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Roccas , interne de la Salpêtrière, a pris pour sujet de sa thèse inaugurale la Broncho-pneumonie, 1850.

Dans la broncho-pneumonie, les lésions sont loin de présenter l’uniformité que l’on remarque dans la vraie pneumonie. Il en est deux cependant qui serencontrentconstamment, l’une dans les bronches, l’autre dans le tissu du poumon extra-vésiculaire.

Les bronches offrent une muqueuse rouge, épaissie, recouverte d’un enduit visqueux , quelquefois muco-purulent. Les fibres longitudinales et circulaires ont pris un développement très marqué et font saillie sous la muqueuse. Les bronches paraissent dilatées, même dans leurs ramifications éloignées, et l’on peut encore y suivre les caractères que nous venons d’indiquer.

La lésion pulmonaire constante est celle que l’on décrit sous les noms d’engouement, de splénisation, et que l’on présente comme le premier degré de la pneumonie. Cette altération indique-t-elle vraiment un commencement d’inflammation, ou n’est-elle que le résultat d’une forte hypérémie? J’avoue ne point connaître de caractères anatomiques qui puissent trancher la question. Il règne là l’obscurité qui ne manque jamais toutes les fois que l’on assiste à une période de transition. Comment distinguer le moment précis où les capillaires du poumon ne sont encore que gorgés de sang du moment où la réaction va commencer: l’inllammation se déclare, et une exsudation plastique se dépose dans les aréoles du tissu cellulaire et dans l’intérieur même des vésicules.

Quoi qu’il en soit, le tissu est alors rouge lie de vin; il laisse écouler, quand on le coupe, une sérosité abondante. Les tranches que l’on jette dans l’eau surnagent encore ou ne s'enfoncent qu’assez lentement dans l’eau. L’insufflation fait pénétrer l’air dans toutes les parties qui n’offrent que cette altération et redonne au tissu redevenu aéré et crépitant sa coloration rosée et sa souplesse (Roccas. p. 31 ). Mais pourquoi, dira-t-on, voir autre chose dans cette lésion que le premier degré de la pneumonie? elle prouve que les vieillards qui ont une bronchite chronique peuvent succomber à ce premier degré; si la maladie avait duré un peu plus SUPPL.

longtemps, l’altération serait arrivée jusqu’à l’hépatisation rouge ou grise, et le doute n’eût plus été permis. L’objection se trouve détruite par le fait même de la durée. Dans la pneumonie vraie , le premier degré ne persiste jamais longtemps ; nous avons vu même que dans la pneumonie des vieillards ce premier degré pouvait passer si promptement, qu’on n’a point le temps de percevoir de râle crépitant, et que le médecin ne reconnaît que le souffle, signe de l’ hépatisation. Au contraire, la* broncho-pneumonie peut se prolonger longtemps, beaucoup plus que la pneumonie, cinq , six semaines par exemple , et si le malade succombe , l’autopsie ne révélera encore que cette lésion. Comment expliquer cette apparente contradiction, si ce n’est par la différence de l’état morbide?

Les choses sont loin de se passer toujours aussi simplement que nous venons de l’énoncer. D’autres lésions peuvent compliquer la lésion principale, et par conséquent faire varier les signes observés chez le malade. Ces lésions accessoires seront constituées par la prédominance d’un des deux éléments qui se confondent dans l’état mixte de splénisation, c’est-à-dire la congestion et l’inflammation.

A la congestion se rapporteront l’abondance de la sérosité , l’infiltration sanguine, enfin les noyaux d’hémorrhagie apoplectique qui se rencontrent assez souvent dans les poumons , et surtout à la base.

L’inflammation produira ces pneumonies partielles appelées improprement lobulaires, selon la remarque de MM. Prus et Legendre, puisqu’elles ne sont nullement circonscrites dans les limites des lobules; elles forment des îles d’un rou^e moins terne ou grisâtre, selon le degré auquel est parvenue la pneumonie partielle. Les îles tranchent facilement par leur couleur sur le fond splénisé; elles sont en général plus nombreuses le long du bord postérieur des poumons. Cette coexistence de l’hépatisation dans la bronchopneumonie, notée par M. Legendre chez les enfants pour le cinquième des cas environ, se montre, chez les vieillards, dans les deux cinquièmes (Roccas, p. 321.

Enfin, la splénisation se rencontre souvent plus ou moins étendue dans les deux

g9Ô VIEILLESSE (MALADIES DE LA).

poumons à la fois, et c’est à elle qu'il faut rapporter en grande partie la fréquence des pneumonies doubles chez les vieillards, que MM. Hourmann et Dechambre constatèrent dans la proportion des trois cinquièmes.

La variété des lésions que nous venons d’indiquer rapidement dans la bronchopneumonie, ou fausse pneumonie, correspond à la variété de symptômes que l'on observe dans cette maladie. Tant qu’on la confond avec la pneumonie vraie, on prête à celle-ci une mobilité , une durée , des singularités qu’elle est loin d’avoir. Si l’on sépare , au contraire , ces deux affections, on voit s’éclairer les points obscurs et disparaître ce groupe d’anomalies qui embarrassaient l’étude d’une des maladies les plus communes et les plus importantes à bien connaître. L’auscultation de la poitrine laisse entendre un râle sous-crépitant étendu, surtout à la base, et le plus souvent dans les deux poumons. Ce râle se distingue du crépitant : 4° par sa forme, le volume de ses bulles ; %° par des caractères qui ne lui appartiennent point en propre, mais qui dépendent de la nature de la maladie. Telles sont : Premièrement, la mobilité : il peut, dans l’espace de vingtquatre heures, cesser de se faire entendre, être remplacé par des râles sibilants et ronflants, ou simplement muqueux, par une respiration soufflante, puis revenir plus abondant qu’il n’était. Deuxièmement , l’étendue : il peut se faire entendre dans la hauteur des deux poumons, ce qui n’arrive point pour le râle propre à la pneumonie. Troisièmement , la durée : jamais le râle crépitant sec n’est entendu pendant longtemps; après quelques jours au plus, il est remplacé par du souffle ou par les signes de la résolution ; le râle sous-crépitant humide, s’il peut changer de place et d’intensité, n’en dure pas moins toujours longtemps, quelquefois pendant plusieurs semaines.

Ce râle n’est point remplacé par un souffle tubaire dans une étendue à peu près égale à celui où on l'entendait, comme cela arrive dans la pneumonie. Au lieu d’un souffle bien caractérisé, on a une respiration soufflante, à laquelle se mêle le râle sous-crépitant toutes les fois que le malade fait un effort de respiration. Lors-

que le malade parle, il n’y a point une bronchophonie arrivant rudement à l’oreille, mais seulement du retentissement diffus de la voix. Parfois on peut rencontrer un souffle réel et de la bronchophonie; mais c’est sur une surface si étroite, qu’on n’y arrive que par une investigation très minutieuse. La percussion, qui dans la pneumonie vraie indique une matité d’une certaine étendue, ne peut, dans la broncho-pneumonie , faire reconnaître qu’une diminution légère dans la sonorité. Cette diminution est loin de rester la même ; elle devient plus grande ou moindre d’un jour à l’autre, du matin au soir.

Tels sont les signes caractéristiques propres à distinguer la pneumonie de la bronchophonie ; quant aux autres symptômes, ils sont ou communs, ou ne diffèrent que peu. Dans l’un et l’autre cas, la respiration est accélérée, le pouls fréquent, la langue sèche. L’expectoration n’a souvent rien de caractéristique; si plus fréquemment apparaissent quelques crachats rouillés dans la pneumonie , ils peuvent manquer ou être très rares ; et quelquefois, dans la bronchophonie, l’expectoration se colore par suite de la transsudation du sang qui s’est épanché dans le tissu sous-muqueux.

Le sang qu’on tire de la veine, quand il a coulé par un jet continu , se couvre ordinairement dans la pneumonie d’une couenne inflammatoire. Dans la bronchopneumonie rien de semblable ; le caillot a peu de consistance et le sang paraît souvent dissous.

Le frisson initial et le point de côté ne se rencontrent que dans la vraie pneumonie ; mais ils peuvent manquer, et les vieillards sont sujets à des douleurs qui peuvent très bien en imposer. Les vomissements, au commencement delà maladie, sur lesquels M. Prus a appelé l’attention, appartiennent plutôt au début de la pneumonie ; on les retrouve aussi dans le cours de la maladie ; mais alors ils sont provoqués parles quintes de la toux. Le délire, qui chez l'adulte se rapporte plus spécialement à la pneumonie du sommet, se montre souvent chez le vieillard dès le début, quel que soit le lieu occupé par la pneumonie : il n’est pas d’une grande im^ portance pour le pronostic, comme l’ont

remarqué MM. Hourmann et Dechambre ( loc. cil. , p. 1 65) ; on l’observe également dans la broncho-pneumonie, mais plutôt lorsque la maladie se prolonge ou qu’elle offre une forme grave.

La marche de la pneumonie vraie est assez régulière; nous n’avons donc pas à nous en occuper. Une remarque cependant, qu’il ne faut point perdre de vue , c’est que la convalescence ne doit pas être annoncée trop vite, et qu’au moment où on croit l’avoir obtenue, où les signes menaçants ont disparu , la maladie peut dégénérer en une broncho-pneumonie qui emportera le malade.

Dans la broncho-pneumonie la marche est fort irrégulière. L’engouement pulmonaire est-il très étendu , la bronchite a-t-elle envahi les extrémités bronchiques, les cellules sont-elles obstruées par un muco-pus, que l’on voit sur une coupe de poumon suinter comme des gouttelettes concrètes , l’asphyxie est énorme , et le malade peut succomber rapidement en quelques jours. C’est ce qui fut désigné sous le nom de catarrhe suffocant (Morgagni, ép. XIII, § 3). C’est la forme qui fait tant de ravages chez les vieillards comme chez les enfants dans les épidémies de grippe; c’est elle que Huxham observa dans l’épidémie de 1735, et que depuis vingt ans nous avons vue sévir, à plusieurs reprises. Au contraire, les bronches dilatées permettent-elles à l’air, malgré le mucus tenace qui les obstrue, de pénétrer; la congestion sanguine se fait elle lentement, la maladie se prolongera pendant plusieurs semaines avec des alternatives de bien et de mal fort propres à égarer sur le pronostic.

La moyenne, dans les cas les plus heureux, est d’environ trois semaines.

La terminaison , dans les hospices des vieillards, est souvent funeste; les malades ne se décident guère à entrer à l'infirmerie que lorsque déjà la maladie a fait de graves progrès. L’insouciance, ou plutôt l’insensibilité de quelques malades est portée si loin, qu’ils tombent comme frappés de mort subite, après avoir dissimulé les atteintes d’une pneumonie déjà passée à l’hépatisat ion .

La pneumonie vraie nous a paru faire un tiers moins de victimes que la broncho-

pneumonie. Voici les chifffres qui nous conduisent à ce résultat :

Du mois de novembre 1 849 au mois de mai 1850, j’ai eu à traiter dans mon service de la Salpêtrière 50 pneumonies vraies ou fausses. Il y eut 22 guérisons et 28 morts. Ce chiffre de mortalité peut paraître exorbitant aux médecins qui n’ont pas pratiqué dans les hospices de vieillards; mais à prendre les résultats obtenus par les médecins dont la pratique est Je plus louée à juste titre, on verra qu’il n’a rien que d’ordinaire. M. Grisolle, dans son Traité de la pneumonie , dit que la mortalité est des quatre cinquièmes audessus de soixante-dix ans. A la Salpêtrière, au mois de janvier 1840, M. Delmas perdit 20 femmes de suite. M. Prus, dans une note communiquée aux auteurs du Compendium de médecine, dit que sur 266 pneumonies traitées par lui à la Salpêtrière et à Bicêtre, il n’en a perdu que 147. Or M. Prus comprend dans ce chiffre les pneumonies de l’été aussi bien que celles d’hiver. Cependant les résultats obtenus pendant la saison chaude sont tout à fait différents, et nous en avons vu guérir alors 4 à 5 de suite. De plus, les résultats obtenus à l’hospice sont plus malheureux qu’en ville, parce que les malades, avons-nous déjà dit, cherchent longtemps à dissimuler leur maladie pour ne pas être privés de nourriture. Ceux qui arrivent au début ont beaucoup plus de chances pour guérir.

La différence de mortalité entre les broncho-pneumonies et pneumonies vraies est considérable. Ainsi, sur les 50 cas observés , nous avons eu 22 pneumonies vraies , 1 1 guérisons. M. Chôme! , dans l’article Pneumonie, du Dictionnaire de médecine, déclare que de 1832 à 1 842, la mortalité a été de près de la moitié chez les malades ayant dépassé leur soixantième année. C’est juste le même résultat. Nous n’avions que 2 malades au-dessous de soixante-dix ans, et nous en comptions 6 au delà de quatre-vingts ans ; et de ces 6 , quatre , dont une femme de quatrevingt-huit ans, ont guéri (voy. Chomel , Clinique médicale, t. III, Pneumonie)/

Sur 28 broncho-pneumonies, nous n’avons eu que 4 1 guérisons ; 6 femmes étaient au-dessous de soixante-dix ans,

deux seulement ont guéri ; 4 femmes avaient passé quatre-vingts ans, elles ont succombé.

Ainsi, pour le pronostic, nous croyons que chez un sujet qui a passé soixantedix ans, on doit tenir plus compte de la nature de la maladie et des forces de l’individu que seulement de l’âge.

Il en est de même pour le traitement.

Si l’individu est pris au milieu de la santé d’une pneumonie vraie , quel que soit son âge, on peut avec succès lui appliquer le même traitement qu’à l’adulte. Toutefois je pense que M. Prus s’est exagéré les avantages de la saignée répétée cinq et six fois. La plupart de nos pneumonies vraies ont été traitées par une saignée, quelques unes seulement par deux. Il est vrai que nous commençons, quelques heures après, l’emploi du tartre stibié à la dose de 35 à 30 centigrammes. Si les vomissements sont abondants , comme l’avaient remarqué MM. Hourmann et Dechambre, le traitement a beaucoup de chances pour réussir.

Dans la broncho-pneumonie, les malades sont déjà pour la plupart dans un tel état de prostration , que le médecin est beaucoup moins porté à employer la saignée. Cependant, à moins de contre-indication toute particulière, une saignée modérée, pratiquée dès le début, est une circonstance favorable pour la guérison; mais y insister, ce serait favoriser la congestion bien loin de la combattre. Ici les vomitifs peuvent avoir des résultats très prompts, et l’ipécacuanha surtout, répété comme chez les enfants, peut amener les meilleurs résultats et dissiper en grande partie les symptômes de l’asphyxie. Quant aux autres moyens, leur indication ne mérite point de mention spéciale.

La pneumonie chronique , rare chez l’adulte, l’est beaucoup moins chez le vieillard ; c’est à elle qu'il faut rapporter une partie des altérations que l’on avait considérées comme guérison de tubercules.

Le fait est quelle siège de temps en temps au sommet du poumon, et que les signes de l’auscultation sont fort difficiles à distinguer de ceux que donne la phthisie, mais dans ce cas l’autopsie révèle des indurations pulmonaires à des degrés fort divers, mais aucune trace de tubercules. 11 est une lésion décrite chez les enfants

par MM. ttufz, Rilliet et Barthez, sous le nom de carnification, que l’on observe aussi chez les vieillards. Cette altération se distingue de la pneumonie chronique.

Dans celle-ci le plus souvent le tissu est d’un gris ardoisé, très dense. Dans la carnification, le tissu est rougeâtre, lisse, a perdu toute apparence vésiculaire , mais offre en général des bronches très apparentes qui manquaient dans la pneumonie chronique. Cette altération serait-elle une terminaison lente et funeste de la bronchophonie compliquée d’un épanchement pleurétique?

Pleurésie. Elle se montre moins communément chez les vieillards que chez les adultes et les enfants. Elle apparaît principalement dans le cours d’une pneumonie ou d’une broncho-pneumonie : elle se dissipe difficilement. M. Beau (/oc. cit.) assure même n’avoir vu résorber aucun épanchement pleurétique chez les vieilles femmes de la Salpêtrière. Nous avons obtenu quelquefois la résolution dans les cas de pneumonie vraie, jamais dans ceux de broncho-pneumonie [voy. t. VI, p. 403).

Emphysème pulmonaire. A mesure que l’individu avance en âge, les cellules aériennes perdent de leur élasticité et ne reviennent plus aussi complètement sur l’air qu’elles renferment. C’est une vérité incontestable établie par Laënnec; mais la dilatation n’est point absolument proportionnelle à l’âge ; elle est bien plus en rapport avec la durée et l’intensité des accès de bronchite auxquels l’individu a été exposé. Aussi l’emphysème vient-il compliquer la broncho-pneumonie encore plus que la pneumonie franche, et ajouter un danger de plus à la maladie en favorisant la stase du sang dans les capillaires et contribuant à rendre l’hématose moins active dans les parties du poumon qui admettent l’air. Toutefois l’emphysème pulmonaire, si l’on excepte les cas foudroyants signalés par MM. Prus, Piédagnel, etc., ne paraît point par lui-même capable d’abréger la vie, et l’on rencontre chez quelques vieillards arrivés à un âge avancé, quoique toussant toujours , les bords du poumon offrant de vastes vacuoles semblables à celles des poumons de batraciens [voy. t. 111, p. 53 I ).

Phthisie pulmonaire. La phthisie est rare

VIEILLESSE i MALADIES DE LA

chez les vieillards. Al. Prus (Compendium de médecine, t. VI, p. 525) en a constaté 18 sur 390 autopsies, et pense qu’elle est un peu plus commune chez la femme. Nous avons vu dernièrement succomber à cette affection une femme de quatre-vingt-deux ans. En général, l’infiltration tuberculeuse est plus limitée que chez l’adulte. On en trouve rarement dans les glandes bronchiques et dans l’intestin , et la diathèse tuberculeuse n’a point de tendance à s’établir. Cette règle, quoique généralement vraie , présente quelques exceptions : par exemple, une femme de soixante-sept ans a succombé dans mon service à une phthisie pulmonaire compliquée d’une péritonite tuberculeuse. La phthisie , chez le vieillard , est remarquable par sa forme lente et insidieuse; ce n’est point, certes, chez lui la maladie où la toux ait le plus de fréquence et soit la plus violente. La fièvre est souvent presque nulle ; les nuits sont peu troublées, car le redoublement du soir manque ou bien est faible, et il n’y a point souvent de sueurs colliquatives. La diarrhée n'arrive que tout à fait à la fin . Néanmoins, le malade maigrit et s’affaiblit lentement sans prendre la teinte jaunâtre plus particulière au développement du cancer. Le teint est ordinairement d’une pâleur cadavérique; les signes d’auscultation n’offrent rien de particulier, si ce n’est qu’ils ont peu d’étendue, et qu’en général ils ne se développent guère que d’un côté, la maladie étant rarement au même degré dans les deux poumons.

Ce n’est pas ici le lieu de discuter si les altérations pulmonaires décrites par MM. Andral , Rogée , Prus, Boudet , Beau, etc., comme cicatrisation de tubercules, méritent toutes ce nom, depuis les froncements que l’on aperçoit aux sommités du poumon jusqu’à la caverne vide remplie de matière tuberculeuse transformée. Ces lésions, traces d’anciennes maladies, ne peuvent pas plus être rangées parmi les maladies de la vieillesse que les hernies, les ankylosés, les varices contrac tées à tout autre âge. L’examen de ces altérations se rapporte donc à l'histoire générale de la phthisie (voy. t.VI, p. 312).

§VII. Des maladies de l’appareil de la circulation. — L’âge imprime aux organes de la circulation, et particulièrement a ceux

qui contiennent le sang artériel, des modifications remarquables qui ne sont pas encore un état de maladie, mais qui doivent singulièrement y prédisposer. AI. Bizot ( Mém . de la Société méd. d’observation, t. I) a, par une série de mesures prises avec soin , démontré que l’accroissement du cœur s’opérait d’une manière très sensible jusque dans la vieillesse , et que chez l’homme comme chez la femme c’était l’époque de la vie où il offrait le volume le plus considérable. M. Neucourt (Archives, 1843) a également reconnu une hypertrophie sénile des parois du cœur, les cavités et leurs orifices s’élargissant dans la même proportion. Il a remarqué que les ossifications, très communes dans l’aorte, l’étaient plus à la fin de l’aorte abdominale que dans toute autre partie de ce vaisseau , que les ossifications artérielles n’entraînaient point nécessairement de désordre dans l’exercice des fonctions du cœur, tant qu’elles n’étaient accompagnées ni de rétrécissement, ni d’insuffisance des orifices (voy. t. II, p. 573).

Du reste, les maladies des orifices, c’està-dire les affections les plus graves du cœur, sont loin d’être aussi communes dans la vieillesse qu’on le croit généralement, et M. Legroux ( Journal de l’Expérience, janvier 1 838) a eu raison de soutenir déjà cette opinion. Il a même dressé, d’apaès les divers auteurs, un tableau dans lequel on voit les anévrismes (altérations des valvules) apparaître après trente ans et augmenter jusqu’à soixante ans, pour diminuer ensuite. La véritable raison sans doute, c’est que de pareilles maladies ne laissent point la vie se prolonger longtemps, tandis que l’hypertrophie, avec liberté des orifices, n’entraîne pas absolument un trouble considérable des fonctions. Ce qui vient encore confirmer cette manière de voir, c’est que la lésion valvulaire le plus souvent observée chez les vieillards est l’insuffisance, qui est aussi moins incompatible avec la vie. Les rétrécissements que j’ai eu à observer étaient également médiocres: l'hypertrophie prend donc assez rarement des dimensions considérables.

L’investigation séméiologique de ces affections du cœur se pratique chez le vieillard comme chez l’adulte, dit M . Beau

(/oc. cit.) ; mais est-ce avec autant de facilité? Je ne le pense pas, du moins pour l'auscultation, car la percussion donne ses résultats ordinaires. Mais l’auscultation est rarement assez heureuse pour fournir au premier examen des lumières complètes. D’abord , comme la bronchite et les congestions sanguine ou séreuse du poumon compliquent fréquemment l’affection du cœur, les bruits pulmonaires peuvent masquer les bruits cardiaques. Ensuite, chez les vieillards, l’irrégularité des mouvements du cœur est quelquefois portée si loin, qu’il est difficile d’apprécier les bruits du cœur sous le rapport de leur intensité, de leur succession et de leur timbre. Il devient indispensable d’attendre que tout ce trouble ait été un peu calmé par le repos, l’absence d’émotions, et, selon les indications , par une petite saignée, par les préparations de digitale, avant de pouvoir tirer des bruits cardiaques l’enseignement qu’ils contiennent. D’un autre côté, ces troubles extrêmes, ces palpitations violentes , la dyspnée effrayante qui les accompagne, sont loin d’avoir pour le pronostic la gravité qu’ils auraient chez l’adulte; et l’on voit souvent le malade sortir d’un état où la mort paraissait imminente , pour rentrer dans un état de tranquillité relative qui peut se prolonger des semaines, sans qu’il soit possible de rapporter la cause immédiate de ce (àésor dre à autre chose qu’à une perturbation nerveuse.

On ne trouvera guère une maladie du cœur qui ne soit compliquée d’emphysème pulmonaire et de retours fréquents de bronchite, et plus tard d’œdème. La broncho-pneumonie est aussi une complication fréquente et souvent funeste. La mort , surtout dans ce cas, peut arriver rapidement par suite des concrétions polypiformesqui se forment particulièrement dans les cavités droites du cœur, et dont il m’a paru qu’il fallait tenir grand compte chez les vieillards. N’est-ce pas à ces concrétions qu’il faut rapporter la dyspnée extrême de bon nombre de pneumoniques, et les morts subites, ou du moins très rapides, que l’on observe alors bien plussouvent chez le vieillard que chez l’adulte? Au contraire, chez le vieillard, rien de plus rare que la péricardite aiguë, qui chez l’adulte donne

plus souvent lieu à ces symptômes.

M. Beau n’a point eu l’occasion d’en observer un seul cas à la Salpêtrière; je n’en ai pas rencontré non plus. Une double raison rend la péricardite fort rare dans cet hospice : le sexe et l’âge. En effet, le relevé des observations de MM. Louis, Bizot, Bouillaud , prouve que les quatre cinquièmes des malades atteints de péricardite sont des hommes. De plus, sur 55 faits tirés des ouvrages de MM. Louis, Andral et Bouillaud , on ne trouve que 6 cas relatifs à des individus qui avaient dépassé quarante ans. (Hache, Archives de médecine, 1 835.)

Une autre cause de mort rapide, et le plus souvent subite, qui peut se présenter chez des vieillards en apparence bien portants, est la rupture du cœur. Quoi qu’elle arrive aussi chez l’adulte, elle paraît moins rare chez leAieillard, et M. Blaud même a donné le nom de déchirement sénile à une lésion observée chez des vieillards d’un âge avancé ( Bibliothèque médicale, juin I 820). Déjà Corvisart et Laënnec avaient signalé un ramollissement du tissu du cœur , décoloré , jaunâtre et comme passé à l’état graisseux. Sur deux ruptures du cœur que j’ai vues chez des femmes âgées, l’une présentait un cœur volumineux, dont le tissu offrait cette dégénérescence; chez l’autre, âgée de quatre-vingt-un ans, il y avait une poche anévrismale , formée dans l’épaisseur de la cloison ventriculaire, ayant son ouverture du côté du ventricule gauche et faisant saillie dans le ventricule droit, à travers les fibres de la cloison qu’elle avait écartées. La rupture était à gauche, vers la pointe du cœur, en avant de la cloison. Les ruptures sont habituellement multiples, l’une complète, les autres incomplètes.

L 'hydropisie est fréquente chez les vieillards. Il faut en chercher les premières traces, selon la remarque de MM. Piorry et Beau, non pas toujours aux malléoles, mais aussi aux lombes. C’est là, en effet, qu’elle se montre d’abord chez les vieillards qui restent habituellement couchés ; la gêne à la circulation paraît en être la cause la plus fréquente. Cette gêne se trouve tantôt dans le cœur lui-même et dépend des lésions appartenant à cet organe; mais plus souvent peut-être elle

vient du poumon et des causes nombreuses qui y entravent l'hématose et la circulation capillaire. L'emphysème, la bronchite habituelle, la congestion pulmonaire, réagissent sur le cœur et ralentissent la circulation générale. Ajoutez encore le défautde mouvementqui favorise l’hydropisie aussitôt qu’elle s’est établie, et la dilatation sénile des veines qui ne reviennent qu’imparfaitement sur le sang qu’elles contiennent. C’est dans les hydropisies dépendant du poumon qu’on observe particulièrement la turgescence veineuse , la coloration violacée de la face, et une grande dyspnée. Les épanchements dans les séreuses paraissent se faire plus lentement que chez l’adulte; mais aussi la résorption y est bien lente ou nulle.

M. Beau (/oc. eü .) pense que l’hydropisie avec albuminurie est assez rare dans la vieillesse. Les exemples que j’en ai pu recueillir ne concordent pas avec cette opinion, et les médecins ne sauraient trop, pour éclairer leur diagnostic, recourir, chez le vieillard comme chez l’adulte , à l’examen de l’urine. En effet , il peut arriver que les symptômes généraux ne mettent point sur la voie de ce genre d’hydropisie, qu’il est si important de distinguer par rapport au pronostic. La face n’est pas toujours la partie du corps où l’on en saisit les premiers traits : j’ai vu l'hydropisie pendant plusieurs semaines , chez un vieillard de soixante-dix-sept ans, n’occuper qu’un des membres inférieurs et les lombes, sans que rien, du reste, annonçât l’imminence d’une maladie aussi grave. La décoloration sénile peut empêcher qu’on reconnaisse la teinte blafarde qui accompagne la maladie de Bright. Un œdème pulmonaire consécutif peut détourner l’attention vers le poumon; seul l’examen de l’urine, qui donne en général une très grande quantité d’albumine, vient éclairer de la manière la plus sûre. L'âge le plus avancé n’en préserve pas : j 'ai constaté la lésion rénale chez une femme de quatre-vingt-trois ans. Après avoir marché d’une manière assez bénigne pendant un temps qui peut varier de quelques semaines à quelques mois, la maladie fait de rapides progrès et se termine souvent par des accidents cérébraux.

Toute hvdropisie est, chez le vieillard.

d’un pronostic grave; j’ai vu constamment l’albuminurie se terminer par la mort. Il est donc inutile de parler du traitement ; je ferai seulement remarquer que, malgré les sollicitations pressantes du ma-? lade, on ne doit pratiquer les scarifications qu’à la dernière extrémité et se borner encore à de simples piqûres, peu multipliées. Ces piqûres, pendant les premiers jours, amènent un soulagement marqué; mais le plus souvent elles ne tardent pas à s’enflammer et à donner lieu à des érysipèles phlegmoneux de la plus mauvaise nature (voy. Hydropisie, t. Y, p. 69.)

Gangrène. On observe moins souvent la gangrène, chez les vieillards, aux organes internes qu’aux parties extérieures. Là elle est assez commune et paraît dépendre encore de lésions fort complexes de la circulation. On a souvent insisté sur l’oblité? ration des gros troncs artériels ; mais l’inflammation des capillaires y paraît jouer souvent aussi un rôle important. En effet, si l’on rapporte à la gangrène les vastes escarres qui se manifestent chez les vieillards condamnés à garder le lit par suite d’affaiblissement, de paralysie ancienne, ne les voit-on pas se former aux parties qui, outre la pression , sont exposées au contact continuel des matières excrémentitielles. D’abord l’inflammation se borne à la surface de la peau , puis elle pénètre plus profondément, et bientôt se dessinent les plaques noires, indice certain que la vie a complètement abandonné la peau de cette région. Seulement, comme dans ce cas la cause est très limitée, le mal l’est aussi ; il n’en est plus de même lorsque la source de la circulation se trouve tarie, non plus lentement, mais rapidement, et dans les vaisseaux chargés de nourrir une plus grande étendue.

C’est dans ces circonstances que l’on voit se développer l’espèce de gangrène sèche qui débute presque constamment par les extrémités des doigts et des orteils, pour remonter progressivement et lentement jusqu’à la cuisse, si les forces du malade y suffisent, et a laquelle on a donné le nom de gangrène sénile. Pourquoi ce nom de sénile , a-t-on dit, puisque la même lésion artérielle peut apparaître chez l’adulte et y déterminer la même altération? Mais il eri est ainsi de presque

toutes les maladies propres aux vieillards ; elles peuvent apparaître à tout autre âge si les causes qui concourent à leur production se trouvent réunies avant le temps ordinaire; elles n’en méritent pas moins d’être appelées séniles quand la vieillesse, par suite des modifications qui lui sont propres, prédispose les organes à la maladie qu’une circonstance occasionnelle peut ensuite faire naître. Or, dans la vieillesse avancée, le calibre des artères tend à être rétréci par les incrustations cartilagineuses, puis osseuses, qui se font entre la tunique moyenne et l’interne. Ces incrustations sont extrêmement fréquentes :

Bichat a estimé que sur dix vieillards âgés de plus de soixante ans il en est sept chez lesquels on les rencontre. On a beaucoup discuté , pour savoir si elles étaient le produit de l’inflammation : en effet, une phlegmasie peut les développer prématurément, nous en avons un exemple dans celles qui viennent embarrasser les valvules du cœur et de l’aorte. Mais chez le vieillard elles arrivent nécessairement par effet de cette cause générale qui, prenant l’embryon à l’état mou , y dépose les rudiments de l’ossification , puis poursuit , à travers les âges, certains de nos tissus restés flexibles pour les incruster encore : c est un résultat de la fièvre de la vie. Ainsi,. Pott trouvait de son temps, en Angleterre, où le genre de vie était si excitant chez les hommes , la gangrène sénile vingt fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme, et Jeanroy l’appelait la maladie des gens riches. Sans doute l’ossification des artères est rarement une cause suffisante pour produire la mortification des parties : d’abord parce qu’elle n’est pas assez complète pour oblitérer entièrement le vaisseau; ensuite parce que s’établissant lentement , elle habitue en quelque sorte les parties à recevoir une moins grande quantité de sang. Mais, outre qu’il en doit résulter une diminution dans la vitalité de ces parties , ces ossifications sont autant de causes d'irritation pour la membrane interne qu’elles repoussent et corrodent. De là, ces inflammations soudaines qui oblitèrent la cavité rétrécie du vaisseau par un caillot, par une espèce de boue stéatomateuse , ou peut-être même P<œ un simple engorgement qui disparaît

avec la mort. Et encore a cette cause locale s’ajoutent souvent d’autres maladies des organes circulatoires du cœur, des veines, du sang lui-même. ( Voy . François, Essai sur les gangrènes spontanées, 4 833.)

Le traitement dans la gangrène sénile a bien peu de chances de réussite, cependant au début de la maladie il a quelquefois réussi. Quel doit être ce traitement ? Il n’a rien de spécifique et doit varier d’après les indications. Dans le cas de douleurs violentes, d’inflammation bien caractérisée, la saignée a compté quelques succès ; l’opium a été préconisé par Pott. Le plus souvent ces moyens échouent , et le malade ne tarde pas à succomber dans le délire. La gangrène locale , l’escarre , peut être traitée avantageusement en soustrayant la partie malade à la pression par les lits à sangle, par le lit hydrostatique des Anglais, ou tout au moins en essayant de changer le malade de place plusieurs fois dans la journée. On doit redoubler de soins de propreté. Quant au pansement local, la ouate imbibée de vin aromatique quand l’escarre est encore sèche , de poudre de quinquina et de charbon quand la sanie devient abondante , m’a paru donner de meilleurs résultats que les emplâtres de diachylum ordinairement employés. Il est surtout avantageux de soutenir les forces des pauvres malades, qui sont.presque tous arrivés au dernier degré de la cachexie, par des toniques, tels que le vin de quinquina, les boissons vineuses , la décoction légère de polygala édulcorée avec sirop de quinquina, etc. (voy. Gançrène, t. IV, p. 335).

§ VIII. Maladies des intestins et du péritoine. — Nous avons déjà parlé de l embarrasgastrique, de la diarrhée et de la constipation, états morbides si fréquents chez les vieillards, qu’ils jouent un rôle dans presque toutes les maladies. Quant aux autres affections, elles ne sont pas plus importantes dans la vieillesse que dans l’âge adulte , et ne doivent pas trouver place dans un résumé où nous ne pouvons rassembler que les différences et non l’histoire des maladies.

Si l’on examine les changements que l’âge amène dans l’appareil de la digestion , on les trouve assez notables pour s’étonner que chez la plupart des vieillards la digestion s’opère encore assez

régulièrement. En effet, les dents sont le plus souvent en mauvais état. Détruites, elles sont remplacées au moins par les gencives durcies; mais usées, ébranlées, manquant en grande partie, elles nuisent considérablement à la mastication. Les glandes salivaires sont en partie atrophiées. L estomac et les intestins sont vastes, à parois comme amincies. Le rectum est distendu et offre souvent un énorme rendement entouré de veines variqueuses et gorgées. La muqueuse des intestins a diminuéd épaisseur, les valvules conniventes y sont moins rapprochées et affaissées ; les cryptes mucipares ont diminué de nombre et d’activité sécrétoire. Aussi les flux muqueux sont-ils moins abondants , et la diarrhée prend-elle plutôt une forme séreuse. Si la sécrétion muqueuse diminue, la production des gaz est au contraire abondante, et ils distendent facilement un intestin dontles fibres musculaires éraillées ont perdu leur énergie. Cependant l’appétit persiste, soit réel, parce que les portions supérieures de l’intestin sont en général le mieux conservées; soit en quelque sorte imaginaire, parce que les vieillards sont pour la plupart préoccupés de l’idée de soutenir leurs forces. Mais la digestion est lente , difficile; pendant qu’elle s’opère, toutes les forces vitales y sont concentrées , et le vieillard épuisé ne pense plus et s’endort. Si l’évacuation du gros intestin réagit moins sur toute l’économie, elle est cependant une préoccupation , et quelquefois une grande affaire, Souvent elle ne peut s opérer par les seuls efforts ordinaires, la contraction musculaire étant devenue insuffisante et les mucosités manquant : il faut attendre qu’un flux séreux vienne délayer ces matières, et tous les quatre à cinq jours il se fait une évacuation considérable, mélange de diarrhée et de matières solides (voy. Intestin, t. V, p. 213].

La diphthérite, sous forme d’aphthes confluents bornés à la muqueuse buccale et pharyngienne , se montre assez souvent chez les vieillards, dans le cours des maladies graves. Elle peut être provoquée , comme nous l’avons vu, par l’emploi du tartre stibié; elle peut aussi naître spontanément,et peut-être le pronostic en est-il moins grave que chez les adultes. Comme l’éruption est ordinairement grisâtre , et qu elle

commence sur la langue, on peut, au début, la confondre avec le mucus épais qui recouvre cet organe ; mais en ayant soin d'essuyer la langue, et en examinant le voile du palais qui est envahi en même temps, on établit le diagnostic. Cette affection cède assez facilement aux collutoires boratés ; elle indique aussi la nécessité de remonter les forces du malade par les préparations toniques. L’éruption peut se renouveler plusieurs fois pendant le cours d'une maladie chronique, et céder momentanément aux moyens employés sans que l’état général soit bien sensiblement amélioré. [Voy. Diphthérite, t. III, p. 311.)

Les deux maladies de l'estomac les plus fréquentes chez le vieillard sont la gastralgie et le cancer de cet organe.

La gastralgie dépend habituellement d’erreurs de régime : elle est alors difficile à guérir, parce que le vieillard se soumet difficilement à un régime plus convenable. D’autres fois elle arrive à la suite de la privation de certains aliments. Supprimez, par exemple, à beaucoup de vieillards leur café au lait, tout indigeste qu’il vous paraîtra, et aussitôt ils seront pris d’une gastralgie opiniâtre , qui ne cédera que quand on leur rendra l’aliment auquel ils sont habitués. La gastralgie peut être liée aussi à l’ampliation de l’estomac, produite par une sécrétion trop abondante de gaz. On voit quelques individus âgés, chez lesquels l’éructation de ces gaz se fait presque continuellement par un hoquet qui interrompt chaque phrase et quelquefois chaque mot. La gastralgie est souvent liée aussi à une maladie du foie.

Quand la cause de la gastralgie persiste sans qu’on puisse en reconnaître la cause, que le malade maigrit, que la coloration de son visage devient jaunâtre , on doit craindre quelque affection cancéreuse du foie et de l 'estomac [voy. Gastralgie, t. IV, p. 338).

Le cancer de l’estomac est peut-être celui qui se présente le plus souvent dans la première période de la vieillesse. Il est au contraire fort rare après soixante-dix ans. Il est plus commun chez l’homme que chez la femme. Les symptômes ordinaires sont les mêmes chez le vieillard et chez l’adulte. Mais c’est chez les vieillards qu’on rencontre plus souvent ces dégénérés-

cences de l'estomac à marche trompeuse, que l’on peut soupçonner quelquefois, mais que l’on ne peut affirmer, et qui ne sont accompagnées ni de vomissements, ni de douleurs violentes, ni même de dyspepsie au moins avouée (voy. Estomac, g. IV, p. I 3).

L’entérite présente rarement une marche très aiguë. L’entérite chronique est une des maladies les plus fréquentes chez les vieillards, et qui se terminent habituellement par la mort. Elle n’est pas rare dans les dernières portions de l’intestin grêle, mais elle occupe plus souvent le gros intestin. L’accumulation prolongée des matières endurcies dans le côlon et le renflement du rectum paraissent y contribuer. Mais les écarts du régime en sont la cause la plus fréquente. Comme elle est accompagnée d’une faiblesse progressive, et qu’elle n’altère point sensiblement l’appétit, les malades ne consentent que tard au régime sévère qui doit faire la base du traitement. Un des moyens thérapeutiques qui nous a paru le plus utile, est l’usage de pilules contenant 2 centigrammes de nitrate d’argent. Les malades en supportent bien 3 et 4 par jour, et au bout de quelques jours on voit survenir une amélioration. Les astringents et les opiacés peuvent aussi être employés avec quelque avantage. On réussit mieux en ingérant ces substances par l’estomac qu’en lavement ; les lavements sont mal gardés et ne peuvent par conséquent avoir d'action. Du reste l'amélioration, de quelque manière qu’elle soit obtenue , se soutient rarement, soit par la faute du malade, soit par la marche de la maladie, et il arrive un moment où tout moyen échoue contre les ulcérations de la muqueuse et le flux intestinal (voy. Entérite, t. III, p. 382).

L’ hémorrhagie intestinale peut s’observer depuis lecommencement de la vieillesse jusqu’à un âge avancé. Comme les causes qui la produisent sont très diverses, comme les parties de l’intestin où se fait l’exhalation sanguine sont très éloignées les unes des autres , elle peut être salutaire, d une médiocre gravité, ou au contraire funeste.

Se passe-t-elle uniquement dans le rectum, vers l’âge du retour cette hémorrhagie est regardée comme propre à débarrasser l’économie, surtout chez la femme,

d’une pléthore qui pourrait être funeste au cœur, au cerveau , aux poumons. Dans ce cas, aucun traitement ne doit être employé, à moins que l’hémorrhagie ne devienne excessive.

Si au contraire l’hémorrhagie se lie à un état scorbutique , il ne faut pas seulement s’occuper de l’affection locale, mais on cherchera par un traitement général à modifier la constitution du malade. L’hémorrhagie dépend-elle d’ulcérations profondes , d’un cancer intestinal , on en est réduit à combattre le symptôme par les astringents, la glace, mais on reste impuissant devant la lésion qui peut sans cesse renouveler la perte sanguine (voy. Mélæna, t. V, p. 537).

La péritonite aiguë apparaît quelquefois, mais non spontanément, et comme effet de quelque rupture interne. La péritonite chronique , beaucoup moins rare , serait , d’après M. Beau (/oc. cit., p. 296), presque toujours liée à l’existence de productions cancéreuses sous-péritonéales. Cette péritonite donne lieu à un épanchement assez abondant mêlé de fausses membranes ; elle peut durer assez longtemps avec des rémissions et des exacerbations caractérisées par la douleur, des vomissements et de la fièvre. Le traitement n’est que palliatif (voy. Péritonite, t. VI, p. 248).

§ IX. Maladiesdel’appareilbiliaire. — - Calculs biliaires. Il n’est point deformation pathologique aussi commune chez les vieillards que celle des calculs biliaires. Chez les femmes âgées surtout , la rareté est de n’en point rencontrer, et pourtant, dit M. Beau (Etudes sur l’appareil spléno-hépatique, p. 59), les coliques hépatiques sont extrêmement rares à la Salpêtrière.

Le fait est vrai pour les coliques avec tout leur appareil de douleur, mais il faut tenir compte aussi de la diminution de sensibilité ; et il n’est pas rare d’observer des douleurs sourdes dans la région gastrohépatique , douleurs que les malades rapportent toujours à des causes imaginaires, mais qui pourraient bien avoir pour cause réelle la présence de ces calculs. L'ictère n’est point rare chez les vieillards, il dure longtemps : n’a- 1- il aucune liaison avec les mêmes calculs? Quand l’ictère commence chez un vieillard, il est moins apparent que chez l’adulte et se confond avec

la teinte jaunâtre de la peau et des sclérotiques. Aussi les malades sont-ils quelquefois les premiers à en avertir le médecin, par le changement qu’ils remarquent dans leur urine [voy. Biliaires(calculs), p. 99].

Le cancer encèphaloïde du foie est une maladie aussi plus commune dans la vieillesse, et, au contraire des calculs biliaires, se rencontrant plus fréquemment chez l’homme que chez la femme. Sur 39 malades observés par divers auteurs , il y avait 15 femmes et 24 hommes; en réunissant les malades dont l’âgeétait indiqué, on trouve sur 12 femmes 4 0 âgées de quarante à soixante-dix ans; sur 20 hommes, 1 5 dequarante à soixante-dix ans ( Compendium de médecine, art. Foie). Ilarriveque chez certains vieillards plus courageux ou plus insensibles, comme on voudra l’appeler, ces énormes altérations semblent à peine troubler l'existence. Dernièrement une femme âgée de soixante-treize ans, ne s’étantjamais alitéedepuis plusieurs années, menant une vie fort active, réclama son entrée dans mon service pour quelques jours seulement , comme s’il se fût agi de l’affection la plus légère. Sa maigreur, son teint cachectique, appelèrent aussitôt mon attention vers l’abdomen , où il était facile de reconnaître un foie considérable engorgé de nombreux noyaux encéphaloïdes. Quelques jours après elle succombait.

Il est important de ne pas confondre avec le cancer du foie, maladie incurable, un autre état pathologique du foie, qui peut complètement guérir, c’est V engorgement chronique du foie. S’agit-il d’une inflammation chronique, ou bien d’une congestion s’opérant lentement sans altération de tissu, ou bien encore de ce tissu à grosses granulations , qui a été donné comme le premier degré de la cirrhose? Il est facile de prononcer sur les malades qui succombent ; mais chez ceux qui guérissent on peut toujours supposer la lésion la moins grave.

Quoi qu’il en soit, le foie est volumineux ; on le sent facilement dépassant les fausses côtes, mais sans inégalités et sans bosselures; le palper est un peu douloureux.

Les malades sontamaigris: ils ont le teint jaunâtre, rarement ictérique ; ils ont perdu l’appétit, et le plus souvent ont une diar-

rhée qui alterne avec de la constipation. Si l’on peut remonter sûrement à l’origine de la maladie, on trouve généralement que l’affection intestinale a précédé; c’est un de ces cas où, d’après la théorie de Broussais, l’irritation intestinale semble s’être propagée au froid. Souvent l'état des malades est alarmant. Pourtant les eaux, les bains pris à la source même de Vichy, produisent souvent une guérison qui paraissait inespérée. On peut encore, quand on est privé de ce moyen, parvenir à quelques heureux résultats par l’eau artificielle, les bains alcalins, les frictions d’onguent napolitain belladoné sur la région du foie, des prises de calomel à dose fractionnée, mais la cure est beaucoup plus longue et plus chanceuse [voy. Foie* t.IV, p. 229 et 243).

§ X. Maladies de l’appareil urinaire.— La fréquence des maladies de l’appareil urinaire est grande chez les vieillards ; mais comme la plupart de ces maladies relèvent de la chirurgie, nous nous bornerons à constater l’influence que les modifications apportées par*la vieillesse exercent sur la production de ces maladies.

Comme ces modifications, en raison de la conformation des organes, sont plus importantes chez 1 homme que chez la femme; comme celui-là, en outre, a été bien plus souvent atteint de maladies qui ont augmenté encore les difficultés naturelles de l’émission urinaire , toutes ces maladies doivent être plus fréquentes et plus graves chez l’homme que chez la femme.

Dans les deux sexes, la vessie, par suite de l'âge, est devenue plus ample et a perdu de sa contractilité. Aussi la miction volontaire devient plus difficile; mais chez la femme, l’urine s’échappe et il y a incontinence d’urine. Chez l’homme, l’urine a plus d’obstacles à vaincre et il arrive plus souvent une rétention.

Le séjour forcé de l’urine dans la vessie, la facilité avec laquelle elle s’altère, la présence nécessaire des sondes, tend à provoquer l’inflammation chronique de la vessie. L’inflammation catarrhale est en outre favorisée par la congestion veineuse que l’âge développe autour du col de la vessie, de la prostate et de l’extrémité inférieure du rectum. De là aussi la fréquence des hémorrhagies vésicales , la

fréquence des catarrhes de la vessie, qui propagent l’irritation par les uretères et les bassinets jusqu’aux glandes rénales elles-mêmes ( Rayer, Maladies des reins , t. I).

§ XI. Maladies du système nerveux. — Les organes des sens sont fréquemment altérés dans la vieillesse ; mais leurs altérations constituent des infirmités incurables, ou sont traitées par des opérations chirurgicales : nous ne nous y arrêterons pas. Les maladies de la moelle épinière ne sont nullement spéciales à la vieillesse. Aiguës, elles sont fort rares ; chroniques, elles sont assez communes ; mais souvent aussi elles datent déjà d’une époque éloignée. Il n’en est plus de même des maladies de l’encéphale ; quelques unes d’entre elles appartiennent en propre à la vieillesse et ne se montrent que par exception à tout autre âge. Les articles qui leur ont été consacrés dans ce dictionnaire sont assez étendus pour qu’il ne nous reste ici, en quelque sorte, qu'à les mentionner.

Les organes encéphaliques subissent, chez le vieillard', des modifications évidentes : la dure-mère, plus épaisse, présente souvent des plaques cartilagineuses et des points d’ossification; l’arachnoïde est moins transparente, la pie-mère est souvent infiltrée de sérosité et de sang. La substance cérébrale est ferme , plus ou moins piquetée ; les circonvolutions paraissent aplaties, les sinus veineux sont gorgés de sang; les artères de la base, celles qui se prolongent dans les scissures, sont au moins plus épaisses ; mais souvent elles offrent de nombreuses plaques cartilagineuses et osseuses : il est commun de les rencontrer tout ossifiées dans une grande partie de leur étendue. Ces ossifications diminuent leur calibre, mais rarement les oblitèrent. La circulation encéphalique est donc généralement embarrassée ; le sang artériel y arrive plus difficilement, le sang veineux y est abondant.

La méningite, regardée comme très rare par quelques auteurs, est au contraire, selon M. Prus, plus commune qu’on ne le croit ; seulement une marche insidieuse, différente de celle qu’on observe chez l’adulte, fait méconnaître la maladie ( Compendium de médecine, art. Méningite). Cette d ivergence d’opinion, chez desobser valeurs

distingués, nous paraît se rattacher encore à la difficulté que l’on éprouve sans cesse dans la pathologie des vieillards, à distinguer la congestion de l’inflammation. Cette difficulté sur laquelle nous avons insisté au sujet des maladies pulmonaires se retrouve encore plus grande dans l’examen des maladies cérébrales. En présence du même fait, des mêmes lésions, les observateurs, selon le point de vue où ils se placent, voient, l’un de l’inflammation, l’autre une simple congestion. Or la rougeur et l’opacité de l’arachnoïde, l’infiltration de la pie-mère, l’augmentation de sérosité dans les ventricules, sont-ils toujours des signes suffisants pour qu’on puisse affirmer une méningite? Non, sans doute; car on peut trouver ces lésions chez des vieillards qui n’ont présenté aucune trace d’excitation, de fièvre, et qui succombent dans un état comateux, à la suite d’une maladie chronique , de vastes escarres, ou seulement au dernier terme de la décrépitude. D’autres fois, au contraire, mais plus rarement (et les remarques de M. Prus ont, dans ces cas, toute leur valeur), aux signes précédents il faut joindre la présence d’une sérosité purulente, du pus même épanché çà et là, surtout à la base ou à la-surface du cerveau. Pendant le cours de la maladie on a observé de l’agitation, un délire assez violent, la sécheresse de la langue, de la fièvre. Il y a eu une véritable inflammation, peu différente de celle qu’on observe chez l’adulte. Ces méningites surviennent plus particulièrement sous l’influence des chutes sur la tête, des érysipèles du cuir chevelu, des otites, etc. ( Voy . t. V, p. 562.)

Quoi qu’il en soit, les maladies des enveloppes et de la superficie du cerveau sont beaucoup moins communes chez les vieillards que chez les jeunes sujets. Chez les vieillards les productions accidentelles sont aussi plus rares. Trois affections appartenant à la pulpe même cérébrale se rencontrent particulièrement chez eux, la congestion, Y hémorrhagie , \e ramollissement. Les symptômes produits parues trois états de forme anatomique différente se sont longtemps confondus sous le nom générique d'apoplexie [voy. Apoplexie, 1. 1, 415 et Ramollissement cérébral, t. VI, 653). Depuis Morgagni, l’anatomie pathologique

s est appliquée à en distinguer les causes. Mais quels que soient les progrès réels dus aux travaux de MM. les professeurs Rostan et Lallemand, de MM. Rochoux, Dechambre, Durand-Fardel , etc., il n’en reste pas moins de grandes difficultés de diagnostic , et la thérapeutique se ressent habituellement des incertitudes du diagnostic.

Ces trois états sont-ils complètement distincts et forment-ils autant de genres morbides, ou bien ne sont-ils, au contraire, que la conséquence d’une cause unique, agissant avec une intensité variable sur un tissu différemment prédisposé? Si l’on ne faisait attention qu’aux symptômes, on serait tenté de le croire. Tous trois , en effet, ont des prodromes communs : céphalalgie , étourdissements , battements incommodes dans la tète, bourdonnements d’oreilles. Lorsque la maladie vient à se déclarer, même similitude dans plusieurs des symptômes de l’attaque , perte de connaissance , stupeur, paralysie, lenteur de la respiration , mort prompte ou diminution progressive des accidents. Tous ces malades se plaignent généralement d’être incommodés par le sang. Chez beaucoup d’entre eux l’hypertrophie du cœur, les palpitations favorisent encore l’afflux du sang vers le cerveau. Aussi ne doit-on pas s’étonner que de tout temps la saignée ait été considérée comme le moyen le plus propre à dissiper et à prévenir ces accidents. Elle rend, en effet, des services incontestables. Mais combien de fois elle est inutile; quelquefois même elle est dangereuse.

L’anatomie pathologique rend compte de ces différences dans le succès , en nous montrant la différence et 1 étendue des lésions. Malheureusement elle est loin de nous avoir révélé les causes qui, en dehors de la congestion, concourent à la pro-

duction d’une hémorrhagie circonscrite ou diffuse, d’un ramollissement aigu, ou d’un ramollissement chronique , d’une méningite subaiguë ou d’une apoplexie séreuse aussi promptement funeste que l’hémorrhagie la plus abondante. Aussi arrivet-il que le traitement usité contre ces différentes affections est à peu près le même; et cependant, en présence d’une hémorrhagie, d’un ramollissement caractérisés, à quoi servira une émission sanguine? La nature seule fera les frais delà guérison si celle-ci est possible. Mai généralement le médecin hésite à rester oisif; il hésite, parce que l’erreur est possible et qu’elle serait préjudiciable au malade, s’il n’existait qu’une simple congestion, car c’est là où réellement l’art peut suppléer la nature. Quant à la forme de l’émission sanguine, nous repoussons en général les fortes saignées, et nous préférons, surtout chez les vieillards avancés en âge, l’émission lente produite par des sangsues appliquées successivement en petit nombre derrière les oreilles. S’il existe des symptômes scorbutiques, nous nousbornonsaux sinapismes promenés sur les membres.

Il est toujours utile de joindre à l’émission sanguine les purgatifs, toutes les fois que la déglutition est possible.

Deux névroses , l’une caractérisée par le désordre musculaire, l’autre par le désordre des idées, s’observent aussi fréquemment chez le vieillard , et rappellent encore deux névroses propres à l’enfance. Gomme la chorée, en effet, le tremblement sénile porte non seulement sur les muscles des membres, mais encore pour s’étendre à ceux qui servent à la phonation. Comme l’idiotie, la démence du vieillard rabaisse l’homme aux instincts les plus grossiers, lui ôte tout sentiment de dignité, de pudeur, et en fait le iouet des mercenaires qui le servent. Gillette.