TOME h

sur Vapop.) , elles peuvent se montrer d’une manière permanente , ou , ce qui est plus habituel , par accès plus ou moins rapprochés.

Lorsqu’elles sont permanentes , elles se présentent sous la forme d’une rigidité tétanique qui, néanmoins, cède à d’assez faibles efforts , et devient par là facile à distinguer des contractions convulsives énergiques, de l’épilepsie ou delà raideur tétanique.

Ainsi convulsions d’un côté du corps et paralysie de l’autre , ou bien des convulsions dans les mêmes membres alternant avec la paralysie , ou bien encore des convulsions permanentes , mais se montrant avec les caractères que nous avons signalés plus haut ; tels sont les phénomènes propres à l’apoplexie , surtout si l’on y joint la rapidité de leur invasion. Ajoutons que nonobstant l’état convulsif des membres » ceux-ci n’en sont pas moins soustraits à l’empire de la volonté.

On a cherché à expliquer ces faits, mais on n’a émis à ce sujet que des hypothèses.

Stupeur. Toujours prononcée dans les fortes attaques d’apoplexie, elle se montre souvent dans celles qui ont moins de gravité.

Quant à rinsomnie et au délire , ils sa manifestent quelquefois.

Symptômes constans .

Les symptômes qui se montrent toujours dans cette maladie , et qui sont regardés comme pathognomoniques, sont au nombre de deux : Fanesthésie et la paralysie.

Quelques auteurs ont prétendu que l’apoplexie était toujours accompagnée de perte complète du sentiment. Cette assertion est démentie par M. Rochoux,qui se fonde sur ce qu’on a trouvé des traces évidentes d’hémorrhagie cérébrale chez des individus qui n’avaient pas perdu connaissance au moment de l’attaque ; mais en établissant cette vérité, M. Roclioux convient qu’une attaque d’apoplexie, quelque légère qu’elle soit, est toujours accompagnée de. trouble du sentiment à nn degré variable» C’est ainsi que parfois ce trouble se borne à des éblouissemens ou à des vertiges, tandis que d’autres fois , l’atteinte portée au sentiment est si profonde que le malade paraît plongé dans une insensibilité complète , et chose remarquable , dès qu’il re-.

vient à lui , il se souvient de tout ce qui s'est passé pendant l’attaque , mais il éprouve un sentiment de pesanteur et de la céphalalgie dans le côté de la tête opposé à la paralysie , ou ce qui est la même chose, dans le côté où siège l’épanchement.

Il lui arrive alors souvent de porter la main à cette région.

Enfin , d’autres fois la perte du sentiment continue jusqu’à la mort, ce qui dépend du siège de l’épanchement dans les parties les plus importantes de l’encéphale ou bien de son étendue considérable.

D’après M. Cruveilhier, dans les apoplexies de moyenne intensité , il est rare que les facultés intellectuelles soient troublées.

« Plusieurs malades, dit-il, ont pu achever en balbutiant la phrase qu’ils avaient commencée ; le plus grand nombre ne s’aperçoivent de leur attaque que par la cessation de l’empire de la volonté sur leurs membres ou sur la langue. » (Cruveilhier, Dict. de méd. et de chir. prat. , t. ni , p. 227.) *

Lorsqu’il y a anesthésie chez un apoplectique, ce trouble du sentiment , quelque léger qu’il soit , jette l’intelligence dans une perturbation variable par son intensité et sa durée. Le malade conserve un air d’étonnement qui persiste plus ou moins long-temps , mais qui , en général , se dissipe avec lenteur. C’est ce caractère de durée qui distingue la stupeur apoplectique d’avec celle qui est produite par d'autres maladies et qui en effet disparait souvent en peu de temps.

Paralysie. Pendant long-temps , les auteurs qui notaient avec tant de soin la perte du sentiment chez les apoplectiques ont, en général, accordé peu d’importance à la paralysie. Beaucoup n’ont fait que l’indiquer, quelques-uns en ont à peine fait mention, très peu l’ont considérée comme inséparable de l’apoplexie. Cependant il était très important d’en tenir compte , puisque seule elle en forme le caractère pathognomonique, pourvu toutefois qu’elle se manifeste d’une manière brusque et soudaine.

La paralysie produite par l’apoplexie peut envahir un ou plusieurs membres, et même l es affecter tous. Dans ce dernier cas , on dit qu’elle est générale.

Elle peut envahir aussi les yeux, la lan-

gue , le larynx , les muscles de la face , l’oreille, l’œsophage, le rectum, la vessie; elle peut en outre varier par son intensité et par sa durée, affecter la sensibilité ou le mouvement , et même tous les deux à la fois. Hippocrate (livre vu des Épidémies) avait déjà signalé l’effet croisé de la paralysie au sujet des plaies de tête , et , après lui , Aretée avait remarqué aussi que, lorsque la lésion cérébrale avait lieu à droite , la paralysie se montrait à gauche et vice versa. Mais cette remarque avait été oubliée , lorsque Sanctorinus et Valsai va fixèrent de nouveau l’attention des observateurs sur ce phénomène.

Les travaux de Gall et d’autres physiologistes sur le système nerveux , et des observations répétées et recueillies avec soin, ont mis cette vérité hors de doute. On a cité , il est vrai , quelques observations qui tendraient à établir l’existence de la paralysie directe , c’est-à dire ayant son siège du même côté que la lésion cérébrale ; mais , en supposant que ces observations aient été religieusement recueillies et que les observateurs qui les ont publiées ne se soient pas trompés, ces faits seraient des exceptions à la loi générale.

Le résumé de ces observations douteuses se trouve dans le Traité des maladies du cerveau par Bayle, p. 318. ,

On peut donc, à bon droit , établir la proposition suivante. En général, la paralysie a son siège dans le côté du corps opposé à l’hémorrhagie cérébrale ou à toute autre lésion du cerveau.

Paralysie des membres. Lorsqu’elle n’affecte qu’un seul côté du corps, elle prend le nom d'hémiplégie ; celle-ci survientle plus ordinairement en même temps et avec une égale intensité dans les membres d’un seul côté ; d’autres fois, la paralysie peut ernahir successivement plusieurs parties. Tel est le cas du malade dont parle M. Gruveilhier : « Au moment d’aller se promener, cet homme sentit sa jambe droite manquer sous lui : il s’accrocha aux rideaux clu lit , et bientôt le bras du même côté se paralysa. » {Dict. de méd. et de chir. prat ., t. ni, p. 229-30.) Les muscles des membres paralysés sont ordinairement flasques. Le membre soulevé retombe à 1 instant comme une masse inerte.

C’est là ce qui a lieu quand la paralysie

apoplexie; m

est complète. Mais si elle est incomplète , le membre soulevé, au lieu de retomber rapidement, ne tombe que graduellement jusqu’à ce qu’il ait atteint le plan qui doit l’arrêter. Quelquefois , et cela est rare , le membre paralysé est raide et en proie à des contractions spasmodiques très douloureuses.

Le plus ordinairement la sensibilité des membres paralysés reçoit une atteinte moins profonde que la motilité , et il arrive même assez souvent que la sensibilité est conservée, malgré Pabolition des mouvemens volontaires , dans les membres.

Cependant , en général , l’hémiplégie complète du mouvement est accompagnée de l’hémiplégie complète du sentiment. Ajoutons qu’on voit fréquemment la sensibilité reparaître, malgré la persistance de la paralysie du mouvement. Nous noterons aussi une particularité remarquable, c’est l’intensité moins considérable de la paralysie du membre inférieur que celle du membre supérieur. En effet , il est assez rare que la paralysie soit aussi prononcée dans la jambe que dans le bras, et, lorsque le malade ne succombe pas , on voit disparaître graduellement la paralysie du membre inférieur, tandis que celle du membre supérieur persiste.

Quand la paralysie de la sensibilité et du mouvement est complète, les parties du corps qui en sont privées deviennent pour ainsi dire étrangères à l’individu. Celui-ci n’a pas la moindre conscience de leur existence ; les piqûres, les plus fortes stimulations locales, ne produisent aucune impression ; en un mot , le membre paralysé est semblable à un corps parasite qui se nourrit aux dépens du malade, et qu’il traîne avec lui comme un fardeau.

Les muscles des membres paralysés finissent par s’atrophier. Les membres, privés de sensibilité et de motilité, sont quelquefoislesiéged’ungonflementœdémateux.

L’activité organique est affaiblie en eux , au point que les phlegmasies que l’on y provoque se développent lentement, marchent avec langueur et se terminent souvent par ulcération ou gangrène.

Paralysie des muscles de l'oeil. Ces muscles sont rarement affectés dans l’apoplexie ; quand cela a lieu, le malade est atteint de strabisme. Richeimi {Traité de

V apoplexie) signale, dans ce cas, un mouvement de rotation si prononcé du globe de l’œil , qu’on ne peut apercevoir que la sclérotique : tantôt l’un des yeux est affecté , tantôt ils le sont tous les deux. Quand la cécité se manifeste , elle a lieu du côté même de l’hémorrhagie cérébrale , et c’est là une des raisons qui ont fait admettre par quelques anatomistes le non-entrecroisement des nerfs optiques. M. Cruveillhier {lieu cite ) rapporte l’observation d’un colonel qui, atteint d’apoplexie, présenta une paralysie du muscle élévateur de la paupière supérieure du côté droit; il y avait en même temps hémiplégie à gauche , cécité presque complète et état comateux. Le malade guérit en conservant toutefois de la faiblesse dans les membres paralysés.

Paralysie de la langue . Ses muscles moteurs sont très souvent paralysés d’un seul côté. C’est à cette cause qu’est due la déviation de cet organe du côté paralysé.

M. Cruveilhier sur neuf apoplectiques qu'il a observés à la maisonjoyale de santé, en a vu trois qui avaient la langue déviée du côté non paralysé. ( Loco cit.)

Une chose que nous ne devons pas oublier de signaler, c’est que la langue perd quelquefois la faculté d’articuler des paroles, tout en conservant la faculté de se mouvoir.

Paralysie de la face. La paralysie de la moitié de la face accompagne ordinairement celle des membres du même côté, et c’est à ces paralysies réunies qu’on a donné le nom d’hémiplégie. On reconnaît la paralysie faciale aux signes suivans : la bouche et une plus ou moins grande étendue de la face se trouvent tirées et entraînées du côté sain , ce qui s’explique facilement par la traction qu’exercent les muscles intacts sur ceux qui ne le sont pas. Les malades présentent quelquefois alors une particularité qu’on a désignée sous le nom de fumer la pipe, parce que l’air, en s’échappant pendant l’expiration , gonfle et soulève la joue paralysée. La paralysie de la face n’est pas toujours la conséquence de l’apoplexie ou de toute autre lésion cérébrale , elle peut provenir d’une simple affection du nerf facial atteint à son origine ou dans son trajet.

Paralysie da larynx » Elle se montre

m APOPLEXIE.

très rarement ; M. Rochoux dit ne Lavoir observée qu’une seule fois , et M. Moulin ( Traité de V apoplexie et de l’hydrocéphale) cite l’histoire d’une malade qui, à la suite d’une attaque d’apoplexie , perdit sans retour l’usage de la voix.

Paralysie de V oreille. La surdité , par suite d’hémorrhagie cérébrale , est encore plus rare que l’aphonie produite par la même cause. La perte de l’ouïe peut être complète ou incomplète. Voici une observation qui est trop curieuse pour ne pas trouver place ici; c’est peut-être le seul fait de ce genre qui soit consigné dans les archives de la science ; nous l’empruntons à la Gazette des hôpitaux {Lancette française du 15 septembre 1829). Il s’agit d’une femme placée dans le service de M. Piorry, qui était sourde depuis plusieurs années , et qui , à la suite d’une hémorrhagie de la couche optique du côté droit qui avait fait irruption dans les ventricules , recouvra l’ouïe , dont la sensibilité devint telle que la malade percevait des sons qui auparavant ne pouvaient être entendus.

Paralysie de V œsophage. Elle est extrêmement rare au début de l’apoplexie ; on la voit survenir progressivement dans l’apoplexie intense qui marche vers une terminaison fatale. Si l’on ne faisait pas attention à l’existence de cette paralysie, on pourrait courir le risque d’asphyxier les malades en cherchant aies faire boire : dans ces circonstances , on doit se servir d’un tube œsophagien pour introduire les boissons dans l’estomac.

Paralysie du rectum et de la vessie.

Nous ne nous arrêterons pas sur cette paralysie, dont nous avons parlé à propos des symptômes; nous dirons seulement qu’elle ne se voit ordinairement que dans es apoplexies graves.

A part les organes que nous venons d'examiner , tous conservent leur intégrité dans l’apoplexie , non seulement ceux qui sont sous l’empire du système nerveux de la vie organique, mais encore les muscles qui servent à la respiration. Ce qui tient probablement à ce que la disposition anatomique des nerfs pneumo-gastriques ne permet pas facilement leur compression , qui n’a lieu que lorsque l’épanchement est d’abord ou est devenu progressivement considérable, Cependant, dans les hémorrha-

gies même très limitées , mais voisines de l’origine de ces nerfs , la respiration s’embarrasse promptement.

M. Abercrombie {Traité des maladies du cerveau , trad. par M. Gendrin) a publié une observation où l’on voit que, chez un malade atteint d’apoplexie , les muscles abdominaux étaient sans action du côté paralysé.

Jusqu’ici , nous avons considéré , d’une manière isolée , chacun des symptômes de l’apoplexie. Groupons-les actuellement de manière à former un tableau de la maladie.

Nous emprunterons en grande partie cette description à l’ouvrage de M. Rochoux.

Tableau de l’apoplexie. L’apoplexie débute ordinairement d’une manière brusque, instantanée ; il est rare d’observer des symptômes précurseurs , qui sont du reste très variables. Morgagni fait cependant observer que, chez le cardinal Sanvitali, elle fut annoncée par plusieurs des signes communs que, Cœlius Aurèlianus a rassemblés ( Acut. morb. , 1. ni , c. v ) , antérieurement par des mouvemens couvulsifs des mains, de la face et même de la gorge , et en dernier lieu par des vertiges répétés , qui furent suivis de penchant au sommeil, de tristesse et d’une violente douleur de tête. Ces derniers symptômes, ajoute-t-il,, indiquèrent une apoplexie si prochaine, que les vertiges peuvent , jusqu’à un certain point, être regardés comme une légère attaque d’apoplexie , qui fut suivie , le lendemain à la même heure , d’une autre attaque d’apoplexie plus forte. » {Lettre ii , p. 56.) Et plus loin, parlant d’un autre apoplectique, il s’exprime ainsi : « Cet enfant devint tout-à-coup, et sans aucune cause apparente, de vif et de gai qu’il était, un peu lent et moins intelligent. Peu de jours après, il fut trouvé couché. dans son lit, qu’il avait sali en vomissant, et se serrant la tête de temps en temps avec ses mains, comme s’il en souffrait; il était sans parole, et fut bientôt après sans mouvemens. » {Lett. ni, p. 65.) Les progrès sont presque toujours rapides ; en peu d’instans, elle arrive à son plus haut degré d’intensité, bien que quelquefois elle marche avec un peu moins de promptitude. Elle s’accompagne toujours d’un trouble quelcon-

que du sentiment et d’une paralysie plus ou moins complète qui , dans quelques cas exceptionnels, peut être compliquée de mouvemens convulsifs. Le premier cle ces symptômes présente une foule cle degrés intermédiaires, depuis un léger étourdissement jusqu’à la stupeur la plus profonde. La paralysie, dont les degrés sont au moins aussi variables , atteint quelquefois, d’une manière légère , un seul organe de la vie animale. Souvent elle en frappe plusieurs avec une grande intensité ; enfin , ils peuvent, dans des attaques très graves, être presque tous à la fois privés de la motilité volontaire.

On n’observe pas la meme constance dans une foule d’autres symptômes qui ont plus ou moins fixé l’attention des médecins. Les dérangemens du pouls, par exemple, peuvent se présenter sous toutes les formes, ou ne pas avoir lieu du tout ; la respiration peut être libre ou gênée, la face pâle ou colorée , verdâtre , violette, livide; l’excrétion des matières fécal ê's arrêtée ou involontaire; les pupilles sensibles ou insensibles à l’impression de la lumière , dilatées ou contractées.

Lorsque la maladie doit avoir une terminaison heureuse , on observe une diminution lente et graduelle des symptômes.

Dans ce cas, la perte de connaissance, si elle a été complète, est le premier accident qui se dissipe. Les malades reviennent à eux ordinairement depuis le premier jour jusqu’au quatrième et sixième , bien qu’ils conservent encore un peu d’étonnement , assez souvent accompagné de douleur ou de pesanteur de tête.

Quand le mieux ne marche pas d’une manière bien franche, ils ont des intervalles de délire, surtout la nuit. En général, le sommeil des apoplectiques diffère plus ou moins de celui des personnes en santé. L’affection paralytique ne s’en va pas aussi vite ; rarement elle est guérie complètement avant deux ou trois mois , encore n’observe-t-on cette terminaison prompte que chez les jeunes sujets.

Presque toutes les personnes au-dessus de quarante ans conservent une faiblesse grande ou petite des membres affectés , à laquelle se joignent un sentiment d’engourdissement et une obtusion remarquable du tact.

D’autres malades qui ne succombent pas restent paralytiques toute leur vie, et tombent souvent dans un état d’enfance, riant ou pleurant quand on leur parle, sans savoir pourquoi, et sans en avoir le moindre motif. C’est dans les cas ainsi prolongés' qu’on voit enfin les membres paralysés s’atrophier , et présenter en même temps une lucidité , une coloration toute particulière.

La disparition de la paralysie est subordonnée à la disparition de la lésion cérébrale. Quand un foyer apoplectique a déchiré une partie du tissu du cerveau, il produit un désordre irréparable qui entretient, dans un trop grand nombre de cas7 des paralysies que l’on ne peut pas guérir.

Si , au lieu de s’arrêter au degré médiocre d’intensité dont nous venons de parler, les symptômes suivent une marche progressivement croissante , la mort arrive ordinairement avant le huitième jour. Il est en général fort rare , quoique la chose ne soit pas sans exemple, de voir des apoplectiques mourir avant trois ou quatre heures.

Caractères anatomiques. Dans toute apoplexie, il y a deux choses à considérer : 1° la matière épanchée, c’est-à-dire le sang; 2° la cavité qu’il renferme. Avec ces caractères qui sont les principaux, on observe un engorgement sanguin des vaisseaux et des sinus de la dure-mère, et souvent une infiltration sanguine de la pie-mère , surtout du côté qui est le siège de l’hémorrhagie. Les vaisseaux extérieurs participent à cette congestion sanguine dont on trouve encore parfois des traces sur les sujets qui ont survécu quinze ou vingt jours à leur maladie. « Ceci prouve, dit M. Rochoux, que, outre l’hémorrhagie de la? pulpe cérébrale , il y a encore dans l’apoplexie un raptus de sang vers la tête, dont l’existence ne se borne pas à la courte durée de l’attaque, mais se prolonge encore pendant un assez long temps, considération importante qui peut fournir des indications curatives fort utiles. » [Dict. de mèdn t. ni, p. 404.)

Le sang épanché varie en quantité , depuis quelques gouttes jusqu’à 8 onces (2d0 grammes); sa couleur et sa consistance varient également suivant l’époque à laquelle on l’examine. Dès que le sang est sorti de

Jm APOPLEXIE.

ses vaisseaux, sa coagulation a lieu, et il se divise en deux parties , l’une qui présente une certaine cohésion, c’est le coagulum, l’autre est le sérum. Au bout de deux à quatre jours, le sang est noirâtre, en caillots mous : plus tard, il acquiert de la consistance, perd un peu de sa noirceur et rappelle quelquefois la couleur et la consistance de la gelée de groseille. Si par l’effet d’une cause convenable , il y a eu renouvellement ou prolongation de l’hémorrhagie, on trouve en dehors de l’épanchement primitif, alors assez ferme , des couches de sang plus molles et presque sémi-fluides. Après un mois ou six semaines, sa consistance devient graduellement plus considérable, et il ressemble assez au sang concrété que l’on rencontre dans les tumeurs anévrismales.

Le sérum ne tarde pas à s’infiltrer dans les parties ambiantes du foyer et à être résorbé comme cela a lieu dans l’ecchymose. En sorte que d’ordinaire , du huitième au douzième jour après l’attaque , le liquide épanché se trouvant dépouillé par la résorption de ses parties les plus fluides, se trouve converti en un coagulum très dur, qui, soumis lui-même à l’action des absorbans, acquiert une couleur rouge-pâle, tirant sur le jaune d’ocre, diminue progressivement de volume et finit par être entièrement résorbé.

De nombreuses autopsies ont prouvé que le sang épanché provenait des artères; ainsi chez les vieillards qui, comme on sait, présentent souvent des ossifications artérielles , on a rencontré des déchirures de ces canaux d’où le sang s’était échappé.

Quant aux hémorrhagies cérébrales provenant des vaisseaux veineux, leur existence est révoquée en doute par beaucoup de médecins. Cependant M.Tonnelé, dans un travail lu à l’Académie de médecine , assure avoir vu , dans des hémorrhagies cérébrales, les orifices béans des veines, d’où le sang s’était échappé , et M. Cruveilhier dit aussi avoir vu un état variqueux des veines qui rompent dans l’épaisseur du cerveau. ( Loco cit.)

Une seconde question se présente naturellement ici. Le sang épanché peut-il provenir d’une véritable exhalation? Morgagni ( lettre m ) , cite un fait qui lui est propre et qui tendrait à faire croire que le

sang s’était épanché par une véritable exhalation dans un des ventricules latéraux, mais il n’ose s’en fier à ses propres yeux et demande si le sang ne provenait pas de la rupture d’un des vaisseaux du plexus choroïde. Aujourd’hui même cette question est controversée et le sera jusqu’à ce que des faits bien observés l’aient mise hors de doute.

Foyer apoplectique. On nomme foyer apoplectique cette cavité que le sang se creuse dans le tissu nerveux, lorsqu’il s’y épanche ; quand le foyer est récemment formé, il est anfractueux, irrégulier; ses parois sont molles, rouges, inégales et déchirées ; des lambeaux s’y observent quand on les agite dans l’eau. « Les parois de la caverne sont entourées par une couche de substance cérébrale d’une à trois lignes d’épaisseur, d’un jaune-serin, très molle, à peine plus consistantes que certaines crèmes et immiscibles à l’eau. La couleur et la mollesse de cette couche, plus marquées en dedans, diminuent sensiblement en dehors, en sorte qu’il est impossible de déterminer précisément le lieu où le cerveau reprend l’intégrité de sa structure. Quelquefois on trouve entre les parois intérieures de la caverne et cette couche extérieure une antre couche d’un jaune moins pâle, tout aussi molle, de deux à quatre lignes d’épaisseur , remplie d’un grand nombre de petits épanchemens de sang, gros comme des têtes d’épingles et très rapprochés. » (Rochoux, Dict.de médecine,]). 485.) D’autres fragmens de matière cérébrale s’y rencontrent, les uns sont complètement séparés du reste de l’encéphale , mais ce qui arrive le plus ordinairement, c’est qu’ils adhèrent aux parois de la cavité. Quelquefois le sang a fait irruption hors de ses vaisseaux avec une telle violence , qu’un fragment considérable de tissu nerveux peut être détaché du tissu voisin auquel il adhérait. Tel est le cas rapporté par Morgagni ( lettre m ) , dans lequel le corps strié tout entier se trouvait dans ces conditions. L’étendue du foyer est variable ; en effet , la cavité apoplectique est quelquefois si petite, qu’elle pourrait à peine contenir un petit pois; d’autres fois, elle occupe un hémisphère entier. Le plus ordinairement lorsque ce foyer présente une certaine étendue, il vient s’ouyrir par

une déchirure, soit à la surface du cerveau ou des ventricules ; cela est surtout vrai pour les foyers apoplectiques qui siègent dans les corps striés et les couches optiques, endroits où les épanchemens se forment le plus fréquemment.

On a vu le septum lucidum détruit et l’épanchement communiquer avec les ventricules latéraux qui ne forment plus alors qu’une seule et unique cavité. L’action d’un filet d’eau sur les parois du foyer démontre qu’elles sont parcourues par un lascis vasculaire plus ou moins prononcé.

On y observe aussi les orifices des capillaires rompus, mais il n’en est point ainsi des artères d’un certain calibre qu’on trouve rarement déchirées dans leur trajet à travers la pulpe cérébrale. Cependant M. Michelot (thèse, 1829, n° 59) en a rencontré une qui était visiblement rompue au milieu d’un caillot de sang.

Vers le troisième jour après la formation de l’épanchement, le sérum et la matière colorante du sang s’infiltrent dans les parties du tissu nerveux contiguës au foyer et leur donnent une couleur jaunâtre ou jaune-serin, mais c’est du huitième au douzième jour que cette coloration est la plus prononcée.

Plus tard , un véritable tissu cellulaire apparaît à la surface du foyer. Ce tissu consiste, tantôt en une pellicule mince, d’autres fois en une membrane dense et en quelque sorte fibreuse. M. Pinel fils a relaté ( Journ . de Phy ., 1855, p. 545) l’histoire d’une femme dont le cerveau présentait un foyer bridé à son intérieur par de fausses membranes dures et résonnantes sous le scalpel.

Enfin, un véritable travail de cicatrisation s’empare de la cavité apoplectique dans les parois de laquelle rampent des vaisseaux. Ces parois deviennent unies et lisses et sécrètent quelquefois un liquide qui peut être séreux, ichoreux et même gélatiniforme.

La coloration de ce liquide est variable.

La Gazette des hôpitaux, 15 septembre 1829, cite un cas de ce genre dans lequel le liquide contenu dans le foyer était jaunâtre.

Dans de semblables circonstances le foyer apoplectique devient analogue à un véritable kyste.

Les cicatrices qui se montrent dans les foyers apoplectiques varient quant à leur couleur et à leur forme.

Leur couleur passe du brun au jaune serin ; quelquefois on en recontre qui présentent la combinaison des nuances brune , marron, jaune clair ou foncé.

Quant à la forme des cicatrices , il y en a de quatre espèces qui, sous le rapport de leur fréquence , doivent être rangées ainsi qu’il suit :

1° Cicatrices sous forme de noyaux durs.

2° Cicatrices constituées par un tissu cellulaire à mailles lâches ou résistantes , qui se rendent d’une paroi du foyer à l’autre.

S® Cicatrices tapissant les parois du foyer, lequel présente alors l’aspect d’urt kyste.

4° Cicatrices sous forme linéaire, ce sont les plus rares. Telles sont les différentes espèces de cicatrices qui succèdent généralement à l’hémorrhagie cérébrale ; mais il y a quelques exceptions à cette règle. C’est ainsi que M. Pinel fils a inséré dans le Journal de physiologie l’histoire d’une femme âgée, qui mourut à la Salpétrière trois ans après une attaque d’apoplexie. On trouva à la partie postérieure du lobe gauche du cerveau , un peu en arrière et au-dessus du ventricule dans l’épaisseur de la substance blanche, une cicatrice jaunâtre à l’extérieur, rouge et brunâtre à l’intérieur, contenant dans son centre une espèce de noyau blanchâtre d’un aspect pierreux non organisé, dur et résistant et ayant en tous sens cinq à six lignes de diamètre.

La cicatrisation des foyers apoplectiques n’est complète et achevée que vers le qua^ trième ou cinquième mois.

« Dans le cas de simple érosion , les surfaces ulcérées se cicatrisent peu à peu à mesure que l’absorption du sang qui s’en était échappé s’effectue , et il arrive un temps où l’on ne trouve plus à leur place que des dépressions avec perte de substance plus ou moins larges et profondes, assez ordinairement lisses et adhérant à l’arachnoïde par leur circonférence, si ce n’est dans les ventricules où elles restent libres de toute adhérence. » ( Ilochoux, loco citato, p. 484.)

Mode de production de V épanchement.

Nous voici arrivés à Pexamen d’une question qui a soulevé des controverses. Il s’agit de savoir si c’est une déchirure de la substance cérébrale qui produit l'épanchement sanguin, ou bien au contraire si c’est la rupture des vaisseaux et l’hémorrhagie qui en est la conséquence, qui produit la déchirure de la substance cérébrale.

Morgagni, après avoir dit que c’est une doctrine des plus ancienne, remarquée par Varoli {De nervis opticis , epist . 11), -et expliquée à sa manière par Martianus ( Anat . in Hipp. Des gland, ver s, 105), -qui rapportait la cause de l’apoplexie, à une matière acre et rongeante , doctrine clairement émise par Hippocrate ou du moins par l’auteur du livre sur les glandes, qui dit : Si le cerveau est rongé , il en résulte une maladie qu’on appelle en grec apoplexie ; ajoute plus loin : « Je 11e nie pas, je reconnais même volontiers que c’est à une matière rongeante qu’est dû le commencement de ces énormes dilacérations : mais je dis que ce commencement, dépendant, soit de l’érosion, soit du déchirement des membranes d’un seul ou de plusieurs vaisseaux qui portent le sang à travers la substance cérébrale est si petit et si caché qu’il ne m’est jamais arrivé encore de le voir, quoique j’aie disséqué si souvent et coupé dans tous les sens tant de cerveaux d’homme de toute espèce. »

(Lett. iii, p. 47.)

Plus loin cependant il compare les cavernes apoplectiques , contenant du sang coagulé , aux anévrismes qui se rompent dans l’intérieur de la poitrine et du ventre dont elles rappellent les caractères, ce qui fait penser « que des accidens semblables arrivent quelquefois dans le crâne, surtout lorsque des apoplexies très graves sont précédées de symptômes qui suffiraient pour faire naître cette idée.... C’est ainsi que l’apoplexie qui enleva dans l’espace de douze heures notre collègue, le célèbre Bern. Ramazzini, fut précédée de deux anévrismes qui n’étaient pas plus gros qu’une fève, et qui s’étaient développés, exemple rare, absolument au môme endroit du dos de chaque main, au sommet de l’angle qui sépare le pouce du doigt indicateur...

« Si quelqu’un veut rapporter à des anévrismes ou à des varices les cavernes que j’ai décrites dans la substance même du cerveau , il doit prendre garde de les regarder comme des cavités d’un véritable anévrisme ou d’une varice qui seraient parvenues progressivement à ce degré de développement. Il est bien plus préférable et conforme à cette extrême finesse des membranes, particulière aux vaisseaux qui rampent dans le cerveau, de croire que dès qu’elles sont parvenues , d’une manière lente ou prompte, à une légère dilatation à peine remarquable ou même invisible, elles se rompent tout-à-coup et qu’il se forme des cavernes plus vite ou plus lentement, plus grandes ou plus petites suivant le calibre du vaisseau, l’étendue de la rupture, la quantité et l’impétuosité du sang qui pousse sans cesse par derrière , et aussi suivant la mollesse du cerveau. » {Lett. nr, p. 50 et 51.)

« Ce qui arrive par suite de rupture s’applique au cas où le sang s’épanche à la suite de l’érosion du vaisseau. » ( Même page.) .

En résumé, Morgagni admet deux modes de production pour l’apoplexie , tous deux dépendans de l’ouverture des vaisseaux ; dans le premier cas, par suite d’un véritable anévrisme ou distension outrée des parois vasculaires; dans le second, par suite de leur érosion dépendante d’une matière rongeante, qui toutefois ne se propage pas de la substance cérébrale qui avoisine les vaisseaux aux parois de ceuxci, consécutivement à son ulcération ainsi que le pensaient les anciens. Il fait observer que ces ulcères du cerveau ne se rencontrent «jamais tant soit petits que l’on voudra, lorsqu’on dissèque les têtes de sujets prédisposés à l’apoplexie sanguine; et ne sait pas jusqu’à quel point un tel état serait compatible avec la vie et la plupart des fonctions vitales. » ( Lett. iii.)

Yoici ce que M.Cruveilhier dit à ce sujet : 1° si la déchirure de la substance cérébrale était primitive , elle devrait s’étendre , du moins dans un certain nombre de cas, au-delà du foyer sanguin, et la mollesse du cerveau favoriserait singulièrement cette solution de continuité indépendante de celle des vaisseaux ; or, personne ne l’a vue.

2° Si la déchirure de la substance cérébrale était primitive dans l’apoplexie , ce devrait être à l’époque où le cerveau est dans un grand état de mollesse, où il est tremblant comme de la gelée, que l’apoplexie devrait être le plus fréquente. Or, on sait que cette maladie est aussi rare chez les enfans qu elle est fréquente chez les vieillards.

5° Gomment la déchirure primitive du cerveau explique- t-elle ces épanchemens énormes avec mort presque instantanée, dans lesquels de gros vaisseaux ont été déchirés? Car, à supposer que les petits vaisseaux se déchirent avec la substance cérébrale, les gros vaisseaux devront résister aux tiraillemens exercés sur eux.

4° Mais quelle serait donc la puissance qui opérerait cette rupture? Point de solution de continuité sans violence. Cette violence dans l’apoplexie, c’est le sang qui s’échappe de ses canaux ; il est donc évident que dans l’apoplexie c’est le sang qui gouverne en quelque sorte la déchirure du cerveau.

A la question précédente, en succède une autre. L’épanchement sanguin , pour se produire, a- t-il besoin d’être précédé d’une altération du cerveau?

M. Rochoux ( Recherches sur V apoplexie) répond affirmativement à cette question, et admet que toute apoplexie est précédée d’une altération particulière de l’encéphale qu’il désigne sous le nom de ramollis sement hèmorrhagipare ; mais l’opinion de ce médecin ne peut être admise, puisqu’on rencontre des foyers apoplectiques parfaitement circonscrits, et dont le tissu cérébral voisin n’a subi aucune altération; et en outre, l’apoplexie débute généralement d’une manière soudaine, et sans que l’attaque ait été précédée des symptômes qui devraient accompagner le ramollissement.

Appréciation physiologique des symptômes de l’apoplexie .

Les symptômes de l’apoplexie ont une relation rigoureuse et nécessaire avec la lésion matérielle qui les produit; aussi peut-on établir les propositions suivantes : 1° tout épanchement sanguin cérébral produit deux ordres de symptômes, ceux de compression dus au sang épanché et

ceux de paralysie produits par la déchirure de la substance nerveuse.

2° Les phénomènes de compression se montrent seuls quand l’épanchement a lieu sans lacération du tissu nerveux à la surface de l’encéphale ou dans ses ventricules.

5° Cependant, il arrive quelquefois que dans les épanchemens considérables avec déchirure, cette dernière ne produit pas les symptômes qui lui sont propres ; ce qui dépend , sans doute, de ce que la déchirure du tissu cérébral a lieu dans un point qui ne tient pas la sensibilité et le mouvement volontaire sous sa dépendance immédiate.

4° Dans la grande majorité des cas, lorsqu’il y a à la fois épanchement et déchirure du tissu cérébral, les phénomènes de compression et de paralysie se montrent avec plus ou moins d’intensité, suivant le siège et l’étendue de la lésion.

5° La paralysie s’explique parfaitement bien par l’interruption de la communication entre le cerveau et les parties paralysées.

D’après M. Andral ( Clinique méd., t. v, p. 340, ivc édit.), la différence du lieu où s’accomplit Lhémorrhagie n’en apporte guère dans les endroits du corps où survient la paralysie.

En effet l’hémiplégie, d’après cet observateur, s’est produite, quoique l’hémorrhagie eût lieu à la surface des circonvolutions dans le centre d’un hémisphère , dans un point exactement limité des lobules antérieurs , moyens ou postérieurs, aux couches optiques, aux corps striés et aux pédoncules cérébraux. Yoici maintenant l’opinion de M. Magendie à ce sujet ( Fonctions du système nerveux, t. i, p. 208) : « Enhardi par quelques diagnostics heureux, j’ai cru, dans un temps, qu’il me serait facile , à l’inspection des symptômes, d’indiquer l’endroit du cerveau où le sang avait fait irruption ; mais les ouvertures de cadavres que j’ai eu l’occasion de faire à la Salpétrière, m’ont rendu plus circonspect; je dis maintenant que rien n’est moins aisé que de reconnaître, pendant la vie, le siège précis qu’occupe le fover. »

Nous opposerons à ces opinions celles de MM. Foville et Pinel Grandchamp.

Yoici les conclusions de leur Mémoire

( Recherches sur le siège spécial de différentes fonctions du système nerveux , 1825.) :

1° Le cerveau est le siège de l’intelligence et du mouvement.

2° Les fibres médullaires qui se rendent au corps strié président aux mouvemens de la jambe.

3° Celles qui correspondent à la couche optique, c’est4-dire celles du lobule postérieur du cerveau , tiennent sous leur dépendance les mouvemens du bras.

4° L’hémiplégie complète résulte d’une lésion également profonde des parties qui président aux mouvemens du bras et de celles qui président aux mouvemens de la jambe. L’hémiplégie incomplète, ou celle qui affecte inégalement le bras et la jambe, tient à ce que l’altération n’est pas portée au même degré, dans la couche optique ou dans le corps strié.

5° Le cervelet est le foyer de la sensibilité.

Ces médecins pensent que le diagnostic du siège de l’épanchement, à l’exception du côté où il se fait, est difficile et souvent impossible, au début d’une attaque d’apoplexie, à cause de la congestion sanguine générale ou partielle qui complique l’effet de la déchirure ; mais que, lorsque la paralysie dure depuis quelque temps, on peut indiquer avec plus de certitude la situation du foyer.

Il reste cependant, disent-ils, un doute que les ouvertures seules de cadavres peuvent lever ; c’est de savoir si un épanchement faible, placé au-dessous des couches optiques dans les pédoncules du cerveau, le mésocéphale, ou le bulbe rachidien, au-dessus de l’entrecroisement des pyramides , n’a pas déterminé l’hémiplégie complète, ou seulement la paralysie du bras ou de la jambe. L’épanchement un peu considérable dans le mésocéphale ou dans une partie du cervelet détermine souvent la mort en peu de temps; dans le premier cas, à cause de la rupture ou de la compression d’un grand nombre de fibres importantes; dans le deuxième, à cause de la compression de la moelle allongée.

A l’ouverture du corps du célèbre médecin Pinpl, qui fut]faite par M. Breschet, en présence de MM. Esquirol , Dupuy tren,

Rostan , Georget, Délayé , Foville et Pinel Grandchamp, etc. , ces derniers avaient avancé que l’hémiplégie, dont avait été atteint l’illustre défunt, était le résultat d’une lésion profonde qu’on trouverait probablement dans la couche optique et le corps strié du côté opposé à la paralysie. Déjà la moitié supérieure des hémisphères cérébraux avait été enlevée par couches minces, et aucune lésion ne paraissant, M. Dupuytren témoignait par un sourire du peu de confiance que lui inspirait ce diagnostic , lorsque M. Pinel Grandchamp saisissant un bistouri , divisa la partie du cerveau que son ami et lui venaient d’assigner comme devant être le siège de la lésion , et mit à découvert un foyer qui occupait exactement le lieu qu’ils avaient indiqué.

Le rire cessa pour faire place à une expression de physionomie qui l’aurait , sans doute fait passer sur d’autres lèvres , si la circonstance qui réunissait les huit médecins n’avait pas été de nature à empêcher une pareille manifestation.

En 1824 M. Pinel Grandchamp fit porter à l’Académie de médecine le cadavre entier d’une femme atteinte depuis longues années d’une hémiphlégie complète. Convaincu d’après les nombreuses observations qu’il avait faites avec son ami le docteur Foville que le foyer apoplectique devait occuper à la fois les couches optiques et les corps striés, il n’ouvrit la duremère et n’incisa le cerveau qu’en présence des académiciens.

Ici encore le siège et le genre de lésion vinrent donner gain de cause à leurs assertions. M. Pinel Grandchamp indique à cette occasion le résultat de ses recherches sur les modifications principales éprouvées par les divers tissus dans les paralysies anciennes.

Les membres en général s’atrophient, les pulsations des artères y sont moins prononcées et ils perdent de leur chaleur. La peau qui les revêt devient sèche, terne ; elle est ou décolorée ou bleuâtre , livide et froide.

Les muscles fléchisseurs entraînent les membres dans le sens de leur action. Les ongles qui prennent souvent un grand accroissement par la négligence des malades ou des personnes qui les entourent , pé-

APOPLEXIE, m

nètrent dans les chairs ou se recourbent sur eux-mêmes. Le tissu cellulaire graisseux a disparu en grande partie ; les muscles sont amincis , durs, fibreux, décolorés, quelquefois ils éprouvent une transformation graisseuse.

Les articulations sont raides, les ligamens moins souples et jaunâtres ; les surfaces des cartilages sèches.

Les malades atteints de varices voient ces alfections disparaître ; les veines et les artères sont tellement resserrées et revenues sur elles-mêmes , qu’elles ne laissent plus passer qu’une quantité de sang beaucoup plus petite que celle des membres sains.

La substance nerveuse diminue et prend une couleur cornée , le névrilème et ses divisions contiennent quelquefois de la graisse.

Chez quelques individus les membres s’œdématient , mais cette disposition est rare dans les paralysies très anciennes. Fréquence de V épanchement dans les

différentes parties de la

masse encé -

p halorach i dienne.

Sur un certain nombre i

d’observations

tirées de différens auteurs ,

M. Andral a

trouvé :

Siège de l’épanchement. Nomb. de cas.

Corps striés et couches

optiques

Corps striés. ......

Couches optiques. . . .

Portion des hémisphères

située au-dessus du centre

de Vieussens. . »

Lobes latéraux du cerve-

let. ...

Lobe antérieur du cer-

veau

Mésocéphale. ......

Moelle épinière

Lobe postérieur du cer-

yeau

Lobe médian du cervelet.

Pédoncules du cerveau.

Pédoncules du cervelet.

Corps olivaires

Glande pituitaire

Il résulte des recherches de M. Rochoux (lieu cité) , 1° que l’hémorrhagie a plus souvent son siège dans le cerveau propre-

ment dit que dans toute autre partie du centre nerveux. (Résultat déjà obtenu dans le tableau précédent.)

2° Que l’hémorrhagie a lieu aussi souvent à droite qu’à gauche.

On voit par l’énumération que nous avons faite ci-dessus , que les corps striés et les couches optiques sont les parties le plus fréquemment atteintes d’hémorrhagie , phénomène que l’on a attribué à la grande vascularité de ces parties du cerveau.

Causes. On divise les causes de l’apoplexie en prédisposantes et en efficientes.

Parmi les causes prédisposantes, les unes dépendent de l’individu lui-même, les autres des conditions hygiéniques dont il est entouré.

La plupart des auteurs ont rangé dans les causes individuelles l’âge de quarante à soixante ans (Hipp., sect. vi, Aph. 57), une constitution sanguine , une tête volumineuse , la brièveté du cou, l’hérédité , l’obésité , le volume du cœur, le trouble de la circulation et le sexe masculin.

A ces causes , on peut ajouter avec Morgagni, les suivantes : «L’étude, les occupations graves, les chagrins, la goutte elle-même , qui souvent amène après elle une affection calculeuse, et d’autrefois une affection apoplectique. Lisez, si vous voulez, entre autres, les histoires d’un prince et d’un comte {Éphèmèrides, N. C., Cent., 4. ot)s ., 169), tous les deux goutteux et tous les deux apoplectiques , et remarquez qu’outre des calculs qu’on trouva dans la vessie de l’un et de l’autre, les ventricules latéraux du cerveau de l’un , contenaient de la sérosité, et ceux de l’autre qui appartient principalement à ce sujet, un épanchement sanguin. » ( Lettre ii, p, 56, même édition.)

Examinons chacun de ces points séparément.

Age. M. Rochoux a dressé un tableau , d’après lequel on pourrait conclure contrairement à l’opinion d’Hippocrate, que la disposition à l’apoplexie augmente vers l’âge de soixante ans et diminue passé soixante-dix ans; qu’elle est rare avant trente ans et extrêmement rare avant la vingtième année. Ce tableau, qui renferme soixante-neuf cas, ne porte pas l’indication d’attaques d’apoplexie ayant vingt ansjc’est

qu’en effet, cette maladie est d’autant plus rare que l’individu est plus jeune. Aussi, ne se montre-t-elle pas chez les enfans, et l’on cite comme des cas exceptionnels l’observation d’une attaque d’apoplexie chez un enfant de trois ans ( Lallemand, Jïecherches sur l’encéphale et ses dépendances) , et celle recueillie sur un enfant de trois jours (Billard, Traité des maladies des enfans , p. 667). Toutefois, Morgagni rapporte, dans sa troisième lettre, l’observation d’un enfant de quatorze ans, tourmenté par des lombrics, très sujet aux saignemens de nez, et buvant fréquemment de l’esprit de vin, qui succomba à une apoplexie sanguine. (Morgagni, lettre ni, pag. 65 , édit, de Y Encyclopédie des sc. mèd.)

Constitution sanguine. D’après M. Rochoux , les individus à tempérament sanguin, bilioso-sanguin et lymphatico-sanguin, sont à peu près aussi sujets à l’apoplexie les uns que les autres*.

Corvisart ( Traité des maladies du coeur, p. 141) est d’un avis contraire, et Fodéré va plus loin que le premier de ces auteurs, lorsqu’il dit [De apoplexia disquisitio)c[ue les individus pléthoriques, colorés, pourvus d’un grand embonpoint et qui se livrent aux plaisirs de la table, échappent le plus souvent à cette maladie.

On voit par ce qui précède, que les auteurs ne s’accordent guère sur ce point et qu’aucun signe extérieur appréciable ji’indique la disposition à l’apoplexie.

Volume de la tête. Plusieurs auteurs et M. Ménières entre autres (Archives générales de médecine , avril 1828), font jouer un rôle important dans la production de l’apoplexie à une grosse tête surmontant un cou court. M. Moulin (Traité de VAp.) a considéré l’absence d’une vertèbre cervicale comme une cause de l’apoplexie.

Volume du cœur. Les auteurs sont également peu d’accord sur l’influence qu’exerce un cœur volumineux dans la production de l’apoplexie. Sur quarantedeux apoplectiques que M. Rochoux a eu l'occasion d’ouvrir, trois seulement lui ont offert un état anévrismatique de cet organe.

Hérédité. Elle est admise par quelques médecins comme cause prédisposante de l’apoplexie.

Sexe. Dans un mémoire couronné par

l’Institut, M. Falret a présenté un tableau de 2,297 cas d’apoplexie observés dans l’espace de 29 ans. Dans ce nombre on compte 1,670 hommes et seulement 627 femmes.

Causes hygiéniques. Depuis Hippocrate, on a regardé l’hiver, le froid humide, les pluies abondantes , comme causes prédisposantes de l’apoplexie. D’autres, au contraire , ont prétendu que la chaleur atmosphérique y prédisposait davantage.

L’ivrognerie, les travaux de l’esprit, l’activité et les chagrins violens ont été admis comme causes prédisposantes de l’hémorrhagie cérébrale. Les chagrins violens paraissent jouer un rôle important dans cette maladie , s’il est permis d’en juger par deux illustres victimes , Fourcroy et Chaussier. Le premier, en effet, succomba apoplectique pour n’avoir pas été nommé grand-maître de l’université, et le second, après avoir été destitué de sa chaire de professeur à la faculté de médecine de Paris.

Causes eflîcietites. Plusieurs des causes prédisposantes que nous venons d’énumérer peuvent , par la continuité de leur action , devenir causes efficientes de l’apoplexie, mais il en est d’autres qu’on considère généralement comme propres à en déterminer le développement. Tels sont les efforts de la défécation , l’indigestion, survenant pendant que le corps est plongé dans un bain, le coït , la joie, la terreur, la colère , la grossesse, les efforts de l’accouchement, une attaque d’épilepsie, les convulsions , l’éternuement. « J’ai connu un homme de la plus haute naissance , et ce n’est pas le seul , d’un tempérament éminemment sanguin , qui fut enlevé par une apoplexie des plus fortes, pendant les efforts qu’il faisait pour aller h la garderobe ; Yalsalva l’a vu aussi et a confirmé le fait par la dissection*. » (Morgagni, Lettre me, p. 55.)

Dans ces différentes circonstances , il y a une stase plus ou moins considérable dans les vaisseaux cérébraux, stase qui favorise leur rupture et la production d’un épanchement.

Complications. On conçoit que l’apoplexie peut être compliquée d’altérations dans les différens organes de l’économie. Ainsi ; elle peut survenir pendant l’exis-

tence d’une pneumonie, etc. En outre, l’hémorrhagie peut se compliquer d’une inflammation du tissu cérébral et d’un épanchement séreux dans les ventricules, du ramollissement, etc. A cet égard, laissons parler un instant M. Rochoux. « Lorsque l’hémorrhagie cérébrale ne se termine pas par la mort, on est surtout à même de voir deux complications graves : l’épanchement de sérosité dans les ventricules et le ramollissement du cerveau. L’épanchement qui survient souvent dans les premiers mois de la maladie est un des accidens que produit le plus fréquemment l’apoplexie, et partant une des causes qui la rendent plus souvent mortelle. Le nombre des individus qui succombent à un semblable épanchement égale au moins celui des apoplectiques qui meurent par l’effet immédiat de l’hémorrhagie.

« Le ramollissement se manifeste toujours à une époque assez reculée du début de l’apoplexie , ordinairement après un ou deux ans , huit et même dix : toutes les fois que ce ramollissement survient , il y a aussi épanchement de sérosité dans les ventricules. Il n’en est pas de même de l’épanchement qui peut exister et existe même très souvent sans ramollissement.

Ces deux complications se montrent avec des traits tellement équivoques qu’on ne peut plus les distinguer l’un de l’autre. Presque tous les malades éprouvent alors alternativement ou tout à la fois , et d’une manière plus ou moins irrégulière, la plupart des symptômes qui indiquent l’hydrocéphale chronique , l’épanchement aigu de sérosité, ou le ramollissement, et meurent ordinairement sans qu’aucun de ces nombreux accidens affecte un caractère de prédominance marquée.» (Rochoux, lococitato , p. 494-495. )

Diagnostic différentiel. Un observateur exercé parviendra facilement à distinguer l’apoplexie de l’ivresse , l’asphyxie , les sui tes d’une attaque d’épilepsie, la commotion du cerveau , l’existence d’une tumeur fongueuse de la dure-mère , la méningite, l’encéphalite, la fièvre pernicieuse avec coma. Mais il n’en est pas de même du coup de sang qui, dans quelques cas, simule l’apoplexie d’une manière si complète que le praticien pourrait éprouver de rembarras au sujet du diagnostic. Établis-

sons donc , en peu de mots , les symptômes du coup de sang ou congestion cérébrale. En les rapprochant de ceux de l’apoplexie, on en fera ressortir les différences.

Les individus atteints de coup de sang sont en général sujets à des vertiges ; toutà-coup , un étourdissement plus fort que de coutume se manifeste , et est suivi de perte de connaissance et de l’abolition des mouvemens volontaires auxquelles s’ajoutent quelquefois des convulsions et des grincemens de dents.

La face est rouge et même cramoisie, le pouls est développé et d’une fréquence modérée , la peau chaude , la respiration parfois stertoreuse.

La perte de connaissance peut durer plusieurs heures , mais se dissipe souvent au bout de quelques instans. Lorsque le malade revient à lui, il éprouve du délire, de la céphalalgie, un obscurcissement de la vue, de la difficulté à articuler les mots; il ressent aussi de la faiblesse et du fourmillement ; soit dans tous les membres „ soit dans ceux d’un seul côté qui semblent paralysés ; mais peu de temps après avoir repris complètement connaissance , ces accidens diminuent et finissent par disparaître tout-à-fait, ce qui a ordinairement lieu en peu de jours.

La promptitude avec laquelle ces symptômes se dissipent, et surtout cette particularité de ne jamais produire de paralysie prolongée , forment un des caractères les plus saillans qui distinguent le coup de sang des autres affections cérébrales, et surtout de l’apoplexie.

Pronostic. Il est impossible de dire dans les premiers momens quelle est la gravité d’une attaque d’apoplexie ; si plusieurs heures , et , à plus forte raison , plusieurs jours se passent sans que les symptômes s’amendent, on doit craindre la lésion d’un point important de l’encéphale, et par cela même une terminaison funeste.

Quand , au contraire , on verra le mouvement et la sensibilité , d’abord abolies , renaître peu à peu, il ne faudra pas désespérer.

On conçoit d’ailleurs que l’àge du sujet, sa force et une multitude d’autres circonstances, devront faire varier le pronostic. Ajoutons que plus les symptômes présen-

teront de gravité et plus l’on devra crain- ! dre pour les jours du malade. Si, par exemple , la respiration est stertoreuse , si la paralysie est générale , s’il y a perte complète et prolongée de connaissance, s’il y a expulsion involontaire des fèces et de l’urine ; tous ces symptômes réunis annoncent une mort pour ainsi dire inévitable.

Traitement. Voici comment M. Cruveilhier formule la thérapeutique de l’apoplexie, qui, dit-il, découle comme conséquence nécessaire des données fournies ' par l’anatomie pathologique. «Prévenir les fluxions sanguines vers le cerveau , voilà le traitement préservatif; favoriser l’absorption du sang épanché et maintenir le travail de réparation dans de justes limites , voilà le traitement curatif ; éloigner du malade, par un régime sévère , toutes les causes éloignées ou prochaines de l’apoplexie ; stimuler , par tous les moyens possibles , la sensibilité dans les membres paralysés , voilà le traitement consécutif. » (Dict. de mèd. et de chir. prat ., t. m, p. 234, 235.)

Sans nous arrêter à l’examen des moyens plus ou moins bizarres qui ont joui pendant long- temps d’une grande faveur, comme propres à prévenir l’apoplexie, contentons-nous de jeter un coup d’œil sur ceux que la saine médecine ne désavoue pas.

Ces moyens consistent particulièrement dans l’observation rigoureuse des lois de l’hygiène et dans l’emploi delà saignée, des sangsues à l’anus, et des purgatifs chez les individus obèses, pléthoriques et sujets aux étourdissemens.

De tous les purgatifs, celui qu’on devra préférer est l’aloès de Socotora, qui, comme on sait , agit plus particulièrement sur le rectum, et produit souvent des hémorrhoï des : affection presque toujours favorable dans les maladies de la tête.

Il sera donc toujours indiqué de rappeler l’écoulement hémorrhoïdal, si cet écoulement venait à se supprimer chez un individu disposé à l’apoplexie. Nous ne prétendons pas qu’en agissant ainsi on s’opposera, d’une manière certaine, à l’invasion de 1 apoplexie , mais il suffit que ces moyens aient réussi dans quelques cas pour qu’on soit tenu de les mettre en usage.

« Quand , avec l’habitude apoplectique, surviennent un engourdissement passager dans les membres , une somnolence habituelle , la rougeur, des bouffées de chaleur à la face, l’apoplexie est imminente. C’est alors que des saignées de précaution, un régime végétal plus ou moins longtemps continué, l’habitation à la campagne , de longues promenades au petit pas, le soin d’éviter tout effort et toute attitude qui retienne le sang dans le cerveau, l’éloignement de toute contention d’esprit et de tout sujet d’affection morale , en un mot toutes les ressources de l’hygiène la plus fortement préservatrice, doivent pour ainsi dire être prodigués. » (Cruveilhier, loco citato , p. 234.)

Traitement curatif . Ce traitement présente trois indications à remplir : 1° combattre l’hémorrhagie ; 2° l’empêcher d’augmenter ; 5° favoriser le travail de cicatrisation du foyer.

A. Combattre l’hémorrhagie. On doit chercher à atteindre ce but, en débarrassant le malade de tous les vêtemens qui pourraient mettre obstacle à la libre circulation du sang; tels sont les corsets, les cravates, les habits, etc.

Le malade devra être couché dans un lieu d’une température douce, on ne le surchargera pas de couvertures, et le corps sera placé de manière à présenter un plan incliné , dont la tête sera le point le plus élevé.

On pratiquera de suite une saignée générale ; Morgagni ( lettre troisième) conseillait d’ouvrir la veine jugulaire du côté opposé à la paralysie.

. Si on pratiquait la saignée de ce vaisseau, il faudrait avoir soin, en arrêtant le sang , de ne pas exercer de constriction sur le cou , ce qui pourrait gêner la circulation et produire de fâcheux effets ; mais généralement on préfère ouvrir les veines du bras ou du pied.

Morgagni ajoute du reste cpie la jugulaire ne doit être ouverte qu’autant que la respiration est normale , et s’exprime ainsi: « On retira tout l’avantage possible de la saignée , surtout de celle de la veine jugulaire du côté droit, comme Valsalva, qui était accouru de Bologne , la prescrivit savamment d’après ses propres observations sur les hémiplégiques {Tract, de aure , c,

$ , n. B) , qui furent' également confirmées par la dissection de ce sujet.... Mais relativement à la saignée de la veine jugulaire, je voudrais que vous fissiez attention aussi à ce que Valsalva fit pour qu’on ne pût pas lui objecter ce qu’on objecte quelquefois à un grand nombre de ceux qui emploient ce moyen sur les apoplectiques ; il ne faut pas , dit-on , en mettant une bande autour du cou , augmenter la difficulté de respirer , qui est nuisible par elle-même dans cette maladie , parce qu’elle oppose un obstacle au sang , qui doit revenir du cerveau ; et si on emploie le moyen recommandé par Heister (Inst. ch. , p. 2 , s. 1 , c. 4, n . 7 ) , qui consiste à laisser la bande très lâche en la tirant en bas vers la poitrine , de sorte qu’elle comprime les veines jugulaires sans comprimer la trachée-artère ; cette compression même nuit

au retour du sang Aussi Valsalva fit-il

ouvrir la veine jugulaire de notre apoplectique dont la respiration était restée naturelle , et dont la quantité de sang se trouvait diminuée par les saignées précédentes ; en sorte qu’il y avait alors moins cle danger dans la compression de la jugulaire , que d’espoir dans son ouverture. » (Lett. il, p. 56 et 5 7 , édit, cit.)

En posant ses préceptes, M. Cruveilhier s’exprime ainsi : ce Mais l’apoplexie est déclarée; qu’avons-nous à traiter? Une déchirure du cerveau ; un épanchement de sang par rupture vasculaire. Cette déchirure peut augmenter.... elle doit être nécessairement le siège d’un travail réparateur, et si le travail n’a certaines limites , l’inflammation d’aclhésive, deviendra suppurative.... la saignée s’opposera à ces inconvéniens , et réunira l’avantage de favoriser l’absorption du sang épanché. » Mais comment faut- il saigner? « On peut , ditil , appliquer à ce point de pratique la doctrine des fluxions de Barthez.... la saignée de la saphène d’abord, celle du pli du bras , des jugulaires ensuite , puis celle des veines occipitales si vantée par Arétée etMorgagni. » (Cruveilhier, loco cit.) Il propose en outre la saignée de la pituitaire , qu’on peut remplacer par les sangsues appliquées dans les narines.

Au reste, quelle que soit la saignée à laquelle on donne la préférence, M. Rochoux conseille de ne pas pratiquer au-

delà de quatre saignées de trois palettes

chacune.

On conçoit d’ailleurs que la quantité de sang tiré par la veine devra être subordonnée à l’âge , au sexe et à la force du sujet. Pendant l’emploi de ces moyens on aura recours aux réfrigérans appliqués sur la tète , et on placera des corps chauds aux pieds.

Il est presque inutile d’ajouter que le malade doit être soustrait à toute espèce de mouvemens ou de secousses qui pourraient imprimer des ébranlemens à la masse cérébrale.

B. Empêcher Vhèmorrhagie d’augmenter. Pour atteindre ce but , on continuera Pemploi des moyens énoncés plus haut , mais on remplacera les saignées générales par l’application d’un certain nombre de sangsues derrière les apophyses mastoïdes, ou mieux encore aux parties inférieures, à l’anus , toutes les fois que la face et les conjonctives resteront injectées , et que le malade aura de la propension à l’assoupissement.

Les ventouses scarifiées peuvent être également employées dans ces cas. Voici comment Morgagni s’exprime à cet égard : « Au reste Hoffmann (Mèd. rat. , t. iv, p. 2, s. n , c. vu. Thés. ther. § m) a bien fait de ne pas négliger de rappeler à ses lecteurs ce genre de secours fort approuvé dans les maux de tête par Soranus , comme je m’en suis aperçu depuis , et dans les affections chaudes du cerveau , par le célèbre médecin Ingrassia ; il est même nécessaire quelquefois dans l’apoplexie, comme vous l’apprendrez dans l’observation de Zaeutus que j’ai citée autrefois. Il rapporte qu’un jeune apoplectique , dont le pouls était si faible qu’il semblait devoir mourir dans quelques heures, étant incapable de supporter des moyens plus actifs, fut rétabli par une ventouse scarifiée deux fois profondément à l’occiput. Mead, célèbre médecin anglais , confirme aussi que ce moyen est très puissant, ayant éprouvé plus d’une fois qu’il avait été d’un très grand secours sur des apoplectiques dans le plus grand danger.

» Mais personne n’a écrit avec plus de détail et de soin sur ce moyen qu’un célèbre professeur d’Allemagne, Aug. Fréd.

Walther , qui dans une dissertation sur

les scarifications de l’occiput , utiles dans plusieurs maladies de la tête , prouve effectivement leur utilité par les observations des autres , et surtout par les siennes , non seulement dans l’apoplexie sanguine , mais encore dans d’autres maladies. Pour ce qui regarde l’apoplexie sanguine , outre ces deux auteurs modernes , je voudrais que vous lussiez Arétée [De morb.

aciit. car., 1. 1, c. 4). Voici les préceptes pour le traitement de cette affection. Lorsque la maladie traîne en longueur et que la tète est malade, il faut appliquer une ventouse à l’occiput , et tirer du sang abondamment, car ce moyen est plus utile que l’ouverture de la veine et n’affaiblit nullement les forces, etc. » ( Lett . ii, p. 57, 58 , édit, cit.)

On appliquera en même temps sur la tête' des compresses imbibées d’eau froide et souvent renouvelées , ou une vessie à demi remplie de glace concassée.

A ces moyens , on ajoutera l’emploi de doux minoratifs , des lavemens légèrement purgatifs pour tenir le ventre libre et établir une dérivation sur le tube intestinal.

On donnera pour boisson quelques tisanes délayantes et adoucissantes.

« Il faut se garder, dit Morgagni ( lettre ni, p. 52), de pousser le sang par des mouvemens violens et des secousses intempestives, » et, à ce sujet , il fait connaître tout le danger que pourraient déterminer les vomitifs et les sternutatoires. Plus loin, il ajoute : « J’empêchai, dans l’apoplexie de Ramazzini, qu’un médecin assez connu, de la secte des empiriques , ne mît dans la bouche du malade un vomitif qui n’aurait pas pu être avalé , et j’aurais également résisté à celui qui, après mon départ, employa ce moyen sur Tita Assurément,

c’eût été une chose désirable si on eût pu la pratiquer (la déplétion de l’estomac) sans donner lieu à des efforts. Dans le cas contraire , il fallait d’autant moins l’essayer que l’on pouvait rendre inutile , par des saignées prophylactiques, l’augmentation du sang qui devait résulter de cette cause; tandis que le danger présent de la rupture des vaisseaux , qui devait augmenter par les efforts et les secousses , et celui de l’épanchement du sang , ne pouvaient nullement être empêchés. » (, Lettre iii , p. 55.)

Enfin, M. Cruveilher attache une grande importance à ce que le malade soit autant

que possible placé dans une position ver-^ ticale, les jambes pendantes, et soustrait à l’influence de la lumière , au bruit , et à tout ce qui peut exciter les organes des sens et de l’intelligence. (Loco df.,p. 257.)

« Je me range, jusqu’à un certain point, à l’opinion de Baglivi et de Stoll, qui proscrivent les vésicatoires dans l’apoplexie. J’en excepte le cas où le malade est dans un état de stupeur, où la sensibilité engourdie réclame des stimulans extérieurs... C’est alors que les sinapismes et même la brûlure par l’eau bouillante peuvent être associés aux vésicatoires...

» On peut substituer à ces moyens les frictions excitantes, pratiquées sans secousses à la surface du corps... Les dérivatifs employés sur le canal alimentaire ne produisent pas des effets moins avantageux. Les lavemens purgatifs , les purgatifs drastiques, etc., etc.... La glace dans l’apoplexie comateuse. (Cruveilhier , loco cit., p. 259.)