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avec des agglutinatifs : elle doit être sui-

<jue très peu les compresses et les bandes, afin de permettre le gonflement des parties; l’oubli de ce précepte peut quelquelois causer des accidents très graves et presque toujours des douleurs intolérables.

La levée du premier appareil a été longtemps, pour les chirurgiens, et est encore pour les malades une source d'inquiétude. On conçoit que, lorsqu’on enlevait le lendemain d’une opération un appareil imbibé de sang desséché, adhérant aux tissus, combien les douleurs devaient être intolérables; mais lorsque le second pansement est fait en temps convenable, la levée du premier appareil ne cause pas plus de douleur que tous les autres.

L est, eu général, vers le troisième, le quatrième , ou même quelquefois le cinquième jour que l’on doit lever le premier appareil; il faut attendre que la suppuration ait détaché toutes les pièces qui pourraient adhérer à la solution de continuité. La quantité de pus doit régler le chirurgien sur l’époque à laquelle il doit enlever le pansement; les souillures que le pus imprime aux bandes et aux compresses, l’odeur qui s’exhale de l’appareil, sont les signes à l’aide desquels on devra se guider. Il peut arriver que les bandes et les compresses soient tachées le premier ou le second jour : dans ce cas il faut les changer, et ne pas défaire complètement le pansement.

Levée du premier appareil dans les plaies réunies par première intention. Si la plaie a été réunie par des bandes , les précautions seront les mêmes que celles que nous indiquerons dans le cas de réunion par seconde intention.

Si l’on a réuni à l’aide de bandelettes, celles-ci seront soulevées doucement' d'abord d’un côté de la plaie, puis du côté oppose, et détachées des téguments jusqu’au niveau delà solution de continuité; enfin elles seront enlevées en masse dans le sens de la longueur de la plaie : on ne sera point ainsi exposé à exercer des tractions sur les bords qui présentent déjà un commencement d’agglutination. Si les bandelettes font le tour des membres, celles-ci seront coupées du côté opposé à la plaie et enlevées comme nous l’avons dit plus haut. Cette méthode est applicable a tous les cas ou l’on fait un pansement SUPPL»

vie aussi bien pour les pansements subséquents que pour le premier pansement; c est encore à elle qu on aura recours quand on voudra changer une ou plusieurs bandelettes.

Si la plaie a été réunie à l’aide des sutures, celles-ci seront enlevées du troisième au cinquième jour; le chirurgien sera surtout guidé par le degré d’inflammation des petites plaies qui dounent passage aux fils ou aux aiguilles ; on devra avoir soin de repousser les téguments eu sens inverse et en raison directe de la traction que l’on devra exercer sur le hl et sui 1 aiguille, afin de ne pas exercer de tiraillement. Si l’on a fait usage de la suture entortillée, les fils seront laissés en place : on devra attendre qu’ils soient chassés par la suppuration.

L’appareil protecteur des bandelettes et des sutures pourra être enlevé avec soin dès le second jour et renouvelé; cette pratique permet d’examiner l’état de la plaie.

Levée du premier appareil dans les plaies réunies par seconde intention. Nous avons ditplus haut quec’était vers le troisième, le quatrième, ou même le cinquième jour q\ie le chirurgien devait enlever le premier appareil, alors que la sécrétion du pus avait détaché les charpies et les linges qui ont été placés en contact avec les parties saignantes.

La bande sera défaite en l’enroulant sur elle-même; si elle avait contracté des adhérences avec les tours de bandes sous-jacents et avec les compresses, les parties profondes seront fixées avec les doigts de la main gauche et les parties superficielles décollées avec beaucoup de soin. Les compresses seront séparées les unes des autres avec la même précaution.

Il arrive souvent que l’on peut enlever en masse les compresses, la première couche de charpie, et même la seconde, ou une grande partie de la seconde couche, soit que le linge cératé ait empêché toute adhérence avec les parties profondes de l’appareil, soit que la sécrétion du pus ait été assez abondante pour détacher complètement la charpie appliquée au fond de la plaie. Dans ce cas il suffit de soulever doucement l’appareil tout autour des lèvre s de la solution de continuité et de l’on le ver

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t' 11 bloc. Cotte méthode est celle a laquelle nous donnons la préférence; nous conseillons meme, dans les cas où la suppuration ne serait pas assez abondante pour permettre de la pratiquer, d'attendre que la sécrétion soit assez considérable. Il arrive souvent que quelques brins ou quelques boulettes de charpie restent adhérentes au fond de la plaie : il ne faut point exercer de traction, si elles résistent à un simple ébranlement; ilfautattendreau lendemain :

la suppuration les détachera. Quelques chirurgiens conseillent de détacher les parties que l’on n’aurait pu enlever sans tiraillement en faisant des ablutions d’eau froide: cette pratique est au moins inutile, lorsque la plus grande partie de l’appareil n’est pas détachée par le pus, et il vaut mieux attendre au lendemain ; cependant il devra toujours humecter les linges, la charpie, quand une très petite partie de leur étendue est adhérente à la plaie, surtout si cette partie est adhérente en même temps aux autres pièces d’appareil. Nous proscrivons également les ablutions d’eau tiède pour nettoyer la surface de la plaie du pus qui la recouvre ; si le pus est en trop grande quantité, il sera épongé doucement avec de la charpie bien molle, en appuyant légèrement et jamais en frottant la surface de la plaie. Si la peau environnante est tachée de pus ou de sang, elle sera nettoyée avec un linge ou une éponge mouillée.

Pour faire le second pansement, on couvre la plaie d’un linge fenêtré ou d'un plumasseau enduit de cérat, puis on appliquera une quantité de charpie proportionnée à l’abondance du pus, enfin des compresses , une bande. Tel est le mode de pansement que l’on doit employer lorsque les plaies marchent bien. Dans quelques cas on est obligé de modifier ce pansement : ainsi on panse avec de la charpie sèche, on enduit les plumasseaux d'onguent digestif ou d'autres substances médicamenteuses, on est obligé de faire des lotions émollientes, chlorurées, etc. Ces modifications sont exigées par la marche de la maladie : nous ne faisons que les indiquer, ne pouvant, dans cet article, entrer dans des détails qui ont, d ailleurs, trouvé leur place dans divers articles de ce Dictionnaire. Il estjcependaut un pré

cepte que nous ne devons pas passer sous silence: il s’applique aux fils à ligature. Il ne faut jamais exercer de tractions prématurées sur les fils à ligature, la déchirure du vaisseau avant son oblitération exposerait à des hémorrhagies consécutives. Dans presque tous les cas les fils se détachent d'eux-mêmes du sixième au dixième jour pour les petites artères, du douzième au vingtième pour les artères plus volumineuses. « Cependant je ne sau rais désapprouver le chirurgien qui ferait des tractions sur une ligature qui 11e serait pas tombée après l’époque où l’expérience nous a appris être l’époque ordinaire de la chute des ligatures. Si donc, au bout de six à dix jours, je ne voyais pas tomber le fil appliqué sur une petite artère, telles que les mammaires externes dans l’ablation du sein, je n’hésite pas à tirer assez fortement. Je suis plus réservé pour les artères radiales, encore plus pour la crurale; mais si au dix -huitième ou au vingtième jour elles tiennent encore , j’exerce des tractions assez fortes. L’expérience m’a appris que dans ces cas, une cause s’opposait à la sortie des fils; je ne dis pas à leur chute, car ils sont tombés, ils ont coupé le vaisseau, mais ils sont retenus par les bourgeons charnus qui se sont développés au fond de la plaie et les ont enlacés. Il est bon que le chirurgien soit prévenu de ce phénomène; il est bon qu’il sache aussi que, dans cette circonstance, le tiraillement exercé sur le vaisseau produit la déchirure des bourgeons charnus et un écoulement de sang, phénomènes qui sont en raison de l'ancienneté de la plaie. » (Ph. Boyer, loc. cit p. 53.)

A moins d’indications spéciales, les pansements doivent être renouvelés toutes les vingt-quatre heures. Ils seront renouvelés plus souvent si la suppuration est très abondante, si le pus salit rapidement toutes les pièces d appareil , et si, par son odeur, il incommode le malade. Nous n’insisterons pas davantage sur ce point , car un chirurgien éclairé suivra facilement les indications qui nécessitent des pansements fréquents. Il est quelques pansements qui se renouvellent à plusieurs jours d’inter valle, tels que le pansement des fractures, ceux des ulcères pansés avec les bandelettes agglutinatives , etc. Les plaies qui

PANSEMENTS

suppurent 11e sont meme pansees, par cer-

tains praticiens, qu’à des intervalles souvent fort éloignés : c'est ce qui constitue les pansements rares; nous allons nous arrêter un instant sur ce sujet.

Pansements rares. Avant d’aller plus loin, examinons dans quel but on renouvelle les pansements, et nous chercherons a déterminer si quelques unes de ces conditions ne sont pas assez importantes pour qu’elles puissent être négligées, si quelques autres plus importantes peuvent être remplies imparfaitement par des pansements rarement renouvelés , si enfin les pansements rares remplissent les conditions indispensables à la guérison des malades.

Les pansements ont pour but d'enlever les pièces d’appareil souillées par le pus, par conséquent de remplacer des linges malpropres, répandant une odeur pénible pour les malades; de remplacer un appareil trop serré ou relâché ; de permettre de surveiller la plaie et de porter remède aux accidents qui pourraient survenir; de remédier aux hémorrhagies, enfin d’appliquer sur la plaie les topiques nécessaires à la guérison.

Les pansements rares ne remplissent que très imparfaitement la première condition des pansements. A la vérité, Larrey conseille d’enlever tout le pus qui pourrait sortir à travers les pièces de l’appareil ; à la vérité, on pourrait détacher une partie des bandes, des compresses, à l’effet d’enlever la plus grande partie du pus; niais on en laisse toujours une certaine quantité qui répand une odeur infecte, inconvénient très grand pour les malades et pour leurs voisins, surtout dans les hôpitaux ; et d’ailleurs ce mode de pansement ne constitue que d’une manière incomplète Je pansement rare, puisque le pansement est renouvelé en partie.

La seconde indication du pansement n est pas remplie par le pansement -rare : cette indication est tellement précise, qu’à ehe seule elle suffirait pour le faire rejeter. Quand 1 appareil est trop serré, il serait blâmable de ne pas faire immédiatement un autre pansement; si l'appareil est trop lâche, bien que l’urgence ne soit pas aussi immédiate, il est indispensable de renouveler le pansement , sans quoi on s’expo-

serait à voir manquer le but par lequel celui-ci a été fait: ainsi, pour les fractures on s’exposerait à une consolidation vicieuse. Nous avons déjà dit que les fractures n’étaient pas pansées tous les jours : on ne peut pas appeler le pansement normal des fractures un pansement rare. Le pansement rare des fractures est celui qui est constitué par un appareil inamovible appliqué dans les premiers jours qui suivent la fracture et laissé en place jusqu à l’entière consolidation. Ce pansement peut être avantageux dans certaines circonstances; mais il est vicieux, surtout s’il a été appliqué sur les parties qui ont augmenté de volume, et qui, revenant sur elles-mêmes, laissent entre les parois de l’appareil et les téguments un vide qui permet aux fragments de jouer l’un sur l’autre.

La surveillance d une plaie, d’une fracture, etc., sont indispensables dans une foule de cas; l’érysipèle, les fusées purulentes, la gangrène des téguments sont des accidents assez graves pour que le chirurgien ait besoin de suivre la marche de la maladie.

Quant aux hémorrhagies qui peuvent survenir consécutivement, il est impossiblequ’on n’ait pas songé à défaire le pansement pour en trouver la source et lier le vaisseau.

Enfin, quand il est nécessaire d’appliquer sur la plaie un topique médicamenteux, le pansement doit être renouvelé afin de renouveler le médicament.

On peut voir, parce rapide exposé, que les pansements rares ne remplissent que très imparfaitement les indications depansements renouvelés toutes les vingtquatre heures ; si des chirurgiens dont l’autorité est d’un grand poids en ont préconise l’usage, si dans certaines conditions ils oni été suivis de grands succès, c’est donc qu’ils présentaient quelque avantage.

En effet, ils mettent la plaie à l’abri du contact de l’air : ils permettent de laisser les parties dans une immobilité souvent favorable dans un grand nombre d’affections chirurgicales.

Nous n’insisterons pas sur l'action de l’air sur les plaies : nous en avons déjà parlé au commencement de cet article:

nous ne parlerons pas de l’action de ce

PANSEMENTS

fluide sur le pus; ou sait qu'a une douce température il le décompose, le rend infect. et certes les pansements rares ne sont pas favorables dans ce cas, car ils laissent en contact avec les pièces d’appareil du pus qui est altéré par le contact de l’air. A la vérité on peut, jusqu’à un certain point, invoquer la non-accessibilité

de l'air sous les bandelettes de diachvlon.

qui recouvre comme d’une cuirasse la solution de continuité. Dans ces circonstances l'avantage du pansement rare sera incontestable. Mais une partie de ces avantages cessent si Ton réfléchit qu’on a exagéré l’action de l’air sur les plaies d'une petite étendue, et si l’on a soin, dans les larges plaies, dans les brûlures très étendues, par exemple, de ne découvrir la plaie qu’incoinplétement, et de terminer le pansement d’une partie avant d’en découvrir une autre.

Quant au repos, à l’immobilité, personne ne songe à contester cet avantage du pansement rare; mais n’est-il pas possible de faire un pansement sans faire éprouver aux parties un ébranlement préjudiciable? Dans la plupart des cas, il est possible d’arriver à ce résultat à l’aide d’appareils convenablement disposés. Mais cependant, nous le répétons, dans le pansement rare, la surveillance n’est plus possible, ou du moins est trop imparfaite pour que nous ne préférions renouveler le pansement dans le plus grand nombre des cas.

« Si le pansement est rare, le repos et la chaleur seront favorables au travail d'adhésion; s’il est fréquent, les mouvements qu’on imprime pour ôter et remettre les pièces d’appareil pourront troubler ce travail. D’un autre coté, le pansement rare ne permet pas de combattre l’inflammation, si elle est trop intense; de relâcher les moyens protecteurs et unissants, si le gonflement est devenu considérable.

» En présence de deux indications contradictoires , repos et surveillance, que faut-il faire? Rien d’absolu. Si la plaie est petite ou peu profonde, et que par suite l'adhésion soit probable, si le malade ne soutire pas, il vaut mieux ne rien toucher; si, au contraire, la plaie est étendue, profonde, composée d éléments multiples ; si celte adhésion immédiate que l’on cher-

che a peu de chances de s'opérer, et que l’inflammation suppurative soit plus probable, toutes conditions qui se présentent, surtout à la suite des grandes opérations, il vaut mieux renouveler le pansement extérieur le lendemain elle surlendemain. » (Gosselin, Des pansements rares , thèse de concours pour une chaire de clinique chirurgicale. Paris, 1851, p. 29.)

En résumé, nous pensons que le pansement rare peut être utile dans les plaies peu graves dont on ne cherche pas la réunion immédiate, dans celles qui suppurent peu abondamment, quand, d'après la nature du mal, dans les ulcères, par exemple, on ne croit pas avoir besoin d’une surveillance active, et surtout quand 011 ne craint pas de complications. Mais nous ne saurions l’adopter dans la réunion immédiate, à cause de la constrietion que l’on fait subir aux parties, constrietion nécessaire a la réunion ; dans les plaies qui suppurent abondamment , dans celles qui exhalent une mauvaise odeur, enlin lorsqu’on a lieu de craindre des accidents.

Mais si nous nous montrons peu partisans des pansements rares, nous proscrivons aussi les pansements trop fréquents ; ceux-ci, en effet, irritent les plaies, en déchirent la surface et les bords, s’opposent à la formation des cicatrices, ne permettent pas aux médicaments d’agir convenablement, etfaliguent le malade en l’arrachant au calme et au repos.

Les pansements pourraient à la rigueur être faits à toute heure du jour; mais le plus ordinairement ils ont lieu le matin : on procure ainsi aux malades une journée plus calme. Il vaudrait peut-être mieux panser les malades le soir, car souvent la gêne qu’ils éprouvent, lorsqu’ils ne sont pas pansés , les empêche de dormir :

c’est au chirurgien à déterminer lui-même à quelle heure il devra renouveler les pansements : il est impossible d’établir de règles à ce sujet. Si un pansement ne devait être renouvelé qu’une fois dans les vingt quatre heures , si le malade ne pouvait dormir, le pansement devrait être fait le soir; si, au contraire, le malade Réprouvait aucune gène, l'heure du pansement serait a peu près indifférente. Lorsque les pansements doivent être renouvelés deux lois dans le mémo jour, ils doivent être