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se couvrent facilement (Vune surface de bourgeons charnus (|ui rendront leur exfoliatiou inutile. (]!»cz les adultes mêmes, dont les os soûl plus d«jrs, l exfolialion est aussi souvent un e(fet de l'art qu'un résultat naturel. Alors elle recouu;iit [)resque toujours pour cause un mode de pansement vicieux et dans le(iuel on ^'est proposé d'obtenir celte terminaison. Quelquefois , à la vérité , il faut absolument qu'un petit feuillet osseux se sépare, et la guérison ne peut avoir lieu avant cette exfolialion ; mais cette espèce d'exfolia'ion est bien petite et bien mince en comparaison de celle que l'on obtient artificiellement en couvrant l'os mis à nu de liqueurs spiriliu'uses. » ( Sam, Cooper , Diction, dii cliir., t. u, p. 4S7, edii. de Paris.)

Jl résulte de ces remarques que la dénudalion des os du ciàne n'est pas un obstacle à raj)plicalion du principe général des plaies, ta reunioîi iuunediale. Il va sans dire que la première disposition à iwendrc est de siujplitier la plaie eu raijant les cheveux , en abstergeaiU la lésion, eu la débarrassant des corps étrangers, elc. On a poiu' précejile, lorsipTil y a décollement ou que la division est étendue , d'exercer une cou)prcssion sur les parties réunies, laquelle agit et comme remède auli-phlogisti(jU(î et comme moyen de coaptatiou. Ou a vu des lambeaux énormes de ctiir chevelu détaches se réunir parfaiîement ; la calotte tout entièie a été , dit- ou , enlevée (piehpiefois et réap- ])li'|uée avec succès. Au reste , ainsi que Pott l'a l'ait observer, ces lambeaux énormes, même lorsqu'ils ne se réunissent pas, n'empêchent pas le plus souvent la guérison d'avoir lieu. IM. Leroy-d'Étiolles a présenté il y a (jnelipie lem[)s à l'Académie (le médecine , de la part d'un praticien de province, une calotte chevelue entière qui avait été arrachée de la télé d'u)ie femme par l'action d'une nuicanique (jui l'avait saisie par les cheveux. La réapplication n'avait pas été tentée , à ce que nous croyons , la tète était restée tout-àfait dégarnie de derme : la plaie a suj)puré long- teinps, des exfolialious se sont opérées ; mais enliu, après i)!us d'un an de traitement , ou est prescpie parvenu à remédier arlificicllement à Ténorme

surface suppurante... La malade allait bien, lorsqu'elle s'est confiée à un charlatan dont les [)ansemens ont déterminé une méningite et la mort. L'important dans toutes les plaies en question est de se mettre en garde contre la réaction phlcgmoneuse dont nous avons déjà parlé. « Lorsque le lambeau est détaché de bas en haut, de manière à ce que la parlie supérieure en soit en même tem[)s la partie adhérente, il reste naturellei.aent appliqué aux [)arlies sous-jacentes, et n'a besoin d'aucun secours pour être réuni ; mais lorsqu'il a sa base ou son côté adhérent tourné en bas et son sommet en haut, ce qui arrive presque toujours, il retombe par son propre poids et laisse à nu les os du crâne , qui peuvent se nécroser .s'ils restent long-temps exposés à l'action de l'air. Il faut donc, après avoir nettoyé la plaie et rasé le lambeau détaché, le réappli(pier contre les parties voisines, et l'y maintenir en contact à l'aide de bandelettes agglutinativesetd'une compression méthodique. Si ces moyens échouaient et que le lauibeau continuât de glisser et de retomber stu' sa base, il faudrait fixer son sonunet à l'aide de points de suture. On doit éviter avec soin qu'il se forme entre sa face interne et les autres parties aucun intervalle dans lequel le sang ou le pus puisse s'épancher. Pour prévenir cet inconvénient sans abandonner les avantages qui résultent de la réapplication du lambeau^ J.-L. Petit a donné le précepte de commencer par traverser la base de celui-ci par un coiq) de bistouri afin de procurer aux liquides un écoulement libre et facile. Cette contre-ouverture, en effet, peut êire fort utile, et quand le lambeau est très large on fera bien d'y avoir recours » (Dupuytrcn, loro cit. ). Boyer cependant pense que cette contre-ouverture au moment du pansement est inutile ; mieux vaut, selon lui, attendre qu'une colicctiou se soit formée pour la pratiquer, si toutefois il s'en forme.

C. Blessures par armes contondantes. 1» JJosses. « Les corps contondans ne meurtrissent quelquefois que les légumens de la tète san.s les entamer au dehors, ne produisant qu'une bosse ; d'autrefois les mêmes corps déchirent et enlèvent en lambeaux une portion dc^i mé-

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lîirs té-uiiuns llicn n'est si commun que la bosse ù l'ocraslon d'un coup à la tète ; elle n'est souvent (|u'nnc bagatelle. On ' n ^néiit bcauconj» par la seule application d'un b.n lagt' eonipiesï-if; lorscpie la peau n'est point rntainée et rpi'il y a peu de sang épanché , une coinpres>^e épaisse trempée d:ins r«'au-fle-vie aromatitjue , <!,iiH ini blanc d'œiif battu avec tin p'U d"' an aUniiioeuse , ou bien Hen.[)ee (]ans de l'eau fiaiebe, surPiL en elle! po:n- disM- ])er ces bosses, surtout si r.ipplicaiion i\u b.ind'-au se fait l'in-tant apics le coup eu la ( liuic, c'est à dire avant (pie le *-iu;;^ ail e!i le ienî;.s de s'épancher : n:ai>; si la b 's<e est con^i lérable, on ne la LMieril pas ton jvîurs pirlis ii:èiîies niovens. I,()!>'|ue le ( ('Up ;i (!e violent , et (pie les vai.^seaux dcdiiiC" Sdui phis gios et en plus grand iioii;b;e, l'endroit frapié es! dahoid ( n foncé; il se relevé plus :ôi ou plus tard, siiivanl (pic le cou[) a été plus ou moirn lort , f l suivant la manière dont il a élè porté J'rii observé, en HTet, que le même coup, poussé avec la nième force, cause une bos-c bifU p'us consiMérahle et plus j)!'om[»le r» j)a:ai're s'il fiapjje oblicpiemeiit «pie s'il fr.ippe perpendiculairement: car, dan«î ce dernier cas , couuîie la contiision <'st l'ius fijite, el les ; aisseaux étant pour ;'.in-i dire écrasés, le sang (pii doit faire la l)0Sr-;c e.-l lon,^'- temps relenu dans les vai->eaux ava:it de s'é()ancher ; au lieu <iue, loîsque le corps (pii frappe est pousse ol»!i(]uement , il déchire les v,iisseaii\ plu> (]u'il ne les meuitrit , et le sang sort plus prrmptenunt et en plus grande (|iianlité, te ()ui lait une bo^se p'us grosse el pins prompte à paraître. De cette dernière espèce de buss(s, il y en a qui sont diue> el d'autres qui sont molles. I.a dure'c vi'. lit du sang (pii s'inliltre dans le tivsu cdiul.iire du péricrfine , du fiériosle ou de la peau, «le la uièiue manière (pie le -ang qui s'infiltre d.ins le li-;su cellulaire des eiiN irons d'une veine mil ouverte y forme un irombus. I.a mollesse des autres busses \\vui au contraire de ce que le «ai g, au li(U de s'inrutrer, s'amasse dans un seul endroit où l'on sent au loucher <le la molh'>.se el de la nuctunlion. ('eux qui voient ces tumeurs pour bi première fois peuvent se tromjter dans le ju,'emcul qu'ils en i>orlcn!. Lu jour on me manda

pour voir l'enfant d'un de mes voisins qu'on disait avoir le crâne enfoncé par un coup de bâton sur le pariétal droit. Ce coup produisit à riusiant une bosse de la grosseur d'un œuf de poule : il est vrai que le m lieu de celte bosse était mou; et comme il obéissait, il semblait, en y touchant, qu'on enf(Uiçàt le doigt [)lus avant (pie la convexité du crtinc. Ce qui trompait encore plus, c'est que la circonférence de cette tumeur était ferme et résislail comme auraient fait les bords d'une enfonçiire de crâne des plus consi lérables. Si je n'avais pas été trompé [>ar ces appireiiccs (pielipies aimées au[)aravant , je l'aurais été cint fois; car rien liC ressemble mieux à l't ufoiMMire du cràue que ces sortes de tumeurs, el enfin que les jeunes chirurgiens l)r()riient de (Cite remar(pie. L'enfant dont il s'agit ici fut guéri, sans inci^on , par le bandage et les médicamens dont j'ai parlé, (juoi'pie la tumeur fût grosse et (pj'elle contint p!us de trois cuillerées de sang ; mais il ne faut pas toujours s'attendre à un pareil succès : car quelquefois , loin que la tumeur diminue et se dissipe, (Ile augmente au contraire et devient douloureuse les premiers jours, à moins (jue (pie! pies circonstances particulières ne s'y o[)poseiil. Si ou voit (pie la tumeur augmeiue ou qu'elle devienne douloureuse , il faut l'ouvrir, faire sortir le sang qu'elle contient, elne point dilater ni remplir la plaie de charpie, à moins qu'il n'y ait hémorrhagie. Une pareille plaie est toute simple et ne demande (]ue la réunion. D.ins le premier c.is , c'est une manpie (pTil y a (piehpie grosse branche d'artère ouverte ; el dans le second, c'est un signe (jui meti.ice (rinflammation : alors il est nécessaire (l'ouvrir, parce (pie , si l'epanchemeiil devient considérable, la résolulion ne peut se faire , et que d'ailleurs il faut découvrir le vaisseau pour arrêter le sang; el dans le second, on doit aussi ouvrir, parce que l'inllammation (pii surviendrait rendrait cette maladie fAcheuse par les accidens qu'elle attirerait J'ai dit (pie rien ne ressemblait plus à reiifoiiiMire du crâne que les bosses dans les(|uelles il y a un épanchemeut considérable, surtout loisipn- le sang a conservé sa fluidité; mais celte espèce de bosse en impose bien davantage lorsqu'on apcK^oit une puisa-

tion ; j'ai vu plusieurs fois le cas arriver. » (J.-L. Pclit, O/Cuvres chirurg. , p. 552, 1857.)

n Nous avons traité jusqu'ici des bosses auxquelles il ne paraît d'abord aueuiie solution de continuité à l'extérieur; mais il y en a auxquelles la peau est plus ou moins divisée et déchirée : celles-là ne sont pas grosses ordinairement , parce qu'une partie du sang s'écoule au dehors par la plaie ; mais le tout j»cut s'écouler si la solution de continuité pénètre toute l'épaisseur de la [)eau. Alors il n'y aura point de bosse, ou, s'il y en a, on peut assurer que c'est le gonflement ou la tuméfaction des tégumens qui la produisent. Il est cependant deux cas où il y a des bosses ou tumeurs sanguines quoiqu'il y ait une très grande solution de continuité à la peau : le premier est lors(iue l'épanchement se fait entre le péricràiie et le périoste, car , quoique la plaie de la peau soit grande, le sang peut être retenu sous le péricràne et faire bosse; le second cas est lorsque l'épanchement se fait entre le périoste et l'os. Ainsi on voit qu'il peut y avoir bosse dans ces deux occasions quoiqu'il y ait solution de continuité à la peau ; à la vérité ces bosses, surtout celles de la dernière espèce, ne sont pas si considérables que le sont celles qui se forment immédiatement sous la peau , mais elles sont plus douloureuses. » [Ihid., p. 536.)

Si les bosses ne se terminent pas par résolution, « il faut leur ouvrir une issue le plus tôt possible ; sinon elles finiraient bientôt par décoller entièrement le péricràne, par baigner de pus toute la calotte osseuse, et par amener des accidens mortels, comme j'en ai vu des exemples. Tandis que les tumeurs sus-aponévrotiques , développées aii milieu d'un tissu celliilaire 1res serré , sont circonscrites et proéminentes, celles qui nous occupent, au contraire, situées sous l'aponévrose, ne peuvent s'élever au dehors , se développent par leur circonférence , en détruisant les faibles liens du péricràne, et se répandent en nappe. Souvent il survient un érysipèle piilegmoneux qui débute vers le cinquième ou sixième jour, s'annonr.ant par des frissons avec fièvre, chaleur à la peau, céphalalgie, assoupissement et délire. On

reconnaft les épanchemens puridens sousai)Oiiévroti(jues à re;ni)àtem<'nt du cuir chevelu , qiii conserve l'im[)ressiou du doigt; à luie fluctuation sourde , au voluuie de la léte, (|ui est chaude. A une époque [)lus avancée, il survient des horripilations et des accidens cérébraux. Tout retard [)eut être fatal ; il f.iut plonger le plus tôt possible le bistouri dans le point le [)lus déclive , et donner une ou [>lusieurs issues au liquide épanché, sous peine de voir se former sur divers points du derme des abcès donnant issue à des lambeaux grisâtres provenant des débris du tissu cellulaire épicrànien et de la mortification de l'aponévrose occipilofrontale Après avoir vidé le foyer purulent , je me suis toujours opposé aux progrès du mal; et j'ai mcine favorisé très efficacement le recollement des parties à l'aide d'une compression circulairement établie sur le crâne au moyen de bandelettes agglutinatives imbriquées les unes sur les autres, et ramenées de la nuque sur les parties latérales de la tête pour venir se croiser sur le front. On obtient ainsi une calotte contentive qui eniiiéche les fusées purulentes, favorise le recollement des tissus qu'elle tient en contact , et qui, en s'opposant à l'évaporation , entretient les parties dans \m véritable bain de vapeur. Les cataplasmes sont lourds , incommodes , favorisent la dilatation des vaisseaux, appellent un nouvel afihix de sang , et entretiennent la stase des liquides. » ( Baudens , Clinique des plaies d'armes à feu, p. 75.)

« Pott fait observer que par suite des coups, des chutes et autres violences extérieures, il y a rupture de quelques-uns des gros vaisseaux qui établissent une communication entre la dure-mère, et que rinflammalion et la suppuration de cette membrane peuvent survenir. Cet auteur a donné une excellente description de la marche de ces accidens. Ces désordres résultent le plus souvent de coups secs et forts portés sur les parties moyennes des os, loin des sutures. Les parois des petits vaisseaux sur lesquels U violence extérieure a agi s'enflamment , se mortifient. Par suite de cette altération, le péricràne, en dehors, et en dedans la dui e-iT!cre se séparent de la partie corres-

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Hondanlo de Tos contus; an l)out d'un temps 1res court, la dure-mèro séparée se ^.uigrùno : d'où rtsiiUe une colleclioii puriilciit<* (jiii, ras-cinhlce entic cette iiu-iiibr.iiic et le crâne et iray.int aiicnru! issue iKitinelle, donne lien à une série de syinptùnies 1res giaves, très lVe(ineHinienL suivis de la mort. Les elTets de cette espèce de vioN nce sont souvent bornes aux vaisseaux (jui uni-sent la dnie-mère au ciàiie, et alors répanchemeiu est extérieur à cette membrane; mais il an ive souvent (pie le coup et l'ébranlement (jui en résultent sont si violcns, (pie les vaisseaux (pii passent d'une des méninges à l'antie éprouvent le même genre de lésion. Alors repancbement se trouve sur la surface du cerveau on entre la pie mère et la duremère, aux-i bleu (pTà la surface de celle dernière; il peut même se trouver dans ces trois endroits à la fois. Les symptômes qui sont dus à l'état inllammatoire ou iiangré- Ufux d< s nuMnbraiws (lu cerve.ni à la ^nite d"iin(! violence extérieure sont t' iijours aerompagnes de (ievre. Ces syniitl('»iiies sont : vive douleur .à la tète, ai:it;Uion, insomnie, ponU dur e! iVcipiciit. jiean -eciie et (liaiidc, vi-a^e anime, veux eiiilaitniies, n.ni<ées, vomissement, frisson^, el a la lin coi.vul>ions et délire. Aueiui de ces symptômes ne se montre iiijinr'dialement après l'accident , rar» nu nt avant que (luel.pies jours se soient écoules. .Suivant sir A. Cooper, rindamma'ion du cei veau (et il aurait pu ajouter de ses m»Mnbranes) ur. se développe guère (pi'une semaine api'ès Tacriflent et rarement p'iis tôt ; (pielijuefois même on ne la \oit survenir (pjc (piinze jours ou trois semaines après. Le malade peut donc re>-ter longtemps avant délrc à labri de tout danger el d'éviter de se soumefre a un régime severe. Sir j\. Cooper a cite a lajjpui de cette remarque un cas où , faute d'avoir maintenu chez un malade la liberie du \enlre, il survint une indammaiion du cerveau quatre moi> après une chute sur la tète, » (Sam. Cooper, Piriion. de mvd. , t. n, p. -J'.ni, cdii. de Paris.)

Cette dernière remaniue est de la plus liante importance ; il exHte un grand nombre de faits qui prouvent (pi'une contusion légère en .'qiiiarencf , une simple bosse, a donne plus lard naissance à des

symptômes graves et même mortels, par suite de ce travail sourd de phhtgose que Pott a si bien compris et (pie les Mémoires de IWcadeiiiie de chirurgie ont si bien fait connaître. (^. Tuépan.)

2" J'I'tics conliiiies. « Lorsqu'une balle tonibe obliipiemeul sur la tète, elle peut décrire des trajets plus ou moins étendus en glis«;ant entre les pa:ties molles et les l)arties oiseuses. J'ai extrait par une con- Ire-ouveilnre , dans la région tem|)oraIe gauche, une balle (pii était entrée à droite par le point diamétralement opposé; les plaies ont été pansées sinqilemenl et sans dehridement; l'irrigation d'eau froide à été continuée pendant plusieurs jours concurremment avec dcà saignées générales pour j)rev(nir les aceiilens cérébraux, et la gucriïon s'est opérée avec rapidité. Dans un cas cité par Tercy, entré à la hauteur de l'oreille droiie, le projtctile s'arrêta |>rès du milieu de l'oreille gauche, ai)rès avoir longe la suluie lambdoïde , sur hupulle il avait abandonné plusieurs parcelbs de plomb aigu('s et trauihantes (pie le cliirurgicii fut oblige (rextiaire, etc. » (Uaudens, ihid., p. Yîi).

Les plaies des tegninens du crâne par projectiles lances jiar la poudre à canon tirent leur prineipde gravite, comme les précédentes plaies, du voisinage (hi cerveau et dc>< méninges, et d(; la nature des elemeiis anatonèupies (jui entrent dans leur couqiosilion et <jui le^ prédisposent aux inllammaiions par étranglement. Aussi , a[)rès avoir rempli les indications (juo prèsenlenl les f)iaies par armes à feu , (pielles soient siMq)les, en goultieres ou à lambeaux , c'est à dir<' api es avoir pratiipie le debri'lenient, fait l'exlraclion des corps etrangei'^ s'il y eu a, etc., c'est. Iirincipalciiienl a prévenir ces aceidens (pie le chirurgien doit s'alla lier. Les ])laies par armes à feu «pii intéressent les pallies molles du cràiie , en les contournant dan^ une plu.-^ ou moins grande étendue, el ipii représentent ainsi une véritable gouttière produite par la morlilieatiiHi ipi'a ojieree le j)roje(lile , sont Irè^ longues à guérir. A la chute des eschare>, il y a une sohiiion de conlinnité avec perl(! de substance, solution de continuilé (pii ne peut gué: ir (pie parla production d'un li>su culane, les o.s du craiie s'op[>j-