TOME Vil

puration et tombe au moment delà dessiccation.

5° Enflure de la face et des mains. Elle a encore été regardée par Sydenham et une foule d’auteurs comme un phénomène favorable; mais c’est là une hypothèse toute gratuite : l’enflure commence et finit avec la salivation. On l’explique très bien par l’extension de l'inflammation superficielle du tissu cellulaire sous-jacent de la peau. « C’est à l’époque où l’aréole des pustules rougit que l’infiltration du tissu cellulaire commence à se montrer ; il survient même dans la variole, comme dans l’érysipèle , des aecidens cérébraux qui rappellent ceux qu’un de nous (M. Piorry) a vus se développer par l’extension à l’encéphale de la dermite de la face en suivant le tissu cellulaire de l’orbite ( Clinique de la Salpêtrière et de la Pitié , 1855). M. Serres avait déjà dit qu’à un degré avancé de la variole c’est par suite de la maladie des paupières et de l’orbite que le cerveau se prend. Notons encore que ces considérations tendraient à prouver que l’œdème de la face et des mains clans la variole n’est pas le résultat d’un mouvement dépurateur qu’il faille chercher à provoquer. Ce symptôme est, du reste, en rapport avec le degré d’extensibilité de la peau, et toujours plus marqué chez les blonds et les sujets du sexe féminin que chez d’autres ; la projection des capillaires aux extrémités , l’obstacle mécanique que la position déclive des mains apporte à la progression des liquides doivent contribuer nécessairement à la production de ce phénomène.»

(Piorry, loco cit. , p. 15.)

4° De la diarrhée. Elle s’observe assez communément chez Ses jeunes enfa'ns , mais, comme Sydenham en fait la remarque ( otivr . cité, p. 112), plus rarement que la salivation chez les adultes. La diarrhée existe souvent dès le début; d’autres fois elle survient vers la fin de la maladie. C’est là un mouvement naturel qu’il ne faut pas entraver, à moins que les évacuations ne soient excessives , que la dysenterie (épreintes , selles sanguinolentes, peu abondantes et répétées, etc.) ne s'en mêle.

De LA VARIOLE SANS ÉRUPTION. FÜvrè

varioleuse ( febris variolosa , Sydenh ).

Sydenham ayant observé en 1667-1668 et 1669 (tandis que régnait une épidémie de variole) une fièvre débutant par de la céphalalgie , des douleurs épigastralgiques , quelques taches rouges à la peau , etc. , et se terminant au bout de quelques jours par de la salivation ou de la diarrhée, fut porté à établir une analogie de nature entre cette fièvre sans éruption et la variole proprement dite ( ouvr . cité , p. 159 et suiv.). Plusieurs observateurs plus modernes ont rencontré la même chose notamment dans de grandes épidémies ( voy.

Dehaën, Divis. febr . , p. 97; Fouquet , De la petite vérole des enfans1 p. 125: Paris, 1772 ; Dezoteux et Valentin, Traité de V inoculation, p. 297, eic.). Aussi l’existence de cette forme anormale estelle généralement admise comme pour la rougeole et la scarlatine. ( V. ces deux mots.)

Anatomie pathologique. 1° De la pustule variolique. Si l’on incise la peau au niveau d’un bouton varioleux dans les premiers temps de la formation de celuici, on ne trouve d’abord que de la rougeur confinée à la première couche du derme, au-dessous du réseau de Malpighi; mais bientôt cette pustule , dont tous les caractères étaient bornés à de la rougeur, acquiert un développement plus considérable et devient le siège d’une sécrétion séreuse d’abord, puis purulente.

« Examinée de dehors en dedans, la pustule variolique s’offre avec les caractères suivans *• l’épiderme qui la couvre n’est pas épaissi et s’enlève assez facilement en laissant à découvert une surface blanchâtre , lisse , déprimée au centre.

Cette surface est formée elle-même par un petit disque formé lui-même par une exsudation couenneuse à la face externe du derme. Au-dessous de ce petit disque, l’intérieur de la pustule est divisé par une foule de cloisons qui s’étendent du centre à la circonférence et laissent entre elles un nombre indéfini de petites loges ou alvéoles qui contiennent le virus varioleux. Os loges, qui représentent des boîtes parfaitement closes par l’espèce de couche membraneuse dont nous parlions tout à l’heure, ne communiquent pas ensemble. On s’en fera une idee assez exacte. en considérant l’intérieur d’une orange

ou d’une grenade » (Bousquet, ouvr. cité , p. 156 ). De cette disposition résulte d’abord la dépression centrale qui donne à la pustule sa forme ombiliquée, et ensuite cette circonstance particulière : que si l’on pique la petite tumeur en un seul point , elle ne s’affaissera pas ; et cela se conçoit, puisqu’une seule cellule a été ouverte. A ce degré, la matière séreuse contenue dans les vacuoles est seulement séreuse. Plus tard, quand vient la suppuration, le pus sécrété fuse entre l’enveloppe couenneuse et l’épiderme, la forme ombiliquée disparaît et fait place à la forme sphérique ; alors, si l’on ouvre la pustule , le pus s’échappe , la tumeur s’affaisse, et, si l’ouverture est assez large, on peut voir dans le fond un petit disque blanchâtre ombiliqué qui rappelle très bien la forme et le volume que présentait la pustule avant que le pus n’eût soulevé l’épiderme. Enfin, si l’on enlève ce disque, ou trouve une rougeur plus ou moins vive à la surface excavée du derme, et quelquefois même du pus.

« Lorsque, par le fait de la dessiccation, une croûte d’épaisseur variable s’est formée, on trouve au-dessous d’elle du pus et une ulcération; il n’est pas impossible de voir les croûtes prendre une dimension assez considérable pour recouvrir des plaies d’un pouce d’étendue, etc. » (Piorry, loco cit., p. 7.)

Quoi qu’on en ait dit , les pustules de la varioloïde ont la même structure que celles de la variole : seulement leur siège parait moins profond; et une véritable suppuration n’ayant pas lieu , on ne rencontre pas ces ulcérations suivies de cicatrices excavées auxquelles donne si souvent lieu la variole confluente.

2° État des organes, a. Des muqueuses. « La membrane muqueuse des fosses nasales , devenue d’un rouge très animé , est recouverte d’un mucus épais et jaunâtre ; la voûte palatine et la surface supérieure de la langue présentent des exsudations grises pseudo membraneuses ou de petits débris d épithélium. La membrane muqueuse de la bouche est d'un rouge violacé, etc. » ( Rayer, art. cité, p. 585). La membrane muqueuse du larynx et de Xâtrachée offre également une teinte rougeviolacé ; elle est parsemée de petites ta-

elles grisâtres ou blanchâtres , arrondies , dépourvues d’épithélium , et offrant un petit point rouge central. Ce sont probablement des débris de pustules. Chaussier, disséquant une femme morte le quatrième jour de l’éruption d’une variole confluente , trouva les voies aériennes et même les principales bronches remplies de pustules tou t-à-fait semblables à celles du tégument extérieur ( Ballet , de la Soc. de mèd. de Paris , t. ir , p. 14). Les recherches des autres observateurs , notamment celles de M. Rayer, n’ont pas confirmé les assertions de Chaussier. Les pustules des muqueuses n’offrent pas toujours l’exsudation pseudo-membraneuse, et elles ne laissent pas de cicatrices.

On a beaucoup parlé de pustules varioliques développées sur le canal intestinal. Cette assertion , dit Aübert d’accord en cela avec les anatomo-pathologistes modernes, cette assertion n’a pu être vérifiée dans les nombreuses autopsies de varioleux faites à l’hôpital Saint-Louis : on n’a pu constater d’autre lésion phlegmasique qu’une injection plus ou moins forte, plus ou moins étendue de la membrane muqueuse. D’autres auteurs ont observé des taches rouges analogues à des pétéchies , des ecchymoses, un développement des follicules isolés de Brunner qui en aura imposé pour des pustules varioliques , etc. Cotugno ( De sed. variol. , p. 132) fait, à la vérité, mention de quelques pustules développées à la face interne du rectum renversé par des tumeurs hémorrhoïdales; mais c’est probablement la circonstance du contact de l’air atmosphérique qui favorisa leur production.

b. Abcès métastatiques dans les viscères. Une lésion fort remarquable a été rencontrée dans plusieurs viscères par différons médecins , parmi lesquels nous citerons MM. Rayer, Cuvier fils, Piorry, etc.. Voici la description qu’en donne M. Piorry. « Tantôt les poumons , à leur surface et principalement vers leur partie inférieure , tantôt le foie , présentaient de petites taches rouges d’un tissu assez compacte , et offrant des vascularités nombreuses et arborisées , quelquefois séparées les unes des autres , d’autres fois se confondant; elles offraient, dans certains cas, au centre, une gouttelette de pus.

Bien qu’il n’y ait pas eu dans ce cas de vastes abcès métastatiques , il est impossible de ne pas considérer une telle lésion comme le résultat soit de la résorption du pus, soit d’une phlébite, suivant l’explication que chacun en voudra doi ** ner. » ( Loco d£., p. 8.)

D’autres fois il y a dans les poumons un simple engorgement hypérémiques {F.

Poumons [maladies des]). M. Costallat a vu , dans des cas très graves , une véritable gangrène de ces organes.

c. État du sang et des artères. Dans quelques cas on a trouvé le sang d’une fluidité extrême , tendant à sortir de ses vaisseaux et à imbiber les différens tissus dont la texture avait manifestement perdu de sa consistance. C’est dans ce cas que l’on a trouvé des bypérémies pulmonaires , des ramollissemens du cœur et du foie , des taches ecchymotiques dans les intestins et tà la peau , des hémorrhagies interstitielles et par exhalation , des rougeurs artérielles regardées à tort comme une phlegmasie , etc., etc. Cet état du sang est tout-à-fait remarquable et mérite de fixer l’attention des observateurs.

« Il est plus rare de rencontrer des altérations des autres viscères. Chez quelques variolés qui avaient présenté des symptômes de méningite , on a trouvé les membranes du cerveau injectées, des épanchemens de sérosité aqueuse ou sanguinolente dans les anfractuosités cérébrales , dans les ventricules cérébraux et dans la cavité arachnoïdienne de la moelle épinière. * (Rayer, article cjtè , p. 584.)

Marche et durée. D’après ce que nous avons vu , la marche de la variole est généralement régulière et peut être divisée par périodes fixes; mais assez souvent il y a des irrégularités , des anomalies. Ainsi , assez souvent, l’éruption se fait d’une manière successive (F. plus haut les anomalies de la variole confluente). Quant à la durée , il faut soigneusement distinguer la variole discrète, de la confluente et de la variole inoculée, enfin ces trois formes de la varioîoïde. Nous avons indiqué la durée de ces différentes variétés en les décrivant , il ne nous reste plus qu’à faire ressortir ce fait, que la du

rée est d’autant plus considérable que l’affection est plus grave.

Diagnostic. Nous avons déjà indiqué les principales différences qui séparaient la variole proprement dite de la varioloïde, il n’est donc pas nécessaire d’y revenir. Mais il n’est pas toujours facile de distinguer celte dernière de la varicelle; plusieurs médecins ont commis cette erreur , surtout d’après l’idée fausse et préconçue que la petite vérole ordinaire ou modifiée ne pouvait se développer après l’inoculation variolique ou vaccinale. Voici cependant quelques caractères propres à les déterminer : dans la varioloïde les symptômes précurseurs offrent en général une grande intensité , ce qui n’arrive jamais pour la varicelle. Dans la première, l’éruption est pustuleuse , les boutons sont petits , régulièrement arrondis, et presque toujours ombiliqués comme ceux de la variole. Dans la varicelle, au contraire, ce sont des vésicules d’abord claires , transparentes , acuminées, ou quelquefois globuleuses sans dépression centrale , qui se remplissent ensuite d’un fluide séropurulent d’un blanc mat. Assez souvent dans la varioloïde on trouve , après la chute des croûtes sèches et cornées , de petits tubercules saillans qui disparaissent avec une certaine lenteur ; rien de pareil n’a lieu dans la varicelle.

Pronostic. La question du pronostic , si grave , si importante dans la pratique , a été ainsi traitée par M. Rayer dans son excellent article Variole déjà tant de fois cité :

« La variole discrète, exempte d'accidens nerveux , d’hémorrhagies passives , de dysenterie , etc. , se termine presque toujours d’une manière favorable, du quatorzième au vingtième jour. La durée de la petite vérole confluente est sans comparaison beaucoup plus longue , lorsque la mort n’a pas lieu dans les deux premières périodes. Dans l’épidémie de Marseille (1828), les petites véroles discrètes ne dépassaient pas quinze jours, tandis que les petites véroles confluentes allaient jusqu’à trente et un jours et plus.

» Dès le début de la variole , la marche delà maladie peut être calculée jusqu’à un certain point, d’après le degré d’intensité de la fièvre varioleuse : Quo febris

variolosa mifior, eo eruptio parcior , eo lenior status in/lammafionis , suppurationis (Stoll, /Jphorism. de cogno*c. et cur. febrib., § 556). Cependant il faut en général être très réservé sur le pronostic de la variole.

» La gravité du pronostic est surbordonnée au nombre des pustules, au degré d’inflammation des tégumens et notamment de la peau de la face , à l’étendue et à l’intensité de l’inflammation des membranes muqueuses , et en particulier à celle des voies aériennes ; à l’état persistant ou passager des accidens cérébraux, à l’exisîence des pétéchies et à l’abondance des hémorrhagies passives.

» Le pronostic est fâcheux quand la maladie se développe chez des vieillards, chez des personnes affaiblies par des maladies actuelles ou antérieures, chez les enfans pendant la dentition , chez les nouvelles accouchées et chez les femmes enceintes , sur qui la variole peut provoquer l’avortement.

» Les chances favorables ou fâcheuses de la variole ne peuvent donc être calculées sans une juste appréciation de ces conditions lorsqu’elles existent.

» Si l’éruption est successive dans la variole confluente , le danger est , en général , moins imminent ; si , au contraire, les pustules paraissent toutes à la fois sur la face , sur le cou , le tronc et les membres , la maladie est une des plus graves dont l’espèce humaine puisse être frappée , et la mort en est souvent la suite.

» Les varioles accompagnées de symptômes cérébraux (varioles nerveuses) , à leur début et dans leur état , sont très graves.

» Les ecchymoses et les pétéchies indiquent souvent une altération funeste du sang et une mort prochaine.

« La laryngo-trachéite varioleuse , le croup et la bronchite pseudo membraneuse rendent le pronostic de plus en plus grave.

» Des ophthalmies rebelles, l’otite, la cœco-colite , des abcès ou d’autres affections, sont la source de nouveaux accidens qui prolongent et augmentent le danger pendant la convalescence.

On a indiqué aussi , comme des signes fâcheux , le développement précoce de

l’éruption , la petitesse des pustules , leur forme aplatie , fit régularité de leur marche. On a dit que le danger était extrême lorsque les élevures de la variole ne contenaient, au lieu de pus , qu’une sérosité transparente , et que toutes les hémorrhagies qui survenaient pendant la période de suppuration étaient fâcheuses. Ces assertions sont malheureusement vraies pour les cas où ces phénomènes extérieurs coïncident avec des lésions profondes des membranes muqueuses ou des viscères , ou bien avec des affections nerveuses ou des altérations du sang. Dans toute autre circonstance , il faudrait se garder de tirer des inductions aussi graves de l’irrégularité de la marche de la maladie. » (Rayer , art. cité , p. 587.)

Quant à la varioloide , ordinairement discrète , exempte de fièvre secondaire , d’accidens nerveux , de complications phlegrnasiques vers les voies aériennes, d’hémorrhagie , etc., elle est généralement peu grave ; dans certains cas cependant, dans la fameuse épidémie de Marseille entre autres, on l’a vue devenir mortelle.

Traitement. Nous allons d’abord parler du traitement de la variole grave, nous dirons ensuite quelques mots des indications que réclament les varioles discrète, inoculée, et la varioloide.

I. Traitement de la variole grave ou confluente. Nous avons vu que la première période , ou période d’inoculation, n’était annoncée par aucun symptôme spécial ; toutefois si, en temps d’epidémie, on voyait un malade atteint d’un léger malaise, que ce sujet n’eût pas été vacciné ou que l’insertion remontât à une époque éloignée , qu’il se fût exposé récemment à la contagion, ou même que cette circonstance n’eût pas eu lieu, il faudrait immédiatement tenter l’inoculation vaccinale ; et ici nous partageons l’opinion de M.

Eichhorn. Il convient, comme le conseille ce médecin , de prendre du vaccin frais , et de faire un bon nombre de piqûres , 40 à 50; peut-être ne pourra-t-on pas parvenir à empêcher l’éruption , mais du moins il est possible que la maladie soit rendue moins grave. Ce moyen devrait encore être tenté au début de la seconde période , lorsque l’invasion se déclare ; je

doute qu’au moment de l’éruption ce pro cédé puisse être efficace.

Voyons maintenant les moyens qui conviennent dans les autres périodes.

1° Des émissions sanguines. Au moment de l’invasion , « lorsque la peau est chaude, halitueuse, que le pouls est fréquent et fort , la soif vive ; lorsqu’il existe de la céphalalgie, du délire, des vomissemens , de violentes douleurs dans le dos et les lombes, la saignée devient une indication de première nécessité : elle sera proportionnée ci son inffuence sur la circulation et en rapport avec les phénomènes dChypèrèmie générale qui se feront remarquer. Les émissions sanguines seront d’autant mieux appliquées , qu'on aura trouvé de la matité en arrière de la cavité thoracique , et qu'un phénomène (pneumonie) hypostcitique sera à redouter... Chirac fut un des premiers qui introduisirent en France l’usage de la saignée dans le traitement de la variole. Un grand nombre de praticiens s’élevèrent contre cette pratique, et furent jusqu’à lui reprocher les accidens graves qui suivirent son emploi. En effet, à certaines époques de la maladie, lorsque déjà du pus existe dans les pustules, si la saignée est pratiquée, elle expose aux plus grands dangers, en favorisant la résorption de la matière purulente; mais au début de la maladie, la saignée, proportionnée à ses effets actuels , n’est jamais accompagnée d’inconvéniens. Loin de faire avorter l’éruption elle la favorise et diminue la tendance phlegmasique de tous les organes.

Il serait facile de citer des observations nombreuses à l’appui de cette assertion. « (Piorry, loco cit., p. 16.)

De la Mettrie pensait qu’au moyen de larges et fréquentes saignées on pourrait faire avorter la var iole; c’est une pratique qui ne doit point être tentée , mais il faut suivre les sages préceptes que nous venons d’exposer d’après M. Piorry. Telle était au reste la pratique développée par Sydenham. [Ouvrage cité , p. 120, 126, 128, etc.)

« L’application de sangsues derrière les oreilles , s’il survient des accidens cérébraux, ou à l’épigastre, si des phénonènes de gastropathie se déclarent , est moins indiquée qu’on ne le pensait quand ces

troubles fonctionnels étaient complètement rapportés à des phlegmasies. Comme ils sont le plus souvent liés à un état général du sang, la phlébotomie paraît ici préférable aux saignées locales. La soustraction du sang par la veine agit sur la quantité totale de ce liquide , et diminue les congestions des organes splanchniques ( id ., ibid.). Les émissions sanguines peuvent être encore utiles à une période plus avancée, lorsque la tuméfaction de la face est très considérable et qu'il y a angine très intense. Les accidens cérébraux seront peut être combattus plus avantageusement par les révulsifs cutanés tels que les vésicatoires.

2° Des mercuriaux en topiques. Dès le seizième siècle, Bail lou avait parlé des merveilleux effets de l’emplâtre de Vigo et des onctions mercurielles contre les varioles malignes. Lettsom,Van-Wanzel, Reil , Lentien et une foule d’autres réussirent à empêcher l’éruption des pustules au moyen d’onctions mercurielles. Ces faits avaient été perdus pour la plupart, lorsque M Serresentreprit une série d’expériences sur l’action des topiques mercuriels pour entraver l’éruption varioleuse. Ce sont ces expériences , suivies par M. Gariel , qui ont servi de base à l'excellente dissertation de ce jeune praticien. En voici les conclusions; l’importance du sujet nous oblige à donner tout au long ces détails nécessaires.

« 1. Les préparations mercurielles , en général , diminuent l’avortement des pustules varioliques.

» 2. Aueune autre substance ne produit le même effet.

» 5. Lorsque les préparations mercurielles sont appliquées la veille ou le jour de l'éruption, elles empêchent les pustules de se développer : lorsqu’elles sont appliquées du quatrième au sixième jour de l’éruption, elles font rétrograder la suppuration d’autant plus sûrement et d’autant plus promptement que leur application a suivi de plus près l’éruption.

» 4. Cette suppression du travail suppuratif, loin de rendre la maladie plus dangereuse, paraît la simplifier , et diminuer l’intensité des symptômes généraux.

» 5. L’application d’emplâtres mercu-

riels sur la face prévient la formation des cicatrices plus ou moins profondes qui ont lieu dans tous les cas de variole légitime. »

Voici la manière d’employer les topiques mercuriels.

;< Lorsque nous nous sommes servi de l’emplâtre de Vigo, nous avons eu soin de le ramollir à l'aide d’une douce chaleur , et de ne l’appliquer que lorsqu’il adhérait fortement aux doigts, sans l’étendre préalablement sur un linge ; car en suivant ce dernier procédé , il se forme entre la peau et l’emplâtre une croûte blanchâtre qui semble s’opposer à son action. L’application méthodique de l’emplâtre de Vigo est toujours suivie de l’arrêt de développement des pustules varioliques, qui sont souvent remplacées par des sudaminas.

» L’onguent napolitain a été employé à la dose de 2 gros (8 grammes) matin et soir : les frictions étaient faites cinq minutes chaque fois pendant trois ou quatre jours.

» Les pustules sont-elles déjà développées lorsqu’on commence l’emploi des frictions , on les voit diminuer progressivement de volume , s’acuminer et disparaître pour faire place à de petits tubercules roses, peu saiilans et formés par les cinq ou six granulations du derme qui , dans l’état normal de l’éruption, constituent la pustule variolique. Ces tubercules s’usent par desquammalion , par exfoliation de l’épiderme.

» Pour employer le proto-chlorure de mercure, nous l’avons associé à l’axonge en quantité suffisante pour faire une pâte épaisse : comme la peau des varioles est plus chaude que dans l’état naturel , si l’on s’en rapportait, pour explorer la consistance de l’emplâtre , à la chaleur développée par la paume de la main, il en résulterait que cet emplâtre, trop liquide, ne serait pas maintenu et que sou application inexacte serait suivie d’insuccès. Dans les cas où nous l’avons expérimenté , la peau a conservé sa couleur normale ; il n’y a eu ni développement de pustules , ni apparition de sudaminas, ni soulèvement de l’épiderme.

» Dans les cas où nous avons employé les trochisques de minium (qui, comme on sait, contiennent près d’un sixième de

leur poids de deuto-chlorure de mercure), ils étaient porphyrisés et unis à quantité sullisante d’axonge. Nous avons observé que leur mode d’action était toutà fait différent de celui des préparations précédentes. Ils n’agissent pas seulement sur les pustules varioliques, mais encore sur la peau qui leur est intermédiaire. Ils soulèvent l’épiderme en totalité , probablement comme légers escharotiques. Lorsqu’on les applique pendant la période d’invasion ou les deux premiers jours de l’éruption, les pustules ne se développent pas : lorsqu’on les applique du quatrième au huitième jour, au moment où les pustules sont remplies de pus, la suppuration devient diffuse La pommade de trocbisques de

minium n’a besoin d’étre en contact avec la peau que pendant six à huit jours. » ( Recherches sur quelques points de l'histoire de la variole , etc., thèse par M. Gariel, 19 décembre 1837).

Le mode de traitement indiqué par M.

Gariel a , depuis , été mis en usage avec un plein succès par plusieurs médecins, et notamment par MM. Baudelocque, à l’hôpital des Eufans , Nonat , Briquet, etc.

M. Briquet a même donné une grande extension à cette méthode , et a publié le résultat dans les Archives générales de médecine (septembre et octobre 1838).

Suivant M. Briquet, la gravité des accidens étant en rapport avec l’intensité de l’éruption , il faudrait surtout s’attacher a modérer celle-ci ; il ne s’est donc pas contenté du masque mercuriel , il a recouvert une partie du corps avec l'emplâtre de Vigo et est parvenu ainsi à rendre l’éruption presque nulle. Toutefois nous ne saurions approuver cette méthode, qui parait avoir eu dans plusieurs cas des résultats fâcheux ; et autant nous serions porté à préconiser l'usage de l’emplâtre de Vigo appliqué sur la face pour prévenir la confluence , l’engorge, ment et les cicatrices , et même peut-être les accidens cérébraux , autant nous engageons à ne pas entraver dans son cours une éruption dont la nature semble avoir besoin , comme le disaient Ses anciens, pour débarrasser L’économie d’un levain morbide.

5° Des mercuriaux à V intérieur . Avant que l’inoculation et plus tard l’admirable

découverte de Jenner eussent été données comme prophylactiques de la variole, plusieurs auteurs du dix-septième siècle , Sigismond Grassius , Jüngken , puis au dix-huitième Théophile Lobb , Méad , Rosen, Desessartz, etc., constatèrent l’efficacité du calomel pour empêcher , ou du moins rendre la maladie plus bénigne ; ensuite Cotugno, Reil , Lettsom , Fowler , et une foule d’autres , firent des mercuriaux le principal moyen de traitement de la variole déclarée : on pourra voir tous les détails relatifs à leur pratique clans un savant Mémoire publié sur ce sujet par M. Dezeimeris. [Ü Expérience , t. n, p. 543.)

« Il paraît donc , dit en terminant notre célèbre bibliophile , que la manière la plus convenable d’administrer le mercure dans la variole serait de donner, à l’exemple de Lettsom et de Reil , le calomel ou l’élhiops minéral à l’intérieur, et de faire des onctions mercurielles à la face , ou d’y appliquer, soit l’emplâtre de Vigo , soit quelque pommade mercurielle appropriée.

C’est dans ce sens que nous engagerions les médecins des hôpitaux à répéter leurs expériences. » ( Mèm, oit., p. 552.)

4° Cautérisation des pustules. « MM.

Bretonneau et Serres ont proposé de faire avorter les pustules varioliques en les cautérisant à leur début avec le nitrate d’argent. JL Bretonneau conseille de traverser leur sommet et de les époiuter avec une épingle d’or ou d’argent chargée de la pierre infernale. M. Velpeau veut qu’on enlève d’abord le sommet des pustules et qu’on les touche avec un crayon plus ou moins aigu de nitrate d’argent, maintenu comme une petite pierre et taillé comme un crayon à dessiner. Ou bien on cautérise les pustules en masse avec un pinceau trempé dans une solution de nitrate d’argent, qui doit contenir depuis 15 jusqu’à 16 grains de ce sel pour une cuillerée et demie à bouche d’eau ; et l’on répète ces cautérisations si la première n’a pas été suffisante.

» Si le premier ou le deuxième jour de l’éruption on cautérise individuellement et fortement les ( levures varioliques développées sur la peau, après avoir ouvert leur sommet avec la pointe d’une lancette, on les fait souvent avorter. Vers le sep-

tièrne jour de la maladie , l’épiderme cautérisé s’enlève par plaques sans laisser ordinairement de cicatrices apparentes. Si la cautérisation n’est pratiquée que le troisième jour , souvent les pustules n’avortent pas complètement ; enfin , si on cautérise le quatrième ou le cinquième jour, cette opération ne peut retarder les progrès de l’inflammation dans les pustules , elles sont suivies de cicatrices. » (Rayer, art. cité , p. 595.)

Quant à la cautérisation en masse , elle est plus facile, plus expéditive , moins douloureuse , mais échoue presque toujours; aussi ne convient-il pas de la mettre en usage. Quant à la cautérisation individuelle , elle est longue, difficile à mettre en usage , douloureuse, détermine quelquefois une réaction phlegmasique assez vive qui, pour la face, peut n’étre pas toujours sans danger. On doit donc lui préférer l’usage des mercuriaux , à moins que , par une susceptibilité individuelle , le malade ne puisse supporter l’action de ce moyen sans éprouver une salivation trop abondante.

5° Purgatifs. Monblet (Journ. de méd ., t. xvn, an. 1762) prétendait faire avorter l’éruption à Raide de purgatifs et d’émétiques répétés ; mais c’est là une prétention illusoire et dont la pratique ne serait pas sans danger. Ilillary ( Essai prat. sur la petite vérole , p. 59 ) croyait seulement les rendre plus bénignes et plus discrètes en administrant de temps en temps un purgatif doux ; mais ces moyens ne sont réellement utiles que pendant la période de suppuration , lorsqu’il y a eu gonflement considérable de la face , des aecidens cérébraux , de la gène dans la respiration , une salivation trop abondante, etc... On administrera alors, avec succès, l'huile de ricin , le séné , le jalap , le calomel (le calomel surtout) , ou quelques laxatifs tels que la pulpe de tamarin. Sydenham avait l’habitude de purger après les varioles confluentes. Cette pratique est à peu près universellement suivie, surtout lorsque pendant la convalescence il ne s’est pas développé une diarrhée spontanée.

6° Vomitifs. Moublet les associait aux purgatifs dans le but imaginaire de faire avorter l’exanthème ; aujourd’hui on y a

recours pour favoriser l’éruption , quand elle tarde trop à se faire. Du reste ils peuvent se trouver réclamés par quelques indications spéciales tirées surtout du génie épidémique , et qu’il est impossible de donner d’une manière générale.

7° Du froid. Nous ne parlons pas ici seulement de l’air frais dont il sera question plus bas , et des boissons froides conseillées par plusieurs auteurs; mais des affusions, conseillées par Currie , et quelques autres, des bains froids dans lesquels on plonge le malade , des lotions avec de l’eau fraiche , etc. Quels que soient les succès que l’on se vante d’avoir obtenus à l’aide de ces moyens, nous ne saurions les conseiller ; l’état des muqueuses aériennes , le danger d’une répercussion doivent arrêter tout médecin prudent.

D'autres ont seulement conseillé de soumettre le malade à l’action de l’air frais : cette méthode ne saurait avoir d’inconvénient, quand l’éruption est terminée, que le malade est en proie à une ardeur brûlante, mais il ne faut pas que l’air soit trop froid ; une température modérée est ce qui convient le mieux. C’était, au reste, la pratique de Sydenham. ( F, plus bas , Soins hygiéniques . )

S° Rupture des pustules. Quelques médecins , dans le but de faire avorter les pustules, ont dit qu’il fallait frictionner fortement la peau avec un linge rude au moment de l’éruption , mais ce moyen est abandonné.

9,; Evacuation et abstersion des pus* tilles. Lorsque la période de suppuration est arrivée, beaucoup d’auteurs ont, d’après les Arabes, conseillé d’ouvrir toutes les pustules, d’en exprimer le pus, et de lotionner ensuite avec du lait tiède ou toute autre liqueur émolliente. Nous ne saurions trop recommander celte pratique, qui évite les dangers de la résorption et tous les inconveniens attachés à la suppuration.

M. Piorry a donné une louable extension à cetle méthode ; voici comment il agir. Lorsque la sérosité des pustules s’est transformée en pus, et non auparavant. parce que les cloisons s’opposeraient à l’évacuation complète du liquide, il fait donner un bain tiède et prolongé ; puis quand l’épiderme qui recouvre les petits abcès est bien ramolli , il le fait déchirer avec un

linge rude qui entraîne en même temps la matière purulente et l'épiderme dont la présence permettait l’accumulation d’une nouvelle quantité de pus : les petites plaies sont lavées dans l’eau du bain , et le malade est remis dans son lit ; le lendemain et les jours suivans on répète les bains et on achève de rompre les pustules qui avaient été négligées. Lorsque la variole est très confluente , on trouve au-dessous de l’épiderme enlevé des surfaces que l’on devra panser avec du papier brouillard enduit de cérat, ou que l’on enduira d’une couche d’iclUhyocolle tiède et très épaisse. Si le mercure était trop faible , on ramollirait partiellement les boutons avec des fomentations ou des cataplasmes émolliens (Piorry , loco cit. , p. 18 - 23). Les malades éprouvent de cette pratique un remarquable bien-être. Nous le répétons, c’est là une excellente méthode. Outre ces moyens locaux l’auteur que nous venons de citer ordonne d’abondantes boissons , dans le but de maintenir les vaisseaux remplis et d’éviter l’absorption.

10° Des révulsifs cutanés . Les pédiluves irritans , les cataplasmes sinapisés ont été conseillés dans le but d’attirer l’éruption vers les extrémités inférieures et de la rendre, par conséquent, moins forte vers la face, je doute fort que cette indication puisse être ainsi remplie. Mais ces topiques sont avantageux pour favoriser la sortie des boutons , quand l’exanthème se développe difficilement ;*ou pour faciliter son retour, quand il y a eu répercussion: dans ce dernier cas les bains chauds simples ou rendus irritans , les bains de vapeur, les vésicatoires seront encore employés avec avantage. Les vésicatoires sont encore d’une grande utilité lorsqu’il survient des accidens cérébraux , de la dyspnée , etc.

11° Toniques. Le vin et surtout le vin du Midi , le quinquina , les acides minéraux ont été bien souvent prescrits dans les cas de variole avec adynamie , ou chez des sujets épuisés; la décoction de quinquina, aiguisée avec un acide minéral, devient encore très utile pour combattre cet état hémorrhagique qui se montre dans certaines varioles ( variolœ nigrœ ) dont nous avons parlé. Dans les cas où l’on emploie les toniques il faut avoir bien soin de

distinguer le depressio virium de l’o;>pressio virium , qu’il est facile de confondre.

12° Des narcotiques. On les administre en lavemens quand il y a diarrhée , et surtout dysenterie ; mais bien souvent , dans ce dernier cas , des sangsues à l’anus et des lavemens émolliens , ou plutôt rendus albumineux par l’addition de quelques blancs d’œufs , suivant la méthode de M. Mondière , sont plus immédiatement indiqués. On donne aussi des narcotiques à l’intérieur pour combattre certains accidens nerveux qui accompagnent souvent la variole , tels que l’insomnie , un délire léger , etc.

Soins hygiéniques. On a beaucoup discuté sur la question de savoir de quelle manière il convenait de traiter les varioleux. Faut-il les tenir très chaudement ? faut-il leur donner des boissons chaudes et diaphorétiques ? doit-on les tenir à la diète tout le temps de la maladie ? Telles sont les questions que nous allons maintenant examiner.

1° Du séjour au lit. On sait qu'autrefois les médecins surchargeaient les malades d’épaisses couvertures dans le but de favoriser l’éruption. Cette pratique , qui trouve encore dans le peuple de nombreux adhérens , offre plusieurs graves inconvéniens , elle augmente l’état febrile, favorise les congestions cérébrales , ou viscérales , et rend souvent confluentes des varioles qui eussent été discrètes. Frappé de ces dangers , Sydenham réforma entièrement la thérapeutique à cet égard.

Comme on a beaucoup exagéré sa manière de faire, nous allons citer textuelhment ses préceptes , véritables modèles d’une saine et judicieuse pratique.

« Si on est en été , qu’il fasse très chaud, et que les pustules ne soient pas en fort grande quantité , je ne vois pas la nécessité de tenir continuellement le malade au lit et bien couvert. Il doit , au contraire , demeurer levé chaque jour pendant quelques heures, pourvu qu’il soit logé et vêtu de façon à n’avoir ni trop froid ni trop chaud. Bien plus : c’est que, quand le malade se tient quelquefois levé, la maladie est moins fâcheuse , et même dure moins long temps que quand il garde le lit ; car demeurer ainsi au lit rend le

mal plus ennuyeux , entretient la fièvre , et cause aux pustules qui sortent une inflammation douloureuse.

» Mais si le froid de la saison ou l’abondance de l’éruption l’oblige de garder entièrement le lit, j’ai soin que le malade n’y soit pas plus couvert et n’y ait pas

plus chaud que lorsqu’il était eu santé

Je n’oblige pas le malade de demeurer coucher dans la même situation , etc. » (Sydenham , omit. cit. , p. 127). Un peu plus loin , parlant des varioles confluentes , il veut que le malade reste couché pendant tout le temps de la maladie , et qu’il tienne ses mains cachées , pourvu qu’il soit médiocrement couvert , et qu’on lui permette de changer de place dans son lit comme il voudra [idem, p. 129). Ainsi ce n’est pas , comme Cullen , l’air froid qu’il conseille , mais un air tempéré et fréquemment renouvelé.

2° Des boissons. Suivant les mêmes principes , on gorgeait les malades de boissons chaudes et diaphoniques; aujourd’hui , suivant la route tracée par l’illustre observateur anglais , on donne des infusions émollientes tièdes ou même fraîches , c’est-à-dire à la température de la chambre. Beaucoup de personnes font prendre des boissons délayantes acidulées froides , et je ne sache pas qu’on ait eu à se repentir de cette pratique.

5° Quant au régime , le malade sera maintenu à la diète pendant tout le temps que durera la fièvre ; mais lorsqu’après la suppuration formée l’état fébrile aura disparu , que le besoin des alimens se fait sentir, ou donnera du bouillon de veau •ou de poulet , des fécules légères , etc. On trouve dans cette manière d’agir l’avantage de rendre l’absorption plus diffi ci 1 e ; mais nous ne saurions approuver Sydenham (ouïr, cit., p. 127) et Boerhaave (. Praxis med ., t. v , p. 519) , qui ordonnent le vin des Canaries pour s’opposer à la rentrée du pus dans le sang : comme nous l’avons dit plus haut , ce moyen n’est bon que quand il y a adynamie véritable.

Pendant la dessiccation. Lorsque l’évacuation des pustules, suivant la méthode de M. Piorry, n’a pas été mise en usage , il faut enduire les croûtes avec de l’huile d’amandes douces , de ia pommade de concomlfre , du beurre de cacao, de la

crème , etc., afin d’en favoriser la chute et d'éviter les cicatrices profondes.

II. Traitement des varioles discrètes ET BÉNIGNES , DE LA YÀRIOloïde , etc. Ce que nous venons de dire des varioles graves , les indications générales qui ont été posées aux mots Rougeole , Scarlatine , nous dispensent ici de longs détails. Le traitement des varioles bénignes peut se résumer en peu de mots. Pendant les premiers temps , diète , repos au lit dans un endroit dont l’air soit tempéré et souvent renouvelé , boissons émollientes ou délayantes, quelques lavemens d’eau de guimauve s’il y de ia constipation , ou d’amidon avec de la tète de pavot si la diarrhée est abondante ; couvrir la face d’onctions mercurielles ou d’un emplâtre de Vigo percé au niveau des orifices naturels, pour éviter la formation des pustules sur cette région, et cela seulement quand l’éruption parait en abondance : dans le même cas , lors de la suppuration , ouvrir les pustules comme il a été dit ; commencer à nourrir le malade de bonne heure , lorsque la fièvre est tombée ; traiter du reste les complications suivant l’exigence des cas , tels sont les seuls moyens à mettre en usage.

VÉGÉTATIONS. (F. Syphilis.)

VEINES (maladies des). Les veines sont sujettes à toutes les affections morbides qui affectent les parties molles en général ‘(Hodgson). L'histoire pathologique des veines , pour être complète , devrait comprendre : 1° l’altération des fluides qui circulent dans les canaux veineux; 2° les affections dynamiques de leurs tissus ; 5° les dégénérescences, les productions morbides accidentelles, les corps étrangers et les lésions traumatiques.

Nous n’aurons rien à dire ici de la première ni de la seconde section, pour lesquelles nous renvoyons aux articles Altérations du sang et Phlébite.

La troisième section, la seule dont nous ayons à nous occuper ici, comprend les varices (P", ce mot), l’hypertrophie et l'atrophie des veines, l’ ulcération , le sphacèle, le cancer et les diverses dégénérescences et transformations morbides, l'ossification, l’oblitération des calculs et autres corps étrangers, enfin les plaies et ruptures accidentelles des veines et leurs cou-

séquences. Avant d’examiner chacun des 1 points qui n’ont pas encore été traités j dans ce Dictionnaire , disons un mot de j quelques circonstances anatomiques de la texture des veines, dont la connaissance j est indispensable pour l’appréciation des accidens auxquels les lésions de ces vaisseaux peuvent donner lieu.

Les anatomistes admettent en général trois membranes dans les veines comme dans les artères; mais la membrane moyenne n’y existe en quelque sorte qu’à l’état rudimentaire : elle forme une couche extrêmement mince, composée de fibres longitudinales, lâches, extensibles, souvent difficiles à apercevoir. M. Magendie dit avoir vainement cherché les libres de la membrane propre des veines; il a toujours observé, dit-il, les fiiamens très nombreux entrelacés dans toutes les directions, mais qui prennent l’apparence de libres longitudinales, quand la veine est plissée selon sa longueur. (Magendie, Précis élément, de 'physiologie.)

Bichat avait remarqué que dans les veines superficielles , ces fibres sont beaucoup plus prononcées que dans les veines profondes; dans ces dernières, elles sont presque imperceptibles (Bichat, Anatom.

générale ). L’existence de la membrane moyenne est rendue plus sensible dans certains cas d’hypertrophie. M. Andra!

dit avoir observé chez l’homme, dans un cas de ce genre, la disposition musculaire que Ton a signalée dans certaines veines du cheval (Andral, Anatomie patholo g.).

M. Cruveilhier nie complètement l’existence de la membrane moyenne. La veine, dit il, est une artère moins la membrane moyenne. Quoi qu’il en soit de l’existence de cette membrane moyenne , les parois des veines sont, en totalité beaucoup plus minces que celles des artères, et n’ont pas la même élasticité. Elles cèdent ou résistent en même temps à faction d’une j forte traction ou d’une ligature , et s’affaissent en général après leur section complète. Cependant cet affaissement des parois de la veine n’a pas lieu dans toutes les circonstances. Quelques veines ayant des adhérences avec des tissus résistans restent béantes ; il est utile de connaître ces conditions. M. Vidal de Cassis distin-

gue les veines sous ce rapport, en trois catégories :

« 1° Les veines qui ne sont en rapport qu’avec un tissu cellulaire qui les laisse s’affaisser; par exemple, les veines souscutanées ;

» 2° Celles qui adhèrent à des tissus serrés ou fibreux comme on le voit au foie, autour de la prostate, dans le crâne;

» 5° Enfin, les veines des os.

» Celles des deux dernières catégories,

] restant béantes après leur section, plus de | facilité pour l’hémorrhagie, plus d’aptitude à l'inflammation et à l’introduction des corps mis en rapport avec la plaie. Ainsi, plus une veine tend à sc transformer en sinus, plus les accidens que je viens de signaler sont à craindre. » (Vidal de Cassis , Traité de pathologie chirurgicale et de médecine opérât t. î,

Hypertrophie et atrophie des veines.

«L’atrophie ou l’hypertrophie portent sur chacune des membranes qui composent le vaisseau ou n’envahissent qu’une d’elles. L’un et l’autre de ces états peuvent exister simultanément sur le même sujet et même sur la même veine. Les effets les plus remarquables ont lieu dans la membrane moyenne et l’externe; leur atrophie réduit quelquefois les parois veineuses à une ténuité extrême : de là des craintes pour ces ruptures qui ont été observées dans les veines caves supérieures , dans la veine porte, dans les veines spléniques, jugulaires, sous-clavières, et dans les veines des membres. Ces ruptures sont avec î ou sans travail morbide appréciable... »

«L’hypertrophie de la membrane moyenne donne des aspects différens aux veines, selon le degré de l’hypertrophie. L’effet le plus remarquable, c’est l’apparition de la membrane moyenne elle-même sur des veines où elle est ordinairement si rudimentaire qu’il est impossible de l’apercevoir. Lorsqu’au contraire elle est visible ses fibres sont exagérées et plus distinctes , elles prennent un aspect d'un blanc jaunâtre et une certaine élasticité ; aussi restent- elles béantes quand on en fait la section. A quelque état ou à quelque degré que ce soit de l'hypertrophie, jamais on ne constate de libres circulaires... »

« L’hypertrophie produit quelquefois un rétrécissement du calibre de la veine, c’est-à-dire qu’elle est concentrique ; mais c’est le cas le plus rare, car les rétrécisscmens sont ordinairement dus à la coagulation du sang. Le plus souvent l’hypertrophie est excentrique, c’est-à-dire qu'avec le développement des parois marche l’agrandissement du vaisseau ; mais cette augmentation d’épaisseur des tuniques ne se rencontre pas sur tous les points de la veine dilatée, car, comme je l’ai déjà fait remarquer, il arrive qu’avec l’hypertrophie marche l’atrophie. Comme pour les artères, une veine qui n’est qu’hypertrophiée ou atrophiée peut devenir réellement malade; c’est-à-dire que des lésions de sécrétion, d’innervation ou de circulation peuvent être la conséquence de simples lésions dénutrition. » (Vidal, opcre cit.y t. i, p. 405-404.)

Ulcération. « L'ulcération s’étend quelquefois des parties environnantes à la tunique des veines, et donne lieu à des hémorrhagies, en mettant à nu leurs cavités. Dans quelques cas l’ulcération commence dans la membrane interne, et détruit les autres feuillets membraneux. Cependant, en général, l’inflammation adhésive précède l’ulcération, et, en oblitérant la cavité du vaisseau , elle prévient l'hémorrhagie. » (llodg-on, Traité des artères et des veines, p. 515.)

L’ulcération des veines est le plus souvent liée à l’existence des varices. La coagulation du sang dans les veines en est la cause la plus ordinaire: soit que le cordon fibrineux ne remplissant pas tout le calibre de la veine, il se forme sur un de ses points une solution de continuité par laquelle la fibrine peut être extraite; soit que le caillot altéré par son séjour prolongé dans la veine agisse comme un corps étranger et provoque une inflammation ulcérativc. H peut se faire dans l’un ou l’autre cas, suivant le lieu qu’occupe la veine et l’étendue de l’ulcère, qu’il se forme un véritable trajet fistuleux. C’est ce que M. Vidai de Cassis croit avoir lieu dans certains cas de fistules anales attribuées à des hémorrhoïdes.

(Vidal, ibidem , t. î , p. 415 [U. Varices et Ulcères variqueux].)

Sphacèle. « Quand le sphacèle a lieu

dans le voisinage des veines , leurs cavités, comme celles des artères en pareille circonstance , se remplissent de larges caillots, qui empêchent l’hémorrhagie d’avoir lieu lorsque la partie gangrenée vient à se séparer. » (Ilodgson , omit, cité , p. 515.)

Cancer. Il existe des doutes à l’égard du développement spontané du cancer dans les parois des veines. Dans un cas de squirrhe du pylore, Hodgson dit avoir trouvé une tumeur plus grosse qu’une noisette qui s’était développée sur la membrane interne de la veine splénique, et qui ressemblait , par sa consistance et son apparence, à la maladie dont le pylore était affecté (Hodgson, loco cit ., p. 524). De la matière cancéreuse a été trouvée dans le sang, et dans ces cas les parois des veines ont présenté des dégénérescences plus ou moins analogues aux dégénérescences carcinomateuses. M. Cruveilhier n’hésite pas à regarder le carcinome comme se développant primitivement et constamment dans les veines. Le docteur Kangenbeck de Gœttingue a été conduit par des recherches microscopiques laites sur des tissus malades à reconnaître que le siège des carcinomes existe très souvent dans le système veineux. D’après la relation de ces recherches, publiée dans le recueil du docteur Schmidt (Jarbücher der in- und auslandischen gesammten Medicin ), M. Kangenbeck serait parvenu à constater, dans deux cancers de l’utérus suivis de carcinome dans les poumons , que les veines pulmonaires renfermaient dans l’intérieur de leur cavité, soit libre , soit adhérente à leurs parois, de la matière carcinomateuse reconnaissable à l’aide du microscope par sa forme celluleuse propre. « Les molécules de matière cancéreuse, ajoute cet observateur, charriés dans le torrent de la circulation veineuse , peuvent s’arrêter sur un point quelconque de ce système, se développer et prendre de l’accroissement , de même que toute autre molécule organique qui augmente de volume sous forme celluleuse , comme cela a été tant de fois vérifié par les physiologistes.

» Les éléinens du cancer peuvent se trouver dans le torrent de la circulation de trois manières differentes : ou bien ils

s’engendrent dans le sang , sont charriés avec lui et s’arrêtent à un point quelconque du tissu cellulaire pour se développer et prendre de l’accroissement ; ou bien un cancer se forme dans un tissu solide quelconque , et une partie du fluide dont il est imprégné se trouve absorbée par des veines ou des lymphatiques et entraînée dans le sang, où il peut donner lieu à la formation de nouveaux cancers; ou enfin des cancers déjà ulcérés peuvent corroder les veines et les lymphatiques , rendre leur cavité béante et permettre l’introduction de parcelles ou de cellules cancéreuses, qui sont autant de germes de nouveaux cancers. » ( Recueil cité, analyse de la Gaz. mèd., 1840, n° 7.)

Tubercules. On ne possède aucun fait bien constate de tuberculisation du tissu des veines; on ne peut qu’admettre la possibilité de la dégénérescence tuberculeuse des tuniques veineuses par analogie.

Dégénérescence graisseuse. On a rapporté quelques exemples de dégénérescence graisseuse des parois des veines.

M. Honoré a présenté à l’Académie de médecine une veine porte dans les parois de laquelle s’était développée une tumeur graisseuse du volume d’une grosse noix.

Elle faisait saillie dans la veine, en avait soulevé la tunique interne , et oblitérait en grande partie le vaisseau. » ( Bulletin de l'Académie de méd. )

Transformation et dépôts calcaires.

Les dépôts de matière calcaire sont beaucoup plus rares dans les veines que dans les artères. Cependant ils ne sont pas sans exemple. Morgagni et Baillie ont trouvé de la matière calcaire dans les parois de la veine cave inférieure. Macartney, au dire de Hodgson, a rencontré plusieurs dépôts de matière calcaire dans la veine saphène externe d’un homme qui était mort d’une maladie du foie. M. Andral en a également trouvé dans une veine saphène variqueuse.

Ossification. L’ossification des veines est très rare : on ne connaît même aucun exemple d’ossification complète. Béclard a trouvé la veine fémorale ossifiée chez un sujet très avancé en âge dont toutes les artères de la cuisse avaient subi la transformation osseuse ; mais la veine

n’était ossifiée seulement que dans le côté accolé à l’artère. Des noyaux osseux ont été trouvés dans les canaux veineux. Meckel , Béclard , Dupuytren et M. Breschet, qui en rapportent des exemples, attribuent leur production à un travail phlegmasique lent. (T. phlébite.)

Calculs. On a trouvé des calculs libres dans les cavités des veines ; les exemples en sont même assez nombreux. Tiedemann a rassemblé tous les faits connus jusqu’à lui dans le Journal complémentaire du Dictionn. des sciences médicales (t. m, p. 58). Uu grand nombre d’observateurs en ont depuis constaté l’existence. Ces concrétions pierreuses ne se rencontrent guère que chez les vieillards ; on les trouve le plus ordinairement dans les veines du bassin , et elles accompagnent presque toujours l’état variqueux de ces veines. Béclard et Tiedemann croient que ces concrétions des veines se forment dans le sang et non dans les parois des veines, différant en cela des concrétions osseuses, qui se développent toujours dans les tuniques veineuses , et ne s’en isolent qu’en se formant une enveloppe pédicuîée avec leur feuillet interne.

Rupture spontanée des veines. La rupture spontanée des veines est souvent l’effet d’une des lésions que nous venons d’examiner ; il en résulte une hémorrhagie plus ou moins abondante, proportionnelle au calibre du vaisseau. Ces hémorrhagies sont souvent prévenues soit par la formation de larges caillots , soit par une inflammation adhésive qui a préalablement arrêté le cours du sang.

Les veines se rompent quelquefois sans qu’il existe aucune altération morbide préalablement dans leur structure ; cette rupture peut être déterminée par un exercice musculaire forcé, par quelque violence extérieure, les effets subits du froid, etc. (Hodgson, loco cit.). Hodgson a vu deux fois une veine du gras de la jambe se rompre pendant des crampes violentes des muscles jumeaux. M. Andral cite un cas dans lequel , au milieu d’une rixe , un homme bien portant tomba tout à coup sans connaissance , et expira en quelques secondes. A l’ouverture du cadavre, on trouva une perforation de la veine cave abdominale; les bords de cette perfora-

894 YEïNES.

tion étaient comme déchirés ; mais autour d’elle les parois de la veine paraissaient être dans l’état le plus sain ( Précis d'anatomie pathologique). On a vu ces ruptures survenir pendant la grossesse dans les veines des extrémités inférieures, pendant de violentes céphalalgies dans les veines sous-cutanées de la tête ; elles ont paru dépendre quelquefois d’une accumumulation soudaine et excessive du sang.

( Dictionn . des sc.mèd.,\. lvii, p. 456.)

Oblitération des veines. L’oblitération des veines est la conséquence de la plupart des lésions que nous venons d’examiner. Soit le travail d’adhésion phlegmasique qui accompagne souvent l’ulcération, soit la formation des larges caillots qui précède la séparation des parties sphaeélées, soit l’hypertrophie des tuniques, leur dégénérescence, les concrétions et le développement de corps étrangers dans leur calibre, ou enfin une compression mécanique quelconque, la circulation est ralentie ou complètement arrêtée , et les veines ne tardent pas à s’oblitérer par le rapprochement et l’adhésion de leurs parois, et se transformer au bout d’un temps plus ou moins long en un cordon fibreux, comme le fait la veine ombilicale dans des conditions physiologiques. L’oblitération des veines n’est pas aussi innocente dans ses conséquences qu’on l’a cru long-temps , bien qu’on ait constaté la facilité avec laquelle s’établit une circulation collatérale dans les cas même d’oblitération des gros troncs veineux; ainsi que Sam. Couper en rapporte un exemple remarquable , d’après Bailli e .(. Dictionn . de chir. prat ., t. n, p. 59 ). L’oblitération des veines est la cause la plus ordinaire des hydropisies partielles. Hodgson et M. Breschet avaient aperçu la coïncidence de l’oblitération des veines avec l’œdème des parties d’où partaient ces vaisseaux. M. Bouillaud a avancé et démontré par des faits , que les hydropisies partielles des membres sont très souvent produites par l’oblitération de leurs veines principales , et que l’ascite ellemême peut avoir quelquefois pour cause l’oblitération de la veine porte ( Boche et Sanson, Nouv. élémevs de pathol ., t. y, p. 195, 2e édit.). «L’engorgement œdémateux des femmes en couches, ajoutent

ces pathologistes, reconnaît souvent cette cause, soit, seule, soit accompagnée de phlegmons dans le tissu cellulaire du petit bassin , ou de phlegmasie des cartilages inter- articulaires de cette cavité. » (Boche et Sanson, loco cit.)

Plaies des veines. Les plaies des veines considérées en elles-mêmes, sont, en général, peu graves. Les veines se cicatrisent avec une grande facilité par le même mécanisme que les solutions de continuité des autres parties molles. « Elles guérissent sans qu’il résulte aucun obstacle aux fonctions du vaisseau blessé , lequel conserve son calibre et ne reste jamais exposé à devenir le siège d’aucune dilatation analogue à celles qui se manifestent si souvent sur les artères dans les points occupés par quelque cicatrice » ( Dictionn . de méd . et chir. prat., t. xv, art. Plaies, p. 228). La considération des instrumens vulnérans, de la direction et de l’étendue des plaies, mérite quelque importance.

« Les instrumens qui ne sont que piquans , dit M. Yidal de Cassis , peuvent traverser de part en part des veines d’un calibre considérable , sans donner lieu à une hémorrhagie. Les instrumens à la fois piquans et tranehans, et surtout ces derniers , déterminent quelquefois une perte de sang qui expose presque aux dangers d’une hémorrhagie artérielle. Pour les troncs veineux, il peut y avoir une certaine importance à distinguer la direction de la plaie; elle sera parallèle, oblique ou perpendiculaire à l’axe du vaisseau , lequel sera coupé en partie ou en totalité, j

« La forme cylindrique des veines et la mobilité dont elles jouissent en général, rendent les blessures longitudinales assez rares. Elles sont, d’ailleurs, moins graves, car, aucune force contractile n’écartant les lèvres de la plaie, il y a moins de chances pour l’hémorrhagie, pour la phlébite et pour l’introduction dans la circulation de produits morbides ou de l’air. Dans certains cas l’extension de la partie pourrait rapprocher les bords de la plaie veineuse, s’ils étaient légèrement écartés. Les plaies obliques sont plus fréquentes i leurs effets se rapprochent davantage des plaies transversales , qui sont incontestablement les plus fréquentes. Dans ces sortes de plaies, comme pour les artères ,

ce sont celles qui occupent les deux tiers du vaisseau qui sont les plus dangereuses. » (Vidal de Cassis, Traité de pathol . externe etdeméd. opér ., t. i, p. 580.)

Le degré d’importance et de gravité des plaies des veines estrelatifaux phénomènes qui suivent la division de ces canaux. Nous adopterons à cet égard la distinction établie par M. Vidal. Ces phénomènes se rapportent : 1° à l’hémorrhagie ; 2° à l’introduction de l’air dans les veines ; 5° à l’introduction des humeurs morbides et à la phlébite. Ce qui a trait à la phlébite et à la résorption de substances nuisibles ou d’humeurs morbides, a été traité en son lieu ( V . Phlébite). Nous n’aurons donc à nous occuper ici que de l'hémorrhagie et de l’introduction de l’air dans les organes circulatoires.

Hémorrhagie veineuse. Les hémorrhagies veineuses , sauf les cas où elles proviennent de la division des gros troncs veineux, de l’abdomen ou de la poitrine, sont généralement peu dangereuses. Il suffit de se reporter anx conditions anatomiques et physiologiques des veines, d’une part l’absence d’agent d'impulsion et le peu d’effort qu'exerce le sang sur leurs parois , d’autre part la facilité avec laquelle on interrompt le cours du sang dans les vaisseaux et l’extrême plasticité de leurs parois, pour se rendre compte du peu de gravité de ces hémorrhagies. En effet, dans la plupart des cas, le sang qui s’écoule des veines s’arrête spontanément, et la plaie veineuse estsuivie d’une prompte cicatrisation. Cependant, les choses ne se passent pas toujours ainsi. L’instrument vulnérant a atteint un des gros troncs veineux contenus dans les cavités splanchniques , le malade succombe à une hémorrhagie interne sans secourspossibie. L’une des grosses veines des membres est-elle divisée près du tronc, il en résulte une hémorrhagie abondante qui ne s’arrêterait que difficilement d’elle-même et qui réclame les secours de l’art. Quelque obstacle tel qu’une tumeur développée au voisinage des grosses veines voisines du cœur, s’oppose-t-il au libre cours du sang vers cet organe; l’hémorrhagie prend un caractère d’opiniâtreté remarquable quels que soient, d’ailleurs, la forme, la direction

de la plaie et le calibre du vaisseau lésé. ( Diclionn . de méd. et chir. prat ., art. Plaies, p. 229.)

Les circonstances qui donnent ordinairement lieu à une hémorrhagie veineuse, peuvent se résumer dans les suivantes : 1° le volume de la veine; « les faits les plus communs d’hémorrhagie veineuse ont été observés à la suite des plaies des veines crurale, axillaire, sous-clavière, jugulaire-interne, veine cave; » 2° l’absence des valvules et la proximité du tronc : « les valvules disparaissent à mesure que la veine se rapproche du tronc, c’est-à-dire au cou, au bassin et dans les grandes cavités, là où ont été observées les hémorrhagies veineuses les plus terribles ; » 3° les connexions et la liaison des veines à des tissus résistans qui les empêchent de s’affaisser quand elles sont ouvertes; 4° une compression entre le cœur et la plaie ; 5° la gêne de la respiration, circonstance sur laquelle Dupuytren a le premier fixé l’attentiou des praticiens. (Vidal, loco c., p. 382.)

Symptômes. Quelle que soit la cause qui ait produit et qui entretienne l’hémorrhagie veineuse, rien n’est ordinairement plus facile que de la reconnaître et de la distinguer de l’hémorrhagie artérielle :

écoulement de sang, suivant le trajet connu d’une veine; couleur noire ou violette du sang qui s’échappe en nappe et d’une manière uniforme ; augmentation de l’écoulement par la contraction des muscles voisins , par des efforts d’expiration et surtout par la compression entre la plaie et le cœur; cessation par la compression entre ia plaie et le système capillaire , tels sont les caractères généraux de l’hémorrhagie veineuse.

Pronostic. « Cette hémorrhagie peut devenir grave par l’abondance seule du sang qui sort de la veine ; elle peut le devenir par le lieu où le sang est déposé : ainsi, quand il est versé dans de grandes cavités muqueuses ou séreuses. Dans ce cas la présence du sang peut gêner des fonctions très importantes , agir comme corps étranger, donner lieu à des inflammations, à des abcès, etc. » (Vidal, ibid. p. 382.)

Introduction de Vair dans les veines.

Les effets de l’introduction accidentelle

de l’air dans les veines , soupçonnés par Bichat, étudiés chez les animaux par Nysten, Hallé, M. Magendie , déjà connus et signalés depuis long-temps par les médecins vétérinaires , n’ont été constatés chez l’homme que dans ces derniers temps.

Beauchêne , à l’hôpital Saint-Antoine ; Graëfe , à Berlin ; CÎémot , à Rochefort; Mott, à New-York; Delpech , à Montpellier , en avaient rapporté des exemples, lorsque Dupuytren , ayant eu l’occasion d’observer le même phénomène , en fit le premier l’objet d’une exposition déî aillée. Voici comment il le décrit.

« Les blessures faites aux veines peuvent être suivies !de l’entrée de l’air dans ces vaisseaux et de la transmission de ce fluide élastique dans les cavités droites du cœur, de sa dilatation et de son mélange au sang , d’où résultent des accidens qui donnent ordinairement la mort avec la rapidité de la foudre.

« Cette absorption a toujours eu lieu dans des circonstances évidemment analogues. Toujours les mêmes effets l’ont suivie, et l’ouverture des corps a toujours permis de constater la présence de l’air dans les cavités droites du cœur. »

» L’adhérence naturelle , l’adhérence morbide de certaines veines aux parties qui les entourent et qui les empêchent de s’affaisser et les forcent à rester béantes, la section imparfaite de ces vaisseaux dans les opérations, laquelle a encore le même résultat, sont des circonstances qui disposent à l’absorption de l’air par les veines.

)> C’est toujours dans le cours de l’extirpation de tumeurs situées au cou , au sommet du dos et de la poitrine que cette absorption a eu lieu. C’est toujours dans le moment où ces tumeurs sont alternativement soulevées et abaissées dans le travail de l’extirpation, que l’air pénètre dans l’orifice des veines divisées , absolument comme il pénètre dans le corps d’un soufflet lorsque ses ailes sont écartées , ou encore, peut-être, comme les expériences du docteur Barry tendent à le prouver, par une sorte d’aspiration venant du cœur, et opérée dans l’oreillette droite lors de sa dilatation. Le soulèvement des tumeurs qu’on cherche à extirper écarte les parois des veines divisées et leur abaissement fait, dans cette circonstance, l’office d’un souf-

flet dont on rapproche les ailes, ce qui force l’air à cheminer vers le cœur par le canal qui l’a reçu. Un sifflement tel que celui qui résulte de l’inspiration de l’air qui rentre dans la cloche de la machine pneumatique , sous laquelle on a pratiqué le vide , annonce cette absorption ; il arrive bientôt avec le sang dans l’oreillette droite. Un cri aigu poussé par le blessé annonce ses effets délétères sur le cœur, une syncope le suit, et, dès ce moment, la vie a pour toujours cessé chez le malheureux dont les veines ont absorbé quelques pouces cubes d’air.

» A l’ouverture du corps , on trouve constamment des bulles d’air sur le trajet de quelques veines étendues de la plaie vers le cœur ; on en trouve dans la veine cave supérieure , mais c’est, surtout dans l’oreillette et le ventricule droit du cœur que se trouve la plus grande quantité de cet air absorbé. Il y est mêlé en plus ou moins grande quantité avec le sang que ces cavités contiennent ; il en soulève, il en distend les parois de telle sorte qu’on pourrait se demander si c’est en s’opposant mécaniquement à leur contraction qu’il fait cesser la circulation et la vie. On n’en trouve pas dans l’artère pulmonaire, il semble qu’il n’ait pas eu le temps d’aller à travers le poumon et dans les cavités gauches du cœur. » ( Traité des blessures par armes de guerre.)

D’autres faits depuis celui qui fut observé par Dupuytren, et notamment celui qui fut communiqué par M. Amussat à l’Académie de médecine en 1857, sont venus fixer l’attention sur une question importante. 11 est resté établi à la suite des nombreuses expériences qui furent faites à cette époque sur les animaux, des recherches scrupuleuses et de la discussion éclairée à laquelle se livra l’Académie de médecine, que l’air peut en effet s’introduire spontanément dans les veines et de la dans le torrent circulatoire, et donner lieu à des accidens graves et à une mort plus ou moins instantanée quand il y est introduit en certaine quantité, non plus , comme le pensait Bichat, par l’accès de quelques bulles d’air dans les veines du cerveau , mais bien plutôt par la distension et la perte de ressort de l’oreillette et du ventricule droits, ainsi

que le pensait Dupuytren, et que M. Magendie paraît l’avoir établi par ses expériences. Mais si le fait est resté incontestable, il parait beaucoup plus rare que ne tendaient à le faire supposer une foule d'observations incomplètes et manquant du caractère de rigueur et de précision nécessaire pour les faire admettre dans la science. Toutefois, dans le petit nombre de faits dont l’authenticité n’a pu être contestée, les choses se sont constamment passées ainsi que l’a décrit Dupuytren dans le passage que nous venons de citer.

Traitement. La plupart des lésions des veines que nous avons examinées ne peuvent être diagnostiquées pendant la vie , ou bien elles se lient à l’existence de la phlébite, des varices, des plaies; ou bien enfin elles échappent par leur nature à toute espèce de traitement. Tout ce que nous aurons à dire du traitement se bornera donc aux accidens consécutifs aux plaies des veines , à l’hémorrhagie et à l’introduction de l’air.

1° Hémorrhagie. Les hémorrhagies veineuses, dans les cas les plus ordinaires et lorsqu’elles ne sont pas entretenues par un obstacle à la circulation, s’arrêtent avec une grande facilité. Il suffit le plus souvent de comprimer l’orifice de la veine pendant quelques minutes avec le doigt , comme on le fait après la saignée, pour avoir un caillot qui arrête le sang. Cette compression doit être modérée et suffisante seulement pour prêter au vaisseau un point d’appui latéral qui s’oppose à l’effort de la colonne de sang. Plus forte, la compression , en interrompant la circulation dans le vaisseau , déterminerait au-dessous un engorgement qui favoriserait le retour de l’hémorrhagie. On peut encore comprimer indirectement au-dessous de la plaie, entre la plaie et les capillaires ; mais , en général , la compression immédiate, quand elle est praticable, doit être préférée. Si l’hémorrhagie résiste à la compression, on peut avoir recours aux moyens que l’on oppose aux hémorrhagies capillaires ; tels sont les moyens dits styptiques, les réfrigérans , les absorbans, les astringens, etc. On est quelquefois dans la nécessité de recourir aux procédés applicables aux hémorrhagies artétome vu.

rielles. La ligature des veines est pratiquée quelquefois soit pour des plaies de veines d’un certain calibre, soit à la suite de l’amputation des membres ; quelques chirurgiens l’ont pratiquée pour favoriser la réunion immédiate. On doit apporter une grande réserve dans l’application de ce moyen, qui, dans plusieurs cas, a donné lieu à la phlébite. On a dû dans quelques circonstances graves recourir à la ligature des artères. M. Gensoul de Lyon a pratiqué une fois la ligalure de l’artère fémorale dans un cas d’hémorrhagie veineuse de la veine fémorale.

Nous avons dit que les hémorrhagies veineuses étaient entretenues quelquefois soit par une gêne momentanée de la respiration, soit par un obstacle mécanique à la circulation veineuse. L’indication , dans ces deux cas, se présente d’elîe-mêmême : faire largement respirer le malade , enlever les corps qui compriment et font obstacle au retour du sang vers le cœur ; tels sont les moyens qui suffisent ordinairement pour arrêter ces hémorrhagies. Il est des cas enfin où tous les moyens échouent, styptiques, ligature, compression, cautérisation, etc., et où l’hémorrhagie se reproduit incessamment, malgré l’emploi des moyens les mieux dirigés.

Ce sont les cas où l’obstacle à la circulation veineuse est impossible à reconnaître ou à enlever, comme l’oblitération d’une des veines principales, une tumeur développée sur le trajet de la veine lésée ou des grosses veines voisines , etc. Les malades succombent alors aux pertes de sang continuelles et réitérées.

2° Introduction de l’air dans les veines. Plusieurs moyens ont été proposés pour prévenir ou combattre les effets de l’introduction de l’air dans les veines et pour obtenir l’expulsion de ce fluide des cavités du cœur , une fois introduit : le décubitus sur le côté droit (Forget) ; la compression des parois thoraciques (Nysten, Amussat) ; la fermeture de la plaie veineuse , la succion ou l’aspiration de l’air avec la bouche par l’ouverture de la veine (Blandin, Kochoux) ; la respiration artificielle (Warren) ; l’aspiration avec un tube et un appareil approprié (Magendie), etc., etc.

Laissons parler M. le professeur Yel-

peau appréciant ainsi chacune des méthodes proposées pour remédier aux aceidens de l’introduction de l’air dans les veines , après avoir passé en revue les moyens préventifs et montré leur inutilité :

« Si la thérapeutique ne possède rien qui puisse empêcher l’air d'entrer dans une veine ouverte , il est triste d’avouer qu’elle est encore plus pauvre pour faire sortir ce gaz du cœur. Je doute fort , en effet , que de placer le malade sur le côté droit , comme le recommande M. Forget ( Transact . mèd. ,t.x, p. 75), puisse être d’une grande efficacité.

« La compression du thorax , compression saccadée, à l’aide de laquelle Nysten pensait chasser l’air de Foreillette par la plaie des veines , est évidemment inutile, du moins chez l’homme. Sur les chiens même , on ne fera point remonter ainsi Pair contenu dans le ventricule droit ; et l’oreillette n’en cédera qu’une très petite partie. Qui ne voit que dans l’espèce humaine , le thorax , infiniment moins flexible que sur les chiens, ne se laisserait jamais aplatir au point de réagir efficacement sur le cœur !

» Le moyen qui saute d’abord aux yeux, c’est-à-dire ia fermeture de la plaie veineuse, moyen mis en usage un grand nombre de fois déjà , offre peut-être autant de dangers d’un côté que d’avantages de l’autre. S’il met un terme à l'introduction de l’air dans le vaisseau blessé , il a le malheur aussi d’empêcher la sortie de celui que les contractions du cœur tendent à repousser au^dehors; en sorte qu’il ne peut réussir que si , au moment de son application , le gaz n’est point encore en quantité suffisante pour causer la mort.

» L’aspiration avec la bouche par l’ouververture de la veine ne sera presque jamais applicable ; la plus simple réflexion suffit d’ailleurs pour montrer qu’elle ne réussirait point.

» La respiration artificielle , soit en pratiquant la trachéotomie , soit en introduisant un tube par les voies naturelles , moyens essayés par M. Warren, n’aurait, il me semble , aucun but.

» L’introduction d’un liquide salin par quelque autre veine , comme le recom-

mande encore ce praticien, ne ferait qu’ajouter au danger que court déjà le malade.

» Reste donc l’aspiration avec un tube ou une seringue portée jusque dans le cœur ; mais cette ressource, née en présence d’animaux soumis à l’expérimentation , doit être , si je ne me trompe , sévèrement proscrite chez l’homme. Il est clair d’abord que les blessures de la jugulaire interne en permettraient seules l’application. Qui ne voit ensuite que , pour introduire le tube , il faudrait mettre le vaisseau précisément dans les conditions qui favorisent le mieux l’entrée de Pair ! Enfin, comment n’a-t-on pas senti que , pendant une opération grave , il faudrait d’abord se demander si les accidens qui arrivent dépendent bien de ce phénomène; chercher ensuite l’ouverture de la veine ; demander aux aides le tube disposé à cet effet, l’introduire, y appliquer la seringue ou la bouche, et que tout cela exigerait nécessairement plus de temps que les malades n’en mettent à mourir : si ce qu’on a dit de l’entrée de Pair dans le cœur pendant le cours de certaines opérations, chez l’homme, est réellement exact !

» En somme , nous n’avons rien à opposer à cet accident. Il est douloureux de l’avouer , sans doute , mais c’est la vérité. Nous en sommes réduits sur ce point aux ressources généralement opposées à la syncope, à moins que ia saignée proposée autrefois, et vantée encore par MM. Bouley, Leblanc, etc., n’ait véritablement quelque efficacité : éviter de tendre les veines au voisinage de la poitrine , pendant le cours des opérations ; porter le doigt sur la blessure et suspendre momentanément l’opération, quand le prétendu bruit caractéristique s’est fait entendre; tenir le malade dans une position horizontale , l’exciter avec des vapeurs d’ammoniaque, d’alcool, de vinaigre; exercer sur son corps des frictions , lui jeter de l’eau au visage, tels sont jusqu’à présent les seuls moyens que la raison et l’expérience permettent de tenter sans crainte. » {Lettre sur l'introduction de l'air dans les veines , Gaz . mèd., 1858, p. 115.)

VENTEUSES (maladies). [F. Fneuma-

TOSES).

VENTOUSE 899

VENTOUSE. Espèce de çoupe ou de petite cloche de verre que l’on applique sur un point quelconque de la peau pour y faire le vide, et par conséquent boursoufler la peau, y déterminer une congestion capillaire, et produire la révulsion.

Les ventouses sont: ou appliquées simplement et maintenues en place ( ventouses sèches), ou bien, après une premièreapplicalion, on scarifie la peau et on les applique de nouveau ( ventouses scarifiées).

Pour appliquer une ventouse sèche, on fait le vide sous le verre de ce nom à l’aide de la flamme soit d’une petite bougie ou d’une lampe à alcool, soit d’un morceau de papier ou d’un peu de coton ouaté légèrement, imbibé d’alcool que l’on enflamme au moment de son introduction sous la petite cloche : quelquefois aussi on se sert d’une ventouse à pompe.

Pour la ventouse scarifiée, on commence par en appliquer une sèche ; puis, lorsque la tuméfaction de la peau est jugée suffisante, on la détache en la renversant d’une main , tandis que de l’autre on presse les tégumens de manière à faire pénétrer l’air sous la petite cloche: on pratique alors 15 à 20 scarifications de 1/2 millim. à 2 millim. de profondeur (1/4 de ligne à 1 ligne) et dans toute l’étendue occupée par l’embouchure de la ventouse, en leur donnant la direction que l’on veut. On réapplique le verre aussitôt après, et à une ou plusieurs reprises, selon qu’il est nécessaire, en ayant toujours soin de bien laver les petites plaies chaque fois. Lorsqu’on a retiré la quantité de sang désirée on se borne à couvrir les incisions avec un morceau de sparadrap et une compresse, afin de prévenir la suppuration.

On peut pratiquer ces scarifications avec le bistouri ordinaire ou la lancette : dans le premier cas^ on leur donne le nom d’incisions; dans le second, elles reçoivent celui de mouchetures. « Les Allemands ont inventé, dit Sarlandière, un instrument fort ingénieux, qu’ils ont appelé scarificateur, et qui a de grands avantages sur le bistouri ou la lancette. C’est une petite boîte carrée en cuivre qui cache un certain nombre de petites lames montées sur deux ou trois espèces d’essieux à engrenage ou tiges armées, lesquelles exécutent un mouvement de rotation au moyen d’une crémaillère terminée par une queue. Celte crémaillère s’engrène avec les essieux à lancettes , et s’arme de la môme maniéré qu’une batterie de fusil dont le chien serait représenté par la queue de la crémaillère. tA la naissance de cette queue se trouve un cran qui se place en armant sur un support terminé horizontalement par une gâchette. Le scarificateur étant armé et placé de manière à être bien appuyé sur la peau, parla surface de son couvercle, on presse sur la gâchette du support en le déplaçant, la détente part, et les lames traver-

sent l’espace de la peau qui se trouve immédiatement appliqué à chaque mortaise du couvercle, ce qui s’exécute par un mouvement de rotation, avec rapidité, et ne cause presque pas de douleur.

» Il y a des boites plus ou moins grandes, plus ou moins compliquées, contenant cinq, sept, dix, douze ou seize lames, lesquelles se trouvent cachées aux yeux du malade au moyen d’un couvercle percé d’autant de mortaises qu’il y a de lames à passer, et qui se visse latéralement , et de manière qu’on puisse l’éloigner ou le rapprocher des essieux, pour faire sortir les lames de 2, 4 ou 6 millimètres (1 , 2 ou 5 lignes). La grandeur de ces scarificateurs et le nombre de lames dont ils sont garnis, sont relatifs aux parties sur lesquelles on doit les appliquer ; par exemple , derrière les oreilles , on emploie les scarificateurs à cinq lames, au cou à sept, aux bras à dix ou douze, aux cuisses et au tronc à seize lames ou au-dessus , selon la quantité de sang qu’on veut obtenir. » ( Dict ^ des sc. méd., t. lvii, p. 177.)

Les ventouses sèches sont prescrites avec grand avantage contre les congestions du cerveau et celles du poumon : dans le premier cas on les applique à la nuque^ aux épaules , aux bras et aux jambes; dans le second, au dos, à la base de la poitrine, aux bras. Sans doute on peut, on doit même, suivant la nature de l’indication à remplir, faire précéder leur application d’une ou deux saignées générales.

Dans l’ophthalmie simple , aiguë et chronique, dans l'iritis rhumatismale, on obtient souvent de grands succès de nombreuses ventouses sèches répétées àla nuque et aux épaules. Dans la bronchite avec toux intense, râle sibilant, chez des sujets dont le coeur est un peu gros et dont l’haleinc est courte , lesquels, en raison de ces diverses circonstances, éprouvent souvent alors une dyspnée très forte, les ventouses, si d’ailleurs les individus sont vigoureux, deviennent un puissant auxiliaire; mais il faut en couvrir le dos à deux ou trois reprises. Dans la bronchite chronique avec tendance à la dégénérescence tuberculeuse, on peut recourir avec avantage aux ventouses sèches au nombre de 15 à 25 sur le dos et les côtés de la poitrine tous les huit jours. Dans le hoquet, les vomissemens nerveux, les crampes d’estomac, les ventouses sèches produisent d’heureux résultats. Il en est de même lorsqu’il s’agit de douleurs rhumatismales fixées sur les muscles et surtout sur les muscles larges du dos , des épaules et ceux des lombes, comme aussi dans la pleurodynie : dans ces cas il faut les appliquer en grand nombre, sur toute la surface de la région douloureuse, et les laisser en place environ douze à quinze minutes , en ayant soin de prévenir autant que possible la vésication en enlevant les verres en temps opportun. Si 1a première sensation produite

VENTOUSE

par l'application des ventouses est douloureuse, on finit assez promptement par la supporter sans difficulté; et, chose remarquable, c’est que plus il y a de verres , plus l’impression pénible qu’on en ressent se fractionne en quelque sorte, de manière que la douleur n’augmente pas sensiblement en raison du nombre : il faut seulement avoir le soin d’éviter de placer de trop larges ventouses sur des régions où des os sont presque immédiatement sous-jacens à la peau , par exemple au sacrum et sur les parties latérales du thorax ; aussi, chez des individus maigres, convient-il d’employer de préférence des cloches de petite dimension, tandis que, chez des sujets fortement musclés, il vaut mieux appliquer de larges verres, particulièrement dans les points où abondent les parties charnues et le tissu cellulaire adipeux.

M. Koehler, chirurgien de l’hôpital Moïse, «à Varsovie , a appliqué très heureusement l’action des ventouses sèches à la réduction des hernies étranglées. Le mode opératoire de ce praticien consiste , lorsque toutes les tentatives ordinaires ont échoué, à englober la hernie, si elle n’est pas trop volumineuse, dans une ventouse de la plus grande dimension possible, et à opérer le vide. On voit alors la tumeur herniaire tendre à se dilater, de sorte qu’une portion plus considérable d’intestin franchisse l’orifice de l’anneau ; or, du moment que l’anse intestinale étranglée a dépassé le point où existait l’étranglement, celui-ci cesse par cela même , on retire la ventouse et on pratique le taxis. Si on échoue à la première tentative, on réapplique la ventouse ; et, après un certain temps d’application, on revient de nouveau au taxis. Quelquefois, au moment où l’on retire la ventouse, la réduction s’opère toute seule ; d’autres fois il est nécessaire de recourir au taxis : alors, si l’on perçoit un peu de gargouillement, on peut espérer que, l’étranglement étant vaincu, quelques nouveaux efforts parviendront à faire rentrer la portion d’intestin herniée. Lorsque la tumeur herniaire présente un volume considérable, on est forcé de procéder différemment : on applique la ventouse le plus près possible de l’ouverture et sur le trajet de l’anneau inguinal, en ayant l’attention de ne pas comprendre sous la cloche une portion de la hernie; on fait ensuite le vide, puis on opère des tractions sur la ventouse et, en même temps, on pratique le taxis. Par cette manœuvre, qui tend à écarter la paroi antérieure du canal inguinal de sa paroi postérieure et à dilater mécaniquement l’orifice de l’anneau, on peut, dans un grand nombre de cas, réussir à faire rentrer l’anse d’intestin qui forme la tumeur.

En général, le nombre des ventouses que Ton fait accompagner de scarifications, et la dose de sang que l’on retire doivent toujours être proportionnés à la force des sujets , à l’intensité de la phlegmasie, etc. Comme,

presque toujours, l’application des ventouses scarifiées n’a lieu qu’après l’emploi des émissions sanguines générales , la quantité de sang à retirer ne doit pas dépasser 250 gram. (8 onces); mais, presque toujours aussi, en même temps qu’on scarifie cinq ou six ventouses il convient d’en appliquer simultanément autant de sèches. Cette médication’, à laquelle il est bon de revenir au moins deux ou trois fois pendant la durée du traitement d’une inflammation aiguë, est surtout indiquée dans les affections aiguës du cerveau et de ses membranes, dans l’ophlhalmie aiguë, dans l’iritis, toutes les fois que la phlegmasie est intense et qu’elle réclame d’abondantes émissions sanguines, tant générales que locales. Dans la pneumonie, dans la pleurésie, ces ventouses secondent parfaitement l’effet des saignées générales, et paraissent de beaucoup préférables aux sangsues. Dans les cas de dilatation des cavités du cœur ou d’insuffisance des valvules, où la saignée générale ne fait qu’affaiblir le malade sans apporter aucune amélioration dans la dyspnée, lorsque les contractions sont molles et l’impulsion des ventricules faible , toutes circonstances qui, comme on le sait, contre-indiquent la saignée générale , l’application de quelques ventouses scarifiées sur la région précordiale est un moyen qu’il ne faut pas négliger et auquel, s’il procure un peu de soulagement, il est bon de revenir, mais toutefois sans jamais en abuser. Dans le traitement de la gastro-entérite , et particulièrement dans cette période de fièvres typhoïdes où les émissions sanguines sont indiquées, il vaut mieux recourir aux ventouses scarifiées qu’aux sangsues pour tirer du sang localement, d’abord parce qu’on ne retire que la quantité juste de sang qu’on veut obtenir, et qu’on peut en apprécier rigoureusement le poids, l’aspect, la consistance, etc.; ensuite parce qu’on n’a point à redouter l’hémorrhagie après cette application comme après celle des sangsues, enfin parce que, dans ces fièvres, les piqûres des sangsues s’enflamment fréquemment et deviennent le point de départ de foyers de suppuration ou d’érysipèles graves.

Nous devons rapprocher des ventouses scarifiées l’emploi qu’on a fait, dans ces derniers temps , des ventouses sèches pour prévenir l’absorption des venins et des virus. « Galien, Paul d’Égine, Celse, etc., considéraient déjà l’application d'une ventouse comme un remède souverain dans les plaies envenimées , disent MM. Mérat et Delens.

On trouve dans le père Labat , qu’en 1G94 on appliquait à la Martinique des ventouses sur les plaies des morsures faites par la vipère fer-de-lance ; et qu’on guérissait quelques malades par son moyen : c’est dans le même cas que les Hottentots en font usage de temps immémorial. Il y a quelques années, ên 1827, le docteur Barry a publié une série

VENTOUSE

d’expérienoes sur l’action salutaire de la ventouse dans les plaies empoisonnées. Il a constaté qu’on peut empêcher, par leur moyen, l’action du poison quand eile n’est pas commencée, et même quand elle s’est déjà fait sentir. Le docteur Westrum a expérimenté aussi cette opération sur les plaies empoisonnées ; il a vu que les ventouses soutiraient le sang et le poison qui 1 imprègne, puisque l’analyse l’y retrouve : l’absorption ne peut se faire tant que la ventouse agit, et l’action des absorbans est alors paralysée; il y a donc empêchement à la pénétration du poison, et sa rétrogradation a lieu s’il n’a pas pénétré en trop grande quantité. Le docteur Pennoch de Philadelphie a aussi employé la ventouse dans les cas de plaies venimeuses , et la regarde comme avantageuse en ce qu’elle empêche la pression atmosphérique et, par conséquent, l’absorption ; suivant lui, elle ne fait pas sortir le poison introduit. Quelle que soit la cause, l’injection n’a pas lieu. Nous recommandons donc cet emploi, chez nous, contre les morsures de la vipère, et surtout contre celles des chiens enragés, toutefois après la cautérisation des plaies dans ce dernier cas. On pourrait également s’en servir lors de l’introduction sous la peau de la strychnine ou de toute autre substance délétère, le cas échéant. » ( Dict . de thér., t. yi, p. 853.)

11 nous reste, pour compléter l’article Ventouse, à parler de deux instrumens nouveaux qui s’y rapportent tout-à-fait, et dont nous croyons l’emploi très avantageux dans certains nombres de cas où les ventouses ordinaires ne pourraient donner des résultats semblables; ce sont le pneumoderme de M. Montain, et le dérivateur de M. Junod.

A. Pneumoderme. Cet instrument consiste en : 1° un cylindre creux dont l’extrémité inférieure est terminée par un siphon évasé en entonnoir, et formant la bouche aspirante; 2° un piston, dont la tige offre à sa partie inférieure et dans son centre un trou à pas de vis pour recevoir l’extrémité de l’entonnoir; 3° une lance, qui, piquante ou incisive suivant les cas , doit traverser le siphon et faire saillie à volonté par la bouche aspirante ; une vis de graduation détermine la longueur de la portion qui doit saillir; 4° une soupape d’évacuation qui permet de continuer l’aspiration sans se déranger pour vider les liquides inspirés. Le pneumoderme sert à faire très bien le vide : il trouve de nombreux cas d’emploi, dont les principaux sont, d’une part, le remplacement des sangsues et des ventouses sèches ou scarifiées ; de l’autre, l’ouverture à l’abri du contact de l’air des abcès et autres collections de liquides. Car il ne fait qu’une ouverture imperceptible, qui, par conséquent, ne laisse presque pas de trace et n’expose pas les parois du foyer à l’action dangereuse du fluide atmosphérique. M. le docteur Pétrequin, qui s’est occupé de quel-

ques recherches sur çe sujet, propose de faire le cylindre de cet instrument en verre blanc, dont la transparence permettra d’apprécier non seulement la quantité mais aussi la qualité des liquides aspirés : suivant lui , cette diaphanéité, à laquelle il serait même facile au besoin d’ajouter une échelle de gradation, pourrait être fort utile pour sonder les tumeurs douteuses, dont il serait ainsi plus aisé d’établir le diagnostic ; pour explorer les hygromas et les hématocèles qui avoisinent les articulations, et pour ouvrir les abcès et les hydropisies articulaires. Cette modification permettrait aussi de l’appliquer avec succès à l’empyème, dont, au reste, la gravité dépend moins de l’opération elle-même que des circonstances morbides dans lesquelles on la pratique.

B. Dérivateur. Ce nom a été donné à un appareil de l’invention de M. le docteur Junod , sorte de grande ventouse destinée à opérer le vide ou la compression à volonté (suivant qu’on se sert d’une pompe aspirante ou d’une pompe foulante), sur la moitié inférieure du corps ou d’une manière plus spéciale sur certaines régions. Cet instrument saisit le corps ou le membre sur lequel on veut agir au moyen de pièces de rétrécissement qui en modifient l’entrée, et , à l’aide de larges rubans en caoutchouc, on parvient facilement à établir une jonction hermétique entre elle et les tégumens. Cet appareil se divise en trois parties égales, qui, s’emboîtant l’une dans l’autre, permettent de le réduire au tiers de sa longueur : ces divisions permettent également d’agir sur des surfaces moins étendues; ainsi la portion supérieure peut former une enveloppe autour du corps, depuis la ceinture jusqu’au tiers supérieur des membres pelviens , tandis que les deux parties inférieures peuvent également servir à isoler les deux membres abdominaux réunis.

Le dérivateur produit à la fois, non seulement les effets des dérivatifs et des révulsifs les plus énergiques ; mais il peut encore être utile dans une foule d’autres cas où l’emploi de ces agens thérapeutiques serait soit inutile , soit impraticable

« L’un des effets les plus curieux de l’emploi de mes nouveaux appareils , dit M. Junod, et des résultats opposés du vide et de la compression, c’est la facilité de provoquer la syncope et de la faire cesser instantanément à la volonté de l’opérateur. Il serait difficile de préciser exactement les services qu’on pourra retirer dans la pratique de cette syncope artificielle, lorsque ses effets sur l’économie, dans différens états morbides., auront été étudiés avec toute l’attention que mérita ce sujet: mais l’importance qu’attachent quelques médecins, surtout dans les pays étrangers, à l’obtenir dans les maladies inflammatoires aiguës; ses effets bien connus sur la réaction qu’elle diminue ou empêche complètement, sur la sensibilité quelle fait cesser

instantanément , et dont on a déjà profité quelquefois pour prévenir la douleur dans les grandes opérations chirurgicales , nous font espérer qu’on pourra l’employer avec succès dans un grand nombre de cas où on n’avait pu le faire quand il fallait, pour l’obtenir, opérer des émissions sanguines abondantes et irréparables. Peut-être même la syncope artificielle pourra-t-elle fournir le moyen d’empêcher la pénétration de l’air dans les veines, dans les opérations où cet accident est à craindre, en suspendant momentanément la respiration. » ( Note communiquée à l’Institut en 1858.)

VENTRE (maladies du). Nous avons déjà traité de plusieurs maladies importantes de la vaste région du ventre ( V . Abdomen, Intestin, Foie, Ombilic, Ovaire, Pancréas , [Hernie , Hydropisie , Ascite, Vessie, etc.).

§ I. Lésions traumatiques. A. Contusions. Les contusions sont souvent fort graves à la région antérieure de l’abdomen ; on connaît des exemples de mort survenue instantanément par suite d’un coup à l’épigastre, par exemple. J. limiter cite des cas d’individus tombés comme frappés par la foudre par suite d’un coup de poing , de tête , ou de pierre dans cette région. On ne trouve rien à l’autopsie , si ce n’est que le sang est très liquide comme chez les personnes mortes par la foudre ou par l’arsenic. Les pugilateurs anglais connaissent paifaitement ce fait, puisque les exemples en sont assez fré— quens. Nous avons vu d’ailleurs qu’une contusion sur le ventre peut rompre un intestin , l’estomac , ou le foie , et causer une mort prompte, ou bien froisser ces organes et donner lieu à une réaction violente.

B. Plaies non pénétrantes. Les piqûres non pénétrantes des parois de l’abdomen, faites par des épées, des baïonnettes, des stylets, des tîeurets démouchetés, etc., etc., ne présentent aucune gravité quand elles sont peu profondes, qu’elles sont simples , qu’elles n’ont divisé aucun nerf, aucune artère d’un assez gros volume. On les traite comme nous l avons dit à l’article des plaies par piqûre ou par ponction considérées d’une manière générale (U. Plaie). La diète, le repos, les bains prolongés, quelquefois aussi la saignée , tels sont les moyens propres à prévenir ou à combattre la réaction in-

flammatoire qui complique parfois ces sortes de plaies.

Lorsque les armes piquantes ont été enfoncées profondément ou obliquement dans l’épaisseur des parois de l’abdomen , qu’elles sont compliquées de la lésion d’une artère, d’un gros nerf, lorsqu’elles siègent dans la région du cordon spermatique, qu’elles pénètrent jusqu’aux vertèbres, et que ces parles sont blessées, quand enfin une portion de l’arme est restée dans la plaie , la blessure est plus grave, et il peut survenir quelquefois des accidens plus ou moins dangereux.

Les corps étrangers devront être extraits aussitôt qu’ils seront découverts, et suivant les procédés que nous avons déjà décrits. [V . Plaie.)

Il y a quelquefois hémorrhagie produite par la lésion des artères mammaire interne ou épigastrique , les autres vaisseaux étant généralement trop peu volumineux pour fournir une quantité de sang considérable. Ces hémorrhagies sont rares cependant , car l’étroitesse de la plaie , son obliquité, le gonflement qui survient dans son trajet , le changement de position des parties sont autant de causes qui suspendent ordinairement l’écoulement du sang. Quelquefois même il résulte de cet obstacle à l’écoulement du sang une tumeur molle , indolente , qui fait reconnaître promptement l’accident dont il s’agit. Le repos, la diète, les réfrigérans et la compression suffisent presque toujours pour arrêter cette hémorrhagie. On emploie contre les épanchemens sanguins qui sont le résultat de la lésion de ces artères les résolutifs de diverses sortes , et presque constamment on obtient leur résolution au bout d’un temps plus ou moins long. (Dupuy tren , Blessures par armes de guerre , t. n, p. 406.)

Boyer a signalé un accident de ces plaies dont personne n’avait parlé avec tant de détails.

« Un des accidens les plus graves qui puissent compliquer les plaies non pénétrantes produites par des corps piquans , est l’inflammation. Cette complication est plus à craindre et plus dangereuse , toutes choses égales d’ailleurs , dans les plaies de l’épigastre et des muscles droits. Elle survient ordinairement au bout do trois

ou quatre jours ; elle se manifeste spécialement dans les cas où la plaie est étroite, longue , sinueuse , et pénètre de haut en bas dans l’interstice des plans musculeux de l’abdomen ou dans les aponévroses.

Elle est plus fréquente aussi chez les individus faibles et irritables , et dépend quelquefois de la négligence que les malades ont mise à se faire panser. La plaie se gonfle alors , rougit, se sèche , ou fournit peu de pus ; une douleur aiguë se fait sentir dans un point ou dans la totalité de son trajet. Cette douleur, qu’exaspèrent la pression extérieure , les mouvernens du tronc et. ceux de la respiration, s’étend aux parties voisines, au thorax, au bassin et même aux membres , suivant la nature des parties divisées. A ces douleurs se joignent bientôt le gonflement, la tension, la dureté du membre , l’accélération du pouls, la dyspnée, les nausées, le hoquet, le vomissement. Cet appareil effrayant de symptômes est souvent suivi de sueurs froides , de petitesse dans le pouls , qui devient concentré et fréquent; quelquefois même la gorge éprouve un resserrement convulsif, qui précède et annonce les convulsions générales et la mort. Cette maladie est si rapide dans sa marche, qu’elle emporte souvent le malade en sept ou huit jours. A l’ouverture du cadavre on trouve un peu de pus dans le trajet de la plaie. La cavité du basventre ne contient aucun liquide ; le péritoine est sain aussi bien que tous les viscères qu’il enveloppe. D’autres fois les symptômes inflammatoires , quoique graves, n’ont pas la même intensité; il se forme un ou plusieurs foyers purulens , auxquels succèdent des fistules dont la guérison est très difficile.

» On ne doit point négliger de combattre dès le principe des accidens aussi fâcheux. Eu conséquence , dès qu’une douleur aiguë commence à se faire sentir dans le trajet de la plaie , il faut, si rien ne s’y oppose, pratiquer une ou plusieurs saignées, insister sur les topiques émoiliens , le repos absolu , une diète sévère , les boissons adoucissantes et les lavemens émolliens. Lorsque malgré ces remèdes le mal fait des progrès , il faut, si la douleur est superficielle , bornée à une petite étendue , accompagnée de spasme , intro-

duire dans la plaie un trochisquo caustique, afin de détruire les fibres nerveuses irritées et de suspendre les accidens qui dépendent de leur irritation. Mais toutes les fois que la douleur se fait sentir dans une plus grande étendue , qu’elle est profonde et pulsative , un semblable moyen serait insuffisant ; il faut alors introduire dans le trajet que s’est frayé l’instrument une sonde cannelée sur laquelle on conduit un bistouri pour débrider la plaie dans toute sa longueur , ou du moins dans toute sa portion douloureuse. Si la plaie s’étend sous quelque aponévrose, il importe davantage encore de la débrider promptement ; et de le faire même dans plusieurs directions , pour prévenir la constriction des parties enflammées et les mauvais effets qui en résultent. » On doit seulement avoir soin , en faisant ces incisions , de s’éloigner des grosses branches artérielles , afin d’éviter des hémorrhagies dangereuses. Il est important de mettreces divers moyens promptement en usage , sans quoi la suppuration s’établit dans le trajet de la plaie ; elle s’étend plus ou moins dans l’intestin des plans musculeux , et l’on voit survenir , comme nous venons de le dire , des abcès profonds et des fistules rebelles » (Boyer , Mal. chir.} t. vu, p. 409). Ces abcès peuvent devenir eux-mêmes fort graves, nous en avons parlé ailleurs. (F. Abdomen.)

Les plaies par armes tranchantes , non pénétrantes, varient en étendue, en profondeur et en direction. Elles peuvent être très courtes, ou avoir plusieurs pouces de longueur. Quant à la profondeur, elles offrent aussi de grandes variétés. La plaie peut être bornée au derme , s’étendre à la couche cellulaire sous-cutanée diviser les muscles et le tissu cellulaire qui les unit au péritoine. Quant à leur direction , elle a peu d’importance quand la peau seule est coupée; mais il en est autrement lorsque les muscles sont divisés dans une portion ou dans la totalité de leur épaisseur. En effet, quand la plaie est parallèle aux fibres des muscles, l’écartement de ses bords est peu considérable, la réunion est facile et la cicatrisation prompte. Dans le cas contraire, et lorsque la plaie est perpendiculaire à la longueur de» fibres , les extrémités de ces fibres

s’éloignent, et la guérison est plus longue. Il faut encore avoir égard au siège de la blessure. Ainsi les plaies de la ligne blanche , surtout au voisinage de l’ombilic , donnent souvent naissance à des hernies; celles qui divisent transversalement les muscles de la région postérieure se cicatrisent avec beaucoup de lenteur, à raison de la difficulté que l’on éprouve à maintenir le tronc dans l’extension convenable à la réunion. Un des accidens primitifs qui compliquent le plus souvent ces plaies par armes tranchantes , c’est l’hémorrhagie; et un des accidens consécutifs les plus communs, ce sont les hernies.

Le premier soin du chirurgien appelé pour traiter une plaie non pénétrante de l’abdomen produite par une arme tranchante, c’est de donner une position favorable au rapprochement des bords de la plaie. En conséquence, si c’est à la partie antérieure de l’abdomen qu’une division transversale existe, il faut fléchir la tête sur la poitrine, la poitrine sur le bassin, en même temps qu’on place les cuisses dans la flexion sur le bassin. La môme position doit être observée dans les plaies longitudinales des muscles lombaires. Si au contraire les muscles de la paroi antérieure sont divisés longitudinalement , ou ceux de la paroi postérieure transversalement, il faut mettre le tronc dans une extension continuelle. Si la plaie se trouve sur un des côtés cle l’abdomen, il faut, si elle est transversale ou oblique, incliner le corps du côté blessé, et au contraire l’incliner du côté opposé si elle est longitudinale. Pour rendre la réunion de ces plaies plus parfaite , on a recours aux bandelettes agglutinatives. On complète le pansement par des bandelettes de céra't, ou mieux par une compresse trouée et enduite de céraf, de la charpie, et on soutient le tout par un bandage disposé de manière à maintenir jusqu’à la guérison les parties dans la position où on vient de les placer.

Un des accidens consécutifs commun à la suite des plaies non pénétrantes des parois de l’abdomen, est, ainsi que nous l’avons dit, la hernie. Le lieu qui a été le siège de la plaie a souvent beaucoup moins de force que les autres, même lorsqu’elle

est parfaitement ci risée , et la cicatrice permet alors aux viscères abdominaux de former là une hernie. Cet accident arrive surtout quand la plaie est située au-dessous de l’ombilic. Il est très fréquent chez les hommes robustes et livrés à une profession fatigante. On prévient cette complication consécutive des plaies non pénétrantes de l’abdomen en conseillant aux blessés, après la guérison de ces sortes de plaies, de porter constamment, ou au moins pendant très long-temps , un bandage qui puisse suppléer au défaut de résistance de cette partie des parois abdominales.

Quant à l’hémorrhagie qui complique les plaies non pénétrantes des parois de l’abdomen, elle n’est pas très grave ; parce que l’œil peut toujours découvrir le vaisseau d’où s’écoule le sang. (Dupuytren, Boyer.)

Les plaies par armes contondantes pénétrent ordinairement. Cependant elles peuvent ne pas pénétrer. « Une simple contusion de la paroi abdominale par une balle n’ofîre ordinairement rien de grave; il faudrait qu’elle fût bien violente pour rompre quelques fibres musculaires , et laisser dans le lieu qu’elle a frappé une disposition aux hernies connues sous le nom d’éventration. Si la commotion déterminée par ce choc avait retenti profondément sur les viscères , il faudrait en surveiller les effets pour prévenir quelques phlegmasies susceptibles de s’aggraver. Quand, au lieu d’une balle, c’est un boulet qui a porté sur le ventre, les lésions peuvent être immédiatement mortelles, et elles varient depuis la simple commotion jusqu’à la déchirure avec écrasement et désorganisation des parties.

Lorsque ces contusions sont partielles et n’atteignent qu’un seul viscère à la fois, le siège de la contusion, joint à quelques signes caractéristiques et propres à chaque organe en particulier aidera à reconnaître quel est le viscère qui a été lésé. C’est ainsi qu’une douleur profonde dans l’hypochondre droit, avec symptômes d’hépatite, indiquera que le foie a été contus; que des vomissemens de sang , que des syncopes provenant de la commotion du plexus solaire ou de celle du cœur par voie cle contiguïté, auxquels pourront se

joindre jmême les signes des épanchemens, feront connaître une lésion de l’estomac; que la contusion des intestins, des reins et de la vessie se traduira également par des signes particuliers. Nous avons vu la région abdominale sillonnée en tous sens par le plomb, et nous ne mettons pas en doute que plus d’une fois la contraction musculaire aidée par le feuillet aponévrotique de l’abdomen n’ait opposé au projectile une puissance qu’il n’a pu vaincre , et n’ait favorisé sa réflexion à la surface de cette cavité alors qu’il tombait obliquement sur elle. La balle dans ces cas heureux laissait voir de vrais sétons creusés dans l’épaisseur des tégumens, et dont le trajet n’avait parfois pas moins de douze pouces d’étendue. Il faut ménager autant que possible les parois du ventre , et n’y point faire d’incision dans la crainte de les affaiblir et de les disposer aux hernies. Je me suis toujours efforcé de suivre rigoureusement ce précepte , et j’ai été assez heureux pour souvent y parvenir. En effet, j’ai extrait des balles chatonnées dans les parties molles de la paroi abdominale sans recourir au bistouri ; il m’a suffi pour réussir de les comprendre dans un pli formé aux dépens des parties qui les recèlent, et de les chasser de proche en proche , de dedans en dehors, avec les doigts placés derrière eux. » (Baudens, Clinique des plaies d’armes à feu , p. 507.)

C. Plaies pénétrantes. « Les anciens attachaient beaucoup d’importance à s’assurer de ce point cle diagnostic (c’est-àdire de la pénétration) ; pour cela ils recouraient à l'introduction de sondes solides ou flexibles et même à l’injection de liquides mucilagineux dans le trajet de la plaie. Mais ces moyens, d’un emploi toujours inutile et souvent trompeur ou dangereux, sont abandonnés par les chirurgiens de nos jours. Lorsqu’un homme se présente avec une plaie de l’abdomen sans aucune lésion apparente aux organes que cette cavité renferme , le traitement est semblable, soit que la division pénètre ou ne pénètre pas dans le ventre; et si l’étendue de cette plaie, l’issue des viscères ou la sortie des matières qu’ils contiennent ne font pas posi-

tivement connaître la nature de la lésion, toute recherche à cet égard devient superflue : car il faut dans tous les cas procéder à la réunion immédiate des parties divisées. Le sujet doit être couché de telle sorte que , reposant sur le dos, la tête et la poitrine, les jambes , les cuisses et le bassin soient fléchis et rapprochés de manière à mettre la paroi abdominale dans le relâchement. On assure cette situation au moyen d’oreillers glissés sous les parties supérieures du corps et sous les jarrets, afin que le malade puisse la conserver sans exercer d’efforts , sans se livrer à des contractions qui tendraient à écarter les lèvres de la plaie et à détruire l’action des moyens contentifs.

» Lorsque l’action de continuité est fort peu étendue, quoique pénétrante, ou quand, bien plus que longue, elle n’intéresse que la peau et les fibres aponévrotiques ou musculaires superficielles, des emplâtres agglutinatifs suffisent pour assurer son exacte réunion... Mais chez les sujets où la plaie, en même, temps qu’elle est pénétrante , s’étend au delà d’un à deux pouces , des moyens aussi simples ne suffisent plus; il convient de leur substituer la suture, et l’opération qu’elle constitue dans ce cas porte spécialement le nom de gastroraphie. » (Bégin, Nouveaux èlèmens de chirurgie, t. i, p. 257, 2e édit.)

La suture entrecoupée et la suture enchevillée ou emplumée sont les deux modes de réunion spécialement appliqués à cette lésion. On préfère généralement cette dernière, elle est même la seule réellement efficace quand la plaie est étendue. ( V . Intestin.)

« Si le diagnostic des plaies pénétrantes de l’abdomen est en général chose facile, il n’en est plus de même quand il s’agit d’ordonner à priori si les viscères sont restés intacts ou s’ils ont été blessés : parce que , d’une part, les signes caractéristiques des lésions de ces organes peuvent manquer ou ne se développer que tard ; et que, d’une autre part, quelquesuns d’entre eux se montrent parfois, alors que la balle n’a produit qu’une simple perforation du ventre. Nous avons vu que des balles peuvent entrer dans le crâne et dans le thorax, contourner la voussure de

ces cavités sans entamer les viscères qui y sont contenus; des faits analogues peuvent. se présenter alors que les projectiles pénètrent dans l'abdomen, mais ils sont rares. Lorsqu'il n’y a pas de lésion viscérale, les plaies pénétrantes de l’abdomen par armes à feu ne présentent rien de spécial dans leur traitement; toutefois, comme les viscères auront dû éprouver une commotion immédiate plus ou moins forte, et probablement même une contusion, il faudra toujours recourir de bonne heure aux déplétions sanguines générales et locales, au repos absolu, à la compression des parois du ventre, aux topiques froids et même glacés pour prévenir le développement d’accidens ultérieurs. Si le projectile était resté coiffé par la chemise du blessé ou par quelque autre partie de son habillement, il faudrait l’extraire en faisant effort sur les parties libres de la coiffe ainsi que cela nous est arrivé plus d’une fois. Dans tous les cas, il ne faut jamais ici faire usage du bistouri dans le simple but de prévenir les accidens de l’étranglement et de débrider les plaies. Ces terreurs ne sauraient en imposer qu’aux chirurgiens crédules et dépourvus d’expérience. On n’aura recours à l’instrument tranchant qu’avec la plus grande réserve et uniquement pour faciliter la sortie de corps étrangers, pour réduire une portion d’épiploon ou d’intestin ou bien encore afin de placer une ligature sur l’artère épigastrique ,'sur l’une des artères lombaires ou sur l’artère mammaire interne, si l’une d’elles venait à fournir une hémorrhagie inquiétante et qui aurait résisté à la compression, soit indirecte , soit directe, par le tamponnement de la plaie. » (Baudens, loco cit., p. 509.)

On a agité la question de savoir s'il fallait aller à la recherche d’une balle qui se serait perdue dans le ventre. On l’a résolue par la négative , et cette règle n’a pas vieilli de nos jours. M. Baudens cependant fait quelques remarques à ce sujet que nous devons reproduire. « Pour ce qui me concerne , toutes les fois que je peux visiter un blessé peu d’inslans après qu’il a reçu une balle qui lui est entrée dans le ventre sans être sortie , je ne crains pas d introduire le doigt pour aller à sa re-

cherche , et surtout pour fâcher de reconnaître la nature et le siège de la lésion viscérale. On est généralement trop confiant ; et quand il ne survient pas sur-lechamp d’accident grave , on est disposé à croire que la balle n’a fait que glisser sur les viscères sans les entamer. Parce que Ravaton vit au vingt-quatrième jour un lingot de plomb sortir par l’anus chez un officier ; parce que Schenkius rapporte l'histoire d’un soldat qui rendit par les selles une balle qui était entrée un peu audessus de l’estomac ; parce que Bilguer et beaucoup d’autres citent des exemples analogues , on a pensé qu’il devait en être souvent ainsi et qu’il convient d’abandonner les balles perdues aux efforts éliminatoires de la nature. C’est une grave erreur : sur plus de cent cas de cette espèce je n’ai pas vu une seule balle qui ait été expulsée avec les selles ; et à l’autopsie j’ai rencontré constamment de graves lésions viscérales , qui , parfois , étaient restées si obscures , qu’elles auraient pu en imposer sur leur existence. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet ; qu’il nous suffise de dire que dans une circonstance, par l’introduction du doigt à travers un trou de la balle entrée dans la région de l’anus , nous avons pu suivre celle-ci jusque dans l’épaisseur des muscles psoas , d’où nous l’avons retirée avec de simples pinces ; que , dans un autre cas , la balle étant entrée dans le corps de la cinquième vertèbre lombaire , nous l’avons extraite également à l’aide de notre tire fond , après avoir préalablement agrandi la plaie et détaché le péritoine de la fosse iliaque, absolument comme s’il s’était agi de faire la ligature de l’artère iliaque externe ; et que chez un troisième blessé , après avoir sondé sa plaie à travers une fracture de l’os iliaque , et avoir reconnu , à une profondeur de six pouces , des esquilles avec la balle qui les avait entraînées dans le muscle psoas, nous nous sommes conduit comme plus haut et avec le même bonheur. Le projectile engagé entre les apophyses transverses de la première vertèbre lombaire fut retiré à l’aide de mon tire-fond , toutes les esquilles furent enlevées ; et le blessé guérit avec rapidité , aussi bien que les deux autres. J’ai eu souvent à me repentir d’avoir été moins

hardi dans des circonstances absolument semblables , où j’ai vu plusieurs fois périr mes blessés dans le marasme , épuisés par les suppurations et après plusieurs mois de souffrances. Nous verrons plus loin que je suis parvenu à extraire des balles entrées soit dans la substance du foie et des reins , soit dans la vessie. On sait que Bordenave , avant senti de la fluctuation au périnée , opéra la taille sus-pubienne, et fit sortir, avec la balle et des portions de vêtemens , une grande quantité de sang mêlé à de l’urine , le blessé guérit. » (Baudens , loc. cit ., p. 512.)

« Les corps pointus qui pénètrent dans la cavité du bas-ventre peuvent glisser entre les viscères sans les blesser, ou intéresser leur tissu. Dans le premier cas la plaie peut être compliquée de la sortie des parties contenues dans l'abdomen , lorsque la division de la paroi abdominale a une certaine largeur. Dans le second , il peut y avoir une autre espèce de complication : l’épanchement dans le ventre , et l’écoulement par la plaie des liquides contenus dans les vaisseaux et dans les viscères abdominaux ; tels que la bile , les matières fécales , l’urine , le sang , etc. Il est à peine nécessaire de remarquer que , dans l’un et l’autre cas , la plaie peut être compliquée de rinflammation des parois abdominales comme les plaies qui ne pénètrent point. Lorsqu’elles sont simples , lies plaies pénétrantes guérissent facilement et promptement; souvent même , à raison de la bénignité de leurs symptômes , elles sont considérées comme ne pénétrant pas : mais elles offrent rarement cette simplicité , presque toujours des complications plus ou moins graves les accompagnent.» (Boyer ,lococit., p.419.)

D. Complications des plaies pénétrantes. 1° Péritonite {P. ce mot).

2° Sortie d’une portion d’épiploon ou d'une anse d’intestin. « Si un instrument piquant et tranchant , tel qu’une épée , un sabre , a fait une plaie à travers laquelle une portion d’épiploon s’est échappée hors du ventre , le malade est pris de hoquets , de nausées , de vomissemens pour peu qu’on diffère de replacer cette partie de l’épiploon. Ce serait commettre une faute grave que de l’exciser au niveau des tégumens : c’en serait une plus grande

d’en faire la ligature. Il est constaté par une multitude d’observations qu’on ne doit jamais lier une partie saine de l’épiploon : elle doit être réduite le plus tôt possible; et si la plaie est étroite, on l’agrandit pour faire cesser l’étranglement que souffre la partie déplacée. Si la plaie a été faite entre la première et la seconde fausse côte, du côté droit ou du côté gauche , de bas en haut , ou de haut en bas , à environ cinq travers de doigt du bord cartilagineux des côtes , il est possible qu’une portion d’épiploon s’échappe entre ces mêmes côtes. Dans ce cas le diaphragme a été ouvert par l’instrument vulnérant , l’épiploon a passé du ventre dans la poitrine à travers la plaie du diaphragme pour sortir entre ces deux premières fausses côtes; accident qui n’arrive à raison de l’obliquité du diaphragme que lorsque la plaie est à la partie latérale et un peu antérieure de la poitrine. » (Lassus , Path. chir t. n , p. 525.)

Sans doute qu’en se conduisant d’après ces préceptes un chirurgien ne saurait être blâmé; cependant, l’observation a appris qu’on pouvait se conduire autrement et avec [dus d’avantage dans le prolapsus de l'épiploon : elle a appris qu’on peut laisser à la nature l’épiploon sorti, se contentant seulement de le couvrir d'un cataplasme emollient et de prévenir ou de combattre la réaction inflammatoire à l’aide des saignées et des autres moyens anti-phlogistiques ; le malade doit rester couché en supination, les lombes un peu élevés à l’aide d’un oreiller. L’épiploon abandonné de cette manière bouche la plaie , prévient la sortie des intestins : il en; résulte soit la mortification et la chute spontanée de la portion sortie ainsi que nous l’avons observé une fois à la clinique de Dupuytren, la plaie se cicatrice et le malade guérit heureusement sans crainte d’une hernie consécutive ; soit le retrait graduel et spontané de la portion épiploïque, ainsi que l'a vu M. Hippolyte Larrey.

Nous ne pensons pas, au reste, que, dans l’état actuel des connaissances, il soit avantageux de débrider une plaie pareille. Il est évident qu’en repoussant l’épiploon on s’exposerait à voir sortir un intestin ; ou bien la paroi ventrale elle-même, s’af-

faiblissant par l’étendue de la plaie, resterait exposée à une infirmité consécutive assez fâcheuse, la hernie. Il en est, comme on le voit , de ce prolapsus comme de celui de l’iris; il faut le respecter et aider la nature au travail de réparation de la brèche , l’épiploon adhérant derrière la plaie pouvant servir de bouchon salutaire pour prévenir l’infirmité consécutive.

Quant aux symptômes d’étranglement dont Eassus a signalé l’existence, ils ne sont pas constans ; et lorsqu'ils existent ils se rattachent plus probablement à une péritonite, à une entérite ou à un pincement intestinal. Il y a dans ces occurrences indication à tirer du sang, sauf à débrider la plaie si les symptômes sont de nature à faire croire à l’étranglement. [H. Hernie.)

« On replace de même une portion saine d’intestin qui serait sortie ; et s’il y a nécessité d’agrandir la plaie pour opérer cette réduction, l’expérience apprend qu’il suffit presque toujours d’inciser la peau sans couper les muscles et le péritoine : souvent même il est possible, sans agrandir la plaie, de replacer les parties en mettant les muscles du ventre dans le relâchement et en inclinant le malade sur le côté opposé à la blessure, afin que le poids et le volume des viscères ne s’oppose point à la réduction. Une semblable plaie peut être regardée jusqu’à un certain point comme simple, et n’exige en etîet que des paiisemens superficiels. » (Eassus, loco cit .)

On doit réduire les intestins d’après les règles exposées ailleurs [F. Hernie , Intestin), et panser la plaie comme nous venons de le dire.

5° Lésion viscérale ( V, Foie , Estomac , Intestin , Vessie, Rate , Rein , Utérus, etc.).

4° Hémorrhagie . « Lorsque, dans une plaie pénétrante de l’abdomen par arme tranchante , un vaisseau considérable artériel ou veineux a été ouvert, le pronostic est très fâcheux et la mort est souvent la suite très prompte de l’hémorrhagie. Si le vaisseau na qu’un diamètre médiocre, on peut espérer que le sang cessera de couler au bout d’un certain temps. On peut même suspendre l’hémorrhagie en pratiquant une saignée assez copieuse pour amener une syncope. Les saignées

sont encore utiles lorsque l’hémorrhagie a diminué ou cessé spontanément, pour préserver le malade du danger qui suivrait le décollement du caillot ; mais alors il suffit d’entretenir la faiblesse du blessé au moyen de quelques petites saignées.

Dans les plaies dont il est question il est toujours facile de connaître s’il y a hémorrhagie, si elle augmente, si elle diminue, si elle cesse ; parce que la longueur de la plaie extérieure ne permet guère au sang de séjourner dans l’abdomen. Une diète sévère, un repos absolu sont encore indispensables pour prévenir le retour de ces hémorrhagies. » (Dupuytren, loco cit., p. 491.)

Lassus prescrit une autre conduite qui mérite d’étre rapportée. « La réduction des parties étant faite, il est nécessaire d’introduire une bandelette de linge effilé entre les lèvres de la plaie et de la maintenir ouverte, si à l’instant de la blessure il y a hémorrhagie , afin de donner issue au sang qui a pu s’épancher dans le ventre. En faisant tenir le malade couché sur la plaie , en exerçant de douces pressions sur le ventre on facilite encore l’évacuation successive de ce fluide pendant les premiers jours ; et si la quantité en est peu considérable, cette complication n’est point un obstacle à la guérison. C’est, au contraire , un accident mortel lorsque l’hémorrhagie intérieure continue et que le sang s’épanche promptement et en grande quantité. La contre-ouverture qu’on a conseillé de faire à la partie antérieure et inférieure du ventre , au dessus de l’arcade crurale, pour donner issue à du sang qui s’est épanché dans cet endroit et où il forme une tumeur avec fluctuation , est une opération rarement suivie de succès. »

( Loco cit., p. 529.)

M. Bégin résume de la manière suivante la pratique moderne relative à cet accident des plaies de l’abdomen. « Du sang est quelquefois fourni de la division des artères qui rampent dans l’épaisseur des parois de l’abdomen. On reconnaît cet accident à la situation ainsi qu’à la direction de la plaie, à la soriie du liquide ou aux signes de son épanchement interne. bi une artère considérable, comme le tronc de l’épigastrique, était ouverte dans une plaie etendue, il conviendrai t de reu-

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verser en dehors la lèvre Inférieure de la division et de lier ce vaisseau. Si la solution de continuité était trop étroite pour permettre l’exécution de ce procédé , il faudrait l’agrandir sans hésiter avec le bistouri boutonné. Ce moyen est le seul qui, dans un cas aussi grave, puisse mettre sûrement le malade à l’abri du danger. Lorsque la plaie est fort étroite et qu’une artériole de médiocre volume est seule ouverte dans son trajet, on peut y introduire soit un morceau de bougie ou un cylindre de cire ramollie entre les doigts et qui se moule sur les anfractuosités de la division. Mais ce procédé, convenable dans les cas de piqûres très resserrées , comme celles qui résultent de coups de baïonnette ou de l’action du trois-quarts , et contre les hémorrhagies que fournissent de médiocres vaisseaux , serait évidemment insuffisant dans les cas où des artères plus considérables sont blessées, et où la plaie, plus large, offre moins de résistance » ( loco cit ., p. 264). Que si le sang provenait des vaisseaux profonds ou de l’intérieur de la cavité elle-même , l'indication serait encore ici de réunir la plaie et de se conformer aux règles relatives aux hémorrhagies internes.

E. Épanchemens. Divers liquides peuvent se répandre dans l’abdomen à la suite de plaies pénétrantes , et produire des symptômes particuliers. Le sang et les matières fécales sont ceux qui s’épanchent le plus souvent , l’urine et labile quelquefois , et l’air dans quelques cas. Nous avons déjà parlé de tous ces épanchemens aux articles Intestin, Estomac, Hémorrhagie , Anévrisme; nous y renvoyons donc le lecteur.