UM

mon doigt dans labdomeu, avec leciuel j'attirai au dehors l'S du côlon; et dans la crainte qu'il ne rentrât par la suite dans le ventre, je pas.^^ai dans le méso-côlon (\(i\\\ fils cirés; ensuite j'incisai l'intestin en long. L'air et le méconium sortirent en abondance i)ar cette ouverture; (juand il s'en fut écoulé une certaine quantité, j'appli((uai l'appareil. » ( Recueil 'périodique de la Sociclé de médecine de Paris, t. IV,

Kn 1797, Fine a jjralicpié l'opération de l'anus artificiel sur une femme de soixantetrois ans : il lit une incision à la paroi abdominale, entre le pubis et l'ombilic, coupa la ligne blanche. et ouvrit le côlon transversc. Dans un premier mémoire, ce chirurgien a })Osé en principe, que l'abdomen doit être ouveit sur le côté gauche, dans la partie la plus éloignée possible de l'estomac. Dans un second mémoire, il précise mieux le lieu d'élection : il établit l'anus artificiel dans la fosse iliaque droite, s'il existe une imperforation de l'anus; dans la région lombaire gauche, lorsque l'opération est nécessitée par une altération du rectum. La différence que l'examen anatomique de l'S iliaque du côlon lui a fait rencontrer, chez le fœtus et chez l'adulte, explique la préférence qu'il donne à un procédé sur l'autre, suivant l'âge des sujets et suivant les lésions pour lesquelles l'entérotomie est pratiquée.

(( Callisen a apporté à cette opération une modification importante. Il pense qu'il vaudrait mieux ouvrir la portion lombaire gauche du côlon, dans le point où elle est en quelque sorte hors la cavité du péritoine. L'incision serait faite entre ? le bord des fausses côtes et la crête de l'os des iles, parallèlement au bord externe du muscle carré des lombes. Il en résulterait de même un anus contre nature, mais qui serait moins défavorable, en ce qu'il serait moins gênant et plus éloigné des organes delà génération. Mais le procédé de Callisen offre beaucoup plus de difficultés que celui de Littre , et ces difficultés ne sont pas compensées par les faibles avantages qu'il présente. Le côlon , chez les enfants du premier âge, est le plus souvent retenu I>ar une esi'èce de mésentère qui lui permet en quelque sorte de flotter dans le \ entre; de manière (pie l'ouverture du pé-

riluine est presque inéMUiblc , euuinu.' elle a eu lieu dans un essai que Callisen luiniômo a fait sur le cadavre d'un (Mjj'ant qui avait le recUun imperlbré , sans apparence d'anus. Au reste, quel que soit le procédé que Ion adopte, le succès de l'opération est fort incertain. Cependant, comme elle est d'une e.\écution facile, et qu'elle n'est point diui^^ereuse par elle-même , il faut la faire ou être spectateur inutile de la mort de l'enfant. » i^Bonci-, Ioc. cit.)

Mo(li(iciiUon de J7. .'1ï/iu.s.s(/^ En 1X39, M. Amussat ayant eu à traiter une fennne âgée de quarante-huit ans , (jui se mourail d'une constii)ation chronique occasionnée par un rétrécis.sement squirrheux du rectum , a eu l'idée d'ouvrir le côlon lombaire gauche sans |)énétr(;r dans le péritoine. i< La malade fut couchée sur le \ entre, inclinée à droite, et l'on plaça sous labdomen deux coussins liés ensemble. A l'instant, le côté gauche de la région lombaire de\int saillant en arriére, ou plutôt il parut dans ce |)oint une ronde bosse indi(iuanl que c'était là (jue l'ojiération devait ètie pralicpiée, prériMablemenl à tout autre endroit. Une incision en travers fut faite à la peau, à deux doigts au-dessus de la crête de lOs de-^ iles : i)uis je coupai, toujours en tra\ers, el de plus \erticalement, toutes les j»arties .situées piofondement. Une artère fut tordue, et après avoir inci.^é l'aponévrose du tiansverse el re.séqué largement de la graisse épais-^e, jo reconnus pariiiitement lintestin , (jui était très distendu et dépourvu de pi'ritoine. Klant sur le poiid de le perforer avec un trois-cjuarts, je piMisai (ju'il s affaisserait peut-être, et alors je me suis décidé il passer dans ses j)arois deux fils à un pouce l'un de I autre. L'iutestin mnintenu a l'aide de ces lils par un des assi.*;fanls. j y fis d abord une ponctiou diins l'intervalle des deux lils. Des ga/.et même des matières fécales délayées s'échappèrent par le canal du troi>-(piarts ; au>silôl a|)rès, je passai à côte de cette camile un bistouri herniaire , qui me servit à agrandir en haut, en bas et crucialement. 1 ouverture que je venais de faire au côlon par la ponction. Cette ouverture , devenue large, donna is.sue à beaucoup de ga/ et à un jet de matières fécales délayées Deux injections faites par l'anus artificiel, lune

TLM.

dirigée veis le bout inférieur de l'intestin, et l'autre vers le bout supérieur, provocpièrent encore la sortie de matières fécales délayées, dont la quantité était tellement grande, que trois cuvettes en furent remplies L'ouverture de l'intestin fut ensuite attirée fortement en avant à l'aide de trois pinces à torsion, et fixée à la peau par (juatre points de suture entrecoupée, en renversant en dehors la membrane muqueuse. I^e premier point de suture fut fait avec l'aiguille courbe ordinaire; elle causa beaucoup de douleur, tandis que les auties, faits avec les aiguilles à acupuncture, dont je me sers habituellement, furent, au contraire, à peine .'^enlis. L'angle postérieur de la plaie des téguments divisés fut rapproché par un point de suture entrecoupée. » (Amussat, Mémoire sur la possibihlé d'èiablir un anus arlijiciel dans la région lombaire, 1839, p. 41.) Plusieurs semaines a|)rès l'opération, la malade allait pai failemenl , el plus tard elle a été envoyée à la campagne dans un état satisniisant; la constipation avait cessé, et les évacuations alvines se faisaient si bien par l'aïuis lombaire, et à des époques si régulières, (pie, malgré l'absence de sphincter, la femme pouvait fort bien les maîtriser. Une seconde opération pareille a été prati(piée par M. Amussat, avec succès, sur un iionune de soixante-sept ans.

Dupuytrcn a j)ratiqué , en 18 IS, un anus arlificiei par un aulr(> procédé, i)0ur remédier à une imperloration de l'anus (lie/, un eid'iint nouveau-né. Il fit une incision (Jans le flanc droit, arriva sur le cœcuin sans intéresser le j)éritoine, puis il p(''nélr;i d;ius l'intestin; celui-ci fut fixé, (piehpies matières furent rendues par la plaie ; le petit'' malade succonib;! l\ une I)érit()nile.

Nous ne pou\ons deciuc. dans ce Dictionnaire, toutes les modifications (jui ont été a|)portées aux procédés de Litlrcetde Callisen: nous engageons nos lecteurs à consulter le mémoire de M. Amussat, (jue nous aNons indi(|ué quehjues lignes plus haut.

Lksions TiiMMATioi i;s. A. PUiies. Les plaies du rectum par inslrumiMits tranchants sont le plus souvent produites par les chirurgiens eux-mêmes, lorstju'ils |)raliquent des opérations sur cette portion de

RECTUM

l'intestin . quelle que soit d'ailleurs la cause qui les ait produites, les accidents qu'elles déterminent, les phénomènes qui les accompagnent, le traitement qu'elles nécessitent, sont toujours les mêmes; aussi les trouvera-t-on exposés plus loin, quand nous décrirons les opérations qui se pratiquent sur le rectum.

Le rectum est quelquefois perforé par la canule d'une seringue mal dirigée , le liquide du lavement est injecté dans le tissu cellulaire voisin, au-dessus du releveur de lanus. Cet accident est presque toujours mortel : en effet, la matière injectée pénètre très facilement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui est très lâche et devient le siège d'une inflammation très étendue. On doit éviter ces perforations avec le plus grand soin , en dirigeant la canule de la seringue suivant le trajet de l'extrémité inférieure du rectum , et en n'employant jamais que des canules élastiques et arrondies à leur extrémité.

Le rectum peut être encore perforé par des corps étrangers pointus descendus avec les fèces dans cet intestin, et s'arrêlantdans le cul-de-sac du rectum, où ils se logent dans les nombreux follicules de cet intestin ; ceux-ci déterminent presque toujours des fistules sur lesquelles nous reviendrons plus loin {voy. Fistules, t. VII, p. 15).

L orifice externe de l'anus peut être dé chiré par le fait de l'introduction d'un corps étranger volumineux {voy. Corps étrangers

DANS LE rectum).

Les plaies du rectum par armes à feu ne sont pas très rares, et ont surtout fixé l'attention des chirurgiens quant aux débridements qu'elles nécessitent. « Je me suis demandé, dit Bégin, si, lorsque le rectum est traversé par une balle, il ne serait pas utile d'inciser le sphincter de l'anus? Cette opération , dans tous les cas légère et sans danger , n'aurait-elle pas l'avantage de prévenir l'accumulation des matières fécales dans l'intestin, de rendre les infiltrations moins faciles, et de favoriser par conséquent la cicatrisation du double trajet de la plaie? Ce serait une forte opération de fistule anticipée. »

« Le rectum peut être blessé soit par derrière, après une lésion primitive du sacrum, soit sur les côtés ou en avant. Il

peut l'être seul ou avec la vessie, et une communication être établie entre les deux réservoirs. Dans ces cas, les matières stercorales, retenues par les sphincters dans le rectum , refluent nécessairement de manière à passer continuellement par les ouvertures des plaies , ce qui les entretient pendant un temps fort long. Je pense que le meilleur moyen à employer dans ces circonstances serait de fendre largement et profondément les sphincters , de manière à donner un très libre et très facile écoidement aux matières stercorales à mesure qu'elles arrivent dans le rectum; alors les ouvertures accidentelles , faites aux autres points du rectum , se cicatriseraient bien plus promptement, puisque les matières stercorales ne s'y présenteraient plus. Ces plaies du rectum par des balles peuvent souvent être faites sans que celles-ci pénètrent dans la cavité péritonéale. J'ai vu, en 181 i, un individu qui avait reçu une balle immédiatement audessus du pubis ; la vessie avait été traversée de part en part, et le rectum ouvert. Nous avons eu, en 1830, l'occasion d'observer, à l'Hôtel-Dieu, une blessure simultanée du rectum et de la vessie, sans que la balle ait pénétré dans le péritoine. » (Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2«édit., 1839, t. VI, p. 471.)

JS. Corps étrangers. Les corps étrangers du rectum peuvent venir du dehors, ou s'être formés, soit dans cet intestin, soit dans quelque autre partie du tube digestif.

Les corps étrangers venus du dehors peuvent être avalés et s'arrêter dans le rectum après avoir parcouru tout le tube digestif; d'autres sont directement introduits par l'anus.

Lorsqu'un corps étranger s'arrête dans le rectum, il détermine des accidents très variés. Si le corps étranger est peu volumineux, outre la gêne et la douleur qu'il détermine par sa présence, on observe une inflammation souvent intense qui se termine quelquefois par gangrène, le plus souvent par suppuration, et il est la cause de fistules à l'anus ; si le corps étranger est volumineux, il survient une occlusion de l'intestin , de la constipation , du gonflement de l'abdomen , en un mot, tous les accidents qui accompagnent la rétention des matières fécales. Il est assez difficile

12 HLCi

(ie reconnaître les cori)5 L-liangLMS dans le j recluin, lorsque ceux-ci sonl peu volumineux. En effet, ils échappent facilement à | la vue, môme lorsiju'on a eu soin de dilater \ le rectum à laidedu spcculum uni ; souvent aussi ils échappent au toucher par l'intestin : c'est cependant Tintroduclion (ludoiirt dans le rectum (jui peut le mieux faire reconnaître sa forme, son volume et les cir- 1 constances (pii mettent obstacle à son e\- \ pulsion.

Les corps ctrauL^ers portés directement dans le redum ont cpielquefois des dimensions tellement considérables . (pie le diagnostic ne peut lais-er accun doute.

Mais il n'est |)as toujours facile d'obtenir des malades l'aveu des circonstances (]ui ont accompai^né l(»ur introduction.

I.or.<^<|ne les corjts étrangers sonl peu \nluMrmeu\. ils |i(Mi\ent être chassés S|>ontanément avec les matières stcTcorales ; d'autres fois ils perforent le rectum, il se forme im al)cès autour (k' l'ct intestin, et sonl extraits en même temjis (pie l'on fait l'opération de In listule ii l'anus (juils ont causée. Si le Nolnme de (m> corps est ass(V. con^^idérable peur «pi il soit libre dans I intestin et retenu seulcMiient |)ar le bourrelet (jue forme le >pluncter . il suffit de 1(» raisir avec (\c:^ [)inces ou des lenettes |>our Textraire: mais s'il est trop volumineux pour «luil puiss«* franchir le sphincter anal, on cherche à le briser en prenant toutes les j»récaulioiis nécessaires pour (pie lo rectum ne soit pas blessé par les éclats. I,a .<ci«Mice posH'de im irrand nombre d'ol)servations de corps étran-^crs volumineux retirés du rectum ii l'aide de moyen> i>lus ou moin< inizéuieux : nous \w croyons pas devoir les rapjtorler ici Ces jirocedés ont en effet été imaginés par la m'^cessité dans l:i(pielle se trouvaient les chirur^riens, alors (jue les moyens ordinaires ne pouvaient ^Ire applicpiés en raison du volume et des condilioF)< particulières dans les(pielles se trou\ aient U'> malades : c'est ainsi (jue des vas<»s de faïence ont été l)risés avec des lenettes, aNcc un litliotome , (]uon s'est >>er\i d'un ro.soau creux pour retirer une (|uoue de cochon enfoncée par la grosse extrémité etc

.\ussil(')l a|»res lexlr.x lum de> corps élr.ingpr> le"» ^rridont» rpi'ils fleternnnent

IM

par leur présence cessent aussitijt. Cependant, dans quelques Ctis, on a vu survenir une intlammation du rectum , des abcès dans le bassin, accidents (jui ont fait succomber les malades au bout d'un temps très court.

Des corps formés dans l'intérieur même de l'intestin p(Hi\ent aussi s'arrêter dans le rectum et donner lieu ;i des accidents plus ou moins gra\es. Rarement les calculs biliaires sonl assez volumineux pour être retenus ; presque toujours les accidents sont déterminés par des matières fécales endurcies, et auxquelles , à cause de leur dureté, on a donné le nom de coucrrtions stercordlcs. Celles-ci se fornuMit en général dans le cœcum, dans les cellules du gros intestin, dans les anciennes hernies. On les rencontre quelquefois au-dessus d'un rétrécissemenldel intestin. Avant de parvenir dans le rectum, elles donnent lieu à des coli(pies à des nausées, à la constipation. Parvenues dans le rectum elles donnent lieu à une pesanteur plus ou moins incommode. Les malades sentent comme une espèce de bouchon pour l'expulsion duquel ils font de longs et de violents efforts; ils ont une constipation opiniâtre , quelquefois même le ct)urs des matières fécales est complètement suspendu. Dans la plupart des cas lintromission des li(piides dans lo rectum trouve les mêmes obstacles (pie la défécation.

Il est fa( ile . à l'aide du toucher, do reconnailre l'existence de ces tumeurs stercorales ; nous devons dire ceiuMulant (pi'clles sont souvent méconnues. Cette affection est prise quelquefois pour des hémorrhoïdes, d'autant j)lus (jue leur présence détermine (piehpiefois le déveloj)pement de tumeurs hémorrho'idales considérables: d'aulres malades sont traités |)our une diarrhée chronique , car il n'est pas rare de rencontrer une évacuation abondante et involontaire de matières féc.iles li(iuides. On peut obtenir l'expulsion de ces tumeurs à l'aide des laxatifs; mais le plus souvent on est obligé de les extr.iinv On les retire entières à l'aide do lenettes introduites dans le rectum dilaté par le spéculum 1) autres fois on est assez lieurcux pour les retirer avec ledoif^l seulement recourl)é en crochet au-dessus de la liimeur ; enfin on peut les briser, ainsi

RFC

qu'on le praluiiie f)our les matiiTes [t'ailca endurcies accuniulées dans le rectuni.

Cette dernière espèce de corps étranger du rectum se rencontre plus fréquemment que les précédentes. Cet amas peut élre quelquefois assez considérable; pour former une boule qui rond l'excrétion des matières nouvellement formées extrêmement difficile; le ventre se tend ; le malade a de fréquents besoins d'aller à la garde-rol)(!. il ne les satisfait que d'une manière imparfaite; il éprouve dans le ventre un senliment de pesanteur qui s'accroît cliacjue jour. 11 est fort aisé de débarrasser les malades de ces tumeurs. Le doigt ou une curette introduite dans le rectum divise la boule fécale en plusieurs fragments que l'on retire les uns après les autres. Lorsqu'il n'en reste que quelques petits fragments, on en abandonne l'expulsion à la nature que l'on aide de quelques lavements laxatifs.

Pour prévenir la formation de nouvelles tumeurs on tiendra le ventre libre à l'aide de laxatifs doux ; cependant , malgré ces soins, on voit de nouvelles tumeurs survenir, et il faut alors les extraire de nouveau.

Abcès. Autour du rectum , surtout de sa partie inférieure, on trouve une grande quantité de tissu cellulaire graisseux, dans lequel peuvent se développer des abcès souvent très étendus qui viennent s'ouvrir au périné, à la marge de l'anus. Ces abcès sont de plusieurs espèces. Ce sont :

1°Les abcès tuberculeux. Ils se développent au-dessous de la peau dans le tissu cellulaire sous-cutané ; ils se circonscrivent rapidement , ne passent point de droite à gauche : larésistancedu fascia superficialis, plus grande que celle des téguments minces et très souples , les fait facilement proéminer à l'extérieur.

S"* Les abccH phlegmoneux. Ceux-ci se développent dans la profondeur môme de l'excavation ischio-rectale , ne peuvent s'étendre qu'en arrière et en dedans ; en dehors ils sont arrêtés par Taponévrose du muscle obturateur interne , en avant ils sont limités par les aponévroses du périnée ; ils peuvent passer de droite à gauche, se frayer un chemin en arrière du rectum; enfin , fusant dans le tissu cellulair(^ du mé'^o-rectum. ils peuvent pénétrer

ITJM. 1;^

jusque dans la cavité peKienne. Quelquefois ces abcès se déveloj)p(;nt entre les tuniques de l'intestin et la portioji recourbée de raponé\rose pelvienne; la couche fibreuse (lui les empêche; de fu.'^er dans le bassin est si faible;, qu(; sans la force des viscères inces.samment repoussés par h; dia[)hragme, ils leurraient envahir le tissu cellulaii-e sous-|)ériloiu'al ; ils se montrent au contraire plus facilement à l'extérieur, car ils ne .sont retenus en bas (jue par une aponévrose également très faible.

3" /.es abcès slerconiux et uriiieux.

Ceux-ci ne diffèrent en rien, quanta leur siège et à leur étendue, des abcès phlegmoneux proprement dits; les causes sous l'influence desquelles ils se sont dévelopl)és, la nature toute spéciale des accidents qu'ils entraînent avec eux, leur ont seuls fait donner une dénomination particulière. Ces abcès seront spécialement étudiés avec les fistules urinaires et les fistules de l'anus.

4° Les abcès sijmplomatiques. Ujie altération de la pointe du sacrum, du coccyx, la carie de l'ischion, peuvent déterminer là formation d'abcès à la marge de l'anus. M. Velpeau en a vu un qui venait dune carie des vertèbres dorsales. Ribes a rapporté un fait du même genre. Voici comment M. Velpeau explique la migration du pus dans cette sorte d'abcès : « Le pus formé autour du rachis ou derrière le péritoine, dans quelque région que ce soit , fuse vers l'excavation pelvienne presque aussi librement que dans la fosse iliaque. Arrivé là, il lui est aisé de gagner le méso-rectum' de descendre dans l'excavation ischio-rectale. L'abondance du tissu lamelleux qui environne le rachis et qui tapisse l'intérieur du bassin donne une raison suffisante dune pareille migration, et l'observation en a dès longtemps démontré la fréquence. » (Dictionnaire en 30 vol., t. III, p. 306.) o" Il est une autre espèce d'abcès symptomatiques que l'on observe à la suite des fièvres graves, ou chez les sujets affectés de phthisie pulmonaire. Il paraît fort difficile d'en indiquer la cause immédiate.

M. Velpeau pense que dans certains cas ils tiennent à une ulcération du rectum : mais dans la plupart dQ:^ cas cette cause ne saurait être invoquée; nous pensons donc que dans l'état actuel de la .«science

HKCITM

on ne saurait huliquoi" oxactenienl la cause de cette lésion.

Les abcès tuberculeux roconnaisscnt pour cause la constipation, le frottement des fèces , l'action mécanique d'un agent externe, une piqûre de sangsue juir exemple, l'inllammaiion des tumeurs hémorrhoïdales. Les abcès phlegmoneux résultent quelquefois dune lésion purement localedu rectum. M. Ribes, croyant que l'ulcération d'une des veines qui traversent le sphincter ou celle d'une hémoirhoïde en est le point de départ . pense que leur racine, au lieu de remonter à plusieurs pouces de profondeur, ne s'élève presque jamais à plus de 6 à 8 lignes au-dessus de l'anus. Sabatier pense que le plus souvent ils sont produits par les ulcérations . les piqûres que déterminent les corps étrangers pointus avales et entraînés avec les fèces; il est hors de doute que l'action des corps étrangers dans le rectum, fèces endurcies, fragment d os . d arêtes de poisson , que les ulcérations de 1 intestin, peuvent être la cause de semblables abcès.

Quant aux abcès ayant leur siège dans le tissu cellulaire sans communication avec l'intestin, ils peuvent être causés par des violences extérieures, j);u' une chute sur les pieds, les ischions, ]k\v l'exercice de l'équitation

Les abcès de 1 anus prennent quehiuefois la forme gangreneuse; cette terminaison doit être attribuée à l'élal du sujet et à la nature ç]o la lésion (pii a déterminé la formation de I abcès. C'est ainsi que l'action des matière< fécales ou de l'urine, (jui séchappent par une solution de continuité de l'intestin, peuvent amener cette complication; cependant cette forme gangreneuse peut se manifester sans la moindre communication avec les organes environnants chez les sujets afîaiblis par lAge ou par des maladies.

Les al)cès de l'anus ne se terminent presque jamais par ré-olution. Le pus se creuse une caMté (pii s'agrnndit sans cesse; si les téguments résistent, il décolle au loin les tissus , dénude linteslin , et lorsqu'ils s'ouvrent à I extérieur, il a déjà désorgani.sé le tissu relhdaire dans une prandc rl»>ndue. décollé la peau, et R>rmé dans toule.-^ les directions des clapiers très coDsidérables

Les abcès développés autour du rectum prennent-ils toujours leur origine dans linteslin? Il est évident que dans certaines circonstances le pus de labcès passe par le rectum. La solution de continuité de cet intestin est dans la plupart des cas primitive ; mais on ne saurait admettre (jne tous les abcès étendus de l'espace iscluo-rectal prennent leur origine d'une ouverture du rectum: en effet, ce ne sont pas les matières transmises par le rectum qui sont causes de l'abcès, car le pus refluerait par son ouverture d'entrée, il y aurait une fistule borgne interne. On a invoqué l'odeur fécale du pus , sa couleur brunâtre ; mais ne suffit-il pas qu'une collection de Ii(piide reste ])endnnt quelque temps en contact avec linlestin pour que l'odeur des fèces s'y transmette?

Nous n'insisterons pas sur les symptômes des abcès développés autour du rectum et de l'anus : les uns appartiennent aux abcès de toutes les autres régions ; d'autres sont purement locaux. La constipation délerminée par la gêne de linf(\<tin, la douleur (jue les malafles ressentent en allant à la garde-robe, la difficulté qu'ils éprouvent dans l'excrétion de l'urine, sont des caractères (pie l on rencontre fréquenmjenl dans ces sortes d abcès.

TniHcment Nous avons dit plus haut qu'il était pres(jue imj^ossible d obtenir la résolution de ces abcès : aussi le traitement antiphlogistiiiue que l'on applicjuera au début ne serait indique cpie pour en limiter retendue. Toutefois cette médication ne devra pas être employée avec trop de rigueur, car elle serait dans beaucoup de cas sans résultat, et elle épuiserait inutilement les forces du malade.

A quelle épo(iuecon\ient-ild ouvrir ces abcès? le rectum décollé doit-il être incisé (piand on fait 1 ouverture de l'abcès? Tels .sont les deux points (ju'il nous importe d examiner.

Pott et quelques auteurs soutenaient encore, dans le siècle dernier, qu'il fallait, avant dtnurir labcès, attendre (jue la fonte ]>urulento des tissus fût com|)lète; njiiis on est maintenant universellement d accord sur la néces.>ité d'ouvrir une large issue au pus dès (pie la flu*! nation n'est point douteuse. En effet, ces abcès, lor.squ'ils n'ont pas décollé les tissus, gué-

HliCTUM

^i^;se^t avec facililo, tandis qu'au conlraire, si l'on allcMid trop lon^Momps, ils oui causé des décollenKMits fort étendus, et il?

ne B peine

guérissent ({u'avec la itlus grande

c'est en se hâtant que l'on peut éviter les fistules. M. Velpeau va encore plus loin ([ue les auteurs modernes : il pense qu'il ne serait j)as impossible d'en arriMer la marche en enfonçant le bistouri dès le début, idée d'ailleurs déjà mise en avant par Platner. Si nous conseillons d'ouvrir de bonne heure les abcès phlcgmoneux, à plus forte raison conseillons-nous d'ouvrir aussitôt que possible quand ceuxci ont pris la forme gangreneuse.

Ces abcès doivent être ouverts par l'instrument tranchant, nous repoussons les caustiques qui ont été autrefois employés. Lincision doit être aussi large que possible et dirigée vers la partie la plus déclive, à moins que les téguments n'aient été considérablement amincis dans un autre point. Les abcès qui font saillie à l'intérieur doivent être attaqués par l'intestin ; il en est de même de ceux qui remontent très haut au-dessus du sphincter et ne s'écartent pas des parois du rectum.

Lorsqu'on ouvre un abcès de dehors en dedans, doit-on, à l'exemple de Faget, diviser tout l'intestin comme s'il s'agissait d'une fistule? Doit -on , comme le veut Foubert, se contenter d'une simple ponction? Evidemment le procédé de F'aget est préférable lorsque l'abcès ne s'étend pas au-dessus du sphincter et s'il fait saillie dans l'anus. Lorsqu'au contraire l'abcès est vaste et profond, il vaut mieux adopter le procédé de Foubert. En effet, comme le dit Boyer, il faut se borner à l'ouverture de l'abcès , attendre son dégorgement et l'affaissement du foyer pour opérer la fistule, si cette opération est nécessaire ; alors les parties à diviser sont moins étendues, moins irritables. D'ailleurs, par la méthode de Faget, est-on bien certain de prévenir la formation d'une fistule à l'anus?

L'incision faite au foyer doit être assez large pour que le pus puisse s'écouler facilement ; il ne faut laisser aucun cul-desac, faire que le point le plus large et le plus déclive du foyer soit réellement à la peau ; de cette façon les tissus peuvent se recoller du fond vers l'extérieur , ce qui arrive très souvent lorsque le rectum n'est

• pas pc'rforé et qu'il n'est pas trop décollé. Si , au contraiio, on so contentait d'une : petite incision, le foyer se viderait mal, de I nouveaux décollements pourraient survenir, et, ce (|ui est plus grave encore, l'aii- j)éj nétrerait dans le foyer, et l'on sait combien ! sont graves les cas dans lesquels l'air séjourne en contact avec le pus. Lorsque l'incision sera faite, une mèche de charpie empêchera les lèvres (h la plaie de se re- 1 coller tro|) i)romptement ; un cataplasme émollient corrq)létera le [)ansement. Si les téguments étaient troj) amincis, il serait quekjuefois utile de les exciser.

Quelquefois la guérison de ces abcès se fait longtemps attendre : ce retard doit être attribué, ou bien à ce qu'il existe une communication avec le rectum , alors il faut faire l'opération de la fistule à l'anus ; ou bien le vide produit par la fonte purulente du tissu cellulaire ne peut être comblé à cause de l'état de tension où les aponévroses tiennent les tissus : alors, à l'aide d'un bon régime, et de tout ce qui peut donner de l'embonpoint aux malades, on peut espérer la guérison.

Fistules. Les fistules à l'anus sont très fréquentes : elles sont causées et entretenues par un assez grand nombre de causes très différentes. Les unes tiennent à une altération des os du bassin ou de quelque organe contenu dans la cavité abdominale ; d'autres tiennent à un état particulier du rectum : ce sont celles dont nous avons à nous occuper dans cet article.

Les auteurs ont divisé les fistules à l'anus en trois espèces : 1° les fistules complètes , celles qui ont deux ouvertures : l'une interne , dans le rectum ; l'autre externe, aux téguments ; 2° les fistules borgnes externes; 3° les fistules borgnes internes : celles-ci ont leur orifice, la première à l'extérieur, la seconde dans l'intestin. La première espèce de fistule a été admise sans contestation par tous les chirurgiens. Il n'en est pas de même des deux autres espèces. Nous allons tâcher de résumer les discussions que cette question a soulevées.

L'existence des fistules borgnes externes a été niée par un assez grand nombre d'auteurs: Foubert, Sabatier, Larrey ; ils prétendent que les abcès fétides de la marge de l'anus sont toujours causés par une perforation du rectum ; que si l'on n'a pas pu

46 HHC

trouver l orifice inle^llnal , i* est qu ou l'avait mal chenho. Mais celle tliccuic a été combaltuc par IVtt , par Boyer.

MM. Roux et Vclpeau. Pourquoi , en efl'et , ne renconlrerail-ou pas aulour de Tanusdes lislules. couuue ou eu rcucoiitre dans pres(jue toutes les réuions du corp-;. alors qu'à l'anus les tissus sont disposés de telle sorU» que la foute du li.-su cellulaire hiisse un si |j;rand \i(ie fiilre les aj (•névroses tendues, résistantes, cl le rectum, dont la distension et latraissement r.llernatifss'o|)po.«<enl au travail de cicatrisation. On a invoqué la coloration du pus, .<on odeur fétide , mais nous avons déjà parlé de ce j)hénomène en décrivant les abcès de l'anus. Ouoi (ju'il en >oit, nous n insisterons i^as davantage sur cette distinction. Dans presque tous les cas où il existe un ulcère tistuleux de la marge de 1 anus, le traitement est le même (pie pour une listule complète, car plus la fonte purulente a été considérable, et j)lus le rectum est aminci, plus on a de cliances de voir l'alxès de l'anus dégénérer (Ml fistule.

Les f)rinci|ies sur lesipu^ls on s est appuyé pour nier l'existence des fistules borgnes internes ne sont i)lus les mêmes : la plupart des chirurgiens professent cpie lorsipi'il existe une perforation du rectum, les matières passent à travers celte ouveiture dans l'excavation iscbio rectale , et il ne tarde pas à se former un abcès qui s'ouvre à lextérieur ; de la une fistule complète. Cette remarque est fort juste, en ce sens qu'une listule borgne interne devient toujours ime fistule comi)lèle ; mais il se passe quehjuefois un tem|)s assez long avant (jue le pus contenu dans l'excavation se fa>se jour j)ar la peau i",n eff(>t , le pus peut parfaitement passer par le icctum et sortir ave»- les fèces; d un autie côté, si l'onlice n est i)as 1res large, si son siège est au-dessous do la |)ortiou dilatée du rectum, il ne pont élre qu(» très légèrement excité par les fèces . (]ui tendent plutôt a le fermer (pi'a s y introduire eu .>orlanl.

Analtunir pathologique. Les fistules complèles comnnuii(jiienl, avons-nous dit, avec le n'iium et a\e( lextérieur ; elles |»résenlent donc deux (triliccs. L'orifice evterne est souvent unicpie, il comunuiiquc avec \m seul orifice itileriu' : c'e.^t la fi'.lulo l.i plus

ruM

simple t|ue 1 on pui>Sf leihîonli'er. Il n'en est pas toujours ainsi : d autres lois il existe à l'extérieur [dusieurs orifices et l)lu.->ieurs trajets qui tous aboutissent à un orilice intestinal conmum. Dans certains cas, les ouvertures externes sont tellement nq^procliées, (pie la ])eau parait percée connue la poumie d'un arrosoir. L'orifice interne est très rarement multiple ; il j)eut exister jdusieurs fistules sur le même indi\i(lu , une de clnupu* C(')té , j)ar exemple.

L'orifice interne des fistules à l'anus est le plus souvent mou. il est comme déchire ; il est assez rare de le trouver dur, calleux : c'est principalement chez les phlhisique.- quv Hibcs a rencontré cette particularité.

Le si(''ge précis de 1 orilice interne des li>tules complètes est devenu depuis quel- (jue temps l'objet d'une attention toute |)articulière. Jus(iu"au moment où Kibes a jjublié ses travaux sur ce sujet, il était admis que la fistule s'ouvrait dans le rectum , tantôt près de l'anus , tant(U à plusieurs pouces de celle ouverture. Sur quatn^-vingts sujets que Ribes a examilu's . il a trouvé (juo l'orifice interne est le plus souvent immédiatement au-dessus de l'endroit où la membr-me interne du rectum s'unit avec la })eau, et (pielquefois un peu ])lus haut ; mais que celte ouverture ne s'ouvre jamais à plus de cinq ou six lignes au-dessus. Les recherches de Ribes ^ont conformes aux ide(\s de Sabalier et de Larrey. Boyer et M. Houx continuèrent à penser (|ue l'orirux' interne d('S fistules r(Mnontail très haut dans 1 intestin. Lonr elucid(M- celle (iu(\'-tion , M. Velpeau a de sou C(")té entrepris i\r> rechcrclies sur le si(''ge p()>itif (K; l'orifice interne des listuhv. « Sur lrcnte-cin(| cas do fistules que j ai |)u exanùner dans ce but, soit sur le cadavre, soit pendiint la vie, il s'en est trouvé quatre (pii s'élevaient à I \)(n\cxi et demi, 2 pouces, 2 |)0uces et demi audessus du s|>hincler externe; une cin- (juièmc allait mémo à plus de 3 pouces, car on l'ai teignait à [)eine au moyiMi du doi.iit , mais celait après a\oir parcouru un |(»ug trajet entre la membrane nm- (pieus(3 et les autres tuni(iues du rectiMu. Les autres s'ouvraient a l'entrée do 1 anus ou à quelques lignes (h; profonde\u', comme le veut Ribes. Trois d'entre

elles avaient mémo leur ouverture en dehors de la rouelle vilhnisede cet anneau, et deux seulement se trouvaient un |)(ni plus rapprochées de la valvule du sphincter (pie des téguments. Ainsi , l'expérience permet d'établir que certaines lislules s'ouvuîut sur la peau elle-même, à l'entrée de l'anus; que les plus nombreuses ont leur orifice entre les deux anneaux un peu resserrés, formés par les sphincters ou la membrane muqueuse , et qu'il n'est pas non i)lus très rare de les rencontrer à quel([ue distance au-dessus. On s'explique, du reste, comment une foule de praticiens n'ont pas songé à les chercher si bas, en remarquant à quelle distance le décollement de l'intestin se prolonge quelquefois par en haut. En efîet, le stylet, séparé de l'indicateur par la seule tunique muqueuse, remonte sans le moindre effort comme entre deux feuilles de papier, jusqu'à 2 ou 3 pouces du côté du Ijassin, dans une foule de cas , quoique la fistule ait son siège à quelques lignes de l'aïuis. Cela tient : I " à ce que la membrane interne du rectum , dégarnie de son tissu cellulaire , étant peu adhérente , se laisse facilement décoller par l'instrument, qui glisse entre elle alors et la tunique musculeuse comme entre deux morceaux de linge mouillé ; 2° à ce que le pus de la fistule ou les humidités de l'intestin , arrêtés par le sphincter interne en bas et par le sphincter externe en dehors, trouvent plus d'aisance à refluer par en haut , entre les gaînes du conduit intestinal lui-même. « (Velpeau , Dictionnaire en 30 vol., t. Ilf , p. 320.)

Le trajet de la fistule est extrêmement variable : tantôt après avoir pris son origine dans l'intérieur du rectum, il descend entre la muqueuse et le sphincter interne. Parvenu à la partie inférieure de ce muscle, elle se porte entre le sphincter externe et la peau. D'autres fois , la fistule passe à travers les fibres du sphincter interne , descend entre ce muscle et les fibres longitudinales du rectum, se porte à la partie supérieure du sphincter externe , traverse les fibres de ce muscle , et va ulcérer la peau plus ou moins loin de l'orifice du rectum ; dans beaucoup de circonstances , les tissus à travers lesquels passe la fistule sont tellement altérés, confondus, qu'il est presque impossible de déterminer son

T. VII