DES MALADIES DU LARYNX

Rien encore n’a été publié sur ce sujet intéressant, mais une histoire complète de l’application du stéthoscope aux maladies de cet organe a été préparée par deux

jeunes médecins habitués depuis longtemps aux recherches stéthoscopiques. Nous renvoyons l’examen de leurs indications a l’étude des maladies du larynx. ( Voy. Larynx [ maladies du J.)

AUTOPLASTIE, de auro:;, lui-même, et 7tXaccrav , créer , exprime une opération à l'aide de laquelle on fait une partie aux dépens d'une autre partie du même individu; c'est, en d’autres termes , l’art des restaurations des parties détruites , au moyen d’autres parties voisines ou éloignées qu’on emprunte au même individu , et qu’on fait adhérer par une véritable greffe animale. « Le chirurgien autoplaste, dit M. Blandin , est comme un sculpteur, seulement il est fictor ex carne , tandis que celui-ci est fictor ex marmore. Véritable prothèse, l'autoplastie a mission de suppléer aux parties absentes , ou plutôt de les remplacer par des parties nouvelles : c’est une prothèse vivante dont les moyens unis intimement au sujet lui adhèrent , non par des liens artificiels, mais par des tissus organisés ; elle est le triomphe de la chirurgie, puisque, par un heureux artifice , elle fait en quelque sorte repousser un organe , et dote l’homme d’un merveilleux avantage dont la nature n’avait fait jouir que les animaux inférieurs. » (De iauioplastie , Paris 1836.)

M. Velpeau a cru devoir changer le mot autoplastie pour celui d 'anaplastie, c’est là une affaire de goût qui ne change rien au fond des choses. (Méd. opér. , t. i , p. 607 , deux, édit.)

§ I. Historique. L’origine de l’art des restaurations dont il s’agit se perd dans les temps les plus reculés de la science. On prétend que les Indiens avaient porté cet art à un très haut degré de perfection. « L’habitude qu’on a toujours eue dans l’Inde de punir les criminels par la perte du nez, des lèvres et des oreilles, explique très bien les opérations qu’on y a vantées à cet égard, d’autant mieux que, dans le principe , la loi autorisait ceux qu’elle frappait ainsi à employer tous les moyens qu’ils jugeraient convenables pour rendre leur difformité moins hideuse. La tradition rapporte encore qu’on imagina d’abord de réappliquer le nez que l’exécuteur venait de trancher , mais le succès

AUTOPLASTIE. S5S

était si complet que la loi dut ordonner de le jeter au feu , et que c’est alors seulement qu’on eut recours à la transplantation de la peau du front. Au surplus, la rhinoplastie ne s’est jamais perdue dans l’Inde, comme nous le verrons plus tard , puisque les mêmes châtimens y existent encore. » ( Blandin, Ibid., p. 15.)

Celse parle d’une sorte d’autoplastie nasale et labiale au chap. ix du livre vir. Galien traite des mêmes restaurations et de l’autoplastie du prépuce, et Paul d'Égine s’occupe également de ce dernier sujet.

Plus tard, vers le xvie siècle , Lanfranc de Milan , exerçant la chirurgie à Paris , reprit en sous-œuvre l’autoplastie nasale. On prétend cependant qu’au xve siècle cette branche de l’art était exercée avec distinction en Calabre, province du royaume de Naples, par la famille des Brama- , qui fabriquait des nez aux dépens de la peau du bras. (Sprengel.) Cet art avait même reçu le nom spécial de chirurgia curtorum. C’est de cette famille qu’on fait dériver le célèbre Gaspard Tagliacozzo qui passe pour le plus heureux autoplaste du XVIe siècle. !Son ouvrage , De curtorum chirurgia , que nous avons consulté à la Bibliothèque royale , est digne d’être lu, il est accompagné de figures intercalées dans le texte , et laisse très peu à désirer pour la plupart des opérations autoplastiques; c’est une véritable monographie précieuse qui embrasse beaucoup plus de généralités qu’on ne pourrait s’y attendre.

Depuis cet auteur , l’art autoplastique a été loué par les uns, traité de charlatanisme par les autres. On sait cependant que la transplantation des dents, qui n’est au fond qu’une sorte d’autoplastie, ou plutôt dChètêroplastie, a été exercée jusqu’à ces dernières années.

Au commencement du xixe siècle l’art des restaurations a fait les plus belles acquisitions; une nouvelle ère de progrès commença alors pour l’autoplastie, qui n’a reçu une heureuse impulsion que par le bel ouvrage deCarpue, chirurgien anglais , publié en 1815 sous le titre : Jn accoiint of two successful operations fort restoring a lost nase , etc. Cet ouvrage offre, à l’aide de cinq planches très bien faites, l’idée la plus exacte de la for-

mation d’un nez artificiel et des notions remarquables sur l’historique et les principes généraux de l’autoplastie. L auteur était cependant loin de s’attendre à l’étonnant progrès dont son livre allait donner le signal. Grâce aux travaux des Grœfe , des Dzondi, des Delpech, des Cooper , des Dupuytren, des Roux, des Dieffenbach , des Lisfranc, des Blandin , des Lallemand, des Velpeau , etc. , l’autoplaslie a reçu de tels perfectionnemens qu’elle constitue une véritable science nouvelle , et l’on peut dire qu’il n’y a pas de brèche, autrefois incurable, qu’on n’ose remplir aujourd'hui à l’aide de son intervention.

tj II. Espèces et variétés , indicatiüxs générales. M. Velpeau divise les opérations autoplastiques ou anaplastiques, ainsi qu’il les appelle, en deux grandes sections , savoir, replacer l’organe lui-même ou quelques parties semblables sur le lieu de la mutilation, par restitution ou par transposition , ou bien réparer le point détruit par transplantation ou par allongement des parties , soit du voisinage, soit de quelques régions éloignées. De là résultent quatre espèces fondamentales d’autoplastie , savoir : 1° restitution d’organes incomplètement ou complètement divisés; 2° transplantation de parties hétérogènes ou analogues ; 5° restauration par lambeau voisin; -4° restauration par lambeau éloigné. Chacune de ces espèces offre de nombreuses variétés que nous devons étudier en détail; les deux premières espèces cependant étant moins des autoplasties que de simples remplacemens , rentrent dans l'étude des blessures et seront traitées à l’occasion de ces lésions , à l’exception pourtant des transplantations hétérogènes qui seront examinées ailleurs. ( V. Transplantation.)

Disons en attendant un mot des indications générales de l’autoplastie.

«Il est absolument impossible dans l’état actuel de la science , dit M. Blandin , de poser des bornes à la chirurgie sous le rapport de l’autoplastie ; cette opération est beaucoup trop voisine de l’état d’imperfection dans lequel nous l’avons reçue de nos devanciers, pour qu’on puisse se permettre encore une opinion bien arrêtée sous ce rapport. L’avenir est presque tout

SM AUTOPLASTIE.

pour elle, quoiqu’elle donne déjà les plus belles espérances, et que ses applications deviennent de jour en jour plus étendues et plus importantes. Les cas sont nombreux en effet dans lesquels la chirurgie plastique doit cire appliquée et peut rendre de signalés serv ices ; les grandes plaies avec perte de substance , qu’elles résultent d’un accident ou d'une opération ; la destruction des parties par la gangrène , par la brûlure , par les ulcères phagédéniquesde diverses sortes, les cicatrices vicieuses qui succèdent parfois à ces lésions variées, lui en fournissent tous les jours l’occasion. L’autoplastie a particulièrement mission de remédier à certains vices de conformation naturels ou acquis de nos parties. Les vices de conformation congénitaux y donnent plus rarement lieu que les autres ; toutefois, ceux du nez, de la lèvre supérieure , de la voûte du palais , etc. , en ont déjà éprouvé les bienfaits. Dans ces derniers temps, en Angleterre A. Cooper etEarle, en France Delpech et MM. Roux et Velpeau ont encore appliqué l’autoplastie à la cure de trous fistuleux anciens , tandis que plus récemment un jeune chirurgien fort habile et fort consciencieux , M. le docteur Martinet de la Creuse , vient encore d’ajouter à la liste des cas dans lesquels il convient de mettre en usage l’opération qui nous occupe , en la chargeant de fournir les chairs destinées à fermer la plaie qui résulte de l’ablation de cancers. M. Martinet croit en effet que cette pratique est le plus sûr moyen de prévenir la récidive de cette fâcheuse maladie. » (Ouv. cit ., p. 59.)

La nature opère souvent elle-même des autoplasties. Ne voit-on pas en effet l'intestin perforé par un instrument vulnérant ou par suite d’un étranglement herniaire, restauré par des adhérences heureuses que la nature établit entre les bords de la brèche morbide etunpointdu péritoine pariétal ou avec une autre anse d’intestin , ou bien avec un lambeau d’épiploon qui lui sert de moyen obturateur ? Ne voit-on pas le même phénomène dans certaines perforations ulcéreuses de l’estomac, de la vessie , du poumon? Le caillot oblitérant que la nature fait naître dans le point blessé d’une artère ne constitue-t-il pas une véritable autoplastie spontanée ?

§ III. Préceptes généraux. L’autoplastie n’étant réduite en corps de science que de nos jours , on ne s’étonnera pas qu’elle manquât encore de cet ensemble de données générales qu’on rencontre dans les sciences consommées, et qui ont traversé les siècles en entraînant avec elles le fruit toujours croissant de l’expérience et de la méditation des hommes qui les ont cultivées. On doit à M. Dieffenbach, et principalement à M. Blandin, quelques préceptes généraux sur la pratique de l’aufoplastie. Nous allons faire connaître, d’après ce dernier auteur, ces préceptes qui sont encore les seuLs qu’on possède sur les généralités de cette branche de l’art.

1° La greffe autoplastique a pour base le rapprochement réciproque de deux parties placées dans des conditions favorables pour la réunion, à les maintenir en contact jusqu’à leur agglutination parfaite, en leur conservant au moins quelquesunes de leurs relations vasculaires avec le reste du corps.

2° Après l’agglutination des parties rapprochées par ce procédé, on peut avec sûreté, si le besoin l’exige, détruire les anciennes adhérences de l’une d’elles ; les liaisons vasculaires de nouvelle formation que celle-ci a contractées peuvent dèslors suffire à sa nutrition.

5° La reproduction des parties à la faveur de la greffe autoplastique peut être comparée à celle de certaines plantes traçantes qui étendent leurs jets au loin, les fixent au sol par des racines nouvelles, et s’en séparent ensuite , lorsque la vie dn nouvel individu est assurée; ou bien à celle (pie le cultivateur obtient en courbant les rameaux d'un cep de vigne, les enfonçant dans la terre pour leur faire prendre racine dans le lieu de leur gisement, et les séparer ensuite du tronc primitif. Le lambeau cutané qui sert presque toujours dans l’autoplastie est, en effet, éloigné de son lieu ordinaire, dirigé vers un autre sol sur lequel il doit prendre racine, et lorsqu’il a contracté des rapports nouveaux un peu solides, on peut impunément achever la séparation des parties avec lesquelles il était uni primitivement; sa vie est désormais assurée.

4° On conçoit qu’à la faveur de la suc-

AUTOPLASTIE. S53

cession d’un certain nombre de déplacemens antoplastiques , il soit possible de faire cheminer un lambeau de peau d’un point du corps vers un autre plus ou moins éloigné ; il existe même certains cas dans lesquels cet artifice devient une nécessité. M. Roux a pratiqué avec succès cette espèce de migration d’un lambeau en le faisant passer par des greffemens successifs d’une région dans une autre.

5° Tous les lieux, toutes les régions du corps ne se prêtent pas avec une égale facilité a l’autoplastie; toutes ne présentent pas au même degré les circonstances les plus propres à assurer le succès de l’opération , savoir : une grande vascularité et un certain degré de mobilité dans les couches organiques superficielles. Ce n’est pas dans le tissu cellulaire sous-cutané que la peau doit présenter de la mobilité pour qu’elle se prête le mieux possible à une transplantation autoplastique; la condition inverse de ce tissu est, au contraire, ce que l'on doit le plus rechercher, parce qu’alors on est plus assuré de laisser au lambeau une consistance convenable. C’est là, entre autres raisons , ce qui donnera toujours à la rhinoplastie brachiale ou anti-brachiale , une grande infériorité sur les autres procédés.

6° Pour une raison analogue à celle qui vient d’être indiquée, toutes les fois que la peau se trouve doublée par une aponévrose qui peut être enlevée avec elle dans le lambeau, sans que la perte de substance que l’on opère soit trop profonde, on doit considérer cette disposition comme une heureuse circonstance qu’il faut savoir faire tourner au profit de l’ autoplastie.

7° 11 est encore une autre condition organique plus favorable que les précédentes pour le succès de l’autoplastie , condition dont M. Blandin a montré depuis long-temps l’importance, c’est la position des troncs vasculaires principaux dans le tissu sous-cutané, de façon qu’ils puissent être ménagés dans le lambeau à la faveur d’une dissection habilement conduite. La grande région occipito-frontale offre le plus bel exemple de cette disposition, dont la connaissance paraît avoir échappé à ceux qui n’ont pas reconnu combien la rhinoplastie indienne l’emporte sur la rhinoplastie italienne.

8° La région supérieure du crâne et la plupart des régions de la face sont celles auxquelles on peut emprunter les lambeaux les mieux organisés pour le succès de l’autoplastie. La région supérieure du crâne est la mieux partagée de toutes; la peau y est d’une épaisseur assez grande; son tissu cutané , très dense et peu graisseux, est doublé lui-même par une aponévrose ou par un plan charnu très mince ; enfin, les troncs vasculaires sont tous placés entre la peau et l’aponévrose, de façon à pouvoir être ménagés avec facilité dans la dissection. Aussi , peut-on avec certitude presque entière de succès, sous le rapport de la nutrition du lambeau au moins, entreprendre toutes sortes d’autoplastie aux dépens de cette région.

9° C’est presque toujours la peau et les couches organiques qui sont dans les rapports les plus immédiats avec cette membrane que l’on fait servir à l’opération réparatrice de l’autoplastie ; mais on se tromperait si l’on pensait qu’il en est toujours ainsi. En effet, M. Blandin a présenté dernièrement à l’Académie une femme à laquelle il avait fabriqué avec succès la cloison nasale à l’aide d’un lambeau de la lèvre supérieure, la muqueuse de cette partie ayant été placée au-dehors et convertie en tissu cutané par le dessèchement. MM. Dieffenbach et Serres ont également employé la muqueuse buccale pour la chéiloplastie, et M. Jobert a eu l’idée, il y a déjà long-temps, d’obturer avec l’épiploon les plaies à bords renversés de l’intestin. En général cependant ce sont la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, quelquefois des aponévroses, plus rarement des fibres musculaires, qui forment les lambeaux autoplastiques.

10° La détermination du lieu sur lequel on doit tailler le lambeau est un point qu’il importe de bien fixer avant de pratiquer l’opération; pour cela, il faut d’abord avoir présent à la mémoire ce qui a été dit dans les préceptes précédens , des conditions organiques favorables à celuici, et,, en outre, il faut choisir, quand l’élection est possible, le point où la cicatrice qui succédera à l’ablation sera le moins apparente; il ne faut pas en effet pour réparer une difformité en produire une nou-

AUTOPLASTIE.

velle. Tantôt le lieu sur lequel on taille le lambeau, dans un cas donné, est très éloigné du siège de la difformité qu’on veut faire disparaître, comme dans la rhinoplastie italienne ; tantôt le lambeau est pris tout-à-fait dans le voisinage de celleci, mais à une petite distance encore de sa circonférence, comme dans la rhinoplaslic indienne, lorsque la partie supérieure du nez n’a pas été détruite; tantôt enfin, le lambeau est formé avec les chairs les plus voisines, de telle façon qu’un point de son contour soit tangent à la circonférence de la solution de continuité pour laquelle on pratique l’opération, comme cela a lieu dans le plus grand nombre des cas.

11° 11 est peu nécessaire d’insister pour prouver qu’il importe de calculer parfaitement, pour chaque cas particulier , la forme que l’on doit donner au lambeau. Le chirurgien autoplaste, en effet, ne doit pas borner son rôle, ainsi qu’on l’a vu, à transplanter une partie d’un lieu dans un autre, ou à faire adhérer ensemble deux parties contre l’ordre normal ; il faut encore que , véritable artiste, il dispose son lambeau d’après la forme de la partie qu’il doit réparer, d’après le but qu’il se propose; bien plus, moins favorisé que le sculpteur, dont la statue conserve invariablement la forme qu’une fois il lui a donnée, et qui n’a rien à démêler, sous ce rapport, avec les chances incertaines des événemens, il doit faire entrer, comme élémens de ses déterminations, les changemens que le retrait naturel des parties et le travail de la cicatrisation apporteront dans le produit de sa création.

12° Les dimensions du lambeau , soit en surface, soit en épaisseur, n’importent pas moins au succès de l’opération que sa forme ; dans la détermination de ce point, il faut également tenir grand compte des changemens que la cicatrice apportera dans les parties, et prendre en très sérieuse considération la tendance qu’ont celles-ci, une fois libres de leurs adhérences naturelles , à se rétracter , à se rapetisser de la circonférence vers le centre. On se tromperait grandement , en effet, et on ferait preuve d'une bien médiocre instruction clinique, si , dans une opération autoplastique , on formait un lambeau dont les dimensions rappelassent exactement celle de

la solution de continuité pour laquelle il est destiné. Un semblable lambeau, déjà tout-à-fait insuffisant dans les premiers instans, le deviendrait bien plus encore par la suite ; on ne pourrait le réunir avec les bords de la plaie qu’à la faveur d’une traction très forte contre le précepte le plus positif de l’autoplastie, et l’insuccès le plus éclatant serait assuré à l'opération. Il est difficile de rien dire de général touchant les dimensions en surface du lambeau qui doit servir à l’autoplastie. Ces dimensions varient nécessairement suivant la ré trac ti- 1 ité particulière des élémens organiques qui entrent dans la composition de celuici; ce que l’on peut assurer seulement, c’est qu’il faut qu’il soit d’un tiers environ plus étendu que la partie qu’il doit couvrir. L’épaisseur à donner au lambeau est moins difficile à apprécier à l’avance que son étendue en surface, parce que les parties se rétractent moins en ce sens. Cette épaisseur varie nécessairement suivant le cas, mais elle ne doit pas être telle que le lambeau soit réduit aux seuls tégumens ; ceux-ci doivent être toujours doublés d’une couche cellulaire, ou même des parties aponévrotiques , lorsque les circonstances anatomiques ci-dessus indiquées se rencontrent. Former un lambeau de la peau toute seule, ce serait à coup sûr faire manquer l’opération. En effet, les vaisseaux pénètrent dans la peau à peu près perpendiculairement à sa surface, et s’y terminent sans ramper dans son tissu ; par conséquent , dans une dissection faite immédiatement sous la peau , on couperait lous les vaisseaux nourriciers de cette membrane , et la mortification serait presque infaillible ; aussi la dissection du lambeau doit-elle être faite , non pas le plus loin possible de la peau , mais jamais non plus immédiatement sous elle.

15° Il est un point vers lequel la dissection du lambeau doit s’arrêter, c’est celui par où il doit rester adhérent, pendant quelque temps au moins , au reste du corps, sa racine ou son pédicule. Tantôt ce pédicule est fort étroit, tantôt il est très large. Il doit toujours être dirigé du côté vers lequel les vaisseaux arrivent à la partie dans laquelle il est taillé ; autrement on courrait le risque de ne laisser pour lui , et à plus forte raison pour le lambeau, au-

AUTOPLASTIE. 357

cun des vaisseaux dont ils ont besoin pour leur nutrition.

14° Lorsque , dans une opération d’autoplastie, tout a été fait pour former le lambeau , si la solution de continuité a réparer n’est pas récente , on doit immédiatement s’occuper de l’avivement des bords. Excepté dans quelques cas qui ne constituent que de très petites exceptions , cet avivement doit toujours être pratiqué avec l’instrument tranchant, et de manière à ce qu’on emporte , non seulement tout le limbe de l'ouverture , mais encore les portions de parties altérées qui se rencontrent dans son voisinage, à moins toutefois qu’on n’adopte un procédé opératoire qui permette de faire servir ces parties à la formation nouvelle , comme le conseille M.

Dieffenbach.

15° Pour réunir le lambeau avec les bords de la solution de continuité à laquelle il est destiné, on le dispose différemment suivant les cas , et surtout suivant la méthode autoplastique qui a été pratiquée : tantôt on l’élève , tantôt on l’abaisse ou on le porte latéralement; chez celui-ci , on le tord sur sa base ; chez celui-là, on se contente de lui imprimer un mouvement de rotation plus borné ; quelquefois, il suffit de le pousser ou de l’attirer vers la solution de continuité. Dans tous les cas , on le met en contact par sa surface saignante avec la surface également saignante des parties qui ont été avivées , et on le maintient dans un contact parfait avec celles-ci à la faveur de la suture ; tantôt c’est la suture entrecoupée , tantôt c’est la suture entortillée que l’on préfère ; MM. Grœfe et Dieffenbach ont adopté la dernière , emploient pour la faire les épingles fines et flexibles dont se servent les entomologistes pour fixer les insectes, et en multiplient considérablement le nombre,

16° Des opérations préparatoires sont souvent nécessaires sur les parties difformes avant d’en venir à l’autoplastie. C’est surtout pour abattre certaines parties osseuses saillantes que ces opérations deviennent indispensables à la réussite de l’autoplastie.

17° Enfin , on doit viser à régulariser le pédicule du lambeau recollé, sans jamais le couper, ainsi que les auteurs le conseillent généralement, Ce précepte de la con-

servation du pédicule est de la plus haute importance; il est dû à M. Blandin , qui a démontré le premier les avantages de cette pratique. « Lorsque l’autoplastie, dit cet habile chirurgien, est accomplie depuis un certain nombre de jours , que le lambeau transplanté a contracté de solides adhérences avec les parties avec lesquelles il a été mis en rapport, qu’il peut recevoir des matériaux nutritifs sufïisans au moyen des vaisseaux de la cicatrice , et qu’il n’a plus rigoureusement besoin de vivre aux dépens de ceux de son pédicule, on peut agiter la question de savoir s’il faut achever la séparation en coupant celui-ci. Si l’on étudiait F autoplastie du point de vue rétréci d’une seule espèce de ce genre opératoire, de celui de la rhinoplastie surtout, la section du pédicule du lambeau paraîtrait chose beaucoup plus importante qu’elle ne l’est en réalité; mais il n’en est pas de môme dans les autres autoplasties.

Du reste , examinons les différens cas qui peuvent se présenter : d’abord , si le lambeau a été taillé tout-à-fait au voisinage de la solution de continuité, de façon qu’une partie de sa racine soit tangente à celle-ci, le pédicule du lambeau ne forme aucun pont ; il a été collé de prime abord aux parties sous-jacentes ; il n’a pas été tordu ; on l’a simplement fait rouler sur sa base, comme je le dirai bientôt; il ne fait presque pas de saillie, la petite élevure qui existe pendant les premiers jours du côté opposé à celui vers lequel le mouvement de rotation du lambeau a été dirigé doit bientôt s’effacer à la faveur d’une légère compression; par conséquent , il serait inutile pour la bonne conservation des parties , et fâcheux pour la nutrition du lambeau de faire la section de son pédicule. Si, au contraire, le lambeau a été emprunté à une petite distance de la solution de continuité à laquelle il est destiné, comme dans certaines rhinoplasties suivant la méthode indienne , les choses sont un peu différentes : le pédicule forme un pont au-dessus des parties molles de la racine du nez; il a été réellement tordu sur lui-même; la saillie qu’il fait est considérable , et l’on comprend facilement que son ablation puisse être considérée comme indispensable. Telle n’est pas cependant ma manière de voir à cet égard ; c’est pour corriger une difformité

338 AUTOPLASTIE.

qu’on propose d’enlever le pédicule , et moi je soutiens , au contraire , que sa conservation est le seul moyen d’assurer au nez la forme la plus régulière. Quand on coupe le pédicule dans le cas que je suppose , le nez nouveau n’a plus de soutien par en haut, il s’affaisse vers sa pointe , s’arrondit , ressemble beaucoup plus à une tumeur informe qu’à un nez véritable; sa peau , nourrie seulement par les vaisseaux capillaires de la cicatrice pâle et froide , contraste , sous ce double rapport , d’une manière fâcheuse avec celle des autres parties de la figure. Lorsqu’au contraire le pédicule du lambeau est collé sur les parties sous-jacentes, comme je le dirai plus loin et comme je l’ai pratiqué dans toutes mes opérations, le nez nouveau, bien soutenu par en haut, ne s’affaisse pas, 11e s’arrondit jamais , comme dans le cas précédent ; son dos se continue avec le front ; le froncement qui résultait d’abord de la torsion du pédicule disparaît; le nez présente la même couleur , la même chaleur que les autres parties de la figure, et la difformité est corrigée de la manière la plus satisfaisante. » ( Ouv . cité.)

§ IV. Méthodes et procédés opératoires. Nous avons déjà écarté de l’étude de l’autoplastie les simples restitutions de parties complètement ou incomplètement séparées, et les transplantations hétérogènes proprement dites, c’est-à-dire d’individu à individu ; il nous reste par conséquent à considérer les méthodes et procédés opératoires de la greffe animale par des lambeaux pris dans le voisinage de la brèche morbide ou dans des régions plus ou moins éloignées de cette brèche.

M. Velpeau a désigné ces deux modes autoplastiques sous le nom d ‘'anaplastie par transposition. Indépendamment de cette dénomination générique, l’autoplastie a reçu des désignations secondaires particulières suivant la région où 011 l’applique; ainsi, elle a été appelée blépharoplastie aux paupières , otoplastie aux oreilles , rhinoplastie au nez , k èratoplasiie aux cornées , chêiloplastie aux lèvres , génoplastie aux joues, staphyloplastie au voile du palais , palatoplastie à la voûte palatine , bronchoplastie au larynx , etc., etc. Il ne sera question dans cet article que des méthodes et procédés opératoires en gé-

néral; nous renvoyons à tous ces mots pour les modifications qu’exige leur application dans les difFerentes régions.

Première méthode (méthode italienne).

Autoplastie par lambeau éloigné. On appelle cette méthode méthode italienne , parce qu’elle a été inventée , perfectionnée et décrite en Italie au seizième siècle; peut-être est-elle plus ancienne que Tagliacozzo , qui le premier la fit connaître comme sienne. Elle consiste à prendre un lambeau sur une région éloignée comme le bras, l’avant-bras, la main, pour être appliqué sur la brèche existante, soit à la face, soit ailleurs.

Premier procédé (Tagliacozzo). Si l’on se donne la peine de lire cet auteur , on verra qu’il ne s’est pas borné à la restauration du nez, ainsi que le disent les auteurs , il traite également ex professo de la restauration des lèvres et de l’oreille. Pour les deux premiers cas , il préfère la peau du bras; pour le troisième, la peau de la région mastoïdienne. En conséquence, ce chirurgien pratiquait les deux méthodes , savoir : par lambeau éloigné et par lambeau voisin, et il rapporte des cas incontestables de réussite. 11 distingue quatre espèces de tégumens : ceux de la paume des mains et de la plante des pieds, qui lui paraissent trop épais pour être employés dans les restaurations, et leur dissection pouvant occasionner des accidens; ceux qui sont fournis par un muscle peaucier comme les tégumens du front; ceux qui adhèrent à des muscles sous-jacents, comme la peau des lèvres et des joues; ceux enfin du reste du corps, lesquels sont ou non couverts de poils. Cette dernière espèce de peau étant facile à séparer des muscles lui paraît préférable pour les restaurations. Il préfère celle du bras pour les restaurations de la figure , parce que la cicatrice qui résulte sur le membre reste couverte par les vêtemens. La peau de la région mastoïdienne lui parait convenir pour la formation de l’oreille , parce que la cicatrice demeure cachée par le nouveau pavillon , « mais rien n'empêche , dit* il, de se servir également de la peau du bras dans ce but. » O11 aura une idée précise du procédé de Tagliacozzo si l’on jette un coup d’œil sur la figure vin* de son ou^

AUTOPLASTIE. 339

vrage , reproduite par Carpue dans le livre que nous venons de citer.

Le sujet est assis sur une sorte de lit mécanique , et fixé à l’aide de courroies d’une manière immobile. Un gilet de force, lacé au-devant de la poitrine, lui est appliqué. De l’échancrure axillaire de ce gilet part une espèce de large bande épaisse, laquelle embrasse la pointe du coude dans un gousset et se prolonge jusqu’au poignet où elle est fixée. Du gousset du coude partent quatre courroies , dont deux viennent se fixer à l’occiput à l’aide de boucles inhérentes à une sorte de casque solide ; deux autres se fixent , l’une au-devant de la poitrine, l’autre vers le dos par des boucles cousues sur le gilet. La partie inférieure et antérieure de l’avant-bras et la paume de la main sont appliquées et fixées sur la tête au moyen d’autres boucles. On conçoit qu’à l’aide de cet appareil le bras puisse être rapproché et tenu immobile vers la région, soit nasale, soit labiale. L’opérateur essaie d’abord ce rapprochement avec l’appareil et marque le point du bras qui répond à la région difforme ; il fait ensuite un modèle en papier qui doit lui servir de patron , rafraîchit les bords de la brèche , coupe et dissèque le lambeau à pédicule inférieur, et l’applique sur la brèche en en fixant les bords à l’aide de points de suture. Des compresses trempées dans un mélange de blanc d'œuf battu et d’eau de roses sont appliquées autour du lambeau et de la plaie du bras , et le malade doit rester dans cet état pendant douze jours. Alors la greffe est accomplie , on coupe le pédicule d’une longueur convenable et l’on délivre le bras. Il reste ensuite à façonner la pièce greffée , ce qui exige un temps plus ou moins long.

L'auteur établit en principe que la peau qu’on choisit pour l’opération doit offrir une structure analogue à celle de la partie qu’on veut restaurer, et tellement disposée qu’elle puisse être disséquée et fixée commodément sur le lieu de la lésion. Il fait observer qu’après la section du pédicule, tout le lambeau se rétracte d’un huitième, un sixième, un quart de sa longueur et de sa largeur premières , ce qu’il attribue à la quantité moindre de nutrition que le lambeau reçoit dans la nouvelle place. « En conséquence , dit-il, l’opéra-

teur doit en tenir compte , sans quoi le but serait manqué ou ne serait que fort incomplètement, obtenu. Un chapitre spécial est consacré par l’auteur à la manière de façonner le lambeau greffé et de faire la cloison nasale s’il s’agit de cette région. Il ajoute enfin la sage précaution de garantir pendant long-temps le nouvel organe de l’action des corps extérieurs qui pourraient l’endommager , etc. Vingtdeux figures sont consacrées par Tagliacozzo à la démonstration de toutes ces remarques aux différentes époques de la cure.

Tel est le procédé de Tagliacozzo que beaucoup d’auteurs avaient jugé impraticable faute d’avoir consulté l’ouvrage original. Il est prouvé par les recherches de Carpue que Tagliacozzo obtint des restaurations réelles par son procédé, et que plusieurs de ses élèves à Bologne l'imitèrent avec un égal bonheur. Les deux grandes difficultés pour la réussite de l’opération étaient de fixer solidement le membre et le lambeau, et de façonner celui-ci :or, Tagliacozzo les avait si bien surmontées par sa grande expérience qu’on ne peut plus douter un instant aujourd’hui de l’authenticité des faits en question.

En 1826 , M. Roux a essayé de faire revivre le procédé de Tagliacozzo sur une jeune fille âgée de vingt-deux ans , qui offrait une caverne énorme à la joue gauche par suite d’une affection gangréneuse qui avait démoli les parties molles et dures de cette région , et ouvert une brèche dans la cavité buccale; la lèvre supérieure manquait complètement. M. Roux en entreprit la cure par plusieurs opérations successives qui ont exigé plusieurs mois de traitement : la lèvre supérieure a été remplacéeà l’aide d’un lambeau de l’inférieure; d’autres lambeaux ont été empruntés aux parties environnantes. Enfin , pour boucher une ouverture restante dans la joue, M. Roux prit un lambeau dans la paume de la main gauche, vers l’éminence hypothénar qu’il fixa à la joue sans couper le pédicule : un bandage convenable assujettit la main et le bras contre la joue et le tronc, v Pendant les trois premiers jours , les choses se passèrent de manière à faire concevoir les plus grandes espérances; le lendemain elles furent déçues , la malade, agitée par des rêves durant la nuit , avait

560 AUTOPLASTIE.

exécuté des mouvemens violons; tous les points de suture s’étaient déchirés. ( Thèse de M. Dubourg.)

Nous avons à peine besoin de faire remarquer que cet insuccès ne décide rien contre la bonté de la méthode , et nous avons la certitude que M. Poux lui-même recommencerait au besoin la même opération, si les voisinages de la brèche ne fournissaient point assez de tissus pour remplir l'indication.

Nous pensons , contrairement à l’opinion de MM. Blandin et Velpeau, que ce mode opératoire doit rester, en chirurgie , pour des cas exceptionnels analogues à celui dont nous venons de parler.

Deuxième procède (Grœfe). Pour prévenir la gangrène ou la rétraction excessive du lambeau, M. Grœfe a pensé qu’il y aurait avantage à disséquer long-temps d’avance le lambeau jusqu’au pédicule sur le membre, de le maintenir soulevé, lui permettre de suppurer, de se cicatriser sur les bords, de se rétracter et d’acquérir une nouvelle vie par les seuls matériaux fournis par le pédicule en attendant que la plaie du bras se cicatrisât elle-même, et de ne le greffer sur la brèche qu’après avoir subi cette longue épreuve et en ravivant, bien entendu, ses bords cicatrisés en même temps que ceux de la région difforme. M Grœfe opéra, en 1825, d’après ce procédé ingénieux et avec le plus grand succès, un jeune homme ; voici les détails principaux de cette opération :

Un jeune homme, âgé de vingt ans, robuste , d’une parfaite santé, appartenant à une famille distinguée , avait eu le nez abattu d’un coup de sabre dans un duel, en juin 1825. Le coup avait enlevé toute la partie cartilagineuse et une partie de la lèvre supérieure jusqu’au milieu de la joue. La pièce avait été réappliquée sur-le-champ par un chirurgien, mais elle s’etait gangrénée. La difformité qui en était résultée était affreuse. L’année suivante M. Chélius le soumit à l’opération deTagliacozzo, niais sans succès. Une année plus tard il se confia aux soins de M. Grœfe.

Ce chirurgien commença par préparer le malade à l’aide d’un bon régime , de bains et de boissons d’eau de Seltz. Le point de la peau désigné sur le bras , pour servir à la formation du nez, fut en-

tretenu dans un état d’irritation prolongée par des frictions d’huile éthérée ; cette partie gagna en épaisseur, élasticité et flexibilité jusqu’au premier temps de l’opération. Un bandage fut aussi arrangé pendant ce temps sur lej corps du malade , et appliqué pendant plusieurs jours et pendant plusieurs nuits afin de le préparer à la position forcée qu’il devait garder.

Le 22 juin 1825, une section d’environ deux pouces et demi de large et de plus de trois pouces de long, fut faite par deux coupes longitudinales à la face interne de l’avant-bras jusqu’aux muscles ; des ligatures furent posées aux artères intéressées ; la peau fut bien séparée des muscles avec les doigts , et on passa sous elle un séton de la largeur de la plaie. Pendant dix jours on suivit un traitement comme pour un séton, et la plaie donnait du pus qui avait une odeur fétide.

Le 5 juillet, le lambeau, isolé par sa face intérieure et par ses côtés, fut détaché à sa partie supérieure par une incision transverse. La cicatrisation avait eu lieu des deux côtés qui s’étaient contractés vers le milieu. On avait attendu cette cicatrisation pour en conclure la vitalité du lambeau ; même chose arriva pour le bord inférieur. Le lambeau, préservé par des cartes du. contact de la partie musculeuse, s’épaissit fortement, se gonfla et se contracta jusqu’à son entière cicatrisation ; la continuité avec le bras n’existait plus qu’à la partie inférieure et transverse tournée vers le poignet; à cet endroit le gonflement, persista, et il s’en écoula une matière fétide, âcre, surtout à cause de la chaleur du temps. La cicatrisation du lambeau , qui ne se nourrit que par sa partie inférieure, se fit dans l’espace de onze mois.

La première transplantation eut lieu le 21 mai ; après avoir rendu saignant le bout du nez restant en lui enlevant la peau, et après avoir découpé le bord supérieur du lambeau, on fixa ces parties solidement ensemble et on les maintint dans celte position par un bandage. Une surveillance pendant le jour et la nuit prévint le relâchement des parties. Quoique le bras du malade fût soutenu , ce dernier souffrit beaucoup, car la saison devenait très chaude, et l’appartement était du côté du midi ; il advint que la plaie transmettait une sup-

AUTOPLASTIE.

puration fétide aux fosses nasales; ce n’est que par des moyens prompts et énergiques qu’on put combattre la fièvre qui olfrait un caractère typhoïde. Dix jours s’étaient écoulés depuis cette partie de l’opération, et pendant quelques instans la vie du malade fut en danger. Cependant tout s’améliora, la nouvelle inflammation du bout du nez et du lambeau produisit une légère suppuration et les bords se rapprochèrent heureusement , seulement à la place des deux aiguilles existait un petit écartement. Les aiguilles étant retirées et le lambeau de peau étant adhérent au moignon du nez, on résolut d'entreprendre la quatrième partie de l’opération , c’est-à-dire d’opérer la séparation entière du lambeau de son lieu primitif.

Cette séparation entière du lambeau du bras, qui délivra le malade des douleurs de sa position gênante et de son bandage, offrit un phénomène fort remarquable.

M. Grœfe, pour conserver une portion plus grande de peau à la formation du nez, détacha le lambeau du bras par un seul eoup de bistouri dirigé obliquement ; je remarquai que le lambeau, qui par l’état inflammatoire des parties avait la même couleur que le reste du nez, pâlit subitement après son entière séparation du bras, il prit une teinte cadavérique comme un membre gelé, et dans le moment il n’en sortit que très peu de sang ; mais cet état ne dura qu’environ trente ou quarante secondes, la couleur revint, et le sang coula aussitôt avec abondance ; on couvrit le nez d’éponges et de coton, on appliqua un appareil convenable. Le lambeau devint ensuite, non-seulement coloré comme auparavant, mais il fut le siège d’une inflammation intense qu’on combattit à l’aide du camphre. On procéda ensuite aux manœuvres propres à façonner le lambeau en forme de nez ; le 5 août tout était parfai- I tement cicatrisé , et au mois d’octobre le jeune homme offrait un nez si parfait, que beaucoup de personnes l’auraient échangé volontiers avec le leur! (Wolfart, trad. de Sehoengruin, et Thèse de M. Blandin. )

Nous avons reproduit ces détails pratiques afin de faire voir tout ce qu’on peut espérer de cette méthode, nou précisément pour la rhinoplastie, mais pour d’autres autoplasties faciles à prévoir.