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Si le lambeau est pris sur le front , il vaut peut-être mieux panser à plat la plaie de cette région que d’en réunir les bords par la suture. Ajoutons, en terminant, qu avant d’opérer, il faut bien se pénétrer qu’il s’agit ici d’une opération sérieuse, tentée pour corriger une difformité hideuse, il est vrai, mais qui , après tout, n’est pas incompatible avec la vie. Disons, en outre, que le succès de cette opération est loin d’être constant, et qu’il n’est pas rare de trouver les opérés plus hideux avant qu’après l’opération. Si à toutes ces considérations on joint les cas de mort qui ont été bien constatés, ce ne sera certainement qu’après mûre réflexion qu’on se décidera à pratiquer une pareille opération. En parlant ainsi, nous ne pensons pas paraître hostile à la rhinoplastie, mais nous la renfermons dans de justes bornes, et nous lui sommes par là plus favorables que ceux qui en font une sorte de panacée contre toutes les difformités du nez.

§ If- Maladies des fosses nasales.

1° Coryza , rhinite. {F. Coryza.)

2° Corps étrangers dans les fosses nasales. Toute espèce de corps étranger, d’un volume proportionnel aux cavités nasales, peut être introduit dans les narines. Cependant, ceux qu’on y observe le plus ordinairement sont des pois , des haricots, des fèves, des noyaux de cerise, dont les enfans se servent dans leurs jeux. Ces corps peuvent s’arrêter, suivant leur grosseur, leur forme et leur nature, sur différens points des cavités nasales. Ceux qui sont d’un certain volume obstruent plus ou moins le passage de l’air et deviennent, 'par cela même, une cause mécanique de gêne pour la respiration. On comprend , en outre , que par leur contact ces corps enflamment la membrane muqueuse, déterminent une sécrétion purulente, à tel point que , dans quelques cas, les os même peuvent être attaqués.

Pour peu que ces corps aient un certain volume et qu’ils apparaissent en dehors des anfractuosités nasales, il est facile d’en constater la présence. Si l’œil ne peut pas les voir, il sera assez facile de s’assurer de leur existence à l’aide d’une sonde ou d’une canule que l’on promènera dans l’intérieur du nez. Mais, si le corps est très petit, caché dans une anfractuosité , dans

un méat , le diagnostic peut être très embarrassant. Les annales de la science renferment plus d’une méprise à cet égard.

Une des plus remarquables est celle qu’on trouve consignée dans le Journal de médecine., t. xv, p. 525, et qu’ont citée tous les auteurs classiques modernes. En jouant, un enfant introduisit dans son nez un pois qui germa et poussa dix ou douze racines , dont la plus longue était de 5 pouces 4 lignes. Ce corps étranger fut pris pour un polype , et la méprise ne fut reconnue qu’après son extraction.

Quoi qu’il en soit, dès que l’existence du corps étranger est bien reconnue, il faut procéder à son extraction. « On commencera, d’abord, par faire moucher fortement le malade et le faire éternuer. Si par ces efforts d’expiration le corps n’est pas expulsé, on ira à sa recherche avec des pinces appropriées. Les curettes, et surtout la curette à ressort que j’ai imaginée pour l’extraction des corps étrangers de l’oreille, sont ici très applicables. On peut aussi passer un fil dans les fosses nasales avec une sonde fine en gomme élastique ou avec la sonde de Bellocq; le fil parviendra dans la gorge , on le choisira solide, il étreindra un tampon de charpie qu’on cherchera à tirer en avant comme si on voulait tamponner les fosses nasales; mais comme le tampon sera plus petit que celui employé pour arrêter les hémorrhagies, il parcourra ces cavités, entraînera, poussera devant lui le corps étranger.

Quand le corps est situé très près du pharynx, il vaut quelquefois mieux le pousser d’avant en arrière pour lui faire suivre le plus court chemin et le faire tomber dans la gorge, mais le malade devra alors se garder de l’avaler. » (Vidal, loc. cit., pag. 84.)

L’extraction des corps étrangers, quelquefois très simple , peut, cependant, entraîner, dans certaines circonstances , des accidens qu’il est bon de ne pas perdre de vue en opérant ; tels sont le déchirement de la muqueuse nasale, la contusion et le brisement des cornets. Il peut être utile, dans quelques cas, de diviser le corps étranger en plusieurs fragmens pour rendre son extraction partielle plus facile.

Si le corps étranger était très volumineux, et qu’il fût impossible de le diviser ou de

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l’extraire d’une tout autre manière , on a conseillé de débrider les narines en divisant l’aile du nez. Dans un cas pareil , nous préférerions suivrele précepte de M. Yidal, qui consiste à inciser sur la cloison, ce qui permettrait une vraie dilatation et ne laisserait point de cicatrice apparente sur le visage.

5° Ulcères des fosses nasales. « La membrane pituitaire est susceptible de s’ulcérer comme toutes les autres membranes muqueuses. Les ulcères de cette membrane sont de deux sortes : simples , bénins, n’exhalant aucune odeur; ou putrides, malins et rendant une odeur très fétide. » (Boyer, loc. cit ., pag. 77.) Nous adopterons cette distinction.

Les ulcères simples peuvent se montrer sur tous les points des fosses nasales. Cependant on les rencontre le plus ordinairement sur la partie antérieure de la cloison , à l’union de la portion cartilagineuse avec la portion osseuse. Assez souvent iis sont limités à la surface de la membrane muqueuse , ce sont alors de simples exulcérations; cependant il n’est pas rare de les voir s’étendre plus ou moins profondément. Un coryza habituel , l’inflammation de la membrane pituitaire due à des substances âcres, irritantes, une contusion, l’extirpation d’un polype, sont les causes ordinaires de ces ulcères. Il paraîtrait que le vice herpétique doit aussi être pris en grande considération.

En général , ces ulcères sont précédés d’un état de phlogose de la membrane sur laquelle ils siègent. Ils sont peu.douloureux , mais ils donnent lieu à une démangeaison très incommode qui invite le malade à porter souvent le doigt dans les narines , ce qui est un obstacle à la guérison. Ces ulcères fournissent une humeur peu abondante, qui s’épaissit, se dessèche , et forme une croûte dont la chute laisse à nu une surface saignante , rouge, granulée. Nous avons déjà dit que ces ulcères n’exhalent aucune odeur.

Lorsqu’ils ne sont point liés à une affection générale, constitutionnelle, les moyens locaux suffisent ordinairement.

On fait d’abord tomber la croûte à l’aide d’injections ou de fumigations émollientes. Lorsque l’ulcère est à nu , les détersifs , légèrement excitans d’abord , puis

de plus en plus astringens , sont indiqués. S’ils paraissent être sous rinlluence d’une maladie générale, c’est sur celle-ci que le médecin devra porter particulièrement le traitement , sans négliger toutefois les moyens locaux. Mais , qu’on ne l’oublie point, les ulcères même très simples de la membrane muqueuse nasale offrent souvent une résistance très grande aux médications les mieux combinées. On a expliqué cette particularité par la présence du mucus habituel des narines , et par l’habitude où sont les malades d’arracher la croûte avec leurs doigts. D’après M. Yidal, la difficulté de la guérison dépendrait aussi de ce que dans cette région le tissu cellulaire est très serré et peu favorable au rapprochement des bords de la solution de continuité.

Les ulcères putrides malins ont pour caractère distinctif de produire une odeur infecte. Boyer fait ici une distinction. Pour lui, tous les ulcères fétides ne sont pas des ozènes. Il donne ce nom aux ulcères fétides qui ne fournissent aucune matière , et qui peuvent durer toute la vie sans faire de progrès sensibles; tandis qu’il conserve à ceux qui produisent une humeur ichoreuse , d’une odeur insupportable, et qui font des progrès plus ou moins rapides, le nom cl 'ulcères, auquel il joint celui de la cause qui les produit. Ces derniers sont vénériens , cancéreux , dartreux ou scorbutiques.

Vozène a des causes peu connues ; on l’observe chez des individus d’une bonne constitution , comme chez ceux qui sont sous l’influence d’une diathèse. Cependant on a remarqué qu’il était beaucoup plus fréquent chez ceux qui ont, comme on le dit , le nez écrasé ; or ces sujets sont souvent scrofuleux. Il commence dans l’enfance ou dans l’adolescence ; dans ces deux cas, il dure presque toute la vie. L’odeur est le premier phénomène observé , et c’est quelquefois le seul, avec la privation de l’odorat, qui est constante; car il n’y a pas d’écoulement, point de douleur, et l’examen des fosses nasales ne fait rien découvrir d’anormal ; mais l’odeur est des plus fortes: on l’a comparée à celle qu’exhale une punaise écrasée , d’où le nom de punais infligé aux personnes atteintes de cette infirmité, qui les rend insuppor-

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tables à la société. ( Vidal loc. cit. , pag. 911.)

L’ozène est presque toujours incurable lorsqu’il est ancien ; il est même rare d’obtenir la guérison de celui qui est récent. Il importe cependant de l’attaquer à son début , car alors il peut céder à un traitement bien dirigé. Les dérivatifs sous toutes les formes et appliqués sur tous les points de l’économie, un régime et des médicamens internes appropriés à la cause connue ou présumée de la maladie , constituent la base de ce traitement, auquel on pourra joindre les moyens locaux dont nous avons déjà parlé. Il importe de prolonger les médications pendant un certain temps, car on a vu des ozones ne céder qu’après plusieurs années. C’est d’ailleurs une affection si rebelle, que Celsen'a pas craint de proposer la cautérisation avec ie fer chaud ; mais ce serait là une ressource qui présenterait des difficultés d’application et des dangers qu’il est fâche de prévoir. Mieux vaudrait cautériser avec le nitrate d’argent, à des reprises différentes. Quand tons les moyens précédemment indiqués, et employés pendant un certain temps , ont échoué , on doit cesser toute espèce de médication active, qui pourrait altérer la constitution des sujets : il faut alors se borner à des soins de propreté et à des injections avec les chlorures.

4° Boursouflement de la membrane muqueuse des narines. La membrane pituitaire est quelquefois le siège d’un gonflement, d’un épaississement plus ou moins volumineux. Cette affection qu’on a confondue quelquefois avec des polypes, n’occasionne aucune douleur. Les personnes qui en sont affectées n’éprouvent ordinairement d’autre incommodité que celle qui résulte d’une gène plus ou moins grande de la respiration. On l’observe surtout chez les vénériens , les dartreux et les scrofuleux. Elle peut aussi se montrer à la suite de l’habitation dans des lieux bas et humides.

Lorsque cette affection est liée avec un vice général , c’est sur celui-ci qu’on doit surtout diriger les moyens thérapeutiques; on fera aussi localement des injections astringentes et. des fumigations de même nature ; des topiques dessiccat ifs sont aussi indiqués.

Lorsque le gonflement est assez grand pour gêner la respiration , on a proposé d'affaisser la tumeur par une pression mécanique, à l’aide de corps étrangers appropriés. C’est là d’ailleurs une affection très longue à guérir, et que l’on ne parvient souvent qu’à rendre moins incommode.

8° Hémorrhagie nasale. ( V. Épistaxis.)

6° Polypes des fosses nasales. Nous renvoyons à l’article Polypes tout ce que ces productions morbides offrent de général sous le point de vue de leur origine , de leur structure, et de leurs différentes espèces et variétés. Nous nous bornerons à indiquer ici les particularités diverses que présentent les polypes , lorsqu’ils se montrent dans les fosses nasales.

Les narines sont plus fréquemment affectées de polypes qu’aucune autre partie du corps. Ces productions anormales peuvent naître de tous les points de la membrane muqueuse du nez On les a vus aussi prendre leur origine dans quelques cavités voisines (les sinus), et venir s’épanouir dans les fosses nasales. C’est, là une remarque que le praticien ne doit pas perdre de vue.

On a observé dans les fosses nasales à peu près tous les genres et toutes les espèces de polypes. La distinction en polypes mous et en polypes durs est bonne à conserver ici; elle fournit une grande partie des indications thérapeutiques. Disons toutefois que les quatre espèces fondamentales de polypes du nez sont : les polypes muqueux ou vésiculaires , les polypes charnus, les polypes fibreux et les polypes fongueux ou carcinomateux. {V.

Polypes pour la structure de chacune de ces espèces.) Il ne faudrait pas croire que ces tumeurs se montrent toujours isolées. Il arrive quelquefois qu’on en observe en même tempsdeux ou plusieurs espèces réunies.

La forme des polypes du nez est très variable; iis ont ordinairement un corps et un pédicule plus ou moins long, plus ou moins étroit. Dans quelques cas cependant ce pédicule manque tout à-fait. Tant que le polype offre un petit volume, sou corps est généralement lisse , tomenteux, régulièrement ovoïde ; mais en prenant de l’accroissement, il se déforme, et s’il

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est mou et malléable, comme les muqueux et les charnus, il se moule assez exactement sur les fosses nasales et envoie des pro- Jongemens dans les points où il trouve le moins cle résistance. C’est ainsi qu’on le voit apparaître , soit à l’ouverture antérieure , soit à l’ouverture postérieure des fosses nasales. 11 n’en est pas de même des polypes durs, fibreux ; ceux-là déplacent les lames osseuses qui s’opposent à leur marche, déforment les parties voisines et causent des dégâts que nous noterons bientôt. Quelquefois cependant ils rencontrent dans leur marche une résistance qu’ils ne peuvent vaincre ; et alors ils s’effilent en prolongemens , en appendices pour se glisser d’une cavité dans une autre.

Les polypes des fosses nasales sont simples ou multiples ; rarement même il y en a un seul : c’est là une particularité qu’il ne faut pas oublier, car c’est peut-être pour n’en avoir pas tenu suffisamment compte qu’on a souvent admis comme une repulluladon ce qui n’était que l’accroissement naturel d’un polype qu'on avait méconnu dans une première opération.

Pour bien comprendre la marche des polypes du nez , il importe de distinguer quatre, temps ou périodes dans leur développement : 1° celui où ils sont latens; 2° celui où peu volumineux ils ne remplissent point la fosse nasale; 5° celui où ils remplissent cette cavité sans la distendre; 4° celui, enfin, où cette cavité est trop petite pour les contenir et où ils tendent à envahir les parties voisines.

1° 11 est très difficile , pour ne pas dire impossible de reconnaître un polype à son origine première. Un peu de gène dans la respiration par le nez, un enchifrènement plus ou moins fatigant , ne sont pas des symptômes qui puissent toujours mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic. Ajoutons encore qu’il est rare qu’à cette époque les malades réclament les secours de l’art.

2° Lorsque le polype constitue une tumeur, les symptômes commencent alors à mieux se caractériser. « 1! y a de légères douleurs au sommet des narines , vers la racine du nez , des démangeaisons , une sorte d’incommodité. Un peu plus tard, le polype ayant augmenté de volume , les

symptômes sont plus prononcés. Le malade a la sensation d’un corps étranger dans les narines , éprouve un prurit désagréable , une sorte d’enchifrènement qui le porte sans cesse à se moucher ou à introduire les doigts dans la narine; et plus il se mouche, plus l'irritation augmente, et avec elle le gonflement du polype et de la membrane muqueuse ; plus aussi le besoin de se moucher se fait sentir. A la suite de ces irritations répétées, survient un écoulement muqueux ou purulent par la narine; et si le polype est charnu , très vasculaire, du sang coule de temps en temps ; quelquefois il y a une véritable hémorrhagie. Le coryza n’est pas rare non plus à cette époque , et souvent le malade lui attribue tout ce qu’il éprouve. En même temps, la respiration est gênée et se fait mal par la narine affectée ; elle est sifflante. Dans quelques cas où le pédicule est long et la tumeur bien mobile, le polype Hotte dans la narine, et se porte en avant

ou en arrière dans

les inclinaisons de la

tète ou dans les deux temps de la respiration; le malade a lai même sensation de ce ballottement ; on peut s’en assurer par la vue ou par le toucher, en introduisant le doigt dans l’ouverture postérieure des narines. Alibcrt a publié un fait de ce genre, et on en trouve quelques autres dans les auteurs.

» Si enfin le polype est muqueux, on observe un phénomène singulier. Dans les temps humides, la tumeur se gonfle, augmente notablement de volume , et devient beaucoup plus incommode ; puis elle diminue et revient à son état primitif lorsque l’air perd son humidité. On conçoit donc que cette espèce de polype devra être plus gênante dans les temps froids et humides qu’à une saison chaude de l'année, et que la gêne même pourra augmenter ou diminuer brusquement, suivant les variations de l’atmosphère. C’est là ce qu’on a appelé la disposition hygrométrique des polypes muqueux. » (A. Bérard, loco. cit ., p. 97.)

5° Si le polype remplit la narine sans la distendre, on comprend qu’aux aecidens que nous venons d’énumérer doivent s’en joindre d’autres. Ainsi, la gène de la respiration nasale est beaucoup plus grande ; quelquefois meme , l’air ne peut

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plus passer par la narine affectée ; et si les deux narines sont également envahies , le patient ne peut plus respirer que par la bouche. La voix est altérée, nasillarde ; il y a perte de l’odorat. L’écoulement muqueux augmente , devient purulent, et quelquefois âcre et fétide.

4° Lorsque le polype ne peut plus être contenu dans la narine, il tend alors à se porter vers les parties voisines. Ici , sa marche est différente , suivant qu’il est mou ou dur. Dans le premier cas , les parois osseuses sont respectées; le polype glisse pour ainsi dire sur elles et va se faire jour à travers les ouvertures qu’il rencontre dans sa marche ; c’est ainsi qu’on le voit le plus souvent se montrer aux ouvertures antérieure ou postérieure des fosses nasales. Telle est la marche des polypes muqueux ou charnus. « Mais , si la tumeur est dure , ferme et de nature fibreuse , et qu’elle continue toujours à s’accroître , voici ce qui arrive : après avoir refoulé la cloison , elle soulève les os du nez , abaisse le voile du palais , se montre dans l’arrière - gorge , et y fait saillie. Les os du palais sont déprimés , perforés ; les os du nez détruits , soit par absorption ulcérative , soit par tout autre moyen. Les dents sont chassées des alvéoles , et ceux-ci donnent passage à un prolongement de la tumeur. Le polype envahit le pharynx et pousse la langue en avant ; il détruit la paroi orbitaire et chasse l’œil de sa cavité ; s’il se porte vers l’etlimoïde, il l’use, le corrode, et pénètre dans le crâne à travers la lame criblée, llien ne résiste à ses progrès : les lames osseuses , il les déplace ou les perfore ; d’autres fois , trouvant une résistance supérieure , il agit différemment , s’effile et envoie des prolongemens à travers des fentes , des passages étroits : ainsi, on l’a vu pénétrer par les trous du sphénoïde , par la fente sphôno-maxillaire, traverser la ptérygopalatine, et venir se montrer dans la fosse zygomatique. Ainsi donc , un polype volumineux , et ce sont surtout les fibreux qui acquièrent un volume considérable , peut envahir en totalité les narines, le pharynx , les sinus , pénétrer dans les orbites , la bouche , le crâne , comprimer ou déplacer les organes voisins , et déformer horriblement toute la face. » (A. Bérard,

loc. cit ., p. 1)8.) On comprend facilement tous les accidens auxquels de pareilles altérations doivent donner lieu.

Les détails que nous venons de donner sur la marche des polypes du nez forment nécessairement le diagnostic de ces productions morbides.

L’étiologie des polypes du nez est, dans la majorité des cas, tout aussi obscure que celle des polypes qui se développent dans toutes les autres parties du corps. Cependant, il existe un bon nombre d’observations qui prouveraient que des coups , des chutes, enfin des violences éprouvées par le nez, auraient été suivies du développement d’un polype.

D’après ce que nous avons dit plus haut , il semblerait que rien n’est plus facile, dans tous les cas, que de reconnaître un polype du nez. Cependant , avec ces notions , on peut encore se tromper. Les erreurs de ce genre ne sont même pas très rares ; et , le plus souvent , elles ne sauraient être imputées à l’ignorance du chirurgien, Il importe donc de se livrer à un examen minutieux , et surtout de prendre des renseignemens aussi exacts que possible sur l’origine et la marche du mal.

Mais tout n’est pas fait lorsqu’on est parvenu à reconnaître d’une manière positive que la tumeur est un polype , il reste encore à déterminer quelle est son origine et son point de départ. On comprend qu’ici peuvent se rencontrer des difficultés très grandes, quelquefois même insurmontables , surtout si le sujet ne peut fournir des renseignemens sur l’origine et la marche de la tumeur.

Le pronostic des polypes du nez est très variable ; il est subordonné à leur nature, au lieu qu’ils occupent, à leur volume, aux altérations qu'ils ont pu produire sur les parties voisines. Ce que nous avons dit précédemment mettra facilement sur la voie sous ce point de vue.

Traitement. On a employé, pour le traitement des polypes du nez, un grand nombre de méthodes que les auteurs classiques ont divisées sous les chefs suivans : 1° l'exsiccation ; 2° le séton ; 5° la compression; 4° la cautérisation; 5° l’excision ; 6° l’arrachement ; 7° la ligature. Ces méthodes ont été employées isolément ou

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combinées entre elles, ce qui a fait des méthodes mixtes.

4.0 L 'exsiccation consiste à faire sur les polypes des applications d’astringens liquides ou en poudre, pour en déterminer le resserrement ou l’astriction.

2° Séton. Dans le traitement des polypes parle séton, on a en vue d’obtenir la fonte et la suppuration.

5° La compression s’opère à l’aide de bourdonnets de charpie introduits dans les narines , en avant et en arrière de la tumeur.

Ces trois modes de traitement étant généralement abandonnés de nos jours, nous n’entrerons dans aucun détail à leur égard.

4° Cautérisation. Elle est pratiquée tantôt avec les caustiques liquides ou solides , tantôt avec le cautère actuel. On trouve, dans les annales de la science, plusieurs cas de guérison obtenue par ce moyen. Mais on aurait tort de trop préconiser une pareille ressource. On comprend que les caustiques puissent être efficaces contre les polypes muqueux d’un petit volume; on conçoit aussi la possibilité de détruire très promptement par le feu des polypes même d’un certain volume, et si un agent doit porter atteinte à la malignité et attaquer le mal jusqu’à la racine, c’est certainement celui-là. Mais les moyens qu’il nous reste à examiner sont, sans contredit, préférables, en ce sens qu’ils exposent à moins d’accidens.

Cependant, ce n’est pas une méthode à rejeter de la pratique ; elle peut trouver une application heureuse dans certains cas. C’est ainsi, comme l’observe M. Vidai, que le cautère actuel pourrait être Utile pour compléter l’arrachement d un polype de mauvaise nature, de ceux qu’on appelle malins ou vivaces,

5° Excision. « Elle se pratique avec le bistouri ou les ciseaux. Elle est surtout applicable aux polypes voisins des narines, ou bien aux très petits ou très gros polypes comme certains polypes fibreux , dont le pédicule est très large , très épais. Dans le premier cas, on peut facilement emporter d’un coup et le polype et une partie de la tumeur sur laquelle il végète ; dans le second cas, la racine étant très épaisse , la ligature mettrait trop de

rsi

lenteur à sa division, et l’arrachement nécessiterait des efforts , causerait des dégâts qu’il faut savoir éviter. Quand ces polypes sont voisins de la face ou du pharynx, on les coupe avec un bistouri ordinaire tronqué, ou avec des ciseaux droits ou courbes ; quand ils sont vers le milieu des fosses nasales, il y a plus de difficulté. C’est pour ces cas que Wathely employa le procédé suivant : une ligature embrassa d’abord le polype ; un des fils fut passé dans un œil pratiqué à la pointe du bistouri, lequel fut introduit dans le nez, et parvint, en suivant le fil conducteur, à la racine du polype qu’il divisa. Il paraît cependant que Wathely en est revenu au syringotome, espèce de bistouri prolongé en bec de sonde, concave sur son tranchant, et que renferme une gaine dans laquelle on le fait glisser du côté de la pointe ou vers le manche. » (Vidal, loco dL, p. 104.)

6° Arrachement. Cette méthode est une des plus usitées dans la pratique.

Comme le polype peut faire saillie soit en avant, soit en arrière des fosses nasales, on conçoit que, suivant le cas, il peut devenir nécessaire de l’attaquer parla partie antérieure, ou par la partie postérieure des narines. De là deux procédés; mais avant de commencer l’opération , il faut avoir à sa disposition de l’eau froide , de l’oxycrat, une ou plusieurs cuvettes, une alèze, des serviettes , tout ce qui est nécessaire pour le tamponnement des fosses nasales, et surtout plusieurs pinces de forme et de grandeur différentes.

Premier procédé : par la partie antérieure des narines. Le malade est placé sur un siège peu élevé devant une fenêtre, la tête appuyée sur la poitrine d’un aide , qui place une main sur le menton et l’autre sur le front du patient. Après s’être assuré de nouveau de la présence et du point d’attache du polype , le chirurgien introduit dans la narine affectée la pince dont il a fait choix et procède à la recherche du corps étranger. La pince doit être introduite fermée , l’opérateur ne l’ouvre que quand il a rencontré le polype. Il est bon que ses deux branches soient séparables , car si le polype est volumineux , il peut devenir utile de les introduire séparément. Lorsque le polype est saisi entre les mors de la pince, on serre

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les deux branches de celle-ci, et on exerce une légère traclion ; si le polype cède , on le saisit plus près de sa base avec un autre instrument du même genre , et on continue la même manœuvre , jusqu’à ce qu’on soit parvenu à rompre sa racine et à l’entraîner en total it é.

Très souvent, les polypes ne cèdent pas à cle simples tractions, il faut alors les tordre un peu pour déchirer une partie de leur racine. « Quelquefois on ne peut même pas les tordre ; it faut alors chercher à mâcher la racine avec ies tenettes à dents de loup, que j’ai déjà indiquées. Quand on a atfaire à des polypes durs et fortement enracinés , quand it faut déployer une certaine force , on lient la pince par les anneaux avec la main droite, et la main gauche l’embrasse à son entablure. De cette manière , les mouvemens de l’instrument sont mieux dirigés ; on peut le faire agir comme un levier du premier genre , et on le porte avec l’énergie nécessaire dans tous les sens. « (Vidal , loco cit. , p. 111.)

Les polypes ne sont pas toujours arrachés d’un premier coup; il faut alors renouveler la manœuvre indiquée jusqu’à ce que l’air passe très librement par les narines.

Il peut se faire que l’ouverture antérieure des fosses nasales ne permette pas la sortie du polype. On a conseillé dans ces cas d’inciser faite du nez en dehors , à son union avec la lèvre supérieure.

M. Vidal propose alors d'inciser la cloison, ce qui donnerait, dit- il, autant de largeur et ne laisserait aucune cicatrice apparente.

Deuxième, procédé: par V ouverture postérieure des narines . Lorsque la tumeur déborde l’ouverture postérieure des fosses nasales , dit M. Velpeau , il est rarement possible de l’extraire tout entière par le nez. Il faut alors aller l’attaquer par l’arrière-bouche. « On se sert de tenettes courbes qu’on introduit par la bouche, et qu’on guide, a l’aide du doigt indicateur gauche, jusque sur la tumeur. On conçoit que la forme des tenettes doit varier , les unes étant courbes sur le plat, les autres sur le côté ; et que leur courbure empêche d’exercer aucune torsion sur la racine du polype, ce qui rend l’o-

pération moins assurée. Dans un cas où un polype très volumineux 11e pouvait passer des narines dans la bouche , par l’ouverture postérieure , Manne incisa, d’arrière en avant , le voile du palais qui faisait obstacle à sa sortie. Ce procède réussit et a été plusieurs fois imité depuis avec un égal succès. » (Malgaigne , Man. de mèd. opér 3e éd. , p. 449.)

V arrachement est généralement applicable à tous les polypes pédicules et d’un médiocre volume ; on l’emploie môme contre ceux qui sont volumineux, et dont le pédicule est assez large. C’est une méthode qui expose d’ailleurs rarement à des accidens graves. En général , l’hémorrhagie n’est pas redoutable , parce que les vaisseaux sont déchirés et tordus sur euxmèmes ; l’opération n’entraîne que très peu , ou même point de suppuration à sa suite; enfin , elle est prompte, et si elle réussit, le malade est à l’instant débarrassé.

| Cependant il ne faudrait pas trop se faire

; illusion. V arrachement des polypes du

: nez n’est pas toujours une opération aussi simple; il est certaines circonstances que de jeunes chirurgiens ne devraient point oublier.

« Lorsque le pédicule est situé profondément à la partie supérieure des fosses nasales , il est difficile de l’atteindre avec la pince : aussi cette manœuvre est-elle longue, souvent infructueuse et vaine, et l’on est obligé d’aller un grand nombre de fois à la recherche de la tumeur , ce qui arrive d’autant plus qu’on ne saurait ici se conduire d’après des règles certaines , et qu'on est obligé d’agir en tâtonnant. De là vient aussi que souvent on enlève des lambeaux de membrane muqueuse , cîes fragmens de cornets. Lors même qu’on a saisi le polype, il n’est pas facile de l’arracher en entier. S’il est muqueux et mou , il s’écrase , se déchire , et l’instrument ne ramène qu’une partie de la tumeur ; alors il est plus difficile d’aller extraire le reste du polype , parce qu’il offre moins de prise aux mors de la pince. On est donc exposé à laisser la partie qu’il est le plus important d’enlever, la racine du polype, racine qui peut servir plus tard à une repullulation. Si le polype est dur et très ferme , il résiste quelquefois encore aux efforts de traction , et se brise à sa

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racine. Il faut combiner adroitement la traction avec un mouvement de rotation et de torsion , de manière à enrouler le pédicule sur lui-même, et puis à l’arracher brusquement par une secousse. Mais il arrive souvent encore qu’on ne peut y parvenir. Le polype échappe , parce qu’il est trop solidement implanté , ou il se déchire sous les dents de la pince , ou enfin il a été mal saisi , et il faut recommencer. Cette opération est, en général, très pénible pour le malade et pour le chirurgien ; c’est une de celles qu’on aime peu à pratiquer , parce qu’on y rencontre des difficultés qu’on ne peut ni prévoir ni calculer. L’hémorrhagie est quelquefois assez abondante ; mais un homme exercé ne s’en inquiète pas , car elle s’arrête facilement ; il faut seulement avoir le soin de faire cracher le malade , et de ne pas trop long-temps lui tenir la tête renversée, de peur que le sang ne retombe dans la gorge et dans le pharynx. Dans quelques cas , cependant , l’écoulement du sang peut être considérable : on s’y oppose d’abord par des injections froides et astringentes dans la narine. Si ce moyen n’est pas suffisant, il faut introduire des boulettes de charpie imprégnées d’un liquide stvptique, ou saupoudrées de quelque poudre propre à arrêter l’hémorrhagie. Quelquefois, enfin, on est obligé de tamponner les fo sses nasales ; souvent on est obligé de suspendre l’opération et d’attendre la cessation de l’écoulement. » (A. Bérard, loco cit ., p. 106.)

Ligature. Cette méthode consiste à passer autour du pédicule de la tumeur un lien soit en argent, soit en platine, une corde de boyau, ou bien des fils de soie, de chanvre ; c’est cette dernière substance qui est généralement employée de nos jours. Le lien est serré graduellement de manière à étrangler la partie comprise dans l’anse de fil , à la mortifier et à amener la chute du polype.

La ligature peut être portée par l'ouverture antérieure des fosses nasales , ou par l’ouverture postérieure. D’après ce que nous avons déjà dit, on comprend facilement quels sont les cas qui réclameront l’un ou l’autre de ces procédés. Quoi qu'il en soit, lorsqu’on juge convenable de porter la ligature par l’ouverture antérieure