AMBULANCE

balances de réserve , dont le chargement est combiné de manière à présenter le double environ du nombre des pansements contenus dans chacun des autres caissons formant les ambulances divisionnaires.

Il est formé au quartier-général , et sur les derrières de l’armée, uile réserve d'effets , de denrées , d’objets de consommation, d'objets de pansement et de médicaments, dont le ministre règle l’importance, pour assurer le renouvellement des divisions d'ambulances et la formation des hôpitaux temporaires.

Les instruments de chirurgie sont expédiés des magasins de l'intérieur, en caisses complètes, distinguées en caisses à amputations, caisses à trépan et caisses des couteaux de rechange.

Les ambulances , ainsi que les hôpitaux temporaires aux armées , n’emploient que des demi-fournitures : celles-ci se composent d’une paillasse , d'un sac à paille et d’une couverture , avec trois draps , trois chemises et trois caisses de bonnets pour chaque malade. On ajoute un dixième de fournitures complètes pour les blessés et les officiers.

Chaque régiment est pourvu , au moment d'entrer en campagne , de cantines régimentaires , à raison d’une paire par bataillon ou par deux escadrons. Ces cantines sont portées à dos de mulet ; elles se composent, d’après les indications, de la nomenclature N du règlement. Le service des hôpitaux fournit les caisses de chirurgie.

Tout militaire, blessé ou malade , est reçu à f ambulance. Après avoir été pansé, il est ou dirigé sur son corps, ou évacué sur l’hôpital le plus voisin, suivant la gravité de sa position.

Le traitement , ainsi que le régime alimentaire et curatif dans les ambulances, sont, autant que le permettent les circonstances, réglés d’après les usages en vigueur dans les hôpitaux permanents.

Au moment du combat , la section active de l’ambulance se subdivise en ambulance volante et en dépôt d'ambulance.

L’ambulance volante se compose de deux chirurgiens, d’un officier d’administration et de deux infirmiers. Elle a pour mission de porter des secours partout où ils sont jugés nécessaires. Son matériel se compose

d'un caisson léger, ou , si la nature du terrain s'y oppose , de quelques uns des paniers, des caissons que l’on charge sur un des chevaux de l’attelage.

L’autre partie de la section active forme le dépôt d’ambulance sur lequel sont dirigés des blessés pour y être pansés.

Le dépôt doit être établi dans un endroit abrité ayant, autant que possible, de i’eau dans son voisinage. Un drapeau rouge , placé sur le point culminant du dépôt, sert à faire reconnaître l'ambulance (art. 4 4 07).

Les officiers de santé en chef de l'armée ou du corps d’armée se concertent avec le chef de l’état-major et l’intendant militaire pour le choix du lieu.

On ne doit faire décharger des caissons que le strict nécessaire , afin de rendre le rechargement plus facile en cas de mouvement. Une partie du personnel est dirigée avec des brancards derrière la ligne, pour relever les blessés et les transporter à l’ambulance.

Les militaires morts sur le champ de bataille ou à l’ambulance sont enterrés par les soins de l'officier comptable. Les fosses doivent être creusées de telle manière que les cadavres soient recouverts d’au moins 4 mètre de terre. Les cadavres sont recouverts d'une couche de chaux vive sur laquelle on verse une certaine quantité d’eau. A défaut de ces moyens, les cadavres doivent être brûlés (art. 4 4 4 I ).

Les hôpitaux temporaires à établir sur les lignes d'évacuation se subdivisent en hôpitaux de première , seconde et troisième lignes. Le choix des emplacements se fait d après l'avis des officiers de santé en chef, pour tout ce qui a trait aux conditions hygiéniques.

Les hôpitaux de première ligne doivent être aussi rapprochés que possible des ambulances. Les hôpitaux des trois lignes ne doivent être , autant que possible, distants les uns des autres que d'une faible journée de marche, afin de rendre les évacuations plus faciles.

On évitera également de placer les hôpitaux soit dans les endroits trop populeux, soit dans les lieux trop écartés où les ressources seraient moins abondantes.

Dans les hôpitaux temporaires , les malades doivent être couchés sur des lits à

A Ai BU L

tréteaux ; les paillasses sont posées sur des planches.

( Consultez : 1 ° Règlement du 1 er avril 1831 sur les hôpitaux militaires ; 2° Dictionnaire des Sciences médicales , articles Hôpitaux , Infirmiers; 3° Larrey, Mémoires et campagnes ; 4° Laurent, Hist. de la vie et des ouvrages de M. Percy. Paris, 1827. 5" Eludes sur le service de santé militaire en France, parM. Bégin; Paris, 1849.)

Il me reste à examiner quelle est la proportion des malades et des blessés dans les diverses situations dans lesquelles peut se trouver une armée. On comprend de quelle importance est cette donnée au point de vue de la fixation du personnel et du matériel des hôpitaux et des ambulances.

Vaidy estimait à 1/10 la proportion des malades d’une armée en campagne.

Pour résoudre le problème , nous suivrons, nous, la méthode expérimentale. Le budget général des dépenses du ministère de la guerre, pour l’exercice de 1 846, évalue la proportion moyenne des malades aux hôpitaux ,

A 1 / 22 dans 1 intérieur.

1/10 en Algérie.

Ce même budget évalue la moyenne des hommes en congé :

A 1/16 de l’effectif en France.

1/32 de l'effectif en Algérie.

Il résulte de là, ainsi que de divers documents officiels étrangers, que la moyenne des malades aux hôpitaux sur un effectif de 1,000 hommes, est :

Pour l’armée française en France, de 45,5

— prussienne en Prusse, de 44

— anglaise dans le Royaume-

Uni, de 40

D’après un document communiqué par le gouvernement à la commission des crédits de la chambre des députés en 1 8 46, la moyenne des hommes malades aux hôpitaux, dans la province d’Alger, a été en 1 840 de 1 08 sur un effectif de 1 000 h.

Moyenne 84,8

A 1 intérieur, les admissions aux hôpitaux sont réparties d’une manière assez

uniforme; en d’autres termes, le maximum mensuel diffère peu du minimum. Ainsi, de 1820 à 1827, 17,092 admissions pour maladies aiguës , aux hôpitaux de l’intérieur , ont présenté :

Un maximum, en octobre, de 1 638 malades. Un minimum, en Juin, de 1257 —

Les 17,092 admissions ont été réparties ainsi qu’il suit entre les quatre sai-

sons astronomiques.

Hiver 4168

Printemps 4182

Été 4463

Automne 4279

Cette répartition diffère complètement dans les pays chauds ainsi que dans les pays à fièvres intermittentes, tels que l’Algérie, la Hollande, là Lombardie. Ainsi, en Algérie, un effectif moyen de 75,000 hommes a fourni en 1841 :

4,678 admissions aux hôpitaux en fév., 18,750 admissions en septembre, c’est-àdire près du quart de l’effectif.

L’armée anglaise commit, en 1 8 09, l’immense faute de ne pas tenir compte de cette influence saisonnière, en opérant sa fameuse descente à Walcheren en pleine saison épidémique. Qu’arriva-t-il ? Sur un effectif de 39,219 hommes, on ne compta, du 21 août au 18 novembre pas moins de 26,846 admissions aux hôpitaux ; 4 1 7 5 hommes moururent de fièvre et de dyssenterie, et, en décembre 1809, c’est-à-dire après le retour en Angleterre, l’armée comptait encore 11,513 hommes atteints des redoutables fièvres de Walcheren : 2 1 7 hommes seulement avaient succombé par le feu de l’ennemi.

Le rapport officiel sur l’assaut de Constantine, 1 3 octobre 1 837, porte le chiffre des blessés à 506, dont 380 officiers, sur un effectif de 12,453 hommes; mais, dès le lendemain 1 4 , le nombre des blessés à 1 hôpital n’était que de 306, dont 27 officiers. Les journées de juin 1848, à Paris, ont mis hors de combat 708 hommes du côté de 1 armée (discours du général Cavaignac). L’armée a brûlé dans cette circonstance 2,100,000 cartouches .

J arrive aux réductions des armées en campagne et engagées dans une guerre sérieuse. La Grande Armée , en 1812 , a perdu à la bataille de la Moskowa, en hom-

52 ANESTHÉSIQUES (AGENTS

mes tués ( officiers , sous-officiers et soldats) 6,547, plus 10 colonels et 12 généraux. Les blessés étaient au nombre de 21,453. La perte des Russes s’élevait à 50,000 hommes. ( Denniée , Itinéraire de l’empereur Napoléon.) Dans une période de guerre de quaran te-un mois, dejanvier 1811 à mai 1 8 1 4 , et sur un effectif de 61,51 1 combattants , l’armée anglaise a compté , en moyenne, 240 hommes sur 1,000, absents du corps, dont 225 pour maladies internes, et 15 seulement pour cause de blessures. Pendant cette même période , ses pertes- ont été :

De 24,930 morts par maladies , ou 1 I 8 , 6 sur 1,000 hommes .

Et de 8,887 morts par le fer ou le feu de l’ennemi, ou 42,4 sur 1,000.

( Consultez : Boudin, 1° Statistique de l'état sanitaire des armées. Paris, 1 846, p. 8. Pertes par maladies et pertes dans les combats. 2° Hygiène militaire comparée des armées, Paris, 1 848. 3° Diverses publications du même auteur dans Annales d'hygiène publique , année 1 845 à 1850, et dans Recueil des mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires. 4°M. Desjobert, Etat sanitaire de l’armée , Paris, 1847.) Boudin.

ANESTHÉSIQUES ( Agents). On donne le nom d 'agents anesthésiques à certaines substances qui , introduites dans les voies circulatoires , et portées vers l’axe cérébro-spinal, amènent un affaiblissement ou la perte complète de la sensibilité , et en même temps la suspension des mouvements volontaires et des facultés intellectuelles. On utilise en thérapeutique cette propriété des agents anesthésiques pour supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales , et pour combattre les maladies caractérisées par une excitation des fonctions sensorielles ou locomotrices.

L’usage des anesthésiques est de date récente ; jusqu’à notre époque on avait bien cherché quelquefois des moyens propres à diminuer la douleur dans les opérations ; les uns avaient par exemple , conseillé , dans ce but . l’opium ; les autres avaient profité de l’ivresse alcoolique dans laquelle étaient plongés les malades ; mais 1a. plupart des; chirurgiens ne croyaient pas à la

possibilité de généraliser l’emploi de ces moyens. Au mois d’octobre 1 846, un chimiste américain , M. Jackson , fait part à M. Morton , dentiste , de la découverte qu'il croit avoir faite d’un médicament qui a cette propriété remarquable d’engourdir la sensibilité, et le prie d’utiliser cette découverte pour ses opérations. M. Morton fait en effet respirer de Y éther à quelques malades , et leur fait l’arrachement des dents sans causer aucune souffrance.

Après avoir cherché pendant un certain temps à garder le secret, ces deux auteurs se décident ensuite à le divulguer ; on voit dès lors vers la fin de cette même année 1846 , quelques chirurgiens américains, et particulièrement MM. Warren et Hayward, employer publiquement dans les hôpitaux les inhalations d’éther, et opérer des malades endormis.

D’Amérique, la nouvelle de cette importante découverte passe d’abord en Angleterre, puis en France : elle est annoncée à 1 Académie de médecine en janvier 1847, par M. Malgaigne , et mise bientôt à profit par tous les chirurgiens.

Pendant quelque temps l’éther fut le seul agent anesthésique connu et employé ; un peu plus tard, au mois d’octobre 1847, M. Simpson, chirurgien à Édimbourg , en fit connaître un nouveau, que déjà les expériences de M. Flourens , à Paris , avaient laissé entrevoir, mais que ce célèbre physiologiste n’avait pas proposé pour la médecine opératoire et la thérapeutique ; je veux parler du chloroforme , aujourd’hui si universellement adopté.

Depuis que 1 usage du chloroforme s’est ainsi répandu , et depuis que nous avons traité ce sujet avec détails , M. Denonvilliers et moi, dans le Compendium de chirurgie (t. II), plusieurs auteurs se sont encore mis à la recherche d autres agents sinon plus efficaces, du moins plus sûrs et plus habituellement innocents. Un chirurgien anglais a proposé le chloride de gaz oléfiant ; un autre a vanté l’application , sur la partie qu’il s’agit d’enlever, d’un mélange de glace et de sel commun. Il a pensé que ce réfrigérant énergique , en soustrayant la chaleur de la région , entraînerait avec elle l’influx nerveux sensitif, et mettrait les parties dans un état d’insensibilité favorable aux opérations.

ANESTHÉSIQUES (AGENTS)

M. Velpeau a essayé plusieurs fois cet agent anesthésique à l’hôpital de la Charité ; il a vu qu’en effet la peau sur laquelle était appliqué le mélange devenait insensible ; mais il n’en était pas de même des couches sous-jacentes ; elles avaient conservé leur sensibilité naturelle , de telle sorte que l’incision des couches superficielles n’était pas douloureuse , tandis que celle des couches profondes l’était d’une manière très prononcée. 11 n’est pas vraisemblable, d’après ce résultat, que ce réfrigérant ni aucun autre puisse être adopté comme agent anesthésique habituel.

Plus récemment encore MM. Rames et Huette , anciens internes à l’hôpital du Midi, ont fait connaître dans leurs thèses inaugurales (1 850) les effets anesthésiques d’une autre substance que M. Puche, médecin de cet hôpital, administre souvent comme antiscrofuleuse ou antisyphilitique ; je veux parler du bromure de potassium. Ce médicament ne peut être donné en inhalation , puisqu’il n'est point volatil ; on l’administre en potion, et dès lors ses effets ne se manifestent que tardivement. De plus, le bromure de potassium n’amène point une anesthésie complète , et souvent ne diminue que très peu la sensibilité. Il est donc probable que cet agent n’est pas appelé à remplacer ceux que nous avons fait connaître.

L’éther et le chloroforme sont donc aujourd’hui les seuls moyens anesthésiques habi tuellement employés et dont j ’aie besoin de m’occuper.

J 'étudierai successivement: 1° les inhalations d’éther; 2° les inhalations de chloroforme ; 3° les avantages et les inconvénients respectifs de ces deux moyens ; 4° les cas dans lesquels les agents anesthésiques peuvent être employés.

§ Ier. Inhalations d’éther. Le mot inhalation s’ emploie pour exprimer l’introduction de l’éther par les voies respiratoires ; on a créé en outre celui d 'éthérisation pour indiquer d’une manière générale les effets produits par l’éther, de quelque façon qu’il ait été amené dans les voies de la circulation ; et même cette expression s’est encore plus généralisée , en ce sens qu'on l’applique aux effets produits non seulement par l’éther , mais aussi par tous les autres agents anesthésiques.

Nous avons à examiner les trois points suivants : 1° Comment l’éther doit-il être administré? 2° Comment agit-il? 3" Peutil produire des accidents, et quels sont les moyens de les prévenir ?

I ° Comment l’éther doit-il être administré? Trois méthodes principales sont en présence. L’éther peut être donné par la bouche, par le rectum ou par les voies respiratoires.

On n’a jamais songé sérieusement à l’administration de cet agent par la bouche pour obtenir l’anesthésie. Les médecins ont bien pu le conseiller et le formuler de cette façon à titre d’antispasmodique, et lorsque la dose nécessaire peur calmer seulement le trouble des fonctions nerveuses n’avait pas besoin d’être considérable ; mais pour arriver jusqu’à l’anéantissement de la sensibilité et jusqu’au sommeil , il serait nécessaire de faire passer dans l’estomac une dose assez forte du médicament. Or cette dose pourrait être irritante et nuisible ; car M. Flourens a souvent rencontré la muqueuse de l’estomac et des intestins congestionnée, chez les animaux auxquels il avait fait avaler une quantité un peu notable d’éther. D’ailleurs le résultat serait trop long à obtenir par ce moyen , l’absorption dans l’estomac et le duodénum n’étant pas assez rapide pour introduire en quelques minutes la quantité nécessaire à la production de l’anesthésie.

Quelques auteurs ont conseillé au contraire l’introduction par le rectum. M. Pirogoff , professeur de clinique à Saint- Pétersbourg , s’est servi souvent de cette méthode et même pour éviter l’irritation qu’aurait pu produire l’éther liquide , il a fait passer dans le rectum le médicament à l’état de vapeur. D’un autre côté M. Marc Dupuy, auteur d’une bonne thèse sur ce sujet (1847 , n° 177) a constaté, par une série d’expériences sur les animaux , que l’absorption à la surface du gros intestin était assez abondante et rapide pour donner l’anesthésie aussi promptement , aussi complètement qu’à la suite de l’inhalation. Les expériences de ce jeune médecin ont un autre intérêt au point de vue physiologique ; mais, en ne tenant compte pour le moment que de la partie pratique , elles démontrent qu’il serait possible d’adopter au besoin ce mode d’administration.

ANESTHESIQUES (AGENTS)

La raison principale qui a empêché cette ! terminé par une cuvette métallique, dont méthode de devenir générale, c’est le dé- j la forme est calculée pour s’adapter assez

hermétiquement à la bouche.

Des soupapes placées dans l’intérieur du tube principal et dans un embranchement spécial, sont destinées à laisser entrer l’air extérieur dans le flacon au moment de l’inspiration, et à empêcher son retour dans le vase au moment de l’expiration. En outre , un robinet adapté à l'une des tubulures de ce récipient , permet l’entrée de l’air en quantité plus ou moins grande, suivant qu’il est plus ou moins complètement ouvert , en même temps qu’il sert à verser le liquide. Je n’ai pas la prétention de décrire cet appareil dans tous ses détails , non plus que d’indiquer les différences que présentent celui des divers fabricants et surtout de MM. Charrière et Luer, à Paris. Pour le faire je serais obligé d’entrer dans de très longs développements, qui n’intéresseraient pas le praticien ; il me suffît d’avoir fait connaître les principales indications auxquelles satisfont ces instruments.

L’autre invention est celle du sac, tel que l’avait imaginé d’abord M. Jules Roux, et que l’a modifié plus tard M. Charrière. Ce dernier a fait construire de petits sacs en soie, doublés d’une étoffe imperméable, et qui peuvent se replier de manière à occuper une très petite place et à être rendus portatifs. L’une des extrémités aboutit à un récipient ; l’autre est terminée par un cercle métallique dont les contours s'adaptent assez régulièrement au nez et à la bouche.

Un médecin suisse, M. C. May or, a proposé un autre mode d’administration qui dispense de tout appareil spécial et que l’on connaît sous le nom de procédé du voile. Ce moyen consiste à placer sous le visage du malade un vase quelconque , assiette ou cuvette, qui contienne de l’éther, puis à renverser par-dessus le vase et la tête du malade une serviette ou un drap préalablement attaché autour du cou. Ce procédé a bien l'inconvénient de ne pas

sagrément qu 'éprouveraient nécessairement les malades de son emploi ; mais on pourrait l’utiliser chez ceux qui auraient les voies aériennes trop douloureuses ou trop malades pour supporter le contact des vapeurs éthériques.

L’introduction de F éther par les voies respiratoires ou l’inhalation, est la méthode sans contredit la plus commune et celle qui a été le plus généralement adoptée. Comme cette substance est très volatile, et d'une odeur pénétrante désagréable pour beaucoup de personnes , il n’était pas possible de songer à la faire respirer sur un mouchoir, une éponge ou même en plaçant un flacon sous les narines. Sans doute on arriverait encore ainsi à obtenir l’anesthésie ; mais une grande quantité d’éther serait perdue inutilement ; les personnes et surtout les aides placés autour du malade pourraient en être incommodés. Pour ces raisons on a dû songer de bonne heure à l'invention d’appareils spéciaux. Le premier dont on se soit servi est celui de M. Morton. Il consiste en un flacon à deux tubulures ; l’une d’elles sert à verser l’éther, l’autre donne passage à un tube de verre (jiie le malade place dans sa bouche ou dans une des narines. Cet appareil, n’était pas d’une grande commodité , et ne permettait pas, à cause de l’étroitesse du tube, qu’une grande quantité de vapeur arrivât à la fois dans les voies aériennes ; en outre il n’était pas d’un emploi très commode. Divers auteurs se sont donc mis à la recherche de nouveaux moyens : les uns, à l'exemple de M. Cloquet, de MM. Charrière et Lüer, ont proposé des appareils qui permettaient de respirer l’éther seulement par la bouche, les autres tels que MM. Ferrand de Lyon, J. Roux de Toulon, et Charrière en ont imaginé au moyen desquels on respirait l’éther tout à la fois par la bouche et les fosses nasales ; d’autres encore, et surtout MM.Doyèreet Maissiat, s’étaient proposé surtout de donner à l’instrument des dispositions qui permissent de doser la quantité du médicament .

Parmi toutes ces inventions, deux seulement ont survécu, et d'abord celle qui consiste en un récipient en verre , duquel part un long et gros tube en caoutchouc,

laisser voir le visage et les troubles generaux qui se traduisent sur lui ; mais d’un autre coté il n'empêche pas le malade de parler , et permet de suivre, par la conversation, tous les changements qui arrivent dans les facultés intellectuelles ; il a

ANESTHÉSIQUES (AGENTS)

surtout l’avantage de n’èxiger , pour son application, cpie des objets qu’on a partout sous la main.

Lorsque les inhalations d'éther étaient généralement employées, on se servait ou de l’appareil de MM. Charrière et Luer, ou du dernier procédé, celui du voile; et il est vraisemblable que , si l'on revient un jour à l’éther , les mêmes moyens seront préférés. Voici du reste comment on les emploie: s’agit-il du récipient, on y verse de l’éther ; puis , le malade étant couché ou assis, suivant les cas, on place sur sa bouche l’entonnoir terminal du tube. Les narines sont en outre maintenues fermées , soit avec une pince spéciale, soit avec les doigts d’un aide. On ouvre le robinet qui sert à faire passer l’air extérieur, afin que les premières inspirations n’attirent pas de vapeurs éthérées trop pures et irritantes, puis on engage le malade à respirer naturellement et sans grands efforts. Après deux ou trois minutes, et dès que les voies aériennes sont habituées au contact de l’éther, on ferme complètement le robinet, de telle sorte que l’éther aspiré n'est, plus mélangé avec une aussi grande quantité d’air. A la rigueur, on peut se passer de l’occlusion des narines, dont l’ouverture a même l’avantage de prévenir plus sûrement l'asphyxie; seulement, en agissant ainsi , l’éthérisation arrive beaucoup plus lentement.

S’agit-il du voile, il n’y a rien de bien particulier à indiquer : dans ce procédé comme dans l’autre , il est bon d’explorer le pouls , de pincer de temps en temps la peau , d’adresser quelques questions au malade , afin d’apprécier les progrès de l’éthérisation.

2° Comment l’éther agit-il? Ici nous avons à présenter d’abord les phénomènes, et ensuite leur explication. Au moment où l’inhalation commence , le malade ressent quelques picotements dans la gorge et tousse ; les voies aériennes s’accoutumant peu à peu au contact des vapeurs irritantes, ces premiers accidents cessent au bout de trois ou quatre minutes ; le malade commence à ressentir une sorte de bienêtre qu’il exprime par des signes, ou bien la physionomie prend un air d 'étonnement; les yeux s’ouvrent largement, restent fixes ; puis arrive souvent une grande excitation,

pendant laquelle le patient s’agite en tous sens, et prononce quelques mots insignifiants. Enfin, le malade ressent delà pesanteur de tête , des étourdissements , des tintements d’oreilles ; la vue s’obscurcit , les idées s’embarrassent, la sensibilité devient de plus en plus obtuse ; la peau finit par être insensible aux pincements et aux tiraillements de tout genre , et le sommeil par être profond, accompagné de ronflement. On dit alors que l’éthérisation est complète. Le temps nécessaire pour arriver à ce résultat n’est jamais moins de dix à douze minutes ; il peut être de vingt ou trente.

La succession des phénomènes que je viens de décrire permet de les rapporter à deux périodes distinctes : l’une d 'excitation pendant laquelle on voit surtout l’agitation, les secousses convulsives, les mouvements comme tétaniques ; l’autre de sommeil pendant laquelle les malades sont calmes et insensibles.

Si , au moment où la dernière période est obtenue, on continuait à faire respirer de l’éther , on arriverait, ainsi que l’ont observé sur les animaux MM. Longet, Flourens et Lach, à suspendre les fonctions les plus importantes , celles de la respiration, de la circulation, et à causer la mort ; c'est-à-dire que la période de sommeil pourrait être suivie d’une troisième période d'anéantissement ou de stupeur , comme La dit M. Jobert de Lamballe. Mais cette période serait tellement dangereuse , que , pour la pratique , il est indispensable de s’en tenir à la seconde et de ne pas la dépasser.

Pendant les deux périodes d’excitation et de sommeil, il y a suspension des fonctions de la vie animale ; si l’on arrivait au contraire à l’anéantissement, ce serait par une suspension des fonctions organiques.

Les mots éthérisation animale , éthérisation organique , dont se servait Blandin, indiquent très bien ces différences, qu’il est bon d’avoir présentes à l'esprit , afin de s’en tenir toujours à l’éthérisation animale.

Du reste, les phénomènes de l’éthérisation offrent quelques variétés individuelles : il est des sujets chez lesquels les premières vapeurs ne causent aucune irritation ; il en est d’autres chez lesquels cette irritation est tellement forte , qu’on est obligé d'interrompre l’inhalation et de la repren-

56 ANESTHESIQUES (AGENTS).

dre plusieurs fois, avantqu’elle puisse être supportée.

Le sommeil s’accompagne de rêves le plus souvent agréables et gais, quelquefois tristes et fatigants, et qui , dans tous les cas, se rattachent habituellement aux occupations journalières du malade.

Ordinairement toutes les fonctions de relation se suspendent à la fois ; dans d’autres cas, certaines sensations persistent , pendant que les autres sont abolies : ainsi quelques malades ont continué à voir ce qui se passait autour d’eux, à entendre ce qu’on y disait ; mais ils ne pouvaient articuler aucun mot , avaient la conscience de cette impossibilité et ne ressentaient pas de douleur pendant l’opération. D’autres, sans éprouver précisément de la douleur , ont cependant accusé certaines sensations correspondantes aux divers temps de 1 opération.

Les différences les plus remarquables sont celles qui se rapportent aux mouvements involontaires précédant le sommeil ; ils sont quelquefois très prononcés et violents ; d’autres fois cette excitation est fort modérée et presque nulle.

Le sommeil et les autres effets de l’éther commencent à diminuer, et surtout cessent d’augmenter après que l’inhalation a été suspendue ; puis au bout de trois ou quatre minutes, plus ou moins, suivant les sujets, le réveil a lieu ; les malades commencent souvent par rire, ou bien ils regardent autour d’eux d’un air étonné, essaient ensuite de parler sans pouvoir le faire régulièrement ; enfin ils retrouvent leur facilité et se laissent aller à des conversations bruyantes. Quelquefois on observe encore des mouvements désordonnés, qui constituent une espèce d’excitation en retour.

D’autres sujets restent tranquilles et disposés à la mélancolie. Le réveil , en un mot, présente la même variété dans ses phénomènes que le sommeil lui-même.

Tous ces phénomènes de l’éthérisation ont été comparés , à juste raison , à ceux de l'ivresse alcoolique ; en effet, les résultats de l'une et l’autre sont variables suivant les sujets. L'ivresse éthérée , comme livresse alcoolique, est triste ou gaie, silencieuse ou expansive. De même aussi qu’il y a des sujets réfractaires à l’action des alcooliques, de même il en est qui ne sont

pas du tout influencés par l’éther, et chez lesquels l’inhalation se borne à produire un peu d’assoupissement ou une très légère excitation.

Comment la physiologie explique-t-elle les phénomènes de l’éthérisation? M. Longet, qui a fait sur ce sujet de nombreuses expériences consignées dans les Archives ( 1847), pense que la suspension de la sensibilité et du mouvement est due à une action stupéfiante qu’exerce l’éther sur les centres nerveux. Il est même conduit à cette conclusion que la période d'excitation correspom à l’éthérisation des lobes cérébraux ; jusque-là les autres parties de l’encéphale n’ont subi aucun trouble fonctionnel. Dans la seconde période, ou d’insensibilité, c’est la protubérance annulaire qui cesse d’agir conjointement avec les lobes cérébraux. Si, enfin, l’inhalation est continuée jusqu’à la période de stupeur, il y a éthérisation du bulbe rachidien, c’est-à-dire cessation de l’action importante qu’exerce cette partie sur les plus hautes fonctions , et par conséquent mort. M. Flourens , à la suite d’expériences non moins intéressantes , résume ses idées sur la théorie de l’éthérisation en disant ( Comm . de V Acad, des sciences , 1847), que l’action des vapeurs éthérées sur les centres nerveux est successive et progressive; elles rendent insensibles les lobes cérébraux d’abord , puis le cervelet , la moelle épinière , et en dernier lieu le bulbe rachidien.

Les travaux de ces deux physiologistes présentent bien quelques différences ; mais elles n’ont pour nous aucun intérêt ; le point principal qui ressort des expériences de 1 un et de l’autre , c'est que l’animal survit après la perte de sensibilité et de mouvement causée par l’éthérisation du cerveau et du cervelet, parce que les fonctions de la moelle allongée ne sont point interrompues et entretiennent la vie. Au contraire, l’animal succombe, si la moelle allongée vient à être paralysée.

Cette théorie est, ainsi que j’ai eu l’occasion de le dire déjà dans le Compendium de chirurgie (t. II , p. 690), la plus rationnelle ; une autre a cependant été proposée : M . Amussat , par exemple , a pensé que la perte de la sensibilité et du mouvement était due, non pas à l’influence directe de l'éther sur les centres nerveux.

ANESTHESIQUES (AGENTS). 57

mais bien à l’influence sur ces parties du sang non oxygéné. Cet auteur suppose que les inhalations entraînent un commencement d’asphyxie , et que le trouble^des fonctions cérébrales est la conséquence de cette asphyxie commençante. Il s'appuie sur une série d’expériences dans lesquelles il a trouvé le sang des artères noir chez des animaux soumis pendant un certain temps aux inhalations.

Mais ce fait , sur lequel s’appuie M. Amussat , est loin d’être constant , et paraît dépendre de la manière dont sont faites les inhalations. Blandin ( Communie . à l’Acad. de médecine , 1847), a bien vu quelquefois , chez les animaux , du sang noir dans les artères ; mais c’était seulement à une période très avancée , et lorsque la mort était près d’arriver : au contraire , dans la première et la seconde périodes, alors que les animaux respiraient de l’air avec les vapeurs anesthésiques, et que la respiration n'était pas encore enrayée par un commencement de paralysie du bulbe rachidien , le sang des artères restait rouge et rutilant. M. Flourens est arrivé au même résultat ; d un autre côté , MM. Dupuy ( loc . cit.) et Renault, d’Alfort , ont vu que le sang artériel devenait noir, en effet, si l’on faisait respirer, pendant plusieurs minutes de suite, de l’éther pur, sans air atmosphérique; mais lorsqu’ils avaient pris soin de laisser passer de l’air en quantité suffisante , c’est-à-dire lorsqu’ils mettaient les animaux dans des conditions semblables à celles des inhalations chez l’homme , le sang artériel conservait sa couleur ordinaire. Enfin , à la suite des amputations , les chirurgiens ont vu rarement que le sang fourni par les artères fût coloré en noir.

La théorie de l’asphyxie n'est donc pas acceptable; seulement il ne faudrait pas oublier que , mal faite ou trop longtemps prolongée , l’inhalation peut arrêter l’oxygénation du sang ; c’est une conclusion importante à tirer des observations de MM. Amussat et Blandin.

3° L’éther peut-il produire des accidents, et quels sont les moyens de les prévenir? Chez les sujets dont les voies aériennes sont irritables, le contact des vapeurs peut occasionner une phlegmasie. Cet accident a eu rarement des suites fâcheuses ; on lit

cependant dans la thèse de M . Lach (1847) une observation dans laquelle la malade fut prise, à la suite de l’opération, d’une toux violente et d’un mouvement fébrile continu ; elle succomba le vingt-unième jour ; à l’autopsie, on trouva une rougeur très vive de la muqueuse des voies respiratoires, depuis le larynx jusqu’aux dernières ramifications bronchiques. Dans ce cas, il est difficile de ne pas attribuer à la phlegmasie la cause de la mort. Les faits de ce genre ont été très rares ; mais il est probable que, si les inhalations éthérées étaient restées dans la pratique générale, cet accident se serait produit de temps à autre.

Il est quelques autres faits dans lesquels la mort paraît avoir été causée par l’éther, mais avant que l’inflammation des voies aériennes ait eu le temps de se manifester. M. Bouissonen a rassemblé cinq exemples, qu’il a consignés dans son travail sur le parallèle de l’éther et du chloroforme [Gaz. méd ., 7 février 1 849), et dans son volume récent sur les anesthésiques (1 849). Tous ne sont pas également concluants ; il en est un , celui de M. Noël, de Madrid , par exemple , dans lequel la malade succomba au bout de sept heures ; deux autres , ceux de MM. Roger Nunna et Robbs, dans lesquels la mort est arrivée au bout de quarante et de cinquante heures. Ces trois observations ne sont pas rapportées avec assez de détails pour que l’on soit autorisé à attribuer la mort exclusivement à l’éther. Dans les deux autres cas , l’accident est devenu si rapidement mortel, qu’on ne peut guère invoquer une autre cause. Il est vraisemblable qu’alors les vapeurs anesthésiques ont agi trop rapidement sur les centres nerveux, et que lethérisation est arrivée de suite jusqu’au bulbe rachidien. Peut-être aussi y a-t-il eu asphyxie, parce que l’inhalation avait été prolongée trop longtemps , ou parce qu’on n’avait pas pris la précaution de laisser entrer de l’air atmosphérique en quantité suffisante. Mais les détails des observations ne sont pas assez circonstanciés pour que nous puissions avoir sur l’explication de la mort une opinion positive.

Bien que nous ne soyons pas fixés sur la théorie des accidents qui ont été signalés , nous devons cependant en tenir compte, et

ANESTHÉSIQUES (AGENTS)

employer tous les moyens pour qu’ils ne se renouvellent pas. D’abord, puisque l'éther est susceptible de provoquer une inflammation grave des voies aériennes, on ferait bien de ne pas soumettre aux inhalations de ce genre les malades qui auraient une affection chronique de ces organes, telle que bronchite, emphysème, catarrhe, etc.

D’un autre côté, puisque les expériences nous montrent l'asphyxie possible au bout d’un certain temps , et lorsqu'on fait inspirer des vapeurs trop pures , il est indiqué , dans tous les cas , de laisser entrer une certaine quantité d’air.

Enfin . comme on ne peut jamais savoir au juste le temps qui peut s’écouler entre l’éthérisation animale et l'éthérisation organique, et que, sans doute, le laps de temps nécessaire pour passer de l’une à l’autre varie à chaque instant suivant les sujets et les aptitudes particulières , il convient de ne pas “prolonger inutilement l’inhalation , et de la faire cesser dès que le malade est devenu insensible.

On doit s’abstenir de l'éther pour les opérations qui se pratiquent dans la bouche ou sur la gorge; en effet, l'insensibilité dans laquelle se trouvent les malades , ne leur permettrait pas de ressentir l’écoulement du sang dans les voies aériennes, ni de repousser ce liquide par des mouvements de grande expiration. Le corps étranger pourrait donc devenir une cause d’asphyxie d’autant plus dangereuse, qu’on ne pourrait être mis sur la voie par aucun symptôme.

Il ne faudrait pas faire respirer de l’éther peu de temps après le repas , car des vomissements pourraient être occasionnés par ce médicament , et augmenter encore le trouble de toutes les fonctions importantes.

L’âge est-il une contre-indication? En général , on emploie sans crainte les inhalations chez les jeunes sujets et les adultes Mais aurait-on raison d'agir de même sur les enfants? On a rapporté des exemples assez fréquents d éthérisations faites avec succès sur des enfants de quatre, six et huit ans. M. Bruny cite, dans sa thèse ( 1848 ) , un enfant de treize mois qui y a été soumis sans accident. Il y aurait évidemment imprudence à soumettre à 1 influence d'un médicament qui agit avec

! autant de puissance sur le cerveau, des sujets aussi jeunes. La douleur est si passagère chez les très jeunes enfants, qu’il vaut mieux la leur faire supporter que de les exposer aux dangers de l’éthérisation. Je ne conseillerais donc pas d’v recourir * avant l’âge de quatre ans au moins.

Les vieillards ont été soumis très fréquemment à l’anesthésie; cependant il est bon de tenir compte de la santé habituelle, et de ne pas faire respirer de l’éther à ceux qui auraient une ancienne maladie du cœur ou des voies respiratoires , une dyspnée habituelle , des accès d’asthme.

§ II. Inhalations de chloroforme. Le chloroforme est un composé dont la découverte est toute récente et due à un chimiste français, M. Soubeiran. J'ai déjà dit que M. Simpson l’avait employé le premier comme anesthésique en 1 847.

Cette substance doit être pure et bien préparée ; mais les détails chimiques dont nous pourrions nous occuper ici devant trouver leur place dans un autre article , je n’ai pas à m’en occuper. J’examinerai donc seulement , comme je l’ai fait pour l'éther, le mode d’administration, les effets et les accidents de cette nouvelle substance.

Les raisons qui ont fait abandonner la méthode rect le pour l’éther, l’ont fait rejeter aussi pour le chloroforme ; comme cette substance est volatile , elle se prête encore à l’introduction par les voies respiratoires. Cette méthode est donc celle qui a été généralement adoptée.

1° Mode d'administration. On s’est servi d abord d’appareils semblables à ceux que Ion employait pour l'éther; mais on reconnut bientôt que ces appareils étaient beaucoup trop grands : comme la quantité de chloroforme nécessaire pour obtenir 1 anesthésie est beaucoup moindre que celle de 1 éther, les récipients n’avaient pas besoin d être aussi volumineux , et pouvaient être rendus portatifs. C’est dans ce sens que MM. Charrière et Liier modifièrent d'abord leurs instruments primitifs, en conservant seulement le tube et l’entonnoir terminal, au moyen desquels l'inhalation devait se faire exclusivement par la bouche, les narines restant ouvertes ou fermées suivant la volonté du chirurgien. Ensuite M. Charrière a fait construire un

ANESTHESIQUES (AGENTS). 59

sac en soie , à l'aide duquel l’inhalation se faisait tout à fois par le nez et la bouche ; beaucoup de personnes ont préféré se servir du masque , instrument assez commode et qui a . comme le précédent , l’avantage d'être facilement portatif.

Certainement tous ces appareils permettent d'obtenir le sommeil anesthésique, et il n’y a pas de motifs sérieux pour donner la préférence à l’un d’entre eux sur les autres ; mais on a proposé des moyens beaucoup plus simples qui conduisent aussi bien au même résultat : ainsi M. Simpson s’était servi , dans ses premiers essais , d'une éponge qu'il appliquait sur le nez et la bouche, après y avoir versé une certaine quantité de chloroforme ; d’autres ont préféré un mouchoir, une compresse pliée en plusieurs doubles; ce dernier moyen est celui auquel je donne la préférence , parce qu’on l'a toujours facilement sous la main.

Leponge, la compresse et le mouchoir ont sur les autres appareils , outre l’avantage de la simplicité . celui de permettre bien plus facilement le passage de l’air extérieur avec les vapeurs du chloroforme, et d’éviter ainsi beaucoup mieux l'un des accidents invoqués pour expliquer la mort de certains malades , l'asphyxie. Je sais que les appareils dont je parlais tout à l’heure, remplissent aussi l’indication de livrer passage à l’air atmosphérique ; mais ils ne la remplissent pas aussi efficacement que les procédés dont il s’agit maintenant. Il est , en effet , très facile de tenir à une certaine distance du visage 1 épongé ou le mouchoir imprégné de chloroforme , sans trop diminuer pour cela la quantité de vapeurs anesthésiques inspirées.

Pour mettre ce procédé en usage , on verse donc sur la compresse ou sur leponge environ 2 à 4 grammes, ou si l’on aime mieux, la valeur d'une cuillerée à café de chloroforme ; on la maintient ensuite audevant du nez et de la bouche , en ayant soin de laisser dans tous les sens un jour par lequel passe l’air. Si le linge est desséché avant que le sommeil soit obtenu, on verse une nouvelle quantité de liquide , et on y revient au besoin une troisième et même une quatrième fois. C'est à la fin seulement de l’inhalation , et lorsque ses effets tardent trop à se faire sentir, qu’il est permis d'appliquer plus étroitement , mais

toujours pendant un temps fort court , le mouchoir ou l'éponge contre le nez et la bouche.

La quantité de chloroforme nécessaire pour obtenir l'éthérisation varie entre 6 et \ 5 grammes ; le plus souvent elle ne dépasse p js 10 grammes. Ces différences dépendent de ce que l’évaporation en entraîne toujours plus ou moins, et de ce que les aptitudes individuelles sont très variables. En tenant compte de ce qui s’évapore et de ce qui reste dans la compresse ou leponge, on peut évaluer à 2 ou 3 grammes la quantité qui entre dans les voies aériennes et de là dans le torrent circulatoire.

2° Comment le chloroforme agit -il? Les phénomènes ressemblent à ceux que j’ai décrits pour lether, avec quelques différences assez importantes : ainsi les premières inspirations sont désagréables encore, occasionnent quelques picotements, un peu de toux ; mais au bout de quelques secondes , les voies aériennes supportent ce contact, et les inspirations se succèdent tranquillement. Chez certains sujets , le sommeil est précédé d’excitation ; mais celle-ci est, en général, moins prononcée qu’à la suite des inhalations d'éther, et dure beaucoup moins longtemps; elle manque d’ailleurs chez beaucoup de malades.

Après ces premiers phénomènes, la vue se trouble , les mouvements cessent , les bras tombent , les yeux se ferment. Au bout de deux , trois ou quatre minutes , le sommeil est complet ; il s’accompagne souvent de ronflement et rarement de songes.

Les symptômes , comme on le voit , présentent ici la même succession qu’à la suite des inhalations éthérées ; il y a d’abord une période d'excitation habituellement, passagère , puis une période d’insensibilité et de sommeil, à laquelle succéderait, si on n’y prenait garde, une période de stupeur. Ce qu’il y a de plus remarquable et d’important pour le praticien , c’est la rapidité avec laquelle se succèdent ces phénomènes , et le peu de temps qui s’écoule entre l'éthérisation que nous avons appelée animale et l’éthérisation organique. Il y a d’ailleurs , sous le rapport de cette rapidité, quelques variétés individuelles; certains sujets sont endormis par le chloroforme , en une ou deux minutes ; chez

ANESTHESIQUES (AGENTS).

d’autres , il en faut trois ou quatre ; il en est très peu chez • lesquels cinq ou six soient nécessaires.

Après qu’on a cessé l’inhalation, le sommeil reste le même , et quelquefois paraît devenir plus profond encore pendant une ou deux minutes. Le réveil commence au bout de trois ou quatre , et ressemble à celui de l ivresse éthérée , si ce n’est qu’on voit ordinairement moins de gaieté et de loquacité.

Si le sommeil cessait trop vite , et que l’opération ne fût pas achevée encore au moment du réveil , on pourrait faire respirer une nouvelle quantité de chloroforme. Cependant il ne faudrait ni prolonger longtemps, ni renouveler plusieurs fois ces inhalations secondaires. Les expériences de M. Gruby sur les animaux sont, il est vrai , assez rassurantes ; mais comme le chloroforme a été quelquefois l’occasion d’accidents mortels , et que ces accidents dépendent surtout de la quantité absorbée , je crois qu’il est prudent de ne pas l’augmenter par trop, et, pour cela, de ne pas faire respirer trop souvent. Je soumettrais donc volontiers le malade à une seconde inhalation , si les derniers moments de l’opération devaient être très douloureux , ou bien si la nature de la maladie contre laquelle on l’emploie l’exigeait impérieusement ; mais je ne passerais pas volontiers à une troisième, ni à une quatrième inhalation dans l’espace d’un quart d’heure ou d’une demi-heure , ainsi que je l’ai vu faire par quelques chirurgiens.

L’explication des phénomènes que je viens de décrire est la même que celle dont il a été question pour l’éther. Les expériences sur les animaux ont montré que le chloroforme , comme ce dernier, va suspendre successivement les fonctions du cerveau, de la protubérance annulaire, de la moelle et du bulbe rachidien ; ce sont d'abord les fonctions de la vie animale qui s’enrayent , les fonctions organiques se ralentissent ensuite à leur tour, les mouvements du cœur diminuent au bout d'un certain temps , puis s’arrêtent ; la respiration s’arrête elle - même , et , enfin , la vie cesse promptement. C’est ainsi que MM. Gavarret et Rousseau ont vu succomber les chiens en deux minutes et

demie, lorsqu ils leur faisaient respirer du chloroforme pur dans une boîte complètement fermée ; en vingt minutes , lorsque l’appareil permettait en même temps' l'entrée d’une certaine quantité d’air. Avec l’éther il faut toujours un temps beaucoup plus long pour amener la mort chez ces animaux.

M. Amussat a donné , pour le chloroforme , la même théorie que pour l’éther ; il a pensé que les phénomènes s’expliquaient par l’asphyxie , et le défaut d'oxygénation du sang noir. Mais cette théorie est renversée par les expériences sur les animaux , surtout par celles de M. Gruby qui n’a trouvé le sang artériel noir qu'à la condition de ne pas laisser entrer d’air avec le chloroforme, et aussi par les observations faites sur l'homme vivant ; pour ma part , j’ai constamment trouvé rouge et rutilant le sang qui jaillissait des artères. D'ailleurs n’a-t-on pas obtenu l’anesthésie chez les animaux , en leur injectant du chloroforme dans les vaisseaux sanguins? MM.Gi rardiri et Verrier, de Rouen , n’ont-ils pas fait part à l’Académie des sciences (décembre 1847) d’expériences de ce genre faites sur les chevaux, et moi-même n'ai-je pas répété cette expérience assez souvent sur les chiens? Si le sommeil anesthésique arrive dans ces conditions qui n’apportent aucun obstacle à l’entrée de l’air dans les voies aériennes , et qui ne gênent en aucune façon la respiration , il faut bien que le sommeil soit dû à une autre cause qu’à l’asphyxie.

Je ne voudrais pas induire de là cependant que la conversion du sang noir en sang rouge n’est jamais troublée pendant les inhalations : cet accident peut, au contraire, arriver dans deux circonstances; d’abord lorsque , se servant de mauvais appareils, ou ne prêtant pas assez d’attention , le chirurgien étouffe son malade . par l’obligation où il le met de ne respirer que des vapeurs chloroformiques et pas assez d’air pur ; et , ensuite , lorsque le malade ayant respiré une grande quantité de chloroforme, commence à se trouver dans l’éthérisation organique, c’est-à-dire dans cet état où les fonctions respiratoires, comme toutes celles de la vie de nutrition, se ralentissent. Le praticien doit tenir compte de ce résultat possible , et se cou-

ANESTHÉSIQUES (AGENTS)

duire en conséquence -, mais seulement il y a loin de là à la théorie qui regarderait le sommeil anesthésique comme résultant toujours de l’action du sang noir sur les centres nerveux.

Outre son influence sur le système nerveux, le chloroforme paraît avoir encore une influence locale fort curieuse sur les organes moteurs et sensitifs. M. Flourens a parlé le premier de cet effet ( Comptes rendus des séances de V Académie des sciences, t. XXIV). Après avoir injecté le chloroforme dans les artères fémorale et axillaire des chiens , il a remarqué une paralysie musculaire très prononcée du membre correspondant ; les contractions étaient abolies , bien que la sensibilité fût restée intacte.

J’ai moi-même communiqué à l'Académie de médecine et consigné dans les Archives (1848, 4e série, t. XVIII) et dans le Compendium de chirurgie (t. II , p. 498), une série d'expériences dans lesquelles l’injection du chloroforme par la veine jugulaire chez les chiens et les lapins m’a paru déterminer une paralysie du coeur, et par suite la mort instantanée.

Depuis cette époque , M. le professeur Cloze , de Strasbourg , a publié ( Académie des sciences , février 1849 ) un travail dans lequel il signale aussi la paralysie du cœur comme un des effets produits par le contact du chloroforme sur cet organe.

M. Coze est même allé plus loin : il a paralysé séparément les cavités droites et les cavités gauches du cœur, les premières en injectant du chloroforme dans la veine jugulaire , les secondes en l’injectant par la trachée.

Le chloroforme paralyse-t-il aussi localement la sensibilité? Nous venons de dire que les expériences de M. Flourens ne lui avaient pas donné ce résultat. D’un autre côté, l’observation de tous les jours a fait voir que l’application locale du chloroforme ne faisait pas disparaître la sensibilité dans les conditions physiologiques: Peutêtre n’en est-il pas de même dans les cas de névralgies ; nous verrons qu’au moins on a essayé quelquefois avec succès ce moyen contre les affections douloureuses.

3° Accidents possibles et moyens d'y remédier. Après la découverte annoncée parM. Simpson, le chloroforme fut em-

ployé de tous côtés sans produire aucun accident. M. Flourens avait bien été amené par ses expériences à prévenir que cet agent était à la fois merveilleux et terrible ; mais la multiplicité des cas dans lesquels il avait été essayé chez l’homme , avec une complète innocuité , laissait les chirurgiens dans une grande sécurité.

Cependant, au mois d’octobre 1848, M. Gorré, chirurgien à Boulogne-sur-Mer, fit connaître un fait des plus désastreux : Une demoiselle, d’une trentaine d’années, Anna Storck , habituellement délicate et un peu chlorotique , avait à la partie externe de la cuisse un abcès qu’il s’agissait d’ouvrir ; comme elle craignait la douleur, on la soumit aux inhalations de chloroforme, au moyen d’un mouchoir sur lequel avaient été versées 15 à 20 gouttes de cette substance. Après trois minutes d’inspiration, la malade pousse un cri, s’agite, puis retombe anéantie ; le chirurgien incise l’abcès , et retire un corps étranger ; il s’aperçoit alors que la malade est pâle , sans mouvement et sans pouls, et acquiert la certitude qu’elle est morte.

Informée de ce fait , l’Académie de médecine nomme une commission chargée de l’examiner et d’en rendre compte. M. Malgaigne , dans un savant rapport , rapproche de l’observation de M Gorré, quatre autres recueillies dans les journaux anglais , et qui sont aussi des exemples de morts subites chez des malades soumis au chloroforme; il en ajoute deux nouvelles, l’une communiquée par M. Robert à l’Académie, l’autre observée par luimême ; dans les deux cas , on voit la mort survenir chez des malades qui avaient à subir le premier une amputation coxofémorale, le second une désarticulation de l’épaule , et qui d’ailleurs se trouvaient tous les deux dans de mauvaises conditions.

Depuis la publication du rapport de M. Malgaigne, et la discussion dont il a été l’origine , de nouveaux cas de mort subite ont été publiés dans les journaux français et étrangers : c’est ainsi que Y Union médicale de janvier 1 849 a reçu de M. Fano , interne des hôpitaux, la communication d’un fait , dans lequel la mort est survenue pendant le sommeil que l’on avait recherché pour la réduction d’une hernie étranglée.

ANESTHESIQUES (AGENTS).

Le même journal a rapporté en février 1 8 49, un cas des plus malheureux observé à Lyon. Il s’agit d’un jeune homme de dix-sept ans, lymphatique, mais bien constitué, cpii avait à subir T amputation du doigt médius de la main droite. M. Bander lui fait respirer du chloroforme, au moyen d’une compresse à tissu très clair, sur laquelle avaient été versés 6 à 8 grammes de chloroforme très pur ; après cinq minutes d’inhalation, le malade s’agite brusquement ; des aides le saisissent et le maintiennent ; mais bientôt la face s’altère profondément , le cœur cesse de battre ; en une demi-minute le malade meurt.

Dernièrement encore l’Académie de médecine recevait de M. de Confervon , médecin à Lan grès , la communication suivante : Une dame, de trente-cinq ans, mère de famille, avait une dent à extraire ; elle prie M. de Confervon de l’accompagner chez le dentiste et de l'endormir avec le chloroforme; on se sert d'un bourdonnet de coton placé sur un mouchoir, la malade respire le chloroforme pendant deux ou trois minutes ; au bout de ce temps , les deux assistants reconnaissent qu’elle est morte , et font d’inutiles efforts pour la rappeler à la vie. [Gaz. des hôp., 18 octobre 1 8 49.)

Je laisse de côté quelques autres relations des journaux anglais ; elles sont, en général, trop incomplètes pour mériter une longue analyse. Il faut seulement en tenir compte dans l'appréciation générale des inconvénients que peut avoir le chloroforme.

Les faits de MM. Gorré , Barrier , et de Confervon doivent surtout être pris en sérieuse considération ; car s’il est possible , dans quelques autres cas , d’expliquer la mort par un accident indépendant de l'anesthésie ou par une réunion de circonstances au milieu desquelles l'éthérisation n’aurait pasen une plus grande part que l’hémorrhagie, la syncope, l'épuisement antérieur, il est impossible , dans ceux-là , d’invoquer nulle autre cause que le chloroforme.

Mais comment donc expliquer la mort dans ces cas exceptionnels , et en définitive assez rares à côté de la multitude de faits dans lesquels cet agent anesthésique a été employé sans danger?

Plusieurs explications ont été données ;

M. Maïgaigne , dans le rapport dont il était question tout à l'heure , a supposé que les malades avaient été asphyxiés ; il s’est appuyé sur l’impossibilité d’expliquer la mort par un autre mécanisme , et sur la présence , dans plusieurs des faits cités , de larges et noires ecchymoses occupant la surface et la profondeur des poumons , altération que l’on trouve ordinairement , en effet, dans l’asphyxie.

J’ai déjà dans une autre occasion , et de concertavec M. Denonvilliers ( Compendium de chirurgie , t. II, p. 497), combattu cette opinion de M. Maïgaigne par les raisons suivantes :

1 0 Chez plusieurs des malades, on s’était servi de la compresse, moyen à l’aide duquel les poumons reçoivent habituellement une quantité d’air suffisante ;

2° L’asphyxie ordinaire cesse habituellement, et la mort n’arrive pas lorsque les malades, après avoir été privés d’air pendant un certain temps , viennent ensuite à le respirer librement. C’est ce qui est arrivé à la. plupart des malades dont la mort a eu lieu : ils se sont agités , ont détourné l’agent anesthésique , respiré de l’air pur, et néanmoins ils sont morts ;

3° L’infiltration sanguine et l’ecchymose des poumons sont des altérations que l'on aurait tort d’attribuer nécessairement à une asphyxie : j’en donne pour preuves évidentes : 1° que la même altération s’est retrouvée sur les animaux que j’avais fait périr en leur injectant le chloroforme , sans gêner en rien leur respiration ; 2° que l’on trouve souvent les ecchymoses pulmonaires à la suite des empoisonnements par les narcotiques. Il ne me paraît pas possible d’en expliquer catégoriquement le mode de formation ; mais c’est un fait positif , que cette issue du sang en dehors des capillaires pulmonaires peut avoir lieu sans que la respiration ait été troublée. On n’est donc pas autorisé à l’invoquer pour expliquer la mort par une asphyxie ; si pareille chose a eu lieu chez quelques malades , il est impossible au moins de l’admettre pour tous.

D’autres, et en particulier M. Giraldès, dans une communication à la Société de chirurgie , ont été portés à penser que la mort avait pu être causée par l’entrée de l’air dans les veines, consécutivement à une rupture des vésicules pulmonaires . et au

ANESTH É Si QU ES (AGENTS).

passage dans les vaisseaux sanguins de l’air qu’elles renfermaient. On peut s’appuyer , pour soutenir cette théorie , sur ce que les autopsies de plusieurs malades , et et surtout celles qui ont été faites par MM. Gorré, Barrier et de Confervon , ont permis de constater la présence de gaz dans les veines et dans les cavités droites du cœur. D'un qutre côté, les expériences de MM. Piorry et Piédagnel , consistant à faire des insufflations dans la trachée des animaux , ont été suivies de la pénétration de l’air dans les veines.

Mais , à côté des faits invoqués à l’appui de cette théorie , il en est plusieurs autres dans lesquels la mort ayant eu lieu instantanément , on n’a pas constaté la présence de 1 air; ensuite rien ne démontre que ce passage , dans ies cas où il s’est opéré , ait été la cause réelle de la mort subite. J'ai , pour ma part, rapporté l’observation d’un tétanique mort deux jours après la dernière inhalation de chloroforme , et chez lequel j’ai trouvé de l’air dans les veines. Il est évident que , dans ce cas , il faut admettre de deux choses l'une , ou bien que le passage de 1 air a été la conséquence des inhalations , et alors il n’aurait pas causé une mort subite , ou bien que la présence des gaz dans lu sang veineux a été due à quelque autre cause, ou même est survenue après la mort ; on ne devrait donc pas se hâter de conclure , dans les cas de ce genre, que la mort a été causée nécessairement par l’introduction de l’air dans les veines.

Enfin on n’est pas en droit de comparer à ce qu’on observe sur l'homme vivant les insufflations faites chez les animaux : autre chose est de souffler avec force , et d’abandonner les vésicules pulmonaires à la seule distension résultant des puissances inspiratrices. 11 est évidemment bien plus aisé de concevoir une déchirure et l’entrée dans les veines d une grande quantité d air dans le premier de ces cas que dans le second ; car enfin si les efforts qui ont lieu pendant les inhalations pouvaient amener une déchirure aussi fâcheuse des cellules pulmonaires , on ne voit pas pourquoi les mêmes résultats n’arriveraient pas aussi bien à la suite de tous ies autres grands efforts. Or, il est très peu d exemples , â supposer même qu il en existe , de morts subites arrivées de cette manière.

Je ne nierais donc pas absolument la possibilité d’expliquer ainsi la mort de quelques malades ; mais on devra du moins reconnaître qu’il y a dans cette théorie une grande obscurité , et d’ailleurs il est toujours un certain nombre de cas auxquels elle serait absolument inapplicable.

Pour moi , je pense que la mort est arrivée dans la plupart des faits cités , parce que l’éthérisation poussée trop loin a enrayé les fonctions organiques. Nous avons vu tout à l’heure que la suspension des fonctions de la vie animale était promptement suivie de celle des fonctions de la vie organique dans les inhalations de chloroforme ; il est donc vraisemblable que ce passage brusque de l’une à l’autre a pu être la cause des accidents funestes.

Maintenant , il est possible que l’inhalation trop longtemps continuéeaitétélacause déterminante de la mort ; mais je concevrais aussi que certaines organisations , plus sensibles que d’autres à l'influence de ce médicament , en eussent ressenti plus vite les atteintes funestes. Il en est du chloroforme comme de bien d’autres poisons, des narcotiques surtout ; une même dose peut produire des effets très différents chez les divers sujets , et causer , pour peu qu’elle soit élevée , la mort des uns , tandis qu elle laissera vivre les autres.

Outre les idiosyncrasies, je tiens compte d’ailleurs de l’influence du chloroforme sur le cœur. Comme , en définitive , il peut paralyser cet organe , ainsi que je l’ai dit plus haut , et comme peut-être encore il y a sur ce point des dispositions individuelles spéciales, je comprends que la paralysie instantanée du cœur ait été pour quelque chose dans les morts subites dont nous avons parlé. Cette explication me paraît acceptable, surtout si on la rapproche de la syncope. N’est-il pas à craindre que les personnes très impressionnables , les femmes en particulier, soient prises pendant l’inhalation et avant le sommeil complet, d’une syncope, et que le chloroforme, trouvant les contractions du cœur déjà affaiblies par cette maladie , les arrête définitivement.

En résumé , pour moi , le chloroforme est un agent toxique qui , à doses un peu élevées , peut faire périr le malade , soit en suspendant 1 influence des centres nerveux sur toutes les grandes fonctions , soit en

ANESTHÉSIQUES (AGENTS]

suspendant tout à coup les contractions du I cœur , chez les malades que la peur ou lemotion fait tomber en syncope pendant l'inhalation. Il est clair d’ailleurs que si à ces causes principales s’ajoutent soit un commencement d’asphyxie , soit des efforts qui puissent rompre les cellules pulmonaires , et faire passer l’air dans le sang veineux , ces troubles doivent augmenter les chances de mort pendant l’éthérisation.

J’ai attribué aux prédispositions individuelles et presque au hasard des idiosyncrasies une certaine part dans les accidents mortels. Ne semblerait-il pas dès lors que , pour éviter ce hasard malencontreux , le seul moyen efficace serait de renoncer au chloroforme? Non,, sans aucun doute; malgré les malheurs dont j’ai parlé, on doit y recourir encore , et ce serait priver les malades d’un trop grand bienfait que d’enlever à tous ce moyen efficace de supprimer la douleur. Seulement on doit se tenir dans de sages limites , en deçà desquelles il est presque impossible de rencontrer des accidents , au delà desquelles, au contraire , il y a plus de chances d’en trouver. Dans ce but , je conseille les précautions suivantes .

\ ° Se servir des moyens qui laissent entrer librement de l’air atmosphérique ( éponge ou compresse) ;

2° Ne pas retenir trop violemment les malades , pour qu’ils n’aient pas à lutter avec de grands efforts ;

3° Explorer le pouls attentivement pendant toute la durée de l’inhalation , et , s’il s’affaiblit notablement , comme cela aurait lieu par suite d’une syncope , suspendre immédiatement l'inhalation ;

4° Explorer de même la physionomie , et si la pâleur, la décomposition des traits deviennent frappantes , s’arrêter encoré.

5° Fixer son attention sur les mouvements du thorax; si les inspirations, après s’être succédé régulièrement, s’arrêtent tout à coup, retirer de suite T appareil , réveiller le malade , en le secouant et le questionnant.

6° Ne jamais administrer le chloroforme à la suite d’un repas ; car le trouble de la digestion , les vomissements peuvent contribuer encore à la suspension des mouvements du cœur. Le seul cas dans lequel j’aie eu des craintes sérieuses, est celui

d’un enfant de douze ans, auquel un autre médecin avait fait respirer du chloroforme pour l’arrachement d’une dent immédiatement après le repas. Cet enfant fut pris de vomissements très abondants , pendant lesquels le pouls devint extrêmement faible et lent , la face se décomposa d’une manière remarquable , et les battements du cœur devinrent extrêmement faibles. Cet état inquiétant se prolongea pendant environ un quart d’heure et fut suivi d’une violente agitation et de délire qui se continuèrent deux ou trois heures; au bout de ce temps, tout avait disparu.

7° Ne continuer jamais les inhalations plus de quatre ou cinq minutes , surtout chez les femmes, chez les sujets naturellement faibles , ou prédisposés à la syncope par des souffrances antérieures , par des hémorrhagies répétées , ou par la perte de sang qui doit résulter de l’opération ellemême. M. Robert a lu dernièrement à l’Académie de médecine (1849) , l’observation d’un malade atteint de hernie étranglée , et qui succomba environ douze heures après avoir respiré du chloroforme pendant plus de vingt minutes. Je ne suis pas bien certain que ce malade soit mort réellement du chloroforme ; mais aujourd’hui , en présence des faits malheureux indubitables que nous connaissons , en présence de l'incertitude où nous sommes toujours sur les aptitudes et les idiosyncrasies de chacun, la prudence veut qu’on ne pousse pas les inhalations aussi loin , et qu’on ne dépasse pas la limite de cinq ou six minutes , à moins que le malade soit très vigoureux et à la condition d’explorer toujours le pouls très attentivement.

Les précautions que j'indique ici sont celles que conseillent maintenant la plupart des praticiens, et que M. Bouisson vient d’exposer dans son ouvrage récent qui résume d’une manière remarquable les connaissances actuelles sur l’éthérisation. Pour mon compte, je suis convaincu que les accidents ont été causés ou par la trop longue durée des inhalations ou par le défaut d’attention , la légèreté même avec laquelle on y a souvent eu recours. Cette légèreté était justifiable , sans doute , à l'époque où les agents anesthésiques n’avaient amené aucun résultat funeste , et semblaient ne devoir en amener jamais ;

ANESTHESIQUES (AGENTS). 65

aujourd'hui il n’en est plus de même: le plus lourds, ou, si Ton se sert de voile

devoir de tous les praticiens est d’apporter une grande prudence et la plus scrupuleuse attention , d’observer eux-mêmes ce qui se passe , et de ne pas s’en rapporter exclusivement au soin des aides qui redoutent d’autant moins les dangers de l’éthérisation , que la plus grande part de responsabilité ne pèse pas sur eux.

Maintenant, si les explorations que nous recommandons font reconnaître que la figure pâlit ou que le pouls a perdu de sa force, si surtout la suspension des mouvements respiratoires fait présager un danger imminent, que doit-on faire? D’abord et avant tout, ainsi que l’ai déjà dit plusieurs fois, il faut retirer l’appareil et faire cesser l’inhalation ; en outre on doit se hâter de réveiller la sensibilité et l’action cérébrale par des secousses, des excitations violentes. On a conseillé aussi d’exercer sur le thorax des pressions latérales , de faire respirer l’ammoniaque , de cautériser le pharynx avec cette substance.

Dans ces derniers temps, M. Ricord a fait connaître ( Revue méclico-chirurg . , décembre 1 849) un moyen qui lui a réussi, et qui avait été employé sans succès par M. de Confervon : c’est l’insufflation bouche à bouche. Mais l’excitation ainsi produite ne serait peut-être pas toujours suffisante pour rétablir les mouvements respiratoires et l’hématose suspendue.

Je conseille plus volontiers un autre moyen proposé par M. Escallier , et qui consiste dans l’attouchement de l’ouverture supérieure du larynx avec le doigt indicateur porté profondément dans la gorge.

Pour peu qu’il reste de sensibilité sur cette partie si facilement impressionnable dans 1 état normal, le toucher réagit sur les centres nerveux, et réveille, par le mécanisme de l’action réflexe , les mouvements respiratoires.

Ce moyen, et les pressions exercées sur le thorax , sont ceux auxquels il faudrait donner la préférence.

§ III. Parallèle des inhalations d’éther

ET DES INHALATIONS DE CHLOROFORME. Ce parallèle n’est qu’un résumé des considérations présentées dans les deux paragraphes précédents : l’éther est d’un emploi moins

parce que l’odeur peut être gênante. Le chloroforme se recommande au contraire par la simplicité de son emploi.

L’éther exige, pour donner l’anesthésie, un temps beaucoup plus long que le chloroforme.

L’éther donne lieu à une excitation en général violente, qui oblige à maintenir le malade , et nécessite la présence d’aides nombreux. L’excitation préliminaire donnée par le chloroforme est beaucoup moins grande et manque même assez souvent ; il laisse donc moins à craindre les désordres et les accidents de tout genre , qui peuvent résulter de mouvements désordonnés.

L’ivresse éthérique est gaie et bruyante ; le réveil s’accompagne d’une loquacité très franche pendant laquelle les malades s’expliquent souvent sans détour sur les sujets les plus délicats et les plus secrets. De là quelques inconvénients faciles à prévoir ; de là surtout une provocation au rire et à la gaieté, qui font perdre à la chirurgie le caractère sérieux que lui impose sa mission. Le chloroforme donne habituellement un réveil triste et silencieux, qui est plus en rapport avec les habitudes de la médecine opératoire.

Pour toutes ces raisons, le chloroforme doit être préféré à l’éther. Il est vrai qu’on peut faire au chloroforme cette objection grave, qu’il amène trop vite l’éthérisation organique, et qu’ainsi il peut devenir cause de mort. Mais je réponds à cette objection que l’éther a lui-même fait naître quelquefois des accidents mortels, et qu’il a été mis en usage pendant trop peu de temps pour qu’on puisse apprécier exactement sa valeur. D’ailleurs , en employant les précautions que j’indiquais tout à l’heure et en apportant une grande prudence, on n’arrivera pas à cette éthérisation organique funeste , et ainsi la supériorité du chloroforme restera incontestable.

§ IV. Des cas dans lesquels on emploie les agents anesthésiques. Les agents anesthésiques furent employés d’abord exclusivement en inhalations , pour soustraire les malades à la douleur des opérations san-

commode que le chloroforme , parce qu’il demande des appareils plus compliqués, Suppl,

glantes. Aujourd’hui encore c’est dans ce but qu’on les conseille le plus généralement; seulement , à cause des dangers dont il

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vient d être question , des précautions et des soins qu’ils réclament impérieusement, il vaut mieux s’abstenir des anesthésiques, lorsque l’opération doit être de courte durée ou peu douloureuse ; c’est ainsi que je ne me déciderais à y avoir recours pour l’ouverture des abcès et l’arrachement des dents , que si les malades le demandaient avec beaucoup d’instance.

Les inhalations ont ensuite été employées dans les opérations non sanglantes, mais douloureuses , telles que la lithotri tie, la réduction des hernies étranglées. Leur avantage général, dans ces cas, est encore de supprimer la douleur ; mais elles peuvent avoir quelques inconvénients qui ne permettraient pas de donner le conseil général de les appliquer sans distinction à toutes les opérations non sanglantes.

Ainsi la lithotritie ne comporte pas habituellement les agents anesthésiques , parce que l’opération est de trop longue durée, dans la plupart des cas , pour que les malades puissent être endormis pendant tout le temps, et aussi parce que les sensations du patient ne sont pas inutiles pour avertir le chirurgien que la vessie a été pincée ou qu’elle est trop fortement pressée par les instruments.

Dans la réduction des luxations, l'usage du chloroforme a le double avantage de supprimer la douleur, et de relâcher les puissances musculaires qui apportent obstacle aux efforts du chirurgien.

Dans ces derniers temps on a beaucoup parlé de ces agents et surtout du chloroforme pour la réduction des hernies étranglées ; en effet , le sommeil est encore doublement utile en pareil cas , en soustrayant le malade aux souffrances causées par les pressions réitérées de la tumeur, et en diminuant la contraction des muscles abdominaux. M. Guyton a plus particulièrement insisté sur ce dernier point dans un travail sur le mécanisme de l’étranglement, et sur son traitement par le chloroforme [Arch. 1 848). Ce n’est pas le lieu de discuter ici la théorie de l’étranglement qu’adopte cet auteur. J’admets, comme chose incontestable, que le relâchement des muscles abdominaux et par conséquent le sommeil anesthésique est utile, quand on cherche à réduire par le taxis une hernie étranglée ; seulement je ne partage pas

toutes les espérances que ce moyen a fait concevoir. J’ai eu deux fois l’occasion d’essayer le taxis prolongé sur des malades endormis par le chloroforme, et je n ai pu réussir ; j’ai dû opérer ces malades.

Ce n’est pas seulement pour supprimer la douleur des opérations ou procurer un relâchement musculaire favorable que l’on a conseillé les inhalations anesthésiques, on les a proposées encore comme moyen de traitement de certaines maladies , et particulièrement de celles qui sont caractérisées par un spasme musculaire bien prononcé. C’est ainsi qu’on l’a employé d’abord contre le tétanos. M. Escallier , auteur d’une bonne thèse sur ce sujet ( 1849, n° 15), a rassemblé 4 cas de tétanos spontané traités par les inhalations de chloroforme et qui ont tous guéri ; 1 7 cas de tétanos traumatique traités de la même façon et sur lesquels il y a eu 9 guérisons. Je ne suis pas bien persuadé que la guérison ait été due exclusivement au chloroforme dans tous ces faits : et en tout cas, je ne serais pas disposé à adopter l’opinion de M. Escallier, qui est d’avis de continuer les inhalations dans le tétanos trente et quarante minutes , et de recommencer plusieurs fois dans la journée.

D’autres ont mis en usage les inhalations dans le traitement de l’épilepsie, de l’hystérie, de la fureur des aliénés ; mais les faits ne sont pas encore assez nombreux pour que nous puissions apprécier exactement leur valeur dans ces divers cas.

Enfin le chloroforme a été conseillé non plus en inhalations , mais en applications locales sur la peau des régions atteintes de douleurs névralgiques ou rhumatismales intenses. M. le docteur Ameuille a communiqué à l’Académie de médecine en 1 848, un certain nombre de faits, dans lesquels il s’était bien trouvé de placer un bourdonnet de coton imbibé de chloroforme sur la peau de la région abdominale et précordiale, dans certaines affections douloureuses, et sur la peau de la face dans les névralgies de cette région. M. Moreau, de Tours, a publié [Gaz. des hôpitaux, 1848) trois cas de lombago traités avec succès par une application semblable sur la peau de la région lombaire.

Ce moyen est rationnel dans les cas dont il s’agit, et est justifié d’ailleurs par