DOIGT (PATHOLOGIE

doire une desobsen-ations types qui ont établi l'eiistcnce de cette mabdie. Je choisis le fait diservé par Nélaton en 4855. Une femme de quarante-cinq ans l'aperçut poar b première fois, il y a huit ans, que par moment les mouvements de son annulaire droit n*étaient pas cx)mplëtement libi-es. Depuis six semaines» k gêne a augmenté et s'est étendue au pouce du même côté. La main ne présente aucune altération appn'ciable à la vue. Hais, lorsque tous les doigts sont fléchis, si la malade veut les étendre, le mouvement d'extension se fait bien et facilement pour tous les doigts, excepté pour Tannulaire et le pouce. FiMir ces derniers, Textensiun commence à se &ire jusqu'à un certain point, puis l'arrête tont k coup. Si la patiente persiste à contracter les extenseurs, ou si, liée l'autre main ou le doigt voisin, elle vient en aide au doigt malade, il se fait ■I mouTement brusque, comme s'd y avait un ressort et comme si un obstacte mait d'être franchi. L'extension devient alors complète. On observe le même phénomène pendant la flexion. Après un exercice un peu prolongé d extension et de Inion, les mouvements brusques diminuent d'intensité et même disparaissent, poor reparaître après un instant de repos. L'exploration attentive de la main bit constater la présence d'un corps, du volume d'un petit pois, situé à la base le l'annulaire et du pouce, au niveau de Tarticulation métacarpo-plialangienne et sur le tmjet des tendons fléchisseurs. Ces corps sont lisses et présentent la OQQsistance du cartilage. Us sont roulant sous le doigt qui les presse. Pendant lei mourements d'extension et de flexion on sent ces corps s'arrêter brusqueiDent, puis, si l'effort continue, exécuter un mouvement brusque et rapide comme s'ils venaient de franchir un obstacle. Ces corps paraissent siéger dans la irine des fléchisseurs.

L'arrêt est plus ou moins difficile à surmonter. Dans le cas précédent, de Kême que dans celui que j'ai vu et dans plusieurs autres, Teffort musculaire latfisait. Hais il est des cas où la contraction des muscles est impuissante, lartout lorsqu'il s'agitd'un muscle extenseur. Lemaladeesl alors obligé de redres^ IV son doigt avec la main s;iinc ou de presser sur lui avec force. Dans une des observations de M. Blum, non-seulement la malade s*aidait de la main, mais «toore, si elle ne réussissait pas, elle comprimait son doigt eu s'asscyant «V lui.

La réduction se fait souvent avec un bruit de claquement sec, que Ton perçoit k distance. Elle s'accompagne ordinairement d'une douleur très-variable dans ton intensité. Dans quelques cas, cette douleur est assez violente pour amener des sueurs froides et même une syncope; dans d'autres, elle manque totalement. La maladie débute tantôt brusquement, quelques jours après un eiïort ou aile douleur ressentie dans le doigt; tantôt sourdement, par une gêne qui ^'accroît jusqu'à l'établissement du phénomène de l'arrêt et du ressort. En B6iëral, elle disparaît ou s'améliore au bout de quelques semaines ou de qiicltHes mois. Mais on observe aussi des cas où elle reste stationnaire et paraît ^voir se perpétuer indéfiniment.

Véiiologie du doigt à ressort est très obscure. Cependant on ne peut mécon- Hàm rinfloence du rhumatisme dans queliues cas et, dans d'autres, l'influence i*un traumatisme. En dehors de ces deux causes, on ne sait rien de certain. ^hm la troisième observation du mémoire de H. Notta, lu cause traumatique ^ été des plus évidentes : en faisant une expérience, un chimiste s'enlonça un tube de. verre dans la paume de la main, sur le trajet du tendon flédu doigt annulaire» à deux centimètres environ du pli digilo-palmaire.

Mcr. ne XXX. 17

^58 DOIGT (pAiflOLoaiE).

Le fragment de verre fut immédiatement extrait, et la petite plaie se réunit par première intention. Au bout de quelques jours, lorsque toute douleur eut disparu, le blessé s'aperçut que Textension et la flexion du doigt annulaire éprouvaient un temps d*arrél. L'obstacle qui causait ce phénomène était une nodosité développée sur le tendon, au niveau de la blessure. Au bout de huit mois, cette nodosité disparut sans traitement et, depuis dix-huit ans» le patient <k*a rien éprouvé de semblable.

Le sexe féminin et Tâge mûr ou la vieillesse jouent un rôle important comme causes prédisposantes. Dans le relevé des observations fait par H. Blum, oo compte, en effet, 44 femmes et 5 hommes. Le fait que j*ai observé sur le mÀiias 4i*une jeune fille de seize ans vient encore grossir le contingent du sexe féminin. Presque tous les malades avaient dépassé l'âge de quarante ans. L'observation de Berger, qui se rapporte à un enfant de cinq ans et demi, et la mienne, où la malade avait seize ans, sont tout à fait exceptionnelles.

Quant aux doigts les plus souvent affectés, M. Blum a trouvé les cbilTrei suivants :

Pouce iO foU.

Index 1

Médius (eu y ajoutant le fait qui mVst poi-soriiiel) .... S

Annulaire lU

Auriculaire f

Plusieurs doigts de la même main sont quelquefois atteints simultanément et la maladie peut même siéger aux deux mains à la fois.

Pathogénie. Après avoir décrit les phénomènes cliniques du doigt à ressort, Notta et Nélaton ont voulu aller plus loin et rechercher quel en est fe mécanisme. L'explication qu'ils ont donnée semble être vraie dans beaucoup de cas, à moins que quelque autopsie, qui fait délaut jusqu*à pn^sent, ne vienne l'infirmer. Ils ont pensé que la synoviale des tendons fléchisseurs devenait le siège d'une tuméfaction inflammatoire, au niveau du point où elle se replie en cul-de-sac autour des tendons. Ce cul-de-sac est situé à peu près au niveau do pli palmaire inférieur, un peu au-dessous du bord net et tranchant formé par 11 bandelette transversale de Taponévrose palmaire. Or, qu'il survienne un épaississement de ce cul-de-sac synovial, sous Tinfluence du rhumatisme, d'un traumatisme ou de toute autre cause, les tendons fléchisseurs entraîneront, dans leurs mouvements, une nodosité qui franchira dilticilement l'arcade fibreuse en question. De là l'arrêt du doigt, puis le ressaut lorsque l'obstacle est dépassé.

Presque tous les auteurs ont adopté celte explication du doigt à ressort En effet, on sent la nodosité tendineuse précisément au point où se trouve le colde-sac synovial ; on la sent encore cheminer avec le tendon et se perdre dans la paume à mesure que le doigt se fléchit. Tous ces phénomènes étaient trèsmarqués chez la jeune fille qu'il m'a été donné d'observer, et je ne doute pas que, chez elle, la cause du doigt à ressort fût un épuississement inflammi' toire du cul-dc-sac de la gaine du médius.

Huis cette explication ne peut s'appliquer au pouce ni à l'auriculaire, puisqne leurs synoviales, prolongées jusqu*au ])oignet, ne présentent pas de cul-de^as palmaire. On admet alors que la tuméfaction siège sur le tendon lui-màne. Il n'est pas impossible, en effet, qu'une sorte de ténosite avec dépôt plastique, isk à la surface, soit dans l'intérieur du tendon, produise une nodosité capabb de gêner son glissement dans la gaine ostéo-fibreuse et d'amener les phénomèMi do doigt à ressort. En enroulant un fil sur les tendons fléchisseon de manii*

DOIGT (fatholocik). 3;>9

augmenter leur épaisseur, M. Bliim a vu le ressaut se produire chaque fois que ; point artiûciellemeut épaissi Irancliissait, dans l'un ou l'autre sens, l'entrée de i gaine. Celte expérience me parait conslituer une preuve irrécusable de la Salité, dans certains cas, d*une tumcfacliun tendineuse comme cause du duigt à isaort.

H. Notta a admis que Tengorgemcnt du repli synovial triangulaire, c^ui liste dans Tangle de bifurcation du tendon llécliisseur superficiel, peut aussi efeoir une cause d*arrét dans les mouvements digitaux. Cette hypothèse e»i Drt pbusible. Mais nous ne saurions admettre, avec Pitha, qu*nn corps étranger loUant dans une articulation plialangienne puisse produire les phénomènes si éguliers du doigt à ressort.

En résumé, épaississement du cul-de-sac de la synoviale, épaississement du repli triangulaire du fléchisseur superliciet, cpaissis>ement d'un point limité l'on tendon fléchisseur, arrêt du point épaissi soit au niveau de Tarcade de l'aponévrose palmaire, soit au niveau de l'entrée de la gahie ostéo-fibreuse du doigt, ou au niveau de la bifurcation du llécliisseur superficiel, telles sont les diverses conditions anatomiques qui engendrent le doigt à ressort.

Le traitement consiste en révulsifs cutinés, massages, bains émollienU et bains de vapeur. Dans les cas rebelles à ces moyens, Néiaton a proposé de recourir 4 la section sous-cutanée de l'arcade fibreuse. Mais je crois que cette opération Q*a jamais été exécutée sur le vivant. S'il m'était démontré que la nodosité appartient à la gaine et non au tendon, je préférerais stm extraction par une incision à ciel ouvert, comme on le fait pour un corps étranger articulaire.

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Affectiors PABAsrrAiRBS. Les doigts ne sont pas exempts des maladies para* «itaires. On a rencontré sur la peau de leur face doi*saIe Yachorion de la teigne, doot les spores aocamulés formaient les plaques en godet du favus. On peut y tnraver le micro$poron furfur, qui constitue les Uclies du pityriasis versicolor. Tout le monde sait que la commissure des doigts est une région où Vacants de la gaie aime à élire domicile. Nous ne faisons que mentionner ces états morlidei qui sont décrits dans des articles spéciaux.

Mais il existe un autre parasite de la main qui doit nous arrêter quelques instants, bien qu'il soit très-rare au membre supérieur et qu'il ne sV)!i-c:\ï»

S6U DOIGT (pathologie).

qu*exceptionnellement dans dos climals : nous voulons parler de la filaire, ver de Médine ou dragonneau.

Gregor a relevé deux observations de dragonneau à la main sur un total de 181 faits.

L*ouvrage de Davaine renferme l*iudication des principaux cas de dragonnean qui ont ëtë observés à la main, lis sont dus à Avicenne, à Ruysch, à Amouretti, à Clot-Bey (cas du docteur Dussap) et à M. Cézilly.

Ciot-Dey rapporte que le docteur Dussap, chargé en chef du service médicd de Tarméc d*Ëgypte en 1822, donnait ses soins, dans Thôpital deSouan, à plus de 400 individus affectés du dragonneau, lorsqu*il contracta lui-même leur maladie en les pansant. Le docteur Dussap croit donc à la contagion du dragmneau. c Les premiers symptômes s^annoncèrent d'abord par un prurit douloureux sur la face dorsale de la première phalange du doigt indicateur de la main gauche; un gonÛeraerit vésiculeux avec une douleur ardente succéda, et fit de jour en jour de nouveaux progrès. Le membre correspondant à la partie affectée fut envahi en entier. La main était surtout le sic^ge de douleurs violentes qd arrachèrent au malade, pendant plusieurs jours, les moindres instants de repos. Personne ne soupçonnait encore la nature de la maladie à laquelle on n opposa que Tapplication de cataplasmes émollients et narcotiques, un régime doux et des boissons propres à tempérer la fièvre. Quelques jours se passèrent dans le même état, et la nature ouvrit enfin issue au ver que Ton retira peu à peu et qui fit cesser graduellement, par sa sortie, tous les symptômes inquiétants » (aol-Bey, p. 19, obs. 6).

On lit, dans la thèse de M. Cézilly (p. 32), que dans un cas de Claire à la main observé au Sénégal un phlegmon diffus enleva presque toutes les partiel molles, et dénuda les métacarpiens en respectant les muscles de réminesoe thénar. 11 n'y eut pas d'hémorrhagie. La durée du traitement fut d'à peu ftk deux mois. Dans un antre cas, cité par le même auteur, un dragonneau, plus petit que le précédent, s'était logé de telle sorte qu'il était contourné autour di [ petit doigt sous la peau. Il sortit par l'espace interdigital correspondant saai produire d'accidents inflammatoires.

Amouretli (cité par Boudin) rapporte qu*un nègre avait six filaires dans la main et que celle-ci fut frap|>ée de gangrène.

11 est probable que le dragonneau est moins grave aux doigts que dans toute autre région. L'exiguïté de ces appendices permet, en eiïet, do sentir sa tnoei travers les téguments, ce qui facilite singulièrement son extraction.

Dans les cas simples on |»ent laisser agir la nature. Le dragonneau sort quelquefuis de lui-même. Mais, si on est conduit à Textraire, il faut se souvenir de ne pas le romjire, car sa rupture produit un phlegmon, qui devient souvrat gangreneux. Le phlegmon s'est-il développé, il est plus facile aux doigts que partout ailleurs de faire tous les débridements nécessaires.

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Dermatoses. Nous ne touchons aux aflections cutanées des doigts que povr signaler les aspects étranges qu'elles revêtent souvent, et pour faire sentir lu difficultés qui en résultent pour le diagnostic.

DOIGT (fathologii). S6i

n*est commun comme Veczéma de la main vulgairement appelé It lie des épieierg. Il suffit d*en avoir vu quelques exemples pour le reconnaîtra in» hésitation. Cependant observez cette dermatose lorsque les ongles sont térés, lorsque la pulpe est atrophiée et couverte de petites ulcërationSy vous res très- embarrassé pour établir un diagnostic eiact. Une observation consilée dans la thèse de H. Pasquet va nous servir d*exemple : Un homme eut, à ige de vingt ans, une éruption générale, qui fmit par se localiser aux mains, 1 elle devint persistante. M. Hardy reconnut un eczéma impétigineux, qui mt guéri après un traitement de neuf mois. Au bout de sept ans, réapparition i mai. Alternatives de poussées et de calme pendant les années suivantes. ngt ans après la première atteinte, le patient entra dans le service de

A. Foumier. Une éruption à forme eczémateuse occupait les doigts. Hais des gétations frambœsienncs sur la pulpe et sur la surface unguéale, une atrophie

ooe déformation des extrémités digitales, la perte des ongles, la symétrie des âons sur les deux mains, tout donnait à raffection une physionomie bizarre

insolite. Avait-on affaire à un eczéma dégénéré, à une scrofulide, à une thritide? On ne put formuler un diagnostic précis et à labri de toute Dtestation.

Le lupus simule les affections malignes des doigts. Pour le distinguer, on se DTÎendra qu'il siège au niveau des commissures et sur la face dorsale, qu*ii ecte la forme de tubercules multiples, que ses ulcérations tendent à se atriser dans quelques points, tandis que dans d*autres points elles rongent

détruisent les doigts. D*ailleurs certains lupus confinent de très-près aux ithëliomas. On en cite même qui sont devenus de véritables caucroïdt'S. On Mède aussi un exemple de dégénérescence épilhéliomateuse d*un psoriasis Imaire.

Les irritations continuelles auxquelles les doigts sont soumis dénaturent et nsforment rapidement leurs dermatoses. Les papules s*excorient, les pustules rompent prématurément, les croûtes sont sans cesse enlevées par le contact B objet extérieurs; d*autres fois, des ëpaississements épidermiques se produili. En peu de temps raffection cutanée primitive est masquée par les gonflesnts iodammatoires, les ulcérations, les des(|uamations. 11 faut une grande ention pour démêler la véritable nature de la maladie. La main est très-rarement affectée iïéléphantiasis.

Cazenave {Maladiex de la peau, pi. XXXIX, p. 164) a rencontré, figuré et erit un cas d^éle'phantiasis de» Grecs avec insensibilité de la peau. Quant à Véléphanliasis des Arabes, il est beaucoup plus rare au memb;^ ïârieur qu'au membre inférieur, et lorsqu'il envahit Tavant-bras et le bras, il irgne ordinairement la main. Cependant L*Herminier a amputé un bras pour

éléphantiasis de la main chez un nègre de cinquante ans. Cet organe, qui lit environ quadruplé de volume, présentait un boursoullcment de la paume et

doigts, boursouflement plus dur que celui de Tœdème. Le pouce et Tauri- •ire étaient surtout très-luiiiéfiés. L'avant-bras avait lui-même augmenté de une, mais proportionnellement beaucoup moins que la main. L'examen de pièce anatomique, fait par Rayer et Davaine, montra une hyi)ertropliie du ne avec développement des vaisseaux, des papilles, des couches épidermiques, me induration fibreuse du tissu cellulaire sous-cutané, lequel était infiltré

un liquide séreux. Ch. Monod a soumis à la Société anatomique un curieux nple d'fMphantiasis cutané congénital, offrant l'aspect d'un enchondrome.

362 DOIGT (pathologie).

La face dorsale de l*index et la face latérale du mëdius étaient seules afTectées. On y constatait une liyperlropliie des séries papillaires et un développement tellement exagéré des glandes sudoripares que le suintement de la sueur était apparent à Tœil nu. Nous-même avons observé récemment, à Thôpital de b Pitié, cliez un homme d*une quarantaine d*années, un gonÛement (Bclémateux chronique de l*avant-bras et du dos de la main, qui n'était autre chose qu'un éléplianliasis au dél)ut. Mais les doigts n'étaient pas encore atteints.

La sclérodactylie ou scïérodermie dactylée est une affection très-rare, qui > été dénommée et décrite par M. Bail (voy, Sclf.roderiiie, article publié en 1879). Elle débute par un endurcissement de la peau à Textrémité des doigts et s'accompagne de douleurs plus' ou moins vives au niveau des articulations phalangieimes. A son début on peut croire à une asphyxie locale. Mais peu à peu les doigts prennent une dureté marmoréenne, s'atrophient et s'infléchissent vers la paume. L'atrophie porte surtout sur la dernière phalange. Dans le cas de Dufour, la phalangette était devenue aussi petite qu*une lentille. Lorsque l'atrophie porte sur un point limité de la circonférence du doigt, elle creuse un silloti circulaire et aboutit à une dactylolyse. Ces séparations spontanées d'une partie plus ou moins considérable des doigts établissent entre la sclérodactylie eiVainhum une parenté indéniable (voy, Ortyai). EnGn un des traits particuliers à cette maiariie est de fc développer symétriquement sur les deux mains.

M. Bndin a eu l'occasion de faire l'examen anatomique d'une scïérodermie tiaclylée, chez une femme de vingt-si\ ans, qui avait succombé à un érysipèle gangreneux. L'index et l'auriculaire étaient considérablement atrophiés et diminués de la moitié de leur longueur. Tous les doigts étaient rétractés vers h paume. Il trouva une soudure CiinipIMe de presque toutes les articulations et une disparition des deux dernières phalanges de l'index et de l'auriculaire. L> peau était oxaclement appliquée sur les os. M. Gharcot fit remarquer que ces lésions différaient de celles du rhimialisme noueux par l'atrophie des phalanges et par Texistence des ankyloses osseuses.

D'après M. Bail, la sclérodactylie serait une scïérodermie débutant par le» extrémités supérieures, susceptible do séjourner très- longtemps à son point de dt'part, mais pouvant envahir peu h peu la main, l'avanl-bras, le bras, et se généraliser ù toute la surface du corps.

On ignore jusqu'à présent si cette maladie est sous la dépendance d'une lésio» du système nerveux.

PiBLiocRAPRiE. — Rater et Davaiye. Exometi d'une main et de la moitié inféneurtdt Vavant'bras affectée déléphanliati$ def Arabe», l'ièce adressée par M. L'Ucnninier. Ia Mém. de la Soc. de bioL, !'• s6r., t. 11, p. 07. et Gaz. méd. de Parié, p. 630, 1850.— W. Krller. Einenoch unbetchriebene Kraitkheitsform; Epilheliaf- und IHlzbildung an é» Fingeriu In Nordam. Monalab. /. fialw- u, Ileilk.fX, lY, p. 2fM). Pbil»d«*lphia, iS51 " Gazbsate. Leçom sur les maladies de la peau, j'aris, 1856, pi. 39, 45, 47, 58 et 59. — HiRAULT el Veiinecii.. Affection singulière et non décrilr encore des doigts et des mains ptf le D' MirauU ; commentaires et discussions pour prouver que cette affection M rtitâàt au rhumatisme par le D' Verneuil. In Oa^. hebd., t. X. p. 113 el 131, 1803. — B*i*» Scïérodermie des doigts. In Gaz. hebd., p. 551, 1871. — Dufdub. Cas de scléroderwde mtf atrophie des mains. In Soc. de binl., 6 oct. 1X71. — GOterbock. Ceber lupôse VerkrÛm^ . ungen der Finger. In Areh. fur pathol. Anal., t. LUI. p. 344. 1^7 1, avec pi. — Moa»» Étéphanlinsis cutané de l'index et du médius. In Bull, de la Soc. anal., 2» sér, 1. 1^ p. 564," 1872. — BoiiiFf. Scïérodermie. Difformités des mains et des piedê. In Bsdl.delê Soc. anal., 2* sér., t. XVIII, p. 002, 187.1. — Ball pt Lioiville. Soc. de biol., 13 déc 1873.— LiGRAXGE. Conlribution à Vétude de la scïérodermie avec aHhropnthies et atrophie os»e»M* Th. de Paris, 1871. — Hall. Sclérodactylie avec tendance à r envahissement et à la selif^

DOIGT (fatholocii). %Ù$

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PBAU.

TovBURs. C*est seulement à partir de la thèse de Cli. Vermont (Paris, 1855) et surtout à partir du Traité de Th. Annandale (Edinburg, 1865), que les tumeura de la main commencent à faire 1 objet d*une description spéciale. L*auteur anglais en donne une ënuméralion exacte, publie des observations et des figures^ très-intéressantes, mais passe peut-être trop sommairement sur leur hidtoire clinique. Il ne s*est occupé d'ailleurs que des tumeurs des doigts.

Cinq années plus tard, nous essayâmes de décrire pour la première fois lestumeurs de la région métacarpienne. Nous nous cirorçâmcs alors (Dlclionnatre encyclopédique, art. Haik, 1870) de réunir toutes les observations éparsc» pour les classer et en tirer renseignement qu*elles comportaient au point de vue de rétiologie, de la symptomalologie, du diagnostic, du pronos ic et du traitement. Nous avons eu la satisfaction de voir que nos reclierches ont été consultées par les auteursqui ont écrit sur le même sujet, en particulier par If. Le Dentu {Dtctionn. de med. pratique, art. Maiii, 1875) et par H. A. Blum (Chirurgie de la main, Paris, 1882).

Aujourd'hui nous nous proposons de compléter notre travail de 1870, en ajoutant aux tumeurs de la paume la description des tumeurs des doigts. Nous mettrons à profit nos observations personnelles et tout ce qui a été publié avant nous, de manière à construire avec tous ces matériaux un ensemble qui repréi^ sente Tétat actuel de la science. A la suite de chaque espèce de tumeur non» donnerons une indication bibliographique des travaux qui nous ont servi, et tatsi de ceux que nous n*avons pas rencontrés dans nos bibliothèques, mail qui peuvent faciliter les recherches des travailleurs qui viendront après nous.

Nous ne nous dissimulons pas qu*une description des tumeurs des doigts est une entreprise difficile, parce que ces tumeurs sont rares et qu*il n*est pat donné à un chirurgien d en observer un grand nombre pendant le cours de m etrrière. Il faut donc suppléer à Tinsuffisance de Texpérience personnelle par la lecture d'observations souvent fort incomplètes. De là des notions encore vagues, et qui n'acquerront toute la précision désirable qu*avec le temps, lorsqu'on aura pa étudier un nombre suffisant de faits nouveaux. Nous n*avons pas la prëleotiond offrir an lecteur un tableau achevé, mais une simple esquisse.

En nous plaçant au point de vue de la clinique, nous diviserons les tumeun des doigts en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Les unes et les autrai présentent plusieurs espèces, dont la fréquence proportionnelle est approximatif vement représentée par le nombre des faits qui ont servi de base à nos de-loriptions.

1* Les tumeurs bénignes comprennent :

Cm.

Angiomes 18

f^s tumeurs vasculaires . . .\ Cirsoïdes 26

Anévrysmes 5

^64 D0/6T (pathologib).

Cm.

Let papiiiomes très-fréquents.

Leê kystes 15

Les lipomes 6

Les fibromes 6

Les névromes • 9

Les ehondromeê. 9S

Les osléomes 14

^* Les tumeurs malignes comprennent :

Cat.

Les sarcomes 2i

Les épithéliomes 17

Les carrinomes 17

Les mélanomes 6

Ces chiffres montrent que les tumeurs bénignes sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs malignes (dans la proportion de 188 pour 65, en exceptant les papiiiomes). On voit en outre que, parmi les tumeurs bénignes, celles que Tmi rencontre le plus souvent, après les papiiiomes, sont les chondromes, et qae ce sont les sarcomes parmi les tumeurs malignes.

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Tumeurs vasculaires. Aksiombs. Après la tète, la main est la région do corps où Ton rencontre le plus d'angiomes, et ces angiomes commencent ordinairement par les doigts.

Ils affectent deux formes parfaitement distinctes en clinique : dans Tune k tumeur est circonscrite, sans pulsation, sans bruit de souffle et sans tendance à la dilatation des vaisseaux afférents et efférents, ce sont les angiomes simplet et les angiomes caverneux, vulgairement connus sous le nom de tumeun érectUes; dans Tautre, la tumeur est diffuse, pulsatile, soufQante, et s*acoompagne d'une dilatation progressivement croissante des artères et des veines, oe sont les angiomes rameux ou tumeurs cirsdides.

Quant aux anévrysmes, nous verrons que les artères digitales n*en soot .presque jamais affectées.

Tumeurs érectiles. 11 est assez commun de rencontrer sur la peau des doigts des taches rouges, qui sont constituées par de petits vaisseaux agglomérés et de formation nouvelle. On les appelle des envies et plus scientifiquement des ,nœvi vasculaires ou des angiomes simples. S^ils sont très-petits, s'ils restent ; stationnaires, on ne s*en préoccupe d'aucune façon. Mais ils attirent Taltentioiit s*ils forment des taches larges et disgracieuses, et s*ils ont de la tendance à 8*élargir. Selon leur coloration, qui varie depuis le rouge vif jusrfu'au bleu, oa les distingue en nœvi artériels, nœvi veineux et nœvi mixtes. Les ocfi artériels et les nœvi mixtes doivent être surveillés, parce qu*ils se transformeoft quelquefois en tumeur cirsoïde. Les iiaevi veineux ne semblent f>as présenter cette menace, mais ils ne demeurent pas toujours à Tétat de simple lélangiec^ tasie : ils peuvent grandir et devenir des angiomes caverneux.

DOIGT (FATnoLooii). S65

La transformatioii d'un iubvqs en angiome caverneux^ dans lequel le sang ne circule plus seulement dans des vaisseaux dilatés, mais dans un tissu lacunaire analogue à celui d*une éponge, se reconnaît tout d*abord par les changements qui se produisent dans la tache vasculaire. Celle-ci s*élève peu à peu à la surface de la peau et prend une teinte plus vive parsemée de quelques points saillants et particulièrement rouges, qui correspondent aux lacunes sanguines les plus superGcielles.

On rencontre quelquefois des tumeurs ërectiles caverneuses à Textrëmitë des doigts où Tépiderme épaissi les fait prendre pour des verrues. Un peintre d*hisloire consulta H. Bouchacourt pour une vive douleur à Textrémité de Tindex droit. 11 y avait dans ce point une petite saillie d*un rouge foncé, d*un aspect lemiqueux, mais plus lisse et se détachant moins nettement de la peau que les lerrucs ordinaires. Après Tablation, on vit que la tumeur, formée en grande partie d'un tissu corné, était traversée de la profondeur à la superflcie par une grande quantité de vaisseaux, qui lui donnaient un aspect aréolaire.

En 8*élevant de plus en plus à la surface de la peau la tumeur crectile peut le pédiculiser et pendre au doigt comme un véritable polype. M. Larnelongue m a observé un exemple d*autant plus remarquable qu*il s'agissait d'un aoafeau-né, et que la pédiculisation s*était accomplie pendant la vie fœtale. Le pédicule de couleur bleuâtre, large de 2 millimètres, long de \ centimètre, liait appendu au côté externe de rauriculaire. Il supportait une tumeur àemlilabie a une cerise qui aurait macéré dans de reau-de-vie. A première vue on uuiit pu prendre cette tumeur pour un doigt surnuméraiie, mais sa coupe mootraclairementqu elle était constituée, au centre, par du tissu ércctile vérilabk et, à la périphérie, par un tissu érectile transformé en lacunes remplies de sérosité.

Les angiomes des doigts sont tantôt solitaires^ tantôt multiples, et affectent

deux formes, la forme diffuse ou la forme circonscrite dans laquelle la tumeur

cA limitée par une enveloppe celluleuse. Foiichcr a présenté à la Société anato-

■liqae un exemple d*angiome solitaire, qui était situé dans le tissu cellulaire

iê la Cace antérieure de la seconde phalange de Tindex. Un autre angiome

nlitaîre adhérant à la gaine du fléchisseur du pouce fut opéré par M. Pé^m.

J. Cruveilhier a rapporté, dans son Anatomie pathologique (t. 111, p. 880),

deax laits d angiomes multiples. Dans Tun de ces faits, une multitude de

petites tumeurs variqueuses, bleuâtres, molles, flétries, occupaient la face

dorsale d3 Tindex et du pouce, le bord radial de Tavanl-bras, le bras et le

Mgnon de Tépaule. Les unes étaient cutanées, les autres étaient profondes

lOQS^utanées, inira-musculaires, intra-tendineuses, et siéjçeaicnt jusque dans le

férioste et les synoviales. Yirchow a aussi observé des angiomes multiples,

Priant de la grosseur d*une noisette à celle d*nnenoix, sur Tannulaii^e, la main

tt Tavant-bras d*un homme de quarante-huit ans.

On ne saurait dire si les angiomes multiples sont plus fréquents que les ttgiomes solitaires. Hais ou sait que les premiers ont une remarquable tendance 1 pulluler. En augmentant de volume et en se rapprochant les uns des autres, ik peuvent amener peu à peu la dilatation variqueuse de tout le système veineux delà main et du membre supérieur. La phlclKirtériectasic veineuse que possède k musée Dupuytren (pièce n° 545) n'est probablement que révolution ultime de plusieurs angiomes veineux disséminés sur les doigts. D'autres fois la tumeur ^reetile est d'emUée difTuse, comme dans le fait de M. Uichet, qui i^arviat

266 DOIGT (pathologie).

à faire disparaître presque complètement, avec des injections de perchloniie de fer, un large angiome s*ëtendant de la main à TaTant-bras.

Les tumeurs drectiles digitales n*ont pas toujours une origine congénitale. U en est un certain nombre qui se développent sans avoir été précédées par une tache vasculaire, h une ëpoque plus ou moins avancée de la vie. Elles naissent alors soit dans le tis&u cellulo-adipeux (anglomet lipogène»)^ soit aux dépens des vasavasornm des veines sous-cutnnées (angiomes phlébogène$), Kreysig connaissait une femme de soixante-douze ans qui portait, depuis de longues années, au bout du doigt indicateur gauche, une tumeur développée sans caase connue et mesurant un tiers de pouce dé diamètre; toutes les quatre sem.nines cette tumeur se tuméfiait peu à peu, deVeiiait très-rouge et laissait suinter des goutte» de sang. Langenbeck enleva une tumeur caverneuse, du volume d*un œuf de pigeon, siégeant sur le médius d*un vieillard; la maladie avait débuté spontanément vingt ans auparavant. Esmarch, qui cite le fait précédent, a lui-même opéré des angiomes multiples aux doigts, à la main et à Tavant-bras, ches une jeune femme de vingt-neuf ans, qui avait vu son mal apparaître à Tage de six ans (voy, art. Main, p. ili).

La cause de ces angiomes tardifs est ordinairement inconnue. Cependant m peut remonter, dans quelques cfis, à une origine traumatique. Une obsenratio» j publiée par M. Duplay nous en servira de preuve : Un soldat reçut, pendant il j guerre franco-allemande, un coup de crosse de fusil sur la main droite. Ce \ traumatisme semble n'avoir produit qu'une petite plaie contuse, sans délabre- * ment considérable. Au bout de trois semaines, la guérison était complète et le ^ blessé reprenait son service. Après la paix, il continua son métier de terrassier. U avait alors, sur la face dorsale de la main droite, une petite tumeur, grosse comme une noisette, tumeur qui n'existait pas avant le coup reçu trois mois auparavant. Cette tumeur augmenta lentement de volume. A sa partie moyenne ^ une tache violacée apparut. Elle était très-analogue à un naevus. Or, il n y avait r point de naevus sur la peau avant le traumatisme. M. Duplay diagnostiqua os | angiome du tissu cellulaire, et l'enleva par une dissection rapide. A l'examea ^ microscopi()ue, fait par M. Mouod, on trouva : d'une part, une dilatation des ] vaisseaux du tissu adipeux, dilatation simple d'abord (angiome simple) et passait progressivement à la dilatation dite caverneuse (angiome caverdeux); d'une ^ autre part, une dilatation des vaisseaux des glandes sudoripares, expliquant ^ Tenvahissement de la peau: J

A la longue, les tumeurs ércctilcs des doigts peuvent se gercer et s'ukénr sous l'influence du froid ou du contact des objets extérieurs. 11 se produit akn des hémorrliagies assez abondantes et assez répétées pour inquiéter et af&iUir ; les malades. Ces ulcérations deviennent quelquefois l'origine d'une inflamnuttioa plastique dans le tissu de la tumeur et d'une cicatrisation consécutive quiei t amène la guérison. Mais, d'autres fois, elles n'ont aucune tendance à se cicatriser. Elles prennent une forme atouique et laissent couler alternativement da sang ou un liquide sanicux et fétidç. Chez une petite fille de sept ans, soignée par M. de Saint-Germain pour un angiome dilTus envahissant toute la main, à l'exception de l'auriculaire, ces accidents étaient si intenses et la patiente en était si anémiée, que ce chirurgien fut obligé de lui amputer l'avant-brai ^ (obs. de M. Devilliers). i

Il ne nous paraît pas douteux que certaines tumeurs érectiles subissent b dégénérescence cancéreuse. Curling parle d'un n»vus devenu tumeur maligne i

DOIGT (fathologie). S67

la suite d*un pincement du doigt affecté dans une porte. On lit, dans le Traité deg tumeurs de Virchow (t. lY, p. \\i), que chez un jeune garçon une tumeur éreciile de rauriculaire augmenta peu à peu au point de transformer ce doigt en une masse informe. HanuscJikc enleva la tumeur en désarticulant le cinquième métacarpien et en réséquant lequatrième. Celle-ci pesait près de 2 livres et demie, et Virchow reconnut qu'elle élait constituée par un sarcome tëlangiectasique bémorrhagiqne. Les os n'étaient qu'extérieurement en connexion avec la tumeur» n y eut une réddive à côté de la cicatrice. < Deux ans après l'enfant tomba dans QD marasme progressif et succomba ; les médecins attribuèrent la mort à une métastase interne. » La transformation d'un naevus vasculaire en tumeur mélanique ne parait pas avoir été observée aux doigts.

Toutes les fois qu'il existe une tache vasculaire, le diagnostic est facile. Mais il présente d'assez grandes difficultés, si la tumeur est profonde et si Ton ne rencontre point de naevus. Il faut alors se guider sur l'ensemble des signes suivants : consistance moelleuse et spongieuse, réduclibilité totale ou partielle par la pression, turgescence par la compression des veines afférentes et dans la position déclive, indolence, teinte bleuâtre par transparence à travers la peau.

Le pronostic est favorable, car les tumeurs érectiles des doigts sont généralement bénignes, sauf quelques exemples de transformation en tumeurs cirsoïdes^ et quelques exemples, beaucoup plus rares, de transformation en cancer. Elles restent souvent stitionnaires, limitées à de petites dimensions, et n entravent pas les fonctions de la main. Cependant il est indiqué de les enlever, lorsqu'elle» deviennent douloureuses et gênantes, lorsqu'elles augmentent de volume, loi;^* qu'elles s'ulcèrent et produisent des hémorrhagies.

L'ablation avec le bistouri convient dans les cas de tumeurs circonscrites. La cantcrisation avec les acides minéraux, avec le Ihormo-cautèrc, avec la pâte de chlorure de zinc, les injections de perchlorure de fer, trouvent leur application dans les cas de tumeurs étalées et ditTuses. Mais lorsque tout un doigt est envahi, lorsque le mal comprend plusieurs doigts et même la paume de la main, cet moyens sont insufGsants et on est contraint d'amputer l'organe malade.

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Tumeurs cirsoïdes. Anévrymie$ cirsotdeSy anévrysmes par anastomoêa, temeurs fongueuses sanguines, tumeurs érectiles artérielles^ varices artérieUeiy phlébartériectasies^ angiomes rameux, sont des expressions synonymes. Lorsqu'on examine une tumeur cirsoïde parvenue à une période avancée, une grande partie de la main est déjà envahie, et il faut s*en rapporter au dire du malade pour savoir si c est le doigt ou la paume qui en a été le point de départ U distinction est peu importante pour la thérapeutique, mais elle a quelque intérêt pour Tiiistoire naturelle de la maladie. En 1871, lorsque nous avooi écrit Tailicle Main de ce Dictionnaire, nous ne possédions que 14 faits de tumeurs cirsoïdes affeclant cet organe; actuellement nous en connaissons S6. Nous pouvons dire que 12 fois la maladie était limitée au doigt ou avait mani* festement commencé par lui (observations de VVardrop, John Russell, Lojd| Nélaton, Lctenneur, Gillette, Dclore, Broca, Gozzoli, Després, P. Berger, Polailion), et que 13 fois la m:iladie envahissait simultanément un ou plasienn doigts et la paume (faits de Chélius, Guillon, Vclpeaii, Kmuse, Laune, TréhU Gherini, Demarquay, Obalinski, Nicoladoni, Tiliaux, H. Fisclier). Comme parni ces dernières observations il y en a certainement plusieurs dans lesquelles b production morbide a pris naissance aux doigts, on peut avancer que ces oipmef, plus souvent que la paume, sont le point de dé|)art des tumeurs cirsoïdes de Textrémité supérieure. D'où il faut conclure (|ue les artérioles et les capillairei des doigts ont une prédisposition particulière aux dilatations cirsoîdiennes, dilatations auxquelles participent plus tard les vaisseaux de la paume, de Tavant* bras et même du bras. La tumeur cirsoïde de la paume sans extension digitale est une grande rareté. Nous en avons communiqué un cas type à la Sodélé clinique (13 juin 1878). La tumeur occupait la profondeur du premier éspaoe interosseux, et il n*y avait aucune altération des doigts correspondants.

Nous n'avons que deux données certaines sur Vétiologie de ces tumean: c'est, d'une part, la présence d'un naîvus congénital, d'une autre part, le trumatisme. Sur nos 26 cas, 8 fois une Udic vasculaire de naissance a été l'origiae de la maladie, et 6 fois la maladie était congénitale ou avait été remarquée dll la plus tendre enfance. Lorsqu'un n.x-vus précède la tumeur cirsoïde, la relatiei de l'un à l'autre est évidente, mais, dans les cas où la tumeur est congénitaki sans qu'on aperçoive de na:vus cutané, il est bien probable qu'elle reconnik encore pour cause un noyau de tissu orectile, caché sous la peau. Quant M i traumatisme, son influence a été démontrée 4 fois. Le blessé de Leienneur atiit été profondément blessé à l'annulaire à l'âge de sept ans; celui de Krause avait été mordu par un chien ; celui de Demarquay avait reçu un coup de pierre sur le médius, et M. Gozzoli raconte que la tumeur cirsoïde qu'il observa sur loi* même s'était développée à la suite des pressions répétées d'un aviron contre l'articulation métacarpo-phulangicnnc de l'index droit. Eiifîn, il arrive soareat (8 fois sur nos 26 eus) que la tumeur apparaît spontanément, sans qu'on puisée lui assigner aucune espèce de cause.

Symptômes et marche. L'évolution des tumeurs cirsoïdes comprend tioii |)ériodes : la période prodromique, la période d'état et la période d^envakis» sèment,

La preniière, d'une durée très-variable, est canaclérisée par la présence d'ni

DOIGT (pathologib). 96P

UBTUS Tascnlaire, d'une tnméraction diffuse et peu dtendue ou d'une hypertrophie partielle de la main» lésion qui reste stationnaire pendant de longues années on qui s'accroît avec une extrême lenteur. Comme les patients ne ressentent aucune douleur et qu'ils ne sont nullement gênés, ils ne prêtent pas attention à leur mal.

La seconde période, ou période d*étnty s'éUiblit quelquefois d*emblée, et présente des signes très-frappants que nous allons rappeler. On a aflaire à une tumeur bosselée, mal limilée dans ses contours. Tantôt la peau conserve sa cdoration normale; tantôt elle est un peu rouge, ou violacée, ou parsemée de taches vasculaires. La consistance de la tumeur est molle, comme spongieuse. Si on comprime la masse morbide, elle dimiimc de volume et disparaît quelquefois presque complètement. Elle est pulsatile, et les pulsations cessent par la compression des artères de l'avant-bras. Elle devient turgide, si l'on met obstacle à la circulation en retour, soit en comprimant les veines, soit en plaçant la main dans une position déclive. Lorsqu'on appuie légèrement sur la tumeur on sent parfois un frémissement vibratoire ou thrill. A l'auscultation, on entend un bruit de souffle, qui présente plusieurs types : tantôt il est doux et continu, tantôt il est très-fort et saccadé, avec un redoublement au moment de la diastole artérielle. La nutrition devient plus active. Les doigts affectés s*liy|)er^ trophient ; les sécrétions glandulaires sont plus abondantes, et la température de la main du côté malade augmente de plusieurs degrés comparativement i celle du côté sain. En mérne temps, il peut survenir des douleurs, des inllummations' et des ulcérations, qui sont l'origine d'hémorrliagies dangereuses.

Pendant la période d'envahissement^ la tumeur augmente de volume et i*étend d*une manière rapide. Les artères afférentes deviennent sinueuses et se dilatent. La dilatation gagne peu à peu les troncs de l'avant-bras, puis l'artère brachiale, l'artère axillaire, et peut même s*étendre jusqu'au cœur, d'après les observations de MM. C. Nicoladoni et P. Berger. I^s veines subissent aussi me dilatation énorme. Elles apparaissent sous la (orme de cordons saillants, entrelacés, sinueux, dont l'ensemble a l'aspect d'une tête de méduse. Lorsque h main est pendante, toutes ces veines se gonflent encore davantage et atteignent le calibre d'un doigt. Il n'est pas rare d'observer sur ces veines dilatées des pulsations plus ou moins distinctes, qui sont synchrones avec celles des artères. Malgré cette circulation intense, il survient quelquefois des troubles traphiques. Nous avons déjà sii'nalé les ulcérations de la peau. La mortification peut aller plus loin : Guillon, Obalinski et Després ont vu l'extrémité du doigt tomber en gangrène et s'éliminer. Les douleurs deviennent quelquefois intolénbles, surtout lorsque la main est dans une position inclinée. Enfm, les ulcéntioDS existantes et les plaies accidentelles donnent lieu à des liémorrhagies terribles par leur abondance et leur persistance.

Sous le nom de télangiectdsie diffuse (éléphantiasis télangiectodes de Virdww), H. Fischer a publié une observation qui est un type de tumeur cirsolde irrîfée à la période d*envnln<:scment, et dont les traits principaux méritent fèlre cités. Il s'agit d'un homme de vingt-quatre ans. Dès sa naissance, sa mère i^Aoona de Toir la main et l'avant-bras gauches de son enfant plus ronges et fias gros qne les parties similaires du côté opposé. Elle remarqua, en même temps, qne les traces des veines étaient plus marquées qu'à droite. Avec les nmées la dilatation des vaisseaux augmenta de plus en plus. Les doigts, la ptume de la main et tout le membre jusqu'au-dessus du coude grossissaieat

'270 UOIGT (pathologie).

4l*une manière considérable, Iorsqu*ils étaient dans une position déclive. Tontes ces parties étaient devenues douloureuses, et le patient était obligé de le» |)réserver du contact et des chocs extérieurs. Depuis deux ans, les doigts s'étaient ulcérés et les ulcérations étaient devenues la source d*hémorrbagies dont Tabondance allait en croissant. La main et les doigts avaient augmenté de voluuie <l*une manière assez régulière. L*avant-bras était plus long de 4 ceutimètres et |)lus gros de 6 centimètres que celui du côté droit. L*arlère bracliiale, énormément dilatée et très-flexueuse, était le siège d*un frémissement distinct. Toutes ses branches étaient pareillement dilatées et décrivaient de nombreuses flexuosités. La veine céphalique était énorme, et on voyait sous la peau une grande quantité' <le saillies veineuses séparées par des sillons profonds. On sentait partout â Tavant-bras, à la main et jusqu'au bout des doigts, des pulsations très-nettes, 4|ui disparaissaient complètement lorsque l'on comprimait Tartère humérale. Sur la face postérieure de Tavant-bras et autour des ongles on voyait des ulcérations qui saignaient abondamment au moindre attouchement. La température de la main gauche était plus élevée que celle de la main droite. Le patient ressentait •des douleurs insupportables dans tout le bras et surtout dans les doigts. Il ne 4)0uvait les fléchir que dans une très-faible étendue, et il était absolument incapable de travailler. H. Fischer ht d'abord la ligature de l'artère axillaire. Le gonflement tomba pendant quelques jours, mais il revint ainsi que les bémorrhagies. Comme le patient était très-affaibli, II. Fischer le débarrassa de •son mal en amputant le bras au tiers supérieur.

Pathogénie. Lorsqu'il existe préalablement une tumeur érectile, la production d'une tumeur cirsoïde s'expli(|ue sans peine. Il suffit que les vaisseaux •capillaii*es de la tumeur érectile s'élargissent de manière à établir une conununication directe entre les artères et les veines, pour que la tumeur cirsoïde soit formée. Hais cette pathogénie n'est plus acceptable lorsque la tumeur cirsoidi apparaît sans naevus, à la suite d'uu traumatisme ou spontanément.

On a imaginé alors la théorie de l'art éri te. On a pensé que sous TinAueDce d'une contusion ou de pressions répétées les parois des artérioles pouvaient li'enflammer, de manière à se laisser dilater et à former des paquets variqaeoi. M. Gozzoli mentionne très-nettement, dans son observation, que le premier phénomène qui le frappa fut la présence d'un cordon dur et douloureux suris trajet de l'artère collatérale interne de l'index. A la partie supérieure de es cordon existait un petit renllement, à coté duquel des pulsations se montrèreot* Cinq ou six mois après, la partie malade commença à se tuméfler, et quelques mois plus tard elle présenta un bruit de souifle musical. Dans le fait de Demtf- 4|uay, un enfant de cinq ans reçoit un coup de pierre sur le côté externe (ht médius gauche. Il en résulte une petite plaie qui se cicatrisa en quatre jonn* Mais au bout de quinze jours une douleur se fait sentir au point contas et h tumeur cirsoïde commence à se manifester. Y a-t-il eu, dans ces cas et dans beaucoup d'autres semblables, une inflammation des artérioles qui s*est propagée ^ux capillaires, puis aux veinules? Malheureusement les preuves anatomo-pathftiogiques de cette théorie manquent tout à fait. Fischer et M. Després dîseil .] même qu'ils n'ont trouvé aucun changement essentiel des parois vasculairet IV les membres qu'ils avaient opérés. Avant de rejeter ou d'adopter la théooi de l'artérite il faudrait certainement avoir l'occasion de faire des recheickli plus approfondies sur Tanatomie pathologique des tuniques artérielles dani b> | tumeurs cirsoîdes.

DOIGT (PATVOLOGIE). STI

Ekifin, dans certaines plaies de la main analogues à la morsure mentionnée lar Krause» on peut se demander si, pendant la cicatrisation des vaisseaux, il les'ëtablit pas des communications artéi io-veineuses, qui deviendraient lorigine le h maladie.

Quant à la dilatation ascendante des artères et des veines, dilatation qui lOOsUlue la période ultime des cirsoîdes, on nVn a donné jusqu'à présent aucune sxplicatioa satiafaibante. On a admis tout à fait gratuitement qu'elle était due 4iità une inflammation chronique des tuniques artérielles, soit à une altération les nerfs Taso-moteurs qui président à la nutrition des artères (Després, Soc» de :Mr., 1884). L*explication de Uroca (Traité des tumeurs^ t. If, p. 194) reste eneorela meilleure. Selon lui, la dilatation artérielle dépendrait d'une diminution de la tension intra-vasculaire par suite du passage trop facile du sang à tiavers les capillaires ékirgis de la inain affectée. La nutrition régulière des parois artériellai exige, dit-il, une certaine pression; si cette pressiqn vient à liminuer» comme cela arrive dans Tanévrysmo artéiioso- veineux ou dans la tailleur cirsoîde, ces parois deviennent le siège d'une sorte d'atrophie et se buttent dilater de plus en plus. Du côté des veines la dilatation s'explique par Taflluence beaucoup plus considérable du sang qu'elles sont destinées à charrier vers le cœur.

Le diagnotttic d*une tumeur cirsoîde arrivée à la période d'état et, à plus iorte raison, arrivée à la période d'envahissement, n'ofi're aucune difliculté. Nais à la période prodromique, alors que la tumeur est peu saillante et sans battements bien appréciables, on e<t très-exposé à ne pas reconnaître la maladie, wtout s il n'y a pas de tache vasculaire à la peau.

Le pronostic est grave. On ne peut espérer une guérison sans mutilation que lorsque la tumeur est limitée. Sur 25 cas qui ont été suivis, la périson n'a eu lieu que 5 fois (Wardrop, Loyd, Demarquay, Polaillon, P. Berpr). 8 fois il a fallu amputer la main, l'a vaut-bras o:i le bras, pour s'oppMer aux progrès du mal ; 2 fois l'amputation a été reconnue comme l'unique renoorce, nuiis elle n'avait pas encore été pratiquée au moment où l'observation a été publiée (Nicoladoni) ; 1 fois le membre supérieur était tellement BBiahi par les dilatations vasculaires, que la maladie a été jugée comme in<:unUe (Guillon). Dans 7 cas, les moyens thérapeutiques n'ont abouti qu'à ictarder la marche de l'envabissement ou à produire une amélioration plus ou moins fanable.

Traitement. Pour les tumeurs cirsoîdes de la main, comme pour les tumeurs ânoîdes du crâne, le seul traitement efficace consiste dans la destruction ou *dbliléralion des vaisseaux do la tumeur elle-même. Toutes les opérations qui Mrtent sur les vaisseaux aîTérents n'ont donné que des résultats nuls ou ■certains.

La compression^ dont l'application sur la main et sur le membre supéiieur •t ai facile, a échoué dans les 7 essais qu'on en a faits. Quelquefois elle a été î douloureuse que les malades n'ont pu la supporter. L'usage d'un doigtier ou Tin gantelet de caoutchouc, dans le but de retarder l'évolution de la tumeur, est aime d*une utilité fort problématique. Cependant Abernethy dit avoir guéii lar la compression un anévrysme par anastomose de l'avant-bras chez un enfant la deux roots. Après le traitement, qui dura six mois, on sentait sous la peau la petites cordes solides. Malgré la dilliTcnce de la région, ce résultat serait tncoorageant. Hais il est fort probable qu'Abernctliy avait seulement afiairo à

37S ' DOIGT (patholoqib).

des dilatations veineuses, car il n*a pas mentionné que la tumeur fût le siège de pulsations.

La ligature des artères de Tavant-bras et du bras n*a donné que de mauvais résultats. Dans le fait rapporté par Broca, on lie la radiale, mais quelque tempi après on est obligé d*auipuler le bras. John Russell et M. Després ont si peu de conflance dans la ligature, qu'ils la considèrent seulement comme an moyen de modérer la perte du sang pendant Tamputation des doigts affectés. Chei le malade de H. Trclat, on lie d abord la radiale et quelque temps après i'iiumérale; néanmoins il faut désarticuler la main. II. Fischer lie Taxillaire, ce qui n'empêche pas qu'il est obligé de couper le bras quelques jours après. Ckélios, Laurie, Delore, Gherini, après avoir pratiqué la ligature d'une ou de plusieon artères, voient bien la tumeur s'affaisser et les battements diminuer, mais ib n'obtiennent qu'une amélioration précaire sans guérison définitive. Jamais la ligature n'a guéri une tumeur cirsoïde de la main. Si Démarqua j a obtenu une guérison complète, c'est qu'il a associé à la ligature de la radiale et de la cubitale plusieurs injections de perclilorure de fer, qui ont fait suppurer la tumeur et ont amené directement l'oblitération de ses vaisseaux. Le succès de Lawrence ne doit pas non plus compter à l'actif de la ligature, car il a agi directeineat sur la tumeur en l'entourant d'une incision circulaire pratiquée à la base do doigt, en liant les artères dans la plaie et en supprimant ainsi toute circulation dans son intérieur. En somme, la ligature à distance, pratiquée 13 fois, n'> réussi que 2 fois, parce qu'on avait agi en même temps sur la production cirsoïde elle-même.

Il suffit, en effet, de supprimer les communications artério-veineuscs qui existent dans la tumeur cirsoïde, pour voir cesser du même coup les phénomèaei morbides locaux et les dilatations ascendantes des vaisseaux. Deux mojeoi s'offrent à nous, la destruction de la tumeur et les injections coagulantes.

]J ablation avec le bistouri n*est pas applicable lorsque la tumeur cirsoïde est étendue, profonde et diifuse, parce que cette opération donnerait lieu à des hémorrliagies considérables et à des délabrements inévitables. Sans doute on se mettrait facilement à l'abri de la perte du sang pendant l'acte opératoire ea pratiquant l'ischémie du membre avec une bande de caoutcliouc; mais hs bémorrhagies de la cicatrisation seraient fort à craindre et difficiles à réprimer; mais les délabrements des organes si délicats de la main seraient irrémédiablei. Au contraire, lorsque la tumeur est petite, bien limitée, non adhérente a«x parties profondes, Tablalion est une excellente méthode. Loyd ayant affaire! un anévrysmc par anastomose, gros comme une cerise et situé à la pulpe de l'annulaire, l'isola par la dissection et l'enleva. L'opération ne présenta pas de difficulté, et la perte du sang fut beaucoup moindre qu'on ne s'y attendait. Li guérison fut complète après suppuration de la plaie et une fusée purulente à h paume de la main.

Dans certains cas, la cautérisation avec le thermo-cautère ou le chlorure de zinc pourrait être employée comme agent destructeur, et cela avec d'autant plus de raison que les injections de perclilorure de fer, dont nous allons parieff ont quelquefois agi comme caustiques. M. P. Berger, ayant injecté une solntifll de perchlorure de fer dont la quantité excédait un peu le contenu d'une seringui de Pravaz, vit une eschare se produire. Celle-ci s*élimina lentement et fut rem* placée par une surface granuleuse, d'aspect atonique, qui mit longtemps i il cicatriser, mais qui ne donna pas lieu à des bémorrhagies ni à une dcatriei

DOIGT (pathologie). S73

ricieuse. Le malade de H. Berger fut complètement guéri, bien que sa tumeur airsoïde fût compliquée d*une dilatation de la radiale et de Thumérale, et d*un aommenoement de dilatation veineuse.

Les injections coagulantes constituent le procédé à la fois le plus simple et le plus sûr, lorsqu on s'entoure des précautions voulues. Pour réussir, il faut remplir deux conditions qui ont été bien indiquées par M. Gosselin (Mém. sur les tumeurs cirsoides artérielles [in Arch. de méd., 1867]) : {"" oblitérer les vaisseaux dilatés en coagulant solidement le sang à leur intérieur ; 2^ éviter une inflammation suppurative et même la gangrène, car Touverture d'un abcès ou Téliminalion d'une eschare peut s'accompagner d'une hémorrbagie, comme on Fa TU dans l'observation de M. Trélat.

La première condition nécessite Tarrét, pendant dix minutes environ, de la circulation dans la tumeur, arrêt qu'il est très-fucile d'obtenir en comprimant l'artère humérale ou les deux artèi*es de lavant-bras. H faut, en outre, que le liquide soit injecté dans les vaisseaux et non dans la trame ceiluleuse qui les entoure. Pour cela, on se sert d'une aiguille tubulée en or dans laquelle la canule de la seringue de Pravaz pénètre à frottement. On pique la tumeur avec l'aiguille tubulée, et on l'enfonce jusqu'à ce que l'issue du sang artériel indique qu'elle est arrivée dans la cavité d*un vaisseau. On introduit alors la canule de la seringue de Pravaz dans la tubulure de l'aiguille et on pousse l'injection.

Pour remplir la seconde condition, qui consiste à produire une coagulation sans provoquer la gangrène ni Tintlammation suppurative, on emploie une solution de perchlorure de fer à 30 degrés étendue de partie égale d'eau distillée, ou la solution de Piazza. Quant au nombre de gouttes à injecter, il est variable avec le volume de la tumeur, et ne doit pas dépasser au maximum 20 gouttes à la fois. 11 est rare qu'une seule injection suflise. Hais ce procédé est si exempt de danger, qu'on peut y revenir à cinq ou six jours d'intervalle, jusqu'à ce que h tumeur soit devenue dure, et jusqu'à ce que le bruit de souille et les battements aient complètement cessé.

L'étude des observations montre que les injections de percliloruie de fer, qui OQt été faites dans 7 cas, ont donné les i*ésultats suivants : 5 guérisons (obs. de Demarquay, dePolaillon [1879] et de P. Berger); 5 améliorations (obs. de Velpeau, de Gozzoli et de Polaillon [1884] qui se seraient probablement transformées en guérison définitive, si on avait pu continuer le traitement avec toute la persévérance nécessaire; 1 seul insuccès (obs. de Trélai).

L'amputation est l'extrême ressource. Elle est indiquée lorsque les troubles trophiques, les ulcérations, les hémorrbagies, les douleurs, rendent le membre iautile et constituent un dtmger pour la vie. C'est ainsi que John Russell enlève les quatrième et cinquième métacarpiens avec les doigts correspondants et que H. Després ampute le médius dont l'extrémité s'était sphacélée.

Dans les cas où l'avaut-bras et le bras sont envahis par la dilatation des vaisseaux, plusieurs chirurgiens ont cru prudent d'enlever une grande partie du aemlM^. Krause a coupé l' avant-bras. Letenneur, Michon, Obalinski et Fischer, oat amputé le bras, et ce dernier a même fait porter la section jusqu'au niveau ^ son tiers supérieur. En agissant ainsi, ils ont voulu se mettre à l'abri d'ime récidive et opérer sur des vaisseaux moins volumineux, moins nombreux, moins iriables sous le fil de la ligature. Cependant, dans un cas analogue, M. Tiélat t*étaît borné à désarticuler la main; son opéré a bien guéri, et les artères dilatées, Ifif^^ 4i»* le moignon, reprirent rapidement leur calibre uoi*n\^L

MCT. ne. XIX. \^

S74 DOIGT (pathologib).

La dilatation des artères et des veines ne doit pas préoccuper le chirurgien outre mesure. L'expérience a prouvé que, en supprimant Textrémité du membre où siègent les canaux élargis qui font communiquer les artères et les veinei, les vaisseaux dilatés et flexueux de Tavant-bras et du bras reviennent sur euxmêmes en peu de jours. Letenneur a vu qu'après la section du bras le sang sortait en jet non-seulemenjt par les artères, mais encore par toutes les vcioei et par le canal médullaire. Il lia tous les vaisseaux, veines et artères, et il arréU l'écoulement sanguin du canal médullaire en le comprimant avec une boulette de charpie. L'opéré eut de forts battements dans son moignon pendant trois jours seulement, puis la cicatrisation se fit promplement et régulièrement. Li guérison s'est maintenue. Pendant l'amputation du bras au tiers supérieur, pratiquée par H. Fischer, il y eut aussi une hémorrhagie assez considérable malgré une coustrictiou très>solide du membre. On fut obligé de placer de très^nombreuses ligatures et de comprimer solidement le moignon. Les jours suivants il y eut encore des hémorrhagies en nappe; néanmoins la plaie s'est guérie par bourgeonnement. Aucun des amputés pour tumeur cirsolde n'est mort. Il ne faut donc pas s'exagérer le danger de l'hémorrhagie pendant et après ces opérations, surtout avec les moyens d'hémostase dont nous disposons aujourd'hui. En outie, d'après ce que nous venons de dire sur le retrait rapide des vaisseaux afiérents, on peut amputer sans imprudence à travers les vaisseaux dilatés et conserver au moignon de l'avaut-bras ou du bras une plus grande longueur.

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276 DOIGT (pathologik).

tumeur fibreuse. Quoi qu'il en fût» une opération était indiquée. H. Yemeuil consentit à la faire. Après une dissection assez diilicile et accompagnée d*un écoulement sanguin abondant, la tumeur fut enlevée. Dans la nuit qui suivit Tablation, il y eut une hémorrhagie artérielle. Le lendemain H. Yemeuil lia une artère profondément située entre le muscle interosseux dorsal et ladducteur da pouce: c*était probablement Tinterosseuse dorsale du premier espace. L*hémorrhagie ne se reproduisit pas, et la guérison eut lieu après une suppuration abondante.

Ii*examen de la tumeur montra qu*on avait affaire à un véritable sac anévrjsmal, adhérent à Tartère collatérale externe de Tindex. Mais toute communication paraissait interrompue entre le sac et le vaisseau autrefois lésé. Celui-ci semblait même oblitéré au voisinage du sac dans Tétendue de plusieurs millimètres. On avait donc sous les yeux un exemple de guérison spontanée d'un anévrysme, guérison due ti^ès-probablemerit à Toblitération de l'orifice artériel par un caillot accidentellement déplacé.

Les anévrysmes spontanés sont aussi rares que les anévrysmes traumatiques. Pour établir leur existence, nous n'avons à citer que deux faits, et mênie il s'agit, dans ces faits, plutôt d'une artériectasie que d*un anévrysme proprement dit. Un garçon de dix-sept ans fut admis, en janvier i863, à Saint-ThomoMt Uospital, Il affirmait qu'un an auparavant son annulaire gauclie n'offrait rien d'anormal. Depuis dix mois, il s'aperçut d'un gonflement de chaque côté do doigt avec une sensation désagréable de battements artériels. Plusieurs hémorrhagies se produisirent à la suite d'une petite plaie. L'annulaire avait doublé de volume. Sydney Jones en fit Tamputation. « En disséquant le doigt, on trouva sur les artères collatérales des dilatations sacciformes commençant ven l'articulation métacarpe -phalangienne et se prolongeant jusqu'au niveau de la phalange unguéale. Quelques-unes de ces dilatations avaient un volume sufîQsant pour loger un pois. L'hémorrhagie était fournie par un sac oblong, ayant le calibre de la cubitale, et percé, à son extrémité, d'une ouverture capable de recevoir une sonde canelée. Les veines n'avaient rien de remaix}uable. »

11 est fort regrettable que l'auteur de cette observation n'ait pas décrit b pièce pathologique avec plus de détails. On reste dans le doute sur la question de savoir si la dilatation artérielle était réellement primordiale, ou si elle n'était pas plutôt la conséquence d'une tumeur cirsoïde. Néanmoins, l'absence de tache vasculaire, l'intégrité des veines, la marche rapide de la maladie, le silence de Sydney Jones sur l'existence d'une tumeur (sauf l'hypertrophie du doigt), sont des raisons qui militent en faveur d'une artériectasie pure, et qui permettent de ranger ce fait dans la classe des anévrysmes spontanés.

L'autre fait, plus explicite, est dil à M. Delore. Une fille de seize ans portait depuis vingt mois, à la face palmaire, au niveau de l'extrémité inférieure du deuxième métacarpien, une tumeur du volume d'une noisette. La tumeur fot d'abord agitée de battements peu sensibles, peu à peu ils devinrent plus forts, à mesure que le volume augmenta. La tumeur était molle, fluctuante, réductible, sans changement de couleur à la peau, qui était mobile sur elle. Les btU tements étaient isochrones à ceux du pouls. Aucun froissement, aucune oontusioa» aucune blessure n'en avait été la cause. M. Delore diagnostiqua un anévrysuM spontané de la collatérale exterae de l'index, et en fit l'ablation. L'anévrjsoe était sacciforme, car les deux orifices artériels étaient distants l'un de l'autre de 2 millimètres seulement. Les parois de la tumeur étaient épaisses et râ

DOIGT (pathologie). 277

intes. L*artère collatérale, au-dessus et au-dessous de la tumeur, avait conservé OD calibre normal. Cinq mois plus tard, cette jeune fille présenta uu autre nérrysme spontané de la collatérale interne du même doigt. Mais, en y regardant e près, ce second anévrj-sme n'était qu'une artérlectasie symptomatique d'une ameur cirsoîde. En efTel, l'index et le médius étaient plus volumineux, plus hauds que ceux du côté opposé. Le toucher donnait la sensation de veines lihtées, et la peau présentait deux taches vasculaires caractéristiques. M. Delore méliora l'état de la malade en liant successivement la radiale, la cubitale et me artère médiane.

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Papillomes. Les papillomes, vulgairement connus sous le nom de verrues ou de poireaux, sont extrêmement communs aux doigts. Ces petites tumean» que chacun a pu observer sur lui-même ou sur les personnes de son entourage, ne nécessitent pas une longue description.

Elles sont formées par Thypertrophie d*une ou de plusieurs papilles du derme et revêtues d*une couche de cellules épidermiques plus ou moins épaisse. Leur revêtement épithélial est tantôt lisse, tantôt fendillé, ce qui leur donne l'aspect d'une petite mûre.

Elles se caractérisent par des excroissances cutanées^ dures, indolentes, ordinairement aplaties, rarement pédiculécs. Leur forme est celle d*unc petite plaque circulaire. Leur nombre est très-variable ; quelquefois isolées, d*autres (bis groupées les unes à côté des autres, elles sont si nombreuses qu*elles ressemblent à une éruption confluante.

Elles siègent plus souvent à la face dorsale qu'à la face palmaire des doigts. On les rencontre quelquefois près des bords latéraux de Tongle ou sous son bord libre. Lorsqu'elles occupent cette région, elles occasionnent ordinairement des douleurs et peuvent déterminer un onyxis.

On sait peu de chose sur leur étiologie. Gelse avait déjà remarqué que les enfants sont très-prédisposés aux verrues : Maxime in pueris nascuntur achrth chordones (lib. V, cap. 2, sect. 14). Ces petites tumeurs apparaissent, en effet, beaucoup plus fréquemment pendant Tenfance et la jeunesse que pendant Tâge mûr et la vieillesse. La malpropreté habituelle et les irritations de la peu favorisent leur développement. U est probable que la fréquence des verrues chez les jeunes sujets s'explique par la délicatesse de leurs tissus dermique ei épidermique sur lesquels les influences extérieures ont plus de prise. Enfin^ certains individus ont une prédisposition particulière aux verrues, qui se repith duisent, chez eux, malgré le soin u'ils prennent à les détruire et à en prévenir le retour. Quant à la croyance très-répandue que le sang, qui s*écoule d'une verrue, produit d'autres verrues sur la peau où il est répandu, elle est dénufe de tout fondement, et doit être reléguée au rang des fables.

Les papillomes sont quelquefois congénitaux. Ils se rapprochent alors des nsevi et se montrent sous la forme d'une hypertrophie partielle de la peau avee saillies papillaires, légère pigmentation et vascularisation marquée.

Les verrues et poireaux disparaissent spontanément dans un bon nombre de cas, surtout chez les jeunes sujets. D'autres fois ils restent stationnaires pepdtft un temps indéfini. Lorsqu'ils continuent à se développer et à pulluler, doo* seulement ils donnent aux doigts un aspect disgracieux, mais encore ik soat exposés à s'ulcérer et à produire divers accidents. Les papillomes n'ont ptf eux-mêmes aucune gravité, mais ils constituent une aflection importune, sou-

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Tent gênanle pour les mouvements des doigts. Lorsqu'ils siègent à la face palmaire, les pressions répétées contre des corps durs, pendant la préhension, peuTent les enflammer et les rendre douloureux. 11 n'est pas absolument rare de les Toir se transformer en cancroïdes chez les personnes qui ont dépassé la première moitié de la vie. Gasparus Devens en a pubhé une remarquable obser- Tation dans sa dissertation inaugurale en 1772 (voy. h bibliographie detcancrmdes)y et Annandale dit en avoir vu deux ou trois exemples.

Les soins de propreté, l'application de cataplasmes faits avec des plantes dont le suc est astringent et acidulé (grande cliélidoine, tithymale et quelques autres cupborbiacées), l'usage d'un gant, suffisent quelquefois à faire disparaître les papillomes. S'ils résistent, on les enlève par la ligature avec un fil de soie ou mieux de caoutcliouc; on les détruit au moyen de cautérisations répétées avec Tacide acétique, Tacide chromique ou l'acide nitrique, avec la poudre de Tienne ou le chlorure de zinc déliquescent. Lorsqu'ils sont épais, il faut souvent les ébarber avec des ciseaux avant de les cautériser. Enfin, lorsqu'ils sont volumineux, lorsqu'ils tendent à se transformer en épitliélioma, il faut les circonscrire par deux incisions elliptiques et les enlever radicalement.

BmioGiuraic. — Ta. Billrotb. In Chimrgitche Erfahrumgen. 2 Fâlle vnn angeborener Bffptrtkropkie der Fingerhaut. In Arch. von Langenbeck^ t. X, p. 653, 1860. — Samicr. f>« nmteM de la planée du pied et de la paume de la main. Tb. pour le doct., n* 55. Paris,

Kystes. Les kyttet qu'on observe aux doigts sont de deux espèces : les kyttten ttpuyviaux et les kifstes dermoïdes. Les autres espèces de kystes qu*on peut y rencontrer sont absolument rares.

a. Après avoir écarté Vhydropisie de la gaine tynoviale den tendom fléchisleurs, qui fait partie de l'histoire des synovites dironiques, nous admettons avec Foaclier trois espèces de kyttes synoviaux ; 1<* Le kytte synovial folliculaire, (pi ofîre deux variétés, selon que le follicule devenu kystique dépend de la lynoviale tendineuse (kystes synoviaux latéraux péritendineu.v de Cruveilhier et ijftU paratendineux de Broca) ou de l'une des synoviales articulaires ; 2® le kyste synovial hemiairey formé par une hernie de la membrane spoviale à tnrers un interstice des ligaments articulaires ; 3^ le kynte séreux^ véritable Iiygroma développé dans une bourse séreuse sous-cutanée normale ou accidôitelle.

Les synoviales dactyliennes sont pourvues des cryptes ou follicules que M. Gosselin a spécialement décrits dans les synoviales articulaires du poignet (Uémoire de V Académie de médecine^ t. XVI, 28 juin 1850), et qui deviennent Torigine de kystes par l'oblitération de leur orifice et par l'accumulatîon de la synovie à leur intérieur. Ces kystes ont pour caractère d'adhérer à la gaine tendineuse, de contenir un liquide visqueux ou gélatineux et d'être tapissés par un épithélium pavimentcux. Sur le cadavre d'un homme d'environ quarante ans, M. Vemeuil trouva à la partie antérieure de la gaine des fléchissoirs, au niveau de la première phalange de tous les doigts, excepté le pouce, quatre tumeurs aplaties ayant la forme de lentilles biconvexes. Ces tumeurs ÀaÎMit fluctuantes, transparentes, appliquées sur la gaine à laquelle elles adhéraient par la face profonde. Eu cherchant à les soulever par la dissection, il était manifeste que l'adhérence était plus forte en un point central. Elle:. Aaient remplies par un liquide identique, d'une couleur rosée, onctueux et JSUnt. Examiné au microscope, le liquide présentait une quai\tv\& 4tkQrcoL^ &&

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celloles d^épHbéliiim pavimeiiteux... En feDdaot U gaine des tendons parle côté, poor Toir les connexions de la tumeur avec elle, on constatait qu'il n*y avait pas de communication, mais qu'à peu près au niveau de l'insmiion du kyste existait un petit éeartement des fibres transversales de la bandelette aponévrotique. Cette craillure était bouchée par la membrane interne du kyste (obs. citée par Miclion, llièse de concours, 1851).

Fouclier a eu Toccasion de disséquer plusieurs kystes semblables aux précédents et les a présentés à l'examen des membres de la Société anatomique (en 1854). Il a vu, comme M. Vemeuil, que ces kystes adhéraient à la gidne fibreuse, et qu'ils se continuaient avec la synoviale à travers la paroi fibreuse par un pédicule étroit et imperforé. Leur contenu était un liquide épais, analogue à de la gelée de pomme.

A ces faits anatoiuo-pathologiques viennent s'ajouter les observations cliniques. Maisonncuvc enlève sur la face palmaire du petit doigt une tumeur do volume d'un œuf de pigeon, d*une dureté fibreuse. Après l'ablation, qui est facile à cause de faibles adhérences à la gaine des fléchisseurs, on reconnaît on kyste à parois épaisses et dures avec un liquide tilant. — Une tumeur élastique, gloliuleusc, grosse conmie un petit marron, existait à la base du médius cbei un jeune homme ; la ponction n'ayant donné que du sang, Erichsen l'enlefa. Elle était couchée sur les tendons fléchisseurs, mais ne les intéressait pas. En incisant la tumeur, on vit qu'il s'agissait d'un kyste, dont le contenu était sérosanguinolent et dont la paroi était épaissie. — Une jeune fille de quatorze au portait, depuis deux mois, une tumeur pareille à la base de l'annulaire droit* Cette tumeur était grosse comme un haricot, remarquable par une extrême dureté et par une douleur ascendante qui se pi oduisait sous l'influence de la pression. IM. Gillette crut h un fibrome ; mais une ouverture étroite laissa édiapper de la substance gélatiniformc, qui provenait évidemment d'un kyste de la gaine synoviale des fléchisseurs. — M. Le Fort donna des soins à un individu qui avait une petile tumeur allongée sur le bord interne de l'auriculaire. Une première ponction laissa échapper un liquide d'apparence synoviale, qu'on reconnut être de la mucine pure. La récidive ayant eu lieu, une compression soutenue amena une guérison complète. Ce fait parait être encore un exemple de kyste paratcndi lieux.

Vhygroma des doigts est fort rare, bien que Velpeau ne mentionne pal moins de quatorze bourses séreuses à leur face doi*sale, au niveau des articulations phalagiennes, et de cinq à leur face palmaire, au niveau des articulatiooi métacarpo-phalangiennes. Sa production suppose non-seulement des pressions répétées et des ciillosités à la peau, comme il en arrive si souvent dans les professions manuelles, mais encore une irritation modérée, qui n'amène pas l'iuflammation suppurative et l'affection connue sous le nom de durillon forcé. Foucher en a rencontré un exemple au niveau de l'articulation phalangioophalangettieniie du médius, sur un cadavre servant aux dissections. 11 y avait dans ce point un petit kyste arrondi, situé entre la peau et le tendon extenseur. Son volume diminuait pendant la flexion et semblait augmenter pendant ^e^ tension, en même temps que sa consistance devenait plus dure. Néanmoins il ne communiquait pas avec Faiticulation. Il est à regretter qu'on n'ait pu le procurer aucun renseignement sur la profession du sujet qui portait ce kyste.

Le diagnostic des kystes synoviaux est dilBcile et a presque toujours prêté l des erreurs. Us forment, en effet, des tumeurs arrondies, assez mobiles, quel-

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iiefois douloureases, sans fluctuation et d*une dureté comparable à celle du HO fibreux. Comment ne pas croire plutôt à un fibrome qu'à une poche content du liquide ? Le siëge sur la gaine tendineuse, certains déplacements de la meur par les mouvements des tendons, quelquefois la transparence, sont les pKS qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

6. Les kyttes dermoîdes des doigts ne sont connus que depuis une vingtaine innées. Muron et M. Rizet en ont publié les premières observations ; puis sont DUCS celles de M. Després, publiées par H. Gibier, et celle que nous avons pré- Diée à la Société de médecine de Paris (séance du 28 juin 1884). Ce foni des tumeurs rondes ou oblongues, sans changement de couleur à la sia, sans transparence, mobiles sur les parties profondes, indolentes par elleslèmes et ne produisant des douleurs que par la compression de quelque filet weux. Leur consistance est dure ou pâteuse, sans fluctuation distincte. Leur Anme le plus considérable est comparable à celui d'une amande verte. Les kystes dermoîdes siègent plus souvent à la face palmaire qu'à la face orsale. Lorsqu'ils occupent cette dernière région, on peut facilement les conndce avec des kystes sébacés ou pilo-sébacés. M. Rizet a noté qu'ils ne sont pas yoLfiorà solitaires et qu*on peut en trouver, sur le même doigt ou sur la même lain, deux ou un plus graud nombre.

htar paihogénie est très«obscure. Aux doigts, comme dans les autres régions, !t paraissent formées aux dépens d*un cul-de-sac cutané qui aurait perdu ses Muiexions avec la peau du voisinage. Leur origine remonterait donc à la mode embryonnaire, à Tépoque de la formation des appendices digitaux. iependant aucun des kystes dermoîdes des doigts n'était congénital. Tous avaient Ht leur apparition à un âge plus ou moins avancé : à quinze ans d'après lobser* ition de M. Gibier; à vingt ou vingt-cinq ans d'après plusieurs observations de L Rizet; h trente-trois ans d'après Muron, et à trente-huit ans d'après le fait [ni m'est personnel.

La durée de l'évolution du kyste, depuis son début jusqu'où moment où il leiient assez gênant pour être enlevé, est de deux années environ. L'évolution a plus courte a été de sept mois, la plus longue de sept ans.

les pi'essions continuelles, comme celles que subissent les doigts dans l'exeriet des professions manuelles, semblent avoir une influence manifeste sur son iéfdoppement. Tous les malades étaient des ouvriers ou des soldats, qui Apportaient leur mal aux rudes travaux qu'ils avaient été obligés de subir.

Vanatomie pathologique a été faite avec soin dans le cas que j'ai observé et ffré. Le kyste siégeait à la face palmaire de la première phalange de l'index hoit. H était oblong et avait le volume d'une amande. La peau lui était légèreaeot adhérente, et l'épiderme était épaissi à son niveau. Son ablation fut liSeile, parce que ses parois étaient minces ; néanmoins il fut enlevé en tolalité !n poussant la dissection jusqu'à la gaine des fléchisseurs. Son contenu était mstitué par une matière blanche, onctueuse, semblable à de la cire un peu VDollie par la chaleur, matièi*e composée uniquement par des cellules épiderûqoes sans trace de graisse et sans poils. Quant à sa paroi» l'examen micro- Gopique donna les résultats suivants : en dehors, une enveloppe formée de fibres e tissa ooojonctif serrées, enchevêtrées et comme feutrées; en dedans de sUes-d, un revêtement épidermique, qu'on peut diviser en deux couches seconaires : l'one, en contact avec l'enveloppe fibreuse, est formée de cinq à six plans e cellules polygonales à contours dentelés, l'auti^e, interne, comprend des Of

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épithëliales ayant subi la transformation cornée. En somme, la paroi a tous les caractères de la peau avec son derme, son épiderme et une couche de Halpighi intermédiaire ; mais on n'y rencontre ni papilles, ni glandes, ni follicules pileux.

M. Gibier a décrit une composition tout à fait semblable à propos du kyste dermoîde enlevé par M. Després. La paroi était fibreuse à Textérieur, épidermique à Tintérieur. Le contenu était un amas de cellules plates, sans noyau. Il y avait quelques cristaux losangiqucs, mais point de gouttelettes huileuses. U est remarquable que le malade porteur de ce kyste avait été opéré cinq années auparavant d*un autre kyste dermoîde à la queue du sourcil. Dans le fait de Muron, un liquide puriforme formait le contenu. On conçoit, en effet, qu'un peu de suppuration puisse se former dans la poche kystique et se mélanger aux cellules épithéliales. H. Rizet a mentionné un fait où le contenu s'était trans* formé en matière calcaire ; mai» Texamen histoiogique de la paroi n*a pas été fait, et on peut conserver quelque doute sur la véritable nature de ce kyste.

Gomme pour les kystes spoviaux, le (rai/^men( consiste à les enlever, lorsqu'ils deviennent gênants et douloureux. Le procédé que nous avons suivi, et qui a été employé dans presque tous les cas, consiste à les découvrir par une incisioa suffisante, et à les disséquer pour les séparer complètement des tissus enviroonants. Avec quelques précautions, aucun accident consécutif n'est à redouter.

c. Nous n'avons trouvé aucun exemple de kyste sébacé sur les doigts. H. Blum a eu l'occasion d'en opérer un, gros comme une noix, chez un homme de ciih quantcsix ans. Hais il occupait la face dorsale du premier espace inte^nétacl^ pieu et non la région dactylienne.

d. Sur un relevé de 22 cas de kyste liydatique affectant divers os, tels qoek tibia (6 fois), le fémur (2 fois), le bassin (3 fois), les vertèbres (5 fois), le crâne (4 fois) et l'humérus (5 fois), les phalanges figurent pour un seul cas. C'est le &it de Stanley, où un cysticerque fut trouvé dans la première phalange de l'index.

Bibliographie. — Maisox!(euve. Diagnostic difficile dans un cas de kyste ganglionnaàt iê doigt. In Bail, de thérap.^ t. XXIX, p. 294, 1845. •— FovcHtK. Kystes des doigts. In BëU. j de ta Soc. anat., 1** série» t. XXIX, p. 235, 1854. -* Do même. Kystes de la main. In M, i de la Soc. anal., t. XXIX, p. 305, 1854. — Du mêxe. Note pour servir à l'histoire iB j tumeurs synoviales, de celles des doigts en particulier. In Gaz.hebd., p. 271, 1855.— j F. Bets. Die Rasir fléchie am linken Zeigefinger. In SchmidVs Jahrh,, t. CXXXIX, p. SI, 1868. — Mtino?!. Kyste dermoîde de la main. In Bull, de la Soc. anat,, 2* série, t XUk : p. 539, 1808. — Staslet. Kyste hydatique dans la première phalange de V index. DistÊSÊS oftJie Bones, p. 189. — KOster. Kyste hydatique dans les os. In Berlin, klin. Wockensekf', '^ p. 145, 1870. — Gillette. Des difficultés du diagnostic dans certaines tumeurs emkystétt es ^ la région palmaire. In Bull, de la Soc. de méd. de Paris, p. 164, 1875, et in Gaz. dêskêft ] p. 854, 1875. — Gibier. Kyste de la face palmaire de la deuxième phalange de rindes,!» Bull, de la Soc. anat., 18 nov. 1881. et Progrès méd., p. 485, 1882. — Lb Fort. KysUiÊf petit doigt ; récidive après une première ponction. In Bull, et mém. de la Soc. de cAtr.. t. VU, p. 547, 1881. — Rizet. Kystes dermoïdes des doigts. In Gaz. des h&p., p. 755, Ittl* — PoLAiLLON. Kyste dermoîde de l'index. In Union médicale Soc. de médecine de Pens% séance du 28 juin 1884.

Lipomes. Les lipomes sont encore beaucoup plus rares sur les doigts qu'à 11 paume. Nous n'avons pu en réunir que six exemples (cas de Liston, de FolSir ] de Neyber, de Kiister, et deux cas de Ranke), tandis qu'à la paume onfli compte environ deux fois plus. Nous ne comprenons pas dans ce nombre iti hyperplasies graisseuses, circonscrites ou diffuses, qui accompagnent Thyp^ trophie congénitale du membre supérieur et que nous avons déjà signalées à propos de la macrodactylie. Nous n'entendons parler ici que de lipomes ao^ et constituant la maladie principale.

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Leurs causes sont inconnues. Dans un seul cas, Rankc a noté qu*une couturière avait ëtë exposée à des pressions multipliées par l*anneau de ses ciseaux LTant de roir apparaître un lipome sur la phalangette du médius droit. L*âge se semble avoir aucune influence sur leur développement» puisqu'on les a )bservés chex déjeunes sujets, chez des sujets d*âge mûr et chez des vieillards.

Autant qu'il est permis d'en juger avec un nombre aussi restreint de faits, ils afiectent la forme circonscrite. Cependant, chez un garçon de quatorze ans ^ demi, Kûster a ?u un lipome diffus, qui s'étendait depuis le petitdoigt jus ipi'au coude en suivant le bord cubiUl de l'avant-bras. On en fit l'extirpation partielle.

Ils appartiennent soit à la variété des lipomes mous et fluctuants, soit à la rariëtë des lipomes durs dans lesquels les éléments du tissu conjontif tiennent me place notable.

FoUin a observé un homme, d'une cinquantaine d'années, dont le médius portait, sur ses faces antérieure, externe et un peu postérieure, une tumeur iKollasse, lobulée, mobile, sans changement de couleur à la peau, du volume run œuf de poule, et donnant la sensation d'une légère crépitation lorsqu'on la omnprimait fortement. 11 reconnut un lipome. Cet homme ayant succombé, l'examen anatomique confirma le diagnostic de Follin. Une masse lobulée de tissu cellulo-gi-aisseux jaunâtre existait sous la peau, et olTrait cette particularité remarquable d'adhérer à la gaine des fléchisseurs assez fortement pour qu'il sût été impossible d'enlever toute la production morbide sans ouvrir cette {aine. Dans les deux faits de Ranke, les lipomes n'étaient pas crépitants. Quand on les saisissait entre les doigts, on ne produisait pas à la surface de la peau ces Itères saillies, qui révèlent la présence des lobules graisseux. Leur coupe montra, en effet, un tissu homogène, sans trace de lobules, dont la consistance lisez ferme était le résultat de la présence d'une grande quantité de tissu Bellolo-fibreux.

Le lipome dactylien débute par une petite tumeur arrond'e, dure, indolente, pea mobile sous la peau, qui est parfaitement saine. Dans tous les faits connus. Bon point de départ a été la face palmaire ou le côté du doigt près de la face ptlmaire.

La durée de son accroissement est très-variable. Dans l'observation de Nyeber, cbei une femme de soixante-sept ans, la tumeur avait mis trente ans pour iliôiidre le volume d'une grosse pomme. Dans l'une des observations de Ranke, le développement s'était effectué en six années, dans l'autre en trois années. Dans tous les cas, qu elle soit rapide ou lente, l'augmentation de volume se bit r^ulièrement et sans soubresaut.

Le lipome des doigts se caractérise par une tumeur arrondie ou oblongue, en ibrme de boudin, recouverte par une peau mobile, plus ou moins distendue, mais saine. 11 est d'une consistance molle, pâteuse, ordinairement fluctuante. Sa compression détermine quelquefois une crépitation analogue à celle des grains bordéiformes dans la synovite chronique. Le pincement de toute la masse ftlhologique fait saillir, dans certains cas, des lobules, et démontre que Ton a iflàire à un lipome lobule. Jamais la tumeur n'a été le siège de douleurs. Elle Ue devient gênante que par son ^volume et par l'obstacle qu'elle apporte aux mouvements des doigts.

Le diagnostic mérite une grande attention. On peut très-facilement confondre cette espèce de tumeur soil avec un kyste synovial ou une synovite chroiùfl^^

2M DOIGT (PATHOLOCIl).

à grains riziforines, soit avec un fibrome. Nyeber prit pour un endiondrome le ▼olumineux lipome qui occupait la plialangine de rauriculaire chez sa malade âgée de soixante-sept ans. Il désarticula le doigt, et l'examen microscopique révéla la véritable nature de la tumeur.

Le lipome est connu pour un néoplasme essentiellement bénin. Il ne repullide que lorsque son ablation a été incomplète. Ce n*est pas alors une véritable récidive, mais simplement la continuation du développement de quelques lobulei graisseux qui ont été laissés dans les tissus. H. Blum rapporte, dans son lim (p. 158), quon fut obligé d*opérer à nouveau un enfant auquel on avait enle^ incomplètement, cinq ans auparavant, un lipome de la première phalange de rindex.

L'indication d'opérer un lipome du doigt se déduit de son accroissement incessant et de la gène qu'il occasionne. On peut, en général, conserver le doi|;t ou la partie du doigt sur lequel il repose, parce que la masse lipomateuse se laisse énucléer facilement. Quelquefois il faut poursuivre la dissection jusque sur la gaine des fléchisseurs et même entamer cette dernière, mais avec des précautions cet accident n'entrave pas la guérison. H faut surtout prendre soin de faire un ablation complète pour se mettre à l'abri de l'éventualité d*ane reproduction.

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Lipomes de la paume. — Voy. la bibliographie des lipomes à Tarticle Maix. Nous 11 complétons par les indications suivantes : Pitres. Lipome fibreux de Vémi»ience tkéner. In BuiL de la Soc. anal., p. 521, 1875. — Rigaud. Lipome de la main. In Revue méd. ée l'Ett, t. III, p. 242, 1875. — Notta. Lipome de la paume de la main. In Bull, et mém.ét la Soc. de chir., t. VIII, p. 389, 1882. — MoDuiiiBR./'f6ro-/i)>o»»e de Véminence hypotkéntr (Rapport par M. Dcsprés). In Bull, et mém. de la Soc. de chirurgie^ t. VIII, p. 018, 1881

Fibromes. U règne dans la littérature médicale une très-grande et trèfregrettable confusion enti*e les tumeurs qui sont considérées par les uns oomma des fibromes et par les autres comme des sarcomes. Bien que la texture de eei deux formations morbides présentent, dans certains cas, beaucoup d'analofpe^ leur^distinction a parfaitement sa raison d*ètre en histologie et surtout en clinique. L'histoire des tumeurs des doigts pourrait servir à le démontrer. lieoif fibromes sont peu volumineux, durs, mobiles, de forme globuleuse, sans Uar dance à lenvahissement ni à la récidive. Leurs sarcomes, au contraire, ont dn caractères précisément inverses. Les fibromes sont essentiellement composés pif des fibres de tissu coojonclif au milieu desquelles sont disposées quelques cellules plasmatiques anastomosées les uns avec les autres. Pour qu^ls conaerveit ce nom il faut qu'ils ne renferment aucun autre élément. Si au milieu di stroma fibreux, parfois très-dense, il existe de la matière amorphe ooQteotft des noyaux et des cellules de tissu conjonctif à divers âges de développement, oi n*a plus affaire à un fibrome, mais à un sarcome. Et si des cellules épitbéliiiei ont pris naissance dans les alvéoles du stroma fibreux, il ne s*agit même pliii d'on sarcome, mais d*un véritable carcinome.

Les fibromes paraissent aussi rares que les lipomes. Ils siéent iodiflërem-

DOIGT (pathologie). SS5

la fâoe dorsale ou à la face palmaire, et se développent, soit dans le tissu re soos-cutanéy soit dans la gaine des tendons.

omme de quarante-six ans, exerçant la profession de boucher, m*a offert i de tumeur fibreuse. Il portait, sur la face dorsale de la phalange du Iroit, une tumeur grosse comme une petite cerise, dure, très-mobile, te par elle-même, mais douloureuse sous Tinfluence d'une forte pression Q choc. La peau était saine, tendue, et laissait voir par transparence nte bleuâtre. Lorsque le malade s*était aperçu de sa tumeur pour la prebis, elle avait le volume d*une lentille,^ en une année elle atteignit celui erise. Je Ténucléai très-facilement, et il n'y a eu aucune récidive depuis ( deux années. L'examen montra que nous avions eu affaire à un fibrome

lolre fibrome du' volume d*une aveline fut énucléé de la pulpe du doigt guier. Il avait la consistance d'un tissu fibreux très-dense, criant sous le 1. H. Vemeuil, qui l'examina au microscope, y trouva des faisceaux

rigides, pâles, entre-croisés en divers sens, et quelques cellules fibroues, sans matière amorphe, indale dit avoir rencontré une tumeur fibreuse en connexion très-étroite

gaine des tendons, dont une partie fut enlevée avec la tumeur, nème auteur signale un autre cas, chez un homme de cinquante ans. Le e, situé en partie à la face palmaire du pouce et en partie dans l'espace pare le pouce de l'index, semblait l'cconnaître pour cause les pressions iiclles d'un manche de charrue. Cette observation est intéressante au point I de l'étiologie, car elle indique que le traumatisme pourrait bien avoir le influence sur le développement des tumeurs fibreuses, ibrome des doigts peut devenir le siège de douleurs qui gênent ou émit la préhension. H. Martel, de Saint-Malo, m'a communiqué Tobserva- 'une tumeur située à la face palmaire du pouce, qu'il dut enlever à des souffrances que sa malade endurait soit spontanément, soit lorsqu'elle . saisir quelque objet. Cette tumeur, qui existait depuis sept ans, n'était le douloureuse que tardivement, par le fait de son accroissement. Elle icquis le volume d'une noisette, ce qui empêchait de la confondre avec un ne. H. Cornil qui en fit l'examen la considéra comme un fibrome. i longue, certains fibromes peuvent se charger de sels calcaires, ou bien lollir et subir dans leur parenchyme des altérations diverses. H. Després a un médius pour une tumeur qui remontait à trente-trois ans. L'aciment de cette tumeur avait été régulier et absolument indolent. Cepenl avait été un peu plus rapide depuis cinq ans. Dans les trois dernières les, sans cause appréciable, la tumeur devint rouge, douloureuse, et une ulcération se forma sur sa partie culminante^ Après l'amputation on con- [ue la phalange était intacte, et que la production morbide n'adhérait ni «dons ni à la peau. Sa portion périphérique était formée par un tissu L, dense et pauvre en éléments cellulaires, mais dans son centre il exis- I véritable tissu caverneux avec des foyers hémorrhagiques. il s'agissait brome téiangiectasique.

mAHm. — TnuiBDiL. Quelques proposUionê sur les fibromes. In Gaz, méd, de Paris, 1956. — AsKAKDALE. Fibrotncs. Diseases of Ihe Fingers, p. 159, 4865. — Mo50D. ewoÊCulaire du doigt ; amputation par M. Després. In Bull, de la Soc. anat., 4* sér., S35, 1876. — NoTTA. Tumeur fibreuse de la paume de la main développée dans la k» tetidmu. In Bull, de la Soc. de rhir,^ p. (it>4, IH77.

SS6 DOIGT (PATHOLOGll).

NÉntoMBS. Les chirurgiens donnent le nom de névrome à toute tumeur, quelle que soit sa nature» qui comprime» irrite ou altère Tun des nerfs digitaux, et dont le sjmptôme prédominant est la névralgie. Le type le plus complet de cette espèce de tumeur est le tubercule $ou$'Cutane' douloureux, qui n*est autre chose qu'un fibrome ou un sarcome du névrilème. Hais il faut savoir que les tumeurs névralgiques ne sont que de faux névromes^ et que les névroma vraiSf impossibles à reconnaître sur le vivant, sont uniquement constitués par des éléments nerveux, cellules ou tubes nerveux.

Les névromes faux sont presque les seuls qui se montrent aux doigts. Les névromes vrais n*y sont représentés, jusqu'à présent, que par un fait dans lequel les extrémités nerveuses papillaires avaient subi une altération des pios remarquables.

a. Névromes faux. Tubercules sous-cutanés douloureux. Le caractère clinique essentiel du névrome est de produire, quand on le touche, une douleur qui suit le trajet d'un nerf digital et qui s'irradie à la main, à Tavant-bras et même au bras. Quant à ses autres caractères, ils se confondent exactement avee ceux d'une petite tumeur fibreuse ou fibro-plastique.

L'intensité de la douleur présente plusieurs degrés. H. Chandelux a publié l'histoire d'un nécrome modérément douloureux situé sur l'annulaire. U malade, femme de quarante-six ans, ressentait, depuis quatre ans, des seosr tiens pénibles qui s'irradiaient, à partir de ce doigt, le long du bras jusque dans le côté correspondant de la poitrine. Elle les attribua à la compressioa d'une bague, qu'elle fit enlever. Biais cette ablation ne produisit aucun soulagement. Une tuméfaction se montra à la face palmaire de la première phalange, et détermina la formation d'une tumeur qui devint grosse comme un haricot Cette tumeur dure, lisse, sans bosselures, sans altération de la peau, mobile sur les parties profondes, produisait, sous l'influence de la compression, les douleurs irradiantes dont nous avons parlé. Les déplacements latéraux ne provoquaient pas de douleurs, mais les mouvements imprimés de haut en bas les ramenaient invariablement, sans doute parce que le nerf eu était tiraillé. La sphère de distribution du nerf cubital à la main et à l'avant-bras était le siège d'une légère hy|)erestliésie. L'éuucléation du névrome fut très-facile, et le microscope montra qu'on avait affaire à un fibro-myxome contenant un certain nombre de tubes nerveux à myéline.

Paget rapporte le cas d'une tumeur de cette espèce qu'une dame garda pendant un grand nombre d'années sur l'extrémité de son pouce, preuve que h présence d'un névrome digital ne produit pas toujours des phénomènes asseï pénibles pour nécessiter une prompte intervention.

Mais il y a des cas plus graves. Une lady souffrait tellement d'un doigtt qu'elle en demandait l'amputation. Syme enleva l'ongle qui paraissait légèrement soulevé, et trouva au-dessous de lui un tubercule qu'il extirpa. La malade fut complètement guérie.

Une jeune fille de seize ans, délicate et pâle, avait depuis trois ans une excessive douleur à l'extrémité du médius. Au début les douleui*s se moutraient par intervalles, et étaient si violentes qu'elles arrachaient des cris ; plus tard* les accès se rapprochèrent et fmalement devinrent continus. Tout traitement échoua. Le moindre attouchement du médius déterminait de violentes ooi* vulsions : aussi la malade redoutait avec terreur les explorations médicales. Pendant la chloroformisation Grampton découvrit sur le sommet du doigt mM

DOIGT (PATHOLOGll). S87

ilite tumeur grosse comme une tête d'épingle. Il Tenleva par une incision, i malade fut aussitôt délivrée de sa douleur, et au bout d*un an Crampton conlU que la guérison était parfaite.

Le cas de Schuli présente beaucoup d'analogie avec le précédent. 11 s'agissait ■â d'une jeune fille dont la phalangette du pouce était le siège d'une douir si intolérable qu'aucun contact n'était possible. Après un examen minu- Mix on trouva sur la peau» près de l'ongle, un point épouvantablement douureux, sans trace de tumeur. La douleur s'irradiait sur le trajet du nerf édian. La pulpe du pouce était émaciée. Après l'extirpatiun, on constata une "oducliony grosse comme une lentille, formée par un tissu homogène, fineent granulé, transparent, d'une structure aréolaire sous le microscope. La Nileur disparut sans retour.

Les faits précédents montrent que Ton peut facilement confondre un névrome lec une névralgie digitale. Le névrome a quelquefois un si petit volume qu'il 6 se manifeste par aucune saillie appréciable à la vue et qu'il passe inaperçu, iittt donc y regarder de très-près pour ne pas se tromper. La chloroformisa* on est, dans ces cas, d'un grand secours pour établir le diagnostic. h. Névrome vrai. Le seul névrome vrai des doigts a été observé par • Labbé et Legros. Ln liomme de trente-sept ans, jardinier, entra à l'hôpital de iCUuique, en i869, pour une petite tumeur, à peine saillante, située presque à extrémité de l'annulaire gauche, à lleur de peau. 11 y ressentait au moindre ntact des douleurs très-vives, qui s'irradiaient dans la main, l'avant-bras et ot le membre supérieur. Il y avait même des phénomènes concomitants narres, tels que des fourmillements au niveau des yeux, au creux épigasiqiie et des palpitations cardiaques. L'affection locale était caractérisée par ne petite tache blanchâtre, légèrement déprimée, de la grandeur d'une pièce 6 vingt centimes à peine et de forme triangulaire. A l'œil nu on voyait trèsiitinctement de petites élevures, de petites saillies blanchâtres ayant l'appa- 9Me de papilles hypertrophiées. Tout le mal fut enlevé dans une épaisseur de à 4 millimètres. La plaie se cicatrisa rapidement. Un mois plus tard le doigt tiit complètement indolent, bien que le malade se plaignit encore de troubles aveux mal caractérisés.

La pièce anatomique fut examinée au microscope par Legros. Des coupes noDtniient que les papilles, au lieu de présenter leur disposition ordinaire, talent réunies en bouquets et constituaient les saillies observées à l'état frais; lies étaient en même temps un peu plus grosses qu'à Tétat normal. Quelques- Bes de ces papilles étaient simplement vasculaires, mais la plupart contenaient m corpuscule du tact un peu hypertrophié. Ces corpuscules ne présentaient du vte aucune autre particularité dans leur structure. Rien d'anormal ni dans épiderme, ni dans les couches profondes du derme, au-dessous desquelles on Ofait les glomérules des glandes sudo ri pares.

f En somme, on ne rencontre, dit Legros, qu'une disposition anormale des (pilles nerveuses qui hérissent en grand nombre le sommet de gros pédicules : st l'exagération des papilles composées normales. Cette simple anomalie, que BS nommons névrome papillaire, suffisait pour déterminer une vive douleur des phénomènes réflexes bizarres, dès qu'un léger ébranlement était commu- [uë aux houppes papillaires. »

Q est inutile de perdre du temps à calmer les douleurs des ncvromes par I appUcatioiu et des médicaments narcotiques. Le seul traitement efficace

S88 DOIGT (PÀTB0L06I£).

est rablation radicale de la petite tumeur. Bien que dans toutes les obâerri» tiens connues les névromes fussent solitaires, il faut se tenir en garde contre b possibilité de névromes multiples, afin de les rechercher pendant ropéntioD et de les extraire.

Si les névromes sont tolérables, comme dans les cas de Cruveilhier, de Paget, de Smilh, on peut surseoir à leur ablation, tout en surveillant leur dévelo|)pement et leur marche. On se conduit alors comme on le ferait pour une tumeur fibreuse ou fibro -plastique.

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Chondromes. Comme nous avons donné, à l'article Mao, une descriptioa détaillée des chondromes de cet organe, nous serons bref sur les chondroma des doigts en particulier. Nous nous bornerons à résumer ce que nous avons écrit précédemment et à le compléter par les notions nouvelles que nous avoos acquises.

De toutes les tumeurs des doigts, les chondromes sont les plus fréquentes. Nous' en avons réuni 92 faits.

Causes. Les plialanges sont beaucoup plus souvent atteintes que les mâtcarpiens (dans la proportion du double environ); et, si Ton considère Tespèce de phalange, on trouve que la iréquence de leur altération se traduit par les chiffres suivants :

Chondromes.

Première pbtiange 56

Deuxième phaltoge 25

Troisième phalange 5

On rencontre les chondromes à peu près aussi souvent sur Tindex que sur le médius, moins souvent sur Tannulaire. Quant au petit doigt et au pouce, k néoplasme les épargne plus que les autres doigts. Ainsi :

Chondromes.

Le pouce a présenté 17

L'index 38 -.

Le médius 38

L'annulaire iS \

L*auriculairc 21

Le sexe masculin et le jeune âge y prédisposent très-activement. Mais h prédisposition que créerait le rachitisme est plus que douteuse.

Comme cause efGciente, nous avons démontré que les traumatismes, teb qoe les coups, les chutes, les piqûres, les fractures, ont une grande influence.

Anatomie pathologique. Les chondromes constituent les tumeun lai pta

DOIGT (FATHOLasii). SH

lérnent, soit i la suite d'tme fwtite eieoriation on de

■ îbopporluDC.Sirulcdralions'ëlablilsurmi chondrome dur,

h à bords aplatis e[ plus ou moins sinueux. Au contraire, si

Il qui est le siège de l'ulcération, il en résulte une plaîe

s i pic, dont le fond verse une suppuration icboreuse et

ndrome dci phalanges est beaucoup plus bènia que celai iaeuses dus grands os longs des membres. Si Volkmann a îo^ralisatioii dans le poumon après l'iblalion d'un clioo- 1 métacjirpe , jamais, à notre connaissance, on n'a tu une e dans le cours d'un cbondrome digital. C'est ii un fait iril faut mettre en lumière. La multiplicité si fréquente ÎDdii{ne sans doute une prédisposition (icheuse au dérem l'expérience proure que cette prédisposition Kinain, dont elle ne dépasse généralement pas les limites. 1 si plui^ieurs os du sijuelelte sont atteints en même t main, mais, en somme, on peut espérer que la maa pas en dehors du tissu osseui:.

' oniesdes doigts présentent une bénignité telle, qu'on s que les portions qui restent continuent h se déves ces faits il en est d'autres dans lesquels la maladie itnne ablution partielle. Et dans quelques cas, très-rares, I mal récidiver, bien que l'ablation eùLété complète. Le \ deux chondromes eat désarticulé chez un enlant de après, nouvelle tumeur sous la cicatrice. Sept ans plus I deuxième métacarpien. Nélaton réséqua ce métacarpien ; ection purulente.

iiidrome indolent, peu volumineux, peu gênant pour , doit être respecté. Il ne faut opérer que si la tumeur ssez grande pour nuire aux fonctions de la main. Nous ce r^s, l'opération est utile, bien qu'elle puisse être i non-seulement l'opération est utile, mais encore affaire à des chonilroraes douloureux, à marche i revêtir un caractère malin. Dans le premier cas, on peut Iras de l'os, faire l'évidement, extirper ou réséquer une ~, il ne Tant pas hésiter i amputer le doigt et même une ;»>rrespi>ndant.

K bllillngriiiilile que nous avons donnée i, propos des enchondromes ' 1/cli/p.. * sir., t. IV. p- t43, 1H7I.

Jtmtal l'irlilaginoug Taiaour oflliddti Fiager; Amputalùm of L(/i'i/ Joum. of lied. Se. of LoiiUoH a. Ediab.. t. XIV, p. 48», fllit Tlmtttb and Index-Finger. lu Ihe Uncfl, l. tl. p. GOJ. IRS7. remière phalange du médiut; opération ,- guériton. In Gn;. l<i>iixT. Congénital CartilagiaouM Tumourt of the Phalanz KputDft^ii. Recovery. In Ihe iancet, 1. Il, p. 38, 1803. — Ahumwr>, p. 150 cl lus, 1805. — Tïiei:i!>li. Eachoadrome du mrd'uu M. Krakow, 1B6S. — H>»ltoi. Traumalii: Enehondi^ma of the Cire., t. Vi, p. 'iiO, avec une Bg., 18(18. — Os Piue. Deux ol>ier' Joiglt. In Prette médical* btlge, n* 11, lSil9. — CMtta. £nimtâiix of the Hidillt Fiager; Am/iulalion. In the Imiuxi, I. 1, Bxeition efthe Prozimal Phalanx ofthe R'ighl Thambfor En- IMê Uneel. I. II, p. 8M, ISlt. -~ Savoiv. Tumttrr du mMÎMâ

S90 DOIGT (pathologie).

Symptômes. Au début» Venchondrome central se révèle par une luméfactioD fusifbrme de la phalange. Plus tard celle-ci se déforme et présente une ou plusieurs bosselures latérales qui augmentent progressivement de volume. Une conséquence fréquente de la distension de la diaphyse est rallongement do doigt. Dans un cas, recueilli par H. H. Larrey, cet allongement dépassait sor le médius 24 centimètres.

Dans le chondrome périostique, la phalange a conservé son apparence et soo volume normaux. Elle est surmontée par une tumeur arrondie ou hémisphé* rique, dont la base est mieux circonscrite que celle de Tenchondiome intramédullaire.

Tandis que les deux variétés précédentes tiennent intimement à la phalange ou font corps avec elle, le chondrome des parties molles est mobile par rapport au squelette du doigt.

Les chon<lromes multiples forment plusieurs tumeurs, distinctes ou accolées, qui ressemblent parfois à des marrons ou à des pommes de terre enfilés sur un même axe. Souvent les doigts sont déformés jusqu'aux ongles, qui sont à peine Tisibles à leur extrémité.

Les cliondromes des doigts sont souvent transparents. Us n'occasionnent des douleurs que dans des cas exceptionnels. Jacquemin et Nélaton ont été obligés d^amputer des doigts affectés de chondrome, à càxat des douleurs intolérables que ces tumeurs produisaient. La compression des nerfs collatéraux entre la tumeur et les phalanges explique ces douleurs. Dans le fait de Nélaton, la douleur s*acconipagnait d*un engourdissement de Tavant-bras et dune insensibilité presque complète du doigt malade. Ilamiltoo^ qui a aussi amputé un index pour un chondrome douloureux, a trouvé, ene&t, que les nerfs étaient gonflés et comprimés. Les chondix)mes mous, surtout ceux des parties molles, sont les plus exposés à devenir douloureux.

La consistance des cliondromes varie avec leur texture : durs et résistantSr quand ils sont ossifiés ; mous et fluctuants, quand iU sont myxomateux ; fermes et élastiques, quand ils sont formés de cartilage pur. 11 est rare qu'en angnieatant de volume ils ne se ramollissent pas en certains points. Si une roiocc lamelle osseuse recouvre les portions ramollies, le doigt qui presse à leur nireiu perçoit la sensation de parchemin ou produit une petite fracture.

Les troubles fonctionnels dépendent du volume et du nombre des tumeuif.. . Les tendons, soulevés et déviés, jouent difficilement dans leurs gaines. U> mouvements des articulations digitales sont limités par les saillies anormales (le> • phalanges. Les doigts sont écartés les uns des autres. Bref, la gêne peut être si grande qu'on songe à la faire cesser par une opération.

Marche, La maladie a ordinairement une marche très-lente, mais progrès- ^ sive. Elle met dix, quinze et vingt ans à acquérir un volume assez considérable ^ pour nécessiter une intervention. Quelquefois même elle reste statioonaia* , pendant une longue période, puis elle reprend son évolution interrompue. Mai** il il n'en est pas toujours ainsi; certains cliondromes des doigts se développent ^ dans res))ace d'une année ou d'une année et quelques mois (quinze mois dansl<- ^ cas de Nélaton); d'autres, après avoir eu un accroissement très lent, prennaot j^ tout à coup une marche rapide et deviennent souvent le siège de douleurs, b ^ cause de ce changement est d'ordinaire inconnue; d'autres fois il coïncide maoi* r^ festement ave<: un traumatisme. !^

Quelquefois U peau dislrn.iue à la surface de la tumeur s'amincit tu poio^ ^

DOIGT (PATHOLOGIl). S9i

le s*uIoérer, soit sponUnëment, soit à la suite d*une petite excoriation on de inelqoe cautérisation inopportune. Si rulcération s'établit sur un chondrome dur, ille est superficielle, à bords aplatis et plus ou moins sinueux. Au contraire, si :*est un chondrome mou qui est le siège de l'ulcération, il en résulte une plaie profonde, à bords taillés à pic, dont le fond verse une suppuration icboreuse et rétide.

Le pronostic du chondrome des phalanges est beaucoup plus bénin que celui des tumeurs cartilagineuses des grands os longs des membres. Si Yolkmann a obserré un fait de généralisation dans le poumon après l'ablation d'un chondrome niyxomateux du métacarpe , jamais, à notre connaissance, on n'a yu une généralisation viscérale dans le cours d'un chondrome digital. C'est là un fait clinique important qu'il faut mettre en lumière. La multiplicité si fréquente du chondrome digital indiijue sans doute une prédisposition fâcheuse au développement de ce néoplasme, mais Tcxpérience prouve que cette prédisposition eit localisée aux os de la main, dont elle ne dépasse généralement pas les limites. Le cas est moins bénin si plusieurs os du S4|uelette sont atteints en même temps que ceux de la main, mais, en somme, on peut espérer que la maladie ne se généralisera pas en dehors du tissu osseux.

Un bon nombre de chondromes des doigts présentent une bénignité telle, qu*on peut abraser la tumeur sans que les portions qui restent continuent à se développer. Hais à côté de ces faits il en est d'autres dans lesquels la maladie eoDiinne à évoluer après une ablation partielle. Et dans quelques cas, très-rares, il est vrai, on a vu le mal récidiver, bien que Tablation eût été complète. I^ nédius droit portant deux chondromes est désarticulé chez un eniant de douie ans. Quatre mois après, nouvelle tumeur sous la cicatrice. Sept ans plus lard, encbondrome du deuxième métacarpien. Nélaton réséqua ce métacarpien ; le malade mourut d'infection purulente.

Traitement Le chondrome indolent, peu volumineux, peu gênant pour Texercioe de la profession, doit être respecté. Il ne faut opérer que si la tumeur Mcasionne une gêne assez grande pour nuire aux fonctions de la main. Nous eoDsidérons que, dans ce cas, Fopération est utile, bien qu'elle puisse être iifférée. Mais il est des cas oïli non-seulement l'opération est utile, mais encore «ebetsatre. C'est lorsqu'on a affaire à des chondromes douloureux, à marche npide, et qui tendent à revêtir un caractère malin. Dans le premier cas, on peut «lever la tumeur au ras de l'os, faire l'évidement, extirper ou réséquer une pbdange; dans le second, il ne faut pas hésiter à amj)uter le doigt et même une portion du métacarpien correspondant.

SoLMGBAnnB. — Yoy. la bibliographie que nous avons donnée û propos des enchondromes 4 la 11*111 dans le Dici. êHcyctvp., 2" s£r., t. IV, p. 143, 1K7I.

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DOIGT [pj

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OsTËOHES. L'hyjteiostote, Vexoitote épîphysaire, Vexoilvie lotig-unguéaU. VexoHote des partiel niolles, tels sont les divers osléomes qu'oa a observés lU doigis. Cbacune de ces variéUs de luaienr o^^i'use n'est rcjirésenlée, il est rm, que par un irès-petit nombre d'exemples, iicannioins on peut avancer (jus In osléomes daclyliens sont bien moins rares que ceux du métacarpe.

a. IndépeDdamment de l'htpci Iropbîe iks ilialari^e» qui accompagne b

maci'odautjlie et qui se caraclérise par uue simple augmentation de volui» <u>

di-fornialion, ces os peuvent èlre le siège d'un acuiuissemenl patbulogiqne irrt

gulier, qui dénature complélemcnl leur foririL'. Aucun fiiil de ce genre n'est pli*

frappant que celui du docteur Léo {ùg. 21). Voici en résumé les principam

traits de sa curieuse observation.

Un homme tle vingt ans, dont le père, les frères et les sœurs ébienl bia

'portants, soun'nit, depuis l'âge de cinq ans, d'Iiyperostoses aux doigts de 11

main candie. Celles-ci avaient débuté sans cause connue, s'étaient développa

uns vives douleurs et avaient peu à peu atteint une grosseur excessive, lo

excroissances avaient d'abord commencé p^r les épipbjses des phalanges. D^V

' de temps, des excroissances semblables apparaissaient à la main droite d

ient craindre que cette dernière ne partageât le même sort que la ganebe.

DOIGT (pathologie). S93

Fous les autres os du squelette étaient indemnes. Les tumeurs des phalanges iUient d'une très-grande dureté. Le poids de la main étaient tellement augmenté qu*on pouvait en conclare qu*elles étaient formées par du tissu comptet. La peau était partout mobile et avait conservé sa coloration normale. Dans quelques endroits seulement, au petit doigt, par exemple, elle était très-tendue, Â des excoriations superficielles s*y étaient établies. Lorsque la main était dans une position inclinée, elle rougissait fortement et une sensation de tension, de pesanteur et de douleur, se produisait. Les doigts jouissaient de quelques mou- Temoits très-bornés, et le malade pouvait encore gagner péniblement sa vie en exerçant son métier de tisserand. Sa fanté générale était bonne. On était donc porté à écarter toute idée d'une liypcrostose syphilitique ou rhumatismale et d*uDe tuméfaction osseuse de nature strumeuse, analogue à celle du spina veatosa.

M. Burguet a présenté à la Société de médecine de Bordeaux le moule ^*une Bain dont les doigts avaient pris nn accroissement osseux très-considérable. lUlbeureusement l'observation manque de détails. On sait seulement qu'il lagissait d'un homme exempt de syphilis et de scrofulosc, et que la maladie afait mis plusieurs années à se développer. Il est fort probable qu*il s'agissait d, dans ce cas, d'hyperostoses phaiangienncs.

i. Les exostoses épiphysairex ou exosiose» ostéogénique» se rencontrent rarement que les hyperostoses. Elles forment de petites tumeurs, plus ou régulièrement arrondies et implantées sur une des extrémités de la première ou de la seconde phalange. Comme elles sont situées au voisinage ë'one articulation phalangienne, il arrive souvent qu'elles gênent l'extension ou la flexion du doigt. Cette gène est la principale raison qui porte à les enlever, car leur volume n'est ordinairement pas assez considérable pour causer une CIbrmité choquante.

innandale cite deux exemples d'exostose épiphysaire. Dans l'un, la tumeur élàt implantée sur l'extrémité inférieure de la première phalange ; dans l'autre, nr l'extrémité supérieure de la phalangine. Dans ces deux cas, la production osKase s'étendait de manière à recouvrir l'articulation phalango-plialanginienne. Gomme on ne pouvait enlever l'exostose sans blesser cette articulation, on fit Timputation du doigt dans l'un de ces faits.

Spencer Watson, ayant affaire à une excroissance osseuse de la phalangine da médius, chez une dame de quarante ans, entreprit l'opération sans savoir l'il ne serait pas obligé de couper le doigt. Après avoir incisé les téguments, il vit que l'on pouvait ménager les tendons et l'articulation. II se borna donc à tbéqaer l'exostose qui avait une base relativement étroite. Malgré une iidammation suppurative, la guérison fut obtenue avec la mobilité complète k doigt.

Un garçon de quinze ans présentait sur la face externe de la première phalange du pouce gauche une saillie aussi volumineuse qu'une noix. Cette tomeuTy qui faisait corps avec la phalange, était indolente, très-dure, mamehuiée à sa surface. L'articulation n'était pas intéressée, mais lu phalangette Aiit assez fortement déviée en dedans. Après avoir isolé la production osseuse Ans toute sa périphérie, H. Richet fut obligé d'employer la gouge et la pince de Liston pour séparer son point d'implantation. L'enfant guérit. En examinant Tezostose» on vit que sa surface était formée par une mince couche de cartilage ci ioo eentre par des lamelles osseuses émanées de la phalange et s'épanouis-

S94 DOIGT (PATHOLOGIl).

sant on éventail dans Tintérieur de la tumeur (Thèse de M. Laget, p. 6i). Dans les faits précédents, l'exostose épîphysaire était sotitaire, mais on connaît aussi des cas d*exostoses multiples^ dans lesquels il y a des exostoses sur les phalanges et en même temps sur plusieurs os du squelette. Paget rapporte l*histoire d*un garçon de six ans qui avait des excroissances osseuses sur plusieurs os; une d'entre elles notamment occupait la phalange de Tindex. M. Lagetdte, dans sa thèse (p. 70), une petite fille dont les os présentaient, au niveau de leurs points d^accroissement, des exostoses de volume variable entre celui d*nn pois et celui d'une noisette, et dont les phalangincs gauches étaient aussi déformées par des productions osseuses.

J*ai observé, en 1882, un fait analogue, qui était remarquable par la grande multiplicité des tumeurs osseuses et par leur symétrie. Il s'agissait d*un garçon de cinq ans, dont le père avait eu la syphilis. Depuis six mois, ses parents s'étaient aperçus du développement d*excroissances osseuses, d'abord ^ur le tibia, puis sur les clavicules, les omoplates, les os longs des membres supérieur et inférieur. Les doigts présentaient les altérations suivantes : à droite, pouce presque normal avec une subluxation en dedans de la phalangette; petite •exostose à Textrémité supérieure de la phalaugine de Tindex, du médius et de Tannulaire ; en outre, sur ce deruier doigt, exostose à la face antérieure de Textrémité inférieure de la phalange; Tauriculaire était normal. Â gauche, les altérations étaient plus marquées : subluxalion de la phalangette du pouce eo dehors par suite d*une exostose développée à son extrémité supérieure; exostose «ur la face dorsale de la phalange de Tindex ; sur le médius, grosse exostose à l'extrémité supérieure de la fuce antérieure de la phalange, exostose au niveio de l'extrémité inférieure de la face dorsale de la même phalange, exostose an niveau de l'extrémité supérieure de la phalangine, développement exagéré des tubercules latéraux de la phalangette, déviation du doigt en S; sur Tannulaire, exostoses à la face dorsale des extrémités supéi ieure et inférieure de la phalange, petite exostose à l'extrémité supérieure de la phalangine, déviation angulaire des deux dernières phalanges; l'auriculaire était sain. Le petit malade ne souflnit en aucune manière de ses diverses excroissances osseuses.

c. Les exostoses sous-ungue'ales se placent naturellement après les exostoses de développement avec lesquelles elles ont plusieurs points de ressemblanoe. Ainsi, elles apparaissent pendant l'adolescence, à Tcpoquc de l'accroissemeat du système osseux. Mais, au lieu de naître au niveau du cartilage de conjugaisoB de la phalangette, elles émergent de son bord inférieur. D'api es les recherches de MM. Longe et Mer (Gaz. mécL de Paris, n« 16, p. 188. 1875), l'extrémité de la phalangette, et en particulier le fer à cheval, se formerait, comme les os du crâne, par l'ossification directe du tissu conjonctil. On conçoit qu'une exubérance dans ce travail d'ossification, sous l'influence d'une irritation traomatique ou autre, est une théorie qui se présente tout de suite à l'esprit pour expliquer la production de l'exostose sous-unguéale.

Les causes d'irritation, les contusions, les pressions^ etc., sont non moios fréquentes à l'extrémité des doigts qu'à l'extrémité du gros orteil. Cependant l'exostose sous-unguéale, si commune au gros orteil, est tellement rare aux doigts que beaucoup d'auteurs l'ont niée. Nous n'en avons trouvé que troil exemples.

M. Trélat eut l'occasion d'observer, chez une jeune fille de dix-sept ans, oB0 etite tumeur à l'extrémité de l'index gauche. L'ongle, normal dans sa moitié

DOIGT (pathologie). S95

me, présentait en dedans un aspect feuilleté et lamelleux. 11 était soulevé I ce point par une tumeur grosse comme un pois, dure et indolente, à os qu*on n'appuyât fortement sur elle. Cette tumeur s*ëtait accrue surtout ois quatre mois et ne recoimaissait pour cause aucun traumatisme. Malgré ireté du fait, M. Trélat di.agnosliqua une exostose sous-ungucale. Il circonrit la tumeur par deux incisions elliptiques et, dans le but d*éviter une lire, il enleva prafondément, avec une nigine, la base insérée sur la face ésieuTe de la pbalangette. L'eranien microscopique démontra qu'on avait ire à un ostéome provenant du périoAte et non de Tos lui-même. C'était c une exostose sous-unguéale sus-périostale ou périostale. iillfoth avait déjà enlevé une exostose analogue à Textréniité de Tannulaire, E un homme de vingt et un ans. A Tâge de trois ans et demi on avait tarqué, chez cet homme, un gonflement indolore qui n'avait pas été produit une blessure.

kns les deux faits précédents, on ne pouvait accuser aucune cause trauma- 16. Il n'en est pas de même dans le troi^ièll>e fait. Un garçon de dix-sept avait eu Textrémité de l'index écrasé, un an auparavant, dans une porte. Rgle éUiit tombé, puis avait repoussé avec une dureté et un^. épaisseur âdérables. Sous le bord libre de cet ongle, on vit se développer un tubercule Donsistance osseuse, à peu près indolent. Cependant ce jeune homme se plaiit de ressentir un ébranlement douloureux dans le doigt en question, chaque qu'il venait à le heurter contre un corps résistant. BI. Péan Tenleva et rugina ihalange. Une coupe, pratiquée dans la tumeur, montra que sa partie libre it formée par du tissu compacte très-résislant,'et qu'elle devenait ûbro-cartilaeuse à mesure qu'on s'approchait de son point d'implantation. l Les ostéomes des parties molles peuvent occuper les tendons ou le tissu alaire sous-cutané. Ils sont excessivement rares. M. Hubert en a donné une enration chez un homme de quarante-neuf ans, qui avait vu apparaître sa leur, à l'âge de dix ans, sur la f<ice palmaire de la première phalange de dei. A vingt ans, l'ostéome avait le volume d'une noisette; à trente ans, li d'un marron. Le doigt malade fut blessé, trois mois avant l'opération; la D s'enflamma et s'ulcéra. Dans le fond de l'ulcération on voyait une masse iche, très-dure et ressemblant à de la matière calcaire. La tumeur était Me et, au-dessous d'elle, les tendons fléchisseurs jouaient librement dans r gaine. Mais elle était devenue assez douloureuse et gênante pour que le ade désirât en être débarrassé. Dolbeau en fit l'énucléation avec une grande lité. Elle était formée par les éléments qui caractérisent le tissu osseux, opiastes, canalicules de Huvers et moelle. On avait donc eu réellement affaire 1 ostéome du tissu cellulaire sous-cutané.

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S06 DOIGT (pathologie).

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TuMECRs MALIGNES. Aux doigts, comme dans les autres segments do membres, la malignité des tumeurs présente des degrés selon leur nature histo» logique. Les sarcomes et les cancrcUde» ont souvent une marche si lente et do tendances si faibles à l'envahissement et à la récidive, qu*ils occupent avec raison la place la plus inférieure dans la série des tumeurs malignes. Mais le clinicien doit être averti que ces mêmes sarcomes^ que ces mêmes cancrotda. n*ont pas toujours une allure aussi bénigne. Ils se rapprochent quelqueCxs singulièrement du cancer véritable par la gravité de leurs symptômes ; et s'ili viennent à se généraliser dans Téconomie, la différence clinique n'existe ploi. En l'absence d'un examen microscopique bien fait qui puisse servir de guide, ces formes graves troublent toujours les classifications dogmatiques. Nous avons éprouvé ces dilficultcs, quand nous avons voulu classer les tumeurs maligno des doigts. Les observations que nous avons compulsées manquant tropsouTOil d'un examen bistologique qui permit d'en déterminer la nature, nous avons été obligés, dans beaucoup de cas, de nous guider sur leurs caractères extérieun, les plus utiles d'ailleurs pour le praticien. Si donc notre classification présente quelques confusions pour les tumeurs à forme douteuse et transitoire, nous la croyons exacte pour le fond. Après les sarcomes et les cancroides ou épiiké' liâmes, nous étudierons les carcinomes et les mélanomes.

Sarcomes. L'hypergeuèse des éléments anatomiques du tissu conjonctif. fibres, noyaux, cellules fusiformes et étoilées, à letat embryonnaire ou à l'état adulte, constitue des tumeurs dont les caractères sont fort variables selon b prédominance de tels ou tels de ces éléments. Ces tumeurs, qui ont reçu le nom général de sarcomes^ sont encore désignées par quelques auteurs sous les non» de tumeurs fibro-plastiques^ de tumeurs embryoplastiques^ de tumeurs à myéh' pliures et à méduUoceileSj de récurrent fibroid tumours, de tumeurs fibroideSt de tumeurs fibreuses. Nous avons expliqué, dans un chapitre précédent, que lo tumeurs fibreuses proprement dites, formées uniquement de tissu ûbreux, ne devaient pas être confondues avec les sarcomes ni au point de vue clinique ni a> point de vue bistologique. La distinction entre ces deux espèces morbides, sarcom et fibrome, difficile dans certains cas, fmit presque toujours par s'établir grke à la marche de la maladie. Et s'il subsiste un doute jusqu'au moment de l'ablation, Texamen microscopique tranche la question en dernier ressort.

Symptômes. Les productions sarcomateuses ont un volume très-variable. En général, leur volume dépasse celui des fibromes. Les plus grosses altei* gnent les dimensions d'une pomme ou d'une poire (O'Grady et Birkett). M. Chauvel a vu un sarcome du petit doigt qui avait 20 centimètres de cii*ooDférence. Leur forme est arrondie, avec quelques bosselures. Leur consistance est quelquefois assez dure au début pour faire croire à un fibrome. Mais, engéoérdf ce sont des tumeurs élastiques, sou\ent assez molles pour donner lieu à ïïB^ fausse fluctuation. Ces variétés de consistance tiennent à la présence, dans leor parenchyme, d'une plus ou moins grande quantité de matière amorphe, gélatineuse ou myxomateuse. La matière amorphe était même assez abondante, diBS un cas rapporté par H. Péan, pour que la tumeur fût transparente, comme k ehondrome et comme certains kystes.

DOIGT (pathologie). 807

La peau est mobile et sans altëration. Â une période avancée elle 8*amîncit et I nscularise. Elle peut même s*ulcérer ou se laisser perforer par les végé- (tîons du sîircome. Denonvilliers fit Tamputatioii d*un doigt dont Textrémité, Miflée et ulcérée, laissait saillir une masse fongueuse d'apparence charnue et ueulaire. Le microscope montra qu*il s'agissait d'une tumeur (ibroplastique Sss. méd. de PariSt p. 08 ; i856), reposant sur la face antérieure de la phaiBfelte. 0*Grady trouva aussi, chez un boulanger de quarante-un ans, un sarme de l'extrémité de l'index, gros comme une pomme, dont la surface était tefrée en plusieurs points. L'ampuUition du doigta sa partie moyenne fut jugée tenaire. Dans un antre cas, observé par llillon, l'ulcération et les végétations Nigneuses étaient survenues à la suite d'une incision de la pulpe du pouce, idsioo faite dans le but de donner issue à du pus.

Les sarcomes sont indolents par eux-mêmes, et les troubles de la sensibilité jb'îIs peuvent produire dépendent ordinairement de la compression des nerfs oUatéraux. Cependant Kraske a public l'observation d'un sarcome sous-unguéal In médius qui était le siège de douleurs pénibles. La i)attente, femme de quaranteloix ans, racontait qu'elle avait eu l'extrémité de ce doigt écrasée. Depuis looae ans» elle éprouvait une scnsalion douloureuse quand on comprimait l*«Qgle du médius. On y voyait une tiche bleuâtre grosse comme une lentille, ■m tuméfaction apparente. L'extrémité du doigt fut amputée au niveau de la jhdangette. On trouva entre la face dorsale de la phalangette et l'ongle une ■meur, grosse comme une lentille, d'une couleur gris-blancliâtre et de cousisiiDoe moyenne. Cette tumeur était formée par un tissu fibrillaire, par des cellules ^prolongements anastomosés et entre-croisés, et par de nombreux capillaires. KBe fut considérée comme un angio-sarcome.

inatomie pathologique. Le sarcome des doigts a pour point de départ l'os, le pfrioste, les tendons ou leur gaine, !e tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

M. Cartaz a présenté à la Société anatomique une tumeur, grosse comme une MX, qui émergeait du périoste de la première phalange du médius par un faoit pédicule. L'examen microscopique fit reconnaître un sarcome périostique, tt H. Ranvicr conGrma cette opinion. On voit, dans le livre d'Ânnandale [pi. VUI, fig. 89), une figure qui représente une tumeur fibroïde développée im le périoste de la première phalange du pouce. L'auteur fait remarquer me raison que l'accroissement de ces espèces de tumeur amène quelquefois 'liisorption du tissu de l'os avec lequel elles sont en contact. M. Chauvel en a mUié un très-curieux exemple chez un homme de soixante dix-sept ans, qui lortait sa tumeur depuis plus de trente ans. Le sarcome avait pour point de Iqtart manifeste le périoste des deux premières phalanges de l'auriculaire, adiaphyse de ces os, en partie éburnée, était rongée et perforée sur divers «nts par le néoplasme étalé à sa surface. En outre, ce dernier se prolongeait IQS le canal médullaire et poussait des bourgeons jusque dans les épiphyses. Les tendons et leurs gaines paraissent plus fréquemment affectés par les nodoctioDS sarcomateuses que le jiérioste et les autres tissus des doigts. uarquây, Rombeau, Nélaton, Spencer Wells, Czcrny, M. Lagrange, Bf. Demay, i ont public des observations intéressantes. Tantôt le sarcome comprend le adoo lui-même, tantôt il n'occupe que la gaine fibreuse et respecte les idoiifl. Dans le premier cas, les mouvements du doigt sont abolis, dès que la meur est assez volumineuse pour empêcher le tendon de glisser dans sa ioe. Dans le second cas, le jeu des tendons n'est pas entravé ; la gêue des

i98 DOIGT (pathologie).

mouvements ne sunrient que tardivement et dépend seulement du volume de la production morbide. Les tumeurs sarcomateuses des tendons et de leur gaiae sont mobiles sur la phalange dans le sens traversai, mais elles résistent aux mouvements qu*on cherche à leur imprimer dans le sens longitudinal.

Les sarcomes sous-cutanës, au contraire, sont mobiles dans tous les sens. De garçon de quatorze ans portait sur la face dorsale du pouce une tumeur mobile, du volume et de la forme d*une poire. Birkett en fit Tablation, et n iieu de trouver un chondrome, comme on s*y attendait, on vil qu*il s*agissiit d'une tumeur fibreuse de consistance molle et d*une texture uniforme. Le petit opéré guérit très-bien et le pouce resta utile. M. Gross a aussi opéré un sarcome sous-cutané à la racine de Tindex, chez une jeune fille de dix-sept ans, eo conservant le doigt.

Le sarcome de la peau parait être le plus rare. On a rapporté à cette variété plusieurs tumeurs congénitales, qui tiennent aux doigts par un pédicule plos ou moins long. Mais nous avons démontré (Soc. de méd. de Paris, 23 janvier 1875) que ces tumeurs sont ordinairement des doigts surnuméraires à Tétat d'ébauche, car on trouve à leur centre un noyau de tissu osseux ou cartilagineux, qui n*est autre chose qu'une phalange rudimentaire. 11 n'est pas impossible touteloif qu*une hypertrophie des éléments fibro-plastiques du derme puisse produire ces tumeurs. M. Harjolin a montré à la Société de chiinirgie une productioa polypeuse cutanée, du volume d'une cerise, qui semble être un exemple de sarcome de la peau. Nous en aurions la certitude, si le résultat de Texamea microscopique avait été publié.

Kraske a mentionné, d'après Volkmann, le fait d*un sarcome qui se présente sous la forme d'un onyxis chez un homme de cinquante-huit ans. Malgré h désarticulation du doigt, le mal récidiva dans l'aisselle et le malade finit par succomber à la généralisation des productions sarcomateuses. Volkmaon dit avoir vu deux autres cas de sarcome sous-unguéal compliqué de mélaocse et constituant une aflection essentiellement maligne.

En nous appuyant sur l'opinion de Bazin (Leçons sur les affections culûr nées ;Varis, 1862), qui considérait la kéloïde spontanée comme un produit deli diathèsc fibro-plastique, nous croyons devoir rapprocher des affections sarcomiteuses de la peau un fait de kéloïde spontanée des doigts et des orteils obserfé par H. Volkmann. Ce fait, que d'autres dermatologues placeraient à côté dei affections verruqueuses, nous parait ressembler bien plus aux néoplasies fibith plasliques qu'aux hypertrophies papillaires et épiderniiques. Telle est la raisoi qui nous conduit à donner ici un aperçu succinct de celte observation unique en son genre. 11 s'agit d'une fille de trois ans et demi. Après sa naissance ci s'aperçut que l'index gauche ne pouvait pas s'étendre comme les autres doigti et qu'il était dur au toucher. Au bout de deux mois, une altération semblable commença à se montrer à Tannulaire. Bientôt après, l'auriculaire se mit aussi à «e rétracter. A chaque doigt malade on sentait d'abord un point dur qui peu à peu faisait saillie à la peau sous la forme d'une petite plaque rose-pâle. Gei plaques s'étendaient lentement en surface, puis se rejoignaient et traiislormaieBl la peau de l'extrémité des doigts en une masse dure et polie comme du marbre. A mesure que le néoplasme envahissait toute la circonféresice des doigts, eei derniers s'infléchissaient dans la paume et perdaient la faculté de se moufeir* Peu à peu les deux mains et les orteils devinrent malades. La main gauche était la plus déformée : une masse cicatricielle, dure, luisante, piissée sur elle-fflèm^

DOIGT (PATnoLOGis). 399

tendait de la pulpe du petit doigt à la base du métacarpe. Tous les autres ^ étaient ainsi flcchis par des brides cic«n(ricielles. Le pouce seul était intact. iiiears boutons de kéloîde, gros comme des lentilles, étaient répandus çà et là r ks doigts et sur la paume. Les altérations de la main droite étaient moins BDoncëes. On extirpa les brides cicatricielles, et ou essaya sans succès de Ireiser les doigts par Tortliopédie et par des opérations d*autoplastie. Pen- Bt les extirpations de brides, on trouva dans le tissu cellulo-graisseux de ptame une masse isolée de tissu de kéloïde, preuve que ce tissu peut se former Q-seolement dans la peau, mais aussi dans des points qui en sont totalement ptiéi. Des fibres très-serrées, réunies en faisceaux qui s*entre-croisaient irrégubreoxîDt, formaient toute la masse des brides cicatricielles, au-dessus desquelles B éléments de la peau ne pouvaient plus se distinguer. Cependant de nom- :eases glandes sudoripares subsistaient encore au niveau des parties malades. Toat ce que l'on sait sur Vétiobgie des sarcomes dactyliens, c*cst qu*ils ont ndquefois une origine trauraalique, telle qu'une entorse (Coulson), un pincent on un écrasement du doigt. Dans le fait publié par M. Lagrange, la pulpe e l'auriculaire avait été violemment pincée. A la suite de ce trauinatisine, une ocfajmose considérable se produisit et diï^parut en quinze jours. Un mois après 'accident, le malade s'aperçut qu*il portait une tumeur dure, du volume d'une KHsette, exactement dans le point où le doigt avait été pincé. Cette tumeur, wn douloureuse, grossit rapidement et se ramollit à son centre. On Tincisa. A production morbide se mit alors à végéter sous la forme d'un champignon, jxsqu'on en fit l'ablation, elle avait le volume d'une noix. Il s'agissait d'un imome embryonnaire ayant pour point de départ l'extrémité inférieure du ten- In fléchisseur profond.

L'hérédité ne semble jouer aucun rôle comme cause prédisposante. Il est poUble que les jeunes sujets y sont jilus prédisposes que les vieillards (10 cas avant 30 ans, 8 cas après cet â;^e). Dans 5 cas la maladie était congfantale. Enfin on l'a observée plus souvent chez les hommes que chez les femmes (Ufois chez les premiers, 6 fois chez les secondes).

Marche. La durée de la maladie est très- variable. 11 lui a fallu io ans, 28 ans ttmènie 50 ans, dans les cas de Coulson, de Hilton et de M. Chauvel, pour arri- Win point qui nécessite une ablation. Au contraire, dans le cas de Nélaton et ^H. Lagrange, il a suffi de quelques mois. En général son évolution se fait 'Q deux ou trois années. 11 arrive souvent qu'elle reste stationuaire pendant une Ittgoe période, puis tout à coup elle se met à marcher rapidement. C'est alors i>e la tumeur se ramollit, qu'elle peut s'ulcérer, et même se transformer en vue masse de fongosités végétantes.

Les sarcomes ont la Hlcheuse propriété de repulluler après leur ablation, Mont lorsqu'ils n'ont pas été enlevés d'une manière radicale. Sur 18 opérés >OQs avons trouvé 6 récidives, et il est probable qu'on en compterait davan- 1^ si la plupart des malades n'avaient pas été perdus de vue peu de temps ^fh leur opération. Dans un cas, celui de Kraske, le malade a succombé h la l^ifralisalion des productions sarcomateuses.

Le pronof /te est donc sérieux. On doit redouter une récidive, et la générali- 'ttion n'e>t pas impossible. Les appréhensions sont surtout fondées, loi^qu'on a 4ire à un sarcome myxomateux à marche rapide.

Traitement Si le sarcome est bien limité et mobile sur les parties profon- ^» une ablatioo complète peut suffire. Il est arrivé plusieurs fois que, pendant

500 DOIGT (patuologie).

la dissection de la tumeur, on a ëlë obligé d'ouvrir la gaîne tendineuse et même d*en enlever une partie. Malgré les dangers de cette lésion pour riotégrité ooOp sécutive des mouvements du doigt, il ne faut jamais hésiter à la produire, afin d'extirper tout le néoplasme qui a contracté des adhérences avec la gaine tendineuse.

Dans les cas, au contraire, nîi le sarcome est adhérent aux tissus profonds, dans les cas où il est mal limité, il faut renoncer à Textraire par une dissectioo même très-étendue. On s'exposerait à une récidive presque certaine. L'amputalioA du doigt au-dessus des limites du mal, avec ou sans résection du métacarpien correspondant, est la seule opération qui donne quelque sécurité pour Taveoir.

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Épithéliomes. Les épilhéliomes ou cancroïdes des doigts s'observent aoss bien à la face palmaire qu*à la face dorsale. Ils diffèrent en cela des cancroîdes j de la paume, qui ne se rencontrent guère que sur le dos de la main.

Lorsqu*ils se développent sur le pourtour de Tongle, ils constituent une ^' riété d onyxis, qu'il convient d'appeler onyxh cancrouial. Un pasteur <k trente-quatre ans avait l'ongle du pouce droit enfoncé dans les cliairsettf' touré de fongosités granuleuses. Cet ongle fut arracLé et les tissus fongueoi furent cautérisés avec de la potasse caustique. Mais l'ulcération ne se go^ pas. Tout le bout du pouce lut envahi par un tissu de mauvais aspect. Kft^ la désarticulation de la phalangette, Kiister trouva un épithéliome qui s'étiit ('t ndu jusqu'à l'os.

DOIGT (PATHOLOCU). 501

Causei, Parmi les causes prédisposantes, les seules connues sont la négii- (les soins de propreté, l'hérédité et surtout Tâge avancé. On trouve peu de iDcroîde ulcéré avant cinquante ans. Nous avons même établi, dans un autre rtvail (article Maix), que Tâgc moyen des sujets affectés de cette maladie est cinjuante-sept ans.

Quelques faits montrent que le traumatisme joue un rôle considérable comme anse déterminante. M. Demay rapporte qu*un homme de cinquante-deux ans, ijant reçu un choc violent sur la face palmaire du médius gauclie, vit se iifelopper, trois mois après, une saillie du volume d*un petit pois. Celte saillie deviol le siège d'élancements pénibles, augmenta de volume, et gêna a>sez les fuoctimis de la main pour qu'on fût oblige de lenlever. L'examen microscopique montra que c'était un épiihélioma lobule du derme. Nous devons à IL Demaj deux autres faits dans lesquels la tumeur a été constitutive à une eoBtosion et à une morsure de chien. La malade, observée par Parmcntier, altribuait son mal à une coupui'e, et celui de O'Sullivan, à l'ulcération d'une krûlurc qui datait de Tenfance.

Busch a vu un lupus de la main revêtir la forme épithéliale, envahir les tims de la superficie vers la profondeur et ronger les doigts à la manière d'un caocroîde ulcéré. 11 n'est pas impossible que d'autres dermatoses se trans- Iment en épithéliomas, ou au moins favorisent le développement de ces émiers en entretenant à la surface de la peau une irritation permanente. Cette hjpolhèse s'est réalisée dans un cas communiqué à la Société anatomiqne par I. Cartaz : un homme de quarante ans, bien portant, avait un psoriasis à la pmme des mains et à la plante des pieds. A la suite de grattages et de frotte- ■ents répétés sur la lace palmaire de l'annulaire, au milieu de la deuxième pbdinge, l'écaille épidermique fut enlevée et il resta une petite ulcération. La oriaoe de celle-ci bourgeonna, et s'étendit jusqu'à acquérir une largeur de filtre centimètres. On reconnut un cancroîde et on désarticula le doigt. La guélim parait s'être maintenue.

Analomie pathologique. Les tumeurs épithélialcs des doigts afTectent la ferme papUlaire, la forme dermique^ la fortne glandulaire.

La forme papillaire est probablement la moins rare. Klle comprend les cas

4bs les4|uels le mal débute par les papilles hypertrophiées d'une verrue. Au

kat d'un temps indéterminé, en général au commencement de la vieillesse,

cette verrue se vascularise, grossit, occasionne des démangeaisons ou quelques

Amleurs, et s'excorie. H s'établit d'abord une ulcération fournissant un hquide

léreox, qui tient en suspension des cellules épitliéliales et quelques globules

k pus, et dont le dessèchement proiluit des croûtes. Ensuite Tulccration can-

Qbidale gagne en largeur et en profondeur, produit des (lertes de substances

niativenicnt considérables et s'entoure d'un bord dur, rouge sombre, irrégulier,

Ullé à pic. D'autres fois le fond de l'ulcère se met à végéter et ïonne un l'ongus

iollassp, rouge et saignant. On trouve, dans la dissertation inaugurale de

fiasparus Devons, le dessin d'un fongus cancroidal né d'une verrue du petit

iiigt. Chez un laboureur, observé par Lawrence, le mal débuta aussi par

ise des vermct qu'il portait sur le dos du pouce. En seize mois, la tumeur

loqaii le volume d'un œuf, s'ulcéra et s'étendit tellement qu'il fallut amputer

la main tu niveau du poignet. Denonvillicrs amputa l'annulaire pour un

ancrolJe développé à la suite d'une verrue, qui avait été écorchéeet irritée par

l'amdiement continuel des croûtes qui se formaient à sa surface.

502 DOIGT (PATH0L06Il)«

L'accumulation de Tëpiderme à la surface d*une petite portion du denne, que les papilles soient hypertrophiées ou non, constitue des productim cornées. Quelques cornes ont été signalées à la face dorsale de la paume de la main, très-nirement à la face dorsale des doigts. A la base de ces cornes oi trouve quelquefois un ulcère concroïdal.

Broca a enlevé une sorte de corne, qui avait la forme d*une dent de poisioD et qui était survenue, à la face dorsale de Tindex, après un panaris. L*oogle, qui était tombé, avait repoussé. Entre son bord supérieur et rarticulalioo phalangino-ph.tlangettienne, la peau avait été soulevée par une petite tumeur conique, dure, transparente, mobile. Cette tumeur se composait uniquement de cellules épithcliales très -adhérentes les unes aux autres. Broca la considâi comme une production irrégulière du tissu uuguéal.

La forme dermique est constituée par une induration et une turoéfaetieo diffuse ou circonscrite de Tépiderme, du derme et du tissu cellulaire soucutané, sans hypertrophie des papilles. La maladie commence par un épaissisiement de la couche épidermique au-dessus d*une portion de derme un peo hypertrophié. Plus tard, les éléments épithéliaux s'infiltrent dans la substtnee du derme et dans les tissus sous-dermiques de manière à former une tumeur. Cette variété d*épithélioma ne s*ulcère que tardivement. La tumeur de la b» palmaire du médius, observée par M. Demay, n*était pas ulcérée, mais la peaa qui la recouvrait était tendre et légèrement violacée. En une année et demie, elle avait acquis le volume d'une noisette. Sa coupe montrait qu'elle étiil entourée d'une coque celluleuse envoyant à l'intérieur d'assez nombreuiei cloisons. Les espaces compris entre ces cloisons étaient remplis de cellules éfiithéliales avec quelques globes épidermiques. Il n'y avait point de vaisseaux, ce qui expliquait la bénignité relative de cet épithélioma.

Le fait de Purmeutier est fort remarquable en ce sens qu'il démontre que k» épithéliomas dermiques sont quelquefois multiples et peuvent s*accompagDer de télangiectasie. Une marchande de poissons portait plusieurs tumeurs de cfffr leur bleuâtre et d'apparence vasculaiie, sur la face dorsale de l'index, sur h commissure du premier espace interosseux, sur Tannulaire, et sur plusieoii autres points de la main et du membre supérieur. Six des tumeurs des doigli furent enlevées par Demarquay. M. Ch. Robin leur trouva la texture suivante: « Tumeurs épilhéiiales, avec globes épidermiques perlés, très-volumineux; trame fibreuse très-vasculaire, entièrement infiltrée d'épanchemeuts sanguiv et de caillots fibrineux ».

Lorsque les cellules épitliéliales s'accumulent dans une seule vacuole du tisiu

sous-dermique» répithélioma revêt l'aspect d'un kyste. Cette variété de tumeur

correspond à ce que J. Mueller a décrit sous le nom de cholesléatomeSt A

Cruvcilliier sous celui de tumeur perlée. Il s'agit en réalité d'un kyste épUhéUl

ou épidermique, dont le diagnostic clinique est fort difficile, sinon impossible-

M. Troquart regarda comme un fibrome une petite tumeur arrondie, groct

comme un pois, dank, indolente, mobile, développée sur la pulpe de l'annulaire.

En l'examinant au microscope, M. Arnozan constata que cette tumeur était

entièrement formée par une agglomération de cellules épi théliales cornées, doit

les plus excentriques avaient formé une sorte de coque. M. Chavasse prit aani

pour un fibrome un kyste épithélial sous-cutané de la pulpe de l'index. M. DeOiJ

a figure dans sa tlièse (p. 7i, planche I) un kyste épithélial de cette natorei

dtWeloppé sur le premier espace interosseux h la suite d'une morsure de chien.

DOIGT (pathologie). 305

ne put énucMer la petite tumeur, en raison de ses adhérences intimes avec eoudies superficielles du derme. Elle s^ouvrit pendant Topéralion, et donna lie à une bouillie épaisse, filante, contenant des détritus formés par des Iules épithéliales. Dans le cas de M. Chavasse, les lamelles épidenniques ient imbriquées comme les tuniques d*un bulbe d*oignon, et entouraient une itë centrale contenant des cellules épithéliales, des cristaux de cholestérine une grande quantité de granulations graisseuses.

Vépiihélioma glandulaire (poUjadénome de Broca, épithéliama tubulé de mil et Ranvier) a déjà été observé plusieurs fois à la région du doigt. Db 1853, Broca (Traité des tumeurs, t. 11, p. 503) trouva sur une tumeur Ifase et non ulcérée, qui provenait du doigt d*un jeune enfant, un nombre iHÎdërable de glandes sudoripares évidemment agrandies. Les notions encore is-Tagues sur les hypertrophies glandulaires ne lui permirent pas alors de terminer nettement qu*il avait alTaire au premier degré d'un polyadéno.ne. lis, en 1856, il affirma, devant la Société anatomique, la nature glandulaire Doe tumeur de l'index, à évolution lente, qui se présentait sous la forme d*une rge ulcération, rouge-jaunâtre, plane, régulière, avec des bords saillants en vtie cicatrisés. « On y trouve, dit-il, des myriades de cul-de-sac glandulaires, nplis d*un épithélium nucléaire régulièrement disposé. Au milieu de ces éments quelques touffes cellulaires se présentent çà et là. C'est donc là une Utable hypertrophie glandulaire par multiplication des culs-dc-sac, et non I de ces épithéliomas oîi la cellule épithéliale existe, pour ainsi dire, seule 1 préjudice de la membrane des culs-de-sac ». Et plus tard (Traité des tu^ levrs, t. Il, p. 515, 1869), à propos d*un gros polyadéuome ulcéré du médius, raca expliqua que le volume considérable de la tumeur élait dû à lu formation, IBS son parencliyme, de glandes entièrement nouvelles, indépendamment de t multiplication par bourgeonnement latéral des culs-de-sac préexistants. On lit dans la thèse de H. Monory (p. 15 et 15) deux observations d*épidiomas ghindulaires opérés Tun par Lenoir, Tautre par Denonvilliers. La bhe de M. Demay (p. 73) renferme encore une observation d*épithélioma indulaire, intéressante à plusieurs égards et qui ne saurait être passée sous ikoce. La tumeur s*était développée à la suite d*une contusion de Tindex par ■e baïonnette, cliez un jeune homme de vingt-deux ans. Elle oxupait la vlpe du doigt, était mobile sous la peau, douloureuse à la pression, et avait à eiprès la forme et le volume d'une lentille. Elle fut enlevée avec le bistouri, lais récidiva. Une seconde ablation, pratiquée très-largement, six mois après I première opération, fut suivie d*une nouvelle récidive. Sur la face pallûre de l'index on vit apparaître de nouveau un petit noyau, qui semblait lire partie de la peau, et auquel le malade ne permettait pas que l'on touchât, lot le moindre attouchement lui était douloureux. La douleur, qui s'irradiait favant-bras et jusqu'au bras, s'accompagnait d'un tremblement de l'index et ielc|oefois d'une contracture de toute la main. Le noyau douloureux, point de part des souffrances névralgiques, fut détruit par des cautérisations succès- «s avec la potasse caustique. La cicatrisation s'opéra bien et le malade fut Snilivemeut guéri. Mais quelle était la nature de cette tumeur? C'est ce qu'on eiclia à déterminer après chaque opéiation. Après la première opération, le croscope montra une inflammation du tissu conjonclif dermique avoisinant i peloton de glandes sudoripares, et une hypertrophie de ces friandes, avec itnictîon des lubes glunduluiivs et |roli forât ion <ie l'épilliélium. Après la-

304 DOIGT (pathologie).

deuxième opératioDt on constata un kysle ë|>ithélial et une altératioD des glanda sudoripares, dont les unes étaient hypertrophiées et dont les autres, profonde' ment altérées, étaient en voie de régression. Enûn, les cautérisationt ouTrinot encore un kyste contenant un liquide lilant et de grosses celUiles. il est diflieila de ne pas conclure, avec Tauteur de celte observation, que la lésion primordiale résidait dans les glandes sudoripares et qu'on avait allaire à une forme trèiétrange de tumeur glandulaire.

L'épithélioma glandulaire débute, soit par les glandes sudoripares, soit pir les glandes sébacées, sous la forme d*une petite tumeur circonscrite ou d^une plaque étalée, mal limitée sur ses bords. Dans le premier cas, on est en présence d'une papule ou d'un bouton, plus ou moins saillant, quelquefois 1 pédicule, indolent, assez mou, souvent plus rouge que le reste des téguments. Dans le second cas, la maladie a pour point de départ plusieurs petites tomeon situées au voisinage les uns des autres, et dont l'ensemble forme une taméfaction diffuse. Comme l'épilliélioma glandulaire, circonscrit ou diffus, ne pénètre pas au delà de l'épaisseur de la peau, au début du moins, ou le trottie toujours mobile sur les tissus profonds. Lorsqu'il n*est pas encore ulcéré, si surface est criblée d'une multitude de points, qui ne sont autre chose que les orifices des conduits excréteurs des glandes hypertrophiées, signe prédw pour le diagnostic, mais qui manque quelquefois. D'après Broca, les poljadénomes sébacés auraient une consistance plus molle que les polyadénomes sudoripares ; mais l'examen clinique ne permet pas de distinguer avec certitude œs deux espèces de tumeurs. Lorsque l'épithélioma glandulaire est ulcéré, ses caractères se rapprochent beaucoup de ceux de l'ulcération dans la forme dermique et papillaire.

Il résulte de tout ce qui précède que l'épithélioma digital, quelle que soit si forme papillaire, dermique ou glandulaire, affecte deux états, l'état de tumeur non ulcérée et l'état d'ulcère ou de cancroïde. Dans le premier état, on a allaire à une verrue, à une plaque indurée ou à une petite tumeur, faisant corps avec | la peau et mobile sur les tissus sous-jacenls. Dans le second état, on est ei ] présence d'une plaie envahissante, dont la surface se creuse en prafondeur os donne naissance à des fongosités exubérantes.

Au début, on peut confondre Tépithélioma avec un kyste, un fibrome ou 0 sarcome. Je pense même que le diagnostic diiférentiel est impossible, si l'épilbélioma, étant sous-dermique, ne s*accom()agne ni d'une saillie vemiqucuse ni du pointillé qui décèle les orifices des glandes hypertrophiées. Plus tard, lor9i|oe l'ulcération s'est produite, on peut croire soit à un ulcère scrofuleux, soit à tt ulcère syphilitique. Mais on se souviendra que les ulcères scrofuleux neie montrent presque que chez les enfants, tandis que le cancroïde est une maladie des vieillards; que les ulcères syphilitiques se guérissent par un traitemeit spécifique. D'ailleurs, Tulcère cancroïdal qui ne verse point de pus, mais tf * matière concrcscible sous forme de croûte, (]ui tend à envahir tous les tissus di doigt, qui végète souvent sous la forme d'un chou-fleur, offre un ensembb assez typique pour qu'il soit beaucoup plus facile à reconnaître que l'épithéliofli non uicéré.

.Le pronostic devient sérieux, lorsque l'épithélioma se met à grossir. Giff* on l'abandonne à lui-môme, il finira par s'ulcérer, par amener la dégénéresoeose des ganglions lymphati(|ucs et par produire l'infection générale de l'économiAt si on Topèrc, il récidive fort souvent. Un épithélioma avait mis quatorze ans à

DOIGT (pathologie). M5

slopper sur la base de rauriculaire droit chez une femme de loixante- !•• Lorsque H. DumiSuil Tenleva, il avait le volume d*iia barioot, et était MQt excorié, mais il n*y avait point d*engorgement ganglionnaire. Cinq iprès Topération, le ganglion épitrocliléen et les ganglions axillaires pris. Neuf mois plus tard, la cicatrice du doigt, qui n*avait rien présenté mI jusqu*alor8, devint douloureuse et se recouvrit de croûtes épideri. De petites ulcérations s établirent sur le mamelon droit. Le sein gauche ganglions du mâme coté prirent une dureté suspecte. Huit ou dix nodosités eloppèrent dans l'épaisseur du thorax. Finalement la malade mourut marasme. L*aulopsie ne put être fuite ; mais il ne paraît pas douteux que t a été le résultat de la dialhèse cancéreuse dont le cancroîde du doigt té la première manifestation.

iiemeni. Il est donc prudent d'admettre la malignité des épithéliomas I

X et de se conduire en conséquence. S'ils se montrent sous la forme rerrue ou d'un petit tubercule indolent et parfaitement stationnaire, on \ borner à surveiller la maladie. Mais, dès que la production morbide augmenter de volume, devient vasculairc et commence à produire des rs, il faut l'enlever sans retard par une opération radicale, afin de se autant que possible à l'abri d'une récidive. Cette obligation d'enlever gement le mal et de dépasser ses limites apparentes conduit souvent lier un doigt et même à emporter une portion du métacarpien corres-

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i!iOHES. Il est bien difficile de faire Thistoirc du carcinome des doigts, arty parce que les observations en sont rares, et d*une autre part, parce lûears de ces observations remontent à une époque où Ton ne savait îstinguer le carcinome du sarcome ramolli et même de certains encbon- . Ainsi, AveriU, en 1827, donne le nom d*ostéosarcome à un néoplasme