IV. Écrasement. Dès 1822 M. Amus

LLriiOTLUTl!

sat procédait par écrasement. M. Civialo avait aussi imaginé une pince à deux mors, susceptibles de glisser l’un sur l’autre, d’écraser les petites pierres par un mouvement de va-et-vient. MM. Rigal et Colombat ont successivement modifié ces instrumens ; mais ce qui a surtout fixé l’attention des praticiens , c'est la pince de M. Heurteloup , figurée par ce chirurgien sous le nom de brise - coque. En 1829 , M. Iligaud construisit une pince sur les mêmes principes. Enfin, Sir Henry, coutelier, a aussi fabriqué une pince également propre à écraser les calculs.

Appréciation. « Aucune de ces méthodes , dit M. Yelpeau , ne mérite une préférence absolue et à l’exclusion des autres. La perforation d’une pierre de cinq à six lignes se combine avantageusement avec l’écrasement. Si la fraise a fait une ouverture de quatre lignes , par exemple , on peut , après l’avoir retirée près de la gaine , ramener avec force le litholabe en arrière, et s’en servir dès-lors comme un brise-coque. S’il s’agit d’un calcul plus volumineux , le grugeoir de M. Heurteloup devient préférable ; ou bien une pince, soit à encliquetage, soit à volant, soit à vis de rappel. Quand la pierre dépasse dix lignes ou un pouce , la perforation , puis l’évidement et enfin l’écrasement conviennent successivement. Avec la pince de M. Rigaud on parviendrait , sans trop de difficulté, à broyer des calculs de huit à douze lignes de diamètre; résultat que l’on obtiendrait peut-être plus aisément encore avec l’instrument de M, Sir Henry.» (Yelpeau , loco cit.)

B. Méthode curviligne. Déjà le major Martin avait porté, à travers une sonde courbe , le mandrin denté qu’il avait employé à la destruction de son calcul lorsque, quatre années après la publication des travaux de M. Gruithuisen, M. Elgerson fit connaître un instrument courbe, s’ou vrant en deuxparties pour saisir la pierre, sur la surface de laquelle agissait une râpe parun mouvement alternatif.

Le premier lithoprione de M. Leroy était un instrument courbe. ( Histoire de la lithotritie , 2° édit. , p. 18.) Malgré toute l’influence des instrumens droits dans le développement de la lithotritie , ôn ne tarda pas h s’apercevoir que , chez TOME Y,

un certain nombre de calculcux, les îithotribcs droits ne peuvent franchir le col de la vessie , et. que pour ceux-là il fallait revenir à la forme courbe ; de là les pinces à forets flexibles de M. Leroy et de M. Pravaz. « Pour transmettre le mouvement de rotation dans la courbure , le premier se servait d’une tige flexible ou contournée en spirale ; le second, d’une chaîne articulée , imitée de celle de Vaucanson. La difficulté de la manœuvre de ces forets, la lenteur de leur action , firent bientôt regretter, dans ces circonstances exceptionnelles , les forets à tige droite , et l’on y revint par deux routes différentes. Eu 182» M. Weiss représenta un instrument courbe et formé de deux pièces , glissant à coulisse l’une sur l’autre : entre les mors est cachée une petite scie, destinée à diviser Sa pierre par un mouvement de va-et-vient, lorsqu'elle est fixée par les branches , maintenues en rapport avec elle par un écrou et une vis. Cet instrument, dit M. Leroy, est l'opposé des forets à éclatement ; par la forme , il ressemble tout-àfait au brise-pierre percuteur; par son mode d’action il appartient à l’usure progressive. Il n’y avait qu’un pas à faire pour arriver de ce lithoprione au percuteur. » ( Ouv. cité , p. 40.) MM. Leroy et Retoré sont arrivés plus près encore de l’écrasement, avec un instrument courbe à deux mors ; mais un essai infructueux a reculé de six ans l’invention du brise-pierre, dont on fait usage aujourd'hui.

Nous passerons de suite aux travaux qui se rattachent à la découverte et aux perfectionnement de l’instrument de M. Jacobson, lequel, de l’aveu de M. Leroy, a le premier montré , par l’application , la puissance de l’écrasement par l’action de la vis et de l’écrou. Le brise-pierre articulé de M. Jacobson a été publié en 1829. « La force de cet ingénieux instrument est beaucoup plus grande qu’elle ne parait l’élre tout d’abord ; cependant elle n’est pas telle qu’il ne puisse se rencontrer un certain nombre de calculs capables , par leur volume et leur dureté, de résistera son action. Dans ce cas le brise-pierre est exposé à se rompre, caria puissance de l’écrou sur la vis ne peut être ni calculée, ni modérée avec certitude , et , comme elle va toujours croissant, \[ faut que la pierre

448 LITHOTRÏTIE.

cède ou que rinstruffient se brise. Il est donc indispensable de prévoir le cas où , la résistance du calcul étant supérieure à celle de l’instrument , la rupture de ce dernier aurait lieu , et de se mettre à l’abri des accidens , en assurant son extraction. Ce danger, qui ne paraissait pas avoir frappé Jacobson , a disparu par une modification légère dans la disposition des articulations. Une addition utile a encore été faite par M. Leroy au brise-pierre de Jacobson : c’est un petit rateau destiné à nettoyer l'instrument , afin de permettre un rapprochement complet des branches , qui , sans cela , étaient souvent tenues écartées par un magma de pierre , quelque effort que l’on pût faire pour les réunir. Dans le but d’éviter les angles brusques résultant de trois articulations seulement, Dupuytren augmenta leur nombre , sans pour cela affaiblir l’instrument. Quelques autres perfectionnemens furent encore apportés à la construction du brisepierre articulé. » (Leroy, p. 54 et suiv.)

L’instrument de M. Jacobson se compose d’une canule extérieure , puis d’une tige cylindrique en acier qui la remplit exactement et la prolonge de trois pouces du côté de la vessie ; tige formée par deux moitiés articulées par leur sommet,, placées , l’une en dessus , l’autre en dessous , de telle sorte que , l’inférieure étant poussée en avant s’écarte de la supérieure qui est fixe , et forme , au moyen de deux ou trois brisures en charnière , une anse capable d’embrasser un calcul de douze à quinze ou dix-huit lignes. Une vis de rappel existe à son extrémité libre, et permet de la ramener dans sa position primitive. On l’introduit fermée dans la vessie ; en poussant ensuite sur son [extrémité externe , sa moitié inférieure s’écarte peu à peu. Il se fait un vide entre elle et l’autre moitié , vide qu’on agrandit à volonté et dont on connaît l’étendue par des chiffres placés en-dehors de l’écrou. Le calcul s’engage dans ce vide ou anse ; quand il est exactement saisi , on agit sur la vis de rappel , comme pour l’isoler et fermer l’instrument par ce rapprochement dans les deux branches. (Velpeau, p. 635-56.) La fracture de l’instrument n’est d’ailleurs pas à craindre, car les articulations permettraient d’en retirer les fragmens sans dan-

ger. Le brise-pierre deM. Jacobson, qui a fait disparaître la nécessité des instrurnens droits, a été successivement perfectionné par MM. Leroy, Ségalas , Pasquier et. Thomas. Les perfectionnemens de M.

Ségalas portent principalement sur la tige du perforateur qui, dans son système , au lieu d’étre à tige articulée , se trouve formé de fils métalliques en faisceau , et sur le moyen de ramener en-dehors , sans danger, les fragmens du litholabe , s’il venait à se briser dans la vessie. (Velpeau.)

La dernière et la plus éclatante révolution qu’ait subie la lithotritie a été occasionnée par le percuteur de M. Heurteloup. Cet instrument se compose de deux pièces principales ; l’une de ces pièces est partagée par une coulisse longitudinale , dans laquelle glisse la seconde branche. Courbes vers leur extrémité, ces branches, lorsqu’elles s’écartent, laissent entre elles un intervalle dans lequel on engage la pierre qui s’écrase , pressée par les mors. Pour produire cette rupture, Heurteloup, après avoir assujetti l’instrument, en fixant dans un étau la branche double ou branche femelle , frappait avec un marteau sur le bout de la branche simple ou branche mâle, qui transmettait le choc à la pierre.

« La percussion est le moyen de destruction de la pierre le plus rapide que nous possédions jusqu’à ce jour : elle détermine un ébranlement dans ses molécules qui fait qu’elles se désunissent après plusieurs coups de marteau , sans que la force des coups ait augmenté ; c’est, comme le dit Heurteloup, une sorte de démolition.

» Beaucoup de pierres qui résistent à la pression par la vis et l’écrou, qui détermineraient la rupture de l’instrument avant de céder à celte force, sont mises en poudre par l’action du marteau : aussi la percussion est-elle indispensable pour la destruction de certains calculs ; mais, pour qu’elle soit faite convenablement, il faut que l’instrument soit maintenu avec le plus de fixité possible. » (Leroy, p. 59 et 60.)

Les inconvéniens de l’appareil immobile et de l’étau firent chercher les moyens de donner au percuteur la faculté d’écraser les calculs par la pression, et de faire suc-

LITHOTRITIE.

céder l’un à l’autre ces deux moyens de destruction.

L’écrasement avec la main ne peut être opéré que quand les pierres sont très friables ou très petites , et encore demandet-il des ménagemens. Il a fallu par conséquent avoir recours à des moyens de pression plus énergiques, tels que lavis et l’écrou. La possibilité de faire servir le percuteur à l’écrasement par l’action d’une vis est due à M. Touzay. En 1852, ce chirurgien fit faire son appareil à pression , qui consistait dans un écrou s’adaptant par deux prolongcmens sur le pavillon de la pièce fixe du brise-pierre à coulisse ou percuteur, et dépassant l’extrémité de la branche mobile sur laquelle agit, par une pression directe, une vis munie d’une poignée. M. Clôt a également fait exécuter un pareil compresseur, pour joindre le mode d’écrasement à la percussion. M. Leroy, pour éviter la perte de temps et l’embarras qui résultent de ces séparations et réapplications des pièces précédentes , a modifié l’appareil d’une manière incontestablement avantageuse.

Une nouvelle modification utile fut de faire courir l’écrou sur une vis. M. Leroy fit des essais dans ce but, et pour joindre l’écrou brisé au percuteur, il en changea légèrement la disposition; car, dans le brise-pierre , l’écrou rappelle la branche mobile , et la pousse au contraire dans le percuteur. RL Civiale , de son côté, fit exécuter un système d’écrou brisé , qui , au lieu d’étre libre et amovible , est fixe et adhérent à l'instrument. Plusieurs autres combinaisons ont été imaginées par M. Leroy pour rendre l’écrou fixe , tout en donnant la préférence à l’écrou brisé indépendant. La gouttière et l’écrou brisé de M. Leroy semblaient être préférés à tous les autres moyens de pression , lorsqu’on imagina de faire servir au même usage un pignon engrénant une crémaillère, qui suffit pour briser le plus grand nombre des calculs. La percussion par la détente d’un ressort sans étau appartient encore à M. Leroy: l’agent percuteur le plus simple et le plus naturel, le marteau, ne pouvant agir convenablement si le brise-pierre n’est pas fixe et immobile, et d’autre part la force des coups devant être en raison du poids du

marteau , de la dureté de la pierre et de la résistance de l’instrument , chose difficile à apprécier et à régulariser, M. Leroy, pour arriver à ce résultat, a imagine deux appareils compresseurs-percuteurs , dans lesquels, cfune part, la force du choc est toujours proportionnée à la résistance de rinstrument , et d’autre part, le marteau prend son point d’appui sur le brisepierre même et fait corps avec lui , pour qu’il puisse suivre les mouvemens que viendrait à faire le malade.

IL Application de la lithotritie; L’exposé des indications de la lithotritie est un des points les plus intéressans dans l’étude de cette méthode , et il importerait surtout au chirurgien de pouvoir appuyer son choix sur des bases précises.

« Malheureusement , dans l’état actuel de la science, il est difficile de poser avec certitude des régies qui ne peuvent être assises que sur une longue série d’observations, et ce que nous allons dire des indications et des contre-indications de la lithotritie ne peut être considéré que comme provisoire. L’avenir restreindra ou augmentera , d’une manière positive , le champ de cette opération, qui n’en sera pas moins considérée comme une des plus belles découvertes de la chirurgie au dixneuvième siècle. » (Marjolin , ouv. cité T p. 152 [1858].)

Nous empruntons à M. Civiale les divisions qu’il a suivies dans son Parallèle , pour envisager successivement l’application de la lithotritie aux cas simples et aux cas compliqués.

a. Cas simples. Première série. Sujets d’une bonne constitution : pierre solitaire ayant dix lignes de diamètre et au-dessous , ou plusieurs petits calculs sans lésions organiques ni dérangement notable de la santé. Ces cas sont très favorables à la lithotrilie , et le succès eu est promptement favorable. Quand la vessie contient plusieurs petits calculs au lieu d’une seule pierre d’un certain volume , cette circonstance n’est pas défavorable , pourvu que les calculs soient petits ; mais alors le chirurgien ignore tout d’abord quel est le nombre des pierres , et quelle sera la durée du traitement. Toutefois, cet inconvénient est contreba-

LITHOTBITIE.

lancé par la facilité et le peu de douleurs de la manœuvre.

Deuxième série. Adultes ou vieillards d’une bonne constitution : pierre solitaire ayant une quinzaine de lignes de diamètre , ou moins, et une dureté moyenne; ou plusieurs calculs , mais s^ns lésions organiques , ni dérangement notable de la santé. Les calculeux qu’on rencontre le plus fréquemment dans la pratique présentent ces conditions , qui sout en général favorables à la lithotritie. Lorsque la destruction de la pierre exige un certain nombre de séances , il faut tenir compte de tous les modificateurs de la sensibilité et surtout de l’état moral du malade. Aux malades instruits , qui sont ceux qui redoutent le plus l’opération, il convient d’exposer d’abord tous les détails de la manœuvre, mais de ne pas leur faire connaître l’instant que l’on a choisi. (Civiale , p. 85.)

Troisième série. Adultes ou vieillards :

santé générale bonne , point de lésions organiques apparent es, plusieurs calculs volumineux dans la vessie , ou pierre solitaire du diamètre de vingt-cinq lignes et au-dessous.

On rencontre quelques malades chez lesquels la pierre ou les pierres peuvent séjourner long-temps dans la vessie, et y acquérir un volume considérable, sans produire ni lésions locales, ni désordres généraux. La grande difficulté alors provient du volume et du nombredes calculs , car on ne parvient à détruire des pierres volumineuses ou en nombre considérable que par des opérations longues, d’autant plus pénibles et douloureuses que le corps étranger est plus gros. M. Civiale a opéré plusieurs malades faisant partie de cette série, et qui étaient affectés d’hypospadias : l’opération a parfaitement réussi, et, selon ce praticien , cette anomalie ne doit pas être considérée comme capable de nuire au succès de l’opération. Il faut en dire autant de l'hydrocèle , et de la longueur exagérée de l’urètre qui, dans un cas rapporté par M. Civiale , nécessita l’emploi d’un instrument long d’un pied. Lorsque les pierres sont volumineuses, le système de la percussion est appelé à rendre de grands services parmi les malades de cette série. b. Cas compliqués , Ici, le Volume,

le nombre et la dureté des calculs sont toujours un point capital; mais il se présente en outre d’autres questions fort importantes , qui dépendent de l’état morbide des organes.

Ainsi, la vessie des calculeux peut se présenter dans deux états différens. Dans les cas les plus fréquens , ceux qu’on connaît le mieux et qu’on a observés avec le plus de soin , il y a hypertrophie des parois , avec diminution de la capacité du viscère.

Dans les autres, au contraire, les parois sont amincies , et la capacité a pris plus d’ampleur.

Première série . Calculs avec épaississement des parois de la vessie , et diminution de sa capacité. L’hypertrophie des parois de la vessie est loin de constituer une contre-indication absolue à l’application de la lithotritie. Toutefois, lorsqu’elle est considérable, qu’elle coïncide avec une diminution notable de la capacité du viscère, et, à plus plus forte raison , avec des lésions profondes de la surface interne de la vessie, dont on parvient à reconnaître l’existence , elle doit être évitée. Dans ces cas, heureusement peu communs , les manœuvres de la lithotritie aggravent les accidens , surtout lorsqu’il y a nécessité de multiplier les séances.

Seconde série. Calculs avec atonie des parois de la vessie , et augmentation de sa capacité. M. Civiale, le premier, a fixé l’attention des praticiens sur cet état spécial de la vessie, qui existe chez certains calculeux. Cet état exerce une grande influence sur les sensations que la pierre produit sur la manœuvre de l’opération, et sur le résultat qui en découle. Il rend les signes de la pierre nuis, ou différens de ceux que l’on a coutume d’observer.

Comme la vessie ne se vide jamais entièrement, et que ses parois ne viennent pas s’appliquer sur le corps étranger, le malade n’éprouve point, lorsque l’urine cesse de couler, la douleur avec sensation spéciale, qui est le signe le plus certain de la présence d’un calcul ; les hématuries sont rares; l’exercice fatigue, mais fine provoque pas les contractions et les spasmes de la vessie, qui ont lieu chez les

calculeux placés dans d’autres circonstan-

LITHOTRITIE. 42l

ces ; en revanche , l’urine est chargée , épaisse, et surtout fétide; c’est en commençant, plutôt qu’en finissant d’uriner, que le malade souffre ; on remarque dans sa constitution une faiblesse générale, oujours croissante, qui décèle de graves désordres. Cet état, dit M. Civiale, est le plus redoutable qu’on puisse rencontrer : la vessie se trouve atteinte d’une phlegmasie latente, mais profonde, que la plus légère secousse fait passer au mode aigu et rend funeste. C’est, alors, surtout, que le cathétérisme entraîne quelquefois de grands accidens ; les explorations de la vessie au moyen des nouveaux instrumens, et l’opération de la lithotritie , auraient les mêmes effets si l’on venait à méconnaître la situation réelle des choses, et à négliger les précautions qu’elle réclame. {Parallèle, p. 112 et suiv.)

La connaissance de cet état est donc cle la plus haute importance dans l’application de la lithotritie. On ne se méprendra pas sur son existence, si, aux symptômes indiqués , on joint les données fournies par le cathétérisme. En introduisant la sonde immédiatement après que le malade a uriné, on trouve encore une certaine quantité de liquide dans la vessie. Celui-ci ne sort qu’avec lenteur et en quelque sorte sans impulsion. Parfois , il faut môme exercer une pression sur l’hypogastre, pour obtenir le départ des dernières gouttes. La sonde procure en même temps la certitude qu’il n’existe ni rétrécissement de l’urètre, ni tuméfaction de la prostate, ni spasme au col de la vessie, ni aucun obstacle capable de s’opposer à l’expulsion entière de l’urine, si son réservoir se contractait convenablement. Reste à savoir si l’atonie est le résultat cVune phlegmasie profonde ou d’un défaut d’innervation ; cette dernière espèce est rare, et l’examen attentif de l’état général apprend à le distinguer. Cet état atonique de la vessie est fort insidieux; des malades qui en étaient atteints ont d’autant mieux semblé dans des conditions favorables à la lithotritie, que la vessie étant grande et pouvant contenir une grande quantité de liquide, la manœuvre semblait devoir être facile et peu douloureuse; mais les suites les plus graves ont été le résultat de l’opération. U ne faut pourtant pas croire

que l’état d’atonie cîe la vessie exclue d’une manière absolue l’application de la lithotritie ; plusieurs faits appartenant , entre autres , à M. Civiale attestent du contraire, et le professeur A. Dubois, qui fut opéré par ce chirurgien, rentrait dans ces conditions.

Quand cet état anormal de la vessie existe , l’opération est plus difficile et le traitement plus long; car les fragmens de la pierre demandent à être extraits un à un ; cette partie de l’opération exige un toucher délicat et une main exercée. Disons encore que l’atonie de la vessie et les désordres qui en résultent se lient intimement à l’exercice des autres fonctions, et que l’on remarque à cet égard des irrégularités, des dérangemens. Aussi, c’est dans le cas d’atonie, de paralysie incomplète , qu'il faut surveiller avec le plus grand soin les malades soumis à l’application de la lithotritie ; toute négligence peut devenir fatale. M. Civiale résume cette grave question de la manière suivante :

1° La lithotritie est presque toujours applicable avec certitude de succès, quand l’atonie des parois vésicales ne date pas d’une époque reculée, que la vessie se débarrasse encore d’une partie de l’urine, que la phlogose a peu d’intensité, et que d’ailleurs la destruction de la pierre ne doit pas exiger un long traitement.

» 2° L’amélioration obtenue par un traitement préparatoire, indispensable en pareil cas, l’absence de tout accident immédiat après la première séance, le retour et la régularité de l’émission naturelle de l’urine, sont autant de circonstances qui font augurer favorablement de l’opération. Les circonstances contraires doivent engager le praticien à renoncer au broiement et à choisir d’autres moyens.

» 5° Dans tous les cas, il faut procéder avec beaucoup de réserve, faire des séances très courtes, les éloigner les unes des autres, suivre pas à pas la marche du traitement, vider la vessie aussi souvent que le malade en sent le besoin, aller même au-devant de ce besoin, et faire des injections dans ce viscère. C’est la régularité et la promptitude des soins qui assurent le succès. » ( Parallèle , p. 139.)

Troisième série. Calculs avec engor~

422 LITHC

gement de la prostate. La tuméfaction partielle ou totale de la prostate constitue une des plus fréquentes complications de l’affection calculeuse, plus grave d’ailleurs qu’on ne le pense généralement.

Tout engorgement de la prostate produit une déviation de la portion d’urètre qu’embrasse cette glande. Blais il est rare que la prostate se tuméfie en entier; son corps et son lobe moyen sont les parties le plus communément affectées. En pareil cas, c’est vers le haut que s’opère la déviation de l’urètre. Elle a lieu en haut et, sur l’un ou l’autre côté, si la partie médiane et l’un des lobes latéraux se trouvent tuméfiés en môme temps.

État des calculs relalïcement à la lithotritie. 1° Forme, dureté et noyau.

La forme aplatie du calcul a cessé d’être une condition défavorable à la Uthotritie, depuis l’invention de l’instrument de M. Heurtcloup. Chez les enfans, l’extensibilité du col vésical permet quelquefois la formation de calculs en forme de gourde, qui est généralement défavorable à la li~ thotritie ; mais d’autres circonstances rendent chez eux cette opération moins favorable que chez les autres sujets ; aussi, la mentionnerons-nous à peine.

La dureté excessive du calcul, malgré l'emploi des moyens les plus énergiques, entraîne une lenteur du traitement, qui doit faire renoncer à la lithotritic, surtout lorsque la pierre est volumineuse, le sujet irritable, ou que la vessie contient plusieurs calculs.

Les corps étrangers venus du dehors, qui peuvent servir de noyau aux calculs, sont quelquefois faciles à écraser, broyer ou morceler, et n’apportent point d’obstacle à l’emploi de la lithotritie. Les pierres contenaient des haricots, des pois, des brins de paille, des morceaux de bois, dans des cas que JM. Civiale a soumis avec succès à la nouvelle méihode. Une aiguille, une épingle, un fragment de baguette de fusil, un cure-oreille métallique, ou d’autres corps de même nature, peuvent servir de noyau au calcul qu’il s’agit d’extraire. On a des renseignemens à cet égard, fournis par le malade, qui déterminent le choix des moyens à employer.

Si l’on en manque, l'opération marche comme dans les cas ordinaires, tant que

fRITIE.

l’action des insfrumens porle sur la substance lithique. Reste ensuite à faire l’extraction du noyau, et c’est alors qu’il faut prendre en considération sa nature et ses qualités physiques, pour déterminer le point où il convient de quitter la nouvelle méthode. Dans la plupart des cas indiqués, l’emploi des instrumens de la lithotritie fournit des avantages incontestables sur la taille. JM. Civiale cite un grand nombre de faits, d’après Louis , Desault et M. Roux, dans lesquels cette opération, toujours alors très laborieuse, a été plus d’une fois inutile. (ive lettre. Sur la /ithotritie , aï Parallèle, p. 284.) Plusieurs fois, ce praticien a pu retirer de la vessie des bougies, des haricots , des pois , une barbe d’épi , ou des brins de paille, au moven des instrumens lithotriteurs; ces derniers formaient la base de calculs qui furent détruits par la lithotritie. Toutefois, de l’aveu même de ce praticien habile, les difficultés sont grandes alors dans quelques-uns de ces cas , provenant les unes du défaut de sensation produite par le contact de l’instrument avec le corps à extraire, les autres de la manière dont ce corps se présente dans la pince. D’ailleurs, l’opérateur doit modifier sa conduite suivant l’exigence des cas. S’il était question d’un corps métallique, sur lequel l’aimant eût de l’action, au lieu d’un perforateur ordinaire , on pourrait employer une tige aimantée, ainsi que JM. Civiale l’a fait souvent dans une longue série d’expériences sur le cadavre.

2° Situation des calculs. La pierre occupe d’ordinaire le bas-fond de la vessie ; mais cette règle souffre quelques exceptions , alors même que le viscère n’offre rien d’anormal. Dans le cas remarquable de B. Cooper, elle était appendue au sommet de la vessie. Mais , c’est surtout par suite d’états spéciaux de la vessie que le corps étranger subit des déplacemens. JM. Civiale a indiqué la formation d’une poche ou d’excavations derrière le col de la vessie , entre la prostate et le rectum , par les effets même du séjour de la pierre , que les contractions vésicales poussent continuellement vers ce point, d’autant plus vaste et recelant mieux les pierres , que le moyen lobe ou corps de la prostate est plus développé. Cet état apporte des

obstacles Taries à l’emploi do la lithotriiie, et peut même la rendre impraticable.

5° Enhystement des calculs. Il faut distinguer les pierres simplement adhérentes de celles qui sont chatonnées. Les premières sont rares : cependant on en trouve quelques exemples , M. Pasquier fils en a rapporté un cas remarquable qui a été guéri par la lithotrilie en cinq séances ( Gazette des Hôpitaux , 22 février 1858). Les secondes sont assez fréquentes ; et ces cas sont loin d’exclure constamment la lilhotritie. M. Civiale rapporte plusieurs faits où l’opération a été pratiquée avec tout le succès désirable (. Parallèle , p. 291 et suiv.), et les exemples de ce genre sont nombreux aujourd’hui. (U. Vessie.)

Application de la lithotrilie aux enfans et aux femmes. Le mémoire de M.

Leroy ( Mémoires de V Académie de médecine) , quelques observations récentes , et avant elles les travaux de M. Ségalas (Un mot sur la lilhotritie appliquée aux en fan s , 1854, et Essai sur la gracelle et la pierre , p. 881 et suiv.), ont démontré sans réplique la possibilité d’appliquer la lithotrilie aux enfans au-dessous de six ans. Toutefois , on rencontre chez eux un surcroît de difficulté , dans leur indocilité naturelle et dans l’arrêt facile des fragmens dans l’urètre i circonstances qui , mises en regard avec le peu de gravité relative de la taille , font que l’on préfère généralement chez eux cette dernière opération.

La petitesse de l’urètre, d’autre part, ajoute à la durée du traitement, par suite de la nécessité qu’elle impose d’employer de petits instrumens ayant une action faible , et de réduire la pierre en fragmens assez petits pour qu’ils puissent la traverser. Nous devons dire cependant que les faits ne sont pas encore assez concluais pour décider en faveur de l’une des deux méthodes d’une manière péremptoire.

Lorsque la lithotrilie parut, on ne la crut possible que chez la femme , dont l’urètre, en raison de son peu d’étendue, de sa direction, de sa capacité, de son extensibilité , est spécialement apte à admettre des instrumens capables d’agir sur la pierre. (Civiale, Parallèle , p. 5i5.) Chez les femmes, M. Burct a réussi avec un simple brise-pierre.

« L’avantage que le peu de longueur du canal donne pour les instrumens est plus que compensé par la peine que l’on éprouve à maintenir daus la vessie la quantité de liquide nécessaire pour le maniement des instrumens. On y parvient à la vérité en faisant comprimer sur l’instrument lithotribe , par un aide , la paroi inférieure de l’urètre, à travers le vagin; mais cela ne laisse pas que de gêner la manœuvre. Le plus souvent aussi, en raison de la saillie de l’utérus , la pierre est située dans une des parties latérales de la vessie , et la pince à trois branches pourrait difficilement la saisir , si le doigt , introduit dans le vagin , ne pouvait en quelque sorte la porter entre les branches de l’instrument. Le percuteur , qu’on peut incliner de côté et d’autre , offre plus de facilité ; il a été employé avec succès. On a, du reste , assez peu d’occasions de pratiquer la lilhotritie chez les femmes. » (Marjolin, loco ci#., p. 145.)

Influence de la constitution. M. Heurteloup ( Principles of lithotricy , p. 519) dit « que l’embonpoint est plutôt favorable que contraire à la lilhotritie , pourvu que les organes urinaires soient sains ; mais, on sait que cette intégrité parfaite existe rarement en même temps que la pierre ; de plus , chez un individu gras , la courbure de l’urètre est plus prononcée , en même temps que la longueur du canal est plus considérable. Le volume des bourses , le peu de longueur relative du ligament suspenseur de la verge , rendent parfois un peu difficile l’abaissement de la portion extra vésicale de l’instrument; mais les instrumens courbes ont paré à une partie de ces inconvéniens. »

« Quant à Vèlat de santé de l’individu qui va être soumis à la lithotrilie , nous ferons remarquer que, s’il était atteint de toux , de céphalalgie , d’irritation gastrointestinale , de cystite , de néphrite , etc., il faudrait rechercher si cette affection est étrangère à la présence du calcul, ou si elle est déterminée par le corps étranger lui-même ; car, dans le premier cas, il faudrait guérir cette maladie avant de procéder à l’opération, qui ne pourrait qu’aggraver la position du malade ; tandis que, dans le second cas , l’opération enlève la cause de la maladie et peut eu amener la

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

guérison. » (Pigné , Traduction de Chèlius , t. ir , p. 185 , n° 1825.)

III. Préparation du malade et manuel opératoire. Ce n’est pas ici le moyen d’arriver au diagnostic des calculs de la vessie, cette partie de leur histoire sera traitée ailleurs. [V. Vessie [calcul de la].) Vous supposons le diagnostic suffisamment éclairé, et Je choix de l’opération accompli. En général l’application de la lithotritie demande une préparation spéciale. Le traitement médical proprement dit se réduit presque à rien. Quant au traitement local , on se contente d’apaiser l’irritation de l’urètre, si elle est très vive, en prescrivant l’usage des bougies. La durée de ce traitement préparatoire varie suivant l’état du sujet , et aussi selon la durée ou les difficultés présumées de l’opération. Si la pierre peut être détruite en une ou deux séances , la préparation est rarement nécessaire. (Civiale, Parallèle , p. 257.) Une disposition spéciale de l’orifice extérieur de l’urètre exige souvent , dans la lithotritie, un petit débridement. Si l’urètre a été malade , il faut le ramener à ses dimensions naturelles. Il est bon aussi de faire quelques injections dans la vessie pour en diminuer l'irritabilité.

Position du sujet. Cette question a sérieusement attiré l’attention des lithotriteurs. Deux grandes indications sont à remplir : la première, c’est que la position du m al a d e p erm e 1 1 e d e s ai sir 1 e cal eu 1 ; 1 a s econde, c’est, que l’on puisse trouver un point fixe qui rendra l’instrument inamovible, si le calcul doit être écrasé à l’aide du marteau. C’est dans cette double indication que M. lîeurteloup a inventé son lit rectangle à bascule, que M. Bancal a fait fabriquer le lit qui porte son nom, que M. Tanchou a également imaginé un lit de fer assez compliqué. Tout est combiné dans ces appareils de manière à modifiera volonté la position du calcul dans la vessie et à l’amener dans un point voulu, où il est facile de le saisir. M. Rigal, à son tour, a proposé un lit pupitre qui s’adapte à la première table venue.

« Mais ces lits, quoique d’un avantage incontestable, puisqu’ils placent, sans tâtonnement, le malade dans la position la plus favorable à la préhension du calcul, et donnent à l’opérateur plus d’aisance et

de sûreté, sont d’un transport difficile de plus, ils effraient les malades. Heureusement que la perfection où l’on est arrivé dans la confection des instrumens, rend leur emploi inutile. Il est d’ailleurs si facile, à l’aide d’oreillers placés sous le bassin, d’abaisser la tête et le tronc du malade, que sous le rapport de cette indication, on peut bien s’en passer. Mais la plupart d’entre eux portent un étau qui sert à fixer l’instrument lithotriteur. Mais la main ne peut-elle pas suffire? Le percuteur généralement employé aujourd’hui n’a pas , dans le grand nombre des cas, besoin de point fixe; il en aurait besoin quand la percussion est indispensable, mais celle-ci se fait lentement, à petits coups; l’ébranlement est faible, et la main, soit seule, soit armée d’un étau mobile, suffit dans presque tous les cas pour tenir les instrumens dans un degré de fixité convenable. Et d’ailleurs, qui ne sait que si l’instrument est fixe , le malade peut être plus ou moins grièvement blessé dans les mouvemens inconsidérés et involontaires qu’il fait pendant l’opération, car l’instrument, fixé au lit, ne pourra pas suivre ses mou— vemens. Il vaut donc mieux rejeter l’emploi des étaux, et confier l'instrument, une fois que le calcul est saisi, à des aides iutelligens, prêts à suivre tousles mou vemens que peut faire le malade; peut-être mémo le chirurgien devrait-il se charger luimême de tenir l’instrument, et confier la manœuvre de l’archet, du volant, du marteau, etc., à des aides exercés. » (Pigné, Trad. de Chèlius , loc. cit ., p. 190.) Nous dirons donc qu’en général, le malade sera couché à la renverse, sur le bord d’un lit étroit, de hauteur commode , le sacrum élevé par un coussin un peu dur, les pieds appuyés sur des tabourets , la tête médiocrement fléchie sur la poitrine. Dans cette position, la paroi postérieure de la vessie, devenant inférieure, permet au calcul do s’éloigner davantage de l’urètre , de se présenter pour ainsi dire de lui-même au litholabe. Au surplus, comme le fait observer M. Bégin (loc. cit., p. 135), les avis, même ceux des praticiens les plus exercés à la lithotritie, varient encore sur ce point, et il est permis à chacun d’obéir à ce que lui dictent ses habitudes, ses préventions, ou ses répugnance». & Une fois le malade

UTHOTÏUTIE.

placé, nnc injection d’eau tiède ou de décoction mucilagineuse doit constamment être poussée dans la vessie, à travers une algalie ordinaire, de manière à dilater médiocrement cet organe. On s’arrête lorsque la distension devient douloureuse , et que l’hypogastre commence à se soulever. Jamais on ne doit opérer à sec. A l’algalie est ensuite substitué l’instrument destructeur. » (Bégin, loc. cit .)

Perforation . « L’instrument doit être exactementfermé, soigneusement huilé, et son bec est formé par la réunion des branches du litholabe que l’on régularise avec du suif afin de représenter une olive mousse et arrondie. L’introduction se fait d’ailleurs suivant le procédé décrit pour le cathétérisme rectiligne. On fait relever le malade presque sur son séant, et quand l’instrument est introduit, on lui rend la position indiquée. L’opérateur doit se placer entre les cuisses du malade.

«Le premier soin du chirurgien doit être de chercher la pierre. Pour cela , il promène le bec de son instrument toujours fermé 1° d’avant en arrière, sur la partie moyenne du bas fond et de la paroi postérieure de l’organe ; 2° d’arrière en avant comme pour compléter le cercle, en revenant soit par le côté droit, soit par le côté gauche ; 5° d’avant en arrière une seconde fois, en retournant par le côté opposé pour revenir parle milieu où la pierre peut être retombée; 4° enfin, transversalement de manière à ne pas laisser un point du plancher vésical qui n’ait été touché. On varie au besoin la position du sujet en élevant le bassin, en l’inclinant à droite ou à gauche; enfin, comme dernière ressource, M.

Civiale recommande de déployer les branche du litholabe pour explorer la vessie par plusieurs points à la fois.

» Pour ouvrir les branches, l’opérateur prend, de la main droite, l’extrémité du litholabe qu’il tient immobile, et avec la main gauche ramène à lui la canule externe comme s’il voulait la retirer de l’urètre. Le litholabe ainsi déployé ne fait donc aucun mouvement en avant, et ne fait courir aucun risque à la vessie. Il faut alors retrouver et saisir le calcul, manœuvre souvent fort difficile , et qui exige beaucoup de soin et de jugement. En général, pour la pinco à trois branches , il faut di~

riger en bas deux des branches placées sur le même niveau , et pour les litholabes à branches multiples , tourner en bas les deux branches qui offrent entre elles le

plus grand intervalle Un mouvement

transversal peu étendu à droite , puis à gauche , apprendra si la pierre est dans l'intérieur du litholabe, plus près de l’une de ses branches que de l’autre , ou dans le centre. On conçoit que ces indices peuvent être variés à l’infini, et qu’avec un peu d’habitude on parviendra assez promptement à reconnaître la position de la pierre.

» Le calcul étant placé entre les branches, on reprend l’extrémité libre du litholabe qu’on soulève un peu de la main droite afin que ses branches ne cessent pas d’appuyer contre le bas-fond de la vessie et avec la main on repousse sur elles la canule externe, ce qui tend à les fermer. Avant, toutefois, de les serrer exactement l’une sur l’autre, il est bon de faire exécuter au lithotriteur des mouvemens de va et vient , pour s’assurer d’une part que la pierre est bien saisie, et de l’autre, que l’instrument jouera sur elle avec facilité. Alors on pousse la canule externe le plus avant possible survie litholabe , et on le fixe en rapport invariable à l’aide de la vis de pression.

» On fixe ensuite l’appareil de support, on dispose autour de la poulie la corde et l’archet, puis on fait agir celui-ci. » (Malgaigne, ouv. cit., p. 7 27.)

La forme des pierres, surtout lorsqu’elles ont beaucoup de volume , apporte aussi quelques changcmcns dans la manœuvre. Les calculs aplatis sont plus difficiles à saisir , ils échappent môme quelquefois , ce qui oblige à recommencer.

Comme on ne peut pas en déterminer le volume avec la même précision, il devient nécessaire de se livrer à quelques tâtonnemens qui fatiguent le malade , jusqu’à co qu’on soit parvenu à se rendre compte de la nature des difficultés. Cette partie do l’opération peut présenter assez d’incertitude pour embarrasser les chirurgiens peu exercés. Toutefois , en multipliant les recherches, on obtient des notions utiles, et en redoublant de soin, d’attention, on finit presque toujours par saisir et fixer la pierre. C’est alors seulement qu’on peut en apprécier le volume, en déterminer ap-

426 LITHOTRITIE.

proximativement la forme et s’assurer s’il y en a plusieurs ; car, dans les cas de calculs multiples , il est très facile , après en avoir saisi un , d’explorer la vessie avec l'instrument ainsi chargé.

« Quant à la dureté , on ne peut la connaître qu’en procédant à l’écrasement ou à la trituration ; mais sous ce rapport aussi, le volume et la densité de la pierre apportent d’importantes modifications. » (Civiale, Parallèle , p. 69 et suiv.)

La durée de chaque séance varie suivant les sensations qu’éprouve le sujet et l’état présumé des organes. En général elle est de cinq à dix minutes. Lorsqu’on ferme la pince , si un fragment s'arrête entre les mors, et s’il n’est pas trop gros, on l’entraîne avec le reste de l’instrument ; mais pour peu qu’il y ait à redouter son action sur l’urètre, il vaut mieux le lâcher ou le faire tomber dans la vessie en le repoussant au moyen du lithotriteur. Aussitôt après, le reste de l’injection et les urines que le malade est d’ordinaire pressé de rendre entraînent presque toujours des fragmens et une plus ou moins grande quantité de poussière. L’opéré est mis dans un bain, et, suivant les effets ressentis, on recommence an bout de deux, trois, quatre ou cinq jours.

Percussion , écrasement. Le malade étant placé comme il a été dit , on introduit l’instrument fermé selon les règles ordinaires du cathétérisme ; dès que l’on a de nouveau constaté la présence de la pierre, on ouvre l’instrument en tirant sur la branche mobile de la main droite, tandis que la main gauche fixe l’autre branche près du pénis. On fait alors exécuter à l’instrument un quart de cercle , et par ce moyen on oppose au calcul la concavité formée par l’écartement des branches ; on ferme l’instrument, et si la pierre est solidement saisie, on procède à la division.

« S’il s’agit d’écraser le calcul au moyen de la percussion , on fixe l’instrument à l’aide d’un des supports indiqués, ou bien avec la main gauche ; de l’autre main , armée d’un petit marteau ad hoc , on frappe sur le bouton , la tête ou la plaque du litholabe , à coups rapides , d’une force en rapport avec la résistance du calcul , sans être jamais assez grande

cependant pour fausser la pince. Si la pression à la main paraît devoir suffire , le chirurgien , toujours placé à droite , le dos du côté de la tête du malade ou en dehors, et tenant le litholabe comme dans le cas précédent, glisse la main droite sous l’instrument, afin d’en embrasser la racine de bas en haut et d’arrière en avant, entre le médius et l’annulaire , pendant que la paume de cette main vient en presser le bouton ou la plaque en plein par l’action du poignet. Pour V écrasement d l'aide de vis , la main droite fait tourner l’écrou , le volant à tête ou le volant à virole, par un mécanisme trop simple pour avoir besoin d’être décrit. L’instrument est d'ailleurs fixé , maintenu , comme précédemment. L 'emploi du pignon n’est pas moins facile; la pierre étant saisie, le chirurgien, tenant le litho— labe de la main gauche en avant de l'urètre, en place, en fait agir la clef portée par le côté gauche s’il est à droite , par le côté droit s’il est en face , dans le pignon de l’instrument jusqu’au rapprochement , à la fermeture de ses deux branches.

» Une fois le calcul rompu ou échappé , ses fragmens sont repris et brisés de la même façon. On peut en écraser ainsi quatre, six, dix et jusqu’à douze ou quinze dans une seule séance , si tout se passe bien , si le malade en souffre peu , si le tout ne dure pas plus de dix à quinze minutes. Si le calcul paraît très dur , s’il résiste, il serait imprudent d’insister. On le lâche pour le reprendre autrement ; on le frappe de nouveau à coups secs et brusques. Ici la percussion a un avantage réel sur la pression. Avant de retirer l’instrument , on le ferme complètement en prenant garde de pincer la vessie ou le fond de l’urètre entre ses branches. Si des graviers , des fragmens restaient attachés entre les mors du litholabe , on les en isolerait par des mouvemens de tiroir répétés, de légères secousses par percussion ou par le frottement du bcc mobile, qu’on pousse une ou plusieurs fois au travers de la fenêtre de la branche fixe, de manière à en dépasser d’une ligne ou deux le plan postérieur. Il est d'autant plus important do ne point négliger ces précautions, q fenibarrassée de corps anguleux la pince peut irriter, écorcher l'urètre en sortant ; que,

L1TH0TRITIE. 427

rendue ainsi trop volumineuse , elle peut en outre être complètement arretée, soit à la portion membraneuse, soit dans la fosse naviculaire du canal. » (Velpeau , ouv.

cité, p. 658.)

IE. Suites normales de la litiiotritie. « Le malade qui vient d’être opéré se lève immédiatement après qu’on a retiré l’instrument : il urine et se met dans un bain où il urine encore. La sortie du liquide s’accompagne quelquefois d’une vive cuisson. Ordinairement l’urine est teinte de sang, et contient la partie la plus fine du détritus ou les fragmens les moins volumineux, dont l’expulsion est en général peu douloureuse. La sensation désagréable que produit l’émission des premières urines diminue à mesure qu’on s’éloigne du moment de l’opération. Bientôt le liquide reprend sa couleur naturelle , et lorsque l’irritation du col de la vessie est calmée , des fragmens plus gros sortent à leur tour , presque toujours sans douleur.

» Après le bain , quelques malades se mettent au lit pendant quelques heures.

D’autres restent debout et continuent même de vaquer à leurs occupations lorsqu’elles ne eau- eut pas de grandes fatigues. Cependant il convient de prescrire un régime doux, le jour de l’opération. Le sommeil de la nuit n’est pas sensiblement troublé, et le lendemain l’opéré se ressent à peine de ce qu’il a éprouvé la veille. Si un reste d’irritation persiste , on prescrit un second bain , des lavemens émolliens , des boissons abondantes et un régime doux. Si le malade veut sortir il évitera de se fatiguer et portera un suspensoir, à l’usage duquel il devra s’assujettir pendant toute la durée du traitement.

» Quand la pierre a été entièrement écrasée , les fragmens sortent plus promptement et la guérison est complète. Le surlendemain de l’opération, toute espèce de douleur a disparu, et quelques jours après, on constate que la vessie est débarrassée. Lorsque , le troisième ou le quatrième jour, le malade continue d’uriner fréquemment et avec une sensation douloureuse , il est cà peu près certain que le viscère contient encore un reste de pierre ; on fait une nouvelle séance, et les choses se passent comme

la première fois , mais d’une manière moins pénible pour l’opéré. 11 en est ainsi dans les séances suivantes ; lors même qu’elles se multiplient , les dernières produisent moins d’irritation que les premières , parce que la vessie s’accoutume au contact des instrumens, et que l’opération devient d’autant plus facile , d’autant moins douloureuse , que la pierre a été plus attaquée , qu’elle se trouve réduite en fragmens. Un calcul ainsi morcelé rentre dans le cas des petites pierres qui sont toujours favorables à l’application de la lithotritie , pourvu que la vessie n’en contienne pas un trop grand nombre.

»Ainsi,riendeplus rare, après la pratique de la lithotritie, que d’observer des acciclens dans les cas favorables , les seuls dont il s’agisse ici. S’il en survient, ils sont si légers , qu’à peine y doit-on faire attention , car ils cessent d’eux-mèmes. A l’égard des chances de mort, il n’y en a pas, au moins de rationnelles. On n’observe pas non plus de convalescence; dès que le dernier fragment de la pierre est sorti, le malade se trouve dans un état de santé parfaite. » (Civiaie, Par ali ., p. 270-71.)

Extraction artificielle du détritus.

Quand il y a rétention d’urine, il devient nécessaire d’extraire artificiellement le détritus. M. Civiaie se sert alors d’un litholabe à trois branches plates et minces , avec lesquelles il extrait un à un , les petits calculs ou les fragmens contenus dans la vessie. Dans les moyens imaginés par MM. Ileurtcloup et Leroy qui ont de l’analogie, les mors du brisepierre , formés d’une double gouttière , se remplissent de détritus; et lorsque la percussion est parvenue à les rapprocher , car la pression est alors insuffisante pour opérer un rapprochement complet, ils rapportent au dehors un cylindre lithique. Des injections faites à travers une sonde munie de grands yeux et un mandrin articulé achèvent de nettoyer la vessie , incapable de se débarrasser d’elle-même.

Les dents qui terminent le mandrin articulé servent à couper et pulvériser les fragmens engagés en travers dans les yeux de la sonde. M. ïleurteloup opère cette section par pression , et M. Leroy par la rotation du mandrin. Pour rendre son brise -pierre articulé applicable à

423 LITHOTRITIE.

Textractioîi du détritus, M, Jacobson a apporté à son instrument trois modifications importantes : « 1° l’instrument pénètre dans la vessie à travers une canule métallique servant de conducteur, et destinée à mettre le canal de l’urètre à l’abri des déchirures, que les débris de la pierre faisant saillie sur les parties latérales des branches pourraient produire ; 2° la courbe de cet instrument est celle d’une portion de cercle : cette courbe régulière était nécessaire , pour qu’il pût glisser dans la canule ; 5° les intervalles des articulations sont creux , et c’est dans ces petites gouttières ou cannelures que le détritus s’accumule. » (Marjolin , Dict. de méd ., t. xvnr, p. 165.) Nous reviendrons sur ce sujet important , en étudiant les moyens à la portée, du chirurgien pour extraire les calculs de l’urètre. \v. Urètre.)

F. ACCIDENS DE Là LITHOTRITIE. 1°

Fracture des instruments. Cet accident, que M. Civiale assure ne lui être jamais arrivé, a pourtant eu lieu quelquefois; il faut , selon ce praticien , attribuer ces malheurs à la construction défectueuse de certains appareils. La fracture des instrumens est peu à craindre , quand on a recours à la percussion; c’est tout au plus , si un semblable malheur est arrivé une ou deux fois dans l’emploi de ce procédé. C’est donc presque sans fondement, dit ce praticien , que dans quelques écrits et dans la discussion de l’Académie on a présenté la fracture des instrumens comme un moyen de déprécier la lithotritie, puisque cet accident n’arrive jamais à celui qui procède avec les connaissances et la circonspection nécessaires.

2° Pincement , arrachement , perforation de la vessie. Si ces divers accidens sont arrivés , c’est assurément dans l’enfance de la nouvelle méthode, et ils ont dû principalement résulter de l’imperfection, de l’insuffisance des instrumens alors employés; l’oubli volontaire ou involontaire de l’injection vésicale préalable a pu y contribuer quelquefois.

Mais en procédant avec méthode , le pincement de la vessie et l’arrachement d’une partie de la membrane muqueuse vésicale peuvent être évités ; ce qui doit cesser de les faire considérer comme des accidens propres à l’art de broyer.

On rapporte un exemple de perforation de la vessie , mais Deschamps cite des cas dans lesquels la vessie fut percée au moyen de tenettes et du conducteur introduits sans précaution. Pamard, Bromfield et Bell parlent aussi de vessies qui furent perforées par l’instrument tranchant; M. Roux avoue que cet accident lui est arrivé une fois. Mais ces faits peuvent-ils suffire pour rendre la cystotomie et la lithotritie responsables de semblables événemens ?

5° Déchirure de l’urètre et du col de la vessie. Les mêmes remarques sont applicables aux déchirures de l’urètre et du col de la vessie , par l’instrument mal dirigé au moment où l’on cherche à l’introduire. L’oubli de desserrer la vis de pression et de fermer l’instrument pour le retirer , suivi de trop fortes tractions dans ce but, paraît avoir occasionné quelques autres accidens de la même nature , mais moins graves.

4° Lésions de la prostate. Lorsqu’il s’agit d’apprécier les inconvéniens de la lithotritie, dit M. Civiale , les lésions de la prostate peuvent être considérées comme une ligne de démarcation entre ce qu’on doit attribuer à la méthode et ce qu’il faut rejeter sur l’opérateur. Les accidens peuvent avoir , en effet , l’une et l’autre de ces origines.

Le vice du procédé opératoire et l’emploi d’instrumens imparfaits ont pu seuls donner lieu à des lésions de cette nature. Toutefois, le passage fréquemment répété des instrumens sur une prostate déjà fatiguée par la présence du calcul peut augmenter l’irritation , au point de rendre l’émission de l’urine douloureuse. Cette irritation dispose, d’autre part, éminemment les vésicules à s’engorger.

1° Péritonite , infiltration d’urine et inflammation des veines du bassin. 11 serait difficile de saisir les rapports qu’on veut établir entre ces phénomènes morbides , la manœuvre de l’opération et l’influence exercée par elle sur les organes avec lesquels les instrumens se trouvent mis en contact. En effet, pour que l’urine pût s’infiltrer dans le tissu cellulaire pelvien , et y produire les graves désordres qu’on observe après la taille , il faudrait une lésion même assez profonde de la

LITHOTRITIE.

vessie, de la prostate ou de l’urètre... Il faudrait que l’inflammation des organes qui supportent l’action des instrumens fût bien vive , pour aller se communiquer aux tissus voisins et déterminer une péritonite. Il faudrait des lésions non moins considérables , pour que la phlegmasie se propageât aux vaisseaux sanguins , et donnât naissance à une phlébite. Or , de l’aveu des lithotriteurs et notamment de M. Civiale, l’existence de ces lésions, de ces phlegmasies intenses , est une supposition gratuite. De tels accidens ne peuvent être le résultat que d’événemens étrangers à l’opération , ou de circonstances qui la proscrivent, conditions qui se trouvent réunies clans un des faits sur lesquels on s’est appuyé pour les admettre , fait qui se trouve consigné dans la thèse de M. Blandin.

2° Maladies intercurrentes ' Il est aussi illogique qu’injuste de mettre sur le compte de la nouvelle méthode toutes les maladies qui peuvent survenir chez les malades soumis au broiement. Cependant certaines phlegmasies articulaires paraissent avoir des rapports directs avec l’état des organes urinaires. Les connexions que l’on a assignées à la goutte avec l’affection calculeuse ,• et l’influence réciproque de ces deux affections ne sont pas dénuées de fondement. (U. Gravelle , Goutte.)

Les accidens réels de la lilhotrilie , ceux qui peuvent survenir quoique l’opération ait été pratiquée aussi méthodiquement que possible , se réduisent aux suivans :

1° Urétrite et écoulement urétral. Le passage des bougies , des sondes , des instrumens de la lithotritie , et plus rarement des fragmens, produit une irritation plus ou moins vive , une phlegmasie superficielle qui est presque toujours suivie d’un léger écoulement. Toutefois ce phénomène est loin d’être constant.

2° Orchite. Cet état pathologique devient une cause prédisposante de l’inflammation des organes génitaux, notamment des testicules et des cordons spermatiques. L’orchite n’est pas rare , en effet , pendant le traitement des calculeux par la lithotritie : loin d’être commun à tous les malades, l’engorgement testiculaire ne se voit guère que chea ceux qui ont négligé l’usage du

suspensoir, et de garantir soit leurs testicules cl’ètre froissés dans le lit ou pendant la marche , soit leurs cordons spermatiques d’être comprimés par un bandage. Au demeurant , l’orchite n’a rien de grave alors, et son plus grand inconvénient est de faire différer l’opération , et de prolonger ainsi la durée du traitement. La terminaison par résolution est le résultat ordinaire , rarement la suppuration a lieu et plus rarement encore on observe l’induration. Au total , la tuméfaction testiculaire , considérée comme accident de la lithotritie, est sans doute un événement défavorable , puisqu’elle fait différer l’opération et prolonge la durée du traitement ; mais jamais elle n’entraîne de suites graves. Une circonstance cependant peut déterminer alors le choix de la taille à l’exclusion de la lithotritie ; c’est lorsque l’engorgement du testicule , qui est bosselé et très douloureux, se rattache à des lésions profondes du col de la vessie. La phlegmasie dure alors plus long- temps, et les récidives sont très fréquentes.

5° Spasme de Vurètre. Le canal de l’urètre n’a pas les mêmes dimensions dans toute son étendue : l’orifice extérieur, la courbure sous-pubienne et le milieu de la portion spongieuse sont les parties les plus étroites et les moins extensibles ; elles s’opposent quelquefois à la sortie des fragmens de calcul ; cïe là des accidens inflammatoires et nerveux , qui méritent une sérieuse attention et qu’il est urgent de faire cesser. Le séjour des fragmens dans l’urètre a pu occasionner autrefois des accidens graves , et même dans trois cas la mort : on sait aujourd’hui que dès qu’un fragment de pierre s’engage dans l’urètre il faut l’extraire, l’écraser, s’il est trop volumineux, ouïe repousser dans la vessie.

( V . Gravelle, Urètre. ) Lorsque les fragmens se sont arrêtés dans la partie membraneuse du canal, il vaut souvent mieux, scion M. Civiale, les repousser dans la vessie , que de chercher à les écraser dans le lieu même qu’ils occupent ; car les manœuvres sont toujours plus douloureuses dans l’urètre que dans la vessie. Les injections réussissent fréquemment, et sans presque occasionner de douleur.

C’est même par elles qu’il convient de commencer. (Parallèle, p. ?6S.)'Ud des

450 LITHOTRITIE.

effets du séjour des fragmens dans l’urètre, très important à connaître du praticien, c’est la contraction spasmodique du point du canal que le fragment occupait avant son extraction, contraction dont le résultat immédiat est la rétention de l'urine, accompagnée d’une sensation locale qui fait croire au malade qu’un autre fragment s’est engagé dans le canal : clans un cas de ce genre , M. Civiale est parvenu à faire cesser cet état de spasme et à rétablir le cours de l’urine , moyennant une pression douce et graduée, exercée sur le point où existait le corps étranger. Ce phénomène spasmodique qui a lieu dans la portion spongieuse du canal , se présente assez souvent au col de la vessie. Le séjour des fragmens dans l’urètre est un accident qui appartient plus spécialement aux enfans ; ce qui rend chez eux l’opération plus douloureuse circonstances auxquelles il faut surtout s’attacher quand on veut préciser les limites de l’application de la lithotritie chez les sujets en bas âge. 11 convient de se rappeler qu’à cette époque de la vie , le col de la vessie est fort dilatable , et qu’il laisse très souvent passer des fragmens trop volumineux pour pouvoir ensuite traverser l’urètre. Rarement, et dans des cas tout-à fait exceptionnels, on rencontre la même disposition chez quelques malades d’un âge plus avancé.

4° Exhalation de sang et irritation des parois vésicales. Chez quelques malades il existe un développement anormal des vaisseaux capillaires , qui dispose la membrane muqueuse à laisser exhaler , sous l’influence du moindre frottement, une quantité de sang, qui n’est jamais assez considérable pour donner de l’inquiétude, mais qui suffit quelquefois pour donner lieu à des caillots dont la présence rend l’émission de l’urine difficile et complique l’opération. On a improprement appelé hémorrhagie ce phénomène , et le rapprochement que l’on en a fait avec l’hémorrhagie consécutive parfois à la cystotomie est tout- à-fait gratuit. Cet écoulement sanguin n’a point de gravité , et cesse de lui-même. Dans le cas où les caillots gêneraient l’émission de l’iirine et la manœuvre nécessaire pour saisir les petits calculs ou les fragmens , les injections offriraient au chirurgien un moyen sûr d’é-

carter toutes les difficultés. Lorsqu'il y a hypertrophie de la vessie, avec diminution de sa capacité, les accidens que nous avons dit exister dans ce cas peuvent être aggravés par les manœuvres de la lithotritie. On doit surtout tenir compte de cette circonstance , quand le volume et la dureté du calcul exigent un traitement long, et qu’après chaque séance les contractions vésicales sont fortes et prolongées. Souvent dans ce cas il ne faut pas hésiter à pratiquer la taille de préférence à la lithotritie. (Civiale, Parallèle , p. 169.)

La série de symptômes qui s’observe alors du côté de la vessie , a été improprement rapprochée de la cystite qui peut survenir après la taille , et à laquelle succombent tant d’opérés. Chez les caculeux dont la vessie est hypertrophiée, l’application rationnelle et méthodique de la lithotritie peut aggraver temporairement les douleurs ; mais les cas dont il s’agit ici se trouvent sur les limites de la sphère d’action de la lithotritie. À la pierre se trouve déjà jointe l’une de ces lésions organiques , qui peuvent le plus contribuer à faire que la lithotritie ne soit point applicable avec sûreté. Le chirurgien ne saurait donc agir avec trop de prudence, et il lui importe beaucoup de savoir s’y prendre à temps pour recourir à la cystotomie.

Dans les cas où l’état opposé de la vessie existe, la phlegmasie latente de la vessie avec amincissement de ses parois débute quelquefois par des difficultés d’uriner, et même par une rétention complète d’urine , qui se déclarent apres la lithotritie. Les besoins d’uriner cessent dès que l’instrument est retiré , et lorsqu'ils reparaissent, la faculté de les satisfaire ne lui est plus permise. L’état de spasme du col qui existe alors s’observe également dans d’autres circonstances. L’usage immodéré de certaines bières, l’abus du coït, l’action des cantharides, une résistance trop prolongée au besoin d’uriner, peuvent aussi le produire, et on le voit, également à la suite du cathétérisme ou de l’introduction des bougies ; mais il a surtout lieu après la lithotritie, et principalement chez les sujets irritables, qui ont la prostrate plus ou moins tuméfiée et chez lesquels l’opération a été longue et douloureuse.

LITIIOTRITIE. 451

On prévient les effets de cette sorte do rétention d’urine , qui n’a rien de grave , en vidant la vessie après l’opération, avec la sonde ordinaire. Il est rare qu’on soit obligé d’y revenir à plusieurs fois ; mais c’est là un point sur lequel M. Civiale dit qu’il importe d’avoir l’œil ouvert, et jamais on ne doit quitter le malade sans s’ètre assuré qu’il a uriné après l’opération. Au demeurant, la rétention d’urine et les conséquences de Fatonie vésicale , quoique les plus fréquens et les plus importans parmi tous les accidens auxquels peut donner lieu l’application de la lithotritie, sont cependant ceux sur lesquels les adversaires de la lithotritie ont le moins insisté.

5'° Douleurs et accès de fièvre. Il est à peine nécessaire de dire que les douleurs de la lithotritie ont de beaucoup été exagérées, lorsqu’on a dit qu’elles surpassent celles de la lithotomie; et en ajoutant que chaque séance est suivie d’un ou de plusieurs accès de fièvre, ou de mouvemens nerveux , on a émis une assertion à laquelle l’expérience donne un démenti formel.

Beaucoup de malades soumis à la lithotritie n’éprouvent pas le moindre mouvement fébrile , et ceux qui sont placés dans des conditions favorables à l’opération continuent à se livrer à leurs occupations, sans rien changer à leurs habitudes. Chez quelques-uns, il y a un accès de fièvre le premier jour , qui se termine par la sueur; chez un petit nombre , l’accès reparaît quand le frisson m’a pas été suivi de sueurs abondantes. Au reste , ce sont là des accidens que le simple cathétérisme peut occasionner, et l’application de caustiques dans l’urètre, qui est comme on sait peu douloureuse , donne parfois heu à des accès de fièvre. C’est d’ailleurs un fait bien connu, que les opérations les plus simples, pratiquées sur les organes génito-urinaires, sont quelquefois suivies d’une réaction vive, quoique n’ayant point occasionné de douleurs notables. Ce mouvement réactionnaire cesse d’ordinaire delui-mème. Le sulfate de quinine a été administré avec succès dans un cas de cette espèce : les accès se reproduisaient régulièrement tous les jours. Cela prouve que la fièvre ne dépendait pas des manœuvres de l’opération , qui

n’auraient pas manqué de reproduire les accès, s’il en eût été ainsi; évidemment ils étaient fomentés par une disposition individuelle temporaire , que le sulfate de quinine fit cesser. M. Civiale a remarqué que les accès étaient plus fréquens après la première séance, parce qu’une vive impression morale vient alors se joindre à la sensation physique : ce chirurgien s’est de plus assuré que les accès de fièvre se manifestent surtout lorsqu’on prolonge les séances.

6° Dérangement des fonctions digestives. « Les organes de la digestion , dit M. Civiale, déjà influencés par les douleurs de la pierre , le sont aussi par celles de l’opération , qui ont le môme caractère , un peu plus développé seulement. Lorsque les souffrances sont grandes, la digestion éprouve un trouble , et souvent elle s’exécute d’une manière imparfaite, avec un développement de gaz intestinaux qui incommodent beaucoup certains malades.

On a observé en même temps un enduit particulier sur la langue , qui a une teinte pâle et d’un blanc sale , sans être précisément ce qu’on appelle chargée. Du reste le malade n’a point, en général, de mauvais goût à la bouche. La même particularité se présente pendant le cours du traitement, dans les cas peu nombreux où l’opération a causé des douleurs vives et prolongées. Elle mérite toujours d’ètre prise en considération ; ainsi que l’irrégularité et l’intermittence du pouls , elle annonce une disposition spéciale des organes, l’influence qu’ils exercent sur d’autres fonctions , et la nécessité de procéder avec ménagement. » ( Civiale , loco citât. , p. 17 7. )

NI. Appréciation. Nous ne pourrions aborder l’appréciation de la lithotritie sans entrer dans des détails nombreux qui nous feraient empiéter sur l’article Taille; du reste, pour que cette appréciation soit complète il est nécessaire d’entrer dans l’examen des particularités communes à ces deux procédés opératoires, de revoir certaines statistiques faites dans l’un ou dans l’autre sens; et, à notre avis, ce sujet important pourra mieux être étudié quand nous aurons entrepris pour la taille ce que nous venons de faire pour la litho- , tritie. Nous renvoyons donc au mot

lochies.

Taille la description cîc ta cystotomie, à Urètre la description des procédés tentés pour l’extraction des calculs arrêtés dans cet organe , et à Vessie (calculs de la) l’appréciation des moyens destinés à les traiter. ( V . ces mots.)

LOCHIES. Excrétion utérine qui s’écoule par les organes externes de la génération ; elle commence immédiatement après la délivrance, et dure pendant tout le temps des couches.

Caractères des lochies. La couleur des lochies varie suivant l’époque à laquelle on les examine. Pendant les douze , Vingt-quatre ou trente- six premières heures qui suivent la délivrance , elles sont rouges et constituées par du sang pur. Après cette époque , elles sont formées par de la sérosité sanguinolente , et lorsque ce nouvel écoulement a duré douze à vingt heures, il est remplacé par un autre qui est blanc laiteux ou puriforme et qui dure tout le reste du temps des couches : de là la division des lochies en sanguines , séreuses, laiteuses on purulentes.

Quantité des lochies . Dugès dit « qu’en une heure de temps le sang pur qui s’écoule au commencement des lochies peut former sur les linges une tache de la grandeur de la main , et que plus abondant il constituerait une véritable perte. » ( Dict . de mèd. et de chir. prat., t. r, p. 154.) Quoi qu’il en soit, rappelonsnous que les sueurs , les urines ou toute autre excrétion naturelle pouvant suppléer les lochies , celles-ci seront d’autant moins abondantes , qne l’une ou l’autre de ces excrétions sera plus copieuse. Chez les femmes qui nourrissent , leur quantité est aussi très petite.

Durée des lochies. Il n’y a encore rien de fixe à ce sujet ; en général, elles durent de deux à huit semaines « chez les femmes qui n’allaitent pas, et huit, dix , douze et même quinze jours. Chez celles qui allaitent.» (Millot, Supplément à tous les trait, d’acc., t. n, p. 585.) « Mais que d’exceptions se présentent! Chez quelques femmes , dit Murat , les lochies finissent dès le second le troisième, le cinquième ou le neuvième jour ; chez d’autres , cette évacuation va jusqu’au quinzième ; souvent elle dure un mois, six semaines, quel-

quefois plusieurs mois et même une année entière : on sent que lorsqu’elles se prolongent ainsi , elles dégénèrent en flueurs blanches.» (Loc. cit., p. 524.)

C’est non seulement dans la durée totale des lochies qu’on observe de l’indéterminaiion , mais encore dans la durée des lochies rouges et séreuses. « Les lochies rouges peuvent cesser dès le premier jour , dit M. Velpeau , et reparaître le quatrième ; je les ai même vues revenir le neuvième , ou ne pas disparaître avant le quinzième et quelquefois même le vingtième. » ( Loc. cit., p. 612.)

Altérations pathologiques qui peuvent se manifester dans les lochies. Ces altérations consistent dans des changemens de couleur, d’odeur, dans leur diminution ou suppression , et dans leur flux immodéré.

i° Altérations dans la couleur des lochies et dans leur odeur. « Les lochies, dit Murat , au lieu d’être d’abord sanguinolentes , puis séreuses , enfin blanches, laiteuses , inodores ou d’une odeur lymphatique ordinairement peu prononcée , acquièrent dans quelques cas une consistance glaireuse, purulente, bourbeuse, une couleur brune -verdâtre , et une odeur extrêmement fétide ; quelquefois les lochies sont colorées et fétides quelques heures après l’accouchement; d’autres fois cette altération ne se manifeste que plusieurs jours après , tels que le cinquième, le sixième , le neuvième.

» La fétidité et la coloration des vidan-> ges dépendent souvent d’une circonstance accidentelle, et sans qu’il y ait un état de maladie ; une disposition particulière dans l’organisme de la femme les détermine dans d'autres ; enfin , dans quelques cas, elles reconnaissent pour cause l’état pathologique de l’utérus. L’odeur fétide des lochies a été observée dans les temps les plus froids comme dans les temps les plus chauds , et chez les femmes éloignées de tout foyer de corruption comme chez celles qui vivent au milieu de. miasmes plus ou moins délétères. » {. Loc. cit. , p. 52 7 et 528. )

On peut dire avec raison que ces deux altérations tiennent souvent à la malpropreté , au séjour trop long-temps prolongé de la matière de l'écoulement (laos

LOCHIES. 455

les organes génitaux , ou de leur contact avec quelques débris de placenta ou quelque caillot sanguin restés dans la matrice et tombés en putréfaction. Leroux (Obs sur les pcrt. sang., p. 302), Désormeaux (ftèpert. gèn. des sc. méd . , t. xvm , p. 180 ) , et beaucoup d'autres auteurs ont émis la meme opinion.

« L'état purulent des lochies ne peut avoir lieu qu’à la suite d’une maladie de matrice telle que l’inflammation purulente de ce viscère. On doit craindre l’inflammation gangréneuse du vagin ou de la matrice, lorsque les lochies ont une couleur de café , une odeur fétide cadavéreuse analogue à celle qu’exhalent les substances animales en putréfaction » (Murat, loc.

cit., p. 329), surtout si du seigle ergoté avait été administré à haute dose, ou bien si la tète restée enclavée dans le bassin n’avait pu être extraite qu’avec peine, soit avec des instrumens mousses, soit avec des inst rumens aigus et tranchans.

Ces altérations , lorsqu’elles ne dépendent que de la corruption d’un caillot sanguin ou de quelques débris de placenta , ne méritent d’autres soins que des soins de propreté , quelques bains de siège tièdes et des injections émollientes et détersives dans le vagin ou dans l’utérus. Dans les cas , au contraire , où elles sont symptomatiques d’affections utérines et vaginales, ou de maladies générales, c’est au traitement de ces maladies qu'il faut avoir recours.

2° Diminution et suppression des lochies. La sécrétion lochiale peut être considérablement diminuée sans être suivie de désordres appréciables dans l’organisme de la femme; en cas pareil, quelque faible que soit l’écoulement , on ne doit en concevoir aucune inquiétude ; mais si cette diminution est suivie de quelques symptômes remarquables, tels qu’éblouissemens, tournoiemens ou douleurs de tête, ou tels que toux,, étouffemens, coliques, douleurs de reins, il faut y porter remède. Toujours, s’il y a peu de temps que la diminution du flux lochiai a commencé à avoir lieu , il faut faire ses efforts pour le ramener à son état primitif.

La suppression complète des lochies succède le plus souvent à une maladie préexistante , mais elle peut aussi se mon- TOMJE V.

trersous l’influence d’une cause extérieure, sans qu’il existe de maladie antérieure ; en un mot , elle peut être consécutive ou primitive.

De tout temps on a regardé la suppression primitive ou consécutive des lochies comme capable de déterminer des maladies fort graves. Hippocrate , Boerliaave, Mauriceau, de Lamotte, etc. , ont professé cette opinion ; bien que cela soit souvent vrai , il ne faut pas toutefois exagérer ces dangers.

« D’abord , dit Murat , on ne peut pas dire qu’il y a suppression des lochies, quoiqu’elles ne coulent point ou qu’elles coulent en très petite quantité ; si d’ailleurs la femme a perdu beaucoup de sang pendant l’accouchement, l’expérience apprend qu’il ne faut concevoir aucune inquiétude, quoique les lochies soient de courte durée, et même quand leur cours se suspendrait dès les premiers jours qui suivent l’accouchement. J’ai souvent vu , dit White , cette évacuation s’arrêter dès les premiers jours sans qu il en résultat le plus petit accident. Lorsque les extrémités artérielles qui fournissent les lochies se contractent promptement et avec force , elles peuvent au bout de peu de jours supprimer cette excrétion sans que la santé de la femme en éprouve aucune atteinte. Le sang, au lieu de s’écouler par les parois internes de l’utérus, rentre, par le système veineux de ce viscère , dans les organes de la circulation , et est évacué dans quelques cas par d’autres couloirs jusqu’à ce que l’équilibre soit rétabli. En elfet , cette évacuation peut être remplacée par une hémorrhagie quelconque , un flux alvin abondant , et par des sueurs copieuses. La suppression des lochies ne doit donc être considérée comme une circonstance propre à inquiéter , qu’autant que l’absence de cet écoulement s’accompagne de circonstances morbifiques. » ( Loc. cit., p. 339.)

On pense aussi que les injections astringentes dans le vagin , de môme que l’application de compresses imbibées de gros vin rouge, ou autre liquide astringent, sur la vulve , dont font usage quelques femmes récemment accouchées , dans le but chimérique de rendre aux parties leurs premières dimensions, peuvent être suivies de la suppression des lochies.