IL ACCIDENS LOCAUX PRODUITS PAR

i.F, I n<ui). " Les congélations locales sont le nsulial de l'action bru.s(pic, directe, intense du froid sur une région plus ou

CONGESTION

moins circonscrilc du corps, ainsi qu'on Tobserve dans les climats du Nord, lorsqu'un vent glacial frappe directement certaines parties saillantes et découvertes, comme le nez , les joues , les oreilles , ou lorsque les mains et les pieds sont exposés à une température très basse ou plongés dans la neige. Cette action est d'autant plus prompte que les parties sur lesquelles elle s'exerce sont plus éloignées du centre de la circulation, que celle-ci y est moins active et la sensibilité moins développée; aussi les extrémités des membres et les parties les plus en relief sont-elles les plus exposées à la congélation.

» L'apatbie, le défaut d'énergie pbysique et morale, les passions tristes, les privations de toute esi)èce, des maladies débilitantes , l'ivresse , le sommeil , les chaussures et vètemens étroits qui gênent la circulation^ sont autant de circonstances qui favorisent la congélation. En général , les hommes doués d'une grande vigueur de corps et d'esprit, actifs , de petite taille, résistent assez puissamment au froid : c'est ainsi que , dnns la retraite de Russie , les plus beaux soldats de l'armée tombaient en grand nombre , tandis que ceux de chétive apparence supportaient mieux la rigueur de la température, en même temps que les fatigues excessives et le défaut d'alimens. » (Gentil, Dict. des études méd. prat., t. iv, p. 174.)

En même temps qu'ont lieu le gonflement et la rougeur , dans une partie momentanément refroidie , il s'y manifeste une légère chaleur accompagnée de démangeaisons et même de douleurs vives.

« Tous ces symptômes peuvent aller en augmentant, et alors s'établit une véritable inflammation. Celle-ci, variable selon l'intensité du froid, offre assez exactement les degrés que l'on observe dans la brûlure. Ainsi, il y a un simple érythème, ou bien une phlyctène se forme, et, après la chute de l'épiderme , la surface peut suppurer et s'enflammer. » (Bérard jeune et Denonvilliers, ouv. c.) Ces phénomènes s'observent dans la maladie connue sous le nom d'engelure. (F. ce mot.)

Mais ces phénomènes ne sont que la conséquence la plus ordinaire du froid, et il s'agit ici des cas où une véritable congélation s'opère d'emblée. L'effet produit

est immédiat. » La partie devient insensible, dure, racornie, ordinairement blanchcltre et pâle , sans goiiflcment ni inflammation. Plusieurs malades n'ont été averti» de cet état du nez ou de la joue que sur la remarque des personnes présentes qui reconnaissaient la congélation au changement de couleur de ces organes. Si l'action du froid continue , peut-être est-il possible que la partie gelée perde entièrement la vie et passe à l'état de gangrène sèche; mais, ainsi que nous le verrons bientôt, on ne saurait l'affirmer au juste ; car on peut presque toujours, par des soins bien entendus , rendre à son état naturel une partie qui a été gelée. S'il y a mortification complète et chute de l'eschare, il est probable que c'est le plus souvent parsuitedc la réaction inflammatoire.» (liérard jeune et Denonvilliers, ouv. cilé.) Les mêmes auteurs pensent que la congélation ne peut atteindre que des parties d'un petit volume, et qu'il ne peut y avoir congélation d'un membre entier.

Lorsque le médecin sera appelé pour remédier à ces accidens , il faudra éviter la chaleur de l'atmosphère, celle du feu , les applications chaudes ; on aura soin de frotter les parties avec de la neige , de l'eau à la glace, ou au moins de l'eau très froide. Les frictions devront être faites avec précaution et beaucoup de légèreté. A la seconde période, s'il s'établit un peu d'inflammation , on pourra recouvrir les parties de compresses trempées dans de l'eau de Goulard. S'il y a des phlyctènes formées, on se borne à faire écouler la sérosité qu'elles contiennent sans enlever l'épiderme. On les couvre de cérat saturné ou opiacé, on enveloppe en même temps la partie de fomentations aromatiques, on administre à l'intérieur quelques boissons cordiales, telles que des bouillons, le vin, etc. Si la gangrène des parties a lieu et fait des progrès , on aura recours au traitement spécial indiqué pour cette circonstance. (^. Gangrène, Engelure.)

COA^GESTIOÎV , état particulier d'un organe dont les vaisseaux capillaires sont pleins de sang.

§ L Généralités. On distingue la congestion de l'inflammation et de la fluxion. La fluxion, en effet, est l'acte physiologique par lequel la congestion ç'opère; l'in-

CONGESTION

fl.immntion e«t an rontrnire la cuite ou la ron^iMiueuce i\o l'acruninlalion sanguine déjà opérée. Toute congestion cependant n'est pas indispensaltleinent précédée de la Ihixion , raecuinulation sanguine pouvant dépendre d'une simple stase passive , connne dans les cas par exemple de tumeurs au cou (jui coni^ïrinient les jugulaires ou d'alTection astlu'ni(iue du système angeiologi(]ue. De là deux sortes de congestions admises par les auteurs .- les unes actives, les autres passives. M. Andral a remplacé le uiot congélation par celui (\hypércmie. [Anat. pathul. y t. i.) Quehjuefois , on se sert aussi du mot pléthore comme synonyme de congestion.

« Nous avons vu jusqu'à présent, dit M. Dubois d'Amiens, (jue, sauf quehpies dissidences , la congestion a toujours été regardée par les auteurs comme une accumulation de licjuides dans une pirlie de l'économie. M. JoUy regarde toute congestion comme un adlux de sang dans lui organe o>i une région (pieleou(pie de l'économie, afllux dû à l'exagération de la force impulsive du ccnlre circulatoire. La question ainsi limitée laisserait en dehors un grand nombre de congestions formées évidenunent en dehors de toute induenre du centre circulatoire. » Ot auteur ajoute qu'envisagée de cette manière la congestion est nécessairement lire à quehpies désordres habituels ou passagers de la circulation, et (ju'elle ])eut être lout-à-fait indépendante de la vitalité actuelle de la parlie (jui en est le siège. Nous ferons remarquer (pie les congestions établies indépendamment de toute altération du centre circulatoire n'en sont pas moins , dan«; beaucoiip de eas,lirrsii de-; désordres habituels ou passagers de la circulation. Du reste, 31. .lolly a raison de dire que les organes les plus >asculaires, ceux (jui reçoivent jilus immédiatement l'abord du .sang, sont ceux qui éprouvent le jthis (udinairement les effets de la conge>-tion. » />i' la /lu.ri(m et de la congestion ^ p. 60, thèse de concours, 1S4U.)

Une prennerc question se présente, elle est relative à l'ordre des vaisseaux dans les(piels s'établit la congestion, ■ Dans les cas de simple congestion, soit aigué, soi», chronique, le sang, suivant notis, est, dit M. Dubois, amasse dans les anses capil-

laires indiquées par ITarvey , et vnefî par Malpighi,Loe\venlioek etCowper. Le sang retardé dans sa marche les encombre et les distend. Les choses ne vont pas audelà, tantcpi'il n'y a pas autre chose qu'une sinq)le et pure congestion. INIais que celleci devienne , comme les auteurs l'ont dit , hemorrhagiijue (sans rupture toutefois) , (pie va-t-il arriver? Les choses iront audelà , la congestion s'étendra plus profondement, elle dépassera les anses des ca- I)illaires dont nous venons déparier, elle pénétrera dans les infiniment petits capillaires, et alors le sang transsudera et pourra faire hémorrhagie. De même pour les congestions qu'on a appelées nutritives ou hypertrophiques. Assurément, dans ces cas, si le sang , bien (jucn trop grande quantité, ne dépassait pas les limites dont nous parlions toul-à-l'heure , n'allait pas audelà des capillaires continus des artères aux veines, et que M. lîourgery a ingénieusement appelés systhnc d'aqueducs , il ny aurait pas d'excès de nutrition possi- ])le. IMais alors il pénètre dans les autres ordres de capillaires, dans ceux (jui , prives de parois , semblent se perdre dans la substance des organes , et il est en mesure, pour ainsi dire, d'augmenter leur travail de nuirition. C'est toujours par cette extension des limites de la congestion ([u'il peut survenir de véritables inllammations caractérisées par une plus grande friabilité des tissus et par la tendance à des productions anormales. »

{Ibid., p. 150.)

Selon Rasori , la congestion aurait toujours pour siège \inique les capillaires veineux, {'rhcoric de la phlogose, t. n, p. -t, trad. de I\I. l'irondi.)

Une seconde question est relative aux caractères anatomiques de la congestion.

Kst-il possible de dire sur le cadavre si certains tissus sont simplement congestionnes ou bien ennamme--.' Lroulons Lobslein. " Lors(iiron rencontre, dit-il, des endroits rouges , il faut se garder de les confondre avec une véritable phlogose.

Toutes les fois, en elFet, «|u'il est possible de distinguer dans une membrane les arborisations des artères d'avec celles des veines, qu'on reconnaît dans celles-ci l'aspect qui les caractérise, par exemple, Tapparcnce de plexus; qu'on ne rencontre pas

CONO

dans ces membranes une certaine résistance; qu'on n'aperçoit pas sur leur surface une légère exsudation de lymphe , ou dans leur lissu une slasc de sang ; toutes les fois, enfin, que leur coloration en rouge cl cette même stase disparaissent après quelques heures d infusion dans de l'eau pure , on peut assurer qu'il n'y avait pas une inflammation véritable, mais sinq)le congestion ou fluxion sanguine. Sans doute les inflammations ne sont jamais sans congestion ; mais une congestion peut exister sans inflammation. it[Anat. pathol.^i. i, p. 221.)

Il existe cependant des congestions momentanées qu'on pourrait appeler />/ty6"iologiques , et qui sont insaisissables par le scalpel anatomique ; de ce nombre sont , par exemple , la turgescence de certains organes, tels que le mamelon, la verge, le clitoris, la crête de certains volatiles ; de ce nombre est aussi la rougeur au visage , occasionnée par le sentiment de la pudeur; mais ce n'est pas de ces congestions là que nous devons nous occuper.

M. Andral reconnaît trois degrés dans chaque congestion morbide. Tous les auteurs cependant ne s'accordent point sur ce sujet." M. Andral voit un premier degré de la congestion là où nous ne voyons encore qu'un mouvement ttuxionnaire; ce qui n'empêche pas que nous ne reconnaissions la vérité des faits admis par M. Andral. Pour qu'il y ait congestion pour nous, il faut que le sang soit déjà arrivé en plus grande quantité qu'à l'état normal; donc , si les vaisseaux sont dans un état de contraction , ou si le sang n'a fait que passer des voies plus larges dans des voies plus étroites, nous disons : il va y avoir, mais il n'y a pas encore congestion , ajoutant que la contraction des capillaires est un fait hypothétique. L'hypérémie au second degré, ajoute 31. Andral, succède à la précédente : il y a alors dilatation des vaisseaux, ralentissement du cours du sang , rapprochement de ses molécules, tendance de sa masse à la coagulation ; dans ce cas, par suite de la condensation de la masse du sang , et aussi de son insolite accumulation,la partie hypérémiée présente d'abord une coloration rouge intense ; mais à mesure que le ralentissement de la circulation devient plus considérable,la partie,d'abord

ESTION. 9

plus rouge que dans l'état normal, acquiert une teinte brune qui appartient au sang. Poumons, c'est véritablement là la congeslion, c'en est le type; lout-à-Theure, le sang accourait, pour ainsi dire, dans la partie pour former la congestion , maintenant elle est établie. Remarquons que ce mouvement fluxionnaire préalable est toujours momentané, marqué qu'il est par la vivacité de la coloration, et par l'élévation de la température ; car s'il persistait à cet état avec cette vivacité , il s'y joindrait bientôt d'autres phénomènes , et ce serait l'inflammation. iVIais , comme le décrit I\I. Andral , c'est la véritable et simple congestion , ou aiguë , ou chronique ; j'y reviendrai tout-à-l'heure ; je note seulement qu'ici il y a insolite accumulation du sang , ralentissement dans son cours avec dilatation de ses vaisseaux. Enfin , ajoute M. Andral , l'hypérémie au troisième degré est celle où il y a stase complète du I sang; alors la couleur de la partie hypérémiée devient d'un brun de plus en plus foncé, et enfin tout-à-fait noire. Je viens de le dire , ce sont là des degrés de convention , l'état décrit par .Al. Andral est exact; mais au point de vue d'après lequel nous considérons les faits, ici ce n'est plus pour nous de la congestion; ou plutôt, si le prenùer degré n'était pas encore de la congestion dans nos idées, le troisième est plus que de la congestion. Qu'est-ce qui a pu, en effet, amener un arrêt de la circulation .^ JN'est-ce pas une condition nouvelle des parties lésées, un obstacle matériel ou toute autre circonstance? iS'ous ne nions pas que Pétat de congestion n'ait conduit à cet arrêt complet de la circulation, et par suite à tous les désordres qui en sont la conséquence , aux colorations noires , aux ramollissemens et aux eschares. » (Dubois, ouv. cit.^ p. 135.)

§11. Caractères. S'il est vrai qu'une congestion est une maladie ou un commencement de maladie, il doit en résulter des dérangemens fonctionnels variables , selon la nature de l'organe congestionné , le degré et l'étendue de Paccumulation sanguine elle-même. « Il n'est pas toujours facile , dit M. Trousseau , d'apprécier les circonstances physiologiques dans lesquelles les congestions frappent un organe plutôt qu'un autre. Ce ne sont, comme on Pa

CONGESTION

affirmé san^ prenve<; , ni los hommes les plus intelligeiis qui eprouvout le plus souvent des fluxions vers la tète , ni les femmes les moins chastes dont rmérus est le plus souvent eongestionné. Et pourtant on ne peut nier que le contact répété d'un stimuhis avec nne partie n'y appelle les congestion-^. La congestion d'un organe, d'une caviié splanehuique, peut encore être déterminée par le voisinage d'une partie enllanuiiee, ainsi (jue la coiUMSlion cérébrale dans le cours dimc augiue, ou bien encore par l'inégale répartition du sang, comme seraient les congestions pulmonaires, les congestions internes (iuelc<)nques, quand le froid est long-temps appliqué à toute la surface du corps. Le premier elfet des congestions est de déterminer une rougeur et un gonflement d'autant plus considcrables que l'abord du sang s'est fait en plus grande proportion. Le gonflement , dans les tissus érectiles, peut devenir énorme, en égard au volume primitif de la partie ; il peut encore être foit notable dans les organes qui ne sont qu'acci- (h'ntellement et anormalement fluxionnés.

La clialeiu', la doiileur, ne s'observent qu'à un faible degré, à moins que la congestion ne soit extrême. Cependant , la distension des vaisseaux peut aller jusqu'à leur rupture , et alors se forment des hemorrhagies circonscrites ou diffuses , suivant la texture de l'organe qui est le siège (]{' la congestion. Ce n'est pas (|ue la ru|»ture des vaisseaux soit la condition nécessaire de toute hemorrliagie congrstive : on conçoit (pi'un état pailiculier du sang permette à ce liquide de transsuder à travers los parois vasculaires , comme cela s'observe chez les malades atteints de typhus, de fièvre jaune, de scorbut, etc. C'est aussi à cet étal particulier du sang que sont dues ces congestions (l'demateuses qu'il n'est pa»* rare d'observer chez les jevmes filles clilorotirpies.

wf'oprndant une congestion ne peut exister à un liaul degré dans un organe , sans en deternnner la compression et la stupeur. De là des troubles fonctioruiels (pielqiH'fois inappréciables , d'autres fois si graves qu'ils peuvent donner \\('\\ à un»* mort ijnmédiaie. On conçoit , en effet , tout ce que peut avoir de grave la congestion de l'encephal* ou de la moelle allon-

gée , surtout &i elle persiste ou si elle provoque une hémorrhagie; on conçoit que si la congestion de la rate cause quelquefois la rupture de cet organe, et une mort plus ou moins rapide, il ne se lie à cette lésion fliixionnaire aucun trouble fonctionnel appréciable dans le plus grand nombre des cas. Les congestions appellent d'autres congestions ; et (piand une fois un organe a été fluxionné, c'est un motif de Cl oire qu'il le sera encore. IMais l'habitude des congestions dans une [lariie amène à la longue des altérations organiques assez notables : l'iiyperlrophie , la plus grande vascularité, l'epaississement des tissus, et enfin une fâcheuse aptitude aux phlegmasies , tant aiguës que clironi(iues. Cela s'observe pour l'encéphale, le foie, la rate, l'utérus , les tumeurs hémorrhoïdales, etc. 11 est dans l'essence des congestions d'être passagères : leur durée varie depuis qucl- (jues secondes jusqu'à plusieurs jours , et même plusieurs semaines : les congestions du visage , celles plus persévérantes de l'utérus et des vaisseaux hémorrlioïdaux, peuvent servir de type. La durée n'est point en rajqiort avec la violence. Une fluxion cérébrale peut frapi)er d'une apoplexie foudroyante, dont on sera guéri en cpielques heures; une autre congestion moins grave é\idemmenl se prolongera pendant plusieurs jours. On observe quel- (piefois dans la marche des congestions une mutabilité singulière , (pii a mis sur la voie des moyens thérapeuti(iues dont l'cxl)erience a constaté refllcacité. J'ai connu à la maison des aliénés de Charenlon un oflicier de gendarmerie (jui éprouvait souvent des congestions cérébrales : de temps en temps, et sans cause appréciable, il accusait dans l'un des bras un sentiment d'engourdissement : alors , et sous nos yeux , la main rougissait et se tuméfiait aussi bien que l'avant -bras , les vaisseaux se dessinaient en cordes noueuses. Cette fluxion augmentait pendant huit ou dix minutes, restait stationnaire pendant un temps un peu plus long : puis tout rentrait dans l'ordre, et deux ou trois heures a})rès le bras était revenu à Tetat normal, .l'ai eu dans ma clientelle une jeune demoiselle (hlorolique, sujette à ces singulières congestions. Dans l'espace d'une heure, un côté de la face , une main , un genou, un

pied , la langue , les mamcllos ou toute autre partie, devenaient le siège d'un gonflement œdémateux qui durait qiuîliucrois deux ou trois joiu's, et qui cessait dans d'autres circonstances dans l'espace de deux à trois heures Cette variabilité dans le siège des congestions est assez commune chez les femmes hystériques telle est rare chez les hommes. » {Dict. de méd., t. vni, p. 471.)

Tous les médecins ont signalé dans l'histoire des congestions l'influence de la pesanteur , si remarquable chez les individus aft*aiblis par des maladies antérieures , par une mauvaise alimentation , par l'habitation dans des lieux insalubres , ou seulement par les progrès de l'âge, et chez lesquels les liquides sanguins et séreux tendent à s'accumliler dans les parties les plus déclives. De là un genre de congestions en dehors de ceux dont nous venons de nous occuper. C'était ce que Stahl avait désigné sous le nom de stagnation, de stase passive des liquides. Du reste , des etfets fort graves encore peuvent résulter de cette espèce de congestion , indépendamment de l'état général , qui lui-même peut être fort sérieux. Arrêté dans son cours , le sang peut en partie se coaguler, oblitérer les cavités qui le renferment, donner lieu à des ulcérations et même à des gangrènes. Dans les maladies de longue durée et de mauvais caractère, on a assigné , en quelque sorte comme première période aux gangrènes qui se déclarent , un état de congestion. Dans ces mêmes maladies de longue durée, des congestions tendent encore à s'établir dans les parties les plus déclives des organes , surtout lorsque les malades , par leur extrême faiblesse , restent constamment dans la même position.

(Dubois.)

Si nous voulions maintenant étudier les efl'ets de la congestion dans chaque organe ou dans chaque appareil organique en particulier , nous trouverions matière à disserter longuement ; mais ce sujet se présentera naturellement dans l'étude des phlogoses. ( r. ce dernier mot et Encéphale.)

Quant aux terminaisons de la congestion , elles sont fort diverses. Tantôt le mal est progressif et marche vers l'inflammation , c'est ce qu'on observe le plus souvent ;

CONGESTION. il

tantôt, au contraire, il suit une marche rétrograde , et se termine par la résolution Dans d'autres occasions, sa marche progressive entraîne la mort { f^. Encépuale); et, dans quelques autres, sa persistance détermine des maladies secondaires plus ou moins scrieuses . telles que l'hypertrophie, l'atrophie, les hydropisies, des désorganisations diverses , etc.

$111. ÉïiOLO(.iE. Les causes des congestions sont en général les mômes que celles des phlogoses. 11 en existe pourtant (pii dépendent d'une véritable asthénie des solides , ainsi que nous l'avons déjà dit , et (pii sont, par cette raison, considérées comme passives.

^ IV. Traitement. Il ne saurait exister de dissidence sur le traitement des congestions fluxionnaires ou actives, les indications étant les mêmes que pour les phlogoses : mais il n'en est pas toujours de même des congestions passives. Il est sans doute des congestions passives chez des sujets vigoureux, lesquelles dépendent de certains obstacles mécaniques de la circu* lation , et qui veulent être traitées par les émissions sanguines et les autres remèdes anti plilogistiques , comme les actives; mais il en est d'autres dont la source se rattache à une véritable asthénie du système angéiologique, et qu'il serait dangereux d'attaquer par les anti-phlogistiques, et surtout par les saignées : de ce nombre sont celles qui accompagnent , par exemple , les empoisonnemens dits froids (belladone, strychnine, gaz acide carbonique, etc.). L'expérience a prouvé, dans ces cas, que l'usage des stimulans était préférable pour dissiper la congestion. Il va sans dire, au reste , que , quelle que soit l'espèce de congestion à laquelle on a afl'aire , il importe de combattre non-seulement la congestion elle-même, qui est un effet, un résultat matériel de causes, soit dynamiques, soit physiques, mais encore ces mêmes causes pour en obtenir une guérison durable.

« La congestion active , au moment où on aura à la traiter, dit 31. Dubois, pourra n'être qu'imminente, ou bien à son début, ou bien formellement établie. En parlant de la fluxion , nous avons indiqué d'une manière générale ce qu'il y avait à faire quand la congestion est imminente , puis-

CONJONCTIVE

que, dan^ ce cai?, il n'y a encore que mouvement Ihixionnaiie. .'\Iais la congestion a commencé, déjà une certaine quanlilé de sang s'accumule dans un organe (juelcnncpie , et il y a menace d'une accunuilation plus considérable .- que faut-il faire? C'est alors assurément qu'il importe d'insister et avec énergie , d'une part, sur les émissions sanguines, et, d'autre part, sur les puissans révulsifs. Les émissions sanguines ne porteront pas, il est vrai, uniquement sur cette partie du sang (pii se congestionne dans l'organe ; elles amèneront une spoliation dans la masse générale ; mais , par cela même , comme nous supposons la congestion active, elles diminueront l'afllux du sang. Quant à la quantiic de sang à tirer dans ces circonstances, on prendra pour base avant tout Télat général des foices chez le malade , la gravite de la congestion , l'importance de l'organe congestionné, l'état de la température, le climat, la conslitution médicale , etc. Nous n'avons pas à entrer dans l'examen de chacune de ces conditions , elles sont connues des praticiens, et c'est d'après elles (]u'ils jugent ai)pn)ximativenient jus(]u'à (piel point ils doivent porter, dans un cas déterminé , les émissions sanguines. Ouellcs (pie soient les dissidences théoriques, l'expérience, ce grand luaitrc en therapeuti(jue , a mis hors de doute rinfluencc; d«'s révulsifs dans les cas de congesiion sang>iiMe,à son début ou même déjà établie. Nous n'avons pas besoin d'énumérer en particulier i Iwk un de ces révulsifs, (le sont des iiritans apjiliipies sur des parties ordinairement très distantes du mal , et beaucouj) nioiu'i iriq)orlanies à la vie <pie les organes congeàlionnes. » {Ouv. cité, p. 252.)

L'n autre moyen qu'on a apjiliiiué avec avantige pour |)revenir ou combattre les congestions actives , c'est la conqiression temporaire des artères pruieipales (pii se rendent à l'organe malade. i^A'. En( r^:i'nA- I.E.) Dans ces derniers temps, on a aussi presciit , comme moyen de déplacement des congestions actives, les grandes wutouses de >I. .lunod. Nous reviendrons sur ce moyen. (/'. Vr,NTousî:.s.)

CO\J()\(:TIVIv Membrane muqueuse qui couvr»' I hémisphère antérieur de l'œil et la face interne de.s paupière».

Ses maladies sont nombreuses. On peut les grouper de la manière suivante : 1" lésions iraumatiques et brûlures, 2" phlogoses, 50 tumeurs.

Première section. Lésions trauma.-

TIQUES DE LA CONJONCTIVE. y4. CoHiU-

f'ions et ecchymosei<. Les contusions de la conjonctive arrivent rarement seules.

Le plus souvent elles sont accompagnées d'une lésion pareille des paupières. Il en résulte , soit une ecchymose simple , soit une ophlhalmie plus ou moins intense. (/'. OpnTHALMiE.)On conçoit cependant qu'un corps contondant , qui frappe vivement la conjonctive, agit en même temps sur les autres membranes de l'œil et peut donner lieu à des lésions graves (pie nous devons étudier ailleurs. (/'. OliiL, Paupières.) Bornons-nous, pour le moment, à l'examen de la simple ecchymose de la conjonctive globulaire. Llle consiste dans un épanchenient de sang dans le tissu sousconjonclival. Cet epanchement est plus ou moins abondant et s'ollre sous la forme d'une siuq)le rougeur s'il est léger, ou bien d'un chémosis s'il est considérable. Il y a cependant cette dilTerence essentielle entre cette dernière allèclion et l'ecchymose sous-conjoncliNale, c'est cpie dans celle là la tumeur dépend de causes diverses, c'est-à-dire du gonllement inllammatoire , de la lymphe plasiitpie sécrétée dans le tis^u sous-conjonciival et d'une cerlaiîie (juantite de sang épanche sous l'induence d»; la même cause ; tandis que dans reecliyiMOse la tiniicur tient à la seule liresf'ure du sang et à (pjebpie peu de sérum sécrété par les vaisseaux lésés dans la conlusion. Le plus soiivent, au reste, cette ecchymose ne constitue par elle-même »pi luie lésion légère; dans ipielques cas neaiunoius la sailli»' de la conjonctive devient assez considérable pour couvrir la circonférence de la cornée comme dans le véritable chémosis.

Les causes les plus fréipienles de la lésion dont il s'agit sont les blessures non pénétrantes de la sc1éroli(pie par des grains de ploiid) de chasso, des coups de poing, de bâton, de pierre, etc., (pii agissent en niéu)e temps sur les paupières. La rétine éprouve souvent une commotion grave sous l'influenc»! de ces causes , et des désordre» bien autrement sérieux.

COiXJONCTlVK.

Il est une aiitroespf'cc trecchymosc sousconjoiiclivnle et fm'on peut appeler spo7itanée; elle se déclare souvent pendant le sommeil chez les personnes plétliori(pjes et sujettes à des congestions sanguines cérébrales, sous forme de tache rouge sur le blanc de l'œil, près de la circonférence de la cornée ; elle est quelquefois l'avantcoureur d'une affection grave de Tencéphale. Dans d'autres cas, elle se manifeste durant les efforts du vomissement ou de la toux et n'offre aucune gravité. « L'effusion du sang, dit M.Middlemore, qui se déclare quelquefois pendant les efforts d'une toux intense, d'un violent vomissement ou d'un coup sur les yeux , et qui s'offre sous la forme d'une tache très rouge , alarme souvent beaucoup les personnes qui en sont affectées. Elle a pour siège le tissu cellulaire sous-conjonctival etoffre de l'analogie avec les ecchyniosesqui arrivent dans d'autres parties du corps Il est rare cependant que l'épanchement se forme entre les lames de la conjonctive elle-même. 11 y a cette différence entre les épanchemens sous-conjonctivaux qui arrivent à la suite d'un coup et ceux qui se déclarent à l'occasion d'un effort quelconque, comme pour vomir , pour tousser , ou dans un violent exercice corporel ; c'est que les premiers ont lieu à l'endroit même de la contusion, tandis que les seconds se manifestent le plus souvent autour de la circonférence de la cornée et se répandent sur le globe de l'œil d'avant en arrière. J'ai observé que, dans quelques cas, l'ecchymose sous-conjonclivale se déclarait sans aucune cause locale chez des personnes pléthoriques, et qu'elle réclamait l'usage immédiat des saignées. Je suis convaincu d'avoir prévenu souvent par cette conduite une attaque d'apoplexie. J'ai vu l'apoplexie se déclarer à la suite de l'ecchymose sous-conjonctivale. » {A treatise on the diseases ofthe eye^ t. i , p. 407, London, 1855.) Un peu plus loin, le même auteur ajoute que l'accident en question se manifeste quelquefois pendant l'acte du coït. La même remarque a été faite par Demours. « 11 paraît souvent aussi des ecchymoses , dit Boyer , dans le tissu de la paupière. On a comparé ces petits épanchemens à ceux beaucoup plus considérables ijui se forment spontanément dans le tissu du cer-

veau; et comme ces ecchymoses ont quelquefois précédé des attaques d'apoplexie , on lésa considérées comme des symptômes précurseurs de celte maladie. » [Malad.

cliir., t. V, p. 393.)

Les caractères propres à la contusion et à l'ecchymose sont faciles à saisir. Une inflammation plus ou moins intense en est souvent la conséquence. Lorsqu'elle est bornée à la simple ecchymose, la conttision en question s'offre sous une forme très facile à diagnostiquer. «(Quelle quesoit au surplus, dit Hoyer, la cause de ces épanchemens , ils se présentent sous la forme de taches rouges, livides, variant dans leur figure et dans leur étendue, et occupant toujours le tissu cellulaire qui unit la conjonctive à la sclérotique. Ces taches passent successivement du rouge au bleu , du bleu au jaune , et disparaissent peu à peu sans laisser aucune trace. » {Loco cit. , p. 594.)

Le traitement de l'ecchymose est en général anti-phlogistique et résolutif. Les lotions d'eau fraîche , d'eau de rose , suffisent d'ordinaire. La saignée du bras, dans quelques cas des purgatifs . l'exercice corporel , les frictions de pommade mercurielle sur les paupières , peuvent être nécessaires si l'ecchymose est considérable et que la résolution tarde à s'opérer ; enfin , l'excision de la conjonctive , comme dans le chémosis , si la distension de la muqueuse était considérable. M. Middlemore recommande l'usage des collyres de nitrate d'argent et de sulfate de zinc pour hâter l'absorption du sang épanché. {Loco cit., p. 411.)

B. Brûlures. La conjonctive peut être atteinte par des corps chargés de calorique, comme l'eau bouillante, etc., ou jouissant d'une vertu cautérisante, comme la chaux et une infinité de produits chimiques. « L'action du feu cause , dit Demours , une phlyctène qui s'ouvre assez promptement et laisse un ulcère ordinairement peu dangereux , lorsque l'accident est léger et qu'il n'y a point de principe spécifique dont l'action puisse être dirigée sur l'œil par cette cause d'irritation. « [Malad. des yeux, 1. 1 , p. 223.)

« L'application d'un corps chaud sur la conjonctive, dit M. Middiemore, peut simplement produire de l'inflammation , une

érosion su|k*rfiiielle , ou bien la destruction de celle membrane. S'il n'en résulte qirime inllaintiKilion . on peut la traiter comme une simple ophilwilmie. Si la surface de la conjonctive a été vésicjuée ou énxU'C , il suflit de (piehiues fomentations avec du lait tiède ou d'atilres collyres adoucissans pendant quelques jours pour en obtenir la « icatrisation. Le collyre peut ^trc rendu légèrement stimulant vers la fin : mais si la lésion de la conjonctive est profonde, si sa substance a été désorganisée, il faut se mellre en garde contre Tinflammiilion des parties profondes et couvrir l'escbare d'un cor[)S gras. Après (jue les symptômes inllanmialoiies auront été combattus , ce qui convient le mieux , ce sont les collyres légèrement stimulans. Il importe , en attendant , de mouvoir de temps en temps les paupières sur le globe de l'œil durant le travail de cicatrisation , afin de prévenir le syml)lepbaron. On peut, dans ce but, employer aussi l'instillalion de quebjues gouttes d'buile à la surface des bourgeons cbarnus, trois à quatre fois par jour. » {(Juv. cit., p. 402.)

On trouve dans l'ouvrage de Demours plusieurs exemples de brûlure grave de la conj(jnetive produite i)ar l'action d'acides minéraux en elTervesccnce. On en trouve également ailleins , et en particulier un dans Vyinatumic morbide de l'œil par ^^ ardrop, qui est relatif à une escbare profonde formée par la cliaux vive.

ISOus avons eu souvent l'occasion d'observer l'accident encjueslion par des causes diverses; les jiaupières sont le plus souvent im|»li(iuees dans la maladie. On a généralement tous les synq)lômes d'une oplitlialmie intense à combattre, opbllialniie (|ui est souvent dillicile à guérir et qui se termine d'une manière plus ou moins fàebense. I.orscpie des escbares sont jointes à l'accident , la réaction est plus terrible encore, car elles agissent comme corps étrangers et provocpicnt une inllammation excessivement vive.

Les earacieres , le pronostic et le traitement sont donc en gênerai ceux de l'oplitbalmie franrbe. Des considfrations particulii'res cependant se rallaelunl au Irai temenl des eschares de la conjonctive. Il est evidrnl (pie leur présence ((instilu" une complication grave ; il faut dune Us

CONJONCnVE.

surveiller, en faciliter ledélacbement, les couvrir de substances adoucis.santes , les exciser peu à peu , et prévenir les adhérences anormales des tissus voisins à l'aide de pansemens métbodiques. (^. Paupiè- RKS et SvMui.LpnARON.) Il va sans dire, au reste, que si Ton était appelé immédiatement après l'accident, le premier soin serait d'enlever le caustique restant à l'aide d'un corps gras, un peu d'huile d'olive par exenq)le, dans laquelle on tremperait un pelit pinceau mou (pi'on passerait à plusieiu's reprises sur la surface de l'escbare et des parties environnantes.

C. Piqûres et lacérations. Lesblessures pararmespif|uantes sont extrêmement fré- (pienlesà laconjonciive. Des éclats de bois ou de pierre, la pointe d'un éi)i de blé, de feuilles de vigne, et une infinité d'autres cor[)s, atteignent fréquemment la conjonctive. Les piqûres d'insectes, comme les abeilles, par exemple, entrent aussi dans celte catégorie, mais il y a, dans ce cas, |)resque toujours une complication produite par la présence d'un corps étranger, venimeux ou non venimeux. H en resuite, dans tous les cas, une opbtbalmie plus ou moins intense. 11 n>st pas rare de voir cette espèce de phlogose se compliquer d'bypopion et se terminer par la fonte purulente de TomI. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce sujet.

« La lacération de la conjonctive , dit M. .Middlemore, mérite un traitement variable selon son étendue et ses complications. La conjonctive peut être lacérée seule , ou bien conjointement à d'autres tissus. Dans le premier cas, si elle n'est pas beaucoiq» détachée de ses adhérences naturelles , le irailement doit se borner à prévenir rindammation ou a la combattre si elle survient; l'o-il doit elre arrosé de li- (piides rafraichissansel les paupières main-

tcFuies fermées à l'aiib' d'un bandage. Si au cunlrairj; le déchirement est considérable et que la membrane forme un lambeau, il peut élre nécessaire de replacer celui-ci el de I y maiulenir quelqueh)isdraided'un point de suture iine qu'on enlèvera six lieures .iprès. afin d'en prevenirl'irrilation. La muipieusp peut reprendre dans cet intervalle ses adhérences naturelles avec la sclérotique. 11 faut s'attendre a un travail de buppuration, Icb wuqueubt;Mn'cUnt

CONJONCTIVE

pas susceptibles de réunion par première intention. Le reste du traitement se réduit aux mômes principes que pour les lacérations simples de la conjonclive. Dans tous les cas, les lotions de sulfate de zinc, de nitrate d'argent ne peuvent être que fort utiles dans le courant de la cure. S'il reste un point de la sclérotique à découvert, il se couvrira de lymphe plastique et guérira de celte manière, il faut seulement se meten garde contre le symblépharon. » {Loc. cit., p. 412.)

J). Corps étrangers. « Considérés sous le rapport de leur nature ou de leur mode d'action , les corps étrangers sont , les uns caustiques, tels que les étincelles, la chaux, la pota.sse, la poudre à canon en déflagration, l'eau bouillante, le vinaigre, le sublimé corrosif, les acides minéraux , etc.; les autres inertes, mais agissant mécaniquement, tels que la poussière, le sable, des morceaux de pierre, de bois, de fer, de paille, d'ongle, de chenevis, d'épine, etc.; les autres, enfin, animés, tels que Yacarus ferox puhis (morpion), la piqûre d'abeille, de guêpe, du bourdon , du cousin, de l'ichneumon , du taon , du moustique, du scolopendre, etc. Quelquesunes de ces piqûres sont accompagnées d'un principe vénéneux ; telle est, par exemple, celle de l'abeille. (Réaumur,^caûf. des se. , 1719.) Des mouches non venimeuses peuvent également inoculer sur les paupières un principe charbonneux ou autrement perfide, et occasionner les accidens les plus funestes. Examinés sous le rapport de leur forme et du siège précis qu'ils peuvent occuper, les corps en question offrent une foule de variétés qui sont faciles à prévoir. Il est rare que les corps étrangers animés agissent sur le globe de l'œillui-même. Le plus ordinairement ils se bornent aux paupières, aux sourcils et au reste du pourtour orbitaire. Lorsqu'on se laisse piquer paisiblement par une abeille, jamais l'aiguillon ne demeure dans la plaie; il est flexible et ne perce pas un trou droit ; la plaie est courbe ou en zigzag. Si on oblige la mouche à se retirer brusquement, l'aiguillon , qui est comme accroché, se rompt et reste dans la plaie. Au contraire , si on ne la presse pas, elle le dégage peu à peu. Lorsque la piqûre est unique, il en résulte un gonflement inflammatoire circonscrit (blephari-

tis), ou bien un érysipèle. Si les piciùres sont multiples, la réaclion peut s'étendre au-delà de l'œil et des i)aupières. Les pirpires des autres es[)èces d'insectes, si elles sont uniques, ne produisent ordinairement qu'une cuisson plus ou moins vive et une légère réaction phlegmoneuse. Dans quelques cas rares, une petite eschare se forme à l'endroit de la piqûre. 11 est assez fréquent enfin de voir des ophllialmies chroni(iues entretenues par la présence irritante d'un ou de plusieurs morpions à la racine des cils et des sourcils. Une loupe grossissante est quel([uefois nécessaire pour bien découvrir ces sortes d'hôtes incommodes. On en trouve des exemples dans Scarpa et dans plusieurs autres ouvrages sur les maladies des yeux.

» Les effets de la présence des corps étrangers sur la conjonctive varient selon une foule de circonstances. Si le corps est caustique, il en résulte soit une vive inflammation, soit une phlyctène , soit une eschare et ses conséquences. Un morceau de chaux sur la cornée, par exemple, peut cautériser la surface de cette membrane, y laisser une eschare blanche dont la chute n'empêche pas quelquefois la vision de se rétabhr, ainsi qu'on en voit un exemple dans Wardrop. Dans le cas où l'agent n'a pas d'action chimique, il peut n'occasionner que les caractères communs que nous indiquerons tout à l'heure, et être entraîné au dehors par les larmes; ou bien s'arrêter soit dans la gouttière conjonctivale de la base de l'une ou l'autre paupière et déterminer des accidens phlogistiques graves , soit entre les lames mêmes de la conjonctive ou des autres membranes de la coque ophthalmique, et occasionner des accidens d'autre nature. Un petit brin de paille, arrêté dans la conjonctive palpêbrale d'une jeune demoiselle , donna naissance à un fongus du volume et de la forme d'une fraise (Monteath); tandis qu'un morceau de pierre , au contraire, resta dix ans impunément sous la conjonctive sclérotidale où il s'était entouré d'un kyste (Wardrop). Des grains de poudre sont restés sans accident dans les lames de la cornée (Mackensie) ; tandis qu'un petit fétu d'épi de blé détermina une ophthalmie I indomptable , jusqu'à la découverte et à I l'extraction de ce corps (Wenzel). Chez un

C0>J0NCT1\E.

marchand de viii, un grain de plomb double entre par la cornée et s'y fixe, nioilié dedans, moitié deliors, sans produire d'accident ;Demours' ; tandis que chez une foule d'autres, Taiiiaurose a été inévitable. Dans quel<iues cas rares enfin, les corps étrangers fi.xessous la conjonctive sclérotidale se dcplacenl en glissant d'arrière en avant, par les mouvemens de l'œil^ et passent quelquefois de la scU'roti(iue dans la cornée (\\'ardrop). En général, on j)cut résumer ainsi les phénomènes physiologiques des corps étrangers ()ui abordent la surface oculaire. Irritation, douleurs irradiatives, larmoiement, trouble cornéal , rougeur, pyropsie , altération visuelle , réaction piilogislique et ses consécjuences. » (Rognetta, Cours d'ophth.^ p. 57.)

<( Les corps étrangers, dit r>ï. Middlemore, sont enchâssés plus ou moins fortement dans la substance de la conjonctive, ou bien nichés dans le tissu (jui unit cette membrane à la sclerolicpie. Dans le premier cas, ils y adhèrent et restent immobiles; dans le second , ils peuvent se déplacer en glissant entre hs deux membranes. Lorsfpi'ils adhèrent, ils existent ordinairement à cet endroit où la conjonctive se réfléchit dans son passage de la paupière au globe de l'œil. Les corps angulaires aigus, cependant, se rencontrent aux endroits mêmes où ils ont frapix' la conjonctive. L'irritation (pi'ils causent dé[)end moins de leur volume (juc de leur composition et de la forme plus ou moins rugueuse de leur surface et de leur situation. Lorsqu'ils sont places sur le re[)li réfléchi de la conjonctive, il-, produisent moins d'irritation «pie lors(juils ont pour siège le bord tarsien ; car , dans le premier, ils ne viennent pas frapper à cliaque instant le globe de l'œil par le mouvement des paupières; ils se trouvent mii'ux disposes pour s'entourer comme dans un kyste. » [A trcaiisc on discnses oftlie cyc^ t. i, p. 413.)

Il importe, pour bien reconnaître la présence d'un corps «Iranger dans la conjonctive, d'examiner Tceil d'une certaine manière ; c'est ce qu'on appelle Oimithat,-

MOSCOPIE MÛTIUJDlQLK. (/'. CC UlOt.) Cc

n'est pas de facr cpie 1 «il doit être examine, ce mode d'inspection ne permettrait pas de bien voir cl apprécier les conditions

du corps étranger; c'est oblicpiement et latéralement, à côte d'une fenêtre , qu'il faut procéder. On fait ordinairement fermer les paupières du cùlé sain par une main du malade durant cet examen. S'il y a photopho])ie, il faut alfaiblir la lumière à l'aide de rideaux et des mains que le chirurgien place en forme de visière autour de l'orbite pour réfracter les rayons. » Le chirurgien écarte les paupières délicatement et met en évidence la surface antérieure de l'œil : il engage le malade à regarder en haut, en bas, et d'un côté à l'autre. iS'il ne découvre pas de cette manière le corps étranger, il doit abaisser la paupière inférieure et examiner attentivement la miKiueuse, et s'il ne le découvre pas davantage, il écartera la paupière supérieure et l'explorera à l'aide d'une sonde passée transversalement sur le bord tarsien interne : il le trouvera ordinairement placé à l'endroit où la conjonctive se réfléciiit de la pau[)ière sur l'œil. » (Middlemore, loc. cit., p. 414.)

Pour découvrir les corps étrangers cachés sous la paupière supérieure , il ne sudit pas toujours de passer un stylet ou une sonde sous ce voile membraneux ; si le corps est petit il échai)pe à cette recherche et l'on ne parvient à le mettre en évidence «ju'en renversant la paupière supérieure, (lioyer, loc. cit.., p. 561.) C'est par une pareille recherche (pie Lamotte dit être parvenu plusieurs fois à découvrir des corps étrangers, dont la présence n'avait pas ele reconnue par d'autres <;hirurgiens, et dont l'extraction fit cesser les accidens inll.uiimatoireH (jui tourmentainit les malades. Ce procède est aujourd'hui généralement suivi dans ces sortes de recherches, nous le décrirons tout à l'heure.

Le traitement de l'accident en question ne présente que trois indications , savoir : faire l'extraction, si cela se peut ; prev«'nir les accidens ; les combattre s'il en survient.

1» Extraction. « Une certaine préparalion est souvent nécessaire avant d'en venir à l'extraction. Si le corps est animé, comme les morpions, par exemple, il est cl. lir qu'il faut d'abord frictionner légèrement le sourcil et le bord tarsien avec de la poimnade mercurielle mêlée à un peu de ccrat^ ou bien lolionncr plusieurs lois

CONJONCTIVE

avec une légère solution dedeuto-chlornre de mercure avant d'en venir à l'enlèvcnient à l'aide d'une pince ou d'une petite brosse à dents. Lorsque la présence du corps étranger occasionne un blépliarospasme tellement intense, que les manœuvres d'extraction en sont impossibles , il est évident qu'il faut d'abord combattre cet état en faisant rester pendant (piehnies heures le sujet dans une chambre obscure, en couvrant toute la région orbitaire d'une épaisse et large compresse trempée dans l'eau fraîche laudanisée, en saignant aussi le malade si on le juge à propos. Quelquefois la réaction s'est déjà déclarée; l'inflammation est très vive quand nous sommes appelés; il est manifeste que les tentatives d'extraction seraient dangereuses, et ne sauraient atteindre le but avant d'abattre d'abord une partie de la phlogose photophobique. Lorsqu'enhn le corps est tellement petit et si fortement niché dans les tissus , qu'il a été réfractaire aux premières tentatives, il ne faut pas s'obstiner dans la persévérance des manœuvres instrumentales : l'œil pourrait en éprouver une atteinte fâcheuse plus que par la présence du corps étranger lui-même. Il faut donc, dans ce cas, couvrir les deux yeux, mettre de l'eau fraîche continuellement sur le côté blessé, saigner plus ou moins le malade, le tenir à la diète et dans une obscurité modérée, jusqu'à ce que l'affaissement spontané des tissus , et le suintement mucoso-purulent qui s'établit autour du corps étranger, donnent aux instrumens accès sur celui-ci, ou bien l'entraînent complètement au-dehors avec le courant des larmes, sans exiger aucune manœuvre chirurgicale.

)j Toutes les substances vénéneuses, comme celles déposées par l'abeille et par d'autres insectes ou mouches que nous avons indiqués, méritent une extraction prompte. Dans certains pays, le peuple a pour usage de couvrir immédiatement d'un peu de fange à demi-liquide des ruisseaux ces sortes de piqûres, ce qui produit un effet astringent et réfrigérant. Le moyen le plus propre, c'est la succion à l'aide d'une ventouse à pompe si le siège se prête à cette manœuvre ; autrement il faut extraire l'aiguillon s'il y en a, cautériser la piqûre avec la pierre infernale, et