TOME vu
11 faut, comme le fait judicieusement remarquer Scarpa , le concours de deqx circonstances pour la formation de l’anévrisme variqueux : 1° l’incision de la veine et celle de l’artère doivent se trouver exactement dans la même direction ; 2° la solution de continuité des tumeurs et celle du côté supérieur de la veine doivent se cicatriser , tandis que la blessure du côté postérieur de ce vaisseau et celle du côté antérieur de la veine restent ouvertes , et communiquent tellement ensemble que le sang artériel trouve plus de facilite à entrer de l’artère dans la veine qu'à se répandre dans le tissu cellulaire environnant. Si l’une de ces circonstances vient à manquer, soit parce que l’instrument a pénétré obliquement de la veine à l’artère , soit parce que la veine ne s’est pas trouvée immédiatement appliquée sur l’artère en raison du tissu cellulaire interposé entre elles , le sang artériel ne produira pas alors, en se répandant , d’anévrisme variqueux ; ou bien s’il s’en développe un, il sera compliqué d’un épanchement de sang dans le tissu cellulaire , et il existera en même temps une varice anévrismale et un anévrisme. » (Samuel Cooper , Dictionn. de chir., t. n, p. 165; Paris.)
Un autre fait remarquable , qui n’avait point échappé à l’observation de Hunier , est la dilatation de l’artère au-dessus de la tumeur. « D’où vient , dit il , que l’artère augmente de volume dans tout le trajet du bras? Je pense que cela provient de ce que le sang passe facilement de l’artère dans la veine; et une telle extension est analogue à celle qu’offrent toutes les artères dans les corps qui prennent de l’accroissement , ou dans les parties du corps qui s’accroissent isolément , tout eu conservant leur structure vasculaire. »
{Med. obs., t. ii.)
On vient de voir qu’un des caractères essentiels de Sa tumeur est un bruissement particulier, une sorte de susurrus que le malade sent et que tout le monde peut entendre en approchant l’oreille de la tumeur. Ce bruissement est produit par le passage du sang de l’artère dans la veine à travers une ouverture étroite. M. Breschet a remarqué d’autres caractères | qui étaient passés inaperçus , savoir ;
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le refroidissement des parties auxquelles se distribuent les ramifications de l’artère blessée , l’affaiblissement de la contractilité musculaire, la teinte légèrement bleuâtre de la peau de ces régions lorsque l’anévrisme est ancien. Morand a vérifié le fait signalé par Hunier sur la dilatation de l’anévrisme du bras, et dans ces derniers temps on a observé, en outre , que la veine, dans laquelle passait le sang artériel, s’épaississait et ses parois acquéraient une structure analogue à celle des artères. (Breschet, Mèm. sur diffèr. espèces d'anévrismes , Mèm. de l'Acad.
demèd t. ni )
« Il est une circonstance que nous devons rappeler par rapport à la théorie émise par M. Breschet ; je veux parler de celte coloration bleue de l’artère tandis que la veine était coiorée en rouge. Pendant l’état normal , la couleur bleue sert à différencier la veine de l’artère qui est rougeâtre. M. Breschet admet que le sang veineux s'introduit dans le tube artériel pendant la diastole , et que le sang artériel pénètre dans la veine pendant la svslole. Il regarde eomme preuves et effets de la circulation du sang noir dans les artères, l’engourdissement du membre, le sentiment de froid , la faiblesse musculaire , la diminution de sensibilité, et surtout la transformation des parois artérielles au-dessous de la blessure , transformation qui les rapproche du tissu des veines. M. Breschet prétend avoir vu celte transfusion pendant une opération de ligature , le sac étant incisé. Dans chaque diastole, le sang sortait par la veine et pénétrait dans l’ouverlure accidentelle de l’artère. Le fait que nous venons de rapporter vient pleinement à l’appui de l’opinion de M. Breschet.» (II. Rodrigues, Obscrv. et considér. sur l'anévrisme variqueux , Gazette des hôpitaux, 16 janv. 4841.)
» La dilatation de l’arbre artériel doit être attribuée au passage du sang de la veine dans l’artère au moins pour la division inférieure de la tumeur, peut-être même peut-on comprendre dans la meme expl'ca ion l’évasement du bout supérieur; parce que la force d’impulsion du sang noir n’est pas vaincue par le frottement du liquide sur les bords de la plaie arté-
rielle : elle se conserve Jusque dans le conduit artériel , où elle rencontre une force opposée plus puissante qui l’étouffe ; mais avant elle a pu , par l’augmentation de la quanlité du sang et par le reflux du sang rouge, entraîner la dilatation de l’artère au-dessus de la tumeur dans une étendue bornée. » (Ibid.)
Au pli du coude, on n’a pas rencontré d’autres variétés d’anévrisme variqueux que celles que nous venons d’indiquer; à la cuisse on en a rencontré une troisième qui pourrait aussi se présenter au bras, au-dessus du coude : elle consiste dans une blessure de part en part de l’artère superficielle et une blessure seule sur la veine. Il en résulte un anévrisme faux consécutif immédiatement au-dessous de la peau et un anévrisme variqueux profond. Nous reviendrons sur ce sujet.
« L’anévrisme variqueux se manifeste quelquefois trois ou quatre jours après la saignée qui y a donné lieu ; d’autres fois il ne paraît qu’après plusieurs semaines. Il se montre toujours sous la forme d’une tumeur oblongue; d’abord du volume d’une noisette, et qui acquiert dans la suite celui d’une noix allongée. Cette tumeur , au centre de laquelle répond la cicatrice de la blessure qui a causé la maladie, est toujours formée par la dilatation de la veine basilique médiane ; mais cette veine n’est pas la seule qui soit dilatée par le passage du sang artériel et, pour peu que la maladie soit ancienne, la dilatation s’étend aux veines voisines, au-dessus et au dessous du pli du bras. Quand le bras est pendant à côté du tronc, la tumeur augmente de volume... Elle diminue, au contraire, et disparaît môme totalement si le malade tient le bras fort élevé. Elle disparaît également par la moindre compression exercée sur elle-même.... La tumeur offre des pulsations, mais d’un mode tout-à-fait particulier et très remarquable : elles sont isochrones aux battemens du pouls, mais elles ne sont bien distinctes que dans le centre de la tumeur}; à mesure qu’on s’éloigne de ce point, elles s’affaiblissent, se réduisent à une ondulai ion à peine sensible , et disparaissent enfin complètement : elles sont accompagnées d’un bruissement ou d’un sifflement pareil à celui de l’air que l’on fait sortir d’une seringue ; et ce sifflement
VARICE ANEVRISMALE. 831
est quelquefois si marqué que le malade en est incommodé et ne peut dormir si son bras est placé trop près de sa tête
«Lorsque la varice anévrismale est compliquée d’un anévrisme faux, ces deux tumeurs, quoiqu’elles se recouvrent mutuellement, ne tardent pas à se distinguer par leurs caractères propres; ainsi la moindre pression suffît pour repousser dans l’artère le sang contenu dans la varice anévrismale, et pour faire disparaître le tremblement singulier qui accompagne ces battemens : mais alors on distingue une autre tumeur située plus profondément, et dont les battemens simples ne ressemblent point à ceux de l’anévrisme variqueux , etc. »
(Boyer, Malad. chirur ., t. n, p. 186.)
Le pronostic de la varice anévrismale simple n’est pas très grave, l’expérience ayant appris que le mal peut-être abandonné à la nature sans empirer facilement. Il en est autrement lorsque le mal est compliqué d’un anévrisme faux consécutif; cet anévrisme est alors plus grave que lorsqu’il existe sans varice.
Les terminaisons de la varice anévrismale du bras simple sont dignes d’attention. 1° Elle peut guérir spontanément, mais ces cas sont extrêmement rares. M. Rodrigues en rapporte un exemple qu’il a observé à Montpellier ( Mèm . cité).
2° Elle peut rester stationnaire sans incommoder beaucoup le malade , c’est le cas le plus ordinaire. « Les anévrismes variqueux peuvent exister pendant longtemps sans exciter de trouble considérable dans les fonctions des parties affectées. La tuméfaction de la veine, le bruissement que le malade y perçoit, le léger engourdissement du membre , sont des incommodités peu graves , et dont il est facile d’amoindrir encore les effets à l’aide d’une compression générale et douce du membre >* (Bégin, Nouv. èlèm. de chir ., t. n, p. 75, 2e édit.). » Les professeurs Scarpa, Hunter, M. B. Bell, Pott et Garneri font mention de varices anévrismales qui restèrent stationnaires pendant quatorze, vingt et trente-cinq ans » (S. Cooper, loco cit.). Cleghorne conseilla à un jeune homme qui portait cette maladie et qui exerçait le métier de cordonnier, d’apprendre celui de perruquier; et quoique le malade en revint à sa première profession, qu’il exerça
toujours depuis , la maladie ne fit pas de progrès sensibles. 5° Elle peut se terminer par rupture du sac, ou se compliquer autrement d’une manière fâcheuse. La guérison de la maladie a été plusieurs fois obtenue à l’aide de la compression, par Brambilla, Guattani , Monteggia.
« Mais comme cette méthode, si elle ne réussit pas, expose le malade au danger d’une complication de cette maladie avec un anévrisme, on ne doit y avoir recours que dans les cas récens ; lorsque la tumeur est petite, que les malades sont maigres, peu âgés, et lorsqu’on peut aisément comprimer le vaisseau contre un os. » (S. Cooper, loco cit.)
« On a cité des cas de guérison obtenue à l’aide des applications froides et des moxas placés sur la tumeur et aux environs de l’ouverture artérielle. Ces moyens sont peu dignes de confiance. » (Bégin , l. c.)
« On ne peut obtenir la cure radicale de l’anévrisme variqueux que par l’oblitération de l’artère lésée, et la ligature est le seul moyen d’y parvenir. En effet, la compression, de quelque manière qu’elle soit pratiquée , ne peut avoir aucun heureux résultat et peut avoir de mauvais effets : pratiquée, sur la tumeur elle-même, si elle n’agit pas sur la totalité de l’ouverture, et surtout si elle agit plus vers le bas, elle ne fait que gêner le passage du sang, qu’elle n’intercepte pas totalement , et elle peut provoquer la complication dont nous avons parlé ou bien accélérer l’accroissement de l’anévrisme faux, s’il existe déjà, ou le rendre diffus ; pratiquée au-dessus de la tumeur, la compression agit surtout sur les veines superficielles, dans lesquelles elle gêne la circulation, et, par là, la varice anévrismale éprouve une distension qui tend à produire le môme effet. La ligature de l’artère est donc le seul parti qu’on puisse prendre alors ; mais ce parti luimême n’est convenable qu’autant que l’anévrisme variqueux est compliqué d’un anévrisme faux, et qu’on a des raisons de craindre l’accroissement ultérieur de ce dernier. Il faut observer alors , si Ton pratique l’opération par l’ancienne méthode , qu’après l’ouverture de la varice anévrismale, on pénètre dans l’anévrisme faux, puis dans l’artère, et que, pour placer commodément les ligatures autour de cette
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dernière , il faut ouvrir l’anévrisme faux dans toute son étendue. » (Boyer, loco c .)
Cette pratique a déjà été couronnée de succès. « On rapporte deux cas où il fut nécessaire d’opérer en raison de la complication d’un anévrisme de l’artère prêt à crever. On ouvrit les sacs, et l’on appliqua des ligatures au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle » ( S. Cooper, l. c.). Cependant il ne faut pas se dissimuler que cette opération est grave; Scarpa voulait qu’on n’eût recours à cette méthode que dans les seuls cas où l’anévrisme placé au-dessous^de la varice était diffus. On a dû naturellement se demander si la seule ligature de l’artère au-dessus de la tumeur ne pourrait pas suffire comme dans l’anevrisme ordinaire. Cette méthode, cependant, a échoué le plus souvent. « Placée seulement au-dessus (la ligature), le ^ang de la veine empêcherait l’oblitération de Pouverture de communication; et la maladie se reproduirait aussitôt après l’arrivée du liquide chassé par le cœur, au moyen des anastomoses, dans le bout inférieur de l’artère.» (Régin, loco cit ., p. 76.)
« On doit avouer qu’un certain nombre de faits semblent justifier le conseil de le traiter par l’ancien procédé. On trouve dans la Médecine opératoire de Sabatier quatre observations de Dupuytren à l’appui de cette opinion. Malgré la ligature à la manière d’Anel, il fallut, dans la première, avoir recours à l’amputation du membre; dans la seconde il survint une raideur, une fausse ankylosé des doigts et d’autres accidens qui rendirent encore l’amputation nécessaire ; enfin dans la troisième et la quatrième, les malades en furent quittes pour une seconde opération qui permit d’embrasser l’artère au-dessus et au-dessous de la blessure. Chez un malade dont M. Alquié raconte l’histoire, on lia au dessus; hémorrhagie, deuxième ligature au-dessus; hémorrhagie répétée, compression; nouvelle hémorrhagie, repos au lit et compression : guérison. Toutefois on a rapporté depuis un cas où la ligature de la brachiale seule suffit pour guérir un anévrisme variqueux du pli du bras. Mais il y a là une question préalable à résoudre. L’anévrisme variqueux est-il assez grave , par lui-même, pour justifier de pareilles opérations? Ce que j’ai dit précédemment,
une nouvelle observation de M. P. Portai y celle de M. Brown permettent d’en douter. Je ne m'y déciderais donc que si les fonctions du membre étaient réellement troublées parla maladie , au point d’exposer le blessé à de véritables risques. » (Velpeau, Mèdec. opérât ., t. n , p. 186, 2e édit.)
« Dans le printemps de 1819 j’ai entendu lire à la Société médicale et chirurgicale de Londres, par M. Atkinson d’York, l’observation d’un cas où il jugea nécessaire de lier l’artère brachiale pour un anévrisme variqueux très développé ; lequel faisant des progrès , la gangrène s’empara du membre. Bien que l’anévrisme qui accompagnait la varice anévrismale fût circonscrit, les circonstances étaient telles qu’elles commandaient la ligature de l’artère brachiale : ce vaisseau lut découvert, et l’on y appliqua une seule ligature audessus de la tumeur. » (S. Cooper, loco c.)
La gangrène est très commune après l’opération de l’anévrisme par la ligature, à cause du sang noir qui arrive jusque dans les plus petites ramifications artérielles , au moment où le sang propre à la vie est en très petite quantité. On pourrait y remédier par la ligature de la veine dilatée. (Rodrigues.)
On connaît une foule de cas dans lesquels la ligature d’après la méthode d’Anel a échoué , le mal s’etant reproduit par les raisons qu’on vient de voir ; nous avons observé nous-même un cas de cette espèce opéré par M. Roux , l’amputation du membre a été nécessaire. Cette importante question mérite donc un nouvel examen ; elle ne peut être résolue definitivement que par des faits cliniques. Écoutons Dupuytren.
« Le raisonnement portait à employer contre cet anévrisme la méthode d’Anel , mais l’observation a démontré que ce procédé était insuffisant. Il est en effet une circonstance particulière aux anévrismes variqueux qui rend la méthode de Hunter plus désastreuse pour eux que pour les autres espèces d’anévrismes ; cette circonstance est la grande facilité que la circulation trouve à se continuer ou à se rétablir à travers les anévrismes variqueux. En effet , lorsqu’une ligature a été appliquée au bout supérieur de l’artère , dans un cas
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d’anévrisme ordinaire , cette ligature est aussi bien un obstacle au cours rétrograde du sang qu’à son cours direct ; et cet obstacle s’oppose également à ce que les battemens se continuent par le bout inférieur et par le bout supérieur , car elle convertit la tumeur anévrismale et le bout inférieur de l’artère en un cul-de-sac , en une impasse où le sang , soustrait à l’empire de la circulation, est obligé de se concréter. Il n’en est pas de même dans les anévrismes variqueux, car la ligature qui s’oppose au cours direct du sang ne peut rien contre un cours rétrograde. Ce fluide, ramené par les anastomoses vers la ligature appliquée au bout supérieur, ne trouve plus une impasse comme dans les anévrismes ordinaires; il rencontre, au contraire, dans la communication accidentelle de l’artère et de la veine , un diverticulum à l’aide duquel la circulation se continue sans difficulté et sans obstacle , et presque aussi facilement qu’avant que la ligature eût été appliquée. Pour mettre le sang qui circule dans un anévrisme variqueux dans un état semblable à celui que les anastomoses ramènent dans l’anévrisme faux primitif ou consécutif, il paraîtrait rationnel , après avoir fait la ligature du bout supérieur de l’artère , de pratiquer la ligature des bouts supérieurs et inférieurs de la veine dans laquelle le sang artériel est versé. Mais cette opinion, que nous avions d’abord émise d’une manière théorique , présente des dangers qui nous l’ont fait rejeter. Ainsi l’on doit craindre la phlébite, qui est ici d’autant plus facile que ces vaisseaux sont dans un état morbide. Il peut d’ailleurs se faire que l’anévrisme variqueux ne soit pas seul, et qu’il se trouve compliqué d’anévrisme faux consécutif. La chirurgie est riche en méthodes et en procédés opératoires , mais elle est pauvre en faits bien observés sur lesquels on puisse établir la prééminence ou l’infériorité de ces méthodes et de ces procédés » [Leçons orales , t. ni , p. 145, 2p édit.). On voit bien que Dupuytren laisse la question indécise.
M. Rodrigues a résumé de la manière suivante l’état actuel des connaissances sur ce point de thérapeutique. « Une forte compression méthodique sur la tumeur exercée pendant long-temps peut pro-
curer la guérison. SI ces moyens sont insu ffisans , et que la tumeur augmente , il faut avoir recours à la ligature. La ligature suivant la méthode d’Anel compte beaucoup de récidives ; elle peut aussi revendiquer des succès solides. Aidée de la compression, les récidives devraient diminuer et peut-être même disparaître. Il ne faut pas être arrêté par la crainte de la gangrène due à l’insu ffisance de la circulation artérielle. La ligature par la méthode ancienne est* plus sûre pour guérir l’anévrisme ; mais on se crée beaucoup de difficultés , et on expose le malade à de grands dangers. On pourra l’employer lorsque la tumeur se sera ouverte naturellement. L’hémorrhagie consécutive n’est pas rare après la méthode nouvelle ; le plus ordinairement elle a lieu par le bout supérieur , et on doit lier l’artère au-dessus. Elle peut se faire par le bout inférieur , à cause de la dilatation excessive des anastomoses ; ou parce qu’un rameau artériel assez fort a été laissé entre l’anévrisme et la ligature. Il est indispensable alors d’agrandir la plaie et de jeter un fil sur le bout inférieur. L’hémorrhagie consécutive est tout aussi à craindre lorsqu’on a ouvert la tumeur et lié les deux bouts ; elle est même , sans contredit , beaucoup plus fréquente : car il arrive souvent que les fils laissent en deçà une partie de l’incision faite à l’artère , et presque toujours les vaisseaux sont malades dans des points aussi rapprochés de l’anévrisme. Il faut encore tenir compte de l’inflammation du sac et de ses suites , de la phlébite , etc. L’amputation est un moyen exceptionnel , lorsque les autres ont été insuflisans ou que la gangrène est survenue ; on n’a pas besoin d’attendre que la gangrène soit bornée. » ( Mém • cité.)
2° A la région sous-clavière. La varice anévrismale a été observée par M. Larrey. Il s’agit d’un homme blessé en duel d’un coup de sabre , le 20 novembre 1815. Une partie de l’attache du sterno-mastoïdien fut coupée ainsi que le scalène antérieur , l’artère et la veine sous-clavières dans une petite étendue , et probablement aussi une portion du plexus brachial. Une violente hémorrhagie eut lieu et fut suivie de syncope. On établit une compression sur
«54 VARICE ANEVRISMALE.
la plaie , et l’on transporta le malade à l’hôpital du Gros-Caillou. La plaie extérieure , qui était petite , ne donna pas de sang le lendemain matin; mais la clavicule se trouva cachée par une large tumeur placée au dessous de cet os et offrant des battemens analogues à ceux des artères , particulièrement à la partie inférieure. Le bruit de susurrus était manifeste particulièrement , surtout au niveau de la veine axillaire. Le bras était froid , insensible , immobile et sans pouls , môme à l’artère axillaire. Le deuxième jour la tumeur ne s’accrut pas , mais les battemens furent très forts ; la veine jugulaire du même côté parut considérablement dilatée , les battemens de la carotide et des artères du bras opposé avaient augmenté. Application de compresses froides de vinaigre camphré et de muriate d'ammoniaque ; saignées , diète. Le huitième jour la plaie était entièrement cicatrisée. Le dixième jour les veines du bras parurent se gonfler ; la sensibilité et la chaleur se manifestèrent , quoiqu’on n’y pût sentir le pouls. La tumeur devint plus petite et occupa un espace plus circonscrit derrière le grand pectoral ; mais elle faisait toujours entendre le susurrus propre à la varice anévrisrnale. Les muscles du bras et de l’avantbras recouvrèrent par degrés leur faculté contractile ; mais la main , toujours immobile , était le siège de picotemens. Plus tard, le volume a diminué encore ; mais le susurrus devint plus manifeste , et les battemens étaient évidens dans les veines du cou et du bras. Le cinquantième jour le pouls a reparu au poignet , les veines étaient moins gonflées et leurs battemens avaient diminué. Ce malade a été présenté dans le temps à l’Académie de médecine. » (Larrey , Mèm. de chir. milit t. iy, p. 541.)
Nous ne connaissons pas d’autres observations pour cette région , si ce n’est un autre cas pareil de M. Larrey. On prévoit déjà la gravité de cette maladie et les difficultés très grandes pour la guérir. Au reste, les règles de traitement sont les mêmes que dans le cas précédent.
5° Au cou. « Les exemples d’anévrisme variqueux observés par M. Larrey, par IM. Willaume , par M. de Noter, et en dernier Uejj par M. Ivuhl , M* Jorret, M.
Piufz, prouvent que la carotide est susceptible de cette maladie comme toutes les autres. Seulement, la position de la tète me paraît rendre l'anévrisme variqueux moins incommode encore dans cette région que sur les membres. Du reste, s’ils amenaient des symptômes assez alarmans pour obliger à en essayer la cure radicale, il conviendrait, comme pour ceux du bras, de lier l’artère au-dessus et au-dessous du point de communication , si la chose ne paraissait pas trop difficile. Dans le cas contraire, il y aurait cependant lieu d’espérer qu’une seule ligature au-dessous pourrait suffire assez souvent. » (Velpeau, loco cit.y p. 240.)
4° A la région fessière. La varice anévrismale a été rencontrée dans ces derniers temps par M. Riberi de Turin. Il s’agit d’un paysan , âgé de vingt - cinq ans , qui avait été blessé en 1852 à la fesse droite avec une petite faux, vis-à-vis la grande échancrure ischiatique et dans le trajet de l’artère de ce nom. Cette artère a été lésée. Le sang jaillit en abondance ; on l’arrêta à l’aide de la compression. La plaie s’est cicatrisée. Plus tard une tumeur pulsatile s’est manifestée dans la fesse, sur le lieu de la cicatrice ; la peau de cette région était sillonnée de veines dilatées. En appuyant les doigts sur le bord osseux de l’échancrure , on sentait une pulsation sifflante , une sorte de frémissement propre aux varices anévrismales , et qui se propageait dans toute la fesse. On l’a traitée par la compression locale d’abord à l’aide d’un tourniquet : le malade s’est cru guéri , mais plus tard la tumeur a reparu ; on répéta le même traitement , même amélioration. Depuis lors M. Riberi a perdu de vue le malade. L’auteur ne doute point qu’il s’agissait dans ce cas d’une varice anévrismale.
( Giornale delle scienze medichedi Torino , 1858.)
5° A la région fémoro -inguinale. La maladie a été observée plusieurs fois.
Hogdson en cite un exemple produit par l’action d’une verge de fer qui avait percé le haut de la cuisse et blessé l’artère et la veine fémorales. Dans un autre cas du même auteur, la tumeur existait au jarret et avait été occasionnée par un coup de feu.
VARICE ANEVRISMALE.
( Maladies des artères et des veines , obser. 47, 48.)
« M. Dupuytren en a vu un résultant de la blessure simultanée de l’artère et de la veine fémorale au pli de la cuisse par un coup de tranchet. Cette maladie , au reste, n’a pas empêché tous les sujets qui étaient atteints aux membres de se livrer pendant long-temps à leurs occupations habituelles. Une compression médiocre sur la partie les soulageait. » (Sanson et Bégin , notes à Sabatier, loco cit.)
Un troisième dans celte région appartient à M. Morisson. Il s’agissait d’un homme, âgé de trente-cinq ans, qui s’enfonça un couteau dans la partie supérieure de la cuisse en voulant monter à cheval. L’artère et la veine fémorales furent percées près de l’aine. Hémorrhagie, compression, cicatrice. Plus tard tumeur de volume progressif, et qui acquiert enfin le développement d’une matrice grosse de trois mois; ses pulsations offrent tous les caractères de la varice anévrismale , ses parois sont très amincies. On lie l’iliaque externe d’après le procédé d’Abernethy ; gangrène du membre , mort. A l’autopsie , on a constaté l’exactitude du diagnostic ; des tuyaux de plume introduits dans l’artère et dans la veine passaient dans le sac anévrismal. (Gazette médicale, 1858, p. 682.)
M. Dorsey de Philadelphie a fait connaître un exemple d’anévrisme enkysté et variqueux au-dessous du genou. Le malade avait reçu à la jambe un coup de fusil chargé à plomb de chevreuil. MM. Physick et Wistar lièrent la fémorale vers le milieu de la cuisse : gangrène du membre ; mort. A l’autopsie on trouva la totalité du tronc de l’artère crurale très dilatée , les veines du membre considérablement distendues; une bougie pouvait passer facilement de l’artère poplitée dans la tibiale postérieure , qui participait à la dilatation en traversant un kyste anévrismatique. (Sam.
Cooper, loco cit.f p. 167.)
Le docteur Fleschier a vu un anévrisme variqueux à la partie moyenne de la cuisse à la suite d’un coup de couteau. Dix ans après, une tumeur énorme s’était développée ; une incision qu’on y pratiqua détermina la gangrène du membre : il a fallu l’amputer pour lui sauver la Yie.
( Dictionn . des sciences mèdic., ai t. Anévrisme.)
Dans un cas traité il y a trois ans par M. Lallemand à Montpellier, la varice anévrismale existait dans le tiers supérieur gauche et avait été occasionnée par un instrument pointu. Le sifflement qu’elle présentait était comparable à celui d’un sifflet de forge. La tumeur offrait trois pouces de diamètre dans tous les sens.
Ligature selon la méthode d’Anel, hémorrhagie ; ligature de l’iliaque externe , mort. Suivent les détails de l’autopsie. (Rodrigues , mém. cité. )
M. Baroni de Bologne n’a pas été plus heureux en 1856 dans la ligature de l’iliaque externe qu’il pratiqua pour une varice anévrismale du volume d’un œuf à la cuisse. La tumeur s’était déclarée à la suite d’une contusion , elle a récidivé cinq jours après l’opération ; des eschares gangréneuses se déclarèrent , puis des hémorrhagies. On lia alors la fémorale primitive ; les pulsations de la tumeur ont continué, et le malade est mort dans des convulsions tétaniques. A l’autopsie on trouva que la tumeur était formée par l’artère fémorale commune et la veine satellite et qu’avec elles communiquaient les veines fémorales superficielle et profonde , l’artère fémorale profonde et la circonflexe externe. (Bulletino delle scienze medicha di Bologna, 1856.)
On voit bien par tous ces résultats malheureux que les remarques de Dupuytren contre la méthode d’Anel sont parfaitement fondées ; qu’il reste encore beaucoup à faire pour un traitement sur contre la varice anévrismale , surtout dans les gros vaisseaux.
Terminons cet article en faisant remarquer que la varice anévrismale spontanée, si elle a lieu aux membres, diffère très peu de celle que produisent les causes traumatiques , quant aux symptômes du moins ; mais on ne doit pas oublier que cette lésion suppose une maladie organique à l’endroit de la perforation. On l’a rencontrée une fois à la région poplitée ou crurale; une tumeur stéatomateuse avait été la cause de la perforation des deux vaisseaux (Perry, Medico-chir .
Jievicio , juillet 1857; et Gaz. méd ., 1837, p. Soi). Dans les cavités viscérales, la
maladie est bien autrement grave ; le sang de l’aorte passant dans la veine cave produit des phénomènes anormaux fort singuliers : il y a cyanose générale, dyspnée; cet état se termine par la mort. On en possède deux ou trois exemples jusqu’à ce jour; des affections organiques particulières avaient mis en communication les deux vaisseaux, la nature du mal n’a été connue qu’à l’autopsie. Cette affection est encore à décrire ; elle appartient au domaine de la pathologie interne , et est, comme on le voit, au-dessus des ressources de l’art.
VARICELLE, diminutif de variole; exprimant ainsi l'affinité qui existe entre ces deux maladies. On appelle ainsi une affection fébrile caractérisée par une éruption de vésicules quelquefois pustuleuses dont la dessiccation a lieu du cinquième au septième ou huitième jour.
Elle se trouve mentionnée dans les auteurs sous les noms de varicella , petite vérole volante, vérolette , varioUtte (. sivi ne-pox et chichen-pox des Anglais), etc.
La varicelle est classée par Willan, Baternan et leurs sectateurs dans l’ordre des vésicules. Alibert l’a placée plus judicieusement dans son groupe si naturel des exanthèmes ou fièvres éruptives.
L’existence de la varicelle remonte évidemment aux premiers temps de la variole ; ces deux affections marchent en même temps, surtout aux époques d’épidémie : les sujets anciennement affectés de la variole en sont souvent atteints. Des auteurs du seizième et du dix-septième siècle avaient noté différentes formes d’éruptions varioliques mitigées, qui se rapportent irès probablement à la varicelle.
Mais c’est surtout dans le siècle dernier qu’elle a été décrite et distinguée comme une affection à part. Ainsi Zinguer, médecin à Bâle, l’a décrite d’après l’épidémie qu’il a observée pendant le printemps de 1712 ; Maret de Dijon en parle très clairement , mais c’est surtout Iieberden qui l’a bien fait connaître en 1767 ( Medic. Transact. of the College , etc. , 1. 1, art. xvu). Enfin, Dézoteux et Valentin en ont donné une description très étendue dans leur Traité de l' inoculation , et ils ont tracé un excellent parallèle de cette affection avec la variole.
La varicelle n’est-elle qu’une variété de la variole, ou ces deux affections doiventelles être regardées comme distinctes; telle est la grande et importante question qui a partagé et partage encore les praticiens. MM. Thomson, Bérard , Delavie, Piorry, etc., combattent pour la première opinion; MM. Luden, Abercrombie, Bryce, etc., tout en admettant que certaines affections varioliques ont été qualifiées à tort du nom de varicelle , admettent la séparation.
MM. Cazenave et Schedel ont donné un bien bon résumé de ces débats; nous ne pouvons mieux faire que de le reproduire ici.
« M. Thomson ayant observé que pendant des épidémies varioliques des éruptions vésiculeuses tout-à fait semblables à la varicelle se développaient simultanément et sous l’influence des mêmes causes que la variole, soit chez des personnes vaccinées, soit chez des individus qui déjà avaient eu la variole, fut naturellement conduit à penser que ces éruptions ayant une même cause devaient être regardées comme des variétés d’une même maladie.
» Dans ces épidémies, comme dans celles que nous avons eu occasion d’observer il y a quelques années à Paris , on pouvait diviser en trois groupes les diverses éruptions : Ie la variole proprement dite; 2° la maladie dite varioloïde, ou variole modifiée ; 5° une éruption purement vésiculeuse offrant toutes les apparences de la varicelle.
» Une seule cause, la contagion variolique, semblait développer ces diverses éruptions; on les observait dans les mêmes quartiers , dans les mêmes rues et dans les mêmes maisons. La maladie venait-elle à se montrer dans une famille nombreuse , les uns étaient atteints de la variole, quelques-uns de la varioloïde, et les autres de la varicelle. Une chose était frappante pour tout le inonde, c’était la bénignité de la maladie chez les personnes vaccinées et chez la plupart de celles qui avaient déjà eu la variole; l’éruption chez ces individus offrait tous les caractères de la varioloïde , nom qu’on lui donnait à cause de sa grande ressemblance avec la variole, et M. Thomson n’eut, aucune difficulté à prouver que ce n’etait autre chose
que la variole elle-même, modifiée par rinfluence qu'avait exercée sur la constitution soit une vaccination , soit une variole antérieure.
» Mais le professeur d’Édimbourg alla encore plus loin et il avança que la vésicule elle-même n’était autre chose qu’une variole modifiée, se basant :
» 1° Sur ce que, d’un côté, des personnes mises en contact avec d’autres individus actuellement affectés de la varicelle avaient contracté la variole et que , de l’autre , la contagion de cette dernière affection avait développé la varicelle ;
» 2° Sur ce qu’il n’existe jamais d’épidémie de variole sans varicelle, et vice verset;
» 5° Et enfin sur ce que la varicelle ne se développe que chez des individus dont la constitution a été modifiée par l’existence antérieure soit de la vaccine , soit de la variole.
>» Cette opinion de M. Thomson est loin d’être généralement adoptée. Elle a même été combattue par des médecins qui partagent, du reste, entièrement son avis sur la nature variolique des éruptions pustuleuses observées pendant les épidémies de variole et designées sous le nom de varioloïdes.
» En réponse aux argumens de M.
Thomson en faveur de son opinion, ils font observer :
» 1° Que dans une épidémie de variole il est très difficile de préciser si le développement de celte affection chez des individus mis en contact, avec d’autres qui sont atteints de la varicelle est plutôt le résultat de cette communication que de l’infection variolique qui développe alors la maladie de tous les côtés,
» 2° Que la varicelle vésiculeuse proprement dite ne se transmet pas par inoculation et ne développe jamais la variole ,
» 5° Que les personnes qui regardent la varicelle comme contagieuse ont confondu cette affection avec la varioloïde ou variole modifiée;
» 4° Que la varicelle se développe chez des personnes non vaccinées et qui n’ont jamais eu la variole, où par conséquent on ne peut en aucune manière la regarder comine une variole modifiée par
l’existence 'antérieure soit de cette maladie, soit de la vaccine;
» 5° Que la vaccination pratiquée peu de temps après la disparition de la varicelle, poursuit sa marche de la manière la plus régulière ; ce qui n’arrive jamais lorsqu’on vaccine après la variole ;
» 6° Que la marche de la variole est toujours la même, soit qu’elle se développe avant ou qu’elle se montre après la vaccination ou après la variole;
» 7° Que la variole règne souvent épidémique m e n t sans être accompagnée de la varicelle et que , d’un autre côté, cette dernière affection peut aussi régner d’une manière épidémique, sans être accompagnée de la première ;
» 8° Enfin, que les caractères de l’éruption et les symptômes de la varicelle diffèrent essentiellement de ceux de la variole. » (Cazenave et Scbedel , Abrégé pratique des maladies de la peau, p. 69 et suiv. ; Paris, 1855.)
A ces objections on a répondu d’abord que des observations bien authentiques constataient le fait de varioles données par la varicelle, et la contagion de cette dernière ( V . plus bas les causes) ; que la prétendue erreur de diagnostic relative aux varicelles et aux varioloïdes est une hypothèse toute gratuite; qu’il n’est pas bien certain que les varicellés contractent la vaccine ou même la variole aussi bien que ceux qui n’ont jamais eu cette même varicelle ;... qu’il n’est pas vrai que la varicelle ait régné seule épidémiquement, que toujours il y avait en même temps au moins des varioloïdes ; enfin que les différences des symptômes ne sont pas aussi nettement tranchées qu’on veut bien le dire, puisque des erreurs ont été commises par des médecins fort instruits.
Parmi ces réponses, il en est une qui manque d’exactitude comme trop exclusive : c’est celle qui consiste à dire que jamais il n’y a d’épidémie de varicelle sans varioles ou sans varioloïdes. Nous rappellerons que M. Gérardin , dans son rapport sur les revaccinations pour 1855, a donné, d’après le docteur Ollet fils, la description d’une épidémie de varicelles bien franches qui a régné à Boule- d’Amont, Pyrénées-Orientales, pendant l’automne de 1851. EUe se montra surtout sur les
enfans, attaquant, indistinctement les su- nombre de tentatives qui ont été faites à
jets vaccinés ou variolés comme les au- cet égard; et cela prouve seulement que
très, sans nulle différence pour la marche cette maladie est contagieuse à un moin-
ni les symptômes. Toujours elle a gardé dre degré que la variole.
son type primitif sans dégénérer en va- Symptômes. Les Anglais et la plupart
riole ou en varioloïde ; et enfin , elle n’a des auteurs français en admettent deux
apporté aucun obstacle au développement variétés, la varicelle vésiculeuse (chicken-
ultérieur de la vaccine. Que faut-il pen- pox) et la varicelle pustuleuse (swine-
ser de toute cette discussion? C’est que pox), auxquelles M. Rayer ajoute, d’après
si la varicelle n’est pas une variété de la Eichhorn, la varicelle papuleuse et la fiè-
variole, elle offre du moins avec celle-ci vre varicelleuse (sans éruption).
de grandes analogies. Toutefois, et pour Telles sont les quatre formes que nous
nous conformer à l’usage, nous la décri- allons successivement décrire.
rons à part. 1° Faricellc pustuleuse. Swine-pox
Causes. La petite vérole volante se (vérole de porc) des Anglais, montre plus spécialement sur les enfans. La varicelle pustuleuse est précédée, Mais, cependant, les adultes n’en sont pendant vingt-quatre, trente-six ou quapoint exempts; on Pobserve plutôt au rante -huit heures, d’abattement, de rnacommencementde l’année et au printemps laise général avec soif, inappétence, conqu’à toute autre époque de l’année. Com- stipation. Il y a souvent des nausées, me cela a déjà été répété maintes et main- quelquefois même des vomissemens, des tes fois depuis le commencement de cet douleurs épigastriques; la peau est chauarticle , on la rencontre surtout pendant de, la face injectée, le pouls accéléré, etc. les temps d’épidémie variolique; il est as- Assez ordinairement ces accidens génésez commun alors de voir la varicelle se raux ne cessent pas lors de l’éruption, ils rencontrer de plus en plus fréquemment, continuent encore pendant un ou deux à mesure que la variole commence à dé- jours. L’apparition des boutons a lieu décroître. C’est ce qui a été fort remarqua- bord sur le tronc; quelquefois cepenble dans l’épidémie de Paris en 1825. Ce dant elle débute par la face, et se fait sont surtout les anciens variolés et vacci- pendant plusieurs jours d’une manière sucnés qui la présentent. cessive.
Passons à un point fort important, la L’éruption se présente sous deux forconlagion. Elle a été niée par plusieurs mes différentes, tantôt les pustules sont auteurs; mais en pareille matière, les faits coniques, tantôt elles sont globuleuses, négatifs apportes par ces derniers ne sau- a. Faricelle pustuleuse conoïde. Après raient détruire les faits assez nombreux vingt-quatre ou trente-six heures des phéde contagion par inoculation observés nomènes que nous venons d’énumérer, on par leurs adversaires. « L’inoculation de voit apparaître sur différentes parties du îa varicelle a eu pour effet une éruption corps de petites taches rouges, semblagénèrale dans le cas rapporté par Dimis- blés à des morsures de puce, se transforth[e{Sammeung auserlesener abhaudlun- | mant bientôt en élevures pointues semgen , t. vu , p. 67 et suiv. ); par Mum- blables à celles qui caractérisent le début sen {Acta hafniensia,A. in, p. 53) ; par de la variole. « Le lendemain de leur ap- Iieirn ( Uorn's Arch. fürmed. Erfarung , parition , ces élevures conservent leur 1823, janvier, février, p. 9); par Salmon forme primitive et offrent, à leur sommet, eM Willan dans l’ouvrage de ce dernier une tache blanchâtre, opaque ; jamais elles sur la vaccine; par Fontaneille (p. 31); ne sont complètement transparentes compar M. Thomson (p. 113); par P. Carmi- me les vésicules du chicken pox. Leur chaël ( loco cit .), et par M. Hesse dans un base est moins dure et moins enflamcas qu’il rapporte » ( Rayer, omit. cité , mée que celle des pvstules de la vap. 605). Or tant et de si graves autorités riole , et plus que celle des vésicules du ne sauraient être révoquées en doute ; chicken -pox. La fièvre cesse ordinaisi d’autres personnes n’ont pu réussir à rement après l’éruption. Le troisième inoculer la varicelle , cela tient au petit J jour, la base de ces élevures est plus en-
flammée que le quatrième elle cinquième; elles persistent à peu près dans le même sens : le sixième elles se flétrissent, se ternissent et se dessèchent à leur sommet. Dès le septième , celles de la face sont transformées en croûtes jaunâtres ou d’un jaune brun et proéminentes. Du huitième au neuvième jour ces croûtes se détachent, et plusieurs d’entre elles laissent à découvert de petites cicatrices. Les jours suivans, la chute des croûtes s’opère sur les autres régions du corps.
» Le développement de ces pustules peut être successif, de manière à prolonger l’éruption jusqu’au douzième ou treizième jour, » (Rayer, article cité , p. 555.)
B. Varicelle pustuleuse globuleuse. Les phénomènes précurseurs sont les mêmes que dans le cas précédent, quelquefois même plus marqués, les taches rouges qui signalent l’invasion sont plus larges, plus épaisses ; elles se transforment au bout de vingt-quatre heures en des pustules globuleuses, arrondies, renfermant un liquide d’un blanc laiteux. Vers le quatrième ou cinquième jour, les pustules ont acquis leur plus grand développement, elles égalent presque alors le volume d’une lentille. Leur couleur est d’un blanc mat à leur centre , sur lequel on remarque un petit disque irisé à sa circonférence ; mais elles sont transparentes dans la partie la plus voisine de leur base. « Le sixième, leur circonférence dépasse leur base qui est enflammée ; le lendemain plusieurs pustules sont molles , flasques au toucher; le surlendemain, elles sont affaissées et ridées à leur circonférence ; le huitième et le neuvième, la dessiccation fait des progrès, les pustules sont remplacées par des croûtes lamelleuses et brunâtres ; le dixième et le onzième les croûtes se détachent de la peau, sur laquelle elles laissent des taches d’un rouge foncé et quelquefois même des cicatrices.
» Comme il existe toujours beaucoup de démangeaison à la peau, les enfaris déchirent les pustules en se grattant; quelquefois les croûtes qui les remplacent restent plus long-temps adhérentes et laissent de petites cicatrices » (Piayer , loco dL, p. 555). Cette variété peut se trou-
ver combinée avec la précédente, et meme avec la varioloïde ( V. Variole) ; on peut la regarder comme le lien de transition qui unit la varicelle à la varioloïde , et par celle-ci à la variole.
2° Varicelle vésiculeuse. Chicken-pox (vérole de poulet) des Anglais. Varicella lymphatica de Plenck, cristalline de quelques auteurs. Les symptômes précurseurs sont ici ordinairement très légers, un peu de soif, d’anorexie, d’abattement sont quelquefois ses seuls symptômes précurseurs auxquels succède bientôt l’éruption. « Voici comment elle se dessine.
Elle débute par de légers points rouges épars çà et là sur le tégument, lesquels se changent en élevures vésiculeuses contenant un fluide séreux qui est d’abord blanc, puis d’un jaune paille. Quand ces vésicules sont dans leur plein état, elles sont entourées d’une aréole légèrement enflammée; le quatrième jour, elles se vident et se rident , la lymphe a acquis de l’opacité , et le cinquième on aperçoit la croûte qui s’est formée au centre des vésicules. Le sixième jour, cette croûte est devenue d’un brun foncé par le contact de Pair atmosphérique. Le septième jour, la desquammation s’opère ; on voit se détacher de la peau de petites écailles d’un gris noirâtre : la peau reste maculée pendant quelques semaines. D’ailleurs, les fonctions intérieures demeurent dans toute leur intégrité. Les enfans conservent pour la plupart leur gaieté et leur appétit.
» On reconnaît toujours cette espèce à ses vésicules transparentes, qui ressemblent à des globules muqueux ; leur base n’est ni dure, ni consistante. Il y a quelques-unes de ces élevures , particulièrement celles qui sont placées au dos , qui font mine de se déprimer à leur centre... Les vésicules de la varicelle , telles qu’on les observe, sont d’ordinaire d’une forme aeuminée ; quand elles se dessèchent , les malades éprouvent un prurit qui les force à se gratter et à faire tomber les croûtes. En général ces vésicules sont rares et discrètes. Ring les a observées néanmoins dans un véritable état de confluence.
« La varicelle vésiculeuse se présente quelquefois sous un véritable état vacciniforme. M. le docteur Godelle de Sois-
860 VARICOCÈLE.
sons cite un cas de cet exanthème qui était survenu à la suite d’un accès de fièvre. L’éruption était répandue sur toute l’habitude du corps , notamment sur le dos et sur la poitrine; c’étaient, d’après son rapport , des pustules régulières , arrondies , de deux lignes de diamètre , ayant un bourrelet circulaire transparent, rempli de sérosité, et un point de dépression central. Ces boutons offraient exactement l’aspect de la vaccine. Du cinquième au sixième jour leur apparition fut successive ; mais le sixième jour toute l’éruption fut terminée. M. Godelle envisage cette singulière éruption comme une véritable varicelle, qui n’avait d’autre anomalie que de produire des vésicules larges et déprimées dans leur milieu » ( Ali bert, Moncgr. des dermat. , t. p. 559).
Alibert , auquel nous avons emprunté cette description , rapporte avoir vu à St- Louis deux cas de ce genre.
5° Varicelle papuleuse. Cette variété ne diffère des autres, dit M. Rayer, qu’en ce que la plupart des élevures semblent arrêtées ou restées stationnaires dans leur premier état ; elles se montrent sous formes de grosses papules rougeâtres qui se dessèchent ou s’affaissent sans être suivies de croûtes, et qui ne contiennent dans leur intérieur ni sérosité, ni matière pseudo-membraneuse ou purulente : elles peuvent être entremêlées des vésicules ou des pustules des formes précédentes.
4° Fièvre varicelleuse . M. Eichhorn a décrit sous ce nom des fièvres sans éruption produites par l’infection variolique chez des individus vaccinés ou variolés , ou nées sous l’influence de la contagion des varicelles pustuleuses ou vésiculeuses chez des individus aptes à contracter cette espèce d’éruption variolique (Rayer, loco cit. , p. 558). Les auteurs français n’ont point eu l’occasion de vérifier l’exactitude de ces observations.
Diagnostic. Les détails circonstanciés dans lesquels nous sommes entré relativement aux symptômes de la varicelle considérée dans ses différentes variétés, nous dispensent de rappeler les caractères qui distinguent ces variétés les unes des autres; et d’ailleurs leurs dénominations empruntées à l’aspect de l’éruption doivent servir de guide pour rappeler les
différences. Quant au diagnostic de la varicelle et de la varioloïde, il sera mieux placé à l’occasion de ces deux dernières maladies [V. Variole).
Pronostic. Il est généralement peu grave , il est bien rare que l’affection se complique d’accidens assez sérieux pour exciter les alarmes du médecin; et encore dans ce cas le danger serait- il dû aux complications , et non à la maladie elle-même.
Traitement. C’est celui des fièvres éruptives légères ; nous ne répéterons donc pas ce que nous avons déjà dit aux mots Roséole, Rougeole, Scarlatine, et ce qui sera dit encore au mot Variole à l’occasion de la variole discrète. Ainsi le repos au lit , la diète , des boissons émollientes ou mucilagineuses, quelques pédiluves, quelques lavemens simples suffisent aux exigences des cas même les plus graves.
VARICOCÈLE, CmSOCÈLE. «Les mots varicocèle et cirsocèle ont la même étymologie; ils désignent l’un et l’autre une tumeur formée par des veines variqueuses. Cependant la plupart des auteurs ont attaché à ces deux mots une signification un peu différente ; ils ont nommé varicocèle la dilatation des veines du scrotum, et cirsocèle la dilatation variqueuse de la veine spermatique et de ses rameaux: mais les veines du scrotum sont si petites que leur dilatation variqueuse est difficile et très rare; et lorsqu’elle a lieu indépendamment d’une maladie du testicule , ou du cordon spermatique , elle est si peu considérable qu’elle ne cause aucune incommodité , et qu’on peut à peine la regarder comme une maladie. C’est donc presque toujours dans les veines du cordonspermalique qu’a lieu la dilatation dont il s’agit; et lorsque cette dilatation est assez considérable pour pouvoir être regardée comme une maladie, on la désigne indifféremment par le nom de varicocèle ou par celui de cirsocèle. » (Boyer, Mal. chir ., t. x, p. 190 )
Le varicocèle affecte exclusivement le sexe masculin. Quelquefois, il est vrai, on observe chez la femme , dans l’épaisseur des grandes lèvres , des tumeurs variqueuses, les unes superficielles qui correspondent assez bien aux varices du scro-
VARICOCÈLE.
tum , les autres profondes qui , n’étant qu’une dilatation des veines des ovaires et du ligament rond, ont été comparées aux varices du cordon; mais c’est là un état pathologique qui ne doit pas nous occuper ici [F. Vulve).
Le varicocèle peut se déclarer à tout âge. D’après Delpech , les jeunes gens en seraient rarement affectés. « Cette maladie, dit-il, est ordinairement le partage des adultes ou des vieillards ; on l'observe rarement chez les jeunes gens, mais elle n'y est pas sans exemple » ( Précis des malad. chirurg. , t. ni , p. 267). Cette opinion du chirurgien de Montpellier n’est pas généralement adoptée. Plusieurs chirurgiens en professent même une diamétralement opposée ; c’est ainsi que d’après Royer, « les jeunes gens sont plus sujets au varicocèle que les adultes et les vieillards » ( ibid .). Sur un total de 4o observations analysées avec soin par M.
Landouzy , noustrouvo ns le résultat suivant.
Age des individus.
De 9 ans à 15 ans De 15 à 25
De 25 à 55
Nombre des cas.
Il est vrai qu’il faudrait un plus grand nombre de faits pour conclure ; cependant nous croyons pouvoir dire d’une manière générale, avecM. Landouzy, que c’est ordinairement de dix à trente ans qu’on voit apparaître les premiers symptômes de cette maladie.
Le varicocèle existe plus souvent du côté gauche que du côté droit. C’est là un fait généralement admis , et dont on a cherché à se rendre compte comme nous le dirons bientôt.
Étiologie. Cette partie de l’histoire du varicocèle a beaucoup occupé les observateurs. On a admis des causes anatomiques et des causes occasionnelles.
A. Causes anatomiques. Des recherches nombreuses ont. été faites sous ce point de vue. M. Landouzy en a donné un bon résumé et une appréciation judicieuse. Nous le laisserons parler.
« Parmi les circonstances anatomiques qui peuvent prédisposer au varicocèle , dit ce jeune chirurgien , les unes agissent en môme temps sur chaque côté, les autres
ne peuvent agir qu’à gauche, et expliquent la plus grande fréquence de l’affection de ce côté ; au nombre des premières il faut mettre surtout la situation déclive des veines spermatiques, leur longueur, la faiblesse de leur paroi relativement au trajet qu’elles ont à parcourir, l’absence de valvules, et surtout les alternatives si fréquentes de réplétion et de vacuité auxquelles elles sont soumises suivant les diverses attitudes du corps, la température à laquelle il est exposé et les passions qui l’agitent : mais la circonstance anatomique la plus favorable à la production du varicocèle est sans contredit l’énorme quantité de veines qui , sous le nom de plexus pampiniforme, donnent naissance aux veines testiculaires. A l’état d’organisation normale, et surtout si les bourses sont rétractées , ce paquet veineux ne parait pas très considérable ; mais pour peu qu’il y ait commencement de varices, ou que les parties soient dilatées par la chaleur, on acquiert facilement l’idée de l’immense quantité de rameaux veineux qui surmontent et entourent le testicule et l’épidi— dyme. Outre la longueur des veines spermatiques, qui diminue beaucoup leur ressort et la résistance de leurs parois , je ferai remarquer la pression de la colonne de sang qui, de la deuxième vertèbre dorsale environ, pèse sur la pyramide vasculaire formée par le plexus pampiniforme , pression qui, suivant une loi bien connue d'hydrostatique, doit encore être assez considérable. Enfin je n’omettrai pas l’ingénieuse comparaison de J. L. Petit au sujet de l'obstacle que doit opposer au retour du sang le passage des cordons spermatiquesà travers l’anneau inguinal. «Ces vaisseaux, dit le célèbre chirurgien, en passant sous Panneau des muscles du basventre sont appuyés sur l’os pubis comme la corde d’un puits l’est sur la poulie, de manière que le testicule auquel ces vaisseaux parviennent peut bien être comparé au seau qui se trouve à l’extrémité de la corde du puits ; et comme le seau agit sur celte corde à proportion de son poids, le testicule agit également sur le cordon spermatique , et celui-ci sur l’os pubis, aussi à proportion de son poids : ce poids, quel qu’il soit , tend à oblitérer les vaisseaux et à rendre le passage des liqueurs
862 VARICOCÈLE.
plus difficile. » (J.-L. Petit, OEnv.compl ., édit, de 1857, p. 751.)
» Sans doute , comme le fait remarquer J.-L. Petit, les muscles crémaster et le dartos doivent soutenir le testicule , et empêcher son action de s’exercer d’une manière aussi directe sur les vaisseaux du cordon ; mais dans l’état de relâchement et d’inactivité de ces muscles , la glande , abandonnée à son propre poids, doit produire absolument l'effet du seau sur la corde passée contre la poulie. On pourrait, je le sais, objecter à cette manière de voir que l’artère devrait être affaissée aussi bien que la veine , et que par conséquent , le sang éprouvant autant de difficulté à revenir du cœur qu’il en a à y retourner , il doit y avoir équilibre ; mais il ne faut pas oublier que les parois de l’artère sont , sans comparaison , beaucoup plus épaisses et surtout beaucoup plus résistantes que celles des veines , et que de plus le sang rouge , outre l’impulsion qu’il reçoit du cœur, circule suivant la voie la plus propre à accélérer sa marche : tandis que le sang noir remonte contre les lois de la pesanteur, et manque de l’impulsion nécessaire pour vaincre les obstacles qui s'opposent à son libre cours.
» Siège. Morgagni et , après lui , Astley Cooper et d’autres anatomistes, ont très bien expliqué, par la disposition anatomique des parties , la plus grande fréquence du varicocèle à gauche. En effet, à droite, la veine spermatique se rend dans la veine cave descendante dans une direction presque parallèle à l’axe de ce vaisseau , et par conséquent dans un sens analogue au cours du sang ; elle doit donc se vider facilement : à gauche , au contraire , elle se jette dans la veine émulgente à angle droit, et dans une direction presque perpendiculaire au courant veineux qui revient du rein; ce qui doit nécessairement mettre obstacle à la circulation, puisque les deux courans ne se font pas dans le même sens. D’autres auteurs ont attribué cette plus grande fréquence du varicocèle à gauche à la compression exercée sur les vaisseaux spermatiques de ce côté, par les matières stercorales accumulées dans la portion iliaque du cordon... « J’ai observé, dit J.-L. Petit, que cette maladie arrive plus souvent au testicule gauche, parce que les
excrémens parvenus dans la partie gauche de l’intestin colon et retenus dans la double courbure de cet intestin , qu’on nomme l’S du colon , sont immédiatement appuyés sur les vaisseaux spermatiques , et empêchent, par leur poids et leur endurcissement , le retour du sang et de la lymphe. » Malgré cette observation de J.- L. Petit, il ne me paraît pas démontré que cette influence soit aussi grande qu’on l’a dit; car sur 17 malades, chez lesquels j’ai pris avec soin l’état habituel du tube digestif, un seul présentait une constipation fréquente. Sans doute il suffit d’un seul exemple de coïncidence du varicocèle avec la constipation, pour faire admettre ce dernier état au chapitre des causes; mais j’ai seulement voulu prouver par ces chiffres que tous les auteurs qui reproduisent cette circonstance comme déterminante en ont exagéré l’importance :
car si , sur 17 observations prises avec soin, 1 phénomène n’est noté qu'une seule fois , il est impossible de le donner comme une des causes les plus fréquentes de la maladie avec laquelle il coïncide. Il n’est pas besoin d’ailleurs de l’état de constipation pour rendre compte de l’obstacle opposé au cours du sang par la position de l’S iliaque du colon ; la pression habituelle des matières fécales , presque constamment accumulées dans cette partie du gros intestin, peut suffire, même chez ceux qui vont le plus régulièrement à la selle , pour faire admettre cette cause au nombre des plus vraisemblables : ce sont là de ces circonstances dont on ne peut déterminer au juste la valeur , et de ces points de la science qui ne pourront jamais rester que sous forme d’hypothèses ; puisque, en aucune manière , il ne sera donné de s’assurer , ni sur le vivant, ni sur le cadavre, du degré de pression que peut , dans l’état physiologique , déterminer sur les veines spermatiques le passage d’une anse intestinale.... On a aussi allégué, comme cause de la plus grande fréquence du varicocèle à gauche , que les veines spermatiques sont naturellement plus larges et plus flexueuses de ce côté , même chez les personnes qui ne sont pas habituellement constipées : mais est-ce là une disposition native , ou un effet du passage du colon , ou une conséquence de l’obstacle primiti-
VARICOCÈLE. 863
vement opposé au cours du sang par le mode de terminaison de la veine? C’est là une question qu’on pourrait résoudre facilement parla dissection attentive et la comparaison des veines spermatiques chez le fœtus. Enfin le testicule sauche, nalureîlement plus volumineux que le droit, descend aussi plus bas ; et lors même que, comme on le voit dans certains cas , les veines testiculaires s’ouvriraient ou toutes deux dans les émuîgentes , ou toutes deux dans la veine cave, la colonne de sang serait encore plus longue , et par conséquent plus pesante à gauche , et le cours du sang serait nécessairement ralenti de ce côté.
»M. le docteur Lenoir m’a signalé encore comme pouvant rendre compte de la plus grande fréquence du varicocèle à gauche, le mode de compression suivant : c'est le rétrécissement de l’orifice inguinal gauche par suite de la contraction des muscles de l’abdomen pendant les efforts qui ont lieu soit pour porter des fardeaux, soit pour tous les exercices violens qui exigent une inclinaison du corps à droite, et par conséquent une contraction fréquemment répétée et quelquefois long-temps prolongée des muscles abdominaux du côté gauche. Sans regarder comme impuissante cette cause signalée par M. Lenoir , je pense cependant qu’elle a moins d’action que ne lui en attribue ce jeune et habile chirurgien
» Quoi qu’il en soit de la nature de ces causes organiques , le varicocèle est, sans contredit, plus fréquenta gauche : presque tous les auteurs ont signalé cette vérité trop évidente pour être méconnue, mais presque tous aussi l’ont exagérée ; et encore aujourd’hui l’on admet comme un axiome la rareté du varicocèle à droite. Il n’en est pas ainsi cependant ; très souvent , au contraire , le côté droit est simultanément affecté, mais à un degré beaucoup moindre : ainsi 8 fois sur 17 , j’ai trouvé les veine3 du côté droit beaucoup moins développées qu’à gauche , il est vrai , mais aussi beaucoup plus nombreuses et plus dilatées qu’elles n’eussent dû l’être à l’état normal. Ce qui a induit , à cet égard , les chirurgiens en erreur, c’est qu’à droite le varicocèle, sans doute en vertu des connexions anatomiques dont j’ai parlé plus haut, restant long-temps stationnaire, ne
prenant jamais un grand accroissement et ne nécessitant ordinairement qu’un traitement palliatif, les malades négligent de faire observer leur infirmité ; souvent même ils peuvent l’ignorer eux-mêmes , et croire qu’il leur reste un côté parfaitement sain tandis qu’il renferme les mêmes germes d’affection que le côté gauche. Quant à nous , si nous avons reconnu à droite des dilatations variqueuses qui avaient échappé à d’autres chirurgiens , c’est que , les malades étant soumis avant l’opération aux causes qui peuvent développer la tumeur , les symptômes du varicocèle à droite , si peu marqués qu’ils fussent à l’état habituel, devenaient de suite beaucoup plus évidens.
» L’analyse des causes et de leur mode d’action vient du reste appuyer ici les résultats de l’observation. En effet , excepté les violences extérieures, qui peuvent n’agir qne sur un seul côté , et les quelques circonstances dans lesquelles il peut y avoir obstacle mécanique à la circulation d’un côté seulement , presque toutes les autres causes doivent agir en même temps à droite et à gauche , et la disposition anatomique des parties produit seulement cette différence énorme qu’on remarque dans le développement de la maladie. En un mot , je crois qu’on doit rapporter au développement respectif des tumeurs variqueuses la différence qu’on rapporte à leur siège; et dire que souvent le varicocèle existe des deux côtés, mais qu’à droite il est beaucoup moins volumineux qu’à gauche , qu’il produit une gêne beaucoup moins considérable , des accidens moins fréquens, des conséquences moins graves , et qu’il est excessivement rare que , de ce côté , on soit forcé d’en venir à une opération. » (Landouzy, Mém. sur le varicocèle et en partie, sur la cure radie, de cette aff.\ 1838; p. 14 et s.)
B. Causes occasionnelles. Nous trouvons ici une étiologie analogue à celle que nous avons exposée à l’article Varice [V. ce mot). Ce sont toujours des causes qui agissent soit en facilitant l’afflux du sang vers les parties génitales , soit en mettant obstacle au retour de ce liquide vers le cœur. Tels sont , avec une influence variée, l’abus des plaisirs vénériens, la masturbation , l’équitation, la danse , les
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marches forcées, les contusions violentes des bourses, l’inflammation du scrotum et des testicules , et , sous un autre point de vue, les hernies inguinales, les anciens sacs herniaires, les kystes et les engorgemens du cordon , le gonflement des ganglions lombaires , la compression des brayers mal appliqués, les hydrocèles volumineuses , les hernies crurales volumineuses, etc. Vous croyons pouvoir nous dispenser d’indiquer le mode d’action de chacune de ces causes.
Symptômes et marche. « Dans le principe , le varicocèle offre peu de symptômes; et son développement s’effectuant généralement avec lenteur, les accidens qu’il détermine sont peu graves : aussi peut-il rester long- temps inconnu. Cependant une douleur plus ou moins vive, ressentie par intervalles, surtout après de longues courses, dans la région lombaire; une pesanteur insolite au testicule , quelques tiraillemens éprouvés dans le trajet du cordon, des coliques fréquentes, etc., suffisent aux chirurgiens exercés pour annoncer le commencement de la maladie , bien qu’elle ne se trahisse encore par aucun autre signe extérieur bien appréciable. Jusqu’ici l’erreur est possible; mais bientôt l’affection prend des caractères tranchés qui ne permettent plus de la méconnaître. Alors, en effet, tous les symptômes précédens augmentent d'intensité , et de plus les bourses deviennent le siège d'une tuméfaction particulière qui ne laissent plus de doute ? l’observateur attentif. Une tumeur molle , comme fluctuante ou plutôt pâteuse, à nodosités multiples, s’élève du bord supérieur du testicule et s’étend jusqu’au niveau de l’orifice inférieur du canal inguinal , à travers lequel elle se prolonge quelquefois jusqu’aux régions lombaires ; la peau du scrotum est ordinairement flasque, irrégulière, comme mamelonnée , et descend plus que d’habitude : on l’a vue arriver jusqu’au milieu de la cuisse et au-delà. Quand le varicocèle est ancien , on sent çà et là, dans divers points de la tumeur, de petites masses irrégulières et dures qui contrastent avec sa mollesse générale, et qui sont produites par le pelotonnement des veines dans l’intérieur desquelles, faute de circulation, la fibrine du sang
s’est, concrétée et solidifiée; une pression modérée, la situation horizontale, les styptiques, le froid diminuent le volume delà tumeur et suffisent même quelquefois pour la faire disparaître entièrement : mais la disparition n’est que temporaire, et les circonstances opposées la reproduisent.
Comme on le pense bien , les symptômes varieront , du reste , suivant l’ancienneté de l’affection , suivant son étendue et les complications ; ils varieront suivant qu’elle existera d’un côté seulement ou des deux en même temps. J.-L. Petit a vu plusieurs fois une tumeur variqueuse développée sur la ligne médiane , dans l’épaisseur de la cloison du dartos; comme elle avait un volume considérable, elle avait fortement déjeté en dehors les deux organes sécréteurs du sperme : cette variété est moins grave que celle dont nous venons de parler tout à l’heure; parce qu’elle existe le plus ordinairement sans altération notable des testicules , et parce que sa guérison radicale peut être tentée sans faire courir à ceux-ci les chances souvent funestes des opérations qu’on a proposées à ce sujet. Quelquefois le volume du varicocèle est si grand , surtout quand il existe des deux côtés à la fois, que les testicules et la verge ne peuvent plus être distingués. Alors les douleurs sont si vives , les coliques si violentes, les tiraillemens lombaires si insupportables, que le malade est forcé de se tenir presque constamment dans une situation horizontale ; quand l’affection est arrivée à ce point , il n'est pas rare de voir l’inflammation envahir le testicule, celui-ci se désorganiser entièrement et tomber en suppuration. D’autres fois, au contraire, la nutrition ne s’y fait plus , et il disparaît par atrophie, ainsi que Sharp en a cité des exemples. Celse avait même signalé cette terminaison : Aliquando longiùs testiculus ipse descendit , mi norque altero fit{De medicind, lib. vu).»
( Blandin , Diclionn. de méd. et chic, prat ., t. xv, p. 56o.)
Diagnostic. Il est généralement facile en s’aidant des symptômes que nous venons d’énumérer. Quoi qu’en aient dit plusieurs auteurs , il nous paraît difficile de se méprendre sur la nature de la maladie pour peu qu’on se livre à un examen attentif. Du reste, le varicocèle ne pour-
VARICOCÈLE,
rait guère être confondu qu’avec la hernie inguinale. Voici comment s’exprime A.
Coopcr à ce sujet : « Le varicocèle, dit-il, peut-être confondu avec la hernie. Il y a entre les deux affections une similitude de symptômes qui devient quelquefois une cause de méprise. De même que la hernie, le varicocèle s’accroît à partir de l'abdomen, et suit une marche descendante ; comme la hernie, il augmente de volume dans la station et disparaît en grande partie dans l’attitude horizontale ; comme elle enfin, lorsque le varicocèle est volumineux , il augmente de volume par les efforts de la toux. Toutefois, généralement ce dernier symptôme n’est pas très manifeste. Mais le varicocèle diffère de la hernie par l’état de sa surface , qui fait éprouver la sensation d’un amas de vers placés dans le scrotum, et dans L'intervalle desquels les doigts peuvent s’insinuer et se toucher en quelque sorte à travers l’épaisseur de la tumeur ; dans la hernie, au contraire , on perçoit au toucher une tumeur lisse et uniforme. Le varicocèle ne s’accompagne ni de constipation ni du gargouillement • de la hernie intestinale. Malgré les caractères différentiels de ces deux maladies, il m’est arrivé plus d’une fois de rencontrer des malades atteints de varicocèle et a qui on avait applique des bandages, pratique qui non-seulement ne peut avoir aucun résultat avantageux, mais qui doit au contraire nécessairement exercer une influence fâcheuse en s’oppo sant à la libre circulation du sang qui revient du testicule. Malgré les analogies apparentes que pourraient offrir au premier aspect quelques-uns des symptômes des deux maladies, il est toujours facile a l’anatomiste et au chirurgien d’établir entre elles un caractère distinctif. Voici comment on l’obtient. On fait placer le malade dans une position horizontale , et on relève le testicule jusqu’à ce que les veines soient dégorgées. Alors le chirurgien, plaçant son doigt contre l’anneau inguinal, engage le malade à se lever; les veines spermatiques se remplissent de nouveau, tandis que par ce moyen toute descente de la hernie est prévenue. D’un autre côté , le sang arrivant encore au testicule , et ne pouvant retourner dans l’abdomen par les veines que comprime TOME VII.
le doigt du chirurgien, on voit, le varicocèle se remplir. Ce dernier effet est prodoit lors même que le malade ne se lève pas, et pour peu que les doigts pressent le cordon au niveau du canal inguinal. » (A. Cooper, OEuvr.chir., fracl. franc, de MM. Chassaignac et Richelot, p. 493.)
Nous conseillons ce moyen de diagnostic , qui , dans les cas , peu probables du reste , où l’épreuve serait difficile , ferait disparaître tous les doutes.
Anatomie pathologique. Cette partie de l’histoire du varicocèle est encore peu avancée. A. Cooper y a consacré les lignes suivantes. « A la dissection , dit-il, toutes les veines sont dilatées et ont subi un allongement tel , que la veine située sur le trujet du conduit déférent descend beaucoup plus bas que le testicule luimême; de sorte que cet organe esc situé au-devant d’elle. Il résulte encore de cet allongement qu’une portion considérable du varicocèle descend au-dessous du niveau du testicule. Eu même temps que ces vaisseaux se distendent et deviennent variqueux, leurs membranes s’épaississent pour leur permettre de supporter la surcharge de la colonne sanguine , ou plutôt cet épaississement est déterminé par la plus grande quantité de sang qui afflue dans leurs rasa vasorum. » ( Logo cit., p. 493.)
Pronostic. « Le varicocèle peu volumineux, dit M. Blandin, est généralement une maladie peu grave; mais , bien qu’ii ne présente jamais un danger immédiat, il ne laisse pas nue de mériter toute l’attemion du chirurgien. Le pronostic est subordonné, du reste, a maintes circonstances; il variera suivant que le varicocèle existera d’un seul côte ou des deux à la fois, suivant son ancienneté, suivant son volume, suivant l’àge du malade, suivant les complications, et particulièrement suivant que les testicules seront ou ne seront pas altérés. Riehter, qui ne voyait de salut pour les malades que dans la castration, en avait sans doute exagéré la gravité : mais néanmoins nous sommes forcé de convenir que le plus souvent l’art ne peut procurer que d s adoucissemens ; et que lorsqu'il veuf parvenir à une guérison radicale , il la fait payer au malade par des chances positives de mort, ou tout au
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moins de perte des organes sécréteurs du sperme. » (Blandin, lococit., p. 567.)
Hàtons-nous d’ajouter que, depuis, les travaux de MM. Velpeau , Davat,Brescliet, etc., sür l’acupuncture des vaisseaux ont porté leur fruit. Le pronostic du varicocèle doit être modifié de beaucoup. De nos jours la cure radicale de cette affection n’est pas seulement possible , elle est encore à l’abri des accidens auxquels exposaient les anciens modes de traitement ; accidens qui avaient porté Boyer, Richerand, A. Cooper, Sam. Cooper et beaucoup d’autres chirurgiens à déclarer cette maladie incurable.
Traitement. Il est palliatif ou curatif.
a . Traitement palliatif. « Nous n’entreprendrons pas de donner le catalogue de tous les remèdes qui ont été proposés pour la cure du varicocèle : diminuer la gêne qu’il détermine , combattre les causes qu’on suppose l’avoir produit, éloigner les circonstances qui peuvent l’aggraver; telles sont les seules indications qu’on puisse se proposer dans la cure palliative de cette affection. Quant à la gêne , un suspensoir léger , exact , d’un tissu frais et élastique , est le meilleur et peut-être le seul moyen de la diminuer... On devra sévèrement proscrire les marches forcées, la station debout prolongée , la danse , l’équitation , les bains chauds , les excès vénériens , enfin tout ce qui peut déterminer dans les lombes une congestion sanguine. Les bains frais , au contraire , les lotions froides matin et soir sur le scrotum , avec l’eau pure ou un liquide légèrement astringent , soulagent beaucoup les malades. Sans doute ces applications toniques agissent en facilitant la rétraction des tissus et en rendant aux muscles du testicule leur contractilité première.» (Landouzy, loco cit ., p. 60.)
b. "Traitement curatif. On a appliqué au varicocèle toutes les méthodes opératoires proposées contre les varices en général. La cautérisation avec des fers minces et pointus ou avec des agens chimiques , la ligature, l’excision, l’incision, l’extirpation , employées séparément ou combinées entre elles, ont été tour à tour préconisées. On sait en outre que Celse donne le conseil de pratiquer la castra- 1 ion lorsque le varicocèle atteint le testi-
cule lui-même. Au jourd’hui il serait fastidieux de s’arrêter à discuter la valeur de ces différens modes de traitement. Justice en a déjà été faite. « Si la science , dit M. Velpeau , devait s’en tenir à des procédés , il vaudrait mieux abandonner le varicocèle à lui-même , en modérer le développement , la gêne, à l’aide de toniques astringens et de bons suspensoirs. Les cas, excessivement rares , où il tend évidemment à désorganiser le testicule , seraient les seuls qui autoriseraient le chirurgien consciencieux à invoquer le secours de pareilles opérations. » ( Medtc . opérât ., 2e édit., t. ii , p. 278.)
Procédés nouveaux. Ces procédés, qui paraissent tous avoir pour origine commune les recherches de M. Velpeau sur l’acupuncture des vaisseaux, sont maintenant au nombre de sept à chacun desquels correspondent les noms suivans : Breschet , Velpeau , Fricke , Davat , Sanson , Reynaucl (de Toulon) et Ricord.
Procédé de M. Breschet. 11 se sert de petites pinces en fer , modifiées par M. Landouzy, à branches écartées en arcs de cercle , dont les mors, garnis de linge ou d’un coussinet , peuvent être rapprochés graduellement et à volonté par une vis de pression agissant sur les branches. On commence par faire marcher le malade ou par lui faire prendre un bain chaud , pour faire saillir le plus possible les veines variqueuses, « Cette précaution prise , et le scrotum ayant été préalablement rasé avec soin , le malade se tient debout devant le chirurgien , qui , placé à droite (si le varicocèle est à gauche), saisit dans la main gauche la bourse du côté droit, passe par - dessus la cloison le pouce , l’indicateur et le médius , et , soutenant le testicule avec les deux derniers doigts , cherche, aidé de l’autre main , à reconnaître le canal déférent... Ce canal étant bien reconnu , on le maintient contre la cloison avec le pouce et l’index , et on cherche à en séparer les veines et à les ramener toutes vers la partie externe... Une fois les veines séparées , un aide place la première pince à la partie, transversalement et le plus haut possible , mais assez loin cependant de la racine de la verge pour que le contact de la pince ne puisse y déterminer d’eschare (afin de ne pas corn-
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prendre sous les mors la peau nécessaire à l’extension de la verge ; pendant les érections , on fera relever le pénis contre l’abdomen). Les branches de la pince doivent être portées aussi loin que possible vers la cloison , contre le pouce du chirurgien qui tient éloigné le canal déférent. On étend ou l’on rétrécit la partie du scrotum comprise entre les branches , selon que cela est nécessaire , pour conserver à la partie externe, hors ele l’action des mors, un pédicule de peau d’environ 2 lignes de largeur. Si l’on emploie les pinces à plaques mobiles , il est peu important de donner plus ou moins de largeur à ce lambeau conservé à ïa partie externe ; puisqu’on sera toujours maître de prolonger la compression au moyen de ces plaques. Si , au contraire , on emploie la pince à simple mortaise, on aura soin de ne garder dans le vide creusé dans les branches qu’un pédicule assez étroit pour ne contenir dans son épaisseur que des vaisseaux capillaires. Aussitôt la pince convenablement placée , on en rapproche les branches au moyen de la vis , et on serre de suite aussi fortement que possible. La seconde pince sera placée inférieurement à 2 ou 5 centim. environ au-dessous de la première (suivant le volume de la tumeur), c’est-à-dire le plus bas possible , mais de manière cependant à ce que le testicule ne soit pas trop voisin de la section » ( Landouzy, loco cit ., p. 115). Ce procédé compte déjà un grand nombre de succès.
M. Bérard jeune a apporté à la pince imaginée par M. Breschet et modifiée par M. Landouzy, et au procédé opératoire que nous venons d’exposer, une légère modification qui mérite d être mentionnée. Chacun sait que risolement du canal et surtout le maintien de cet isolement, constituent le temps le plus difficile de l’opération. M. Bérard ayant cru remarquer en outre que les veines, sous la pince de MM. Breschet et Landouzy, conservent une mobilité qui peut leur permettre de fuir dans l’espace semi-lunaire destiné à recevoir la portion externe des tégumens du scrotum , a fait confectionner, par M. Charrière, une pince semblable à celle de MM. Breschet et Landouzy mais offrant les particularités suivantes ; les extrémités
interne et externe de ses branches sont perforées de telle sorte, que des épingles d’acier, passées dans ces ouvertures, traversent de part en part le scrotum, et maintiennent dans leur intervalle les veines , sans qu’il soit possible à ces dernières de fuir sous l’instrument. Cette modification ne complique guère l’instrument, et paraît à M. Bérard devoir offrir des avantages réels. Voici, du reste , la description de son procédé tel qu’il a été appliqué sur un malade dont l’observation a été publiée dans la Gazette des médecins-praticiens (1840, n° 17). « Le scrotum ayant été préalablement rasé, le malade fut placé debout en face d’une fenêtre. M. Bérard isola d’abord le cordon du paquet variqueux et traversa le scrotum à l’aide d’une aiguille d’acier pour maintenir cet isolement d’une manière certaine. Ce premier temps fut exécuté avec promptitude et ne fit éprouver aucune douleur au malade. La branche inférieure de la pince fut alors appliquée derrière le scrotum , son extrémité interne étant arrêtée par l’aiguille dont nous venons de parler. Cette portion de l’instrument est maintenue en place par un aide : l’autre branche de la pince est ensuite appliquée par M. Bérard à la partie antérieure, le pénis étant retiré en haut et en-dehors par le malade ; tandis qu’un aide est chargé de ne laisser proéminer dans l’espace semi-lunaire qui termine la pince à son côté externe , que la peau la plus superficielle du scrotum. La pince étant ainsi placée, on exerce un premier degré de constriction. L’opérateur pose alors les deux aiguilles métalliques qui pénètrent par les trous pratiqués sur chaque extrémité de la pince, et qui maintiennent ainsi les veines fixées sous les branches de rinsîrurnent. Une seconde pince est appliquée de la même manière que la précédente. L’opération se trouvant alors terminée, M. Bérard enleva les deux épingles qui avaient servi à isoler le cordon. Celles qui restèrent fixées aux extrémités des pinces furent garnies de linge pour ne pas blesser les parties voisines. »
Les procédés de MM. Velpeau, Davat, Fricke,ont de si grandes et si nombreuses analogies avec ceux des mêmes chirurgiens, qui se trouvent décrits à l’article Varices , que nous croyons pou-?
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voir nous dispenser d’en donner ici une nouvelle description. ( V. Varices.)
Procédé de Sanson. « Désirant avant tout se mettre à l’abri de la phlébite, M. Sanson cherche à oblitérer la veine par la concrétion du sang bien plus que par une véritable inflammation. La pince dont il se sert est disposée de manière à ce que l’extrémité de ses mors exerce une compression plus forte que le reste de ses branches. Il en résulte que le rouleau variqueux se trouve emprisonné par elle dans un bourrelet de la peau, et comprimé simplement au point d’empêcher le sang d’y passer. Cessant de circuler, ce fluide se solidifie , contracte des adhérences , et finit par boucher complètement les veines étranglées. Comme en se comportant ainsi on ne produit ni eschare ni plaie, le procédé de M. Sanson serait infiniment supérieur à celui de M. Breschet s’il avait une aussi grande efficacité ; mais j’ai la conviction qu’il ne suffira point pour procurer une oblitération permanente des veines. Tant que la veine n’a été ni coupée, ni enflammée à l’intérieur, le sang qui la ferme tend à se redissoudre ; il se fluidifie peu à peu , et bientôt on voit le calibre du vaisseau se rétablir. Il faut, en definitive, quelque chose de plus complet, pour guérir radicalement le varicocèle. Je n’ai vu qu’un seul malade qui ait été traité par ce genre de pince ; c’était un étudiant en médecine, et le varicocèle avait repris au bout de deux mois son volume primitif. » (Velpeau, loco cit., p. 282.)
Procédé de M. Reynaud. « Lorsqu’on veut imiter M. Reynaud , on attire toutes les veines variqueuses dans un repli tégumentaire afin de passer derrière, en traversant deux fois la peau avec une aiguille courbe ordinaire, un fort ruban de fil. Pour plus de sûreté , il serait bon de passer ainsi deux rubans à un pouce l’un de l’autre. On les noue ensuite fortement sur une petite compresse graduée, un morceau de linge, un rouleau de diachyium ou un bourdonnet de charpie ; afin de pouvoir les relâcher ou les resserrer à volonté , on arrête le nœud de chacun de ces liens par une simple rosette. Il faut nue par la constriction qu'ils exercent , le ruban coupe les veines étranglées d’arrière en avant. C’est alors
qu’on l’enlève et que l'opération est terminée. Il n’y a plus qu’à panser simplement la plaie qui en résulte , et à en attendre la cicatrisation.» (Velpeau , loco cit., p. 285.)
Procédé de M. Ricord ( ligature sous cutanée des vaisseaux). « x\près avoir laissé le malade debout pendant quelque temps afin de rendre plus apparentes les veines variqueuses , on embrasse dans un pli de la peau tout le paquet veineux en ayant soin de bien isoler le canal déférent qu’on laisse en arrière; puis avec une aiguille droite portant un fil doublé dont l’extrémité libre forme une anse, on traverse le pli de la peau de manière à passer entre le canal déférent et les veines. Alors , abandonnant les veines à ellesmêmes , on introduit par l’ouverture de sortie de la première aiguille un fil préparé de la même manière que le premier, et on le fait sortir par la première ouverture d’entrée ; mais cette fois le fil doit passer en avant du paquet veineux entre lui et la peau : de cette manière , le varicocèle est circonscrit en avant et en arrière par deux fils n'ayant l’un et l’autre qu’une même ouverture d’entrée et de sortie. Ceci étant fait, on introduit le bout libre de chaque fil clans l’anse correspondante de l’extrémité voisine; de cette manière, le paquet vasculaire est embrassé par un nœud coulant qu’il n’y a plus qu’à serrer. Pour opérer cette constriction, il suffit de tirer sur les fils en sens inverse. On engage alors leur portion libre dans un serre-nœucl construit ad hoc par M. Charrière. C’est une espèce de fer à cheval , dont l’extrémité des branches est percée d'une ouverture par laquelle s’engage chaque fil qui, en suivant une gouttière pratiquée sur la convexité de l'instrument, vient se réunir par un nœud à celui du côte opposé sur un petit treuil placé au centre » ( Gaz. des hôp., 1810, p. 569). Ce procédé opératoire compte déjà plusieurs succès.
M. L. Rattier a apporté à ce procédé une modification qui nous paraît ingénieuse et utile. Voici en quoi elle consiste : les veines variqueuses , préalablement séparées du cordon , sont embrassées par une anse que l’on forme soit à l’aide d’un fil métallique ; soit à l’aide
d’un fil de soie. Pour placer cette ligature , il suffît d'armer d’une aiguille chacune des extrémités du fil : saisissant alors dans un pli de la peau du scrotum les veines variqueuses , on fait passer audessous d’elles une des aiguilles qui traverse la peau de part en part; on refoule alors les veines contre le fil que l’on place dans le scrotum de manière à ce que la seconde aiguille puisse suivre le même trajet que la première , en passant toutefois au-dessus des varices. A l’aide de ce procédé, les deux extrémités du fil sont ramenées de manière à sortir du scrotum par une même ouverture , et l’anse disparaît sous les tégumens. 11 suffit alors d’appliquer sur les bouts réunis de la ligature un serre-nœud de Graëfe , assez mince pour traverser l’ouverture pratiquée à la peau , et par le retrait de la vis on exerce une compression directe dont on peut à volonté augmenter ou diminuer l’intensité. Le serre-nœud employé par M. Rattier n’a pas plus de volume que l’aiguille dont on se sert pour pratiquer la ligature sous-cutanée des varices. D’après M. Dattier, la simplicité de ce mode de constriction permet à toutes les époques du traitement de relâcher ou d’abandonner même les vaisseaux tandis que la force dont on dispose donne l’assurance de couper à volonté les parties fibreuses qui, souvent après l’oblitération des veines , retiennent encore dans la plaie les fils de la ligature sous-cutanée ordinaire, et retardent inutilement la guérison.
VARIOLE, en latin variolœ. Quelques auteurs en font un diminutif de varius qui signifie marqueté, tacheté. Les auteurs du Dictionnaire de Trévoux disent qu’il vient de vari , dont se servaient les Latins pour désigner les taches et les pustules de couperose ( V . Acné). Fariola, disent-ils, n’est point un mot latin, c’est un terme nouveau qui a été formé par analogie. On la nomme aussi petite vérole ; ici, l’origine de ce diminutif est facile à saisir.
On entend par variole une fièvre éruptive contagieuse caractérisée, au début, par des phénomènes généraux graves et , au bout de quelques jours, par une éruption revêtant bientôt la forme de pustules ombiliquées qui suppurent avec une fièvre
secondaire de quelques jours, forment des croûtes et se dessèchent laissant de petites cicatrices irrégulières du troisième au quatrième septénaire.
Classée dans l’ordre des pustules par l’école anatomique anglaise , la petite vérole forme tout naturellement, pour Alibert , le premier genre du groupe des exanthèmes ou fièvres éruptives. Les nosologistes l’ont généralement placée parmi les fièvres ou les phlegrnasies extérieures.
Démarqués historiques. Nous répéterons ici ce que nous avons dit à propos de la rougeole ; c’est vainement que certains auteurs ont voulu faire remonter aux écrivains grecs ou latins la description ou tout au moins une simple mention de la variole; il faut, de toute nécessité, arriver à Rhazès (neuvième siècle) pour trouver enfin une histoire de cette maladie : aussi, malgré les efforts de l’auteur persan que nous venons de nommer, pour la découvrir dans Galien, à l’aide d’altérations de texte, il reste bien constaté que les premiers documens sur cette maladie ne remontent pas plus haut que le neuvième siècle. Il est, en elfet, impossible d’admettre qu’une affection si grave , si bien caractérisée , marchant par périodes aussi régulières, n’eût pas été décrite par les auteurs de l’antiquité, s’ils l’eussent connue; et ici l’explication donnée à cet égard par Stnnert, savoir, que le climat et la manière de vivre avaient pu modifier cette affection chez les Grecs, est tout-àfait inadmissible , puisque cette maladie se présente partout avec les mêmes caractères et que, dans les grandes épidémies, sa gravité est aussi prononcée que du temps de Rhazès.
Causes. Jges. La variole est une maladie de l’enfance et de la jeunesse. D’après des tableaux statistiques publiés par M. Mathieu à Paris ( Annuaire du bureau des longitudes pour 1830 ) et M. Herpin à Genève, on voit que les enfans nouveaunés, jusqu’à l’âge de trois ou quatre mois, sont généralement épargnés. Ainsi lors de la terrible épidémie de Marseille en 1828, il n’y eut pas un seul enfant au-dessous de trois ans atteint par la maladie. « Elle prend un accroissement sensible à six mois et se soutient à peu près également menaçante, également meurtrière jusqu’à cinq
sro
ans ; elle décline à six et sept, puis elle se calme jusqu'à quinze pour prendre une nouvelle activité) de quinze à vingt, de vingt à vingt-cinq et même de vingt-cinq à trente ans. «(Bousquet, Traité de la race, et des érupt. variol. , etc., Paris, 1835, p. 138). Quoiqu’il en soit de l’exactitude de ces statistiques, il est une circonstance fort importante, relative à l’âge, et que nous ne pouvons passer sous silence. On a vu des enfans apporter en naissant une variole bien caractérisée ou des traces irréfragables de l’existence de cette maladie pendant la vie intra-utérine. Dans presque tous les cas de cette nature, l’enfant avait pris la fièvre éruptive de sa mère, qui en était affect ée. On trouvera des faits de ce genre dans Planque ( Bibl . choisie de médec ., art. Petite vérole); dans l’ouvrage de M. Bousquet (p. 22); dans l’excellent article Variole inséré par M. Rayer dans le Dictionn. de mèd.
et chir. prat ., (t. xv, p. 583), etc
D’un autre côté, la maladie peut se développer à un âge très avancé, on l’a observée jusque sur des octogénaires.
Sexe. Les deux sexes y paraissent à peu près également prédisposés, du moins si l’on s’en rapporte aux tables de mortalité. Ainsi, d’après les observations de M. Mathieu ; sur 524 personnes qui ont succombé à la variole en 1850, il y avait 269 sujets masculins et 253 féminins.
Tempérament. Il n’y a rien de bien positif à cet égard, toutes les constitutions payent leur tribut avec une fréquence sensiblement la même. Seulement, il est des individus qui , par une disposition tout individuelle , toute spéciale , sont réfractaires à la contagion de la variole , soit par les miasmes, comme dans les grandes épidémies, soit par l’inoculation. C’est, du reste, ce qui peut arriver pour les maladies dont le caractère contagieux est le mieux démontré; la syphilis, par exemple. Plus tard, par suite d’une modification quelconque , accomplie dans la constitution, l’immunité disparaît et l’individu subit l’inlluence du conta gium.
Climats et saisons. La petite vérole exerce ses ravages dans toute l’étendue du globe avec la même violence, la même intensité et à toutes les époques de l’année. Peut-être se montre-t-elle plus souvent au
t printemps ou dans l’automne; nous disons peut-être , car il faudrait, pour décider cette question, avoir fait un relevé des principales épidémies.
Tantôt la variole n’atteint que des sujets isolés, sans que la maladie tende à se répandre sur le reste de la population ; elle est dite alors sporadique: tantôt elle frappe à la fois de grandes masses d’individus et étend ses ravages dans toute une ville, toute une contrée ; c’est la variole épidémique.
Contagion. La cause de la variole est un principe contagieux qui peut transmettre la maladie de deux maniérés : immédiatement par le contact ou l’inoculation , immédiatement par l’haleine du malade, les émanations de son corps, soit de près, soit, comme cela paraît démontré , à une certaine distance parle secours des vents. Le principe contagieux semble se développer pendant la suppuration des pustules et conserve ce caractère jusqu’à leur dessiccation ; les croûtes mêmes et les écailles desséchées sont un moyen de transmission. Une circonstance fort importante à noter, c’est qu’une variole bénigne et discrète, une varioloïde même, peut donner une variole confluente et maligne et vice versa. Cette clitference dans l’intensité de la maladie communiquée, varie en raison des prédispositions individuelles , de la vaccination ou des varioles antérieures. « La cause productrice de la variole elle même, dit M. Piorry, est donc le virus contagieux, mais il faut tenir compte encore des causes ou des circonstances secondaires qui influent puissamment sur ses complications, sa durée, son danger, son intensité. C’est ainsi que l’encombrement des individus atteints de variole ou que leur habitation dans un espace étroit (ce qui revient au meme ) contribuent puissamment à donner à la maladie un caractère plus grave et en quelque sorte typhoïde ; c’est ainsi quejdes indigestions, au moment de l’invasion , peuvent donner lieu à des symptômes gastro-intestinaux plus prononcés ; que le refroidissement peut déterminer des complications du côté des poumons ; que des travaux d’esprit, que des impressions morales vives chez les variolés peuvent être suivies de symptômes cérébraux: pour passer en re- J vue toutes ces causes, dont il est si utile
de tenir compte dans la pratique, il fau- ' (Irait oasser aussi en revue la médecine
tout entière. » ( Traité de méd. prat , publié parlivr., 15 mai 1855’, p. 9.)
Nous n’entrerons pas ici dans l’histoire des théories qui ont été émises au sujet de la variole , nous rappellerons seulement que Rhazès, Avicenne , etc., imbus des doctrines galéniques, regardent la variole comme le produit d’une sorte de fermentation qui chez les jeunes sujets sépare les parties putrides ou même, comme le veut Avicenne , les restes du sang menstruel. C’est le produit de cette fermentation qui vient faire effervescence, ébullition à la peau. Celte doctrine si simple régna longtemps dans les écoles, nous voyons encore les auteurs du dix-septicme siècle, Sydenham entre autres parler de fermentation, de séparation de matière morbifique, etc. Au dix huitième siècle il ne s’agit plus pour Sauvage, pour Cullen , etc., que d’une fièvre contagieuse inflammatoire, à peine est-il question des idées de dépuration. Pinel la regarde comme une phlegmasie delà peau, et Broussais enseignait « que le venin, absorbé par la peau ou par toute autre surface de rapport, était d’abord porté vers le centre viscéral et exerçait sa première action sur la membrane interne de l’estomac et des intestins grêles; qu’il y développait une véritable inflammation, à laquelle succédait, au moyen de la réaction, celle de la peau »
( Comment . sur les propositions , t. r, p. 255, Paris, 1829). Aujourd’hui, on regarde communément la variole non comme une simple phlegmasie de la peau, ce qui est inadmissible, mais comme une affection générale avec altération du sang. Ici, point d’hypothèse sur l’essence de cette affection, on constate le fait d’universalité morbide et voilà tout.
Symptômes. On peut admettre quatre variétés principales : 1° la variole bénigne ou discrète; 2° la variole confluente; 5° la variole après inoculation ; 4° enfin , la variole mitigée ou varioloïde.
§ I. Variole bénigne, bariole discrète, variola regularis. Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici l’excellente description qu’Alibert nous a donnée de cette forme. Il la divise , suivant l’usage, en cinq périodes.
Première période. « Cette période est celle de l 'incubation ; il est difficile d’en déterminer la durée , car elle ne s’annonce par aucun signe sensible à l’extérieur.
Mais on est généralement fondé à croire que cette maladie se manifeste huit à neuf jours après le moment de l’infection ; jusque-là les fonctions de l’organisme n’éprouvent pas le plus léger trouble. Quelques malades prétendent néanmoins avoir été affectés d’une sorte de resserrement à la région épigastrique... Les enfans qui préludent à la variole sont quelquefois rêveurs, taciturnes, moins portés aux jeux de leur âge ; enfin la période de l’incubation est généralement exprimée par un silence inquiet : ce phénomène se remarque surtout dans les épidémies varioleuses.
» Deuxième période. C’est ordinairement la fièvre qui s’allume pour caractériser l’invasion ; elle se déclare par un malaise général très prononcé , par un état de langueur et de fatigue dans tous les membres , par des frissons irréguliers, auxquels succèdent des bouffées de chaleur. Ces frissons surviennent ordinairement le soir, et sont suivis d’une ardeur manifeste à la périphérie de la peau, d’une tendance à la sueur , de la céphalalgie et de la soif. A ces premiers symptômes viennent souvent se joindre des nausées, des vomissemens, des douleurs lombaires, et une sensation très pénible sous le cartilage xyphoïde, sensation qu’on exaspère par la pression. Tous ces symptômes , qui ont lieu particulièrement durant le cours de la nuit, éprouvent une sorte de rémission à l’arrivée du jour, par l’état de moiteur qui les remplace ; la fièvre persiste toutefois avec un accablement notable , ainsi que le penchant à la somnolence. La face est plus ou moins vivement colorée, surtout chez les enfans ; elle est même parfois agitée par quelques légers mouvemens convulsifs aux lèvres.
Voilà les phénomènes par lesquels se manifeste ordinairement la période d’invasion ; ajoutons néanmoins que ces phénomènes se compliquent parfois de délire, de palpitations, d’oppression de poitrine, de douleurs thoraciques ou abdominales, et d’autres accidens sympathiques.
» Troisième période. Éruption. Presque toujours on voit cclore les varioles
discrètes an commencement ou sur la fin du troisième jour , quelquefois au commencement du quatrième ; l’éruption paraît d’abord à la face, au cou, à la poitrine , et successivement au tronc, aux bras, aux cuisses, aux jambes, aux pieds: elle se caractérise par de très petites taches rouges, qui bientôt se convertissent en autant de petites éminences, au-dessus du niveau du tégument , et soulèvent peu à peu l’épiderme; elles deviennent de plus en plus apparentes, le quatrième jour, surtout le cinquième , et sont dures au toucher .. La période d’éruption s’effectue d’ailleurs sans provoquer de grau des commotions dans l’économie animale : en douze ou vingt-quatre heures près que toutes b s pustules sont dessinées sur la peau . le second jour de leur sortie leurs bases s’élargissent ; le troisième elles s’acu minent vers leur sommet, ensuite elles se dépriment à leur centre et prennent ia forme ombiliquée; vers le sixième et, le septième, elles ont. acquis tout leur volume , qui est ordinairement celui d'une noix, rarement plus considérable. Los pustules du visage y sont plus nombreuses ouïe partout ailleurs ; mais ♦'lies s; nt d'une plus petite dimension. On observe qu’elles sont d’ordinaire plus volumineuses à la poitrine et aux extrémités. Pendant que les boutons varioleux croissent . la peau intermédiaire devient plus tendre et elle est affectée d’une certaine rougeur. (Complétons les détails su" cette période en ajoutant que pendant son corps les accideus généraux diminuent d’intensité; surtout l'appareil fébrile, qui semble se calmer à mesure que l’efflorescence cutanée a lieu.)
» Quatrième 'période. C’est la période où s'effec tue la maturation des pustules. Vers la fin du sixième jour ou vers le commencement du septième après le début de la maladie, c’est-à-dire le troisième eu quatrième jour après l'éruption , le pouls devient fort, accéléré vers Je soir ; on croirait que la peau, qui s’était reposée après le complément de l’efflorescence , reprend tout à coup son irritation piemière : mais celle exacerbation febrile , qui prélude au stade de suppurat on , s’apaise aussitôt /pie celle-ci est terminée. Quand les boutons , quoique
discrets , se trouvent en assez grand nom bre , ce stade est toujours accompagné de la tension du tégument, ainsi que du gonflement du visage et du cou ; ce gonflement augmente quelquefois à un tel point , que les yeux sont comme fermés par la tuméfaction des paupières, sans que, dans la plupart des cas, on remarque sur celles-ci aucune pustule : on dirait qu’elles sont couvertes d’une vessie transparente. Ce phénomène est accompagne de la phlogose du gosier et d’une difficulté dans la déglutition, il n’y a du reste rien de dangereux clans de semblables accidens. Les boutons varioleux sont alors exactement ronds et distincts ; ils blanchissent, et l’humeur claire qu’ils contenaient tend à s’épaissir pour se convertir en pus. On voit les pustules jaunir à mesure qu'elles approchent du moment où elles vont se dessécher et se convertir en croûtes. Enfin tous les symptômes semblent s’adoucir au neuvième jour. Les anciens donnaient à ce jour le nom de grand critique , parce /pie ce qui constitue le caractère essentiel des crises est un effort dirigé vers les sécrétions et les exclusions.
» Cinquième période. Dessiccation.
Enfin la suppuration est finie , ce qui arrive le dixième ou le onzième jour, le visage se dégonfle ; mais la tuméfaction se montre encore aux mains et aux pieds, attendu que dans ces parties l’éruption et la suppuration ont été plus tardives : cependant les pustules parvenues à leur maturité deviennent flasques , par l’exsudation successive du pus à travers l’épiderme ; ce pus se concrète sur la peau comme de la cire , et il continue de couler jusqu’à ce qu'il en résulte des croûtes jaunes. Ces croûtes inertes se dessèchent ; les unes restent adhérentes à la peau , les autres, plus friables, se pulvérisent comme la malière furfuracée. Ces phénomènes s’opèrent plus lentement chez les adultes et surtout aux extrémités. Dans les varioles discrètes, il est rare que les pustules laissent après elles des cicatrices indélébiles; la peau seulement conserve des taches pendant plusieurs semaines , jusqu’au moment où elle reprend sa blancheur et sa teinte naturelles. » ( Monog . des dermatoses , t. Ier, p. 238 et suiv )
§ IT. Vartole grave. Variole confluente , maligne , etc. Nous suivrons !a même marche par périodes.
1° Période d'incubation. Comme dans la forme précédente, il n’y a souvent aucun phénomène appréciable dans le temps qui s’écoule entre l’action du contagium et la manifestation de ses effets. D’autres fois on a noté, spécialement dans les temps d’épidémie , et alors ces signes prennent une grande valeur, on a noté un peu de mal de tête, de la pesanteur , de l’abattement, un malaise vague, etc. Cette période dure de huit à quinze ou vingt jours.
2° Période d'invasion. Ici les aecidens sont bien plus marqués que dans la forme précédente, ils ont même , dans certains cas, une physionomie alarmante. Le malade est pris d’une lassitude extrême, avec brisement des membres ; les douleurs lombaires sont très prononcées, et offrent un caractère presque pathognomonique :
il y a des frissons, des horripilations ; une douleur ou plutôt une oppression à l'épigastre, une anxiété précordiale: le pouls est accéléré , la peau chaude ; l’appétit est nul, des nausées et des voniissemens, quelquefois très aboudans et très opiniâtres , se montrent en même temps. La soif est vive, la langue rouge sur ses bords et à sa pointe; une céphalalgie frontale des plus intenses tourmente le malade, quelquefois même il y a délire. Chez les jeunes enfans on observe une agitation , une angoisse très prononcées ; ils poussent des cris plaintifs , et présentent quelquefois des aecidens convulsifs de la face ou des membres : les yeux sont vifs, sciniillans et comme effrayés ; d’autres fois , au contraire, c’est plutôt une sorte de stupeur, de prostration générale: le ventre est sensible , météofisé ; il y a parfois de la diarrhée , surtout chez les enfans. Ces différentes formes s'observent surtout pendant les épidémies.
« Les symptômes précurseurs peuvent cesser au moment de l’éruption , ou persister pendant toute la durée de la maladie et jusqu’à son déclin. Il peut même arriver qu’une fièvre intense , accompagnée d’un délire continuel , d’une agitation extrême , emporte les malades après quelques jours de durée, soit que l’éruption ait eu lieu ou non. Le plus sou-
vent , ces premiers aecidens cessent ou se cahn nt lorsque l’éruption apparaît et se développe régulièrement ; s’ils persistent, ils annoncent un danger déjà imminent. » (Rayer, art. cité , p. 570.)
5° Période d'éruption. L’apparition des taches et des élevures papuleuses rouges et dures se fait ici avec une grande rapidité , et a lieu du deuxième au troisième jour de l’invasion. Dans certains cas ce. ne sont pas de simples taches rouges qui signalent, l’apparition de l’efflorescence, mais de larges plaques érythémateuses qui se couvrent de petits boutons papuleux caractéristiques de la variole.
C’est surtout à la face que les pustules sont nombreuses et rapprochées : tantôt elles se touchent seulement par leurs bords ( pustulœ cohœrentes ), tantôt elles sont disposées par groupes , par plaques confluentes qui simulent des portions de la surface d’une tête de choux fleur (varioles corymbosæ ), etc. ; elles ont assez souvent une teinte violacée.
La production des élevures papuleuses a lieu le plus souvent dans l’espace de deux jours, et un intervalle de quatre à cinq jours sépare la période de l’éruption de celle de la suppuration ; pendant ce temps les élevures rouges et papuleuses augmentent de volume, et offrent bientôt à leur sommet un aplatissement auquel succède la dépression ombiliquée. Si , à cette époque , on examine attentivement la pustule , on voit qu’elle renferme un peu de sérosité et un petit disque pseudomembraneux {y. plus bas ['Anatomie pathologique). Dès le troisième jour de l’éruption cette forme ombiliquée est très apparente, et elle se prononce davantage à mesure que les pustules augmentent de volume : quand la confluence a lieu , la dépression centrale est peu apparente; elle s’efface même souvent d’une manière complète , on ne voit plus que de larges soulèvemens épidermatiques. Chaque bouton est entouré d’une auréole rouge qui , se confondant a', cc celle des boutons voisins, donne au fond de la peau une teinte vineuse ou framboisée. Enfin, lorsque l’éruption est arrivée à son plus haut degré, vers le quatrième ou cinquième jour, un peu avant le commencement de la suppuration , « les yeux et les paupières sont
horriblement tuméfiés ; le visage est atteint d’un boursouflement extraordinaire , qui efface les traits de la physionomie : ce n’est plus qu’un masque dont la couleur est d’un blanc nacré comme les perles. Au tronc et aux membres les pustules sont cependant moins confluentes , il faut en excepter la partie interne des cuisses chez les petits enfans ; les pustules s’y montrent avec profusion : sans doute à cause du contact fréquent d<s urines , qui rend cette partie de la peau pi us enflammée et plus susceptible. Indépendamment de ce grand nombre de pustules plus ou moins apparentes, on aperçoit çà et là des bulbes , des cloches et des ampoules formées parle soulèvement de l'épiderme...
Cependant l’exanthème ne se borne point à l’extérieur, il se propage sur les parois internes de la bouche , au palais , au pharynx , aux voies aériennes ; il a liée te parfois la langue , qui grossit au point que la cavité buccale peut difficilement la contenir : c’est alors surtout que les glandes salivaires éprouvent une irritation qu’il est difficile de modérer, et qui donne lieu à un ptyalisme aussi incommode que redoutable ; car certains malades sont menacés de suffocation ; le cou se gonfle , il y a angine, enrouement, perte de la voix » (Alibert, loco cit ., p. 267). Dans certains cas même la toux, d’abord rauque , devient sèche, aiguë, stridente, douloureuse , et peut simuler le croup. La fièvre, qui avait repris avec beaucoup d’intensité au moment de l’éruption , tombe ordinairement quand celle-ci s’est effectuée.
4° Période de suppuration. La suppuration arrive du cinquième au septième jour de l’éruption et se termine dans trois ou quatre jours ; l’appareil fébrile parait avec beaucoup d’intensité , et les autres accidens augmentent en même temps : le gonflement de la face et le ptyalisme sont alors à leur apogée , les vomissemens et l’épigastralgie reparaissent quelquefois avec autant de violence qu’au début , la diarrhée apparaît ou devient plus abondante; tantôt il y a du déliré, tantôt au contraire un assoupissement comateux. En un mot, la maladie semble recommencer.
« A mesure que le pus est sécrété , il soulève l’épiderme ; en sorte que les pustules
perdent leur forme ombiliquée, et deviennent sphérique. En même temps, lorsqu’elles sont peu éloignées les unes des autres, les intervalles qui les séparent rougissent, se tuméfient, et le malade éprouve un sentiment de tension et de douleur.
» C’est en général à la face que la suppuration s’établit d’abord ; les mains et les pieds sont les régions où elle arrive en dernier, et où les pustules restent le plus long-temps entières à cause du soulèvement de l’épiderme. Ordinairement les pustules, ainsi distendues, sont jaunes; mais dans quelques cas elles offrent une teinte noirâtre... Lorsque les pustules ont atteint leur dernier degré de développement , elles peuvent rester dans cet état pendant deux ou trois jours, surtout lorsqu’elles sont situées aux extrémités , mais en général elles s’ouvrent, avant ce temps et sont remplacées par des croûtes »
(Cazenave et Schedel , Abrégé pratique des maladies de la peau. p. 165 ; Paris , 1855). A la face, là où l’éruption est confluente , on ne peut pas suivre d’une manière aussi régulière la formation du pus et les changemens qui se passent dans la pustule. La surface soulevée de l’épiderme ne tarde pas à devenir rude au toucher, à offrir une teinte plus foncée , et enfin à se recouvrir d’une croûte d’abord mince et jaune, qui devient ensuite plus épaisse et noirâtre à mesure que la suppuration s’établit.
5° Période de dessiccation. Elle commence vers le onzième ou douzième jour, par le visage ; souvent même la formation des croûtes y a lieu encore plus tôt, et toute cette région est couverte d’incrustations brunâtres que les pustules sont à peine arrivées à leur maturité sur les membres inférieurs. En même temps l’engorgement et le boursouflement diminuent; et la face reste comme masquée d’une croûte large et épaisse qui tombe au bout de cinq , six et même huit ou dix jours à dater de ia formation, c’est-à-dire du quinzième au vingtième jour de la maladie. Dans quelques circonstances , dit Alibert , cette croûte est tellement noire qu’on la prendrait pour le résidu charbonneux d’une combustion, ou pour la scorie bitumineuse d’un volcan. Ce masque , après sa
chute , est remplacé par des écailles furfuracées qui sc renouvellent à plusieurs reprises ; la formation des croûtes et le phénomène de la furfuration sont ordinairement accompagnés d’une démangeaison très vive qui sollicite impérieusement le malade à se gratter ; les enfans surtout ne peuvent résister à ce besoin, et se mettent souvent le visage tout en sang avec leurs ongles. En même temps le malade exhale une odeur fade, nauséabonde et toute particulière. La chute des croûtes est souvent suivie d’ulcérations saignantes qui s’étendent plus ou moins profondément dans l’épaisseur du derme , et- donnent lieu à des stigmates indélébiles et profondément gravés.
« Lorsque les croûtes sont entièrement détachées , les surfaces qu’elles recouvraient ont une teinte rouge vineuse qui ne disparaît que lentement ; à mesure que cette teinte rouge diminue , les cicatrices deviennent de plus en plus apparentes : elles sont toujours plus nombreuses à la face que sur les autres régions du corps , et y forment quelquefois de véritables brides on des espèces de coutures qui traversent le visage et le défigurent horriblement. » (Rayer, lococit., p. 574.)
Complications et anomalies de la variole confluente. Telle est la marche de la variole confluente dans les cas ordinaires ; il nous reste à passer en revue les acciclens dont elle peut se compliquer dans ses diverses périodes, et qui lui impriment le caractère de malignité si bien noté par tous les auteurs : c’est dans les grandes épidémies que ces anomalies se rencontrent, surtout lorsqu’il y a des conditions d’encombrement et d’infection.
Dans la période’ d'invasion on observe quelquefois, outre l’intensité plus grande que de coutume des phénomènes généraux, des ecchymoses ditfuses, des tacites violacées circonscrites , soit sur le tégument externe, soit à l’origine des membranes muqueuses. Deshémorrhagies passives ont lieu par diverses voies ; quelquefois le sang transsude de toute la surface du corps , comme Alibert en cite un exemple ( ouvr. cité, p. ‘274), soit des excoriations , des plaies, des surfaces de vésicatoires , etc. , oui peuvent
exister accidentellement sur la peau.
Les accidens qui peuvent accompagner V éruption existent assez souvent du côté de l’intestin; ainsi, on observe quelquefois de la diarrhée ou même une véritable dysenterie : comme lors de l’épidémie de 1670-1672, dont Sydenham nous a donné une si admirable description ( Médecine pratiq., frad. de Jault. , 2e partie, p. 147; Paris, 1799). D’autres fois ce sont des bronchites varioleuses , des pneumonies, des gangrènes du poumon. « Tantôt la pneumonie est annoncée par des signes caractéristiques; tantôt , plus dangereuse, elle est complètement latente, et souvent elle a désorganisé le poumon avant qu’on se soit aperçu de son existence. Dans le plus grand nombre des cas elle s’oppose au libre développement de l’éruption cutatanée, et c'est une des causes fréquentes de ces varioles irrégulières , et ordinairement mortelles, que les anciens désignaient sous le nom de varioles malignes; dans ce cas, le développement des pustules est suspendu : elles s’affaissent, sont mélangées de bulles sanguinolentes et la suppuration tarde à s’établir » ( Rayer, art. cité , p. 571). Une circonstance sur laquelle Sydenham a beaucoup insisté, ce sont les taches de pourpre, qui accompagnent l’invasion ou l’éruption dans les petites véroles confluentes ( ouvr. cité , p. 115 et 441) ; ces taches, que Sydenham rapportait, non, comme ses devanciers, à un principe malin, mais à un excès d’inflammation, étaient pour lui un des phénomènes les plus aiarmans,car elles étaient un signe de la violence du mal. D’autres fois ce sont des ophthalmies ; nous aurons occasion d’en parler plus bas.
Enfin, Sydenham a encore appelé l’attention sur les hématuries et les hémoptysies qui surviennent pendant le cours de la petite vérole; ce sont des signes fort graves, surtout le premier : ils présagent presque toujours une terminaison fatale.
(Sydenham, ouvr. cité, p. 156.)
Passons à la quatrième période. « Lorsque les accidens graves que l’on observe souvent dans la première période, se déclarent dans celle-ci ; il est rare que la suppuration des pustules s’établisse d’une manière franche : les pustules s’affaissent et leur auréole devient pâle, ou bien elles
?e remplissent d’un liquide sanguinolent et prennent un aspect violacé. Des pétéchies paraissent dans l’intervalle des pustules; de larges bulles flasques et bleuâtres ( vcniolœ confluentes crystallinœ , Borsierij se forment, et des hémorrhagies passives se déclarent ( Rayer, article cité , p. 575). Cette période est sans contredit la plus grave, c’est pendant son c )urs que la mort arrive le plus fréquemment ; elle survient quelquefois avec une rapidité telle qu’on n’a pu s’en rendre compte qu’en admettant une rupture des pustules de la trachée, d’où résulterait une asphyxie mortelle. Cette cause est au moins douteuse ; assez souvent l’issue funeste de la maladie est précédée d’aceidens cérébraux fort graves , qui ont fait admettre aussi une résorption du pus et son transport métastatique vers le cerveau.
Cette sorte de résorption arrive quelquefois à la fin de la période de la suppuration de manière à remplacer la desquammation. La théorie de la résorption, que certaines personnes regardent comme nouvelle, était parfaitement connue de Sydenham.
Voici comment il s’exprime à cet égard.
« La violence de la phlegmasie dans les confluentes détermine à ia peau une multitude de petits abcès et le danger est d’autant. plus grand que le nombre de ces abcès est plus considérable. Alors , dit il , il ne peut se faire qu’une certaine quantité de pus ne soit absorbée par les veines, et transmise à la masse du sang suivant les lois de la circulation. Et si cette quantité de pus qui entre dans le sang est fort considérable, non seulement elle cause une fièvre (pie le malade n’est pas en état de soutenir; mais encore elle infecte lama-se du sang, et porte la pourriture » ( Ouvr . cité , p. 443). Le célèbre auteur anglais connaissait donc parfaitement les typhoïdes par résorption.
D'autres fois ce sont des accidens cérébraux avec délire ou état comateux, des phlegmasies viscérales, etc., oui occasionnent la mort. « C’est presque toujours à cette époque de la maladie que l’on observe des ophthalmies plus ou moins intenses. Il est souvent difficile de déterminer si elles sont pustuleuses ou non : car lorsque les paupières sont gonflées, on ne
peut constater la présence de pustules sur la conjonctive ; et au moment où la tuméfaction des paupières diminue, la résolution des pustules peut avoir lieu. La marche de ces ophthalmies est insidieuse , en vingt-quatre heures on a vu la cornée se ramoliir sans que l’on eut aperçu la plus légère trace d’injection ; chez d’autres malades cette membrane s’ulcère , se perfore et un staphylome apparaît. »
(Rayer, art. cité, p. 574.)
Une remarque fort importante qui a été faite, c’est que chez les phthisiques la variole hâte singulièrement îa marche des tubercules. Les effets produits sur la constitution scrofuleuse sont les mêmes .- Alibert en a dressé un tableau tout à-fait pittoresque, et dont ses élèves attachés à l’hôpital Saint-Louis ont eu maintes fois l’occasion de constater la vérité dans les services des scrofuleux. « On ne saurait croire, dit- il, combien cette complication est funeste; les ganglions lymphatiques s'engorgent , des dépôts phlegmoneux se forment, les abcès se succèdent, les plaies se rouvrent: la matière qui en sort infecte l’atmosphère par son excessive fétidité , les os se tuméfient et se carient. Les eschares, les ulcérations gangréneuses, les adhérences, les hypertrophies morbides, le marasme et mille autres altérations peuvent succéder à la dessiccation pustulaire. {Ouvr. cité , p. 274.)
» Les causes des complications que l’on observe dans la variole ne sont pas toujours faciles à apprécier; on les rencontre souvent chez les individus très robustes, et souvent aussi chez ceux dont la constitution est détériorée soit par l’âge , soit par des excès quelconques, soit par des maladies antérieures. Elles sont surtout à craindre dans les saisons très chaudes ou dans le fort de l’hiver. La crainte, les affections morales, la vue, dans un miroir, du visage rendu hideux par l’éruption donnent quelquefois lieu à des accidens promptement mortels. » (Cazenave et Schedel, ouvr. cité, p. 170.)
§ III. Variole inoculée, inoculation de la variole. L’inoculation de la petite vérole est fondée sur ce principe bien constaté que la maladie ainsi communiquée est beaucoup moins grave que quand elle survient spontanément- « On
sait qu’en Géorgie, en Circassie et en Arabie des femmes obscures pratiquèrent d’abord l’insertion de !a petite vérole. Elle fut le produit du vil intérêt , de la sordide avarice, et non celui d’une science réfléchie. Les Géorgiens, les Circassiens et quelques autres peuples de l’Orient la mirent, dit-on, en usage pour sauver la beauté de leurs filles, et les soustraire aux ravages qui sont la suite de la petite vérole naturelle ; ravages qui, portant atteinte à la beauté, diminuaient beaucoup le commerce infâme que ces peuples sont dans l’usage de faire en vendant leurs enfans pour fournir le harem du souverain de l’Asie. » (Valentin et Oézoteux, Traité historique et prat. de l'inocul. , p. 4-8 ; Paris, 47S9.)
Cette méthode fut introduite et propagée en Angleterre (1721) par la célèbre lady Wortley Montagu , qui , lors de son séjour à Constantinople, avait pu en apuré cier les avantages. Les trois royaumes, les colonies anglaises de l’Amérique adoptèrent promptement l’inoculation qui ne s’impatronisa en France qu’après une lutte assez long-temps soutenue contre l’ignorance et le fanastisme du clergé, qui voyait dans ce moyen de diminuer les chances de mortalité une atteinte portée aux droits de Dieu. On sait la part active que les philosophes du dix-huitième siècle, d’Alembert, Voltaire, le savant La Condamine, etc., prirent à ces débats ; on se rappelle l’arrêt de proscription lancé par le parlement, et enfin le second arrêt qui permit la pratique de cette utile méthode. Mais l’inoculation variolique, quels que fussent ses bienfaits , dut ie céder à un moyen plus puissant et moins dangereux , la vaccine \v. ce mot). Wons ne parlerions donc ici de l'inoculation que pour mémoire, si cette opération ne devait être tentée dans certaines circonstances. Ainsi, que, dans une campagne isolée, une épidémie de variole se déclare, que des circonstances particulières empêchent ie médecin de se procurer du virus-vaccin, devra t-il rester spectateur de l'épidémie, ou du moins ne combattre le fléau que quand il est déclaré?... Non, certes, l’inoculation variolique lui offre de trop précieuses ressources pour la négliger.
L’insertion du virus variolique se fait
exactement comme celle du vaccin (F. ce mot); du reste , pour les personnes curieuses d’étudier à fond cette question, nous renvoyons à l’ouvrage déjà cité de Dezoteux et. Valentin, à celui de M. Rauque ( Paris, 1801), etc.
La variole inoculée présente des phénomènes particuliers que nous devons passer en revue. On peut partager les symptômes en deux temps.
1° Phénomènes locaux . Iis se passent dans le lieu même de l’inoculation. « Premier jour, rien de remarquable-; deuxième jour, la loupe fait apercevoir une tache orangée; troisième jour, augmentation de la tache, crispation, dureté manifeste à la peau ; quatrième jour, démangeaison, prurit, inflammation légère à la partie : cinquième jour, augmentation de ces divers symptômes. Apparition d’une vésicule légère contenant une liqueur claire et séreuse, premier travail de la nature ; infection locale sensible , virus propre à la propagation. Sixième jour, sensibilité de l’aisselle, engorgement léger (symptômes favorables) ; septième jour, cercle inflammatoire : noyau blanchâtre au centre.
Développement parfois d’un phlegmon (pustule) variolique. » (Ranque, Traité de Vinocul. , p. 58.)
2° Phénomènes généraux. Éruption générale . Tandis que les pustules locales suivent leur marche ordinaire, la fièvre survient du huitième au dixième ou douzième jour ; et une variole ordinairement discrète et bénigne se déclare, parcourt ses périodes avec la plus grande régularité, souvent sans fièvre secondaire, et laissant à peine quelques légères cicatrices.
Cependant l’éruption locale commence à se dessécher vers le douzième ou quinzième jour; une croûte plus ou moins épaisse remplace la pustule , et tombe du vingtième au vingt- cinquième jour. Elle est suivie d’une cicatrice indélébile plus ou moins profonde.
« L’époque fixée par les inocula’ enrs pour le développement de la fièvre d’invasion , n’est pas une question inutile.
L’observation a appris que l’inocula lion était d’autant plus bénigne que la fièvre se manifestait plus tôt. Cette lenteur , cette inertie de la nature ont toujours
présagé une petite vérole maligne ou une éruption très abondante. » (Ranque, ouvr. cité , p. 48.)
La variole inoculée présente plusieurs variétés : « 1° L'éruption secondaire peut ne pas avoir lieu , et l’inoculation n’est pas moins préservative ; 2° plus rarement il ne se développe pas de pustules sur les piqûres, et l’éruption secondaire n’en a pas moins lieu ; 5° l’éruption secondaire peut se diviser en plusieurs éruptions successives ; 4° la marche de l’éruption peut être tellement accélérée que dans huit ou neuf jours la variole inoculée parcoure toutes ses périodes comme les varicelles ou varioles modifiées, ou bien elle est plus lente que dans les cas ordinaires; 5° enfin, l’inoculation peut être suivie d’une fièvre varioleuse sans éruption. » (Rayer , art. cité , p. 578.)
C’est cette bénignité dans l’éruption qui recommande l'insertion variolique et fait un devoir de l’employer, si, dans ie cas posé plus haut , on ne pouvait se procurer immédiatement du vaccin.
§ IV. Variole mitigée, varioloïde, varioiine de quelques auteurs , varicelle pustuleuse , ombiliquée (Rayer). Comme le fait judicieusement observer Alibert , les affections morbides sont des produits de la vie, que la nature agrandit ou rapetisse à son gré , et d’après des lois qui doivent être l’objet constant de nos méditations. L’existence d'une affection moins grave que la variole , différant de celle-ci par V irrégularité extrême et la rapidité de sa marche , par V absence de fièvre secondaire et une issue presque constamment heureuse , a fixé , dans ces derniers temps , l'attention des observateurs. L’invasion de cette maladie sur les sujets vaccinés ayant d’abord fait croire à une attaque de variole vraie , et ayant excité les craintes de la population et des médecins, on dut l’étudier avec plus d’attention : on reconnut les différences signalées plus haut; et la varioloïde , bien constatée, prit rang dans les cadres nosologiques entre la variole et la varicelle. L'importance de cette question , les débats journaliers auxquels elle donne lieu parmi les médecins, sa fréquence dans les épidémies qui ne désolent que trop souvent encore nos campagnes, nous obligent d’entrer ici
dans quelques détails sur la nature , les symptômes et la gravité de cette affection.
« Il n’y a pas long-temps , dit M. Bousquet , qu’on parle de la varioloïde , mais si le mot est nouveau la chose ne l’est pas: cette apparition soudaine d’une maladie n’est pas nouvelle , n’est pas dans la nature. A la vérité la petite vérole fut inconnue de l’Europe jusqu’au huitième siècle ; mais elle n’était que trop connue de l’Afrique La varioloïde est aussi an-
cienne que la petite vérole , et en effet elles vont toujours ensemble.
» Cependant les médecins, jusqu’au commencement de ce siècle, l’ont confondue tantôt avec la variole , tantôt , et le plus souvent, avec la varicelle qu’ils appelaient aussi petite vérole volante, fausse petite vérole , etc. , d’un nom , enfin , qui rappelait son analogie avec la vraie petite vérole , malgré toutes les précautions qu’on prenait pour l’en séparer. Si quelques auteurs des siècles précédens ont décrit la variole , ils l’ont décrite sans la connaître. Van-Swieten , lui-même , n’en avait aucune idée , quoi qu’on en ait dit
» Quand une épidémie varioleuse éclate sur une grande population, que voyonsnous ? Ceux qui n’ont eu ni la variole, ni la vaccine, en sont presque infailliblement atteints , et une bonne partie paye de sa vie la négligence ou l'incurie des pareils. Les variolés résistent presque tous : ils ont payé leur tribut; cependant il s’en trouve quelques-uns qui éprouvent des maux de tête , de la fièvre , des vomissemens et tous les avant-coureurs de la petite vérole. Ou croirait qu’elle est prête à paraître , mais au même instant le calme renaît et tout finit là. Il en est d’autres qui, moins heureux, ont une seconde fois la petite vérole , avec cette différence qu’elle est ordinairement plus bénigne et plus courte que la première. Les vaccinés nous offrent absolument le même spectacle, l’épidémie n’a aucune prise sur eux ; ou si quelques-uns s’en ressentent, ils ont un peu de fièvre : les plus malades n’ont qu’une petite vérole mitigée , la varioloïde.
» N’allez pas croire, cependant, que la varioloïde qu’on représente ici comme le
produit d’une espece de lutte entre la variole et la vaccine n’attaque que les vaccinés, elle attaque tout le monde, les vaccinés, les variolés et les autres. M. Pariset l’a trouvée en Égypte, dans les îles du lac Menrelech , là où la vaccine n’a jamais pénétré ; mais il est vrai de dire qu’elle est plus commune parmi les premiers , etc.... La varioloïde marche toujours à la suite de la variole, avec cette différence , cependant, qu’elle parait ordinairement vers la fin de l’épidémie, alors que les causes morbifiques commencent à s’adoucir; circonstance remarquable en ce qu’elle dénonce une communauté d’origine entre les deux éruptions , en même temps qu’elle prouve que l’une n’est qu’un diminutif de l’autre. » (Ouv. cité , p. 185 et suiv.)
Ainsi la varioloïde) affecte les personnes vaccinées ou non , variolées ou non ; le pus d’un sujet atteint de varioloïde, inoculé à un sujet vierge de toute infection virulente (vaccinale ou variolique) , peut donner une variole légitime, les expériences de MM. Lafont-Gouzi de Toulouse , Dugat d’Orange , de quelques médecins de Marseille sont concluantes à cet égard.
On doit à M. Favart de Marseille un excellent tableau synoptique des caractères comparés de la variole et de la varioloïde.
Au début, c’est- à- dire à la période d 'invasion, les symptômes sont les mêmes que ceux de la variole, état fébrile plus ou moins intense, céphalalgie, douleurs lombaires, nausées, vomissemens , etc....
Dans certains cas pourtant les phénomènes précurseurs sont très peu marqués.
L'éruption se fait exactement comme dans la variole : les pustules papuleuses, d’abord , offrent le même aspect ombiliqué, s’entourent d’une auréole rouge, la tuméfaction du visage et des mains a lieu également , seulement la marche des pustules est plus rapide; elles revêtent dès le troisième ou quatrième jour de l’éruption la forme déprimée qui ne se rencontre que plus tard dans la petite vérole. Quant au nombre des boutons, tantôt ils sont rares, discrets , tantôt au contraire ils couvrent tout le corps et deviennent même presque confluens à la face , leur volume est généralement peu considérable. No-
tons aussi qu’ils sont souvent entremêlés d’élevures papuleuses qui avortent, de pustules conoïdes ou globuleuses, etc... Enfin l’éruption peut se faire irrégulièrement et d’une manière successive. Jusqu’à présent, comme on le voit, il y a presque identité entre la variole et la varioloïde , mais ici les ressemblances cessent :
Tandis que dans la première la suppuration et une fièvre secondaire se déclarent du huitième au dixième jour de la maladie (cinquième au septième de l’éruption) , rien de pareil ne s’observe dans la seconde ; la fièvre qui a cessé avec l’éruption ne reparaît plus , les pustules se sèchent , se couvrent de petites croûtes d’un jaune brun, cornées, semblables à de petits grains d’ambre ou de succin , elles sont dues à la coagulation du liquide sous l’épiderme : leur chute a lieu vers le onzième ou douzième jour de la maladie , et à la place on voit de petites taches rouges ou violacées qui peuvent persister pendant plusieurs mois. La varioloïde peut donner lieu à des cicatrices , mais elles ne sont pas difformes comme celles de la variole ; elles sont étroites , linéaires et on les a justement comparées à de petits coups de burin ou de poinçon.
La varioloïde est presque toujours bénigne dans certaines épidémies. Cependant elle a été mortelle , et , à Marseille , par exemple , en 1828, elle fit périr 45 vaccinés. Ajoutons bien vite que sur un nombre moindre de non-vaccinés il périt 448 personnes ; ce qui , eu égard au nombre relatif des premiers aux seconds , rend la perte des vaccinés cent vingt-huit fois moindre', que celle des non-vaccinés. (Bousquet, ouvr. cit ., p. 494.)
Au reste , nous allons revenir encore sur cette grave question en parlant de la variole après la vaccine.
De la variole chez les variolés et les vaccinés. Certains auteurs ont nié l’existence des varioles secondaires , d’autres ont regardé la chose comme douteuse , d’autres enfin ont résolu la question en citant des faits bien authentiques de récidive. Nous-mêmes avons connu une dame âgée de trente ans qui avait eu la variole dans son enfance , et qui mourut sous nos yeux de cette maladie. Mais il faut convenir que le fait est rare , et
qu’il s’observe principalement dans les grandes épidémies. Enfin , on a rapporté quelques faits exceptionnels de personnes qui l’avaient, eue trois, quatre, cinq et même six fois. Pendant long- temps on a nié les faits de variole après vaccine ; cependant il est bien constaté aujourd’hui que cela peut avoir lieu , et ici nous rappellerons la loi formulée par M. Dezeimeris ( V. Vaccine , dernier paragraphe ) , savoir , que la varioloïde et la variole se déclarent d’autant plus facilement et d’autant plus fréquemment chez les vaccinés que l’on est à une époque plus éloignée de l’insertion préservatrice. Voilà ce qui résulte des nombreux doeumens dont le savant que nous venons de citer a fait la base des remarquables dissertations publiées dans V Expérience en 1858. Il en résulte même une circonstance bien consolante , c’est que la mortalité dans les cas de récidive chez les varioles est plus considérable que chez les vaccinés ; ainsi la vaccine préserverait encore mieux que la variole. Est-il vrai que la varioloïde et la variole se déclarent plus spécialement chez les sujets qui n’ont eu qu’une ou deux pustules vaccinales , ou chez ceux dont les pustules avaient été pâles et sans vigueur , ou bien encore chez ceux dont on avait ouvert les boutons avant leur complète évolution?... Ces assertions ont besoin d’être prouvées par des faits nombreux. Quelques personnes ont cru remarquer une gradation dans l’ordre d’apparition des phénomènes varioliques chez les anciens vaccinés : ainsi quelques années après la vaccine ce serait une varioloïde, et chez les adultes une petite vérole proprement dite. Ce fait n’est pas bien prouve ; mais , s’il était vrai , il expliquerait pourquoi les médecins ont contesté si long temps le fait des apparitions de variole chez les sujets soumis à l’insertion jennérienne. En résumé, nous devons conclure ici, comme nous l’avons fait au mot Vaccine , à la nécessité des revaceinations.
Des varioles locales . Une circonstance assez curieuse, notée par les observateurs, c’est que chez les sujets variolés ou vaccinés , ou chez certaines personnes qui n’ont eu ni l’une ni l’autre de ces éruptions , mais que leur constitution ne prédispose probablement que très peu à la va-
riole , on voit quelquefois le ferment contagieux déterminer une éruptionvarioleuse locale. Ranque , dans sa Bibliothèque choisie de médecine (t. xxvi , art. Variole , p. 202 , édit, in-12), en a réuni les exemples connus de son temps ; les auteurs modernes en ont publié quelques autres. La variole ou plutôt l’éruption pustuleuse varioliforme se déclare dans les parties qui ont été en contact avec le virus. Voici un de ces faits. « Un jeune homme attaqué de cette maladie , étant en délire le sixième jour de l’éruption , sortit de son lit, et se jeta sur une de ses gardes , dont il mit le front sur sa poitrine nue en la tenant par le col. Un jour et demi après , la petite vérole sortit à cette femme, au mêmes endroits où le malade l’avait serrée, et sur lesquels, sans doute , quelques parties de la matière vénéneuse s’étaient répandues. » (Ranque , loco cit., p. 205.)
Rappelons , au reste , qu’à propos de la variole inoculée nous avons vu que la première période ( locale ) pouvait exister seule.
De quelques symptômes et complications de la variole . Il nous faut maintenant revenir sur nos pas , et examiner la valeur de quelques symptômes qui accompagnent ou compliquent la variole.
1° De la fièvre secondaire ou fièvre de suppuration. Sydenham ayant observé qu’elle se montrait d’autant plus grave que l’éruption était plus abondante , l'attribuait à une résorption du pus renfermé dans tant de pustules. Si la variole était très confluente il en résultait une véritable fièvre putride , comme nous l’avons dit plus haut eu parlant des complications et des anomalies de la variole confluente. « Hallé , en 17fo , a mis en question fa validité de cette opinion, prenant appui sur ce qu’on avait observe des fièvres secondaires sans apparition de nombreuses pustules ; mais encore en existait il quelquesunes : et personne ne contestera qu’il est beaucoup plus ordinaire de ne point rencontrer cette fièvre dans les varioles à éruption fort discrète, tandis qu’au contraire tous les auteurs font coïncider son intensité avec celle de l’éruption. Il suffit en quelque sorte de se rappeler quelquesuns des accidens de la varioie \ ces petits
foyers purulens du poumon et du foie , ces vastes abcès du tissu cellulaire , ces collections séro-purulentes des articulations , pour qu’il soit impossible de nier la résorption du pus ou sa présence dans le derme. On est frappé de la ressemblance qui existe entre ces aecidens et ceux de la phlébite avec formation de pus dans l'intérieur des vaisseaux -, c’est à la résorption du pus , ou aux phlébites qui ont lieu lorsque la suppuration est confirmée , qu’on peut rapporter ces frissons subits, ces accidens dits ataxiques , ces symptômes typhoïdes qui sont si fréquemment suivis de la mort des malades » ( Piorry, loco cit., p. 12). A un moindre degré on a tout simplement la fièvre secondaire, telle qu'elle s’observe habituellement. La matière renfermée dans les pustules venant à se concreter assez rapidement chez les sujets atteints de varioloïde, les mêmes phénomènes n’ont et 11e sauraient avoir lieu ; ajoutons que le plus souvent la varioloïde est discrète. Confluente, elle a donné lieu a des aecidens graves et a même déterminé la mort.
2° De la salivation. Elle s’observe presque exclusivement chez les adultes.
Elle est si commune, dit Sydenham , que de tous ceux (les adultes) que j’ai vus affectés de petites véroles confluentes , je n’en ai trouvé qu’un seul qui ne l’ait pas eue ( loco cit ., p. 112). « La salivation vient quelquefois dès que l’éruption commence, et d’autres fois deux ou trois jours après : la matière des crachats est d’abord claire ; mais le onzième jour elle est épaisse et ne sue qu’avec beaucoup de peine (id., ibid. , p. 522). L’auteur que nous citons la regarde comme fort avantageuse et un des moyens qu’emploie la nature pour éliminer la matière morbifique : aussi conseille-t-il de la favoriser; mais c’est là une doctrine aujourd’hui abandonnée. Aujourd’hui la salivation est attribuée physiologiquement à la propagation de l’inflammation buccale que causent les pustules, aux glandes salivaires par leurs conduits excréteurs. En effet, c’est quand la muqueuse buccale est enflammée, ou bien encore quand elle est recouverte de pustules, que la salivation a lieu. Elle a son apogée pendant la période de sup-
