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quant à sa structure, de celle des autres os. Nous avons démontré à l’article Cal qu’il n’y avait pas de sécrétion de suc osseux ; par conséquent, il ne saurait ni se répandre dans l’articulation, ni être dissous par la synovie. Une cause unique s’oppose à une consolidation osseuse, c’est l’ écartement des fragments : en effet , la consolidation par un cal osseux a lieu toutes les fois que les fragments peuvent être mis en contact.
Nous avons exposé plus haut les phénomènes qui se passent au niveau de la fracture quand les fragments sont écartés ; nous n’y reviendrons pas. Voyons maintenant ce qu'on observe quand la réunion fibreuse est complète. Nous empruntons à M. le professeur Malgaigne la description de l’autopsie d’une fracture de la rotule examinée deux ans après l’accident.
a J’ai étudié, sur une fracture de la rotule datant de deux ans , la disposition du cal fibreux. La peau avait partout l’aspect normal ; mais au niveau du cal fibreux , le fascia superficialis était très épaissi et fortement adhérent aux couches sous-jacentes. La bourse muqueuse sous-rotulienne était perdue dans ces adhérences: il fut impossible d’en retrouver les moindres traces. Sans compter ce renfort du fascia superficialis , on voit, en examinant le cal fibreux près du fragment supérieur, qu’il se décompose en trois couches , savoir : 1° les fibres tendineuses qui recouvrent la rotule dans l’état normal; une partie de ces fibres se continue directement avec le cal : les plus profondes , en quittant le fragment supérieur, se perdent dans un très fort renflement fibreux qui faisait une saillie transversale , et arrive à un centimètre environ au-dessous du fragment osseux, 2° des fibres appartenant au périoste qui se perdent dans le même renflement ; 3° des fibres courtes , épaisses, entremêlées de graisse, nées de toute la surface fracturée, et formant la masse de ce renflement auquel elles donnaient une consistance très considérable.
Au total, au-dessous de ce renflement , le cal fibreux n’était donc composé que du fascia superficialis et du prolongement des fibres tendineuses les plus superficielles. Aussi était-il très mince au milieu , et il
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ne reprenait une notable épaisseur qu’en se rapprochant du fragment inférieur. Sur les côtés cependant , toutes les fibres perdues au centre dans le renflement se portaient en entier d’un fragmenta l’autre, ce qui donnait au cal plus d’épaisseur et de solidité. (Malgaigne, loc. cit. , p. 757. ) Dans d’autres circonstances le tissu fibreux est plus épais au centre que sur les côtés ; dans tous les cas le cal fibreux est toujours plus mince que le ligament rolulien ; aussi les rechutes ne sont -elles pas rares: c’est ce que nous étudierons un peu plus loin.
Si l’on examine les tissus qui s’insèrent aux deux fragments, c’est-à-dire le ligament rotulien, le droit antérieur de la cuisse, on voit que le ligament rotulien est raccourci , le fragment inférieur a changé de direction. Ce genre de déplacement est en rapport avec le raccourcissement du ligament rotulien. La face articulaire du fragment est tournée en haut, la surface fracturée est tournée en avant, la pointe de la rotule appuie contre l’épine du tibia, est aplatie, et ce n’est que par l’ examen du cartilage articulaire que l’on peut reconnaître les rapports des diverses faces de la rotule. Le fragment supérieur subit un mouvement en sens inverse, par suite du raccourcissement du droit antérieur: mais ce déplacement est beaucoup moins prononcé; il n’y a dans la plupart des cas qu’une simple élévation : alôrs la partie supérieure du fragment n'est plus en contact avec la facette articulaire du fémur, mais se creuse une surface articulaire nouvelle. Le reste du fragment, c’està-dire la partie qui n’est pas en rapport avec la nouvelle facette articulaire, donne attache au tissu fibreux qui réunit les deux fragments. Le muscle droit antérieur raccourci est quelquefois atrophié dans les fractures anciennes et a un écartement considérable.
La réunion osseuse des fractures de la rotule est très rare; cependant on en possède quelques exemples. Nous avons déjà dit que l’écartement des fragments était le seul obstacle à la formation d'un cal osseux. Nous savons que cet écartement est en raison de la direction de la solution de continuité, delà déchirure des parties fibreuses sus-rot uliennes,
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trt de Celles deè expansions tendilieuses , à l’aide desquelles lo triceps s'insère ü la rotule. M. Malgaigne n’a trouvé qu’un seul cas de fracture transversale simple réunie par un cal osseux, et encore l’écartement était-il si peu considérable, que la fracture avait été méconnue pendant la vie ; dans tous les autres cas où il a observé la réunion d’une fracture transversale , il a toujours constaté qu’il y avait au moins une petite esquille détachée d’un des fragments.
Ce fait est de la plus haute importance pour expliquer le mécanisme de la consolidation. En effet, ce n’est pas parce que la matière plastique qui doit former le cal n’est pas sécrétée par le périoste ou par les surfaces fracturées, c’est parce qu’elle n’est pas assez abondante pour combler le vide qui existe entre les fragments : à l’appui de cette opinion , SI. Malgaigne a représenté une pièce dans laquelle une stalactite osseuse s’étendait du fragment inférieur vers le fragment supérieur. Des faits semblables ont été souvent observés ; aussi est-on autorisé à conclure que si la substance osseuse de nouvelle formation pouvait réunir les deux fragments, la consolidation pourrait se faire. C’est ce qui arrive en effet, quand les deux fragments ne présentent qu’un très faible écartement, ou bien lorsqu’il existe une ou plusieurs esquilles intermédiaires vers lesquelles les stalactites osseuses peuvent converger.
Lorsque la consolidation osseuse s’obtient sur une rotule dont les fragments sont écartés , cet os est allongé et déformé.
Diagnostic. En général, le diagnostic des fractures de la rotule est facile; cependant il n’est pas rare de rencontrer des erreurs du diagnostic. C’est ainsi que si l’on ne fait attention qu’aux troubles fonctionnels, tels que l’impossibilité de se relever après une chute subite, l’impossibité de faire un pas en avant, on sera exposé à prendre une rupture du tendon rotulien ou du droit antérieur pour une fracture de la rotule. D’un autre côté, le gonflement de l’articulation du genou peut masquer la plupart des symptômes de la maladie : ainsi on no peut reconnaître le sillon qui sépare les deux fragments, on ne peut sentir leur mobilité , la crépita-
tion ne peut être obtenue ; dans ces circonstances il faut réserver son diagnostic et attendre que le gonflement ait disparu ; enfin il peut exister à la partie antérieure de la rotule une solution de continuité des parties fibreuses, sans fracture de l’os, le sillon qui résulte de ces déchirures peut quelquefois en imposer et faire croire à l’existence d’une fracture ; avec un peu d’attention on évitera une erreur. En effet, la crépitation ne peut être sentie, la fissure ne s’élargit pas dans une légère flexion de la jambe. Les troubles fonctionnels sont ceux qui appartiennent à une contusion de l’articulation et non à une fracture ; le malade souffre bien dans la région du genou , mais il peut se tenir debout, il peut marcher en avant. Cependant si l’on conservait quelques doutes, il vaudrait encore mieux s’abstenir que de faire exécuter au membre des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, qui pourraient, dans le cas de fracture de la rotule, amener la destruction des parties fibreuses qui s’opposent au déplacement ; l’abstention serait encore préférable au moyen qui a été conseillé d’enfoncer une aiguille fine dans le genou , afin de connaître l’intervalle qui existe entro les fragments.
Pronostic. La fracture de la rotule, lorsqu’elle est simple, ne compromet point la vie des malades; mais elle laisse après elle des troubles fonctionnels sur lesquels nous allons nous arrêter. Lorsqu’elle est compliquée de contusion violente de l’articulation, lorsqu’elle est comminulive, et surtout lorsqu’elle est accompagnée de plaies aux téguments , elle est excessivement grave, à cause de l’inflammation de l’articulation et de l’introduction de l’air dans la cavité articulaire et entre les fragments.
Les troubles fonctionnels que l’on observe à la suite des fractures de la rotule peuvent être rangés sous deux chefs principaux. Les uns appartiennent à la roideur de l’articulation maintenue immobile pendant trente à quarante jours, temps à peu près nécessaire pour obtenir une consolidation fibreuse ou osseuse. Nous no nous arrêterons pas sur ce point, qui appartient à toutes les affections qui nécessitent le repos longtemps prolongé d’une articula-
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tion ; et si la roideur de l’articulation du genou est généralement plus considérable et plus difficile à vaincre que dans d’autres circonstances, c’est qu’elle tient plus à la déformation de la rotule et au vice de consolidation qu’à toute autre cause : aussi allons-nous nous arrêter davantage sur ce point.
Lorsque le tissu fibreux qui unit les fragments rotuliens a une grande longueur, le membre reste faible , il fléchit sous le poids du corps ou ne peut s’appuyer sur lui avec quelque sécurité que lorsqu'il est étendu; le blessé ne peut porter un fardeau un peu lourd sans fléchir sous le poids; les longues marches deviennent fatigantes; enfin il éprouve une grande difficulté pour monter un escalier, surtout quand la marche est un peu haute.
Si l’on se reporte à ce que nous avons dit des altérations anatomo-pathologiques qu’on rencontre lorsque la rotule a été brisée, on s’expliquera facilement ces divers phénomènes : ainsi le raccourcissement du muscle triceps fémoral rend l’extension de la jambe très imparfaite; aussi les individus éprouvent-ils une grande difficulté pour redresser la cuisse et le tronc sur les jambes. Si nous joignons au raccourcissement l’atrophie qu’on remarque dans les muscles extenseurs, on ne sera pas étonné que chez un certain nombre de sujets la gêne soit assez considérable pour que la claudication soit le résultat d’une fracture de la rotule. L’infirmité peut être encore plus prononcée : on a cité des cas dans lesquels les blessés avaient presque entièrement perdu la faculté d’étendre la jambe.
Nous avons déjà dit que le tissu fibreux qui réunissait les deux fragments de la rotule était moins fort , moins résistant que le ligament rotulien : aussi n’est-il pas rare de rencontrer une rupture du cal fibreux ; et si la peau se rompt en même temps que le tissu fibreux, l’articulation sera ouverte, et l’on prévoit la série d’accidents qui survient à la suite d’une lésion de cette nature.
Un autre accident, plus rare à la vérité, et moins grave, a été plusieurs fois signalé, je veux parler de la rupture de la rotule do 1 autre côté. Cette lésion a été expliquée de la manière suivante : la faiblesse de la
jambe blessée engage le malade à reporter instinctivement sur l’autre tout le poids de son corps, surtout dans les efforts énergiques ; la rotule saine se fatigue et finit elle-même par se rompre.
Lorsqu’on peut obtenir la consolidation osseuse en mettant les fragments en contact, le membre reprend à la longue toutes ses fonctions ; mais s’il existe un élargissement, un allongement de la rotule, on trouve beaucoup de gène dans les mouvements de l’articulation. Ici ce ne sont plus les extenseurs qui ne se contractent plus assez énergiquement pour rendre au membre ses fonctions normales , ce sont les fléchisseurs qui ne sont plus assez puissants , d’une part pour vaincre la roideur de l’articulation, d’autre part pour triompher de la résistance qu’oppose une rotule trop large et trop longue pour glisser convenablement sur la poulieintercondylienne.
Traitement. Les indications à remplir dans le traitement des fractures de la rotule sont : \ ° de combattre l’inflammation qui se développe souvent dans l’articulation du genou; 2° de prévenir par l’immobilité les mouvements de flexion et d’extension qui écartent les fragments; 3° de favoriser le rapprochement des fragments à l’aide delà position et à l’aide d’appareil; i° de faire exécuter au membre des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, afin de prévenir la roideur de l’articulation.
Un premier point à poser est celui-ci : Que convient-il de faire aussitôt après l’accident? Doit-on s’attacher à rapprocher immédiatement les fragments, ou bien doit-on se contenter de combattre les accidents inflammatoires ?
La nécessité de réduire immédiatement les fractures et de les maintenir réduites n’est pas à beaucoup près aussi impérieuse pour les fractures de la rotule que pour les autres fractures. En effet, il n’y a pas lieu de craindre , dans ces circonstances , les accidents qui résultent de la déchirure des parties molles par les fragments qui tendent à chaque instant à se déplacer par le fait delà contraction musculaire ; on ne doit pas craindre non plus l’irritation par les pointes osseuses ; la seule indication qui doit engager les chirurgiens à réduire immédiatement les fractures de
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la rotule est la crainte de voir survenir la rupture des brides sus-rotuliennes qui s’opposent à un écartement trop grand des fragments. Mais l'indication sera parfaitement remplie en donnant au membre une position convenable , c’est-à-dire en mettant les extenseurs de la jambe dans le relâchement, en fléchissant la cuisse sur le bassin et en étendant la jambe sur la cuisse. On peut donc se dispenser de faire immédiatement l’application de l’appareil destiné à rapprocher les fragments aussi exactement qu’il sera plus tard possible de le faire.
Il nous paraît même bien préférable d'attendre quelques jours, etde n’appliquer l’appareil destiné à opérer le rapprochement que quand les accidents inflammatoires seront dissipés.
Dans l’exposé du traitement, nous suivrons donc la marche suivante ; nous décrirons : 1° la position , 2° le traitement des accidents inflammatoires, 3° l’application des divers appareils, 4° le traitement consécutif à la consolidation ; 5° nous terminerons par quelques mots sur les précautions que l’on devra conseiller au blessé dans les cas d’écartement trop grand des fragments , et dans ceux où le cal n’est pas assez solide pour permettre au membre de jouir de toutes ses fonctions.
1° Position. La position a été conseillée non seulement comme moyen adjuvant dans les fractures de la rotule, mais encore comme le seul moyen de traitement. Deux indications se présentent quand on veut donner au membre une position convenable : 1° étendre la jambe sur la cuisse. C’est le moyen le plus ancien , celui qui est conseillé par Paul d’Egine, par Ambroise Paré. J.-L. Petit y a joint l’élévation du pied à l’aide de coussins placés sous la partie inférieure delà jambe; Valentin perfectionna encore ce moyen en élevant à la fois la jambe et la partie inférieure de la cuisse, c’est-àdire on fléchissant légèrement la cuisse sur le bassin. Scheldon est encore allé plus loin, puisqu’il conseille de tenir le malade assis sur son lit et môme le corps un peu penché en avant.
Dans ce rapide exposé, on voit que les indications tendant à obtenir le plus grand rapprochement possible sont parfaitement
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remplies. Mais ces divers moyens présentent quelques inconvénients. Sans nous arrêter à la position conseillée par Scheldon , qui est très fatigante pour les malades, nous dirons que l’extension forcée de la jambe sur la cuisse détermine au creux du jarret une douleur vive, insupportable aux malades. C'est pour remédier à cet accident que Sabatier conseille une légère flexion de la jambe sur la cuisse ; mais nous repoussons ce moyen qui écarte toujours les fragments, non seulement en éloignant d’une manière passive le fragment inférieur, mais encore en mettant dans l’extension les fibres du triceps appartenantaux portionsinterneset externes, et qui s’attachent sur les parties latérales de la rotule. Nous préférons beaucoup le moyen conseillé par Desault, qui met une large attelle sous le creux du jarret , ou mieux une planche étendue du talon à la cuisse. Afin que le jarret ne porte pas à faux, on mettra au-dessous de lui un petit coussin ou seulement quelques compresses épaisses ; si malgré ces précautions les douleurs devenaient trop vives, ce qui est fort rare, on verrait s’il n'y aurait pas lien d’abandonner pendant un jour ou deux cette position pour la reprendre ensuite. Nous conseillons en outre de fléchir le bassin légèrement sur la cuisse en couchant le malade le tronc un peu élevé.
2° Traitement des accidents inflammatoires. Aussitôt après l’accident qui aura déterminé la fracture de la rotule , le malade sera couché, et la jambe fixée par des liens dans la position que nous venons d’indiquer plus haut. Il ne faut pas se hâter d’appliquer l’appareil qui doit encore, rapprocher les fragments, car, nous l’avons déjà dit, l’épanchement articulaire, l’arthrite traumatique, sont autant d’accidents qu’il faut surveiller, et il ne faudrait pas par l’application prématurée d’un appareil à peu près inutile pendant les premiers jours qui suivent la fracture , donner lieu à des accidents plus redoutables encore, comme une tuméfaction violente, la suppuration, la gangrène. Le genou sera, pendant tout le temps où l’inflammation persistera , recouvert de cataplasmes ou de compresses imbibées d’une liqueur résolutive ; un ou deux jours après que les accidents inflammatoires seront calmés,
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on procédera à l'application de l’appareil.
Nous n’avons pas besoin d’ajouter que si l’inflammation était très intense, on mettrait en pratique un traitement antiphlogistique, dont l’énergie serait en rapport avec le degré de l’inflammation.
3° Appareils. Un très grand nombre d’appareils ont été conseillés pour rapprocher les fragments dans les fractures de la rotule. Il seraitaussi fastidieux qu’inutile de les décrire tous: nous nous contenterons de rappeler les plus importants et de décrire ceux qui sont le plus généralement employés.
Les plus anciens moyens destinés à rapprocher les fragments de la rotule brisée, consistant en des appareils qui avaient pour but de comprimer cïrculairement toutes les parties de la rotule, nous ne nous arrêterons pas à ces appareils qui sont complètement abandonnés. Nous disons la même chose de ceux à l’aide desquels on exerçait une pression latérale, transversalement à l’axe du membre. Nous ne nous arrêterons pas non plus sur les appareils qui n’agissent que sur le fragment supérieur ; nous mentionnerons seulement celui d’Ast. Cooper , qui se compose d’un bracelet de cuir bouclé autour de la cuisse. De l’un des côtés de ce bracelet part une bandelette de cuir qui passe sous la plante du pied et va se fixer au bracelet de l’autre côté. Les seuls appareils mis en usage de nos jours sont ceux classés par M. Malgaigne, dans la catégorie des appareils à pression concentrique. Nous signalerons :
a. Le kiastre, bande roulée dont les tours se croisent en X dans le creux du jarret ; ce bandage forme un huit de chiffre dont les anneaux embrassent successivement le fragment supérieur et le fragment inférieur de la rotule. Ce bandage, assez puissant, mais qui a l’inconvénient de se relâcher facilement, a reçu plusieurs modifications fort importantes :
1 0 On place sous le creux du jarret des compresses épaisses, des lames de carton pour empêcher la compression des muscles fléchisseurs de la cuisse.
2° J.-L. Petit a fait placer au-dessus du fragment supérieur et au-dessous du fragment inférieur, des rouleaux de linge, des morceaux d’emplâtre taillés en crois-
sant, afin d’agir plus puissamment sur les fragments.
3° Desault, afin de neutraliser Faction des muscles extenseurs , et pour prévenir
I engorgement de la partie inférieure du membre, appliquait, en outre, un bandage roulé depuis le talon jusqu’au pli de l’aine ; une longue compresse fenêtrée au niveau de la rotule, repliée en haut et en bas, est placée sur la partie anterieure du membre ; elle est destinée à presser les uns contre les autres les tours de bande, empêchant ceux qui répondent à la cuisse de remonter etd abandonner le fragment supérieur, et ceux qui correspondent à la jambe de descendre et d abandonner le fragment inféneur. Desault avait d abord employé deux bandes de linge : l’une fenêtrée inferieure; 1 autre divisée en deux ou trois bandelettes, ce qui constitue le bandage unissant des plaies en travers, mais il la plus tara abandonné; nous verrons plus loin pour quel motif. L’appareil de Desault se trouve complété par une attelle étendue de la cuisse au talon et que maintient une seconde bande.
f° AI. Velpeau emploie le 8 de chiffre, mais il solidifie le bandage avec la dextrine,
II dispose son bandage de la manière suivante. Il couvre le genou d’un linge fin et sec, et après avoir mis le membre dans 1 extension et rapproché les deux fragments autant que possible, il place des compresses graduées au-dessus et au-dessous des fragments et les maintient à laide du 8 déchiffré; puis il applique le bandage roulé et imbibé de dextrine, depuis le talon jusqu’au pli de l’aine. L’appareil est complété par une longue attelle de carton étendue du talon à la fesse , et qui est maintenue à l’aide d’un second pian de bandage dextrine. Une longue attelle de bois maintient l’appareil jusqu’à la dessiccation du bandage.
5° Au lieu de faire ces 8 de chiffre avec une bande, M. Gama emploie de longues bandelettes agglutinatives, qui s’appliquent sur les compresses qui rapprochent les deux fragments de la rotule. Cet appareil est très solide : il ne se relâche pas comme celui qui est construit avec des bandes de toile; il permet de laisser la rotule à- découvert.
b. Bandage unissant des plaies en
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travers. Ce bandage a été décrit dans le premier volume de ce Dictionnaire, p. 612; nous n'y reviendrons pas ; il présente quelques inconvénients que nous allons signaler et qui l’ont fait abandonner par Desault, qui lui préfère le bandage que nous avons décrit plus haut. Les inconvénients attachés à ce bandage sont les suivants: il se relâche avec facilité ; son action ne se borne qu’aux téguments et ne peut avoir qu’une faible influence sur les fragments. A la vérité, on pourrait placer des compresses graduées destinées à rapprocher les fragments, comme nous l’avons indiqué dans le bandage en 8 de chiffre , mais il offre un autre inconvénient beaucoup plus grand encore: les téguments , très tirés en sens inverse , sont plissés en avant ’de la rotule, peuvent s’enfoncer entre les fragments et s’opposer à leur contact.
c. Appareil de Boyer. L’appareil de Boyer se compose d’une gouttière de bois assez longue pour s’étendre de la partie moyenne de la cuisse jusqu’au-dessous du mollet, assez profonde pour loger les deux tiers de l’épaisseur du membre , plus large en haut qu’en bas, et garnie à l’intérieur de bourre, ou de laine, ou de peau de mouton. Vers le milieu de leur longueur, les bords de cette gouttière présentent extérieurement des clous à tête arrondie, placés à 5 ou 6 lignes de distance les uns des autres ; des courroies larges d’un pouce et longues de G à 7 , composées dans leur tiers moyen de peau de buffle, couvertes de peau de mouton ou de chamois, et rembourrées de laine comme les ceintures des bandages herniaires; les deux autres tiers sont de cuir de veau, et présentent des ouvertures faites avec un emporte-pièce à 2 lignes les uns des autres. On place le membre dans la gouttière, de manière que le jarret réponde à sa partie moyenne ; on remplit avec du coton cardé ou de la charpie les vides qui se trouvent entre la surface du membre et la gouttière, afin de rendre la compression égale partout. Ensuite, pendant qu’un aide rapproche et tient rapprochés les fragments de la fracture , on place les courroies de manière que l’une, passant au-dessus du fragment supérieur, est accrochée à deux clous inférieurs; et l’autre, passant au-dessous du fragment inférieur,
est accrochée à deux clous supérieurs : par cette disposition , les courroies, dont les extrémités se croisent, laissent entre elles un intervalle elliptique transversalement dans lequel la rotule se trouve comprise. On place sur cet os des compresses trempées dans une liqueur résolutive, et l’on assujettit le tout avec quatre ou cinq lacs que l’on noue sur un des côtés de la gouttière ou avec une bande roulée. ( Boyer , loc. cit. , p. 277. )
M. Malgaigne a signalé plusieurs inconvénients aux appareils que nous venons d'examiner. « La rotule n’offre pas assez de saillie à l’extérieur pour prêter à ces appareils des points d’appui suffisants. Le tendon des extenseurs ne s’insère pas en arrière du rebord rotulien, mais bien plutôt en avant, puisque plusieurs de ses fibres passent en avant de la rotule ellemême, et il en est ainsi du ligament qui lui fait suite. Il faut donc déprimer fortement l’un et l’autre pour creuser au-dessus et au-dessous de l’os deux gouttières où les courroies s’enfoncent et s’arrêtent. Or la traction des muscles tend incessamment à effacer ces gouttières, à relever les courroies au niveau de la face antérieure de la rotule, et les faire glisser faute de prise. Que si une striction énergique nous met à l’abri de ce danger, à l’instant même il en naît un autre que je crois avoir été le premier à signaler.
« C’est qu’en déprimant le tendon dans le creux sus-cotyloïdien, d’une part, et le ligament, d’autre part, dans la dépression qui sépare le fémur du tibia, on fait basculer forcément les fragments en arrière, do telle sorte que les surfaces fracturées s’écartent fortement en avant. On peut bien ainsi les ramener au contact, mais ce contact est partiel et limité au bord postérieur de la fracture ; et il reste en avant un intervalle tellement prononcé, que la peau s’y enfonce quelquefois. Je fus frappé d’abord de ce phénomène chez un homme qui était venu à la maison de santé se faire traiter d’une fracture de la rotule réunie par un cal fibreux. Il n’y avait de gonflement d’aucune espèce ; les muscles étaient souples et aisés à allonger ; j’amenai donc facilement les fragments en contact par leur bord postérieur, mais en laissant en avant cet entre-bâillement impossible à combler. Depuis
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lors, sur un bon nombre de fractures récentes, où le gonflement masque toujours un peu les objets, il m’a paru quelquefois qu'avec lesdoigts j 'arrivais à l’affrontement exact, maisjamais dèsqueje remplaçais les doigts par un appareil quelconque. » (Malgaigne, loc. cit ., p. 766.)
Cette bascule des deux fragments s’observe surtout quand la fracture siège à la partie moyenne de l’os; lorsque la fracture siège à une des extrémités, la bascule se fait sur le plus grand fragment ; le plus petit est enfoncé avec le tendon qui s’y insère.
Enfin M. Malgaigne signale un troisième inconvénient. « La courroie agit assez régulièrement sur le sommet de la rotule, qui se trouve à peu près sur la ligne médiane, mais la supérieure presse sur la base de l’os, qui est coupé de telle sorte que son extrémité dépasse de près d’un centimètre le niveau de l’extrémité interne ; la pression est donc plus forte en dehors qu’en dedans, et le rapprochement plus exact, la réunion plus solide au côté externe.
« Ainsi avec les appareils à pression parallèle ou concentrique, le plus ordinairementon n’obtient qu’une réunion fibreuse par défaut de contact; et quand on arrive à procurer ce contact, il demeure généralement imparfait à la partie antérieure de l’os et à sa partie interne. L’unique avantage est de diminuer l’écartement des fragments et d’obtenir ainsi un cal fibreux plus court et plus solide. » (Malgaigne, loc. cit., p. 767.)
Méthode de M. Malgaigne. « L’appareil de M. Malgaigne se compose de deux plaques d’acier de 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large, pouvant glisser l’une sur l’autre et se rapprocher à l’aide d’une vis. Elles sont bifurquées à l’une de leurs extrémités , se recourbent là en deux crochets trèsaigus ; les crochets de la plaque inférieure, écartés de \ centimètre seulement, sont destinés à s’implanter sur le sommet de la rotule, dont la pointe est logée dans leur intervalle ; ceux delà plaquesupérieure.qui doiventappuyer sur la base de la rotule, peuvent êlre écartés du double; le crochet interne doit être plus long que l’autre de 5 à 6 millimètres pour s’accommoder à l’obliquité de cette partie de l’os.
SUPPL
» Les deux plaques étant isolées, je commence par enfoncer les deux crochets de la plaque enfermée au -dessous du sommet de la rotule, avec la seule précaution de faire retirer un peu la peau en bas. Cela fait, je rapproche avec les doigts les deux fragments le plus possible; je fais également retirer en haut la peau qui recouvre le supérieur, afin qu’elle ne vienne pas s’engager dans leur intervalle en faisant des plis difformes, et, remettant les deux fragments ainsi rapprochés à un aide, j’enfonce les crochets supérieurs dans le tendon rotulien, jusqu’à ce que leur pointe arrive sur l’os et y trouve un point d’appui. Il faut agir ici avec une très grande force pour enfoncer les crochets le plus profondément possible. Je me suis assuré par de nombreuses expériences, qu’il est impossible de traverser le tendon tout entier et qu’il est beaucoup plus à craindre de rester trop à sa surface. Les crochets inférieurs s’enfoncent tout à fait au-dessous du rebord de la rotule qui est fort mince à son sommet, embrassant ce bord par leur concavité , et sont toujours solidement arrêtés; mais les supérieurs n’ont d’autre point d’arrêt que la surface déclive de la base de la rotule, sur laquelle il faut les tenir fortement appuyés jusqu’à ce que la vis ait remplacé les doigts , si l’on ne veut pas qu’ils se dérangent.
« Lesquatre crochets placés, on s’occupe de rapprocher les deux plaques en les faisant glisser l’une sur l’autre, et de forcer le rapprochement à l’aide de la vis. Dans ce principe, je les tenais à l’aide d’une vis de pression ; mais j’y reconnus deux inconvénients : le premier, de laisser la vis à la disposition du malade; le second d’exiger un assez grand effort pour resserrer et desserrer la vis, effort qui imprimait à l’appareil tout entier un mouvement de torsion très douloureux pour le malade.
M. Charrière a muni chacune des deux plaques d’un piton vertical percé d’un écrou ; dans cet écrou joue une vis horizontale et parallèle aux plaques ellesmêmes, laquelle vis est serrée ou desserrée à l’aide d’une clef pareille aux clefs de montre. » (Malgaigne , loc. cit., p. 772.)
M. Malgaigne a eu plusieurs fois l’occasion d’appliquer son appareil : il en a constamment obtenu le meilleur résultat.
et il a constaté que la piqûre causée par les griffes ne déterminait pas les accidents que l’on aurait pu redouter. « Je m’attendais, dit-il, à voir survenir de l’inflammation , de la suppuration, peut-être même un petit point de nécrose; je ne comptais laisser l’appareil que dix jours. Je fus heureusement surpris de ne voir rien de semblable; il n’y a pas même de rougeur autour des griffes, tant qu’elles ne glissent point , et lorsqu'on les retire , la cicatrisation s'opère en deuxou trois jours. » Il a constaté, en outre, que le crochet supérieur était difficile à appliquer, et qu’au bout de dix-sept à vingt-deux jours ce crochet était susceptible de glisser, car il ne s’implante pas dans le tissu de l’os , mais bien dans le tissu fibreux sus-rotulien ; au bout d’un certain temps, ces fibres s’enflamment , se ramollissent et ne peuvent plus maintenir le crochet.
Nous n’aurons que peu de chose à dire du traitement des fractures verticales et des fractures multiples de la rotule. Pour les premières, l’élévation du talon est encore utile, car s’il n’est pas aussi nécessaire de mettre les fléchisseurs de la jambe dans le relâchement, il ne faut pas oublier que les portions latérales du triceps s’insèrent sur les bords latéraux de la rotule, et que , par le fait du relâchement de ce muscle, on empêche l’écartement des fragments dans les fractures verticales; ce rapprochement sera opéré par des compresses placées sur les parties latérales de l’articulation du genou, et mises en contact avec les bords latéraux de la rotule. Quant aux fractures multiples , le traitement sera subordonné à la direction des fragments; mais on devra surtout s’attacher à diminuer l’écartement qui existe entre les fragments transversaux.
Quel que soit l’appareil dont on fasse usage, il ne faut l’appliquer que huit jours au moins après l’accident , lorsque tout engorgement inflammatoire aura disparu.
4° Afin de prévenir la roideur de l’articulation du genou , des chirurgiens ont conseillé de faire de bonne heure exécuter au membre des mouvements de flexion et d’extension. Quelques chirurgiens entre autres ont conseillé d’exécuter ces manœuvres vers le dixième jour , de faire marcher les malades ; d’autres rejet-
tent tout bandage, et recommandent l’exercice aussitôt que les accidents inflammatoires auront disparu. Nous ne pouvons partager leur avis, et nous pensons que, si par ce procédé on empêche la roideur du genou , on ne se met pas en garde contre les inconvénients qui résultent d’un cal fibreux très long , et nous pensons qu’il vaut beaucoup mieux, vers le trentième jour , alors que la consolidation est très avancée , faire exécuter au membre de légers mouvements de flexion et d’extension , augmenter chaque jour l’étendue de ces mouvements, et ne permettre au malade de marcher que quand le cal aura acquis assez de solidité pour que l’on ne craigne pas sa rupture ou son allongement.
5° La marche est quelquefois empêchée chez les malades qui ont eu une fracture de la rotule; cela tient à plusieurs causes : 1° à une roideur de l’articulation du genou; on pourra y remédier à l’aide de mouvements bien combinés de flexion et d’extension ; 2° à la longueur du cal fibreux qui unit les deux fragments. Le mieux , dans cette circonstance, est de placer une attelle ou une gouttière sous le jarret. Nous proscrivons d’une manière absolue la section sous-cutanée du tendon du droit antérieur qui a été conseillée. Nous dirons la même chose de la section du tendon rotulien : ces opérations ne produisent qu’un seul résultat, celui d’ajouter une infirmité à une autre. On a conseillé d’attaquer par le frottement ou par l’acupuncture, le cal fibreux. J’ignore si ces procédés ont pu amener de bons résultats. Je ne pense pas que leurs auteurs aient pu en obtenir l’amélioration sur laquelle ils comptaient; dans tous les cas, ils ne présenteraient pas les inconvénients des sections sous-cutanées, mais ils pourraient déterminer unearthrite traumatique, affection assez importante toutefois pour que la plus grande réserve soit mise dans l’emploi de ces procédés.
Luxations. Les luxations de la rotule sont rares. Aussi ne doit-on pas être surpris de la confusion qui a régné pendant longtemps dans la détermination de ses diverses espèces. C’est M. Malgaigne qui, le premier, dans son Mémoire sur la détermination des diverses espèces de luxations de la rotule, leurs signes et leur traitement
[Gaz. mcd. , ! 836), a donné une bonne clas sification et une description des luxations de la rotule : il a rassemblé tous les faits authentiques qu’il a trouvés épars dans les annales de la science, et, à l aide de ces faits et d expériences sur le cadavre, de recherches anatomiques exactes, il est arrivé à la classiiication suivante que nous adopterons dans cet article; il admet:
1° Luxations en dehors f comPlè|e®-
) incomplètes.
2° Luxations en dedans o° Luxations verticales
complètes, incomplètes, r internes, i externes.
Quant aux luxations en haut et en bas, il ne les admet pas comme luxations de la rotule. M. Nélaton fait remarquer que la luxation en haut ne saurait avoir lieu sans la rupture des ligaments rotuliens, et les luxations en bas sans la rupture ou la division profonde des muscles de la région antérieure de la cuisse. Ces lésions, ajoute- t-il, s’éloignent trop de ce que l’on entend généralement par luxation, pour être décrites comme une variété de cette maladie.
Quelques chirurgiens, Sue, Hévin.etc., ont décrit une luxation sens dessus dessous, c’est-à-dire dans laquelle la face antérieure de la rotule était devenue postérieure, la face postérieure était placée sous la peau. M. Malgaigne a examiné ces faits avec soin, et les a rangés parmi les luxations verticales, dont elles ne présentent que les caractères.
1 0 Luxations en dehors. — À . Complètes . La luxation complète en dehors est celle que Ion a eu le plus souvent occasion d observer. M. Malgaigne a pu en réunir onze cas.
Dans cette luxation, la rotule se place sur la partie externe du condyle externe du fémur ; sa face antérieure a quitté la position qu’elle occupait en avant de l’os de la cuisse, et est venue prendre la position suivante : le bord externe de la rotule se porte en arrière, son bord interne fait saillie sous la peau en avant ; sa face articulaire appuyée contre le condyle, sa face antérieure repousse en dehors les téguments de la partie latérale du genou. Le muscle droit antérieur fait sous la peau
une saillie considérable dirigée de haut en bas et de dedans en dehors ; le ligament rotulien fait une saillie dirigée en sens inverse ; les ligaments latéraux, et surtout le ligament latéral externe de la rotule , sont déchirés.
Cette luxation reconnaît pour cause :
1 ü L’action musculaire. Cette causeaétéad-
mised’aprèsuneobservationdeM. Chrétien.
M. Nélaton considère cette luxation comme une luxation incomplète en dehors. En effet, il y estdit ; la rotule placée à la partie antérieure du condyle externe du fémur faisait une saillie considérable. Or ce n’est pas là le caractère d’une luxation complèt3, mais bien d’une luxation incomplète ; il serait bien difficile de comprendre qu’une contraction spasmodique bornée au vaste externe, le vaste interne restant inactif, in-
terviennepour entraîner la rotule en dehors.
2° Une violence extérieure est presque toujours , sinon toujours , la cause des luxations complètes de la rotule en dehors. Si l’on examine attentivement la disposition de 1 articulation du genou, on serait porté à penser que la luxation de la rotule doit plutôt avoir lieu en dedans qu’en dehors. En effet , le condyle externe du fémur fait une saillie beaucoup plus considérable en dehors qu’en dedans. La rotule devrait donc trouver sur le côté externe un obstacle à son passage; mais, si l’on remarque que dans l’extension de’ la jambe sur lacuisse, la rotule, libre en avant de la poulie intercondylienne du fémur, fait, par son bord interne bien plus épais, une saillie beaucoup considérable en dedans, cette saillie offre plus de prise aux agents extérieurs que le bord externe, qui est très mince.
A. Cooper signale, comme cause prédisposante de la luxation , la rotation du pied en dehors et du genou en dedans ; une chute dans cette position peut luxer la rotule. M. Malgaigne fait remarquer que cette rotation du pied en dehors, quand elle tient à la rotation du tibia lui-même porte, en effet, l’insertion du ligament rotulien un peu en dehors ; mais elle suppose un léger degré de flexion de la jambe, qui n’a certainement pas lieu dans les cas de luxation.
Il est donc nécessaire , pour que la luxation puisse se produire, que la jambe
soit clans l’extension sur la cuisse, afin que les agents extérieurs trouvent sur la rotule un point d’appui suffisant pour entraîner la rotule en dehors; mais, pour que la luxation se produise,, il faut encore qu’il y ait déchirure des ligaments latéraux ou du moins du ligament latéral externe. Cette déchirure ne saurait avoir lieu sans une tension au moins légère des fibres qui le composent : c'est ainsi que M. Malgaigne n’a pu produire sur le cadavre de luxation en dehors, sans avoir préalablement divisé les ligaments latéraux. D’après ces considérations, M. Nélaton pense que la luxation se produira plutôt sur la jambe légèrement fléchie , disposition qui tend les ligaments latéraux , permet leur déchirure. Cette légère flexion de la jambe sur la cuisse permet encore au bord interne de la rotule d’offrir encore assez de prise aux agents extérieurs pour pouvoir être déplacée.
Les signes de cette luxation sont faciles à saisir : le genou est déformé; la rotule est placée presque de champ sur le côté externe du condyle externe du fémur; la peau est soulevée en avant par le bord interne de cet os. De cette disposition résulte un élargissement de l’articulation du genou , qui est augmentée de toute l’épaisseur de la rotule, et un aplatissement de la partie antérieure de l’articulation. Si l’on place les doigts dans le point que doit occuper la rotule, on sent manifestement une surface osseuse , lisse , déprimée au centre : c'est la poulie intercondylienne. En dehors de l’articulation, on trouve une saillie osseuse formée par la rotule, un peu oblique de haut en bas et d’avant en arrière, car sa pointe est plus en arrière que sa base. Le muscle triceps forme sous la peau une saillie oblique de haut en bas et de dedans en dehors , le tendon rotulien une saillie en sens inverse. La jambe est fléchie sur la cuisse à angle obtus; elle est fort rarement dans l’extension; le blessé ne peut ramener son membre dans l’extension ni le fléchir davantage. Si l’on essaie d’imprimer des mouvements à l’articulation , on n’y arrive qu’avec beaucoup de peine et en faisant beaucoup souffrir le blessé.
Pour réduire cette luxation, la meilleure méthode est celle de Valentin : le malade
est couché sur un lit; le chirurgien saisit le talon du membre blessé et élève graduellement la jambe jusqu’à ce qu’elle soit dans l’extension sur la cuisse et que la cuisse soit fléchie sur le bassin; puis, confiant le membre à un aide, il repousse la rotule qu’il saisit par son bord externe, en avant, puis en dedans.
Il est en général facile de réduire cette luxation ; mais on doit craindre les récidives. C’est pourquoi il est bon de laisser le malade couché pendant un mois au moins, de maintenir le genou à l’aide d’un bandage inamovible, et de ne permettre la marche que le genou soutenu pendant quelque temps par un bandage ou une genouillère.
B. Incomplètes. Cette variété est beaucoup plus rare que la précédente.
Dans cette luxation, le bord interne de la rotule est dirigé en bas , et n’est pas , comme on l’a pensé d’abord , situé entre les condvles fémoraux. M. Malgaigne a démontré que c’était l’angle supérieur et interne de la rotule qui fixe cet os dans cette position anormale ; la face antérieure de la rotule regarde en dehors et un peu en dedans.
Cette luxation reconnaît pour cause , comme la luxation complète , une chute sur le genou, un choc; mais elle est produite aussi par la contraction musculaire. M. Robert en a publié un cas, et il explique la production de la luxation de la manière suivante : « De prime abord, dit-il, il me paraît singulier qu’un pareil déplacement eût pu s’opérer par le seul effet de la contraction musculaire. .. Mais en réfléchissant au mécanisme de l’articulation du genou, il m’a semblé qu’on pouvait l’expliquer assez facilement. En effet, la jambe formant avec la cuisse un angle obtus saillant en dedans, le ligament rotulien, qui est placé suivant l’axe et la résultanle de l’action des muscles triceps et droit antérieur qui répond à l’axe de la cuisse , forme également un angle obtus. Pendant la contraction des muscles extenseurs, la rotule doit donc nécessairement être portée plus ou moins en dehors. Une expérience bien simple, et que j’ai souvent répétée , m’a prouvé que les choses se passent ainsi. Lorsqu’on place la main sur la rotule d’un individu maigre et bien
musclé, et qu’on lui fait brusquement contracter les extenseurs , on sent la rotule se porter manifestement en dehors. Toutefois j ajouterai qu’un peu d’étroitesse des condyles fémoraux ou la laxité du ligament rotulien , ou qu’une cambrure très prononcée de la jambe m’a plusieurs fois paru coïncider avec ce déplacement très étendu de la rotule , dans les expériences que j’ai faites. »
Mais M. Malgaigne a remarqué « que dans une articulation bien conformée jamais la résultante de la direction du ligament rotulien et de l’action des muscles ne s écarte assez de la poulie articulaire pour porter la rotule en dehors du condyle externe. Ceci peut bien avoir lieu quand les ligaments sont relâchés : c’est qu’alors la rotule est portée fort au-dessus des condyles et ne trouve plus aucun obstacle qui l’empêche de passer en dehors : de là même la facilité des récidives. » (Malgaigne, loc. cit.} p. 44 et 45.)
Dans la luxation incomplète en dehors, le genou est déformé, élargi, aplati en dedans: le condyle externe est saillant en avant , le bord externe de la rotule saillant en avant et en dehors; la face postérieure de la rotule qui déborde le condyle externe peut être sentie en arrière , la jambe est étendue sur la cuisse : dans un seul cas elle était fléchie. M. Malgaigne explique ce symptôme par la laxité des ligaments.
Les luxations incomplètes sont souvent plus difficiles à réduire que les luxations complètes. M. MaJgaigneexplique ce phénomène par la position de la rotule dont l’angle interne est logé profondément dans le creux sous-condylien , dont il est très difficile de la dégager. Pour réduire celte luxation, M. Nélaton conseille de fléchir brusquement la cuisse afin de dégager l’angle interne de la rotule et de le faire descendre dans la poulie cartilagineuse où elle ne pourra rester en place. Dans ce point, il sera facile de faire reprendre à la rotule ses rapports normaux.
2°. Les luxations en dedans complètes et incomplètes sont excessivement rares; M. Malgaigne n’a pu trouver qu'un seul cas de luxation en dedans, dont il a trouvé la relation dans le Muséum anatomicum de Walther. Ce chirurgien regarde la luxation comme complète à cause de la
flexion de la jambe; M. Nélaton la considère comme incomplète : il est dit , en effet , que la rotule est plus oblique, que la pointe tournée vers le condyle interne du tibia s’y est creusé une facette articulaire, que la base de la rotule est tournée en dehors , que sa face postérieure s'articule avec le condyle interne du fémur. Il est certain que, dans ce cas, la rotule n’a pas complètement abandonné le fémur, puisqu’elle s’articule encore avec le condyle interne; enfin il est dit que le condyle externe avait perdu son poli ; il est évident qu’il en serait de même du condyle interne si la rotule avait tout à fait abandonné le fémur.
Nous ne nous arrêterons pas davantage sur ces deux luxations, dont il est impossible de donner une histoire complète avec un seul fait trop incomplet pour permettre de donner une description exacte de la maladie, mais suffisant toutefois pour permettre à cette affection de trouver place dans le cadre nosologique.
Luxations verticales ou de champ.
Niées jusqu’au commencement de ce siècle par la plupart des auteurs classiques , les luxations verticales de la rotule ont été observées un assez grand nombre de fois pour qu’il soit possible de les décrire. M. Richelot en a rassemblé quatorze cas, qu ii examine dans son Mémoire sur le meilleur mode des luxations verticales de la rotule.
Les luxations verticales de la rotule sont divisées en interne et en externe. La luxation interne est celle dans laquelle l’angle externe appuie sur le fémur, et l’angle interne fait saillie sous la peau; la face postérieure ou articulaire de Ja rotule est dirigée en dedans, la face antérieure ou cutanée est dirigée en dehors. La luxation interne , au contraire, présente les caractères suivants : l’angle interne appuie sur le fémur, l’angle externe fait saillie sous la peau , la face postérieure est dirigée en dehors, l’antérieure en dedans.
Dans les quatorze cas rapportés par M. Richelot, neuf appartiennent à la luxation externe, cinq à la luxation interne.
Il est important de déterminer d’une manière exacte le point précis qu’occupe l’angle de la rotule sur le fémur. M. le professeur Malgaigne regarde comme par-
faitement démontré que cet os se loge dans le creux sus-condvlien ; il invoque à l'appui de cette idée la difficulté de la réduction , qui ne serait pas à beaucoup près aussi grande si l’angle de la rotule venait appuyer sur la poulie cartilagineuse lisse qui existe entre les deux condyles du fémur. M. Richelot pense, au contraire, que i angfc cfe la rotule n’arrive jamais jusqu’au creux sus-condylien , et que cet os se fixe sur la poulie cartilagineuse intercondylienne; et si l’os est maintenu en place , c’est à la résistance des tissus fibreux que l’on doit cette résistance souvent invincible. L’anatomie pathologique ne peut trancher cette question, puisqu’on ne possède qu’une seule autopsie de luxation verticale de la rotule non réduite, et il est dit seulement que la rotule était ankylosée entre les condyles du fémur, sans que l’on ait précisé exactement le point où les deux os étaient réunis. M. Richelot fait remarquer que sur les quatorze observations qu’il a recueillies, en laissant de côté cinq cas qui présentent des renseignements nuis ou trop incomplets sur ce point , il est dit de la manière la plus explicite que l’angle externe de la rotule reposait sur la poulie articulaire et non sur le creux intercondylien.
Avantde décider complètement la question de la position de la rotule , nous pensons qu’il faut attendre que l’anatomie pathologique soit venue trancher ce point litigieux de l’histoire des luxations.
La réduction des luxations verticales de la rotule est très difficile à obtenir, et c’est sur ce point que M. Malgaigne s'est basé pour expliquer cette résistance énorme de la rotule. La rotule se place, dit-il, dans le creux sus-condylien , s’engage dans ce creux en labourant le tissu spongieux de l’os. Telle n’est pas la seule cause qui est considérée comme faisant obstacle à la réduction : il pense que les portions latérales de la capsule demi-déchirée et fortement tendues contribuent à maintenir la rotule perpendiculairement placée, sans lui permettre de bouger ni d’un côté ni de l’autre. Il dit que l’action musculaire est presque sans influence dans la production de ce phénomène. M. Richelot considère la résistance des parties fibreuses comme constituant presque exclusivement l’obstacle
à la réduction ; ce ne sont pas seulement les parties restées intactes des ligaments latéraux de la rotule qui agissent dans cette circonstance; il pense que les parties fibreuses qui entourent toute l’articulation, qui sont fournies par le fascia lata et \e fascia super (icialis, ne présentent aucune déchirure, coiffent pour ainsi dire la rotule d’une calotte fibreuse très résistante qui empêche ses mouvements à droite et à gauche ; l’action du muscle triceps dont les fibres inférieures présentent des connexions avec cette enveloppe augmente encore la pression que cette enveloppe exerce sur la rotule. M. Richelot compare la rotule à un chevalet de violon maintenu solidement en place par la tension des cordes.
Les causes sont toutes celles des luxations obliques : les plus fréquentes sont un choc sur le côté externe ou sur le côté interne de la rotule, une chute sur le genou ; on y a rapporté plusieurs exemples de luxations causées par la contraction musculaire. Cette cause, fait remarquer M. Malgaigne, est plus difficile à concevoir que la première, et le mécanisme du déplacement demeurerait inexplicable, si l’on n’admettait des contractions spasmodiques des muscles qui s’insèrent à la rotule.
Les symptômes sont faciles à saisir. Le genou est déformé , il est anguleux ; en avant, sur la partie moyenne, la main rencontre une saillie, sur les parties latérales; deux dépressions. Le membre est le plus souvent dans l’extension, il est alors presque impossible de le fléchir. Cependant l’état d’extension permanente n’est pa§ un symptôme constant. En effet, M. Richelot rapporte plusieurs cas où il fut possible de fléchir la jambe sur la cuisse sans faire souffrir le blessé ; dans un, entre autres, le malade peut s’asseoir sur un lit et poser le pied à terre ; dans deux cas la jambe était fléchie sur la cuisse. M. Debrou rapporte un cas où la jambe formait un tiers d’angle droit avec la cuisse.
Il est quelquefois difficile de reconnaître si c’est le bord interne ou le bord externe de la rotule qui fait saillie sous la peau, mais le chirurgien sera facilement mis sur la voie par le sens de la torsion du ligament rotulien et du tendon du droit antérieur
Nous avons dit que cette luxation était difficile à réduire. Dès que la réduction est faite, le malade recouvre rapidement d'usage de son membre; si elle ne pouvait être réduite d’abord, on pourrait espérer, ainsi qu’on en a rapporté un cas, qu elle se réduisît plus tard, mais cette terminaison doit être fort rare : aussi n’engageons-nous pas les chirurgiens à v compter.
Pour réduire la luxation , le malade sera assis , ou couché la jambe étendue sur la cuisse, la cuisse fléchie sur le bassin ; la rotule sera soulevée pour la dégager de la place qu’elle occupe, et repoussée en bas.
M. Goze a réussi à réduire une luxation verticale de la rotule par la flexion forcée. M. Richelot a généralisé ce procédé ; il veut qu’on ait immédiatement recours au moven suivant. Le blessé sera
couché sur le dos, ou mieux sur le côté opposé à la luxation; il fait fléchir fortement la cuisse afin de mettre les muscles fémororotuliens dans le plus grand relâchement possible, puis il saisit la jambe par la partie inférieure, la porte fortement dans la flexion; quand elle est fléchie, il lui imprime un mouvement de rotation sur son axe de dehors en dedans si la luxation est interne, de dedans en dehors si la luxation est externe.
Dans quelques cas la flexion de la jambe sur la cuisse est impossible, et l’on ne peut dégager la rotule par ie procédé ordinaire : on pourrait alors mettre en pratique le procédé qui a réussi à M. Payen. Convaincu que les difficultés de réduction tenaient, dans cecas, à l’enclavementdel’angle delà rotule dans le creux sus-condylien, et ne pouvant parvenir à le faire cesser par la flexion du membre, ce chirurgien imagina d’arriver au même but par une voie inverse, c’est-à-direen faisant remonter la la rotule. Pour cela, ie membre étant étendu sur le lit. il recommanda énergiquement au blessé de soulever sa jambe , et pendant ce temps ses doigts étaient placés de manière à faire basculer la rotule. Le malade obéit et fit un effort brusque et violent; la rotule céda et s’éleva légèrement , et tout aussitôt les efforts combinés des doigts de l’opérateur la réduisirent dans sa position naturelle.
Deux autres moyens ont été employés l'un par M. Cuvnat. Dans deux cas , ce
chirurgien, n’ayant pu réussira réduire la luxation, fit une incision aux téguments, ouvrit l’articulation de manière que l’incision faite à la synoviale ne fût pas parallèle à celle de la peau , introduisit un élévatoire, et à l’aide de cet instrument il put replacer la rotule dans sa position normale. Les deux malades guérirent parfaitement bien. Malgré ces succès , nous pensons que ce moyen est bien hasardeux, et nous partageons complètement l’avis de M. Bégin, qui conseille, avant de se résoudre à une semblable opération, d’insister sur les bains prolongés , les saignées générales abondantes; et il voulait même qu’on ne la tentât que chez les individus où le membre menacerait de rester ankylosé et faible, et pour peu que l’articulation parût devoir recouvrer sa mobilité, il préférait abandonner le mal à la nature. Dans un cas de luxation qu’il eût été impossible de réduire, le blessé sut attendre, et trois semaines après il fut en état de se promener dans sa chambre, de descendre et de monter les escaliers ; puis il put sortir dehors, et enfin il parvint, avec l’aide de ses propres doigts, à replacer la rotule dans sa position naturelle.
M. Volff a recouru une fois à la section du tendon du droit antérieur de la cuisse et à celle du ligament rotulien, il n’a pas pu remettre la rotule en place, et le malade a succombé aux suites de l’opération. Nous n’avons pas besoin d’ajouter que nous repoussons un pareil moyen.
Nous avons fort peu de chose à dire de la luxation spontanée de la rotule : elle se rencontre chez les individus qui ont une conformation vicieuse des ligaments, et principalement chez ceux dont les surfaces articulaires du genou sont mal conformées. Chez les sujets à genoux cagneux, lorsqu ’ils fléchissen t la jambe sur la cuisse, la rotule, au lieu de rester dans la poulie intercondylienne, vient se jeter en dehors et s’appliquer contre le condvle externe du fémur. Il y a donc là une véritable luxation déterminée par le vice de conformation des os. Cet accident n’apporte pas dans la marche autant d’obstacle qu’on pouvait le supposer ; il est d'ailleurs facile de prévenir l’incommodité qu’il entraîne avec lui, en faisant porter au malade une genouillère. A. Jamain.
SANG. Lors de la publication de l’article Sang, dans ce Dictionnaire, t. VII, p. 134, les beaux travaux de MM. Andral et Gavarret sur les altérations de ce liquide avaientdéjà paru en partie, et l’auteur en a rendu un compte satisfaisant. Depuis cette époque, la voie ouverte par les deux professeurs de la Faculté a été suivie par d'autres expérimentateurs. MM. Andral et Gavarret ont complété eux-mêmes leurs travaux en les étendant à quelques points particuliers et en étudiant le sang et ses altérations chez un certain nombre d’animaux. Nous avons publié le résultat de nos analyses et de nos recherches dans deux mémoires qui ont été couronnés par l’Institut. Dans un champ plus restreint, et sur des points isolés de l’histoire des altérations de sang, plusieurs auteurs ont fait connaître les résultats de leurs recherches. Nous pouvons citer en particulier M. Hersant, qui a étudié avec soin les modifications apportées dans ce liquide par la grossesse , l’accouchement et l’état puerpéral; MM. Régnault et Devilliers, qui ont traité le même sujet, et se sont plus particulièrement occupés des hydropisies dans la grossesse et l’état puerpéral ; MM. Léonard et Foley, sur les altérations du sang qui peuvent exister dans les fièvres intermittentes et la dyssenterie de l’Algérie.
Sous le point de vue physiologique, les recherches de M. Béclard sur la composition du sang de la veine porte, et celles de M. Bernard, sur la présence fréquente et sur la production du sucre dans le sang, ont rendu service à cette partie de l’histoire de la composition du sang.
Mettant à profit ces travaux divers, nous allons essayer d’en présenter l’analyse succincte au lecteur ej; de lui en faire saisir l’importance.
Après avoir exposé d’abord les modifications ou les améliorations qu’on a introduites dans les procédés de l’analyse du sang, nous consacrerons quelques lignes aux progrès que la physiologie doit aux travaux récents exécutés sur le sang. Nous
| étudierons ensuite les variations que peuvent subir les divers principes immédiats contenus normalement dans le sang, et nous terminerons par 1 exposé des principes qui peuvent s’y trouver accidentellement.
L Procédés d’analyse. Le procédé d’analyse mis en usage par MM. Andral et Gavarret, et qui n’est autre que celui do M. Dumas, a été exposé à l’article Sang; nous n’y reviendrons donc pas. Quant à celui que nous avons imaginé, et qui est plus simple et d’une exécution plus facile, tout en étant pour le moins aussi exact, voici en quoi il consiste :
On recueille la première portion de sang qui sort de la veine (parce que seule elle représente la composition véritable de ce liquide à l’instant où la saignée est pratiquée) dans un vase d’une capacité donnée, 100 ou 200 centimètres cubes, et d’un poids connu. On le pèse immédiatement et on le défibrine par le battage. Cette fibrine ainsi extraite, lavée avec soin, puis desséchée, est pesée, et son poids, rapporté d’abord à celui du sang dont elle a été extraite, puis à 1 ,000, représente avec une très grande exactitude la quantité de ce principe immédiat contenue dans 1,000 grammes de sang.
Le sang défibriné et passé à travers un linge est recueilli avec soin. On en prend une partie ou le tout, si l’on veut; on le pèse, on le dessèche et on le pèse de nouveau. Le tout étantensuite rappelé à 1 ,000, on a la somme du poids des globules et des matériaux solides du sérum d’une part, et de l’autre celui de l’eau contenue dans 1 ,000 grammes de sang.
Pour connaître le poids des globules il faut supposer, comme l’a fait M. Dumas dans son procédé, que toute l’eau du sang doit être attribuée au sérum , tandis que les globules et la fibrine qui s’y trouvent sont à l’état anhydre. Admettant cette donnée, on a laissé se coaguler librement une portion du sang sorti de la veine; on en a ensuite enlevé le sérum, qui a été desséché, puis pesé, et également rapporté à
1 ,000. Pour en extraire le poids des globules, il n’y a plus qu’à résoudre la règle de trois suivante. Le poids de l’eau contenu dans 1 ,000 grammes de sang est à x (poids des matériaux solides du sérum contenu dans 1,000 grammes de sang), comme le poids de l’eau contenue dans
1,000 parties de sérum est au poids des parties solides de ce même sérum.
x étant ensuite soustrait du poids des matériaux solides contenus dans 1,000 grammes de sang de fibrine, le résultat de la soustraction est le poids des globules contenus dans 1,000 grammes de sang.
Ce procédé et cette petite opération arithmétique donnent très exactement le poids de l’eau, de la somme des matériaux solides, de la fibrine et un peu approximativement le poids des globules contenus dans 1 ,000 grammes de sang.
Quant au poids des parties solides du sérum, il n’entre dans l’analyse que pour mémoire et pour permettre , en vertu de l'hypothèse de M. Dumas, la déduction du poids des globules. Pour obtenir l’analyse complète du sérum, il faut l’étudier à part, isolément et le comparer toujours à luimême dans l’état sain et dans l’état pathologique, soit dans son ensemble, soit dans ses parties constituantes.
Le procédé à employer est très simple.
On recueille une certaine quantité de sérum ; on en dessèche une partie pour avoir le poids exact de l’eau ; on en traite une autre portion par trois fois son poids d’alcool rectifié qui précipite l’albumine, que 1 on traite ensuite par l’éther afin d’enlever le reste des matières grasses. On lave ensuite avec de l’eau acidulée, de l’eau alcalisée et de l’eau distillée pure, puis on dessèche et l’on pèse. On a ainsi le poids de l’albumine pure que l’on rapporte à 1 ,000. Sa différence entre ce poids et celui de l’ensemble des parties solides du sérum représente les matières grasses, les matières extractives et les sels libres. On peut extraire et isoler ces derniers principes par des procédés assez simples, il est vrai, mais qu’d serait trop long et inutile de décrire.
L’un desauteursdecetarticle, s’appuyant sur un fait signalé par M. Biot, et étudié par
M. Bouchardat, savoir l’influence d’une solution d’albuminesur le plan de polarisation
des rayons lumineux qu’elle dévie à gauche, a appliqué ces résultats et les a généralisés en les appliquant à l’étude du sérum du sang. S’appuyant sur des données physiques positives, il a fait construire un appareil particulier de polarisation auquel on peut donner le nom d 'albuminimètre, et qui indique avec une très grande exacti tude la quantité d’albumine contenue dans
1 ,000 parties de sérum.
Des analyses chimiques préliminaires nombreuses, comparées aux études optiques, lui ont permis de reconnaître que le pouvoir rotatoire de l’albumine du sérum du sang pouvait être représenté par 27° 46', et qu’en opérant avec un tube de 20 centimètres de long et un grand cercle divisé , chaque déviation à gauche de une minute du cercle de l’instrument correspondrait à 0§r,180 d’albumine pour
1,000 parties de sérum.
M. Figuier a présenté à l’Académie des sciences un procédé pour analyser le sang qui, au premier coup d’œil, semble extrêmement ingénieux, très simple et très exact; mais qui, malheureusement, ne jouit pas, dans la pratique, de ces qualités. Voici en quoi il consiste :
Le sang tiré de la veine et pesé est d’abord défibriné. La fibrine isolée est lavée, desséchée et pesée.
Une partie du sang défibriné, étant mise à part, est traitée par une solution de sulfate de soude à 1 6 ou 1 8 degrés de l’aréomètre de Baumé, et représentante peu près deux fois le volume du sang mis en expérience. Le mélange opéré est jeté sur le filtre, le liquide qui traverse est transparent et tient en dissolution les éléments solubles du sérum. Les globules restent sur le filtre; on les lave de nouveau avec une solution de sulfate de soude pour les débarrasser plus complètement de l’albumine soluble. Le filtre et les globules sont ensuite plongés dans l’eau bouillante qui coagule la matière albumineuse qui constitue les globules et entraîne le sulfate de soude qui les imprègne. On les sépare ensuite seulement du filtre, on les sèche et on les pèse : le résultat est rapporté à 1,000.
Le liquidediltré est soumis à l’ébullition, qui coagule l’albumine que l’on peut séparer, laver et sécher à part. Le poids do
l’eau est obtenu par la dessiccation directe du sang, et les sels par la combustion de la partie desséchée.
Ce procédé, s'il était d’une exécution aussi simple et aussi facile qu’il le paraît, donnerait immédiatement et très exactement le poids de globules.
II. Physiologie du sang. Plusieurs travaux ont éclairé cette partie de l’histoire du sang. Nous avons déterminé, par une série de recherches faites sur le sang de l’homme sain, la proportion moyenne des divers éléments de ce liquide. Cette proportion, exprimée en nombres ronds, peut être établie de la manière suivante comme moyenne de la composition du sang dans les deux sexes :
Composition de 1,000 grammes de sang.
Eau. 782,5
Globules. 135
Fibrine. 2,5
Parties solides du sérum
(pour mémoire). 80
Composition de 1 ,000 grammes de sérum.
Eau. 910
Albumine pure. 80
Matières extractives. 4
Matières grasses. 4
Sels libres. 2
Plusieurs circonstances de l’état physiologique modifient quelques uns de ces éléments :
1° Le sexe influence surtout les globules. Chez l’homme le chiffre moyen est de 1 41 , et chez la femme de 1 27.
2° L 'alimentation, lorsqu'elle est insuffisante ou insuffisamment réparatrice, diminue le chiffre des globules; les conditions contraires semblent l’élever; l’alimentation agit également d’une manière notable sur la proportion de l’albumine du sérum qu’elle augmente ou diminue dans le même sens que les globules, quoique dans une beaucoup moindre proportion.
3° La constitution, lorsqu’elle est forte, robuste, élève aux limites de l’état normal le chiffre moyen des globules.
Dans un mémoire remarquable ( Archi-
ves de médecine, 4e série, t. XVIII, p. 129, 319 et 432.), M. J. Béclard a fait connaître le résultat de nombreuses analyses du sang, qu’il a entreprises pour éclairer les fonctions de la rate et celles de la veine porte. Voici les conclusions générales auxquelles il a été conduit :
1° Le sang n’est pas un liquide identique dans toutes les parties du système circulatoire.
2° Le sang artériel présente, dans tous les points de son trajet, une composition qui est sensiblement la même.
3° Le sang veineux diffère du sang artériel , non seulement par ses qualités physiques (couleur, température), maisencore par la proportion de ses éléments. 11 contient moins de globules que le sang artériel et une quantité sensiblement plus considérable de fibrine.
4° Le sang veineux n’est pas le même dans tous les points du système veineux.
5° Le sang veineux qui revient de la rate contient toujours moins de globules que le sang veineux général.
6° Le sang veineux qui revient de la rate contient plus d’albumine que le sang veineux général.
7° Le sang veineux qui revient de la rate contient plus de fibrine que le sang veineux général.
8° Le sang de la veine porte (veine mésentérique) présente dans la proportion de ses éléments des variations très étendues en rapport avec les phénomènes de la digestion.
a. Dans les premiers temps de l’absorption digestive, la quantité d’albumine est considérablement augmentée, la quantité de globules considérablement diminuée.
b. Dans les périodes qui succèdent à cette absorption, la quantité des globules est considérablement augmentée, la quantité d’albumine considérablement diminuée.
9° La transformation d’albumine en globules de sang s'accomplit dans le système de la veine porte.
1 0° Les globules du sang se détruisent dans la rate.
1 1 0 Tandis que la branche intestinale de la veine porte conduit au tronc commun les globules normaux , la branche sphénique y transmet les vestiges de ceux
qui se sont détruits dans l’intérieur de la rate.
12° Les matières azotées neutres entrent dans le sang sous une seule et même forme, sous forme d’albumine.
1 3° La veine porte paraît être la seule voie par laquelle les matières albuminoïdes entrent dans le sang.
1 4° Le sang de la veine porte (mésentérique supérieure) ne contient point une proportion de matières grasses plus considérable quf3 le sang veineux général.
M. Clément, dans un mémoire présenté récemment à l’Institut (séance du 1 7 décembre 1 840), et qui n’a pas été publié (. Mémoire sur les foliotions des globules du sang, et sur l'un des buts probables de la respiration ), est arrivé à quelques résultats qui paraissent nouveaux. Les globules du sang, d’après M. Clément, seraient doués d’une vie et d’une force particulières, en vertu desquelles ils peuvent résister à la destruction et à la putréfaction, et provoquer les mouvements du cœur dans la circulation ; cette même force et cette même vie président à la nutrition des organes.
Quant au but principal de la respiration, ce serait, suivant l’auteur, la production du fluide globulaire et la nutrition de corps par la décomposition du sang au moyen des globules, dont les fonctions dans les vaisseaux capillaires ressembleraient à celui d’un système nerveux mobile.
Enfin, l’acide carbonique , qui s’unit aux globules, lorsqu’ils ont rempli leurs fonctions, agirait à la manière d’une sorte du soupape de sûreté, en narcotisant ces globules et les forçant au repos pendant leur passage dans les vaisseaux veineux.
Bien que nous ne connaissions point les expériences de M. Clément, il est plus que probable que tout ceci n’est qu’une série d’hypothèses.
Du sang dans l’étal pathologique. Depuis une dizaine d’années, les recherches faites dans cette voie sesont multipliées. Dans l’intention de les passer toutes en revue, et afin de mettre un peu d’ordre dans cette analyse nous examinerons successivement les variations que peut subir chacun des éléments constitutifs du sang dans les divers états morbides.
Globules. Le chiffre des 'globules, avonsnous dit plus haut, peut être représenté, 1
dans l’état de santé, par une moyenne de 135, et par les nombres 141 chez l’homme et 127 chez la femme. Il faut toutefois qu’ils s’éloignent notablement de ces chiffres pour qu’ils puissent être considérés comme morbides; aussi pensonsnous qu’en fixant les limites du nombre des globules à 1 20 et 150 millièmes, nous sommes tout à fait dans le vrai, et que ce n’est qu’au-dessous ou au delà de ces nombres que nous devons admettre une diminution ou une augmentation des globules.
Fréquemment, en effet, les globules restent dans ces limites, et cela dans une foule de maladies. Telles sont les maladies chroniques encore peu avancées ou dans lesquelles l’état général est encore assez satisfaisant et l’alimentation continuée ; la plupart des affections nerveuses, le début des maladies aiguës, les affections aiguës légères, etc.
La proportiondes globules peut-elle augmenter? Cela est incontestable, car nous les avons vus monter jusqu’à 180 millimètres, et nous avons observé à peu près tous les degrés intermédiaires entre 150 et 180; mais cette augmentation peut-elle être rattachée à quelque loi positive, à quelque principe général ? Là il y a encore un peu de doute. Dans la pléthore, cela est incontestable d’après MM. AndraletGavarret, et un peu plus incertain d’après nos recherches, et nous avons de la tendance à considérer cet état morbide comme plutôt dû à l’augmentation générale de la masse sanguine qu’à l’augmentation en proportion souvent peu considérable d’un de ses principes immédiats.
Dans le choléra, le chiffre des globules est en général très élevé, ce qui est la conséquence de la diminution de la proportion d’eau et de la concentration des globules comme des autres éléments du sang.
Dans l’ictère simple, nous avons observé quelquescas rares, il est vrai, et peut-être exceptionnels, dans lesquels le chiffre des globules dépassait 160.
Dans les pyrexies (fièvre typhoïde en particulier), dans la congestion et l'hémorrhagie cérébrale, MM. Andral et Gavarret avaient d’abord admis, au début surtout, une augmentation de la proportion des globules ; ils ont depuis modifié
leur opinion première, et, tout en admettant la réalité de ce chiffre élevé, M. Andral l’attribue à ce que la fièvre typhoïde d’une part, et de l’autre la congestion et l’hémorrhagie cérébrale , se développent fréquemment chez des individus pléthoriques ou d’une constitution riche et forte. D’après nos recherches , l’élévation du chiffre des globules, dans la première période des fièvres typhoïdes , est un fait réel, mais rare, et l’on peut trouver indifféremment le chiffre normal ou diminué, selon l’état général de l’individu qui a été surpris par la maladie.
On voit, en définitive, que les cas dans lesquels le chiffre des globules augmente sont peu nombreux, surtout si on les compare aux variations que nous allons maintenant examiner.
Le chiffre des globules s’abaisse souvent, et souvent dans des proportions remarquables, puisqu’on l’a vu, dans un cas unique, il est vrai, descendre jusqu’au chiffre de 27 millièmes. De 120 à 27 il y a une longue échelle à parcourir et dont tous les degrés peuvent être observés. 11 y a, en effet, des abaissements peu considérables dont on peut établir les limites entre 100 et 120; des abaissements moyens entre 75 et 1 00 ; enfin des abaissements considérables entre 40 et 75.
Voyons dans quelles circonstances ces abaissements divers ont lieu.
La diminution peu considérable des globules, représentée’par un chiffre qui oscille entre 1 00 et 1 20 millièmes, est peutêtre celle qui s’observe le plus fréquemment.
D’après nos recherches , il en est ainsi dans une foule de circonstances qui sont pour ainsi dire le premier degré de l’anémie, et qui servent par conséquent de transition à une diminution plus considérable des globules. Ces circonstances sont en particulier les suivantes : une diète peu prolongée, une maladie aiguë datant de quelques jours et dans laquelle la diète est maintenue, la convalescence de beaucoup de maladies aiguës, un grand nombre de maladies chroniques , certaines affections nerveuses, la grossesse, l’état puerpéral. MM. Léonard et Foley ont constaté dans leurs recherches qu’il existait chez les individus atteints des fièvres intermit-
tentes un peu prolongées, et commençant à altérer la constitution, une diminution des globules qui peut être rangée dans cette classe. II en est de même, d'après eux, à la suite des dyssenteries.
M. Michéa a constaté une diminution analogue dans le sang d’un certain nombre d’aliénés.
Dans ces cas divers, cette altération légère du sang ne détermine presque jamais de bruit de souffle intermittent dans les artères ou de bruit de souffle continu dans les veines.
La diminution des globules représentée par des chiffres variant entre 75 et 1 00 est celle qui constitue le caractère de l’anémie proprement dite, et dans laquelle se manifestent les bruits desouffle. On l’observe fréquemment. Nos recherches nous ont permis de confirmer les résultats déjà obtenus par MM. Andral etGavarret. Ainsi nous avons constaté cette diminution à la suite des hémorrhagies un peu abondantes , des pertes quelconques de liquides, des diarrhées de longue durée, dans la maladie de Bright, dans la chlorose surtout. Dans cette dernière affection , que nous considérons comme distincte de l’anémie, qui n’en est pas moins un de ses éléments les plus importants et les plus essentiels, quelques faits tendent à prouver que la diminution de proportion des globules n’en est pas une condition absolument indispensable, et qu’il existe certains cas de chlorose dans lesquels l’altération du sang peut ne pas exister.
M. Hersent, dans son intéressant travail sur le sang dans la fièvre puerpérale, signale la diminution notable des globules du sang comme un des éléments importants de cette maladie.
La diminution très considérable des globules , celle dont on peut fixer les limites entre 40 et 75 millièmes, se rencontre plus rarement ; elle est un des caractères de l’anémie portée à un haut degré, et les recherches les plus récentes sont d’accord avec les résultats déjà connus.
Fibrine. Le chiffre normal de la fibrine peut être représentée par 2,3. Celui de 3, admis d’après M. Lecanu , était un peu trop élevé. Dans l’état physiologique cette proportion varie peu, et elle reste toujours
à pou près la mémo. Dans les maladies il n’en est pas ainsi, et ce principe peut augmenter ou diminuer.
Augmentation de la fibrine. Les recherches de MM. Andral et Gavarret sur l'augmentation de la fibrine dans les phlegmasies ont presque fixé du premier coup l’état de la science au point où elle doit rester. Aussi avons-nous peu de chose à y ajouter ; l’augmentation de la fibrine du sang est le fait général de l’altération de ce liquide dans les phlegmasies, mais elle peut aussi se rencontrer dans un certain nombre d’autres affections, dans lesquelles elle est loin, il est vrai, d’atteindre un chiffre aussi élevé que dans les inflammations. Ces affections, d’après nos recherches, sont les suivantes : la grossesse, l’état puerpéral, la chlorose, la maladie de Bright, le scorbut, dans lequel on pensait autrefois qu’il existait toujours une diminution de proportion de la fibrine. Dans ces cas divers, la fibrine monte en général aux chiffres 4 à 5 millièmes , qu’elle dépasse rarement. Dans la fièvre puerpérale, M. Hersent a confirmé, par de nombreuses analyses, le fait de l’élévation du chiffre de la fibrine , que nous avions signalé comme un des caractères de cette maladie.
Diminution de la fibrine. Les travaux récents ont plutôt restreint beaucoup les cas dans lesquels on pensait que cette diminution avait lieu. On se rappelle qu’il était généralement admis que la fibrine était au-dessous de son chiffre normal dans une maladie aiguë, la fièvre typhoïde, et dans une affection chronique, le scorbut. Ces résultats ne doivent plus être admis d’une manière aussi positive. Ainsi dans la fièvre typhoïde, on peut considérer le chiffre de la fibrine comme restant à l’état normal dans la plupart des cas, tandis qu’il ne diminue que dans quelques cas rares et exceptionnels , dans lesquels il y a une tendance hémorrhagique, ou bien à la fin de la maladie, lorsqu’elle approche d’une issue fatale
Dans le scorbut, le fait de la diminution de la fibrine est plus rare encore; dans les faits que nous avons recueillis à la Salpêtrière, nous avons constamment trouvé la fibrine à l’état normal ou augmentée , et jamais diminuée. Ces faits ne
sont pas toutefois assez nombreux pour que nous puissions affirmer qu’il en est toujours ainsi. Dans le scorbut chronique, il est probable qu’il existe constamment une notable diminution de la proportion de la fibrine. Dans un cas récent , nous avons trouvé seulement 1,3 de fibrine, chiffre certainement peu élevé.
Albumine du sérum. Les modifications de proportion que peut présenter ce principe immédiat ont surtout été étudiées dans ces derniers temps; car, à part la maladie de Bright, on connaissait peu les modifications dont il était susceptible. Elles ont pu surtout être constatées par -l’application de la lumière polarisée et par l’albuminomètre de M. Becquerel, qui a consacré ses premières recherches à ce sujet , et fait connaître de plus quelques résultats nouveaux. Voici le résumé des uns et des autres. Dans l’état normal , le chiffre de l’albumine oscille entre 75 et 85 millièmes , et est représenté par une moyenne de 80. Il est à peu près le même dans les deux sexes ; ces chiffres sont peu influencés par l’âge et la constitution.
Ces proportions d’albumine peuvent subir de grandes variations dans les maladies, descendre jusqu’au chiffre 50, et dépasser celui de 100 millièmes.
Des maladies aiguës ou des affections chroniques peuvent déterminer ces modifications. Voici les principales, démontrées jusqu à présent par l’expérience :
Une première circonstance, dans toutes les occasions où elle se produit, diminue dans de faibles proportions , mais cependant d’une manière sensible, la quantité d'albumine : c’est la diète. Quelle que soit la maladie dans laquelle elle est suivie, elle opère cette diminution, et le chiffre dé l’albumine tombe assez rapidement aux nombres 70 et même 65. C’est dans cette classe qu’on peut ranger la diminution observée au début de la plupart des affections aiguës phlegmasiques ou non; ainsi la fièvre continue simple, la bronchite aiguë , 1 érysipèle de la face et une foule d’autres. Une maladie se présente toutefois avec des caractères particuliers, c’est la pneumonie aiguë. Des analyses déjà nombreuses nous ont prouvé que le deuxième ou même le troisième jour d’une pneumonie, l’abaissement du chiffre de
l’albumine n’était encore que peu considérable, tandis que si l’on atteignait le quatrième et le cinquième jour, cette diminution était souvent très forte et beaucoup plus considérable que dans toute autre phlegmasie. C’est ainsi que dans plusieurs cas nous l’avons vue tomber audessous du chiffre 50.
Maladies chroniques. L’albumine du sérum du sang diminue notablement de proportion et est souvent représentée par les chiffres 40, 45, 50, dans les affections suivantes : la maladie de Bright , les hy~ dropisies de diverses natures un peu considérables , les maladies du cœur avec h ydropisie , les cachexies profondes, les anémies produites par des pertes considérables des liquides, des diarrhées longues et rebelles, des suppurations abon dantes ; enfin la fièvre puerpérale. Ce dernier fait , signalé par nous dans deux cas , a depuis été consacré par les analyses de M. Hersent.
L’augmentation de proportion de l’albumine du sérum a lieu dans quelques cas. Jusqu’à présent, toutefois, on ne saurait rapporter à aucun fait général, à aucune loi, les circonstances dans lesquelles ce résultat se produit.
Matières grasses du sang. Les matières grasses du sang sont contenues dans le sérum; ce sont les suivantes :
Séroline. 0,025
Cholestérine. 0,100 \
Savonfoléateetmar-
garate de soude). 1,475 I Mttière grasse in- ? sur
déterminée, con- y\ ,000 parties
sidérée autrefois [ de sang,
comme phospho - I
rée. 0,400 1
Total. 2,000 /
Dans un grand nombre de circonstances ces proportions varient peu , et elles oscillent dans des limites peu étendues autour de ces chiffres ; des analyses nombreuses nous ont cependant conduit à , quelques résultats qui sont les suivants :
Sjus l’influence de la diète, et par conséquent des maladies dans lesquelles elle est observée, le chiffre des matières grasses
s élève ; on doit peut-être attribuer ce résultat à l’absorption des matières grasses de 1 organisme chez les individus privés d’aliments.
Chez les individus ictériques , la proportion des matières grasses augmente d’une manière considérable. Le total s’élève de 2,00 jusqu’à 4,00 ou même 5,00. L’élévation porte aussi bien sur la cho lestérine que sur les oléates et les margarates qui les constituent. Dans la maladie de Bright, la proportion de matières grasses augmente souvent d’une manière sensible ; cela n’est pas toutefois aussi général que dans le fait précédent.
Dans le choléra, les expériences de l’un de nous ont démontré que le chiffre des matières grasses s’élevait dans une proportion considérable et atteignait les nombres 4,00, 5,00, 6,00. Ce qu’d faut probablement attribuer à la résorption rapide de la graisse chez les cholériques et à son passage dans le sang.
Matières salines. Mille parties de sérum contiennent à peu près 6 grammes de sels ainsi réparties :
Chlorure de sodium.
Sels libres.
Phosphates.
Total.
On connaît peu les variations de proportion de ces sels. Nos analyses ont seulement prouvé que la diète diminuait le chiffre du chlorure de sodium. Des analyses plus récentes ont démontré que dans le choléra le chlorure de sodium augmentait de proportion dans le sérum et s'y concentrait en quelque sorte.
Les matières extractives, constituées à peu près exclusivement par de l’osmazôme et par la matière colorante du sérum (hémaphéine), sont représentées par le chiffre 4,00 sur 1,000 ; nous ne connaissons pas les lois qui président à ces variations.
Le fer contenu dans le sang est une des parties constituantes des globules.
Sans entrer ici dans l’exposé des moyens qu’il faut employer pour l’isoler et en déterminer la quantité, nous dirons seulement que 1,000 grammes de sang contiennent à peu près 0,5 de fer, et que cet
élément est proportionnel au poids des globules.
Eau. La quantité d’eau contenue dans le sang est en raison inverse de la proportion des matières solides contenues
riode, le sang fréquemment ne présente aucune altération dans sa composition ni dans ses qualités physiques. A mesure que la maladie s avance vers une terminaison quelconque et que la diète se prolonge, les
dans ce liquide. On l’apprécie facilement ; globules diminuent de proportion, l’albu par la dessiccation convenablement ména- j mine du sérum décroît également ui gée d’une quantité déterminée de sang
dans une étuve disposée à cet effet. Ce liquide est donc abondant quand la somme des matières solides est peu considérable; c'est ce qui a lieu dans l’anémie et dans . toutes les maladies qui s’accompagnent d'appauvrissement du sang. L’eau est peu considérable toutes les fois que le chiffre qui exprime le poids des matières solides est élevé , comme dans la pléthore , par exemple ; souvent enfin la proportion d’eau reste dans les limites physiologiques.
La densité du sang ou celle du sérum pris dans un flacon à densité exprime bien le rapport du poids des matières solides du sang ou du sérum considéré à part au poids de l’eau de ces mêmes liquides.
La densité moyenne du sang préalablement défibriné (car c’est une condition indispensable pour cette détermination) peut être représentée par le chiffre 1,060. Rarement ce chiffre s’élève; dans le choléra, cependant, nous Lavons vu monter à 1 080. Plus fréquemment on voit ce chiffre s’abaisser dans certains cas d’anémies , et surtout d’anémies compliquant des maladies de Bright; nous l’avons vu descendre à 1,030.
La densité moyenne du sérum dans l’état sain, dans les deux sexes, peut être représentée par 1,028. Dans quelques cas cette densité s’élève à 1 ,0 34-1 ,035 même, comme dans certains choléras.
Dans la maladie de Bright, cette densité peut tombera 1,017-1,018.
Telles sont les variations principales que subissent dans l’état de santé et dans l’état de maladie les divers éléments qui entrent dans la composition du sang ; nous allons maintenant rapprocher ces modifications diverses, les considérer dans chaque maladie en‘particulier, et examiner enfin les caractères que ces derniers peuvent imprimer des altérations de ce liquide.
Fièvre typhoïde. A l’époque du début de la fièvre typhoïde et dans sa première pé-
également un peu. La fibrine ou reste normale, ou tend à diminuer ; cette diminution est plus fréquente dans les cas où il y a une disposition hémorrhagique générale; fréquemment cependant l’abaissement du chiffre de la fibrine n’a pas lieu même à la fin de la maladie.
Fièvre continue simple ou éphémère. Le sang ne présente en général aucune modification.
Choléra-morbus. Plusieurs analyses du sang ont conduit l’un de nous aux résultats suivants : Forte densité du sang de fibriné, forte densité du sérum, diminution notable de la quantité d’eau, proportions considérables des globules , chiffrenormal ou un peu élevé de la fibrine, augmentation notable de l’albumine du sérum ; quantité assez considérable et plus que double, du chlorure de sodium, forte proportion des matières grasses.
Phlegmasies. La loi relative aux modifications du sang dans les phlegmasies, formulée par M. Andral, et qui consiste dans la constance du fait de l’élévation plus ou moins considérable du chiffre de la fibrine, est parfaitement exacte. A côté de ce fait général toutefois viennent se ranger quelques autres altérations , d’une importance moindre, il est vrai, mais qui peuvent également servira caractériser cette classe de maladies. Ces caractères sont les suivants : Au début , élévation du chiffre de la fibrine qui dure jusqu'à la fin de la maladie. Pour peu que la maladie se prolonge, abaissement du chiffre des globules. Dans les deux cas. diminution de l’albumine du sérum, légère augmentation de la somme des matières grasses.
L’élévation du chiffre de la fibrine est la cause de la production, à la surface du caillot, d’une couenne blanchâtre dite couenne inflammatoire. Cette couenne, et ici il n’y a aucun doute, est constituée par de la fibrine ; mais quelle est la cause du dépôt de la fibrine ainsi augmentée de quantité à la partie supérieure du caillot? quel en est le
mécanisme ? quelles sont les circonstances qui la font naître et varier? Ce sont des questions importantes à résoudre, attendu que dans la pratique civile ou des hôpitaux, la chimie ne peut intervenir, et que la formation de la couenne a de l’importance pour guider le médecin dans le diagnostic et le pronostic des maladies.
Les explications proposées pour rendre compte delà formation de la couenne peuvent être réduites à deux principales.
Dans l’une, la formation de ce dépôt est expliquée par l’augmentation de la proportion de fibrine, augmentation soit absolue, soit relative aux globules. On admet de plus que la fibrine de nouvelle formation se coagulant avec plus de lenteur que celle qui y existe naturellement, il arrive que la fibrine normale se coagule d’abord, entraînant dans ses mailles la totalité des globules (ce qui constitue la partie rouge du caillot couenneux), et que la fibrine de nouvelle formation se dépose un peu plus tard et seule à la partie supérieure (partie blanche du caillot couenneux).
Dans la deuxième théorie, on commence par admettre que dans les phlegmasies les globules se précipitent plus rapidement audessous du niveau supérieur du sérum que dans toutes les autres maladies ou dans l’étatsain. Cela étant, on comprend qu’ils puissent entraîner avec eux une partie de la fibrine qui se coagule et forme ainsi la partie rouge du caillot couenneux, et que le reste de la fibrine, continuant de se coaguler, mais sans entraîner de globules, puisqu’ils sont précipités , soit purs ou d’un blanc jaunâtre, constitue la couenne par sa rétraction progressive. On peut adresser à ces deux explications ou à ces deux théories des objections qui ne sont pas sans valeur. Ainsi, aux partisans de la première , on peut demander comment il se fait que dans la plupart des cas de chlorose ou d anémie , là où il n y a pas de fibrine de nouvelle formation, on trouve une couenne quelquefois aussi épaisse que dans la phlegmasie.
A ceux qui admettent la seconde explication, on peut dire : Si les globules se précipitent plus rapidement dans les phlegmasies, il faut nécessairement admettre qu’il en est de même dans la chlorose et les autres cas où l’on voit la couenne se former.
Nous avons fait de nombreuses expériences sur la densité du sérum du sang dans les phlegmasies aiguës , et le résultat général a été une notable diminution de cette propriété physique ; aussi pensonsnous que c’est surtout à la densité plus faible de ce liquide que l’on doit faire jouer le rôle le plus important dans la formation de la couenne.
En effet, en raison de cette circonstance, les globules s’abaissent plus rapidement et entraînent avec eux une certaine quantité de fibrinequi s’abaisseégalement.Ces derniers, étant en quelque sorte saturés de fibrine, éprouvent, en raison de la rétraction progressive de ce principe qu’ils contiennent, tous les phénomènes de la coagulation, tandis qu’au-dessus, le reste de la fibrine, cette partie qui ne s’est pas abaissée en même temps que les globules, se précipite et se coagule seule , formant d’abord une couche tremblotante verdâtre, gélatineuse, qui , se condensant peu' à peu, finit par constituer la couenne dont l’épaisseur et la dureté varient en raison de la quantité de fibrine et de sa force de rétraction.
L’histoire de la composition chimique du sérum du sang a été l’objet de quelques travaux. Dans ces derniers temps, d’après nos recherches on peut admettre qu’il y a dans la plupart des phlegmasies une abaissement sensible, du chiffre de l’albumine. Cet abaissement constitue une diminution souvent considérable dans la plupart des pneumonies. Les matières grasses nous ont paru sensiblement augmenter dans ces maladies.
MM. Léonard et Foley ont étudié la composition du sang dans la dyssenterie, et les résultats de leurs recherches tendaient à ne pas les faire considérer comme exclusivement de la classe des inflammations. Voici quelques unes des conclusions de leur travail :
Sur six analyses, la fibrine a été trouvée quatre fois augmentée et deux fois à l’état normal ; d’où il paraît résulter que la dyssenterie peut s’accompagner ou être l’expression d’un état phlegmasique, ou exister sans lui. La durée de la maladie ne paraît avoir aucune part dans les variations delà fibrine , puisque la saignée a été faite à des époques plus ou moins éloignées de son début.
Les globules tendent à diminuer.
Les matières solides n’augmentent dans aucun cas; dans 4 cas ils sont restés dans leurs limites normales.
Les matériaux organiques ont diminué dans 4 cas ; dans 2 ils se sont maintenus à l’état normal.
L’albumine a été trouvée diminuée dans les 3 cas où elle a été isolée; l’eau a été surabondante dans 4 cas et à l’état normal dans deux.
Fièvres intermittentes. MM. Léonard et Foley se sont livrés en Algérie à des expériences sur la composition du sang dans ces maladies. Voici leurs conclusions principales :
4° Dans les fièvres intermittentes à l’état vierge et quel que soit le type, le chiffre de la fibrine oscille entre les maxima et les minima de ses proportions physiologiques.
2° Il s’abaisse en général sous l’influence des récidives, sans cependant dépasser le minimum de l’état normal.
3° Le passage de l'intermittence à la rémittence et à la continuité n’exerce aucune variation dans les quantités de ce principe du sang.
4° Parmi les complications , celles qui sont de nature purement phlegmasique sont les seules qui en élèvent la proportion.
5° Les congestions qui se font dans certains organes, et que l’on peut rencontrer dans tous les types, s’élèvent dans quelques cas rares jusqu’au degré de la phlegmasie et augmentent à ce titre le chiffre de la fibrine.
6° à 7° La cause qui détermine l’état pernicieux à l’engorgement de la rate n’est pas due à la diminution de la fibrine, qui varie dans ces cas divers.
8° Le chiffre des globules n’augmente qu’exceptionnellement : il tend à rester stationnaire ou à diminuer. •
9° Les globules tendent à diminuer à moins que la maladie se prolonge, qu'elle récidive, et que la constitution s’affaiblisse,
1 0° et 11° Les matériaux organiques et inorganiques du sérum tendent à diminuer de quantité , il en est de môme de l’albumine du sérum.
4 2° L’eau du sang tend en général à augmenter.
SUPPL
Fièvres puerpérales. Un certain nombre d’analyses du sang ont élé pratiquées dans des cas de lièvre puerpuérale proprement dite. Dans deux cas, nous avons signalé les premiers : 1° Un abaissement énorme du chiffre de 1 albumine du sérum qui était diminué presque de moitié; 2° une diminution du chiffre des globules; 3° une augmentation de la fibrine. M. Hersent, dans sa thèse inaugurale , a publié un travail très complet et très intéressant, dont le résultat peut se résumer dans les trois conclusions que nous venons de signaler, et qui, s’appuyant sur un nombre d’analyses assez considérable, peut être regardé comme un fait acquis à la science.
Hydropisi.es chez les femmes enceintes.
Dans une série de mémoires publiés dans les archives, MM. Devilliers et Régnault ont présenté le résultat de leurs recherches sur ce sujet. Ces auteurs reconnaissent trois espèces d’hydropisies. Les premières , auxquelles ils donnent le nom d'hydropisies ou anasarques simples, seraient dues à une certaine diminution réelle, quoique peu considérable, del’albumiuedu sang, que nous avions signalée les premiers, et que MM Devilliers et Régnault ont confirmée par des analyses du sang plus nombreuses.
Les secondes doivent être attribuées à des affections du cœur et des poumons, qui, chez les femmes enceintes, et précisésément en vertu de cette diminution de l’albumine du sérum, déterminent des hydropisies avec une beaucoup plus grande facdité que dans toute autre circonstance.
La troisième espèce d’hydropisies, qu’ils nomment hydropisies avec albumine, est la conséquence d’une déperdition d’albumine, qui, sans qu’il existe d’altération des reins, s’opère par les urines, et retentit fortement sur la composition du sang dont elle diminue notablement la proportion d’albumine soluble.
Du sang dans les névroses. Tel est le titre d’un mémoire publié par M. Michéa, dans la Gazette médicale, en 1847. En raison du petit nombre d analyses qu’il ren . ferme, et surtout delà classe particulière des malades chez lesquels a été recueilli ce sang, ce mémoire ne concerne qu’une section très minime de ces affections, et encore ne juge en aucune manière la ques-
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tion même dans ce cas particulier ; il s’agit, en effet, d’aliénés au nombre de 1 6, atteints les uns de manie, les autres de monomanie; quelques uns d’idiotie ou de démence, et tous frappés de paralysie générale parvenue à divers degrés. Ces malades ont, la plupart du temps, été saignés pour des Congestions cérébrales intercurrentes, et c’est le sang en provenant qui a été analysé. L’auteur, qui s’est appuyé sur des chiffres physiologiques erronés, a obtenu des résultats tellement discordants, qu’il serait complètement impossible d’en tirer une conclusion tant soit peu générale.
En effet, dans 1 6 cas, le poids des globules contenus dans 1 000 grammes de sang a varié de 37-sr,84 à 4798*74, en passant par tous les degrés intermédiaires, et cela, malgré l’analogie incontestable de la plupart de ces cas. La moyenne générale des globules dans ces 1 6 cas était de 125§V10.
Mêmes résultats discordants pour la fibrine : elle a varié de \ 0sr,75 à 4 8r,50 en passant par tous les degrés intermédiaires. La moyenne générale étant de 3 §* , 3 1 .
Il en est de même, enfin, pour les matériaux solides du sérum, qui ont varié de 1 1 3§r,69 à 46§r,68, et qui sont représentés par une moyenne de 75 grammes.
Ces trois moyennes, du reste, peuvent être considérées comme rentrant dans les limites inférieures de l’état normal.
Tel est le résumé des travaux publiés sur le sang depuis une dizaine d'années. Nous espérons les avoir analysés assez complètement pour que le lecteur puisse s’en faire une juste idée.
Becquerel et Rodier.
SATYRÏASIS. On désigne sous ce nom une maladie qui est caractérisée par un penchant immodéré au coït, un délire érotique , qui s’accompagnent d’érections presque continuelles. Le satyriasis est un état morbide, un fait accidentel; aussi faut-il bien se garder de confondre avec lui cette disposition naturelle qui porte certains individus à répéter fréquemment l’acte vénérien : c’est là un état physiologique, un tempérament particulier, mais qui ne doit pas être considéré comme une maladie tant que la santé générale n’en ressent pas une grave atteinte. Le satyriaque se distingue aussi de l’onaniste en
ce que, contrairement à celui-ci, c’est surtout en présence des femmes que ses désirs sont allumés, et c’est auprès d’elles qu’il cherche à les satisfaire.
C’est pendant la jeunesse et l’âge adulte, rarement pendant la vieillesse, que le satyriasis se développe, et cela dans des conditions assez différentes. Il peut résulter, en effet, d’une continence prolongée ou bien se montrer à la suite d’excès vénériens, ou comme résultat de la masturbation, de l’excitation qu’entretiennent sans cesse la société ordinaire des femmes, la lecture des livres obscènes, la vue d’images licencieuses. L’usage des aphrodisiaques , principalement des cantharides, détermine souvent un pareil état. Cabrol rapporte l’histoire d’individus qui moururent satyriaques après avoir pris des cantharides dans le but de guérir une fièvre intermittente. Enfin, certaines maladies générales, la phthisie tuberculeuse entre autres, prédisposent peut-être au satyriasis.
La maladie débute quelquefois avec une extrême violence , et en quelque sorte instantanément. C’est là surtout la marche qu’elle affecte après l’administration des cantharides. Dans d’autres circonstances, elle ne se développe que graduellement.
Les désirs vénériens sont les premiers symptômes, et les érections qui apparaissent en même temps ne semblent être qu’un des modes d’expression qui traduisent le délire érotique auquel le malade est en proie. Bientôt, en effet, des images lascives le poursuivent jusque dans son sommeil, pendant lequel il a de fréquentes pollutions : les hallucinations les plus bizarres, agréables ou pénibles, frappent ses sens. Ce délire peut-être furieux ou tranquille, mais toujours la vue d’une femme jette le malheureux dans des transports violents; rien ne l’arrête, dominé qu’il est par 1 idée, par le besoin de la possession. On cite le fait d’un soldat de Montpellier qui, en cet état, se précipita sur une jeune fille et la viola publiquement. Quelquefois il arrive qu’après le désir satisfait, le délire cesse et le calme reparaisse quelque temps; mais plus souvent, loin de se calmer par les jouissances, cette ardeur érotique s’exalte davantage : le satyriaque offre alors le plus hideux spectacle et n’est plus qu’un objet de pitié et de dégoût. Un
