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Le traitement est celui de la phthisie laryngée, du moins quant aux soins hygiéniques et aux moyens généraux et locaux les plus doux, dont se compose la cure de cette dernière maladie.

2* Laryngite ulcéreuse , Phthisie laryngée. « Par phthisie laryngée, les anciens, comme on sait, entendaient toute altération du larynx , quelle que fût sa nature, qui donnait lieu à des symptômes de consomption... Aujourd’hui nous savons que la manifestation des nombreux phénomènes qu’ils résumaient ainsi par une seule dénomination est la traduction constante d’une lésion identique. Cette lésion est l’ulcération de la membrane muqueuse, qui est regardée par les pathologistes les plus modernes comme une seconde période de la laryngite chronique simple.» (Blache, Dict. en 25 vol., art. Larynx [maladies du], t. xvir , p. 548.)

Quant à l’application du mot phthisie à une affection autre que la tuberculisation pulmonaire, ce point sera débattu au mot Phthisie, nous n’avons point à nous en occuper ici ; notons seulement que, d’après la signification de ce terme , on doit entendre par phthisie laryngée une affection chronique du larynx , pouvant par ellemême donner lieu à la consomption ou ci la mort de quelque manière que ce soit. Cette définition empruntée au grand travail de MM. Trousseau et Belloc, couronné, en 183(3, par l’Académie de médecine [Mèm. de VAcad. roy. de mèdec ., t. vi ; ftlcm. sur laphth. laryng. , p. 4 ; Paris, 1857 ), renferme le trait caractéristique de la maladie , qui est de conduire les malades au tombeau , avec tout le cortège de la fièvre hectique, du marasme, etc.; et d’un autre côté, comme le sujet peut périr clans un accès de suffocation causé par la maladie, les auteurs ont dû ajouter cette restriction : pouvant amener la mort de quelque manière que ce soit.

Causes. Age. « Il est rare que la phthisie laryngée se développe avant l’âge de la puberté, et elle est peu commune dans la vieillesse; parmi tous les sujets que nous avons observés , et ceux dont nous avons rapporté les histoires, il y en avait peu qui eussent moins de vingt ans et plus de cinquante ; la plupart étaient entre leur

trentième et leur quarante -cinquième année. Nous citerons cependant deux observations d’enfans évidemment atteints de phthisie laryngée, et l’histoire de deux autres qui furent atteints de laryngite chronique , à la suite de la trachéotomie. » (Trousseau et Belioe , Mèm. cil. , p. 54.) Cette remarque , relative à l’âge , a été faite par tous les auteurs et notamment par Frank.

Sexe. D’après un relevé fait parM. Serre, à la Pitié , de 1816 à 1821 , et surtout d’après les travaux de M. Louis, il est constant que les altérations du larynx et de la trachée sont une fois plus frequentes chez les hommes que chez les femmes. Frank a fait la même observation, et MM. Trousseau et Belloc font remarquer à ce sujet que les résultats des recherches relatives à Page et au sexe se concilient d’une manière frappante, puisque les enfans , dont l’organisation a tant d'analogie avec celle de la femme , partagent la même immunité.

Constitution. C’est surtout chez les sujets atteints de la prédisposition tuberculeuse que cette maladie se rencontre le plus souvent; delà la fréquence si notable de la phthisie pulmonaire comme cause de la phthisie laryngée , dont nous aurons bientôt occasion de parler.

Comme causes déterminantes de la phthisie laryngée, les auteurs citent les suivantes : les phiegmasies aiguës du larynx qui donnent plutôt lieu à la première forme , et très rarement aux ulcérations ; les exercices forcés de la voix, le chant, la déclamation, un cri aigu (Trousseau, page 25rf); le contact de matières pulvérulentes , comme il arrive chez les carriers , les matelassiers , etc. ; les corps étrangers venant du dehors , ou accidentellement développés dans le larynx ; l’abus du coït ou de la masturbation ; les excès de liqueurs fermentées ; les refroidissemens , répercussions, etc. C’est surtout à l’ensemble de ces dernières causes qu’il faut attribuer la fréquence des laryngites chroniques chez les filles publiques.

Quant aux affections organiques qui peuvent déterminer la production delà phthisie laryngée , nous citerons en première ligne la tuberculisation pulmonaire ;

« l’influence de cette affection est sans contredit la plus puissante : les résumés de M. Louis en donnent une idée ; il a observé les ulcérations des voies aériennes quarante-quatre fois sur 102 phthisiques dont le conduit aérifère a été examiné , c’est-à-dire sur les quatre dixièmes des cas» (Blaclie, Dict. cit ., p. 551); d’un autre côté , sur 84 sujets qui ont succombé dans les salles de M. Chomel , 22 sont morts avec des altérations tuberculeuses plus ou moins avancées, et parmi ces derniers, 9 présentaient des ulcérations des voies aériennes; sur les 62 autres sujets, un seul , mort à la suite d’une fièvre lente, offrit deux ulcérations dans le larynx (en même temps que des ulcérations dans les intestins), et ne présenta que quelques tubercules très peu avancés dans l’un des poumons. (Barth , Mèm. sur les ulcérât, des voies aèr., archiv., juin 1859, p. 142.) Vient ensuite la syphilis constitutionnelle, et enfin la dégénérescence cancéreuse.

Anatomie pathologique. 1° État de la muqueuse. Ulcérations. Dans l’examen anatomique que nous allons faire de ces ulcérations,nous suivrons pas à pasl’excellent travail de M. Barth, que nous venons de citer (F. p. 145 - 152), en lui empruntant seulement ce qu’il y a de générai dans la description.

Siège. Assez communément les ulcérations n’occupent pas exclusivement le larynx; elles se montrent en même temps sur les replis ary théno-épiglot tiques , sur l’épiglotte, spécialement à sa face inférieure, et enfin dans la trachée-artère , et même les bronches. Dans le larynx on les rencontre spécialement sur les cordes vocales, surtout à leur partie postérieure et à leur point de réunion; on les voit fréquemment aussi à la face interne du cartilage cricoïde , à la hase des arythénoïdes, et dans l’intérieur des ventricules.

Nombre. Très variable et souvent en raison inverse de l’étendue (quelquefois une seule ), le plus souvent les ulcérations sont multiples ; la muqueuse peut en être comme criblée.

Forme. Tantôt, isolées , tantôt contiguës, tantôt confluentes, elles affectent une forme également très variable. Souvent assez exactement arrondies dans le

premier cas , elles sont ailleurs ovalaires , allongées , sinueuses , et, dans le dernier cas, irrégulièrement circonscrites, plus ordinairement inégales ; dans le larynx elles sont ovalaires.

Aspect . Quelquefois, dans le cas de phthisie , on n’aperçoit que de petites taches blanchâtres , mais le plus ordinairement ce sont des déperditions de substance quelquefois rouges, quelquefois rosées , ailleurs grisâtres , blanchâtres.

Surface. Tantôt lisse et unie , tantôt inégale et présentant des débris de membrane muqueuse, ou une couche de tissu cellulaire épaissi, formant quelquefois un relief considérable.

Bords. Ils sont découpés de diverses manières , tantôt plus ou moins élevés , tantôt aplatis ; tantôt souples , tantôt durs et comme lardacés; ici pâles, ailleurs d’un rouge livide ; cette auréole peut s’étendre à une certaine distance.

Étendue. Elle est des plus variables, de une ligne de diamètre à huit ou dix; quelquefois la surface interne du larynx est convertie en une vaste ulcération , où l’on ne distingue plus que çà et là quelques portions de membrane muqueuse.

Profondeur. Elle offre également de nombreuses variétés. Dans certains cas la muqueuse n’est érodée que dans une partie de son épaisseur , ailleurs elle est détruite et le fond de l’ulcère est formé par le tissu cellulaire, ordinairement épaissi et induré ; c’est même sur cette différence que M. Trousseau a fondé la division qu’il établit entre les solutions de continuité du larynx en érosions et ulcérations proprement dites ( Mèm . cit.). Nous verrons plus loin, en parlant de l’état des autres tissus, de quelle manière ces ulcérations peuvent arriver à perforer le larynx.

Extension des ulcérations. Ordinairement bornées aux voies aériennes, elles peuvent s’étendre jusqu’au pharynx, ce qui devient alors un excellent moyen de diagnostic,Une fois développées, ces ulcérations tendent, le plus ordinairement, à s’agrandir ; cette proposition s’applique surtout aux ulcérations tuberculeuses que l’on voit rarement rétrograder, et sur lesquelles on observe rarement des cicatrices après la mort.

2° État des tissus voisins, a. Dans les ulcérations simples. Le tissu cellulaire sous-jacent est ordinairement hypertrophié et passé à l’état d’induration ; d’autres fois il est infiltré de sérosité plus ou moins visqueuse et tenace. C’est surtout dans les parties où ce tissu est normalement plus lâche et plus flasque au niveau des ligamens arythéno-épiglottiques,par exemple , que l’infiltration est le plus considérable : portée à un certain point, elle peut produire l’obstruction de la partie supérieure du larynx , et amener la mort par suffocation. (E. plus bas Laryngite squsmuoueüse.)

Les cartilages s'ossifient assez souvent sous l’influence de l’irritation déterminée par le voisinage des ulcères; ce qui arrive physiologiquement par les progrès de l’âge survient donc ici, suivant l’ingénieuse remarque de M. Trousseau {Mèm. cit., p.

17), par une influence toute pathologique. Cette ossification se montre par plaques irrégulières qui embrassent et enchàtonnent le cartilage resté sain, au moyen de lames superficielles. Le cartilage cricoïde est celui qui s’ossifle le plus promptement et cela par sa partie postérieure ; puis le cartilage thyroïde, rarement les arythénoïdes. Le périchondre lui-même offre quelquefois de ces plaques osseuses. Chose remarquable, cette transformation du cartilage a lieu non-seulement dans le cas de phthisie laryngée, mais encore dans celui de laryngite chronique simple.

b. Ulcérations perforantes. Ici les désordres deviennent plus graves. La couche cellulaire ne tarde pas à devenir la proie de l’inflammation ulcérative ; les muscles, les ligamens du larynx sont dénudés ; « ailleurs, ces différentes parties sont ellesmêmes altérées; les fibres des ligamens tyro-arythénoïdiens sont ternes, comme macérées, ramollies ; les muscles du même nom sont désorganisés, leurs fibres comme disséquées, pénétrées par un liquide puriforme, quelquefois atrophiées, ramollies, réduites en pulpe, détruites ; ailleurs les cerceaux cartilagineux de la trachée sont dénudés, amincis, en partie détruits , faisant saillie dans l’intérieur de ce conduit; ici, la trachée est perforée , là on trouve le fibro-cartilage de l’épiglotte épaissi, de manière à perdre sa souplesse, érodé, dé-

chiqueté à sa circonférence , traversé par l’ulcération, détruit à moitié, emporté jusqu’à sa base-, ici iesligamens qui unissent les cartilages du larynx sont détruits , les articulations crico-arythénoïdiennes luxées , baignées de pus ; les cartilages dépouillés de leur périchondre, leur surface rugueuse, inégale; leur tissu rougi, en partie ossifié; là, ils sont plus ou moins profondément corrodés, cariés, nécrosés, perforés dans le fond d’un ventricule (Andral), ou plus communément à l’angle de réunion formé en avant par les deux cartilages thyroïdes , d’où naissent des fistules qui peuvent s’arrêter dans les parties molles , ou les traverser et s’ouvrir sur la peau (Andral), de même que les ulcérations de la partie postérieure du tube aérien peuvent aboutir aux parois de l’œsophage ou pénétrer dans la cavité de ce conduit , comme l’a vu M. Andral (Clin, mèd., t. i,

. 181), et comme nous en avons rapporté un exemple. » (Barih, Mèm. cit., p. 147.) Un mot sur ces nécroses : 1° elles sont toujours précédées de l’ossification du cartilage (Trousseau, Mèm. cit., p. 20); 2° elles ne sont pas toujours la suite de la dénudation du cartilage par l’ulcération : elles peuvent s’être formées dans la partie ossifiée par le fait de la phlegmasie , et donner lieu à un abcès qui aboutit à l’ulcération et fait communiquer la nécrose avec le conduit laryngien , par lequel , dans les deux cas, elle est souvent éliminée. Quant à la carie , elle résulte de la marche perforante de l’ulcère. Ces différens désordres peuvent se rencontrer dans un même larynx, comme M. Trousseau en a cité des exemples.

Symptômes. M. Barth les divise en deux périodes; nous suivrons cette marche toujours plus facile pour l’étude. {Mèm. cit., p. 152-150.)

Première période. La maladie débute ordinairement d’une manière lente et graduelle; d’autres fois elle succède aux phé nomènes d’une laryngite aiguë. Quand les ulcérations commencent à se former, et sont encore superficielles et peu nombreuses, le malade éprouve, au niveau du larynx, une souffrance locale qui manque souvent du reste et se traduit, quand elle existe, avec des caractères très variables. Ici, c’est un sentiment de gène; là, un

picotement, une démangeaison, ailleurs de la chaleur, de la sécheresse. Ces phénomènes occupent ordinairement une étendue peu considérable et augmentent par la toux, le chant, l’exercice de la parole, etc. Ce symptôme est ordinairement accompagné et souvent précédé d’une altération de la voix, caractérisée par une raucité permanente et progressive; la respiration n’est ordinairement pas gênée, à moins qu’il n’y ait un boursoufilement notable de la muqueuse. La déglutition est rarement, dès cette époque, la cause d'une douleur passagère ; cet acte peut devenir difficile si l’épiglotte est ulcérée. Il y a eu même temps une petite toux brève , plus ou moins aiguë, plus ou moins fréquente ; sèche , ou suivie de l’expectoration de quelques crachats liquides, filans, spumeux, mêlés quelquefois de stries jaunâtres ou de parcelles opaques ou demi-transparentes.

Deuxième période. A mesure que les ulcérations se multiplient , gagnent en étendue et en profondeur, les symptômes précités se caractérisent davantage.

La douleur locale augmente ou se déclare si elle n’existait point encore, ou bien se fait sentir au moins en avalant. Elle est plus fixe, plus constante, devient quelquefois très vive, piquante, augmentant surtout par la toux, la parole et les mouvemens du cou. La voix s’altère de plus en plus, tantôt rauque ou caverneuse , tantôt aiguë et sifflante; quelquefois elle finit par s’éteindre complètement. La déglutition ne se fait plus sans une douleur proportionnée à la profondeur des ulcérations et à la sensibilité des parties qui en sont le siège. La déglutition des boissons est quelquefois impossible et les liquides sont rejetés par les fosses nasales; la salive même souvent ne peut être avalée sans une douleur qui s’étend, dans certains cas, de l’arrière-gorge aux oreilles.

La respiration, chez plusieurs sujets, est à peine gênée ; chez d’autres , il y a une dyspnée intense, s’exaspérant quelquefois par accès semblables à ceux du croup ou de l’œdème de la glotte dont nous parlerons plus bas; disons, au reste, que, bien souvent, c’est à une infiltration séreuse du tissu sous-muqueux que ces accès doivent être attribués.

LARYNX. Uî

La toux etft douloureuse, rauque , sifflante, quelquefois comme déchirée; l’expectoralion est des plus laborieuses et fait rejeter des crachats, en partie muqueux , coulans ou mousseux , en partie épais ou jaunâtres, offrant des stries blanchâtres ou des grumeaux opaques qui plongent au fond du vase; quelquefois striés ou piquetés de sang. Il peut y avoir véritable hémoptysie; enfin, on a vu des malades rejeter des portions de cartilages ossifiées et nécrosées.

A l’exploration extérieure , le larynx paraît quelquefois comme déformé , ses cartilages semblent avoir perdu de leur souplesse : ordinairement, la pression est douloureuse. On avait dit, M. Laignelet entre autres , qu’en palpant le larynx , on déterminait une crépitation regardée comme phénomène pathognomonique de la phthisie laryngée ; mais MM. Trousseau et Belloc ont reconnu l’existence de ce signe dans des cas où le larynx est parfaitement sain. Cependant, il peut être utile dans certains cas de nécrose. (Mém. cit., p. 117.) Par la bouche, en déprimant fortement la base de la langue, on peut quelquefois apercevoir des ulcérations sur les parties les plus reculées de l’arrière-gorge, spécialement sur i’épiglotte; mais cela est assez rare. Pour faciliter cette exploration, M. Trousseau avait fait faire un spéculum imité de celui de Selligue; mais son application provoque des mouvemens spasmodiques de l’arrière-gorge tellement violons, des haut-le-corps tellement insupportables , que son emploi devient plus nuisible au malade qu’utile au médecin.

(Mém. cit., p. 116.)

Quant au toucher par la louche, proposé par la plupart des auteurs, il détermine des acciclens tels que son usage est des plus difficiles; aussi, MM. Trousseau et Belloc n’hésitcnt-ils pas à dire qu’il est rarement applicable au diagnostic des maladies du larynx. (Mém. cité, p. 119.)

V auscultation du larynx a été pratiquée avec soin par M. Barth, et il a cru reconnaître que, chez les sujets affectés d’enrouement et d’aphonie , le murmure respiratoire caverneux était plus rude, moins doux que dans l’état naturel. Mais, dans les cas de boursoufflement de la muqueuse ou de l’existence de certaines vé?

gétations , il a pu diagnostiquer leur présence : 1° par une sorte de murmure plus bruyant que de coutume ; 2° par un cri particulier entendu surtout pendant l’inspiration ; 3° par la faiblesse ou l’absence du murmure respiratoire dans la poitrine.

(Barth, Mémoire sur quelques cas d’olservat. de Iruit respirât. Archiv. gèn.

demédec., juillet 1838.)

Quant aux symptômes généraux de cette seconde période, si déjà les phénomènes de consomption dus à une tuberculisation pulmonaire antérieure ne s’étaient pas encore déclarés , ils ne tardent pas à survenir. Les tégumens pâlissent, les traits s’altèrent , l’amaigrissement fait des progrès rapides , les extrémités s’infiltrent, l’œdème s’accroît, les forces diminuent , le sommeil se perd, la digestion se dérange; souvent le malade rejette le peu d’alimens qu’il a pris ; la soif s’allume, et le malade n’ose la satisfaire à cause des accidens convulsifs et des accès de toux que détermine l’ingestion des boissons. Après quelques alternatives , la diarrhée finit par se déclarer d’une manière permanente, le pouls s’accélère, la peau devient brûlante , des sueurs nocturnes s’ajoutent à toutes ces causes d’affaiblissement, et enfin le malade succombe dans le marasme, à moins qu’il ne soit enlevé dans un accès de suffocation.

Variétés. Nous dirons d’abord que quelques traits de ce tableau peuvent manquer. Mais il existe toujours un assez grand nombre de caractères pour que la maladie soit reconnaissable. Les différences dans l’intensité des symptômes dépendent souvent du nombre, de la situation et de la profondeur des ulcérations; on conçoit assez quelles modifications ces diverses circonstances peuvent apporter dans les phénomènes présentés sur le malade, pour que nous ayons besoin d’y insister. Nous arrivons à des variétés plus importantes; et, ici, nous suivrons la classification très simple proposée par MM.

Trousseau et Belloc (Mém. cité, p. 57).

Ces auteurs partagent la phthisie laryngée en quatre espèces principales.

1° Phthisie laryngée simple. Elle est fort rare, succède ordinairement à une laryngite aiguë ou chronique. Ses lésions anatomiques , ses symptômes sont ceux

que nous avons exposés dans les généralités qui précèdent.

2° Phthisie laryngée tuberculeuse.

Beaucoup d’auteurs ont pensé , dans ces derniers temps, que toute phthisie laryngée, à moins qu'elle ne fût syphilitique ou cancéreuse, était la conséquence d’une phthisie pulmonaire. A ce sujet, M. Cruveilhier discute ainsi les deux questions suivantes :

1° La laryngite ulcéreuse n’est-elle qu’une laryngite chronique, ou celle-ci n’est-elle que la cause occasionnelle de celle-là, et la phthisie laryngée ne peutelle s’établir sans une prédisposition particulière?... Une laryngite chronique négligée peut devenir ulcéreuse, mais, chez les individus disposés aux tubercules pulmonaires, elle marche avec bien plus de rapidité. Les laryngites folliculeuses ou aphtheuses doivent passer plus facilement à l’état de phthisie laryngée.

2° La phthisie laryngée peut-elle exister indépendamment de la phthisie pulmonaire?... Oui, dit M. Cruveilhier; en effet, on en guérit quelquefois , le poumon n’était donc pas attaqué. Les désordres, du côté de ce dernier organe, peuvent venir un ou deux ans après le début de la phthisie laryngée. Enfin, à l’autopsie, on a vu, à côté d’ulcérations très graves du larynx, des tubercules pulmonaires encore à l’état de crudité. Du reste , pour ce qui est de la fréquence de la phthisie laryngée tuberculeuse opposée à la fréquence des autres formes de cette affection, nous nous en référons à ce qui a été dit à l’occasion des causes pathologiques.

L’anatomie pathologique des ulcérations laryngiennes, dans le cas de tuberculisation pulmonaire, offre quelques particularités qu’il est important de faire connaître. M. Andral pense que le point de départ de ces ulcérations est dans les follicules des voies aériennes, qui se remplissent de matière tuberculeuse, laquelle se ramollit et amène l’ulcération de l’organe , exactement comme pour les intestins. [V. Intestins [maladies des] , t. v de ce Dictionn., p. 216.) Les ulcérations tuberculeuses , quel que soit leur mode de formation, se montrent dans toutes les parties dit larynx, mais surtout à la réu-

nion des cordes vocales ; elles sont assez rares dans les ventricules. Quelquefois elles ne constituent que de simples érosions qui échapperaient facilement à un observateur peu attentif. Pour les reconnaître, dit M. Louis ( Traité de la phthisie , etc., Paris), il faut plonger le larynx dans l’eau; on voit alors, sur toutes les surfaces érodées, nager des espèces de petites villosités analogues à celles que l’on rencontre dans l’estomac des animaux du genre chien, et qui n’existent jamais quand la muqueuse est à l’état normal.

Symptômes. « Dans cette espèce, outre les caractères communs à la phthisie laryngée simple, on trouvera ceux de la phthisie pulmonaire. C’est donc par les signes stéthoscopiques, par la nature et l’abondance de l’expectoration, et par la rapidité de la consomption que se distingue cette espèce de phthisie laryngée...

Les tubercules une fois développés, l’affection laryngée marchera d’autant plus vite. « (Trousseau etBelloc, Mém. cité , p. 145.)

Le pronostic ici est donc fort grave et presque nécessairement funeste.

5° Phthisie laryngée syphilitique.

Cette forme n’est contestée par personne, trop d’exemples viendraient attester sa fâcheuse réalité. Ici, les ulcérations siègent surtout à la partie supérieure du larynx, elles sont quelquefois bornées à l’épiglotte, ou envahissent encore les côtés des cartilages arythénoïdes. ( Hawkins , Mém. sur les ulcér. syphilit. du larynx. Archiv ., t. iv, 1824.) En général, elles sont peu nombreuses. Une circonstance assez remarquable , c’est qu’elles commencent ordinairement par de petites eschares jaunâtres, ou d’une teinte brunâtre plus ou moins foncée. ( ld . ibid.) Leurs dimensions sont assez grandes et varient depuis celles d’une amande , jusqu’à un pouce et demi de diamètre. De leur fond ou voit quelquefois s’élever des végétations plus ou moins saillantes qui peuvent rétrécir l’ouverture des voies aériennes et gêner la respiration. (Barth, Mém. cité, p. 146.)

Ici, les symptômes présentent des différences notables. La douleur est ordinairement assez vive , surtout pendant la déglutition. Un voit souvent barri ère-bou-

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die et les amygdales couvertes d’ulcérations ou de cicatrices qui sont d’une haute importance pour le diagnostic. Il y a souvent aussi rougeur érythémateuse ou infiltration séreuse de ces parties ; enfin, le toucher peut faire reconnaître des végétations sur les parties ulcérées. Le diagnostic est plus difficile quand les ulcérations vénériennes existent seulement dans le larynx. Du reste, assez ordinairement, raffection de ce dernier n’est que le résultat, de l’extension des ulcères siégeant à l’arrière-gorge. Il faut donc tenir grand compte des cicatrices de cette partie. Les commémoratifs sont aussi fort précieux pour faire reconnaître la maladie dans les cas douteux.

Le pronostic est bien moins grave que dans le cas précédent, car l’affection peut guérir au moyen d’un traitement approprié.

4° Phthisie laryngée cancéreuse, cancer du larynx. Cette lésion est assez rare, et, dans les cas où elle se présente, il est bien difficile de la distinguer de la phthisie laryngée simple; les douleurs ne sont pas toujours lancinantes; l’existence d’une tumeur pourrait être constatée dans quelques cas : mais comment reconnaître sa nature?... Le pronostic est des plus graves.

Marche et Terminaisons. La différence de nature dans les quatre espèces de laryngite chronique amène une grande diversité dans la marche et la terminaison de la maladie. Ainsi, la phthisie laryngée simple peut guérir, ou faire succomber le malade dans l’espace de quelques mois ou de plus d'une année. La syphilitique présente fréquemment des alternatives d’amélioration et de recrudescence; enfin, les deux autres, après une durée de temps variable, entraînent inévitablement le malade au tombeau.

Diagnostic. Le siège des accidens du côté du larynx, l’appareil des phénomènes généraux, empêcheront de confondre la phthisie laryngée avec l’asthme, comme l’avaient fait quelques auteurs.

L’œdème de la glotte offre plus de ressemblance, d’autant mieux qu’il se montre très souvent dans le cours de la phthisie laryngée. Mais, dans les cas ordinaires , l’œdème de la glotte offre plutôt la

sensation d’un corps étranger dans le larynx qu’une douleur proprement dite ; la maladie est plus aiguë, plus courte, et les accès de dyspnée plus prononcés.

La laryngite chronique ulcéreuse sera distinguée de l’aphonie nerveuse : dans celle-ci, la voix est éteinte, mais non rauque ou sifflante ; si dans la laryngite chronique il y a aphonie, c’est que la maladie est déjà portée à un certain degré, et alors l’ensemble des phénomènes qu’elle présente la distingueront de l’aphonie, dans laquelle ie malade jouit, à cela près, de la meilleure santé.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic des différentes formes de la phthisie laryngée , il en a été suffisamment question quand nous avons décrit ces variétés.

Un point de diagnostic fort difficile, c’est de décider s’il y a ulcération de la muqueuse , ou simple hypertrophie de cette membrane ; mais, dans cette dernière, s’il y a à peu près les mêmes phénomènes locaux, il n’y a pas l’état général, la fièvre hectique; enfin le développement des accidens a été beaucoup plus rapide.

« Quant à Indétermination du point précis qu’occupent les solutions de continuité de la membrane muqueuse, le siège de la douleur au-dessus du larynx, la difficulté de la déglutition, le retour des boissons par le nez, joints aux autres signes de l’ulcération des voies aériennes, indiqueront qu’elles occupent l’épiglotte, avec érosion plus ou moins profonde des bords de cette éminence , ou bien le pourtour de l’orifice supérieur du larynx, de manière que celui-ci ne puisse plus être bouché complètement par l’épiglotte, ou enfin qu’elles ont profondément altéré les cartilages arythénoïdes, ou les muscles du larynx. Le siège de la douleur derrière le cartilage thyroïde , l’altération progressive de la voix, annonceront qu’elles occupent le larynx; la raucité prononcée fera penser qu’elles siègent sur les cordes, vocales ou les ventricules, et ont une certaine étendue; l'extinction complète de î;i voix dénotera que les cordes vocales sont toutes deux profondément ulcérées , le ligament thyro-arythénoïdijén , ou les muscles du même nom altérés, ou les cartilages arythénoïdes détruits; une dyspnée très grande avec bruit et sifflement pro-

noncé de la respiration, jointe aux symptômes précédons , permettra de diagnostiquer l’existence simultanée d’un gonflement des tissus avec rétrécissement du larynx. Le siège de la douleur à la partie inférieure du cou, ou derrière la partie supérieure du sternum, la raucité peu pro • noncée de la voix, avec les autres symptômes d’ulcérations des voies aériennes* indiquent qu’elles occupent la trachceartère. Enfin, la réunion des signes précités , une douleur dans toute la hauteur du tube aérien , l’augmentation de cette douleur dans tout le trajet au moment du passage du bol alimentaire, une altération profonde ou l’extinction de la voix et la dysphagie annonceront qu’elles occupent à la fois les différens points indiqués. Ajoutons toutefois que ( ce* ulcérations superficielles pouvant exister sans symptômes locaux prononcés), l’absence de quelques-uns de ces signes ne serait pas suffisante pour décider que telle ou telle portion du tube aérien est exempte d’ulcérations, si l’on a d’ailleurs les autres signes d’une lésion de ce conduit avec les symptômes généraux propres à l'ulcération de ces parties. » (Barth, Mèm. cité, p. 169.)

Pronostic. Ce que nous avons dit à propos des variétés et dans le courant de cet article nous dispense d’y revenir actuellement.

Traitement. Un grand nombre de moyens ont été proposés pour combattre la phthisie laryngée; nous allons les énumérer suivant l’ordre adopté par MM.

Tr o u ssean e t B ell oc d a ns leu r grand t r a v ai l .

Repos de V organe. C’est la condition la plus indispensable du traitement des affections du larynx; mais eu même temps ce silence absolu est un véritable supplice pour le malade. M. Trousseau, tout en admettant l’utilité de celte règle, a observé que les malades pouvaient parler bas sans inconvénient. {Mèm. cité , p.l9S.)

Anti-phlogistiques. Us conviennent spécialement au début. On a remarqué que les saignées du bras étaient plus utiles que les sangsues appliquées au cou , à moins que celles-ci n’aient été mises en grand nombre. Les ventouses scarifiées à la nuque sont encore fort utiles. Les émolliens, appliqués sous forme de cata-

plasmes chauds autour du cou, déterminent souvent un afflux sanguin vers cette région : ils sont donc alors plus nuisibles qu’uliles.

Révulsifs . Ils jouent un grand rôle dans le traitement de la phthisie laryngée. Le vésicatoire à la partie antérieure du cou est souvent très gênant, très douloureux ; il vaut mieux le mettre à la nuque; mais le séton dans le même point est de beaucoup préférable. M. Trousseau l’a même fait placer en avant, au niveau de l’espace crico- thyroïdien. Les frictions stibiées ont été conseillées; toutefois, elles ne paraissent pas avoir fourni de bons résultats; M. Blache leur préféré, avec raison, l’huile de croton tiglium; on a aussi placé de petits cautères sur les parties latérales du cou, de chaque côté do larynx.

Stupéfians. Us sont très utiles pour calmer la douleur et la toux si fatigante pour le malade; ainsi on fera des frictions à la partie antérieure du cou avec l’extrait de jusquiame ou de belladone , suivant le procédé de Bennati ; on administrera les sels de morphine par la méthode endermique. M. Cruveilhier a conseillé dans le même but de faire fumer au malade des feuilles de datura stramonium ou de belladone bouillies dans une solution d’opium et convenablement séchées : ce moyen est souvent fort utile.

Médication topique. A. Vapeurs sèches ou humides. On fait respirer au malade, au moyen d’un tube aboutissant à un vase con venablement disposé, des vapeurs chargées de principes émolliens, balsamiques ou narcotiques , émanés de substances en ébullition. On a fait dégager dans l’appartement du malade des vapeurs émollientes d’une manière permanente. M. Cruveilhier leur fait porter un masque semblable à celui dont on se sert pour faire des armes, et desliné à tamiser l’air; à ce masque est une ouverture placée au niveau de la bouche , et à laquelle s’adapte un tube qui conduit des vapeurs appropriées à l’état du malade.

{Art. cit., p. 51.) Les fumigations humides peuvent encore se charger de principes volatils, tels que le chlore, l’iode, l’acide hydro-sulfurique, etc. Ces fumigations, utiles dans certains cas, ont l’inconvénient d’aller irriter la muqueuse pulmonaire.

/?. Mcdicamens liquides. M. Trousseau n’a pas craint cle porter dans ie larynx des solutions caustiques de nitrate d’argent , de sublime , de sulfate de cuivre , de nitrate acide de mercure.... Le nitrate d’argent est le médicament qu’il préfère , à cause de la rapidité de son action et de son innocuité constante. Tantôt il met un gros de nitrate d’argent pour deux gros d’eau distillée, tantôt une proportion moitié moindre • il cautérise par ce moyen de diverses manières ; 1° si les ulcérations sont à la partie supérieure du larynx , il imprègne de la solution caustique l'extrémité recourbée d’une flèche de papier; 2° quand il veut cautériser profondément et largement le larynx , c’est au moyen d’une éponge imbibée de solution et fixée au bout d’une baleine. Cette opération est souvent fort incommode pour le malade , qui se soumet rarement à une seconde opération ; 5° au moyen d’une petite seringue terminée par un siphon recourbé , et au quart remplie de la solution (ce mélange de trois quarts d’air est indispensable), on fait pleuvoir, en poussant vivement le piston, une pluie fine de liqueur caustique. Après cette petite opération , qui occasionne souvent un violent accès de toux au malade , on lui fait avaler une solution d’eau salée, qui décompose le peu de solution qui , restée dans l’œsophage , pourrait être avalée. M. Trousseau se loue beaucoup de l’emploi de ces moyens.

C. Topiques puleèrulens. L’introduction des collyres liquides dans le larynx rencontre toujours quelques difficultés; la manœuvre en est incommode pour ie malade, et la constriction subite de ia glotte empêche toujours que le médicament ne pénètre assez loin. Pour obvier à ces inconvéniens , on a songé aux insufflations d’une poudre excitante. Déjà, dans l’antiquité, Arétée faisait faire des insufflations de poudre d’alun. M. Bretonneau renouvela ce procédé , à l’aide d’un petit appareil de son invention avec lequel on injectait la poudre dans le larynx , en soufflant par l’autre extrémité. M. Trousseau les fait faire par le malade lui-même ; quand ce n’est pas un sujet intelligent et indocile , comme un enfant , par exemple , il se sert d’un tube de verre ou

même d’un simple roseau, comme Arétée.

On met dans une des extrémités du tube trois ou quatre grains de la poudre à insuffler ; l’autre extrémité est introduite dans la bouche aussi profondément que possible ; le malade ferme la bouche après avoir fait une profonde expiration , puis , par une secousse brusque du diaphragme, il fait rapidement une inspiration. La colonne d’air entraîne rapidement la poudre qui se répand , partie dans le pharynx, partie dans le larynx; de sa présence dans cet organe résulte une envie de tousser , que le malade doit réprimer le plus possible, afin de ne pas rejetter la poudre. Ces inspirations sont répétées plusieurs fois par jour, suivant l’état du larynx, suivant la nature de la poudre , et la manière dont elle est supportée. (Trousseau et Belloc, mèm. cité, p. 225'.) Les collyres secs employés par M. Trousseau sont :

le sucre en poudre et le sous-nitrate de bismuth , à l’état pur ; le calomel mêlé avec douze fois son poids de sucre ; le précipité rouge , le sulfate de zinc et le sulfate de cuivre avec trente- six fois leur poids de sucre ; l’alun avec deux fois son poids de sucre ; l’acétate de plomb avec sept fois son poids de sucre ; le nitrate d’argent avec soixante-douze fois, trentesix fois, vingt- quatre fois son poids de sucre. Ces poudres et leurs mélanges doivent être réduits à l’état pulvérulent impalpable. M. Trousseau cite quelques cas dans lesquels ces moyens ont été suivis d’avantages marqués.

Soufre , eaux minérales sulfureuses.

On ordonnera avec un grand avantage les eaux minérales sulfureuses de Bonnes et de Cauterets ; ces moyens suffisent quelquefois seuls , dit M. Trousseau , pour amener la guérison.

Topiques sur le pharynx . Il arrive quelquefois que la laryngite chronique n’est que l’extension d’une phlegmasie de l’arrière-gorge. Déjà Bennali avait tiré quelque avantage dans ces cas des gargarismes alumineux ; M. Trousseau leur préfère la cautérisation des amygdales avec une solution concentrée de nitrate d’argent , ou simplement le crayon de pierre infernale. Ces moyens lui ont réussi , alors même que la muqueuse de l’arrière-gorge était saine.

Les mercuHauoe , mais surtout Yiode , sont encore des médicamens fort actifs qui ne doivent pas être négligés.

Les laryngites syphilitiques sont, sans contredit, celles qui cèdent le mieux aux traitemens appropriés ; c’est dans ces cas qu’il faut bien examiner l’état du pharynx, comme nous l’avons dit ; en effet , souvent les ulcères laryngiens ne sont que l’extension de ceux de l’arrière-gorge, il faut donc s’attacher soigneusement à combattre ceuxci. Quand la phthisie laryngée syphilitique est idiopathique, en ce sens que les lésions résident seulement dans le larynx, on emploie alors avec succès les insufflations de calomel et de précipité , les cautérisations de l’arrière gorge avec le sublimé, etc... A ces moyens se joint le traitement général de la syphilis.

Les phthisies laryngées , tuberculeuse et cancéreuse , exigent aussi le traitement approprié à ces affections, mais sans espoir de succès.

Trachéotomie. Quand , dans la phthisie laryngée, par une cause quelconque , le larynx est obstrué et que la respiration est devenue très difficile , qu’il y a asphyxie imminente , il faut avoir recours à la trachéotomie; nous nous bornons à cette donnée générale, renvoyant à ce qui a été dit au mot Croup , et à ce qui sera dit au mot Trachéotomie , pour les détails.

5° Productions accidentelles dans le larynx . Les productions accidentelles qui peuvent se former dans le larynx sont : 4° des polypes, fibreux ou muqueux, prenant assez souvent naissance aux environs de la glotte , qu’ils peuvent finir par obstruer , de manière à amener la mort par suffocation ; 2° des végétations syphilitiques ; 5° des tumeurs cancéreuses; 4° des tumeurs de nature tuberculeuse, dont l’existence est d’ailleurs contestée par M. Louis ; 5° des hydatides , comme M. Pravaz, dans sa thèse sur la phthisie laryngée, en a rapporté une belle observation.

Ces productions donnent assez souvent lieu à tous les phénomènes de la phthisie laryngée, moins peut-être le dépérissement; voix voilée , aphonie, sentiment d’un corps étranger dans le larynx , qui porte à cracher continuellement; dyspnée plus ou moins intense , suivant le volume et la situation du corps étranger. Tels

sont à peu près les symptômes fournis par ces lésions. Nous avons vu dans la description des phénomènes de la phthisie laryngée, que par l’auscultation du larynx on pouvait quelquefois arriver à diagnostiquer la présence de ces corps étrangers.

Quant au traitement, lorsque les moyens conseillés contre les ulcérations laryngiennes ont échoué, que l’asphyxie est imminente, il faut .avoir recours à la trachéotomie : le larynx une fois ouvert, si l’on reconnaissait l’existence d’un polype, peut-être pourrait-on le déraciner et guérir ainsi radicalement le malade.

IY. Laryngite aigue sous*muoueuse.

« L’inflammation, au lieu d’envahir, soit la surface libre , soit le tissu même de la membrane muqueuse, peut affecter le tissu cellulaire subjacent ; alors les produits de l’inflammation n’étant point évacués an dehors , mais déposés dans les mailles de ce tissu , peuvent déterminer des phénomènes de suffocation non moins graves , non moins immédiatement funestes que le croup le plus aigu. Or, la laryngite sousmuqueuse peut affecter: 1° la région snsglottique, 2° la région sous-glottique du larynx ; de là deux variétés bien distinctes qui entraînent des différences bien prononcées et dans les symptômes et même dans le traitement.» ( Cruveilhier , art.

cit ., p. 52.)

1° Laryngite sus-glottique. C’est l'œdéme de la glotte de Bayle et V angine laryngée œdémateuse de plusieurs auteurs. Déjà on avait signalé des cas dans lesquels, certains individus ayant succombé avec les phénomènes de la suffocation , on avait reconnu l’existence d’un engorgement dans le tissu cellulaire sous-muqueux du larynx: Morgagni ( Lettres 4, 22,44) en a publié quelques exemples.

Mais on doit à Bayle d’avoir, le premier, tracé une histoire détaillée de cette maladie. Ce travail, dans lequel il décrivait cette affection sous le nom d’œdème de la glotte , la regardant comme essentiellement différente de l’angine laryngée inflammatoire , fut depuis inséré dans le grand Di et. des sciences mèdic ., t. xvm. En 1815, M. Thuilier adopta la même doctrine. Dix ans plus tard (. Archiv . gènèr. de mcdec ., février 1825), M. Bouillaud

s’éleva contre l’opinion de Bayle , et rattacha l’angine laryngée œdémateuse à la grande classe des phlegmasies. Cette opinion paraît avoir aujourd’hui complètement triomphé ; elle a été adoptée par MM. Cruveilhier (art. cit .), Trousseau et Belloc ( Journal des Conn. mèd.-chir ., juillet 1856), Blaehe ( Dictionn . en 25 vol., art. Laryngite, t. xvu) , etc.

Si Bayle s’était mépris sur la nature de la maladie , le nom qu’il lui avait imposé était également vicieux; le mot œdème de la glotte était doublement impropre , 1° parce que la glotte étant une ouverture ne saurait s’œdematier (Trousseau et Belloc, Mém. sur les rapports de rang, laryng. œdèrn ., etc., Journ. cit., p. 5) ; 2° parce que ce ne sont pas les lèvres de la glotte qui sont le siège essentiel de l’infiltration, mais bien les replis arylénoèpiglottiques (Cruveilhier, art. cit., p. 52). Cela posé, abordons l’histoire de la laryngite sous-muqueuse , siégeant au-dessus de la glotte.

Causes. Elle est primitive ou consécutive. Dans le premier cas , elle constitue une affection essentielle et se développe sous l’influence des causes qui font naître la laryngite ordinaire (V. ce mot). Du reste , comme l’avait remarqué Bayle , elle attaque surtout les individus affaiblis par une maladie antérieure grave, et c’était même là ce qui avait fait croire à cet auteur que l’œdème était purement passif (Dict. des sciences média., t. xvm). Tout en constatant la réalité de cette cause , M. Cruveilhier fait remarquer qu’on l’observe aussi chez les sujets les plus vigoureux; il avoue toutefois qu’un affaiblissement antérieur donne à cette maladie une intensité plus grande et une résistance inaccoutumée (loc. cit., p. 39). — Consècutive, elle se montre quelquefois, mais rarement , à la suite d’une angine tonsillaire ou pharyngée qui s’est propagée par voie de contiguité jusqu’à la muqueuse qui revêt les ligamens aryténo -épiglottiques ; mais c’est surtout à la laryngite chronique et à la phthisie laryngée qu’on la voit succéder. <( La moitié au moins des cas de laryngite sus ou sous-glottique arrivent chez des individus qui souffrent depuis longtemps de la portion supérieure des voies aérifères , dont les cartilages du larynx

sont cariés , dont la mcmbfanô muqueuse est comme criblée d’ulcérations de nature syphilitique , tuberculeuse ou autre. L’œdème actif ou passif qu’appellent ces altérations n’est pour ainsi dire qu’un épiphénomène , mais souvent plus redoutable que la maladie elle-même... Nous avons dit ailleurs que nous avions quelquefois rencontré l’œdème du larvnx comme accident dernier de l’anasarque. » (Blaehe, art.

cit. , p. 571.) L’œdème de la glotte s’observe ti’ès rarement chez les enfans; c’est une remarque que MM. Guersant et Blache ont pu constater. Quant aux autres causes prédisposantes , on possède fort peu de documens à cet égard. Toutefois , il faut dire que cette maladie a été rencontrée plusieurs fois chez les enfans à la mamelle par Billiard ; nous en reparlerons plus bas-

Anatomie pathologique. Nous ne devons pas nous occuper ici des lésions antérieures dont le larynx pourrait être le siège ; considérons seulement les désordres propres à l’affection qui nous occupe. Les deux ou un seul des replis muqueux qui couvrent les ligamens étendus du cartilage aryténoïde à la base de l’épiglotte sont soulevés et gonflés par l’infiltration séreuse du tissu cellulaire qui les double; de cet engorgement résulte une déformation de la partie la plus élevée du larynx, qui est tellement rétrécie que les replis muqueux dont nous parlons se touchent presque bord à bord; iis sont mobiles et tremblotans, comprimés; ils cèdent en faisant éprouver le sentiment d’une résistance élastique et reviennent bientôt sur eux-mêmes. Au-dessous la membrane muqueuse qui tapisse les parois du larynx, celle qui forme les cordes vocales est également soulevée par une infiltration séreuse , mais d’autant moins que le tissu cellulaire sous-muqueux est plus ferme et plus résistant , les ventricules du larynx peuvent être effacés et se trouver au niveau des lèvres de la glotte. Quant à la muqueuse elle-même elle présente des traces plus ou moins évidentes d’inflammation soit aiguë, soit chronique; l’épiglotte est ordinairement soulevée , dure , infiltrée, arrondie , pâle, ou quelquefois d’un rouge livide. Du reste, le pharynx , la hase de la langue , les piliers du voile

du palais , la luette , etc., peuvent participer à la phlegmasie, ou à la congestion séreuse , etc. Enfin la cavité intérieure du larynx est tapissée de mucosités visqueuses, épaisses, filantes, incolores ou jaunâtres.

Les altérations intimes ont été surtout bien décrites par M. Cruveilhier, dont les recherches ont jeté un grand jour sur cette question ; en voici le résumé tel qu’il l’a donné lui-même ; il considère l’état des parties suivant que le malade a résisté plus ou moins long- temps.

«La mort a-t-elle été très rapide, les bourrelets épiglotti - aryténoïdiens sont mous, tremblotans , demi-transparens ; ils sont formés par une sérosité limpide infiltrée dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; la muqueuse est décolorée sans la moindre trace d’inflammation. Jl y a œdème dans toute la rigueur de l’acception.

» La mort a-t-elle été moins prompte, le liquide infiltré est séro-purulent , d’autres fois c’est une sérosité plastique, une pseudo-membrane infiltrée qu’on 11e saurait exprimer du tissu cellulaire. La dénomination d 'angine laryngée œdémateuse peut encore convenir à cette lésion.

» Si le malade a succombé moins rapidement encore , ce n’est plus de la sérosité ou un liquide séro-purulent, mais bien du pus infiltré : il y a alors angine laryngée purulente.

» Si moins rapidement encore , par exemple lorsque le malade a vécu cinq à six jours, on trouve le pus rassemblé en petits foyers dans un ou plusieurs points, les cartilages aryténoïdes privés de leur périoste ; la membrane muqueuse présente des eschares blanches , plus ou moins irrégulières et circonscrites par un cercle de vaisseaux. La formation de ces eschares est consécutive, et le résultat du décollement qu’a subi la muqueuse par suite de l’infiltration du pus ; il y a laryngite gangréneuse. (F. Anal, pal., 5° liv. , pl. 11, fig. 1.)

» L’inflammation 11’est jamais bornée au tissu cellulaire sous-muqueux , presque toujours elle envahit la totalité du tissu cellulaire du larynx. Ainsi on trouve les muscles thyro-aryténoidiens , aryténoïdiens , crico- aryténoïdiens latéraux ,

infiltrés de sérosité et de pus , quelquefois même détruits au milieu des foyers purulens ; dans un certain nombre de cas, j’ai trouvé les cartilages aryténoïdes entièrement nécrosés au milieu des foyers purulens, et môme séparés des ligamens qui les unissaient aux cartilages cricoïdes.

» Les ganglions lymphatiques qui longent la veine jugulaire interne sont souvent volumineux , infiltrés de sérosité, de sang , de pus lie de vin. Cette altération est limitée aux ganglions situés au niveau du larynx.

» Enfin, dans quelques cas, les divers plans du tissu cellulaire qui occupent la région cervicale antérieure sont infiltrés soit de sérosité , soit de pus. » (Art. ci t., p. 56.)

Symptômes. Il y a d’abord un peu de gêne ou de douleur dans le larynx; la voix est légèrement modifiée , son timbre est plus rauque , elle résonne comme celle d’un homme qui parle en aspirant. D11 reste , nulle réaction febrile, pas de rougeur, ni de fausses membranes à l’arrièregorge; le malade fait par instant des etforts de toux , comme pour débarrasser le larynx de mucosités qui en obtruaient le canal. Au bout de trois ou quatre jours de cet état, ces etforts, cette toux deviennent plus multipliés, plus fréquens ; la douleur augmente , la respiration devient plus pénible et fait déj à entendre un bruit particulier; déjà l’expiration offre plus de facilité que l’inspiration , et la voix présente un caractère de raucité plus marqué ; le malade rejette quelques crachats glaireux qu’il arrache avec difficulté ; le pouls conserve son type normal de fréquence ou prend un peu d’accélération ; l’appétit persiste. Enfin , après quelques jours encore de cette aggravation des symptômes, un accès se déclare ; le malade est pris tout-à-coup d’une suffocation, portée en un instant au plus haut degré. V inspiration n'a lieu qu'avec une peine extrême , elle est sonore, clangoreuse ; l’expiration au contraire est des plus faciles. Le malade se lient debout sur son séant, la tète renversée en arrière , s’accrochant avec les mains à tous les corps qui peuvent lui offrir un point d’appui solide ; la voix est aiguë , stridente , ou bien au contraire voilée et caverneuse;

Une toux rauque et douloureuse se joint à ces accidens, et ajoute encore à l’anxiété qui semble portée à son comble. La face est pâle , inondée d’une sueur froide et gluante , les lèvres violettes , le pouls fréquent, misérable ; en un mot, le malade est en proie à un violent accès de suffocation qui ne se distingue des autres états de ce genre que par la différence déjà signalée qui existe entre la presque impossibilité de l’inspiration et la facilité de l’expiration. Ou se rend facilement compte de ce phénomène par l’inspection anatomique des parties : les ligamens arythéno-épiglottiques boursoufllés retombent et s’appuient l’un contre l’autre, bouchant le passage à l’air qui veut entrer, mais s’écartant au contraire avec facilité pour laisser une issue à celui qui s’échappe. Ce premier accès dure quelques minutes et cesse , laissant ordinairement après lui la respiration plus gênée et la voix plus altérée qu’elle ne l’était. De nouvelles suffocations se montrent à des intervalles d’abord assez éloignés, mais qui se rapprochent de plus en plus. Dans les intervalles aussi , la respiration se montre de plus en plus embarrassée et bruyante surtout pendant le sommeil; l’appétit diminue et finit par disparaître tout-à-fait, et d’ailleurs la déglutition, d’abord seulement gênée , devient presque impossible ; les boissons ingurgitées sont rejetées immédiatement par les fosses nasales ; la face est d’une pâleur livide, les lèvres , le tour des yeux sont colorés en violet , les yeux sont rouges et saillans ou ternes et enfoncés. Tout indique une lésion profonde de l’hématose par gêne de la respiration. Le malade est en proie à une agitation , à mie anxiété inexprimables; le pouls est faible, serré , fréquent. Vers la fin le malade est plongé dans un assoupissement comateux du plus fâcheux augure ; l’auscultation ne fait entendre aucun bruit anormal dans la poitrine ; la percussion ne donne rien de particulier. Le doigt profondément introduit dans la bouche , comme l’a proposé M. Thuilier (Thèse, 1815), fait reconnaître à la partie supérieure du larynx une tumeur molle et pâteuse. De nouveaux accès se reproduisent, et le malade finit par succomber au bout de trois à cinq jours à dater des

premiers accès, soit dans un intervalle et au milieu d’un calme apparent, soit pendant un accès.

La maladie ne suit pas toujours la même marche régulière; ainsi , il est des cas dans lesquels la scène s’ouvre par une violente attaque d’orthopnce, les accès se répètent fréquemment, et le sujet peut succomber ainsi suffoqué, dans l’espace de quelques heures. Tulpius , Boerhaave et M. Blaehe ont même cité des cas dans lesquels la mort fut presque instantanée, les malades furent emportés par un premier accès. (Dict. en 25 vol., art . cit. , p. 575.)

L’angine œdémateuse offre chez les enfans quelques particularités qu’il est bon de connaître. « On trouve assez souvent , dit Billiard , en faisant l’autopsie cadavérique d’enfans qui, pendant leur vie , avaient présenté quelques symptômes d’angine au lieu d’une inflammation bien caractérisée , une tuméfaction œdémateuse plus ou moins considérable des parois du larynx. Les signes extérieurs de cette affection ne sont pas très reconnaissables; il y a, comme dans l’angine inflammatoire, une altération du cri plus ou moins profonde, mais les autres symptômes sont d’autant moins faciles que cet œdème survient en général chez des enfans très faibles, presque mourans, et qui, par conséquent, ne présentent pas un développement assez marqué de leurs fonctions pour que les troubles qui y surviennent soient appréciables. Cependant j’ai cru remarquer que plusieurs enfans affectés d’œdème de la glotte avaient en même temps le tissu cellulaire des diverses parties du corps œdémateux , et que leur cri fort irrégulier , presque toujours voilé et incomplet , était saccadé comme le bêlement d’une chèvre. C’est à cette modification du cri que j’ai donné le nom de cri chevrottant. » ( Traité des mal. des enf. p. 489, Paris , 1828.) Du reste, d’après les remarques du même auteur , le cri chevrotant deviendrait plus rare et plus difficile à observer à mesure que les enfans avanceraient en âge.

Avant de terminer, nous attirerons l’attention des praticiens sur deux moyens d’exploration de la plus haute importance pour le diagnostic.

1° l'inspection directe. Elle est trop négligée ; on se borne généralement à inspecter l’état de l’arrière-gorge , dont les parties constituantes (pilier et voile du palais , amygdales , partie postérieure du larynx) peuvent être parfaitement intactes dans l’affection qui nous occupe;

« mais la muqueuse qui revêt l’épiglotte et surtout le repli muqueux qui l’entoure, participant toujours à la maladie , et l’épiglotte pouvant toujours être vue par une exploration convenable dans une grande partie de sa hauteur ; cette lamelle mobile révèle par son infiltration , sa pâleur, sa rougeur, l’état de la région susglottique du larynx. » (Gruveilhier, art. ait., p. 58.)

2° Exploration avec le doigt. Nous avons déjà parlé de l’utilité de ce signe imaginé par M. Thuillier, qui a pu le mettre en usage plusieurs fois et avec succès. M. Gruveilhier a pu également constater son utilité dans des cas de laryngite sous-muqueuse chronique ; « mais dans les cas de la laryngite sous-muqueuse aiguë que j’ai eu , dit-il , occasion d’observer , les malades supportent impatiemment cette exploration qui renouvelle leurs angoisses et provoque des accès de suffocation. Le doigt de l’observateur apprécie d’ailleurs difficilement les bourrelets mollasses qui cèdent sous son action.»

( Id . ibid.) M. Blache (art. cit., p. 576) reproduit les mêmes remarques , et rappelle que sur deux malades il essaya vainement d’y avoir recours , et que M. Chomel, qui vit l’un de ces deux malades, ne fut pas plus heureux.

Terminaison. Nous avons vu que la mort était ordinairement la conséquence de cette affection ; il est cependant des cas dans lesquels la guérison a été obtenue. Une chose assez remarquable , c’est que la mort survient, bien que la trachée ait été ouverte et que l’air arrive librement dans les poumons ; il faut attribuer ce phénomène au trouble profond de l’hématose dès les premiers accès de suffocation. Le contact du sang noir ( V . Asphyxie) avec les organes produit sur l’économie et spécialement sur le système nerveux une perturbation dont il leur est bien difficile de se remettre.

Diagnostic. Des maladies du cœur ou

du poumon peuvent donner lieu à des accès de suffocation , mais la rareté de cette complication , l’existence de signes stéthoscopiques et plessimétriques spéciaux feront éviter l’erreur. L’asthme diffère de l’oedème de la glotte par sa chronicité , mais surtout par cette circonstance que dans le premier l’obstacle à la respiration réside dans les poumons , tandis que pour le second c’est à la partie supérieure du larynx ; enfin il y a ce phénomène pathognomonique de l’œdème de la glotte , la difficulté de l’inspiration opposée à la facilité de l’expiration qui doit lever tous les doutes. Un corps étranger, introduit dans les voies aériennes, peut simuler la laryngite sous-muqueuse; mais ici il y a souvent le bruit de grelottement du corps étranger, le commémoratif de son introduction, etc. Quant au croup , nous renvoyons à ce qui a été dit sur le diagnostic de cette affection* (U. t. m de ce Dictionnaire, p. 178.) Un anévrisme de la crosse de l’aorte comprimant la trachéef simule quelquefois d’une manière très remarquable l’œdème de la glotte. Quelques chirurgiens y ont été pris au point de pratiquer la trachéotomie comme s’ils eussent eu affaire à cette dernière maladie. M. Gruveilhier avoue avoir été sur le point de s’y tromper. « La marche de la maladie, les commémoratifs, la durée plus considérable de la suffocation dans l’anévrisme, l’absence complète de symptômes du côté du larynx , la présence de symptômes du côté du cœur et des gros vaisseaux , ne tarderont pas à lever toute espèce de doute pour un observateur attentif. » (Gruveilhier, art.

cilè , p. 55.) Les névroses du larynx peuvent aussi simuler la laryngite œdémateuse ; nous en parlerons plus bas.

Il s’agit aussi , chose fort importante , de déterminer si l’affection est primitive ou consécutive ( V. les causes) ; on y parviendra à l’aide des commémoratifs et d’une exploration minutieuse et attentive de l’état des voies respiratoires.

Pronostic. La gravité extrême de cette maladie ne saurait être mise en doute, il est cependant des cas dans lesquels la guérison peut être obtenue, surtout lorsqu’on agit énergiquement dès le début. « La cause du gonflement œdémateux de la glotte établira , du reste , une différence

dans le pronostic. S’il dépend d’une phlegmasie, s’il marque seulement une période de la laryngite , ou s’il se surajoute à une altération profonde du larynx et de ses cartilages, le danger ne sera pas le même : c’est une crise à passer , crise un moment semblable dans les deux cas, mais bientôt suivie de résultats fort différens. Dans la laryngite œdémateuse franchement inflammatoire , si le malade résiste aux accidens immédiats de la suffocation, il a des chances pour guérir; au contraire, dans la phthisie laryngée, il n’aura échappé à un péril imminent que pour y être soumis de nouveau plus tard , ou pour succomber d’une autre manière : la cause survit à la disparition de ses effets , et elle amènera presque nécessairement une terminaison fatale. » (Blache, art. cité , p. 580.)

Nous n’entrerons pas ici dans de grands détails pour démontrer la nature phlegmasique de cette affection. Les travaux de M. Bouillaud {Mèm. cité), ceux de MAL Trousseau et Belloc ( Journ . cité ) ont fait voir que cette nature était incontestable dans la grande majorité des cas , sinon dans tous. En effet , il est des cas où la sérosité accumulée dans les parties malades est due à l’engorgement qu’éprouvent les liquides autour d’un point ulcéré du larynx , et ainsi , même dans cette circonstance, l’œdème , bien que passif , est sous la dépendance d’une phlegmasie.

(Trousseau et Belloc , Journ. cité, p. 9.)

Traitement . Il se présente ici deux indications : 1° combattre l’inflammation quand elle est bien déclarée ; 2° rétablir mécaniquement la respiration.

Relativement au premier point, le traitement est le même que pour la laryngite aiguë ; ainsi on mettra en usage les émissions sanguines générales et locales largement pratiquées, les révulsifs vers les extrémités ou sur le tube digestif, les boissons émollientes. Dans un cas dont nous avons été témoin à la Pitié en 1851 , M. Louis essaya sans succès le tartre stibié à haute dose dans le but de faciliter la résorption,

La seconde indication est surtout réclamée quand la laryngite œdémateuse est consécutive à la phthisie laryngée , et que les premiers moyens de traitement n’ont pas entravé la marche de

la maladie. Plusieurs moyens ont été proposés pour lever l’obstacle au passage de l’air.

1° M. Thuillier, en vue de diminuer l’épaisseur des bourrelets œdématiés, a proposé de les comprimer avec le doigt porté dans l’arrière-gorge; mais ce moyen, bon tout au plus dans une hydropisie passive , ne saurait convenir dans une phlegmasie aiguë : celte manœuvre, si elle réussissait sous le rapport mécanique, amènerait des accidens dynamiques fort graves.

2° L’emploi d’une sonde laryngienne introduite à la manière de Desault , ou si l’on veut d’Hippocrate, a été imaginée par M. Finaz ( Thèses de Paris, 1815 , n° 78) , d’après la même doctrine que M. Thuillier ; mais les mêmes raisons doivent faire rejeter cette pratique qui aggraverait les accidens.

5° M. Lisfranc a conseillé des mouche turcs sur les parties engorgées ; mais il faut se rappeler que la sérosité infiltrée est comme une sorte de gélatine ferme et plastique qui ne s’écoulerait pas par les incisions, et d’ailleurs l’état inflammatoire des parties s’y oppose complètement.

4° La laryngotomie offre seule une puissante ressource, aussi faut-il la mettre à profit quand on voit échouer les antiphlogistiques mis énergiquement en usage , et que les accès se répètent avec fréquence. Attendre trop long-temps , c’est compromettre le succès de l’opération , et par conséquent la vie des malades ; voyez d’ailleurs ce qui a été dit au mot Croup de ce Dictionnaire (t. ni, p. 185) sur l’opportunité de l’opération.

2° Laryngite sous-glottique. Cette variété , assez rare d’ailleurs , a été établie parM. Gruveilhier qui , le premier, en a tracé les caractères d’après cinq observations qu’il a groupées dans l’article déjà tant de fois cité. Voici comment il analyse ces intéressantes observations.

« 1° Le tissu cellulaire sous-muqueux de la région sous-glottique du larynx peut être le siège d’une inflammation aiguë.

» 2° Cette inflammation a pour résultat la nécrose du cartilage cricoïde , nécrose qui est généralement regardée , de même que celles des autres cartilages du larynx ,

, comme l’effet d’une inflammation chroni-

que, et plus particulièrement de la phthisie laryngée : le pus accumulé autour du cartilage soulève la muqueuse du larynx, laquelle forme un bourrelet circulaire qui, en rétrécissant la cavité du larynx , entraîne tous les accidens occasionnés par les maladies qui s’opposent au passage libre de l’air.

» 5° Le pus peut se faire jour dans l’œsophage , de même que la portion du cartilage nécrosé... On conçoit qu’alors le pus et le cartilage puissent être rendus par le vomissement.

3) 4° Le pus et le cartilage peuvent se faire jour dans le larynx ; il arriverait alors ce qu’on a observé dans certains cas de maladie chronique du larynx. N’est-ce pas à des exemples de ce genre qu’appartiennent ces faits d’expulsion de cerceaux de la trachée, de cartilages ossifiés que Valsalva ( De sedib . et caas., etc., epist. xv, §15) soupçonne venir du larynx, faits observés chez certains individus présumés phthisiques, et qui ont parfaitement guéri après cette expulsion ? L’observation de Hunter, rapportée parCruishank, est bien évidemment du même genre ( Anat. des vaisseaux absorb., p. 277). Un individu qui avait expectoré du pus et du sang pendant plusieurs mois , et qu’on regardait comme phthisique , fut guéri après avoir rendu un corps solide qu’on reconnut pour être la base du cartilage cricoïde ossifié.

« 5° Les symptômes delalaryngite sousglottique sont d’ailleurs tous ceux de la suffocation par rétrécissement du larynx ; les seules différences résultent du siège, le tissu cellulaire sous-muqueux de la région sous-glottique étant moins lâche, et par conséquent moins susceptible d’infiltration que celui de la région sus-glottique. La marche de la maladie est donc moins rapidement mortelle ; elle peut même se présenter sous le mode chronique , tandis que la laryngite sus-glottique est toujours entièrement aiguë. Le siège de la maladie explique encore le siège de la douleur qui occupe la partie inférieure du larynx , et la gêne dans la déglutition moindre que dans la laryngite sus-glottique. D’ailleurs une gène constante dans la respiration, des accès de suffocation dont la cause réside évidemment dans le

larynx, des quintes de toux sifflante avec décomposition des traits, suffocation imminente, la mort pendant un accès; voilà le tableau de la laryngite sus-glottique aiguë.

« Le traitement est cependant celui de la laryngite sus-glottique : comme pour cette dernière , dans le cas d’insuccès des premiers moyens, il importe d’avoir recours à la laryngotomie , ou plutôt à la laryngo-tracheotomie , qui consiste dans l’incision du cartilage cricoïde et des premiers anneaux de la trachée. » (Art. cité ,

5° Laryngite sous-muqueuse chronique. C’est encore M. Cruveilhier qui a établi cette variété. Mais elle est tellement rare, que la science n’en possède qu’un seul exemple dû à l’auteur que nous venons de citer. Le cas est assez intéressant pour que nous le reproduisions ici, afin de servir de guide aux praticiens, si un pareil exemple leur tombait entre les mains. « Une femme de quarante ans éprouvait une extinction de voix avec respiration sifflante qui me paraissait reconnaître pour cause une maladie vénérienne anciennement éprouvée. Des tumeurs gommeuses avec ulcération situées au-devant des tibias ne permettaient aucun doute sur l’existence de la maladie vénérienne. Le traitement, anti-syphilitique par les frictions et les sudorifiques améliore l’état de la malade , la voix revient , la respiration est libre ; elle paraît guérie pendant huit mois. Cependant , de nouvelles tumeurs se forment , de nouvelles ulcérations apparaissent, la voix s’éteint de nouveau , la respiration devient sifflante. Du 20 août au 24 octobre 1821 , cette maladie présente constamment la voix, la toux et la respiration croupales ; parfois des accès de suffocation pendant lesquels l’inspiration devient extrêmement pénible , tellement sibilante que , lorsque la porte de la chambre était ouverte, j’entendais cette malheureuse depuis le milieu de l’escalier à un étage au-dessous. »Les accès, par leur violence et les phénomènes qui les accompagnaient , étaient ceux du croup porté au plus haut degré ; le 24 octobre il survint un accès qui n’était pas plus fort que les précédens , et pourtant elle mourut avec toute sa connaissance. A l'autopsie

on trouva la cavité du cartilage cricoïde presque entièrement remplie par un tissu induré ; d’une part, ce tissu induré faisait corps avec la muqueuse ulcérée dans un point ; de l’autre, il adhérait au cartilage. L'induration avait envahi les cordes vocales inférieures qui étaient méconnaissables, les ventricules avaient subi également l’induration avec épaississement. La corde vocale supérieure était intacte : un pertuis pour Le passage de l’air, peu considérable, existait au centre des callosités. »■( Art. cité , p. âo.)

Névroses du larynx. Peut-il exister des névroses essentielles du larynx? Cette question a été vivement débattue par les pathologistes , et, comme de coutume, les uns ont voulu voir partout, même dans les phlegmasies les plus évidentes , des spasmes de la glotte , du larynx, et même de la trachée (qui ne peut se contracter) ; d’autres ont vu partout des inflammations ou des obstacles mécaniques au passage de l’air : il y avait là erreur de part et d'autre. Aujourd’hui , il est bien constaté que la glotte peut se resserrer convulsivement d’une manière purement idiopathique ; mais que le plus souvent, ce resserrement existe comme symptôme soit d’une maladie du larynx, soit d’une lésion du système nerveux cérébro spinal. C’est ce que nous allons examiner.

Les névroses du larynx peuvent être idiopathiques ou symptomatiques.

1° Névroses idiopathiques. Spasmes de la glotte. Ou les observe surtout , et presque exclusivement , chez les enfans ; on a contesté leur existence, qui nous paraît cependant irrécusable. Constant ( Bulletin de thérap. , fév. 1855 ) a rapporté l’observation fort curieuse d’un enfant qui était pris par intervalle d’accès violens de suffocation , pendant lesquels l’air ne pénétrait que difficilement dans les poumons , et passé lesquels tout rentrait dans l’ordre. Pas de toux, pas d’irritation laryngienne : il se manifestait neuf à dix accès par vingt-quatre heures. L’extrait hydralcoolique de belladone, donné à la dose de \p2 grain, puis de 1 grain , éloigna les accès et diminua leur intensité. L’enfant ayant succombé au début d’une variole, dans les convulsions, l’encéphale et le larynx furent trouvés sains. Lu cas