TOME I

4 a Éructations à la fin de V accès. Desportes et quelques autres ont beaucoup insisté sur ce phénomène, que Jurine regarde comme moins fréquent qu’on ne l’avait prétendu. « Il n’arrive guère, dit-il, qu’à la fin du paroxysme, et le termine ordinairement. comme on le voit dans presque toutes les affections nerveuses... On peut concevoir son existence par l’effet de communications établies entre les plexus nerveux de la poitrine et ceux de l’estomac.»

( Mèm cité., p. 82. ) Ainsi pour lui c’est une affection sympathique assez semblable à celle des bras, et dont les effets sont seulement différens. Vers les derniers temps de la maladie on a remarqué que des vomissemens glaireux annonçaient souvent la cessation du paroxysme.

Marche. Les choses ne se passent pas toujours dans l'ordre si bien décrit par Jurine. « Tantôt, en effet, les accès au lieu de devenir progressivement plus intenses, plus longs et plus fréquens , sont très violens et se succèdent avec beaucoup de rapidité dès les commencemens ; tantôt après s’étre montrés avec ces caractères, ils s’amendent d’une manière notable et ne paraissent plus qu’après un long intervalle de temps. » (Raige-Delorme, Dict. en 25 vol., t. iii, p. 145.) Les accès, avons-nous dit, surviennent d’abord dans le jour, mais quand ils ont lieu pendant la nuit « on peut déjà soupçonner, suivant Desportes, que la maladie est compliquée avec l’asthme, ou qu’elle va bientôt le devenir»

( Op . cit., p. 29). Le même auteur avance, d’après Butter sans doute, que les accès peuvent se montrer d’une manière intermittente régulière; mais cela est fort rare.

j Durée. Il n’y a rien de fixe à cet égard. «On a vu l’angine de poitrine durer de sept à dix-huit mois , sept ans, de dix à onze ans, enfin vingt ans et plus. ( Desportes , Op. cité , p. 60.)

Terminaisons. La maladie dont nous parlons se termine presque toujours d’une manière fatale, soit pendant un accès très violent, soit dans l’intervalle et d’une manière subite. On cite cependant quelques cas de guérison , mais ils sont peu communs, et peut-être pourrait-on suspecter l'authenticité de quelques-uns.

Complications. Les plus fréquentes sont celles d’affections organiques du

cœur et des gros vaisseaux, des ossifications des artères coronaires, etc. Nous verrons plus en détail ces lésions, en parlant de la nature de la maladie et des désordres que l’on a trouvés dans les cadavres de ceux qui y ont succombé.

Historique , Anatomie pathologique et Nature de V angine de poitrine. Les anciens paraissent avoir confondu la maladie dont nous parlons avec l’asthme , la cardialgie et quelques autres désordres de la respiration. Nous ne rapporterons pas ici les citations faites par Parry, Jurine et après eux par tous les médecins qui ont écrit sur l’angine de poitrine , des dilférens passages rencontrés dans les auteurs de l’antiquité ou des siècles antérieurs , et qui se rapportent d’une manière plus ou moins évidente au sujet en question. Nous dirons seulement que Sauvages a, dès 1765, assez clairement précisé l’angine pectorale dans le passage suivant de sa Nosologie méthodique : « Cardiagme du cœur gauche.

M’estime certaine difficulté de respirer qui dent par intervalles quand le malade se promène. Dans ce cas les forces tombent toutà-coup, le malade est continuellement obligé de s’appuyer sur ce qui l’environne , autrement il tomberait par terre. Ces malades meurent le plus souvent tout-à-coup, parce que la veine pulmonaire trop distendue se crève subitement, et que l’on est étouffé parle sang. » (Nosol. méth trad. de Nicolas, t. n, p. 490, éd. in-8°.) Ainsi cette première indication positive est accompagnée d’un essai de localisation. Nous allons voir que les auteurs subséquens ne s'en sont pas fait faute. On attribue généralement à Rougnon , professeur à Besançon , la gloire d’avoir le premier décrit l’angine de poitrine dans une lettre adressée, en 1768, au célèbre Lorry, touchant les causes de la mort de M. Charles, ancien capitaine de cavalerie, arrivée à Besançon le 25 février 1768. L’autopsie ayant dans ce cas fait trouver une ossification des cartilages et un anévrisme du ventricule droit, Rougnon s’arrêta à l’ossification et lui attribua tous les accidens de suffocation que le malade avait présentés. Cette opinion a depuis été reproduite par le professeur Baumes de Montpellier. ( Recherches sur cette maladie , etc. Ann. de la Soc. demèd. prat. de Montpellier, 1808.)

Iléberden lut , le 21 juillet 1768, au collège de médecine de Londres, un excellent travail dans lequel se trouve parfaitement décrite Y angine de poitrine , nom qu'il imposa à la maladie qui faisait le sujet de son mémoire ; Héberden entrevit la nature nerveuse de cette affection et la considéra comme un véritable spasme des organes lésés. Macbride (1778) et Darwin (1801) se rangèrent à cette manière de voir. D’un autre côté , Fothergill (1773) crut, d’après quelques autopsies , pouvoir avancer que l’accumulation d’une grande quantité de graisse sur le péricarde et le médiastin jouait ici le rôle de cause directe. Elsner (1778), Butter (1796), Schmidt (1795) , attribuèrent tous les accidens à un vice goutteux fixé surlecœur ou sur le diaphragme, et Schœffer (1785) y joignit le rhumatisme. Mais l’opinion qui a eu le plus de crédit , et que certaines personnes paraissent encore disposées à adopter aujourd’hui ( V . Dict. en 23 vol., art. Ang. dp: poitr., par M. Raige-Delorme), est celle qui explique les phénomènes de l’angine par l’ossification des artères coronaires ; Jenner paraît être le premier qui ait émis cette doctrine. Jurine, Mèm. cité., p. 89 , Wall (1783), Black (1793), Parry (1799) et Kreysig (1814) la vulgarisèrent.

C’est qu’en effet, dans un grand nombre d’autopsies, on trouva l’ossification des artères du cœur. Dès lors , « il semblait assez plausible que de telles entraves dussent s’opposer à la dilatation du cœur lorsqu’un stimulus de nature, soit physique, soit morale , y faisait affluer ou y retenait le sang en trop grande quantité. On pouvait supposer qu'il résultait de là une compression plus ou moins forte des nerfs cardiaques , capable de suspendre instantanément les fonctions du cœur et de produire une mort subite. » (Jurine, Mèm. cité ], p. 89.) Mais d’abord, comme l’a dit Wichmann, il n’est pas vrai que le malade meure toujours pendant l’accès : de plus, M. Desportes fait observer que l’angine de poitrine attaque vers l’àge de quarante-cinq à cinquante ans , et qu'à cette époque il est assez rare de rencontrer l’ossification des artères; que les femmes ont aussi souvent que les hommes des ossifications de l’artère coronaire , et que cependant elles sont fort rarement atteintes de l’angine pectorale \

ASTHME. Mi

que certains malades ont guéri; et, enfin , que chez des sujets morts de la maladie en question, cette lésion n’avait pas été rencontrée, et réciproquement. (Op. cit ., p. 80 et suiv. ) A ces raisons , M. Jurine ajoute la suivante : « Pourquoi les attaques d’angine de poitrine surviennent-elles si souvent pendant le sommeil , lorsque la circulation est aussi calme que possible , et qu’aucune pression mécanique n’agit à l’extérieur sur le malade ? » (Op. cit ., p. 104.) Nous ne nous arrêterons pas à l’opinion de Haygarth ( Mèd.transact ., t.m, 1773), qui, ayant rencontré à l’autopsie d’un sujet mort d’angine de poitrine une suppuration dans le médiastin , pensa qu’une phlegmasie de cette région pouvait être la cause de la maladie; lui-même, au reste, a émis cette opinion sous forme de doute. Tout récemment, M. Gorrigan a cru pouvoir , d’après quelques faits, considérer l’aortite comme cause fréquente de l’angine pectorale. (Dublin, Journ. of themed. sc., nov. 1857, et Expérience, 1. 1, p. 367.) Déjà cette idée avait été avancée par M. Gintrac de Bordeaux , il y a plus de dix ans. (Expérience , t. î , p. 464.) Comme on le voit, la variété des lésions trouvées après la mort a donné lieu à une foule de théories plus ou moins spécieuses. En résumé, « à l’ouverture des cadavres , on trouve le poumon gorgé d’un sang très noir... les cavités du cœur vides, et diverses concrétions osseuses et cartilagineuses dans les artères coronaires ou dans quelques-unes des dépendances du cœur. » (Jurine, op. cit., p. 106.)

Nous avons vu que Héberden et quelques autres avaient rangé l’angine de poitrine dans la classe des affections nerveuses , mais sans rien préciser. M. Desportes (op. cit., p. 84 et suiv.), se fondant sur la nature de la douleur, son siège, ses irradiations, le défaut de constance dans les lésions anatomiques , etc. , en vint à conclure qu’il s’agissait d’une névralgie , dont il fixa le siège dans le pneamo- gastrique. Jurine a longuement développé (op. cit. , p. 105-124) une doctrine analogue qu’il résume en ces termes : « 1° La cause essentielle de cette maladie dépend d’une affection des nerfs pulmonaires, qui dérange l’exercice des fonctions des poumons , qui nuit à l’oxygénation du sang , et qui cause durant les attaques la douleur

sternale. 2° L’angine de poitrine ne se rencontre guère que chez des sujets dont les poumons sont affaiblis par lage , ou qui ont une constitution plus particulièrement propre au développement de cette maladie. 3° La disposition morbide des nerfs pulmonaires ne peut que se communiquer avec le temps au plexus cardiaque, et affecter le cœur et ses vaisseaux secondairement. 4° L’oxygénation incomplète du sang , diminuant le stimulus des poumons et du cœur, donne lieu au renouvellement des attaques jusqu’à ce que ce stimulus, venant à s’éteindre , fasse périr ces organes et aussitôt après le cerveau (p. 125). Laënnec admit une opinion analogue à celle de M. Desportes ; seulement, il pensa que le siège n’était pas constamment dans le pneumo-gastriqué , mais qu’il pouvait varier, exister par exemple dans les filets que le cœur reçoit du grand sympathique , dans les nerfs issus du plexus brachial , etc. ( Auscult ., t. il, p. 748.) Enfin, M. Jolly (Dict. en 13 vol., art. Ang. de poitr.) se rangea de l’avis de M. Desportes. Aujourd’hui , la plupart des auteurs pensent que l’angine de poitrine est une névralgie des nerfs qui se distribuent aux viscères contenus dans la poitrine , et pouvant se propager à d’autres cordons par voie de sympathie ou par anastomose ; tout en convenant qu’elle peut être symptomatique d’une affection organique du centre circulatoire.

Diagnostic. M. Desportes a fait un long parallèle de l’angine de poitrine avec plusieurs maladies qui s’en rapprochent plus ou moins ; nous nous bornerons à poser les caractères différentiels de celles qui pourraient la simuler.

1° Asthme. L’attaque survient presque toujours la nuit , ou quand le malade est dans un air chaud et raréfié : pas de douleur sternale, simple oppression et angoisse; l’air ne pénètre pas ou ne pénètre que difficilement dans les vésicules pulmonaires; absence du bruit respiratoire , violens et bruyans efforts d’inspiration , durée assez longue de l’accès, durée très longue de la maladie , pas de mort subite.

2° L’hypertrophie du cœur (F. Cœur [maladies du]) et l’anévrisme de l’aorte ont des signes stéthoscopiques et plessimetriques trop saillans pour qu’il puisse y

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avoir confusion. Notons aussi l’état du malade dans l’intervalle des attaques.

5° Péricardite aiguë. Douleur pouvant s’étendre à l’épaule, permanente, mais augmentant par intervalles, exaspérée par la pression; fièvre, intermittences du pouls, bruits de frottement , battemens du cœur tumultueux, puis matité, voussure , etc. , mais surtout persistance des accidens dans l’intervalle des accès.

4° Inflammation du mèdiastin. Invasion souvent précédée de phénomènes généraux , douleur sternale continue, aiguë d'abord , puis pulsative et gravativc , souvent avec chaleur vive, fièvre.

Pronostic. Les auteurs, qui attribuent l’angine de poitrine à une lésion organique du cœur ou des vaisseaux, ont regardé cette maladie comme constamment et nécessairement mortelle. Ceux au contraire qui voient là seulement une affection nerveuse, conservent quelque espérance , surtout quand le sujet est encore jeune, vigoureux, que les accès ne sont pas très violens,et qu’il n’y a pas de complication grave du côté du centre circulatoire. « L’angine de poitrine, dit Laënnec, à un léger ou à un médiocre degré, est une affection extrêmement commune , et existe fort souvent chez des sujets qui n’ont aucune affection organique du cœur ni des gros vaisseaux. J’ai vu beaucoup de personnes qui en ont éprouvé des attaques très fortes, mais de courte durée, et qui en ont cté ensuite débarrassées. » ( Auscult . , t. h, p. 747.) Laënnec a peut-être été trop loin, il paraît avoir confondu l’angine de poitrine avec quelques accès de cardialgie. {F. Cœur [maladies du].) En général, la mort arrive subitement, soit dans un accès, soit, et c’est le plus souvent, dans l’intervalle ; mais d’un autre côté, on possède plusieurs exemples positifs de guérison.

Traitement . « J’ai peu ou rien ;à proposer pour le traitement de cette maladie, dit Héberden; le repos, la chaleur et les liqueurs spiritueuses aident à rétablir les malades qui sont presque épuisés... mais rien n’agit plus efficacement que les préparations d’opium, etc.» (J urine, op. cit ., p. 126.) Ces quelques mots, empruntés à l’auteur qui a le premier traité ex profçsso de l’angine de poitrine, conservent

encore aujourd’hui une triste vérité ; nous exposerons cependant le traitement de cette affection dans le même ordre que celui de l’asthme, sans nous arrêter à l’énumération des moyens qui ont été proposés dans un but purement théorique.

1° Traitement pendant V accès. « Dans les paroxysmes qui dépendent d’un danger imminent, on fera une saignée malgré la faiblesse du pouls et le froid général qu’éprouvent les malades ; pendant cette opération, le pouls se développera et deviendra plus fort, mais on ne fera qu’une petite ouverture à la veine, et on tâtera constamment l’artère radiale, pour arrêter à propos l’écoulement du sang. Dans les cas de faiblesse mortelle et de sensation de froid , on n’aura recours aux cordiaux que pour dissiper les flatuosités de l’estomac, ou après que d’autres moyens plus naturellement indiqués n’auraient eu aucun effet. Les rubéfians, les frictions et les autres moyens de rappeler la chaleur aux extrémités inférieures , ne conviennent qu’autant que leur action ne s’étend pas au-delà de la partie sur laquelle on les applique. » (Parry, cité par J urine, op. cit., p. 151 et suiv.) Laënnec ( op . cit., p. 752) répète presque mot pour mot ce paragraphe de Parry, et adopte cette thérapeutique active. Percival rapporte qu’un malade fut soulagé par la saignée et les vomitifs, après que les anodins et les anti-spasmodiques avaient été sans succès.

2° Traitement dans les intervalles.

C’est encore au beau travail de Jurine que nous emprunterons les conseils généraux relatifs au traitement de l’angine de poitrine. « Les symptômes de l’angine de poitrine, une fois bien reconnus et constatés , le premier devoir du médecin sera de rechercher ce qui a pu occasionner les premières attaques, pour empêcher , par les moyens les plus convenables, qu’elles ne récidivent ; car la gravité et le danger de la maladie dépendent de la fréquence des paroxysmes. On conseillera aux malades de vivre , s'il est possible, à la campagne ; d’occuper de préférence un appartement au rcz-de œhaussée (pourvu qu’il ne soit pas humide), pour répéter de petites promenades, sans qu’il soit nécessaire de monter un escalier; de se livrer à des lectures agréables, etc... JLc régime devrait