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recouvre l'usage de ses sens pourvu que le sang épanché ne soit pas trop abondant, que la compression qui en résulte ne soit pas trop forte, et que la percussion n’ait pas été (rop violente. Si le premier épanchement est peu considérable, le blessé peut , après avoir repris connaissance , n’éprouver qu’un peu d’assoupissement et être obligé de se coucher. L’hémorrhagie continuant, et la compression du cerveau augmentant , ses sens s’affaiblissent de plus en plus et sa respiration devient lente, stertoreuse, entrecoupée. Dans les cas de compression, qu’elle soit produite par un épanchement ou par une portion d’os enfoncé, il y a une insensibilité generale, les yeux sont à moitié ouverts , les pupilles dilatées et immobiles, lors même qu’on approche des yeux une bougie qui répand une vive lumière; la rétine est insensible; les membres sont dans le relâchement, la respiration est stertoreuse , le pouls est lent et, suivant Abernethy, plus souvent intermittent que dans les cas de commotion. L’absence de la respiration stertoreuse ne doit pas être considérée, comme le pense ce chirurgien, comme une preuve qu’i l n’existe point de compression; car Morgagni dit avoir ouvert des apoplectiques chez lesquels il trouva des épanchemens considérables, et dont la respiration cependant n’avait point été stertoreuse. On a quelquefois observé des convulsions avec ia compression du cerveau; c'est là un symptôme dangereux qui se rattache moins à la compression qu’à une lésion matérielle du cerveau.

On conçoit aisément la difficulté du diagnostic dans certains cas. M. Llennen a remarqué que quelquefois les pupilles sont contractées, d’autres fois dilatées dans des cas où les lésions étaient absolument les mêmes , et existaient au même degré d’intensité. 11 a même vu quelquefois chez le même malade une pupille très contractée , tandis que l’autre était très dilatée. 11 a également vu la paralysie d’un côté et des mouvernens convulsifs de l’autre, lorsque la plaie siégeait au front et lorsqu’elle était située à l’occiput, (llennen, Militari) sur g er y , p. 500, 50 t.)

Le malade éprouve à peine des nausées lorsque la compression du cerveau est très forte, et l’insensibilité générale presque

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complète; car l’action du vomissement indique encore un certain degré de sensibilité dans l’estomac et l’œsophage. Ces symptômes ne sont point particuliers à la compression qui résulte d’un épanchement sanguin. Ils appartiennent aussi à celle qui est produite par des fractures avec enfoncement , et par des collections purulentes sous le crâne. Ils doivent tous être attribués à une compression du cerveau et des nerfs. On ne les a que trop souvent , par une méprise impardonnable, regardés comme signes de lésions qui ne sont pas capables de les faire naître. On ne peut rien conclure de l’hémorrhagie qui a lieu par le nez et les oreilles à la suite d’une violence extérieure, dont on ne peut pas même par là calculer les degrés de force; car elles ont lieii chez certaines personnes beaucoup plus facilement que chez d’autres. (Sam. Cooper.)

Bien que la paralysie soit un des caractères constans de la compression du cerveau, néanmoins les circonstances particulières qui déterminent son intensité, son étendue, sa situation, ne sont pas bien connues. « Dans quelques cas de paralysie à la suite de coups de sabre aussi bien qu'à la suite de plaies d’armes à feu, dit M. Thomson, la paralysie se borne tantôt à l’extrémité supérieure, tantôt à l’inférieure. Dans tous les cas où l’on peut reconnaître d’une manière indubitable qu’il y avait lésion d’un des côtés de la tête, la paralysie se montre constamment sur le côté opposé; mais il ne nous a pas été possible d’apercevoir aucun autre rapport bien fixe entre la partie du cerveau qui avait été lésée et la partie du corps qui était affectée de paralysie. Une fracture du pariétal droit produite par une balle fut suivie de la paralysie du bras et de la jambe gauches. Dans un autre cas il résulta d’une fracture à la partie supérieure du pariétal droit une paralysie légère du côté gauche de la bouche et une paralysie complète de la jambe gauche. Dans un troisième cas un coup de sabre , porté sur le même os, qui s’exfolia dans une grande étendue, produisit une paralysie complète du côté gauche. » ( Observât, macle. in the milit. hospit. in Betgium , p. 52.)

» Lorsque l’épanchement est primitif et considérable, les signes de la compression

sont l’assoupissement léthargique, la gêne de la respiration, qui devient stertoreuse et telle qu’on l’observe dans l’apoplexie ; la paralysie d’un membre ou de la moitié du corps, des mouvemens convulsifs , la dureté et la fréquence du pouls, etc. La compression subite du cerveau et des nerfs est da cause de la manifestation prompte de ces symptômes; mais lorsque l’épanchement est consécutif, c’est à-dire lorsqu’il se forme lentement, la plupart ne surviennent que par degrés et à des distances plus ou moins longues. Le blessé a des engourdissemens , des pesanteurs qui ralentissent ses mouvemens volontaires; les sens sont émoussés; il a la tête lourde et se plaint cl’y ressentir une douleur sourde et locale, ou paraît le témoigner en portant la main toujours dans un même endroit; il est assoupi et, s’il se réveille, il éprouve des vertiges ténébreux; l’assoupissement augmente, la respiration devient stertoreuse, le délire arrive; souvent aussi il survient quelques mouvemens convulsifs et la paralysie , qui frappe des parties différentes suivant l’endroit du cerveau qui est comprimé. Les effets de la compression du cerveau étant plus ou moins rapides , on ne doit pas regarder comme imprévus ces accidens qui viennent long-temps après le coup surprendre le malade et le chirurgien qui le croyait guéri. Des exemples semblables ne sont pas rares, et les auteurs n’ont pas manqué d’en citer beaucoup. Si, par exemple, le sang épanché forme, en se coagulant, un caillot qui bouche l’ouverture des vaisseaux divisés, les accidens de la compression seront peu sensibles dans les premiers temps, et ne le deviendront que par la décomposition de ce sang. Mais le retard le plus long vient pour l’ordinaire de l’épanchement de sucs dans la substance celluleuse des os; avant que ces sucs altérés pénètrent dans la cavité du crâne il faut qu’ils en détruisent la table interne, sur laquelle ils agissent souvent avec beaucoup plus de facilité que sur l’externe. Ce n’est donc qu’après un certain temps que ces accidens peuvent arriver. » (Boyer, Ouvr. cité, p. 99.)

» Quant à la compression du cerveau par des pièces d’os enfoncées, elle se déclare instantanément, et elle est aussitôt

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arrivée au degré d’intensité qu’elle doit avoir; tandis que lorsqu’elle est le résultat d’un épanchement même rapide, on peut en observer les progrès depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu’à l’immobilité la plus absolue. Dans quelques cas heureux, ces accidens se dissipent spontanément. Le blessé reprend peu à peu sa connaissance , et la liberté des mouvemens se rétablit par degrés dans le côté paralysé mais le plus souvent, si l’art ne vient ; nlever l’agent de la compression, c’est O-dire évacuer les liquides épanchés ou rtt ;ver les pièces d’os enfoncées, les accidens augmentent et la mort arrive en peu de temps. » (Dupuytren , loco cit ., p. 163.)

« Les symptômes que nous avons énumérés nous apprennent bien qu’il y a compression du cerveau , mais ils nous laissent dans une ignorance complète relativement à plusieurs autres circonstances importantes. Non seulement nous n’avons point de règles fixes pour reconnaître quelle est la nature du fluide qui produit la compression , ou quel est le lieu qu’il occupe; mais encore, dans bien des cas , nous sommes dans l’impossibilité absolue de savoir s’il existe réellement un épanchement quelconque. En effet , une lame osseuse séparée de la table interne du crâne et exerçant le même degré de compression produira exactement les mêmes symptômes (Pott). En donnant le détail des symptômes de compression produits par un épanchement sanguin, j’ai particulièrement signalé cette circonstance, qu’en général le malade était étourdi par le coup, que peu à peu il recouvrait l’usage des sens, et que bientôt après il retombait de nouveau dans un état d’insensibilité complète. L’intervalle de sensibilité que l’on observe dans ce cas a été signalé par Petit, comme une circonstance très importante pour préciser le diagnostic. »

(Sam. Cooper, p. 501.)

Desault nous a laissé sur le diagnostic différentiel de repanchement et de la commotion , des remarques de la plus haute importance; elles méritent d’autant plus d’attention qu’elles font naître des doutes qui commandent la prudence dans l’application du trépan.

« Petit a donné le caractère suivant *.

l’assoupissement, arrivé à l’instant du coup, est l’effet de la commotion; survenu quelque temps après, il est le résultat de l’épanchement. Mais, 1° combien d’épanchemens si subits, que quelques instans s’écoulent à peine entre le coup et leur formation ! Faut-il long-temps aux vaisseaux nombreux, qui sont alors rompus , pour produire ces accidens? D’ailleurs, le plus souvent, quels renseignemens exacts peuton avoir sur ces sortes de malades? 2° La commotion et l’épanchement ne peuventils pas se succéder, ou plutôt n’est-ce pas ce qui arrive communément? Un homme tombe, une commotion légère est la suite de la chute; à l’instant, l’assoupissement survient. Cependant la commotion se dissipe ; mais l’épanchement se forme et l’assoupissement continue , quoique par une cause différente. A juger d’après Petit , n’est-ce pas à la commotion que devrait être ici attribué l’accident? On voit cependant le contraire, puisque l’épanchement a continué l’effet qu’elle a momentanément produit; 3° l’épanchement et la commotion ne peuvent-ils pas se combiner ensemble? et alors, auquel des deux attribuera-t-on ces accidens? bi l’assoupissement cesse et se reproduit alternativement , on l’attribue communément à l’épanchement; mais Desault a souvent observé ce phénomène, sur des malades dont les cadaves ne lui ont offert aucune trace de sang épanché.

« On distingue en général plus facilement les symptômes causés par l’inflammation, de ceux produits par l’épanchement; parce que les premiers ne surviennent que quelque temps après l’accident, six, huit, douze jours même. Mais si, comme il arrive quelquefois, ils se manifestent plus tôt; si, dès qu’il a été contus,le cerveau s’engorge , alors quel signe distinctif? La fièvre précède, dit Petit, la première espèce d’assoupissement. Elle n’est que consécutive à la seconde. Mais combien de fois l’inverse n’a-t-il pas été observé! J'en ai rapporté deux exemples dans le Journal de chirurgie Dans l’un la fièvre avait précédé l’assoupissement, et on trouva du sang épanche; dans l’autre nulle fièvre n’avait été l’avant-coureur de ce phénomène, et les membranes furent trouvées enflammées. Si l’épanche-

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ment et l’inflammation se compliquent, quels signes caractéristiques? Au reste, lorsque l’inflammation existe isolément, et qu’elle ne survient qu’au bout d’un certain temps, l’ensemble de ces symptômes prend un aspect febrile qui la déceile ordinairement. » (Boyer, OEuvr. chirur ., t. n, p. 25.)

« Les différens phénomènes que nous venons d’examiner n’ont rapport qu’à l’existence de l’épanchement, sans en déterminer le lieu. Or je crois avoir prouvé qu’ils ne peuvent jamais, en aucune circonstance, nous indiquer d’une manière positive cette existence, supposons cependant qu’ils nous en aient donné la preuve; c’est peu pour l’indication du trépan, il faut encore savoir là ou existe le fluide épanché : premièrement, s’il se trouve entre la dure-mère et les os du crâne, dans l’intervalle des méninges, ou dans le cerveau; secondement, à quel point de la boite osseuse il répond. Or il est évident que nul signe, nul caractère 11e pouvant nous indiquer avec précision dans lequel de ces trois endroits il se rencontre, ils ne peuvent nous dire si, existant sur la dure-mère, il ne se trouve point aussi au-dessous, ou dans les ventricules ; ce qui cependant serait essentiel. Mais supposons encore que nous soyons assurés de l’existence du fluide épanché sous les os du crâne même, à quel lieu répondil? Ici même vague, même incertitude. « (Ibid., p. 28.)

Malgré les progrès récens de l’étude des maladies du cerveau, toutes ces incertitudes n’ont pas perdu de leur force ; et il est des cas, malheureusement très fréquent, dans lesquels le praticien le plus consommé reste dans le doute relativement au siège de la compression, et même sur la nature des symptômes quelquefois. On sait, il est vrai, que l’épanchement est toujours du côté opposé de la paralysie, mais il y a loin de cettè donnée générale à celle qui doit préciser l’application du trépan. (V . ce dernier mot.)

(c Le pronostic des épanehemens dans le crâne est en général grave et fâcheux. Les épanehemens situés profondément dans la substance du cerveau , dans ses ventricules ou à sa hase , sont promptement mortels, pour peu qu’ils soient con-

sidérables. Si pourtant l’épanchement est très petit, et qu’il se soit formé lentement, le sang peut être résorbé et le malade guérir. Ou a vu des personnes blessées à la lête, présenter tous les symptômes d’un épanchement dans le crâne, et que les saignées et les autres remèdes généraux ont rendues à la santé. Ces guérisons ne peuvent être expliquées que par la résorption du sang épanché. L’épanchement produit par une fracture est, toutes choses égales d’ailleurs , moins dangereux que celui qui est la suite de la commotion. Dans le premier cas, le diagnostic de la maladie est plus facile ; et le sang épanché étant placé entre le crâne et la dure-mère, on peut toujours lui donner issue : à moins que la fracture n’occupe un endroit inaccessible aux moyens chirurgicaux. Dans le second cas , la connaissance du siège précis de l’épanchement est presque toujours trop obscure pour qu’on se détermine au temps convenable à entreprendre l’opération du trépan. D’ailleurs , lorsqu’on est parvenu à découvrir le lieu précis de l’épanchement, on n’est jamais assuré de pouvoir lui ouvrir un passage, parce qu’il peut être situé dans la substance du cerveau, et à une profondeur telle qu’il serait impossible d’y atteindre.'» (Boyer, loco cit.)

Le traitement présente deux indications fondamentales : donner issue au liquide extravasé si cela se peut, ou bien en favoriser la résorption et prévenir ou combattre la réaction inflammatoire à l'aide de saignées abondantes et d’autres moyens ariti-phlogistiques connus. On satisfait a la première indication par l’opération du trépan ; mais pour pratiquer cette opération avec succès il faut que le siège de l’épanchement soit connu, ce qui souvent est très difficile et quelquefois impossible (V. Trépan). Restent alors les saignées, le repos, les applications froides, etc. , dont nous avons parle précédemment.

Plusieurs praticiens modernes, M. Gama en particulier, proscrivent le trépan dans la majorité des cas, et s’en tiennent au seul traitement dynamique, comme Oesault l’avait adopté dans les dernières années de sa pratique. M. Malgaigne s’est déclaré partisan de cette doctrine ( Gaz. i mèdic 1856, p. 49). La compression par

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la présence du liquide, ne serait rien (l’après cette manière de voir, tout le mal est dans la contusion , dans la commotion et dans la réaction inflammatoire qui se déclare immédiatement après la blessure.

M. Droin, élève distingué, qui a recueilli des faits intéressans relatifs à cette question, s’attache précisément à démontrer quon a jusqu’à présent confondu les symptômes de la contusion avec ceux de la compression du cerveau. « Il est évident pour moi, dit- il , que tous les accidens étaient dus à la contusion du cerveau ; et si l’on a confondu si long-temps les phénomènes immédiats de la contusion avec ceux attribués à la compression, c’est sans doute parce qu’on répète dans presque tous les livresque les symptômes dus à la contusion se développent seulement à l’époque de ^inflammation. Ceci peut être vrai pour la contusion légère; et encore n’estil pas probable qu’une contusion, même peu grave, d’un organe aussi délicat que le cerveau, ne se révèle pas sur-le-champ par quelque trouble dans l’accomplissement des fonctions de ce viscère, trouble qui doit nécessairement augmenter avec l’afflux du sang vers le point affecté. Et lorsqu’enfin la congestion sanguine, prodrome nécessaire de toute inflammation, est dégénérée en cette dernière lésion, on voit commencer les désordres propres à l’encéphalite. Mais si la mort arrive avant celte époque, et qu’on trouve du sang épanché, on ne manque pas d’attribuer à cette dernière circonstance la terminaison fatale. J’ai moi-même partagé cette opinion... Je sais bien qu’on m’objectera qu’il suffît d’ouvrir les Mémoires de l’Académie de chirurgie, ou de parcourir le premier venu de nos recueils périodiques médicaux, pour y rencontrer des cas d’opérations de irépan suivies d’un succès com plet. Mais j’observerai que je n’ai jamais prétendu que l’opération du trépan, grave par elle-même, fût toujours mortelle; ce serait une erreur grossière. Je ne prétends pas davantage que la contusion du cerveau soit une cause constante de mort, et qu’elle ne puisse guérir, même avec la complication grave d’une répanation. Ce que je demande, c’est qu’on examine, si dans tous les cas où l’on rencontre à l'autopsie un épanchement de sang qui a tome vu.

coïncidé avec des symptômes de compression, on ne trouve pas en même temps des traces évidentes de contusion du cerveau, qui rendent tout aussi bien compte des phénomènes morbides observés sur le vivant. IS’est-il pas plus logique , en effet, de penser que les lésions qui altèrent la trame, le tissu d’un organe , doivent être plus graves que celles qui se bornent à en déterminer la compression?» ( Gaz .

médic ., 1856, p. 32.)

Cette doctrine vise , comme on le voit , à rattacher les symptômes dits de compression à la contusion dii cerveau , et donne par conséquent la plus grande valeur possible au traitement anti-phlogistique, elle s’occupe à peine de la fracture et de l’epanchement. On prescrit , indépendamment des saignées générales d’usage , des sangsues en permanence aux tempes , ou aux apophyses mastoïdes , au nombre de dix ou vingt , qu’on renouvelle toutes les deux heures , et le tartre stibié à haute dose par la bouche, jusqu’à ce que i’orage ait été conjuré. M. Gama reconnaît, à un certain frémissement du pouls , qu’il reste encore quelque menace d’inflammation cérébrale ; mais ce signe qui lui est propre , il n’a pu ni le décrire dans son livre , ni le transmettre à ses élèves (Ibid.). On cite des cas dans lesquels l’application du trépan aurait, été parfaitement indiquée d’après l’ancienne doctrine , et qui pourtant ont été guéris par le seul traitement général.

Nous avons exposé la nouvelle doctrine sans nous rendre responsable de son exactitude. Nous devons ajouter que , bien que les faits qu’on a cités à l’appui paraissent assez concluans , il en est cependant qui semblent l’infirmer; M. Voillot, chirurgien de l'Hôtel -Dieu de Beau ne, l’a combattue (Gaz. méd ., 1856, p. 461).

C. Contusion du cerveau. Cette lésion avait été à peine étudiée jusqu’à Dupuytren ; nous empruntons à ce grand observateur une partie des faits que nous allons exposer. La contusion du cerveau est une véritable lésion organique de ce viscère ; elle consiste dans une désorganisation par attrition des parties contuses , attrition plus ou moins forte, et qui établit plusieurs degrés. Cet. organe offre une orga- I irisation molle, diffluentc, eu vertu de la-

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quelle il peut devenir le siège d’une contusion sans avoir été frappé directement , sans avoir été mis à découvert par les corps qui ont frappé le crâne , sans même que les parties molles ou dures qui entrent dans sa composition aient été désorganisées ou sensiblement altérées. Comment donc ce choc désorganisateur peut -il se transmettre ainsi au cerveau à travers ses enveloppes, et surtout à travers son enveloppe osseuse? C’est parce que , lorsqu’un corps frappe le crâne , celui-ci , en vertu de l’élasticité dont il est doué, change de forme, et cela brusquement. Le cerveau qui remplit exactement la cavité du crâne, mais diffluent et très facile à désorganiser , ne résiste point à une pression , à un changement qui se fait dans un point ou un autre du crâne. De là désorganisation , rupture, contusion en un mot de sa substance.

La contusion du cerveau peut avoir lieu sur le point correspondant à celui du crâne qui a été frappé ; c’est alors une contusion directe : ou bien elle peut avoir lieu sur un point plus ou moins éloigné, et quelquefois même diamétralement opposé à celui qui a été frappé ; c’est ce que l’on peut nommer contusion par contrecoup , ainsi qu’on l’a fait pour les fractures du crâne.

A un très faible degré , la contusion du cerveau consiste dans l’épanchement de quelques gouttelettes de sang ; la guérison est possible. Mais quand il y a désorganisation profonde et étendue , elle ne peut avoir lieu que difficilement, et la mort en est ordinairement le résultat. L’importance de l’organe affecté rend fort bien compte des dangers de la lésion.

Lorsque le cerveau a éprouvé une contusion, et que la commotion plus ou moins forte qu’il a ressentie est dissipée , les malades n’éprouvent pendant deux , trois ou quatre jours aucune espèce d’accidens. C’est ordinairement le cinquième jour seulement qu’ils se déclarent. J’ai vu , dit Dupuytren, presque la moitié d’un hémisphère réduite en bouillie chez un individu qui n’avait présenté, pendant quatre ou cinq jours après la contusion dont il avait été atteint, aucune espèce d’accidens du côté du cerveau. A cette époque seulement iis se manifestèrent et entraînèrent rapidement la mort du malade.

Les causes de la contusion sont toutes celles de la commotion ; tantôt ees causes produisent la commotion , tantôt la contusion , suivant les individus et d’après des circonstances qu’il est difficile d’apprécier. C’est ce qui fait qu’elle a souvent été confondue avec elle. Il est évident que dés les premiers instans il est difficile de distinguer si , à la suite de l’action d’une de ces causes, il y a seulement commotion légère ou bien s’il y a eu contusion ; mais le caractère de la première affection est d’aller toujours en diminuant , tandis que celui de la seconde est au contraire de ne se manifester ordinairement que le troisième , quatrième ou cinquième jour , et cela par des phénomènes inflammatoires.

D’abord le malade se plaint de douleurs sur un point fixe de la tête; il se déclare de l’inappétence , de la fièvre avec redoublement , à la suite desquelles i! survient un affaissement qui ne fait qu’augmenter à mesure, abaissement qui finit par dégénérer en coma.

Nous venons de voir cependant que , d’après quelques chirurgiens modernes , les symptômes de la contusion auraient été jusqu’à présent confondus avec ceux de la compression , ce qui renverserait toutes les connaissances acquises sans nous éclairer davantage sur le diagnostic de ces accidens. Ajoutons seulement une remarque plus récente et plus importante encore; elle est relative au décubitus du malade atteint de contusion cérébrale. Ou a observé que ces sujets restent couches sur le côté , ont les membres inférieurs contractés , c’est-à-dire qu’ils restent avec les cuisses fléchies sur le bassin , et les jambes sur les cuisses , de sorte que leurs talons touchent quelquefois les fesses , et qu’ils sont en même temps très agités ; tandis que dans la commotion et dans la compression sans contusion les membres sont allongés , le décubitus est dorsal, et il n’y a pas d’agitation. Reste maintenant à savoir si celte observation est exacte et générale ; elle serait très importante.

La réaction est toujours proportionnée au degré de la contusion , elle offre tous les phénomènes de l’encéphalite et de la méningite. ( V . ces mots.)

A l’autopsie de ceux qui ont succombé

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quelque temps après le développement des accidens cérébraux, on trouve la portion du cerveau affectée réduite en bouillie organique , et une véritable sanie mêlée de pus et. de sang. Autour de ce foyer de désorganisation , on remarque un travail inflammatoire qui présente toutes les apparences de cette lésion organique que l’on connaît sous le nom de ramollissement.

Cette désorganisation n’existait certainement point telle dans le principe , au moment où la contusion a etc produite ; c’est l'inflammation qui s’en est emparée qui l’a ainsi dénaturée. Autour de ce foyer de désorganisation , la substance cérébrale est jaune , sablée , rougeâtre , ainsi que cela se remarque autour des épanchemens sanguins dans les hémorrhagies cérébrales.

Le traitement de la contusion du cerveau est le même que celui de la compression par épanchement.

Dupuytren fait un rapprochement général des trois lésions traumatiques que nous venons d’étudier. « Il serait facile de distinguer , dit-il , la commotion de la compression et de la contusion , et réciproquement , si ces divers états existaient isolément, puisqu’en général , lorsque la compression est la suite immédiate d’un coup, elle ne commence que quelques instans après que les symptômes qui la caractérisent vont graduellement en augmentant , et que les principaux de ces symptômes sont l’hémiplégie du côté du corps opposé à celui qui est le siège de l’épanchement et de l’enfonçure, qu’il y a respiration stertoreuse , etc., etc.; tandis que îes effets de la compression vont graduellement en diminuant depuis le moment de leur invasion , et que le principal de ces accidens est l'assoupissement; enfin, puisque la contusion ne commence à se faire reconnaître qy’après plusieurs jours , et que les symptômes auxquels elle donne lieu sont ceux de la phlegmasie cérébrale. Mais ces trois états : commotion, compression , contusion , n’existent pas toujours isolément ; le plus souvent, au contraire, ils sont combinés deux à deux ou tous les trois ensemble. Quand il existe à la fois commotion forte et enfoncement des os , le malade présente de suite la perte de connaissance qui caractérise la commotion , et l’hémiplégie accompagnée de res-

piration stertoreuse qui caractérise la compression. Quand il y a compression et déchirement de la dure-mère , ou épanchement dans la cavité de l’arachnoïde , si l’on arrive au moment du coup, ou peut suivre le développement et les progrès de la paralysie qui commence toujours très peu de temps après l’accident. Quand il y a commotion et contusion , ce n’est qu’après le quatrième ou le cinquième jour que se joignent l’assoupissement, qui caractérise le premier état, les accidens inflammatoires , locaux et sympathiques qui appartiennent au second, et c’est vers le dixième ou le douzième jour que se déclare l’hémiplégie qui indique que l’inflammation se termine par suppuration. Quand il y a épanchement et contusion, comme l’hémiplégie existe par le seul fait de l’épanchement sanguin, on ne peut plus reconnaître la contusion qu’à l’élévation du pouls, à la coloration du visage , etc., qui arrivent vers le quatrième ou le cinquième jour, après que le cerveau a été contus , et lorsqu’il s’enflamme ; mais il est impossible de distinguer l’épanchement consécutif de l’épanchement primitif, sinon peut-être à l’augmentation d’intensité des symptômes qui ne tardent point à faire succomber le malade. Enfin quand il y a à la fois commotion forte , épanchement de sang audessus ou au-dessous de la dure-mère , et contusion limitée à un point de la surface du cerveau , et que l’on est appelé assez à temps pour observer la marche des accidens , on peut voir d’abord exister seuls les accidens du premier de ces états ; à ceux-ci se joindre bientôt la paralysie, produite par la compression exercée par le liquide épanché ; et vers l’époque indiquée les accidens inflammatoires venir s’ajouter à ceux de la commotion et de la compression qui existent dejà.:»(£oc. cit.)

D. Plaies du cerveau et de ses membranes. Les plaies des membranes du cerveau 11e sont redoutables que par la réaction inflammatoire qu’elles deierminent ( V. Méningite). Elles peuvent cependant être accompagnées d’hémorrhagie , surtout lorsque la lésion porte sur le sinus longitudinal ; on y remédie aisément à l’aide de la compression immédiate, exercée avec une boulette de charpie , des compresses et une bande. La méningite

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traumatique se traite par les mêmes moyens que les lésions dont nous venons de parler.

Les plaies du cerveau ont été étudiées, dans ces dernières années , par les phrénologistes sous le point de vue physiologique. Elles offrent peu de différences relativement à la forme de l’instrument qui les produit ; en effet , que cet instrument soit pointu ou tranchant , il agit ici à la manière des corps contondans, il fracture d’abord la boite osseuse et n’atteint le cerveau qu’en le commotionnant en même temps. line épée , une lance opèrent à peu près comme un sabre, et celui-ci produit des effets qui ne diffèrent pas beaucoup de ceux que détermine une balle ou tout autre corps contondant. Nous parlons , bien entendu, dans l’hypothèse où la boîte osseuse est complètement ossifiée, comme dans l’àge adulte.

La différence la plus importante des plaies du cerveau se tire de leur siège, de leur profondeur, de leur étendue, de leurs complications. Très souvent ces plaies sont mortelles sur-le-champ, soit par l’étendue de la lésion elle-même , soit par la commotion qui l’accompagne. A la base du cerveau, au cervelet, à la moelle allongée, pourvu qu’elle offre quelque profondeur, elle est mortelle sur-le-champ; le blessé tombe, agite les membres et meurt. Dans d’autres points la même chose peut avoir lieu si la blessure est considérable , mais ce n’est pas ainsi que les choses se passent ordinairement; le blessé s’en ressent à peine d’abord , a moins qu’il n’y ait eu de la commotion, puis, quelques heures après il tombe apoplectique par l’épanchement sanguin qui s’est opéré ; des symptômes réactionnels surviennent , le délire , les convulsions , la fièvre , et il succombe à une méningo encéphalite ; à l'autopsie on trouve les parties enflammées et supputes ; un abcès existe souvent au fond de la plaie. Nous avons rapporté ailleurs plusieurs exemples de ce cas (U. Orbite).

Les choses se passent à peu près de la même manière, si, par un coup violent de sabre par exemple, une portion, une tranche de cerveau a été emportée; si la commotion ne laisse pas l'individu dans la stupeur, c’est à l’époque de la reaction,

phénomènes réactionnels se déclarent.

Une hémorrhagie assez abondante a toujours lieu par la surface de la plaie , un caillot se forme enfin et couvre la lésion. Le plus souvent le malade tombe dans la stupeur comme après la commotion et la contusion cérébrales. En juillet 1350 nous avons vu de nombreux exemples de ce cas. Les projectiles de guerre enfui ne se comportent pas autrement ; si l’individu 11e succombe pas sur-le-champ, si la commotion et la contusion ne sont pas assez violentes pour le faire périr quelque temps après, la plaie suppure et, si le pus peut s’écouler librement , si la réaction peut être bien combattue , il peut guérir. Toutes choses égales d’ailleurs, les plaies des parties latérales du cerveau sont celles qui offrent le plus de chances favorables pour la guérison. Telle est l’idée générale qu'on doit se former sur les plaies du cerveau. Entrons dans quelques détails. « Nous avons une infinité d’observations qui nous rassurent, et qui nous font connaître que les plaies de ce viscère, surtout celles de la substance corticale et de la substance médullaire , se guérissent à peu près aussi facilement que celles de la plupart des autres viscères. « (Quesnay, Hem. sur les plaies du cerv.)

Un petit garçon de huit ans fut frappé par un cheval au côté droit de la tête , le pariétal fut blessé à la partie postérieure et supérieure; le chirurgien essaya en vain de replacer les pièces osseuses : le cerveau était tellement maltraitésous cette fracture, qu’à chaque mouvement qu’on faisait pour ajuster les os il sortait des morceaux de la substance corticale; il en sortit même plus gros qu’un œuf de poule. Pansemens simples à plat ; guérison. On apercevait plus tard, à l’endroit de la blessure, un petit enfoncement à mettre une noix muscade; l’intelligence est restée normale (Quesnay).

Un jeune homme de dix-sept ans, grand et robuste , reçoit une balle de fusil à la lèvre supérieure, qui passe dans l’orbite, dans le cerveau , et en sort par la partie supérieure du coroual, vers la suture sagittale , où eile cause une fracture fort étendue, s’étendant sur le pariétal. Gonflement énorme de toute la tète ; à la levée du premier appareil il sort, par la plaie de

qui est très prompte dans ces cas, que les l’orbite, une portion des deux substances

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du cerveau, grosse comme lin petit œuf de poule : exophthalmie ; on incise la paupière supérieure qui est gonflée , sortie d’une nouvelle portion du cerveau. Dès le quatrième jour la suppuration du cerveau se déclare. Saignées nombreuses; faiblesses incessantes : le treizième jour assoupissement, abattement général ; extraction d’esquilles et de lambeaux de la duremère , accidens divers , amélioration progressive , guérison (Ibid.).

Un soldat reçut un coup d’arme à feu , la balle lui traversa la tête en allant de la tempe gauche à la tempe droite ; il guérit, mais il resta aveugle et un peu sourd (Quesnay). En juillet 1850 nous avons vu un cas analogue sur une femme à la Charité ; elle est restée sourde seulement. Un brigadier reçut un coup de mousquet audessus du sourcil , la balle se perdit dans le cerveau ; le blessé guérit et reprit le service : une année après il est mort , à ce qu’on dit , d’un coup de soleil ; à l’autopsie on trouva la balle dans le cerveau , où elle était restée sans y causer aucun désordre (Ibid.). On a dernièrement disséqué en Allemagne le cerveau d’un individu , dans la substance duquel existait une balle depuis vingt ans. 11 existe une foule d’autres faits analogues.

« Veslingius trouva dans le cerveau d’une femme qu’il disséquait publiquement un bout du stylet dont cette femme avait été frappée cinq ans auparavant, sans qu’il lui fut resté d’autre incommodité qu’une douleur de tête toutes les fois qu’il devait pleuvoir. Zacutus rapporte qu’un •homme a eu dans le cerveau pendant huit ans la moitié d’un couteau sans en être incommodé. Jean-Dominique Sola a vu un homme qui avait reçu un coup d’épée dont il guérit parfaitement , quoique le bout de cette épée lui fût resté dans le cerveau, et qu’il l’eût gardé toute sa vie.» (Quesnay).

« Non seulement les cures que nous venons de rapporter, mais beaucoup d’autres semblables qui se trouvent dans les observations, doivent encourager les chirurgiens à traiter les plaies de la substance du cerveau , quelque considérables qu’elles soient, avec toute l’attention possible, puisqu’on peut espérer de réussir ; mais elles leur font apercevoir encore

qu’ils peuvent tenter sur le cerveau même, particulièrement dans les cas désespérés, certaines opérations , que le danger dans lequel se trouve le malade permet, et que les indications prescrivent, comme l’unique secours que l’on puisse employer : qu’ils peuvent , par exemple , ouvrir des abcès dans la substance du cerveau ; rechercher, lorsque les accidens le demandent , des corps étrangers que l’on croit retenus dans ce viscère ; retrancher des portions de la substance du cerveau, lorsqu’elle est atteinte de mortification; emporter des fongus et des tumeurs carcinomateuses auxquelles le cerveau est sujet » (Quesnay).

A la suite des plaies larges du cerveau , la substance de cet organe se gangrène quelquefois; il en résulte des symptômes remarquables que nous devons étudier.

«Un laquais, âgé de quinze à seize ans, reçut un coup de pierre au milieu du pariétal droit ; le cerveau fut blessé , et le malade tomba le lendemain en convulsion du côté du coup, et en paralysie du côté opposé. Ces accidens furent accompagnés de fièvre , de délire et d’une diarrhée considérable. La substance du cerveau devint noire ; on y appliqua un médicament composé de deux portions d’esprit-de-vin, et une de miel rosat : le cerveau se gonfla , et sa consistance était plus molle qu’à l’ordinaire , ce qui engageait de couper tous les jours une partie de cette substance gangrenée qui sortait. Le dix-huitième jour , le blessé tomba dans son lit : toute la substance du cerveau qui débordait l’ouverture de l’os, se détacha par cette chute et se trouva dans l’appareil ; mais le gonflement continua à pousser dehors la substance du cerveau qui était noire , et on la retranchait à mesure tous les jours. Le trente-cinquième jour , le malade but et s’enivra : la substance du cerveau alors se gonfla davantage , et se porta considérablement en dehors ; ce malade ivre glissa sa main sous l’appareil, empoigna toute la portion de cette substance et l’arracha avec violence. On trouva le lendemain le cerveau en meilleur état ; presque tout ce qui était corrompu était emporté , et on s’aperçut qu’on était proche du corps calleux. Une couleur vermeille succéda à là lividité ; toute la pourriture fut surmontée