A. MÉTRORRHAGIE PENDANT L’ÉTAT DE VACUITÉ DE LA MATRICE

Causes. En première ligne des causes prédisposantes de la métrorrhagie , il convient de placer l’habitude contractée par la matrice d’être le siège d’une hémorrhagie physiologique ; cela est démontré par la fréquence beaucoup plus grande des métrorrhagies durant la nubilité , et aux époques correspondantes à la menstruation. Avant l’évolution de la puberté , et après l’âge critique, l’utérus est dans des conditions de vitalité bien différentes de celles que présente cet organe pendant la période menstruelle; aussi la métrorrhagie idiopathique est-elle fort rare à ces époques de la vie des femmes. On l’a observée cependant chez de jeunes filles impubères , et même chez des enfans en très bas-âge. De la Motte (Traité d'acc. , t. il, p. 1558) en cite une observation chez une petite fille de sept ans. La métrorrhagie qui survient avant la puberté est ordinairement très peu considérable. Les pertes utérines sont un peu plus fréquentes chez les femmes qui ont cessé d’être réglées que chez les enfans. On a remarqué que les femmes qui ont eu de fréquens accouchemens, et surtout s’ils se sont succédé dans un court espace de temps , sont particulièrement prédisposées à la mé-

trorrhagie. Il en est encore ainsi pour les femmes qui ont été antérieurement affectées de cette maladie un certain nombre de fois , et on peut même dire que la prédisposition que fait naître dans une partie l’existence antécédente de congestions hémorrhagiques est plus prononcée pour l’utérus que pour tous les autres organes.

« Les femmes d'un tempérament sanguin, qui ont habituellement des règles abondantes et prolongées, sont plus directement prédisposées aux métro-hémorrhagies. L’influence de l’état de pléthore et d'activité circulatoire habituel à ces femmes , étant ainsi plus activement dirigée vers la matrice , occasionne , dès qu’elle devient plus puissante dans des circonstances diverses , une hypérémie et une perte de sang exagérées vers l’utérus. On reconnaît aussi comme cause puissante d’hémorrhagie utérine une autre condition constitutionnelle , c’est celle des femmes douées d’une extrême susceptibilité nerveuse , surtout quand elle est liée , comme cela arrive le plus souvent , à une constitution lymphatique dans laquelle , par la laxité de tous les tissus , les vaisseaux et toutes les bouches exhalantes sont très facilement perméables. Ces femmes sont presque toutes abondamment menstruées ; leurs lochies , après l’accouchement , sont toujours très abondantes , et toutes les excitations nerveuses , chez elles , sont plus immédiatement dirigées sur l’utérus : aussi sont-elles fréquemment affectées de métro-hémorrhagies. L’état physiologique des femmes ainsi constituées les prédispose spécialement aux métro -hémorrhagies de l’âge critique; c’est aussi chez elles que l’hémorrhagie utérine passe le plus fréquemment à l'état chronique , marche de la maladie qui trouve une prédisposition immédiate dans la laxité des tissus. » (Gendrin , Traité deméd. prat ., t. h, p. 111.) On a vu, dans certaines circonstances, la prédisposition aux métrorrhagies se transmettre par voie d'hérédité, et cela à des femmes qui, parfois , présentaient les conditions de tempérament sus-indiquées ; mais aussi quelquefois sans que cette disposition héréditaire pût être reconnue par aucun caractère physiologique appréciable.

Indépendamment des causes prédispo-

METRORRHAGIE.

santés que nous venons de signaler, et qui tiennent à la manière d’être de la femme, il en est d’autres qui résultent de l’action des influences hygiéniques sur elle. On sait que les menstrues se manifestent plus tôt et sont plus abondantes dans les pays chauds que dans les pays froids : aussi observe-t-on que les hémorrhagies utérines se développent plus fréquemment sous l’influence d’une chaleur atmosphérique élevée , par l’habitude de résider dans des lieux fortement chauffés, et surtout par l’usage immodéré des chaufferettes. La métrorrhagie est surtout fréquente chez les femmes qui passent d’une contrée froide dans une autre où la température est très élevée. On a signalé l’habitation sur des lieux élevés comme prédisposant aux hémorrhagies de l’utérus par suite du défaut de pression atmosphérique. Saucerotte rapporte ( Mélanges de chirurgie, p. 23) qu’il a observé un grand nombre de ces hémorrhagies chez les femmes qui habitent les points les plus élevés des Vosges, et qu’il est parvenu aies prévenir, ainsi que les avortemens qui en sont la conséquence , en faisant descendre ces femmes dans les vallées. La prédisposition aux métrorrhagies est souvent produite par l’usage habituel d’alimens excitans, de liqueurs spiritueuses , du café , et spécialement des substances qui exercent sur l’utérus une action directe, comme les alimens aphrodisiaques et les médicamens emménagogues. Dans beaucoup de cas l’excitation abusive des organes génitaux les prédispose aux hémorrhagies ; c’est ainsi qu’on voit fréquemment des métrorrhagies ctre la conséquence du coït , de la masturbation , des lectures et des conversations érotiques.

Comme preuve de la puissance de ces causes, nous trouvons que la métrorrhagie figure pour un bon nombre de cas dans la statistique des maladies des prostituées , ainsi qu’il résulte des recherches de Parent Duchâtelet. (De la prostitution dans la ville de Paris.) Enfin citons encore comme causes prédisposantes les bains chauds trop fréquens ou trop prolongés , la com pression habituelle du corps , et surtout de la région abdominale par certains vêtemens,les marches forcées, la station verticale.Toutes les causes dont nous venons

de parler disposent à la métrorrhagie, en favorisant l’afflux du sang dans les vaisseaux de l’utérus , et en maintenant cet organe dans un état de congestion habituelle.

Ou doit reconnaître comme causes occasionnelles la plupart des causes prédisposantes précitées, lorsque leur action est forte ou prolongée ; aussi la métrorrhagie apparaît très souvent en l’absence de toute cause occasionnelle bien évidente , et il est à noter , dans ce dernier cas , que l’invasion de l’hémorrhagie utérine coïncide presque toujours avec l’époque menstruelle , tandis que la métrorrhagie qui survient accidentellement dans l’intervalle des règles reconnaît constamment l’action d’une cause occasionnelle énergique. Les causes occasionnelles dont l’action a été le plus souvent observée sont: la course, l’équitation , le cahotement dans une voiture dure , les chutes sur les pieds ou sur les genoux , les coups sur le ventre ou sur le bassin , les efforts du vomissement , de la toux , de l’éternument; il faut citer encore les commotions morales vives , telles que la joie vive , la terreur , la colère ; enfin , et avec une mention spéciale, les excitations directes de l’utérus , comme les excès des plaisirs vénériens : rien n’est plus fréquent en effet que de voir la métrorrhagie survenir chez les nouvelles mariées, surtout quand les premières approches ont lieu vers le temps où les règles doivent paraître ; les injections vaginales chaudes ou irritantes , la cautérisation du col utérin , les bains de siège chauds , les sinapismes sur les extrémités inférieures , etc. Mais il ne faut pas perdre de vue , quand on veut apprécier l’action de ces causes occasionnelles dans la production des hémorrhagies utérines, qu’elles ne manifestent leur puissance que sur des sujets prédisposés ; car on voit tous les jours les plus actives de ces causes demeurer sans effet, dans les cas où il n’y a aucune tendance aux congestions utérines. Quelque énergique et instantanée que soit l’action des causes occasionnelles, il est rare que la manifestation de la métrorrhagie suive immédiatement ; le plus souvent la perte ne commence que plusieurs jours après , à moins toutefois que les causes n’aient

MÉTRORRHAGIE.

ogi pendant l’écoulement des règles ou des lochies.

Un grand nombre , disons même le plus grand nombre des métrorrhagies n’existent que comme des symptômes dans beaucoup de maladies, soit de l’utérus ou de ses annexes, soit d’organes plus ou moins éloignés; c’est alors dans des altérations pathologiques primitives qu’il faut chercher la cause directe de la mélrorrh agie. Ces lésions ont été considérées comme des causes pathologiques des hémorrhagies utérines ; ce sont : « pour les maladies de l’utérus et de ses annexes, les phlegmasies aiguës et chroniques du corps et du col de la matrice , les inflammations aiguës et chroniques des ovaires et des trompes , les phlegmons des ligamens larges , les corps fibreux et les carcinomes utérins; les tumeurs enkystées ou fibreuses de l’ovaire parvenues à un volume excessif , et comprimant les vaisseaux hypogastriques ou iliaques , et , suivant Peu, l'habitude des leucorrhées.

» Toutes les maladies qui produisent une gc.ne habituelle de la respiration, comme les emphysèmes pulmonaires, les bronchites chroniques , les obstacles à la circulation dans les principaux troncs vasculaires ou aux orifices du cœur, ou bien celles qui prédisposent directement aux hémorrhagies , comme le scorbut , les typhus , etc. , agissent d’une manière moins éloignée dans la production des métrorrhagies.

» Elles surviennent quelquefois comme phénomène critique dans certaines maladies fébriles. Hippocrate rapporte l’histoire d’une pneumonie qui se jugea le quatrième jour par l’apparition des règles abondantes. Huxham a vu la même perte de sang survenir comme crise dans la fièvre typhoïde. » (Désormeaux et P. Dubois , Rèpert. gêner, des scitnc. médic. , t. xix, p. 657 )

Enfin, on a vu la mélrorrhagie être le résultat sympathique de l’irritation de certains organes qui réagissent sur l’utérus, de manière à y faire affluer le sang. Telles sont les hémorrhagies utérines qui surviennent pendant le cours d’une inflammation de l’estomac ou des intestins, celles qui , au rapport de Yan der Bosch (Flist. epid. ver min p. 104), ont été détermi-

nées par la présence des vers dans le tube digestif, celles qui suivent la succion exercée sur les mamelles par un enfant.

Symptômes. Il est très rare que finvasion de la métrorrhagie ne soit pas précédée , pendant un temps plus ou moins long, par des prodromes qui annoncent Inexistence d’une congestion utérine.

Dans quelques cas, cependant, la sortie du sang succède immédiatement à l’action d’une cause violente, et cela a particulièrement lieu vers l’époque des règles ou lorsqu’elles ont déjà commencé.

Les phénomènes précurseurs qui, dans la très grande majorité des cas, existent avant la métrorrhagie, ne sont le plus souvent que l’exagération des malaises que les femmes éprouvent avant chaque époque menstruelle. Leur intensité est généralement proportionnée à celle de l’hémorrhagie qui doit survenir. Quelquesuns de ces phénomènes précurseurs sont constans, ce sont : une douleur gravative aux lombes et à l’hypogastre, un sentiment de plénitude et de tension de ces parties. Ces accidens sont augmentés par la station et la marche; il existe du malaise, de l’agitation, de la céphalalgie, des bouffées de chaleur ; le pouls est fort et fréquent. Parfois, on observe des coliques vers la région ombilicale, suivies de selles diarrhéiques et d’épreintes. Chez les femmes douées d’une grande susceptibilité, il survient des phénomènes nerveux, variables , comme des crampes dans les membres, de l’anxiété épigastrique, des mouvemens spasmodiques, des nausées, des vomissemens, des palpitations, des vertiges, des lipothymies, etc. Lorsque la métrorrhagie ne coïncide pas avec l’époque des règles, l’apparition du sang par la vulve suffit pour en marquer l’invasion ; mais, quand au contraire la métrorrhagie se manifeste pendant le cours de l’hémorrhagie menstruelle, ce qui est de beaucoup le plus ordinaire, il est difficile de préciser le moment où l’hémorrhagie physiologique devient morbide. Ce qui caractérise la métrorrhagie dans ce cas, c’est l’augmentation rapide de l'écoulement sanguin, ou bien sa persistance audelà du temps de la durée ordinaire des règles. L’hémorrhagie utérine une fois déclarée présente des variations nom-

MÉTRORRHAGIE.

breuses dans sa marche; tantôt elle est légère à son début, et augmente progressivement jusqu’à ce qu’elle ait acquis son plus haut degré d’intensité; tantôt elle apparaît tout d’abord avec une grande violence, qu’elle conserve pendant un temps variable, mais qui cependant n’est jamais bien long. Elle commence ordinairement à diminuer au bout d’un jour ou deux, pour continuer en quantité moins considérable encore quatre à cinq jours. Dans beaucoup de cas, la métrorrhagie est soumise dans sa marche à des alternatives irrégulières d’augmentation et de diminution dont la cause est le plus souvent inconnue. Lorsque la métrorrhagie s’est répétée un certain nombre de fois à des époques rapprochées, elle aune tendance très grande à se reproduire après les causes les plus légères; elle prend ainsi la forme chronique , dans laquelle l’écoulement est peu abondant et interrompu de temps en temps par de courts intervalles, surtout si les malades gardent un repos absolu. La métrorrhagie chronique n’est le plus souvent que la suite de la métrorrhagie aiguë; parfois, cependant, on l’a vu prendre le caractère chronique dès le début. Sa durée est indéterminée ; il n’est pas rare de la voir se prolonger pendant des mois et même des années. Les phénomènes symptomatiques que nous avons vus précéder l’hémorrhagie utérine ne cessent pas aussitôt que le sang s’écoule ; généralement, ils persistent encore pendant les deux ou trois premiers jours , après quoi ils diminuent de plus en plus pour disparaître tout-à-fait. Dans quelques cas rares, ils se maintiennent après la suppression de la perte, et alors cette circonstance indique presqu’à coup sur la récidive de l’hémorrhagie.

L’exploration des organes génitaux , pendant la métrorrhagie, fait reconnaître de l’injection, de la tuméfaction et de la chaleur, dans la muqueuse vaginale et dans les lèvres de la vulve; le col utérin est plus gros et plus mou que dans son état naturel. Enfin, la matrice elle-même, manifestement augmentée de volume , peut être sentie jusqu’à deux ou trois pouces au-dessus de l’arcade du pubis; il y a généralement déviation de cet organe, de telle sorte que son fond est incliné en

avant, et que son col appuie sur la face postérieure du vagin. (Gendrin, loco cit.)

La quantité de sang que perdent les femmes affectées de métrorrhagie varie à l’infini. Quelques-unes inondent leur lit dans un court espace de temps ; dans ces cas de pertes abondantes, souvent un caillot se forme dans le vagin ; du sang s’accumule derrière cet obstacle; puis, au moment de quelqu’effort , et après des épreintes, des pesanteurs sur le fondement et la vessie, le tout s’échappe brusquement, de manière à faire croire à une recrudescence de l’hémorrhagie, que cette circonstance avait paru suspendre pendant quelques instans. Chez quelques autres malades, c’est peu à peu et par gouttes successives, que s’effectue la sortie du sang ; mais alors la proportion de sang perdu n’en est pas moins considérable quand l’écoulement se prolonge trop longtemps. « Le sang expulsé par les organes génitaux, dans la métro -hémorrhagie, varie par les proportions de sérosité , de cruor et de fibrine qu’il contient. Quand la maladie est aiguë et récente, le sang est riche en fibrine et se coagule en caillots; si la maladie continue, il ne revêt ce caractère que temporairement, et à l’occasion d’exacerbations toujours peu prolongées de l'hémorrhagie. A mesure que la perte se prolonge, le sang perd ses propriétés coagulables; ce n’est bientôt plus que de la sérosité à peine colorée, ou c’est un sang liquide noirâtre qui ne se coagule presque jamais, même par son repos dans le vagin, quand les femmes gardent la po- ' sition horizontale.

» On observe quelquefois des métro hémorrhagies aiguës, dans lesquelles les femmes perdent alternativement une assez grande quantité de sérosité plus ou moins incolore , et du sang avec toutes ses parties constituantes. Albrecht a signalé cette forme de métro-hémorrhagie, que quelques médecins considèrent à tort comme une complication de la leucorrhée et de l’hémorrhagie utérine. L’écoulement métro-hémorrhagique chronique a plus souvent ce caractère que celui qui se rapporte à la métro-hémorrhagie aiguë; il arrive môme que le sang qui provient de l’utérus ne consiste, pendant des semaines et même des mois, que dans un liquide sé-

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reux. L’épuisement et l’oligaimie, qui sont l’elïet des premières pertes de sang abondantes, paraissent être souvent la cause de cette modification de la perte utérine; il arrive cependant aussi que la métro-hémorrhagie prenne dès son début cette forme de phlegmorrhagie. Elle n’en détermine pas moins , mais cependant avec moins de rapidité que la perte de sang complète, l’épuisement et l’oligaimie de la femme. » (Gendrin, loco cit. , t. ir, p. 104.)

Quand la métrorrhagie est modérée, et qu’elle survient chez une femme pléthorique, elle peut être considérée comme un effort salutaire de la nature, qui met fin aux accidens résultant de la plénitude des vaisseaux ; mais, dans le plus grand nombre des cas, l’hémorrhagie utérine, par son abondance ou sa prolongation, détermine dans la constitution des malades des altérations semblables à celles qui succèdent à toute hémorrhagie abondante. Si la déperdition de sang a été subite, la malade éprouve de la constriction et de l’anxiété à l’épigastre. Le visage et les lèvres pâlissent, les extrémités se refroidissent. Le pouls devient petit, irrégulier; la vue se trouble, les oreilles tintent. La respiration s’embarrasse, et prend le caractère stertoreux. Puis viennent des convulsions suivies de lipothymies, et enfin la mort dans les cas extrêmes , qui sont heureusement fort rares dans l’espèce de métrorrhagie qui nous occupe. Les phénomènes consécutifs sont différens , lorsque la perte de sang a été lente et prolongée : les malades tombent dans l’amaigrissement, leurs forces diminuent; elles deviennent pâles, anémiques. Les digestions se dépravent. Elles éprouvent presque constamment une céphalalgie fixée à la région occipitale ou sur les régions temporo-orbitaires ; cette douleur de tète est gravative avec des exacerbations lancinantes ; les yeux s’entourent d’un cercle livide; les pieds et les jambes s’œdématient, surtout vers le soir. Souvent même l’hydropisie devient générale, et si l'on ne parvient à arrêter la sortie du sang, la mort est la conséquence de l’affaiblissement successif.

La plupart des pathologistes ont divisé la métrorrhagie en active et en passive:

la première de ces deux variétés comprend les cas dans lesquels l’hémorrhagie est précédée et accompagnée de symptômes de réaction, non seulement dans l’utérus, qui est le siège d’un molimen liemorrhagicum énergique , mais encore dans tout l'organisme ; sa marche est aiguë, et le sang qu’elle fournit est riche en principes fibrineux et cruoriques; elle survient généralement chez les femmes fortes, et dont la constitution n’a pas été détériorée par des maladies antécédentes. La métrorrhagie passive , au contraire , se rapporte plus particulièrement aux hémorrhagies utérines chroniques, qui ne sont accompagnées pendant leur cours par aucun signe de réaction générale ou locale ; le sang qui en provient est séreux et appauvri; cette forme de métrorrhagie affecte spécialement les constitutions lymphatiques et affaiblies, et généralement elle succède à l’action de causes débilitantes. La division que nous venons de signaler, est surtout importante par les indications thérapeutiques qui en découlent, mais il ne faut pas perdre de vue que, dans beaucoup de circonstances, la métrorrhagie est active dans les premiers temps de sa durée, et qu’elle revêt ensuite la forme passive par suite des modifications que la perte du sang imprime à l’état général de l’économie.

Diagnostic. La sortie du sang par les organes de la génération est un signe infaillible de métrorrhagie; seulement, lorsque cette maladie survient à l’époque de menstruation, elle peut être confondue avec l'hémorrhagie physiologique qui résulte de cette fonction. Cependant, si la métrorrhagie a quelqu’intensité , il sera toujours possible de la reconnaître , en ayant égard à la violence des symptômes concomitans , toujours plus marquée que dans la menstruation normale , à la quantité insolite du sang écoulé, à la durée plus grande de l’hémorrhagie , et enfin aux effets que la perte du sang détermine sur la santé générale de la femme. Il importe de tenir compte aussi des qualités du sang produit par l’hémorrhagie: dans la métrorrhagie aiguë, chez des femmes qui ne sont pas dans un état de cachexie habituelle , ou d’épuisement par suite de pertes antécédentes , le sang est riche en

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fi])t’inc et en matière ernorique; il se coa- j gule facilement , ce qui fait que les malades le rendent souvent sous forme de caillots. R n’en est pas ainsi du sang fourni par la menstruation qui conserve toujours sa fluidité, n’étant que peu ou pasconcrescible. Mais , s’il est en général facile de diagnostiquer une métrorrhagie , il n’est pas aussi facile de reconnaître la condition morbide locale ou générale qui produit l’hémorrhagie utérine ; c’est ce point du diagnostic qui devra spécialement attirer l’attention du praticien , car de là découlent les principales indications thérapeutiques. Le caractère symptomatique de la métrorrhagie se décèle par la présence des altérations fonctionnelles ou de texture de la maladie primitive dont l’hémorrhagie utérine n’est que le symptôme. Il faudra donc explorer avec attention la plupart des organes , et surtout l’utérus et ses annexes ; de cette manière on découvrira la cause organique de la métrorrhagie, qui est le plus souvent symptomatique chez les femmes qui ont passé l’âge critique.

Pronostic. Il s’établit d’après l’abondance et la durée de l’hémorrhagie , d’après l’état des forces des malade's, et surtout d’après la nature des causes. Lorsque ces dernières sont accidentelles , la métrorrhagie est en général sans gravité; il en est encore ainsi pour la métrorrhagie qui se manifeste chez les jeunes filles, à l’époque de la première apparition des règles, et chez les femmes à l’âge critique. Mais , quand la métrorrhagie s’est répétée un grand nombre de fois , ou quand elle est due à l’action de causes qui ont agi profondément sur l’organisme , elle constitue une maladie grave et toujours plus ou moins rebelle aux secours de l’art. « La métro-hémorrhagie intense , et surtout celle qui se renouvelle souvent ou qui se prolonge à l’état chronique , est toujours une maladie grave , surtout lorsqu’elle affecte des femmes d’un tempérament nerveux on lymphatique , ou des femmes affaiblies par des maladies ; elle entraîne l’amaigrissement , et elle augmente la susceptibilité du système nerveux, au point qu’il se manifeste bientôt , pour la moindre cause, des accidens nerveux hystériformes. Le moins fâcheux effet des métro -hémorrhagies souvent répétées

et long-temps prolongées est de jeter les malades dans un état de débilité extrême, qui est la disposition la plus prochaine à contracter des maladies , et constitue pav lui-même un état morbide grave. L’utérus, entretenu dans un état de congestion sanguine permanent ou fréquemment renouvelé , est dans ces cas immédiatement disposé à devenir le siège d’une phlegmasie ; tandis que la continuité ou la fréquente répétition de ces métro-hémorrhagies finit par conduire les femmes à un état d’oligaimie habituel. 11 résulte de tous ces accidens une imperfection des fonctions circulatoires, et une débilité extrême de tous les actes organiques, qui est toujours difficile à guérir , surtout quand ils durent depuis un certain temps ; l’amaigrissement porté très loin , l’anorexie continue et surtout l’anasarque , sont alors les symptômes les plus graves, Le pronostic , dans ces cas , est d’autant plus fâcheux que la femme est dans un âge plus voisin de l’âge critique, et qu’elle est d’une constitution plus débile. » (Gendrin , loco cit. , t. ir, p. 127.) Le pronostic des métrorrhagies symptomatiques est toujours subordonné à la nature de l’affection primitive ; cependant la présence de l’hémorrhagie augmente le plus souvent le danger encouru par la malade.

Traitement. Une première indication à laquelle il faut satisfaire est d’éloigner les causes , si elles continuent à agir et si elles sont susceptibles de céder aux efforts de l’art. Ce premier soin est suffisant dans les cas les plus simples , mais dans les cas plus graves , il faut mettre fin à l’écoulement de sang et s’opposer de plus au retour de l’hémorrhagie. La pléthore est l’une des causes prédisposantes les plus ordinaires; la métrorrhagie est alors le remède de cet état , mais ce remède n’est pas exempt , d’inconvéniens : on n’arrête pas, en effet, comme on le veut, l’hémorrhagie utérine ; elle laisse d’ailleurs comme nous l’avons dit , dans la matrice une grande disposition aux récidives. La saignée est ici fort bien indiquée; c’est la saignée du bras qu’il faut pratiquer, elle convient doublement, et parce qu’elle diminue la pléthore générale , et aussi parce qu’elle combat avantageusement la congestion utérine qui existe à un degré variable, dans

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tontes les métrorrhagies actives. On s’accorde à considérer cette saignée comme révulsive ; « Rivière conseille de ne laisser couler le sang que très lentement et à plusieurs reprises, en tenant le pouce appliqué sur l’ouverture de la veine; l’expérience a semblé confirmer l’utilité de ce précepte.» (Jiépert. des scienc. mèd ., t. xix , p. 644.) Quand l’hémorrhagie utérine ne cède pas aux saignées générales , « on n’a plus de moyens directs, pour combattre l’hypérémie utérine, que de tirer du sang, par des saignées locales, dans le voisinage de l’utérus , aux aines , à l’hypogastre , aux lombes ; nous les faisons faire plus souvent aux aines ou sur le périnée. On limite ou on réitère ces saignées avec prudence , suivant l’état des forces , qu’il importe toujours de ménager. » (Gendrin , loco cit. , p. 136.)

Passons maintenant à l’exposition des moyens qui secondent beaucoup l’effet de la saignée. Les malades devront garder le repos le plus absolu , dans une situation horizontale, dans un lit formé de matelas de crin, afin de ne pas entretenir une trop grande chaleur autour du bassin. Ces sortes de matelas ont d’ailleurs l’avantage de ne pas s’affaisser et d’empêcher le bassin de prendre une position trop déclive. L’air de la chambre des malades devra être modérément frais , afin de ne pas augmenter le mouvement circulatoire ; mais il faudra cependant éviter soigneusement le refroidissement de l’extrémité des membres. La tranquillité de l’esprit sera nécessaire , on permettra seulement aux malades de prendre des gelées végétales, quelques crèmes préparées avec l’orge , le riz ou d’autres substances féculentes; on leur administrera des boissons délayantes et tempérantes, acidulées avec les acides végétaux et prises froides ou presque froides. La diète, dite froide ou à la glace, a souvent produit une notable amélioration; mais, dans la crainte de la voir suivie d’une vive réaction , on ne doit y recourir ni chez les femmes pléthoriques, ni lorsqu’il existe une hypérémie utérine très prononcée. La constipation persistante est nuisible, il faut donc entretenir la liberté du ventre par des lavemens émolliens et huileux frais, ou par de doux laxatifs en potions; mais il faut bannir les drastiques du traitement de la métrorrhagic.

Les révulsifs autres que la saignée du bras concourent à détourner le sang de l’utérus : les ventouses appliquées sur les mamelles pour arrêter les ménorrhagies , selon le conseil d’Hippocrate , ou même placées au-dessous des mamelles, comme le veut Galien , ne sont guère usitées de nos jours ; les praticiens modernes pensent que l’action de ces ventouses serait peutêtre bien d’augmenter l'irritation utérine au lieu de la révulser. « Je sais bien, pour l’avoir observé plus d’une fois , que, chez certaines femmes, la succion exercée par l’enfant détermine des tranchées ultérieures et une augmentation notable des lochies , mais je ne crois pas que cette observation soit complètement applicable à l’action des ventouses ; et si j’adopte le conseil de Galien, c’est uniquement parce que je pense qu’en raison de la forme et de la sensibilité des mamelles , l’application des ventouses y serait difficile et fort douloureuse. Il est des médecins qui recommandent de les placer entre les deux épaules ; dans ce lieu on en retirerait sûrement tout l’avantage qu’on se propose , sans avoir à craindre les inconvéniens dont je viens de parler. » ( Désormeaux , Dict. de mèdec. , t. xiv, p. 296.) L’immersion des mains dans l’eau chaude est un moyen recommandé par Hoffmann , Désormeaux, Lordat. MM. Goupil , Martinet , Deslandes et Carrère disent avoir obtenu des avantages marqués du nitrate de potasse , administré à la dose de un , deux , trois , quatre et même six gros par jour. Lorsque des symptômes bilieux compliquent la métrorrhagie , on sait que Stoll , Fincke et d’autres auteurs n’ont pas craint d’administrer les vomitifs et ont obtenu des succès incontestables. Jusqu’à présent nous avons parlé du traitement des métrorrhagies actives ; pour ce qui est des hémorrhagies utérines passives, J. -P. Frank recommande la poudre de Dower, et apporte comme preuve de son efficacité un grand nombre de guérisons.

Les médicamens astringens , administrés en boissons , en lavemens, en injections et en applications extérieures sont convenables dans les cas qui nous occupent. Parmi ces agens thérapeutiques, le ratanhia, le monésia , le tannin en substance, la limonade sulfurique , l’eau de

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Rabel , sont ceux auxquels on a le plus souvent recours. Les lavemens , les injections et les applications extérieures peuvent agir comme astringens, soit à cause de leur composition , soit à cause de leur basse température. Nous reviendrons sur ces derniers moyens en parlant des métrorrhagies puerpérales. Les astringens et particulièrement les injections et les bains froids ont été accusés de causer l’inflammation de l’utérus, celle du péritoine, celle du tissu cellulaire, du bassin , des affections rhumatismales et d’autres maladies. « Ces reproches ne sont pas dénués de fondement, mais je crois qu’ils doivent plutôt s’appliquer à l’usage prématuré qu’on fait de ces remèdes , qu’aux remèdes eux-mêmes. En effet, même dans les hémorrhagies passives, il y a quelquefois du danger à arrêter promptement l’écoulement du sang. Les dangers que l’on en redoute seront bien moins à craindre si l’on n’y a recours que lorsque, l’hémorrhagie ayant été très abondante ou ayant duré long-temps, tout organe a cessé et que la femme étant très affaiblie est peu disposée aux maladies inflammatoires. D’ailleurs , comme on ne recommande ces moyens que pour les cas extrêmes où tous les autres ont été insuffisans , il me semble qu’il ne faut pas abandonner la femme à un péril certain dans la crainte de maux moins dangereux et qui, peut-être, ne viendront pas. Pour éviter une partie des inconvéniens attribués à l’action du froid, on a conseillé d’employer seulement de l’eau au degré de chaleur de l’atmosphère. Je ne sais si cette idée est bien heureuse, mais je pense que tout le monde serait d’accoid qu’ici , comme dans toute autre circonstance , ii faut proportionner l’énergie du remède à la gravité du mal. » (Désormeaux, loc. cit.) La diète, dans les hémorrhagies passives , n’est pas très rigoureuse ; il convient même de nourrir un peu les malades, de les laisser manger des substances farineuses , la chair de jeunes animaux, quelques poissons, et de leur administrer des toniques , tels que le quinquina, les préparations ferrugineuses, quand les métrorrhagies, même peu abondantes, deviennent dangereuses par leur continuité. Certaines substances douées de la propriété de faire contracter l’utérus

semblent devoir rendre d’éminens services dans les mêmes circonstances. M. Wedekin et M. Sauter ont fait usage de la sabine dans les métrorrhagies asthéniques avec le plus grand succès. Le seigle ergoté, dont la manière d’agir sur la matrice se rapproche peut-être de celle de la sabine, a été, depuis environ une douzaine d’années, administré avec avantage dans les métrorrhagies ; mais comme ce dernier médicament a été principalement employé dans les hémorrhagies concomitantes de l’état de grossesse , nous réservons les détails qui le concernent pour le paragraphe relatif à ces dernières.

La métrorrhagie étant sujette à récidiver, il importe, après avoir suspendu l’écoulement du sang, de tâcher d’en prévenir le retour. Dans ce but, on devra recommander aux malades d’éviter soigneusement toutes les causes occasionnelles , si légères qu’elles paraissent ; on leur prescrira un régime doux composé d’alimens légers et très faciles à digérer, de boissons délayantes et parfois antispasmodiques. La diète lactée est particulièrement conseillée par Hoffmann aux femmes grêles et délicates, mais qui ressentent une chaleur plus grande que dans l’état naturel. A ces mêmes femmes convient le séjour à la campagne; elles pourront se livrer à un exercice modéré dans l’intervalle des époques menstruelles, tandis que vers ces époques, et pendant leur durée, le repos absolu est indispensable. Dans le même temps, une très petite saignée du bras , des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées sur la région sacrée ou lombaire, devront être faites , s’il se manifeste quelques signes d’hypérémie utérine. Quand on a affaire à des métrorrhagies chroniques qui ont revêtu la forme passive, le régime doit être beaucoup plus réparateur. Il faudra insister sur l’usage des toniques et spécialement des ferrugineux, dans la vue de faire recouvrer au sang la plasticité qu’il a perdue. La teinture de cannelle a été recommandée , en quelque sorte, comme un spécifique , par Van- Sviéten et quelques médecins allemands.

Quand les pertes utérines sont sympathiques ou symptomatiques , on ne peut en obtenir la cessation définitive qu’après la guérison des maladies auxquelles elles

622 M ETRORR HAGIE .

sont liées, ce qui n'est pas toujours possible.

B. Métrorrhàgie pendant l’étàt de grossesse. Nous comprendrons clans cet article les hémorrhagies utérines qui se manifestent pendant la durée de la gestation, celles qui accompagnent l'accouchement, et enfin celles qui ont lieu après la délivrance. Les modifications considérables que la grossesse apporte dans la contexture et la vitalité de la matrice, surtout les changemens remarquables que subit son système vasculaire , la présence dans la cavité de cet organe du produit de la conception, les rapports organiques qui unissent l’œuf aux parois utérines (voy. Grossesse), sont autant de circonstances qui font de l’utérus un centre habituel de congestion sanguine et qui, par cela même, favorisent l’action des causes déterminantes de la métrorrhàgie , qui sont beaucoup plus fréquentes alors que pendant l’état cîe vacuité.

Causes. Les causes prédisposantes et déterminantes de l’espèce de métrorrhagie dont il est question sont absolument les mêmes que celles qui font naître l’hémorrhagie utérine pendant la vacuité de la matrice : il importe de noter les particularités étiologiques dépendantes de la grossesse. Depuis Puzos, la plupart des auteurs ont avancé que le décollement du placenta était la cause immédiate des métrorrhagies des femmes enceintes; d’après cette manière de penser, le sang sort par les tissus utérins restés béans, jusqu’à ce que ces orifices soient oblitérés par la formation de caillots, par la contraction de la matrice ou par le recollement du placenta. Les praticiens actuels, tout en admettant que, dans un petit nombre de cas, le placenta peut être primitivement décollé par l’action de secousses violentes imprimées à la matrice, pensent, néanmoins, que cette cause a été beaucoup trop généralisée, et que presque toujours l'hémorrhagie, au lieu d’être l’effet du décollement, en est la cause par les efforts que fait le sang pour sortir de ces vaisseaux. « Les coups , les chutes, les grandes secousses peuvent bien ébranler la matrice et son contenu ; mais comme l’œuf forme une vessie pleine, en contact immédiat avec toute l’étendue de la cavité de l’or-

gane qui le renferme , les plus violentes commotions suffisent à peine pour le décoller. Tant que les membranes ne sont pas rompues, on conçoit difficilement que les adhérences du placenta puissent être détruites autrement que par l’effort d’un fluide qui cherche à s’épancher à l’intérieur de la matrice. » (Velpeau, Traité des accouch., t. n, p. 76.) Les cas dans lesquels l’hémorrhagie est due à la rupture des adhérences du placenta à la matrice ne présentent aucun signe d’hypérémie utérine avant la sortie du sang qui s’effectue immédiatement après l’action d’un violent ébranlement; tandis que des prodromes se manifestent toujours pendant un temps plus ou moins long, toutes les fois que le décollement du placenta n’est que l’effet de la congestion utérine et du molimen hemorrhagicum (Oésormeaux). On voit que la cause prochaine de la plupart des métrorrhagies pendant la grossesse ne diffère pas de celle qui produit l’hémorrhagie dans l’état de vacuité de la matrice : c’est toujours une exhalation sanguine , précédée par l’afflux plus considérable du sang dans les vaisseaux utérins. Cette opinion est professée par Costa, Désormeaux, Dugès, M. Velpeau , Mme Lachapelle et d’autres. Cette exsudation de sang peut s’effectuer par toute la surface interne de l’utérus, mais elle est bien plus commune dans les points qui correspondent à l’insertion placentaire; la raison de cette préférence se trouve dans la vascularité beaucoup plus grande de cette partie.

M. Jacquemier, dans un travail publié récemment (Archives de médecine , 1859), attribue un grand nombre d’hémorrhagies des femmes grosses au defaut de résistance des veines utéro-placentaires qui se rompent lorsqu’un obstacle est apporté à la circulation veineuse de l’utérus. Il établit son opinion sur les résultats de l’examen auquel il s’est livré du cercle vasculaire utérin , et sur la manière dont s’y fait la circulation veineuse. Selon cet auteur, la métrorrhàgie est due le plus souvent à des causes qui troublent le cours du sang veineux , soit dans le cœur droit , soit dans les veines caves , et surtout dans l’inférieure , de manière à faire refluer brusquement le sang dans les veines utérines;

METRORRH AGIE. 625

c’est ainsi qu’agissent les compressions trop fortes de l’abdomen. Le même effet est produit par tout ce qui tend à favoriser la stase du sang dans les veines de l’utérus d’une manière prolongée , comme l’état variqueux de ces vaisseaux , une constitution trop molle dans laquelle les tissus manquent de l’énergie vitale nécessaire au retour du sang. Cette sorte d’hémorrhagie par rupture veineuse se montre presqu’exclusivement derrière le placenta et produit son décollement. Dans quelques cas rares cependant , la déchirure des veines a lieu en dehors de la circonférence du délivre qui reste adhérent dans toute son étendue. M. Jacquemier , qui a observé plusieurs fois ce fait , s’en rend compte par la disposition circulaire des veines utéro-placentaires autour du placenta , où viennent , en outre, se rendre plusieurs prolongemens partant d’un point assez éloigné après avoir traversé les vaisseaux capillaires de l’utérus ; bien moins soutenues que les veines qui sont entre l’utérus et la face externe du placenta , cellesci doivent souvent se rompre par l’effort du sang veineux , sans qu’il en résulte un décollement du placenta. D’après les recherches de M. Jacquemier , il faudrait admettre une classe de métrorrhagies pendant la grossesse, dues à la congestion mécanique des veines utéro-placentaires, dont la rupture a lieu quand elles sont distendues outre mesure.

Une cause non moins efficace que les précédentes , de métrorrhagie pendant la gestation , résulte de l’insertion du placenta sur le col utérin , soit que l’orifice interne du col corresponde au centre du placenta , ou bien qu’il ne soit en rapport qu’avec une partie de la circonférence de ce dernier organe. Les anciens ne croyaient pas à la possibilité de cette disposition , ils pensaient que le placenta ne pouvait se présenter à l’orifice utérin qu’après son décollement total. « Lorsque le placenta est inséré sur le col , ces deux parties se développent ensemble jusque vers le cinquième , le sixième , le septième , et même parfois jusque vers le huitième mois et demi , variétés qui s’expliquent très bien en admettant , avec M. Busch , qu’une des causes présumables de l’implantation du placenta sur le col est le développement

anormal de la matrice. A partir de là , les environs de l’orifice s’éloignent du centre avec une telle rapidité , qu’une portion de l’œuf , de plus en plus considérable , reste sans adhérence aucune avec l’utérus. Cette portion molle, vasculeuse , continuellement tiraillée , peut se gercer, se déchirer même , et donner ainsi naissance à une hémorrhagie qui fait courir plus de risques à l’enfant qu’à la mère. » (Velpeau , ouvr. cité, p. 80.) La dilatation du col n’est pas la seule cause capable d’opérer le décollement dans le cas d’insertion anormale du placenta ; cet effet , et par conséquent l’hémorrhagie , peut encore résulter de la congestion utérine et des violentes secousses , de la même manière que quand le placenta occupe le fond de la matrice , seulement la métrorrhagie peut alors se manifester à toutes les époques de la gestation. On ne peut cependant, à l’exemple de Stewart et de Rigby (. Journal univer. des sciences mèdic., vol. xr, p. 21), regarder l’insertion du placenta sur le coi comme une cause inévitable d’hémorrhagie ; Smellie , Leroux , Chapman , etc., rapportent des faits dans lesquels le placenta ainsi inséré s’était décollé totalement , ou en partie , quelque temps avant l’accouchement , et cela sans la manifestation d’une perte de quelqu’abondance.

Peu , Levret , de la Motte , Baudelocque , ont rapporté des observations qui prouvent qu’au moment du travail de l’accouchement le cordon ombilical peut se rompre et donner lieu à une hémorrhagie assez abondante pour compromettre les jours de la femme. Dans un cas communiqué à M. Velpeau , par M. Cazeaux , les vaisseaux s’étaient déchirés, pendant la sortie de l’enfant, entre l’amnios et la cloison. Cependant tous les auteurs n’admettent pas comme démontrée la cause de métrorrhagie dont nous parlons : « Dans l’état actuel de nos connaissances , dit M. Velpeau , on peut admettre seulement comme possible , et non pas comme prouvée , l’hémorrhagie du cordon, telle que l’ont entendue de la Motte , Levret et Baudelocque. En cela , d’ailleurs , je suis complètement d’accord avec M. Boivin et Mme Lachapelle.)) ( Loco cit p. 85.) Dans quelques cas, ce sont les

QU MÉTRORRHAGIE .

branches des vaisseaux ombilicaux qui s’épanouissent sur la face fœtale du placenta qui se rompent; cette rupture s’effectue généralement dans les premiers temps de la grossesse , et dépend presque toujours d’une altération préalable des tuniques vasculaires; l'hémorrhagie qui en provient n’est jamais bien considérable : le sang reste renfermé dans la poche fœtale , de telle sorte que le plus souvent ce n’est qu’après la rupture des membranes qu’il est possible de reconnaître cette sorte d’hémorrhagie M. Ingleby ( On uter.

hemorh ., etc. ) parle d’une hémorrhagie due à la rupture d’un vaisseau central du placenta , et qui donna lieu à un épanchement de deux livres de sang entre l’utérus et le délivre. Dans un autre cas de déchirement du placenta, M. Ingleby parle d’un caillot de dix- huit onces. Nous ne faisons que mentionner, sans y attacher beaucoup d’importance, l’opinion de M. Jœger ( Transact . médic ., t. yii, p. 269), qui pense que dans les décollemens la perte a souvent lieu par la surface externe du placenta. Pour rejeter cette manière de voir, il suffit de remarquer que dans les pertes utérines le fœtus 11e meurt pas exsangue. On a signalé encore comme des causes de métrorrhagie pendant la gestation les contractions spasmodiques dont l’utérus est le siège , à des époques variées de la grossesse , et celles qui préludent au travail de la parturition ; c’est en détruisant les adhérences du placenta que ces causes donnent lieu à l’hémorrhagie.

Quant aux métrorrhagies qui se manifestent après l’accouchement , elles reconnaissent des causes qui leur sont propres, et dont il convient de s’occuper ici. Il peut arriver qu aussitôt après la sortie du placenta, une forte congestion sanguine active fasse invasion dans les vaisseaux de la matrice ; dans ce cas , la sortie du sang s’effectuera avec facilité et abondance , parce que les contractions utérines n’auront pas encore diminué le calibre des vaisseaux. Il se formera alors une hémorrhagie par exhalation , en tout semblable à celle qui a lieu pendant la vacuité de la matrice, mais plus abondante et plus instantanée , en raison de la condition spéciale du système vasculaire de l’utérus.

« Peut-être encore, quand la perte est pro-

voquée par la présence d’un corps étranger dans l’utérus , est-ce une sorte d’hémorrhagie active , une hémorrhagie artérielle et d’irritation qui s’établit? Ce qui nous porte à le croire, c’est que la perte, en pareil cas , 11e se manifeste souvent qu’au bout de plusieurs jours , huit , quinze , et même davantage , prouvant ainsi qu’elle n’est pas due à la distension de la matrice , tout aussi forte et plus facile à accroître dans les premiers momens que dans les derniers ; distension que , d’ailleurs , il faut regarder comme nulle , quand le corps étranger a peu de volume, quand c’est un lambeau de membrane , un fragment de placenta , un caillot , comme on en pourrait citer de nombreux exemples. » (Ant.

Bugès, Diction, de mêd. et de chir ., t. ix , p. 459.) Quelquefois, pourtant, c’est par la présence d’un corps étranger volumineux , comme le placenta entier , que la matrice est empêchée de reprendre ses proportions normales et de resserrer l’ouverture des sinus utérins qui laissent alors transsuder en grande abondance la rupture de la matrice. Le renversement de cet organe par des tractions trop fortes sur le cordon , ou à la suite de manœuvres maladroites , est par fois cause des plus graves métrorrhagies ; il suffît de les avoir indiquées ici. Mais, de toutes les causes capables de produire la métrorrhagie, après la parturition , la plus fréquente est , sans contredit , l’inertie de la matrice ; c’est à cet état qu’il faut rapporter presque toutes les pertes foudroyantes qui causent la mort dans quelques instans. Le sang s’échappe à flots par les orifices béans des sinus utérins , qui conservent toute leur capacité. L’inertie de la matrice a été souvent observée à la suite d’aecouchemens trop rapides, alors que l’utérus , passant rapidement d’un état de distension à la vacuité complète , est comme frappé de stupeur , ou d’une sorte de paralysie. D'autres fois , c'est à la suite d’un travail trop prolongé , lorsque des contractions trop répétées, et long-temps inutiles , ont en quelque sorte épuisé la contractilité de la matrice , que cet organe tombe dans l’inertie. Une constitution faible , lymphatique , l’affaiblissement produit par des hémorrhagies antérieures , par la fatigue, ou des maladies chroniques , sont des circonstances qui fa-

METRORRHAGIE.

vorisent l’inertie de la matrice. On l’a vue encore uniquement déterminée par une excessive distension de l’utérus, dans les cas , par exemple , d’hydropisie de l’amnios ou de parturition gémellaire. « Cette inertie se reconnaît quelquefois assez difficilement, , et il est même bon de se rappeler qu’après la parturition il se manifeste , dans l’utérus , des alternatives de contraction et de relâchement , quelquefois avec douleurs (tranchées), lors de la manifestation des premières, il ne suffit donc pas que la matrice semble mollasse à la main qui la cherche dans la région hypogastrique , pour qu’on déclare qu’il y a inertie; il faut encore qu’elle ait un volume plus ample qu’elle ne doit avoir après sa réduction ; qu’elle flotte , pour ainsi dire , flasque , large et aplatie au devant du rachis jusqu’au niveau de l’ombilic, et meme davantage ; il faut que cet état de flaccidité soit permanent , ou à peine interrompu par quelques raidissemens imparfaits. Si l’on a besoin de porter la main dans l’utérus pour la délivrance , on s’aperçoit mieux encore de cette mollesse , de cette impuissance du viscère ; mais il ne faudrait pas en juger par l’état du col seulement , qui reste souvent mou, lâche, béant, pendant les premiers jours , quoique le fond soit contracté. » (Dugès , loco cit.)

Quelquefois ce n’est pas immédiatement après l’accouchement que la métrorrhagie se manifeste , on l’a vue ne survenir que plusieurs jours après la délivrance , alors que la matrice avait eu le temps de revenir sur elle -même et de fermer l'orifice des sinus utérins. Dans ces cas , l’écoulement lochial devient progressivement d’une abondance insolite ; une grande quantité de sang sort d’une manière continue, et cette quantité augmente encore à chaque expulsion de caillots, qui se renouvellent plus souvent , et pendant un temps plus long que dans l’état normal ; en même temps les femmes éprouvent des douleurs lombaires et hypogastriques qu’exaspèrent les coliques utérines plus fréquentes et plus fortes que celles qui ont lieu dans les cas ordinaires. La fièvre de lait ne se manifeste ordinairement pas, ou si elle survient, elle est très faible, et n’interrompt pas l’hémorrhagie , ou au moins ne fait que la diminuer pendant tome y.

quelques heures , un jour au plus ; l’hémorrhagie persiste ensuite avec plus ou moins d’abondance. (Gendrin , loco cit., p. 95.) La manière dont cette hémorrhagie utérine se développe , les phénomènes dont elle s’accompagne le plus souvent, portent à penser qu’elle est due à l’exhalation sanguine , produite elle-même par une congestion utérine active.

La métrorrhagie est externe ou interne • la première n’exige assurément aucune explication , la seconde en comporte , au contraire ; ce qui justifie les quelques détails qui vont suivre. Le sang peut être placé entre l’œuf et les parois de l’utérus. Quand l’hémorrhagie siège entre la surface de l’œuf et les parois de la matrice , outre les causes de l’hémorrhagie externe, elle en reconnaît une particulière qui s’oppose à la sortie du sang. Albinus, Baudelocque , Désormeaux et d’autres admettent que le placenta est décollé à la partie centrale et que les adhérences de la circonférence suffisent pour empêcher le sang de s’écouler au dehors ou de pénétrer à l’intérieur des membranes. Ramsbotham et M. Velpeau doutent fortement de l’existence de ce fait ; selon ce dernier, le sang doit , ou s’écouler au dehors , ou pénétrer dans les membranes. On a prétendu que le sang pouvait être retenu par l’adhérence contre nature des membranes aux parois du col de l’utérus, mais celle cause parait bien douteuse et loin d’être démontrée ; la tête du fœtus ou un caillot ont bien pu faire croire à ces adhérences membraneuses imaginaires , ainsi le pense Désormeaux. Le sang qui provient des vaisseaux ombilicaux rompus s’épanche dans l’intérieur des membranes et constitue une variété de métrorrhagie interne, à laquelle peut très bien convenir le nom d’hémorrhagie fœtale , mais dont nous devons parler ici pour des raisons pratiques. Disons , toutefois , que beaucoup d’accoucheurs ont peine à croire à la possibilité d’une semblable hémorrhagie, malgré les faits remarquables cités par de la IVÎotte, Levret, Baudelocque , etc. Après l’accouchement, l’hémorrhagie interne est due à un caillot volumineux qui a contracté des adhérences avec les parois du col utérin, ou à la chute du placenta sur l’orifice de la matrice. Enfin, une autre hémorrhagie

626 METRORRHAGIE,

interne , qui n’a encore fixé l’attention que d’un petit nombre d’accoucheurs , bien qu’elle ne soit pas très rare , est déterminée par la rétention et la coagulation du sang dans le vagin ; MM. Heming {Archives général, de mèdec. , t. xxvm, p. 272), et Wes toril , d’Edimbourg , en ont cité des exemples. Cette hémorrhagie a été observée deux fois par M. Velpeau.

Symptômes et diagnostic. Quand l’hémorrhagie est externe , l’écoulement du sang est un signe qui ne laisse aucun doute sur son existence ; tout au plus pourrait-on la confondre avec l’apparition insolite des règles pendant la gestation. Mais comme, dans les deux cas, si la perte est abondante , elle demande à être réprimée parles mêmes moyens, cette méprise ne peut avoir aucun résultat fâcheux. La recherche des causes est d’une grande importance pour asseoir le diagnostic. Un bon nombre de fois la perte de sang sera due à l’implantation du placenta sur le col ; voici les caractères qui sont propres à cette hémorrhagie : elle ne paraît guère avant le sixième ou le septième mois ; Désormeaux l’a vue survenir à quatre mois et demi ; elle se montre sans cause occasionnelle aucune ; elle est d’abord peu considérable; elle se suspend spontanément ou sous l'influence d’un traitement approprié, mais plus tard elle devient plus abondante et plus rebelle ; dès la deuxième ou la troisième apparition , l’hémorrhagie est quelquefois assez copieuse pour mettre les jours de la malade en danger; assez ordinairement cette variété de métrorrhagie n’apparaît, pour la première ou la seconde fois, qu’à l’époque de l'accouchement. On juge que l’implantation est la cause de la perte, pendant le travail, à l’augmentation de l’écoulement du sang au moment des contractions utérines ; particularité qui ne se rencontre pas quand l’hémorrhagie reconnaît toute autre cause; ce qui n’infirme pas l’observation de Rigby. Dans le fait qu’il rapporte, l’obliquité de la matrice dirigeait le sang sur le sacrum, ce qui mettait obstacle à sa sortie immédiate. Le toucher fait sentir une grande épaisseur et une grande mollesse au pourtour de l’orifice utérin, et la présence d’un corps mollasse, spongieux, qui occupe cet orifice en tout ou en partie. Le toucher

doit être pratiqué avec soin, dans la crainte de déplacer un caillot capable de suspendre l’écoulement du sang. Lorsque la métrorrhagie est déterminée , soit par l’exhalation de la surface interne de l’utérus, soit par le décollement du placenta normalement inséré, elle se manifeste avec les mêmes caractères qui appartiennent à la métrorrhagie dans l’état de vacuité. (U. plus haut.)

L’hémorrhagie interne est souvent difficile à diagnostiquer, mais elle peut cependant être reconnue en faisant beaucoup d’attention aux phénomènes présentés par la malade. L’utérus acquiert un accroissement de volume qui le tuméfie uniformément, si le sang s’épanche dans la cavité des membranes, et irrégulièrement si cet épanchement s’effectue en dehors des membranes derrière le placenta. L’utérus se trouve alors divisé en deux parties distinctes. Après la parturition, la matrice , revenue un peu sur elle-même, se distend jusqu’à acquérir une dimension plus grande qu’avant l’accouchement. La femme éprouve un sentiment de pesanteur, de chaleur, de tension douloureuse dans la région de la matrice ; à ces symptômes locaux se joignent bientôt les symptômes généraux des hémorrhagies internes, tels que frisson, céphalalgie, nausées, défaillances , convulsions , etc. Lorsque plusieurs de ces signes se manifestent , le médecin doit s’empresser d’explorer l’utérus. (U. Accouchement.)

Les métrorrhagies , pendant la grossesse , sont précédées assez souvent de phénomènes précurseurs qu’il est urgent de connaître. Une ou plusieurs heures, quelques jours même avant la sortie du sang, la malade éprouve du malaise, de la faiblesse dans les membres, de la pesanteur et de l’engourdissement. Dans le bassin , une chaleur et un frissonnement générai apparaissent alternativement; de la soif et de l’anorexie , des étourdissemens ; la face est tantôt pâle et tantôt animée; le pouls est plus fréquent et plus fort, il existe parfois un mouvement fébrile. Certaines femmes ressentent des contractions partielles, subites de l’utérus, qui simulent un commencement de travail, et qu’elles attribuent aux mouvemens violens de l’enfant. Beaucoup

MÉTRORRHAGIE.

d’auteurs ont parlé de ces contractions sous le nom de spasmes de la matrice.

« Les femmes qui éprouvent ces accidens spasmodiques ont ordinairement en même temps un malaise considérable; elles sont dans un état d’excitation générale qui les prive de sommeil et même de la possibilité de garder le repos. Elles ont souvent des mouvemens fébriles, erratiques, avec des frissons, et quelquefois de légers mouvemens spasmodiques des membres. » (Gendrin, loco cit., p. 169.) La durée des prodromes n’excède pas quatre à cinq jours; le plus souvent elle ne dépasse pas trente-six heures, et quelquefois l’invasion de la maladie a lieu deux ou trois heures après celle des prodromes.

Pronostic. Il repose non seulement sur les mêmes bases que celui des autres métrorrhagies , mais encore sur certaines conditions inhérentes à l’état de grossesse. L’hémorrhagie causée par la rupture de quelques vaisseaux du placenta ou du cordon est mortelle pour le fœtus ; l’hémorrhagie qui a un autre siège lui fait courir des risques en le privant du sang dont il a besoin. Le danger auquel la métrorrhagie expose la femme est d’autant plus grand qu’elle se déclare à une époque plus voisine de l’accouchement. Puzos, Désormeaux et d’autres considèrent comme rarement mortelles les hémorrhagies avant le cinquième mois de la grossesse. L’abondance et la fréquence des pertes de sang, le rapprochement des époques de leur apparition sont en général des signes d’un fâcheux pronostic. Les métrorrhagies internes sont plus dangereuses que les externes, parce que l’écoulement peut rester ignoré, et aussi à cause des moyens nécessaires pour débarrasser la matrice ; la déplétion subite de cet organe pouvant déterminer son inertie , circonstance qui devient une nouvelle cause d’hémorrhagie.

Quant aux accidens consécutifs aux métrorrhagies puerpérales , ils ne diffèrent aucunement de ceux qui suivent les grandes pertes de sang qui viennent dans toute autre circonstance; nous ne les décrirons pas. {F. Hémorrhagie.) Citons seulement un fait remarquable communiqué à M. Ingleby, par le docteur Chawner; cYst celui d’une amaurose qui survint

après une métrorrhagie fort grave : la cécité dura six mois. (J. Ingleby, A prac tical treatise, etc., p. 38.)

Terminaisons. La métrorrhagie peut se terminer en laissant séjourner le fœtus dans la matrice, et cela dans deux circonstances : 1° lorsque la perte s’est effectuée aux dépens du col, du vagin ou de la partie inférieure de la matrice; car alors l’hémorrhagie n'a pas détruit les principales adhérences de l’œuf qui reste intact, à peine enrayé dans son développement; 2° le placenta peut être décollé en partie par le sang qui suinte derrière lui , mais il résiste quelquefois ; l’hémorrhagie s'arrête, et la vie de l’enfant continue. « D’autres fois , la perte cesse après avoir duré plus ou moins long temps ; l’œuf, quoique détaché, plus ou moins altéré, n’est point expulsé et reste dans l’utérus pendant un temps variable. Le plus souvent les contractions de la matrice sont mises en jeu, et, dans ce cas, c’est seulement sur l'avortement , l’accouchement , la version ou l’application du forceps que l’on peut compter pour sauver la malade, » (Yelpeau, loco cit., t. ii, p. 94.)

Puzos , Noortwyk , Désormeaux sont portés à croire que, la perte une fois arrêtée, les parties peuvent contracter de nouvelles adhérences. Selon Pasta, au contraire , lorsque l’union de l’œuf avec la, matrice a été détruite par un flux de sang, il lui est tout-à-fait impossible de se rétablir ; et quand l’avortement, l’accouchement ou la mort du fœtus ne suivent pas la perte, c’est que l’hémorrhagie s’est opérée hors des limites du placenta. Il ne paraît pas démontré, jusqu’à ce jour, que le placenta puisse se greffer de nouveau ; mais il est certain que l’opinion de Pasta a quelque chose d’exagéré : une métror-»

rhagie peut rompre les liens utéro-placen-» taires, et cependant le fœtus, n’est pas toujours contraint à sortir de la matrice ou à cesser de vivre. Les portions décol-r lées du placenta peuvent se recouvrir de, caillots superposés, qui finissent par offrir assez de résistance pour faire obstacle à la sortie du sang , tandis que les autres portions adhérentes du placenta suffisent à l’entretien du fœtus. Les caillots sont mous s’ils sont récens, très denses si l’hémorrhagie est ancienne. M. Yelpean egt

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l’occasion d’observer à la Maternité de Tours une femme qui fut prise trois fois d'hémorrhagie légère, à quinze jours d’intervalle, dans les deux derniers mois de sa première grossesse ; il y avait à la surface du placenta trois plaques distinctes : l'une était formée par un caillot encore rouge, difficile à séparer du délivre; la deuxième était une concrétion fibrineuse, beaucoup plus ferme, à peine colorée; la troisième ressemblait à une cicatrice.

Pour ce professeur, ccs trois points correspondaient au siège des trois hémorrhagies qui avaient eu lieu avant le travail.

Traitement. Dans un bon nombre de cas, on peut recourir avec succès à plusieurs des moyens conseillés, pour se rendre maître c!e l’hémorrhagie utérine pendant l’état de vacuité; des métrorrhagies ont cédé, en effet, chez des femmes enceintes après l’emploi de la saignée, du repos, des boissons délayantes, astringentes ou anti-spasmodiques , des divers révulsifs, etc. ( V . plus haut.) Mais lorsque la perte de sang apparaît à une époque avancée de la grossesse, pendant ou après le travail , elle est parfois si copieuse qu’elle mérite le nom de foudroyante , et demande souvent à être réprimée au plus vite, par certains agens énergiques.

1° Réfrigérons. On fait des aspersions d’eau froide, pure, vinaigrée, éthérée ou ammoniacée, sur l’abdomen, la partie interne des cuisses ; on peut aussi appliquer des compresses imbibées des mêmes liquides ou d’eau à la glace, ou bien encore d’une solution de sous-carbonate d’ammoniaque. ( Lapira, Companyo-Languin , Thèse , Montpellier, 1812.) Dans les cas graves, on se déterminera à faire d’abondantes affusions d’eau froide sur la région du bassin, et à faire usage de bains froids. Quant aux douches ascendantes sur la région lombaire, elles ont le grand inconvénient d’exiger le déplacement de la malade; on ne doit donc les prescrire que dans les cas extrêmes. Les réfrigérans ne doivent être tentés que chez les malades affaiblies; leur emploi intempestif peut être suivi de péritonite, de métrite et d’accidens nerveux graves.

2° Sinapismes. L’application d’un sinapisme sur le ventre ou entre les épaules est un révulsif puissant ; M. Velpeau,

entre autres, cite un fait qui prouve l'avantage du sinapisme appliqué entre les épaules. Ce moyen est contre-indiqué quand la perte est accompagnée de réaction générale.

5° Seigle ergoté. Ce médicament, qui sollicite les contractions utérines, a été proposé dans l’intention de terminer l’écoulement de sang par le resserrement de la matrice. M. Atlec, en Amérique, MM. Balardini et Bigesohi, en Italie, MM. Villeneuve, Guillemot et A. Baudelocque, en France, ont vanté le seigle ergoté comme un des meilleurs agens à opposer aux hémorrhagies utérines par inertie ; mais, d’après M. Devvees, on pourrait le prescrire dans tous les cas d’hémorrhagie. Quelques praticiens blâment l’emploi de cette substance dans les métrorrhagies actives. M. Gendrin s’exprime ainsi : « Nous n’en avons vu résulter aucun avantage; dans quelques cas, il nous a paru évident que les accidens ont été exaspérés. » (Gendrin, loco cit ., p. 148.) Ce médicament n’est pas toujours sans danger pour la mère et pour l’enfant, il augmente quelquefois l’écoulement sanguin et les douleurs ; si on en élève la dose, il n’est pas rare de le voir déterminer un mouvement fébrile , des vomisscmens et de la congestion cérébrale ; aussi le docteur Bazonni a-t-il donné le conseil de pratiquer une saignée du bras préalablement à l’administration de l’ergot. Si la femme est par trop faible, ce médecin donne l’émétique à petite dose ou un purgatif léger, lorsque la malade est sujette à la constipation. On peut faire prendre ce médicament à la dose de 10, lo, 20 décigrammes en poudre en deux ou trois lois, à dix ou quinze minutes de distance. S’il était impossible d’administrer le seigle ergoté par la bouche, on pourrait l’introduire en injection dans le vagin; dans ce cas, on se sert de la décoction ou de l’infusion de ce médicament. M. le professeur Dubois considère, avec beaucoup de praticiens , l’ergot de seigle comme un excellent hémostatique, mais il engage à n’employer ce médicament qu’en desespoir de cause , jusqu’au huitième mois , tant qu’on peut croire à l’existence du fœtus. M. Bayle ( Biblioth . thérapeute vol. m) relate vingt-quatre cas d’hémor-

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rhagies puerpérales arrêtées par l’ergot de seigle.

4° yîgens médicamenteux divers. L’opium à haute dose a été préconisé par Dnncnn , Rigby, Goock, Burns , Yalier, lngleby. Ce dernier recommande de donner depuis 60 gouttes jusqu’à ‘2 drachmes de teinture opiacée, si l’on veut compter sur l’efficacité de ce médicament , lorsqu’il y a imminence d’avortement , syncope alarmante, dépression extrême des systèmes sanguin et nerveux ; il préfère au contraire l’eau-de-vie et l’ammoniaque, lorsqu’il n’y a ni vomissemens, ni inquiétudes. Dans le cas enfin où l’administration par ingestion serait empêchée, on pourrait le faire prendre en lavemens.

M. Fabre a obtenu de très bons effets de l’acétate de morphine. Le sous-acétate de plomb a été vanté par Etmuller, Hayghton et par M.Dewees. La digitale pourprée et le borax sont aussi préconisés par plusieurs médecins anglais. L’alun a été particulièrement recommandé par M. Burns.

Jusqu’à présent, ces divers agens sont peu usités en France : « Le petit nombre d’essais que j'en ai faits me porte à penser que l’alun, et l’opium surtout, ne sont pas à dédaigner. » (Velpeau, loco cit p. 99.) La créosote est employée par le professeur Weissbrod, dans la première moitié de la grossesse , après l’avortement , lorsque l’expulsion de l'œuf 11’a pas mis fin à l'hémorrhagie; M. Weissbrod fait usage de lavemens de créosote, qu’il regarde comme plus puissans que le seigle ergoté.

« Quand les pertes utérines précèdent la délivrance, il l’emploie en injection par le cordon ; mais, en tout état de choses, il préfère la donner à l’intérieur à la dose de 5 gouttes pour 6 onces de liquide , ou de 5 gouttes pour deux lavemens. » (S.

Bern, Stranger, Ueber, etc.)

5° Compression. La compression abdominale, à l’aide du bandage de ventre, a été singulièrement vantee ; on place sur le ventre de larges compresses, et 011 les soutient par la ventrière ou un bandage de corps. Dans quelques cas, on imbibe les linges de divers liquides refrigérans ou styptiques. On a dit avec raison que cette compression extérieure devait être inexacte et presque toujours insuffisante.

Ligatures autour des membres. Ces

ligatures ont été louées par les uns, et décriées par les aulres. « Toute ligature qui aura pour résultat d’arrêter le cours du sang artériel devra être rejetée, elle sera plutôt nuisible qu’utile , en diminuant l’étendue des canaux dans lesquels le fluide sanguin trouve à se loger, et par conséquent en augmentant sa force de projection vers les organes actuellement fluxionnés. Si, au contraire, la constriction est modérée, le système veineux seul est comprimé, ie sang stagne dans les extrémités, il arrive d’autant moins à i’utcrus. » (Dubois, Loco cit.)

Compression de l'aorte. Ce moyen de s’opposer aux métrorrhagics a été proposé il y a long-temps, oublié pour ainsi dire pendant un certain nombre d’années, puis préconisé de nouveau récemment.

Saxtorph conseille de comprimer l’aorte par l’entremise de la matrice pressée d’avant en arrière , à travers les parois de l’abdomen ; d’autres accoucheurs veulent que la compression ait lieu en portant une main dans l’intérieur de la matrice, et l’appuyant sur la paroi postérieure de cet organe avec assez de force pour comprimer la grosse artère. Enfin , un troisième procédé, qui seul mérite notre attention, consiste à déprimer l’aorte audessus de l’utérus , à l’aide de plusieurs doigts qui affaissent les parois abdominales, ainsi que le recommande M. ü Isamer; procédé que nous estimons préférable à l’emploi du pouce, et surtout du poing. (Trehan, Siebold.) II faut s’efforcer, en comprimant l’aorte, d’écarter les intestins, et de ne pas déprimer la veine cave inférieure ; chose difficile à éviter à cause du rapprochement des deux vaisseaux. M a. Baudelocque, qui a beaucoup vanté la compression de l’aorte, et qui a dû des succès remarquables à ce moyen hémostatique, veut, toutefois, qu’il soit combiné avec l’emploi du seigle ergoté pour en assurer l’effet. M. le professeur P. Dubois approuve cette combinaison.

6° Tampon. Se fondant sur les faits, quoique peu nombreux, qui tendent à prouver la terminaison de l’hémorrhagie et la continuation de la grossesse par le recollement du placenta, lorsque la perte est peu considérable et suite de la plé»

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thore locale, oli conçoit que le resserrement des vaisseaux dont les bouches étaient béantes peut parfois suffire pour faire cesser l’hémorrhagie ; mais si la quantité de sang est plus grande, l’écoulement n’est arrête seulement que lorsqu’il se forme un caillot capable de fermer les orifices des vaisseaux, et de leur permettre de revenir sur eux-mêmes. La formation de ce caillot est désirable, et l’on a cherché les moyens de la favoriser ; les anciens firent usage, à cet effet , d’injections, et surtout de pessaires astringens, d’étoupes imbibées de liquides styptiques ou saupoudrées de substances de même nature , dans l’intention de retenir le sang et d’en faciliter la coagulation. Ces moyens de tamponner, mis en pratique par Portai, Hoffmann, Latourette, étaient presqu’oubliés, lorsque Leroux les expérimenta de nouveau , et s’efforça de les propager sous le nom de tampon. « Ce moyen est des plus simples, il n’exige pas une longue préparation : on le trouve sans peine dans la cabane du pauvre, comme dans le palais des grands; il consiste à opposer une digue à l’écoulement du sang, par le secours de plusieurs lambeaux de linge ou d’étoupe imbibés de vinaigre pur, dont on remplit le vagin, et qu’on introduit même quelquefois jusque dans la matrice lorsque la circonstance l’exige. » (Leroux, Observ. sur les pertes de sang.) Aujourd’hui, on ne suit pas rigoureusement ce procédé; on se contente de remplir le vagin avec de l’étoupe, de la charpie, du vieux linge, de l’éponge; on fait mieux peut-être en commençant par introduire profondément dans le vagin un linge huilé qui prend la forme de ce conduit; puis, dans cette sorte de sac, on place la charpie, et on assujettit le tout à l’aide d’un bandage en T. On laisse l’appareil séjourner pendant plusieurs heures, un jour même si les femmes ne se plaignent pas trop. Certains accoucheurs recommandent de tremper dans le vinaigre ou l’oxycrat les pièces de tamponnement ; mais d’autres ne regardent pas ces précautions comme fort utiles : c’est en effet sur l’action mécanique de l’appareil qu’il faut principalement compter. Le tampon a trouvé des apologistes et des détracteurs ; il peut rendre de grands services

quand il est appliqué opportunément , mais il ne faut y avoir recours qu’après l’emploi inutile de beaucoup d’autres moyens; et cependant il importe de ne pas attendre assez pour que l’utérus ait perdu sa contractilité , et le sang sa propriété plastique, sans quoi le caillot dont nous avons parlé ne pourrait se former. « Le tampon sera donc indiqué dans la métrorrhagie qui a lieu pendant l’état de vacuité, pourvu que l’utérus ne soit pas distendu par un corps étranger. Il me semble que l’on n’a pas assez songé à l’utilité qu’on pourrait en retirer dans ce3 cas. » (Dubois, loco cit.)

Pendant les premiers mois de la grossesse, en combattant une hémorrhagie par le tampon on peut avoir à craindre la sortie prématurée du fœtus et de ses annexes, et la chose est arrivée souvent au grand avantage des mères; mais quelquefois, et on en cite plusieurs observations, les femmes ont conservé le produit de la conception , bien que le tampon ait été opposé chez elles à des métrorrhagies survenues à diverses époques de la gestation: on doit à M. Kock la communication d’un fait très remarquable de ce genre. Plus la grossesse est avancée, et moins le tampon est sûr. À l’approche de l’accouchement, le tampon a le grand inconvénient de transformer une hémorrhagie d’externe en interne; il a cependant encore l’avantage de donner le temps à l’orifice de l’utérus baigné par le sang de se dilater et de permettre le passage de la main pour faire l’accouchement , ou de suspendre l’hémorrhagie jusqu’à ce que le travail de l’accouchement se déclare et se termine naturellement.

Le tamponnement cesse en quelque sorte d’être utile dans les hémorrhagies foudroyantes, consécutives à l’accouchement, car ici l'indication principale est d’exciter la matrice à se contracter ; le tamponnement semblerait donc alors s’opposer au but qu’on se propose : mais Leroux , Jen préconisant le tampon dans les métrorrhagies qui succèdent à l’accouchement, veut qu’on l’introduise jusque dans la cavité utérine , espérant que ce corps étranger, recouvert de substances stimulantes , déterminera les contractions de la matrice. Madame Lachapelle , en même temps qu’elle tamponnait, avait l’habitude de com-

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primer l’utérus, en portant les mains sur les parois abdominales, et ce procédé lui a réussi.

7° Accouchement forcé. Lorsqu’une métrorrhagie abondante , externe ou interne , se déclare pendant le travail de l’enfantement , la femme échappe à la mort, si la nature peut effectuer l’accouchement ; cette observation n’a pas été perdue pour les gens de l’art. A. Paré , Hubert , Guillemeau , Louise Bourgeois eurent l’honneur de proposer les premiers l’accouchement forcé, en dilatant peu à peu l’orifice déjà ramolli et élargi par le contact du sang, en portant la main dans la matrice pour en tirer à la hâte l’enfant et le placenta. Dilat. et déchirure des membranes. Puzos, après Mauriceau et Deventer, estimant que l’accouchement forcé n’était pas exempt de certains inconvéniens , proposa de le remplacer , en dilatant l’orifice de l’utérus et en perçant les membranes de l’œuf : Pour cet effet , dit Puzos, il faut introduire un ou plusieurs doigts dans l’orifice , avec lesquels on travaille à l’éearter par des degrés de force proportionnés à sa résistance. Cet écartement gradué , interrompu de temps en temps par des repos , fait naître des douleurs , il met la matrice en action , et l’un et l’autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux de l’enfant : l’attention, pour lors, doit être d’ouvrir les membranes le plus tôt qu’on peut, pour procurer l’écoulement des eaux. Cette méthode mixte est préférable à l’accouchement forcé dans certains cas ; mais elle ne peut empêcher la nécessité de le pratiquer dans quelques cas extrêmes , notamment dans l'implantation du placenta sur le col utérin, dans l’hémorrhagie interne , et toutes les fois que la violence de la métrorrhagie compromet prochainement l’existence de la femme. Parfois le fœtus est conservé après un accouchement forcé ; d'autres fois cette opération n’a pour effet que la conservation de la mère. Lorsque l’accouchement forcé doit être pratiqué, si le placenta est inséré sur le col, il est nécessaire de renverser le délivre sur un de ses bords après avoir agrandi le décollement d’un côté ; dans le cas où le centre du placenta correspond à celui de l’orifice utérin, on doit alors traverser cet organe pour pouvoir

arriver jusqu’à l’enfant et en faire la version. Mais on ne peut le dissimuler , la longueur de ces manœuvres difficiles est souvent fatale à la mère et à l’enfant. M. Gendrin a eu l’idée de les remplacer par le procédé dit de Puzos , décrit ci-dessus, c’est-à-dire de faire une ponction du placenta placé sur le col et formant un obstacle à l’évacuation des eaux: ce médecin, dans deux observations qui lui sont propres , fit la ponction avec une algalie de femme , à travers laquelle le liquide de l’amnios s’écoula en entier ; les douleurs de l’accouchement ne tardèrent pas à s’établir complètement, l’hémorrhagie s’arrêta et les choses se terminèrent heureusement. ( Loco cit ., p. 548.)

D’après M. Gendrin , cette opération a l’avantage de pouvoir être pratiquée avant que la dilatation du col soit très prononcée, et par conséquent à une époque beaucoup plus rapprochée de l’invasion des accidens que celle à laquelle on pourrait faire l’accouchement forcé par l’introduction de la main. «Nous regardons comme indispensable pour l’opération des eaux au travers du placenta , dans les cas qui nous occupent, de faire usage d’une algalie métallique mousse , pour éviter de blesser l’enfant dans l’amnios. Cette algalie offre un canal pour l’écoulement des eaux que son extrémité favorise en tenant les parties de l’enfant écartées de la surface fœtale du placenta. » ( Loco cit . , p. 552.) La déchirure du placenta, recommandée déjà par Guillemot, Levret, etc., et dans ces derniers temps par Maygrier et M. Halrna Grand, est fortement désapprouvée par M. Velpeau.

8° Conduite à tenir dans les mê* trorrhagies consécutives à la parturi tion. Un des premiers soins réclamés par ces hémorrhagies est d’exciter les contractions utérines et d’amener au dehors le placenta et les caillots qui peuvent séjourner dans la matrice ; que l’hémorrhagie soit externe ou interne, les frictions sur l’abdomen, les réfrigérons en applications extérieures, en injections, et. les autres moyens dont nous avons parlé, sont très u J îles pour solliciter l’action contractile de l utéruS; Le contact de la main qui va à la recherche du placenta et des caillots, la titillation de la surface interne de