DES

RFCTUM (Maladies du). Vices de conformation. Les vices de conformation du rectum peuvent être divisés en deux catégories très distinctes. Dans Tune, le rectum existe à sa place naturelle ; seulement il est oblitéré, soit à son ouverture périnéale, soit à une hauteur quelconque. Dans l'autre, il y a absence du rectum ; cet organe ne se rencontre pas à sa place naturelle, et le gros intestin peut s'ouvrir ailleurs et former un anus contre nature.

Ces deux genres de difformité exigent une étude attentive et des secours différents.

§ P*". Imperforation avec existence normale du rectum. Ce cas est le plus fréquent et le moins grave. Le rectum existe ; il offre toutes les conditions normales, excepté l'ouverture anale. Cette ouverture peut être simplement rétrécie ou incomplète , ou bien entièrement oblitérée.

Imperforation incomplète, a Dans ce vice organique l'anus est ouvert , mais il l'est beaucoup moins que dans l'état naturel.

Le rétrécissement peut exister à différents degrés. Scultet a vu un enfant nouveauné dont l'anus était si étroit qu'on pouvait à peine y introduire la pointe dune épingle. Roonhuysen rapporte l'observation d'une petite fille Agée de quatre mois, dont l'anus était très étroit ; la mère de cette enfant était obligée d'employer beaucoup

d'efforts avec ses mains pour en faire sortir les matières fécales ; à la fin, cet orifice s'était rétréci à un tel point, qu'il ne passait plus aucune matière. Lorsque le rétrécissement est porté à un degré aussi considérable, l'enfant est en danger de périr par l'accumulation des excréments dans le canal intestinal , s'il n'est secouru promptement et convenablement. L'absence du méconium dans les linges dont l'enfant est enveloppé, ou la petite quantité dont ils sont tachés , le gonflement progressif du ventre, sa tension douloureuse, les vomissements , et en général tous les accidents qui résultent de l'accumulation et de la rétention des excréments dans les intestins, ne laissent aucun doute sur la congestion fécale. L'inspection de l'anus fait connaître la nature de la cause qui s'oppose à la sortie des matières. » (Boyer, Malad. chirurg., t. X, p. 2.)

Pour bien explorer les parties , il faut écarter les cuisses et les fesses, et si cela ne suffit pas. introduire le petit doigt jusqu'à l'endroit rétréci ; mais le plus souvent la lésion est externe. Si l'ouverture n'est pas extrêmement étroite, les matières sont expulsées peu à peu , mais avec des souffrances considérables, et cet état se continue jusqu'à un âge avancé, si l'on n'y remédie point ; il devient même de plus en

Ul'CTUM.

plus pmnoiict', [i.tr la roiisist.iiu t» nuo Ks matières acquiériMil après la première enfance.

Lindication que présente celte première espèce dimperforalion est bien manifeste ; il s'agit (le dilater l'ouverture anale , soit I l'aide de corps dilatants . tels que des ttitches , ddî^ snjipbsitbirës, réj)onge pré-

fftrée, la rflciiië rie gètitiiltie, etc., ëoit à aide du bistouri , id qui vaut tbdjdurs mieux. Les corps dilatants agissent, en général , lentemeiit : or i(^i l'indication est pressante; en C(jnséquence ils ne conviennent (juo dans les seuls cas où la coarctation est peu prononcée. En général, le bistouri est préf'cralile, non seulement parce qu'il fait esacuer tout de suite la matière retenue, mais encore parce (pi'il pcrniel de faire uiu' large incision, et d'élargir d une manière permanente l'ouverture anale , tandis (jue l'efl'et i\v> sup[jOr;itoiies et des mèches n est (jue temporaire. On incise, à l'aide d un bistouri droit et dune sonde cannelée, soit un seul côté, soit les deux côtés de l'anus, selon le degré de coarctation : on injecte ensuite un liquide émollient dans le rectum: on fait évacuer la matière excrémentitielle, et l'on panse enèuite avec une mèche, comme après l'opération de la fistule à l'anus. Ce pansement doit être lenouvelé après chaque selle, et continué pendant longtemps afin de prévenir le rétrécissement consécutif.

Impcrfuratiuii complclc. Deux variétés principales se présentent , suivant que rob>t.icIe est tout à f.iil e\t(M'ne, ou bien à une certaine hauteur dans le rectum. Dans l'un ou l'autre cas , l'oblitération résulte, soit de la présence d'une mend»ran(^ ([ui bouche le canal , soit de l'union des deux faces de l'intestin. Extérieurement, la membrane piMit être aussi constituée par le derme qui se continue au devant de I ouverture anale, au lieu de se rélléchir dans cette ouverture pour se convertir en une membrane nHj({ueuse.

A. l.'imperfdration eslcrtic s'olTro avec les caractères suivants . « L'enfant ne rend point de méconium ; il fait de fréquents eiïorts qui , dans un état plus avancé, se terminent par des mouvements convuMf> Son \isage est très haut en couleur ; se? yeux sont rouges et saillants, les veineé de son cou sont gonflées Ces

5\mptômes indiquent un génie quelconque dimperforalion de l'anus. Celui qui a lieu fait voir , à l'endroit où cette ouverture devrait être placée , une membrane un peu transparente, à travers hupielle on distingue la couleur du méconium. Dans les etlorts que lenfant fait poltt se videt-. Cette membrane s'élève et fôntie «ne ttih^(Ml^ plus ou ttioilis saillante. Le doigt que î'bn po.-îc (le sUs fait setitir le Ilot obscdi de la matière retenue. Lorsque les contractions du ventre se renouvellent, ce flot est plus marqué.» ^^Sabalier, Mcd. opér., t.lV,p, 425, édit. de 1824.)

Lorsque la membrane qui bouche l'ouverture anale est épaisse comme lorsqu'elle est formée par la contirmalion du derme , la fluctuation est diflicile à constater. Fabrice de llilden parle d'un enfant dont l'anus était fermé par une membrane fort dure . dans hujuelle on ne distinguait aucune trace de I amis, si ce n'est uni» tache un peu livide ( 06s/,'re. chininj. , cent. 1, obs. 73 ). L'épaisseur de l'obstacle formé par la continuation du derme est plus ou moins grande, suivant que celui-ci est ou non accompagné de son tissu cellulaire audevant de l'anus.

Il est des circonstances, cependant, dans les(|uelles non seulement la peau passe audevanl de l'anus et elface toute trace de l'ouverture, mais encore le rectum est luimême oblitéré derrière elle par une véritable coarclation de son sphincter. J.-L. Petit nous a laissé un exemple de ce cas.

B. \,' imper fordtion iutctiic olTre de plus grandes difiicullés .sous tous les rapports. « La seconde esj)èce dimperforalion de l'anus est fort dangereuse à biMUcoup d'égards, mais surtout parce qu étant cachée et les parties se présentant sous l'aspect ordinaire, et comme si elU^s étaient bien conform(''es, elle échappe longtemps aux |)ersonnes qui prennent soin de l'enfant, et (jui ne requièrent le secours des gens de l'art (jue lors(pi'il est épuisé de forces , et lorsque les engorgements intérieurs dont il a été parlé plus haut sont di'jii formés.» (S,d)alier, lac. cit., p. ^27.) a Je fus ap- |>elé |)our voir un enfant (jui n'avait point encore été à la selle depuis deux jours ([u'il était né; il |»arais.sait .^oulTrir de violentes tranchées ; son ventre était fort tendu , gonflé et très douloureux ; on avait essayé

nHcrUM.

de lui donner des lavements , mais la li quear sortait à mesure que la serinj^ue se vidait, ce qu'on attrilmait à toute autre cause qu'à {'elle (jue je reconnus. Lorscjue je l'eus examiné, la [)remière chose que je fis, pour connaître respèce du mal, fut d'introduire dans l'anus une sonde à bouton et pliante ; elle entra de la longueur d'un pouce avec assez de facilité, mais je ne pus la pousser plus avant; j'introduisis mon petit doigt en suivant la sonde, et je sentis une membrane assez mince , qui bouchait transversalement la cavité du rectum, audessus du muscle sphincter.» (J.-L. Petit, Mém. cilé.)

On conçoit qu'une pareille membrane peut se trouver à des hauteurs différentes et rendre parla le diagnostic plus ou moins obscur , et qu'au lieu d'une membrane il peut se trouver une oblitération par coarctation organique du rectum.

Traitement. Deux indications se présentent naturellement dans le traitement de cette infirmité. « La première est de donner issue aux matières fécales, et cela est possible ; mais la deuxième, qui ne dépend pas du chirurgien, c'est de procurer cette issue de façon que les matières passent dans l'enceinte du muscle sphincter, s'il y en a, et que dans la suite ce muscle puisse, selon la volonté et le besoin, permettre ou s'opposer à la sortie des excréments, sans quoi l'enfant guéri aura nécessairement une issue involontaire de matières. Pour peu que l'on réfléchisse sur l'état dans lequel j'ai dit que se trouve l'endroit du boyau qui doit former l'anus, on s'apercevra facilement de la difficulté , ou plutôt de l'impossibilité qu'il y a d'établir cette partie dans son état naturel, car tout y paraît compacte et confondu sous la forme d'une corde dure, ce qui présente au chirurgien deux difficultés insurmontables : la première est que , ne pouvant percer dans le centre de cette corde qui est très menue, il ne peut en former l'anus ; et la seconde est que, quand même il pourrait la pénétrer exactement, il faudrait pouvoir la dilater, pour mettre le si)hincter dans l'état de dilatation où il doit (Mre. Ces deux choses ne pouvant s'exécuter, on ne peut pas remédier complètement au vice de conformation dont il s'agit : cependant , pour éviter la mort de l'enfant . le chirurgien

doit ouNiii' dans le lieu qu'il estime le plus convenable à procurer l'évacuation des matiénîs reteruies, et c'est tout ce qu'il peut faire. )> (J.-L. Petit, loc. dr, p. 207.)

« I" Limperforation de l'uiïus par une membrane rpii couvre cette ouverture est la moins fâcheuse de toutes. La plupart des enfants qui naissent avec ce vice de conformation [)cuvent être parfaitement guéris, pourvu que l'opération i)ar laquelle on détruit l'obstacle soit faite à temps. Cette opération n'est ni longue ni difficile. Elle consiste à enlever la membrane tout entière après l'avoir incisée crucialement : l'enfant est ensuite abandonné à la nature, et il n'est pas à craindre que les parties se recollent , parce que le passage continuel des matières s'y oppose. On trouve dans les auteurs un grand nombre d'observations qui montrent que cette opération a toujours réussi lorsqu'elle a été faite à temps, tandis qu'elle a été sans succès quand on l'a pratiquée trop tard.» (Boyer, loc. cit.)

u 2° Lorsque l'anus n'est recouvert que par la peau, et que sa situation est clairement indiquée par la saillie des matières que contient le rectum, un coup de bistouri suffit pour donner issue au méconium. Levret recommande de faire l'incision circulaire ; une incision transversale suffit. On y introduit une petite tente de linge, afin d'empêcher que l'ouverture ne se referme.» (Sam. Cooper, Dictionnaire de chirurgie, t. I, p. M3. Paris, 1«26.) Rien n'empêche au reste d'opérer comme dans le cas précédent, puisque les circonstances sont presque les mêmes.

3° L'oblitération sans trace d ouverture anale et sans fluctuation est embarrassante et grave : d'abord parce qu'on ne peut savoir si le rectum existe ; ensuite parce qu'en supposant qu'il existe , il est difficile de l'atteindre avec les instruments. Dans un cas de ce genre observé par J.-L. Petit , l'opération s'est terminée par la mort , quoique le chirurgien eût pu rencontrer le rectum et l'ouvrir. Dans un autre cas pareil rapporté par le même auteur, un chirurgien fit une incision cruciale à la peau et à la graisse à l'endroit où devait se trouver l'ouverture naturelle de l'anus ; puis, avec le doigt, il alla à la recherche du rectum. (,< Non seulement il

HECa'M

no roiissil pa>, mais il dilaiviii le M)i>iiiaj:(' du rectum, et le détacha d'avec une partie de los <acriim, à force do passer son doigt entre l'un et l'autre. Le scjund diirurgien. qui ne vit leiifanl que trois heures après cette pri'mière oj)ération . fut fort étonné «le ne j>as reconruiitre la nj.;!adie (ju'on lui avait annoncée, et de lron\er, au lieu d'une plaie, une tumeur de la grosseur d'uiu^ prune de Damas, qui j»a>sait a travers lin- (ision (ju'on a\ail f'iiite, et (|ui la eaihait entièrement. l.Oper.ileiîr. tuanaiit de la mollesse à eetle tumeur, y lit mie jionction avec la lancette ; leméconium sortit, l'enfant fut soulatié, mais il fut hiui^uissant se[)t ou huit jours et mourut > A l'autopsie on trouva les intestins dans une ili>posilion jire><iue •ian;zréiu^use ; le rectmn a\ail été ouvert à un travers de doij^t au-dessus de l'endroit où cet intestin était clos; I olilitéralion était tellement solide, qu'elli' offrait au stylet une résistance inviiieibliv On reconnut en outre que la tumeur noire avait été formée j):ir une sorte de hernii» de la partie postérieure du reetum (pii. poussée par les matières fécales dans L' temps des efforts (pie faisait l'enfant pour les rejeter , s'était introduite avec elles dans l'incision où elle trouvait moins de résistance que |)arloul ailleurs.

Pans un troisième cas, un ehirurriien a |)rati(pié aussi une incision à l'endroit où aurait dû exister l'anus naturel , mais n ayant pas rencontré le rectum il n'a pas osé enfoncer au hasard (\o:i instruments pointus dans le bassin. L'enfant a été deuv jours ajirès présenté à J -L. Ti^tit , (jui l'a opéré à son tour avec un trois-tjuaris. '( Ayant cet instrument dans la m;iin droite, je cherchai I es|)èce de corde qui fait le s|)hinrler , et je la reconnus très facilement lorsque j eus mis mon doi^t indicateur de la main ^(auche dans 1 iiuision <pie l'on avait faite ; avec ce niéme doigt j'aS"iujettis celle espèce de corde autant qu'il O'I possible de» le faire; alors je plongeai le Irois-quarls, et j(» le dirigeai sers h' rectum . tant avec la main (jui le poussait (piavec I indicateur de l'autre main qui. en le condui>ant , tenait assujettie c»lte partie qui doit faire I anus, et la présentait plus ou moins à la jiointe du troi>-quarts. pour lâcher do la ; ercer dans son cj'ntre Avant snffî<<inr>n)OMf enfoncé mon hcis-

(juails , je relirai le poinçon : aussitôt les vents et la matière tluide sortirent par la canule.» (J.-L. Petit, loc. cit.) Le chirur- , gien élargit ensuite la j)i(iùro à l'aide d'une , longue lancette : mais lonfant mourut le lendemain.

M . Sam . Cooper conseille beaucoup cette (tpération. Il veut qu'on pratique une incisii>n d un jiouce de long à l'endroit que doit occuper l'anus, et dans la direction naturelle du rectum. «. On ne doit point couper directi'ment en Icuit. ou selon lave du bassin, parce (pi'on pourrait blesser la \e.<sie ou le vagin : au contraire, 1 opérateur inrisera en arrière le long de la con- 1 ca\ité de 1 os coccyx, juuto (pi'il ne court ' pas le riMjue de ble>.ser des parties impori tantes : le doigt est le meilleur des con- 1 ducteurs dans celte circonstance: guidé ! par le doigt index de la main gauche introduit VOIS le coccyx, l'opérateur dissé- (puMa dans la direction ci-dessus recomnjandée , juscju'à ce qu'il rencontre des I matières fécales : s'il ne réussissait pas à rencontrer du méconium, connue la mort en ce cas n'est pas douteuse, il doit encore faire une tentative , et j)longer un Iroisipiarts le long di» son doigt, dans la direction 1.1 |)lus probable du rectum. Ces di- \ers procédés, employés avec |)rudence, ont sauvé la vie à tles enfants voués à une mort cerlaine. llilden, Laujotte, Roohuy- .-en et (pielcjues autres les ont tous successi\(Mnent a(loptés. » L'auteur ajoute qu(î IL Hell a parfaitement réussi dans deux cas ou rinte>tin était très éloigné de la |!eau ; lis deux enfants ont vécu j)lusieurs années, mais on avait beaucoup de peine à entretenir béante la fente (pi'avait prali(piée le chirurgien. \ Ouv. cit. , t. I , p. 173.)

Sup|)Osons maintenant (pie le rectum nian(pie comj)létoment comme dans des c.is dont nous parlerons tout à l'heure ; n'est-il pas évident (jue la i)onction do J -L. Petit aurait été |>rati<piée en pure perte? Aussi quelijues auteurs modernes la bliimeiit-ils, même dans le cas où l'intestin |ait être rencontré par I instrun)ent. « Comment , dit Boyer, le méconium et les matières fécales pourraient-ils sortir librement à travers une .^i grande é|)ais.^eur de parties que leur g(»nllemenl raj)j)rocherait il'- »nM>-; iU^< autre<? L'infdtralion de ce»*

KKCI

matièron dans le liss\i colluhtirc du bassin aurait lieu iufaillihleniont et aggraverait encore l'état de l'enfant.» [Loc. cil.) Cet auteur conclut sur celte question p ir cette désolante sentence, que : « riniperforation de l'anus sans aucune trace de cette ouverture ne peut jamais être guérie par une incision prati(juée à l'endroit où l'intestin rectum doit aboutir, et ({u'ainsi dans le cas où l'on aurait quelque raison d'entn^prendre cette opération, on doit y renoncer, lorsqu'après avoir incisé à une certaine profondeur, on ne voit point sortir le méconiuni. Il ne reste alors d'autres ressources, f)Our sauver la vie de l'enfant, que d'établir un anus contre nature, w {Loc. cit.)

Cette conclusion est assurénîent la seule adoptable lorsque le rectum n'existe pas dans le bassin; mais s'il y est rencontré, une autre ressource nous est offerte aujourd'hui par la chirurgie : c'est de disséquer cet intestin, de l'attirer au dehors et de l'y fixer à l'aide de points de suture , ainsi que M. Amussat l'a fait avec succès en 1 835 , dans le cas où le rectum s'abouchait dans le vagin. Nous décrirons tout à l'heure cette opération.

i" Voblilération interne n'est pas toujours au-dessus des ressources de l'art. « L'introduction du petit doigt , et en cas d'impossibilité celle d'une sonde , instruisent de la profondeur de l'obstacle qui s'opix)se à la sortie des excréments. Si cette profondeur est médiocre, et que le doigt puisse être introduit dans le cul-de-sac qui se présente, on peut y porter un bistouri auquel on sera préalablement forcé de donner une direction telle, qu'il coupe de derrière en devant , c'est-à-dire de la fin du sacrum vers les bourses ou vers le pudendum. Si la profondeur est plus grande ou que le doigt ne puisse être introduit, il faut se servir d'un trois-quarts dont la canule soit cannelée sur la longueur pour qu'elle puisse servir de guide au bistouri. Le danger de cette opération résulte de la profondeur à laquelle l'incision doit être faite , et en même temps de l'état de l'intestin à l'endroit où il se termine. Si cet intestin est rempli de méconium et fort distendu , il est possible que la partie qui se présentera à l'instrument ne soit point celle ([ui doit aboutir au fond du cul -de-sac sur le-

quel on opère ; de sorte que, se rétré(;issant et reprenant sa position après (}U(; le méconium est écoulé, la plaie qu'on y a faite ne réponde plus à l'ouverture de la plaie extérieure, et (pi'il se fasse des infiltrations mortelles dans le bassin. Un enfant du sexe féminin (pie j'ai opéré , et qui est mort le lendemain, m'a montré cette disposition. Engerrand l'a aussi rencontrée dans un cas de la même espèce. J.-L. Petit a été plus heureux : le canal qui répondait à l'extrémité du rectum avait 27 millimètres de long ; ce canal était si étroit, qu'on ne pouvait y introduire que le petit doigt. Petit eût désiré pouvoir porter le bistouri sur la membrane qui le terminait, à l'aide de ce doigt. Il le dirigea le mieux qu'il lui fut possible, et avec assez de succès pour que les matières sortissent librement pendant deux mois que l'enfant a vécu : cet enfant n'est mort ni de l'imperforation de l'anus ni de l'opéraliou qui lui a été faite.» (Sabytier, loc cil.)

« Il pourrait être utile d'entourer le bistouri d'une bandelette de linge, si l'on ne ])référait pas le trois-quarts conseillé par J.-L. Petit, ou le pharyngotome, comme le veut M. Martin. L'opération réussit ici à Pislor, en 1 76 i, comme elle a réussi avant ou comme elle a réussi depuis à Moncelot, à Loyseau, à Démarque, à Underwood, à M. Ouvrard. Les exemples de succès rapportés par MM Phélys, Laracine, Sandras, Duparcque, Forget, Jadin, Salmon, Boyer, appartiennent probablement encore à cette catégorie. L'enfant opéré par M. Goyrand en est cependant mort au bout de douze jours. MM. Wolff et C. Hutchinson ont réussi chacun une fois chez des nouveauxnés qui avaient l'anus imperforé delà sorte. On ne s'aperçut de la difformité chez l'un deux que le douzième jour. Dans un ca» d'anus pareil , M. Miller fut obligé de répéter onze fois l'opération avant même de réussir. » (Velpeau, Médecine opératoire, t. IV, p. 745, 2« édit.)

Ces résultats, heureux cependant, ne se rapportent généralement qu'à l'oblitération produite par une membrane. En cas d'oblitération par coarctation de l'organe, la ponction n'est le plus souvent qu'une ressource temporaire. Ce dernier cas réclame une autre opération, l'anus artificiel, ou la dissection et l'abaissement de l'intestin.

RECTUM

^11. iMfKHKORATioN AVKc AH6ENCL OL Dt- 1 iiilestiiuil , cluil exlrèuienienl rempli de viATioN DU KFCTiM. « Diiiis ccTtuins CBS, 011 ' iiialières fécalcs et de veiits. et se réfléchisne peut rencontrer aucun vestige de 1 in- j «ait sur la partie supérieure du sacrum,

test in rectum ; la peau otîre la môme cou leur dans tout l'espace qui sépare les parties de la génération de l'os coccyx, et ne présente nulle part ni saillie ni enfoncement. C'est dans de telles circonstances (ju'on voit i)arfois l'intestin se terminer en un ou deux culs-de-sac. à un jxjuce en\iron au-dessus de l'ouverture ordinaire de l'anus. Tantôt l'intestin ne descend pas plus Itas ([lie la partie supérieure du sacrum : d'autres (ois , il s'ouvre dan- la vessie ou dans le vagin. Le docteur l'aimer, dans une de ses disseilions , a \u le côlon. p<ir\enu auprès du rein gauilie . former une courlture sigmoTde, et, avant de pénétrer dans la conca\ité qui forme le flanc du même côté , se diriger brusquement à droite , croiser la diiection du nmscle psoas, et se terminer à la saillie du sacrum sans entrer aucunement dans le bassin... Cliez certains sujets, le côlon se termine en cul-de-sac, et le rectum nuuKpie entièrement. On cite encore des exemples dans lesquels le rectum allait s'ouvrir dans l'urètre. » ^^S. Cooper, loc. cil.)

Ruyscli rapporte avoir vu deux enfants (jui , nés sans aucune trace danus . n'avaient absolument point d'intestin rectum. Binninger a^u un enfant sans anus : on lui fit l'opération usitée en pareille cir- ( onstance ; cet enfant mourut le deuxième jour de sa naissance. A l'ouverture du corps , on trouva cpie 1 intestin rectum n'existait point ; la lin du côlon était rétrécie cl serrée comme .~i on Teùt liée avec une corde, et dégénérait en une substance ligamenteuse très courte. Un enfant \inl au inonde sans aucune trace d'anus ; les parties présentaient une égale résistance au loucher de|)uis le coccyx jus(]u'au scrot\im Jeujieson , à (jui cet enfant fui présenté, pratiqua rofK'ration : pas d intestin. A l'autopsie , on a trouvé qu(^ 1(> rectum man(juail compli'tement ; le côlon , bouche et rempli de méconium, flollait dans la cavité du bas-N entre. \N'agner a dissérjué un enfant dont lanuc^ admettait un stylet jus- (|U à la profondeur d'un [khicc cl demi ; il a offert deux rectums . dont l'un , fort court , était Itouclic ri n'pondait a lanus : l'aulrp . qui formait \d continuité du canal

aucjuel il était fortement adhérent. (Boyer.) 11 resuite de ces faits que, lorsque le rectum est dévié de sa direction normale, il peut s'ouvrir soit dans la ver^sie , soit dans le vagin, soit sur un autre point, ("onmie au sacrum . ou même sur un point (luelconque de la circonférence du ventre. Dans la vessie. Chez quelques individus (lu sexe masculin, le rectum se dévie de sa direction normale et s'abouche dans la ve.ssie par un i)elit orifice ou par un canal étroit analogue à l'appendice vermiforme (lu cavum. Le lieu de cet abouchement est «udiiiairenieiil vers le bas-fond de la vessie, j)rès du col, entre les uretères, ou même dans la partie menibraneuse de l urètre. Dans un cas disséqué par Flajani , le rectum axait trois j)ouces de longueur et se terminait par un canal long de quatre, qui, passant sous la prostate, s'ouvrait dans la i)artie membraneuse de l'urètre : l'enfant a\ait vécu dix-huit mois en rendant avec de grandes souffrances les excréments avec les urines. Il n'offrait aucune trace d'anus naturel; l'ouverture de comnumication avec l'urètre était bouchée par un noyau de cerise (}ue l'enfant avait avalé. [Ohs. lie chii'urg., t. IV, obs. 39.) Le diagnostic est facile dans cette espèce de déviation : d'ime |>art, existence des symptômes ci-devant indiqués de rétention de matière slercorale ; de l'autre , écoulement d une urine mêlée de méconium. Les enfants meurent ordinairement dans la première (piin/.aine, rarement plus tard. Dans le vagin. Cette déviation, |)lus lr(''(|uente . jiCst pas aussi grave. La matière excrémentilielle |)eut s'écouler par le vagin , si 1 ouverture est assez large , et l'enfant vivre avec cette infirmité. Si l'anus naturel existe et que le rectum ne soit bouché de ce côté (pie par une membrane, on peut même espérer de rétablir cette voie naturelle. Il existe une f(nde de faits (pii prouvent que la déviation du rectum (lans le vagin n enij)èche pas de vivre longleujps , si la communication des deux conduits a lieu par une large ouverture. •Morgagni cite le cas d'une femme (|ui se trouvait dans ces con(htions et (jui a \écu I cent an-

RECTUM

Dans tout nuire point de l abdomen.

Dans un cas , le rectum s'ouvrait aux lombes (Fristo), dans deux autres à la base du sacrum (Palmer, Lieutaud), dans un troisième à Tli) pof^astre (Littrc), dans un ({ualrièmc à l'ombilic (Mery), dans un cinquième sur le flanc gauche (Petit), etc. Quelquefois le rectum manque tout à fait dans ces cas , et c'est le côlon ou même le cœcum qui forme l'anus accidentel.

Trailemenl. Lorsque le rectum manque tout à fait et qu'il ne s'abouche pas à l'extérieur, le cas est des plus fâcheux. La seule ressource est d'ouvrir un anus artificiel après que l'opération par le périnée aura été infructueuse.

Dans le cas où le rectum est dévié sur un point accessible aux instruments du chirurgien, comme dans le vagin, à l'hypogastre , sur le flanc , aux lombes , etc. , il est question de savoir s'il y a plus d'avantage à conserver la même infirmité que de pratiquer une opération. Si l'anus accidentel est assez large pour donner une issue libre aux matières fécales, il est préférable de conserver l'état des choses. Boyer est d'avis , dans ces cas , d'élargir l'ouverture accidentelle à l'aide du bistouri et des tentes dilatantes. Lorsque le rectum s'abouche dans la vessie , la même ressource ne peut être employée , et il ne reste alors d'autre moyen que Tune ou l'antre des opérations suivantes :

1° Replacement artificiel du reciiim dans la voie périnéale. Dans un cas de déviation du rectum dans le vagin, sur une petite fille âgée de deux jours , M. Amussat a eu l'idée d'inciser le périnée au-devant du coccyx , de détacher avec le doigt et le bistouri la paroi postérieure du vagin , de remonter jusqu'au cul-de-sac du gros intestin, qui était reconnaissable par l'ouverture vaginale et par la voie nouvelle ; de l'accrocher avec des érignes, de le dégager tout autour, plus avec le doigt qu'avec le bistouri, de l'attirer jusqu'à l'ouverture de la peau, de l'ouvrir assez largement, et de l'y fixer convenablement par la suture entrecoupée, en renversant la muqueuse circulairement contre la peau, comme M. Dieffenbach l'avait pratiqué aux lèvres pour combattre la coarctalion de l'ouverture buccale. Chez cette petite fille , l'anus naturel existait; il conduisait dans un canal

de deux pouces de long , qui se terminait d'une part en cul-de-sac, de l'autre dans la cavité du vagin , de soite que le doigt pouvait pénétrer de l'un de ces canaux dans l'autre. « Il fut dès lors établi (ju'il existait un vagin dans lequel s'ouvrait l'anus sans rectum, et que l'anus et la vulve communiquaient dans le vagin ; il y avait ainsi , par une étrange anomalie, deux ouvertures au périnée au lieu d'une, et toutes les deux aboutissaient au vagin. A gauche de l'angle sacro-vertébral, se trouvait l'extrémité du rectum imperforé qu'on a pu sentir par le vagin.

» Manuel opératoire. L'enfant étant placé sur une table comme pour être taillé , je fis avec un bistouri à lame très courte et convexe sur le tranchant une incision transversale de six à huit lignes d'étendue derrière l'anus vaginal ; une autre incision , dirigée vers le coccyx , \ donna la forme d'un T à l'ouverture par laquelle j'introduisis mon doigt pour me frayer un passage entre le vagin, le coccyx et le sacrum. Je coupai et déchirai le tissu cellulaire qui unit ces parties ; une sonde placée dans l'anus vaginal me mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin ; c'est ainsi que je pénétrai à deux pouces au moins, et que je trouvai l'extrémité de l'intestin. Dès ce moment, l'enfant poussa instinctivement , et me donna le moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la terminaison du rectum , qui formait une espèce de poche. Je me décidai dès lors à accrocher cette poche avec une double érigne ; en tirant à moi , je dégageai l'intestin des adhérences faibles qui l'environnaient, excepté du côté du vagin , où je fus forcé de me servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facilita tellement les mouvements de traction , que bientôt nous aperçûmes au fond de Ja plaie la poche intestinale , et , à notre grande satisfaction , nous reconnûmes que le méconium se faisait jour sur les côtés des crochets de l'érigine. Alors je transperçai le cul-de-sac de l'intestin avec une aiguille garnie d'un fil double , et , à l'aide de ce moyen et de l'érigne, l'intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large ayant été pratiquée entre le fil et l'érigne , il en sortit aussitôt une grande quantité de mé-

coniuin et de gaz. Le temps de l'opération fui très rapide et très satisfaisant pour nous. Après avoir nettoyé l'enfant , qui se trouva fort soulap:é par cette excrétion , je terminai l'opération de la manière suivante. Ayant accpiis la certitude que l'ouverture intestinale était suffisante, je saisis avec des pinces à torsion les l>()rds de celte ouNcrture. Je conliai ces pinces à des aides (jui devaient exercer sur cet intestin des tractions proloni:ées jusqu'à ce (pie la partie saisie dépassât l'ouverture faite ii la ])eau. .le prati(]uai d'abord trois jKtinls de ^utu^c a cliacun des auLiles de la j»laie : mais je remarquai (jue hi rétraction exercée ])ar l'intestin la faisait rentier en dedans, et (pie {]('> lors elle n était i)lus au niscau di^ la peau. Mes expériences sur les animaux \ivanls m'ont en effet aj^i^ris (\\.w la condition essentielle pour rétal)Iissemenl des anus artificiels est de faire dépa.^ser le niveau de la jx^au par la membrane muiiueuse de l'intestin , afin d'em|)éclier h>s matières de filtrer entre cet organe et l'ouverture faite aux téi^uments. Je fis donc avec plus de soin six ou huit points de suture dans la circonférence de l'intestin, dont je lis épanouir la nuupieuse en deliors en forme de pavillon, l'endant toute l'opération, il coula peu de sang. Immédiatement après , on fit des injections dans le nou\ean rectum , et l'enf-mt fut placé dans un bain d(> siège. » (Amussat, Gazelle vmlxile, \H:V.].)

Deux mois après . 1 enfant {paraissait jouir de la meilleme sanlé; l'anus s'était iK'aucoujt rétréci : on le tenait dilaté avec une tente. L(»s é\acuati(ms alvines avaient lieu librement, la fistule vaginale est restée dans l'état jirimitif. L'auteur n'a pas donné de nou\eaux détails sur les conséquences ultérieures de cette opération.

On sait que des enfants ont vécu jtlusjpurs nidis. [ilusieurs années même avec un anus artificiel, puis ils sont morts. Oite remartpie n'()le rien au mérite de l'ingéniouso opération de .M. Amussat. Nous devons îijoiilor <jue cette oix-ralion est restée jusqu'à ce jour comme un fait isolé, et fpi'nn ne peut rien dire sur ses destinées futures

Akl» AKTiFiciF.L. « Ou a cu l'idée de venir au secours dos enfants mallieureu^ement « onf^rmé- par d»-- o[M'*ratinns 'jra\e<

ÏIM.

et incertaines, mais dont le danger n'a pas paru aussi évident que celui des incisions pratiquées dans la vue d'atteindre l'intestin par l'endroit où il a coutume d'aboutir. Quel(pies uns ont pensé avec Litlre (ju'on pourrait faire une ouverture au ventre , j)rès d'une d(,>s aines, aller cberclier une portion intestinale, l'ouvrir, la fixer à l'incision par quelques jjoints de suture, établir enfin un anus contre nature à l'endroit de la plaie. » (Sabatier, lac. cil.)

L'anus artificiel ne doit pas être piati- (jué seulement pour les cas dans lesquels il y a im|)erforation du rectum, ou plutôt ab.-ence d'une portion de cet intestin. Il exisl(> l)Iusiems autres cas dans lesquels (\'tte opération est formellement indiquée. Lorsqu'une affection organique du rectum ou des i)arlies environnantes a déterminé roblilératicm de la i)artie inférieure de l'intestin, si l'on ne peut vaincre l'obstacle pareil bas, et si la \\c du malade est en danger, il f<mt établir un anus artificiel. Cette opération devra être également prati(pu''e dans les cas de simple rétention de matières fécales, alors qu'il existe une tympanite stercorale qui met la vie des malades en danger • si, par exemjile, comme le pense M. Amussat, des boules stercorales occui)aient tout le gros intestin, cl qu'il fût impossible de les broyer, de les extraire ou de les faire sortir. M. Nélaton, à la suite d'une opération de hernie étranglée, n'ayant pu par aucun moyen obtenir l'évacuation lU':^ matières stercorales. pratiqua un anus artificiel au-d(^ssus de l'arcade crurale, et guérit le malade, (jui aurait certainenuînl succombé à la rétention des matières fécales. Knfin, dans les affections cancéreuses du rectum ou du gros intestin , (\Qf^ que ( ell(^s-ci aj)portent une grande gène dans la (léf('>calion, il y a lieu d'ouvrir un anus artificiel. ('.(Mtc^ opération est en effet le s(Mil moyen de retarder la marche de la mala(li(\ et de prolonger la vie autant que si laffection cancéreu.se occupait un or- ;sme moins essent'el à la con.'^ervation de lindividu.

Le projet de Litlre remonte à 1710 ; il a été mis à exécution sur le vivant , en 1770, j>ar Tillore, de Rouen. Les détails de cette observation n'avaient pas été publiés ju.-qu'a ces derniers temps, où le fils de Pil|(MP I ;j consignée en entier dans la

MA

Gazette des hôpitaux, 1840, 2*" s6rio , t. II, n" 6.

L'opération fut pratiquée de la manière suivante : ci Je commençai par une incision transversale des téguments un jx'u audessus du j)li de l'aine; je la continuai obliquement de bas en haut ; à la laveur du tissu cellulaire en sous-œuvre , j'arrivai à l'aponévrose du nuiscle grand oblique du bas-ventre; j'incisai un peu au-dessus du ligament de Fallope dans la môme proportion, pour avoir au moins un bon pouce de canal depuis le réservoir jusqu'à l'ouverture des téguments. Je fis aux muscles et au péritoine une ouverture transversale à peu près de la même étendue ; !e fond du cœcum , facile à reconnaître par son appendice , se présenta : je n'eus pas la peine de le chercher , je l'amenai sans effort le plus en avant possible ; là, soutenu par un aide et par moi, je l'ouvris transversalement et l'assujettis aux deux lèvres de la plaie par le moyen d'un point de suture que je fis à l'une et à l'autre avec deux aiguilles enfilées de menu fil. Je les passai de dedans en dehors, et coupai le fil par le milieu pour obtenir deux anses que je nouai, tant supérieurement qu'inférieurement , sur deux compresses , pour empêcher le froncement des lèvres. Les matières sortirent abondamment. Pour tout appareil , j'appliquai de la charpie brute et des serviettes; je ne comprimai pas , afin que l'issue des matières ne fut point interrompue. »

En 1783 , À. Dul)ois répéta la même opération sur un enfant né depuis trois jours, sans apparence d'anus. Mort dix jours après. Dix années plus tard (1793), Duret, chirurgien à Brest, a été plus heureux; il opéra un enfant nouveau-né, d'après le procédé de Lit're, avec le plus grand succès : ce fujet a vécu ju--(ju'au delà de cinquante ans. Le rectum man- (juait complètement , on l'avait en va'n cherché dans une première opération parla voie périnéale. « J'ouvris le ventre du petit malade au-dessus de la région iliaque, dans l'endroit où l'S du côlon formait une tumeur, à la vérité peu apparente, et où le méconium semblait imprimer une couleur plus foncé ^ à la peau; je donnai à cette ouverture» à i)eii près un ponce et demi d'étendue : elle servit à introduire