LK

pé. lier le malade d'écarter les cui?srs, le.s tiennent rap[)r()ehees l'une de l'autre au moyen d'une bande un i)eu large disposée en 8 de ehiirre ; mais celte précaution est inutile , surtout pour les personnes raisonnables : elle ne parait être nécessaire que pour les enfans , qui .^e livrent ordinairement à des mouvemens désordonnés.

Toute espèce de pansement est inutile lorsfpie l'opération est simple , il convient seulement de rebver Uî scrotum avec une comj)resse longuelte pour prévenir son infdlraiion et empêcher que les testicules, pendans enlre les cuisses , ne soient froisses. Ou peut aussi placer sur le ventre un morceau de flanelle plié en deux , imbibé d'un»; décoction très forte de racine de guimauve , de graine de liii et de télé de pavots, dans le but de présenir les accidens inibnumaloires qui suivent assez souvent la lilhotoiiiie (Hoyer). Ajoutons qu'il est d'usage de bien laver la vessie à grande eau avant de coucher le malade ; pour cela on introduit un doigt dans la plaie , sur la pulpe duquel on glisse le bec d'une grosse serin j:ue.

Larmi les accidens qui suivent la taille périiieale deux surtout méritent ici une mention particulière ; nous voulons |»arler de riiemorrhagie el de la phlogose du tissu cellulaire du bassin.

Il ne faut pas oublier que la sortie d'une (pianlité , même assez considérable , de sang , est pluiôt favoiable que nuisible , et (|n'il serait inopportun de s'y o()poser. La faiblesse esi moins à redouter (pi'une reaction vive el une inflaaimilion intense. I/luiiiorrhagie olbe ici deux variétés , l'une est j'clive , artérielle , et réclame des secours iinmjîdiats ; r.uilre est veineuse , bnte, mais continuelle, et plus diflicile (|ue la précédente à arrêter: elle provient de la lésion du plexus vesico piostaliiiue , et a lieu lorsque la prostate a été complét<ineut divi'^ee et (jue le bistouri a franchi la peiipherie externe de celte glancb;. La li|.;ature, la torsion , b; tamponnement, la cautérisation , tels sont les moyens dont l'art dispose en pareil cas. Tour lier ou tordre les vaisseaux il faudrait (]u'ils fussent acces!»ibles aux iusliumens, ce qui est rare \ ils sont ordinaircnu'nl profonds , peu visibles : on peut, au reste, écarter , esaseï' les bords de la plaie , e'. esjjayer de

les saisir avec flos pinces. Le tamponnement est un moyen plus ellicace , il doit cependant (Hre employé de manière à permettre à la vessie de se vider à travers la plaie ; pour cela , rien de mieux qu'une canule en caoutchouc , de la grosseur du doigt indicateur , qu'on entoure d'ouate dans sa longueur , et qu'on épaissit surtout sur le poirt d'où le sang parait émaner. Il est bon de savoir cependant que , malgré ce tamponnement, riiémorrhagie continue quehpiefois , et peut se terminer par la mort.

Quant à la plilogo^e du tissu cellulaire pelvien, elle a lieu surtout lorsque l'incision du col et de la [)rostate a été trop considérable. L'art ne possède que les moyens anti phlogistiques ordinaires à y opposer ; on compte surtout sur les bains prolongés et les frictions de pommade mercurielle autour du pubis, ce qui n'empêche pas le plus souvent les malades de succomber.

Les autre* accidens qui suivent la taille sont communs à la plupart des opérations sanglantes , ils ne doivent pas par conséquent nous occuper ici d'une manière spéciale.

§ III. MÉTHODE RECTO-VÉSICÂLE. L'i

dée de pénétrer dans la vessie par le rectum a été fournie à Sanson par la considé ration des rapjiorts de ces deux organes, par l'innocuilc souvent constatée des plaies pénétrant de l'un dans l'autre , par la sortie spontanée , et plusieurs fois suivie de guérison coinplète, de calculs contenus dans le réservoir de l'urine , à travers l'intestin chez l'homme , et le vagin chez la femme. Celte opération peut être exécutée suivant deux procédés dont l'un consiste à pénétrer dans la cavité vésicale par son col , et l'autre à inciser son basfond. Dans toutes deux, le rectum doit être d'abord divisé dans une petite étendue de sa paroi antérieure.

Un cathéter , un bistouri droit ordinaire , un bistouri boutonné , des tenettcs, et les autres instrumens accessoires nécessaires à la pratique de toutes les opérations de la taille , composent l'appareil dont celle-ci exige la préparation.

Premier procédé (Sanson.) Le sujet étant placé et contenu comme il a été dit précédemment à l'occasion des tailles pc-

TAILLK. 393

rinéales , le cathéter doit être confir à un aide (pji le maintient dans une situation parfaitement droite Le chirurgien alors glisse dans l'aniis le doigt indicateur gauche , la face palmaire dirigée en haut , et sur cet organe il incline à [)lat la lame d'un bistouri aigu et étroit ; la pointe de cet instrument étant arrivée à 6 ou 8 lignes au-dessus du rebord de l'anus, le chirurgien doit diriger en haut le tranchant de la lame, et piquer à cette hauteur les membranes intestinales, qu'il incise en retirant l'instrument , dont il relève graduellemeat le manche. Le rectum , le sphincter de l'anus et le périnée , jusqu'aux environs du bulbe de l'urètre , se trouvent divisés. Le doigt indicateur gaijche porté dans la plare , reconnaît la portion membraneuse de l'urètre , et , plus profondément , la pointe de la prostate. Avec l'ongle de ce doigt , place à l'angle supérieur de la division , et dont le bord cubital est di.igé en haut , le chirurgien cherche la rainure du cathéter , et porte la pointe du bistouri, qui traverse Turèlre , dans sa portion musculaire , immédiatement en avant de la prostate. Le cathéter étant alors élevé vers la symphyse pubienne, le bistouri coiilinue à être glissé , dans la direction de la ligne médiane , jusque dans la cavité de la vessie , à travers son col. La sortie de l'urine avertit qu'on y est parvenu. Élevant alors le manche , et abaissant la lame de l'instrument, le chirurgien l'éloigné du cathéter , et. incise de haut en bas le col de

la vessie, la portion prostatique de l'urètre et la prosîate , jusque ^ur le rectum , que rinstrumenl ne doit point entamer de nouveau.

Second procédé (Idem). Suivant le second procédé, que l'on pourrait appeler vosical , par opposition au précédent , (jui recevrait le nom d'uréiral, ou de prostatique, le rebord de l'anus et le rectum étant incisés , comme il a été dit plus haut , mais jusqu'à la profondeur d'un pouce , le chirurgien porte le doigt indicateur dans la plaie , pour reconnaître la prostate. C'est à travers la base de ce corps , ou immédiatement derrière lui , qu'il conduit ensuite la pointe du bistouri dans la rainure du cathéter, le tranchant de l'instrument étant dirigé vers le sacrum. La vessie est alors alla(iuée en arrière de son orifice ,

TAILLE

et rinslrumcnt étant glissé plus prorondément , pui«; floiirné du oalhéter , et , appuyant sur les parois vésicales , on incise celles-ci le long de la ligne médiane, dans nne étendue suffisante , sans agrandir la plaie du rectum.

filtre procédé ( Dupuytren, Varca ).

Désirant éj)argner le plus possible la partie inférieure de l'intestin , et détruire le parallélisme entre la section de cet organe et celle de la vessie , Dupuytren incisait le périnée dans Tetendue de 1 pouce à 1 pouce et lp2 à peu prés , en y comprenant, en bas , le rebord de l'anus , et en entamant à peine la membrane muqueuse intestinale. La portion membraneuse de l'urètre étant ensuite ouverte , à la manière ordinaire, un bistouri boutonné, ou le litbotome caciié devait diviser laléralement le col de la vessie et la prostate. De cette manière, l'ouverture qui fait communiquer le rectum avec la porlie urinaire , semblait devoir s'oblitérer plus aisément que pnr les {M'océdés de î^anson. Dans qiiebiues cas , les parties exleriem*es étant incisées comme nous l'avons dit, le bistouri était glis.^e dans l'urètre, et en-^uile ju'^que dans la vessie, le trancliant dirigé en bas, exactement comme le fit plus tard Vacca.

Qtiel que soit le j)oint sur lequel la vessie ait été entamée à travers le rectum, toujoiu's , après la sortie de l'instrument trancliant , le doigt indicateur gauclie sera introduit dans le réservoir de l'urine, dont il explorera l'ouverture , et sur ce d(}igt seront guidées les teneltes, a (in de rechercher et d'extraire le calcul. Tendant l'extraction de cehii-ci, les deux cuillers seront placées latéralement , de manière à appuyer contre les lèvres de hi divi>i(iu. ' lîegin.)

§ IV. '1 AI II. I. f Ur.Z I.A FF.MMK. « Lcs calculs sont be.uicoup moins frérpiens et !iece>;'.itent plus rarement l'opeiation de la faille clifZ b'S femmes que chez les hommes. (Ve-t à la dispfisilion de l'urètre chez les femmes que l'on doit rapporter cette différence; en effet, ce canal étant court, large et très dilatable, re\|)uNi(»n de la pierre avec l'urine est possible et presque certaine. Nous trouvons dans les annales de l'art un grand nombre ri'exem- ]>les d'expulsion spontanée de calcnls

urinaire, tantôt tout à coup et sans douleur, tantôt a[ii'ès des souffrances plus ou moins vives et prolongées. «(Sam. Cooper, Dict. de chir., t. n, p. 81, édit. de Paris.) ./. iHIatation artificicUc du col de la vessie et de r urètre. On comprend, d'après les remarques précédentes, qu'il doit suflire, dans beaucoup de cas , d'une légère dilatation de Turètre et du col de la vessie pour extraire des calculs assez volinnineux; aussi la méthode d'extraire les calculs chez les femmes par la dilatation at-elle joui et jouit-elle encore d'une grande faveur auprès de quelques praticiens.

La dilatation peut être opérée lentement ou rapidement ; lentement, à l'aide de bougies , de canules de gomme élastique , d'épongés préparées, etc., dont le volume grossi de jour en jour donne peu à peu au canal de l'urètre un calibre qui permet à la nature de se débarrasser spontanément de ces calculs, ou bien à Tart de les extraire.

Est-il besoin de faire observer que cette méthode , en faveur de laquelle on peut citer sans doute des exemples de succès , ne peut réussir que dans les cas de calculs médiocres ; que l'emploi des moyens (jui la constituent entraîne des longueurs, des incommodités, et même des douleurs insupportables; que leur effet n'est rien m.oins (pj'assuré, et que le canal de l'urètre et le col de la vessie, pour avoir été dilatés lentement, ne perdent pas moins pour cela leur ressort dans j)Iusieurs circonstances.'

La dilatation in«:tanlanèe est plus certaine dans ses effets, et, cpielque douloureuse qu'elle j)nisse être au moment où elle a lieu , elle produit inie somme de douleurs moindre «pie l'autre , à cause de son peu (\v durée; mais elle offre à un bien plus haut degré que la dilatation lente l'inconvéhicnt de causer des incontinences d'urine.

Les malades sur lesquelles on vetif pratiquer la ddalation instantanée doivent èin* cotichées sur le bord (V\m lit ou d'une table garnie, les jambes et les cuisses fléchies, écartées, les mains liées aux pieds ; elles doivent être maintenues par (\v< aides en nombre sufTi^ant.

l^ile n'e.\ige d'ailleurs (ju'un petit notn-

d'un Yoltunc très considérable par le mé il j brc dinstrumcns, qticl que soit le proccflé

TAILLli.

qu'on emploie. Vont -on se servir des conducteurs iisit('!s pour la dilalîilion du col de la vessie dans la taille ,si)ivanl la méthode de Jean de Romanis ; le premier de ces conducteurs étant introdtjit dans la vessie, scid ou bien sur une sonde cannelée , on fait glisser le conducteur ferme sur Tarète du premier, juscpi'à ce qu'il soit arrivé, comme lui, dans la vessie : écartant alors les manches des instrumens, et veillant à ce que leurs extrémités, qui se fournissent réciproquement un appui, ne s'abandonnent pas, on dilate par degrés le col de la vessie et le canal de Turètre ; on glisse ensuite dans leur intervalle ou sur le doigt les tenettes, avec lesquelles on extrait la pierre. Préfèrct-on se servir des dilatateurs; quelle que soit leur forme , qu'ils aient deux branches seulement ou qu'ils en aient trois, comme celui de Mazotli , on introduit seule , ou bien à la faveur d'une sonde cannelée , l'extrémité de ces instrumens dans la vessie ; et pressant sur leur manche avec une force proportionnée à Técartement qu'on veut produire entre ses branches , on dilate , par degrés ou rapidement, le col de la vessie jusqu'à ce qu'il permette l'introduction d'une tenette ou l'extraction du calcul. La dilatation du col de la vessie et du canal de l'urètre n'exposant ni le vagin, ni les vaisseaux superficiels ou profonds du périnée, ni Tintérieur de la vessie à être blessés , serait préférable à toutes les autres méthodes , si elle n'avait des inconvénicns qui balancent de si grands avantages. Ces inconvénicns sont, lorsque les calculs à extraire ont un certain volume, la perte du ressort du col de la vessie et l'incontinence d'urine, infirmité dégoûtante, fâcheuse et communément incurable chez les femmes d'un certain âge (Dupuytren). Cette méthode est d'autant moins employée de nos jours que la lithotriiie se pratique très commodément et avec un succès constant chez les femmes. On peut extraire aisément les fragmens de la pierre à l'aide du même instrument qui a servi à la briser.

B. Incision du col de la vessie. Les inconvénicns dont nous v(!nons de parler étaient sentis depuis long-temps ; mais comme si les moyens de soulager les femmes de la pierre devaient toujours être

déduits de ceux que l'expérience a consacrés (;hcz l'hoinine , on n'a songé à l'incision du canal de l'uiètre, chez elles, qu'après en avoir constaté les grands avantages sur le sexe masculin. La situation de ce canal au-devant ou pour mieux dire dans l'épaisseur de la paroi antérieure du vagin , n'a pas permis de songer à l'inciser dans ce sens ; mais l'espace compris entre le canal de l'urètre et les branches des pubis ne pouvait mamiuer de paraître favorable à cette opération , et il a été choisi d'abord comme préférable à tous les autres points de cet espace ; à peine même avait-on soupçonné jusqu'à ces derniers temps qu'on pût pratiquer l'opération dans une autre direction.

Presque tous les instrumens sont bons pour pratiquer cette incision ; une sonde cannelée et un simple bistouri, ou bien, au lieu de bistouri, un litholome caché ou non, peuvent y servir prescjuc indilféremment.Nous en excepterons la lame à double tranchant proposée par Louis et réduite à un tranchant par Leblanc, et les lithotomes à doubles lames par lesquels le canal de l'urètre, incisé des deux côtés, devait, suivant les auteurs, se prêter plus facilement et avec moins de dangers à l'extraction d'un calcul volumineux. De quelque instrument qu'on doive se servir : les malades étant situées et maintenues comme nous l'avons dit , les grandes lèvres étant écartées , une sonde cannelée étant introduite dans la vessie , sa cannelure étant dirigée en dehors et un peu en bas ; on fait glisser la pointe du lithotome jusque dans Li vessie et , soit en l'enfonçant si c'est un lithotome découvert, soit en le retirant si c'est un lithotome caché , on fait l'incision nécessaire à l'extraction du calcul , après quoi l'on introduit un conducteur ou le doigt seulement dans la plaie et par leur moyen on fait arriver dans la vessie une tenette à l'aide de laquelle on extrait la pierre. Ce qui importe dans cette opération , c'est moins encore le détail d'un procédé facile à concevoir que de suivre Faction des instrumens avec lesquels il est exécuté ; d'apprécier les avantages et les inconvéniens qui lui sont en quehjue façon inhérens. La première réflexion que ce procédé fait naître, c'est que l'incision nq

TAILLE

saurait iHre dirigéfi \or^ h tnI)t''vo«.itc de l'iscliion, comme diins Thomme , à inuiiis d'exposer le vagin à èlre eoupe ; et que pour éviter ce canal il faut donner à celte Incision une direciion pres(]ue transversale, laquelle expose les vaisse;iux honteux à Oire lésés. C'est entre ces deux ccueils (pie doit marcher celui tpii pratique la taille latérale chez la feimue , et il est didicile de les éviter toujours lorsqu'on doit pratiquer une inci>ioii dunn certaine étendue, il est possible i>ouiiaiit, a la rigueur, d'éviter le vagin par une incision presque transversale, ei de ne p.is couper les vai.-seaux honteux en ne prohtnireant pas l'incision \i-u\) près du puijis ; mais, en supposant (|u'aucune de ces i)récaulions n'ait été né^di^'ee , il jx'Ut encore arriver que les i)arlies latérales de la vessie, étendues en travers sur les côtés de son col et qui adhèrent sans awciui intermédiaire au vagin, soient coupées en mètne temps que ce canal. En admettant cpie tous ces dangers aient été évites, l'extraction de la jtierre en fait bientôt naître, de nouveaux. La plaie faite par rinstrument tranchant , (|Uoi(pi'elle ait éle étendue aussi loin qu'elle puisse l'être Fans inconvenii nt, ne suflit jamais à rexlraclion d'un calcul , même de volume ordinaire; pour (pi'il puisse la traverser il faut qu'il la dilate, et très souvent alors il déchire les |t,nlie-;. Or, l'iiiètre étant prescpie conligu iiifcrieurcment au vagin; la déchirure ayant lieu dans le sens de la plaie dejj faiic par rin>-lrumenl tiaiKh.uit, le vagin est Ires communément dei-hire dans tonte son ep.iis«;eur 'Duimytren).

Au lieu (1 inci>rr l'inelre et le col latè'ralemeiit, Diiiiuyiren i)referail inri^'r ces parties directement en haut, contre la symphyse du pubis 11 jiKMend ipie cela est plus «.iir rt plu-; commode.

('. Inciaion vatjiualc. Se fomliut sur les fail> rapportés par Housset et (pnl- (pM's autres olisn \al( urs , labrice de llilden et Mery avaient drja pi-opose de l'eliier par le va;:in h-, pniics arrêtées dans la \essie. Olle operaînui fut jualiquec plu>-ieurs fois de, nos jours , entre autres par (itoocli, CJémo:, l'Iauherl et Rigal , avec sncc.cs. Fabrice de llilden voul.iit que Pon introduisit par lurèlre une pelile curette avec laquelle un lixerail

le calcul en bas, de manière à le faire saillir à travers le vagin en élevant le manche de l'instrument, qui serait alors conlié à un aide. Le chirurgien devait inciser sur le corps étranger , en écartant avec la main gauche les parois du vagin.

Une sonde cannelée, courbée à peu près comme les cathéters, introduite dan.4 a vessie et appuyée sur le bas-foufl de cet organe, semblait à ÎMery pouvoir servir de guide au bistouri, avec lequel on inciserait les parois adossées du vagin et du réservoir (]e l'urine.

IM. Clémot a cru plus sûr d'introduire dans la vessie une sonde cannelée solide, qu'un aide maintient abaissée du côté de la rainure. Un gorgeret de bois porté dans le vagin, et appuyé par son extrémité sur la sonde, sert à découvrir les parties (pi'on doit inciser, en même temps que son manche, déprimé vers l'anus, écarte et protège la paroi vaginale postérieure. Il est facile dès lors de faire sur la sonde une incision (jui pénètre dans la vessie, et d'aller ensuite sai-ir cl extraire le calcul. Cette méthode présente l'avantage de respecter le col de la vessie, et de |)ermeltre la sortie facile des calculs les plus volumineux. Aucun accident grave n'en a clé la suite ; presque tous les sujets sur les- (piels on l'a pr.ilitpiée ont guéri, sans conserver d'inconiinence d'unne ou de fistule urinaire.

I). Incision de la vessie par-dc.<isus les pubis. (>elle opération se j)ralique exacleiiii nt eomiiie la taille hypogastrique chez Ihoiiime.

Ai'i'i'.KciAiiox ni:s du ti.iu-.ntks :\n':iiHU)! s. " Il est assez dilliede de ftire nu choix absolu (n're les diverses melhodes de la liihotomic, et même d'indicpier les (Ms ou l'une doit ou peut prévaloir sur l'antre, tant il règne encore de dissentimens sur ce point. Ouand le calcul a {)lus de vingt (|natre lignes de diamètre , la taille hyjioL'a^triqne est regardeiî gêneraleimnt comme denecessile; pour les cal- (iil> moindres, la plupart des chirurgiens prefei-ent encore la laille peiineale par la nutthode laleralisej' ou bilatérale. Après avoir beaucoup observé et comparé d'observations, j'en suis arrive à n'attribuer qu'une fort mince inlluence aux [)roeédes o[)craloires sur le résultat des opérations.