C. Entozoaires. « L’observation de M

Dupont nous a fourni un exemple de la génération d’un grand nombre de petits vers dans le sinus maxillaire. Le traitement de la maladie du sinus a donné issue à ces animaux qui ont été détruits par les moyens convenables. A la vérité on n’y voit pas que le sinus ait été ouvert dans cette intention; mais néanmoins cette observation , peut-être unique en ce point , pourrait servir d’exemple , et fournir des vues sur la conduite qu’il conviendrait de tenir en pareil cas , si on avait des signes snffisans de la présence de ces insectes. » (Bordenave, Mém. cité.)

« La situation et l’étroitesse de l’entrée du sinus rendent très difficile l’introduction des corps étrangers par cette voie. Cependant on cite quelques exemples de vers ascarides , et même de vers lombricoïdes trouvés dans le sinus. Aucun symptôme constant, souvent même aucun signe apparent n’indique l’existence de ces vers, et ce n’est qu’en les voyant sortir par une ouverture accidentelle , ou qu’après la mort, qu'on reconnaît ce genre d'affection. » (Boyer, Malad. chir ., t. vi, p. 171.)

« On a dit que des insectes, logés dans cette cavité , amènent quelquefois la nécessité de l’ouvrir ; mais ce doit être ex-

trêmement rare , et ce que nous trouvons à ce sujet dans les auteurs (Pallas , De in sectibus , etc.) paraît être si peu authentique, que j’aurais passé sous silence cette circonstance , si l’on n’avait fait mention dans un ouvrage moderne ( Med. comm., v. ) d’un fait qui paraît digne d’attention. M. Heysdam, médecin à Carliste, rapporte qu’une femme vigoureuse, âgée de soixante ans , prenant d’habitude beaucoup de tabac, était sujette, depuis quelques années, à une douleur aiguë située dans le sinus maxillaire , et s’étendant à tout le côté de la tête ; ces douleurs ne cessaient jamais , mais elles étaient plus vives au printemps que l’été, et éprouvaient des exacerbations périodiques. La malade avait pris quelques anodins et d’autres médicamens , sans en éprouver de soulagement ; elle avait été soumise deux fois à un traitement mercuriel qui n’avait fait qu’accroître ses douleurs ; toutes les dents du côté malade étaient tombées. Enfin on décida qu’il fallait ouvrir le sinus maxillaire avec un large trois-quarts , quoiqu’il n’y eût pas de symptômes qui pussent indiquer , soit un abcès , soit une autre maladie dans cette cavité. Pendant quatre jours l’opération ne fut suivie d’aucun soulagement : on injecta dans le sinus une solution de quinquina et d’élixir d’aloës ; le cinquième jour on retira, avec des pinces , du sinus par la bouche , un insecte mort : il avait plus d’un pouce de long et était plus gros qu’une plume ordinaire. La malade éprouva du soulagement pendant quelques heures ; mais bientôt la douleur reparut avec sa première intensité. On fit des injections d’huile dans le sinus d’où l’on vit sortir deux insectes semblables au premier ; il n’en reparut pas d’autres et la plaie se ferma. Les douleurs ne se dissipèrent pas entièrement ; mais elles furent considérablement diminuées pendant quelques mois , au bout desquels elles devinrent pires qu’elles n’avaient été auparavant, et se manifestèrent surtout dans la région des sinus frontaux. » (Samuel Cooper, Dicl. de chirur. , t. n , p. 412 , édit, de Paris.)

Deschamps parle d’un soldat dans le sinus maxillaire duquel Fortassin , son collègue à la Charité , trouva, en disséquant son cadavre , un vers lombric long de

quatre pouces. (Traité des maladies des fosses nasales, p. 107.) On trouve encore un exemple semblable dans un des volumes du Journal de médecine.

On conçoit que, si la présence d’un de ces corps pouvait être reconnue ou soupçonnée dans le sinus , il faudrait ou le faire sortir par l’ouverture naturelle à l’aide d’injections faites de ce côté , ou trépaner le sinus de la manière que nous dirons plus loin.

D. Hydropisie et Abcès. Des collections humorales , de mucosités ou de pus, se forment quelquefois dans le sinus maxillaire. L’histoire de la chirurgie nous en offre un grand nombre d’exemples. Il n’est d’ailleurs pas rare d’en rencontrer dans la pratique. Nous confondons dans un même paragraphe ces deux maladies , parce que sous le point de vue clinique leur distinction n’a pas d’importance , à moins qu’elles ne soient compliquées de maladie organique de l'os , et dans ce cas c’est cette dernière qui constitue l’aflèction principale.

« J’ai été consulté en 1736 par une demoiselle qui avait la joue droite tuméfiée ; elle avait ressenti , environ un mois auparavant , une douleur vive qui s’étendait jusqu’au-dessous de l'orbite droit; elle avait éprouvé un sentiment de pulsation et de chaleur dans l’intérieur du sinus, l’os maxillaire était élevé du côté de la joue. Ces signes me déterminèrent à lui proposer l’extraction de la troisième dent molaire et la perforation de l’alvéole.

Cette opération procura l’issue d’une assez grande quantité de matière purulente. Le sinus a été injecté ensuite, l’os maxillaire s’est rétabli peu à peu, et la guérison a été obtenue après le terme d’environ deux mois et demi. » (Bordenave , Mém.

cité.)

Un enfant, âgé de douze ans, dont la première dent molaire du côté droit était cariée, avait une tumeur située sur la face externe de la mâchoire supérieure qui s’étendait jusqu’à l’orbite. Cette tumeur était du volume d’un petit œuf. Fauchart ayant soupçonné que cette tumeur était produite par la carie de la dent, en proposa l’extraction, comme le seul moyen de procurer une prompte guérison. En effet, cette opération donna issue à une

grande quantité de matière séreuse et jaune, et il reconnut que l’abcès s’étendait dans le sinus maxillaire. L’évacuation de la matière fit bientôt disparaître la tumeur, et la maladie fut parfaitement guérie en peu de temps. (Le chirurgien-dentiste, par Fauchart, t. i, p. 438, cité par Bordenave.)

Une femme portait à la joue une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, qui la défigurait beaucoup. La tumeur était indolente , et la couleur de la peau peu changée. Les dents de ce côté étaient souvent affectées de fortes douleurs. Cette femme, quoique jeune, avait peu de dents, et elles étaient cariées ; du reste, elle se portait fort bien. Runge , en examinant cette tumeur, qui faisait saillie du côté de la joue, du côté du palais, et même dans la narine gauche, reconnut qu’elle cédait à la pression du doigt, et qu’elle faisait un petit bruit en se rétablissant dès qu’il cessait de la comprimer. Ces signes lui firent présumer que la tumeur était formée par un fluide retenu dans la cavité du sinus qui en avait dilaté et aminci les parois. Perforation de l’os par dessus la gencive avec un bistouri ; écoulement d’un fluide muqueux sans odeur, injections dans le sinus; réaction phlegmoneuse ; arrachement d’une dent communiquant dans le sinus ; compression ; guérison.

(Ibid.)

L’inflammation de la membrane interne du sinus maxillaire peut donner lieu à une sécrétion extraordinaire de mucus qui , s’accumulant dans la cavité, en distend les parois osseuses d’une manière étonnante. Cette maladie, dit Boyer, a quelquefois pour cause un coup sur la joue, la carie des dents , ou le prolongement d’une de leurs racines dans l’intérieur du sinus ; mais, le plus ordinairement, la maladie survient sans ces causes, et sans qu’on ait des motifs pour apprécier ce qui a pu la déterminer. Il est toutefois à remarquer que la collection de mucosité dans le sinus maxillaire se rencontre particulièrement chez les jeunes sujets. Sur trois malades observés par Boyer, le plus âgé n’avait pas plus de vingt ans. Il n’est pas aisé de déterminer, ainsi que Hunter l’a fait observer, si l’oblitération de fou- ; verture que le sinus a dans les fosses na-

sales est la cause ou l'effet de la maladie dont il s’agit. On a lieu de soupçonner d’après quelques symptômes, qu’elle en est la suite. Si cette oblitération en est la cause, nous pouvons facilement supposer que le mucus, en s’accumulant dans la cavité, déterminera l’inflammation qui s’y remarque, comme on voit l’obstruction du canal lacrymal produire un abcès dans le canal de ce nom. (Hunter, Natural history of the teelh.) Un des exemples les plus remarquables d’hydropisie du sinus maxillaire est celui que A. Dubois présenta à la Société de la Faculté de médecine. Il s’agit d’un jeune homme âgé de vingt-quatre ans, dont le sinus maxillaire avait commencé à être malade depuis l’âge de sept ans. A l’âge de dix-huit ans, le développement de la tumeur était tel, que le plancher de la fosse orbitaire était soulevé; l’œil gauche, pressé de bas en haut, paraissait plus petit que l’autre; la voûte palatine déprimée formait une tumeur de la grosseur d’un œuf coupé dans son grand diamètre ; la fosse nasale était presqu’entièrement effacée. Sur la fosse sous-orbitaire, il y avait une éminence surpassant le niveau de la joue de près de 4 centimètres. Le nez était déjeté à droite; à la partie supérieure de la tumeur, et sous la paupière inférieure, la peau était d’un rouge violet, et paraissait devoir se rompre prochainement. La lèvre supérieure était soulevée, et l’on pouvait remarquer derrière elle toute la région des gencives du côté gauche , portée bien en deçà du niveau de celle du côté droit. Dans ce lieu seulement, on remarquait très peu d’épaisseur à l’os qui formait les parois de la cavité présumée. Le malade parlait difficilement et respirait avec peine; son sommeil était laborieux, la mastication pénible. Sabatier, Pelletan , Boyer et Dubois prirent le mal pour un fongus du sinus. Perforation de la poche osseuse, à l’aide du bistouri, par dessus l’arcade alvéolaire ; issue d’une grande quantité de fluide gluant, semblable à celui de la grenouillette.Le cathétérisme par cette ouverture fait sentir le sinus vide. Cinq jours après, extraction de trois dents. Injections detersives. Existence d’une dent dans la paroi sous-orbitaire du sinus ; ablation. Dans l’espace de quarante jours,

toute la cavité disparut ; mais la tumeur de la joue , celle de la voûte palatine, le déjettement du nez persistaient. Par la suite, cependant, la nature a repris tous ses droits, et toute difformité a disparu. ( Bulletins de la Faculté de médec ., an xiu, n° 8.)

« Lorsque la tumeur est bornée à la partie antérieure du sinus, si une ou plusieurs dents molaires sont cariées, douloureuses, on doit les arracher, perforer le fond des alvéolés, et faire au bord alvéolaire une ouverture suffisante pour que la matière puisse couler aisément. Si au contraire les dents sont saines et solidement fixées dans leurs cavités , on fera d’abord à la partie inférieure de la tumeur une incision courbe, dont la concavité sera tournée en haut; on emportera avec de forts ciseaux le lambeau résultant de cette incision , et l’on aura ainsi une ouverture , avec perte de substance, d’une étendue proportionnée au volume de la tumeur. L’expérience nous a appris qu’une simple incision ne suffit pas ; les bords de cette incision ne tardent pas à se réunir, et la tumeur à reparaître. Deux malades qui n’avaient pas été guéris par une incision simple, le furent quand j’eus fait une ouverture avec perte de substance. Enfin , lorsque la tumeur est formée aux dépens de toutes les parois du sinus, et qu’elle a une étendue énorme comme dans l’observation de M. Dubois, on doit, à l’exemple de cet habile praticien, arracher deux ou trois dents, et emporter une portion du bord alvéolaire , d’une étendue proportionnée au volume de la tumeur. Dans quelque endroit et de quelque manière qu’on ait ouvert le sinus, lorsque la matière qu’il renferme est écoulée , on le remplit avec des bourdonnets liés, qu’on n’enlève qu’après vingt-quatre heures. Dans les pansemens subséquens, on fait des injections détersives , et on panse mollement avec des bourdonnets liés. Au bout de quelque temps, on cesse l’usage de la charpie, et on s’en tient aux injections que le malade peut faire luimême plusieurs fois dans la journée. Les parois du sinus reviennent peu à peu sur elles-mêmes; l’ouverture se rétrécit, mais ce n’est qu’après un temps très long qu’elle se ferme, et que la difformité pro-

duite par la maladie disparaît entièrement. » (Boyer, loco cit.) Cette pratique est la même que celle que Bordenave a établie devant l’Académie de chirurgie, et elle n’a pas vieilli d’un seul point jusqu’à ce jour.

« Les abcès dans le sinus maxillaire sont encore les plus communs. Des coups violens sur les joues, 1’infiammation des parties adjacentes, et surtout le coryza, l’exposition au froid et à l’humidité, et surtout des dents gâtées, peuvent donner lieu à des inflammations et suppurations dont le sinus maxillaire recèle le produit. Le premier symptôme est marqué par une douleur que le malade croit être d’abord un simple mal de dents, surtout s’il y a une dent gâtée dans cette partie de la mâchoire; mais bientôt cette douleur s’étend plus avant dans les fosses nasales que cela n’a coutume d’avoir lieu lorsqu’il existe une dent cariée; elle occupe plus ou moins l’œil, l’orbite et les sinus frontaux. » (Hunter, ouv. cité , p. 175.)

« Mais ce premier symptôme ne suffit pas encore pour caractériser la maladie, dont la nature reste douteuse jusqu’à une période plus avancée ; la douleur dure en général plus long-temps que lorsqu’elle est déterminée par la carie d’une dent , sa violence augmente de plus en plus , jusqu’à ce qu’enfin une tumeur dure se laisse apercevoir au-dessous de l’os jugal; cette tumeur s’étend graduellement à toute la joue , mais ensuite elle s’élève au point de former une saillie circonscrite, que l’on peut sentir derrière l’arcade dentaire.

Ces symptômes sont accompagnés de la dureté et quelquefois de la suppuration des parties externes.

» Il n’est pas rare de voir des abcès extérieurs communiquer avec celui du sinus.

Cependant , la tumeur ne prend pas toujours une forme circonscrite : il est des cas où la matière , s’accumulant du côté du palais, fait saillir les os de la voûte palatine , et même en détermine la carie , si l’on n’y apporte remède ; il est d’autres cas où la matière de l’abcès s’écoule entre les racines des dents; enfin , on a vu quelquefois la matière formée dans le sinus sortir par les fosses nasales du côié atfecté , lorsque le malade se couche en appuyant la tête du côté opposé. Si cette

évacuation se répète souvent, elle s’oppose à ce que la tumeur fasse saillie en dehors, ce qui ne manquerait pas d’avoir lieu, si le pus ne trouvait pas cette issue ; mais ce mode d’évacuation est fort rare ; car, suivant Hunter, l’ouverture du sinus dans les fosses nasales est ordinairement obstruée dans le cas dont il s’agit. Cet auteur paraît porté à croire que c’est par suite d’obstruction de cette ouverture que le mucus s’accumule dans le sinus maxillaire , en telle quantité qu’il irrite et enflamme la membrane avec laquelle il se trouve en contact; mais Hunter n’a jamais pu parler sur ce point avec une entière certitude ; car il est impossible que le rétrécissement de l’ouverture du sinus soit plutôt l’effet que la cause de la maladie , puisque différentes causes viennent déterminer l’inflammation du sinus, sans que y pour cela, l’ouverture en question soit constamment obstruée. » (Samuel Cooper, loco cit. )

On voit, d’après les remarques précédentes, qu’on doit admettre deux sortes d’abcès dans le sinus maxillaire : les uns idiopathiques ou essentiels, c’est-à-dire dépendant d’une phlogose de la muqueuse de cette cavité ; les autres symptomatiques de carie ou nécrose des dents, des gencives ou des parois même du kyste. Ces derniers sont les plus fréquens. Dans le premier cas, cependant, le pus peut à la longue parvenir à altérer , user , perforer la substance osseuse, et se faire jour au dehors. Un abcès se forme alors dans les parties molles de la joue , dont l’ouverture communique avec la cavité du sinus: cette ouverture reste ordinairement listuleuse.

« L’abcès du sinus maxillaire n'est point une maladie dangereuse , puisqu’elle ne compromet jamais la vie des personnes qui en sont attaquées ; mais l’écartement des parois de cette cavité , leur carie, la chute des dents , effets assez ordinaires de cette espèce d’abcès, causent une incommodité très grande , une difformité très choquante , et exigent un traitement fort long et des opérations plus ou moins douloureuses. » (Boyer, loco cit.)

« Il serait nécessaire, pour prévenir les complications , de traiter la suppuration du sinus dans son commencement; mais, pour ne rien tenter inconsidérément , il