IJ. LÉSIONS DES PORTIONS OSSEUSES

DU CRANE. //. Jj'lessures par armes pi-

qiiantes. " Les instrument pointu^; (\\n happent le crAne peuvent le percer en partie ou dans toute son épaisseur, et |)énétrer même plus ou moins profondément dans le cerveau. Quand \,\ |tlai(! est. étroite et sans accidens , il est difficile de déterminer au juste sa profondeur; cepeiulant on peut être guidé dans ces conjectures par la forme de l'instrument, par son poid-, sa direction , et la force avec la- (luelle il a été poussé. Un corps vulnéraut, mince et léger, tel qu'une épée , qui agit obliquement sur un endroit du crâne (pii a de l'épaisseur, traverse rarement toute la table externe de l'os ; et la lésion qu'il produit n'ajoiite point ordinairement à la gravite de la blessure, qui guérit comme une plaie siuq)le. Cependant , lorsrpi'un pareil ir.strument est porté sur un endroit du crâne très mince, il peut pénétrer toute l'épaisseur de l'os , blesser les méninges et le cerveau. Ou a vu des plaies de cette espèce paraître d'abord superficielles , se guérir promptement , n'èlre suivies d'aucun accident pendant huit, dix jours, ou même pendant plus longtemps , et donner lieu ensuite à des accidens graves. Dans ce cas on doit, si la structure de la partie le permet , mettre l'os à découvert par r.ne incision , en reconnaîire l'état, et avoir recours au trépan si le cas l'exige. Lorsque le corps pointu qui a blessé le crâne est épais , comme l'angle aigu d'une pierre ou d'un morceau de fer , la lésion est [)lu5 profonde, et peut s'étendre même à toute l'épaisseur de l'os. Si elle est bornée à la table externe, elle n'entraîne commun.émcnt aucun accident ; et j'ai vu plusieurs de ces plaies, dans lesquelles des fragmens de celte table étaieni entièrement détachés, se ler/niner heureusement, et guérir aussi promptement que si le crrlne n'eût point[éte intéressé : mais lorsque les deux tables ont été traversées, il peut se former un épanchement sur la dure-mère, comme dans le cas de fracture , ou bien cette membrane peut s'enfiammer. Ces sortes de lésions demandent une grande surveillance, et au moindre accident qui ne se dissipe point par une ou deux saignées on doit mettre le crâne à découvert ; et s'il existe des symf)t6mes d'épanchement , pratiquer l'opération du trépan.

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Lps instnimens pointus ppiivpnt m porraiit un os, y produire une fracture dont les esquilles irritent la dure-mère, ou à In suite de laquelle il se forme un épnncliement. Cut acrident, assez couiinun, est une raison de plus pour se li.Uer de découvrir le crâne au moindre soupçon d'clliision de sang ou de i)us dans les os.» (IJoyer , Mal. c/iir., t. v, p. oô.)

« Apres avoir pénétré l'épaisseur des os du crâne sans avoir entamé le cerveau, les instrumens en question [leuvent se briser et rester fiches dans leur épaisseur, en faisant une saillie plus ou mouis considérai) e à leur iiitéi leur. Si, dans (pielqucs cas, ces corps élranj^ers ne délermiiicnt point d'accident immédiats , ils n'en sont pas moins d.uip'ereux , et pres(iue toujoiu's, tôt nu tard, ils finissent pir l)r(Kluire les accidens les plus fâcheux ; qufliiucfois ces accidens ne paraissent que fort tard , et même qnelijucs années seulement après la blessure. 11 y a huit ou dix ans, un jeune homme reçut dans une querelle un coup de couteau dans le sommet de la lète ; ce couteau se rompit dans le crâne a[)rès l'avoir perforé. Le chiringien qui pansa le malade n'examina poiiU avec tout le soin désirable l'état de la l'Kue; il en rapprocha les bords, et le ina!a le guérit. Plu-ieurs années se passèrent «ans accidens, seidement, de temps en teuips , le malade ressentait {]c.<, douleurs d.tns la cicatrice. Au bout de quelques armées, sans cause connue, il lui survint un assoupissement tiès fort , de la lièvre; il vint à rilùiel-Dieu et y fut reçu. En examinant sa cicatrice je sentis qu'elle était soulevée, et dessous «lie un corps étranger; j'incisai et fis rextiaclion dUne portion poinlne d'nne l.ime de eontc.ni à l'aide du lre|);ui. Les accidens persislèrent; il s'y joignit la paralysie du côté du corps opposé à celui de la tête qui était blessé. Jinci-ai la dure-mèie, il ne sorlil rien; je plongeai un bi-louri avec prccautif)U «lans le cerveau ^ et il j.iillil de '•uile im fiot de pns. Le soir même de c( tie o|)era!ion , tous les accidens disparurent, la fièvre , la somnolence et le délire . et le malade guérit. • (UujMiytien, lucn cit., p. 14.J.)

//. Iile.tsurc.s par armc!( tmnchnvlr'^.

Les instrumens Iranchans qui atteignent

le crâne après avoir coupé les tégumens qui le protègent, agissent sur ces os de dilférentes manières. Ils peuvent agir su|ierficiellement ou profondément, i)énetrcr com[)letement dans la caviie du crâne, agir obli(iuement ou i>erpendiculairement , de manière à donner à la plaie des os des formes diverses qui leur ont valu autrefois des noms aussi bizarres les uns que les autres (écopé, acopé , dicopé , apo-ké[)ernismos). Ouand ces instrumens tranclians ont agi i)erpendicuiairement sur les os, que le crâne n'est pas tout à fait traversé, il n'y a entre les bords de la plaie des os aucun écartemcnt. La l)lessure est simple, tiès rarement compli- (juée d'héinoi rliagie artérielle on veineuse, provenant du tissu celhileux des os. Celte iiemorrhagie arrive (juel(]in fois, cependant ; mais elle est facilement arrêtée par une compression légère. Ici le traitement est le même que dans la plaie sim[)le, et consiste à rapprocher les bords de la plaie, à prcvinir les accidens inllammatoircs par le régime et le traitement appropriés : une exfoliai ion a lieu sur les bords de la solution de coniimiilé faite aux os contus et nécrosés; et lors(ju'elle est complète, la cicatrice s'opère. Celte gjiérison ne |)eut avoir lieu en elFet que lorsque cette exfoliation est entière. C'est en valu que ron réunit complètement la plaie auparavant, elle ne larde point à se désunir, et une foule de petits abcès, de déhris osseux de la grosseur et de la forme de grains fie sable fin sortent continuellenuuit , et la réunion définitive n'a lieu (puî lor(iue l'alimentation des portions osseuses est adievee. Il ne faut donc tenter la réunion de ces sortes de plaies que lorsqu'on est certain (ju'il ïi'y a plus de corps étrangers, l ne coiipine des os du crâne (pii a intére-sé toute rei)ais';eur de l'os , (ju'ellc soit perpendiculaire ou ohlique, présente les mêmes phénomènes et les mêmes itidicati(Uis (l)upuytren).

Lorsqu'une portion d'os a été entièrement séparée , et tient encore aux parties molles , il faut, après avoir eliivé la plaie avec du vin chaud, replacer cette portion d'os ^ réunir les parties qui la recouvrent^ les a-Mijettir avec des baudeletles aggluti natives , sans cependant rapprocher trop exactement l'extérieur de la plaie , afin

que le pus puisse sortir librement dans le temps de la suppuration. Si la situation ou la forme de la plaie ne permet pas de mettre en contact le lauibeau avec le fond de la plaie , on coupera un ou deux angles de ce lambeau ; on le l'ijeonnera , pour ainsi dire^ de manière à rendre possible sa réunion. Quelques auteiu's ont conseillé de séparer la pièce d'os des parties molles qu'on applique ensuite sur la surface de la plaie ; mais il ne faut enlever la portion d'os que lorsqu'elle est en grande partie détachée du péiicrâne, et qu'elle ne reçoit point assez de vaisseaux pour fournir sa nutrition. La réunion des plaies dont il s'agit doit toujours être tentée, soit que riiistrumt'ut n'ait enlevé qu'une portion de l'épaisseur du crâne , soit que toute l'épaisseur de l'os ait été détachée, et que la dure-mère se trouve à découvert. En effet , si la consolidation n'a pas lieu, et que la suppuration s'établisse dans toute l'étendue de la plaie, le rapprochement de ses surfaces n'aura entraîné aucun inconvénient ; l'on pourra achever la séparation du lambeau et traiter la plaie comme celles où il y a perte de substance : on traitera aussi de cette manière celles où l'instrument a enlevé en même temps une portion d'os et les parties qui la recouvrent. Plusieurs auteurs rapportent des observations qui prouvent qu'une portion d'os séparée du crâne, mais qui tient encore aux parties molles , peut se réunir. Le malade qui fait le sujet de l'observation de Léaulté, rapportée par Ledran , étant mort un an après sa blessure , ce chirurgien eut l'occasion d'en examiner la tête. Il trouva autour de la pièce , qui avait été détachée, une espèce de soudure, élevée d'une ligne dans son milieu , en déclinant imperceptiblement des deux côtés; cette élévation formait les trois quarts d'un cercle. La surface interne de cette portion d'os ne présentait ni élévation , ni aspérités , et la dure- mère était saine, quoiqu'elle eût été mise à découvert par la plaie. (Boyer.)

La science possède un grand nombre d'exemples de guérison à la suite d'ablations de portions considéral)les de la calotte osseuse, « Un Autrichien , dont le nom ne m'est pas resté , reçut le 5 fioréal dernier , au passage du llhin , un coup

de sabre sur la partie latérale droite de la tête. Ce coup , porté par le bras vigoui eux d'un robuste ré()ub!icain , lui enkva une partie du pariétal de l'étendue de plus de quatre pouces. Le cerveau restait à découvert sans être oiïensé. Cette large portion d'os tenait encore faiblement aux parties molles, lorsque le blessé fut transjiorté à l'hôpital où on la détacha. Tous les soins de la chiiurgie furent bornés aux plus simples pansemens. La plaie était déjà presque totalement cicatrisée à Teporjue où il fut évacué sur le grand hôpital , d'où il sortit au bout d'un mois pour être échange. Il m'est dit dans le récit qui m'a été fait de cette énorme blessure , (pie le malade ne s'était jamais plaint que de la petite quantité d'alimens qu'on lui distribuait. » (Lombard, Clin. chir. relut, aux plaies , p. 230 )