C. Lésions par armes conlondantes

« Les fractures aux os du crâne sont un des effets les plus communs de l'action des corps contondans sur cette boîte osseuse. Elles arrivent en général de deux manières; 1° directement; 2° par contrecoup. Dans le premier mode de division, là où agit le corps extérieur, là arrive la fracture. Le second est caractérisé par un phénomène contraire , soit que la fracture survienne dans l'endroit diamétralement opposé au lieu frappé , ou qu'elle arrive dans l'os voisin de celui qui a reçu le coup , soit que celui-ci se rompe dans un point autre que celui de la percussion, ou (jue la table interne seule soit divisée, l'externe restant intacte; de là résultent quatre espèces essentiellement ditrérentos de contre-coups. Plusieurs auteurs nient en général leur possibilité; mais aujourd'hui que les plus exactes observations en attestent la réalité , et que la saine physique en démontre le mécanisme, on ne saurait les révoquer en doute ; un grand nombre d'exemples s'en est oiïert à Desault. Dans la fracture nar contrs-coup, communément la division est simple ; dans la solution directe elle peut l'être aussi: mais souvent elle se multiplie tt alors tantôt à un seul centre viennent aboutir plusieurs traits , c'est la fracture en étoile ; tantôt deux ou trois divisions se rencontrent à angle, tantôt, etc. L'une n'est jamais accompagnée d'esquilles , de

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fragmciis, elc. ; raulre pivsciilc souvent celle comj)licalion , loujours d'aulaiU plus funcsle (juc ces [)ortioiis d'os peuvent , flepriiiiees par la cause de la fraciure, coin|)riiiuT le cerveau, et donner lieu à de nodibreux accuieiis. La prtuuère est ordinairenient sous-jareiite à des te^'uniens sains ; des plaies, des eonlusions, une denndaiion de l'os indiciuent souvent la stH'Oude. Touies deux varient, et dans leur longueur, (juchpiefois bornée à deux ou trois pouces, souvent prolongée d'un e(Mé du cràue a l'autre , ou nièiiîc jusqu'à sa ba-e, et dans leur direction Itingiludiiiale, transversale, oblique, ou ollVant une courbiu'c seiisible, et dans leur largeur, dont les degrés diiréiens ont fourni aux auteurs la disiinclion , si repelee dans Tecole , de fclare , feule et frai (lire. Vi\ irait capillaire indupie la fêlure dans laijuelle les l)orcls sont en conlaet , et u(\ la table inleriie n'es: (micI- (pu'fcns pas inlere>bee. Plus éloignes dans la feule , les bords de la division le sont toujours nianifc-teuient dans la fracture , où des eaillols de sang reniplis>ent ordinairement l'interstiee.Ouelquefois la lable externe est seule divisée , Tinterne ayant résiste au coup, et alors il n'y a jamais <|ue fêlure. I.'éj^ancliement sanguin , la counnotion , l'infl iinuialion du cerveau, sont les accidens les plus communs et les plus graves des su niions de conlinuile aux os du crâne. Ouelquefois , au lieu de ces solutions , recarlenient des sutures est le résultat des percussions sur la b(ute osseuse , accident <|ui , communément , arrive par ronire-coup,'» (Uesaub, O/ùivr. dur. par iJiclial , t. ii, p. lo )

« Haremenl la voùh- du ci àuc et la base d(' celle e.ivite ont ete iiapi)eeN en même temps par b; même projeelile; la di-ipo>ilion des parties , jointe à la direction liabiluelle dans bupu-lle marcbeiil bs corps lances par la pondra, rend f.icileuu'ni raison de cette parii<ularite : cependant j'ai observe piu«-i('ur> blessures de ce genre sur des coud)al tans de juillet l.-..")() ; mais ici rien qui doive surprend» i; , si ou lait ati( iiliou à la manière doiU se p,.>H;ueot 1» •« divers coud)als pendant ces sanglantes joutnees, et si on veul bien se rappeler c|ue les assrillans liraient quebjuefois verticalement dans la rue du liaul des étages

les plus élevés. Parmi les plaies de ce genre que j'ai pu remarq\ier, plaies toujours ou presque toujours soudainement mortelles, j'en ai vu plusieurs dans les- (luelles la balle avait frappe d'abord le sommet de la lête , et était venue se perdre au milieu de la base du cràue ; en somme, cette dernière a élé , connue on le pense bien , plus rarement atteinte que la voùtL' : la face (|ui la prolège en avant, des umscles e[iais en arriére ; sur les parties laierales , le tenq)oral , l'os le plus diu* du corps, toutes ce> j)arlicularites de di-[)o?iiion et de structure e\[)li(iuent assez cette dilference. C'est presque toujours a[)rés avoir traversé les os de la face que les 1 ailes viennent per^lre leur reste d'impulsion à la base du cràue , pour retomber plus tiird dans les fosses nasales ou dans le pharynx^ ou en delwus de lui, suivant les cjss et suivant la direction que leur l'iit [Ueudre la ?up,iuraliou éliminatoire, cette puissance invisible cbargee de ved- 1er à la conservation des parties et de pousser du centre à la circonférence les

corps (pji pourraient leur nuire

» Suivant que la balle frappe les os du cr.ine perpendiculairement ou oblicpiement, son action présente {\^i< dllferences notables. Sa direction est-elle perpendiculaire, le résultat sera dilferenl suivant la forie d'inq)ulsion encore conservée : si cette force est |)eu considérable , les coucbes superficielles de Pos seront à peine altérées ; seulement le péricràne corres- I)oudant sera delaebe dans une étendue variable , et un peu de sang se trouvera êpancbé enlre lui et l'os : si rim[)ulsion e>t plus bjrle , «pjebjues lamelles de sa surface externe seront détachées, et une exioliaiion plus ou moins sensible en sera la consé<pience. 11 peut se faire que le projectile s arrête dans Pepaisseur de la laltltî externe et au diploé; dans d'autres circonslances , les d^^ux tables sont traversées en même temps et la balle restant enclavée dans le trou qu'elle vient de se cr( u>» r , eliilee «ju'elle ol le (tins souvent, par une exlremiie louche à la dure-mère, et i».«i- l'autre lait plus ou muuis saillie au de.iors. Dans ce cas , son extraction est de droit ; on agrandit l'ouverture si besoin en est et, «ela fait, on la retire soit à l'aide d'une branche d'une pince ordi-

iiaire , fioit , ce qui est mieux encore , à l'aide (Vnn simple levier un peu aigu, la manœuvre est plus facile. Ordinairement celle extraction ne présente auciuie difliculté. Les esquilles mobiles (jui Tentourent oirientun peu de résistance ; on peut même, si besoin en est, les retirer tout à fait si leur présence gène , surtout si elles ne tiennent à rien , ou , si elles restent encore adhérentes, s'en servir comme un point d'appui du levier. Assez souvent la balle est tellement peu pressée au milieu de ces esquilles , qu'elle vacille au moindre choc, et que parfois il suffît de faire pencher la tète au blessé pour que son propre poids Tentraîne au dehors.

Que le corps étranger soit une balle entière ou quelques-uns de ses éclats , un grain de plomb ou un morceau de fer à mitraille , peu importe , la conduite est toujours la même ; la difficulté est ordinairement facile à surmonter. Du reste , il y a peu de règles à donner là dessus : la disposition des parties suffira le plus souvent pour faire naître dans l'esprit du chirurgien la manière de procéder la plus convenable ; ses inspirations et son génie feront le reste. Le point important à savoir , c'est qu'il faut débarrasser la plaie de ce corps étranger, dont la présence devient pour elle une source continuelle d'irritation , bien que cependant la suppuration éliminatoire dût finir à elle seule par l'expulser au dehors ; mais le travail nécessaire à cette élimination serait beaucoup trop long, et, d'un autre côté , il ne serait pas sans danger de s'en rapporter sur ce point à la nature. » (Jobert, Plaies d'armes à feu , p. 5.)

« Si la fracture produite par une balle peut être simple, partielle et bornée à une portion minime de sa surface, souvent aussi elle est complète , et tel ou tel os se trouve percé par elle d'un trou qui variera suivant sa forme , sa nature et aussi suivant l'impulsion dont elle se trouvera alors animée. Quelquefois le même projectile perforera la voûte en deux points différejis. Ces p^^rforalions doubles ne peuvent guère avoir lieu sans une gravité extrême ; car alors le cerveau est nécessai rement atteint. Cef)end;mt cette complication n'est pas essentiellement mortelle; et il ne nous serait pas didicilc de citer

TÊTE. 495

des cas bien constatés où la gtiérison a été obtenue. Assez souvent, en traversant les tables des os du crâne, les balles s'allongent , s'effilent , comme si on les avait fait passer par une filièie à larges trous , ou bien s'a|)latissent plus ou moins. Pages, chirurgien du régiment roy.il de Piémont , a vu à la base du crâne une ouverture si étroite, quoique produite par une balle ordinaire, mais effilée, q»je, sans la présence de celle-ci au milieu des os, il n'aurait jamais songé à mettre celte perforation sur le compte du projectile.

Je n'ai pas besoin de dire (|ue si

la balle , comme Percy l'a vu en faisant de.-i expériences sur le cadavre , venait à s'effiler au point que la partie moyenne correspondît aux os du crâne , son extrémité interne dans la cavité crânienne et Texterne au dehors, dans ce cas il pourrait être indispensable d'appliquer le trépan , etc. » [Ibid.j p. 113.)

« Une contusion de l'un des os du crâne produit des effets dilférens selon qu'elle est forte ou faible , et qu'elle est bornée au péricrâne ou à la table externe de l'os, ou qu'elle s'étend jusqu'au diploé, à la table interne et même à la dure-mère. Si elle est légère , bornée au péricrâne ou à la table externe de l'os, il en résulte une tumeur douloureuse , inflammatoire , qui ne se résout pas et qui se termine par suppuration. Après Tavoir ouverte, on trouve le péricrâne détaché, ramolli, tandis que l'os, pendant le traitement de cet abcès, prend une couleur d'un blanc terne, jaunâtre, avec ou sans exfoliation. Si la contusion a été assez forte pour agir tout à la fois sur les tégiimens, sur la table externe de l'os et pour rompre quelques-unes des cellules du diploé avec les vaisseaux sanguins qui s'y (iiétribuent, il se fait d'abord un épanchement de sang entre les deux tables. L'os prend dans toute son épaisseur une couleur violetfoncé , semblable à une forte ecchymose circonscrite et bornée à l'endroit contus. Celte couleur est surtout remarquable dans les jeunes sujets qui ont le crâne mince et les vaii-seaux sanguins très nombreux. Peu à peu la circuiaîion cesse entre l'os, le péricrâne et la dure-mère; ces deux membranes s'en détachent successivement. Il se forme dans le diploé une

siij)puralion qui n'a point (Vi>>ue , Tos privé de vie d'-vieni noirâtre et s'amincil; crs deux i;\ni( s si>uf percées ronmie un crible par une unillitude de petits trous à travers lesquels le pus épanché sur la dure-mère sort au-dehors, surtout quand on fait faire au malade une forte expiralion. Que!(iuefois Tos est détruit et trou*' avec grande deperdiiion de subst;tnce. Si Ton ouvie tardivement la tumeur, ou si Ton agrandit par incision les ttgumens (pli n'auiaient pas été suflisanniieiit divisés par la violence du coup, il sort «lu s.ang et du pus. Le doigt [torte à travers la perforation du crâne sent la dure-mère à nu et déprimée par la présence du lluiJe «pii y e>t épanche depuis long-lem[)S. Celle maladie chronique a été très bien observée par Faaw il y a près de deux siècles , et dans ces derniers tcm[)s [)ar [)lu-ieurs auteurs... Quelquefois la portion d'os contuse n'est ni ti'ouée, ni perforée ^ elle est seuleuient privée de vie et prend une couleur terne , jaunâtre. Mais la dure-mère détachée de l'os est couverte de pus (jui n'a point d'issue. Il n'y a pas eu de fracture, la maladie est légère en apparence, la plaie des teguinens est même cicatrisée ou en voie de consolidation. Cependant le malade pris tardivement de vertiges.

de fièvre, d'assoupissemeni, meurt subitement et long- temps après avoir reçu le coup » (Lassus , J'atholofjie cltirur.^ t. ii, p. 255). Nous reviendrons tout à l'heure sur CCS faits importans.

« La lésion du (hploé aura lieu toutes les fois (jue par 5-uite dun choc violemment e|)rouvtî par le crâne, les tables de ce dernier se seront rapprochée^ Tune de l'aiitre. Le tissu s[tongi«-'UX est alors comprime et écrasé, avec expression des li- »piides sanguins et huileux contenus dans les mailles. Certaines douleurs sourdes, permanentes pourront mettre sur la voie (le cette Irsion, *pji ne reclame d'ailleurs point de traitement spécial. » ^^liaudens, ouïr, ciiej p. bl )

« Quelques auteurs admettant un enfiuicemrnt des os sans fracture; ils le comparent à ce qu'on voit arriver à certains vaisseaux de métal (\\n se bossellent en «lednns par l'effet d'iiiu; percussion un peu forte. Ces auteurs citent des faits a

lappui de leur opinion ; mais aucun de CCS fait.^ n'est appuyé de Taiitopsie ducadaxre. Comme les os ont perdu-toute espèce de (lexibililé chez les adultes, ceux (jui croient à la possibilité de cet enfoncement ont dit qu'il n'arrivait qu'aux enfans et aux jeunes gens chez lesfjuels cette souplesse existe encore. Dans les cas où l'on dit avoir rencontré de pareilles dél)ressi()ns des os, il est probable (ju'on a été induit en erreur par des bosses molles dans leur centre et dures dans leur circonférence, ou par des enfoncemens naturels du cràue , ou bien encore par un accroissement irrégulier de l'os, détermine par un coup ou par une maladie. Il est certain que tous ces prétendus enfoncemens du crâne sans fractin'e, qu'on dit s'éire relevés d'eux-mêmes au bout d'un certain temps, n'étaient que des bo-ses sanguines qui se sont dissipées par la résolution du sang qui les formait; en sorte (jue l'enfoncement (pii se faisait sentir dans le centre a disparu à mesure que le

li(juide a été absorbé Au reste, lors-

(jne, à la suite d'ini coup à la tète, on remanpie un enfoncement dans le lieu qui a été frappé, on ne doit s'occuper de cet enliincement ({u'autant qu'il existe des accidens qui annoncent la compression du cerveau » ( Boyer, Mdlad. chirurg., t. v, p. 61). Il résulte de ces remarques que l'enfoncement des os du crâne n'est au fond (,u'une fracture, ordinairement comminuii\e, accom|)agnée de dépression des fraginens. « 11 est possible cependant (pie le crâne présente une dépression considérable par suite de la destruction de la table externe, la table interne étant restée intacte. Ce serait connnettre une erreur grave que de trépaner en pareil cas; je n'ai jamais vu une dépression de ce geme. Sir A. Cooper dit en avoir rencontré de fiequens exemples ; mais il ajoute que cela s'observ(> priricijtalement chez les personnes très jeunes ou très vieilles, chez le.s- (piclles les os du crâne ne présentent pas de diploé [lA'cl(iris,i. i , p. 502). On rencontre encore, mais moins rarement, une autre es{)èce de dépression; la t ble interne est cnloncee et Iracluree , lext» rue restant intacte ; j'en possède (pielqucs exemples. J'ai i)rati(pié à {Bruxelles ropératiou du trépan pour un cas de celle espèce,

qui avait (Ictcrmiiu'î clc.> syiiipl(l!ïio.-i assez graves. .lo roliiai du cci-vean un IVaginciit d(! la Ial)lfi inlenie, (jui avait [)lus d'un pouce (le long; je vis le maladi; ic( ouvrer aussitôt la sensibilité et les mouveniens volontaires. La portion du crâne sur laquelle la couronne du trépan fut appliquée ne présentait aucune fracture ; et ce ne fut que parce que les tégumens offraient dans ce point les traces de la violence extérieure, que je choisis ce [xiint de préférence. Je croyais plulôt rencontrer un épanchement de sang à la surface du cerveau qu'un enfoncement de la lable externe des os du crâne. » (Sam. Cooper, ouvr. cité, t. n, p. 498.)

Quehjues auteurs prétendent que, dans quelques cas très rares, tous les fragmens sont rejetés en dehors, en formant une voûte dont la convexité est: saillante à l'extérieur, et dont la concavité regarde en dedans.

La fracture avec déplacement est toujours directe , c'est-à-dire qu'elle existe toujours dans le lieu même où a porté le coup. La fente au contraire peut être indirecte, et souvent elle existe dans un lieu plus ou moins éloigné de celui qui a été fra[>pé , ce qui constitue la fracture dite par contre-coup , dont nous avons déjà parlé. Ajoutons maintenant , pour compléter ces généralités, que la fracture par contre-coup peut otîiir plusieurs variétés : « 1° dans quel(|ues cas, la table externe de l'os restant intacte, la table interne seule se fracture dans le point correspondant; 2o d'autres fois toute l'épaisseur de l'os résiste dans le point qui est frappé, mais il se brise dans un autre point de son étendue ; c'est ainsi qu'on voit par exemple la voùie orbitaire du coronal se fendre à l'occasion d'un coup reçu sur le front; 5« dans d'autres cas, l'os frappé existe tout entier , c'est l'os voisin qui cède ; 4° chez certains sujets, la fracture a lieu dans le point diamétralement opposé à celui qui a éprouvé le choc; 5" enfin, on voit souvent tous les os rester intacts, mais l'une des sutures se disjoindre, et éprouver un écartemeut plus ou moins considérable. Dans ce cas encore, comme lorsqu'il existe plusieurs fragmens, il peut se faire qu'un des os disjoints se trouve fortement abaissé au-dessous du TOME \n.

niveau de celui av(C lequel il s'ai'ticule. -> (iJnj)uytrcn, loro cit., [) ir>2.)

« Pour concevoir comment les fractures par contre coup arrivent, remarrpions d'abord <pie le premier eU'et (h; l'action des corps contondans sur la boîie osseuse est de lui iin[)iimer subitement une forme didérente de celle qui lui est naujrelle, de l'aplatir dans un sens, de la rendre plus saillante dans l'autre. De là résulte inévitablement dans les fibres osseuses une distension, un ébianlement, qui, s'ils sont répandus généralement dans les os du crâne, produisent la fracture , là où, supérieurs à la ductilité naturelle de ces os, ils trouvent moins de ré-istance. Ur, si le lieu frappé résiste dans ce cas comme 10, tandis qu'un autre point ne résiste que comme 5, il est évident que là surviendra la solution de continuité; c'est le contre-coup, ftloins de solidité se rencontre-t-elle au contraire là où tombe la percussion, la fracture sera directe. Mais, pour (pie les choses se passent ainsi, il est nécessaire, comme je viens de le dire, que le mouvement soit généralement répandu dans toute la boite osseuse, ce qui n'arrive que quand le cor[)S frappant, orbe et large, heurte une surface également étendue du crâne. Oifre-l-il au contraire une saillie sensible, une pointe , l'os cède à l'endroit fra[)pé , et le mouvement borno là ne pourra se répandre. Une comparaison reuika ceci plus sensible : placez une main à l'extrémité d'une poutre, qu'à l'autre extréinité on fra[)pe avec un marteau pointu, rin«trument enfoncera, et aucune secousse ne sera imprimée à votre main ; qu'ensuite la même expérience soit répétée avec un marteau à tête largement convexe, la secousse sera violente L'ap})lication est facUe. Comme les corps frappans présentent communément des angles plus ou moins saillans, on conçoit la raison de la fréquence des fractures directes, toujours plus grande que celle des contrecoups, qui ne peuvent survenir que par l'action de corps lai'ges et convexes. » (Desault, ouvr. cité, p. io.)

L'écanemeni des sutures, elTet assez rare de l'action des corps contondans s\ir la tète, est plus facile dans les sujets peu avancés en âge que dans les personnes âgées ; il est presque impossible cbez les

vil iiKirds. Cet t'carlemont iTa jnmais lieu | /)i:l' par coi.lrecoiii). C'ost au inc<ir.s ce qu'on peut inférer des obscrvalions, où, en faisanleonnaitre le licsule récartcinent, on n'a point omis dindiiiuer celui de la percu^-ioM. L'ecaiteuienl des sutures ne peut avoir lieu sans que les prolongeniens du pericrane et 1rs vai-?eaux qui entrent dans la suture ne soient ronqtus.etijue ladure-mère re soit sepanc du cràue en cet endroit. Klle peut Tétie dm^ deux os (jui lurnu'ul la suture; queUjuerois elle est sculenient détacliée d'un côté et reste adhérente à l'autre os. Les liijuidcs (pii suintent des vaisseaux déchirés, dans Técarternent des sutures , se répandent d'une part sur la dtu-e-niére, et de l'autre sous le périciàne. Le sang épanché sur la dure-mère comprime le cerNcau, et produit, lors.iu'il est en assez grande quantité , les symptômes de la com[)ression de cet organe ; celui qui se répand sous le périct âne donne lieu a une tumeur oblongue, plus ou moins considérable , (jui s'eiend sur le trajet de la suture, et (jui ne se manifeste qu'assez longtemps après rarcident. Celte tumeur est un iinlice de l'ecarleinent de la hulure, et doit engager, lorsipie d'ailleurs il existe qiielques synq»lôiiies de la compression du cerv(a»i,à praiiipier une incision pour mettre à découvert la lésion de l'os.

Arrivons à présent aux caractères des lésions en cjuestion. « l'our établir avec précision les signes caractéri^tiipies des fractures du cràue, il faut supposer (piatre €tats dillerens, auxrjuels peuvent se rapporter tous ceux (pi't)nre la |)rali(iue -. ±o dénudalion aux os du crâne fraclures ; S"" plaie sans dénudalion recouvrant la fracture; o» contusion sans plaie, correspondant également a la division; 4° nulle trace sensible de. lésion aux tegumens externes. 11 n'y a i»as de doute dans le premier cas; rinspe(iii)u seule suffit pour nous indi(juer la division, lors(jue la plaie exactement nettoyée olhe l'os bien à découvert, lue suture, selon la r<'mar<|ue crilipi»ocrMie, le trajet d'une artère , ou l'imprc ssion de riiislrument qui a fait la plaie, pourraient seuls jeter ici une incertitude facile à lever cependant , dans le premier cas, par les connais-lances analoni ques, qui i.ous disent là où exi-^lc ou i:on une suture ; dan^ les deux auires par

le secours de la rugine qui , laissant tonjours la trace de la fente, après avoir eulevé une portion considérable de substance osseuse nous indique que c'est une division de l'os, mieux queue pourrait le faire l'encre versée sur sa surface dénudée, moyen si généralement en usage depuis le père de la médecine. Dans le second cas, de deux choses Tune, ou la fracture est avec écartement considérable, esquilles, enfoncement, etc., et alors le tact seul suflit ()our la faire reconnaître à travers la plaie des légumens qui la recouvrent ; ou elle ne présente qu'une simple fêlure ou une fente, et dans ce cas rien ne peut nous l'indiquer «pie la dilatation de la plaie et la dénudalion de l'os : opération toujours inutile, comme je le prouverai bientôt, tant i\ue les accidens ne se manifestent pas et môme souvent lors de leur apparition. Quelques auteurs ont prétendu que le mauvais état des bords de la plaie, leur gonflement, leur suppuration sanicuse indiquaient une fracture subjacente , mais : !<> souvent il y a division et plaie, sans que ce signe ait lieu ; '2° il existe quelquefois sans que la fracture raccom[)agne. La règle précédente est applicable au diagnostic de la fracture dans le troisième cas ; il est ici seulement unealtention à avoir en touchant lelieucontus, pour rechercher s'il y a division à l'os , c'est de ne pas s'en laisser imposer par certaines tumeurs sanguines (bosses). Dans le (piatrième cas,où aucune lésion extérieure ne se manifeste, comme il arrive si souvent dans les contrecoups, si le tact n'indique |)as la fracture (juels sij^nes avons-nous pour la reconnaître?

Ils sont rationnels ou sensibles : les premiers laissent toujours un degré d'incertitude tel, et sur l'existence et sur le lieu de la division à l'os, que jamais on ne peut asseoir sur eux un solide diagnostic. . . 11 résulte de l'exameu où nous venons d'entrer sur les signes des fractures du crâne que si la vue , dans la dénudalion des os, ou le tact, lorscpic les tegumens les recouvrent, ne nous indicpient pas la division, il est im()ossible de prononcer avec (pielque cerlilude, et sur son existence, et sur le lieu (|u'elle occupe, d'après les signes rationels indiqués par les auleurs. » (Uesault, lucocil.)

TETE

Ces réflexions n'ont pas perdu de leur valeur dans Télat actuel de la science : « La force du choc coitiparée à l'épaisseur connue des os ; le son de pot ca:<sé (jue le malade entend, dit-on, ciuelquefois au moment où il reçoit le coup ; le mouvement automatique en vertu duquel il lient presque constamment sa main appli(iuée sur un même point de la tète ; la douleur qu'il éprouve dans ce point lorsque, tenant un linge serré entre ses dents , on lire fortement celui-ci; enfin, dans le cas de fracture par contre-coup aireclant toute l'épaisseur de l'os, rcm[)àtement douloureux qui existe aux téguinens correspondans, et qui augmente lorsque la tète étant rasée on la recouvre d'un large cataplasme, tels sont les signes rationnels (|ue l'on a donnés pour reconnaître nue fracture du crâne non accompagnée de plaie aux tégumens correspondans et non compliquée d'enfoncement desfragmens. Mais la plupart de ces signes sont illusoires, et il est bien certain qu'il n'y a que la vue et le toucher qui puissent faire reconnaître d'une manière positive une fracture du crâne. « (Dupuytren, loco cit. ) Boyer a appelé l'attention d'une manière particulière sur certains symptômes.

« Les fractures du crâne , considérées comme solutions de continuité , ne produisent par elles-mêmes aucun accident primitif lorsqu'elles sont sans enfoncement et sans lésion de quelque vaisseau considérable, (jui donne lieu à un épanchement subit; mais il se fait ordinairement un suintement sanguin, par les vaisseaux du diploé et par ceux de la portion de la dure-mère qui a été détachée de Tos. Ce suintement produit un épancheinent plus ou moins considérable qui comprime le cerveau et détermine les symptômes dont nous parlerons par la suite; ou bien la portion de la dure-mère qui a été séparée de l'os s'enflamme, suppure, et donne lieu à des accidens mortels au moment où on s'y attend le moins...

» Le mauvais état de l'os, le désordre des parties intérieures se manifestent souvent lors(iue la plaie est parvenue au second degré de son cours; aussi le chirurgien doit-il être très attentif à o])server toutes les particularités de ces blessures qui peuvent lui faire découvrir les lésions

du crâne , et même celles du cerveau et de ses membranes. Nous devons à Fabrice d'Aquapendcnle des observations qui, en pareille circonstance, peuvent répandre beaucoup de lumière sur le diagnostic des fractures, et même sur celui des lésions de la dure-mère et du cerveau. Ce grand chirurgien a remarqué :

1" que la plaie ne se cicatrise pas du côté de la fracture, tandis que les autres points guérissent; 2» qu'on voit sortir une humeur ténue et sanieuse de ce côté de la plaie ; 5° que cette humeur est plus abondante qu'elle ne devrait Têlrc à proportion de l'étendue de la plaie; 4« que les chairs qui croissent à cet endroit sont molles, flétries, et presiiue insensibles; 5" qu'en y glissant une sonde , on sent que les parties molles sont séparées des os ; 6» qu'il existe dans cet endroit une petite tumeur; 7" qu'enfin la fièvre se rallume de temps en temps. Le détachement consécutif du péricràiie peut donc être regardé comme un signe local qui fait fortement présumer une aflection de l'os, ou même de l'intérieur, et qui doit déterminer à mettre le crâne à nu pour s'assurer de son état... La tuméfaction ou l'empcàtement est un indice presque certain de la fracture du crâne. La valeur de ce signe est prouvée par Tcxpérience. » (Boyer, loco cil.)

« Il n'y a pas maintenant de vérité mieux établie et mieux comprise que la suivante; savoir que les symptômes graves qui souvent compliquent la fracture d'un os , ne sont pas produits par la fracture elle-même et n'indiquent même pas que cette fracture a lieu. Sir A. Cooper lait remarquer que le danger des fractures du crâne dépend de ce (ju'il existe en même leuips une commotion ou un épanchement au cerveau. Ce point de doctrine a parfaitement été développé par Pott, qui a fait remarquer que le malaise, l'etourdissement, les vomissemens, la perte de la sensibilité et du mouvement ne peuvent être que symptomaliijues d'une atfection du cerveau ou du centre nerveux, etc. » (Sam. Cooper, loco cit.).

Le pronostic général des fractures du crâne est formule de la manière suivante, par Dupuytren. « Les fractures du crâne ne sont rien par elles-mêmes, dit-il , et

elles gnérirnipnt comme les fiactiires des autres os ^i le cerveau n'élaitpas, ainsi que ses meml)ranes, plus ou moins romj>rouii< par r,'u>ci(it>nr. Ce sont donc ces romitli( ations, heaucouj) pins que la fracture elle-même, qui doivent fixer Tattcnlion du chiiurgien» [lococif.].

« Les fractures de la vortte du crAne sont moins dangereuses que celles des côtés de celle bniic oiseuse. Olles de la Jiasp , ou qui se prolongent ju-qu'à celle partie, sont en général très graves et prtsqup t0MJf)urs mortelles. Les grands fracas du crâne sont souvent moins funestes que de simples fêlures, parce que, dans cellesci, il est [)lus difficile de découvrir le mal, et que d'aillenr-; le cerveau a éprouvé un ])Ius grand ébranlement. Les fractures sans enfoncement et sans ouverture de vaisseaux un peu considérables sont moins dangen-uses (pie celles (praccompagiient ces deuxarcidens»(Boyer, lococit.,p.75).

Des autopsies assez noud)reMses ont prouvé que les fractures simples de la vortie d«i crâne se cicatrisent, se consolidant j);uf,iitemeut, après un crrlniii temps, par un vcritible c.il , comme celles des os des membres , tandis que les fractures tr.uisver^es de la basp cranieiuie ne se réuni>sent piint , c'est à dire (prelles se terminent par fausse articulation. A quoi lient cette dill'erence ?

Les auteurs ne se sont pas exf)li(piés sur ce i)bénomène , il est probable (pie cela lient à rexcenlricité de la gravité de la tête; c'est-à-dire, que les fractures de 1» basp du crAne ne se réunissent j)oint parce que la moitié antérieure de la tête pèse en avant de Taxe raclii(li( n , écai te par consnpieiit les bords osseux de la lésion de la basf; du crâne et empêche la réunion.

Un s'explique au reste la gravité excessive de ces fractures p ir la pr()j)agalion de liirit.ilion inll.immatoirc aux rentres nerveux. " L'expérience a (Icmonlie (pie les fra(^lures de la base du ciàiK; sont exirèmeimnt dangereu-e- , parce (pi'clles sont ordin-uremcnt suivies d'ep.UK lu'mcnl et dinlbimmaiion au cerveau. Suiv.mt sir A. (vU'iper, elles sont produites p.ir les d, nies faites d'un lieu ekve sur le somuMi de la lêle. Tout le poids du corps porte sur le trou occipital et Tapopliyse basilaire -, et

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il en resuite souvent une fracture dont la direclion traverse ces parties , ainsi qu'une portion du temporal. On voit bientôt survenir un écouletneni de sang par l'oreille. On peut supposer alors que la surdité , qui persiste quelquefois le reste de la vie, est une conséquence de cet accident »> (Sam. Cooper , loco cit., p. 490).

Le trailement des lésions traumatiques des os du crâne doit varier selon qu'elles sont simples ou com|tliquées. Nous parlerons tout à l'heure des com|»lications cérébrales; occupons-nous d'abord des fractures de la voûte crânienne. Lorsiju'elles ne sont accompagnées ni de commotion, ni de corn[)ression , ni de contusion cérébrales, ni, enfin, d'épancbenient ou de corps étrangers ; elles ne pré>entent d'autre indication que celles qu'olFrent les plaies du cuir chevelu. «Une fracluie du crâne (pii n'est accom[)agnee (r.nicun sym- [)tômc alarmant , et dont aucune plaie n'indique l'existence au malarle, peut bien n'être jamais decoinerte ; et comme il n'y aurait aucun avantage à mettre los à nu , par une incision , on n'a jamais recours à ct tte opération. On ne doit jamais la pratiquer que lorsqu'on se [)ropose par là de remplir un but plus imi)ortaut (pie celui de sati^faire un simple mouvement de curiosité » (Samuel Couper , ouvrage cilé , p. 49()).

Il n'y a pas long-temps encore que l'on était bien loin de s'accor 1er sur les inrlications curalives des fractures du crâne. On pensait généralement, d'après Ouesnay , que l'applicatiou du trépan était indispensable, soit que la lésion exi.stât avec symptômes de compression cérébrale, soit (ju'elle ne s'accompagnât i)as de ces symptômes. Dans le premier cas, on devait trépaner pour doiiiier issue aux lifpiides épanches , relever les pièces enfoncées (jui compriment le cerveau \ dans le second , pour |)revenir rcjjain hement. Desaull a renverse celle doctrine en f.iisaut voir , diiiie part , l'inutilité et les dangers du trej)ui lors pi'il n'y avait pas des symptômes positifs de compression , d l'auire (pi'ou obtenait de meilleurs résultais en s'ab»teiiant de trépaner et en insist-uu davantage dans remploi des remèdes antil)hlogisli(pies généraux et locaux. Celte pratique est celle qu'on suit encore gêné-

TÈTE

ralcment aujourd'lini , lorsque la fracture existe sans eiiloncemenl et sans épancheiTienl de s.mg. Des saignées coup sur coup, des sangsues au cou, derrière les oreilles, en grand nombre et dont on entrelient récouleineiit, des topiques refrigérans sur le crâne , du tartre slibié à haute dose intérieurement, un pansement simple, tels sont les moyens qui conviennent tant que la lésion est simple.

Si la fracture est compliquée de dépression osseuse , d'épanchement sanguin à la surface de la dure-mère , reconnaissable à l'issue du liquide parla fente osseuse et aux symptômes de compression , il y a indication de pratiquer le trépan (F. ce mot). Cette indiraiion peut aussi se présenter quelpie tem[)s après , par suite d'un épaiichement consécutif [Foy.

Trépan).

Abernelhy rapporte plusieurs cas de fracture du crâne avec enfoncement, dont l'issue fut heureuse, quoiqu'on n'eût pratiqué aucune opération. Ce judicieux chirurgien pense que ces exemples, ainsi que bien d'autres, prouvent qu'un léger degré de compression peut ne pas influer sur les fonctions du cerveau , même après avoir agi pendant un certain temps , et dans la circonstance dont il s'agit n'y influe probablement jamais; c\v tous ces malades qu'il a eu occasion de voir pendant un espace de temps assez long après l'accident, continuèrent de jouir d'une santé aussi parfaite que si jamais rien ne leur fût arrivé. Dans les observations de chirurgie rapportées par Hill, il est question de deux cas de celte espèce. Hill vit les deux malades plusieurs années après, et cependant il n'était survenu aucun accident. Eu elfet, il est bien difficile de concevoir comment une compression qui n'a produit aucun elfet fâcheux lorspie les parties renfermées dans le crâne remplissaient exactement sa cavité pourrait donner lieu à des accidens mortels. 11 est vrai qu'il est quelquefois des alfcctions plus ou moins graves depuis le moment de l'accident jusqu'à celui de la guèrison , et plusieurs chirurgiens seraient tentés de l'attribuer à la comi)ression ; mais des suites aussi fâcheuses peuvent avoir lieu lors même que la portion enfoncée a été

relevée. Si un chirurgien, plein de Tidée . hiscaïen, enclavés dans Tépaisseur des os

(ju'il est nécessaire de relever l'os dans tous les cas de fracture avec enfoncement, eût agi d'après celte idée dansplusieurscas rapportes (>ar Abernelhy , et (ju'il eût ensuite eu recours aux évacuations convenables, ses malades n'auraient probablement éprouvé aucun accident, et il n'eût pas manqué d'attribuer le succès (ju'il obtenait au mode de traitement qu'il avait adopté. Cependant Abernelhy a également bien réussi sans être obligé de recourir à aucune opération (Abernelhy , Surgical Works ^ t. n , p. 4). On sait, d'ailleurs , (jue c'est ainsi que Dupuytrea s'est comporte à l'égard d'un célèbre banquier , R... , (|ui , étant tombé de tilbury aux Champs-Elysées , s'était fracturé et enfoncé la moitié de la région frontale ; la guèrison a eu lieu sans opération , l'enfoncement a persisté sans la moindre lésion de 1 intelligence.

Si la fracture est compliquée de plaio mais sans enfoncement considérable et sans esquilles , on doit réunir la plaie et traiter la lésion comme une solution de continuité simple. L'essentiel est de prévenir la réaction inflammatoire à l'aide des moyens que nous venons dindiquer.

« Au premier aspect d'une plaie de tête un peu étendue, produite par un projectile , on serait assez disposé à sacrifier les lambeaux de peau à moitié détachés, tant ils paraissent meurtris et altérés. Il semble qu'il est impossible qu'ils puissent encore reprendre vie, et que le traitement doit se borner à combattre les accidens qui peuvent se déclarer vers le cerveau. Cependant il n'en est rien; et tel lambeau que vous croyiez devoir sacrifier , lors même que Talteration dont il est le siège parait extrême, s'agglutinera aux autres parties si vous le relevez et que vous le mainteniez par des points de suture si besoin en est. Il faudra , toutefois , laisser çà et là des points libres qui permettront l'écoulement du produit de la suppuration. Lorsqu'on néglige cette précaution , il arrive souvent (ju'un phlegmon diilus se dévelo[)pe sur une grande étendue, et alors le cas est grave » (Jobert , ouvrage cite , p. U8).

Si la complication consiste dans la présence d'une balle de plomb, de fer, d'un

302 TK

(In ci.ine, on on fora l'extraction à l'aide (le la i)oiMU' d'un olévatoire , crun tirefttnd (jiie l'on y fait entrer transversalement et (jifon fait agir ensuite comme un if^vier , si rela se peur. Mais si le projectile a [lenelré profondément dans les os du crâne , et (pi'on ne puisse lui imprimer aucun mouvement , il ne faut pas essayer tic Texiraire |>ar ces moyens ; il serait surtout fort imprudent d'y piauler verticalement le lire-fond, on s'exposerait à renfoncer sous le crâne, et à comprimer le cerveau. Le trt'pan doit être alors préféré. ]1 faut appli(juer une couronne (jui comprenne à la fois la halle et la portion d'os (jui la soulieut. On com[)rend que dans ces cas la couronne du trépan doit èlre aj)pli(juee sans pyramide. La même pratiipie ot, applu-aMe dans les cas où le corps étran-er air cterait toute autre forme.

M. Larrey rapporte le cas d'une balle «lui traversa le parieial ^'auehe , et vint se loi,'er près de la suture lambdoïde. On s'assura de sa .^-iluatiou au moyen d'une sonde de ^'omine elaslirpje. L'existence d'une petite ecchymose servit aussi à fixer le lieu (ju'elle occupait. On fit en cet en droit une incision cruciale au cuir chevelu, et l'on découvrit une petite fissure. (]oiiime les sympl(^ines de compression augmentaient, ou appliqua le trépan, en ayant soin de coinpr<nfIre la fissure dans la circonférence de la couroruie. Immédiatement au dessous de la [)ei forai ion on aperçut de suite une moitié de la halle (]ui avait Clé aplatie; les deux ou\ertures (pii exi.staient au crâne donnèrent issue a luie grande ipianiite de sang, lléactiou inllammaloire, mort le f|uinziéme jour. Oc fait e.-ii suriout reinar.piahle a cause du |)roe.edf fpi'ou a mis «mi usage pour découvrir et extraire le corj'S étranger {Mnn. dcc/i. iiiilit^ t. III , p. .S'jV

(^)uant aux fractiir( < de la hase du crâne rn supposant ipje leur di.iguosîic ri />r/or/ fut pos.sjiile , l'art n'a d'autres movens à leur opposer rpie les remèdes généraux dont nous avons |)arh>.

«' L'écrasement de la voûte du crâne v^l une le«i()U rpii r^[ luoduile par le choc de corps volumineux , comme un pave.

une bomhe, le passage d'une voilure, etc. Cet cc;asemcnt est , inévitablement ou

presqu'inévitablement , suivi d'une mort immédiate, par suite de la désorganisalion violente et subite du cerveau ; il est reconnaissable d'abord aux signes propres à l'écrasement , et ensuite à Talléralion des facultés intellectuelles et locomotives. Le traitement se réduit à extraire les esquilles, à relever les pièces enfoncées, à débrider les plaies , à faire revenir, s'il est possible , le malade de son état de connnotion, à panser methodi(piement les plaies , et à prévenir les symptômes inflammatoires conseculifs qui doivent inévitablement se manifester du côté du cerveau avec une pareille lésion » (I)upuyiren, loro cit.).

Un dernier fait important que nons devons menlioiuier c'est que lorsque la fracture a ele comminutive et cpie l'enlèvement des esiiuilles a laissé une grande brèche, cette brèche n'est comblée d'abord (|ue par un tissu fibreux résistant qui remplace le lissu osseux. L'opinion généralement re(;ue, c'est qu'une pareille perte n est pas, par la suite, réparée par une matière osseuse. 1\L Larrey, cependant, a lu, en i^iâs, à TAcademiedes sciences un long travail pour prouver le contraire; ce célèbre chirurgien a observé (|ue les bords osseux s'allongent, s'amincissent par le prolongement de leurs vaisseaux et vont à leur rencontre reci[)ro(jue, de sorte qu'a la longue la perte se trouve remi»lie par une couche oiseuse. Cela cependant ne s'acconqilit (|ue dans certaines limites. Nous reviendrons sur ce sujet ( /^. 'J'iu':-

Terminons ce paragraphe par uno remarque pratifjue importante. « Un des premiers obstacles (pii peut s'opposer à la giu'iisfui des plaies de la tète est la dilliculie de coiu)aitr<; toute l'étendue de la lésion du crâne et des parties (]iu y sont contenues. Les cheveux nous cachent(pjelqueh)is !e plus grand mal; et souvent la blessure a|)parenle , et dont le malade se plaint davantage, n'est i)as la plus dangereuse...

' .le pourrais citer un grand nonibrc de faits qui prouvent la nécessité de raser toute la léle, même dans les plus légères blessures en ap|)arence, suriout quand elles sont causées par des chutes ou par des inslrumens contondans. Pour avoir

négligé celle précaution, j'ai vu plusieurs malades périr, non seulement par des frao tures qui n'ont été reconnues qu'après la mort, qu'elles avaient causée, mais même par de simples érysipèles qui , sans doute, ne seraient pas survenus , ou qui auraient été mieux soignés si Ton avait ra?é la lête; car on conçoit que le sang, mêlé avec les cheveux, les colle à la peau, qu'ils forment ensemble une espèce de calotte épaisse, dure, difficile à détacher, et qui est d'autant plus capable de causer dilférens accidcns , comme douleurs , fièvre , inflammation, érysipèle, abcès, que le sang épanché ou le pus qui s'amasse dans la plaie y séjourne et s'y putréfie : accidens d'autant plus fâcheux que l'on ne s'en aperçoit souvent que lorsque le mal est fort avancé») (J.-L. Petit, OEuv. chir.,

« Nous savons à présent que les blessures les plus graves de la tôle sont susceptibles de guérir par des moyens plus simples que la trépanation. Des plaies confuses avec épanchement, des plaies même de la substance cérébrale , des fractures compliquées du crâne , avec enfoncement des fragmens , etc. , sont autant de lésions qui peuvent avoir une heureuse issue , sous la seule influence d'un traitement ordinaire méthodiquement dirigé. Je ne prétends pas dire pour cela que le trépan doive être réprouvé tout à fait : non , certes; mais je puis affirmer, d'après plusieurs de nos autorités chirurgicales, que la majorité des plaies de îéte, auxquelles on aurait autrefois appliqué sans succès l'opération du trépan, sont susceptibles de céder à l'emploi bien combiné des antiphlogistiques et des révulsifs. Il importe avant tout de remédier aux etfets immédiats de la blessure, d'opérer les débridemens et les incisions, d'extraire toutes les esquilles sous-jacentes , de relever et de détacher les portions osseuses enfoncées, etc. ; ce traitement bien raisonné est souvent [»lus efficace que le trépan ap|)li(iué, pour ainsi dire, à tâtons. Il ne faudrait donc avoir recours à ce moyen extrême qu'avec toute la certitude possible de réussir; car l'une des plaies de tête les plus graves, c'est peut être l'opération ellemême du trépan » (Hippolyte Larrey , Du siège de ta ciladdle d'Anvers , p. 98).

TE. ."f05

§ lit. Li^:sro\s tp.aumatioles nr: cï:a- VKAu i:t de si: s ]\ti:.miu\am;.s.

yi. Commotion. Les instrumens contondans, qui blessent le cerveau et les membranes sans les loucher immédiatement, agissant en secouant, en ébranlant le cerveau; cette agitation se nomme commotion. '< l-a commolion résulte toujours, dit Dupuylrcn, de raclion des causes extérieures qui produisent sur (piehjucsunes des parties du corps des secousses, des ébranleinens plus ou moins violens , mais sans dissociation a[)pareiitc dans les molécules qui les constituent » [Ouv. cit. y t. I , p. 2ol). Cette dernière clause est essentielle, car s'il y avait dissociation apparente des molécules constituantes la lésion prendrait le nom de contusion ou de déchirure. Les organes mous , pesans et dépourvus de ressort , tels que le cerveau , la moelle é^)iiiière , le foie , y sont plus exposés.

Les causes sont ordinairement des chutes, des coups, mais presque toujours elles agissent par des surfaces larges et telles qu'elles ne sauraient entamer les parties. Cependant les armes piquantes et tranchantc: peuvent y donn(M- lieu aus-i, mais c'est alors que leur masse , leur vitesse sont très considérables et que leur pointe trouve dans les parues une résistance qui les empêche de pénétrer; ce qui change leur manière d'agir, et transforme leur action piquante en une action contondante. Le plus souvent cependant ce sont des corps orbes qui la produisent , quelle que soit leur densité, et alors même qu'elle est très faible, comme celle d'une botte de foin , de paille , d'un matelas tombé d'une grande hauteur sur la tête. Fréquemment les causes de la commotion agissent médiatcment ou par contre-coup; on conçoit en effet que si elles agissaient immédiatement , elles produiraient plutôt la contusion. Leur premier elft^t est de déterminer sur les parties un ébranlement , une agitation qui , portés plus loin , produiraient une dissociation de leurs élémens , comme on le voit quand un corps mou se trouve placé au sommet d'une tige dont on ébranle la base par des coups secs et répétés ^ ce corps , agite par des vibrations rapides et en sens contraire ,

l;iis>o (.'ili.'ijij.Oi tle Unis lôlés les élt'inGiis ijiii le coiisliliiciit.

'• Plus le cràîie résiste , plus l,i porlion du inoiivcineiiî que la percussion cotumuliiqiie au cerveau est cunsiilérable ; c'cr-tà-t!ire cpic s'il se fait une grande fracture nu crâne, ré!)raiilemont du cerveau peut é'ac Icger. ."Mais si les o- ne sont point divisés , ou que leur solution de continuité soit peu considcral)Ie, la coivunolion se! a en raison direce de la violence du coup. On a remarque que les fortes contu-ions sans fracîures ou avec de petites fractures capillaires étaient ordinairement accompagnées de sym[)kVnes alarmans, et qui annoncent un grand ébranlement. L'expcricnce fait voir encore (pie la commotion a lieu quelpufois sans rjue le crâne ait été frappé. Un con[) reçu au mciilou , une chute de fort haut sur les pieds , sur les genoux ou sur les fesses , peuvent la causer, i>arce que rehranlement que prodi.it la i)ercus.-ioii se propage juFcpi'au cciNcau. tnlin, on sait auï>si <pie la comniDiion ptuL avoir lieu sans qu'aucun corps < (tntt))id;uit ait touché le crâne; par exemple , hi une personne en saisit une autre ]'.ir les cheveux ou par les oreilles , et lui .secoue fortement la tète , les secousses peuvent s'etc ndre jus(|u'au cerveau et déterminer (pichpiCs-uns des symptômes de la commolion » (l'oyer, loco cit.).

<( Il parait (jue Tellet primitif de la commotion con>isle essentiellenu'ut eu une espèce de contusion, d'irrilation générale du cerveau occa>ioniit c par la secousse (pi'il a reçue d.ms toutes ses parties , secousse (|u'il est facile de concevoir lors- (|iron se rappelle la manière dont agissent h s (orps coi.tondans sur la hoile osseuse du crâne. Frappée pu* un de ces corp^ , elle change de forme , saplalit dans le gens de la j'eri u'ision , s'élargit dans le sens oppose , comuiu' il arrive dans ce cas à tout coips rond et clasiirpie : de là , un t'hr.udeiiieiit univer-«l , unr compies^ion totale de Torgine qui est co!itu>, irrite , el «'ù les fluidr s ont dès lors de la tendance à se |)orter. La verile de cette doctrine est prouNee par rexperienef , (jui nous apprend : 1" «juc dans le pli;s -rand nombre de cas rinllammalion du cer\ea!i succède à sa commotion , qui ( n oi alors a cause très probable ; 2" que le meil-

leur moyen de prévenir cet eiïet secondaire c'est de delerininer sur un autre point de l'économie animale une irritation artificielle, qui oppose «-on induence à celle de l'iirilaiion produite sur le cerveau par la commotion.)» (Desault, OEuc. chir., t. II, p. 56).

Dupuytren admet , comme Abernelhy , trois degrés dans la commotion cérébrale.

Premier degré . In homme tombe-l-il d'une hauteur médiocre sur les talons , les jarrets tendu-, ou sur les fesses ou sur les genoux , ou bien fait il une chute sur la tête et d'une faible hauteur ; ou bien encore rcçoil-il sur cette partie un oreiller , un matelas , un lit de plume, une botte de foin ou de paille, ou tout autre cor[)s d'une densité médiocre, il epiouve des éblouissemens , des étincelles , des scintillations dans les yeux, dessidlemms, des brui>seniens,desbourdonnemens dans les oreilles , des trembîemens spasmodlques dans les muscles, quelquefois des nausées et des vomissemens : les forces musculaires sont momentanément brisées, le corps chancelle et a besoin d'un appui |>()ur ne pas tomber ; mais il n'y a [)as ordinairement perte entière de l'intelligence , et le malade con>erve le sentiment de son existence. Ces symptômes s'allaiblissent rapidement , et bientôt se dissiiient conq)K'lement , sans laisser après eux autre chose qu'une inaptitude plu:> ou moins prononcée du cerveau pour les opérations de rintelligence et pour la production des mou veine us musculaires.

Deuxième degré. Dans le second degré se rencontrent tous les phénomènes precédens , mais avec i)lus d'iniensilé , et en outre la chute du corps, la perte totale de l'intelligence , des palpiiations des muscles et du cœur, un relâchement des sphincters, el par suite l'évacuation involontaire des urines, et queUpiefois des matièies stercorales , des vomissemens , des syncopes plus ou moins prolongées ; les malades sont dans un état de pro.^tralion sur le dos et sans aucun mouvement , les paupieies sont rappiochees , les sens obtus el plus ou moins didieiles à exciter, le cerveau est dins un état d'engourdissement (|ui lui perinel a peine de recevoir les impressions qu'ils lui transmettent ; les malades ne voient, n'entendent et ne sen-

TÈTE

tent rien : cepeinlaiit ou poiil los exciter iou(es par (les .sons aigus , par rapproche d'uiie vive lumière , |)ar des pincemeiis et des tirailieiuens; ils paraissent alors sortir d'nn profond sommeil, ils balbutient quelques mots sans suile, sans ordre , et quelquefois sans rapport avec les impressions qu'on excite en eux , et ils retombiMit immédiatement dans la situation d'où ils ont élé tirés; ils semblent avoir été privés de toutes les fonctions de relation, etavoir été transformés , tout à coup, en des animaux dormeurs. Eu elTet, toutes les fonc tiens de la vie sp réduisent chez eux à la moindre expression possible ; ils n'en ont juste que ce qu'il faut pour ne pas cesser d'exister. Les pupilles sont larjj^es et immobiles, la respiration est si petite et si douce, qu'elle semble ne pas se faire ; les mouvemensdu cœur sont imperceptibles, et le pouls petit et si lent , que chez certains malades on peut à peine com[)ter 18 à 20 pulsations par minute, et si faible, que la {)lus légère pression du doigt snlTit pour le subflamincr. Les membres semblent être dans un c!at complet de résolution ; cependant ils sont loin d'être paralysés , car si on les pince fortement, les malades les retirent pour échapper à la douleur. A partir de ce point, les symptômes diminuent ordinairement , les sens deviennent de moins en moins diUiciles à exciter, rengourdis.^ement du cerveau diminue par degrés , et les mouvemens se rétablissent peu à peu. ]\Iais il s'en faut beaucoup que ce rétablissement se fasse avec rapidité et avec régularité; il faut souvent h:iit , dix jours et plus , avant que les malades soient tout à fait rétablis. Pendant ce temps il y a de fréquentes alternatives d'accroissement et de diminution dans le mal ; et les malades qui ont été le plus heureusement rétablis conservent une faiblesse des sens, de Tintelligence et desmouvemens/]ui les rend pendant longtemps incapables d'une contension d'esprit soutenue, et de tout exercice du corps un peu prolongé. Des pesanteurs, des maux de tête , des lassitudes dans les membres viennent bientôt les avertir de la nécessité dans laquelle ils sont de se reposer. Nous avons souvent observé que ralfaibliisement des foticîions du cerveau ne portait pas d'une manière égale sur

es fonctions de cet organe ou de la moelle épinière et du plexus nerveiix. C'est sinlout alors (jue l'on voit le raisonnement, l(! jugement et la mémoire altérés à des degrés dilléiens, et (juelques malades ne pouvoir pendant long-temps se rap[)eler, les uns les noms des lieux, les autres les noms des personnes, ceux-ci les substantifs, ceux-là les adjectifs; quelques autres substituer des termes génériques aux nouis spécifKpjes, ou se servir du mot chose et d'autres analogues , au lieu des noms propres que leur mémoire ne leur fournissait plus.

Mais, au lieu de se terminer d'une manière heureuse, la commotion du cerveau au second degré suit (juelquefois une marche dangereuse. A ces symptômes d'affaiblissement succèdent plusieurs symptômes de réaction , f|uelquefois même d'inflammation : on voit alors survenir une fièvre continue avec des redoublemens ou du délire qui peut être porté jusqu'à la fureur. Tout est changé dès-lors et, au lieu d'une commotion , il y a une congestion active vers le cerveau ou vers les méninges , accidens auxquels les malades succombent très rapidement. A l'autopsie on trouve les vaisseaux de l'encéphale gorgés de sang , le cerveau lui-même sablé de rouge , le tissu cellulaire placé entre l'arachnoïde et la pie-iTière rempli de sérosité trouble et comme lactescente , et dans la cavité de Tarachnoïde du pus et des faïisses membranes.

Troisième degré. Dans la commotion au troisième degré, l'homme tombe comme une victime frappée d'un coup de massue ; les sens, les facultés intellectue!le?,larespiration et la circulation sont suspendus; il n'existe chez lui d'autres signes de vie (jue des agitations convulsives des membres , lesquelles disparaissent par degrés; et si la circulation et la respiration ne se rétablissent au bout de quelques inslans , c'en est fait de la vie. Ce moment est précieux à sai^ir ; ainsi l'on peut, à l'aide de lotions et d'applications froides à la face et à la tête, par des instillations de liqueurs spiritueuses dans les narines et dans la bouche , à Taide de frictions sur le corps , de mouvemens de respiration artificiellement imprimés aux parois de la poitrine, retenir ou rappeler les fonctions

TKTE.

éteintes , ou presque éteintes , et ramener quelquefois les malades de la mort à la vie.

«' Le malade vomit le plus souvent dans les cas de commotion du cerveau. Le tube intestinal se trouve d'abord dans un efat de torpeur qui rend les selles fort difliciles , mais ensuite elles de\ iennent i)res(juc involontaires, quebpiefois le milade sai- {zne du nez , et vomit le sanu' qui tombe dans la gorge. Les pupilles sont dans Vét.it naturel ; elles sont quelquefois un peu dilatées, ou l'une d'elles seulement le devient " ;Sam. Cooper, lucocit.).

«( La commotion produit sur la substance du cerveau deux elFets dilTérens, qu'il serait bien utile de pouvoir distinguer a jirioi i. Le premier de ces ellets consiste dans Taltération sensible des méninges et du cerveau , et dans la rupture des vaisseaux de ces parties ; d'où résultent des epancbemens sanguins, l'inflammation, la supjiuralion, etc. ; le second elTet de la commotion ne fait naître aucun dérangement organique appréciable ; le cerveau est tronbh; dans ses fonctions ; les facultés de l'intelligence sont en desordre, ou sont anéanties ; le sentiment et le mouvement embarrassés ou absolument détruits.

Aous savons si jieu la manière dont le cerveau exécute ses importantes fondions , qu'il nous parait bien dilficile d'infliiiuer précisément la nature de ce second elFet (le la commotion. Cepend.mt il semble que c'est (dulôt la diminution ou la perte du ressort de la substance de cet organe, «pie tout auir(! dtrangement. La consistance molle du ccrvedu et l'absence de tout desordre sensible peuvent du moins autori-er ce soupçon. Le ressort rie SCS fibre** n«' paraît guère propre , en elfrt , à soutenir . san^ en être altéré , ou mi-me détruit, b's s«'cou<srs d'une vioU nie , commotion ; et la duninuiion, ou la perle totale dece re^^ort, ne ppiit être appréciée que par la lésion de> fonction^ (jui en dcpenflent. Lorsque la commotion flu cfrveau esi violente, elle peut anéantir subiten)enl les fonctions de cet organe et causer la mort à l'in-lant même du coup.

Lin jeune criminel qui voulait se détruire , et (pii n'avait <|ue la liberté des jambes , courut lélc baissée d'un bout de son cachot à l'autre , et tomba fans vie au

bas du inur contre lequel il se frappa. Littré , appelé pour visiter le cadavre , fut surpris de ne trouver à la tête extérieurement ni contusion, ni tumeur, ni plaie, ni fracture , et de trouver tout en dedans dans son état naturel : seulement le cerveau ne remplissait pas ta beaucoup prés toute la capacité intérieure du crâne, et sa substance, aussi bien que celle du cervelet et de la moelle allongée, était , à la vue et au toucher, plus serrée et plus compacte que de coutume. Sabatier dit avoir vu la même chose sur un individu mort subitement d'un coup à la tôle : le cerveau ne rem[)lissait pas le crâne , et on voyait un vide notable entre les parois de celte cavité et lui >» (Hoyer, loco cit.\

A. Paré connaissait parfaitement les effets de la commotion ainsi que les fractiuTs par contrecoup ; il dit (pie feu Roy Henry a succombé aux suites d'une commotion cérébrale le onzième jour d'une blessure (ju'il avoit reçue au front; à l'autopsie on trouva une fracture par contrecoup au milieu de Toccipital. (Liv. vur, chap. 9.)

Le pronostic de la commotion est en général grave, cependant cette gravité offre des variétés suivant les degrés de la lésion : nous venons de voir que le malade [)put succomber promplement ou même instantanément; cependant on voit assez souvent des individus guérir de cet accident. Ce qui est à redouter toujours, c'est la réaction inflammatoire , c'est l'épancliement intra-cr.ànien, ou même la contusion du cerveau ; de sorte que le chirurgien doit toujours rester dans le doute sur l'issue de la maladie , même lorsque le cas semble simple aux premiers momens.

Le traitement est loin d'être le même dans tous les deu'res de la maladie. « Ouoique la saignée soit un des moyens les plus [)ropres à soulager le malade dans les cas de commotion , il ne faut cependant pas toujours y avoir recours lorsque le pouls est à peine sensible, que la circulation est lente, et (jue le malade présente un grand abattement.il faut tenircompte de l'étatde la circulation, et le chirur;jien doit se borner a saigner en temps et lieu, et à tirer une (piantilé (]c sang sufTisante pour modérer le mouvement circulatoire, qui tend

TIsTE.

»or

à se mfinifcsfrr onssilôt que les premiers elMs de la coininotioii sont dissipes. (Aberiielhy.)

Sir A. Cooper recommande surtout d'éviter de saigner à l'excès : il faut, pour renouveler la saignée, se conformer à la niarche des symptômes; il faut observer surtout si la force du pouls s'accélère , si la céphalalgie augmente, si le malade peut se rendre compte des douleurs (lu'il éprouve. Il faut que le ciiirurgien visite son malade trois ou (juafre fois le jour ; et si le pouls s'élève , qu'il lui lire encore une palette de sang : mais il ne faut pas lui en tirer une trop grande quantité, car en l'airaiblissant trop on entraverait le travail de résolution que doit o[)érer la nature. En admettant qu'il est nécessaire de répéter souvent la saignée , sir A. Cooper est d'avis de ne faire à la fuis {\ue des saignées peu copieuses. Il convient cependant qu'il est quelquefois utile de faire des évacuations sanguines abondantes.

« Quant à moi, j'ai dû attribuer les succès que j'ai obtenus dans plusieurs circonstances , aux saignées réjjétées que j'ai faites , soit avec la lancette , les sangsues ou les ventouses. Je sais, d'un autre côté, que sans avoir égard aux circonstances mentionnées, on pousse quelquefois à l'excès celte méthode de traitement » ( Sam. Cooper). Ces remarques sur l'opportunité de la saignée n'avaient pas échappé à l'observation de Desault.

« L'utilité de la saignée a été , dit il , exagérée par le plus grand nombre des auteurs, dans les plaies de tète , surtout lorsqu'elles sont compli luées de commotion. Ici presi)ue toujours il y a une faiblesse générale dépenrlante de la lésion du système nerveux , et qu'indiquent l'état du pouls , de la respiration , et tout l'appareil des symptômes. Ajoutez à cette faiblesse la disposition fréquente des premières voies , et vous aurez déjà une double contre-indication générale de ce moyen. La perle considérable de sang , par l'elFit même du coup, la plénitude de l estomac à l'instant où il a été reçu, en sont encore des contre indications particulières. Cependant si ces deux dernières circonstances n'existent pas , si le pouls est mou et grand, le visage rouge , les yeux vifs, recourez alors à une première saignée ; sou-

vent par elle le pouls s'affaiblit , le visage [)crd sa rougeur, les signes de faiblesse se manifestent, les premières voies s'embarrassent ; abstenez-vous dans ce cas d'une seconde saignée. Dans la circonstance contraire on peut y avoir recours; mais en général je [)uis assurer n'en avoir jamais employé une troisième » ( Uesault , loco cit.).

i( Lorsque la paralysie n'accompagne pas la commotion , on saigne indifféremment du côté droit ou du côté gauche du corps; mais lorsqu'il y a hémiplégie, il convient de suivre le précepte de Valsalva (jui conseille de prali(]uer la saignée du côté opposé à la paralysie. » (Boyer.)

« Dans la première période de la commotion , à (pielque degré qu'elle soit portée , il convient d'employer des stimulans spiritueux et dilîiisibk'S présentés à l'entrée des narines, des potions stimulantes , cordiales, ingérées dans l'estomac ou bien portées dans le rectum , des frictions spiritueuses ou ammoniacales faites sur la peau. Tels sont les premiers moyens à employer ; plus tard , et lorsqu'il existe des symptômes de stase de sang dans les vaisseaux de la partie affectée, il faut avoir recours à des émissions sanguines locales, qu'on déterminera avec des ventouses scarifiées. Ce dernier traitement est encore celui qui convient lorsqu'est arrivée la réaction inflammatoire. IMais on doit avoir recours alors à un traitement anti-phlogistique plus énergique, c'est-à dire qu'on doit faire des saignées générales plus ou moins abondantes, et ensuite des saignées locales. Lorsque la maladie se prolonge , sans qu'il y ait des symptômes de stase ou de réaction inflammatoire , le traitement le plus convenable consiste dans l'emploi des stimulans révulsifs, tels que bains de pieds irrilans , lavemens purgatifs , boissons laxatives, comme le pétillait émétisé. Mais de tous les moyens de celte espèce , il n'en est pas de plus efficace que de largos vésicatoires appliqués à la i)arlie postérieure du cou, et entretenus jusqu'après la disparition de presque tous les symptômes. Je pourrais ciier l'exemple d'un grand nombre de personnes (|ui ont été ramenées par lui de l'état le plus fâcheux, à un état de santé parfait. Son elficacilé est telle , que souvent en moins de douze

lieurcs, l'état des malades s'est trouvé seiisibkiiu'ul aiiR'liorc , el celte améliorai ion ne se rcm;irt|iie j)as souU'inenl dans les cas oi'j la mari ht' de la maladie semblaii devoir cundiiire iialurellemeiit a la ^uerisoii, mais encore da'is ceux où cette mirche était >-taiioiiriaire, et surtout dans ceux où elle semblait dmuir conduire à un résultat funeste. » (Du|)uylren,ouir. ciU',i. i, p. 257.)

Sir A. Cooper conseille d'avoir recours aux loiioiH d'e.ui melee de viu et d^Mude-vie, ainsi (lu'.iiix douciies sur l,i léle, |M)ur remédier aux aceidcns qui siiece.lenl à la commoiion , lels (|iie la ce|>lialalgie, ren^M)nrdissemcnt, la faiblesse de la vue ou la sut'Iité. Il recomohinde (jneliiuefois les vésicaloires sur la léte, et a rinteriein' les l'ibiles de mercure et dextrail de coloiiuinte. L'electricilé lui ])ai'ait aus-^i utde l(jrs({ue Tinnervaiion semble anéantie dans un organe; et lorsqu'il existe des douleurs de lèie fort opiniàties, on relire (ju( Iquefois des elfeis avantageux d'un cautère au cuir chevelu , même lors(pi'il doiuie lieu à de légères exfoliations, {Lccl((rcs, t. I, |). '280.)

DesMult voul.iit avec raison que les vë sicaloires (ju'on appli pie sur la télc de ces sortes de bles»é> fussent très cani liarides. Il est [irobable en effet que la canfharide résorbée joue ici un rôle bien plus important encore (pie la vesication ellemême.

IJi général, l'usage des vésic.itoires , quelquefois suivi de succès merveilleux , est souvint in^uf[i>ant , et on peut leur reprocher de ne pas ax'ir assez puissam meut -«ur les organes biliaires , dt' ne (• as ['revenir tcujoms les en^'orgemens dont il> deviciinent le siège. Desaull a observe que le mieux , eira de ce moyen , n'était jias toujours durable , que le malade relombait dans ras>oupi>sement, et cpie des abcès se forni'iif'nt consétulivement au foie, C'c'.t ce qui le détourna peu à i)eu de s'en servir après en avoir fait un granrl usage , et à recourir prefcrablemenl aux evatuans ; troisième genre de remède que nous avons à examiner, et (jue seul il employait dans ses dernières années.

< L<'s cvacuan.s , l'emcliiue surtout , ^eunlS!^ent au double effet qu'ont les vc-

sicatoiros, de déterminer un point d'irritaiion autre que celui fixé sur le cerveau et d'exciter le système nerveux par les secousses imprimee«i à toute la machine, l'avant. tge d'agir edicacement sur les voies biliaires, de faciliter le llux de la bile, de |)ievenir rengorgement du foie , les abcès (pji s'y forment, et par là même d'empécher la réaction de cet organe affecté sur le cerveau dej» malade ; de pojisser à la peau , d'exciter une tran«[>iration salutaire et , S'jus ce rapport, de dispenser des sudorifiques recommandés par des praiiciens célèbres, par lUomfJeld , par exemple, (jui choisit spi'ci ilement parmi eux la poudre de J3o\ver... Le tartre stibié était eMq)loyè d.ins celte vue par nous ordinairement en lavage à la dose île 1 grain. >lais rien n'est détermine dans cette dose; variable comine le degré de la commotion , elle dot lui être [)roporlionnée, etc. » (Desatilt, loro cit.)

Selon quelipjes pialiei( ns ce moyen serait contre - in liipie si la commotion elait accompagnée de compression par ht'morrliagie , les secousses du vomissement pouvant accioitre l'épanchement sanguin dans le cerveau. L'expérience , néanmoins, n'a pas confirme ces craintes, piiisipi'on voit tous les jours le tartre sld)ié cire administré avec avantage dans les ai)ople.\ies

JJ. Cu.MIT.ESSlON DU CFRVKAU PAR

Ki'A.NCUKMENT. Nous avous déjà parle de la compression du cerveau par dépression os«euse; ri nous avons établi «pic le irepan n'et.ut iiidiipie ipio dans les seuls cas où la c.)mpies>ion eiait |)orlee jusipi'à la .'•tujteur, le Iraitement anil-|)!i'ogi^ti(pi(; suffisant pour ciwnbaitre les effets de la coinpres-ion légère: il nous reste à Iraiier , iiiainienant, de la compression par epanchemenl sanguin. « Pull fait observer cpie le (lioc (pie la tè:e éprouve lorsqu'on loiiibe d'un lieu eleve, ou lorsipi'on reçoit un eoui» violent porle j».U' un corps 1res |tesaiil, donne souvent lieu à la rojilure de (piebpies uns des vaisseaiiX du cerveau et de ses membranes et, par suite, a lepanchemenl du san^' (jui devrait les parcourir. 11 y a plus : cet epanehement [leut avoir li( u non seulement lor-(pie le crâne est reste sain et intact, mais encore lorsque la leie n'a elo l'effet d'aucune violence

l'ETE.

exU'rleure. » (Sam. Cooper, Omit, cité , t. i[, p. KOO.)

u Cette esjièoe (Vopnnrliement peut avoir lieu : 1° entre le ciàiie et la dure-mère ; 2*» entre cette membrane et la pie- mère ; 5° dans la substance même ou les cavités du cerveau. Dans le [)remier cas il y a toujours décollement de la dure-mère d'avec les os du crâne, dans une ])lus ou moins grande élenduo ; et alors les sources de répancbement sont et les vaisseaux de communication de Tune aux autres , inévitablement rompus , et les vaisseaux du diploé,qu'a égalemetit rompus la fracture. Dans les deux autres cas l'épancbement est reffft de la secousse générale, (jui décbire les vaisseaux sanguins du cerveau, de la pie-mère, comme elle rompt ceux des oreilles, du nez, lorsqu'il survient une hémorrliagie à ces cavités. La [)remière esj)èce d'épanchement peut survenir dans toutes les parties du crâne : elle est ordinairement mortelle à sa base; toujours elle se trouve circonscrite dans un espace plus ou moins grand. La seconde est constamment telle, que ce fluide, disséminé entre la dure-mère et Taracbuoide , occupe presque tout leur intervalle, et par là occasionne toujours une pression peu sensible, à moins que la quanlité de fluide extravasé ne soit considérable. Dans la troisième espèce, le sang est également disséminé, si répancbement a eu lieu dans les circonvoluti(ms, il est circonscrit s'il existe dans la substance cérébrale ou les ventricules. Quelle f(ue soit l'espèce d'épancbement,on le voit également arriver sans fracture , comme avec division aux os.

Examinons, dans l'un ou l'autre cas, quels signes peuvent iious faire présumer: i° son existence; 2° le lieu qu'il occupe. Cette reebercbe est indispensable pour porter un jugement exact sur la nécessité du trépan , dont le but est , le plus souvent , de donner issue à cet épanchement. » (Desault, loco cit.^ p. 25.)

Quelquefois, comme le fait observer Pott avec raison, la violence extérieure a été si forte, que le sang se trouve épancbé à la fois dans les diflercns endroits que nous avons inditiués. Lorsijue le sang a été épancbé sous le crâne, la violence qui a produit la rupture des vaisseaux étourdit ordinairement le blessé; mais bientôt il

recouvre l'usage de srs sriiS pourvu que le sang épancbé ne soit pas trop abondant, (pie la compression (\\i\ en résulte ne soit pas trop forte, et que la jier( iission n'ait pas été trop violente. Si le premier éf)ancliement est peu considérable, le blessé peut , ai^rès avoir ri'pris connaissance , n'éprouver qu'un i)eu d'assoupissement et être obligé de se coucher. L'Iiémoi rliagie continuant, et la compression du cerveau augmentant , ses sens s'allaiblissent de plus en plus et sa respiration devient lenie, sterloreuse, entrecoupée. Dans b's cas de compression, qu'elle soit [)roduiî;e par un épanchement ou par une portion d'o> enfoncé, il y a une in-cnsibiliié générale, les yeux sont à moiiié ouverts , les pupilles dilatées et immobiles, lors même qu'on approche des yeux une bougie qui répand une vive lumière; la rétine (st insensible; les membres sont dans le relâcheinent, la respiration est sterloreuse , le pouls est leni et, suivant Abernetby, [ilus souvent intermittent que dans les cas de commotion. L'absence de la respiration siertoreuse ne doit pas être considérée, comme le pense ce chirurgien, comme une preuve qu'il n'existe point décompression; car Morgagni dit avoir ouvert des apoplectiques chez lesquels il trouva des épanchemens considérables, et dont la respiration cependant n'avait point été sterloreuse. Ou a quelquefois ooservé des convulsions avec la compression du cerveau; c'est là un symptôme dangereux (jui se rattache moins à la compression qu'à une lésion matérielle du cerveau.

On conçoit aisément la difficulté du diagnostic dans certains cas. M. Hennen a remarqué que quelquefois les pupilles sont contractées, d'autres fois dilatées, dans des cas où les lésions étaient absolument les mêmes , et existaient au même degré d'intensité. Il a même vu quelquefois chez le même malade une pupille très contractée , tandis que l'autre était très dilatée. Il a également vu la paralysie d'un côté et des mouvemens convul>ifs de l'autre, lorsque la plaie siégeait au front et lorsqu'elleéiailsituéeà l'occiput. (Hennen, iMiiUary surgery ^ p. 5U0, 501.)

Le malade éprouve à [)eine des nausées lorsque la compression du cerveau est très forte , et rinsensibililé générale presipic

complète; car raction du vomi.s>;emeiit indique encore un ceriain degré de sensibilité dans restoniac et rœsoî)linge. Ce!^ syinplômes ne sont point |)articnlieis à la compression (pii résulte d'un épaiu liement sanguin. Ils appartiennent aussi à eclle qui est produite par des fractures avec enfoncement, et par des collections purulentes sous le crâne. Ils doivent tous être attribues à une compression du cerveau et des nerfs. On ne les a que Iroj) souvent , par une méprise impardonnable, regardés comme signes de lésions (pu ne sont pas ca[)ables de les faire n.ulre. On ne peut rien conclure de riiémorriiagie qui a lieu par le nez et les oreilles à la suite d'une violence extérieure, dont on ne peut pas même par là calculer les degrés de force; car elles ont lieu cliez certaines personnes beaucoup plus facilement que cliez d'autres. (Sanj. Cooper.)

Kien que la i)aralysie soit un des caractères constans de la compression du cerveau, néanmoins les circonstances particulières «pii déterminent son infensitc, son étendue, sa situation, ne sont pas bien connues. <« Dans (juebpies cas de paralysie à la suite de coups de sabre aussi bien qu'à la suite de |)laies d'armes à feu, dit M. 'l'Iiomson, la paralysie se borne lanlôt à Textréuiité supérieure, tantôt à l'inférieure. Dans tous les cas où l'on peut reconnaître d'une manière indubitable qu'il v avait lésion d'un des côtes de la tète, la paralysie se montr<' cousîaiiiment sur le côlc oppose; mais il ne nous a pas été po«isible d'apercevoir aucun autre iap[)ort bij'U fixe entre la |)artie du cerveau (|ui avait el(! le^ice et la partie du corps (|ui était airclee de paralysie. Une fracture du pariétal droit |)i()(lijite |»ar un(î balle fut suivie de la paralysie du bias cl rie la jambe gaucbes. Daos un autre cas il n\sulla d'un»' fracture a la partie superieuie du jtarielal droit une paralysie légère du côte panclie de la bourbe et inie paralysie com|)tete de la jauibe f:,iu«Iie. Dans un troi^ii'Uie cas nu (oup de sabre, poite sur le même os, qui s'exfolia dans une grande étendue, pro(lui>il nue paraU>ie conq)leIc du ci"»te gaucbe. •> [ (Jbscrvdt. madc. in the niilit. hospil. in /Jelfjium, p. îi'i.)

" Lors(pie l'cpancbeiuent e.'-t priunlif et considérable, le> signes de la coirqu c-sion

lE.

sont l'assoupissement létbargiipie, la gêne (le la respiration, qui devient stertoreuse et telle (ju'on l'ob^eive dans l'apoplexie ; la paralysie d'un membre ou de la moitié du corps, des mouvemens convulsifs , la dureté et la fre(pience du pouls, etc. La comi)ression subite du cerveau et des nerfs est ,1a cause de la manifestation prompte de ces symptômes ; mais lorsque Tépancbement est consécutif, c'est à-dire lors- (ju'il se forme lentement, la plujiart ne surviennent que par degrés et à des dislances plus ou moins longues. Le blessé a (les engourdissemens , des pesanteurs qui ralentissent ses mouvemens volontaires; les sens sont emoussés; il a la tête lourde et se plaint d'y ressentir une douleur sourde et locale, ou parait le témoigner en poitant la main toujours dans un même endroit ; il est asnjupi et, s'il se réveille, il éprouve des vertiges ténébreux; rassoui)issement augmente, la respiration devient stertoreuse, le délire arrive; souvent aussi il survient quelques mouvemens convulsifs et la paralysie , (jui frappe des pallies dilï'erentes suivant l'endroit du cerveau qui est comprimé. Les elfets de la con)pression du cerveau étant plus ou moins rapides, on ne doit pas icgarder comme iuq)révus ces accidens qui viennent long-tem[)s après le coup siu'preiulrc le malade et le cliirurgien «jui le croyait guéri. Des exenq)les semblables ne sont pas rares, et les auteurs n'ont pas man- (pié d'en citer beaucoup. Si, par exemple, le ^ang éjiancli(^ forme, en se coagulant, un caillot (|ui bouche l'onvcrlure des vaisseaux divi«<es, les accidens de la conq)i-essi()n seront peu sensibles dan> les preiiuers teirq)s, et ne le {]< \ iendront que par la décomposition de ce sang. Mais le retaid le |ilus long vient pour l'ordinaire de l'epancbeint lit. de sucs dans la substance celluleuse des ()-;; avant que ces >ucs altérés pénètrent dans la cavile du crâne il faut (ju'ils en détruisent la table interne, sur laquelle ils agis>ent souvent avec beaucoup plus (\e. facilité (pu; sur l'externe. Ce n'est donc qu'après un ceriain temps (juc ces accident peuvent arriver. » (Uoyer, Ouvr. citèy p. 1>1>.)

" Oiiaiit à la compression du cerveau par des pièces d'os enToncée-:, elle se déclare inslantanemenl , et elle est aussitôt

TÊ

arrivée au degré d'intensité qu'elle doit avoir; tandis que lorsqu'elle est le résultat d'un épanchement même rapide, on peut en observer les progrès depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu'à l'immobilité la plus absolue. Dans quelques cas heureux, ces accidens se dissipent spontanément. Le blessé reprend peu à peu sa connaissance , et la liberté des mouvemens se rétablit par degrés dans le côté paralysé mais le plus souvent, si l'art ne vient < nlever l'agent de la compression, c'est i-dire évacuer les liquides épanchés ou rtl ;ver les pièces d'os enfoncées, les accidens augmentent et la mort arrive en peu de temps. « (Dupuytren , lococit.y p. 165.)

« Les symptômes que nous avons énumérés nous apprennent bien qu'il y a compression du cerveau , mais ils nous laissent dans une ignorance complète relativement à plusieurs autres circonstances importantes. Non seulement nous n'avons point de règles fixes ]tour reconnaître quelle est la nature du lluide qui produit la compression , ou quel est le lieu qu'il occupe; mais encore, dans bien des cas , nous sommes dans l'impossibilité absolue de savoir s'il existe réellement un épanchement quelconque. En etfet , une lame osseuse séparée de la table interne du crâne et exerçant le même degré de compression produira exactement les mêmes symptômes (Pott). En donnant le détail des symptômes de compression produits par un épanchement sanguin, j'ai particulièrement signalé celle circonstance, qu'en général le malade était étourdi par le coup, que peu à peu il recouvrait l'usage des sens, et que bientôt après il retombait de nouveau dans un état d'insensibilité complète. L'intervalle de sensibilité que l'on observe dans ce cas a été signalé par Petit, comme une circonstance très importante pour préciser le diagnostic. »

(Sam. Cooper, p. 501.)

Desault nous a laissé sur le diagnostic dilTérenliel de répanchement et de la commotion , des remarques de la plus haute importance; elles méritent d'autant plus d'attention qu'elles font naître des doutes qui commandent la prudence dans l'applicaiion du trépan.

« Petit a donné le caractère suivant ;

l'assoupissement, arrivé à l'instant du coup, est l'eflet de la commotion; survenu qu(*lquc temps après, il est le résultat de l'épanchement. Mais, 1» combien d'épanchemens si subits , que quelques instans s'écoulent à peine entre le coup et leur formation ! Faut-il long-temps aux vaisseaux nombreux, qui sont alors rompus , pour produire ces accidens? D'ailleurs, le plus souvent, quels renseignemens exacts peuton avoir sur ces sortes de malades? 2" La commotion et l'épanchement ne peuventils pas se succéder, ou plutôt n'est-ce pas ce qui arrive communément? Un homme tombe, une commotion légère est la suite de la chute; à Pinslant, l'assoupissement survient. Cependant la commotion se dissipe ; mais l'épanchement se forme et l'assoupissement continue, quoique par une cause différente. A juger d'après Petit, n'est-ce pas à la commotion que devrait être ici attribué l'accident? On voit cependant le contraire, puisque l'épanchement a continué l'effet qu'elle a momentanément produit; 3° l'épanchement et la commotion ne peuvent-ils pas se combiner ensemble? et alors, auquel des deux attribuera t-on ces accidens? JSi l'assoupissement cesse et se reproduit alternativement, on l'attribue communément à l'épanchement; mais Desault a souvent observé ce phénomène, sur des malades dont les cadaves ne lui ont offert aucune trace de sang épanché.

« On dislingue en général plus facilement les symptômes causés par l'inflammation, de ceux produits par l'épanchement ; parce que les premiers no surviennent que quelque temps après l'accident, six, huit, douze jours même. Mais si, comme il arrive (luelquefois, ils se manifestent plus tôt; si, dès qu'il a été contus,le cerveau s'engorge, alors quel signe distinctif? La fièvre précède, dit Petit, la première espèce d'assoupissement. Elle n'est que consécutive à la seconde. Mais combien de fois l'inverse n'a-t-il pas été observé! J'en ai rapporté deux exemples dans le Journal de chirurgie. Dans l'un la fièvre avait précédé 1 assoupissement, et on trouva du sang épanché; dans l'autre nulle fièvre n'avait été l'avant-coureur de ce phénomène, et les membranes furent trouvées enflammées. Si l'épanché-

612 TETE

mrnt et riiiflamination se compliquent, , siflérublLS. Si ponrtaiit répanolioinpnt est

(piels si^'iics (Mraoteiisti(]nes? An rf>U', lorsque rinflammatioii existe isolément, et qu'elle ne survient qu'an bont d'nn ccrt.iin leini)'^, reiiseMil)le de ces sym[)tnmcs prend un aspect fébrile qui la deceîle ordinairement. « (Boyer, OEuvr. cJiirur.^ t. II, p. 25 )

« Les dilTérens pbénomènes que nous venons d'examiner n'ont rajiport qu'à l'existence de l'épanehement, sans en déterminer le lieu. Or je crois avoir prouvé qu'ils ne peuvent jamais, en aucune circonstance, nous iridifjuer dune manière positive cette existence, snppuions cej)endant qu'ils nous en aient donné la preuve; c'est peu pour l'indication du trépan, il faut en 'orc savoir là où existe le lluide épanebe : premièrement, s'il se trouve entre la dure- mère et les os du crâne, dans l'intervalle des ménini,'es, ou dans le cerveau; «econdeme{it, à quel point de la boîte os-eiise il ré|iond. Or il est évident que nul vigne, nul caractère ne p()u\anl nous indiquer avec précision dans leipiel de ces trois endroits il se rencontre, ils ïio peuvent non^ dite si , existant sur la dureuiere, il ne se ttouve j)oint au'isi au-dfssous, ou dans les ventricules; ce qui cepeu'lant serait essentiel. Mais sup|)osons encore que nous soyons assurés de rexislence du fluide éi>anrlié sous les os du crâne même, à cpu-l lieu repondil? Ici même vague, même incertitude. » (/6/(/..p. 28 )

Alal^'re les proférés récens de l'élude des maladies du cerveau, toutes ces incertitti'les n'ont |)as per-bi de leur force ; et il est des cas, malbeurrnsement très fréquens, dans Icscpiels le praticien le plus consommé reste dans le doute relaliveinent au siège de la compres>;ion, el même sur la uatiire des symj)tôine.s (juclquefoi-^. On sait, il e«.t vrai, que rrpaneliement est Idiijoins du ente opposé de la paralysie, niai«i \\ y a loin <le cette doiuie»- générale à celle qui doit préciser l'appliealion du trépan. (A', ce dernier mo;.)

«' Le pronostic ()("< épancbeinens dans le crâne est en gencial grave et faebeux. Les épaneliemen.s situes profninlcinent dans la sub>tan ;<• du cerveau , <lai;s ses ventricules oti a sa base , sont pronq)teînent inorteN, pour peu (pi'ils soient con-

tres petit, et (jn'il se soit formé lentement, le sang peut être résorbe et le malade guérir. On a vu des personnes blessées à la tète, présenter tous les sympl(^mes d'un épancbement dans le crâne, et que les saignées et les autres remèdes généraux ont rendues à la santé. Ces guérisons ne peuvent être expliquées que par la résorp'iondu sang é[iancbé L'épancbement produit par une fracture est, toutes cboses égales d'ailleurs , moins dangereux que c<'lui (pii est la suite de la commotion. Dans le premier cas, le diagnostic de la niiiladie est plus facile ; et le sang epanebé étant placé entre le crâne et la dure mère, on peut tonjouis lui donner i^sue : à moins que la fracture n'oeeu|)e un endroit inaccessible aux moyens cbirurgicaux. Dans le second cas , la connaissance du siège I)re(is de l'épancbement est pres(iuc toujours trop obscure pour qu'on se détermine au tem[)s convenable à en!re[)ren- (\re l'opération du Irepan. D'ailleurs, lorsqu'on est parvenu à découvrir le lieu précis de répaneliemenf , on n'est jamais assine de pouvoir lui ouvrir un passage, puce qu'il peut être situe dans la substance du cerveau , et à une [)rofondi'ur telle qu'il serait impossible d'y atteindre.» (Boyer, loco cit.)

Le traitement présente doux indications fondamentales : donner issue au liijuide extravasé si cela se peut, ou bien en (avoi iser la résorption et prévenir ou combattre la réaction inllammatoire à l'aide de saignee-i abondantes el d'autres moyens anii-pblo;.Msti(pies connus. On satisfait h la première inriiraîion |iar l'opération du trépan ; mais pour prati(pier celte opéralioti avec succès il faut (pie le siège de l'épanrbement soit conini, ce qui souvent est très diflieile et (pielqucfois impo>sil)le (r. TnÉPAN . He.xtent alors les saignées, le repos, les applications froides, etc. , dont nous avons parle précédemment.

Plusieurs j)raliciens modernes, M. Oama en parlieulu'r, pro'^crivenl le trépan dans I.; majorité des cas, et s'en tiennent au SI ni traitement dynamicpte, comme Desault l'avait adopié dans les dernières années de si [)ratiqtie. M. iMalgaigne s'est déclaré partisan de cette doctrine ( Gaz. virdic^ 1S5C. p. '{i>). \a\ comi)ressiQn par

TÈTE

sa:

h présonne du liquide, ne serait rien d'après cette manière de voir, tout le tnal est dans la contusiou , dans la commotion et dans la réaclion inllaminatoire qui se déclare immédiatement après la blessure.

M. Droin, élève distingué, qui a recueilli des faits intèressans relatifs à celte question, s'attaclie précisément à démontrer qu'on a jusqu'il présent confondu les symptômes de la contusion avec ceux de la compression du cerveau. « Il est évident pour moi, dit- il, que tous les accidens étaient dus à la contusion du cerveau ; et si l'on a confondu si long-temps les phénomènes immédiats de la contusion avec ceux attribués à la compression, c'est sans doute parce qu'on répète dans presque tous les livres que les symptômes dus à la contusion se développent seulement à l'époque de l'inflammation. Ceci peut être vrai pour la contusion légère; et encore n'estil pas probable qu'une contusion, même peu grave , d'un organe aussi délicat que le cerveau, ne se révèle pas sur-le-champ par quelque trouble dans l'accomplissement des fonctions de ce viscère, trouble qui doit nécessairement augmenter avec l'afilux flu sang vers le point affecté. Et lorsqu'enfin la congestion sanguine, prodrome nécessaire de toute inflammation, est dégénérée en cette dernière lésion, on voit commencer les désordres propres à l'encéphalite. Mais si la mort arrive avant cette époque, et qu'on trouve du sang épanché, on ne manque pas d'attribuer à cette dernière circonstance la terminaison fatale. J'ai moi-même partagé celte opinion... Je sais bien qu'on m'objectera qu'il suflit d'ouvrir les Mémoires de TAcadémie de chirurgie, ou de parcourir le premier venu de nos recueils perioditjties médicaux, pour y rencontrer des cas d'opérations de irépan suivies d'un succès complet. Mais j'observerai (jue je n'ai jamais prétendu que l'opération du tré[)au, grave par elle-même, fût toujours mortelle; ce serait une erreur grossière. Je ne prélerids pas davantage (]ue la contusion du cerveau soit une cause constante de mort^ rt qu'elle ne puisse guérir, même avec la complication grave d'une rép.iuation. Ce que je demande, c'est (ju'on examine, si dans tous les cas où l'on rencontre à lautopbic un épanchciTient de ?aiig qui a TOME vu.

coïncid<i avec de.q symptômes de compression, on ne trouve pas en même; temps des traces évidentes de contusion du cerveau, qui rendent tout aussi bien com[)te des phénomènes morbides observés sur le vivant. JN'est-il pas phis logique , en effet, de penser que les lésions qui altèrent la trame, le tissu d'un organe , doivent être plus graves que celles qui se bornent à en déterminer la compression? » {Gaz.

médic.^ 4836, p. 52.)

Cette doctrine vise , comme on le voit , à rattacher les symptômes dits de compression à la contusion du cerveau , et donne par conséquent la plus grande valeur possible au traitement anti-phlogistique , elle s'occupe à peine de la fracture et de Tépanchement. On prescrit , indépendamment des saignées générales d'usage , des sangsues en permanence aux tempes , ou aux apophyses mastoïdes , au nombre de dix ou vingt , qu'on renouvelle toutes les deux heures , et le tartre stibié à haute dose par la bouche, jusqu'à ce que l'orage ait été conjuré. M. Gama reconnaît, à un certain frémissement du pouls , qu'il reste encore quelque menace d'inflammation cérébrale ; mais ce signe qui lui est propre , il n'a pu ni le décrire dans son livre , ni le transmettre à ses élèves (Ibid.). On cite des cas dans lesquels l'application du trépan aurait été parfaitement indiquée d'après l'ancienne doctrine , et: qui pourtant ont été guéris par le seul traitement général.

Nous avons exposé la nouvelle doctrine sans nous rendre responsable de son exactitude. Nous devons ajouter que , bien que les faits qu'on a cités à l'appui paraissent assez concluans , il en est cependant qui semblent Tinlirmer ; M. Voiilot, chirurgien de THôtel-Dieu de Beaune, Ta combattue (Gaz. méd.^ 1856, p. 451).

C. Contusion du cerceau. Cette lésioa avait été à peine étudiée ju.squ'à Dupuytren ; nous empruntons à ce grand observateur une partie des faits que nous allons exposer. La contusion du cerveau est une véritable lésion organi(jue de ce viscère ; elle consiste dans une désorganisation {)ar atlritiou des parties conluses , attritioti plus ou moins forte, et qui é'ablit plusieurs degrés. Cet organe offre une organisation molle , diflluenlc, ou vertu de Id-.

TETE

(jui'llo il peut (Ipvniir le siôge (Vnne contusion sniis avoir clo frappé diioct' mtMit , snns avoir ote \u'\< à découvert par lo'î corjis qui ont f:appé le crâne , sans même que les parîies molles ou dures qui entrent dans j;a composition aient été désorganisées on sensiblement altérées. Comment donc ce choc desoiganisaleur peut -il se transmettre ainsi au cerveau à travers ses enveloppes, et surtout à travers son enveloppe o?seuse? C'est parce que , lorsqu'un corps frappe le crâne , celui-ci , en vertu de Pelasiieité dont il est doué, change de forme, et cela luinquement. Le cerveau (|ui leniplit exactement la cavité du crâne, mais riiniuent et très facile à désorganiser , ne résiste point à une pression , à un changement (pii se fait dans un point ou un autre du crâne. De là désorganisation , rupture, contusion en un mot de sa substance.

La confusion du cerveau peut avoir lieu fur le point correspondant à celui du crâne qui a elé frappé ; c'est alors une contusion directe : ou bien elle ])eut avoir lieu sur un j'oint plus ou mf'ins éloigné, «t (luelquelois même diamétralement oppo-e à celui qtii a été frappé ; c'est ce (pie l'on peut luuumer e(Uilu>!on par contrecoup , ain-i qu'on Ta l'ait pour les fractures (lu cràiu'.

A un très faible degré , la contusion du cerveau consiste dai.s r('[)anchenient de q«U'I(]ues gouttrb l'es de sang ; la g lérison est po-sibli*. !M lis «piand il y a dtî-organisalnui proft !i(lt' ( t étendue , elb* ne peut avoir lieu (pie diflieilcment, et la nuul en est or(rUiair(m«'nl le résultat. L'imj)ortance de lorgane affecté rend fort bien compte des dangers de la lésion.

Lors(pie le cerveau a éprouvé une contusion, et (pie la eonunolion plus ou moins ft)rle qu'il a ressentie est dis-ipée , les malades n'éprouvent pendant deux , trois ou quatre jours am^uie espèce d'aecidens. C'est ordinairement le cinquième jour scid. n^.f'ut (pTils se déclarent, .l'ai vu , dit Duptiylren, presque la mrtiiie d'un lié- TTiispbèrc réduite en bouillie chez un individu qui n'avait présenté, pendant (piatre ou cinq jours après la conluvion dont il avait été a'tt int , aueune espèce d'aecidens du c{^;é du cerveau. A celte («poquc !-eulenienl ils se manilesierent « l entraînèrent r 'pi >n.rnt la tnort du malade.

Les causes de la contusion sont toules celles de la commotion ; tant(3t ces causes l)roduisent la commotion, tantôt la contusion , suivant les individus et d'après des circonstances qu'il est difficile d'apprécier. C'est ce qui fait qu'elle a souvent été confondue avec elle. Il est évident que dès les premiers instans il est difficile de distinguer si , à la suite de Taction d'une de ces causes, il y a seulement commotion légère ou bien s'il y a eu contusion ; mais le caractère de la première affection est d'aller toujours en diminuant , tandis que celui de la seconde est au contraire de ne se manifester ordinairement que le troisième , quatrième ou cinquième jour, et cela par des pliénomènes inflanmiaîoires. Dabord le malade se plaint de douleurs sur un point fixe de la létc; il se déclare de l'inappétence , de la fièvre avec redoublement , à la suite des(pielles il survient un atraissement (pii ne fait qu'augmenter à mesure, allaissement qui finit par dégénérer en coma.

Nous venons de voir cependant que , d'après quelques cliirurgiens modernes , les sympi(>mes de la contusion auraient été jus(pra présent confondus avec ceux de la compression , ce qui renverserait toutes les connaissances ae(pii>;es sans nous éclairer davantage sur le diagnostic de ces accidens. Ajoutons seulement une reinar(pie plus récente et plus inij^orlante eiieoic; <lle est relative au decnbilus du luala le atteint de contusion cérébrale. Ou a ob>eive (jue ces sujets restent couches sur le C(')té , ont les nnuiibres inlerieurs contractés , c'est-à-dire qu'ils restent avec les ciiisses fiechies sur le bassin , et les jambes sur les cuisses , de sorte (jue leurs talons toU( hent (piehiuefois les fesses , et (pi'ils sont en même temps très agites ; tandis ([ue dans la commotion et d.ms la c unpression sans contusion les membres sont allongés , le déeubitus est dorsal, et il n'y a pas d'agitation. Reste maintenant à savoir si cette observation est exa( te et générale ; elle serait très importante.

La réaction est toujours proportionnée au (Iri:i (' (le la contusion , elle offre tons I(s plienonienes de l'encejjbalite et de la liieningiie. [r. ces mots.)

\ r'Ut'q)-ie de ceux (pii ont snrcombé

TETE

quelque tomps nprès le di^veloppement des accidens cérébraux , on trouve la portion du cerveau affectée réduile en bouillie organique , et une véritable sanie mêlée de pus et de sang. Autour de ce foyer de désorganisation , on remarque un travail inflammatoire qui présente toutes les apparences de cette lésion organique que Ton connaît sous le nom de ramollissement.

Cette désorganisation n'existait certainement point telle dans le principe , au moment où la contusion a été produite ; c'est rindammation qui s'en est emparée qui l'a ainsi dénaturée. Autour de ce foyer de désorganisation , la substance cérébrale est jaune , sablée , rougeâtre , ainsi que cela se remarque autour des épanchemens sanguins dans les hémorrhagies cérébrales.

Le traitement de la contusion du cerveau est le même que celui de la compression par épanchement.

Dupuytren fait un rapprochement général des trois lésions traumatiques que nous venons d'étudier. « Il serait facile de distinguer , dit-il , la commotion de la compression et de la contusion , et réciproquement , si ces divers états existaient isolément , puisqu'en général , lorsque la compression est la suite immédiate d'un coup, elle ne commence que quelques instans après que les symptômes qui la caractérisent vont graduellement en augmentant , et que les principaux de ces symptômes sont rhémi[»légie du côté du corps opposé à celui qui est le siège de l'épanchement et de l'enfonçure , qu'il y a respiration stertoreuse , etc., etc.; tandis que les effets de la compression vont graduellement en diminuant depuis le moment de leur invasion , et que le principal de ces accidens est l'assoupissement; enfin, puisque la contusion ne commence à se faire reconnaître qu'après plusieurs jours , et que les symptômes auxquels elle donne lieu sont ceux de la phlegmasie cérébrale. Mais ces trois états : commotion, compression , contusion , n'existent pas toujours isolément ; le plus souvent , au contraire , ils sont combinés deux à deux ou tous les trois ensemble. Quand il existe à la fois commotion forte et enfoncement des os , le malade présente de suite la perte de connaissance qui caractérise la commotion , et rhémiplégie accompagnée de res-

piration etenoreuso qui caractérise la compression. Quand il y a compression et déchirement de la dure-mére , ou épanchement dans la cavité de l'arachnoïde , si l'on arrive au moment du coup, ou peut suivre le développement et les progrès de la paralysie qui commence toujours très peu de temps après l'accident. Quand il y a commotion et contusion, ce n'e?t qu'après le quatrième ou le cinquième jour que se joignent l'assoupissement qui caractérise le premier état, les accidens infla[nmatoires , locaux et sympathiques qui appartiennent au second, et c'est vers le dixième ou le douzième jour que se déclare rhémiplégie qui indique que l'inflammation se termine par suppuration. Quand il y a épanchement et contusion, comme l'hémiplégie existe par le seul fait de l'épanchement sanguin, on ne peut plus reconnaîti e la contusion qu'à l'élévation du pouls, à la coloration du visage, etc., qui arrivent vers le quatrième ou le cinquième jour, après que le cerveau a été contus , et lorsqu'il s'enflamme ; mais il est impossible de distinguer l'épanchement consécutif de l'épanchement primitif , sinon peut-être à l'augmentation d'intensité des symptômes qui ne tardent point à faire succomber le malade. Enfin quand il y a à la fois commotion forte , épanchement de sang audessus ou au-dessous de la dure-mère , et contusion limitée à un point de la surface du cerveau , et que l'on est appelé assez à temps pour observer la marche des accidens , on peut voir d'abord exister seuls les accidens du premier de ces états ; à ceux-ci se joindre bientôt la paralysie, produite par la compression exercée par le liquide épanché ; et vers l'époque indiquée les accidens inflammatoires venir s'ajouter à ceux de la commotion et de la compression qui existent déjà. )>(Zoc. cit.) D. Plaies du cerveau et de ses mem- Iranes. Les plaies des membranes du cerveau ne sont redoutables que par la réaction inflammatoire qu'elles déterminent (F. JMÉMNGiTE). Elles peuvent cependant être accompagnées d'hémorrhagie , surtout lorsque la lésion porte sur le sinus longitudinal; on y remédie aisément à Paidft de la compression immédiate, exercée avec une boulette dé charpie , des compresses et une bande. La méningite

516 TÊTE

tranmatiqnc f^} Imite parles mêmes moyens que les lésions dont nous venons de parler.

Les plaies du cerveau ont été étudiées, dans ces dernières années , par les plirénoloizisles sous le point de vue pliysiologique. Klles oITrent pou de dillérencos relativement à la forme de rinstrumerit qui les produit ; en effet , que cet instrument soit pointu ou tranchant, il agit ici à la manière des corps contondans, il fracture d'abord la boîte osseuse et n'atteint le cerveau (pi'en le conunotionnant en même temps. Une épée , une lance opèrent à peu près comme un sabre, et celui-ci produit des ellets qui ne diffèrent pas beaucoup de ceux que détermine une balle ou tout autre corps contcmdant. IVous parlons , bien enlendu , dans rby()otbèse où la boîte osseuse est complètement ossifiée, comme dans l'âge adulte.

La différence la plus importante dos plaies du cerveau se tire de leur siège, de leur profondeur, de leur étendue, de leurs complications. Très souvent ces plaies soi»t mortelles sur-le-cbamp, soit par l'étendue de la lésion elle-même , soit par la commotion (pii l'accompagne. A la base du cerveau, au cervelet, à la moelle allongée, pourvu qu'elle offre quelque profondeur, elle est mortelle sur-le-cbanqv, le ])lessé tombe, agite les membies et meurt. Dans d'autres ])oinls la même cliose peut avoir lieu si la blessure est considérable , mais ce n'est pns ainsi (jne les choses se passent ordniairement ; le blessé s'en ressent .à poino d'abord , a moins qu'il n'y ait eu do la conunolion, j)uis, quelques heures après il tombe apoplecli(]ue par l'épanobement sanguin (|ui s'est opéré ; des symplômos réaclionufls surviennent , le délire , les convulsions , la fit-vro , ot il succombe à nue méningo-enc«'pii;dite ; à l'autopsie on trouve les parties onflaunnees et supputées ; un abcès existe souvent au fond de la plaie. Nous avons rap|>or«é ailleurs [>lusieurs exemples de ce cas (/'. Unurn;). Les choses se passent à peu près de la même manière, si,]>ar un coup violrnl de sabre par exemple, une portion, une tranche de cerveau a été emportée ; si la commotion ne laisse pas lindividu dans la stupeur, c'est à répoijue de lareaclion, qui est trcs prompte dans ces cas, (pie les

phénomènes réactioniiels se déclarent.

Une hémorrhagie assez abondante a toujours lieu par la surface de la plaie , un caillot se forme enfin et couvre la lésion. Le plus souvent le malade tombe dans la stupeur comme après la commotion et la contusion cérébrales. En juillet 1850 nous avons vu de nombreux exemples de ce cas. Les projectilesde guerre enfin ne se conqmrtent pas autrement ; si l'individu ne succombe pas sur-le-champ, silaoommotion etlacontusion ne sont pas assez violentes pour le faire périr (juehiue temps après, la plaie suppure et, si le pus peut s'écouler librement , si la réaction peut être bien combattue , il peut guérir. Toutes choses égales d'ailleurs, les plaies dos parties latérales du cerveau sont celles qui offrent le plus de chances favorables pour la guérison. Telle est l'idée générale qu'on doit se former sur les plaies du cerveau. Entrons dans quelques détails. « Nous avons une infinité d'observations qui nous rassurent, et (jui nous font connaître que les plaies de ce viscère, surtout celles de la substance corticale et de la substance médullaire , se guérissent à peu près aussi facilement que celles de la phqiart des autres viscères. » (Quesnay , licm. sur les plaies du cerv.) Ufi petit garçon de huit ans fut frappé par un cliev.d au côte droit de la tête , le pariétal fut blessé à la partie postérieure et supérieure; le chirurgien essaya eu vain de replacer les pièces osseuses: lo cerveau était tellement maltraité sous cettefracture, qu'à chaque mouvomenf qu'on faisait pour ajuster les os il sortait des morceaux de la substance corticale; il en sortit même plus gros (lu'un (ouf de p()ul(^ Pansemens simples à plat ; guorioon. On apercevait plus tard, à l'endroit de la blessure, un petit enfoncement à meltre lUie noix muscade; l'intelligence est restée normale (Quesnay).

Un jeune homme de dix-sept ans, grand rf robuste, reçoit une balle de fu-il à la lèvre supérieure, (jui passe dans l'orbite, dans le cerveau , et en sort par la partie supoiieure du coronal, vers la sutJiro sngiltale , où elle cause une fracture fort étendue, s'étendant sur le pariétal. Gonflement énorme de toute la tête ; à la levée du premier appareil il sort, par la [>laie de rorl)ilc, une portion des deux substances

du cerveau, grosse comme un petit œuf de poule : exoplidialmie ; on incise la paupière supérieure qui est gonflée , sortie d'une nouvelle porlion du cerveau. Dès le (pjalrième jour la suppuration du cerveau se déclare. Saignées nombreuses; faiblesses incessantes : le treizième jour assoupissement, abattement général ; exlrartion d'esquilles et de lambeaux de la durcnière , accidens divers , amélioration progressive , guérison {tbid.).

Un soldat reçut un coup d'arme à feu , la balle lui traversa la tète en allant de la tempe gaucbe à la tempe droite ; il guérit, mais il resta aveugle et un peu sourd (Quesnay). En juillet 1850 nous avons vu un cas analogue sur une femme à la Charité ; elle est restée sourde seulement. Un brigadier reçut un coup de mousquet audessus du sourcil , la balle se perdit dans le cerveau ; le blessé guérit et reprit le service : une année après il est mort , à ce qu'on dit , d'un coup de soleil ; à Tautopsie on trouva la balle dans le cerveau , où elle était restée sans y causer aucun désordre [llid.). On a dernièrement disséqué en Allemagne le cerveau d'un individu , dans la substance duquel existait une balle depuis vingt ans. Il existe une foule d'autres faits analogues.

« Veslingius trouva dans le cerveau d'une femme qu'il disséquait publiquement un bout du stylet dont cette femme avait été frappée cinq ans auparavant, sans qu'il lui fût resté d'autre incommodité qu'une douleur de tête toutes les fois qu'il devait pleuvoir. Zacutus rapporte qu'un homme a eu dans le cerveau pendant huit ans la moitié d'un couteau sans en être incommodé. Jean-Dominique Sola a vu un homme qui avait reçu un coup d'épée dont il guérit parfaitement , quoique le bout de cette épée lui fût resté dans le cerveau, et qu'il l'eût gardé toute sa vie.» (Quesnay).

« Non seulement les cures que nous venons de rapporter, mais beaucoup d'autres semblables qui se trouvent dans les observations, doivent encourager les chirurgiens à traiter les plaies de la substance du cerveau , quelque considérables qu'elles soient, avec toute l'attention possible, puisqu'on peut espérer de réussir ; mais elles leur font apercevoir encore

TÊTE. 517

(pi'ils peuvent tenter sur le cerveau même, particulièrement dans les cas désespérés, certaines opérations , que le danger dans lecpiel se trouve le malade permet, et que les indications prescrivent, comme l'unique secours que Ton puisse employer :

(pfils peuvent , par exemple , ouvrir des abrès dans la substance du cerveau ; rechercher , lorsque les accidens le demandent , des corps étrangers que l'on croit retenus dans ce viscère ; retranclier des portions de la substance du cerveau, lorsqu'elle est atteinte de mortification ; emporter des fongus et des tumeurs carcinomateuses auxquelles le cerveau est sujet » (Quesnay).

A la suite des plaies larges du cerveau , la substance de cet organe se gangrène (luelqucfois ; il en résulte des symptômes remarquables que nous devons étudier.

«Un laquais, âgé de quinze à seize ans, reçut un coup de pierre au milieu du pariétal droit; le cerveau fut blessé , et le malade tomba le lendemain en convulsion du côté du coup, et en paralysie du côté opposé. Ces accidens furent accompagnés de fièvre , de délire et d'une diarrhée considérable. La substance du cerveau devint noire ; on y appliqua un médicament composé de deux portions d'esprit-de-vin, et une de miel rosat : le cerveau se gonfla , et sa consistance était plus molle qu'à l'ordinaire , ce qui engageait de couper tous les jours une partie de cette substance gangrenée qui sortait. Le dix-huitième jour, le blessé tomba dans son lit : toute la substance du cerveau qui débordait l'ouverture de l'os, se détacha par cette chute et se trouva dans l'appareil ; mais le gonflement continua à pousser dehors la substance du cerveau qui était noire , et on la retranchait à mesure tous les jours. Le trente-cinquième jour , le malade but et s'enivra : la substance du cerveau alors se gonfla davantage , et se porta considérablement en dehors ; ce malade ivre glissa sa main sous l'appareil, empoigna toute la portion de cette substance et l'arracha avec violence. On trouva le lendemain le cerveau en meilleur état; presque tout ce qui était corrompu était emporte , et on s'aperçut qu'on était proche du corps calleux. Une couleur vermeille succéda à la lividité ; toute la pourriture fut surmontée