UX

506 DOIGT (patqologib).

aflectant trois doigts à la fois et dont l'apparition remontait à l'enfance. Malgrf Tulcération des tumeurs, maigre leur mauvais aspect, maigre la dëtérioiition de la santé, il est probable qu*en réalité il ne s'agissait pas de cancer^ mais d*enchondromes plus ou moins malins. Ce qui tend à confirmer enooR cette opinion, c*cst qu'après Tamputation des doigts malades on trouva que leor poids était de deux livres : or le carcinome digital est peu susceptible d'acquérir de telles dimensions. La lecture de l'observation de Walther soulèfe le> mêmes objections. 11 appelle exosiose maligne une grosse tumeur du médios, développée à la suite d'une forte contusion reçue pendant l'enfance. Le médius avait acquis une longueur de quatre pouces et une largeur de deox pouces. La maladie s'était étendue à l'annulaire et au métacarpe. La peio était tendue, luisante, adhérente, sillonnée de. veines dilatées. H y avait des douleurs assez vives pour que le malade ne voulût pas qu'on lui touchât la main. 'Walther enleva le médius et Tannulairc avec les. métacarpiens correspondants. A l'examen anatomique, les parties molles se montrèrent saines. Le mal oceapait ladiaphyse des phalanges et des métacarpiens. On y trouva un tissu aréolaiie, dont les cavités étaient remplies de sang cxtravasé et d'une substance gélatioen» semblable à de la moelle. Dans certains endroits des ossifications nouvelles étaient en voie de formation.

Analomie pathologique. Mais à côté de ces cas douteux il y a des faits authentiques de carcinome des doigts, observés par Yelpeau, Auvert, Tessier, JaN javay, Ghassaignac, Annandale, M. Reignier, etc. Une femme âgée s'était fendt Tongle de Tindex dans toute sa longueur. Des végétations firent bientôt hernie ï travers cette fente, qui alla en s' élargissant. L'ongle tomba. En une année, l'extrémité du doigt prit la forme et le volume d'un marron. Des douleurs lancinantes se firent sentir. Velpeau désarticula la phalangette. Celle-ci paraissait saine au milieu du néoplasme, qui avait Taspect du tissu encéphaloïde, et dans i lequel Texamen microscopique fit constater des cellules cancéreuses. Aatit exemple, dû à M. Reignier : une femme de soixante-trois ans, dont la mère est morte d'un cancer de la région parolidiennc, porte une tumeur du volume d» poing, qui occupe tout l'auriculaire et la partie la pins interne de la face dorsafe du métacarpe. Elle fait remonter le début de son mal ù une trentaine d'années. * Son faciès est amaigri et un peu cachectique. Douleurs persistantes dans la tumeur "j et dans le membre supérieur gauche. Cette tumeur, ulcérée, laisse suinter oft i liquide abondant et très -fétide . Sa surface est sillonnée de grosses veines bleuâtres. Après l'ablation, le microscope a démontré que la tumeur était bien un cancer. '

Le carcinome digital se rencontre à tout âge. Bryant Ta observé chez un enfaflt \ de vingt mois ; Chassaignac, chez un garçon de dix-sept ans et chez un honmie j de trente-un ans ; Auvert, chez un paysan de quarante ans. Mais il faut convenir ^ que la plupart des observations se rapportent à des vieillards.

II est tantôt spontané, tantôt consécutif à un traumatisme chez des sujets (fi • présentent probablement une prédisposition héréditaire. Dans le cas de Velpeao, il y avait eu une coupure de l'ongle. Denonvilliers l'a vu survenir à la suite de l'arrachement d'une envie ; Chassaignac après une morsure de chien ; Auveit après une piqûre profonde du pouce.

Il débute soit par les parties molles, soit par la phalange. Annandale a fignri dans son ouvrage (pi. IX, fig. 102 et 105] un cancer médullaire de la première > phalange de l'annulaire. Le tissu osseux avait été complètement absorbé parle |J néoplasme. Il ne restait à ses extrémités qu'une mince couche de cartilage arli- \

DOIGT (fatuologib). SOT

il k périoste formait Tcnveloppe de la tumeur, qui était grosse GOfliBie 6 poule. Quissaigiiac a vu le cancer naître dans la gaine des tendons n da médius et de Tindex ; Teissier et Jarjayay, dans le tissu cellulaire né; Velpeau et Denonviilicrs, au niveau de longle. me soit son point de départ, sa marche est ordinairement rapide el nte. On cite des cas oii il est reslé stationnaire pendant un grand nombre sous la forme d'un petit tubercule, auquel on ne prélait pas attention ; à coup il se met à croître d'une manière inquiétante et présente les I non douteux de la malignité.

ligts, comme à la paume de la main, la forme anatomique habituelle r est la forme médullaire ou encéphaloitle (medullary tumour). La Uamque constitue une espèce assez trancliée pour que nous y consacrions Ire spécial.

omet. Au début, les caractères du carcinome sont fort peu tranchés, lire à une tumeur fusiforme, globuleuse ou irrégulièrement bosselée ; que la plialange est le point de départ de la maladie ; molle el élastique le est née dans la gaine tendineuse ou dans le tissu sous-cutané. Mais celle le tarde pas à devenir le siège de douleurs, et même de douleui*s lanci- A peau qui la recouvre s*altère de bonne heure ; elle adhère à la masse sur laquelle elle se tend de plus en plus; elle devient luisante et prend ■ation rougeàtre ou violacée. Les veines se dilatent, comme dans toates ictions cancéreuses. La température du doigt est augmentée. Tout indique le siège d'une circulation et d'une nutrition Irèà-active. are que le carcinome augmente de volume (et le volume le plus consi- |ue l'on ait observé aux doigts égalait le poing), sa consistance diminue. oUit souvent au point de faiire croire à de la iluctualion. Les ganglions éens et axillaires se prennent. La peau s*amincit et s*ulcère. La plaie »alle devient fongueuse, saigne abondamment au moindie contact et lituellement un liquide sanieux el fétide.

inion de tous ces signes conduit au diagnostic, f{ui est presque toujours la période avancée du cancer. Il n*en est pas de même à son début, a tumeur est petite, sans dégénérescence de la peau, sans tuméfaction oaire. Et cependant il est essentiel d'établir le diagnostic le plus tôt afin d'arrêter de bonne heure fintervention chirurgicale. 4élHit, le xsarcinome peut être confondu avec des fongosités synoviales, cjfste, avec un spina ventosa, avec toutes les variétés des tumeurs solides. it même que Ton a pris un cancer de l'extrémité du pouce pour un !t qu'on a pratiqué une incision. Cette méprise est arrivée plusieurs fois, faire une conviction, il faut non-seulement étudier minutieusement signes objectifs, mais encore rechercher les commémoratifs, les dishéréditaires, et toutes les circonstances relatives à l'étiologie et à la le la maladie. Dans un des cas de Ghassaignac, on crut d'abord à un Im gaine des fléchisseurs et on ne put établir le diagnostic qu'en praine ponction exploratrice. La ponction exploratrice et même l'excision ile partie de la tumeur, pour l'examiner au microscope, sont des moyens doit pas négliger pour arriver à un diagnostic précoce et exact. Dimoêtic est grave comme celui de toutes les affections cancéreuses. Si urrient pas, les ganglions épitrochlécns et axillaires se prennent, et le Hiceonibe fatalement aux progrès de la généralisation du cancer. A

IGT (fatiolocii). SM

ante poar caractériser sa Yëritable nature, bien

r qu*on avait réellement allaire à un mëlanome.

eiir commença par un gonflement de la dernière

lui de Godlee par un gonflement de Particula-

• Le 81^ n*est pas nettement indiqué dans

*" r-oufe que la tumeur occupait la face palmaire du

' -"xion, ce qui donne h entendre qu'elle occupait

ilange.

nome s'est développé spontanément, sans

\e, et à des âges tr^ divers: chez des

' (Ânnandale), de 50 ans (Wheeler);

ms (Godlee). Il parait même avoir

ton.

>e tumeur sous-cutanée sans

us la forme d'une tumeur

impossible, parce que le

.lalade de Liston présentait à

,11 devint peu à peu douloureuse et

; quoi il s'agissait, et on enleva une

.0 mal rdcidiva. Nouvelle ablation de tout

..i matière mélanique déposée en petites masses

.c mélanome se montre avec sa teinte noire caractéristique, j point de difficulté. Ce sont, tantôt des taches noires, cendrées Sininées çà et là sur une tumeur digitale, et apparaissant amincie, mais non ulcérée; tantôt des fongosités analogues de et du carcinome, mais présentant une couleur noire ou

I du mélanome sont tout à fait ceux des tumeurs malignes liés : douleurs lancinantes, envahissement des ganglions, récily généralisation, cachexie, rien ne manque au tableau symp-

nt est plutôt rapide que lent. Après une période d'indolence 18 ou moins prolongée, on le voit ordinairement s'accroître eu lécessiter une ablation. Sa marche est d'ailleurs conforme à que; s'il revêt la forme d'un épithélioma mélanique, son sr des années; mais, si son parenchyme est formé de tissu saromateux, il prolifère et s'accroît avec rapidité. En deux années, ique de rcxtrémitc de Tindex avait acquis sept pouces de cire pouces de longueur. Le microscope fit reconnaître uu sarvee des cellules ovales et fusiformes l'emplies de granulations issu cellulaire sous-cutané avait été le point de départ de Âde ; de là elle s'était propagée à la peau et aux tissus proahi le périoste et les phalanges (cas de Wheeler). itic et au traitement, nous n'avons qu'à rappeler ce que nous ament à propos du carcinome : généralisation certaine, si on k lui-même ; point de sécurité contre la récidive sans une ahla.ieale.

308 DOIGT (patuologib).

l*autapsie d'une femme qui portait un cancer du pouce et qui était morte ea pleine cachexie, Auvert trouva, en ed'et, des masses eiicéphaloides dans ki poumons. Ce n*esl qu'en intervenant d'une manière hAtive et par une opératiao très-large, que Ton a des chances d'empéchei* la récidive à la main ou dans les ganglions et rinfection générale de Téconomie. L*enfant que Bryaui a opéré n'avait point de récidive au bout de trois ans. Bien peu d*opéréâ d*uu carciiiome digital ont été suivis aussi longtemps, de sorte qu'on ignore si la récidive est prompte et fréquente.

Traitement. Le doigt se prèle admirablement à une ablation radicale, pane qu*on peut toujours amputer à une assez grande hauteur pour enlever tout le mal. C'est, en effet, à l'amputation qu*il faut presque toujours recourir, amp talion du doigt, amputation partielle de la main, amputation de Tavant-hns, selon que le carcinome remonte plus ou moins haut. Il est bien rare que Tod puisse épargner le doigt, en faisant une ablation partielle suffisante. Dans ces eis, toute opération économique est une mauvaise opération.

BiBLfOuRAPiiie. — Ch. Aybbill. Osteotarcoma of three Finger. In Med. Chir. Betk». London, 1827, t. XI, p. 570. — Waltubr. Curious Tumour of the Fimgen; partial Esarti' culation; avec figures. In Graefe und Waltheri Joum,, 18i9. Trad. in $ha Lancei, t IVUI, p. 184, 1829-1830. — Dehonvilliebs. Ulcère cancéreux à Vextrémilé d'un doigt. In Bull, it la Soc. anat., t. XVIII, p. 172, 1843. -^ Velpeau. Tumeur cancéreuse de la pkalaafe unguéale de l'indicateur ; amputation; guirison. In Gaz. des Itôp., p. 314, 1850. — Aomr. Fongui enceplialo'Uiens pollicts (deux cas). In Selecta praxis medico-chir., lab. Cin. fig 1 et 2, 1851. — Tessier. Encéphaloide de Vindicaleur. In Bull, de la Soc, ojmI^ 1'* série, t. IX, p. 174, 1852. — Jarjavat. Tumeun de la main. In Bull, de la Soc. atut., i'* série, t. XXVII, p. "4, 1852. — CflAssAiGRAc. Cancer de la gaine des tendons {/acepàmaire det doigts). In Gaz. des hôp., p. 185, 20 avril 1852. — Do aÉME. Cancer de la mes. In Gai. des liâp., p. 461, 1852. — Urtaxt. Cancer de la main chez un garçon de tfflff mois. In Diseuses of Childem, p. 140. London, 1863. — Th. Akxanoale. MeduÙary Tumssf affecling the Bone of a Finger. In Diseases of the Finger, p. 175. Edinburgh, 1H65.- Séoillot. Tumeur d'apparence carcinomateuse de la jïremière phalange de Faurieulain; amputation mctacarpophalangicnne; récidive de l'affection dans la continuité à cinquième métacarpien ; désarticulation de cet os. Guérison momentanée, puis cent des os du métacarpe et du carpe ^ des os du coude, de la clavicule, da plusieurs cUtrtH vertèbres; péritonite chronique ; mort. In Contrilmlion à la chirurgie, 1. 1, p. 480. 1868.— RcLiKY. Oatéovarcome du médius. hxOrvosi, lietiL, t. XX, p. 501. Budapest, 18Î0. — DoDUJiNSKi. Kojnii rack paltsa ruki (cancer). In Med, Vestnik, 266-268. Saiut-Péteri'barSi 1880. — Rkig!Iier. Tumeur cancéreuse de la main gauche. Amputation des deux dcrniat métacarpien.^ ; guérison. In Soc. des se. méd. de Gannat^ séance du 5 avril 1884, et Comfl' rend, général des Acad. et Soc. méd. de la France et de Vétranger^ n* 17, p. 161, ISi^

Méia.nomks. Parnii les tumeurs malignes des doigts, le cancer mélanique est le plu^ rare. Nous n'avons pu en réunir que six exemples, dont un, celai de Boycr, n'est pas incuntestable.

AuUuit qu'il est permis d'en juger par un aussi petit nombre de fkits, oeile espèce de cuiicer afreclerail presque constamment (5 fois sur 6) Textréoiilé du doi^l et naîtrait spécialement au voisinage de Tongle ou sous ToDgle- On lit, dans les observations de Monod père et d'Annandale, que la maladie débuta par une pclile excroissance sur le bord de Tongle. Elle se manilestapir une ligne noire au-dessous de l'ongle cliez le malade de Boyer. Cette ligi^ noire re^ta stalioniiaire pendant vingt-buit ans, puis elle s*étendii et deviol douloureuse. L'ongle s'exiolia. A sa place on vit se former une lomeursaignunlc, (|ul allci^iittle volume d'un œuf, fut considérée comme un foogus bcin>' tode et lut enlevée. L'auteur de l'observation se borne à dire que le néopiasotf contenait une infinité de vaisseaux capillaires et que son tissu ressemblait i celui

DOIGT (rATHOLOGiB). 509

le la rate, deseription insuffisante pour caractériser sa vëritabie nature, bien pe son origine semble indiquer qu*on avait rëellement afTaire à un mélanome. lus le fait de Wlieeler, la tumeur commença par un gonflement de la dernière phalange de l'index, et dans celui de Godiee par un gonflement de Tarticula- San phalangino-phalangettienne. Le siëge n'est pas nettement indiqué dans 'observation de Liston ; on y trouve que la tumeur occupait la face palmaire du letit doigt et qu'elle gênait sa flexion, ce qui donne à entendre qu'elle occupait mi la première, soit la seconde phalange.

Ihins tous les cas connus, le mélanome s'est développé spontanément, sans ainae appréciable, sans distinction de sexe, et à des âges très- divers: chez des emmes de 69 ans (Monod père), de 56 ans (Ânnandale), de 50 ans (Wheeler); ihes des garçons de 27 ans (Boyer) et de 5 ans (Godiee). 11 parait môme avoir n une origine congénitale <*.liez le malade de Liston.

Le mélanome se montre soit sons la forme d'une tumeur souscutanée sans tllération de la coloration normale de la peau, soit sous la forme d'une tumeur iolor^ en noir et plus ou moins excoriée.

Lorsqu'il aflecte la première forme, son diagnostic est impossible, parce que le îgne capital, la coloration noire, fait défaut. Le malade de Liston présentait à a faoe palmaire du médius une tuméfaction, qui devint peu à peii douloureuse et {teante. On l'incisa, sans trop savoir de quoi il s'agissait, et on enleva une letîte quantité de substance noire. Le mal récidiva. Nouvelle ablation de tout e tissu cellulaire contenant de la matière mélanique déposée en petites masses Q-dessousde la peau.

Au contraire, lorsque le mélanome se montre avec sa teinte noire caractéristique, edîagnostic n'offre point de difficulté. Ce sont, tantôt des taches noires, cendrées Ni bleuâtres, disséminées çà et là sur une tumeur digitale, et apparaissant i travers la peau amincie, mais non ulcérée ; tantôt des fongosités analogues i celles du cancroïde et du carcinome, mais présentant une couleur noire ou iNige-iK>irâtre.

Les autres signes du mélanome sont tout à fait ceux des tumeurs malignes iréoédemment étudiés : douleurs lancinantes, envaliissement des ganglions, réci- Kfe après l'ablation, généralisation, cachexie, rien ne manque au tableau symp- «Mtique.

Son développement est plutôt rapide que lent. Après une période d*indolence !t d'immobilité plus ou moins prolongée, on le voit ordinairement s'accroître en pielques mois et nécessiter une ablation. Sa marche est d'ailleurs conforme à ia nature histologique ; s'il revêt la forme d'un épithélioma mélanique, son Evolution peut durer des années; mais, si son parenchyme est formé de tissu sarmnateux ou carcinomateux, il prolifère et s'accroît avec rapidité. En deux années, One tumeur mélanique de l'cxtrémitc de Tindex avait ac(|uis sept pouces de ciroouférence et quatre pouces de longueur. Le microscope fit reconnaître un sar- Bonie mélanique, avec des cellules ovales et fusiformes remplies de granulations pigmentaires. Le tissu cellulaire sous-cutané avait été le point de départ de b production mcnrbide ; de là elle s'était propagée à la peau et aux tissus probôds, et avait envahi le périoste et les phalanges (cas de Wheeler).

Qoaut au pronostic et au traitement, nous n'avons qu'à rappeler ce que nous avons dit précédemment à propos du carcinome : généralisation certaine, si on ahindonne le mal à lui-même ; point de sécurité contre la récidive sans une ahla.tkm précoce et radicale.

319 DOIGT (rATHOLOCiB).

BiBUOGBAraic. — BuiiHif. Tumeur méianique de la main. In Joum, hebd,, t. lit, p. iSO, 1839. — Boris. Cancer méianique du doigt. Trad. dans ihe Laneei^ t. XVIII, p. 351, i9S&> 1830. — Do «En. Tumeur éreetiie de rextrémilé du petU doigt, Obs. citée par RogoeCti in Géo, méd, de Parié, p. i\% 1854. — Listor. Melanotic Tumour ofthe middle Finger. H iha Lameet, t. II, p. 415, 1830.1840. — MoiroD. Cancer méianique dm pouea ai do tai^ Melle, In Gaz. des hôp., p. 415, 1855. — AiniAiraALB. Melanotic Tumour of Ihe Periœlmm 'if a Finger. In Dtseases ofthe Fingers a. Tœê, p. 167. 1805. — Goolee. Caêe ofMekmoek ofthe Fingen, In the Lancet, t. I, p. 404, 1880. — WncLta. Melanotic Sareoma ofthe right index Finger. In Dublin Joum. of Med. Se,, p. 75, 1882. — Halle. Sarcome métênique du pouce; engorgement ganglionnaire le long de r artère humérale. la Bull, àtk Soc. anat. 0 novembre, 1883.

DéFORiiATio!is ACQUISES DES DOIGTS. Les déformations et les détnaUm acqniiet des doigts se divisent en deux groupes : les unes dépendent d'noe aflection locale de la main ou de ravant-bras, et relèvent de la Chirurgie; te autres se ratlaclient à des diathèscs ou à des altérations des centres nerrem, et appartiennent à la Médecine. Ces dernières offrent surtout un intérêt séméiologique. Nous aurons à les passer sommairement en revue. Mais nous devrooi nous étendre plus longuement sur les premières, parce que leur étude noos i permettra de toucher à des sujets que nous n*avons pas encore abordés, et qni j ont une grande importance pratique. Notons, dès à présent, que beaucoup de ces déformations sont désignées sous le nom de flexion permanente des doigû^ pane que la prédominance des fléchisseurs entraîne habituellement ces organes daoi le sens de la flexion.

A. DéroRUATioNs acquises a ïjl suite d*one affection locale. La plaput des affections et des lésions qui sont susceptibles de dévier et de déformer iei doigts nous sont déjà connues. Ce sont : i® les fractures des phalanges, ks traumatismes et les inflammations des articulations phalangiennes ; 2* les synovites tendineuses; 5® les affections musculaires; 4* la rétraction de Taponévrose palmaire; 5^ les brûlures, les gelures, les plaies de toutes sortes qui transforment la p^au et le tissu cellulaire sous-cutané en cicatrices rétraetiles. Bien souvent plusieurs de ces affections se combinent ensemble ou s*is« socient à des traumatismes pour amener une déformation qui n*en est que plus rebelle à nos moyens thérapeutiques.

Notre tâche actuelle consiste donc à montrer comment agissent ces cioses multiples, et comment on peut en prévenir les fâcheux effets sur la conforoution de la main. Enfin, lorsque la difformité n*a pas été évitée, il faudra recourir à des opérations qui seront décrites dans le chapitre suivant consacré à la Médecine opératoire.

\^ De lor motion par cal vicieux et par ankylose. Toute fracture de phi* lange consolidée vicieusement, toute ankylose angulaire d'une articulation dao> tylienne à la suite d'une artropalhie spontanée ou traumatique, sont des caoMi communes de déformation des doigts. i

Le traitement attentif d'une fracture phalangienne pourra toujours préfeair la difformité. 11 n'en est pas de même pour les affections articulaires. Nous avom indiqué que certaines luxations sont irréductibles : Tarticulation luxée restefi donc nécessairement difforme. Dans les arthrites graves Tankylose s'établit set* vent, quoi qu'on fasse pour l'éviter. Elle est angulaire ou rectiligne, selon f^ titude qui a été adoptée pour le traitement. Mais, dans les deux cas, le doigt est ^ difforme et gênant.

Ces déformations, qui dépendent du squelette*, sont faciles à reconnaître ptf les commémoratifs,parrimmobi'ité absolue des phalanges vicieusement soadétf

DOIGT (fâthologie). 3il

oo cherche à leur imprimer des mouvements volontaires ou commun!- Mir Tibsenoe d'une altération des parties molles. raitemeat habituel consiste à supprimer ces doigts en forme de crochet lige» lorsqu'ils entravent d'une manière trop pénible les fonctions de la Ihis avant de recourir à une mutilation totale ou partielle on pourrait * de redresser un cal difforme, ou une articulation ankylosée par l'ostéo-* ta Tostéotomie. Ces opérations n'ont jamais été pratiquées pour les doigts, \ connaissance du moins : on ignore donc ce qu'elles peuvent donner. Hais nierais pas à les conseiller et à les exécuter dans le cas d'une fracture dée angulairement, si les articulations voisines étaient saines, et dans i d'ankylose complète» si l'état des tendons me permettait d'espérer la lion d'une pseudarthrose et le retour des mouvements. ïé formation par tynovite. Cette déformation est une des plus graves, [ue les tendons ont ordinairement perdu pour toujours la faculté de se ir dans leurs gaines, et que l'art est impuissant à leur rendre la mobilité, ait que dans toutes les inflammations des gaines des fléchisseurs les le recourbent vers la paume et prennent la forme d'un crochet ou d'une Si la synorite est simplement plastique, la séreuse peut se reformer à la . On voit alors le^ mouvements revenir et la conformation anormale dise. Mais, si la synoviale a suppuré, les adhérences que le tendon contracte gaine sont définitives et le doigt reste fléchi. Le panaris des gaines, cer- 4ilegmons diffus de la main, les synorites fougueuses, produisent ce i résultat.

que les tendons fléchisseurs se sont sphacélés ou ont été détruits par issement des fongosités, les tendons extenseurs agissent sur le doigt ntre-poids et l'attitude étendue succède à la flexion. , que le doigt soit dans la flexion ou l'extension ])ermanentcs, sa déforest d'autant plus irrémédiable que Tankylose des articulations s'ajoute lUement à l'ankyiose tendineuse. Il se montre alors sous l'aspect d'un îoe rigide, atrophié, recouvert d'une peau adhérente. Il est voué à une é complète.

éformation par cause musctdaire. Les déformations d'origine muscu- >nt sous la dépendance d'une contracture ou d'une paralysie. 1 contracture des muscles qui s'insèrent aux doigts est tantôt idiopathique^ fymptomatique. Elle affecte soit les muscles de la paume, soit les i de l'avant-bras, et quelquefois ces deux groupes de muscles en même Elle est partielle, loi*squ'elle se borne à un petit nombre de muscles; lorsqu'elle envahit tous les muscles de la main, et dans ce cas les sont toujours fléchis en raison de lu prédominance des fléchisseurs sur inseurs.

li les contractures idiopathiques figurent la tétanie, les contractures lues, les contractures fonctionnelles ou spasmes fonctionnels, les cones traumatiqnes.

la tétanie, le pouce est en adduction forcée ; les doigts sont fléchis sur fi au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes ; les deux derphalanges sont ordinairement étendues; les bords de la main sont rapde manière à produire une exagération du creux palmaire. La maladie quelquefois si soudainement que le palient laisse tonil)er ce qu'il tient i mains. Elle revient par accès rémittents ou intermittents, allecte les

3ii DOIGT (fatholocii).

enfants et les jeunes sujets, et siège ordinairement à la fois aux mains et aux pieds.

M. Dardel a publid une curieuse obsenration de contracture idiopathique, qui est vraisemblablement une tétanie à forme insolite, puisqu'elle occupait une seule main et seulement quelques muscles de cette main. Voici le fait : Do garçon d*hôtel, âgé de vingt-sept ans, après s'être fatigué à servira table, bt pris brusquement de rétraction involontaire du petit doigt et de Tannulaire gauches. Il ne pouvait, malgré les plus grands efforts de volonté, les éloigner de plus de quelques lignes de la paume de la main, contre laquelle ces deux doigts se repliaient et s*aro-boutaient. Pas do douleur dans Timmobilité, mais, si Too voulait étendre les doigts de force, une crampe violente se déclarait et s'étendait des doigts à Tarticulation du poignet. Le coude était entièrement libre, ce qui éloignait Tidée d'une contracture hystérique. A la région palmaire interne, oo sentait une dureté due à la rigidité permanente des muscles de remmenée hypothénar. Les muscles fléchisseurs superficiel et profond n'étaient que trè»partiellemenl contractés, car les autres doigts restaient libres, et le médius, quoique à demi fléchi, pouvait être redressé sans difliculté. Cette contractioa n'avait été précédée d'aucun prodrome ; ni vertiges, ni céphalalgie, ni malaise, ni engourdissement. Après un examen attentif, H. Dardel ne constata aucun autre désordre que la contracture elle-même. La maladie dura un mois et demi. Elle dispanit sans laisser de suites, après avoir graduellement diminué. Nais, quatre mois après, la contracture récidiva. Les mêmes doigts furent repris des mêmes accidents. Celte deuxième attaque céda au bout de trois semaines, et, depuis deux ans, c'est-à-dire jusqu'au moment où l'observation fut publiée, le mal n'était pas revenu.

Dans les contractures hystériques permanentes, l'attitude de ravant-bras est variable : tantôt étendu, tantôt fléchi, il se fixe en pronation ou en supination. Hais la main affecte une attitude assez constante : le poignet et les doigts sont dans une flexion plus ou moins prononcée, et ceux-ci recouvrent le pouce qui est lui-m(^me fléchi vers la paume. Le diagnostic de ces contractures est facile, lorsqu'il existe des crises hystériques ou d'autres phénomènes hystériques ; mais lorsqu'on se trouve en présence d'une contracture survenant d'emblée et sans autre manifestation hystérique, on peut se trouver fort embarrassé. Le temp^ rament nerveux du malade, les antécédents, l'absence de refroidissement et de traumatisme, serviront de guide pour résoudre le problème clinique qui est posé.

La reproduction incessante et immodérée de certains mouvements des doigts détermine, dans les muscles préposés à l'exécution de ces mouvements, desooa* traclures et des convulsions, qui ont reçu le nom de contractures fonctiomidUi ou de spasmes fonctiotinels. Le type le plus connu de ce trouble musculaire est la crampe des écrivains. Mais toutes les professions manuelles sont susceptibles d'une crampe analogue. On connaît la crampe des pianistes^ des violonistOj des cordonniers, des tailleitrSy des couturières, des forge}*ons, des télégra* phistes, (les photographes, des horlogers^ des typographes, des cigarières^ et on aura sans doute l'occasion d en observer encore plusieurs autres espèces.

L'abus du travail manuel n'est pas l'unique cause des crampes fonctionnelles^ car on cite quelques personnes qui ont été afTectécs de la crampe des écrivainSy bien qu'elles ne se livrassent que rarement à Técriture. Dans ces cas le spasne ne semblait pas dépendre d*une fatigue musculaire, mais d'une altération des

DOIGT (fathologii). 513

nenrem. Hubert-Yalleroax a ooromiiniqué à la Société de médecine de Paris oiwerfatioa de crampe due à rirritation que produisaient deux fragments ip8ale introduits dans la partie interne du médius. D*apràs quelques auteurs, oid aurait une influence marquée sur le développement de cet état morbide. ms lenvojons le lecteur aux articles Spasme et Crampe pour toutes les ques- I qui ont trait à Thistoire détaillée de cette curieuse affection. Qu'il nous se de rappeler ici, d'une manière générale, que le spasme fonctionnel des ts a pour caractère de se produire subitement, au moment où le malade . Irafailler, puis de cesser après les tentatives du travail. Le petit groupe amcies dont les contractions sont indispensables à ce travail déterminé sont •oit de convulsions toniques et cloniques, soit de raideur, et les doigts coroodants, involontairement écartés ou rapprochés, sont incapables de diriger trament spécial de la profession. Dans la crampe des écrivains, par exemple, rois premiers doigts de la main droite laissent divaguer la plume sur le er, ou même ne parviennent pas à la saisir et à la retenir. Cependant, pour antre travail que celui d'écrire, ils jouissent de toute leur force, de toute sûreté et de toute leur adresse.

m erampes fonctionnelles ne produisent aucune attitude fixe des doigts. Ces mes sont tantôt mal assurés et tremblants, comme dans une paralysie agia, tantôt raidis dans Textension, la flexion, Tadduction ou Tabduclion, ma dans une contracture véritable.

a première indication thérapeutique est la cessation du travail qui détermine nmpe. En second lieu, on cherche à modifier les muscles et l'innervation icalaire par des révulsifs, des frictions, des massages, des injections hyponiques (de strychnine, de sulfate d'atropine), par l'application de courants diques ou galvaniques. Ces moyens procurent quelquefois une amélioration, ment une gnérison complète.

orsqae la crampe n'a pu être modifiée par aucun moyen, on s*ingénie à (fer des appareils orthopédiques qui permettent aux malades de continuer * métier. Ihins la crampe des écrivains, on a remarqué qu'il suffisait d'imîlîfler les doigts ou de modifier leur position pendant l'écriture pour voir «r le spasme fonctionnel. Cazenave réalisait Timmobilisation du pouce, de iex et du médius, en les attachant avec deux bandelettes de caoutchouc qui laient un ajutage destiné à fixer le porte-plume. Dans d*autrcs appareils, le te-plume est fixé à deux anneaux métalliques dans lesquels on introduit looce et l'index, ou seulement Tindex et le médius. Un moyen plus simple les précédents consiste à remplacer le porte-plume par un cône de bois ou liège, dans lequel on creuse des dépressions destinées à loger les doigts. Mais oeoap de malades ne peuvent pas écrire avec ces appareils, qui ne modifient l'attitude habituelle des doigts pendant récriture. Velpeau eut alors l'idée lapter le porte-plume à une sorte de manche piriforme, que l'on saisit à inemain. Dans l'appareil de Duchenne (de Boulogne), la main s'appuie sur palet ov.ile, légèrement convexe à sa face supérieure et portant sur son bord 5 plume à laquelle on donne une inclinaison convenable. Cette plume est eée à volonté soit entre le pouce et l'index, soit entre l'index et le médius. fusant glisser le palet sur le papier, la main du malade parvient à tracer caractères de l'écriture. Dans certains cas, Duchenne remplaçait ce palet par a sorte de cliariot porte-plume qui roule sur le papier. Tous ces appareils orthopédiques sont d'ingénieux palliatifs, qui donnent aux

314 DOIGT (pâthologib).

malades la possibilité d*écrire, mais qui sont incapables de les guérir, même i la longue. U leur importe de savoir qu*ils ne doivent pas en abuser, car h crampe pourrait se produire par Tusage immodéré de ces appareik, comme elle s*est déjà produite par Tusage immodéré du simple porte-plume.

La ténotomie appliquée à la guérison des contractures fonctionnelles est no contre-sens. Stromeyer, qui a publié un cas de guérison de crampe des écn?aios parla section du tendon long â^hisseur du pouce, s*est probablement trompé sur la véritable nature de la maladie. Difienbach, Langenbeck, Tuppert, qui ont répété les sections tendineuses, n*en ont obtenu aucun résultat favorable.

Sous le nom de contracture réflexe par traumatisme articulaire^ DudieDoe (de Boulogne) a appelé Tattention sur les contractures qui surviennent à U suite de violences exercées sur cerlaines articulations, principalement sur celle du poignet dans une chute faite sur le dos ou sur la paume de U main.

Cette espèce de contracture est encore peu connue. Elle siège d*abord sur quelques-uns des muscles moteurs de Tarticulation contuse, puis à la longue elle s'étend à d'autres muscles du membre correspondant. La douleur, limitée, dans le principe, aux muscles contractures, est peu intense ; elle gagne ensuite d'autres muscles, mais reste plus vive dans ceux qui ont élé primitif emeot affectés ; elle atteint entin les troncs nerveux qui animent ces muscles et remonte jusqu'à l'origine du plexus brachial. Souvent même, les contractures ayant (foparu, les malades conservent longtemps (quelquefois pendant des années) des douleurs continues vers l'origine des nerîs du membre affecté, douleui's qui semblent symptomatiques d'un état morbide de la moelle à ce niveau. Eofio U force du membre, dans lequel siègent ou ont siégé les contractures, est généralement diminuée, ainsi que la mobilité (Duchenne, Traité de CéUciriMoim localisée, p. i99).

Sous l'influence de ces contractures traumatiqucs, la main ne prend aucune attitude déterminée. La flexion forcée, au point que les ongles s'enfonçaient dans la paume, a été observée par Duchenne. M. Dubrueil, au contraire, a vu la main renversée sur la face postérieure de l'avant-bras. Dans un autre cas de M. Dubrueil, la main affectait une position intermédiaire entre l'extension et la fleiion.

En revanche, les doigts prennent quelquefois une attitude particulière, qui a été très-bien décrite par M. Dubrueil : ils sont tous étendus et inclinés vers le médius, qui figure l'axe de la main et qui ne subit lui-même aucune déviation. L'index et l'annulaire se ci'oisent au devant du médius; l'auriculaire repose sur la face palmaire de Tannulaire, et le |)Ouce s'accole à la face palmaire de l'index. En outre, le creux de la main est plus marqué et plus profond. Us espaces interosseux sont douloureux spontanément, et plus douloureux eoeore à la pression. L'ensemble de ces signes indique que Ton a affaire à une coutracture des inierosseux palmaires. Quand on songe que le nerf cubital se distribue à ces petits muscles, on est naturellement porté à admettre que leur contracture est le résultat d'une lésion de ce tronc nerveux pendant la chute sur la main.

Mais la longue durée des contractures traumaliques, l'apparition consécutif d'une douleur médullaire an niveau des origines du plexus brachial et les troubles généraux qui se manifestent, montrent que le désordre musculaire ne dépend pas seulement de la lésion d'un tronc nerveux. La moelle elle-même est intéressée, comme dans certaines névralgies digitales, et le traitement doit s'adresser aussi bien à l'affection médullaire qu'à la contracture locale.

DOIGT (pathologie). 315

Les courants continus sur les muscles contractures et les courants interompos sur les muscles antagonistes réussissent généralement. Qaant à la dou« 5or médullaire, elle est fort rebelle, malgré Temploi réitéré des révulsifs et de électrisation.

Les contractures gympiomatiqueSf c'est-à-dire celles qui sont la conséquence 'oM affection locale de la main, doivent à peine nous arrêter, car elles n'ont ien de fixe dans leurs allures ni dans les déformations qu'elles impriment aux oigts. — Nous rappellerons les contractures d'ordre réflexe qui accompagnent es némlgies digitales. — Pareillement, toutes les fois qu'un nerf de la main «a de Tavant-bras est irrité par une contusion, un corps étranger, un fragment sseox, un déplacement articulaire, une tumeur quelconque, ce nerf peut déteroiner soit directement, soit par action réflexe, une contracture dans le groupe le muscles qu'il anime ; et cette contracture accidentelle devient alors symptoitttique de la lésion traumatique ou organique. — M. Ricord a attribué à la jpbilis certaines rétractions des flécliisseurs. Le traitement spécifîque les périt et confirme l'exactitude de ce diagnostic.

fr. Déformation par paralysie musculaire. La paralysie de quelques-uns les mui^es de la main, soit par une section accidentelle, soit par Tinterrup- LioD de l'action nerveuse, détermine des attitudes fixes dans lesquelles le poignet ^ les doigts se laissent entraîner par l'action des muscles intacts.

Ainsi, lorsqu'un extenseur est coupé au niveau de son tendon ou de son corps jiamu, le doigt correspondant est immédiatement porté dans la flexion par le noscle fléchisseur qui agit sans contre-poids, et cette flexion devient permanente, ô OD ne parvient pas à rétablir la continuité de Textenseur. Le phénomène inverse se produit dans le cas de la section d'un fléchisseur.

Mais la déformation se complique, lorsque l'interruption de l'un des trois troncs nerveux, médian, cubital ou radial, paralyse les muscles auxquels ces nais se distribuent.

La section du médian amène l'extension forcée du pouce et de l'index, les trob autres doigts conservent leur situation normale et peuvent même se fléehir au moyen du fléchisseur profond. La paume est renversée en arrière, et ce renversement, en tendant mécaniquement les fléchisseurs paralysés, produit uoe légère inclinaison en avant de la phalangette du pouce et des deux dernières phalanges de l'index. Les mouvemeiAs d'opposition du pouce ne se font plos que par Tadducteur, qui est innervé par le cubital. L'acte de saisir les olqets s'accomplit surtout par les trois derniers doigts. A la longue, les muscles animés par le médian s'atrophient. 11 en résulte, à Tavant-bras, un effacement des saillies du rond pronateur, des palmaires, des fléchisseurs (à l'exception des deux faisceaux internes du flJciiisseur profond), du carré pronateur; à la main, une disparition de Téminence thénar, où on ne rencontre plus que la face antérienre du premier métacarpien, qui se dessine directement sous la peau.

La paralysie des muscles animés par le cubital donne à la main la forme d'une griffe spéciale, la griffe cubitale. Le métacarpe continue l'axe de l'avant- Ivas, sans renversement ni flexion. Les premières phalanges sont étendues, DUOS les phalangettes et les phalangines des deux derniers doigts sont fléchies à ttigic droit. En effet, les deux lombricaux internes étant paralysés avec tous ks muscles interosseux, rien ne peut contrebalancer Taction des fléchisseurs >Qr les deux dernières phalanges du petit doigt et de Tannulaire. Et si l'index et le médius échappent à cette flexion, c'est que la contraction des deux pre-

316 DOIGT (FATffOLoaiB).

mien lombricaux persiste encore et supplée celle des interosseuz paralysa. Enfin, Tatrophie des muscles ayant fait son cravre, on constate une dépressioo au niveau de la région hypolhéuar et au niveau de tous les espaces iolermélacarpiens.

bans la paralysie du radial, Taction de tous les extenseurs est supprimée. La main est fléchie sur l'avant^bras et les efforts du malade ne peuvent II relever. Les phalanges sont aussi fléchies sur le métacarpe; mais les (riialangioa et les phalangettes peuvent encore s'étendre, parce qu'elles obéissent à l'actioD des interosscux et des lombriciiux, qui conservent leur innervation. La parAlysie radiale s'accompagne souvent d'un gonflement du tissu cellulaire et des gaines du dos de la main.

Les phénomènes de ces paralysies varient nécessairement avec la hauteur tte la section nerveuse. Nous avons supposé, dans notre description, que la sectioo siégeait à la partie supérieure de l'avant-bras. Mais, si la section siège à sa partie moyenne ou au poignet, le nombre des muscles paralysés sera moins grand, et la déformation consécutive moins considérable.

Quelquefois ces paralysies se combinent les unes avec les autres. Les déformations propres à chacune d'elles s'additionnent alors et produisent des attitudes rom{ lexes faciles à prévoir.

Enfin, indépendamment des atrophies musculaires, les déformations paralytiques se compliquent de troubles trophiques des doigis, que nous avons d^ signalés à propos des gangrènes.

Le diagnostic des paralysies, que nous venons de passer en revue, n'oOre aucune difficulté. Mais il est nécessaire d'aller plus loin et de reconnaître, par la faradisation localisée, quel est l'état de la contractilité des muscles paralysés. On sait, en eflet, depuis les travaux de Duchemie, qu'une paralysie consécotiîe à la section d'un nerf mixte est d*aulant plus grave que la contractilité et la sensibilité électriques des muscles innerves par ce nerf sont plus affaiblies. Lorsque la faradisation ne produit plus rien, les fonctions du muscle sont perdues.

Si les muscles répondent encore à l'excitation électrique, la faradisalioa devient 1 élément principal du traitement. Elle entretient leur nutrition et prépare le retour des mouvements volontaires, au cas oh la continuité du nerf se rétablirait spontanément ou aprA une opération de suture nerveuse.

Lorsque la contractilité musculaire est abolie, on n'a plus d'autre ressource qiia de pallier la déformation des doigts et la perte de leurs mouvements à Vnii d'un appareil orthopédique. H y a environ soixante-dix ans que Delacroix it construire un ingénieux appareil pour remédier à la paralysie des extenseurs. Dans cet appareil, qui a servi de modèle à tous ceux qui l'ont suivi, les doigts étaient relevés et portés dans l'extension par des ressorts en boudin. Ducbeonei heureusement modifié cet appareil en remplaçant les ressorts en boudin par des cordons de caoutchouc, dont l'élasticité lient lieu de la contraction musculaire. Dans la paralysie des extenseurs, un système de tendons artificiels en caoutchooc part d*une manchette lacée sur Tavant-bras, suit la face dorsale de la main et vient se fixer à des doigts de gant qui coilfent Texlrémité des doigts. Dans la paralysie des muscles fléchisseurs et dans celle des opposants du pouce, k^ lanières de caoutchouc sont disposées à lu face palmaire. Avec ces appareils la main peut exécuter à peu près tous ses mouvements.

4^ Déformation par rétraction de Vaponévro$e palmaire. La rétraction

DOiGT (rATHOLoaiB). Si7

"oponevroie palnuure est une maladie qui dépend de la paume de la main lie nous avons déjà décrite (voy. Hai.n, p. 104). Nous n'avons à y revenir ici Il point de vue de ses conséquences sur la coufiguration des doigts. 'ëpusûssemenl des traclus fibreux qui partent de l'aponévrose palmaire pour ' se rendre sur les cotés des premières et deuxièmes plialanges con>titue la n essentielle de cette maladie. Dans le premier degré, l'aponévrose palmaire ijpertrophiée au point de former quelquefois un ou plusieurs nodus de tissu «HZ, facilement appréciables à la vue et au toucher ; mais les doigts ne sont eoeore déviés. Dans le secoml degré, les expansions ûbreuses de Taponévrose» apooèvrose elle-même, se rétractent, et les doigts cédant n cetle rétraction Béeiiissent de plus en plus vers la paume.

i flexion conunence d'abord par la première phalange. Plus tard la seconde lange s'incline à son tour sur la première. Mais la phalangette ne participe m à rinflexion. Lorsque le malade veut exécuter un mouvement d'extension, oigt ou les doigts affectés ne peuvent s'étendre au delà de quelques degrés, 'extension des doigts atteints diminue progressivement avec les pragrè^ du

• Dans la période ultime, le doigt est fixé à quelques millimètres seulement ■ boe palmaire ; on la même vu s'y appliquer tout à fait, en s'y creusant un IL Lorsque plusieurs doigts sont rétractés, ils le sont généralement à des rés différents. Le premier atteint est toujours le plus Ûéclii. La llexiun se directement en avant, excepté pour le petit doigt, qui est dévié en a^-ant et ledans. M. Vemeuil explique cette particularité par la présence au petit doigt le seule expansion aponévrotique, qui va se rendre à son bord radial et , par conséquent, attire ce bord en avant et en dedans.

i*ordre dans lequel les doigts se rétractent est à peu près constant. La flexion nte presque toujours par les deux derniers doigts. Habituellement c'est nnlaire qui commence à s'inlléchir. L'auriculaire le suit peu de temps après. médius et Tindex sont moins souvent atteints. La flexion du pouce par idion de laponévrose palmaire a été bien rarement observée. Cependant

• avons eu Toccasiou de disséquer un pouce qui était infléchi par des brides naires.

M rétraction siège assez souvent sur les deux mains. iOnqu'on examhie la paume de la main malade, on trouve une bride qui se ige vers le doigt fléchi. Lisse ou bosselée, longue ou courte, cette bride nne sous la peau une arcade rigide, à concavité supérieure et antérieure. A niveau la peau est indurée, plissée, adhérente aux tissus flbreux rétractés. Uension forcée accentue toujours la saillie de la bride, et il semble qu'il firait de la couper pour rendre au doigt sa direction normale. Mais le Iraite- ■t n'est pas aussi simple qu'il en a l'air et la rétraction palmaire est fort Sdle à guérir.

Su résumant les moyens opératoires que nous avons déjà décrits à l'article m (2« série, t. IV, p. i09), nous dirons : 1<» l'incision sous-cutanée de la bride une opération infidèle, ordinairement suivie de récidive, applicable seulement

• les cas où la peau n'est pas adhérente ; 2® les incisions superposées, transver- » et à ciel ouvert, donnent immédiatement un bon résultat, mais elles ent des plaies qui suppurent longtemps et dont la rétraction cicatricielle d à reproduire la flexion; 5<^ l'excision des tissus rétractés s'adresse aux

où les brides sont épaisses et portent un ou plusieurs fibromes. Pour cette âiioDy on pratique une incision longitudinale ou un lambeau quadrilatère

318 DOIGT (pathologie).

doct les bords se réunissent promptement sans laisser une plaie sujette k retrait. A ce point de vue, les incisions longitudinales sont préférables aux indsioas transversales avec écartement des lèvres de la plaie.

Après Topération, extension des doigts sur une palette digitée maintenue pendant plusieurs semaines après la cicatrisation complète.

Par leprocédédeTexcision, j ai réussi plusieurs fois à obtenir le redressement déiinitif, mais j*ai toujours observé que la mobilité des doigts opérés restait plas ou moins altérée.

5^ Défoimalions par cicatrices vicieuset. Ijes brûlures, les oongélatîoos, les traumatismes avec perte de substance, les ulcères de toutes sortes, strumeux, syphilitiques ou autres, en un mot, toutes les plaies de la main susceptibles de se i-éparer par une cicatrice étendue, sont causes de déviation et de déformatioQ des doigts.

Que la peite de la peau et des tissus sous-jaoents soit la conséquence de h chute d*uue eschare, ou qu*elle soit le résultat imm&liat d'une blessure, la phénomènes sont les mêmes. La réparation se fait par bourgeonnement et pir formation de tissu inodulaire. En vertu de la rétractilité de ce tissu, les bcdi opposés de la solution de continuité sont puissamment et irrésistiblement attiré l'un vers l'autre. L'étendue de la plaie primitive s'amoindrit et les doigts cèdent à la traction du tissu inodulaire ; ils sont fléchis ou renversés, tordus sur lev axe, accolés entre eux, englobés dans le tissu cicatriciel, et par suite leurs fi»etions sont entravées ou totalement perdues.

De toutes les plaies, ce sont celles des brûlures qui produisent les rétractiooi cicatricielles les plus fâcheuses.

Un enfant de seize mois avait eu la main droite brûlée, au deuxième et la troisième degi'é, par le rideau de son lit qui avait pris feu. Au bout de pea de jours, lorsque je fus appelé à le voir, tous les doigts et les deux faoes de la paume étaient recouverts de bourgeons cliamus. Gomme les doigis étaient fortement fléchis, la main ressemblait à un moignon rouge et saignant Lorsque l'enfant les remuait, on voyait seulement les bourgeons charnus il soulever çà et là ; il y avait déjà des adhérences qui empêchaient des mouvemenls étendus. 11 ne me parut pas prudent de détruire ces adhérences et de placer kl doigis dans Textension, parce que l'enfant avait un peu de trismus et que dei convulsions se produisaient quand on tonchait à sa main. Je fus d'avis d'ampoler celte main, qui devait rester inutile et extrêmement difforme, et qui était b cause d'accidents nerveux très-menaçants pour la vie. Hais l'amputation ne M pas acceptée et le petit patient succomba aux progrès d'un tétanos subaigv. Oi fait montre avec quelle rapidité les adhérences digitales se produisent, b ; supposant que cet enfant eût survécu, les doigis se seraient trouvés emprisonnéi a sous une couche de tissu cicatriciel, qui aurait donné à la main l'aspect d'uM masse informe. 11 n'est pas très-rare d'observer de pareilles déformations i la suite des bnMures survenues pendant l'enfance.

Il serait impossible de décrire les mille formes que prennent les cicatrioea de la main à la suite des brûlures, des gelures et des plaies contuses. Quelqnefunes sont si étendues et si profondes qu'elles constituent des infirmités absoh* ment irrémédiables. Mais, lorsque le tissu inodulaire et les brides cicatricieilei n'affectent qu'une partie de la main, lorsqu'elles ont respecté les tendons et b squelette, la diflbrmilé peut souvent se réparer par une intervention chirufgi* cale. Nous étudierons bientôt les opérations applicables à ces cas (voy. lUoEGI^l

i)OIGT (patbologib). 319

iiATOUii). Pour le moment donnons les moyens propres à éviter les déformamt par cicatrices vicieuses.

Le traitement préventif consiste à obtenir une cicatrice d'une étendue à peu es égale à celle de la peau détruite. On y parvient en fixant les doigts dans le attitude opposée à celle que la rétraction cicatricielle doit leur donner. Si la lie siège à la face palniaire, on placera les doigts dans Textension forcée. Si» contraire, la plaie aflecte le dos de la main, on leur donnera une position diie. Le point capital est de maintenir la position des doigts non-seulement ndant toute la durée de la cicatrisation, mais encore longtemps après, jusqu'à qea la rétraction du tissu inodulaire soit épuisée.

Les appareils qui servent k combattre la rétraction cicatricielle sont des dles digitées qui se fixent, selon les cas, sur la face dorsale ou sur la face Imaire de Tavant-bras et de la main. On attache ensuite chaque doigt aux [itations de Tattelle avec des bandes de toile ou des bandelettes de diachylon. I attelles sont ordinairement en bois mince, mais assez rigide pour ne pas ahir sons l'influenoe de la contraction musculaire. On les garnit convenableni avec du coton pour qu'elles ne produisent aucune pression douloureuse, ■s beaucoup de cas les attelles de bois seront avantageusement remplacées par e attelle plâtrée, moulée sur la main, enveloppant Textrémité des doigts et ne Hant II découvert que les parties qui réclament des pansements. Ce moyen est aailent pour maintenir l'attitude voulue, et se concilie facilement avec la oeaûté de faire des pansements assez fréquents.

La bourgeonnement de la plaie doit être surveillé avec soin. 11 y a avantage à que la réparation soit lente. On la retarde même par des cautérisations superielles, afin d'obtenir une cicatrisation d'une suiface plus étendue et plus

La tissu inodulaire une fois formé, le traitement n'est pas encore fini. Si on Bidonnait la main à elle-même, la rétraction cicatricielle ferait sou œuvre, et I doigts ne tarderaient pas à se dévier. Il faut donc continuer à maintenir les itades qui sont propres à étirer le tissu inodulaire. Dans ce cas, des appareils bopédiques, qui produisent des tractions inverses à celles de la cicatrice soit 'aide de ressorts, soit à l'aide du caoutchouc, peuvent rendre de bons services. temps en temps on enlève l'appareil pour mobiliser artificiellement les doigts, nr Caire des frictions et des massages, pour donner des bains, moyens qui sont itîles adjuvants pour le traitement, mais qui ne donneraient à eux seuls que I. résultats illusoires. Ce n'est guère qu'au bout d'une année qu'on peut laisser auin sans appareil, et qu'on peut se considérer comme k l'abri d'une traction consécutive.

B. DÉPOaiATIOIfS CGNSÉCDTIVES AUX DIATHÈSES ET AUX ALTÉRATIONS NERVEUSES

RiALBS. i® Dans cette revue sommaire des défoi7nation$ dactyliennes soui nfimtnce des diathèseg^ nous prendrons souvent pour guide les excellentes acriptîoos de M. Meillet (thèse de Paris, 1874).

a. Le rhumatisme articulaire chronique progressif, qui marche de la périlirie au centre, déforme les doigts symétriquement de chaque côté. Un gon- Bneot chronique des articulations plialangicnnes se montre d'abord, puis des ihetîtes osseux se déposent autour des extrémités articulaires. On constate alors Bi craquements pendant les mouvements, des subluxations, des ankyloses bnoKS. H. Charcot a rapporté à deux types les attitudes que prennent les doigts. Le premier type, celui qu'on rencontre le plus souvent, est caractérisé : par

520 DOIGT (pATHOLocii).

la flexion de la phalangette sur la phalangine ; par Textension de la phalangne sur la phalange; \mr la flexion de la phalange sur la tète des métacarpiens, e( par une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de li main.

Dans le second type, la phalangette est étendue sur la phalangine, et celte dernière est fléchie sur la phalange, qui est elle-même étendue.

Quelquefois la phalangette et la phalangine sont toutes deux dans l'extensioD, et le dos des doigts est excavé à partir de la tétc saillante des métacarpieoi.

L*inaction de la main amène à la longue l'amaigrissement et Tatrophie des tissus. La peau devient pâle, lisse, et semble collée sur les os ; les plis articulaires ont disparu; Tongle se continue sans ligne de démarcation avec la peia.

Notons enfm que le type de ces déformations est plus régulier et plus constant sur la main gauche que sur la main droite, dont les malades continuent i se servir plus longtemps.

b, [^ rhumatisme d'Heberden est caractérisé par de petites saillies pisiformes, adhérentes à Fextrémité inférieure de la deuxième phalange et situées du c5té de la face dorsale. Il s'agit là d'une arthrite sèche, affectant surtout les articulations phalangino-phalangettiennes et, beaucoup plus rarement, les articulations phaïango-phalanginiennes. Ces nodosités sont de nature osseuse et o'oat rien de commun avec les tophus de la goutte.

c, Les déformhtionê goutteuses des doigts sont produites par des concrétins tophacécs, qui occu|)€nt toujours le côté de l'extension. « Ce sont, d'aprèi h description de M. Charcot, des tumeurs ovoïdes, bosselées, tantôt sesstles, taotM pédiculées, qui peuvent atteindre le volume d'un œuf de pigeon. Placées ai voisinage des jointures, sans reposer exactement sur elles, elles sont mobiles latéralement et ne reproduisent pas exactement la forme et les contours des têtes osseuses qui leur sont juxtaposées. Elles exercent sur les jointures une pression latérale qui ne les déforme pas toujours. Elles n'offrent aucune symétrie dans leur distribution. La peau qui les recouvre est luisante, quelquefois d'un blanc mat: par transparence on peut voir les dépôts sous-jacents. » La goutte débale généralement par le pied et n'atteint la main que plus tard. Le rhumatisme chronique suit une route absolument inverse.

d, La main hippocratique est caractérisée par la déformation des dernières phalanges. Au lieu de s'eftiler jusqu'à l'extrémité de longle, les cylindres fonnè par les doigts se renflent subitement au niveau de la phalangette et forment oe qu'on appelle les baguettes de tambour. La dernière phalange est courte, large, arrondie en massue, ou aplatie en spatule, et l'ongle se recourbe en avant oooune une griffe.

Celte déformation est produite par une atrophie de la pulpe, et en même temps, d'après Pigeaux, par l'infiltration d'un liquide séreux qui soulèverait h racine de l'ongle et le ferait basculer en avant.

Le doigt hippocratique se rencontre surtout dans la phthisie tuberculeuse et dans les affections caractérisées par un trouble de l'hématose. Mais Max. Vemois a bien montré que ce signe n^est pas aussi constant qu'on le croit généfalement. D'après le même auteur, il se montre plus souvent chez les femmes qx | chez les hommes, et, dans les cinq sixièmes des cas, il coïncide avec une css* j stitution éminemment lymphatique. î

2^ Les déformations consécutives à une altération nerveuse centrale reeosnaissent trois causes: des contractures, des paralysies et des trembUmeuls.

DOIGT (pathologie). 3S1

contracture de la main est passagère dans les affections brusques et 1 cerveau» oîi elle est rapidement remplacée par des phénomènes paralyinsi on l'observe : 1^ dans la contusion du cerveau ; 2® dans Tencéplialite due à la contusion elle-même ou ù des foyers apoplecti|ues, u des ; 3^ dans Tapoplexie méningée. Au contraire, la contracture est durable affections cérébrales chroniques, qui présentent de temps en temps des inflammatoires. Elle devient permanente dans certaines atrophies paru cerveau, dans la sclérose et les méningites chroniques de la partie re de la moelle.

ae la contracture apparaît au deuxième ou au troisième mois d'une cérébrale et médullaire, son pronostic est toujours grave, car elle indique laladie centrale est incurable.

jide de la main dans la contracture permanente de cause cérébrale ou ire consiste ordinairement en une flexion du poi;^net et des doigts. Quant r-bras, son attitude est variable. D*après les relevés de M. Bouchard, il souvent fléchi qu'étendu, et plus souvent en pronation qu'en supination. i déformations par paralysie, survenant d'emblée ou consécutivement h Iracture, sont à peu près les mêmes que celles que nous avons décrites le de la section des troncs nerveux qui se distribuent aux muscles de )ras et de la main. Elles varient donc suivant que l'abolition de Tinner- *orte plus spécialement sur le médian, le cubital ou le radial. Toutefois ition montre que, dans ces cas, l'attitude la plus ordinaire de la main eosion et la supination. Les muscles fléchisseurs et pronateurs, ainsi que "osseux et les lombricaux, s'atrophient.

la paralysie agitante^ le pouce et l'index sont allongés et rapproches rautre. Les doigts, un peu inclinés vers la paume de la main, sont déviés s vers le bord cubital. Ils oscillent continuellement les uns vers les autres, imblement n'est interrompu que par le sommeil ou lachloroformisation. ns sont fléchies sur les avant-bras et reposent sur la ceinture. M. Charcot marquer que « parfois les oscillations rhythmiques et involontaires des pallies de la main rappellent l'image de certains mouvements coordonnés. lez quelques malades, le pouce se meut sur les autres doigts, comme cela ms l'acte de rouler un crayon, une boulette de papier; chez d'autres, les lents des doigts sont plus complexes encore et rappellent l'acte d'émîetter

s alcooliques, les malades intoxiqués par le mercure, les ataxiques, les àiblis, présentent des tremblements des doigts, sans déformation caraclé- , Nous nous bornons à les mentionner. Nous ne ferons que citer également se très-rare qullammond a décrite sous le nom i'athétosis, et qui i!St isée par le mouvement continuel des doigts et l'impossibilité de les Jans une position fixe quelconque. Ce serait sortir de notre sujet que de "êter à ces états morbides, qui sont décrits dans d'autres articles.

ikwmsM, — ]>éform«tion d'origfne mascalair« et ncnrenae. — Dance. Observation 9$pèce de tétanos intermitlenl. In Arch, de méd,, t. XXVI, p. 100-205, 1831. — éUfertes espèces de flexion permanente des doigts et des moyens de les distinguer. . eompl. duDict, d. se. méd., t. XLIII, p. 172, 1832. — Toxrellé. Sur une nouvelle compulsive des enfants. In Gaz. méd. de Paris, t. III, n"* 1, janv. 1832. — Sbelobike Hetradion and contraction of the Fingers, In Lond. Med. a. Surg. Joum., t. i« S3S. — Dk la Birob. Note sur certaines rétractions musculaires dis courte durée fmmt partieuUiremmU les muscles fléchisseurs des doigts et des artsils. In Jowii

m. il

322 DOIGT (pathologie).

hebd,, t. lY, p. 161, 257, 289, 1835. ~ Hetfelder. Ueber ein eigetUhùmlicheê ZUtem étt Finger der rechten Hand. In Jahrb, von Schmidt, t. VIII, p. 42, 1835. — J.-J. CAiDiU. Perturbation locale de la myotilité empêchant Us mouvements de certains doigts de la mtm droite nécessaires pour écrire. In Gaz. méd. de Paris, n* 35, p. 525, 1856. — Siooia. Ueber einen eigenthûmlichen Krampf der Finger beim Schreiben. In Jahrb. von SchsM, t. IX, p. 311, 1836. — Bouvier. Rétraction des doigts. In Bull, de VAcad. de méd., tl, p. 422, 1856. — Albers. Ueber einen eigenthûmlichen Krampf der Finger beim Schreiben, in Jahrb. vonSchmidt, t. IX, p. 310, 1836. — Gierl, Eitxer, Albers, Siebolu et Kopp. Ueber ein eigenthûmliches Zittem der Finger der rechien Hand beim Schreiben. In Jahrb. fOR Schmidt, t. XXI, p. 252, 1839. — Lange.<«beck. Ueber habituelle Fingerkrâmpfe und dis Anwendung der Muskel" und Sehnendurchschneidung gegen dieselben. In Allg. Ztg. flr Chir , t. I. p. 12, 20, 27, 35. Mûnchen, 1841. — IticoRo. Rétraction des fléchisseurs dorigim syphilitique. In Gaz. d. hôp., 17 fév. 1842. — Bree. Cure of contractée Fingers by BUstê' ring. In the Lancet, t. I, p. 545, 1842-1843. — Weber (Th.). Die Verkrûmmung der Htmi u, der Finger. In Jahrb. von Schmidt, t. LYI, p. 73. 1847. — Sabaher. Causes, diagnostic et traitement de la flexion permanente des doigts. Th. de Paris, i849. — Dckig. SingnUr Case of Tonic Contraction of the Fingers, relieved by Electricity. In Ohio Med. and Snrg. Journ., t. III, p. 310, 1850-1851. — Hobert Yalleroox. Union médicale, 1853. — CiiEiAn (J.-J.]. Du tremblement des mains et des doigts; appareil prothétique pertnettant déerin aux malades affectés de tremblement oscillatoire de la main droite. In Bull, de thértp.t t. XL, p. 507, 1855. — Borelu. Rétraction de la main et des doigts à la suite d'une saignés. In Gaz, hebd., p. 63, 1859. — Dedodt. Sur les appareils prothétiques destinés à prévenir la production des spasmes pendant Vexercice de la main et spécialement la crampe au écrivains. In Bull, dethérap,, t. LYIII, p. 327, 377, 1860. — Topper. Zur Behandtung 4» Schreibekrankheit. In Bayr, ârxtl. Inlelligenzbl., n* 24, 1860. — Ddcheitsb (de Boulogn^. Électrisation localisée, 3* édit., p. 1021, 1872. — Dardel (A.). Contracture idiopathifÊt de deux doigts (annulaire et auriculaire) chez un sujet de vingt-sept ans. In Gaz. méd. 4s Lyon, t. XY, p. 520, 1863. — Holk. Division accidentelle du nerf médian, des tenàm fléchisseurs, de l'artère radiale ; guérison avec retour des fonctions de la main. In Gss» de Strasbourg, p. 203, 1867. — Parcoast (J.). Contraction ofthe Fingers. In Pkilad, Mel Times, 1. 1, p. 258, 1870-1871. — ScHdxBORx (G.). Maschine zur allmàligen Steekumgvsi Contrakturen der Finger. In Arch. f. klin. Chir., t. XII, p. 371, 1870. — Eulekbcba (i). Galvanische Behandlung mechanischer Fingercontrakturen. In Berlin, klin. Woch., VU, 16, 1810, et in Schmidts Jahrb., t. GXXYII, p. 94, 1870. — Gourbegeloxgde. Rétraction itt j doigts. Th. de Paris, 1874. — Dobrueil. Contraction réflexe. In Bull, de la Soc. de ekir., | t. I, p. 417, 1875. — Strads. Des contractures. Th. d'agrég. Paris, 1875. — A. Smox. ïïmt | nouvelle variété de spastnes musculaires fonctionnels (crampe des télégraphistes). Th. d6 i doct. Paris, 1875. — Wei.nlechnbr. Contracture douloureuse des tendons des quatrième d j cinquième doigts gauches produite par un traumatisme, avec des crampes épileptiformu; | élongation sans succès du nerf cubital au niveau de Vépitrochlée. In Ber. d. k. KrankaS' \ anstaltd. Rudolph-Stiflung in Wien, p, 459, 1879. — Dobrueil. Contracture réflexe de U | main à la suite d'un traumatisme articulaire. In Bull, et mém. de la Soc. de chir., t Tl, j p. 210, 1880. j

Déformation par rétraction do l'aponévrose palmaire et par cicatrices vldenaes (Miy. la bibliographie de la rétraction de l'aponévrose palmaire à Tarticle Ma»). — PaillaucI Marx. Publication de la Leçon de Dupuytren sur la rétraction des doigts par suite ium affection de C aponévrose palmaire; description de la maladie; opération chirurgicale fd convient dans ce cas. In Journ. univ. et liebd. de méd. et de chir. prat., t. Y, p. 349 et 565, 1831. — \YiiiD80R. Permanent Contraction of the Fingers. Iii the Lancet, t. Il, p. 501, 1835- 1834. — Retmonet. Flexion permanente du doigt annulaire de la main droite ; incision Je Vaponévrose palmaire; persistance de la rétraction; amputation du doigt; lésion h tendon. In Gaz. d. hôp., p. 57, 1833. — Sansox. Rétraction permanente des doigts. In Arà. \ de méd., 2* série, t. Y, p. 155, 1854. Rapport à l'Acad. de méd. sur le mém. de Gojraod, i d'Aix. — Reid (J.). Permanent Flexion of the Fingers from Shortening and Thickeningof the Palmar Aponeurosis. In Edinb. Med. a. Surg. Journ., t. XLYI, p. 74, 1836. — Yerubo- | Déviation de l'annulaire. In Bull, de la Soc. anal., 1" série, t. XXYI, p. 223,1851.- » TopiNARD. Flexion permanente des doigts, spontanée et héréditaire (rétraction de tsfS' * névrose palmaire). In Rec. des travaux de la Soc. méd. d'observation, t. II, p. 45N0^ 1859-1863. — EuLcxBURG. Einige Berner kungen ûber die flectirten Fingereontradwren. !• Berlin, klin, Wochenschr., t. I, p. 224, 234, i864. — Sevestrb (A.). Note sur un es» ^ rétraction permanente des doigts. In Jowti. danat. et de physiol, de Ck. Robin, l I^i • 249 et 258, avec 2 pi., 1867. — Nicabb. Flexion permanente des doigts; ses cant» anaiomiques. In BuU. de la Soc. anai., 2« série, t. XIII, p. 379 et 428, 1868. — MoB«tf* Omtracted Finger (Rétraetton des doigts). In Med* Prem tmd Circul,, p. 119, 1879. *-

DOIGT (pathologie). 3â3

.Jp A? la flexion permanente de» doigt» et de »on traitement. In France médicale, 354, i875. — Madelcrg. Étiologie et traitement chirurgical de la rétraction de roêe palmaire. In Revue de Hayem, t. VI, p. 206, 1875, et Berlin, klin. Wochenachr., I6f i875. — GossELiK. Flexion incomplète et permanente de Vauriculaire due à ce ^une bride fibreute. In Gaz. d. hôp., p. G40, 1877. — Bauv. De la contracture mU de» doigt» de Dupuytren. In Cenlralbl. f. Chir.,n* 9, t. V, p. 129-134, 1878. — AniMs. Rétraction de» doigt». Traitem, par la »ection »ou»-€utanée de V aponévrose I ei Vexten»ion immédiate. In Brit. Med. Journ.t 29 juin 1878. — LARciLLiÈaE. E»sai ftraction de Vaponévro»e palmaire. Th. de Paris, n* 241, 1879. — Schdlz [E.). Zur « der Verkrûmmung de» vierten Finger»^ in-8*. Marburg, 1879. — Wcixlechjiea. nCeche Fingercontractur an beiden Hânden (surtout à gauche ; d'âpre» te con»eU 9ÊeurBu»eh on divita Vaponévro»e palmaire aprè» la formation d'un large lambeau mire, parce que raponévro»e prenait une grande part à la contracture de» tendon» : r de» lambeaux ; il y eut seulement un demi-»uecî» ; mort du malade par tuberculose ! ffuéri»on de la plaie). In Ber. d, k. k. Krankenantt, Rudolph-Stiftung in Wien, 1870-1880. — Helferich (H.). Contractur der Fagcia palmari» an beiden Hânden. L Imteli.'Blâtt., t. XIVII, p. 161, 1880. — Reen (W.). The Eliology and Pathologif ^tren*» Contraction» ofthe Finger». In Philad. Med. Time», t XII, p. 370, 1881. — Sur la rétraction de Vaponévro»e palmaire et »on traitement chirurgical, Tb. de ) juillet 1882.

— finM fléaiélologiquas àmm dol^. — Hutin. Contracture permanente de» doigts. de laSoe, anat., ï'* série, t. II, p. 164, 1827. — Alqdi<. Sur la forme des doigts m signe. In Gaz, méd. de Pari», n* 10, 1858. — Bonvisa. Foyer apoplectique ancien ; m de» doigt». In Bull, de VAcad, de méd., t. VI, p. 53, 1840-1841. ~ Pigbaux. cernent fueiformede» doigt». In Arch, de méd„ 1** série, t. XXIX, p. 174. — Nbtruid. m de» doigte dan» le rhumatieme. Tb. de Paris, 1861. — Garos. Doigt» hippocraie leur» cau»e» et de leur valeur »éméiologique. In Gaz. d. hôp., p. 188, 1862. — ». Mémoire »ur le» »igne» \ médico-légaux fourni» par le» main» de» ouvriers I, tailleur» ou r habilleur» de pierre» meulière». In Gaz. méd, de Pari», p. 438. Mém. delà Soc. de biol,, p. 191, 1862. — Bryast. Gouty Concrétion in the Center M fi ofone of the Phalange». In the Lancet, I, p. 409, 1862. — Vbrxois. De la main elle et artistique ou de» maladie» et des modification» que eubiuent la main »urf autre» point» de la eurface du corp» pendant Vexercice de» diver»e» indu»trie» meian». Mém. lu à l'Acad. de méd. dans la séance du 29 oct. 1861. In Gaz. méd. de u 607. 1861 ; Arch. de méd., 5« série, t. XVIII, p. 745, 1861. Voy. surtout : Annal. mbl. et de méd. légale (1863) et Gaz, méd, de Pari», p. 111, 1863. — Gollomgues. le dynamo»eopie ou appréciation de la nature et de la gravité de» maladie» par talion de» doigt». Paris, 1862, Asselin. — Labalbart. Séméiotique et étiologie de» Uppocratique». In Gaz, d, hôp., p. 142, 1863. — Bdllet. Contracture des doigt» e rhumatisme chronique. In Med, Time» and Gaz., 27 août 1864. — Liootille. s de» articulations de» doigt». In Bull, de la Soc. anat., 2* série, t. XIII, p. 430. - Datiot. Tumeur» de la main dan» l'intoxication saturnine. Tb. de Paris, 1869. — nsK. Déformation de» doigt» du rhumatisme chronique. In Bull, de la Soc, anat., , t. XIV, p. 13, 1869. — Ferjibt. De» tremblement». Thèse d'agrég. Paris, 1872. — , Attitude particulière de la main dans les lésions de la moelle. In Bull, de la Soc. {•série, t. XVIII, p. 435, 1873. — Hanmoiid. A Treatise on Di»ea»e» of the nervous 3* édit. New-York, 1873. — A. IIdc-Mazelet. Du gonflement que ion observe sur le !a main à la suite de quelque» paralysie» de» exteneeur» de» doigt» , Thèse pour le iris, 1874. — Meuj^t. Déformation de la main au point de vue de la téméiologie !f. Thèse de Paris, 1874. — Bluv. De» arthropathie» d'origine nerveme. Th. d'agrég. 1875. — EssACH. Modification» de la phalangette dan» la eueur, le rachitisme et ralisme. Thèse de Paris, n* 161, 1870. — Ankylœe digitale de» tailleur» et de» ïre». In Gaz, d, hôp., p. 340, 1879.

ECUIE OPÉBÀTOIRE. I. OPÉRATIONS POUR LA STNDACTYLIE ET LES ADHÉREHCES

ciBLLES. Les adhérences des doigts sont congénitales ou acquises. Les ires comprennent les différentes variétés de la syndactylie. Les secondes i résultat de brûlures, de congélations, de traumatismes avec pt-rle de Qce, d*ulcères de toutes sortes, strumeux, syphilitiques ou autres, en un le toute plaie susceptible de se réparer par une cicatrice étendue. Les et les autres produisent des difformités et des troubles fonctionnels auxla Médecine op^ralcHre se propose de remédier.

334 DOIGT (piTiioLoeiB).

An point de vue de la tMra peu tique chirurgicale, les adhérences digitales se divisent en latérales, antérieure* et postérieures.

A. Adhérences latérales. La sjndaclylic congénitale cotisli tue le type de «s adhérences. Après avoir étudie les opérations imaginées contre elle, nous fcroni connaître les modifica lions opératoires qui s'adressent it I» syndactylie ac<'idenlell«. L'idée de libérer les doigts en coupant leurs adhérences est la première qui s'offre à l'esprit. L'incision simple a été connue et pratiquée par les Anciens. ïiii elle ne donne qu'une guérison momentanée. En cffel, lej iloigls sépares jmr l'instrument tranchant (bistouri ou ciseauj) ou par le cautère actuel (procédiide M. A. Severin) ne tardent pas à se réunir de nouveau par la cicatrisation de lenn bords latéraux {ab, ac, fig. 23). Quelles que soient les précautions que l'on prenne pour maintenir les doiyts écartés et pour faire cicatriser isolément leur plaie laléra'c, le tissu cicatriciel se forme d'abord au niveau de la commissure a, puis gagne de proche en proche (en a', a") vers l'eitrëmité digitale, de manière à rétablir fatalement l'accolement qu'on avait voulu détruire.

L'insuccès de l'incision simple tient donc à ce que la commissure arlificielkment créée se cicatrise en même temps que les plaies latérales des doigts, et tt fusionne avec ces dcmici-es. Pour réussir, il faudrait obtenir une commiisiiK recouverte d'une couche épidermîque et n'ayant plus de tendance à se cicatriser arec les bourgeoni charnus du voisinage, ou bien ou cicatrisation rapide des faces lit^ raies des doigts, mettant i l'abri de l'envahissement progressif du Invail cicatriciel qui part de la commissure. De celte double tsoattf' lion sont nées deui catégorid de procéd<.'s qui ont pour bat, les uns, d'établir une commissure, le> aurres, d'obtenir la' cicatriiatias préalable des plaies latérales du doigts. Nous allons étudier successivement ces procédés, ennou arrêtant seulement sur ceui qui présentent une réelle v.ileur.

1° Procédés pour établir w commissure, a. Procédé de Rsdtorffer. FU de plomb laissé t* placif. fludlorlTer (fig. 22) eol "^ l'idée de perforer la membnM de réunion, au niveau de libue des doigts {d), avec une aiguillt lancéolée, et de laisser à demeure, dans la plaie, un gros lil de plomb dont il tordait les extrémités sur les faces dorsale et palmaire de la main. Beck remplK* le fil de plomb par une lame Au même métal. On pourrait employer avec avsniip un petit tube de caoutchouc. Par ce moyen on se propose d'obtenir une (id»0> ure bien bordée par un tissu cicatriciel recouvert d'épiderme. On enlève le cof étranger, lorsque ce résultat est obtenu, et on divise d'arrière en avant la nxo-

JDOIGT (pathologie). SS5

oissante. Comme la commissure est dëfinitivement établie en d par une itioQ préalable, les plaies latérales des doigts se guérissent séparément que la difformité se reproduise.

ee procédé, bien conçu en théorie, n*a pas donné, dans la pratique, les s qu*on en devait attendre. La cicatrisation du trajet, autour du corps % est longue, difGcile ou impossible. Or, si on n'attend pas qu*elle soit lent complète, le but de Topération est manqué, car la commissure se fec les bords latéraux.

rocédé de DupuyJLren. Compremon sur la commiêsnre. Pour empê- Ihésion récidivante après la division d'une palmature, ou l'adhésion latédoigts après une brûlure, Dupuytren exerçait une compression sur la com- ( e à Taide d'une bandelette de diachylon f fixée au poignet par quelques s bande (fig. 22). Morel-Lavallée (1849) a remplacé la bandelette de diapar une étroite lanière de caoutchouc. Je me sers dansJc même but (tit tube de caoutchouc qui remplit mieux l'indication. H. Delore a com- 3 procédé d'une manière heureuse en employant comme compresseur le plomb placé à cheval sur la commissure et fixé au poignet par deux . de caoutchouc. On comprend que la tracUon constante opérée par le ouc agit d'une manière très-efficace pour maintenir la commissure. rocédé d'Amussat. Incùion réitérée de la commismre. On lit, dans irquable mémoire de H. Verneuil sur les Adhérences vicieuses des doigts, issat arrivait au même but par la destruction réitérée de la cicatrice dans interdigital a (fig. 22) . Chez un jeune homme qui avait déjà subi sans succès m simple pour une syndactylie, ce chirurgien mit son procédé en pratique, ivoir incisé l'adhérence, il divisa toutes les vingt-quatre heures, pendant iozaine de jours, l'angle de réunion. Pendant cet intervalle la cicatrisation es latérales des doigts s'acheva complètement. On laissa alors la commis- ( cicatriser à son tour. Le patient fut guéri et resta guéri. Comme la on des bourgeons charnus de l'angle ramène presque toujours un léger le récidive, Amussat conseillait de prolonger l'incision de séparation un is loin qu'il n'est nécessaire, afin d'avoir une conformation parfaite. ^rocédé de Yelpeau. Incision combinée avec la formation d*une ccmie au moyen de la suture. Yelpcau plaçait trois fils sur la partie la plus de la cloison interdigitale en transperçant celle-ci avec une aiguille en >ints différents g, h, k (fig. 22), puis il divisait la cloison anormale jusqu'à millimètres des points traversés par les fils. En faisant avec ceux-ci trois ; séparées, on obtient un contact à peu près immédiat des lèvres de la plaie tute l'étendue de la commissure. La réunion une fois faite dans ce point, risation de chacun des doigts est ensuite facile, rocédé de Yelpeau est excellent, loi*sque les tissus de la commissure sont iches poui: permettre un affrontement à peu près exact ; mais cette laxité »us se rencontre rarement. D'ailleurs, il n'est pas nécessaire de passer les ut de diviser l'adhérence. On peut ti*ès-bien commencer par l'incision de ibrane unissante, puis procéder à la suture de la peau qui doit former la ssure. Si les téguments sont insuffisants pour recouvrir l'espace interdiriea n'empêche de les décoller dans une petite étendue, en avant et en , pour faciliter l'affrontement des bords de la plaie. I un cas d'adhérence cicatriciel du premier espace interdigital, qui s'était aile trois fois après trois incisions simples, Laugier eut l'idée de libère^

U peau de li ton-

^mi» dmi^- Dhs bcmcoop de eavlo k. -çisi a* * fK xmt et pcm pour qoe kpn-

- ' ~ ■■ - ■•tiiZtOatbt

naiibnDedeT(%13),

FiR. Ï3. - fioetài ds Zrlltr a

- PtocUi ât Fabrice de Hi

dont la pointe a àesanà jusqu'au niveau des deuxièmes phalanges, et duitb

Se est située au niveau des articulations métacarpo-pliaiangiennes. if*

«sëqui et relevé ce lambeau d, on sectionne les adhérences de f a*i

ntwt ie lambeau d entre les doigts ëcartés, et on l'j fixe avec une bM-

li diadif loo ou un point de sutare.

DOIGT (pathologie). 5S7

Morel-Lavallée a proposé de modifier le procédé de Zeller d'une manière qui le parait réunir plusieurs avantages. Au lieu d'un seul lambeau triangulaire ris sur la face dorsale, Horel-La vallée en taille deux, Tun sur la face dorsale, luIre sur la face palmaire. 11 leur donne la forme d'un angle tronqué, et les iture l'un à l'autre dans l'espace inlerdigital.

S* Procédés pour obtenir la cicatriiation préalable et rapide des plaies latélies des doigts. Plusieurs chirurgiens ont pensé que, si Ton parvenait à secomier la membrane interdigitale par la compression, l'usure ou la cautérisation nte, sans pi*oduire une plaie susceptible de bourgeonner, on réaliserait la libéitioD des doigts qui ne serait pas «xposée à une récidive. De là plusieurs proidés, qui n'ont chance de réussir que si on a affaire à une adhérence lâche t lamelliforme. Nous nous bornerons à les mentionner sommairement.

a. Fabrice de Hild^ (fig. 25) appliquait sur l'éperon de la palmature g une nse de fil rendu caustique avec la lessive de chaux, et, après avoir tendu les eux bouts du fil, les fixait sur un anneau de bois embrassant le poignet. Si t procédé n'était pas très-long, très-douloureux et très-infidèle, on pourrait emphcer avantageusement le fil caustique par un fil de caoutchouc.

h, Krimec imagina d'embrasser dans une ligature toute la membrane inlerdi- [itale, depuis la commissure jusqu'à son bord libre. L'anse du fil est serrée vtt précaution. Elle coupe assez bien la palme, mais, à mesure que la séparation mioe, des granulations partant de l'angle la comblent, et la récidive s'accomplit.

c. Chélius a parlé de passer, au niveau de la commissure, un fil aux exlànités duquel deux balles de plomb seraient attachées. Il pensait que le poids les balles exercerait sur l'angle supérieur de la plaie une compression propre à tifiser Tadhérenee. Mais c'est là un moyen tout à fait illusoire et presque pué-

d, La compression sur les deux faces de la palmature est un procédé letuooup plus sérieux que les précédents, et qui mérite d'être conservé. Nous le bons à M. Haisonneuve (p. 117 du mémoire de M. Vemeuil in Revue de thérattitique). Il nécessite un instrument particulier, composé de deux tiges d'arttt m, n, de forme prismatique et triangulaire, pouvant se rapprocher parallèanent l'une de l'autre à l'aide de deux vis (m, n, fig. 25). L'une des tiges n it appliquée sur la face palmaire, l'autre sur la face dorsale, de manière qu'elles s eorrespondent par leurs bords tranchants. On les fixe l'une à l'autre en tramant de part en part la membrane unissante avec les vis, puis on serre ces Mères jusqu'à ce que la palme soit comprimée entre les tiges. Ce petit instrulent agit à la manière d'un entérotome ; les tissus intermédiaires sont sectionnés ea à peu par pression, sans réaction inflammatoire notable et sans suppuraioD. Grâce à ce procédé M. Maisonneuve a guéri complètement et définiti- 'ement une syndactylie congénitale chez un enfant de six mois.

Giraldès a imité le procédé de Maisonneuve, en remplaçant son petit instrument compression par une pince dont les mors peuvent être rapprochés par une il. On serre les branches de la pince jusqu'à ce que les tissus soient coupés. La )ction demande seulement une vingtaine de minutes. Giraldès dit avoir obtenu ir ce procédé une division des doigts, qui se sont ensuite cicatrisés isolément ttque jusqu'à leur commissure.

e. Procédé de Vidal (de Cassis). Incision et suture des plaies latérales il doigts et de la commissure. Après avoir pratiqué Tincision de l'adhéinterdigitale, Vidai (de Cassis) conseille d'aHronter les plaies latérales des

DOIGT (riTBotosiB).

doigts et de les sulurer. Il donne même à entendra que cest le seul procM qui puisse réussir, ce qui est une ezag^lion ntanîTesta. Haig U est oonitiol que c'est un eicellent procédé, et que Huguier, Horel-Lavall^, Ph. fioyer, Follin, lui doivent des succès.

f. Procédé de Dieffenbach. DecûUemetU de la peau pour facUtler k ÈUlure. Si les plaies latindes des doigts sont larges, il est imposable d'eo afTronlcr les làvres et de les suturer. DieQenbach remédie k cette iosnffiiuct des téguments en décollant les lëvres de la plaie dans une étendue snlfiwrtt pour qu'on puisse les rapprocher. 11 est même nécessaire, dans quelques cas, de pratiquer des incisions libératrices, et de iaire une vérilable anto^aitie par glissement.

g. Procédé de Didol. Formation de deux lambeatas latéraux. U pin înt<!ressant et le plus ingénieux de tous les procédés qui s'adressait à la spdictjlie est, sans contredit, celui de H. Didot (de Liège) (ûg. 24).

Supposons, par exemple, que l'index et le médias sraent adhérents. L'opài-

tion se compose de quatre temps :

Premier temps. Incision longitudinale ab sur le milieu de U face domle du médius, mesurant tooU h longueur de la membraoe i»

terdigitale. Aux deux eib4milés de cette îocision lingitodinale, incisions traniveiulesof, bd, dirigées vers I'îiiiIk et atteignant, en haut et en bu.

le milien de sa face domk.

Ces trois incisions limitent 10 lambeau qui a la forme d'un volet, et dtmt lehordadbàtil correspond à la face dondi de l'index.

2* tempt. Faire sur le»' lieu de la face palmaire k l'index une incision loogiudinale, terminée par den ildsions transversales, de Hnière à circonscrire un Iwbeau en volet, absobinot semblable à celui de U ^ dorsole, mais d'une dispM- Uon inverse.

a 3* tempt. Disséquer I»

' lambeaux et, par celle lii*' section, séparer les doij»

(fig. 24, m, r).

4* tempt. Les doigts étant écartés, on applique, sur la surface déondfc^

médius, le lambeau qui adhère à sa face palmaire, et sur la surface dénudée de

l'index, le lambeau qui adhère i sa face dorsale, puis on les fixe par des sdUX'

(fig. 24, coupes X et y),

le procédé de H. Didot remplit admirablement le but thérapeutique, pniq*'

FIg. îi. — PnttM it M. Didot. — x tonps qui npréKi )■ dûpoiilion dn Umbttui dorul ai pilmtite iTint MÏpimion du doigU. — y coupe qui nj^wnle !• dJipo UoD da lambuui ippliquii sar Ici doigta a^iiirta.

DOIGT (pathologie). 539

es doigts sont recou?erts d'emblée par une surface dpidermique, qui rend mpossible la récidive de Tadbérence. Néanmoins, cet ingénieux procédé n*est MM exempt de quelques reproches. 11 fournit des lambeaux un peu insuffisants tour les surfaces à recouvrir. Aussi est-il prudent de décoller ces lambeaux tans une petite étendue, pour les faire glisser et les amener sans tiraillement au ontact du bord cutané oii on doit les fixer. La cicatrisatiou de la commissure looiia Clément quelque souci. Il est très-difficile d*y placer une suture, à cause le h distance qui existe entre la peau de la face dorsale et celle de la face nhiiaîre, et à cause des lobules graisseux qui font hernie dans cet intervalle. La réunion immédiate est presque impossible en ce point. La cicatrisation se fait par loiir^geonnementy et il faut veiller à ce qu'elle n'empiète pas d'une manière lebeuse sur les faces latérales des doigts.

Le procédé de H. Didot a été mis en usage par son auteur et par Nélaton, Ibisonneuve, Déguise, Guersant, Foucher, Le Dentu,etc. Il donne ordinairement de beaux succès. Mais il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi. Guersant, qoi l'avait employé trois fois, n'en avait pas été complètement satisfait, parce que h deatrisation de la commissure avait en partie rétabli l'adhérence interdigitaJc. kgnisevit les lambeaux tomber en gangrène et les cicatrices latérales des doigts ■■primer à ces organes une direction vicieuse. Foucher observa la suppuration des lambeaux, ce qui n'empêcha pas le résultat final d'être bon. Dans ce procédé, phs que dans tout autre, la réunion immédiate et sans suppuration doit être neherchée comme étant une des meilleures conditions de sa réussite.

Tous les procédés que nous venons de passer en revue ont des succès à leur idif, mais aucun d'eux n'est applicable à tous les cas indistinctement. Le talent ài chirurgien consiste à savoir choisir le procédé le mieux approprié à la diffor- ■ité qu'il doit combattre, à savoir le modifier et le combiner avec d'autres pncédés, selon les circonstances. Si on a affaire à une membrane mince, la nclion sèche par compression ou par ligature, la sulure de la commissure et Bime l'incision simple, réussissent. Si, au contraire, la membrane unissante est épusse et étroite, les procédés autoplastiques de Zeller et de Didot sont les seuls 1» paissent amener la guérison. Enfin, il est souvent indispensable d'associer a procédé que l'on a choisi la compression de la commissure par un cordon n un tube élastique attaché à un bracelet. Par une traction constante et trèsnodérée, on empêche la rétraction cicatricielle de la commissure et, par suite, la récidive de la syndactylie.

Lorsque la syndactylie occupe plusieurs doigts, je suis d'avis de n'opérer, en gfiéral, qu'une seule palmature à la fois. On ne peut se départir de celte 1^ que si l'on emploie les procédés qui consistent .«simplement à inciser la membrane et à exercer une compression sur la commissure. Mais, si l'on a retors au procédé de Zeller ou à celui de M. Didot, il serait dangereux de les exécuter, dans la même séance, sur deuxei^paces interdigilaux voisins. Non-seulenieDt on pourrait avoir une perte de sang considérable, surtout pour des enbats, mais encore on se placerait dans de mauvaises conditions pour confectamer les lambeaux et pour assurer leur vitalité, même dans les cas faciles. Il est prudent de ne. procéder a la séparation de plusieurs adhérences digi- Ides qu'à des intervalles d'au moins quelques semaines ou quelques mois.

L'hémorrhagie est un accident à prévoir pendant et après ces opérations tiiQtoplastie digitale. La compression avec la bande d'Esmarch mettra à l'abri ^ récoulement sanguin pendant l'acte opératoire, et la suture des lambeaux.

91 DOKT ?^rw»EMa3.

fB jliTP la plaie (JHif (ie îmhbb «sB^îtiaB pair k rémûn nuMdiate,

èm JhfreaL et la slâe ne jllmrI ibs ^ lei ijupiiwiyr yijf.lrf ut. il faudra Sêt rmsM \m fmsmâUL «m èmnaûL et ans mt [MMi'Hii'.nt antisqiCîqiie pour VmDûlKt^ jotait 'pe [MBÔbée. la inupuratiiaL-

La fnuèKtviie oe éok pai «sire ifiéiée ifaBs les ptemios temps ie la TÎe. I^ wnneaorfie <»9t ^oetire tnip Ude paor jimpaito m perte èe ang, même p^ aÉMMlanre. «t js dEéie nitm^ poarrak €k ao&ir on. Aianfctiat Ûdieiix. Mi^ aaiia pemona que TcipéraCuiii émt âze ùàiB ve» Tâge (Tob oa deux ans. nop^rte, «n d&£, «foe Taiûnt* «rtaiit sll s adit ie k aBni Arake, pdsae Ci^j dfe hmuK iMme Foihii Mîw ^ as ^■ijtf'i aoii panr éerire, soit paor appren^^ aa mi^tier. Qm^îiis a ayante tfoe la ijibjbi f i Se apqee èm& Vt ba»ige récidi«^> brakemta/L par snte es déteiappeiiaHit ia b mût et» par caméquentt <fD 7/

k érieiuwwneat âail adiefé. D'antres antenn

k jeone âge. Cei/e aaiaeagraad sombre dfe fttli eapabka é&dàBrmCrcr 4e çkI càfeê se traofve k lêfité. Jvsqua nooreJ arAre, fl aaaa parait ■■■rfijLiBi fépàer éaas Fcatece, — i fcakmcnt pour été nm&m ^éèKatka, moâa encare éaas Tofèamat d'aToir um meiUeore eaaloraaatiûn é& kmaiB.S kpalaaaCare teai i » icproAûre à rnesm^ que 1* aumi imflidil, m a'cst pas déaonK caafere celle tadaMe à k récidive. Une ewapresaîo» peranaoïie aiee aa taihe et imnyhtmn k conkiItTatt probabklaeat twtc aaeeés. et, si ce ■iiiia icsaîl à étknaer, on poinmit, par oœ Ofératîaa aoinefle, campléler k rcsaltat aoioB.

L'apératioB de k srwkclTfie ■'est csatre-iadmée me dans ks cas où b pliaknges sont soodéa klérakacml dans tovte rétcBdiie du doigt. Mais, n » êf^àmt ofêeose n*est que partîelk, » cUe existe an niveau de k phalangette^ par exempk, od pourrait encore opérer arec sneoès. L'incbion sëparatin, dtns ces cas, oorre quelquefois une artîcnktioa phakngienne commune. Il en résulte ordinairement une ankylose; néanmoins, Tankrkse d*une phalange peut être emisidérée cmnroe une in6rmité moindre que k soudure des doigts. Dne obaertation de Deasaix montre bien jusqu*oà Ton peut pousser k hardiesse dans œ» sortes d'opération. Il raconte que, diei un enfant noureau-né, les mains ne prétentaient que deux masses charnues, ressemblant à une tête d*oie. Sur kor bord libre, on Tojait un ongle assez difforme qui régnait d'an côté à l'antre. Qaelc|ues roouTements prouTaient que les articulations métacarpo-phalangieanes eiifttaienf, mais il ne paraissait pas y avoir d'articulations phalangiennes. Pour remédier à cette difformité, Dessaix fendit avec un bistouri les espaces intef^ digitaux, de manière à faire un pouce, un index, un médius et un annulaire» 11 n'y eut pas assez de pkce pour faire an cinquième doigt. Petit à petit œ» appendices digités devinrent moins difformes. L'enfant parvint à les plier et à les rapprocher, donnant par là l'espoir qu'il pourrait un jour coudre et écrire.

Syndarlylie accidentelle. Les procédés qui s'adressent à la syndactjfe congénitale s'appliquent aussi bien à la cure de la syndactylie par adhértf^ cicatricielle, La seule différence consiste dans l'obligation oii se trouve le chi^l^ gien d'enlever les amas de tissu inodulaire, durs et difformes, qui ne saurties^ plus servir à une bonne réparation. Il est de précepte de tracer les incisioo^ et les lambeaux de manière à en exclure ces masses cicatricielles. De là dei

DOIGT (pathologie). 35f

fficultés qoi conduisent à modifier et à combiner les procédés classiques. Toutefois, il est bien démontre de nos jours que les cicatrices mobiles, qui ont entamé que l'épaisseur du derme, peuvent servir, sans risque de gangrène, h confection des lambeaux. Elles peuvent supporter des sutures comme la peau ine et prendre racine sur les surfaces cruentées. Il faut seulement prendre précaution de les disséquer avec une épaisse couche du tissu cellulaire sous- Dent. En utilisant les tissus cicatriciels doués de souplesse et de mobilité, on nt arriver à réparer les difformités accidentelles d'une manière fort satisfainte. Entre plusiem*8 exemples, j'en citerai un qui a été rapporté à M. Horand.

0 garçon de quatorze ans avait subi, à l'âge de huit mois, des brûlures à la iiin. Les trois derniers doigts étaient adhérents. La phalangette de l'annulaire, nsi que la seconde et la troisième phalange de l'auriculaire, avaient été Stmites. La réunion du médius et de l'annulaire avait lieu par une sorte de ibnature très-étroite, qui s'étendait presque jusqu'à l'extrémité de ces doigts, oant à l'auriculaire, composé d'une seule phalange, il était complètement Ibérent à l'annulaire. En outre, le tissu cicatriciel s'était opposé à l'allonge- KOt des doigts ainsi réunis. On tailla sur la face dorsale des doigts adhérents «lambeaux en Y, d'après le procédé de Zeller,[on les rabattit dans les deux ipaces interdigitaux et on laissa suppurer les faces latérales. L'opération hasit, et le patient eut une main utile.

B. Adhérenees antérieures ou postérieures. Syndactylie irre'gulière. Les iObrmités qui résultent des traumatismes, et en particulier des brûlures, roduisent quelquefois des syndactylies irre'gidières, en ce sens que les doigts ont non-seulement accolés par leurs faces latérales, mais encore adhérents à la iiime, sur laquelle ils sont fléchis ou renversés. Les opérations que l'on peut irter, dans ces cas, sortent du domaine des opérations réglées.

M. Yemeuil et, après lui, H. Gourly, ont formulé l'excellent précepte de Krifier le squelette du doigt le plus imparfait et de conserver son enveloppe ^gumentaire pour faire des lambeaux qui serriront à réparer les autres doigts. Seox vaut, en effet, avoir moins de doigts à la main, mais des doigts indépenmiê, mobiles et capables de rendre des services. Chez une fille de vingt ans, m avait eu la main déchirée par un peigne à carder la laine, une masse cicaridelle faisait adhérer à la paume le médius, l'index et l'annulaire, et mainte- »t le pouce dans une adduction forcée. M. Courty enleva d'abord le squelette

1 médius, puis, avec la peau de ce doigt, forma une commissure au pouce et ^am les faces palmaires de l'indicateur et de l'annulaire, qui avaient été ^rés de la paume et ramenés dans l'extension. Le succès couronna cette Qtreprise.

C'est d'après le même principe que M. E. Boeckel conçut et exécuta l'opération vivante : une petite fille présentait une syndactylie du médius et de l'annulaire jinebes. Quinze jours après sa naissance, un médecin de village avait tenté une pdration qui avait échoué et laissé les déformations suivantes : le médius et 'annulaire étaient soudés par un tissu de cicatrice épais, irrégulier, qui maintenit les doigts fléchis dans la paume. La phalangette manquait à l'annulaire ; ir contre, celle du médius était très-large. Il était évident que ces deux doigts Tiient primitivement une phalange commune, que le médecin l'avait laissée mt entière au médius, puis avait simplement fendu l'adhérence digitale. Les 0^ se soudèrent de nouveau, avec cette circonstance aggravante qu'une masse iettricielle considérable avait Vétracté ces organes et gênait les opérations ulté-

532 bOlGT (patiolocie).

rieures. La petite fllle avait deux ans, lorsque M. BoBckel sqnn les deux do^ts jusqu'à leur hase arec le bistouri, disséqua la peau de la phalaogine de Taimulaire et enleva cette plialangioe. La peau cooserrée fut ramenée et suturée sur la surface saignante de la première phalange de Tannulaire, mais elle ne la reooo- Trait qu'aux deux tiers. Pour assurer la séparation complète, M. Bœckei eut recours au procédé de Zelkr. En dernier lieu, il excisa le tissu inodulaire, qui élait resté sur le côté du médius et qui empêchait son extension. La guérison eut lieu. Le médius était dans l'extension et jouissait de tous les mouvements. L'annulaire n'avait plus que sa première phalange, mais cette dernière jouissait aussi de tous ses mouvements.

Le sacrifice d'une ou plusieurs phalanges, d'un ou plusieurs doigts, est le seul procédé qui permette de restaurer certaines difionnités de la main.

Lorsqu'une bride cicatricielle maintient un ou deux doigts fixés à la paume, soit en arrière» soit en avant, et que les tissus du voisinage ne sont pas altérés, le chirurgien a plusieurs moyens à sa disposition pour améliorer l'état de la main : je veux parler des incisions multiples de la bride suivies du redressement des doigtSt de ïexcision de la bride et de la suture des bords de la plaie^ de Y auioplaslie par glissement, de la transplantation d^un lambeau par la méthode italienne.

A la suite d'une brûlure, un jeune chimiste avait, sur la face dorsale du premier métacarpien, une cicatrice étendue depuis le milieu de la première phalange du pouce jusqu'au-dessus de l'articulation radio-carpienne. La rétraction consécutive avait eu pour efTet d'entraîner le pouce dans une abduction et une extension forcées, de telle façon que les mouvements d'opposition étaient impossibles et qu'il y avait même une sorte de subluxation de la premièR phalange. H. Vemeuil conseilla de tailler sur la face dorsale, en plein tiaiu cicatriciel, un lambeau triangulaire, à base inférieure repondant au pli palmaire métacarpo-phalangien et à sommet supérieur atteignant à l'avant-bras le sommet de la bride. Ph. Boyer exécuta cette opération. 11 décolla le lambeau et redressa le pouce, après avoir sectionné les tendons extenseurs, qui empêchaient cet organe de reprendre sa mobilité. La plaie, qui surmontait le lambeau, fui ensuite réunie par suture. L'articulation métacarpo-phalangienne redevint libre et le pouce récupéra une grande partie de ses mouvements.

Dans un cas à peu près analogue au précédent, Jones excisa largement b cicatrice, et redressa le pouce après avoir coupé les tendons extensews. GomoM la surface crueutée était très-large, il y transplanta quatre petits morceaux de peau pris sur le bras. Ces greffes réussirent. On maintint le pouce dans une bonne position pendant quelque temps, et la guérison eut lieu.

Lorsque le tissu inodulaire maintient les phalanges fléchies les unes sur les autres, M. J. Guérin a exécuté l'opération suivante : 11 taille, sur la face palmaire, un lambenu à base supérieure comprenant tout le tissu cicatriciel qu* s'oppose à Texlension de la seconde et de la troisième phalange (fig. 25, A]< Il le décolle, puis, après avoir étendu le doigt, il le fixe par deux points de suture latéraux dans la position nouvelle qu'il vient occuper (fig. 25, B)* ^ plaie située au-dessous se guérit ensuite par seconde intention.

Hais il est à craindre que la cicatrisation de celte plaie ne reproduise bien^ la difformité. Pour se mettre à l'abri de ce danger, il est préférable de tracer un lambeau en forme de V. Lorsque celui-ci a subi son ascension vers la paum^ nar le redressement du doigt, on suture les bords de la surface saignante, (p^

DOIGT (r*THoioGii). SS3

prend h forme d'un T, comme dans certains procédés d'ectropion de la paupi^ inKrienre (fig. 25, C).

Barwel emprunta ua lambeau à la fesse et James Adams Jt la partie latérale delà poitrine pour réparer une perte de substance de la main. Cet organe a, tu elfet, une si parfaite mobilité, qu'il est facile de l'appliquer soit sur le

n(. s. — froeUé de Jules GuMn

ce procédé.

fatre, Eoit sur le bras du côté opposé, soit sur toute autre région qui sembien plus commode, pour y greffer un lambeau, d'après la méthode italienne. Cqxndant, k l'excepUon de Barwel et d'Adams, je ne connais aucune autre IcntatiTe dans ce sens.

Ayant d'entreprendre une restauration pour des cicatrices TÏcieuses de la main, il importe d'explorer attentivement cet organe, afin de bien saisir les indications (I les contre-indications. Si les articulations sont ankylosées, si les tendons sont litniits, si les cicatrices adhèrent aux os, il vaut mieux s'abstenir de toute iotarention. Il ne faut agir que dans les cas ofi la cicatrice est mobile et prtielle. Sebiltotte rit une main qui avait l'apparence d'un mnitçnon arrondi Inniné au niveau des articulations métacarpo-ptialangiennes. En la disséquant, il trouva toutes les phalanges renversées sur la face dorsale du métacarpe et saprisonnées dans une cicatrice. Cette difformité était probablement la consëtunce d'une brûlure survenue pendant l'enfance. Qu'aurait pu faire la médecine Opératoire dans un cas semblable?

La condition la plus favorable à l'opération est l'état récent du tissu cica- IHciel. En opérant quelques mois seulement après la formation de la cicatrice, les tendons ne sont pas eucore raccourcis et leurs fonctions peuvent se rétablir. Hais, si on attend plus d'une année ou plusieurs années, les tendons se rétractent, l'alropbient et contractent des adhérences définitives avec leur gaine. Il faut llors les couper pour obtenir le redressement du doigt, car il est remarquable <{iie, dans ces cas de longue immobilité, les articulations restent intactes, et que l'obstacle i la mobilisation des phalanges ne vient pas d'elles, mais des parties QwlEet et des tendons. Chez les enfants, une autre raison conduit à opérer le plus Idt possible, c'est la crainte de voir les doigts déformés subir, dans leur développement, nn arrêt irrémédiable.

:354 DOIGT (pathologie).

Lorsque le redressement des doigts a été obtenu, le traitement est loin d*étre tenniné. Il reste : 1^ à conduire la plaie opératoire vers une cicatrisation prompte •et régulière; 2° à maintenir le redressement.

Dans la cheiroplastie, comme dans toute autoplastie, les pansements antiseptiques rendent de très-grands services en procurant la réunion immédiate des lambeaux ou, à défaut d*une réunion immédiate, en limitant l'abondance et li durée de la suppuration, en prévenant les phlegmons, les fusées purulentes et la gangrène. Mais les pansements antiseptiques ne sont pas suffisants, il £iat •encore prévenir la pression des doigts les uns contre les autres, et contre les attelles ou appareils dont nous allons parler. Pour cela, rien n est supérieur ï Tempaquetage des doigts et de la main dans du coton, à peu près comme on le lait dans le bandage ouaté de M. A. Guérin.

Les pansements se renouvellent d*abord tous les deux ou trois jours ; on les espace ensuite davantage à mesure que la cicatrisation s'accomplit.

Pour maintenir le redressement des doigts, on se sert d*attelles digitées on d'attelles simples faites en carton, en bois mince, en gutta-percha. L'application directe des attelles sur les doigts opérés est une pratique défectueuse et qui s'allie mal avec des pansements soignés. Elle produit d'ailleurs des pressions pénibles et même dangereuses surtout chez les enfants. Je viens de dire qu'il faut toujours séparer les doigts de ces pièces contentives par une couche de ouate. Et s'il est indiqué d'immobiliser étroitement im ou plusieurs doigts, je préfère beaucoup aux palettes et aux attelles un bandage moulé fait aVec de la tarlatane imprégnée de plâtre.

Indépendamment des bandages que le chirurgien exécute lui-même, en a inventé de nombiieux appareils orthopédiques pour redresser les doigts et les maintenir dans une bonne position. Mais ces appareils, dans lesquels les pressions avec des ressorts et les tractions avec des lanières de caoutchouc jouent un grand rôle, sont d'une application difQcile et fatiguent les malades, qui ne tardent pas à les abandonner. En réalité, ils sont rarement utiles.

Quels que soient les appareils et les bandages employés, il ne faut pas perdre de vue qu'ils doivent être maintenus pendant toute la durée de la cicatrisation et même longtemps après, sous peine de voir la rétraction du tissu inodulaire reproduire la difformité. Ce n'est guère qu'au bout d'une année que la cicatrice nouvelle aura acquis ses qualités et qu'on pourra avoir quelque assurance contre sa rétraction. C'est donc pendant toute cette période qu'il faut employer les moyens contentifs. Bien que l'ankylose des phalanges ne soit pas à craindre pendant cette longue immobilisation, si leurs articulations sont saines, il importe cependant de leur faire exécuter de temps en temps des mouvements artificiels, pour entretenir la mobilité des tendons et préparer le retour des fonctions da doigt.

Bibliographie. — Fabrice de Hildex. Chirurgiœ efficacis paré secunda, chap. xlix, p. 25S. In Opéra omnia, in-fol. Francfort, 1682. — Dessaix. Opération de syndactylie totale. lo Jouni, de méd., t. XIV, p. 275, 1761. — Zbller. Ueber die veneriêchen LocalkrankhàU' formen, p. 109. Vienne, 1810. — Rudtorfper. Veber die einlachsle und êichertte OpeNh tiotumethoden^ vol. II, p. 478. — Beci. Veber die angeborne Verwachsung der Finger. Fribourg, 1819, cité par Chélius. — Kriemer. On the êeparation of united finger». In th$ Lancei, t. XVIII, p. 249, 1829-1830. — Krimmer. Veber die Trennung angeborener lumaMr gewachêener Finger. In Journ. der Chir. und Augenheilk., t. XUI, p. 602. Berlin, 1829.— Sabatibb. Cicatriceê vicietuee con$écutive$ aux brûlurei. In Méd. opératoire, revue sous iM yeux de Dupuytren par MM. Begin et Sanson, t. IV, p. 553, 1832. — OperatUmê on Fingen for Malformation. In the Lancet, t. II, p. 62, 1835-1836. — GiUtuuf . Àdhéreneei dm âii§U

DOIGT (pathologie). 335

tn eux. In TraUi de ehir., trad. franc, de Pifcné, t. H, p. 11, 185G. — ]>opuTTBEif. Deê îbins. la Leçon» orales de clinique chir., t. IV, p. 581 et 598, 1839. — Velpeau. Méd. irmtoire, t. I, p. 480, 1839. — J. Goébix. Mémoire sur le trailement des coarcialions de

—tin et des doigté, suites de brûlures, par le déplacement des cicatrices. Dix'Uptième ^Êsmremr les di/formitéSf p. 2. Bruxelles, 1845. — Ch<lios. Opératwn pour la division I pmtmeê congénitales des doigts. In Gaz, des hôp., p. 433, 1848. — Mobel-La vallée. Cas

sfndadylie chez Vhommc, In Soc, de biol., t. I, p. 160, 1849. — Dezaitiére. (luérison

I pmlnuitures incomplètes par Vincision simple. In Gaz, des Mp , p. 222, 1850.

HLom. Doigts emprisonnés sous une cicatrice. lu Bull, de la Soc, anat,, 25* année,

105, 18S0. — DiDioT. Doigts palmés. In Revue médici)-chir, de Paris, t. VIII, p. 219, 50, et Ga%, méd, de Paris, p. 538, 1850. — 11aa:cex. Opération der angeboreuen Verwochngder Finger. In Rhein. Monatschr, f. prakt. ^rzte, t. V,p. 533. Kôln, 1851. — Hestbr. nugmsital contractions of fingers and a new opération for their relief, and for the cure ^deformùties arising for the contraction up cicatrices of burns. In Med. Tinics, t. II,

315; 1851. — ScaiRDLER. Veber die Opération zusammengewacksener finger durch die '\§êt»nr. In Zeitschr, f. klin. Ued„ IF, p. 54, 1851, et Schmidl's Jahrb., t. LXXI, p. 85. 1851. •B« HfijR. Trennung 2usammengetrac/tsener Finger durch den Sdmitt; Heilung, In estsehe Klin,, t. V, p. 48, 1853. — Vidal db Cassis. Séparation des doigtai réunis congénita" ment ou accidentellement. In Traité de pathologie externe, t. V, p. 672, 4* édit., 1855. - Dicès. Sur les cicatrices vicieuses. Rapport par Verncuil. In Bull, de la Soc, de chir, . Vn, p. 9i, 1856, et Mémoire de Verneuil in Bull, de thérap., 1856. — Vebneiil. Cicatrice kincM du pouce par brûlure, avec renversement du pouce en arrière. In Bull, de la Soc. kd%ir,, U VI, p. 551, 1856. — Ghassaicxac. Cicatrices vicieuses de la main à la suite de vilvns. In Bull, de la Soc, de chir., t. VII, p. 95, 1856. — Verseuil. Adhérences des krifis. In Revue de thérap. médico-chir., 33, 113, 171, 197, 421, 449, 477, 1856. — Déguise. Hàmsou congénitale du médius et de l'annulaire. In Soc, de chir,, t. VU, p. 423, et t. VIII, K 84, 1857. — Verxecil. Observations pour servir à Vhistoire de la flexion permanente des hifts. In Revue de thérapeutique médico-chir, p. 225; 1857. — Bosi (G.). Processo di autoiestiea immaginato per la cura radicale délie ditta palmata. In Bull, des se, méd, k Bologne, t. VIII, p. 81, 1857, et Gaz. méd. de Paris, p. 702, 1858. — GomiTT. CheC 'Vfkstie par un procédé nouveau. In Montpellier méd,, t. I, p. 143, 1858. — Rombaud et ItiBKVT. Deux cas de syndactylie, Cun congénital. Vautre accidentel. In Gaz. méd, de Ptarii, p. 18, 1859. — Be!(oit. Autoplastie de la main. Archives de médecine, 5« série, t. XVI, ifoz. kebdom, , p. 403 ; 1860. — Foocbeb. Syndactylie chez wte fille de douze ans ; opération misie de succès. In Gaz. des hâp,, p. 254, 1861. — Delobb. De la sytidactylie congénitale iée son traitement par la pression élastique. In Gaz. méd. de Lyon, t. XIII, p. 158, i881. — Du mAmb. Syndactylie congénitale chez un enfant de vingt tnois; opération auto» ikttique par le procédé de Zeller ; ablation du médius atrophié; guérison. In Mém, et loagif. retid, de la Soc, des se, méd, de Lyon, t. II, p. 87, 1863, et Gaz. méd. de Lyon, .XY, p. 147, 1863. — Do kéme. De la syndactylie congénitale, opération. In Gaz. tiebd,, l506, 1863. — Paxas. Des cicatrices vicieuses et des moyetis d'y remédier. Th. d'a^g. M, — Verxbcil. Brûlure ancienne de la main; flexion permanente des doigts; procédés tsÊeflasUques ; inflammation violente; gangrène des lambeaux et accidenit divers; pro^ tt d'une opération nouvelle pour les cas graves de ce genre; ablation d'iule phalange, à Ml. de la Société de chirurgie, 2' série, t. III ; p. 518, 1863. — W'ood. Case of extrême miéisalding deformity ofihe thumb from the contracted cicatrix ofa Burn ; Plastic opeiIîm; Cure. In Med. Times, toI. IL p. 384, fig. 1864. — Boickbl. Syndactylie avec fusion les phalangettes; opération plastique complexe ; guérison. In Gaz. des hâp., p. 453, 1865. -Delmb. De la syndactylie congénitale et de son traitement. In Bull, gén, de thérap,, L UVIII, p. 31, 1865. — Barwel. Médical Press and Circular, 1866. — IIorand. Cas de ^sieetylie accidentelle. In Lyon méd., t. VI, p. 177, 1870. — Birkett. Doigts palmés; tfération; guérison. In Med. Times and Gaz., t. II, p. 443, 1875. — Gillette. Syndactflis de cause traianatique. \n[Bull, de la Soc. de méd, de Paris, 23 janv. 1875, et Gaz. istk^,, p. 246, 1875. — M. Vogel. Fall von Syndactylie geheilt durch Ditters elastische Ufiter. In CentralU. f. Chirurgie, t. II, p. 177, 1875, et Schmidt's Jahrb., t. CLXYI, h 151, 1875. — Detiluers. Syndactylie congénitale sur les deux mains; échec de tin. tinon simple à gauche; succès du procédé de Zeller à droite. In Bull, de thérapeut., LIXXXVIII, p. 15, 1875. — Hadra. On the surgical treatment of web Finger. In N. OriéioiJM. ani Sturg. Joum., III, p. 33, 1875-1876. -^ Parebr. Apparatus for the treate- ■otf etskffloeis and ciemtrices of the fingers, resulting from burns or other injuries of tt< kend and fingers, involving the métacargo-phalangeal joints voith remarks. In Ckerlestonmed. joum. et Rev., t. TU, p. 103, avec 1 planche. 1875-76. — Harris. Autoplastic Opération far Treatment of Web Finger. In Med. Record. New-York, t. XII, p. 435, 1877. — tatt. Cie^rice 9ieiau$e des doigts par brûlure; autoplastie. In the Lancel, U I, p. 570,

536 DOIGT (patholooib).

1877. — BoTEMs. Ein F ail von geheilter Syndaclylie, in-4*. Kiel, 1879. — D£ Saikt-Gbuuv. Syndactylie; opération par la méthode à lambeau donal ; guériâon. In France médiemU^ p. 465, 1879. — Gtbrgtai. Ca9 de syndactylie opérée et guérie êou» le panêement de Luier, In Centralbl. f- Chir., n* 1, 1879. — Roorim. Syndaclylie; opération par la méthode i lambeau dorsal ; guériton. In France méd., 23 juillet 1880. — Bauw. Traiiement $f Webbed Fingerê. In Brit, Med. Journ., I, p. 48, 1881. — Nobtox. il new and reliaUs Opération for the Cure of Webbed Fingerê. In Brit, Med. Joum.^ Il, p. 931. London, 1881.

Jahes Adavs. Rétraction excessive d'un doigt ; redressement ; opération d^auloplastis è

taide d'un lambeau cutané pris sur la partie latérale de la poitrine, The Lancet, 3 dé» cembre 1882.

II. Tbnotomie. Parmi les opérations propres à rendre aux doigts anormalement déviés leur direction naturelle, il en est une qui s'adresse parliculiàrement au tendons. Nous n'entendons pas parler ici des sections tendineuses faites pour compléter une opération de cicatrice vicieuse ou de rétraction de TaponéTroee palmaire, mais de la ténoiomie sous-cuianéet appliquée à la cure des flexioDS permanentes et des déviations des doigts. Quelles sont les indications et quelle est la valeur de celle opération?

Les indications de la ténotoniie sous-cutanée sont assez étroites. Nous les trouvons seulement dans les cas oîi la rétraction est un phénomène purement musculaire, sans complication d'oblitération des gaines tendineuses par des adhérences totales et anciennes, sans destruction des tendons par le sphacàki sans cicatrice vicieuse, sans rétraction de l'aponévrose palmaire. Lorsqu'nne de ces complications existe en même temps que le raccourcissement moscnlo* tendineux, la section des tendons est contre-indiquée comme inutile ou devient seulement un acte accessoire dans l'ensemble d'une opération plus complexe.

Les déviations d'origine musculaire se dilTérencient des autres déviations pir la saillie du tendon ou des tendons raccourcis, saillie que l'on rend plus manifeste en cherchant, selon les cas, soit à étendre les doigts, soit à les fléchir. La fléchisseur profond est-il rétracté, la phalangette reste fléchie sur la phalaih ffine. Est-ce le fléchisseur superGciel qui est pris, la phalangette jouit de son mouvement normal d'extension. Quant aux tendons extenseurs, rien n'est facile comme de reconnaître leur rétraction à la saillie qu'ils forment sur k ;

dos de la main.

Il n'est pas douteux que la ténotoraie puisse corriger une déviation àm^ j

quante aux yeux et surtout entravant les fonctions de la main. Nous en trot' .

vous un exemple dans le mémoire de M. Dubrueil : Une jeune femme ent j

une rétraction du fléchisseur profond du médius droit à la suite d'un rim* |

matisme. La position fléchie de ce doigt gênait considérablement la malade. ]

M. Richet pratiqua la section sous-cutanée du tendon fléchisseur profond, ai 4

devant de la première phalange. Le doigt fut redressé. Quant aux mouie- ^

ments, voici ce qu'on avait obtenu : la première phalange se fléchissait sur le «

métacarpien, et la seconde phalange sur la première; la troisième restail :

étendue, mais la malade arrivait très-facilement à la fléchir en pressant sur fl j face doi*sale avec les doigts voisins, et elle se déclarait contente du résultai

obtenu.

La pierre d'achoppement de la ténoiomie digitale est moins le redressemeil du doigt que le rétablissement de ses fonctions. Dubovitsky, qui avait subi dl nombreuses sections tendineuses pour une rétraction permanente des doigts il qui, après le redressement de ces organes, ne pouvait plus les fléchir asseï pour les amener à la rencontre du pouce, a fait à cet égard les réflexions kl plus judicieuses. « On a appliqué, dit-il» aux membres supérieurs, la téooloak

DOIGT (fatholocis). 557

solameot comme oq le faisait aux membres inférieurs, taadis qu*il y a U

0 grande dilTérenoe à observer. Dans les membres inférieurs, la forme est U Me principale; eu la rétablissant on est presque sur de rendre au malade WÊgjà de sou membre ; dans les supérieurs, la forme est la chose secoudaire, nge est la chose principale ; en rétablissant la forme dans une main il ne it pas perdre de vue Tusage. t

An premier abord, Tanatomie indique que les tendons fléchisseurs se trouvent, niveau des phalanges, dans des conditions fort défavorables au succès de ir aeclioii. En eflet, ils sont complètement enveloppés par des gaines synodes, qui empêchent, le plus souvent, la réunion des deux bouts coupés. Et land leur cicatrisation s*opère, Tinflammalion consécutive les fait ordinairent adhérer soit avec la gaine, soit avec le tendon iutact, soit même avec la alange. Or, que les bouts du tendon restent séparés, ou que ce tendon conide des adhérences qui Tempêchent de se mouvoir, le résultat est le même :

1 fonctions seront abolies. C*est ainsi que la téiiotomie des fléchisseurs au lean des phalanges est presque toujours suivie de Timmobilité du doigt, et que plopart des chirurgiens proscrivent cette opération.

Cependant les insuccès n ont pas été constants. 11 y a donc des conditions qui lonent à la fois des chances de réunion et des chances contre la perte des osvements. Malgaigne a eu le mérite d*avoir bien fait connaître ces condi Ktt, en appelant Tattention (Anatomie chirurgicale^ t. 11, p. 701) sur le pli synovial, qui attache le tendon du fléchisseur profond à la moitié info- Mire de la phalangine. Si on ménage ce repli pendant la section tendineuse, leonsenre au bout supérieur une coimexion iivec la phalangine, qui permettra L tendon de fléchir cette dernière, ou empêche les deux bouts tendineux de Scarter outre mesure et on favorise leur réunion par une cicatrice allongée, n transmettra plus tard au bout inférieur les mouvements du muscle. Les ils de M. Jules Guérin, dans lesquels les mouvements se sont rétablis au bout \ deux ou trois jours, sont certainement des cas où la conservation du repli oovial permettait la transmission des mouvements à la phalangiue et même la phalangette.

Ainsi la ténotomie digitale est une opération utile qui rend au doigt la mt et les fonctions, quand on la pratique d*après des règles qui ont été n indiquées par M. Dubrueil.

S'agit-il d*nne rétraction isolée du fléchisseur profond, il faut faire la section ■satanée du tendon à 6 ou 7 millimètres au-dessus de l'extrémité inférieure i la phaUngioe. On tendra le cordon tendineux en portant la phalangette ■s l'extension. On fera pénétrer le ténotome par Tune des faces latérales du îgty et on dirigera sa lame contre le tendon que Ton coupera peu à peu liant en arrière. On arrêtera la section dès que la résistance à Teitension de la niangette aura cessé. U n*est pas prudent de faire d'emblée le redressement, ipeur de déchirer le repli synovial dans uue grande étendue. Il vaut beaucoup ieox ne procéder à Textension qu*au bout de deux ou trois jours. Lors(]ue ■tension sera complète, on immobilisera le doigt pendant uue semaine ou B. l/immobilisation est le meilleur moyen de prévenir et de combattre la irate consécutive.

fins le cas où le fléchisseur superûciel est seul rétracté, il n*y a pas de lieu Iselion pour sa section. On le coupe ordinairement au niveau de la base de pwiwiliB phalange. En étendant le doigt pour le faire saillir et en s'arrétant

. ne UX. U

558 DOIGT (pathologib).

dès que la rësistance est yaincue, on ne risque pas de blesser le tendon fléchoseur profond, qui est au-dessous. Les deux bouts s*écartent et, comme il n*fi pas autour du tendon fléchisseur superficiel des replis synoviaux imporUots, ils se cicatrisent isolément. Les mouvements de flexion en sont affaiblis, nuis ils restent possibles par les lombricaux, les interosseux et le fléchisseur profond (jui a été conservé.

Quand les fléchisseurs superficiel et profond sont rétractés simultanément, il fnut les couper à des hauteurs différentes, afin de se mettre à Tabri de la fosloo des bouts dans une même cicatrice. On commence par faire la ténotomie do fléchisseur profond sur la phalangine dans le lieu d'élection, puis, ce tendon étant relâché par sa division, on sectionne très-facilement, à la partie sopérieore de la phalange, le tendon superficiel qui est seul à faire saillie quand on étend le doigt.

La ténotomie des tendons extenseurs se pratique sur la face dorsale du métacarpe et non sur la face postérieure des doigts. Elle n'offre rien de spécial dans son manuel opératoire. Comme ces tendons ne sont pas enveloppés par nue gaine synoviale complète, la réunion des deux bouts n'est pas aussi rare que pour les fléchisseurs.

CuuoGiupHiE. — Strometer. Boyr, med. Correêpondenzblalt, n* 8, 1840. — DouBOvnw. Sur la section aoua-cutanée des musclée pronateurs et fléchisseur» de la main et des doifU. In Arch, de méd., 3* série, t. XI, p. 100, 1841. — A. Boxnbt. De la section des imods ^ fléchisstmrs dans la rétraction permanente des doigts et des orteils. In Traité des settùm 1 tendineuses et musculaires. Paris, 1841. — L. Kocb. Veber eine Verkriunmung der Fi»gsr, geheilt durch Ténotomie, In JahrhiUher von Schmidt, t. XXXUI, p. 72, 1842. — J. Gste Flexion permanente de la main et des doigts par rétraction des muscles fléchissems: section souscutanée des tendons correspondants. In Bull, de VAcad, de méd,, t. ?III, p.ltlr 165, 250, 571, 405, 455, 526; 1842. — Boursier (L.-A.). De la ténotomie appliquée m rétractions des doigts. Th. de Paris, 1844. — Diefeniach. Operative Chirurgie, 1. 1, p. 814, 1845. — Lacroix. Flexion permanente des doigts et les moyens d*y remédier. Th. de Piriit 1868. — DcBRCEiL. Note sur le traitement des rétractions des muscles fléchisseurs des dsi^ In Arch. gén, de méd„ 6* série, t. XV, p. 669, 1870.

111. Résectio.ns. Les instruments nécessaires sont : un bistouri à lune cx)urte et forte, des rugines pour détacher le périoste, un petit davier, une pioee coupante ou une petite scie, une petite lamelle de bois pour protéger les pârtitt molles lorsqu'on se sert de la scie.

A. Bésection totale ou extirpation des phalanges. Cette opération ert indiquée dans les cas de nécrose consécutive au panaris, dans les cas d'sitéite suppurée chronique, dans certains cas de spina ventosa, d'enchoi- ^ drome ou d'ostéome. Contrairement à quelques chirurgiens, nous la rqioii> sons pour les fractures commiuutives, fidèle à notre principe de ne to aucune opération immédiate pour les écrasements des doigts (voy. Plaies rtt kcrasement).

Si on a affaire à une phalange nécrosée et que des fistules existent, il snfliP de les agrandir pour arriver jusqu'à l'os, qu'on extraira comme un séqnesUi» Mais l'opération n'est pas toujours aussi simple, et la Médecine opénliîf* enseigne plusieurs procédés pour atteindre la phalange et la séparer des paitiv J qui l'entourent. Ces procédés diffèrent suivant qu'il s'agit de la phalangette K de l'une des deux premières phalanges.

1<> Extirpation de la phalangette, a. Dans le procédé d*A. Gvmii» * pratique sur la face palmaire de la dernière phalange une incision longitndiaik

DOIGT (pathologie). 559

livantl'axe du doigt. Sur les extrémités de cette incision on fait tomber deux idsions transTersales, de manière à obtenir deux petits lambeaux qu*on détache e la face antérieure de l'os. On dissèque ensuite la face postérieure de la phamgette en respectant avec soin la matrice de Tongle.

fr. Dans le procédé de Maisonneuve^ on circonscrit le bord de la phalangette Mff une incision en fer à cheyal, dont les parties latérales remontent un peu lo-dessas de son articulation avec la phalangine. On dissèque le lambeau antétiear et le lambeau postérieur en rasant Tos de bas en haut. Ce procédé est péfirable au précédent, parce que la cicatrice ne se trouve pas sur la face antérieure de la pulpe.

2» Extirpation de la première ou de la deuxième phalange. Tous les proches s'accordent à découvrir la phalange par une incision latérale, tracée phu près de sa face dorsale que de sa face palmaire, et prolongée d*un demieentimètre au delà de chacune de ses extrémités. Les tendons fléchisseurs et otensenrs une fois séparés, on attaque Tarliculation inférieure, et on luxe htéralement Textrémité du doigt, de manière à faire saillir la phalange entre les lèvres de la plaie. On la détache alors complètement des parties molles en relevant celles-ci de bas en haut jusqu'au niveau de Tarticulation supérieure, que l'on détruit à son tour.

Peur faciliter l'ablation, Ghassaignac conseille de couper la phalange à son ■iliea avec une pince de Liston dès que les tendons en sont séparés, puis de désarticuler séparément chaque tronçon osseux. C'est un procédé qui offre iBDontestablement quelques avantages pour le manuel opératoire, mais il ne permet pas de conserver le périoste aussi complètement qu'avec la désarticulation (fféalable.

A l'incision latérale unique quelques chirurgiens préfèrent une incision èmble faite de chaque côté de la phalange, afin de mieux ménager le périoste, dsDt la conservation est des plus importantes dans toutes ses résections.

Plutôt que d'amputer le pouce, Huguier voulait que l'on pratiquât toujours le détofsemenl ou Vexossation de ce doigt, c'est-à-dire l'extirpation de ses itm plialanges avec conservation des parties molles. L'importance des foncliflBB du pouce autorise certainement à faire des tentatives dans ce sens, ■aïs, si l'os ne se reproduit pas, on ne sait guère si le moignon sans solidité qui surmonterait le métacarpien, ne serait pas plus gênant qu'utile. J'ai vu foelques moignons branlants après des traumatismes où l'on avait voulu tout cnaerver; les patients les trouvaient si incommodes qu'ils demandaient qu'on lei en débarrassât.

B. Réaction diaphysaire des phalanges» Incision longitudinale unique sur ■I des côtés du doigt, ou incision double, si cela est nécessaire, décollement itt tmdons tant à la face dorsale qu'à la face palmaire, section de la phalange n-dessoQs du mal avec une pince coupante, luxation latérale de l'extrémité digitale, dénndation de toute la portion malade et nouvelle section au-dessus de celle-ci : tel est le procédé général pour la résection diaphysaire des phalanges. Dm» les cas de nécrose et de carie, le périoste doit toujours être conservé, mais dms les cas de tumeurs sa conservation est souvent impossible, et même dangereuse au point de vue de la récidive.

Après la résection de sa diaphyse, la phalange se trouve réduite à deux phteanx articiilaires que l'on rapproche l'un de l'autre et que l'on immobilise, ennuie s*il s'agiasait d'une fracture.

340 DOIGT (pathologie).

Les indications de cette résection sont difficiles à saisir et très-limitées. Il fkut agir lorsque le mal est à son début ; mais alors le diagnostic est incertain, le patient et le chirurgien temporisent et espèrent la guérison par d*autra moyens que la résection. Plus tard, lorsque la maladie est bien caractérisée, li résection diaphysaire est peu sûre. On risque fort de ne pas enlever toutes les parties malades et de faire une opération inutile, qu*il faudra compléter ultérieth remeut par une ablation plus considérable. L'indication n*est bien nette qoe dans le cas très-rare d'une pseudarthrose. Szymanowski ayant à traiter une pseudartlu'ose de la première phalange de Tindex, diez une petite fille de quatre ans, lit la résection des extrémités osseuses. 11 obtint la consolidatioD avec un raccourcissement d'environ 6 millimètres (3 lignes), mais TarticulatioD de la première et de la seconde phalange s'ankylosa.

C. Réneciion des articulations phalangiennes. Incision longitudinale sur l'un des côtés de l'articulation à réséquer, dépassant l'interligne articulaire en haut el en bas d'environ 2 centimètres et située plus près de la face dorsale que (le la face palmaire. Dénudation d'uqe des extrémités articulaires et ouvert ture de Tarticulation. Luxation de cette extrémité dénudée, de manière à h couper avec une petite scie ou avec une pince de Liston. Dénudation et résection de l'autre extrémité articulaire.

Les luxations irréductibles avec plaie» les arthrites suppurées, les tameon blanches, sont les étals morbides pour lesquels on peut être conduit à pratiquer la résection interphalongienne. La guérison se fait presque toujours ptrankyloM. Price réséqua l'articulation phalango-phalanginiennedeTindex pour une arthrite consécutive à un traumatisme chez un garçon de^dix ans. Les extrémités articulaires furent enlevées jusqu'au milieu des phalanges correspondantes. U doigt fut raccourci de trois quarts de pouce. Price chercha à établir une articulation mobile, mais on ne sait pas s'il y est parvenu. D'ailleurs ce résultat est-il désirable? Le doigt dvjk raccourci ne perdrait-il pas toute sa solidité aise ifne fausse articulation, qui serait très-probablement une articulation de polichinelle, mobile en tous sens?

D. Résection des articulations métacarpo-phalangiennes. De toutes lu résections des articulations phalangiennes, c'est celle que les chirurgiens oot k plus souvent pratiquée, soit pour des luxations irréductibles, soit pour dessop* puralious articulaires.

On arrive sur rarticulation par nue incision longitudinale, tracée sur lato dorsale en dehors ou en dedans du tendon extenseur, longue de 5 centimètfcf environ, et dont le milieu est au niveau de l'interligne articulaire. Pour les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce, de l'index et de l'auriculaire, il vaut mieux reporter Tincision sur le côté du doigt. Après l'ouvertore et rarticulation et la dénudation des extrémités articulaires, on résèque toot es qui est altéré avec une pincj coupante.

Gerdy avait proposé de découvrir rarticulation par un lambeau carré oi rectangulaire, et Malgaigne par un lambeau en forme de V ; mais l'incisimi Ittfraie, ou dorso-latéralo, suffit largement, lorsqu'on la fait assez longue, et minage beaucoup mieux les parties molles.

Bien que l'ankylose soit la règle après les résections métacarpo-phihigiennes, surtout lorsque les deux surfaces articulaires ont été eoleitei cependant on cite des exemples de régénération de Tarticulation avec rftlblisscmcnt plus ou moins complet des mouvements. Un résultat aussi lieareix

DOIGT (pathologie). .'il

s'obserre principalement lorscjiie la résection a été partielle, c*eâl-à-dire n'a porté que sur i*eitrémité de la phalange. 11 doit encourager à tenter la rési'ctkm toutes les fois qu'elle parait indiquée, plutôt que d*avoir recours à une amputaliou.

Aans toutes les résections phalangiennes il faut, autant que possible, conserver le périoste, mais, pour obtenir une reproduction osseuse régulière, il importe d'apporter des soins minutieux au traitement consécutif. M. 01 lier recommande de modeler Vonification nouvelle par des pressions méthodiques, par des attelles flexibles de bois d*abord, puis par des doigts de caoutchouc, et i>!us lard, lorsque la cicatrisation est déjà avancée, de soumettre le doigt à des . i .ictioos continues. Avec ces précautions, lus doigts recouvreront une forme régulière, malgré la perte d*une portion de leur squelette. Au contraire, si on abandonne la cicatrisai ion à elle-même, le doigt devient diflbrme et prend un aipect rabougri et disgracieux.

La méthode sous-périostce modiCera peut-être le pronostic des résections phalangiennes, qui est peu favorable jusqu'à présent. Ankylose presque certaine rio articulation de polichinelle, tel est Taveoir habituel de cette opération. Il est vrai que les patients conservent leur doigt, mais ce doigt ne saurait leur servir. l)r, comme la fonction prime la forme dans la chirurgie de la main, les résectioos sont généralement délaissées. Mais le pouce doit faire exception. Ses mouvements d*o|qposition sont si importants pour les usages de la vie, qu'on ne saurait jamais regretter d avoir été trop conservateur. Pour lui la résection est toujours préférable à l'amputation.

BnjOGBAraiB. — CHASSftiGXAC. Uéseclion diaphyêaire de la première phalange de l'auricukire pour un êpina pentota. In Ga». de$ hôp., i" cet. 1853. — Tealb. Case of ExcUton of Ihe Froximal Phalanx ofihe Thumb, In Med. Timen, t. II, p. 603, J853. — Pbice. Ueêection 9fike Beadeofthe Phalanges of the Hight Farefinger. In the Lancet, 1. 1, p. 64, 1858. — CiiKK. Reporté ofCaeee ofReêeelion of the Ueada of the Phalanges of the Fmgers, and of Êxeinon of the Eniire Ungual Phalanx. In the [xincet, t. Il, p. 112, 1858. — AifiiAXDALE (Ihoinas). Sur les résections des petites articulations. In Edinb. Med. Joum,^ YIII, p. 253, apt 1862, avec flg. — Sitna?(0W8ki. Resectionen an den Fingern. In Deutsche Klinikj S. 349, 3Û, 1S60, et in Areh. de Langenbeck, t. III, p. 546, 1862. — Ollibr. Résections et ablations s§Êê périoslées des phalanges. In Traité de la régénération des os, t. II, p. 211, 1867. — PMbsaitz. Sur la résection des articulations des phalanges. In the Lancel, vol. II, p. 290, im, et Revue d'Bayem, t. HUl, p. 290, 1879.

IV. Amputatio.^. Conserver le plus possible, obtenir une cicatrice du côté delà iaœ dorsale, à l'abri des frottements auxquels la main est exposée, telles «Dt les deux règles fondamentales qui dominent le manuel opératoire des aspotations des doigts.

lie précepte de conserver le plus possible conduit à amputer les phalanges tatôt dans la continuité, tantôt dans la contiguïté. Celui d'éloigner la cicatrice de la face palmaire a donné naissance à divers procédés que nous aurons à terire. Mais les hasards des traumatismes et des affections pathologiques ne parmetteot pas toujours de choisir les procédés qui seraient les meilleurs. De là la nécessité de connaître tous les principaux procéda, même ceux qui donnent me cicatrice défectueuse. Nous passerons rapidement sur la description de ces derniers.

A» Ampctatiohs dams là coutiudité. Les instruments nécessaires sont un btouri droit, à lame longue et étroite, une petite scie ou une pince coupante, dcox pinces à pression continue pour saisir et relever les lambeaux, une petite ciiNnpresse feodoe en deux chefs.

342 DOIGT (patholooib).

Le chirurgien, placé en face de la main du patient, saisit entre son pouce et son index gauches Textrémité inférieure de la phalange à amputer.

L*aide a pour mission d'attirer en haut les téguments du doigt malade, de llcchir et d*écarter les autres doigts pour les mettre à Tabri de toute blessure, de porter la main dans la pronation ou la supination selon les besoins de Topération et de relever les lambeaux.

Le manuel opératoire étant le même, qu*il s'agisse de la première ou de la seconde phalange, les procédés que nous allons indiquer sont applicables indifféremment à l'un ou à l'autre de ces os.

La méthode à lambeaux est presque toujours adoptée.

Deux lambeaux. Dans le procédé de Ravalon, on incise circulairement les téguments, et on fait tomber sur cette incision circulaire deux incisions laténia longues d'un centimètre, qui permettent de disséquer deux lambeaux, rm dorsal, l'autre palmaire. Ces lambeaux étant relevés, on coupe les tendons i leur base et on scie la phalange. Puis on fait le pansement comme nous Tiodiquerons plus loin, lorsque nous aurons terminé l'exposé des méthodes et des procédés opératoires.

Au lieu de prendre les lambeaux en avant et en arrière, on pourrait les lailler latéralement, soit en suivant le procédé de Ravaton, soit en les traçant d'avance avec le bistouri (Gg. 27, comme pour les désarticulations^ ^ ti).

Un seul lambeau (Gg. 26). La main du malade étant dans la supinatioa,

Fig. 26. — Ampulaiion dans la continuilé (Farabeof).

le chirurgien traverse avec son bistouri la face palmaire du doigt, en le faisaiil glisser transversalement sur la partie antérieure de la phalange à amputer, puis, ramenant la lame vei*s lui, il rase l'os et taille un lambeau dont la longaeir doit dépasser de quelques millimètres l'épaisseur du doigt. La main est akis placée en pronation, pour inciser les parties molles de la face dorsale à partir de la base du lambeau palmaire. 11 est toujours recommandé de faire l'inciaifli dorsale à quelques millimètres au-dessous du point oi!k l'on doit couper h phalange, aûn d'obtenir un court lambeau dorsal. Après avoir relevé le lambeii palmaire et les téguments avec une petite compresse fendue en deux cheb ci méthodiquement placée, on complète la section des tissus fibreux autour db l'os et on scie ce dernier.

Méthode circulaire. Méthode ovalaire. On pourrait appliquera l'amputatifi des doigts la méthode circulaire ou la méthode ovalaire. Hais on y a géoéraie» ment renoncé, parce que la disposition des parties se prête mal à l'exécutifi de ces méthodes.

Appréciation, La méthode à un seul lambeau palmaire est la méthode ie choix, parce qu'elle donne une cicatrice dorsale. Dans toutes les autres métbodei la cicatrice est située à l'extrémité du moignon, et, par suite exposée à t0it instant à des chocs et à des contacts douloureux.

B. Ampotatio.ns dans la coMiGuÏTÉ. Un seul instrument est indi^temaUl»

DOIGT (PATHOLOGii). 345

i*etl un bistouri à lame longue et étroite. Accessoirement des pinces, un cla-: rier» une compresse fendue pour relever les lambeaux, sont utiles.

1* Désarticuladon des phalangettes. Rappelons que les articulations des diaUngettes sont des gingljmes angulaires, dont les surfuccs articulaires mil transversalement dirigées et unies par deux ligaments latéraux. La l^ire obliquité de Tinterligne articulaire de Tindex, de Tannulaire et du p^ doigt, obliquité dirigée de haut en bas et de dehors en dedans par rapport à Taxe de la main, est négligeable au point de vue de la Médecine

Les points de repère sont : le pli palmaire qui est situé à 2 millimèti*es audessus de Tarticulation, et les tubercules latéraux de la base de la phalangette qii sont situés à 2 millimètres au-dessous. Il faut bien savoir que, quand on fléchit la phalange unguéale, cette dernière glisse du côté de la face palmaire. et que les condjles de la seconde phalange viennent proéminer sous la peau. Ce n*est donc pas sur le sommet de Tangle de flexion qu*il faudra porter Tinsimment tranchant pour tomber dans Tarticuiation, mais à environ 3 millimètres 4B-dessous.

La méthode à un seul lambeau est la seule applicable à la désarticulation de Il phalangette (fig. 27, q, r, s), £lle comprend deux procédés :

Le doigt étant en pronation, le chirurgien saisit entre le pouce et l'index la phalangette à demi fléchie. A 3 millimètres au-dessous du point le plus culinioant de Tangte de flexion, il coupe la peau jusqu'à Tos, ouvre Tarticulation pir le oôté dorsal et, portant successivement le tranchant du bistouri en dedans et en dehors, détruit les ligaments latéraux. L'articulation étant largement ooferte, il passe le bistouri à plat sous la phalangette, qui est ramenée dans l'extension. Il n'a plus alors qu'à raser la face antérieure de l'os pour tailler, nx dépens de la pulpe du doigt, un large lambeau palnmire.

Dans l'autre procédé, le lambeau palmaire est fait par transfixion. Le ilûigt étant en supination et un peu fléchi, le bistouri est plongé transver- «lonent au niveau de l'interligne articulaire, puis ramené de haut en bas ^ manière à tailler, en rasant la phalangette, un lambeau régulièrement «randi. Ce lambeau étant relevé, on entre à plein tranchant dans Tarticu latin et on coupe les ligaments latéraux et la peau de la face postérieure en ÔMiiBant un peu le bistouri vers la racine de l'ongle pour obtenir uu court liabeau dorsal.

S* Désarticulation des phalangines. L'interligne articulaire répond directaent an pli palmaire inférieur sur une main saine et dépourvue de calkntés» et à S millimètres au-dessus des tubercules latéraux de l'extrémité tiqiérieure de la phalangine. Sur un sujet maigre, il est facile de sentir audetras de ces tubercules une dépression, qui est formée par la juxtaposition 4ks surfaces articulaires. Quand on fléchit la phalangine, Ijnterligne articulÙB se trouve à 4 ou 5 millimètres au-dessous du point culminant de l'artieiilation, en raison de la volumineuse saillie des condyles de la première jèalange.

Après la peau on aura à couper les ligaments latéraux, te tendon extenseur n arrière, les tendons fléchisseurs et leur gaine en avant.

Ces points de repère étant bien reconnus, on procède à la désarticulation de la phalangine» comme pour la désarticulation de la phaiang.?i(e, soit en comtttnçant è ouvrir l'articulation en arrière, pour tailler ensuite un lambeau

^\ DOIGT (FATBOLOCIB).

palmaire, soit en taillant d*abord le lambeau par transûxion et eo dans un second tonps (6g. 27, v, x, y).

Tons les procédés qui consistent à faire des lambeaux latéramx {ûg. 37, 1, i^ ou des lambeaux antérieur et postérieur, sont défectueux et doiioit àii abandonnés.

5^ Désarticulation de$ phalanges ou désarticulation metaearpo-pkakit' gicnne. Les articulations métacarpo-pbalangiennes sont des énarthroses, aiv une tête métacarpienne prolongée dans le sens de la paume el une caiilr glénoîde phalangienne, dont le grand axe est transversal et perpeodîcolaire I celui de la tète métacarpienne. Leurs moyens d'union sont les deux ligamwitt latéraux et le ligament antérieur ou glénoldien. En avant de ce ligament « trouvent la gaine et les tendons des fléchisseurs. Le tendon extenseur et sn expansions latérales recouvrent la face postérieure, de Tarticulation. Toutaolav on rencontre une couche de tissu cellulaire, lâche en arrière, dense en auBl, puis le revêtement cutané.

Les points de repère sont : le premier pli digito-palmaire ou la oommissmi interdigitale, qui se trouve à 20 ou 25 millimètres au-dessous de Tartiele, A les tubercules situés aux extrémités du diamètre (ransverse de la cavité gléooide phalangienne. En explorant la racine du doigt, on sent facilement ces deox tubercules au-dessus desquels existe une légère dépiession dans laquelle l'oo^ pénètre et qui n*est autre cliose que la rainure interarticulaire. Si Ton tire m le doigt comme pour Tarracber, cette rainure se creuse et indique claireineat le lieu de Tarticnlation. Quand on fléchit le doigt, la tète du métacarpien devient très-apparente sous la peau, dont elle n'est séparée que par le tendon extensear, et la phalange glisse en avant de manière à se placer sur la face antérieure de cette tète.

On a imaginé pour la désarticulation des doigts beaucoup de procédés, qm peuvent être modifiés à TinCni suivant les circonstances et qui se réduisent ï quatre principaux : le procédé circulaire^ le procédé ovalaire ou en raqueUt^ le procédé à deux lambeaux et le procédé à un seul lambeau.

Procédé circulaire. On pratique au niveau du pli digito-palmaire une incision circulaire (û^, 27, o, p), ou plutôt une incision légèrement elliptique descendant plus bas en avant qu*en arrière, el comprenant la peao et le tissu cellulaire sous-cutané; on dissèque la manchette en attirant forte* ment la peau vers le poignet et on désarticule. Mais la rétraction de la nuM* chette est toujours incomplète ; par suite, la section des tendons et des ligiments se fait difficilement au fond d*une cavité assez profonde. Pour avoir recours à ce procédé, il faut y être absolument contraint par la destruction dee parties molles.

Procédé ovalaire ou en raquette. Le proceV/e ova/aire appliqué à la dénr» ticulation des doigts ne permet pas de recouvrir convenablement la volnmineuit saillie de la tête métacarpienne, mais en ajoutant à Tovale une incision rediligne on [)eut augmenter les dimensions des téguments et obtenir un bon résultat On a donné le nom de procédé en raquette à cette modification du prooédi ovaluire.

Après avoir légèrement fléchi le doigt à amputer, on fait partir du point 1^ plus culminant de la tête métacarpienne une incision rectilignc (Cg. 27, /*, k)* que Ton conduit suivant Taxe du doigt et que Ton termine un peu au-dessiB du niveau des commissures. A partir de ce point, on décrit une incision ovalâMM

D;0I6T (fatiolooie). 345

itonrne la base du doigt et descend à un demi-centiinètre au-dessous du r pli palmaire. Les incisions étant terminées» on dissèque et on fait les bords de la raquette, puis on ouvre la face dorsale de Tarticulation, lerçant une traction continue sur le doigt on coupe les ligaments latéa ligament glénoidien et les tendons fléchisseurs. édé à deux lambeaux. Si Ton fait tomber sur une incision circu- Eg. 27, o p) deux incisions latérales (m o^ n p), on obtient deux

— Désartienlalion d'une pholaDgettc tTec lambeoa patinoire q, r, ». — D^tarticulation d'une gine : 1* avec lambeau palmaire v, x, y; f* avec deux lambeaux latéraux /, u. — Oésarticulalétacarpo-pbalaDgienne : 1* par l'inciMOD circulaire o, p; V par deux lanibouux antérieur et ■ar «• o, n, p: o** par deux lambeaux latéraux k, l; i^ par le procédé en raquette/; h. — imlation de Tindex avec un lambeau externe] et palmaire e. c, d. — Désarticulation du pouce ■ lambeau inteme et pafmaire a, b.

QX carrés, Tun dorsal, l'autre palmaire. On dissèque ces lambeaux, n relève en arrière et en avant, et on désarticule. Tel est le procédé

itton.

lambeaux latéraux A:, /, arrondis à leurs extrémités, s'adaptent mieux que ibeanx carrés, et donnent un meilleur résultat opératoire. On peut les do dehon en dedans et les faire égaux comme J«*L. Petit, ou les tailler

3i6 DOIGT (pathologie).

par transfixiou. Lisfranc traçait d*abord le lambeau latéral externe qu'il faisiit très-large, le disséquait en rasant Tos et pénétrait dans Tarticulation. Après avoir contourné celle-ci, il ramenait en avant la lame du bistouri et taillait le lambeau interne. Le procédé de Lisfranc, qui a été adopté par Chassaignac, est brillant et rapide, mais il expose à faire des lambeaux moins réguliers qo'eo agissant à la manière de J.-L» Petit.

Procédé à un seul lambeau. C*est Ciiassajgnac le premier qui, s*impirant du procédé à deux lambeaux inégaux de Lisfranc, a imaginé et préconisé le procédé à un seul lambeau. Voici la description du procédé de CÂossaiguac :

Au moment de commencer Topération, on saisit le doigt et on tire horizontalement sur lui. Le tranchant du bistouri est alors porté directement, et par le plus court chemin possible, conUe celle des deux parties latérales de la jointure où Ton ne veut pas tailler le lambeau. Une fois Tarticulation ouverte par un de ses côtés, on continue à séparer les surfaces articulaires. Hais, pour ne pis entamer la base du lambeau qui doit être taillé sur Tautre côté de Tarticulation, on pince les téguments et Ton chasse, à la manière d'un noyau de cerise, le talon de la phalange en retenant les téguments. En même temps, on coupe les tendons extenseurs et fléchisseurs, ainsi que tous les tissus qui unissent encore les deux surfaces articulaires. Quand la lame du bistouri a complètement contourné Textrémité supérieure de la phalange, on vient tailler, du côté opposé à celui par lequel on a pénétré dans la jointure, un lambeau assez long pour recouvrir toute la surface traumatique. !

Le procédé de Chassaignac peut s'exécuter en un rapide tour de main, mais j on est plus sûr d'obtenir un lambeau bien arrondi, bien régulier, sans édun- J crure et sans biseau sur ses bords, en le taillant de dehors en dedans. La confection préalable du lambeau et de Tincision sur laquelle il doit venir s'appliquer est dans tous les cas préférable.

Pour le médius et pour Tannulaire on ne peut guère prendre le lambeia autre part que sur le côté du doigt. Mais pour Tindex et Tauriculaire il faut le ] prendre sur le côté (radial ou cubital) en même temps que sur la face palmaire, ] aûn d'éloigner la cicatrice à la fois de la face palmaire et du bord de la main, j Ainsi, dans la désarticulation de l'index à un seul lambeau (6g. 27), on com- j mence le lambeau au niveau de l'interligne articulaire e, on l'arrondit en c, ob contourne la face palmaire en J, de manière à venir gagner le point de départ f de l'incision en passant un peu au-dessus de la commissure. Le lambeaux, c,i( viendra, après la désarticulation, s'appliquer sur la surface traumatique et donnera lieu à une courte cicatrice sur la face dorsale de la main.

Quel que soit le procédé choisi, plusieurs chirurgiens conseillent de couper •la tête du métacarpien correspondant, à cause de son volume considérable qui produit entre les deux doigts voisins un ccartement regardé comme disgraciens* En général nous n'adoptons pas cette pratique, qui altère la conformation 3e la main et qui tend à faire chevaucher, pendant la flexion, les doigts qui restent. Mais, quand les lumbeaux sont trop courts pour recouvrir la tèli métacarpienne, il faut s'y résoudre forcément. On commence alors l'indsioB un peu plus haut que l'interligne articulaire, et on coupe le métacarpien ai* dessus de sa tête avec des cisailles.

Appréciation. Le procédé circulaire est généralement abandonné en raison UCQculté de son exécution et de sa cicatrice qui coiffe directement Vtstii'

DOIGT (pathologie). 347

mité du moignon. Le procédé à un seul lambeau, palmaire et externe par rapport à l'axe de la main, donne un excellent résultat pour Tindex et rauriculaire. Pour les deux doigts intermédiaires, il le cède au procédé eu raquette ou au procédé à deux lambeaux latéraux, qui ne laisse qu*une cicatrice linéaire dans Tespace iiiterdigital. Le procédé à lambeaux antérieur et postérieur n*a aucun avantage particulier et laisse une cicatrice plus étendue que celle des lambeaux latéraux. Or, à la main, Texiguïté et la régularité de la cicatrice est une condition qu'il faut toujours recliercher.

¥ Désarticulation simultanée des deux doigts. Le moyen le plus simple «st de désarticuler diaque doigt séparément et Tun après Tautre.

Mais il faut savoir que plusieurs procédés ont été inventés pour la désarticulation simultanée.

Le procédé à lambeau unique de Chassaignac s'applique aux cas oîi plusieurs doigts seraient lésés de telle sorte que l'un d'eux seulement conserverait asseï de tégument pour fournir un lambeau. On désarticule le doigt privé de peau; on désarticule aussi le doigt qui fournit le lambeau, et on taille ce dernier de manière qu'il recouvre toute la surface traumatique. Un seul doigt peut fournir un lambeau assez étendu pour recouvrir la plaie qui résulte de l'amputation de deux et même de trois doigts.

Le procédé en raquette vaut mieux que le précédent, lorsque cela est possible. On fait partir Tincision rectiligne du milieu de l'espace interosseux, à i centimètre au-dessus du niveau des articulations, et on la fait descendre jusqu'au niveau de la commissure. De ce point on trace une incision qui contourne la base des deux doigts au niveau des plis digito-palmaires; on dissèque les téguments et on désarticule.

5^ Désarticulation simultanée des quatre derniers doigts. C'est une opération que l'on a bien rarement l'occasion de pratiquer sur le vivant.

Le seul instrument nécessaire est un couteau à lame étroite et dont la longueur est de 10 à 12 centimètres.

L'interligne articulaire de l'index et de l'auriculaire étant reconnu, celui du médius et de l'annulaire se trouve un peu au-dessous, sur une ligne légèrement couTexe en bas. En faisant fermer le poing du malade, on trouve facilement la direction générale de cette ligne qui passe par le sommet des têtes méta- €ar(Heoiies.

Procédé circulaire de Cornuau. La main étant en supination, on fait une incision au niveau des plis digito-palmaires ; on contourne l'index (ou l'auriculaire selon le côté sur lequel on opère) à mesure que Ton retourne la main en pronation» et on continue l'incision sur la face dorsale des doigts et des espaces interdigitaux au même niveau qu'à la paume. La peau du dos de la main est si iiMrinle, qu'en l'attirant vers la partie supérieure , en même temps que l'on lléefait les doigts, on arrive facilement aux articulations phalangiennes, qu'on <lé8artieule d'arrière en avant.

. Procédé elliptique. Ce procédé ne diffère du précèdent que par la forme de f incision, qui est un peu concave à la face dorsale et convexe à la face palmaire, de manière à obtenir un lambeau palmaire dont la convexité s'adapte à la concavité de l'incision dorsale. Pour que ce lambeau ait une longueur suffisante, <m fût porter le bistouri à quelques millimètres au-dessous des plis digito-palmaires et on le fait pénétrer dans les espaces interdigitaux aussi en arrière que fOisibie.

5^i8 DOIGT (pathologie).

Procédé à lambeau de Lisfranc. La main du palient étant en pronalion et la peau étant rétractée vers le poignet» le chirurgien embrasse dans sa main gauche les quatre doigts malades, de manière que son pouce et son indicateur soient placés aux deux extrémités de l'interligne articulaire. Fléchissant alors un peu les doigts, il pratique une incision convexe, qui part du bord externe de l'index pour se rendre au bord interne du petit doigt (ou réciproquement) en passant au niveau de la commissure interdigitale. Le lambeau circonscrit par celle incision ayant été disséqué, le chirurgien ouvre les articulations, coupe tous les ligaments et, passant son couteau au-dessous des extrémités phalangiennes, termine Topératiou en sectionnant les tissus et la peau au niveau des plis digito-palmaires.

Au lieu de couper le lambeau palmaire de dedans eu dehors, il est préférable de pratiquer Tincision palmaire après l'incision dorsale et avant de désarticuler.

Pour que la désarticulation soit facile, il faut que les extrémités des incisions soient parallèles aux bords des phalanges de l'index et de l'auriculaire et qu'elles montent d'un centimètre environ au-dessus de leur articulation.

6^ Désarticulation du pouce. Les points de repèi:^ sont : les plis cotaoés palmaires, la saillie des os sésamotdes, les tubercules latéraux de la phalange. Le pli cutané supérieur est situé un peu au-dessus de l'articulation ; le pli cutané moyen, un peu au-dessous. Entre ces deux plis, il n'est pas difficile de sentir la saillie des deux os sésamoïdes qui sont logés dans le ligament glénoldieael qui sont situés directement au devant de l'articulation. En parcourant les bords latéraux de la première phalange du pouce, on trouve à sa partie supérieure deux tubercules qui limitent, en dedans et en dehors, le bord de sa cavité glénoîdienne* L'interligne articulaire est immédiatement au-dessus de ces tubercules. Quand on tire fortement sur le pouce, on produit au niveau de l'articulation l métacarpo-phalangieiine une dépression caractéristique. Enfin, quand on fléchit ji la première phalange, l'interligne articulaire est à un centûnètre au-dessous da ji point le plus culminant de la tète métacarpienne. |^

Les procédés à incision circulaire^ à incision ovalaire oa en raquette, ideux lambeaux arrondis ou carrés doivent être rejelés, soit parce qu'ils recouvrent mal la volumineuse tète du premier métacarpien, soit parce qu'ils donnent une cicatrice à l'extrémité du moignon. Pour le pouce, plus encore que pour ks autres doigts, il est indispensable de choisir les procédés qui procurent une cicatrice dorsale, c'est-à-dire une cicatrice à l'abri des pressions qui s'exerceront surtout pendant la préhension des objets et l'exercice du touclier. Dans ce bol, les chirurgiens ont l'ait connaître des procédés spéciaux, qui i*elèvent tous de la méthode à un seul lambeau.

Procédé à lambeau palmaire de Malgaigne. La main étant placée dans une position intermédiaire entre la proiiation et la supination, le chirurgien tno^ autour de la base de la phalange une incision elliptique très-allongée. Il commence sur la face dorsale par une incision à convexité supérieure, dont la partie moyenne passe à 4 ou 5 millimètres au-dessous de Tintei ligne articulaire, et dont k^ exti'émités descendent sur les côtés de la phalange au moins à 2 centimètres audessous de ce même interligne. Le pouce étant alors fortement renversé, il réunit les deux incisions latérales par une incision à convexité inférieure, tracée sur la face palmaire. Le lambeau est disséqué et relevé. L'articulation est attaquée d'abord par la face dorsale, puis par les côtés. Arrivé au ligaoMOl

DOIGT (pATuoLOGiic). 519

lénoidieo, le chirui^ien le détache de la phalange, puis il coupe le tendon jcfaisseor et quelques insertions musculaires.

Procédé à lambeau externe de Dubrueil. Le pouce étant dans la pronalion, \ chirurgieo commence, sur la face dorsale de l'articulation et immédiatement B dedans du tendon extenseur, une incision qu*il porte en avant dans Taxe du oigl jusqu'à la partie moyenne delà première phalange. A partir de ce [K)int, il irige rincision transversalement en dehors, contourne la facp externe de la hilange qu il relève peu à peu, et conduit Tincision jusque sur la ligne médiane e sa face palmaire. Arrivé là, le bistouri est dirigé de bas en haut, en dedans la tendon long fléchisseur, jusqu au niveau de l'article. Un large lambeau externe lant ainsi tracé, le chirurgien le dissèque jusqu'à sa base, sur laquelle il fait omber une incision perpendiculaire contournant le côté interne de Tarticulation, uis il désarticule.

Le résultat opératoire est excellent, mais la cicatrice se trouve sur le bord iterne du moignon, c*estrà-dire dans un point ob elle sera sans cesse comprimée ans les mouvements d'opposition du pi'emier métacarpien.

Procédé à lambeau interne et palmaire. Il vaut mieux, toutes les fois que da est possible, prendre le lambeau sur les faces interne et palmaire, de lanière à porter la cicatrice à la partie externe et postérieure du moignon. Pour ■ifiectionner ce lambeau on peut utiliser, en sens inverse, le procédé de • Dabrueil, ou bien décrire une incision elliptique allongée (fig. 27, a&) dont la iction, c'est-à-dire la face saignante du lambeau, regardera obliquement en ehors et en arrière.

Beaucoup d'auteurs conseillent d'enlever les os sésamoîdes, en raison de la lillie qu'ils forment au devant de la tête des métacarpiens, saillie contre laquelle it pressions pourraient devenir douloureuses. Mais c'est là une conception théoqœ que les faits ne viennent pas appuyer. Nous n'avons jamais vu ces petits I être l'occasion d'accidents, toutes les lois qu'ils sont recouverts par un lambeau ilnuûre et qu'ils ne sont pas adhérents à une cicatrice. Nous pensons, au conwe, qu'il y a avantage à les conserver, parc/e qu'ils reçoivent de nombreuses laertions des muscles de l'éminence tliénar, et que les mouvements du premier lélacarpien eu seront plus variés et plus puissants.

V. Ampctation d'oh doigt suunumérairr. Au point de vue de la Médecine pératoire, les doigts surnuméraires se divisent en trois espèces, suivant que leur ttache à la main se fait par ries parties molles, par soudure osseuse ou par artialation véritable.

Pour opérer la séparation, dans le cas d'un pédicule charnu, on a le choix Dtre divers moyens: la ligature avec un fil ordinaire ou avec un iil claslique, 'écrasement avec un serre-nœud, la section avec le thermo pu le galvano-cautère, I section avec l'instrument tranchant. Chez les enfants très-jeunes, l'héniorrhagic •ait être dangereuse : aussi les procédés d'exérèse, qui produisent une plaie èehe, sont ceux qu'il faut surtout préférer. L'ablation avec l'instrument tranchant onvient seulement aux pédicules épais, sur lesquels il est nécessaire de prendre D lambeau pour recouvrir la perte de substance.

Si on a affaire à uu doigt surnuméraire, dont le squelette se confond avec celui .'on métacarpien ou d'une phalange, on circonscrit sa base par une incision vabire ou à lambeaux, et on coupe le point d'implantation avec une pince de iston. Chez les enfants, un bistouri sullQt pour détacher l'os anormal, qui est mné de tissu cartilagineux.

550 DOIGT (pathologie).

Enfiu, le doigt surnuméraire est-il pourvu d*une articulation complète, son ablation oiTre souvent le danger d ouvrir l'articulation voisine du doigt normal. Dans les cas où il est difficile de savoii* s*il y a communication entre les deux articulations, Sédillot avait érigé en principe d*ampu(er dans la continuité la portion saillante du doigt bifurqué et de ne pas toucher à son articulation. Mais il ne faut pas s'exagérer le danger d'ouvrir partiellement une articulation phalangienne. Si on a ménagé des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie, si l'articulation n'est intéressée que par la section d'une partie de sa synoviale, la guérison sans ankylose est presque certaine avec les moyens de pansement que nous possédons. Nous n'aurions recours au procédé de Sédillot que dans le cas où l'ablation de la phalange surnuméraire laisserait à nu une grande partie des surfaces articulaires restantes, car non-seulement il pourrait y avoir une ankylose, mais encore une déviation très-fàcheuse du doigt conservé.

L'amputation des doigts surnuméraires, chez les enfants, présente quelquefois un singulier phénomène : c'est la reproduction plus ou moins complète de la phalange enlevée. White, cité par Yelpeau et Annandale, enleva un pouce surnuméraire par excision de l'os près de l'articulation, chez un garçon de trois ans. Le pouce se reproduisit au point d'obliger Bromfield à l'amputer de nouveau. Une nouvelle récidive eut lieu. Annandale mentionne encore qu'Hamilton amputa un pouce surnuméraire en dehors de la synoviale, de peur de Touvrir, et qu'apris l'opération le moignon repoussa d'une certaine longueur. M. Chrétien a apporté à la Société de chinirgie une observation analogue : un enfant avait subi, à l'âge de six mois, une amputation d'un pouce surnuméraire de la main droite. Ce môme enfant, arrivé à l'âge de dix ans, présentait sur le bord radial du premier métacarpien une sorte de moignon assez saillant et de forme conique. c Cette saillie, indolore d'ailleurs, dit M. Chrétien, est mobile sur le premier métacarpien, mais ne possède pas de mouvements spontanés. Il est facile de reconnaître que son centre est occupé dans toute sa longueur par un os dont la forme, vers sa base, rappelle celle d'une phalange ; il va en diminuant de Tolume jusqu'à son extrémité libre. Sa longueur totale est de près de deux centimètres. Questionnant la mère de cet enfant, j'appris que peu de temps apris l'opération, sitôt la plaie cicatrisée, elle avait senti sous la cicatrice un corps dur, peu volumineux et légèrement mobile, mais ne soulevant même pas l» téguments, n

La reproduction d'une phalange surnuméraire s'explique, comme M. Chrétien l'a très-bien indiqué, par la conservation du point d'ossification supérieure. & dernier continue à remplir sa fonction, après l'ablation de la diaphyse phalangienne, et reconstitue une partie de l'os retranché. Il se passe là un phénomioe analogue à celui que M. Verneuil a désigné sous le nom de conicilé physiologique des moignons chez les enfants, et qui est dû à l'allongement physiologi(lot de l'os par la conservation du cartilage juxta-épiphysaire supérieur.

11 résulte de ces faits que l'ablation d'un doigt surnuméraire, pendant l'enfiiDcet doit se faire dans la contiguïte\ afin de ne laisser aucune partie de l'extrémité ] supérieure de la phalange. Et si le squelette du doigt surnuméraire est fusioDoé | avec celui du doigt normal, on doit enlever tout le point d'implantation eo rasant exactement l'os conserve. On pourrait aussi attendre l'âge adulte atio^ d'intervenir, mais nous avons démontré qu'il y a toujours avantage à opérer 1^ difformités de la main pendant l'enfance.

Pansement. 11 n'y a pas encore bien longtemps que l'amputation des doig^

DOIGT (pathologie). 35i

était considérée comme une opération grave, parce qu*cllc ouvrait la gaine des fléchisseurs et exposait à renvaliissement de cette gaine par des fusées purulentes. L'amputation du pouce et de Tauriculaire était surtout signalée comme particulièrement dangereuse, eu raison de Tétendue de leur gaine synoviale . aussi les chirurgiens cherchaient-ils les procédés qui plaçaient la section des tendons fléchisseurs à la partie inférieure du lambeau ou de Tincision, aGn d'assurer Pécoulement facile du pus et de pré venir, autant que possible, son introduction dans la gahie tendineuse. Ces précautions sont bien oubliées, depuis qœ Ton possède des méthodes de pansement qui préviennent la lorination du pas et assurent la réunion immédiate des plaies. Aussi, dans le choix des procédés, Q*aTons-nous tenu aucun compte de la disposition à donner aux incisions par rapport à Touverture du canal ostéo-fibreiix des gaines. Nous pensons môme qu'au lieu de le mettre en contact avec une incision il est préférable de le recouvrir complètement avec le lambeau.

Le pansement qui permet d'obtenir la réunion immédiate, et par conséquent le pansement qu'on doit préférer, est le pansement de Lister. Voici comment nous cooseilloos de procéder : l'opération ayant été faite sous la pulvérisation pliéfliqoée, on oblitère les artères collatérales par la torsion ou par la ligature avec le catgut; ou nettoie complètement la plaie opératoire du sang qu'elle contient e( on la recouvre exactement avec le lambeau. La pression du pansement sufGt eo général à maintenir le lambeau en place, mais, s*il a de la tendance à se déplacer, on le fixe avec un ou deux points de suture sans drain. On recouvre «nsoite le doigt opéré avec une feuille de protective, une petite compresse de gaze phéniquée et une feuille de makintoch ou de taffetas gommé. En outre, nous avons l'habitude de faire sur toute la main une compression avec un bandage ouaté. Ce pansement, qu'on ne renouvelle que deux ou trois fois, à trois ou quatre jours d'intervalle, donne presque à coup sûr une réunion immédiate, c'esti-dire une oblitération d*emblée de la gaine synoviale, une adhésion de la surface saignante du lambeau avec la section phalangienne ou la surface articulaire de la phalange, et un accolement des lèvres de la plaie.

A défaut du pansement de Lister, nous conseillons d'employer le pansement ouaté de M. A. Guérin, pansement dont nous avons vanté les précieux avantages pour les plaies contuses et les écrasements de la main, mais qui nous parait QMMns propre à assurer la réunion immédiate.

Tout pansement avec des compresses imbibées d'un liquide antiseptique quelconque, et même le pansement par occlusion de Ghassaignac avec des bandelettes de diacbjlon, pourra être mis en usage et sera préférable aux pansements que l'on faisait autrefois avec de la charpie sèche ou graissée de cérat. Mais comme ces pansements ne mettent pas à l'abri de la suppuration d'une manière certaine, il faudra s'abstenir rigoureusement, en les employant, de réunir la plaie par la suture.

Pronostic, La mortalité des amputations et des désarticulations des doigts ^ représentée par les chiffres suivants : Pendant la guerre de Grimée (d'après Ghenu) :

▲RXÉE FIUNÇAISE 90 BorU poor il9 amputés de doigts sans distinction du pouce . . • . 4,45 p. 100