L. Hîf

DOUGLAS (Les).

Douglas (James). Célèbre anatomiste et médecin anglais, né en Ecosse en 1675. Il se fixa à Londres, y pratiqua les accouchements et enseigna Tanatomie. Il devint premier médecin de la reine, membre du Collège des niédeciiis de Londres et de la Société royale. Il mourut à Londres en 1742.

Douglas a beaucoup écrit ; il s*occupait, outre Tanatomie, de médecine tbÂ)rique, d'histoire de la médecine, de botanique, etc. Ses ouvrages, fort estimés, ont pour titres :

L Myographiae comparatae spécimen, or a Comparative Description of ail tht Muscla in a Man and in an Quadruped, etc. London, 1707, in-i2; Edinburgh, 1750, in-^*. Trad en latin par Schrciber sous le titre * Uetcriptio comparata musculorum, etc. Lugd. Bat., 1729, 1738, in-8*; Dubl., 1777, in-8». — II. Bibliographiae analomicae spécimen : sitt

catalogus omnium jwne auctorum qui ab Hippocrate ad Harvceum rem analomicam

Uluslrârunt. liOndini, 1715, 1755, in-8». Lugduni Batav., 1754, in-8*. — 111. Index materiae medicae, a Catalogue of Single Medicines. London, 1724, in-4*. — lY. Lilium »amense,û Desa-iption of the Guemeney Lili, with 5 Large Fig„ and a Botanieal Dissection oftke Coffee Derry, with Figures. London, 1725, 1737, in-fol. — Y. Jlistonj of the ÏMteral Opération for Extracting the Slone by making a Wound near the Great Protubérance ofÙnOt Ischium. London, 1720, in-^*. Trad. en latin : Lateratis operationis historia. Lugduni Bit • 1729, in-4», et en franc. Paris, 1734, in-12. — VI. Arbor Yemensis fructum café fcrens cr a Description and Uistory of the Coffeetree. London, 1725; suppl., 1727; in-fol. — YIl- i Description of the Peritonœum and of thaï Part of the Membrana cellularis whick Ha on ils Outside, with an Account of the True Situation of Alt the Abdominal Viscère, etc. 'ondon, 1730, in-4*. En latin : Descriptio peritonœi et membranae cellularis. Helmstadtii, 732, in-4*, par E. Heister. Lugduni Bat., 1737, in-S*, par J. Nelson. ~ Yill. Appenéii ^ ie History of the Latéral Opération for the Stone^ containing M. Cheêeldens Prmii

A il vivait encore vers 1860. Il fut pendant quelque temps senior physician à rinfirmerie royale et chargé du cours de clinique médicale.

î. Paperg on Epidémie Fever. In Edinb. Norih Med. Journ., 1841. — II. On Diseases of 'À£ Beart, la Edinb. MontMy Journ,, 1849. L. Hh.

DOULCET (DEicis-GLAnDE). Praticien hnbile du siècle dernier, et fort accréiité dans la riche clientèle. Fils de Louis Doulcet, avocat général, aussi savant uriconsulte qiforateur puissant, et de Marie-Anne-Françoise d^Âbillon, il naquit ï Paris le 14 août 1722, ^t fut reçu docteur dans la même ville le 25 octobre 1746. Nommé d*abord bibliothécaire de Técole d où il était sorti (29 novembre 1756), il obtint la place de médecin de THùtel-Dieu le 5 septembre 1759 et mourut d*unc inflammation de poitrine le 12 juin 1782. Ses restes furent confiés à rÉglise Saint-André-des-Arts. Doulcet fut, nous le répétons, un praticien fort expérimenté; c*est lui qui, le premier, a osé employer Tipécacuanha à doses vomitives, et le sel de Glauber dans la péritonite des femmes eu couches. L'application de celte méthode déjà proposée par White et Denman lui valut le cordon de Saint-Michel, qu*il n'accepta, dit-on, qu'après beaucoup d'hésitations et dont il ne profita guère, puisque la mort lempècha de le porter. Doulcet avait épousé Marie-Angclique-Antoiiielle Crctté, dont il eut plusieurs enfants, entre autres : Antoine-Jean, né le 12 septembre 1770, Augustin- Claude, né le 5 mars 1773, et Agathe-Marie, qui épousa, le 3 septembre 1782, Jean-Pierre-Siméon de Servi lie, avocat au Parlement. On doit à Doulcet les deux ouvrages suivants :

I. An tonuM pariium àtpirilibuMf Paris, 17 i7, in-4*. — II. Mémoire êur la maladie qui û attaqué, en différent* temps, les femmes en couc/iei, à l'Uôlel-Dieu de Paris, Paris, 1782. in-4*. A. G.

BOULEVB. Sthontmie : latin, dolor ; grec, â>7oc, h^xrm ; allemand, Schmerz; anglais. Pain; italien, Dolore; espagnol, Dolor.

Historique. Élément presque constant des états morbides les plus divers, h douleur est an phénomène vulgaire que chacun connaît par expérience. Qui donc n*en a pas éprouvé les effets ? Sur ce point tout le monde s'entend : seulement pour les uns le mot douleur a un sens très-général : il sert à désigner (oate sensation, toute perception, toute affection pénible ou désagréable, et par conséquent des manifestations à la fois d'ordre psychologique et d'ordre physiologique. Pour les autres, sa signification est moins compréhensive et ne s'étend pas au delà des sensations pénibles de cause physique.

En physiologie et en clinique, on met le plus souvent hors de cause la douleur morale, phénomène passionnel que les philosophes étudient sous les noms de tristesse, de chagrin ou de frayeur, et on s'occu|>e seulement des douleurs physiques, c'est-à-dire des impressions pénibles senties dans un point quelconque de l'appareil nerveux.

L'accord existe maintenant sur la nature de la première, mais il est de date récente. Encore faut-il ajouter que tout n'a pas été dit; la discussion est loin d'être close sur la seconde, et aujourd'hui même la question de la douleur physique est une de celles qui divisent encore les auteurs. Il en a toujours été ainsi. C'est que dans la détermination de sa nature, l'étude de son mécanisme et l'interprétation de ses manifestations les plus caractéristiques, la plupart des observateurs se sont placés au point de vue d'une doctrine, d'une théorie, et moins encore, d'une simple opinion.

iMcr. BMC IXI. SO

De là, sur ce sujet, pendant le dernier siècle surtout, la fécondité littéraire (les médecins et des philosophess colastiques. De là cette multitude d*écrits : mémoires et monographies, esquisses et thèses, dissertations et propositions, gros livres et minces brochures, où les écrivains exerçaient à Tenvi leur plume plus souvent que leur sagacité. On n'avait pas encore fait le départ de ce qui appartient à la douleur morale, et on confondait ses manifestations avec celles de la douleur physique. Cette phase métaphysique de Thistoire de la douleur a pris fin avec Tancienne école et avec Tavènement du siècle.

S emparant alors de la question, les anatomisles et les physiologistes explorent la structure et les fonctions des divers organes de la sensibilité générale et spéciale. Il recherchent le mécanisme des sensations douloureuses et leurs voies de transmission ; c'est l'heure de l'expérimentation et des recherches de laboratuire : la discussion s'ouvre alors sur la nature même de la douleur physique. La question entrait dans sa phase physiologique y les uns considérant la donleor comme une modalité morbide de la sensibilité générale; les autres lui attribout des origiues ou des modes particuliers et en faisant un sens spécial : le seos de la douleur. Aujourd'hui encore, je m'empresse de l'ajouter, le débat n'est pas fermé sur ce point, car les champions de l'uu et de l'autre camp n'ont pas tous déposé les armes.

Enfin, depuis quarante ans, au lit du malade ou dans les salles d'autopsie, les médecins, de leur côté, poursuivent cliniquement et anatomiquement l'étade du symptôme douleur. Ici encore les immenses et récents progrès de la neuropathologie et de la médecine expérimentale ont donné et donnent quotidiennement d'abondantes moissons de faits sur la sensibilité à la douleur, sur soo abolition, ses perversions, son inhibition, et enfin sur ses formes pathologiques. Cette période toute contemporaine est donc la phase clinique de cette longue histoire, dont les éléments sont demeurés épars, et qui, à Thcure actuelle, attend encore son monographe.

Un récit complet de ses épisodes se confondrait plus ou moins avec Thisloire générale de la médecine dans tous les âges et avec celle de cliaque maladie es particulier. Je limite donc cet historique à ce très-rapide coup d'œil en arrière et à Taide de matériaux coUigés aux sources les plus diverses de l'observatioa auatomique, physiologique et clinique, j'entre sans plus tarder dans mon sujet.

Définition. Comment définir la douleur? Au seuil même de la question, voici une première difficulté. On pourrait être tenté de passer outre ou bien, avec Bélion, de décréter de superlluilé cet usage de définir un mot exprioiint si bien par lui-même ce que chacun de nous éprouve. Gerdy était bien aussi de cet avis dans sa Pathologie générale^ où il renonce à définir c la douleufr parce qu'il n'est personne qui ne la connaisse par expérience. »

Après cet aveu, on croirait peut-être que les auteurs se dispensent de toute définition. II n'en est rien : celte déclaration une fois faite, chacun d'eux s'essaye à déterminer la valeur grammaticale et nosologique de ce mot. Paroû ces nom* breuses définitions le choix n'est pas aisé, puisque aucune d'elles ne possède le rare mérite d*être universellement acceptée.

Gaubius considérait la douleur comme une perception c que l'àme aimeiail mieux ne pas éprouver qu'éprouverl » Définition peu compromettante et pour le moins équivalente en naïveté à cette autre définition trop scolastique d'un écrivain pour qui la douleur est a une perception d'une nature désagréable telle que la sensibilité en éprouve une exaltation pénible! »

Aa temps où, comme on Ta vu plus haut, la métaphysique ifétait pas sëpar^ le là mëdecine, le mot douleur dans sa vaste étendue exprimait toute sensation, oute perception, toute affection désagréable ou pénible. En mettant hors de anse la douleur morale, Georget, avec les médecins de la fin du siècle dernier it ceux du commencement du siècle actuel, réservèrent ce nom, avec raison à ioap sûr, aux impressions senties sur les extrémités et sur le tronc des nerfs. Un ;raâd pas avait donc été fait dans l'histoire de la douleur.

Le Compendium de Médecine^ dans une formule trop longue et même inexacte A 06 qui concerne certaines modalités de la douleur, fait de celle-ci c une senalion désagréable et pénible, perçue par le cerveau et transmise par les corloos nerveux à l'extrémité ou sur les troncs desquels s*est exercé un modificaeur direct, actuel ou commémoratif, de nature d'ailleurs variable. • Plus MiciSy les auteurs du Dictionnaire de Nysten la considèrent comme c la per- :qitîoa d*une sensation pénible dont les causes, la nature et les degrés, sont rambles à Tinlini. » Enfin, pour Honneret c*est une sensation soit interne, oit externe, accompagnant une souffrance locale ou générale.

Il serait fastidieux de poursuivre plus longtemps cette énumération. Trop estreintes ou trop compréhensives, ces définitions répondent surtout à des dées personnelles sur la nature et le mécanisme de la douleur. Or, celle-ci MPsittant à la fois dans une impression, une sensation et une perception, la iéfinition suivante me parait à coup sûr plus acceptable : La douleur est toute lemmUion pénible perçue par les centres nerveux, mais variée dans ses moda- Siéi, ses effets et ses causes.

Au point de vue physiologique, elle est donc, comme l'écrivait M. Guéneau le Muasy, une modalité anormale de )a sensibilité ; modalité provoquée soit par une action irrégulière de l'organisme, soit par une impression venant du monde extérieur et troublant l'hannonie fonctionnelle. Elle consiste donc, ainsi que Gtiien Tavait pensé et comme on Ta dit depuis, avec H. Meyer, liasse, Grielinger» Yan-Lair, Spring et d'autres observateurs, dans uu trouble de la cénesthéiie.

Cliniquement cette définition n'est pas moins légitime. Pour l'économie TÎTanie, la douleur révèle une ollense de l'innervation sensitive ou des tissus qu'elle anime. Elle est le signe avertisseur d'un danger imminent ou dénonoatear d'une lésion déjà existante. On doit donc la regarder avec Spring comme le cri d'alarme de l'organisme aux abois, et comme l'appel au secours. C'est doue an symptôme qui met l'attention en éveil, et dans ce sens les Stoïciens avaient bien quelque motif de considérer la douleur comme le suprême bienfait des dieux.

Cesi à l'analyse physiologique du mécanisme de la douleur de démontrer la légitimité de cette proposition.

Physiologie et mécanisiib. Toute sensation douloureuse suppose l'existence et la mise en jeu des organes suivants : 1^ un organe modifiable par les excitants de la douleur et une impression originelle, conséquence de l'excitation; i* un système de voies conductrices de l'impression aux centres nerveux, c'està^re des nerfs de transmission centripète spéciaux ou non ; 5® un centre nerveux percepteur. Par cette perceptivité associée ou non à une activité psychique, rindividu soumis à l'excitation douloureuse juge de la nature, de la variété ou du si^e de l'excitation, connaît les qualités physiques de l'excitant, et enfin t'éprouve le sentiment même de la douleur.

Physiologistes et médecins s'accordent sor ce mécanisme, mais il n*en est pa< de même au sujet de la spécialisation ou de la non-spécialisation dans un appareil nenreux de ces phénomènes et de cet mises en jeu d'activité. Sont-ils soa.< la dépendance d'organes constituant par leur «isemble un système anatomiqne destiné à la sensibilité douloureuse? Doit-on voir dans la douleur quelque cbcse de spécifique? Dans l'affirmatiTe, existerait-il, à côté des autres appareils sensoriaux et des autres sens, des organes et naterudela douleur? Ou bien, la doth leur est-elle la conséquence de diiïérences dans l'excitabilité des extrémités Derveuses? Ou bien encore a-t-elle pour organes les appareils nerveux affecta à la sensibilité générale et dans ce cas ne serait-elle qu'une modalité de celte ietnière? D*où trois hypotlièses en litige dans la physiologie de la douleur. Qod est leur point de départ? Avec quels arguments leurs défenseurs ont-ils tenté d*en établir la légitimité.

En premier lieu, disent les partisans du sens de la douleur, voici la vision, l'audition, la gustation, l'olfaction, dans lesquelles il existe des sensations matbides diverses. Sans hésiter, on attribue ces dernières à la perversion, ï b diminution ou à l'augmentation de la sensibilité visuelle, auditive, olfactife on gnstative. En est-il de même de la douleur et par analogie de la sensation douloureuse? Possède-t-elle un appareil organique propre? 11 existerait alors unsfitf de la douleur et la sensation douloureuse résulterait de la mise en jeu des organes de celte sensibilité spéciale à la douleur.

Un deuxième groupe d*observateurs refuse à la douleur des organes spéciaux de transmission et de perception et attribue les sensations douloureuses à vne différence plus ou moin$ grande dam Vexcitabilite' des terminaisons nerveuses. Conséquemment, ils font dépendre de la susceptibilité de ces dernières la nature même de la sensation perçue, qu*il s'agisse du tact, de la température ou bien de la douleur et du chatouillement.

Enfin, voici la troisième hypothèse. Elle possède de nombreux adhérents. Pour eux la douleur est un mode d'expression de la sensibilité générale et non une espèce de sensibilité, elle serait le degré le plus extrême de toute sensatios et se manifeste dès que l'impression excède la mesure normale. La sensation de douleur devient même alors pour quelques-uns le privilège de fibres cénet' thésiques ou fibres de la sensibilité générale, qu'on a aussi proposé de désigner sous le nom de fibres dolori figues. De ces théories, la première et la dernière dominent actuellement. C'est à la discussion d'en déterminer la valeur.

I. Avant d'étudier le mécanisme de la douleur, il faut préalablement fixer les conditions d'existence d'une impression douloureuse, c'est-à-dire établir quel est l'élément nerveux impressionnable. Quelles seraient donc ces conditions dam l'hypothèse d'un sens de la douleur? Notons d'abord que, bien avant des tranns relativement récents, on avait déjà placé la douleur dans la hiérarchie des sens et par conséquent à côté des cinq sens classiques, les seuls admis par les philosophes d'antan. C'est ainsi que dans le toucher Cardan distinguait quatre sens différents : un sens pour la température, le sec et l'humide; un sens pov la douleur et le plaisir, un troisième pour la pesanteur ; quant au quatrième, il l'avait affecté aux joies de Vénus.

Dans la Physiologie philosophique des sensations et de Inintelligence^ Gerdj. qui considère la faculté de sentir comme une faculté multiple, différencie b douleur par son origine, sa nature et ses caractères. Partant, elle devait alors, en bonne logique, posséder aussi des organes spécialement destinés aux impres-

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MIS douloareuses. Les faits cliniques vinrent plus tard à Tappui de ces conléntions jusque-là plus théoriques que pratiques. En 1848, Beau publiait as les Archives de médecine un mémoire justement célèbre où il établissait lDiq[uement la coexistence de deux sensibilités pour la peau et les muqueuses isiiies des orifices naturels : la sensibilité au tact et la sensibilité à la douir. Tune donnant connaissance des impressions tactiles produites par les corps lérieurs, Tautre faisant apprécier les impressions douloureuses provoquées r les différents excitants, piqûre, pincement, torsion, etc. A côté de Tmnmbilité tactile ou aneslhésie on distingua désormais, dans Tétat de maladie, mdolence physique ou analgésie ^ consistant dans Tabolilion des impressions ttlooreuses.

Quelques années plus tard, Landry plaçait le sens de la douleur auprès des DS de température, de contact et d'activité musculaire, et afTectait à chacun BOX des nerfs spéciaux. Cette théorie avait pris rang dans la science; elle dendait néanmoins une conGrmation expérimentale. If. le professeur Brownqnard la lui donna par la recherche des voies médullaires de transmission nr la douleur. C'était apporter un solide argument aux partisans du sens de doiileur, puisque à des conducteurs distincts on devait, en bonne logique, tribuer des organes nerveux impressionnables, parfaitement distincts pour acune des espèces de sensibilité : sensibilité à la douleur, à la chaleur et au atouillement, ainsi qu*au sens d'activité musculaire.

Ed résumé, dans cette discussion sur la nature et les organes de Timpression aloureuse, les partisans d*un sens spécial de la douleur ont invoqué et toquent des arguments anatomiques et cliniques. L'argument anatomique conile à remarquer avec Beau que certains tissus, tels que les ligaments, par emple, sont dépourvus de la sensibilité tactile et possèdent la sensibilité dousreiise. hicapables de fournir la moindre notion de la forme ou des qualités ifsiqaes des corps, ils deviennent cependant le siège d'une vive douleur, ou, nr ainsi parler, sont impressionnables aux excitants de la douleur : le tirailsent» la brûlure ou la torsion, par exemple.

Sans doute, répondent les adversaires de cette théorie, le fait est vrai ; seuiMOt on peut l'interpréter autrement. En effet, la douleur étant un degré jgéré de la sensibilité, il n'est pas illogique d'admettre qu'un nerf sensitif n impressionnable aux excitants ordinaires de la sensibilité tactile soit mis en B par les irritations nécessairement violentes qui provoquent la douleur. L'autre argument est d'ordre clinique. Voici quel il est : la peau étant noraleoient le siège des deux ordres d'impressions, les impressions tactiles et les ipressions douloureuses, il existe deux sensibilités isolables : la sensibilité au et et la sensibilité à la douleur. Pathologiquement on observe leur dissociation, lisque on voit des malades perdre l'une tout en conservant l'autre. Depuis le mémoire de Beau, la thèse de son élève Bélion, les travaux de mdïy et les recherches de M. Brown-Séquard, on a étudié plus attentivement le par le passé les paralysies isolées des diverses sensibilités. Dans ces trente mïàres années, la bibliographie médicale s'est enrichie de nombreux docuenta cliniques et les journaux de physiologie ou de neurologie enregistrent sou- !nt des observations dans lesquelles on constate les unes ou les autres de ces ytet de fonctions.

Tantôt c'est un malade en puissance d'une lésion localisée et unilatérale de i moelle, tantôt un cérébral, atteint de troubles de la sensibilité variant d'un

côté à lautre du corps. Celle-ci était intacte du côté gauche, tandis qu*à droite on constatait Tabolition des sensibilités tactile et douloureuse. Un autre présentera du côté droit upe hémipérasie avec athétose, abolition de la sensibilité tactile, de la sensibilité thermique, affaiblissement du sens musculaire, mais amoindrissement seulement de la sensibilité à la douleur. Or, par le pincement ou la torsion d*un point quelconque du côté paralysé on provoquait une sensation imparfaite de tact, et non une sensation de douleur. Cependant la sensibilité tactile n'existait plus et le malade avait perdu la sensation du contact des objets.

Parfois c'est un membre qui a perdu toutes les espèces de sensibilité, à Texeeption de la sensibilité thermique. C*est encore un malade privé de sensibilité à la douleur et conservant cependant toutes les autres sensibilités ; ou bien encore ce sera un ataxique dont le sens musculaire est aboli, mais dont la sensibilité i la douleur persiste, en même temps que les sensibilités tactile et thermique. 11 serait aisé de multiplier les exemples de dissociation des diverses espèces de sensibilité. Ils témoignent de Tisolabilité de ses modes sous des influences pathologiques. Justiflent-ils nécessairement la théorie de la multiplicilé des condiMteurs spéciaux et par conséquent aussi de la spécialisation des organes réœpteon des impressions douloureuses, ou bien faut-il en chercher ailleurs TexplicatMO et demander des notions complètes sur Timpression douloureuse à une autre théorie, celle de lexcitabilité plus ou moins grande des terminaisons nerveuses! Cette interprétation prend pour appui Thistologie et la distribution topographique de ces terminaisons. Dans cette théorie, les arborisations nervaises tuminales intra-ectodermiques de Cohnheim seraient les organes réceptenn de l'excitation thermique, car elles existent dans toutes les régions du corps et soot superficielles : de là ces douleurs causées dans les divers tissus par rexcitaol thermique. Les corpuscules de Meissner présideraient par leur siège et leor^ papilles aux impressions tactiles : de là une plus grande susceptibilité de certaines régions aux excitants mécaniques. Enfin les corpuscules de Pacini seraiat en rapport avec la sensibilité à la pression. Aussi on a trouvé dans rabondanee relative de ces derniers au milieu du pannicule adipeux sous-cutané, aa Toisinage des jointures ou dans le mésentère, une explication des sensatioosde vive douleur dont ces tissus deviennent occasionnellement le siège.

Ce n'est pas tout, aux témoignages fournis par les lésions anatomiqnes sa adjoint un argument d'analogie. On compare ces phénomènes avec ceox doal l'appareil de la vision est le siège. Quelle que soit l'excitation rétinienne, a4-<* dit, le nerf optique recueille seulement des impressions lumineuses. Les seost tiens douloureuses de cet appareil sont sous la dépendance d'autres organes : les filets nerveux de la cinquième paire ; de sorte que dans l'œil il existe aae spécialisation de fonctions, c'est-à-dire des organes pour la sensibilité luminetf^ et des organes pour la sensibilité générale. Ce serait une sorte de juxtapositioi de deux sens l'un à l'autre : le sens de vision et le sens de douleur. Les Us pathologiques ne sont pas contraires à cette interprétation, puisque œrtaitf aisladcs présentent isolément, soit de la paralysie du nerf optique, soit de h paialysie de la cinquième paire, ou bien encore une amaurose complète s> compagnant de photophobie.

Nombre de physiologistes éminents se refusent avec M. Vulpianà ratiBerees conclusions. Admettre des terminaisons nerveuses destinées à la douleur, ce ferait concevoir aussi l'existence de fibres nerveuses et de nerfs de la teiqi6**

tare et do tact. En outre, il faudrait aller plus loio: attnbuer des éléments nerfeox spéciaux à cliacune des impressions et môme, en bonne logique, aux anaiices de ces impressions. Dans Tanosmie, pour ne citer qu*un seul exemple, certains malades perçoivent une odeur à l'exclusion des autres. Doit-on concevoir pour cela l'existence et Tintëgrité de fibres olfactives destinées à cette seule odear, à côté d'antres fibres dépossédées par la maladie de la propriété de percevoir d'autres impressions odorantes?

En résumé, Timpression douloureuse est un phénomène vraisemblablement produit par des modifications des impressions normales, par leur exagération oa leur perversion, que ces impressions soient isolées et du domaine de la scnsibilité générale ou bien qu'elles s'associent aux activités fonctionnelles des sens spéciaux. Il faut donc chercher l'explication du phénomène de la douleur dans les autres parties du système nerveux, c'est-à-dire dans les organes conducleors et récepteurs des impressions désagréables ou pénibles.

II. La seconde question est celle des voies de transmission des impressions dcmioureuses. Elle a été l'objet de vives discussions et d'expériences physiologiques de haut intérêt pratique.

Certes il ne s'agit pas, dans l'espèce, de la conductibilité des impressions douloureuses par des nerfs sensitifs, isolés ou accolés avec les nerfs moteurs, pour former les gros troncs nerveux. Ce point d'anatomie est hors de cause ; de plus son étude est sans intérêt, puisqu'au moment d'aborder la moelle ces nerfs se dissocient et se décomposent en racines traversant les ganglions spéciaux inlervertëbraux.

Les livres classiques donnent la disposition du système médullaire antérokléral (substance grise et blanche) présidant à la motilité. Ils font connaître les fiûts qui permettent de placer le trajet des impressions sensitives douloureuses et autres dans les parties postérieures de la moelle (cordons postérieurs, région ioleme et postérieure des cordons latéraux et cornes postérieures). Sans entrer dans ces descriptions, il faut néanmoins noter sommairement ici quelques points se rapportant plus spécialement à l'histoire des voies de transmission de la douleur.

Ilagendie accordait cette propriété aux cordons postérieurs, et Longet, tout eu motivant son opinion sur d'autres arguments, considérait aussi ces organes comme les voies de conduction des impressions centripètes et conséquemmenut de la douleur. Sans nous arrêter à la théorie de Schiff et aux discussions dont die a été l'origine, rappelons que les travaux de Bellinghieri, Fodera, Calmeil, Van-Deen, et les recherches de MM. Brown-Séquard, Mac-Donnell, Vulpian et Philipeau, ont fait accorder à la substance grise médullaire une influence prépoudéraute dans la conduction de la douleur.

En se fondant sur ses propres observations et les faits signalés par Yigues, H. Jakson, Badcliffe, Bazire, et d'autres encore, M. Brown-Séquard a montré que dans la substance grise les voies de transmision des impressions thermiques forment les parties centrales, et que les conducteurs de la douleur sont probablemeni groupés dans les parties postérieures et latérales.

Voici une expérience de M. Gh. Richet qui témoigne bien en faveur d'une conduction spéciale pour chacune de ces sensibilités. En approchant un fer rouge de la peau d'une grenouille empoisonnée par la strychnine, il n'observe pas de réflexes au moment de la cautérisation douloureuse de cette membrane par le rayonnement du cautère. 11 ne s'en produit pas non plus par la destruc-

ion du nerf sciatique, à la coJKlilion cependant d'éviter toute sensation de contact. Excite-t-il la sensibilité tactile par le moindre attouchement de la membrane iiiterdigitalc, des convulsions sti'ychniqucs éclatent avec violence. Et cependant la cautérisation du nerf sciatique» conducteur de cette sensation» ne provoque pas de phénomène réflexe I L'interprétation complète de cette expérience ne rentre pas dans le cadre de mon sujet, néanmoins on peut se demander si les conducteurs de la sensibilité thermique et douloureuse sont inliibés, tandis que ceux des impressions tactiles ne le sont pas? Dans Taffirmative» il faudrait bien admettre leur indépendance.

Malgré ces faits, la théorie des conducteurs distincts pour les sensibilité de diverses espèces soulève des objections dignes de considération. Des histolégistes allemands ont fait le dénombrement des cylindres- axes contenus sur une coupe des cordons postérieurs et latéraux. Us en ont conclu que ces cordons toujours peu volumineux ne contiennent pas un nombre de conducteurs aussi considérable que l'exigerait l'hypothèse précédente. Aux faits physiologiques, ils ont donc opposé un fait anatomique.

Soit. Mais cette objection ne possède pas la valeur des résultats expérimentaai obtenus par H. Vulpian. Aujourd'hui donc beaucoup de physiologistes n'admettent pas l'existence de ces conducteurs distincts dans la moelle. Il leur parait vraisemblable cependant que les cordons postérieurs sont plus spécialement affectés à la conduction des impressions tactiles et que la substance grise, coih ducteur sensitif indifférent^ est la voie de transmission la plus habituelle dei impressions douloureutïes. Dans toute son étendue, le tube nerveux serait d<Hic comparable à une tige métallique qui, on le sait, peut à la fois transmettre réicctricilé, la chaleur ou le son. Ses vibrations varient seules suivant l'agent physique qui les provoque, mais chaque molécule métallique reste identique à elle-même.

Pour M. Yulpian la totalité de la substance grise représenterait cette voie de conduction sensilive indifférente; MM. Brown-Séquard et Hu&-Donnell localisent cette conductibilité dans l'axe gris à la base des cornes postérieures. Peu importe cette divergence d'opinion : c'est donc là qu*il faut placer plus spécialement les voies intra-médullaires de conduction de la douleur.

11 est inutile d'insister plus longuement sur ce point ou de discuter les tentatives récentes et contestables d'ailleurs de M. Weiss, pour démontrer la présence (le ces voies centripètes dans les cordons latéraux. 11 en est de même delà description des entre-croisements sensilifs dans la moelle signalés depuis si longtemps par M. Brown-Séquard. On doit en tenir compte dans les phénomènes de la douleur spécialement pour Texplication du transfert et de la transmissktt croisée des impressions douloureuses, et dans l'appréciation clinique de l'allocliirie, mais il faut rattacher plutôt leur histoire à celle de la sensibilité en général.

111. 11 reste à déterminer les paities des centres nerveux qui sont préposées à la perception des impressions douloureuses.

Dans la moelle, comme on vient de le voir, le passage de ces dernières s'exerce vraisemblablement à travers le système des cornes postérieures. Plus haut, la substance grise bulbaire joue le même rôle.

Les conducteurs traversent la protubérance et concourent dans les pédoncules à la formation du faisceau sensitif, dans lequel, d'après M. Ballet, les fibre* sensorielles occupent la partie la plus interne. De cette disposition on a coocio (jue les fibres de la sensibilité générale constituent la portion la plus extene

le ce faisceau. Au delà, il faut s*arréker; on n'a pu d'ailleurs en déterminer le node de distribution dans la zone scnsilive.

Durant ce trajet, il se produit des entre-croisements, bulbaires pour Meynert, oëclultaires pour M. Brown-Séquard ; décussations sur le siège desquelles on «ut discuter, mais dont Texistence est nettement établie par la physiologie et a pathologie.

On a essayé de localiser expérimentalement les parties de Tencéphale qui ^résident à la perception de la douleur. Malgré Tablation des lobes cérébraux, Bs couches optiques, des corps striés, des tubercules quadrijumeaux et même iu cervelet, Longet voyait la sensibilité à la douleur persister tant que la protuérance et le bulbe rachidien étaient intacts. L'animal, privé de ces parties, époiidait encore par des cris aux incitations douloureuses de pincements, de orsion ou de cautérisation.

D'autre part, dans leurs recherches sur les localisations cérébrales, ni (litzig, li Nothnagel, n'(9iit pu par la destruction partielle ou totale des circonvolutions léleiminer la perte de la sensibilité aux incitations douloureuses pas plus qu'aux xcitations tactiles ou thermiques. Le centre de la douleur n'existe donc pas.

Un animal privé de cerveau pousse encore des cris quand on l'irrite douloueusement. Ces cris sont pour Longet le résultat d'une action réflexe, et les eittations qu'il éprouve dilTéreraient de celles qui subissent normalement l'élaoration cérébrale. De telles douleurs manifestées par les cris seraient donc des hëiioraènes sensitivo-moteurs que M. Yuipian compare à un fait d'observation ulgaire : le clignement instinctif des paupières chez un individu dont le cere«u est vivement occupé d'une façon ou d'une autre au moment oîi un rayon imineux frappe sa rétine. Cet individu cligne la paupière, spontanément, par cUon réflexe, sans participation de l'activité cérébrale dans cet acte sensitivololeur.

Voici encore un autre fait d'observation. Combien de fois, au milieu d'un rm\ail intellectuel absorbant, n'arrive-t-il pas d'éprouver une démangeaison dans a point quelconque du corps, d'y poiter machinalement la main et de gratter 5 siège de l'impression désagréable? ?i*est-ce pus là une sensation dont le mécaisme est complet et dans l'élaboration de laquelle le cerveau intervient seuleleot en tant qu'appareil de perfectionnement?

On en trouve une autre preuve dans les expériences de H. Franck sur les efTets roduits sur le cœur par les excitations douloureuses : l'anesthésie chloroforlique de l'animal supprime bien les troubles cardiaques, par la paralysie i-éflexe a pneumogastrique; par contre, Tablation des hémisphères cérébraux ne proait pas leur abolition. Ainsi donc dans le mécanisme de la douleur Tin- Tvcntion de la perceptivité du cerveau n'est pas toujours indispensable. D'autre irt^ eu étudiant les mêmes phénomènes, MM. Courty et Charpentier arrivent cette conclusion que l'intervention du cerveau est nécessaire dans les troubles 'origine sensorielle mais non pas dans le cas d'excitations douloureuses des erfs périphériques. Il existe donc une différence entre les phénomènes de pereptivité de la douleur et les phénomènes de perceptivité des sensations spéiales.

Dans les cas où le bulbe seul a été conservé, tandis que Longet attribuait les ris que pousse l'animal à une action réflexe, M. Brown-Séquard n'admet pas etic interprétation. Bien que ces cris soient moins intenses et moins bien artiniés, ce saTant observateur les considère encore comme les cris d'une douleur

sentie, les centres de perceptivité douloureuse étant diffus en quelque sorte et non localisées dans Tencéphale.

Existe-t-il d'autres parties remplissant le même rôle dans les centres nerreux supérieurs? On a voulu avec Lapeyronie, Saucerotte, Pourfour du Petit, Foville et Pinel Granchamps, placer dans le cervelet le foyer du sensorium commun et conséqucmment de la sensibilité à la douleur. Cette opinion se basait sur une double erreur : une erreur anatomique consistant à faire des corps restiformes Taboutissant des cordons postérieurs; une erreur physiologique plaçant la totalité des voies de transmission des impressions douloureuses dans les cordons postérieurs. Il existe des faits pathologiques contraires à cette opinion. Telle était la jeune fille observée par Combelte, et qui percevait les impressions de douleor malgré Tabsence de cervelet. De plus, on sait qu'après Fablation de cet orgaoe ou ses lésions expérimentales on n'observe ni Tabolition, ni la diminution de la sensibilité à la douleur. Par contre, il ne faudrait pas invoquer l'hyperalgésie signalée dans les mêmes conditions, car on doit moins* Tattribuer à la lésion cérébelleuse qu'à l'irritation des parties voisines du bulbe et de la protubérance, servant de voies de transmission aux impressions sensitives.

Willis accordait au corps strié le privilège que d*autres donnent au cervelet. Par les recherches modernes sur le faisceau sensitif, ou sait maintenant que cet organe est un lieu de passage pour les conductions des impressions sensilifes, mais non un foyer de perception. De là les troubles de la sensibilité à la douleur qui accompagnent les lésions ou les altérations de cet organe.

M. Luys a placé le centre des impressions de la sensibilité générale et conséqucmment de la douleur dans le plus volumineux des noyaux gris des couches optiques. Dans ce centre les impressions subiraient une sorte d'élaboration qui a les rend plus assimilables pour les éléments de la .«substance corticale, où elles vonl se repartir. » Les recherches de contrôle ne confirment pa^ cette hypothèse.

C'est que jusqu'à présent, à côté des faits pathologiques, d'ailleurs peu décisifs, l'expérimentation au moyen de lésions localisées des centres nerveux n'a pas donné de résultats concordants entre eux. Un seul lait parait acquis relativement à la perception de la douleur, c'est d'abord la conduction des impressions douloureuses jusqu'aux cellules d'origine du nerf, et plus loin l'intervention des cellules de la zone sensitive comme appareil de perfectionnement.

Est-il besoin, après cela, de rappeler les expériences jadis célèbres de Sue et de Sœmmerring, essayant de démontrer que les douleurs peuvent encore êtit senties quelques instants après que la tête a été séparée du tronc ! Ils confondaient des phénomènes sensitivo-moteurs réflexes avec les manifestations de Tktivitc cérébrale, et avec des mises en jeu de fonctions par dynamogénie de U moelle analogues aux convulsions ou aux troubles sensitifs conséquents aa brusque écrasement de la tê(e des cobayes.

Enfin, il ne faudrait pas conclure que la douleur est sentie dans le cerveau, parce qu'elle y est perçue. Ce serait là une erreur. Autre chose est la douleur, autre chose aussi l'acte qui, ayant pour siège les fibres nerveuses, est la cause prochaine de ce phénomène : ce dernier peut en effet provoquer des réflexes de la motilité musculaire, alors même que les conducteurs aboutissant an cerveau sont interrompus.

D'autre part le sentiment de douleur n'existe pas quand les nerfs sensitils ont perdu leurs rapports avec le cerveau et les centœs percepteurs leurs fonc-

lions. Cest le un des motifs pour lesquels on ne peut pas considérer le nerf sensitif comme un organe de perception de la douleur et encore moins comme une sorte de prolongement du cerveau. L*acte cérébral apprécie donc les qualités et la cause extérieure de la sensation pénible ; il en tient compte ; il analyse les impressions et les classe suivant leur nature désagréable ou agréable.

Le cerveau rapporte la sensation désagréable au siège même où Timpressîon est reçue ou dans certains points synalgiques, comme on l'observe dans les phénomènes de la douleur à distance. On souflre à Testomac, à la peau, ao foie, à la vessie, et non pas dans le cerveau. Il en est de même des autres phénomènes sensitlfs, de sorte que cette analogie entre le mécanisme des douleurs et celui des autres sensations confirmerait à nouveau la théorie d*après laquelle la douleur est un degré élevé de toute sensation.

En résumé, le mécanisme de la douleur rentre, pour ainsi parler, dans la finrmule générale du système sensitif, et le schéma anatomique de ses phénom^es est constitué : 1<^ à la périphérie, par des organes récepteurs des impressions pénibles ou désagréables ; 2'' par des nerfs servant à transmettre les impressions aux centres après leur trajet dans un ganglion nerveux ; 5° par Taxe gris de la moelle laissant passer ces impressions ou bien les retenant (action râlexe) ; 4* par les fibres nerveuses, les conduisant à travers la protubérance ; 5* par les cellules cérébrales hémisphériques, organes de perfectionnement de b sensation et siège de la perception ou du sentiment de la douleur ; auquel cas il existerait une zone sensitive.

Sur le terrain physiologique Taccord est moins complet, car chacune des hypothèses précédentes soulève, comme on Ta vu, de graves objections. A rbeure actuelle et provisoirement, on doit, ce me semble, se borner à établir une sorte d'état' récapitulatif des questions suivantes que soulève le problème trop peu exploré de la nature de la douleur.

i^ La douleur est-elle un sens spécial? Dans l'affirmative on devrait admettre autant d'espèces de sens qu'il existe de sensations spéciales et placer la douleur, sensation morbide^ au même rang que la sensibilité tactile ou thermique, sensations physiologiques. Logiquement il faut encore aller plus loin, accorder un sens spécial à chaque espèce de douleur, pour la douleur de peau, pour celle des muscles, du foie, du poumon ou de l'estomac, et supposer des nerfs propres de la douleur. En bonne raison, ces nerfs devraient donc normalement préexister dans les tissus les plus insensibles, puisqu'au début des maladies la douleur est généralement le premier indice accusateur de la lésion pathologique. Hypothèse à coup sûr singulière qui conduit à enregistrer l'existence d'organes habituellement dépourvus de fonctions, ou d'organes doués de fonctions temporaires, accidentelles, pathologiques, à l'état latent pendant la santé — fort heureusement d'ailleurs — et en activité seulement en temps de maladie I

Cette objection préjudicielle n'est pas la seule. Et d'abord c'est une erreur de nomenclature de dire : sens de la douleur, au lieu de sensation douloureuse. On détourne ainsi les mots de leur véritable signification : en effet, selon la remarque de Littré, le mot sens possède une valeur statique ou anatomique, et le mot sensation une valeur dynamique ou physiologique. Faire de la douleur un sens, c'est donc prendre certains degrés d'une sensation quelconque pour une espèce de sensation.

D'ailleurs, à un sens spécial il faut un excitant spécial provoquant seul l"

mise en jeu de son activité fonctionnelle : à preuve les sensations visuelles, olfactives ou giistalives, possédant chacune un excitant qui leur est propre et qui ne peut directement mettre en jeu les appareils des autres sens. Au contraire, les excitants de la douleur sont des plus divers et ses variétés sans nombre. En outre il existe des transitions presque infinies entre les impressions pénibles, désagréables ou anormales. A ce point de vue la douleur n'est donc pas une.

De plus, la diversité des douleurs étant aussi grande que celle des sensations normales, qu'elles aient la peau ou les autres organes pour siège, il faudrait supposer d'innombrables voies de transmissions spéciales dans la moelle ; hypothèse en désaccord avec la très-petite étendue de la substance grise qui assure la conduction des impressions douloureuses.

Enfm les faits pathologiques ne prouvent pas l'existence d\me sensation spéciale. Il n'y a de sens particuliers que dans les organes en puissance d'aœ sensibilité qui n'existe pas ailleurs. C'est donc plus loin, dans les organes centraux, qu'on trouvera la raison de la dissociation pathologique des espèces de sensibilité. Ainsi, dans l'analgésie, les modalités normales de la sensibilité persistent bien, ses degrés existent, mais le malade n'accuse pas la douleur, parce que le degré de douleur n'est pas atteint. Dans les anesthésies tactiles ou thermiques avec conservation de la sensibilité à la douleur, il en est encore de même, de sorte que, si les faits pathologiques prouvent l'existence de modes et de degrés dans la sensibilité générale, ils ne démontrent pas l'existence d'un sens de la douleur.

2^ La douleur n'est poê un phénomène particulier du sen$ du toucher. En faveur de cette hypothèse on a invoqué un fait anatomique, la présence de corpuscules du tact au voisinage des séreuses articulaires ou péritonëales, c'est-àdire dans des organes qui, à l'état morbide seulement, sont le siège de vives douleurs. On a cru lui trouver un autre appui dans l'interprétation suivante d'an fait d'observation vulgaire. Voici, a-t-on dit les éléments nerveux impressionnables de la peau, qui sont mis à nu accidentellement par l'enlèvement desa coocbe épidermique. Tant que cette couche protectrice a été intacte, le contact des objets a provoqué seulement des impressions tactiles. Est-elle enlevée ou détruite, le même contact, la même excitation ne provoquent plus de sensations tactiles, mais bien une sensation de douleur. Soit ! Mais avant d'arguer de ce fait à ridentité des impressions douloureuses avec celle du tact, il faut tenir compte d'un autre élément : l'épaisseur normale de la couche épidermique. Protectrice des extrémités nerveuses, elle règle en quelque sorte le degré d'excitabilité des éléments nerveux impressionnables et atténue la puissance de l'excitant. Là où l'cpiderme est mince, l'excitabilité est plus grande ; là où il est le plus épais, comme à la plante du pied, cette mém^. excitabilité sera faible. LV mincisscment de la peau n'augmente pas l'impressionnabilité des éléments nerveux terminaux, mais rend l'action de l'excitant plus immédiate.

De plus, à ce même point de vue, la production d'une impression tactile quelconque exigerait l'intervention d'un agent incapable de provoquer la sensation douloureuse, car, s'il en était autrement, toutes les sensations tactiles seraient douloureuses. Du reste, à quoi bon insister sur ce point? On sait combien les sensations tactiles diffèrent de celles de la sensibilité générale : ces dernières s'accompagnent d'un commencement de plaisir ou de douleur, toataa moins d'une satisfaction, tandis que les sensations tactiles, indifférâtes par elles-mêmes, fournissent seulement à l'organisme des notions sur les pr(]f)riâés

ibjsiques des corps. Il serait donc aussi illégitime qu*illogique de placer la loôleur parmi les phénomènes dépendant du sens du toucher.

3^ La douleur n'est pas une forme de la sensibiUté. On i*a cependant affirmé, nais à tort. C'était la regarder comme une sensation toujours semblable à ellenême ; assertion contraire à la réalité des faits, puisque les sensations doulou- •euses ne sont pas uniques comme celles du toucher, de la vue, de Touïe. De ilus elles ne sont pas identiques : à preuve, la cystalgie, qui ne présente pas es mêmes caractères que la gastralgie, ou la pleurodynie. L'admettre serait la "esUuralion de la célèbre théorie d'une sensibilité organique non perçue de ikhat, c'est-à-dire de sensations fondamentales communes à tous les tissus : Jiéorie victorieusement combattue parHaller et par Mûller; théorie en contradic- ÎMi avec toutes les notions acquises sur les diverses sensibilités, et plus encore iTec tous les phénomènes de la douleur.

4* La douleur est un degré exagéré de toute sensation. Phénomène d'ordre jNithologique, la douleur appartient à ce groupe de sensations qui, sans nous looner aucun renseignement sur la nature de l'agent d'excitation, nous révèlent lealement une modification de nous-mêmes.

Elle est donc un degré de la sensibilité des divers tissus^ c'est-à-dire une sensation perçue ou non perçue, d'intensité et de caractères variables suivant les organes, déchirure, brûlure, élancements dans la peau, crampes et fourmillements dans le muscle, ou bien gastralgie, hépatalgie, splénalgie, suivant les viscères auxquels le malade la rapporte. Qu'un instrument tranchant déchire inopinément la région du dos : le blessé n'a pu se rendre compte ni de l'agent valnérant, ni de la nature du traumatisme. Ha seulement perçu une modification de lui-même. Ici donc cette douleur périphérique est Teipression d'une excitationy révèle une modification de nous-mêmes et dénonce une irritation des terninaisons intra-ectodermiques des nerfs de la sensibilité générale. Dans les organes profonds, où la sensibilité est normalement obscure et non perçue, il est encore légitime de considérer la douleur comme un degré exagéré de cette même sensibilité. Telles sont les sensations pénibles de besoin, les douleurs utérines, pulmonaires, pleurales, en un mot, toutes celles qui ont pour origine une perturbation ou une irritation du système nerveux sensit if viscéral.

La douleur peut être aussi un degré élevé d'activités sensorielles : on en troove la preuve dans l'exagération des sensations tactiles. Qu'on applique sucoeisivement sur la peau des poids de plus en plus lourds. Au début ces poids lont très-faibles, un milligramme ou un demi-milligramme; c'est à peine si on éprouve la sensation de contact. Augmente-t-on graduellement et successivement leur valeur par l'adjonction de nouveaux poids, la sensation de contact idt place i une sensation de pression et, si l'expérience est poursuivie plus loin, une sensation de douleur succédera à cette dernière.

On en trouve une autre preuve par l'exploration des cicatrices cutanées consécutives à des pertes de substance d'origine traumatique. Ces tissus possèdent en effet la sensibilité douloureuse et ont perdu la sensibilité à la douleur.

Par Taspiration à travers le nez de vapeurs irritantes d'ammoniaque ou d'essence de moutarde, on éprouve une sensation désagréable et parfois une douleur. D*aatre part une odeur agréable en faible quantité devient pénible quand elle est trop vive. Ici encore la sensation pénible est le résultat de l'exagération d'une activité sensorielle.

Ces phénomènes ne sont-ils pas analogues avec les suivants ? Un corps trop

chaud ou Irop fi*oId donne une sensation douloureuse et non une sensation thermique. Au-dessous de zéro et au-dessus de 50 degrés, la main plongée dam la glace ou dans Teau n'éprouve plus d'autre impression qu'une sensation douloureuse.

Dans la gustation, les substances acides ou amères donnent une impression de douleur plutôt qu'une impression de saveur. Il est vrai que dans les phénomèoei de la gustation l'olfaction joue aussi un grand rôle : peu importe» car la sensatico désagréable a toujours pour origine une excitation trop vive de l'appareil sensoriel.

A un degré exagéré, on voit donc la sensibilité sensorielle se traduire dans les divers appareils des sens par un seul phénomène : la douleur. Pascal avait donc quelque raison d'écrire : « Nos sens n'aperçoivent rien d'extrême. Trop de « bruit nous assourdit, trop de lumière nous éblouit. Les qualités excessiT» (( nous sont ennemies.... : nous ne sentons plus, nous souflrons. »

Gomment, après cela, ne pas comparer ces résultats avec ceux qu'on obserre quand la sensibilité est mise en jeu à un degré inférieur, c'est-à-dire par dei excitants ti*ès-faibles, mais de nature variée. Il sulfit de rappeler à ce sujet les expériences de Fick couvrant une région du corps avec une carte percée d'un petit trou et par cet orifice appliquant sur la peau des excitants divers» cautère rougi au feu, pointe d'une aiguille acérée ou mors d'une pince. Les impressions perçues ne différaient pas les unes des autres, malgré la variété des excitants mis en usage. Toutes étaient désagréables ou douloureuses.

La douleur est donc une altération de la sensibilité normale sous rinfluenoe d'une irritation : qu'elle ait pour siège des organes oh cette sensibilité est habituellement obscure et par conséquent non perçue, ou qu'elle se manifeste dans ceux où elle est vive et normalement perçue* Les faits pathologiques confirment cette conclusion.

Nature de la douleur. De quelle nature est donc cette altération de h sensibilité? Résoudre cette question revient à déterminer la nature de la douleur, c'est-à-dire à fixer sa cause prochaine. lei les opinions sont diverses.

Les uns regardent la douleur comme une diminution, une dépression de l'activité nerveuse. E. Weber, Budge, Stilling, Ilirsch, admettent cette théorie et cliercbent à en donner raison. Pour Weber, le froid et la chaleur ne provoquent la douleur que par l'excès de leur action. Cependant Spring, qui combat cette doctrine, fait remarquer que la douleur cutanée pixnluite par l'électricité est indé- (jendanle des oscillations du courant, que le courant continu la provoque par action éleclrolytique malgré l'altération matérielle des nerfs incompatible avec l'exagération de la sensibilité normale. C'est confondre la douleur avec l'anestliésie, et tomber dans une autre erreur.

D'autres en placent la cause prochaine dans la perversion de l'activité des éléments nerveux par suite d'un trouble anatomique ou fonctionnel de ces éléiiients. Doit-on pour ce motif considérer la douleur comme une parasikàkJ Cette interprétation ne serait légitimée qu'à la condition de désigner sous ce nooa. avec Hasse et Griei>inger, des manifestations indicatrices de troubles de œ ^onre. Or c'est là, il me semble, une théorie que la physiologie n'a pas encore |iu justifier.

Reste une troisième hypothèse d'après laquelle la douleur est une exagération de Tactivité normale des éléments nerveux. Prenant en considération les moovements réflexes provoqués par la douleur et les moyens thérapeutiques eo usage pour la combattre, les pai*tisans de cette théorie regardent ce pbéoo-

màiie comme une turexcitation de la fibre nerveuse. C'est confondre la douleur avec l'hypereslhésie, ou comme Canslatt déclarer que la douleur est Téréthisme d'un nerf ou d'un groupe de nerfs sensibles, ou bien encore partager l'erreur de Bourguignon faisant de Talgésie un degré supérieur del'hyperesihésie.

La douleur diffère de rhyperesthésie. En effet, elle est un degré des sensalions, et sa genèse résulte de la mise en jeu de la sensibilité par certains exci- Unts variés de nature et d'intensilé. Par contre, Thyperesthésie consiste dans l'augmentation de ia faculté de percevoir la douleur : elle a pour origine les eeotres de perception, pour cause leur dynamogénie et pour effet une susceptibilité plus grande de Tappareil de perfectionnement.

D'ailleurs l'observation vulgaire le montre bien. On éprouve de la douleur sans posséder d'hyperestbésie, et Thyperesthésie peut exister en l'absence de toute impression douloureuse. De plus, quand elle accompagne la douleur, elle en est parfois un effet, mais jamais la cause. Dans la dermalgie, dont la douleur vive a été comparée à celle que produit la dénudation des papilles cutanées, les impressions désagréables siègent sur la peau ; des pressions énergiques et vio • leotes ne les rendent pas plus péniblest tandis que le plus léger frôlement détermine une douleur plus vive qu'une pression énergique. II n'en serait pas ainsi dans l'byperestbésie cutanée, car l'augmentation de la sensibilité porterait» non pas sur l'impressionnabililé des extrémités nerveuses périphériques, mais sur la faculté centrale de percevoir.

Autre est Vanalgénef c est-à-dire l'abolition de la sensibilité à la douleur ; elle peut résulter de la destruction des nerfs, par la gangrène, par exemple, ou de l'inhibition des extrémités nerveuses. Les voies de conduction ou les organes récepteurs des impressions sensilives n'existent plus, et néanmoins la faculté de perception n'est pas abolie.

On trouve encore la preuve dece phénomène dans les propriétés physiologiques oa thérapeutiques de certaines substances qui modiOent la faculté de perception. Teb sont les agents anesthésiques qui suspendent cette activité et inhibent les oentres de perception de la douleur, action bien différente des substances hypnotiques qui comme la paraldéhyde, par exemple, produisent l'arrêt des échanges et le sommeil avec conservation de la perceptivité de la douleur. Les animaux ((ue j*ai soumis à cet agent accusaient par des cris le sentiment des douleurs ffû étaient provoqua par des irritations de la peau durant le sommeil médicamenteux. Dans l'anesthésie cliirurgicale, par le chloroforme ou l'éther, n'obterre-i-on pas avant la perle de la sensibilité à la douleur une période d'exci- Ittion avec de Thyperestliésie? Enfin, les recherches récentes de M. Brown-Séquard, produisant l'anesthésie générale par des applications locales d'acide carbonique sur la muqueuse laryngée ou par certaines irritations cutanées, montrent aussi ladiCférence entre les phénomènes de la douleur et ceux qui intéressent la faculté de percevoir la douleur, conséquemmenl aussi entre la douleur et l'hyperesthésie. DsDS l'état actuel de nos connaissances, on ne peut déterminer plus exactement la nature de la douleur. On entrevoit bien ses causes lointaines ; mais sa cause prochaine, c'est-à-dire l'état analoniique ou fonctionnel de l'élément nerveux, échappe à l'investigation. De ces incertitudes résulte la tendance erronée à établir des rapports, sinon de connexité, du moins de contiguïté, entre ce phénomène et la diminution ou l'augmentation de la sensibilité, c'est-à-dire à édifier, ixmime on l'a vu plus haut, des théories de la douleur par dépression et par surexcitation de l'activité nerveuse.

Étiologie. Pour déterminer le rôle des facteurs pathogènes de la douleur, il est indispensable de ûier préalablement les conditions nécessaires pour la production de cette sensation. Ces conditions sont de deux ordres : les unes dépendent de Tétat anatomique et fonctionnel des éléments nerveux sensitifs, les autres de Tagent d*excitution.

Pour qu*une douleur soit sentie il faut l'intégrité absolue ou relative de Vajh pareil nerveux depuis les organes récepteurs des impressions sensitives jusqu'aux centres de perception. 11 est évident qu'après la destruction des cléments nerveux impressionnables par un traumatisme ou bien des organes de perception centrale par une liémorrhagie, une dégénérescence, une tumeur, rapplicatioo d'un excitant de la douleur, resterait sans réponse.

D'ailleurs, cette iatégrité ne consiste pas seulement dans l'absence de lésions matérielles des éléments nerveux centraux ou périphériques, mais bien encore dans la conservation des activités fonctionnelles; altérations insaisissables i Texamen anatomique, et réelles cependant au témoignage de l'observation physiologique et clinique. Avec M. Rigal, on peut alors comparer le nerf ain» modiOé à un conducteur métallique traversé par un courant électrique. L'état dynamique, l'équilibre, peutrétre même l'orientation des molécules de ce conducteur, sont changés; néanmoins, l'observation la plus attentive ne fait pas reconnaître de modifications de leur groupement, ni de leur structure. Enfin les centres percepteurs ne doivent être ni inhibés, ni dynamogéniés: leur inhibition aurait pour conséquence la suspension de la faculté de sentir la douleur, et leur dynamogénie l'exagération de cette même faculté.

Telle est l'action modificatrice des anesthésiques portés par le sang jusqo'anx centres nerveux, dont ils suspendent la faculté de percevoir les impressions donloureuses. Telle est encore Vanémie, qui agit sur les éléments nerveux, arrête les échanges, altère leur nutrition, modifie leurs activités et met les tissus daiu: les conditions de l'hibernation. C'est ainsi que la bande d'Esmarh, employée dans le but de prévenir les hémorrhagies opératoires, a aussi pour eflfet de diminuer la sensibilité douloureuse des organes. En supprimant Tafllux sanguin, elle provoque l'anémie; celle ci cause une diminution des activités fonctionnelles des filets nerveux terminaux et, par conséquent, de leur susceptibilité aux excitants de la douleur.

11 en est de même de l'action du froid. Sous son influence, les membres s'engourdissent, la sensibilité s'émousse, et par un froid de 20 degrés au-dessoits de zéro, sur le champ de bataille d'EyIau, Larrey pratiquait sans douleur les grandes opérations chirurgicales.

De même ordre est Taction locale exercée sur les tissus et les extrémités nerveuses par les pulvérisations et Févaporation rapide de liquides très-volatik, éther, chloroforme, alcool, sulfure de carbone. L'engourdissement de la sensibilité ainsi obtenu dans un but opératoire, ou daus un but thérapeutique, est le résultat de l'anémie causée par le froid. On peut comparer ce phénomène à h zone d'insensibilité de la peau qui se produit sous l'influence d'une injection sous-cutanée d'acouitine : ici aussi la région circonscrivant la piqûre est exsangue, et l'aconitine a engourdi les extrémités nerveuses en produisant l'iscliémie.

C'est encore par ces modifications de Virrigation sanguine qu'on explique l'influence sédative du cataplasme laudanisé. Ce topique n'agit guère par le laudanum, mais plutôt par la chaleur et l'humidité développées au point de son application.

S*il faut tenir compte dans l'appréciation des causes pathogéniques de la nileur des conditions de la circulation locale, il n*est pas moins nécessaire i noter que parfois les mêmes agents modificateurs interviennent à distance ir un mécanisme différent du précédent. On connaît TelTet sédatif des injecons sous-cutanées d'eau pratiquées sur le foyer même des impressions douinreuses. On n'ignore pas Tinhibition de la sensibilité douloureuse obtenue ar If. Brown-Séquard au moyen des irritations énergiques de la peau, avec le Uoral anhydre, le chloroforme, le chlorure de méthyle ou l'acide carbonique. i les troubles circulatoires locaux ne peuvent être mis en cause : nouvelle reuTeque, dans la pathogénie aussi bien que dans la thérapeutique de la douleur, A même excitant agit par des mécanismes différents. Comme irritants therniques, en produisant le froid, ces agents modifient localement Tirrigation anguine des organes récepteurs de l'impression douloureuse; comme irritants ocaux, ils peuvent produire à distance l'inhibition des organes de perception ; aifin, administrés à l'intérieur et charriés par les voies circulatoires, ils sont nsceptibles d'agir sur les cellules nerveuses avec lesquelles ils ont été mis in contact par le sang. Dans la genèse des sensations douloureuses, la circulaion remplit donc un rôle important, mais non pas unique.

A côté de ces troubles circulatoires suivis d'anémie et produisant des sensations plus ou moins pénibles avant de donner lieu à l'engourdissement de la sensibilité le la douleur, il faut placer les encombrements vasculaires. Ils sont aussi la cause de douleurs. Qu'une vive constriction ou une compression persistante suspendent le cours du sang dans un membre ou dans une région, en premier lieu, la région sera le siège de fourmillements, d'élancements et d'un sentiment de chaleur, puis d'une douleur sourde, obtuse, devenant ensuite vive, intolérable. En second lieu, la gêne circulatoire persistant, les échanges s*arfêteront et Tanalgésie surviendra avec la perte des autres sensibilités.

A la suite de modifications de la composition du sang, on observe encore de vires douleurs qu'on attribue à ces altérations. Telles sont les douleurs des ddorotiques, celles qui suivent les grandes hémon*hagies, les douleurs vagues des convalescents, les douleurs du début de certaines lièvres : le typhus, la learlatine ; les douleurs parfois atroces du rachis et de la poitrine, au moment de l'invasion de la variole et surtout des varioles hémorrhagiques ou confluentes; les douleurs faciales de la rougeole (Imbert-Goubeyre) ; les douleurs de la tête de la grippe, bien différentes, comme le fait remarquer Axenfeld, des névralgies causées par le coryza catarrhal de cette maladie, et enfin ces douleurs de la cinquième paire et de la longueur des membres que Griesinger a notées dans la fièvre jaune. Telles sont encore les douleurs de l'inanition, de sorte qu'on a pu écrire : « La douleur est le cri des nerfs qui réclament un sang plus généreux. » Souvent, il est vrai, on doit dans cette pathogénie faire aussi intervenir des troubles trophiques du système nerveux et l'anémie circulatoire autant que les altérations qualitatives du sang; en tous cas, on y trouve une confirmation nouvelle du classique adage : sanguis, moderator nervorumf

Spring leur donne le nom de douleurs dyshémiques. Cette dénomination n'est légitime qu'à la condition de ne pas préjuger de leur pathogénie, car dans ce groupe de manifestations douloureuses les unes ont pour cause l'anémie et les autres sont dues & des altérations trophiques des éléments nerveux. Ce sont donc des douleurs anémiques ou bien des douleurs ne irO'dystrophiques. Une autre cause qui intervient dans les phénomènes Je la douleur et dont il

nicT. ne IXX. 31

m DOULEUR.

faut tenir compte au poiut de vue pratique, c'est Vétat général du malade, quon invoquait trop souvent naguère sous le nom d'idiosyncrasie. La perception de la douleur est exagërëe chez les personnes nerveuses ou irritables et dans certaines afîections» hypochondrie, hystérie, neurasthénie.

Dans d'autres circonstances, elle est en quelque sorte émoussèe. Ce fait est d observation vulgaire chez les personnes d'éducation grossière, chez ceux qui se livrent à l'abus des excitants et des liqueurs fortes et chez les individus incuites par le défaut d'exerdce des organes de la sensibilité.

Le sommeil suspend la perception des impressions douloureuses, il ne les supprime pas ; la faculté de perception est inhibée, mais la sensation existe, comme le prouvent les réflexes sensitivo-moteurs consécutifs à l'application d'an excitant de la douleur sur la peau d'un individu endormi. L'analgésie des hypnotisés dans le braidisme est de même nature et a permis, on le sait, de pratiquer sans douleur des opérations chirurgicales.

Vétat pathologique influe également sur la production de la douleur. On sait que l'hyperémie et cet état complexe qui constitue les inflammations aiguè, subaiguës ou même chroniques, les déterminent à divers degrés. C'est ainsi que des tissus normalement peu sensibles deviennent, dans la congestion inflammatoire, le siège de vives douleurs. Pendant longtemps et à tort on crut ces tissus dépourvus de nerfs, et le savant Bichat lui-même s*étomiait de les voir devenir douloureux dans l'état de maladie.

La structure des tissus et leur innervation sont encore des éléments qui font varier la sensibilité des divers organes à la douleur. Aussi, à ce point de vue particulier de leur sensibilité à la douleur, c'est-à-dire en les classant d'après une sorte d'échelle graduée, on peut grouper les tissus vivants en trois catégories : 1® tissus toujours indolores aussi bien dans l'état de santé que dans l'état morbide; 2^ tissus qui sont doués de la douleur dans l'un comme dans l'autre de ces états ; 3® tissus qui, normalement indolores, deviennent le foyer de douleurs par suite d'altérations pathologiques.

L'épiderme, l'épithélium et leurs organes annexes, ongles, poils et dents d'une part ; les cartilages et les tendons d'autre part, ne possèdent pas de ner& qui leur soient propres. Ce ne sont donc que des agents passifs dans le mécanisme de l'impression douloureuse. Les douleurs qu'on leur rapporte par nn vice de langage appartiennent aux éléments nerveux sous-jacents, tels que le bulbe pour la racine du poil et les houppes nerveuses terminales pour la pulpe dentaire. La douleur produite par le choc d'un corps dur sur une dent est le résultat des vibrations violentes transmises à la pulpe dentaire par la masse résistante de Tëmail et de l'ivoire. Il en est de même de la sensation désagréable qu'on éprouve, quand les poils sont mis en mouvement dans un sens contraire à leur direction, c'est-à-dire à rebrousse-poil.

Les cartilages et les tendons sont dépourvus de toute sensibilité aussi bien dans rétat normal que dans Tétat pathologique. La ténotomie et l'excision des tendons dans les foyei*s de suppuration ne donnent lieu à aucune douleur.

La peau, la glande mammaire, le testicule, les muscles, la moelle des os, normalement sensibles aux excitants de la douleur, possèdent cette propriété ï des degrés différents. L'intensité des douleurs dont ils sont le siège varie avec la nature de Texcitant.

La peau et les muqueuses tactiles (organes des sens, bouche, larynx, canal de .Vurèthre, vagm, anus), est^il besoin de le rappeler, sont impressionnées par tous

DOULEUR. i%Z

les exeiUnU de la douleur, excitant thermique, mécanique, chimique. Néanmoins certains de ces organes, les testicules, les glandes mammaires, sont sensibles surtout aux actions mécaniques; la douleur vive que provoque la pression sur les testicules est bien connue. Elle peut produire la syncope : on a vu aussi une douleur ovariqne donner lieu au même pliénomène, analogie d*ailleurs en rapport avec ce qu'enseigne Tembryologie sur Torigine et la nature de l'on et de l'autre de ces organes.

La moelle des os est peu douloureuse à l'état normal; elle le devient dans l'ostéomyélite. Le tissu cellulaire n'est jamais douloureux.

Normalement les ligaments ne possèdent guère de sensibilité. Leur brûlure, leur section, ne provoquent pas de sensations pénibles, et cependant leur traclioQ opératoire dans la réduction d'une luxation et leur torsion dans un traumatisme font naître des impressions de douleur. Pour M. Sappey, ils possèdent des nerfs auxquels cet anatomiste attribue les [phénomènes et les douleuis vives de l'entorse. Pour M. Richet, ces dernières auraient un autre siège et une autiv cause : les tiraillements du périoste, dont la déchirure Cht, on le sail^ très-douloareuse.

La section du tissu musculaire et sa enn'érisntion par le leu sont relativement peu douloureuses : c'est ainsi que, sans vives réactions, on promène un cautère ^;Dé sur les muscles d'une grenouille écoi-chée. Par contre, on connaît les douleurs intenses des muscles enflammés ; mais ici il faut reconnaître que les terminaisons nerveuses sont atteintes de lésions pathologiques simultanées. Le tissu musculaire du cœur est le siège de phénomènes semblables, bien qu'à l'état Doruial il soit dépourvu de sensibilité. L'utérus est insensible à Téclal inerte, ^ cependant, durant l'accoudiement, ses contractions sont Torigine de vives douleurs. Sa portion cervicale possède la sensibilité tactile et néanmoins peut être sectionna et cautérisée par le feu, sans réagir par des manifestations désagréables ou pénibles. Dans la mclrite, il n*en est plus de même et de vives douleurs dénoncent cette maladie.

Quelle est la répartition de la sensibilité douloureuse dans Taxe cérébro-spinal? hrmi les centres nerveux supérieurs, la moelle allongée, la protubérance annulaire et ses prolongements cérébelleux sont sensibles. Les pédoncules cérébraux, les tubercules quadrijumeaux, les couches profondes des corps stri^, le sont anssi, mais à un moindre degré. Les hémisphères cérébraux, la voûte à trois pliers, les couches optiques, Técorce des corps striés, le corps calleux, sont dépourvus de cette propriété, par contre la dure-mère la possède.

Dans la moelle, les cordons postérieurs, les racines postérieures des nerfs nchidiens, les parties adjacentes aux cordons latéraux, sont doués de la sensibilité douloureuse récurrente; mais cette sensibilité diminue en allant de lu périphérie vers les parties profondes. M. Brown-Séquard, d'autre part, a montre que la substance grise, insensible à la douleur, est cependant esthésodique.

Parmi les tissus qui sont le siège d'impressions douloureuses seulement dans l'état pathologique, on sait que les os et les séreuses occupent le premier rang. Dans une amputation, la section de Tos ne provoque pas de douleur, rimpression pénible résulte plutôt de l'ébranlement produit par la scie que de l'irritation traumatique. La trépanation et les brûlures des os sont peu douloureuses. Il en est tout autrement du tissu osseux enflammé; dans l'ostéite, la moindre pression provoque une augmentation des douleurs sourdes et con* tinues qui accompagnent cet état inflammatoire.

Il Normalement, les séreuses ne sont guère douloureuses aux excitations, et, pour donner lieu à une réaction, il faut que l'irritation soit très-violente. Une injection de teinture d*iode dans la tunique vaginale ne provoque pas la douleur dans Topération de Thydrocèle. Si cette injection est à une température trop chaude ou trop froide, l'impression sera pénible. La vaginalite est douloureuse, bien qu'à l'état normal cette séreuse soit insensible.

Le péritoine qui n'a pas subi d'altérations inflammatoii*es n'est pas doulonreux par l'action des doigts qui le pressent, du bistouri qui le sectionne ou da chirurgien qui déchire le sac d'une hernie étranglée. Est-il enflammé, la moindre pression sur la peau de l'abdomen sera l'origine de douleurs vives.

La ponction de la plèvre ne provoque pas de douleurs, à moins d'intéreaier les nerfs des parois thoraciques. Cependant on connaît la violence du point de côté dans la fluxion de poitrine et la pleurésie; douleur bien diflérente de Teodolorissement des pneumonies et des maladies intéressant seulement le parenchyme pulmonaire. Par contre les glandes du cou et les glandes salivaires fOh sèdent la sensibilité à la douleur.

C'est que, si les tissus viscéraux, qui habituellement ne possèdent qu'une sensibilité obtuse, deviennent dans les mêmes conditions de morbidiû le siège d'impressions pénibles, ces impressions vagues et obscures résultent souvent de l'extension des lésions aux régions ou aux organes adjacents. On doit donc tenir compte de ce fait dans l'appréciation de la sensibilité douloureuse des parenchymes du foie et du poumon, du tissu nerveux de la masse hémisphâriqae, ou des rameaux du grand sympathique.

Ces facteurs ne sont pas les seuls à intervenir dans la pathogénie de la douleur. Lhabittidet le sexe^ car la résistance à la douleur est moindre pour la femme que pour l'homme et pour l'enfant que pour l'adulte et le vieillari, les professions et la condition sociale, sont des causes qui augmentent ou diminuent la sensibilité à la douleur. De plus cette susceptibilité individuelle pour la douleur n'est pas toujours une question de tempérament, de manière de vivre, d'habitude, de condition sociale, d'éducation; elle est encore une question de race; je dirai même de civilisation. Aux îles de Karas, à la Nouvelle-Gainée, on place en haute estime la force de résistance à la douleur. D'après M. Banle Féris, les indigènes s'appliquent autour des bras et du tronc des fibres de cocotier, les allument et, nouveaux stoïciens, ouvrent des tournois de douleur. On proclame héros de cette lutte celui qui, sans manifester de sensation de douleur, supporte les brûlures les plus étendues. Les voyageurs racontent que certaines peuplades primitives tolèrent sans peine de grands traumatismes, et au témoignage de Pruner-Bey les nègres d'Egypte subissent sans éprouver de vives douleurs les grandes opérations chirurgicales. De plus on sait aussi que la sensibilité à la douleur est moins vive chez le paysan qui se livre à des travaux grossiers que chez le citadin. Elle varie aussi avec VâgCf k preuve Tiotensité moindre des douleurs hépatiques dans la lithiase biliaire des vieillards. Comme Ta fait remarquer M* Charcot, elles perdent alors de leurs caractères diagnostiques.

Les saisons et Yheure de la journée ont une influence sur l'apparition des manifestations douloureuses, et on connaît la fréquence plus grande des douleurs musculaires, articulaires, névralgiques, à certaines époques de l'année, des douleurs vespérales et nocturnes de certains états morbides et des doukois de la névralgie solaire de Trousseau, plus fréquente surtout durant l'été.

D^totres cauie$ prédUposanteSf dont rinflaence est mieux éUblie, sont les liatbèses : rhumatismes, lierpétisme, goutte, syphilis, ou les états dyscrasiques xxnme le diabète. Ici, il est vrai, le mécanisme de la douleur est peu connu et I été l'objet d*hypothèses souvent contradictoires. C'est ainsi, par exemple, |ae pour Gubler les névralgies, rhumatismales étaient le résultat de Thypo- ;théaie ou de Tanémie, tandis que M. Besnier les attribue à une congestion i-hunatismale.névritique ou périnévritiquc et H. Pechedimaldji à Thyperémie du iiévrilème. Malgré ces incertitudes, on ne saurait donc mettre en doute Texistence le ces névralgies djftcrcuiques. L'influence de Varthritume est bien établie : aussi les douleurs de la goutte étaient appel&s exquises par Trousseau, et tous les cliniciens observent la fréquence des névralgies, des viscéralgies chez les individus en puissance de cette diathèse. On pourrait presque affirmer, sans cndnte d*un démenti, que la douleur est le principal apanage des maladies des tieoro-arthritiques.

Auprès de ce groupe prennent place les douleurs toxiques. Elles résultent Untôt d*un empoisonnement aigu, tantôt d'une intoxication chronique. L'empoisonnement aigu par Talcool, Topium, l'arnica, les champignons, l'acide pruslique, provoquent les premières. Les solanées vireuses donnent parfois lieu aux mêmes phénomènes. On connaît aussi les céphalalgies consécutives à l'inhalation accidentelle de certaines vapeurs ou de certains gaz : essences odorantes, éma- Dilîons des fleurs, oxyde et sulfure de carbone, vapeur de l'aniline.

Dans les empoisonnements chroniques il en est de même; telles sont les angines de poitrine tabagiques, les névralgies plombiques et la cardialgie des buveurs de thé (Percivaî). Le mercure produit les mêmes accidents douloureux sur les ouvriers qui en font usage ou sont employés à sa métallurgie. Hermann a signalé leur fréquence dans le personnel des usines d'idria.

On peut en rapprocher encore ces algies de Tinloxication paludéenne aiguë, dont H. Fonssagrives a établi le signalement étiologique bien diflerent de celui des névralgies de la cachexie paludéenne.

Enfin, il faut bien admettre Yinfluence de la nutrition. Le défaut d'assimilation est une circonstance aggravante des maladies et en même temps une condiUoa bvorable aux manifestations de la douleur.

Quels que soit la violence de l'irritant, l'état particulier des éléments nerveux, collecteurs périphériques, ou récepteurs centraux des impressions, on voit, en essayant de localiser l'origine de la douleur, qu'il existe cliniquement des douleurs périphériques par irritation des extrémités nerveuses, des douleurs pleziformes ou ramellaires ayant leur point de départ sur le plexus et les troncs nerveux, et des douleurs centrales, relevant d'une irritation intra-crânienne ou intra-rachidienne. Au reste, cette division n'a de valeur qu'au point de vue nosologique ; lui en donner une autre, ce serait méconnaître la proposition de Mûller, d'après laquelle le point de départ étant ramellaire, plexique ou oentral, la douleur paraîtra toujours siéger sur les téguments parce que : • si « un tissu nerveux est irrité, toutes les parties qui en reçoivent les branches < ont le sentiment de l'irritation. L'effet est alors le même que si les ramifica- « tions de ce nerf étaient irritées toutes à la fois, i Méconiuiitre cette proposilioQ an lit du malade serait s'exposer à de graves erreurs d'interprétation.

Les douleurs péripitériques sont consécutives à des traumatismes variés,

plaies, piqûres, contusions, déchirures, tiraillement, torsion, brûlures ; à des

irritations inflammatoires (Shub) ; à la présence de tumeurs, d'anévrysmes» de

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dilatations variqueuses; à la compression excercée par un appareil à finetares, ou à laction de corps étrangers (Jeflreys, Gross) ; à rirritatioa de l*excitant thermique, chaleur et froids excessifs. Elles caractérisent Texcès d'actiTité de» oipines, les impressions sensorielles trop vives, les fatigues articulaires ou musculaires et les contractions utérines de Taccouchement. Elles dépendent encore de troubles circulatoires : de ce nombre sont les fourmillements de Tœdème et les douleurs de Tartérite, les fatigues douloureuses de rhystérie, les douleurs de syncope locale, celles de Tischémie du cœur, les sensation» angoissantes de Tangine de poitrine et celles que provoquent les obstacles mécaniques ou autres de la circulation. Enûn, à défaut d'altérations fonctionnelles ou anatomiques, on les attribue à des modiûcations moléculaires des tissus; ce sont alors des douleurs iine materia.

Les douleurs plexiques sont produites par des irritations des troncs nerreai ou des racines antérieures des nerfs spinaux; elles se manifestent par des impressions subjectives ou récurrentes dans les membres et les autres r^oos périphériques. Sur le trajet des cordons nerveux, elles ont pour origine des excitations mécaniques par compression ; à preuve : les douleurs brachiales pir des béquilles comprimant le plexus brachial dans Faisselle; les douleurs lombaires ou génitales, dans les maladies du testicule ou de Tutënis par gonflement des ganglions pelviens ou lombaires comprimant les troncs nerveux (Vulpian et Bastien) ; la douleur subjective du gros orteil dans les grands encombrements fécaloïdes du gros intestin 'comprimant le plexus lombaire (Portai) ; les douleurs de cuisses après les applications de forceps ou la versioa obstétricale (Brivois et Fère), dans les hernies^ la grossesse, les tumeurs abdo* minales, ou par le passage des nerfs au niveau du périoste ou des os enflamma. Tel est encore le cas rapporté par Piorry d*un domestique qui fut atteint d'une sciatique après un long voyage, de Rome à Paris, durant lequel il était demeuré assis sur un sidge étroit dont le bord comprimait les nerfs de la cuisse. 11 s'agissait ici probablement d'une névrite traumatique et non des troubles Tasculaires ou trophiques primitifs causant la douleur.

L'action du froid a aussi été invoquée par Weir Mitchell. Les douleurs qu'il occasionne sont dues à des névrites, à des extravasats sanguins périnévritiqoes ou bien aux congestions du névrilème au moment oil les tissus confiés reviennent à l'état normal. On connaît les expériences de Rosenthal établissant l'action du froid et de la glace sur les nerfs périphériques et l'influence du froid dans Téliologie des névralgies. Valleix avait remarqué leur fréquence pendant les saisons froides, et on sait que l'action brusque du froid est comparable dans la pathogénie de la douleur à celle d'un traumatisme. H. Rigal a cité le cas d'une névralgie faciale se déclarant sur le côté du visage frappé par un coap de vent glacial dont le malade n'avait subi l'agression que pendant un trèscourt instant.

Le froid et surtout le froid humide agit plus lentement. Telles sont les douleurs qui ont pour origine Thabitude de se coucher sur l'herbe mouillée on le séjour dans des habitations humides.

Les traumatismes agissent aussi en provoquant des névrites consécutives* C'est ainsi que les corps étrangers au contact du cordon nerveux ont un doobk rôle ; au début, ce sont des agents de compression, plus tard des agents d'irritation, provocateurs de la névrite. C*est encore à la névrite des troncs qu'tf rapporte les douleurs des paralytiques et les douleurs subjectives des amputés.

Enfin, ces faite démontrent Timpoissance du traitement chirargical de la douleur» quand on ne pratique pas la névrolomie au-dessus du sidge de la lésion neirease.

Les douleurs plexiques peuvent avoir leur point de départ à Torigine apparente du tronc nerveux là où il se détache de Taxe spinal. Elles diflèrent donc, du moins au début, des irritations douloureuses d'origine intra-médullaire. Une arthrite vertébrale^ un mal de Polt tuberculeux ou cancéreux, des exostoses syphilitiques ou bien des gommes, produiront, en effet, par compression ou par névrite, des douleurs subjectives périphériques.

Parmi elles, on placera encore les sensations douloureuses récurrentes dont les expériences de MM. Ârloing et Tripier et la thèse de M. Gartaz, donnent la laison. Telles sont, par exemple, les douleurs récurrentes occipitales et cervicales accompagnant la névralgie trifaciale.

Les douleurs de cause centrale ont pour origine des inflammations, des compressions intra-crâniennes ou intra-rachidiennes. Leurs impressions pénibles sont raj^rtées à la périphérie. Elles s'observent dans les abcès, les pachyméningites internes, et accompagnent l'arthrite vertébrale, les hyperostoses syphilitiques, les déformations du mal de Pott, les épaississements des méninges ou la sclérose des cordons postérieurs. Comme les douleurs plexiques ce sont là des douleurs excentriques^ dont la cause est toujours dans un point plus ou moins éloigné de leur siège périphérique apparent.

Valeur clihiqde et variétés de la douleur. Si la douleur est une, ses temes sont multiples. Le symptôme douleur emprunte donc sa valeur diagnostique à ses modalités, à son siège, à ses propres caractères, à ses effets et — est-il bôoin de dire? — à la nature de Tagent provocateur de l'irritation. Voilà pourquoi, sans doute, la classification des variétés de la douleur a toujours exercé la patience des nosographes. Tenant compte de ces éléments diagnostiques, Gerdy décrivait quatre genres de douleur : les douleurs physiques ayant pour cause an agent physique, mécanique ou chimique, froid, chaleur, corps vulnérant ipidconque, et pour caractères leur début immédiat et leur persistance après le traumatisme; les douleurs d'activité organique^ produites par un excès f énergie des organes (muscles, larynx, utérus), confondues plus ou moins avec kf douleurs de fatigue et marquées par leur violence, leur étendue et leur disparition par le repos; les douleurs de besoin et enfin les douleurs prémorbides^ dans la pathogénie desquelles on ne peut rien invoquer, ni l'action des agents phjsiques, ni la suractirité des organes, ni la non-satisfaction des besoins.

Cette classiBcation comme beaucoup d'autres est d'intérêt historique plutôt que pratique. On lui a souvent substitué la suivante, dont le premier groupe comprend les douleurs symptomatiques d'altérations anatomiqnes ou fonctionnelles des organes de la sensibilité, et le deuxième les douleurs de non-satisfiiction des besoins organiques ou des instincts auxquels le cerveau préside. On prolongerait facil'ement cette énumération; mais, à l'heuro actuelle et avec raison, les médecins et les physiologistes ne s'attardent plus à ces discussions théoriques qui sont sans profit pour la clinique.

Comme on l'a vu plus haut, les espèces de douleurs dépendent de causes pathogènes trèa-diverses; de plus, elles varient avec les maladies dont elles sont les symptômes. Énuméror les diverses espèces de douleurs serait donc passer en revue toute la pathologie médicale et chirurgicale. Ce n'est pas le lieu de le faire la.

De ces modalités, quelques-unes possèdent cependant des caractères et une valeur diagnostique tels, qu*on ne peut les séparer de Thistoire générale de la douleur ; telles sont les diverses variétés de ce phénomène, les douleurs subjectives, les douleui's associées, les synalgies et les douleurs réflexes. Enfm au point de vue clinique il importe d'examiner la question de Pintensité de la douleur et de son exploration clinique.

1<» Voici quelques modalités de la douleur. Les douleurs erratiques et mobiles sont plus fréquentes dans le rhumatisme et Tarthritisme : elles empnmtent donc à ce caractère une valeur diagnostique dans la séméiologie de ces états morbides; elles sont particulières aux dyscrasies (scorbut et syphilis) et à Tétat fébrile ou catarrbal. On connaît Timportance que Valleix attachait à la fixité' de certains points douloureux dans les névralgies et à leur siège ao niveau de Fémergence des filets nerveux. Dans Virritation spinale, la neurù' sthénie, il existe des douleurs caractéristiques provoquées par les plus légères excitations mécaniques ou thermiques de la peau de la région spinale, bien différentes des douleurs localisées qui se manifestent seulement par une forte pression dans les affections nerveuses périphériques. Dans la migraine , la douleur est continue, est tensive : « Ce n'est pas un élancement par éclairs, c'est, « suivant l'expression de H. Hervez de Ghégoin, une ondée de douleurs, i Les douleurs pulsatives ou inflammatoires y qui révèlent l'existence d'un foyer inflanunatoire, augmentent par les chocs, les ébranlements mécaniques et les mouvements ; mais le froid les atténue. Elles évoluent avec le processus mo^ bide, diminuant ou augmentant avec lui ; prenant la foime pongitive dans les inflammations des séreuses, la forme gravative dans celle des parenchymes oo celle de battement et d'élancements à la peau, sous les aponévroses ou dans les muscles. Leur intensité est en raison directe de la résistance des tissus.

Certaines douleurs des mamelles, de l'utérus ou des ovaires, se manifestent à la puberté, dans la grossesse, aux époques cataméniales, ou bien au débat ()e la fièvre de lait : elles sont donc l'indice de phénomènes physiologiques. Ces douleurs physiologiques empruntent leur caractère aux circonstances qui acoompagnent leur apparition plutôt qu'à leur cause, d'ailleurs très-variable, chloroanémie (névralgies chlorotiques de la puberté et de la ménopause) ; croissance (céphalée des adolescents, douleurs ostéocopes des enfants) ; fluxions sanguines sympathiques (tuméfaction douloureuse des seins, coliques utérines et douleurs ovariques de la période cataméniale ou du début de la grossesse) ; ou hioD encore troubles trophiques du système nerveux (douleurs de l'irritation spinale des nourrices ou des femmes enceintes).

Les douleurs caustiques (Spring) ont pour cause l'action des agents chimiques, l'électrolyse des tissus ou bien l'excitant thermique. D'après les expériences de Weber et les faits cliniques, la chaleur produit plus rapidement la douleur que le froid ; de sorte qu'une élévation de température de 20 degrés au-dessus de la normale fait plus soufTrir qu'un abaissement semblable aodessous de zéro. Cette douleur immédiate est d'autant plus vive que la bràlure ou la gelure intéresse des couches plus superficielles du derme. Ellediflère des douleurs tardives par inflammation éliminatrice des eschares ou réparatrice des pertes de substance. La douleur traumatique dépend de la nature du corps vulnéranty de l'étendue de la blessure et de la sensibilité des parties blessées; elle dure quelques heures, après lesquelles survient l'engourdissement et la douleur inflammatoire post- traumatique. Spring décrit encore une douleur cofmr

SMive, douleur d'autant plus vive que la compression est discontinue et nde et que les organes sont plus rigides. Une compression lente et constante idait plutôt Tanalgésie par paralysie des troncs nerveux que leur endolorisnent.

Duis Vangine de poitrine ^ ce qui caractérise la maladie, c*est moins la seiisaa douloureuse que Vangoissey comme on Ta fait justement remarquer, phénomène est tellement pathognomonique, qu'il différencie cette maladie I douleurs sourdes et obscures de la névrite cardiaque, des douleurs ascennies de la névralgie du nerf plirénique et des douleurs rétro-stemales des taies angines de poitrine.

Les formes de la douleur sont innombrables, elles dépendent souvent de Timalation des malades ; de leur manière de les observer, et de leur sensibilité Ufiduelle, d'où l'impossibilité d'en donner une classiûcation méthodique. Les douleurs lancinanles du cancer ou des névralgies, sous forme de coups ûguille, de canif ou d'alêne, sont tout autres que les douleurs fulgurantes la sclérose et du rhumatisme articulaire aigu, ou les douleurs cuisantes du Da du pemphigusy de l'érythème, de l'érysipèle ou de la congestion hémor-

Ces éclairs pénibles parcourant les troncs nerveux sous le nom de douleurs Mies diffèrent des points douloureux névralgiques et des douleurs fixes^ cai compression, bien loin de les exaspérer, en diminue l'intensité. Les dou^ vn déchirantes^ la sensation de dilace'ration, s'observent surtout dans la alte, le rhumatisme, les inflammations du tissu ûbreux ; les douleurs ronamies (Spring) dans le cancer ; le picotement com|)aré aux piqûres d'aiguilles ; land les fibres nerveuses sont successivement affectées; les pincements j dans I ulcération» cutanées, et les douleurs térébrantes dans les maladies des os et ( suppurations profondes.

La congestion des téguments, la tympanite, l'ascite, la distension de l'esue ou de l'intestin, s'accompagnent de tension et de douleur tensive; les lammations des séreuses, la présence dans les tissus d'esquilles et de corps iBgers, provoquent des douleurs pongitives. Les excoriations, les bnilures ou (cautérisations cutanées, produisent des douleurs brûlantes; les congestions les inflammations vives, des battements par retentissement des pulsations tjrielles sur les tissus malades ou par la dilatation des petites artères. Enfin, i épanchements dans les cavités séreuses et les lésions des nerfs profondément uâ se révèlent souvent par des douleurs obtuses, contuses ou gravatives. Las tissus cicatriciels, les anciennes blessures, sont souvent le foyer de senions pénibles. Gerdy leur donnait le nom de récidivantes, parce qu'il attriait leur réveil aux influences atmosphériques. Enfin, faut-il rappeler le caraoe des douleurs expultrices et conquassantes, si différentes des douleurs iparantes de l'accouchement ; ou bien celui des démangeaisons et du prurit \ dermatoses, du catarrhe nasal, des affections goutteuses de la peau et de adolorissement des membres paralysés, tout autre que les fourmillements et picotements des tissus momentanément ischémies ou que les mordications l'urticaire.

La sagacité du clinicien n'est pas seulement mise à l'épreuve par cette iltiplicité dans les variétés de la douleur. Il ne devra pas oublier qu'en rtu de la loi de l'action excentrique toute douleur sur le trajet ou à l'origine 10 nerf est sentie dans un point périphérique. De là dans la névralgie, par

exemple, la différence de caractères cliniques entre les points douloureux fixes en foyers et les élancements qui parcourent le tronc nerreux pendant les accès.

La douleur excentrique révèle une cause dolorigène centrale ou plexiqae. Elle est spontanée, indépendante des pressions, des mouvements, des excitations périphériques; elle est mobile et s*accompagne d'autres troubles nerveux d*ongine centrale. Différents sont les caractères cliniques de la douleur périphérique. Augmentée par les irritations, le pincement cutané, la pression ou le cfaitouillement, elle se rencontre 'dans des régions qui ne sont pas néoessairemeot dans la zone de distribution du tronc nerveux; par contre, elle est moÎDS mobile.

Il faut aussi tenir compte de ce fait que, dans une même région tqwgnphique, la douleur peut avoir son point de départ et son siège anatomique dans ses tissus très-différents : peau, troncs nerveux, muscles, périoste, on même dans les organes les plus profondément situés.

Il en est ainsi de la céphalalgie, et, à son instar, de la rachialgie, de h pleurodynie, de Tépigastralgie, douleurs symptomatiques qui méritent par leur importance et leur fréquence des chapitres entiers dans les traités de pathologie. Dans le diagnostic de la douleur de tète, par exemple, il faudra distinguer h céphalalgie de la douleur delà névralgie trifaciale, des douleurs centrales par lésions cérébrales et des douleurs migraineuses. La fixité des premières oontnBtera avec la mobilité des secondes, à défaut des autres symptômes.

Enfin, dans la nomenclature, on désigne les douleurs d*après leur siège, comme les douleurs ostéocopes, la céphalalgie, Todonlalgie, la mastodynie, la splénaigie, Thépatalgie, la néphralgie, la cystalgic ; d*après leur étendue, héoicrûnie; d*après leur violence, la céphalée et la céphalalgie; d*après la Batme des impressions perçues, sensation d'étau, de grifTe, douleurs torminenses, colique de miserere; d'après leur fixité ou leur mobilité, douleurs fixes et dooleurs erratiques, rémittentes ou continues; d'après leur intensité, douleurs sourdes ou aiguës. Pour un temps, il était en usage de dresser le catalogue des douleurs par genres, espèces ou variélés; c'était peine inutile et il faut uoe naïveté toute hahnemanîenne pour attacher aujourd'hui quelque importance aux soixante-treize espèces de douleurs énumérées par le père de l'homoeopathie et par ses disciples.

2^ Les douleurs subjectives sont fréquentes, presque toujours de cause oen> traie ou bien conséquentes d'irritations vers l'origine des troncs nerveux. Les malades les rapportent habituellement au sens du toucher. Ce sont des impressions désagréables de pression, de chaleur, de froid, ou bien de chatouillement.

Il n'est pas rare, en effet, d'entendre des névropathes se plaindre de dooleor» de pression ou de tension, d'élancements, de fourmillements; des fiévreux accuser des sensations de froid ou de fraîcheur, de chaleur ou de brûlure, suis cependant constater par l'exploration méthodique aucune modification thcrmiqoe ou mécanique dans les régions correspondantes. 11 en est de même de ladottlear que les cérébraux accusent dans le talon (Lasègue), de la scia tique dans la tuberculose pulmonaire (Guéneau de Mussy, Peter), de la scapulalgie, des doukan du poignet et des doigts dans cette même maladie, de la douleur de cuisse dtfs la pneumonie (Leudet), douleur précédant celle de la paroi thoracique; toQ» pliénomènes qu'aucune lésion locale ne peut expliquer. Telles sont encore les sensations cutanées, désagréables ou pénibles, symptomatiques de la névrite et des inflammations des centres nerveux. Mais on ne les confondra pas avec le^

Ilaeinatioiis douloureuses des liystdriqnes, les douleurs des hypochondriaques, i •ouflreni Uuitôt dans un organe, tantôt dans un autre, ni aTOc ces autres Uoctnalions par souvenir d'anciennes douleurs. Celles-ci sont, en eflet, des mbles de la perceptivité dépendant de modiûcations des activités psychiques et it intervention légitime d*un excitant de la douleur. S^ Les syneiihéêies douloureusesj mieux désignées sous le nom de lynalgie», Bsistent dans des associations de sensations douloureuses rapportées à des înis du corps distincts, plus ou moints distants les uns des autres et dont un il a reçu Tirritation initiale. Dans toute synalgie, il existe d'une part un imt irrité^ siège de Tcxcitation ; d*autre part, un seul ou plusieurs points wqnthiques où se manifeste la synalgîe. Signalées par Liégeois et Hcrvci de légoin, elles ont été définies par M. Guéneau de Mussy, et récemment étudiées r M. Fromentel. H. Guéneau de Mussy les avait observées : « Quand un point de la peau est le siège d'une sensation prurigineuse qui se rattache à une altération de cet organe, comme une pustule d*ncné, un groupe de lidien, une plaque de pityriasis, si on gratte le point aiïecté, on peut faire naître une sensation anormale douloureuse ou prurigineuse dans un autre point qui dans beaucoup de cas paraît correspondre avec le premier. » Les douleurs échotives de Gubier sont des synalgies ; et, comme la manilâlion sympathique peut être d'une autre nature qu'une douleur, il existe DS œ vaste domaine des synesthésies sensitivo-sensorielles dans lesquelles le inl irrité est sensitif et le point sympathique sensoriel. C'est ainsi que Fromentel a observé un individu dont on irritait la joue, et chez lequel la nleur échotive était remplacée par un bruit résultant de la mise en jeu de la HÎbilité auditive. Réciproquement Tissot avait vu un sourd qui ne pouvait iler la muqueuse du conduit auditif externe gauche sans éprouver une douw de la langue.

Gnbler comparait ce phénomène à celui de l'écho, parce que les douleurs Mrcutées ne sont pas identiques à l'excitation provocatrice. Par contre, elles se ■emblent entre elles. En eifet, quelle que soit la nature de l'excitation au ial irrité, — élancement, meurtrissure, arrachement, — les échos en sont ijoiirs semblables entre eux et comparables à une aigrette ou à un trait de uleor traversant la peau sur un espace limité. De plus, fugaces, ils poslent une intensité graduellement décroissante.

La localisation des points irrités et sympathiques est difficile, et cette difficulté Ht être comparée à celle qu'un individu éprouve, quand, les yeux fermés, on I demande de désigner l'endroit où il perçoit la piqûre qu'une autre personne i fidi avec une épingle. De plus, la douleur secondaire est personnelle, c'estlire qu'elle est perçue dans des régions toujours les mêmes pour chaque jel eu particulier, mais variable pour des sujets différents. Les aynalgies à deux ou trois points sympathiques sont moins connues. Elles atenl cependant. H. Fromentel a pu déterminera la surface du corps quarante iots aynalgiques, les diviser en synalgies ascendantes et descendantes^ et noDtrer que le plus souvent elles sont transversales, le point irrité et le int sympathique étant homologues. Le même auteur a pu limiter des zones udgiques.

Le mécanisme de ces synalgies est-il connu? Non assurément. Toutes les jiUcaiions soulèvent de graves objections; on a fait appel à la sensibilité arrente» à l'extérioration des sensations, à la contiguïté des centres encépha-

tiques, à l'iulerveution des ganglions rachidiens (Huiler), àThypothèsedeTarrêt subit du courant paradoxal (Gubler). La yéritable explication est encore à trouTer.

Néanmoins les synalgies existent, on les observe fréquemment; elles possèdent une incontestable valeur diagnostique. En voici quelques exemples : L'excitation d'un bouton d*acné pilaris provogue une sensation douloureuse assez vive pour être l'occasion de douIeui*s répercutées dans une région parfois trèsniistante.

L'individu qui prend un sorbet glacé éprouve un sentiment pénible de constriction temporale. Le froid a impressionné les filets linguaux du trijumeau. Ceux-ci propagent l'impression aux centres correspondants des cordons nerveux, et l'innervation de la région temporale devient le siège de leur point syntlgique. La pression de la colonne vertébrale dans l'irritation spinale provoque mie douleur en avant de la poitrine; c'est là une sorte d'écho.

Un son aigu produit un grincement de dents ; un rayon de lumière dirigé sur la rétine s'accompagne de prurit des fosses nasales : voilà des synalgies sensitivo-sensorielles.

En 1883, au Congrès des naturalisles allemandsy H. W. Kach, après d'autres d'ailleurs, signalait des phénomènes du même ordre. Des malades atteints de maladies du nez éprouvaient des douleurs de tète ; des individus porteurs de lésions du pharynx accusaient des douleurs dans le cou ou dans l'épaule, et ces douleurs disparaissaient par la cautérisation des points malades ou par l'ablatioD des néoplasmes siégeant sur les parois de l'arrière-bouche. Il y a longtemps du reste qu'on a observé la douleur à la nuque dans les laryngites et des douleun dans l'oreille dans l'amygdalite ou par la présence d'une vésicule aphtbease sur le pilier du voile du palais.

On a vu des amputés du membre inférieur éprouver des douleurs dans leurs moignons pendant les efforts de la défécation. M. Treille vient de signaler à la Société médicale des hôpitaux des réflexes douloureux du nerf cubital dans les dyspepsies, la diarrhée de Cochinchine, la dysenterie et les affections gastrointestinales des pays chauds. On les produit à volonté par une irritation mécanique ou galvanique au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Da même ordre encore sont le point douloureux spinal de Tulcère rond de l'estomac, la scapulalgie du côté droit dans les maladies du foie, la splénalgie des cholélithiasiques, le prurit du gland dans les calculs urinaires et le prurit nasal ou anal dans l'helminthiase.

D'autres synalgies s'observent, quand l'excitation porte sur le trajet des cordons nerveux : telles sont les douleurs dans le petit doigt à la suite d'un ébranlement du nerf cubital, traversant la gouttière épitrochlco-olécranieniie, la propagation des impressions douloureuses d'un doigt affecté de panaris aux autres doigts, à toute la main, ou au membre thoracique ; celles de certains névromes, de certaines brûlures ; la névralgie tri faciale après une blessure des nerfs des membres, lextension à tous ces nerfs de la face de la douleur causée par mie dent cariée, ou bien encore la douleur sympathique du genou dans la coxalgie. La névralgie temporale accompagnant l'iritis, les névralgies sciatiques et iléo-lombaires dans la blennorriiagie (Fournier) et les douleurs lombaires dans l'orcho-épididynûte (Mauriac) ou les affections tesliculaires.

La pression ovarienne éveille la névralgie intercostale chez quelques femnMS et l'excitation peut retentir à droite et à gauche, ce qui montre que le réflexe douloureux peut être direct ou croisé. De ce nombre sont encore les douleurs dans les phénomènes de Vallochirie, dont Obersteiner, Ferrier, Fischer et tlam-

moad, ont signale des exemples récents. Chex ces malades (ataxiques, paraplé* giqaes, sclérosiques), qui tous étaient des spinaux, une excitation douloureuse du pied droit ëtait sentie au pied gaudie. Réciproquemetit chcs d'autres individus une douleur située sur la moitié droite du corps correspondait à une irritation d'un point de la moitié gauche. On peut expliquer ces faits en les comparant à ceux qu'observe H. Brown-Séquard dans les expériences où il provoque par des hémi-sections médullaires les transferts de la sensibilité d'un côté à l'autre du corps.

Tel est encore le cas cité par Hutchinson d'une blessure des nerfs médian et cubital d'un même côté, et celui de Pirogofl d'une blessure du plexus brachial droit, où les douleurs étaient localisées sur le membre correspondant et dans la région homologue. Ici, comme dans les faits d'allochirie, la douleur réflexe est croisée, et Baglivi avait déjà signalé un fait analogue ches une de ses malades qui, ayant un calcul dans l'uretère gauche, éprouvait une douleur de rein du côté droit. One preuve que ces phénomènes ne sont pas dus à la réflexion d'un courant nerveux centiîfuge, c'est que leur extérioration s'observe encore quand les terminaisons périphériques du nerf n'existent plus : telles sont les névralgiet de$ amputés. Us accusent des douleurs dans les orteils ou le tarse du membre inférieur qu'ils ont perdu : ils extériorent donc dans un pied qui n'est plus des excitations pathologiques produites sur un point quelconque du triget des nerfs du moignon.

Cette douleur n'est-elle pas analogue aux illusioru de raccourcissement du membre (Guéniot)? Tout en ayant connaissance de l'absence du segment amputé, le blessé sent sa douleur ou d'autres sensations dans un pied ou une jambe en raccourci, et rapporte cette impression au niveau môme de la surface amputée. Ce sont là des phénomènes qu'on pourrait appeler douleurs phantastiques.

Les douleurs de l'ataxie ont été considérées comme de même nature ; mais les recherches anatomo-pathologiques récentes modifieront sans doute l'opinion qoi consiste à placer la lésion d'origine sur les racines antérieures et le siège de l'impression subjective à la périphérie. En effet, d*habiles observateurs ont constaté sur ces terminaisons nerveuses des altérations tabétiqucs vraisemblablement primitives.

4* Les douleurs à distance sont des sympathies douloureuses d'une autre variété. De plus leurs modalités sont diverses. C'est ainsi que dans les maladies articulaires, à côté des arthralgies locales, on observe des douleurs dans des relions très-dbtantes du foyer morbide. Tantôt, comme l'a remarqué H. Verneoil, elles sont locales avec des irradiations périphériques; ou bien locales avec iadoleiice périphérique et endolorissement à distance ; ou bien encore elles sont simnltaoément locales, périphériques et à distance, ou enfin, nulles localement, elles se ibot sentir à distance seulement.

Dans toutes ces modalités, les douleurs à distance, — et c'est là leur caractère, — se manifestent dans un point plus ou moins éloigné du champ nerveux lécytenr de l'excitation causale, et leur transmission de fibre à fibre emprunte toqoofs rintennédiaire d'un centre nerveux : ganglbn, moelle ou cerveau. Quand la tjansmittion se fait entre fibres convergentes à l'origine vers un même eeatre nerreux ou des centres nerveux adjacents, mais divergentes à leur termanantMÈ périphérique, la douleur à distance est une sympathie. Si elle a lieu eatie fibres msinet à leur origine comme à leur terminaison, cette douleur à distaace mérîie fdotôt, ce me semble, le nom d* irradiation. Enfin dans les cas

oh la transmission a lieu entre des fibres innervant des régions périphériques homologues, c*est une douleur symétrique.

Les douleurs sympathiques, c'est-à-dire les sympathies douloureuses telles que je viens de les définir, en diminuant le sens oompréhensîf hahitnellement donné à ce mot, sont très-nombreuses dans Tétat morbide, et les auteurs sont loin de s'entendre à leur sujet. Bichat les attribuait à une aberration de perception; c'était une erreur: elles sont toujours d'origine centrale. D'ailleurs, quelle que soit la valeur de cette hypothèse, les faits cliniques eo démootrant l'existence, elles possèdent conséquemment un intérêt clinique, et j'ajouterai une importance thérapeutique.

Depuis longtemps, en effet, on a signalé des relations entre la névralgie intercostale* et les affections génitales (Bassereau, Lebailly) ou articulaires. On connaît rhistoire de cette malade qui, atteinte d'un furoncle pendant le ooan; d'une affection des voies urinaires, éprouvait une douleur au niveau du furonde chaque fois qu'on pratiquait le cathétérisme. Une femme que soignait Tissot avait à la fois un cancer du sein et un tic douloureux de la face. Aux moments où la douleur mammaire augmentait, les douleurs de la face devenaient plus vives. N'est-il pas légitime de répéter avec H. Guéneau de Mussy que les fojei^ douloureux font appel aux sensations douloureuses réflexes ?

C'est ainsi encore que des névralgies cérébro-rachidiennes retentissent sur les viscères. La névralgie intercostale peut provoquer la gastralgie et réciproque* ment la dyspepsie une névralgie dorso-intercostale; une névrite ou une douleor traumatique des nerfs du tronc a fait naître la cardialgie : de là des angines de poitrine réflexes.

Réciproquement des douleurs et des affections utérines (Axenfeld, Nencourt), l'état puerpéral (Beau), les inflammations périutérines (Savreux), causent des douleurs lombo-iliaques et lombo-inguinales. Les douleurs de rein dans les affections génitales de la femme sont de connaissance vulgaire. De même aussi la congestion pulmonaire peut causer une névralgie intercostale, comme Anstie l'a montré.

Les céphalalgies menstruelles sont encore de ce nombre. Précédant ou accompagnant le flux cataménial, elles ne dépendent pas toujours de la pléthore, ni de l'épuisement, selon la remarque de Tissot, mais de l'irritation que les nerfs de l'utérus procurent aux nerfs de la tête. Telles sont encore les douleurs ocubires que le même observateur a vues se produire chez une nourrice chaque fois qu'elle était atteinte d'engorgement laiteux. Telles sont enfin les migraines utérines.

On peut juger encore de la valeur pratique de ces faits par ces algies cervicooccipitales ou sus-orbitaires observées dans certaines formes de coliques hépatiques (Potain, H. Uuchard) ; fausses migraines qui ont fait dire que les cholélithiasiqucs avaient leur colique hépatique dans la tête. Elles sont oompirables à cette migraine que Bartholin et Forestus signalaient du même côté que les calculs rénaux chez quelques-uns de leurs malades atteints de lithiase rénale. Telles sont encore les douleurs à distance des migraines gastriques, pseudo-migraines bien différentes des douleurs des migraines vraies étudiées pai* Habershon en Angleterre, par M. Uuchard et par nous-même en France.

Enfin on distingue ces douleurs à distance des phénomènes qui ont reçu le nqm de synergies morbides douloureuses. Celles-ci, dont Thistoire clmique est à peine ébauchée, consistent dans le retentissement de l'irritation douloureuse d'un filet nerveux sur les autres branches du nerf dont il dépend. Les syner)gies

du poeaingtstrique jouent un grand rôle dans la palhologie des viscères abdomino-Uioradques. Dernièrement, j*ai eu l'occasion d*en signaler Timportaoee dans deux mémoires publiés d*après des faits qui me sont personnels ou que j'avais observés dans le service de H. Uuchard.

L^ irradiations douloureuses, douleurs irradiées, douleurs diffuses, sont œntrifuges ou centripètes. Les premières sont plus rares : telles sont la douleur coato-xyphoîdienne des péricaixliles avec in'itation du nerf phrénique; la douleur ctrcum-mammaire do la pleurésie, ou bien encore la douleur fessière produite ptr la compression d*un durillon des doigts de pied, éclair douloureux dilTérent de la douleur locale de lorteil.

Les douleurs irradiées centripètes rentrent dans la loi de Faction excentrique : telles sont celles des aortites aiguës, tels sont le prurit qui s'étend, giiand on gratte la peau, ou le point douloureux claviculaire au niveau des ittaches du stemo-cléido-mastoïdien dans les péricardites et les pleurésies diaphngmatiques. Dans ce cas la douleur irradiée centripète, bien qu'adjacente ù une irradiation douloureuse centrifuge, en est cependant distincte.

U faut, à ce point de vue clinique, remarquer que les irradiations douloureuses sont plus fréquentes et plus étendues dans le domaine de l'innervation ijmpathique que dans celui des nerfs de la vie de relation. On les rencontre surtout dans les maladies viscérales ; mais, — fait à noter également dans l'histoire les douleurs réflexes, — elles n'existent que là où les altérations anatomiques font peu étendues. Des troubles fonctionnels de l'estomac donnent lieu à des inradiations gastralgiques violentes, tandis qu'un cancer d'estomac à une période ivancée provoque seulement] des douleurs plus obtuses, car, suivant la loi de [rfttègue» les lésions organiques suppriment les réflexes.

Enfin dans l'appréciation de leur valeur clinique il faut tenir compte de l'état nental du malade. U peut exagérer leur étendue et leur intensité, d'autant [ihuque ces irradiations se rencontrent le plus souvent chez des neurasthéniques, les neurataxiques, des névropathes, des individus débilités ou des convalescents.

Les douleurs symétriques diffèrent des précédentes en ce qu'elles ne sont pes toujours le résultat de phénomènes à distance. Caractérisées par la présence li |N>ints douloureux sur des régions homologues de l'un et de l'autre côté du esrps, elles ont des causes centrales ou périphériques. De cause centrale, elles ■dîqiient une lésion intéressant transversalement et au même niveau les irigines réelles des troncs nerveux de même nom. Périphériques et unilatérales in début, elles ont pu devenir centrales par l'extension de la névrite et se trans- Imner en douleurs bilatérales, occupant symétriquement à droite et à gauche inu points homologues sur des nerfs homonymes (Lasègue, Valleix, Trousseau).

Pumi les douleurs symétriques de cause périphérique et d'origine sympalUque, on peut citer l'odontalgie retentissant dans une dent correspondante du sllé opposé ou bien encore la douleur dans un doigt quand le doigt corresponint de l'autre main est le siège d'un traumatisme ou d'une inflammation.

S* Les douleurs dyscrasùiues et les douleurs dites nerveuses sont à coup rtr difficiles à définir au lit du malade. Néanmoins il importe d'en apprécier la nlear diagnostique. Elles sont en général erratiques, ubiquitaires, multiples, «lahissanteSy mobiles, se déplaçant rapidement, prenant alternativement la ftnu de visoéralgles ou de névralgies, ou bien, se fixant pour un temps sur un aarf, tUes simulent les douleurs au foyer de la névralgie vraie. A ces caractères fUranx s*qoatent pour quelques-unes d'entre elles un signalement spécial.

La douleur rhumatismale a pour siège habituel les filets nerveux des tissus fibreux articulaires, périarticulaires ou musculaires; pour cause occasioiuielle le froid humide, les mouvements, certaines attitudes des jointures, et pour ciraotëristique sa migration rapide d*un organe sur uu autre. Nocturne on vespérale dans ses exacerbations, elle a la forme d'élancements et de déchirements et prend une forme aiguë ou une marche chronique.

La douleur arthritique est souvent accompagnée de spasme musculaire. Moindre pendant le jour, elle est plus vive ou plus fréquente vers le milieu de la nuit Minuit est Theuredes manifestations arthritiques qui, selon Texpression de Sydeoham, disparaissent vers le matin cum garruli cantu, La douleur de la gouUe a pour siège de prédilection les petites jointures et surtout les articulations métatarso-phalangiennes. A la fois aiguë, déchirante et tensive, elle est exagérée par les moindres ébranlements. Gomme celle du rhumatisme elle a souvent la forme de viscéralgie; à preuve : les en téralgies goutteuses, mais elle en difl%re par son intensité et sa brutalité ; ce qui faisait dire à Watson : « Au premier tour de « vis, c'est le rhumatisme; au second, c'est la goutte. »

La doideur syphilitique débute souvent et persiste pendant la première partie de la nuit. Elle est ostéocope, et on connaît son siège de prédilection dans le périoste crânien sous forme de céphalée. Dans la période secondaire, elle a parfois le caractère d'une névralgie trifaciale que MM. Gros et Lancereaux ont signalé aussi dans la période tertiaire.

Chez les scrofuleux^ les douleurs sont imputables à la diathèse (Spring et Vau Lair) ou bien à l'anémie, de sorte qu'il existe selon les uns des douleurs scrofuleuses diathésiques et pour d'autres des douleurs dyshémiques scroToleuses. L'intermittence ne sufQt pas seule pour caractériser les douleurs de TiS' toxication paludéenne chronique^ car on observe parfois des douleurs intermittentes d origine traumatique, et justiciables aussi du sulfate de quinine. Par contre les douleurs à forme tierce ou quarte sont plutôt d'origine malarique.

EnGn ou a vu plus haut qu'il existe des douleurs d'invasion dans les maladies aiguës; douleurs dyscrasiques précoces, bien difTérentes des douleurs anémiques des convalescents ; elles sont plutôt comparables aux douleurs par intoxications aiguës qu'aux douleurs par altérations des éléments du sang, comme les dosr leurs chlorotiques ou les douleurs du diabète, qui sont symétriques en géoéraL

Une douleur toxique, la douleur de l'hydrargyrisme, ressemble à celles de la syphilis parce qu'elle est ostéocope et souvent céphalique, mats elle n'est pas nocturne.

Enfin les douleurs nerveuses ; mieux dénommées dotdeurs névrosiques uxX celle des hystériques, des névropathes, des neurasthéniques. Instables, variables, elles surviennent à toute heure, subitement et sans motif. Elle disparaissent de même, et cette disparition est l'œuvre d'agents thérapeutiques très-divers.

6^ L'intensité de la douleur est un élément dont on ne doit tenir compte qu'avec réserve. D'abord, elle n'est pas toujours en rapport avec la sur&ee soumise à l'irritation. En voici la preuve expérimentale. Si le contact d'un seul doigt plongé dans l'eau bouillante fait éprouver une sensation moins pénibk que l'immersion de la main entière dans ce même liquide, si une large plaie et une vaste brûlure sont plus douloureuses qu'une brûlure ou une solution de continuité de moindre étendue, ces phénomènes sont soumis à de nombreoses exceptions. N'existe-t-il pas de petites plaies qui sont très-douloureuses, ptr exemple» une minime piqûre cutanée lésant une extrémité nerveuse? Aoflif

fane manière gâaérale et tontes choses égales d'ailleurs, Tintensité de la douleor est proportionnelle à l*étendue des champs nerveux lésés et de plus en rapport afee k nombre des fibres nerveuses atteintes et leur propre susceptibilité.

Pnisqne la sensibilité à la douleur des tissus est proportionnelle à leur riefaease en fibres nerveuses sensitives, les traumatismes des lèvres, des paupières, de b langue, des téguments des organes génitaux ou des extrémités des doigts, sont plus douloureux que les blessures des autres régions cutanées. Les lésions de la face antérieure du tronc : peau du thorax, de Tabdomen, de la région palmaire de la main ou des doigts, celles du côté fléchisseur des membres, provoquent des douleurs plus intenses que les blessures du dw, de la face dorsale de la main, ou du côté extenseur.

Dans an même appareil organique, la sensibilité à la douleur n'est pas identique dans tous les organes. Vive dans le vestibule des voies digestives (bouche et pharynx), elle est moindre dans l'œsophage, moindre encore dans l'estomac et l'intestin, c'est-à-dire dans les portions du canal alimentaire affectées aux phénomènes chimico-physiques de la digestion. Plus loin elle augmente vers l'anus, là oili la muqurase intestinale se continue avec le tégument externe. On connaît l'icaîtë des douleurs produites par la fissure à l'anus et on sait que les douleurs gistriques et intestinales sont plus obscures.

U en est de même dans les voies aériennes, mais, par contre, on doit noter mn que les tissus qui sont peu sensibles dans l'état de santé deviennent le ttége de douleurs intenses pendant la maladie. On en trouve la preuve dans la vblence des coliques néphrétiques, hépatiques, intestinales et utérines. Que condure, sinon que la susceptibilité morbide à la douleur ne correspond pas toujours à la sensibilité ordtitairtf des organes?

D*autre part, on invoque souvent l'influence et la nature de l'excitant sur l'ineosité de la douleur. Elle parait être d'importance secondaire et peu constante, iia troisième lieu, en dehors de l'influence assez banalement connue des races, las sexes, des âges, certains états pathologiques augmentent la susceptibilité des léoients nerveux, collecteurs ou récepteurs des impressions douloureuses, et andent celles-ci plus intenses. Tel est l'excès de perceptivité des neuro-arthri* iques (H. Huchard), des personnes débilitées et des convalescents. D'autres la ■nfiinnent : il est d'exemple vulgaire de voir des soldats recevoir des blessures i ne pas les sentir dans le feu du combat. L'état mental modifie le degré de erceptiTÎlé à la douleur; l'attente rend celle-ci plus vive et Montaigne a pu crire avec raison : < Nous sentons plus un coup de rasoir du chinirgien que

dix coups d'épée dans la chaleur du combat. »

7* ExplofxUwn clinique de la douleur. Comme pour tous les symptômes abjectifs, le médecin n'a ordinairement connaissance de la douleur que par le loDoigDage des malades. C'est là un motif d'erreur dans l'appréciation de ce hénomène. Conséquemment, étant donné sa fréquence dans les états palholoiqoies les plus divers, son absence n'est pas un signe d'une valeur diagnostique beolae«

Ed eflTety le défaut d'intelligence des malades suffit parfois pour ne pas en Are révéler au médecin l'existence, le siège, l'intensité ou le caractère : se rampant eux-mêmes et à leur insu, ces individus trompent aussi l'observateur. 1 faut y joindre la simulation par intérêt, par inattention, par troubles psychiques, mires causes d'erreur contre lesquelles il faut être prémuni. Qui ne connaît \es fraudes dei hystériques, qui, par nenrataxie, se plaignent avec audace de

i»icT. Kxc. XXX. oi

douleurs qui n'existent pas, en fixent aToc précîsioR le nége el en décrifenl même les épisodes imaginaires ? D'autres indifidus les dissimalent par amoor* propre ou, avec l'affectation bien différente d'un réel courage, refusent d'avouer les sensations pénibles qu'ils éprouvent. Le fanatisme et l'enthousiasme produisent les mêmes effets et provoquent les oiêmes erreurs. On connaît la résistance des martyrs à la douleur et Ton admire la contention d'esprit qui k leur faisait braver.

Cependant, s'il faut se tenir en garde contre des erreurs qui proviennent de l'état psychique du malade, il est des cas où l'absence de douleur est réel ; les malades ne l'accusent pas parce qu'ils ne la perçoivent pas. L'abolition ou la diminution de la faculté de sentir la douleur est absolue chex quelques hystériques, dans le somnambulisme, dans certains cas de paralysie générale, d'aUénation mentale, et chez quelques individus idiots ou maniaques. Le système nerveux ne réagit plus à l'irritation douloureuse parce que les ganglions aux points d'application de l'excitant sont analgésies et que les activités perceptires correspondantes sont inhibées.

Il faut encore en chercher l'origine dans des troubles fooctionnek ou des lésions organiques des centres d'innervation et de perception, dans le délira, b folie, la catalepsie, l'extase, le somnambulisme; dans des myélites; dans ks hémorrhagies, les compressions ou les ramollissements du cerveau ; dans l'actioD toxique ou suspensive de certains agents, éther, chloral, chloroforme, panlèdéhyde, acétal, substances analgésiques et narcotiques, c'est-à-dire dans l'adioo des agents modificateurs des éléments nerveux, modérateurs de l'activité ci^ culatoire, ou promoteurs de l'arrêt des échanges sanguins, de même que dos les syncopes, les lipothymies, ou après les hémorrhagies abohdantes.

Dans cette exploration et cette appréciation de la douleur, on tiendra compte de la sensibilité normalement obtuse de certains individus. Ne voit-on pas, eu elfat, des malades atteints de lésions viscérales graves et douloureuses n'accuser aucune souffrance, tandis que des individus nerveux et irritables pcrçoÎTeat avec exagération les plus petites impressions ? D'autres, pusillaninies, les décrivent avec emphase; les hypochondriaques exagèrent leurs tounnenlSt quelques neurasthéniques en font un tableau passionné et parfois même tisf émouvant pour être réel. Il y a donc lieu de peser attentivement le témoigna^ du malade, d'en mesurer la valeur et, pour se faire cliniquement une juste idée de rétendue ou de l'intensité des sensations douloureuses accusées par cliaqss individu, de tenir compte du mode habituel de sa sensibilité.

Bien loin de se contenter du témoignage du malade, on a aura donc reooon à l'exploration des organes ou des régions dans lesquels les sensations dooloareuses sont accusées. La palpation méthodique de la région permet de trouver le foyer douloureux; le toucher joue conséquemment un rôle dans cette explorttion : de là aussi pour le malade la difficulté de reconnaître le siège de certaifiei douleurs du dos.

Dans ces tentatives d'exploration on devra éviter les erreurs par des prédations suffisantes : on ne préviendra pas le malade des phénomènes qu'il peut éprouver. On le prendra au dépourvu pour éloigner toute simulation de tf part et on renouvellera les explorations un certain nombre de fois, en preamt soin de soustraire à ses yeux les manœuvres de reclierches. C'est ainsi qo*oD distinguera la douleur réelle de la douleur simulée, les sensations pénibles jt^ duites par un excitant physique ou morbide de l'hyperestbtm, qu'on diMrea-

les dooleun subjectives des douleurs objectives, les douleurs vagues et les douleurs punctifbrmes avec les foyers douloureux circonscrits. Enfin, on déternûiwni les variations d'intensité de la douleur par des excitations diverses, près* sioD, torsion, pincement, piqûre, chatouillement, chaleur ou froid.

Cette exploration aura encore l'avantage de mettre en évidence les sen^tions pénibles ou désagréables qui, en vertu de Taphorisme classique : Duobu$ doloriinu obortiSf major obscurat alterum^ passeraient inaperçues du malade ou ne seraient pas signalées par lui, à cause de leur coexistence avec des douleurs plus intenses.

Estnl besoin de le dire? Les autres modes d'expression de la douleur par la physionomie, la mimique et l'attitude des malades, n'ont qu'une valeur relative. On les interroge cependant chez le nouveau-né, chez les malades dans l'état d'adynamie ou de stupeur, chez des cérébraux et des aphasiques. Les plaintes, les mouvements musculaires de la face, les gestes, ou bien dans la première eniknoe le cri, les gémissements, les pleurs, donnent la notion de douleurs que les malades sont dans l'impossibilité d'exprimer autrement. Enfin la physionomie est modifiée et, si la douleur est de longue durée, cette altération du visage devient permanente. Les traits sont contractés, convulsés et bouleversés, les sonnais froncés et les lèvres serrées.

Les attiludes imtinctives que provoque la douleur sont variables et en rapport avec le tempérament du malade. Les uns sont mornes, accroupis, arrêtent leur respiration; d'autres sont immobiles et un troisième sera agité, se livrera à des mouvements violents, grincera des dents ou marchera avec vivacité.

En résumé, la douleur fournit des indications diagnostiques utiles pour la recherche des organes lésés; elle éveille l'attention du malade, attire celle du médecin sur l'existence d'afTections peu étendues ou peu apparentes, telles que les phlébites localisées, les varices profondes, les viscéralgies sourdes, l'angiokucite, les lésions inflammatoires des os, le rhumatisme musculaire, etc., etc. Peu de malades en sont exempts et la plupart des afTections aiguës ou chroaîqoes révèlent par ce symptôme leur début, leur progrès, leur violence ou leur danger. Cette conclusion donne réponse à une question souvent discutée dans l'aDcieaDe école : La douleur est-elle utile? Cette utilité n'est donc que relative et le devoir du médecin est de la soulager, d'autant plus que les effets en sont parfois redoutables et de grave pronostic.

Efjbts de ia douleur. Les impressions douloureuses sont l'origine d'eflets locaux ou généraux, passagers ou durables, bénins ou graves, et variables en âeDdiie« en durée ou en intensité, avec la susceptibilité des tissus irrités, avec les couditions générales de l'individu qui perçoit le sentiment désagréable ou pénible et avec l'agent d'excitation. Le degré de résistance de la douleur dépend de ces fkctenrs très-divers, parmi lesquels l'âge, le sexe, la race, l'état de santé ou de maladie de l'individu, ont déjà été appréciés à propos de l'étiologie de la douleur.

A égalité de conditions locales ou générales, voici un fait d'observation : les efiets de la douleur sont, par leur retentissement, leur intensité, en rapport g&iéraleaient direct avec la durée et l'étendue de l'irritation. Uno douleur de courte durée, à moins d'être excessive, produit rarement des troubles physiques permanents, et le retentissement local, en général, quand il existe, disparaît avec la cessation de l'irritation. Une douleur prolongée, quoique d'intensité modérée, produit des effets plus persistants et pourtant plus redoutables.

SOO DOULEUR.

11 y a beau temps que ces retentissements de la douleur sont oonmis. Tissot les attribuait à la sympathie. 11 écrivait naguère que, dans le phénomène de la douleur, la sympathie peut se manifester autrement que par une autre dookor. Cette sympalhie peut consister dans des convulsions, une hypersécrétion, parfois même une perte du sentiment ou du mouvement. Toutes ces manifestations consistent, en un mot, dans des augmentations ou des diminutions d'activités, puisqu'elles se traduisent immédiatement par des perturbations fonctionnelks et tardivement par des altérations anatomiques des tissus, des suspensions os des mises en jeu d'activité, des troubles nerveux et psychiques, circulatoires et sécrétoires, et flnalement par des lésions de nutrition. De ces effets, les uds sont locaux ou de voisinage, les autres généraux ou à distance.

Les effeU locaux ou de voisinage^ c'est-à-dire au point irrité ou dans les régions contiguës, accompagnent ou suivent de près l'irritation. Dans la zone de distribution du nerf même où elle sévit, on observe : 1® des analgéties (Turk, Traube) par épuisement, et en rapport avec la durée de l'excitation; 2* des hyperalgésieif quand l'irritation est souvent répétée et la douleur habituelle (Nothnagel, Trousseau, Hubert Valleroux) ; des pareithésiet^ fourmillements, picotements, engourdissements, cuisson, frisson, etc.

Dans les régions voisines ce sont la tuméfaction, la chaleur, la roùgeords territoire impressionné : phénomènes justificateurs de l'adage : Ubi do/or, Un fluxu». Us sont vérifiés par l'exemple vulgaire des névralgies de la cinquième paire où, par action réflexe, le nerf sensitif met eu jeu les filets vaso-moteurs correspondants. A défaut d'autres liions, il faut bien admettre dans leur pathogénie l'intervention d'un réflexe sur ces vaso-moteurs. Dans d'autres ciSi il existe des foyers douloureux, superficiels, sans autre modification appréciable que l'impression désagréable perçue par le malade. Donc, au point de vue des effets locaux de la douleur, on distingue des excitations douloureuses avec retentissement durable sur les vaso-moteui*s et des excitations douloureuses sans autre manifestation que le sentiment désagréable et pénible.

Les effets généraux ou à distance de la douleur sont en rapport direct avec la violence et la durée de l'excitation. Tantôt ils la suivent et disparaissent immédiatement, tantôt ils sont tardifs et persistent longtemps après elle. Une douleur intense et transitoire aura pour conséquence générale et immédiate l'étonoement, la surprise, une sorte de frayeur passagère; moins intense, mais plus durable, elle devient l'origine d'effets lointains de surexcitation nerveuse, (k fièvre, de collapsus tenace et continu. Elle pourra provoquer des psychopathies, des tendances à Thypochondrie, à la mélancolie ou au suicide. Ici la gamme (ks accidents psychiques variera depuis la tristesse, la morosité d'un indifida atteint de panaris, jusqu'aux insomnies, à l'état fébrile, au délire, aux balloei' nations consécutives à des éruptions prurigineuses, et même, dans les cas aigos, jusqu'aux modifications les plus profondes du caractère, à l'aliénation meutalet à la folie. Ces accidents s'observent dans les gastralgies rebelles, les cardiopithies dont l'échéance fatale est prochaine, et dans les névropalhies.

Une douleur excessive, fùt-elle passagère, pourra provoquer des troubles

musculaires immédiats, le collapsus, et même parfois la mort. Ici se placent

des troubles importants par leur gravité immédiate ou leurs conséquences

lointaines : je veux parler des troubles du coeur qui sont primitifemeot

des altérations fonctionnelles et consécutivement des lésions anatomiqoes 'durables.

En I88S, an ocmgrès de La Rochelle, M. Potain faisait oonnaltre rinflnence '» certaines douleurs sur le cœur. Dans des cas de néTralgies, de nëyromes» de leMores du membre supérieur, il avait observé des palpitations» des spoopes I de la cardiodynie. D'autre part on a vu des traumatismes douloureux du Bstknie ou la compression de cet organe provoquer la syncope. De plus on a ODsIaté cliniquement les signes de dilatation du cœur sous l'influence de dousors temporaires et même l'hypertrophie sous celle de douleurs prolongées. rorine citait des cas d'angine de poitrine réflexe après des violences extérieures t H. Hnehard en a été témoin chez un amputé atteint de névralgie du Doignon.

Expérimentalement, on a pu par des excitations douloureuses modiGer les traits et le rhythme du cœur ainsi que la tension vasculaire. D'ailleurs on ait depuis longtemps qu'une douleur fugitive augmente momentanément la réquence de ses battements et rend le pouls dur, irrégulier, intermittent, penbnt qu'une douleur persistante diminue le nombre des pulsations cardiaques. !st-il utile de rappeler ce rôle que Fabre (de Marseille) lui attribuait dans la lathogénie de l'aigidité?

De plus, ces troubles du cœur sont accompagnés de troubles circulatoires^ jpi se traduisent sur les grosses artères par leur dilatation; l'augmentation de eors battements en amplitude pendant la durée de l'excitation douloureuse et a diminution de la tension vasculaire quand cette dernière cesse de s'exercer. f. F. Franck a montré que les excitations douloureuses sensorielles produisent es mêmes effets et il a pu arrêter ou ralentir les mouvements du cœur des aninaux en leur faisant inhaler des liquides irritants tels que l'ammoniaque et 'acide acétique. Anstie avait aussi noté le silence du cœur, Erb et Turk la liminutiou du pouls, au moment des douleurs. De plus ces effets sont vérifiés Uniquement par les cas pathologiques nombreux dans lesquels on observe l'in- Inence pathogénique des affections douloureuses de l'abdomen, de l'estomac» lu foie sur le cœur ; ou bien encore dans les angines de poitrine par ischémie éflexe des coronaires à la suite de douleurs périphériques ou viscérales.

Dans d'autres cas les effets nerveux immédiats sont moindres, et cependant b donnent lieu tardivement au délire, à des accidents ataxo-adynamiques avec a mort comme échéance possible. Après les grandes opérations et avant l'emploi le l'anesthésie chirurgicale, il n'était pas exceptionnel de voir des blessés, même iprès des pertes de sang très-modérées, demeurer dans l'accablement et l'afidblissement, accidents consécutifs aux douleurs opératoires comme aux doueors tranmatiques.

D'autres fois» et les anciens chirurgiens ont été surtout témoins de ces faits, ces ipérés étaient pris d'une violente surexcitation nerveuse, de nausées, de vomisiements, de convulsions, ou bien de pertes de connaissance avec sidération gênélie et paralysie des sphincters. On invoquait le choc traumatique et opératoire : 'impression douloureuse était à coup sûr un des éléments de ce choc, comme ootes les excitations qui provoquent des troubles vaso-moteurs de l'irrigation les centres nerveux modifient l'action du cœur et produisent l'arrêt des diverses ictivités fonctionnelles.

La douleur retentit donc sur les fondions psychiques, soit par des phénonines de dépression, soit par des excitations. L'insomnie» l'irascibilité du carao Âre, l'agitation, le délire^ la manie, sont du premier groupe. L'anxiété, la puf ** lanimité, robnubilation des sens supérieurs, l'anéantissement physiqur

moral, et au degré le plus élevé le collapsus» témoigneot des diminniioBi on des arrêts des activités cérébrales.

La douleur aiDène des troubles de la motUitéyde sorte que nombre d'aflhctieei douloureuses sont convulsives. Dons les viscéralgies on observe des coDvulsioM cloniques et toniques d*origine réflexe. Leur durée et leur violence sont propor tionnelles à Tintensité et à la persistance de la douleur, ou à Tétat nerreoi de rindividu. De plus, si parfois ces accidents ont pour cause des douleurs trèiaiguës, on doit, ce me semble, avec Honneret et d*autres observateurs, en chercher l'origine dans Tiutensité de la perception cérébrale plutôt que dans la violence de l'excitation périphérique.

Ces mouvements sont de cause réflexe, que Fimpression douloureuse initiale aflecte des neris sensitifs de la vie de relation ou des nerfs sensitife de la fie organique. Après des irritations douloureuses, on constate la dilatation papillaire. Telles sont aussi, d*une part, les convulsions dues à l'odontalgie oa à Tavulsion d'une dent, d'autre part, les pseudo-épilepsies des gastralgiques, os les spasmes hystériques qui suivent des douleurs utérines ou ovariques.

Ces mouvements réflexes sont plus fréquents dans certaines régions dn oorpi, le larynx, les lèvres, les paupières et, d'après Spring, l'anus, le clitoris ou la portion vaginale de l'utérus. Dans les muscles voisins des points douloureu névralgiques, on observe des contractions fibrillaires et on s'est demandé i elles sont l'eflet de la douleur ou la conséquence de l'irritation des filets moteori par l'excitant de la douleur.

Pour Erb, le retentissement de la douleur sur la motilité se traduit tantôt par des effets réfleies, tantôt par des effets directs, mais dans l'un et l'antR cas par l'exagération ou la diminution de l'activité musculaire. A côté des eootractions fibrillaires, des spasmes, des convulsions et des contractions réflexes, il existe aussi de l'affaiblissement ou de la parésie : c'est ainsi que dans les névralgies faciales on observe soit le blépharo-spasme, soit le ptosis avec ou sans strabisme.

Il en est de même des mouvements directs. Tels sont les spasmes et le tremblement d'un membre après une brûlure ou l'application d'un moxa, tels sont le tic douloureux et la névralgie faciale épilcptiforme ; les crampes dans b sciatique ou les spasmes du visage et les convulsions de la face dans les némlgies du trijumeau. Parmi ces effets sensitivo-moteurs, on peut placer les grimaces, durant le sommeil, les conlraclions sur le visage des enfants qui souffrent, les vomissements provoqués par une vive douleur ou encore les cris instinctifs qui accompagnent les impressions pénibles et que les efTorts d'une volonté énergique ne modèrent pas toujours. Ces divers effets sont, en effet, produits par la mise en jeu du pouvoir réflexe des centres nerveux et de li moelle par les excitants de la douleur et par la douleur elle-même.

Les phénomènes vaso-moteurs temporaires sont ceux de la fluxion. Parfois en effet les excitations de la douleur sont suivies d'hyperémie, de sorte qu'il existe, pour ainsi parler, des douleurs congestUmnelles, Ces congestions viscérales en ont pu imposer pour des maladies organiques, dans les cas de métro^ rhagies et de congestion utérine d'origine névralgique (Marotte, Uuchard, Flore» Orteaga) ; parfois même des inflammations: telles les angines névralgiques (Rousseau Saint-Philippe, Uuchard), les fébri-névralgies de l'isthme du gosier (Marotte), dans lesquelles l'inflammation est subordonnée à la douleur pharyngée ou assoies névralgies faciale, occipitale ou cervicale; telles aussi les oonjono-

ifîtés citafilialef dépendantes de névralgies orbitaires. Parfois même des troulies trophiques les accompagnent. C*est ainsi qu*on a va une angine né?ralgique iieadre les apparences d'une angine blanche par l'apparition d*une vésicule llierpèa gntlonl. Enfin on a même attribué à cette menue cause la production nrfmatoeftles périutérines.

Ces phénomènes vaso-moteurs se manifestent encore à distance : telle est la céphalalgie consécutive à une rive douleur traunuitique. C'est une céphalalgie rorigine ischémique : telle est la toux splénique ou hépatique, dans la producioB desquelles on a fait intervenir le pneumogastrique. Elles dépendent» raprès MM. Horel et Arloing, du resserrement des petits vaisseaux du poumon ïftèÊ une irritation douloureuse du foie, de Testomac ou de Tintestiu, les ré taiet arrivant au poumon par la voie du grand sympathique. De cet ordre encore si le changement de coloration de la face, pâleur ou rive rougeur des joues p'oB observe après une excitation pénible ou désagréable; tels sont enfin le èéoomène de la chair de poule et le frisson qui se produisent dans les mêmes ireonstances.

On a aussi attribué des troubles sensoriels à Tinfluence d'une rive douleur. fne malade de Tissot était amaurotique pendant toute la durée de ses accès de fphalalgie, et Camerarius soignait un homme dont la cécité était de même nue. La rision reparaissait chaque fois qu'où calmait les douleurs avec le lauiniim. Il s'agissait vraisemblablement de troubles vaso-moleura produisant des fperémies ou des congestions névritiques d'origine névralgiques.

Une douleur intense provoque des modifications delà respiration. Le rhylhme it troublé et Tamplitude diminue : de là cette sensation de dyspnée, de sufcation et d'étouffement, qu'éprouvent certains individus après le choc doumreux ; de là aussi la gène respiratoire que causent les substances irritantes ar leur contact sur la pituitaire.

Des troubles secrétaires sont Tefiet d'une irritation douloureuse. L'impression ésagréable du froid sur la peau provoque chez certains indiridus des conraetîons douloureuses de l'intestin ou des douleurs utéro-ovariques. On observe i suspension de la miction dans les accès de coliques néphrétiques. Immédiament après une douleur vive on constate souvent un flux diarrhéique, l'écouîment du mucus nasal, l'émission d'urines claires et abondantes, ou bien du irmoiement ou bien encore des sueurs froides. Enfin on a attribué la production B certaines leucorrhées à des névralgies lombo-sacrées. L'hépatalgie est parnB suirie d'ictère, conséquence d'une congestion du foie et d'une perturbation b la sécrétion biliaire.

Parmi les troubles nerveux consécjuents aux impressions douloureuses, il faut gnaler les crises nerveuses et le collapsus. Les troubles psychiques, la u^citation nerveuse, sont encore des accidents consécutifs que tout le monde nnait.

Les troubles de nutrition^ des névralgies, des gastralgies, du nervosisme et !S neurasthénies, sont le résultat fréquent de la continuité des douleurs; j'ai lié l'aglobulie, l'amaigrissement et les dystrophies dans mon mémoire sur les lorastbénies et les neurataxies. Jobert allait plus loin et attribuait à des imessions douloureuses de longue durée la production d'inflammations et de yen de suppuration dans les centres nerveux !

Cei troubles trophiques sont des changements de coloration des cheveux, des odificatiosi de leur texture (Anstie, Erb, Romberg), la pigmentation de '

peau, des atrophies locales (trophonévroses de Romberg) et la décbéanoe organique de tous les tissus.

Ces altérations de la nutrition n*ont pas seulement pour origine des troubles vasculaires ou des modifications d*activité des tissus : elles dépendent en partie des troubles gastriques qui accompagnent les douleurs de longue durée : dyspepsies en général causées par des modifications de sécrétions gastro-intestinales. Hontegazza a pu ainsi produire expérimentalement, chez les animaux* des perturbations digestives, inappétence, dyspepsie, vomissements, ayant l'amaigrisseoient pour conséquence. D'ailleurs, les individus atteints de névralgies rebelles el les névropathes sont sujets à des troubles gastro->intestinaux.

Cependant le retentissement de la douleur sur la nutrition peut être moins indirect. Hontegazza a vu la température descendre de plus de 1 degré chez les poules et les lapins soumis à des excitations douloureuses, et dans les doukars prolongées quelques observateurs ont remarqué Tarissement de la quantité de la fibrine du sang. La chute de la température témoigne du ralentissement des combustions et conséquemment de Tamoindrissement de la nutrition inte^ sUtielle et de Tarrôt des activités trophiques.

Enfin, les douleurs vives provoquent parfois un état fébrile immédiatement après rexdtation. Cette fièvre que je nommerai fièvre algique est vive, violente, et bien différente des phénomènes pyrétiques produits par les douleurs tenaces, persistantes, peu aiguës cependant, mais de longue durée, c'est-à-dire de li febris topica de Van Swieten, dans les névralgies rebelles, fièvre qui lui faisait comparer ces maladies à une pyrexie. Broussais donnait à cet état fâirile le nom de fièvre hectique de douleur , et lui assignait pour symptômes le marasme, rinsomnie, Taugmentation de Texcitabilité, Tinappétence, les troubles digestifs, la sécheresse de la peau; tous symptômes indicateurs ou contemporains d*un mouvement fébrile réel. Cette fièvre hectique s*observe dans les névralgies anciennes, les sciatiques, les névralgies de la face, les douleurs des cachexies, les afîections douloureuses chroniques et les viscéralgies.

La douleur peut causer la mort par syncope, inhibition des activités fonctionnelles, ou par épuisement nerveux. En effet le mécanisme de la mort par la douleur est loin d*être unique et dans une même maladie elle peut la pctH voquer différemment.

Dans Tangine de poitrine, les malades succombent tantôt dans une syncope cardiaque par la violence de l'angoisse et tantôt dans Tépuisement nerveux pir excès de la douleur (H. Huchard). La mort subite dans la colique hépatique est un phénomène d*inhibition ; c'est un arrêt comparable à ceux quon provoque en piquant le plexus solaire. La nature même de la douleur et le siège des neris sur lesquels retentit l'excitation donnent raison de cette mort plutôt que il violence de Tirritation.

Cet accident de la cholélithiase (Charcot) est donc de même cause que la mort subite dans les ponctions des kystes hydatiques du foie (Martineau) etdeTovaire, ou bien après un coup sur l'épigastre (A. Cooper, J. Ehmer), ou encore dans le choc traumatique ou opératoire. C'est ainsi que Travers vit la mort survenir dans une opération peu douloureuse : la ligature de l'artère fémorale; de sorte que, pour ainsi parler, la mort produite par une irritation douloureuse est plofeât en rapport avec la qualité qu'avec la quantité de la douleur. On en trouve II -^"-euve dans la longue résistance de l'organisme jusqu'à épuisement nerreai les douleurs de longue durée. A ce point de vue ceiles-d ont des effets

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moins immédiats et sontent moins rapidement redoutables que des douleurs passagères.

D*après ces faits on s'explique les hésitations et les divergences d'opinion des auteurs dans l'appréciation des phénomènes de la mort subite par la douleur. Longtemps, en eflet, cette question a été en discussion. Gerdy répondait par la négative, Dupuytren par Taffirmative, d'autres demeuraient dans le doute : aujourd'hui le débat paraît clos. Aussi tout le monde s'accorde dans la pratique sur la nécessité d'intervenir activement contre la douleur, et, s'il est possible, de la prévenir.

Théiapbutique. Depuis les premiers âges de la médecine, les thérapeutes ont ai^liqué tout leur génie à chercher des médicaments contre la douleur. Hippocrate qualiGait de divine l'intervention du médecin dans ce but : Divinum est apuM tedare dohrem.

La douleur n'a pas cependant toujours été considérée à ce seul point de vue. On l'a employée aussi comme moyen médicamenteux ; en d'autres termes, il convient ici d'examiner à la fois la thérapeutique de la douleur et la thérapeutique par la douleur.

1* Des moyens de combattre la douleur, les uns agissent sur les éléments nerveux, les autres sur les causes pathogéniques de la douleur.

Les agents du premier groupe suspendent les activités des centres nerveux pereepteurs, des organes de conduction ou des appareils collecteurs des impressioDS douloureuses : tels sont les stupéfiants, les anesthésiques et les irritations périphériques. De ce nombre encore est l'hypnotisme dont Braid signale l'eflicacitê contre certaines douleurs.

L*action thérapeutique peut être directe ou se produire par voie réOexe. Les itopéfiants et les anesthésiques jouent surtout un grand rôle dans cette médiation. Trousseau a pu dire que sans opium il n'y a pas de médecine possible, et Sydenham a écrit avant lui : Praxim nolim exercere, st carerem opi : tels mai l'éther, le chloroforme, les dcutiques et les solaniques administrés à l'intirieur par les voies buccale et rectale ou sous la peau, ou encore en inhalations. Kai avant la découverte de l'anesthésie, on en avait fait usage et, comme je l'ai aontré par un mémoire sur l'anesthésie cliirurgicale au dix-septième siècle dans k Gazette hebdomadaire de 188i, on savait au moyen de la narcotisation fiéfenir la douleur. Ces procédés consistent, en un mot, dans l'anesthésie ou Tabriition de la perception de la douleur, et la physiologie de leur mécanisme tfi résume dans la provocation de modifications de l'élément nerveux lui-même, k ses fonctions ou de sa nutrition.

L'abolition de la douleur dans l'anesthésie par les inhalations de chloroforme ^ le résultat d'une inOuenc^ spéciale de cet agent sur les éléments nerveux tfee lesquels il a été mis en contact par le sang. Il en est de même des inhakûûOB d'éther, de protoxyde d'azote, ou de l'administration du chloral par la ^ buccale. Hais de ces mêmes agents il en est qui produisent la suspension de la douleur par un autre mécanisme, c'est-à-dire en inhibant les fonctions ^ ees mêmes éléments nerveux. Ils n'empruntent plus alors la voie circula- V^, mais agissent par voie rcQexe comme des irritations cutanées, la rubd- Vlioa ou la vésication. C'est ainsi que le chloral, le chlorororiiie, l'éther, appliqués sur la peau, et l'acide carbonique sur la muqueuse du larynx, produisent l*diotition de la douleur par le même mécanisme que le froid intensif qml Vvtsv ^Mioii eofanée par l'esseiioe de moutarde.

EnGn, on admet que certains agents produisent TaboUtion de la douleur en modifiant les conditions de l'irrigation sanguine. Tel est le nitrite d'amjle, qui arrête les accès d*angine de poitrine vraie en faisant cesser rischémie ▼aseohire et cotiséquemment un trouble de nutrition des nerfs sensitifs; telles les préparations de fer guérissant les douleurs des chlorotiques en restituant au liquide sanguin ses propriétés excitatrices affaiblies. De là, dans la thérapeutique de la douleur, l'emploi de méilicaments vaso-moteurs et de modificateurs de la nnlrition, à côté d'agents modificateurs de l'élément nerveux ou modérateurs de sei fonctions et de son irrigation sanguine. C'est ainsi qu'on peut expliquer l'iailuence scitativedes applications de glace contre les inflammations, contre l'orchite (Rollet) ou les douleurs osteocopes de la syphilis. Elles modifient les conditions de la circulation locale comme le débridement des parties molles dans les inflammations et la trépanation des os dans les ostéomyélites doulouremes (Ollier).

Les agents du second groupe^ c'est-à-dire les modificateurs des organes ooUecteurs périphériques des impressions douloureuses, sont surtout des moyens locaux qui s'appliquent aussi près que possible des nerfs et des plexus os siège la douleur. Telles sont les pommades opiacées» les fumigations opiaeées d'Aran, les trochisques stupéfiants de Lafargue, le pansement du col atâriii avec l'amidon laudanisé du même, les injections sous-cutanées de morphine, d'aconitine et d'eau simple, les autres procédés de la méthode endermiqne, l'emploi de l'essence de menthe ou des crayons au menthol. Appliqués localement, le froid, l'éther et le chloroforme provoquent aussi la suspcisiou de la douleur. On invoque l'ischémie locale produite par le froid dans ce cas; mais, comme le prouvent les nombreuses expériences de H. Brown- Séquard, ces agents ont aussi une action suspensive. C'est au même mécinisme et à des effets vaso-moleurs à distance que les sacs à glace, les pointes de feu, les vésicatoires, les ventouses, l'acupuncture, empruntent leur efficacité.

Le rôle de l'action réflexe n'est pas moins grand dans la thérapeutique de b douleur que dans sa pathogcnie. Pour ce motif, il est d'exemple vulgaire dt voir la douleur disparaître par la provocation ou par la suspension de r^eie. C'est par mécanisme réflexe et action à dislance que la cautérisation du l<^ie de loreille a parfois suspendu la douleur de la scialique; qu'on calme les névralgies frontales, temporales ou sus-orbitaires en badigeonnant les gencives liée le chloroforme, ou bien qu'on fait disparaître l'odontalgie en appliquant des topiques sédatifs sur la muqueuse du conduit auditif externe. Ces denien médicaments n'agissent plus dans l'espèce comme anesthésiques ou séditib. mais bien comme excitateurs de l'action réflexe. ^

Par contre, c'est en provoquant l'abolition de celle-ci qu'on fait disptnitre i les douleurs accompagnant les spasmes musculaires. En effet, leur œssatioB 3 succède à la section des muscles contractures, dans la cervercodynie par spi^e | du sterno-mastoïdien que guérit la myotomie. La névralgie crurale par con- 1 tracture des fléchisseurs de la cuisse est justiciable de l'extension forcée. c( les douleurs rectales par spasme sphinclérien de l'anus disparaissent apiès la dilatation forcée de ce muscle. Tel était encore le cas de cette jeune ilk observée par Fabrice de Hilden et qui s'était introduit des pois dans les den oreilles. Elle éprouvait à la fois localement des douleurs oéphaliques et à dis* tance des douleurs dans \es bt^i^ t\. dAi!k& les jambes. Ces douleurs oeisènBl

après reitnetîon des corps étrangers et la disparition de Tirritatioa réOexe. Certaines gastralgies guérissent par Tapplication d*un vésicatoire sur le trj\jet d'un nerf intercostal et ce phénomène est d ordre sympathique. Ne sait-on pas encore que, dans les laryngites où il existe une douleur à la nuque, on diminue la gène laryngée par la révulsion de cette région? Enfin, on a vu que les eflels faso-nioteurs de la douleur consistent parfois dans des hyperémies, des congestiont, des flux hémorrhagiques ou autres, tels que les angines névralgiques, les cengestions utérines, les métrorrhagies, la leucorrhée névralgique et les conjonctivites catarrhales de même origine. Ici donc la médication antipblogistique serait inutile et impuissante : il en est tout autrement de la médication antinévralgique. Une injection de morphine a fait disparaître des accidents simuhm de telles inflammations. Employée comme moyen d'analgésie elle a procuré en même temps des effets antiphlogistiques. Enfin, il faut à ce même point de fne signaler les moyens de fluxion locale, les irritants et les dérivatifs, les bains it vapeur, le percuteur de Mortimer Granville et les vibrations du diapason (Bondet), qui agissent plutôt de cette manière que d*après ce sens littéral du fioverbe ancien : Duobus doloribus simul obortU non in eodem loco, vehewnaUior obteurai alterum.

On abolit la sensation de la douleur, est-il besoin de le dire? par la névrotomie, ou bien en provoquant dans les conducteurs et les centres nerveux des dNUigements dynamiques par Téiectricité, la galvanisation, la franklinisation, les oonrants continus, et par l*élongation. Enfin le massage fait disjparaître les doukors de courbature et soulage le lumbago.

Ce traitement symptomatique doit être le complément de la médication des emses de la douleur. C*est en répondant à Yindication causale que le repos fnérira les douleurs de fatigue; la satisfaction du besoin les souffrances d'un iigane dont l'activité n*est pas satisfaite (besoin de miction ou de défécation, boleur de sein dans la sécrétion lactée), et que les antiphlogistiques souia« jeront les douleurs des inflammations.

C'est en modifiant l'état général que l'hydrothérapie calmera la douleur et en reviendra le retour, mais — est-il besoin de le dire? — cette action sur la nutri- Bo est indépendante des effets locaux sédatifs de l'eau froide ou tiède» sous nue de douche, de jet ou bien d'applications loco dolenti^ telles, par exemple, le les compresses humides conlre la céphalalgie congestive ou sur des tissus tSmunés et que le maillot humide ou les enveloppements. L'eau froide est m on modificateur réflexe de la vaso-motilité ou bien des activités nerveuses; leU on causes de la douleur. 11 en est de même de l'éleclricilé, qui peut donc reemplojfée soit comme moyen sédatif local, ainsi qu'on l'a vu plus haut, soit titre de modificateur causal. \jbl iaradisation localisée est alors un agent sétii direct ou réflexe de la douleur, tandis que le bain électro-statique, les iinints continus et la franklinisation l'atténuent plutôt en régularisant la trition.

Parmi les douleurs dyscrasiques, il en est qui sont justiciables des spécinés : à preuve le mercure et Tiode contre les manifestations douloureuses

In sypliilis; le sulfate de quinine et l'arsenic contre celles de l'impaludisme.

sont des moyens du traitement spécifique de la douleur. Les alcalins dans rthritisme, 1^ toniques dans la scrofulose, sont des modificateurs des douwn diathésiques.

Le repos et même le régime diététique, que Béard recommandait sys'

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tématiquemeiit aux névropathes, sont des agents thérapeutiques contre les douleurs de la neurasthénie et des état$ nerveux. Dans d*autres cas, et ik soot nombreux, on doit employer les modificateurs de la nutrition; les femigioem sont des médicaments antialgiques contre les douleurs des chlorotiques, et les reconstituants ceux des algies des convalescents ou des adolescents en état de croissance rapide. En effet, dans la thérapeutique de la douleur, les agents modificateurs de la nutrition remplissent un grand rôle, et en particulier ceux qui changent Tétat du sang. 11 n*y a pas à s'en étonner, puisque la douleur, suifint un témoignage autorisé, est le plus souvent le cri d'alarme des organes ne recevant plus qu'un sang appauvri.

J'arrôte ici d*ailleurs cette énumération des procédés de combattre la douleur, car les indications, les contre-médications, la dose et le choix de chacoB de ces moyens, font l'objet d'une étude spéciale pour chacun d'eux.

2® La douleur est aussi un agent thérapeutique : telle était du moins l'opinioB des anciens médecins. A Theure actuelle, il est permis de restreindre le champ d'cfScacité que l'école italienne attribuait à ce moyen. La contre-stimulatioa do moxa, des révulsifs et des rubéfiants, dépend de phénomènes vaso-moteurs m de la mise en jeu d'activités nerveuses, et non pas de la douleur produite; autrement les excitants les plus actifs devraient être ceux qui sont, comme on Ta cru, les plus douloureux : or il n'en est pas ainsi. Dans le réveil de h sensibilité engourdie par une violente irritation, que l'action s'exerce loeakment ou bien à distance, le rôle de la douleur est accessoire. L'excitation fesle met en jeu les activités nerveuses.

Dans l'asphyxie, la syncope, l'arrêt des mouvements respiratoires, Talgiditc, on a employé la fustigation, l'urtication, la percussion, le tapotement, le pincement, la flagellatiou et la faradisation cutanée. C'était le moyen de réveiller la vie cérébrale (Fonssagrives). Contre la narcotisation par Topiumeo la torpeur de l'empoisonnement par le datura stramonium, les excitations mécaniques rendent assurément de réels services. Néanmoins à ces irritatiom mécaniques on ajoutera ou on substituera la méthode usuellement employée par les physiologistes, c*est-à-dire la faradisation avec un appareil énergif* à très-rapides intermittences. En tout cas n'est-ce pas ici le lieu de tvf peler, avec M. Huchard, que a le meilleur contre-poison de l'opium eit h douleur? »

Mais, quel que soit l'excitant, c'est plutôt aux phénomènes vaso-moteon, d à la mise en jeu des activités nerveuses par Texcitant lui-même, qu'on doit êr tribuer légitimement Teflicacité thérapeutique des irritations douloureuses, ki donc aussi il faut restreindre le vaste domaine de la douleur, dont nagnin encore on se plaisait à étendre démesurément les limites au point de vw thérapeutique comme au point de vue pathologique. Ch. Elot.

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fafeg encore : Thgot. Œuvres complètes, t. II, p. 35. «- DiBOLAFof . Art. Dooleor in Dict. it Jmeeomd. '-- UmnsMKT. Compendium de méd. — Hallopeao. Art. Nétralgib; Dotal, art. et Lrro!!, art. NiTROsas du Dict. de Jaccoud. — Littr^ et Rohx. Dict. île méd. — r. Dkî. de méd., 1. 1, 1835; Dict. des se. méd., 1823. * Voyez aussi les articles XtvaALBiB, Nkrps, Nétroses, Se!<sibiuté, Sbm, etc., etc. CYL»

912 DOQNDAKfi (MATiftae liDicALc).

BMJIVDAKÉ. g I. Matién aiédlMde. La plante qui fournit le DoW" daké a élé décrite pour la première fois, par H. Corre» médecin distingaé de la marine, dans son étude sur la Flore et la Faune du Rio-Nunez (irck, de méd. nav,j 1876, p. 25). De cette description il résulte sans conteste que, comme Tavait pressenti H. Corre, la plante appartient à la famille des Rubiac^, mais nous pouvons ajouter de plus qu'elle se rattache au genre Morinda Vaill., et qu*elle s*éloigne assez manifestement par ses caractères spéciOques des deux espèces africaines actuellement connues (Oliver, Fbra of Tropical A frica.i. III, p. 161), à savoir : Morinda cîtrifolia L. et Jf. Umgifiora G. Don, pour qu'il soit créé en sa faveur une nouvelle section spécifique sons le nom de Jf. Doundaké Heckel. Nous reproduisons ici, pour l'édification des botanistes et la justification de la création spécifique que nous proposons, b description de H. Corre, en la débarrassant des détails trop nombreux qui l'accompagnent et l'obscurcissent; mais nous nous réservons toutefois d*j revenir après l'examen prochain d'échantillons attendus. Nous pensons que cette espèce, qui se rapproche beaucoup plus du Morinda citrifolia que do Jf. longifim^Gj tient botaniquement le milieu entre ces deux espèces. Goomie la première et la seconde, elle possède, dans son écorce, une matière colorante jaune qui pourrait être utilisée par l'art du teinturier, ainsi que le font les Néo-Calédoniens, qui l'emploient pour teindre leurs cordes en poils de roussette après l'avoir mêlée à la chaux, mais elle s'éloigne de la seconde en ce qae cette dernière n'a aucun caractère d'amertume, comme l'a constaté H. Gone sur le Morinda longiflora^ qu'il a trouvé dans le Nandouk des WoloIGh et qui joint à une absence absolue de couleur (couleur blanche) un manque complet de saveur dans son écorce. Voici cette description : « Arbrisseau à tronc coorl ramassé, souvent tordu, sinueux; émettant à son sommet surtout des rameaux grêles divergents et peu ramifiés. Tige revêtue cTune écorce grise extériewtment rugueuse^ inégale^ fendillée; les couches sous-jacentes ou libériennet qui se détachent en minces lamelles sur toute la longueur de la tige sont d'ws iaune orangé ocreux très-vif; elles se composent de fibres serrées, soudées psr une matière homogène, granuleuse, brillante. Les jeunes branches ont une écorce mince, grisâtre, ridée longitudinalement, parsemée de petites élevum ou de petites macules brunâtres; elles sont cylindriques ou légèremesl comprimées.

Feuilles opposées à pétioles courts, à limbe entier, très-grand, ovale, aigu ou obovc vers la base. Stipules intermédiaires aux feuilles, larges, arrondis ou faiblement acuminés au sommet ; comme carénés vers le milieu de leur face externe, se rejoignant et se soudant même sur les côtés.

Fleurs en tête globuleuse et d'ordinaire un peu penchées : calices à lobes élargis et bilobés à leur extrémité libre, très-velus, caducs. Corolle d'un blanc jaunâtre, infundibuliforme, découpée dans son tiers supérieur en 5-6 lobes rétrécis à leur base, puis élargis et arrondis, légèrement concaves, imbriqués, peut-être un peu tordus, non toujours égaux, paraissant recouverts sur leur boe interne et sur leurs bords de poils excessivement fins, bien évidents seulement sur la ligne médiane, entre les ëtamines. Étamines 5-6, alternes, à filets corrects et grêles, insérés vers le milieu du tube de la ôoroUe, à anthères allonge; style simple, allongé, dépassant le tube de la corolle, tandis que les étamines atteignent son niveau; stigmate blanc, renflé à la base, obscurément échancré au sommet... i).

DOUNDAKÉ (emploi). SIS

g n. FMflTl On emploi en médecine Técoroe du Doundakë, qui croit rtoat SOT la côte occidentale de l'Afrique et spécialement au Sénégal et an >-llaûez ainsi que dans le Fouta-Djallon. C'est à Venturini, pharmacien de la irine, qu*ondoit la connaissance de celte substance; il rappelait quinquina du

Les eflets physiologiques ont été étudiés pour la première fois au laboratoire de Ipian par Bocbefontaine, par Marcus et par moi» et le traTail a été présenté à âàémïe des sciences en juillet 1 883. Ces effets sont identiques, soit que l'on iploie Textrait aqueux ou alcoolique de Técorce, soit que Ton se serve de DoMndakine^ alcaloïde que nous y avons découvert; 2 gramme» d*écorce nnent 8 milligrammes de principe actif.

Cest une substance assez active, car 3 centigrammes et demi de doundakine jedés sous la peau d*uu cobaye de 700 grammes le tuent en vingt-quatre heures, r arrêt de la respiration.

L'action principale de cette substance est de produire sur la grenouille surst un certain état qui rappelle la catalepsie; comme une cire malléable, nimal conserve toutes les positions qu'on lui donne, puis plus tard survient résolution musculaire. CSet effet se détermine par TintermÀdiaire de la proturanoe et du bulbe, car il continue à se produire, si Ton enlève Tencéphale, lit ne reparaît pas, si Ton sectionne la moelle épinière au niveau du bec du amus. Les mouvements réflexes diminuent considérablement; la sensibilité |Mniit peu à peu. La pression sanguine s'abaisse d'abord, puis s'élève. Les llements du cœur et la respiration finissent par se ralentir. Les Foulalis du Fouta-Djallon connaissent les propriétés toxiques du Douncé: car nous avons reconnu par l'expérimentation qu'un poison de flèches i leur sert pour la chasse des petits animaux est composé en grande partie m extrait de cette écorce.

Le Doundaké a la réputation auprès des indigènes de combattre la fièvre Indéenne; aucune expérience n'a été faite pour confirmer ou infirmer ce fait. Tai employé avec avantage dans deux observations d'anémie et de cachexie lustres. La saveur très-amère de celte substance donne l'idée de l'employer ns les cas où les amers ont rendu des services : anorexie, affections gastrotestinales, anémie et cachexie paludéennes, goutte, scrofulose, etc. Hais son tion spéciale sur le système nerveux l'appelle à un plus grand avenir que cet âge banal; il serait à désirer que l'expérimentation clinique nous donnât la leur réelle de ce médicament, valeur qui est certainement considérable. Dans L cas de paralysie agitante, il m'a paru utile; je pense qu'on doit l'essayer ns cette maladie oh il est rationnellement indiqué.

La doundakine étant soluble dans l'eau et l'alcool, on peut s'adresser pour idministration soit aux préparations alcooliques soit aux préparations aqueuses ^ doundaké, décoction, macération, alcoolé, vin, etc. Les noirs de la côte lest de l'Afrique font macérer l'écorce dans du vin. On peut la prescrire eu lodre à la dose de 2 à 4 grammes. Je l'ai donnée en décoction, à la dose de ) grammes pour 200 grammes d'eau. D'une façon générale il faut commencer ur de; doses légères, vu l'activité de la substance. L'extrait alcoolique et irtont l'extrait aqueux ont une action énergique. Je prescris l'extrait hydrofioolique à la dose de 20 à 50 centigrammes. Si Ton voulait se servir du rincipe actif, qui est aussi très-amer, il faudrait donner de 2 à 8 milligrammes e doundakine. Bazilb Féris»

Mcr. BHC. XXX. 33

:Si4 DOUSSIN-DUBREUIL.

BOIJMO. On donne ce nom au Congo à un arbre dont l*éooroe a Todeur et les tertus de la cannelle. Pl.

BnuocKAPin. — MiBÂT et oi Liks. Dtcl. mai. méd,, II, 680. Pl.

DOURADllVllA DO CAMPO. Nom brésilien « qui est un diminubï de Doarada (jaune d*or) et qui est donné à quelques espèces à fleurs jaunes et particulièrement au Palicourea speciosa Kunlh (Pal. auraia Hart.)» de h famille des Rubiacées» et au Waltheria Douradinha SainMlilaire.

Pl.

Bibliogrâpbib. — MfRAT et DE Lb!C8. DUt. Mai. méd.y II, 680. Pl.

DOIIRAlVBLLE. Nom donné en Egypte à YHolcus tpicatus L. Pl.

DOlJROlJ. Plante de Madagascar, dont les graines contiennent de Ilmile et sont comestibles dans le pays. Elle appartient probablement à la famille des Amomacées. Pl.

BnuMBAPiiiB. — IUrat et di Lcks. Dici, Mai, méd.^ II, 680. Pi.

DOlJROVCOVLl. Le nom tulgaire de Douroucouli a été appliqué indistinctement à plusieurs espèces de Singes du genre Nyctipilhèque (vay. ce mol), mais, lorsqu'il n*est accompagné d'aucune épithète, il désigne plus spécialement le Nyctipitbèque à trois raies (Nyctipithecus trivirgatus E. Geoff. ex Humk; Nocthora trivirgatta J. Guy.). Ce singe habite le bassin supérieur de TOré- Qoque et la région comprise entre ce fleuve et le Rio-Negro ; il est de petite taille, comme tous ses congénères, et ne mesure pas plus de 57 centimètres do bout du museau à Textrémité de la queue, qui compte pour 30 centimètres dans la longueur totale. Sa fourrure offre sur les parties inférieures du oorp des tons orangés et sur les parties supérieures une teinte grise produite fu b coloration particulière des poils, qui sont annelés de blanc et de noir. Une nie noirâtre suit Téchine; les sourcils sont d*un blanc pur; le front est marqué de trois lignes noires divergentes (d*oii le nom de trivirgatus)^ et la queue, d*a gris jaunâtre sur la majeure partie de sa longueur, tourne au noir sur le reste de son étendue.

Les mœurs du Douroucouli sont semblables à celles des autres Nyctipithèqies et sa nourriture, à Tétat sauvage, consiste en insectes et en petits oiseaux qnll va saisir dans leurs nids, à la faveur des ténèbres. En captivité il mange foion* tiers des fruits et des biscuits trempés dans du lait.

Une autre espèce, très-voisine de la précédente, avec laquelle on Ta soofent confondue, le Nyctipithèque d*Azara (Nyctipithecus AzaraeE. Geoflf. erHomb.; N. trivirgatus Rengg.), habite le N.-E. de la République Argentine, la Boli« et le pays des Indiens Mojos. E. Otstalr.

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DOUSSim-DCBREUlL (Jacques-Louis) . Ce médecin, qui appartenait il'aB* cienne Faculté de Paris, et qui était né à Saintes en 1 762, a acquis de soo toips

peu l'aspect d*uuc feuille de myrte, c'est-à-dire large et arrondi en avant, oîi il se rétrécit tout à coup en forme de cou conique, à l'extrémité antérieure duquel est située la ventouse buccale. Très-près de cette dernière se trouve une autre ventoase, la ventouse postérieure ou abdominale^ caractérisée |)ar son orifice triangulaire, et immédiatement en avant de laquelle, au bord antérieur d'une petite éminence qui correspond à la poche du cirrhe^ s'ouvre transversalement le pore génital. Le tégument ou partie corticale se compose de quatre couches, dont la plus extérieure, épaisse et dure (cuticule)^ est percée de petits canalicoies qui s'ouvrent au dehors et permettent ainsi aux liquides de pénétrer à travers la membrane cuticulaire; celle-ci, qui, au niveau du pore génital, pénètre dans le cloaque et le revêt, est couverte à sa surface extérieure d'un grand nombre de petits piquants formant des stries transversales assez régulières. Far sa bce profonde, la cuticule se trouve en rapport avec une couche interrompue de cellules plus ou moins polyédriques disposées sur un seul rang et sécrétant la matière cuticulaire, puis vient une troisième couche, de nature musculaire, qui se compose elle-même de trois couclies caractérisées, la première par des fibres circulaires, la moyenne par des fibres longitudinales, la troisième par des fibres disposées en diagonale, et dont les faisceaux, en s'entre-croisant, dessinent des losanges. Enfin, au-dessous, se trouve une couche cellulaire formée de cellules arrondies ou polygonales, laissant entre elles de nombreuses lacunes. Le système nerveux comprend un anneau œsophagien, formé de trois ganglions nnis par des commissures, dont deux supérieurs, plus volumineux, et un inférieur, petit et riche en cellules. Ce dernier envoie de fins filaments en arrière vers la région intestinale. Des deux ganglions supérieurs partent des cordons nerveux dirigés les uns en avant, les autres en arrière, et, parmi ces derniers, deux gros cordons latéraux qui s'étendent jusqu'à la limite postérieure de la r^on testiculaire.

Les ventouses appartiennent au système cortical et leur face interne est tapissée pir la cuticule.

Au fond de la ventouse orale s'ouvre une cavité buccale fusiforme, sorte de pharynx musculeux servant par ses dilatations à faire le vide dans la ventouse orale, et auquel fait suite un œsophage de peu de longueur. Celui-ci, bien avant d'atteindre le niveau du pore génital, se divise en deux branches divergentes, qui se dirigent presque parallèlement vers le pôle postérieur du corps sans beaneoup s'éloigner de la partie médiane, et dont chacune envoie vers la péripliérie latéralement de 16 à 17 branches secondaires, elles-mêmes très-ramifiées, surtout vars la |uirtie postérieure du corps, et se terminant toutes par des culs-de-fac. L'œsophage et ses ramifications sont formés d'une membrane délicate et sans stmctare, recouverte par des cellules épitliéliales ouvertes à leurs extrémités libres, et d'où le protoplasma sort sous forme de saillies filiformes ramifiées, semblables à des pseudopodes et destinées à attirer et à faire pénétrer dans Tîntârieur des cellules les matériaux nutritifs contenus dans l'intestin.

L*appareil aquifère ou appareil excréteur se compose d'un canal médian, rapproché de la face dorsale ; son extrémité antérieure, terminée en cul-de-sac, fsA située immédiatement en arrière de l'amas des glandes de la coque et tMboncfae au dehors, au pôle postérieur de l'animal, par le pore dit excréteur. Il reçoit sur son parcours de nombreux canaux de moindre calibre, constitués par la réunion de canalicules dont l'ensemble forme un réseau répandu aussi bien dans la partie parencliymateuse que dans la partie corticale du corps. Ce réseau.

518 DOUYES.

prend naissance par de fines radicules dans tous les interstices et lacunes de» tissus et communique au dehors par les petits pores dont est percée la cuticule.

Comme toutes les espèces du genre, le D. hepaticum est hermaphrodite.

L'appareil mâle se compose de deux testicules, Tun antérieur, l'autre postérieur, situés au-dessous des ramifications du tube digestif. Ces deux testicules appartiennent à la catégorie des glandes en tubes composées. Leurs raoïificatioiis se réunissent en deux canaux déférents latéraux, longs, étroits et rectilignes, qui se frayent un passage au travers des sinuosités de Tutérus et qui, sur la ligne médiane, se confondent en un canal unique; ce dernier se dilate bientôt en une vésicule séminale^ à laquelle fait suite un canal éjactdateur sinueux et très* étroit, qui reçoit les canaux excréteurs de glandes annexes unicellulaires et débouche dans le fond d'un sac cylindrique, contourné en S et désigné sous Je nom de iinus génital. Celui-ci, beaucoup plus dilaté que le canal éjacnlateor, peut, dans certaines conditions, sous une pression, par exemple, faire saillie ao dehors, en se retournant comme un doigt de gant, de telle sorte que le fond do sinus génital est projeté en avant avec Torifice du canal éjaculateur, ce qui a fait croire à Texistence d'un pénis. Les parois du sinus génital, très-fortes et musculaires, sont recouvertes intérieurement d'une cuticule continue avec celle do corps et pourvue, comme elle, de points saillants; il s'ouvre au dehors entre II ventouse abdominale et la ventouse buccale. La vésicule séminale, le canal éjacolateur, les glandes annexes et la plus gi*ande portion du sinus génital, sont renfermés dans un muscle creux puissant, auquel on donne le nom depodieéM cirrhCf et qui a probablement pour fonction d'exercer, à un moment donné, oœ forte pression sur les organes qu'il contient.

L'appareil femelle se compose de deux ovaires , encore désignés soos b nom de germigènes^ et d'une paire de glandes albuminigènes constituant œ qu'on appelle souvent le vitellogène.

Les ovaires, situés en avant des testicules, à droite de la ligne médiane da corps, ont une certaine ressemblance de forme avec un bois de cerf. Ils contiennent, dans leur intérieur, les ovules primordiaux {primordialeier des auteurs allemiinds), sous forme de cellules à gros noyau (vésicule germinalive) avec m» vitellus très-petit. Leur canal excréteur (ovû/i/c^e) pénètre dans l'amas des jftoii» de la coque.

Les glandes albuminigènes, c'est-à-dire destinées à sécréter l'albumen, sont très-volumineuses et occupent les parties latérale et postérieure du onrps; leurs très-nombreux canaux excréteurs débouchent de chaque côté, dans un canl longitudinal, qui règne sur presque toute la longueur du corps. Ces deux canaux latéraux sont réunis, vers le tiers supérieur du corps en avant de lar^giot testiculaire, par un canal transversal qui, au niveau de la ligne médiane, s'outre dans une dilatation ou vésicule albuminigène, puis pénètre dans l'amas des glandes en grappes et, avant de se réunir avec l'oviducle, donne naissance î un fin et court canalicule, appelé canal de Laurer-Stieda, qui va s'ouvrir sur le dos de l'animal et a pour fonction de déverser au dehors l'excès de liquide albimincux. De la réunion de l'oviducte et du conduit excréteur de l'aUmiDes résulte un canal dont les premières sinuosités, renfermées dans l'amas des glandes de la coque, reçoivent les nombreux canalicules excréteurs de ees glandes, qui sont unicellulaires et fournissent une substance liquide destinée en se durcissant à former la coque des œufs. Au sortir de l'amas des glandes de h e le canal toujours sinueux, prend, dans une partie de son paroourst k

nom d*aiue ooiypoide; c*est dans celte partie que Tœuf, après avoir ëtë fécondé» se transforme en monda (amas de cellules embryonnaires), s*unità l'albumen et se recouvre de son enveloppe. Les sinuosités ultérieures du csinal vecteur, renfermant les œufs mûrs» constituent ce qu*on appelle Yutéruê^ et son extrémité terminale» située entre la ventouse abdominale et la yoche du eirrhe^ s*ouvre» par un orifice (orifice génital femelle), sur la paroi postérieure de l'orifice externe {pore génital) du sinus génital mâle.

Parmi les hypothèses qui ont été émises concernant la reproduction de la Douve» Tune des plus récentes et en môme temps des plus généralement adoptées est celle de Sommer. D'après cet auteur, les deux lèvres de l'orifice externe du sinus génital se rapprocheraient de manière à établir une communication' directe entre ce sinus et l'utérus par l'intermédiaire de Torifice génital femelle. Dès lors, les spermatozoïdes passeraient directement de l'organe mâle dans^ l'organe femelle.

Arrivés à maturité, les œufs sont plus ou moins colorés en jaune, ovoïdes et pourvus d'un opercule à leur pôle postérieur. Ils ont de 0'"'",i5 à 0'"'°»i5 de tonguenr, de 0""»,07 à 0"»",09 de largeur.

Comme nous l'avons vu plus haut, la segmentation se produit» du moins partiellement, dans l'utérus ; mais l'embryon se forme seulement lorsque l'œuf a été déposé dans les voies biliaires, ou bien lorsqu^il est parvenu dans le tube digestif; dans certains cas encore, celte formation de l'embryon n'a lieu que dans Tcau, a|irès que l'œuf a élé expulsé en même temps que les fèces. D'après A .-P. Thomas, l'embryon n'arrive à son degré de complet développement qu'à la température ambiante de 23 à 26 degrés centigrade.

Ce n'est que depuis peu de temps (1885) que, grâce aux travaux de A.-P. Thomas» les diverses phases du développement de la douve hépatique sont bien, connues. C'est pourquoi nous les décrirons avec détail.

L'embryon est placé, dans l'œuf, dans le voisinage de l'opercule, formant d*abord une masse sphérique, pâle, de cellules à noyaux (vitellus de formation), entourée des cellules du vitellus de nutrition^ qui sont remplies de sphérules réfringentes; plus tard, l'embryon occupe toule la longueur de l'œuf, une petite saillie arrondie se forme à la base ou exlréroitc céphaliqiie dirigée vers l'opercale, et un peu en arrière, à la face dorsale, on voit apparaître une tache pigmentaire (oculaire) en forme d'X. Cet embryon présente, dans l'œuf, des mouve* ments ondulatoires, péristalliques. A un moment donné il se recourbe, et l'extrémité céphalique se trouve appliquée contre l'opercule par l'intermédiaire d'ui mucus visqueux faisant coussinet. L'embryon présente déjà son revêtement cfliaire, mais les cils ne se meuvent guère tant qu'il est renfermé dans l'œuf. Enfin, l'embryon s'allonge de plus en plus et fait sauter l'opercule. Dès que les cils vibratiles arrivent au contact de l'eau, ils se mettent à se mouvoir avec une grande rapidité. On voit en même temps les embryons se diriger vers la lumière. L'embryon libre {planula) présente en moyenne une longueur de 0">",13 et nne largeur de 0°>">,027 à sa partie antérieure. Tout le corps est couvert de longs cils, sauf la saillie ou papille céphalique ; ces cils sont insérés sur des edlnles formant la couche la plus extérieui*e des cellules plates de l'ectoderme et disposées par S, rarement 6 rangées annulaires. Au-dessous des cellules de redoderme se trouve une couche d'aspect granuleux, dont la nature cellulaire est difficile à reconnaître; des fibres musculaires longitudinales et transversales^ oeeopent la portion extérieure de cette couche granuleuse, à laquelle appartient

également la taclie oculaire. Celle-ci est formée en réalité de deux croissants de matière pigmentaire se regardant par la convexité, d*oii rapparence d*X, et eD contact par leur concavité avec de la matière rél'ringente formant cristallin. El arrière de la papille céphalique, une masse granuleuse plus ou moins distincts représente l'intestin, et le reste du corps est rempli de cellules arrondies à noyaux, les eellula germinalives.

La saillie céphalique est, selon A.-P. Thomas, un organe perforateur. L'embrjM en rencontrant son hôte, qui est un mollusque (le Limnœus truncatulut), se sert de cette papille pour en perforer les tissus; on voit alors cette papille s'allonger et s'efliler. L'embi^on se fraye un passage et arrive généralemeat dans la cavité pulmonaire du mollusque. Sa phase de liberté dépasse raremeit huit heures; s'il ne trouve pas d'hôte approprié, il périt au bout de ee temps e( vit rarement une journée entière, à moins qu'on ne le place dans un liqoiile alcalin, auquel cas Thomas l'a vu vivre trois jours.

Très-longtemps on a été indécis sur l'hôle transitoire ou intermédiaire da Diitoma hepaticum. De Willemoës-Suhm, Siedanigrotzky, ont supposé que eet hôte pouvait bien être quelque mollusque terrestre; le premier de cesauteort s'appuie sur l'absence de D. hepaticum en Islande, coïncidant avec l'extrènie rai'eté des mollusques terrestres sur cette ile (cependant il est à remarquer que les pâturages humides y manquent également) et, d'autre part, sur n grande fréquence aux îles Féroër, où vivent un grand nombre de mollusquei terrestres appartenant, il est vrai, à un nombre très-restreint d'espèces (8 espi> ces : Arion ater^ A. cinctus, Limax agrestis^ L, marginaius^ Vilrina pdbh cida, Byalina alliaria^ Limnœm pereger, L. truncatulus) ; d'après le même, ce serait surtout le Limax agrettis^ l'espèce la plus commune, qui devait ptrettie suspecte à ce point de vue; Moulinié soupçonnait d'autres espèces du mène genre (Limax cineretis^ Arion rufuê) et certains hélix, dans lesquels il anit trouvé des sporocysles renfermant des cercairesà queue rudimentaire; Siedimgrotzky, de son côté, a vu un mouton présenter des douves après avoir pàloré exclusivement sur un pré très-sec. D'après cela, les différents hélix, limaoeSi cyclostomes, auricules, etc., passaient à un moment donné pour très-suspects (Vogt, Kûchenmeister et Zûrn).

Cepeudant il paraissait plus rationnel de chercher l'hôte intermédiaire panm les mollusques aquatiques et surtout les espèces amphibies. Yon Linstow indiquait comme hôte possible le Planorbis vortex. Mais c'est Weinlund qui, k premier, découvrit la véritable voie. 11 examina particulièrement le Linwsent truncatulus (on minutus), espèce des régions montagneuses (du Wurtembergji où il vit dans les prés humides et les rigoles qui les traversent; il trouva le Aie de cette Limnée farci de rédies, i*enfermant des cercaires à revêtement épinew^ ce qui est l'un des caractères spécifiques du Distoma hepaticum. Sur les indications de Weinland, Leuckart infecta des mollusques qu'il prenait pour le L. truncatulus^ mais qui étaient des L. peregei" jeunes, et constata que kl embryons s'y développent jusqu'à un certain point seulement. Plus tard, il trouvii comme Weinland, des rédies dans le L. tmncatulus. Weinland infecta dfli individus de cette dernière espèce et obtint ainsi des rédies renfermant dei oer« caires munies d'une queue. Il fit en outre des expériences avec d'autres eepiev de limnées» avec des physa, des planorbes, des paludines, des limaces, d* arions, etc., mais ne réussit qu'avec des individus jeunes de Limnœus perefiti pas plus que Leuckart il n'y observa de développement complet. Enii

DOUVES. 5il

A.-P. Thomas fit des expériences analogues et arriva à des résultats semblables, ind^iendamment des auteurs précédents; comme eux il constata que le Umiianu thtneatului ^ul convient au distome comme hôte transitoire.

Il y aurait cependant témérité à trop généraliser et à attribuer ce rôle au seul Ltruncatulus; euefl'et, la distribution géographique de la douve du foie parait être plus étendue que celle de ce mollusque. Ainsi on Ta rencontrée en Australie [HattOD et Wallace), où n'existent pas de Limnées; elle se trouve aux îles ihetland, où Ton n*a pas trouvé le L. truncatulus, mais le I. pereger. Mais, vu es faibles dimensions des L. truncatulus^ peut-être a-t-il échappé aux obser- •teurs, du moins en ce qui concerne ces dernières îles.

Mais revenons au développement de la douve. Arrivé dans son hôte interméiaire« Tembryon perd ses organes locomoteurs et se transforme en ifHjrocyMe^ 1 prenant une forme elliptique, en môme temps que les rudiments de tube igestif disparaissent. La sporocyste s*accroit rapidement et, lorsqu'elle a atteint ne longueur de 0,15 millimètres, affecte la forme d'un sac. Elle renferme alors Bi cellules arrondies formées en partie des cellules germinative» de l'embryon ou I dérivant par segmentation, résultant pour une autre partie de la prolifération ft l'ëpithélium qui tapisse les parois du sac constituant la sporocyste. Lorsque sUe-eî a atteint une longueur de 0,2 millimètre, on voit déjà des amas de ces illules, plus ou moins nettement délimités, germes futurs d'une nouvelle généitioa. Quand la sporocyste est ai'rivce à une longueur de 0,5 à 0,7 millimètre, le n*e8t plus formée que d'une cuticule anhiste reposant sur une couche granleiise qui ne renferme que quelques flbres musculaires : aussi ses mouvements Nitrîlsà peu près nuls ; enfin la couche musculaire est revêtue à sa face profonde 'on épîthélium à cellules rondes ou polygonales, munies de noyaux, et limitant L cavité de la sporocyste. Les parois renferment en outre un système excréteur mué de chaque côté d'une demi-douzaine d'infundibulums ciliés, en commuicatioii avec des lacunes irrégulièrement disposées, mais dont on n'a pas encore a mettre en évidence la communication avec la cavité somatique. Parfois on observe ifonnation, par segmentation, de nouvelles sporocystes, l'une d'entre elles gardant I papille céphalique et la tache oculaire qui du reste finissent par disparaître.

Quant à la nouvelle génération formée dans la sporocyste, comme nous l'avons it plus haut, on voit déjà les cellules se grouper en amas affectant la forme de wruta ; la morula s'aplatit, puis se creuse sur l'un de ses côtés par invagination» n donnant une ga»tnda revêtue d'une membrane délicate. En s'accroissant, ces poies prennent de plus en plus nue forme quadratique; à l'une des extrémités ine différenciation des cellules a lieu pour former une sorte de pharynx sphérique, ooduisant dans un tube digestif terminé eu cul-de-sac et dépassant alors un peu I mcHlié du corps. Cet être nouveau constitue la rédie non encore entièrement éveloppée. Cette rédie présente immédiatement en arrière du pharynx un faible ebord annulaire et à la partie postérieure du corps deux saillies. La sporocyste enferme plusieurs de ces rédies à divers degrés de développement. Celle qui est pie à quitter le sac germinalif qui l'a engendrée présente des mouvements trèsdifs» rendus possibles par les fibres musculaires relativement abondantes que eoferment les parois de son corps. Elle finit par rompre la sporocyste en Tun b ses points et s'en échappe. Souvent les autres rédies continuent à se déveopper et s*écliappentà leur tour. Mais il n'y a pas, chez la sporocyste du DUtoma iepatieuntf comme dans d'autres espèces de Distomes» un orifice spécial pour la ertie des rédies ; celles-ci forcent le passage ea rompant Teafeloppe.

52â DOUVES.

Les sporocystes, comme nous Tavons vu» ont ordinairement pour habitat ta cavité pulmonaire du mollusque. Quant aux rédies, elles se fraient un passage à travers les tissus de leur hôte et vont se loger particulièrement dans lé foie. Lear tube digestif présente d'habitude une coloration jaune due aux débris des œlloles hépatiques qu'elles ont dégluties pour leur alimentation.

La rédie présente une longueur moyenne de 1,3 à 1,6 millimètre et une fome à peu près cylindrique, atténuée vers l'extrémité postérieure. Les deox sailli» postérieures du corps servent à la locomotion, le rebord antérieur sert à former un point d*appui pour les mouvements de la partie céphalique du corps.

Le tube digestif se compose d'une bouche entourée de plis saillants semblabi» à des lèvres et jau niveau desquels les fibres musculaires transversales formeotoBfr sorte de sphincter; d'un pharynx elliptique, musculaire, destiné à triturer ks aliments; d'un tube digestif terminé en cul-de-sac et long de 3 à4 millimètres. La cavité du corps est traversée par des brides ou des trabécules la divisant e» compartiments irréguliers. Latéralement et un peu en arrière du rebord aoai* laire se trouve un* orifice destiné à donner issue à la nouvelle génération produite.

Les germes formés dans la rédie se transforment soit en rédies^fiUet^ soit ea cercaires. On a remarqué que les rédies fournissant une nouvelle génération it rédies sont généralement plus petites que les autres et pourvues d'un tube d^eftif plus long ; elles ne contiennent guère qu'une à trois rédies bien formées, taoïb que les rédies à cercaircs peuvent renfermer jusqu'à 20 ou 23 de ces lanei. Dans les deux cas, le point de départ est une morula formée par la segmentatiea des cellules germinatives ; la morula se transforme ensuite en gastraea et praii une forme arrondie; plus tard la forme change pour alfecter soit celle de reliai soit celle de cercaire. Le développement ultérieur des rédies-filles est le mteeque celui de la rédie-mère.

D'après A.-P. Thomas, c'est surtout la saison qui détermine la production dei rédies-filles ou des cercaires ; les premières se développent surtout pendant h saison chaude, les cercaircs pendant la saison froide. Au début de l'antoDine, A.4^. Thomas a trouvé un jour une rédic-fille associée à un grand nombre de cercaires; il explique ce fait par le changement de température survenu aprèi li production de la rédie-fille, lequel aurait entraîné ensuite la formation de cercaires.

Le germe destiné à donner une cercaire s'allonge, s'atténue à Textrémité tk se forme une queue rudimeutaire obtuse. A l'extrémité antérieure se creusent II' ventouse buccale ou orale et sur la face inférieure, vers le centre, la venteaseabdominale ou ventrale, de même dimension que la buccale. Derrière la ventouse buccale se développe le bulbe pharyngien, suivi d'un œsophage étroit qui se rapproche de la face dorsale et se bifurque un peu en avant de la ventooie ventrale pour former les deux branches de l'intestin qui s'étendent jusque vers l'extrémité postérieure du corps.

Arrivée à son entier développement, la cercaire quitte la rédie par l'wîfice ^ spécial dont nous avons parlé plus haut, puis sort de l'hôte temporaire en s'aident de ses ventouses et de sa queue. A l'état de liberté, elle présente une mobililé et une contractilité très-grandes, changeant constamment de place et de forme. Au repos, le corps est ovale aplati, long de 0,28 millimètre, large de 0,23 milli*^ mètre ; la queue est plus de deux fois plus longue que le corps et excessiveoieot contractile. La ventouse buccale est subterminale, c'est-à-dire i*egarde à lafoisea* bas et en avant. Il n'y a pas d'épine céphalique, mais un revêtement épineux (pi couvre toute la partie antérieure du corps. Dans le corps on remarque, de ptf^

d'autre de la ligne médiane, an amas de cellules volumineuses, renfermant • Dojaox et des granulations réfringentes qui leur donnent un aspect opaque ; i deux amas s'ëtendent depuis le pharynx jusqu'à Textrémitë du corps, et les Unies qui les composent sont destinées à fournir des matériaux à la construction s kvstes. Enfin le système excréteur est représenté par deux canaux ramifiés. Les cercaires ne rivent pas longtemps à l'état de liberté. Elles ne tardent pas à nkysler sur les feuilles des plantes aquatiques, comme Tout constaté Weinland Thoous, et même sur les parois des aquariums où on les a introduites. Ces Iles sont formés aux dépens d*un mucus sécrété par la surface du corps et mié aux granulations des cellules cystogènes ci-dessus décrites. La queue se tedie avant l'enkptement ou peu après qu*il a commencé. Les kystes sont d'un nie de neige, mais le jeune distome qn*ils renferment est transparent. Il suffit que ce kyste arrive dans l'estomac d*un mammifère quelconque pour 11 se dissolve et donne issue au ver. Comme le Limnœus truncalulus est iphibie et passe souvent un temps fort long loin des ruisseaux ou des rigoles, cercaires en sortant de leur hôte peuvent s'enkyster sur Therbe des prairies, r les rumex, le pissenlit, etc., et ailleurs sur le cresson. On comprend fort o dès lors comment les brebis et les autres ruminants et même Thomme Bvent arriver à s'infecter.

Le mollusque, soit le L. truncalulus^ soit le L. pereger jeune, étant trèsâU, peuvent être avalés par les herbivores avec leurs rédies, et l'on conçoit oere l'infection par cette voie. Il est peu probable cependant que ces mollusques ivent dans l'organisme par la boisson ; chez les brebis surtout, la manière boire, les lèvres fortement rapprochées et ne laissant qu'une fente étroite pour passage de l'eau, ne permettrait pas aisément cette pénétration. Du re>te, les sbis ne boivent guère tant que l'herbe est bien fraîche. Eo revanche, on conçoit que des brebis puissent s'infecter à l'étable avec du n» car des kystes peuvent très-bien être restés adhérents aux herbes fauchée. A l'état adulte, le D. hepaticutn se rencontre le plus fréquemment cliez le ittlOD et le bœuf, assez souvent chez d'autres ruminants (bœuf, daim, chevreuil. mtoo, chèvre, chameau, antilope), plus rarement chez un certain nombre nties mammifères, tels que : le cheval, l'âne, l'éléphant, le porc, le lièvre, levenil, le lapin, le castor, le kanguroo, etc. Sa présence diez l'honmie n'a t eoostatée que dans un petit nombre de cas.

BiSToaiocB. La première mention de la douve se trouve, d'après Davaine, m Gabucinus, qui parle, en 1547, de vers semblables à des graines de courge bitaot le foie des brebis et des chèvres. Quelques années plus tard, Cornélius nma parle de nouveau des vers du foie : « Anno 1552..., dit-il, morbi a flnzionibus oriundi populariter gi^ssabantur supra modum, vermes, abortus, sieea pnerperia, iuflammationes subitae, dysenteriae, lues quoque infanda peooris in Hollandia, natis vermibus passim circa hepatis regionem ». Puis ■t le tour de Volcher Coiter et de Fr. Bonamicus de les mentionner. An siècle suivant, Pecquet (1668) parle de la fréquence de ces entozoaires ■t le foie des montons malades; Willius, en 1674, observe une épizootie eulrière qui règne sur les bœufs en Seeland : « Le plus grand nombre avaient ^feulement dans presque toutes les ramifications de la veine porte, mais lesre dans les conduits biliaires, une grande quantité de vers cucurbitaires de couleur da foie i. D'autres en grand nombre, Frommann, Redi, P. Borel, tdloe» Malpighi, etc., puis Leeuwenboeck, Ruysch, etc.» observent ces mimes

cnlossoaires et en donnent des descriptions plus ou moins exactes. Avant eux, les gens de la campagne, les bergers, etc., connaissaient déjà ces vers sur l*origine desquels ils avaient alors et ont encore aujourd'hui des idées singnlièrei. Mais la connaissance plus ou moins exacte de la nature et de Thabitat dei Dislomes est de date relativement récente.

La douve vit généralement dans les conduits et la vésicule biliaires, habitat que Bidloo le premier avait nettement indiqué. Là, selon Kûchenmeister, elle m nourrit non de la bile, mais du sang quelle relire de la muqueuse des voia biliaires. On Ta trouvée assez fréquemment encore, en dehors de son babitit ordinaire, dans Tinlestin, dans le poumon chez le bœuf et le mouton, dans la vaisseaux sanguins, entre autres dans les ramifications de la veine porte, «à Willius a déjà signalé sa présence, et même sur la peau. Comme on le vem plus loin, dans les cas où ce ver a été trouvé dans les vaisseaux sanguins, particulièremenl chez Thomme, il n*était pas encore arrivé à Tétat adulte; c'eit surtout aussi chez l'homme qu'on Ta trouvé sous la peau de différentes régioos du corps, derrière l'oreille, dans la plante des pieds, etc., toujours à l'élit jeune et enkysté. Nous reviendrons plus loin sur ces cas intéressants.

a«iaeuie dei aaimauz. Chez les Ruminants, la douve provoque nae maladie grave qu'on a désignée sous le nom de cachexie aqueuse ou encore de pourriture (en allemand egelseuche, leberfàule). Mais cette maladie n'éclate que si le parasite a pénétré en nombre suffisant (souvent par centaines et par milliers) dans le foie des animaux. En effets ces vers ne passant dans le corps de leur hôte que neuf mois (Pech, Friedlânder), ou au plus quinze mois (Gerlach), on conçoit la possibilité de l'infection fréquente de ces animaux (et même de l'homme) par des vers peu nombreux, sans qu'aucun symptôme vienne trahir leur présence, les vers émigrant spontanément par l'intestin, au bout d'un temps restreint.

La cachexie aqueuse a été récemment l'objet d'une étude approfondie de la part de plusieurs auteurs étrangers, Gerlach, Kûchenmeister et Zûrn, Friedbe^ ger, entre autres; c'est d'après ces auteurs que nous indiquerons la sucoessioi des symptômes et les lésions anatomiques qui la caractérisent. On nous pardonnera la description un peu détaillée que nous en donnerons, en raison de cette circonstance que la possibilité de la manifestation de la cachexie aqueuse chef l'homme n'est pas exclue. Cette maladie est même signalée comme endémique chez l'homme et chez les animaux en Dalniatie, dans la vallée de la Narenti. Malheureusement, on n'a aucune donnée certaine sur la manière dont elle secooiporte chez l'homme dans cette contrée. Quoiqu'il en soit, chez le mouton, od observe quatre périodes de la maladie :

i* Période d'immig ratio» avec htpertroprib du foib (He'patite troxm»tique). Cet état passe d'ordinaire inaperçu excepté dans les cas où les aniounn meurent d'apoplexie cérébrale (par embolie distomienne?). On trouve le foie hyperémié, augmenté de volume, friable, à surface unie ou criblée par places de petites ouvertures du volume d'une tête d'épingle ou au plus d'un grain de millet; en exerçant une pression sur l'organe, on voit s'écouler par ces orifioei un liquide sanieux ; dans les mêmes points, on observe des traces de péritonite locale, ou bien le foie est couvert de produits d'exsudation souslesquek on trouve des douves; dans le parenchyme existent de petits foyers hémorrhagiqoes. La bile est à peine teintée par le sang ; dans la cavité abdominale, on remarque on

•panchement séreux et souvent des douves libres, à TéUt jeune. Pas d*œufs dans et exeréoientt, les vers n*éUint pas encore arrivés à l'état adulte.

L*iiifectîon des animaux a lieu surtout de juillet à septembre ou octobre et nèiiie jusqu'en décembre. Au moment de l'immigration » la larve mesure au plus I millimètre (Leuckart) ; elle atteint tout son développement, dans les voies idiaireSy au bout de trois semaines. Chez les agneaux, la durée de Tincubation st» selon Zûm, de quatre à six semaines; selon Gerlach, de six à treize semaines i plus. Elle est de plus longue durée chez les moutons plus âgés.

Qoant à la manière dont les douves parviennent dans le foie, plusieurs hypobèKB ont été émises. On peut admettre que ces vers, sortis de leur kyste prts sa dissolution par Faction du suc gastrique, passent dans le duodénum et • là remontent dans le foie par le canal cliolédoque, s*enkystent ou bien meurent, a enfin se frayent un chemin à travers le parenchyme hépatique, irritent la iptule de Glisson, provoquent de la périhépatite et même, en perforant le Bfétement péritonéal, déterminent son inflammation et passent dans la cavité bdominale. D'autres supposent que les jeunes donves, devenues libres dans 'estomac, perforent les parois de cet organe et celles de Tintestin, et parviennent ans le parenchyme hépatique en se frayant un passage à travers le revêtement £ritonéal du foie, puis enCn pénètrent dans les canalicules biliaires; ou bien n'elles pénètrent directement, à travers les parois intestinales, dans les veines ■teslinales et mésaraîques et par suite dans les origines de la veine porte, d*oîi lies seraient entraînées par le courant sanguin vers le foie.

Pour expliquer la présence des douves dans des abcès sous-cutanés, chez iMMnme, par exemple, on peut admettre que ces vers sont entraînés avec le sang le la veine sus-hépatique dans la veine cave, dans Toreillette droite, le poumon, A ils resteraient implantés le plus souvent, mais d*o(i dans certains cas ils ('échapperaient avec le sang des veines pulmonaires pour, après avoir traversé ib cœur gauche, être amenés par le courant artériel dans les régions les plus lariées du corps. Par ce mécanisme s'expliqueraient également les apoplexies sérébrales dont il a été question plus haut chez la brebis. Malheureusement, DO n*a jamais démontré, scalpel à la main, l'existence de l'embolie distomienne. EAebenmeister, tout en admettant que les douves peuvent arriver dans le foie par l'intermédiaire de la veine porte, ne pense pas qu'elles puissent (aire le loar de tout l'appareil circulatoire ; il suppose que les douves sous-cutanées ont pénétré directement soit à l'état de rédie (ne fournissant alors qu'une seule eercaire?), soit à l'état de cercaire (qui s'enkysteraient de nouveau) sous le tégument, pendant que le malade prenait un bain ou se tenait pieds et jambes nus dans l'eau pour un motif ou pour un autre.

Quoi qu'il en soit, la première période de la maladie passe à peu près inaperçae et celle-ci ne se révèle nettement qu'à la seconde.

S" PéaiODi D*AHÉaiB. Elle apparaît six à douze semaines après que les animaux ae sont plus allés au pâturage, c'est-à-dire de novembre à janvier. L'amaigrisse- SMnt et la faiblesse n'ont pas encore fait de grands progrès, la mort est rare à cette période; en sacrifiant l'un des animaux malades, on trouve le foie pâle et ierme, non encore atrophié. A ce moment, les douves auraient atteint l'âge adolte* d'après Gerlach; les autopsies faites par Friedberger paraissent contredire eelte assertion.

Yoîci, selon Friedberger, les symptômes que l'on observe pendant la première

période ei le ccnnniencement de la seconde : altérations de la nutrition, anémie

des muqueuses, œdème faible des conjonctives oculaires, oreilles chaudes a?ee extrëmilés froides et muscles anémiés, parfois coloratioa snbidériqoe des conjonctives et de la peau, laine plus ou moins raréfiée; fièvre dans quelques cas; respiration accélérée par moments; état catarrhal peu intense, perte de Tappétit et affaiblissement de la rumination; ascite manifeste à la palpatiood la percussion; selles normales, mais renfermant vers la fin de la seconde période de nombreux œufs de douve ; autrement rien d'anormalt sauf de h tristesse et peu de réaction au toucher.

La mort peut survenir par apoplexie. On constate alors, d'après les autopsies de Friedberger, les lésions analomo-pathologiques suivantes : amaigrisseoMit considérable, œdèmes variés, épanchements séreux dans les cavités natureliei souvent associés à des caillots sanguins récents et à des exsudats fibrineux; adhérences, particulièrement entre le foie et le péritoine; perte de traDspareDceet épaississement du feuillet pariétal de la séreuse; elle se détache aisément des parois abdominales; tuméfaction des ganglions mésentériques, diaphragmatiqnes, bronchiques, intestinaux ; splénisatiou locale du parenchyme pulinooatre, iiee dilatation fusiforme ou cylindrique des ramifications bronchiques correspondantes et catarrhe des bronches; foie notablement augmenté de volume, en particulier dans le sens de Tépaisseur; bords de Forgane émoussés (rhypertrophie porte tantôt sur le lobe droit, tantôt sur le lobe gauche); la swfaoe du foie est eoaverte, surtout en avant, d'exsudats fibrineux, faciles à détacher, sous ksfuels on trouve, dans un certain nombre de cas, quelques jeunes douves de 5 à Smillimètres de long; on en rencontre quelquefois même dans la cavité abdomioïk. La capsule est veloutée, rude au toucher, et a perdu sa transparence; elle est inégale, bosselée, et Ton trouve parfois au-dessous d'elle des concrétions calcaires; le parenchyme hépatique présente un aspect porphyroïde, de petits ibyen hémorrhagiques sous-séreux et des sillons creusés par les vers, longs de 1 i 2 centimètres, larges de i ,5 millimètre et plus, contenant comme un nojao, une petite douve de 3 à 5 millimètres de long. On trouve des douves couchées horizontalement sous la séreuse, ou bien placées verticalement et ne faisant que faiblement saillie sous ce revêlement, ces vers pouvant atteindre jusqu'à 12 centimètres de long. Dans certains cas, on voit des douves, à extrémité cépbaliqne libre, dans la cavité abdominale, la capsule se trouvant perforée dans les poûs correspondants par des orifices des dimensions d'une tête d'épingle on d'ongnin de millet. La vésicule biliaire renferme ou non des vers; on n'y trouve desœob que lorsque les douves sont adultes, et la bile présente une coloration qui vaiiedo vert au violet foncé.

Le parenchyme du foie est mou et se laisse couper comme de la chiir musculaire; le stroma conjonctif est hyperplasié et crie parfois légèrement tous le scalpel; la surface de section est gris sale, jaune rougeâtre, couverte desing veineux plus ou moins coagulé, avec quelques lacunes du volume d'an pois, renfermant une douve comme noyau, et pleines de sang ou d'une bouillie sanieuse formée de globules blancs et ronges, de cellules hépatiques en voiede dégénérescence graisseuse et d'un détritus finement granuleux. Ailleurs, ce sont des infarctus cunéiformes, avec dégénérescence avancée et nécrose des tissus, entourés d'ecchymoses vasculaires. La muqueuse des canaux biliaires est partout tuméfiée, injectée et parsemée d'ecchymoses; les douves sont moins nombreuses dans le voisinage du bile du foie que vers la périphérie. Dans la veine porte, on remarque parfois un thrombus stratifié et percé d'un canal en son centre, provo-

DOUYES. 5^7

que par la pr&ence d*une douve, ou bien c*est un petit vaisseau qui est obturé par le ver, et le thrombus s'étend de ce vaisseau jusque dans la veine porte.

Outre les lacunes dont il vient d*étre question, on en trouve d'autres fonn^ par les canalicules biliaires dilatés et déchirés; ces dilatations sont remplies d*une bouillie verte, renfermant des douves longues de 4 à 5 millimètres, des globules blancs et rouges et des détritus variés, mais point de cellules hépatiques. La muqueuse ofTre des tnices d'une inflammation violente, desquamative et purulente» avec hémorrhagies punctiforraes.

A la fin de cette période, le nombre des vers adultes n*est pas encore considérable relativement au nombre des jeunes douves. On trouve bien déjà des nids de 3 à 4 vers, mais sans rupture des parois.

Dans le foie tout entier, les cellules sont granuleuses et infiltrées de graisse, le tisiu coDJonctif est en voie de prolifération.

3* Péaiou o*AiuiGfiissEiiENT. Elle débute environ trois mois après l'immigration des larves, c*est-à-dire en général après le nouvel an. La maladie présente alors ses symptômes les plus caractéristiques, la mortalité est grande, le foie s'atrophie et l'un des lobes peut disparaître totalement.

L'amaigrissement est considérable, les muqueuses et la peau pâles, mais sans teinte ictérique, la laine est sèche et s'enlève facilement. La température est trè»-variable, la courbe obtenue par sa mensuration très-irrégulière, les exacerbâtions se présentant tantôt le matin, tantôt le soir. La respiration est pénible et fréquente. Les animaux ne refusent pas la nourriture et ont des selles régulières mélangées de quelques œufs de douves. L'urine ne renferme pas de matériaux biliaires. Les animaux sont paresseux, abattus, la tête penchée, ployant et i'afbisiant lorsqu'on exerce une pression sur leur dos.

Pendant les trois semaines qui suivent, l'amaigrissement fait des progrès continns malgré une abondante alimentation ; mais on n'observe ni diarrhée, ni œdème, ni ictère, ni douleur à la pression sur la région hépatique; l'état général va en s'améliorant. Si la mort survient à cette période, on remarque à Tautopsie les lésions suivantes : amaigrissement considérable, épanchement séreux dans la plèvre; sous la plèvre viscérale, en haut et en arrière, des nodosités du volume d*un grain de clièncvis; le parenchyme pulmonaire est le •iëge de splénisations localisées et de foyers héniorrhagiques ; ces lésions sont dn€S à des douves arrivées là erratiqucment. Pétéchies sous l'endocarde; ^Hunchement séreux dans la cavité abdominale; bords du foie émoussés; lobe gamAe atrcphié; capsule décolorée, gris jaunâtre, privée de transparence, d*an wfexX grossièrement granuleux , dû à de nombreuses rétractions cicatricioUef. Le lobe droit est également le siège de proliférations conjonctives et do rétractions qui rendent sa surface inégale; celle-ci est recouverte çà et là de nuises fibrineuses hémorrhagiqucs. Sous la capsule, hémorrhagies disséminées atteignant 1 centimètre de longueur et 2 millimètres de largeur, au niveau desquelles on voit, rarement, il est vrai, des douves longues de 10 millimètres an plus, enfoncées dans un canalicule biliaire, la tête seule se trouvant au dehors, plongée dans la bouillie sanguinolente. Le lobe droit est ferme à la eonpe, le lobe gauche crie sous le couteau. L'hyperplasie conjonctive et la cirrliose sont considérables; la section offre çà et là un aspect spongieux dû à def cavités situées près les unes des autres.

En comprimant les canalicules biliaires, on en fait sortir des vers longs de 1,4 à 2,2 centimètres, logés dans une bouillie vert brun. Le lobe gauche du

foie, atrophié, en renferme surtout un grand nombre, jusqu'à 10 dans un même conduit, qui se trouve alors dilaté avec ses parois épaissies» sa moqueuse tuméfiée et enflammée.

Dans la vésicule du fiel, on trouve une bile muqueuse, d*ua Teii brun sak, des douves adultes et des œufs. Les conduits biliaires eux-mêmes présentent le diamètre d'un doigt et Taspect de cordons moniliformes, ou sont le si^ de dilatations en forme de sacs; la dilatation de ces conduits augmente de leur origine vers la périphérie. Quant aux canalicules périphériques les plus fins, ils présentent à leur extrémité des dilatations vèsiculaires et atteignent là le calibre des conduits de premier ordre. Généralement, on observe à la surface de h muqueuse des canaux biliaires des incrustations calcaires soitpunctifonnes,8eil plus étendues, parfois même de forme tubulairc, en même temps qu'un épaisassement et une carlilagiiiification des parois. Quand le foie se trouve dans cetéttt, il crépite par la compression et sous le couteau. La substance incrustante consiste en phosphate de chaux avec traces de phosphate de magnésie.

4» Période d'émigration des dooves. C'est la période de convalescence etde guérison spontanée. Mais les lésions du foie sont irréparables ; les portions atro* phiées ne se régénèrent pas et les canaux biliaires transformés en coidoos moniliformes restent incrustés. Il en résulte que la sécrétion de la bile se troufe plus ou moins limitée, selon l'étendue de ces lésions. Ruysch le premier i décrit ces incrustations calcaires*

Le diagnostic de la cachexie aqueuse des Ruminants ne se troure bien établi que si Ton constate la présence d'œufs dans les déjections.

Les mesures prophylactiques à prendre consisteraient à détruire les mollusques terrestres par masses, tant au printemps qu>en automne, c'est-à-dire au monent où ces mollusques, réunis en grand nombre, sortent de leur retraite hivemle ou la regagnent. C*est là du moins le conseil que donne Kûchenmeister, mais les conditions ne sont plus les mêmes, étant donné la localisation du parasite dans le Limnœut truncatulus et peut-être dans le L. pereger^ c'est-àdire dans deux espèces seulement.

Les conditions d'infection étant les mêmes pour tous les individus d'un tnmpeau ou des troupeaux d'une même région, il n'y a pas à s'étonner que la mabuiie sévisse parfois avec une violence meurtrière.

De nombreuses épizooties ont eu effet été observées tant en France <pl l'étranger depuis la première qu'a décrite Gemma et qui ravagea la Hollande ea 1552. L'énumération de ces épizooties n'aurait pas grand intérêt pour nous et nous ne nous y arrêterons pas. Mais un fait que nous devons retenir, pour ea faire l'application à l'homme, c'est que dans beaucoup de ces épidémies, qai atteignaient de préférence les brebis, les moutons, les veaux et les génisses, ea voyait d'autres animaux tels que les lièvres et les cerfs être atteints à leur tour.

Gai obierréi ohcs rhomme. Dans les rares cas où la douve a été observée chez l'homme, on n'a généralement rencontré, dans les voies biliaires, qu'un en deux exemplaires de ce ver, rarement plus. Le premier cas connu est oslui cité par Pallas, en 1760, concernant une femme dont le conduit cholédoque renier* mait un seul ver. Fortassin, en 1804, dit avoir trouvé deux douves dans les « pores biliaires » d'un homme. Brera parle du foie d'un individu seorbutiqM et hydropique, lequel était « dur et volumineux, couvert à la surface de cysticerques et rempli de fascioles dans sa substance intérieure, lesquelles kî

alitaîres» là réunies en nombre plus ou moins grand, se trouvaient princiaknneat dans les acini biliaires. » S'agissait-il du D. hepaticum ou du D. lan^ tolatum ou peut-être des deux simultani^ment?

P. Frank donne une observation surtout intéressante au point de vue des finplômes observés, mais la description du ver est très-obscure; il s'agissait spendant probablement du D. hepaticum. Voici la relation de ce fait : « Antoi- Bile Aragnoli, flgëe de huit ans, fut reçue à Thôpital de Milan le 27 novembre 782; elle était réduite au dernier degré de marasme; elle avait le pouls frélent et très-faible, la lace cadavéreuse, Tabdomen météorisé. La diarrhée la .liguait depuis six mois cl s*accompagnait d'une douleur à la région hépatique. Blla douleur revenait quelquefois si vive que la malade l'exprimait par des ntorsions et une anxiété violente ; malgré la longueur de la maladie on n'ob- WWM. jaoïais une nuance ictérique. La vie se soutint encore quelques jours dans si état Hicheux et la mort survint au milieu des convulsions.

« A Touverture du cadavre, on remarqua que le conduit hépatique avait le Diurne d'une plume à écrire de médiocre grosseur; il présentait de plus, à sa ttsnnce, une poche au milieu de laquelle étaient cinq vers roulés en peloton ms vivants, de couleur vert jaunâtre, de la grosseur d'une paille plate, de la «gueur d'un ver à soie. »

Dans son Traité des maladies du /o{e(1852), Budd signale le cas d'un individu BOii à l'hôpital de Hiddiesex, et dans la vésicule biliaire duquel Partridge léoouvrit un distome hépatique; la vésicule, au lieu d'être colorée par la bile, ooune ordinairement, était parfaitement blanche.

Leuckart, dans son remarquable Traité des maladies parasitaires (1863), Bpporte le fait suivant qui lui a été communiqué par Biciiner : a Un soldat de lunutra, atteint d'un ictère qui augmentait rapidement, fut renvoyé en Europe. leça à la clinique médicale de Zurich (5 janvier), le malade était ictérique au )loi haut degré, très-amaigri, mais sans lièvre ni douleurs. Le foie n'était pas {Tossi. Plus tard survinrent des douleurs hépatiques, puis des parotides, des seehjmoses scorbutiques, enfin la pneumonie avec délire et la mort (18 février).

c L'autopsie montra une périhépatite adhésive et une oblitération complète In conduit hépatique à son point de division. Ces deux lésions étaient la couléqueoce du parasitisme d'un dislome hépatique que j'ai trouvé moi-même hôt le conduit cholédoque. Les canaux biliaires étaient fortement distendus et nampliSy aussi bien que la vésicule du fiel, d'une bile assez boueuse. »

Un cas semblable a été publié par E. Bostroem en 1885. 11 s'agissait d'un naïade, âgé de soixante-cinq ans, entré à l'hôpital d'Erlangen le 28 juillet 1880, Bort le 9 août suivant. Ce malade avait de l'ictère depuis le il juillet; le foie paraissait hypertrophié à la percussion, la vésicule biliaire dilatée. La mort arriva accidentellement par une affection aiguë du poumon. A Taulopsie, on trouva : coloration ictérique généralisée ; rétrécissement cicatriciel lo conduit hépatique et de ses raniitications avec induration conjonctive du volûnage ; distome hépatique dans le conduit hépatique; dilatation considérable des canaux biliaire»; oblitération du canal cystique et hydropisie de la vésicule Uliaire; pneumonie pseudo-membraneuse du lobe gauche inférieur; indurations plates des sommets du poumon ; emphysème pulmonaire ; œdème pulmonaire ; hypertropliie du ventricule droit du cœur; vcrrucosités et petites dilatations variqueuses des veines dans l'œsophage; hypertrophie de la rate; Trichocephalus diipar et Oxyuris vermicularis dans le cscum.

Ncr. IRC. XXX* 31

Récemment, Roth, cité par Rostroem, a trouvé à Râle, dans le canal cholédoque, une douve hépatique longue de i0"**^,5» large de 8 millimètres. Le malade, âgé de trente-quatre ans» était alcoolique et souiTrait d*emphysème, de bronchite, d'albuminurie intense et d'hydropisic. Il entra dans le service da professeur Immermann fin juillet 1881 et mourut quinze jours après d'cedèiiie pulmonaire. La présence du ver n'avait déterminé aucun symptôme pendant li vie et provoqué aucune altération locale. Les intestins renfermaient des œois en abondance.

Parmi les autres cas connus, celui de Vircliow, cité par Klebs, ceux de W]» (1868), de Carter (1862), deMurchison (1868), ne présentent pas d'intérêt pl^ ticulier, et nous ne les examinerons pas en détail. Enfin Perroncito a déooniert des œufs de douve dans les selles d'un individu atteint d'ankylostomes.

Dans les observations qui précèdent, il n'a été question que de douves rescontrées dans les voies biliaires, soit dans la vésicule (Partridge), soit dans les K acini biliaires 0 (Brera), soit dans l'un des conduits biliaires (Pallas), loit dans les « pores biliaires » (Fort«assin), ou bien dans le conduit hépatique (P. Frank, Rostroem) ou le canal cholédoque (0. Wyss, Riermer, Roth), eie. Ce sont en effet les voies biliaires qui constituent l'habitat ordinaire du D. hepaticum. Si donc on trouve cet cntozoaire dans un autre organe, on peut en conclure que c'est accidentellement ; les individus rencontrés dans ces conditioBS ont été désignés sous le nom de douves erratiques^ qui ne leor convient peat> être pas dans tous les cas.

I. Douves hépatiques remcontrées dans l'ihtbstin. Hehlis et plus rfanment Prunac ont observé des exemples de ce genre. Dans les deux cas, il l'igH d'individus adultes, c'est-à-dire qui ont probablement séjourné, comme d*babitude, dans les voies biliaires, y ont acquis les sexes, puis sont revenus par le canal cholédoque dans l'intestin, peut-être pour accomplir leur dernière migration, pour quitter le corps de leur hôte. Quoi qu'il en soit, voici quelques détails sur ces deux faits intéressants :

Dans lobservation de Mehlis, il s'agit d'une femme de trente ans qui, après avoir présenté de la dyspepsie, de la toux, de Thypochondrie et du ballonnement du ventre, en même temps que des spasmes, des syncopes, éprouva plus tari des convulsions avec aphonie, perte de connaissance, et puis, consécutiieaMOt à des vomissements de sang noir coagulé, expulsa par la bouche une cinqaaataine de ces entozoaircs. La santé de la malade se rétablit à partir de oe moment.

Quant à l'observation de Prunac, nous la donnerons in extenso :

(( Adèle R..., domiciliée à Loupiau, est âgée de trente et un ans. Qle a expulsé 8 mètres de ténia, à Vkge de onze ans : rien à noter du côt^ des ascendants ; elle a eu trois grossesses, dont une fausse couche à quatre mois; dans son jeune âge, elle était souvent vermineuse; elle avait souvent k ventre ballonné ; on la croyait, dit-elle, atteinte du carreau ; elle a toujoon èi menstruée.

(( Depuis trois ans, la malade se plaint de troubles digestifs ; elle ^roint souvent de vives douleurs à l'épigastre et de l'endolorisscment dans les bjpochondres, spécialement à droite; les digestions sontlentes, laborieuses. EUeeot, en 1876, une liématémèse abondante (environ 1 litre de sang noir, ooagoK) qui s*est reproduite à cinq reprises différentes et à intervalles plus ou moioi éloignés. Depuis six mois, elle vomit du sang presque toutes les semaines; dk

'administre 30 grammes d*huile de ricin qui amènent l'expulsion do quatre umbrics par les garde-robes.

c Depuis deux mois, mélacna en même temps que syncopes fréquentes, mque continuelles; elle en a éprouvé autrefois» c'est-à-dire au début de sa ttbdie» mais plus éloignées : actuellement» elles sont d'une fréquence excèsite.

€ Cette femme est sujette aussi à la toux^ mais à une toux sèche, accompagnée 'oppression; rien à la poitrine et au cœur, amaigrissement considérable et arte d'appétit» constipation opiniâtre» la malade ne ?a à la selle que toutes IS semaines; les selles sont noirâtres» constituées par du sang coagulé ; à pluianrs reprises» tremblements violents dans les membres ; durant ces crises, ilfgrilé de l'intelligence» mais aphonie complète; modifications sensibles du metère de cette femme qui devient apathique et indifférente ; aménorrhée.

f En raison de ces divers phénomènes» le diagnostic d'ulcère simple de l'es- ■lao nous avait paru rationnel : nous trouvions» en effet» réunis tous les piptômes classiques de cette affection, jusqu'aux points xiphoïdien et rachidien étaient nettement indiqués. Seule» l'absence de vomissements alimennous inspirait quelques doutes sur la nature vraie de la maladie. < La diète lactée» le nitrate d*argent à l'intérieur» les alcalins, furent concuriBOient employés. Cette médication resta sans résultat. Poui; faire cesser la ■istipalion, nous eûmes recours au sel de Seignette (30 grammes). Peu BUtanls après survinrent les convulsions générales avec pertes de connaisaoe» et consécutivement l'expulsion, par le vomissement, de deux distomes lébuigés avec du sang coagulé, en même temps que des selles sanguinolentes, oifitres» consistantes» dans lesquelles la malade découvrit un amas de distomes doUninés (une trentaine environ) vivants et animés de mouvements parfaite- MDt perceptibles.

f Le lendemain» nouvelle purgation qui amena l'expulsion de fragments du iua (35 à 50 centimètres). Nous prescrivîmes, le soir, 8 grammes d'extrait Ihéréy puis» le jour suivant, 30 grammes de sel de Seignette. Le ténia est ipolsé en entier avec un nouvel amas de douves (une vingtaine environ).

€ Depuis lors» diminution notable des troubles digestifs, per»is tance néanaaiiis de la constipation et du manque d'appétit. La menstruation, qui était olalement supprimée depuis sept mois, a reparu depuis quelques jours ; l'état léoéral est bien meilleur; encore un peu de douleur dans Thypochondre droit; égère constriction à l'épigastre.

c Nouvelle prise de sel de Seignette ; selles diarrhéiqucs grisâtres, non san« ^ûnolentes» elles ne renferment plus ni distomes ni cucurbitains.

i Le mois suivant» nouvelle hématémèse. La diarrhée persiste; on constate, «r intervalles, du sang dans les garde-robes; la région du foie est toujours tonloareuse; la pression et les mouvements augmentent la douleur; les jours mvants, expulsion, par le vomissement, de trois distomes mélangés avec du ang rutilant et liquide. »

Conmie on le voit, dans les deux cas les symptômes ont été presque ideniqpies.

IL Doutes hépatiques REifcoNTRÉss dahs les vaisseaux sanguins. On ne ttuialt qu'un exemple de ce genre chez l'homme» et ceux qu'on a décrits chez « animaux sont extrêmement douteux. Le cas auquel nous avons fait allusion ^ dû à Daval de (Rennes). Il s'agissait d'un homme âgé d'environ quarante-

552 DOUYES.

neuf ans, sur la maladie duquel on ne put avoir aucun renseignement. Voici comment Duval décrit la découverte qu*il fit de distomes dans la ràat porte et ses divisions :

« Ayant fait préparer pour la leçon le système veineux abdominal sans j pousser d'injection, et le foie étant conservé intact, je commençai par décrire les veines mésaraïques et la veine splénique. Arrivé au tronc de la veine porte^ J3 m*aperçus, en le déciivant, qu*un corps étranger placé dans l'intérieur méine de ce vaisseau glissait entre mes doigts. L*idée d*un ver parasite, comme il es existe dans le foie de plusieurs animaux, me vint aussitôt à Tesprit; quoique je n'eusse pas encore eu Toccasion d*en observer dans Tliomme, j'ignorais égalemot alors qu'on en eût nié l'existence dans la veine porte. Je fis part de ma pemée aux élèves , et , prenant de suite un scalpel , j'incisai avec précaution ks parois de la veine sur ce corps que je tenais toujours entre les, doigts de h main gauche, et je découvris au njilieu d'un peu de sang fluide que conteatit le tfbric de la veine porte une douve du foie de la plus grande dimeosieR. Après avbir terminé ma leçon, que cette découverte avait interrompue se instant, je poussai mon examen dans les divisions de la veine porte. Je ne trouvai rien dans les branches abdominales qui concourent à les former, mais deux ou trois autres distomes semblables au premier furent rencontrés dans k sinus et les divisions sous-hépatiques de ce vaisseau. Les branches de li feme furent ainsi suivies jusque dans Tinlérieur du foie, et je découvris alors d'intrcs entozoaires de la même espèce, toujours dans les ramifications veineuses. Toi recueillis en tout cinq à six. Je ferai remarquer que les parois des veines (pi contenaient ces parasites n'avaient pas été ouvertes avant ma leçon ; qa'ellef étaient dans un état tout à fait normal et ne présentaient ni traces d'infbnuna* tion, ni érosion; le foie lui-même paraissait dans un état naturel, et le sujet ne présentait d'ailleurs rien de particulier. »

Les vers en question étaient des douves encore jeunes. Dujardin et aprh lai Leuckart ont supposé que ces entozoaires ont suivi le trajet ordinaire, par k duodénum, le canal cholédoque, la vésicule biliaire, dans les canalicoks biliaires du foie, puis qu'ils se sont frayé un passage à travers les parois des canaliciiles et des vaisseaux sanguins dans ceux-ci. D'après Friedberger, 0 est |t difficile d'admettre cette migration active, directe ; il serait plus ratioDoel de supposer, d'après lui, que les jeunes distomes, accumulés dans les canalicoks» dilatent en grandissant de plus en plus ces petits conduits et peuvent dans cartailles circonstances les faire éclater; dans ces conditions, les vers péDètreot dans le parenchyme hépatique et percent les parois veineuses pour pénétrer dans le milieu sanguin ; Friedberger a vu des traces de ces sortes de migrations cbei ji les animaux, celles ci laissant toujours à leur suite des lésions de nature iaflan- f matoire. Comme dans le cas de Duval, aucune lésion de ce genre n'a pu tm découverte. Friedberger est d'avis qu'ici les vers ont pénétré dans le duodénnn au delà de Torifice du canal cholédoque, tenté de perforer la paroi abdominale, et sont ainsi arrivés dans les veines mésaraïques, d'où le courant sanguin kf< entraînés dans la veine porte.

Davainc rattache à ces hématozoaires accidentels les douves trouvées dans des

tumeurs inflammatoires sous- eu ta nées. Comme il est loin d'être prouvé qoe ces

entozoaires soient parvenus dans ces régions éloignées des voies biliaires, pif

l'intermédiaire du système sanguin, nous consacrerons aux cas de ce genre aa

^aphe séparé.

m. Doctes hépatiques HEKco.^TBiss daks les tumeurs sous-cuTAiféss. Les fiiiu de cette nature sont rares; il en existe cependant quelques exemples bien authentiques que nous mentionnerons :

1* Cas de Giesker. Distome renfermé dans une tumeur de la plante du pied. Giesker fut consulte, le 20 décembre 1848, par la femme du contremaître d'une manufacture de soie, près de Zurich. Depuis le milieu d*aoùt, un médecin traitait cette femme pour une inflammation située dans le milieu de la plante du pied droit. 11 y avait là une espèce de tumeur d'environ un pouce à un pouce et demi de diamètre, qui était quelquefois apparente vers le bord externe, quelquefois vers le bord interne du pied, sans jamais s ouvrir, et qui disparaissait habituellement dans Tespace de six ou huit jours. Cependant, le miUeu de la plunte du pied restait toujours plus ou moins gonflé et douloureux, de forte que cette femme ne pouvait marcher que sur la pointe du pied. Toutes les tentatives laites pour déterminer Touverlure de la tumeur furent vaines. En décembre 1848, la plante du pied présentait une enflure d*un rouge pâle qui s'étendait obliquement depuis le côté interne du calcanéum jusqu'au cinquième métatarsien, mais qui n'était pas en rapport avec les os, le périoste ou les muscles de la plante du pied, puisque les orteils avaient conservé l'intégrité de leurs mouvements. La tumeur avait en partie son siège sous Taponévrose plantaire dans le tissu aréolaire. Elle n'était pas douloureuse au toucher, elle paraissait céder longiludinalement et être logée dans une cavité profonde. 11 n'y avait pas de fluctuation. Un peu au-dessus du bord du pied, directement sous la malléole interne, il y avait encore un léger gonflement arrondi d'un pouce de diamètre et d'un rouge presque érysipélateux. Sur ce gonflement il y avait une petite tache d'un rouge noirâtre, un peu plus grande que celle qui e^t occasioiuiée par la piqûre d'une abeille ou de quelque autre insecte. Aucune ouverture n'existait dans Tépiderme, aucune éclîarde, aucun fragment de verre ou d'une substance quelconque n'était entré dans le pied. De la partie externe de la cheville le gonflement s'était étendu graduellement à la partie inférieure de 1b jambe et à la plante du pied.

« Le docteur Giesker pensa que cette affection provenait d'un corps étranger qui serait éliminé par l'inflammation des parties : en conséquence, il OBTiit la tumeur sur le bord interne du pied, et il observa que la tache noire, qui se trouvait au centre, menait à un petit canal qui était en rapport avec un ploa grand situé dans la plante du pied; celui-ci, dont la situation correspondait au second gonflement, fut aussi ouvert; il se dirigeait sous l'aponévrose , plantaire, entre cette aponévrose et les flécliisseurs des doigts, et se terminait en col-de-tac vers l'émincnce du cinquième métatarsien. 11 ne contenait ni pus, ni I j corps étranger, mais seulement du sang coagulé et du tissu cellulaire non •r coloré et libre. Après que l'écoulement du sang fut arrêté, on introduisit dans •yuJa plaie de la charpie et on laissa l'appareil pendant huit jours. Lorsqu'on eut i levé les pièces du pansement pour la première fois, et après qu'on eut pratiqué ■ne forte compression de bas en haut, un animal semblable à un ver qui, placé ensuite dans l'eau, eut des mouvements propres, sortit avec le pus. Le médecin X ardioaire crut d'abord à une illusion, il retira encore un second semblable, qu'il écrasa malheureusement entre ses doigts, supposant que c'était du tissu celluy- > kûre. Le 11 février, la guérison était complète.

i L'animal, lyoute H. Giesker, ne peut avoir été introduit dans la partie malade par la charpie du pansement; tout indique qu'il existait dans le corps

longtemps avant Touverture de la tumeur, et qu'il avait produit le canal et la tuméfaction dont le siëge était variable. L'animal avait six lignes de looguev (13 millimètres); il a été reconnu par le professeur Frey, et aussi paryonSia» bold, pour un distorae hépatique jeune. Il est plus que probable qu'il avait pénétré directement sous la forme de cercaire dans la plante du pied. La feuuM a pu donner lieu à cette introduction en lavant du linge dans les parties stagnantes du lac de Zurich, ou bien en baignant ses pieds ou son corps entier dans le lac. »

Le distome est déposé dans la collection zoologique de Zurich. Kfichenmeister pense que le corps écrasé par le médecin pouvait bien étit l'enveloppe du jeune distome, soit la rédie, soit la capsule dont le bourgm développé dans la rédie s'enveloppe 1 11 est donc probable qu'il n'y avait qa'ia seul distome dans la tumeur.

i^ Cas de Fox. DUlome dans une tumeur située derrière ForeUk, c M. L..., âgé de trente-neuf ans, d'une bonne constitution et grêlé eicesâi^ ment, avait été marin pendant vingt ans, naviguant dans les Indes Oocidentaleir la Méditerranée, l'Amérique du Sud, etc. Pendant ces dernières huit années, il a pris chargement à Cronstadt, dans la Baltique, et visité aussi Âmsterdtti. Il y a environ quatorze mois, pendant qu*il était à Cronstadt, il s*aperçutd*n petit bouton placé à trois pouces derrière l'oreille. Ce bouton s'agrandit il atteignit la grosseur d*une petite noix. Une solution iodée fut appliquée pov dissoudre la tumeur, mais sans succès. Quelque temps après, pendant que eot homme était en mer, le bouton s'enflamma et s'ouvrit, rendant par deux petilei ouvertures un liquide séro-sanguinolent. Le bouton se guérit alors, et, après quelque temps, se remplit de nouveau d'un liquide semblable. On en fit Ymr verture et la plaie fut pansée avec de la charpie sèche. Le lendemain, en enminant cette plaie, je crus voir quelque chose se mouvoir, et, Tayant extrait, je reconnus un distome. En faisant le pansement le jour suivant, des portioas d'un autre ver parurent exister dans la plaie, mais elles étaient dans un tel état de ramollissement, que je ne pus les reconnaître d'une manière certaine. La couleur de ces vers était tout à fait semblable à celle de la surface de la pbie. Celle-ci fut pansée avec un onguent résineux et de la diarpie ; elle guérit do^ cément et resta en bon état depuis lors. Cet homme est maintenant en mer et je n'ai pas appris qu'il eût eu d'autres tumeurs du même genre. »

3^ Cas de Dionis des Carrières. Distome extrait d'une tumeur située itas la région hypochondriaque droite. Vers la fin de mai 1837, Dionis des Cir rières fut consulté par une personne âgce de trente*cinq ans, d'une assez bom constitution, pour une tumeur très-douloureuse située dans la région hypocboih driaque droite qui la privait de sommeil et l'empêchait de vaquer à ses oeoh pations. Cette tumeur, peu volumineuse, de la grosseur d'un œuf de pigM>i était rapprochée un peu de la région épigastrique et à 2 centimètres environ ai* dessous des cartilages costaux. Elle était non fluctuante, très-dure; la peau, qâ avait sa couleur naturelle, n'était point mobile sur elle et se fronçait quand «i cherchait à la pincer. Par sa base il était difficile de la délimiter ; elle paraisisit se perdre dans les organes profonds. Le malade, qui a habité trois ans hi Antilles, où il eut un accès de fièvre intermittente, et six mois la partie nai^ cageuse de la province de Constantine, avait déjà éprouvé quelques doukofl vives dans le côté, à Bône, entre autres, à la suite d'une longue course à chenl 4mi laquelle il avait été mouillé. Deux ans après, il fut obligé, par m

occupations, d'habiter sur les bords d*un lac durant plusieurs semaines, à

r^KMpie où commençaient les fortes chaleurs de 1857. Ce fut dans ces régions

hunides qu'il ressentit les premières atteintes de sa maladie et qu'il s*aperçut

ik la tumeur qui existait dans la région hypochondriaque. On appliqua de la

IMmnude camphrée, des cataplasmes laudanisés, et plus tard de la pommade

iodée; des douleurs vives derrière le sternum avaient fait croire à un abcès par

congestion. Les accidents inflammatoires augmentant, on appliqua des sangsues.

lus la douleur continua à s'exaspérer. Le malade s'en tint alors à sa pommade

cunphrée et à l'usage d'un baume débité par un paysan du Morvan. Il se sentit

aieux. Dans le mois d'août de la même année, il montra la tumeur à Dionis des

CtfrièreSy disant qu'elle voulait percer et que depuis vingt-quatre heures il

d^iroQTait des démangeaisons intolérables. Mais la tumeur n'était ni acuminée^

ni fluctuante ; la peau avait partout sa coloration normale, mais au centre se

nofjait nn petit point bleuâtre de la grosseur d'une tête d'épingle et formé par

ine pellicule mince et transparente comme une pelure d'oignon, derrière

aqnelle on distinguait facilement une gouttelette de sérosité de couleur vio-

■oée. En pressant à droite et à gauche avec les deux pouces, comme on ferait

lour une petite tumeur sébacée, on fit jaillir une goutte de sérosité et aussitôt

près s'échappa un ver très-vivace, à corps aplati, d'environ 1 centimètre de

ODg. Des pressions plus fortes et réitérées ne firent plus rien sortir. Eu quelques

onn la tumeur s'afTaissa et depuis ce temps le malade n'a plus rien ressenti.

La ^r, examiné par Davaine, fut reconnu pour être un D. hepaticum. Son

ntaatin était gorgé d'une matière concrète, rouge foncée, formée de globules

le sang humain plus ou moins altérés; on ne put y découvrir de traces de bile.

Kifainé se fonde sur ce fait pour conclure que ce distome, avant de se faire

oar au dehors, avait vécu dans les vaisseaux sanguins et non dans les voies

Biliaires. Kûchenmeister en conclut simplement que le D. hepaticum à l'état

snkyité se nourrit de sang. Ce qui prouve du reste qu'il s'agissait bien d'une

loaTe enkystée, c'est la présence de sérum dans la tumeur et la vivacité avec

laquelle le ver s'en échappa. S'il n'a pas été fait mention du kyste ou de la cap-

Biile« c*est que celle-ci disparut probablement sans laisser de traces dans le

imMsessus de la suppuration.

Noos ne dirons rien du cas de Barris^ où des distomes seraient sortis d'un febeès de la région occipitale chez un enfant, parce que ce cas est considéré par un certain nombre d'auteurs comme une mystification.

Reste à savoir de quelle manière les douves arrivent dans ces tumeurs ou ibeès sous-cutanés. Nous avons vu plus haut, p. 523, qu'il n'est guère logique fe supposer que c'est par l'intermédiaire de la circulation sanguine et qu'il est plus rationnel de penser que les cercaires ou les larves ou bien les rédies ont pénétré directement sous la peau d'individus se baignant ou circulant dans l'eau d'un lae« d'un étang ou d'un fossé. Nous n'avons rien de plus à ajouter.

Revenons à l'affection distomienne telle qu'elle se présente dans le plus grand nombre de cas, c'est4-dire lorsqu'elle a pour siège les voies biliaires.

ÉnoLOSiB. L'étiologie de l'affection distomienne chez l'homme est encore fort obscure. On a longtemps supposé que l'infection se fait soit par l'intermédiaire de petits mollusques à parois minces renfermant les larves enkystées et introdniti dans l'estomac avec l'eau potable, avec la salade, le cresson, etc. ; mais, d'après les recherches modernes, il parait plus probable que les larves se trouvent dimtement enkystées sur ces végétaux ; ou encore» en admettant le dévelop-

pemenl direct des embryons de distomes, sans métamorphoses ni migratioDs, leur introduction dans Testomac avec Teau ou les végétaux suffirait à expliquer la présence de ce ver dans Torganisme. Il ne faut pas oublier non plus que soufeot les cercaires nagent librement dans Teau et peuvent parvenir dans le toiie digestif avec ce liquide.

L*afrection distomienne est-elle plus fréquente chez Thomme lors des épixooties? Il serait intéressant de le rechercher par l'examen microscopique des déjections, de même qu'il y aurait grand intérêt à avoir des éclaircissemeots sur les faits observés en Dalmatie où la cachexie aqueuse est endémique et où la douve paraît se présenter fréquemment aussi chez Thomme.

Diagnostic. II ne peut être sérieusement établi que par l'expulsion de Teotozoaire par le vomissement ou par les garde-robes. Comme d'autre part les distomes adultes déposent une grande quantité d'œufs dans la vésicule elles canaux biliaires, et que ceux*ci se trouvent entraînés dans l'intestin avec It bile, il en résulte que dans les cas oit l'on soupçonnerait, ou bien l'on aurait intérêt i rechercher la présence de distomes dans le foie, ou ferait bien de soumettre les déjections à l'examen microscopique. On s'assurera en outre si la cachexie aqueuse est fréquente dans les contrées où le malade a vécu et quels ont été soo régime et son genre de vie. Enfin, il ne faut pas perdre de vue la grande ressemblance des œufs de douve avec ceux de bolhriocéphale ; cette remarque n'a da reste toute sa valeur que pour les pays où ce dernier parasite est endémique.

Anatomie pathologique. Ruysch a attribué à la présence antérieure de douves dans les voies biliaires un fait de dégénérescence calcaire de cet appareil. Aucune observation de ce genre n'est venue depuis corroborer Topinion de cet anatomiste. Tout ce qu'on peut dire, c'est que les douves, surtout lorsqu'elles sont nombreuses, et même quand il ne s'en trouve qu'une ou deux, détermioeot souvent une inflammation des conduits biliaires avec épaississement considérable de leurs parois et sécrétion à la surface de la muqueuse d'un liquide muqueox ou purulent, qui s'accumule dans les conduits et les dilate. La vésicule biliaiie est également très-dilatée. Il est vrai que rarement, chez l'homme, ces lésions atteignent un degré notable; généralement même, si les douves ont été pei nombreuses, on trouve les conduits biliaires intacts.

Les douves peuvent-elles déterminer l'oblitération des conduits biliaires? Non, en général, mais elles le peuvent indirectement en provoquant l'inflamoition de la muqueuse biliaire, comme on l'a vu dans le cas de Biermei* pour le conduit hépatique et dans celui de Boslroem pour le canal cystique; dans œ dernier cas le parasite était logé dans le conduit hépatique, qui était lui-mêffle le siège d'un rétrécissement, d'ulcérations en tout semblables à des plaies en voie de granulation ; c'est cette inflammation qui en s'étendant au canal cystique en a amené l'oblitération. En même temps, dans les parois du coudait hépatique et de ses premières ramifications dans le lobe droit également rétréciei» on trouvait des amas de fibres musculaires lisses hypertrophiées, d'où Bostroea tire une conclusion importante au point de vue de l'anatomie normale de ces conduits : c'est que, comme l'avaient présenti Heidenhain et Krause, leurs parois renferment une couche de fibres musculaires circulaires et une couche de fibres longitudinales.

Stmptombs. Comme on a pu le voir par les cas rapportés plus haut, les symptômes de l'affection distomienne sont très-variables et ne possèdent es aucune manière de valeur pathognomonique. Quant aux phénomènes soljediis»

ib GonsisteDt surtout en douleurs sourdes dans la région du foie. Souvent cet organe est hypertrophié ; on peut observer des troubles nerveux consistant en aphonie et convulsions partielles ou générales ; des hémorrhagies intestinales, dies hématémèses avec f>yncope; ou bien Tattention est particulièrement attirée sor des symptômes divers du côté des voies digestives ou de l'organe hépatique. Do symptôme, nié par Klebs et par Kûchenmeister, c est Victère. Kûchenmeister pense que des manifestations ictériques seraient tout au plus possibles au moment de l'immigration des entozoaii*es , et selon lui elles n'ont jamais été observées. Ou conçoit cependant la possibilité d'un ictère, au moins temporaire, lorsque les douves adultes, au moment de leur émigration, restent engagées soit dans le conduit hépatique, soit dans le canal cliolédoque.

Kûchenmeister attribue l'ictère et les phénomènes de résorption biliaire observés dans le cas de Biermer à une hépatite préexistante, chez le malade revenu de Sumatra, et non à la présence du D. hepaticum. Bostroem, qui a observé un cas analogue, avec ictère intense, hypertrophie du foie et dilatation de là vésicule biliaire, est d'un avis tout difTérent. Pour lui c'est la douve qui, engagée dans le conduit hépatique, détermine un rétrécissement inflammatoire, poQvant aller jusqu'à l'oblitération complète et entraînant à sa suite les phénomènes de la rétention biliaire.

Quoique le pronostic soit généralement favorable, si la maladie est trop longtemps persistante, l'état général finit par en souffrir; en pareil cas, TuDaigrissement, l'épuisement, font des progrès plus ou moins rapides, il surfient de Thydropisie, et enfin la mort.

Traitement et prophylaxie. Le traitement curatif ne diffère pas de celui qa*on oppose aux entozoaires des voies digestives en général, surtout quand les distomes se trouvent en masse dans le tube intestinal, comme dans les cas de Mehlis et de Prunac. Les indications sont : de détruire le ver et de favoriser son tqmlsion. On peut employer, selon les cas, et même concurremment, les cholagogues^ les purgatifs salinSf Vextrait éthéré de fougère mâle^ {'huile empy» rmOÊuUique de Chabert (mélange d'essence de térébenthine et d'huile empyreumatique de corne de cerf).

Quant à la prophylaxie, tout ce qu'on peut dire, c'est de ne manger de la Sikde ou des plantes aquatiques qu'après les avoir bien nettoyées, d'éviter de boire de l'eau impure; Kûchenmeister et autres, partant de cette idée que l'hôte transitoire de la larve serait un mollusque terrestre, conseillaient de ne pas manger les fruits tombés des arbres sur un sol riche en mollusques, pas plus qoe certains champignons humides et également couverts de mollusques. Cette recommandation perd évidemment de sa généralité dans l'état actuel des choses.

S* Bintoma iMieeobitam Mehlis. Longueur 8 à 10 millimètres ; largeur %J& millimètres. Corps blanchâtre, lancéolé, plus atténué en avant qu'en arrière, à tournent lisse. Ventpuse buccale située à la face ventrale, très-près du pôle antérieur; ventouse abdominale, orbiculaire, plus grande que la buccale et phcfe environ au cinquième de la longueur du corps. Pharynx musculeux de fonne sphériqoe ; œsophage très-court ; intestin divisé en deux branches longitudinales droites, non ramifiées, et se terminant en culs-de-sac un peu avant l'eitiémité postérieure du corps. Testicules lubés, situés immédiatement derrière la ventouse abdominale et au devant des germigènes; vilellogène n'occupant que la portion moyenne des bords latéraux du corps; oviducte très-

développé» oflrant un grand nombre de circonvolutions qui s'accumulent surtout dans la moitié postérieure du corps et qui sont colorées eo jaune, en brun ou en noir, par les œufs. Ceux-ci» à la maturité, sont de couleur noirâtre, longs de 0"*<",037 à 0'°'',04 et pourvus d*un opercule très-grand. Les embryons subissent la plus grande partie de leur développement dans Toviducte, mais ils ne sont définitivement mis en liberté que quelques semaines après la ponte. Ils sont alors piriformes (Leuckart) et pounrus eu avant d'une pointe aiguë; leur moitié antérieure seule est couverte de cils.

Les phases ultérieures du développement du 1). lanceolatum ainsi que ses migrations sont encore assez imparfaitement connues. Cependant il est trèsprobable qu*à Tétat de sporocystes ou de rédies cet entozoaire vit en parasite dans les mollusques d*eau douce, principalement dans la cavité pulmonaire dei planorbes. D'après von Willemoes, la sporocyste se trouverait en efTei enkystée dans le Planorbis marginata de préférence; cette sporocyste engendrerait dei rédies de formes analogues à la sporocyste et mobiles. La cercaire qui en résulterait (Cercaria cystophora, d'après von Willemoes et Leuckart) serait pourvue de deux queues très-inégales et s'enkysterait dans le même hôte, dans le voisinage des organes sexuels de celui-ci, sous la peau. C'est à cet état enkysté qoe le D. lanceolatum arrive dans le tube digestif de son hôte définitif, où il le comporte de la même manière que le D. hepaticum. Leuckart assure avoir obtenu chez un mouton, auquel il avait fait avaler de ces kystes, une infectioo par le D. lanceolatum. L'hôte du D. lanceolatum est en effet ordinairemeot un ruminant, quelquefois aussi un autre mammifère tel que le porc, le lièvre, le lapin, même le chat, où il se trouve souvent associé au D. conui Creplio, mais très-rarement l'homme.

Chez les animaux, Friedberger a extrait des milliers de ce distome des voies biliaires par la compression du foie. On le trouve en outre en très-grand nombre dans la vésicule biliaire et dans Tintestin au moment de leur émigration spontanée. D'après Leuckart, on le rencontre plus souvent dans le md de l'Europe que dans le nord : ce qui tient probablement à la manière difiérente d'élever le bétail et à la nature des pâturages.

Grâce à leur petitesse, les individus du Z>. lanceolatum pénètrent dans les plus fins canalicules biliaires, là oili ne peuvent arriver les jeunes do D. hepaticum. C'est ce qui fait que leur nombre parait souvent inférieur à ce qu'il est réellement et que parfois même leur présence peut passer inaperçue.

Très-souvent le D. lanceolatum et le D. hepaticum se rencontrent dans le même hôte. Du reste, les accidents provoqués par ces deux espèces sont analogues, mais le D, lanceolatum ne produit jamais de symptômes aussi graves que son congénère et ne peut à lui seul déterminer la cadiexie aqueuse ; Leuckart attribue cette innocuité relative à sa petite taille et à l'absence de piquants sur le tégument. Du reste, Tune ou l'autre des deux espèces domine selon les contrées : c'est ainsi que le D. hepaticum domine dans les provinces orientales de la Prusse (Gerlach) et que le D. lanceolatum est universellement et presque exclusivement répandu dans la TImringe (Zûrn) et à Berne (Siedamgrotzky, Guillebeau).

Cas observés chez l^homme. Le D. lanceolatum a été rencontré chez l'homme en Europe et dans l'Amérique du Nord, et toujours, comme chez les animaax, en individus nombreux.

Le premier cas connu a été observé par Ruchholz en 1790. Il s'agissait d*un forçat mort de fièvre putride, dans la vésicule biliaire duquel on trouva un grand nombre de vers de celte espèce ; ces vers, déposés dans le musée de Weiaiar» ont été en efTet examinés et étudiés par Rudolphi, Bremser et Leackarty et reconnus pour être le D. lanceolatum.

Dans son Traité des maladies parasitaires^ Leuckart rapporte la communication suivante due à Kirchner et qui offre le plus grand intérêt.

c U s*agit d*une jeune fille de quatorze ans qui était atteinte de ces parantes; son père était berger communal à Kaplitz» et depuis sa neuvième année die était employée à la garde des brebis. La lande sur laquelle elle paissait son troupeau était entourée de bois et traversée de plusieurs fossés dont Teau était habitée par des amphibies et des molusques aquatiques, tels que limnées, paludînes et autres. — La jeune fille se désaltérait avec cette eau et mangeait du pain auquel elle ajoutait à Toccasion du cresson qui croissait abondamment dans Tendroit. Depuis assez longtemps, elle était maladive : le bas-ventre se toméfia* les jambes maigrirent et les forces disparurent. Elle dut prendre le lit six mois environ avant sa mort. Le docteur Kirchner* qui la vit trois jours seulement avant son décès, la trouva gonflée, avec les pieds oedémateux et le foie considérablement tuméfié; la malade prétendait y avoir senti de vives doukxxtù depuis plusieurs années.

c V autopsie ayant été faite, on trouva dans le foie considérablement augmenté de ^lume et pesant onze livres huit calculs biliaires, et dans la vésicule, qui était très-contractée et presque vide de bile, quarante-sept distomes lancéolés, complètement développés. — On ne put déterminer si les calculs et les vers étaient en connexion ou indépendants. »

Comme la Douve hépatique, le Z>. lanceolatum se rencontre parfois dans Tinteitin. Cliabert a observé un cas de ce genre, c*est4-dire qu*il a trouvé de ces vers dans les garde-robes d*une jeune fille qu*il avait traitée par son huile Bmpjreumatique.

Le Diagnostic de la présence du D. lanceolatum n*est guère possible que par Texamen microscopique des selles; les œufs s*y trouvent en effet en quantité innombrable du moment que les voies biliaires renferment des individus idnltes. Dans certains cas, comme dans celui de Chabert, le diagnostic peut se faire par Texpulsion des vers eux-mêmes au moyen d*une mixture analogue à rhnile empyreumatique de Chabert.

Syniptâmes. Les symptômes ne sont généralement pas graves; cependant on a pu voir, par le cas de Kirchnei*, que l'état grave de Ja malade, dont il y est ipiettion, a dû être produit, au moins en partie, par le Distome lancéolé ; les iooleurs dans la région du foie subsistant chez elle depuis plusieurs années, on peal supposer qu'elle a été infectée plusieurs années de suite par de nouvelles génârations de distomes, d'où la répétition fréquente des mêmes troubles et l'aggravation des symptômes.

Du reste» comme le D. lanceolatum peut très-bien arriver dans les voies biiiairei en nombre considérable (jusqu'à des milliers d'exemplaires), on coupoit qu'il finisse par produire des désordres sérieux, car^ de même que le D. hepaticum^ il se nourrit du sang de la muqueuse.

CSependant, en général, sa présence ne produit pas de symptômes alarmants, ion séjour dans le corps ne durant au maximum qu'un an, il est infiniment Probable que l'homme s'en trouve fréquemment infesté, sans qu'il s'en doute.

bAO DOUVES.

Va cette guërison spontanée» dans Timmense majorité des cas, le pronottk ne peut être que favorable.

Traitement. Dans le cas oh la présence du D. lanceolatum daoa les voiei biliaires est bien constatée, on emploie les cholagogues et les eaux miDériles capables d*augmentcr la sécrétion biliaire, concurremment ou en alternant avec les anthelminthiques. On peut prescrire Thuile empyreumatique de Chabertdans des capsules» ou la mixture de Durand (étber sulfurique 3 parties, essence de térébenthine 1 partie) jusqu*à 120 gouttes par jour; on pourrait ajoutera la mixture de Durand de la teinture de kamala ou de Textrait étbéré de fougère mâle.

Quant aux mesures prophylactiques à prendre, elles se résument à détruire, dans le voisinage des habitations, le Planorbis marginata. Comme le danger d*infection est bien plus grand pour les animaux, il &ut, dans la proximité dei pâturages, faire la guerre aux planorbes, paludines, physa, limnées, etc., toutes plus ou moins suspectes, et cela surtout au printemps et en automne, c'est-àndire peu après leur éclosion. Gomme à ce moment elles nagent eo nombre à la surface de Teau, on les recueille, pour les détruire» au mojeo de filets à mailles serrées. Aux autres époques de l'année, on recliercfaen lei feuilles chargées d*œufs, faciles à reconnaître en général» et on les détruira.

Nous devons rattacher ici les :

1* DisTOMA opHTHALMOBiuii Dies (D. ocoLi HDMAifi Ammou)» trouvé dans Tœil d*un enfant affecté de cataracte congénitale et caractérisé comme il sait :

c Corps ovale -lancéolé, déprimé, variable; cou court» subcyiindriqoe, bouche terminale, orbiculaire ; ventouse ventrale presque centrale, circulaire, d*un tiers plus grande que la buccale, longueur 0"^,5 à i millimètre; largeur O"»"»,!* à0">'°,3 » (Davaine).

Gescheidt et Ammon trouvèrent, chez Tenfant en question âgé de cinq mois, quatre exemplaires de ce ver, logés entre le cristallin et la capsule, en partie opaque. En examinant celle-ci par sa face externe^ on pouvait reconnaître à de petites taches opaques le lieu qu'ils occupaient. L'enfant était mort d'une cArih phie mésentérique.

Il est plus que probable qu'il ne s'agit pas ici d'une espèce de distome bien déterminée, mais d'une forme jeune appartenant, selon Leuckart et Kûcbeomeister, au D. lanceolatum. Quant à la manière dont s'est faite la pénétration dans l'œil, on peut supposer, avec Leuckart» que c'est directement par Fean servant à laver ou à baigner l'euiant ; on a constaté des faits analogues chez les poissons, dont la cornée et la sclérotique oculaire présentent des sillons k)geant des larves de Trématodes (Steenstrup) ; on peut encore penser à une migration par les voies sanguines, les larves ayant passé du sang maternel dans celai do fœtus; à l'opposé de cette hypothèse, Leuckart signale les faits trèt-curieux observés par Hathke et par lui-même de Trématodes rencontrés dans des emiirjoos de lézards. Quoi qu'il en soit, le distome ne peut jamais arriver à l'état adulte dans l'œil humain» pas plus que dans l'œil des poissons (Leuckart). Comaiek fait remarquer Kûchenmeister» dans le cas ci-dessus» les dislomes étaient eo voie d'enkystement» ce que prouve la masse de mucus qui les entourait.

2"* IlEXATHTaiDiuii VENARDM Trcutl. (Hexastoma Cuv. ; LiKGUATDLA Looik; PoLTSTOMA Zed. ; Hbxacotylb de Blainv.). Deux exemplaires de ce ver oot éli t ouvJs par Treutler dans la veine tibiale antérieure d'un jeune bomme de seize ans, qui prenait des bains fréquents dans une rivière ; ce lut à l'ocoasion

d*ane rupture spontanée de la Tcine tibiale antérieure de la jambe droite, rupture suivie d'une hémorrhagie profuse qui ne s'arrêta qu'après la sortie de cet deux vers. Voici comment se caractérise THexathyridium : c Corps obtus, laneéolé ; Tentouses disposées en deux séries longitudinales ; longueur 6 millimètres » (Dafaine).

Follinaa revu ce ver dans une autre circonstance, Délie Chiaja dans deux antres cas.

i Personne, dit Davaine, n*a révoqué en doute le fait observé par Treutler (ii ce n'est Kûchenmeister) ; mais, comme on ne connaît aucun animal libre 00 parasite qui réponde aux caractères que cet observateur a donnés de ces vers, on a pensé qu'il s'agissait ici de quelque hirudinée ou de quelque planaire qui s'était attachée aux téguments intacts ou accidentellement excoriés. Cependant une sangsue ne pénètre point danâ les vaisseaux qu'elle atteint, une ptanaire ne se nourrit point de sang. L'existence aujourd'hui connue de distomes dans les vaisseaux de l'homme pourrait donner à penser que ces deux animaux appartenaient aux distomes ; et, en eflet, loi'squ*on examine la figure donnée par Treutler, on y reconnaît tout d'abord le distome lancéolé ou un distome hépatique jeune. La ventouse ventrale, bien dessinée, est située normalement, et les six bouches antérieures dont parle l'auteur ne sont pas rendues. Ces animaux avaient, comme celui de Dionis, 6 millimètres de longueur; les bouches n'ont pu être vues qu'à la loupe, et sans doute on a pris pour telles de amples dépressions des téguments. L'intestin était ramifié, dit Treutler, ce qui se rapporte au distome hépatique ; sur la figure qu'il en donne, les ramifications sont tracées en rouge, couleur qui rendait sans doute leur coloration normale, et qui était aussi celle du distome de Dionis.

i II nous parait, d'après ces considérations, que le fait de Treutler, dont la bonne foi n'a jamais été révoquée en doute, s'explique par les faits rapportés ci-dessus. Ses Ilexalhyridium étaient des distomes lancéolés ou hépatiques jeunes ; leur petitesse n*en a pas permis un examen très-exact, en sorte ipm leurs caractères auront été mal interprétés. •

S* Dlstoma enissam Busk (D. RcsKii Lankest.), Longueur 4 ou 7 centimètres; largeur 1,7 à 2 centimètres. Corps plat, très-épais, plus étroit en avvnt qu'en arrière, où il se termine par une extrémité arrondie. Tégumeul lisse. Ventouses arrondies, situées dans la partie antérieure et atténuée du corps, et placées à 3 millimètres l'une de l'autre; immédiatement en avant de h ventouse abdominale qui est très-grande (l'"°*,6), et en arrière de la bifurcation de l'intestin, se trouve le pore génital. Pharynx pour ainsi dire confondu aviec la ventouse buccale, suivi d'un œsophage large et court dont les deux divisions longues, non ramifiées, se terminent en culs-de-sac près de Textrémitc postérieure du corps ; testicules au nombre de deux et sacciformes, placés l'un devant Tautre sur la ligne médiane dans la moitié postérieure du corps ; canaux àuvitellogène, en (orme de grappes, situés en dehors des branches de Tintestin et occupant toute l'étendue du corps ; oviducte très-ramifié placé dans la moitié antérieure du corps. L'appareil aquifère n'a pas encore été observé.

Les œufs, malgré la forme épaisse de l'espèce, sont plus petits que ceux du D. hepaticum.

On l'a trouvé assez fréquemment chez l'homme. Dans l'hiver de 18i3, Busk trouva 14 exemplaires de D. crasium dans le duodénum et 9 exemplaires dans

la vésicule biliaire d*uii matelot (lascar) engagé sur les paquebots qui faisaient le service des Indes (Budd, Traité des maladies du foie^ 2* édit.).

En 1874, un missionnaire anglais et sa femme en furent atteints en Chine. Ces deux malades souffraient de diarrhée intense et de coliques; on leur avait donné sans résultat de la santonine, de la fougère mâle et d'antres anthelminthiques : Johnson les soumit à la diète lactée, et au bout d*un certain temps ils rendirent des vers volumineux qu'on reconnut pour être le D. crauum. Ce même missionnaire et sa femme retournèrent en Chine et furent atteints derechef. Au printemps 1878, ils consultèrent Cobbold, à Londres, non-seulement pour leur propre compte, mais encore pour un de leurs enfants, petite fille qui avait été atteinte du même parasite en Chine.

Enfin, Leidy a rapporté en 1875 deux observations de Knorr à Cantoo. L'une concerne une jeune tille de quatorze ans, née de pai*ents anglais, qni rendit une fois par les garde-robes neuf distomes, l'autre un jeune Chinois de quinze ans qui vomit un de ces vers.

Cobbold doute que le D. crassum pénètre dans le foie ou les voies biliaires; cependant, dans le cas de Busk, on a trouvé ce ver dans la vésicule *du fiel. Kûchenmeister ne doute pas de la possibilité de son immigration dans le foie, puisqu'il recommande, pour s'en débarrasser, des médicaments cholagogoei associés aux purgatifs.

Au point de vue du mode d'infection, Cobbold fait remarquer que le missionnaire et sa femme, dont il a été question plus haut, vivant à Ningpo, mangeaient des végétaux crus (salade) et, comme les indigènes, des huîtres et des aiglefins (poissons gadoïdes) péchés dans la mer. Ces poissons se mangeaient bien cuits du reste. Comme boisson, ils se servaient d'eau de source. Faut-il accuser les huîtres et les poissons, où se trouveraient enkystées les rédies de ces distomes (Cobbold), ou bien les mollusques (Kiuvant adhérer à la salade (Kûchenmeister) ?

4^ Dlstoma hepatl» endemlcum seu pemiciosam Baelz. Longueur 8-11 millimètres, largeur 5 1/2-4 millimètres. Corps d'un rouge pâle, aplati, ovoïde allongé, brusquement aminci en avant, arrondi en arrière, recourbé sur lui-même de manière à présenter un bord latéral concave et un autre conveie. Ventouse buccale un peu plus grande que la ventouse abdominale et pourme de muscles circulaires puissants. Cavité buccale garnie d'un grand nombre de petits crochets cuticulaires; pharynx infundibuliforme, épais, musculeux, suivi d'un petit tube mince très-court qui est comme engagé dans l'œsophage un peu plus dilaté ; ce dernier se divise peu après en deux branches longitudinales simples qui s'étendent latéralement, en dedans des vitellogènes, jusque pi^ de l'extrémité postérieure du corps où elles se terminent en cxcum. Ventouse abdominale située à environ 2 millimètres de l'extrémité céphalique et pourvue de musdes annulaires et rayonnes très-puissants. Organes sexuels femelles situés en avant des organes mâles, dans la moitié antérieure et vers le milieu du corps; gernd' gène^ glande de la coque et vestibule de l'oviducte occupant la partie moyenne du corps. Oviducle formant une masse oblongue qui, par sa couleur noire, tranche nettement sur les tissus environnants, et débouche au delio» immédiatement en avant et en dehors de la ventouse abdominale ; vitellogènes de couleur noire, à ramifications dendritiques, placés latéralement et en dehors des deux branches de l'intestin, et se décomposant souvent en 6 ou 8 niasses

bien distinctes; dans ce cas, on constate également, à la surface extérieure du Dorps, des indices de segmentation en rapport avec ces masses. Testicules situés su arrière des organes sexuels femelles et formant une ou deux masses ramifiées ians la partie postérieure et arrondie du corps ; le canal déférent monte sous la ibnne d*un cordon légèrement sinueux dirigé en avant à la face dorsale du corps ; pore génital situé immédiatement en avant de la ventouse abdominale exactement sur la ligne médiane du corps. Système aquifere très-développé, notamment en arrière, œufs à coque mince, longs de 0'"<",02 à 0»">,03 et larges de 0°"°,015 à 0'"',017, pourvus, à leur maturité, d*un opercule au pôle le plus étroit et souvent aussi d'une petite saillie arrondie au pôle opposé. Ces œnfs, généralement brunâtres, sont entre-mélés dœufs d'un noir brillant a reflets verdâtre.

Le D. hepaticii endemicum seu pemicionum a été observé dans la partie moyenne du Japon, surtout dans un district de la province d'Okoyama et dans le village de Katayama, séparé du district précédent par environ 70 kilomètres. Il y sévit à Tctat endémique et constitue un véritable fléau pour les habitants. En effet, plus de 20 pour 100 de ces derniers en sont atteints. Dans le district de la province d'Okoyama, l'endémie parait localisée à quelques villages bâtis sor un sol vaseux qu'occupait autrefois la mer et qui a été transformé en rixières.

Par suite de l'absence d'eaux courantes et d'eaux de sources, les habitants sont réduits à boire de l'eau saumâtre et plus ou moins stagnante. Ce fait est extrêmement important au point de vue de l'étiologie de la maladie, car il est très-probable que c'est avec cette eau stagnante prise en boisson que la brve du distome arrive dans l'organisme des malades. En effet, à 1 ou 3 kilomètres |)lus loin, là où il existe de Teau potable, il n'est plus question de ce parasite. 11 en résulte encore que le mollusque envisagé comme l'hôte transitoire de cet entozoaire ne joue qu'un rôle secondaire dans la production de la maladie. Celle-ci peut atteindre les habitants de tout sexe et de tout âge, el te caractérise par les symptômes suivants :

Le malade ressent de la boulimie et éprouve une sensation croissante de pesanteur dans la région épigastrique ; en même temps le foie présente une hypertrophie considérable que l'on reconnaît à la palpation et à la percussion, souvent même à la simple inspection ; l'organe augmenté do volume s*étend loavent jusqu'à l'ombilic; son rebord est dur, uni et résistant comme dans le foie gras ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on y constate des inégalités de même qu'à la surface de l'organe. Parfois l'augmentation de volume est limitée au lobe gauche; elle peut même faire complètement défaut. Il n'y a pas d'ictère ou il est à peine perceptible. Dans la plupart des cas, le foie est modérément douloureux à la pression. I^a rate est manifestement hypertrophiée.

Dans un grand nombre de cas, l'état général ne se modifie pas sensiblement, même pendant plusieurs années ; car on a vu des personnes malades travailler au[ champs, bien que le début de leur maladie remontât à six années. Mais tôt ou tard, malgré une alimentation abondante, l'état de la nutrition se détériore déplus en plus; il survient des diarrhées persistantes, parfois même héniorliu^ques, puis de l'ascite, de l'œdème des jambes, de la cachexie, jusqu'à ce fa*enfin les malades meurent dans l'épuisement.

Il est vraisemblable que la maladie sévit dans d'autres parties du Japon. i qu'il en soit, à Okoyama, de même que dans le village de ¥L;iVa:<^«xi\:\^^i^ ^

été reconnue d'une manière certaine, pendant la vie, par la présence, dans les garde-robes, des œufs si caractéristiques du distome.

Dans deux autopsies pratiquées à Okoyama, on a trouvé le foie hypertrophie, mais de coloration normale. Sur les parois de la vésicule et des condoiU biliaires se voyaient des creux et des excavations cystoîdes, dont les dinie» sions variaient depuis celles d*iine noisette jusqu'à celles d'une noix, et qui renfermaient des centaines de petits vers de couleur rougeâtre. Ces cavité communiquaient librement avec les conduits biliaires dilatés, de sorte qu'oo pouvait voir quelques-uns de ces vers évoluer librement dans ces conduits ;oo en a même vu deux dans le duodénum. Le tissu hépatique était atrophié dans le voisinage de ces tumeurs et des conduits biliaires. Rate hypertrophiife; catarrhe gastro-intestinal, ascite et œdème cutané.

5® Distoma sineiuie Cobbold (D. SPATHDLATUM Leuck., D. HBPATIS miuh

cuuM Baelz). Longueur 16 à 20 millimètres; corps lancéolé, aplati, atténué à ses deux extrémités, conique en avant, ovale en arrière, tégument lisse; veatouse buccale terminale ; ventouse abdominale un peu plus petite que la bll^ cale, et située environ au quart de la longueur du corps ; pharynx annulaire ou légèrement ovoïde, musculeux, suivi d'un œsophage se divisant, un peu ca avant de la ventouse abdominale, en deux branches longitudinales simpiff, terminées en csecum. Organes sexuels disposés à peu près comme cha le D. crasntm. Organes sexuels femelles avec l'oviducle, l'ovaire, etc., situés difis la pallie antérieure du corps; organes mâles avec la vésicule séminale, le canal déférent, etc., placés dans le tiers postérieur du corps. Baelz prétend n'avoir jamais vu la vésicule séminale. Quant à l'ovaire, qui est recouvert par la glande de la coque, Mac Connell l'a considéré comme un premier testicule, de même qu'il a regardé la vésicule séminale comme un second testicule (Kûchenmeister).

On a constaté la présence d'un appareil aquifère, qui parait renfermer uo grand nombre de granulations noires.

Les œufs ressemblent à ceux de l'espèce précédente, mais ils sont on peu plus volumineux (longueur 0'"°',031 à 0'^'",036). Mac Connell a vu le premier cette espèce en 1 875.

Nous empruntons à Davaine le récit de l'observation : « Un Chinois âgé de vingt ans, charpentier, souffrant depuis quinze jours d'une fièvre à ty|)e ooa* tiim, meurt deux heures après son entrée à l'hôpital à Calcutta. On a pu constater la pâleur des conjonctives, l'intégrité des papilles, une insensibilité profonde, une dyspnée considérable, une distension légèrement tympanique de l'abdomen, une petitesse extrême du pouls et beaucoup de chaleur à la peau.

a Autopsie faite six heures après la mort. Péritoine sain, pas d'ascite; foie volumineux, parenchyme trcs-ramolli ; veines sus-hépatique et porte remplies d'un sang fluide, canaux biliaires distendus par une bile épaisse. Des incisioos pratiquées sur le foie donnent issue à des corps de faible dimension, d'asped vermiculaire, de couleur sombre. Les corps sont des douves privées de vie qui s'échappent des canaux biliaires où elles existent en quantité énorme, au poinl de déterminer des obstructions plus ou moins complètes. lia vésicule du fieii pleine d'une bile orange, ne contient pas de douve. Les conduits cystique et cholédoque sont libres. Les voies biliaires sont semées d'œufs et de débris d*^!*

thflium... Les matières intestinales» soigneusement examinées, ne contiennent pas devers ».

Baelx a trouvé à Okoyama, dans le foie d'un phthisique, environ 50 exemplaires d*un ver qui parait être identique au D. êinense. Ce malade n*avait présenté pendant la vie aucun sy mptôme, ni subjectif, ni objectif, de trouble Mpatique. A Tautopsie, on trouva les conduits biliaires élargis, leurs parois brtement épaissies; ils étaient remplis par une masse muqueuse fluide, jaunâtre. ]iii renfermait un grand nombre d*œufs de distomes, à côté de lambeaux Tépithélium cylindrique détachés de la muqueuse. Le foie n'était pas liypiM- Irophié et ne présentait rien d'anormal du reste.

Ce même parasite fut retrouvé six mois après, également à Okoyama, à Tautopsie d*un malade mort d'une maladie du cœur.

Conmie'on ne sait rien sur le développement et les migrations de ce ver, on ne peut rien dire de particulier sur la manière dont se fait rinfection. iacConnell attache une grande importance aux habitudes alimentaires des Cliinois Bt des Birmans, qu'il appelle à juste titre s filthy feeders •, et qui se nourrisnni de viande à moitié pourrie et à moitié cnie, soit viande de boucherie, soit :faair de poissons, d'oiseaux, etc. (Kûchcnmeistcr y ajoute les huîtres), et à 9ÔCé de cela absorbent de grandes quantités de végétaux auxquels peuvent idliérer des mollusques.

Quant aux symptômes, ils ne paraissent point présenter de gravité, les indiridns chez lesquels on a découvert ces entozoaires étant morts de maladies ibaolument étrangères au parasitisme et les vers n'ayant été trouvés à Tautopsie lae par hasard. Cependant toute aflirnjation à cet égard nous paraît prématurée.

fi* BUtoam ecn4aaet«m Cobbold. Cette espèce, découverte en 1858 dans m renard d'Amérique et retrouvée plus tard dans des chiens, a été identifiée l lofi par Mac Connell avec un Distome trouvé par lui chez un coolie de Calaitta et qui n'est autre chose que le D. sinetue.

D'autres auteurs encore ont fait la même confusion. Quoi qu'il en soit, le Ver la Mac Connell présente les caractères suivants : longueur 10 à 12 millimèlrcs. lorps lancéolé, atténué en avant, légèrement obtus en arrière; tégument couvert la poils ou de petits piquants (ce qui le distingue nettement du D. êinense) ; paatoaae abdominale un peu plus petite que la ventouse buccale; oosophage livisé eo deux branches longitudinales, simples, terminées en caecum ; organes waniels encore peu étudiés. Œufs ovoïdes, à double contour et à contenu {iinuleax.

Voici en abrégé Tobservation publiée par Mac Connell : Coolie âgé de nogl-quatre ans, maliométan, entre à Thôpital de Calcutta le 25 décembre 1875, xmr nn état fébrile qui persiste chez lui depuis deux mois, avec le caractère le l'intermittence au début, plus ou moins continu depuis sept jours. Épuise- Dent et amaigrissement considérables. Le foie et la rate sont douloureux à la praiaion; la rate est hypertrophiée et s*étend jusque dans le voisinage de rombilic; le rebord inférieur du foie ne dépasse pas les fausses côtes. Au bout f une dizaine de jours, moins de Gèvre ; mais il survieut de la dysenterie et le malade meurt dans le collapsus, le 8 janvier 1876.

A l'aotopsie, on trouve tous les organes plus ou moins anémiés; rate hypertrophiée, pulpe splénique molle, brun rougcàtre, irrégulièrement pigmentée; Ua de dimeosioDs à peu près normales, un peu ramolli A ^^^ «at(iij^\ \^t^\L*

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chyme ferme, mais épaissi; conduits biliaires épaissis et faisant saillie çà et là; en incisant Torgane on fait sortir de nombreux distomes, qui s'échappent des conduits biliaires ; la vésicule biliaire renferme environ 45 granmies d'une bile jaune verdâtre^ épaisse» mais point de vers ni d'œufs ; la muqueuse» détachée par le grattage, n'en renferme pas davantage; canal cystique perméable de même que le canal cholédoque; sur une coupe du lobe droit on trouve un grand nombre de distomes dans les conduits biliaires» le pôle antérieur tourné venh périphérie de Torgane, le pôle postérieur vers le centre ; ces parasites sont isolés les uns des autres ou réunis par groupe de 2, 3, 4 individus ; muqueuse biliaire très-vasculaire, Tépithélium en voie de prolifération et recouvrant des oeufs de distomes ; le foie durci et examiné dans la glycérine présentait un commeaot' ment de dégénérescence graisseuse des lobules» les conduits biliaires très-dilatés et épaissis» autrement rien d'anormal ; contenu des intestins coloré par la bile, point de distomes ; dans le gros intestin innombrables ulcérations superficielles, pigmentées, rectum très-hyperémié; tissu sous-muqueux partout très-épaissi. La présence des Distomes porait avoir été ici la cause de rinflammatioo catarrhale de la muqueuse biliaire, ainsi que de l'épaississement des parois et de la dilatation des conduits, mais l'obstruction n'a pas été suffisante pour déterminer de la cholémie; nulle part il n'y avait d'oblitération complète des conduits biliaires.

7^ DIstouMi heteropbyes Vou Sieb. Longueur i à i"^,5 ; largeur 0^,5. Corps rougeâtre, ovale, oblong, atténué en avant, arrondi en arrière, plit eo dessous, légèrement convexe en dessus et densément couvert, surtout à la wmàé antérieure, de petites épines dirigées en arrière. Ventouse buccale très-petite ^0mm^l5 (Je diamètre), infundibuliforme et presque terminale; ventouse abdominale environ deux fois plus grande en diamètre que la ventouse buccale et située un peu en arrière du milieu du corps. Pharynx rousculeux, globuleax, œsophage étroit, se divisant, en avant de la ventouse abdominale, en deux branches simples terminées en cul-de-sac; pore génital situé en arrière de la ventouse abdominale et entouré d*un bourrelet des téguments, garni de soies très^petites et simulant une ventouse accessoire; testicules arrondis, placés sur un même plan de part et d*autre de la ligne médiane et non loin de l'extrémité post^ rieure du corps; vitellogènes peu volumineux, situés latéralement. Ovaire et oviducte occupant Tinlervalle compris entre la ventouse abdominale et les testicules : œufs à coque rouge.

Les différentes phases de développement de ce Distome et les hôtes chef lesquels il vit en parasite ne sont pas connus. Bilharz Ta observé à deux reprises différentes en Egypte dans Tintestin grôle d'un enfant où il en existait un trèsgrand nombre. 11 est très-probable qu'on pourra retrouver cet entozoaire dans le même pnys, chez certains mammifères, oiseaux, poissons ou animaux à vie amphibie. La durée de son existence ne parait pas dépasser une année (Kficbesmcister). Quoi qu*il en soit, il est peu probable qu'il occasionne dessympitees graves,

8® Distoma Rlngerl Cobbold (D. PDLMONALE Baelz). Longueur 8 à 10 ■!limé très, largeur 5 à 6 millimètres. Corps cylindrique, fortement arrondi (O avant, un peu moins en arrière, de couleur rouge-brunàtre. Les mooiiJVatN rappellent ceux de la sangsue. Ventouse buccale et ventouse abdomioak i p^

DOUVES. 5i7

près de dimensions égales; la seconde nettement délimitée et comme formée à l'emporte-pièce; œufs brunâtres, à double contour, à coque mince, operculés, ijuit 0"^,08 à O*^"*,! de longueur et renfermant des globules proloplasmiques doués de mouvements moléculaires très-actifs.

Cette espèce, dont les organes internes sont encore peu connus, a été découforte en 4879 par Ringer dans les bronches d*un malade atteint d'hémoptysie, àFormosa. Dès Tannée précédente, Baelz, de Tokio (Japon), avait trouvé dans les crachats hémorrhagiques des œufs de ce Distome, qu*il avait pris d*abord pour des psorospermies. C*est Hanson d*Amoy (Chine) qui examina le premier le mtj plus ou moins mutilé, découvert par Ringer ; Cobbold, à qui fut envoyé le même exemplaire, nomma la nouvelle espèce D. Ringeri. Baelz préfère le nom dei). pulmonale qui a l'avantage, selon lui, d'indiquer immédiatement l'habitat Qfdioaire de ce ver et par suite son rôle dans la production de Vhémoptysie paratitaire. L'honneur de la découverte de cette maladie revient du reste ineoDtestablement au professeur de Tokio.

- L'hémoptysie parasitaire se caractérise par une toux légère ou nulle, par une expectoration do mucosités visqueuses, couleur de rouille, enfin par des hémor* ilttgies revenant pendant des années, à des époques très-irrégulières et également iiTégnlières dans leur intensité, qui est tantôt insignifiante, tantôt alarmante. L'expectoration de mucus rouillé persiste pendant toute la durée de la maladie.

D'après Baelz, elle est très-fréquente au Japon, surtout dans les provinces fOkoyama et de Kumamoto, qui sont de nature volcanique de même que l'île Formosa ; il est probable, si l'on y porte son attention, qu'on la constatera égalemoit aux Philippines, aux Bashees, aux Koochoos, etc., appartenant à la même brmation géologique et nourrissant par suite les mêmes hôtes intermédiaires entre le distome et l'homme. La raison pour laquelle cette affection a si longtemps passé inaperçue, c'est probablement son peu de gravite et les symptômes pea pénibles qui l'accompagnent et qui ne deviennent alarmants que dans des Gircoostances exceptionnelles. Dans ces cas, on a dû la confondre fréquemment avec b phthisie. Cela a été le cas, entre autres pour un prince de la famille royale de Corée, qui habitait Tokio et qui vint consulter Baelz pour une prétendue phthisie. Depuis huit ans il rejetait des crachats hémorrhagiques et diDS les derniers temps avait éprouvé deux hémoptysies violentas. Le malade n'offrait pas de traces de phthisie à l'auscultation, mais les crachats fourmillaient d'œufs de distome. Ce même c{is permit à Baelz de conclure que la maladie existe sur le continent asiatique.

Une autopsie faite à Okoyama, sur un malade mort d'hémoptysie parasitaire, permit de déterminer le siège exact des distomes dans le poumon. Les vers ne résident ni dans la paroi, ni dans la cavité des bronches, eomme on pouvait s'y attendre, mais dans des sortes de cavernes situées à lu périphérie du poumon, absolument comme certains infarctus hémorrhagiques. Ces cavernes renferment une masse diflluente, rougcâlre, contenant du mucus, des globules blancs et rouges, des éléments de tissu pulmonaire en voie do destruction et d'innombrables œufs de distomes. Leur paroi est de nature conjonctive, ferme et épaisse. Elles ne communiquent avec la lumière des imnches que par des orifices disposés en forme de crible; c'est par ces orifices que les œufs parviennent dans les crachats.

On a cherohé à se rendre compte de la manière dont so fait l'iofeetion. Pour oeh, on à observé oe qui se passe dans las eradiiti standeméi dana éè Tcaa

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fraiclic ; au bout de six semaines» Tembryon cilié soulève Topercule et vient nager librement dans l*eau. On en a conclu que c'est l'eau potable ou un animal (bote transitoire) quelconque, vivant dans les eaux de source, qui transmet k distome à Tliomme. Le reste n'est qu'hypothèses.

Quant au traitement, on a essayé sans succès apparent les inhalations de gai sulfureux, les pulvérisations de térébenthine et les divers anthelmiathiques.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans attirer lattention sur deux points importants mis en relief par Baelz. Comme tous les malades rejetaient dans leun crachats un très-grand nombre de cristaux dits de Charcot^ sans qu'il y eût de trace d'asthme ^ on peut en inférer que ces cristaux ne jouent pas un rôle impn^ tant dans la production de l'asthme.

D'autre part, vu le siège des distomes dans le parenchyme pulmonaire, m lequel ils exercent une irritation continue, sans que le malade tousse ni accuse de douleur, on peut conclure que le tissu pulmonaire et peufrébe les fines ramifications bronchiques sont insensibles et que leur irritation ne provoque pas la toux. Baelz a vu des personnes qui sont infestées de distomn depuis dix ans, sans avoir jamais toussé ni éprouvé de douleur dans la r^ioo tlioracique. La toux ne se produit qu'au moment oh les crachats parviennent â la trachée ou au larynx, c'est-à-dire au moment où leur expulsion par l'eflort de la toux devient possible. L. Uaun et Ed. Lbfèvu.

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