TOME V

on fait tomber une autre incision oblique. La combinaison de ces deux lignes d’un seul côté constitue le procédé ordinaire formulé par M. Lisfranc. Eu principe général, pour une simple ligature l’incision horizontale suffit ; mais eri cas de tumeur anévrismale , s’il est besoin d’obtenir un large écartement de la plaie , il faut recourir à l’incision en T, que du reste fou est toujours à même de compléter pendant le cours de l’opération.

Premier procédé. (Incision horizontale.) Le malade assis ou couché sur un plan incliné, la tête renversée du côté oppose et fixée dans cette position par des aides , l’épaule déprimée en bas et en arrière dans i’abductioii pour tendre la peau et les muscles , et le chirurgien placé en dehors du malade : pratiquer au-dessus de la clavicule et parallèlement une incision de sept centimètres qui s’étende d’un, à deux centimètres en dehors du bord anterieur du trapèze, sur le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien. Dans cette première section diviser , lentement et à plat, seulement l’épaisseur de la peau, pour ne point leser la veine jugulaire externe. Si la position de cette veine n’a pu être reconnue avant de commencer, s’assurer de ses rapports dans la plaie ; une compression légère avec le doigt suffit pour en déterminer le gonllement : elle se dessine alors, verticale sous le peaucier, le long du bord postérieur du stcrnomastoïdien , et quelquefois plus en dehors , au milieu de la plaie, accompagnée ou non de la branche de communication de la céphalique. Ces veines reconnues , inciser lentement l’aponévrose cervicale superlicielie et le peaucier ; isoler un peu les veines, puis les faire écarter en dedans par un aide avec un crochet mousse. Ordinairement , des artérioles coupees fournissent du sang ; les lier , s’il est besoin , ou les rejeter latéralement, en les faisant comprimer , et en tout cas faire absierger avec soin la plaie pour pouvoir toujours distinguer les parties qui s’y présentent. Parvenu sur l’aponévrose de réflexion du scapulo-hyoïdien , la diviser avec précaution sur un pli , l’inciser sur la sonde cannelée , puis déposer le bistouri. Alors , avec le bec de la sonde canneiee, dénuder un peu le bord inférieur du scapulo-hyoï-

dien , qui bride la plaie , et faire tirer ce muscle en haut et en dehors, puis rompre et écarter le tissu cellulaire et les vaisseaux et ganglions lymphatiques; porter ensuite vers l’un des angles delà plaie l'extrémité de l’indicateur gauche, et en suivant, soit en dedans le tendon du scalène antérieur, soit en dehors le relief des nerfs du plexus brachial , aller reconnaître le tubercule de la première côte, au côté externe duquel on sent l’artère a ses battemens. Pour plus de précaution , quand ce point est trouvé , comprimer l’artère sur la première côte et s’assurer que cettecompression fait cesser les battemensdans le membre. Alors , en se servant de l’indicateur gauche comme guide , écarter le tissu cellulaire avec la sonde jusque sur le vaisseau , en se tenant en dedans des nerfs du plexus brachial reconnaissables à leur couleur et à la dureté de leurs cordons cylindriques. Enfin, parvenu sur l’artère , la dénuder un peu de chaque côté dans sa gouttière ostéo-fibreuse , puis laisser la sonde pour prendre l’aiguille de Deschamps plus commode. (Bourgery et Jacob , Iocü cit., p. 470; Hodgson , loco vit. , p. 125.)

Modification. M. Lisfranc étend l’incision cutanée jusqu’à trois centimètres de l’articulation sterno-claviculaire et prescrit, avec M. King , la section du bord postérieur du sterno -mastoïdien qui se rencontre dans la plaie. M. Malgaigne trouve ce conseil utile chez les sujets gras , où l’on peut avoir besoin d’un large espace.

Deuxième procède. ( Double incision horizontale et verticale de M. Ramsden.) « Le malade ayant, été placé sur une table à opération , la télé obliquement tournée vers la lumière et le bras malade soutenu par un aide à une distance convenable du côté , je fis, clitM. Ramsden, une incision à la peau et au muscle peaucier , le long du bord supérieur de la clavicule et dans une étendue de deux pouces et demi :

cette incision commençait le plus près possible de l’épaule , et se terminait inférieurement à un demi-pouce environ du côté externe du muscle sterno-cléidomastoïdien. Gettejncision divisa une petite artère superficielle qui fut liée aussitôt. La [-eau au-dessus de la clavicule étant

alors soulevée, tant par mes propres doigts que par ceux d’un aide , je la divisai de dedans en dehors et en haut, dans la ligne du bord externe du muscle sterno-mastoïdien et dans une étendue de deux pouces. Mon aide ayant abaissé l’épaule pour placer au-dessus de la clavicule la première incision que j’avais faite le long du bord supérieur de cet os , je continuai la dissection des parties avec mon instrument jusqu’à ce que j’eusse parfaitement découvert le bord du muscle scalène anterieur , immédiatement au-dessous de l’angle qu’il forme en croisant, le ventre de l’omo-hyoïdien et le bord du sternomastoïdien. Alors je plaçai mon doigt sur l’artère , dans l’endroit même où elle se présente entre les scalènes, et je n’éprouvai aucune difficulté à la suivre sans toucher à aucun nerf, jusqu’au bord inférieur de la première côte : là je la détachai avec mon ongle pour lui appliquer une ligature. Toutefois, je rencontrai dans cette partie de l’opération une difficulté qui surpassa de beaucoup mon attente , quoique je m’y fusse préparé Après avoir es-

sayé divers moyens pour en venir à bout , je saisis à la fin une sonde d’un métal ductile que je passai sous l’artère , et dont je ramenai l’extrémité de l’autre côté avec une paire de petites pinces. Je réussis de la sorte à introduire une ligature , et je liai la sous-clavière dans l’endroit dont j’ai parlé plus haut. Le nœud de la ligature se fit aisément. » (Hodgson , Maladies des artères et des veines, t. n, p. 116.)

Appréciation. On convient généralement que le premier procédé est préférable au second ; aussi est il généralement adopté. Cependant en quoi le second procédé dilfère-t-il du premier? A la rigueur par l’incision externe qui estdoubleau lieu d’ètre simple et qui ne change pas de beaucoup le mode opératoire.

B. Ligature entre les scalènes . Premier procédé. (Incision verticale Dupuytren.) « Le malade étant couché sur un lit , Dupuytren fit une incision un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors au côté gauche et à la partie inférieure du cou, a un pouce au-dessus de la clavicule. Cette première incision divisa la peau , le peaucier , le tissu cellulaire sous cutané , et ouuit trois petits vaisseaux qui furent

aussitôt liés ; ces ligatures causèrent des douleurs assez vives au fond de la gorge. En continuant l’opération , on arriva au tissu cellulaire et aux glandes qui environnent l’artère et les nerfs du plexus brachial. Le bord externe du scalène antérieur fut cherché et ce muscle fut complètement divisé près de son insertion, à l’aide du bistouri boutonné ; alors l’artère , mise à nu , put être sentie , et ses battemens purent être suspendus sans peine à l aide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde d’argent cannelée courbée en quart de cercle fut passée sous l’artère ; un stylet armé d’un cordonnet de soie triple fut glissé sur la cannelure de la sonde et retiré du côte opposé. De la sorte la ligature se trouva placée autour de l’artère. On s’assura que celle-ci était bien comprise , en tirant sur les deux bouts du fil réunis , et plaçant en même temps l’extrémité de l’indicateur sur le fond de l’anse qu’il formait : cette traction fit cesser toute espèce de battement, etc.» (Dupuytren, Leçons orales , t. in, p. 25, 2e édit.)

Deuxième procédé. (Incision horizontale , Dupuytren.) « Inciser comme pour la ligature sur la première côte, c’est-àdire parallèlement à la clavicule , mais à un centimètre au-dessus. Diviser, après le peaucier , la portion du faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien saillante dans la plaie. Les parties écartées comme il a été dit plus haut , reconnaître-, avec l’indicateur, le tubercule costal, glisser derrière le tendon du scalène antérieur la sonde cannelée , et à travers la plaie largement écartée, diviser le tendon soit d’arrière en avant et de dedans en dehors, soit en sens inverse , mais à très petits coups , de manière à voir toujours les parties avant de les diviser, et préalablement reconnaître le nerf diaphragmatique pour éviter de le léser. La retraction du muscle en haut , après la section , laisse à nu l’artère oblique en haut et en dedans; l’isolement et la ligature en sont alors faciles. » (Bourgery, loco cit.)

C. Ligature en dedans des scalènes ou du côté trachéal. « La ligature de l’artère sous-clavière du côté trachéal du scalène offre des dangers particuliers, par rapport aux parties importantes qui ont

des connexions avec cette portion du vaisseau. La paire vague et le nerf phrénique passent en cet endroit devant l’artère , et le ganglion cervical inférieur du nerf grand sympathique s’étend derrière elle. Du côté droit, le nerf récurrent passe autour de l’artère, et ce même nerf la sépare de l’œsophage du côté gauche. La veine sous-clavière est située immédiatement au-dessous de la clavicule , à la partie antérieure de l’artère ; dans son état de collapsus , elle se porte au-dessous de ce vaisseau, tandis que, lorsqu’elle est distendue , elle s’étend sur lui et le cache. Du côté gauche , le canal thoracique se trouve sur l’artère pour aller s’ouvrir dans la veine sous-clavière. L’artère étant en contact immédiat avec la plèvre , en passant une ligature au-dessous du vaisseau , il peut arriver qu’on déchire cette membrane. Près du bord du scalène , la sousclavière donne naissance aux mammaires interne et thyroïdienne inférieure ; et un peu plus près du cœur, elle fournit la vertébrale. Si la ligature est appliquée vers l’origine de ces grosses branches , la circulation qui se continuera par elles , empêchera probablement la formation d’un caillot dans le vaisseau ; et dans ces circonstances , l’adhérence récente de l’extrémité de l’artère pourra être détruite par la forte impulsion du sang chassé dans un vaisseau aussi près du cœur. On doit donc faire en sorte que la ligature ne soit pas plus rapprochée de cet organe central de la circulation que ne l’est l’origine de l’artère vertébrale. » (Hodgson , ouv. cit., t. u, p. 129.)

Premier procédé. (M. Hodgson.) «L'artère sous-clavière peut être liée de la manière suivante sur le côté trachéal du scalène , et sur le cadavre cette opération s’exécute avec facilité. On fait à la peau et au muscle peaucier, immédiatement audessus de l’extrémité sternale de la clavicule , une incision horizontale , longue de trois pouces. On passe un directeur audessous de l’insertion claviculaire du muscle sterno* mastoïdien que l’on divisé. L’opérateur sépare , avec son doigt ou le manche de son intrument , le tissu cellulaire qui se trouve dans le fond de la plaie, jusqu’à ce qu’il arrive au muscle scalène antérieur. Il suit alors le bord

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trachéal de ce muscle pour parvenir à l’artère qui passe derrière lui. Les artères vertébrale et thyroïdienne inférieure naissent de la sous-clavière , près du bord du scalène. En passant l’aiguille à anévrisme au-dessous de l’artère , l’opérateur doit employer les plus grandes précautions pour ne pas déchirer la plèvre sur laquelle l’artère est située. » (Ibicl., p. 150.)

Deuxième procédé. (Hodgson.) « Une autre manière de faire la ligature de l’artère sous-clavière droite est de détacher les deux insertions sternale et claviculaire du muscle sterno mastoïdien, et de suivre l’artère carotide jusqu’à l’endroit où elle prend naissance de l’artère innommée. On trouvera dans cet endroit l’artère sous-clavière, et l’on pourra en faire la ligature, soit là, soit un peu plus près du scalène. »> (Ibid., p. 151.)

Troisième procédé. En 1858, M. Liston a lié avec succès la sous-clavière et la carotide du côté droit de la manière suivante : « 1° incision commençant près de l’articulation sterno-claviculaire , et s’étendant de bas en haut dans la direction du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 2° autre incision à l’extrémité inférieure de la précédente , faisant angle droit avec elle; 5° on divise la portion sternale du muscle mastoïdien; 4° ou découvre le milieu des deux muscles stcrno-hyoïdiens, on coupe dans ce milieu et l’on découvre la partie antérieure de la trachée; on divise le corps du sterno-hyoïdien droit et partie du sterno-thyroïdien ; on met par là en évidence l’origine de la carotide droite et i’innominée ; deux grosses veines sont liées temporairement , puis on découvre aussi la sous-clavière à côté ; 5° on passe une ligature sous la sous-clavière , à côté des nerfs pneumo-gastrique et récurrent , puis une autre ligature sous la carotide à l’aide d’une aiguille à petite courbure. Aussitôt la ligature serrée, les pulsations de la tumeur et de l’artère radiale ont cessé. Le malade n’a perdu qu’une once de sang environ.» (The Lancet , août 1858.)

Remarques pratiques. Si l’artère sousclavière est liée en dedans des scalènes et en deçà des branches qu’elle fournit, la circulation se rétablit dans le membre supérieur par les mêmes anastomoses qu’à

la suite de la ligature du tronc brachiocéphalique ; mais si l’artère n’a été oblitérée qu’au-delà de l’origine de ses principales branches , le sang revient par la mammaire, la cervicale postérieure et la sus-scapulaire dans les thoraciques, l’acromiale et la sous-scapulaire commune qui le versent dans l’axillaire; il a par conséquent deux ordres d’anastomoses à parcourir. Une foule d’autopsies ont prouvé depuis long-temps la réalité de ces faits. (Hodgson, Dupuytren , Sédillot.)

5° Ligature de l’ap,tère axillaire.

L’artère axillaire s’étend depuis le bord inférieur de la clavicule jusqu’au niveau du tendon du muscle grand pectoral, où elle prend le nom d’artère humérale. On doit en examiner les rapports dans trois points principaux : au-dessus du muscle petit pectoral; derrière ce muscle; audessous de lui , ou dans l’aisselle proprement dite.

Au-dessus du muscle petit pectoral l’artère se rencontre dans un espace triangulaire, nommé par M. Velpeau ciavipectoral, et limité en haut par la clavicule , en bas par le bord du muscle petit pectoral , et en dedans par une ligne fictive parallèle au sternum. Dans ce triangle , l’artère axillaire , dirigée de haut en bas et de dedans en dehors , est successivement recouverte par la peau , quelques fibres du peaucier , des filets nerveux claviculaires et thoraciques , une aponévrose superficielle, le grand pectoral ; une seconde aponévrose , quelquefois assez dense , appelée par M. Velpeau coracoclaviculaire , et au-dessous d’elle un lacis vasculaire et nerveux , au milieu duquel on aperçoit en bas et en dedans , vers le sternum, la veine axillaire, en haut et en dehors, le plexus brachial , et entre la veine et ce dernier, l’artère axillaire , que l’on découvre soit en abaissant la veine , ce qui est indispensable sur le vivant , soit en reportant en haut le cordon nerveux. Mais on s’exposerait ainsi à ne pas soulever tous les nerfs et à confondre l’un d’eux avec l’artère. C’est en dehors de ce premier triangle et superficiellement vers l’apophyse coracoïde , que se remarque la ligne de séparation du muscle grand pectoral et deltoïde, la veine céphalique qui monte dans leur intervalle , et l’ori-

LIGATURE. m

gine dos artères acromiale et thoracique.

Derrière le muscle petit pectoral , l’artère axillaire est située encore plus profondément, car elle est recouverte par toute l’épaisseur du grand et du petit pectoral ; mais lorsque le grand pectoral a été divisé ou écarté, et que l’on incise le petit pectoral de haut en bas et clc dedans en dehors, ses fibres se rétractent et l’artère apparaît isolée entre la veine et les nerfs, ce qui permet de la saisir assez aisément.

Au-dessous du petit pectoral, l’axillaire est recouverte en avant par la paroi antérieure de l’aisselle , dont elle est plus rapprochée que de la paroi postérieure ; elle est appuyée en dehors contre le quart supérieur de l’humérus et l’extrémité supérieure du muscle coraco-brachial. Dans le creux de l’aisselle, l’artère axillaire est située superficiellement, et il suffit que le bras soit élevé pour qu’elle produise, ainsi que les nerfs qui l’entourent , une légère saillie sous la peau , à la réunion du tiers antérieur de l’espace axillaire avec ses deux tiers postérieurs. Elle n’est séparée des tégumens que par l’aponévrose brachiale. On la trouve entre le nerf médian qui est en avant , et la veine et les autres nerfs , cutané interne, radial et cubital, qui sont en arrière. (Sôdillot.)

Première méthode. Ligature dans le creux axillaire. Premier procédé. (M.

Roux.) Dans deux circonstances l’axillaire peut être liée dans le creux même de l’aisselle: en cas de blessure dans cette région qui aurai t intéressé l’artère, ou d’anévrisme de la brachiale qui s’étendit assez haut pour ne permettre de lier l’artère que dans le creux axillaire. Les cas de la première espèce ne sont pas rares, l’opération a déjà été faite plusieurs fois avec succès. Voici comment M. Roux s’exprime à ce sujet. « S’il s’agissait, dit-il, d’un anévrisme faux primitif, comme l’artère n’est lésée que physiquement; comme les plus grandes difficultés qu’on doit éprouver dans l’opération dépendent de la présence de beaucoup de sang épanché dans le creux de l’aisselle ; comme cet épanchement de sang ne s’opposerait guère moins à ce qu’on découvrit facilement l’artère axillaire au-dessus de la blessure , soit au devant de la clavicule ,

soit derrière cet os ; comme enfin il est bien important, dans le cas que je suppose, de ménager le plus possible les artères collatérales; on devrait entreprendre de lier l’artère axillaire immédiatement audessus et au-dessous de l’ouverture dont elle est le siège, c’est-à-dire , pratiquer l’opération ordinaire de l’anévrisme faux primitif. C’est du moins le parti que je prendrais.

» L’artère axillaire étant comprimée aussi exactement que possible sur la première côte , j’ouvrirais l’aisselle dans toute l’étendue de sa paroi «antérieure, et dans la direction d’une ligne qui , partant du milieu de la clavicule, viendrait se terminer sur le bord inférieur du muscle grand pectoral, près de la partie interne du bras. Les tégumens seraient d’abord incisés; puis, avec une sonde cannelée conduite de bas en haut sous le grand pectoral, je couperais ce muscle obliquement à la direction de ses fibres; le petit pectoral serait soulevé de même avec la sonde et divisé. Alors, ayant débarrassé l’aisselle d’une partie du sang liquide ou en caillots qui pourrait y être épanché , je me hâterais de saisir avec un doigt disposé en crochet tout le paquet des vaisseaux et nerfs axillaires. L’artère serait ainsi comprimée plus sûrement qu’elle ne peut l’être au-dessus de la clavicule ; et celte compression immédiate , bien que partagée par les nerfs du plexus axillaire , n’aurait sans cloute pas l'inconvénient de la ligature momentanée , ail moyen de laquelle Desault se rendit maître de l’opération qu’il pratiqua. Scarpa observe , avec raison, que la constrictiou que durent éprouver les nerfs du plexus axillaire a sans doute contribué au non succès de cette opération. Les vaisseaux et nerfs axillaires étant saisis , légèrement comprimés , et amenés aussi près que possible dans les bords de la plaie, je chercherais la blessure de l’artère; après l’avoir trouvée , et supposé que les circonstances ne m’obligeassent point à de la précipitation , j’apporterais tous mes soins à isoler l’artère des nerfs du plexus , nerfs au-devant desquels elle est placée dans sa partie supérieure , mais qui plus bas l’entourent en tous sens et presque immédiatement. » [Méd, opér., p. 769.)

Deuxième procède. (M.Lisfranc.) Dans la seconde supposition, l’aisselle conserve sa conformation -normale ; M. Lisfranc découvre l’artère de la manière suivante. Le bras étant mis dans l’élévation et l’abduction, on sent la saillie des nerfs brachiaux et les battemens de l’artère, à la réunion clu tiers externe de l’aisselle avec ses deux tiers internes; c’est dans ce point que bon pratique une incision longitudinale de deux pouces et demi environ de longueur, et l’on divise la peau, puis l’aponévrose, soit sur une sonde cannelée, soit directement en l’éloignant du cordon nerveux pour peu qu’on soit exercé à opérer. On aperçoit aussitôt le faisceau des vaisseaux et nerfs ; on abaisse le bras pour relâcher les parties ; puis, procédant d’avant en arrière à partir du muscle coraco brachial , on écarte avec l’extrémité d’une sonde le nerf médian que l’on rencontre le premier et le muscle cutané, de la veine axillaire et des autres nerfs que l’on repousse en arrière, et l’on trouve l’artère; dans cet intervalle , on passe au-dessous d’elle le bec de la sonde d’arrière en avant et de dedans en dehors pour ménager plus sûrement la veine, et on en opère la ligature.

Deuxième méthode. Ligature audevant de l’épaule. On lie plus souvent l’artère axillaire de ce côté que de l’autre dont nous venons de parler. La ligature peut porter derrière ou au-dessus du petit pectoral. Des procédés divers ont été imaginés.

Premier procède (derrière le petit pectoral, Desault, Delpech). L’intention de ce procédé est d’atteindre l’artère par une incision verticale entre le deltoïde et le grand pectoral , en décollant et écartant ces deux muscles, puis divisant en travers le petit pectoral, d’où il suit que le lieu de la ligature, au milieu de l’incision, se trouve être derrière le petit pectoral, et non au-dessous de ce muscle, comme l’indiquent à tort les auteurs, par un vice dans l’expression relative. Le procédé de Desault, modifié par Delpech, va nous occuper d’abord.

Le malade, couché sur le dos, le bras écarté du tronc dans l’abduction à angle de 43 degrés , la compression établie comme à l’ordinaire sur la sous-clavière,

entre les scalènes, et le chirurgien placé en dehors , déprimer des deux mains, avec la pulpe des doigts rassemblés, les tégumens en regard du grand sillon intermédiaire du deltoïde et du grand pectoral, puis abaisser le long de cette ligne une incision de sept à huit centimètres à partir de dessous la clavicule. La peau étant divisée, mais avec ménagement pour ne point léser la veine céphalique , qui reste fréquemment superficielle, s’assurer que celte veine n’existe point dans l’aponévrose ou le feuillet fibreux de liaison des deux muscles, et diviser, dans la longueur de la plaie, ce feuillet sur la sonde cannelée. Rapprocher ensuite du tronc le bras dans l’adduction et la demi- flexion pour relâcher le grand pectoral, puis, avec la sonde cannelée et l’extrémité de l’indicateur, décoller les deux muscles, et écarter en dedans et en bas le bord du grand pectoral. Le petit pectoral se présente alors obliquement en travers de la plaie. Les deux grands muscles superficiels étant maintenus fortement écartés par les doigts des aides ou des crochets mousses, diviser lentement et à plat le petit pectoral en travers, à deux ou au plus trois centimètres de son insertion coracoïdienne ; et, pour plus de prudence, la section étant près d’étre finie, ne l’achever que sur la sonde cannelée passée derrière. Insinuant alors l’index gauche au fond de la plaie, et le dirigeant en arrière et en dehors, ramener, avec ce doigt faisant office de crochet, la masse des cordons vasculaires en avant et en dedans; toutefois, cette précaution n’est utile qu’autant que le tissu cellulaire ambiant, très lâche, permet le déplacement des vaisseaux en arrière. Le faisceau vasculaire se trouvant au milieu de la plaie , c’est le cas où le chirurgien doit apporter les plus grands ménagemens, en se servant du bec de la sonde. En travers de la plaie, au milieu du petit pectoral, se présentent les vaisseaux aeromio-thoraciques, et les rameaux des nerfs thoraciques supérieurs, et, un centimètre et demi plus bas, l’origine des vaisseaux thoraciques longs ou inférieurs. Après eux, vient la veine axillaire recouverte par l’entrelacement des vaisseaux et des nerfs déjà nommés ; en dehors de la veine, sont le nerf musculo-cutané et les

fieux racines du nerf médian. Dénuder alors avec beaucoup de ménagement la veine sur son côté externe, l’écarter en bas et en dedans, et la faire fixer en ce sens par un aide. Derrière elle, se présente l’artère que Ton dénude à son tour, et sous laquelle on glisse de dedans en dehors l’aiguille de Deschamps, armée de son fil, et recevant le bec de l’aiguille sur l’angle du doigt indicateur gauche, dont la pulpe déprime et refoule en arrière et en dehors les gros troncs du plexus brachial. (Rourgery.)

Deuxieme procède (au-dessus du petit pectoral, M. Hodgson). « L’artère axillaire peut être liée immédiatement au-dessous de la clavicule de la manière suivante. Le malade étant assis sur une chaise, les épaules légèrement inclinées en arrière, un aide se place à la partie postérieure pour comprimer l’artère sousclavière contre la première côte, dans le cas où une hémorrhagie se déclarerait pendant l’opération. L’opérateur commence ensuite une incision semi-lunaire à travers les tégumens, à un pouce environ de l'extrémité sternale de la clavicule. Cette incision doit être continuée vers l’acromion, dans une direction courbe inférieurement, et dans une étendue de trois à quatre pouces, de manière avenir se terminer près du bord antérieur du deltoïde. On mettra cà découvert de la sorte les fibres du muscle pectoral qui doivent être divisées dans la même direction et dans la même étendue que la plaie externe. Le lambeau semi-lunaire qui en résulte doit être ensuite soulevé , au moyen de la division du tissu cellulaire lâche qui unit le muscle pectoral aux parties sousjacentes. On voit alors le petit pectoral qui croise la partie inférieure de la plaie, et, si l'opérateur passe son doigt entre le bord supérieur de ce muscle et la clavicule, il pourra sentir distinctement les pulsations de l’artère axillaire. Dans cet endroit, un des nerfs cervicaux qui concourt à la formation du plexus axillaire marche sur l’artère, et se trouve en contact avec elle, tandis que les autres nerfs sont placés derrière. Sur le cadavre, la veine axillaire est située au-dessous de l’artère ; mais, pendant la vie, lorsque la veine est distendue, elle se gonfle sur l’ar-

tère et la cache. Tontes ces parties sont unies ensemble par du tissu cellulaire que l’on doit séparer, ou par une dissection attentive, on en le déchirant avec un instrument mousse. L’artère étant mise à nu, l’opérateur passe autour d’elle une ligature à l’aide d’une aiguille à anévrisme.

Les extrémités de la ligature doivent alors être tirées en dehors, et il faut introduire un doigt dans la partie inférieure de la plaie, de manière à comprimer la portion de l’artère comprise dans l’anse du fil. Si réellement l’artère y est enfermée, la pulsation cessera à l’instant dans l’anévris-

me ; mais il est possible qu’on ait pris pour elle un des nerfs cervicaux, à cause de la pulsation qui leur est communiquée par l'artère contiguë à ces mêmes nerfs. Le chirurgien , bien convaincu que l’artère est la partie comprise dans la ligature, serrera cette dernière, etc. «(Hodgson, Maladies des articulations et des veines , t. il, p. 105.)

Troisième procède (incision angulaire; M. Gharnberîaine). Le but que s’est proposé M. Gharnberîaine est aussi de mettre largement à découvert le triangle intermédiaire de la clavicule au petit pectoral et à l’apophyse coracoïde, intention qu’il remplit parfaitement en combinant les deux incisions horizontale et verticale ; c’est-à-dire que l’incision transversale sous-claviculaire étant pratiquée comme dans le procédé ordinaire, il ne s’agit que d’abaisser, à partir de son angle externe ou du sillon adjacent du deltoïde au grand pectoral, une autre incision, mais en direction verticale , qui permette l’écartement des deux muscles, sans crainte de léser la veine céphalique accolée au bord du deltoïde. Le lambeau interne en L renversée, formé par le grand pectoral et la peau, étant déj été en dedans et en bas, met à découvert le petit pectoral et le creux vasculaire intermédiaire de ce muscle à la clavicule. C’est d’après ce procédé que M. Gatanoso, chirurgien de l’hôpital civil à Messine, a opéré avec succès un individu qui avait été blessé à l’aisselle, et qui se mourait d’hémorrhagie. (Diuna ligatura dcll ’ arleria ascellarc ail ’ uscire de sollo alla clavicola , Messine,

Quatriè m c procédé

incision transver-

sale ). Plusieurs auteurs français décrivent, sous le titre de procède ordinaire, le mode opératoire suivant:

Premier temps. Le chirurgien , placé entre la poitrine et le bras, commence l’incision à deux travers de doigt en dehors de l’articulation sterno claviculaire, pour la prolonger jusqu’au-dessous de l’apophyse coracoïde , dans la direction des faisceaux du grand pectoral, en ayant soin de s’arrêter à quelques lignes de l’interstice deltoïdicn. Si quelque artériole se présente au-dessous de la peau, on en fait aussitôt la ligature ; on sépare peu à peu avec le bistouri, plutôt qu’on ne divise, les fibres charnues; une couche jaunâtre bien distincte indique qu’on a traversé le muscle, dont on relâche alors les fibres en abaissant un peu le membre, afin cl’écarter ou de faire écarter plus facilement les lèvres de la plaie.

Deuxième temps. Pour peu qu’il y ait à craindre de blesser quelques vaisseaux, la sonde doit remplacer l’instrument tranchant. On déchire avec son bec la couche graisseuse ou celluleuse de l’aponévrose coraco- claviculaire , pendant que l’indicateur gauche, recourbé en crochet, déprime, abaisse avec force le bord supérieur du petit pectoral. L’œil ne tarde pas à voir la veine qu’on reconnaît à son volume, à son aspect bleuâtre, ou la première branche nerveuse du plexus brachial.

Troisième temps. Pour aller chercher l’artère entre et derrière ces deux cordons, la sonde est portée sur le côté externe de la veine, qu'il faut repousser un peu vers le thorax ; puis, par des mouvexnens de va et vient , on oblige l’extrémité de l’instrument à pénétrer perpendiculairement jusqu’à la profondeur de quatre à six lignes, de manière qu’en le relevant d’arrière en avant et de dedans en dehors, elle ne manque pas d'amener le tronc artériel, dont on éloigne d’ailleurs le nerf avec le doigt ou le bec d’une autre sonde. (Velpeau.)

G0 Ligature de l’artère brachiale.

« Molineili etWhite prouvèrent les premiers que les anastomoses entre les branches de la brachiale et les artères récurrentes radiale et cubitale, pouvaient fournir à l’avant-bras la quantité de sang

nécessaire pour sa nourriture, après l'oblitération de l’artère brachiale. White injecta et disséqua le bras d’une femme morte quatorze ans après la ligature de l’artère humérale pour la guérison d’un anévrisme au pli du bras. L’injection passa dans l’avant-bras par quelques communications larges et tortueuses entre les branches de la brachiale et les artères récurrentes radiale et cubitale. Le rameau d’anastomose était la branche principale de l’artère brachiale qui contribuait ainsi à l’entretien de la circulation dans le membre. Les canaux de communication entre les branches de la brachiale et les artères de l’avant-bras, peuvent être démontrés par l’injection d’un membre sain. Ils sont formés par les anastomoses des branches de la profonde du bras et du ramus anastomoticus , avec les artères récurrentes radiale, cubitale et interosseuse. Si l’artère brachiale est liée audessus de l’origine du ramus anastomoticus, la circulation se continuera par les anastomoses de la profonde avec les branches récurrentes des artères de l’avantbras. Si la ligature est appliquée au-dessus de l’origine de la profonde, les branches ascendantes de ce vaisseau recevront du sang des artères circonflexe et sous-scapulaire, et ce sang sera transmis à la brachiale par l’origine de la profonde , ou bien il passera par les branches descendantes de la profonde dans les artères récurrentes radiale , cubitale et interosseuse. Si le commencement de la profonde est oblitéré, ses branches formeront une troisième série de canaux d’anastomose , par lesquels le sang passera des artères sous-scapulaire et circonflexe dans les branches qui s’ouvrent dans les vaisseaux de l’avant-bras. Par cette disposition des vaisseaux d’anastomose , la circulation n’est point interrompue dans le bras, quelle que soit d’ailleurs la portion de l'artère humérale qui soit oblitérée. Pelletan a vu, en disséquant un cadavre, toute l’artère brachiale devenue imperméable. Dans ce cas, les trois séries des vaisseaux d’anastomose que je viens de décrire ont dû être employées à l’entretien de la circulation clans le membre. » (Hodgson, loco cit ., p. 159 )

L’artère humérale est liée ordinaire-

ment, soit au tiers supérieur et à son milieu, soit au pli du bas.

A. Au tiers supérieur et à son milieu.

«L’artère brachiale suitladirection d’une ligne qui s'étendrait depuis le milieu du creux de l’aisselle jusqu’à lapartie moyenne et un peu interne du pli du coude. C’est le long de cette ligne qu'il faut inciser les tégumens pour la découvrir. Aux deux tiers inférieurs du membre, la division doit suivre le bord interne du muscle biceps. Plus haut, elle doit être oblique, de l’aisselle vers la partie antérieure du bras. Le sujet, couché horizontalement , aura le bras écarté du tronc, l’avant-bras presqu’étendu et maintenu par un aide, tandis qu'un autre aide comprimera, s’il en est besoin, le vaisseau, soit à la partie supérieure du membre, soit au-dessous de la clavicule. Le chirurgien, placé au côté externe du bras, fait, avec un bistouri droit, sur le trajet de l’artère, une incision longue de deux à trois pouces, et qui ne doit comprendre que les tégumens. L’aponévrose placée au-devant du vaisseau étant ensuite divisée d’un seul trait, on découvre et Pon isole Partère , sous laquelle il est facile de glisser un stylet armé d’une ligature. » (Sabatier, Médecine opératoire , t. nr, p. 202.)

B. Au pli du bras. « En bas , au pli du coude , Partère brachiale se termine au niveau de Papopbyse coronoïde du cubitus , en se bifurquant, et correspond à un enfoncement ou plutôt à un hiatus de l’aponévrose anti-brachiale. Un peu plus haut, elle est croisée , et comme bridée dans sa position , par l’expansion aponévrolique du tendon du biceps; plus haut encore, elle se cache en quelque sorte sous le bord interne de ce muscle , puis sous celui du coraco-brachial ; elle repose sur le faisceau interne du brachial antérieur et contre l’humérus. En bas , la veine médiane basilique croise très obliquement sa direction , et n’en est séparée que par la lame aponévrotique du biceps. Au bras , son trajet est assez bien indiqué par la veine céphalique; une ou deux veines profondes Pacoompagncnt , ordinairement placées à son côté externe ; le nerf médian , qui longe d’abord son côté externe , passe devant elle vers le milieu du bras , et lui devient interne près du coude. Il est parfois

séparé d’elle , inférieurement , par un faisceau du muscle brachial antérieur. Sa bifurcation présente de nombreuses anomalies. Elle a souvent lieu au tiers inférieur de l’humérus; d’autres fois, elle se fait à la partie moyenne du bras , ou même à l’aisselle. Dans ces cas , l’exploration attentive de la région qu’elle occupe fait assez bien reconnaître le double cordon qu’elle présente, et les battemens dont ils sont le siège. Chez un certain nombre de sujets ainsi conformés , la branche cubitale de l’humérale devient bientôt superficielle , rampe sous la peau , passe devant l’expansion du biceps , s’accole à la veine basilique et peut être plus aisément blessée par la lancette que le tronc lui-même, dans les conformations normales. 11 est donc très important, avant toute opération pratiquée sur l’artère brachiale , de s’assurer des variétés anatomiques de ce genre. Au surplus , l’artère humérale au bras est recouverte par la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose brachiale et le bord interne du biceps. Audessous de ces parties se montre la gaine dans laquelle elle est renfermée, avec ses veines satellites et le nerf médian. Tout-àfait en haut , elle se sépare du biceps , reste à découvert sous l’aponévrose, et se plonge sous les deux racines du nerf médian.

» La ligature de l’humérale , au pli du coude , exige que le membre soit étendu , médiocrement écarté du tronc , et couché sur sa face dorsale. Le chirurgien , placé en dehors du membre, fait aux tégumens une incision oblique, longue de trois pouces environ , commencée au-dessus de l’épitrochlée, entre le bord interne du tendon du biceps et le côté radial du rond pronateur, jusqu’au milieu de la partie anti-brachiale du pli du coude. Une rainure très marquée indique assez bien la direction que cette section doit avoir. Les veines superficielles et les ramifications du nerf cutané interne qui l’accompagnent, étant maintenues écartées par un aide, l’aponévrose du biceps doit être divisée sur la sonde cannelée. Afin de rendre plus facile l’introduction de ce conducteur et ensuite l’isolement de l’artère qui se trouve à découvert par la section de la lame fibreuse , le chirurgien fera élever et

fléchir légèrement Pavant-bras. Si, pendant le cours de l’opération , quelqu’une des veines superficielles gênait trop , il faudrait la diviser entre deux ligatures. Les filets nerveux sous-cutanés ne devraient pas être respectés davantage. Enfin , lors même que l’on pourrait, à la rigueur, éviter l’expansion du biceps, il conviendrait encore de le diviser , afin de se donner plus de jour, et surtout de lever à l’avance une cause active d’étranglement qu’elle constituerait dans la plaie.

» Si l’artère était bifurquée à l’endroit où l’on opère , il serait indispensable , avant d’appliquer la ligature , de reconnaître la branche dont la compression fait cesser les battemens de l’anévrisme ou l’hémorrhagie de la blessure. Celle-là seule devrait être alors liée. » (Régin , Nouveaux èlèmens de chirur . et de méd.

opérât ., t. ii , p. 127, 2e édit.) V. Bras.

7° Ligature des artères de l’avant tras. Nées de la fin de la brachiale, un peu au-dessous du niveau du pli du coude, et à peu près au milieu de l’espace compris entre les tubérosités humérales , les artères radiale et cubitale s’écartent bientôt l’une de l’autre , afin de se rendre , par un trajet oblique , au-devant des extrémités inférieures des deux os dont elles empruntent les noms. A leur origine elles s’enfoncent, toutes deux, sous la couche musculaire superficielle de l’avant-bras; puis, vers le milieu de cette portion du membre thoracique , elles se dégagent des faisceaux charnus , se placent entre les tendons , et deviennent graduellement souscutanées.

L’artère radiale glisse d’abord devant le rond pronateur, entre le radial antérieur en dedans et le long supinateur , dont le bord interne la recouvre. Au-dessous du tiers supérieur, elle se place devant le radius, ayant à son côté exlcrne le tendon du long supinateur, et en dedans ceux du radial antérieur et du fléchisseur superficiel ; recouverte par la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose ami-brachiale , accompagnée du nerf radial , qui longe son côté externe , et de leurs veines, dont la position est indéterminée.

Aussitôt après sa naissance , l’artère cubitale est recouverte par la masse commune

des muscles rond pronateur, fléchisseur superficiel et radia! antérieur. Dans son trajet vers le bord interne de l’avant-bras, elle rejoint le nerf cubital , qui reste à son côté interne. Depuis la partie moyenne du membre jusqu’au poignet , elle est placée entre les tendons du cubital antérieur, qui reste en dedans , et ceux du fléchisseur superficiel , placé en dehors. Et comme ces tendons présentent plus de saillie que ceux du radial et du long supinateur, l’artère cubitale n’est jamais aussi superficielle et aussi facilement sentie que la radiale. D’ailleurs , les mêmes parties cutanées , celluleuses et aponévrotiques la recouvrent. (Bégin.)

A, Rad ale au tiers supérieur de V avant-bras . Le membre couché sur sa face dorsale et médiocrement fléchi, un aide soutient la main qu’il incline sur le poignet , afin de relâcher les muscles , le chirurgien pratique une incision d’environ deux pouces de longueur sur te trajet déjà indiqué du vaisseau ; il divise la peau , l’aponévrose , derrière laquelle il rencontre les fibres du muscle grand supinateur, qu'il repousse en dehors : derrière ces fibres et leur gaine aponévrotique postérieure il aperçoit l’artère accompagnée de ses deux veines satellites. Le nerf radial étant placé en dehors est d’autant plus éloigné , dans ce sens , de l’artère , qu'on examine cette dernière plus inférieurement, il est indifférent d’engager le bec de la sonde cannelée dans un sens ou dans un autre.

La direction de l’incision cutanée est ici très importante, comme on le voit; elle doit être dirigée obliquement de dedans en dehors et de haut eu bas , le long d’une ligne qui s’étendrait du milieu de l'articulation huméro-cubitale (à l’apophyse sty- Ioïde du radius. Un sillon très marqué indique l’intervalle musculaire que l’artère occupe.

B. Radiale près du poignet. Superficiellement placée dans cette région, l’artère radiale peut être découverte avec la plus grande facilité , au moyen d’utie incision longitudinalement dirigée, dans l’étendue de deux pouces , au côté externe de la face antérieure du radius, entre le long supinateur et le radial antérieur. Cet intervaffe constitue la gouttière externe de

l’avant-bras. L’incision ne doit, pas atteindre en bas jusqu’au poignet, et le bistouri doit être conduit avec précaution , car l’artère , se trouvant parfois superficielle, pourrait être facilement blessée par une main trop pesante. (Bégin, Sédillot , Bourgerv.)

C. Cubitale au poignet. Située dans un canal aponévrotique , entre le ligament palmaire en arrière, et, en avant, l’aponévrose superficielle , elle est placée en dehors de la saillie interne formée par le tendon du cubital antérieur, l’os pisiforme et les attaches carpiennes des muscles de l’éminence jaypothënar. Longée par ses deux veines , le nerf cubital la côtoie plus en dedans.

Inciser la peau dans une longueur de quatre centimètres parallèlement à la saillie du pisiforme et du tendon cubital et à un centimètre plus en dedans ; la peau , le pannicule adipeux et l’attache externe du muscle palmaire cutané étant divisés, couper sur la sonde cannelée l’aponévrose superficielle à laquelle s’implante ce muscle ; le faisceau vasculaire étant mis à nu , isoler , avec le bec de la sonde , l’artère de ses deux veines et en faire la ligature. (Bourgery.)

D. Cubitale au tiers inférieur de Cavant - bras. Verticale, mais avec de légères flexuosités, appliquée entre ses deux veines sur le muscle fléchisseur profond , et côtoyée en dedans par le nerf cubital , l’artère est placée à quinze ou seize millimètres de profondeur, parallèlement au tendon du cubital antérieur et à quelques millimètres plus en dehors.

Commencer à un centimètre et demi audessus de la saillie du pisiforme une incision verticale qui remonte parallèlement au tendon du cubital antérieur, et un peu plus en dehors ; parvenu sur l’aponévrose anti-brachiale, l’inciser dans l’étendue de la plaie sur la sonde cannelée ; le sillon intermusculaire mis à découvert, fléchir légèrement la main sur son bord interne pour relâcher les muscles , écarter avec le bec de la sonde , en dehors des tendons du fléchisseur sublime, en dedans cle celui du cubital antérieur : au fond du sillon est le faisceau vasculaire ; diviser la capsule , dénuder l’artère dans quelques millimètres de longueur et insinuer l’aiguille

ou la sonde de dehors en dedans ou vers soi. (Ibid.)

E. Cubitale à la partie moyenne ou au tiers supérieur de V avant-bras. Jusqu’à la hauteur de ses deux cinquièmes inférieurs à l’avant-bras , les rapports de l’artère sont ceux que nous avons indiqués plus haut ; au-dessus de ce point , c’està-dire dans sa demi-longueur supérieure, l’artère cubitale est appliquée , avec ses deux veines satellites, sur le long fléchisseur profond : elle est recouverte par le fléchisseur sublime et le cubital antérieur, jusqu’à son arcade supérieure, dans une longueur de huit à neuf centimètres , et, de ce point jusqu’à son origine de l’artère humérale par le faisceau des quatre muscles superficiels , rond pronateur , grand et petit palmaire et cubital antérieur. Le membre étant placé dans l'extension et la supination , tirer par la pensée une ligne qui , de la saillie interne de la trochlée, vienne tomber en dedans de l’os pisiforme. Cette ligne indique la direction générale de l’artère , à part la courbure qu’elle forme à son origine. Les règles ultérieures varient suivant le lieu de la ligature.

A la partie moyenne de V avant-bras.

Déprimer et refouler en dehors la saillie du rond pronateur et du grand palmaire; inciser, suivant la ligne indiquée ,' la peau et le pannicule. adipeux dans une longueur de sept à huit centimètres, en arrêtant l’angle supérieur de la plaie environ à cinq centimètres de la saillie de l’épitrochlée. Écarter les veines qui se présentent, et diviser l’aponévrose anti-brachiale sur la sonde cannelée. La première couche musculaire mise à nu, décoller et couper de bas en haut les adhérences fibreuses dans le sillon d’intersection des grand et petit palmaires, sensiblement parallèle à la plaie, mais un peu plus en dedans ; c’est à dessein que nous indiquons cet interstice ,ct non celui, trop interne, du petit palmaire et du cubital antérieur. Refoulant alors au-dehors le grand palmaire, la surface aponévrotique nacrée du fléchisseur sublime se présente. Les choses à ce point, le précepte est de dénuder, soulever et écarler en dehors le grand faisceau du fléchisseur sublime , qui s’attache à l’épitrochlée. On y parvient facilement chez les sujets très maigres, en re-