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ou d'un reptile. Mais on ne peut pas distinguer plus le sang des mammifères entre eux, à l’exception de celui du chameau, que le sang de l'homme avec les autres mammifères. On ne doit pas oublier que l’eau pure dissout et déforme les globules du sang, et que pour les observer dans toute leur intégrité il faut employer une solution de sel commun, ou mieux de sulfate de soude.

B. Taches pouvant être confondues avec du sang. Les taches de rouille (sous-carbonate de tritoxyde de fer) ont une couleur rouge jaunâtre si elles sont déposées sur une lame de fer ; la chaleur ne les fait pas écailler comme celles qui sont produites par du sang ou par du jus de citron. Une goutte d’acide hydrochlorique pur, versée sur la rouille, se colore immédiatement en jaune. Le fer reprend sa netteté, et en étendant d’eau distillée la dissolution acide, on obtient par l’hydrocyanate ferruré de potasse et la noix de galle toutes les réactions des sels de fer.

Les taches formées par du jus de citron ont une teinte brun rougeâtre, noirâtre si elles sont épaisses. La chaleur modérée les fait écailler; plus élevée, il y a dégagement volatil acide qui rougit un morceau de papier de tournesol humide, placé audessus ; traitées comme les taches de rouille, on obtient les mêmes réactions.

Si du sang était mêlé à de la rouille, ou , à du citrate de fer, en plongeant dans 1 eau distillée la portion de l’instrument taché, on verrait des stries rougeâtres traverser le liquide et s’accumuler au fond du vase. Cette liqueur rouge présenterait alors, par la chaleur, les caractères que j’ai signalés plus haut.

Le sang pur, desséché sur du fer, n’est pas jauni par l’acide chlorhydrique, il ne disparaît pas comme la rouille, et le métal ne reprend pas son brillant. Dans les cas où les taches de rouille existant sur un tissu qui a été lavé ne céderaient plus rien à l’eau, il suffirait de les traiter par l'acide chlorhydrique étendu, qui fournirait une solution jaunâtre où l’on reconnaîtrait la présence du fer.

Les taches rouges, brunes, de peinture à l'huile, ne cèdent rien à l’eau ; mais l’alcool bouillant ou l’éther séparent une portion des matières grasses qui les consti-

tuent. Les taches de peinture rouge à la détrempe abandonnent la gélatine; la liqueur filtrée ne se trouble pas par la chaleur ; sur le filtre il y a la matière cololonte le plus souvent formée d ocre qui fournit une solution de fer.

d ai signalé en 1 8 43 (Manuel de médecine légale), l’apparence de certaines taches végétales pouvant être confondues avec les taches de sang.

Les sucs de lactuca virosa , / ragopogon ma jus, sonchus oleraceus, de diverses euphorbiacées , et en général des végétaux lactescents ou vireux, donnent aux tissus des colorations qui doivent être examinées avec soin. Les caractères distinctifs qui m ont paru les plus essentiels à noter sont: 1 0 la décoloration incomplète des tissus, ou même la teinte plus foncée qu’ils acquièrent dans les points tachés ; 2° l’abi sence de toute décoloration du liquide par la chaleur ; 3° la formation d’un nuage brunâtre dans le liquide par l’action de l’acide nitrique, qui a carbonisé des débris ligneux ; iü un signe moins essentiel peut-être, mais qu’il ne faut pas négliger, c’est l’odeur aromatique ou vireuse des dissolutions. L’examen microscopique permet de distinguer les débris végétaux adhérents aux taches, soit qu’ils se composent d’épiderme ou du tissu parenchy- ; mateux ; l’eau iodée bleuirait les globules amylacés qui y seraient mêlés.

M. Chevallier a démontré ( Journal de chimie médicale, t. V, p. 493, 2e série) que l’on ne pouvait pas confondre avec les taches de sang celles formées par des liquides albumineux colorés par de la garance, de la cochenille, du bois de Brésil , en raison des réactions différentes obtenues par la chaleur et les agents chimiques.

Sur des étoffes noires ou bleues, les taches de tabac ont un aspect brillant dont on ne reconnaît la nature que par la macération dans l’eau, l’odeur et la formation de précipités abondants verts par les sels de fer. Les taches de jus de fumier sont presque toujours mêlées de débris de paille ou de fumier ; il faut avoir constaté ces débris, l’odeur particulière et la coloration jaunâtre de la macération avant de se prononcer sur leur nature différentielle des taches de sang. Les taches de sang peuvent être superposées, mêlées, soit aux

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matières que je viens de citer, soit à de la terre, du plâtre, des graisses, etc. C’est à l’expérience et à la sagacité des experts qu'il appartiendra de constater les carac- j tères particuliers du sang, puis ceux de j chaque matière étrangère.

G. Substance cérébrale . On c’avait pas en- ' core indiqué les procédés à laide desquels ! on pourrait reconnaître des parcelles de matière cérébrale desséchée, lorsqu’une expertise dont M. Orfila fut chargé en 18 49 j lui donna occasion défaire sur ce sujet des ] recherches qu'il a publiées avec détail dans les Annales d’hygiène, (t. XLIV,

4 850). Les caractères physiques de la j matière cérébrale varient selon son épais- j seur, son degré de ramollissement ou de dessiccation. Fraîche, elle est rude au toucher, d’une couleur grise, jaunâtre ou brune; vue au microscope avec un grossissement de 580 ou 600 diamètres, la substance cérébrale se compose de tubes très délicats ayant un diamètre de 0mm,0 1 . ; Ces tubes ont une paroi transparente et J un contenu visqueux et sirupeux qui s’é- ! panche en gouttes : à l’état frais, ils se détruisent facilement, mais en les traitant par l’alcool ou par des dissolutions de sublimé j corrosif ou d’acide chromique, on voitappa- I raître dans l’axe de ces tubes un petit cylin- • dre invisible avant la coagulation, qui présente un aspect caractéristique dû à la netteté de ses bords légèrement ondulés avec renflements et resserrements alternatifs dans la longueur du cylindre. La dessiccation à l’air libre produit le môme résultat que les réactifs chimiques : le cylindteaxe apparaît lorsque l’on détrempe la matière cérébrale pendant quelques heures dans une capsule de verre pleine d’eau. Les fragments de matière sont alors gonflés, blanchâtres, mous, de gris et cornés qu’ils étaient. Les linges tachés par cette substance, et qui avaient l’aspect graisseux, blanchissent selon la nature du tissu, et la surface des taches devient molle et comme savonneuse. Au microscope, on distingue dans cette matière les cylindres axes , au milieu des fragments de substance non dissoute, et des vibrions ou des infusoires développés dans l’eau employée à ramollir la matière.

Les taches qui ont le plus d’analogie j avec la substance cérébrale par leurs ca- j

ractères physiques sont celles de fromage blanc. L’examen microscopique fait constater qu’il n’y a pas trace de filaments ni de cylindres comme dans les tubes nerveux; on distingue des masses de caséum, des globules de lait et des végétaux microscopiques. A l’aide de la potasse qui dissout le caséum et les graisses, par l’éther ou l’acide acétique qui agissent de môme, on parvient à isoler ces végétaux, dont les spores ont une forme différente de celle des globules de lait et des filets nerveux.

Pour compléter ces caractères différentiels de la matière cérébrale avec d’autres substances, telles que le blanc ou le jaune d’œuf, le microscope fournit des indications précieuses. L'albumine ou blanc cl’œuf , en se desséchant sur un tissu, lui donne de la roideur ; la tache est brillante à sa surface, fendillée, écailleuse; on doit gratter cette tache et en recueillir la poussière sur une lame de verre. On reconnaît les fragments d’albumine à leurs bords nets et à leur cassure d’aspect vitreux. Dès que l’on traite cette poussière par l’eau, elle s’y dissout, ce qui la distingue du fromage ou de la substance cérébrale qui se gonflent dans ce liquide.

Le jaune d'œuf, préparé comme la matière cérébrale , offre une substance granulée blanc jaunâtre, mêlée à des gouttelettes d’huile (Robin).

Les expériences de M. Orfila l’ont amené à conclure que : parmi les organes de l homme il n’en est aucun qui se comporte avec les acides sulfurique et chlorhydrique comme le fait le cerveau; que les poumons, le cœur, le foie, la rate, les reins, les testicules, les parotides , les glandes maxillaires et le corps thyroïde donnent, avec ces acides, des réactions tout autres que celles que l’on obtient avec' la matière cérébrale.

Que sur les matières organiques molles, susceptibles d’adhérer aux vêtements ou aux instruments tranchants et contondants, telles que le jaune d’œuf, le beurre, certains fromages mots, la gélatine, le gras de mouton et de bœuf et la graisse humaine, les réactions produites par ces deux acides ne peuvent être confondues avec celles de la matière cérébrale.

Le blanc d'œuf, ou albumine desséchée

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ou humide, fait naître, avec i'acide sulfurique concentré , une coloration violette, semblable à celle que l'on obtient avec le cerveau; mais elle se dissout dans l’acide chlorhydrique, et donne une liqueur d'un très beau bleu, si elle est liquide ou coagulée par le feu et encore molle , ou une liqueur violette qui passe au bleu au bout de quelques jours si l’on agit avec du blanc d’œuf desséché au soleil ou par le feu. Cette coloration bleue, aussi belle que celle du sulfate de cuivre ammoniacal, reprend sa couleur violette dès qu’on chauffe la liqueur, et il suffit de continuer la chaleur pour qu’elle devienne d’un brun analogue à celui du café à l’eau foncé. La matière cérébrale , au contraire, n’est pas complètement dissoute par l'acide hydrochlorique, même après douze jours de contact, et se colore au bout de quelques jours seulement en gris sale , tirant légèrement sur le violet, nuance qui passe au rouge malaga sans jamais donner la moindre trace de bleu.

D. Taches de sperme. Elles sont légèrement grisâtres sur les tissus blancs ; blanchâtres sur les tissus colorés ; roides et empesées ; odeur fade , sui generis , spermatique si elles sont humides. La chaleur vive des charbons leur donne assez souvent une coloration jaune fauve. Dans l’eau ce tissu se décolore, se décompose; il devient visqueux et donne une odeur spermatique si on le comprime entre les doigts. Filtrée et évaporée, la liqueur dépose des flocons glutineux, ne se coagule pas; évaporée à siccité, elle laisse un résidu gommeux, transparent, qui se dissout en partie ; la partie insoluble dans l’eau est gluante et soluble dans la potasse. La dissolution aqueuse, filtrée, est incolore ou jaunâtre, transparente. Le chlore, l’alcool, le sousacétate de plomb, le deuto-chlorure de mercure, y font naître un précipité blanc floconneux ; par l’infusion de noix de galle, un précipité blanc grisâtre très abondant; elle est un peu jaunie, mais non troublée, par l’acide nitrique pur.

E. Taches de mucus vaginal. Ecoulements leucorrhèiques. Ces liquides, desséchés sur des linges , ne fournissent , par l’analyse chimique, que deux caractères distinctifs de ceux du sperme : 1° l’absence d'odeur spermatique; 3° le précipité blanc flocon-

neux par l’acide nitrique. Quant à la coloration des taches, la roideur des tissus, à l’absence de coloration jaune fauve par la chaleur, ces signes sont trop incertains pour avoir quelque valeur. Si du sperme a été desséché sur une étoffe déjà tachée par du mucus vaginal, l’analyse chimique devient alors insuffisante.

L 'examen microscopique permet d’établir des différences certaines. Les procédés que j’ai proposés en I 837 ont été vérifiés et approuvés par les chimistes et les micrographes. Ce mode d’analyse , adopté par la science, ne doit pas être négligé dans une expertise médico-légale, soit pour découvrir directement la nature des taches, soit comme moyen complémentaire des résultats fournis par Ja chimie. ( Annales d'hygiène, t. XXII, p. 131.)

Il faut: 1° couper avec des ciseaux et enlever avec précaution une partie des taches sans froisser ni déchirer le tissu ; 2° le placer dans un tube ou dans un verre, l’arroser d’eau distilléechaude, dans lequel on le laisse macérer pendant plusieurs heures ; 3° filtrer le liquide, mettre le tissu taché dans une capsule de porcelaine, et l’humecter d’eau distillée; chauffer à la flamme d’une lampe à alcool sans dépasser la température de 80 degrés, verser ce liquide sur le filtre qui a déjà servi; 4° si ce linge taché ne s’est pas entièrement décoloré, si la matière gluante y adhère encore, on le place dans de l’eau éthérée ou ammoniacée ( proportion d’un seizième), et après macération on jette ce liquide sur le filtre; 5° enfin, après avoir laissé égoutter le filtre, on le coupe à sa partie inférieure à 2 centimètres de son extrémité; on le renverse sur une lame de verre, et l’on humecte la surface du papier avec de l’eau éthérée ou ammoniacée qui dissout les matières grasses et le mucus, détache du filtre tout ce qui y adhérait et l’applique sur la lame de verre ; on la recouvre d’une seconde lame, et par l’examen microscopique avec un grossissement de 300 diamètres, on voit les animalcules.

Le sperme se dissout dans la salive, dans l’urine , dans le sang , le lait , en étendant ces derniers de quelques gouttes d’eau distillée. L’alcool , la solution de soude, de potasse, l’ammoniaque à l'état

pur et concentré ne dissolvent pas le mucus spermatique , ils en déterminent la contraction et détruisent les animalcules; ces réactifs, au contraire, ont une action dissolvante très remarquable des mucus , s’ils sont étendus d’eau distillée dans des proportions convenables.

Pour reconnaître les taches formées par les mucus nasal, lacrymal, vaginal , la salive, le lait, Y urine, etc., on emploie le procédé suivant. Sur une lame de verre on renverse le lambeau du tissu taché, et on l’humecte avec quelques gouttes d’eau distillée ; lorsque l'imbibition est complète, en inclinant la lame de verre , on détermine l’accumulation à la partie déclive des substances dissoutes; ii faut alors retirer le tissu qui est décoloré, et recouvrir le liquide avec une seconde lame de verre. On aperçoit, pour le mucus nasal et lacrymal, des cristallisations salines particulières à ces liquides; pour le mucus vaginal , les lamelles épidermiques ont une forme ovalaire , trapézoïde ; chacune est percée à son centre d’une ouverture, selon les uns, ou occupée par un noyau sécréteur, selon d’autres savants; il existe en outre du mucus simple ou globuleux, sans aucune espèce d’animalcules. Si le tissu a été imbibé par de l'urine, on observe, entre les lames de verre, au bout de quelques heures, des dépôts ou des cristallisations des sels urinaires, et l’on reconnaît une odeur légèrement ammoniacale aux linges macérés.

Lorsque le mucus vaginal est altéré dans sa nature, soit par une inflammation chronique de la membrane muqueuse, soit par une irritation consécutive à des frottements ou à une infection morbide, l’examen microscopique ne sert qu’à constater le mélange du pus, que l’on reconnaît à ses globules frangés, d’un aspect particulier, et à la viscosité que lui donne l’ammoniaque. Dans l’état actuel de la science, il est impossible de distinguer entre eux les divers écoulements purulents, et, par conséquent, de reconnaître s’ils sont de nature blennorrhagique , syphilitique , ou s’ils ne sont dus qu’à une vive inflammation de la muqueuse vaginale.

Je ne reviendrai pas sur les détails que j’ai donnés précédemment sur les taches d o fromage, d'albumine, de gomme. En rapsüppl.

pelant que des taches produites par des liquides mucilagineux , oléagineux , savonneux peuvent être l’objet d’expertises judiciaires, on comprendra que les circonstances les plus indifférentes peuvent acquérir une grande importance dans certains cas. J’en ai cité des exemples dans mon Manuel de médecine légale, p. 283.

Enfin, les taches de boue, de poussière, de plâtre servent dans certains cas à constater l’identité des individus inculpés ou de leurs victimes, et la nature terreuse, végétale, ferrugineuse des taches existantes sur les vêtements , les chaussures , prouve leur passage dans certaines localités.

M. Boutigny a étudié les taches de poudre produites sur les armes à feu après la combustion [Ann. d’hygiène , t. XXXIX, p. 392.) On consultera avec fruit ces curieuses expérience? • on constate que la poudre laisse pour résidu solide de sa combustion, du charbon, du sulfate et du carbonate de potasse, du sulfure de potassium; les grains de poudre qui sont projetés sur les vêtements , et dont la combustion ne s’opère pas, sont, comme on le sait, composés de soufre, de charbon et de nitrate de potasse , ils colorent fortement les tissus. Les bourres d’un fusil qui n’a pas été lavé avant d’être chargé offrent une nuance grise, tandis que celles d’un fusil lavé ont une nuance jaune d’or ou rouge foncé. Les bourres recouvertes d’un enduit couleur de rouille indiquent un séjour d’au moins quinze jours dans une arme , tandis qu’avant cette époque, la couleur est d’un noir plus ou moins foncé.

En terminant cet article, je dois mentionner les nombreuses expériences que j’ai faites récemment sur la combustion du coton-poudre, lorsque l’arme est déchargée à courte distance. En touchant la peau avec une solution étendue d’ammoniaque liquide, on fait apparaître une tache jaune clair. H. Bayard.

TÆNIA. (D Qtœnia, bandelette.) Vers intestinaux, longs, plats, rubanés et divisés en un grand nombre d’anneaux. Ils appartiennent à l’ordre des Cesloïdes , de Rudolphi. ( Voy . t. V 1 1 1 , p. 934.)

Sous cette dénomination de tœnia , les naturalistes et les médecins ont longtemps confondu deux genres d’helminthes ayant

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des caractères fort différents, ainsi que l’ont prouvé, les premiers, Zeder, Rudolphi et Bremser , qui les ont distingués avec raison sous les noms de Tœnia solium et Bothriacèphale .

Cette distinction , du reste, n’a pas en médecine la même importance qu’en zoologie, car, ainsi que nous le verrons plus tard, les tænias, à quelque genre qu’ils appartiennent , donnent lieu aux mêmes phénomènes morbides et exigent le même traitement.

4 0 Tœnia solium. (Tænia a longsanneaux, taenia armé. ) — Caractères zoologiques.

Ce ver est aplati ou rubané, mou, formé d’articulations nombreuses , distinctes , d’une longueur qui , bien que singulièrement exagérée par quelques observateurs qui l’ont sans doute évaluée d’après des portions successivement évacuées du même animal, atteint cependant très ordinairement de 7 à 8 mètres, et peut quelquefois s’élever jusqu’à 30 ou 40 mètres. Sa largeur est assez variableet n est pas la meme du reste dans l’étendue de tout le corps. Ainsi à peine de 1 ou 2 millimètres en avant , elle est de 6 à 42 millimètres en arrière. Sa couleur blanche opaline, transparente et comme gélatineuse lorsque l’animal est vivant ou récemment mort et qu’il a été mis seulement dans l’eau, devient blanche opaque aussitôt qu’il a séjourné dans l’alcool.

Sa tête est toujours très petite et difficilement perceptible à l’œil nu; sa grosseur varie de 1 /2 millimètre à 1 millimètre. Elle est presque tétragone et présente à ses quatre angles quatre suçoirs ou ventouses larges ; a son centre existe une proéminence médiocre supportant une couronne de crochets recourbés, rétractiles, et visibles seulement au microscope. Ces crochets sont toujours au nombre de six, d après M. Dujardin (Annales des sciences naturelles , 2e série, t. XX, p. 344 ).

Le corps fait suite à un cou très court. Il augmente graduellement de largeur et présente une série d articulations qui consistent d’abord en de simples stries transversales, mais qui se prononcent davantage et deviennent plus profondes à mesure qu’on s’éloigne de l’extrémité céphalique. Ces articulations divisent le taenia en un

nombre plus ou moins considérable de lames carrées d’abord , puis ensuite plus longues que larges. Du reste, la proportion entre la longueur et la largeur de ces lames , généralement désignées sous le nom assez impropre d'anneaux, n’est pas facile à préciser en raison des variétés de formes qu’elles subissent suivant l’âge de l’animal. Elles se terminent en arrière par un bord presque droit et en forme de bourrelet. Chacune d’elles présente sur l’un de ses bords , alternativement à droite et à gauche, un orifice ou pore génital, d’où sort parfois un petit appendice que Rudolphi appelle lemnisque, et qui n’est autre chose que l’organe génital mâle. Les derniers anneaux du tænia ne sont pas fixés entre eux d’une manière très solide ; aussi n’est-il pas rare de les voir se séparer et être rendus isolément. Suivant Bremser ( Traité zoologique et physiologique des vers intestinaux de l'homme, Paris, 4 828), cette séparation ne s’effectuerait que lorsque, par suite de la fécondation des œufs , chaque anneau serait ainsi arrivé au degré de maturité convenable. Ces anneaux, expulsés hors du corps de l’homme, peuvent encore se mouvoir pendant quelque temps ; c’est là ce qui les avait fait regarder anciennement comme des vers particuliers auxquels on avait donné le nom decucurbitains, à cause de leur ressemblance avec des graines de citrouille ( cucurbita ).

Enfin, les anneaux des tænias offrent parfois certaines altérations tout à fait accidentelles, comme des perforations , des intersections ou des étranglements plus ou moins prononcés.

Pendant longtemps on ne connut de la structure des tænias que l’existence des œufs et la présence de canaux latéraux dont les usages étaient restés indéterminés. On croyait ces helminthes entièrement formés d’un tissu homogène, parenchymateux , comme sarcodique et sans fibres d'aucune espèce. C’est aux travaux des naturalistes modernes, et surtout aux recherches récentes de M. E. Bianchard ( Sur V organisation des vers, Annales des sciences naturelles, 3e série, t. X, 4 848, p. 328), que nous devons une connaissance plus exacte et plus complètede leur organisation.

Le tænia est recouvert d’un épiderme

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pellucide très mince. Dans la tête on voit très distinctement des fibres musculeuses qui maintiennent les ventouses et forment autour de leurs sommets des faisceaux musculaires très apparents. Les anneaux du corps présentent , surtout des deux côtés, des fibres longitudinales au-dessous desquelles existent d'autres fibres transversales. Les orifices génitaux sont entourés de fibres circulaires.

L’appareil digestif est représenté par deux tubes ou canaux latéraux ayant entre eux un canal transversal au sommet de chaque anneau. Ces tubes, déjà connus des anciens observateurs, s’étendent de l'extrémité antérieure à l’extrémité postérieur du corps sans la moindre solution de continuité. Dans la portion céphalique, exactement en arrière des ventouses, on distingue une sorte de lacune en rapport direct avec les tubes intestinaux. Suivant M. E. Blanchard , les matières nutritives aspirées au moyen des ventouses pénétreraient au travers de leur tissu dans cette lacune postérieure, et de là dans les canaux digestifs. Ceux-ci, recouverts parles muscles, sont pourvus de parois minces, diaphanes, et pourtant assez résistantes.

L’appareil vasculaire est constitué par quatre vaisseaux longitudinaux plus grêles que les tubes digestifs, placés entre ceuxci et la partie moyenne du corps, et réunis entre eux par un nombre considérable de vaisseaux transverses, les uns droits, les autres sinueux. Toutes ces anastomoses forment un réseau vasculaire très riche et uniforme qu’il est facile d’injecter sur un animal récemment extrait de l’intestin.

Lés organes de la génération, les organes femelles surtout, occupent presque tonte l’étendue de chaque anneau. L appareil mâle ne tient qu’un très petit espace ; on le voit sur le côté de chacun des anneaux , alternativement à droite et à gauche. C’est un tube grêle contourné sur lui-même et s’étendant jusqu’auprès du canal ovigère principal, où il est précédé de quelques très petites capsules testiculaires. Le tube grêle se termine par un conduit aboutissant au pore génital , ou quelquefois on lui voit faire saillie.

L’ovaire consiste en un canal principal et médian offrant de légères sinuosités, quelques renflements et resserrements suc-

cessifs. Ce canal ovigère principal s’étend presque d’une extrémité à l’autre de chaque anneau; il reçoit des deux côtés des branches et des rameaux qui se terminent en cæcums très près des tubes intestinaux.

Les œufs, composés , d’après M. Dujardin ( Annales des sciences naturelles , 2e série, t. XX, p. 341) : 1° d’une enveloppe externe ovoïde , assez résistante , 2° d’une couche d’albumine qui se concrète après la mort et se plisse irrégulièrement, 3° d’une enveloppe interne contenant l’embryon, sont en si grande quantité dans chaque ovaire, qu’on ne saurait l’évaluer. Chaque tænia doit donc répandre une masse incalculable de germes ; aussi est-il probable que les œufs, ne pouvant arriver que fortuitement dans des conditions favorables à leur développement, sont perdus pour la plupart.

Un conduit très grêle, en rapport direct avec le tube ovigère médian, s'étend exactement jusqu’au bord latéral de chaque anneau , où il aboutit dans le vestibule commun des organes génitaux Ce conduit, dans lequel on n’a jamais trouvé d’œufs, ne serait-il pas destiné à recevoir la liqueur séminale sécrétée par l’organe mâle et à la verser dans l’ovaire pour opérer la fécondation? Quant, aux œufs, il est probable qu’ils ne se répandent que lorsque les anneaux étant détachés, l’ovaire ou l’anneau lui-même vient à se fendre.

2° B o Uni acéphale. (Tænia large, Tænici IcUa, Linn.; tænia mon armé, Bothriocephalus laïus, Bremser. ) — Caractères zoologiques. Sa longueur est communément de 6 à 10 mètres. Gœze prétend en avoir vu un individu de 60 aunes et 1/4. Sa largeur va en augmentant de la partie antérieure, qui est toujours filiforme, à la partie postérieure, où elle peut atteindre de 12 à 16 millimètres (et parfois même 27 millimètres, Rudolphi). La tête, dépourvue d' appendices et de crochets , est oblongue, et offre en avant et de chaque côté une fente étroite, allongée et un peu triangulaire, ce qui la fait paraître comme divisée si on la considère de profil. Le cou est à peine marqué; le corps se compose d’anneaux très courts , les premiers sous forme de simples rides , les suivants I plus marqués, mais tous plus larges que

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longs. En arrière, le bothriocéphale se j oeufs qui s'y sont accumulés. L’oviducte termine carrément comme le tænia solium, s’ouvre vers le milieu de chaque anneau, La couleur de l'animal est d’un blanc jau- notablement en arrière du pénis. C’est nâtre ou grisâtre, un peu plus prononcé un petit orifice circulaire très apparent, vers la ligne médiane des anneaux, l’o- Les détails dans lesquels nous venons vaire laissant apparaître la coloration sous d’entrer relativement aux caractères proies téguments. près aux deux genres de tænias que nous

Les orifices génitaux se voient exacte- avons admis font suffisamment ressortir ment sur la ligne médiane du corps; le les différences essentielles qui les séparent, pénis est saillant au dehors; l’orifice de Pour arriver à les distinguer l’un de l’oviducte est situé un peu en arrière. l’autre, il n’est pas même nécessaire de Les téguments et les muscles du bo- recourir à l’examen microscopique de la thriocéphale n’offrent rien de particulier tête; il suffit pour cela d’avoir égard à la à noter. Sous la peau existent deux cou- position des orifices génitaux sur un seul ches de petits granules dont le rôle est des anneaux, puisque nous avons vu que encore ignoré. les orifices occupent toujours les bords

L’appareil digestif est réduit à un sim- latéraux dans le tænia solium, et qu’ils pie vestige; il consiste en une rigole Ion- sont situés au contraire sur la ligne mégitudinalequi s’étend de chaque côté dans diane dans le bothriocéphale. toute la longueur des anneaux, et n’est Jusqu’ici il n’y a dans la science aulimitée que par les muscles environnants, cune preuve bien authentique que deux de Quant à l’appareil vasculaire, il est pro- ces helminthes , appartenant à des genres bable qu’il existe dans le bothriocéphale différents , aient été rencontrés à la fois comme dans le tænia solium, bien que ce- sur le même individu, ou même sur des pendant M. Blanchard n’ait pu parvenir individus de la région propre à l’un ou à encore à y pousser une injection. l’autre. Il faut qu’on sache, en effet, que

Les organes, de la génération ont leurs les deux genres de tænias , et c’est cerorifices situés sur la ligne médiane et ven- tainement là un des points les plus curieux traie du corps. Les organes mâles occu- de leur histoire, ne se rencontrent pas inpent la partie antérieure et médiane de différemment dans tous les pays. Ainsi, chaque article. Dans ce point, entre deux tandis que dans l’Inde, la Grèce, en anses formées par l’ovaire, existe une Égypte, en Algérie, en Portugal, en capsule spermatique de forme arrondie et France, en Allemagne, au Brésil, dans ayant une épaisseur peu considérable. l’Amérique septentrionale , on n’observe Cette capsule communique directement que le tænia solium, en Suisse, en Poloavec une petite vésicule, qui n’est que le gne , en Russie et dans quelques parties réceptacle du pénis; ce dernier, assez de la France, au contraire, on ne trouve long et un peu courbé, fait saillie au de- que le bothriocéphale, sans que rien vienne hors. De chaque côté de l’ovaire jusqu’au I expliquer, jusqu’à présent, cette distribubord latéral des anneaux se voient une tion géographique des deux genres, ni la foule de petits corps blancs ou jaunâtres, diversité de races, ni la différence de clide forme irrégulière, qui, d’après M. le mat, de régime.

professeur Eschricht, de Copenhague, à Assez rares dans quelques unes des conqui l’on doit une excellente monogra- trées que nous venons de nommer, les tæphie sur l’organisation du bothriocéphale nias affectent dans d’autres un si grand (Nova acta Academ. , t. XIX, 2esuppl., nombred’individus,qu’ilsyconstituentune p. 1 et 2, 1 841), communiqueraient avec maladie véritablement endémique. Ainsi à la capsule spermatique au moyen de grêles Genève, suivant Odier (Médecine pratique, conduits , et ne seraient autre chose que p. 22 4), le quart des habitants a eu, a, ou les testicules. aura le bothriocéphale. Au rapport de

Les organes femelles occupent un grand M. Aubert-Roche (Mémoire sur les subst. espace; ils consistent en un tube à parois anlhelmin. de l'Abyssinie , dans Mémoires diaphanes, replié sur lui-même et plus ou de l'Acad. royale de Suède , année 1841, moins élargi d’espace en espace par les J n° 40), qui a fait un séjour de plusieurs

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années en Abyssinie, tous, ou à peu près tous les habitans de ce pays seraient tributaires du tænia solium. Cette assertion a été confirmée depuis par M. Rochet d’Héricourt ( Voyage sur la côte orientale de la mer Rouge, dans le pays d’Adel et le royaume de Choa, p. 308 et 309). Ce parasite est si commun à certaines époques dans la partie de l’armée anglaise qui séjourne aux Indes, que la croyance de la transmissibilité du tænia de l’homme malade à l’homme sain y est généralement répandue. A l’appui de cette opinion , sir Mac Grégor, aujourd’hui directeur général du service de santé, raconte qu’en novembre 1800, les 86e et 88e d’infanterie quittèrent Bombay, où régnait une épidémie de ver de Guinée, pour se rendre en Égypte. Sur trois cent soixante fantassins embarqués en santé sur un des navires , cent quatre-vingt-dix-neuf hommes furent atteints de la maladie à leur arrivée en Égypte, tandis que les hommes de l’artillerie qui étaient sur le même navire, mais séparés des premiers, n'eurent pas un seul malade. ( Voy. dans les Mém. de méd.y chirurg. et pharm. milit., t. LXV, p. 204, Paris, 1848, De l'endémicité du tænia en Algérie, par Boudin.)

Étiologie. Lestænias se développent-ils spontanément? Naissent-ils de germes introduits dans le corps humain? Questions sans cesse soulevées à propos des nombreux êtres qui assiègent les corps vivants, questions que le cadre restreint dans lequel nous sommes obligé de nous renfermer ici ne nous permet pas d’aborder, et sur lesquelles d’ailleurs la science nous paraît encore loin de pouvoir dire son dernier mot. Elle n’est guère plus avancée, du reste, dans la simple connaissance des circonstances, soit locales, soit individuelles, qui ont été considérées comme favorisant la formation ou le développement de ces helminthes. A cet égard encore, leur étiologie est environnée d’obscurité ; tout ce qu’il est permis de conclure de l’analyse des nombreux faits publiés dans les recueils scientifiques , c’est que le tænia atteint plus de femmes que d’hommes; qu’il se montre à tout âge, puisque Hufeland dit en avoir observé un sur un enfant de six mois , mais plus particulièrement dans l’âge adulte, et sur-

tout de vingt-cinq a quarante ans , d’après le relevé statistique le plus récent, publié par le docteur Wawruch, médecin de l’hôpital des teigneux, à Vienne ( OEsler reisch. med. Jaehrb ., 1 841 ; et Arch. gén. de méd., 1843, 4e série, t. I, p. 207); enfin qu’il attaque surtout les individus d’une constitution naturellement mauvaise ou accidentellement affaiblie par certains états morbides, habitant les lieux sombres, bas et humides, mal nourris ou faisant exclusivement usage de fromage et de lait. M. Aubert-Roche prétend pourtant que les Abyssiniens ne doivent d’être atteints en aussi grand nombre du tænia qu’à l’habitude qu'ils ont de manger des viandes crues. M. Rochet d’Héricourt, au contraire, attribue la grande fréquence de ce parasite chez ces peuples à l’usage immodéré qu’ils font des aliments pimentés à l’excès et du pain de trèfle , qui est très mucilagineux. En présence d’opinions aussi contradictoires, on ne peut que douter et attendre de nouvelles investigations.

Siège . Les tænias ont leur siège habituel dans la partie supérieure de l’intestin grêle. Quand on les a rencontrés dans l’estomac, c’est qu’ils s’y étaient introduits accidentellement. Il n’en existe ordinairement qu’un seul individu chez un même sujet, circonstance qui leur avait fait donner le nom de vers solitaires , dénomination fausse, car il y a des faits nombreux qui prouvent que deux, quatre, six tænias, et même davantage, ont été expulsés, isolément ou à la fois , du corps d’une seule personne. Ainsi de Haen ( Ratio med. , t. XII, p. 218) rapporte en avoir fait rendre dix-huit à une femme de trente ans dans l’espace de quelques jours. M. Requin (Pathologie méd., t. III, p. 208, Paris, 1851) dit avoir vu un malade qui rendit en une seule fois quatorze tænias, dont toutes les extrémités céphaliques purent être retrouvées. Dans un cas observé récemment par M. le docteur Legendre , et publié dans le journal V Union médicale (t. XV, numéro du mois de mars, Paris, 1851), six de ces helminthes composaient un peloton vermineux dont la sortie avait été déterminée par l’administration d’une décoction de l’écorce sèche de racine de grenadier du Portugal.

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Symptômes, il n’est pas rare de voir des individus rendre en plus ou moins grand nombre, pendant des mois et quelquefois même pendant des années, des tænias, et n’en éprouver aucune incommodité sérieuse. Le plus communément, cependant, la présence de ce parasite dans les organes digestifs occasionne certains troubles qui tiennent à l'affection de ces organes.

Les symptômes sont parfois très légers; d’autres fois, au contraire, ils acquièrent assez d’intensité pour obliger les malades à réclamer les secours de l’art. Les principaux sont : la fétidité de l’haleine, la salivation, les éructations, le ballonnement de l’abdomen, la sensation d’ondulation d’un corps qui remonte dans l’estomac, et surtout les douleurs de ventre plus ou moins vives, presque toujours intermittentes , et parfois accompagnées ou suivies de diarrhée. Celle-ci , dans quelques cas, est habituelle; dans d’autres , elle alterne avec la constipation. Presque toujours c’est pendant qu’elle existe qu’a lieu l’expulsion de fragments de tænia.

Assez souvent il y a une douleur vive à l’épigastre, et dans quelques cas une sensation de piqûre ou de morsure très prononcée, et se reproduisant à des intervalles plus ou moins rapprochés. Les fonctions de l’estomac peuvent également subir des troubles assez notables; 1 appétit est tantôt augmenté, tantôt diminué, mais le plus souvent il est très irrégulier et présente des alternatives d’augmentation et de diminution. Les digestions sont en générales lentes et difficiles, et surtout celles qui suivent l’ingestion de certains aliments, comme le laitage et le café au lait. Rarement il y a des vomissements, et plus rarement encore des fragments de ver sont expulsés par la bouche. Quand tous ces troubles sont portés à un certain degré ou ont duré longtemps, le plus ordinairement il survient de l’amaigrissement, une teinte pâle jaune de la face, de la faiblesse générale, de la tristesse, de l’apathie, de l’éloignement pour toute espèce de fatigue.

Aux symptômes qui précèdent s ajoutent presque toujours quelques phénomènes sympathiques. Le plus fréquent est le prurit au pourtour de l’anus; le prurit au nez est plus rare. La pupille est quel-

quefois dilatée , mais bien moins souvent qu’on ne l’avait prétendu. M. Louis ( 06servations recueillies à la Charité sur le tænia et son traitement au moyen de la potion de M. le docteur Darbon , dans Arch. de méd ., 182..., t. VI, p. 544), qui a étudié avec tant de soins tous les symptômes propres à faire soupçonner la présence du tænia, n’a rencontré cette dilatation dans aucune des observations qu’il a eu l’occasion de recueillir. Beaucoup de malades se plaignent de douleurs, de lassitudes et même de crampes des extrémités, et cela presque pendant tout le cours de la maladie. Enfin on peut voir chez quelques uns une toux sèche, quinteuse et très fatigante; ou bien encore des accès de dyspnée plus ou moins violents.

Il arrive aussi, et cela plus fréquemment qu’on ne l’a cru jusqu’ici, que la présence du tænia donne lieu, en raison de certaines prédispositions particulières, et surtout chez les femmes, à de la céphalalgie, à des étourdissements , à de l’insomnie , des vertiges très prononcés , des troubles variés de la vue, des lipothymies, des palpitations, un état d hypochondrie, ou bien encore à des accidents convulsifs offrant quelques caractères soit de l’hystérie , soit de l’épilepsie. Tous ces phénomènes nerveux , presque toujours fort insolites, et dont la bizarrerie même peut servir dans bien des cas à mettre le médecin sur la trace de la cause véritable à laquelle il convient de les rapporter, ne sont pas tous d’une égale fréquence.

Voici, sous ce rapport, l’ordre dans lequel ils se sont montrés chez trente-trois malades, dont M. le docteur Legendre [Arch. gén. de méd.} 4e série, t. XXIII , juin 1 850, p. 198) a analysé l’histoire. Les désordres du système nerveux cérébrospinal viennent en première ligne; on les a notés 20 fois sur 33. Ils consistaient 1 2 fois dans des attaques convulsives plus ou moins répétées, participant 8 fois des caractères de l’épilepsie et 4 fois de ceux de l’hystérie ; 8 fois les mouvements convulsifs étaient partiels et avaient pour siège, soit le visage, soit un membre seulement.

Après les convulsions viennent les vertiges ou la céphalalgie , qui se rencontrè- ’ rent dans près de la moitié des cas ( 1 4 fois

sur 33 ). Des lipothymies complètes ou incomplètes existaient à peu près dans le cinquième des cas (7 fois sur 33).

Les troubles de la vision viennent ensuite; ils sont notés 6 fois sur 33, et consistent, soit dans de la diplopie, soit dans une sensation de flocons , de mouches ou de bluettes lumineuses; une fois même on constate une cécité périodique.

Chez un petit nombre de malades seulement (3 fois), il exista des bourdonnements d'oreilles .

Enfin, chez I I de ces 33 malades, les phénomènes nerveux étaient accompagnés d'une sensation de piqûre ou de morsure à la région épigastrique,

Rarement un des symptômes que nous venons d’énumérer existait isolément; le plus ordinairement ils étaient groupés au nombre de 2 ou 3 chez le même sujet.

Diagnostic. Lorsque des fragments de tænia sont expulsés naturellement et sont retrouvés par les malades, soit dans leurs garde-robes, soit dans leurs vêtements ou dans leur lit, le diagnostic est fort simple, car il est facile alors de rattacher à leur véritable cause les symptômes plus ou moins obscurs qu’on observe. Mais ce signe, le seul réellement pathognomonique, est loin d’être constant, et quand il manque, le diagnostic est souvent alors environné de difficultés sérieuses et qui peuvent être de deux sortes. Tantôt , en effet, ies troubles digestifs sont très marqués et de nature à ne laisser aucun doute sur l’existence de vers intestinaux; seulement alors il reste encore à déterminer à quelle espèce on a affaire, ce qui n’est pas toujours facile, tous les symptômes que nous avons décrits indiquant également la présence d’ascarides dans les voies digestives. On en est réduit, dans ce cas, à attendre du temps que l’expulsion spontanée de fragments de tænia vienne confirmer les soupçons qu’on avait pu concevoir, ou autrement à provoquer la sortie de ces fragments en administrant au malade des purgatifs jouissant en même temps de propriétés anthelminthiques , comme le calomel et l’huile de ricin, ou, ce qui serait plus sûr, quelque tæniacide d'une efficacité reconnue. D’autres fois, au contraire, ce sont les phénomènes nerveux qui prédominent et qui même peu-

Siù

vent être assez prononcés pour faire croire à l'existence d’une névrose. C’est alors surtout que le diagnostic est obscur, et qu’il n’est possible d’arriver à la vérité qu'en analysant avec l’attention la plus sévère les symptômes qui existent , et en les rapprochant des circonstances diverses au milieu desquelles ils se sont produits. M. Legendre, dans son mémoire déjà cité (p. I 81), a posé à cet égard des préceptes que nous rappellerons ici, car ils devront toujours être présents à l’esprit du médecin placé en face des difficultésdontnous parlons, ce Toutes ies fois , dit cet habile observateur, qu’une personne, un homme surtout, éprouve des phénomènes nerveux insolites, tels que vertiges très prononcés, troubles variés de la vue, lipothymies ou bien des accidents convulsifs offrant quelques caractères soit de l’hystérie, soit de l’épilepsie, l’idée de l’existence possible du tænia doit venir à l’esprit du médecin.

Il sera surtout fondé à soupçonner une pareille cause dans le cas où ces troubles nerveux se sont manifestés sans prédisposition héréditaire , sans cause occasionnelle et sans altération organique appréciable, et dans le cas aussi où la personne est née ou a demeuré longtemps dans un pays où le tænia est presque endémique.

» Une fois que l’idée du tænia est venue à l'esprit du médecin, il peut arriver deux choses : ou que le malade ait rendu à une époque antérieure, et plus ou moins éloignée, des fragments de tænia, ou bien qu’il ne se soit jamais aperçu de l’existence de cet helminthe. Dans le premier cas, il semblerait que les malades doivent être les premiers à parler de cette circonstance; il n’en est pas toujours ainsi, et il arrive que n’établissant aucun rapport de cause à effet entre l’expulsion déjà ancienne de quelques fragments de tænia et les phénomènes nerveux qu’ils ont éprouvés plus tard, ou bien encore qu’ignorant la nature des fragments qu’ils ont rendus et n’y attachant aucune importance , ils oublient de mentionner ce précieux renseignement. On voit dès lors qu’en face de phénomènes nerveux insolites, il ne suffit pas que le médecin pense à l’existence du i tænia, mais qu’il doit encore demander au | patient si , à une époque plus ou moins 1 éloignée, il n’a pas rendu de fragments de

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ver solitaire, il faut même, en cas de réponse négative , qu’il explique au malade ce que c’est que le ver solitaire, et à quels caractères physiques on le reconnaît. Grâce à ces préceptes , on arrive quelquefois à obtenir des renseignements qui ne laissent aucun doute sur l’existence d’un tænia dont les malades eux-mêmes ne se savaient pas affectés.

» Lorsque, malgré tous les soins qu’on a mis dans l’interrogatoire des malades, et malgré tous les détails dans lesquels on est entré sur les caractères que peuvent présenter les portions expulsées du tænia, on n’arrive pas à constater positivement son existence, il ne faut pas abandonner tout de suite cette idée, si elle est fondée d’ailleurs sur des raisons plausibles ; il faut engager les malades à examiner soigneusement les matières qu’ils rendent dans leurs garde-robes , et il arrive souvent alors qu’au bout d’un temps variable, qui peut aller à plusieurs mois, ils finissent par découvrir des fragments de tænia qui viennent confirmer les soupçons que le médecin avait conçus et jeter la plus vive lumière sur des symptômes entourés jusque-là d’une profonde obscurité. »

Traitement. Une fois la présence du tænia bien constatée, la première indication à remplir est de chercher à en débarrasser l’intestin. Il n’y aurait d'exception à cette règle que si cet organe était le siège d’une vive irritation , ou s’il existait quelque état morbide qu’on pourrait craindre d’augmenter par les médications dirigées contre le tænia , et qu’il serait convenable de combattre préalablement ; mais même alors il arrive souvent de voir ces affections se modifier avantageusement et disparaître après l’expulsion du ver, pourvu qu’on ait eu soin de diriger le traitement avec prudence.

La résistance qu’offrit pendant longtemps le tænia à l’action des médicaments essayés contre lui peut seule rendre compte de la quantité infinie des médications proposées pour obtenir son expulsion. Il n’est aucune des parties de la thérapeutique, en effet, qui ait été davantage exploitée par les charlatans et les empiriques , aucune qui ait été plus surchargée de remèdes tenus secrets et vendus comme spécifiques ; mais toutes ces méthodes curatives,

comme on les appelait pompeusement , étaient loin de mériter la vogue dont elles ont joui; aussi sont- elles aujourd’hui pour la plupart complètement abandonnées. Nous nous bornerons donc à indiquer ici les substances médicamenteuses, dont les propriétés tæniafuges sont aujourd’hui généralement admises , et dont l’expérience a proclamé l’efficacité. De ce nombre sont : les préparations de fougère mâle, l’écorce de racine de grenadier, le kousso et les huiles de térébenthine et de Dippel.

A. Fougère mâle ( Poly podium filix mas, L.; Nephrodium filix mas , Richard). C’est la racine de cette plante qu’on emploie. Déjà signalée par Dioscoride (Mat. med. , liv. IV, chap. 183) et par Piine (liv. XXVII, chap. 10), elle a surtout été administrée unie à d’autres médicaments.

Elle entre, comme élément principal, dans un traitement qui, sur la fin du xvme siècle, valut à la veuve Nouffer tant de célébrité, et dont le secret fut acheté fort cher en 1776 par ordre du roi Louis XVI. Ce traitement consiste principalement dans l’administration de la poudre de fougère mâle à la dose de 1 2 grammes prise de grand matin, et suivie, deux heures après, d’un bol purgatif composé de : calomel et scammonée, aa 0,80 ; gomme-gutte, 0,30 à 0,35. Une particularité que présente la méthode Nouffer, particularité qui paraît commune, du reste, à toutes les préparations de fougère , c’est de n'agir avec une efficacité vraiment marquée que sur le bothriocéphale. C’est là sans doute ce qui explique la préférence qui lui est encore aujourd'hui accordée en Suisse. Seulement les médecins de ce pays remplacent le bol purgatif par l’huile de ricin.

D’après une autre méthode qui se rapproche de la précédente, et qui a été fort préconisée dans ces derniers temps par le professeur Wawruch, devienne, 60 grammes d’huile de ricin sont administrés en deux doses, dans l’intervalle desquelles on fait prendre de 2 à 8 grammes de poudre de fougère mâle.

Ainsi qu’on le voit, cette poudre, qui a une saveur fort désagréable, doit toujours être prise, pour agir efficacement, en assez grande quantité. C’est pour obvier à ces inconvénients que les docteurs Preschier

TENIA,

etCoindet, de Genève, ont proposé de lui substituer de la résine extraite de la racine de fougère mâle à l’aide de l’éther. Cette résine, qui pour avoir toute son efficacité, doit être nouvellement préparée, est donnée à la dose de 18 à 20 gouttes soir et matin, dans de l’huile de ricin ou en pilules, une goutte pour chacune, ou dans un électuaire approprié. Deux heures après la seconde dose, on fait prendre 60 grammes d’huile de ricin. Elle ne cause ni coliques, ni douleurs d’estomac, et amène en général rapidement l’expulsion du ver. Si Ton en croit le docteur Preschier, qui rapporte cent cinquante guérisons obtenues tant en Suisse qu’en d’autres contrées de l’Europe, rarement on serait obligé de revenir à une seconde administration du médicament. Cette préparation de fougère est, du reste, avec la poudre, la seule dont on doive faire usage. La décoction de cette plante, qui a été longtemps seule employée en France , est un remède inerte qui doit être entièrement abandonné.

B. Ecorce de racine de grenadier. Cette substance est certainement l’un des meilleurs tæniafuges que nous possédions, l’un de ceux qui agit le plus sûrement sur les deux espèces detænias. Aussi doit-on s’étonner de l’oubli dans lequel elle est restée si longtemps parmi nous, ses bons effets ayant déjà été reconnus et proclamés par Pline l’ancien (liv. XXlII.chap. 6) et par Dioscoride ( H toi épizop tçroyv , liv. II , chap. 66, 67, 68), et son usage n’ayant jamais cessé d’être populaire aux Indes. C’est même de ces contrées qu’elle nous est venue en Europe, sous le patronage de Buchanan, qui publia en 4 807, dans Y Edinburg medical and surg. Journal , III, 22, une formule qu’il tenait de Russel pour guérir le tænia à l’aide de la racine de grenadier. Dès lors cette plante devint en Angleterre l’objet de nombreuses recherches, et pourtant elle ne fut connue en France que beaucoup plus tard, en \ 823, époque à laquelle Mérat fit insérer dans le tome XVI, p. 24, du Journal complémentaire des sciences médicales, la traduction d’un mémoire qu’avait écrit sur ce sujet un médecin portugais du nom de Gomez. Seulement, le célèbre thérapeutiste à qui revient l'honneur d’avoir enrichi notre matière médicale d’un remède

aussi efficace contre une affection qui s’était montrée jusque-là si rebelle à tous les autres moyens, contribua lui-même à en restreindre l’usage en n’accordant une efficacité réelle qu’à la racine fraîche, qu’il n’est pas toujours facile de se procurer partout. Des faits nombreux sont venus depuis témoigner de l’inutilité de cette condition. Il y a même de bonnes raisons de croire que l’écorce de la racine de grenadier de Portugal, pays où l’arbuste vient en pleine terre et acquiert tout son développement, contient en plus grande quantité le principe actif auquel le médicament doit ses propriétés vermifuges.

D’après la méthode indienne, telle que Buchanan Ta fait connaître, 250 grammes d’écorce de racine de grenadier devaient bouillir dans 4 pintes d'eau qu’on laissait réduire à 2 ; on joignait à ce moyen 8 grammes de semences de seca data (Convolvulus nel, L.) en poudre, et autant de celles du palas parapa ( Erythrina monosperma, Lamk.) , aussi en poudre. On mettait un peu de ces poudres dans la bouche avec un petit morceau de sucre, puis on buvait par-dessus une portion de la décoction chaude, et ainsi alternativement jusqu’à ce que Ton rendît le ver. Cette méthode a été abandonnée. Buchanan luimême avait reconnu que la dose de la racine est trop forte, que les poudres qu’on y ajoute sont presque inertes et inutiles, et qu’on peut guérir avec une quantité de grenadier bien moindre.

Il est prouvé maintenant, par des observations nombreuses, que la méthode la plus sûre de traiter le tænia par cette substance est à la fois la plus simple. Mérat (Du tænia , ou ver solitaire, et de sa cure radicale par l’écorce de racine de grenadier , Paris , 1832, p. 74 et suiv.), à qui appartient le mérite de cette remarque, conseille tout simplement de mettre à infuser le soir, dans 750 grammes d’eau, 60 grammes de l’écorce, de l’y laisser jusqu’au lendemain matin, et de faire alors réduire à 500 grammes par une ébullition ménagée ; de passer le tout en exprimant fortement le marc, puis de faire boire cette décoction tiède dans la matinée, le malade étant à jeun, en trois doses égales, d’heure en heure. La dose du médicament doit, au reste, varier un peu suivant l’âge ou la

MB TÆNIA.

force du sujet. B grammes suffisent pour la première enfance ; 4 5 grammes à dix ans, etc. On pourrait la porter à 75 grammes chez des individus très robustes. En général, il vaut mieux employer une forte dose que de trop petites qui fatiguent les sujets sans produire toujours l’effet qu’on en attend. Mérat recommande surtout de ne recourir au traitement que si le malade rend actuellement des cucurbitains, et attache une grande valeur à cette circonstance, qu’il croit presque indispensable au succès du remède. Selon lui , elle indique que le ver est descendu plus bas, qu'il est plus voisin des gros intestins, que peutêtre il est dans une sorte de malaise, etc. Toujours est-il qu’il a observé qu’alors sou évacuation est plus sûre.

Si quelques complications morbifiques s’opposaient à l’administration immédiat du médicament , il faudrait remettre le traitement à une autre époque; mais, du reste, elles sont fort rares, et lorsqu’elles existent, elles tiennent le plus souvent à la présence du ver même.

On était assez dans l’habitude autrefois de préparer les malades que l’on voulait traiter du tænia avant de leur administrer le remède curatif; on leur faisait manger d’abord des aliments salés, puis on avait recours à la diète pour débarrasser les intestins des excréments, des mucosités, et laisser pour ainsi dire le ver à nu, afin que le remède agît plus immédiatement sur lui ; on les purgeait ensuite, on leur prescrivait des lavements sucrés ou au lait, etc., dans l’intention d’attirer le ver de la partie supérieure du tube intestinal dans l’inférieure. L’expérience a démontré l’inutilité de toutes ces précautions.

Quelques médecins conseillent encore de donner, la veille du jour de l’administration de la décoction de grenadier, un purgatif dans le but de nettoyer le tube digestif et de favoriser le plus possible le contact du tænia avec le médicament.

D’autres, et M. Cazenave est de ce nombre, partageant la première opinion, veulent qu’on administre de nouveau un purgatif après la décoction de grenadier toutes les fois que le ver n'a pas été rendu immédiatement ou au moins en entier.

Sans nier absolument la valeur de ces préceptes, nous devons dire que, dans une

foule de cas, ils ont pu être négligés sans que le traitement ait paru perdre en rien de son efficacité.

Si par hasard la première dose de la décoction était vomie par le malade , il n’en faudrait pas moins continuer à administrer les deux autres , dussent-elles être également rendues; mais le plus ordinairement elles sont mieux supportées que la première. Il paraît d’ailleurs qu’il en reste toujours quelque chose, car on a vu des sujets chez lesquels ce contretemps avait eu lieu, n’en pas moins rendre le ver. Cependant, si tout ayant été vomi, aucun résultat n’était obtenu , il faudrait remettre à un autre jour pour recommencer le traitement.

11 survient parfois, immédiatement après l’ingestion du médicament, un sentiment de chaleur dans l'estomac, des nausées avec éructations, un peu de douleur même. Mais le plus ordinairement le grenadier ne fait sentir son action que lorsque déjà il est parvenu dans l’intestin. Les malades ont alors des borborygmes, des coliques, quelquefois des tranchées, et bientôt le besoin des selles se manifeste. Elles sont plus ou moins abondantes suivant les individus. En général, on rend d'abord des matières stercorales, puis viennent des mucosités intestinales qui amènent ordinairement le ver avec elles. Les malades éprouvent souvent, pendant le reste de la journée, après sa sortie, du malaise, de l’anxiété, de l’inappétence; chez quelques uns il se manifeste une sorte d’état cérébral, comme trouble de la vue, éblouissements, vertiges, somnolence, ivresse momentanée, etc. ; chez d’autres, des spasmes, des crampes, des syncopes , ou de l’engourdissement dans les membres, des convulsions même, etc. Mais ces symptômes sont rarement observés, et le plus souvent l’action du remède est assez douce et se borne à quelques coliques. Au surplus, les plus graves même cessent, en général , avec l'effet du médicament. Il n’y a que quelques sujets nerveux chez lesquels on les voit persister plusieurs jours. Mais jamais Mérat, a qui nous avons emprunté les détails qui précèdent, n’a vu ces accidents résister à l’emploi des adoucissants et des délayants. Le malade doit s’abstenir de boire pendant

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que le remède agit, dans la crainte d’en déranger l’effet. Cependant, si les coliques, et à plus forte raison les tranchées, étaient trop violentes, on pourrait permettre de l’infusion de tilleul ou de chiendent non sucrée.

11 est rare que le ver sorte avec la première selle; le plus fréquemment il ne vient qu’avec les selles liquides; quelquefois il est rendu à la première dose de la décoction , mais ordinairement ce n’est qu’après la troisième, et en général il se passe d’une heure jusqu’à six, depuis l’ingestion du remède jusqu’à sa sortie. Celleci, dans un cas observé par Mérat , n’a eu lieu que le lendemain. S’il arrivait qu’elle ne s’effectuât pas, il faudrait de nouveau, après quelques jours, recourir au même traitement, en ayant bien soin de ne négliger aucune des précautions que nous avons déjà indiquées comme étant indispensables à sa réussite.

Le ver est rendu en un ou plusieurs morceaux; quelquefois il sort en un paquet qui tombe en bloc au fond du vase. Il est bon, dans tous les cas, de procéder à l’examen delà partie qui est rendue; pour cela on la lave à plusieurs reprises dans de l’eau tiède, et on la met dans une assiette dans une nouvelle eau, puis on procède à la recherche de la tête, la présence de cette partie pouvant seule fournir la garantie que le ver a été expulsé en totalité, et la certitude qu’il ne repullulera pas et n’incommodera pas de nouveau le malade. On ne serait pourtant pas en droit de conclure de son absence à une récidive nécessaire. On a même cité quelques cas dans lesquels aucune portion du ver n'avait été évacuée avec les selles, et cela n’a pas empêché que les accidents qui tenaient à sa présence n’aient disparu. On présume qu’alors l’animal a été tué, mais non expulsé toutdesuite,etqu’ils’enestallé en mucosités qui auront été rejetées petit à petit avec les matières stercorales. 11 est cependant problable qu’avec quelque attention on pourrait en retrouver et en reconnaître les débris.

Quelquefois, enfin, le ver se présente à l’anus, il en sort une portion plus ou moins longue que la moindre traction briserait aisément. On conseille, dans ce cas, ou de mettre le malade sur du lait tiède,

ou de lui administrer un purgatif, ou bien de rouler le ver sur une carte et de l’y fixer à l’aide d’un fil. On a encore proposé de traverser la partie sortie d’un fil qu’on abandonne jusqu’à ce que le reste arrive spontanément, ou qu'une selle nouvelle achève de l’expulser. Dans un cas de ce genre, un chirurgien de Saint-Pétersbourg (. Journal cotnpl. du Dictionnaire des sciences médicales, t. XXII, p. 26) eut l’idée de mettre dans un tube creux de bois, comme serait un morceau de sureau , par exemple, la portion sortie du ver, et d’enfoncer ce tuyau graissé dans le rectum, en tirant doucement sur l’animal, jusqu’à ce qu’il l’ait obtenu en entier.

Quelques praticiens ont conseillé de remplacer la décoction de grenadier par la poudre d’écorce de la racine qu’ils donnent par prise de 0,60 à 1,20 jusqu’à 6 grammes par jour , en pilules ou en poudre dans un liquide. M. Deslandes a proposé, comme plus sûrs encore, l’extrait hydro-alcoolique et l’extrait alcoolique pur: 24 grammes de ces extraits représentent 60 grammes environ d’écorce. Ces diverses préparations comptent bien quelques succès, mais trop peu nombreux encore pour qu’on soit autorisé à les préférer à la décoction dont les effets sont toujours si certains,

C. Kousso ou cousso. On désigne sous ce nom les fleursdu Brayera anthelminthica de Kunth, de la famille des rosacées, ou Bankysa abyssinica de Bruce, ou Hagenia de Lamarck. Ce médicament, qui n’est connu en France que depuis peu d’années, est d’un usage habituel en Abyssinie, d’où il nous est venu. Voici , -d’après M. Boudin (De l’endémicité du tœnia en Algérie , Mémoires de médecine , chirurgie et pharmacie militaires , t. LXV , p. 204, Paris, 1 848), comment il se prépare et s’emploie. Quoique récoltées dans toutes les conditions voulues pour quelles aient pu subir une dessiccation complète, les fleurs du coussotier, avant d’être employées, doivent encore être exposées au soleil pendant une heure environ ; puis on en prend 1 6 grammes que l’on réduit en poudre; celle-ci est délayée dans un demilitre d’eau froide, et l’on boit cette infusion d’un seul trait. Au bout d’une heure à peu près la première garde-robe a lieu,

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presque toujours sans colique; puis l’évacuation alvine se répète plusieurs fois , et à la fin le kousso est rendu sans autre matière. Les premières selles contiennent ordinairement des débris de tænia ; c’est vers la troisième ou quatrième que le ver est expulsé en entier. Tout cela se passe presque sans colique , sans douleur, sans fatigue, sans fièvre, et le malade est , au bout de cinq ou six heures , assez bien guéri pour demander et prendre avec sécurité des aliments.

Ces quelques mots suffiront pour montrer toute l’importance de ce nouveau remède qui, par ses propriétés tæniafuges , mérite d’être placé sur le même rang que la racine de grenadier; seulement cette dernière substance, outre qu’elle est tout aussi bonne que le kousso , est beaucoup plus facile à se procurer, et surtout d’un prix beaucoup moins élevé, conditions qui devront, dans bien des circonstances, lui faire donner la préférence.

D. L'huile empyreumatique de corne de cerf ou de Dippel , et Y huile essentielle de térébenthine jouissent également de propriétés bien constatées pour chasser le tænia; mais leur emploi est si désagréable qu’on y a presque entièrement renoncé.

Ces deux substances mélangées dans la proportion de 1 à 3 constituaient Y huile anthelminthique de Chabert , si préconisée autrefois, et dont Bremser a continué de faireusage en y associant toutefois un électuaire composéde : semen-contra , 4 6 grammes; valériane en poudre, 8 grammes; jalap et tartre vitriolé , de chacun 6 à 8 grammes ; oxymel scillilique, quantité suffisante. Mais ce traitement est fort long, ainsi que Bremser le reconnaît lui-même, et ses avantages ne compensent en aucune façon les inconvénients qu’il présente.

Une fois l’expulsion du ver obtenu, il pourra être utile, afin de rendre la cure complète chez les personnes qui offrent de fâcheuses prédispositions, de chercher à s’opposer à son retour par un régime convenable , comme aussi de combattre par des médications appropriées les affections qu’il a laissées à sa suite. Malheureusement, comme nous l’avons vu, les influences extérieures et individuelles qui donnent lieu au développement du tænia nous sont encore trop peu connues pour que

nous en tirions des indications prophylactiques bien précises. Nous ne pourrions que reproduire ici les indications de ce genre qui sont communes à la plupart des affections vermineuses, et que nous avons déjà exposées dans notre article Ascarides (yoy. ce mot). Livois.

TUBERCULES. On employait autrefois le terme générique de tubercules pour désigner toute petite tumeur saillante siégeant dans un organe ou un tissu quelconque, et l’on prenait soin, pour distinguer les unes des autres des espèces fort distinctes, d’y ajouter une épithète caractéristique. Ainsi on admettait des tubercules osseux, des tubercules muqueux, ou bien des tubercules de la peau, etc.

Aujourd’hui on ne saurait admettre cette définition, et Ton entend par tubercule un pro.duit morbide, de formation nouvelle , sans analogue dans l’état sain , ayant une évolution et des caractères constamment les mêmes , et susceptible enfin de se développer dans un certain nombre d’organes.

Nous nous bornerons pour l’instant à cette définition un peu générale, car pour en donner une plus complète , il faudrait les décrire tout à fait, et c’est précisément cette description qui fait le but de cet article.

Le tubercule historique signalé par un grand nombre d’auteurs, et en particulier par Sylvius de le Boë, Morton, Boerhaave , Baumès , n’a véritablement été décrit pour la première fois d’une manière complète qu’en 4 810 par Bayle. Laënnec porta son histoire anatomique à un haut point de perfection. Depuis , les travaux de MM. Andral, Louis, Cruveilhier, etc., complétèrent l’admirable description qu’en avaient donnée Bayle et Laënnec, et confirmèrent la parfaite exactitude de leurs découvertes.

Récemment, l’application du microscope à l’étude des produits morbides a donné naissance à des travaux intéressants, parmi lesquels nous signalerons ceux de MM. Kuhn, Yogel, Lebert, Glover, etc.

Nous allons essayer, en mettant à profit ces travaux divers, de tracer une histoire générale du tubercule.

Anatomie pathologique du tubercule. Le tubercule doit être étudié : 1° à l’état de

TUBERCULES

crudité; 2° à l’état de ramollissement; 3° à l’état de caverne; 4° enfin à l’état de transformation ou de cicatrisation.

Tubercule cru. Il est généralement admis , depuis Laënnec , que le tubercule peut exister sous deux formes : 1° état gris semi-transparent; 2° état jaune.

Le tubercule gris semi-transparent se présente sous l'aspect d'un tissu incolore ou gris blanchâtre brillant, d’une dureté et d’une apparence assez semblables à celles des cartilages.

Le tubercule jaune se présente sous la forme d’une masse homogène, d’un jaune blanchâtre, grenue, d’une texture moins ferme , plus friable et plus humide que celle des précédents.

Il est généralement admis encore que le tubercule jaune cru n’est que la conséquence de l’évolution du tubercule gris semi-transparent. On voit, en effet, dans la deuxième phase de son développement, un point jaune opaque et quelquefois même plusieurs se montrer d’abord au centre du tubercule gris ; puis ces points jaunes s’étendre , se développer et finir par envahir le produit morbide tout entier, où l’on ne distingue plus alors aucune trace de l’état gris semi-transparent.

Les tubercules jaunes peuvent-ils se développer d’emblée? C’est une question qui n’est pas encore résolue d’une manière définitive.

Les tubercules , soit gris , soit jaunes , peuvent se montrer sous quatre états, qui sont : 1° la granulation ; 2° le tubercule proprement dit; 3° l’infiltration tuberculeuse ; 4° le tubercule enkysté.

\ ° La granulation représente un petit corps arrondi, ovoïde, quelquefois irrégulier ou anguleux, du volume d’un grain de millet (granulation miliaire) à celui d’un grain de chènevis ou d’un très petit pois (granulation proprement dite). Elles sont en général isolées , et en nombre plus ou moins considérable , dans le tissu pulmonaire, qui est encore sain et crépitant autour d’elles. Elles sont constituées par du tissu gris semi-transparent , par du tissu jaune proprement dit, ou par 1 un et 1 autre; dans les deux cas la partie jaune est en général au centre.

Le tissu jaune proprement dit peut-il se développer d’emblée , ou n’est-il qu’une

conséquence de l’évolution du tissu gris semi-transparent? L’une et l’autre de ces opinions sont admises; nous pensons toutefois que les faits qui existent dans la science ne permettent pas de nier que les granulations jaunes tuberculeuses puissent se développer d’emblée.

2° Tubercule proprement dit. Le tubercule proprement dit isolé est en quelque sorte une très grosse granulation ; il peut être formé soit par la juxtaposition de molécules tuberculeuses qui se sont ajoutées à la granulation et l’ont peu. à peu grossie , soit par la réunion de plusieurs granulations situées dans le voisinage les unes des autres, et que leur accroissement progressif a fini par rapprocher et réunir; un autre mode de réunion des granulations peut être l’interposition et le dépôt entre les granulations de tissu gris semitransparent.

Le tubercule proprement dit isolé est d’un volume variable, tantôt parfaitement arrondi, tantôt irrégulier. Il est en général constitué par le tissu tuberculeux jaune ; il arrive assez souvent qu’on trouve le tubercule entouré d’une petite zone de tissu gris, ou bien qu’il présente des intersections grises semi-transparentes dues au tissu qui a réuni les granulations.

3° Infiltration tuberculeuse. L’infiltration tuberculeuse consiste dans un dépôt de tissu gris semi-transparent ou de tissu tuberculeux jaune qui occupe une certaine étendue et peut se présenter dans les conditions suivantes. Tantôt il se dépose autour de granulations qu’il réunit, qu’il soude ensemble. D’autres fois, c’est autour de tubercules à l’égard desquels il se comporte de la même manière ; il en résulte souvent une masse d’un volume assez considérable pouvant occuper jusqu’à un lobe entier d’un poumon et constituée par un tissu gris semi- transparent dans certains points , jaune dans d’autres, et parsemé de tubercules crus ou ramollis. Dans d’autres circonstances, c’est autour d’excavations tuberculeuses que se forme le dépôt de tissu gris semi-transparent. On voit enfin quelquefois, chez les enfants surtout, l’infiltration grise semi-transparente envahir d’emblée le tissu d’un organe et succéder quelquefois même à un

TUBERCULES

état inflammatoire chronique do ce même tissu.

En se déposant dans un tissu quelconque, il arrive souvent, lorsque plusieurs j points différents commencent à être envahis en même temps, que la matière grise semi-transparente refoule le tissu interposé entre eux, le rend imperméable et le condense ; c’est ce qui forme ces intersections comme fibreuses qui existent en grand nombre au milieu des parties qui sont le siège de l’infiltration tuberculeuse.

4° Tubercules enkystés. Cette forme est assez rare; elle consiste dans la formation autour du tubercule d’une membrane tantôt fibreuse , tantôt semi-cartilagineuse , adhérant intimement d’une part au tissu tuberculeux, et de l’autre au tissu de l’organe.

Nous venons de décrire le tubercule à l’état de crudité, et cette description, parfaitement exacte pour ce qui est des caractères appréciables à l’œil nu, peut être considérée comme le résultat des belles recherches anatomo - pathologiques de Bayle , de Laënnec , de M. Louis , etc. Dans ces derniers temps , on a essayé de pénétrer plus avant dans 1 étude de la structure des tubercules, et le microscope a permis à plusieurs observa leurs de faire connaître d’une manière plus précise ce produit pathologique. M. Kulm, il y a une vingtaine d’années , a le premier donné une description microscopique du tissu tuberculeux : il considère les tubercules comme constitués par une agglomération de petits corps irréguliers, jaunâtres, unis entre eux par des filaments hyalins, ramifiés ou anastomosés; autour des corpuscules et des filaments est une enveloppe mucoso-membraneuse qui entoure ce tissu nouveau, que M. Kulm appelle tissu tubéreux.

Malheureusement les recherches ultérieures n’ont pas confirmé les résultats que M. Kulm annonçait avoir obtenus.

C’est à Vogel que l’on doit les premiers travaux qui ont fait connaître la constitution moléculaire des tubercules. Voici le résumé concis de ses recherches. Les éléments divers dont se composent les tubercules sont de plusieurs espèces. On trouve : 1° Une substance fondamentale transparente, amorphe, ressemblant à du

; verre quand elle est en grandes masses ,

! dont l’aspect correspond parfaitement à celui de la fibrine coagulée. 2° De petits grains (granulations moléculaires) ayant depuis 1/800 de ligne de diamètre jusqu’à des dimensions incommensurables, la plupart de forme arrondie. Elles diffèrent de nature : les unes semblent être des combinaisons modifiées de protéine , d'autres cpnsistent en graisse. On aperçoit souvent aussi entre elles de grosses gouttes de graisse; quelques unes enfin sont des sels calcaires (phosphates, carbonates. 3° Des cellules et des cytoblasles incomplètement développés, avec ou sans nucléoles. Ces cellules sont ordinairement développées d’une manière fort incomplète, et rarement y aperçoit-on un noyau bien distinct. Leur volume varie entre 1/400 et t/300 de ligne. Elles vont rarement jusqu’à 1 /200 et au delà.

Ces trois éléments varient beaucoup.

Rarement la substance fondamentale amorphe prédomine : le plus souvent ce sont des granulations, et surtout des granulations de protéine. Les granulations calcaires ont quelquefois le dessus dans certains cas particuliers ( transformation crétacée). Us varient également suivant qu’on les étudie dans une des deux variétés généralement admises.

Dans la première, le tubercule gris ou d’un blanc mat, demi-transparent et homogène (infiltration grise). La masse amorphe et les formations celluleuses prédominent. Dans la seconde , le tubercule jaunâtre , opaque , ferme et comme lardacé, les éléments grenus, prédominent, et expliquent l’opacité, la couleur jaune et la texture grenue du tissu tuberculeux jaune.

D’après Vogel , celte deuxième variété peut, tout aussi bien que la première, être primitive, ainsi que le démontrent ses recherches.

Quelques années après Vogel , M. Lebert publia le résullat de ses travaux, et ils présentent une très grande analogie avçc ceux du professeur de Giessen. Voici en quoi ils consistent :

D’après M. Lebert , le tubercule renferme trois éléments constants et quatre non constants. Des trois premiers, un seul est caractéristique, c’est le corpuscule ou globule tuberculeux ; les deux autres sont

TUBERCULES

les granules et la substance inter-globu-

laire. Le corpuscule est d’une couleur jaune pâle, de forme irrégulière, tendant toujours à être arrondi ou ovalaire. Ses contours, habituellement anguleux, à angles arrondis quand on les regarde d’un seul côté, sont plutôt polyédriques quand on les fait flotter. Aucun granule n’adhère à leur surface, qui est lisse. Leur volume varie de 1/4 40 à 1/1 20 et même 1 /I 00 de millimètre de diamètre. Le contenu de ces globules consiste en une masse plus ou moins transparente, parfois granuleuse, par instants assez solide, et en granules moléculaires au nombre de quatre, cinq, six, dix et au delà. Quelquefois on aperçoit dans cette masse une espèce de lacune.

Les granules moléculaires ayant de 1/800 1/400 de millimètre de diamètre sont disséminés dans toute la masse des tubercules, et sont quelquefois assez nombreux pour sembler les constituer en totalité. La plupart sont extérieurs au corpuscule tuberculeux, très peu sont contenus dans leur intérieur.

Le troisième élément constant est la substance inter-globuleuse unissant entre eux les globules et les granules; elle est demi-transparente, d’un jaune grisâtre, et assez solide.

Les éléments non constants sont ; 1° la graisse sous forme de granules d’élaïne et de stéarine, ou sous celle de petites vésicules ; 2° la mélanose sous forme de grains ou de taches agminées, ou de globules mélaniques remplis de granules noirs; 3° les fibres qu’on ne rencontre que très excep tionnellement; 4° des cristaux déformés prismatiques qu’on ne rencontre du reste que fort rarement.

Tel est l’état de la science relativement à la structure microscopique du tubercule. Il est toutefois un autre point de vue sous lequel on peut considérer ce produit morbide, c’est celui de sa composition chimique. Voici le résultat de quelques analyses publiées jusqu’à présent.

D’après Thénard, 100 parties de matière tuberculeuse contiennent 98,5 de matière animale, 1,85 de muriate de soude, phosphate et carbonate de chaux et des traces de fer.

D’après Reich t (Lobstein, Anatomie pa -

thologique), il y avait dans 6 grammes de matière tuberculeuse 1&r,4 d’albumine, lsr,2 de gélatine, 1 sr,8 de fibrine et 1 sr,6 d’eau ou perte.

D’après Reuss, de Berlin, il y a sur 100 parties de matière tuberculeuse séchée à 100 degrés : cholestérine, 4,94; oléate de soude, 1 3,50 ; matière particulière, sel marin, lactate et sulfate de soude, 8,46; caséine, sel marin, sulfate et phosphate de soude, 7,90; caséine insoluble, oxyde de fer, phosphate de chaux, carbonate de chaux, magnésie, soufre, 65,11. Total : 99,91.

M. Félix Boudet a publié des recherches intéressantes , mais qui sont plutôt relatives à la composition des tubercules pulmonaires et aux résultats comparés de cette composition à celle du parenchyme du poumon. D’après lui, le tubercule cède de la gélatine à l’eau bouillante ; il cède à l’eau froide de l’albumine et une matière précipitable par l’acide acétique et analogue à la caséine, et il §e réduit à une substance assez analogue à la fibrine.

L’alcool y démontre des acides oléique et margarique, de la graisse neutre (oléine et margarine), de l’acide lactique, du lactate de soude , des matières extractives , de l’acide cérébrique, et surtout de la cholestérine, qui constitue le vingtième à peu près de la masse tuberculeuse sèche. On retrouve dans les cendres du chlorure de sodium, du phosphate de chaux, un peu de carbonate de chaux, du sulfate et du carbonate de soude ; de la silice, de l’oxyde de fer et de l’acide lactique.

Le tubercule, une fois développé, ne peut restera cet état; il est dans son essence d’obéir aux lois de son évolution et de subir des transformations ultérieures. Les trois espèces de transformations peuvent avoir lieu. La première et la plus fréquentede beaucoup, est le ramollissement; la deuxième est la transformation suifeuse, et, la troisième ia transformation crétacée. Nous allons les examinér successivement.

Ramollissement du tubercule. La manière dont le ramollissement du tubercule doit s'effectuer soulève plusieurs questions importantes. Et d’abord la matière tuberculeuse grise semi-transparente peut-elle éprouver la période de ramollissement? Il

TUBERCULES

esl très probable, sinon certain, que non, et que pour arriver à cet état elle doit éprouver d’abord la transformation jaune. Quant au tubercule jaune proprement dit, qu’il se soit développé d’emblée ou qu’il soit la conséquence de l’évolution de la matière grise, c’est lui qui se ramollit.

Le tubercule commence en général à se ramollir par le centre; le ramollissement périphérique est moins commun. Dans l’un et l’autre cas, la matière jaunâtre devient d’abord plus humide , plus molle, grasse au toucher , et finit par ressembler à du pus épais , jaune ou verdâtre. Plus rarement ce liquide se sépare en deux parties, l’une liquide , incolore , et presque transparente; l’autre, opaque, blanchâtre et caséeuse.

On doit à Yogel une étude microscopique très exacte du liquide provenant du ramollissement du tubercule et de la manière dont il s’opère : « La substance » amorphe se liquéfie d’abord, puis les » granulations élémentaires se séparent les » unes des autres; en même temps les » formations cellulaires et les cytoblastes » deviennent libres, se fondent en partie, » et produisent une sorte d’émulsion en se » mêlant, soit au liquide déjà existant, » soi! à celui qui est sécrété de nouveau. » Les tissus au milieu desquels la masse » tuberculeuse se trouve déposée pren- » nent part aussi, la plupart du temps, à » cette fonte ; ils se ramollissent plus ou » moins vite , suivant leur degré de » densité, et les produits de leur décom- » position se mêlent avec la masse tuber- » culeuse ramollie. Le liquide épais et » puriforme qui résulte de là constitue » donc un détritus organique, un amas de » débris imprégnés de liquide (séreux), et » dont l’aspect varie beaucoup au micros- » cope, où il représente un agrégat de » granulations élémentaires avec des cy- » toblastes plus ou moins intacts et des » cellules incomplètes. Quelquefois aussi » on y voit des cristaux de cholestérine ou » de phosphate, ammoniaco-magnésien et » d’autres formationsorganisées provenant » des alentours. »

L’opinion exprimée dans ce passage nous semble conforme à la vérité; aussi n’hésitons-nous pas à l'adopter. Il est donc inutile de discuter la question de savoir si

la cause du ramollissement du. tubercule réside en lui-même, ou s’il est la conséquence de la sécrétion purulente des tissus ambiants , dont le produit pénètre le tubercule, l’imbibe, le désagrégé et le ramollit , question qui a été vivement débattue il y a une vingtaine d’années.

La masse, ramollie, tend en général à se porter au dehors, et, sous ce point de vue, elle se comporte comme le pus d’un abcès. La voie qu’elle suit pour être éliminée varie suivant l’organe ou le tissu qui est le siège de son développement, et elle varie à l’infini.

Une fois l’évacuation opérée, on trouve à la place du tubercule une excavation dite tuberculeuse qui présente les caractères suivants :

L’excavation tuberculeuse est de volume variable. Les parois sont en général anfractueuses , inégales , irrégulières , et constituées, soit par le parenchyme de l’organe au sein duquel s’est développé le produit organique, parenchyme infiltré lui-même de matière tuberculeuse, soit par une fausse membrane fibreuse très adhérente au tissu parenchymateux. Cette fausse membrane indique presque toujours que la cavité est déjà ancienne. Rarement la cavité tuberculeuse est complètement vide ou complètement remplie; on y trouve presque toujours une certaine quantité de liquide purulent sécrété par les parois qui la constituent.

Ces cavités durent en général presque autant que le malade, et ne finissent que lorsqu’il vient lui-même à succomber aux progrès de la maladie tuberculeuse à laquelle il est en proie; la suppuration que fournissent leurs parois contribue a hâter cette fin , en ajoutant encore à l’épuisement des malades. Il arrive cependant quelquefois que ces cavités, venant, ainsi que nous l’avons dit plus haut, à être tapissées de fausses membranes au delà desquelles il n'y a pas de matière tuberculeuse infiltrée et adhérente, peuvent s’oblitérer et être le siège d’une véritable cicatrisation. En pareil cas, la cavité diminue peu à peu de volume, ses parois se rapprochent, la suppuration y devient de moins en moins abondante , et les parois finissent par se toucher; la fausse membrane finit par adhérer et se souder à

TUBERCULES

celle qui est située du côté opposé. Telle est l’origine d'un grand nombre de cicatrices qu’on trouve assez souvent dans les organes, en particulier dans le parenchyme pulmonaire.

Les tubercules, une fois développés, tendent, dans l’immense majorité des cas, à se ramollir et à être expulsés de l'organe dans le sein duquel ils se sont développés. Il en est quelques uns cependant qui semblent éprouver d’autres espèces de transformations , que l’on considère à juste titre comme un moyen de guérison. Ces.transformations sont :

4° La transformation suifeuse. Nous y comprenons celle à laquelle Boudet a donné le nom de matière noire. Le tubercule est assez consistant, gras et onctueux au toucher; un grand nombre de points ou de stries noirâtres se rencontrent dans son intérieur et à la surface. Ces stries et ces points s’étendent de plus en plus , et souvent la matière nouvelle devient com * plétement noire. L’analyse et le microscope y démontrent leur grande quantité de matière grasse ; cette production nouvelle nous semble due à la prédominance des granulations moléculaires graisseuses.

2° La transformation calcaire ou crétacée. Elle est beaucoup plus commune que la précédente et constitue des productions qui se rencontrent fréquemment chez les vieillards. La substance nouvelle est constituée par un grand nombre de petits grains blanchâtres , friables , semblables à du plâtre; ou des grains plus durs, pierreux, transparents ou opaques, d’abord très fins , grossissant et s’agglomérant de manière à prendre la place du tubercule.

La matière ainsi transformée est en général contenue dans un kyste à parois fibreuses ou fibro-cartilagineuses.

Ces concrétions calcaires ont été analysées par M. Félix Boudet. 100 parties de ces concrétions d’apparence calcaire et blanchâtres, débarrassées de toute matière anormale, séchées à 1 00 degrés, calcinées, puis épuisées par l’eau distillée, ont donné pour 1 gramme :

Sels solubles. . . . 0,701

Résidu 0,295

SUPPL

Le résidu était du phosphate de chaux en grande partie, uni à un peu de carbonate de chaux, de silice et d’oxyde de fer. Les sels solubles étaient à base de soude ; ils étaient composés de chlorure de sodium, phosphate de soude et sulfate de soude.

La transformation calcaire ou crétacée est due à la prédominance des granulations moléculaires salines, ainsi que le démontre l’examen microscopique.

Avant de terminer ce qui est relatif à l’anatomie pathologique du tubercule , il est plusieurs points que nous allons successivement déevelopper. Ce sont les suivants :

1° L’origine des tubercules ;

2° Les lésions concomitantes ou développées à l’entour;

3° Le siège des tubercules.

Origine du tubercule. L’origine des tubercules comprend également leur premier étal, celui sous lequel ils se produisent et commencent à se développer.

Le tubercule, lorsqu’il se dépose dans le sein d’un organe, commence probablement par être liquide ; il en est de ce produit organique comme de tous les tissus de nouvelle formation, homologues ou hétérologues. Il est difficile, toutefois, de prouver d’une manière positive ce premier état du tubercule; aussi plusieurs opinions ont-elles été émises à cet égard , nous allons en passer quelques unes en revue.

Schroeder |van der Kolk a trouvé , à l’aide du microscope , qu’à l’instant de leur formation les granulations sont formées par des cellules pleines de lymphe coagulable; la lymphe qui les distend est d’une limpidité parfaite, et on la reconnaît d’abord par la résistance qu’elle offre au doigt. C’est surtout dans le poumon qu’il a fait ses études.

D’après Dalmazzone, le tubercule est constitué dès le début par un petit corpuscule rougeâtre et solide.

M. Rochoux admet que le tubercule est constitué à son origine par un corpuscule rougeâtre ou jaune rouge, de la dimension d’un grain de millet, et assez semblable à un petit fragment de la couenne d’une saignée. Il lui a paru solide dès sa première origine.

M. C. Baron admet que les tubercules à l’état naissant sont formés par du sang

TUBERCULES

sorti des vaisseaux et qui subit plus tard j différentes transformations. Il place donc l’origine du tubercule dans un petit caillot fibrineux.

D’après M. N. Guillot, le tubercule à sa naissance est formé par une petite tache blanchâtre, constituée par une matière dense, transparente, en général arrondie ou oblongue.

Yogel admet que dans la granulation grise la substance du tubercule est amorphe, homogène et déjà solide, quoiqu’il suppose qu’elle a dû être sécrétée à l’état liquide.

2° Lésions des tissus autour des tubercules. Le tissu de l’organe au sein duquel se trouve le tubercule , et qui est directement en contact avec ce dernier, peut se présenter dans des conditions fort diverses.

Dans le commencement, lorsque le tubercule est à 1 état de granulation, le tissu de l’organe paraît parfaitement sain, c est du moins ce qui a été toujours admis jusqu’à présent ; des recherches modernes ont démontré que dans les cas mêmes où le tissu semblait le plus sain, il est survenu des modifications particulières dans la disposition des vaisseaux sanguins.

Laënnec avait déjà démontré l’oblitération des vaisseaux sanguins autour des tubercules, et, depuis, cette oblitération, généralement admise, était considérée par lés uns comme l’effet de la compression exercée par l’irruption de la matière tuberculeuse au milieu des éléments constitutifs de l’organe, par les autres comme la conséquence d’un travail pathologique particulier à la suite duquel ies vaisseaux sont détruits.

Si les vaisseaux normaux du tissu sont en partie oblitérés et en partie détruits, elle produit un autre phénomène bien curieux : dans ce même tissu se développent des vaisseaux nouveaux qui, une fois produits, s’abouchent avec les vaisseaux déjà existants. Ces vaisseaux de nouvelle formation ont été étudiés avec soin dans le parenchyme pulmonaire par Schroeder van der Kolk. C’est également sur les tubercules de cet organe qu ont porté les iecherches de M. Natalis Guillot. Dapiès ce médecin, il se forme un appareil vasculaire particulier autour des tubercules,

et ce sont les artères de la grande circulation qui s’abouchent avec lui.

Telles sont les modifications qui surviennent probablement dans le tissu qui semble sain.

Dans d’autres cas , il survient dans le tissu ambiant des altérations réelles, positives ; ces altérations sont en général les suivantes : tantôt on trouve une congestion sanguine ; dans d’autres cas, c est une inflammation véritable, inflammation tantôt aiguë, tantôt chronique. En pareil cas, il y a une distinction qu’il est souvent bien difficile de faire : c’est celle qui consiste à reconnaître si l’inflammation du tissu est la conséquence du tubercule, ou bien si elle en est le point de départ , la cause occasionnelle , et par conséquent si elle l’a précédé. Quelquefois on trouve autour du tubercule une véritable ecchymose, une petite hémorrhagie à l’égard de laquelle on peut se poser la même question que pour l’inflammation.

Souvent on trouve le tissu qui entoure les tubercules condensé ; dans d’autres cas il subit une hypertrophie véritable et dans d’autres une atrophie ; quelquefois même il disparaît en grande partie et est remplacé par le tissu tuberculeux.

Siège des tubercules .

La plupart des organes peuvent devenirle siège des tubercules; on ne les y voit pas cependant s’v développer avec le même degré de fréquence.

Laënnec est le premier qui ait cherché à établir le degré de prédilection des tubercules pour tel ou tel organe. Voici l’ordre qu’il a établi chez l’adulte : glandes bronchiques, médiastines, cervicales, mésentériques et des autres parties du corps, le foie, la prostate , le péritoine , les plèvres, l’épididyme, le conduit déférent, les testicules, la rate, le cœur, la matrice, le cerveau et le cervelet, l’épaisseur des os du crâne, le corps des vertèbres, leurs ligaments , les côtes et les autres os , les muscles du mouvement volontaire.

On doit également à M. Lombard un ordre de fréquence relativement au développement des tubercules. Mais c’est à M. Louis qu'appartient l’honneur d avoir posé une loi généralement vraie pour les sujets d’un âge au-dessus de quinze ans.

TUBERCULES

Celte loi consiste a admettre qu après cet âge toutes les fois qu’on trouve des tubercules dans un organe, il y en a dans les poumons. Cette loi ne présente que de rares exceptions.

Chez les enfants il n’en est pas de même, et il n’est pas très rare de trouver des tubercules dans le cerveau , les méninges et d’autres organes encore, sans qu’il en existe dans les poumons ou dans les ganglions bronchiques. D’après les recherches de l’un des auteurs de cet article, voici l’ordre de fréquence du développement des tubercules avant 1 âge de quinze ans.

Sur 202 enfants ayant succombé et à l’autopsie desquels on a trouvé des tubercules dans un point quelconque de l’organisme, on a trouvé les résultats suivants : ganglions bronchiques , 181 fois; parenchyme pulmonaire, 162 cas; ganglions mésentériques, 102 fois; intestins, 89 fois; plèvres, 61 fois; péritoine, 58 fois; piemère, 44 fois; rate, 42 fois ; reins, 26 fois; cerveau, 22 fois ; foie, 20 fois ; ganglions cervicaux, 12 fois; os, 6 fois; péricarde, 5 fois; ganglions axillaires et inguinaux, 2 fois.

Causes des tubercules.

La cause première des tubercules , comme celle de la plupart des maladies , échappe à l’observation. Il est cependant un certain nombre de circonstances que le médecin peut saisir et qui peuvent leclairer sur les causes qui ont préparé le développement et les occasions qui ont facilité l’éclosion des tubercules.

Causes prédisposantes . L’hérédité joue un grand rôle dans la production des tubercules ; c’est la prédisposition morbide qui est transmise, et non le tubercule, la maladie elle-même ; il faut, en effet, la plupart du temps , une cause occasionnelle pour que cette prédisposition morbide se traduise par des lésions locales.

On regarde généralement les circonstances suivantes comme favorisant la transmission héréditaire de la prédisposition morbide tuberculeuse : 1° l’âge trop peu avancé ou trop avancé des époux, et surtout du père; 2° l’union de deux individus d’un tempérament lymphatique ; V le mariage entre des individus débiles,

délicats, affaiblis par la misère, les privations, les maladies; 4° l’existence de tubercules dans un organe quelconque chez les parents.

La contagion des tubercules est encore admise par un certain nombre de médecins; c’est une opinion qui n’est pas appuyée sur des faits bien positifs, et que nous tendons à rejeter complètement.

Les climats peuvent exercer encore une influence; on a cru longtemps que dans les climats chauds on ne rencontrait presque pas de tuberculeux , c’est une erreur. II existe de nombreuses statistiques qui prouvent que les tuberculeux n’y sont pas rares. Ces mêmes statistiques démontrent, toutefois, qu’ils y sont beaucoup moins communs que dans les climats tempérés, et surtout que dans les pays froids.

Les localités jouent un certain rôle dans le développement des tubercules. D’abord il est incontestable qu’ils se développent de préférence dans les localités froides et humides ; mais il est une circonstance qui, dans ces derniers temps, a fait naître de vives discussions : c’est l’antagonisme qu’on a prétendu établir entre l’influence paludéenne d’une part , et de l’autre une maladie aiguë, la fièvre typhoïde , et une maladie chronique , la tuberculisation.

M. Boudin , à qui Ton doit plusieurs mémoires remarquables destinés à démontrer la réalité de cette loi d’antagonisme, a certainement été trop absolu dans ses affirmations; mais les médecins qui ont cherché à combattre ses idées ont eu le tort de vouloir la nier d’une manière trop complète. Il est incontestable que dans les localités marécageuses les tubercules sont moins fréquents que dans d’autres localités simplement humides.

Constitution, tempérament. La faiblesse de la constitution , le tempérament lymphatique, doivent être considérés comme favorisant la production des tubercules.

Age. On a publié un grand nombre de statistiques destinées à démontrer l’influence de l’âge, et cependant ces statistiques ont peu de valeur, attendu que dans la plupart de celles qui sont relatives aux adultes, il n’est pas question des enfants, et que dans celles qui sont relatives aux enfants il n’est pas question des adultes. On ne peut donc établir de comparaison

TUBERCULES

entre la fréquence de la tuberculisation de la naissance à quinze ans et celle de quinze à soixante ans.

Chez les adultes, la plupart des statistiques s'accordent à démontrer que le maximum de fréquence des tubercules est de vingt à trente ans, ensuite de trente à quarante, puis de quinze à vingt.

Chez les enfants, voici les résultats auxquels est arrivé un des auteurs de cet article : sur 202 cas de tubercules, on a trouvé, de deux à trois ans, 22 cas; de trois à quatre ans , 22 cas ; de quatre à cinq ans, 23 cas; de cinq à six ans,

4 9 cas; de six à sept ans, 22 cas; de sept à huit ans, -IA cas; de huit a neuf ans,

4 2 cas ; de neuf à dix ans, 8 cas ; de dix à onze ans , 4 5 cas ; de onze a douze ans ,

4 2 cas; de douze à treize ans, 7 cas ; de treize à quatorze ans, 4 5 cas ; de quatorze à quinze ans, 4 4 cas.

Sexe. Les femmes sont plus prédisposées aux tubercules que les hommes. D après les nombreuses statistiques réunies par Clark , on obtient comme résultat général : 47,320 femmes contre 4 5,271 hommes.

Profession. L’étude de l’influence des professions sur la fréquence du développement des tubercules a été l’objet de nombreuses statistiques, et l’on doit citer en particulier celle de M. Benoiston de Chàteauneuf et celle de M. Lombard. Un résultat général que l’on peut en déduire, et c’est le seul que nous donnerons ici, c’est que les professions qui peuvent être considérées comme prédisposant aux tubercules sont les professions qui obligent les individus qui les exercent à séjourner dans une atmosphère viciée et humide, et qui en même temps entraînent le défaut d’exercice.

Parmi les causes prédisposantes des tubercules, il est un certain nombre d’influences hygiéniques que l’on a l’habitude d’y ranger. Tels sont une habitation malsaine, humide, obscure et mal chauffée pendant l’hiver ; une alimentation malsaine, insuffisante ou trop exclusivement végétale; des vêtements trop légers pendant l’hiver; les travaux intellectuels trop assidus, les veilles prolongées; l’exercice physique porté au delà des forces; les chagrins, etc.

Ces causes diverses et nombreuses favorisent le développement de la prédisposition, et parfois même la créent, tandis qu’elle n’existait pas avant; quelquefois même elles suffisent seules, et la tuberculisation en est la conséquence sans qu’il soit besoin de causes occasionnelles ou déterminantes; mais souvent aussi l’existence de ces dernières est nécessaire, et la tuberculisation ne se traduit par ses lésions ordinaires qu’à la condition de leur existence.

Causes occasionnelles . Parmi les causes occasionnelles ou déterminantes , on doit placer au premier rang toutes les phlegmasies ; mais il est nécessaire, pour qu’elles soient suivies du développement des tubercules, que la prédisposition existe avant elles.

Les hémorrhagies interstitielles jouent quelquefois, quoique moins souvent que les phlegmasies, le rôle de causes occasionnelles ; elles exigent, comme ces dernières, la préexistence de la prédisposition.

Il est un certain nombre de maladies qui jouent à la fois le rôle de causes prédisposantes et celui de causes occasionnelles : tels sont la rougeole, le diabète sucré, et moins souvent la fièvre typhoïde.

Symptômes des tubercules.

Les tubercules se traduisent au dehors par des phénomènes locaux qui siègent dans les organes au sein desquels se développent les tubercules. Il ne saurait en être question ici ; nous entrerons seulement dans quelques détails relatifs aux phénomènes généraux qui accompagnent fréquemment le développement des tubercules, quels que soient les tissus au sein desquels ils se produisent.

On peut, sous ce rapport, établir une division qui ne laisse pas que d’être importante, c’est celle qui consiste à considérer à part les tubercules crus et les tubercules en voie de ramollissement et ramollis.

Tubercules crus. Deux cas peuvent ici se présenter : 4 0 Les tubercules sont peu nombreux et peu volumineux, et le tissu au sein duquel ils se produisent est exempt d'altération. En pareille circonstance, it ne se produit aucun phénomène général, le sang ne subit aucune modification dans sa i composition, le pouls reste à l'état normal,

TUBERCULES

les forces sont conservées ; l’ensemble de l’organisme semble , en un mot , dans son état normal. 2° Les tubercules sont nombreux ou bien d'un certain volume. En pareil cas, les phénomènes généraux sui* vants se développent fréquemment, et leur intensité est en rapport direct avec le nombre et le volume des tubercules, a.

L’amaigrissement; il est dû à la diminution du tissu graisseux. Il n’est toutefois jamais bien considérable à cette époque.

b. La décoloration des tissus, c. La diminution des forces, d. Une altération du sang portant à la fois sur sa quantité et sur sa qualité. La diminution de la massedu sang; l’anémie vraie , est , en effet , la conséquence fréquente de la tuberculisation.

Quant à la modification de qualité, elle consiste exclusivement dans la diminution de proportion des globules, laquelle a lieu à des degrés très divers, e. Chez les femmes, l’irrégularité des règles, ou même une aménorrhée complète, est un des premiers symptômes du tubercule, f. La fièvre ne peut être considérée comme un des symptômes des tubercules à l’état de crudité; elle n’existe guère que lorsque autour d’eux s’est développée l’inflammation aiguë ou chronique ou la suppuration du tissu ambiant.

Tubercules ramollis. Les troubles fonctionnels qui ont déjà commencé à se montrer dans la première période persistent, augmentent d’intensité , et quelquefois même deviennent prédominants. Il en est d’autres, toutefois, qui viennents’yjoindre et qui sont caractéristiques de ramollissement des tubercules. Ces symptômes nouveaux se résument dans la fièvre hectique continue ou intermittente. La fièvre hectique continue se traduit par l’accélération du pouls, la chaleur de la peau, et le soir ou la nuit une aggravation de ces deux phénomènes avec production de sueurs plus ou moins abondantes. La fièvre hectique intermittente consiste dans un mouvement de fièvre qui commence le soir plus ou moins tard et s’accompagne de sueurs plus ou moins abondantes. La forme intermittente de la fièvre hectique se montre beaucoup plus fréquemment que la forme continue.

Un autre accident que l’on observe fréquemment dans la consomption développée

à la suite du ratnollissement des tubercules est la diarrhée ; quelquefois cette diarrhée est simplement la conséquence d’ulcérations de nature tuberculeuse développées dans l’intestin; mais assez souvent aussi elle existe sans cette condition, elle est un simple trouble fonctionne!

symptomatique de la fièvre hectique.

Traitement des tubercules.

Il n’entre pas dans notre sujet de faire ici l’histoire du traitement de l’affection tuberculeuse; nous voulons seulement tracer les règles principales qui doivent s’appliquer aux tubercules considérés d’une manière générale, et dire quelques mots des agents thérapeutiques, que l’on a considérés comme jouissant d’une sorte de spécificité contre ce produit accidentel.

Dans le traitement de l’affection tuberculeuse, on doit considérer à part la prédisposition aux tubercules, les tubercules une fois développés.

Prédisposition aux tubercules. La prédisposition aux tubercules ne peut guère être admise que par induction. Les circonstances suivantes permettent seules de l’admettre : la naissance de parents tuberculeux, naissance directe ou après avoir sauté une génération; la faiblesse de la constitution, le tempérament lymphatique et la connaissance de toutes les influences que nous avons étudiées en traitant des causes prédisposantes. Lorsdonc que cette prédisposition est admise ou simplement même redoutée, c’est à l’hygiène qu’il faut demander les moyens de la modifier, et souvent même de l’annihiler complètement. Ainsi le séjour dans un climat salubre, dans les pays méridionaux, l’habitation dans une localité placée à une élévation qui ne soit pas trop considérable; des chambres exposées au midi , larges , suffisamment, aérées, dépourvues d’humidité, chauffées et ventilées d’une manière convenable; des vêtements chauds, l’emploi de la laine sur la peau; une nourriture suffisante et de bonne qualité, un exercice convenablement réglé, voilà tous les moyens que l’hygiène met à la disposition des médecins pour combattre la prédisposition.

Tubercules développés. Les tubercules une fois développés , l’emploi de tous les

modificateurs hygiéniques ne doit pas être rejeté, loin de là ; leur application judicieuse permet quelquefois , si même elle ne suffit seule , à arrêter les progrès de la maladie; mais en pareil cas on doit avoir recours, ou du moins essayer un certain nombre d’agents thérapeutiques qui exercent peut-être une action favorable sur la marche et le développement des tubercules. Ces agents thérapeutiques, auxquels on ne saurait accorder le titre de spécifiques, ne jouissent pas tous de pro-

priétés analogues, et nous devons nous borner ici à en faire simplement l’énumération en renvoyant le lecteur à chacun des articles de ce dictionnaire où l'histoire de ces médicaments est traitée avec tous les détails nécessaires. Ce sont le soufre et ses composés ; la préparation d’iode, les balsamiques et spécialement le goudron, les ferrugineux; l'huile de foie de morue, à laquelle nous pensons qu’on doit sans hésiter donner la préférence.

A. Becquerel et Rodier.

URINAIRES (Maladies des voies).

— Urètre. L’urètre est le canal excréteur de l’ urine et du sperme ; il s’étend du col de la vessie à l’extrémité de la verge, A cause de certains organes qui l’enveloppent, et aussi à cause des modifications de texture, on le divise en trois parties : 1° la portion prostatique, parce quelle est tout entière enfermée dans la glande prostate ; 2° la portion membraneuse ou musculeuse , parce qu'elle est enveloppée de muscles ou parce que sa texture plus charnue a fait croire à l’existence de fibres musculaires ; 3*° la portion spongieuse, à cause de sa texture spongieuse et plus aréolaire.

Portion prostatique. La longueur de la portion prostatique de l’urètre varie avec le volume de la prostate; elle est si intimement adhérente au tissu de cette glande, qu’elle subit toutes ses modifications de forme : mesurée chez 1 adulte à 1 état normal , elle a en moyenne 2 centimètres I de longueur ; son diamètre ^dans la partie moyenne est de 9 millimètres, tandis qu’il n'est guère que de 7 à 8 à ses deux extrémités , c’est-à-dire tout près de la portion membraneuse et à son entrée dans la vessie. Cette différence dépend d’une courbure que l’urètre forme dans 1 épaisseur de la face rectale de la prostate. Au lieu d’un canal cylindrique , il existe vers le milieu de la prostate une dépression qui fait décrire une courbe à l'urètre, et qui dans ce point augmente son diamètre. Les lobes de la prostate, en se rapprochant, écrasent l’urètre latéralement, et mettent ses parois en contact , de sorte que ce

canal n’est pas circulaire , mais il représente deux gouttières , l’une creusée dans la face rectale de la prostate, et l’autre dans sa face pubienne. Les parois latérales de l’urètre , en se réunissant sur la face rectale de la prostate, produisent une saillie dont le sommet est à quelques millimètres du col de la vessie , et elle forme un léger renflement ou base ; elle s’étend presque jusqu'à la portion membraneuse, en diminuant de volume : c’est le vérumontanum ou la crête urétrale. Sur ses côtés viennent s’ouvrir les canaux éjaculateurs , et près de son sommet se trouvent les orifices des conduits prostatiques. L’espace qui existe entre le sommet de la crête urétrale et le col de la vessie a été nommé par M. Mercier portion sus-montanale.

Dans l’état normal cet espace est peu important, mais aussitôt qu’un état pathologique se développe , il devient le théâtre des plus grands désordres. Tout près du col de la vessie la courbe que fait le canal est parfois si forte, que l’on peut croire à l'existence d’une saillie. Des anatomistes lui ont donné le nom de valvule pylorique, de luette vésicale. Je ne l’ai jamais vue dans l’état normal. Il est probable qu’on a pris pour une disposition régulière ce qui déjà était un commencement de maladie. La portion prostatique de l’urètre est tapissée par une membrane muqueuse très fine et très lisse que nous verrons être la continuation de celle qui recouvre la vessie (yoy. Prostate, t. VI, p. 563.)

Portion membraneuse. Cette partie du canal a aussi été nommée portion mus

culeuse , soit à cause des muscles qui l’enveloppent , soit à cause de sa texture plus charnue , et à laquelle on a cru voir une ressemblance avec la fibre musculaire. Elle s’étend de l’extrémité inférieure de la prostate à l’extrémité postérieure de la portion spongieuse , avec laquelle elle se confond au niveau du bulbe en traversant l’aponévrose moyenne du périnée; sa longueur est de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Extérieurement elle est recouverte dune membrane grisâtre, d’apparence fibreuse unie très intimement avec les tissus ambiants. Intérieurement elle est recouverte par une membrane muqueuse très fine qu’on détache difficilement de la substance propre de l’urètre. Cette portion du canal, douée d'une extrême sensibilité, est peu extensible quand on agit brusquement ; et elle se laisse dilater au contraire sans produire des accidents lorsque la dilatation est faite progressivement. C’est dans cette partie du canal qu’on trouve les sept huitièmes des rétrécissements.

Portion spongieuse. La portion spongieuse s’étend de l'insertion du bulbe à la portion membraneuse, à l’extrémité du gland, où elle s’ouvre par une ouverture allongée , nommée le méat urinaire. Sa membrane externe , recouverte immédiatement par la peau au tiers antérieur, est fibreuse et nacrée; les deux tiers postérieurs , excepté le bulbe , protégé par le scrotum, sont entourés de tissu cellulaire. Le bulbe, renflement olivaire, s’étend sous la peau du périnée jusqu’auprès de l’anus, dont il est séparé par un espace de 2 cen-, timètres à 2 centimètres 1/2. La portion spongieuse, détachée de tous les tissus qui l’enveloppent, a l’aspect d’un fuseau dont la grosse extrémité est formée par le bulbe. 8a longueur est de 12 à 13 centimètres; sa surface interne est recouverte par une membrane muqueuse faiblement adhérente à ta substance propre de l'urètre, et formant quelques saillies y ou des replis valvulaires; il en est un surtout qui doit fixer l’attention par l’importance qu’il acquiert dans la pratique du cathétérisme.

Derrière le méat urinaire, à la distance de 1 centimètre à I centimètre 1/2, il existe un repli valvulaire formé par la membrane muqueuse ; il a son siège à la paroi supérieure . et son bord libre

est dirigé en avant vers Couverture du canal; de sorte qu’il forme en ce point un cul-de-sac plus ou moins profond, selon le développement plus ou moins grand de cette valvule. Je l’ai vu si considérable, qu'il s’étendait jusqu’au méat urinaire, qui était ainsi divisé en deux ouvertures ( Atlas des opérations qu’on pratique dans les voies urinaires, livraison de janvier 1849, pl.VIII, fig. 2). Cette disposition se voit très bien chez les sujets atteints d’hy- . pospadias.

Ce développement exagéré n’est pas ordinaire , et le plus fréquemment ce repli valvulaire forme un petit cul-de-sac.

Une autre valvule formée par la muqueuse existe aussi à la paroi inférieure du canal, à 1 centimètre du méat urinaire , et l’espace compris entre le méat et cette valvule forme cette excavation nommée la fosse naviculaire. Cette dernière n’existe pas chez les sujets dont l’ouverture urétraie est très grande.

On trouve encore dans la muqueuse de la. portion spongieuse des lacunes qui sont connues sous le nom de lacunes de Mongagni.

On a décrit sous le nom de cul-de-sac du bulbe une disposition accidentelle, et qui est due à la grande extensibilité des tissus de cette partie de l’urètre. Si l’on promène le doigt sur la face bulbeuse de l’urètre, la plus légère pression y produit une cavité. Si l’on introduit une sonde dans le canal, et. si l’extrémité de cet instrument n’est pas convenablement dirigée , elle est arrêtée en ce point par l’enfoncement dû à la faible résistance de la substance du bulbe , et elle forme accidentellement ce cul-de-sac qui n’existe pas en réalité.

Diamètres de l’urètre. Le diamètre de l’urtère varie selon les différentes régions où on l’examine. Dans le centre de la portion prostatique , au point le plus concave de la courbe qu’il décrit dans la portion rectale de la prostate , il est généralement, de 8 à 9 millimètres ; l’orifice de l’urètre dans la vessie admet avec une légère pression une bille de 8 millimètres, et à l’union des portions prostatique et membraneuse il n’est que de 7 à 8 millimètres. •

La portion membraneuse a dans toute

sa longueur le même diamètre, qui est de 7 millimètres 1 /2 à 8 millimètres.

La portion spongieuse a 3 diamètres différents. A l’extrémité du bulbe , près de l’entrée de la portion membraneuse, le diamètre est communément de 8 1 /2 à 9 millimètres. Ce calibre diminue insensiblement jusqu à 5 centimètres à peu près du méat urinaire. A ce point du canal il se rétrécit quelquefois jusqu’à ne plus avoir que 6 millimètres , puis il s’élargit de nouveau jusqu’à la fosse naviculaire, où il a de 8 à 9 . millimètres.

Le méat urinaire varie beaucoup dans sa forme : tantôt il est très allongé, tantôt il est arrondi, tantôt il est très large, tantôt très étroit. Ces modifications de forme extérieure n indiquent nullement des variations dans les diamètres intérieurs ; elles sont dues uniquement à un repli de la muqueuse de la facç inférieure de l’urètre , repli plus ou moins saillant et qui augmente ou diminue l’entrée de ce canal.

Des courbures de l’urètre. Les anatomistes ont décrit plusieurs courbures de I urètre dans ses diverses portions : ainsi ils ont admis une courbure dans la portion prostatique , une dans la portion membraneuse , une dans la portion spongieuse au niveau du ligament suspenseur de la verge, et une dernière dans la fosse naviculaire.

On a dit aussi que l’urètre est entièrement droit. Ces deux appréciations sont exagérées. Ce canal n’est pas droit, mais on peut facilement en redresser les courbures , et le traverser avec des instruments droits ; les nombreuses courbures qu’on a décrites sont sans importance , et elles peuvent toutes être ramenées à une seule, qui est la courbure intra-périnéale , commençant au bulbe et finissant au col de la vessie , comme nous le verrons en parlant du cathétérisme.

Muscles de l'urètre. L'urètre , comme nous l’avons dit plus haut, n’a pas de fibres musculaires dans sa texture; mais une partie de ce canal est enveloppée et est en rapport avec des muscles.

Ainsi le bulbe est recouvert par le muscle bulbo-caverneux , et il sert d’insertion au tendon antérieur du sphincter de l’anus ; la portion membraneuse est embrassée par des fibres musculaires qui sont séparées du releveur de l’anus par l’aponévrose latérale

de la prostate. M. Amussat les a nommées muscles propres de la portion membraneuse, et Guthrie muscles compresseurs de l'urètre.

On a cru pendant longtemps que ces muscles étaient une dépendance des muscles releveurs de l'anus ; et c’est à des travaux récents faits à l’école de Paris que nous devons aujourd’hui une connaissance exacte des muscles de cette région.

M. Denonvilliers a surtout établi la séparation du releveur de l’anus d’avec le muscle propre de l’urètre.

La portion membraneuse de l’urètre est entourée de deux muscles ( Archiv . génér. de méd., 4 e série, t.XXI, septemb. 1 849, M. Demarquay ), l’un à droite et l’autre à gauche ; ils sont enfermés dans l’espace limité en bas par l’aponévrose moyenne du périnée , et sur le côté et en haut par l’aponévrose latérale de la prostate. Vers le point de jonction de la partie ascendante de l’ischion et descendante du pubis, existe l’insertion fibreuse de ces muscles qui rappellent la forme des muscles droits de l’œil; ils se dirigent de bas en haut vers la portion membraneuse de l’urètre , où leurs fibres s’écartent pour envelopper ce canal. On ne peut pas les confondre avec les faisceaux antérieurs du muscle releveur de l’anus , puisqu’ils en sont séparés par l’aponévrose latérale de la prostate , ni avec les transverses du périnée , dont ils sont séparés par l’aponévrose moyenne du périnée ; pour bien voir ces muscles il faut diviser la symphyse pubienne et écarter ses branches horizontales,

Ces muscles sur lesquels M. Demarquay vient d’attirer l’attention des chirurgiens sont-ils les mêmes que ceux décrits par Wilson? La description de Wilson et les dessins qu’il a donnés peuvent faire croire à l’existence de muscles différents. Je crois pouvoir dire que les descriptions différentes se rapportent aux mêmes muscles , seulement la manière de les préparer n’est pas la même. En faisant, comme Wilson, une coupe de profil, tout près de la symphyse, on voit l’attache du muscle sur les parties latérales de la symphyse, et la direction de ses fibres paraît alors de bas en haut, en se dirigeant vers la portion membraneuse de l’urètre ; par cette préparation, on a pu croire aussi qu’ils n'étaient qu’une

dépendance du releveur de l’anus, parce que l’aponévrose latérale de la prostate, (méconnue d’ailleurs jusqu’aux travaux de M. Denonvilliers), étant coupée, n’indiquait plus la séparation qui existe entre ces deux plans musculaires , c’est-à-dire entre le releveur de l’anus et les transverses urétraux profonds, nom que leur a donné M. Demarquay.

Rapports de l'urètre. La portion prostatique du canal , entièrement enveloppée par la prostate, n’a d’autres rapports que la substance même de cette glande.

La portion membraneuse est en rapport en avant avec la grande agglomération des veines réunies derrière la symphyse des pubis , et avec la portion transverse des muscles transverses urétraux profonds ; sur les côtés, avec les faisceaux obliques de ces muscles, et en arrière avec l’anse qu'ils forment en se réunissant , et avec la face antérieure du rectum .

Des adhérences très fortes existent aussi avec l’aponévrose moyenne du périnée qu’elle traverse.

Les rapports de la portion spongieuse sont aussi très nombreux : ainsi le bulbe est immédiatement en contact avec le muscle bulbo-caverneux. L’urètre, alors se dirigeant en haut, est en rapport par sa face supérieure avec les corps caverneux auxquels il est très solidement attaché ; une partie de sa face inférieure, enfermée dans le scrotum, est recouverte par le tissu cellulaire des bourses, et toute sa portion libre est immédiatement recouverte par la peau.

Urétrite aigue (Blennorrhagie). — Voy.

t. II, p. 56 et 64.

Urétrite chronique, — Goutte militaire.

Il est une forme de l’urétrite chronique qui inquiète beaucoup les malades par ses apparitions fréquentes , et qui décourage les médecins par sa résistance à toute médication : elle est vulgairement connue sous le nom de goutte militaire.

Causes. Presque toujours c’est une diminution du calibre ou une déviation de l’axe du canal qui la produisent. Le canal peut être modifié , par un ou plusieurs rétrécissements , par des brides , ou par des plis de la muqueuse en forme de valvules.

Les déviations existent presque exclusi-

vement dans la portion courbe de l’urètre, c’est-à-dire depuis le bulbe jusqu’au col de la vessie. La courbure peut être exagérée antérieurement par les altérations de la prostate et par la contracture des faisceaux musculaires qui enveloppent la portion membraneuse. La courbure peut être déviée latéralement, soit par des tumeurs d’un des lobes latéraux de la prostate , soit par des brides longitudinales de la portion membraneuse produites par d’anciennes cautérisations faites dans le but de détruire des rétrécissements. J’ai vu la portion pénienne enfermée dans les bourses être déviée latéralement par une hernie inguinale, et opposer au cours de l’urine un obstacle très résistant. Des tumeurs développées dans l’épaisseur des corps caverneux peuvent aussi changer la direction de l’urètre.

La presque totalité de ces altérations d'organe sont les effets d’une urétrite ancienne aiguë ou plusieurs fois répétée.

Dans les conditions d’une vie sobre, régulière, les malades peuvent porter ces altérations sans éprouver de malaise, sans en être incommodés. Mais à la suite d’un excès d’exercice, de table, ou de femmes, ou de l’influence d’un froid humide prolongé , ils ne tardent pas à ressentir le long du canal, et souvent dans les aines , des pesanteurs et des élancements qui les amènent à examiner le méat urinaire. Ils aperçoivent alors un suintement purulent plus ou moins épais : c’est le début de la maladie. La masturbation , le coït avec une femme ayant des flueurs blanches, peuvent aussi produire T’inflammation chronique du canal , inflammation qu’il faut d’autant plus redouter, que les malades y attachent moins d’importance, parce qu’ils sont sans inquiétude sur la santé de la femme avec laquelle ilssont en relations; ils se disent atteints d’un échauffement, et ils laissent à la maladie le temps de produire des altérations profondes de texture.

Symptômes. La gravité des symptômes est modifiée par la diversité des causes d’excitation. Ainsi l’écoulement urétral est plus ou moins abondant , plus ou moins épais, lorsqu’il se produit pendant la journée ; il est en assez grande quantité pour ne pas s’arrêter dans la fosse naviculaire et pour tacher le linge. Ces taches varient de couleur, de consistance, et 4e forme;

elles indiquent déjà dans quelle portion de l’urètre existe l’altération de tissu.

Les malades sont très soigneux dans 1 examen de la goutte; en s’éveillant, leur premier soin est de presser le gland entre les doigts afin de voir la quantité de liquide arrêtée dans la fosse naviculaire. Leur humeur se ressent de sa diminution ou de son augmentation: ils regardent attentivement l’urine qu’ils viennent de rendre , et ils sont très préoccupés de la présence de petits filaments, de mucosités nageant dans ce liquide et qu’ils appellent des petits vers.

Certains sujets ont cet écoulement depuis longtemps sans en éprouver aucun inconvénients , et des soins de propreté suffisent pour qu’il ne soit point incommode ; presque tous urinent avec facilité, et c’est cette émission facile de 1 urine qui a souvent été la cause de l’erreur des médecins sur la nature de la cause et sur le siège de la maladie.

Lorsque cet état s’aggrave , 1 expulsion des urines subit des changements , et les fonctions génitales s’affaiblissent. Les envies d’uriner deviennent plus fréquentes . ou en finissant d'uriner, le malade éprouve au col de la vessie une épreinte douloureuse qui retentit jusqu’au méat urinaire. Parfois, lorsque le malade est couché, il n’éprouve aucune sensation pénible, mais aussitôt qu’il s’assied ou qu’il se lève , il sent au col de la vessie une chaleur très vive qui provoque instantanément le besoin d’uriner.

Les douleurs dans le canal sont très variables : souvent les malades ont seulement une démangeaison au-dessous du gland, ou une chaleur tout le long du canal en urinant. Quelquefois aussi cette chaleur est continue : ils se plaignent de ressentir des élancements rapides, comme des coups d’épingle, lorsqu’ils s’y attendent le moins.

Il est assez rare de voir ces douleurs exister dans toute la longueur de l’urètre; c’est communément dans la portion profonde, et alors elles retentissent jusque dans le rectum.

Les fonctions génitales sont aussi plus on moins altérées; les érections deviennent douloureuses, surtout lorsque la verge est portée vers le ventre: le malade alors la

tient horizontalement afin de moins souffrir. Ces érections produites par l’irritation du canal n’ont plus heu auprès de la femme, ou bien elles sont incomplètes ; le gland reste mou, surtout à sa pointe, et, lorsque le malade veut se livrer au coït , il est rare qu’il puisse convenablement l'accomplir.

L’éjaculation a lieu très vite , et souvent avant l’introduction delà verge ; le sperme n’est plus lancé avec la même vigueur ; quelquefois il sort en bavant , ou ne sort pas du tout , il reflue vers la vessie. Dans ces cas, presque toujours l’éjaculation est douloureuse, elle donne une sensation de déchirement, et le sperme peut être teint de sang. Chez des sujets lymphatiques ou déjà affaiblis par divers traitements , il y a des pertes séminales involontaires pendant les garde-robes, et même des pertes séminales diurnes.

Certains sujets atteints d'inflammation chronique de V urètre , compliquée de perte séminale, sont impuissants, non pas comme on l’a cru ëxclusivement, à cause de ces pertes de sperme (M. Mercier a constaté que chez ces malades , « les animalcules , observés au microscope à leur sortie même des organes , paraissent entièrement dénués de vie ; » il en a tiré cette conclusion , que l’inflammation des canaux et vésicules spermatiques peut déterminer dans ces organes une sécrétion anormale délétère pour les animalcules qui les traversent), mais bien à cause de la transformation commencée dans les tissus, qui empêche l’apport du sang nécessaire à l’érection , ou bien à cause de l’excessive irritabilité de l'urètre qui provoque l'éjaculation quelquefois avant que l’érection soit commencée.

Diagnostic. C’est par l’examen des urines, du liquide sécrété par l’urètre, et par l’exploration du canal qu’on précise le diagnostic. Le premier jet de l'urine du matin doit surtout être examiné : en le recueillant dans un verre, on voit des filaments blanchâtres plus ou moins nombreux, que les malades appellent des petits vers. Ils descendent lentement au fond du verre ; lorsqu’on les examine au microscope on voit des globules de pus. Souvent les urines deviennent muqueuse» par le refroidissement , et le mucus se dissout par la chaleur lors d'une nouvelle émission d’urine.

Si la maladie atteint un certain degré de gravité , le dernier jet d’urine devient blanchâtre et épais , le malade le sent distinctement passer dans le canal. Par le refroidissement les mucosités descendent au fond du vase, et s’y attachent sous forme de flocons. Si Ton recueille ces mucosités et si on les fait sécher, on obtient un résidu blanc qui se laisse écraser entre les doigts comme du plâtre mou et très fin., Si le malade laisse tomber ces dernières gouttes sur le parquet , en séchant elles forment des taches blanches, rondes, ayant l’apparence des taches d’eau de chaux desséchée.

Le liquide sécrété est filant , et transparent comme de l’eau gommée , ou il est épais comme le pus. Dans le premier cas, la sécrétion a lieu dans la portion spongieuse de l’urètre , et dans le second elle est formée dans la courbure , c’est-à-dire dans cette portion qui s’étend du bulbe au col de la vessie. Cette portion profonde peut être malade sans que la portion pénienne soit modifiée , tandis que cette derniere n’est jamais seule atteinte. Lorsque l’inflammation est faible , la sécrétion revêt les deux caractères indiqués plus haut. Les taches formées sur le linge sont jaunes et épaisses au centre, et leur circonférence est limitée par une auréole d’eau gommée.

Exploration. Les instruments explorateurs qui transmettent avec le plus de précision le nombre et la nature des obstacles qui existent dans le canal sont la bougie à boule et la bougie à nœuds. On emploie généralement la bougie cylindrique à courbure fixe pour faire ces recherches ; elles sont utiles seulement pour trouver les rétrécissements déjà solides, mais elle méconnaît les valvules, qu’elle aplatit, en avançant vers la vessie , et elle est impropre à les relever lorsqu'on la retire du canal.

On doit faire uriner le malade avant que d'introduire la sonde exploratrice ; Informe du jet d’urine indique déjà dans quelle portion de l’urètre existe l’altération, et l’on est ainsi averti des parties du canal qu’il faut traverser avec précaution. Lorsque le jet d’urine est aplati, large, plus épais sur ses bords que dans son centre; quand il est . comme on le dit vulgairement , en

lame de couteau , la lésion est dans la portion spongieuse. Au contraire, c’est dans la portion courbe du canal qu'il faut la chercher, lorsque le jet sort en spirale , en tire-bouchon, etc.

Pour explorer l’urètre, il faut avoir des bougies de calibres différents , gradués entre 4 millimètres et 8 millimètres 1/2 de diamètre. La tige flexible doit être divisée en centimètres, afin de déterminer le siège des obstacles.

Le malade se place debout , le siège appuyé contre un mur, afin qu’il ne puisse pas faire de mouvement en arrière quand on introduit l’instrument dans le canal. Il est prudent d 'essayer la sensibilité de l’urètre avant de faire l’exploration : une petite bougie très souple , à bout olivaire , est une pierre de touche assez sensible de l’irritabilité de l’organe ; par ce moyen on acquiert tout de suite la connaissance des différents points du canal ou la douleur est accidentelle et anormale.

Après avoir acquis ces premières notions , il faut chercher les altérations du canal , en faisant passer la boule sur toute son étendue avec une grande attention.

Le méat urinaire doit déterminer le choix du volume de la boule pour commencer l’exploration : lorsqu’on a dépassé les lèvres du méat , on est souvent arrêté dans la fosse naviculaire par un repli de la membrane muqueuse qui aune certaine résistance, et qu’on fait céder en poussant l’instrument par une petite saccade. La boule avance alors rapidement dans l’étendue de quelques centimètres. Ordinairement une boule de 6 millimètres est gênée dans sa marche à 5 ou 6 centimètres du méat urinaire , et le malade accuse une douleur qui peut tromper le chirurgien et lui faire croire à l’existence d’une lésion, alors que c’est l’état normal : il est donc nécessaire d’indiquer cette disposition. Dans ce point la portion spongieuse de l’urètre est plus étroite que dans le reste de son étendue; en poussant l'instrument , la boule arrive jusqu’au fond du bulbe , où elle est presque toujours arrêtée. Ce temps d’arrêt a souvent été une cause d'erreur. On a cru à l’existence d’un rétrécissement , tandis que la boule formait un cul-de-sac en déprimant les tissus du bulbe. On évite facilement cette erreur, en donnant

à la tige de l’instrument une petite courbure.

Lorsqu’elle est restée quelque temps en contact avec l’obstacle, on sent les parois de l’urètre céder, et la boule entre dans la portion membraneuse. Dans la majorité des cas, après avoir parcouru un espace plus ou moins long, un demi-centimètre ou 1 centimètre , elle tombe brusquement dans une portion plus large; et l’on peut la mouvoir librement. C’est à cet endroit que la portion membraneuse est dilatée par l’impulsion de l’urine , c’est là qu’est le siège de la sécrétion purulente.

Au moment où la boule entre dans cette cavité , elle provoque une douleur qui est souvent très vive ; il faut en être averti , et observer le malade, car il n’est pas rare en ce moment de le voir tomber en syncope. Elle peut survenir si brusquement , qu’il s’affaisse tout à coup sur l’opérateur ; souvent elle s’annonce par du malaise , de la pâleur, des bâillements , des gouttes de sueur sur le front. . .

Il faut aussitôt retirer la sonde , et coucher le malade horizontalement. On ajourne au lendemain toute nouvelle recherche dans le canal. Lorsqu’on peut achever l’exploration, les malades disent toujours éprouver un pressant besoin d’uriner au moment où la boule entre dans la portion prostatique , et qui cesse lorsqu’elle est entrée dans la vessie.

On attend quelques instants avant de la retirer, afin que les parois du canal reprennent leur position première. On la retire ensuite très lentement. On reconnaît son passage dans le col vésical, ainsi que sa pression sur les parois latérales de la portion prostatique; elle devient très libre dans la portion membraneuse , et elle est enfin arrêtée au-dessus du bulbe. Cette résistance est dans quelques cas assez forte pour rendre nécessaire une traction d'une certaine force; la boule s’échappe alors brusquement et on l’amène avec facilité au méat urinaire.

Presque toujours le bord saillant de la boule ramène des mucosités épaisses provenant de la portion postérieure au point rétréci ; mais on ne trouve pas toujours des rétrécissements ; des bougies cylindriques de 6 à 7 millimètres de diamètre arrivent jusque dans la vessie sans avoir été arrê«

fées dans leur marche, et cependant l’écoulement persiste, et il résiste à toute espèce de médication. La bougie à boule ellemême ne transmet pas des sensations assez nettes pour distinguer la nature de la lésion , il faut alors avoir recours aux bougies à nœuds.

Les bords en relief de ces nœuds et leur position rapprochée sont arrêtés par les obstacles, quelque petits qu’ils soient, et ils font apprécier des causes qui avaient été méconnues par les explorations faites avec le plus grand soin , mais avec des instruments insuffisants.

Dans ces conditions, les malades urinent avec facilitéet sans douleurs ; l'accomplissement presque normal de cette fonction entretient l’erreur du médecin et du malade, qui ne veulent pas croire à l’existence d’un rétrécissement commençant. Pour la plupart des malades et des praticiens, le rétrécissement entraîne l’idée d’occlusion du canal, de rétention d’urine, etc., et ne pouvant rapporter les troubles fonctionnels qu’ils ont sous les yeux à une lésion matérielle qui échappe à leurs recherches , ils croient alors à la névralgie du col de la vessie , au rhumatisme de la prostate , et ils dirigent leur médication contre ces maladies supposées.

La sécrétion peut encore être entretenue par des replis de la membrane muqueuse ayant la forme des valvules ; lorsqu’elles sont soulevées par le jet d’urine, elles produisent une diminution du calibre du canal. Si l’on se sert d’une bougie cylindrique pour les chercher , on ne les trouve pas , parce que la bougie les déprime et les efface; il faut donc, pour les reconnaître, les placer dans les conditions où elles sont lorsque l’urine passe dans l’urètre. C’est la bougie à boule, à bords saillants, qui est le meilleur moyen d’investigation : en la ramenant vers le méat urinaire, elle soulève ces replis valvulaires et elle fait apprécier exactement leur nombre et leur siège. On a reproché à ces instruments leur introduction difficile dans la portion membraneuse. Ces reproches sont fondés lorsqu’on emploie une bougie droite , mais ils sont sans valeur lorsqu’on lui donne une courbure fixe ; la boule n’est plus arrêtée dans le cul-de-sac du bulbe , et elle entre facilement dans la portion membraneuse.

Pour donner à la courbure le degré convenable , il faut placer dans la bougie un mandrin de laiton très mince; il est assez flexible pour ne pas fatiguer l’urètre et assez résistant pour donner à l’instrument la courbure nécessaire. Lorsque l'inflammation s’est plusieurs fois reproduite, ou lorsqu’elle a été de longue durée, le canal a subi certaines modifications que l’exploration la plus attentive détermine difficilement. On ne trouve ni rétrécissement , ni valvules ; mais si l’on veut faire entrer dans la vessie une bougie métallique à courbure ordinaire, on est fortement arrêté à la région prostatique , et si l'on persiste à vouloir vaincre cette résistance, on produit une déchirure.

Cet obstacle est le résultat d’une déviation de la courbure profonde du canal.

On la reconnaît, en introduisant jusque dans la vessie une bougie de cire molle de 6 et 7 millimètres de diamètre. Il faut la laisser en place pendant vingt, trente minutes ; et en la retirant on voit que non seulement la courbure profonde est augmentée , mais aussi qu’elle est parfois déviée latéralement.

Il est une disposition anatomique de la muqueuse qui peut aussi être la cause de la longue durée d’un écoulement urétral. Nous avons dit qu a la face supérieure de l’urètre, à 1 centimètre 1 /2 environ du méat urinaire, il existe un repli valvulaire de la membrane muqueuse ; souvent il est à l’état rudimentaire, mais il acquiert aussi parfois une étendue telle , qu’il forme un cul-de-sac faisant obstacle à la libre entrée des sondes. Je l'ai vu assez développé, pour diviser le méat urinaire en deux parties [Atlas des maladies des voies urinaires, pl. VIII, fig 2).

Le cul-de-sac formé par cette valvule peut devenir le refuge de l’inflammation chronique , et produire une sécrétion intarissable ; l’exploration est insuffisante pour faire reconnaître cette disposition peu développée. Lorsqueje l’ai vue, j’ai introduit le long de la paroi supérieure du canal une sonde cannelée, et quatre fois j’ai pu faire cesser des écoulements rebelles à toute médication en divisant cette valvule au moyen de la sonde cannelée arrêtée dans le cul-de-sac et d’un bistouri très étroit.

C’est sur un sujet atteint d’hypospadias

où je voyais la maladie à découvert, que j’ai fait cette opération pour la première fois, et c’est ce qui m’a amené à la répéter chez d’autres malades.

Les diverses altérations dont nous venons de parler peuvent exister isolément , mais elles peuvent aussi se compliquer l’une par l’autre. Je pense que c’est à la difficulté d établir un diagnostic précis qu’il faut attribuer l’impuissance d’une si grande variété de traitements.

D’après M. Becquerel [Séméiotique des urines, 1841 ), la blennorrhagie simple, aiguë ou chronique, détermine seulement dans l'urine la présence d’une petite quantité de muco-pus qui se précipite tantôt sous forme de flocons , tantôt sous celle de filaments blanchâtres. Il y en a rarement assez pour rendre l’urine alcaline. Lorsque l’écoulement est abondant, l’urine de l’émission du matin contient davantage de muco-pus , il y a aussi un peu d’albumine et l’urine est moins acide qu’à l’ordinaire. Cependant elle subit une modification particulière lorsque la portion prostatique de l’urètre ou le col de la vessie sont enflammés. Le dernier jet d’urine est blanc laiteux , il laisse des taches blanches sur le sol en se desséchant ; les dernières contractions musculaires pour expulser les dernières gouttes , font sortir quelques flocons blancs qui déterminent d’assez vives douleurs en passant dans le canal. Lorsqu’après avoir fait dessécher ces flocons sur du papier, on les écrase avec le doigt, on voit un sable blanc très fin , ressemblant à du plâtre porphyrisé. Traités par le feu, ils dégagent une forte odeur de corne brûlée ; c’est une agglomération de phosphate de chaux et de matière animale.

L’urétrite chronique abandonnée à ellemême modifie bientôt la texture des tissus de l’urètre; elle les transforme, et elle produit cet état décrit par M. Guérin, et qu’il a nommé rétraction. Ces tissus tendent sans cesse à diminuer d’étendue et à produire des rétrécissements. ) [Voy. t. VIII, p. 696.)

Traitement. La goutte militaire étant le résultat d’une altération du calibre du canal de l’urètre produite soit par des rétrécissements, soit par des valvules, soit par des déviations de la courbure intra-périnéale, la base du traitement sera donc la dilata-

tion des points rétrécis , ou la rectification des parties déviées.

Des rétrécissements très peu développés peuvent produire un écoulement abondant; il en est de même du simple boursouflement de la muqueuse : au contraire, un écoulement très faible , apparaissant seulement sous la forme d’une petite goutte, peut être l’effet d’un rétrécissement déjà avancé, mais sans complication du gonflement ou du ramollissement de la muqueuse.

Entre ces deux points extrêmes, il existe des degrés que le praticien apprécie , et qui nécessitent des modifications dans le traitement , sans toutefois en changer sa base , qui est la dilatation , ainsi que nous l’avons dit.

Après huit ou dix applications des bougies , une période inflammatoire apparaît ordinairement ; elle est caractérisée par des chatouillements, de légères piqûres parcourant l’urètre, et surtout par une aggravation de l’écoulement. L’émission des urines est douloureuse , et les besoins d’uriner sont plus ou moins fréquents.

On doit,] en commençant le traitement, avertir les malades de cette éventualité , sinon ils sont très péniblement affectés de cette recrudescence d’un mal dont ils sont venus réclamer la guérison.

Il est prudent, dans cet état, de suspendre l’usage des bougies pendant trois ou quatre jours , et de faire dans le canal des injections avec la formule suivante :

Pr. Eau de rose , 200 grammes Suif, de zinc, 30 centigr.

Opium, 73 kl.

Mucilage,

Les symptômes inflammatoires ne tardent pas à disparaître , et l’on peut recommencer l'usage des bougies.

On trouve souvent, chez les sujets qui ont été traités d’une urétrite aiguë par le nitrate d’argent à haute dose , un gonflement de la muqueuse au-dessus du bulbe, au commencement de la portion membraneuse : on le sent très distinctement avec une boule de 6 à 7 millimètres. Pour guérir ces malades , il est inutile d’employer les cathéters de métal , il suffit de passer des bougies à boule de 7 à 8 millimètres pendant quinze à vingt jours ; on produit l’affais-

sement de la muqueuse , l’obstacle disparaît, ce qui tarit l’écoulement.

U n est pas rare aussi de voir des pertes séminales accompagner cette période de la maladie. Ces émissions spermatiques sont sans importance , elles cessent rapidement par l’usage de petits lavements d’eau froide répétés deux ou trois fois chaque jour. J’insiste sur ce fait, parce qu’on a voulu lui donner une valeur qu’il n’a pas. L’examen au microscope du sperme évacué fait voir la différence qui existe entre ces pertes séminales accidentelles et celles qui sont le résultat d’une lésion des organes génitaux.

L’irritation produite par le passage des bougies peut aussi s’étendre jusqu’aux testicules et produire des orchites. La médication qui m’a le mieux réussi pour faire cesser ces orchites inter currentes , c’est l’application de compresses d’eau froide sur le scrotum et sur la verge , et des lavements d'eau froide. Je me suis servi aussi avec succès du collodion , avec lequel j’ai badigeonné le scrotum. Je n’emploie les évacuations sanguines sous aucune forme, et du quatrième au cinquième jour les douleurs disparaissent . Pendant le traitement de ces orchites on doit suspendre la dilatation ; après huit ou dix jours on peut la recommencer, malgré le gonflement du testicule et la rougeur du scrotum.

Il est utile de faire remarquer que ce traitement a seulement été employé avec avantage dans les cas d’orchite survenant après un cathétérisme , et nullement lorsqu’il s’est agi d’orchites syphilitiques, traumatiques , etc.

Pour être efficace , la dilatation doit être portée jusqu’à 8 millimètres ou 8 millimètres 1/2. Le traitement a échoué lorsqu’on n’a pas été jusqu a cette limite , soit par timidité, soit à cause de l’étroitesse du méat urinaire.

Injections clans la région profonde de l’urètre. La dilatation produit chez certains sujets une irritation delà portion membraneuse si persistante, qu’on peut la dominer seulement' en faisant des injections dans cette partie profonde du canal : il est très difficile de faire arriver une injection dans cette région, si l’on se borne à placer le bout de la seringue dans la portion spongieuse de l'urètre.

Pour que 1 injection pénètre dans la région profonde, le bout de la canule doit dépasser le bulbe , et entrer dans la région membraneuse. Si la canule arrive seulement contre l’éperon formé par l’union du bulbe à la portion membraneuse , le liquide revient toujours entre la sonde et les parois de l'urètre; et il n’atteint pas les parties malades , quelque forte que soit l’impulsion. La sonde qui est poussée jusqu’au bulbe doit être ouverte aux deux bouts , et non avoir des ouvertures latérales. Elle est souvent arrêtée à ce point de Furètre, et en pressant légèrement et d une manière continue, elle entre dans la portion membraneuse. A ce moment, les malades éprouvent toujours une sensation pénible ; on fait alors tenir horizontalement la verge par le malade et 1 on fait une injection qui entre en totalité dans la vessie.

Les sondes droites les plus en usage sont introduites avec difficulté; elles viennent directement dans le cul-de-sac du bulbe, et c’est seulement après une forte pression, toujours douloureuse , qu on parvient à leur faire franchir ce passage. On a recommandé de les courber avec un mandrin pour faciliter leur entrée dans la portion membraneuse, mais on n’évite pas la douleur, parce qu’en retirant le mandrin la sonde restant en place, on produit un frottement que le malade supporte avec peine. Il vaut mieux employer la sonde à courbure fixe; on peut toujours avec cette modification éviter le cul-de-sac du bulbe et arriver sans pression dans la portion membraneuse : néanmoins la marche de ces instruments dans l’urètre produit toujours un grattement pénible , à cause de l’ouverture terminale ; afin d’épargner cette sensation désagréable , je me sers de sonde dont le bout est terminé en olive avec un trou central ; la grande circonférence de l’olive écarte les parois de l’urètre, et l’ouverture centrale ne produit pas de frottement. «

• S’il est nécessaire de faire porter l’injection sur toute la longueur du canal , après être entré dans la portion membraneuse , et y avoir poussé une certaine quantité de liquide, on ramène 1 olive en avant du bulbe en retirant la sonde vers soi, et en continuant à pousser le piston de la serin-

gue : de cette façon 1 injection étant projetée contre le bulbe, et ne pouvant pas le dépasser, revient par le méat urinaire entre la sonde et les parois du canal.

Nous avons cité les valvules comme cause de certains écoulements de l’urètre. Le traitement qu’on doit leur opposer est généralement très long, et entièrement mécanique. Lorsqu’elles sont dures et résistantes , c’est la dilatation temporaire avec des cathéters de métal qu’il faut employer ; au contraire, celles qui sont souples, flexibles et inclinées, soit en avant, soit en arrière , doivent être déchirées par la boule ou coupées avec le scarificateur. Lorsqu’elles opposent de la résistance, on peut agir avec une certaine force ; il y a souvent un petit écoulement de sang quand on a forcé le passage, et pendant dix ou douze heures la sécrétion purulente est augmentée ; vingtquatre heures après , elle a ordinairement cessé.

Les cathéters de 7 à 8 millimètres, avec lesquels on force le passage, doivent être introduits pendant quatre ou cinq minutes.

Malgré cette dilatation brusque , certains obstacles résistent encore ; il faut alors avoir recours à la scarification faite sur plusieurs points de la surface indurée. Aussitôt après la scarification terminée, on introduit dans le canal des cathéters de 7 à 8 millimètres ; on doit alors continuer la dilatation comme elle a été décrite et comme si la scarification n’avait pas été faite.

Immédiatement après la scarification le cathéter ne doit pas rester plus de douze à quinze minutes dans le canal ; un séjour plus long provoque un mouvement fébrile, le gland se tuméfie et devient douloureux. Des bains locaux et des compresses froides font bientôt cesser ces petites complications.

Lorsque les valvules sont flottantes et molles, elles sont facilement détruites; une seule application de l’explorateur à boule suffit quelquefois pour les faire disparaître et tarir l’écoulement.

L’exploration avec la bougie à boule peut donner des résultats négatifs , c’està-dire qu’on ne trouve ni valvule ni rétrécissement , et néanmoins l’écoulement existe. On doit alors avoir recours à une grosse bougie de cire molle ou de guttaperca : après un séjour de douze à quinze

minutes on obtient, en la retirant, la forme de la déviation que l’urètre a subie. Pour la redresser on introduit pendant cinq ou six jours des bougies flexibles à courbure fixe, en commençant par 3 ou 4 millimètres de diamètre , et l’on augmente successivement jusqu’à 6 ou 7 millimètres. Elles ne doivent pas rester dans le canal plus de dix à douze minutes, afin de ne pas l’enflammer et de ne pas augmenter l’écoulement. Lorsqu’elles passent librement, on les abandonne pour les remplacer par des bougies de métal. On est souvent arrêté à cette époque du traitement, si l’on continue à faire la dilatation en augmentant le calibre des bougies ; ces déviations, qui ont laissé passer des bougies flexibles de 6 ou 7 millimètres, refusent le passage à des bougies rigides de 4 à 5 millimètres. Il faut donc descendre à 3 millimètres et agir avec une extrême lenteur ; mais lorsqu’une bougie rigide est parvenue jusque dans la vessie, les autres y arrivent facilement, à la condition toutefois de graduer avec prudence le diamètre des suivantes, Il suffit de les laisser en place une ou deux minutes et d’augmenter chaque jour le volume d’un demi-millimètre ; on dilate en très peu de temps le diamètre de l’urètre jusqu’à 7 ou 8 millimètres sans que le malade ait notablement souffert.

Lorsqu’il n’y a pas de complications, quinze ou dix-huit séances suffisent pour faire cesser l’écoulement.

En résumé, on peut poser les conclusions suivantes :

I ° La goûte militaire est généralement l’effet d'une diminution du calibre de l'urètre , ou d’une déviation de la courbure de ce canal.

2° Cette diminution ou cette déviation , en opposant un obstacle à la libre sortie de l’urine, enflamme la muqueuse urétrale, et produit une sécrétion anormale.

3° L’obstacle peut exister, ou dans la portion droite, ou dans la portion courbe, ou en même temps dans les deux portions de l’urètre. .

4° La quantité du liquide sécrété varie selon le siège de l’obstacle.

5° Le traitement médical est peu efficace contre cette affection.

6° Le traitement mécanique est le seul véritablement actif.

7° La dilatation graduée est la méthode générale.

8° La scarification et le déchirement sont des méthodes exceptionnelles applicables seulement à quelques cas particuliers.

Des rétrécissements ( voy . tome VIII , p. 696). Lorsque l’inflammation a été de longue durée dans les tissus vasculaires, ils subissent différentes modifications qui aboutissent inévitablement à la transformation fibreuse : c’est la rétraction des tissus. M. Mercier en a donné une description fort claire en prenant pour type la phlébite. « Lorsqu’une inflammation s’est » emparée d’une veine , sa membrane in- » terne rougit , perd son poli , et le sang » se coagule dans son intérieur ; en même » temps ses parois s’épaississent , devien- » nent rouges, friables, moins élastiques, » et forment un cordon dur et douloureux. » A ce degré, deux cas peuvent avoir lieu. » Ou bien l’inflammation persiste, et alors » la sécrétion de la membrane interne de- » vient puriforme, le sang coagulé semble » lui-même se convertir en pus ; ce pus , » s’il n’arrive pas d’accidents plus graves, » finit par se faire jour hors du vaisseau, » et celui-ci s’oblitère , se réduit à un » simple cordon. Ou bien l’inflammation » s’arrête, et le vaisseau obstrué ne donne » plus passage au sang ; celui qui s’y était » coagulé est peu à peu privé , par l'ab- » sorption, de ses parties les plus liquides ; » le caillot diminue de volume , pâlit de » plus en plus et se durcit; enfin, il vient » un temps où il est réduit à rien , où les » parois du vaisseau se rapprochent, s’obli- » tèrent , et alors la veine ne forme plus » qu’un petit cordon blanc fibreux et très » dur. » [Gaz. médic ., 18....)

Les mêmes phénomènes se produisent dans l’innombrable quantité de petits vaisseaux qui constituent par leur agglomération le tissu réticulaire de l'urètre , et ce que nous venons de voir se passer en grand dans un volumineux tronc veineux se passe en petit dans ces étroits vaisseaux sanguins. Il existe quelquefois au point malade une saillie assez volumineuse pour être sentie au dehors; plus tard, enfin, le tissu propre perd insensiblement ses caractères particuliers ; il se transforme progressivement jusqu’à ce qu’il ait atteint la

blancheur, l’inexteusibilitédu tissu fibreux ; enfin il arrive à cet état que M. Guérin a décrit et a nommé la rétraction. Au point de vue de la chirurgie générale, la rétraction a une grande importance : c’est un élément dont l’introduction dans la pathologie rend nécessaire la révision d’un grand nombre de questions, et pour ce qui est de la pathologie des voies urinaires , je n'hésite pas à dire que la rétraction la dominera. Cette assertion ne paraîtra pas exagérée s’il est démontré que le rétrécissement n’est que la conséquence de la rétraction , et si l’on réfléchit que le plus grand nombre des maladies de ces organes est dû à ces rétrécissements.

Cette transformation est douée d’une force concentrique permanente et progressive, de sorte que c’est longtemps après la disparition de l’inflammation que le rétrécissement se fait connaître.

La diminution des surfaces se fait aussi bien en longueur qu’en largeur. Ce fait est aujourd’hui hors de doute, il a été démontré sur une pièce pathologique rappelée par M. Mercier. Cette pièce, présentée à la Société anatomique par M. Guéneau de Mussy, faisait voir un raccourcissement de la portion membraneuse de l’urètre, audessous du point rétréci. Dans la région spongieuse , la diminution dans le sens de la longueur est plus apparente que dans les autres portions du canal , principalement pendant lerection.

La membrane muqueuse qui recouvre le rétrécissement est généralement mince , lisse , blanche , et si adhérente aux tissus sous-jacents, qu’on ne peut l’en détacher sans la déchirer. Cette adhérence oppose une barrière infranchissable aux injections mercurielles. M. Fohmann, dont on connaît les belles préparations des lymphatiques, n’a jamais pu faire dépasser le rétrécissement aux injections mercurielles les plus fines.

Les désordres secondaires que les rétrécissements de l’urètre produisent dans toutes les autres parties de l’appareil génito-urinaire sont très nombreux et très variés ; mais comme leur développement est très lent, comme ils ne se manifestent ordinairement que longtemps après l’accroissement de la stricture , on n’est averti de leur existence que par des troubles fonc-

SUPPL

tionnels graves qui apparaissent tout à coup. On les rencontre tantôt très près du rétrécissement , tantôt au contraire très loin : ainsi, il n’est pas rare de trouver l’urètre dilaté derrière l’obstacle , la muqueuse du canal enflammée et ramollie; d’autres fois l’urètre, la vessie, les uretères, ne porteront aucune trace de l’action secondaire du rétrécissement , et les reins seront enflammés , ramollis , et quelquefois en suppuration.

La phlegmasie de la membrane muqueuse derrière le rétrécissement est un fait extrêmement commun ; on a vu , dans le commencement de cet article , le développement, les symptômes et le traitement de cet état morbide : il est donc inutile d'en parler ici plus longuement. Seulement il est nécessaire de faire remarquer que si l’inflammation est la cause des rétrécissements, ceux-ci deviennent la cause de l’inflammation chronique de la muqueuse urétrale , et qu’on voit ainsi alternativement une cause produire un effet (le rétrécissement), qui à son tour devient cause d’une phlegmasie chronique.

La dilatation de l’urètre derrière le rétrécissement peut être très peu prononcée, comme elle peut acquérir un grand développement : ainsi elle a été prise pour la vessie elle-même. M. Civiale a vu à Londres, dans la collection de Y hôpital Saint-Georges, une pièce sur laquelle « on remarquait au col » de la vessie une barrière très saillante » et fort peu épaisse , sans hypertrophie » notable de la prostate , mais ayant une » dilatation considérable de la partie pros- » ta tique de l’urètre. » Sur une autre pièce, deux calculs sont arrêtés dans l’urètre, audevant du bulbe, derrière un rétrécissement. Il y a un élargissement considérable des parties prostatique et membraneuse.

J’ai également dessiné dans mon Allas des opérations qu’on pratique sur les voies urinaires un exemple de calcul arrêté derrière un rétrécissement, avec dilatation de la portion membraneuse.

Les faits nombreux qu’on possède aujourd’hui prouvent, contrairement à l’opinion reçue , que la portion membraneuse est douée d’une extensibilité qui peut atteindre des dimensions considérables, à la condition que la dilatation se fasse graduellement et très lentement. -

Les altérations si variables de la muqueuse de l’urètre forment quelquefois des oches ou cellules de forme et de capacité fort dissemblables , et dont l’ouverture est généralement dirigée en arrière. L’inflammation qui se développe dans leur cavité les ramollit , produit des abcès et souvent des ruptures, des déchirures du canal.

L’urine s’échappe par cette fissure , se répand dans le tissu cellulaire, et le frappe de mort très rapidement, souvent dans une grande étendue. Ces crevasses, ordinairement produites par l’inflammation des tissus, doivent fixer l’attention du chirurgien par rapport à leur étendue, à leur direction , à leur siège et aux conséquences qu’elles entraînent. Le plus communément c’est dans la portion membraneuse qu’on a l’occasion de les étudier.

On voit aussi des altérations des tissus de l’urètre en avant des rétrécissements , lorsqu’ils sont considérables. La cause de ces modifications n’est pas encore bien déterminée ; il est bien entendu qu’il ne s’agit point ici des désordres produits par l’introduction inhabile des instruments de cathétérisme. Ces derniers sont fréquents, surtout quand les malades ont fait euxmêmes usage de la sonde ; l’une et l’autre se rencontrent sur tous les points du canal, quel que soit le siège de la stricture.

Les modifications que la prostate subit doivent aussi fixer l’attention du praticien ; c’est une complication souvent due à l'existence du rétrécissement , et qui crée de grandes difficultés dans le traitement.

Il existe souvent unesaillie aplatie d’avant en arrière, qui déforme l’orifice urétro-vésicaî. Cette saillie, parfois musculaire, ainsi que l’a décrite pour la première fois M . Mercier, parfois due à la substance même de la prostate , ainsi qu’elle a été signalée en Angleterre, empêche l’urine de sortir, bien que le canal soit entièrement dilaté. Elle est la cause de mécomptes fâcheux ou d’accidents fort graves, lorsque le chirurgien qui fait le cathétérisme n'est pas bien fixé sur le siège et la forme de cette saillie. C’est là que les fausses routes sont les plus fréquemment faites, et c’est, aussi le genre d’obstacle dont on se rend le moins facilement compte dans la pratique.

Il ne peut être question ici des déviations produites par l’augmentation de vo-

lume des lobes latéraux ou de la portion sus-montanale de la prostate ; ces diverses modifications appartiennent à l'hypertrophie de la prostate , et ne sont que bien rarement des complications des rétrécissements. Je ne sais même s’il existe une observation bien authentique d’une hypertrophie de la prostate qui puisse être considérée comme une complication des strictures urétrales.

On voit aussi des abcès se former dans la prostate à la suite des rétrécissements. M. Civiale dit avoir vu à Londres des pièces contenant des collections de pus dans la prostate et entre cette glande et le rectum.

Ces diverses lésions augmentent la somme des difficultés à uriner ; elles per sistent parfois après que le rétrécissement, cause première de tous ces désordres , a disparu, et elles nécessitent un traitement spécial après qu’on a guéri le malade de la stricture urétrale. Que de fois, en effet, n’a-t-on pas vu un malade uriner plus difficilement après la disparition du rétrécissement que lorsque celui-ci était très étroit, et quelquefois même une rétention d’urine complète succéder à un rétrécissement alors qu’il est entièrement dilaté.

C’est principalement M. Mercier qui a attiré l’attention des chirurgiens sur ce point si important de pratique spéciale resté inexpliqué jusqu’à la publication des recherches de ce patient observateur.

La vessie est l’organe qui subit les plus nombreuses et les plus graves altérations de texture de tout l’appareil urinaire, sous l’influence des rétrécissements de l’urètre. Depuis la simple irritation de la muqueuse jusqu’au ramollissement le plus considérable, depuis l’amincissement de ses parois jusqu’à leur hypertrophie la plus inattendue , depuis la simple sécrétion muqueuse jusqu’à la production de mucosités gluantes la plus abondante, depuis l’incontinence d’urine complète jusqu’à la rétention la plus absolue, cet organe passe par les degrés les plus variés, et apporte à l’état du canal les complications les plus fâcheuses. Mais il faut dire aussi que la disparition du rétrécissement fait ordinairement cesser très vite cette série d’accidents, qui , par leur réunion , semblaient devoir résister longtemps à tout traitement. Il est

UKIHAIKKS (MALADIES DLS VOIES;.

donc nécessaire de bien apprécier ces diverses circonstances, afin de dégager de ia maladie ce qui n’est qu’une conséquence et de diriger les indications de manière à détruire la cause , c'est-à-dire le rétrécissement. Le cathétérisme exploratif est donc le seul moyen qui puisse éclairer le chirurgien et lui permettre d'obtenir un diagnostic précis.

Souvent les uretères subissent l’influence des rétrécissements. Ils sont plus communément élargis ; les parois sont amincies plutôt qu’hypertrophiées. Cette dilatation n’est pas régulière, et elle n’atteint pas également les deux canaux. M. Civiale dit avoir vu un sujet ayant plusieurs rétrécissements dans ces conduits ; les intervalles avaient acquis une grande dilatation.

Les reins subissent aussi, dans certaines circonstances , l’influence des rétrécissements, ainsi que des modifications survenues dans la vessie. Ces lésions sont généralement très graves ; quelquefois on a trouvé des reins réduits à quelques poches pleines de pus ; c’est lautopsie qui révèle de tels désordres , qui sont malheureusement presque toujours méconnus pendant la vie.

Traitement des rétrécissements de V urètre ( voy . tome VIII, p. 705). Le traitement des rétrécissements a été décrit dans le huitième volume; noug n’exposerons donc ici que les modifications apportées dans la pratique pendant ces dernières années.

Dilatation brusque par le dilatateur de M. Pet 'rêve. Pour mettre cette méthode à exécution , sept dilatateurs de diverses grosseurs sont nécessaires.

Le n° 1 , droit , a 1 millimètre I / 2 de diamètre.

Le n° 2, légèrement courbé, a 2 millim.

Le n° 3, légèrement courbé, a 2 millimètres 1/2.

Le n° 4, courbe, a 2 millimètres 1/2.

Le n° 5. demi-courbe, a 3 millimètres.

Le n° 6, courbe, a 4 millimètres.

Le n° 7, courbe, a 5 millimètres 1/2.

Le n° 2 porte à son extrémité un bout effilé de caoutchouc, afin de traverser les rétrécissements qui opposent de la résistance aux instruments rigides. Cet instrument se compose de deux tiges urétrales, représentant une moitié de cylindre coupé suivant le sens de sa longueur. La surface

convexe et polie porte la division du pied : la surface plane est creusée à sa partie moyenne par une gouttière longitudinale destinée à loger le conducteur, et à l'extrémité manuelle chaque tige porte quatre échancrures pour recevoir les montants des châssis. L’extrémité vésicale est creusée par une mortaise , qui sert à accrocher les deux tiges urétrales.

Les châssis destinés à embrasser l’extrémité manuelle des deux tiges urétrales servent aussi à limiter l’écartement produit par l’introduction du mandrin.

Le conducteur est un fil d’acier anglais non trempé , logé dans la gouttière des tiges urétrales, et servant à guider le mandrin.

Le mandrin est un tube long de 8 pouces dont le diamètre ne doit pas dépasser 4 millimètres.

Le canal dont il est creusé doit être assez grand pour admettre librement le conducteur. Son extrémité manuelle est terminée par une rondelle ou pavillon portant le numéro d'ordre et le diamètre.

Les mandrins , au nombre de trois , ont les diamètres suivants :

N° 1 . 2 millimètres.

N° 2. 3 millimètres.

N° 3. 4 millimètres.

Avant d'introduire les dilatateurs , M. Perrève prend la mesure de l’urètre, et reconnaît le siège du rétrécissement au moyen d’une tige d’étain portant la division du pied , et qu’il appelle pied de roi urélral.

Si le rétrécissement oppose trop de résistance à l’introduction des instruments, il fait une injection d’huile au moyen d’une sonde ouverte aux deux bouts , et portée jusque contre le rétrécissement.

Lorsqu’enfin le dilatateur a dépassé tous les obstacles, et qu il ne s’agit plus que de le développer, on place le mandrin sur le conducteur, et fixant l'instrument avec une main, de l’autre on pousse le mandrin sous les tiges urétrales jusqu’à ce qu’il soit arrêté. On pose ensuite l’index et le médius de chaque main contre l’un des châssis, tandis qu’on place les pouces contre le pavillon du mandrin sans déplacer les mains, et en rapprochant les pouces des châssis par la simple flexion de la paume des mains ; on pousse le mandrin sous les tiges

1 Kl N Al RES (MALADIES DES NOIES

arétrales, soit eu une fois, soit à plusieurs reprises, selon la sensibilité du malade.

La dilatation étant faite , pour extraire l’instrument il faut d’abord retirer le mandrin , ce qui parfois ne peut se faire sans violence ; il vaut mieux alors retirer le dilatateur entier.

A la première séance , il faut porter la dilatation jusqu a 5 ou 6 millimètres, et on laisse ensuite trois ou quatre jours de repos ; mais la dilatation moyenne ne doit pas dépasser 7 millimètres.

La douleur, généralement supportable, est cependant quelquefois très vive. Le sang coule en quantité variable, depuis quelques gouttes jusqu’à un ou deux petits verres à liqueur, dit M. Perrève. En urinant, le malade souffre beaucoup, et il est atteint, quelques heures après l’opération, d’un ou de deux accès de lièvre qui durent deux ou trois heures, et parfois deux ou trois jours ; quatre ou cinq jours après cette opération il survient un écoulement très abondant, et enfin le traitement n’est complet que lorsqu’on a calibré l'urètre pendant une quinzaine de jours au moyen de grosses bougies d'étain ( Traité des rétrécissements de l’urètre , par Perrève, 4 847). Telle est cette méthode, qui a un moment attiré l’attention de l'Académie de médecine par son apparente simplicité, mais qui a bientôt perdu de son prestige dans la pratique, lorsque , mise en œuvre, on a pu apprécier ses nombreux inconvénients , sinon ses dangers. M. Civiale a corrigé l’action trop brusque du dilatateur de M . Perrève , en opérant l’écartement des tiges urétrales d'une manière progressive et volontaire au moyen d’un pas de vis, système qui avait déjà été employé par MM. Montain et Charrière ( Atlas des opérations des voies urinaires, livraison de janvier 4 849, pl. LXII, par M. Phillips).

Méthode de Mayor. Le chirurgien de Lausanne n’a jamais eu en vue que le manuel opératoire, le cathétérisme. Il commence par sc déclarer incompétent pour tout ce qui concerne l’anatomie et les altérations organiques du conduit urétral ; il est forcé, ajoute-t-il, d'en dire autant du diagnostic et de l’étiologie.

Quant au traitement, il se montre exclusif, absolu ; quel que soit le rétrécissement, quel que soit son siège, quel qu’en soit le

nombre, il oppose la compression* {Voyez p. 4 60 et t. VIII, p. 706.)

Selon ce chirurgien, la compression est la cause, la dilatation est l'effet: la première est le moyen, la seconde est le but; l’une est toujours indispensable , l’autre n’en est pas toujours nécessairement l’effet. La compression, c'est le remède ; la dilatation, c’est la guérison. Il faut donc distinguer ces deux termes de la question comme on distingue, par exemple, le vomitif du vomissement, il se résume en disant, la compression avant tout et pour tout, quel que soit l’état pathologique du canal.

Pour être efficace, la compression doit revêtir les caractères tranchés d’un objet propre à réprimer , repousser, amincir, écarter, écraser, atrophier et détruire. Il faut donc l’exécuter avec des corps résistants , d’un volume convenable, et surtout en dehors de ceux qui sont plus ou moins aigus.

Le corps compressif doit être susceptible d’acquérir un très beau poli , de prendre et de garder entre les mains de l’opérateur telle forme qu’il jugera convenable de lui donner.

L’étain est le métal qui réunit le mieux tous ces avantages.

Voilà quels sont les moyens d’action employés par Mayor.

II donne ensuitè la formule suivante pour caractériser sa méthode : « Quelque considérables que soient les rétrécissements et les obstacles, jamais je ne les attaque avec des corps d’un petit calibre. Je dirai mieux : c’est que plus le rétrécissement est prononcé et opiniâtre; en d’autres termes, plus l’urètre offre de difficultés au cathétérisme et à la libre excrétion de burine, plus aussi j’ai soin de m’armer d’un cathéter de plus en plus volumineux. » ( Sur le cathétérisme simple et forcé , par M. Mayor, 4 836.)

Il emploie six sondes pour dilater l’urètre. Le n° 4 a 2 lignes, ou 4 millimètres de diamètre, et le n" 6 a 4 lig. 4 /2, ou 9 millimètres de diamètre ; plus, une septième qui résume tout le système, c’està-dire que son bout est de 4 millimètres, tandis que son extrémité près du pavillon est de 9 millimètres.

Cette dernière sonde sert à dilater le méat urinaire lorsque, trop étroit, il cm-

pèche d'introduire des numéros plus forts.

Mayor commençait la dilatation par le n° 1 , ou 4 millimètres, qu’il appuyait avec énergie sur le rétrécissement , où il faisait des mouvements de vrille, « comme un artisan poussant un poinçon dans le trou trop étroit d’un cuir épais. » Si je n’avance pas, dit-il, si l’obstacle résiste fortement, j’ai recours pour le vaincre à plus de force , et j ’emploie des numéros successivement plus forts, afin de rendre mes efforts de plus en plus inoffensifs, quoique toujours plus énergiques.

Enfin, s’il s’agit d’une rétention d'urine, si l’on ne peut plus attendre pour vider la vessie , il veut qu’on saisisse la sonde à pleine main , en arc-boutant l’extrémité dans la paume de la main , pour agir avec plus de force , et en allongeant les doigts jusqu’au méat urinaire, pour savoir si l’instrument avance vers la vessie. Si ce résultat est obtenu , on sent , dit-il , un frémissement, comme si quelque chose se déchirait.

On comprend tout d’abord l’exagération de la formule résumant la méthode et les dangers inévitables de l’emploi d’une telle violence. Aussi les critiques ne lui ont pas fait défaut ; critiques fondées sur les accidents observés dans les hôpitaux, dans le service des chirurgiens les plus éminents, et aussi après l’application de la méthode par Mayor lui-même.

Mais en écartant cette exagération de l’emploi de la force à outrance, on doit reconnaître que cette méthode a changé la thérapeutique des rétrécissements de 1 urètre , en faisant cesser l’usage généralement adopté de la sonde à demeure ou de la dilatation lente, et l’on peut ainsi résumer ses avantages, qui sont incontestables.

1° En employant le métal pour calibrer l’urètre, ce chirurgien a prouvé que le (‘anal dilaté par cet agent conservait sa dilatation. « On peut après quelques minutes , comme au bout de plusieurs jours , réintroduire sans trop de peine le tube métallique qui a forcé et franchi le défilé. »

2° La substitution du métal aux sondes flexibles permet de ne laisser que très peu de temps les cathéters dans l’urètre, au lieu de laisser pendant des mois des sondes flexibles, comme dans la dilatation perma

nente, ou pendant des heures, comme dans la dilatation temporaire.

Dilatation temporaire. On doit commencer ce traitement par l’ introduction d’une petite bougie en rapport avec le diamètre de l’ouverture du rétrécissement. Ce premier point est acquis par 1 exploration qui doit toujours être faite avant toute autre manœuvre ; le chirurgien reçoit la sensation d’une résistance vaincue lorsque la bougie passe à travers le rétrécissement. Mais on peut s’abuser sur la marche de la bougie, qui se recourbe alors qu’elle semble avancer ; on voit bientôt 1 erreur : en l’abandonnant à elle-même , son élasticité la fait sortir du canal.

La pointe de la bougie peut aussi être pincée dans le rétrécissement, et empêcher sa progression ; on en est averti par la légère résistance qu’on éprouve en voulant la retirer. Lorsqu’elle est ainsi retenue par la pointe dans le rétrécissement , il faut la laisser en place ; après un quart d’heure ou une demi -heure de séjour, elle a produit assez de dilatation pour arriver à la vessie.

On peut persister dans les essais qu’on fait pour traverser un rétrécissement tant qu’il n’y a pas de douleur ou de fatigue pour le malade ; dans le cas contraire , et surtout si le sang commence à paraître, il faut ajourner les tentatives , prescrire un bain, et les recommencer le lendemain, ou deux ou trois jours après, selon l’irritabilité du sujet.

Lorsqu’une première bougie a passé, il faut la laisser dans le canal jusqu’à ce que le malade accuse de la cuisson ; on ne peut pas préciser ce temps : il est des malades qui tohrent la bougie pendant plusieurs heures; il en est d’autres, au contraire, qui en sont agacés jusqu’à faire craindre les accidents nerveux après quelques minutes seulement. Mais généralement cette irritabilité est de peu de durée, elle s’amortit après deux ou trois introductions. Si la sensibilité persiste , il faut introduire tous les jours, pendant quelques secondes, une bougie très fine et très souple : c’est le meilleur, sinon le seul moyen de dompter cette sensibilité exagérée. Lorsque la première bougie a été tolérée pendant quelques jours, on peut commencer à faire la dilatation.

Oh augmente le diamètre des bougie-

d’un demi-millimètre par séance , mais il importe de ne jamais employer la force pour les faire entrer.

Dans les deux premières séances, on introduit une seule bougie , et on la laisse un quart d'heure , si elle ne produit point de fatigue. Dans la troisième séance, on commence par la bougie de la veille , qu’on laisse en place pendant un quart d’heure ; ensuite on introduit une bougie d’un demimillimètre plus grosse que celle qu'on vient de retirer, et on la laisse pendant un quart d’heure ou une demi-heure. Dans la quatrième séance , on introduit encore une bougie d’un demi -millimètre plus grosse, après qu’on a successivement placé les deux qui ont servi dans la séance précédente. On augmente donc tous les jours d’un demi-millimètre le diamètre des bougies. Mais à mesure que le rétrécissement s’élargit, on supprime les numéros les plus petits, et l'on commence par le n" 2, 3, 4, etc., selon que le traitement avance.

La progression des différents calibres doit être sévèrement observée , parce que une seule bougie plus grosse, poussée sans ménagement , produit des accidents qui nécessitent une suspension du traitement, et quand on le recommence il faut se servir de numéros plus petits que ceux qu’on avait déjà employés. Ce traitement par la dilatation temporaire peut être utile lorsqu’on a à combattre des rétrécissements mous, fongueux, vasculaires , des épaississements de la muqueuse ramollie; mais il est insuffisant lorsqu’il s’agit de la transformation fibreuse , de la rétraction des tissus; en un mot, desvér itables rétrécissements.

Les bougies flexibles employées pour faire la dilatation temporaire ne sont pas assez puissantes pour vaincre un rétrécissement fibreux, et si elles les ramollissent dans certains cas, c’est lorsqu'on les laisse à demeure , c’est-à-dire lorsqu’on fait la dilatation permanente.

Un grave inconvénient de cette méthode, c’est le temps qu’elle exige, moindre sans doute que pour la dilatation permanente, mais assez long cependant pour être une entrave aux affaires des hommes très occupés.

La méthode par la dilatation rapide, laite avec des cathéters de métal ,* réunit

tous les avantages de la dilatation temporaire sans en avoir les inconvénients. Le temps surtout est singulièrement abrégé, les séances ne se prolongeant pas au delà de huit à dix minutes.

De la dilatation rapide Lorsqu’une première bougie a passé, on doit la laisser en place pendant vingt-quatre ou trente-six heures. L’urine coule lentement le long de cette bougie , de sorte qu’en peu de temps les accidents de la rétention disparaissent , et il est rare que la vessie ne se vide pas après une ou deux heures. L’instrument, très flexible et très délié, ne fatigue pas le canal, et cependant il produit assez rapidement la dilatation des obstacles pour qu’on puisse le retirer le lendemain ou le surlendemain , et le remplacer par un autre un peu plus gros. Alors la voie devient libre, et il n’est plus nécessaire de le laisser à demeure.

Le quatrième ou le cinquième jour, il est possible d’introduire des bougies terminées par des bouts olivaires nos 7 et 8 ; elles ont sur les bougies pointues l’avantage de ne pas piquer le malade , et de passer plus facilement à travers l’ouverture des rétrécissements ; mais on ne peut les employer que lorsqu’on a déjà dilaté les obstacles jusqu a 1 millimètre ou 1 millimètre 1/2.

Pendant les six ou huit premiers jours du traitement, les bougies doivent être laissées dans l’urètre une heure ou une heure et demie, selon la tolérance du malade ; et bien qu’il soit possible d’en introduire de plus volumineuses , il est prudent d'employer seulement des diamètres de 1 millimètre 1/2 à 2 millimètres, parce quils sont facilement supportés, et parce qu’ils émoussent rapidement la sensibilité du canal , souvent exagérée dans cet état de maladie.

Dans cette première période du traitement, un écoulement se forme dans l’urètre, ou il augmente si déjà il existait avant le traitement ; l’émission des urines devient quelquefois sensible , et les besoins de les rendre sont plus rapprochés et plus pressants. On fait cesser ces petits accidents par des bains , des boissons délayantes , des quarts de lavement d’eau froide et quelques jours de suspension du traitement ; après quoi on peut continuer à faim

la dilatation avec sécurité, en se servant des bougies cylindriques à courbure fixe de gulta-percha, du diamètre de 4 millimètres à 4 millimètres 1/2, nos 10 et 11 (voy^ p. 315).

Lorsque ces dernières passent facilement, et lorsqu’elles ne produisent plus d'irritation , on les remplace par des bougies de métal avec lesquelles on achève le traitement. U faut avoir soin de ne pas les laisser dans le canal ; il suffit de les retirer immédiatement après leur entrée pour produire une dilatation suffisante. Il est nécessaire aussi d’observer avec soin la progression des diamètres, qui sera toujours basée sur la sensibilité de l’urètre. Il ne faut donc pas sauter plusieurs numéros , dans le but de hâter le traitement : on produit ainsi une irritation qui condamne le malade au repos , et qui force l’opérateur à rétrograder quelquefois de 1 à 2 millimètres.

Dans certains cas de rétrécissements fibreux , qui ont été traités autrefois par la cautérisation ou par la sonde à demeure , le contact des bougies flexibles ramollit rapidement les tissus du rétrécissement, et détermine un gonflement parfois considérable de la membrane muqueuse de l’urètre : la bougie , qui était entrée facilement la veille, rencontre de grandes difficultés le lendemain , et si l'on insiste pour la faire passer, on irrite le canal , on augmente le gonflement, et le sang ne tarde pas à couler. 11 ne faut donc pas lutter contre cette résistance , mais il faut changer cet instrument, et au lieu d’une bougie cylindrique on introduit une bougie de même diamètre dont l’extrémité est conique et terminée par un bout olivaire.

U arrive aussi qu’une bougie cylindrique ne peut pas entrer dans un rétrécissement qui admet facilement une bougie conique, bien que toutes les deux aient le même diamètre. Si la bougie cylindrique est très molle , elle ploie sous la pression de la main ; si, au contraire, elle est rigide, elle blesse l’urètre, et elle ne dépasse pas l'obstacle. Il ne faut point insister, et c’est en se servant de bougies plus petites qu’on arrive à éluder cette difficulté. Par exemple, si le grand diamètre d une bougie conique est de 4 millimètres, celui do la bougie cylindrique devra être de 2 millimètres 1 /2 à 3 millimètres. Lorsqu’une bougie cylin-

drique est entrée facilement , on ne rencontre plus de résistance , et l’on peut en faire passer d’autres, à la condition de graduer la progression par quart de millimètre, et l’on peut ensuite faire la dilatation avec les bougies d’étain , lorsque le rétrécissement a admis avec facilité une bougie cylindrique de 4 millimètres.

Lorsqu’on est arrivé à la période du traitement qui permet l’emploi des bougies de métal , il ne faut pas commencer les séances par elles, mais bien par une bougie flexible qu’on laisse dans le canal pendant dix à douze minutes. On peut ensuite faire passer successivement trois ou quatre bougies de métal , en ayant soin que la première soit plus petite que la plus forte introduite la veille ; elles doivent être guidées avec une extrême lenteur, et jamais on ne doit employer la force pour les faire entrer. Si l'on rencontre une résistance, il faut retirer la bougie et en prendre une plus petite, jusqu’à ce quon en trouve une qui passe aisément ; alors les autres entrent sans difficulté, et la plus grosse, qui n’avait pas pu être introduite , arrive à la vessie sans obstacle.

S’il survient de l'irritation pendant cette période, il faut cesser les manœuvres pendant deux ou trois jours.

Une particularité assez importante pour être mentionnée , c’est que l’introduction de la bougie , faite avec précaution , diminue la sensibilité de l’urètre de telle sorte que le malade sent à peine le passage, surtout de la seconde ou de la troisième , bien que le diamètre soit plus fort que celui de la première.

Cette absence de la douleur enhardit les malades , qui demandent l’emploi de calibres plus considérables. Le chirurgien doit résister à ces désirs , pour éviter les accidents qui sont la conséquence d’une dilatation trop rapidement faite. Cette insensibilité peut aussi tromper l’opérateur : séduit par une trop facile introduction , il commence les séances suivantes par des diamètres plus forts , et presque toujours il survient des complications qui enraient la marche du traitement. Si cette impru-* dence a été commise, il faut arrêter la dilatation, sinon l inflammation peut envahir les tissus avec violence, former des abcès dans la prostate, etc.

de la bougie se recourbe, et elle ne peut plus se mouvoir sans fatiguer le canal. Si, au contraire, elle passe à travers le rétrécissement, le gonflement inégal empêche sa sortie , et souvent ce n’est qu’après de grands efforts et en déchirant les tissus , qu’on parvient à l’extraire.

Les bougies de métal ont sur les bougies flexibles l’avantage de produire en quelques minutes T effet que ces dernières produisent en plusieurs jours; il suffit de les laisser peu de temps dans le canal pour le dilater. Il n’est pas indifférent, pour des hommes occupés, de se soumettre à un traitement qui exige seulement quelques minutes chaque jour, au lieu d’un repos forcé pendant cinq ou six semaines. Il y a onze ans déjà , qu’appréciant les accès de fièvre simulant la fièvre intermit- I avantages du métal substitué par Mayor tente; il faut alors laisser quelques jours aux sondes flexibles, j’ai fait fabriquer une de repos , afin de dissiper cette aggrava- série de bougies moins volumineuses que

On doit généralement faire la dilatation jusqu’à ce que l’urètre ait atteint 8 millimètres de diamètre. Lorsqu’ils ont obtenu 7 millimètres, les malades éprouvent assez de soulagement pour désirer mettre un terme au traitement; il faut leur démontrer la nécessité de rendre à l’urètre toute sa largeur s’ils veulent conserver le résultat acquis.

Il est quelques cas exceptionnels où l’urètre n’a que 6 millimètres de diamètre, de même qu’il en est d’autres où le canal admet des bougies de 9 millimètres à 9 millimètres 1/2. On ne doit jamais dépasser 9 millimètres, car on expose le malade à souffrir d’une irritation du col de la vessie provoquant de fréquentes envies d’uriner, de la douleur en urinant , et des

tion des symptômes.

les siennes, et destinées à préparer la route

Pendant le traitement, on doit éviter les à de plus gros diamètres. ( Bulletin médical

excès de quelque nature qu’ils soient , et il faut adopter un régime alimentaire tonique , en se privant toutefois de liqueurs et de vins généreux.

Les bougies de cire ont été longtemps et sont encore employées aujourd’hui par quelques chirurgiens ; je les ai abandonnées

belge, n° 9, septembre 1 839. )

La dilatation par les bougies de métal sera, dans peu de temps , généralement adoptée : par cette méthode, on peut laisser plusieurs jours d’intervalle entre l’introduction des instruments , parce que le canal conserve la dilatation produite par

comme moyens de dilatation; on ne peut cet agent; elle expose moins aux accidents pas en construire d’aussi fines que celles inflammatoires, à cause du séjour très court dites de gomme , de sorte qu’elles ne peu- de ces bougies dans le canal, et elle arrive vent pas passer dans les rétrécissements pins rapidement au but, par la possibilité

très étroits ; la chaleur du canal les amollit, elles perdent leur résistance, elles se pelotonnent ou se recourbent dans l’urètre, et le chirurgien, trompé, ne s’aperçoit souvent de son erreur que lorsque le bout de la bougie ressort par le méat urinaire.

d'introduire successivement plusieurs bougies graduées avec précision , et parce qu’on peut apprécier mathématiquement le progrès de chaque jour.

Nous avons dit que certains sujets urinaient plus difficilement , ou quelquefois

Les bougies de cire ne doivent pas être ne pouvaient plus uriner, après la dispariconservées dans la pratique au-dessous bon du rétrécissement. Ce phénomène est de 4 millimètres , et seulement quand il dû à une modification du col vésical : c’est s’agit de prendre des empreintes où quand une altération des tissus due à l’action du on veut émousser la sensibilité trop vive rétrécissement. La lèvre postérieure du col

du col de la vessie et de l’urètre.

de la vessie, tirée en avant par la contrac-

Les bougies faites avec la corde à boyau bon des anses musculaires qui l’entourent, doivent également être abandonnées ; elles I forme un obstacle matériel à la libre sortie segonflent trop rapidement par les mucosités I de l’urine. (Mercier.)

du canal, elles se ramollissent et se dilatent inégalement, de sorte que si l’on ne traverse pas tout de suite le rétrécissement, si l’on ne rencontre pas immédiatemenl son ouverture, l’extrémité ramollie

Il suffit de la diviser pour faire cesser la rétention d’urine ou la difficulté d’uriner ; le procédé opératoire est le même que celui employé pour couper les valvules prostatiques. ( Voy, t. VI, p 570.)

Urétrotomie. L'urétrotomie consiste à faire une ouverture à l’urètre au moyen d’un instrument tranchant. Les cas qui nécessitent cette opération sont de deux ordres : 1° Lorsqu’il y a impossibilité défaire entrer le stylet le plus fin, à cause de la déviation ou de l’obstruction du canal.

2° Lorsqu'une petite bougie peut encore entrer, mais le canal ne se laissant plus dilater à cause de l’épaississement et de l’induration de ses parois.

Cette opération peut être faite de dehors en dedans, c’est la boutonnière; ou de dedans en dehors : dans ce dernier mode, on peut encore agir d’avant en arrière et d’arrière en avant. C'est l’incision , la scarification.

Les chirurgiens ne sont pas d’accord sur la valeur pratique de la boutonnière. Dessault , Deschamps , Chopart , la condamnent ; mais quelques chirurgiens contemporains en ont obtenu de beaux succès : ainsi M. Uvterhoeven, Didot de Liège, Micheaux de Louvain , ont fait connaître des résultats remarquables. En décrivant le procédé opératoire , il est un temps de l’opération sur lequel ces praticiens n’ont nullement attiré l’attention des chirurgiens : c’est celui où l’on doit introduire la sonde dans l’urètre divisé. C’est une manœuvre des plus difficiles, et l’on ne s’explique pas le silence des auteurs sur cet objet , pas plus que le peu de détails qu’ils donnent sur la presque impossibilité de retrouver l’urètre dans certains cas de contusions violentes du périnée.

Qu’on se décide à opérer sur le rétrécissement ou derrière celui-ci , qu’on incise près de la prostate , ou par l’anus dilaté par un spéculum , c’est dans tons les cas une opération toujours difficile et entourée d’écueils que l’art, est encore insuffisant à faire éviter.

L’opération enfin étant heureusement terminée, la cicatrisation étantachevée sans encombre, quelle est la situation définitive du malade? Quelques chirurgiens ont dit que le malade ne tarde pas à voir revenir son infirmité ; d’autres, au contaire, prétendent que le succès est durable. Il existe bien peu de faits qui aient été vérifiés longtemps après l’opération, de sorte qu’à cet égard l’incertitude est complète ; mais fc qui est acquis a la science, c’est que les

sujets heureusement opérés ont été soulagés immédiatement, et qu’ils ont recouvré la possibilité d’uriner par l'urètre.

C’est donc une opération qu’il faut étudier, à laquelle il faut s’exercer beaucoup, et qu’il faut pratiquer seulement lorsqu’on désespère de tous les autres moyens que le chirurgien a à sa disposition.

De la boutonnière . On place le malade comme pour faire l'opération de la taille; on introduit un cathéter jusque contre le rétrécissement, et entre le bulbe et l’anus on fait une incision qui divise la peau et les tissus sous-jacents jusqu’à la portion membraneuse du canal. Dans le fond de cette plaie on cherche l’urètre et on l’ouvre dans le sens de sa longueur ; on introduit alors par cette ouverture une sonde dans la vessie , et on la fixe avec précaution ; il faut ensuite chercher à inciser le rétrécissement placé entre le bec du cathéter et l’ouverture qu’on vient de pratiquer. Dans cette ouverture on place un fort stylet cannelé pour guider le bistouri qui doit inciser le passage rétréci ; cette section doit se faire d’arrière en avant, et avec la précaution de ne pas léser le bulbe.

Il est prudent de diviser d’abord couche par couche les tissus qui enveloppent la stricture qu’on fend dans sa longueur.

Il faut alors chercher à faire passer la sonde de la portion antérieure dans la portion postérieure de l’urètre, et c’est là ce qui constitue une des manœuvres les plus difficiles de l’opération. M. Civiale attribue cette difficulté d’introduire la sonde: 1° à l’épaississement de la face supérieure de l’urètre formant un éperon; 2° à l’amincissement de la paroi correspondante du canal. Lorsque l’opération est heureusement terminée, la plaie ne tarde pas à se cicatriser, mais il est indispensable d’introduire pendant longtemps des bougies dans l’urètre, sinon on est exposé à perdre tout le bénéfice de l’opération, ( Voy . t. VIII, p. 712.)

Urétrotomie de dedans en dehors. — Division clés rétrécissements d'avant en arrière. Ordinairement on agit sans conducteur ; on pousse dans la direction présumée du canal une tige pointue ou une lame tranchante : pour assurer la marche de l’instrument, on y a ajouté une tigr cou-

ductricequi ne rend pas , il faut le recon naître , les services qu'on en avait espérés. L'ouverture du rétrécissement est quelquefois si petite ; son siège à la courbure de l’urètre rend si difficile l’appréciation exacte des particularités qu’il faut connaître pour porter à coup sûr un instrument tranchant à cette profondeur, que l’incision d'avant en arrière doit être acceptée seulement comme une rare exception , et qu’on se tromperait beaucoup si, pour la pratiquer, on se basait sur quelques succès dans lesquels le hasard a servi les opérateurs.

Division des rétrécissements d'arrière en avant. La division d’arrière en avant doit être admise comme une règle générale, lorsqu’on se détermine à faire l’urétrotomie. Elle est principalement applicable aux rétrécissements de la portion pénienne, et elle est la seule méthode utile pour combattre les rétrécissements du méat urinaire et de la fosse naviculaire.

On a imaginé un grand nombre d’instruments pour faire cette incision ; le plus simple dans son mécanisme et le plus certain dans son action, c’est l’urétrotome de M. Civiale.

Lorsqu’on a pendant quelques jours dilaté l’ouverture du rétrécissement pour permettre le passage de l’instrument, on en choisit un dont l’olive ou le renflement proportionné à l’ouverture du rétrécissement puisse passer à l’aide d’une légère pression. On sent que l’obstacle est franchi par une légère secousse qu'on ressent , et résultant de la cessation de la résistance. L’olive est libre alors, et bon peut préciser la longueur du rétrécissement au moyen de l’échelle gravée sur la gaîne.

On retire l’olive jusqu'à ce qu’elle soit arrêtée derrière le point rétréci, et l’on fait sortir la lame en tirant le manche avec lenteur.

Une crémaillère qui porte quatre crans fait entendre en sortant du pavillon un bruit de cric ; chaque cran répond à une saillie de la lame de 2 millimètres. En tirant brusquement, on peut désarmer l’instrument, c’est-à-dire que le petit levier de la lame perd son point d’appui, et celleci, rentrant dans la gaîne, cessede couper; il faut alors retirer l'instrument et recoin mencer la manœuvre: c’est le seul inconvénient de cet urétrotome M. sir Henry

vient de le faire disparaître d’une manière heureuse, en ajoutant auprès du manche une vis de pression qui arrête la tige lorsqu’on a donné à la lame son plus grand développement ; pour nettoyer l’appareil , il suffit de retirer cette vis : il rentre alors dans les conditions de celui de M. Civiale.

Il convient de ne pas dépasser les limites suivantes lorsqu'on incise l’urètre.

Dans les cas de simple bride au méat urinaire , on fera sortir la lame de 6 à

10 millimètres; la largeur de l’incision peut être de 1 2 à I 4 millimètres.

Dans les rétrécissements de la portion pénienne , la profondeur est la même que celle du méat urinaire, et la longueur doit être proportionnée à l’étendue de la stricture. 11 vaut mieux couper trop que trop peu (Civiale, Bulletin de thérapeutique , 15 décembre 1 848 ). L’incision doit dépasser en avant et en arrière l'étendue du rétrécissement.

Des faits pratiques ont prouvé l’efficacité de l’urétrotomie appliquée aux rétrécissements de la courbure du canal. Elle peut être exécutée avec 1 instrument droit, qui y pénèt re aussi aisément que les instruments courbes.

Cette opération est suivie de peu d’accidents ; un faible gonflement inflammatoire limité au point incisé , quelques ecchymoses, une petite hémorrhagie, telles sont les suites ordinaires de cette incision. Toutefois on ne perdra pas de vue que si l’urétrotomie est la méthode générale quand

11 s’agit des rétrécissements du méat urinaire, on ne doit l'employer dans la portion courbe du canal que dans les cas de rétrécissements durs, fibreux, contre lesquels la dilatation reste impuissante et qui s aggravent par la cautérisation.

Méthode de M. Reybard. M. Reybard établit une distinction importante dans les différentes manières de pratiquer l'urétrotomie. Il admet le procédé par scarification et le procédé par incision. Le premier n'est que palliatif, le second au contraire est curatif. La scarification ou le débridement permet l'introduction de bougies qui ne passaient pas, et en l'exécutant on a surtout pour but de faciliter la dilatation.

L'incision tend à obtenir un grand écartement des tissus qui recalibrent le canal. Cette opération consisté à couper avec un

instrument tranchant, non seulement le tissu morbide du rétrécissement, mais encore les tissus sous-jacents.

Dans ces conditions nouvelles , les sondes ne sont plus destinées à comprimer fortement les parois du canal pour en augmenter la capacité, mais elles doivent empêcher r agglutination des lèvres de la plaie , et elles doivent les faire cicatriser séparément sans les enflammer et sans les faire suppurer, et enfin elles doivent obtenir dans leur intervalle une cicatrice non seulement assez large pour rétablir le canal dans ses dimensions normales , mais encore une cicatrice souple et mince qui, n étant pas rétractile , assure la guérison du rétrécissement.

Afin d’établir la dilatabilité comparative des membranes de l’urètre, M. Reybard a fait sur le cadavre des expériences qui ont révélé les faits suivants :

1 0 La membrane interne est moins extensible que le tissu spongieux ; non seulement elle se laisse déchirer , mais elle se décolle si l’on pousse la dilatation au delà des limites naturelles ; d’où naît une plaie large et superficielle dont la surface est représentée par le tissu spongieux mis à découvert.

2° Le tissu spongieux, le plus extensible de ceux qui composent l’urètre, supporte, contrairement à ce qui a lieu pour la membrane interne. la plus grande dilatation sans se laisser entamer et sans éprouver la moindre lésion. Son extensibilité est telle, qu’elle paraît ramener les parois du rétrécissement au niveau de celles de l'urètre et donner à l'ouverture de l’obstacle autant de capacité que le canal en possède dans les autres parties. [Gazette médicale, 1er décembre 1 849.)

L’instrument dont se sert M. Reybard est composé d'une tige droite, renfermant deux lames qu’on fait saillir en dehors par un mandrin terminé par une petite vis. L’écartement le plus grand des lames est de 1 centimètre. Lorsque les lames, rentrées dans la tige, ont dépassé le rétrécissement, on les fait sortir, et en tirant l'instrument ouvert à soi, on divise le rétrécissement à droite et à gauche.

L’écoulement de sang est parfois très abondant, et j’ai vu souvent cette opéra-

tion être suivie d’un accès de fièvre durant cinq ou six heures.

Pour tenir écartées les lèvres des plaies qu’on vient de faire, il faut introduire dans l’urètre une grosse sonde de caoutchouc. L’expérience a prouvé qu'il est inutile de la laisser longtemps en place; il suffit de l’introduire une fois chaque jour, et delà retirer aussitôt après.

Quinze jours ou trois semaines après l’opération , la cicatrice est ordinairement complète.

Fistules urinaires [voy. t. VIII. p. 725) , — Si l’on se rappelle les nombreuses modifications que les rétrécissements donnent aux tissus qui les avoisinent, et surtout si l’on réfléchit à la dureté de certains rétrécissements fibreux, à leur situation, à leur forme, à leur longueur ; si l’on tient compte des déformations imprimées au canal, en avant et en arrière de l'obstacle, à la prostate et au col de la vessie ; si l’on se souvient des formes défectueuses des instruments employés, des procédés dangereux usités pour arriver à la vessie , de la témérité de certains opérateurs inexpérimentés, on comprend aisément comment l’urètre est si souvent déchiré, et pourquoi les fausses roules sont si fréquentes.

Les fausses routes varient beaucoup, tant à cause de l’instrument qui les a faites que par leur situation ou par la nature des tissus déchirés. Une perforation faite par un cathéter aigu ou par une lame tranchante n'aura pas les mêmes caractères que celle produite par une grosse sonde arrondie , qui n'avance qu’après avoir broyé les tissus ; de même que celle-ci ne ressemblera pas à une perforation faite par un caustique.

Les fausses routes de la portion spongieuse de l’urètre, qu’on a niées longtemps, sont dues le plus ordinairement à l’introduction de bougies par les malades; lorsque le rétrécissement est étroit et dur, la sonde alors , au heu de le franchir, pénètre dans les parties de l’urètre qui offrent le moins de résistance, et qui souvent sont modifiées, ramollies par l’influence de la stricture.

Cet accident est plus fréquent encore à l'union du bulbe et de la portion membraneuse. La perforation a lieu tantôt en

bas vers le rectum, tantôt en haut vers la symphyse des pubis. Plusieurs causes se réunissent pour expliquer la fréquence des fausses routes dans cette région. La dépression que la pointe de l’instrument fait au-dessous du rétrécissement déchire les tissus souvent enflammés, et toujours moins résistants que ceux qui forment l’obstacle. En second lieu, la grande dilatabilité du bulbe fait commettre cette erreur; le chirurgien se croit plus avancé dans l’urètre qu’il ne l’est en réalité, et abaissant trop tôt la main qui tient le pavillon de la sonde, il fait dans ce point une déchirure plus ou moins profonde, comme on le verra dans la description du cathétérisme ; ou bien encore , abaissant la main avant que d’être arrivé au bulbe, il déchire la paroi antérieure du canal.

Les fausses routes sont très fréquentes au col de la vessie et dans la portion prostatique de l’urètre. Les déviations dues aux altérations de la prostate, et l’augmentation de courbure du canal produite par le développement pathologique de cette glande , expliquent cette fréquence des déchirures. Certaines courbures données aux instruments et les manœuvres usitées contribuent encore à en augmenter le nombre.

Lorsqu’on s’est servi de la sonde conique à grande courbure, on a perforé l’urètre, traversé les tissus qui le séparent du rectum, percé cet intestin , percé une seconde fois ses parois, et l'on a pénétré ensuite dans la vessie par son bas-fond (Civiale).

Les fausses routes récentes qui sont faites rapidement par des instruments coniques ou par des caustiques sont beaucoup plus dangereuses que celles qui sont formées lentement par des instruments flexibles et arrondis. Cette dernière finit par produire un canal artificiel et sans inflammation ; elle se couvre souvent d’une membrane muqueuse, et l’on en a vu qui servaient à la sortie de l’urine et à l’introduction des sondes.

Lorsque la fausse route s’étend jusqu’à la vessie, après avoir traversé l'urètre et le rectum, les effets sont variables ; tantôt il ne s’ensuit aucun accident sérieux, tantôt au contraire il y a épanchement d’ul'ine, inflammation violente et formation

d’abcès ; si la déchirure a été faite au col de la vessie, il est arrivé qu’en substituant une sonde flexible à la sonde de métal, on a permis au nouveau trajet de s’organiser et de servir de passage aux urines.

Cette facilité à s’organiser dans la portion prostatique de l’urètre est rare dans les autres portions de ce canal ; on voit souvent en peu d’heures survenir des accidents qui amènent la mort des malades. Si la sonde a traversé le rectum pour arriver à la vessie, et si le malade survit à cette lésion, il conserve pour le reste de sa vie une fistule urinaire; d’autres fois des épanchements d’urine produits par les fausses routes laissent des fistules urinaires qui s’ouvrent au périnée, au scrotum, aux cuisses, etc.

Lorsque les déchirures produites par des manœuvres malheureuses ont mis l’urine en contact avec des tissus qui lui sont étrangers, elle s’épanche, elle se répand , et il y a infiltration d’urine. Cet accident peut se produire de différentes manières et à des degrés variables relativement à ses conséquences. Ainsi l’urine peut s’échapper et se répandre dans les tissus par des ouvertures inappréciables ou par des petits pertuis; alors l’infiltration se fait lentement , d’autres fois elle s’échappe par une large ouverture, elle se fraie rapidement une issue au dehors, ou, si elle rencontre une grande résistance, elle s’étend au loin et elle envahit une très grande surface du corps.

Les effets produits sur les tissus par ces épanchements varient donc par la nature et par la quantité de l’urine infiltrée , par la rapidité de son épanchement, et par la durée de son contact avec les tissus. On voit donc apparaître des altérations extrêmement variables, depuis la simple induration du tissu cellulaire qui enveloppe l’urètre jusqu’à d’énormes collections de pus qui détruisent le périnée, le pubis, la paroi antérieure de l’abdomen, etc.

On voit, sur des malades ayant des rétrécissements de l’urètre, se former au périnée une tumeur dure et indolente; elle reste stationnaire pendant plusieurs jours. Tout à coup, sous l’influence d’une rétention d’urine, elle se rompt, et le liquide qu’elle contenait se répand dans les mailles des tissus qui l’environnent, 11 y a alor-

sensation de brûlure et douleur intense ; si le liquide se fait jour au dehors, on voit toujours l’urine sortir avant le pus.

Dans d’autres circonstances, le malade, tourmenté par les divers accidents de la rétention, n’a aucune tumeur, aucun abcès dans le voisinage de l’urètre ; souvent par des efforls qu'il fait pour uriner, il sent l’urine s’échapper sans néanmoins la voir sortir. Alors le scrotum, le périnée, les parties qui environnent les organes urinaires, se gonflent avec une grande rapidité. La douleur est très vive, la sensation de brûlure et le malaise deviennent intolérables. La fièvre se déclare, le pouls est petit et très rapide, la langue devient sèche ; il y a sensation de brûlure à la gorge, et la face se décompose avec une rapidité effrayante.

Dans ces cas si graves, le diagnostic est facile à porter par l’inspection des parties, et surtout lorsqu’on apprend avec quelle rapidité les accidents se sont succédé. Il y a eu rupture de l’urètre derrière le rétrécissement et issue de l’urine qui s’est répandue dans les tissus du périnée. C’est vers la racine de la verge que l’infiltration a lieu d’abord, ensuite elle s’étend dans le périnée, le scrotum, le pénis et la partie interne des cuisses. Tous ces tissus sont frappés de mort, et lorsque les escarres se détachent, elles montrent d’énormes dénudations. Quelquefois il est possible d’empêcher l’urine de s'étendre au loin et de produire d’aussi grandsdésordres : c’est lorsque, appelé aussitôt que se produit l’épanchement, on donne issue à l’urine en faisant de grandes et de profondes incisions.

Si l’infiltration se présente sous la forme d’une tumeur circonscrite, il suffit d’une seule incision pour l’ouvrir, pour donner une libre issue au liquide, et pour empêcher une nouvelle accumulation d’urine.

Alors la douleur et la vive cuisson que le malade ressent en urinant diminuent et disparaissent entièrement; le calme renaît, le pouls devient normal, et en peu de temps les apparences de la santé rendent la confiance au malade.

Il n’est pas possible d’indiquer avec précision le lieu où les incisions doivent être faites, ainsi que leur longueur et leur profondeur. Les cas toujours dissemblables

exigent des modifications que le tact du chirurgien doit lui faire apprécier.

M. Civiale insiste beaucoup sur les deux points suivants : agir avec la plus grande ddigence possible, et faire les incisions très grandes et très profondes ; le gonflement des parties est tel , que les incisions les plus grandes se réduisent à de simples mouchetures lorsque le dégorgement des tissus a eu lieu.

Dans quelques circonstances, les parties incisées s'affaissent, mais ne se dégorgent pas; les escarres ne sint point expulsées et l’inflammation s’étend. Les tissus sphacélés se détachent par lambeaux, et il sort une sanie d’une odeur infecte. Ou si les escarres se détachent en entier, il reste dessous des tissus dénudés, semblables à une préparation anatomique; mais ces vastes dénudations sont fermées par les efforts de la nature, qui attire vers le centre la peau des parties voisines au point de former une enveloppe aux testicules simulant un scrotum. Mais lorsque les désordres ont été trop graves, l’état général s’altère ; bientôt le malade repousse les aliments, les boissons; la langue devient sèche, l’abattement augmente, le pouls devient plus petit; enfin un hoquet, qui fatigue beaucoup le sujet, est ordinairement le signe d’une fin prochaine.

Nous avons dit qu’on voyait aussi burine s’infiltrer très lentement; alors les tissus imbibés de ce liquide s’enflamment, et ils forment une ou plusieurs tumeurs circonscrites, très dures, et dont le volume varie beaucoup. On voit ces tumeurs dans le scrotum , au périnée, à la racine de la verge, à la face interne des cuisses, aux fesses, et dans la marge de l’anus.

Ces infiltrations lentes, qui forment des abcès, se produisent aussi par une faible éraillure spontanée de l’urètre lorsque rien ne peut le faire redouter, ou bien pendant la dilatation des rétrécissements; dans ces cas , la communication avec l’abcès est évidente, tandis qu’elle reste obscure dans les cas précédents.

Les abcès urineux sont facilement reconnus lorsqu’ils siègent au périnée , au scrotum, au pubis, et lorsqu’ils sont assez avancés pour être superficiels. Lorsqu’ils sont profonds, au contraire, durs et sans fluctuation, lorsque l’urètre peut encore

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recevoir une sonde de 5 à 6 millimètres, le diagnostic en est plus difficile, et l’on n’arrive à une certitude qu’en rapprochant l’existence de la tumeur aux lésions de l’urètre.

En général, les abcès se forment à mesure de la marche de l'épanchement; si l’on ne se hâte pas d'en faire l’ouverture , ils s’ouvrent spontanément, et après la sortie d’une quantité de pus indéterminée, ces ouvertures se convertissent en fistules urinaires.

Il faut donc chercher à empêcher la formation des fistules en faisant de grandes et de profondes incisions sur les tissus infiltrés.

On comprend aisément comment des infiltrations et des abcès urineux se forment lorsqu’il y a une communication appréciable entre l’urètre et le foyer purulent; mais il est des cas qui restent à peu près inexplicables : ce sont ceux qui ont toutes les apparences de l’abcès urineux sans qu’on puisse reconnaître la lésion de l’urètre ; il suffit quelquefois d’une irritation de la portion profonde du canal, sans altération organique préalable, pendant l’emploi des sondes à demeure, etc. Alors on remarque souvent que la sensibilité de l’urètre est excessive, et que rarement elle diminue par l’introduction répétée des petites bougies ; mais comme ces symptômes se reproduisent dans d’autres affections des voies urinaires , on n’a en réalité rien qui puisse indiquer positivement l'existence de ces abcès avant qu’ils soient très développés, et par conséquent lorsqu’ils ont déjà produit de grands ravages.

La tumeur devient appréciable, même dans les parties profondes du périnée, lorsqu’elle atteint un certain développement, et l’on voit aussi qu’après être restée longtemps stationnaire elle augmente rapidement de volume, elle se ramollit, et les tissus voisins sont frappés rapidement de mort, comme dans les cas d épanchement subit. Ou bien il se forme un petit abcès qui s’ouvre et qui fournit du pus pendant longtemps. Si l’on se décide à ouvrir de bonne heure, on abrège singulièrement la durée de la suppuration, et surtout on préserve les parties voisines de l’envahissement de l’urine.

Lorsqu’une certaine quantité d’urine

s’échappe continuellement par une iésion de l’urètre entre la vessie et un rétrécissement, la cicatrice ne peut se former, et il en résulte une ouverture anormale livrant passage à l’urine : c’est la fistule urinaire.

Les fistules urinaires communiquent avec l’urètre ou avec le col de la vessie, et alors elles s’ouvrent au dehors, soit au périnée, au scrotum ou à la racine de la verge; ou bien elles proviennent de la vessie, et elles se font jour aux aines et à l’hypogastre. Dans les premiers, ou voit quelquefois dévastés abcès produisant les plus grands désordres se guérir en peu de temps sans laisser de fistule, et les urines reprennent leur cours naturel.

Les fistules sont nommées complètes lorsqu’elles communiquent avec l'urètre ou la vessie, et incomplètes quand cette communication n’existe pas. En général, une seule ouverture existe ordinairement à l’urètre et dans sa portion membraneuse ; tandis qu’elles sont quelquefois nombreuses au périnée et au scrotum, etc., qui sont durs et bosselés.

Les trajets fistuleux se tapissent d’une membrane muqueuse, et ils deviennent si durs, qu’on peut les sentir avec le doigt à travers des épaisseurs considérables , à moins que les tissus ambiants ne soient très indurés ; alors les modifications subies sont telles , que la sensibilité , considérablement émoussée , permet de faire de grandes incisions à peine senties par les malades tant que le bistouri n’agit pas sur des parties non envahies par l’urine.

Si le conduit fistuleux s’ouvre au dehors par une seule ouverture, les tissus voisins sont rarement modifiés ; on sent seulement une espèce de cordon qui indique le trajet du nouveau canal. Si, au contraire, il existe deux ou plusieurs conduits, le tissu cellulaire enfermé entre ces bifurcations acquiert un développement et une consistance parfois si considérables, que le périnée, la partie interne des cuisses, le scrotum, le pubis, ne forment plus qu’une tumeur dure et bosselée. Ces grands désordres finissent cependant par disparaître, lentement il est vrai, les tissus indurés se ramollissent , et les parties reprennent leur forme première lorsqu’on est parvenu

a détourner l'urine de ces voies anormales et à la faire sortir par l’urèlre.

Traitement. Ce n’est pas la fistule ellemême, mais bien les lésions qui l’ont produite, qu’il faut attaquer. On échouera toujours si l’on ne tient pas compte de l’altération pathologique qui a provoqué l’abcès, si l’on ne rétablit pas le calibre du canal, et si l’on ne lui rend pas toute sa souplesse.

Il faut d’abord chercher à reconnaître l’état de l’urètre en avant de la déchirure; souvent on trouve un rétrécissement et une grande irritabilité. On ne doit point alors s'occuper de la fistule, mais on dilate lentement le rétrécissement, et le contact répété et de peu de durée des bougies diminue ou fait disparaître la sensibilité anormale. Je répéterai ici ce que j’ai dit déjà en parlant de la dilatation : il fautagir avec les plus grandes précautions; jamais on ne doit pousser la bougie lorsqu’elle rencontre un obstacle, il faut chercher à l’éviter et non à le forcer : la bougie tortillée de M. Leroy est une ressource précieuse dans ces cas difficiles Je dois indiquer aussi une nouvelle application du gutta-percha décrite pour la première fois par M. Bigeiow, chirurgien de l’hôpital de Massachusetts, dans une brochure publiée à Boston en 1 849. Il faut ramollir le bout d’une bougie de gutta-percha en l’approchant de la flamme d'une lampe à espritde-vin. Après l’avoir trempée dans l’huile, on l’introduit dans l’urètre jusqu à l’obstacle, et pendant une minute on exerce une pression du poids d’une once à peu près. En retirant la bougie, on ramène une empreinte nette, solide, et qui ne s est point déformée en parcourant le canal, parce que, en se refroidissant, le guttapercha ne se laisse pas modifier. On coupe ensuite avec un canif les rebords saillants qui sont au-dessous de l’empreinte, et qui sont formés par le refoulement du guttapercha ramolli , et 1 on obtient ainsi une bougie dont le bout ayant pénétré dans le rétrécissement , et dont les courbures formées sur celles du canal, facilitent singulièrement le passage de l’instrument à travers l’obstacle. Le gutta-percha ainsi ramolli est très utile, non seulement pour prendre l’empreinte des rétrécissements et des conduits déviés , mais encore pour

vérifier les incisions qu’on vient de faire dans cerlains cas de strictures. ( On the employmenl of a neiv agent in the treatment of structures of the urethra, by Henry J. Bigeiow.) On peut ainsi éviter les opérations souvent hasardeuses qui ont été conseillées pour obtenir l’oblitération des fistules [voy. Gutta-percha, p. 31 5).

De tous les moyens , celui qui est encore le plus généralement employé, et que je pense être le moins utile, c’est la sonde à demeure. L’irritation qu’elle entretient, l’urine qui ne tarde pas à couler entre elle et les parois du canal, empêchent la cicatrisation de l’orifice interne de la fistule et son oblitération définitive.

Celles qui ont leur orifice externe à la racine de la verge et près du scrotum, quoique simples en apparence, sont le plus difficiles à guérir : on les réduit souvent à un très petit pertuis qui devient rebelle à tout traitement.

C’est contre ces cas, ou contre les fistules avec perte de substance, qu’on a conseillé diverses méthodes opératoires. (Voy. t. VIII, p. 726.)

Du cathétérisme (voy . t. II, p. 365).-— Le cathétérisme est une opération importante, puisqu’elle décide parfois de la vie des malades. Elle donne les notions les plus précises , comme elle expose aux erreurs les plus graves ; les difficultés dont elle est entourée sont aussi sérieuses que les accidents qu’elle peut produire. (M. Giviale.)

Le praticien doit donc s’en préoccuper vivement, soit qu’il ne l’emploie que comme moyen évacuatif, soit qu’il y ait recours pour étudier les lésions de l’appareil urinaire, ou pour y rechercher les corps étrangers.

Généralement on s’exerce peu à faire le cathétérisme: il semble que cette opération est très facile à exécuter quand on la voit faire convenablement; les difficultés surgissent tout à coup dans la pratique. 11 est à remarquer que le cathéter n’est manié avec rapidité, avec témérité, que par ceux qui ont fait à peine l’étude de cette manœuvre. Le praticien éclairé y procède lentement , ce qui lui permet d éviter à coup sûr les obstacles naturels , et ce qui fait croire aux assistants inexpérimentés

que rien n est facile comme l’introduction d’une sonde dans la vessie.

Pour pratiquer cette opération , on emploie deux sortes d’instruments : des sondes et des algalies ou cathéters.

On se sert des sondes quand on doit débarrasser la vessie de l'urine quelle contient dans les cas de rétention, quelle qu’en soit la cause : c’est le cathétérisme évacuatif. On se sert d’algalies ou de cathéters quand on veut explorer la vessie, afin de savoir si elle ne contient pas de corps étranger , ou quand on veut connaître les différentes modifications que son col a subies par suite des altérations de la prostate : c’est le cathétérisme exploratif.

On a attaché une certaine importance à la position qu’il faut donner au malade et à celle que doit prendre le chirurgien pour faire cette opération.

Les positions qu’on doit donner au malade sont subordonnées à l’état de la maladie, et l’opérateur doit se soumettre à ces diverses exigences. Ainsi, lorsque le malade est debout, appuyé contre un meuble, le chirurgien se place assis devant lui. Si le malade est couché, le chirurgien se tient à l’un de ses côtés ; si enfin on a dû coucher le malade en travers de son lit , le chirurgien s’assied entre les jambes écartées, les pieds reposant sur deux chaises. Cette dernière position doit être préférée aux autres lorsqu’on prévoit que les manœuvres seront longues , à cause des difficultés à surmonter.

On conseille généralement de faire coucher le malade sur le bord gauche du lit, afin que le chirurgien puisse agir plus librement : dans cette position la manœuvre est plus facile ; mais il est des circonstances où un déplacement est impossible ou dangereux, il faut donc se résoudre à opérer de quelque côté que le malade soit couché. S’il s’agit de faire un cathétérisme exploratif, on a presque toujours le choix de la position, et l'on adopte celle qui facilite le mieux les recherches.

Quant à la recommandation, faite presque toujours, de tenir la sonde comme une plume à écrire , elle est sans valeur ; si l’on tient le cathéter de cette façon, il ne pourra pas entrer dans le canal.

Il ne faut pas aussi allonger la verge, parce que le canal étant trop tendu, il aug-

mente ia résistance en multipliant le?

points de contact et de frottement. Il est aussi d’une médiocre importance d’écarter le prépuce avec le pouce et l’index, plutôt qu'avec le pouce et le médius: donc l’opérateur, tenant le cathéter de la manière qui lui est le plus commode, écartant le prépuce , n’importe avec quels doigts, afin de voir le méat urinaire , introduit le cathéter dans l’urètre d'une manière moins classique peut-être , mais certainement plus facile. Il faut agir avec une extrême lenteur; on est malheureusement trop persuadé de l’idée que cette opération n’est qu’un tour de main. Si elle donne des résultats heureux lorsqu’elle est bien faite , elle produit aussi rapidement des accidents graves lorsqu’une main inexpérimentée n’a pas su éviter les obstacles qui existent dans les voies urinaires.

On rencontre fréquemment un premier obstacle à 1 ou 2 centimètres du méat urinaire. Il existe à ce point du canal, et sur sa face supérieure , un repli valvulaire assez saillant pour arrêter les cathéters d’un calibre moyen. Il ne faut donc pas adopter le précepte généralement établi, de longer la paroi supérieure du canal, car en suivant cette direction on entre immédiatement dans le cul-de-sac formé par le repli de la muqueuse, et on l’évite toujours en plaçant le pavillon dans le pli de l’aine.

Un second obstacle existe à la symphyse des pubis , et il est surtout fréquent chez les sujets gras. Si l’on tient le pavillon sur la ligne médiane , le bec du cathéter ne peut pas être porté jusqu’au fond du bulbe, parce qu’il est trop relevé sur la paroi supérieure de l’urètre. Si l’on abaisse alors le pavillon pour entrer dans la vessie, le bec du cathéter vient butter contre la symphyse, et l’instrument est arrêté dans sa marche. Dans cette position, si on ne le tient pas solidement , il pivote sur lui-même , il tourne entre les doigts de l’opérateur, et le pavillon se renverse. Après de nombreux tâtonnements, on finit quelquefois par rencontrer la bonne direction, dans laquelle l'instrument s’engage et arrive à la vessie. L’opérateur croit alors avoir eu à lutter contre un rétrécissement spasmodique qui l’a empêché de passer , et il explique sa réussite, due au hasard, par la cessation du spasme. Cela a peu d’importance s’il a agi

lentement et avec circonspection ; mais si dominé par des idées qui ont cours encore, s’il pense que le cathétérisme forcé soit sans danger , il fera certainement une déchirure ou une contusion à la paroi supérieure de l’urètre où le bec de l'instrument est arrêté.

Un autre obstacle normal existe aussi au cul-de-sac du bulbe, et il augmente en raison des efforts qu’on fait pour le franchir si l’on est pas dans la bonne direction ; il dépend de l’extrême élasticité des tissus du bulbe et de* la position fixe de ce renflement au - dessous de l’aponévrose moyenne du périnée. Si l’on continue à presser sur l’instrument lorsqu’on est arrêté à ce point, on court le danger de faire une fausse route qui peut s’étendre jusqu’au rectum. Il faut donc , pour l’éviter, le retirer un peu vers soi , afin de dégager son bec , et abaisser très lentement le pavillon pour que le bec pénètre dans la portion membraneuse.

On voit souvent des opérateurs arrêtés par cet obstacle, vouloir diriger la marche du cathéter en pressant sur le périnée ou en introduisant le doigt dans le rectum : Ces manœuvres sont inutiles et nuisibles ; il est impossible de sentir avec le doigt, à travers l’épaisseur des tissus, la direction que va prendre le cathéter ; et quant à celle qu’il a prise, si on la reconnaît, on constate un fait accompli , c’est-à-dire que si une déchirure est faite, si une fausse route est ouverte, on en reconnaît l’existence, mais il est trop tard pour l’empêcher. Lorsque la pression faite par le périnée sur le cathéter est énergique, elle dirige le bec de l’instrument sur la paroi supérieure du canal et elle peut la déchirer ; c’est donc une manœuvre dont il faut toujours s’abstenir, parce qu elle est inutile à ceux qui ont la grande habitude du cathétérisme et qu’elle ne peut aider ceux à qui cette opération n’est pas familière, et que pour tous enfin elle peut être la cause de graves accidents.

Chez quelques sujets la portion prostatique est encore le siège d’un obstacle. Le sillon de la paroi postérieure urétrale de la prostate peut être très profond ; son extrémité verticale en se recourbant en haut forme devant le col de la vessie une saillie transversale qui empêche la sonde de pas-

SUPPL

ser lorqu’elle est dans une certaine direction ; elle existe surtout chez les vieillards. Lorsque le bec de l’instrument est acculé à cette saillie, il faut tirer vers soi le pavillon, de manière à rapprocher le bec de la paroi antérieure, et il faut abaisser le pavillon très lentement entre les cuisses du malade. On sent bientôt un mouvement en avant, qui porte le cathéter dans la vessie. Ce mouvement d abaissement est douloureux; c’est afin de diminuer la douleur qu’il faut agir avec une extrême lenteur.

Cathétérisme rectiligne. Pour subir cette opération , le malade , debout , appuyé contre un mur ou contre un meuble , doit se courber en avant, de manière que ses mains posent sur ses cuisses. Le chirurgien s’asseoit en face du malade ; il prend la verge de la main gauche, et il la tire vers lui horizontalement, afin d’effacer les plis de la muqueuse de l’urètre. Il introduit le cathéter de la main droite dans le méat urinaire , le pousse doucement en le faisant tourner entre ses doigts, afin d’éviter les obstacles, jusqu’à ce qu’il soit arrivé au fond du bulbe, et la verge étant bien maintenue sur le cathéter, il l’abaisse lentement vers le sol jusqu’entre les cuisses du malade ; l’opérateur dégage alors le bec de l’instrument appuyé contre le fond du bulbe, et en le poussant directement en haut, il entre dans la vessie.

Lorsque le malade ne peut pas se tenir debout, lorsqu’il ne peut pas se déplacer de son lit, il faut alors placer la verge en angle droit avec l’axe du corps ; l’instrument est poussé jusqu’au bulbe , comme nous venons de le dire , et la verge étant solidement fixée sur l’instrument , on les amène tous les deux entre les cuisses, dans la direction d’une ligne parallèle à l’axe du corps. Il suffit alors , après avoir dégagé l’extrémité de l’instrument, de pousser son pavillon en avant , pour qu’il entre dans la vessie.

Cette manœuvre est très difficile, sinon impossible à exécuter, lorsqu’il existe une hypertrophie transversale de la portion sus-montanale de la prostate. Elle était très utile à connaître à l’époque où la lithotritie était faite exclusivement avec des instruments droits ; mais aujourd’hui que les instruments courbes ont prévalu , elle est presque entièrement abandonnée ; elle

est réservée seulement pour quelques cas exceptionnels.

Les chirurgiens qui ont le plus contribué à la vulgariser sont M. Amussat, en 1 822 ( Archives génér. cle mécl.), et M. Moulin , en 1828 [Cathétérisme rectiligne).

M. Civiale l’a conservée dans sa pratique. Cet habile opérateur emploie souvent les instruments lithotriteurs droits pour explorer la vessie, lorsque le cathétérisme Curviligne ne lui a pas permis d'établir un diagnostic assez précis.

Cathétérisme curviligne. Du tour de martre. On peut introduire un cathéter dans la vessie de l’homme de deux manières, par-dessus le ventre et par-dessous : celle-ci est appelée le tour de maître.

Pour exécuter le tour de maître, on tourne la concavité de la sonde en bas, jusqu’à ce que son extrémité soit arrêtée au bulbe ; on décrit alors avec le pavillon un demi-cercle en passant du côté gauche du malade, et l’on change ainsi la direction du cathéter. Sa concavité, qui était tournée en bas, se trouve être ramenée en haut. Pendant ce mouvement de rotation, le bec de l'instrument s’engage dans la portion membraneuse sans être arrêtée au commencement de la courbure , et il suffit d’abaisser la main entre les cuisses du malade pour le faire arriver dans la vessie.

On peut exécuter cette manœuvre le malade étant debout ou couché en travers de son lit.

Ce mode opératoire n’a aucun avantage sur l’autre manière d’opérer, et elle peut entraîner de graves accidents, puisqu'il fait exécuter au bec de la sonde un mouvement de rotation rapide sur le fond du bulbe ou sur un point rétréci. Il est peu en usage aujourd’hui, si ce n’est en Italie, où il est appelé méthode à la française.

Manuel opératoire avec le cathéter à grande courbure. Après avoir adopté une position pour le malade et pour le chirurgien ; après avoir disposé les instruments nécessaires, l’opérateur prend la verge, et sans l’allonger, il écarte le prépuce de manière à mettre en évidence le méat urinaire. Il introduit le bec du cathéter dans le méat urinaire , de telle sorte que le pavillon soit dans la direction du pli de l'aine. L’instrument ne doit pas être posé sur la

ligne médiane en commençant l'opération, parce que certains sujets, ayant le ventre proéminent ou étant atteints d’une ascite, empêchent le mouvement d’abaissement du pavillon au moment utile, et le bec de l’instrument, toujours en contact avec la paroi supérieure de l’urètre, produit des frottements douloureux. La manœuvre est plus facile en plaçant le pavillon du cathéter dans le pli de l’aine et en le maintenant dans cette direction jusqu a ce que son extrémité vésicale ait atteint le cul-de-sac du bulbe. L’opérateur pousse la portion droite de l’intrument très lentement, afin que le bec longe une des parois latérales du canal . Cette marche en avant doit être continuée jusque dans le bulbe : alors, et seulement alors, il ramène le pavillon sur le ventre, et accrochant la symphyse du pubis , il commence à opérer le mouvement de bascule.

Au moment où le bec de l’instrument entre dans la portion membraneuse, il est prudent de s’arrêter un moment. L’entrée dans cette portion du canal est toujours pénible pour le malade. Après quelques instants d’attente, le chirurgien abaisse lentement le pavillon sans pousser l’instrument vers la vessie ; ce mouvement de bascule suffit à faire traverser la portion prostatique et à pénétrer dans la vessie; la main qui tient le pavillon est ainsi amenée entre les cuisses du malade. A la douleur ressentie dans la portion membraneuse , succède un besoin d'uriner très vif, lorsque l’instrument traverse la portion prostatique, mais il cesse aussitôt son entrée dans la vessie.

Lorsqu’on pratique le cathétérisme pour la première fois à un malade debout , appuyé contre un mur, il n’est pas rare de voir survenir une syncope. Cela arrive plus souvent quand on introduit des bougies très fines , que lorsqu’on se sert d’un gros cathéter. Cette syncope , rarement complète, s’annonce par un malaise , de la pâleur, des bâillements et des gouttes de sueurs sur le front. Elle arrive aussi parfois très brusquement , et le malade s affaisse tout à coup sur l'opérateur.

Afin d’éviter ce désagrément, l’opérateur assis doit placer ses genoux contre les genoux du malade ; il est ainsi averti de la syncope aussitôt qu’elle se manifeste. On doit tout de suite retirer le cathéter, cou-

cher ie malade horizontalement et ajourner le cathétérisme.

Cathétérisme avec la courbure brusque.

C’est principalement comme moyen de diagnostic que l’emploi du cathéter à courbure brusque est utile. On peut se placer à droite ou à gauche du malade, et se servir de l’une ou de l’autre main. Le cathéter doit être introduit de côté, le pavillon étant dirigé vers le pli de l’aine ; il faut s’astreindre à cette manière d’introduire le cathéter, parce que sa courbure étant très brusque, îe bec frotte douloureusement sur la paroi supérieure du canal. En n’observant pas cette règle, on fatigue et l’on déchire la partie profonde de l’urètre, et on trouve des difficultés qu’on rapporte à ce mode opératoire, tandis qu’elles sont le résultat d’une mauvaise manœuvre et d’une direction vicieuse donnée à l’instrument.

Pendant que la portion courbe parcourt la partie spongieuse de l’urètre jusqu’au bulbe , la tige de l’instrument est maintenue dans la direction du pli de l’aine, position qui place la partie coudée du cathéter en rapport avec la direction de l’urètre. Le défaut d’habitude fait que, perdant de vue la courbure de l’instrument, on le redresse trop tôt, et alors son extrémité froisse les parois du canal. Lorsqu’il est arrivé au bulbe, il faut ramener le pavillon vers le ventre, et l’abaisser doucement jusqu’à ce qu’il fasse un angle droit avec le corps : alors en cessant de pousser vers la vessie , on amène lentement le pavillon jusque entre les cuisses du malade, mouvement qui fait entrer le bec dans la portion membraneuse. Ce mouvement d’abaissement doit être lent, sans secousse et sans force. Dans ce moment de l’opération il faut combiner le mouvement d abaissement avec celui de pression vers la vessie. On comprend que si l’on abaisse seulement, le bec du cathéter sera arrêté contre la paroi antérieure du canal, et si l’on pousse seulement, c’est le talon qui empêchera la progression. C’est donc dans ce double mouvement qu’on trouve la possibilité de franchir la portion membraneuse.

Le col de la vessie est ainsi facilement dépassé, et l’instrument y entre à une grande profondeur, et on peut le faire tourner dans toutes les directions lorsqu’elle contient de l’urine.

Manière de fixer la sonde. Lorsqu’on a fait le cathétérisme évacuatif, il est quelquefois nécessaire de laisser la sonde à demeure et de la fixer dans la vessie. Les différents appareils qui ont été employés sont plus ou moins compliqués et sont toujours incommodes. Le moyen suivant, fort simple et d’une application facile, réunit toutes les conditions d’utilité.

On attache à l’extrémité de la sonde , par un double nœud , un cordon de laine ou de coton ; on ramène les deux bouts jusque derrière la couronne du gland où l’on fait un nœud ; afin de les réunir on les place derrière le gland en le contournant ; et enfin on ramène le prépuce sur ce petit appareil. Il est nécessaire de faire remarquer qu il n’est pas toujours possible de le fixer de cette manière , à ceux qui ont subi la circoncision, par exemple, ainsi que ceux qui ont été opérés du phymosis avec perte de substance. On doit, dans ces cas particuliers, porter les deux bouts de la ligature autour de la racine du scrotum et les y retenir par un nœud (voir ['Atlas des opérations des voies urinaires , pi. 8).

Cathétérisme chez la femme. On conseille généralement de coucher la femme en travers du lit , les pieds appuyés sur deux chaises et les fesses dépassant le bord du lit : le chirurgien se place alors entre les jambes de la malade. Dans cette position, l’opération est très facile, surtout quand on agit à découvert.

Mais la nature de la maladie ou sa gra vité ne permettent pas toujours le déplacement de la malade, et la pudeur de quelques femmes est parfois tellement alarmée , qu’on ne peut pas les découvrir sans les impressionner péniblement. 11 faut donc, dans ces circonstances, introduire la sonde sans y voir, et par la seule ressource du toucher.

En supposant la malade couchée de telle sorte que l’opérateur soit forcé de se placer au côté gauche du lit , il ouvrira la vulve de la main droite, en écartant avec le pouce et le médius les grandes et les petites lèvres. Le doigt indicateur reconnaîtra la position du clitoris.

La main gauche tiendra, le cathéter de la manière suivante. Le bec de l’instrument reposera par sa convexité sur la pulpe de l’indicateur, et le pavillon pren-

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dra un point d'appui dans la paume de la | main. Le médius sentira l’ouverture du vagin , puis le bourrelet saillant formé par le faisceau du sphincter. En partant de ce point , sans quitter la ligne médiane , et remontant vers le clitoris, le doigt indicateur, sur lequel repose le bec du cathéter, rencontrera le méat urinaire à 4 ou 5 millimètres de l’orifice du vagin. L’extrémité arrondie du cathéter entre facilement dans le méat urinaire , et il suffît de pousser légèrement sur le pavillon pour que l’instrument pénètre dans la vessie.

On rencontre quelquefois des changements de rapports qu’il faut connaître, sinon on est exposé à chercher longtemps le méat urinaire.

Chez les vieilles femmes, celles qui ont eu beaucoup d’enfants, quelquefois pendant la grossesse, et très souvent pendant les premiers jours qui suivent l’accouchement, l’urètre retiré en arrière dirige le méat urinaire dans le vagin et derrière la symphyse pubienne.

Il faut alors le ramener le plus possible à la position normale en tirant en haut la base du clitoris, tout en écartant les petites lèvres.

, Aussitôt que le bec du cathéter est entré

| dans le méat urinaire , le pavillon doit être abaissé , afin que le canal n’échappe pas de nouveau à l’instrument. Cette disposition rend quelquefois nécessaire l’emploi de la sonde à grande courbure.

Les femmes qui ont eu des chancres dans le méat urinaire ont cette ouverture tellement altérée, qu’il est très difficile de la trouver.

On voit aussi , chez certains sujets, des lacunes muqueuses largement ouvertes sur les côtés du méat urinaire ; le bec de la sonde peut facilement y entrer, et faire commettre une erreur en cherchant à entrer avec force. La douleur que cette fausse manœuvre produit et l’impossibilité d’entrer profondément doivent avertir l’opérateur de ne pas continuer ses efforts.

Le méat urinaire de la femme est quelquefois si sensible, que l’introduction d’une sonde , même très petite , ne peut avoir lieu sans faire crier la malade. Dans ce cas, il faut agir avec une extrême lenteur, n’employer que des instruments flexibles, éviter le plus possible la répétition du cathétérisme, et chercher à émousser cette sensibilité exagérée par des émollients, des opiacés et des bains de siège.

Ch. Phillips.

VENTILATION. Pour indiquer les théories, pour poser les règles d’une bonne ventilation , dans les hôpitaux d’abord , établissements qui doivent fixer plus particulièrement notre attention, puis dans les salles de spectacle, les prisons , les églises, etc., il faut connaître, non seulement les lois qui président à la respiration, à la transpiration, à l’éclairage, au mode de chauffage, de clôture, d’ameublement, etc. , mais encore il ne faut pas ignorer les phénomènes chimiques qui se passent dans l’air renfermé dans les lieux où doivent vivre et séjourner un nombre de personnes plus ou moins considérable.

Comment démontrer tout ce qui a rapport aux phénomènes physiques de la respiration? Comment mettre en évidence toutes les causes principales de l’altération

de l’air? Par la solution des questions suivantes, questions posées dans l’excellent mémoire de M. le docteur Poumet, publié en 1844, et dans lequel nous avons abondamment et utilement puisé. Ces questions sont celles-ci :

1° Combien de mètres cubes d’air pur faut-il par heure pour chaque malade?

Combien de mètres cubes d’acide carbonique chaque malade fournit-il par heure par l’expiration?

3° Combien faut-il de mètres cubes d’air atmosphérique, par malade et par heure, pour neutraliser les effets de l’acide carbonique formé dans l'acte de la respiration et de l’expiration?

4° Combien de grammes d’eau chaque malade produit- il par heure, par les transpirations pulmonaire et cutanée, et par

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l’évaporation des surfaces liquides ou mouillées qui se trouvent dans une salle d’hôpital?

5° Combien faut-il de mètres cubes d’air chaud pour évaporer cette quantité d’eau?

6° Combien faut-il de mètres cubes d’air, par heure, pour chaque bec de gaz ou d’huile propre à l’éclairage?

7° Combien chaque bec d’éclairage fournit-il, par heure, de mètres cubes d’acide carbonique et de grammes d'eau?

8° Combien faut-il de mètres cubes d’air atmosphérique pour neutraliser les effets de l’acide carbonique, et évaporer l’eau formée par l'éclairage?

9° Combien faut-il de mètres cubes d’air pour alimenter la combustion dans les cheminées, poêles et fourneaux , suivant que l’on brûle du bois, de la houille ou du coke?

1 0° Enfin, combien faut-il que la ventilation fournisse de mètres cubes d’air chaud par malade et par heure, et combien doit-elle en donner pour l’éclairage par bec et par heure?

Pour résoudre la première question, nous prendrons, pour base des règles générales à poser, l’homme adulte et malade, et nous dirons que celui-ci respire, en moyenne, 25 fois par minute; qu’il faut à cette respiration, pour entretenir la vie et la santé, 16 litres 5/10 d’air par minute, 990 litres par heure, et 23 mètres cubes 760 litres par jour; que cet air doit être pur, c’est-à -dire qu’il ne doit avoir traversé les poumons qu’une seule fois , et qu’il n’ait point été mélangé avec de l’air expiré. En effet, celui-ci contient de l’acide carbonique , perd dans chaque respiration un septième de son oxygène et devient tout à fait impropre à l’entretien de la vie chez les animaux à sang chaud, après qu’il a été respiré 2 fois 1/2 à 3 fois. (Yoy . Chauffage, p. 124.)

La femme adulte et menstruée consume moins d’air dans les vingt-quatre heures que l’homme adulte. Les observations ont prouvé qu’il faut à celui-ci, en chiffre rond, 1 mètre cube d’air par heure , et que, 0 mètre cube, 566 litres suffisent à la première : l’air doit être à 1 6 degrés de température. Ajoutons aussi , comme conséquence, que la femme ne brûle, par heure, que 6§r,i de carbone, quand l’homme

en détruit 1 1 6»’, 3. Enfin , pour terminer, et comme réponse à la seconde question , disons que l’homme fournit, dans une heure, 22 litres d’acide carbonique à 1 6 degrés, tandis que la femme n’en donne que 12 1/2 dans le même espace de temps.

Conclurons-nous de ce qui précède et de ce que nous ont appris les beaux travaux des professeurs Dumas , Andral et Gavarret, que, dans les hôpitaux, les salles de femmes auront besoin d’une ventilation moins active et moins puissante? Non, certainement; car, où se trouvent des femmes aujourd’hui, des hommes peuvent être placés demain, et. d’ailleurs, ne vautil pas mieux avoir la possibilité d’augmenter un peu le nombre des lits en cas de besoin, que d’être forcé de le restreindre pourcause d’espace insuffisant. Ne sait-on pas encore que la viciation de l’air n’a pas toujours lieu dans les mêmes proportions, au même degré, et que cette différence tient bien plus aux individus, à leur constitution ou idiosyncrasie, qu’aux localités habitées.

L’air chassé de la poitrine dans l’acte de la respiration, contenant 2 parties d’acide carbonique sur 100, il faut, pour neutraliser cet acide, que la ventilation fournisse, par malade et par heure, 1 1 mètres cubes d’air atmosphérique à 1 6 degrés pour un homme, et 6 mètres cubes 250 litres pour une femme. Ce paragraphe, très clair et très court, est la réponse à la troisième question.

La quatrième question nous amène aux trois propositions suivantes : Terme moyen, 31 grammes d’eau sont exhalés, en une heure, par la transpiration pulmonaire; la transpiration cutanée en fournit 60 gr. dans le même espace de temps; la somme totale des surfaces liquides ou mouillées peut être évaluée à 91 grammes, c’est-àdire au poids égal des deux sources précédentes et naturelles d’humidité.

Prenant donc les chiffres pour exacts, admettant que la température moyenne des salles est de 16 degrés centigrades; tenant compte également des 4 grammes d’eau en vapeur tenue en suspension dans l’air atmosphérique par le fait des propriétés hygrométriques de celui-ci , il faudra , par heure, 3 mètres cubes, plus 1 00 litres d’air à 16 degrés pour évaporer le pro-

«62 VENTILAI ION,

duit liquide de la transpiration pulmonaire, 6 mètres d’air à la même température pour absorber l’humidité fournie par la peau, et 9 mètres cubes, plus 100 litres du même air pour neutraliser l’eau évaporée des surfaces liquides ou mouillées. Toutefois, et pour compléter cette cinquième question, faisons observer que si l’air introduit dans les salles pour enlever l’humidité répandue dans leur espace était sec et chaud , 4 mètre cube suffirait pour dissoudre ou absorber 1 4 grammes des produits liquides.

Mais l’air apporté par la ventilation peut contenir plus de 4 grammes de vapeur d’eau ; on en trouve quelquefois moitié plus de ce qu'il faut pour que la saturation soit complète ; la quantité d’air à introduire doit alors être doublée. Enfin, si la salle est chauffée à plus de 4 6 degrés centigrades, on diminue proportionnellement la quantité d’air ventilé.

Eclairage. — Sixième question. Les hôpitaux de Paris sont éclairés à l’huile; un seul, l’hôpital Saint-Louis, est éclairé au gaz. Voyons ce que chaque bec use, par heure, terme moyen , en huile et en gaz. Dans le premier cas nous trouvons 4 0 grammes d’huile, dans le second 4 02 litres ou 3 pieds cubes de gaz. Pour être alimentés ou pour brûler en totalité , les 4 0 grammes d'huile absorbent 4 06 litres d’air à 4 6 degrés: les 3 pieds cubes de gaz en consument 4 mètre 563 litres.

(Consultez Boudin, Recherches sur l'Eclairage, dans Annales cl hygiène, 4 854 .)

Septième question. De même que la respiration , l’éclairage diminue les qualités vivifiantes de l’air en lui enlevant de l’oxygène et en lui rendant de l’acide carbonique. Voici dans quelles proportions ces altérations se manifestent : un bec à l’huile verse, en une heure, 4 5 litres d’acide car^ bonique; un bec de gaz en verse 204 litres, plus 4 65 grammes d’eau. Quanta la quantité d’eau et d’hydrogène carboné fournie par le premier mode d’éclairage, l’huile, elle n’a point été exactement appréciée, mais on peut avancer, à priori, que le volume du produit aqueux est ici un peu moins fort que dans l’éclairage au gaz.

Huitième question. 7 mètres cubes et 800 litres d’air à 16 degrés devant être

fournis par heure, par la ventilation, pour neutraliser 1 acide carbonique provenant de 1 éclairage à l’huile, 4 02 mètres cubes du même air seront nécessaires dans l’éclairage au gaz. Mais de l’eau, avonsnous dit, est formée dans ce mode d’éclairage; pour absorber cette dernière, 4 6 mètres cubes, plus 500 litres d’air devront être apportés par la ventilation

Chauffage. — Neuvième question. Le chauffage, dont il a déjà été question dans cet ouvrage, ce qui nous permettra d’être très court dans ce que nous allons dire ici , se fait au moyen de cheminées , de poêles, de calorifères, de fourneaux, dans lesquels on brûle du bois, du coke, de la houille, ou du gaz propre à l’éclairage, comme cela a lieu depuis quelque temps à l’hôpital Saint-Louis, et dont la première idée appartient à M. Paupert, ancien économe de l’établissement que nous venons de citer, aujourd’hui directeur de l’hôpital Sainte-Marguerite.

Le bois ayant été choisi comme moyen de chauffage, combien 4 kilogramme de ce combustible, pour êtrecomplétement brûlé, exigera-t-il d’air atmosphérique à zéro de température? Il en faudra 7 mètres cubes, plus 340 litres; la même quantité de houille en demandera 4 8 mètres 440 litres. Enfin, pour le même poids de coke,

4 5 mètres seulement seront nécessaires, non compris les 6 pour 4 00 absorbés par la dilatation. Quant à la quantité d’air consumée dans le chauffage au gaz, nous renvoyons à ce que nous avons dit de l’éclairage par le même fluide.

Dixième et dernière question r ou corollaires. D’après ce qui précède on devrait conclure ceci : la ventilation, dans les hôpitaux, doit fournir , par malade et par heure, 30 mètres cubes et 200 litres d’air atmosphérique pur, et à 4 6 degrés de température; plus 7 mètres cubes et 606 litres d air semblable par bec et par heure pour alimenter l’éclairage à l'huile et neutraliser 1 acidecarbonique ; plus encore 4 20 mètres cubes et 63 litres du même air, par bec de gaz et par heure, pour le même usage que ci-dessus; plus enfin, la quantité d air nécessaire à la combustion des matières alimentant les poêles, les cheminées, les calorifères, etc. Maison voit tout de suite qu’il y aurait excès, et, bien

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qu’ici l’inutile ne devienne pas chose nuisible, il vaut mieux cependant faire une réduction. Cette réduction se trouvera justifiée par ce fait ou celte vérité physique et chimique qui démontre que l’air chargé des produits liquides dus à l’évaporation des surfaces mouillées et des transpirations pulmonaire et cutanée peut recevoir ou absorber de l’acide carbonique, et que celui qui tient en dissolution de la vapeur d’eau et de l’acide carbonique peut encore alimenter, du moins danscertaineslimites, la combustion et l’éclairage. Ce double emploi une fois admis, une ventilation, qui donnera à chaque malade 1 9 mètres cubes et 200 litres d’air par heure, soit 20 mètres cubes , pour avoir un nombre rond, pour la respiration et l’évaporation; plus, par bec et par heure, 7 mètres cubes et 500 litres du même fluide pour l’éclairage a l’huile; plus, enfin, 102 mètres cubes pour l’éclairage au gaz, cette ventilation, répétons- nous, sera suffisante.

Modes ou moyens de ventilation. Abordons maintenant les moyens ou modes de ventilation.

La ventilation a pour but trois objets principaux : rafraîchir l’air trop échauffé, chasser l’air vicié par la respiration ou par des émanations quelconques ; remplacer cet air par un autre air, pur, bien entendu, et suffisant, par sa quantité, à l’entretien de la vie.

Déjà nous connaissons les quantités d’air nécessaires à la respiration, à l’éclairage, à la combustion; il nous reste à examiner les moyens de rafraîchir, de renouveler ou purifier l'air. Ces moyens, d'ts ventilateurs, sont nombreux et très variés, mais tous supposent, pour être mis en pratique , une puissance capable de mettre l'air en mouvement. Comme puissances, on a successivement mis en œuvre le vent , le feu , la force musculaire de l’homme et des animaux et quelques agents mécaniques.

Le vent, ou l’air en mouvement ; on l’attire du dehors en dedans à l’aide d’ouvertures ou fenêtres opposées entre elles ou placées sous la même direction. On emploie cette méthode de ventilation toutes les fois qu’on a besoin de débarrasser l’air des émanations malfaisantes qui l’ont vicié, comme cela se voit tous les jours

dans les laboratoires d’anatomie et de chimie , dans les ateliers d’équarrissage , à bord des vaisseaux , etc. Ajoutons que très souvent , dans ces derniers cas, ce mode d’aération est précédé d’aspersions plus ou moins abondantes de liqueurs désinfectantes, telles que les solutions de chlorure d'oxide de sodium ou de calcium, ou de fumigations avec le chlore, le soufre, le nitre, etc.

On a recours à la même méthode , que l’on modifie, bien entendu, quand on veut ventiler les salles de spectacle, les églises, les prisons, les hôpitaux, en un mot tous les lieux de grandes réunions. La modification à apporter, en sus de la suppression de l’emploi des chlorures et des fumigations, car nous admettons ici l’absence de tout miasme putride, consiste à pratiquer, dans la partie supérieure des bâtiments que nous venons d’indiquer, une ou plusieurs ouvertures , et à tirer parti de la différence de température que présente l’air extérieur avec l’air intérieur. Ainsi, ce dernier, échauffé par l’agglomération des êtres vivants et respirants, échauffé également par les lumières , rendu plus léger par ces générateurs de chaleur libre ou ambiante, tendant enfin à gagner les parties les plus élevées, est comprimé et refoulé par l’air extérieur entrant par toutes les issues. De là un courant ascen-^ sionnel qui rafraîchit et purifie l’intérieur des salles. N’oublions pas de dire que les ouvertures pratiquées dans la partie haute des salles sont pourvues de fermetures ou châssis mobiles et faciles à faire jouer, ce qui permet de graduer la ventilation, en la suspendant, l’augmentant ou la dU minuaot à volonté.

Le feu d’une cheminée, par un mécanisme analogue au précédent , devient aussi un mode de ventilation très simple. En effet, la colonne d’air renfermée dans la cheminée, s’échauffant peu à peu, se raréfie, devient plus légère, gagne la partie supérieure et attire à elle 1 air extérieur, air qui alimente le combustible, et qui, en s’échauffant à son tour, pousse devant lui la colonne de fluide déjà chauffée. De là, encore, un courant ascensionnel semblable au précédent, et d’autant plus raj pide que le feu de la cheminée a plus I d’activité.

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Ce qui vient d'être dit de la cheminée comme moyen de ventilation, peut s’appliquer entièrement au fourneau surmonté d’un long tuyau, fourneau qui peut être mobile et que l’on>peut placer partout où il est besoin de purifier, de renouveler ou de rafraîchir l’air. Ces fourneaux, dits purificateurs , sont quelquefois utilisés dans les vaisseaux.

Les avantages du fourneau , comme ventilateur , n’ont point échappé à la sagacité du docteur Wuettig. Voyons celui qui a étéconstruit par ce dernier en 1809, et qui convient à la ventilation des vaisseaux, des hôpitaux, des mines, etc.

Le fourneau est de tôle; dans son intérieur est placé un ballon de cuivre laminé surmonté de deux tuyaux aspirateurs et d’une douille d’évacuation. On allume le feu; à mesure que la chaleur se développe le ballon s’échauffe, et tout aussitôt on entend la douille qui commence à souffler. Le souffle est en raison directe de la chaleur du ballon. Plus celui-ci est chaud, plus le souffle est prononcé, et plus grandes, plus rapides sont, d’une part, la sortie de l’air intérieur, de l'autre l’entrée de l’air extérieur. En répétant deux fois par jour cette opération, et la faisant durer une heure ou deux, on peut renouveler l’air dans un espace de 600 à 800 mètres cubes.

Dans les hôpitaux, dans les mines, le fourneau de Wuettig est ordinairement placé au centre des salles, au milieu de la mine; sur les vaisseaux on le dispose dans la cuisine. Laon dirige les tuyaux aspirateurs dans les étages inférieurs , et la douille est conduite au dehors en longeant la cheminée. Si des difficultés, des inconvénients s’opposent au placement de l’appareil comme nous venons de l’indiquer, on établit ce dernier dans la première batterie, au-dessus des écoutilles, soit sur l’avant soit sur l’arrière. Dans cette disposition l’écoutillon sera ouvert et le grand panneau fermé, les tuyaux aspirateurs descendront verticalement dans le faux pont et la cale, et la douille d’évacuation sortira par l’écoutille supérieure.

En hiver, on combine souvent ensemble les moyens de chauffage et les moyens de ventilation. On construit alors, comme on I a fait au Val-de-Grâce, deux calorifères

pour chaque étage habité. L’air, pris à l’extérieur, reçu d’abord dans des conduits qui enveloppent le foyer, se déverse dans la salle par des bouches de chaleur, s’élève peu à peu vers le plafond en raison de sa moindre densité, et refoule, par son élasticité , les couches d’air dont il prend la place, air qui d’ailleurs est appelé à descendre par le courant du foyer. En été, le même appareil peut servir, avec la précaution préalable, bien entendu, d’interrompre avec des registres la communication directe des calorifères avec les prises d’air, de fermer les bouches de chaleur etd’ouvrir les vasistas afin de donner entrée à l’air du dehors, lequel chasse devant lui l’air de l’intérieur et le pousse incessamment vers le foyer d’appel.

Lechauffage à l’eauchaude, imaginé par Bonnemain, et perfectionné par M. Léon Duvoir-Leblanc, est un des modes les plus précieux de ventilation régulière. Cette méthode de chauffage est fondée sur ce principe : en chauffant une chaudière remplie d’eau communiquant par deux tubes avec un réservoir , Veau entre en circulation. L’ensemble de l’appareil, dont on peut voir des modèles à la maison des aliénés de Charenton , dans l’église de la Madeleine, au palais du Luxembourg, à l’Observatoire, etc., se trouve décrit parfaitement dans l’article Chauffage de notre confrère et collaborateur M. Boudin, p. 1 1 7. On consultera aussi avec avantage la monographie de ce médecin militaire, ayant pour titre : Etudes sur le chauffage , la. réfrigération et la ventilation des édifices publics. Paris, 1 850.

La force musculaire de l’homme et des animaux, certains agents mécaniques, ont été mis en œuvre comme méthodes de ventilation. Cette proposition nous amène à parler des soufflets , des pompes , des roues centrifuges, etc., considérés comme machines propres à raréfier, à renouveler l’air. Nous dirons également un mot des vans, des cribles, des tarares.

Comme on le devine aisément, tous les ventilateurs mécaniques peuvent varier à l'infini, soit dans leurs formes soit dans leur volume, et tous aussi, est-il besoin de le répéter, tendent au même but, celui d’aspirer l’air renfermé dans un espace donné, et remplacer cet air par un autre

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beaucoup plus frais, beaucoup plus pur.

La première idée des appareils dits soufflets, pompes , roues centrifuges , etc., remonte à la moitié du xvne siècle, et le premier ventilateur est dû au docteur Désauguliers. Ce ventilateur , qui n 'était qu’une imitation, qu’un perfectionnement d’un procédé imaginé par un Français nommé Ganger, est désigné dans les ouvrages de physique de cette époque, sous le nom de roue centrifuge. Cette roue, qui rappelle parfaitement la pompe de Hesse , avait à peu près 2,275 millimètres de diamètre et 325 millimètres d’épaisseur.

Douze cavités étaient pratiquées dans son intérieur , et chaque cavité représentait un espace de 270 à 275 millimètres. Munie d’un tuyau d’appel ou d’aspiration, placée dans une boîte cylindrique, et traversée par un axe solide, un homme pouvait facilement la mettre en mouvement. Dans cet état, ou mise en fonction, l’air, activé dans les tuyaux par la roue qui tourne sans cesse, se porte à la circonférence de la machine et s’échappe par une ouverture de décharge , tandis que l’air nouveau entre par toutes les issues de la salle dans laquelle on opère.

En 1740, un Suédois, nommé Triéwad, proposa un appareil qui avait la plus grande analogie avec le soufflet ordinaire, soufflet de grandedimension, bien entendu, et dont on avait déjà fait usage. Mais ce ventilateur fut bientôt remplacé par un autre dont l’invention est due à Etienne Halès, et qui fut décrit, en 1774, par le docteur Demours. Cet appareil consiste en deux boîtes ayant la forme d’un parallélogramme allongé, à dimensions variables et séparées dans leur partie moyenne par un diaphragme à charnières et par conséquent mobile. Une tige de fer fixée à l'un des bords du diaphragme sert de bras de levier pour imprimer à ce dernier un mouvement angulaire et alternatif d’élévation et d’abaissement, mouvement qui comprime et dilate tour à tour l’air des deux capacités. Quatre ouvertures placées sur deux rangs, munies de soupapes s’ouvrant en sens inverse et opposées, de façon à laisser sortir l’air que l’on veut renouveler en même temps que les autres permettent l’entrée de l'air frais ou pur, il en résulte que chaque excursion du

diaphragme attire à elle , du dehors , une quantilé d’air égale à celle qui se trouve chassée de l’intérieur de l’appareil.

Dans les hôpitaux militaires, dans les ambulances improvisées ou établies à la hâte, comme cela se voit après les grandes batailles, dans les cas d’épidémies graves et meurtrières, on renouvelle l’air, incomplètement sans doute , mais assez cependant pour venir en aide aux blessés et aux malades en faisant traverser les salles, dans tous les seps et plusieurs fois par jour, par des hommes portant et agitant devant eux des vans, des cribles, semblables à ceux des batteurs en grange.

Les tarares , appareils destinés à purger les grains que l’on doit moudre des pierres, des cailloux, de la terre ou autres corps étrangers qui gâteraient les farines, et même les meules, jouent, comme ventilateurs, le même rôle, et produisent les mêmes effets que les manches à vent , les trompes ou trombes hydrauliques, les soufflets à pompes , etc.

En Asie, dans quelques parties de l’Espagne, en un mot dans tous les pays très chauds, on a pour ventilateurs de larges couronnes tournoyantes placées dans les parties supérieures des bâtiments, des tentes, etc., munies d’ailes légères, dont le mouvement agite nécessairement l’air. Ces appareils ont un autre avantage, celui de chasser les mouches, les insectes qui, trop souvent dans ces climats, vous font une guerre impitoyable.

V éventail, dont l’usage est si fréquent aujourd'hui, que nos ancêtres ont connu et que Robert Etienne a défini en 1580 : ung esventoir de quoi on s'esvente par temps de chaleur, est un autre instrument de ventilation d’une grande et précieuse ressource. Tout d’abord, et pendant longtemps, l’éventail a consisté en une feuille de carton ou de parchemin tendue sur un fil de laiton. La forme et la grandeur étaient très variables, ainsi que les dessins appliqués sur l’une ou l’autre des surfaces, ou sur les deux à la fois. Cependant la forme primitive de l’éventail paraît avoir été la forme plate; c’était une sorte d’écran tout à fait semblable aux pe- , tits meubles d’appartements dont on se ! sert journellement en hiver pour se garan-

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tir du feu de la cheminée, et que l’on tient à la main.

L’éventail fermé n’est connu que depuis 1670 à 1680; il a été apporté en France pour la première fois par Corneille Lebrun, lors de ses voyages en Perse et en Chine. L’usage et la connaissance du parapluie remontent à la même époque.

Pendant longtemps les éventails eurent une grandeur démesurée; celui de la comtesse d’Escarbagnas en fut un exemple, et les avantages qu’on en retirait comme moyen de rafraîchir l’air étaient puissants et considérables. Mais peu à peu on les a raccourcis dans leur étendue, dans leur surface, et peut-être n’a-t-on pas su s’arrêtera un juste milieu convenable. Certes, tels qu'ils sont aujourd’hui, c’est-à-dire petits, gentils, chargés de riches dorures, de gracieux dessins, ils ne peuvent plus produire qu’une ventilation incomplète. Ils ne sont plus maintenant qu’un objet de luxe et de maintien, et l’on ne peut plus les considérer avec Térence comme un rempart derrière lequel une prude ou une coquette peut rougir sans changer de couleur, pleurer sans verser une larme, se fâcher sans être en colère.

En Italie, en Espagne, les éventails ont une forme et une grandeur convenables; tout le monde en reconnaît l’ utilité , les avantages.

Quelques uns ont médit des éventails, — de quoi ne médit-on pas? — on les a accusés d’avoir des inconvénients, d’être dangereux, de pouvoir, par le froid qu’ils apportent sur les surfaces couvertes de sueur, répercuter cette même sueur, et par suite occasionner des fluxions , des ophthalmies , des coryzas , des maux de dents, des angines, etc. ; mais ces reproches, applicables à tous les moyens de ventilation , sont sans valeur , à moins qu’on n’agisse sans précaution, sans prudence. En effet, l’éventail agite 1 air ambiant, rafraîchit, renouvelle ce dernier, et ne peut jamais produire un froid assez intense pour faire éclater les maladies que nous venons d’énumérer ou d’autres semblables. De nos jours donc, et encore pour longtemps, à moins toutefois que la mode, cet orgueilleux et superbe tyran du beau monde, ne se prononce contre son usage, 1 éventail sera porté, sera nécessaire, utile

dans tous les lieux de réunion , dans les théâtres, les bals, les soirées, là enfin où des courants d’air trop violents, trop rapides, obtenus à l’aide de croisées, de vasistas largement ouverts, feraient un bien plus grand mal que ne peut le faire le gracieux bijoux qui est partie constituante de la toilette de nos belles élégantes, qui sert à diminuer la sueur dont la figure et la gorge sont couvertes, sans la supprimer complètement , et dont la privation dans maintes circonstances serait cause de graves embarras.

Ventilation de la tête. Dans ces derniers temps, M. Mansart Piggiani, chapelier à Paris, a soumis à l’Académie nationale de médecine un chapeau ventilateur qui paraît résoudre d'une manière satisfaisante l’important problème de la ventilation de la tête. Deux des commissaires de l'Académie qui ont porté ces chapeaux pendant quelques jours des mois de juin, juillet et août, ont pu se convaincre des avantages que présentait ce système de ventilation par la diminution de la transpiration plus ou moins considérable que provoquent au front et dans le cuir chevelu les chaleurs de l'été.

D’autre part, un autre membre de l’Académie , M. Dizé, en a constaté l’effet à l’aide du thermomètre, puisqu’il a observé que la température de l’air placé sous le chapeau s'élève, dans les grandes chaleurs. de 10 à 15 degrés au-dessus de la température ambiante, et seulement de 3 à 4 degrés lorsqu’à lieu le courant d’air.

Les dispositions que M. Mansart a introduites dans la coiffure à l’usage soit civil, soit militaire , permettent en effet une libre communication de l’air extérieur avec celui qui baigne le sommet de la tête. Nous ne parlerons ici que de la coiffure civile; mais les modifications indiquées par M. Mansart sont les mêmes pour les casques, les schakos propres aux militaires.

Lorsqu’un chapeau est placé sur la tête, le front et l’occiput touchent immédiatement le cuir de la coiffe ; vers les tempes existe un intervalle variable de 2 à 5 millimètres de largeur environ. M. Mansart, à l’aide d’une lanière de cuir large de 10 à 12 millimètres, fixée latéralement à ses deux extrémités, et offrant une longueur moindre do 1 5 à 20 millimètres que le pé-