TAI

sur «ne tal)le solid*^ garnie de mateliis, et de dr.'ips d'alt'zcs , ordinairement disposée à cet elfet dans les liùpitaux. II doit y être couché de telle manière que les tubérosités ischiatiques dépassent d'un pouce environ le plan qui le supporte. 11 ne convient pas que le tronc soit trop élevé; cette situation favorii^e les elîorts des muscles abdominaux, et augmente la tendance qu'ont les viscères à se porter sur la vessie et à déprimer son sommet. On se trouve beaucoup mieux de donner au sujet une situation presque horizontale , et de glisser seulement quelques oreillers sous sa poitrine et sous sa léte. Le chirurgien lui fait alors saisir les talons avec les mains; un lacs, formant à son milieu un nœud coulant, placé autour du poignet , fixe la main à la partie externe du pied, en les enveloppant tous deux de ses circonvolutions. Deux aides, appuyant une des mains sur le dos du pied ainsi fixé, et l'avant-bras opposé à la partie interne du genou, écartent ces parties, et mettent le périnée parfaitement à découvert. Une troisième personne, sur Tt xactitude et TintelUgence de laquelle le chirurgien puisse compter, sera placée au côté gauche du malade; elle aura pour fonction de maintenir, avec la main droite, la plaque du cathéter, et de relever le scrotum avec l'autre. Enfin, d'autres aides seront chargés soit de prévenir les mouvemens du malade, soit do présenter au chirurgien les instrumens dont il a besoin, et de les recevoir de lui après qu'il en aura fait usage. » (Bégin, lococit.)

Appareil. 1° Un cathéter dont la cannelure doit être large , profonde et parfaitement lisse ; 2' un bistouri convexe , 5» un bistouri boutonné , 4° des lenettes de diverses formes et dimensions , 5" des pinces, des fils cirés, de l'eau, des vases, des éponges, une seringue dont la canule se termine en arrosoir; 6° le gorgeret d'Hawkins, ou le lilhotome caclié du frère Côme si l'on juge convenable de s'en servir : tels sont les objets de Tappareil instrumental. Les cathéters (pje M. Cliarrière a fabriqués pour D.i[)uytren , et d'après ses indications, sont en tôle d'acier ; leur cannelure est très large et très profonde; leur extrémité vésica'e se termine par un bouton arrondi et allongi»,

(pii facilite leur introduction, et leur manche est formé par une plarjue en ébène à surface cannelée, (les cathéters sont de beaucoup supérieurs sods tous les rapports aux anciens. Les tenettes doivent être à double croisement, afin que les cuillers puissent recevoir un notable écartement avant l'éloignement des branches ; et pour faciliter encore leur sortie, l'arliculalion qui joint leurs deux parties se prête à un mouvement d'écartement qui maintient le parallélisme des cuillers malgré le volume des calculs compris entre elles, ilbid.)

Manuel opératoire. Les procédés dont on fait actuellement usage et entre lesquels les suffrages des praticiens sont partagés, d'ailleurs semblables quant à rinrision extérieure qui ne varie jamais, peuvent être rapportés, eu égard à la division des parties profondes , aux trois suivans : 1" section de ces parties et par conséquent achèvement de l'opération entière,avec le bistouri qui a servi à la commencer ou avec un bistouri boutonné; 2° action d'une lame tranchante, plus ou moins large, et diversement figurée, qui divise le col de la vessie et la prostate en pénétrant de dehors en dedans ; 3" enfin introduction dans la vessie d'une sorte de bistouri caché , lequel s'ouvre, et divise les mêmes parties de dedans en dehors, pendant qu'on le retire (Bégin ). Notre intention n'est pas de reproduire ici la description des nombreux procédés connus de taille pér'.néale, et qui pour la plupart sont tombés dans l'oubli ; nous nous attacherons plutôt à faire bien comprendre les seuls procédés actuellement en usage.

Premier procédé {Uèra Côme). « Après avoir essayé les procédés o[)ératoires de la taille latérale les plus accrédités, j'ai enfin reconnu que celui de frère Côme satisfait pUis parfaitement que les autres aux vues qu'on doit avoir dans cette opération ; je l'ai adopté dans ma [)ratique, et je n'ai point encore eu lieu de me repentir de celte préférence. Ce procédé consiste à couper le col de la vessie et la prostate de dedans en dehors avec un instrument particulier au(iuel on a donné le nom de lithotome caché. » (Boyer, Ma^ lad c''irur., t. ix, p. ^^77.)

TAILLE

« Si le malade e>t difTioile à soiuler, on in!n)iliiira le laihetcr dans la vessie avant de l'allaclier et l'on s.'as.suiera de nonveau de rexislencc de la pierre. S'il arrivait qu'on ne la trouvât pas, il faudrait renvoyer le malade à son lit : ainsi cju'il nous est arrive plusieurs fois, à i\L le professeur

Pelletan et à moi, de le faire Si on a

senti le calcul , il faut faire assujettir le malade... L'opérateur doit mesurer des yeux et de^ doigts le degré d'erirtement ûe^ tuberosiiés de lischion , le degré d'allongement du bassin et de profondeur du périnée; il doit s'assurer s'il existe quchpie vice de conformation ou non, et delerniiner, d'après les observations «ju'd aura faites, la longueur, la dirociion et la profondeur qu'il donnera à riiici^ion. » (Dupuylrcn, locucit.)

J'rcmit'r temps (incision des parties mol!es extérieures). L'opérateur, debout entre les cuisses du malade et un peu du C)ie gauclie, place le cathéier dans une direction perpeudicidaire à Taxe du corps, en incline la plaque vers l'aine droite du malade et la donne à tenir à l'aide en lui recommaurlint de j.<' point changer la situation ni la dirfclion de rinslrument. Si le scrotum est peu volumineux, il le re- 1( ve avec le bord cnl)it;il de la main gauche pl'cée d.ins une f.rte pronation cl il tend la peau du prinee transversalement avce le poi:c.'. et le doigt indicateur; mais si les lioiirses sont vohunineu^es et pendantes, l'aide qui lient le cathéter le relève avec sa main gauc'ieen évitant de c)mprimer les lestic ules et de tendre de bas vu haut la peau du périnée. Le chirurgien prend le bi^t^uri convexe de la main d;ote et le lient comme pour couper de dehors en dedans; il fait une inc ision a la peau et au lissu cellulaire graisseux, du cùte gauche du périnée, depuis le raphé , à un pouce enviion au-dessus de l'anus, jusqu'à la partie moyenne dune ligne droite «jui s'eleudiail de l'anus au sommet de la tuberosiic de l'iscbiou. L'étendue de celte in( isioii sera relative a r.ige et à la taille du nialade ; il vaut mieux «pi'elle soif trop grande que trop peli:e. On recommamie, en gênerai , de faire c<'ile inri<iion a une égale <listance du rapbe cl de la br.uiche de l'ischion ; nous pensons cependant qu'il vaut niicnx la faire

un peu plu3 prés du premier que de la seconde : c'est le moyen d'éviter la branche inférieure de Partére honteuse interne. Toutefois , en cherihant à éviter celte artère, il faut prendre garde d'intéresser rinlestin rectum, ce qui pourrait arriver si on portait l'incision trop en dedans, surtout chez les sujets dont la partie inférieure de cet intestin est très évasée, ou si on commençait l'incision aussi bas (|ue le reconnnande Pouleau. Pour peu que le sujet ait d'embonpoint, il est rare que celte première incision ait assez de profondeur; on la rend plus profonde en cou[)ant [teu à peu le tissu cellulaire graisseux.

Lorsque cette incision est faite , le chirurgien porte le doigt indicateur de la main gauche dans soi» fond poin* reconnaître la situation du cathéter et juger de l'épaisseur des parties qui le recouvrent ; et s'il s'apeiçoit qu'elle est encore trop grande, il augmente la profondeur de l'incision. Si le cathéter est dérangé , il le remet dans la p(»sition où il doit être, il dispose ensuite le doigt de manière (|ue son bord radial soit vn bas et son cubital en haut, et (pie le bord gauchi! de la cannelure du cathéter soit logé dans renloiicement (]ui sé|tare l'ongle de la pulpe du doi-t Alors il [)rend le bistouri droit et, le tenant comme une plume à écrire, il le conduil à plat sur l'ongle de l'indicateur, et, en fait pénétrer la |)ointe ilans la cannelure du cathéter au travers des parois de Purcire. Lorsqu'elle y est parvenue, ce (lue l'operaieur reconnaît au contact immédiat des deux instrumens, il change la dispo^iiioii du doigt indicateur, dont il porte la pulpe sur le dos du bistouri ; il presse légèrement sur cet insirununl pendant (pTil pousse avec la main droite eu élevant un peu le manche pour glisser la pointe dans la cannelure du cathéter; ensuite il baisse le manche du bistouri pour faiie décrire à cet instrument un arc de cercle autour rie sa pointe qui reste immobile, et cou|)er toute la partie de riiretre ipii couvre celle pointe. L'incision de l'urelre doit avoir s à 10 lignes de longueur, et n'intéresser que sa portion membraneuse; l'incision du bidbe est ab>oluiijent inutile, et peut avoir des inconvénicns à cause du gi'and nombre

des vaisseaux qui se distribuent à cette partie. Toutefois, il est prescpie impossible de Téviter entièrement dans Ws personnes très grasses; mais il faut faire en sorte de n y toucher que le moins possible (Boyer).

Deuxième temps ( incision du col vésical). Quand l'urètre est intisé dans une étendue suffisante, et que l'opérateur sent à nu le cathéter avec le doigt , il dispose ce doigt <à l'égard de cet instrument comme il l'était d'abord , c'est-à-dire de manière que le bord gauche de la cannelure du cathéter soit entre la pulpe et l'ongle du doigt. Il prend le lithotome caché avec la maindroite et le tient parle manche, les quatre derniers doigts placés en dessous, le pouce en dessus, et le doigt indicateur allongé sur la tige de l'instrument. Il fait glisser la languette sur l'ongle du doigt indicateur , jusque dans la cannelure du cathéter; il juge qu'elle y est parvenue parle contact immédiat des deux instrumens, par leur résistance mutuelle, et en frottant légèrement le lilhotome contre la cannelure. Alors il prend avec la main gauche la plaque du cathéter que l'aide abandonne, et il élève cet instrument sous l'arcade des pubis , pendant qu'il pousse l'extrémité du lithotome de bas en haut pour en tenir toujours la languette appliquée contre la cannelure du cathéter. Ce mouvement simultané des deux instrumens de bas en haut est de la plus grande importance ; par ce moyen il reste entre la convexité du cathéter et la paroi inférieure de l'urètre, un espace qui permet au lithotome d'entrer facilement dans ce canal ; mais l'introduction facile du lithotome dans l'urètre n'est pas le seul avantage du mouvement par lequel on porte le cathéter contre l'arcade des pubis; si l'on tenait la convexité de cet instrument appliquée contre la paroi inférieure de l'urètre, le lithoiome serait arrêté par l'angle inférieur de l'incision de ce canal , cl on ne pourrait le faire pénétrer plus avant sans causer un déchirement douloureux ; ou , ce qui serait beaucoup plus fâcheux encore , le lilhotome pourrait abandonner le cathéter, et, si on le poussait avec force, pénétrer dans le tissu cellulaire entre la vessie et le rectum. Lorsque les deux instrumens sont placés comme il vient d'éire