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ou moins ossifié serait fréquemment visible, tapisssant la face interne de ces conduits et tendant à les rétrécir en s’ossifiant. Il est donc probable que les matériaux de ce blastème sont fournis primitivement par les capillaires, et que secondairement il est comme exsudé à la surface interne de l'os déjà formé par celui-là même. A moins d’admettre qu’il est déposé par les capillaires non pas directement , comme on le pensait , mais indirectement , par suite de l’existence des cellules médullaires qui. séparent la substance de l’os formant le canal des vaisseaux que renferme celui-ci. En somme, à cet égard, on ne sait encore rien de bien précis.

Développement de la moelle des os. Il faut, par rapport à la moelle, savoir d’abord qu’elle est composée : 1 0 de matière amorphe unissante avec des granulations moléculaires ; 2° de cellules et de noyaux libres médullaires ; 3° de plaques à noyaux multiples (pour ces éléments, voy. Ch. Robin, Mémoires de la Société de biologie, 1849); 4° de vésicules adipeuses ; 5° de vaisseaux. On sait qu’il n'y a pas de membrane médullaire dans les os ; c’est là une des nombreuses créations de l’esprit des anatomistes encore admises (voy. Gosselin et Régnault, Archives de médecine, 1 847). Il n’y a d’autre tissu cellulaire et fibro-plastique que celui qui forme la tunique adventice des plus gros vaisseaux. La moelle formée par ces éléments peut , par prédominance ou diminution de l’un d’eux, présenter trois formes ou variétés susceptibles de passer de l’une à l’autre par gradations insensibles, chez le même individu pour des os différents , ou chez divers sujets suivant certaines conditions tant normales que morbides. La première peut être appelée moelle fœtale , parce qu'elle existe dans tous les os du fœtus et des enfants, jusqu’à quatre ou cinq ans , plus ou moins ; cette forme persiste ordinairement dans la moelle du tissu spongieux chez l’adulte. Elle est caractérisée anatomiquement par sa couleur rouge et par la prédominance des vaisseaux et des cellules et plaques médullaires sur les autres éléments ; les vésicules adipeuses même manquent jusqu’à la naissance et quelquefois plus tard. La deuxième est la forme gélatineuse ; ici c’est la matière amorphe qui l’emporte, principalement sur

les vésicules adipeuses. La troisième est la forme graisseuse , caractérisée par sa consistance, sa couleur de graisse, et par prédominance des vésicules adipeuses ; elle ne se trouve généralement que chez l’adulte, et la moelle, avant de prendre cette forme, passe chez les jeunes sujets par la seconde. L’inflammation lui fait prendre aussi la forme gélatineuse, et quelquefois, si elle se prolonge, la forme fœtale.

Dès que, chez le fœtus, l'os se résorbe pour donner naissance aux cavités médullaires et conduits des vaisseaux , en même temps que pénètrent ceux-ci , on voit se développer, soit dans les os du crâne, soit dans ceux du tronc et des membres, les cellules et noyaux libres médullaires, puis les plaques à noyaux multiples, les granulations moléculaires avec la matière amorphe , qui est souvent presque liquide et abondante. La manière dont ces éléments commencent à se former et les phases de leur développement ne sont pas encore connues. Il s’y développe aussi les globules sphériques avec ou sans noyaux, ayant 0m, 05 environ, qui accompagnent généralement les plaques à noyaux multiples, surtout dans les os spongieux (voy. Tableaux d' anatomie , 9e tableau, n° 23 bis). La moelle reste ainsi constituée par ces seuls éléments jusqu’à l'époque de la naissance pour les os longs, et plus tard pour les os plats et les os spongieux. Elle est alors opaque, rouge et molle. Ce n'est qu'à l’époque indiquée tout à l'heure que se développent les vésicules adipeuses, de la manière que j’ai indiquée dans les Mémoires de la Société de biologie, 1849.

Mais il en existe déjà depuis longtemps lorsque la moelle prend la forme graisseuse, car ce n’est que leur prédominance qui est cause de cet aspect. Si les vésicules restent peu nombreuses , comme les cellules médullaires et plaques multinucléées. éléments principaux de la moelle fœtale, se multiplient peu avec les progrès de l'âge, la matière amorphe venant à prédominer, on voit apparaître la forme gélatineuse, demi- transparente , souvent rosée ou un peu jaunâtre. Les noyaux libres et cellules médullaires, ainsi que les plaques à noyaux multiples dont nous avons parlé, sont, après les vaisseaux, les éléments principaux de la moelle du fœtus et les éléments

PANSEMENTS

accessoires, quant à la masse de la moelle de l’adulte. Les plaques à noyaux multiples sont importantes à connaître, parce qu’elles sont un élément caractéristique de certaines tumeurs liomœomorphes des os ; entre autres , des épulis prenant origine dans le tissu osseux. Elles deviennent encore plus nombreuses dans ces tumeurs que dans la moelle du fœtus. Elles sont très nombreuses aussi dans les végétations très vasculaires partant du tissu spongieux, qui, dans les tumeurs blanches , soulèvent le cartilage et le détachent de la surface à laquelle il adhérait (voy. Mémoires de la Société de biologie, 1849). Kœlliker les figure , ainsi que les noyaux et cellules médullaires, sans en connaître la signification (fig. M3 et '1 21 ) ; peut-être y a-t-il aussi des éléments fibro-plastiques dans ses figures (fig. \ 1 3 a-c), car ils sont nombreux autour des vaisseaux de la moelle du fœtus ; mais ces dessins ne sont pas assez parfaits pour qu'il soit possible de porter un jugement sur ce fait.

III. Formation et développement du système osseux. On sait qu’on réserve le nom de système pour chacune des parties du corps constituée par l’ensemble des organes premiers de même espèce résultant de la subdivision des organes proprement dits en parties similaires; ou, dans un autre

sens, au tout continu ou subdivisé en parties similaires ou organes premiers , se réunissant pour former les organes proprement dits, que représente chaque tissu considéré dans son ensemble. Dans le développement des os , il y a donc système dès qu’un certain nombre de points osseux primitifs ont apparu dans divers os. Le système n’est qu’à l’état rudimentaire quand il n’y a que la clavicule et la mâchoire qui aient leur point osseux, mais déjà il existe. Son développement se fait d’après certaines lois ; c’est ainsi que les parties du système se développent généralement de la circonférence du corps vers le centre ; que les os occupant les parties latérales du corps se forment avant ceux qui occupent les parties médianes ; que les côtes s’ossifient avant les vertèbres , les apophyses des vertèbres avant le corps, etc. Tous les faits relatifs au développement du système osseux se trouvent exposés dans les traités d’anatomie descriptive , en particulier dans celui de M. Sappey ; aussi nous devons nous borner dans cet article à faire connaître les faits précédents , concernant la formation de la substance élémentaire et le tissu osseux, parce qu’ils sont moins connus et pourtant aussi nécessaires que ceux qui se rapportent au système. Ch. Robin.

PANSEMENTS. On entend par pansement toute application de topiques ou de moyens mécaniques sur une partie malade pour en amener la guérison ; application qui doit se répéter d’une manière périodique , régulière ou irrégulière , à moins qu’elle n’ait été faite pour une lésion éphémère dont la guérison se fait rapidement.

Les pansements sont une des parties les plus importantes de la chirurgie;- faits avec soin , ils diminuent les douleurs et hâtent la guérison. Le plus habile opérateur ne pourra devenir un bon chirurgien s’il ne sait parfaitement faire un pansement. En effet , le plus grand nombre des affections chirurgicales exige un pansement méthodique, et l’opération faite avec

la plus grande dextérité peut être suivie des résultats les plus fâcheux si les pansements qu’elle nécessite ont été négligés.

Les pansements doivent remplir un assez grand nombre d’indications ; les unes leur sont communes , les autres sont particulières à certains pansements.

De toutes les indications, la plus générale est de mettre la plaie à l’abri du contact de l’air ; personne n’ignore l’action irritante que ce fluide exerce sur les plaies : non seulement les plaies exposées à l’air deviennent extrêmement douloureuses quand elles sont un peu étendues, mais encore elles se dessèchent, elles rougissent et saignent avec la plus grande facilité au moindre mouvement que fait le malade. Les panse-

576 PANSEMENTS

ments ont encore pour but de mettre les plaies à l’abri du contact des corps qui pourraient les froisser, les déchirer ; ils servent à absorber le pus, à le chasser hors des anfractuositésoù il séjourne ; ils préviennent l'irritation que son contact pourrait exercer sur les parties saines environnantes ; ils pré • viennent aussi les souillures que la matière purulente abondamment sécrétée ne manquerait pas d'imprimer aux lits, aux vêtements des malades. Enfin , les pansements servent à mettre en contact avec les parties malades les topiques destinés soit à accélérer la guérison, soit à transporter dans l’économie, par voie d’absorption, des principes destinés à guérir les maladies.

Pour faire les pansements, le chirurgien doit toujours avoir à sa disposition un certain nombre d’objets : ce sont les instruments, les pièces d’appareils et les topiques.

Les instruments dont il a le plus souvent besoin sont renfermés dans un portefeuille appelé trousse. La trousse doit renfermer : 4° deux paires de ciseaux mousses , une droite , l’autre courbée sur le plat; 2° une pince à anneaux; 3° une spatule ; 4° un stylet aiguillé ; 5° un stylet cannelé; 6° un porte-mèche; 7° une pince à disséquer; 9° une sonde cannelée; 9’ une sonde d’homme et de femme ; 4 0° trois bistouris : un droit , un convexe, un boutonné; 14° un portepièce garni de nitrate d'argent fondu ; 4 2° un rasoir. Nous recommandons encore aux chirurgiens d’avoir toujours dans les poches de leur trousse du fil, quelques aiguilles, des épingles, du fil ciré, un morceau de taffetas d’Angleterre, des aiguilles à suture.

Les pièces d’appareil destinées aux pansements sont des compresses carrées ou longues , des bandes de différentes longueur, de la charpie brute ou des plumasseaux, du linge fenêtré.

Le cérat est le topique qui est le plus souvent appliqué à la surface des plaies.

11 est d’autres pièces d’appareil que nous ne pouvons mentionner ici, car ce n’est que dans des pansements spéciaux qu’elles trouvent leur emploi : ce sont les mèches pour le pansement des fistules, la bande-

lette effilée pour celui des sétons, les bandages en T, etc.

Nous ne pouvons nous arrêter davantage sur les divers topiques qui sont prescrits suivant les indications.

Le chirurgien qui fait un pansement doit, avant de le commencer, avoir soin de placer le malade de telle sorte que celui-ci puisse garder la même position sans être gêné pendant toute la durée du pansement, et que lui-même ait les mouvements bien libres. Il doit faire attention à ce que tous les objets dont il a besoin soient à sa portée, instruments, pièces d’appareils, topiques, eau chaude, eau froide , éponges , vase vide pour recevoir les pièces de pansements qu’il retire, lumière; tout doit être prêt, il ne saurait avoir trop de précautions. Aussi, si ce n’est pas lui qui dispose tout ce qui lui est nécessaire, il doit toujours vérifier s’il ne lui manque rien. Pour que cette vérification soit plus facile, tous les objets doivent être disposés dans l’ordre où ils doivent servir, sur une table, ou mieux sur un plateau de bois qu’il peut transporter. Enfin, il doit être pourvu d’un nombre d’aides suffisant : il vaut mieux qu’il soit trop nombreux; il ne doit jamais compter sur les personnes de la maison. « La sensibilité des personnes étrangères à l’art, inaccoutumées à un semblable spectacle (les plaies avec de grands délabrements), leur cause parfois des émotions si vives, qu’au lieu d’un auxiliaire pour un pansement, vous pourriez avoir une personne en défaillance, c’est-à-dire un malade de plus qui vous empêcherait de terminer un pansement commencé. Surtout dans les campagnes , et même à la ville, on est accablé d’importuns, de bavards attirés plutôt par la curiosité que par le besoin d’être utile : il faut les obliger à se retirer. » (Gerdy, Traité clés bandages, 2e édition, t. IT,

Enfin , il doit indiquer à chacun des aides la place qu’il doit occuper et ce qu’il doit faire pendant toute la durée du pansement. Lorsque tout sera disposé, il placera une alèze, un drap plié en plusieurs doubles au-dessous de la plaie afin de garantir le lit, et il procédera au pansement.

Les pansements doivent être faits avec une certaine rapidité, sans toutefois quecette

PANSEMENTS

rapidité puisse être préjudiciable au malade; le chirurgien doit être prêt à s’arrêter dès que ses manœuvres deviennent douloureuses; il doit rechercher la cause de la douleur afin d’y remédier si cela est possible. La plaie sera le moins longtemps possible exposée au contact de l’air; enfin, on aura soin de fermer les portes, les fenêtres, et même le lit du malade.

C’est avec la plus grande douceur que le chirurgien devra enlever l’appareil qui recouvre la plaie ; il détache la bande ou le bandage sans causer aucune secousse à la partie affectée; il imbibe avec de l’eau tiède toutes les parties collées par du sang ou du pus desséchés; puis il enlève, en usant des mêmes précautions , les compresses pièce à pièce jusqu’à la charpie. Enfin, il enlève cette dernière avec les doigts et les pinces à pansement. Si quelques brins étaient adhérents au bord de la plaie, il faudrait les couper et les enlever brin à brin aussitôt que l’appareil serait entièrement levé.

Les plaies doivent être nettoyées avec soin ; il faut enlever, à l’aide des boulettes de charpie, le pus qui séjourne dans les anfractuosités ; il faut nettoyer chaque jour le pourtour des plaies et ne pas laisser ces croûtes composées de cérat et de pus qu’on rencontre si souvent autour d’elles. Il est très facile de les enlever chaque jour avec le bord de la spatule ; il est souvent, au contraire, très difficile de les détacher lorsqu’on lésa laissées augmenter de volume. L'action de ces croûtes n’est certainement pas sans influence dans la cicatrisation des plaies, car elles irritent la peau et laissent au-dessous d’elles des ulcérations qu’avec un peu de propreté on aurait pu prévenir.

Si les soins de propreté sont nécessaires pour mener une plaie à bonne fin , une propreté excessive peut être nuisible ; aussi, s’il faut arroser les plaies avec un peu d'eau tiède pour faciliter la sortie du pus accumulé dans les clapiers, s’il faut même quelquefois faire des injections lorsque les clapiers sont profonds, s’il faut enfin enlever quelquefois avec des boulettes de charpie le pus dont la présence pourrait déterminer une irritation plus grande et empêcher le recollement des tissus , il faut bien se garder, lorsque la

suppuration coule facilement au dehors, lorsque le pus n’est pas sécrété en grande quantité, de laver les plaies à chaque pansement , car les lotions trop répétées rendent le fond des plaies blafard , fongueux, et retardent la cicatrisation. On doit bien se garder d’enlever avec la charpie la moindre parcelle de pus : on s’exposerait souvent à détacher la pellicule qui recouvre les bords de la plaie, on irriterait la surface des bourgeons charnus; manœuvres qui retardent la cicatrisation au lieu de l’accélérer.

Quand la plaie a été convenablement nettoyée, il faut procéder à l’application du nouvel appareil. Personne n'ignore que la nature de la lésion ou de la maladie fait nécessairement varier le pansement.

Ces modifications peuvent tenir à l’espèce ou bien aux accidents, ou aux complications qui peuvent survenir pendant le traitement. Quant aux pansements nécessités par les diverses espèces de maladies, nous ne pouvons les décrire dans cet article; nous renvoyons au traitement des diverses affections. Nous parlerons ici du pansement le plus souvent employé, du pansement à plat. Nous insisterons principalement sur les pansements que l’on doit faire à la suite des plaies et des opérations chirurgicales.

Dans un pansement simple, la plaie sera couverte d’un linge fenêtré enduit de cérat et recouvert par de la charpie. Le cérat est destiné seulement à prévenir l’adhérence de la charpie à la plaie; aussi quand on applique sur la plaie un plumasseau, doit-on également l’enduire de cérat; ou bien, si l’on juge convenable de faire usage de la charpie sèche, est-il indispensable de couvrir tout le pourtour de la plaie d’une bandelette découpée et cératée. La quantité de charpie que l’on placera sur une plaie en suppuration variera avec la quantité de pus sécrété dans l’intervalle de chaque pansement. Après la charpie on appliquera des compresses en nombre suffisant , et l’on maintiendra le tout à l’aide d'un bandage contentif, une bande roulée, un bandage de corps, etc.

La charpie, les compresses, les bandes, doivent être appliquées mollement ; cependant l’appareil doit être assez serré pour que les mouvements du malade ne le dé-

PANSEMENTS

rangent pas. D'un autre côté, il est important de ne pas exercer une constriction trop forte, la douleur, la gangrène peuvent être la conséquence de l’oubli de ce précepte. Nous ajouterons cependant que dans certains cas il est nécessaire d’exercer une constriction assez grande , soit sur un membre tout entier, comme dans le pansement des fractures , ou quand on veut obtenir la résolution d’une inflammation, ou bien sur une partie du membre quand on veut arrêter une hémorrhagie, chasser le pus qui séjourne dans les anfractuosités des plaies ou obtenir le recollement des tissus.

Le pansement que nous venons de décrire est le plus simple de tous. Dans un grand nombrede circonstances, une main exercée doit diriger la cicatrisation et apporter à ce pansement des modifications importantes , nécessitées par la marche de la maladie; ainsi il est souvent utile d’introduire des mèches dans les clapiers, de cautériser les bourgeons charnus trop saillants , d’activer la suppuration à l’aide de topiques excitants, ou simplement avec de la charpie sèche. Nous n’entrerons pas dans de plus grands détails à ce sujet; nous voulons seulement faire remarquer que l’habileté d’un chirurgien ne consiste pas seulementdans sa dextérité, mais qu’il doit posséder des connaissances en pathologie et en thérapeutique chirurgicale, afin de pouvoir faire les changements, les substitutions et les innovations que les divers états des maladies peuvent exiger.

Aussitôt après le pansement, le malade sera placé dans une situation aussi commode que possible ; on doit lui éviter le malaise et même les douleurs qui pourraient résulter d’une gêne trop longtemps prolongée. Cependant il est certaines maladies dans lesquelles il est nécessaire de donner aux membres une position déterminée, soit pour faciliter le rapprochement des bords d’une solution de continuité , soit pour faciliter l’écoulement du pus ou le dégorgement des parties enflammées ; dans ces circonstances, il faut avant tout donner aux parties la position qu’exige la maladie.

Position. Les travaux de MM. les professeurs Piorry et Gerdy, ceux de M. Guérin de Vannes, enfin ceux de M. le professeur

Nélaton, ontdémontré combien était grande l’influence que la position exerce sur les phénomènes de la vie tant dans l’état de santé que dans l’état de maladie.

Dans son excellente thèse sur V influence de la position dans les affections chirurgicales (concours pour une chaire de clinique chirurgicale, Paris, 1851), M. Nélaton a fait ressortir les avantages que l’on pouvait attendre de la position dans un très grand nombre d’affections. Il a démontré que la position suffisait pour faire avorter les phlegmasies légères , que la douleur et la tuméfaction disparaissaient ou diminuaient considérablement dans les phlegmasies plus intenses; aussi conseillet-il de tenir la main très élevée dans le panaris, de soulever fortement le testicule dans les cas d’inflammation de cet organe. Il ajoute : « Quel que soit l’organe enflammé , il faut, autant que cela sera praticable, lui donner une position telle, que la circulation en retour, sur laquelle la pesanteur exerce principalement son action, trouve dans cette puissance un auxiliaire et non un obstacle. » (Nélaton, loc. cit., p. 28.)

L’observation clinique a démontré quels étaient les avantages que l’on pouvait tirer de la position pour combattre les phlegmasies , elle a fait remarquer que c’était surtout au début des inflammations qu’elle agissait avec toute sa puissance ; elle n’est plus, comme le dit M. Gerdy, qu’un adjuvant utile quand la trame de nos tissus a été profondément modifiée, quand la suppuration a commencé, et surtout quand la gangrène est confirmée.

Il ne faut pas croire que l’influence de la position se fasse seulement sentir dans les affections à marche aiguë. Le développement, la marche, la terminaison des ulcères, se trouvent singulièrementmodifiés par la position donnée au membre. Personne ne conteste que la position intervient comme cause prédisposante dans la formation des ulcères : « Lorsqu’un ulcère est dans une position déclive, on voit la couche de bourgeons charnus qui tapissent son fond et ses bords prendre une teinte livide, indice d’une hypostase sanguine.

Une exhalation sanieuse , sanguinolente , se fait à sa surface ; les parties voisines sont congestionnées, tendues, doulou-

PANSEMENTS. 579

reuses, et tant que le malade conserve la même position , ces dispositions fâcheuses tendent à se prononcer davantage. Quelle quesoit la partie affectée, toutulcèreest soumis à l’influence de la pesanteur, et présente à des degrés variables les phénomènes que je viens d’exposer lorsqu’il est dans une position déclive; ceux de l’utérus ne font pas exception.

» Le membre est-il placé de manière que l’ulcère occupe une situation élevée relativement au tronc , voici la série des phénomènes qu’on y observe ; ils ont été très exactement décrits par M. Marc- Dupuy ( Archives générales de médecine , 4 846, t. XII, 4e| série, p. 295) : Dans les premiers soins , la sécrétion morbide est diminuée, elle se concrète, se dessèche à la surface de l’ulcère ; les parties circonvoisines tuméfiées se détendent, les granulations pyogéniques perdent la teinte violacée que leur donnait la déclivité, elles deviennent d’un rouge vif ; la sensation de brûlure que le malade éprouvait est considérablement diminuée , quelquefois môme entièrement supprimée. Au bout de quelques jours on remarque sur divers points de l’ulcère une pellicule d’une finesse extrême qu’il faut respecter, parce qu’elle prendra bientôt de la consistance et formera une cicatrice solide. » (Nélaton, loc. cit., p. 26.)

La position que l’on doit donner n'est pas moins importante lorsqu’il existe un abcès. Après l’ouverture d’un foyer purulent, il faut que le pus s’écoule librement au dehors; dans le cas contraire, surtout si l’ouverture de l’abcès est trop élevée, le liquide s'amasse dans les parties les plus déclives et donne lieu à des accidents qui nécessitent l’emploi de la compression et même des contre-ouvertures. Souvent il suffit de la position pour prévenir le croupissement du pus ; aussi doit-on, à moins de contre-indication, donner au malade une position telle que i’ouverture de l’abcès soit dirigée en bas, tandis que le reste de la cavité se trouve plus ou moins élevé. Le même précepte devra également être suivi lorsqu’il sera nécessaire de faire dans le foyer des injections détersives: le malade doit être mis dans une position telle que le liquide puisse sortir par son propre poids; dans le cas contraire, on pourrait

craindre des accidents qui résulteraient du séjour du liquide dans une partie du foyer.

Dans le traitement des plaies, la position exerce une influence qui de tous temps a fixé l’attention du chirurgien ; ainsi la position la plus convenable est celle qui met en contact les lèvres de la solution de continuité. Il faut encore, pour que la réunion puisse se faire, que les lèvres de la plaie soient relâchées. Ce précepte a été indiqué par tous les chirurgiens et ne soulève aucune espèce de contestation en ce qui concerne les plaies transversales ; mais pour les plaies longitudinales, Boyer a donné le conseil de les tenir dans un certain état de tension. Mais les auteurs du Compendium de chirurgie pratique , ainsi que M. Nélaton , ne partagent pas l’opinion de Boyer, et, tout en donnant au membre une position telle que les lèvres de la plaie soient le plus rapprochées possible, ils veulent qu’en même temps cellesci soient mises dans le relâchement, les tissus étant ainsi moins exposés à des tractions douloureuses et à l’inflammation.

Ainsi donc le relâchement des tissus divisés est la position la plus convenable à donner aux parties, que les muscles soient coupés longitudinalement, transversalement ou obliquement; si plusieurs couches de muscles ont été coupées, si surtout leurs fibres ont des directions différentes, comme il est impossible de relâcher un muscle sans en tendre un autre, on placera les parties dans une position telle qu’elles soient dans le plus grand relâchement possible.

S’il faut rapprocher les tissus pour prévenir des difformités, il est quelquefois nécessaire de les écarter lorsque des opérations ont été pratiquées pour rendre aux parties leur forme normale : ainsi les membres doivent être placés de telle sorte que les bouts de tendons s’écartent l’un de l’autre, lorsque l'on a pratiqué la ténotomie pour remédier à des difformités congénitales ou acquises. Ainsi , lorsqu’on a fait la section du tendon d’Achille, le pied sera étendu sur la jambe et la jambe fléchie sur la cuisse.

A la suitedes amputations, desaccidents peuvent survenir par la mauvaise position que l’on aura donnée au moignon.

« Ainsi, par exemple, à la suite des am-

PANSEMENTS

putations partielles du pied avec lambeau plantaire , si celui ci n’est pas suffisamment fixé au moyen d’un pansement bien fait, si en même temps le pied placé sur le côté externe est mal soutenu à cause de l’ inégalité du plan qui le supporte, le lambeau pourra glisser de manière à abandonner plus ou moins complètement la surface traumatique qu’il est destiné à recouvrir.

» Dans les amputations circulaires ellesmêmes, lorsqu'elles sont faites sur des individus à chair flasque ou sur des sujets musclés, chez qui les suites de l'opération ont déterminé un amaigrissement rapide, si surtout on a conservé beaucoup de parties molles, si les pansements ne sont pas faits avec tout le soin désirable, les chairs du moignon sont entraînées du côté le plus déclive par la pesanteur.

» Heureusement la position qui contribue à produire le mal peut servir à le prévenir ou à le réparer. En même temps qu'on s’oppose aux contractions spasmodiques et au déplacement de l’os qui en est la conséquence, on doit soutenir les chairs à l’aide d’une plaque concave... et surtout placer le membre dans une position telle que les parties molles qui entourent l’os le suivent dans son mouvement d'élévation, ou du moins l’abandonnent le moins possible. S'il s’agit d’une amputation à lambeau, on devra, dans les pansements consécutifs , avoir égard au sens suivant lequel le lambeau a été taillé, et disposer le malade de façon que la base du lambeau soit élevée et que celui-ci retombe par son propre poids sur la place à laquelle il doit se réappliquer. » (Nélaton, loc. cit., p. 1 02.)

Les brûlures qui ont intéressé toute l'épaisseur de la peau, les plaies contuses qui ont amené la destruction de toute l’épaisseur des téguments , les plaies avec perte de substance, ne guérissent que par la formation d’un tissu cicatriciel dont la rétractilité tend à rapprocher les parties qui bientôt s’immobilisent dans une situation vicieuse: c’est ainsi que l’on voit des doigts infléchis dans la paume de la main et y rester fixés, que l’on voit l’avant-bras fléchir sur le bras et ayant perdu tous ses mouvements d’extension. Il est important, dans ces diverses circonstances, de pré-

venir par une position convenable les conséquences d’une cicatrisation qui entraîne avec elle de graves infirmités souvent incurables. Comme les déviations produites sont d’autant plus difficiles à combattre que le travail est plus avancé, il importe de donner de bonne heure au membre une position convenable. Ainsi , si la perte de substance existe dans le sens de l’extension, le membre sera tenu dans la flexion ; si la solution de continuité occupe le sens de la flexion , la partie sera tenue dans l’extension.

« Lorsque le tissu cicatriciel n’existe pas encore et lorsqu’il est déjà en voie de développement, la conduite des chirurgiens doit se borner à favoriser sa formation en même temps qu’il neutralise ses effets par une position attentivement surveillée ; lorsque la cicatrice est complète , alors même qu’il est parvenu à conserver aux parties leur situation normale et l'intégrité de leur fonction, son rôle n’est pas terminé; les cicatrices conservent très longtemps après leur première formation la force rétractile qui leur est propre. Ce n’est donc pas assez d’avoir soustrait la partie malade à l’influence de cette rétractilité pendant la durée de la maladie, il importe de la protéger contre ses fâcheux effets jusqu’au moment très indéterminé où elle ne sera plusàcraindre. «(Nélaton, loc. cit., p. 1 20.)

Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire de décrire longuement la manière de placer les parties dans la position qui doit être la plus convenable, et nous nous contenterons de donner quelques indications.

Pour tenir un membre élevé , si c’est le membre inférieur, un coussin déballé d’avoine plus élevé à une de ses extrémités suffit lorsque l’élévation ne doit pas être considérable; une chaise renversée et placée au pied du lit de manière que la barre supérieure du dossier et la barre antérieure du siège portent sur le matelas, et recouverte par un coussin, fournit un excellent moven d'élévation; si c’est le membre supérieur, et si le malade est debout, le bras peut être tenu en écharpe, la main plus élevée que le coude; si le malade est couché , on peut soulever le bras, l’avant-bras à l'aidedecoussins. Nous avons vu M. Gerdy obtenir d'excellents résultats dans le traitement des inflamma-

PANSEMENTS

tions de la main et de l’avant-bras , en tenant l'avant-bras élevé perpendiculairement eten le maintenant, à l’aide d’un lien, à la corde au moyen de laquelle dans les hôpitaux les malades se soulèvent et se tiennent assis sur leur lit.

Pour faciliter l’évacuation d’un foyer, il faut quelquefois tenir les parties pendantes; c’est ainsi que M. Cloquet a obtenu la guérison d’un abcès de l’avant-bras dont le fond remontait vers l’articulation du coude, et dont l’ouverture était placée près du poignet en faisant seulement tenir la main et l’avant-bras pendants hors du lit.

Pour favoriser le rapprochement des plaies, l’écartement des tissus divisés par la ténotomie, pour combattre la rétractilité du tissu cicatriciel, on fera usage de bandages, d’attellesdecarton, de bois, etc., d’appareils mécaniques, suivant les cas et suivant la puissance qu’il faudra employer pour combattre l’effort qui pourrait amener des malformations.

Il n’est pas toujours possible de donner au membre la position qui pourait le mieux lui. convenir : ce que nous disons ici se rapporte principalement aux membres abdominaux, qui sont surtout les parties auxquelles on a le plus souvent occasion de donner une position élevée. Les malades ressentent dans la partie élevée une sensation très pénible de picotement, d’engourdissement, analogue à celle que produit la ligature ou la compression d'un gros vaisseau. Aussi est-on obligé de renoncer à une position élevée , et ce n’est que graduellement et avec beaucoup de ménagements que l’on peut arriver à placer le membre dans une position convenable.

L’élévation peut encore amener des effets généraux sur lesquels nous croyons devoir nous arrêter. Ainsi, entravant le cours du sang dans une partie considérable du corps, un membre abdominal par exemple , elle produit une sorte de pléthore artificielle. « Celte pléthore, dans certaines conditions , peut donner naissance à des accidents qu’il est bon de prévoir et de rapporter à leur véritable origine: c’est ainsi que chez des sujets, d’ailleurs prédisposés , on a pu observer des congestions céphaliques et pulmonai-

res, des hémoptysies, des épistaxis, etc., accidents qui disparaissent promptement dès que l’on rend au membre la position normale.» (Nélaton, loc. cit .)

Si la position élevée produit des accidents lorsqu'on veut la mettre en pratique, ce n’est pas non plus sans inconvénient qu’on peut la cesser tout à coup. Tous les chirurgiens ont été frappés de rinfîl Lration des membres inférieurs, lorsque les malades , guéris d’une fracture de cuisse ou de jambe, marchaient pour la première fois ; aussi conseillons-nous de modifier graduellement la position du membre, de le faire passer d'abord de la position élevée à la position horizontale , et de ne le mettre qu’avec beaucoup de précautions dans la position déclive. Nous recommandons d’appliquer autour du membre un bandage spiral médiocrement serré à l’effet de prévenir l’infiltration , et nous ne permettrons au malade de se servir de son membre que lorsque celui-ci aura pour ainsi direr épris ses habitudes physiologiques.

Le premier pansement à la suite des plaies récentes et des opérations est désigné le plus souvent sous le nom de premier appareil. L’application , la levée de ce premier appareil , sont soumises à des règles assez importantes pour que nous croyons devoir nous y arrêter.

Pansement provisoire. Quelquefois on est obligé de faire précéder le premier appareil d’un pansement dit provisoire, puis on applique le pansement définitif au bout d’une demi-heure, une heure, quelquefois deux heures. À la suite des amputations , des plaies d’une grande étendue , on procède k la ligature des artères; mais dans la plupart des cas la constriction ne peut être portée que sur les plus gros vaisseaux , l’écoulement du sang s’arrête spontanément dans les petites artères par le seul fait du contact de l’air froid. Mais, au bout de quelques temps, la circulation se ranime; il peut survenir des hémorrhagies parfois inquiétantes, mais souvent assez considérables pour nécessiter la levée de l’appareil. On est alors obligé de détruire tout ce qui a été fait, d’enlever les caillots, et de chercher quelquefois très péniblement de petits vaisseaux qu’on a beaucoup de peine à trouver. On évite tous ces inconvénients

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au moyen d'un pansement provisoire. Il suffit, pour faire ce pansement, de couvrir la plaie d’un linge cératé et d’un peu de charpie pour absorber le sang s’il venait à s’en écouler, et do maintenir le tout fixé, soit avec une petite bande, soit avec une compresse longuette médiocrement serrée.

Au bout de quelques heures , on lève cet appareil et l’on nettoie la plaie beaucoup plus commodément et beaucoup mieux qu'immédiatement après l’opération , et l’on applique le premier appareil suivant l’indication, mais le plus souvent par première intention, car c’est surtout lorsqu’on veut obtenir la réunion immédiate des plaies qu’il faut user du pansement provisoire.

Les solutions de continuité peuvent être réunies par première ou par seconde intention : dans le premier cas, on cherche à obtenir la cicatrisation immédiate sans suppuration; dans le second , la sécrétion du pus doit intervenir dans la cicatrisation. Ge n’est pas ici le lieu de décrire les différents modes de réunion des plaies ; nous ne ferons qu’exposer les généralités applicables aux pansements.

Les plaies qui peuvent être réunies par première intention sont celles qui sont bien nettes , dont les bords ne sont pas contus , celles dans lesquelles il n’existe pas de perte de substance ou dans lesquelles les tissus sont assez élastiques pour que les surfaces saignantes puissent être mises en contact.

Une condition indispensable à la réunion immédiate d’une plaie est d’être soigneusement purgée des corps étrangers et des caillots qu’elle contient.

Ce n'est pas seulement à l’effet d’enlever de la plaie un corps qui pourrait empêcher la réunion immédiate que nous conseillons d’enlever les caillots. A la suite d'une plaie et pendant une opération , le sang s’échappe non seulement par les gros vaisseaux , mais encore par des artérioles trop petites pour qu’elles aient besoin d’être liées; souvent le doigt de l’aide appliqué sur leur orifice suffit pour arrêter l’écoulement de sang, souvent même le caillot qui résulte de l’écoulement du sang est suffisant pour arrêter l’hémorrhagie. « Tant que le patient est sous l’influence de l’opé- |

ration, surtout s’il y a une syncope, le moindre caillot suffit pour empêcher le sang de s’écouler ; il est donc très important de l’enlever si l’on a l’intention de réunir immédiatement : autrement , dès que le spasme sera dissipé, le sang circulant avec plus de force, chasserait le caillot et donnerait lieu à une hémorrhagie. Les lotions doivent donc être faites à grande eau, avec une eau tiède à un degré variable , selon la température atmosphérique; si l’eau était froide, elle crisperait l’extrémité des petits vaisseaux et empêcherait le sang de couler ; si elle était chaude, elle aurait le même effet. . . Par l’emploi des précautions que j’indique, on parvient à prévenir deux accidents , l’hémorrhagie consécutive aux grandes opérations qui oblige de lever l’appareil pour faire un nouveau panse»

ment, et l’exposition de la plaie au contact de l’air pendant un temps plus ou moins long pour s’assurer si le sang ne coule pas. » (Ph. Boyer, Du pansement des plaies, thèse de concours , 1842, p . 41.) Nous partageons complètement l’avis de M. Philippe Boyer, en ce sens qu’il faut débarrasser une plaie de tous les caillots qui la recouvrent; nous croyons avec lui que les lotions d’eau tiède sont le meilleur agent qui puisse être employé; mais nous pensons que ces précautions pourront faire quelquefois défaut, et que dans les plaies d’une certaine étendue et ou un grand nombre de vaisseaux ont été divisés, la méthode qui consiste à faire un pansement provisoire peut rendre d’éminents services et met mieux à l’abri des hémorrhagies. .

Les plaies qui se réunissent par seconde intention sont celles dont les bords sont contus , entre les lèvres desquelles existe une perte de substance assez large pour que le rapprochement ne soit pas possible ; enfin, quand la réunion par première intention échoue, la plaie se cicatrise par seconde intention.

Il existe une troisième espèce de réunion des plaies : c’est celle dans laquelle un tissu cicatriciel s’interpose entre les lèvres de la solution de continuité. Ge mode de réunion s’obtient lorsqu’il existe une vaste perte de substance , à la suite de brûlures profondes, de contusions étendues par exemple. Cette espèce de réu-

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mon, sous le rapport du pansement, se j confond avec la réunion secondaire.

A la suite des amputations, les chirurgiens réunissent, les uns immédiatement, les autres par seconde intention ; nous ne voulons pas discuter la valeur de ces deux méthodes, nous constatons un fait, et nous allons exposer le mode de pansement qui convient selon que l’on met l’une ou l’autre en pratique.

Avant d’aller plus loin, nous devons dire qu il est une certaine catégorie d’opérations chirurgicales à la suite desquelles on doit empêcher la réunion des lèvres des plaies ; nous voulons parler des abcès, des fistules à l’anus, etc. Dans ces circonstances il est nécessaire d’introduire, pendant les deux ou trois premiers jours au moins, quelquefois pendant tout le temps du traitement, une petite bandelette effilée ou une mèche de charpie, à l’effet d’empêcher le contact immédiat de la solution de continuité, et par conséquent la cicatrisation.

Quelle que soit la méthode que l’on ait choisie pour le pansement d’une solution de continuité, les artères ont dû être liées avec un fil de soie ou de lin ciré; toutes ces ligatures seront réunies en un faisceau que 1 on place vers l'angle le plus déciive de la plaie. Si ce faisceau est trop volumineux, on le divise en deux ou trois plus petits, et on les dispose le plus convenablement possible en fixant les fils sur la peau au voisinage des artères liées. On ne doit conserver qu’un des chefs du fil qui a servi à faire la ligature; non qu’il y ait de l’inconvénient à les laisser tous deux, mais les faisceaux seraient deux fois plus gros , ce qui est toujours complètement inutile et fort souvent incommode, puisque nous venons de voir qu'il fallait diviser en plusieurs parties les faisceaux trop volumineux. On aura soin, lorsqu’il existera une ou plusieurs ligatures sur un ou plusieurs gros vaisseaux, et si en même temps il en existe d autres sur des vaisseaux plus petits, d’indiquer par une marque la ligature faite sur les gros vaisseaux, soit en faisant des nœuds, soit en laissant un peu plus longs certains fils à ligature. De cette manière, lorsqu’on voudra enlever les fils à ligature, on ne sera pas exposé à exercer prématurément des tractions sur des vaisseaux un peu volumineux. Tous les fils à

ligature seront maintenus dans une petite compresse dite compresse à ligature, et fixés à la peau au moyen d’une bandelette de diachvlon. Si ces précautions sont toutes indispensables lorsqu on veut obtenir la réunion immédiate, il en est quelques unes qui ne sont pas nécessaires lorsqu’on veut laisser suppurer la plaie. Ainsi, dans ce dernier cas, il suffit de fixer à la peau les ligatures des plus gros vaisseaux; celles des plus petits seront coupées à 3" ou 4 millimètres de la plaie, et, lorsque les fils se détachent, ils sont facilement rejetés au dehors par la suppuration.

Dans certains cas , surtout à la suite des amputations , on peut craindre que la rétraction des tissus, la contraction des muscles, 11e viennent diminuer la longueur des lambeaux; ce phénomène pourrait raccourcir le lambeau et ne lui permettrait plus de recouvrir entièrement la plaie.

D’un autre côté , les tiraillements qui en seraient le résultat inévitable pourraient s’opposer à la réunion immédiate et même détruire un commencement de réunion. II faut donc appliquer autour du moignon une bande médiocrement serrée qui puisse s’opposer à ces accidents. /

Application du premier appareil, a Réunion immédiate. Lorsqu’on veut obtenir la réunion par première intention , après avoir pris toutes les précautions que nous avons indiquées plus haut, c’est-à-dire après avoir débarrassé la plaie des corps étrangers, des caillots , dont la présence entraverait nécessairement la cicatrisation, après avoir fixé ses ligatures , les bords de la plaie seront exactement affrontés, de telle sorte que les tissus semblables se correspondent; la peau sera mise en contact avec la peau, les muscles avec les muscles, etc. Les parties seront ensuite maintenues en place, soit avec des bandages unissants, des bandelettes agglutinatives, soit avec des points de suture, et, si la plaie offre peu de profondeur, avec des serres-fines.

Les bandelettes de diachylon seront appliquées dans les plaies peu profondes, et dans les cas où les tissus peuvent être mis en contact sans aucune difficulté et ne sont pas facilement déplacés. Après avoir parfaitement essuyé la peau avec un linge sec et chauffé le diachylon pour lui per-

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mettre de s'accoler plus facilement, on appliquera la bandelette médiane de la manière suivante : on colle la bandelette dans la moitié de la longueur sur un des côtés de la plaie , on rapproche les lèvres de celle-ci, on essuie avec soin le sang ou tout autre liquide qui s’échappe des bords de la solution de continuité et empêche l’agglutination , puis on applique la seconde moitié de la bandelette sur le côté opposé à celui où la première moitié a été accolée; on pose ensuite les bandelettes des extrémités, les bandelettes intermédiaires seront mises les dernières; quelquefois on applique les bandelettes du milieu de la plaie vers les extrémités.

Les serres-fines sont applicables à quelques uns des cas où l’on emploie les bandelettes, quand la plaie est peu profonde, par exemple; mais dans les amputations à lambeaux volumineux , les bandelettes ont sur les serres-fines l’avantage de soutenir la base du lambeau en fournissant par leur agglomération sur les téguments un point d’appui solide aux parties qui auraient de la tendance à tomber par leur propre poids; les bandelettes ont encore l’avantage d’agir sur toute la longueur des lèvres de la solution de continuité , les serres-fines n’agissent que sur les bords de la plaie; d’un autre côté, si la plaie est peu profonde, si les tissus ne sont pas décollés au loin, les serres-fines l'emportent sur les bandelettes , car elles affrontent mieux les bords de la plaie et elles ne prédisposent pas aux érysipèles, comme les bandelettes de diachylon. ( Voij . Serres-fines, p. 163.)

Les sutures sont surtout préférables lorsque l’on veut fixer un lambeau volumineux qui a de la tendance à tomber par son propre poids; c’est ainsi cj-u’ elles doivent être appliquées dans le pansement des plaies à lambeau , dans les plaies de tête avec décollement des téguments.

Lorsque les bords de la solution seront affrontés , la plaie linéaire sera couverte d’un linge fenôtré et cératé, d une couche légère de charpie, de compresses. Le tout sera fixé à l’aide de bandages, comme nous aurons soin de le dire tout à l’heure.

b. Réunion par seconde intention. Celleci exige moins de précautions que la réunion immédiate. La plaie sera couverte d'un linge fenôtré et cératé , de plumas-

seaux de charpie en quantité plus considérable que dans la réunion immédiate, Toutes ces parties seront couvertes de compresses et maintenues à l’aide d’un bandage approprié. Il est des cas où il vaut mieux placer de la charpie brute dans le fond de la plaie, ce sont ceux où l’on pourraiteraindre une hémorrhagie. M. Philippe Boyer fait remarquer que le linge cératé, loin de s’opposer à l’hémorrhagie, la favorise, parce que le sang, coulant sur lecérat, ne s’épaissit pas en caillot, de sorte que si une hémorrhagie survient, elle ne s’arrête que lorsqu’on a renouvelé le pansement. Lorsqu’il craint une hémorrhagie des capillaires, ce chirurgien conseille les boulettes de charpie , qui arrêteront plus facilement l’écoulement du sang que les plumasseaux, à travers lesquels le sang peut passer facilement.

A la vérité, quand le pansement est fait avec un linge cératé , le contact est plus doux, la levée du premier appareil est plus facile; mais si l’on a soin de prendre pour la levée du premier pansement les précautions que nous indiquerons plus bas, on ne devra pas craindre les douleurs si redoutées des malades.

Si donc on a jugé convenable d’appliquer de la charpie dans le fond de la plaie, lorsqu’on en aura introduit une quantité suffisante, on la recouvrira d’un linge cératé, de plumasseaux, de compresses, ainsi qu’il a été dit plus haut. De cette manière, les lèvres de la plaie seront protégées, on pourra renouveler facilement une partie du pansement ; et si l’état de la suppuration ne permet pas de détacher la charpie en contact avec la plaie, cette partie de l’opération pourra être facilement remise au lendemain.

Dans certains cas il est bon de se servir des bandelettes de diachylon, même quand on veut réunir par seconde intention ; c’est lorsque le poids des lambeaux tend à les écarter de la solution de continuité, alors quelques bandelettes les maintiennent en place. Les bandelettes seront placées après que le fond de la plaie aura été couvert de charpie, si l’on a jugé cette application nécessaire.

Quel que soit le mode de pansement que l’on adopte, il faut avoir soin, lorsqu'on applique le premier appareil, de ne serrer

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