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Ou voit que la deuxième et la troisième année fournissent un contingent de 351 cas, un peu plus des deux tiers de la totalité de ceux observés. Un autre fait qui frappe dans ce tableau, c'est le petit nombre des sujets adolescents; il s'en trouve 11 seulement, 2,96 pour 100. A cet égard, je dois faire remarquer qu'il ne s'agit ici que des malades du Bureau central, en tr<iitement par les appareils orthopédiques. H faudrait, pour avoir un chiffre plus exact, ajouter les adolescents qui, pendant la môme période de temps, ont été soignés dans les hôpitaux par une autre méthode. Celte rectification ne doit pas être faite pour les enfants au-dessous de dix ans, car il est assez rare qu'à Paris on les garde dans les services de chirurgie : on les envoie en général au Bureau central pour avoir des appareils.

La déviation parait un peu plus commune chez les garçons que chez les filles. Sur 627 sujets, on trouve 348 garçons et 279 filles. Comme il s'agit ici, pour la plus grande partie, do jeunes enfants, on ne peut pas attribuer cette différence numérique à des stitions debout plus prolongées, à des marches plus fatigantes chez les premiers. Quant à la fréquence absolue de l'afTcction, il n'existe aucun document qui pcrmelte de l'apprécier. Delore avait pensé que le nombre des exemptés du service militaire pour oagnosité pourrait olTrir un élément de

GENOO.

lîque intéressant, mais les conseils de révision ne réforment «pxe les coddônt la diirmmité est choquante. Dans l'année, il en est du gemm vd^ de la scoliotef il faut être très-contrefait pour ne pas être admis. On ne 8*étoanera pas de voir la fréquence du genu vafgum à Tépoqne m Tenfant commence à se tenir debout, à s'essayer à la marche, si Toq tient omopte de ce fait que très-peu d enfants ont les membres inférieurs parfaitemenl donits. Saurel (loc. ciL), qui a examinée ce point de vue vingt-cinq enfants à trois â quatorze ans, pris au hasard dans un service d'hôpital, n'eu a trouvé qu'on seal (régulièrement conformé. Sous Tinfluence du poids du tronc, Tangle nomnl àflÎDMB externe formé par le fémur et le tibia tend incessamment i angmeoter en profondeur, si la résistance des ligaments est insufGsante, si la lonicilê iMBscukire est diminuée, si la consistance du squelette est amoindrie. Os contlitiiiaii étiologiques se r^^ncontrent chez les racliitiques, chez les sujets d'uix omstitulion molle, lymphatique, mal nourris, élevés dans des locaux insalulK», am afiaiblis par les orages de la dentition, chez ceux qui portent un tronc toIqanioenK sur des membres inférieurs débiles, 4 ou que l'on fait marcher trop tr4 à l'aide de lisières ou de cliariots soutenant tant bien que mal le dessous dn aisselles » (Bouvier, foc. cit.).

On voit par notre tableau que la déviation commence quelquefois pendant b première année de l'existence: c'est ordinairement à la suite du rachitisme, des scrofules ou d'autres maladies, que la difformité se produit. « Certaines situations du membre dans les attitudes de l'enfant, Fusage du maillot coiben*^ dans beaucoup de localités, la simple pression du bras de la nourrice, lorsqu'elle porte toujours son nourrisson du même côté, peuvent alors suffire pour détour ner la marche du développement rt^gulicr des parties, et il répugne d'admetlr* dans ce cas une modification priuiiiive du phénomène nutritif qui préside aui formes, sans le concours de circonstances extérieures, mais il n'est pas toujours facile de découvrir à quel genre d'impulsion les os ont obéi » (Bouner. loc. cit.).

L'influence du rachitisme sur la production du genu vafgum dans renlanc^ a été trop généralisée. 11 est parfaitement démontré aujourd'hui que atu déviation peut se développer à cet âge sans qu'on trouve sur le squelette ancnne trace de rachitisme. J'en ai vu bon nombre d'exemples. Dernièremto'. encore;, j'ai eu occasion d'examiner au Bureau central un garçon de six ao> ei demi, non rachitique, affecté d'une double déviation en dedans des genoux. Lo diapbjses étaient parfaitement droites et le volume des genoux normal. Lâiï^taon est survenue graduellement en huit mois après une maladie grave qui auii duré quinze mois.

£hcz les adolescents la difformité est amende par une croissance trop np^ et plus particulièrement par les -professions qui exigent des courses fat'ganles une station debout prolongée accompagnée d'efforts plus ou moins pénibles <i'^ membres supérieurs, comme celle de boulanger, par exemple, c Dans crtir circonstance, fait remarquer Bouvier, les menibies inférieurs, tournés dam 1^ mtalion en dedans < t à demi flôchis, s'urc-boulent fortement l'un contre rautnr. snrtoui lorsque le travail excède les forces, et ia résistance des ligaments t-^t vaincue pur l'action oblique du poids du corps et peut-être aussi des moàil'^ qui meuvent la jambe sur la cuisse. » Ajoutons ([ue cette influence statiqcc n'agit pas seulement sur les soutiens de l'article : elle porte principalemeat »oq aotioB sur le squelette qu'elle déforme soit par des pressions directes, soit peLi-

être indirectement, en exagérant l'activité ostéogénique des extrémités inrérieui^

du fémur ou supérieure du tibia, rarement des deux à la fois.

Dans quelques cas il est très-difBcile d'apprécier la cause déterminante de la

difformité. J'ai tu mie jeune fille de dix-sept ans grande et bien portante dont le

genou droit se déviait depuis six mois, sans qu'il se fût produit aucune douleur.

£Ue passait la journée assise, à coudre, dans un ouvroir. Tillaux a cité un feit analogue.

L'apparition du rachitisme dans l'adolescence est contestée par la plupart des «uteurs. Delore cependant a trouvé des nodosités articulaires, des courbures du iibia, chez des jeunes gens cagneux. Lorsque ces traces n'existent pas, il pense ou que le rachitisme a guéri partout, persistant aux genoux seulement, ou bien que l'alTection n'a atteint que les genoux, respectant les autres jointures (discussion i la Soc. des sciences méd. de Lyon, avril i86i). Dans son mémoire sur le Traitement du genou en dedans^ il ajoute : c II n'est pas toujours facile de constater l'action de hi diathèse : si on observe les malades à temps, on peut en saisir la trace, mais, si le rachitisme est guéri et que le genou en dedans persiste, on peut se méprendre sur son origine et la considérer comme une déformation spéciale. > Léon Tripier, qui partage l'opinion de Delore, mentionne dans ce Dictionnaire (art. Rachitisme, p. 671) qu'il a pu recueillir cinq observations qui portent toutes sur de jeunes garçons chez lesquels le rachitisme était limité aux membres inférieurs : n Aussi, dit-il, jusqu'à preuve du contraire, admettonsnous que l'âge auquel la maladie pourra se montrer encore assez fréquemment •est celui qui correspond à l'adolescence, ce sera le rachitisme tardif iïOWïer. § Pour lui a le rachitisme proprement dit peut apparaître à partir du troisième xnois de la vie intra-utérine, jusqu'au moment de la soudure des épiphyses on ■de la formation complète du squelette i (ibid,).

Santi (loc. cit. y p. 15), qui repousse l'inQuenoe de la diathèse rachitique sur la production du genu valgum chez les adolescents, admet celle de Tarthritisme. U cite à l'appui de son opinion deux observations que nous résumons :

I. Homme de vingt-quatre ans, cartonnier: aspect robuste et vigoureux, jamais d'attaque rhumatismale franche, mais douleurs vagues articulaires, jointures métatarso-phalangiennes un peu déformées, crépitantes, douloureuses ; souffle systolique à la pointe du cœur avec dédoublement du second bruit, traces d'acné, éruption ortiée. Dans les antécédents, nulle trace de racliitisnie ni de scrofule. A seize ans, les genoux ont commencé à se porter en dedans. La difformité a augmenté pendant six mois. Après ce temps elle est restée stationflaire. Il travaillait toute la journée debout et portait de lourdes charges.

H. Jeune homme de dix-huit ans, garçon de restaurant depuis un an : aucune Irace de scrofule ni de rachitisme. Depuis quatre ans coliques néphrétiques; âcide urique en assez grande quantité, déviation en dehors très-prononcée de la jambe droite depuis un an, pas de douleur, jambe gauche peu déviée.

Dans ces observations l'influence diathésique peut êti*e admise, mais celle des causes physiques est plus évidente encore. La fatigue seule suffit pour déterminer la déviation dt s genoux lorsque le squelette est encore en voie de formation. Corrieu (De la fatigue, thèse d*agrégation, Paris, 1878) Tait remarquer avec raison que, si dans l'état de santé un adulte bien conformé peut marcher longtemps sans fatiguer ses articulations, il n'en est pas de même d'un enfant ou d'un adolescent dont les extrémités osseuses ailiculaires sont le siège d'un travail formateur exagéré avec vascularisatiou considérable. Le fonctionnement

des muscles^ Toisins tiraillés par rallongement rapide du squelette pcatèlit momentanément altéré, et les ligaments sont encore trop fîiibles pour mainlair l'article qui se dévie.

Dans certains cas, Tinsuffisance musculaire et ligamenteuse est la seule anse prédisposante appréciable. Volkmann cite Tobservation d*un jeune garçon qui) avait soigné dtms son enfance poor une plaie grave des muscles du moUel. Après un séjour au lit de plusieurs mois le malude guérit sans qu*aucan troaUe apparent persistât. L'appareil musculaire resta cependant un peu plus laible du côté blessé* A quelque temps de là, le petit malade, mis en appnuitissage éa un marchand, dut se tenir debout pendant de longues heures derrière qo comptoir. En quelques mois le membre qui avait été blessé se dévia on dehop (Marchand et Terrilloo, loc. cit.)»

Pour compléter cette étude des circonstances qui peuvent contribuer à U production du genu valgum il nous reste à mentionner les alTeetions articuUira (bydarthrose, rhumatisme, entorse , etc.), et le pied-bot valgus qui, forcaot k sujet à marcher sur le bord interne du pied, fait saillir le genou en dedans

Patuogénib. Il existe trois opinions pathogéiiiques du genu taigum. L'un place le point de départ de ralîeclion dans les ligaments, une autre met n cause les muscles, la troisième enfin admet une déformation primitive di squelette articulaire. Elle est aujourd'hui admise par la majorité des chirurgie» français et étrangers. Nous passerons rapidement en revue ces diverses opini^^ et nous rapporterons les critiques dont elles sont l'objet.

a. Théorie ligamenteuse. Celte théorie fait jouer aux ligaments deni rùlc^ tout opposés : de là deux interprétations contraires. L'une voit une rctractioo active du ligament latéral externe là oii l'autre n'envisage qu'un relàdiement primitif du ligament latéral interne et de la capsule articulaire. Dans le premier cas, le tibia et le péroné sont entraînés en dehors par le ligament rétrarté,et k genou se dévie en dedans. Dans le second cas, le même effet se prodoit so»^ linfluence de la pesanteur, mais par un mécanisme inverse. Cette force, ans cesse agissante, pousserait le genou en dedans en pressant sur la moitié eitcfv de larticulation, et écarterait le condyle interne du fémur de la tubérosit^ correspondante du tibia. Ce changement des rapports articulaires normaux et cett« répartition inégale de la pesanteur détermineraient l'atrophie du condyle férnonl externe et de la tubérosité libiale correspondante, tandis que le condyle etl) tubérosité internes augmenteraient de volume. J. Guérin en France, ReeTes ft Fisher en Angleterre, croient à la rétraction active, qui n'a jamais élc constatrt isolément, ni sur le cadavre, ni sur le vivant. La corde que l'on sent diei cer* tains sujets au côté externe du genou est formée par le ligament et le tendoo dj biceps rétractés. L'opinion du relâchement a été { resque généralement admi^ pendant longtemps; Malgaigne l'avait adoptée; aujourd'hui elle compte en France, parmi ses défenseurs, Dubrueil et Pingaud, qui assimilent \egenu valç»"* à la tarsalgie, et à l'étranger, Billroth, Ed. Owen, etc. Elle explique deux fut* qui se rencontrent souvent : la diminution du condyle et de la tubérosité cstenu* et la la\ité ligamenteuse, mais on lui reproche comme très-hypotliélique celtf hypertrophie providentielle portant jur le condyle et la tubérosité internes f" leur permet de se rejoindre (Marchand et Terrillon, loc. cit.).

b. Théorie muscvlaire. Dans cette théorie, l'action musculaire est înlerprrt^ff de deux manières opposées-. Pour les uns, il existerait une contraction jiriroitJ^^ du biceps qui tournerait la jambe en dehors et ferait saillir le genou en dedai»*

Pour les autres, ce serait l'afGaiblissement primitif des antagonistes de ce muscle qui entraînerait nécessairement Teiagération de son action. Cette théorie, acceptée par J. Guérin, en partie seulement par Bonnet (de Lyon) et momentanément par Vemeuil, a trouvé dans Duchenne (de Boulogne) un ddTenseur aussi ardent que convaincu : «( J*ai constaté, dit-il, que chez les cagneux le biceps est considéra-» blement développé, relativement aux muscles rotateurs en dedans; le genon cagneux est, il est vrai, favorisé par une certaine laxité lymphatique des ligaments, mais cette cause est secondaire, car j*ai observé plusieurs fois cette affection du genou, d'un seul côté, clies des sujets qui n'étaient ni lympliatiqucs, ni scrofuleux, ni rachitiques » (Physiologie des mouvements^ p. 402).

11 est très-eiact que dicz certains cagneux le biceps est plus ou moins contracture, mais ce sont ordinairement des adolescents, et Ton sait qu*à cette période de la vie le développement du genu valgum s'accompagne assez souvent de douleurs au niveau des épiphyses inférieure du fémur et supérieure du tibia. Chez les enfants, au contraire, où le début de Taffection est presque toujours indolent, il est très-rare de constater l'existence d'une contracture. Dans un cas cité par Dudienne [loc. cit,^ p. 403), où le biceps se contractait avec énergie comparativement au demi-tendineux et au droit interne, l'afleclion durait depuis plus de deux ans, et le sujet âgé de neuf ans éprouvait de la faiblesse dans la marche, de la claudication et quelquefois un peu de douleur dans Tarticulation, après une marche assez longue ou après la rourse, le saut. etc. On ne peut pas accepter ce fait comme preuve d'une contracture primitive; l'irritabilité du genou suffisait pour déterminer la contraction réflexe du biceps. Rien de moins prouvé cliniquemeut que la contracture primitive de ce muscle, à moins qu'on n'interprète dans ce sens la saillie assez prononcée que fait momentanément son tendon pendant l'extension complète de la jambe.

L'impotence primitive des rotateurs de la cuisse en dedans ne parait pas plus démontrée. Lorsqu'on examine avec l'électricité les muscles de la cuisse chez les jeunes cagneux, on n'y trouve rien de particulier. Chez eux la contractilité électromusculaire se comporte comme chez les autres enfants, à moins qu'il n'y ait une lésion spinale plus ou moins manifeste; mais alors ce n'est plus une impotence idiopathique, c'est une paralysie infantile qui détermine le genu valgum.

Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir que la section du tendon du biceps faite par Bonnet, Tanplin, J. Guérin et autres, n'ait pas donné les résultats qu'on en attendait: la déviation, corrigée momentanément parla section, s'est reproduite aus>itôt que l'enfant s'est remis à marcher. Cette opération est aujourd'hui presque abandonnée.

En résumé, la théorie musculaire repose sur un fait primitif dont lexistence n'est démontrée ni par les nécropsics, ni par la clinique, ni par les résultats thérapeutiques.

c. Théorie osseuse. Nous avons déjà dit que cette théorie, toute moderne, trouve aujourd'hui de très-nombreux partisans en France et à l'étranger. Les lésions du squelette articulaire étaient mentionnées depuis longtemps, admises môme par l'analyse clinique, avant que les recherches cadavériques eussent di^montré leur existence, mais on les considérait comme des déformations mécaniques et consécutives. » On devine, écrivait Bouvier en 1835, les changements anatomiques qui se lient à cet état du membre abdominal... inclinaison de la surface articulaire du tibia sur l'axe de cet os dans un sens tel que sa tubérosité externe a perdu de sa hauteur; diminution analogue dans l'étendue du cor *

dufëmur, et pareille inclinaison du plan articulaire de cedernieros, etc.i {loe.ài.). Quelques années plus tard, Hellet indiquait les mêmes déformations : « Gesdem points (condyle et tubërosité externes), éprouvant seuls la compression* diminaent d'épaisseur, tandis que les condyles internes, n*étant plus comprimé», augmenlail au contraire de volume b (Mellet, Traité d'orthopédie^ Paris, i835, p. SOI elsiiîvJ. J. Guérin était encore plus précis : c Le genou est le siège d'une déTonnatk» <x>nsidérable et consistant principalement en une saillie du condyle intenie do fémur et une dépression des condyles externes du fémur et du tibia > (Rapport «ter les traitements orihoftédiques de M. J. Guérin, etc., 1847). Malgaigne D*est pas moins explicite : c Le condyle tibial augmente de hauteur et le condyle fémoral lui-même, prenant un accroissement pathologique, se déj«Ue plus en dedans, ce qui est Texagération de la disposition normale; cependant, c*est surtout le condyle interne du tibia qui s'accroU en longueur pour rejmndre le fémur, etc. » (Leçons d'ortliopédie, p. 186, 1862).

Pour la théorie osseuse, ces déformations sont primitives, la déviation n>st qu'un efTct consécutif. On n*cst pas d'accord sur le mode de formation de ces dysmorphies. Pour les uns c'est le condyle interne du fémur qui s'accruit, mais seulement dans le sens verlical; les autres pensent au contraire que le condyle externe subit un arrêt de développement. Dans la première opinion, le développement du condyle interne résullemil d'une augmentation d'actiTité nutritive du cartilage épiphysaire inférieur du fémur. 11 en résulterait une inclînaisoB plus grande des surfaces coudyliennes qui dévierait le tibia en dehors. Cette hypertrophie ne serait que Texagératiou d'un fait normal de nutrition» déterminée par diverses causes qui se produisent fréquemment à l'époque de la croissance: « Il n'est pas rare, en elfet, dit un des défenseurs de cette théorie, lorsque l'activité fonctionnelle des cartilages épiphysaires est en jeu, de voir cette activité se dévier dans sa marche ou s'altérer dans son mode; la fatigae, ks marches, les traumatismes professionnels, peuvent l'exagérer au point delà faire arriver à l'inflammation suppurative, ou bien, si le processus est plus faibk, k trouble de fonctionnement n'aboutit qu'à une ostéite hypertrophiante. D'antres fois, le travail épiphysaire est dévié, non plus dans son intensité, mais dans sa direction, et il se produit alors des saillies osseuses anomales, des exostose» épiphysaires. De là, par conséquent, deux ordres de lésions résultant d'un trouble qualitatif ou quantitatif de ta fonction ostéogénique; les premières, telles que l'ostéite épiphysaire, la tarsalgie des adolescent!!, l'hyperostose dt^ exlrémiiés. sont douloureuses, parce qu'elles s'accompagnent d'un processus phlegmasiqoe; les secondes, lésions quantitatives, telles que l'exostose sous-unguëale et les exostoses épiphysaires, sont indolentes, parce qu'elles ne sont qu'une ancNsaiie formatrice. Pourquoi Je genu valguniy aiïection indolente produite par une Inperostose épiphysaire, ne rentrerait-il pas dans la classe des altérations quanti* tativesde la nutrition des épiphyscs? » (Santi, loc. ciL^ p. 25 et suiv.).

Dans la seconde opinion l'arrêt de développement du condyle résulterait d'une ossification prématurée de ta moitié externe du cartilage de conjugaison. Le? recherches d'OUier ont en elTet démontré qu'une irritation inllammatoire amène la soudure anticipée de ce cartilage. Cette condition se trouverait réalisée alors que, par exemple, l'action de la pesanteur cessant de se répartir également sur les condyles et les tubérosités internes et externes, les unes oa les autres subiraient un excès de prossion.

Tripier et d'autres ont cherché à concilier les deux opinions, et se sont de-

mande 8*i) ne pouiTait pas se faire que le IraTail nutritif entravé d*un côté vînt â s'exagérer du cdlé opposé (Lecène,. Cùntrihution à Vétude du genu valgum. Paris, 1878, p. 21). C'est, on le voit, Thypothèse de Duchenne (de Boulogne) appliquée au système osseux.

Quelque satisfaisante que soit la théorie osseuse, elle laisse encore plusieurs points indéterminés, i Comment comprendre, demandent Marchand et Terrillon, que la suractivité ostéogénique du cartilage dia-épiphysaire ne produise que l'allongement vertical du condyle interne? Quelle cause Tempéche d'agir aussi dans le sens antéro-postérieur? » D'ailleurs cet allongement du condyle est loin d'être un fait constant. 11 fait défaut dans bien des cas. Chez le malade de Fisher, la surface articulaire du fémur était restée normale, et cependant la déviation était ancienne et très-forte, d'origine rachitique, et, de plus, il existait une disposition à Thypecostose, ainsi que le prouvent les exostoses qui se trouvaient au tiers supérieur de la face interne du tibia. D'un autre côté, l'arrêt de développement du condyle externe par l'ossification prématurée de la moitié externe du cartilage dia-épiphysaire se trouve contredit par la pièce de Peyre (Anatomie pathologique^ p. 676), où l'on voit le cartilage de conjugaison du tibia persiï^ter encore en partie du côté externe, même sur le tibia droit qui était le plus déformé, et l'ossification être au contraire complète sur le fémur, dont les condyles ont conservé cependant une hauteur normale. D'après la théorie, c'est le contraire qui devrait avoir lieu.

Les trois théories que nous venons de passer en revue s'appuient sur des preuves insuffisantes et sont très-incomplètes. Le problème pathogénique du genu valgum reste encore à résoudre. C'est ce que Marchand et Terrillon ont essayé de faire par une interprétation qui tient compte des altérations constatées sur le cadavre et des faits que fournit l'analyse clinique. 11 lui reste à recevoir la sanction des recherches ultérieures. Nous la reproduisons textuellement :

« Deux conditions semblent devoir se prêter un mutuel concours.

D'abord une certaine malléabilité du squelette, comme celle que lui communiquent divers états pathologiques» ou qu'il possède au niveau des cartilages de conjugaison à l'époque de son accroissement ; en second lieu, des changements de l'équilibration normale entraînant une transmission vicieuse du poids du corps le long des leviers osseux qui forment le membre abdominal.

En raison de la configuration même de l'articulation du genou, de l'obliquité normale de l'épiphyse inférieure de l'os de la cuisse, le poids des parties supérieures du corps ne devrait pas se répartir également sur les condyles du tibia, et l'externe supporterait un excédant de charge très-notable, si l'action musculaire n'intervenait pas pour rétablir Téquilibre.

Que par son peu de développement, ou par suite de fatigues excessives, d'un mauvais état général de l'organisme, la tonicité musculaire vienne à baisser, la répartition du poids du corps se trouvera modifiée.

L'action verticale de la pesanteur que ne contre-balance plus la tonicité des muscles laisse la pression supportée par le condyle externe s'augmenter d'une quantité qui est corrélative au degré de l'insuffisance musculaire elle-même.

Les ligaments du genou et notamment le ligament latéral interne résistent d'abord. Mais chez les sujets jeunes ou rachitiques ils sont peu consistants, imbibés de sucs. Enfin, sans invoquer d'autre cause, la résistance des tissus fibreux est limitée ; ils finissent tous par se laisser distendre sous l'influence de forces même peu considérables, pourvu qu'elles agissent d'une façon conti' —

Us cèdeul bientôt, et rien ne s*oppose plus à l'action de b canse, quitoalà b fois peut enrayer raccroissement en hauteur du oondyle externe et amener peutêtre une hypertrophie verticale du condyle interne.

Ainsi se comprend la lenteur avec laquelle progresse rafTectioo. Tant qrx résiste Tappareil ligamenteux, il s'oppose eflicacement à la mauvaise répartition de la charge ; quand il est vaincu, les phénomènes s'accentuent aw rapidité.

Plus tard, l'ossification s'achevant, la lésion s'immobilise, la déformation ces» de progresser, l'attitude se fixe. »

St3ii^ôiies. La déviation aflecte tantôt les deux genoux, quoique rarement au même degré, tantôt un seul. Sur les 669 cas de genu valgum qui se sont pré sentes au service orthopédique du Bureau ccntnil des hôpitaux de Paris dans une période de dix ans (de 1870 à 1881), 566 étaient doubles et 305 simples, doot 178 à gauche et 125 à droite. Dans Tun et l'autre cas, la dilTormîté se carxtérisc par un ensemble de signes physiques et fonctionnels que nous allons étudier.

L'obliquité normale de la cuisse est plus ou moins augroenlée, ce qui fait saillir le genou en dedans; la jambe au contraire est dirige en dehors, entraînant le pied qui se trouve ainsi écarté de Taxe médian du corps. Il résulte de cette disposition des segments du membre inférieur que celui-ci Ggure un angle à sommet interne ou antéro-interno, formé soit par le condyh^ interne du fénur. soit par celui du tibia, quelquefois par tous les deux. Il existe souvent une légère déviation de la rotule qui se trouve plus en dehors qu? dans l'état naturel. Pendant la flexion, elle reprend su place; il peut cependant en être autrement : Fisher a publié récemment une observation de genu valgum chez un sajet de seize ans dont les rotules conservaient leur position anormale, quelle que lui rétendue du mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse (the Lancel^ n*iâ. vol. Il, 1881). Je viens de constalcr le même fait sur une fille de quarante ans, affectée d'une double déviation rachili(ue des genoux datant de l'enfance: h rotules sont en contact avec la face extérieure du condyle externe du fémur; il s'est prob(d>lement formé là une pseudarthrose analogue à celle que Yolkmanna observée dans un cas semblable.

La jambe n'a pas seulement une obliquité contraire à celle de la cuisse, elle subit encore un mouvement de rotation qui entraine la pointe du piedendefaon- Cet organe, chez les cagneux, s'appuie ordinairement sur le sol par son iMrd inierne ; il est en valgus, bien que les efforts du sujet pour poser à plit ia £s<^ plantaire le poiient fortement dans l'adduction ; il peut même se produire à b longue un pied-bot varus perm;incnt par déformation de la poulie a^tragalieone. ainsi que Saurel (Essai sur le genou en dedans, thèse de Paris, 1872) la constate sur le cadavre d'un homme d'environ cinquante ans. En général, diei)e> enfants et les adolescents cette inclinaison des pieds disparaît au Ht, maisU déviation en dehors de la pointe persiste.

Le genou dévié perd ordinairement de sa solidité. Par suite du relkfaeffli!"^ des ligaments, on peut exagérer l'evtension et imprimer à l'article des mou«ments anormaux de latéralité. Ces derniers s'observent fréquemment chez \^ jeunes enfants raclii tiques ou non. Dans certains cas cependant oîi la déûatitv est unilatérale, ils sont nuls du côté malade et très-prononcés de l'autre. Quao^ à l'hyperextension, elle existe chez presque tous les cagneux. Hûter (Marcfaaod et Terrillon, hc, cit.) a donne de ce phénomène une explication qui ^^^ afsez satisfaisunte :

GENOCJ. 685

« L'exteosioii du genou, dit-il, ne dépasse pas normalement 180 degrës et elle est limitée par les dispositions ligamenteuses, qui sont très-bien disposées pour cela et se tondent à mesure que le membre inférieur se rapproche de la rectitude. Henle a désigné sous le nom de facette d*arrôt une empreinte triangulaire qui ne se voit que chez Tadulte et sie trouve située au-dessous de la trochlée fémorale : les condyles pi'ésenteut, en effet, le maximum de leur courbure en arrière ; en ayant et vers leur limite supérieure, au-dessous de Tangle très-appréciable qui limite en bas la trochlée, se voit une empreinte triangulaire toujours plus marquée au niveau du condyle externe que de rinlerne.

« Physiologiquement, Texteiision cesse quand cette facette d'arrêt vient se mettre en rapport avec la partie antérieure de la cavité glénoîde des condyles du tibia. Le contact, à la vérité, n^est pas immédiat, les ménisques de rarticulation forment un coussin élastique entre les surfaces articulaires. Néanmoins la pression exercée à ce niveau est assez énergique pour qu'à la longue se produisent les dispositions que nous venons de signaler.

«[ Dans le genu valgum, la facette externe se transforme, sinon en une cavité véritable, tout a^i moins en une dépression facile à sentir au travers des téguments quand le genou est fortement fléchi .

« Ces données étant admises, on conçoit que les appareils qui doivent limiter Textension n'enirent jamais en jeu que plus tard qu*ils ne le devraient: d'où naturellement exagération variabie de ce mouvement ».

Le genu valqum présente une particularité earaclérislique qui a frappe tuiis les ob^ervateurs. La flexion, même modérée, fait disparaître la diftorniité ; lu jambe vient s'appliquer sur la cuisse, comme dans l'état normal. Lann'lûngne, s'appuyant sur la pièce déjà citée (p. 675) explique ce mouvement par Tabsence des ligaments croisés, qui permet la rotation de la jambe sur la cuisse. Nais la disparition de ces ligaments est un fait particulier qui résulte d'une arthrite sèche. Or chez les enfants cagneux elle n'existe pas, et cependant la jambe s'applique exactement sur la cuisse. Tillaux (iina^ topographlqiie, p. 1118) a donné une raison mathématique de ce phénomène; il assimile le mouvenicnt du tibia sur le fémur immobilisé à celui d'une génératrice engendrant une surface conique, lia direction de la cuisse et celle de la jambe représenteraient deux positions successives de cette génératrice. L'état anatomo -pathologique des extrémités articulaires du fémur et du tibia permet de comprendre le mécanisme de ce phénomène assez singulier en apparence. Nous avons vu, en effet (Anat. paihoL^ p. 675), qu'en arrière les condyles fémoraux conservent leur courbure normale, et que, de son côté, le plale;m libial reste horizontal ou subit une dépression qui ne porte que sur sa partie antéro-cxterne : or pendant la flexion les surfaces articulaires ne s'aflVontent que par les points qui n'ont subi aucune altération, rien ne s'oppose donc à l'exéculion régulière de ce mouvement.

On rencontre assez souvent dans la déviation unilatérale une rolption en dedans du membre sain, comme pour diminuer Tinlervalle des deux pieds. Il existe même quelquefois une courbure légère de toutes les articulations de ce membre de dehors en dedans, disposition qui semble amenée, ainsi que la rotation, par les eiforls du malade pour rendre ses mouvements phis faciles.

Ce but n'est qu'imparfaitement atteint. La marche reste, en général, fatigante, à cause de l'arc de cercle que décrit le genou à chaque pas pour se porter en avant» Si la difformité est double, le sujet progresse en se balançant à la manière des palmipèdes, selon l'expression imagée de Saurel. Si elle n'aflecle qu'un seul

genou, il y a uae boiterie très-appareate qu*an certain degré de IteiioD d» membres inférieurs peut atténuer en parlie. Aussi les cagneux prenneatiL souvent l'habitude de ne pas étendre complètement les jambes, position qui a t'avantage de rapprocher les malléoles, mais qui raccourcit la taille.

Dans le genu valgum unilatéral, le bassin s^incliue du côté défié, et il sr produit une courbure de compensation de la colonne lombo-dorsale à oooveiiv dirigée de ce môme cdté. Pendant longtemps, il n'existe qu'une flexion articulaire qui disparait dans la position horizontale. Les choses se passent ici comme dans la luxation coxo-fémorale congénitale simple. A la longue» ksvcrtèbrb s'aflaissent et la courbure devient permanente. Cette déformation est loio d'ètit constante : j'ai constaté un certain nombre de fois, diez des cagneux déjà a&îa âgés, et chez des femmes affectées de luxation congénitale d'une hanche, que k rachis était indemne de toute asymétrie des vertèbres. Dans les cas où ranédioo est double, il est à peme nécessaire de dire que la courbure rachidienoe de compensation n'existe pas, si le raccourcissement des membres inférieurs bii peu près égal des deux côtés.

La déviation en dedans des genoux débute ordinairement à Tépoque ou Ifo enfants commencent à marcher. Elle progresse lentement sans éveiller ratteoiiuo des parents. L'enfant ne se plaint pas, il mai*che assez bien, mais il court umt facilement et tombe souvent; c'est seulement après quelques mois queli difformité s'accentue et choque les regards. Chez les adolescents, assez souvtoi les choses se passent auti*ement. Il se produit alors dès le début une duulea plus ou moins vive, spontanée ou provoquée, et siégeant tantôt au oiveaa <it la partie interne du cartilage dia-épiphysaire du fémur ou du tibia, tantôt ^o niveau du bord interne de l'interligne articulaire. Cette douleur disparaît ordnairement par le repos et reparait ave3 la marche. Quelquefois elle persiste pendant longtemps. Je l'ai constatée trois ou quatre ans et même plus après k début de l'affection , mais ce fait est raro*. Dans la majorité des cas, le g^ valgum des adolescents s'arrête aprOs un certain temps, quoique aucua traitement n*ait été fait; la difformité est alors établie pour la vie, et cepeod.ait l'époque de l'ossiQcation du cartilage dia-épiphysaire n'est pas encore arrivÀ".

Plusieurs modes de mensuration ont été proposés pour apprécier le de^rt (k déviation du genou. Bouvier mesurait, dans certains cas, le complémeut de l'angle formé par la rencontre de la cui>se avec la jambe. Il sufDt pour cela de prolonger l'axe du fémur et d'apprécier l'angle que cet axe fait avec le tibij. t£ déduisant la valeur de l'angle complémentaire normal qui est de 8 A^^^ Peyre (loc, cit.) a proposé de mesurer l'angle formé par la jambe dénêt ea dehors avec la verticale : o Le malade étant couché, les jambes étendue>, (fl mesurera bien exactement : 1® la distance qui séparai la malléole interne de l'axe du corps; 2° la hauteur de la tubérosité interne au-dessus de la malléole di même côté. En reportant ces dimensions sur le papier, et en ayant soin <^ue -i ligne oblique s'éloigne de la Verticale d'une distance égale à celle qui eii^r entre la malléole et l'axe médian, on aura la valeur de l'angle de la déviation ' Ce pix)cédé a l'inconvénient d'être un peu compliqué et d'une appliealioD pt^ assez générah . Je ferai la même critique à la méthode préconisée par Sji- (bc. cit.f thèse de Paris, 4876), qui a surtout pour objet d'apprécier lëloogali*^ du condyle interne du fémur, lésion inconstante, ainsi qu'on a pu le voira ï*ot tomie pathologique. Le procédé le plus simple et le plus expéditif coosiiU à prendre l'Ocartement bi-malléolaire, après que les genoux ont été npprocbo

au contact. Mais les résultats obtenus ainsi sont incomplets, puisqu*ils ne permettent pas d apprécier l'état de chacun des genoux dans les déviations bilatérales: il faudrait, pour combler cette lacune, mesurer séparément la dislance de cliaque malléole à Taxe médian du corps, et alors le moyen perdrait la simplicité qui ef^t son seul avantage. Je lui prélère celui dont, pendant plus de vingt ans, j*ai vu Bouvier et Duval se servir au service orthopédique du Bureau central des hôpitaux de Paris. Il consiste à réunir par un cordon le grand trochanter à la malléole externe et à mesurer la distance qui sépare ce orirdon du sommet de Tangle formé par le genou. Celte distance exprime le degré d*enfonoement du genou qui peut varier, suivant Tâge et la taille des sujeU, de 0",0i5 à 0",iO et 0'^42. Peyre (loc. cit.) fait observer avec raison que, pour donner plus d'exactitude aux indications fournies parce procédé, il faudrait aussi tenir compte de la longueur de la corde étendue du grand trochanter à la malléole externe. Quoi qu'il en soit, cette méthode a l'avantage d'indiquer Tétat de déformation de chaque membre et, en fournissant des résultats comparables entre eux, de préparer les éléments d'une statistique trèsintéressante, ainsi qu'on peut en juger pur les tableaux page 690 et suiv.

Traitexent. L'âge du sujet fournit au traitement ses indications les plus précises. Comme le genu valgwn est surtout une difformité statique, il faut, dans l'enfance et dans la période d'accroissement, supprimer l'action de la pesanteur, ou l'eropôcher d'agir dans le même sens que la déviation, sans négliger l'emploi des modificateurs généraux que réclame la constitution du sujet.

Plus tard, lorsque le squelette est complètement développé, la difformité ne peut plus éive corrigée que par des moyens chirurgicaux.

De là deux ordres de méthodes : 1<* Méthodes de redresêement lent; 2* Méthodes de redressement forcé. -

Les premières comprennent les moyens orthopédiques qui agissent d'une manière continue et les efforts intermittents faibles qui ne produisent pas de douleur.

Les secondes attaquent brusquement la difformité, soit par des sections ligamenteuses, tendineuses et aponévrotiques, soit par le décollement des épiphyses^ soit par la rupture des os.

I. Méthodes DE redbbssembnt lemt. a. Procédé par effort continu. 1* Bandages. Chez les enfants trop jeunes ou trop faibles pour marcher, on doit prescrire le repos absolu et même l'immobilisation de l'articulation à l'aide d'une enveloppe en cuir moulé, lacée sur le côté externe et embrassant la cuisse et la jambe. Pour donner plus de résistance à ce petit appareil on le garnit, dans le sens de la longueur, d'étroites nervures en acier, iixées sur le cuir par des rivets dont la lête est arrondie en goutte de suif. Le membre se trouve ainsi maintenu nuit et jour dans l'extension et dans un état de redressement dont on détermine à volonté le degré par la disposition donnée aux nervures. Le mode d'action de ce bandage est le même que celui des appaieils dont nous allons parier .

2"" Appareils mécaniques. Vers l'âge de trois ans, les enfants, en général, ont acquis assez de force pour porter des appareils mécaniques.

Le plus simple est celui de Hellet (Mellct, Manuel pratique d*orthopédie. Paris, 1835, p. 511 et suivantes) ; il suflit au début de la déviation, et même dans les cas plus anciens, lorsque le genou peut se redresser sans trop d'effort avec la main. Cet appareil se compose d'une attelle externe en acier lixée en haut à

une ceinture pelvienne, et en bas sous la chaussure à l*aide d*un |iiûkngciDeol en ëtrier. Cette attelle est articulée au niveau de la malléole et du geooa; àsn extrémité supérieure se trouve une rainure dans laquelle est engagé le pifotqoi la relie à la ceinture* Pour ramener le genou en dehors on place à a fa» interne une large plaque de cuir qui s'attache par des courroies à TaUdie externe ; en raccourcissant les courroies on augmente le redre^semenl do membre. Les enfants s*habituent très-facilement à ce brodequin à tateur; après quelques jours ils n*en paraissent plus gênés.

Cet appareil maintient le membre dans la rectitude et, par conséquent, fora les condylcs internes à se rapprocher ; il rend l'action de la pesanteor atik, puisqu'il la fait porter sur la partie interne de Tarticle ; il ne gène ni la flexion. ni Textension. Cette liberté des mouvements devient un défaut lorsque ralfertim est plus avancée. Il est alors nécessaire que le membre inférieur soit mainteQn dans l'extension, aCn de rendre l'action de l'appareil constante. Il ne s'agit plus, en effet, de se borner à empêcher le genou de se dévier davantage, on doiteucoit fixer les extrémités articulaires déformées dans une position telle que le tniiii de la nutrition puisse se faire librement dans les points où il avait été arrêté pir des pressions nocives {voy. ëtiologib, p. 678).

Pour obtenir ce résultat, on augmente la puissance de l'appareil eo suppnmant les articulations et en ajoutant au côté interne une seconde attelle «iciivée aussi dans la chaussure et qui s'arrête à la moitié de la hauteur de la cuisse. Les deux attelles sont réunies et maintenues à distance par des deini<ercl(< métalliques embrassant la face postérieure de la cuisse et de la jambe. Il est indispensable de continuer le traitement pendant la nuit à l'aide d'un appami semblable ^'arrêtant au-dessus des malléoles. Les premières nuits sontassenoaiivaises; les enfants dorment mal; ils sont agités, demandent en pleurant qu'« les débarrasse de leur mécanique ; mais Taccoutumance se fait ordinairemet'i assez vite, lorsque le soir on prend la 'précaution de desserrer la plaque du geoM

Les courbures du fémur et des os de la jambe, si communes cliez les radiitiques, n'empêchent pas l'emploi de l'appareil à double montant. On appliquera le sommet de l'excurvalion une plaque de cuir semblable à celle du genou el«« la tixe de la même manière au moulant externe.

Le traitement doit être continué jusqu'à ce que le membre conserve U re i<lude aoiuÎKe ; il ne sufht pas en eflel d'obtenir le redressement, il faut le rendra durable. Il y a donc deux' périodes dans le traitement orthopédique: la pérut>;' active et celle de consolidation. La seconde est souvent aussi longue qu^ ^ première, et même, si le sujet est faible, si le tronc est lourd, il est proiicoi i prolonger nuit et jour l'usage des tuteurs. On comprend que la durée <ie «^ traitement doit être très-variable, suivant le degré de la déviation, l'âge du >Uj''sa constitution, et, par-dessus tout, suivant la manière dont les appareil» nc: appliqués. En ville, loi'sque les parents sont soigneux, la gucrison e^l i> règle au-dcssons de dix à douze ans. Plus tard le nombre des exceplioC' augmente, sans être cependant aussi grand que le disent certains auteurs, to f» foudunt sur une pratique de plus de vingt années, commune avec mou ui>('' maître Bouvier, je me crois autorisé à dire que, même chez les adolescent». • redressement lent par effort continu appliqué avec méthode et régularitt* d*»'souvent un résultat favorable. Si la rectitude n'est pas obtenue, il se prmiuii •!• moins une notable atténuation de la difformité qui en fait disparaître r4>p>v discordant. Dans les cas les plus rebelles, les progrès du mal sont oiiliiiiuremr -i

arrdtésv €i ie $iaiu quoe^i un bénéfice. Aujourd'hui avec les méthodes de force on peut aller plus loin. C'est un progrès réel qui ne doit pas faire perdre de vue les avantages d'une méthode à laquelle on est toujours obligé d'avoir recours, ne serait-ce que comme moyen de consolidation. Nous verrons en eflet que le redres* sèment forcé ne dispense pas de l'usage des appareils orthopédiques.

I^ redressement lent par effort continu a été obtenu par divers autres procédés qui reposent sur le même principe que celui des appareils que nous venons de décrire : c'est toujours une traction sur le genou à l'aide d'un point d'appui sur an tuteur externe : tels sont les manchons silicates de Yemeuil avec attelle externe et bandes de caoutchouc, la planche à cheville d'Ollier et les bandnges silicates avec attelle externe de Tiltaux. Ces divers moyens réussissent lorsque la déviation est peu avancée ; ils n'agissent pas mieux que les appareils orthopédiques et nécessitent un séjour prolongé au lit.

Grâce à l'obligeance de de Saint-Germain, j'ai pu i*elever sur les registres de son service orthopédique au Bureau central les résultats obtenus chez les malades qui, après avoir reçu des appareils, se sont représentés pour faire constater leur: état ; le nombre en est très-reslreiiit eu égard à celui des appareils délivrés gratuitement par l'Administration des hôpitaux; il suffit cependant pour montrer que malgré l'incurie, parfois inouïe, des parents après un traitement de trois à six mois, 12 genoux ont été complètement redressés et 1 44 très-améliorés (voy, les tableaux, p. 690 et suiv.).

Le degré de la déviation a été apprécié par le procédé indiqué page 687.

b. Procédé par effort intermittent. Il consiste à soumettre le membre à des efforts de redressement brusques, mais faibles et ne déterminant aucune douleur. Delacroix (Dictionn, des se. méd, en 60 voL, i8i9, t. XXVHI, p. 342) employait à cet effet un appareil de son invention, composé de deux pédales qui faisaient mouvoir latéralement un levier vertical surmonté d'une plaque rembourrée. Le malade se tenait debout, un pied dans chacune des pédales ; il agissait comme 8*il marquait le pas et à chaque mouvement il recevait un petit choc qui poussait le genou en dehors.

Itellet pratiquait trois ou quatre fois par jour des manipulations qui consistaient à faire avec la main de petits efforts de redressement. [Fisher (loc, cit.) a adopté cet exercice et s'en loue beaucoup. Il pense obtenir par ce moyen le relâchement du ligament latéral externe, du tendon du biceps et du fascia, dont la rétraction est pour lui la cause du genu valgum, 11 place ensuite le membre dans une gouttière malelassée qui le maintient dans le redressement. Il paraît très-probabte que cet appareil est pour beaucoup dans les résultats remarquables que ce chirurgien a publiés. En effet, le tissu fibreux résiste à un effort momentané et se laisse au contraire distendre par une traction faible et continue.

La semelle d'Ambroise Paré que Malgaigne avait adoptée paraît avoir une action analogue. Elle était plus épaisse en dedans ; à chaque pas la jambe était déjetée en dehors et le genou subissait un effort. L'effet de cette chaussure est. plus que douteux.

11. Méthodes de redressement forcé, a. Sections sous-cutanées. Ces sections ont porté sur le ligament latéral externe, sur l'aponévrose du fascia lata et sur le teudon du biceps. Les Allemands sont partisans des sections ligamenteuses. Langenbeck et Billroth ont coupé avec succès le ligament latéral externe dans plusieui-s cas de genu valgum^ dont un, entre autres, cité sans dé-

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