TOME VII

de haricot , une pilule , un morceau de châtaigne , un fragment d’os, une amande de noyau d’abricot , une balle de plomb, un louis d’or , une mâchoire de maquereau, un moule de bouton , un caillou, un morceau de champignon, un noyau de cerise, etc.; mais quelles que soient la forme et la nature des corps qui s’engagent dans l’entrée du larynx, pour franchir la glotte et tomber dans la trachéeartère ils ne doivent pas avoir plus de 10 à 12 lignes dans leur plus grand diamètre. Des corps étrangers plus volumineux ne pourraient pas franchir la glotte; mais en couvrant l’entrée du larynx et le bouchant exactement , ils pourraient produire surle-champ la suffocation : comme on l’a vu plusieurs fois. Les corps étrangers qui pénètrent dans la trachée-artère par la glotte ont presque toujours traversé la bouche. Cependant ils peuvent venir de l’estomac. A l’ouverture du corps d’une fille de dix ans morte suffoquée, Haller trouva tous les viscères à l’etat naturel; la bouche et le pharynx étaient pleins de vers ascarides lombricoïdes : deux de ces vers furent trouvés dans la partie inférieure de la trachéeartère , et c’est à leur présence qu’ Haller attribue avec raison la suffocation. M.

Blandin a rencontré un cas pareil. Pour qu’un corpsf dont les diamètres n’excèdent pas ceux de la glotte dans son plus grand degré de dilatation pénètre dans les voies aériennes, il faut qu’il soit porté sur cette ouverture pendant l’inspiration , hors le temps de la déglutition, et par conséquent sans y avoir été conduit par l’action de la base de la langue. Dans cette circonstance le corps étranger obéissant à sa pesanteur et à la pression de la colonne d’air qui cherche à entrer dans le larynx, franchit la glotte et tombe dans la trachéeartère. C’est presque toujours de cette manière que cet accident arrive chez les enfans qui, pour jouer, s’exercent à recevoir dans leur bouche des objets qu’ils lancent à une certaine hauteur et qu’ils cherchent à attirer dans la bouche par une forte inspiration. Des corps étrangers peuvent aussi pénétrer dans Je s voies aériennes pendant la déglutition : mais pour que cela ait lieu , il faut que le mécanisme de Ci l te fonction soit troublé . car, lorsqu’elle s’exerce selon les lois ordinaires de la nu-

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ture , l'épiglotte recouvre si exactement l’entrée du larynx, qu’aucune substance , ni liquide ni solide, ne peut pénétrer dans le conduit de la respiration. Mais si l’épiglotte se relève pendant la déglutition , comme cela arrive lorsqu’on rit ou qu’on parle en avalant , alors les liquides , et même les solides , peuvent pénétrer dans le larynx, franchir la glotte et tomber dans la trachée-artère. Au reste , de quelque manière qu’un corps étranger entre dans les voies aériennes , il peut s’arrêter dans les ventricules du larynx, ou bien franchir la glotte et descendre dans la trachée-artère (Louis, Boyer).

« Quelquefois la mort peut survenir -avant qu’il soit possible de pratiquer l’opération. Il y a dix ans , on vint me chercher pour voir un malade qui , en mangeant, venait d’être prisd’accidens de suffocation qui faisaient craindre qu’il ne succombât. Quand j’arrivai accompagné par M. Marx, le malade avait cessé de vivre. A l’ouverture du corps, nous trouvâmes tous les sinus du cerveau gorgés de sang. Tous les organes étaient sains ; mais la partie supérieure des voies aériennes était bouchée par un morceau de viande du volume d’une grosse noix » (Dupuytren, loco cit., p. 499).

Les phénomènes que la présence d’un corps étranger dans les voies aériennes détermine sont d’abord une irritation vive, une toux violente et convulsive avec menace de suffocation ; mais communément après une forte quinte de toux , le corps étranger se déplacé et les effets qu’il détermine deviennent moins elfrayans. Une simple irritation dans un point de la trachée, une douleur locale , dont le malade indique le siège avec le doigt , une légère difficulté de respirer, avec sifflement et râlement , une altération marquée dans la voix ; tels sont les phénomènes qui dénotent la présence du corps étranger pendant ce moment de calme. Au bout de quelque temps, sans cause apparente , ou à la suite d’un mouvement un peu violent, la toux , la difficulté de respirer reparaissent et se calment après avoir tourmenté le malade pendant quelques instans. Dans certains cas la suspension des accidens est si complète, que des chirurgiens, d’ailleurs recommandables , ont méconnu la

présence du corps étranger, et se sont opposés à son extraction, persuadés qu’une cause semblable doit produire des effets continuels. Mais il est facile de concevoir que, suivant sa position, ses effets doivent être variés : la trachée-artère et les bords de la glotte ne sont pas doués d’une égale sensibilité , un corps etranger , surtout s’il est lisse , restant dans la trachée-artère , ne fait que gêner la respiration , sa présence est pins incommode que douloureuse. Mais lorsque le corps vient à être déplacé par la toux , par un changement d’attitude, et qu’il est poussé par l’air expiré vers la glotte, dont il agace les bords ; alors la douleur devient vive , la respiration très pénible , la toux suffocante : le malade est obligé de se tenir debout, et l’anxiété qu’il éprouve détermine quelquefois des mouvemens convulsifs dans les membres ; la trachée-artère se gonfle à chaque mouvement expiratoire au-dessous du corps qui met obstacle à la sortie de l’air. Au bout d’un certain temps, lorsque les quintes de toux se sont répétées un grand nombre de fois , il se manifeste un emphysème aux deux côtés du cou , au-dessus des clavicules. Ce phénomène dépend de ce que l’air , qui ne peut s’échapper avec sa liberté ordinaire , est obligé de refluer dans les poumons , dont il rompt quelqu’une des cellules bronchiques , et s’insinue dans le tissu interlobulaire des viscères , d’où il passe dans le médiastin , et s’étend jusqu’à la partie inférieure du cou, dont il soulève les tégumens. Personne avant Louis n’avait observé ce symptôme. Lorsqu’il se montre il ne peut plus y avoir aucun doute sur l’existence du corps étranger dans la trachée-artère, mais cet emphysème de la partie inférieure du cou n’a pas lieu dans tous les cas ; et si l’on attendait qu’il se manifestât pour porter un jugement sur la cause réelle du mal , on exposerait le malade a perdre la vie en le privant du seul secours capable de le sauver, la bronchotomie , ou en pratiquant cette opération trop tard.

« Quelquefois les corps étrangers introduits dans le larynx et la trachée donnent lieu à des accidens d’autant plus graves que , plus légers , plus arrondis et plus mobiles , ils suivent avec plus de facilité

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les impulsions de l’air , et parcourent plus aisément la membrane muqueuse des voies aériennes. Ceux de ces corps qui restent lixés soit dans les ventricules du larynx , soit dans l’ouverture de la glotte, soit vers la bifurcation des bronches , déterminent plutôt une douleur habituelle et une difficulté permanente de respirer, que ces accès subits de suffocation que nous avons signalés. Il arrive même , dans quelques circonstances, (pie la membrane muqueuse s’habitue à leur présence , et que les malades n’en sont plus incommodés , au moins jusqu’à ce qu'un nouveau déplacement s’opère (Dupuytren, Leçons orales , t. ni , p. 496 , 2e édit.).»

Quand le corps étranger s’est arrêté dans l’un des ventricules du larynx , ou qu’il est descendu dans l’une des bronches , et s’y est engagé profondément , il devient plus difficile d’en connaître la présence. Le rapport du malade qui dit avoir avalé quelque substance de travers et avoir éprouvé de suite une ou plusieurs quintes de toux , la gêne de la respiration , le râlement , la faiblesse et la raucité de la voix , une sensation douloureuse et quelquefois seulement incommode sur l’un des côtés du cartilage thyroïde , ou dans un autre point fixe des voies aériennes, voilà les seuls signes qui conduisent le chirurgien à porter un jugement sur la nature du mal qu’il observe. Au bout d’un temps plus ou moins long il se joint à ces symptômes ceux d’une phthisie laryngée ou pulmonaire , selon le lieu qu’occupe le corps étranger. (Ibid.)

« Sous le rapport du diagnostic des corps étrangers dans la trachée , il est un signe que nous croyons devoir joindre à ceux qui ont été donnés comme caractéristiques de l’existence de ces corps : c’est celui de la sensation de leur choc contre les parois du canal , sensation qui peut être perçue par la main et par l’oreille. Il n’existe pas toujours d’une manière aussi distincte chez tous les sujets , ni à toutes les époques du séjour du corps étranger. En effet , il peut être adhérent , et alors , n’etant pas déplacé par l'air, il ne heurte point contre les parois du canal ; ou bien enveloppé par des mucosités abondantes et épaisses , le choc qu’il peut produire est moins fort que lorsqu’il n’existe que très

peu de ces mucosités (Dupuytren , loco cil., p. 491). »

Les terminaisons de ces accidens sont, en général , fâcheuses si la nature n’est pas secourue par l’art. On connaît cependant quelques cas dans lesquels le corps étranger a été expulsé de la trachée par les seuls efforts violons de tousser ; mais ces cas sont excessivement rares , exceptionnels, et ne méritent pas l’attention du thérapeutiste : d’autant plus que ce rejet spontané n’a pas empêché dans quelques cas la mort du malade parce qu’il avait eu lieu trop tard , des désordres irréparables existant déjà dans les poumons.

« L’introduction d’un corps étranger dans les voies respiratoires est toujours un événement fâcheux. Si le malade , en effet, n’est point secouru, il peut rapidement périr. L’opération elle-même ne suffit pas toujours pour remédier aux accidens.

Dans des circonstances plus heureuses , le corps étranger se présente à l’ouverture pratiquée et sort dans une violente expiration ; quelquefois on le saisit avec des pinces , enfin il peut se trouver plus tard entre les lèvres de la plaie. Mais, dans tous les cas , on ne saurait méconnaître futilité d’une opération que rien ne peut remplacer ; car l’ouverture de la glotte , qui se prête bien à l’introduction de certains corps , d’un haricot , par exemple , ne permet plus leur sortie dans l’immense majorité des cas , et l’on voit survenir des altérations du poumon qui entraînent souvent la perte du sujet (Dupuytren , loco cil ., p. 487). »

Dès qu’il a passé dans la trachée artère , ce serait le plus grand hasard qu’il fût repoussé par l’action de l’air intérieur, dans un mouvement d’expiration , de façon à écarter les bords de la glotte. Il faudrait qu’il s’y présentât précisément dans la disposition qui favorisait sa sortie, ce qu’on ne peut espérer des mouvemens qu’excitent l’éternument et le vomissement. L’éternument dépend , à la vérité , de l’action du diaphragme , il est l’effet d’une expiration violente ; mais ce mouvement peut avoir lieu sans le moindre déplacement du corps étranger , celui ci peut même en être repoussé de manière qu’il s’engage dans la glotte et fasse périr subitement le malade par une suffocation.

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absolue. Il n’y a pas d’apparence que l’éternument opère un efTet que la toux ne procure pas. Cependant la toux est en quelque sorte le balai des bronches et de la trachée-artère , si on peut se servir de cette expression : par les mouvemens que la toux excite , l’air devient , dans l’expiration , le véhicule des matières qu’on peut expectorer ; or nous avons vu que les quintes de toux mettaient les malades dans le péril le plus imminent. Il y a moins à craindre de la part du vomissement , aussi , par la même raison , ne doit-on en attendre aucune espèce de soulagement. L’opération seule est le secours que la raison approuve et que l’expérience a montrée être salutaire (Louis , Deuxième mémoire sur la hronchoîomie). »

« Un jeune homme qui jouait avec une pièce de 50 centimes , et qui s’exercait à la recevoir dans sa bouche après l’avoir jetée à une plus ou moins grande hauteur, la laissa glisser jusque dans les voies aériennes. Aux premiers accidens succédèrent des accès irréguliers de toux et de suffocation, durant lesquels le corps étranger semblait parcourir toute l’étendue de la trachée - artère. Pendant les intervalles de calme , rien n’annonçait la situation de la pièce ; et le sujet éprouvait à peine de la gène à respirer. Il désirait toutefois ardemment l’opération ; mais il aurait été peu rationnel de la pratiquer alors que le corps étranger était fixe , et que l’on ne pouvait connaître son siège. Pendant cinq années la pièce resta mobile et l’incommoda beaucoup , mais par intervalles ; après ce temps elle se fixa dans un tuyau bronchique , et ne causa que fort peu de gène. Des symptômes de phthisie se déclarèrent peu à peu dans l’Inde, oii il avait été appelé pour ses affaires. Il succomba dix ans après l’introduction du corps étranger, qui fut trouvé au milieu d’une caverne tuberculeuse. Le malade avait alors trente-six ans ; il était doué d’une constitution très robuste.

» On voit par ce fait qu’un corps étranger de petit volume et très dur peut ne pas sortir par la glotte après son introduction , et c’est même le cas le plus ordinaire, tout en présentant une forme

qui rendrait cette sortie facile. Quelquefois , cependant , ce corps est lancé avec force au dehors , ainsi que nous l’avons remarqué chez la femme d’un avocat.

Cette dame , qui avait avalé un pépin d'orange , éprouvait par momens des symptômes de spasme. Le phénomène le plus caractéristique était un bruit semblable au sifflement de l’air dans un tuyau d’airain. Après l’emploi de moyens très variés le pépin fut chassé au dehors. L’observation que nous avons rapportée plus haut montre encore que le séjour d’un corps étranger donne lieu à des accidens consécutifs d’une gravité telle qu’il faut tout tenter pour les prévenir (Dupuytren, loco cit * y p. 497).))

Terminons ces remarques par le fait suivant , qui n'a peut - être pas son pareil jusqu’à ce jour. Un jeune garçon de neuf à dix ans , s’amusant à faire claquer un fouet , fut attaqué subitement d’une difficulté extrême de respirer, et tomba en très peu de temps dans les accidens d’une sulfocation prochaine. Il se plaignit par gestes d’un embarras à la trachée-artère. Les chirurgiens qui vinrent à son secours, prévenus qu’il n’avait pas été perdu de vue , et qu'il n’avait rien mis dans sa bouche , ne pouvaient soupçonner qu’il y eût un corps étranger dans le conduit de la respiration. Une ample saignée parut le remède le plus prompt à opposer à cet état , qui d’instant en instant devenait plus menaçant et plus dangereux : elle ne produisit aucun soulagement. Ii ne s’était pas écoulé plus d’une heure depuis l’accident , lorsqu’on appela Lamartinière pour voirie malade, qui avait eu des mouvemens convulsifs et respirait avec beaucoup de peine ; la face était tuméfiée et violette , les yeux saillans , les extrémités froides , il avait perdu connaissance , et l’on s’attendait à une fin funeste et très prochaine. Les gens de l'art qui avaient vu l’enfant avant Lamartinière n’avaient pas négligé l’examen du fond de la bouche ; l’on avait même sondé l’œsophage , et l’on était bien assuré que cette partie était libre. En visitant et tâtant le cou extérieurement , Lamartinière aperçut à sa partie antérieure un petit point rouge , semblable au centre d’une morsure de puce , immédiatement au-dessous du car-

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tilage cricoïde ; et sons cet endroit on sentait profondément une espèce de petit ganglion circonscrit , du volume d’une lentille , correspondant à la tache rouge, et d’une rénitence qui n’était pas naturelle. La sensation ne pouvant pas être plus distincte à travers l’épaisseur des parties, Lamartinière se détermina sur-lechamp à inciser la peau et le tissu cellulaire sur cet endroit ; ayant ensuite porté l’extrémité du doigt dans la plaie , sur ce tubercule , qui se faisait toujours sentir au même lieu, tout près de la trachée-artère , il rendit l’incision plus profonde , et mit à nu les anneaux de la trachée : il découvrit que le tubercule dur était métallique; à l’aide de pinces fines à épiler il arracha une grande épingle de cuivre , sans tête , longue de plus de 15 lignes , laquelle traversait la trachée-artère, et perçait au delà de la partie postérieure de gauche à droite. Cette épingle , comme on l’apprit ensuite , était à l’extrémité de la ficelle qui formait le fouet avec lequel l’enfant jouait. Guérison.

Les corps étrangers de la trachée-artère qui réclament l’opération en question se forment quelquefois dans la trachée ellemême. « Les congestions muqueuses , produit des diverses inflammations, dont peut être affectée la membrane trachéale , sont ordinairement adhérentes à ses parois, quelquefois libres et flottantes ; elles rétrécissent le canal , rendent la respiration pénible , accompagnée de râlement , de sifflement , de gêne et de douleurs locales ; la voix faible et rauque ; la toux habituelle , souvent suivie de crachement de sang et de l’expectoration de lambeaux lymphatiques. Si cette expectoration ne peut se faire, si les lambeaux n’ont pu être ramollis par les fumigations , si les accidens de la suffocation s’annoncent , recourez alors à la bronchotomie , dont l’effet , il est vrai , sera ici toujours incertain , et qui ne peut que retarder la mort inévitable par l’alfection du poumon , qui se joint presque constamment à celle de la membrane (Desault , loco cit p. 254}.))

« Les polypes du larynx ou de la trachée-artère , espèce d’excroissance assez rare, dont quelques auteurs citent cependant des exemples, ont été observés deux

fois par Desault, l’une sur un cadavre apporté dans son amphithéâtre , l’autre sur un malade qui périt de suffocation , après en avoir été fréquemment menacé.

Un chirurgien cle sa connaissance lui en a communiqué un autre exemple. Dans tous les trois , la tumeur était de figure pyriforme, ayant son pédicule inséré dans un des ventricules. Sentiment de gêne dans la partie ; respiration libre en certains momens, gênée dans d’autres; quelquefois danger imminent de suffoquer, né subitement dans une expiration, dissipé bientôt après dans une inspiration : tels sont les principaux phénomènes qu’occasionne la présence de ces tumeurs, phénomènes qu’expliquent aisément leur mobilité, la faculté qu’elles ont par là d’obéir à l’air qui entre ou sort des voies aériennes. Poussées avec trop de force entre les bords de la glotte, elles s’y arrêtent, font périr le malade de suffocation , comme il est arrivé dans le cas observé par Desault, si l’inspiration ou un effort du malade ne les dégage pas promptement. Alors la double indication de leur.-extirpation, ou de leur ligature , et du rétablissement du passage de l’air nécessite l’opération de la bronchotomie, il est rare, en effet, que, saillantes dans la bouche, ces excroissances puissent être saisies , extirpées ou liées par cette voie naturelle. » [Ibid.)

« Un homme, déjà vieux, fut reçu à P Hôtel-Dieu pour y être traité d’une maladie des voies urinaires; il éprouvait de temps en temps des accès de suffocation que l’on attribuait à un asthme suffocant, à un spasme de la glotte. L’intégrité des fonctions respiratoires dans l’intervalle des accès , éloignait toute idée d’une altération de ces parties; en conséquence, on ne lui fit subir aucun traitement. Le malade mourut tout-à-coup au milieu d’une de ces crises. A [l’ouverture du cadavre on trouva que la glotte était fermée complètement par un prolongement formé de tissu celluleux et vasculaire , et recouvert par la membrane muqueuse. C’était un véritable polype qui naissait de l’un des ligamens qui s’étendent des parties latérales de l’épiglotte aux cartilages arythénoïdes.Il avait plus de dix-huit lignes de longueur, et se bifurquait à son extrémité libre. Ce polype était flottant dans l’ex-

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trémité inférieure de la cavité du pharynx, et ne causait aucune espèce d’accident.

Aussitôt que, par un changement de position, il se plaçait au-dessus de l'ouverture de la glotte, il produisait alors une occlusion plus ou moins complète, et qui donnait lieu aux accidens relatés. C’est par suite de ces oblitérations subites mais plus complètes que les autres, qu’est survenue la mort. Ce cas rare est d’un haut intérêt, et fournit une nouvelle preuve de l’utilité des recherches que l’on doit faire dans des faits analogues. Les accidens de sulfocation qui surviennent tout-à-coup sans lésion appréciable du poumon, demandent à être examinés au doigt, à l’œil et à l’oreille. INul doute que l’on eût pu acquérir la certitude de l’existence de ce polype pendant la vie, et qu’il eût été facile de l’enlever ; c’est un enseignement pour l’avenir : aussi faisons-nous connaître ce fait avec la confiance qu'il ne sera pas perdu pour les praticiens. » (Dupuytren, loco cit., p. 498.)

C. Tumeurs aux environs de la trachée. Un polype, une tumeur quelconque des fosses nasales ou du pharynx, le corps thyroïde , quelques ganglions lymphatiques, gonflés, assez durs et assez volumineux pour empêcher l’air de traverser la trachée, ne rendent l’opération indispensable qu’autant qu’il y a péril imminent de suffocation, ou qu’il serait impossible ou trop dangereux d’essayer l’ablation de ces masses morbides. C’est, en quelque sorte, pour ces seuls cas, que Sharp la réservait; car elle ne paraissait pas de rigueur dans l’extraction des corps étrangers. (Velpeau.)

« Même indication pour les abcès volumineux du pharynx et du larynx, à moins que dans cette dernière cavité on ait non seulement en vue de rétablir un passage à l’air, mais encore d’évacuer le pus , en ouvrant la tumeur : préferez alors la bronchotomie. Il est rare, en général, que, situées au-devant des anneaux cartilagineux, des tumeurs puissent comprimer assez le canal aérien pour nécessiter des moyens artificiels propres à donner issue à l’air, soit parce que le défaut de résistance antérieurement permet à ces tumeurs de se développer de ce côté, soit parce que, plus solide en avant , la trachée-artère cède moins vite qu’en arrière ; cependant, si ce

cas se rencontrait, même indication, même moyen de la remplir. » (Desault, loco cit., p. 248.)

JD. Plaies du cou. Les plaies du cou ne peuvent présenter l’indication de la bronchotomie que dans le seul cas où le gonflement des parties serait assez considérable pour gêner le libre passage de l’air et menacer le malade de suffocation, ce qui est assez rare. On connaît cependant quelques exemples où cette pratique a été suivie avec avantage. On profite quelquefois de la plaie elle -même pour introduire une canule. L’asphyxie peut être dans ces occurrences occasionnée par un épanchement de sang dans la trachée. Si un pareil cas se présentait, il faudrait se hâter d’introduire par la plaie, qu’on débriderait au besoin, une longue sonde de gomme élastique avec laquelle on aspirerait le sang avec la bouche, ainsi que M. Roux l’a pratiqué une fois avec succès.

E. Maladies diverses. « D’autres maladies encore me paraissent susceptibles d'être avantageusement modifiées par la bronchotomie : la phthisie laryngée , par exemple, et les phlegmasies chroniques, qui, à la longue, font naître un certain rétrécissement de la glotte, comme dans le cas cité par M. Gintrac. L’air, trouvant au-dessous du mal une libre issue, laisserait le larynx en repos, ne gênerait plus les efforts médicateurs de l’organisme. De plus on aurait , par là, une voie nouvelle pour mettre, s’il le fallait, des topiques immédiatement en contact avec le lieu malade. Des essais de ce genre ont été tentés depuis que j’en ai donné le conseil ; une femme enceinte, affectée d’ulcère syphilitique au larynx, et sur le point de sulfoquer, en a été guérie ainsi par M. Pardon. Un homme qui avait des ulcères du même genre , accompagnés de boursouflement des cordes vocales, et que j'ai opéré à l’hôpital de la Charité au mois de novembre 1858, s’est également rétabli. Opérant dans des cas de phthisie tuberculeuse , MM. Trousseau, Amussat ont au moins prolongé la vie de quelques-uns de leurs malades. Les chevaux affectés de cornage ont ainsi la glotte rétrécie, et offrent, à l’observateur, des expériences toutes faites en faveur de ce que je viens d’avancer. Deux de ces animaux servant dans une fa-

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brique de minium à Tours, ont recouvré leur état de santé ordinaire depuis qu’une large canule leur a été fixée dans la trachée. M. Barthélemy et d’autres médecins vétérinaires ont cité des exemples à peu près pareils. Appliquées à l'homme , ces données n’ont point trompé l’attente des praticiens. M. Clouet de Verdun a fait porter une canule semblable , pendant douze ans, à une femme qu’une fistule au larynx et d'autres blessures avaient exposée à la suffocation. Price a du dix années d’une santé florissante au même genre de sccoui s

Eu i 824 M. Bulliard rappela à l’existence un jeune militaire qu’une laryngite chronique, et non pas le croup, comme il le croit, avait conduitaux portes delà mort, après plusieurs accès de suffocation, enlui plaçant dans le larynx une canule que le malade a portée pendant quinze mois.

M. Godève ne fut. pas moins heureux, en 1823, chez un sujet affecté, dit-il, d’ulcère au larynx, mais bien plutôt, je pense, d’un boursouflement des cordes vocales, et qui put supprimer sa canule sans inconvénient. au bout de six mois. Le malade de M. VYhite l’a portée deux ans, celui de Senn onze mois. Il en fut à peu près de même chez les deux sujets opérés par M. Regnoli. » (Velpeau, loco cit.)

Manuel opératoire. La bronchotomie comprend quatre opérations distinctes l'une de l’autre par la position et par ia nature des parties de l'arbre aérien que l’on incise. Gesont, 1° la trachéotomie ; on divise les premiers anneaux de la trachée: 2° la laryngotomie qui comprend a. la thyroïdienne } on division du cartilage thyroïde ; b. la crico- thyroïdienne , ou division de la membrane de ce nom : 5° la laryngo-trachéotomie , ou division de la partie inférieure du larynx et des premiers anneaux de la trachée.

« 1° L'appareil se compose d’un bistouri droit ou convexe sur sou tranchant, d’une sonde cannelée flexible, d’un bistouri boutonne et d’une paire de ciseaux un peu forts , de pinces et de fils à ligature , d’un instrument que M. Trousseau indique sous le nom de dilatateur, et qui n’est autre chose qu’une espèce de pince à pansement courte, un peu courbe sur le plat et dont les deux branches forment à leur

extrémité un petit éperon, saillant en dehors , destiné à accrocher la face interne des lèvres de la plaie de la trachée, ou de toute autre partie des voies aériennes, et à les tenir écartées; enfin, d’éponges fines et d’eau tiède. De plus si l’on pratique l’opération pour extraire un corps étranger , il est prudent de se munir d’un sternutatoire et de pinces déliées, courbes et droites, et dans tous les cas de pièces propres à faire le pansement d’une plaie simple. Si, au contraire, on opère pour un croup il faut joindre à l’appareil des canules de diverses grandeurs, des écouvilions et une solution d’alun , de nitrate d’argent ou de potasse caustique , pour toucher l’intérieur de la trachée après l’opération.

» 2° La position qu’on doit donner à l’opéré n’a pas toujours été indiquée de la même manière par les auteurs : les uns veulent qu’il soit assis sur une chaise (Verduc, Garengeot), les autres qu’il soit couché sur une table garnie d’un matelas, ou surun lit, la tète légèrement renversée en arrière. Dans les deux cas, l’expérience montre qu’on ne peut sans inconvénient préciser l’une de ces positions à l’exclusion de l’autre. M. Trousseau nous a dit avoir vu mourir de syncope un malade qu’il opérait ainsi , pour céder aux désirs des élèves; et d’autre part M. Fovilfe a rapporté une observation qui prouve qu’une femme qu’il allait opérer est morte subitement asphyxiée par le renversement du tronc et de la tête en arrière. Il est certain que , sans avoir toujours des suites aussi funestes , la position couchée a souvent l’inconvénient d’augmenter la suffocation et de déterminer un engorgement plus considérable des vaisseaux veineux du cou. Ledran nous parait avoir tracé la règle à suivre en disant : « Il faut laisser le malade dans la même attitude où il est, parce que c’est celle où il respire le mieux; si on voulait lui renverser la tête , comme quelques auteurs le proposent , on le ferait étouffer. » Seulement nous recommandons, quelle que soit, la position qu’on adopte, qu’une fois prise le malade y soit solidement et presque invariablement maintenu par les aides, et cette raison nous fait incliner à préférer chez les enfans, qu’il est si difficile de contenir dans

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les opérations , la position couchée à l’autre, à moins qu’il n’y ait contre-indication formelle à l’employer. C’est avec la même restriction que nous choisirons pour les adultes la position assise, qui a l'avantage de faciliter l’écoulement du sang hors des voies aériennes pendant tout le temps que dure l’opération. Le chirurgien se place à droite, dans la majorité des cas , car cette position, par rapportai! malade, lui permet de manœuvrer facilement sur le cou de celui-ci , sans que sa main soit gênée par la saillie du menton, et, après l’incision des parties, elle lui permet d’introduire dans la trachée le dilatateur et la canule sans cesser de se servir de la main droite et sans être obligé de se déplacer.

Cette position a évidemment des avantages, cependant nous ne pouvons en faire un principe général, car nous trouvons que dans le cas où on opère pour rechercher un corps étranger logé dans la partie inférieure de la trachée on agit avec plus de facilité et de sûreté en tenant les pinces de la main droite , et en se plaçant à la gauche du malade pour les faire manœuvrer. Quant aux aides, trois au moins sont nécessaires. Un d’eux est placé à l’opposite de l’opérateur et suit tous les temps de la manœuvre ; il a principalement pour fonction de parer aux accidens d’hémorrhagie et de suffocation en épongeant ou en comprimant les vaisseaux ouverts , et en écartant, les lèvres de la plaie : un second maintient la tète et le cou fixés contre le plan résistant sur lequel repose le malade; un troisième, enfin, s'oppose auxmouvemens des bras et des jambes de ce dernier et concourt aussi à le fixer » (Lenoir : De la bronchotomie , thèse de concours , p. 13 , 1841).

Première méthode (laryngotomie).

<c Pour pratiquer la laryngotomie, ou l’ouverture du larynx , le malade doit être couché sur le dos, la poitrine élevée, la tête soutenue par des oreillers et légèrement inclinée en arrière. Les objets que l’on a dû préparer, sont : un bistouri droit , un bistouri boutonné, des ciseaux, des pinces à ligature et autres, des fils cirés, une éponge , de la charpie , des compresses ; et si l’on doit entretenir la plaie que l’on va faire, une canule, longue d’un

pouce environ , aplatie , légèrement recourbée sur une cle ses faces , large de cinq à six lignes , et garnie à l’une de ses extrémités d’un rebord saillant percé de deux trous.

» Le chirurgien, placé au côté droit du malade , fait, au-devant du cou, une incision étendue de la partie moyenne du cartilage thvroïde au bord inférieur du cricoïde.

Les fibres des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens doivent être écartées latéralement, afin de mettre à découvert la membrane crico-thyroïdienne. Le doigt indicateur de la main gauche porté dans la plaie explore la surface de cette membrane , et son angle, qui est tourné en bas , sert de guide au bistouri , avec lequel on l’incise transversalement. Un rameau artériel assez volumineux passe devant la membrane crico - thyroïdienne ; mais on l’évite assez facilement en l’attirant en haut et en pratiquant la division près du cartilage cricoïde , parallèlement à son bord supérieur.

» S’il ne s’agit que d’ouvrir un passage à l’air, l’opération est alors terminée. Estil nécessaire de maintenir la plaie béante , on y introduit la canule , sa concavité tournée en bas , et on la fixe au moyen de rubans passés dans les trous de son rebord. Ce corps étranger irrite quelquefois le conduit dans lequel on le place ; mais cet accident est presque toujours occasionné par son trop de longueur : il est facile d’y remédier en plaçant quelques compresses entre sa plaque et les tégumens.

» On pourrait même, à la rigueur, laisser la plaie entièrement libre. Afin d’empêcher les corps voltigeant dans l’atmosphère d’y pénétrer, on conseille de placer sur la canule un morceau de gaze trèsclaire : application dont les avantages ne sont pas démontrés. Ce qui est plus important, c’est l’attention d’entretenir dans l’appartement du malade une température médiocrement élevée , et un léger degré d’humidité, afin de donner à l’air des qualités analogues à celles qu’il reçoit , dans l’état de santé, en traversant les fosses nasales.

» Un corps étranger est-il renfermé dans les voies aériennes, il faut l’extraire à travers l’incision que l’on vient de pra-

TRACHÉOTOMIE. Sè>5

tiquer. Lorsqu'il est libre on le voit ordinairement sortir avec bruit, ou s’arrêter à l’ouverture de la plaie , où il est facile de le saisir soit avec des pinces , soit au moyen d’un crochet mousse ; mais s’il est trop volumineux pour être ainsi retiré, ou quand, fixé dans les ventricules laryngiens, il 11e peut en être délogé au moyen de pinces ou d’un stylet portés jusqu’à lui , le chirurgien doit agrandir la plaie. Pour cela il convient de prolonger l’incision des tégumens jusqu’à l’hyoïde ; puis introduisant dans le larynx l’extrémité du bistouri boutonné , et tournant son tranchant en haut, le chirurgien divise, sur la ligne médiane , toute l’étendue du cartilage thyroïde. Les branches des pinces, introduites entre les deux lames de cet organe, servent ensuite à les écarter, ainsi qu’à favoriser la recherche et la sortie du corps étranger » (Bégin , Nouveaux èlèmens de chirurgie , t. 11, p. 8; deuxième édition).

« La disposition anatomique des parties rend plus simple et plus facile l’opération de la laryngotomie que celle de la trachéotomie : en effet, la partie moyenne du cartilage thyroïde et la membrane qui va du bord inférieur de ce cartilage au bord supérieur du cartilage cricoïde n’étant couvertes que par la peau, un peu de tissu cellulaire qui ne contient presque point de graisse, et les muscles sternohyoïdiens , il est facile de les découvrir entre ces muscles par une incision superficielle. Dans le trajet de cette incision, il n’y a aucun vaisseau dont la lésion puisse donner lieu à une hémorrhagie : seulement on trouve sur la membrane ericothyroïdienne une artériole dont la direction est transversale, et qu’on couperait inévitablement si l’on incisait cette membrane de haut en bas; mais que Ton évite en donnant à l’incision une direction transversale. La trachée-artère n’est couverte aussi que par la peau , les muscles sternohyoïdiens et sterno- thyroïdiens ; cependant elle est beaucoup plus profondément placée que le larynx , à cause de la grande quantité de tissu cellulaire qui la sépare des tégumens : surtout chez les enfans, dont la gorge a presque toujours un embonpoint considérable. Si l’on excepte lecas extrêmement rare où la trachée-artère est

recouverte par une artère assez grosse , qui monte à la giande thyroïde, sous le nom de thyroïdienne moyenne, il n’y a devant ce conduit aucun rameau artériel dont l’ouverture puisse causer une hémorrhagie. Mais il 11’en est pas de même des veines: celles qu’on nomme thyroïdiennes inférieures sont placées obliquement de dedans en dehors , devant la trachée-artère , en sorte qu’il est presqu’impossible de mettre ce conduit à découvert sans blesser ces veines ou leurs rameaux. Leur lésion donne lieu à une effusion de sang d’autant plus considérable que ces veines sont, très gorgées , dans tous les cas qui réclament l’opération de la bronchotomie. Cependant cette hémorrhagie ne peut jamais devenir dangereuse par la quantité du sang qui coule, elle peut même être utile à cause du dégorgement. local qu’elle procure ; mais elle rend l’incision de la trachée-artère plus difficile , parce que le sang masque toutes les parties , peut s’introduire clans ce conduit lorsqu’il est ouvert,, et mettre le malade en danger d’être suffoqué. L’opération de la laryngotomie est donc beaucoup plus simple et plus facile que celle de la trachéotomie : elle doit être préférée dans tous les cas où elle peut remplir l’objet qu’on se propose en ouvrant le conduit de la respiration. Or l’incision de la membrane crico-thyroïdienne suffit pour rétablir le passage de l’air , quand il est intercepté par une cause qui, comme L’angine, se trouve au-dessus de cette membrane. La laryngotomie convient exclusivement lorsqu’un corps étranger, introduit dans les voies aériennes , s'est engagé dans l’un des ventricules du larynx. Lorsque l’obstacle qui s’oppose au passage de l’air est situé audessous de la membrane crico-thyroïdienne ; par exemple , un corps étranger, arreté dans le haut de l’oesophage et qui ne peut pas être enfoncé dans l’estomac, la trachéotomie convient exclusivement. C’est aussi à cette opération qu’il faut avoir recours dans le cas où un corps étranger obstrue la trachée-artère. A la vérité, en faisant cette opération 011 couperait la partie moyenne de la glande thyroïde ; mais cette portion de la glande est en général si mince, si étroite, et les vaisseaux qui la parcourent sont si petits , que la section

554 TRACHÉOTOMIE.

paraît devoir être sans inconvénient. Nous pensons donc que l’on pourrait substituer avantageusement cette opération à celle de la trachéotomie , dans le cas de corps étranger dans la trachée ; mais c’est à l’expérience à prononcer là-dessus» (Boyer, Malad. chir., t. vu, p. 429).

Deuxième méthode (laryngo-trachéotomie). « Lorsque la première incision de la membrane crico- thyroïdienne est insuffisante, Boyer conseillait de prolonger en bas la plaie des tégumens, et. avec le bistouri boutonné, dont le tranchant doit être tourné vers le sternum , de diviser successivement le cartilage ci icoïde, et un nombre variable des anneaux supérieurs de la trachée-artère. De forts ciseaux, coudés dans le sens de leurs bords, peuvent servir à exécuter cette partie de l'opération. » (Bégin, loco cil.)

Troisième méthode (trachéotomie). « Le malade étant assis dans un fauteuil , ou mieux encore, couché dans son lit, la télé portée en arrière , on fera une incision qui commencera au-dessous du cartilage cricoïde et sera continuée en bas , de l’étendue de deux pouces, le long de l’intervalle des muscles sterno mastoïdiens.

On aura soin de ne. point couper les lobes de la glande thyroïde, afin d’éviter une hémorrhagie inquiétante et dangereuse; et comme la veine sous-clavière gauche se trouve un peu au-dessous de la partie supérieure du premier os du sternum, on doit, faire en sorte de ne pas prolonger l’incision jusqu’en cet endroit. Il faudra également ne porter l’instrument tranchant ni «à droite ni à gauche, pour ne pas courir le risque de piquer les gros vaisseaux situés de chaque cote de la trachée. L’incision des tégumens étant faite, on poussera un peu les muscles sterno thyroïdiens du côté du cou, de manière à bien mettre à nu la trachée-artère. La plupart des auteurs recommandent de plonger la pointe du bistouri entre le troisième et le quatrième cartilage de ce canal, et d’agrandir l’ouverture par une incision transversale. Il est évident que de cette manière on ne court aucun risque en faisant l’ouverture assez grande pour permettre l’introduction d’uue petite canule. Il est néanmoins toujours plus prudent dans tous les cas d’agrandir

l’ouverture perpendiculairement, en faisant l'incision de dedans en dehors. Il n’y a aucun avantage à éviter d’inciser les cartilages de la trachée, bien que ce soit là la seule raison qu’on allègue pour couper transversalement la membrane intermédiaire. On pourrait ainsi pratiquer sans danger une ouverture suffisamment large, dans le cas où il est urgent d’introduire le bout d’un soufflet pour insuffler les poumons. Enfin une incision perpendiculaire que l’on fait à la trachée est toujours bien préférable et moins dangereuse. » (Sam. Cooper, Diction . de chirur., t. I, p. 252 )

<( Du côté des parties intéressées peu de difficultés se rencontrent dans la laryngotomie; la peau, une petite quantité de tissu cellulaire , la membrane thyrocricoïdienne seule s’offrent au bistouri. Au contraire, dans la trachéotomie, on a à inciser la peau, beaucoup de tissu cellulaire, presque toujours la glande thyroïde. L’une s'accompagne rarement d’hémorrhagie, quelques petits vaisseaux veineux et l’artère laryngée supérieure risquant seuls d’être blessés; l'autre est toujours plus ou moins suivie de cet accident alors produit par le réseau veineux des thyroïdiennes plus gonflées que de coutume, par les artères de la thyroïde, par la thyroïdienne de Neubaürrt qui quelquefois existe. Cette circonstance est d’autant, plus fâcheuse qu’alors il faut, ou faire en deux temps l'opération, dont les revers sont en raison du retard qu’on y apporte, ou s’exposer à la chute du sang dans la trachée-artère. Dans la première, le larynx , facile à fixer, ne laisse pas, en l’incisant, la crainte d'intéresser aussi les parties voisines. Dans la seconde, la trachée-artère profondément située, mobile et peu résistante , fuit sous les doigts qui la tiennent, ou devant l’instrument qui veut, l’ouvrir et, si alors on le pousse inconsidérément , les carotides peuvent être intéressées. Un étudiant tombe, en se baignant, dans un précipice, dont il est retiré sans connaissance. Un de ses camarades veut, pour le rappeler à la vie, faire la trachéotomie ; le canal est mal assujetti , la carotide ouverte, et le malade périt victime des hasards d'une opération inutile dans tous les cas mais qui , prati-

TRACHÉOTOMIE.

quée au larynx, n’aurait eu sans doute que cet inconvénient. Il suit de ce que nous venons de dire que sous le rapport des parties intéressées, la laryngotomie est toujours préférable à la trachéotomie; en est il de même sous le rapport du but qu’on se propose dans l’opération? » (Desault, loco cit ., p. 272.)

Aux procédés généralement employés, M. Malgaigne est venu en ajouter un autre qui peut avoir quelquefois son utilité. Ce procédé consiste à diviser la membrane thyro-hyoïdienne. Le malade étant situé comme il a été dit précédemment, le chirurgien pratique immédiatement audessous de l'hyoïde une incision transversale de dix-huit lignes à deux pouces de longueur. La peau, le muscle peaucier et la moitié interne des muscles sterbohyoïdiens sont successivement divisés. La pointe du bistouri, inclinée en haut et en arrière, sert à entamer ensuite ia membrane ihyro-hyoïdienne et celles de ses fibres qui vont à l’épiglotte. On arrive ainsi à la membrane muqueuse, qui doit être soulevée à l’aide de pinces et divisée à son tour avec le bistouri ou des ciseaux. L’épiglotte , qui se présente alors et s'applique à la plaie durant l’expiration, étant saisie et inclinée en avant et en bas, le chirurgien a sous les yeux l'ouverture de la glotte, ainsi que l’intérieur du larynx, où l’œil peut facilement plonger. Cette opération rappelle les expériences sur les animaux vivans, pratiquées pour étudier le jeu des cordes vocales et de l’épiglotte dans la production de la voix. Elle n’a pas, que je sache, été encore pratiquée sur l’homme vivant. (Bégin, loco cit.)

« Le chirurgien peut, suivant le besoin, ayant commencé pat* la division de la membrane crico-thyroïdienne, ou en rester là, ou prolonger l’incision en haut, ou l’étendre à la trachée-artère. Il est préférable, en général , de diviser le cartilage thyroïde , plutôt que le cricoïde et le conduit trachéal. Suivant ce dernier procédé, en effet, les instrumens se rapprochent du corps thyroïde et de ses vaisseaux, dont la lésion est une source d’embarras, si ce n’est de graves dangers, en même temps qu’ils s’éloignent du lieu que le corps étranger à extraire occupe le plus ordinairement, lorsqu’il n’est pas mobile ;

tandis que le second, au contraire, offre le douille avantage de s’écarter des parties qu’il est utile de respecter, et de permettre d’agir plus directement et plus efficacement sur l’obstacle à la respiration qu’il s’agit d’enlever. Le procédé de M. Malgaigne pourrait être insuffisant en beaucoup de cas, et n’a pas pris rang encore dans le domaine de l’art. » (Bégin,

Pansement. « Si le conduit de la respiration a été ouvert pour extraire un corps étranger, ordinairement ce corps est chassé par l’air qui s’échappe des poumons à l’instant où l’incision est achevée. Quelquefois cependant il s’engage entre les bords de la plaie, et il est facile alors de le saisir et de le retirer soit avec les doigts, soit avec des pinces. Mais s’il ne se présentait pas à l’ouverture faite a la trachée, on provoquerait, après avoir laissé au malade quelques instans de repos, la toux et l’étcrnument qui chasseraient probablement le corps étranger. Dans le cas contraire, il ne faudrait pas craindre de faire, avec des pinces ou avec tout autre instrument, les recherches nécessaires pour reconnaître le lieu qu’il occupe et pour l’extraire.

» Le but de l’opération étant l’extraction d’un corps étranger, on croirait au premier coup d’œil qu’après sa sortie il ne reste plus qu’à réunir la plaie de manière à obtenir sa guérison sans suppuration ; et c’est effectivement le conseil que plusieurs auteurs ont donné. Mais cette réunion immédiate de la plaie a l’inconvénient grave d’empêcher la libre sortie-du sang qui est tombé, quoiqu’en petite quantité , dans la trachée-artère pendant l’opération, ou de celui qui pourrait y tomber après. Pour lui laisser une issue facile , on abandonnera pour ainsi dire pendant douze, dix-huit ou vingt-quatre heures la plaie à elle-même, en ne la couvrant que d’un linge fin. Des pansemens simples et superficiels suffiront ensuite pour obtenir la guérison , qui, ordinairement, est complète au bout de vingt ou vingt-cinq jours, et peut être un peu plus accélérée par l’usage des bandelettes agglutinatives.

» Fabrice d’Aquapendente paraît être le premier qui ait proposé d'introduire

556 TRACHEOTOMIE.

une canule dans l’ouverture faite à la trachée, lorsqu’on pratique l’opération pour rétablir la respiration. Suivant lui cette canule doit avoir des ailes, afin qu’elle ne puisse être attirée en dedans par l’inspiration de l’air; il faut qu’elle soit courte pour ne pas toucher les parties internes de la trachée-artère, autrement elle exciterait de la toux et de la douleur : une forme droite lui paraît bien plus commode qu’une courbe, car la canule courbe peut être agitée par le mouvement de l’air qui passe ; c’est pourquoi il préfère celle qui ne peut clehorder le niveau de la trachéeartère. Lorsque le danger de la suffocation est passé, on retire la canule. Depuis Fabrices jusqu’à nos jours , presque tous les auteurs qui ont parlé de la bronchotomie ont conseillé l’usage de la canule; mais avec des modifications dans sa longueur, dans sa forme, et dans la manière de la placer. » (Boyer, loco cit.)

Ces modifications sont peu importantes au fond; ce qu’il nous importe d’établir, c’est que la pratique de la canule n’a pas vieilli de nos jours. On attache la canule avec un double ruban fixé dans deux anneaux de son pavillon et autour du cou. Une circonstance essentielle dans l’usage de cet instrument, c’est de veiller à ce qu’il 11e s’obstrue par des mucosités ou par du sang; aussi faut- il avoir une seconde canule prête pour la changer au besoin et la déboucher en attendant : on peut, pour opérer ce changement sans perdre la voie artificielle, faire usage d’une seconde canule qu’on glisse dans la première, et qui sert de conducteur. Maréchal avait proposé de remplacer la canule par un morceau de côte de baleine de la longueur d’un pouce et demi à deux pouces , lequel était plié en arc, introduit avec ses deux extrémités dans le fond de la plaie la convexité en avant, et retenu par un fil dans son milieu. Cet arc devait par son élasticité tenir écartés les deux bords de l’ouverture. Nous l’avons vu mettre en pratique avec succès par M.

Roux.

« A défaut de canule, on pourrait se servir d’une grosse plume cl’oie, échancrée à l’un des côtés du cul-de-sac, et sur l’autre bout de laquelle on nouerait un ruban pour la fixer. Au reste , lors-

qu’on croit devoir se servir d’une canule, que celle-ci remplisse exactement la plaie; afin que le sang ne puisse pas tomber dans le conduit de la respiration, et que l’instrument ne soit pas vacillant. Quand la canule est placée , on couvre la plaie avec de la charpie, 011 attache autour du cou les rubans qui sont engagés dans les tuyaux de la canule ; ensuite on applique des compresses longuettes fenêtrées, et on soutient le tout avec quelques circulaires de bande médiocrement serrés. »

(Boyer, loco cit.)

M. Maslieurat a employé dernièrement un autre mécanisme ; il a fixé sur les deux bords de l’ouverture une épingle pliée en hameçon de chaque côté : un ruban attaché à l’un de ces crochets et passé derrière le cou, puis reporté en avant de l’autre côté et fixé à l’autre hameçon, a servi à maintenir écartés les deux bords de la plaie et rendre libre le passage de l’air et des fausses membranes.

L’idée de ce mécanisme n’est pas nouvelle ; elle appartient à Bell. « L’on maintiendra entr’ouverts les bords de la plaie au moyen du double mandrin d’une sonde dont la partie moyenne se trouve placée sur la plaie, tandis que les bouts sont recourbés autour du cou auquel ils s’attachent avec une ligature. » (S. Cooper, loco cit., p. 254.)

Remarques 'pratiques. « J’ai dit plus haut que la bronchotomie pouvait être pratiquée sans danger par un homme d’un talent ordinaire ; il en est tout autrement pour un praticien peu prévoyant. Nous lisons dans l’ouvrage de Desault que dans une circonstance l’artère carotide fut ouverte. Les précautions suivantes, recommandées parM. A. Burns, semblent mériter notre attention. » Chez quelques sujets, dit cet auteur, l’artère innommée 11’est pas exempte de danger. Je l’ai vue se porter si haut sur la partie antérieure de la trachée qu’elle atteignait le bord inférieur de la glande thyroïde. La carotide droite même 11’est pas toujours en sûreté. Je possède une pièce modelée sur un enfant de douze ans, sur laquelle on voit la carotide droite traverser obliquement la trachée et ne parvenir à la partie latérale droite de ce canal qu’après avoir dépassé de deux pouces un quart l'extrémité su-

périeure du sternum. Lorsque les deux carotides prennent naissance de l’artère innominée, il y a beaucoup de danger à pratiquer la bronchotomie, car, en pareil cas, la carotide gauche traverse la trachée assez haut dans le cou. Le professeur Scarpa a vu un exemple d’une semblable distribution chez un sujet mâle ; et pour mon compte, je l’ai rencontrée cinq fois. Il est bon de savoir et de se rappeler qu’il existe de semblables anomalies dans le trajet des artères. Elles apprendront à l’opérateur à se tenir sur ses gardes, puisqu’il ne peut jamais déterminer à priori la disposition des vaisseaux d’une manière certaine; cette circonstance gravera aussi dans son esprit l’inconvénient qu’il y a de se servir de l’instrument tranchant, autrement que pour diviser les tégumens et les aponévroses. En mettant alors à nu la trachée-artère avec ses doigts, jamais il ne blessera aucun des gros vaisseaux.

Lorsque, de cette manière, le chirurgien aura mis ce canal bien en évidence, il devra examiner avec soin si quelques grosses artères ne se trouvent point en face ; et s’il en rencontre une, il la déprimera vers la poitrine avant de pénétrer dans la trachée-artère. Quand on incise la trachée il vaut mieux faire l’incision de bas en haut, en évitant de blesser la glande thyrhoïde. » (S. Cooper, loco cit., et Burns, Surg. anat. of the head and neck .)

Lue règle importante pour prévenir l’entrée du sang dans la trachée pendant l’opération, c’est de lier tous les vaisseaux ou de les tordre, à mesure qu’on les divise, et de ne pas ouvrir la trachée avant d’avoir bien arrêté le sang de la plaie.

« Il arrive souvent que le corps étranger, de quelque espèce qu’il soit, ne sort pas au moment de l’opération, bien que l’on provoque des efforts de toux, des éternumens, des nausées et autres phénomènes qui dépendent des puissances expiratrices. Dans ces cas on doit maintenir écartés les bords de la plaie au moyen d’une canule d'argent, ou simplement de fils d’argent ou de plomb. L’application d’un linge enduit de cérat est toujours indispensable; mais on doit se garder de mettre dans l’appareil de la charpie ou tout autre corps léger, mobile. Il est d’expérience que, dans ces cas, ces corps ten-

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dent à pénétrer dans la trachée, et y produisent des accidens redoutables. » (Dupuytren, loco cit., p. 496.)

TU AA S E IJ SI O X . La transfusion est une opération qui consiste à introduire dans les veines d’un individu une certaine quantité de sang soustrait à un autre individu. La transfusion, pratiquée d’abord sur les animaux comme simple expérience physiologique , fut tentée pour la première fois sur l’homme dans le dixseptième siècle comme moyen thérapeutique. On se servit dans ces premiers essais du sang des animaux et principalement du sang de veau , que l’on considérait comme se rapprochant le plus par ses qualités du sang de l’homme et par conséquent plus propre à cet usage. Quelques succès douteux mirent un instant en vogue cette opération ; mais des revers mieux constatés la firent bientôt proscrire. Pendant près de deux siècles il n’en avait plus été question ; ce n’est que dans ces derniers temps qu’elle a été l’objet de nouvelles expériences dont le succès parait mieux établi.

Ce que de saines notions physiologiques eussent dû faire prévoir, les expériences directes l’ont confirmé. On sait aujourd’hui, d’après les belles recherches de MM. Prévost et Dumas, que le sang d’un animal injecté dans les veines d’un animal d’espèce différente devient mortel pour ce dernier; tandis qu’on parvient au contraire à rappeler à la vie des animaux prêts à s’éteindre par suite d’abondantes hémorrhagies, en leur injectant dans les veines du sang pris sur un animal de la même espèce.

Guidés par ces faits, les expérimentateurs n’ont agi que sur des individus de même espèce ; et dans les nouveaux essais thérapeutiques la transfusion n’a plus été pratiquée que d’homme à homme. Cette circonstance et les précautions que l’on prend pour prévenir l’entrée de Pair dans les veines peuvent , jusqu’à un certain point , rendre compte des insuccès qui firent condamner cette opération il y a deux cents ans, et des succès que l’on dit obtenir aujourd’hui. Quoi qu’il en soit, voici le résumé des principaux faits , qui, s’ils sont bien constatés, sont de nature à provoquer de nouveaux essais et àrévo-