TOME VH

TABAC

céphule. On peut s’en convaincre en se servant comparativement de la poudre de feuilles non fermentées et de celle de feuilles fermentées, au même degré d’humidité.

» L’action mécanique irritante du tabac chez les fumeurs est excessivement faible; on pourrait presque la regarder comme nulle. On se tromperait si on voulait s’expliquer ce fait par la salivation abondante qu’éprouvent les fumeurs. Si on réfléchit qu’en tenant entre ses dents un fétu de paille, ou un caillou dans la bouche, la salive est sécrétée en abondance, on doit déduire que le surcroît de sécrétion qui a lieu chez les fumeurs tient à la présence d’un corps étranger entre les dents. Effectivement , on n’éprouve pas de la salivation abondante lorsqu’on a l’habitude de tenir la pipe ou le cigare du. bout des lèvres. La fumée du tabac n’est pas du tout irritante, je ne cesserai de le répéter, puisque je vois plusieurs personnes en inspire! à pleins poumons sans en éprouver la moindre toux ni la moindre irritation à la gorge; et moi-même, qui ai une aversion prononcée pour la fumée de tabac, je me suis trouvé dans un lieu où l’air était fortement impr égné de vapeurs de nicoliane, et j’y ai respiré pendant quelque temps sans autre gêne que l’aversion particulière pour celle odeur. I! en est autrement lorsque la vapeur de la nicotiane. est absorbée. De la langueur générale, de l’engourdissement, un trouble dans les idées frappent celui qui pour la première fois inspire la fumée du tabae ou s’en trouve enveloppé. Il éprouve de la pesanteur à la tête, des vertiges; il chancelle, pâlit, a de fréquentes envies d’uriner, des nausées, des douleurs à l’cstomac, une faiblesse générale, du froid à la peau, des sueurs vers le front. Ces phénomènes sont les avant-coureurs du vomissement, qui s’effectue sans aucun soulagement des autres symptômes. On ne doit pas en accuser la salive qu’on aurait pu avaler ; car la même chose a lieu chez les personnes renfermées dans des chambres closes, cl même aux meilleurs fumeurs qui y restent comme simples spectateurs. Ces symptômes peuvent empirer au point de donner lieu à la défaillance, à l’assoupissement, h l’asphyxie et même à la mort. On connaît le fait relatif aux deux frères dont parle Helwing , qui moururent dans un état léthargique pour avoir vidé, en fumant, l’un dix-sept et l’autre dix-huit pipes de tabac.

> Ceux qui chiquent en éprouvent des effets d’irritation mécanique 1res prononcés, savoir : une copièuse salivation , de la chaleur dans la bouche, et quelquefois même une véritable inflammation unx gencives, au gosier, à la langue. Les effets dynamiques en sont fort légers, si l’on n’avale pas la salive ; dans le cas contraire on éprouve les mêmes effets que si l’on prend la nicotiane par la bouche. Les petites doses des feuilles ou du

suc de la nicoliane par la bouche augmentent la sécrétion de l’urine ; mais pour peu que la dose soit élevée, la pupille se dilate, il survient de l’obscurcissement dans la vue, des vertiges et une tendance à l’assoupissement. Plusieurs auteurs disent , contradictoirement à ce fait, que la pupille se resserre par l’efTet delà nicotiane : nous avons voulu nous en assurer par l’expérience directe qui nous a prouvé ce que nous venons d’avancer. On éprouve, en outre, des nausées, du vomissement, de la diarrhée avec tremblement dans les muscles ; la figure devient pâle, les extrémités froides; sueurs abondantes sur tout le corps; pouls petit et lent; faiblesse générale; les membres sont comme paralysés; délire, syncope, asphyxie, mort. Tous ces effets, qui se développent en prenant la nicoliane par la bouche , se manifestent d’une manière plus intense encore si elle est appliquée à la peau dénudée de l’épiderme ou dans une plaie. On rapporte des cas de mort par les simples lotions pratiquées sur la tête avec une infusion de nicotiane dans le but de guérir la teigne, ou appliquée dans d’autres régions pour la guérison d’une autre maladie cutanée. Walterhat a été témoin d’un cas de mort survenue en trois heures par une friction faite avec une préparation de nicotiane. Une malheureuse mère a vu ses trois enfans sur le point de périr en vingtquatre heures, pour leur avoir enduit la tête avec un Uniment de beurre de nicotiane dans le but de les guérir de la teigne et des poux. »

( Traduct . de lu phcirmacol., p. 548.)

La fréquence des accidens d’intoxication occasionnés par le tabac, soit ingéré ou donné en lavement, soit appliqué topiquement , nous fait un devoir d’entrer dans quelques déiails sur le traitement qu’il convient d’employer pour les combattre. Les médecins de l’école italienne, ne voyant dans la nicotiane qu’un agent hyposthénisant des plus énergiques, conseillent de recourir à l’emploi de l’éther, de l’alcool, du vin, de la cannelle, de la muscade et autres substances fortement excitantes, pour remédier dynamiquement aux effets produits : mais, comme cette opinion n’a pas encore cours ailleurs que dans le pays qui l’a vue naître , nous croyons devoir faire connaître la médication conseillée en pareil cas par M. Ortila, parce qu’elle est celle qui semble mériter le plus de confiance.

Si le poison a été avalé depuis peu de temps, et qu’il n’ait pas occasionné de vomissemens abondans , ce toxicologiste conseille d’administrer un évacuant composé de 10 ou 1 5 centigrammes de tartre stibié et de 10 ou 1 2 décigram. d’ipécacuanha dans une petite quantité d’eau : par ce moyen, on favorise promptement l’expulsion ; et l’on ne craint pas de hâter l’absorption, vu que la proportion du liquide administré est peu

TABAC

considérable. On peut, d’ailleurs , seconder l'effet du vomitif en titillant le gosier avec les barbes d’une plume. S’il y a déjà quelque temps que le poison a été pris, et qu’il y ait lieu de soupçonner qu’il se trouve dans le tube intestinal, on fera prendre un émétocathartique composé de la même quantité de tartre stibié que ci-dessus et de 50 à 45 gram. de sulfate de soude : en même temps, on administrera des lavemens purgatifs.

Si, à l’aide de ces moyens, on parvient à faire rejeter la substance vénéneuse, et si le malade offre des symptômes d’une congestion cérébrale, on n’hésitera pas à pratiquer une saignée qui sera faite de préférence à la veine jugulaire , et qu’on renouvellera suivant le tempérament de l’individu et l’avantage qui en aura été obtenu. On aura également recours à ce dernier moyen si les évacuans n’avaient rien produit, et qu’il y eût congestion cérébrale. On ferait ensuite usage des boissons acidulées et principalement de l’eau très légèrement vinaigrée , que l’on donnerait à petites doses : cette pratique est surtout utile lorsqu’elle est mise en œuvre immédiatement après l’expulsion du poison; mais si l’empoisonnement datait déjà de vingt à trente heures, elle serait peu efficace.

On devrait ensuite recourir à la médication anti-phlogistique , s’il survenait des symptômes d’inflammation.

Si l’application du poison avait été faite à l’extérieur, le même traitement devrait être employé : à l’administration des évacuans près. On devrait, en outre, pratiquer une ligature au-dessus de la partie empoisonnée et cautériser la plaie, afin de s’opposer à l’absorption du poison et à son transport dans le torrent de la circulation : on pourrait également recourir à l’emploi des ventouses sur cette même surface pour arriver au résultat désiré. (Orfila , Traité des -poisons , oe édit., t. il, p. 200.)

. On a employé le tabac comme un remède à la fois vomitif et purgatif ; et lorsqu’on a voulu agir seulement sur les gros intestins, pour y produire une révulsion énergique , comme dans l’apoplexie , la paralysie , les maladies soporeuses, etc., c’est en lavemens qu’on en a prescrit l’administration : mais, dans tous ces cas, le praticien ne doit pas avoir seulement en vue l’action irritante sur laquelle il compte, il doit encore savoir se mettre en garde contre la faculté narcotique de l’agent qu’il emploie.

On s’est servi de même du tabac dans les catarrhes chroniques , dan., certaines affections asthéniques des poumons. Le docteur Fowler a regardé le tabac comme un moyen précieux dans le traitement de l’hydropisie. 11 l’a prescrit en infusion et sous diverses autres formes. Les premiers phénomènes que l’on observe pendant l’emploi de ce remède sont des nausées et des vertiges : ordinaire -

ment l’évacuation urinaire , qui se produit sous son influence, n’a lieu qu’après que ces phénomènes ont paru, et cette évacuation est d’autant plus abondante qu’ils sont eux-mêmes plus prononcés. Fowler, désirant empêcher les nausées et les vertiges après les premières prises du remède , commençait par en donner d’abord de faibles doses qu’il augmentait peu à peu jusqu’à ce que les effets qui viennent d’être signalés se manifestassent; il éloignait les prises ou les diminuait aussitôt qu’il apercevait du trouble dans les idées des sujets.

Dans les asphyxies, on a souvent eu recours aux lavemens de décoction ou de fumée de tabac. Mais M. Giacomini a fait judicieusement observer que ce moyen ne peut convenir que dans un certain nombre d’entre elles, par exemple dans l’asphyxie des personnes pléthoriques, celle des nouveau-nés, celle des ivrognes par le vin, l’alcool ou l’opium, celle qui est déterminée par une compression cérébrale sous l’influence d’une force mécanique externe, enfin dans celles qui sont dues à de fortes pertes de sang, à une grande soustraction du calorique (engourdissement par le froid ) ou au manque d’oxygène (chez les noyés par exemple).

On a conseillé encore le tabac à l’extérieur dans les cas de douleurs locales, de gale, de teigne, de bubons, d’engorgemens glanduleux, de tétanos, d’ischurie , de rétention d’urine, de resserrement de l’urètre, de colique métallique , et à l’intérieur contre la paralysie, la constipation opiniâtre, l’épilepsie, l’hystérie, la manie, les fièvres intermittentes, les vers intestinaux, etc.

Enfin nous terminerons ce qu ia trait aux applications thérapeutiques de cette substance en disant avec M. Londe qu’après avoir observé l’anéantissement , la subite et profonde prostration qui suivent l’emploi du tabac fumé ou chiqué chez un individu qui n’en a point l’habitude il y a lieu d’être surpris qu’on n’ait jamais pensé à employer l’une ou l’autre de ces pratiques, préférablement à la saignée, dans les cas où il s’agit de paralyser sur-le-champ les forces musculaires d’un sujet, dans la réduction de certaines luxations par exemple. Ce moyen, dans ce cas, atteindrait, certes, mieux et plus rapidement que tout autre le but qu’on se propose. {Dict. de méd. et de chir. prat., t. xv, p. 244.)

« On administre le tabac en médecine, disent MM. Mérat et Delens, le plus souvent à l’extérieur. On en prépare des infusions, des décoctions, etc., dont on fait des lotions, des fomentations ; la dose de ce végétal, dans ce cas, ne doit pas dépasser 8 grammes pour 1 litre d’eau : il en est de même pour les lavemens. En décoction, à l’intérieur, on ne doit jamais aller au delà de 2 grammes en plusieurs prises dans les vingt-quatre heures, et souvent il faut en donner moins. On emploie le tabac en poudre à celle de 5 ou îo

centigrammes au plus; on mélange aussi celte poudre dans de la graisse pour en faire des espèces de pommades. Si les feuilles sont fraîchement séchées, il faut se tenir dans les mêmes proportions; si elles sont vieilles, et surtout travaillées pour servir comme tabac à priser, à fumer ou à chiquer, il faut diminuer cette dose. Dans tous les cas , il faut surveiller l’effet du tabac administré; voir s’il n’est pas absorbé en trop grandequantité, s’il ne produit pas de nausées, de vomissemens, d’assoupissement, etc., et, dans ce cas, en diminuer les doses ou même en suspendre l’administration. On doit toujours se rappeler que le tabac est un végétal d’une force considérable, et dont les effets peuvent être très dangereux. La plante fraîche est moins active que celle qui a subi la fermentation nécessaire pour entrer dans le commerce. » ( Dict . de thér. , t iv, p. 619.)

L’habitude de prendre du tabac fournît, dans les maladies, un signe qui n’est pas à négliger. Lorsque les affections sont graves , les sujets cessent d’en sentir le besoin, même lorsqu’ils pourraient en prendre. Lorsque la maladie s’amende et que la guérison doit avoir lieu, la nécessité d’en faire usage se fait sentir de nouveau ; et ce retour aux anciennes habitudes est un signe du plus heureux augure. (Dict. des sc. méd., t. nv, p. 204.)

TOENIA. (F. Vers.)

TAIE. (F. Albugo.)

TAILLE , opération sanglante qu’on pratique sur la vessie urinaire dans le but d’extraire les calculs renfermés dans son intérieur. On l’appelle aussi lithotomie (de ),iOoç , pierre, et témm, couper, scier), et plus exactement cystolomiei de xôoTtç, vessie, etc.) ; mais le nom de taille a généralement prévalu en France.

« Ainsi restreinte , la lithotomie embrasse encore les travaux de vingt siècles et les opérations les plus importantes de la chirurgie. C’est chez les Égyptiens , qui virent naître tous les arts et n’en perfectionnèrent aucun , qu’ont été tentés, si l’on en croit Prosper Alpin , les premiers essais de l’extraction de la pierre. Ils crurent en imitant la nature , qui se débarrasse quelquefois spontanément des calculs, qu’on pourrait les attirer au dehors ou faciliter leur sortie en dilatant seulement les canaux par lesquels l’urine est rendue. De là une première méthode , la dilatation , qui , tantôt seule , tantôt combinée avec d’autres , s’est perpétuée jusqu’à nos jours , et qui procure quelquefois aujourd’hui l’expulsion de

petiis calculs chez les hommes et surtout chez les femmes.

» On ne sait pas quelles idées le père de la médecine avait de la lithotomie lorsqu’il engagea ses disciples, sous la foi du serment, à ne la pratiquer jamais. La croyait-il dangereuse , indigne des soins d’un art conservateur? Ou pensait -il qu’elle ne devait être pratiquée que par ceux à qui l’habitude avait donné une grande dextérité dans cette opération ?

Exclue par ce serment du domaine de l’art, la lithotomie resta en des mains étrangères jusqu’au temps de Celse. Elle reprit alors sa place entre les moyens de guérir; et si elle ne fut pas toujours pratiquée par des médecins, du moins elle ne fut étrangère ni à la médecine ni à ses progrès. » (Dupuytren, De la lithotomie , thèse de concours, 1812.)

« Quoique restreinte , la cystotomie ne doit pas être abandonnée ; et si l’on se persuade malheureusement que la lithotripsie peut suffire , on négligera la cystotomie : on sera forcé de faire abus de la lithotripsie, et l’on sera cruellement déçu ; car la mortalité sera plus grande , et les accidens consécutifs surtout seront, dans cette dernière opération , plus fâcheux même qu’après la taille. » (Amussat, De la cyst. postéro- pubienne, p. 51 , 1852.)

« On doit reléguer dans l’histoire de l’ari les procédés relatifs à l’opération de la taille connus sous les noms de petit appareil ou de méthode de Celse, de grand appareil ou taille de Marianus Sanctus, et enfin de taille latérale, inventée par Foubert et Thomas. Ces procédés ont sans doute servi d’origine à plusieurs des combinaisons qui font actuellement partie du domaine de l’art ; mais ils ne sont pas tombés dans une désuétude complète. Si cependant un calcul , arrêté dans la portion prostatique ou musculeuse de l’urètre, faisait saillie au périnée, en avant de l’anus, on pourrait le fixer avec les doigts portés dans le rectum, le pousser vers la peau, inciser les parties molles sur lui, et l’extraire avec lacurette ou à l’aide de pinces. Mais, dans ces cas, fort rares et entièrement exceptionnels, ce serait moins la cystotomie que l’urétrotomie que l’on pratiquerait. Dans l’état actuel de la chirurgie, trois méthodes seulement , auxquelles se

rattachent , il est vrai, de nombreux procédés , se rapportent à l’opération de la taille. Elles doivent, d’après la région que l’on attaque en les pratiquant, porter les noms de méthode hypogastrique, de méthode périnéale et de méthode recto-vésicale chez l’homme et vagino - vésicale chez la femme. » (Bégin, Nouveaux èlèm.

de chirurgie, t. i, p. 642, 1858.)

§ I. Méthode hypogastrique. Cette méthode consiste à ouvrir la vessie du côté de l’hypogastre, ou par-derrière le pubis , sans blesser le péritoine , et à extraire par là le corps étranger. Franco paraît avoir été le premier à jeter les fondetnens de cette méthode , qui est si en vogue aujourd’hui en France. « Je reciterav , dit il , ce qu’une fois m’est advenu voulant retirer une pierre à un enfant de deux ans ou environ, auquel ayant trouvé la pierre de la grosseur d’un œuf de poulie ou peu près , je fey tout ce que je peu pour la mener bas ; et voyant, que je ne pouvoy rien avancer par tous mes etforts, avec ce que le patient restoit merveilleusement tormenté, et aussi les parens desirans qu’il mourust plustost que de vieure en tel travail y joint aussi que je ne vouloy pas qu’il me fust reproché de ne l’avoir seu tirer (qui estoit à mon grand folie) , je delibéray avec l’importunité du père, mère et amis, de copper ledit enfant par-dessus l’os pubis , d’autant que la pierre ne voulut descendre bas , et fut coppé sur le pénis, un peu à costé et sur la pierre , car je levay icelle avec mes doigts, qui estoyent au fondement, et d’autre costé en la tenant subiette avec les mains d’un serviteur qui comprimoit le petit ventre au-dessus de la pierre , dont elle fut retirée hors par ce moyen , et puis aprèsje patient fut guery ( nonobstant qu’il en fut bien malade) et la playe consolidée = combien que je ne conseille à homme d’ainsi faire. » ( Franco, Traité très ample des hernies , chap. 55, p. 159. Lyon, 1561.)

Il est remarquable que ce mode opératoire, qui a été dicté par le hasard et que l’auteur rejette formellement comme dangereux malgré le résultat favorable qu’il lui a donné , soit précisément celui qui , dans l’état, actuel de l’art , rivalise avec la lithotripsie. En elfet , pour que la

lithotripsie ne soit pas applicable , il faut que la pierre soit très volumineuse ou que la voie urétrale ne permette pas de faire agir les instrumens broyeurs ; or, dans ce cas, c’est la taille hypogastrique qui convient : si la taille périnéale pouvait être pratiquée avec autant de chances, la lithotripsie serait également praticable et aurait la préférence. En d’autres termes, il faut que la pierre soit très volumineuse ou que la prostate et l’urètre soient malades pour exclure la lithotripsie ; et dans cette occurrence il est clair que la taille périnéale serait peu avantageuse : car ou la pierre ne sortirait pas par cette voie , ou la lésion du col vésical et des tissus préalablement malades entraînerait des accidens mortels ; tandis que, la taille hypogastrique , ou elle ne présente rien de pareil, ou ses inconvéniens sont beaucoup moindres.

Après Franco, c’est Rousset qui a décrit la taille hypogastrique ; il la vanta beaucoup sans l’avoir pourtant jamais pratiquée, à ce qu’on croit ( De partit cœsareo , 1591). « Tolet dit qu’on l’essaya h l’Hôtel- Dieu ; mais sans donner les raisons pour lesquelles on l’abandonna , si ce n'est qu’on la trouva peu convenable. Enfin , vers l’an 1719, Douglas la pratiqua pour la première fois en Angleterre , et depuis lors plusieurs autres chirurgiens ont suivi son exemple. » (Sam. Cooper, Dictionn.

de chir t. n, p. 57.)

« Morand tenta de l’introduire en France; mais en dépit de quelques essais qu’il en fit, cette méthode ne put y faire fortune : elle serait même tombée dans un oubli complet sans les travaux de frère Corne , et si plus tard M. Souberbielle , Dupuytren, Éverard Home et Scarpa ne l’eussent mise en usage. Dans ces derniers temps elle est redevenue l’objet des prédilections de quelques jeunes praticiens tels que MM. Amussat et Baudens. »

(Bégin , loco cit.)

« La méthode de tailler au-dessus des pubis est fondée sur la possibilité d’arriver à la vessie par-dessous ces os sans pénétrer dans le péritoine, et sans donner lieu à un épanchement d’urine dans cette membrane ; et cette possibilité est ellemême fondée sur les rapports de la vessie avec la paroi antérieure de l’abdomen. On

sait que le péritoine fournit aux viscères renfermés dans le ventre une enveloppe qui embrasse les uns de toutes parts, et qui se borne à couvrir les autres sur quelques-unes de leurs faces seulement ; la vessie est dans ce dernier cas. Le péritoine, après avoir recouvert la partie antérieure de l’abdomen , abandonne cette paroi lorsqu’il est descendu au niveau de la vessie et se jette sur la face postérieure de cet organe. De cette manière sa partie antérieure , dépouillée de tout rapport avec le péritoine , touche immédiatement à la paroi antérieure de l’abdomen et à celle du bassin , auxquelles elle est liée par un tissu cellulaire séreux dont la flexibilité supplée à cette membrane et permet à la vessie de s’élever, de s’abaisser, de s’élargir ou de se rétrécir suivant les quantités d’urine qu’elle contient.

Jusque-là l’opération n’offre aucune difficulté. En effet, en supposant que la vessie dépassât toujours les pubis, on n’aurait besoin pour arriver jusqu’à elle que de traverser la peau et l’épaisseur des parois de l’abdomen ; -et soit qu’on intéressât ces parties sur la ligne blanche exactement , qu’on séparât les muscles droits et pyramidaux d’un côté de ceux du côté opposé, ou qu’on les divisât suivant leur longueur, il est facile de voir que, dans aucun cas, cette partie de l’opération ne saurait offrir ni difficultés ni dangers : ils tiennent à d’autres causes. La vessie, située derrière les pubis, tantôt est entièrement cachée par eux , tantôt les dépasse en s’élevant d’une quantité plus ou moins considérable vers Lombilic. Deux circonstances influent principalement sur cette variation : son état de vacuité et son état de plénitude ; et lorsqu’elles s’unissent à quelques autres causes constitutionnelles , elles font changer tellement les rapports que nous venons d’indiquer qu’il devient très difficile de les connaître d’avance. La vessie est entièrement cachée par les pubis chez les individus qui l’ont vide, très irritable; chez ceux chez lesquels elle se débarrasse souvent de l’urine , et par petites quantités; chez ceux qui l’ont irritée et en quelque sorte racornie par la présence d’un calcul ancien , chez ceux encore dont le bassin très ample permet à cet organe d’acquérir en largeur les dimensions qu’il

prend en hauteur chez les autres. Elle dépasse ordinairement les pubis chez ceux qui l’ont actuellement pleine d’urine, chez les enfans, chez les individus dont le bassin naturellement étroit ne saurait la contenir sans gêne , chez ceux qui ne se débarrassent de leur urine que de loin en loin , et en grande quantité chaque fois ; chez ceux , en un mot, dans lesquels elle a acquis , par quelque cause que ce soit , une grande capacité. Lorsqu’une partie de la vessie dépasse le pubis , cette portion représente la petite extrémité d’un ovoïde dont le diamètre vertical, dirigé delà symphyse à l’ombilic, varie depuis quelques lignes jusqu’à quelques pouces, et dont la base, proportionnée à la largeur de la vessie , n’a pas besoin d’être mesurée. C’est dans cette étendue de surface que la section de la vessie au-dessus des pubis doit être pratiquée : ici ne se trouve aucun vaisseau, aucun canal dont on doive redouter l’ouverture; et si le danger d’intéresser le péritoine n’existait pas, il n’y a pas de cloute que ce fût là l’opération qu’il faudrait préférer comme méthode générale. » (Dupuytren, ouvr . cité.)

Premier procédé (Franco). Nous venons de voir en quoi consistait le procédé de Franco. « Franco a incisé sur la pierre même , qu’il avait soulevée avec deux doigts introduits dans le fondement ; en quoi il a été imité par Bonnet, et depuis parlieister dans un cas où, n'ayant pu tirer un gros fragment de pierre par l’appareil latéral , il se détermina le lendemain à ouvrir la vessie au-dessus du pubis. Les suites de cette opération furent d’abord heureuses ; mais le malade , épuisé par la fièvre et par les douleurs, mourut au bout de quatre semaines. Si la pierre qu’on se propose de retirer était excessivement grosse , cette méthode serait presque la seule que l’on pût suivre. Le malade couché sur le côté droit de son lit et suffisamment assujetti, le chirurgien ferait lever la pierre par un aide pour avoir la liberté de ses deux mains; puis, tendant les tégumens avec les doigts de la main gauche, il inciserait la peau, la partie inférieure de la ligne blanche , et enfin la vessie, dont il pourrait, pour plus de commodité, agrandir la plaie avec un bistouri boutonné porté de haut en bas à travers la première ouver-

ture qu’il y aurait faite, et il procéderait à l’extraction de la pierre et au pansement de la plaie. » (Sabatier, Médecine opèr ., t. iv, p. 235, édit, de 1824.)

Ainsi donc le procédé de Franco n’est pas à rejeter, il peut encore servir dans quelques cas. Il est cependant une question , celle de savoir si Franco a incisé le col de la vessie du côté du périnée avant d’attaquer cet organe par-dessus le pubis; Morand la décide négativement. Dans tous les cas , on ne doit accepter ce procédé que dans ce dernier sens et comme procédé exceptionnel.

Deuxième procédé (Rousset). «Pour rendre la taille hypogastrique applicable à tous les cas, en même temps pour faciliter l’incision de la vessie et éloigner le péritoine de l’endroit où cette incision doit être faite , Rousset et tous ceux qui l’ont suivi ont recommandé d’injecter dans la vessie une assez grande quantité d’eau tiède ou d’eau de guimauve pour la distendre et lui faire faire au-dessus du pubis une saillie qui puisse servir de guide à l’opérateur. Yoici comment se pratiquait cette opération : le malade étant situé sur le bord droit de son lit , ou d’une table garnie d’un matelas, et suffisamment assujetti par des aides , on introduisait une algalie dans lavessie et on y poussait lentement de l’eau tiède ou de l’eau de guimauve avec une seringue : la quantité d’eau était subordonnée à la capacité de la vessie ; elle devait être de huit onces au moins , de seize au plus. Lorsque la vessie était suffisamment distendue et /ju’elle faisait saillie au-dessus du pubis , le chirurgien retirait la sonde et il donnait la verge à tenir à un aide qui la comprimait entre ses doigts et qui l’abaissait entre les cuisses du malade pour empêcher la sortie de l’injection. Il tendait en travers les tégumens de l’hypogastre avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche pendant qu’avec un bistouri convexe tenu de la main droite, comme pour couper de dehors en dedans, il incisait longitudinalement, dans l’étendue de trois ou quatre pouces, la peau, le tissu cellulaire et la ligne blanche ; cela fait, il portait le doigt indicateur de la main gauche dans l’angle supérieur de la plaie, la paume delà main tournée en haut, et, l’ap-

puyant sur la partie supérieure de la vessie, il y plongeait la pointe du bistouri qu’il tenait comme une plume à écrire, et dont le tranchant était tourné vers le pubis. L’eau sortait aussitôt , et la vessie se serait affaissée si le chirurgien n’eût enfoncé promptement le doigt indicateur de la main gauche dans ce viscère; il courbait ce doigt de bas en haut pour en soutenir les parois comme avec un crochet , pendant qu’il achevait de l’inciser de haut en bas et jusque sous le pubis avec unt bistouri concave et boutonné. Enfin il relirait le bistouri , sans cesser de tenir la vessie suspendue , cherchait la pierre avec les doigts de la main droite ou une tenette et terminait l’opération. » (Boyer, Malad. chirur ., t. iv, p. 458.)

Ce mode opératoire a été vivement critiqué, blâmé sévèrement comme dangereux par plusieurs auteurs , entre autres par Boyer et Sabatier, qui n’en conseillent pas l’emploi. Cependant c’est, à peu de chose près, le procédé que M. Amussat a recommandé et décrit comme sien, et que plusieurs chirurgiens pratiquent de nos jours avec quelques variantes peu essentielles. C’est déjà faire pressentir que le procédé en question est digne de considération dans l’état actuel de l’art.

Troisième procédé ( frère Corne). « Il consiste à ouvrir la vessie au-dessus du pubis à l’aide d’une sonde à flèche portée dans ce viscère par une plaie faite à l’urètre au bas du périnée, tant pour la facilité de son introduction que pour pouvoir mettre à demeure dans la vessie , après l’opération, une canule droite au moyen de laquelle les urines s’écoulent tant que la plaie supérieure reste ouverte. » (Saba^ tier, loco cit.)

« Le frère Côme n’ouvrait pas la vessie en deux endroits différens; il pratiquait l’opération de la manière suivante : il introduisait dans la vessie, à travers le canal de l’urètre , un conducteur qu’il confiait à un aide. Il faisait ensuite une incision d’un pouce de long au périnée , dans la même direction que pour l’opération latérale, et une autre incision à la partie membraneuse du canal de l’urètre , le long de la cannelure du conducteur jusqu’à la glande prostate. Il introduisait alors dans la vessie, le long de la sonde

cannelée , un autre conducteur à cannelure très profonde, et il relirait le premier instrument. A Laide de ce conducteur il introduisait dans ce -viscère une sonde à dard, c’est-à-dire une espèce de cathéter garni d’un stylet, et il retirait ensuite le conducteur. Cela étant fait, il pratiquait dans la direction de la ligne blanche, et immédiatement au-dessus de la symphyse du pubis, une incision de trois ou quatre pouces de long. Un trois-quarts renfermant un bistouri caché était ensuite introduit dans la ligne blanche , et on faisait marcher la lame de l’instrument vers le manche pendant que l’autre extrémité restait fixe. Par ce moyen , la partie inférieure de la ligne blanche était incisée de bas en haut; et l’on y pratiquait une ouverture que l’on agrandissait avec un bistouri courbe à pointe boutonnée, derrière lequel on mettait le doigt pour en écarter le péritoine. Le frère Côme saisissait alors la sonde à dard avec la main droite , et , en élevant son extrémité , soulevait le fond de la vessie tandis qu’avec les doigts de la main gauche il cherchait à en toucher l’extrémité à travers la plaie extérieure. Aussitôt qu’il sentait la pointe de l’instrument, il le prenait entre le pouce et le doigt médius et il écartait avec soin le péritoine pendant qu’un aide poussait le stylet de dedans en dehors à travers le fond de la vessie. Ce viscère étant ainsi percé , l’opérateur introduisait dans une cannelure que présentait le stylet un bistouri courbe avec lequel il divisait la paroi antérieure de la vessie de haut en bas presque jusqu’au col de ce viscère. Il passait alors ses doigts dans cette ouverture et maintenait ainsi la vessie pendant qu'il retirait la sonde à dard ; mais comme il avait besoin de se servir ensuite de ses deux mains, on empêchait la vessie de glisser en bas au moyen d’une érigne confiée à un aide aussitôt que l’on jugeait l’ouverture assez grande. Le frère Côme y introduisait ensuite les pinces, enlevait la pierre, et passait une canule ou un cathéter en gomme élastique dans la vessie, à travers la plaie faite au périnée, de manière à conserver une sortie libre pour l’urine, et l’em pécher de pénétrer dans la plaie. » (Sam.

Cooper, loco cit.. p. 58.)

Modifications et perfectionnemens d\i procédé précédent . On voit d’après ce qui précède que le procédé de frère Côme diffère de celui de Rousset , d’abord par l’addition de la sonde à dard qui dispense de la nécessité d’injecter la vessie , ensuite par la boutonnière urétrale ; mais n’est-ce pas là deux complications qui aggravent l’opération elle-même ? Comme le frère Côme avait été très heureux dans ses opérations , on n’avait pas trop réfléchi aux inconvéniens de ces circonstances; on n’a pas lardé cependant à reconnaître que la boutonnière était une complication inutile et dangereuse : aussi , l’héritier de l’habileté de frère Côme, M. Souberbielle,y a renoncé dès 1 825, et aujourd’hui personne ne suit plus ces vieux erreroens. Quant à la sonde à dard, les uns ont cherché à la perfectionner, les autres à la faire proscrire.

« Dans le but d'en rendre l’usage encore plus efficace, Scarpa et M. Belmas y ont apporté quelques modifications. Ainsi on lui a plusieurs fois reproché de s’échapper en entier à travers la piqûre du dard , de permettre à la vessie de se contracter avant qu’il ne fût possible de l’ouvrir avec le bistouri. Le chirurgien de Pavie remédie à cet inconvénient de la manière suivante. Son algalie n'est crénelée que jusqu’à quelques lignes de l’extrémité qui en forme le bec renflé en olive. Cette crénelure est d’ailleurs tiès large et fortement excavée , afin de laisser sur chaque côté du stylet un sillon assez profond pour qu’on puisse y faire glisser la pointe d’un bistouri. La tige perforante destinée à la parcourir s’en écarte par degrés, en sort” à 2 ou 5 lignes en avant de la tête , qui , de cette façon , est retenue dans la poche urinaire , et ne peut s’en échapper pour suivre le stylet. Scarpa prétend, en outre, que l’ongle en fera toujours distinguer les bords à travers les parois de la vessie , et que le bistouri y sera conduit sans crainte en passant à côté du dard. La sonde de M. Belmas est, du reste , tellement compliquée , qu’on ne l’adoptera certainement point dans ce qu’elle a de fondamental.

D'autres instrumens conducteurs ont encore été proposés à diverses époques. Clelancl , par exemple , imagina , dans le dernier siècle , une sonde qui , introduite dans la vessie , se bifurque comme une

pince , et permet ainsi de tendre plus ou moins les parois de l’organe » (Velpeau , Mêdec. opérât., t. îv, p. 576 , 2* édit.). Nous devons dire, cependant, contrairement à l’opinion de 1VL Velpeau , que la sonde à dard de M. Belmas est , d’après l’avis général , ce qu’il y a de plus commode et de plus sur, si toutefois une sonde à dard est jugée necessaire pour l'opération dont il s’agit.

En 1852, M. Amussat a proscrit formellement l’usage de la sonde à dard comme inutile et dangereux : inutile , car en injectant la vessie on peut, après avoir coupé les parties molles qui la couvrent derrière le pubis , la sentir à la fluctuation provoquée avec le doigt dans la plaie, et la percer comme un kyste aqueux ou comme un abcès , sans courir le moindre risque de blesser le péritoine et sans compliquer l’opération par l’emploi d’un instrument dont on peut se passer et qui prolonge ^ nécessairement les manœuvres ; dangereux, car, en perçant la vessie vide par un instrument aveugle , le dard peut entraîner la paroi postérieure au loin et entrer dans la cavité péritonéale avant de sortir par la plaie , ainsi que cela est arrivé plusieurs fois et que nous l’avons vu sur le cadavre , et une fois même sur le vivant , entre les mains d’un opérateur exercé.

M. Baudens a de son côté aussi proscrit l’usage delà sonde à dard {Plaies d'armes de guerre , p. 5G9 ). Cependant M. Bégin croit cet instrument nécessaire. « Si l’injection doit être , avec raison , dit-il , rejeter. de la pratique , si le calcul n’est pas ordinairement assez volumineux pour servir de guide au chirurgien , la sonde à dard, surtout celle de M. Belmas, peut être constamment employée ; elle n’ajoute aucun embarras , aucune complication à l’opération. Elle rend celle-ci plus sure, plus facile, et par conséquent doit être mise en usage toutes les fois que la chose est possible » [loco cit., p. 649). On comprend , d’après ce qui précède , que l’opérateur peut ou non se servir de cet instrument selon son goût sans que pour cela les choses aillent moins bien. M. Leroy d’Étioiles et d’autres chirurgiens ont de leur côté inventé pour cette opération , une foule d’instrumens divers qu’il serait trop long de décrire f et dont

on peut se dispenser sans inconvénient.

Manuel opératoire. Le manuel opératoire de la taille hypogastrique est si différemment décrit par les auteurs, qu’on est dans un véritable embarras pour savoir quel est le meilleur. Nous empruntons à M. Amussat une partie des détails suivans qui nous ont parus clairs et précis.

A. Appareil. On choisit une chambre assez grande , un lit commode et placé de manière qu’on puisse facilement tourner autour. On fera aussi choix d’une table forte , longue , peu large et pas trop élevée. On doit donner un laxatif la veille de l’opération, et soutenir le malade jusqu’à l’instant de l’opération avec du bouillon ou des alimens très légers.

Les objets nécessaires à l’opération sont : 1° une sonde à robinet ; 2° une seringue en bon état et bien ajustée sur la sonde pour injecter la vessie , à moins qu’on ne veuille se servir de la sonde à dard. M. Baudens se sert pour injecter la vessie d’air atmosphérique au lieu d’eau ; en ce cas une vessie de bœuf garnie d’un bec à robinet remplace la seringue. On peut aussi , d’après ce chirurgien , distendre la vessie avec l’air des poumons d’un aide qui doit souffler dans la sonde avec sa bouche ; 5° deux bistouris dont un à lame large et à tranchant convexe , l’autre boutonné ; 4° des éponges ; 5° des pinces à torsion ; 6° des lenettes ; 7° des instrumens de réserve, comme sonde à dard , crochet suspenseur, tenettes courbes et à forceps, curettes à cul-de-sac, etc. Pour le pansement on doit avoir : 1° la canule de M. Amussat avec ses fils. Cette canule n'est autre qu’une demisonde à gomme élastique , très courbe et très grosse , qu’on doit introduire dans la vessie a travers la plaie , et qu’on fixe avec un ruban au bandage de corps , ou mieux au scrotum ou autour du tronc. Cet instrument est très utile, bien qu’à la rigueur il puisse être remplacé par une bandelette de linge qui , introduite dans la vessie , sert également à filtrer l’urine au dehors ; 2° des bandelettes de sparadrap agglulinatif , très collant, fait exprès pour réunir solidement la plaie ; 5° de petits coussinets couverts de taffetas ciré pour être placés au deux côtés de la plaie et servir à en maintenir les bords rapprochés par

leur compression ; 4° de la charpie et du cérat ; 5° des compresses longuettes et des compresses plus grandes ; 6° un bandage de corps et des épingles ; 7° un cerceau. Tous ces objets doivent être vérifiés par l’opérateur lui-même, qui doit, autant que possible , essayer l’opération sur un cadavre ou sur un animal vivant avec les aides qui devront l’assister ; par ce moyen , il acquiert le courage et le sang-froid dont il a besoin pour la pratiquer convenablement sur l’homme. Le jour de l’opération le malade doit prendre un bain. Deux aides sont chargés de préparer soigneusement , dans une chambre voisine de celle du malade , tous les objets nécessaires à l’opération , d’après une instruction écrite par l’opérateur lui-même.

B . Position du malade. Le sujet doit être placé sur une table , médiocrement élevée , garnie d’un matelas et de draps d’alèzes. Un coussin sera glissé sous les fesses , les jambes et les cuisses seront à demi fléchies , et la tête médiocrement soulevée, afin que les muscles abdominaux soient dans le plus grand relâchement possible. Autrefois on lui attachait les pieds et les mains avec des liens très forts , afin de le fixer dans cette position ; aujourd’hui on y a renoncé , des aides instruits étant toujours sufilsans pour l’assujettir. En d’autres termes , le malade est placé comme pour l’opération de la hernie étranglée.

Premier temps ( incisions jusqu'à la vessie). L’opérateur se place d’abord à gauche et introduit la sonde à robinet. ; il constate de nouveau la présence de la pierre et la fait reconnaître encore par le plus expérimenté des assistans. Il fait injecter un verre ou deux verres d’eau tiède; la sonde est retirée : un aide intelligent place un doigt sur le méat , pour s’opposer au retour de l’injection , en ayant soin de ne presser que légèrement la verge.

L’opérateur se place alors à droite ; cette position est préférable à celle qui consiste à se placer entre les jambes du patient, comme le veut IM. Belmas. S'il veut se servir de la sonde à dard , il commence par introduire cet instrument dans la vessie et s’assure par ce moyen de la présence du calcul ; un aide tient ainsi la sonde introduite. Nous avons vu cependant que l’on

ne devait se servir de cet instrument que dans quelques cas exceptionnels.

L’opérateur tend la peau de l’hypogastre avec la main gauche , il cherche à reconnaître le haut de la symphyse , et , les yeux fixés sur le point que doit diviser le bistouri , il avertit le malade qu’il va agir, et il l’exhorte. A l’instant même , d’une main assurée , et tout entier à son opération , il divise de haut en bas la peau et la graisse jusqu’à la ligne blanche , dans l’étendue de trois travers de doigt au-dessus, et un peu en avant de la symphyse. Quelquefois les artères sous-tégumenteuses donnent beaucoup de sang ; dans ce cas , il faut procéder à leur torsion. On complète cette première incision par quelques coups secondaires de bistouri et l’on divise le fascia superficiaüs pour découvrir la ligne blanche , qu’il faut chercher par le toucher plutôt que par la vue. Dès qu’on l'a reconnue d’un côté ou de l’autre on incise en bas, dans l’étendue d’un pouce au plus; on tombe alors sur le fascia profond. Pour ouvrir cette aponévrose sans risquer d’intéresser le péritoine , il convient de tourner en haut le tranchant du bistouri, et de faire pénétrer doucement sa pointe d’avant en arrière , immédiatement audessus du pubis. « Arrivé à cette aponévrose, dit M. Velpeau , le chirurgien doit agir avec lenteur , et la diviser couche par couche , en ayant soin d’appuyer beaucoup plus en approchant des pubis que dans la moitié supérieure de la plaie. Comme on tombe inévitablement dans le triangle pubio-vésical , sur la ligne médiane , et qu’avec un peu d’attention il est toujours possible de reconnaître qu’on y est parvenu , le péritoine ne court réellement aucun risque pendant cette partie de l’opération » ( Mèdec . opérât., t. iv, p. 382). Dès qu’on a vaincu la résistance on prolonge l'incision en haut, puis on essaie d’y introduire le doigt ; et s’il y est serré comme dans une boutonnière , on débride légèrement , à droite et à gauche , en bas, et de manière à ne pas intéresser les os pubis. Lorsque l’index pénètre aisément , il rencontre bientôt le sommet de la vessie ; il faut alors diriger le doigt directement en bas , entre la symphyse et la vessie , sans dévier, et , sans pénétrer trop profondément , l’ongle tourné vers l’os

pubis , et la pulpe vers la vessie , on cherche à reconnaître le globe vésical. Ici l’opérateur introduit l’indicateur de la main droite dans le rectum, et, en élevant le bas-fond de la vessie , il acquiert promptement la certitude que c’est bien la vessie qui est entre ses doigts ; la fluctuation ne permet pas de se tromper.

M. Baudens préfère inciser à côté de la ligne blanche pour arriver à la vessie.

« Reconnaître, avec la pulpe du doigt porté dans le fond de la plaie , la présence du raphé aponévrotique ou ligne blanche; porter le tranchant du scalpel, non sur celui-ci, mais immédiatement en dehors, sur l’un de ses côtés , de manière à inciser l’aponévrose des muscles abdominaux dans toute l’étendue de la section tégumentaire, afin de se faire jour , et parce que ce tissu fibreux , privé d’élasticité , oppose presque toujours seul un obstacle à l’issue des calculs ; porter l’extrémité du manche du scalpel entre la ligne blanche et le bord interne du muscle sterno-pubien qui vient d’être mis à découvert; les écarter l’un de l’autre par la destruction du tissu cellulaire, en agissant comme pour ouvrir un espace intermédiaire ; pénétrer ainsi dans le bassin , sans le secours d’instrumens tranchans et sans avoir pu blesser le péritoine. » Tel est le manuel recommandé par M. Baudens dans ce temps important de l’opération. ( Loco cit ., p. 570.)

Deuxième temps (ouverture de la vessie). Le doigt étant dans le fond de la plaie , le chirurgien insinue à plat la lame du bistouri entre son doigt et les os ; dès qu’il est arrivé au point où il veut plonger il recourbe légèrement le doigt en arrière et en haut, puis il fait pénétrer hardiment le bistouri de haut en bas et d’avant en arrière , sans chercher à étendre l’incision ; mais il faut , pour cet effet , que la lame du bistouri soit assez large. L’index gauche a dû conserver sa position. Il faut plonger le doigt directement en bas , et en vrillant, pour forcer l’ouverture qu’il lie faut pas chercher en tâtonnant; car on échoue , si l’on hésite , parce qu’on décolle le tissu cellulaire dans un espace plus grand et que , pendant ce temps , la vessie se vide et se ramollit. Le décollement étant très grand , il devient de plus en plus difficile de pénétrer dans le ré-

servoirde l’urine; c’est pourquoi il est très important d’y arriver vite et sans chercher. Aussitôt que le doigt est dans la vessie , l’eau ne sort plus ; et l’on peut parcourir toute l’étendue du viscère , si le sujet n’a pas le ventre très gros et si la vessie n’est pas trop distendue. Il est bon d’explorer la vessie et le calcul , la forme de ce dernier et sa position. Si l’on prolonge ce temps de l’opération , on en retirera de grands avantages pour l’extraction de la pierre. On recourbe ensuite le doigt en lui faisant former le crochet , puis, en tirant la vessie en haut , on agrandit l’ouverture par traction seulement , et l’eau jaillit aussitôt en abondance ; c’est alors qu’on doit se hâter d’introduire les tenettes.

S’il se sert de la sonde à dard , « le chirurgien l’introduit comme une sonde ordinaire , en fait glisser la concavité derrière la symphyse, et en conduit ainsi l’extrémité jusqu’au - dessus du détroit supérieur ,' vis-à-vis de la ligne blanche. Un aide est chargé de la maintenir dans cette position pendant que l’opérateur procède à la division des tégumens et de l’aponévrose. Une fois la vessie mise à découvert , celui-ci reprend la sonde à dard, la retire un peu pour en ramener le bec de bas en haut , en frottant doucement contre le pubis et de manière que le péritoine ne puisse pas venir former un pli au-devant du point de la paroi vésicale que ce bec va faire proéminer à travers la plaie. L’indicateur gauche , porté au fond de la division apprécie ces mouvemens et indique à quel degré d’élévation, de proéminence , l’instrument est arrivé. Après l’avoir convenablement placé , on l’abandonne de nouveau à l’aide. Le chirurgien, qui en pince aussitôt l’extrémité saillant e par les côtés, recommande ensuite à l’aide de pousser le dard , qu’il fait sortir de la longueur d’un ou plusieurs pouces et dont il divise alors la pointe s’il craint d’être embarrassé par elle. Sans déplacer sa main gauche , il prend de la droite un bistouri qui doit être convexe selon Scarpa , concave au contraire d’après M. Belmas , mais qui peut être droit ou ordinaire et offrir les mêmes avantages ; en porte la pointe, en le tenant comme une plume,. sur la cannelure du dard; pénétré dans la vessie 3 la divise sur la ligne me-

rîiane de haut en bas et d’avant en arrière jusqu’auprès de son col ou de la prostate , fait retirer le dard dans sa gaine, et introduit sur-le-champ l’indicateur gauche dans la poche urinaire. L’aide enlève la sonde. » (Velpeau, loeo cit., p. 585.)

M. Baudens veut pendant ce temps délicat de l’ouverture de la vessie que l’opérateur accroche avec son indicateur gauche dans la plaie tous les tissus rétro-pubiens et les attire doucement vers l’ombilic; il fait de la sorte remonter le péritoine et la vessie peut être attaquée, quoique vide, sans la moindre crainte. ( Loco cit.)

Troisième temps ( introduction des tenettes , extraction de la pierre). Pour charger la pierre on touche avec le bout des tenettes , que l'on ouvre sur elle ; autrement la pierre étant fixée par le doigt, on ouvre les tenettes , que l’on glisse sur ce dernier jusqu’à la pierre , et l’on arrive ainsi sûrement à la saisir. On s’assure encore par le toucher si elle est bien prise, et l’on en fait l’extraction après avoir retiré le doigt et en tournant graduellement les tenettes dont on presse doucement les anneaux pour ne pas briser le calcul. Lorsque le corps étranger est extrait, on se hâte d’introduire de nouveau le doigt dans la vessie , toujours sans chercher l’ouverture , et l’on place avec soin la canule en longeant le doigt comme on l’a fait pour les tenettes.

C. Pansement. La canule évacuatrice étant glissee dans la plaie, on s’assure qu’elle a pénétré dans la vessie à la facilité avec laquelle elle s’est enfoncée , et avec laquelle on peut lui faire exécuter de grands mouvemens, si le sujet n’a pas trop d’embonpoint on parvient même à la toucher par le rectum. On nettoie, on sèche alors les parties voisines , on procède à la réunion immédiate de la plaie au-dessus de la canule , et l’on fixe ses fils au moyen de bandelettes agglutinatives. On place alors les deux petites compresses de taffetas de chaque côté de la plaie, et on applique quelques bandelettes par-dessus; on place sur le milieu des plumasseaux enduits de cérat , et de chaque coté des compresses graduées et étagées , recouvertes par une compresse longue et large.* le tout est maintenu avec un bandage de corps. Si du sang était

tombé dans la vessie , on peut le faire sortir aisément par la plaie à l’aide d’une injection d’eau qu’on fait par l’urètre. Cette injection est toujours utile avant de placer la canule, ou même après; M.

Souberbielle la pratique constamment et s’en trouve bien. Le malade est ensuite placé avec précaution dans son lit , où il doit être presqu’assis; on relève les bourses avec une compresse épaisse ; un sac de taffetas ciré garni d’une éponge est aussitôt placé entre les cuisses ; les extrémités inférieures doivent être toutes recouvertes de flanelle; enfin, un cerceau qui s’appuie de chaque côté du bassin protège tout l’appareil. Il faut changer souvent l’éponge et la poche destinée à recevoir l’urine, pour diminuer l’odeur forte qu’exhale ce liquide. Pour recueillir l’urine qui sort goutte à goutte par la canule on peut attacher une vessie à l’extrémité de celle-ci , comme le conseille M.

Baudens ; ce qui est préférable à l’éponge, qui exhale une odeur infecte. On maintiendra la chambre dans une température égale de 12 à 14 degrés Réaumur.

D. Soins consécutifs. Le malade doit être exclusivement confié à un élève et à une garde intelligens. Une tisane de chiendent et de graine de lin est la seule boisson que l’on prescrit dans les premiers jours. La canule doit être désobstruée si elle se remplit de sang ou de mucosités ; l’écoulement, sanguin s’arrête toujours de lui -même. Il ne faut pas trop se hâter de faire une saignée , lors même que la réaction serait un peu forte. Une grosse canule placée dans le rectum facilite la sortie des gaz au besoin. Le troisième jour on peut donner de l’eau de poulet, et on augmente insensiblement l’alimentation. La levée de l’appareil extérieur (bandage de corps, compresses et charpie) ne se fait que le deuxième ou le troisième jour, s’il est mouillé. La constipation n’est pas contraire à la cicatrice. Il faut bien se garder des purgatifs , quand même le malade resterait huit ou dix jours sans aller à la garde-robe, le repos de la région étant indispensable pour la cicatrisation. Du quatrième au sixième jour, on renouvelle plusieurs fois l’appareil extérieur s’il est nécessaire; du septième au huitième pour l’adulte, et du sixième au

septième pour l’enfant , on enlève tout le pansement et la canule. Il est des malades qui ne peuvent supporter la canule aussi long-temps ; on peut l’enlever au quatrième jour sans inconvénient : à cette époque, en effet, le trajet est organisé, les infiltrations ne sont pas à craindre ; on trouve alors une cicatrice linéaire qui comprend les trois-quarts supérieurs de la plaie. Après avoir ôté la canule en tournant , il ne reste plus qu’un trou oblique qui est l’orifice extérieur du trajet fistuleux qui s’est établi autour de la canule. Il est utile de soutenir encore la cicatrice avec des bandelettes, quelques compresses et un bandage de corps. On peut alors lever le malade et lui donner un peu plus de nourriture. L’urine est dirigée à droite et à gauche pour ne pas baigner les bourses. On ne doit point laisser de sonde dans la vessie , pour hâter la cicatrice qui a lieu ordinairement du quinzième au trentième jour.

E. Remarques pratiques. « Durant les premiers jours l’urine s’écoule en totalité à travers la plaie de l’hypogastre , suintant goutte à goutte , et imbibant les diverses parties de l’appareil , qu’on est obligé de renouveler fréquemment. Peu à peu cependant une certaine quantité d’urine s’engage à travers l’urètre ; d’un autre côté , le tissu cellulaire placé entre la vessie et les muscles abdominaux s’enflamme, s’épaissit, devient imperméable, et forme un canal étendu du réservoir de l’urine jusqu’à la plaie extérieure. A mesure que ce canal se rétrécit, la portion d*'urine qui s’écoule par l’urètre devient plus considérable et , enfin , la solution de continuité abdominale, convertie graduellement en fistule, s’oblitère entièrement. L’hémorrhagie n’est que rarement à craindre à la suite de la taille hypogastrique; à peine en cite- 1 on quelques exemples, dus sans doute aux anomalies anatomiques, impossibles à prévoir, que peuvent présenter les artères honteuses au-devant du col de la vessie.

L’ouverture du péritoine est un accident beaucoup plus fréquent; heureusement qu’il n’est pas tout-à-fait aussi grave qu'on serait porté à le croire au premier abord. Dans des cas cités par Douglas , par frère Côme , par M. Souberbielle , des portions

d’intestins , sorties à travers la plaie , ont pu être réduites et la guérison n’en a pas moins eu lieu. Tout porte à penser, cependant , que d’autres opérés n’ont pas été aussi heureux, et le chirurgien ne saurait prendre trop de précautions pour éviter la lésion dont il s’agit. Mais la complication la plus à redouter à la suite de la taille hypogastrique consiste dans l’extravasation de l’urine autour de la vessie , et dans la formation d’abcès urineux détruisant des portions plus ou moins considérables du tissu cellulaire pelvien. Cet accident a surtout lieu lorsque, par des manœuvres peu ménagées, le chirurgien a déchiré au loin les lames celluleuses qui environnent la vessie , ou même détaché cet organe de la face interne des pubis , et créé de larges excavations autour de lui. Un des meilleurs moyens de le prévenir par conséquent consiste à opérer avec ménagement, en écartant doucement les parties sans les tirailler, et de manière à ne produire que le moins de désordre possible. Si l’inflammation se manifeste, il faut la combattre à l’aide des émolliens , des saignées locales et autres moyens anti-phlogistiques. Si des collections purulentes et m ineuses peuvent être aperçues, des incisions devront être aussitôt pratiquées afin d’éviter les délabremens que leur accroissement ne manquerait pas de provoquer. » (Bégin, luco cit.)

Ce qui prévient fort bien les infiltrations, c’est l’usage de la canule évacuatrice que nous avons recommandée. Quelques personnes avaient présumé qu’on pouvait prévenir l’infiltration urineuse en opérant en deux temps à quelques jours d’intervalle ; c’est-à-dire diviser d’abord les parties molles jusqu’à la vessie , et attendre que les adhérences se soient établies, puis ouvrir la vessie et achever l’opération : mais évidemment les auteurs de ce projet n’avaient pas réfléchi a la gravité d’une pareille conduite ; il serait effectivement très dangereux daller manœuvrer dans une plaie en suppuration, dans une légion si délicate. « M. Ségalas a proposé de renfermer une mèche de coton dans une sonde de gomme élastique , de disposer une extrémité de ceite mèche à l'intérieur de la vessie , et de laisser pendre l’autre en dehors pour s’en servir à la ma-

nière d’un filtre , oubliant sans doute que, l’efficacité de ce moyen étant admise , il eût dû produire exactement le même effet en le plaçant par la plaie de l’hypogastre. M. Souberbielle a recommandé l’usage d’un siphon aspirateur , composé d’une grosse sonde flexible placée dans l’urètre, et d’une longue tige en gomme élastique , qui plonge dans un vase placé au-dessous du plan sur lequel repose le malade. C’est pour remplir la même indication que M.

Heurteloup a imaginé son tube urétrocystique ; tube qui réunit en quelque sorle le moyen de M. Souberbielle et celui de M. Amussat , puisqu’il se compose d’une tige creuse qui sort par la plaie, et d’une autre tige semblable qui remplit l’urètre, de manière à ce que l’urine doive s’engager par les ouvertures latérales qu’elle rencontre près du col vésical , et s’échapper nécessairement par un bout ou par l’autre. Mais l’expérience ne s’est encore prononcée en faveur d’aucune de ces ressources : et quand on songe à la fatigue qui en résulte pour l’urètre , pour la vessie , pour la plaie ; quand on remarque que , dans la position horizontale où se place le sujet après l’opération , le niveau de l’ouverture artificielle est quelquefois moins élevé que celui de l’urètre vis-à-vis du ligament suspenseur de la verge , il est bien difficile de croire aux avantages que s’en promettent les inventeurs. Une chose à laquelle on ne parait pas avoir fait assez d’attention est la cause de cette tendance presque insurmontable qu’ont les urines à se porter au-dessus du pubis. Il semble au premier coup d’œil que dans ce mouvement elles montent contre leur propre poids. En y regardant de plus près, on s’aperçoit bientôt qu’il n’en est rien. Il est rare, en effet, que dans la taille hypogastrique l’incision de la vessie ne descende pas jusqu’auprès de la prostate , au moins jusqu’au milieu de la hauteur de la symphyse pubienne. Cela posé , il est aisé de se convaincre qu’en se dégageant de dessus l’arcade l’urètre s’élève pour le moins à une aussi grande hauteur , même quand l’homme se tient dans une position presque verticale , et que dans la position horizontale les urines ont certainement plus de chemin à faire pour arriver là, que pour gagner l'angle de la plaie. C’est donc

peine perdue que d’essayer l’emploi de pareils moyens. » (Velpeau , loco cit .)

§ II. Méthode périnéale, a. Taille oblique ou latéralisée. « L’appareil latéralisé tire son nom de ce que l’incision pour ouvrir la vessie se fait obliquement depuis le raphé jusqu’à la tubérosité de l’ischion du côté gauche. Cette manière de tailler n’a commencé à être connue qu’à la fin de l’avant-dernier siècle. Au mois de septembre 1697, il vint à Paris une espèce de moine , nommé frère Jacques de Beaulieu , porteur d’un grand nombre de certificats qui attestaient les guérisons qu’il avait opérées en ditférens endroits, lequel disait avoir une façon particulière de tirer la pierre de la vessie, qu’il venait enseigner aux chirurgiens. Il s’adressa à Mareschal, alors chirurgien en chef de la Charité, pour obtenir de lui la permission d’opérer quelques-uns des malades de cet hôpital... Il opéra un garçon cordonnier. Le succès de cette opération fut très heureux. » (Sabatier, loco cit al o.)

« La taille latéralisée , considérée comme méthode, et abstraction faité des procédés par lesquels elle peut être exécutee, est la plus généralement adoptée aujourd’hui ; elle a pour caractère essentiel une incision faite au périnée, du raphé vers la tubérosité de l’ischion, et qui s’étend, en passant entre les muscles accélérateur et érecteur, jusqu’au col de la vessie et à la glande prostate , dans une direction semblable à celle de l’incision qui est faite à l’extérieur. Tout, dans une méthode aussi généralement employée que l’est celle-là, est important. » (Dupuytren, loco citato.)

Préparation et position du malade.

« Rappelons ici qu’avant de pratiquer l’opération de la lithotomie , il importe de bien examiner l’état général du malade. On doit s’abstenir de l’opération s’il existe des signes manifestes d’entérite ou de péritonite chronique. Il faut, par des préparations convenables, amener un état général de relâchement, et diminuer la disposition des viscères à l’irritation et à la phlogose. La veille de l’opération, un lavement sera administré ; un autre lavement sera donné deux heures avant celle fixée pour opérer. Le malade sera placé

sur une table solide garnie de matelas, et de draps d’alezes , ordinairement disposée à cet effet dans les hôpitaux. Il doit y être couché de telle manière que les tubérosités ischiatiques dépassent d’un pouce environ le plan qui le supporte. Il ne convient pas que le tronc soit trop élevé; cette situation favorise les elîorts des muscles abdominaux, et augmente la tendance qu’ont les viscères à se porter sur la vessie et à déprimer son sommet. On se trouve beaucoup mieux de donner au sujet une situation presque horizontale , et de glisser seulement quelques oreillers sous sa poitrine et sous sa léte. Le chirurgien lui fait alors saisir les talons avec les mains ; un lacs, formant à son milieu un nœud coulant, placé autour du poignet , fixe la main à la partie externe du pied, en les enveloppant tous deux de ses circonvolutions. Deux aides, appuyant une des mains sur le dos du pied ainsi fixé, et l’avant-bras opposé à la partie interne du genou, écartent ces parties, et mettent le périnée parfaitement à découvert. Une troisième personne, sur l’exactitude et l’intelligence de laquelle le chirurgien puisse compter, sera placée au côté gauche du malade; elle aura pour fonction de maintenir, avec la main droite, la plaque du cathéter, et de relever le scrotum avec l’autre. Enfin, d’autres aides seront chargés soit de prévenir les mouvemens du malade, soit de présenter au chirurgien les inslrumens dont il a besoin, et de les recevoir de lui après qu’il en aura fait usage. » (Bégin, lococit.)

* Appareil. 1° Un cathéter dont la cannelure doit être large, profonde et parfaitement lisse ; 2° un bistouri convexe , 5° un bistouri boutonné , 4° des lenettes de diverses formes et dimensions , 5° des pinces, des fils cirés, de l’eau, des vases, des éponges, une seringue dont la canule se termine en arrosoir; 6° le gorge ret d’Hawkins, ou le lithotome caché du frère Côme si l’on juge convenable de s’en servir : tels sont les objets de l’appareil instrumental. Les cathéters que M. Charrière a fabriqués pour Dupuytren , et d’après ses indications, sont en tôle d’acier ; leur cannelure est très large et très profonde; leur extrémité vésica'e se termine par un bouton arrondi et allongé,

qui facilite leur introduction, et leur manche est formé par une plaque en ébène à surface cannelée. Ces cathéters sont de beaucoup supérieurs sous tous les rapports aux anciens. Les teneltes doivent être à double croisement, afin que les cuillers puissent recevoir un notable écartement avant l’éloignement des branches ; et pour faciliter encore leur sortie, l’articulation qui joint leurs deux parties se prête à un mouvement d’écartement qui maintient le parallélisme des cuillers malgré le volume des calculs compris entre elles. {Ibid.)

Manuel opératoire. Les procédés dont on fait actuellement usage et entre lesquels les suffrages des praticiens sont partagés, d’ailleurs semblables quant à l’incision extérieure qui ne varie jamais, peuvent être rapportés, eu égard à la division des parties profondes , aux trois suivans : 1° section de ces parties et par conséquent achèvement de l’opération entière,avec le bistouri qui a servi à la commencer ou avec un bistouri boutonné; 2° action d’une lame tranchante , plus ou moins large, et diversement figurée, qui divise le col de la vessie et la prostate en pénétrant de dehors en dedans ; 3° enfin introduction dans la vessie d’une sorte de bistouri caché , lequel s’ouvre, et divise les mêmes parties de dedans en dehors, pendant qu’on le retire (Bégin ). Notre intention n’est pas de reproduire ici la description des nombreux procédés connus de taille périnéale, et qui pour la plupart sont tombés dans l’oubli ; nous nous attacherons plutôt à faire bien comprendre les seuls procédés actuellement en usage.

Premier procédé (frère Côme). « Après avoir essayé les procédés opératoires de la taille latérale les plus accrédités, j’ai enfin reconnu que celui de frère Côme satisfait plus parfaitement que les autres aux vues qu’on doit avoir dans cette opération ; je l’ai adopté dans ma pratique, et je n’ai point encore eu lieu de me repentir de cette préférence. Ce procédé consiste à couper le col de la vessie et la prostate de dedans en dehors avec un instrument particulier auquel on a donné le nom de lithotome caché. «(Boyer, Malad c! irur., t. ix, p. 577.)

« Si le malade est difficile à sonder, on introduira le cathéter dans la vessie avant de l’attacher et l’on s’assurera de nouveau de l’existence de ]a pierre. S’il arrivait qu'on ne la trouvât pas, il faudrait renvoyer le malade à son lit : ainsi qu’il nous est arrivé plusieurs fois, à M. le professeur

Pelletan et à moi, de le faire Si on a

senti le calcul , il faut faire assujettir le malade... L’opérateur doit mesurer des yeux et des doigts le degré d’écartement des tubérosités de l'ischion , le degré d’allongement du bassin et de profondeur du périnée; il doit s’assurer s’il existe quelque vice de conformation ou non, et déterminer, d’après les observations qu’il aura faites, la longueur, la direction et la profondeur qu’il donnera à l’incision. » (Dupuytren, loco cit .)

Premier temps ( incision des parties molles extérieures). L’opérateur, debout entre les cuisses du malade et un peu du coté gauche, place le cathéter dans une direction perpendiculaire à l’axe du corps, en incline la plaque vers l’aine droite du malade et la donne à tenir à l’aide en lui recommandant de ne point changer la situation ni la direction de l’instrument. Si le scrotum est peu volumineux, il le relève avec le bord cubital de la main gauche placée dans une forte pronation et il tend la peau du périnée transversalement avec le pouce et le doigt indicateur; mais si les bourses sont volumineuses et pendantes, l’aide qui tient le cathéter le relève avec sa main gauche en évitant de comprimer les testicules et de tendre de bas en haut la peau du périnée. Le chirurgien prend le bistouri convexe de la main droite et le tient comme pour couper de dehors en dedans; il fait une incision à la peau et au tissu cellulaire graisseux, du côté gauche du périnée, depuis le raphé , à un pouce environ au-dessus de l’anus, jusqu’à la partie moyenne d’une ligne droite qui s’étendrait de l’anus au sommet de la tubérosité de l’ischion. L’étendue de cette incision sera relative à l’âge et à la taille du malade ; il vaut mieux qu’elle soit trop grande que trop petite. On recommande , en général, de faire cette incision à une égale distance du raphé et de la branche de l’ischion ; nous pensons cependant qu'il vaut mieux la faire

un peu plus près du premier que de la seconde : c’est le moyen d’éviter la branche inférieure de l’artère honteuse interne. Toutefois , en cherchant à éviter cette artère, il faut prendre garde d'intéresser l’intestin rectum, ce qui pourrait arriver si on portait l'incision trop en dedans, surtout chez les sujets dont la partie inferieure de cet intestin est très évasée, ou si on commençait l’incision aussi bas que le recommande Pouteau. Pour peu que le sujet ait d’embonpoint, il est rare que cette première incision ait assez de profondeur; on la rend plus profonde en coupant peu à peu le tissu cellulaire graisseux.

Lorsque cette incision est faite , le chirurgien porte le doigt indicateur de la main gauche dans son fond pour reconnaître la situation du cathéter et juger de l'épaisseur des parties qui le recouvrent; et s’il s’aperçoit qu’elle est encore trop grande, il augmente la profondeur de l’incision. Si le cathéter est dérangé , il le remet dans la position où il doit être, il dispose ensuite le doigt de manière que son bord radial soit en bas et son cubital en haut, et que le bord gauche de la cannelure du cathéter soit logé dans renfoncement qui sépare l’ongle de la pulpe du doigt Alors il prend le bistouri droit et, le tenant comme une plume à écrire, il le conduit à plat sur l’ongle de l’indicateur, et en fait pénétrer la pointe dans la cannelure du cathéter au travers des parois de l’urètre. Lorsqu’elle y est parvenue, ce que l’opérateur reconnaît au contact immédiat des deux instrumens, il change la disposition du doigt indicateur, dont il porte la pulpe sur le dos du bistouri ; il presse légèrement sur cet instrument pendant qu’il pousse avec la main droite en élevant un peu le manche pour glisser la pointe dans la cannelure du cathéter; ensuite il baisse le manche du bistouri pour faire décrire à cet instrument un arc de cercle autour de sa pointe qui reste immobile, et couper toute la partie de l’urètre qui couvre cette pointe. L’incision de l’urètre doit avoir 8 à 10 lignes de longueur, et n’intéresser que sa portion membraneuse; l'incision du bulbe est absolument inutile, et peut avoir des inconvéniens à cause du grand nombre

des vaisseaux qui se distribuent à cette partie. Toutefois, il est presque impossible de l’éviter entièrement dans les personnes très grasses; mais il faut faire en sorte de n’y toucher que le moins possible (Boyer).

Deuxième temps ( incision du col vésical). Quand l’urètre est incisé dans une étendue suffisante, et que l’opérateur sent à nu le cathéter avec le doigt , il dispose ce doigt à l’égard de cet instrument comme il l’était d’abord , c’est-à-dire de manière que le bord gauche de la cannelure du cathéter soit entre la pulpe et l’ongle du doigt. Il prend le lithotome caché avec la main droite et le tient parle manche, les quatre derniers doigts placés en dessous, le pouce en dessus, et le doigt indicateur allongé sur la tige de l’instrument. Il fait glisser la languette sur l’ongle du doigt indicateur, jusque dans la cannelure du cathéter; il juge qu’elle y est parvenue parle contact immédiat des deux instruirions, par leur résistance mutuelle, et en frottant légèrement le lilhotome contre la cannelure. Alors il prend avec la main gauche la plaque du cathéter que l’aide abandonne, et il élève cet instrument sous l’arcade des pubis , pendant qu’il pousse l’extrémité du lithotome de bas en haut pour en tenir toujours la languette appliquée contre la cannelure du cathéter. Ce mouvement simultané des deuxinstrumens de bas en haut est de la plus grande importance ; par ce moyen il reste entre la convexité du cathéter et la paroi inférieure de l’urètre, un espace qui permet au lithotome d’entrer facilement dans ce canal ; mais l’introduction facile du lithotome dans l’urètre n’est pas le seul avantage du mouvement par lequel on porte le cathéter contre l’arcade des pubis; si l’on tenait la convexité de cet instrument appliquée contre la paroi inférieure de l’urètre, le lithotome serait arrêté par l’angle inférieur de l’incision de ce canal , et on ne pourrait le faire pénétrer plus avant sans causer un déchirement douloureux ; ou , ce qui serait beaucoup plus fâcheux encore, le lithotome pourrait abandonner le cathéter, et, si on le poussait avec force, pénétrer dans le tissu cellulaire entre la vessie et le rectum. Lorsque les deux instrumens sont placés comme il vient d’être tome vu.

dit., le chirurgien s’assure encore que la languette du lithotome est logée dans la cannelure du cathéter, en le frottant légèrement contre cette cannelure. Alors il amène un peu à lui la plaque du cathéter, et en même il pousse le lithotome , et le fait glisser dans la cannelure du cathéter jusqu’à son extrémité, où il est arrêté par le cul-de-sac de cette cannelure. Il dégage le lithotome du cathéter, et il retire ce dernier instrument de la vessie. La facilité avec laquelle il fait mouvoir 1 e I i tho tome et le contact de cet intrument avec la pierre sont des preuves certaines qu’il estarrivédansla vessie. Avant de passer outre, le chirurgien cherche à s’assurer encore, autant que possible, du volume de la pierre avec la tige du lithotome, et il juge s’il ne s’est pas trompé sur ce volume et sur le degré d’ouverture qu’il donne à l’instrument. Il ne reste plus qu’à inciser la prostate et le col delà vessie, en retirant le lithotome; ce qui s’exécute de la manière suivante. Le chirurgien porte la tige de l’instrument sous la voûte des pubis , et l’appuie contre le pubis gauche ; comme il est essentiel que la tige dépasse le col de la vessie d’environ un pouce , il l’enfonce plus ou moins avant , suivant l’àge et l’embonpoint du malade ; il saisit la partie de l’instrument où la lame se joint à la tige, avec le pouce et l’indicateur delà main gauche , pour le tenir fixé contre la voûte des pubis, et il fait exécuter au lithotome un léger mouvement de rotation sur son axe, qui donne au tranchant de la lame la même direction que l’incision extérieure : ensuite il applique les quatre derniers doigts de la main droite sur la queue de la lame , et la presse assez fort pour en appliquer l’extrémité contre le pan du manche qui lui aura été opposé ; après quoi il retire l’instrument ouvert dans une direction parfaitement horizontale , jusqu’à ce qu’il juge à la longueur dont il est sorti de la plaie , et au défaut de résistance que la prostate et le col de la vessie sont coupés ; il achève de le tirer en baissant le poignet , de crainte de donner trop de profondeur à l’incision des graissesqui avoisinent le rectum.

Le grand art de conduire le lithotome caché en le retirant de la vessie , consiste à lui donner une direction parfaitement

horizontale

et à

diriger

le tranchant de la lame dans l'incision extérieure. Si on élevait le manche de l'instrument, l’extrémité de la lame pourrait blesser le basfond de la vessie ; si on l’abaissait, l’inci- | culs) sion de la prostate et du col de la vessie n’aurait pas une étendue proportionnée au degré d’ouverture de la lame ; si on dirigeait le tranchant de cette lame trop en dehors , on ouvrirait la branche infé-

saire que si on laissait l’instrument ouvert, on couperait infailliblement les deux branches de l’artère honteuse interne.

Troisième temps ( extraction des cal- « Il ne suffit pas d’introduire les tenettes dans la vessie , et d’en écarter les mors au hasard pour trouver la pierre ; on peut , en agissant ainsi , faire inutilement de fort longues et fort dangereuses tentatives avant de réussir. Pour

rieure et peut être même la branche pro- la trouver sans peine, il faut la chercher

fonde de l'artère honteuse interne ; enfin, sion tournait le tranchant en bas on entamerait l’intestin rectum. Il est beaucoup plus difficile de donner et de conserver au tranchant de la lame, pendant qu’on retire le lithotome de la vessie , une position semblable à celle de l’incision extérieure, que de conserver à l’instrument la

avec méthode. La meilleure consiste à se servir de la tenette dont les anneaux sont réunis dans la main droite et dont les mors sont rapprochés , comme d’une sonde exploratrice que l’on dirige successivement vers les divers points de la vessie, jusqu’à ce que le choc qui résulte de la rencontre de la pierre fasse découvrir

direction horizontale dans laquelle on l’a quel point elle occupe. Quelquefois , mal-

placé sous l’arcade des os pubis ; aussi tombe-t-on plus souvent dans les deux

gré cette précaution , on ne la rencontre pas , parce qu’elle est cachée derrière les

inconvéniens dont nous venons de parler, pubis, logée au sommet de la vessie , ou que dans les deux premiers. Pour les évi- bien dans son bas-fond, au-dessous du ter on emploie l'instrument de la manière niveau de l’ouverture pratiquée à son col.

suivante : pour les adultes et les vieillards Dans ce cas, le doigt ou des tenettes on n’ouvre jamais la lame de l’instrument courbes, dirigées successivement vers les au-delà du n° 11 , quelque volumineuse divers points de la vessie , la font souvent que la pierre puisse paraître , et le plus J découvrir. Lorsqu'une pierre de moyen ordinairement on ne l'ouvre qu’au n° 9.

On préfère agrandir l’ouverture lorsqu’on se trompe dans l’appréciation du volume du calcul , que de pratiquer d’abord une grande incision dans laquelle on pourrait compromettre des parties qu’il est essentiel de ménager. Au lieu de porter la tige I ja tenette, et à la résistance qu’on éprouve

volume a échappé aux recherches les plus attentives , on la ramène vers le bas-fond de la vessie , et on l’oblige à se placer d’elle-mêtne entre les mors de la tenette. On reconnaît qu’une pierre ordinaire a été saisie , à l’écartement des branches de

du lithotome contre l’arcade du pubis, on l’applique contre la partie inférieure du col de la vessie pour la rapprocher du point le plus large de cette arcade ; on appuie la partie concave de cette tige contre la branche du pubis droit, de manière que le tranchant de la lame se trouve tourné presqu’en dehors; on fait sortir cette lame de sa gaine , en pressant sur sa queue , et Von retire l’instrument dans cette direction ; mais lorsqu’on juge, par la longueur dont l’instrument est sorti de la plaie, et par le défaut de résistance , que la prostate et le col de la vessie :

pés , on cesse de presser sur la queue de la lame, afin que celle ci rentre dans sa gaine, et l’on retire l’instrument fermé. Cette précaution est d’autant plus neces-

à les rapprocher; on reconnaît qu’elle est bien saisie , à l’immobilité de leurs cuillers qui, l’embrassant exactement, lie sauraient glisser à sa surface ; à l’invariabilité de la pierre , lorsque les tenettes l'ont amenée à l’orifice interne de la plaie. On connaît aux signes contraires , qu’elle est mal chargée , et il faut dès-lors chercher à la mieux saisir. A-t-elle été saisie convenablement, il faut placer les anneaux , et conséquemment les cuillers des tenettes , rassemblés dans la main droite, visà vis les angles des plaies, c’est-à-dire dans le sens du plus grand diamètre de l’ouverture; et par des mouvetnens modérés , exercés tantôt dans un sens , tantôt dans un autre, engager la pierre dans lecol de la vessie, le lui fait e franchir et l’extraire.

iTAILLE. Ss 7

Pendant tout le temps de l’extraction, les lèvres de la plaie du périnée doivent être soutenues avec le doigt du milieu et l’indicateur de la main gauche. Ces règles suffisent pour l’extraction des calculs faciles à trouver , et de volume ordinaire. Il faut d’autres règles pour d’autres cas.

« 1° Certaines pierres se présentent de manière à ce que , chargées par leurs plus grands diamètres , elles donnent un trop grand écartement aux branches des tenettes ; d’autres de manière à déborder leurs cuillers , ce qui fait qu’elles échappent •. dans les deux cas il faut les abandonner , et chercher à les ressaisir d’une manière plus favorable.

'> 2° La vessie contient souvent plusieurs calculs à la fois , et le moindre d’entre eux , abandonné dans la cavité de cet organe , peut y entretenir les incommodités de la pierre. On doit, pour éviter ce fâcheux événement , examiner avec soin la surface du calcul ; explorer avec le bouton l’intérieur de la vessie toutes les fois qu’on a lieu de soupçonner l’existence simultanée de plusieurs calculs ; et extraire enfin tous ceux qu’on découvrira , à moins que cette extraction ne devienne trop fatigante pour le malade.

» 5° Très souvent on ne trouve pas la pierre, quoiqu'elle existe dans la vessie; il faut alors faire des perquisitions avec le doigt , avec le bouton, changer la position du malade , presser sur la région hypogastrique , soulever le bas-fond de la vessie avec le doigt introduit dans le rectum, se servir de tenettes recourbées propres à les trouver et à les saisir derrière les pubis et dans le bas-fond de la vessie.

»4° La mollesse d’une pierre qui n’otfre aucune résistance aux branches de la tenette, oblige à réitérer jusqu’à deux, trois, ou même un plus grand nombre de fois, l’introduction de cet instrument dans la vessie : il ne faut discontinuer ces extractions que lorsque la vessie est débarrassée ; et alors même il faut faire des injections dans son intérieur , et entretenir écartées les lèvres de la plaie.

» 5° Dans d’autres cas, qui sont beaucoup plus rares , la vessie est tellement remplie par le calcul , elle est tellement contractée sur lui, qu’on ne peut introduire les tenettes ordinaires. On doit alors

se servir de tenetteg-forééps , dont les branches séparées, offrant peu de volume, glissent aisément entre le calcul et la vessie.

» 6° Certaines pierres ont un volume si considérable qu’elles ne sauraient être extraites par dessous les pubis. L’art consiste à juger de bonne heure s’il est possible de les extraire par le périnée , ou s’il est nécessaire de recourir à la taille au-dessus des pubis , et à exécuter aussitôt le parti que la raison a conseillé.

» 7° L’expérience n’a pas encore prononcé si , dans les cas de pierres volumineuses, il vaut mieux les briser dans la vessie que de les extraire avec violence, ou bien par une seconde opération. La consistance de ces pierres, la facilité plus ou moins grande qu’on éprouve à faire agir dans la vessie un brise-pierre , doivent un peu influer sur le parti à prendre. Mais ne faut-il pas regarder ces manœuvres comme bien plus dangereuses qu’une seconde opération faite à temps ?

» 8° La vessie offre assez souvent, apparentes à sa surface intérieure , des cellules dans lesquelles les pierres s’engagent , et où elles produisent tous les symptômes , tous les accidens des calculs vésicaux , sans qu’on puisse les trouver : des hasards heureux les font sortir quelquefois deleur cavité, ou les font découvrir.

» 9° S’il y a une pierre enkystée ou enchatonnée, des exemples célèbres, parmi lesquels tient le premier rang celui qui a été donné par M. le professeur Percy , prouvent qu’on pourrait la dégager à l’aide d’un bistouri boutonné , d’un kyotome, ou de quelque instrument analogue.

» 10° Enfin , si le nombre des pierres était très grand , et si le malade , épuisé , paraissait hors d’état de supporter une opération plus longue , il faudrait , malgré le précepte général , remettre l’extraction à un autre jour, c’est-à dire faire la taille en deux temps , ainsi que l’ont conseillé Celse, Albucasis , Franco, Camper, Louis et autres. » (Dupnytren, lococit.)

Second procède ( procédé des chirurgiens de ÏMaples). Le procédé qui précède pourrait être appelé procédé français, car il est né et est généralement employé en France ; celui que nous allons faire connaître est, depuis une trentaine d’années, employé exclusivement par les chirurgiens

de l’hôpital des Incurables à Naples , avec le plus heureux succès : il est modelé sur celui de Gheselden , mais heureusement modifié ; nous ne l’avons trouvé indiqué dans aucun de nos ouvrages récens. Laissons parler le plus habile des cystotomistes napolitains , M. le professeur Petrunti.

« L’appareil se compose • l°d’un cathéter cannelé ; 2° d’un cystitome à manche fixe et à facettes, ayant 4 pouces de long environ une lame de 2 pouces de longueur à tranchant convexe , tranchant seulement dans l’étendue de 2 pouces ou un peu moins, pas très pointu , mais fort sur son dos ; 5° d’un gorgeret dilatateur, composé de deux demi-gouttières très peu profondes , qui s’écartent entre elles lorsqu’on comprime latéralement leur poignée, absolument comme les spéculums bivalves ordinaires ; ce gorgeret sert à dilater légèrement la plaie au moment où l’on glisse sur les tenettes ; 4° de plusieurs tenettes , etc...

» Nous divisons toute l’opération en cinq temps... 1° Introduction du cathéter. Notre cathéter, qui est très courbe, ne peut s’introduire , lorsque le patient est lié, que par le procédé dit coup de maître. L’opérateur s’assure une dernière fois de l’existence de la pierre , de son volume , de sa situation , incline le pavillon de l’instrument vers la crête iliaque droite, et le soutient ainsi lui-même avec sa main gauche ; il se met à genou sur le membre gauche , prend le cystitome comme une plume à écrire, et d’une main ferme passe au deuxième temps : un aide soulève le scrotum sans le tirailler beaucoup.

» 2° Incision externe. Cette incision doit tomber dans l’aire du triangle musculaire gauche. Ce triangle est formé par le muscle transverse, qui en est la base, et les muscles bulbo-caverneux et ischiocaverneux, qui en forment les côtés. L’aire de ce triangle n’est remplie que de tissu cellulaire jusqu’au col de la vessie ; on y rencontre quelques petits vaisseaux artériels qui vont au rectum; les artères importantes de la région rampent aux côtés du triangle... L’incision, si elle est bien faite, ne doit intéresser que la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose sousj acente ; souvent aussi le muscle transverse est coupé en partie : telles sont les limi-

tes que le chirurgien doit se prescrire. L’opérateur marque un point à 9 ou 10 lignes au-dessus de l’anus , et à 2 lignes seulement en dehors du raphé ; il prend d’une main ferme le cystitome , comme une plume à écrire, ainsi que nous l’avons dit, et y enfonce profondément la pointe : il coupe suivant une ligne oblique qui irait diviser le milieu d’une autre ligne tirée de l’anus à la tubérosité de l’ischion. Cette première incision sera plutôt trop longue que trop courte , ou , pour mieux dire , elle sera proportionnée au volume de la pierre. Ensuite avec deux ou trois autres incisions , toujours plus courtes , dans le tissu cellulaire du triangle, et dans la direction du cathéter, il fait une plaie triangulaire dont la base est à la peau , et le sommet vers la gouttière du cathéter. Il cherche alors à mettre en contact la gouttière de celui-ci avec la pointe du bistouri. Quelques personnes ont pour cela besoin de toucher avec le doigt indicateur le fond de la plaie afin de sentir l’instrument, mais cela n’est pas nécessaire, fait perdre du temps et est douloureux; il suffit, de jeter un coup-d’œil sur le pavillon du cathéter et sur la direction oblique de sa tige pour le retrouver de suite. La pointe du bistouri étant engagée dans la gouttière, le deuxième temps est accompli.

» 5° Incision du col. Vient le troisième temps. 11 s’agit maintenant de faire une autre incision triangulaire, mais en sens inverse , c’est-à-dire dont la base sera au col de la vessie et le sommet sur le point du cathéter où le bistouri se trouve implanté, de sorte que les deux plaies triangulaires se réunissent par leur sommet.

L’opérateur ayant fixé la pointe du bistouri sur la gouttière doit faire attention à ne plus perdre celle-ci jusqu’à l’accomplissement de l’incision profonde ; ses deux mains doivent s’entendre ensemble dans ce temps important de l’opération : il abaisse avec la gauche le pavillon entre les cuisses , en même temps qu’avec la droite il fait glisser la pointe du cystitome sur la gouttière et entre obliquement de bas en haut dans la vessie. Alors il coupe horizontalement le col de la vessie dans l’étendue de deux lignes, et retire le bistouri dans une direction ascendante sans couper autre chose. On comprend fa-

cilement comment cette plaie profonde constitue un véritable triangle dont le sommet se confond avec le sommet du triangle de la première plaie. Le triangle profond intéresse l’urètre membraneux , la prostate et le col de la vessie; sa base est, comme nous l’avons dit, au col de la vessie, son sommet vers l’urètre membraneux. ( Un habile opérateur, le docteur Fegola, qui est ambidextre, opère adroitement avec la main gauche, par conséquent sur le côté droit du périnée; mais il a le désavantage de ne rencontrer la vessie qu’à une plus grande profondeur : car la vessie incline naturellement à gauche, ainsi que Celse l’avait remarqué ( lib . 4, cap. 1) et que les anatomistes modernes l’ont vérifié. » [Note de M. Petrunti.] )

»I1 est des opérateurs qui, enjretirant le cystitome, coupent tout ce qui se présente dans le trajet, ce qui produit, au lieu d’une plaie bitriangulaire , une plaie quadrangulaire ; c’est ainsi que se comportaient Cheselden et frère Corne : nous verrons tout à l’heure que la différence est énorme quant aux résultats , ce dernier procédé étant incomparablement plus grave.

» 4° Introduction du gorgeret. Le cystitome ayant été retiré avec les précautions indiquées, l’opérateur reporte le cathéter dans la première position, c’est-àdire avec le pavillon incliné vers l’iléon comme au commencement de l’opération ; il engage la languette du gorgeret dans la cannelure, et entre dans la vessie en suivant la même manœuvre qu’avec le bistouri. Je ne saurais trop recommander de faire attention à ne pas perdre la gouttière du cathéter durant cette manœuvre, sans cela le gorgeret pourrait s’arrêter entre la vessie et le rectum, et faire croire qu’on est dans la vessie alors qu’on n’y est pas entré , ce qui pourrait faire manquer l’opération.

»5° Introduction des tenettes , etc., ut suprà. » (Petrunti, Saggio sulli princicipali operazioni chirurgiche, t. i , p.

107; Naples, 1822.)

Il y a des différences très marquées entre ce mode opératoire et le précédent.

D’abord l’opérateur fait tout ici avec un seul bistouri et le cathéter; il n’a pas be- ,

soin d’aide pour tenir ce dernier : l’aide le plus habile , en effet, ne saurait remplacer la main même de l’opérateur qui s’entend admirablement avec l’autre, et permet d’achever en un clin d’œil les incisions sans tâtonnemens, et avec moins de douleurs. Ensuite, la plaie est ellemême beaucoup moins grave que celle qu’on pratique avec un bistouri caché , aveugle pour ainsi dire, et capable de blesser des parties qu’on voudrait ménager, ainsi que nous l’avons vu. Ces différences sont déjà assez importantes pour recommander le procédé à l’attention des praticiens. On peut trouver, au reste , une grande ressemblance entre ce mode opératoire et celui de Moreau , presqu’oublié de nos jours. Les résultats sont si heureux à l’hôpital des Incurables, que les chirurgiens napolitains le préfèrent à la litho— tritie : telle n’est pas cependant notre opinion; mais, s’il s’agit de le comparer aux autres procédés de la taille périnéale, il y aurait peut-être dans celui-ci des avantages réels à signaler sur les autres. Ces avantages néanmoins ne seront bien appréciés que par les personnes qui l’auront bien compris et exécuté. Il existe, au sujet de la taille périnéale, de telles préventions, qu’il est assez difficile de faire bien saisir certaines circonstances à des praticiens dont la main et l’esprit sont déjà faits à tel ou tel procédé, qu’ils ont surtout pratiqué avec succès, etc.

Procèdes divers. Les autres procédés ne diffèrent des deux précédens que par le mode d’incision du col de la vessie; ils se rapportent presque tous , par conséquent, au deuxième temps de l’opération , et nous pouvons les indiquer ici collectivement à l’exemple de M. Bégin. « Afin d’opérer plus sûrement la division du col de la vessie et de la prostate, Ledran et Pouteau introduisaient sur le cathéter une sonde cannelée, laquelle servait ensuite de guide au bistouri pour pratiquer l’incision profonde. La sonde de Pouteau portait même à son manche un niveau d’eau , destiné à indiquer exactement l’inclinaison que l’on devait donner à la cannelure.

« A ces procédés se rattache celui de Lecat, dont le cystitome ou le gorgeretcystitome, conduits sur la rainure du cathéter, divisaient les parties en s’enfon-

cant vers elles. Ces instrumens et ces procédés ne sont plus employés. Il n’est resté des travaux de Lecat que ce précepte : Petite incision du col vésical et large incision extérieure ; axiome qu’ont suivi divers chirurgiens, entre autres Delpech, qui préférait dilater et même déchirer le col et la prostate, plutôt que de les inciser largement. On ne saurait méconnaître cependant que le degré d’ouverture dont on a besoin étant donné, il est préférable de l’obtenir au moyen de l’instrument tranchant que par distension et déchu ure.

» Le gorgeret d’Hawkins a été seul conservé, et l’on en fait encore usage en Angleterre, en Italie et en Allemagne.

Quelles que soient les corrections que lui ont fait subir Blicke , Cline, B. Cruickshanck , Desault , Scarpa et beaucoup d’autres, cet instrument consiste toujours en une lame plus ou moins recourbée, plus ou moins large, tranchante sur celui de ses bords qui est inférieur, quand on tourne sa concavité à gauche, et montée sur un manche recourbé du côté de sa convexité.

» Cheselden terminait l’opération

avec le couteau court à tranchant convexe, et concave du côté du dos, qui lui avait servi à la commencer, après l'incision extérieure et celle du tissu cellulaire qui avoisine l’artère. Mais il est manifestement préférable , comme Cheselden luimême semble l’avoir fait plus tard, d’inciser d’abord l’urètre, et de glisser l’extrémité du couteau dans la rainure du cathéter, sur le doigt indicateur, qui ne l’a pas abandonnée. Puis , le chirurgien saisissant de la main gauche la plaque du conducteur, l’élève et fait pénétrer de la droite, la lame tranchante dans la vessie; la sortie plus abondante de l'urine annonce qu’il y a pénétré. On incise alors le col vésical ainsi que la prostate, et l’on agrandit, en retirant l’instrument, le canal de la plaie, dans la direction de l’ouverture extérieure. » ( Loco cit.)

B. Taille bilatérale (Dupuytrcn). « Le malade doit être placé et maintenu comme s’d s’agissait de pratiquer la taille latéralisée ordinaire. Nous avions autrefois pensé que le chirurgien pourrait de la main gauche introduire le cathéter dans

la vessie, tandis que de la droite il pratiquerait les incisions périnéales; mais cette manière d’agir, applicable peut-être à la taille de frère Jacques et de frère Côme, ne pouvait être ici recommandée, à raison de la nécessité de tendre très exactement les parties molles, et de guider l’instrument tranchant avec l’indicateur gauche jusque dans la rainure du cathéter. Cet instrument , ayant servi de nouveau à reconnaître et l’existence et le volume approximatif de la pierre, le chirurgien doit lui donner une direction verticale, sa tige faisant avec Paxe du corps un angle droit et sa courbure devant être plutôt elevée sous la cavité de la symphyse qu'appuyée en bas et en arrière du côté du rectum. Un aide habile et sûr doit le maintenir avec exactitude dans cette position. Armé du couteau à double tranchant, le chirurgien fait au périnée une incision courbe, transversale , embrassant l’anus dans sa concavité, et coupant le raphé à six lignes environ au devant de cette ouverture. La peau, le tissu cellulaire élastique sous-cutané , l’aponévrose périnéale, superficielle, la pointe antérieure du sphincter externe et la partie postérieure du bulbe de l’urètre doivent être successivement divisés dans la même étendue , jusqu’à ce qu’on sente distinctement le cathéter et sa rainure. Il importe, durant cette partie de l’opération, de 11e point perdre de vue la direction de l’urètre et ses rapports avec l’intestin. L’instrument doit être éloigné avec soin du rendement et de la courbure antérieure de celui-ci, et marcher suivant le trajet d’une ligne qui s’étendrait de l’anus à la face antérieure de la vessie et à l’hypogastre. Plus d’une fois, sur le cadavre, le bistouri , porté trop en arrière , est tombé sur la partie postérieure du triangle urétro-anal, et a pénétré dans le rectum au lieu d’arriver dans le conduit excréteur de l’urine.

» La paroi inférieure de l’urètre doit être incisée avec la pointe du bistouri à lame fixe, laquelle , étant tranchante sur les doux bords, peut aisément, par un léger mouvement de va-et-vient, découvrir la rainure du cathéter dans l’étendue de trois ou quatre lignes. Une remarque également importante se présente au sujet de

cette incision : c’est que l’extrômitc du , bistouri doit rester cachée dans la gouttière de l’instrument conducteur, afin d’éviter jusqu’à la possibilité de sa déviation en arrière, et de la dénudation ou de l’incision du rectum, qui, au sommet du triangle, touche presque à la prostate et à l’urètre. L’ongle du doigt indicateur de la main gauche resté dans la plaie, doit être introduit dans la cannelure du cathéter, et servir de guide au lithotome, dont l’extrémité mousse pénètre sans effort par l’incision faite. Il convient de diriger alors la convexité de la courbure rie sa ti^e en bas, du côté du rectur., afin de le soulever vers la symphyse du pubis, et d’enfoncer davantage son bec dans le réservoir de l’urine, le lilhotome y est poussé en même temps. Le cathéter doit être reliré aussitôt que la sortie de l’urine, entre les deux instrumens et le contact de la pierre annoncent que ce second temps de l’opération est achevé. Le lithotome est ensuite retourné, de manière à présenter en bas sa concavité ; et après s’en être servi comme d’une sonde exploratrice, afin de mesurer encore le volume et reconnaître le gisement du calcul , le chirurgien l’ouvre et le retire avec lenteur en abaissant graduellement son manche vers l’anus, jusqu’à ce que ses lames soient entièrement, dégagées. Un contourne pins exactement de cette manière fa saillie du rectum, et l’on évite que les extrémités des bords tranchans , malgré leur éloignement en dehors , ne viennent trop s’approcher de ses parois.

» Il convient , après la sortie du lithotome , de porter dans la vessie le doigt indicateur de la main gauche , afin de mesurer l'étendue des incisions faites , de s’assurer de l’état des parties , et de servir à son tour de guide aux tenettes. Cet organe doit appuyer contre la paroi postérieure de la plaie, et rendre ainsi impossible la déviation , quelquefois observée , des tenettes entre le rectum et le réservoir de l’urine. 11 serait difficile d’exprimer combien les manœuvres relatives à la recherche , à la préhension et à la sortie de la pierre deviennent simples et faciles après ce mode d’opération. » (Dupuytren, Bégin et Sanson , Maniéré nouvelle de prat iquer l'opération de la pierre, 1850.)

Dans cette opération le lilhotome double de Dupuytren joue un rôle essentiel, mais il ne s'y trouve pas décrit ; c’est que l’auteur le décrit à part : nous croyons pouvoir omettre sans inconvénient cette description , l'instrument étant généralement connu aujourd’hui ; on peut d’ailleurs se l’imaginer aisément en ajoutant à celui du frère Corne une seconde lame tranchante sur le côté opposé et qui s’ouvre de droite à gauche latéralement, en.

mémo temps que celle du frère Corne s’ouvre de gauche à droite.

Dupuytren convient lui-même que l’idée première de ce mo le opératoire se trouve dans Celse. « Il faut faire au-devant de l’anus, dit cet auteur, une incision en forme de croissant qui s’étende jusqu’au col de la vessie , et dont les extrémités soient un peu dirigées vers les ischions.» Cependant il y a loin de là à l’opération totale , telle qu’elle a été conçue et exécutée par Dupuytren. D’autres avaient , il est vrai , eu la même pensée , imaginé des manœuvres analogues à celles de Du— puytren , mais c’est à ce grand chirurgien qu’appartient l’honneur d’avoir perfectionné et fait adopter tout cela dans la pratique générale en Frauce et ailleurs. Aussi est-ce avec raison que la taille latérale porte son nom comme s’il en eût été le seul inventeur.

Taille quadrilatérale. « Plusieurs chirurgiens ont essayé de combiner entre elles les incisions en haut , et les incisions obliques en bas et en dehors ; ou bien les incisions obliques d’un côté, avec les incisions transversales de l’autre. M. Senti s’est déclaré l’apologiste de cette dernière association ; et tout récemment M. Vidai de Cassis , renchérissant sur ses devanciers , a proposé la taille quadrilatérale, pour laquelle M. Colombat a imaginé un quadruple lithotome , dont deux lames s’ouvrent en haut et en dehors , et deux autres en dehors et en bas. » ( Bégin , loco cit ., p. 680.)

C. Taille raphcale ou médiane: premier procédé (Munnno Sanio). Elle consiste à inciser la peau du périnée sur le côté gauche du raphé et parallèlement à cette ligne depuis le dessous des bourses jusqu’à un travers de doigt de l’anus , à fendre l’urètre dans une étendue propor-

tonnée à relie de l’incision des légumens, à dilater le reste de ce canal et le col de la vessie avec divers instrumens , pour porter les tenettes dans ce viscère , chercher la pierre et l’extraire. On appelait grand appareil ce mode opératoire, à cause des nombreux instrumens dont on faisait usage.

Deuxième procédé (Vacca). « Après avoir long- temps vanté, pratiqué la taille recto-vésicale, Yacca est arrivé à lui substituer une nuance du procédé de Méry.

Le chirurgien toscan incise, en effet , sur la ligne médiane comme Mariano , arrive jusqu’à la portion membraneuse de l’urètre avec un bistouri ordinaire , puis engage dans la crénelure du cathéter la languette de son bistouri-lithotome , qu’il pousse ensuite jusque dans la vessie , pour la ramener en dernière analyse de l’intérieur de cet organe au dehors, en élevant le poignet, et de manière à diviser la prostate aussi légèrement qu’on le désire. M. Jameson, qui emploie de petites tenettes ou forceps pour retirer les calculs , incise aussi les parties presque sur la ligne médiane.

« Une thèse soutenue par M. Treyéran , au commencement de ce siècle, renferme une autre modification de la taille médiane. On ouvre l’urètre et la prostate d’avant en arrière ; une tige sèche de carotte est ensuite placée chaque matin jusque dans la vessie par la plaie , et le calcul n’est extrait qu’au bout de quelques jours. Guérin de Bordeaux , inventeur de ce procédé , en a , dit-on , obtenu de beaux succès.

» La taille médiane , réduite à sa plus grande simplicité , n’offre qu’un avantage incontestable , celui de 11e point exposer à l’hémorrhagie » (Velpeau, loco cit.).

M. Clot-Bey et M. Labat 11e suivent pas aujourd'hui d’autre procédé que celui de Yacca.

Pansement el accidens après la taille périnéale. Aussitôt que l’opération est terminée , on délie le malade et on le transporte sur le lit disposé pour le recevoir. Il doit être couché sur le dos; les cuisses seront maintenues légèrement fléchies sur le bassin , et les jambes sur les cuisses, au moyen d’un rouleau placé sous les jarrets. Quelques praticiens , pour em-

pêcher le malade d'écarter les cuisses, les tiennent rapprochées l’une de l’autre au moyen d’une bande un peu large disposée en 8 de chiffre ; mais celte précaution est inutile , surtout pour les personnes raisonnables : elle ne parait être nécessaire que pour les enfans , qui se livrent ordinairement à des mouvemens désordonnés.

Toute espèce de pansement est inutile lorsque l’opération est simple , il convient seulement de relever le scrotum avec une compresse longuette pour prévenir son infiltration et empêcher que les testicules, pendans entre les cuisses , ne soient froissés. On peut aussi placer sur le ventre un morceau de flanelle plié en deux , imbibé d’une décoction très forte de racine de guimauve , de graine de lin et de tète de pavots, dans le but de prévenir les accidens inflammatoires qui suivent assez souvent la lithotomie (Boyer). Ajoutons qu’il est d’usage de bien laver la vessie à grande eau avant de coucher le malade ; pour cela on introduit un doigt dans la plaie , sur la pulpe duquel on glisse le bec d’une grosse seringue.

Parmi les accidens qui suivent la taille périnéale deux surtout méritent ici une mention particulière ; nous voulons parler de l’hémorrhagie et de la phlogose du tissu cellulaire du bassin.

Il ne faut pas oublier que la sortie d’une quantité , même assez considérable , de sang , est plutôt favorable que nuisible , et qu’il serait inopportun de s’y opposer. La faiblesse est moins à redouter qu’une réaction vive et une inflammation intense. L’hémorrhagie offre ici deux variétés ; l’une est active , artérielle , et réclame des secours immédiats ; l’autre est veineuse , lente , mais continuelle , et plus difficile que la précédente à arrêter : elle provient de la lésion du plexus vésico-prostatique , et a lieu lorsque la prostate a été complètement divisée et que le bistouri a franchi la périphérie externe de cette glande. La ligature , la torsion , le tamponnement, la cautérisation, tels sont les moyens dont l’art dispose en pareil cas. Pour lier ou tordre les vaisseaux il faudrait qu’ils fussent accessibles aux instrumens, ce qui est rare ; ils sont ordinairement profonds , peu visibles : on peut, au reste, écarter , évaser les bords de la plaie , et essayer de

les saisir avec des pinces. Le tamponnement est un moyen plus efficace , il doit cependant être employé de manière à permettre à la vessie de se vider à travers la plaie ; pour cela , rien de mieux qu’une canule en caoutchouc , de la grosseur du doigt indicateur , qu’on entoure d’ouate dans sa longueur , et qu’on épaissit surtout sur le point d’où le sang parait émaner. Il est bon de savoir cependant que , malgré ce tamponnement , l’hémorrhagie continue quelquefois , et peut se terminer par la mort.

Quant à la phlogose du tissu cellulaire pelvien, elle a lieu surtout lorsque l’incision du col et de la prostate a été trop considérable. L’art ne possède que les moyens anti-phlogistiques ordinaires à y opposer ; on compte surtout sur les bains prolongés et les frictions de pommade mercurielle autour du pubis, ce qui n’empêche pas le plus souvent les malades de succomber.

Les autres accidcns qui suivent la taille sont communs à la plupart des opérations sanglantes , ils ne doivent pas par conséquent nous occuper ici d’une manière spéciale.

§ III. Méthode recto-vésicale. L’idée de pénétrer dans la vessie par le rectum a été fournie à Sanson par la considération des rapports de ces deux organes , par l’innocuité souvent constatée des plaies pénétrant de l’un dans l’autre , par la sortie spontanée , et plusieurs fois suivie de guérison complète, de calculs contenus dans le réservoir de Purine , à travers ^intestin chez l’homme , et le vagin chez la femme. Cette opération peut être exécutée suivant deux procédés dont l’un consiste à pénétrer dans la cavité vésicale par son col, et l’autre à inciser son basfond. Dans toutes deux, le rectum doit être d’abord divisé dans une petite étendue de sa paroi antérieure.

Un cathéter , un bistouri droit ordinaire , un bistouri boutonné, des tenettes, et les autres instrumens accessoires nécessaires à la pratique de toutes les opérations de la taille , composent l’appareil dont celle-ci exige la préparation.

Premier procédé (Sanson.) Le sujet étant placé et contenu comme il a été dit précédemment à l’occasion des tailles pé-

rinéales , le cathéter doit être confié à un aide qui le maintient dans une situation parfaitement droite. Le chirurgien alors glisse dans l’anus le doigt indicateur gauche , la face palmaire dirigée en haut , et sur cet organe il incline à plat la lame d’un bistouri aigu et étroit ; la pointe de cet instrument étant arrivée à G ou 8 lignes au-dessus du rebord de l’anus , le chirurgien doit diriger en haut le tranchant de la lame, et piquer à cette hauteur les membranes intestinales, qu’il incise en retirant l’instrument , dont il relève graduellement le manche. Le rectum , le sphincter de l’anus et le périnée, jusqu’aux environs du bulbe de l’urètre , se trouvent divisés. Le doigt indicateur gauche porté dans la plaie , reconnaît la portion membraneuse de l’urètre, et, plus profondément, la pointe de la prostate. Avec l’ongle de ce doigt , placé à l’angle supérieur de la division , et dont le bord cubital est dirigé en haut , le chirurgien cherche la rainure du cathéter , et porte la pointe du bistouri, qui traverse l’urètre , dans sa portion musculaire , immédiatement en avant de la prostate. Le cathéter étant alors élevé vers la symphyse pubienne, le bistouri continue à être glissé , dans la direction de la ligne médiane , jusque dans la cavité de la vessie , à travers son col. La sortie de l’urine avertit qu’on y est parvenu. Élevant alors le manche , et abaissant la lame de l’instrument , le chirurgien l’éloigne du cathéter , et incise de haut en bas le col de la vessie, la portion prostatique de l’urètre et la prostate , jusque sur le rectum , que l’instrument ne doit point entamer de nouveau.

Second procédé (Idem). Suivant le second procédé , que L’on pourrait appeler vésical , par opposition au précédent , qui recevrait le nom d’urétral, ou de prostatique, le rebord de l’anus et le rectum étant incisés , comme il a été dit plus haut , mais jusqu’à la profondeur d’un pouce , le chirurgien porte le doigt indicateur dans la plaie , pour reconnaître la prostate. C’est à travers la base de ce corps , ou immédiatement derrière lui , qu’il conduit ensuite la pointe du bistouri dans la rainure du cathéter , le tranchant de l’instrument étant dirigé vers le sacrum. La vessie est alors attaquée en arrière de son orifice ,

et l’instrument étant glissé plus profondément , puis éloigné du cathéter , et , appuyant sur les parois vésicales , on incise celles-ci le long de la ligne médiane, dans une étendue suffisante , sans agrandir la plaie du rectum.

Autre procédé ( Dupuytren, Vacca ).

Désirant épargner le plus possible la partie inférieure de l’intestin , et détruire le parallélisme entre la section de cet organe et celle de la vessie , Dupuytren incisait le périnée dans l’étendue de 1 ponce à 1 pouce et 1\2 à peu près , en y comprenant, en bas , le rebord de l’anus , et en entamant à peine la membrane muqueuse intestinale. La portion membraneuse de l’urètre étant ensuite ouverte , à la manière ordinaire, un bistouri boutonné, ou le lithotome caché devait diviser latéralement le col de la vessie et la prostate. De cette manière, l’ouverture qui fait communiquer le rectum avec la poche urinaire , semblait devoir s’oblitérer plus aisément que par les procédés de Hanson. Dans quelques cas , les parties extérieures étant incisées comme nous l’avons dit, le bistouri était glissé dans l’urètre, et ensuite jusque dans la vessie, le tranchant dirigé en bas, exactement comme le lit plus tard Vacca.

Quel que soit le point sur lequel la vessie ait été entamée à travers le rectum, toujours , après la sortie de l’instrument tranchant , le doigt indicateur gauche sera introduit dans le réservoir de l’urine, dont il explorera l’ouverture , et sur ce doigt seront guidées les tenettes, afin de rechercher et d’extraire le calcul. Pendant l’extraction de celui-ci, les deux cuillers seront placées latéralement, de manière à appuyer contre les lèvres de la division. (Bégin.)

§ IV. Taille chez la femme. « Les calculs sont beaucoup moins fréquens et nécessitent plus rarement l’opération de la taille chez les femmes que chez les hommes. C’eT à la disposition de l’urètre chez les femmes que l’on doit rapporter cette différence; en effet, ce canal étant court, large et très dilatable, l’expulsion de la pierre avec l’urine est possible et presque certaine. Nous trouvons dans les annales de l’art un grand nombre d’exemples d’expulsion spontanée de calculs d’un volume très considérable par le méat

urinaire, tantôt tout à coup et sans douleur, tantôt après des souffrances plus ou moins vives et prolongées. » (Sam. Cooper, Dict. de chir ., t. n, p. 81, édit, de Paris.)

A . Dilatation artificielle du col de la vessie et de Vurélre. On comprend, d’après les remarques précédentes, qu’il doit suffire, dans beaucoup de cas , d’une légère dilatation de l’urètre et du col de la vessie pour extraire des calculs assez volumineux; aussi la méthode d’extraire les calculs chez les femmes par la dilatation at-elle joui et jouit-elle encore d’une grande faveur auprès de quelques praticiens.

La dilatation peut être opérée lentement ou rapidement; lentement, à l’aide de bougies , de canules de gomme élastique , d’éponges préparées, etc., dont le volume grossi cle jour en jour donne peu à peu au canal de l’urètre un calibre qui permet à la nature de se débarrasser spontanément de ces calculs, ou bien à l’art de les extraire.

Est-il besoin de faire observer que cette méthode , en faveur de laquelle on peut citer sans doute des exemples de succès , ne peut réussir que dans les cas de calculs médiocres ; que l’emploi des moyens qui la constituent entraîne des longueurs, des incommodités, et même des douleurs insupportables; que leur effet n’est rien moins qu’assuré, et que le canal de l’urètre et le col de la vessie, pour avoir été dilatés lentement, ne perdent pas moins pour cela leur ressort dans plusieurs circonstances ?

La dilatation instantanée est plus certaine dans ses effets, et, quelque douloureuse qu’elle puisse être au moment où elle a lieu , elle produit une somme de douleurs moindre que l’autre , à cause de son peu de durée; mais elle offre à un bien plus haut degré que la dilatation lente l’inconvénient de causer des incontinences d’urine.

Les malades sur lesquelles on veut pratiquer la dilatation instantanée doivent être couchées sur le bord d’un lit ou d’une table garnie, les jambes et les cuisses fléchies, écartées , les mains lices aux pieds ; elles doivent être maintenues par des aides en nombre suffisant.

Elle n’exige d’ailleurs qu’un petit nombre d’instrumens, quel que soit le procédé

qu’on emploie. Veut -on se servir des conducteurs usités pour la dilatation du col de la vessie dans la taille , suivant la méthode de Jean de Romanis ; le premier de ces conducteurs étant introduit dans la vessie, seul ou bien sur une sonde cannelée , on fait glisser le conducteur ferme sur l’arête du premier, jusqu’à ce qu’il soit arrivé, comme lui, dans la vessie : écartant alors les manches des instrumens, et veillant à ce que leurs extrémités, qui se fournissent réciproquement un appui, ne s’abandonnent pas, on dilate par degrés le col de la vessie et le canal de l’urètre ; on glisse ensuite dans leur intervalle ou sur le doigt les tenettes, avec lesquelles on extrait la pierre. Préfèret-on se servir des dilatateurs ; quelle que soit leur forme , qu’ils aient deux branches seulement ou qu'ils en aient trois, comme celui de Mazotti , on introduit seule , ou bien à la faveur d’une sonde cannelée , l’extrémité de ces instrumens dans la vessie ; et pressant sur leur manche avec une force proportionnée à l’écartement qu’on veut produire entre ses branches , on dilate , par degrés ou rapidement, le col de la vessie jusqu’à ce qu’il permette l’introduction d’une tenette ou l’extraction du calcul. La dilatation du col de la vessie et du canal de l’urètre n’exposant ni le vagin, ni les vaisseaux superficiels ou profonds du périnée, ni l’intérieur de la vessie à être blessés , serait préférable à tontes les autres méthodes , si elle n’avait des inconvéniens qui balancent de si grands avantages. Ces inconvéniens sont, lorsque les calculs à extraire ont un certain volume, la perte du ressort du col de la vessie et l’incontinence d’urine , infirmité dégoûtante , fâcheuse et communément incurable chez les femmes d’un certain âge (Dupuytren). Cette méthode est d’autant moins employée de nos jours que la lit hotritie se pratique très commodément et avec un succès constant chez les femmes. On peut extraire aisément les fragmens de la pierre à l’aide du même instrument qui a servi à la briser.

B. Incision du col de la vessie. Les inconvéniens dont nous venons de parler étaient sentis depuis long temps ; mais comme si les moyens de. soulager les femmes de la pierre devaient toujours être

déduits de ceux que l’expérience a consacrés chez l’homme , on n’a songé à l’incision du canal de l’urètre , chez elles , qu’après en avoir constaté les grands avantages sur le sexe masculin. La situation de ce canal au-devant ou pour mieux dire dans l’épaisseur de la paroi antérieure du vagin , n’a pas permis de songer à l’inciser dans ce sens ; mais l’espace compris entre le canal de l’urètre et les branches des pubis ne pouvait manquer de paraître favorable à cette opération , et il a été choisi d’abord comme préférable à tous les autres points de cet espace ; à peine même avait-on soupçonné jusqu’à ces derniers temps qu’on pût pratiquer l’opération dans une autre direction.

Presque tous les instrumens sont bons pour pratiquer cette incision ; une sonde cannelée et un simple bistouri , ou bien, au lieu de bistouri, un lithotome caché ou non, peuvent y servir presque indifféremment.Nous en excepterons la lame à double tranchant proposée par Louis et réduite à un tranchant par Leblanc, et les lithotomes tà doubles lames par lesquels le canal de l’urètre, incisé des deux côtés, devait, suivant les auteurs, se prêter plus facilement et avec moins de dangers à l’extraction d’un calcul volumineux. De quelque instrument qu’on doive se servir les malades étant situées et maintenues comme nous l’avons dit , les grandes lèvres étant écartées , une sonde cannelée étant introduite dans la vessie , sa cannelure étant dirigée en dehors et un peu en bas ; on fait glisser la pointe du lithotome jusque dans la vessie et, soit en l’enfonçant si c’est un lithotome découvert, soit en le retirant si c’est ua lithotome caché , on fait l’incision nécessaire à l’extraction du calcul , après quoi l’on introduit un conducteur ou le doigt seulement dans la plaie et par leur moyen on fait arriver dans la vessie une tenette à l’aide de laquelle on extrait la pierre. Ce qui importe dans cette opération , c'est moins encore le détail d’un procédé facile à concevoir que de suivre l’action des instrumens avec lesquels il est exécuté ; d’apprécier les avantages et les inconvéniens qui lui sont en quelque façon inhérens. La première réflexion que ce procédé fait naître, c'est que l'incision ne

saurait être dirigée vers la tubérosité de l’ischion, comme dans l’homme , à moins d’exposer le vagin à être coupé ; et que pour éviter ce canal il faut donner à cette incision une direction presque transversale, laquelle expose les vaisseaux honteux à être lésés. C’est entre ces deux écueils que doit marcher celui qui pratique la taille latérale chez la femme, et il est difficile de les éviter toujours lorsqu’on doit pratiquer une incision d’une certaine étendue. 11 est possible pourtant, à la rigueur, d’éviter le vagin par une incision presque transversale, et de ne pas couper les vaisseaux honteux en ne prolongeant pas l’incision trop près du pubis ; mais, en supposant qu’aucune de ces précautions n’ait été négligée , il peut encore arriver que les parties latérales de la vessie, étendues en travers sur les côtés de son col et qui adhèrent sans aucun intermédiaire au vagin, soient coupées en même temps que ce canal. En admettant que tous ces dangers aient été évités, l’extraction de la pierre en fait bientôt naître de nouveaux. La plaie faite par l'instrument tranchant , quoiqu’elle ait été étendue aussi loin qu’elle puisse l’être sans inconvénient, ne suffit jamais à l’extraction d’un calcul , même de volume ordinaire; pour qu’il puisse la traverser il faut qu’il la dilate, et très souvent alors il déchire les parties. Or, l’urètre étant presque contigu inférieurement au vagin ; la déchirure ayant lieu dans le sens de la plaie déjà faite par l’instrument tranchant, le vagin est très communément déchiré dans toute son épaisseur (Dupuytren).

Au lieu d'inciser l’urètre et le col latéralement, Dupuytren préférait inciser ces parties directement en haut, contre la symphyse du pubis. Il prétend que cela est plus sûr et plus commode.

C. Incision vaginale. Se fondant sur les faits rapportés par Rousset et quelques autres observateurs , Fabrice de llilden et Méry avaient déjà proposé de retirer par le vagin les pierres arrêtées dans la vessie. Cette opération fut pratiquée plusieurs fois de nos jours, entre autres par Gooch, Clémot, Flaubert et Rigal , avec succès. Fabrice de Hilden voulait que l’on introduisit par l’urètre une petite curette ayec laquelle on fixerait

le calcul en bas, de manière à le faire saillir à travers le vagin en élevant le manche de l’instrument , qui serait alors confié à un aide. Le chirurgien devait inciser sur le corps étranger , en écartant avec la main gauche les parois du vagin.

Une sonde cannelée, courbée à peu près comme les cathéters , introduite dans! a vessie et appuyée sur le bas-fond de cet organe, semblait à Méry pouvoir servir de guide au bistouri, avec lequel on inciserait les parois adossées du vagin et du réservoir de l’urine.

M. Clémot a cru plus sûr d’introduire dans la vessie une sonde cannelée solide, qu’un aide maintient abaissée du côté de la rainure. Un gorgeret de bois porté dans le vagin, et appuyé par son extrémité sur la sonde, sert à découvrir les parties qu’on doit inciser, en même temps que son manche, déprimé vers l’anus, écarte et protège la paroi vaginale postérieure. Il est facile dès lors de faire sur la sonde une incision qui pénètre dans la vessie, et d’aller ensuite saisir et extraire le calcul. Cette méthode présente l’avantage de respecter le col de la vessie, et de permettre la sortie facile des calculs les plus volumineux. Aucun accident grave n’en a été la suite ; presque tous les sujets sur lesquels on l’a pratiquée ont guéri, sans conserver d'incontinence d’urine ou de fistule urinaire.

JD, Incision de la vessie par-dessus les palis. Cette opération se pratique exactement comme la taille hypogastrique chez l’homme.

Appréciation des différentes méthodes. « Il est assez difficile de faire un choix absolu entre les diverses méthodes de la lithotomie, et même d’indiquer les cas oû l’une doit ou peut prévaloir sur l’autre, tant il règne encore de dissentimens sur ce point. Quand le calcul a plus de vingt- quatre lignes de diamètre, la taille hypogastrique est regardée généralement comme de nécessité; pour les calculs moindres, la plupart des chirurgiens préfèrent encore la taille périnéale par la méthode latéralisée ou bilatérale. Après avoir beaucoup observé et comparé d’observations, j’en suis arrivé à n’attribuer qu’une fort mince influence aux procédés opératoires sur le résultat des opérations.