TOME V

« Il n’est pas étonnant de voir l’existence des névroses sans cesse révoquée en doute, lorsque cette existence a été si mal constatée, si mal prouvée. Gomment , en effet , décorer du nom de caractères des circonstances aussi insignifiantes que celles que nous venons d’énumérer d’après Georget? Gomment peut-on donner pour caractères , d’élre de longue durée ? les lésions des tissus ne sont-elles pas de longue durée ? quoi de plus lent que les affections scrofuleuses , squirrheuses? etc. Est-ce ensuite un caractère que d’ètre peu dangereuses ? mais d’ailleurs cela est faux , car à ce compte, la folie, l’épilepsie , le tétanos, l’bydrophobie ne seraient pas dangereux. Voyons les autres caractères :

d’offrir un appareil de symptômes ordinairement effrayans en apparence , de causer des souffrances très violentes qui feraient croire à l’existence, d’une affection très grave. Pour faire voir la futilité de ces prétendus caractères, il suffit de se demander si les symptômes du tétanos ne sont effrayans qu’en apparence, si les souffrances horribles des accès d’hydrophobie font seulement croire à l’existence d’une affection très grave. Quant à cet autre caractère, de laisser après la mort peu cm point d’altérations sensibles dans les organes qui en ont été le siège, on voit que c’est là que se place l’arbitraire ; c’est précisément sur cette question que les médecins qui se disent organiciens ont poussé avec avantage ceux qui avaient adopté les idées de Georget , et ceux-ci n’ont pu que se défendre très mal avec des caractères aussi défectueux que ceuxci : ils auraient dû se bornetvà établir que les névroses sont des maladies qui ne consistent qu’en ries actes organiques , actes souvent très graves , très dangereux , ordinairement apyrétiques , parce qu'ils ne sont effectués que par le système nerveux, et que le système circulatoire n’y prend pas toujours part ; que quelquefois, dans ces maladies, il y a des souffrances très violentes (névralgie, tétanos, hydrophobie, colique des peintres), que dans d’autres cas les malades n’en ressentent pas ou peu (chorée, catalepsie, folie), que d’autres fois, auraient-ils dû ajouter, il y a des contractions violentes, arrachées à la volonté, fixes ou intermittentes, insî-an-

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tanées ou durables ( hystérie , tétanos , catalepsie) , et enfin que tantôt il y a des altérations organiques sensibles , soit par le fait des complications , soit comme effets de névroses , et que tantôt on ne peut en trouver après la mort. » ( F. Dubois d’Amiens , Pathol, générale , tom. n , p. 137. )

Broussais, dans son Examen des doctrines médicales , a fait connaître sa doctrine sur ce sujet par un certain nombre de propositions; il a vu que la plupart des névroses consistent en douleurs, en convulsions des muscles soumis à la volonté, et en aberrations mentales; mais pour lui il n'y a là que des sympathies morbides de relation, sympathies excitées par l’inflammation . De son côté, M. Roche , rattachant les névroses à l’irritation , les a distinguées des autres maladies en les désignant sous le nom d’irritations nerveuses ; il admet que les névroses peuvent exister dans le système nerveux sans changement appréciable d’organisation ; que les altérations trouvées après la mort sont celles d’un autre mode d’irritation , celles de la phlegmasie , par exemple , sans aucune particularité qui puisse expliquer l’existence des symptômes propres à la névrose. Il pense que ces maladies consistent dans l’accumulation du fluide nerveux dans un tissu , accumulation déterminée par un agent irritant, accumulation aussi matérielle que celle du sang dans un tissu enflammé, mais non pas visible comme elle, parce que le fluide nerveux échappe à la vue. (Roche etSanson, Élèm. de pathol.

médicale.)

Classification des névroses. Il serait superflu d’entrer ici dans une foule de détails généraux sur les névroses , c’est à l’histoire de chacune de ces maladies en particulier qu’on trouvera ce qu’il est important d’en savoir. Nous nous bornerons ici à en exposer les principales classifications.

Pinel ( Nosographie philosophique) en a fait huit espèces différentes : 1° névroses des sens : dysécie , paracousie, tintouin , surdité, berlue, diplopie, héméralopie, nvctalopie, amaurose; 2° névroses cérébrales. A. les comateuses : apoplexie, catalepsie, épilepsie. B. les vésanies : hypochondrie, mélancolie, manie, démence,

idiotisme, somnambulisme, hydrophobie; 5° névroses de la locomotion : névralgies, tétanos, convulsions, chorée, paralysie; 4° névroses de la voix : voix convulsive, aphonie ; 5° névroses de. la digestion .* spasmes de l’œsophage, cardialgie, pyrosis, vomissement, dyspepsie, boulimie, pica, colique, colique de plomb, iléus; 6° névroses de la respiration : asthme, coqueluche, asphyxie ; 7° névroses de la circulation : palpitations, syncope ; 8° névroses de la génération : anaphrodisie , satynasis, priapisme , nymphomanie , hystérie.

M. Dubois d’Amiens , qui pense qu’on doit élaguer beaucoup des affections mentionnées du cadre des névroses, admet les suivantes, qu’il rapporte au système nerveux, en tant que système :

1° Lésions de sensibilité du système nerveux : dans les parties centrales , ou céphalalgies, hémicranies, etc.; dans les nerfs , ou névralgies ; 2° affections convulsives : convulsions éclamptiques, épileptiques, choréiques, cataleptiques, hystériques , tétaniques , hydrophobiques ; delirium tremens, tremblement mercuriel ; 3° affections mentales : idiotisme, manies, monomanies, démence. [V. ces mots.)

NEZ. Fosses nasales. (Pathologie.)

§ 1. Maladies du nez. — 1° Vices de conformation. Le nez peut offrir un volume énorme. On a observé des sujets chez lesquels cet organe présentait les dimensions d’une grosse poire. M. Vidal de Cassis parle d’un chirurgien qui « a naguère retranché une portion d’un gros nez pendant un voyage qu’il a fait à Paris.» ( Traité de palhol. ext., t. iv, p. 71.) Nous ne savons pas jusqu’à quel point il est permis d’avoir recours à une pareille ressource.

L’absence complète du nez est très rarement congénitale; du reste, dans les cas de ce genre, il existe, du côté du crâne, des orbites et du maxillaire supérieur, des lésions qui rendent impossibles ou inutiles les opérations destinées à rétablir cet organe ; il faut alors se borner à faire usage d’un nez artificiel. Mais il n’en est plus de même lorsque la perte du nez est accidentelle , c’est-à-dire qu’elle résulte de l’action d'un instrument tranchant , d’un coup de feu , de la mortification de l’organe ou de la destruction par un ulcère vénérien,

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scrofuleux ou autre. Ici, en effet, la prothèse peut intervenir, et nous exposerons plus tard les ressources qui ont été imaginées clans ce but.

Quelquefois , le nez est dévié à droite ou à gauche; le plus souvent, celte déviation a lieu dans le premier sens ; c’est là sans doute ce qui a fait penser que cette direction anormale résultait de l’habitude de se moucher de la main droite. Nous sommes loin de nier l’influence de cette cause, mais il est évident qu’elle n’est pas ta seule , puisqu’on a vu des gauchers dont le nez était dévié à droite. Cependant, nous répéterons ici le précepte qu’on trouve formulé partout , savoir, qu’on doit se moucher avec la main du côté opposé à celui de la déviation. On a même imaginé un moyen qui pourrait avoir de l’efficacité, s’il était d’un emploi moins pénible. Ce moyen consiste en un bandage, nommé nez tortn , qui a pour but de ramener à la direction naturelle le nez latéralement incliné. Mais, comme on le comprend facilement, ce bandage , pour agir avec quelque efficacité , devrait avoir une action constante, long-temps soutenue , qui occasionnerait après tout plus de gêne que la difformité elle-même.

Le cartilage de la cloison des fosses nasales peut aussi être porté à droite ou à gauche , sans que le nez lui-même participe à cette déviation. Quelquefois même cette inclinaison est assez considérable pour gêner le passage de l’air d’un côté. C’est là , il est vrai, une légère et insignifiante difformité contre laquelle l’art ne peut rien (Boyer) ; cependant, nous avons cru devoir la mentionner pour indiquer qu’elle pourrait donner le change pour un polype auprès des personnes peu instruites ou inattentives.

On trouve dans les auteurs quelques exemples de nez doubles. Ces cas sont rares. Il est même probable que quelquefois on a pris pour des nez doubles certains appendices , des renflemens plus ou moins pédiculés de cet organe. (Vidal.) Cependant , il existe quelques faits de ce genre qu’on ne peut point révoquer en doute ; le plus remarquable est celui d’un charpentier dont parle Borelli (Hist. et obs. méd. phys., cent. 5, obs. 43). Quant à la conduite qu’il faudrait tenir en pareil

cas , il est difficile de tracer des préceptes généraux; nous dirons, avec Boyer, qu’il ne sera pas difficile à un chirurgien instruit de reconnaître si le vice de conformation est susceptible de guérison et de quelle manière il pourra y remédier.

Les parois du nez peuvent aussi être divisées. Quelquefois , cette division est congéniale ; mais dans la très grande majorité des cas, elle est le résultat d’une plaie. Quoi qu’il en soit , la manière d’y remédier est la même : raviver les bords de la division et les maintenir rapprochés.

Rétrécissement , oblitération des narines. Il est rare que ces vices de conformation soient congénitaux. Ils sont ordinairement le résultat d’une ulcération du pourtour des narines , causée par la brûlure, la gangrène, la petite-vérole, etc. C’est assez dire que, clans des cas de ce genre, on doit se tenir sur ses gardes et s’opposer, à l’aide de corps dilatans , au rétrécissement de l’ouverture nasale. Mais lorsque cette précaution est négligée , la coarctation de la cicatrice obstrue plus ou moins les narines et devient un obstacle plus ou moins complet au passage de l’air. Si le rétrécissement est médiocre , il n’en résulte qu’une simple et légère difformité qui n’exige aucun soin chirurgical. S’il est considérable et que les bords de la cicatrice opposent une certaine résistance , la seule dilatation à l’aide de corps étrangers est insuffisante; il faut alors recourir à l’instrument tranchant. Deux procédés opératoires peuvent être employés suivant les cas : l’incision et l’excision. Disons tout d’abord , avec M. Velpeau , que « l’excision ne devient utile que si des tubercules, des saillies morbides ont besoin d’être enlevés. » {Méd. opér ., 2e édit. , t. iri p. 294.) On pratique l’incision de la manière suivante : si l’ouverture nasale est simplement rétrécie , avec un bistouri à lame étroite on incise sur plusieurs rayons excentriques et plus ou moins profondément , suivant le degré du mal. Dans les cas où l’ouverture est très petite et si elle ne peut admettre l’instrument tranchant, on conduit celui-ci sur une sonde cannelée. Si l’ouverture est entièrement fermée, un bistouri étroit doit être enfoncé à la place qu’elle occupe ordinairement. On pratique ainsi une incision antéro-posté-

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rieure dont on pont inciser ensuite les deux bords sur deux on trois points de leur longueur. Dans tous les cas , il faut ménager avec soin le cartilage de l'aile et du bulbe , et la lèvre supérieure. On comprend , du reste , qu’immédiatement après l’opération il est urgent de placer dans les narines un corps dilatant pour s’opposer à la réunion des plaies que l’on vient de faire. Sans cette précaution , on perdrait presque tout le bénéfice de l'opération.

« Si l’incision ou l’excision simple ne paraissait pas offrir toutes les chances désirables de succès , dit M. Velpeau , il y aurait peut-être moyen d’arriver à quelque chose de plus sûr en s’y prenant de la manière suivante. Armé d’un bistouri droit, Se chirurgien circonscrirait toute la cicatrice difforme , en contournant sa base sur le bord de l'ancienne ouverture et très près de la peau du nez. Disséquant ensuite ce cercle , comme pour l’isoler de îa face interne de l’organe , et de manière à ce que, toute l’arcade de tissu morbide étant enlevée , on eût à la place une rainure prismoïde , il n’y aurait plus qu’à rapprocher les deux bords de cette nouvelle plaie par un nombre suffisant de points de suture. On aurait ainsi une réunion immédiate , par suite d’une opération qui, ne laissant aucune plaie , aucune surface traumatique à l’intérieur, n’exposerait point à une coarctation nouvelle. Ce serait , au surplus , appliquer aux ouvertures du nez ce que j’ai proposé comme ce qu’il y a de mieux pour les coarctations des lèvres. J’ajouterai qu’en suivant cette méthode , il deviendrait à peu près inutile de maintenir aucune canule , aucun corps étranger dans le nez pendant la cicatrisation de la plaie. « (Op. cit ., t. m ,

2° Plaies du nez. On peut observer ici comme sur toutes les autres régions du corps des plaies par instrumens piquans , tranchans ou contondans.

Les plaies par instrumens piquans n’offrent rien de particulier , si ce n’est que , lorsqu’elles sont pénétrantes , elles peuvent donner lieu à un léger emphysème , qui n’offre d’ailleurs aucune espèce de danger j dans tous les cas, il suffit de fer-

mer l’ouverture avec un morceau de taffetas d’Angleterre.

Les plaies par instrumens tranchans peuvent offrir plusieurs variétés : tantôt elles consistent en une simple division des parties molles ; tantôt une portion plus ou moins considérable du nez pst détachée presqu’en totalité ; tantôt enfin l’organe, ou une de ses parties , est entièrement séparé. Le premier de ces cas est sans contredit le moins grave. Le moyen d’y remédier est facile. Si la division est récente , et que ses bords soient encore saignans , il faut pratiquer immédiatement la réunion par les moyens appropriés ; dans le cas contraire , on aviverait les lèvres de la plaie ayant de procéder à leur réunion. Lorsqu’une portion du nez a été enlevée presqu’en totalité , et qu’elle n’est plus adhérente aux parties voisines que par une pellicule , une languette plus ou moins étroite , il faut encore réunir à l’aide d’un nombre suffisant de points de suture. Boyer guérit de cette manière un jeune homme dont la partie cartilagineuse du nez avait été presque entièrement coupée. Le pédicule qui la soutenait avait à peine une ligne de largeur. C’est là d’ailleurs une pratique qui a depuis long-temps été signalée par les chirurgiens.

Mais quelle doit être la conduite du chirurgien lorsqu’une partie du nez a été entièrement séparée? Faut-il , comme dans le cas précédent, tenter la réunion? Ici devraient naturellement trouver place un certain nombre de faits , dont plusieurs sont restés pendant long-temps dans le domaine de la fable : telle est , par exemple l’histoire rapportée par Garengeot d’un nez mordu , jeté dans un ruisseau , et replacé ensuite avec un plein succès. Mais l’exposition d’observations plus ou moins analogues est devenue de nos jours inutile; quelques faits récens, authentiques, ne permettent plus de conserver des doutes sur la possibilité de ces sortes de greffes. En conséquence , « la première chose à faire , lorsqu’une partie du nez a été complètement séparée, est de la remettre en place , si l’on est appelé au moment de l’accident. Si le lambeau est sali , couvert de boue, comme il arrive souvent , on doit le laver dans de l’eau tiède ou une décoction émolliente ; s’il est froid, on pourra le

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tremper quelque temps dans du vin chaud, comme le fit Galin dans l’observation de Garengeot. Eti l’absence de tout autre moyen, on pourrait l’arroser d’urine, comme dit l’avoir fait Fioraventi ( Secrets de chirurg., livre n) .11 est difficile de dire à quelle époque on ne pourra plus espérer de voir réussir la réunion : elle a eu lieu cinq heures et demie après la blessure dans le cas de Carlizzi (Gaz. mèd ., 1854, n° 40). L’aspect flétri , livide , les mâcbures et le mauvais état de la partie ne doivent pas non plus faire désespérer du succès ; car , après tout , lors même que la tentative devrait être inutile , il ne peut en résulter aucun inconvénient grave , et l’on sait avec quelle facilité , quelle promptitude se font les cicatrisations du visage.» (A. Bérard , Dict. de mêdec. , 2e édit. , t. xxr, p. 52,)

Les plaies contuses du nez n’offrent en général rien de remarquable. Quelquefois cependant elles produisent une tuméfac- < lion assez grande pour obstruer momenta- ! nément les narines et empêcher l’air de les traverser pendant la respiration. Ces plaies laissent assez souvent des cicatrices difformes; aussi doit-on s’attacher à les réunir ie plus tôt possible et avec le plus grand soin.

5° Fractures du nez. M. Vidai de Cassis a bien résumé tout ce que ces fractures offrent d’essentiellement pratique. « Les fractures des os du nez, dit ce chirurgien , peuvent être simples, et présenter alors des directions et une étendue variables. Ainsi, elles sont longitudinales, transversales ou obliques ; elles sont bornées au squelette du nez ou étendues jusqu’à la gouttière lacrymale , au canal nasal. Elles peuvent être composées, coinîriinutives , compliquées de contusion, de plaie extérieure , de déchirure de la membrane de Schneider. L’ébranlement du coup qui a produit la fracture peut se communiquer au cerveau ; le mouvement transmis par l’apophyse perpendiculaire del’ethrnoïdc, à la lame criblée; la fracture quelquefois : de là divers accidcns cérébraux. Les fractures simples du nez sont sans déplacement ; les fractures composées ou comminutives sont avec enfoncement des fragmens vers les cavités nasales.

Ces fractures résultent toujours cl’une cause directe ; leur diagnostic est souvent difficile quand elles sont simples , il est sans difficulté quand elles sont comminutives. Le nez est alors déformé par la dépression des fragmens , lesquels sont mobiles , se déplacent facilement sous le doigt explorateur et fout entendre une crépi! ation distincte.

» Si la fracture est étendue jusqu’à la gouttière lacrymale, le coté interne de la base de l’orbite et des paupières sera ecchymose , des larmes sanguinolentes s’écouleront par la fosse nasale et reflueront quelquefois par les points lacrymaux.

» Les fractures simples du nez sont sans gravité; cependant, si elles s’étendent jusqu’à la gouttière lacrymale, ou au canal nasal, un cal trop volumineux pourrait rétrécir ou oblitérer les voies lacrvmales, et déterminer consécutivement un épiphora , ou même une fistule lacrymale. Les aecidens cérébraux qui compliquent îa fracture du nez sont quelquefois fort graves.

» Si la fracture est sans déplacement, le chirurgien n’a à s’occuper que de la contusion ; si les fragmens sont enfoncés , on les remet en place, en les repoussant par la fosse nasale , avec une pince à anneaux ou une sonde de femme , tandis qu’on opère avec les doigts îa coaptation. La réduction opérée , les fragmens n’ont pas de tendance à se déplacer. Si cette tendance se manifestait , on soutiendrait les fragmens an moyen de bourdonnets de charpie enfoncés dans la partie supérieure des cavités nasales. Une inflammation violente ferait ajourner la réduction ; cependant on la différerait le moins possible, car le travail de consolidation est rapide dans ccs parties.

» La contusion , qui est constante dans ccs fractures, cédera ordinairement à l’usage des répercussifs et des résolutifs. Si cependant une inflammation survient , ou la combattra, suivant son intensité , par les applications émollientes , les saignées générales et locales. On rapprochera , autant que possible , les lèvres d’une plaie qui communique avec cette fracture ; on en enlèvera les esquilles primitives.

« La déchirure de la membrane interne du nez donne lieu à une effusion de sang plus ou moins considérable par les fosses

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nasales. Cette complication ne présente aucune indication particulière. Quant aux accidens cérébraux , ils trouveront naturellement leur place à l’article Plaies de la tête. » (Vidal , Traité de pathologie externe , t. n , p. 68-69.)

4° Brûlures du nez. Les brûlures qui atteignent les ailes du nez réclament tous les soins du chirurgien. On comprend toutes les variétés de difformité qui pourraient résulter d’une cicatrisation vicieuse. C’est ainsi qu’on a vu l’aile ou le lobule du nez s’unir à la lèvre supérieure , a la joue , ou bien l’orifice des narines se déformer, s’oblitérer même. Il importe donc de donner tous ses soins à la cicatrisation. Suivant les cas, « on introduira des tentes de charpie ou une canule dans les narines ; on interposera un corps étranger entre l’aile du nez et la lèvre ou la joue ; et , à l’aide de bandages , on s’efforcera de porter le nez dans une direction opposée à celle où une cicatrisation vicieuse tend à l’établir. » (A. Bérard, loc. cit ., p. 62.)

5° Ulcères du nez. Les ulcères dont le nez peut être affecté sont vénériens, cancéreux, clartreux ou scrofuleux.

Les ulcères vénériens sont presque constamment consécutifs, c’est-à dire dépendant cl’une infection syphilitique générale. On conçoit cependant qu’ils pourraient se développer primitivement, dans le cas, par exemple , où le virus syphilitique serait porté immédiatement sur la membrane muqueuse nasale. Quoi qu’il en soit, ils ressemblent exactement à ceux qui se développent aux lèvres , aux joues ou ailleurs ; ce sont les mêmes caractères physiques, la même marche envahissante.

On les a vu aller souvent détruire toutes les parties molles du nez et produire une difformité repoussante. Le lobule et les ailes du nez constituent leur siège de prédilection ; il est rare qu’on les voie débuter à la partie supérieure de l’organe , au niveau des os. Leur diagnostic, ordinairement facile , peut offrir dans certains cas quelques difficultés ; c’est, ainsi qu’on les a pris quelquefois pour des ulcères cancéreux ou pour des ulcères dartreux. Disons toutefois qu’un examen attentif ne pourrait guère laisser de doute à cet égard. En effet , on les distinguera de l’ulcère dartreux ou scrofuleux, « d’abord parce

que ceux-ci sont plus superficiels, et n’atteignent pas toute la profondeur de la peau ; en second lieu, parce qu’ils sont recouverts de croûtes plus marquées , que leurs bords sont moins saillans , enfin parce qu’on trouve sur le malade les signes d’une constitution scrofuleuse ou dartreuse. » (A. Bérard.) Il n’est pas aussi facile de les distinguer des ulcères cancéreux ; ces deux variétés offrent cependant des caractères assez distincts. Ainsi « les ulcères cancéreux se reconnaissent à la dureté squirrheuse de leurs bords : ils s’étendent en rongeant, comme les ulcères vénériens ; mais leurs progrès sont toujours moins rapides , la matière ichoreuse qu’ils rendent est moins abondante , et en se desséchant , elle forme une croûte qui ne se détache guère que par l’usage des émolliens ou des onguens. Ils sont presque toujours indolens, et quand ils deviennent douloureux , la douleur est vive et lancinante ; les vaisseaux de la peau qui les environne sont plus ou moins dilatés et comme variqueux ; enfin , si on les panse avec de l’onguent mercuriel , ils n’éprouvent aucune amélioration, tandis que l’usage de cet onguent en produit presque toujours une assez marquée sur les ulcères vénériens. » (Boyer, Mal. chir ., t. vi, p. 51.)

Le traitement des ulcères vénériens du nez est le même que celui de tous les ulcères syphilitiques.

Les ulcères cancéreux du nez affectent rarement les jeunes sujets; c’est surtout chez les personnes avancées en âge qu’on les observe. Ils peuvent se montrer sur tous les points de la surface du nez ; cependant ils attaquent plus souvent ses côtés et sa partie antérieure que sa racine. Ils succèdent tantôt à une petite tumeur à un bouton, à une espèce de verri e; tantôt, au contraire, ils débutent par une espèce d’excoriation de laquelle suinte une humeur qui se condense et forme une croûte dont la chute est bientôt suivie de la formation d’une autre croûte semblable. Quelque soit d’ailleurs leur -point de départ, ils s’étendent en rongeant, et finissent par détruire toutes les parties molles du nez ; aussi doit-on se hâter de mettre un terme à leurs progrès. Tous les moyens ordinaires sont ici impuissans ; il faut ,

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pour guérir ces ulcères, les emporter avec l’instrument tranchant, ou les détruire avec les caustiques. (Z7'. Cancer.)

Les ulcères dartreux ou scrofuleux sont beaucoup moins graves que les deux espèces précédentes. Ils sont plus superficiels , rarement ils pénètrent au-delà de la peau ; ils ont des bords plats et irréguliers; la constitution des sujets met d’ailleurs facilement sur la voie du diagnostic. Le traitement de ces ulcères est d’ailleurs le môme pour le nez que pour toutes les autres régions du corps. ( Voy . Dartres, Scrofules.)

6° Tumeurs du nez. Le nez peut être le siège d’une foule de tumeurs de nature diverse. Il en est qui , par leur peu de volume et leur nature bénigne , ne réclament aucun soin de la part de l’homme de l’art ; nous ne nous en occuperons pas. Mais il en est qui exigent parfois le secours de la médecine opératoire, et sur lesquelles nous devons dire quelques mots: ce sont les tannes , les cancers et les tumeurs éléphantiasiques et certaines tumeurs indolentes, pédiculées.

Tannes. « Nulle part peut-être les follicules sébacés ne s’altèrent plus fréquemment que sur le nez. Tant que la matière dont ils se remplissent ne dépasse point le volume d’une tète d’épingle et reste sans dégénérescence du tissu cutané , la maladie ne justifierait aucune sorte d’opération. Si le crypte lui-même s’épaissit et se transforme en une tumeur qui acquiert le volume d’une lentille ou d’une tête de clou, il peut être utile au contraire de l'attaquer autrement que par de simples pressions.

Alors on pourrait songer à l’extirpation ; mais la cautérisation avec un crayon de nitrate] d’argent taillé en cône , dont on introduit soigneusement la pointe dans l’utricule et jusqu’au fond du follicule sébacé, suffit à peu près toujours. Si la tanne était encore plus développée ; si , par exemple , elle dépassait le volume d’une noisette , et se présentait sous l’aspect d’un kyste à parois minces , rempli de matière purement poisseuse , l’extirpation en serait évidemment préférable. »

(Velpeau , Médec. opér. , 2* édit. , t. m , p. 287.)

Les tumeurs cancéreuses du nez ne réclament point une description spéciale.

La maladie se comporte ici comme sur les autres parties de là face; il suffit de tenir compte de la nature de la région qui est envahie. Disons seulement que lorsqu’on est certain de pouvoir circonscrire tout le mal , l’extraction constitue le remède le plus sûr, car, comme on le sait , les ganglions ne sont jamais malades dans les cancers du nez. Il est cependant des cas dans lesquels l’opération ne pourrait être faite sans exposer le malade au plus grand danger , c’est lorsque les os propres du nez et les orbites sont atteints , car alors il est à craindre que le crâne ne soit aussi affecté ; en pareille circonstance on doit se borner à des moyens palliatifs.

Tumeurs éléphantiasiques. « Le nez de certains individus se transforme quelquefois en une masse d’un rouge violacé , d’autres fois simplement grisâtre , couverte de bosselures , et qui a fait naître l’expression de nez en morille ou en pomme de terre. Cette altération , qui semble n’être qu’un développement exagéré des tégumens naturels de la partie , peut acquérir une telle extension, qu’il en résulte sur le nez une véritable tumeur fort analogue , quant à la nature, aux tumeurs éléphantiasiques du scrotum. On a même vu de ces tumeurs acquérir uu poids de plusieurs livres ; comme elles ne causent aucune douleur , qu’il est rare qu’elles s’ulcèrent , qu’elles ne subissent aucune transformation de mauvaise nature, comme il est d’ailleurs à peu près impossible d’en triompher autrement que par les moyens chirurgicaux, les malades ne s’en occupent ordinairement qu’à une époque très avancée de leur développement. » (Velpeau, oper. cil. , page 290.)

Lorsque ces tumeurs sont très volumineuses et qu’elles sont pédiculées , les opérations qu’elles nécessitent n’ont rien d’extraordinaire; il faut les extirper avec l’instrument tranchant: ce moyen est préférable à la ligature.

On observe quelquefois sur le nez des tumeurs indolentes, de la nature des loupes non enkystées. Ces tumeurs sont le plus souvent pédiculées , et la peau qui les recouvre a le même aspect que celle du reste du nez. On a vu de ces tumeurs, ayant la forme et le volume d’une poire,

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descendra jusque sur le menton , à tel point que les sujets étaient obligés de les i elever pour manger. Ici encore l'extirpation constitue la médication la plus rationnelle. Nous en dirons autant des productions cornées qui se développent assez fréquemment sur le nez.

Quant aux tumeurs érectiles , on doit leur appliquer ici les mêmes moyens que sur les autres parties de la face.

7° Le nez peut en outre être le siège de carie , de nécrose , d'exostose , de gangrène, de congélation ; mais l'histoire de ees diverses affections ne présente ici rien d’assez spécial pour que nous nous y arrêtions. ( V . ces mots.)

8° Bhinoplastie. C’est l’art de refaire un nez en entier ou en partie avec une portion de peau empruntée dans le voisinage de l’organe qui manque ou dans une région plus éloignée. (Vidai.)

L’histoire de la rhinoplastie est ancienne et curieuse à plus d’un titre. Mais tout porte à penser que les descriptions de ce genre ont été embellies par un certain nombre de faits plus ou moins fabuleux. Quoi qu’il en soit, nous ne suivrons pas cette opération dans toutes les phases qu’elle a parcourues ; ces détails n’ont pas de rapport direct avec la pratique. Nous allons nous borner à exposer l’état actuel de la science sur ce sujet.

La rhinoplastie peut cire pratiquée par trois méthodes principales : la méthode italienne, la méthode indienne et la méthode française. Autour de chacune de ces méthodes viennent se grouper plusieurs procédés.

A. Méthode italienne. « On emprunte le lambeau au bras ou à l’avant-bras du malade, et on ne le détache complètement que quand son adhérence avec la face est solide. Comme on le prévoit, cette méthode oblige le malade à une altitude gênante et quelquefois insupportable. Il faut, en effet, que le membre supérieur et la face soient en contact pendant tout le temps nécessaire à une bonne cicatrisation , ce qui peut dépasser huit jours. Le lambeau triangulaire est taillé de manière que son sommet soit dirigé du côte <le l’épaule et la base du côté de la main ; c'est du sommet vers la base qu’on procède à la dissection , et c’est la base qui

est la dernière détachée; quelquefois on laisse le lambeau détaché se cicatriser sur ses bords avant de l’appliquer, ce qui nécessite deux avivemens , un sur les bords de ce lambeau, un à la face ; quelquefois on applique le lambeau encore saignant dès qu’il est détaché. » (Vidal, cp. cit., t. iv, p. 77.)

il suffit de mentionner une pareille méthode, pour montrer toute la gêne qu’elle doit occasionner au malade. Cependant, Graefe , qui est à peu près le seul, parmi les modernes , qui l'ait essayée avec, succès, en la modifiant, a réussi plusieurs fois. Ajoutons, avec M. Velpeau, qu’en supposant que celte méthode dût être conservée pour quelques cas, il faudrait au moins avoir soin de ne détacher d’abord le lambeau du bras que par une pointe assez limitée , afin de lui conserver une base large très vasculaire , qui pût y entretenir exactement la vie. Disons , en outre , que la réunion des bords et de la pointe de ce lambeau aux lèvres avivées de la division du nez n’olfrirait quelques chances de succès que si elle était aidée par des points multipliés de suture.

B. Méthode française. Cette méthode consiste h combler la déperdition de la substance du nez avec les parties voisines. Elle comprend deux procédés distincts :

le premier consiste à décoller les tissus sains qui avoisinent la difformité, et à les attirer au point de pouvoir les affronter par leurs bords préalablement avivés. Ce procédé est loin d'offrir les avantages qu’on serait porté à lui accorder de primeabord. Il est rare qu’un nez ainsi restauré, ne redevienne pas , après la cicatrisation complète des parties, aussi difforme qu’avant l’opération. Il y a quelques années, nous avons vu pratiquer une opération de ce genre, et nous pouvons affirmer qu’elle aggrava la difformité. On ne devrait d’ailleurs îa tenter que dans les cas de déperdition de substance très peu étendue. Le second procédé offrirait peutêtre plus de chances de succès : les tissus étant disséqués, comme nous venons de le dire, on les taille pour les déplacer avec plus de liberté, et on a ainsi une méthode qui met à môme de réparer une foule de difformités. (Velpeau.)

Quoi qu’il en soit, la méthode française

NEZ

lie doit être ni rejetée , ni adoptée d’une manière exclusive ; applicable aux cas de simple déformation , de destruction peu étendue , elle ne pourrait plus suffire lorsqu’il y a absence presque complété de l’organe.

C. Méthode indienne. Cette méthode étant généralement adoptée de nos jours , nous avons cru devoir l’exposer avec quelques détails. Nous allons laisser parler M. Malgaigne , qui en a donné un résumé clair et précis dans son excellent Manuel de médecine opératoire.

Procédé ordinaire. « On fait avec du papier ou de la cire un modèle du lambeau nécessaire, que l’on applique sur le front. , la pointe en bas et répondant à la racine du nez naturel; et l’on trace les contours du lambeau avec de l’encre , ou plutôt avec le nitrate d’argent, afin que le sang ne les efface point. (Lisfranc.) ïl faut avoir soin de donner en tous sens au lambeau deux lignes de plus que la largeur nécessaire en apparence , afin d’obvier aux effets de la rétraction.

» Ces préliminaires accomplis , on avive les bords de l’ouverture du nez ; puis on taille et on dissèque avec le bistouri le lambeau du front en le détachant partout, excepté près de la racine du nez. On le renverse sur la face ; et comme le côté saignant se trouverait ainsi extérieur, on fait exécuter au pédicule un mouvement de torsion qui ramène en dehors le côté épidermique; on l’applique alors exactement par ses bords sur les bords rafraîchis de l’ouverture , et on les réunit dans tous les points par la suture, excepté dans le lieu où doivent exister les narines. On introduit par ces orifices de la charpie enduite d’onguent rosat , pour les maintenir ouverts et pour soutenir en même temps le nez nouveau.

>» Quand l'agglutination est bien solide, on enlève les points de suture; ou passe sous le pédicule du lambeau une sonde cannelée sur laquelle on le divise ; il en résulte un petit lambeau qu’on réunit par un point de suture à la racine du nez ancien.

» Pour donner aux narines et au nez une forme convenable, M. Graefe y introduit alors des canules, et dans ces canules un éducteur fixé à une machine de

im

I compression qui tend à les porter en devant, et à rendre ainsi plus saillante la pointe du nez.

» Procédé de Delpech. Au lien de tailler sur le front un modèle parfait du nez nouveau, ce qui forme par en haut une plaie à bords arrondis difficile à cicatriser, Delpech taillait la base du lambeau à trois pointes ; en sorte qu’il restait sur le front deux pointes de tôgumens séparant trois plaies en renversé, dont la réunion était par là même plus facile. Il découpait ensuite y à sa convenance , les trois pointes du lambeau destinées à former les deux ailes et la cloison du nez.

» Procédé de M. Lisfranc. La principale modification de M. Lisfranc a pour objet d’éviter la torsion du pédicule du lambeau , qui gène la circulation et expose à la gangrène. Cette torsion provient surtout, dans le procédé ordinaire, de ce qu’on fait descendre au même niveau les deux incisions qui limitent de chaque côté ce pédicule. M. Lisfranc prolonge son incision à gauche, trois lignes plus bas qu’à droite, et dissèque ensuite , de manière qu’une ligne qui paî t de ce dernier point pour se rendre directement au premier forme avec l’axe de la face un angle à sinus inférieur de4o°.

» Les autres innovations sont moins heureuses; ainsi, M. Lisfranc soutient le nez nouveau avec un tampon de charpie établi à demeure avant la réunion du lambeau, et qu’il extrait plus tard par l’orifice des narines ; il en résulte que, pour conserver cet orifice assez large , il 11e peut pas réunir d’abord la sous-cloison. Enfin , après la cicatrisation complète, il ne fait pas la section du pédicule.

» Procédé de M. Blandin. Il suit dans tous les points le procédé ordinaire, jusqu’à parfaite agglutination. Mais alors, au lieu de couper le pédicule du lambeau, il enlève la peau de la racine du nez qui se trouve au-dessus , et applique ainsi le pédicule sur les os propres du nez , quand , toutefois, ils existent. » (Malgaigne, Man. de mèd. opèr ., 5e édit., p. 441 , 442.)

Quels que soient la méthode, le procédé adopté, il importe de donner au lambeau une plus grande étendue que la perte de substance. La suture, pour fixer le lambeau, est préférable aux autres moyens unissans.