I. Auscultation appliquée aux phénomènes DE LA RESPIRATION

De même qu’avant d’étudier les troubles des fonctions ou les symptômes, il est nécessaire de bien connaître ces fonctions dans leur état régulier ou normal; de même avant de se livrer à l’étude des signes fournis par l’auscultation, l’on doit connaître parfaitement ce qu’on entend par bruit respiratoire naturel, c’est le point de départ indispensable. On devra donc ausculter d’abord les poitrines saines, habituer son oreille à saisir les nuances délicates du bruit respiratoire, se faire une idée de ce qu’on appelle expansion pulmonaire , libre, facile , complète; étudier ce mouvement expansif dans tous les points de la cavité thoracique; savoir, par conséquent, là où il est le plus ample, le plus considérable; là où il décroît; enfin là où il ne doit se présenter qu’avec tel ou tel caractère toujours dans l’état normal. Non seulement on devra l’étudier sous tous ces rapports , mais encore rechercher si ce bruit re spiratoire est normalement le même

chez tous les individus, savoir, par conséquent, si l’âge, le sexe, l’embonpoint ou la maigreur, l’interposition d'un vêtement léger ou d’un vêtement épais, n’influent pas sur l’intensité de ce bruit respiratoire; connaître enfin s’il ne varie point sur tel ou tel individu, quoique du même âge, et la poitrine étant supposée saine ; s’il y a enfin des idiosyncrasies à cet égard. »

(Dance, Dict. de mèd. , t. iv, p. 593.)

A. Brait respiratoire normal. On lui a encore donné les noms de bruit vésiculaire , bruit d'expansion , de murmure inspiratoire. « Si l’on applique le cylindre ou l’oreille sur la poitrine d’un homme sain , on entend pendant l’inspiration et l’expiration un murmure léger, mais extrêmement distinct, qui indique la pénétration de l’air dans le tissu pulmonaire. Ce murmure peut être comparé à celui d’un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit ; il est d’autant plus sonore que la respiration est plus fréquente. (Laënnec, loco cit., p. 50.)

Ce bruit, que l’on a appelé bruit respiratoire, parait se composer de deux temps (temps inspiratoire et temps expiratoire), qui correspondent aux deux temps de la respiration (inspiration et expiration). On a admis généralement que la durée et l’intensité des deux temps du bruit respiratoire sont entre elles comme 5 est à 1. Dans ces derniers temps cependant, M. Fournet ( Recherches clin, sur Vausc ., etc., 1839, t. i, p. 119) a contredit cette opinion générale, et a donné à la place de ces chiffres les nombres suivans, comme 5 est à 1. Il y a sans doute quelque exagération dans ce calcul.

Le bruit respiratoire se manifeste à peu près avec la même intensité sur tous les points de la poitrine; cependant il est d’autant plus prononcé, que les poumons sont situés moins profondément, comme dans les régions antérieures supérieures, latérales et postérieures inférieures. Le creux de l’aisselle et l’espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

« Des dispositions individuelles peuvent faire que chez des individus placés dans les mêmes conditions physiologiques apparentes, le bruit d’expansion pulmonaire

sera loin d’avoir une égale intensité. Chez l’un, il sera tellement faible qu’il faudra une grande attention ou une grande habitude pour le percevoir; vainement même, dans plus d’un cas de ce genre, engagerat-on l’individu à faire de profondes inspirations ; on ne percevra pas mieux le bruit respiratoire; toutefois il deviendra plus sensible, si l’on fait tousser l’individu, immédiatement avant et après la toux. Chez d’autres individus , le bruit d’expansion pulmonaire ne devient bien sensible que lorsqu’on les fait inspirer profondément ; chez d’autres enfin, il est habituellement assez fort pour que dans les inspirations ordinaires , on l’entende très distinctement. Beaucoup de médecins engagent de prime-abord les individus dont ils auscultent la poitrine à faire de fortes inspirations, je crois que c’est là une pratique vicieuse, et qui a pour résultat de ne pas éclairer sur la manière dont s’accomplit ordinairement la respiration. Il faut commencer par écouter la respiration telle qu’elle s’exécuterait si on ne l’écoutait pas; on arrive ensuite à l’écouter, après avoir engagé la personne qu’on examine à pratiquer de suite plusieurs inspirations profondes. Il arrive souvent que, pendant les premiers instans de l’application de l’oreille sur la poitrine, on n’entend aucun bruit respiratoire , soit que l'individu troublé retienne sa respiration, soit que l’oreille même de l’observateur ait besoin d’un certain temps pour s’isoler des bruits différées de celui qu’elle veut percevoir. 11 ne faut pas non plus oublier qu’il est des personnes qui ne savent pas faire une inspiration profonde, et lorsqu’on les y engage, les efforts maladroits qu’elles font pour y parvenir, loin d’augmenter l’intensité du bruit respiratoire, le rendent moins sensible qu’il ne l’était dans leurs inspirations ordinaires. » (Andral, Dict. de méd., et chir.prat., t. ni, p. 653.)

« Le bruit respiratoire ne se montre pas le même chez tous les individus supposés sains. 11 n’est pas semblable, par exemple, chez un enfant et chez un adulte. Chez le premier, depuis la naissance jusqu’à la douzième année , il est remarquable par sa grande intensité, et alors il peut être perçu par celui même qui n’a aucune habitude de l’auscultation. Après la puberté, le bruit

respiratoire perd une grande partie de la force qu’il avait dans l’enfance. Enfin, chez le vieillard , le bruit respiratoire devient de plus en plus faible. Ce bruit s’éloigne encore plus dans la vieillesse de ce qu’il est dans les autres âges , lorsque l’atrophie prématurée du parenchyme pulmonaire y a produit la maladie désignée improprement sous le nom d 'emphysème.

Cependant il est des vieillards chez lesquels le bruit respiratoire est puéril , comme il est des enfans chez lesquels ce bruit est sénile. Mais ces sujets ne sont pas dans leur état physiologique. » (Andral, loco cit ., p. 634.)

B. Bruit respiratoire augmenté, a.

Bespiration puérile. « Il est des cas pathologiques assez nombreux dans lesquels on peut constater à l’auscultation une exagération non douteuse dans le bruit respiratoire ; à cette altération on a donné le nom de respiration puérile ou supplémentaire, en ce que, par suite d’un épanchement considérable de sérosité dans la cavité d’une des plèvres , un poumon cesse d’être perméable à l’air qui communément remplit sa cavité , le poumon opposé se dilate plus complètement, l’inspiration se fait avec plus de force et plus de fréquence, et au voisinage du poumon qui fonctionne on entend la respiration puérile. Qu’un poumon soit frappé d’inflammation à la partie postérieure, les vésicules pulmonaires ne livrent plus accès à l’air qui les pénétrait antérieurement; mais dans les points qui ne sont pas affectés , la respiration est supplémentaire ; et un bruit plus fort que dans l’état sain se fait entendre à l’auscultation. Que dans les parties centrales, le parenchyme pulmonaire soit infiltré de tubercules à l’état de granulation, ou agglomérés, et formant un volume assez considérable ; qu’autour de ces tubercules, le poumon soit induré et incapable de se gonfler d’air, les parties voisines, qui sont restées saines, fonctionneront plus que dans l’état de santé, la respiration y sera plus active, et fournira plus de bruit à l’auscultation. Telles sont les principales circonstances qui donnent lieu à la respiration puérile. »(Compend.,loco cit., p. 469.) Dance fait observer (pie ce surcroît d’énergie n’a pas de valeur absolue ,mais, joint à d’autres phénomènes , il les confirme.

b. Bruit respiratoire râpeux. M.IIirtz a indiqué sous ce nom un phénomène qui se produit dans la période de crudité des tubercules. « Ce n’est plus un frôlement doux, cette sensation d’une multitude de vésicules qui se déplissent mollement, mais la perception d’un bruit rude, beaucoup plus clair qu'à l’état normal, qui semblent faire vibrer les cellules pulmonaires... Ce bruit se rapproche, pour la clarté, de la respiration puérile... 11 présente des degrés variables en étendue et en intensité. Au début de la maladie, il est limité aux endroits où germent les premiers tubercules... A mesure que la maladie avance , il gagne en étendue et en intensité. » Ce médecin regarde ce signe comme pathognomonique des tubercules à l’état cru. (Hirtz, Thés, de Strasbourg, 17 août 1836.)

c. Bruits respiratoires diminués. Dans quelques circonstances , le bruit respiratoire est simplement moins prononcé, ou il est aboli sans qu’aucun bruit le remplace, ou bien transformé ou masqué par différens râles.

<( Il est simplement diminué lorsque le poumon est éloigné de quelques lignes de la paroi thoracique par un épanchement de liquide dans la cavité pleurale , lorsqu’une fausse membrane épaisse revêt le poumon à la surface pleurale , et s’oppose à la libre pénétration de l’air dans les vésicules, lorsque le parenchyme est légèrement engoué de sang ou de sérosité , lorsqu’une infiltration tuberculeuse assez prononcée nuit à l’entier développement du tissu pulmonaire.

» Le murmure respiratoire est totalement aboli si un épanchement considérable de liquide dans la cavité de la plèvre ne permet pas le contact avec la paroi costale; si, par un travail inflammatoire ou autre, le parenchyme subit une induration marquée, et devient inaccessible à l’air; si une bronche s’oblitère, ce qui empêche la pénétration de l’air dans les minuscules qui en dérivent.

« 11 est transformé en bruit de souffle ou masqué par différons râles dans les circonstances analogues à celles que nous venons d’analyser. » ( Compcnd . , loco cil., p. 470.)

Lorsque la densité du poumon devient

plus considérable , par suite du développement de la matière tuberculeuse, le bruit formé par l’expiration devient de plus en plus superficiel et distinct, et finit pour ainsi dire par donner l’idée d’une seconde inspiration; souvent même il peut se faire qu’il dépasse en intensité le murmure inspirateur , qu'il finit par masquer entièrement. Ce signe a en lui-même de la valeur, car il précède tout autre symptôme annonçant le début de la dégénérescence tuber-

culeuse , et conduit à diagnostiquer l’induration du poumon lorsque la percussion et les phénomènes qui se rattachent à l’inspiration ne fournissent aucune donnée.

On doit la connaissance de ces faits au docteur Jakson de Boston. ( Mèdic . chir., Aer.,July, 4853.)

M. Andral indique ce signe de la manière suivante. « En même temps que la présence d’un certain nombre de tubercules en un point du poumon diminue dans ce point l’intensité du bruit d’expansion pulmonaire , un autre phénomène peut se produire : c’est un bruit plus fort que de coutume pendant le temps de l’expiration. Celle-ci , qui ordinairement ne donne lieu à aucun bruit, s’accompagne alors d’un souffle beaucoup plus prononcé que celui qui coïncide avec le mouvement d’inspiration. On comprend facilement pourquoi il en est ainsi. » (Andral , Clinique médicale, 4» édit., 1840, t. îv, p. 66.)

Modifications dans la nature du bruit respiratoire. Bruits de souffle.

Au lieu d’être modifié seulement dans son intensité , le bruit respiratoire peut l’être dans sa nature. On continue de l’entendre, mais le bruit que l’on perçoit n’est plus celui qui annonce l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires, parce qu’il ne se passe plus que dans les tuyaux bronchiques. De là vient le nom de respiration bronchique , nom par lequel on a l’habitude de le désigner. On peut facilement prendre une idée de la nature de ce bruit en appliquant le stéthoscope sur les côtés du cou quand un individu respire. On entend alors un bruit qui résulte du passage de l’air dans la trachée, et qui donne les sensations suivantes ; pendant l’inspiration , l’air paraît être attiré de l’oreille de l’observateur, et, dans l’expiration, il semble qu’on lui souffle dans l’oreille.

Nous allons en étudier les différentes espèces.

A. Respiration bronchique . Elle a lieu toutes les fois que l’air parcourt les tuyaux bronchiques sans arriver dans les cellules pulmonaires ; on la retrouve au bord interne des omoplates , endroit qui correspond à la racine des bronches. M. Andral en indique trois variétés.

« 1° Respiration bronchique , ne différant à peu près de la respiration vésiculaire que par l’extrême intensité du phénomène : c’est la respiration puérile exagérée. Il n’est pas rare d’en constater l’existence en des points où la percussion fait reconnaître un son mat , où il y a hépatisation pulmonaire ; et cependant il semblerait que l’air pénètre librement dans ces vésicules, dont la percussion paraît indiquer l’oblitération complète ; en pareil cas, l’auscultation semble d’abord en défaut , mais un examen plus approfondi nous apprend que ce bruit respiratoire très fort doit précisément son intensité à ce que l'air , dont il annonce l’entrée dans les bronches , ne pénètre pas au-delà de ces conduits.

» 2° Respiration bronchique caractérisée par un bruit particulier, semblable à celui que l’on produirait en faisant une expiration forte dans un tube de bois ou de métal, fermé par le bout opposé à celui sur lequel les lèvres sont appliquées. Dans ce cas, le bruit que l’on perçoit diffère tellement de celui qui se lie à l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires qu’on ne peut plus le confondre avec lui.

» 5° Ici le bruit que l’on entend diffère encore plus que le précédent de la respiration vésiculaire; chaque inspiration est accompagnée d’une sorte de souille, semblable à celui que l’on produit lorsque l’on veut éteindre une lumière. » ( Andral , Dict. de méd. et chir. prat., tom. m, p. 657.)

On entend ces bruits dans les cas d’épanchement pleurétique , dans le deuxième et le troisième degré de la pneumonie, dans l’induration passive du poumon qui accompagne la fièvre ty- : phoïde, etc.

B. Bruits de souffle caverneux. Laën- ; nec et M. Andral l’appellent respiration ) caverneuse , M. Louis respiration trachéale.

« Ce bruit de souffle est ordinairement plus superficiel, plus intense et mieux circonscrit ([lie le bruit de souffle bronchique ; parfois il est intermittent. Laënnec a remarqué qu’il pouvait être comme voilé alors que chaque vibration de la voix, de la toux, de la respiration, agite une sorte de voile mobile interposé entre une excavation pulmonaire et l’oreille de l’observateur. Il est facile de comprendre que ces caractères doivent varier fréquemment quand on songe aux variétés infinies que peuvent subir les cavités au sein desquelles il est produit.

» La respiration caverneuse survient quelquefois comme symptôme de l’apoplexie pulmonaire, lorsque le caillot sanguin qui a produit la déchirure du poumon s’est échappé par le canal des bronches; elle caractérise la gangrène du poumon,les abcès de ce viscère, lorsque le produit morbide a pu être évacué. On a remarqué encore que lorsqu’une bronche subit une dilatation très grande, il en résulte un souffle aussi prolongé que celui qui est dù à l’entrée de l’air dans une excavation tuberculeuse. Ce souffle paraît acquérir son maximum d’intensité, lorsque, autour de la cavité où il se reproduit, le tissu pulmonaire a subi une induration considérable. ( Comp ., loco cit. , p. 472. )

C. Bruits de souffle amphorique. On a donné ce nom à une espèce de frémissement argentin, comme retentissant, qui se fait entendre dans certaines altérations graves de la poitrine lorsque le malade respire. On dirait que l’air pénètre dans un vase de verre à parois résonnantes, à goulot étroit. La respiration amphorique existe ordinairement d’une manière continue, et presque toujours dans une étendue assez grande. Elle a lieu dans les cas où il existe une grande excavation, dans les cas de perforation du poumon et de communication avec la plèvre.

Bruits de la voix . A. Voix à l’état normal. « Lorsqu’on ausculte la poitrine d’un individu sain, en même temps qu’il parle, il arrive souvent que la voix résonne sous l’oreille dans toute l’étendue du thorax. Ce phénomène s’observe surtout chez les personnes dont la voix est naturellement grave et qui ont une large poitrine. Il est d’autres individus, égale-

ment bien portails , chez lesquels rien de semblable ne s’observe. Mais chez tous, si l’on applique l’oreille vers le milieu dudos, entre la colonne vertébrale et l’omoplate, là où existent les gros tuyaux bronchiques, on entend la voix résonner beaucoup plus fortement qu’en aucun autre point. » (Andral, lHet. demcd.et chir.prat., toc. clt .,

Passons aux modifications que la voix présente dans les maladies de la poitrine.

B. Voix bronchique. Bronchophonie.

Elle consiste dans un retentissement particulier de la voix, qui se fait entendre à l’état normal vers les parois du thorax, et acquiert un peu plus d’intensité.

« Elle se manifeste dans le cours des affections du poumon, en conséquence des mêmes altérations qui donnent lieu à la respiration bronchique. Quand le parenchyme pulmonaire est induré ou refoulé à tel point que l’air 11e peut plus pénétrer dans les bronches de petit calibre, la bronchophonie survient encore. Elle est le symptôme de la pneumonie au troisième degré de l’induration pulmonaire.... On a remarqué que lorsque l’induration du poumon avoisine les parties supérieures de cet organe, là où les gros tuyaux bronchiques se ramifient dans sa substance, la bronchophonie se rapproche beaucoup du bruit que l’on entend en appliquant le stéthoscope sur les côtés du cou au moment de parler. 11 est nécessaire d’être averti de cette circonstance , afin de ne pas confondre cette variété de la bronchophonie avec la pectoriloquie. » ( Comp., loco cit ., p. 475.)

C. Pectoriloquie. Laënnec a formé ce nom de pectus, poitrine, et de loquor , je parle. « Le phénomène ainsi appelé consiste dans la transmission plus ou moins complète de la voix à travers l’instrument, lorsqu’il est appliqué sur un point quelconque de la cavité thoracique. Il 11’existe que lorsque le malade parle. La pectoriloquie peut être parfaite ou imparfaite, évidente ou douteuse. Dans le premier cas il semble que la bouche du malade appuie contre le cylindre et qu’il parle dans cet instrument tant sa voix est transmise avec plénitude et pureté. On peut se faire idée de ce phénomène à l’état de pureté , en appliquant l’instrument contre le larynx

d’un individu qui parle. Dans le second cas, la voix ne pénètre qu’incomplètement dans le tube et 11’arrive pas distinctement à l’oreille. Les circonstances qui favorisent le développement pur et entier de la pectoriloquie sont : une voix grêle, une caverne assez large vide ou presque entièrement vide , située à la superficie des poumons, revêtue de parois dures et adhérentes aux côtes, dans laquelle viennent enfin s’ouvrir un certain nombre de bronches.

La pectoriloquie est toujours parfaite dans ce cas, et indique d’une manière certaine une cavité contre nature dans le tissu pulmonaire. Quand, au contraire, la voix du malade est grave, la caverne étroite ou presque remplie de matières tuberculeuses, quand un petit nombre de bronches viennent s’y ouvrir, et que profondément situées dans le poumon, ses parois n’ont pas eu le temps d’acquérir cette densité qui facilite la transmission du son, la pectoriloquie est imparfaite ou même n’existe pas.

« Avant que la pectoriloquie arrive à ce degré de pureté qui en forme un signe pathognomonique de l'existence d’une caverne , elle présente bien des nuances secondaires qui peuvent être confondues avec d’autres phénomènes d’auscultation dont la signification est bien différente. En effet, le mécanisme de la pectoriloquie 11e me semble pas différer de celui de la bronchophonie; dans le premier cas, la résonnance de la voix se passe dans une caverne, et dans le second, elle a lieu dans les tuyaux bronchiques. Or, si la caverne est étroite et 11e surpasse pas en dimensions certains tuyaux bronchiques , je soutiens que la modification de la voix sera la même dans les deux cas. C’est ce qui fait que la pectoriloquie est toujours douteuse quand on la recherche sur le bord interne des omoplates , endroits où existent de gros tuyaux bronchiques , et naturellement chez beaucoup d’individus une sorte de pectoriloquie ou de bronchophonie. Ce qui distingue toutefois la pectoriloquie de la bronchophonie, c’est que le premier de ces phénomènes est précédé d’un râle caverneux, et qu’il ne se manifeste d’ordinaire qu’en un point limité , tandis que la bronchophonie s’entend d’ordinaire dans une assez grande étendue.

» Po xï nous résumer sur la valeur de ce

signe, nous dirons 1° que ce phénomène, bien tranché et limité à un certain point des parois du thorax , est l'indice certain d'une cavité contre nature dans les poumons ; 2° que ce n'est que par la considération d’autres symptômes qu’on peut savoir si cette cavité tient à un abcès du poumon , une dilatation bronchique, une gangrène circonscrite, avec chute de l’eschare (car, dans tous ces cas , une sorte de pectoriloquie peut se développer) ; ou bien à sa fonte et à l'évacuation des tubercules ; 3° que le siège de ce phénomène vers le sommet des poumons porte à penser que la pectoriloquie tient à cette dernière cause; que très souvent la pectoriloquie est douteuse , qu'on peut la confondre avec la bronchophonie ou réciproquement, si l’on s’cn rapporte à la seule modification ou résonnance de la voix ; 5° que la pectoriloquie est un signe précieux dans certaines phthisies anormales qu’on ne pourrait pas soupçonner et reconnaître sans ce signe , cas qui sont rares ; 6° que la matité, le râle caverneux et la pectoriloquie existant dans un point quelconque de la poitrine , sont un signe certain de phthisie, quoique la pectoriloquie soit douteuse. Aussi toutes les fois qu’on recherche ce phénomène, on ne doit jamais négliger de faire tousser le malade, pour savoir si le râle caverneux existe. (Dance, Dict.demèd., t.iv,p.413.) ( F. Phthisie.)

D. Égophonie (de ai£, alyoç, chèvre, et cfcovv], voix). Les caractères que l’on attribue à cette variation particulière de la voix sont les suivans : « Elle est plus aiguë , plus aigre , que celle du malade ; elle est comme argentine , et semble frémir à la surface du poumon ; elle paraît être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même; rarement elle s’introduit dans le tube , et presque jamais elle ne le traverse complètement: le chevrotement qui la caractérise constamment semble le plus souvent tenir à l’articulation des mots, bien que la voix qui sort de la bouche n’offre rien de semblable. » ( Compend . , loco cil., p. 473.)

Souvent l’égophonie s’associe à la bronchophonie : on l’appelle alors voix de Polichinelle, à cause de l'analogie qu’elle présente avec celle que produisent les bateleurs. On dit encore voix de mirliton.

« L’égophonie s’entend toujours dans une certaine étendue , et non dans un seul point, comme la pectoriloquie. Le plus souvent, elle s’entend à la fois au bord interne de l’omoplate , à l’angle de cet os , et dans une zone d’un à trois doigts de largeur , qui se dirige vers le sternum. En général, elle peut varier de siège en faisant varier la position du malade , ce qui la distingue essentiellement de la bronchophonie. » (Dance, loco cit., p. 414.)

Selon M. Piorry, l’égophonie est un signe difficile à obtenir, et plus difficile encore à bien connaître. {De la percuss. médiat., 1818 , p. 84.)

Ce signe appartient à l’épanchement pleurétique. {F. Pleurésie.)

E. Autophonie. On doit ce procédé nouveau à MM. Taupin et Hourmann , qui ont publié leurs résultats , le premier dans la Iievue médicale , le second dans V Expérience. Voici les faits avancés par M. Hourmann.

1° Quand on applique son oreille contre la poitrine d’une personne dont les poumons et les plèvres sont dans un état complètement sains , si la conque de l'oreille repose bien exactement sur le thorax et qu’on vienne à parler, la voix retentit et est rendue avec un murmure dont les vibrations très rapprochées causent un ébranlement sensible à l’auricule. Une précaution assez importante , c’est que l’oreille ne soit pas très serrée contre les parois thoraciques; d’un autre côté, l’observateur doit faire en sorte que la voix traverse le plus possible les fosses nasales , et résonne largement dans les anfractuosités.

2° On peut distinguer , dans l’autophonie , le timbre et l'intensité du son. Le timbre, par ses variations, parait à l’auteur devoir se rattacher à l’indication de l’état morbide des poumons ou des plèvres.

Quant à l’intensité, on peut lui reconnaître , dès l’état physiologique , des nuances très distinctes. Sans formuler aucune loi à ce sujet, l’auteur croit pouvoir dire que le plus généralement, l’intensité de l’autophonie est en raison de la maigreur des parois de la poitrine. Quant aux points du thorax, dans lesquels l’autophonie est la plus marquée, ce sont : 1° la région sousclaviculaire , 2° la région sous-épineuse , 3° la région interscapulaire.

5° Sans avoir fait beaucoup d’expériences sous le point de vue pathologique , l’auteur a remarqué que dans les cas de cavernes pulmonaires , l’autophonie a manifestement le timbre caverneux ; il a trouvé la bronchophonie dans un cas de pneumonie, et l’égophonie dans un cas de pleurésie. [Expérience , n° 106, 1859, et slrch. gcnér. de mèd. , 5e série , t. v , novembre 1859, p. 565.)

M. Raciborski, qui a répété ces expériences, les juge de la manière suivante.

« 11 ne faut pas beaucoup de temps pour apercevoir que les prétendus signes fournis par l’autophonie ne sont qu’une pure illusion. Nous sommes tous convenus qu’en parlant la tète appliquée contre la poitrine des malades, le retentissement de notre voix avait un timbre différent de celui qu’elle produisait lorsque nous avions parlé en l’air ; mais comme ce résultat s’observait chez les personnes qui n’avaient aucune affection des organes respiratoires, nous avons conclu qu’il s’agissait là d’un phénomène analogue à celui que nous observons tous les jours en appliquant la main contre l’oreille lorsque nous parlons.

» Ayant procédé ensuite à l’examen des personnes qui avaient des affections de poitrine, quelques-uns d’entre nous ne purent apercevoir aucune différence entre ce retentissement de la voix et celui que nous avons obtenu chez les personnes avec les organes respiratoires sains ; d’autres ont cru y trouver une légère différence en disant que le retentissement devenait , dans le dernier cas , plus prononcé ; mais ceux-là même ont avoué avec les premiers que le retentissement autophonique n’a pas eu la moindre analogie avec les différentes modifications de la voix que nous fait éprouver dans ce cas l’auscultation ordinaire. » (Raciborski, Gaz. des hôpit. , deux, série , t. i, n° 101 , p. 405.)

Tintement métallique. « On appelle ainsi un phénomène qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal , de verre ou de porcelaine que l’on frappe légèrement avec une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit ou ce tintement se fait entendre quand le malade parle ou tousse ; il est beaucoup plus faible lorsqu’il accompagne la respiration

que lorsqu’il est déterminé par la voix ou la toux. Il survient encore si le malade y étant couché , prend tout-à-coup la position verticale ; quelquefois le tintement métallique coïncide avec la pectoriloquie ; alors la résonnance métallique et la voix traversent le tube du cylindre. D’autres fois le tintement retentit simplement dans l’intérieur de la poitrine , en donnant lieu à un léger bruit qui ressemble à la vibration d’une corde. » ( Compend . , loc. cit., p. 476.)

Laënnec rattachait ce bruit à la résonnance de l’air agité par la respiration à la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature formée dans la poilrine. Il pouvait aussi , selon lui , être produit par la chute d’une goutte de liquide à la surface du fluide épanché dans une grande cavité en partie remplie d’air. De son côté Dance l’explique de la manière suivante :

« Une certaine quantité d’air s’insinue pendant l’action de parler, de tousser, de respirer , à travers la fistule pleuro-bronchique , et vient bouillonner à la superficie du liquide contenu dans la plèvre , en formant des bulles plus ou moins volumineuses, qui viennent crever à la surface du liquide, ébranlent le fluide élastique contenu dans la plèvre , et lui donnent le caractère de résonnance propre au tintement métallique. Nous avons développé ce bruit en insufflant de l’air dans la trachée, et la poitrine étant ouverte on voyait les bulles gazeuses crever à la surface du liquide. » (Dance, loc. cit. , p. 410.)

Laënnec reconnaît qu’il ne peut exister que dans deux cas (Loc. cit. , p. 110) , 1° dans les cas d’empyème compliqué de pneumo-thorax ; 2" dans une grande excavation tuberculeuse pleine de pus liquide. Nous reviendrons sur ce phénomène important.

(V . Phthisie et Pneümo-thorAx. )

Bruit de frottement. Dans un cas de pleuro-pneumonie, Laënnec entendit : «un bruit sourd semblable à celui que produit, sous le stéthoscope , le froissement du doigt contre un os , et accompagné de la sensation d’un corps qui semblait monter et descendre, en frottant avec un peu d’âpreté contre un autre. » (Laënnec, loco citato.)

M. Reynaud s’en occupa plus tard d’una

manière spéciale , nous reproduisons ici ses conclusions. « A. Durant les mouvemens alternatifs d’élévation et d’abaissement des parois thoraciques, un frottement plus ou moins fort a lieu entre les poumons et la surface interne de ces parois. B. Dans l’état sain, à raison du poli et de l’humidité des parties contiguës de la plèvre, ce frottement ne donne lieu à aucun bruit appréciable, ou bien ce dernier se confond avec le murmure général de la respiration. C. Lorsque les parties contiguës de la plèvre deviennent moins humides, inégales et rugueuses dans un de leurs points, un bruit de frottement plus ou moins fort se fait entendre , et tel qu’il serait difficile de le méconnaître. D. Ce bruit, perceptible à l’oreille ou au stéthoscope, peut aussi quelquefois être apprécié par la main appliquée sur un lieu où il se produit. Dans quelques circonstances , il peut être perçu par le malade lui-même, et quelquefois par l’observateur placé à une certaine distance de lui. £7. Assez souvent, en même temps que le malade a la conscience de ce bruit, il éprouvé une sensation plus ou moins pénible, une douleur plus ou moins vive, passagère ou permanente , augmentant par les efforts de la respiration et simulant une douleur pleurétique, qui serait mieux combattue peutêtre, dit l’auteur, par un bandage compressif propre à empêcher les mouvemens de la poitrine , comme dans les fractures des côtes, que par des moyens anti-phlogistiques locaux. F. Enfin, les circonstances anatomiques qui donnent lieu à ce frottement, sont : 1° l’emphysème pulmonaire, soit qu’il résulte de la dilatation considérable d’un plus ou moins grand nombre de cellules pulmonaires , ou d’un épanchement d’air dans le tissu cellulaire interlobulaire ou sous-pleural ; 2° un état inflammatoire de la plèvre qui , en couvrant la surface de fausses membranes inégales, la met dans un état particulier de glissement; 5° un épanchement pleurétique peu abondant lorsqu’il est possible que le poumon libre d’adhérence, et dans une position donnée du corps, s’élève au-dessus du niveau du liquide , et vienne toucher par quelques-uns de ses points la surface interne des parois thoraciques là où l’oreille est appliquée. »

[Journal hehdomad., n° (55, p. 576.)

Bruits de râles. L’air , en pénétrant dans les ramifications pulmonaires, peut y rencontrer des produits variables par leur nature et le siège qu’ils occupent, d’autres fois le calibre de ces conduits est diminué; dans ces cas il se produit à la place des bruits respiratoires des bruits que Laënnec a appelés du nom générique de râles , du latin ronchus.

Depuis ce médecin, un grand nombre de classifications ont été émises dans le but de réunir tous ces bruits , et d’en décrire les espèces et les variétés diverses. Nous passerons sous silence cet historique pour arriver de suite à l’étude principale, à celle des bruits eux-mêmes.

1° Râles se passant dans les vésicules pulmonaires. Us ont lieu toutes les fois qu’un liquide quelconque vient à remplir soit les vésicules, soit les ramifications bronchiques : l’état d’engorgement des parois des vésicules peut aussi le produire. Laënnec lui a donné le nom de râle crépitant , parce qu’il donne assez bien la sensation du bruit que fait le sel qui décrépite par la chaleur. On en distingue deux variétés : le râle crépitant sec et le râle humide.

A. Râle crépitant humide. M. Andral a encore comparé le bruit qu’il produit, à celui que l’on fait naître en froissant un morceau de parchemin. ( Clinique mèdic ., t. ni, p. 513.) « A l’oreille, il donne la sensation d’une multitude de petites bulles d’une grandeur égale entre elles, dont la forme serait ronde, dont les parois seraient minces et sèches, et qui se déchireraient avec facilité en produisant un bruit faible mais appréciable. Ces petites bulles paraissent égaler en volume les vésicules pulmonaires ; elles occasionnent une crépitation parfaitement uniforme, ce qui fait croire qu’elles naissent dans des cavités égales en dimensions. » ( Compend ., loco cit.y p. 480.)

« Ce qui distingue cette espèce de râle, c’est qu’il ne s’entend ordinairement que dans l’inspiration et non dans l’expiration, tandis que les râles bronchiques se manifestent pendant l’inspiration et l’expiration, ou même quelquefois plus fortement dans l’expiration que dans l’inspiration. Une troisième différence c’est qu’il ne change

pas de nature, n’éprouve aucune modification après que le malade a expectoré, comme il arrive dans les râles bronchiques, et comme il arriverait s’il dépendait de l’agitation d’un fluide dans les canaux aériens. » (Dance, loco cit., p. 400.)

L’état d’engorgement des vésicules pulmonaires, le premier degré de la pneumonie, l’hémoptysie et l’œdème du poumon peuvent y donner lieu. Il pourrait encore caractériser la première période de la phthisie tuberculeuse. (Stokes.)

B. Baie sous-crépitant. « C’est une des variétés du râle crépitant ; il donne la sensation de huiles plus volumineuses et moins sèches, qui conservent assez d’égalité, mais qui ne sont pas aussi uniformément les mêmes que celles du râle crépitant. Son siège n’est pas aussi exactement borné aux vésicules; toutefois il semble se passer aussi dans les vésicules pulmonaires, dont la dilatation est plus ample et plus facile, et dont la cavité semble s’engorger d’un fluide séreux qui donne à cette espèce de râle une sorte d’humidité... Il indique un état voisin de la pneumonie, une pneunîftnie dont la résolution est lente; il s’observe dans l’œdème pulmonaire, naissant d’une stase sanguine ou séreuse dans le tissu pulmonaire; par conséquent, dans les maladies du cœur. » (Dance, loco cit.)

C. Belle crépitant sec. Laënnec a donné ce nom à un râle qui n’existe guère que dans l’inspiration. Il donne la sensation de l’air distendant des cellules pulmonaires sèches ou très inégalement dilatées, ou pénétrant même dans le tissu cellulaire ambiant du poumon. Il est surtout prononcé dans l’emphysème interlobulaire.

2° Belles se passant élans les rameaux bronchiques. — A. Belle muqueux ( bronchique humide.) Le bruit qu'il détermine donne la sensation d’une petite masse de matière plus ou moins molle, qui se déplace. La nature de ce bruit semble indiquer la nature de la matière qui est mise en mouvement par le double courant d’air descendant et ascendant que l’inspiration et l’expiration établissent dans les canaux aériens. Ce râle a son siège principal dans les bronches et non dans les vésicules, qui restent perméables à l’air et ne tendent pas à s’obstruer.

« Les caractères de ce râle sont de se

suspendre par moment , de reparaître un instant après dans le même point du poumon ; enfin, de présenter des variations de force et d’intensité qui ne se remarquent point dans le crépitant. Après une abondante expectoration, il diminue par suite du dégorgement qui s’opère dans les bronches. Rarement il est général, c’est-à-dire étendu à tout l’appareil bronchique, auquel cas la maladie serait grave. Il est un des signes de la tuméfaction de la membrane muqueuse bronchique. » (Dance, loc. cit., p. 404.)

B. Bdle sec ou sibilant ( sifflement ). De tous les râles, c’est celui qui détermine les bruits les plus variés. Il imite le bruit du vent s’insinuant dans une fente étroite , le roucoulement d’une tourterelle, le frémissement d’une corde de basse.

« Les sémiologistes ne nous paraissent pas avoir suffisamment insisté sur le moment de la production du râle sibilant. Il nous semble, d’après quelques observations cliniques , que ce phénomène a une valeur différente dans ses rapports avec le diagnostic, suivant qu’il se développe pendant l’inspiration, ou suivant qu’il appartient à l’expiration. Dans le premier cas, il est, en général , plus petit, plus nombreux , plus superficiel et survient au voisinage des régions pulmonaires qui sont assez distantes des grosses bronches : l’air, en pénétrant au sein des cellules aériennes, franchit un obstacle qui existe vers les dernières ramifications bronchiques; mais au moment de l’expiration , son retour vers les grands canaux aériens s’effectue lentement et difficilement, car les cavités qui le renferment ne sont pas susceptibles d’une réaction énergique; le volume d’air sur lequel elles se contractent est d’ailleurs peu considérable. Dans le second cas, le râle sibilant est fort , volumineux , ronflant et se développe surtout à la racine des poumons; l’air, au moment de l’inspiration, a déplacé avec quelques violences les mucosités qui encombraient la cavité des bronches ; mais une fois que cette colonne a effectué son passage, la bronche revient un peu sur ellemême par sa propre élasticité ; ces mucosités tapissent de nouveau, sous un volume plus ou moins considérable, la face interne du canal aérien. Cependant les puissances expiratrices entrent en action, expulsent

AUSCULTATION. Mo

l’air qui a servi dans les cellules aériennes de l’hématose pulmonaire; ce fluide rencontre un obstacle à son passage à travers la bronche , et sort en sifflant. Tel est le mécanisme suivant lequel s’effectue le râle sibilant à l’inspiration et à l’expiration. Celui de l'inspiration est peu susceptible de changer par les secousses de la toux ; il est le signe de la bronchite capillaire : celui de l’expiration est fugace, il caractérise la bronchite des gros tuyaux. (Delabergeet Monneret, Compend ., loc. cit ., p. 485.)

Ces râles existent chez les individus atteints de bronchite chronique, dans la fièvre typhoïde, chez les malades qui toussent, de la même manière se produit encore le bruit dit de soupape , qui est dû au déplacement de mucosités épaisses et tenaces.

C. Baie trachéal. Il existe principalement chez les agonisans, on l’observe ordinairement sans le secours de l’auscultation à une distance quelquefois assez grande du malade : il donne lieu à la respiration stertoreuse. Il annonce une asphyxie imminente, il se manifeste quelquefois dans certains catarrhes ; le malade et les assistans peuvent entendre un stertor , un ronflement plus ou moins fort.

5° Baies se passant dans une excavation tuberculeuse. — Bdle caverneux ( gargouillement). Ce râle existe toutes les fois qu’une cavité contre nature d’une certaine capacité, contenant une certaine quantité de matière liquide, et communiquant avec les bronches, existe dans les poumons : on le reconnaît à une sorte de gargouillement dont on augmente l’intensité quand le malade tousse.

l a position superficielle ou profonde de cette cavité, le nombre des bronches qui viennent y aboutir, la quantité de liquide qu’elle contient, rendent ce râle plus ou moins apparent. Il se développe ordinairement d’une manière plus évidente par l’action de tousser que par celle de respirer; il est un signe confirmatif de la pectoriloquie. (Dance, loc. cit., p. 406.)

Le râle caverneux ne présente pas toujours le même volume , et peut offrir des variations que M. Hirtz a proposé d’appeler raie cavernuleux .

« A mon avis , dit M. Andral , il n’est pas de râle, ayant son siège dans une ex-