TOME VII

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dit , le chirurgien s'assure encore que la languette du lilhotome est logée dans la cannelure du caihéler, en le frottant légèrement contre celte cannelure. Alors il amène un peu à lui la placjue du cathéter , et en même il pousse le lilliotome , et le fait glisser dans la cannelure du cathéter jusqu'à son extrémité, où il est arrêté par

le cul- de-sac de cette cannelure. Il dégage le lithotome du cathéter, et il retire ce dernier instrument de la vessie. La facilité avec laquelle il fait mouvoir le litiiotome et le contact de cet intrument avec la pierre sont des preuves certainesqu'ilestarrivé dans la vessie. Avant de passer outre, le chiriirgien cherche à s'assurer encore, autant que possible, du valume de lapierreaveclatige du lilhotome, et il juges'il ne s'est pas trompé surce volume etsur le degré d'ouverture qu'il donne à l'instrument. Il ne reste plus qu'à inciser la prostate et le col de la vessie , en retirant le lithotome ; ce qui s'exécute de la manière suivante. Le chirurgien porte la tige de l'instrument sous la voûte des pubis , et l'appuie contre le pubis gauche ; comme il est essentiel que la tige dépasse le col de la vessie d'environ un pouce , il l'enfonce plus ou moins avant , suivant Tàge et l'embonpoint du malade ; il saisit la partie de l'instrument où la lame se joint à la tige, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , pour le tenir fixé contre la voûte des pubis , et il fait exécuter au lithotomû un léger mouvement de rotation sur son axe , qui donne au tranchant de la lame la même direction que l'incision extérieure : ensuite il applique les quatre derniers doigts de la main droite sur la queue de la lame , et la presse assez fort pour en appliquer l'extrémité contre le pan du manche qui lui aura été opposé ; après quoi il retire l'instrument ouvert dans une direction parfaitement horizontale, jusqu'à ce qu'il juge à la longueur dont il est sorti de la plaie , et au défaut de résistance que la prostate et le col de la vessie sont coupés ; il achève de le tirer en baissant le poignet , de crainte de donner trop de profondeur à l'incision des graisses([uiavoisinentle rectum.

Le grand art de conduire le lilhotome caché en le retirant de la vessie , consiste à lui donner une direction parfaitement

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liorizonlale , et à diriger le tranchant de la lame dans l'incision extérieure. Si ou élevait le nianciie de rinstrinnent, l'extrémité de la lame pourrait blesser le basfond de la vessie ; si on l'abaissait, l'incision de la prostate et du col de la vessie n'aurait pas une étendue proportionnée au degré d'ouverture de la lame ; si on dirigeait le tranchant de celte lame trop ^n dehors, on ouvrirait la branche inférieure et peut-être même la branche i)rofonde de l'artère honteuse interne ; enfin, si on toiu'nait le trancliant en bas on entamerait l'intestin rectum. Il est beaucoup plus difficile de donner et de conserver au tranchant de la lame, pendant qu'on retire le lithotome de la vessie , une position semblable à celle de l'incision extérieure, que de conserver à l'instrument la direction horizontale dans laquelle on l'a placé sous l'arcade des os pubis ; aussi tombe-t-on plus souvent dans les deux inconvéniens dont nous venons de parler, que dans les deux premiers. Pour les éviter on em[)loie l'instrument de la manière suivante: pour les adultes et les vieillards on n'ouvre jamais la lame de l'instrument ^u-delà du n" 11, quelque volumineuse que la pierre puisse paraître, et le plus ordinairement on ne l'ouvre qu'au n-' 9. On pnfere agrandir l'ouverture lorsqu'on se trompe dans l'appréciation du \olume du calcul , (pie de pratiipier d'abord une grande incision dans lacpielle on pourrait coinjtrometlre des parties (pi'il est essentiel de ménager. Au lieu de porter la lige du lithotome contre l'arcade du pubis, on rappliqu(> contre la partie inférieure du col de la vessie pour la rapprocher du point le plus large de cette arcade ; on ap pme. la partie concave, de cette tige, contre la branche du pubis droit, de manière que le iranciiant de la lame se trouve tourne presqu'eiKlehors; on fait sortir celte lame de sa gaine, en pressant sur sa queue , et l'on retire l'insiruinent dans cette direction ; mais lorsiju'on juge, par la longueur dont l'instrument est .««orli de la phiie , «t par le défaut de résistance , (|ue la prostate et le col de la vessie sont coupés , on cesse de presser sur la <pieue de la lame, afin que celle (i rentre dans sa gaine, et l'on relire l'in^trumeni ferme

sairo que si on hissait Tinstrument ouvert, on couperait infailliblement les deux branches de l'artère honteuse interne. Troisième temps (extraction des calculs). « Il ne suilit pas d'introduire les lenettes dans la vessie , et d'en écarter les mors au hasard pour trouver la pierre ; on peut , en agissant ainsi , faire inutilement de fort longues et fort dangereuses tentatives avant de réussir. Pour la trouver sans peine , il faut la chercher avec méthode. La «eilleure consiste à se servir de la tenette dont les anneaux sont réunis dans la main droite et dont les mors sont rap[)rochés , comme d'une sonde exploratrice que l'on dirige successivement vers les divers points de la vessie, juscju'à ce que le choc qui résulte de la rencontre de la pierre fasse découvrir quel point elle occupe. Quelquefois , malgré cette précaution , on ne la rencontre pas , parce qu'elle est cachée derrière les pubis , logée au sommet de la vessie , ou bien dans son bas-fond, au-dessous du niveau de l'ouverture praticjuée à son col. Dans ce cas , le doigt ou des lenettes courbes, dirigées successivement vers les divers points de la vessie , la font souvent découvrir. Lorscju'une pierre de moyen volume a échap[)e aux recherches les plus attentives , on la ramène vers le bas-fond de la vessie , et on l'oblige à se placer d'elle-mcMne entre les mors de la tenette. On reconnaît qu'une pierre ordinaire a été saisie , a l'ecartement des branches de la tenette, et à la résistance qu'on éprouve à les rapprocher; on reconnaît <pi'elle est bien saisie , a l'immobilité de leurs cuillers (pii, l'embrassant exactement, ne sauraient glisser à 5a surface ; <à l'invariabilité de la pierre , lorscjue les lenettes l'ont amenée à l'orifice interne de la plaie. On connaît aux signes contraires , qu'elle est mal chargée, et il faut dès-lors chercher à la mieux saisir. A-t-elle été saisie convenablement, il faut placer les anneaux , et conseipiemment les cuillers des lenettes , rassemblés dans la main droite , visà-vis les angles des plaies , c'est-à-dire dans le sens du plus grand diamètre de l'ouveriure ; et par des mouvemens modères , exercés tantôt dans vm sens , tantôt dans un autre, engager la pierre tians le col

Celle i'recaulioii esl d'autant plua nccfs- | de la vesbic, le lui faire Iranchiretl extraire.

Pendant tout le temps de l'extraction , les lèvres de la plaie du périnée doivent être soutenues avec le doigt du milieu et Tindicateur de la main gauche. Ces règles sullisent pour Textraction des calculs faciles à trouver , et de volume ordinaire. Il faut d'autres règles pour d'autres cas.

« 1» Certaines pierres se présentent de manière à ce que , chargées par leurs plus grands diamètres , elles donnent un trop grand écartement aux branches des tenettes ; d'autres de manière à déborder leurs cuillers, ce qui fait qu'elles échappent : dans les deux cas il faut les abandonner , et chercher à les ressaisir d'une manière plus favorable.

« 2° La vessie contient souvent plusieurs calculs à la fois , et le moindre d'entre eux , abandonné dans la cavité de cet organe , peut y entretenir les incommodités de la pierre. On doit , pour éviter ce fâcheux événement , examiner avec soin la surface du calcul ; explorer avec le bouton l'intérieur de la vessie toutes les fois qu'on a lieu de soupçonner l'existence simultanée de plusieurs calculs ; et extraire enfin tous ceux qu'on découvrira , à moins que cette extraction ne devienne trop fatigante pour le malade.

» 30 Très souvent on ne trouve pas la pierre, quoiqu'elle existe dans la vessie; il faut alors faire des perquisitions avec le doigt , avec le bouton, changer la position du malade , presser sur la région hypogastrique , soulever le bas-fond de la vessie avec le doigt introduit dans le rectum, se servir de tenettes recourbées propres à les trouver et à les saisir derrière les pubis et dans le bas-fond de la vessie.

)>4o La mollesse d'une pierre qui n'offre aucune résistance aux branches de la tenette, oblige à réitérer jusqu'à deux, trois, ou même un plus grand nombre de fois , l'introduction de cet instrument dans la vessie : il ne faut discontinuer ces extractions que lorsque la vessie est débarrassée ; et alors môme il faut faire des injections dans son intérieur , et entretenir écartées les lèvres de la plaie.

» 50 Dans d'autres cas, qui sont beaucoup plus rares , la vessie est tellement rem[>lie par le calcul, elle est tellement contractée sur lui , qu'on ne peut introduire les tenettes ordinaires. On doit alors

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se servir de tenettes-forceps , dont les branches séparées, offrant peu de volume, glissent aisément entre le calcul et la vessie.

» 6° Certaines pierres ont un volume si considérable qu'elles ne sauraient être extraites par dessous les pubis. L'art consiste à juger de bonne heure s'il est possible de les extraire par le périnée , ou s'il est nécessaire de recourir à la taille au-dessus des pubis , et à exécuter aussitôt le parti que la raison a conseillé.

» 7° L'expérience n'a pas encore prononcé si , dans les cas de pierres volumineuses, il vaut mieux les briser dans la vessie que de les extraire avec violence , ou bien par une seconde opération. La consistance de ces pierres, la facilité plus ou moins grande qu'on éprouve à faire agir dans la vessie un brise-pierre , doivent un peu influer sur le parti à prendre. Mais ne faut-il pas regarder ces manœuvres comme bien plus dangereuses qu'une seconde opération faite à temps ?

» S° La vessie olfre assez souvent , apparentes à sa surface intérieure , des cellules dans lesquelles les pierres s'engagent , et où elles produisent tous les symptômes , tous les accidens des calculs vésicaux , sans qu'on puisse les trouver : des hasards heureux les font sortir quelquefois de leur cavité, ou les font découvrir.

)) 90 S'il y a une pierre enkystée ou enchatonnée, des exemples célèbres, parmi lesquels tient le premier rang celui qui a été donné par M. le professeur Percy , prouvent qu'on pourrait la dégager à l'aide d'un bistouri boutonné , d'un kyotome, ou de quelque instrument analogue.

» 10° Enfin , si le nombre des pierres était très grand , et si le malade , épuisé , paraissait hors d'état de supporter une opération plus longue , il faudrait , malgré le précepte général , remettre l'extraction à un autre jour, c'est-à-dire faire la taille en deux temps , ainsi que l'ont conseillé Celse, Albucasis, Franco, Camper, Louis et autres. » (Dupuytren, loco cit.)

Second jjrocérfé ( procédé des chirurgiens de iS'aples). Le procédé qui précède pourrait être appelé procédé français, car il est né et est généralement employé en France ; celui que nous allons faire connaître est, depuis une trentaine d'années, employé exclusivement par les chirurgiens

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de l'hôpital des Incurables à Naples , avec le plus heureux succès : il est modèle sur celui de Chcseldcn , mais heureusement niodilie; nous ne Pavons trouvé indi(jué dans aucun de nos ouvra^t^es recens. Laissons [)arler le plus habile des ey^lolonns[es napolitains , M. le professeur Petiunti.

" I/appareil se coin[)()se • i'trun cathéter cannelé ; 2" d'un cy»tilonie à nianche fixe et a facettes, ayante pouces de long environ une lame de 2 pouces de loni:ueur à tranchant convexe, tranchant seulement dans retendue de 2 pouces ou un peu moins, pas très pointu , mais fort sur son dos; 3" d'un gorj^erel dilatateur, composé de deux demi-gouttières 1res peu profondes, qui s'ecarteut entre elles lorscpTon comprime lalcralenient leur poignée, absolument comme les spéculums bivalves ordinaires ; ce gorgeret sert à dilater légèrement la i)laie au uioujent où l'on glisse sur les tenelles j 4'^ de plusieurs teiiettes , elc ..

» \ous divisons toiiie Topération en cincj icarts... 4» Jnlrodiiction du cathéter. Noliecathéter,quiest très courbe, ne peut s'introduire , lors(pie le patient ot lie, que par le procède dit coup de ntaitre. L'operateur s'assure une dernière fois de l'existence de la pierre, de son volume , de sa situation , incline le pavillon de l'instrument vers la crête iliaque droite, et le soutient ainsi lui-même avec sa main gauche ; il se met à genou sur le membre gauche , prend le cystitome comme une plume a écrire, et d'une main ferme passe au deuxième temps : un aide soulève le scrotum sans le tirailler beaucoup.

B '2" Incision externe. Otte incision doit toml)i'r dans l'aire du triangle musfulaire gauche. Ce triangle est forme par le muscle Iransverse, qui en est la base, et les muscles bulbo-caverneux et isciiiocaverneux, ipii en ftiruM-iit les côtes. L'aire de ce triangle n'est remplir (pie de tissu cellulaire jusipi'au col de la vessie ; on y rencontre (pielqucs pelil> vaisseaux arlerielsqui vont au rectum; les arlere-^ importantes de la région rampent aux côles du triangle... L'incision, si elle est l,i(.|i l.iite, ne doit intéresser que la peau , le lissu cellulaire sous-cutane , l'aponevro-e sousjacente ; s(»uvenl aussi le mu.-cle trau'^verse est coupe en partie : telles sont les limi-

tes que le chirurgien doit se prescrire. L'oi)eraleur marque un point a y ou K» lignes au-dessus de l'anus , et à 2 lignes seulement en dehors du raphc ; il prend (rune main IViiiie le cystitome , comme une [ilume à écrire, ainsi que nous l'avons dit, et y enfonce prolondeMieni la |)ointe : il coupe suivant une ligne obliiine (|ui irait diviser le milieu d'une autre ligne tirée de l'anus à la tuberosité de IMschion. Cette première incision sera plutôt trop longue (pie trop courte , ou , pour mieux dire, elle sera pr()[)ortionnee au volume de la pierre. Ensuite avec deux ou trois autres incisions, toujours plus courtes, dans le tissu cellulaire du triangle, et dans la direction du callieter, il fait une plaie triangulaire dont la base est à la peau , et le sommet vers la gouttière du cathéter. Il cherche alors a mettre en contact la gouttière de celui-ci avec la poinle du bistouri. Quelques personnes ont pour cela besoin de loucher avec le doigt indicateur le fond delà j)laie afin de scniir rinstrument, mais cela n'e^t [las nec(ît>saire, fait perdre (lu temps et est douloureux; il suflit d(î jeter un C()up-d'(eil sur le |)avill()n du cathéter et .->ur la direction oblique de sa lige pour le retrouver de suite. La pointe du bistouri étant engagée dans la gouttière, le deuxième temps est accompli.

M ù" Incision du col. Vient le troisième temps. Il s'agit maintenant de faire une autre incision triangulaire, mais en sens inverse , c'est-à-dire dont la base sera au col de la vessie et le sommet sur le point du cathéter où le bistouri se trouve implanle, de sorte que les deux plaies triangulaires se reunissent par leur sommet.

L'operateur ayant lixe la pointe du bistouri sur la gouttière doit f.iire attention à ne plus perdre celle-ci jusqu'à l'acconi- |)lisspment de l'incision profonde; ses deux mains doivtMit s'entendr(; ensemble dans ce temps important de l'opération : il abaisse avec la gauche le j)avillon entre les cuisses , en même temps (pi'avec la droite il lait glisser la pointe du cystitome sur la goiiitiere et entre obli(pienient de bas en haut dans la vessie. Alors il coupe horizontalement le col d«î la vessie dans l'élendue de deux lignes, et retire le bistouri dans iuhî (hrection ascendante sans couper autre chose. Un comprend fa-

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cilement comment cotte plaio profotifle constitue «n vérital)le triangle dont le sommet se confond avec le sommet du triangle de la première plaie. Le triangle profond intéresse Turètre membraneux , la prostate et le col de la vessie; sa base est, comme nous Pavons dit, au col de la vessie, son sommet vers Turètre membraneux. ( Un habile opérateur, le docteur Fegola , qui est ambidextre, opère adroitement avec la main gauche, par conséquent sur le côté droit du périnée; mais il a le désavantage de ne rencontrer la vessie qu'à une plus grande profondeur : car la vessie incline naturellement à gauche, ainsi que Celse Tavait remarqué {lib. 4, cap. 1) elque les anatoniistes modernes l'ont vérifié. » [Note de M.Pctrunti.])

»Il est des opérateurs qui, en|retirant le cystitome, coupent tout ce qui se présente dans le trajet, ce qui produit, au lieu d'une plaie bitriangulaire , une plaie quadrangulaire; c'est ainsi (|ue se comportaient Cheselden et frère Gôme : nous verrons tout à Theure que la différence est énorme quant aux résultats , ce dernier procédé étant incomparablement plus grave.

» 4» Introduction du gorger et .h^. cystitome ayant été retiré avec les précautions indiquées, Topérateur reporte le cathéter dans la première position, c'est-àdire avec le pavillon incliné vers l'iléon comme au commencement de l'opération; il engage la languette du gorgeret dans la cannelure, et entre dans la vessie en suivant la uiéme manœuvre qu'avec le bistouri. Je ne saurais trop recommander de faire attention à ne pas perdre la gouttière du cathéter durant cette manœuvre, sans cela le gorgeret pourrait s'arrêter entre la vessie et le rectum, et faire croire qu'on est dans la vessie alors qu'on n'y est pas entré , ce qui pourrait faire mampicr l'opération.

))o" Introduction des tenctles,e\c.., ut sitprà. » (Pelrunti, Saggio sulli princicipali operazioni ckirurgiche , t. i, p. 107; ^'aples, 4822.)

Il y a des différences très marquées entre ce mode opératoire et le précédent.

D'abord l'opérateur fait tout ici avec un

seul bistouri et le cathéter; il n'a pasbe- 1 ihéter, divisaient les parties en s'eiifon-

soin d'aide pour tenir ce dernier : l'aide le plus habile, en effet, ne saurait remplacer la main même de l'operateur qui s'entend admirablement avec l'autre, et permet d'achever en un clin d'œil les incisions sans tàlonnemens, et avec moins de douleurs. Ensuite, la plaie est ellemême beaucou[) moins grave que celle qu'on ])ratique avec un bistouri cache, aveugle pour ainsi dire, et capable de blesser des parties qu'on voudrait ménager, ainsi que nous l'avons vu. Ces différences sont déjà assez importantes pour recommander le procédé à l'allention des praticiens. On peut trouver, au reste , une grande ressemblance entre ce nmde opératoire et celui de Moreau , prescpi'oublié de nos joiu's. Les résultats sont si heureux à l'hôpital des Tuciu-ables, (pie les chirurgiens napolitains le préfèrent à la lithotrilie : telle n'est pas cependant notre opinion; mais, s'd s'agit de le comparer aux autres procédés de la taille périnéale, il y aurait peut-être dans celui ci des avantages réels à signaler sur les autres. Ces avantages néanmoins ne seront bien appréciés que par les personnes qui l'auront bien compris et exécuté. Il existe, au sujet de la taille périnéale, de telles préventions, qu'il est assez difficile de faire bien saisir certaines circonstances à des praticiens dont la main et l'esprit sont déjà faits à tel ou tel procédé, qu'ils ont surtout pratiqué avec succès, etc.

Procédés divers. Les autres procédés ne différent dos deux précédens que par le mode d'incision du col de la vessie; ils se rapportent presipie tous , par conséquent, au deuxième temps de l'opération , et nous pouvons les indicpier ici collectivement à l'exemple de M. Hégin. " Alin d'opérer plus sûrement la division du col de la vessie et de la prostate, Ledran et Pouleaii introduisaient sur le cathéter une sonde cannelée, laquelle servait ensuite de guide au bistouri pour pratiquer l'incision profonde. La sonde de Pouteau portait même à son manche un niveau d'eau , destiné à indiquer exactement l'inclinaison que l'on devait donnera la cannelure.

« A ces procédés se rattache celui de Lecal, dont le cystitome ou le gorgeretcystitome, conduits sur la rainure du ca-

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çant vers elles. Ces instrumeiis et ces l)rocétlé^^ ne sont plus employés. 11 n'est resté des travaux de Lecat que ce précepte : Petite incision du col vésical et large incision extérieure ; axiome qu'ont suivi divers cliirurgiens , entre autres Delpecli, (jui préférait dilater et même dechirerlecol et la prostate, plutôt que de les inciser largement. On ne saurait mcconnailre cependant que le degré d'ouverture dont on a besoin étant donné, il est préférable de l'obtenir au moyen de l'instrument trancbanl (jue par distension et déchirure.

» Le gorgeret d'Hawkins a été seul conservé, et l'on en fait encore usage en Angleterre, en Italie et en Allemagne.

Ouelles que soient les corrections que lui ont fait subir Blicke , Cline, U. Cruickslianck , Desault , Scarpa et beaucoup d'autres, cet instrument consiste toujours en une lame plus ou moins recourbée, plus ou moins large, tranchante sur celui de ses bords qui est inférieur, (juand on tourne sa concavité à gauche, et montée sur un manche recourbé du côté de sa convexité.

» Cheselden terminait l'opération

avec le couteau court à tranchant convexe, et concave du coté du dos, qui lui avait servi à la commencer, après l'incision extérieure, et celle du tissu cellulaire (pii avoisine l'artère. IMais il est manifestement préférable, comme Cheselden luimême semble l'avoir fait plus tard, d'inciser d'abord l'urelre, et de glisser l'extrémité du couteau dans la rainure du ralheler, sur le doigt indicateur, (|ui iw. l'a pas abandonnée. Puis , le chirurgien saisissant de la main i^auche la |)laqiie du conducteur, i'eleve et fait pénétrer de la tlroile, la lame tranchante dans la vessie; la sortip plus abondante de lurine annonce (pi il y a peiittrc. On incise alors le col vésical ainsi (|ue la prostate, et l'on agrandit, en retirant l'instrument, le canal de la plaie, dans la direction de l'ouverture extérieure. » {Loco cit.)

J{. J'aille bilnlcrale (Oupuyiren^ •' Le malade doit éire place cl maintenu comme s'il 8'agis«-ait de pratiquer la taille latéralisée ordinaire, psous avions autrefois ])enxe que le chirurgien pourrait de la niain gauche introduire le cathéter dans

la vessie, tandis que de la droite il pratiquerait les incisions périneales ; mais cette manière <l'agir, applicable peut-être à la taille de frère Jacques et de frère Côme, ne pouvait être ici recommandée, à raison de la nécessité de tendre très exactement les parties molles, et de guider l'instrument tranchant avec l'indicateur gauche juscjue dans la rainure du cathéter. Cet instrument , ayant servi de nouveau à reconnaître et l'existence et le volume approximatif de la pierre, le clnrurgien doit lui donner une direction verticale, sa tige faisant avec l'axe du corps un angle droit et sa courbure devant être plutôt élevée sous la cavité de la symphyse (ju'appuyée en bas et en arrière du côlé du rectum. Un aide habile et sûr doit le maintenir avec exactitude dans celte position. Armé du couteau à double tranchant, le chirurgien fait au périnée une incision courbe, transversale , embrassant l'anus dans sa concavité, et coupant le raphé à six lignes environ au devant de cette ouverlure. La peau, le tissu cellulaire élasti(jue sous-cutané, l'aponévrose perinéale , superHcielle , la pointe antérieure du sjjhincter externe et la partie postérieure du bulbe de l'urelre doivent être successivement divisés dans la même étendue , jusqu'à ce qu'on sente distinctement le cathéter et sa rainure, il im|)orte , durant cette partie de l'opération, de ne p(jint perdre de vue la direction de l'urelre et ses ra[)ports avec Tintesiin. L'instrinnent doit être éloigné avec soin (lu rendement et de la courbure antérieure de celui-ci, et marcher suivant le trajet d'une ligne (pii s'étendrait de l'anus à la face antérieure de la vcssi(ï et à l'hypoga<lre. Plus d'une fois, sur le cadavre, le bistouri , porté trop en arrière , est tombé sin- la partie posiérieurc du triangle iiretro-anal, et a |ienetré dans le rectum au lieu d'arriver dans le conduit excréteur de l'urine.

» La paroi inférieure de l'urelre doit <*trc incisée avec la pointe du bistouri à lame fixe, laquelle , eianl tranchante sur le- deux bords, jieut aisément, par un léger mouvement de va-et-vient, découvrir la rainure du cathéter dans l'éteufluc de trois ou (juatre lignes. Une remarque également im[iortanle se présente au sujet de

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celte incision : c'est que l'extrémité du bistouri doit rester cachée dans la gouttière de rinslrument conducteur, afin d'éviter jus(ju'à la possibilité de sa déviation en arrière, et de la dénudation ou de Tincisioii du rectum, qui, au sommet du triangle, touche presque à la prostate et à l'urètre. L'ongle du doigt indicateur de la main gauche resté dans la plaie, doit être introduit dans la cannelure du cathéter, et servir de guide au lithotome, dont Textrémité mousse pénètre sans effort par l'incision faite. Il convient de diriger alors la convexité de la courbure de sa tige en bas, du côté du rectum, afin de le soulever vers la symphyse du pubis, et d'enfoncer davantage son bec dans le réservoir de l'urine , le lithotome y est poussé en même temps. Le cathéter doit être retiré aussitôt que la sortie de l'urine, entre les deux instrumens et le contact de la pierre annoncent que ce second temps de l'opération est achevé. Le lithotome est ensuite retourné, de manière à présenter en bas sa concavité ; et après s'en être servi comme d'une sonde exploratrice, afin de mesurer encore le volume et reconnaître le gisement du calcul , le chirurgien l'ouvre et le retire avec lenteur en abaissant graduellement son manche vers l'anus, jusqu'à ce que ses lames soient entièrement dégagées. On contourne plus exactement de cette manière la saillie du rectum, et l'on évite que les extrémités des bords tranchans , malgré leur éloignement en dehors , ne viennent trop s'approcher de ses parois.

» Il convient , après la sortie du lithotome , de porter dans la vessie le doigt indicateur de la main gauche , afin de mesurer l'étendue des incisions faites , de s'assurer de l'état des parties , et de servir à son tour de guide aux tenettes. Cet organe doit appuyer contre la paroi postérieure de la plaie, et rendre ainsi impossible la déviation , quelquefois observée , des tenettes entre le rectum et le réservoir de l'urine. H serait difficile d'exprimçr combien les manœuvres relatives à la recherche , à la préhension et à la sortie de la pierre deviennent simples et faciles après ce moded'opératioîi. » (Dupuylren, Ijpgiii et San«;on , Manière nouvelle de pratiquer l'opération ik lapicrre^ ltJ56.)

Dans cette opiîralion le lithotome double de Diq)uylren joue un rôle essentiel, mais il ne s'y trouve pas décrit ; c'est que l'auteur le décrit à part : nous croyons pouvoir omettre sans inconvénient cette description , l'instrument étant généralement connu aujourd'hui ; on peut d'ailleurs se l'imaginer aisément en ajoutant à celui du frère Côme une seconde lame tranchante sur le côté opposé et qui s'ouvre de droite à gauche latéralement, en même temps que celle du frère Côme s'ouvre de gauche à droite.

Dupuytren convient lui-même que l'idée première de ce mode opératoire se trouve dans Celse. « Il faut faire au-devant de l'anus, dit cet auteur, une incision eu forme de croissant qui s'étende jusqu'au col de la vessie , et dont les extrémités soient un peu dirigées vers les ischions. »» Cependant il y a loin de là à l'opération totale , telle qu'elle a été conçue et exécutée par Dupuytren. D'autres avaient , il est vrai , eu la même pensée , imaginé des manœuvres analogues à celles de Dupuytren , mais c'est à ce grand chirurgien qu'appartient l'honneur d'avoir perfectionné et fait adopter tout cela dans la pratique générale en France et ailleurs. Aussi est-ce avec raison que la taille latérale porte son nom comme s'il en eût été le seul inventeur.

Taille quadrilatérale. « Plusieurs chirurgiens ont essayé de combiner entre elles les incisions en haut , et les incisions obliques en bas et en dehors ; ou bien les incisions obliques d'un côté , avec les incisions transversales de l'autre. M. Senn s'est déclaré l'apologiste de cette dernière association ; et tout récemment M. Yidal de Cassis , renchérissant sur ses devanciers , a proposé la taille quadrilatérale, pour la({uellc M. Colombat a imaginé un quadruple lithotome , dont deux lames s'ouvrent en haut et en dehors , et deux autres en dehors et en bas. >• ( Bégin , loco cit., p. 680.)

C. Taille raphéak ou médiane : premier procédé (ïMariano Santo). Elle consiste à inciser la peau du périnée sur le cô!é gauche du ra[)l)é et parallèlement à celle ligne depuis le dessous des bourses jusqu'à un travers de doigt de l'anus , «i fendre rurètre dans une étendue propor-