ROTULE (F

la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, on ne saurait invoquer que la contraction musculaire comme cause de la fracture, et la chute serait ou bien consécutive à la fracture, ou bien, d’après Sanson , une cause prédisposante de la solution de continuité de Los.

Pour que la rotule se brise par cause directe , il faut qu’elle touche le sol ou un corps résistant par sa face antérieure ; c’est ce qui arrive lorsque le genou porte sur une pierre , une marche d’escalier ou ? même sur le sol, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse et le tronc projeté en avant; alors la rotule, se trouvant pressée d’une part entre un corps résistant et les condylesdufémur, se fracturedirectement.

Fractures par arrachement. La plupart des fractures transversales de la rotule sont déterminées par une violente contraction musculaire.

Les conditions de l’effort qui a déterminé la fracture de la rotule ne sont pas toujours les mêmes.

4 0 La contraction musculaire a pour but de rejeter en arrière le tronc, qui est porté en avant lorsque le sujet fait un faux pas. Boyer a parfaitement exposé le mécanisme de cette fracture : « La cuisse étant fléchie sur la jambe, les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement pour ramener le corps à sa rectitude naturelle et l'empêcher de tomber en arrière ; la rotule, dont la face antérieure n’appuie alors quepar un point sur la partie antérieure des condyles du fémur, se trouve placée entre la résistance du ligament qui la fixe au tibia et l’action des muscles droit antérieur et triceps crural ; et si cette action est supérieure à la résistance de la rotule , la continuité de cet os sera détruite. Cet accident arrive d’autant plus aisément dans la circonstance dont il s’agit, que, par la flexion de la cuisse , la ligne de direction des muscles extenseurs de la jambe et celle du ligament de la rotule deviennent obliques par rapport à l'axe vertical de cet os, en sorte que ces deux puissances, dont l’une agit sur la partie supérieure , l’autre sur la partie inférieure de la rotule, lui font éprouver une inflexion en arrière précisément dans le point de sa hauteur qui est appuyé sur les condyles du fémur... » (Boyer, Malad. chiriirg., t. III, p. 258.)

RACTURES). ' 719

2° La théorie de Boyer se rapproche beaucoup de celle de Sanson : « Dans les chutes sur le genou , la contraction des extenseurs de la jambe est souvent la cause principale qui a surmonté la résistance du tissu de l’os; toutes les fois que la jambe est fléchie sur la cuisse , la face postérieure de la rotule ne correspond plus dans toute son étendue au fémur, et tandis quel’angleinférieur, privé de pointd’appui, est retenu par son ligament, les extenseurs i ont d’autant plus de facilité pour la rompre à la faveur du vide qui se fait aussi entre son bord supérieur et le fémur, qu’ils agissent de plus en plus perpendiculairement à la direction de ses fibres à mesure que la flexion du membre est plus forte. » (Sanson , Dictionnaire en 4 5 volumes , t. VIII, p. 554.)

Ainsi donc la contraction des extenseurs peut produire dans deux circonstances la fracture de la rotule, ou bien quand le sujet veut prévenir une chute en arrière, ou bien lorsqu’il est déjà tombé et qu’il veut prévenir le renversement du tronc en arrière.

3° La fracture de la rotule a été encore observée, mais plus rarement, dans l’extension forcée de la jambe : ainsi cette lésion a été observée chez des individus qui voulaient lancer un coup de pied. Hévin , M. Malgaigne, rapportent chacun un cas de ce genre. Elle s’est produite aussi chez des danseurs qui voulaient s’enlever du sol pour faire un entrechat. Bichat rapporte le cas d’un calculeux qui, à la suite de l’opération de la taille , fut pris d’un accès de convulsion pendant lequel il se fractura les deux rotules ; Boyer, celui d’un cocher qui, menacé d’une chute, fit un violent effort d’extension des jambes, et dont le pied glissa sur la planchette qui lui servait de marche-pied. Dans ces circonstances les extenseurs se contractent très énergiquement, amènent la jambe dans l’extension complète, puis tendent à forcer l’extension ; le genou , maintenu par des ligaments extrêmement solides, ne cède pas, la rotule se brise à la manière d’une corde fortement tendue.

M. Malgaigne fait remarquer que les fractures par action musculaire sont quelquefois favorisées par un état morbide antérieur de la rotule. Ainsi, dit-il, un ma-

720 ROTULE (FRACTURES)

Jade reçu dans le service de Sanson éprouvait depuis six semaines de la douleur dans le genou, suite d’une première chute, lorsqu’arriva la fracture définitive. Plusieurs faits de cette nature sont rapportés par M. Malgaigne, et il ajoute qu’à la vérité on pourrait alléguer que la fracture existait dans les premières chutes , et que l’effort musculaire n’a servi qu’à rompre les tissus fibreux qui retenaient les fragments en contact , et peut-être en est-il ainsi dans quelques cas ; mais il fait remarquer qu’une douleur préexistante prédispose singulièrement les os à une fracture par action musculaire.

Caractères anatomiques ; siège. La fracture de la rotule peut occuper toutes les parties de cet os : ainsi on a observé des fractures transversales à la partie moyenne, à la partie supérieure, à la partie inférieure de la rotule.

« D’après quelques faits que j’ai comparés avec soin, il y aurait un curieux rapport entre le siège de la fracture et la cause qui l’a déterminée : ainsi, quand le corps se rejette en arrière pour éviter une chute et que les muscles extenseurs se contractent pour maintenir l’équilibre, la rupture affecterait plutôt la moitié inférieure de la rotule ; quand l’action musculaire tend à forcer l’extension déjà complète de la jambe, elle briserait l’os dans sa moitié supérieure. » (Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1847, 1. 1, p. 745.)

Dans les fractures verticales l’os peut être divisé sur la ligne médiane en deux moitiés égales ; d’autres fois la rotule est divisée sur les parties latérales de telle sorte qu’un des fragments n’a que le tiers , le quart de la rotule. M. Malgaigne rapporte, d’après Daniel Turner, un cas dans lequel la rotule fut divisée verticalement d’un côté à l’autre de l’os sans intéresser l’articulation, le fragment antérieur sortit par l’ouverture d’un abcès qui se développa à la partie antérieure du genou. Il fait remarquer que ce fait manque de détails suffisants, et que dans cette circonstance on aurait bien pu avoir affaire à une nécrose de la partie antérieure de la rotule.

Dans les fractures multiples les fragments peuvent occuper tous les points de la rotule et affecter toutes les directions.

Direction des fragments. Les fractures

delà rotule sont, avons-nous dit, transcer sales , longitudinales, multiples ; il est une variété de fractures qui tient le milieu entre les deux premières : c’est la fracture oblique. Les fractures sont môme assez rarement transversales : elles présentent le plus souvent une légère obliquité toujours dirigée de haut en bas et de dehors en dedans.

Les fractures transversales et les fractures obliques sont déterminées dans la plupart des cas par la contraction musculaire , mais les fractures par cause directe ont une direction souvent déterminée par celle du corps qui est venu frapper la rotule. Dupuytren rapporte un cas de fracture verticale de la rotule produite par une roué de cabriolet qui avait passé de haut en bas sur le membre inférieur gauche.

Ecartement des fragments. L’ écartement dans les fractures de la rotule est extrêmement variable ; si l’on avait seulement égard à l’insertion du triceps fémoral sur le bord supérieur de la rotule, on devrait toujours rencontrer dans les fractures transversales de cetos/ un écartement à peu près constant, à peu près égal dans tous les cas , mais il faut tenir compte : 1° des insertions musculaires qui se font sur les parties latérales de la rotule, insertions qui maintiennent le contact entre les deux fragments ou du moins préviennent l’écartement; 2° des tissus fibreux entrecroisés qu’on trouve en avant de la rotule. Lorsque ce tissu fibreux est intact, les fragments sont en contact et ce n’est que lorsqu’il a été rompu que l’on trouve de l’écartement. « Cette couche fibreuse joue donc un grand rôle dans cette fracture, et toutefois sa destruction complète ne saurait suffire , à mon sens, pour permettre un écartement même assez médiocre. Nombre de fois, sur le cadavre, j’ai divisé en travers la rotule et sa couche fibreuse avec un couteau; tant que la sectionne dépassait pas les bords de l’os, à peine si les tractions les plus fortes parvenaient à disjoindre les deux fragments. Pour les écarter seulement de 2 à 3 centimètres il faut étendre la section aux deux côtés de la capsule fibreuse. Et pour obtenir ces im menses écartements de 9 à 1 2 centimètres, j’étais obligé d’isoler le fragment supé-

HOTULU (FKÀCTUIŒS).

tière avait pris un aspect lisse et commit ligamenteux; que ie vingtième jour l’organisation fibreuse était complète, et enfin après cinq semaines une fine injection faisait voir des vaisseaux qui se rendaient des bords de la capsule dans r intérieur du

rieur par de larges incisions longitudinales à travers les aponévroses et les fibres du triceps crural» (Malgaigne, loc. cil p. 753. )

Si l’on peut expliquer facilement par la

contraction musculaire l'écartement des , «.«.^..u.w^uujuans i intérieur du fragments dans les fractures transversales, cal fibreux; quelques uns s'v portaient •l u en est pas de même des fractures Ion- aussi de l’os lui-même, mais en petii nomgitudmales : ainsi cet écartement est de un, I bre. ( Malgaigne, loc cil p 753 ) quelquefois deux travers de doigt; il aug- Un travail analogue a été constaté chez mente quand on essaie de fléchir la jambe ; l’homme par M. Cloquet, à l’aide de deux H diminue dans l’extension, mais sans autopsies : c’est à ce travail d’organisation disparaître complètement. Les chirurgiens que l’on doit la diminution de la fluctuation ont été fort étonnés de cet écartement, dans l’articulation , phénomène que nous A. Cooper a invoqué, pour l’expliquer, la examinerons plus tard, pression que les condyles du fémur exer- Symptomatologie. Lorsque la rupture de cent sur les fragments, de manière à les la rotule a lieu par la contraction muscuécarter dans la flexion de la jambe sur la laire, le malade sent un craquement et une cuisse. M. Malgaigne a parfaitement dé- douleur vive dans le lieu de la fracture * montre que cet écartement n’offrait rien s’il est debout au moment del’accident il

T% eS frt?gments ,atéraux tombe sur le genou, par suite de la flexion étaient tirés, le fragment interne en de- brusque et involontaire du membre: s’il dans par la contraction du vaste interne est par terre, il ne peut se relever; si on qui s attache a tout le coté interne de la le replace sur les pieds, il ne peut faire rotule , le fragment externe par le muscle un pas en avant sans tomber de nouveau

PYtprnA rini c’aftanko /xK I™.. » ' I x • . ... .

vaste externe qui s’attache obliquement à une facette spéciale qu’on trouve sur le bord externe de l’os ; et si dans les fractures multiples on n’a pas observé d’écartement entre les fragments inférieurs, c’est que le fragment inférieur et externe n’obéissait plus à la contraction du muscle vaste externe. D’ailleurs, comme dans les fractures

à moins qu’il no soit soutenu par des aides et qu il tienne sa jambe fortement étendue. Il peut au contraire marcher à ieculons, en y traînant sa jambe sur le sol et en s appuyant sur le membre sain.

Lorsqu’on examine le genou du malade, on trouve dans les fractures transversales le genou déformé ; la rotule paraît allon-

- - uciuuuü, ie* roiuie parait aiion-

transyersales 1 écartement est subordonné gée, aplatie ; la région occupée par cet os

prérotuhen11 ^ 3 mtégritédu tlssu flbreux J présente une dépression plus ou moins

. considérable, subordonnée à l’écartement , de.s Parties molles. La contusion des fragments et à la quantité de liquide ue 1 articulation, lorsqu elle est un peu in- épanché dans l’articulation et au gonfletense, determme une inflammation de l’ar- ment. Si l’on place les doigts dans cet ticulation. Nous aurons occasion de re- enfoncement, on sent à sa partie supévenir sur ce point, ; mais nous devons nous rieure et à sa partie inférieure le bord des arrêter un instant sur l’épanchement qui deux fragments de la rotule, dans le fond

se /ait dans 1 articulation. Cet épanche- ‘ ■ * ’

ment se fait avec un grande rapidité. A.

Cooper dans des expériences sur des lapins,

M. Cloquet, par des autopsies, ont démontré qu’il était formé par de la synovie et surtout du sang, et que l’hémorrhagie avait été fournie par les surfaces fracturées.

Dans ses expériences, A. Cooper à constaté que vers le huitième jour la partie fluide du sang était résorbée et qu’une matière plastique occupait l’intervalle des fragments ; que le quinzième jour cette ma-

la dépression intercondylienne et les saillies latérales des condyles. Mais souvent il est impossible de pénétrer jusque dans 1 articulation, à cause de l’épanchement ; on sent alors une fluctuation évidente. Si 1 on fait exécuter des mouvements à l’articulation en étendant et en fléchissant alternativement la jambe sur la cuisse, on trouve que l’écartement augmente dans l’extension, qu’il diminue dans la flexion. Nous ferons observer que cette manœuvre ne doit être employée que dans le cas

ROTULE (FRACTURES)

d’absolue nécessité et avec la plus grande réserve; car on s’exposerait à détruire les tissus fibreux prérotuliens qui s’opposent puissamment à l’ecartement des fragments. Si l'on cherche à mouvoir latéralement les deux fragments, on y parvient très facilement; il est au contraire plus difficile de les faire mouvoir de haut en bas, au moins, au-delà d’une certaine limite mesurée parla résistance du tendon rotulien en bas et du triceps fémoral en haut. Cependant, dans l’extension de la jambe et la flexion de la cuisse sur le bassin , cette mobilité verticale devient assez considérable pour qu’il soit possible de mettre les deux fragments en rapport et de percevoir la crépitation.

Lorsque la fracture est le résultat d’une violence extérieure, les signes, à part ceux qui tiennent aux troubles fonctionnels, qui sont les mômes, présentent beaucoup plus d’obscurité. Il est difficile de mesurer l’écartementqui existe entreles fragments, lorsque le gonflement , l’épanchement de sang sont considérables , surtout si une partie des fibres aponévrotiques sont restées intactes.

Dans les fractures longitudinales de la rotule, on trouve l’écartement dont nous avons déjà parlé ; nous n‘y reviendrons pas ; on observe les mêmes troubles fonctionnels , mais moins prononcés que dans les fractures transversales. Si le malade éprouve beaucoup de difficultés à remuer son articulation, cela tient surtout à la contusion violente qui a déterminé la fracture ; s’il est debout, il peut beaucoup mieux se soutenir, circonstance dont il est facile de se rendre compte par la nature de la solution de continuité.

Dans les fractures multiples, il existe un gonflement et une ecchymose considérables ; cependant l’écartement est beaucoup moins considérable que dans les fractures transversales : ces fractures se reconnaissent à la mobilité des fragments et à la plus grande largeur de la rotule; la crépitation est en outre plus facile à sentir.

Nous avons déjà parlé de l’épanchement de sang; nous avons indiqué la contusion de l'articulation du genou comme compliquant les fractures de la rotule et déterminant une inflammation violente de

l’articulation. Cet état se manifeste par un gonflement considérable de l’articulation, par une fièvre souvent très vive. Pendant cette période de gonflement , il est fort difficile de déterminer l'étendue do l’écartement. En général , du cinquième au dixième jour, l’inflammation diminue, et avec elle le gonflement ; la gouttière qui sépare les deux fragments paraît plus profonde , l’écartement plus considérable , la fluctuation est encore très apparente; mais peu à peu le liquide épanché dans la cavité articulaire se résorbe, la fluctuation est moins évidente, l’écartement est moins considérable. Du quinzième au vingtième jour, la fluctuation cesse ; c’est alors que du tissu fibreux s’interpose entre les fragments pour les réunir. M. Malgaigne, qui a parfaitement décrit ces phénomènes , a constaté que l’écartement diminue en même proportion que la fluctuation, et que quand celle-ci a disparu, l’écartement semble rester stationnaire; il diminue encore un peu, longtemps après. Chez un homme, le huitième jour de la fracture, l’écartement, était de 4 4 millimètres ; le quinzième il n’était plus que de 10 millimètres. Chez une femme, l’écartement était de 35 millimètres le neuvième jour; il n’était plus que de 25 millimètres le quinzième jour, et de 20 millimètres le dix-huitième.

Consolidation. Rarement les fractures transversales de la rotule présentant un écartement un peu considérable entre les fragments se consolident par l’interposition d’un cal osseux, les deux portions d'os brisé se réunissent par un tissu fibreux très résistant. Cependant la réunion des fractures transversales par un cal osseux n’est pas sans exemple ; elle est toutefois beaucoup plus fréquente pour les fractures longitudinales et les fractures multiples.

La réunion des fragments par un suc osseux a été considérée comme impossible par les membres de l’ancienne Académie de chirurgie , et ils attribuaient ce vice de consolidation à la slructurede la rotule, qu’ils regardaient comme différente de celle des autres os ; à l’épanchement du suc osseux dans l’intérieur de l’articulation , enfin à la dilution de celui-ci par la synovie. Mais il est parfaitement démontré que toutes ces hypothèses consacrent autant. d’erreurs, car la* rotule ne diffère pas,