VES

givns anglais , Shavv entre autres , se sont éleves avec force contre l'admission de ces varices , qu’on a comparées aux tumeurs hémorrhoïdales, aux marisques du rectum, et qu’en conséquence on a appelées liéinorrhoïdes vésicales. Shavv dit qu’on les cherche en vain, même dans les cas qui paraissent être le plus favorables à leur développement. J’avoue aussi que, pour mon compte , je n’ai jamais rien observé de semblable. Il ne faut pas prendre pour de telles tumeurs variqueuses un développement anormal des vaisseaux capillaires rampant à la surface du col et du corps de la vessie, qui tantôt représente des espèces d’arborisations , partielles ou générales , tantôt donne à toute la surface qu’il envahit, la couleur et l’aspect d’une ecchymose. Ce développement insolite de capillaires n’est pas rare. Il avait été signalé par Bonet et Morgagni; Chopart , et la plupart de ceux qui ont écrit depuis lui , en ont parlé. On ne peut donc élever le moindre doute à cet égard. Là . purement accidentel, il résulte d’une irritation passagère ; ici , au contraire , permanent , il est sujet à des exacerbations, et s’accompagne de symptômes graves, de difficultés d’uriner, de rétention d’urine. » (Civiale, Traité prat. des malad. des or g. gènitotirln. , t. n, p. 235. )

Nous n’entrerons dans aucune discussion sur ce sujet. Qu’il nous suffise de dire que clans l’état actuel de la science, nous ne pensons pas qu’il soir, encore permis de rayer complètement des cadres noso logiques le paragraphe suivant que nous empruntons à l'ouvrage de Boyer.

* C’est particulièrement chez les incli vidns dont la vessie est épaissie, racornie et dure, chez les calculeux, chez ceux dont la prostate est tuméfiée, qu’on observe Us varices de la vessie. On les trouve aussi plus souvent chez les vieillards que chez les adultes; toutefois les jeunes gens n’en sont pas entièrement exempts, surtout quand ils se livrent avec excès aux plaisirs de l’amour et qu’ils abusent des liqueurs alcooliques. Les varices de la vessie sont plus fréquentes aussi dans les climats chauds; elles surviennent assez communément à ceux qui ont des hémorrhoïdes, des obstructions ou des affections organistes des viscères abdominaux, ou

qui ont eu plusieurs blennorrhagies. A ces causes, on doit joindre les efforts violens des muscles du bas ventre, soit pour uriner, soit pour aller à la selle. On conçoit facilement que la pression qu’ils exercent sur les gros troncs veineux, retardant l’afflux du sang que ces grosses veines doivent recevoir, détermine la stagnation de ce liquide dans les rameaux , et par conséquent la dilatation de ces derniers. Cette cause augmente plus évidemment encore le volume des varices qui existent déjà.

» Les principaux symptômes déterminés par les varices de la vessie, sont la difficulté d’uriner ou la rétention d’urine, et le pissement de sang. Le gonflement des vaisseaux sanguins du col vésical gêne l’excrétion de l’urine, et lorsqu’il augmente par quelque cause, il peut la suspendre tout à fait. Le pissement de sang est produit par la déchirure accidentelle ou spontanée des vaisseaux variqueux.

Cette rupture, qui doit être fort rare, a quelquefois lieu d’une manière périodique chez les personnes sujettes à des hémorrhagies habituelles, chez les femmes dont les règles sont déviées, chez les hommes dont les hémorrhoïdes ne coulent plus.

La distension qui survient dans les vaisseaux variqueux de la vessie paraît suffire alors pour occasionner l’hémorrhagie.

Quant aux causes accidentelles qui produisent le même effet, c’est quelquefois l’introduction delà sonde, que la suspension de l’urine a rendue nécessaire. D’autres fois, c’est un calcul contenu dans la vessie, surtout lorsque le malade a fait quelque exercice violent et inaccoutumé, etc.

» Du reste, le diagnostic des varices de la vessie est généralement fort difficile. On peut, d’après l’examen des circonstances qui ont précédé leur développement, qui augmentent ou font reparaître les symptômes , présumer l’existence de ces varices ; mais il est difficile d’acquérir à cet égard une certitude absolue. Toutefois, lorsqu’on a cette présomption, voici les moyens auxquels il convient de recourir.

» On conseille au malade d’éviter avec soin toutes les circonstances qui pourraient augmenter l’afflux du sang vers la

vessie. Il doit s’abstenir entièrement de liqueurs alcooliques, de café, d’assaisontiemens de haut goût, se tenir le ventre habituellement libre, éviter l’excitation des organes génitaux , ne pas rester longtemps assis , ne point se servir de sièges mous, de chaufferettes, etc. ; s’il est sujet à une hémorrhagie qui ait été supprimée, on doit chercher à la rappeler par les moyens connus , ou à la remplacer par quelque évacuation de sang artificielle.

Ces moyens ne suffisent pas lorsque les varices produisent actuellement la rétention d’urine, ou qu’elles versent du sang dans la vessie. La conduite à tenir dans ce dernier cas est la même que dans le traitement de l’hématurie (C. ce mot). Si l’urine est excrétée difficilement , et, à plus forte raison si son excrétion est toutà fai t suspendue, il faut introduire une sonde dans la vessie. On doit employer une sonde dégommé élastique préférablement à une sonde de métal, et une grosse sonde plutôt qu’une petite ; c’est le moyen de ne pas déchirer les vaisseaux variqueux, et de ne ptts ajouter un nouvel accident à ceux que produit la maladie.

Cette sonde doit rester à demeure pendant un certain temps; elle a non seulement l’avantage de donner issue à l’urine chaque fois que le malade en éprouve le besoin , elle sert encore de moyen de compression sur les veines dilatées , et concourt à la guérison de la maladie. » (Boyer, loco cit p. 60.)

Pissement de sang. Hématurie ( P.

ce mot ).

Fongus , polypes , dégénérescences de la vessie. Les auteurs qui se sont occupés d’une manière spéciale des maladies des voies urinaires, ont plus ou moins insisté sur ces productions morbides. Nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire de mettre ici sous les yeux des praticiens toutes les considérations qu’on a présentées sur ce sujet. IM . Civiale a publié récemment dans la Gazette des hôpitaux (août et septembre 1841 ) une série d’articles sur les fongus de la vessie, que les praticiens pourront consulter avec fruit. Le passage suivant, que nous empruntons au livre de M. Vidal, nous paraît suffisant.

« Avant les travaux modernes sur les maladies de la prostate, dit ce chirurgien,

on admettait beaucoup plus souvent des dégénérescences de la vessie. Depuis quelques années, l’anatomie pathologique a démontré l’extrême rareté de ces productions et fait voir que , dans le plus grand nombre des cas, on avait affaire à un développement anormal d’un lobe de la prostate, et non à une vraie dégénérescence. M. Mercier note, avec raison , ce passage de Boyer concernant les fongus, lequel passage est copié de Chopart :

« Dans beaucoup de cas, ils sont (les fongus) continus à la prostate. » Suivant l’ancien chirurgien de la Charité, cette maladie attaque plus souvent les hommes que les femmes, les adultes elles vieillards plus souvent que les enfans. Ce sont là tout autant d’attributs des maladies de la prostate {V. Prostate). Il est vrai qu’il existe de vrais fongus sur le col de la vessie, et quelquefois dans toute la cavité de cet organe. Dans le livre de M. Civiale, il y a une planche qui représente une vessie entièrement remplie par une foule de fongus; on dirait tout autant de choux qui auraient poussé dans cette cavité. On cite souvent l’observation de Warner, qui prouve qu’un de ces fongus, gros comme un œuf de poule d’inde , existait dans la vessie d’une femme ; on ne peut donc l’attribuer à la prostate. Il fut extirpé avec succès ( Warner, Observations de chirurgie, Paris, 1757, in-12)... En faisant l’opération de la taille, on a quelquefois trouvé des fongus de la vessie qui compliquaient l’affection calculeuse ; si on les extirpe avec précaution, c’est-à-dire en tordant leur pédicule , on peut très bien réussir à guérir le malade. C’est la conduite tenue par Desault et conseillée par Boyer. Selon ce chirurgien, si on ne tord pas le fongus , si on l’arrache sans précaution, cette opération est ordinairement mortelle. Les fongus qui coïncident avec l’affection calculeuse de la vessie, ne sont pas les plus graves. C’est quelquefois un bourgeonnement des parois de la vessie qui ont été ulcérées par le contact du calcul ; comme on voit la prostate ulcérée par le contact prolongé de la sonde ou excoriée par le bec de celle ci, bourgeonner à la manière d’une plaie extérieure. Ces bourgeons sont surtout pris pour des fongus, quànd ils naissent sur des granula-

tions hypertrophiées de la prostate ou sur des points de la vessie qui ont pris aussi un développement qui leur fait faire des saillies limitées dans la vessie. M. Mercier, qui a beaucoup contribué à dissiper les erreurs qui existaient sur la fréquence des dégénérescences de la vessie, en cite cependant quelques-unes. « Sur le cadavre d’un vieillard, dit cet auteur, existait au bas-fond de la vessie un boursouflement fongueux qui commençait à 8 ou 10 millimètres de l’orifice urétral, et s’étendait à 6 ou 8 millimètres au-dessus de l’embouchure des uretères qu’il dépassait aussi un peu latéralement. Ce boursouflement s’élevait bien à 10 ou 12 millimètres au-dessus des parties environnantes, et s’avançait en avant, en forme de champignon. Son sommet était mollasse, pulpeux, d’un rouge foncé, livide; les uretères venaient s’y ouvrir. » L’alcool dans lequel cette tumeur fut mise, fit disparaître en grande partie sa couleur; on la trouva alors entièrement composée d’un tissu aréolaire, et les aréoles contenaient une matière épaisse , blanchâtre. Ce fait se rapproche par beaucoup de points de celui que Warner a observé chez la femme.

» Les polypes de la vessie sont extrêmement rares ; cependant on en a observé de véritables sur le cadavre d’un homme de soixante-trois ans. M. Mercier a rencontré dans la cavité de la vessie , à 25 millim., en arrière et en dehors de l’uretère droit, une végétation vésiculeuse molle , pulpeuse , demi transparente , dans laquelle se trouvaient un grand nombre d’arborisations vasculaires. Elle était pédiculée et se continuait avec la muqueuse. Un autre polype aussi authentique a encore été décrit par M. Mercier.

» Sœmmering dit n’avoir jamais observé le cancer de la vessie chez l’homme -, chez la femme , quand il l’a rencontré , il se liait toujours à un cancer de l’utérus. Il est très vrai que les cancers primitifs de la vessie sont très rares ; cependant il y en a dans la science de bien authentiques. Ainsi , l’observation rapportée par Chopart est irréprochable ; elle a réellement trait à une tumeur squirrheuse existant à l’embouchure de l’uretère gauche ; le col de la vessie était sain. MM. Mercier, Ci-

viale , Piedagnel , ont observé de pareilles dégénérescences , et Howship a parfaitement vu , dans un cas , qu’il y avait cancer de la vessie chez une femme , sans altération de l’utérus.

» Rien de plus obscur que le diagnostic de toutes ces dégénérescences : fongus , polypes , cancers , toutes ces tumeurs donnent lieu à des désordres , dans l’excrétion urinaire , qui sont confondus avec d’autres lésions de la vessie ou de la prostate , et , chez les femmes , avec des maladies de la vessie. L’hématurie qui les accompagne est aussi observée avec des calculs , avec des maladies des reins , avec des maladies de la prostate , etc. Quand viennent les effets de la diathèse , il n’est plus temps d’agir ; il y a, d’ailleurs , des désordres dans d’autres organes qui obscurcissent encore le diagnostic. On croyait que le professeur Sanson avait une tumeur dans la vessie ou à son col , laquelle pouvait être liée. Ce malheureux chirurgien était presque décidé à subir cette opération. L’autopsie a prouvé qu’il y avait des calculs dans la vessie , un endurcissement considérable de la prostate , et rien qui pût être lié ! Il nous faudra donc être très modeste quand nous aurons à parler de nos moyens de diagnostic appliqués à la connaissance des tumeurs de la prostate et de la vessie. La même raison devra nous engager surtout à être très réservé dans l’emploi des moyens proposés pour détruire ou enlever ces tumeurs » (Vidai, loco cit ., p. 586). La ligature , l’arrachement , l’écrasement , ont été ici conseillés. Mais on comprend facilement que ces opérations ne devraient être tentées que pour les fongus et les polypes. Quant au cancer de la vessie , nous ne pensons pas qu’en général on doive y toucher.

AJjccs de la vessie. On désigne sous ce nom une collection de pus entre les tuniques de ce viscère. Le foyer peut être circonscrit ou diffus ; quelquefois on a rencontré plusieurs petits foyers. Le pus contenu dans ces abcès peut prendre différentes voies ; le plus souvent la collection s’ouvre dans la cavité de la vessie , ce sont les cas les plus heureux : mais il peut arriver aussi que cette ouverture s’opère soit dans le rectum , soit dans le vagin , soit dans l’utérus , soit dans une portion

des intestins , soit dans la cavité péritonéale ; on en trouve des exemples dans les auteurs. Il est inutile de faire remarquer la gravité relative de ces différentes terminaisons.

« Le diagnostic des abcès de la vessie , dit Boyer , est très obscur. Les signes tirés de la douleur plus ou moins forte qui se fait sentir vers le pubis , au fond du bassin , dans un seul et même point , après la disparition des symptômes inflammatoires , est fort équivoque. L’écoulement d’une matière purulente , fétide , mêlée aux urines , est plus propre à caractériser un abcès de la vessie , surtout si cet écoulement a lieu après l’introduction d’une sonde dans ce viscère ; mais ce signe est encore fort incertain. En effet, le pus qui s’écoule par l’urètre avec les urines peut venir d’une autre source que d’un abcès de la vessie. On a vu une inflammation catarrhale de cet organe fournir pendant long-temps , sans aucun indice d’ulcération , une matière parfaitement semblable au pus , qui s’écoulait avec les urines. Ce phénomène peut avoir lien aussi dans une simple phlogose des reins , des uretères ou de la vessie ; d’un autre côté , il peut se mêler aux urines un véritable pus fourni par la prostate et les vésicules séminales ; à la vérité , dans les abcès de la prostate et de l’urètre , ordinairement le pus coule continuellement goutte à goutte , ou du moins sans effort pour uriner ; tandis que dans la suppuration de la vessie la matière purulente ne sort qu’avec les urines. Mais il peut exister simultanément sur le même sujet une suppuration de la prostate et de la vessie ; quelquefois aussi l’orifice de la vessie ne pouvant se fermer complètement à cause d’une tumeur inégale vers son col, l’urètre distille sans cesse de l’urine mêlée avec le pus qui vient de la prostate : on peut alors facilement être induit en erreur , et croire que la vessie est le siège de la suppuration. Il résulte de ce que nous venons de dire , qu’on n’a presque jamais que des probabilités plus ou moins grandes sur l’existence des abcès de la vessie. Ce n’est ordinairement que par l’ouverture des corps que l’on découvre ces abcès. » (Boyer , loco cit ., p. 50.)

Nous avons mentionné le pronostic de ces abcès en indiquant les differentes rou-

tes que peut prendre le pus. Lorsque le foyer s’est ouvert dans la cavité de la vessie , le traitement à employer est le même que celui que réclament les ulcères de cet organe , dont nous parlerons bientôt.

Gangrène de la vessie. Ce phénomène peut survenir soit à la suite d’une inflammation vive de l’organe , soit à la suite d’une rétention complète d’urine ; la présence d’un corps étranger peut aussi le produire. Les conséquences de cet accident sont plus ou moins graves suivant que la lésion est plus ou moins étendue, et qu’elle occupe tel ou tel point de la vessie. La thérapeutique est généralement impuissante.

Ulcères de la vessie. Ils consistent dans l’érosion avec suppuration des tuniques de l’organe , et plus communément de la tunique interne. Tantôt cette érosion existe primitivement ; d’autres fois elle est l’effet de la présence d’un calcul, ou bien elle succède à un abcès , comme nous l’avons indiqué précédemment , ou bien elle est produite par le ramollissement , la fonte d’une tumeur de mauvaise nature. Nous n’avons à parler ici que des ulcères primitifs.

Il est fort difficile d’en indiquer les circonstances qui favorisent le développement de ces ulcères. Il règne à ce sujet le même vague que sur les ulcères qui attaquent les autres organes. C’est là , d’ailleurs , une maladie fort rare , et que par conséquent on n’a pas assez l’occasion d’examiner pour pouvoir étudier les conditions dans lesquelles elle se développe.

« Les symptômes de l’ulcère de la vessie , dit Boyer , sont une douleur plus ou moins vive dans l’hypogastre , augmentant par la pression au-dessus du pubis , et par les efforts pour uriner; la dysurie, l’opacité et la fétidité de l’urine , qui dépose , en se refroidissant , un sédiment peu abondant , grisâtre , friable , peu visqueux , dans lequel on distingue quelquefois de petites portions membraneuses :

ce sédiment étant battu dans l’eau chaude y forme des flocons. Si on introduit une sonde dans la vessie , on n’y distingue pas de corps étrangers , on n’y sent pas la résistance molle que présente une tumeur charnue. Le doigt porté dans le rectum chez l’homme, dans le vagin chez la

femme , et dirigé vers la vessie , n’y reconnaît non plus aucune tumeur ; mais cette recherche, ainsi que le cathétérisme, provoque communément un accroissement de douleur dans un point déterminé de la vessie. A ces signe locaux se joignent un dépérissement plus ou moins rapide , la fièvre lente , et quelquefois avec redoublement ; la diarrhée , l’insomnie , le marasme , etc. Tels sont les symptômes que l’on regarde comme propres à caractériser l’ulcération de la vessie. Si ces symptômes appartenaient exclusivement à cette maladie , il n’y aurait jamais de doute sur son existence ; mais comme ils lui sont communs avec d’autres affections de la vessie , il en résulte que le diagnostic est très difficile... Aussi est-il arrivé souvent que des hommes très habiles ont commis une méprise soit en supposant un ulcère qui n’existait pas, soit en ne reconnaissant pas celui qui existait réellement. On a indiqué plusieurs moyens pour éclairer le diagnostic dans ces circonstances difficiles ; on a proposé l’emploi de plusieurs réactifs pour constater la présence du pus dans l’urine : mais , sans parler de l’incertitude de ces moyens , il suffit de faire remarquer que la pyurie accompagne plusieurs autres maladies ; la quantité de pus contenu dans l’urine , son union plus ou moins intime avec ce liquide , la présence de caroncules charnues, etc., etc., sont autant de signes non moins vagues que ceux que fournissent les agens chimiques. Les signes que nous avons d’abord indiqués , quoique insufîisans dans beaucoup de cas , sont encore ceux sur lesquels on peut le mieux asseoir son jugement. »» (Boyer, loco Ht ., p. 53.)

Le pronostic est toujours grave , quoique incertain dans la plupart des cas.

Dans le traitement des ulcères de la vessie , on a deux indications à remplir:

combattre la douleur et les symptômes inflammatoires qui peuvent exister , chercher à déterger et à cicatriser la plaie. (F. Ulcères.)

Fistules urinaires de la vessie. Plusieurs de ces fistules , n’étant constituées, comme on le verra bientôt , que par une simple ouverture, sans trajet sinueux, ne mériteraient pas , à proprement parler, le titre de fistules. Mais l’usage a consacré

ce mot , et nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire de lui en substituer un autre.

Les fistules de la vessie ont reçu des noms différens , selon le point des tégumens où elles vont s’ouvrir. Ainsi , on les a appelées ombilicales , hypogastriques , périnéales , intestinales , rectales , vaginales,, selon l’organe ou la région où elles vont se terminer. On les distingue aussi en fistules simples , ou n’ayant qu’un seul conduit, et en fistules composées , qui en ont plusieurs. On a établi encore quelques autres distinctions d’une importance très secondaire.

On peut dire , d’une manière générale , que les fistules de la vessie ont cela de commun que l’urine sort peu à peu de leur orifice , presque continuellement , souvent sans que le malade en ait la conscience. Parfois aussi l’urine s’échappe en certaine quantité dans les grands mouvemens du corps , par la contraction des muscles et des viscères abdominaux. Ces remarques différencient ces fistules de celles de l’urètre , car nous avons dit ailleurs ( V. Urètre) que pour ces dernières l’urine ne sort qu’à certains intervalles, dans les momens où le malade satisfait au besoin d’uriner. Ajoutons cependant que les fistules vésicales présentent sous ce point de vue certaines particularités que nous ne perdrons pas de vue , car elles ont une importance pratique qui a été notée par les bons observateurs.

L’étiologie, la symptomatologie, et la thérapeutique des fistules vésicales , varient trop dans les différentes parties où elles se montrent pour qu’il soit rationnel d’en donner une description générale. A l’exemple de tous les auteurs , nous allons étudier séparément chacune des variétés que nous avons précédemment mentionnées.

a. Fistules vèsico- ombilicale s. En traitant des vices de conformation de l’urètre, de son occlusion , de son imperforation , et des rétrécissemens de ce canal (F.

Urètre) , nous avons indiqué que , quelquefois en pareil cas , l’ouraque a été trouvé conservant sa cavité et permettant à l’urine de s’échapper en quantité variable par l'ombilic. Mais ces circonstances ne sont pas les seules qui puissent donner lieu au développement des fistules urinai-

res de la région ombilicale ; ce genre de lésion peut, en outre, être le résultat d'une rupture spontanée du sommet de la vessie. Quoique ordinairement congénitale , cette espèce de fistule peut donc survenir après la naissance et même à un âge fort avancé. Le fait suivant, consigné dans les Mémoires de V Académie des sciences pour l’année 1769, en estime preuve : un chirurgien âgé de quatrevingt-douze ans fut pris de douleurs vives au gland et au col de la vessie , douleurs qui cessèrent au bout de quelques jours; mais la quantité de l’urine commença à diminuer , et peu après le malade s’aperçut que son ventre était mouillé. On l’examina , et l’on vit une liqueur claire s’écouler par l’ombilic; c’était de l’urine qui passait en partie par cette voie et en partie par les voies naturelles. De jour en jour la quantité d’urine qui sortait par l’ombilic augmentait , tandis que celle qui passait par l’urètre, diminuant dans la même proportion , fut entièrement suprimée au bout de quinze jours.

Le malade vécut six mois, urinant exclusivement par l’ombilic , et l’on crut devoir attribuer sa mort plutôt à son extrême vieillesse qu’à cette incommodité.

Souvent les fistules urinaires ombilicales sont comprises dans une tumeur plus ou moins saillante , comme fongueuse , s’élevant sur la cicatrice ombilicale , ou un peu sur les côtés.

Il est évident que lorsque ces fistules dépendent d’un obstacle quelconque a la libre excrétion des urines par les voies naturelles , c’est contre cet obstacle qu’il faut avant tout diriger les ressources de l’art ( V. Prostate, Urètre). Dès qu’on aura atteint ce but, on s’occupera alors de fermer l’ouverture anormale située à l’ombilic; une compression permanente aidée de la cautérisation en triomphe ordinairement. Bientôt alors l’ouraque se rétrécit, son extrémité ombilicale se ferme, la cicatrice de l’ombilic reprend sa force, et tout rentre dans l’ordre.

6. Les fistules vésicales de la région hypogastrique, de la région inguinale et du périnée , peuvent dépendre de plusieurs causes : une contusion avec abcès, ; une tumeur formée par la vessie , ouverte j parce qu’on l’avait prise pour un abcès, j

pour une tumeur enkystée , une plaie ou une ponction de ce viscère. « La fistule, dit M. Vidal, n’est pas ce qu'il y a de plus à redouter dans les cas de plaies ou de déchirures de la vessie ; c'est surtout l’infiltration mineuse qu’il faut craindre. Cependant, comme une fistule urinaire est une grande infirmité, on devra ne rien négliger pour établir un bon diagnostic des tumeurs que la vessie peut former. Le cathétérisme est ici d’un grand .secours ; il est aussi précieux dans le traitement préservatif et curatif. C’est surtout dans les cas de déplacement de la vessie qu’on l’a ouverte par erreur; il est des faits qui prouvent qu’elle a été incisée à la région inguinale , où elle faisait hernie: on avait pris la tumeur pour un abcès » (Yidal , loco cit ., p. 565). Verdier a publié dans les Mémoires de V Académie de chirurgie (t. iv, p. 19 et 22) deux exemples de cette méprise. « Un paysan , après quelques difficultés pour uriner, eut une rétention d’urine. Le périnée , le scrotum et l’aine droite s’enflèrent , l’engorgement se communiqua aux vaisseaux spermatiques et au testicule du même côté. Il lui survint une douleur très vive au périnée et à l’anus. La tumeur de l’aine, augmentant toujours, fut regardée comme un abcès par un chirurgien de campagne, qui , ayant reconnu de la fluctuation , en fit l’ouverture ; mais, au lieu de pus, il ne sortit que de l’urine. Un autre homme avait une tumeur inguinale, circonscrite , fort dure , et sans changement de couleur à la peau. On la crut un bubon vénérien, squirrheux ; ennuyé du peu d’effet des cataplasmes et des emplâtres les plus émoliiens , on y appliqua un caustique et l’on incisa l’eschare. On aperçut alors une pierre dans le sac qu’on avait ouvert, et la sortie continuelle de l’urine par cette ouverture ne laissa aucun doute sur le vrai caractère de cette maladie. »

c. Fistules vésico-intestinales . Elles peuvent avoir leur siège au sommet de la vessie et communiquer dans l’intestin iléon ou dans le colon ; ou bien être situées au bas-fond du réservoir urinaire et s’ouvrir dans le rectum. Nous nous occuperons de ces dernières dans le paragraphe suivant. Disons un mot des premières , qui sont beaucoup plus rares. Boyer en rapporte

un exemple très remarquable publié dans le Journal de médecine de Londres (année 1784 j part. 2e). « Un homme adonné dès sa jeunesse à la boisson , sujet à des maux d’estomac et à la jaunisse, mourut à l’âge de soixante ans. Depuis plusieurs années il rendait des matières fécales avec les urines : six semaines avant sa mort , il n’en était passé aucune partie par l’anus ; toutes étaient sorties par l’urètre. M. Garliche , chirurgien à Marlborough, fit l’ouverture de l’abdomen. Il trouva l’épliploon endurci, épaissi et rempli d’humeur gélatineuse ; les intestins adhérens au péritoine en différens endroits; sur le diaphragme et sur le foie , plusieurs kystes qui contenaient une humeur lymphatique.

La partie supérieure de la vessie , la fin du colon et le péritoine formaient une masse de parties unies et adhérentes entre elles. La vessie étant ouverte, on vit à sa partie supérieure une large ouverture qui communiquait dans le colon, vers l’endroit où cet intestin se continue avec le rectum. Les parois du colon et de la vessie dans ce lieu étaient très épaisses, et cet intestin se trouvait fort rétréci au-dessous de cette ouverture. La communication de ces deux viscères fit connaître pourquoi les matières fécales ne sortaient point par l’anus ; le rétrécissement de la partie inférieure du colon rendait leur passage plus facile par le trou de la vessie que par le rectum. Les autres parties de la vessie , l’urètre et le rectum étaient dans l’état le plus sain. La sortie des matières et des gaz avec les urines, la rareté des selles , ou même leur suppression, la tension douloureuse du ventre, particulièrement de la région hypogastrique , les voinissemens ne laissaient aucun doute sur la perforation de l’iléon ou du colon dans la vessie. Cette maladie , heureusement très rare , est au-dessus de toutes les ressources de l’art. » (Boyer, loco cit., p. 43.)

d. Fistules vèsico-rectales. « Ce n’est que chez l’homme qu’on observe les fistules vésicales qui s’ouvrent dans le rectum. C’est alors le bas-fond de la vessie qui est attaqué plus ou moins près de son col. Elles peuvent dépendre de plusieurs causes,telles qu’un corps étranger ou un calcul fixé à cette partie de la vessie , un abcès formé entre ce viscère et le rectum , et

qui s’est fait jour dans l’un ou dans l’autre , la lésion de l’intestin dans l’opération de la taille enfin un ulcère carcino-

mateux qui s’est formé primitivement dans la vessie ou dans le rectum , mais , le plus souvent , dans ce dernier , cet ulcère peut donner lieu à des fistules; mais alors l’infirmité n’est que très secondaire. » (Vidal^ loco cit., p. 366.)

« Les sujets atteints de fistules vésicorectales, dit M. Bégin, ne sont pas tous placés dans des conditions également défavorables et pénibles. Chez quelques-uns l’ouverture de communication offre une grande étendue, l’urine d’une part pénètre aisément dans le rectum , le distend et fait naître des envies d’aller à la garderobe fréquentes et inutiles, tandis que de l’autre des gaz stercoraux sont rendus par la verge , et que des matières stercorales s’introduisent dans la vessie et se mêlent à l’urine. On a même vu des corps étrangers ingérés avec les alimens, et parvenus au rectum , passer à travers ces fistules , et s’engager dans l’urètre, d’où ils ne sont sortis qu’avec difficulté. Un ancien militaire rendit ainsi par la verge , après plusieurs jours de souffrances et d’efforts , un fragment d’os qu’il avait avalé , et qui était passé de l’intestin dans la cavité vésicale. En même temps que ces désordres locaux se manifestent et se succèdent, la vessie , d’un côté , et le rectum , de l’autre , sont irrités par le contact habituel des matières excrémentitielles qui leur sont étrangères. L’urine charrie des mucosités, la redite et la colite entretiennent une diarrhée presque permanente.

Sous l’influence de ces affections , les sujets perdent graduellement leur embonpoint , s’affaiblissent , s’épuisent , et atteignent quelquefois avec rapidité le dernier degré du marasme. Les fistules étroites qui ne consistent qu’en un pertuis difficile à traverser , surtout si les deux ouvertures des membranes vésicales et rectales sont obliques l’une relativement à l’autre , sont beaucoup plus supportables et moins dangereuses que les précédentes. L’urine ne parvient souvent alors dans le rectum que lorsqu’elle distend la vessie ou qu’elle provoque ses contractions. Les matières stercorales ne remontent que rarement jusqu’à la cavité vésicale ; et ce qui prend

cette voie ne consiste ordinairement qu’en des humidités à peine susceptibles de colorer l’urine , et incapables d’exercer aucune impression irritante sur la membrane interne de son réservoir. Aussi, ni la cystite ni la redite, 11e viennent s’ajouter, au moins habituellement, à la fistule et aggraver la situation du sujet.» (Bégin, Dictionn. de méd. et chir. prat., t. viii, p. 232.)

Avant de procéder au traitement de ces fistules, il importe de bien reconnaître le siège précis de la lésion et la nature des causes qui l’ont provoquée et qui l’entretiennent, il faut donc, avant tout, explorer le rectum avec le plus grand soin, avec un spéculum approprié.

Lorsque la perforation est produite par les progrès d’une désorganisation cancéreuse du rectum, la fistule est incurable; elle constitue, il est vrai, une complication toujours fâcheuse, mai-s elle 11’ajoute que peu à la gravité de la maladie principale. \v. Rectum [cancer du].)

Si la fistule dépend de la présence d’un ou de plusieurs calculs de la vessie qui ont perforé la cloison vésico-rectale , il faut, d’abord, procéder à l’extraction de ces corps étrangers parles moyens appropriés dont il a été question dans d’autres articles de ce Dictionnaire.

« Lorsque , ce qui est rare , la fistule résulte d’abcès stercoraux, tuberculeux ou gangréneux, développés et ouverts du côté de la vessie, on voit presque toujours après les premiers accidens , la plaie de communication se resserrer par gradation et se fermer enfin, ou arriver à ne plus constituer qu’une ouverture à peine perméable à de petites quantités d’urine. Il en est de même dans les cas plus communs où la maladie succède soit à des blessures qui ont intéressé les parois rapprochées de l’intestin et du réservoir de ï’urine, soit à des opérations de cystotomie pratiquées selon la méthode rectovésicale. Ce qui s’oppose le plus ordinairement alors à l’entière cicatrisation de la plaie, est la maigreur du sujet, la langueur des mouvemens organiques et la diarrhée produite par l’irritation de l’intestin. Un régime analeptique, des exercices modérés, des boissons adoucissantes, des bains fréquens , l’habitation dans un lieu sa-

lubre et bien aéré, tels sont les moyens qu’il convient d’employer d’abord , afin de combattre les conditions générales défavorables dans lesquelles se trouve le malade. O11 emploiera en même temps la cautérisation de la fistule, opérée avec le nitrate d’argent fondu appliqué sur son orifice intestinal , à l’aide du spéculum ani. M. Dupuytren avait imaginé d’enchâsser un morceau de nitrate d’argent dans une sonde de gomme élastique, percée sur un de ses côtés d’une ouverture qui laissait le caustique à découvert. Cette sonde était portée dans le rectum, et le nitrate dirigé vers la fistule agissait bientôt sur ses bords. Ce procédé a plusieurs fois produit des résultats avantageux, mais il est moins sûr que le précédent et expose davantage, ou à manquer les lèvres de la solution de continuité anormale , ou à étendre trop loin, sur les tissus qui l’environnent, l’action désorganisatrice et irritante du caustique. Après l’application de celui-ci, un linge mouillé ou une injection d’eau fraîche devront être dirigés sur la surface brûlée, afin d’enlever les portions de la substance cautérisante non combinée qui pourraient s’étendre sur les parties environnantes et y produire des excoriations douloureuses. J’ai vu des cautérisations de fissures à l’anus, après lesquelles cette précaution n’avait pas été prise, être suivies de la destruction de l’épiderme et de l’inflammation érysipélateuse de tout le contour interne de l’anus. Les sondes laissées à demeure dans la vessie ne conviennent que rarement, lorsque les fistules proviennent du bas-fond de cet organe. Leur extrémité a une grande tendance alors à passer sur la région perforée, ou à s’introduire entre les lèvres de la solution de continuité elle-même de manière à l’irriter ou à l’agrandir, et, dans tous les cas, à retarder sa cicatrisation. La situation très déclive de la fistule et le voisinage immédiat des orifices des uretères s’opposent, d’ailleurs , à ce qu’on puisse détourner Burine et l’empêcher de s’échapper vers le rectum. Il faut donc, ordinairement, se borner à sonder le malade plusieurs fois par jour afin de vider la vessie avant qu’elle soit distendue, et de prévenir les efforts auxquels elle serait entraînée pour se vider....

» Des demi-lavomens émolliens devront être administrés tous les matins, afin de régulariser les garde-robes et de faciliter la sortie des matières stercoraîes. Il importe surtout de s’opposer au flux diarrhéique, dont l’influence est toujours défavorable; et si, comme je l’ai observé, les cautérisations trop fréquentes avaient pour effet de le déterminer et de l’entretenir, il conviendrait de les éloigner et de les affaiblir assez pour que ce résultat ne fût plus à redouter. Enfin, l'on pourrait peut-être obtenir d’utiles résultats de l’incision des sphincters de l’anus; opération qui préviendrait le séjour des matières fécales dans l’intestin, et faciliterait la cautérisation ainsi que le rétrécissement de la plaie fistuleuse. C’est, au surplus, à l’expérience à prononcer sur les avantages ou les inconvéniens que cette pratique pourra présenter. » (Bégin, lococit ., p. 254.)

Ajoutons qu’on pourrait aussi opposer à ces fistules quelques-uns des procédés opératoires, applicables aux fistules vésicovaginales que nous allons faire connaître.

e. Fistules vésico- vaginales. Ce sont des ouvertures anormales qui établissent une communication entre la vessie et le vagin.

L’histoire de cette maladie est toute récente. Avant J.-L. Petit aucun auteur n’avait rien dit de précis sur cette affection, qui constitue une des plus dégoûtantes infirmités ; et encore devons-nous ajouter que ce chirurgien n’en parle luimême que d’une manière très superficielle. Ce n’est guère que depuis le commencement de ce siècle et plus particulièrement depuis l’année 1825, époque à laquelle M. Lallemand de Montpellier publia un mémoire sur ce sujet dans les Archives générales de médecine , que l’attention des chirurgiens a été fixée d’une manière toute particulière sur une question aussi importante. Mais, depuis cette epoque, ce point de pathologie a été le sujet de plusieurs travaux plus ou moins importans.

Causes. « Les fistules vésico-vaginales ont été distinguées en congénitales ou accidentelles. Les premières sont, sans contredit, infiniment plus rares; on n’en trouve que quelques exemples dans les auteurs. On a expliqué leur formation par

un arrêt de développement de la cloison pendant l’évolution embryonnaire.

» Les fistules vésico-vaginales accidentelles peuvent dépendre d’une foule de causes diverses. La plus fréquente de toutes est, sans contredit, un accouchement long et laborieux. Tous les chirurgiens et tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point. On comprend, en effet, que, lorsque la tête de l’enfant reste long-temps enclavée dans le détroit supérieur du bassin, elle doit exercer une pression plus ou moins forte sur la cloison vésico-vaginale contre le pubis, pression qui peut déterminer une affection gangréneuse sur cette cloison, et par suite, une fistule de cette portion du réservoir urinaire après la chute de l’eschare. Le même accident peut survenir lorsque l’enfant se présente par le siège ou par les extrémités inférieures; on en a mentionné plusieurs exemples.

M. Lallemand rapporte cinq cas de fistules vésico-vaginales survenues chez des femmes dont les enfans s’étaient présentés en quatrième position des pieds. Dans ce cas, l’écoulement d’urine par la voie artificielle ne survient pas immédiatement après l’accouchement ; il faut, pour cela, que l’eschare gangréneuse se soit détachée

» De mauvaises manœuvres obstétricales, l’usage vicieux du forceps, des crochets, du céphalot ome, etc., peuvent aussi amener le même résultat. Quelquefois même la cloison vésico vaginale peut être déchirée immédiatement par les instrumens , et dès-lors l’urine s’écoule aussitôt par le vagin. On a observé des fistules vésico-vaginales produites par des fragmens de crâne de fœtus morts , chez lesquels la tête avait été ouverte peu méthodiquement.

» Nous devons placer aussi au nombre des causes qui peuvent produire l’infirmité qui nous occupe, des tumeurs ou des brides développées dans le vagin. On conçoit en effet que , portant obstacle à la libre sortie de l’enfant, ces tumeurs, ces brides puissent se tenir plus ou moins longtemps au passage, et donner lieu par là à une compression du vagin et de la vessie, compression qui amènerait, comme dans le cas précédent , une inflammation gangréneuse et de là une perforation plus ou moins étendue de la cloison vésico-vagi-

fente avec des lèvres |>lus ou moins épais-

nale J.-L. Petit mentionne un cas de ce genre....

» Les fistules vésico -vaginales reconnaissent encore d’autres causes que celles qui dépendent d’un accouchement laborieux : ce sont les ulcérations, soit cancéreuses, soit vénériennes de la paroi antérieure du vagin et même du col de l’utérus ; le séjour prolongé d’un calcul volumineux dans le réservoir urinaire ; des abcès développés dans l’épaisseur de la paroi vésico-vaginale; des pessaires laissés trop long-temps dans le vagin ; les progrès d’un cancer utérin ; l’extirpation de la matrice ou seulement l’amputation du col de cet organe. L’incision cystotomique vaginale peut aussi se transformer en fistule : quelques faits le prouvent

» Les fistules vésico-vaginales peuvent aussi être produites par des corps étrangers contenus dans la vessie. Ainsi, outre les calculs dont j’ai déjà parié, on a vu des épingles , de longues aiguilles à cheveux introduites dans le réservoir urinaire par l’urètre donner ensuite lieu à une perforation de la paroi vésico-vaginale , et par là à l’infirmité qui nous occupe. » (Jeanselme, Clinique de M. y e! peau , t. n, p. 258.)

Siège. Symptômes. « Les perforalions de la vessie peuvent avoir lieu sur tous les points de cet organe qui correspondent au vagin. Il fautles distinguer en ceîlesquisont antérieures aux uretères et en celles qui sont derrière ces organes ; en celles qui sont très voisines du col (ce sont les plus fréquentes); en celles qui comprennent le col et une portion plus ou moins considérable de l’urètre et de la vessie. L’urètre peut aussi être seul perforé ; ce n’est plus là une fistule vésico-vaginale proprement dite, mais c’est une fistule qu’on doit signaler ici ; comme on ne doit pas omettre de faire mention de la perforation de la vessie qui peut être avec perforation correspondante de l’utérus, ce qui fait une fistule à part.

» La perforation qui constitue la fistule vésico-vaginale peut avoir moins d’une ligne ou avoir dix-huit lignes dans son plus grand diamètre. Ce plus grand diamètre est le plus souvent transversal; il peut aussi être parallèle ou plus ou moins oblique au grand axe du vagin. C’est souvent une TOME vii.

ses , plus ou moins dures. Elles ont ce dernier caractère, quand elles se rapprochent du col de la vessie et qu’elles sont anciennes. Quand la fistule est vésico-vaginale, l’urine coule continuellement dans le vagin et de là sur les cuisses. Dans la fistule urétro-vaginale , ce n’est qu’à de certains intervalles que l’urine se perd. Ainsi , la continuité ou l’intermittence dans l’écoulement de l’urine est un caractère distinctif des deux fistules qu’il est important de différencier pour apprécier les procédés opératoires nouvellement proposés. Cependant, il ne faudrait pas toujours compter sur ce caractère ; car il est des cas de perforations réelles du basfond de la vessie qui ne sont pas avec écoulement continuel d’urine , ou bien cette continuité sera observée certains jours tandis que d’autres fois il y aura intermiltence. On voit des femmes, avec une vraie fistule vaginale, perdre l’urine quand elles sont debout et la retenir quand elles sont couchées: pour d’autres, c’est le contraire. Il en est qui ont besoin d’être assises ou couchées sur un côté pour ne pas être, continuellement inondées. Ces différences doivent tenir à l’étroitesse de la fistule, au trajet qu’elle peut parcourir , en labourant la paroi vésico vaginale, et surtout au siège de la perforation. Ainsi , il est certain que si la perforation est derrière les uretères, l’urine ne coulera qu’après avoir un peu séjourné. Elle coulera continuellement pendant que la malade sera couchée ; mais il arrive le contraire dans la position verticale , si la perforation est voisine du col. Il faut faire varier la position des malades, quand on veut constater l’existence d’une fistule , et surtout

les prétendues guérisons Une chose

qu’il faut constater avec soin, c’est la distance qui se trouve entre le méat urinaire et la fistule. Il y a , entre ce méat et le commencement du corps de la vessie , trente à trente-deux millimètres; eh bien! si la fistule est moins profonde que cela , c’est une fistule urétrale. Si on avait pris ces précautions , dans l’examen des malades réputés guéris , nous aurions moin de fausses guérisons dans les livres et les journaux.

» Pour apprécier les difficultés de ces

VfissiÊ.

guérisons , il faut non seulement avoir égard aux causes des fistules , mais encore aux effets produits par la longue durée de ces maladies; car ce n’est ordinairement que très tard que le chirurgien est appelé à faire une opération. Ces effets se remarquent dans la vessie, dans l’urètre , dans le vagin ; ils constituent autant de complications qui rendent toujours plus impossible le succès des opérations tentées jusqu’à ce jour contre ces fistules. » (Vidal , loco cit. , p. 569.)

Complications des fistules urinaires vaginales. Les praticiens doivent bien les connaître.

« L’étude des complications de la fistule uréîro et vésico-vaginale , dit M. Michon, est d’une haute importance, parce que parmi ces complications , les unes nécessitent des opérations particulières, les autres rendent impossible toute espèce d’opération.

» i® Diminution de capacité de la vessie. Si la fistule est assez étendue pour laisser passer toute l’urine qui arrive dans la vessie, celle ci n’étant plus distendue par l’accumulation du liquide dans sa cavité , on conçoit qu’elle doit diminuer de volume , perdre une grande partie de sa capacité, et que cette diminution doit être d’autant plus sensible que la maladie est plus ancienne.

»2° Rétrécissement ou oblitération de Vurètre. Si l’urine a cessé complètement de s’écouler par l’urètre , celui-ci revient sur lui-même, se rétrécit, et peut même s’oblitérer complètement. Parmi les cas les plus remarquables d’oblitération du méat urinaire je rappellerai celui de Schulzius , cité par Fr. Hoffmann , son élève , qui , ayant employé inutilement le siphon de Henri Van H ter , pour une fistule vésico-vaginale, examina alors avec soin, et ne put trouver aucune trace de méat urinaire , ni de canal urètral ; et celui si célèbre de Saucer êtle, dans lequel, quelques tentatives que l’on eût faites , on ne put trouver le trajet de l’urètre.

»o° Renversement de la vessie. Il n’est pas rare de voir la vessie , en même temps qu’elle revient sur elle- même, se renverser de telle manière , que sa parlie supérieure vient s’engager dans la fistule. On sent alors, en introduisant le doigt dans le va-

gin , que la perte de substance est remplie et comme comblée par la membrane muqueuse vésicale, qui fait de ce côté une saillie considérable.

» 4° Brides dans le vagin. La chute de l’eschare est suivie d’une plaie dont les bords se cicatrisent et circonscrivent la fistule ; mais quelquefois cette cicatrice amène la formation de brides qui se portent soit d’un côté de la fistule à l’autre, en traversant son ouverture , soit sur les parties latérales , soit , enfin , d’une paroi du vagin à la paroi opposée , et dans différentes directions.

» 5° Rétrécissement du vagin. Lorsque l’inflammation a été très intense, et la plaie consécutive à la chute de l’eschare très étendue, il peut se faire que le vagin subisse un rétrécissement : tantôt toute la partie du canal placée au-dessus de la fistule se rétrécit (J.-L. Petit) ; tantôt, et le plus souvent , le rétrécissement porte seulement au niveau de la cicatrice , et alors il y a une sorte de cloison valvulaire qui divise le vagin en deux parties, l’une supérieure , l’autre inférieure , comme dans les cas rapportés par Chopart, Deyber. La partie supérieure , espèce de cloaque dans lequel il y a communication facile de la vessie au vagin , reçoit burine et la transmet au dehors par l’orifice qui reste au milieu du rétrécissement. Il ne peut y avoir occlusion complète du vagin; car la même cause qui entretient la fislule vésico-vaginale , c’est-à-dire le passage continuel de l’urine , doit empêcher aussi cette occlusion d’avoir lieu. Outre la gêne qu’une semblable complication doit apporter dans l’exécution des opérations, on comprend qu’elle peut être la source d’accidens graves, en permettant difficilement le passage du sang an dehors aux époques menstruelles

» 6° Concrétions calculeuses. Des calculs peuvent se former dans la vessie chez les femmes atteintes de fistules vésicovaginales. Ils peuvent aussi se former audessus d’un rétrécissement du vagin, comme cela eut lieu , en effet, dans un cas cité par J.-L. Petit; d’autres fois l’urine dépose dans l’intérieur du vagin, et même à l’extérieur , de petites concrétions calculeuses qui s’implantant dans la muqueuse ou dans la peau des parties exté-

rieures de la génération, augmentent considérablement les douleurs déjà causées par le contact anormal des urines sur ces parties

» 7° Végétations. F. Hoffmann rapporte, d’après Henri Van Heer , l’observation fort remarquable d’une malade qui , après un premier accouchement laborieux, perdit son urine par le vagin ; l’intérieur de ce canal , l’extérieur de la vulve , irrités par ce liquide devinrent le siège de végétations , sur la nature desquelles il n’insiste pas. Elles étaient tellement nombreuses qu’elles formaient à l’extérieur du vagin une saillie qu’il était impossible d’embrasser avec les deux mains.

3» 8° On peut observer à la fois la fistule recto-vaginale et la fistule vésico- vaginale

» 9° La fistule vésico-vaginaie peut se compliquer d’affection cancéreuse dans divers organes , mais plus particulièrement

dans la vessie et le vagin » (Michon ,

Thèse de concours ; Paris 1841 , p. 25 et suiv.)

On doit combattre ces différentes complications par les moyens appropriés que nous avons indiqués dans d’autres articles (V. Urètre, Vessie).

Pronostic. Le pronostic des fistules vésico-vaginales est ' subordonné à diverses circonstances qu’il est essentiel de rappeler ici, en peu de mots. Une solution de continuité ayant son siège au col de la vessie, ou au-dessus de l’ouverture des uretères dans le réservoir urinaire. , une plaie régulière ou peu étendue, récente , sans perte de substance, doivent être considérées comme autant de circonstances favorables à la guérison de la maladie.

Mais, qu’on le sache bien , lorsque la fistule existe au bas-fond de la vessie, qu’elle est due à une perte de substance, et qu’elle a une date ancienne, la cure radicale en est des plus difficiles; nous croyons même pouvoir dire que les observations qui ont été publiées jusqu’à ce jour, porteraient à penser que les guérisons radicales obtenues dans ces cas ne constituent que de rares exceptions. D’ailleurs, nous ne saurions mieux faire que de conseiller la lecture d’un Mémoire publié sur ce sujet par M. Jeanselme dans le ue volume de la Clinique de M. Velpeau. Dans ce tra-

vail, M. Jeanselme s’est appliqué à rechercher si une seule de ces observations prouve d’une manière claire et précise qu’on soit jamais parvenu à triompher complètement d’une lésion de ce genre, et il a cru pouvoir conclure après un examen minutieux que les observations qui ont été publiées jusqu'à ce jour ne démontrent point qu’on soit parvenu à obtenir des succès réels. Sans entrer dans des détails sur ce sujet, nous dirons qu’il paraît, aujourd’hui démontré qu’il faut révoquer en doute la majeure partie des cas de guérison qui ont été publiés.

Traitement des fistules vésico-vaginales. Rien ne prouve mieux les difficultés de la guérison radicale des fistules vésico-vaginales que les nombreuses opérations qu’on a proposées pour en triompher. Ces opérations peuvent être rangées sous deux chefs qui sont : 1° la méthode directe ; 2° la méthode indirecte. Dans la première méthode, on agit sur l’ouverture anormale elle-même, c’est elle qu’on tente d’oblitérer ; dans la seconde , on dirige les moyens plus ou moins loin de la partie lésée, on abandonne la perforation, comme on abandonne la tumeur anévrismale dans la ligature par la méthode d’Anel : elle a été imaginée par M. Vidal de Cassis.

a. Méthode directe. 1. Procédé de De sault. « II plaçait une sonde de femme à demeure dans la vessie pour donner issue à l’urine à mesure qu’elle arrivait dans ce réservoir; et à l’aide d’un fort tampon cylindrique qu’il poussait d’avant en arrière dans le vagin, il refoulait la lèvre antérieure de la fistule vers la lèvre postérieure , de manière à les maintenir m contact et à réduire la fistule à l’état d’une fente transversale. La sonde était maintenue en place à l’aide d’une tige métallique recourbée, attachée à un brayer, et dont l’extrémité appliquée sur la vulve recevait, dans une ouverture pratiquée exprès, le pavillon de la sonde. » (iVIalgaigne , Manuel de médecine opératoire , p. 750.)

« Lorsqu’on a observé, dit M. Velpeau* quelques fistules vesico-vaginales anciennes , que l’on a considéré l’état calleux des lèvres de la plaie, on est tout étonné que Desault et Chopart soutiennent avoir guéri par un moyen si simple une mala-

die qui, de nos jours, résiste à tant de traitemens d’une énergie bien supérieure. S’ils avaient limité l’efficacité de cette méthode aux fistules de l’urètre et du col de la vessie, et si dans les fistules du basfond ils s’étaient bornés à la donner à titre de moyen palliatif et adjuvant , tous les chirurgiens auraient été de leur avis ; en rejetant toutefois l’usage du tampon, qui, comme on le comprend facilement, doit nécessairement mettre obstacle au resserrement de la fistule. Mais, pour soutenir qu’en suivant ce procédé on est venu à bout de guérir des fistules urinaires et vaginales très anciennes, à travers lesquelles on pouvait porter le doigt dans la vessie, il fallait en donner des preuves matérielles. Or, sur ce point, Desault et Chopart gardent le silence ; ils se bornent à citer une seule observation qui est loin d’entraîner la conviction. Au surplus, puisqu’il faut attendre des mois, quelquefois même des années pour obtenir une guérison parfaite à l’aide de ce moyen, n’est-il pas à croire que la fistule dispa- Taît alors spontanément, par les seules forces de la nature ? En résumé , le procédé de Desault n’est qu’uji moyen palliatif ; mais c’est un adjuvant nécessaire des autres procédés dans les cas de fistule du bas-fond de la vessie. On pourrait même à la rigueur attendre de lui la guérison de certaines fistules de l’urètre et du col de la vessie. Disons toutefois qu’en le combinant avecla cautérisation la cure radicale serait beaucoup plus sûre et se ferait beaucoup moins long-temps attendre. Mais on se bercerait d’une espérance vaine si on croyait pouvoir guérir par ce procédé des fistules du bas-fond de la vessie, avec perte de substance et d’une date ancienne. Cependant, il faut le dire, ce procédé est loin d’offrir les dangers qu’on a à craindre dans l’emploi des autres moyens ; il apporte toujours plus ou moins de soulagement aux souffrances des malades.

D’ailleurs, n’est-il pas dans une foule de cas la seule et dernière ressource de malheureuses femmes qui ont épuisé sans aucun profit tous les moyens chirurgicaux? » (Velpeau, loco cit., p. 245.)

Ces considérations ont une importance pratique que nous croyons inutile de faire ressortir.

M. J. Cloquet a apporté une modification à ce procédé. Dans le but d’empêcher le contact de l’urine avec les lèvres de la plaie , contact qui, de l’avis de tous les praticiens, constitue le principal obstacle à la guérison de la maladie, ce chirurgien a proposé de se servir d’un siphon inspirateur pour pomper toute l’urine contenue dans le réservoir urinaire. Mais il ne faut point ici se faire illusion ; quelque moyen que l’on emploie, nous ne pensons pas qu’on puisse jamais parvenir à soustraire les bords d’une fistule située au basfond de la vessie au contact absolu de l’urine.

2. Cautérisation. On la pratique avec le nitrate d’argent ou avec le fer chaulfé à blanc. On place la malade comme pour l’application ordinaire du spéculum. La cautérisation avec le caustique est généralement préférée. Eu égard à la profondeur de la lésion, et par conséquent à la difficulté de cautériser convenablement les lèvres de la fistule, les chirurgiens ont imaginé divers moyens pour vaincre autant que possible cette difficulté. Dupuytren portait le nitrate d’argent fixé à l’extrémité d’une tige métallique ou d’une pince à anneau. M. Lallemand de Montpellier a imaginé po.ur porter le caustique, une espèce de bague plate et à ressort , qu’on peut fixer solidement sur l’extrémité du doigt indicateur, à cause de l’élasticité dont elle est douée. Lin morceau de nitrate d’argent est enchâssé dans le chaton de cette bague. M. Flamand a aussi inventé un instrument assez commode , il est composé de deux tiges réunies dans leur milieu par une goupille ; l’une de ces tiges est armée du caustique, l’autre porte une gaine pour le cacher : on fait sortir le caustique de dessous la gaine en exécutant un petit mouvement de bascule. Ajoutons cependant que ces instrumens spéciaux et quelques autres que nous croyons pouvoir nous dispenser de mentionner, ne sont point indispensables ; une pince ordinaire à pansement, sur laquelle on dispose d’une manière convenable le crayon de nitrate d’argent, peut tout aussi bien remplir ce but.

L’emploi du cautère actuel réclame évidemment plus de précautions. Il faut ici, à l’aide du spéculum approprié , protéger

convenablement les parties voisines. Cette espèce de cautérisation doit être prompte ; il vaudrait mieux y revenir si une première application du feu paraissait insuffisante.

Quel que soit d’ailleurs le genre de cautérisation dont on fait usage , immédiatement après cette opération il faut faire une ou plusieurs injections dans le vagin et placer la malade dans un bain , surtout si on s’est servi du cautère actuel. Dans tous les cas, une sonde est placée à demeure dans la vessie, et disposée de manière que les urines puissent s’écouler librement.

Quels sont les cas dans lesquels la cautérisation est réellement avantageuse ?

Voici comment M. Velpeau a résolu cette question. « Lorsque la fistule, dit-il, siège dans l’urètre ou au col de la vessie, tout porte à penser qu’on pourra en triompher à l’aide de ce moyen combiné avec l’usage des sondes. Plusieurs succès de ce genre ont été constatés, et il est facile de les concevoir. En effet, si l’on vide fréquemment le réservoir urinaire, les bords de la fistule se trouvent soustraits au contact de l’urine , et dès-lors on ne voit pas pourquoi cette lésion ne céderait pas à l’usage des caustiques; car, je ne saurais trop le répéter, le principal obstacle à la cure radicale de l’affection qui nous occupe consiste dans le contact habituel de l’urine avec les lèvres de la solution de continuité. Mais peut-on réellement compter sur la cautérisation lorsque la fistule occupe le bas-fond de la vessie, qu'elle est d’une date ancienne, et qu’il y a perte de substance ? Les faits publiés jusqu’à ce jour sont loin de résoudre cette question d’une manière affirmative. L’observation publiée par Delpech ( Mémorial des hôpitaux du Midi) indiquerait pourtant qu’on ne devrait pas désespérer complètement d’en triompher. Mais en admettant ce fait comme un succès incontestable, ce que quelques personnes révoquent en doute , toujours est-il qu’un seul cas de guérison n’est pas capable d’inspirer une grande confiance aux chirurgiens. Quant aux autres exemples de succès qui ont été publiés , il est facile de se convaincre après un examen attentif, ou bien qu’il s’agissait de fistules du col de la vessie ou de

l’urètre * ou bien que les observations manquent de détails suffisans pour entraîner la conviction. Il ne faudrait pas conclure de ce que je viens de dire que dans ces cas la cautérisation doit être mise de coté ; je pense au contraire que lorsque la fistule offre de petites dimensions, on doit essayer ce moyen avant d’avoir recours aux autres ressources. » ( Velpeau , loco Cit.y p. 249.)

Nous n’ajouterons rien à ces remarques.

5. Suture, u Elle comprend deux temps pour lesquels les procédés ont également varié, savoir : l’avivement des bords de la fistule et le placement des sutures. Disons d’abord que dans tous les cas la malade doit être placée comme pour l'opération de la taille périnéale.

« 1° Avivement. M. Malagodi ayant affaire à une fistule longitudinale assez large pour permettre le passage du doigt, porta l’extrémité de l’indicateur garni d’un doigtier en peau jusque dans la vessie à travers la fistule , s’en servit comme d’un crochet pour amener successivement les deux lèvres de la plaie à la vulve, et put alors aisément en réséquer les bords calleux avec un bistouri droit.

» M. Roux , dans un cas analogue , fit construire deux pinces , une pour le côté droit , l’autre pour le côté gauche, dont les mors, d’égale longueur, étaient de largeur inégale ; en sorte que le mors inférieur, ayant une largeur double de l’autre, offrait au bistouri un appui solide pour diviser les parties saisies par la pince et qui dépassaient la largeur du mors supérieur. Le chirurgien commença par agrandir un peu la fistule en avant et en arrière , puis chercha à saisir la lèvre droite, ce qu’il ne fit qu’avec difficulté ; cette lèvre fut rafraîchie tant avec le bistouri qu’avec les ciseaux: puis on passa à la levre gauche, pour laquelle l’opération fut plus facile. H faut noter que M. Roux avait d’abord essayé de se servir d’un spéculum ; mais cet instrument était plus incommode qu’utile : il fallut le retirer.

» M. Nœgelé a imaginé une sorte de bistouri renfermé dans une gaine qu’i porta sur les bords de la fistule ; mais il a précisément oublié le point d’appui sur lequel devra agir le bistouri.

» On voit que ce point de chirurgie réclame de nouvelles recherches. En effet, à l’exception du procédé de M. Malagodi, qui ne pourra être toujours imité , les au- Ires, même avec des instrumens spéciaux, ne sont ni sûrs , ni faciles. Les ciseaux coudés deux fois à angle droit , à lames courtes et à pointes mousses, nous sembleraient bien préférables, d’autant mieux qu’ils serviraient pour les deux côtés ; mais encore ceci ne servirait que pour les fistules longitudinales, et pour aviver les fistules transversales nous n’avons que les caustiques et en particulier le nitrate d’argent , proposé d’ailleurs par M. Lalemand comme procédé d’application générale.

m 2° Application des sutures. M. Malagodi, dans le cas précité, ramenant à la vulve l’un des bords de la fistule , comme il avait fait pour les aviver, conduisit près de son extrémité postérieure une petite aiguille courbe à deux lignes en dehors , la ramena, par un mouvement de cercle , de la vessie dans le vagin , en lui faisant traverser la cloison vésico-vaginale, et la dégagea aussitôt. Une seconde aiguille fixée à l’autre bout du même fil fut passée de la même manière dans la lèvre opposée de la plaie. Deux autres ligatures furent placées de même, puis liées séparément , et coupées près du nœud. La réunion fut parfaite sur les deux points de suture postérieurs , l’antérieur déchira les tissus; mais la cautérisation avec le nitrate d’argent acheva la guérison.

» M. Roux a employé la suture entortillée. A l’aide d’un porte-aiguille ordinaire , il fit d’abord passer du vagin dans la vessie à travers la lèvre gauche de la plaie, puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre opposée , une aiguille courbe enfilée d’un fil ordinaire qui entraînait par son extrémité une petite tige métallique. Trois tiges métalliques furent ainsi posées ; puis une anse de fil fut portée sur la première et croisée sur les autres comme dans la suture entortillée ordinaire. L’opération avec l’avivement dura plus de deux heures; la malade mourut le douzième jour.

» M. Lewzinsky, dans un cas de fistule transversale, avait imaginé de passer l’aiguille par la vessie même, Une canule en

argent légèrement courbée à son extrémité devait être introduite par l’urètre ; dans sa courbure , on aurait placé une aiguille courbe ordinaire armée d’un fil : un ressort de montre poussé par la canule aurait chassé l’aiguille devant lui. Le bec de la canule étant porté sur l’une des lèvres de la plaie, l’opérateur aurait porté la main gauche dans le vagin pour tendre tour à tour la lèvre postérieure et la lèvre antérieure, les traverser avec l’aiguille , retirer celleci par le vagin, et la réintroduire de nouveau par la vessie à l’aide de la canule. M. Deyber a perfectionné cet instrument.

M. Nœgelé recommande une aiguille qui a de l’analogie avec celle de M. Deschamps , mais avec laquelle on est obligé de piquer les lèvres de la plaie du vagin dans la vessie : ce qui expose à piquer cette dernière. »(Malgaigne, loco cit.j p. 750.)

Il résulte de ce qui précède que la suture des fistules vésico-vaginales constitue une opération très difficile ; mais ce n’est pas tout, cette opération n’est pas sans danger. On trouve dans le Journal hebdomadaire ( t. iv, p. 241 ; année 1829) l’observation d’une malade qui succomba dix jours après une opération semblable pratiquée par M. Roux à l’hôpital de la Charité. Ce fait malheureux n’est pas le seul sans doute ; que les jeunes praticiens ne l’oublient point. Nous ne prétendons pas conclure de là que cette opération ne doive pointêtre tentée, mais qu’il faut agir avec prudence.

4. Appareils unissans. « Convaincus de l’insuffisance du procédé de Desault , du peu de chances de guérison qu’offre la cautérisation seule dans certains cas , et des dangers auxquels expose la suture , des chirurgiens se sont occupés à rechercher un procédé à l’aide duquel on pût tenir en contact, sans point de suture, les bords de la fistule préalablement avivés. MM. Lallemand, Dupuytren et Laugier ont imaginé chacun un instrument pour atteindre ce but; mais , je me hâte de le dire, l’idée première appartient au chirurgien de Montpellier. Les instrumens de Dupuytren et de M. Laugier ne sont même que des modifications de celui de M. Lallemand. *> (Jeanselme , Clinique de M. Velpeau, loco cit ., p. 254.)

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Procédé de M. Lallemand. « L’appareil se compose : 1° d’une grosse canule, longue d’environ quatre pouces; 2° d’un double crochet qu’une tige fait mouvoir dans l’instrument principal , de manière à le pousser au dehors ou à le faire rentrer dans sa gaine ; 3° d’une plaque circulaire que porte l’autre extrémité de la sonde, et qui empêcherait au besoin celle-ci de pénétrer trop profondément dans l’urètre; puis 4° d’un ressort en boudin destiné à tirer en devant les petits crochets une fois engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. La sonde , conduite dans la vessie , permet de pousser les deux petits crochets jusque dans le vagin à travers la cloison vésico-vaginaie , que le doigt indicateur gauche est chargé de soutenir. Par un tour de vis, on les fixe dans cette position ; un rouleau de charpie ou de linge fin, destiné à protéger les tissus, est ensuite placé entre le devant de l’urètre et la plaque externe de la sonde ; enfin on lâche le ressort qui agit dès-lors tout à la fois en tirant sur la lèvre postérieure par le moyen des crochets, et en refoulant la paroi inférieure de l’urètre par l’intermède de la plaque circulaire ou de la charpie qui lui sert de point d’appui. Par un mécanisme qu’il serait trop long de décrire, on peut graduer la détente du ressort, de telle sorte qu’il n’en résulte qu’une pression modérée quoique suffisante pour opérer le contact des deux bords de la fistule. » (Velpeau, Mèd. opèr.jW édit., t. iv, p. 439.)

A l’aide de cet instrument très ingénieux , M. Lallemand dit être parvenu à guérir radicalement plusieurs fistules vésico-vaginales. Ces succès publiés par ce chirurgien et ses élèves , ont été le sujet de contestations trop récentes pour que nous croyions qu’il soit possible de les juger définitivement.

Instrument de Dupuytren. « C’est une sorte de grosse canule ou de sonde de femme présentant sur les côtés deux opercules ou onglets qui s’ouvrent comme deux ailes ou se ferment en entier selon qu’on retire en dehors ou qu’on repousse en dedans une tige centrale , en forme de ressort, chargée de les faire mouvoir. Cet instrument est introduit fermé dans la vessie. Alors, après avoir écarté les oper-

cules et les avoir fixés , on lire l’instrument à soi , comme s’il s’agissait, d’enlever le tout. La lèvre postérieure de l’ouverture anormale se trouve ainsi refoulée en avant, tandis qu’avec du linge ou de la charpie , placés entre le méat urinaire et la plaque externe de la canule, l’urètre se trouve refoulé en arrière. Cet instrument, qui n’a l’inconvénient , ni de perforer , ni de déchirer la cloison vésico-vaginaie, qui est en outre beaucoup moins compliqué que le précédent , devrait sans doute lui être préféré, s’il était réellement de nature à produire la coaptation parfaite desbord& de la fistule. Mais malheureusement il n’en est pas ainsi, et je doute qu’on puisse l’admettre dans la pratique , autrement qu'à titre d’accessoire de la cautérisation.» (Jeanselme, Clinique de M. Velpeau loco cit., p. 255.)

Instrument de M. Laugier. « C’est une pince qui s’articule comme le forceps de Smellie , et dont la forme sera subordonnée à l’espèce de fistule. Si elle est transversale , les griffes sont coudées sur une des faces de l’instrument, l’une à droite , l’autre à gauche , directement en haut. Pour les fistules longitudinales , les deux crochets de chaque griffe seront parallèles à l’axe du corps, et l’extrémité qui les supporte coudée sur le bord. Pour les fistules obliques , on modifie encore cet instrument » (Vidal, loco cit. , p. 576). Nous ne sachons pas qu’on ait encore réussi avec cet instrument.

5. Elytroplastie. L’idée première de cette opération appartient à M. Velpeau 7 car ce chirurgien qui avait , en 1832 , obturé par un bouchon de tégument des fistules vénériennes , avait alors émis l’opinion que le même moyen pourrait être appliqué à des fistules d’une autre nature. Mais, hâtons-nous de le dire, en appliquant le premier ce procédé opératoire aux fistules vésieo-vaginales , M. Jobert se l’est en quelque sorte approprié.

Procédé de M. Jobert. Il se compose de quatre temps : l’avivement, la formation du lambeau, la suture , le rétablissement du cours des urines.

« M. Jobert pratique l’avivement avec l’instrument tranchant. On conçoit, en effet, que cette manière doit avoir un grand avantage pour l’opération dont il

s’agit : c’est une réunion par première intention , et par conséquent entre des surfaces sanglantes, que l’on se propose d’obtenir...

» Le lambeau est taillé aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse , ou de ces deux parties à la fois ; son volume et sa longueur doivent être proportionnés à la grandeur de la fistule : il vaut mieux toutefois qu’il y ait un excès de largeur et d’épaisseur; mais trop volumineux , trop gros, il gênerait l’opérateur, et le forcerait à en retrancher une partie. Sa forme doit, en général, être ovalaire , et il doit comprendre dans son épaisseur , non seulement la peau, mais encore plusieurs couches superposées, y compris le tissu adipeux. Ces couches soutiennent la peau, conduisent les vaisseaux et préviennent la gangrène. Le pédicule doit avoir des dimensions plus grandes que celles du lambeau lui-même ; il doit avoir une longueur assez considérable , parce qu’il subit une rétraction pendant qu’il suppure. Chez les femmes grasses , il vaut mieux qu’il soit taillé aux dépens des grandes lèvres que de la fesse : on en conçoit la raison, parce que le tissu adipeux passe plus facilement à la suppuration qu’il ne se réunit. Pour tailler ce lambeau , les parties étant convenablement rasées, le chirurgien fait tendre ou tend lui-même la grande lèvre , et fait avec le bistouri , sur le côté externe de celte grande lèvre, une incision de haut en bas, pendant laquelle il soutient toujours les tégumens ; et quand il juge que cette première incision est assez longue , il lui fait décrire un demicercle pour la conduire de bas en haut sur le côté externe de la grande lèvre, jusqu’à ce qu’il soit arrivé vis-à-vis le point de départ. Cette incision, en forme d’arcade renversée , circonscrit un lambeau à sommet arrondi. On comprend qu’on pourrait l’obtenir par deux incisions parallèles, conduites de haut en bas, et dont les extrémités intérieures seraient réunies par une incision transversale curviligne. La dissection de ce lambeau doit être faite du sommet vers le pédicule de dehors en dedans ; elle doit comprendre plusieurs couches de parties molles , et pénétrer plutôt trop profondément que de se rapprocher de la peau. Le lambeau

taillé et disséqué , et plié sur lui-même, doit être porté dans toute la fistule.

Pour cela le sommet du lambeau est traversé par un fil ciré assez large et long ; une sonde est introduite par l'urètre dans la vessie; on en ramène l’extrémité dans le vagin par la fistule, pour engager les deux fils dans les yeux de cette sonde ; en la retirant , on ramène ces deux fils au dehors par l’urètre. Le lambeau est alors poussé d’une main dans le vagin , tandis que de l’autre on tire doucement sur le fil , jusqu’à ce que le lambeau soit en contact avec la fistule. Le fil est alors confié à un aide , et le chirurgien procède à la suture du lambeau et des lèvres de la fistule. Pour y parvenir, le doigt indicateur étant introduit le long du lambeau, une aiguille emmanchée sur une pince à staphyloraphie , est portée vers l’un des angles de la fistule ; la pointe de l’aiguille est alors enfoncée d’un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L’aiguille est saisie avec des pinces à pansement , et ramenée au dehors, entraînant à sa suite le fil dont elle est armée. On en fait autant pour l’angle opposé de la fistule. Les fils sont noués à l’aide d’une pince, d’une sonde de femme, ou de tout autre instrument analogue. Le nœud doit être assez serré ; les fils sont maintenus pendans au dehors de la vulve. On pourrait se servir d’un serre-nœud : le fil qui sort par l’urètre doit être fixé sur une des cuisses de la malade à l’aide d’un emplâtre agglutinatif. Une large sonde est introduite dans l’urètre pour donner issue à l’urine ; elle est tenue constamment ouverte et disposée de telle sorte, que l’urine qui s’échappe de son orifice ne tombe pas sur la plaie du lambeau. Cette sonde doit être introduite avec précaution, parce que le lambeau qui bouche la fistule, faisant saillie dans la vessie, pourrait être heurté par elle , ce qu’il faut éviter. On fixe la sonde à l’aide d’un bandage de corps. La malade sera placée dans la position horizontale et dans l’immobilité, pour prévenir le dérangement de la sonde et l’irritation qu’elle pourrait produire. » (Michon, loco cit., p. 162.)

Ce procédé compte un succès remarquable qui a été le sujet d’une vive discussion à l’Académie de médecine (U. la

Gazette des Hôpitaux , mars et avril 1858).

Procédé de M. Velpeau. « Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin, vis à-vis de la fistule, dit M. Velpeau, et tirant vers la vulve cette partie que l’indicateur, introduit dans le rectum, pousse et soulève en avant, je donne l’érigne à un aide pour avoir la main droite libre. Un bistouri droit, tenu comme une plume, me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans l’étendue d’un pouce ou d’un pouce et demi au-dessus, puis au-dessous du point soulevé par l’érigne , en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu’à l’intérieur du rectum.

Les limites de l’arcade à construire étant ainsi établies , je glisse la pointe du bistouri à plat , de l’incision inférieure vers l’incision supérieure , dans l’épaisseur de la cloison, de manière à détacher le milieu de cette plaque du vagin à droite et à gauche dans l’étendue d’environ un pouce sans ouvrir le rectum et sans en détacher les deux extrémités. La fistule, préalablement avivée, est aussitôt traitée parla suture. Chaque fil , armé de son aiguille courbe , est d’abord passé d’avant en arrière ou de bas en haut au-dessous du pont vaginal , puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre postérieure de la fistule et ramené ensuite sur le pont, puis au dehors. Un second temps de l’opération consiste à traverser d’arrière en avant, et de la vessie dans le vagin, la lèvre antérieure de la fistule avec l’autre extrémité de chaque fil également armé d’aiguille. Cherchant à nouer ces fils en dernier lieu, on force l’arcade décollée à remonter dans la fistule , à se placer dans la vessie, en même temps que les lèvres de l’ouverture pathologique viennent se mettre en contact au-dessous. Le lambeau , emprunté ainsi au vagin , proémine dans la vessie , et se trouve réellement à cheval sur la suturev Ce procédé, ajoute M. Velpeau, qui me semblait offrir quelques chances de succès , n’en a pas moins échoué chez la seule malade que j’y aie soumise. » [Loco cit ., p. 265).

Abaissement de Vutértis. « Dans ces dernières années , on a proposé un autre procédé dans les cas de fistule située très profondément. Le pourtour vaginal de la

fistule étant fortement cautérisé , on accroche ensuite le col de l’htérus avec une érigne ou avec une anse de fil pour l’abaisser et le faire glisser en tiroir jusqu’audessous de l’ouverture vésicale. Mais, je le répète, toutes ces données manquent de base concluante. L’abaissement de l’utérus a déjà été essayé quelquefois, et je ne sache pas qu’on en ait encore obtenu un seul succès. » (Velpeau, loco cit. , p. 267.)

Méthode indirecte. Désespérant de réussir par les procédés opératoires connus et ne voulant point abandonner à leur malheureux sort les femmes affectées de l’infirmité qui nous occupe , M. Vidal chercha dans une méthode indirecte ce que la méthode directe ne lui paraissait pas pouvoir offrir. C’est dans ce but qu’il a proposé Y oblitération du vagin.

Oblitération du vagin. Cette opération se trouve décrite dans l’observation suivante publiée par M. Vidal lui-même :

« C’était en 1852, dit-il. La femme avait trente-cinq ans; elle était fortement constituée. La fistule était assez grande pour permettre l’introduction de plusieurs doigts. J’avivai avec le bistouri l’orifice du vagin, et j’y plaçai trois points de suture simple à l’aide d’aiguilles particulières qui facilitent beaucoup cette opération. Ces aiguilles sont fortes, longues de 54 millimètres, portées sur un petit manche, et terminées en fer de lance. Le chas, percé sur cette extrémité , est assez grand pour permettre d’y passer aisément une anse double de fil ciré. Les deux aiguilles étant garnies de leur anse de fil , je traversai les bords de l’orffice vulvaire du vagin jusqu’à ce que le chas parût entre les deux lèvres de la plaie. Je dégageai alors , avec des pinces , l’anse de fil que je confiai à un aide. Après avoir retiré l’aiguille, je procédai de la même manière de l’autre côte; il y eut alors deux anses de fil entre les deux lèvres. Je passai l’anse gauche dans la droite, et celle-ci servit dé conducteur pour faire traverser la lèvre droite au fil du côté gauche, lequel se trouva alors avoir traversé les deux lèvres de la plaie. Le fil droit est retiré ; car il est inutile. Je plaçai de la même manière deux autres fils , et mis sur chaque côté de l’orifice du vagin