DES

TORSION. « La torsion , comme son nom 1’iudique , a pour but de tordre les artères sur elles-mêmes pour y suspendre le cours du sang , et , bien qu’elle ait été proposée comme moyen d’oblitération des artères mises à découvert et sans solution de continuité, elle n’a cependant jusqu’à présent été appliquée sur l’homme qu’à l’extrémité des vaisseaux divisés, Galien paraît avoir connu cette opération , et , quoique MM. Amussat, Velpeau , Thierry paraissent s'en être occupés vers la même époque, et aient réclamé la priorité de cette découverte , il nous 'semble incontestable que M. Amussat est celui qui l’a le mieux étudiée , et qui lui a donné l’importance qu’elle offre aujourd’hui. » (Sédillot, Méd. opèr., p. 140.)

M. Amussat conseillait d’abord de fixer l’artère avec une pince ou deux doigts au niveau des tissus. Alors , en tordant jusqu’à rupture des membranes , voici les phénomènes qui se passent : 1° la membrane celluleuse tordue forme une espèce de calotte surmontée à son extrémité d’un petit tourillon constitué par la torsion même de cette membrane , le vaisseau en est parfaitement oblitéré ; 2° les membranes interne et moyenne sont rompues irrégulièrement au-dessus du point saisi par les pinces. Elles se resserrent , s’arrachent même de la celluleuse, et quelquefois enfin se roulent sur elles-mêmes dans l’intérieurdu vaisseau. Agit-onsur des tissus vivans, les résultats sont les mêmes. Mais, immédiatement après l’opération, le bout du vaisseau est soulevé par les pulsations de la colonne du sang , à laquelle la celluleuse tordue offre un obstacle presque impossible à surmonter ; bientôt , comme après la ligature , il se forme un caillot sanguin. Ce caillot adhère par sa

OME VJlf.

base vers le point où les tuniques moyenne et interne sont déchirées et séparées de la celluleuse, et ses adhérences sont d’autant plus fortes que la solution de continuité des tégumens internes est plus éten due. Toutes ces parties, soudées ensemble, oblitèrent le vaisseau, qui , plus tard, jusqu’à la première collatérale , subit les mêmes modifications que pour la ligature ; en même temps qu’à l’intérieur il se développe également autour de la cel luleuse une inflammation avec sécrétion de lymphe plastique qui s’agglutine aux tissus voisins , et augmente ainsi sa résistance. On n’a pas encore d’idée bien exacte de ce qui arrive du bout d’artère ainsi tordu : M. Amussat penche à croire qu’il se mortifie ou qu’il est absorbé et laisse alors à nu les membranes internes refoulées , soudées ensemble et avec le caillot; Schrœder croit qu’il se transforme en tissu fibreux. Il est besoin sur ce point de nouvelles expériences.

« Lesinstrumens nécessaires sont quatre pinces , deux ordinaires , une troisième qu’il nomme à baguettes : c’est une pince dont les branches se terminent en tiges cylindriques, bien lisses, d’une demiligne de diamètre , et longues de plusieurs lignes ; enfin la quatrième , ou pince à torsion , est munie d’un petit mécanisme fort simple, à l’aide duquel on la maintient fermée une fois que le tube artériel est saisi. C’est un coulant disposé à la partie intermédiaire d’une des branches et qu’on glisse , pour fermer l’instrument, entre deux petites rainures qu’offrent deux montans latéraux de la branche opposée. A l’aide d’une pince ordinaire , tenue de la main droite , on saisit l’extrémité libre de l’artère ; avec la seconde pince on dégage le vaisseau des parties

environnantes et on le fait saillir de cinq à six lignes en avant de la surface de la plaie. Cela fait, quand il est bien isolé, cette seconde pince est remplacée par celle à torsion, avec laquelle on prend l’artère transversalement à son extrémité ; puis , l’artère ainsi tenue de la main droite , de la gauche on prend la pince à baguettes avec laquelle on saisit transversalement le vaisseau au niveau de la plaie : on presse sur cette pince pour couper les tuniques interne et moyenne; puis, cette pince toujours serrée avec une certaine force, on imprime à celle à torsion un mouvement de rotation sur son axe dans l’étendue d’un demi arc de cercle, comme si on voulait rouler l’artère comme un ruban autour de ses mors , et en prenant un point d’appui sur la pince à baguettes.

Enfin , par un mouvement de bascule du corps de la pince, perpendiculaire d’abord à l’axe de l’artère, comme pour commencer la torsion , on la ramène insensiblement dans la direction de cet axe, et en roulant l’instrument entre les doigts on achève la torsion ; on retire la pince à baguettes , et avec la pince à torsion on repousse le bout de l’artère dans les chairs ou, si l’on veut, on résèque le tourillon.

» La sûreté de ce procédé dépendant en grande partie des modifications que subit l’extrémité du vaisseau dans les deux derniers temps de l’opération, nous allons nous y arrêter avec quelques détails. Une fois les tuniques internes coupées par la pince à baguettes, elles se rétractent et laissent en contact dans cet endroit la face interne des parois de la celluleuse pressée par ce dernier instrument. Les l)3guet tes ne se trouvent plus distantes que de l’épaisseur de cette tunique externe ; maintenues dans ce rapprochement, lorsqu’en suite on enroule l’artère sur l’autre pince, on l'oblige de passer par cette filière , trop étroite pour recevoir l’épaisseur de ces trois membranes réunies : les deux internes, faiblement adhérentes, comme on sait, à la celluleuse, en sont détachées à partir du point de leur section , et leur bord libre se replie et remonte dans l’in térieur de l’artère comme un doigt de gant qu’on retourne. C’est ce mécanisme qui constitue le refoulement. A mesure , dès lors , qu’on fait la torsion de la celluleuse et qu’on en forme comme une espèce de corde à boyau , chaque nouveau tour attirant l’artère de plus en plus à travers la filière , les tuniques internes se décollent à mesure et remontent en forme de tube libre dans la cavité de l’artère. En exécu-

tant ce procédé sur une artère isolée , pendant qu’on pratique la torsion, si l’on presse entre les doigts le bout situé derrière la pince à baguettes, on sent comme un coin qui chemine et les écarte. Si l’on examine le bout de l’artère après l’opération , on voit qu’il se termine par un léger renflement arrondi en forme de calotte et surmonté au centre par la celluleuse tordue comme une corde à boyau. Ouverte dans le sens de son axe , l’artère offre à l’intérieur un tube renversé des tuniques internes ; de telle sorte que la face par laquelle les tuniques refoulées adhéraient à la celluleuse constitue l’intérieur du tube. Je ne saurais mieux le comparer qu’à l’extrémité d’un doigt de gant coupé circulairement et qu’on enfoncerait en le refoulant dans sa base. Tout autour du tube existe un cul-de-sac circulaire ; au centre de son sommet est son ouverture, dont le diamètre est extrêmement petit par le rapprochement des parois. Ce tube , se trouvant remonter en sens inverse de la progression du sang, serait bientôt refoulé par son impulsion , s’il était abandonné à lui-même ; mais, soutenu par la torsion de la celluleuse , il offre au sang une barrière insurmontable.

» Pour s’assurer du degré de résistance qu’une artère ainsi tordue oppose à la rce du sang, M. Amussat , à l’aide d’une seringue , a fait sur le cadavre des injections en employant beaucoup de force ; l’artère a été allongée, mais n’a jamais cédé au liquide. Toutefois, alors que ce praticien se bornait à la simple torsion , et qu’il ne la combinait pas avec le refoulement des tuniques internes, il a vu, dans quelques circonstances, le liquide rompre les membranes et s’épancher dans la celluleuse, sans néanmoins pouvoir la détordre. La torsion achevée , tout se passe comme nous l’avons dit en parlant de la torsion en général ; seulement la forme du caillot est modifiée par la disposition des tuniques internes. Il ressemble tout d’abord à un petit clou renversé et agglutiné sur la partie supérieure du petit tube formé par ces membranes.

» M. F ricke de Hambourg préfère un procédé plus simple, mais qui aussi présente moins de sécurité. Voici comme je l’ai trouvé décrit dans la Thèse de Schrœder. 1° Les grosses artères, telles que la crurale , la brachiale , la poplitée , sont saisies avec des pinces ordinaires à quelques lignes au-dessus de leur extrémité, et tirées de quatre ou cinq lignes hors des chairs; alors la pince quijient l’artère est confiée à la main gauche, et, avec une

pince saisie de la inain droite , on isole l’extrémité du vaisseau qu’on tire hors des parties qui l’environnent, en les repoussant en haut ou en bas , suivant que l’ouverture de l’artère se trouve dans l’une ou l’autre de ces directions. Dans ce genre de torsion les mors de la pince doivent être parfaitement comprimés avec les doigts de la main gauche , de manière que l’instrument est tourné entre ces doigts comme dans un anneau bien ajusté; car, si, au commencement où l’on tord , on 11e comprime pas solidement les mors de la pince , l’artère s’échappe et on est obligé de recommencer. La pince doit être tournée de manière à ne point s’écarter de l’axe longitudinal du vaisseau , et la torsion portée jusqu’à la rupture des parties de l’artère saisies par les pinces. Huit ou neuf tours suffisent ordinairement ; car il n'est plus douteux qu’alors la valvule externe (il appelle ainsi le cul-de-sac que forme la celluleuse) ne soit formée de tours de spirale suffisans , qui la rendent propres à résister à l’impulsion du sang. Si on ne pratique qu’un certain nombre de tours de torsion sur les grosses artères, on a à redouter les hémorrhagies; car les spirales , n’étant point assez solides ni assez nombreuses, se défont après quelques contractions du cœur, l’ouverture de l’artère reste béante , et le sang ne rencontrant pas d’obstacle à son cours s’écoule au dehors , à moins qu’il ne soit arrêté par la formation du caillot. 2° Pour les petites artères , en raison de leur peu de volume , on les tord simplement jusqu’à rupture des membranes, cinq ou six torsions suffisent pour arrêter le sang dans la thoracique , par exemple. Il faut saisir et isoler avec dextérité ces petites artères des parties qui les environnent. O11 en vient plus facilement à bout si on prend avec elle ia portion du muscle où elle se cache, et si 011 l’attire à soi avec une pince ; aussitôt qu’on perçoit la lumière du vaisseau , on le déterre en quelque sorte du milieu des parties molles, on le tire et on le tord comme nous l’avons vu plus haut. Quand, à cause de sa profondeur, on ne peut distinguer son ouverture que par le sang qui sort, on plonge une pince dans l’endroit où il jaillit, on saisit et on tord ensemble l’artère et les parties envi-

ronnantes. L’expérience nous a prouvé que cette torsion est plus douloureuse , mais aussi plus sûre. Dans ce procédé on néglige de fixer l’artère près des tissus pour opérer la torsion de son extrémité libre. « Nos expériences sur le cadavre, dit Schrœcler, et l’examen des artères tordues sur l’homme vivant , ne nous ont point prouvé que la torsion s’étendît au delà de la surface de la plaie , ou du point où l’artère est encore eu contact avec les parties voisines. » il parait, cependant, que M. Amussat, dans ses expériences sur les animaux, a vu la torsion s’étendre au loin, tirailler et déchirer les cordons nerveux et le tissu cellulaire qui environne le vaisseau , et les collatérales avoisinant la plaie sont sujettes à se rompre. En résumé , M. Fricke continue à se servir avec succès de son procédé ; l’examen attentif de celui de M. Amussat et de ses résultats sur le cadavre et sur les animaux vivans , ne laisse aucun doute relativement à sa plus grande sécurité qu’il présente et à sa supériorité sur tous ceux qu’on a voulu lui substituer.

» Il nous reste à examiner une autre méthode de torsion, qui , à l’opposé de la première, ne s’applique qu’à la continuité de l’artère. Je transcrirai la description qu’en a donnée son inventeur , M. Thierry. « Dans ce procédé je soulève le vaisseau avec une aiguille de Deschamps et je m’en sers comme d’un tourniquet, faisant exécuter autant de mouvemens de torsion, toujours dans le même sens, que l’exige le calibre de l’artère. Cette précaution est fort importante ; car il est arrivé plus d’une fois à des chirurgiens habiles de renoncer à Femploi de cette méthode chez l’homme, parce qu’ils avaient négligé de proportionner la quantité de la torsion au volume de l’artère. » (Lisfranc, DeVoblit , des artères , p. 79, 1854.)

En résumé , il existe trois procédés de torsion : 1° celui de M. Amussat, qui consiste à bien isoler Se vaisseau, à en borner une portion entre deux pinces et à tordre jusqu’à rupture : c’est le procédé le plus parfait et le plus sûr; le procédé de M. Thierry, qui tord l’artère un certain nombre de fois sans l’isoler complètement, sans la borner entre deux pinces et sans aller jusqu’à la rupture ; 3° enfin , le procédé

de M. Fricke qui ressemble assez à celui de M. Thierry.

M. Velpeau , qui réclame pour lui la priorité de l’invention de ce moyen hémostatique , décrit son procédé , qui ressemble beaucoup à celui que M. Amussat a donné de son côté comme sien. « Pour moi, je me suis le plus souvent , dit- il , servi d’une pince à coulisse quelconque , ou même d’une pince ordinaire à ligature. Après avoir embrassé le vaisseau en travers par son extrémité, je l’isole des tissus environnans et le saisis aussitôt vers sa racine, au fond de la plaie, avec une autre pince destinée à le fixer, ou bien avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, pendant qu’avec la première je le tourne sur son axe de trois à huit fois , et non pas seulement trois fois , pour les grosses artères, comme on me l’a fait dire mal à propos » ( Mèdec. opérât ., t. i, p. 64, 2e édit.). Au reste, cet auteur ne paraît pas attacher une grande importance à l’isolement parfait de l’artère.

Considérée sous le rapport de l’exécution, la torsion exige une certaine habitude pour être bien exécutée; on risquerait, sans cela, de percer le vaisseau avec les becs de la pince au-dessus du point tordu , ou bien de ne pas arrêter d’une manière durable le cours du sang. Cette raison est peut-être une des principales qui a empêché jusqu’à présent la torsion d’être généralement adoptée.

Une fois cependant qu’on l’a vu pratiquer, qu’on l’a bien comprise et répétée sur le cadavre, sur les animaux vivans, rien n’est plus facile, plus commode, plus expéditif que la torsion dans la plupart des opérations. Si les chirurgiens étaient convaincus, comme nous, de l’utilité de la torsion, ils l’emploieraient plus souvent qu’ils ne l’ont fait jusqu’à présent; cette indilférence tient à la raison que nous venons d’indiquer; les maîtres ne se donnent pas la peine de l’apprendre, de l’expérimenter, de l’enseigner aux elèves et l’ancienne routine l’emporte , comme si cette adoption devait faire oublier la ligature! On n’a pas réfléchi que ce serait là un moyen de plus qu’on aurait toujours sous la main, sur le champ de bataille surtout où on n’a pas toujours des aides et des fils à sa disposition et où la vie et la mort ne tien-

nent qu’à l’à-propos ou à un instant de retard d’action.

Bien plus, certains chirurgiens vont jusqu’à croire que la torsion l’emporte de beaucoup sur la ligature par ses avantages. Nous empruntons le passage suivant à une communication inédite de M. Petel du Cateau. « Sans la développer, dit-il, j’avais déjà avancé cette proposition dans une thèse soutenue le 47 mars 1833. Je dirai quelques mots pour l’appuyer : les membranes interne et moyenne des artères ne constituent pas leur force , mais elles ont des fonctions physiologiques remarquables; celle qui représente la force, la résistance, c’est la celluleuse, les deux précédentes n’y entrent pas pour un cinquième. Attirez les membranes interne et moyenne mécaniquement à travers la celluleuse, au moyen d’une pince à mors mousse , vous ne produirez pas d’anévrisme , quoique ces membranes soient divisées, mâchurées en différons sens: mais si la celluleuse devient malade, la résistance est perdue, i’artériectasie , l’ulcération ou la perforation sont inévitables. Or, votre fil continuellement en présence de cette toute-puissante membrane, qu’y développe-t-il, de l’irritation, puis la fluxion, l’inflammation, le ramollissement et enfin la section; si votre ligature est près d’une collatérale, ce que le plus souvent la négligence de l’isolement ne vous permet pas de savoir, vous avez, presque à coup sùr, une hémorrhagie. Dans la torsion , point de corps hétérogène en contact avec cette membrane , rien qui s’oppose aux efforts réparateurs de l’organisme , pas d’obstacle incessant comme en oppose la ligature. Aussi, avec quelle anxiété n’ai-je pas vu de grands chirurgiens attendre la chute de leurs ligatures ! Combien d’hémorrhagies après elles ! D’un autre côté y a-t-il un seul fait qui dépose contre la torsion quoiqu’elle doive être souvent mal faite, faute d’être étudiée expérimentalement? Pour mon compte, j’ai tordu l’humerale , la radiale chez un homme qui se l’était coupée en donnant un coup de poing dans un carreau; l’axillaire au moment qu’elle devient brachiale, dans la désarticulation du bras avec l’épaule, chez un jeune homme horriblement meurtri. J’ai pratiqué la torsion de la crurale chez un

jeune homme de vingt-huit ans. J’ai tordu, en présence de plusieurs de mes confrères, la crurale , l'axillaire, les carotides sur un énorme et vieux chien, qui s’échappa, aussitôt après , pour faire , sans accident, une course de 3/4 de lieue. Quant à la réunion des plaies, grâces à la torsion , j’obtiens généralement la cicatrisation en six, sept, huit, neuf on dix jours, rarement plus. »

On a encore objecté à la torsion qu’elle est moins sûre que la ligature , lorsqu’il s’agit de gros vaisseaux. Cette objection serait réel le si la torsion était mal faite. Dans les expériences que nous avons faites ou vu faire sur les cadavres et sur les animaux vivans avec la ligature et avec la torsion, nous n’avons point trouvé de différence sous ce point de vue; il y a autant de sûreté dans l’un comme dans l’autre cas. Tordez par exemple la crurale sur le moignon d’un cadavre, d’après le procédé de M. Amussat , injectez ensuite fortement parla partie supérieure de l’eau avec une seringue , vous verrez l’artère se rompre au-dessus de l’endroit tordu mais jamais se détordre; le même phénomène a lieu si l’on opère sur l’artère liée. Ainsi, la torsion, si elle est bien faite, offre autant de sûreté que la ligature. Toute objection se borne, par conséquent, à la difficulté et à l’inhabileté d'exécution; mais c’est là un inconvénient facile à prévenir en apprenant bien les règles que nous venons d’exposer, M.Fricke de Hambourg a appliqué avec succès la torsion même sur des artères ossifiées. (Gaz. mèd.f 1837, p. 12.)

TORTICOLIS (caput obstipum , obslipas , obstipltè). Difformité consistant dans une courbure et une inclinaison involontaire et permanente de la tête vers l’une ou l’autre épaule. Cet état peut dépendre d’une foule de causes diverses qu’il est important de bien distinguer; car c’est dans ces distinctions que sont puisés les principaux élémens d’une thérapeutique rationnelle.

M. Louis Fleury a divisé le torticolis en deux variétés principales, selon la nature et le siège anatomique de la cause qui le détermine. « Dans la première , dit-il , c’est un changement primitif dans les rapports des vertèbres cervicales qui donne lieu à l'inflexion de la tète, et la disposition pathologique de la colonne

osseuse peut elle-même être le résultat d’une luxalion , d’une fracture, d’une carie, de la présence d'un tubercule développé dans le tissu osseux, etc.: souvent la maladie est congéniale. Dans la seconde , se placent tous les cas dans lesquels les parties molles sont seules affectées , du moins pendant long-temps »

(Fleury, Jrch. genèr. de méd , 1858, î. il, p. 78). Par suite de eetle distinction, nous écarterons cle cet arlicle plusieurs questions qui se trouvent traitées dans d’autres parties de ce Dictionnaire. Ainsi, nous renvoyons au mot Vertébrale pour l’étude de la première variété de torticolis , c’est-à-dire, de celui qui dépend d’une affection primitive des vertèbres cervicales. Dans la seconde variété , nous devons aussi passer sous silence plusieurs considérations qui ont été exposées ailleurs.

Ainsi nous ne dirons rien des inclinaisons de la tête produites soit par des cicatrices vicieuses, soit par des tumeurs, soit par un érysipèle, un phlegmon, un furoncle , etc. On trouvera à l’article Cou des détails suflisans à cet égard. Nous n’avons à nous occuper ici que du torticolis dont la cause réside dans un ou plusieurs des muscles du cou (torticolis musculaire).

Quoique restreinte dans ces limites , la question du torticolis se compose encore d’élémens divers qu’il est de toute nécessité de bien distinguer. •< Pour que le torticolis musculaire ait lieu , dit M.

Fleury , il faut que l’équilibre établi entre les puissances musculaires placées de chaque côté de la colonne cervicale soit rompu ; et ce fait pathologique peut s’accomplir de deux manières différentes, qui offrent chacune des symptômes et des indications thérapeutiques particulières : 1° l’une de ces puissances est diminuée > et alors la seconde, bien que conservant son intensité normale , l’emporte , et. la tête est déviée ; 2° l’une des puissances est augmentée , l’autre restant normale , et l’équilibre est encore rompu » ( loco cit ., p. 78). Autour de ces deux grandes classes viennent naturellement se ranger toutes les variétés.

Ainsi , dans le premier cas, la difformité reconnaît pour cause une paralysie plus ou moins complète , paralysie dont nous n’avons pas à rechercher ici l’ori-

gine. Dan? cette espèce de torticolis , la tête est déviée du côté sain : il est facile de la ramener à sa situation naturelle sans causer de douleurs au malade; mais dès qu'on cesse de la maintenir , elle reprend aussitôt sa direction vicieuse. Les muscles paralysés sont mous , indolens, et n’offrent aucune saillie ; à ces signes il est facile de reconnaître la nature du mal. C’est là , du reste , une affection assez rare et qui réclame l’usage des moyens employés contre la paralysie en général [V. Paralysie). Lorsque toutes les ressources usitées en pareil cas ont échoué , on s’est demandé si la section du muscle sain ne pourrait pas faire disparaître la difformité. Mais , dit Boyer, « si le muscle affecté recouvrait, après l’opération, sa faculté contractile , il pourrait arriver que la tête, après avoir été long-temps inclinée d’un côté , prit une inflexion vicieuse du côté opposé. » ( Malad. chir ., t. vu, p. 47.)

Dans le second cas , nous trouvons le torticolis de nature rhumatismale qui forme à lui seul une variété toute particulière. Ordinairement déterminée sous l’influence des causes qui donnent lieu au rhumatisme aigu, cette espèce de torticolis s’accompagne des symptômes qui caractérisent cette maladie. Les individus qui en sont affectés éprouvent une « douleur plus ou moins vive qui, quelquefois, se fait sentir continuellement et quelquefois cesse pendant le repos, Dans le premier cas,* le mouvement l'augmente ; dans l’autre, il la réveille. La pression excite quelquefois la douleur, et le décubitus sur le côté affecté est pénible. Ce n’est ni la faiblesse des muscles, ni leur convulsion qui rendent le cou immobile , ce sont les souffrances qui accompagnent toute espèce de mouvement. La durée du torticolis rhumatismal est ordinairement très courte :

il est rare qu’il se prolonge au-delà du septième jour. Cette affection est quelquefois accompagnée d’un léger gonflement ; elle peut coexister avec d’autres douleurs dont le siège se trouve dans les articulations voisines , dans les épaules, à la tète, dans les parties éloignées. » (Boyer, loco cit ., p. 42.) La thérapeutique repose ici sur les mêmes bases que pour le rhumatisme musculaire des autres régions du

corps. Ordinairement , même lorsque la douleur n’est pas intense , la chaleur suffit seule pour en triompher. ( V . Rhumatisme.)

On a vu encore le torticolis musculaire succéder à des douleurs névralgiques, au tic douloureux.

L’espèce de torticolis que nous nous proposons d’étudier ici avec quelques détails est celui qui est produit et entretenu par un raccourcissement ou un défaut de développement d’un ou de plusieurs des muscles du cou , difformité à laquelle on a donné le nom de torticolis ancien ou chronique.

Ce n’est que depuis quelques années que l’histoire de cette difformité a été exposée d’une manière détaillée et précise; et c’est M. J. Guérin qui a le plus contribué à ce progrès. Le 2 avril 1858, ce chirurgien présenta à l’Académie des sciences un mémoire sur ce sujet. Ce travail eut un grand retentissement et devint l’objet d’une discussion passionnée dans les journaux de médecine. Nous n’avons pas à nous occuper ici de ces débats, dans lesquels l’amour-propre jouait le principal rôle; qu’il nous suffise de dire qu’on s’efforça plutôt de démontrer que la plupart des propositions émises par M. J. Guérin avaient été connues et formulées avant lui , que de contester leur justesse et. leur importance. Voici , du reste , les conclusions de ce mémoire formulées par l’auteur :

« 1° Le muscle sterno-cléido-mastoïdien, considéré jusqu’ici comme un seul et même muscle, constitue deux muscles distincts : le sterno-mastoïdien et le cléido-mastoïdien. Ces deux muscles ont des fonctions séparées; le premier est surtout moteur de la tête , l’autre est un muscle essentiellement inspirateur.

» 2° Dans le torticolis ancien , attribué jusqu’ici au raccourcissement total du sterno-cléido-mastoïdien, la portion sternale du muscle , ou le sterno-mastoïdien proprement dit, est, dans le plus grand nombre des cas , seul primitivement affecté ; d’où il résulte que la section de ce muscle suffit généralement pour faire disparaître la cause essentielle de la difformité.

» 5° La section du sterno-mastoïdien

doit être pratiquée à six lignes au-dessus de son insertion sternale et à l’aide d'une simple ponction sous-cutanée. Cette opération, qui peut être appliquée au cléidomastoïdien lorsqu’il participe à la rétraction active de son congénère , ne cause aucune douleur, ne donne lieu à aucune effusion de sang , et peut être pratiquée en quelques secondes.

» 4° Dans le torticolis ancien, il existe , en sens inverse de l’inclinaison de la tête sur la colonne , une inclinaison de totalité de la colonne cervicale sur la première vertèbre dorsale , qui persiste après le traitement chirurgical, et qui réclame un traitement mécanique consécutif. Ce traitement consiste dans l’emploi d’un appareil orthopédique propre a opérer l’inclinaison et !a rotation de la tête en sens inverse de l’inclinaison et. de la rotation pathologique, et l’extension de tous les muscles du cou.

» 5° La double inclinaison en sens inverse de la tête sur la colonne cervicale et de la colonne cervicale sur la région dorsale, caractérisant le torticolis ancien , ne sont que l’exagération de mouvemens articulaires normaux. Cette circonstance explique l’absence de déformation notable des vertèbres comprises dans la difformité, la facilité et la rapidité du redressement du cou, et établit la possibilité d’obtenir la guérison de cette difformité, même à un âge avancé. » (J. Guérin, Mèm. sur une nouv. méthode de trait, du torticolis ancien , 1858, p. 41.)

Dans un second mémoire lu à l’Académie des sciences, le 20 juillet 1840, le même chirurgien a mieux précisé encore la question , en lui donnant tous les développemens que lui avait fournis l’observation. Dans ce nouveau travail, l’auteur cherche à déterminer la part que chacun des muscles du cou peut avoir dans la formation des différentes variétés de torticolis. Nous ne le suivrons pas dans ces détails, qui lie sont en déünitive qu’une application de sa méthode générale sur l’etiologie des difformités par rétraction musculaire. Aujourd’hui cette question nous paraît définitivement jugée.

Le diagnostic de cette difformité est facile à établir. La position de la tête 'varie suivant les muscles qui sont rétrac-

tés ; le malade ne peut exécuter que des mouvements plus ou moins bornés: pour redresser les muscles il faut employer une force considérable , et quelquefois même les muscles rétractés offrent une résistance telle que ce redressement est impossible. Lorsque la rétraction porte sur des muscles placés superficiellement (le sterno-cléido-mastoïdien, le trapèze), ces organes sont tendus et forment une espèce de corde située sous la peau.

Traitement. Il n’est plus permis aujourd’hui d’espérer de guérir cette difformité par les toniques et les médications internes. L’usage seul des machines orthopédiques est même généralement reconnu insuffisant en pareil cas. Il n’y a qu’une opération chirurgicale qui puisse en triompher, et cette opération consiste à diviser les muscles rétractés.

«'Toutes les méthodes de ténotomie, dit M. Velpeau, ont été appliquées au torticolis. L’opération de Tulpius et celle des autres chirurgiens hollandais eurent lieu de la manière suivante. Un caustique était appliqué sur la peau ; plus tard, on se servait du bistouri pour diviser le muscle au-dessus de la clavicule. D’autres firent abstraction tantôt du caustique, tantôt du bistouri, et s’en tinrent, les uns, à une incision transversale qui comprenait et les tégumens et le muscle , les autres à une scarification des parties. Il paraît que cette méthode fut seule suivie jusqu’en 1821, et que Dupuytren la mit encore en usage à cette époque : ce dont il est vivement blâmé par M. Ammon [Paraît, de la chir. franç. et de lachir. alternée te., Leipsik, 1822). Des chirurgiens distingués ont encore cru devoir la suivre récemment. M. Amussat l’avait adoptée dans un cas qu’il vint communiquer à l’Académie , avec cette différence qu'il s’en tint, comme Michaelis, à une section partielle du muscle. En 1856, M. Roux divisa aussi les tégumens en travers avant de couper le muscle sternocléido-mastoïdien. Il paraît que M. Magendie , qui avait d’abord fait comme Sartorius une incision longitudinale à la peau, se crut obligé de transformer sa plaie en incision cruciale pour atteindre plus facilement le muscle ( Journ . P Expérience, t. rr, p 511, 541, 542;. H est. facile de

reconnaître , au milieu de ces faits, que l'incision a porté tantôt sur le corps du muscle, tantôt près de ses extrémités; qu’elle La compris quelquefois en totalité, d’autres fois partiellement : sans qu’il y eut de plan de conduite bien arrêté à cet égard dans l’esprit des opérateurs.

» La seconde méthode , que M. Guérin a surtout discutée à fond , se compose de trois points essentiels : 1° diviser le tendon du muscle etnon le muscle lui-même ; 2° n’opérer la section que de l’un de ses faisceaux , quand , ce qui arrive fréquemment, ils ne sont pas rétractés tous les deux ; 3° opérer celte section par ponction , et non à travers une incision des tégumens.

» Heister ( Instit . chir., t, n, p. 675) indique déjà d’une manière formelle le lieu où il convient de couper le tendon du muscle sterno-mastoïdien ; il a même eu soin de marquer ce point dans la figure 12 de la planche xxi de son livre. M. Chelius (Traité de chir., trad. par Ligné , t. vr, p. 465) , qui l’indique aussi, veut que ce soit à un pouce au-dessus du sternum , et que l’incision soit transversale. D’un autre côté , Richter avait dit que, dans le torticolis , il suffit de couper la portion du muscle qui s’attache au sternum, qu’on passe à la section de la seconde portion quand celle de la première ne parait pas suffire (. Journ . V Expérience, t. rr, p. 559). Tout indique aussi que Dupuytren (Coster , Manuel de méd. opèr.) avait mis en pratique dès Tannée 1822, et avec un plein succès , le procédé de la ponction pour la ténotomie du muscle sterno-mastoïdien.

« L’opération que Dupuytren pratiqua de cette façon en 1822 , n’a point été publiée par lui; mais la relation en a été donnée, en France, par M. Coster (Ibid.) ; en Angleterre, par M. Averill ( Treatise en opérative surgery, 1823) ; en Allemagne , par M. Ammon [Par ail. de la chir. franç. et de la chir. allem ., 1825 ; puis par M. Froriep ( Notizen ., etc., t. v, p. 142). M. Michaelis la mentionne également dans le journal de Graefe et Walter. D’après ces dilférens auteurs, Dupuytren, opérant une jeune fille , fit au côté interne du sterno-mastoïdien une ponction

à la peau, et introduisit par là sur la face postérieure du muscle un bistouri boutonné dont il retourna ensuite le tranchant en avant pour couper l’organe rétracté, de sa face profonde vers sa face cutanée. M. Dieffenbach [ItusV shandbuch der chirurgie, t. nr, p. 629), qui connaissait cette méthode, annonçait, en 1830 , l’avoir suivie avec succès dans toute une série de faits , et qu’il lui avait presque toujours suffi de diviser la portion sternale du muscle. Un chirurgien d’Edimbourg, M. Syme ( Edimb . med. and sur g, journal , t. xxxix, p. 521) , ayant imité Dupuytren , publia tous les détails de son opération en 1855. Il parait , en outre , que M. Stromeyer ( Expérience , t. rr, p. 511) avait eu recours à la même méthode dès Tannée 1855. J’ai vu , par une lettre datée du 1er juin 1838, que M. Dieffenbach pratiquait la ténotomie du cou depuis près de dix ans par le procédé de Dupuytren , et qu’il en possède aujourd’hui 52 exemples. M. Bouvier affirme de son côté ( Journal l’Expérience , t. icr, p. 511) l’avoir mise en usage, à Paris, dans le courant de l’année 1836. Il n’en est pas moins vrai que ce mode opératoire appliqué aux tendons du cou avait à peine fixé l’attention , lorsque M. Guérin est venu le proposer comme une méthode nouvelle en s’appuyant de faits et de raisonnements tout à fait concluans.

» Le texte des auteurs qui ont d’abord parlé de cette opération n’est pas assez clair pour autoriser à soutenir que Dupuytren s’en tenait à une simple ponction. La narration de M\I. Coster et Froriep permettrait même de croire qu’après être entré d’un côté, la pointe du bistouri avait aussi traversé la peau de l’autre. M. Guérin, qui insiste particulièrement pour qu’on s’en tienne à une simple ponction , a modifié de plus l’opération sur deux autres points. Au lieu d’inciser le tendon d’arrière en avant, comme Dupuytren et ses imitateurs , il le coupe d’avant en arrière , ou de la peau vers les parties profondes; enfin, il fait la première ponction sur le côté externe du tendon pour pénétrer sous la peau de dehors en dedans. Au fond , cette discussion n’est que d’une faible importance; bien qu’en définitive le procédé de M.

Guérin soit préférable aux autres lorsque les tégumens sont assez souples pour en permettre l’emploi , on ne peut pas disconvenir qu’en opérant comme Dupuytren , comme M. Dieffenbach , ou comme M. Syme , qu’en traversant la peau des deux côtés , qu’en divisant le tendon d’arrière en avant, on obtiendrait un résultat presque aussi avantageux. J’ajouterai qu’il doit y avoir des cas où chacun de ces procédés trouvera plus particulièrement son application, et que ce serait une puérilité de vouloir en adopter un à l’exclusion de tous les autres. Qui ne voit d’ailleurs que ces nuances , dans le manuel opératoire de la ténotomie du cou , se réduisent à une simple répétition de 'ce qui a été fait et dit à l’occasion de la ténotomie de la jambe , du tendon d’Achille en particulier?)) (Velpeau, Mèd.

opér ., 2e édit., t. rr p. 578.)

Méthode ancienne. Elle comprend deux procédés. Dans le premier on fait une incision transversale à la peau , au niveau des insertions inférieures du muscle sternocleido-mastoïdien et dans une étendue un peu plus grande (pie celle qu’ils occupent en largeur; on divise ensuite les libres musculaires couche par couche , dans la crainte de léser les vaisseaux et les autres parties sous-jacentes. Dans le second on fait une incision longitudinale à la peau , suivant la direction des muscles à diviser et au niveau de leur partie moyenne ; on les soulève à l’aide d’une sonde cannelée , on les attire au dehors à travers l’ouverture de la peau et on les divise en travers sur la sonde.

Cette méthode et les deux procédés qu’elle comprend , sont généralement abandonnés de nos jours ; c’est pourquoi nous croyons pouvoir nous borner à ces simples détails.

Méthode sous-cutanée. On a vu par la citation précédente , empruntée à l’ouvrage de M. Velpeau, quelle est la part qui revient à chacun dans l’idée première, et surtout dans la généralisation de celte méthode. On a imaginé divers procédés qu’il serait trop long de décrire ici avec tous leurs détails, ils se trouvent d’ailleurs implicitement indiqués dans la citation que nous allons encore emprunter à M. Velpeau; il en est un pourtant ima-

giné par J. Guérin, et qui diffère essentiellement des autres. Mous le ferons connaître.

Manuel opératoire. « Le muscle sternomastoïdien est entouré , dans toute sa longueur, d’organes qu’il ne serait pas sans danger de blesser. Dans sa moitié supérieure, on ne le diviserait pas sans atteindre plusieurs branches nerveuses du plexus cervical. Sur son tiers moyen, il y aurait risque de toucher la veine jugulaire externe et quelques filets du mémo plexus. Sou cinquième inférieur est avoisiné par des veinules qui viennent en croiser la racine au-dessus de la peau; puis, profondément , par la veine sousclavière et la veine jugulaire interne, sans compter que l’artère carotide, l’artère sous-clavière n’en sont pas non plus très éloignées. Il n’est donc point indifférent d’en opérer la section sur tel ou tel point de sa longueur. En choisissant la portion inférieure , on a d’abord l’avantage de pouvoir en couper les deux racines séparément, puis d’apprécier aisément, à travers la peau, l’état de la portion qu’on veut trancher. On a en outre une sorte de creux ou de vide qui le sépare des gros vaisseaux dont je viens de parler, et qui est représenté par toute l’épaisseur de la clavicule. Cependant, sans partager toutes les craintes de M. Bouvier ( Expérience , 1858, t. îr, p. 275), on ne doit point ignorer que l’arrangement des veines soit de l’épaule, soit du cou, qui arrivent dans celle région pour s’ouvrir soit dans la jugulaire interne, soit dans la sous-clavière, offrent une disposition très variable, et qu’il est impossible d’affirmer en commençant qu’on n’en blessera aucune.

Bous ce rapport, la section du muscle sterno-mastoïdien est en conséquence un peu plus délicate que celle du tendon d’Achille.

« On commence par faire coucher le malade, à moins qu’on n’aime mieux l’asseoir sur une chaise, en ayant bien soin de lui tenir la poitrine dans un état de demi-flexion. Le chirurgien, placé en face ou de côté, fait avec la main droite pour lecôté gauche, avec la main gauche pour le côté droit, s’il adopte le procédé de M. Guérin, une ponction sur le bord externe du tendon sternal du muscle , à fi ou 8

lignes au-dessus du sternum. Glissant alors l’instrument à plat sous la peau jusqu’au côté interne, il en tourne le tranchant en arrière et divise ainsi le tendon, des tégumens vers les parties profondes. S’il est bon de relâcher un peu le muscle pendant qu’on fait glisser l’instrument au-dessous de la peau, il convient de le redresser au moment de la section du tendon lui-même. Comme le bistouri agit sur un tissu fibreux , extrêmement tendu, le défaut de résistance indique bientôt qu’il n’y a plus rien à diviser, et permet ainsi de ne pas incliner le tranchant du ténotome trop loin du côté des vaisseaux profonds du cou.

» Pour la portion claviculaire, il faudrait pratiquer la ponction à un pouce ou un pouce et demi plus en dehors, et plutôt un peu plus près qu'un peu plus loin de la clavicule. Comme cette portion est plus large que l’autre , elle nécessiterait aussi que le bistouri fût enfoncé plus profondément cle dehors en dedans. Ce tendon, qu’on diviserait autant de son bord interne , à son bord externe , que de sa face cutanée à sa face profonde , est entouré de moins près que la portion sternale par les veines et les grosses artères.

» Si au lieu de diviser ainsi le muscle, en commençant par sa face sous-cutanée, on voulait le trancher d’arrière en avant, il serait plus commode, mais non indispensable, de faire la ponction des tégumens sur le côté interne de chaque tendon, et je regarde comme très prudent de substituer, la ponction étant faite, un ténotome mousse ou le bistouri boutonné à tout instrument piquant, afin d’éviter plus sûrement les veines de la région. Coupant ensuite d’arrière en avant, par de petits mouvemens de scie, on aurait à surveiller l’écartement successif des faisceaux tendineux divisés pour ne pas courir risque d’atteindre la peau elle-même.

» Cette précaution serait encore bonne quand même on prendrait le parti de faire pénétrer l’instrument du bord externe vers le bord interne. On conçoit aussi que, pour diviser ce muscle d’avant en arrière, il n’y aurait que peu d'inconvéniens à pénétrer de son bord interne vers son bord externe. Le mieux, dans tout cela, est de faire une ponction d’abord

avec la lancette, puis d’introduire par cette ponction un ténotome ou un bistouri étroit, à pointe mousse, qui puisse glisser à plat entre la peau et le tendon, ou bien entre le tendon et les tissus profonds, sans s’exposer à la perforation des vaisseaux ou de la peau elle-même.

» Aussitôt que le tendon est coupé, il se fait comme un vide au niveau de l'écartement qui survient entre ses deux extrémités. La tête peut alors être redressée sans peine. Les accidens mentionnés comme suites de la ténotomie du cou sont une ecchymose quelquefois assez considérable, mais qui s’est toujours dissipée promptement chez les malades traités par M.

Guérin. M. Dieffenbach ( Expérience , 1838, t. n, p. 276), qui dit avoir pratiqué maintenant 37 fois cette opération , n’a échoué que dans un seul cas. La jeune fille dont parle M. Fleury tomba dans un état de déliré nerveux tout particulier, qui dura environ trois jours, mais dont elle sortit ensuite très rapidement. On voit, en outre, qu’un jeune homme opéré le 2 décembre 1837, par M. Guérin, éprouva quelques-uns de ces accidens qui paraissent caractériser l’introduction de l’air dans les veines, mais sans qu’il en soit résulté la moindre suite fâcheuse. La petite plaie s’est toujours cicatrisée dans l’espace de quelques jours. Jusqu’ici il n’a point été question qu’elle ait suppuré , qu’elle ait fait naître d’inflammation au-dessous. L’épanchement, la fluctuation dont parle M. Dieffenbach [Gaz. méd. de Berlin,! 858), et qu’il combat ou prévient parla compression , ne doit point inquiéter. »

(Velpeau, loco cit ., p. 585.)

Voici un des procédés de M. J. Guérin pour la section du muscle sterno-cléidomastoïdien, que nous croyons devoir mentionner. « Pour les seuls cas, dit ce chirurgien, où la généralisation de la méthode sous-cutanée éprouverait quelque difficulté, j’ai imaginé un instrument et un procédé nouveau propre à diviser les muscles rétractés sous la peau, sans avoir jamais à redouter le moindre accident. Ce procédé, appelé le procédé du doigt, consiste à glisser le doigt index ou médius entre les muscles rétractés et les parties sous-jacentes, en refoulant la peau au-devant du doigt, de manière à tenir les mus-

clés isolés de ces parties, et soulevés com rne sur une sonde. On fait pénétrer le ténotome sur le point correspondant à la pulpe du doigt; on retire celui-ci au fur et à mesure que l’instrument s’enfonce jusqu’à ce qu’il arrive au bord opposé du muscle, où il traverse une seconde fois la peau. La section des muscles s’effectue des parties profondes aux parties superficielles. » (J. Guérin, Gazette mèdic ., 1858, p. 466.)

Traitement consécutif à Vopèration. Depuis les travaux de M. J. Guérin, il est bien reconnu qu’il ne suffit pas toujours de pratiquer la section des muscles rétractés pour guérir radicalement le torticolis. Il faut ensuite, à l’aide de machines, d’appareils appropriés , maintenir la tète dans sa position normale. C’est là un précepte que nous ne saurions trop recommander aux praticiens.

Section de quelques autres muscles du cou dans le cas de déviation de la tête. Il paraît démontré aujourd’hui que la plupart des muscles du cou peuvent devenir le point de départ d’une rétraction permanente et contribuer ainsi à quelques-unes des déviations de la tête. Voici les détails présentés par M. Velpeau sur la division clu trapèze et du peaucier.

Trapèze. « En se durcissant et se rétractant, la portion claviculaire du muscle trapèze entraîne la tête vers l’épaule correspondante. Aussi M. Stromeyer [Archives gêner, de médec., 1858, t. ir, p. 96) a-t-il cru pouvoir porter le bistouri par ponction sous le bord antérieur de ce muscle et le diviser des parties profondes vers la peau chez une jeune lilîe dont le torticolis n’avait été qu’incomplétement détruit par la section successive des deux branches du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Comme l’opérateur n’aurait point pour but en pareil cas de couper toute la largeur du muscle, le bistouri étroit ordinaire, enfoncé par ponction , serait préférable au bistouri boutonné, aux différentes espèces de ténotomes, et je ne vois pas qu’il fût bien important de le faire agir plutôt de la peau vers les parties profondes que dans le sens contraire. C’est d’ailleurs une opération dont il serait difficile d’apprécier la valeur aujourd’hui ,

puisqu’elle ne parait encore avoir été mise en pratique qu’une seule fois.

» Peaucier. Le muscle peaucier, s’épanouissant sur la partie inférieure de la face cî’une part, sur le sommet du thorax et de l’épaule de l’autre, pourrait , s’il venait à se rétracter, produire une difformité assez complète. La lèvre inférieure et la commissure correspondante seraient nécessairement entraînées en bas et en dehors, à cause du muscle risorius. On conçoit que la mâchoire inférieure elfe-même tendrait sans cesse à s’abaisser, et que par suite la bouche du malade pourrait rester habituellement ouverte; toute la tête enfin pourrait être entraînée en avant et de côté. C’est un genre de difformité que Gooch dit avoir rencontré. Peut-être y avait-il chez le malade dont parle ce chirurgien , comme chez celui dont parle M. Leîong {Thèse, n° 179; Paris, 1819), des brides fibro celluleuses sous -cutanées et quelques coutures modulaires de la peau, plutôt qu’une véritable réfraction du muscle peaucier. Quoi qu’il en soit, Gooch fendit transversalement la corde anormale, put ensuite redresser la tête, et finit, dit-il, par guérir son malade.

» Si semblable disposition se montrait aujourd’hui, il faudrait avant tout s’assurer qu’il s’agit d’une rétraction musculaire, plutôt que cle brides cutanées. Dans ce dernier cas, en effet, on devrait ou s’en tenir à 1 incision transversale et multiple, ou bien à l’extirpation de la bride, d’après les principes que j’ai rappelés dans un autre chapitre.

» Si la difformité dépendait réellement soit d’une bride cellulo-fibreuse, soit du muscle peaucier, et que la peau fût restée libre d’adhérences au-dessus , les procédés de la ténotomie mériteraient de lui être appliqués. Il conviendrait avant tout de soulever les tégumens afin de les écarter le plus possible de la bride , et que, la ponction étant faite, le bistouri pût glisser dans la couche sous-cutanée jusqu’au delà du cordon à diviser. Cette manière de faire serait évidemment préférable aux procédés de M. Stromeyer ou de MM.

Stœss et Bouvier. Le seul organe qui courût quelque risque dans cette opération serait la veine jugulaire externe; mais il suffit d’y songer pour l’éviter avec certi-

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tude. La section de la bride étant opérée sur un ou plusieurs points, il serait pour le moins aussi nécessaire qu’après la section du muscle sterno mastoïdien d’invoquer le secours des machines ou des bandages pour compléter la guérison , pour redonner à la tête toute la rectitude convenable. » (Velpeau , loco cil p. 586.)

TOUCHER. Mode d’exploration à l’aide duquel on se propose de rechercher par le sens du toucher les signes propres à faire reconnaître les altérations de forme ou de texture que peuvent éprouver l’utérus et ses annexes ou les autres parties contenues dans le bassin soit pendant la gestation, soit durant le travail de la parturition , soit enfin à l’occasion du déplacement, des tuméfactions , des ulcères, des tumeurs diverses, des excroissances dont l’utérus et le canal qui le précède peuvent être le siège. Les usages du toucher sont aussi nombreux qu’importans , mais c’est surtout à l’accoucheur qu’il rend les services les plus signalés; il est en quelque sorte la boussole qui le dirige et l’éclaire dans toutes ses opérations. Delamotte est le premier qui ait fait ressortir l’utilité de l’exploration par le toucher; mais c’est surtout à Deventer que l'on doit d’avoir développé tous les avantages que l’on peut tirer de son application dans le diagnostic de la grossesse et de l’accouchement. Aujourd’hui tous les accoucheurs sont unanimes pour proclamer l'importance du toucher.

Il existe pour pratiquer le toucher plusieurs procédés qu’il est souvent utile d’employ.r soit simultanément, soit successivement. Dans quelques cas on se borne à appliquer la main sur l’hypogastre et à palper cette région ; c’est ce que les auteurs appellent loucher externe ou abdominal , palpation hypogastrique.

D’autres fois, et bien plus souvent, on introduit un ou plusieurs doigts et même la main tout entière dans le vagin ; c’est le toucher interne ou vaginal. Enfin l’exploration peut avoir lieu par l’intromission du doigt dans l’anus , c’est le toucher rectal.

Palpation hypogastrique. Ce mode d’examen , employé seul, ne fournit que des résultats assez restreints ; aussi le réumt-on le plus souvent au toucher vaginal,

qu’il facilite en fixant et déprimant l'utérus, et en rendant cet organe pins accessible au doigt explorateur. Avant de procéder à la palpation hypogastrique il est indispensable de s’assurer si la vessie n’est pas distendue par l’urine, ni l’intestin rectum par des matières fécales; dans ce cas il faudrait , avant tout , vider ces parties par les moyens appropriés , cette précaution préliminaire doit d’ailleurs être observée quel que soit le mode de toucher qu’on se propose d’employer. On procède ensuite de la manière suivante. « La femme est couchée , dit Dugès, la tête et les genoux un peu relevés, le ventre détendu comme aussi le reste du corps; la main du chirurgien est appliquée par-dessus la chemise ou même à nu s’il est nécessaire: apposée d’abord à plat et transversalement sur l’hypogastre, elle le déprime et eu écarte les circonvolutions intestinales par des mouvemens de va et-vient. Si dans ces mouvemens elle sent quelque saillie, quelque dureté, le bout des doigts est ramené sur ce point et l’apprécie dans tous les sens; on explore même successivement ainsi les fosses iliaques, la région hypogastrique, et l'on enfonce, s’il le faut, les doigts vers l’excavation du bassin en déprimant les parois abdominales : pour cela, la paume de la main est appliquée sur le pubis et les doigts appuyés sur la partie inférieure des muscles droits de l’abdomen ; en les fléchissant on obtient l’effet voulu. C’est ainsi qu’on explore le volume et la consistance du fond de la matrice, la hauteur à laquelle il s’élève , soit dans le cas d’engorgement, soit dans celui de grossesse; on obtient aussi, dans ce dernier cas, une perception de plus, c’est celle des mouvemens de l’enfant. On a dit qu’on les excitait plus fortement en appliquant la main refroidie préalablement; mais cette fraîcheur ne paraît pas devoir traverser aisément les enveloppes épaisses qui séparent l’enfant du délivre, et l’on provoquerait, plutôt ainsi des contractions intestinales propres à induire en erreur. Vers les fosses iliaques, ou peut trouver les ovaires engorgés , les trompes malades; mais il ne faut pas oublier que le cæcum et l’S du colon renferment souvent des matières endurcies qui pourraient tromper un praticien même in-

TOUCHER

striât, comme nous en avons eu plus d’une preuve. » ( Dict . de méd. et chir. prat., t. xv, p. 556.)

Toucher vaginal. Sauf quelques cas où il est nécessaire de porter la main entière dans le vagin ou même dans l’utérus pour apprécier certaines conditions particulières de l’accouchement ou de la délivrance, ou bien pour reconnaître la présence et la situation d’un polype , sauf ces cas , disons-nous , le toucher vaginal s’opère par l’introduction d’un seul doigt dans le vagin. Cependant Stein donne le conseil de se servir des doigts médius et indicateur réunis : par ce procédé , dit-il , on parvient plus haut, on risque moins de se tromper ; parce que, le doigt n’étant pas obligé de changer plusieurs fois de place, le tact n’est pas émoussé, comme cela doit avoir lieu lorsqu’il touche auparavant d’autres parties que celles qu’on a intention d’examiner. La pratique de Stein n’est presque jamais suivie , parce que d’abord l’observation a constaté qu’on n’atteignait pas plus haut qu’avec un seul doigt ; puis parce que l’introduction de deux doigts , souvent difficile et douloureuse pour la femme, ne permet pas, à cause de la pression qu’ils éprouvent , d’exécuter les mouvemens nécessaires à l’exploration des parties : de plus on a objecté que les perceptions reçues en même temps par deux doigts sont moins distinctes et moins nettes que celles qui résultent de l’application d’un seul doigt. Le doigt indicateur est presque unanimement préféré pour pratiquer le toucher , bien que quelques personnes aient proposé de se servir du médius à cause de sa longueur [dus grande ; mais, selon la remarque de Smellie , le médius est tout à fait impropre à cet usage, parce qu’il est trop gêné des deux côtés par les doigts voisins.Dans certains cas, lorsque, par exemple, le col utérin est fortement incliné à droite et très élevé, il convient de donner la préférence à l’indicateur de la main gauche ; il est donc utile d’ètre ambidextre.

Avant d’introduire le doigt dans les parties, on l’enduira avec du beurre, de l’huile , une matière mucitagineuse , du blanc d’œuf, etc. Cette précaution offre le double avantage de rendre plus faciles l’introduction et les mouvemens du doigt

lorsque la surface vaginale est sèche et aride ou que l’orifice est très resserré , et aussi de mettre le chirurgien à l’abri de l’absorption d’un virus ou du contact des humeurs àc; es et irritantes dont les organes de la femme pom raient être infectés ; il faudra encore , pour éviter ce dernier inconvénient, que ie doigt ne soit ni gercé ni excorié. Il est à peine besoin de dire que l’ongle du doigt explorateur devra être coupé de manière à ne pas blesser les organes ni à gêner l’application exacte de la pulpe sur ces parties. Ces précautions étant prises, « on porte le doigt vers le périnée, dit Désormeaux , et , le ramenant d'arrière en avant, on trouve facilement feutrée du vagin , dans lequel on l’introduit en suivant l’axe de ce conduit, c’est-à-dire en le dirigeant d’avant en arrière et de bas en haut; la main doit être dans une situation moyenne entre la pronation et la supination : le pouce étendu vient se placer au-devant de la symphyse des pubis; les trois derniers doigts, fléchis dans la paume de la main, appuient par leur face dorsale conlre le périnée , que Ton peut déprimer jusqu’à un certain point pour porter le doigt plus haut. Quelques accoucheurs préfèrent tenir les trois derniers doigts étendus, de sorte que le bord radial du doigt indicateur appuie contre le périnée. 3’câ long-temps pratiqué cette manière d’agir , mais je l’ai ensuite abandonnée parce que j’ai trouvé l’autre préférable. Dans quelques cas, on trouve plus d’avantages à tenir le pouce fléchi et appuyé contre les trois derniers doigts qu’à le tenir étendu. » ( Diction . de méd., t. xx, p. 455.)

Le toucher vaginal peut être pratiqué la femme étant couchée ou debout; on choisit la première manière lorsqu’on se propose de reconnaître une grossesse commençante ou quelques maladies de la matrice ou des annexes: dans ce cas, la femme doit être couchée sur le dos, la tète fléchie sur la poitrine, les cuisses sur l’abdomen et les jambes sur les cuisses ; le relâchement des parois abdominales qui résulte de cette position permet d’explorer en les déprimant toutes les parties qu’on a intérêt de connaître en réunissant la palpation au toucher vaginal. Le médecin se place à droite du lit quand il doit

TOUCHER

opérer de la main droite, et à gauche quand il doit se servir de la main gauche ; il dirige la main vers l’entrée du vagin , soit en la passant au-dessous de la cuisse, soit en la portant directement entre les deux cuisses; dans le premier cas, il peut être assis ; dans le second , généralement préféré, il reste debout. Dans quelques cas où on est obligé de toucher la femme lorsqu’elle est couchée sur le côté , il paraît préférable de se placer vers la partie antérieure (Désormeaux). Dans beaucoup de cas on obtient plus d’avantages du toucher en le pratiquant pendant que la femme est debout. Dans cette position , en effet, le poids de la matrice l’entraîne vers la partie inférieure , et il devient plus facile d’atteindre et d’explorer le col et la portion inférieure de cet organe. La position verticale de la femme est encore indispensable lorsqu’on cherche à constater exactement la position de l’utérus , sa mobilité, sa pesanteur, ou les changemens survenus du côté de son col , enfin pour établir et reconnaître le ballottement du fœtus. Pour pratiquer le toucher de cette manière, on fait tenir la femme droite, les épaules légèrement portées en arrière , les lombes appuyées contre un corps solide ; ou bien elle fléchit le corps en avant en appuyant les mains sur les épaules du médecin qui la touche : elle peut encore se tenir à genoux sur son lit. Le médecin doit se placer devant la femme assis sur un siège d’une hauteur convenable , ou mieux encore ayant un genou en terre ; et l’autre , correspondant à la main avec laquelle le toucher doit être pratiqué , relevé et porté entre les jambes de la femme de manière à pouvoir servir de point d’appui au coude pendant l’examen.

Afin d’abréger autant que possible la durée du toucher, toujours désagréable et souvent douloureux pour la femme , il importe de procéder avec ordre dans l’examen des diverses parties. On doit d’abord s’assurer, s’il y a lieu, de l’état des parties inférieures, telles que les lèvres, l’orifice du vagin, le canal de l’urètre; puis on enfonce le doigt dans la direction du vagin, en explorant en même temps les parois de ce canal : enfin, arrivé vers le col, on apprécie rapidement les modifications qu’il a pu éprouver. Si l’on veut

produire le ballottement , on soulève par une petite secousse la partie de la matrice sur laquelle repose l’enfant.

Toucher rectal. Il est souvent de la plus grande utilité pour explorer la surface postérieure de l’utérus ou pour apprécier les changemens survenus dans la position de cet organe : comme dans la rétroversion , par exemple. On se sert encore avec beaucoup d’avantages du toucher par le rectum pour constater l'absence de l’utérus , certains cas de grossesses extra-utérines ; enfin pour apprécier l’état de la cloison recto-vaginale, qui peut être le siège d’abcès , de tumeurs , de perforations , etc. Dans ces derniers cas , il est utile d’introduire à la fois l’indicateur d’une main dans le vasdn et celui de î’au-

CJ

tre main dans le rectum. Quelquefois on a pu exercer simultanément le toucher par le vagin et par le rectum , le pouce étant introduit dans la vulve et l’index dans l’anus (Dugès, loco cit ., p. 558 ). Pour effectuer le toucher par le rectum , la femme doit être couchée sur le ventre ou bien sur le dos mais le bassin élevé ; on introduit alors l’indicateur aussi profondément que possible en le recourbant en avant de manière à explorer la cloison recto-vaginale et la face postérieure de l’utérus. Dans quelques cas on a pu introduire dans l’anus plusieurs doigts ou même la main entière ; mais il est extrêmement rare qu’il soit nécessaire de procéder ainsi.

Quelque simple que soit l'opération du toucher , elle n’en présente pas moins quelquefois d’assez grandes difficultés et demande de la part du médecin beaucoup d’habitude et de tact pour en obtenir tous les signes qu’elle est susceptible de fournir. Il importe avant tout de bien connaître les dispositions normales des parties qu’on veut examiner; on conçoit, en effet, que sans cette connaissance exacte il serait impossible d’apprécier convenablement les changemens et les altérations que ces parties sont susceptibles d’éprouver. Les notions que le toucher met à même d’acquérir portent principalement sur la forme et la situation des parties, sur leur volume , leur mobilité, leur pesanteur , leur densité , leur température , la disposition de leurs surfaces , etc. Ce

TRACHÉOTOMIE.

iCest pas ici le lieu d’entrer dans des détails sur chacun des signes que le toucher peut procurer, soit pendant la grossesse ou l’accouchement, soit à l’occasion des nombreuses maladies dont peuvent être affectés les organes génitaux ; ce sujet est traité avec tout le développement qu’il comporte dans d’autres parties de cet ouvrage. {V. Grossesse , Accouchement, Utérus, etc. [Maladies de l’].)

« L’habitude nécessaire pour obtenir du toucher toutes les indications qu’il doit fournir s’acquiert en saisissant toutes les occasions de la pratiquer sur des cadavres d’abord, et ensuite sur des femmes de tout âge et dans des conditions differentes de vacuité ou de gestation , de santé ou de maladie.il est bon de le pratiquer aussi avant, pendant et après la menstruation. En s’exerçant sur des cadavres, on aura l’avantage de pouvoir vérifier l’exactitude des indications qu’on aura acquises. La longueur du doigt, la finesse du tact sont des qualités naturelles bien précieuses ; mais je crois , et l’expérience me l’a démontré , qu’à force d’habitude et de réflexion on peut suppléer au moins à la longueur du doigt, à moins que le défaut opposé ne soit porté à l’extrême. Il ne suffît pas que le médecin ait toute l’habileté nécessaire, il faut encore qu’il mette dans la pratique du toucher toute la décence possible, qu’il y procède avec tous les ménagemens , toute la douceur qui peuvent éviter à la femme les douleurs que cette opération cause quelquefois ; mais il faut aussi que de leur côté les femmes, qui, en général, ne consentent à permettre le toucher qu’avec répugnance et contrariété, s’y soumettent enfin avec un, entier abandon : car si, par des mouvemens ou des contractions , elles gênent l’exploration, celle-ci deviendra nulle pour le diagnostic; il vaudrait mieux ne pas la faire que de la faire incomplètement, si la femme ne peut pas se maîtriser assez pour laisser au médecin une entière liberté.» ( Désormeaux , loco cil., p. 457.)

TRACHÉE (maladies delà). Les affections médicales de la trachée sont les mêmes que celles du larynx (F-. ce mot). Les affections chirurgicales sont : 1° les blessures {F. Cou) ; 2° les corps étrangers

tombés dans son intérieur. ( V . Trachéotomie.)

TRACHÉOTOMIE , opération sanglante qu’on pratique sur la trachée dans le but de donner issue à un corps étranger, ou d’introduire dans les poumons de l’air, et de ranimer la respiration éteinte ou près de s’éteindre. On l’a aussi appelée laryngotomie ou bronchotomie. Quelques auteurs modernes prennent le nom de bronchotomie comme le type générique : ils se servent du nom de trachéotomie pour indiquer l’ouverture artificielle des anneaux de la trachée , et du mot laryngotomie pour désigner l’incision du larynx ; ils emploient enfin une dénomination mixte pour indiquer la division de ces deux parties à la fois , laryngo-trachéotomie ou trachée- laryngotomie. '< La laryngotomie consiste à fendre longitudinalement le cartilage thyroïde pour extraire un corps étranger de l’un des ventricules du larynx, ou à diviser transversalement le ligament crico- thyroïdien pour rétablir le passage de l’air interrompu par une cause qui a son siège au-dessus de ce ligament. La trachéotomie consiste à couper en long la trachée-artère , pour donner issue au corps étranger qu’elle contient; ou à ouvrir ce conduit en travers , entre deux cerceaux , pour rétablir le passage de l’air intercepté par l’angine ou par une autre cause. » (Royer, Malad, chir., t. vu, p. 129,)

§ I. Indications et contre- indications. « On peut rapporter à deux classes générales les cas où la bronchotomie a été proposée par les auteurs : 1° ceux où la seule indication est de donner passage à l’air ; 2° ceux où à cette indication se joint celle d’extraire un corps quelconque de la trachée-artère ou du larynx, ou seulement. d’en mettre à découvert les parois. La première classe comprend la submersion, les différentes espèces d’angines , le développement d’une tumeur entre l’œsophage et la trachée-artère ou au-devant de cette dernière , la présence d’un corps étranger dans le premier cle ces conduits, les plaies profondes du col ; à la seconde se rapportent l’introduction d’un corps étranger dans les voies aériennes soit par une plaie ou par la glotte , le développement de certaines tumeurs dans les

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mêmes voies, la carie des cartilages du larynx. Jetons un coup d’œil sur chacun de ces cas , non pour approfondir l’histoire des affections qu'ils présentent , mais seulement pour les considérer sous le rapport de l’opération. » (Desault, OEitv. chir ., t..n, p. 257.)

A. Submersion. En 1714, Detharding, professeur de médecine à Rostoch, publia une dissertation dont l’objet était défaire pratiquer la bronchotomie pour secourir les noyés. Louis a fait voir que cette opération était inutile et dangereuse dans ce cas ( Louis , Premier mémoire sur la bronchotomie). Depuis lors il n’en a plus été question , et c’est avec raison qu’on l’a proscrite dans ces circonstances {F. Asphyxie).

B. Angine. Sans entrer ici dans des détails que nous avons exposés ailleurs , nous dirons que dans toute phlogose de l’arrière-bouche, du larynx , du pharynx , de la trachée, qui est accompagnée d’un gonflement assez considérable de la muqueuse ou des tissus environnons pour rendre le passage de l’air impossible ou difficile , de manière à mettre le malade enclanger d’asphyxie , se présente l’indication d’ouvrir le canal de l’air. Louis a été le premier parmi les modernes à appeler l’attention sur cette importante indication et à encourager les praticiens à la remplir ; sa doctrine a bientôt trouvé les plus heureuses applications , un très grand nombre d’individus, atteints d’angine, ayant été arrachés à une mort certaine à l’aide de la laryngo-trachéotomie (Louis , Mèm. cité).

De nos jours, les préceptes de Louis, loin de vieillir , ont reçu de l’extension (F, Angine, Croup, Larynx). Desault cependant à discuté la question de savoir si , dans certains cas , on ne pourrait pas remplacer l’opération sanglante par l’introduction d’une sonde élastique dans les bronches par la voie buccale , et il est arrivé aux conclusions suivantes : « 1° que dans l’angine laryngée ou trachéale l’introduction des canules élastiques , quelquefois possible , est rarement indiquée , et qu’alors la bronchotomie est préférable ; 2° que dans l’angine gutturale , tonsillaire, etc. , au contraire , l’usage de ce moyen suffit souvent pour rendre à l’air

son passage ordinaire et dispenser de l’opération. » ( Loco cit ., p. 245.)

Nous ne sachons pas cependant que ce dernier précepte de Desault soit suivi de nos jours , l’expérience ayant appris que la bronchotomie était préférable dans toutes ces occurrences. Le précepte de Desault, au reste, paraît remonter jusqu’à Hippocrate [De morbis , lib. m, cap. 10).

« L’angine œdémateuse , c’est-à-dire le boursouflement séreux des lèvres de la glotte , est encore une maladie dont la bronchotomie semble former le remède par excellence. En maintenant la respiration, elle donne au médecin le temps d'attaquer le mal par les ressources appropriées; et à l’organisme les moyens de l’éteindre , ou au moins de lui résister davantage. Les antagonistes de Bayle , qui le premier en a parlé à cette occasion , la repoussent sous un prétexte qui ne parait pas valable. Leur sonde à demeure par les voies naturelles ne resterait certainement pas sans danger dans la trachée pendant huit à quinze jours; tandis qu’une canule une fois placée par une ouverture artificielle dans le canal aérien , incommode fort peu les sujets. Je pense donc avec M. Lawrence que dans ce genre de maladie , d’ailleurs presque constamment mortelle, elle mérite quelque attention, et qu’elle offrirait infiniment plus de chances de succès que les scarifications des parties infiltrées proposées paiq quelques praticiens. Le malade dont M. lloulois de Mayenne donne l’observation dans sa These , et qui fut opéré à l'Hôpital Saint- Antoine par M. Kapeler , en 1828 , est mort, à la vérité, au bout de trente-six heures, mais après avoir été rappelé, comme par miracle , de la mort à la vie , et très probablement parce qu’on ne put pas obliger l'air à passer en assez grande quantité et sans interruplion dans les poumons. Celui dont il est parlé dans le Journal complémentaire eut moins de malheur, puisqu’il a survécu. Une femme opérée par M. Purdon s’est également rétablie. M. C. Broussais n’a pas été moins heureux. Opérant pour un épaississement de la membrane muqueuse du larynx, M. Regnoli a réussi deux fois et M. Semi une fois. Deux autres cas de succès ont été publiés par M. Fournet. M. A.

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Robert m'en a également communiqué deux qui lui sont propres. Je n’ai pratiqué que deux fois la trachéotomie pour remédier à l’angine œdémateuse, et les deux malades ont guéri. On aurait donc tort de ne pas y recourir en pareille circonstance. » (Velpeau, Mèd. opér . , t. m p. 665, 2e édit.)

C. Corps étrangers. 1° Dans l'oesophage. «Un corps étranger, enfoncé dans Je pharynx ou l’œsophage , pousse en avant la membrane postérieure de la trachée-artère , rétrécit et oblitère même le diamètre de ce conduit, au point de menacer d’une prompte suffocation. On trouve dans les Cahiers d’opérations de Desault l’exemple d’une femme qui avala un os avec tant de voracité , qu’il resta dans le milieu du pharynx. A l’instant même tous les signes de la suffocation survinrent, et au bout de trois minutes la malade n’existait plus. Bell cite deux exemples analogues. Dans ce cas l’indica tion pressante est de donner issue à l’air afin d’avoir ensuite le temps d’agir avec méthode et précaution pour l’extraction des corps. Or quel moyen faut-il alors choisir? La bronchotomie a été faite par Habicot, chez un jeune homme qui, de crainte des voleurs, avait avalé neuf pistoles enveloppées d’un linge. Les praticiens ont suivi son exemple dans ce cas » (Desault, loco cit ., p. 246).

« Il est arrivé souvent , à des praticiens même exercés , de croire dans le larynx un corps introduit dans l’œsophage, et réciproquement de vouloir enlever du larynx un corps qui se trouvait dans l’œsophage ; les signes de suffocation étant à peu près les mêmes. C’est pour éviter cette erreur, qui peut avoir sur le traitement une si grande influence , qu’il faut toujours passer préli minairement une sonde dans le dernier conduit, pour s’assurer de son état » (. Ib., p. 248.)

2° Dans le larynx. Parmi les corps étrangers qui peuvent se trouver dans les voies aériennes, les uns viennent de l’extérieur , les autres se développent dans le larynx ou dans la trachée artère. Ceux qui viennent du dehors pénôt:a nt par la glotte ou par une plaie qu’ils font eux mêmes. Ou a vu s’introduire dans les voies aériennes, par l'ouverture du larynx, une fève