XI. Diagnostic des vices du bassin
11 est difficile de reconnaître les vices du bassin et de les apprécier ; cette appréciation doit être faite avec justesse, car les moyens à mettre en usage pour délivrer la femme varient suivant leur étendue.
L’examen des formes extérieures, et la mensuration du bassin) nous permettront d’arriver à des résultats approximatifs.
1° Examen des formes extérieures.
« Les signes qui annoncent une bonne
conformation sont les suivans : en général, quand le bassin est bien fait, les hanches sont arrondies, égales tant en hauteur qu’en largeur; elles sont situées sur un plan parfaitement horizontal ; les épines antérieures et supérieures des os coxaux sont sur la même ligne , écartées l’une de l’autre de 8 à 9 pouces ; l’espace compris entre le milieu des crêtes iliaques et la partie inférieure des tubérosités ischiatiques , est d’environ 7 pouces ; la dépression de la chute des reins n’est pas trop prononcée. A partir de ce lieu jusqu’à la pointe du coccyx, il existe une courbure uniforme, pas trop saillante; le pénil est arrondi , proémine légèrement en avant ; les tubérosités ischiatiques se trouvent aussi sur une même ligne, et distantes l’une de l’autre à peu près de 4 pouces. (Moreau , Accouch. , 1. 1, p. 84.)
« Une mauvaise conformation se reconnaît au défaut de largeur, de saillie, d’élévation des hanches, à une dépression trop forte de la chute des reins, à une convexité trop grande , ou à un aplatissement de la région sacrée ; à une saillie trop considérable, ou un affaissement extrême du pénil ; à une trop grande longueur de la symphyse du pubis; à l’étroitesse de l’arcade pubienne , à l’inégalité d’élévation , au rapprochement ou à l’écartement trop considérable des tubérosités ischiatiques. » {Idem.)
Le rachitisme agit d’ailleurs rarement sur le bassin seul , mais encore sur la tète, la colonne vertébrale, la poitrine, les membres. Les sujets qui en ont été atteints présentent une tête très volumineuse, des pommettes saillantes, une mâchoire inférieure proéminente en avant, des stries transversales sur les dents, une poitrine rétrécie par l’aplatissement des côtes, une colonne vertébrale déviée en divers sens , des membres grêles arqués ; pour peu que le bassin présente d’irrégularités avec cela, on devra soupçonner en lui l’existence de quelque vice.
D’après la Théorie des homologues , qui est en faveur en Allemagne, et dans laquelle la moitié supérieure du tronc doit représenter la moitié inférieure , de même que la moitié droite représente la moitié gauche ( Bulletin de Férussac, tome Yi, page I), Guillemot ( TUw> 1834),
Velpeau (Accoucha 1. 1 , p. 50), le docteur Weber chercha à démontrer que la tête et le bassin sont soumis aux mêmes lois d’évolution, et qu’à, l’inspection de la première on peut reconnaître exactement l’état du second. « D’après ce médecin, les diamètres occipito-frontal , bi-pariétal et fronto-mastoïdien , représentent les diamètres sacro-pubien , bis-iliaque et oblique. Le détroit abdominal est en rapport avec le crâne , et le périnéal avec la face. » On ne peut admettre ce système; en e I Le t , si parfois on rencontre des vices de conformation du bassin coïncidant avec des déformations de la tète , il est aussi vrai de dire qu'on rencontre encore plus souvent des déformations de celle-ci coïncidant avec une bonne conformation du bassin.
« En somme les signes fournis par l’examen extérieur suffisent pour éveiller l’attention , quelquefois pour faire constater plusieurs vices du bassin , mais ils sont insuffisans pour déterminer d’une manière exacte leur étendue. » (Moreau, p. 85.) La pelvimétrie en donne de plus exacts.
XII. Mensuration du bassin ou pelvimétrie. Elle peut être mise en pratique dans deux circonstances différentes ; d’abord lorsqu’on est consulté par desparens pour savoir si une jeune fille nubile contrefaite ou mal développée pourra accoucher sans danger, et en second lieu pendant une grossesse plus ou moins de temps avant l’accouchement pour indiquer les moyens propres à conserver la mère et l’enfant.
C’est au moyen des mains , ou seulement d’un ou de plusieurs doigts de la même main , et par des instrumens particuliers appelés pelvimètres qu’on mesure le bassin.
A. De l’usage des mains comme pelvimètres. On les applique à l’extérieur et à l’intérieur :1° dans l’application extérieure des mains sur le corps de la femme, on doit procéder avec la plus grande décence; celle ci doit être placée debout et seulement revêtue d’une chemise. « Alors, dit M. Moreau (p.95), enappliquantlesdeux mains sur les points saillans et diamétralement opposés du bassin, et en évaluant ensuite au moyen d’une règle , d’un cordon rapprochés d’un pied-de-roi le degré d’écartement qu’elles laissent entre elles, on ob-
tient la distance qui les sépare, mais les résultats fournis par ce procédé sont trop inexacts pour mériter confiance. » Ainsi appliquées les mains ne peuvent servir qu’à apprécier si les trochanters sont sur le même plan , si la chute des reins est trop ou pas assez prononcée, si les crêtes iliaques sont sur la même ligne , etc.
2° L’application intérieure d’une main, ou seulement d’un ou de plusieurs doigts, le toucher en un mot peut seul mener à des résultats avantageux. « Toutes les fois que la main peut entrer dans le vagin , ditM. Velpeau (p. 56), on doit l’y introduire s’il importe de s’assurer exactement de l’état des détroits, puis écarter le pouce et l’indicateur de manière à les fixer, l’un suiT’angle sacro-vertébral, l’autre derrière le pubis , retirer la main ainsi disposée, et à Laide d’un pied-de-roi déterminer à une ligne ou deux près les dimensions du diamètre sacro-pubien. Au lieu du pouce et de l’indicateur , je me suis quelquefois servi avec avantage de l’indicateur et du médius porté dans le haut du vagin ; après les avoir écartés autant que possible et placés aux deux extrémités du diamètre qu’on veut mesurer, on applique deux doigts de l’autre main entre leurs racines pour les empêcher de changer de rapport pendant qu’on les retire des parties de la femme. Pour tirer tout le parti possible de ce moyen l’accoucheur doit avoir étudié d’avance toutes les dimensions de sa propre main. » Le toucher pratiqué avec le doigt indicateur est le meilleur pelvimètre , dit M. Moreau (p. 96), « avec lui on peut déterminer l’étendue du diamètre sacro-pubien en plaçant l’extrémité libre de ce doigt sur l’angle sacro-vertébral , en ramenant son bord radial dessous etcontre la symphyse des pubis , et en marquant ensuite avec l’indicateur de l’autre main le point précis sur lequel vient appuyer le bas de la symphyse ; si on ne pouvait atteindre l’angle sacro-vertébral, ce qui arrive souvent, ce serait une preuve que le diamètre exploré aurait une étendue suffisante. » On peut de même apprécier l’étendue du diamètre coccy-pubien et même toute l’étendue qu'il est susceptible d’acquérir en pressant sur la pointe du coccyx pour le refouler en arrière. La longueur du diamètre bis-ischiatique s’obtiendra en tour-
liant ce doigt transversalement; on pourra aussi obtenir approximativement celles des diamètres obliques et bis-iliaques , apprécier facilement la courbure du sacrum , la hauteur de la symphyse pubienne, l’évasement de son arcade , la hauteur, la rectitude ou la déviation des parois latérales de l’excavation, la saillie de l’épine ischiatique , la forme des détroits , les exostoses et les tumeurs quelles qu’elles soient, capables par leur volume d’obstruer une partie du bassin.
Précautions à prendre chez tes jeunes filles nondêflorées. Par un préjugé mal entendu on attache beaucoup d’importance à lie pas détruire la membrane hymen, et à ne pas déformer la vulve et l’entrée du vagin chez une jeune vierge; « comme si la virginité d’une jeune fille n’était pas seulement dans la pureté de son cœur , dit M. Guillemot. » Aussi sommes-nous obligés de nous abstenir chez elle de tout examen interne par les organes génitaux , et cela souvent à son grand détriment , nous nous bornons alors à examiner la conformation extérieure du bassin comme nous l’avons dit, à apprécier la profondeur de la chute des reins, la courbure du sacrum , la saillie du coccyx , l’écartement des tubérosités ischiatiques ; nous cherchons aussi, d’après le conseil donné par Deburie, à reconnaître en touchant par le rectum s’il n’existe pas une saillie très prononcée de l'angle sacro-vertébral ou quelque tumeur anormale dans le bassin. Le compas d’épaisseur de Baudelocque peut aussi nous fournir des données utiles , mais bien inférieures à celles que nous acquérons par le toucher vaginal.
B. lnstrumens particuliers appelés pelvimètres propres à mesurer le bassin.
Nous renvoyons pour leur description et leur appréciation à l’article Pelvimètre.
{B. ce mot.)
Pronostic. Les vices du bassin exercent sur l’accouchement une influence qui varie suivant la nature et le degré de ces vices. « Quand ie bassin est vaste au détroit supérieur et rétréci à l’inférieur, l’accouchement suit dans les commencemens une progression très rapide ; mais ensuite lise ralentit, et, si le médecin a annoncé une prompte terminaison , il se trouve en contradiction avec le résultat. Le contraire
a lieu quand il existe mie disposition opposée, et cela exige beaucoup d’attention de la part de l’accoucheur, car la tête de l’enfant, se dégageant enfin du détroit supérieur, après les efforts violens et multipliés dont l’énergie se continue, arrive brusquement au détroit inférieur et n’y trouve pas de résistance; elle le franchit avec tant de vitesse, que l’enfant est quelquefois lancé à une certaine distance. Le moindre inconvénient est l’erreur de pronostic dont on peut à bon droit accuser l’accoucheur. Maté ce qui est réellement fâcheux, c’est que la déchirure du périnée, la rupture du cordon ombilical, le décollement prématuré du placenta et le renversement de l’utérus peuvent être la suite de cette extrême précipitation. » ( Désormeaux, ouv. cit ., p. 57. )
Dans les cas de végétation osseuse, lorsque les bords du bassin sont anguleux, la matrice, comprimée contre ces points par la tête du fœtus, peut se mortifier dans les parties comprimées si cet état dure longtemps ; elle peut aussi se rompre lorsque le bassin est rétréci d’une manière générale; la matrice exerçant de violens efforts pour se débarrasser du produit de la conception, exerce sur l’enfant une pression générale, gène la circulation et donne lieu à l’asphyxie. D’autres fois, sous l’influence des efforts de l’utérus, la tête finit par traverser le détroit inférieur, mais ce n’est qu’après une compression violente et universelle de l’encéphale, et quelquefois une fracture des régions temporales et frontales. « Quoique ces fractures puissent guérir spontanément et les enfoncemens se relever peu à peu , il est plus ordinaire qu’ils occasionnent l’éclampsie et la mort de l’enfant nouveau-né. ( Dugès, Dict. de méd .
et de chir.prat ., t. iv, p. 55.)
Puisque les vices du bassin peuvent déterminer des accidcns si graves pour la mère et pour l’enfant , il faut donc, après les avoir reconnus, rechercher les indications à remplir dans telle ou telle circonstance.
Indications. Elles sont variables suivant le degré d’étroitesse du bassin, et suivant le volume de la tête du fœtus, qui s’éloigne quelquefois en plus ou en moins des limites que nous avons indiquées. Or, ce volume ne peut être apprécié exactement
« car, malgré les nombreux céphalomètres proposés par divers auteurs , ce sont encore les doigts qui donnent les résultats les plus sûrs en semblables circonstances. Or , à l’exception de Flamant , quel est le praticien assez hardi pour oser affirmer, à deux ou trois lignes près, que la tète, qu’il vient d’explorer, a précisément telle ou telle dimension? » ( Velpeau , Acc. , t. i , p. 598.) Quoi qu’il en soit, c’est tantôt à la nature qu’on abandonne l’accouchement, tantôt au forceps, tantôt à l’accouchement provoqué, tantôt au broiement de la tête de l’enfant, ou bien, enfin, à la symphyséotomie, ou à l’opération césarienne , qu’on a recours pour délivrer la femme.
Comme nous examinerons en détail à chacun de ces mots les cas dans lesquels les opérations qu’ils indiquent sont de rigueur, nous nous contenterons de résumer ici les limites du bassin dans lesquelles on est convenu d’employer tel ou tel de ces moyens ; en supposant que les dimensions de la tête soient normales, ce qui pourra bien quelquefois, nous le répétons, être cause d’erreur.
l°De 4 pouces à 4 pouces moins lj4 ou à 5 pouces 1{2. (Accouchement naturel. ) 2° De 5 pouces lq2 à 5 pouces 1{4 ou à 5 pouces et quelquefois moins. (Forceps ou version. )
3° De 5 pouces à 2 pouces 5{4 ou à 2 pouces 1{2. Enfant vivant. ( Accouchement provoqué. Symphyséotomie. )
4° De 3 pouces à 2 pouces 1|4. Enfant mort. ( Céphalotomie simple.)
5° Au-dessous de 2 pouces 1{2. Enfant vivant. ( Accouchement impossible par le bassin. Opération césarienne.)
6° Au-dessous de 2 pouces 1(4. ( Enfant mort. ( Céphalotomie et brisement. ) Ces règles ne sont point invariables mais le plus fréquemment applicables. Comme preuve de ce que nous avançons, nous pourrions citer une observation recueillie par M. Dufresse, sur une marchande de parapluie du passage du Caire, dans laquelle l’enfant fut amené sans trop de difficulté parle forceps, quoique le diamètre sacro-pubien, mesuré avec le doigt indicateur, n’eût fourni que 2 pouces 8 lignes d’étendue. C’est que dans ce cas la tête de l’enfant était petite, quoiqu’il fut très viable et très bien portant, et les symphyses du
bassin relâchées. Désormeaux (ou u. cil. , p. 57 ) dit aussi , « on a vu par exemple, dans l’amphithéâtre de Solayrès , et dernièrement, à la Maison d’accouchement, l’expulsion du fœtus se faire naturellement à travers un bassin qui n’offrait que 2 pouces 1|2 dans son diamètre antéro-postérieur; mais ces fœtus étaient petits, et chez eux l’ossification des os de la tète était peu avancée.
BAUMES NATURELS. On nomme ainsi toutes les substances résineuses qui contiennent de l’acide benzoïque et une huile essentielle. Les baumes naturels sont solides ou liquides ; leur odeur est aromatique et souvent très suave; leur saveur est tantôt douceâtre et agréable, tantôt un peu amère et âcre; ils sont fusibles et solubles dans l’éther, l’alcool et les huiles essentielles : l’eau et les acides les précipitent de leurs dissolutions. Traités par les alcalis, ils forment un sel soluble, un benzoate , et laissent précipiter la résine. Iis cèdent à l’eau bouillante une partie de leur acide benzoïque, que l’on peut également retirer dans un vase sublimatoire â l’aide de la chaleur. On les obtient en pratiquant aux arbres qui les produisent des incisions, d’où s’écoulent des sucs d’une consistance visqueuse, (pii ne tardent pas à se colorer et en général â se solidifier par le contact de l’air.
M. Éd. Frémy a adressé , au mois de juillet 1858, à l’Académie royale des sciences de Paris , le résumé d’un travail qu'il a entrepris sur les corps de nature composée , auxquels on donne les noms de baumes. « J’ai reconnu, dit-il , que les idées admises jusqu’à présent sur la composition des baumes étaient loin d’être exactes, car les baumes les mieux caractérisés ne contiennent pas d’acide benzoïque. Je me suis occupé surtout du baume du Pérou liquide, qui est, en quelque sorte, le baume primitif. J’ai reconnu que par son oxydation il donne naissance à une substance parfaitement identique aveG le baume de Tolu.
» Le baume du Pérou, purifié par une méthode qui m’est particulière, présente la plus grande analogie avec les corps gras : d contient une matière liquide, qui ressemble tout-à-fait à l’oléine, et qui, comme elle, peut se saponifier sous l’inlluence des al-
ealis, en donnant naissance à une matière neutre, analogue à la glycérine et à un sel à base de potasse , qui n’est autre chose que du cinnamate de potasse. Cette saponification se fait sans dégagement de gaz et sans absorption d'oxygène. 11 se dépose de plus dans le baume du Pérou une matière cristalline, isomérique avec l’huile de cannelle , qui se transforme en cinnamate de potasse et en gaz hydrogène, quand on la chauffe avec de l’hydrate de potasse fondu. Ce corps qui présente, comme on le voit, toutes les réactions de l’hvdrure de cynnamyle, donne naissance à du chlorure de cynnamyle, quand on le traite parle chlore.
» La matière liquide du baume du Pérou est celle qui se transforme en résine : la matière cristalline donne l’acide cinnamiqne.
» Enfin, les baumes du Térou et de Tolu qui ont été exposés à l’air, contiennent de l’acide cinnamique, et non de l’acide benzoïque, comme on le pense généralement. »
( L’Inst . Journ. gén. des sociétés , etc., 6e année, n° 239.)
Baume du Pérou. Il est produit par le myroxylon peruifer. de Linn. fils , ou myrospermum pcdicellatum de Lamark, arbre de la famille des légumineuses ou décandrie inonogynie, qui croit surtout au Pérou et au Brésil. Analysé par Stoltze, le baume du Pérou noir a donné : résine brune peu soluble, 24; résine brune soluble, 207; huile volatile particulière, 690; acide benzoïque, 64; matière extractive, 6; humidité et perte. (Journ. chim. méd ., t. i, p. 139.)
Propriétés médicales et usages du baume du Pérou. F. Hoffmann a vaille ses propriétés stomachiques et le recommande dans la phthisie confirmée : on l’a également recommandé dans les maladies des voies urinaires et les catarrhes pulmonaires chroniques Quoiquepeu usité aujourd’hui, on l’emploie néanmoins quelquefois dans les mêmes cas que le benzoin, le baume de Tolu, etc. On en a abandonné 1 usage à l’extérieur comme moyen propre à favoriser la cicatrisation des plaies.
Mode d'administration. On en donne de 20 à 30 gouttes sur un morceau de sucre. Il entre dans la composition des pilules balsamiques de Morton, du sirop bal-
samique de F. Hoffmann, du baume apoplectique , de l’essence de benjoin composée.
Paume de Tolu , de Carthagène , de Saint-Thomas ou de Santo Thomè. On le retire du myrospermum ioluiferum d’Ach. Richard, myroxylon toluifera de Kunth, grand arbre qui croît dans les environs de Tolu, non loin de Carthagène, dans l’Amérique méridionale. C’est le toluifera balsamum de Linn., de la famille des légumineuses.
Propriétés médicales et usages du baume de Tolu. Son action est analogue à celle du précédent : toutefois , ses propriétés sont moins actives. On l’emploie dans les catarrhes pulmonaires chroniques, dans la phthisie muqueuse. On fait généralement usage des tablettes et du sirop de Tolu : mais lorsque l’on veut obtenir une action plus directe sur les bronches , on fait respirer au malade les vapeurs qui se dégagent d’un flacon à double tubulure , où l’on a préalablement mis 52 grammes de baume de Tolu et 64 grammes d’éther sulfurique.
M. A. Richard dit avoir quelquefois calmé la toux chez des phthisiques par ce moyen, qu’il faut s’abstenir, dit-il , d’employer lorsque la peau est chaude, le pouls vif, la sensibilité exaltée, en un mot, lorsqu'il y a fièvre ou phlegmasie locale. (Dict. de méd. t. v, p. 106.) Alibert place ce médicament parmi ceux qui sont capables d’augmenter l’action exhalante du système cutané.
Mode d'administration. Le sirop se donne à la dose de 52 à 48 grammes : les parties ou tablettes sont administrées au nombre de 6, 8 ou plus : la teinture alcoolique se donne à la dose de 4 à 6 grammes dans un verre d’eau sucrée. Enfin, on peut administrer le baume de Tolu, sous forme de pilule ou d'électuaire , en l’incorporant dans un mucilage, du sucre ou du miel : sa dose est alors de 6 à 18 grains. (A. Richard, loc. cit ., p. 107. J
Baumes pharmaceutiques. On donne le nom de baume à des préparations pharmaceutiques qui diffèrent entre elles par leur composition et leurs usages, non moins que par leurs propriétés médicinales et leur mode d'emploi : ce sont des teintures alcooliques, des huiles médicinales, des préparations savonneuses ou onguentacées.
Baume acétique. C’est une solution de savon dans l’éther acétique. 11 est principalement employé en frictions dans les douleurs rhumatismales. On ajoute souvent du camphre au baume acétique , qui alors prend le nom de baume acétique camphré.
Baume apoplectique. Le musc et l’ambre gris à petites doses y sont associés au benjoin , au styrax et aux huiles volatiles les plus suaves. On le croyait autrefois propre à combattre l’apoplexie : on le conserve dans de petites cassolettes pour en respirer l’odeur. On l’administre rarement à l’intérieur à la dose de 12 à 56 grains ; on s’en sert plus souvent en frictions.
Baume d’ ylrceus. Onguent composé de térébenthine et de graisse , du nouveau Codex. Il est composé de suif de mouton, de graisse de porc , de térébenthine et de résine élémi, unis par fusion : il est employé dans les pansemens des ulcères atoniques et des plaies qui prennent un caractère gangréneux.
Baume du Commandeur . Teinture balsamique du Codex. C’est une teinture alcoolique très chargée de substances résineuses et balsamiques : l’oliban , la myrrhe , le styrax, le benjoin , en sont la base. On y joint l’ambre gris , l’angélique, l’hy— pericum. On le donne à l’intérieur à la dose de 10 à 40 gouttes ; à l’extérieur , il paraît accélérer la cicatrisation des plaies et des ulcères atoniques.
Baume de Fioraventi. Alcool de térébenthine composé, du Codex. Alcool très chargé de principes odorans et volatiles d’un assez grand nombre de matières résineuses ou aromatiques , telles que la térébenthine, la myrrhe, la résine élémi, la cannelle, le girolle, le gingembre , etc. Après plusieurs jours de macération, on distille au bain-marie. Dans le véritable baume de Fioraventi, il entrait en outre du musc et de l'ambre gris. On l’emploie à l’extérieur dans les rhumatismes chroniques : réduit en vapeur par la chaleur de la main , il est mis ainsi en contact avec la cornée dans certains cas d’amaurose et d’ophtalmie. A. l'intérieur , sa dose est de cinq à six gouttes.
Baume hypnotique. Il est composé de sucs de plantes narcotiques , d’opium , de safran , d’huile de noix jsuscades , unis à
un corps gras ou à l’onguent populeum. Il est employé en frictions dans les mêmes cas que le baume tranquille. On lui attribue la faculté de provoquer le sommeil.
Baume de Laborde ou de Fourcroy.
Infusion dans l’huile d’olives , d’oliban , de térébenthine, de storax , de benjoin, d’angélique , d’hypericum , de genièvre et de thériaque. Contre les gerçures de la peau et du sein.
Baume nerval on nervin. Onguent composé d'huiles volatiles , de baume du Pérou et de camphre, du Codex. Le beurre de muscades et la moelle de bœuf entrent de plus dans sa composition. Le camphre et le baume du Pérou étant dissous dans 1’alcool, on fait fondre le tout. Il est employé en embrocations, et. plus rarement dans le pansement des plaies et des ulcères ; il entre aussi avec des liqueurs spiritueuses dans la composition de linimens.
Baume opodeldoch. Savon ammoniacal camphré , préparé avec la moelle de bœuf , du Codex. Solution de savon animal, à base de potasse ou de soude , dans l’alcool chargé de camphre et d’huiles volatiles. Quelques momens avant sa congélation , on ajoute l’ammoniaque. Employé en frictions dans les contusions , les rhumatismes chroniques, l’aflàiblissement des membres : très chargé d’ammoniaque , il est employé comme vésicant. En ajoutant de l’opium , on a une préparation analogue au baume anodin de Bathe.
Baume du docteur Sondiez ou baume anti-arthritique. Savon animal aromatique uni aux huiles de muscade, de girofle, de menthe , etc. , et dissous dans l’étlier acétique. On l’emploie comme l'opodeldoch et dans les mêmes cas.
Baume de soufre anisé. Huile de soufre anisée. Dissolution d’une partie de fleur de soufre dans quatre parties d’huile d’anis, à l’aide d’une douce chaleur. Il entre dans la composition des pilules balsamiques de Morton. On le donnait autrefois comme stimulant, diurétique et carminatif.
Baume tranquille. Huile narcotique du Codex. Infusum huileux de plantes narcotiques (stramonium , morelle, belladone , jusquiaine, nicotiane, pavot) et aromatiques (romn’iît, lavande, thym, sauge.
rhue , etc.) Employé pour calmer les dou-
leurs rhumatismales, névralgiques, goutteuses. 11 se fait par macération au soleil en vaisseaux clos.
Baume de vie d’ Hoffmann . Teinture alcoolique dans laquelle entrent les huiles volatiles de cannelle, de girofle, de macis, de citron , de succin , d’ambre gris, etc. Administré à l’intérieur à la dose d’un demi-gros (2 grammes) dans les coliques spasmodiques : on l’emploie aussi à l’extérieur.
Baume vert de Metz ou de Feuillet.
Mélange d’huiles d’olives, de lin et de laurier, unies à la térébenthine et aux essences de girofle et de genièvre. A ce mélange , on ajoute de l’aloès , du sous -acétate de cuivre et du sulfate de zinc. Employé comme phagédénique dans le traitement des plaies et ulcères fongueux.
Nous avons omis à dessein de parler d’une foule d’autres baumes pharmaceutiques, tels que le baume acoustique , celui d’aiguilles ou d’acier, celui de Geneviève, le baume hystérique, celui de Lucatel , le samaritain, le saxon, le vulnéraire, etc., car ils ne sont presque plus usités en pharmacie et en médecine , et dont quelquesuns peuvent être avantageusement remplacés par ceux à l’occasion desquels nous sommés entrés dans quelques détails.
BDELLO MÈTRE. ( V . Saignée.)
BEC-DE-LÏÈVRE ( la-blum leporinum , fissura làbiorum), Ce mot indique une division verticale ancienne et permanente de l’une des lèvres, et vient de la ressemblance qu’on a cru trouver dans cette maladie avec la forme de la lèvre supérieure du lièvre. Les anciens l’appelaient lèvre fendue ou dents de lièvre., lorsque les gencives et les dents étaient saillantes. (Franco.)
$ I Variétés. Sous le rapport de son origine, le bec-de-lièvre estcongénial ou accidentel. Le premier n’a été observé jusqu’à présent qu’à la lèvre supérieure. On cite cependant quelques cas exceptionnels, mais leur authenticité est contestée ; tels sont celui dont parle Meckel, d’après Christophe Seliger, et celui qu’a cité M. INicati [Thèse). La seconde espèce peut exister indistinctement à l’une ou l’autre lèvre ou à toutes les deux à la fois.
M. Blandin établit les variétés suivan-
tes : 1° Bec-de-lièvre simple ou hifidité des parties molles seulement; 2° bec-delièvre compliqué de division du lobe du nez ou d’une des ailes du nez; de séparation delà voûte palatine, soit seulement en avant, soit dans toute son étendue; de séparation de la voûte palatine et du voile du palais ; de direction vicieuse des dents correspondantes ; de saillie des os sur lesquels s’appuie la lèvre malade , d’absence de la voûte palatine tout entière et de l’os vomer. ( Dict . de méd. et chir. prcit ., t. iv, p. 44.) Dupuytren mentionne une autre complication plus grave encore, c’est le prolongement de la fente des os du palais dans les os de la colonne vertébrale. Cette séparation vers la base du crâne se prolonge aussi quelquefois sur la face et produit un état fort singulier du nez, la fusion des yeux, l’ouverture des os du crâne sur la ligne médiane, et la séparation de l’encéphale en deux moitiés latérales. ( Leçons orales, t. ni, p. -475.)
La division est souvent verticale , mais plus souvent oblique et quelquefois même sinueuse (S. Cooper); elle peut avoir lieu sur la ligne médiane, mais elle se présente plus fréquemment à gauche lorsqu’elle est congénitale. C’est Dupuytren qui, le premier, a donné la raison de cette particularité. « Le bec-de-lièvre, dit Dupuytren, peut être labial, palatin ou l’un et l’autre; il peut être simple ou n’exister que d’un côté, ou double , et se montrer alors de deux côtés avec un tubercule médian.
Lorsqu'il est simple , on ne le voit jamais sur la ligne médiane, mais un peu de côté et le plus souvent à gauche. Nous avons expliqué cette différence par la précocité plus grande du développement des parties droites sur les parties gauches, ce qui est la cause de leur prédominance et de leur prépondérance d'action physiologique.
Pourquoi cette plus grande rapidité des parties droites? Cela tient au vaisseau du cordon qui ramène le sang du placenta pour aller le distribuer dans le foie qui est un peu plus à droite qu’à gauche ; c’est aussi cette même raison qui donne à la moitié droite du rachis un développement plus hâtif, d’où résulte le rejet ou le refoulement de l’artère aorte à gauche. A la rigueur, on pourrait avancer que le becde-lièvre n’est presque jamais précisément
BEC-DE-LIÈVRE, Col
Sur la ligne médiane du corps, car on ne le rencontre pas entre les deux os intermaxillaires, mais les deux os soudés sont refoulés d’un côté ou de l’autre. On peut dire aussi que le tubercule médian, formé par ces deux pièces osseuses, n’est pas régulièrement développé ; il y a le plus souvent un des deux os plus petit que l’autre. » (Ibid., p. 472.) Nous ne pensons pas qu’on ait jamais observé le bec-de-lièvre congénial triple. MM. Roux et Bérard établissent même l’impossibilité absolue d’une pareille variété, et critiquent M. Laroche qui, dans sa Dissertation sur les monstruosités de la face , admettait la possibilité de la trifïdité originelle de la lèvre. (Dict. de mèd ., t. v, p. 114.)
Lorsque la division est unique et congéniale , elle se trouve donc plus souvent au-dessous de l’ouverture nasale gauche que vers la cloison du nez qui est rejetée au côté opposé. Un fait de M. Nicati cependant porterait à faire admettre l’existence de la fente centrale, mais c’est là une exception, et c’est sans doute par inadvertance que Bertrandi a dit, que « la division est ordinairement vis-à-vis la symphyse de l’une ou de l’autre mâchoire. » ( Traité des opérât ., chap. xix, p. 586.)
Du reste la division peut occuper en hauteur une partie ou la totalité de la lèvre; dans ce dernier cas, son extrémité supérieure s’ouvre dans la narine, et souvent alors un petit prolongement de la peau s’étend en manière de pont de la partie moyenne de la base du nez vers son aile (Roux et Bérard), et si la fente est double, chacune d’elles communique également avec une narine ; la portion moyenne répond ordinairement alors à la sous-cloison nasale.
§ II. Anatomie pathologique. « L’état anatomique des parties sur lesquelles porte la bifidité dans le bec-de-lièvre plus ou moins avancé, est, dit M. Blandin, un point de l’histoire de cette maladie, dont la connaissance exacte date réellement de nos jours, et qu’il est absolument important d’examiner, afin de pouvoir déterminer le mode de développement dé ce vice de conformation. Il est inutile de faire remarquer ici que tout ce qui va suivre se rapporte presque exclusivement au bec-
de-lièvre congénial de la lèvre supérieure.
» Les bords de la solution de continuité qui caractérise un bec-de-lièvre sont rouges, muqueux et arrondis ; ils ressemblent, sous beaucoup de rapports, au bord libre de la lèvre la mieux conformée. Ils sont séparés l’un de l’autre par un espace de forme triangulaire , espace qui résulte de la traction exercée en sens opposé sur la lèvre par ses agens moteurs; le nez des individus qui portent un bec-de-lièvre est toujours un peu aplati, parce que ses ailes suivent plus ou moins la lèvre dans sa rétraction, et aussi parce que dans les becsde - lièvre compliqués la cloison nasale s’affaisse en bas. Dans les becs-de-lièvre doubles l’une des fentes peut bien à la rigueur avoir son siège sur la ligne médiane , mais le plus souvent toutes deux sont latérales; elles interceptent entre elles un petit bouton ou mamelon qui représente cette région de la lèvre sur laquelle est tracée la dépression sous-nasale de cette partie. Ce mamelon est très variable sous le double rapport de la forme et du volume ; tantôt il est sphéroïdal, très petit et rétracté vers les narines; tantôt il présente la forme d’un triangle à base le plus souvent inférieure, il est plus allongé que dans les cas précédons , et descend jusqu’au bord libre de la lèvre ; enfin, il manque tou t-à fait dans le bec-de-lièvre le plus compliqué , surtout dans le degré le plus avancé de cette espèce que l’on a désignée sous le nom de gueule de loup .
Nous avons disséqué deux fœtus qui étaient dans ce cas. Pour peu que la division labiale soit ancienne, ce qui est subordonné à l’àge de l’individu, lorsque le vice est congénial, le rebord alvéolaire tend à s’élever par une véritable hypertrophie locale dans l’espace ouvert de la lèvre ; d’autres fois les dents incisives seules se dirigent en avant, et deviennent saillantes au dehors ; la division de la voûte palatine dans les becs-de-lièvre compliqués est soumise de son côté à plusieurs déformations qu’il importe de signaler. Déjà nous avons fait remarquer que tantôt elle est complète, c’est-à-dire étendue du bord alvéolaire au voile du palais, et que tantôt elle est bornée à la moitié ou au quart antérieur de la bouche ; mais nous devons
ajouter qu’en arrière cette division palatine est toujours et nécessairement médiane, tandisqu’antéricurement, tantôt elle est médiane, et. tantôt elle est latérale; en arrière toujours on la trouve simple, tandis qu’en avant quelquefois elle est double. Lorsquela division de la voûte palatine est médiane et complète, elle consiste en un défaut d’articulation des parties horizontales des os maxillaires supérieurs et palatins ; et lorsqu'en avant elle est latérale simple ou latérale double, il y a absence de soudure de l'épiphyse antérieure d’un seul ou des deux os maxillaires supérieurs; de cette épiphyse, enfin, distincte seulement dans les premiers temps de la vie chez l’homme, mais qui dans les grands animaux se réunit par une suture avec l’os maxillaire supérieur, et constitue l’os que l’on appelle incisif. Lorsque la division de la voûte palatine est médiane, le vomer reste libre en bas, et se trouve un peu enfoncé entre les os maxillaires supérieurs et palatins séparés; quelquefois il leur est uni par la muqueuse olfactive. Lorsque la division au contraire est latérale simple, le vomer reste uni en avant à l’os maxillaire intact. Si la division est latérale double, le vomer supporte en avant le bouton médian de la voûte palatine formé par les deux os incisifs, et cette pièce qui n’est plus maintenue latéralement, tend toujours à se porter en avant dans l’espace laissé par les bords de la solution de continuité labiale. La voûte palatine alors offre en avant une fente pour chaque fosse nasale ; enfin, dans les cas plus rares, et que nous avons observés quelquefois, où l’on voit manquer toute la voûte palatine, la bouche et les fosses nasales ne forment plus qu’un large sinus, au milieu duquel on n’aperçoit aucune cloison, car ni le vomer, ni la lame perpendiculaire de l’éthmoïde ne se sont développés ; la lame criblée de l’éthmoïde manque également. Dans quelques cas en outre, comme il nous a été donné de le voir une fois, le nerf olfactif et le filet nasopalatin du ganglion de Meckel sont absens, et le cerveau lui-même singulièrement défectueux , présente une surface plus globuleuse que de coutume , tandis que ses deux lobes sont supérieurement confondus en un seul. » ( Üict . de méd. et chir. prat ., t. iv, p. 43.)
Le tubercule central du bec-de-lièvre double offre du reste la même organisation que le reste des lèvres ; il est formé par la peau, le tissu cellulaire, quelques fibres de l’orbiculaire , le muscle naso-labial et la muqueuse. On pourrait se demander à quoi tient le déplacement des dents incisives en avant , lesquelles deviennent quelquefois horizontales. On prétend que cela dépend de l’action de la langue. 11 faut compter cependant pour beaucoup l’absence de la pression naturelle que la lèvre exerce sur ces parties ; en effet , les surfaces osseuses s’iiypertrophient et se bossellent en dehonffcorsqu’elles sont dépouillées de leurs tégumens naturels. Or, ici le déplacement dentaire dépend en grande partie de l’hypérostose de la gencive, ou plutôt de l’arcade alvéolaire correspondante.
Les deux portions de la lèvre désunie peuvent être mobiles, et ne point adhérer au bord alvéolaire : dans des cas assez rares, cette réunion existe. (S. Cooper, Dict. de chir., t. î, p. 22S, édit, franç.) Dans le bec-de-lièvre accidentel, la lésion est presque toujours simple : la forme triangulaire de la fente est moins prononcée , à moins qu’il n’y ait eu perte de substance, ainsi que cela arrive à la suite de certains coups de feu ou d’affections gangréneuses.
§ 111. Caractères. Les uns se rapportent aux lésions de la forme, les autres aux lésions fonctionnelles. Comme difformité , le bec-de-lièvre mérite une sérieuse attention, car il constitue une difformité des plus graves, surtout lorsqu'il est double. La fente triangulaire des lèvres , la saillie des dents et du bord alvéolaire qui restent à découvert, l’écrasement du nez, etc., défigurent d’une manière hideuse.
Quant aux lésions fonctionnelles, elles se rapportent à la déglutition, à la digestion et à la formation de la parole. Chez les enfants nouveau-nés , le bec-de-lièvre peut empêcher la lactation. Alors il est absolument nécessaire ou de lui procurer une autre nourriture ou de l’opérer de suite. (S. Cooper.) Si les cavités nasales communiquent avec celle de la bouche par la fente des os du palais, le mucus découle des premières dans la seconde, les alimens passent en partie dans le nez et sortent par les narines; la voix est altérée. Quelquefois, la difficulté d’avaler est portée
à un degré assez considérable. Presque jamais , cependant , dit Boyer , ce vice de conformation ne nuit à la nutrition. {Malad. chir., t. vi, 186.)
Lorsque le bec-de-lièvre existe à la lèvre inférieure , et , dans ce cas , il n’est presque jamais congénial , ainsi que nous venons de le voir , l’enfant ne peut retenir sa salive , il n’apprend à parler qu’avec la plus grande difficulté. (S. Cooper, ouv. c .) L’écoulement continuel de la salive, outre l’incommodité qu'il cause , finit par détériorer la santé. Les fonctions digestives s’altèrent, l’individu maigrit, et si on ne prend pas des moyens convenables pour arrêter l’écoulement et faire cesser la perte de ce liquide, il peut finir par succomber. (S. Cooper.) Une femme se trouvait dans cet état, elle consulta Tronchin, qui, pour tarir de suite la source de son mal , lui conseilla défaire réunir la lèvre le plus tôt possible; l’opération fut faite, et la dyspepsie dont elle était affectée cessa.
S IV. Étiologie. On croyait autrefois que la fente triangulaire du bec-de-lièvre congénial était le résultat d’une perte de substance. Louis attribue avec raison à cette fausse doctrine la mauvaise pratique qu’on avait suivie jusqu’à lui. « L’écartement des bords de la lèvre fendue, dit-il, n’est que l’effet de la rétraction des muscles, et il est toujours proportionné à l'étendue de la fente. J’ai remarqué , en faisant l’opération , que l’écartement augmentait avant d’avoir rafraîchi les bords, après avoir simplement divisé l’angle supérieur de la solution de continuité. Ceux qui ont le bec-de-lièvre peuvent en rapprocher les côtés par l’action musculaire qui fronce la bouche en cul-de-sac ; l’écartement, au contraire, augmente considérablement quand ces personnes rient; et la brèche parait énorme , si l’on peut se servir de ce terme , après qu’on en a coupe superficiellement les bords dans l’opération. 11 ne faut donc pas prendre l’écartement naturel du bec-de-lièvre pour un manque de substance. Je n’en ai pas été frappé qu’en faisant des tentatives préparatoires de réunion , d’après le conseil de Fabrice d’Aquapendente. Ce grand maître recommande provisoirement l’usage de bandes agglutinatives pour rendre la lèvre souple à l’extension, et assurer par ce
moyen le succès de l’opération. Cet expédient m’a paru ingénieux , mais c’est l’opinion que le bec-de-lièvre , vice de la première conformation , était l’effet d’un défaut de substance qui a fait naître l’idée d’habituer d’avance les lèvres à la gène qu’on supposait qu’elles devaient souffrir, par la méthode usitée de les réunir. Or, il est prouvé, par le seul essai de ce moyen préparatoire, qu’il n’y a dans le bec-delièvre de naissance qu’une solution de continuité tout-à-fait semblable à celle d’une plaie récente sur une lèvre bien conformée. » ( Mèm . sur l’opération du becde-lièvre , Acad, de chir., t. ni , p. 96 , édit, de VEncyciop. des sc. mèdic., 1839.) On s’épuise en conjectures sur les causes du bec-de-lièvre congénial. La doctrine des arrêts de développement avait fait fortune dans ces derniers temps. Beaucoup de personnes n’y croient plus aujourd’hui depuis les atteintes qu’elle a éprouvées de la part de MM. Cruveilhier et Velpeau à l’Académie de médecine. La démonstration de Louis semble contrarier singulièrement celte doctrine, puisque les portions rétractées de la lèvre paraissent parfaitement conformées. M. Velpeau attribue la formation de l’infirmité à une maladie intrautérine. « Le bec-de-lièvre , comme la plupart des autres monstruosités, m’a paru, dit-il, pouvoir se rapportera quelque maladie , bien plus souvent qu’au défaut d’évolution naturelle. Cette doctrine, que je m’efforce de répandre depuis 1825, compte aujourd’hui de puissantes autorités. Je vois avec plaisir, par exemple, que M. Cruveilhier l’adopte pleinement. » (. Mèd.opér t. m, p. 486 , 2e édit.) Cependant MM. Roux et Bérard rejettent fort loin cette hypothèse. {Dict. de mêd ., t. v, p. 118.) On voit que nous ne savons sur ce point rien de positif.
« Une foule de causes après la naissance, dit M. Blandin, s’opposent à l’oblitération de la fissure plus ou moins compliquée qui constitue le bec-de-lièvre : le passage de l’air ou des alimens , les mouvemens de déduction des bords de la solution de continuité, mais surtout l’organisation sur ces bords d’une membrane muqueuse revêtue d’un véritable épiderme :
aussi jamais n’arrive-t-il que l’on observe une tendance à l’oblitération de la fente
anormale qui appartient à la lèvre. Il en est autrement pour la voûte palatine, dont la fissure ne saurait être agrandie par l’action musculaire ; aussi long-temps que dure l’accroissement des os , il existe une tendance marquée, sinon à l’oblitération complète, au moins à une diminution réelle, diminution qui, une fois produite, met plus de chances en faveur de l’opération faite sur la lèvre; toutefois, comme nous le dirons plus bas, ce rétrécissement de la voûte palatine produit par l’âge ne serait pas une raison pour engager à différer trop long-temps l’emploi de l’opération, seul moyen capable de guérir la difformité; car on sait parfaitement qu’après la réunion de la lèvre la solution de la voûte palatine, lorsqu’elle existe, éprouve par ce seul fait une plus grande tendance au rétrécissement , et que celui-ci peut dès lors être porté jusqu’à un point tel qu’il en résulte une véritable oblitération, comme Sharp l’a plusieurs fois observé. » ( Loc . cit., p. 49.)
§ Y. Pronostic. Variable selon les conditions matérielles de la lésion. Si le becde-lièvre est unique ou double, mais simple, sa guérison est généralement facile et heureuse. S'il est compliqué de la fente du voile et de la voûte osseuse du palais, la guérison de la lèvre n’offre pas en général de grandes difficultés , mais celle des parties profondes exige du temps et des opérations successives , dont le résultat n’est pas toujours aussi certain. Il y a même des cas où la brèche profonde est tout-à-fait au-dessus des ressources de l’art. Le bec-de-lièvre compliqué d’absence de toute la voûte palatine, du vomer et du corps de l’ethmoïde , est toujours accompagné d’une telle imperfection du système cérébral qu’il est incompatible avec la vie. ( Blandin. ) Bertrandi avait connu ce fait important. « L’écartement , dit-il, est quelquefois si considérable qu’il semble que les os du palais manquent en grande partie, plutôt que d’être seulement divisés. En ce cas, les petits enfants meurent pour l’ordinaire. » ( Lococ .) M. Roux, cependant, a écrit sans doute par inadvertance que « le bec-de-lièvre le plus compliqué n’est pas mortel. » (Méd. opèr., t. n , p. 425.)
Bien que l’opération du bec-de-lièvre
ne soit pas par elle-même dangereuse , iî. ne faut pas cependant s’imaginer que les choses se passent toujours heureusement.
Déjà Platner avait prévu ( Instit . chir., § 602), que si les deux côtés du bec-de-lièvre rafraîchis n’étaient pas exactement affrontés , une hémorrhagie pouvait se faire par leur face postérieure et le sang passer insensiblement dans l’estomac. Il avait, en conséquence, donné le précepte de tenir l’opéré avec la tête élevée dans son lit, afin que le sang s’écoulât au dehors et que cet accident fût reconnu à temps par le chirurgien. Louis rapporta un fait qui confirme la prévision de Platner : un homme fut opéré d’un cancer à la lèvre, la réunion ne fut exacte qu’à l’extérieur, une hémorrhagie a eu lieu par la face interne de la plaie. Les compresses et les bandes dont ou Pavait affublé l’empêchèrent de parler, il avalait son sang à mesure qu’il coulait dans la bouche , et il mourut sans qu’on s’en aperçût. A l’autopsie, on trouva l’estomac et les intestins grêles pleins de sang.
M. Marjolin paraît douter de ce fait, ou du moins il croît que la mort pourrait être attribuée à une hémorrhagie intestinale par exhalation. ( Analyse des mcm. de VA cad. de chir ., par M. Marjolin, édit, de V Encyclopédie des sc. méd., 1. 1, p. 65.) En 1852, il s’est présenté un fait à l’Hôtel- Dieu qui confirme pleinement la prévision de Platner et l’observation de Louis. Ce fait a été depuis inséré dans les Leçons orales de Dupuytren, le voici : « Un enfant âgé de trois mois, atteint d’un bec-delièvre congénial double et compliqué de la division du palais , est opéré par Dupuytren. Le tubercule moyen prenait son insertion assez près de l’épine nasale , en sorte qu’on crut possible de le faire servir à la confection de la lèvre. On la sépara donc du tubercule osseux, et celui-ci fut incisé avec les ciseaux; il renfermait le germe de deux dents incisives : le reste de l’opération fut remis à un autre jour. Il s’était écoulé d’abord un peu de sang, puis l’hémorrhagie avait paru cesser; mais les efforts de succion de l’enfant la firent renaître , et on fut obligé de cautériser. Le sang avalé fut en partie rendu par les selles, et, au jour fixé pour l’achèvement de l’opération, l’enfant étant trop faible, on la différa; mais la faiblesse ne fit qu’augmenter;
le lambeau médian se gangrena, et l’enfant ne tarda pas à succomber. L’autopsie ne put être faite. Ainsi la mort a été ici la conséquence de l’hémorrhagie cachée que l’enfant favorisait par sa succion cou tinuclle . Ce fait ne doit point être oublié par les praticiens.
§ YI. Traitement. A. Indication et contre-indication. i° Époque de l’opération. On a discuté la question de savoir à quelle époque de la naissance on pourrait et on devrait opérer le bec-de-lièvre congénial. Les auteurs sont loin de s’accorder sur ce point,
Cette question n’a étc soulevée , selon nous, que par Dionis. Ai A. Paré, ni Franco, ni M, A. Severin, ni Fabrice d’Aquapendente, n’y avaient songé; du moins ils n’en font aucune mention. Dionis s’exprime de la manière suivante : « On aura, dit-il, encore égard à l’âge de l’enfant, pour ne point mettre en usage l’opération, qu’il n’ait cinq ou six ans , car un enfant à la mamelle ou qui crie fort souvent n’est point en état de subir cette opération qui demande du repos ; il faut qu’il soit dans un âge où il puisse réfléchir et être sensible au malheur d’avoir cette incommodité, et que la connaissant il en souhaite la guérison et se résolve à tout endurer pour y parvenir : quand même le chirurgien voudrait l’entreprendre avant ce temps-là, il n’y pourrait pas réussir, vu que les lèvres de l’enfant ne sont pas assez épaisses ni assez solides pour soutenir les aiguilles.») ( Opèr ., vue dèmonstr., p. 599, édit. Lafaye.)
Garcngeot adopte l’opinion de Dionis.
« A cet âge tendre et délicat, dit-il, ils crient presque continuellement et ne sont apaisés que par la mamelle de leur nourrice; ce qui met toujours la lèvre en mouvement, et par conséquent s’oppose à la réunion. De plus , les enfans , dans un si bas âge, ont les lèvres si peu épaisses, si peu solides, et le tissu de la peau si délicat, qu’elle 11e pourrait pas soutenir les aiguilles qui sont absolument nécessaires. C’est pourquoi il faut nécessairement différer l’opération jusqu’à ce qu’ils aient quatre ou cinq ans. » {Traité des opér., t. 111 , p. 8, 111e édition.)
Bertrand! ne paraît pas prendre d’une manière absolue le precepte de Dionis.
« On ne peut, dit-il, se promettre que la
cicatrice qui doit se former réussisse toujours bien chez les petits enfans , dont les chairs délicates ne pourraient soutenir les aiguilles que difficilement ; d’ailleurs , en pleurant et en tétant , ils feraient très aisément déchirer les points de suture. Il y a cependant des chirurgiens qui ont fait avec succès cette opération à de petits enfans, de deux, trois, cinq et six mois. Voyez-en les exemples rapportés par Ileister, p. 651. » ( Loco cit., p. 588.)
Lassus a suivi les mêmes erremens :
« Un conseil plus utile est de n’opérer les enfans que vers l’âge de deux à trois ans , lorsqu’ils sont susceptibles de raison et de docilité. En faisant l’opération trop tôt , un mois ou deux après la naissance, comme 011 l’a conseillé, 011 risque de ne point atteindre le but qu’on s’était proposé, celui de remédier à une difformité très apparente. » (. Path . chir. , 1. 11 , p. 455.)
Boyer se prononce pour l’opération tardive (trois à quatre ans). 11 donne, entre autres raisons, celle de la mollesse excessive des lèvres chez les enfans à la mamelle , et les vagissemens continus qui , selon lui , sont un obstacle à une coaptation exacte et régulière. ( Malad . chir., vi, 188.) Boyer cependant en excepte les cas où la fente labiale s’oppose à la succion , ou quand le lait passe en totalité de la bouche dans les nârines et ressort par ces ouvertures ; alors , dit-il, il faut opérer de suite. » {Ibid.)
M. Roux disait en 1815 que : « la prudence veut qu’on 11’opère pas le bec delièvre congénial avant l’âge de deux ou trois ans au moins. » {Mèd. opèr., 11, 425.) Aujourd’hui, ce chirurgien a changé d’avis , et pense qu’on doit opérer de très bonne heure. {Dict. de mèd., iv, p. 121.)
Telles sont les autorités principales en faveur de l’opération tardive. D’autres autorités non moins imposantes cependant ont établi le précepte contraire. Ecoutons Leclran :
« Les auteurs ne veulent pas, dit-il, qu’on opère les enfans du bec-de-lièvre , parce que , disent-ils , les enfans crient, ce qui est capable, sinon de rompre les points de suture , du moins de faire déchirer la lèvre. Cette raison, qui paraît plausible , est démentie par l’expérience. J’ai fait l’opération à des enfans de tout âge , même à
la mamelle, et en assujettissant bien le tout avec la suture sèche , j’ai toujours réussi. » [Opérât.)
« Heister croit, dit Louis , qu’il est possible d’opérer les enfans avant le temps fixé par Garengeot, et il renvoie aux excellentes observations de Roonhuysen sur cette matière. Cet habile chirurgien hollandais a opéré des enfans six semaines après leur naissance. Tous ses contemporains ont loué sa dextérité et ses succès dans cette opération. » Muys donne l’âge de six mois comme le temps ordinaire où l’on a la coutume de la pratiquer. ( Prax . chir. decad. , t. v, obs. 10.) Roonhuysen veut qu’on empêche les enfans de dormir long-temps avant l’opération , afin qu’ils s’endorment aussitôt après. Louis pense qu’on peut opérer les enfans à tout âge , pourvu qu’on adopte son procédé , c’est-àdire la suture sèche dont nous parlerons tout-à-l’heure. [Mém. cité, p. 112.)
Sabatier adopte l’opinion de Louis, et il cite deux cas de Busch opérés avec succès , l’un trois jours , l’autre huit jours après la naissance. La suture sèche de Louis permet, selon Sabatier, d’opérer à tout âge.
(. Méd . opèr . , iv,405, édit, de Bégin et Sanson.) Les éditeurs de Sabatier cependant préfèrent l’âge de trois ans. [Ibid.)
Dupuytren , après avoir résumé les opinions émises sur cette question , s’exprime de la manière suivante : « Sans doute, ditil , il serait important d’opérer à l’instant même de la naissance, afin de rendre à l’enfant la faculté de sucer et de prendre le sein ; mais ce penchant à téter, cette habitude de succion est précisément une des causes qui s’opposent le plus au succès de l’opération. Si l'on évitait cet inconvénient, l’opération, à la naissance , aurait un argument puissant en sa faveur; mais l’enfant suce par l’instinct , même avant d’avoir pris le sein : l’obstacle est aussi puissant alors qu’il le sera plus tard. L’époque la moins convenable de toutes n’est cependant pas celle-là; et l’on conçoit mal comment tant d’auteurs ont préféré l’âge de quatre à cinq ans en alléguant que l’enfant , assez raisonnable pour sentir la nécessité et prévenir et prévoir le succès , se prêtera mieux à l’opération et supportera la douleur avec plus de courage. L’expérience aurait dû les détromper. A cet âge,
les enfans ont juste assez de connaissance pour prévoir , pour sentir, pour se rappeler la douleur, sans que la raison soit assez forte pour engager à la supporter. En tout état de choses, il est avantageux d’opérer de bonne heure ; les difformités sont moindres, et celles même qui provenaient de l’écartement, ou de la division des os disparaissent. Pour toutes ces raisons, je pense qu’il convient d’opérer à trois mois; alors la vie est plus assurée et les chances de mortalité moindres qu’à la naissance. » [Leçons orales , ni , 475.)
M. Blandin fait une distinction importante. 1° « Il est des cas, dit-il, dans lesquels il faut opérer immédiatement après la naissance ; par exemple , lorsque le becde-lièvre apporte un obstacle invincible à la succion du mamelon et par suite à l’alimentation ; 2° il convient d’opérer de bonne heure les enfans qui ont des becsde-lièvre qui, sans être aussi gênans que les précédens , sont cependant compliqués de division de la voûte palatine ; de la sorte , on met , comme nous l’avons déjà dit, plus de chances en faveur de l’oblitération de la fissure du palais; 5° dans les cas de becs-de-lièvre simples , on peut , sans inconvénient , attendre pour faire l’opération. » [Dict. de méd. et chir.prat . , t. iv, p. 51.)
M. Velpeau a aussi embrassé l’opinion de l’opération prompte , et il en donne de bonnes raisons : « L’existence prolongée du mal, dit-il, entraîne beaucoup plus d’inconvéniens qu’on ne semble se l’imaginer : il nuit au développement des facultés intellectuelles, par la gène qu’il produit dans la prononciation, et partant dans l’emploi des moyens ordinaires de l’éducation. Quand la disjonction palatine le complique , plus on attend, plus les os s’écartent à cause du défaut de résistance en dehors. Dans ce dernier cas, la succion, la déglutition ellemême peut en être rendue extrêmement difficile , et la mort par inanition devenir inévitable, ainsi qu’on en possède des exemples. » ( Loco cit., p. 596.)
Nous avons cru devoir rassembler et mettre en évidence les autorités et les argumens en faveur de chacune des deux opinions , attendu l'importance de la question et les contradictions embarrassantes qui existent dans les auteurs. Nous ajouterons
que la plupart clés chirurgiens au courant de la science , commencent aujourd’hui à suivre la pratique de Dupuytren à laquelle M. Roux lui-même vient de souscrire.
Il est cependant une variété de bec-delièvre congéniale , dans laquelle M. Bérard aîné pense qu’il y aurait avantage à différer l’opération, c’est celle qui est compliquée de la division du voile du palais., la voûte osseuse du palais étant parfaitement bien conformée.
A quoi servirait, dit-il, de pratiquer de bonne heure l'opération pour le bec-delièvre, puisque la voûte palatine est saine? La staphyloraphie est rendue plus facile pour l’ampliation qui accompagne tout bec-de-lièvre. En conséquence, il y a avantage d’attendre l’âge où la suture du voile du palais est praticable , et n’entreprendre l’opération du bec-de-lièvre qu’après.
( JDict. de mèd., t y, p. 152.)
2° Complications. Dans les complications du bec- de-lièvre , la fente est unique, mais la réunion de ses bords est difficile à cause de l’absence des dents incisives qui laissent une brèche où les aiguilles ne trouvent point d’appui , de leur adhérence, de leur peu d’extensibilité , ou bien enfin de la saillie des dents : la fente est double, mais le bouton central est peu favorable à la réunion ; enfin, à l’une ou l’autre espèce se joint la fente des os palatins ou du voile du palais. Toutes ces complications méritent une étude approfondie.
Lorsque la complication consiste dans la saillie des dents , le précepte généralement suivi est de les arracher préalablement ou de les redresser en les liant aux dents voisines si. cela se peut. Quant à la saillie du bord alvéolaire, Franco en a indiqué le premier le remède. Plusieurs chirurgiens ne font pas autrement aujourd’hui. Boyer dit •* « Quand une portion du bord alvéolaire ou les os intermaxillaires forment une avance qui s’oppose au rapprochement des bords de la division , on est quelquefois obligé de les enlever avec des tenailles incisives ou avec une scie après les avoir isolés des parties molles qui y adhèrent. « Desault, cependant, avait trouvé des inconvéniens à cette pratique , et y avait substitué la compression.
« La plupart des modernes, dit Bichat, car les anciens n’osaient pas dans ce cas TOME i»
pratiquer l’opération, ont proposé et pratiqué l’excision préliminaire de la portion osseuse proéminente. Daniel Ludovic a fait cette opération pour faciliter seulement l’allaitement. Franco et Van Horne la recommandent. On trouve dans les Mémoires de V Académie de chirurgie diverses observations où cette pratique a été mise en usage par Gérard, Lafaye, etc. Mais il est rare que cette résection soit nécessaire, toujours elle est douloureuse. Si on laisse entre elle et la réunion des lèvres un intervalle de temps , c’est une double opération. Pratique-t-on en même temps l’une et l’autre ? quelquefois une inflammation nuisible au recollement de la plaie en est la suite. Un vide plus ou moins considérable en résulte constamment, et alors les deux portions réunies manquent à l’endroit de leur contact d’un appui favorable. Enfin un inconvénient reste encore à craindre, en supposant la réunion de la lèvre complètement achevée. Desault l’éprouva dans le temps où il suivait encore la pratique que nous analysons. Il fut consulté un jour pour un enfant qui portait une difformité semblable à celle représentée dans la figure Ire. Une éminence osseuse, séparée par une double fente des os maxillaires, faisait en devant une saillie qui rendait impossible l’opération. L’expérience n’avait point encore éclairé Desault, qui emporta, suivant la méthode ordinaire, toute la portion osseuse saillante. De là résulta une très grande fente, que le rapprochement des os maxillaires diminua peu à peu après l’opération. Au bout de trois mois elle avait disparu, ne laissant qu’une légère trace de son existence ; mais le diamètre transversal delà mâchoire supérieure diminua, et il survint ce qu’on observe souvent chez les vieillards, i’emboitement, très incommode pour la mastication, de la première dans la seconde mâchoire. Cet inconvénient , résultat évident d’une perte de substance dans les os maxi llaires supérieurs, changea sur ce point la pratique de Desault , et dès lors il conçut que si, par une compression préliminaire , on pouvait rétablir le niveau perdu de la portion saillante , on aurait le double avantage d’éviter une douleur toujours fâcheuse et une incommodité plus fâcheuse encore. Les os maxillaires , séparés l’un de l’autre, et par là toujours
moins solidement fixés, cèdent sans peine à la force qui les repousse en arrière ; la portion saillante, souvent presque isolée, oppose peu de résistance. Fondé sur ces considérations , Desault essaya ce moyen qui , depuis lui , a constamment réussi.
Une simple bande passant sur la portion à déprimer, et retirée fortement en arrière, où on la fixait de chaque côté, lui suffisait pour cette compression , qu’il prolongeait plus ou moins selon la résistance des parties et pour laquelle des moyens plus efficaces pourraient sans doute être mis en usage. ( OEnvrcs chir. de Desault, t. n, p. 205.)
Celte pratique mérite d’autant mieux d’être adoptée qu’elle n’empêche pas d’employer l’excision au besoin ; elle est oubliée en quelque sorte de nos jours; nous venons de voir effectivement que Dupuytren pratiqua l’excision sur un enfant de trois mois et qui en est mort; nous avons vu plusieurs fois ce grand praticien exécuter cette ablation sur d’autres enfans qui sont guéris. (U. Leçons orales , t. ni.) Mais nous n’avons pas remarqué l’inconvénient grave signalé par Bichat, le raccourcissement du diamètre transversal de la mâchoire supérieure ; c’est peut-être parce que nous n’avons pas revu les malades longtemps après la guérison de la fente labiale. IM. Roux fait remarquer que le procédé de Desault mériterait incontestablement lapréférence, si l’éminence osseuse était très mobile; mais si elle était déjà soudée à la mâchoire, il faudrait bien, comme l'ont fait les praticiens cités plus haut , ainsi que Chopart, l’enlever avec la scie ou avec les tenailles incisives. » ( Ouv. cit ., t. n, p. 440.)
11 serait cependant plus raisonnable de dire que la compression devrait être essayée dans tous les cas , surtout chez les enfans, sauf à y renoncer si elle paraissait insuffisante, car s’il s’agit d’une simple hypérostose, la compression pourrait la réduire aussi en grande partie et simplifier l’opération.
M. Velpeau va même plus loin sur ce point important de pratique. « Arracher les dents proéminentes à l’instar de Gérard, et comme le recommandent la plupart des opérateurs modernes , est, dit-il, un moyen extrême auquel il ne faut se décider
qu’après avoir vainement essayé de les remettre à leur place , soit par la compression , soit en les retirant vers la bouche , à l’aide de fils métalliques fixés aux dents latérales. En définitive , il est rare qu’avec des précautions bien entendues , et un peu de patience , on ne réussisse pas à faire disparaître ces reliefs osseux sans rien détruire chez les jeunes sujets. Si les dents ou l’os qui les renferme ne présentent en avant ni aspérités, ni angles trop aigus , l’opération n’en finit pas moins par réussir. Une fois la réunion opérée , la pression de la lèvre sur ces parties suffit pour leur redonner, au bout d’un temps plus ou moins long, la direction et la place qui leur conviennent. Dans certains cas, il y aurait de l’avantage aussi à se comporter comme l’a fait M. Gensoul chez une femme dont l’avance intermaxillaire surmontée de dents incisives était devenue presque horizontale, et M. Champion dans un autre cas. Après avoir disséqué et renversé vers le nez le lambeau de parties molles , ôté les quatre incisives, M. Gensoul saisit la partie saillante de l’os avec de fortes pinces comme pour la rompre , parvint à lui donner une direction perpendiculaire , abaissa de la même manière la dent canine droite, aviva ensuite les quatre bords du double bec-de-lièvre, en pratiqua la suture entortillée et maintint le tout avec un bandage. La jeune personne, âgée de treize ans, a parfaitement guéri. M. Champion, qui se dispensa d’arracher les dents, ne réussit pas moins bien. » ( Loc . c.,p. 502.)
Reste une dernière complication , la fente de la voûte palatine. Cette circonstance ne constitue point à la rigueur une complication sous le rapport du traitement, mais nous avons fait voir cependant que son existence commandait l’opération de bonne heure , par la raison que sa disparition dépendait de la guérison du bec-delièvre, et, chose remarquable , cette disparition de la fente osseuse a lieu d’autant plus promptement que la lèvre est guérie de bonne heure. « L’écartement de la voûte palatine , dit M. Roux, considéré en soi et indépendamment de l’avance formée des deux ou par les deux os intermaxillaires sans laquelle il a lieu bien souvent , pourrait bien être , ce semble , combattu avantageusement par une compres-
si on exercée en même temps sur les deux côtés de la mâchoire supérieure. Mais ce moyen est tout-à-fait inutile , l’opération du bec-de-lièvre en tient lieu. Presque constamment en effet , après la disparition de la fente de la lèvre, les deux parties de la voûte palatine se rapprochent , et l’ouverture de communication de la bouche avec les cavités nasales s’oblitère d’autant plus lentement, à la vérité , que l’opération est pratiquée à une époque plus éloignée de la naissance. Quelques semaines ont suffi chez un enfant opéré par Desault; il a fallu plusieurs années chez un autre dont Lafaye rapporte l’observation. Un enfant de trois ans que j’avais opéré ne conservait plus que la trace de cet écartement après quatre mois et demi. » {Med. opèr . , t. n, p. 458.)
On dirait en vérité d’après cela que l’écartement des os serait une conséquence immédiate de la division de la lèvre. 11 n’en est rien cependant , puisque l’une de ces lésions existe souvent sans l’autre. Il paraîtrait plutôt que la force de conjugaison des os après l’opération est dans les muscles des lèvres et des joues qui changeant de rapports agissent en coaptant les os maxillaires. Rien n’empêche par conséquent d’aider cette force , ainsi que le faisait Dupuytren, au moyen de deux coussinets compresseurs des joues soutenus par deux ressorts métalliques qui prennent leur point d’appui autour du crâne.
5° Réunion. « Nous devons aux anciens médecins , dit Bichat , l’ingénieuse idée d’appliquer à la guérison du bec-de-lièvre cette propriété des parties animales vivantes en vertu de laquelle une division récente, dont les bords sont mis en contact, se réunit et disparaît au bout d’un certain temps. De ce principe général découle le traitement de toutes les plaies simples ; sur lui repose aussi l’opération que je vais examiner. Il en résulte , pour cette opération , deux grandes conséquences , l’une qu’il faut réduire la fente à l’état de division récente, l’autre qu’il faut rapprocher et maintenir en contact les bords sanglans de cette division. Tous les chirurgiens sont partis decette double indication; mais tous pour la remplir n’ont pas suivi la même route. »> {OE livres de Desault , voi. c. p. 174.)
Fabrice d’Aquapendente , et après lui Louis avaient, ainsi que nous l’avons vu , pour usage de préparer les parties à l’opération en les rapprochant et en les tenant rapprochées à l’aide de bandelettes agghitinatives et d’un bandage unissant. Cette précaution paraissait utile surtout dans les cas où les tissus offraient quelque résistance, et servait d’ailleurs à habituer les joues et le malade à l’espèce de gène qu’il doit éprouver indispensablement après l’opération. M. Blandin dit que « il est peu nécessaire d’employer pour préparer à l’opération les diverses précautions conseillées par plusieurs chirurgiens ; aussi les emplâtres , les bandelettes agglutinatives, les bandages et les autres moyens propres â habituer les bords de la plaie au rapprochement qu’ils doivent subir, sont-ils complètement et justement négligés. » ( Dict . demêd. et chir., c.iv. p. 51.) Boyer cependant paraît y reconnaître quelque utilité. « 11 est quelquefois utile, dit-il, d’appliquer pendant plusieurs jours, avant l’opération , des emplâtres agglutinatifs et le bandage unissant, afin d’habituer les parties à l’état de gène qu’elles doivent éprouver. » ( Loc . rit. , p 189.) M. Roux recommande la même précaution qu’il regarde comme avantageuse. {Loc. cit ., p. 457.)
Desault était même plus minutieux sur ce sujet. « Il faisait peigner avec exactitude l’enfant qui devait être opéré , et. mettre dans ses cheveux un peu d’onguent, gris , de peur que tourmenté par la vermine il ne dérangeât son appareil; placer de la charpie derrière l’oreille , en remplir le cartilage de la conque afin d’éviter la. gêne de la compression de l’oreille , et absorber la matière de la transpiration qui , devenue âcre par son séjour, irrite et excorie même quelquefois les parties ; fixer solidement, au moyen d’une bande, le bonnet qui doit servir de point d’appui au bandage. » {Ouv. cit.) On conçoit que ces précautions peuvent réellement être utiles dans certains cas , et que le chirurgien no doit point les ignorer.
Il faut éviter du reste, selon le précepte de Juncker et de M. Roux, d’opérer pendant que le sujet est atteint de coryza, soit parce que les mucosités qui s’écoulent du nez pourraient mettre obstacle a la réunion de la plaie , soit parce qu’il se pour-
rait que réternument, qui est fréquent dans cette maladie, occasionnât le déplacement des moyens de coaptation.
/?. Opération. Débarrassé des différentes complications par les moyens que nous venons d’indiquer , le bec-de-lièvre se présente toujours à l’opérateur sous l’une ou l’autre forme ci-devant décrite , savoir, bifide ou unique , tri fide ou double. En conséquence c’est contre ces deux seuls états que seront dirigés les procédés opératoires que nous allons décrire.
L’appareil se compose d’une paire de gros ciseaux bien tranchans (ciseaux à becde-lièvre) , de quatre ou six aiguilles de Desault (aiguilles en lardoire), ou si l’on aime mieux de longues épingles dites d’Allemagne, d’un (il ciré simple, long d’un mètre environ (2 à 5 pieds) , d’un second fil ciré composé de deux à trois brins et plus long du double que le premier , de petits rouleaux de diachylon ou de linge pour mettre sous l’extrémité des aiguilles, d’une bande roulée à un globe , d’un bonnet de coton, d’une bande roulée à deux globes , large de 2 7 centimètres (1 pouce) , d’une fronde, de plusieurs compresses.
Premier procède ( procédé ordinaire ou de Desault pour le bec-de-lièvre unique). Le malade est placé sur une chaise au grand jour ; si c’est un enfant , une personne vigoureuse le tiendra assis sur ses genoux et enveloppé d’une alèze pour lui maintenir les membres dans l’immobilité.
Il renversera en même temps sa tête en arrière et la fixera sur sa poitrine à l’aide d'une main appliquée au front de 1 enfant. TJn second aide placé derrière le précédent et debout applique ses deux mains à plat sur les joues du patient et les pousse en avant, en même temps qu’il comprime les artères maxillaires externes à leur passage au-devant des muscles masseters. Le chirurgien est assis en face et un peu à. droite de l’enfant , il saisit les ciseaux avec la main droite pour l’excision des deux lambeaux , et il commence par le bord gauche de la division.
Premier temps. L’opérateur saisit ce bord à la partie inférieure avec l’indicateur et le pouce de la main gauche , placés celui-ci en dehors, et l’indicateur sous la lèvre , puis il forme le premier lambeau par une section oblique de dehors en de-
dans et de bas en haut , et prolongée d’un seul coup autant que possible jusqu’au dessus de l’angle delà division. Il est inutile d’essayer d’enlever ce lambeau , avant d’avoir formé le second , car pour le détacher isolément il faudrait préalablement agrandir la fente de la lèvre par une incision , et ce procédé que Garengeot conseille nuirait à la régularité des surfaces avivées. Pour la seconde excision, on saisit la portion droite de la lèvre , également avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche , appliqués le premier en dedans et le second en dehors , non sur le bord même de la division , comme du côté opposé , mais en dehors du trait de l’instrument ; on tend les parties , en tirant la lèvre en bas, et d’un seul coup d’instrument , si cela se peut, on fait une seconde section oblique qui va se réunir à angle aigu avec la première. (Roux.) Ce mode opératoire a été décrit par Bichat comme appartenant à Desault. (. Loc . cit. , p. 195.)
M. Roux fait sur ce temps de l’opération les remarques suivantes : « Il ne faut point, dit-il , suivre les préceptes donnés vaguement par quelques auteurs , de retrancher de chaque bord tout ce qu’il y a de calleux, ou bien d’en enlever une demi-ligne ou une ligne au plus. D’une autre part, les bords du bec-de-lièvre naturel ne présentent jamais de callosités; et, d’un autre côté , on ne peut pas fixer précisément à quelle distance de chacun de ces bords doivent être faites les incisions latérales. La règle à suivre est d’enlever toute la portion arrondie et revêtue par une pellicule rouge , par conséquent d’anticiper sur la peau : il convient aussi , comme Bell en a fait la remarque, que les incisions soient proportionnellement plus étendues , et qu’elles convergent à une distance plus grande de l’angle de la division , quand le bec-de-lièvre ne comprend pas toute la hauteur de la lèvre. Dans tous les cas, les lambeaux qui résultent de ces incisions , lambeaux triangulaires , étroits en haut , larges en bas , doivent comprendre dans leur base tout l’angle tronqué qui réunit le bord libre de la lèvre avec chacun de ceux de la division contre nature. Les surfaces sanglantes doivent être parfaitement égales en longueur, coupées bien carrément; conditions sans lesquelles on ne
peut pas établir entre elles un contact régulier, ni espérer une consolidation exempte, autant que possible , de difformité.
Les incisions latérales ayant été faites suivant ces règles , il faut terminer l’ablation des lambeaux, qui tiennent toujours encore à la mâchoire par les sommets réunis. » ( Loco cit., p. 443.)
Bichat a dit , en parlant de cette opération : « le bord à inciser le premier sera celui qu’on éprouve le plus de difficulté à fixer entre les doigts , parce que, ensanglantés par cette première incision, ceuxci glissent sur les parties et ne peuvent aussi efficacement les assujettir. » ( OEav . de Desault , loco cit.) Ce précepte est bon à retenir pour quelques cas exceptionnels.
Si les artères maxillaires sont bien comprimées , la plaie ne donne qu’à peine du sang; dans le cas contraire, le sang jaillit avec force des coronaires. Ce sang s’arrête aisément par le seul rapprochement des surfaces sanglantes. On pourrait au reste , si on voulait, les tordre ou les lier, ainsi que le conseille M. Roux. Jamais cependant , dans les nombreux cas de becs-delièvreque nous avons vu opérer par Boyer, par Dupuytren et par M. Roux lui-même , nous n’avons observé que cette ligature fût nécessaire, la seule coaptation ayant suffi pour arrêter l’hémorrhagie. Lorsque l’excision a été pratiquée sur un côté , un aide comprime ordinairement entre deux doigts ce bord avivé pour empêcher l’artère coronaire de donner, en attendant que l’opérateur pratique l’excision de l’autre côté.
Deuxieme temps. Il s’agit maintenant d’affronter exactement les surfaces saignantes et de les maintenir à l’aide de la suture entortillée. On saisit la partie inférieure du bord gauche de la division avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche , comme pour l’incision ; de la main droite on prend une aiguille dont la pointe a été graissée avec du suif; on la tient entre le pouce et le doigt du milieu , l’indicateur étant appuyé sur l’extrémité de l’aiguille opposée à la pointe. On l’enfonce dans la lèvre , à une demi-ligne au-dessus de l’endroit où la membrane interne de cette partie se continue avec la peau , et à deux lignes environ de la plaie, en la dirigeant un peu obliquement de dehors en dedans,
de bas en haut , et de devant en arrière. Aussitôt que la pointe de l’aiguille parait sur la surface de la plaie , le chirurgien rapproche le côté droit de la division de l’autre , le perce un peu obliquement de dedans en dehors, d’arrière en avant et de haut en bas , et la fait sortir sur un point correspondant à celui par lequel elle est entrée. Il faut que l’aiguille passe derrière les trois quarts antérieurs de l’épaisseur de la lèvre. Si l’on en perçait toute l’épaisseur , la portion de ces lèvres comprise dans la suture serait poussée en avant , se tuméfierait; l’extérieur de la plaie étant mal réuni, la cicatrice serait fort large, élevée et difforme. On est cependant obligé de traverser toute l’épaisseur des lèvres lorsqu’elles sont très minces, parce qu’autrement les parties comprises entre les points d’entrée et de sortie de l’aiguille pourraient se déchirer. En dirigeant l’aiguille un peu obliquement de bas en haut dans la lèvre gauche du bec-de-lièvre , et de haut en bas dans la lèvre droite, on a pour but de rendre saillante la partie des lèvres qui se trouve au-dessous de l’aiguille, et par conséquent d’imiter en quelque sorte l’espèce de bouton qui existe naturellement sur le milieu du bord libre de la lèvre supérieure, ou au moins pour éviter qu’il n’y ait à la place une légère échancrure. On place l’aiguille inférieure la première pour n’être pas exposé à ce que les deux parties du bord libre de la lèvre ne soient parfaitement de niveau. (Desault, Loyer.)
Lorsque cette aiguille est placée et qu’elle dépasse également la surface de la peau de l’un et de l’autre côté, on glisse au-dessus de sa partie moyenne une anse de fit simple, dont les extrémités, conduites eu bas et passant entre la lèvre et l’aiguille , sont tenues par un aide qui les tire , tient les bords de la plaie rapprochés, elles met dans un état de tension favorable à l’introduction des autres aiguilles.
Si deux aiguilles suffisent, on placera la seconde à une distance convenable de la première et de l’angle supérieur de la plaie.
Si la largeur de la lèvre, et surtout la communication de la fente dans la narine, rendent trois aiguilles nécessaires, on passera la troisième entre la seconde et Lan-
gle de la division dans l’endroit qui paraîtra le plus favorable à la réunion exacte de •tille-ci. L’entrée et la sortie de ees aiguilles se trouveront à 4 millimètres (2 lignes) des bords de la fente. On les fera pénétrer dans l’épaisseur des lèvres à la même profondeur que l’aiguille inférieure ; mais on aura soin de les diriger horizontalement, afin qu’elles soient parallèles avec f inférieure et entre elles. (Desault, Boyer.)
M. Roux veut que chaque aiguille pénètre et sorte à 6 ou 8 millimètres (5 à 4 lignes) de chaque bord sanglant. On conçoit alors qu’il importe beaucoup pour que la réunion soit sanssaillie antérieure que l’aiguille parcoure un trajet fort oblique. Ce mode opératoire est plus avantageux que les autres, car il permet au fil d’aplatir parfaitement les bords saignans qui restent alors un peu mobiles et se laissent refouler légèrement en arrière , de manière que la cicatrice externe qui en résulte est t.out-à-fait linéaire. Yan-Onzenort conseille , pour empêcher les aiguilles de couper la peau , d’appliquer de chaque côté de la plaie un morceau de cuir qui doit être traversé par les aiguilles en même temps que les parties qui lui correspondent. (Chéiius, Traité de chir ., trad. de Pigné , t. i , p. 235.)
Pendant cette manœuvre , l’aide doit continuer à pousser les joues du patient "vers la ligne médiane.
Reste alors à entortiller le fil autour des épingles ou des aiguilles pour compléter le second temps. Laissons parler M. Roux.
« Le procédé qu’on suit ordinairement consiste a faire sur chaque aiguille des croisés en huit de chiffres, et dans les intervalles qui séparent les aiguilles, un ou deux croisés en X, en portant les deux bouts du fil de l'une sur l’autre. Pour cela donc, on pose le milieu du fil sur l’aiguille d’en bas; puis on croise deux ou trois fois les deux bouts, de manière à former des huit de chiffres dont les anneaux reçoivent les ex-
trémités de l’aiguille. On passe ensuite à la seconde aiguille , sur laquelle on fait un nombre égal de huit de chiffres, après avoir croisé les extrémités du fil dans l’intervalle qui la sépare de l’inférieure, et ainsi pour la troisième , s’il y en a une. Il faut avoir soin que sur chacune des aiguilles , de même que dans leurs intervalles, les
différais points d’entrecroisement des bouts du fil soient arrangés, non pas les uns sur les autres , mais les uns au-dessus des autres , afin que la plaie en soit , autant que possible, complètement, couverte. Enfin , un soin plus important qu’on doit avoir, c’est de ne serrer les fils qu’au degré absolument nécessaire pour assurer le contact des bords de la division. Faute de cette précaution , on a vu se développer dans quelques cas des aceidens que des chirurgiens, prévenus contre la suture, n’ont pas manqué d'attribuer absolument à l’emploi de ce moyen, tandis qu’ils notaient dus qu’à sa mauvaise application. »
( Loco cit. , p. 449.)
Le premier fil qui avait été placé sur l’aiguille inférieure est confié à un aide; devenant alors inutile, on le coupe au niveau de l’aiguille. On remplit l’espace compris entre les extrémités des aiguilles et la lèvre, à l’aide de petites compresses mollettes, ou de deux petits rouleaux de toile de diachylon.
Troisième temps. Il consiste dans l’application du bandage de Desault ( ouv. c ., t. n, planche 3, fig 5), ou de celui de Louis. On pose sur le sommet de la tête le milieu d’une bandelette, dont les extrémités descendent le long des tempes sur les joues. On applique sur celle-ci des compresses épaisses, que l’aide, qui est placé derrière le malade, soutient et pousse en devant. On pose sur le front, et on fixe avec une épingle le milieu de la bande roulée à deux chefs ; on conduit les globes en arrière, en passant au-dessus des oreilles, on les croise sur l’occiput, et on fixe le croisé avec une épingle ; ramenés en devant au-dessus des oreilles et sur les compresses des joues, les globes sont confiés à des aides, et l’on pratique à l'un des chefs, dans l’endroit qui doit correspondre à la suture , une fente longitudinale dans laquelle on engage l’autre chef; on tire les globes de derrière en devant en sens contraire, et lorsqu'on juge que la traction est assez forte , on couche les deux chefs sur la lèvre , on les fait passer sur les joues et au-dessous des oreilles pour les conduire à l’occiput, où on les croise en les faisant passer d’une main dans l’autre ; de là , on les ramène sur le front, ensuite à l’occiput, puis sur les joues. On fait encore une fente à l’un
des chefs, et après y avoir engagé l’autre chef, on les tire en sens contraire, on les conduit à l’occiput, et l’on termine le bandage par des circulaires autour de la tête. On relève les chefs de la bandelette placée en travers sous le bandage, et on les arrête sur le sommet de la tète avec une épingle. Pour borner les mouvemens de la mâchoire, une fronde doit être appliquée ensuite sous le menton; et pour donner plus de solidité au bandage, chaque croisé doit être arrêté avec une épingle. (Boyer, loc. cit., p. ‘202; Gerdy, Traité des bandages , p. 172, 2f édit.) On peut, ainsi que le remarque M. Velpeau, s’abstenir de fendre l’un des chefs de la bande à deux globes pour les passer l'un dans l’autre au niveau de la plaie. 11 suffit de les croiser soigneusement au-dessous du nez, sinon au premier tour, au moins au second. L important est qu’ils ne fassent pas de plis et que la pression qu’ils exercent soit aussi égale que douce.
Première modification à ce procédé (bistouri). Pour rafraîchir les bords de la fente , quelques chirurgiens préfèrent le bistouri aux forts ciseaux. Louis a tellement exalté les avantages du bistouri, que beaucoup de praticiens ont adopté sa pratique. Mais Bichat a fait voir d’après Desault combien ce moyen était inférieur aux gros ciseaux bien effilés pour la régularité de la plaie, et combien était peu fondé le reproche qu’on adresse à la prétendue contusion opérée avec les ciseaux. L’expérience confirme tous les jours ce jugement de Desault et de Bichat qui est d’ailleurs conforme à la pratique de Moreau, prédécesseur de Desault à l’Hôîel-Dieu, de Dupuytren et de M. Roux ses successeurs. Les chirurgiens anglais cependant donnent la préférence au bistouri (S. Cooper, Ouv. c., 1. 1, p. 251), et nous avons vu très souvent Boyer se servir de cet instrument pour aviver les bords du bec-de-lièvre. Voici comment il s’exprime à ce sujet. « Si le chirurgien se sert du bistouri, il portera une plaque de bois ou de carton derrière le côté droit de la lèvre jusqu’au - dessus de l’angle de la fente ; il placera le doigt indicateur, et celui du milieu derrière la plaque, et avec le pouce appuyé sur le côté droit de la division, il fixera la lèvre sur la plaque, tenant le bistouri comme pour couper de dehors en dedans, il en enfoncera la pointe jusqu’à
la plaque, un peu au-dessus de l’angle de la fente, et le couchant ensuite sur la face antérieure de la lèvre, il appliquera le tranchant sur l’endroit où la section doit être faite et incisera d’un seul trait en tirant l’instrument à soi. Si la membrane interne de la lèvre n’est pas coupée entièrement par ce premier coup de bistouri , un second coup achèvera de la diviser. Nous préférons celte manière de se servir du bistouri à tout autre.
«Onveutqu’après avoir enfoncé la pointe de l’instrument jusqu’à la plaque, on en conduise le tranchant dans un angle de 45°; mais en agis>ant ainsi, la lèvre peut fuir devant le bistouri, et la section avoir une direction courbe au lieu d’étre parfaitement droite. En donnant au bistouri la direction que nous conseillons, toute la portion de la lèvre qui doit être enlevée est circonscrite et maintenue par le tranchant même de l’instrument; elle a la même largeur partout. Lorsque la résection du bord droit de la fente est faite, le chirurgien porte la plaque derrière le côté gauche qu’il fixe avec l’ongle du pouce placé sur la partie inférieure du bord de la fente, pendant qu’un aide presse la lèvre sous la plaque en appuyant le pouce sur le côté gauche de la fente ; il retranche le bord gauche de la fente comme il a fait le bord droit. » (. Loco cit., p. 197.) Le reste de l’opération est comme dans le procédé précédent.
Deuxième modification (M. Mayor).
En 1858, M. Mayor de Lausanne publia dans la Gazette médicale, p. 757, les détails d’un mode opératoire qui lui est propre, et qu’il a appliqué une fois sur le vivant et avec succès. Il consiste à coudre les bords déjà avivés de la fente, non avec la suture entortillée ordinaire , mais avec un seul point de fil, portant à ses deux extrémités deux petits tampons d’éponge, de coton ou de charpie. L’auteur s’y prend de la manière suivante : une aiguille est garnie d’un fil; on noue les deux chefs comme le font les tailleurs; on attache à cette extrémité un petit tampon du volume d’un gros pois à l’aide d’un double nœud du même fil ; on embroche la lèvre d’un côté à sa partie inférieure, on tire le fil et on fait arriver le tampon jusqu’à la peau; la même aiguille traverse
l’autre côté de dedans en dehors, on tire le fil, on ôte l’aiguille en coupant le fil près de son chas, on écarte les deux brins et l’on place entre eux un second tampon pareil au précédent sur lequel on noue les deux brins en mettant les surfaces saignantes en contact. On a de la sorte une réunion maintenue par un seul point noué aux deux bouts sur des tampons mous.
C’est, comme on le voit, une sorte de suture enchevillée. Au-dessus de ce point, l’auteur place des bandelettes collantes si la plaie ne parait pas suffisamment réunie, et aucun autre appareil. M. Mayor pense que son point à double tampon réunit les bords plus exactement que la suture entoriillée ordinaire, et n’est jamais sujet à déchirer les tissus.
Troisième modification. Louis établit en principe : 1° que la puissance qui rapproche les lèvres doit s’exercer , non sur leurs bords, mais sur les muscles qui écartent ces bords 5 2° que le bandage unissant doit seul représenter cette puissance ; 3° que la suture est un moyen de contact et non de rapprochement entre les lèvres de la division; 4° que les emplâtres agglutinatifs , sufiisans pour maintenir ce contact , et ne déterminant pas d’ailleurs , comme la suture sanglante, une irritation favorable à la contraction musculaire, doivent toujours obtenir sur celle-ci la préférence du praticien. (. Mèm . cit.) « Les bases sur lesquelles repose cette doctrine, sont, dit Bichat, en général vraies, de même que les trois principes établis par l’auteur, et, sous ce point de vue , l’art lui doit un pas vers la perfection. Mais il s’en faut que le dernier principe soit marqué au même coin que les autres, et il est aisé de démontrer , qu’en ne considérant la suture sanglante que comme moyen de contact , et non de rapprochement, elle offre toujours des avantages supérieurs à ceux des emplâtres agglutinatifs. » ( OEuvres de Desault, loco cit.)
Bichat démontre assez longuement , et d’une manière péremptoire, l’infériorité de la suture sèche , tant préconisée par Louis sur la suture sanglante que nous venons de décrire. Comme presque personne 11e suit aujourd’hui le mode de pansement de Louis , nous ne nous étendrons pas davantage à ce sujet. Il en est de même d’un
assez grand nombre d’appareils unissans particuliers, inventés pour le bec-de-lièvre et qui sont tombés dans l’oubli. Nous ne devons pas cependant omettre de faire remarquer que Louis et plusieurs autres obtinrent des résultats satisfaisans par la suture sèche, surtout sur de très jeunes sujets ; néanmoins Desault 11’a point été aussi heureux au dire de Bichat, car il n’a obtenu qu’une réunion vicieuse.
Deuxième procédé ( bec-de-lièvre double ). Quand le bec-de-lièvre est double, l’opération diffère nécessairement de celle que nous venons de décrire. La pratique de Desault, adoptée par Boyer, 11’a point vieilli jusqu’à ce jour pour la généralité des cas de cette nature.
Si le lobe placé au haut de la fente est court et étroit, il faut l’emporter et faire la résection comme ci-dessus ; mais s'il est large, long et assez extensible pour être ramené au niveau du bord libre des lèvres, 011 retranchera successivement ses côtés et ceux de la fente , et 011 les traversera avec les aiguilles.
Si le lambeau qui sépare en deux la fente de la lèvre a beaucoup moins de longueur qu’elle et qu’il soit peu extensible, on ne doit pas l’enlever pour cela, s’il est d’ailleurs large, épais et de la même nature que la leur ; dans ce cas, après avoir fait la résection des deux bords de la fente , on excise toute la portion vermeille et arrondie des bords du lambeau, ensuite on procède à la réunion avec deux ou trois aiguilles dont la supérieure ou les deux supérieures, lorsque trois aiguilles sont nécessaires , traversent le lambeau qui se trouve ainsi réuni par ses côtés avec ceux de la fente. De cette manière on a une plaie simple près du bord libre de la lèvre, et bifurquée vers le bord adhérent. La cicatrice qui succède à cette plaie présente la forme d’un Y majuscule. Du reste, après l’opération du bec-de-lièvre double , le pansement et le traitement sont les mêmes qu’après le bec-de-lièvre simple.
Modification de ce procédé en deux temps. Louis a proposé l’opération en deux temps, c’est-à-dire d’opérer un côté d’abord, comme s’il s’agissait d’un bec-delièvre simple, en n’y comprenant par conséquent qu’un seul côté du bouton moyen ; ensuite, un mois, deux mois après, opérer
la seconde fente de la même manière. Louis a obtenu des succès d’après son procédé. Sabatier approuve ce mode opératoire qu’il appelle simple et heureux. (Méd. opèr ., t. îv, p. 405, édit, citée.) Bell partage cette opinion.
Ce qui avait déterminé l’auteur à opérer en deux temps, c’est la crainte qu’on avait de voir les points de suture déchirer le lambeau moyen qui se trouvait tiraillé en même temps dans deux directions opposées. L’expérience, cependant, a montré que cette crainte était exagérée et que l’opération en un temps était préférable.
« L’expérience a prouvé, dit Bichat, que toujours un succès égal à celui de l’opération du bec-de-lièvre simple, couronne celle du bec-de-lièvre double méthodiquement pratiquée en un temps. Pourquoi donc chercher en répétant la douleur ce que l’on obtient en ne l’occasionnant qu’une fois. Desault pratiquait constamment l’opération d’après ce principe, et toujours, entre ses mains, elle a été suivie de succès. » ( Loc, cit ., p. 200.)
Bien que le précepte de Louis ne soit pas adopté de nos jours, néanmoins on conçoit qu’il pourrait encore convenir dans quelques cas exceptionnels.
Troisième procédé (Dupuytren). Ce chirurgien a imaginé dans les dernières années de sa vie une modification très heureuse. « Quand il y a, dit-il , un tubercule médian saillant avec deux scissures latérales très prononcées , ou bien on retranche la portion osseuse qui le soutient, ou bien on tâche avec plus ou moins de succès de la repousser en place. Les auteurs qui ont rapporté les observations heureuses dans les deux cas ont sans doute regardé comme trop peu de chose la difformité qui résulte de leur procédé pour s’arrêter sur ce point, du moins tous l’ont passé sous silence. Il vaut cependant la peine d’être examiné. Le tubercule médian fait-il saillie en avant , il faut faire attention au point où il s’insère à la cloison du nez : de là dépendent souvent et le degré de la saillie et le procédé à suivre. Quand cette insertion se rapproche de la pointe du nez , et qu’on rattache le tubercule aux portions latérales de la lèvre , celle-ci la tire en arrière ; la pointe du nez
suit le mouvement ; alors les ailes s’écartent et le nez tout entier demeure aplati , offrant l’aspect le plus désagréable et plus ressemblant à un mufle d’animal qu’à toute autre chose. J’ai eu plus d’une fois à regretter d’avoir laissé aux enfants que j’opérais une difformité pour une autre, et qui n’était souvent pas moindre que la première. Que sera-ce si l’insertion du tubercule a lieu précisément au bout du nez?
Or , ce cas , oublié par les auteurs , n’est point rare. Je l’ai vu plusieurs fois ; il y a peu de temps encore , je fus appelé pour opérer un bec-de-lièvre de ce genre.
Frappé des difformités qui résultaient des procédés mis jusqu’alors en usage, j’ai imaginé le mode opératoire suivant.
v Le tubercule charnu est séparé avec le bistouri de son support osseux; celui-ci est resséqué avec des pinces, puis on relève horizontalement en arrière la portion charnue dont on rafraîchit les bords, et on l’emploie toute entière à former la cloison, ou une portion de la cloison inférieure des narines. Alors, soit qu’on attende la réunion , soit qu’on achève à l’instant l’opération , le bec-de-lièvre , réduit à sa plus grande simplicité , est opéré à l’ordinaire et réuni avec les aiguilles; un bandage suffit pour maintenir le tubercule en place.» ( Leçons orales, t. ni, p. 475.) Plusieurs faits heureux sont rapportés à l’appui de cette pratique. Nous nous étonnons que M. Velpeau ait passé sous silence cet important procédé.
C. Soins consécutifs. Le pansement terminé , le malade est mis au lit , la télé un peu élevée , et si c’est un enfant, on le fait coucher de côté ; on le laisse se livrer au sommeil s’il en éprouve le besoin. On lui défend de parler, de rire , de marcher et de cracher. S il est adulte , on lui préparera un crayon et du papier, afin d’exprimer par écrit les choses dont il pourrait avoir besoin ou les sensations qu’il éprouve. On lui accorde des bouillons pour tout aliment , qu’on lui fait prendre avec un biberon à bec mince et aplati par l’angle de la bouche. Vers le quatrième ou cinquième jour , on change les bandes , on retire doucement les épingles et on laisse en place les fils qui servent à soutenir la cicatrice. Des bandelettes de diaehylon
gommé remplacent les aiguilles; de nouvelles bandes sont placées comme la première fois. Pour retirer les aiguilles , on en enduit de cérat les extrémités qui doivent parcourir la plaie ; c’est l’extrémité mousse si on s’est servi de l’aiguille à fer de lance , c’est la pointe si l’on a employé des épingles à tête. Puis, tandis qu’on soutient d’une main la lèvre, en appuyant surtout sur le côté par où doit sortir l’aiguille, on retire celle-ci de l’autre main, en lui faisant éprouver un mouvement de rotation pour la détacher des fils de la suture
auxquels elle est ordinairement collée. On continue les pansemcns avec les bandelettes jusqu’à la consolidation de la cicatrice, et l’on n’accorde des alimens solides qu’à compter du douzième ou quinzième jour.
Il est fort rare qu’en opérant d’après ces principes, le bec-de-lièvre, soit simple, soit double , ne guérisse de la manière la plus heureuse. « Il ne suffit pas , dit Boyer, d’une guérison du bec-de-lièvre telle quelle; il faut qu’elle soit exempte de difformité. »
