LIERRE

point de connaître quelle est , des nombreuses conditions morbides désignées sous ce nom abstrait, celle qui serait susceptible de guérison, et qu’ils n’administrent le lichen qu’à petites doses et comme un accessoire du traitement, et, qui plus est, dépouillé de presque tout son principe actif.

» Les autres affections , dans lesquelles l’expérience a fait voir l’utilité du lichen, viennent à l’appui de son action hyposthénisante vasculaire , qu’on a avec raison asnimilée à celle du quinquina. Il y a pourtant une différence à noter concernant l’action de ces deux remèdes , c’est que le lichen modifie sans doute les extrémités artérielles et veineuses; mais, en comparaison du quinquina, cette action est plus lente et graduée , quoique plus permanente et plus profonde. De sorte que , dans les -artérites chroniques accompagnées de paroxysmes légers et de courte durée , la combinaison du lichen avec le quinquina ou avec la quinine produit de meilleurs effets. Où est-elle donc la merveilleuse faculté nutritive du lichen dont parlent les auteurs? Pour les convaincre de leur erreur, je voudrais pouvoir les obliger à vivre pendant quelques jours de lichen d’Islande , à la dose de 15 gram. par jour en décoction , ainsi qu’ils le prescrivent à leurs malades. Ce n’est pas que je refuse tout-à-fait au lichen la propriété nutritive , mais elle est bien moindre que dans toutes les autres substances dont nous nous servons comme aliment ordinaire. Je crois pourtant qu’elle existe dans le lichen à un degré plus élevé que dans plusieurs autres végétaux, ce qui explique pourquoi certains animaux domestiques herbivores peuvent y puiser une meilleure alimentation. Mais , dans ces animaux aussi, s’ils étaient exténués , ou amaigris par une maladie , je doute fort que le profit doive être attribué à l’action nourrissante du lichen plutôt qu’à son action thérapeutique. » ( Traduct. de la pharmacol. , pag. 569. )

On avarié à l’infini les préparations du lichen d’Islande, et l’on peut en quelque sorte l’administrer sous toutes les formes Le plus généralement , on le prescrit en décoction. Celle-ci se prépare de la manière suivante : on prend 15 gram. (1/2 once) de lichen bien mondé; on verse dessus 1 litre 1/2 d’eau dans laquelle on peut mettre une petite quantité de sous-carbonate de potasse ; on laisse macérer du soir au lendemain matin ; on décante , on lave le lichen et on le fait bouillir dans 1 litre 1/2 d’eau, jusqu’à réduction de 1/5. On édulcore cette boisson avec du sucre ou du sirop ; on peut la rendre un peu plus agréable en la coupant avec un tiers ou la moitié de lait de vache. Lorsque l’on concentre et que l’on réduit encore davantage la décoction de lichen, et qu’on la laisse refroidir , elle se prend en une gelée transparente , très analeptique ,

et que l’on peut édulcorer de diverses manières. C’est une excellente préparation que l’on doit prendre par cuillerées d’heure en heure. On en forme aussi des tablettes, dans lesquelles certains praticiens font entrer tantôt l’extrait gommeux d’opium , tantôt le baume deTolu, ou quelque autre substance balsamique, suivant l’indication particulière qu’ils veulent remplir. On administre aussi quelquefois la poudre de lichen, à la dose de 12 décigr. à 4 gram. ( 1 scrupule à 1 gros), étendue dans du lait ou toute autre boisson analogue ; d’autres fois , on la fait bouillir dans du bouillon gras pour en former une sorte de gelée, que l’on prescrit surtout lorsqu’on veut soutenir ou ranimer les forces. Enfin , on fait entrer le lichen dans le chocolat : cette préparation est à la fois très agréable et très convenable pour les individus épuisés par quelque maladie chronique. (A. Richard, loc. cït .)

LIERRE. On a donné ce nom à deux plantes médicinales appartenant à des genres différons; ce sont les suivantes:

I. Lierre grimpant ( Hedera hélix, L.), Arbrisseau de la famille naturelle des caprifoliacées, pentandrie-monogynie. Lin. Il est le plus souvent rampant ou grimpant , et croît dans les lieux rocailleux et frais, dans les bois, autour des arbres sur lesquels il s’élève en les contournant. Ii fournit à la matière médicale ses feuilles, ses baies et la gomme qui découle de son tronc.

1 0 Feuilles de lierre. Ces feuilles, d’un vert sombre et luisantes supérieurement, plus pâles à leur face inférieure, ont une saveur amère, austère et nauséeuse. On en fait un usage général dans le pansement des cautères et des vésicatoires, pour tenir ces exutoires frais et empêcher le pus de s’écouler au loin. On a proposé aussi de les appliquer sur les éruptions érysipélateuses , dans la même intention. Leur décoction a été conseillée pour lotionner les ulcères sanieux et teigneux, pour guérir la gale, etc. Réduites en cataplasme , on leur a attribué la propriété de dissiper les engorgemens laiteux froids. Amenées à l’état pulvérulent, elles ont été données à la dose de 12 déeigrammes (1 scrupule), contre l’atrophie des enfans.

2° Baies de lierre. Ces baies, qui sont globuleuses et du volume de celles du sureau , sont amères, purgatives et même vomitives. Leur usage, à l’intérieur, n’est pas sans quelque danger; néanmoins les habitans des campagnes s’en servent parfois contre les fièvres intermittentes. Spigel les prescrivait contre les fièvres tierces. Bayle les regardait comme sudorifiques, et, dans la peste de Londres, on les a employées comme telles, à l’état de poudre et délayées dans du vinaigre.

5° Gomme de lierre. Cette gomme, connue encore sous le nom de gomme hédérée , est noirâtre, en morceaux irréguliers, composés de grumeaux ou fragmens irréguliers, lui-

sans, bruns-grisàtres ou rougeâtres foncés, non Iransparens, à cassure nette et vitreuse, d’une odeur résineuse , se brisant sous la dent, sans saveur marquée, ne blanchissant pas la salive et ne s’y dissolvant pas, brûlant en répandant une odeur d’encens. Stahl employait cette substance comme excitante, emménagoguc et fondante. On lui a attribué la propriété dépilatoire; on a dit aussi qu’elle calme la douleur des dents cariées, par son introduction dans la cavité de ces os. Elle entre dans la composition de l 'onguent d’althœa et dans celie de l 'alcoolat de térébenthine composé.

II. Lierre terrestre ( Glechoma hederacca , Lin.j. Plante herbacée vivace, de la famille naturelle des labiées , didynamiegymnospermie, Lin., qui croit abondamment dans les lieux couverts et frais, le long des haies et des buissons de presque toute l’Europe. Il est doué d’une odeur assez forte, plutôt agréable que désagréable; sa saveur est légèrement chaude, piquante et amère.

C’est un tonique actif , un excitant à haute dose , que Haller a môme regardé comme étant d’un usage suspect en raison de son odeur ingrate. Son emploi le plus fréquent a lieu pour les maladies de l’appareil respiratoire, comme incisif et propre à ranimer le tissu pulmonaire et à faciliter l’expectoration muqueuse dans l’engouement bronchique, le catarrhe chronique, l’asthme humide, l’œdème des poumons, etc. On a meme été jusqu’à préconiser son administration comme moyen curatif de la phthisie tuberculeuse , mais il n’est pas besoin de s’arrêter sur ce point pour faire voir l’exagération de cette opinion, et pour faire remarquer que les prétendus succès qui ont été obtenus dans les cas de ce genre doivent, sans aucun doute, être rapportés exclusivement à des affections bien différentes, telles, par exemple, que la pneumonie chronique, la pleurésie latente, etc.

Sennert, Plater, etc., assurent que cette plante est efficace dans les affections de la vessie, contre le calcul, et surtout les graviers, ce que son action excitante sur Jes parois vésicales a pu autoriser à faire croire, quoiqu’il ne faille guère y compter. On l’a aussi prescrit contre les maladies mentales, et le docteur Sultiffc le donne même comme un sédatif direct de l’encéphale , propre à diminuer l’excitation de cet organe : ce médecin assure en avoir fait usage pendant vingt-trois ans avec succès, toutefois, en y joignant la saignée, ce qui opère assurément avec autant et même plus de puissance que le médicament dans ces sortes d’affections. (Mérat ctDelens, Dict. univ. de mat. rnéd. et de thérap., t. m, pag. 380.)

On administre le suc de lierre terrestre à la dose de 50 à 60 grammes (1 à % onces) ; mais c’est de l’infusion théiforme qu’on fait le plus d’usage, la dose est alors de 2 à 4

grammes (1/2 gros à 1 gros). On en prépare une eau distillée et un sirop, que l’on donne, la première à la dose de 60 grammes (2 onces), et plus en potion; le second, à celle de 50 à 60 grammes (1 à 2 onces) et plus , en potion ou pour édulcorer les tisanes.

LIGATURE , lien ou cordon à l’aide duquel on étreint un vaisseau ou une tumeur. On donne aussi ce nom à l’opération par laquelle on applique ce moyen.

Nous n’envisagerons ici la ligature que sous le point de vue de l’hémostasie. (U. ce dernier mot.) « On peut établir comme une règle en chirurgie , que toutes les fois qu’une grosse artère est lésée on ne doit employer aucune application s typ tique, mais avoir recours aussitôt à la ligature, comme au moyen le plus simple et le plus sûr, lorsqu’elle est bien employée. » (S. Cooper , Dict. de chir. , t. i , p. 585 ? édit, de Paris.)

§ I. Variétés. i° Médiate. On appelle médiate la ligature qui embrasse en même temps que l’artère une portion plus ou moins considérable départies environnantes. Cette espèce de ligature est généralement condamnée de nos jours , surtout quand elle comprend les nerfs en même temps que l’artère. Les parties molles qui matelassent l’artère sont promptement coupées par l’anse du fil, et l’artère cesse aussitôt d’ètre convenablement serrée.

L’étranglement des nerfs pourrait d’ailleurs amener des aeciclens , tels que des douleurs vives, des convulsions, la paralysie, etc. Il est néanmoins des chirurgiens italiens qui admettent encore la ligature médiate pour quelques cas excepiionnels. Un homme venait d’être blessé à la cuisse au milieu d’une campagne , il allait expirer d’hémorrhagie de l’artère crurale ; le professeur Santoro se trouvant de passage, et n’ayant d’autre instrument à sa disposition qu’une aiguille d’emballeur et un morceau de ficelle , a appliqué une ligature en masse en rasant le fémur avec l’aiguille et le fil et mettant quelques compresses sur le lieu des nœuds : cet homme a été envoyé ainsi à la ville , où on a pu lui pratiquer la ligature immédiate. Des cas pareils pourraient se présenter sur le champ de bataille , où on n’a pas toujours des tourniquets et autres instrumens convenables à sa disposition.

Une femme se mourait d’hémorrhagie provenant de la rupture d’un anévrisme du bras. Ce membre était énormément gonflé, œdémateux et douloureux ; le. tourniquet n’était pas toléré , la ligature était impraticable pour le moment au milieu de ces tissus malades, et d’ailleurs il n’y avait pas un instant à perdre. Le professeur Petrunti a pratiqué une ligature en masse , provisoire , en rasant l’humérus vers son milieu avec une longue aiguille et un ruban de fil : le sang a été arrêté. A mesure que le fil coupait les tissus de la profondeur vers la surface , le fil était resserré. On est arrivé ainsi au sixième jour , et les tissus compris dans la ligature étaient coupés aux deux tiers ; le fii était encore éloigné des nerfs principaux et des veines. Alors , M. Petrunti a relâché la ligature , et s’étant assuré que le sang ne coulait plus , il l’a retirée comme un séton. La femme guérit sans subir aucune autre opération. Dans un cas d’anévrisme poplité , la ligature de la fémorale à la manière ordinaire avait échoué deux fois , l’artère étant probablement malade et donnant lieu à des hémorrhagies ; on a enfin pratiqué la ligature en masse , et le malade guérit. Nous ne voulons pas conclure de ces faits que la ligature médiate mérite d’être encouragée , mais nous pensons qu’elle ne doit pas être complètement rejetée, comme on le fait communément.

J. Hunter avait lui-même insisté sur cette manière de voir : « Les spasmes, ditil et les convulsions qui s’observent après les opérations ont été attribués à la constriction du nerf qui serait compris dans la ligature de l’artère ; mais cette assertion ne paraît pas exacte , car les symptômes en question ne se manifestent que dans certaines constitutions, et il est plus général de voir les malades guérir sans aucun symptôme fâcheux après l’emploi de la ligature , qu’après celui de tout autre moyen. J’ai quelquefois, à dessein, lié les nerfs conjointement avec l’artère, principalement avec l’artère radiale , dans les amputations de l’avant-bras , et je n’ai jamais vu qu’il en fût résulté rien de fâcheux. » (OE livres chiriirg ., 1. 1, p. 600 , édit, de Paris.) Un peu plus loin , Hunter ajoute : « 11 y a deux manières d’appliquer la ligature, soit avec l’aiguille, soit avec le

tenaculum , ce dernier n’est admissible que dans certaines circonstances; t’aiguille au contraire peut être employée dans presque tous les cas. On a objecté contre l’usage de l’aiguille , qu’avec elle on comprend dans la ligature les parties environnantes ; mais c’est une chose tout-à fait nécessaire chez les personnes âgées dont les artères ont perdu leur élasticité. Une artère située dans l’épaisseur d’un muscle doit être saisie avec l’aiguille : le tenaculum ne doit être employé que lorsqu’il s’agit d’artères saines, et lorsque celles-ci sont situées dans les intervalles des muscles. Quand l’artère est située dans la substance musculaire, ie tenaculum comprendrait une plus grande partie du tissu environnant que Paiguille , et la ligature serait moins sûre. Je crois que la ligature devrait être plus large qu’on ne le fait généralement. Il n’est pas facile de déterminer le degré de constriction qui convient; mais la ligature doit être d’autant plus serrée que le volume des parties comprises dans l’anse est plus considérable. La force qu’il faut employer, quand ces parties sont volumineuses, opérerait la section complète de l’artère prise seule : on doit se laisser diriger, sous ce rapport, par le volume, la consistance et la rondeur de l’artère , ainsi que par la quantité. Pelletan lui-même , qui était partisan de la ligature immédiate , ne désapprouvait pas complètement la ligature médiate pour certains cas.

» La ligature, dit-il, peut se faire immédiatement: on saisit l’artère avec des pinces à disséquer , terminées par une ligne transversale , au lieu de la pointe qui s’y trouve ordinairement. On passe autour de l’artère un fil bien ciré, double, triple ou quadruple , suivant le volume et l’importance du vaisseau à lier; on fait un nœud simple, et un second nœud par dessus le premier. Celui qui a saisi l’artère ne la lâche que lorsque la ligature est faite. Ce procédé opératoire n’est applicable qu'aux artères qui répondent à un moignon, ou dont la continuité est totalement interrompue. Quand l’artère à lier conserve sa continuité en tout ou en partie , on se sert d’une aiguille courbe garnie d’un fil; on la passe au-dessous de l’artère , en ayant l’attention de ne pas

embrasser les parties environnantes; le fil ayant suivi, on fait les deux nœuds comme dans le premier cas. Quand il y a une plaie à l’artère , on tâche de la rencontrer pour introduire une sonde qui sert à soulever le tube artériel, et facilite le passage de l’aiguille sans embrasser les parties qui accompagnent le vaisseau. Ces précautions sont indiquées pour éviter de lier les nerfs avec l’artère , ou meme des corps charnus, comme cela a lieu dans la ligature médiate. Cette dernière ligature se pratique en passant une aiguille courbe autour des parties qui environnent l’artère , ce qui s’exécute en deux fois , après quoi on fait les deux nœuds comme dans la ligature immédiate. Il n’y a pas d’inconvéniens qu’on n’ait reprochés à cetîe manière de lier les vaisseaux : on lui attribue la douleur, le spasme, les convulsions, le tétanos, les suppurations abondantes, les rétractions extraordinaires des muscles , tous accidens qui ont lieu quelquefois à la suite des amputations ou de toute autre grave opération , mais qu’il est injuste d’attribuer à la ligature médiate. Je suis d’accord ici avec tous les praticiens pour assurer que cette ligature n’a aucune des suites fâcheuses qu’on lui attribue. Je l’ai vu pratiquer à l’Hôtel-Dieu pendant douze ans de ma jeunesse ; j’ai été souvent moi-même dans la nécessité d’en faire lisage , et jamais je n’en ai vu le

moindre inconvénient On aurait tort

de conclure de cette discussion que nous donnions la préférence à la ligature médiate sur l’immédiate ; tout au contraire, nous conseillons de lier les artères isolées autant qu’il est possible de le faire ; mais nous voulons une sécurité légitime, poulies cas où il serait indispensable d’embrasser avec l’artère une quantité plus ou moins grande des parties environnantes.

En effet , les artères subissent quelquefois une rétraction si considérable , qu’on les perd de vue dans l’épaisseur des chairs ; ou bien le sang sort avec une telle force de la profondeur d'une partie, qu’on voit le vaisseau qui lui donne issue; ou enfin il y a un tel épanchement sanguin dans le tissu cellulaire qu’on ne distingue aucune partie organique. Tous ces cas exigent qu’on embrasse plus que moins des parties environnantes, pour être sûr de ne

pas manquer l’artère, ou même de ne pas s’exposer à en traverser les parois avec l’aiguille. C’est dans des cas semblables que nous avons lié et vu lier impunément de gros troncs nerveux , des portions musculaires et une grande quantité de tissu cellulaire, au centre desquels l’artère devait se trouver nécessairement. » {Clin, chir., t. h, p. 296.)

2° Immédiate. On appelle immédiate la ligature qui n’embrasse que la seule artère. C’est elle qu’on suit généralement avec plus ou moins de rigueur. Pour les artères volumineuses on ne saurait trop prendre de précautions pour isoler très exactement le vaisseau dans la ligature , l’expérience ayant appris que les suites sont plus heureuses lorsque l’opération a été exécutée avec une pareille minutie.

Pour les petites artères on peut ne pas prendre autant de précautions; cependant cet isolement parfait étant presque toujours facile , les bons opérateurs ne le négligent pas aujourd’hui. Nous ajouterons qu’il est même plus aisé de lier un vaisseau d’après le principe de l’isolement parfait qu’autrement ; car en saisissant délicatement l’artère, avec une pince dans l’intérieur de sa gaine, elle glisse , se laisse plus facilement entraîner au-dehors et lier , que si on la pinçait en masse , avec toute sa gaine ou d’autres parties molles environnantes.

5° D’attente. On se servait autrefois de la ligature dite d’attente. Elle consistait à mettre dans le trajet du vaisseau , sans être serré , un ou plusieurs fils pour être serrés au besoin, en cas d’hémorrhagie de la première ligature. On y a renoncé avec raison de nos jours ; Dupuytren a été un des premiers à faire voir que les ligatures d’attente étaient nuisibles. En enflammant l’artère sur plusieurs points, effectivement elles la rendaient fragile , ou l’ulcéraient et concouraient cà la production de l’accident qu’on voulait combattre.

4° Provisoire. Dans ces dernières années, on avait pensé qu’il suffisait de laisser la ligature en place pendant quelque temps, un jour ou quelques heures seulement, pour obtenir l’oblitération de l’artère. Cette méthode a donné lieu à une foule de travaux importans, que nous indiquerons tout à l’heure.

5° Graduée. La ligature graduée consiste à serrer son fil un peu chaque jour, de manière à n'intercepter complètement le courant sanguin qu’au bout de quelques jours. Plusieurs procédés mécaniques avaient été imaginés dans ce but , mais comme ils sont tous tombés dans l’oubli, nous ne nous y arrêterons pas davantage.

6° Double ligature avec section de Vartére dans l'intervalle. Toujours dans le but de prévenir l’hémorrhagie , quelques chirurgiens avaient imaginé de lier l’artère sur deux points, dans une même plaie, à la distance d’un h deux pouces, et de la diviser ensuite dans l’entre-deux. Les deux bouts se retirant dans les chairs se trouveraient dans les mêmes conditions qu’après l’amputation des membres, et, par conséquent, peu susceptibles d’hémorrhagie. Cette méthode, indiquée par les anciens, renouvelée d’abord par Abernethy, ensuite par Maunoir, est complètement abandonnée de nos jours.

7° Permanente. Elle consiste à laisser le fil jusqu’à ce qu’il tombe spontanément. La ligature permanente doit, par conséquent, diviser l’artère, la gangrener et ne touiller qu’à l’époque du détachement de la petite eschare. Aussi, offre-t-elle, en tombant, l’anse entière et une sorte de bourbillon qui remplit cette anse et qui répond à la portion étranglée. Cette espèce de ligature est à peu près la seule qu’on emploie de nos jours.

8° Nature et forme de la ligature. Jusqu’à Scarpa et Jones, on ne se servait, pour la ligature des artères, que de simples fils ronds de chanvre ou de lin pour les petites artères; de rubans composés de plusieurs brins séparés du même fil, et joints ensemble à l’aide de la cire pour les gros troncs. Scarpa, ayant adopte en principe l’aplatissement des parois de l'artère, ou plutôt la conversion de ce tube en ruban, sous l’action de la ligature, a préconisé un ruban composé de six brins cirés, et de plus un petit rouleau fait avec une bandelette de toile de diachylon, et ayant six lignes de long et trois lignes de large, pour être placé entre la ligature et l’artère dans le but d’opérer l’aplatissement. Il se proposait par là de mettre les deux côtés de la membrane séreuse ou interne du vaisseau en contact l’une de

l’autre, et d’en procurer l’adhérence réciproque. Cet énoncé fait déjà pressenlir que Scarpa n’avait pas réfléchi d’abord au mode d’action de sa ligature; car, en abandonnant cette ligature à sa chute spontanée , elle devait nécessairement couper l’artère, et, par conséquent, occasionner la séparation du bourbillon déterminé par elle. Il n’y avait donc pas là réunion par première intention ; mais cette erreur de doctrine n’empêchait pas l’opération de réussir, et un grand nombre de chirurgiens l’ont adoptée. M. Roux n’en suit pas d’autres, ainsi que plusieurs chirurgiens de l’Italie. Revenant à sa première idée, Scarpa a modifié sa pratique; ne visant toujours qu’à la réunion immédiate , il coupait l’anse de la ligature le troisième jour, afin de prévenir la division de l’artère, enlevait tout l’appareil, et réunissait les parties par première intention. Nous avons vu opérer de la sorte un grand nombre de fois ; mais l’expérience a prouvé que cette pratique ne réussissait pas aussi bien que la première ; aussi, a-teile été abandonnée.

Jones a été de son côté conduit à d’autres principes. Ayant fait un grand nombre d’experiences sur les animaux, il s’est assuré qu’il suffisait d’une légère constriction pour rompre les tuniques interne et moyenne ; que cette rupture donnait lieu à un épanchement de lymphe plastique en dedans et eu dehors de l’artère; épanchement produit par les vasa vasorum , qui bouchait le vaisseau, s’organisait et était la véritable cause de l’oblitération. La solidité de cette oblitération étant subordonnée à la lymphe plastique, et, par conséquent, à la rupture des deux tuniques internes, Jones a établi en principe qu’il fallait se servir, pour la ligature, d’un fil très fin et très résistant, et serrer assez fortement pour être sur de produire la rupture en question. Cette pratique a été généralement adoptée en Angleterre et en Amérique , et même en partie sur le vieux continent. Le fil dont se servent les Anglais est un cordonnet fin, en soie, très fort, analogue ou pareil à celui que les dentistes emploient pour fixer les dents. L’opération n’est parfaite, selon eux , que lorsque le chirurgien a serré suffisamment pour

produire la rupture des deux tuniques internes. Le fil est. abandonné à sa chute spontanée, ce qui veut dire que l’artère sera coupée complètement cà la longue, comme dans le premier procédé de Scarpa. Sans regarder la pratique de Jones comme mauvaise, elle n’est pas suivie en France. On lie ordinairement les gros vaisseaux, en France, avec un ruban de fil ciré, sans attacher d’importance à la rupture des deux tuniques, l’expérience ayant appris que , même dans le cas où cette rupture n’a point lieu, le vaisseau s'oblitère d’après le même mécanisme, c’est-à-dire par mortification du point étranglé et par lymphe plastique au-dessus et au-dessous. Jones était allé plus loin ; il pensait qu’une fois la rupture des tuniques interne et moyenne produite, on pourrait ôter tout à-fait le fil, l’oblitération s’opérant consécutivement par l’épanchement progressif de la lymphe plastique qui, collée aux parois, devait resserrer graduellement, et enfin oblitérer le vaisseau. De là l’origine des ligatures temporaires.

Le docteur Jameson voulait qu’on se servit, au lieu de fil , de lanières de peau de daim, et qu’on les abandonnât à la résorption dans le fond de la plaie; il veut, par conséquent, qu’on réunisse par première intention la plaie. D’autres ont proposé, dans le même but, un cordonnet très fin de soie ou de boyau de chat, en coupant les chefs très près du nœud. Cette pratique, cependant, n’a point été suivie; on a renoncé aussi aux fils métalliques.

Dans l’état actuel de la science, deux espèces de ligature sont en vigueur : le cordonnet de soie dont se servent les chirurgiens anglais et américains, et le ruban de fils de lin cirés, dont ou fait usage en France et en Italie. L’une et l’autre ligatures sont abandonnées dans la plaie jusqu’à leur chute spontanée. Le résultat est absolument le meme dans l’une et l’autre pratique ; peut-être le cordonnet offre-t-il de l'avantage sur le ruban, en ce qu’il provoque moins de suppuration. La ligature est bien faite si elle obstrue solidement le passage du courant sanguin ; peu importe que lus tuniques internes soient ou non divisées au moment de l’opération; mais elles le sont le plus souvent.

§11. Application générale. Quel que soit le lieu de son application, la ligature agit toujours d’après une meme loi. « Les membranes interne et moyenne sont divisées par la ligature, et placées ainsi dans les conditions des plaies simples par incision. Un épanchement lymphatique, qui oblitère l’extrémité du tube, en formant une couche propre à recevoir les vaisseaux qui s’étendent des surfaces blessées, et à unir dans cette situation les parois opposées du canal, a lieu par ces bords divisés. En même temps, l’inflammation excitée dans les parois de l’artère produit entre ses membranes un épanchement lymphatique qui les épaissit ; il survient aussi un semblable épanchement dans les parties environnantes, et qui, en recouvrant extérieurement le vaisseau, lui donne encore une nouvelle force. La ligature cause la mort de cette portion de la membrane externe qui est en contact immédiat avec elle. En peu de temps l’eschare se détache par ulcération , et il en résulte la chute de la ligature ; mais l’adhérence récente de l’extrémité du vaisseau serait probablement une barrière trop faible contre l’impulsion de la circulation, surtout dans les grosses artères, si une portion du vaisseau, entre la ligature et les branches collatérales les plus voisines, ne se remplissait de coagulum et ne s’opposait par là à ses efforts. Le coagulum déposé dans ces circonstances devient une sorte de rempart pour les surfaces nouvellement cicatrisées. Ce coagulum n’a, toutefois, qu’un effet temporaire, car il est graduellement absorbé , et cette portion du vaisseau, située entre la ligature et les branches collatérales les plus voisines, se contracte et se change à la fin en un simple cordon ligamenteux. » (Hodgson, Maladies des artères et des veines , t. i, p. 272, édit, de Paris.)

A. Application sur une artère complètement divisée. « Nous distinguerons trois temps qui consistent : le premier, à saisir; le second, à isoler plus ou moins; le troisième, à lier l’extrémité divisée de l’artère.

« 1° Des pinces à disséquer, mais qu’il vaut mieux appeler pinces à ligatures, constituent l’instrument à l’aide duquel les chirurgiens français et ceux de presque

tout le continent, saisissent, les vaisseaux.

Il convient d’en avoir de grosses pour les artères volumineuses, de moyennes et de petites pour les vaisseaux de médiocre grosseur, et pour ceux d’une grande ténuité. Si avec des pinces trop aiguës on voulait saisir un gros vaisseau, elles en diviseraient les parois; si, au contraire, on appliquait un instrument volumineux à une très petite artère, il serait difficile de la saisir sans comprendre avec elle une grande quantité de parties. Les chirurgiens anglais emploient beaucoup une sorte de crochet très aigu et très délié, qu’ils appellent tenaculum, avec lequel ils accrochent et attirent ies artères; mais cet instrument convient peu pour les artères volumineuses, parce qu’il en déchire facilement les tuniques, tandis que, appliqué aux très petits vaisseaux, il permet de les attirer avec beaucoup de facilité. La plaie étant abstergée, l’opérateur, guidé par ses connaissances anatomiques, cherche les artères dans les lieux qu'elles doivent occuper. S’il ne ies aperçoit pas avec facilité, il fait suspendre un moment la compression , et un jet de sang rouge les décèle ; si leurs extrémités étaient cachées dans les anfractuosités de la plaie, il faudrait en écarter les saillies, afin de les mettre à découvert. L’opérateur saisit ensuite L’artère, soit en introduisant l’une des branches de la pince dans sa capacité, soit en la saisissant par ses côtés opposés, et il l’a! tire au-dehors de manière à la faire Saillir au-delà de la surface de la plaie.

« 2° Avant de jeter le lien autour d’elle, 1 faut l’isoler des parties voisines , et principalement des veines et des cordons nerveux ; la ligature des veines exposerait celles-ci à l'inflammation, et celle des nerfs, outre qu’elle causerait de vives douleurs, pourrait encore amener des accidens nerveux plus ou moins graves. Il résulte, des faits observés par M. Larrey, que le tétanos a plusieurs fois dépendu de cette cause. Il cite, entre autres, l’observation du fils du général Armagnac, l’un des blessés de la bataille d’Eylau , mort de tétanos à la suite de l’amputation du bras, et chez lequel on trouva le nerf médian compris dans la ligature de l’artère brachiale. Quand les artères sont saines, il importe, en outre, si l’on veut pro-

céder à la réunion immédiate de la plaie et en assurer la réussite, de les isoler des parties molles soit fibreuses, soit musculaires qui les entourent, et dont la ligature augmenterait les chances d’inflammation et de suppuration; pour cela, il faut, après avoir saisi l’artère et l’avoir attirée au-dehors, refouler, soit avec un instrument mousse, soit avec le pouce et l’indicateur, les parties qui l’entourent immédiatement. Toutefois, cet isolement complet nous paraît pouvoir être négligé dans les vaisseaux de petit volume, et il faudrait même l’éviter pour les grosses artères, si quelque altération de leurs parois pouvait faire craindre un détachement trop prompt de la ligature.

» 5° L’artère étant isolée, un aide saisit par sa partie moyenne le lien destiné à étreindre l’artère, et le porte sur le côté du vaisseau opposé à ses yeux , et il en ramène vers lui ies extrémités, en manœuvrant autour de la main de l’opérateur et. de la pince, sans toucher ni à l’une ni à l’autre. Il fait alors un rond simple, et, saisissant les extrémités de la ligature à pleines mains, il en serre l’anse jusqu’à ce qu’elle n’ait plus que deux ou trois lignes environ de diamètre ; rapprochant alors la main de cette anse, il applique tout près d’elle ses pouces, opposés par leur face dorsale, et il la porte avec eux dans l’intérieur des parties , en même temps qu’il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau. Ce premier nœud doit être médiocrement serré, et on le surmonte d’un second sur lequel il convient de tirer plus fortement , afin d'assurer la solidité de la ligature. Ce nœud est aujourd’hui préféré avec raison au nœud double que pratiquaient nos prédécesseurs, et qui avait l’inconvénient de ne point embrasser le vaisseau avec autant d’exactitude, et de ne pouvoir être serré aussi facilement au gré de l’opérateur. L’observation malheureuse de Chopart ne saurait être oubliée.» (Sanson, Des hémorrhag. traumatiques , p. 145, 1856.)

B. Application sur une artère entière.

« Les iustrumens nécessaires sont : bistouris droits et tranchans sur leur convexité , bistouris droits boutonnés, pinces à disséquer, ciseaux à pointes mousses, courbes et droits, sendes cannelées flexi-

blés, stylets aiguillés, plusieurs ligaturés fie grosseurs et de largeurs différentes , des éponges fines et de feau froide.

» Le chirurgien se tiendra en garde contre les anomalies des artères ; il se rappellera qu’une tumeur peut déplacer le vaisseau; il s’assurera, s’il est possible, par le toucher , de son battement ; il fera contracter les muscles en rapport, immédiat avec l’artère, afin de mieux voir et de mieux sentir leurs interstices; il établira des lignes qui indiqueront la direction du vaisseau.

» On ne liera pas une artère sur le point où elle est enflammée ; autant que possible, on mettra la ligature au-dessous des branches collatérales et assez loin d’elles. Astley Gooper , n’ayant pas suivi ce précepte clans une circonstance , vit périr son malade d’hémorrhagie. Les expériences de Travers démontrent que le voisinage d’une artère collatérale peut empêcher la formation du caillot , et non pas toujours l’oblitération du vaisseau par l’inflammation aclhésive.

» Dans la méthode d’A.Paréou d’Aneî, la distance de la tumeur à laquelle on pratiquera la ligature de l’artère variera suivant les localités , et on liera toujours assez loin pour pouvoir embrasser une partie du vaisseau et dans un point d’ailleurs où la ligature soit plus facile.

» Le point où l’on doit mettre la ligature étant choisi, on met les muscles dans le plus grand relâchement possible ; on se rend maître du sang par la compression : le chirurgien se place en dehors de la partie sur laquelle il va opérer ; l’artère cubitale, la terminaison de l’axillaire apportent une exception à cette règle.

» Les quatre derniers doigts de la main gauche , placés perpendiculairement sur la peau, déterminent la direction et l’étendue de l’incision qu’on pratique avec un bistouri tranchant sur la convexité, tenu de la main droite et promené lentement et parallèlement aux doigts placés sur les tégumens. En général , l’incision ne doit pas avoir moins d’un pouce et demi à deux pouces et ne doit pas dépasser quatre pouces ; il suffit le plus souvent de lui donner trois pouces d’étendue.

» A mesure que le chirurgien donne un coup de bistouri , un aide essuie la plaie avec une éponge fine , légèrement imbi-

bée d’eau froide. On lie les petites artères aussitôt qu’elles sont coupées; on tâche, autant que possible , d’éloigner les veines pour ne pas les couper; si on les divisait, il faudrait essayer d’arrêter l’écoulement du sang par la compression, établie quelques minutes avec les doigts ; si enfin la ligature devient indispensable , ordinairement celle du bout inférieur suffira. Certains cas d’anastomoses avec ou sans dilatation morbide de la veine font exception à cette règle pour les veines des membres; pour celles du cou, le reflux du sang dans les mouvemens d’expiration oblige le plus souvent de lier aussi le bout du côté du cœur.

» Quand l’artère est profonde , il est quelquefois préférable que l’incision ne soit pas dans sa direction, on découvrira mieux l’interstice musculaire et l’on pourra mieux écarter les muscles ; ainsi , on pourra partir d’un point bien connu du membre pour arriver avec des connaissances anatomiques, sur le point précis où existe l’artère.

» L’artère est immédiatement sous une aponévrose? On pratique la ponction de cette dernière à côté du vaisseau , ainsi on évite mieux sa lésion ; pour pénétrer profondément entre les muscles, on est quelquefois obligé de diviser l’aponévrose perpendiculairement à l’axe de la première incision.

» Quand les muscles sont à découvert , on les fait contracter, si besoin est , pour mieux voir leurs interstices ; on les écarte avec les doigts ou la sonde cannelée, et on les relève du côté le moins déclive de la plaie; on ne les coupe que quand leur écartement est impossible. Si , l’incision étant pratiquée, l’opérateur s’égare, il est près de l’artère des organes qui servent de ralliement et qui rendent sa position très facile à reconnaître ; tels sont le bord interne du cubitus pour l’artère cubitale à la partie moyenne de l’avantbras, la crête du tibia pour l’artère tibiale antérieure , le tubercule de la pemière côte pour l'artère axillaire, le nerf médian pour l’artère brachiale L’artère est reconnue à sa couleur d’un blanc mat, a sa position, à son aplatissement quand elle est vide , et à ses battemens quand elle n’est pas comprimée du côté du cœur ;

les pulsations artérielles sont ordinairement moins fortes et quelquefois inappréciables lorsque la gaine du vaisseau est divisée. Quand on voit l’artère jaune à travers sa gaine , cet état morbide exige qu’on n’ouvre point celle-ci. Plusieurs moyens ont été conseillés pour ouvrir la gaine de l’artère : les uns saisissent cette gaine avec une pince à disséquer et la coupent avec un bistouri qui agit en dédolant ; tes autres la divisent avec la sonde cannelée ou mieux encore avec l’ongle.

Quel que soit le moyen mis en usage , il faut bien se rappeler que l’artère s’enflamme d’autant plus facilement qu’elle est dénudée dans une plus grande étendue. L’artère une fois mise à nu, on passe sous elle une sonde cannelée tenue comme une plume à écrire ; le doigt médius borne l’étendue de l’instrument qui glissera sous le vaisseau. L’artère est- elle un peu profonde ? on recourbe le bec de la sonde; l’aiguille de Deschamps est quelquefois indispensable. Il faut faire pénétrer d’abord la sonde entre la veine et l’artère ; s’il y avait deux veines, et que l’une fût à côté du nerf, ce serait de ce côté que l’instrument commencerait à pénétrer. L’artère roule souvent devant lui ; on la soutient à quatre ou cinq lignes de l’instrument avec un des doigts pour diminuer sa mobilité , et pour éviter de la blesser quand elle est volumineuse.

Aussitôt que la sonde est sous l’artère , on la soulève légèrement pour connaître ce qu’elle a embrassé. S'il y avait d’autres parties que l’artère, on laisserait la première sonde en place et on se servirait d’une autre sonde pour mieux dénuder le vaisseau ; on retirerait ensuite la première. Si l’artère qu’on a soulevée n’est accompagnée que de petits filets nerveux ou de veinules, on ne craint pas de les lier avec le vaisseau , car en les isolant on pourrait le blesser. Avant de glisser la ligature sur la sonde cannelée , on applique le doigt indicateur sur le point de l’artère qui correspond à cette sonde , on comprime pour s’assurer des battemens du vaisseau : on conduit la ligature sous l’artère et sur la sonde cannelée à l’aide d'un stylet aiguillé. Nous avons déjà dit qu’on se servait quelquefois de l’aiguille de Deschamps. La ligature passée, la

sonde retirée , il faut encore s’assurer si l’on a bien saisi l’artère; les deux chefs des fils sont relevés perpendiculairement, rapprochés l’un de l’autre , légèrement soulevés ; ils forment ainsi une anse dans laquelle repose l’artère ; le chirurgien applique son doigt sur ce point du vaisseau pour y reconnaître les battemens, pour les suspendre et les mieux sentir audessus. Un aide s’assure en même temps si les battemens de la tumeur anévrismale disparaissent et reparaissent alternativement, suivant la manœuvre qu’exécute le chirurgien. La ligature doit être, dans tous les points de sa circonférence, appliquée perpendiculairement sur l’artère , afin que la colonne de sang ne puisse pas la relâcher. Pour serrer la ligature, on fait* un nœud simple , etc. » (Lisfranc , De V oblitération des artères , p. 45.)

§ III. Application a chaque artère

EN PARTICULIER. NOUS allons 1IOUS OCCU-

per dans ce paragraphe de la ligature des artères dont nous n’avons pu traiter précédemment.

1° Ligature de la. carotide primitive. « Placées de chaque côté dans les sillons latéraux du cou , de longueur inégale d’un côté à l’autre , la droite qui naît du tronc brachio-céphalique , moins longue de trois à quatre centimètres ; chacune d’elles , verticale et divergeant un peu en dehors à partir de l’aorte, se bifurque en deux troncs carotidiens, externe et interne, en regardant la grande corne du cartilage thyroïde dans l’homme, et un peu audessous dans la femme. Dans ses rapports, la carotide primitive est interne et postérieure par rapport à la veine jugulaire qui est externe et un peu antérieure. En arrière de la carotide sont les deux troncs nerveux principaux; à son côté interne, le filet de communication du grand sympathique ; et à son côté externe, le nerf pneumo -gastrique , dans le sillon qui la sépare de la jugulaire. De la surface vers la profondeur , la carotide est recouverte par la peau , l’aponévrose cervicale et le peaucier; inférieurement, par le sfernomastoïdien et le scapulo-hyoïdien ; au milieu, par le bord du sterno-hyoïdien et la glande thyroïde ; en haut, par les vaisseaux thyroïdiens supérieurs. » (Bourgery et Jacob, Anatomie , 52e liv. , p. 175.)

On peut lier la carotide à tous les points de sa hauteur au-dessus de l’aponévrose thoracique; néanmoins comme lieu habituel d’élection, on choisit, comme étant plus facile, la partie supérieure sur le côlé du cartilage thyroïde ; mais comme lieu de nécessité , en cas de tumeur anévrismale , on a souvent besoin de la lier à sa partie inférieure , ou plus près de son origine.

Manuel opératoire . Procédé ordinaire.

(Ligature à la partie supérieure.) « Le malade étant couché sur le dos sur un plan incliné , la tète fixée par des aides , en arrière et légèrement tournée du côté sain , le menton relevé de manière à tendre les muscles et les tégumens du cou : déprimer, avec les doigts de la main gauche assemblés, le sillon intermédiaire du larynx à la trachée en dehors et au sterno-mastoïdien en dedans, et pratiquer le long du bord interne de ce muscle , comme guide , une incision de sept à huit centimètres qui n’intéresse d’abord que la peau. La plaie écartée , s’assurer qu’il n’existe sur le trajet de l’instrument aucune veine superficielle considérable , soit accidentellement la jugulaire extérieure , qui doit être beaucoup plus en dedans et en avant , soit la jugulaire externe , qui doit être plus en arrière et en dehors ; mais surtout éviter leurs branches transversales d’anastomose , souvent très fortes , et qui doivent traverser la plaie à cette hauteur. Diviser ensuite le peaucier, en évitant de couper les filets du plexus cervical qui se présentent ; puis l’aponévrose, qui unit la gaine du sternomastoïdien à celle des muscles sous- hyoïdiens. Parvenu à ce point , déposer le bistouri , ramener la tète dans sa rectitude , et la faire fléchir légèrement sur le tronc pour mettre les muscles dans le relâchement. Alors , avec le bec de la sonde cannelée et le doigt indicateur gauche , rompre le tissu cellulaire sur le bord du sterno- thyroïdien et écarter le sillon intermusculaire, en se gardant de prendre, pour cet interstice externe et profond , l’interstice superficiel et plus interne des scapulo et sterno-hyoïdiens.Dans cette manœuvre on rencontre d’abord la veine communicante des deux jugulaires externe et extérieure, et ordinairement un autre tronc de communication de la jugulaire interne

avccles thyroïdiennes; enfin, plus inférieurement, le tendon mitoyen du scapulohyoïdien. Il est important d’écarter les veines sans les léser ; quant au tendon , on peut le déjeter en bas et en dedans, et , s’il gêne trop , on le coupe. Alors se présentent, au fond du sillon , la gaine des gros vaisseaux ; en dehors et en avant , la veine jugulaire interne ; en arrière et en dedans , l’artère carotide ; et au devant de celle-ci, la branche descendante d’anastomose dite l’anse du grand hypoglosse.

Ouvrir avec beaucoup de précaution la gaine sur un pli soulevé avec la pince ; écarter de suite, en bas et en dehors , la veine, facile à distinguer à sa mollesse fluctuante et à ses battemens dans l’expiration. Si elle est turgescente et qu’elle gêne par son volume , la faire comprimer par le doigt d’un aide, vers le haut de la plaie , pour la faire se vider ; puis l’écarter , comme il a été dit , en dehors , et l’y faire fixer avec un crochet mousse par un aide. Dénuder l’artère sur son côté externe , reporter la pince de l’autre côté pour soulever la gaine et dénuder l’artère sur son côté interne ; puis glisser en dessous le bec recourbé de l’instrument, en prenant garde d’embrasser dans son anse ou de confondre au passage en dedans le nerf grand sympathique , et en dehors le pneumo-gastrique. » (Bourgery et Jacob , ibid.) Quand on a l’habitude de cette opération, on n’aperçoit aucun nerf, et la veine jugulaire paraît former le seul et principal rapport de l’artère ; cela lient à ce qu’on l’attaque par le milieu de son diamètre transversal , et qu’en repoussant la gaine celluleuse en dehors et en dedans on éloigne les nerfs voisins. Sans cette précaution , on a vu des opérateurs isoler le pneumo-gastrique, le filet de communication du trisplanehnique, et même le nerf récurrent. Si la veine jugulaire est blessée , on pourrait , comme l’a fait M. Guthric , saisir les lèvres de la plaie et y poser une ligature latérale , sans arrêter ainsi le cours du sang. M. Simmons , de Manchester , a lié la veine entière sans provoquer d’accident , et il serait encore possible de tamponner la plaie , comme on dit l’avoir fait avec succès. (Sédillot, Traité de méd. opér., p. 160.)

Deuxième procédé. (Ligature à la par-

lie inférieure par M. Sédillot.) «Toutes les fois que L’artère carotide doit être liée vers son extrémité supérieure et près du larynx , le procédé ordinaire que nous venons de décrire est aussi simple que facile ; mais il n’en est plus de même pour la ligature à la moitié inférieure de l’artère. Profondément cachée derrière le bord interne du sterno-mastoïdien , on éprouve beaucoup de difficulté à la mettre à nu ; car il faut la chercher dans une plaie oblique et très étroite , et vaincre les obstacles qu’oppose la contraction musculaire. En outre , après l’opération , le sterno-mastoïdicn , abandonné à lui-même, revient s’appliquer au-dessus du muscle sternohyoïdien , et, s’il se forme du pus autour de la ligature , aucune issue ne lui est ouverte, et il s’épanche dans le tissu cellulaire cervical profond et dans celui du médiastin , comme les observations qu’on possède l’ont fréquemment démontré.

» C’est dans le but d’éviter ces graves inconvéniens et de rendre la ligature de la carotide dans sa moitié inférieure aussi aisée et aussi peu dangereuse qu’à sa partie supérieure , que j’ai proposé de la découvrir entre les deux insertions sternale et claviculaire du sterno-mastoïdien. Ce procédé, qui permet en même temps, comme je l’ai indiqué , d’arriver sur l’origine de la sous-clavière et de ses principales branches, et du tronc brachiocéphalique , a été présenté avec une grande exactitude par M. Labarthe , dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris, en 1828.

» Il suffit pour l’exécuter de reconnaître les deux attaches inférieures du mastoïdien , soit en les rendant saillantes , en portant la tête en arrière ou du côté opposé , soit en incisant dans la direction de l'articulation sterno-claviculaire. On trouve habituellement un intervalle de dix à huit lignes entre les deux faisceaux musculaires , et quand il est moins marqué on le rencontre encore fort aisément en cherchant de bas en haut, à partir du sternum. Le muscle ainsi séparé en deux portions, dans un point où il est très mince, on porte le faisceau interne en avant, et l’externe en dehors, au moyen de spatules ou de sondes recourbées en crochets , et l’on aperçoit derrière eux une portion de

la veine jugulaire , qui est en dehors le nerf pneumo-gastrique , qui est entre elle et l’artère , le muscle omoplat-hyoïdien , qui croise la partie supérieure de la plaie , et le muscle sterno-hyoïdien , qui en occupe l’angle inférieur et interne. On isole l’artère en incisant sa gaine en dédolant , et on passe autour d’elle une sonde cannelée suffisamment infléchie , en l’introduisant d’arrière en avant entre la veine et le tube artériel , pour éviter de blesser la jugulaire ou le pneumo-gastrique. La plaie se trouve ainsi dans la direction du vaisseau ; elle est superficielle ; l’opération est facile ; l’écoulement du pus , s’il s’en forme , n’éprouve aucun obstacle , et l’on peut parvenir à l’origine même de l’artère et à celle des troncs voisins , si le siège et l’étendue des lésions l’exigent.» (Sédillot, ibid., p. 160.)

M. Key voudrait qu’on pratiquât l’incision le long du tendon sternal du sternomastoïdien et du faisceau qui lui fait suite , et si les vaisseaux paraissaient trop profonds de ce coté, que l’on coupât en travers le faisceau sternal. Le reste n’offre aucune difficulté.

Remarques pratiques. « Parmi les anomalies que présentent les artères carotides , il en est quelques-unes dont le chirurgien ne doit pas perdre de vue la possibilité. Celle du côté droit peut venir directement de l’aorte. D’autres fois le tronc innommé s’élevant plus haut que de coutume , comme Harrisson en cite un exemple , elle se trouve aussi raccourcie d’autant. Zagorsky a vu la carotide et la sous-clavière gauches naître d’un tronc commun , tandis qu’à droite elles étaient séparées. J’ai vu, comme A. Monro, Scarpa, A. Burns, Goodman, Meckcl , etc., les deux carotides sortir du tronc innommé , être fournies par un tronc commun venant de l’aorte, distinct des deux sous-clavières ; mais il est rare qu’elles se séparent en carotide externe et en carotide interne dès la partie inférieure du cou , comme Burns et quelques autres l’ont rencontré. M. Langenbeck a vu la carotide primitive divisée en carotide interne et thyroïdienne supérieure , ne point fournir de carotide externe , et Burns cite des exemples où le tronc céphalique ne se bifurquait qu’au niveau de l’angle maxil-

laire. » (Velpeau, Mcdec. opérât t. n, p. 227, 2* édit.)

(c La ligature de l’artère carotide externe est l’un des faits les plus considérables de la chirurgie moderne, et l’un de ceux qui ont le plus occupé l’attention. Séduits par l’espoir de guérir des maladies jusqu’alors réputées incurables , et aussi par la facilité de l’opération en elle-même , les chirurgiens de quelque réputation l’ont essayée à l’envi , en si grand nombre , qu’il en est peu aujourd’hui qui ne l’aient pratiquée sur le vivant. On l’a employée pour les cas les plus variés ; 1° comme moyen hémostatique préventif, pour faciliter la résection de l’os maxillaire fongueux ou cancéreux , ou l’extirpation de la carotide (Lisfranc, Gensoul, Walther , Fricke, M’Clellan) ; 2° pour la guérison des tumeurs érectiles ou des fongus hématodes à diverses régions de la tête , de l’orbite (Travers , Dalrymple , Arendt , Roux), la conque auriculaire (Dupuytren), la fosse zygomatique (Paterson), la région temporale (Wiilaume), le crâne (Mussey), la joue (Warclrop) ; 5° pour de simples blessures de la face ou du cou (Langenbeck , Daffin ) ; 4° enfin , comme dans toutes les opérations en vogue , où l’abus est à côté de l’usage , on a osé la pratiquer pour de simples névralgies de la face. Comme résultat général, et sans nous astreindre à une discussion partielle, qui nous mènerait trop loin, disons que la ligature de la carotide n’a pas réalisé les espérances qu’on s’en était formées. Sur environ quatre-vingts opérations publiées, ce que l’on a nommé des succès peut aller aux deux tiers; mais par succès, il faut entendre la guérison de l’opération et non point celie de la maladie. En réalité, dans la plupart des cas où la carotide a été liée dans le but le plus essentiel, celui d’atrophier des tumeurs sanguines , on a pu d’abord s’abandonner à l’espoir en voyant les tumeurs cesser de battre et s’affaisser, mais ce résultat n’a pas eu de durée , et la maladie a repris son cours. Les exemples à cet égard sont assez nombreux pour avoir dégoûté nombre de chirurgiens d’une opération infidèle. Dans le cas de simples blessures à la face, la ligature de la carotide semble un moyen beaucoup trop grave, propor-

enfin , le cas de ligature comme moyen préparatoire nous parait le plus rationnel, quoique, à la pratique, si la ligature du tronc principal d’abord facilite l’opération en permettant de négliger la ligature des petites artères , dans nombre de cas , les hémorrhagies consécutives ont contraint le chirurgien à y revenir. La raison anatomique qui fait de cette ligature une opération peu sûre tient au nombre immense des anastomoses des artères de la tête entre les deux troncs carotidiens, qui ne tardent pas à rétablir la circulation dans les branches et les rameaux dont le tronc d’origine a été lié. Si nous ne craignions dq nous étendre à ce sujet, nous aurions en outre à mentionner les accidens cérébraux qui en ont été le résultat ; mais nous croyons qu’il suffit d’avertir des insuccès de cette opération au point de vue chirurgical, pour rendre suffisamment circonspect dans son emploi. » (Bourgery , loco citât.)

Un malade opéré par Abernethy mourut au bout de trente-six heures dans le déliré et les convulsions. Il en fut de même d’une femme opérée par M. Key, et d’une autre par Langenbeck. Dupuytren vit mourir un de ses opérés au bout de six jours dans un état adynamique. On a observé quatre fois l’hémiplégie du côté du corps opposé à celui de la ligature. La même complication survint chez une jeune fille opérée par M. Magendie et il y eut un affaiblissement permanent de l’intelligence. La syncope , une faiblesse momentanée des membres, la diminution de la vision, etc. , sont quelquefois aussi survenues , et doivent faire restreindre la ligature de la carotide aux cas où cette opération est rendue absolument nécessaire par d’urgentes indications. (Sédillot, loco citât.)

2° Ligature des carotides interne et externe. Ces artères seraient faciles à lier au niveau du bord supérieur du larynx , point où elles naissent de la carotide primitive , et où elles ne sont recouvertes que par le muscle peaucier et par la peau. La carotide externe se trouve un peu audevant et en dedans de l’interne, et on y arriverait sûrement en suivant l’extrémité supérieure de la carotide primitive ; mais

tionnellement à l’effet que l’on veut obtenir;

on aurait à craindre de placer la ligature

près des origines de la faciale , de la linguale , et de la thyroïdienne supérieure , et de favoriser ainsi une hémorrhagie consécutive, ou, s’il existait un écoulement de sang auquel on voulût remédier , de se Iromper sur le vaisseau qui en serait la véritable source. On préfère donc pratiquer la ligature de la carotide primitive , à moins qu’on ne puisse saisir au fond d’une plaie l’orifice du vaisseau lésé et en lier séparément les deux extrémités.

(Sédillot.)

5° Ligature du tronc brAcijio-cétiialique (tronc innonimé). « Tronc commun de la carotide et de la sous-clavière du côté droit , long de cinq tà six centimètres , et recouvert parla première pièce du sternum etl’articulation sterno-claviculaire. Appliqué en arrière sur la trachée, il traverse l’aponévrose cervico-thoracique à un centimètre au-dessous de la bifurcation. Sur le vivant on sent ses battemens derrière l’articulation sterno - claviculaire , pour peu que l’on renverse la tète en arrière et du côté opposé. L'anévrisme spontané du tronc brachio-céphalique a été signalé par un grand nombre d’auteurs; d’un autre côté, il existe deux observations de Pelletan et AV. Darrach, où le tronc brachio-céphalique s’est trouvé oblitéré avec une ou deux branches qui en naissent. Cette circonstance qui prouvait la possibilité du retour de la circulation , après la ligature, a engagé M. V. Mott à la pratiquer (1818) sur un jeune homme de vingt-sept ans. Après une apparence de succès , le malade succomba à des hémorrhagies,le trente-quatrième jour. La même tentative a été réitérée par Graëfe(l 822). Son malade a survécu soixante-sept jours. On ne possède donc pas encore d’exemple de guérison après la ligature , pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique , mais il faut dire que l’insuccès parait avoir eu pour cause la gravité de la maladie , plutôt que celle de l’opération en ellemême. » (Bourgery, loco clt. , p. 174.)

Dans un cas d’anévrisme de l’aorte communiqué à l’académie de médecine par M. Martin Solon , la tumeur avait oblitéré le tronc brachio-céphalique et la veine cave,. et la circulation dans le bras s’était continuée. En général , les modernes préfèrent, en cas d’anévrisme, opérer d’après

la méthode de Brasdor , que de lier le tronc brachio-céphalique. [Voy* Anévrisme.) Voici au reste le manuel opératoire.

Premier procédé (M. Mott). Le malade couché sur le dos, le cou légèrement fléchi et la face un peu inclinée en sens opposé pour relâcher le sterno-masloïdien, le chirurgien, placé à droite, pratique au-dessus de la clavicule, à partir du plan moyen , une incision transversale prolongée en dehors d’environ huit centimètres; une autre incision de même longueur, partant de l’angle interne de la plaie, remonte le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien. La peau et le peaucier étant divisés , dénuder le faisceau sternal du sterno-mastoïdien , glisser dessous la sonde cannelée, couper en travers ce faisceau et les deux tiers environ du faisceau claviculaire, puis renverser le muscle en haut et en dehors, glisser de nouveau la sonde en dedans, sous le muscle sternohvoïden , puis écarter avec le doigt le sillon vasculaire et rompre avec ménagement le tissu cellulaire avec le bec de la sonde. En premier lieu se présente la veine jugulaire , placée d’un centimètre plus en dehors; l’écarter dans ce sens : puis se trouvent les veines thyroïdiennes inférieures , que l’on écarte en dedans ou en dehors, suivant leur direction. Parvenu ainsi sur l’extrémité inférieure de la carotide , et écartant le tissu cellulaire plus bas, arriver sur le tronc brachio-céphalique. Alors, avec le bec de la sonde cannelée, isoler l’artère à droite en abaissant eti dehors le tronc veineux brachio-céphalique et prenant garde de léser les nerfs cardiaques et le récurrent; puis, contenant ces parties avec l’extrémité du doigt, insinuer dans ce sens l’aiguille de Deschamps, allongée par Graëfe, et faire glisser la courbure pour qu’elle ressorte en dedans par le sillon de la trachée. Dans le cas de M. Mott, ce chirurgien fit la ligature avec un simple fil de soie.

Deuxieme procédé (M. King,M. O’Connell , M. Velpeau). On attribue à M.

O’Connell, de Liverpool , un procédé décrit par M. Ring et que M. Velpeau donne comme le meilleur. Cet auteur lui a fait subir une légère modification et le décrit dans les termes suivans.

premier temps. L’opérateur, placé à gauche , fait dans la fossette sus-sternale du cou une incision d'environ trois pouces sur le bord externe du muscle sterno-mastoïclien gauche, obliquement de dehors en dedans ou de gauche à droite , divise ainsi successivement la peau et la couche sous-cutanée , le feuillet superficiel du fascia cervicalis , le tissu cellulaire graisseux , et une seconde lame fibreuse. Rencontrant ensuite derrière le muscle sternothyroïdien le plexus - thyoïdien , l’artère thyroïdienne de Neubaüer, quand elle existe, il écarte ces vaisseaux ou les fait écarter par un aide , en pratique même la ligature, s’il ne peut pas les éviter, et arrive jusqu’à la trachée.

Deuxième temps. Alors se présente la veine sous - clavière , et la jugulaire interne du côté droit, qu’il faut décoller et repousser avec précaution à droite et en haut au moyen de la sonde. Le chirurgien , faisant fléchir un peu la tête du malade , tâche de reconnaître l’artère entre la trachée et le muscle sterno-hyoïdien droit ; il en isole d’abord la concavité en faisant pénétrer d’avant en arrière , entre elle et la veine cave supérieure , l’extrémité d’une sonde légèrement recourbée, et la reprend de la même manière du côté de la trachée1, pour en dénuder la face postérieure et la soulever.

Troisième temps. Augmentant un peu la courbure de la sonde, qui sert à diriger le stylet porte-fil , soit qu’on le fasse glisser d’avant en arrière et de droite à gauche, ou bien d’arrière en avant et de gauche à droite , il prend garde , pendant toute cette manœuvre , de déchirer la plèvre , de toucher le nerf vague , qu’on laisse à droite , et de trop tirailler la veine sous-clavière , qu’il serait peut-être plus commode sur l’homme vivant de soulever ou d’abaisser pour passer la sonde entre elle et la trachée, que de la retirer. (. Loco citât.)

Modifications. M. Sédillot a modifié le procédé d’Oconnell de la manière suivante : « J’exécute habituellement, dit-il, la ligature de l’artère innommée de la manière suivante : le sujet renversé sur le dos , la tête inclinée en arrière et à gauche, et l’épaule maintenue abaissée, je pratique une incision oblique de deux

pouces de hauteur, depuis le bord interne du sterno-mastoïdien gauche jusqu’à l’articulation sterno-claviculaire droite, dont je dépasse le niveau d’un demi-pouce environ en bas et en dehors, pour rendre plus facile l’écartement des lèvres de la plaie ; j’arrive ainsi sur les muscles sternohyoïdien et thyroïdien, après avoir coupé l’aponévrose cervicale superficielle et quelques petites veinules sous-cutanées ; je divise sur une sonde cannelée le premier de ces muscles qui se trouve en dehors , et une partie du second, s’il fait obstacle, et je tombe derrière eux sur l’artère innominée dont la première incision croisait le trajet. » [Loco cit., p. 155.)

Dans une seconde modification, M. Sédillot commence par inciser la peau dans la direction de l’intervalle qui sépare les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien. Cet intervalle est marqué par une fossette sus-sterno-claviculaire distincte. On écarte le faisceau interne de l’externe en fléchissant légèrement la tête en avant pour les mettre dans le relâchement; puis, renversant les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, ou les divisant sur une sonde cannelée , on aperçoit au fond de la plaie, pour peu quelle ait été prolongée de deux pouces environ , le tronc brachiocéphalique , l’artère carotide primitive , le nerf pneumogastrique, plus en dehors et en haut le nerf phrénique , la veine jugulaire , le tronc de la sous-clavière et les origines des artères vertébrale interne, thyroïdienne inférieure et mammaire interne. (.. Loco cit., p. 155.)

D’autres modifications ont été proposées pour cette opération , mais leurs différences avec celles qui précèdent sont si légères que nous croyons pouvoir nous dispenser de les reproduire.

Remarques pratiques. Le tronc brachiocéphalique peut varier dans sa direction et sa longueur , manquer complètement ou être transposé à gauche , et réunir les deux carotides , en laissant les sous-clavières isolées. On a vu deux troncs brachiocéphaliques, ou un seul, donnant naissance aux trois branches normales qui viennent de la crosse de l’aorte. Enfin, la sous-clavière droite a été observée sortant de l’aorte à gauche et revenant à droite , en passant derrière la trachée et

l'oesophage, ou entre ces conduits; ce sont là des dispositions fort rares , mais qui ne peuvent être ignorées.

Après l’oblitération du tronc brachiocéphalique , le sang est rapporté d’abord par les ramifications et les branches des carotides et de la sous clavière gauche , qui les versent dans les canaux analogues du côté droit, ensuite celles ci, c’est-àdire les thyroïdiennes, les cervicales, etc., le transmettentaux sus-scapulaires, thoraciques externes, acromiale, scapulaire commune, circonflexe, et, conséquemment, à tout le membre supérieur , qui en reçoit aussi par l’intermédiaire des intercostales et de la mammaire interne. Ainsi, ce n’est pas le défaut de circulation qui est le plus à redouter à la suite d’une pareille opération ; c’est la section , l’ulcération de l’artère, rendues presqu’inévitables par la proximité du cœur et le volume du vaisseau ; ce sont les épanchemens dans la plèvre, l’inflammation de l’aorte , du péricarde et des cavités même du cœur. (Yelpeau , Sédillot.)

Résultats. Jusqu’à ce jour la ligature du tronc brachio- céphalique a été pratiquée neuf fois ; ces faits ont été analysés et réunis dans une thèse intéressante sur ce sujet. (Beistegui, mars 1841 , Thèse de Paris.) Huit fois on y eut recours dans le but de remédier à des anévrismes de l’artère sous-clavière , et une seule fois pour un anévrisme de la terminaison du tronc innominé. La mort suivit dans tous les cas dans les premiers jours pour les deux opérés de M. Bulgalsky et de M. Arendt , le troisième jour pour celui de Huhl , le cinquième pour ceux de Bland et de Wilmot , le vingtième pour celui de Lizars , le trente-septième pour celui de Mott, et enfin le soixante-septième pour celui de Graëfe.

4° LlGàTURE DE LA. SOUS-CLAVIERE.

Les artères sous-clavières étendues depuis la crosse de l’aorte à gauche , et depuis le tronc brachio-céphahque à droite, jusqu’au-dessous de la clavicule, où elles prennent le nom d’axillaires , présentent dans la première partie de leur trajet , ou portion intra-thoracique, des différences assez tranchées pour qu’on les y décrive séparément. La sous-clavière gauche , plus longue que la droite de toute la hauteur du

tronc brachio-céphalique , se dirige presque verticalement de bas en haut , jusqu’au sommet du poumon , point où elle change brusquement de direction pour devenir horizontale et s’engager entre les scalènes.Dans cette première partie de son trajet, la sous-clavière est en rapport par sa face antérieure avec la veine sous-clavière gauche, qui la croise perpendiculairement, le poumon et les nerfs pneumo gastrique et diaphragmatique qui lui sont parallèles;elle correspond d’une manière éloignée aux muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien ; en arrière elle repose sur la colonne vertébrale, et en est séparée par le muscle long du cou et l’extrémité du canal thoracique qui passe immédiatement derrière elle; en dedans on rencontre la carotide primitive qui lui est parallèle, et en dehors la plèvre qui l’avoisine. La sous-clavière droite est beaucoup plus courte et plus superficielle; elle est oblique de dedans en dehors et de bas en haut, et au lieu de former un angle droit au moment de son entrée dans les scalènes , elle y arrive par une courbe à concavité inférieure ; sa face antérieure répond àl’articulation sterno-claviculaire, aux muscles du sternum, à la réunion des veines jugulaire interne et sous-clavière droites , et aux nerfs pneumo -gastrique et diaphragmatique qui en croisent la direction. En arrière , elle est en rapport avec le nerf récurrent qui en contourne l’origine d’avant en arrière ; en dehors , elle touche à la plèvre et est séparée en dedans de la carotide par un intervalle triangulaire. Dans leur portion extra-thoracique les artères sous-clavière offrent des rapports communs et moins compliqués :

après avoir traversé l’intervalle des scalènes , elles s’inclinent en bas et en dehors vers la première côte et le premier espace intercostal , où nous les abandonnerons pour les reprendre plus tard au-dessous de la clavicule sous le nom d’axillaires. On peut les considérer : 1° dans l’intervalle des scalènes ; 2° en dehors de ces muscles. Dans l’intervalle des scalènes , les artères sous-clavières ne donnent que peu ou point de branches ; celles-ci naissent en général en dedans et embrassent à leur origine le bord interne du scalène antérieur : l’artère n’a d’autre rapport que ce muscle , sa veine passe ; comme l’on

sait, au-devant du scalène qui sépare, par conséquent, les deux vaisseaux. En dehors des scalènes , les sous-clavières occupent un petit espace triangulaire , formé en dedans par ces muscles , en bas par la clavicule , et plus immédiatement par la première côte ; en haut et en dehors, par les nerfs du plexus brachial , qui les touchent, et pourraient facilement être confondus avec elles , si on n'avait pas pour se guider le tubercule de la première côte, sur lequel on rencontre constamment l’artère en cherchant un peu en dehors. Dans cet espace sous-claviculaire, la veine sousclavière se rapproche de l’artère et reçoit la jugulaire externe , les sus-scapulaires et quelquefois les acromiales.

On a vu la veine sous-clavière occuper la place de l’artère et celle-ci se trouver , soit en rapport avec la veine , soit au-devant du muscle scalène antérieur. Le petit scalène, lorsqu’il existe, peut séparer l’artère des nerfs voisins , ou se rencontrer entre quelques-uns de ces derniers ; le muscle omo-hyoïdien a quelquefois présenté une insertion anormale à la clavicule, à laquelle se fixe encore , dans certains cas, fort rares il est vrai, un petit muscle sus-clavier. (Sédillot.)

L’artère sous-clavière peut être liée en trois points : 1° sur le tubercule de la première côte ; 2° entre les scalènes ; 5° en dedans du scalène antérieur. Sur chacun de ces trois points l’opération est singulièrement compliquée, et par la profondeur de l’artère elle-même , et par le grand nombre des vaisseaux et des nerfs superposés à divers plans , qui traversent la plaie dans des directions variées. La ligature en dedans du scalène antérieur constitue comme une opération à part , dont les préceptes, par suite de la situation et des connexions de l’artère , sont les mêmes que pour le tronc brachio céphalique.

A. Ligature sur la première côte ou en dehors des scalènes. Les chirurgiens varient d’opinion sur la meilleure forme d’incision cutanée. M. Roux a proposé une incision perpendiculaire à la clavicule, semblable à celle de Dupuytren que nous retrouverons plus loin pour la ligature entre les scalènes. M. Marjolin préféré une double incision en T, c’est-à-dire une incision parallèle à la clavicule sur laquelle