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niveau de celui avec lequel il s’articule. » (Dupuytren, loco cit., p. 102.)

« Pour concevoir comment les fractures par contre-coup arrivent, remarquons d'abord que le premier effet de l’action des corps conîondans sur la boite osseuse est de lui imprimer subitement une forme différente de celle qui lui est naturelle, de l’aplatir dans un sens, de la rendre plus saillante dans l’autre. De là résulte inévitablement dans les fibres osseuses une distension, un ébranlement, qui, s’ils sont répandus généralement dans les os du crâne, produisent la fracture , là où, supérieurs à la ductilité naturelle de ces os, ils trouvent moins de résistance. Or, si le beu frappé résiste dans ce cas comme 10, tandis qu’un autre point ne résiste que comme 5, il est évident que là surviendra la solution de continuité; c’est le contre-coup. Moins de solidité se rencontre-t-elle. au contraire là où tombe la percussion, la fracture sera directe. Mais, pour que les choses se passent ainsi, il est nécessaire, comme je viens de le dire, que le mouvement soit généralement répandu dans toute la boite osseuse, ce qui n’arrive que quand le corps frappant, orbe et large, heurte une surface également étendue du crâne. Offre-t-il au contraire une saillie sensible, une pointe, l’os cède à l’endroit frappé , et le mouvement borné ii ne pourra se répandre. Une comparaison rendra ceci pins sensible : placez une main a l’extrémité d’une poutre, qu’à l’autre extrémité on frappe avec un marteau pointu, l’instrument enfoncera, et aucune secousse ne sera imprimée à votre main ; qu’ensuite la même expérience soit répétée avec un marteau à tête largement convexe, la secousse sera violente L’application est facile. Comme les corps frappans présentent communément des angles plus ou moins saillans, on conçoit la raison de la fréquence des fractures directes, toujours plus grande que celle des contrecoups, qui ne peuvent survenir que par l’action de corps larges et convexes. » (Desault, ouvr. cité , p. 15.)

L’écartement des sutures, effet assez rare de l’action des corps contondans sur la tête, est plus facile dans les sujets peu avances en âge que dans les personnes âgées; il est presque impossible chez les

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vieillards. Cet écartement n’a jamais lieu que par contre-coup. C’est au moins ce qu’on peut inférer des observations, où, en faisantconnaître le lieu de l’écartement, on n’a point omis d’indiquer celui de la percussion. L’écartement des sutures ne peut avoir lieu sans que les prolongemens du péricrâne et les vaisseaux qui entrent dans la suture ne soient rom pus.et que la dure-mère 21e soit séparée du crâne en cet endroit. Elle peut l’être des deux os qui forment la suture; quelquefois elle est seulement détachée d’un côté et reste adhérente à l’autre os. Les liquides qui suintent des vaisseaux déchirés, dans l’écartement des sutures , se répandent d’une part sur la dure-mère, et de l’autre sous le péricrâne. Le sang épanché sur la dure-mère comprime le cerveau, et produit, lorsqu’il est en assez grande quantité , les symptômes de la compression de cet organe ; celui qui se répand sous le péricrâne donne lieu à une tumeur oblongue, plus ou moins considérable , qui s’étend sur le trajet de la suture, et qui ne se manifeste qu’assez longtemps après l’accident. Cette tumeur est un indice de l’écartement de la suture, et doit engager, lorsque d'ailleurs il existe quelques symptômes de la compression du cerveau, à pratiquer une incision pour mettre à découvert la lésion de l’os.

Arrivons à présent aux caractères des lésions en question. « Pour établir avec précision les signes caractéristiques des fractures du crâne, il faut supposer quatre états différens, auxquels peuvent se rapporter tous ceux qu’offre la pratique :

1° dénudation aux os du crâne fracturés ; 2° plaie sans dénudation recouvrant la fracture; 5° contusion sans plaie, correspondant également à la division ; 4° nulle trace sensible de lésion aux tégumens externes. Il n’y a pas de doute dans le premier câs ; l’inspection seule suffit pour nous indiquer la division, lorsque la plaie exactement nettoyée offre 1 os bien à découvert. Une suture, selon la remarque d’IIippocrate, le trajet d’une artère , ou l’impression de l’instrument qui a fait la plaie, pourraient seuls jeter ici une incertitude facile à lever cependant , dans le premier cas, par les connaissances anatomiques, qui nous disent là où existe ou non une suture ; dans les deux autres par

le secours de la rugine qui , laissant toujours la trace de la fente, après avoir enlevé une portion considérable de substance osseuse nous indique que c’est une division de l’os, mieux que ne pourrait le faire l’encre versée sur sa surface dénudée, moyen si généralement en usage depuis le père de la médecine. Dans le second cas, de deux choses l’une, ou la fracture est avec écartement considérable, esquilles, enfoncement, etc., et alors le tact seul suffit pour la faire reconnaître à travers la plaie des tégumens qui la recouvrent ; ou elle ne présente qu’une simple fêlure ou une fente , et dans ce cas rien ne peut nous l’indiquer que la dilatation de la plaie et la dénudation de i’os : opération toujours inutile, comme je le prouverai bientôt, tant que les accidens ne se manifestent pas et même souvent lors de leur apparition. Quelques auteurs ont prétendu que le mauvais état des bords de la plaie, leur gonflement, leur suppuration sanieuse indiquaient une fracture subjacente , mais : 1° souvent il y a division et plaie, sans que ce signe ait lieu ; 2° il existe quelquefois sans que la fracture l’accompagne. La règle précédente est applicable au diagnostic de la fracture dans le troisième cas ; il est ici seulement une attention à avoir en touchant lelieucontus, pour rechercher s’il y a division à l’os, c’est de ne pas s’en laisser imposer par certaines tumeurs sanguines (bosses). Dans le quatrième cas, où aucune lésion extérieure ne se manifeste, comme il arrive si souvent dans les contre-coups, si le tact n’indique pas la fracture quels signes avons-nous pour la reconnaître?

ils sont rationnels ou sensibles : les premiers laissent toujours un degré d’incertitude tel, et sur l’existence et sur le lieu de la division à l’os, que jamais ou ne peut asseoir sur eux un solide diagnostic. . . il résulte de l’examen où nous venons d’entrer sur tes signes des fractures du crâne que si la vue , dans la dénudation des os, ou le tact, lorsque les tégumens les recouvrent, ne nous indiquent pas la division, il est impossible de prononcer avec quelque certitude, et sur son existence, et sur le lieu qu’elle occupe , d’après les signes rationels indiqués par les . auteurs. » (Desault, loco cit.)

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Ces réflexions n’ont pas perdu de leur valeur dans l’état actuel de la science :

« La force du choc comparée à l’épaisseur connue des os ; le son de pot cassé que le malade entend, dit-on, quelquefois au moment où il reçoit le coup; le mouvement automatique en vertu duquel il tient presque constamment sa main appliquée sur un même point de la tête ; la douleur qu’il éprouve dans ce point lorsque, tenant un linge serré entre ses dents , on tire fortement celui-ci; enfin, dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l’épaisseur de l’os, l’empâtement douloureux qui existe aux tégumens correspondant, et qui augmente lorsque la tête étant rasée on la recouvre d’un large cataplasme, tels sont les signes rationnels que l’on a donnés pour reconnaître une fracture du crâne non accompagnée de plaie aux tégumens correspondans et non compliquée d’enfoncement des fragmens. Mais la plupart de ces signes sont illusoires, et il est bien certain qu’il n’y a que la vue et le toucher qui puissent faire reconnaître d’une manière positive une fracture du crâne. » (Dupuytren, loco cit.). Boyer a appelé l’attention d’une manière particulière sur certains symptômes.

« Les fraetures du crâne . considérées comme solutions de continuité , ne produisent par elles-mêmes aucun accident primitif lorsqu'elles sont sans enfoncement et sans lésion de quelque vaisseau considérable, qui donne lieu à un épanchement subit; mais il se fait ordinairement un suintement sanguin, par les vaisseaux du diploé et par ceux de la portion de la dure-mère qui a été détachée de l’os. Ce suintement produit un épanchement plus ou moins considérable qui comprime le cerveau et détermine les symptômes dont nous parlerons par la suite; ou bien la portion de la dure-mère qui a été séparée de l’os s’enflamme, suppure, et donne lien à des accidens mortels au moment où on s’y attend le moins.*.

» Le mauvais état de l’os, le désordre des parties intérieures se manifestent souvent lorsque la plaie est parvenue au second degré de son cours; aussi le chirurgien doit-il être très attentif à observer toutes les particularités de ces blessures qui peuvent lui faire découvrir les lésions

du crâne , et même celles du cerveau et de ses membranes. Nous devons à Fabrice d’Aquapendente des observations qui, en pareille circonstance, peuvent répandre beaucoup de lumière sur le diagnostic des fractures, et même sur celui des lésions de la dure-mère et du cerveau. Ce grand chirurgien a remarqué :

1° que la plaie ne se cicatrise pas du côte de la fracture, tandis que les autres points guérissent; 2° qu’on voit sortir une humeur ténue et sanieuse de ce côté de la plaie ; 5° que cette humeur est plus abondante qu’elle ne devrait l’être à proportion de l’étendue de la plaie ; 4° que les chairs qui croissent à cet endroit sont molles, flétries, et presque insensibles; 5° qu’en y glissant une sonde , on sent que les parties molles sont séparées des os ; 6° qu’il existe dans cet endroit une petite tumeur; 7° qu’enfin la fièvre se rallume de temps en temps. Le détachement consécutif du péricrâne peut donc être regardé comme un signe local qui fait fortement présumer une affection de l’os, ou même de l’intérieur, et qui doit déterminer à mettre le crâne à nu pour s’assurer de son état... La tuméfaction ou l’empâtement est un indice presque certain de la fracture du crâne. La valeur de ce signe est prouvée par l’expérience. « (Boyer, loco cit.)

« Il n’y a pas maintenant de vérité mieux établie et mieux comprise que la suivante; savoir que les symptômes graves qui souvent compliquent la fracture d’un os , ne sont pas produits par la fracture elle-même et n’indiquent même pas que cette fracture a lieu. Sir A. Cooper fait remarquer que le danger des fractures du crâne dépend de ce qu’il existe en même temps une commotion ou un épanchement au cerveau. Ce point de doctrine a parfaitement été développé par Pott, qui a fait remarquer que le malaise, l’étourdissement, les vomissemens, la perte de la sensibilité et du mouvement ne peuvent être que symptomatiques d’une affection du cerveau ou du centre nerveux, etc. » (Sam. Cooper, loco cit.).

Le pronostic général des fractures du crâne est formulé de la manière suivante, par Dupuytren. « Les fractures du crâne ne sont rien par elles-mêmes, dit-il, et

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elles guériraient comme les fractures clés autres os si le cerveau n’était pas, ainsi que ses membranes , plus ou moins compromis par l’accident. Ce sont donc ces complications, beaucoup plus que la fracture elle-même, qui doivent fixer l'attention du chirurgien » [loco cit.).

« Les fractures de la voûte du crâne sont moins dangereuses que celles des côtés de cette boite osseuse. Celles de la base, ou qui se prolongent jusqu’à cette partie, sont en général très graves et presque toujours mortelles. Les grands fracas du crâne sont souvent moins funestes que de simples fêlures, parce que, dans cellesci, il est plus difficile de découvrir le mal, et que d'ailleurs le cerveau a éprouvé un plus grand ébranlement. Les fractures sans enfoncement et sans ouverture de vaisseaux un peu considérables sont moins dangereuses que celles qu’accompagnent ces deux accidens» (Boyer, loco cit., p.75) .

Des autopsies assez nombreuses ont prouvé que les fractures simples de la voûte du crâne se cicatrisent, se consolident parfaitement, après un certain temps, par un véritable cal, comme celles des os des membres , tandis que les fractures transverses de la base crânienne ne se réunissent point, c’est-à-dire qu’elles se terminent par fausse articulation. A quoi tient cette différence ?

Les auteurs ne se sont pas expliqués sur ce phénomène , il est probable que cela tient à l’excentricité de la gravité de la tête; c’est-à-dire, que les fractures de la base du crâne ne se réunissent point parce que la moitié antérieure de la tête pèse en avant de l’axe rachidien , écarte par conséquent les bords osseux de la lésion de la base du crâne et empêche la réunion.

On s’explique au reste la gravité excessive de ces fractures par la propagation de l’irritation inflammatoire aux centres nerveux. <c L’expérience a démontré que les fractures de la base du crâne sont extrêmement dangereuses , parce qu’elles sont ordinairement suivies d’épanchement et d’inflammation au cerveau. Suivant sir A. Couper, elles sont produites par les chutes faites d’un lieu élevé sur le sommet de la tète. Tout le poids du corps porte sur le trou occipital et l’apophyse basilaire ; et

il en résulte souvent une fracture dont la direction traverse ces parties , ainsi qu’une portion du temporal. On voit bientôt survenir un écoulement de sang par l'oreille. On peut supposer alors que la surdité , qui persiste quelquefois le reste de la vie, est une conséquence de cet accident »

(Sam. Cooper , loco cit., p. 496).

Le traitement des lésions traumatiques des os du crâne doit varier selon qu’elles sont simples ou compliquées. Nous parlerons tout, à l’heure des complications cérébrales; occupons-nous d’abord des fractures de la voûte crânienne. Lorsqu’elles ne sont accompagnées ni de commotion , ni de compression , ni de contusion cérébrales , ni , enfin , d’épanchement ou de corps étrangers ; elles ne présentent d’autre indication que celles qu’offrent les plaies du cuir chevelu. « Une fracture du crâne qui n’est accompagnée d’aucun symptôme alarmant , et dont aucune plaie n’indique l’existence au malade, peut bien n’ètre jamais découverte ; et comme il n’y aurait aucun avantage à mettre l'os à nu , par une incision , on n’a jamais recours à cette opération. On ne doit jamais la pratiquer que lorsqu’on se propose par là de remplir un but plus important que celui de satisfaire un simple mouvement de curiosité » (Samuel Cooper , ouvrage cité , p. 496).

Il n’y a pas long-temps encore que l’on était bien loin de s’accorder sur les indications curatives des fractures du crâne. On pensait généralement, d’après Quesnay , que l’application du trépan était indispensable, soit que la lésion existât avec» symptômes de compression cérébrale, soit qu’elle ne s’accompagnât pas de ces symptômes. Dans le premier cas, on devait trépaner pour donner issue aux liquides épanchés , relever les pièces enfoncées qui compriment le cerveau; dans le second, pour prévenir l’épanchement. Desault a renversé cette doctrine en faisant voir , d’une part , l’inutilité et les dangers du trépan lorsqu’il n’y avait pas des symptômes positifs de compression , de l’autre qu’on obtenait de meilleurs résultats en s'abstenant de trépaner et en insistant davantage dans l’emploi des remèdes antiphlogistiques généraux et locaux. Cette pratique est celle qu’on suit encore gêné-

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râlement aujourd’hui , lorsque la fracture existe sans enfoncement et sans épanchement de sang. Des saignées coup sur coup, des sangsues au cou, derrière les oreilles, en grand nombre et dont ou entretient l'écoulement, des topiques refrigérans sur le crâne , du tartre stibié à haute dose intérieurement , un pansement simple, tels sont les moyens qui conviennent tant que la lésion est simple.

Si la fracture est compliquée de dépression osseuse , d’épanchement sanguin à la surface de la dure-mère, reconnaissable à l’issue du liquide par la fente osseuse et aux symptômes de compression , il y a indication de pratiquer le trépan (Z7-, ce mot). Cette indication peut aussi se présenter quelque temps après , par suite d’un épanchement consécutif (Poy.

Trépan).

Abernethy rapporte plusieurs cas de fracture du crâne avec enfoncement, dont l’issue fut heureuse, quoiqu’on n’eût pratiqué aucune opération. Ce judicieux chirurgien pense que ces exemples, ainsi que bien d’autres , prouvent qu’un léger degré de compression peut ne pas influer sur les fonctions du cerveau , même après avoir agi pendant un certain temps, et dans la circonstance dont il s’agit n’y influe probablement jamais ; car tous ces malades qu’il a eu occasion de voir pendant un espace de temps assez long après l’accident, continuèrent de jouir d’une santé aussi parfaite que si jamais rien ne leur fût arrivé. Dans les observations de chirurgie rapportées par Hill, il est ques- • tion de deux cas de cette espèce. Hill vit les deux malades plusieurs années après, et cependant il n’était survenu aucun accident. En effet , il est bien difficile de concevoir comment une compression qui n’a produit aucun effet fâcheux lorsque les parties renfermées dans le crâne remplissaient exactement sa cavité pourrait donner lieu à des aecidens mortels. Il est vrai qu’il est quelquefois des affections plus ou moins graves depuis le moment de l’accident jusqu’à celui de la guérison , et plusieurs chirurgiens seraient tentés de l’attribuer à la compression ; mais des suites aussi fâcheuses peuvent avoir lieu lors même que la portion enfoncée a été relevée. Si un chirurgien , plein de l’idée

qu’il est nécessaire de relever l’os dans tous les cas de fracture avec enfoncement, eût agi d’après cette idée dans plusieurs cas rapportés par Abernethy, et qu’il eût ensuite eu recours aux évacuations convenables, ses malades n’auraient probablement éprouvé aucun accident, et il n’eût pas manqué d’attribuer le succès qu’il obtenait au mode de traitement qu’il avait adopté. Cependant Abernethy a également bien réussi sans être obligé de recourir à aucune opération (Abernethy , Surgical Works , t. n , p. 4). On sait, d’ailleurs , que c’est ainsi que Dupuylren s’est comporté à l’égard d’un célèbre banquier , R... , qui , étant tombé de tilbury aux Champs-Elysées , s’était fracturé et enfoncé la moitié de la région frontale ; la guérison a eu lieu sans opération , l’enfoncement a persisté sans la moindre lésion de l’intelligence.

Si la fracture est compliquée de plaie mais sans enfoncement considérable et sans esquilles , on doit réunir la plaie et traiter la lésion comme une solution de continuité simple. L’essentiel est de prévenir la réaction inflammatoire à l’aide des moyens que nous venons d’indiquer.

« Au premier aspect d’une plaie de tête un peu étendue, produite par un projectile , on serait assez disposé à sacrifier les îajnbeaux de peau à moitié détachés, tant ils paraissent meurtris et altérés. Il semble qu’il est impossible qu’ils puissent encore reprendre vie, et que le traitement doit se borner à combattre les aecidens qui peuvent se déclarer vers le cerveau. Cependant il n’en est l ien ; et tel lambeau que vous croyiez devoir sacrifier , lors même que l’altération dont il est le siège paraît extrême, s’agglutinera aux autres parties si vous le relevez et que vous le mainteniez par des points de suture si besoin en est. Il faudra , toutefois , laisser çà et là des points libres qui permettront l’écoulement du produit de la suppuration. Lorsqu’on néglige cette précaution , il arrive souvent qu’un phlegmon diffus se développe sur une grande étendue, et alors le cas est grave » (Jobert, ouvrage cité ,

Si la complication consiste dans la présence d’une balle de plomb, de fer, d’un biseaïen, enclavés dans l’épaisseur des os

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du crâne, on en fera l’extraction à l’aide de la pointe d’un élévatoire , d’un tirefond que l’on y fait entrer transversalement et qu’on fait agir ensuite comme un levier , si cela se peut. Mais si le projectile a pénétré profondément dans les os du crâne, et qu’on ne puisse lui imprimer aucun mouvement , il ne faut pas essayer de l’extraire par ces moyens ; il serait surtout fort imprudent d’y planter verticalement le tire-fond, on s’exposerait à l’enfoncer sous le crâne , et à comprimer le cerveau. Le trépan doit être alors préféré. Il faut appliquer une couronne qui comprenne à la fois la balle et la portion d’os qui la soutient. On cJKprend que dans ces cas la couronne âu trépan doit être appliquée sans pyramide. La même pratique est applicable dans les cas où le corps étranger affecterait toute autre forme.

M. Larrey rapporte le cas d’une balle qui traversa le pariétal gauche , et vint se loger près de la suture lambdoïde. On s’assura de sa situation au moyen d’une sonde de gomme élastique. L’existence d’une petite ecchymose servit aussi à fixer le lieu qu’elle occupait. On fit en cet endroit une incision cruciale au cuir chevelu, et l’on découvrit une petite fissure. Comme les symptômes de compression augmentaient , on appliqua le trépan, en ayant soin de comprendre la fissure dans la circonférence de la couronne. Immédiatement au dessous de la perforation on aperçut de suite une moitié de la balle qui avait été aplatie; les deux ouvertures qui existaient au crâne donnèrent issue, à une grande quantité de sang. Réaction inflammatoire, mort le quinzième jour. Ce fait est surtout remarquable à cause du procédé qu’on a mis en usage pour découvrir et extraire le corps étranger ( Mèm . de ch. milit ., t. m , p. 82).

Quant aux fractures de la base du crâne en supposant que leur diagnostic à priori. fût possible , l’art n’a d’autres moyens à leur opposer que les remèdes généraux dont nous avons parlé.

« L’écrasement de la voûte du crâne est une lésion qui est produite par le choc de corps volumineux, comme un pavé, une bombe, le passage d’une voiture, etc. Cet écrasement est , inévitablement ou

presqu’inévitablement , suivi d’une mort immédiate , par suite de la désorganisation violente et subite du cerveau ; il est reconnaissable d'abord aux signes propres à l’écrasement , et ensuite à l’altération des facultés intellectuelles et locomotives. Le traitement se réduit à extraire les esquilles , à relever les pièces enfoncées , à débrider les plaies , à faire revenir, s’il est possible , le malade de son état de commotion, à panser méthodiquement les plaies , et à prévenir les symptômes inflammatoires consécutifs qui doivent inévitablement se manifester du côté du cerveau avec une pareille lésion » ( Dupuytren, loco cit.).

Un dernier fait important que nous devons mentionner c’est que lorsque la fracture a été cornminutive et que l’enlèvement des esquilles a laissé une grande brèche, cette brèche n’est comblée d’abord que par un tissu fibreux résistant qui remplace le tissu osseux. L’opinion généralement reçue, c’est qu’une pareille perte n est pas, par la suite, réparée par une matière osseuse. M. Larrey, cependant, a lu, en 1858, à l’Académie des sciences un long travail pour prouver le contraire; ce célèbre chirurgien a observé que les bords osseux s’allongent, s’amincissent par le prolongement de leurs vaisseaux et vont à leur rencontre réciproque, de sorte qu’à la longue la perte se trouve remplie par une couche osseuse. Cela cependant ne s’accomplit que dans certaines limites. Nous reviendrons sur ce sujet ( è7. Trépan).

Terminons ce paragraphe par une re-* marque pratique importante. « Un des premiers obstacles qui peut s’opposer à la guérison des plaies de la tête est la difficulté de connaître toute l’étendue de la lésion du crâne et des parties qui y sont contenues. Les cheveux nous cachent quelquefois le plus grand mal ; et souvent la blessure apparente , et dont le malade se plaint davantage, n’est pas la plus dangereuse...

»Je pourrais citer un grand nombre de faits qui prouvent la nécessité de raser toute la tête, même dans les plus légères blessures en apparence, surtout quand elles sont causées par des chutes ou par des instrumens contondans. Pour avoir

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négligé cette précaution, j’ai vu plusieurs malades périr, non-seulement par des fractures qui n’ont été reconnues qu’après la mort, qu’elles avaient causée, mais même par de simples érysipèles qui, sans doute, ne seraient pas survenus , ou qui auraient été mieux soignés si l’on avait rasé la tête; car on conçoit que le sang, mêlé avec les cheveux, les colle à la peau, qu’ils forment ensemble une espèce de calotte épaisse , dure , difficile à détacher , et qui est d’autant plus capable de causer différens accidens , comme douleurs , fièvre , inflammation, érysipèle, abcès, que le sang épanché ou le pus qui s’amasse dans la plaie y séjourne et s’y putréfie : accidens d'autant plus fâcheux que l’on ne s’en aperçoit souvent que lorsque le mal est fort avancé» (J.-L. Petit, OEuv. chir p. 541 , 1857).

« Nous savons à présent que les blessures les plus graves de la tête sont susceptibles de guérir par des moyens plus simples que la trépanation. Des plaies confuses avec épanchement, des plaies même de la substance cérébrale , des fractures compliquées du crâne , avec enfoncement des fragmens , etc. , sont autant de lésions qui peuvent avoir une heureuse issue , sous la seule influence d’un traitement ordinaire méthodiquement dirigé. Je ne prétends pas dire pour cela que le trépan doive être réprouvé tout à fait: non , certes; mais je puis affirmer, d’après plusieurs de nos autorités chirurgicales, que la majorité des plaies de tête , auxquelles on aurait autrefois appliqué sans succès l’opé- •ration du trépan, sont susceptibles de céder à l’emploi bien combiné des antiphlogistiques et des révulsifs. Il importe avant tout de remédier aux effets immédiats de la blessure, d’opérer les débridemens et les incisions, d’extraire toutes les esquilles sous-jacentes , de relever et de détacher les portions osseuses enfoncées, etc. ; ce traitement bien raisonné est souvent plus efficace que le trépan appliqué, pour ainsi dire, à tâtons. Il ne faudrait donc avoir recours à ce moyen extrême qu’avec toute la certitude possible de réussir; car l’une des plaies de tête les plus graves, c’est peut-être l’opération ellemême du trépan » (Hippolyte Larrey, Du siège de la citadelle d'Anvers , p. 08).

§ III. Lésions traumatiques du cerveau ET DE SES MEMBRANES.

A. Commotion. Les instrumens contondans, qui blessent le cerveau et les membranes sans les toucher immédiatement, agissent en secouant, en ébranlant le cerveau; cette agitation se nomme commotion. « La commotion résulte toujours, dit Dupuytren , de l’action des causes extérieures qui produisent sur quelquesunes des parties du corps des secousses , des ébraniemens plus ou moins violens , mais sans dissociation apparente dans les molécules qui les constituent » (Ouv. cit ., t. i , p. 2ol). Cette dernière clause est essentielle, car s’il y avait dissociation apparente des molécules constituantes la lésion prendrait le nom de contusion ou de déchirure. Les organes mous , pesans et dépourvus de ressort , tels que le cerveau , la moelle épinière, le foie , y sont plus exposés.

Les causes sont ordinairement des chu tes, des coups, mais presque toujours elles agissent par des surfaces larges et telles qu’elles ne sauraient entamer les parties. Cependant les armes piquantes et tran chantes peuvent y donner lieu aussi, mais c’est alors que leur masse , leur vitesse sont très considérables et que leur pointe trouve dans les parties une résistance qui les empêche de pénétrer ; ce qui change leur manière d’agir, et transforme leur action piquante en une action contondante. Le plus souvent cependant ce sont des corps orbes qui la produisent, quelle que soit leur densité, et alors même qu’elle est très faible, comme celle d’une botte de foin , de paille, d’un matelas tombé d’une grande hauteur sur la tête. Fréquem ment les causes de la commotion agissent médiatement ou par contre-coup; on conçoit en effet que si elles agissaient immédiatement, elles produiraient plutôt la contusion. Leur premier effet est de déterminer sur les parties un ébranlement , une agitation qui , portés plus loin , produiraient une dissociation de leurs élémens , comme on le voit quand un corps mou se trouve placé au sommet d’une tige dont, on ébranle la hase par des coups secs et répétés ; ce corps, agité par des vibrations rapides et en sens contraire ,

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laisse échapper de tons côtés les élémens qui le constituent.

« Plus le crâne résiste, plus la portion du mouvement que la percussion communique au cerveau est considérable ; c’està-dire que s’il se fait une grande fracture au crâne, l'ébranlement du cerveau peut être léger. Mais si les os ne sont point divisés, ou que leur solution de continuité soit peu considérable, la commotion sera en raison directe de la violence du coup. On a remarqué que les fortes contusions sans fractures ou avec de petites fractures capillaires étaient ordinairement accompa gnées de symptômes alarmans, et qui annoncent un grand ébranlement. L’expérience fait voir encore que la commotion a lieu quelquefois sans que le crâne ait été frappé. Un coup reçu au menton, mie chute de fort haut sur les pieds , sur les genoux ou sur les fesses , peuvent la causer, parce que l’ébranlement que produit la percussion se propage jusqu’au cerveau. Enfin, on sait aussi que la commotion peut avoir lieu sans qu’aucun corps contondant ait touché le crâne; par exemple , si une personne en saisit une autre par les cheveux ou par les oreilles, et lui secoue fortement la tête , les secousses peuvent s’étendre jusqu’au cerveau et déterminer quelques-uns des symptômes de la commotion » (Boyer, loco cü.).

« 11 parait que l’effet primitif de la commotion consiste essentiellement en une espèce de contusion, d’irritation générale du cerveau occasionnée par la secousse qu’il a reçue dans toutes ses parties , secousse qu’il est facile de concevoir lorsqu’on se rappelle la manière dont agissent les corps contondans sur la boite osseuse du crâne. Frappée par un de ces corps , elle change de forme , s’aplatit dans le sens de la percussion , s'élargit dans le sens opposé , comme il arrive dans ce cas à tout corps rond et élastique : de là , un ébranlement universel, une compression totale de l’organe qui est contus, irrité , et où les fluides ont dès lors de la tendance à se porter. La vérité de cette doctrine est prouvée par l’expérience, qui nous apprend : 1° que dans le plus grand nombre de cas l'inflammation du cerveau succède à sa commotion , qui en est alors a cause très probable; 2° que le meil-

leur moyen de prévenir cet effet secondaire c’est de déterminer sur un autre point de l’économie animale une irritation artificielle, qui oppose son influence à celle de l’irritation produite sur le cerveau par la commotion.» (Desault, OEuv . chir., t. ir , p. 56).

Dupuytreu admet , comme Àbernethy , trois degrés dans la commotion cérébrale.

Premier degré. Un homme tombe-t-il d’une hauteur médiocre sur les talons, les jarrets tendus, ou sur les fesses ou sur les genoux , ou bien fait-il une chute sur la tète et d’une faible hauteur ; ou bien encore reçoit-il sur cette partie un oreiller , un matelas , un lit de plume, une botte de foin ou de paille, ou tout autre corps d'une densité médiocre, il éprouve des éblouissemens , des étincelles , des scintillations dans les yeux, des silllemens, des bruissemens,desbourdonnemens dans les oreilles , des tremblemens spasmodiques dans les muscles, quelquefois des nausées et des vomissemens : les forces musculaires sont momentanément brisées, le corps chancelle et a besoin d’un appui pour ne pas tomber ; mais il n’y a pas ordinairement perte entière de l'intelligence , et le malade conserve le sentiment de son existence. Ces symptômes s’affaiblissent rapidement , et bientôt se dissipent complètement, sans laisser après eux autre chose qu’une inaptitude plus ou moins prononcée du cerveau pour les opérations de L’intelligence et pour la production des mouvemens musculaires.

Deuxième degré. Dans le second degré se rencontrent tous les phénomènes • précédens , mais avec plus d’intensité , et en outre la chute du corps, la perte totale de l’intelligence , des palpitations des muscles et du cœur, un relâchement des sphincters, et par suite l’évacuation involontaire des urines, et quelquefois des matières stercorales , des vomissemens , des syncopes plus ou moins prolongées; les malades sont dans un état de prostration sur le dos et sans aucun mouvement , les paupières sont rapprochées, les sens obtus et plus ou moins difficiles à exciter , le cerveau est dans un état d’engourdissement qui lui permet à peine de recevoir les impressions qu’ils lui transmettent ; les malades ne voient, n’entendent et ne seu-

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tent rien : cependant on peut les exciter par des sons aigus , par l’approche d’une vive lumière , par des pincemens et des tiraillemens; ils paraissent alors sortir d’un profond sommeil, ils balbutient quelques mots sans suite, sans ordre, et quelquefois sans rapport avec les impressions qu’on excite en eux, et ils retombent immédiatement dans la situation d’où ils ont été tirés ; ils semblent avoir été privés de toutes les fonctions de relation, et avoir été transformés, tout à coup, en des animaux dormeurs. Eu effet, toutes les fonctions de la vie se réduisent chez eux à la moindre expression possible ; ils n’en ont juste que ce qu’il faut pour ne pas cesser d’exister. Les pupilles sont larges et immobiles, la respiration est si petite et si douce, qu’elle semble ne pas se faire ; les mouvemens du cœur sont imperceptibles, et le pouls petit et si lent , que chez certains malades on peut à peine compter 18 à 20 pulsations par minute, et si faible, que la plus légère pression du doigt suffit pour le subflaminer. Les membres semblent être dans un état complet de résolution ; cependant ils sont loin d’ètre paralysés , car si on les pince fortement, les malades les retirent pour échapper à la douleur. A partir de ce point , les symptômes diminuent ordinairement , les sens deviennent de moins en moins difficiles à exciter, l’engourdissement du cerveau diminue par degrés , et les mouvemens se rétablissent peu à peu. Mais il s’en faut beaucoup que ce rétablissement se fasse avec rapidité et avec régularité; il faut souvent huit , dix jours et plus , avant que les malades soient tout à fait rétablis. Pendant ce temps il y a de fréquentes alternatives d’accroissement et de diminution dans le mal ; et les malades qui ont été le plus heureusement rétablis conservent une faiblesse des sens, de l’intelligence et des mouvemens, qui les rend pendant longtemps incapables d’une contension d’esprit soutenue, et de tout exercice du corps un peu prolongé. Des pesanteurs, des maux de tète, des lassitudes dans les membres viennent bientôt les avertir de la nécessité dans laquelle ils sont de se reposer. Nous avons souvent observé que l'affaiblissement des fondions du cerveau ne portait pas d’une manière égale sur

toutes les fonctions de cet organe ou de la moelle épinière et du plexus nerveux. C’est surtout alors que l’on voit le raisonnement, le jugement et la mémoire altérés à des degrés différens, et quelques malades ne pouvoir pendant long-temps se rappeler, les uns les noms des lieux, les autres les noms des personnes , ceux-ci les substantifs, ceux-là les adjectifs; quelques autres substituer des termes génériques aux noms spécifiques, ou se servir du mot chose et d’autres analogues , au lieu des noms propres que leur mémoire ne leur fournissait plus.

Mais, au lieu de se terminer d’une manière heureuse, la commotion du cerveau au second degré suit quelquefois une marche dangereuse. A ces symptômes d’affaiblissement succèdent plusieurs symptômes de réaction , quelquefois même d'inflammation : on voit alors survenir une fièvre continue avec des redoublemens ou du délire qui peut être porté jusqu’à la fureur. Tout est changé dès-lors et, au lieu d’une commotion , il y a une congestion active vers le cerveau ou vers les méninges , accidens auxquels les malades succombent très rapidement. A l’autopsie on trouve les vaisseaux de l’encéphale gorgés de sang , le cerveau lui-même sablé de rouge , le tissu cellulaire placé entre l’arachnoïde et la pie-mère rempli de sérosité trouble et comme lactescente , et dans la cavité de l’arachnoïde du pus et des fausses membranes.

Troisième degré. Dans la commotion au troisième degré, l’homme tombe comme une victime frappée d’un coup de massue ; les sens, les facultés intellectuelles, la respiration et la circulation sont suspendus; il n’existe chez lui d’autres signes de vie que des agitations convulsives des membres, lesquelles disparaissent par degrés; et si la circulation et la respiration ne se rétablissent au bout de quelques instans , c’en est fait de la vie. Ce moment est précieux à saisir ; ainsi l’on peut, à l’aide de lotions et d’applications froides à la face et à la tête , par des instillations de liqueurs spiritueuses dans les narines et dans la bouche , à l'aide de frictions sur le corps , de mouvemens de respiration artificiellement imprimés aux parois de la poitrine, retenir ou rappeler les fonctions

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éteintes, ou presque éteintes, et ramener quelquefois les malades de la mort à la vie.

« Le malade vomit le plus souvent dans les cas de commotion du cerveau. Le tube intestinal se trouve d’abord dans un état de torpeur qui rend les selles fort difficiles , mais ensuite elles deviennent presque involontaires, quelquefois le malade saigne du nez , et vomit le sang qui tombe dans la gorge. Les pupilles sont dans l’état naturel ; elles sont quelquefois un peu dilatées, ou l’une d’elles seulement le devient » (Sam. Cooper, loco cit.).

« La commotion produit sur la substance du cerveau deux effets différens, qu’il serait bien utile de pouvoir distinguer a priori. Le premier de ces effets consiste dans l’altération sensible des méninges et du cerveau , et dans la rupture des vaisseaux de ces parties ; d’où résultent des épanchemens sanguins , l’inflammation , la suppuration, etc. ; le second effet de la commotion ne fait naître aucun dérangement organique appréciable ; le cerveau est troublé dans ses fonctions ; les facultés de l’intelligence sont en désordre, ou sont anéanties ; le sentiment et le mouvement embarrassés ou absolument détruits.

Nous savons si peu la manière dont le cerveau exécute ses importantes fonctions, qu’il nous paraît bien difficile d’indiquer précisément la nature de ce second effet de la commotion. Cependant il semble que c’est plutôt la diminution ou la perte du ressort de la substance de cet organe, que tout autre dérangement. La consistance molle du cerveau et l’absence de tout désordre sensible peuvent du moins autoriser ce soupçon. Le ressort de ses fibres ne paraît guère propre , en effet , à soutenir , sans en être altéré , ou même détruit, les secousses d’une violente commotion ; et la diminution, ou la perte totale de ce ressort, ne peut être appréciée que par la lésion des fonctions qui en dépendent. Lorsque la commotion du cerveau est violente, elle peut anéantir subitement les fonctions de cet organe et causer la mort à l’instant même du coup.

Un jeune criminel qui voulait se détruire , et qui n’avait que la liberté des jambes , courut tète baissée d’un bout de son cachot à l’autre , et tomba sans vie au

bas du mur contre lequel il se frappa. Littré , appelé pour visiter le cadavre , fut surpris de ne trouver à la tête extérieurement ni contusion , ni tumeur , ni plaie , ni fracture , et de trouver tout en dedans dans son état naturel : seulement le cerveau ne remplissait pas à beaucoup près toute la capacité intérieure du crâne, et sa substance, aussi bien que celle du cervelet et de la moelle allongée, était, à la vue et au toucher, plus serrée et plus compacte que de coutume. Sabatier dit avoir vu la même chose sur un individu mort subitement d’un coup à la tête : le cerveau ne remplissait pas le crâne , et on voyait un vide notable entre les parois de cette cavité et lui » (Boyer, loco cit.).

A. Paré connaissait parfaitement les effets de la commotion ainsi que les fractures par contre-coup ; il dit que feu Roy LIenry a succombé aux suites d’une commotion cérébrale le onzième jour d’une blessure qu’il avoit reçue au front ; à l’autopsie on trouva une fracture par contrecoup au milieu de l’occipital. (Liv. viii , chap. 9.)

Le pronostic de la commotion est en général grave, cependant cette gravité offre des variétés suivant les degrés de la lésion : nous venons de voir que le malade peut succomber promptement ou même instantanément ; cependant on voit assez souvent des individus guérir de cet accident. Ce qui est à redouter toujours, c’est la réaction inflammatoire , c’est l’épanchement intra-crânien, ou même la contusion du cerveau ; de sorte que le chirurgien doit toujours rester dans le doute* sur l’issue de la maladie , même lorsque le cas semble simple aux premiers momens.

Le traitement est loin d’être le même dans tous les degrés de la maladie. « Quoique la saignée soit un des moyens les plus propres à soulager le malade dans les cas de commotion , il ne faut cependant pas toujours y avoir recours lorsque le pouls est à peine sensible, que la circulation est lente, et que le malade présente un grand abatiement.il faut tenircompte de Tétatde la circulation, et le chirurgien doit se borner à saigner en temps et lieu , et à tirer une quantité de sang suffisante pour modérer le mouvement circulatoire, qui tend

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à se manifester aussitôt que les premiers effets de la commotion sont dissipés. (Abernethy.)

Sir A. Cooper recommande surtout d’éviter de saigner à l’excès : il faut, pour renouveler la saignée , se conformer à la marche des symptômes ; il faut observer surtout si la force du pouls s'accélère, si la céphalalgie augmente, si le malade peut se rendre compte des douleurs qu’il éprou ve. 11 faut que le chirurgien visite son malade trois ou quatre fois le jour; et si le pouls s'élève, qu’il lui tire encore une palette de sang : mais il ne faut pas lui en tirer une trop grande quantité, car en l’affaiblissant trop on entraverait le travail de résolution que doit opérer la nature. En admettant qu’il est nécessaire de répéter souvent la saignée , sir A. Cooper est d'avis de ne faire à la fois que des saignées peu copieuses. Il convient cependant qu’il est quelquefois utile de faire des évacuations sanguines abondantes.

« Quant à moi, j’ai dù attribuer les succès que j’ai obtenus dans plusieurs circonstances , aux saignées répétées que j’ai faites , soit avec la lancette , les sangsues ou les ventouses. Je sais, d’un autre côté, que sans avoir égard aux circonstances mentionnées, on pousse quelquefois à l’excès cette méthode de traitement » ( Sam.

Cooper). Ces remarques sur l’opportunité de la saignée n’avaient pas échappé à l’observation de Desault.

« L’utilité de la saignée a été, dit il , exagérée par le plus grand nombre des auteurs, dans les plaies de tête, surtout lorsqu’elles sont compliquées de commotion. Ici presque toujours il y a une faiblesse générale dépendante de la lésion du système nerveux, et qu’indiquent l’état du pouls , de la respiration , et tout l’appareil des symplômes. Ajoutez à cette faiblesse la disposition fréquente des premières voies , et vous aurez déjà une double contre-indication générale de ce moyen. La perte considérable de sang , par l’effet même du coup, la plénitude de l’estomac à l'instant où il a été reçu, en sont encore des contre indications particulières. Cependant si ces deux dernières circonstances n’existent pas , si le pouls est mou et grand, le visage rouge , les yeux vifs, recourez alors à une première saignée ; sou-

vent par elle le pouls s’affaiblit , le visage perd sa rougeur, les signes de faiblesse se manifestent, les premières voies s’embarrassent ; abstenez-vous dans ce cas d’une seconde saignée. Dans la circonstance contraire on peut y avoir recours; mais en général je puis assurer n’en avoir jamais employé une troisième » ( Desault , loco cit.).

« Lorsque la paralysie n’accompagne pas la commotion , on saigne indifféremment du côté droit ou du côté gauche du corps; mais lorsqu’il y a hémiplégie, il convient de suivre le précepte de Yalsalva qui conseille de pratiquer la saignée du côté opposé à la paralysie. » (Boyer.)

« Dans la première période de la commotion , à quelque degré qu’elle soit portée , il convient d’employer des stimulans spiritueux et diffusibles présentés à l’entrée des narines, des potions stimulantes , cordiales, ingérées dans l’estomac ou bien portées dans le rectum , des frictions spiritueuses ou ammoniacales faites sur la peau. Tels sont les premiers moyens à employer ; plus tard , et lorsqu’il existe des symptômes de stase de sang dans les vaisseaux de la partie affectée, il faut avoir recours à des émissions sanguines locales, qu’on déterminera avec des ventouses scari liées. Ce dernier traitement est encore celui qui convient lorsqu’est arrivée la réaction inflammatoire. Mais on doit avoir recours alors à un traitement anti phlogistique plus énergique, c’est à dire qu’on doit faire des saignées générales plus ou moins abondantes, et ensuite des saignées locales. Lorsque la maladie se prolonge , sans qu’il y ait des symptômes de stase ou de réaction inflammatoire , le traitement le plus convenable consiste dans l’emploi des stimulans révulsifs, tels que bains de pieds irritons , lavemens purgatifs , boissons laxatives, comme le petit lait émétisé. Mais de tous les moyens de cette espèce , il n’en est pas de plus efficace que de larges vésicatoires appliqués à la partie postérieure du cou, et entretenus jusqu’après la disparition de presque tous les symptômes. Je pourrais citer l’exemple d’un grand nombre de personnes qui ont été ramenées par lui de l’état le plus fâcheux, à un état de santé parfait. Son efficacité est telle , que souvent en moins de douze

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heures, l’état des malades s’est trouvé sensiblement amélioré , et cette amélioration ne se remarque pas seulement dans les cas où la marche de la maladie semblait devoir conduire naturellement à la guérison, mais encore dans ceux où cette marche était stationnaire, et surtout dans ceux où elle semblait devoir conduire à un résultat funeste. » (Dupuytrcn, omit, cité, t. i, p. 257.)

Sir A. Cooper conseille d’avoir recours aux lotions d’eau mélée de vin et d’eaude-vie, ainsi qu’aux douches sur la tète, pour remédier aux accidens qui succèdent à la commotion, tels que la céphalalgie, l’engourdissement, la faiblesse de la vue ou la surdité. Il recommande quelquefois les vésicatoires sur la tête, et à l’intérieur les pilules de mercure et d’extrait de coloquinte. L’électricité lui paraît aussi utile lorsque l’innervation semble anéantie dans un organe; et lorsqu’il existe des douleurs de tête fort opiniâtres, on retire quelquefois des effets avantageux d’un cautère au cuir chevelu , même lorsqu’il donne lieu à de légères exfoliations. (. Lectures, t. 1, p. 280.)

Desault voulait avec raison que les vésicatoires qu’on applique sur la tète de ces sortes de blessés fussent très cantharidés. Il est probable en effet que la cantharide résorbée joue ici un rôle bien plus important encore que la vésication ellemême.

En général , l’usage des vésicatoires , quelquefois suivi de succès merveilleux , est souvent insuffisant , et on peut leur reprocher de ne pas agir assez puissamment sur les organes biliaires , de ne pas prévenir toujours les engorgemens dont ils deviennent le siège. Desault a observé que le mieux , effet de ce moyen , n’était pas toujours durable , que le malade retombait dans l’assoupissement, et que des abcès se formaient consécutivement au foie. C’est ce qui le détourna peu à peu de s’en servir après en avoir fait un grand usage , et à recourir préférablement aux évacuans ; troisième genre de remède que nous avons à examiner, et que seul il employait dans ses dernières années.

«Les évacuans, l’émétique surtout, réunissent au double effet qu’ont les vé-

sicatoires, de déterminer un point d’irritation autre que celui fixé sur le cerveau et d’exciter le système nerveux par les secousses imprimées à toute la machine, l’avantage d’agir efficacement sur les voies biliaires, de faciliter le (lux de la bile, de prévenir l'engorgement du foie , les abcès qui s’y forment, et par là même d’empêcher la réaction de cet organe affecté sur le cerveau déjà malade ; de pousser à la peau , d’exciter une transpiration salutaire et, sous ce rapport, de dispenser des sudorifiques recommandés par des praticiens célèbres, par Bromfield , par exemple, qui choisit spécialement parmi eux la poudre de Dower... Le tartre stibié était employé dans cette vue par nous ordinairement en lavage à la dose de 1 grain. Mais rien n’est déterminé dans cette dose; variable comme le degré de la commotion , elle doit lui être proportionnée, etc. » (Desault, loco cit.)

Selon quelques praticiens ce moyen serait contre - indiqué si la commotion était accompagnée de compression par hémorrhagie , les secousses du vomissement pouvant accroître l’épanchement sanguin dans le cerveau. L’expérience , néanmoins, n’a pas confirmé ces craintes, puisqu’on voit tous les jours le tartre stibié être administré avec avantage dans les apoplexies.

B. Compression du cerveau par épanchement. Nous avons déjà parlé de la compression du cerveau par dépression osseuse; et nous avons établi que le trépan n’était indiqué que dans les seuls cas où la compression était portée jusqu’à la stupeur, le traitement anti-p hlogistique suffisant pour combattre les effets de la compression légère : il nous reste à traiter , maintenant, de la compression par épanchement sanguin. « Pott fait observer que le choc que la tète éprouve lorsqu’on tombe d’un lieu élevé, ou lorsqu’on reçoit un coup violent porté par un corps très pesant, donne souvent lieu à la rupture de quelques-uns des vaisseaux du cerveau et de ses membranes et, par suite, à l’épanchement, du sang qui devrait les parcourir. Il y a plus : cet épanchement peut avoir lieu non seulement lorsque le crâne est resté sain et intact, mais encore lorsque la tète n’a été l’effet d’aucune violence

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extérieure. » (Sam. Cooper, Ouvr. cité, t. il, p. 500.)

» Cette espèce d’épanchement peut avoir lieu : 1° entre le crâne et la dure-mère ; 2° entre cette membrane et la pie mère ; 5° dans la substance même ou les cavités du cerveau. Dans le premier cas il y a toujours décollement de la dure-mère d'avec les os du crâne, dans une plus ou moins grande étendue ; et alors les sources de l’épanchement sont et les vaisseaux de communication de l’une aux autres , inévitablement rompus , et les vaisseaux du diploé,qu’a également rompus la fracture. Dans les deux autres cas l’épanchement est l’effet de la secousse générale, qui déchire les vaisseaux sanguins du cerveau, de la pie-mère, comme elle rompt ceux des oreilles, du nez, lorsqu’il survient une hémorrhagie à ces cavités. La première espèce d’epanehement peut survenir dans toutes les parties du crâne : elle est ordinairement mortelle à sa base; toujours elle se trouve circonscrite dans un espace plus ou moins grand. La seconde est constamment telle, que ce fluide, disséminé entre la dure-mère et l’arachnoïde , occupe presque tout leur intervalle, et par- là occasionne toujours une pression peu sensible, à moins que la quantité de fluide extravasé ne soit considérable. Dans la troisième espèce, te sang est également disséminé, si l’épanchement a eu lieu dans les circonvolutions, il est circonscrit s’il existe dans ta substance cérébrale ou les ventricules. Quelle que soit l’espèce d’épanchement, on le voit également arriver sans fracture , comme avec division aux os.

Examinons, dans l’un ou l’autre cas, quels signes peuvent nous faire présumer: 1° son existence; 2° le lieu qu’il occupe. Cette recherche est indispensable pour porter un jugement exact sur la nécessité du trépan, dont le but est, le plus souvent, de donner issue à cet épanchement. » (Desault, loco cit ., p. 25.)

Quelquefois, comme le fait observer Pott avec raison, la violence extérieure a été si forte, que le sang se trouve épanché à la fois dans les différens endroits que nous avons indiqués. Lorsque le sang a été épanché sous le crâne, la violence qui a produit la rupture des vaisseaux étourdir, ordinairement le blessé; mais bientôt il