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576 GËiNOlJ (fathologib).

prises en bloc de 90 pour 100, chifTrcs à peu de chose près ideiitique5 à œui fournis par Ileinzel, ce qui est une nouvelle garantie d*aulhenlicité.

Or, dans la même guerre, des calculs de Heinzel que Ton peut considérer comme suiiisamment exacts établissent que la morUlité de Tamputation primitive de la cuisse a été 59,4 pour 100 et celle de Taniputation secondaire, prise en bloc, de 77,16 pour 100.

D*après ces cliiiïres, on peut admettre, au point de vue de la mortaUté^ Li résection primitive, mais on est conduit à repousser d*une façon absolue h résection secondaire, qui s'est montrée de beaucoup inférieure à rampuUtian

secondaire.

Mais alors quelles seront donc les indications d'une résection primitive? peutelle être faite comme on le voulait autrefois au lieu et place de l'amputation? Les partisans de la résection sont fort embarrassés devant cette question. D est impossible de préciser, dit Ileinzel, les indications de la résection primitive, car elles concernent les cas particuliers qui repoussent le traitement conservateor expectatif et qui ne se prêtent pas à l'amputation immédiate ; ce qui revient ï dii*e qu'elles concernent les cas oh les lésions des parties molles et de l'os sont un peu plus graves que celles dans lesquelles Langenbeck veut la conservation et un peu moins graves que celles qui, d'après ce même chirurgien, exigent Tamputation. Quel est le chirurgien sérieux qui, sur des données aussi difficiles â apprécier, osera décider d'emblée défaire une opération dont la mortalité e<t à peine au-dessous de celle que Heinzel attribue à la conservation, dans le> cas où il existe une lésion du genou ou du tibia (61 ,3 pour 100]? On comprendrait la préférence donnée à la résection, si elle pouvait se substituer à l'amputation, mais il ne saurait en être ainsi pour le genou ; la résection ne peut s'opposer, et c'est là l'explication de la plupart de ses succès, qu'aux cas à lésions osseQse> limitées, à ceux surtout qui ne s'accompagnent pas de fêlures prolongées veis la diaphyse, fêlures si difficiles à reconnaître même pendant le coura de l'opération. Dans de pareilles conditions on préférera tenter la conservation pure tt simple qui conserve le membre aussi bien que la résection et qui, toujoui^ d'après Heinzel, ne semble pas plus dangereuse.

Envisageant les choses à ce nouveau point de vue, il y a lieu de se demander m* dans les cas douteux, dans les cas intermédiaires, comme le disent les Allemands, où la résection intervient en quelque sorte comme un compromis entre la résection proprement dite et l'amputation, le blessé a plus d'avantages réels à r^irer de la résection que de l'amputation. En admettant même, comme le veut la statistique de Heinzel, l'égalité de mortalité entre l'amputation et la r^ection primitive, nous serions peu disposé à accepter cette dernière, en nous fondant sur le peu d'espoir qu'elle donne au point de vue du résultat fonctionnel el sartout sui* la longueur et la douleur du traitement. En nous en tenant aux statistiques de Heinzel les deux opérations sont de même valeur, mais au point de vue des fonctions, nous n'hésitons pas à dire que la résection est, en génénU inférieure à l'amputation. En efTet, tous les jours on rencontre sur son cfaenûti des amputés de la cuisse vaquant facilement à leure atTaires, soit avec un pilon, soit avec un membre artificiel perfectionné. Il est bien loin d'en être de même des réséqués; ils sont sujets pour la plupart à une gène àt9 plus pénibles. II suflit, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur les résultats accusés dans les observations dont Heinzel a pu recueillir les détaib (Hetnael, Siatiitique, pages 351 à 551).

GENOU (pathologie). 577

Résections primitives. Numéro 1 . Ankylosë du genou, marche bien sans canne avec un soulier à haute semelle.

Numéro 2. Marche péniblement avec des béquilles, à jamais impotent et incapable de travailler, à cause de la difformité de son membre et de l'impossibilité de s*en servir.

Numéro 3. Guéri, mais amputé plus tard.

Numéro 4. Atrophié des muscles de la cuisse et de la jambe, ne marche qu'avee des béquilles et fait peu usage de l'appareil de soutien qui lui a été délivré en raison de la fatigue qu'il lui cause.

Numéro 5. On n*a pas de détails sur les fonctions du membre; ce blessé a été remis à une ambulance française avant guérison définitive (il est à remarquer cependant qu*il figure dans les statistiques parmi les cas de guérison établie).

Le Numéro 6 a guéri, mais après une amputation consécutive de la jambe.

Le Numéro 7 peut marcher, mais avec un appareil modelé muni d'attelles et prenant son point d'appui sur l'ischion. Cet appareil ne le dispense pas de se servir de béquilles. Demarquay nous a appris que ces résultats s'étaient améliorés avec ie temps ; ce malade a fini par se passer de béquilles et même par pouvoir reprendre son métier de servant de maçon, mais en conservant un appareil Mathieu [Bulletins de la Société de chirurgie, t. III, 3' série, p. 167).

Résections secondaires. Numéro i. Heinzel donne le résultat définitif dans les termes suivants puisés dans un travail de Guignet : « Le membre se trouve dans une extension rigide; cependant l'ankylose n'est pas complète, quelques petits mouvements peuvent se faire entre les surfaces de section grâce à des liens fibreux qui les unissent, f ^a jambe est grêle, mais aucun muscle n'est atrophié ; l 'articulation du cou-de-pied est ankylosce, le pied est dans l'extension (pied-bot équin), la pointe légèrement tournée en dedans. Le patient ne peut marcher qu*avec deux béquilles, le pied ne reposant pas sur le sol.

Numéro 2. Genou ankylosé ; raccourcissement de 6 centimètres ; peut marcher avec un appareil de soutien.

Numéro 3. Ce malade finit par marcher sans canne avec une botte à semé île très-épaisse.

Gurlt, il est vrai, est beaucoup plus encourageant. Sur les 12 faits qu*il a pu étudier au point de vue des résultats fonctionnels, il signale 7 très-beaux résultats, 4 résultats satisfaisants et 1 fait de membre ballottant dans lequel on dut débarrasser le blessé, par Tamputation, d'un membre devenu trop gênant. Ces 1 2 faits sont puisés dans Thistoire générale des résections, puisqu'ils concernent des Allemands, des Autrichiens, des Danois, et non pas seulement dos Français et des Allemands. Que sont devenus les autres opérés? Pourquoi l'histoire de ces hommes que les opérateurs suivent avec tant d'intérêt en raison même de la nouveauté et de la rareté de l'opération est-elle demeurée si obscure? N'en serait-il pas de beaucoup d'entre eux comme du blessé présenté en 1874 à la Société de chirurgie, qui certainement a été compté par plus d'un au nombre des résultats favorables, puisqu'il mai'chait bien, alors que sa guérison était plus que douteuse ?

Quoi qu*il en soit, les résultats annoncés par Heinzel sont peu encourageants \ à trois exceptions près, les réséqués sont dans des conditions infiniment moins

DICT. BKC. 4*8. YIl. 57

578 GENOU (pathologie).

bonnes qu*ils ne ranraiont été à la suite d'une amputation, car le iDemH> réséqué ne peut être considéré que comme une source de gêne et de doolei!% plaçant le blessé dans la catégorie des impotents. Et au prix de quelles donleu^, de quels risques incessants pour Texistence, de quel traitement prolongé, odiils obtenu de si tristes résultats définitifs ! II suffit, pour s'édifier à cet érar.!. de lire la navrante histoire (rapportée par Cuignet) du soldat qui fait le sujh de l'observation numéro 1 des résections secondaires de Heinzel.

« Le Numéro 10, dit Cuignet, reçut à la bataille de Wissembourg, le 4a»'i! 1870, un coup de feu qui perça le genou de dehors en dedans. Il fut reakill* par les Prussiens, et, le 9 de ce même mois, transporté en Allemagne, pénibirment couché sur de la paille. Il arriva le 14 à Berlin. Le genou était très ^r-^ et très-douloureux. Le chirurgien qui le reçut voulait l'amputer de suite, nu'r un confrère proposa la résection de l'article. Elle fut acceptée et pratiquée k 16 août dans l'état de chloroformisation. A la suite de cette opération, le >)i;: fut très-malade; pendant longtemps on désespéra de le sauver; il se fonnad^ abcès multiples à la cuisse et même à la paroi abdominale et à la jambe. G >. fut que vers le mois de février qu'il commença à aller un peu mieux.

i On avait enfermé le membre dans un appareil en plâtre fenêtre à plusieurs endi'oits. Le blessé commença à se lever vers la fin du mois de juillet. En v \\ on retira une portion de tibia longue de 8 centimètres et appartenant au K^*. interne de l'os, à sa partie moyenne.

« Le pauvre diable nous est apporté le 30 novembre 1871. Il est alors d > l'état suivant: le membre a perdu 5 centimètres de sa longueur (oti' mesurée depuis le sommet du trochanter jusqu'à la malléole externe; le iî-mr a perdu 2 centimètres et demi et le tibia autant. Le péroné a toute a ligueur.

« L'articulation coxo-fémorale est libre. Le membre est en extension n:!i La portion qui correspond au genou est peu volumineuse et représente d ui cônes adossés par leurs sommets et ayant leurs bases l'un vers la cuisse, raiitrt vers la jambe. Le corps du fémur, ayant son volume ordinaire, vient comm s'implanter directement dans le corps du tibia, qui paraît plus gros ï cause 1: l'adjonction latérale de la tête du péroné.

(( L ankylose entre ces deux bouts osseux n'est pas absolue ; quelques lé: .'^ mouvements de flexion el d'extension ont lieu entre les liens fibreux qui mh- -j le fémur et le tibia au niveau de leur section. Sur la face antérieure de c-::: partie du membre règne une cicatrice en croissant qui court transversalem^-: d'un coté à l'autre, épaisse, adhérente et un peu convexe en bas. Pas de tnor i rotule. La jambe est mince, mais elle possède tous ses muscles. L'articuLti ' tibio-tarsienne est en ankylose très-prononcée; le pied est en équin léger, j^-: déviation de la pointe en dedans; les tendons des muscles s'aperçoivent bKQ-! les orteils sont mobiles. Le tibia est sensiblement accru de volume dans ses ' < supérieurs.

c Le sujet ne peut aller qu'avec deux béquilles, sans poser le pied ; il ^ ^ * vent des douleurs dans toute la jambe.

« Il nous est impossible d'apprécier les motifs qui ont décidé nos confi^Tt^ -'- Berlin à préférer la résection à l'expectation ; mais nous constatons que cesa"' traumatisme a failli emporter le blessé et qu'il n'a guéri de son opération qui' prix d'immenses dangers, de longues souffrances et d'un état d*înlirmilé f! * considérable que dans la moyenne des guérisous spontanées des plaies du g«*!i ' •

GENOU (rÀTROLOGiE). 57ii

que cependant elle est moindre que celle qui résulte de la suppression du membre, i

Nous ne saurions partager l'optimisme de notre collègue Cuignet quand il déclare que Tinfirmité est moins considérable que celle qui résulterait de lu suppression du membre. Q est évident que le blessé est incapable de rien faire d'une telle jambe et qu'il est i tous égards cent fois plus impotent qu'un amputé.

Le 1" ami 1874 Després a fait i la Société de chirurgie un rapport très instructif au sujet d'une note de M. le docteur Vidal intitulée : Fracture de la rotule et du eondyle externe du fémur par couxf de feu traversant Varticu-talion. Sortie delà balle dans la région popliléeen dehors de la ligne médtane. Résection du genou. Suture osseuse. Guérison.

« L'observation oonoeme un homme ftgé de vingtrdeux ans, soldat au Zb"" de ligne, blessé le 30 septembre 1870 au combat de Chevilly, par une balle au fjeaou gauche. Cette balle avait fracturé la rotule et pénétré dans l'espace intercondylien et était sortie par le creux proplité. Trente-six heures après la blessure, M. Yidal, aux soins duquel était confié le malade, appela M. Lannelongue qui, en présence de Nélaton, pratiqua la résection du genou par le procédé à un lambeau antérieur ovale. La rotule fut enlevée, puis les deux condyles ont été réséqués, et une esquille a été enlevée du fond de l'espace inter-condylien. Un centimètre de l'^aisseur de l'extrémité supérieure du tibia a été ensuite réséqué. Puis M. Lannelongue procéda à la suture osseuse et appliqua trois points de suture métallique en argent. Le membre a été immobilisé dans trois attelles plâtrées.

i La plaie, qui n'avait point été réunie entièrement par première intention, s'était refermée en partie le 5 octobre. La suppuration commença le 7 octobre et, le lendemain, un drain fut passé dans la plaie, qui était arrosée et lavée avec un mélange d'eau alcoolisée. Un débridement, pour faciliter l'écoulement du pus, a été nécessaire. Le 22 octobre, l'œdème de la jambe annonce la formation d'une fusée purulente qui apparut bientôt dans le mollet. H. Vidal ouvrit, à cette époque, en ce point, un abcès profond. Le 10 novembre, la suppuration continuait son cours et la plaie bourgeonnait. La consolidation osseuse, à cette date, était parfaite, quoique les fils ne fussent point retirés.

« Le 5 janvier, la cicatrisation était presque complète, mais il restait une fistule sur le côté externe, et par cette fistule on arrivait sur le fémur dénudé.

« Le 20 janrier, suppuration abondante par l'orifice fistulaire. Fusée purulente vers la cuisse, draiiuige.

i Le 5 février, fusée purulente dans la longue portion du biceps, ouverture.

« Le 5 mars, issue d'un séquestre par la fistule de la région externe.

i Le 10 mars, fistule sur la cicatrice de la plaie de l'opération au niveau des points de suture. Extraction de ces fils.

c Le 20 mars, le blessé est transféré à l'ambulance de Saint-Gloud. Il peut déjà s'appuyer sur son membre, mais il restait une fistule à la partie externe.

a Ici, il y a une lacune de trois ans et demi, pendant lesquels il n'y a aucunes nouvelles du malade. M. Vidal a revu son opéré dernièrement, et celui-ci était dans Tétat où il vous l'a présenté. Il y a, vous vous le rappelez, un raccourcissement de 5 centimètres. Le malade boite surtout parce qu'il a le membre inférieur rigide, et il dit qu'il peut faire une longue course, appuyé seulement

580 GENOU (pathologie).

sur une canne. Le tibia et le fémur sont soudés. Il y a deux fistules, une i\i niveau d'un des anciens points de suture, Tautre au niveau d*une des ancieom^ ouvertures d'abcès, et par cette dernière, d'après M. Vidal, on pénètre profondtment jus(|u*au fémur. L'os que j'ai palpé est notablenoent tuméfié. Le malade ne souffre pas en dehors de la fatigue et des changements de temps, mais h fistules se sont ouvertes et refermées à plusieurs reprises, après avoir causé ()e< douleurs et une inflammation chronique que vous connaissez tous, et qui est due à la rétention du pus provenant du foyer d*une nécrose.

« M. Vidal nous demande quel appareil il serait possible d'appliquer à ^ malade pour empêcher la claudication. Il y a, messieurs, une question préalabk Ce malade en est-il là? eh bien, je n'hésite pas à répondre non.

« Il y a des fistules, au nombre de deux, qui sont la conséquence d'une nécro^^ du fémur; le blessé est dans les conditions d'un malade ayant eu une fndur» avec plaie du tégument et atteint consécutivement de nécrose du cal et des parties de l'os voisines du cal, fait extrêmement fréquent, pour ne pasdireconsUnt. après les fractures par projectiles de guerre. Avant de songer à faire porter ac appareil au malade, il faut le guérir de la nécrose, et cela n'est pas facik. \ dire la vérité, et pour ne rien déguiser de ma pensée, j'estime que tôt ou tjr' le chirurgien aura à se poser la question de l'amputation de la cuisse, abaolumeDi comme s'il s'agissait d'une fracture articulaire avec ankylose consécutive et nécrose des os près de l'articulation. Oui , sans doute, aujourd'hui Tétat df parties n'est pas mauvais, mais considérez que le malade vous est montré dao* un de ses bons moments. Il a, en effet, subi pendant près de quatre aiis d^^ alternatives de mieux et de pire. Les fistules se sont taries, fermées, puis mvertes, et ont présenté tous les caractères des fistules de la nécrose, et (pinl depuis quatre ans, il existe une nécrose, il est bien peu probable que le séquestre du fémur soit limité et qu'on puisse l'extraire. »

M. Lannelongue a soutenu que son malade était guéri, mais la plupart de ^^ collègues ont émis des inquiétudes pour son avenir.

Quoi qu'il en soit, il nous suffit de constater qu'après un traitement dequab. années, qu'après avoir traversé des accidents formidables, ce malade était eintir; exposé à des inquiétudes sérieuses, ce qui ne lui serait certes pas arrivé, >i <^ l'avait ampulé ; il n'aurait pas couru de plus grandes chances de mort, bien i contraire, et en cas de succès tout aurait été terminé en uu temps rekliven)": ' très-coui^ '

Dans les cas les plus heureux le blessé ne guérit qu'au bout de plufiec*^ mois après avoir traversé des accidents formidables tels que phlegmons, at<cè^ suppuration profuse, nécrose partielle, etc. Dans plusieurs observations d«'^* voyons des fistules persister encore après quatre et cinq ans.

En résumé, l'étude des faits de résection pratiqués en chirurgie d^annamène aux conclusions suivantes :

1 ^ Considérée dans son ensemble, la. résection est certainement plus grare <]o l'amputation.

2^ La résection primitive semble donner des résultats à peu près ^ui, point de vue de la mortalité^ à ceux de l'amputation primitive. Gepend^ct 1. démonstration de ce fait est loin d'être établie ; en tout cas il convient de rcf quer que cette égalité n'existe que quand la résection se pratique pour a.'hdire sur place, sans que le blessé ait subi de transports. En consultant U t^^vaii de Gurlt on voit en effet la mortalité de la résection augmenter au fur c.

GENOU (pathologie). 581

mesure que le blessé subit des transports plus lointains [même avant Vopération. Or c*cst là un fait important à signaler, les transports étant pour ainsi dire la règle en temps de guerre.

5<^ La résection secondaire donne des résultats beaucoup plus défavorables que Tamputation secondaire.

4"^ La résection, qu*elle soit primitive ou secondaire, demande un traitement très long et donne, à quelques rares exceptions près, des résultats fonctionnels assez fâcheux pour que le blessé ne regrette pas une bonne jambe de bois.

Si nous avions le malheur, dans une campagne, d*avoir Tarticulation du genou brisée par une balle, nous opposerions un refus énergique au chirurgien qui nous proposerait de nous réséquer.

Avant de terminer ce qui a trait à la résection, il nous importe de faire remarquer, comme nous Tavons fait déjà en i868 [De la résection du genou de cause traumatique, in Archives générales de médecine, juin 1868), puis en 1874 (Bulletins de la Société de chirurgie, tome 111, 5" série, page 247), que ia résection du genou de cause traumatique ne constitue pas par elle-même une mauvaise opération.

a Ce sont, écrivions-nous alors à la Société de chirurgie (Bulletins de la Société de chirurgie^ t. III, S** série, p. 247), les circonstances au milieu desquelles se trouvent placés les blessés, ce sont la gravité et Tétendue des dégâts qui la rendent presque fatalement mortelle.

<( Lorsqu'un lourd projectile, comme celui que lancent les armes actuelles, atteint le fémur ou le tibia, très-souvent il les brise en plusieurs morceaux, très-^ souvent des fêlures s étendent au loin sur la diaphyse, et ces fêlures sont loir d'être faciles à reconnaître pendant Texploration qui précède Topération, lors même que les os ont été mis à nu par Tincision des parties molles ; il résulte de là qu'en pratiquant la résection le chirurgien est exposé à ne pas enlever toutes les parties lésées.

m Dans tous les cas, indépendamment de ces fêlures, un os résistant comme le ' fémur ressent, lorsqu'il est frappé par un lourd projectile, un ébranlement considérable qui, se communiquant de proche en proche, détermine tous les effets d'une contusion interne qui doit singulièrement favoriser la production d*une ostéomyélite aiguë, aflection dont les symptômes ont de nombreux points de ressemblance avec ceux de l'infection purulente.

a Mais, quand les conditions générales de la vie des camps n'existent plus, quand des causes traumatiques plus légères, tels que des plombs, des balles de petit 4 calibre, des corps contondants ordinaires, des instruments tranchants ou piquants, ont provoqué une arthrite, suivie d'accideuts exigeant impérieusement une opériition, la résection, croyons-nous, peut être avantageusement substituée à l'amputation.

« Les observations de résection du genou, faites dans ces dernières circonstances, »|}puyent cette manière de voir, ainsi que je l'ai fait remarquer dans les Archives r^e'nérales de médecine ; pratiquée treize fois par divers chirurgiens, entre autres [»ar M. Verneuil, cette opération n'a causé que trois fois la mort. De plus, ces :>l)servations permettent de supposer que la résection opérée en période inflamnràatoire, c'est-à-dire àmne époque où l'amputation est presque fatalement suivie le mort, présente de grandes chances relatives de succès.

M Nous pouvons résumer ces réflexions dans les trois propositions Euivantcs :

582 GENOU (pathologie).

(( 1® La résection du genou, eji chii*urgie d'armée, donne des résaltats déplo- 1 ubles ;

a 2® La résection du genou, o}>posée aux traumatismes plus légers, que Ton rencontre habituellement dans la vie civile, est une excellente <^)ëratioD;

« Z" Opposée à cette dernière classe de traumatismes, la résection médiate oflre (le nombreuses chances de succès, tandis que Tamputation médiate est presque toujours suivie de mort.

« Je vous ferai remarquer, en terminant, que cette dernière oonduùon, surtout si elle était confirmée par des faits plus nombreux, aurait une importance des plus considérables. Elle permettrait, en effet, une certaine temporisatic» dans ces cas douteux, si fréquents en pratique, où, le chirurgien hésite entre l'ampolaliou et la conservation. »

Lors de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à la suite de notre communication, plusieurs membres éminents de cette société se sont élevés contre cette distinction des indications de la résection du genou, suivant qu'il s'agissait de chirurgie d'armée ou de pratique civile; d'aulres, au contraire, parmi lesquels M. Larrey et M. Perrin, l'ont admise.

n est évident que dans certaines circonstances, dans la guerre de siège, par exemple, certaines conditions défavorables à ces opérations, celles surtout qui résuitent des transports et des évacuations lointaines, disparaissent, mais il resU toujours la gravité du traumatisme évidemment plus considérable avec une balle de gros calibre qu'avec une balle de petit calibre ou avec du plomb ; il reste surtout cet ébranlement considérable, cette commotion qui détermine une sorte de contusion interne se propageant au loin sur la continuité de l'os, contusion qui a pour résultat une inflammation qui ne tarde pas à enlever les blessés, ou, comme cela semble êti-e arrivé dans l'observation présentée par M. Vidal à la Société de chirurgie du l'^' avril 1874, à produire une nécrose interminaMe. C'est dans cet ébranlement profond de l'os, c'est dans l'incertitude où se trouve le chinirgiea sur le point où doit porter réellement la scie, que se trouve la véritable cause de là différence qui existe entre les blessures par armes de guerre et les blessures par des balles ou du plomb de petit calibre, ou des corps contondants agissant avec moins de violence que les balles. Cela est tellement vrai que, quand le traumatisme qui détermine les plaies du genou est autre qu'un projectile de guerre, mais quand il agit avec une violence qui lui est comparable, la mort est le résultat le plus fréc|uent de l'opération. Ainsi dans la thèse remarquable de Penières nous trouvons (page 104) cinq exemples de résections faites pour àe* plaies compliquées de fractures extra-articulaires, par contre-coup ou par écrasement (faits comparables à l'action des projectiles) , et sur ces cinq opératkn^ on ne compte qu'un seul fait de guérison relatif à un enfant de seiie ans, épotpt à laquelle toutes les lésions peuvent guérir.

La distinction que nous avons établie dès 1867 dans les Ardiives géntrcia de médecine i puis en 1874 dans notre communication i la Société de ehimrgif* après avoir été confirmée par les recherches de Penières, 1869, vient de reoe^ vuir une nouvelle sanction dans le livre de Gurlt publié en 1879.

Ce chirurgien, qui semble ignorer que cette importante question a été signa-^ dès 1868 par un chirurgien militaire français, rapporte en dfei 12 faits et résections traumatiques motivées par des blessures reçues en dehors des iaib de guérie, et cette petite statistique confirme pleinement ce que nous écrit daas les Archivez.

GENOU (pathologie). 583

Kn effet ces 12 résections se décomposent de la façon suivante : 4 résection primitives avec un seul mort; 5 résections médiates avec un seul mort; 3 résec* lions secondaires avec 3 guérisons, une résection tardive, une guérison, une résection de date inconnue, un mort. En résumé, pour les résections traumatiques en dehors de la chirurgie d*armée, une mortalité de 25 pour iOO; fait digne de remarque, cette mortalité est à peu près identique à celle qui nous avait été fournie par nos recherches de 1868, 3 morts sur 13 opérés.

Conclusions générales relatives à la conservation, Vamptitation et la réseclion. L'étude raisonnée des indications de la conservation, de l'amputation et de la résection dans les cas de blessures par projectiles lancés par la pondre à canon, ou par causes traumatiques analogues, conduit aux conclusions suivantes :

i^ Les plaies qui n'intéressent que la capsule articulaire ont de grandes chances de guérison sans opération ;

2<* Il en est de même des plaies qui ouvrent Tarticulation en fracturant la rotule ;

5® Quand les blessures intéressent les extrémités du férnur ou du tibia, en ouvrant Tarticulation, la guérison est très-diiïicile ào])tenir sans opération;

4° Il y a lieu de maintenir le précepte posé par l'immense majorité des chirurgiens militaires et en particulier pat Legouest, chirurgiens qui considèrent ces dernières blessures comme une indication impérieuse d'amputation immédiate.

Cependant les faits assez nombreux de gucrisons recueillis dans ces derniers temps peuvent autoriser des dérogations à cette règle générale, mais seulement dans les cas où le projectile n'a fait qu'écorner en quelque sorte les os sans produire de gi'ands délabrements.

5'' On sera d'autant plus prudent dans ces tentatives de conservation que rexpërience apprend que, quand on n'a pas amputé primitivement dans les bles- 2iures du genou, il est presque toujours trop tard de le faire quand l'inflammation et la fièvre sont survenues ; l'amputation à cette période est le plus souvent suivie de mort.

6® En chirurgie d'armée, la résection est généralement une déplorable opémtion. La mortalité générale est plus grande que celle de l'amputation. Les résections primitives seules, c'est-à-dire pratiquées aussitôt après l'accident, peuvent à ce point de vue soutenir jusqu'à un certain point le parallèle avec l'amputation faite à la même période. Mais, en admettant même des chances égales, ce qui est loin d'être démontré d'une façon absolue, la léscction devrait encore être repoussée en raison de la longueur du traitement et des mauvais résultats fonctionnels définitifs.

1<* Dans la pratique civile, quand le corps contondant n'a pas déterminé d'ébranlement profond de l'os, comme cela a lieu dans les fractures par écrasement ou par contre-coup avec plaie, la résection peut être avantageusement substituée à l'amputation.

Ce grave débat élucidé autant que possible, nous devons nous préoccuper du traitement à suivre dans4es cas où l'on se propose la conservation.

Traitement dans les cas oit Von tente la conservation. Le diagnostic établi, si la conservation est décidée, tous les efforts devront être dirigés vers un double but : prévenir une arthrite suraiguë; la guérir, si elle survient.

Avant tout, il convient de rechercher et d'extraire les corps étrangers et les

hU GENOU (pathologie).

esquilles donl la présence dans Tarticulation ne peut que devenir uœ cau^ d^aggravation de Tinflammation ; à tout moment ils peuvent réveiller ou stimuler Tarthrite traumatique et faire renaître les accidents.

Quelques chirurgiens voudraient différer cette recherche en se fondant sur U tolérance de Tarticulation pour les corps étrangers et sur la crainte de défelopper, par Tirritation que cause l'exploration, rinflanimati9n que l'on veut précisément prévenir.

On cite dans tous les auteurs, à propos de Tinnocuité des corps étranger» métalliques articulaires, le fait heureux de Framhoisier, qui a vu une halle abandonnée dans le genou sans qu'il en résultât d'accidents graves. Longtemps après que la plaie fut cicatrisée, cette balle se fit jour au-dessous de la peau et un*? simple incision suflit pour l'extraire sans aucun danger.

Morel-Lavallée, dans sa thèse de concours, a cité un fait observé par Yelpeau : Une balle de calibre avait séjourné dans Tarticulation du genou pendant vîn^thuit ans, sans déterminer d'accidents. Six mois avant l'entrée du nulade à l'hôpital était survenu du gonflement articulaire avec gêne des mouvements; l'extraction du projectile, qui était libre et allait dans divei*s points du calde-sac de la synoviale, fut faite par la méthode sous-cutanée; le malade guérir parfaitement au bout de douze jours.

Le 21 juin 1871, Tarnier, Dolbeau^ Larrey, ont cité devant la Société de chirurgie des exemples dans lesquels, le projectile n'ayant pas été enlevé, la guérison était survenue. Ces résultats exceptionnels ne sauraient faire loi; d'ailleurs, en les analysant, ils sont peu probants. Nous voyons en effet que le projectile. dans le cas de Tarnier, est sorti de l'articulation comme dans le cas de Framboisier, mais il est venu se fixer au tendon du droit antérieur ; il gène le blesk' et pourra devenir plus tard une source d'accidents; et pourtant on n*ose pa< l'enlever, car M. Legouest redoute de voir se développer une inflammation an voisinage de l'article lui-même. 11 en est à peu près de même du fait de DùVbeau, relaté dans la même séance. Si la balle reste implantée dans le squelette, elle pourra ne pas s'opposer toujours à la guérison de l'arthrite proprement dite, mais ensuite elle provoquera une suppuration interminable et la fonnatiou de séquestres qui nécessiteront une opération susceptible de mettre en péril k bon résultat primitivement obtenu. C'est ainsi que les choses se sont pass4^ dans une observation relatée par Panas (article Articulation du Dictionnaire de médecine pratique^ p. 326) : Un homme, ayant reçu un coup de feu an genou guérit, après avoir traversé de sérieux accidents, avec une ankylose incomplète ; un an plus tard, Nélaton dut, pour tarir un trajet fistuleux interminable, aller avec le gouge et le maillet rechei*cher le projectile implanté à 9 centimètres de profondeur.

Cependant il est des exceptions aux règles générales, exceptions placées am deux extrémités de l'échelle de gravité. Si la plaie de l'articulation n'a compris que la capsule, s'il existe deux ouvertures rendant probable l'issue du corp étranger, si une palpation douce exercée dans les environs de la plaie ne révèle pas la présence d'un corps étranger, il pomrait être plus dangereux qu*utiltf àr. chercher à sonder la plaie, et cela d'autant plus qu'en faisant cette manœuvre oi. pourrait donner issue à l'entrée de l'air que le glissement de la peau avait }'j empêcher. Dans ces conditions relativement simples, on ne doit pas augmenta: la plaie par des incisions pour rendre l'exploration plus facile : ce sen&it s'exl'Oser à donner à l'air une plus large pénétration.

GENOU (pathologib). 585

D'autre part, il serait puéril de déterminer des souffrances inutiles pour rechercher un projectile, alors que l*éteDdue des dégâts indique clairement la nécessité d*une amputation inunédiate.

En toute autre circonstance» on doit faire Teiploration et employer autant que possible le doigt, qui donne toujours des indications plus précises qu'une sonde métallique. Si cela est nécessaire, il ne faut pas hésiter à agrandir la plaie dans une proportion suffisante pour permettre Tintroduction du doigt.

Les esquilles devront être enlevées soigneusement au même titre que les corps étrangers, mais les esquilles libres seulement; celles qui sont adhérentes au périoste peuvent vivre et contribuer à la réparation de l'article ; d'ailleurs on ne pourrait les enlever qu'au prix d'efforts et de manœuvres quelquefois aussi dangereuses que la blessure elle-même.

Les corps étrangers et les esquilles enlevés, s'il y a lieu, le chirurgien doit s'occuper du traitement proprement dit. Ce que nous avons dit du traitement des plaies par instrument tranchant nous permettra d*ôtre très-bref.

Le but du ti*aitement est de prévenir Tinflammation et de la guérir, si elle se développe. La première condition pour atteindre ce double but est de maintenir le membre dans une immobilité absolue depuis le début jusqu'à la fm du traitement.

Beaucoup de chirurgiens allemands conseillent d'immobiliser le membre par Tappareil plâtré. Ils commencent par entourer le membre d'une couche de ouate et d'une bande de flanelle, puis recouvrent le tout par un appareil plâtré. Si le blessé est traité sur place, ils font immédiatement des fenêtres en regard des ouvertures cutanées ; si, au contraire, il doit être transporté, ils se bornent à indiquer les endroits auxquels, plus tard, on devra établir des fenêtres. Ils attribuent à cet appareil les avantages suivants : il empêche tout mouvement et l'irritation qui en peut résulter; par sa compression uniforme, il est antiphlogistîque et active lu résorption du sang épanché dans l'articulation. Aussi ils recommandent de ne pas faire les fenêtres trop grandes, parce qu'elles diminueraient l'uniformité de la compression et faciliteraient la hernie des parties molles.

Ces appareils solidifiés nous semblent dangereux quand ils sont appliqués dès le début. Us ne sauraient prévenir l'inflammation d'une façon absolue, et par conséquent ils exposent à tous les dangers d'une compression qui peut dépasser le but, malgré la couche de ouate dont le genou est entouré. De plus, ils ne permettent pas une surveillance active et rendent ultêriem'cment impossible l'extraction méthodique des corps étrangers ou des esquilles qui auraient échappé à une première investigation.

Nous préférons de beaucoup immobiliser le membre dans la grande gouttière de Sarazin, qui joint aux avantages d'une exacte contention la possibilité d'une incessante surveillance; l'appareil de Sarazin est décrit et représenté par des figures à l'article Cuisse.

Il est impossible de tenter la suture, qui ne réussirait pas, en raison de la contusion des bords de la plaie ; en général on se borne à recouvrir celle-ci d'un pansement simple. Quand l'inflammation survient, elle est combattue par les mêmes moyens que quand la plaie est faite par instrument tranchant.

C'est surtout au genou que l'on a employé l'eau froide et la glace pour prévenir Tarthrite. Nélaton n'accepte pas ces moyens en ce qui concerne l'articulation du genou; il pense qu'ils ne sont pas proportionnés à la gravité de la lésion, et

586 GENOU (pathologib).

qu'en tout cas leurs avantages possibles ne sont pas conti*e-balancës par leurs inconvénients, car ils exposent le malade à un refroidissement général et à des phlegmasies viscérales. Legouest est assex peu favorable aussi à ce mode de traitement. « Ici plus que partout ailleurs, dit-il, cette métliode ne fait souvent que masquer les accidents et, quand elle est impuissante à les prévenir, ceux-ci se montrent avec une intensité plus grande que s'ils n'avaient pas été combattus par ce moyen. Ce que nous disons de Teau froide s'applique à plus forte raison à Teau glacée et à la glace pilée que Baudens a voulu lui substituer. »

Champell et quelques chirurgiens américains ont affirmé avoir réussi à prévenir des arthrites graves par la ligature de l'artère fémorale employée à titre antiphlogistique. 11 est à peine utile de faire remarquer combien il serait dangereux de chercher à prévenir un danger par une opération qui, par elle-même, peut entraîner la mort et qui expose à la gangrène.

Les chirurgiens américains préconisent aussi, à titre préventif de l'airthrite, l'opium et ses dérivés employés à très-haute dose. Cet agent thérapeutique peut avoir de l'efficacité surtout en prévenant la douleur cause de mouvements intempestifs.

Quand l'inllammation est survenue, le chirurgien doit redoubler de précautions pour la maintenir dans de sages limites ; c'est alors qu'il importe de constater l'importance de l'inflammation en tenant compte de la douleur, de la chaleur, du gonflement du genou et de l'état général, en particulier de la fièvre. Les saignées générales et les sangsues peuvent être employées avantageusement quand la constitution du malade le permet. Quand la suppuration survient, il faut immédiatement lui donner issue par de larges incisions, âiites autant que possible dans les endroits les plus déclives. Langenbeck préfère les petites incisions, mais il est difficile de saisir le motif de cette préférence.

Au besoin, on pratiquera des contre-ouvertures en n'hésitant pas, si cela est utile pour assurer le libre écoulement du pus, à recourir au drainage. A cette période, le cbirui^ien doit donner la plus grande attention à faciliter l'issue de> esquilles et des corps étrangers qui auraient pu échapper à ses premières investi- ;.'ations.

Nous n'insisterons pas davantage sur les indications qui peuvent se prés»iter dans la suite du traitement; ce serait nous exposer à répéter ce qui a été dit aux articles Articulation et Rotule.

Nous nous bornerons à appeler l'attention sur les grands avantages que peut présenter le pansement fait d'après la méthode de Lister, méthode qui semble destinée à augmenter dans une immense proportion la puissance de la chirurgie •et, peut-être, à modifier les termes du problème qui se pose aujourd'hui encore au sujet de la conservation, de la résection et de l'amputation.

Quand le squelette n'est pas intéressé, ou encore quand le projectile s*esl borné à tracer un sillon à la surface d'un condyle, on peut tenter d'immobilîsii: le membre et de le mettre en même temps à l'abri du contact de l'air par k bandage ouaté ; cette pratique a donné des succès dans le traitement des plaies par instrument tranchant, ainsi que nous l'avons déjà dit. Blanchet rapporte* dans sa thèse un exemple instructif dans lequel le traumatisme peut être assimilé à celui d'une blessure par projectile de guerre. Une plaie contnse de I centimètres de longueur a été faite par la roue d'un omnibus au côté interne de l'articulation tibio-fémoralc d'un homme de trente-sept ans. De la synovie

GENOU (pathologie). 587

s^ëcoule par la plaie et on en retire deux ou trois morceaux de cartilage articulaire. La blessure a lieu le 8 avril au soir; le 9, Tillaux applique le pansement ouaté de Guérin ; le 29, on enlève Fappareil que Ton trouve imbibé de pus; la plaie est bom*geonnante et de très-bel aspect. Le 20 mai, le malade est guéri, sauf un peu de raideur dans l'articulation. Le 20 juin, l'articulation a recouvré rintégrité de ses fonctions.

lU. Fractures. L'auteur de cet article a étudié les fractures de l'extrémité inférieure du fémur à l'article Cuisse et exposera dans l'article Jambe les questions relatives aux fractures de l'extrémité supérieure du tibia.

Les fractures de la rotule ainsi que toutes les questions relatives aux traumatismes et aux maladies de la rotule ont été l'objet d'un article important écrit par Paul Berger (voy. Rotule. Rupture du ligament rotulien. Ruptures du tendon du triceps (tendon rotulien).

lY. Editorse. L'articulation du genou est une des articulations dans lesquelles on i*encontre le plus souvent l'entorse, affection caractérisée ici, comme dans toute autre articulation, parla distension, la rupture ou l'arrachement des liga* ments qui quelquefois entraînent avec eux des fragments osseux pins ou moins considérables, par des écartements temporaires des os et des épanchements de synovie ou de sang.

L'arthrite qui peut résulter de ces lésions arrive itirement à la période de suppuration, mais passe assez souvent, chez les sujets prédisposés, à l'état chronique, et devient ainsi une cause occasionnelle de tumeurs blanches (voy. dans ce Dictionnaire l'article Entorse).

D'après Panas, l'articulation du genou serait, après l'articulation tibiotarsienne, celle dans laquelle se rencontrerait le plus souvent l'entorse.

Pour la plupart des autres auteurs, l'entorse du poignet et du coude serait plus fréquente que celle du genou, qui elle-même serait plus fréquente que celle de la hanche et de l'épaule. Il est difficile d'établir à cet égard des données qui, du reste, ont assez peu d'importance.

Les phénomènes anatomiques de l'entorse : distension, rupture ou arrachement des ligaments à leurs points d'insertion, peuvent être déterminés par des mouvements forcés d'extension et des mouvements forcés de latéralité ou de rotation.

Les mouvements de flexion, quelque étendus qu'on les suppose, sont impuissants à déterminer Tentorse, car le contact de la face postérieure de la jambe avec la face* postérieure de la cuisse survient avant que les ligaments aient pu être distendus outre mesure.

L^entorse se produit habituellement dans les exercices violents tels que la , course ou la marche rapide sur un plan incliné ou irrégulier, le gymnase, l'escrime ; les frotteurs de parquets y sont tout spécialement prédisposés. Dans ces exercices, en effet, les faux pas sont fréquents et les blessés, faisant un effort violent pour empêcher une chute en avant ou sur les côtés, peuvent exécuter des mouvements exagérés d'extension ou de flexion latérale.

L'entorse se produit assez souvent aussi dans les chutes et en particulier dans les chutes de cheval, en sorte qu'elle coïncide avec une contusion. Le même fait peut survenir sous l'empire de causes directes. C'est ainsi qu'un corps pesant frappant sur l'articulation du genou, en avant, en arrière ou sur les côtés, peut déterminer une flexion de la jambe en avant ou une flexion latérale, phénomènes qui ne sauraient exister sans amener la distension des ligaments situés à l'opposé

588 GENOU (pâthologib).

de cette impulsion, c*est-à-dire» dans le premier cas, des ligaments posiërîeurs, dans le second, de Tun eu l'autre des ligaments latéraux.

L*entorse du genou ne s*obserye, en règle générale, que chez les adultes bien constitués : il résulte en effet des expériences cadavériques de Bonnet, expériences conGrmées à ce point de vue par la clinique, que chez les jeunes sujets les mouvements forcés de Tarticulation du genou déterminent plutôt des décollements épiphysaires, accompagnés ou non de fracture, et chez les sujets adultes de constitution débile, ainsi que chez les sujets avancés en âge, des fractures.

Anatomie pathologique. Les occasions de faire Tautopsie de sujets atteints d*entorse du genou étant extrêmement rares, Tanatomie pathologique de cette lésion est basée surtout sur des expériences cadavériques, faites pour la première fois par Bonnet. Les études expérimentales des lésions observées pendant Textension ont été conduites de la façon suivante par le chirurgien de Lyon : une pression vigoureuse était exercée sur la partie antérieure de Tarticulation du genou, qui n*était pas soutenue en arrière au niveau de sa partie moyenne, tandis que les parties postéro-supérieure de la jambe et postéro-inférieure de la cuisse reposaient sur un plan solide. Chez les sujets adultes et bien constitués cettr pression déterminait des craquements multiples après lesquels on remarquait que la jambe faisait un angle rentrant en avant de 60 degrés, angle rentrant auquel correspondait en arrière une saillie accentuée facile à sentir au travers des téguments fortement distendus; disséquant alors le membre, on trouvait le ligament postérieur déchiré à sa partie moyenne, les ligaments croisés arradiés de leur> insertions fémorales (quelquefois, mais très-rarement, de leurs insertion:i tibiales) ; il en était de même des ligaments latéraux. Quant aux cartilages semilunaires, on les trouvait le plus souvent fixés au tibia ; quelquefois leur extrémité postérieure entraînée par le fémur avait provoqué la rupture des adhérence» de ces fibro-cartilages aux portions périphériques de la capsule articulaire, do telle façon qu'ils étaient en quelque forte flottants dans l'articulation. Quand Textension forcée est poussée jusqu'à sa plus extrême limite, les muscles jumeaux, demi-tendineux et poplités, peuvent être déchirés ou arrachés en même temp^ que les ligaments. Jamais on n*a observé dans ces expériences de lésions sérieuses des vaisseaux ou nerfs poplités.

Il est utile de faire remarquer que les lésions que nous venons de relatef d'après les expériences de Bonnet se rapportent aux cas les plus extrêmes. Il e«>t évident qu*avant la production des craquements dont parle Bonnet les ligaments se sont di> tendus à une limite dépassant la limite de la distension normale, puisque les déchirures ligamenteuses peuvent être plus ou moins limitées suivant que TefTort lui-même est plus ou moins accentué, et surtout suivant qu'il agit avec plus ou moins de brusquerie. C'est ainsi que Richet a constaté la déchinirr du ligament postérieur seul.

Noulis, qui a fait des expériences graduées, a constaté que dans les déchirures partielles la lésion commence toujours par la déchirure des fibres posU!*rieures des ligaments croisés postérieurs.

Les mouvements de latéralité n'existent pas à l'état normal dans l'articulatioa du genou, mais on conçoit que des violences extérieures directes ou indirecte*^ puissent tendre à fléchir le genou en dehors ou en dedans et à déterminer L* rupture des ligaments qui s'opposeraient à cette flexion. Bonnet a fait des expériences à cet égard soit en maintenant la cuisse fixée sur un plan horizontal

GENOU (patholocib). 5g9

et en portant ensuite la jambe dans Tadduction ou dans l'abduction, soit en faisant reposer les extrémités supérieure et inférieure du membre sur un plan solide et en exerçant des pressions sur Tun des cotés de l'articulation portant à faux sur sa partie moyenne.

En amenant la jambe dans l'adduction forcée portée assez loin pour qu'elle fît avec la cuisse un angle de 90 degrés ouTcrt en dedans, il a obtenu les lésions suivantes : les ligaments croisés, le ligament postérieur et le ligament latéral externe, sont arrachés à leurs insertions du fémur; le muscle poplité est détaché de cet os et reste adhérent à la capsule articulaire. La courte portion du triceps est en partie déchirée. Le oondyle externe du fémnr fait saillie sous la peau, tandis que la face interne et non articulaire de son condyle interae repose sur le coodyle externe du tibia. Après ce mouvement forcé, la jambe reste dans l'adduction, fléchie. modérément sur la cuisse et légèrement tournée en dehors; l'extrémité inférieure du fémur fait saillie en avant.

Dans une de ses expériences, Noulis a constaté que le ligament latéral externe ayant résisté à l'effort de l'adduction forcée avait arraché la tête du péroné.

Dans une autre expérience d'adduction forcée, Hémand a obtenu l'arrachement d'un fragment du condyle externe, arrachement qu'il attribue â l'action du ligament croisé, qui avait été trouvé adhérent au fragment osseux, tandis que le le ligament latéral externe n'avait aucune relation avec ce même fragment.

En portant la jambe dans l'abduction au point de déterminer un angle de 45 degrés ouvert en dehors. Bonnet a observé les lésions suivantes : le ligament latéral interne est arraché à son insertion fémorale; le ligament postérieur est déchiré dans sa moitié interne; le ligament croisé antérieur est détaché du fémur, tandis que le postérieur conserve des adhérences avec cet os et avec le tibia ; le muscle jumeau interne est déchiré.

a Après ce mouvement forcé, dit Bonnet, la jambe reste dans l'abduction et portée légèrement dans la rotation en dedans. La face antérieure de la rotule est inclinée en dehors ; elle repose, par sa face postérieure, sur le condyle externe du fémur ; sa direction est en rapport avec l'axe de la jambe. A travers la peau distendue on sent, au côté interne, l'écartement du tibia et du fémur. Le condyle interne de cet os est saillant sous les téguments. Il est placé au devant et en dedans des muscles demi-tendineux, droit, interne, demi-membraneux, qui croisent la direction du fémur, le jumeau interne est déchiré. Le ligament latéral interne est arraché à son insertion fémorale; le ligament postérieur est déchiré dans sa moitié interne; le ligament croisé antérieur est détaché du fémur; le postérieur conserve encore des adhérences avec cet os et avec le tibia, il est fortement appliqué sur la surface articulaire du condyle externe du fémur, et ^'oppose ainsi à un déplacement plus considérable en retenant le bord inférieur de ce condyle contre l'épine du tibia. Les os ont une certaine fixité dans les nouveaux rapports que je viens de décrire; elle m'a paru être due à la tension des muscles postérieurs internes de la cuisse qui, ainsi que je l'ai dit, se placent dans l'espace intercondylien, par suite de la saillie en dedans du condyle interne. La réduction s'opérait facilement, si l'on imprimait à la jambe un léger mouvement de flexion et d'adduction.

c Alors le condyle interne du fémur se reportait en dedans et en bas, et les muscles postérieurs internes de la cuisse reprenaient leurs rapports norniaux. »

Nous ferons remarquer ici, comme à propos de l'extension forcée, que Bonnet

590 GENOU (PATHOLOGIB).

décrit les résultats extrêmes produits par un degré de flexion Tioleot que ï Mi ne peut observer que bien rarement en clinique.

U est évident, en suivant la série des phénomènes exposés, qu*il existe an premier degré constitué par le tiraillement, la déchirure incomplète des lîgiments; un degré de pÀos» il y a rupture des ligaments, et les os nttinteDu> écartés par les diverses drconstances indiquées par Bonnet, maintenus ans» pir la contraction des muscles situés du côté opposé à celui de la rupture» resiont légèrement éloignés Tun de l'autre ; c*est alors k diastasis dont nous purleroa^ dans le paragraphe suivant, affection décrite par Gooper, par Haigaigne* ^ depuis par un grand nombre de chirurgiens, sous le nom de subluxations Utiles, bien qu*il n*y ait pas déplacement réel.

Que la distension arrive aux [dernières limites que décrit Bonnet, nous mooy trouvons en présence des lésions aoatomiques de la luxation latérale incomplète.

Les mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse n'exercent génér»lement aucune action violente sur Tarticulation du genou; leur résultat co!r stant a été la fracture des os de la jambe ; cependant une fois Bonnet a obten . une luxation incomplète sur laquelle nous reviendrons en étudiant la luxabos des cartilages semi4unaires. Faillet a constaté l'arrachement du liguneut btr^rai interne par la rotation en dehors. Joessel (de Strasbourg) et Michel ont produit par la rotation en dehors, le membre étant fléchi, la déchirure du iLiment latéral interne et celle des deux ligaments croisés, ainsi que d'une porti'<i de la capsule.

Les lésions de l'entorse s'accompagnent souvent d'épanchement a^ngnin pêriarticulaire ou interarticulaire. Noulis explique la présence d'une petite quantité de sang par la déchinire de la synoviale et d'une quantité plus coosidénbl** (120 à 150 grammes) par la rupture des vaisseaux périphériques vidanl l^rcr contenu dans l'articulation.

La rupture d'un ligament n'implique pas nécessairement la déchirure -u la synoviale et, par conséquent, la production d'un épanchement articulaire. Noulis cite une autopsie intéressante faite chez une femme atteinte en mèmtemps d'une fracture du bassin : Le genou présente deux ecchymoses. Tune ^>n dedans, l'autre en dehors; l'insertion inférieure du ligament latéral externe ^* arrachée avec quelques parcelles osseuses. Un épancliement de sang oonsidénL4 existe dans les interstices musculaires, mais la cavité articulaire est absolmnci' intacte.

Cependant la rupture du ligament latéral interne entraîne presque forcémc ' un épanchement de sang, en raison des rapports immédiats de ce ligament avec i synoviale et avec les brauches de l'artère et de la veine articulaires sup^ rieures.

Symptômes. On observe au genou les symptômes généraux des entorses : dooleur, difficulté ou même impossibilité de la marche, gonflement përipiiériqa: et intra-articulaire dû à l'inflammation.

Dans les entorses du genou l'ecchymose est fréquente; elle peut être ea»^ simplememt par la déchirure ou l'écrasement des vaisseaux contenus dam tissu cellulaire, et alors elle occupe autour de l'articulation une place indétfrminée. Quand il existe un point spécialement douloureux au lieu o& s:<.' l'ecchymose, il y a lieu de penser qu'il s'est produit une rupture mosculain -* rarracbemcnt d'une portion plus ou moins étendue du squelette.

GENOU (patbologib). 591

Dans les cas d*entorse du genou, il est parfois possible de faire exécuter des mouvements anormaux à Tarticulation. Nous n'insisterons que sur œ dernier phénomène, renvoyant le lecteur pour les autres symptômes à Tarticle Entorse, et au paragraphe de cet article relatif aux contusions.

Les mouvements de latéralité sont dus à la rupture des ligaments ; on peut les obtenir en fixant la cuisse et cherchant à porter la jambe en dedans ou en dehors. Noniis, écrivant sa tlièse sous Tinspiration de Panas, a fait des expériences intéressantes pour déterminer la part qui revient à la déchirure de chaque ligament dans ces mouvements.

Ln section du ligament latéral interne permet d'obtenir pendant Textension complète Tabduction de la jambe et Técartement du condyle interne du fémur, de la cavité glénoïde interne du tibia ; alors Tair comprime la peau et il se forme, sur la partie latérale interne; un sillon transversal appréciable au niveau de l'interligne articulaire; de plus, en ramenant la jambe à sa situation normale, on obtient souvent un choc produit par le contact des deux surfaces articulaires.

La section sous-cutanée du ligament latéral externe 'permet, pendant l'extension complète, l'adduction de la jambe et l'écartement du condyle externe de la cavité glépoïde externe. Si, en même temps que ces ligaments, les ligaments croisés sont rompus, les mouvements de latéralité dans l'extension deviennent beaucoup plus considérables.

Diagnostic. Le diagnostic de l'entorse est généralement facile. Quand les symptômes généraux que nous avons énoncés se présentent à la suite d'un mouvement forcé ou d'une chute, la première pensée du chirurgien est de rechercher s'il existe une fracture ou une luxation de l'un des os composant l'articulation ; s'il ne constate aucune de ces lésions, l'entorse est évidente. Dans le cas de chute sur le genou, il peut exister tout à la fois entorse et contusion ; la distinction est peu importante à^établir, les symptômes et les moyens thérapeutiques étant les mêmes dans les deux cas.

On pourrait afGrmer que l'entorse l'emporte sur la contusion, si l'on constatait l'un des mouvements de latéralité dont nous parlions il y a un instant. C'est ainsi que Gosselin {Clinique chirurgicale, t. Il, p. 154) a pu constater que la lésion prédominante était une entorse chez un homme qui, en sautant de son cheval, était tombé sur le genou en éprouvant la sensation d'une torsion de la jambe. Les symptômes fonctionnels et physiques étaient les mêmes que ceux que Ton observe dans la contusion, mais en fixant la cuisse et en cherchant à inoiprimer des mouvements à la jambe, il fut facile de constater que celle-ci pouvait faire des mouvements de latéralité, et que par conséquent il y avait des déchirures ligamenteuses.

Pronoitlic. La marche et la durée d'une entorse sont variables en raison de la gravité des lésions anatomiques, en raison du degré plus ou moins considérable de contusion concomitante, en raison de l'intensité de l'arthrite et de Tabondance de l'épanchemcnt. Quand il n'y a qu'une simple distension des parties fibreuses qui entourent l'articulation, la maladie peut ne durer que quelques jours. Quand il y a des déchirures ligamenteuses permettant la mobilité latérale, il faut au moins soixante jours d'immobilité pour obtenir la consolidation des ligaments.

Quelquefois on n'arrive pas à ce résultat, soit parce que le malade n'a pas

voulu supporter l'immobilité, soit parce que la réunion des ligaments ne s'est

592 GENOU (patbologib).

pas opëi'ée par un motif quelconque, soit parce qu*un ëpancheiuent coosidérablc et persistant a distendu Tarticulalion. C'est dans ces drconstances qur Ton rencontre des malades qui, des années après Taccident, éprouvent encore des difficultés dans la marche, dues soit à la douleur, soit à une mobilité aoormaie enlevant de la précision aux mouvements.

Il est excessivement rare que l'arthrite consécutive à l'entorse devienne suppurante, mais il peut arriver qu'au lieu de se résoudre en cinq ou six semaine, comme cela a lieu le plus habituellement chez les sujets bien constitnè, eil: passe à l'état chronique et se termine par une ankylose; chez les malades findisposés, elle peut devenir l'origine d'une arthrite sèche ou d'une tumeur blanche.

Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est plus grave dans le us dr rupture permettant des mouvements de latéralité ; il est possible que les li^iments ne se consolident pas et que le blessé conserve pendant longtemps e^ mobilité des plus gênantes.

Traitement, Nous glisserons rapidement sur ce chapitre ; les règles géotr 1'^ se trouvent exposées à l'article Entorse.

En ce qui concerne plus spécialement le genou, les moyens thénpeuti<;i} ^ sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons indiqués à propos de I contusion.

11 s'agit ici, en effet, comme dans la contusion, d'empêcher l'arthrite d'érbi t ou de la maintenir dans de justes limites quand on n'a pu la prévenir. Il >'a.i' aussi de remédier aux épanchements séreux, séro-sanguinolents ou san^ùii . qui peuvent être le résultat de l'entorse.

Nous ne reviendrons donc pas sur les considérations que nous avoos 'valoii' en faveur de l'immobilisation, de la compression, des vésicatoires. >''- Les critiques que nous avons adressées à la méthode de la ponction pour euit* ' les épanchements de sérosité ou de sang conservent ici toute leur valeur.

L*immobilisation doit être faite, comme dans toutes les lésions duçtn*. dans la situation étendue ou tiès-légèrement fléchie, suivant la mctho'( '• Bonnet, qui a posé la règle suivante généralement adoptée : « Choisir la po>i' * • dans laquelle la jambe n'est que médiocrement étendue sur la cuisse el ci^ '• talon descend moins bas de i ou 2 centimètres que celui du côté opposé. >

Noulis, se fondant sur quelques faits heureux, i*ccommande une pniti; opposée, la demi -flexion; nous doutons que cette pratique ait beaucoup à'i^tateurs, car, en cas d'arthrite avec production pseudo-membraneuse et anky.'*^ le blessé se trouverait dans de déplorables conditions.

Avant d'immobiliser le membre. Bonnet recommande de fléchir la jamlte •> complètement que possible et île Tétcndre ensuite. Il fonde cette pnitiqiu ^ l'arrachement possible des ligaments croisés à l'une de leurs insertions el i ' rachemcnt partiel des cartilages semi-lunaires. « Ceux-ci, dit-il, séparés do t* et de la capsule dans une étendue plus ou moins considérable, s'inlerp souvent entre le tibia et le fémur, et Texpérience démontre que c'est en fit -' sant le tibia sur la caisse et en l'étendant ensuite que Ton parvient i nmii' les cartilages en place et à faire cesser leur interposition anormale, <]<>• ^ sans doute une cause principale de déviation et de gêne dans les moureninitv

Quoi qu'il en soit de l'explication sur laquelle nous reviendrons dans le ^ pitre consacré aux luxations des cartilages semi-lunaires, il est const:iDt<^'' cette manœuvre produit des résultats favorables. Bonnet et Panas en c ict:d'heureux exemples.

GE.NOU (pATnoLociE). 593

On a aussi préconisé le massage contre Tentorse du genou : cette pratique doit être employée ici avec une extrême réserve, en raison du danger de l'arthrite ({u*ellê pourrait provoquer.

Quand il n'existe plus aucune crainte d'inflammation, on permet au malade de mai'cher; mais il arrive assez souvent que la marche devient difficile, en raison de la faiblesse de l'articulation, faiblesse due, comme nous avons eu l'occasion de le dire, à la consolidation inoomplè (e ou nulle des ruptures ligamenteuses , surtout des ruptures latérales. Si cette faiblesse n'est pas trop prononcée, on pourra y remédier en faisant porter an malade des genouillères élastiques ou en peau. Si elle est très-prononcée, il est utile de se servir d'un tuteur métallique à deux branches latérales se prolongeant jusqu'au pied et emboîtant parfaitement la caisse jusqu'à Tischion.

Y. DiASTAsis. Sous ce nom un peu vague nous entendons décrire une affection caractérisée par la rupture de l'un des ligaments latéraux du genou, rupture qui peut avoir pour résultat, sans qu'il y a it à proprement parler luxation, l'écartement des surfaces articulaires situâss du côté où existe la lésion.

Il s'agit donc là d'une lésion qui est pour ainsi dire intermédiaire à l'entorse et à la luxation.

Le fait est tellement vrai que nous n'avons pu parler de l'entorse du genou sans parler de ces ruptures ligamenteuses et des lésions qui en sont la conséquence. Ce que dit Bonnet des résultats anatomiques qu'il a obtenus, en portant la jambe dans l'adduction à 90 degrés ou dans l'abduction à 45 degrés, se rapporte parfaitement au diastasis tel que nous l'entendons.

D'autre part, Samuel Gooper, Halgaigne, Foilin, Duplay et un grand nombre d'auteurs, considérant sans doute l'écartement des surfaces articulaires et la déviation de la jambe qui en résulte, décrivent cette lésion sous le nom de subluxation latérale de la jambe.

Cette expression, comme le fait parfaitement remarquer Bœckel (article Diastasis, Nouveau dictionnaire) ^ est ti'ès-impropre. En eflet, le mot subluxation indique une luxjtion incomplète, c'est-à-dire un glissement des surfaces articulaites qui cessent de se correspondre : or ce glissement n'existe pas ici.

Les auteurs qui décrivent le diastasis sous le nom de luxation en conviennent implicitement, puisqu'ils font suivre Tétude de ce qu'ils appeUent subluxation par celle de la luxation latérale incomplète.

Ainsi donc le diastasis n'est qu'une variété d'entorse. Si nous en faisons un chapitre à part, c'est uniquement pour éviter toute confusion dans l'esprit du lecteur qui connaîtrait déjà cette maladie sous le nom de subluxation latérale.

Le diastasis interne, c'est-à-dire le diastasis dû à la rupture du ligament interne, est de beaucoup le plus fréquent. Paréa en a observé un cas en 1784; A. Key un autre en 1836; Malgaigne en a observé 3 cas qu'il signale dans son Traité des luxations. BoBckel (Union médicale^ 1 869, page 588) en rapporte deux cas sous la rubrique suivante : <( Butorse du genou gauche avec diastasis de la partie interne de l'articulation et production d'un genou valgus. »

La cause la plus fréquente est une violence qui, poussant le genou en dedans, distend le ligament latéral interne jusqu'à en déterminer la rupture. C'est ainsi ffUG, dans le premier cas de Bœckel, il s'agit d'un homme robuste qui raconte qu*en soulevant un moellon il lâcha prise et reçut le fardeau sur la partie externe et supérieure de la jambe gauche.

Dans le deuxième cas du même chirurgien, il s'agit d'un jeune homme

DICT. EMC. 4* 8. Vil. 38

59i GENOr (pathologie).

robuste aussi qui i*eçoit sur la face externe du genou une balle de coton lancv* du deuxième étage d'une usine. Dans le cas de Paréa, c^est une poutre (jui frappe le genou en dehors.

Dans d*autres observations, il 8*agit d*une chute sur le genou, la jambe ébit portée en dehors outre mesure.

L*un des blessés de Malgaigne attribuait Taccident à ce qu*ayant voulo port»f un sac trop lourd il avait senti sa jambe fléchir fortement el était tombé. Cf> lésions, surtout quand elles sont produites par chocs directs, s*accom(M^to! souvent dun gonflement et d'un épanchement qui pendant les premien tenijpeuvent masquer les symptômes pathognomoniques.

Ceux-ci sont une douleur vive au niveau des attaches du ligament Uléisi interne, surtout au niveau de l'attache fémorale plus souvent arrachée que l'insertion tibiale; cette douleur entraîne Timpossibilité de mouvoir le membre.

Le genou blessé fait une plus forte saillie en dedans que le genou sain. Li explorant son côté interne, on constate un écartement des surfaces arliculai^e^. écartement dans lequel la pulpe du doigt peut s'engager ; on peut augmeitiT beaucoup cet écartement en portant la jambe dans Tabduction.

Dans le cas rapporté par Ba?ckel, ces diflbrmités étaient très-apparentes; hv de la jambe se trouvait plus dévié en dehors qu*à Tctat normal, de telle $ûrt' qu'il formait avec celui de la cuisse un angle obtus manifeste à sommet interw: il était facile de faire disparaître cette difformité en ramenant la jambe ^^ l'axe du corps pendant que la cuisse était fixée, mais dès que la jambe et it livrée à elle-même l'écartement se reproduisait.

Bœckel attribue ce fait à ce que les tissus fibreux et musculaires du o^ externe font ressort et écartent les condvles internes.

11 est à remarquer que dans ces lésions le ligament latéral interne n'est f« seul intéressé; les ligaments croisés et la capsule fibreuse sont déchiiés end*?dans dans une étendue plus ou moins considérable indiquée du reste par Ie< expériences de Bonnet, expériences que nous avons rappelées à propos de Testorse. La fig. 3 de la planche XXXIX de l'atlas de Malgaigne fait connaître It rcsultat de la dissection d'un diastasis interne tout récent : )e ligament lalérl interne est complètement rompu ; de plus, la capsule est déchirée en tn^er^ jusqu'à l'insertion du jumeau interne en arrière, jusqu'à l'insertion rolulieniK du vaste interne en avant. De là la déchirure remonte assez haut sur rapooevrose jusqu'à la partie antérieure du fascia lata.

Le pronostic du diastasis interne est assez sérieux au point de vue du r t.» blissement complet des fonctions.

Le blessé de Paréa et celui de Key se sont rétablis rapidement et d'une fa*" com|jlète, mais les faits relatés par Malgaigne sont moins favorables, i Lut d'eux, resté au lit six semaines, ne put reprendre son métier de frottear qu'ic bout de trois mois et avec une telle faiblesse qu'il faisait moitié moins d>> vrage qu'auparavant. Je le vis six mois après son accident; la jambe s'iocliDti' en dehors, de manière à former avec la cuisse un angle de 150^; lo talon éuit écarté de 1 8 pouces de la ligne médiane ; la flexion était incomplète et aw.'( pour effet de porter le condyle interne du fémur plus en avant qu'à Itt/' normal; enfin, déjà la rotule commençait à se dévier en dehors. L'autre $iij*' s'était levé au bout d'un mois, mais en s'essayant à marcher il avait m \<^ à peu la jambe s'incliner en dehors jusqu'à l'angle de 445^; la rotok k^'>( abandonné tout à/ait le condyle interne. Dans la marche, pour rapprocher 1^

GENOU (patholocie). 595

deux pieds, il fallait que le genou malade se portât en avant du membre sain, et celui-ci se tenait flëcrhi en avant pour se mettre au niveau de la longueur de l'autre.

« Ici, récartement des surfaces articulaires en dedans était comble' par une sorte de coin osseux de formation nouvelle, qui paraissait adhérer au tibia, et qui n'avait pas moins de 2 centimètres et demi de hauteur à sa surface interne, t

Le premier blesse de Bœckel guérit sans accident et recouvra complètement Tusage de son membre, mais le genou resta légèrement dé\ié en dedans.

lie diagnostic est généralement des plus aisés ; cependant Boeckel cite une observation dans laquelle au premier abord on aurait pu confondre un diastasis avec une fracture de la partie supérieure du tibia et du péroné (voy. Jaxbe Fracture').

Le traitement implique le redressement du membre et son maintien dans l'immobilité pendant un temps assez long, quarante jours au moins.

Pour redresser le membre, il suffit d'étendre la jambe et de la ramener à sa direction naturelle; Malgaigne conseille l'emploi d'une large et longue attelle extérieure appuyant sur la cuisse et sur la jambe à l'aide de coussins intermédiaires et restant écartés du genou en dehors ; une double cravate, embrassant le côté interne du genou, est serrée sur cette attelle de manière à mettre les os et les ligaments rompus dans le contact le plus parfait possible.

BflBckel pense que l'on ne peut pas arriver à corriger complètement la déviation en maintenant le membre dans l'extension, cette situation permettant mal de lutter contre la force élastique qui tend incessamment à reproduire le d»aiïtasis. De plus, il pense que les blessés traités dans l'extension doivent, après j^uérison, conserver un genou dévié pour la raison suivante : dans l'extension, tous les ligaments du genou, au moins les latéraux et les croisés, sont dans la tension maximum, puisqu'ils sont destinés, entre autres fonctions, à limiter l'extension. Si donc après leur déchirure on les laisse guérir dans cette position, ils resteront allongés malgré les meilleurs appareils contentifs et le genou conservera une légère déviation en dedans proportionnée à leur allongement.

Partant de ce point de vue, Boeckel a traité son deuxième blessé en situation demi- fléchie maintenue au moyen d'un appareil amidonné ployé à angle di*oit et remontant jusqu'à la racine du membre. L'appareil resta en place pendant cinquante-deux jours; on trouva alors l'articulation solide et en direction normale, mais Textension était un peu bornée ; il fallut faire des mouvements d'extension graduée, pendant huit jours environ, pour lui rendre sa mobilité complète dans la flexion et l'extension.

A. Key avait déjà traité son blessé en demi-flexion parce qii'd s'était aperçu f|ue l'extension ne lui permettait pas de faire cesser complètement l'écartement des condyles.

11 est certain que tliéoriquemeiit la pratique préconisée par Bœckel est rationnelle. >'ous doutons cependant qu'elle compte beaucoup d'adeptes. La crainte d'une ankylose à angle droit arrêtera certainement l'immense majorité des chirurgiens.

Pour qu'une pareille méthode fût adoptée, il faudrait démontrer que la <i(5vîation du genou en dedans ne peut pas survenir après un traitement eu ilemi-flexion : or le deuxième fait de Bœckel n'est pas démonstratif à cet égara, [>uisque l'observation s'arrête au moment où le blessé commence à marcher

593 GENOU (pathologie).

jours après que l'appareil a été enlevé. C'est plusieurs mois après l'aocideul qu^ Ton peut seulement juger le résultat définitif.

Dans le cas où la jambe persisterait à s'incliner en dehors, il faudrait, m\ *\,\ le conseil de M<ilgaigne, faire porter au blessé une bottine mécanique qui Uddrait à la reporter eu dedans.

Diastasis externe. Cette affection est beaucoup plus rare que le dia>li>i^ interne; Malgaigne n*en cite qu'un seul fait observé par Norris.

« Un individu âgé de vingt ans avait été surpris par un éboalement qui. heurtant le côté externe du genou, Tavait violemment poussé en dedans. Immé^ diatement, vive douleur, impossibilité de mouvoir le genou; cependjuit rien oc paraissait dérangé dans Tarticulation, lorsqu'on soulevant la jambe Nonb s'aperçut qu'elle pouvait être portée en dedans outre mesure, avec ud écarte* ment notable de l'articulation à son cdté externe ; Técartement disparaissait jâr le retour de la jambe à sa direction normale. Le membre fut tenu cooséqueisment en ligne droite, à l'aide d'un appareil à fracture ; un mois et demi apK^, il restait encore un peu de mobilité anormale au coté externe ; on appliqua d^^ vésicatoires volants, et Ton ne permit au sujet de marcher qu'après deux mob et demi de repos. Un mois plus tard, il se servait parfaitement de son membre. •

J'ai eu l'occasion d'observer un fait analogue au Mans pendant la guerre 1^?^ 1871 chez un soldat entré dans mon ambulance quinze jours après uoediote de cheval : cet homme ne pouvait pas marcher ; lorsqu'il essayait de se tem. debout, le genou fléchissait latéralement; rien n'était plus facile que de plier b jambe en dedans en déterminant, conmie dans l'observation de Norris. on écartement notable de l'articulation à son côté externe.

Je fis placer un appareil inamovible maintenant le genou dans rimmobiiit: et l'extension, puis j*évacuai le blessé, qui fut perdu de vue.

Tout dernièrement, Duplay a fait connaître à la Société de chirurgie deoilii.^ dans lesquels le ligament latéral externe, au lieu de se rompre, a arraché la i>u du péroné, phénomène déjà observé expérimentalement dans les expérieuoes d*- Noulis, expériences que nous avons relatées dans le paragraphe consacré à I'um tomie pathologique de l'entorse.

Dans les deux cas, le mécanisme a été à peu près le même. 11 s'agit de desi hommes, l'un de quarante-huit ans, l'autre de soixante ans, qui ont été p le premier par l'arbre de couche d'une machine, le second par une ooorTQie de transmission, et dont le corps, entraîné dans un mouvement rapide, t\ venu frapper plusieurs fois contre un mur voisin. Aussi portaient-ils, l'uo e: Tautre, des lésions multiples, parmi lesquelles celle qui nous occupe e4i c< moment.

Au niveau de la tête du péroné on constatait sous la peau une petite luioeu: osseuse de la grosseur d'une noisette très-mobile latéralement, s'élevant dans i' flexion de la jambe sur la cuisse, s' abaissant dans l'extension. Cette sailli osseuse se continuait directement avec le tendon du biceps.

L'articulation du genou jouissait d'une mobilité anormale ; on pouvait ûtement plier la jambe en dedans et l'on arrivait, en exagérant ce mouvemeot. i produire une luxation en dedans, fait dû évidemment au défaut du ligim^'* latéral externe dont l'insertion inférieure a lieu sur la portion arrachée <1« ^^ tête du péroné.

Le mécanisme de l'arrachement était très-bien expliqué par l'un des bl&^ qui disait que dans les mouvements de rotation qu'il avait subis les jusi^

GENOU (pathologie). 597

venaient heurter le plafond de telle sorte que le membre inférieur droit, oîi existe Tarrachement, frappant de dehors en dedans, tendait par conséquent à être violemment plié en dedans.

L'un des blessés observé par Duplay mourut subitement. Chez le second on remarqua quelques jours après la blessure que les muscles de la région antérieure de la jambe et les péroniers latéraui étaient complètement paralysés et ne répondaient plus i Texcitation électrique; en même temps Duplay constata l'existence de plaques anesthésiques et analgésiques sur la face dorsale du premier et du second orteil, sur la face dorsale du pied et au-dessus de la malléole externe. La consolidation osseuse ne se fît pas, et plus d*uu an après la paralysie ne s*élait en aucune façon amortie.

Cette paralysie, ainsi que l'a démontré Tautopsie du malade qui a succombé, était due à la lésion du nerf musculo-cutané répondant exactement au foyer de la fracture et pouvant, par conséquent, être déchiré ou contusionné.

M. Perrîn, dans la même séance de la Société de chirurgie, a cité un fait identique au précédent : « Il s'agissait d'un cavalier dont la jambe a été prise entre le sol et le corps de son cheval qui s'était abattu. La tète du péroné a été arrachée. 11 y a eu, en outre, un diastasis de l'articulation du genou et un peu d'épanchement intra-articulaire. Mais ce qui a surtout attiré mon attention, c'est la lésion du sciatique poplité externe, caractérisée par la paralysie de tous les organes où ce nerf va se distribuer.

« La chute avait eu lieu deux mois avant mon examen, et la paralysie était encore telle que le premier jour. Le diagnostic de la lésion avait été difficile au début, en raison d'un épanchement sanguin considérable qui masquait toute la région du genou. »

VI. LcxATiONS. Nous n'avons à nous occuper ici que des luxations delà jambe, les luxations de la rotule ayant été étudiées à l'article Rotulr (voy. Rotule).

Luxations de la jambe. Ces luxations sont relativement fort rares ; plus d'un chirurgien après avoir parcouru une longue carrière n'en a pas observé un seul cas, ce qui explique l'obscurité qui a régné sur cette question jusqu'au moment oti Velpeau l'étudia dans l'article genou du Dictionnaire en 50 volumes. Depuis lors, les travaux de Malgaigne, le Mémoire de Déguise, le Mémoire de Desormeaux, sur lequel Richet fit un savant rapport à la Société de chirurgie, les Thèses de Yerolot, puis de Lamblin, et des observations publiées dans les collections scientifiques, ont beaucoup éclairé l'étude des luxations.

On a beaucoup discuté pour savoir si c'était le fémur qui se déplaçait sur le tihîa ou le tibia qui glissait sur le fémur. Hippocrate considérait le fémur comme l'os déplacé ; Gelse pensait, au contraire, que la jambe quittait ses rap- [lorls aYec la cuisse. En analysant les observations publiées aujourd'hui, il faut admettre que l'un et l'autre genre de déplacement 'sont possibles. Cependant l'usage a prévalu de donner à la luxation un nom en rapport avec le déplacement (1 u tibia relativement au fémur, et cet usage doit être suivi sous peine de tomter dans une inextricable confusion.

La luxation est dite en avant quand l'extrémité supérieure du tibia occupe un f>lari antérieur à l'extrémité inférieure du fémur; — en aiTière dans le cas tpposé ; — la luxation est dite latérale quand le tibia se porte en dedans ou en ieliors des condyles fémoraux.

Malgaigne admet sept types de luxation du (zenou, types qui se subdivisent jiix-mémes en quinze variétés :

598 GENOU (pathologib).

^^ Luxations en avant. — Incomplètes et complètes ;

2^ Luxations en arrière. — Incomplètes et complètes ;

3*^ Subluxations latérales. — En dedans et en dehors;

4** Luxations en dehors. — Trois degrés formant trois variétés;

h"" Luxations en dedans. — Incomplètes et complètes ;

G"" Luxations autéro-latérales. — En avant et en dedans, en avant et 12 dehors ;

7° Luxations par rotation. — En dehors et en dedans.

Nous avons déjà étudié le troisième type sous le nom de diastasis, en doî* efforçant de démontrer qu*il ne constituait pas une luxation proprement diir. mais une variété d*entorse. Les luxations antéro-latérales ne sont que des vantés des autres types.

Nous en retenons donc de cette classification, à Texemple de FoUin et Du{>l<) et de la plupart des chirurgiens, que les cinq types suivants :

i^ Luxation en avant;

2° Luxation en arrière ;

5*' Luxation en dehors;

4'' Luxation en dedans ;

5" Luxation par rotation.

i^ Luxation en avant. Il est aujourd'hui démontré par les faits qne cette luxation, qui avait été considérée pendant longtemps comme impossible (DuTcmtv Richerand), ou tout au moins comme très difficile (Ghélius, Boyer, Roche el Sanson), est, au contraire, la plus fréquente de toutes.

Étiologie, Cette luxation est beaucoup plus fréquente chez rhomme que chez la femme. Elle survient, en général, chez des sujets adultes et bien o^r stitués; on ne Ta jamais observée chez les enfants. En faisant des expérieoc^ sur des cadavres de sujets de douze à seize ans. Déguise n'a jamais pu déterminer de luxation; Textrémité inférieure du fémur s*arraciiait avant di ^^ luxer. Cependant Bonnet aurait rencontré une luxation incomplète en avant ck: un enfant de douze ans.

Parmi les observations publiées, on rencontre quatre faits de luxations observées chez des hommes Agés de plus de soixante ans ; le blessé le plus âgé e$t m homme de soixante-huit ans observé par Hayo.

Évidemment ici, comme en toute autre articulation, le relâchement des li-^* articulaires, qu'il soit acquis ou congénital, prédisposée la luxation.

Quant aux causes efficientes, elles peuvent être directes ou indirectes. Velp^in*admet que des causes directes : c Que la jambe, dit-il, soit solidement fit*"^ d'une manière quelconque pendant qu'une violence extérieure pousse avec fc^r:le tronc et la cuisse, en avant, en arrière, en dedans ou en dehors, et la 1°^ tion, soit complète, soit incomplète, pourra s'effectuer dans l'une ou ^tu•^ed^ quatre directions indiquées. Elle peut survenir encore, et presque par le m^w mécanisme, lorsque c'est la jambe qui reçoit Teflort pendant que la cub?*retenue par un point d'appui, se ti'ouve dans l'impossibilité de suivre le nioufiment imprimé au reste du membre. Dans le premier cas, c'est le tibia qui gi»" sur les condyles du fémur, tandis que dans le second, c'est le fémur qui gH^ sur les facettes du tibia : voilà toute la différence. Il faut du reste que de toci' façon le bas de la jambe soit maintenu dans l'immobilité au moment où la ^'^ lence tend à déplacer le genou ; mais il faut de plus qu'elle trouve un p^'i"

GENOU (pathologie). 599

d'appui vers les mollets ou près de Tarticulatiou quand la luxation s*opère par le mouvement de la cuisse. »

Pour Velpeau les mouvements d*extension et de flexion, quelle que soit leur exagération, sont incapables d'amener une luxation du genou, c En avant, dit ce chirurgien, la jambe se couderait au point de former un angle droit avec la cuisse qu'il n'y aurait point de luxation, parce que la surface cartilagineuse se prolonge jusque sur le plan antérieur du fémur. »

Velpeau conclut que c*est en agissant sur la jambe ou sur la cuisse comme sur un levier du troisième genre que les violences accidentelles luxent le tibia, tandis que les autres os du membre représentent presque toujours un levier du premier genre au moment oîi ils se déplacent.

Velpeau avait à peine formulé cette opinion dans le Dictionnaire en 30 volumeSt en 1836, que Halgaigne en 1837, dans une lettre écrite dans les Archives générales de médecine, soutenait au contraire que dans la luxation en avant la cause était toujours indirecte et résultait de rextension forcée du membre, c'est-à-dire de la flexion en avant de la jambe sur la cuisse. Dans ce mouvement, le fémur est transformé en un levier du premier genre; la puissance est représentée par le poids du corps qui, entraînant en avant revtrémité supérieure de cet os, pousse en arrière son extrémité inférieure qui rencontre un point d'appui représenté par la partie antérieure du condyle du tibia et une résistance limitée aux ligaments postérieurs et latéraux.

Depuis cette discussion, les chirurgiens adoptèrent, les uns la théorie de Vel- ' peau (causes directes), les autres la théorie de Malgaigoe (causes indirectes).

Deguiàe (Mémoire lu à la Société de chirurgie, 1848) et Désormeaux (Mémoire lu à la même Société, 1853) soutinrent surtout Topinion de Malgaigne. Déguise s'appuyait sur des expériences cadavériques desquelles il résultait qu'il lui avait été jmpossible de produire la luxation en avant en poussant en sens contraire la jambe et la cuisse, tandis qu'il lui avait été facile d obtenir ce résultat en imprimant à la jambe une flexion en avant assez prononcée, c'est-à-dire une extension forcée.

Désormeaux, dans son Mémoire, explique la facilité du déplacement dans rextension forcée, c'est-à-dire dans la flexion en avant de la jambe sur la cuisse, en faisant remarquer que dans ce mouvement les cavités glénoïdes du tibia forment une surface inclinée en arrière et en bas, surface sur laquelle glissent \es oondyles pour se porter vers le jarret ; les condyles sont entraînés dans cette direction par les muscles fléchisseui^ de la jambe sur la cuisse, par le poids du corps et par la force même qui préside au déplacement.

Allant beaucoup plus loin que le maître, Désormeaux ne craignit pas d'afQrmer que dans cette situation d'extension forcée la luxation du tibia en avant se produirait alors m^me que le tibia serait soumis à l'action directe d'un corps agissant avec puissance sur sa partie antéro-supérieure.

Les opinions exagérées de Désormeaux furent combattues à la Société de chirurgie par Richet, qui n'eut pas de peine à démontrer qu'une force exagérée agissant sur la face antéro-supérieure du tibia déterminait toujours une luxation en arrière. Richet, termine son rapport par les conclusions suivantes: la luxation en aTant peut avoir lieu suivant deux modes différents : 1® par extension forcée ou flexion en avant de la jambe sur la cuisse ; 2® par choc direct de la partie aiit^eure et inférieure du fémur.

Malgaigne lui-même, dans son Traité des fractures et des luxations, est

600 GENOU (rATHOLOGiE).

revenu sur ce que sa doctrine avait d*excessif et a admis pour les luiitioos en avant les deux ordres de causes exposés magistralement par Ridiet.

La luxation par cause indirecte reste, dans sa pensée, la plus fréquente, et le< faits publiés prouvent qu*il en est ainsi ; tels sont ceux, par exemple, de Rogère, de Jacquot, de Gardé, de Peutlaud, de Drogheda, de Dillon, de Houston. Nai> il admet aussi la luxation de cause directe due à une puissance agissant fortement sur la partie antérieure du fémur et la repoussant en amère.

On peut citer à Tappui de cette nouvelle manière de voir les faits de Perty, de Paye, de Hore, de Thomassin, etc. Dans tous ces exemples, le membre inicii^ur était dans la situation étendue, en sorte que Ton pounniit soutenir à la rigueur que la luxation s'était produite par excès d'extension, toute pression agissui dans cette situation tendant nécessairement à plier le genou en avant; mai^ Malgaigne lui-même cite un fait dans lequel un coup porté sur le tiers inféneur et antérieur de la cuisse eut pour résultat une luxation en avant : il s*agit i<i d'une jeune fille de vingt-six ans observée par M. Verriest et qui, jetée à terre daQ5 une lutte, la cuisse demi-fléchie sur le bassin, reçut dans cette situation on violent coup de pied trois pouces au-dessus du genou (Verriest, Gazette méiinle de Paris, 1848, p. 819). Ici il était impossible de faire intervenir rextension forcée.

La luxation en avant, déterminée par les causes que nous venons d'iodiqM. peut être complète ou incomplète.

* La luxation incomplète est fort rare. Malgaigne n*en cite que trois a^ assurés, Tun appartenant à Percy, le second à Bonnet, le troisième à lui-mènK Désormeaux en a cité un qui ne saurait laisser aucun doute, puisque Taulop Ta démontré.

La luxation complète est relative ment beaucoup plus fréquente. Yéroliot cs cite vingt-huit cas dans le tableau annexé à sa thèse.

Anatomie pathologique, !• Luxation complète. « Ces luxations s'acwtBpagneut toujours de désordres considérables. Sar la pièce représentée plandieXXU de VAtlas de Malgaigne, on aperçut en dehors de la rotule une vaste dÀ^binire. comprenant la capsule, le ligament latéral externe et Taponévrose du vasti externe; la capsule était pareillement déchirée en dedans et en arrière, ainsi qule ligament latéral interne et le ligament croisé antérieur; les muscles bicep??' jumeau externe étaient rompus en travers ; le jumeau intenie, le soléaire ell^* vaste interne offraient aussi quelques dédiirures. Le nerf poplité était soukv' par le condyle fémoral interne, les vaisseaux logés dans Téchancrure oondyliem^ et sans lésion apparente. »

« Dans un cas de luxation compliquée où Tamputation fut pratiquée ^^ heures après Taccident, Stewart trouva tous les ligaments déchirés, à reineplivc du latéral interne; le tendon du poplité rompu, le jumeau externe déchirv t^ partie. Après une amputation du même genre, Birkett a vu les ligaments crou^ et latéral externe aiTachés du tibia ; les muscles jumeau externe, plantam^* poplité, complètement déchirés. Ballingal a noté seulement la rupture des li:-" ments croisés, mais on peut douter que l'observation soit complète, a

Le plus souvent les ligaments croisés sont rompus tous deux; quand il nt^^ a qu'un seul de rompu, c*esi toujours Tantéi'ieur. Les ligaments latéraux peu^coi demeurer intacts tous deux; d'autres fois on trouve le ligament latéral ext<^ seul rompu, Tinterne étant intact.

Outre ces lésions (Thèse de Vérollot), on rencontre encore des fractures pif*

GENOU (patuolocib). 601

lielles par arrachement de parcelles osseuses au point d'insertion des ligaments latéraux ou par éclatement des condyles du tibia. C*est ainsi que dans une observation de Bucquet il est dit que le bord inférieur du condyle interne était écorne, mais que le fragment adhérait encore au péiioste.

On a aussi rencontré une fracture de la tête du péroné.

On constate en faisant Tautopsie les déplacements suivants entre les os : la face antéro-supérieure du fémur descend derrière la face postéro-supérieure du tibia, et la distance qui sépare le niveau des surfaces articulaires de ces deux os varie dans une moyenne de 3 à 6 centimètres.

Quant à la rotule, elle suit nécessairement le mouvement ascensionnel du tibia.

Les lésions des vaisseaux poplités doivent au plus haut point attirer Tattenlion, en raison des chances de gangrène qu'elles peuvent faire courir aux blessés.

Le plus souvent, les vaisseaux sont comprimés par l'extrémité inférieure du fémur descendue en airière du tibia, mais l'entrave portée à la circulation cesse après la réduction. Quelquefois on rencontre des lésions matérielles sérieuses. C'est ainsi que Malgaigne a trouvé sur un vieillard de soixante-deux ans l'artère criblée de petits dépôts calcaires et offrant trois petites déchirures transversales (le 5 à 4 millimètres d'étendue, comprenant seulement l'épaisseur de la tunique interne sans entamer la tunique musculaire. Lamblin (Thèse de i 869) rapporte une observation recueillie dans le service de Jarjavay, dans laquelle il existait également deux petites éi*aillures de la tunique interne; au niveau de ces petites éraillures on trouva dans l'artère un caillot de 4 centimètres de longueur.

Dans le cas de luxation compliquée du genou rapporté par Stewart, cas pour lequel Turner pratiqua l'amputation trois heures après l'accident, on trouva les lésions suivantes : l'artère poplitée était rétrécie, réduite au tiers de son diamètre dans un espace de 6 millimètres. Environ à 12 millimètres au-dessus, les tuniques internes se terminaient brusquement dans, toute leur circonférence par un bord mince et frangé ; au-dessous de cette rupture, la tunique externe ecchymosée ne renfermait plus que des fragments des autres tuniques ; à l'endroit du rétrécissement elle était amincie, revenue sur elle-même, à ce point qu'on ne pouvait lui rendre sa longueur naturelle, et le canal de Tartère était oblitéré.

Dans quelques observations, la rupture est complète : c'est ainsi que Turner, dans une autopsie faite le deuxième jour, a constaté les lésions suivantes : chaque bout de l'artère poplitée était enveloppé dans l'étendue de 5 centimètres d'une sorte de bulbe formé par un tissu cellulaire très-dense ; le bord supérieur était rétréci et oblitéré; à une extrémité, dans l'étendue de 12 millimètres, il ne restait plus que la tunique celluleuse dont la surface interne adhérait à ellemême; au-dessus, dans un espace de près de 4 centimètres, on retrouvait les tuniques internes et le canal artériel remplis par un caillot blanc, dur, adhérent.

Dans la première observation de la thèse de Lamblin, on voit un exemple de rupture complète de l'artère :

« Le creux poplité est rempli par une masse de lymphe plastique épaissie, à demi organisée, assez dure, criant sous le scalpel et d'un blanc grisâtre. Cette masse englobe l'artère, la veine et le nerf poplité.

(i La veine poplitée n'est pas rompue, mais elle est remplie de caillots fibreux

602 GENOU (pathologie).

qui se prolongeai dans la veine fémorale en haut, et en bas dans la veine saphène externe, les veines jumelles et la veine tibiale postérieure.

« L*artère popUtée est rompue, déchirée complètement un peu aunlessoas de rinterligiie articulaire, les deux bouts sont séparés par un intervalle de 3 centimètres, comblé par de la lymphe déjà organisée et formant un tissu blanc, dur et résistant. Dans le bout supérieur il y a un caillot rouge noirâtre de 4 centimètres de longueur, et remontant jusqu'à l'une des artères articulaires supérieures où il s'arrête brusquement. Dans le bout inférieur de l'artère il y a également un caillot de 2 centimètres 1/2 de hauteur, rouge noirilK, moins volumineux que le précédent. »

Enfin on a observé une complication redoutable : la déchirure des tégument», déchirure toujours produite par les condyles du fémur. Malgaigne en relate sii exemples pour la luxation en avant : deux fois le condyle fémoral externe seul avait lait une déchirure peu étendue à la peau ; une fois il était seul à déooovert au fond d'une rupture transversale de trois pouces d'étendue; trois fois les deux condyles étaient sortis à travers les téguments.

2<^ Anatomie pathologique de la luxation incomplète. Dans le cas de loiation incomplète, les désordres sont beaucoup moins considérables. Dans l'observation de Désormeaux, le tibia et le fémur se correspondaient encore dans une grande étendue ; la capsule articulaire était intacte ; les ligaments rotoliens, les ligaments latéraux et postérieurs, étaient sains, ainsi que les cartilages semilunaires ; seul, le ligament croisé antérieur présentait quelques éraillures sur ses parties latérales.

Symptômes. Le plus souvent le membre inférieur est dans Textensiont b jambe étant cependant légèrement inclinée de haut en bas et d*avant en arrière. La pointe du pied conserve sa direction normale ; c*est à peine si dans quelques observations on parle d'une légère déviation en dehors ou en dedans. Mayo et Blizard ont cité chacun un fait dans lequel la jambe luxée était en demi-fleiion.

Le genou est considérablement déformé; en avant on aperçoit une saillie volumineuse formée par la partie supérieure du tibia ; au-dessus de cette saillie un enfoncement dans lequel on peut sentir le ligament rotulien et les deai cavités glénoïdes du tibia, à moins que les parties molles ne soient considérablement tuméfiées ; la rotule a perdu sa situation verticale, elle est couchée à pl't sur la surface articulaire du tibia, en sorte qu'elle regarde en haut par sa fice antérieure, tandis que son bord supérieur est devenu postérieur ; ce bord est séparé de la face antérieure de la cuisse par un sillon demi-circulaire à concavité inférieure dû au refoulement des parties molles par le tibia; quand la luxation est complète, la rotule occupe généralement la situation horizontale que nous lenoos d'indiquer; quand elle est incomplète, la rotule est plus ou moins inclina- Cependant il n'y a pas dans la situation de la l'otule un signe absolu permettant à lui seul de distinguer la luxation complète de la luxation incomplète. Malgaigne' est revenu à ce sujet de l'opinion trop absolue qu'il avait émise en i857; il cite dans son livre de 1855 des cas où la rotule, au lieu d'être couchée à plat sur 1j surface articulaire du tibia, était seulement inclinée vers le fémur à angle dt 45 degrés environ, sa face antérieure regardant à la fois en haut et en avant. D'ailleurs l'épanchement intra-aiticulaire qui survient à la suite de la \nnii(^ peut refouler la rotule en avant et faire varier son degré d'inclinaison. Généralement la rotule est mobile et flottante, les muscles de la région antérieure étant dans un relâchement complet.

GENOU (pathologik). 603

En arrière, on observe des phénomènes inverses ; le creux poplitë est effacé, étant rempli par les condyles du fémur; les muscles fléchisseurs sont tendus et sensiblement portés en avant avec le tibia ; la peau est tendue à un point extrême dans la luxation complète ; quelquefois elle cède et se rompt transversalement en livrant passage aux condyles du fémur.

Les faces latérales du genou sont notablement élargies quand la luxation est complète ; le diamètre antéro-postérieur du genou peut acquérir 5 centimètres d'augmentation du côté luxé ; il est nécessaire pour bien faire cette mensuration d'employer le compas d*épaisseur, une pointe reposant sur la tubérosité tibiale et l'autre sur le condyle interne; dans la luxation incomplète, cet élargissement est nécessairement moins accentué.

Examiné dans son ensemble, le membre présente antérieurement Taspect suivant : la cuisse semble plus courte qu'à l'état normal, tandis que la jambe a conservé sa longueur habituelle ; postérieurement, c'est au contraire la jambe qui semble diminuée de longueur. Si la luxation est incomplète, le raccourcissement n'est pas réel ; il est le résultat du changement de perspective dû à la déformation du genou. Si la luxation est complète, il est réel, puisque les deux os ont glissé Tun sur l'autre, et il peut atteindre jusqu'à 6 centimètres au maximum.

Les raccourcissements dépassant 6 centimètres n'ont été observés que dans les cas où la luxation était compliquée de rupture des téguments; quelquefois*, bien que la luxation soit complète, le raccourcissement peut être très-peu étendu, à peine sensible.

Les mouvements communiqués sont toujours douloureux; quelquefois le membre est fixé parla douleur dans une immobilité presque absolue; d'autres fois on peut encore lui imprimer des mouvements assez étendus, soit dans le sens de la flexion, soit dans le sens de l'extension; quelques observateurs ont noté des mouvements de latéralité. Déguise a fait connaître un cas dans lequel la jambe ballottait dans tous les sens.

La compression exercée par les condyles du fémur a très-souvent pour résultat de diminuer la circulation dans les vaisseaux poplités ; quelquefois même elle l'arrête complètement et alors on ne sent plus ni les battements de l'artère pédieuse ni ceux de l'artère tibiale postérieure. Cette compression explique l'œdème du pied et de la jambe, l'engourdissement et les fourmillements, la diminution de température et de sensibilité du mollet et du pied, signalés par plusieurs observateurs.

C'est là un phénomène dont le chirurgien doit tenir grand compte, car il implique une menace de gangrène dont il est bon de prévenir la famille, pour que l'accident ne soit pas mis ultérieurement sur le compte des manœuvres de la réduction.

Quand, après la réduction, les battements reparaissent, il y a lieu d'espérer que cette grave complication sera écartée; cependant il ne faut pas oublier que dans plus d'une observation on a vu la circulation s'arrêter de nouveau par suite de la formation de caillots dans la veine ou dans l'artère poplitée.

Diagnostic. Les caractères de la luxation en avant sont, en général, tellement tranchés, qu'il est bien difficile de méconnaître cette lésion. Cependant, dans certains cas, le gonflement des parties molles peut faire hésiter entre une fracture et une luxation.

Il est aussi quehiucfois difficile de constater si une luxation s'accompagne ou

604 GENOU (pathologie).

non de fracture. Lainblin, dans sa thèse, conseille de mesurer avant toute cho^c le fémur et le tibia du membre blessé et de comparer ces mesures avec celles que donne le membre sain. Le raccourcissement constaté de Tun des os du cdté malade mettra en garde contre la possibilité d'une fracture.

Le diagnostic entre la luxation complète et la luxation incomplète peut ètrt entouré de quelques difficultés.

Mnlgaigne avait fondé, en i837, ce diagnostic sur la situation de la rotule couchée horizontalement sur la face articulaire du tibia en cas de luxation complète, occupant une situation oblique à l'axe du fémur en cas de luxation incomplète ; nous avons vu qu'il était revenu lui-même sur Texagération de ce caractère différentiel dans son Traité de fractures et de luxations.

Cependant il est certain que, si la situation inclinée ne prouve pas que la luxation soit incomplète, la situation horizontale prouve qu'eUe e»l complète.

Des caractères diflérentiels plus importants sont les suivants :

Dans la luxation complète on peut sentir par la palpation, si le gonflement des parties molles ne s'y oppose pas, toute la surface des cavités glénoîdes, tandis que dans la luxation incomplète on ne peut en sentir qu'une portion plui ou moins étendue.

Dans la luxation complète l'augmentation du diamètre atitéro^ostérieur àt l'articulation est au moins de 5 centimètres; il est moindre dans la luiatioo incomplète.

Dans la luxation complète les mouvements de flexion et d'extension de 1j jambe sont généralement difSciles ; en tout cas, ils sout très-douloureux. Ihn.< la luxation incomplète ils sont généralement faciles et peu douloureux.

Dans la luxation complète le raccourcissement est réel ; dans la laxalion incomplète il n'est qu'apparent.

Pronostic. Le pronostic d'une luxation de la jambe en avant est plus grau dans la luxation complète que dans la luxation incomplète.

Dans cette dernière, les lésions des ligaments sont moius étendues, et it^ fractures concomitantes des extrémités articulaires plus rares; on n'a pas à redouter au môme degré les effets de la compression et de la distension dc> vaisseaux et des nerfs du creux poplité ; alors même que la réduction n*a pas été faite, le blessé peut guérir et se servir ultérieurement de son membiv, dool les fonctions sont nécessairement altérées.

Halgaigne rapporte à cet égard une observation intéressante:» La luxation eut lieu à la suite d'une chute de cheval et ne fut pas réduite. Trois semaiues pltt^ tard, le blessé put marcher avec des béquilles; quinze jours plus tard encore, avec une canne. Six mois ultérieurement, Malgaigne, consulté par ce bless<f. constata que les cavités articulaires du tibia débordaient le fémur en avant de 2 ou 5 centimètres, tandis que les condyles fémoraux faisaient saillie en arrière. L'extension étuit complète, mais la flexion n'allait pas au delà de quelques degré»; le blessé marchait en fauchant ; le pied se dirigeait directement en avant et oe portait aucune trace d œdème.

Le pronostic de la luxation complète est beaucoup plus sérieux. II a p^ro assez grave à des chirurgiens tels que Percy, Ileister, J.-D. LaiTcy, pour nécessiter l'amputation immédiate, proposition que personne aujourd'hui n'oserait soutenir, à moins qu'il ne s'agisse d'une luxation compliquée, de rupture des parties molles périphériques.

GENOU (pathologie). C05

Il n'eiiste pas dans la science, à noti*e connaissance du moins, d'exemples de ces luxations abandonnées à elles-mêmes ; il est probable que dans ce cas les fonctions du membre ne se rétabliraient pas, même d'une manière incomplète. En tout cas le blessé courrait de grandes chances de gangrène due à la gêne de la circulation provoquée par la pression des condyles du fémur sur les vaisseaux.

Quand la réduction a été faite, la guérison est la règle générale; cependant, en parlant de Tanatomie pathologique, nous avons cité plusieurs cas où la mort a été le résultat de la gangrène causée par des lésions vasculaires.

En compulsant les observations publiées, on voit que plusieurs blessés ont recouvré toutes les fonctions du membre blessé après un temps plus ou moins long. D'autres ont conserve une grande faiblesse et un degré de claudication plus ou moins prononcé, dû sans doute à Tabsence de réunion des ligaments rompus par Tacddent; d'autres, parmi lesquels le célèbre député B. Constant traité par Dupuytren, ont conservé le genou roide et une claudication très^sensible.

Pour éviter l'absence de réunion, il faut, ainsi que ^indique Malgaigne, tenir le membre dans Timmobilté pendant au moins deux mois.

Si la luxation s'accompagne de fracture, le pronostic s'aggrave nécessairement ; l'irritation causée par la fracture peut déterminer Tarthrite, et d'autre part rimmobilité absolue nécessitée par cet accident peut avoir pour résultat définitif l'ankjlose.

Enfin, dans le cas de rupture des parties molles avec plaie permettant l'accès de l'air dans l'articulation, les dangers de mort deviennent considérables, puisqu'à tous les délabrements produits par la luxation vient s'ajouter un accident qui, même dans les conditions les plus favorables, c'est-à-dire dans celles où la plaie est déterminée par un instrument tranchant, cause trop souvent des accidents mortels. Cependant le fait rapporté par Thomassin (Thèses de la Faculté de médecine de Paris, 1866, n? 2) prouve que, même dans ce cas, la guérison est encore possible après réduction. Nous croyons devoir résumer en quelques mots cette remarquable observation, intéressante non-seulement au point de vue des luxations, mais encore et surtout au point de vue des lésultats que l'on peut oser espérer de la chirurgie conservatrice dans les vastes plaies de Tarticulation du genou.

La luxation a été déterminée le 10 décembre 1861, chez un mécanicien âgé de soixante-deux ans, par un cylindre de fonte du poids de 500 kilogrammes qui a frappé l'articulation du genou. L'extrémité inférieure du fémur, poussée en arrière et en bas, a déchiré les ligaments postérieurs do l'articulation ainsi que la capsule et est sortie au travers des téguments de la région poplitée déchirée transversalement dans une étendue de 12 centimètres. L'artère poplitée et le nerf sciatique sont distendus et achevai, en quelque sorte, sur l'échancrure intercondylienne. M. E. Parisot réduit la luxation et le lendemain le professeur de clinique de l'École de Nancy, E. Simonin, qui a constaté la réduction, se contente de maintenir le membre tout entier dans l'immobilité nu moyen d'un appareil de Scultet. Un peu plus tard, pour mieux assurer l'immobilité, le blessé est placé sur un lit mécanique de Daujon. Le 29 janvier suivant, l'appareil de Scultet est enlevé; le 6 février, la plaie du jarret est cicatrisée; le 15 février, le malade est guéri en conservant un peu de roideur articulaire.

Traitement. Ce que nous venons de dire à propos du pronostic nous dispense de discuter l'opinion des chirurgiens qui proposaient autrefois l'amputation dans tous les cas de luxation.

606 GENOU (pathologie).

Yelpeau n*admet que trois indications d'amputation : i"" la rupture de tous ie> ligaments et des vaisseaux ; i^ la solution de continuité des téguments et U communication de l'articulation avec l'air extérieur; Z^ une infiltration sanguine avec épanchement considérable rendant la gangrène inévitable. Honni> ce cas, il recommande de faire la réduction et de mettre en usage tons \ei moyens propres à assurer la conservation.

Le fait de Simonin prouve que Ton peut concevoir quelque espâranoe lir conserver le membre, même quand une large plaie ouvre l*articalalion. Du reste, ce fait n'est pas sans précédent, puisque Adams, Galli, Miller et Hoflmamo. ont obtenu quatre succès par la conservation. Dans un cas analogue, AntboQ} White, au dire de Gallwey, a réséqué les condyles et conservé au blessé un membre très-utile (Malgaigne, Traité des luxations, p. 967).

Si l'ouverture de l'articulation était compliquée de lésion de l'artère, la conservation n'aurait aucune chance de succès.

La troisième indication de Yelpeau, qui suppose l'intégrité des tégumenu, prête bien à quelques interprétations, puisqu'en 1848, lors d'une discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à propos d'une présentation faite par Degiii>e, H. Huguier émit l'opinion qu'alors même qu'il existerait un anévrysme faut primitif en même temps que cessation des battements de la tibiale et de la pédieuse, on devrait réduire, puis faire la ligature de Tartère et attendre. Nélaton combattit vivement cette doctrine et soutint la nécessité de ramputafi'n immédiate.

11 peut arriver que la lésion de l'artère poplitée ne soit révélée que par la cessation des battements des artères tibiale et pédieuse: alors Nélaton propœed« réduire et d'attendre pour prendre une décision, car il espère que l'artère |rQt s'oblitérer par retrait de la tunique celluleuse. Cette conduite semble piu> rationnelle que celle qui a été proposée par Morel-Lavallée, qui a proposa il' pratiquer la ligature aussitôt après la réduction.

La conservation décidée, il faut procéder à la réduction, qui est en géDér*-! facile.

Le procédé le plus simple consiste dans une extension modérée de la jasob^'combinée avec une impulsion directe en sens contraire des eitrémii^^ déplacées.

Si ce moyen échoue, il faut recourir au procédé de la flexion. Nous citer^!^ textuellement le texte de l'observation de Champion qui fait parfaitement comprendre la manœuvre de ce procédé : c Le malade étant couché sur le des M. Champion saisit la cuisse à sa partie moyenne entre ses mains, tandis q^e H. Steve, placé à gauche du malade, prit de la main gauche la jambe à sa partie inférieure et appliqua la partie antérieure et moyenne de son avant-bras à b partie postérieure de cette jambe ; alors il (it exécuter à celle-ci un mouTemcbl de flexion afin de relâcher les muscles de sa partie postérieur (la jambe senaii de levier du premier genre) ; en appuyant fortement la main gauche qui était li puissance, et soulevant avec l'avant-bras, servant de point d'appui, la partie supérieure de la jambe, il parvint à la fléchir de manière à lui faire former u& angle aigu avec la cuisse. Aussitôt que cette flexion fut assez forte, par l'efl^^^ de la contraction musculaire et la direction des surfaces osseuses, les coodyle) du fémur glissèrent de bas en haut derrière le tibia et revinrent prendre pl^< sur la tête de cet os... a (Thèse de Vérollot). La réduction opérée, il est convenable de maintenir le membre dans l'imiu^^

GENOU (pathologie). 607

bilité absolue peudaut quarante jours environ, suivant le pi-ëcepte de Halgaigne, pour donner aux ligaments le temps de se consolider.

Quelques chirurgiens, se fondant sur des observations dans lesquelles les blessés ont pu marcher librement quinze jours ou trois semaines après leur accident, veulent que dès le quinzième jour on fasse exécuter des mouvements de flexion et d'extension, si toute menace d*arthrite a disparu. Cette conduite est imprudente, car il vaut certes mieux s*exposer à avoir un genou roidc qu*un genou trop mobile latéralement.

2"" LuxATiOK EN ARRIERE. Bcaucoup plus rare que la précédente, la luxation en

arrière peut être complète ou incomplète. Les deux variétés semblent d'une

fréquence à peu près égale. G*est ainsi que dans son Traité des hixations

Malgaigne relève sept exemples de luxation incomplète et six de luxation

complète.

Êtiologie. La cause la plus habituelle de cette luxation est im choc direct porté à la partie supérieure de la jambe, celle-ci étant fléchie sur la cuisse : par exemple, un éboulement ou un corps pesant tel qu*un tonneau venant heurter la partie supérieure et antérieure de la jambe. Une chute sur le genou peut agir de la même manière.

Dans son Traité de chirurgie d'armée, Legouest rapporte deux faits curieux dans lesquels la luxation a été produite par le choc d*un boulet.

Dans une observation de Blanchard, la luxation a eu lieu par un mécanisme tout diflerent, un choc porté sur la partie postérieure et inférieure du fémur ; une femme, fuyant un embarras de voitures et voulant se réfugier dans une maison voisine, engagea son pied sous un décrottoir en fer assez élevé, contre lequel le tibia vint s'arrêter ; une petite voiture à bras vint alors heurter en arrière la partie inférieure du fémur qui fut ainsi poussée en avant.

Anatoraie pathologique. A primriy les lésions ligamenteuses doivent être ici beaucoup moins considérables que dans la luxation en avant, en raison de rinsertion postérieure des ligaments et de leur relâchement dans la flexion.

Il n'existe pas d'autopsie pouvant indiquer les lésions qui se produisent dans la luxation incomplète; la seule pièce que l'on possède à ce sujet est celle qui se trouve au musée Dupuytren, pièce relative à une luxation datant de nombreuses années avant la mort, et qui est figurée dans l'Mo^ de Malgaigne, planche XXI X, figure 4.

Quant à la luxation complète, le fait publié par Robert (fait dans lequel une l^angrène produite par la rupture de l'artère poplitée nécessita l'amputation) permet de se faire une juste idée des désordres anatomiques. Tous les ligaments étaient intacts ; la capsule seule offrait en arrière des condyles fémoraux deux déchirures de 5 centimètres d'étendue, par lesquelles s'étaient échappés les condyles du tibia, et une autre déchirure égale, en avant de l'insertion fémorale du ligament latéral externe. Le muscle poplité était éraillé dans sa portion externe; tous les autres muscles, de même que la veine et le nerf, avaient été f-espectés.

Symptômes, L'attitude du membre est variable quand la luxation est incomplète, le membre peut rester dans l'extension, ou, au contraire, arrivera un degré de flexion plus ou moins prononcé. Dans le cas de Guillon, la jambe était en demi-flexion et ne pouvait ni s'étendre ni se fléchir. En général, la pointe du l ied garde sa direction normale ; cependant, elle peut subir une légère dévia-

608 GENOU (pàtbologie).

tion en dedans ou en dehors due à ce que Tun des condyles s*est porté plus di arrière que l'autre.

Les condyles fémoraux font saillie en avant pendant que ceux du tibia tuât saillie en arrière; la rotule entraînée pcir le ligament rotulien» attiré eo haut et en arrière par le tibia, glisse au-dessous du fémur, de sorte que son bord inférieur fait une saillie plus considérable que de coutume et semble plus éloipê du tibia qu*à Télat normal. .

Ce caractère est d*autant plus prononcé que le degré de flexion lui^néme (^ plus accentué ; plus la jambe est fléchie, plus la rotule s'incline et plas m>l angle inférieur fait saillie sous les téguments qu'il soulève. Cette inclinaison tu dépasse jamais un angle de 45 degrés quand le membre est placé dans rexten^iuii. Il existe un raccourcissement apparent, comme dans la luxation en avant, ou:> pas de raccourcissement réel. Le diamètre anléro-postérieur du genou à\ augmenté; cette augmentation. ne peut être de plus de 3 à 4 centimètres, aiQ>. que le fait remarquer Panas, car, la portion articulaire ou glénoidale da tibia ik mesurant pas plus de 3 à 4 centimètres, il est évident qu'un déplacement qui atteint 4 centimètres produit une luxation complète.

Quand la luxation est complète, le membre est dans l'extension; queiqueiob même l'extension est exagérée. C'est ainsi que dans les observations de WisenuQ. de Walshman, de Blanchard, la jambe était légèrement fléchie en avant. U saillie des condyles du fémur en avant et des condyles du tibia en arrière e^t plus considérable que dans la luxation incomplète; dans l'observation de Robert, les condyles du tibia avaient exercé une pression suffisante pour rompre Tarltre poplitée. La rotule, couchée au-dessous des condyles du fémur, devient tout i fait horizontale, sa face antérieure regardant directement en bas.

Il existe un raccourcissement réel du membre ; la cuisse regardée en annt a conservé sa longueur normale pendant que la jambe est racoourcîe ; en reganiaol la partie postérieure du membre, on observe un phénomène inverse.

ïiC raccourcissement avait été porté assez loin, chez le malade de Robert, pov que le talon fût remonté au niveau de la malléole externe du côté opposé.

Le diamètre antéro-postérieur du genou est toujours augmenté au moios Je 4 centimètres.

Diagnostic. Aux signes que nous venons de retracer, il semble difficile «k méconnaître nue luxation postérieure de la jambe.

La luxation complète se distingue de la luxation incomplète aux canrtère» suivants : raccourcissement réel du membre, situation horizontale de la roluk. augmentation du diamètre antéro-postérieur porté au delà de 4 centimètres.

Pronostic. Le pronostic de la luxation complète est généralement U^^ rable, car la réduction est facile, saut le cas de lésions vasculaires, oonifli' cation qui n*a été observée qu'une seule fois par Robert ; les suites »&• généralement peu graves. Les ligaments n'étant pas rompus ou déchiré » même degré que dans la luxation en avant, il est moins à craindre de y^' après guérison, l'articulation douée d'une mobilité exagérée lui eidetanl uo^ partie de sa force.

Les faits manquent pour permettre de dire ce qu'il adviendrait des fooctiof* du membre, au cas où la luxation complète n'aurait pas été réduite.

Malgaigne a eu l'occasion de voir deux malades atteints de luxations ukoid' plètes non réduites : l'un d'eux avait pu marcher avec des béquilles au bout (k trois ou quatre jours, et avec un Lâton au bout de cinq semaines: l'autn^'

GENOU (pathologie). 609

put se lever qu'au bout d*ua mois et quitter les béquilles qu'après vingt-deux mois environ.

Chez ces deux blessés les fonctions se rétrcblirent parfaitement, puisque l'un d'eux faisait douze lieues et l'autre jusqu'à dix-huit lieues par jour.

Un blessé observé par Lassus, atteint également de luxation incomplète non réduite, fut obligé de garder le lit deux ans, en raison d'un gonflement opiniâtre du genou, mais les fonctions se rétablirent ultérieurement; il pouvait étendre et fléchir la jambe presque aussi bien qu'à l'ordinaire.

Traitement. La réduction se fait comme dans la luxation en avant, à l'aide de l'extension préalable de la jambe combinée avec des pressions en sens contraire sur le lémur et le tibia.

On peut aussi réduire par flexion.

Les précautions à prendre sont les mêmes qu'après la luxation en avant; cependant on pourrait essayer plus tôt les mouvements méthodiques de l'articulation, puisque les ligaments ne sont point rompus et déchirés au même degré.

0° LcxATioNS LATÉRALES, ficaucoup plus rarcs encore que les luxations postérieures, les luxations latérales se font en dehors ou en dedans.

A. Luxation en dehors. Cette luxation, un peu moins rare que la luxation en dedans, est toujours incomplète; cependant Malgaigne cite, sur la foi d'un auteur inconnu, auquel il n'ajoute du reste qu'une médiocre confiance, un fait de luxation complète.

Étiologie. La cause est quelquefois, mais rarement, une violence extérieure agissant sur la jambe ou sur la cuisse, de façon à chasser le tibia en dehors ou le fémur en dedans. Le plus souvent la cause agit sur les deux os à la fois et tend à plier en dedans l'articulation du genou de manière à produire un diastasis externe suivi du glissement en dehors du tibia. La cause peut aussi être tout à fait indirecte et agir en fléchissant latéralement la jambe sur la cuisse.

Le sujet d'A. Cooper est un exemple de cette luxation de cause indirecte ; il avait été jeté, par un écart de son cheval, par-dessus une barrière, de telle sorte que la jambe resta prise d'un côté entre la barrière et l'animal, la cuisse étant entraînée de l'autre côté par le poids du. corps.

Anatomie pathologique. Jusqu'ici l'anatomie pathologique de cette lésion n'est basée que sur l'autopsie faite sur un malade de Hargrave, qui succomba au 9inquante-troisième jour après une arthrite suppurée. On put constater que le ligament latéral interne était complètement rompu, l'externe déchiré en partie; le ligament croisé antérieur i-ompu en travers, le postérieur intact; les ligaments de la rotule sains.

Chez un malade de Wells ayant succombé à la gangrène, on rencontra une

esquille volumineuse détachée de la partie interne du condyle fémoral interne.

A. Bomi, dans un cas de luxation ancienne et non réduite, a rencontré tous les

ligaments intacts et seulement déplacés; le condyle externe du fémur reposait

sur la crête qui sépare les deux cavités tibiales.

Sympômes. Les symptômes sont plus ou moins accentués, suivant que le déplacement est lui-même plus ou moins prononcé.

Quelquefois en efiet le tibia se contente de glisser sur le fémur de façon à faire en dehors une saillie à laquelle correspond une saillie en dedans du condyle interne du fémur ; d'autres fois, au contraire» le glissement est assez prononcé pour que le condyle externe du fémur repose sur la cavité glénoîdale interne du

DICT. B5C. 4* 8. YH. 35

610 GENOU (patholocib)*

tibia : alors le condylc ««terne do tibîa liit uae saillie oMKÎdénUe «■ dclMis, tandis que le condyle interne du fémur fait en dedans une telle soUie qu'il semble prêt à percer la peau. Dans une obsenwtion présentée par Lairej à TAcademie de médecine en ^855, il était sorti à moitié au travers d*uae dédiirare des téguments. Malgaigne fait obserrer que, quand k luxation eai portée è ce point, le tibia subit un raowement de potatîsn qui ramène son coodyle estcne plus ou moiiK en arri^.

La rotule subit en même temps un deplaoenent plus on noÎDS prononeé, nit qu'elle se isonie à se dévier pour sniTre ie moiirement du tibia qntnd oalni-d est léger, «oit qu'elle -se luxe «omplélement dans le cas de déplacement étendu et qu'elle vienne s'appliquer par sa surface articulaire contre la face externe du condyle externe du fémur.

La jambe est généralement flédiie et portée dans l'adduction, Cûnant a'Pvc L cuisse un ang4e à sommet saillant en dehors au niveau de Tartîeniataan; les surfaces articulaires, au sommeA de cet angle, sont écaitées l'une de l'autre «omme dans le cas de diastasis. Quelquefois, au contraire, la jambe est très-inclinée ea dehors et c'est au cdté interne de l'artieulation ^'existe Técariement des surfaces articulaires ; dans une sbsenration de flai^ave, la surface articulnipe da tibia regardait •obliquemesit en dedans <0t en haut. Sur «me ptèœ anatomiqne reoueiUie plusieurs années après la luxatîan (A. Bonn), 4a jambe était pli^ « dehors jusqu'à lorraer uunngle droit avec te fi&nur.

Les mouvements volontaires sont généralement impossibles, mais la raân du chirurgien peut déterminer l'extension et la "flexion.

Les symptômes que nous avons étudiés jmqu'ici se rapportent I la lunlkNi incomplète; il est impossible de faire l'histoire de la luxation complète, pnisqn'ri n'en existe dans la scienoe qu'un seul cas rapporté par Malgaigne, qui œ Ip regarde pas lui-môaae comme parfaitement authentique.

c Le tibia, dit Malgaigne, était jeté en deboin du iîSnur, où il était un peu au-dessus du niveau de la^surfaoe articulaire, la rotule luxée en lescondyles du fémur en dedans trahissaient leur formée travers les tégummU amincis. Le pied était porté en dedans, avec une légère rotation dans le méor sens. La réduction fut opérée sans difficulté. Malgré «ne fracture compliquée ér l'autre jambe, le blessé guérit, et vers la lin du quatrième mois il oennnai^.it à marober avec des béquilles, le .genou étant roide et faible à la fois. >

Pronottic, Sauf le cas de oomplication d'ouverture de l'artioniatienf le prenoertiic n'est pas grave poor la vie ; œpendant on orte un cas (Wells) dans legml la gangnèoeenvabitle menrive inférieur trois jours après TaecideAt et déteiminj la mort.

Si la néduction n'est pas &ite, les fbnetious du membre demenrenC to«jonr$ entravées même dans les déplaœments les pins légers.

H Le Messe ciraervé par Malgaigne marchait sur la pointe du pied taumé en dedans et ne poumit ni étendre ni fléchir la jambe, qnî cependant n*élait pv ankylosée.

Un blessé observé par Désoraneaux six ans après Taeddent avait la janbe imHi. née en dehors à 45 degrés ; le pied pour poser sur 4e aol par sa faœ phoslairr s'étavt rorlement TOUversé en dedans et ne pouvait plus être ramené à sa rartitude nafturelte; toutefois, l'eaEtension du membre était possible et les menveanenB de flexion assex étendus. Le so^et ne ponuait marcher «ans «n apparsii spécinl.

DmgnotUc. Les symptdmes s«it fénéraiemenit asses nets ponr que In

6SN0U (i-âtiiolooie). 6il

gnoslîcfioît ëndent. CepeadaRt dtBs les déplacenenis légers, quand ie gonflement est ooMÎdéraMeY on eonçcnt que dans les premkrs temps <hi puisse eonfbndre une luxMkm avec une entorse ou un diastasîs.

Tr&iiement. La réduction doit s'opérer pareitension et pression directe des extrémités articulaires en sens inverse ; elle se fait généralement avec fine grande

facilité-

La réduction opérée, il est indispensable de plaeer le men^e dans Timmobiltté peur prévenir des réddives qui se produisent assec facilement et pour donner atn ligamenls le temps de se consolider. L'immobilité dok durer environ quarante jom, puis le chirurgien coromenoe à imprimer des mouvements mé- IhodifpieB et enfin il ne permet la marche qu'avec les plus grandes précautions. En ne suivant pas «es règles, on s'exposerait à des méoemptes du genre de ceux arrivés à Hargrave, -qui eut à déplorer deux néoidives dans le cours du mène traitement, et à Brueh, qui vit le même accident «urvenir Je vingt et umàme jour.

B. Lux0iiùn em deàmiB. Plus rare encore que la luxation pFécédente, la luxation en dedans peut être incomplète on complète.

ÉtUd&gie. Elle est analogue à eeNe de la >luxatien en dehors : un ohoc direct poubsant le tibia en dedans, ou une cause indirecte tendant à plier le genou latéralement. En même<temps que le tibia ^ poiie en dedans, il aubiA qu^que-* fois un mowveraent de rotation sur son ase quâ porte sa surfaoe articulaire obliquement en dedans et en avant. C'est à celte variété que Malgaigne donne le nom d'aniéiro^iatérale.

Anatomie pmtholQgique, H existe à cet égard une grande pénurie de faits. Une seule autopsie, celle de A. Gooper, faite après amputation de la jambe, est citée dans les auteurs ; elle est relative à une luxation inoonaplète. La dissection montra une large déchirure du vaate externe, immédiatement au-^dessus .de son insertion à la rotule; la capsule et les jumeaux déchirés en arrière; les ligaments latéraux et croisés étaient intacts. La rotule avait suivi le iémur en dehors, en s'écartant de la tubérosité du tibia.

S^ptàmeê. Les symptômes caractéristiques de la luxation incomplète sont la saillie du condjle interne du tibia -en dedans pendant que le-eondyle externe du fémur fait sailUe on dehors; 4)es aaillîes sont plus .ou moins prononcées suivant le degré de déplacement. La situation de la jambe est des plus 'variables. « Costallat, dit Malgaigne, a ivu la jambe inclinée en dehors, faisant avec la cuisse un angle rentrant tel que le pied droit s'écartait de trois à quatre pouces du gauche ; le pied était en même temps tourné en dedans, et l'on éprouvait une forte résistance lorsqu'on voulait fléchir la janèe. Le sujet d'A. Key avait bien aussi le tibia tourné «n dedans, mais la janibe, fléchie presque à angle droit, £aisait avec la cuisse un angle saillant en dehors, «t était ramenée en dedans à ce point que sa iaoe interne oegandait en haut, et que la pbnle du pied faisait iaee à l'autre jambe, t

On peut aussi observer à titra eiceptionnel un déphcement en dedans *et en avant tout à ia fois (Luxation antéro^latérale de Malgaigne). On peut citer comme tfpe de cette ^variété le fait suivant emprunté à la pratique de Gerdy.

« M. Gerdy avait affaire à un déplacement plus considérable. Le tibia était projeté en dedans au point que le doigt, en dépnimant la peau, paroourait sa cavité artiottlaiae interne et arrivait jusqu'à son épine supérieure. IjSl tubérosité externe, ennpportavec la gorge qui sépare les eondyles, était recouverte par le ligament cotolien et la rotule elle-même, couchée obliquement sur la cavité

612 GENOU (patbologib).

articulaire correspondante. Le condyle fémoral interne, plus recalé ea arrièr*' que Texterne, tendait violemment les muscles du jarret. La jambe était raccourcie d*un demi-pouce, très-légèrement fléchie, immobile sur la cuisse; eotnt Tartère poplitée était comprimée à tel point que ses battements n'étaient plu^ perceptibles au jarret. »

Malgaigne a aussi observé une luxation en avant et en dedans compliquée (k fracture de Textrémité articulaire du tibia. Tout mouvement volontaire éu:\ impossible; on pouvait toutefois étendre la jambe, la fléchir en arrière à an^lr droit et en dehors à angle obtus. Alors se produisait de la crépitation; une arthrite purulente survint et le blessé succomba à Tinfection purulente.

Quant à la luxation complète, elle n*est connue que par deux faits obeervê> l'un par Miller et Hoffmann, l'autre par Galli. Dans le premier, le fémur complètement séparé du tibia était projeté en dehors et en bas ; son condyle cxtenir sortait à travers les téguments déchirés dans une étendue d'environ trois poace^. Cette déchirure laissait à nu l'artère poplitée, qui était cependant demeor^ intacte. Cette horrible blessure guérit en quatre mois.

Dans le deuxième fait, l'extrémité inférieure du fémur était passée presque tout entière au travers des téguments du côté externe ; la guérison eut li--. * également après une réduction qui se fit sans difficulté.

Diagnostic, 11 présente des caractères si évidents que toute confusioa semble impossible.

Pronostic. La réduction est généralement facile et les suites ne semblent pa> avoir une grande gravité. Quand la réduction a été faite, la guérison est eu général assez rapide ; cependant il est difficile d'admettre la guérison absolue en trob semaines ou un mois; si l'on se rappelle le temps nécessaire à la gaérîsoo absolue, c'est-à-dire à la reprise totale des fonctions après un simple dîasiasts, on n'acceptera une telle assertion qu'avec les plus grandes réserves.

Dans les observations de Costallat et de Key, le membre n'avait pas encore recouvré toute sa force plusieurs mois après l'accident. Dans une obstfvtttxNi de Cooper, dix-huit mois après l'accident il existait un mouvement de latéralité anormale qui probablement aura persisté toute la vie.

11 est à remarquer que dans cette variété de luxation les sujets sont tout particulièrement exposés aux récidives. Cet accident est surtout à redouter «près L luxation complète. Ainsi le blessé de Galli, deux ans après la luxation, pouvait monter à cheval; mais le genou était exposé à s'enflammer et éprouvait de fréquents déplacements auxquels il fallait s'opposer à l'aide d'un appareil mécanique que le blessé portait encore trois ans plus tard.

Traitement, La première indication à remplir est la réduction qui s*opèrc par extension directe et pression des extrémités articulaires en sens inverse. Généralement la pression des mains du chirurgien suffit à obtenir la ooaplatÎQQ; cependant Costallat ne put réussir ainsi ; il dut appuyer son genou sur Textrénûté inférieure du fémur pour la repousser en dedans, tandis que les deux main> appuyées sur l'extrémité supérieure du tibia la ramenaient en dehors. Ces nœuvres doivent être faites le membre étant au préalable ramené à 1' Cooper ayant voulu les faire, le membre étant fléchi, dut employer plosieun aides et soutenir la traction plus d'une demi-beure. C'est sans doute à ces violences qu'il convient d'attribuer l'excès d'inflammation qui se produisit ultérieurement. Quand la luxation est en même temps en dedans et en avant (lozatiou antéro-latérale de Malgaigne), la réduction s'opère suivant les mêmes règle>.

GENOD (pathologie). 6fo

mais elle est plus difficile à obtenir. C'est ainsi que Gerdy fut obligé d'employer trois aides pour faire la traction; que Halgaigne, ne pouvant faire la coaptation, même en se servant du genou, à Fexemple de Gostallat, dut fournir au fémur un point d*appui plus solide, c'est-à-dire un billot de bois garni de linge.

G. Luxation par rotation du tibia. La rotation du tibia peut avoir lieu soit en dehors, le côté externe de cet os regardant en arrière, soit en dedans, le côté externe regardant alors en avant.

La rotation du tibia n*est pas rare à titre de complication d'autres variétés de luxations. Dans la luxation en avant et en dedans que nous venons de décrire, il existe évidemment un certain degré de rotation du tibia.

Malgaigne cite quelques exemples de luxation du tibia par rotation en dedans ayant compliqué soit une luxation en arrière, soit une luxation en dehors et en arrière.

La luxation par rotation franchement en dehors n'est connue que par une observation complète prise par MM. Dubi*euil et Martellière dans le service de Malgaigne.

« C'était une femme de cinquante et un ans, qui avait été frappée à la partie moyenne et postérieure de la jambe par une échelle poussée horizontalement ; elle avait été renversée du coup, puis, sa jambe engagée entre deux échelons, elle avait été entraînée ainsi l'espace de plusieurs pas. La jambe, complètement étendue, était tournée en dehorâ, et le pied appuyait sur le lit par son bord externe ; le tibia avait subi un mouvement de rotation sur place qui avait porté sa tubérosité interne en avant, au-dessous de la trochlée fémorale, sa tubérositc externe en arrière, dans Téchancrure intercondylienne, et la tête du péroné, qui l'avait suivi, faisait une saillie en dos d'âne à la place du creux poplité. Enfin la tubërosité antérieure, devenue externe, avait entraîné avec elle la rotule, qui s'était luxée complètement en dehors. Les deux condyles fémoraux faisaient saillie en dedans et en dehors, avec une dépression au-dessous. Malgré la complication d'une fracture du tibia et du péroné, la luxation fut réduite deux heures après l'accident par un seul aide qui, embrassant des deux mains la partie supérieure de la jambe, exerça d'abord une traction légère, puis opéra un mouvement de rotation de dehors en dedans. Hais la fracture retint la malade au lit quatre mois et demi ; alors le genou était roide, douloureux, incapable de supporter le poids du corps, et, dix-neuf mois après l'accident, il n'était pas sensiblement amélioré. »

Il est à remarquer que dans toutes les observations publiées qui ont quelque analogie avec celle de Dubreuil et Martellière, la rotule était Huée à plat, par sa l'ace articulaire, contre la face externe du condyle externe.

La luxation par rotation interne n'a d'autre histoire que colle de l'observation assez obscure de Paris et de l'observation plus obscure encore publiée par Malgaigne. En effet, dans l'observation de Paris la forme de la luxation n'est accusée que par ces mots : c Le condyle interne du tibia avait glissé derrière \o condyle correspondant du fémur. Le membre était raccourci de 5 à 9 centimètres, et la jambe décrivait avec la cuisse un arc de cercle. »

Un certain degré de rotation du tibia est évident ici, mais il semble qu'il s*agit là d'une complication de luxation en arrière bien plutôt que d'une luxation vraiment par rotation.

L'observation de Malgaigne n'est pas non plus une luxation franchement

nQi*

6ti GENOU (pathologie).

rotation en dedans ; du reste les oaracières de la lésion p*ont été olKonéi que cinq à six ans après TaGcidenU

l réduction de ces luxations semble ne pas devoir présenter d« graadei 4iffieultés.

4^ Luxation des cartilages semi-lunaires. On a beaucoup discuté sur cette lésion étudiée aussi sous le nom de dérangement intérieur de l*articaUtioii du genou par Hey, sous le nom de luxation du fémur sur les cartilages kiii» lanaires par Cooper, et sous le nom de luxation du fibro«cartiUge intervtiealaire par Velpeau.

En compulsant les observations fournies à oe sujet, il semble ^*elks comprennent, sous une même dénomination, deux lésions bien différentes : rune, dans laquelle les cartilages semi-lunaires, chassés entre les eondyles du fémur el les condyles du tibia, en quelque sorte comme un noyau de cerise pressé entre Textrémité de deux doigts, subiraient un déplacement plus ou moins compiei. duquel il résulterait que fémur et tibia, tout en n*ayant subi aucun déplaoemeot. se rencontreraient dans une étendue plus ou moins considérable aaas riofarmédiaire des cartilages ; Tautre, dans laquelle, outre le déplacement des cartilages, il y aurait dérangement plus ou mmns considérable des rapports du tibia et du fémur y c'est-à-dire luxation incomplète de la jambe.

Au premier ordre de faits appartiendraient les observations de Baaaiiis, de Malgaigne^de Dequevauviller, deBromeûld, etc. Dans les observations de Baeias et de Malgaigne, le cartilage déplacé fait une saillie appréciable : en effet, Bamns trouve le cartilage très-saillant en dehors et triplé de volume ; sous la prcasiao^ il rentrait en place avec une certaine crépitation ; la pression enlevée, il ae repartait en dehors avec le même bruit. Dans l'observation de Malgaigne on ûgoàt une saillie à la partie interne semblant appartenir au cartilage semi-lunaire.

Dans d*autres observations citées comme des exemples de luxation des cartilages, on ne sent à l'extérieur aucune saillie, aucun déplacement appréciable : telle est la première observation de Bonnet.

« Un homme très-vigoureux, âgé de quarante-cinq ans, se fit une eniarse du genou dans un mouvement de rotation de la jambe en dehors. Je le vis deux jours après cet accident ; on ne pouvait reconnaître dans le genou aocon dérangement physique; il y avait seulement un peu d'épanchement de liquide dans b cavité synoviale. Le inalade ne pouvait marcher qu'avec une peine extrême, il souffrait beaucoup et ne pouvait étendre que très-incomplétement la jambe sur la cuisse. Cette disproportion entre la gêne des mouvements, qui était portée très^oin, et l'inflammation, qui était peu intense, me fit penser qu'il y avait peut-être luxation des cartilages semi-lunaires. Je fis alors flécliir le genevaossi fortement que possible ; cette flexion fut douloureuse. Après l'avoir une première fois, j'étendis la jambe et je fléchis de nouveau. Cette fut suivie d'un soulagement immédiat ; le malade put marcher avec mains èe peine et étendre complètement la jambe sin* la cuisse. L'inflammation se dissipa avec rapidité. »

Il est à remarquer qu'aucune autopsie n'a jamais constaté la réalité de ce déplacement, si l'on excepte le fait de Beid, qui a trouvé sur un cadavre le cartilage semi-lunaire externe arraché en partie du tibia, déchiré dans aa motti' antérieure et déplacé en dedans et en arrière ; ce cartilage paraissait aplati et élargi, en sorte que son déplacement devait être d'une certaine andenneté. (k\ n'avait aucun remieignement sur l'état du sujet avant la mort.

GENOU (FATIOLOSIB). 6d&

Dans ses expérieoees sur le eadavra, Boimet a obteoti par FestenaiMa iamêt les lésions èis cartilages sainv-louires que noua avens rappelées eD ëùidian Tentorse ; mais ces lésions n'ont rien de commun avec la luxation telle que l'eatendent les anteurs, Ivzation qoi précisément n*a été observée que dans des mouvements sans grande vîolentce.

Le second ordre de faits, celni dans lequel il y a déplaoemenl simultané de cartilages seni4ttnaire9 et des extrémités articabdres, est démontré passible par une expérience cadarvériqne de Bonnet.

f L'expérience fut faite, dit Bonnet, sur un homme adulte, mort d'une mala* die chronique, et dont les articulations présentaient «ne laxilé assez grande. Le suîet étant étendu horizentaiement sur sa face antérieure et la jambe étant fléchie à angle droit sur la eiiisse, je portai bmsquement le pied dans la rotation en dehors. A la suite de ce mouvement forcé pour la production duquel je n'avais employé que la force des mains, j'éprouvai k sensation d'un soubresaut particulier. Puis le pied demeura tourné en dehors, et la jambe fléchie sur la cuisse de 45 degrés environ. A la partie antérieure et interne du genou, on sent nne saillie formée par le eendyle interne du tifaèa, saillie qui dépasse en avant le condyle interne du fémur; la tète du péroné est portée en arrière et en dedans. La rotation de la jambe, niesnrée par la déviation du pied, atteint presque un quart de cercle. En étendant avec un léger effort la jambe sur la cuisse, en éprouve de nouveau la sensation d'ui* soubresaut, et les rapports normaux des surfaces articulaires se rétablissent. La dissection du genou ne montre pas et déchirure appréciable des ligaments ni des muscles. J'enlevai alors la rotule et, reproduisant le mouvement forcé de torsion en dehors, j ^examinai ce qui sa passait dans l'intérieur de la jointure. Je vis qvele soubresaut était produit par le passage du cond jle interne du fémor derrière le cartilage semi-lunaire, qui se trouvait ainsi refoulé en avant sur la cavité gténoide interne du tibia, sans qu'il y eût cependant rupture de la capeule articulaire. Du côté externe, le condyle fémoral n*avait pas éprouvé de déplacement important; bien qu'il fût porté un peu en avant de la partie moyenne de la cavité glénolde, ïi était toujours entouié du cartilage semi-lunaire externe. En étendant la jambe avec un pem d'eflbrt, je réduisis encore facilement cette espèce de luxation que je reproduisia piuaieurs fois afin d'en bien étudier le mécanisme* t

Des fidts analogues à celui de Bonnet ont été observés phiskurs fois sur le vivant. Us ne constituent paa à proprement parler une luxation du cartilage semi-kmaire, mais bien phîtdt une luxation incomplète de la jambe par rotation, puisque la jambe reste Sxée dans la rotation en dehors, puisque le condyle du tibia fait en avant une saillie prononcée sur le oendyte du témmc,

La possibilité du second ordre de faits ainsi interprété ne saurait être contestée, tandis que celle du premier ordre a paru peu probable à la plapart des auteurs modernes ; [anatomiquemcnt elle semble à peu près impossible, car los cartilages semi-hmaires ont des adhérences si intimes avec le tibia, la capsule Hbreasc du genou, les ligaments latéraux et les ligaments croisés, que leur déplacement ne semble pas pouvoir s'effectuer sans de larges déchirures, c'est» à-dire sans une violence extrême dont on ne retrouve aucune trace dans les observations. Il faudrait, pour comprendre un tel déplacement, admettre un allongement et un affaiUissenient considérables de toutea les parties fibreuses (|ui entrent dans la composition de l'artieulation du genou.

Panas {Diciionnaùr de médecine pnUique) bit remarquer que toutes iaa

616 GENOU (piTuoLOGiK).

observations qui relatent des faits de luxation des cartilages seiiii-liiiiair!*? appartiennent à une époque où Ton ne connaissait ni les corps flottants aitkiilaires, ni Tarthrite sèche ou déformante» et qu'il est probable qu'elles ne sont que des exemples mal interprétés de ces lésions. Telle était déjà l'opinion «le Velpeau ; telle est aussi l'opinion de Halgaigne, qui fait observer que même dans les faits comme ceux de Bassins et de Dequevauviller où Ton a observé uuc saillie anormale cette saillie préexistait aux accidents. De fait, dans le cas qui lui est persounel, la saillie anormale existait au membre sain à un degré moin^ prononcé, il est vrai.

L'observation de Gimelle établit que la confusion avec un corps étranger est très-facile. En effet, ce chirurgien déclara à l'Académie de médecine, à propos d^une observation de luxation des cartilages présentée par Londe, avoir vu un fait semblable à celui de cet auteur, avec brusques récidives; plus tard un eumen attentif fit reconnaître qu'il s'agissait non d'une iuxaticm, mais d'un coi^b étranger dont Larrey fit l'extraction.

Cependant Lannelongue et Le Fort ont présenté à la Société de chirurgie es 1879 des faits dans lesquels il semble que Ion ne puisse invoquer d antres lésions qu'une subluxation des cartilages semi-lunaires.

Dans le fait de Lannelongue il s'agit d'une jeune fille de onze ans entrée î l'hôpital Sainte-Eugénie le 14 juin 1879 ; elle est grande, d'une bonne santé habituelle, ni rhumatisante, ni arthritique; dix mois avant son entrée» eo. se promenant avec sa mère, sans cause appréciable (ni chute, ni mouvement brusque elle eut subitement le sentiment d'un craquement dans son genou. Ce craquement se reproduisit en outre à chaque mouvement de flexion de la jambe sur L cuisse, mais sans être accompagné de gêne ou de douleur ; deux mois plus tard, la marche devint gênée, mais les douleurs ne se manifestèrent qu'au bout de huit mois. Ces douleurs vives, surtout quand l'enfant fait passer sa jambe de la flexion à l'extension, rendent la marche à peu près impossible.

L'examen du membre donne les résultats suivants : au repos» le geaoo oe présente absolument rien d'anormal ni à la vue, ni au toucher ; les pressions sont absolument indolores, il n'existe aucun mouvement de latéralité. Si Von fléchit graduellement la jambe étendue, on perçoit, après avoir parcouru 20 degrés environ, un bruit de craquement sensible à l'oreille, et en même temp> la sensation d'un ressaut appréciable à la main. Si ensuite on ramène graduellement le membre dans l'extension, à peine a-t-on dépassé d'une vingtaine àt degrés l'angle droit que l'on perçoit un nouveau bruit plus fort que le premier avec ressaut énergique et on arrive à l'extension complète sans grande difficulté. A l'oreille et au toucher, on reconnaît facilement que les bruits et les ressauts ;< passent entre le condyle externe du genou et la cavité glénolde du tibia. A b vue, on constate entre les condyles un déplacement particulier qui semble bien appartenir au cartilage semi-lunaire.

« En conduisant la jambe dans la flexion au moment où se produit le premiif ressaut, on voit dans le creux placé en dehors du ligament rotulien correspondant à l'interligne articulaire, on voit, dit Lannelongue, la peau brusquemeni soulevée conune par une pulsation d'une assez grosse artère. Ce soulèvement $« fait suivant une ligne transversale qui se perd en arrière; il est plus fort en avant et en dehors qu'en dehors et en arrière. Si on met le doigt sur le poiat de la peau qui va être soulevé, on perçoit au moment du soulèvement uih* sensation brusque et vibrante comme celle d'une lame élastique.

GENOU (PATaoLOGiE). 617

t( La peau reste ainsi légèrement soulevée jusqu*au moment où, le membre ramené dans Texten^ion, le bruit de ressaut qui se produit alors indique que la lame est rentrée à sa place. L'expérience que mes collègues font en ce moment e>t toujours identique à elle-même. Ces phénomènes se passent entre le condyle externe et la tubérosité externe du tibia, tout est normal en dedans. »

Lannelongue fait remarquer qu'il n'existe ici aucun symptôme d'arthrite déformante et qu'il ne peut être question d'un corps étranger, celui-ci ne [«ou* vant effectuer un déplacement régulier et toujours identique à lui-même. Il ne peut expliquer ces faits que par une subluxation des cartilages semi-lunaires, siiblttxation apparaissant pendant la flexion et se réduisant pendant l'extension ; c'est la réduction qui s'accompagne de douleurs.

 la séance suivante, 2 juillet 1879, Le Fort fit connaître à la Société deux nouveaux faits attribués à la subluxation des cartilages semi-lunaires, l'un observé sur un tapissier, l'autre observé sur lui-même; la première observation ne présente pat de caractères assez tranchés pour que Ton en puisse tirer parti ; la seconde, au contraire, observée sur Le Fort lui-même , présente le plus grand intérêt.

« La cause première de l'accident, dit Le Fort, est peu poétique. Ceux d'entre nous qui aiment la chasse ou la campagne savent qu'il est des moments où l'on aime à s'isoler dans cette attitude qu'on appelle c coin de bois. » Or, à l'École pratique de la Faculté de médecine, par un oubli complet des données de l'hygiène, on pourrait même dire des plus vulgaires convenances, cette attitude en cas de nécessités urgentes, est imposée aux professeurs aushi bien qu'aux élèves. Or, il y a trois ans, me trouvant ainsi la jambe fortement fléchie sur la cuisse, je sentis que quelque diose se déplaçait à la partie externe du genou droit; lorsque je me relevai , le genou restait fléchi et je ne le redressai que par un assez violent eflbrt musculaire accompagné d'une vive douleur et d'un craquement très-fort, comme si quelque chose de déplacé se remettait en place. Une fois la jambe redressée et le craquement eiïectué, toute douleur disparaissait et les mouvements redevenaient libres. J'eus pendant plusieurs mois l'occasion d'étudier ces phénomènes toujours identiques, car ils se reproduisaient toutes les fois que je fléchissais fortement le genou, soit pour ramasser quelque chose, soit en m'agenouillant pour pratiquer une opération ou Texamen d'un malade.

« J'avais dans ces cas la sensation très-nette du moment où, sans secousse, sans craquement, quelque chose se déplaçait, et toujours le redressement volontaire de la jambe amenait le craquement de retour et la disparition de la douleur. Je ne fis aucun traitement, mais je finis par m'abstenir de toute flexion forcée du genou droit. Je me croyais à labri de ce petit accident, lorsque l'année dernière, au moment des concours d'agrégation, le même phénomène se reproduisit, mais cette fois le cartilage, au lieu de se porter en avant, se porta en arrière ; j'éprouvai pour redresser la jambe une douleur atroce qui persista pendant plus de huit jours, quoique avec moins de violence; je ne pouvais marcher, même dans l'appartement, qu'avec une canne, et si l'accident ne s'est pas reproduit, c*est que j'évite la flexion forcée, surtout accompagnée d'un eflbrt musculaire, car j'ai la sensation que, si je pliais en ce moment fortement le genou, je déplacerais de nouveau mon cartilage semi-lunaire.

« Malgaigne rapporte plusieurs cas assez analogues, entre autres un fait également observé par M. Londe sur lui-même. 11 ne saurait être question dans ces cas d'un corps étranger, l'identité constante des accidents ne permet pas

ffl8 GENOU (pikTflOLtGiB).

d^inroqaer cotle cause. DaoB pkuîeun cafta«es semUtUes, les laahdies conservèrent nne fleiio» pemanflnled[« fenom* J*ti fkiut lieu de crmre que eelte tenni- Baison fteheuse doit être attiikiée à ce fait qve le mahde n*a pas osé redresser le genou, puisque ceredresseaiMHiftdemtlui oceasioaner et kû oecasiinnait de la douleur» et que plus tard ce redressement a été difficik oe impossible» soit parce qu*il y avait rétraction des imiscfes flicUsseais de la jaosbe sur la caisse, soit parée qne )e cartilage non réduit s'était tcouTéfisiv par quelques adhérences dues à rinflanmation, dans b peaition anormale. Redresser de force la jambe, éviter ensuite k flexion forcée du genou, me parait être la conduite à coaseilier. ■

Le9 observattoBS de Lamielengua et de Le Fort réunissent bien les caractères rationnels que l'on pourrait attribuera la luxation des cartilages» semi«lunaites; cependant elles ne suffisent pas encore pour établir Texistenoe de cette lésion»

Ptnsievrs des membres de 1& Société de chirurgie ont attribué cea pbéaamènea à d*aixtres causes qu'à une luxation : c'est ainsi que pour Dnplay le phénomène observé par Lannelongue appartiendrait non à ht sufaiuxation des cartilages semilunaires proprement dits, mais à la sublnxation du tibia.

Després, qui a observé des faits analogues à ceux présentés par Lannekmgue et Le Fort, les attribue à un pincement delà synoviale dans on &ux mouivement, pincement dent nous avouons ne comprendre ni le mécanisme, m la possibilité. Yernenil, qni lui aussi a observé un fait analogue aux précédents, a attribué les phénomènes à une synovite.

c II est bien difficile,, dit Vemeuil, de discourir fructueusement sur nne question dont l'anatomie pathologique n'est pas faîte. Je me rappelle avoir traité un malade très-maigre, à peau fine* chez lequel on pouvait voir tout ce qui se passait dans son genon. Or, dans les roeuvements de flexions énei^uesy on assistait au dévebppement d'une petite saillie formée par la grande ârconféreiiee du fibro-cartilage externe. On reproduisait cette saillie un graad nombre de fois ; et, d'autre part» au toucher, on senAait une crépitation manifeste» enfin l'articulatioQ était douloureuse en tout temps; je crois qine dans mon fait en ne pent pas trouver une luxation du fibnhcartilage, car la mobilité de ce cartilage est une chose normale : il &ut donc y ajouter un élément nouveau que je crois être une synovite, i

Vemeuil croit d'autant plus à l'existence d'une synovite qu'il a ohservé plusieurs faits analogues et toujours chea des rtiumatisnits. Forgel appuyé l'opinion de Vemeuil par une observatiou faite sur lui-même.

Qu(H qu'il en soit de l'existence de la loxation du cartilage senû-lanaiie, les symptômes suivants lui sont attribués par ks auteurs.

L'accident succède ordinairement à une rotation de la jambe exercée sans ^ande violence ; c^est ainsi que dans l'observation de Key l'accident se produisit pendant que le malade se retournait dans son lit; une douleur subite survient aussitèt; le malade se trouve dans l'impossibilité d'étendre volonlainment la jambe qui est ordinairement dans un léger degré de flexion ; d'autres fois, la jambe reste dans l'extension, mais ne peut être fléchie volontaèrement.

En examinant les jointures^ le chirurgien ne constate aucune déformation ; parfois la réduction s'opère instantanément par un léger degré de flexieUt comme cela est arrivé dans le cas de Key, et les blessés se mettent immédiatement à marcher comme si rien n'était arrivé ; d'antres fois il survîeiit dn gonflement et de l'épanchcaient articulaire qni ne disparaissent que fort lentement. La récidive de ces accidenta est béqnente; elle peut même survenir à chaque

GENOU (fATHOLOGlft). 6t9

iiMNiTement, ainsi qu'on le voit dans le» ohaenrations de Lanneloiigue et de Le Fort.

En pesant avec soin les symptAmes qaé naiia venons de résumer, on roit qu'ils peu^nt aussi bien se rapporter à de» corps étrangers contenus dans l'articulation, ou à l'entorse du genou, qu'à on dérangement des cartilages.

Quoi qu'il en soit, si Ton soupçonne une luxation des cartilages interarticnlaires, il convient de fléchir la jambe, puis de retendre rapidement en lui imprimant un mouvement de rotation.

Pour prévenir d'imminentes récidives, le nulade devra porter une genouillère.

Ces moyens ne sauraient évidemment suffire dans ka cas comme celui de Lannelongue où la lésion reparaît à chaque mouvement. Lannelongue a placé le membre de sa petite malade dans un appareil assurant une extension complète, mais permettant la marche, dans l'espoir de rendre plus fixes les rapports du flbro-cartilage avec le tibia. Au bout d'une douzaine de jours d'application de cet appareil, Lannelongue a observé une amélioration notable, f En effet, dit41, j'ai pu fléchir la jambe sur la cuisse plusieurs fois sans voir se reproduire la snbluxation du fibro-cartilage externe, sans bruit particulier, par conséquent. Mais il est arrivé que dans un mouvement de flexion un pen brusque la sul>liixation s'est reproduite non plus au début de la flexion comme auparavant, mais tout à fait à la fin après avoir dépassé l'angle droit. J'ai alors cessé toute expérience et fait replacer le membre dans un nouvel appareil. Cette remarque vient donc confirmer encore le diagnostic et nous assure selon toutes les probabilités une guérison plus prompte que je ne l'avais pensé. » Ne pourrait-on pas dire tout aussi bien que Timmobilité de la jointure a améhoré la synovite?

Il est, en effet, à remarquer que Verncnil, qui admet cette dernière hypetbèse, a obtenu d'excellents résultats en immobilisant le genou dans un appareil pereé d'une fenêtre permettant de faire une révulsion légère sur l'articulation.

5* LuxAnoifs PATHOLOGIQUES. Les luxations pathologiques ne sont pas rares au genou â k suite d'hydarthroses aiguës ou chroniques, d'arthrites suppurées et de diverses maladies osseuses, parmi lesquelles la carie, la nécrose et la tumeur blanche tiennent le premier rang. On a même cité des faits de luxation déterminée par l'anévrysme de l'artère poplitée. Les formes les plus habituelles des luxations pathologiques du genou sont exposées dans cet article à propos des tumeurs blanches.

Nous n'insisterons pas davantage sur cette question élucidée d'ailleurs dans diverses parties de ce Dictionnaire.

6"* LaxATiOHs coNGéniTALEs Dt 6B!rov. — IjCS causes générales des luxations congénitales sont étudiées à l'article Luxation (t. III, S'' sér., p. 54i).

Les luxations congénitales du genou sont extrêmement rares; elles peuvent avoir lieu en arrière, en dehors, en dedans et en avant. La luxation en arrière n'est connue que par une dliservation assez incomplète de Chaussier dans laquelle il est dit que les deux genoux étaient luxés en arrière, c'est-à-dire que Textrémité du tibia se trouvait contre la face poplitée du fémur. Bouvier, Robert et Guérin ont cité des faits de subluxations latérales, mais l'interprétation de ces faits est contestée par Malgaigne.

La luxation en dedans a été constatée par Bouvier et par Robert. Dans ce dernier fait, le condjle interne du fémur était porté en arrière où il remplissait le creux du jarret, en sorte que le condyle externe seul par«î««»«* «n rapport avec le tibia . En conséquence, le fémur présentait irae fcri ' "'US,

6â0 GENOU (pathologie).

la jambe une rotation légère en dehors; la rotule, petite, immobile et eomme soudée, était à demi luxée en dedans. La jambe se fléchissait à peine ; an oodtraire, on pouvait lui communiquer des mouvements latéraux étendus.

La luxation en avant est beaucoup plus fréquente : aux faits (cités par liaigaigne) de Bard, de Châtelain, de Kluberg, de Cruveilhier, de Bouvier, de J. Guérin, Guéniot a ajouté tout récemment (Bulletins de la Société de chimr^. séance du 7 juillet 1880) trois nouvelles observations, deux personnelles et une tirée de la pratique du docteur Motte de Dinanl.

Dans trois de ces observations, la luxation s*est produite chez un fœtus monstrueux (J. Guérin), chez un fœtus atteint de nombreux vices de conformatioo (Gruveilhier et Bouvier). Dans le fait de J. Guérin et de Bouvier, il s*agit aus>i d*un fœtus monstrueux d'environ six mois, présentant de nombreuses difîormité^.

Dans le fait de Gruveilhier, le fœtus était à terme, mais afTecté, outre la luxation du genou, de mains et de pieds-bots, d*une luxation congénitale du fémur et d*une conformation vicieuse du rectum qui s'ouvrait dans la vessie.

Dans les six observations de Bard, de Ghfttelaiii, de Kluberg, de Guéuiol et Je Motte, la luxation au contraire constitue Tunique lésion et elle se manifeste cbex des enfants bien vivants, bien constitués, accouchés à terme et sans aucune violence ; un seul de ces enfants (2* observation de Guéniot) a été extrait au forceps, mais Tusage de cet instrument, en étudiant Tobservation, n*a eu certainement aucune influence sur la production de la luxation.

Les symptômes de cette lésion sont indiqués dans les termes suivants par Guéniot : le membre est le siège d*une déformation considérable caractérisétpar la flexion de la jambe sur la cuisse dans un sens opposé à la flexion naturelle, c'est-à-dire dans le sens de Textension. La face antérieure de la jambe correspond à la face antérieure de la cuisse, et la rotule représente le sommet de Tangle rentrant formé par les deux segments du membre ; le creux du jarret n'existe plus et il est remplacé par une saillie osseuse. Dans les observations <ft* Guéniot, si pour rendre visible le sommet de Tangle rentrant on écartait la jambe de la face antérieure de la cuisse, on apercevait dans la région rotubenne plusieurs plis transversaux et profonds ; ce dernier détail est fort importani, ctr il établit que la luxation n'est pas récente et n'est pas par conséquent le h\\ d'un accident survenu pendant Taccouchement.

Au premier abord, une telle lésion paraît effrayante ; cependant le pronostic est des plus favorables ; en eflet, pas un léger effort, Guéniot (première observation a pu rendre au membre ses rapports normaux. La réduction opérée, il a sufli de serrer le maillot en accolant les deux membres inférieurs très-élroitement l'un à Tautre.

A l'aide de cette simple précaution, la tendance aux récidives disparut trè^ rapidement, si bien que seize jours après la naissance la guérison pouvait être considérée comme une fait accompli. Loin d'être atrophié, le membre luxé semblait d'im volume un peu supérieur à celui de son congénère, et les divers mouvements de la jambe paraissaient presque aussi libres que ceux du ooi** opposé. La permanence de la guérison a été constatée un an après la naissance.

La conséquence a été tout aussi heureuse dans la 2* observation de GuéniU et dans les observations de Châtelain, de Bard, de Kluberg et de Motte. Dans presque toutes ces observations, on signale un léger gonflement du genou succédant aux manœuvres de la réduction, mais disparaissant rapidement sous Tinfluence de l'immobilité et de quelques applications émolUenles.

GENOU (pathologie). 6ii

Il est difficile d'assigner une cause réelle à une pareille luxation qui, par ses symptômes, par la facilité de la réduction et surtout par le rétablissement constant de l'intégrité des fonctions, se rapproche bien plus des luxations traumatiques que des luxations pathologiques.

Châtelain attribue la luxation à une chute grave faite par la mère à la fin du septième mois de la grossesse ; Kluberg accuse une cause analogue, le choc du bas-ventre contre un lit, deux mois avant l'accouchement. Motte pense que la luxation, dans le fait constaté par lui, a dû s'efTectuer sous l'influence de pressions extérieures répétées, la femme dont il parle ayant eu l'habitude d'appuyer contre son ventre une énorme marmite.

Guéniot ne pense pas que des violences extérieures soient capables de produire des luxations, et il fonde cette opinion sur des expériences cadavériques. i Sur trois enfants, morts au quinzième jour de leur naissance et dont le corps avait été assoupli par un bain d'eau chaude, je tentai de produire artificiellement la luxation du tibia en avant. Je procédai avec lenteur à l'aide d'une extension progressivement forcée de la jambe, pendant que le fémur se trouvait immobilisé. Chaque fois, il me fut impossible de faire glisser l'extrémité du tibia au devant des condyles fémoraux. Je ne parvins à obtenir la flexion de la jambe sur la face antérieure de la cuisse qu'au prix d'un effort plus considérable qui sépara tantôt l'épiphyse du tibia, tantôt celle du fémur. Une fois sur six, la tension des téguments du jarret devint telle que ceux-ci se déchirèrent largement avant que l'épiphyse du tibia se fût décollée. Une autre fois, grâce à la section préalable de ces mêmes téguments, ainsi que du ligament postérieur de Farticulation, la luxation put se produire sans rupture osseuse, i

i Comme on le voit, quelque attention que j'aie prise pour effectuer, sans déchirure de tissus, la flexion anormale de la jambe sur le devant de la cuisse, il me fut impoitsible d'y parvenir. Cependant cette flexion existait, sans aucune de ces lésions, dans les différents exemples que j'ai rapportés, i

Cependant ce chirurgien accepte, avec Malgaigne, que les traumatismes survenus pendant la grossesse puissent devenir des causes occasionnelles en provoquant chez le fœtus des mouvements désordonnés. Ces mouvements désordonnés pourraient déterminer une contraction violente du muscle triceps, contraction portant la jambe dans l'extension forcée ; alors l'utérus réagissant sur le membre maintiendrait ou exagérerait son attitude vicieuse pendant que la contraction répétée des extenseurs effectuerait peu à peu la disjonction des os. Guéniot, prenant pour exemple sa deuxième observation dans laquelle la jambe luxée se trouvait comme bridée par le cordon ombilical, attribue aux tractions opérées par le cordon une certaine influence étiologique.

Quoi qu'il en soit, l'essentiel pour l'accoucheur est de savoir qu'il se trouve en présence d'une lésion peu grave et facilement curable, malgré son aspect quelque peu effrayant.

Nous ne terminerons pas l'étude de cette question sans faire remarquer avec Lannelongue et Guéniot lui-même qu'il ne s'agit pas ici d'une luxation en avant, exactement semblable à la luxation traumatique de l'adulte. Eu effet, dans une ' luxation en avant proprement dite, l'extrémité supérieure du tibia, quittant complètement les surhces articulaires du fémur, vient se placer en avant de ces surfaces. Ici il n'en est pas ainsi : le tibia bascule au niveau de l'articulation du genou, de manière que la pointe du pied vienne se placer àt' " ' Faine ; la surface articulaire du tibia regarde successivement en arr

6SS GEHOU (patholimib).

bas, Eaus qu'il y ait IuuIîob prapremeDt dke : mm LaaDelongue propose de donner à ce déplacement le nom plus exact êerenvertemênt de U jambe enavtmL

VII. Ma«^m«« De OBWHi. Nous aerone très-bref sur oettevqueatioBqiiî se trouve traitée dans diverses parties de ce Dictioanaire* oii la région èa geuou^ en raiaon de son importanee, en raison surtout de la fréquence des lésions morbides dont elle peut être le siège* a éié choisie comme type («oy. AancoLanûas, Aaniam, Abbtlosb, BooasusséBBiisBsetfiiiiovuLBSy Htoboka, HroARTiinosB, Bubahourhacib, doars âraAiiGBits, etc.).

Nous nous bornerons à appeler Tattention sur quelques détaik qui n'ont pu trouver place dans ces articles, soit en raison de leur nouveauté, soit en ruaon de leur application plus spéciale à la région du genou*

i <" Aaraurra et HiDAinmosi. L*ar liculation du ^leoou est de ioutes lea artieulations de roi^gaaisme celle qui est le plus souvent atteinte d'arthrite et d*bydarthrose de cause interne soit à Tétat aigu, soit à Télat ehranique; c*est ainei, par exemple, que l'arthrite blennorrhagique du geaou est reacoatrée quatre fois plus souvent que Tarthrile blennorrhagique de toutes les autiies articulations réunies. Nous n'entrerone pas ici dans le détail des symptômes de l'arthrite du geaou et des ëpandwmente qui en peuvent résulter ; oa serait répéter ee qui a étédit d'une fkçoa si magistnde par OUier dans les articles AaTHura et Aaneiru- TiON, et répéter aussi ee que nous avons dit des symptômes des épanobements en parlant des eoiitusions.

Quant aux données thérapeutiques, nous ne pounians que redire œ qui a élé écrit par Oiiier dans ces mêmes articles et dans l'article HiDAnTHao8&. Noua insisterons seulement sur les deux phénomènes suivants, fréquents et prononcés surtout dans les srthrites du genou : 1® dans Tinflaounation du genon, il y a une grande tendance à la .^exion plus ou moins prononoée, flesioa qni trèasouvent arrive è l'angle droit; 3* à l'état aigu succède souvent un éiak subaigu presque indolore suivi d'un état chronique qai a la plus grande tendsDee k se terminer par ankyloae. Cet état d'ankylose est généralement aanoneë par deux symptômes précurseurs : une crépitation et une mcriiilité anormale pendant les mouvements, est particulier pendant les mouvements de latéralité.

Goaselifi attribue lepraaaier symptôme à la destmction particBe des caiiilagOB diarthradiauK et le second au ramollissement et à la destruction plue ou moins complète des cartilages semô-laiiaires. On comprend en ettet i|ne, ai ces œrps întenDaédiaiies viennent à manquer, les deux os se rapprochent et les ligaments perdent la tension qui est le principal obstacle à la mabilité latérale.

Les indications thérapeKtiquea à opposer A la flexion sont évidentes et» d'apaès les préceptes donnés par Bonnet, personne n'héaile plus à opérer le mdnBsaoment, alors même que pour .obtenir ce résultai il faudrait obknafbnaer le malade. Le rodressemeiit opéré, il faut maintenir le membre dans cette bonne situation au moyen d'un appareil convenable, en particulier d'une gavAtière bien naatelasaée. Cependant il y a lieu, avant d'opérer le redrestem— t, de tenir oonopte des expériences de C. Aeyher, de Aorpat, (in Beifue de Eagem^ année 1874^ t. IV, p. 680). U résulte de •ces es|)érieDees que, en diecdumlâ étendre le membre dors qu'il exiate nn épanchement «t que la capsule est intacte, on augmente k tension iatra-articnlaire, et que, par oanaéquent, on s'eipaae A rompre la capaule. Ce ohirurgiien oanseille donc, si l'arthrite se complique d'épancbament, de pratiquer avant tout la ponctian avec l'eapirateur de Dieulafoy. La ponction £iile, le redrapcmûnt opéné, Reyher assune l'iaMnobilité par

GENOU (pÂTHOLOfiiE). 625

une exftnrioB modénée qui joiot, StrïL, à TaMMÉtage d'imnMihilifler Tarticttlatiofit celui de ohaaiger les points de ooMbct des oartikiges eL de diaûnuer la pression inlnHartkulaire. JSi l'arthrite jogae est suppurée et s'accompagne de penforation ife h capanle» Beyher raeoort siir4e-chaîip à la traction foroëe pennanente (30 iivres ckea l'ado^, quitte à dûninuer au fcoat de 34 heures, temps sirfBsant pov produire rallongement des ligaments) ; ta ^ssmt ainai, il se propose de séparer les snrfroes artimlaims mahdes , d'-éviter Tusune des cartilages et des «t, de permettre an houi^^noement des aboèe osseua de se faij«, et de iavoriser récoulement dn pas en facilitastle drainage de l'article. QmxDi à ranrkylose, os doit chercher à k prëvenir, soit en invitant les malades à fiiire des mouvements alternatifs de fleiÎQB et d'icxtensian, soit «n exécutant des moavemeolB directement par la main du chirui:gien. Malheureusement ces manœuvres ne conduisent pas toujours au but, soit parce que fes muscles ne âe oiBtracteat pas -spcnlaiiénient» soit paras qae lea HMrvements prevoqués (Causenit de k doolevr bientôt irnivie de réafitîon inflammatoire (ivoy. les artides ABTHain, AmiGiiLATiam, flioéairHaosc).

2* PâuAAfmiirE. On s'est beanoDup préoccupé de k përiarlhriAe eogénéral» depuis k mémoire de Duplaj et la kttre écrite à ce cfairorgiea par Goaselin dans les Ardihes fénéralet de médecine (année 1875). D'aune manière ^éaérak, on peut entendre par périarthrîte to«te inflaounation située autour de Tarticulation qui eHe^ràme reste saine. En adoptant, à Texomple de quelques onteurs, une définitieo ousoî vaste, on arriverait à compivadre dans l'histoire de la përtartlirite toutes les inianaoïatioDS de la peani, du tissu cellulaire, des bourses jéreusea, des oo, en un mot, de toutes les parties qui environnent une artionktioa, depuie le simple furoncle jusqu'à l'ostéite aiguë. Cette dénomination doit être réservée anx cas oh Tinflamaiatîon des parties pénpbériqDes à une .articulation présente des pliéDomènes de nature à permettre de la confondre avec rinflammaition «ks parties ceostituanies de l'articnlation.

Nous arvons déjà eu ToccasioB d'aborder cette question à propos des contusions. Ici nous ne nous occupons que des i£siits opontanés qui, mal interprétés autrefois, amenaient souvent <k diirorgien à supposer une affection intra-articulaire et à porter «n pronostic plus sérieux que ne le comportait la situation.

Parmi oes faits, les plus intéressants sont ceux que Gosselin a réonis sous k nom de périaifhrite du genou diea les^Ues adolesoentes; Tun des ph» remar* quubles fait l'objet de la sixième leçon de ce prafessenr. Il s'agit d'j»ne jeune lille de dix^uH ans qui depuis quelques jours boitait légèrement k k suite d'une cause inconnue; elle croyait s*étreoogné le genou gauche, mais n'en était pas bien certaine ; les douleurs devinrent assez vives en huit jours pour la foroor à s*aliter. Cette jeune fille était d'une bonne constitution, <ni saroMouse, ni syphilitique; en dehors des symptômes fonctionnels, k genou -ne présentait aucune altération extérieure ; ifl semblait si indemne que k première pensée du chirar* gien fut qu*il s'agissait 4*une douleur «ymptomatique d'orne ooxalgk, mais un examen attentif démontra que cette hypothèse étart sans fondement.

Alors, examinant k genou avec grande atteiftion, on ^vit qu'il était fléciii à aingle très-obtus et que l'on ne pouvait corriger «ette flexion sans provoquer des douleurs; en examinant la région postérieure, on s'aperçut que lalksion était cransée par h 'contraction 4es musdes fléchissoin^.

En présence de ces «ymptèmes, on aorait diai^nestiqué antrefois nne aiAbri^ jL son début^ mais Gosselin constata que i'articuktion était saine. Si i'on

6^24 GENOU (pathologie).

pouvait redresser Farticalation sans douleur, on pouvait lui faire exercer tou^ les autres mouvements sans provoquer ni la moindre douleur, ni le moindir craquement. De plus, la malade indignait comme point douloureux U récm rotulienne et la tubérosilé antérieure du tibia, et une pression sur ces point» réveillait la douleur. En combinant cette pression avec quelques mouvenuBt» de latéralité on déterminait une crépitation semblable à celle que 1 on ohserv*' dans les bourses synoviales légèrement enflammées.

Gosselin pense que ces symptômes ne pouvaient être attribués qu*à une ish flammation subaiguê, occupant les bourses synoviales antérotuliennes, le 11.-^ ment rotulien et le périoste de Textrémité supérieure du tibia, notuBment celui de la tubérosité antérieure et peut-être le nerf saphène interne. C*esl par là que s'expliquent la contracture des fléchisseurs par action réflexe des net£^ irrités et enflammés.

Gosselin émet Thypothèse assez plausible que cette singulière alTectioD reconnaît pour point de départ la croissance et un certain degré de phlegmasie périostique partie de la ligne épiphysaire en voie d'ossification et de soudoie. C^te hypothèse est des phis vraisemblables, mais on ne saurait la démoolicr. Ce qu'il importe surtout de signaler dans ces observations, c'est la contnrtiire et la douleur qui peuvent donner le change avec une arthrite. Or, une telle coofasioii conduirait à porter un pronostic grave à propos d'une affection qui, avec W repos, la chaleur, et une douce compression, guérit d'elle-même en quelque semaines. On pourrait aussi se laisser entraîner à des tentatives de redresse^ ment brusque qui, parfaitement justifiées dans l'arthrite, produÎFAÎenI ici one irritation qui ne saurait avoir d'autre résultat que le redoublement de la cootraclure.

Les faits de la nature de ceux rapportés par Gosselin ne sont pas rares ; depiis que l'attention est éveillée sur ce point, ils se multiplient. Nous avons à soigner dans ce moment même une jeune fille de quatorze ans présentant les symptômes que nous venons d'énoncer sur les deux genoux. Il convient d'ajouter que cette afiection, qui est bien spéciale à l'adolescence, n'est pas exclusive aux jeunes filles; nous l'avons observée sur un garçon de douze ans.

Rien de plus fréquent que de rencontrer, dans la pratique, des jeunes gens, de l'un ou de l'autre sexe, atteints de douleur de l'une ou de deux articulation^ fëmoro-tibiales, douleurs sans siège bien caractérisé, sans aucune diffonnil^ apparente, sans contracture, disparaissant par un traitement en quelques semaines. Ces douleurs, auxquelles le vulgaire donne le nom caracléristiqne didouleurs de croissance, semblent être un degré léger de la périarthriie des êàtlescents.

3<» IlfFLAlllIATlOlf DES BOURSES SÉREUSES ET SYNOVIALES. NoUS DOOS bonHna:

à signaler ces inflammations, renvoyant pour leur étude à ce qui a été dit dafi^ ce Dictionnaire à l'article Bourses séreuses et stmiovules (tome X, page 39(h« et à ce que nous avons écrit dans cet article dans les pages précédentes à propos de la contusion du genou. Cependant nous devons attirer l'attentioa du bdêtu sur l'hydropisie des tendons de la patte d'oie, sur l'inflammation de la boursi séreuse prétibiale ou intra-patellaire, et sur l'inflammation des bourses séreuses du creux poplité.

Nous ne faisons que signaler ces dernières dont l'histoire appartient à Tétu^iv anatomo-pathologique de la région poplitée {voy. Poputéb).

En traitant des contusions, nous avons vu que la gaine des tendons de Ij

GENOU (patbologib). 635

patte d*oie pouvait contenir des grains riziformes semblables à ceux que Ton rencontre plus habituellement dans les gaines synoviales qui entourent le poignet. Cette gaine peut aussi devenir, sans cause traumatique appréciable, le siëge d'une hjdropisie coïncidant avec une hydarlhrose; quelquefois même Tëpancliement séreux réside pendant un certain temps dans la gaine des tendons de la patte d*oie, puis Tinflammation se.propage lentement jusqu'à l'articulation qui, à son tour, devient le siège d'une hydartbrose.

Trélat a rappwté dans la Gazette des hôpitaux une curieuse observation d*hydarthrose du genou dans laquelle cette affection semble avoir été déterminée par un kyste ne communiquant pas avec l'articulation et semblant s'être développé sous le tendon de la patte d\>ie. L'irritation déterminée dans la région par la présence de ce kyste aurait été la cause principale de l'affection intraarticulaire. Une ponction faite dans la tumeur périarticulaire en fit sortir 20 grammes d'un liquide rosé, fluide, ne ressemblant en rien à du pus. Ce liquide est venu tout d'un jet et d'une seule fois. Après sa sortie, il a été facile de s'assurer qu'il existait une notable quantité de liquide dans l'articulation elle-même.

Bonne séreuse prétibiale ou ititra-patellaire. Les inflammations de cette bourse séreuse n'avaient pas attiré l'attention avant la traduction, dans les Artkives générales de médecine (décembre 1877), du travail publié par Trende- Jenburg (de Rostock) dans les Archtv fur cUnische Chirurgie.

Nous reproduisons ici cette traduction faite par Riklin, en raison de son importance :

i Jusqu'ici on n'a accordé que fort peu d'attention aux lésions de la bourse muqueuse intra-patellaire (synoviale du ligament rotulien), et Pitha entre autres, dans son Traité de pathologie chirurgicale, déclare que le siège profond de cet organe en rend les lésions primitives fort rares. Jamais jusqu'ici on ne s'était occupé de savoir si la bourse intra-patellaire pouvait être afiectée de synovite séreuse. Et pourtant l'auteur en a tout récemment observé deux exemples, et il n'hésite pas à croire que cette synovite n'est pas aussi rare qu'on se l'imagine. C'est pourquoi il a jugé utile d'en tracer les principaux caractères. Trendelenburg commence par donner de la bourse intra-patellaire, ou synoviale du ligament rotulien, une description dont les éléments sont empruntés en grande partie aux classiques. La situation de la bourse fait que, quand un épanchement s'y forme, elle ne peut se distendre ni en avant, ni en arrière, ni en baut. Par contre, elle peut s'étaler de chaque c6ié du ligament rotulien, d'où résulte une modification assez notable de la conformation du genou. Chez les individus maigres, en particulier, cette synovite, lorsqu'elle est unilatérale, est très-facile à reconnaitre. Mais, quand elle existe des deux côtés, elle peut sans peine passer inaperçue. 11 faut alors avoir bien présent à l'esprit la conformation extérieure du genou, dans les différentes attitudes du membre inférieur.

c Ainsi, lorsque la jambe est dans la demi-flexion, les contours du ligament rotulien se dessinent très-nettement, et de chaque côté se voit une dépression <l*autant plus accusée que le sujet est plus maigre. Quand, au contraire, la tHïurse sera le siège d'un épanchement, ces deux dépressions s'effacent et, si rëpancfaement est notable, on pourra même constater en ce point l'existence d*une tumeur volumineuse et fluctuante. En outre, quand la bourse est disten* due par de la sérosité, elle refoulera le ligament rotulien, et les mouvements

DicT. EHC. V s. vn. 40

626 GENOU (pathologib).

de fl3xion, pendant lesquels le ligament est à son maximum de tension, derieih dront douloureux. Le premier temps de la flexion se fait sans douleur et sans difficulté, mais, dès que Tangle formé par les deux segments du membre approche de 90^» il survient de la douleur avec impossibilité d'aller plus loin. Or, môme dans les cas d*épanchement très-abondant de l'articulation do genoa« les mouvements de flexion demeurent beaucoup plus libres.

« On note de plus, dans la région intra-patellaire, une douleur spontanée, mais que réveille surtout la pression. Les malades accusent aussi une sensatioo de tension dans le genou, quand celui-ci est légèrement fléchi.

a Chez les femmes, on s'expose beaucoup à diagnostiquer, en présence des symptômes mentionnés ci-dessus, une névrose articulaire.

« Dans les deux cas observés par Tauteur, la marche de cette synovite fut trèsente. Tous les moyens dirigés habituellement contre les inflammations cfaroniques des articulations furent infructueux; l'épanchemcnt finit par céder à remploi d'une compression exercée à l'aide de bandelettes de caoutchouc.

(( Enfin, l'auteur se demande si, dans les cas de tuméfaction douloorenss de la région intra-patellaire survenant à la suite d'un traumatisme, d'une distorsion de l'articulation, on n*a pas affaire à un épanchement hèmorrhag;iqoe dans la bourse inlra-patellaire. »

Les exemples de cette affection ne sont peut-être rares dans la liklératore chirurgicale que parce que jusque-là l'attention n'avait pas été attirée soree point.

Il y a quelques jours à peine, nous avons été appelé à donner des oooseib à une religieuse d'un ordre enseignant, atteinte de cette affection. Cette dame nous a dit que, en raison de la nature de ses fonctions, elle ne se mettait pa^ plus souvent à genoux que ne le font la plupart des femmes du monde, £ut important à noter au point de vue étiologique. Elle souiTre depuis quatre am. peut monter un escalier sans trop de difficultés, mais non le descendre : aiors elle manque souvent de tomber, si elle ne prend pas des précautions spéciales. En examinant le genou avec la plus grande attention, on ne constate pas la présence d*un épanchement intra-articulaire ; la rotule n'est en aucune fa^os siralevée, et tous les creux et reliefs qui l'entourent sont à l'état parfaitement normal ; mais sur chaque côté du tendon rotulien on constate, comme dans les faits de Trendelenburg, une tumeur volumineuse et fluctuante.

Ostéite. Nous n'entrerons pas ici dans les détails de l'ostéite aiguë oe chronique du fémur ou du tibia ; l'inflammation des os sera étudiée à son nous nous bornerons à rappeler que ces extrémités sont le siège de de cette ostéite aiguë bien étudiée pour la première fois par Chassâignac et à laquelle nous avons donné le nom de typhique (Archives générale» de méàecjxe^ année 1873).

Dans les formes lentes, un abcès résultant d'une périostite chronique peut être confondu avec une arthrite, confusion des plus regrettables au point de vor thérapeutique. Dans les suppurations extra-articulaires, la rotule n'est pas pr^ jetée en avant et ne peut pas être poussée vers les condyles du fémur pi* les pouces, la repoussant en arrière, pendant que les mains Tentoureot r cherchant à concentrer le liquide vers le milieu de l'articulation. On ne pe:: non plus constater le phénomène de la fluctuation passant d'un oôtë à laatK à l'articulation.

Le diagnostic est généralement très* simple. Cependant il exige une e\tr\'v

GENOU (pathologie). ^37

:itlentioa, quand une suppuration profonde provenant d*une pâriostite ehronique à dévié la rotule, comme cela a été observé par Dùplay (Archives généraJte9 dé médecine^ année 1876, tome II). Dans ce cas une tuméfaction partant du eondyle interne du tibia, remontait sur la face interne du fémur dans une luni^ teiir de 4 à 5 centimètres et se portait obliquement de dedans en dehors de manière à recouvrir Tinsertion du triceps au bord supérieur de k rcftate, simulaat ainsi le relief des culs^e-sac sons tricipitaux distendus par un épanchement intraarticulaire. La rotule n'est pas recouverte par cette tuméCKCtion; elle n'est pas projetée en avant, mais rejetée en dehors, et, quelque sois que Ion mette à chercher le choc rotuiien sur les condyles fémoraux, on ne peut le percevoir.

Ce signe surtout permit d'établir le diagnostic d'autant plus difScîle dans celte circonstance que le genou était en situation demi-fléckie, comme oelk arrive dans les aflections intra-articulaires.

40 ToMEUR BLAifCRs. L'articulatiou du genou est Tune des articnla(tioii9 dn corps humain dans lesquelles la tumeur blanche est la plus fréquente et la plus facile à observer : aussi a-t-elle été prise pour type de description daas tmis les articles généraux (vay. Tumeurs blanches).

Nous n*avons donc à nous occuper ici que de quelques poiats partieirfiers relatifs à la symptomatologie et à la thérapeutique.

La tumeur blanche du genou débute par une douleur quelquefeis étendue à toute l'articulation, quelquefois limitée à certains points déterminés, augmentant toujours par les mouvem3nts et la pression. La douleur du genoa peut être précédée ou accompagnée par des douleurs sympathiques^ se faisant senlii' vers la jambe, le pied, les orteils, et beaucoup plus rarement le long de ki cuisse.

Richet a fait observer que, quandi la tumeur blanche débute par les parties osseuses (condyles du tibia ou du fémur) les douleurs du début sent ptus violentes et plus localisées que quand elle débute par les parties molles. Les pointas les plus douloureux siègent alors au niveau du condyle interne du Ktaac ou dn tibia, à la partie inférieure de la rotule ou de la tnbérosité interne du tibia> très-rarement au niveau de la partie exteriie de l'articulation. Dans cette fiimei, la jambe se fléchit et se met en rotation en dehors, beaucoup plus rapidâment que dans la forme débutant par les parties molles.

Combinant ces diverses circonstances, Richet pense que les douleurs fixes sont causées par les tiraillements exercés par les ligaments rotuiien et latéral interne^ sur les points osseux auxquels ils s'insèrent.

Quand la tumeur blanche débute par les parties ossesses, le gonflement général et la production de liquide intra-articuiaire se produisent pins taordir vement que quand le début réside dans les parties molles. Des cwHés eonte^ nantdes séquestres, du pus, quelquefois des matières tuberculeuses , ne tardent pas à se former dans les extrémités articulaires. Quand la tumeur blanche <icbute par les parties molles, le gonflement survient avec une rapidité extrême; i I est d'autant plus sensible que, sous l'influence de la diathèse morbide, la cuisse et la jambe ne tardent pas à acquérir une gracilité oonsidérable, gracilité due à l 'amaigrissement et aussi, pour une proportion notable, i un certain degré d*atrophie musculaire.

Indépendamment de ces phénomènes généraux, les altérations du tissu osseux se distinguent des altérations des parties molles par deux caractèr

63^ GENOU (patbologib).

une certaine valeur : 1* la pression ou le choc des extrémités osseuses les ua» contre les autres déterminent plus de douleur dans le premier cas; 3* des soubresauts nocturnes dans les muscles de la jambe se manifestent surtout <|uod les lésions osseuses sont prédominantes.

Quoi qu'il en soit du dâ)ut, les deux formes finissent, à la longue, ptr se confondre si intimement qu'il est impossible de les distinguer.

Alors le genou prend un volume assez considérable pour que la cirooniérefice du genou malade, mesurée au niveau de la rotule, puisse dépasser de moitié la circonférence du genou sain. Les creux qui environnent la rotule et le tendâD du triceps s efTacent si bien que la rotule peut sembler enfoncée entre les siillks qui Tentourent de toutes parts. Le tendon rotulien semble quelquefois formff le fond d*un sillon, les dépressions longitudinales qui Tentourent à TéUt normal étant remplacées par deux bosselures.

Ce gonflement général peut reconnaîtro trois causes principales : i* TaugoMtation de volume du squelette ; 2* la production de fongosités ; 5* la sécrétion d'ao liquide séro-purulentqui est souvent coQfondu avec des productions fongneirses, productions donnant lieu à une sensation de fausse fluctuation parfois trènlii^ ficile à apprécier, malgré les signes différentiels indiqués dans les auteuR classiques. Ces signes différentiels s)nt les suivants d*après Nélaton : Silegcnflement est formé par une accumulaiion de liquide, on constate^ en tenant m main appliquée sur les bosselures sus-rotuliennes, tandis qu'avec Tautre on presse les saillies sous-rotuliennes, que le liquide se déplace et soulève la rotule. Si au contraire le gonflement est produit uniquement par des fongosités, kOoctuation est moins franche; de plus, en saisissant entre le pouce et les n\K> doigts la bosselure sous-rotulienne, on constate que la fausse fluctuation est due à la présence de fongosités mollasses ne fuyant pas devant la pressioni nuls se laissant froisser entre les doigts.

Lorsque le gonflement est déterminé par du pus, la synoviale se perfoRt >^^>( lentement par ulcération, soit brusquement par rupture. La rupture se produit généralement à la partie supérieure de la bourse sus-rotulienne, et alors il n'est pas rare de voir les fusées purulentes, glissant entre les musdes el It fémur, arriver jusqu'à la région trochantérienne.

Si, au contraire, la perforation se fait lentement par ulcération, le pusse toit jour par des trajets listuleux, dans le voisinage des condyles fémoraui internes ou externes, ou vers les bords de la partie inférieure de la rotule et des ligimenL^ rotuliens.

Le membre peut rester dans l'extension, mais le plus souvent il prend mi degré plus ou moins prononcé de flexion. La flexion de la jambe estsurtefli provoquée par l'impulsion instinctive qu'éprouve le malade à prendre la siti»tion la moins douloureuse. Celte situation correspond à une flexion de i3('^ 140 degrés, flexion dans laquelle Tarticulation présente la plus grande capaau et dans laquelle aussi les mouvements de latéralité sont les plus faciles. CeUt position provoquée au début par la contraction active des muscles est eosoiU maintenue par leur contracture.

Souvent à la flexion succèdent des luxations pathologiques, luxations qui ^^ produisent avant la période suppurative.

La luxation le plus habituellement observée est la luxation incom|rfète en dehors et en arrière, avec rotation du tibia en dehors. Vient ensuite la luxati(>n en arrière.

GKNOU (pathologis). 6âii

On a aussi signalé, niais à titre exceptionnel» la luxation incomplète en dehors, la luxation incomplète en dedans et la luxation en avant.

La luxation en avant n*est connue que par un seul fait signalé par Cooper, fait dans lequel le tibia fléchi en avant, à angle droit, était soudé à la partie antérieure des oondyles du fémur. Goopcr attribue cet étrange déplacement à Taction musculaire ; Malgaigne fait remarquer avec beaucoup de raison qu*il est plus plausible de l'attribuer à une position vicieuse dans laquelle une pression lente aurait porté la jambe en avant.

Les luxations en dehors et en dedans ne comptent que qu^Lques rares observations, parmi lesquelles celles de Duval, de Fleury et de Malgaigne. La luxation en arrière, un peu plus fréquente, est accusée par la saillie des condjies du fémur en avant et la saillie des eondyles du tibia en arrière.

Le déplacement le plus fréquent (luxation incomplète en dehors et en arrière, avec rotation du tibia en dehors) est caractérisé par la situation du pied, dont la pointe est plus ou moins tournée en dehors, la saillie du fémur en dedans, la saillie du tibia en dehors, et par la rotation de la crête du tibia en dehors, crête qui prend la direction d*une ligne passant le long du bord externe de la rotule.

Les luxations sont généralement attribuées au relâchement ou à la destruction plus ou moins complète de quelques ligaments et à la rétraction des ligaments opposés ; — à la rétraction et à la contraction musculaires ; — à la rétraction des parties molles qui entourent Tarticulation, surtout dans le sens de la flexion ; — à la déformation des surfaces articulaires; — à la destruction plus ou moins considérable des surfaces articulaires et des ménisques interarticulaires ; — au poids des parties qui se déplacent ; — à la pression du plan du lit sur le talon et le bout du fied.

La discussion de Tinfluence réelle exercée par chacune des causes que nous venons d'énoncer rapidement trouvera sa place à l'article Tumeur blakchc ; elle se rattache en effet à une étude d'ensemble que nous ne saurions aborder ici sans faire double emploi.

Cependant nous devons consacrer quelques mots à Topinion de Sonnenburg, qui explique le déplacement en arrièi-e et en dehors avec rotation du tibia en dehors, bien plutôt par une flexion du tibia lui-même au niveau de son cartilage épiphysaire, que par une véritable luxation. Get auteur admet la possibilité de la luxation, quand la marche de la maladie a fait disparaître la partie postérieure des eondyles fémoraux et les ménisques interarticulaires; alors la partie supérieure du tibia peut glisser en arrière, sous Tinfluence de la contraction des muscles fléchisseurs de la jambe dont l'action est favorisée d'ailleurs par la flexion déjà existante de la jambe et par l'action de la pesanteur.

Mais, quand il n'y a pas destruction partielle de l'os et du ménisque, Sonnenburg n*admet comme possible qu'une flexion du genou, plus ou moins considérable, maintenue par la contraction et la rétraction des muscles périartîculaires, accompagnée d'une rotation du tibia en dehors, et surtout d'une flexion du tibia lui-même au niveau de son cartilage épiphysaire, flexion qui en impose pour un déplacement de l'os.

D'après cet auteur, le relâchement des ligaments croisés et latéraux peut amener un contact moins intime des surfaces articulaires, mais, tant que les méoisques persistent, ils s'opposent par leur enclavement ^ ••«« «déplacement du tibia en arrière.

6^ GENOU (pathologie).

Thorens (Rame de Hayem, t. VIII, p. 699) analyse dans les tennes samm la partie la plus saillante du travail de Sonnenburg : i Quant à la rotation en dehors» Sonnenburg adopte la théorie de Bonnet et fait jouer avec lui le rèk principal à la position du malade dans son lit. Cette rotation s'observe en étx chez les malades, et c'est le plus grand nombre qui demeurent couches sur ie cdté malade, la hanche fléchie, le genou fléchi et un peu élevé, le pied reposant par la partie postérieure de son bord externe. Dans cette posture» le ligamenl latéral externe est distendu ; les condyles internes du fémur et du tibia sool appliqués plus fortement Tun centime Tautre et, sous Tinfluence de la pesanteur, son ménisque Tempêchant de s'échapper en anîère, le condyle externe do ubù décrit, autour du ligament latéral interne devenu le plus résistant, on arc (k cercle dont le centre correspond au centre du condyle interne.

c L'axe de la jambe forme avec celui de la cuisse un angle obtus ooTertcD ddiors; la cause en réside, comme l'a établi Bonnet, dans rindinaisoo du fémur en bas et en dedans et l'augmentation de saillie de son condyle iiitone, dispositions qui, les ligaments du genou une fois relâchés, permettent au It'iDur de s'échapper en dedans.

« Vient enfin le fait principal de Sonnenburg: la flexion du tibia dans sa lipo épiphysaire. L'extrémité supérieure de cet os est maintenue, solidement kk dans la flexion, d'une part par l'enclavement des ménisques, de l'autre par li contracture des muscles, surtout des fléchisseurs, et la rétraction des parties fibreuses périarticulaires. La pesanteur, que nous avons vue agir pour détomiDer la rotation du tibia, agit de la même façon sur le point voisin de la tête ou Ui présente une moindre solidité, et ainsi se produit une flexion dn tibia cn arrière, au niveau de la lignej épiphysaire. Ce fait ne s'observe pas seulemeoi chez les enfants ; on le constate encore chez le^ adultes, après ossification complète des cartilages épiphysaires. Dans ces cas, il a été précédé d'une ostei't raréfiante de l'extrémité supérieure du tibia.

« Certains malades se couchent dans leur lit sur le côté sain, le pied do Kté malade reposant sur leur couche par son bord interne, le genou sontoa pai celui du côté opposé. Chez ceux-ci. Bonnet a prouvé que la rotatioD du tibia en dehors ne se faisait pas. Mais, quant à la flexion épiphysaire, elle ptul se produire dès que l'extrémité supérieure du tibia est maintenue fixée. EoHo, il est des malades qui ne gardent pas le lit; chez eux, on ohsene aussi la rot^ tion du tibia en dehors, avec la flexion épiphysaire.

tt Le mécanisme en est facile à expliquer; ils marchent le genou fléchi^ m^ que dans la position couchée, pour relâcher le tendon du triceps ; le pied éteoiiu pour relâcher les jumeaux, et portant sur le sol par la pointe du gros (X\àl Pour mieux assurer leur base de sustentation, ils portent le fémur dans l'adduction, la jambe dans la rotation en dehors. Plus tard, la contracture des muscle» et la rétraction des parties fibreuses périarticulaires maintiennent solidemesi la tète du tibia dans cette position, et alors sous Tinfluence de la marcbeappi' rait la même flexion en arrière du tibia, soit au niveau de son cartilage ^ipb)' saire, soit au niveau d'un point raréfié. »

Le traitement de la tumeur blanche du genou ne présente rien de parûcol^"^^ à noter dans ses lignes générales.

11 convient ici, comme partout ailleurs, de donner au membre une diivcliûo convenable et par conséquent de le placer dans la rectitude en réduif^^^" besoin la luxation.

GENOU (fathologie). G31

Les ans veuleot que le redressement s opère en une seule séance en s*aidant du cblorofonoe; les autres, qu'il se fasse par des mouvements lents et graduc's. Les uns» avec Bonnet, ne craignent pas d'opérer le redressement à la période aiguë ; d'autres, avec Ghassaignac, Marjolin, Giraldès, craignant une recnidesceuce des phénomènes inflammatoires, procèdent avec une plus grande prudence. Quelques-uns cherchent à faciliter les manœuvres de redressement par la section des tendons, opération le plus souvent inutile, pour ne pas dire nuisible. Ces questions se reproduisant à propos de la plupart des tumeurs blanches, nous en renroyons Tétude à l'article Tcmeurs blauchbs.

La seule question thérapeutique qui soit spéciale à l'articulation du genou est le parallèle entre le traitement sans opération, la résection et l'amputation.

Nous avons déjà eu l'occasion de toucher à cette question dans ce Dictionnaire (voy. article Résections, p. 485 et suiv.) et de dire que la résection d'ordre pathologique était certainement un progrès, mais que cependant elle constituait une opération grave par ses suites immédiates et ses conséquences ultérieures et qu'elle ne devait [être résolue qu'après des méditations tout aussi sérieuses que celles qui doivent précéder une amputation.

Nous nous étions basé alors pour soutenir cette opinion sur ce fait que d'après les statistiques anglaises la résection était tout aussi grave que l'amputation au point de vue de la mortalité.

Le travail de Pénières semble ne laisser aucun doute à cet égard (voy. Résections, t. X, 2* sér., p. 485).

M. Picard, dans une thèse remarquable (Thèse de Paris, n* 395, année 4875), €st revenu sur ce parallèle, et en compulsant les chifTres qu'il fournit on arrive à une conclusion analogue à celle de Pénières, si toutefois on tient compte de ce fait, qu'il faut dans une statistique comparer des unités de même nature et, par conséquent, ne pas prendre pour terme de comparaison des résections pratiquées à Londres ou dans les hôpitaux anglais, les amputations faites à Paris ou en Crimée, comme on le fait dans presque toutes les statistiques.

Picard constate que la mortalité afférente à la résection a notablement diminué depuis 1869, époque à laquelle Pénières écrivait : « Cette diminution de la mortalité est attribuée à des modifications sérieuses apportées dans le manuel d'opération et dans la disposition des appareils ; il est dû surtout, ajoute Picard, à l'adoption plus générale du pansement de Lister et à l'époque moins avancée de la maladie à laquelle on opère. »

11 est certain que la mortalité a notablement diminué depuis l'époque où la première résection du genou fut faite par Fiikin, en 1762. Le tableau suivant que nous trouvons dans la thèse de Picard en fait foi :

Opérés. Xoru. Pour 100.

1860-1869 155 42 27 (Pénièra)

Nous ferons remarquer que le chiffre 16,5 pour 100 attribué à la mortalité de la

résection pour la période 1 869-1 875 est quelque peu optimiste. L'auteur lui-même,

dans la première page de sa thèse, nous met en garde contre ce résultat en faisant

remarquer que dans les quatre grands hôpitaux de Londres on trouve pendant

les quatre dernières années 96 cas de résection du genou avec 18 morts

633 GENOU (pathologie).

(19 pour 100). 11 ajoute avec raisou que le chiffre plus faible obtenu en finissant les observations publiées dans les Recueils périodiques n*a pas k mèue valeur que les chiffres oi&ciels des hôpitaux» les chirurgiens malheureux éUnt dédaigneux de la publicité.

D'après ce passage, il est clair que le chiffre 19 pour 100 se rapproche kpltL« de la vérité.

Or, si nous faisons un parallèle entre ce chiffre et celui qui résulte de lastatbtique établie par Bryant et Mac^^ormac^ pour des faits de même ordre qoeceu qui ont motivé la résection, et recueillis dans un même milieu, nous arrifoos à un résultat à peu près identique. Ces statistiques relèvent en effet pour l'amputation pathologique 325 cas, 66 décès ou 20 pour 100 de mortalité (BritiàMùl Joum.f 1^' janvier 1870).

Les statistiques ne doivent pas être étudiées uniquement dans leur resulbi général, mais surtout dans leur résultat suivant Tâge du malade.

Or, en étudiant la question à ce point dejue, Pénières a constaté la morUlité suivante pour la résection :

Opérés. Morts. Poor 100.

40 et au-dessus 17 8 ' 47

Picard, réunissant tous les cas de résection dans lesquels Tâge est donoê exactement, est arrivé au résultat suivant :

Cas. Morts. Pour 100.

Au-dessous de 5 18 1 5,5

Picard a soin de faire remarquer que ce dernier tableau comprend des faits de résection pratiqués pour ankylose ou rhumatisme, et que ces faits abaissent li moyenne Je mortalité.

Eh bien, en comparant ces résultats à ceux de Tamputation, Tavantige senit en faveur de cette dernière pendant le jeune âge.

En eiïet, les statistiques de Bryant et Mac-Cormac donnent les résultats solvants pour l'amputation (Med. Times y 2 janvier 1869) :

Cas. Morts. • Pour 100.

Au-dessous de 20 ans .... 69 3 4,3

Au-dessus 119 38 32

Si Ton acceptait la statistique à la lettre, il faudrait conclure que, au point de vue de la mortalité, Tamputation opposée aux tumeurs blanches est moins gra^^' que la résection dans le jeune âge : or c*est là un fait d une importance capitale. puisque c*cst précisément dans le jeune âge que la tumeur blanche du genou e?: fréquente, ainsi qu'il résulte de Tobservation journalière et en particulier de n statistique de Bryant que nous reproduisons :

GENOU (PATROLOGIB). 633

Cas.

AttHlessons de 5 ans 98

à 10 ans KM

Picard, bien que grand partisan de la résection, fait remarquer que la statistique de l'amputation, d'après Bryantel Hac-Gormac, ne s'éloigne pas sensiblement des résultats donnés par la résection.

Il est facile d'arriver à des résultats tout opposés et éminemment favorables à la résection faite en cas de tumeur blanche, en groupant ensemble des faits disparates. C'est ainsi, par exemple, que nous trouvons, dans un travail tout récent établissant un parallèle entre la résection et l'amputation dans la tumeur blanche du genou, que la mortalité de la résection est à celle de l'amputation dans la proportion de 3 à S.

Pour ferme de comparaison, l'auteur choisit des statistiques d'amputation prises un peu partout, et pour toute cause; celles des hôpitaux de Paris et de U guerre de Crimée ne sont pas oubliées, et l'on arrive nécessairement à un chiffre de mortalité effrayant à la charge de l'amputation.

On ne saurait donc trop repéter que des parallèles ne peuvent être établis qu'autant que les opérations sont faites sur des sujets placés dans des conditions analogues par leur race, leur âge, leur constitution, les milieux hygiéniques au milieu desquels ils vivent, et atteints de lésions analogues.

Hors de là tout est confusion, et l'on peut faire dire aux statistiques tout ce que Ton veut. Du moment que les totaux ne sont pas constitués par des unités de même ordre, ils sont nuls de plein droit ; c'est pour cela que produisant des statistiques de résection prises eu Angleterre pour tumeur blanche, nous ae leur opposons que des statistiques d'amputation pathologiques recueillies dans le même pays.

Les faits nouveaux qui se sont produits ne sont donc pas de nature à modifier les opinions que nous avons émises en écrivant l'article Résection, opinions qui , du reste, sont loin de nous être personnelles; elles sont tout simplement l'expression de la doctrine de l'immense majorité des chirurgiens français, si nous en jugeons par le très-petit nombre de résections pratiquées dans nos hôpitaux dans les cas de tumeur blanche de l'articulation du genou.

Cette réserve est bien justifiée par les mauvais résultats obtenus par nos compatriotes. Ainsi que le disent Follin et Duplay : « La résection du genou a très-rarement réussi en France ; presque toujours elle a donné des résultats détestables, laissant à sa suite des membres ankylosés, difformes et notablement raccourcis, surtout lorsque l'opération a été pratiquée chez de jeunes enfants, l'accroissement du membre inférieur ayant été arrêté par l'ablation des extrémités articulaires du fémur et du tibia. »

Aux résultats français on oppose, non sans quelque appai*ence de raison, les résultats anglais ; il est certain que chez nos voisins la mortalité de la résection ae dépasse pas sensiblement celle de l'amputation ; peut-être même reste-t-elle un peu au-dessous ; il est certain aussi qu'elle donne des résultats fonctionnels très-souvent satisfaisants.

Cela s'explique par ce fait que les chirurgiens anglais opèi*ent de très-bonne

636 GENOU (pathologie).

des résultats variables, tantôt bons, tantôt mauvais; je la crois eooore dans notre milieu, et pour les adultes, préférable à la résection, qui se fera toujoundus de mauvaises conditions tant qu'on n'y aura recours que tardivement et pour des cas à peu près désespérés, il faudrait, pour réussir, se décider phs tôt, et agir sur des sujets plus jeunes, comme on le fait à Londres et à Berlin. Kus pour le moment, en pesant les faits que j'ai pu observer et recueillir, en oIcblant les chances de mort que je ferais courir à mes malades par une opéntioo portant sur l'une ou l'autre des extrémités du fémur, je me sens peu disposé à accorder une part plus large aux résections de la hanche et du genou. A \m. je préfère l'amputation de la cuisse ; à l'autre, l'expectation méthodique.

« Telles sont les conclusions auxquelles je suis arrivé en me guidant sortes données de ma pratique personnelle. Seront-elles déCnitives? Je l'ignore encore. Des recherches que je poiii*suis en ce moment sur le sort ultérieur des nulatie que j'ai traités par les méthodes non sanglantes me fourniront probablemeDt des arguments plus rigoureux. »

5^ ÂifKTLOSB. L'articulation du genou est l'une de celles dans les(|uelles TiAhlose se rencontre le plus souvent. Les considérations faites par M. OUier \TOjf. article ânktlosb) au sujet de l'anatoraie pathologique, des causes, des nrnptômes et du diagnostic des diverses variétés d'ankylose, nous dispensent d*eBtrer ici dans des détails qui feraient nécessairement double emploi. Les indicatioQ> du traitement sont également exposées dans cet article avec une étendoe et iuk supériorité qui nous permettent de nous borner à quelques points de détail p(u> spécialement applicables au genou.

Trois indications dominent le traitement de l'ankylose: !• vaincre l'obtick qui constitue l'ankylose; 2<* rendre à l'articulation la mobilité qu'elle a perdue. 5® si la mobilité ne peut ôtre rétablie, placer du moins les os dans une ùM^< favorable à l'exercice des fonctions. Il faut donc avant toute chose ramener j Textension le membre fléchi à angle plus ou moins prononcé.

On obtient ce résultat par des moyens différents suivant que l'ankjio^ e>t incomplète ou complète.

Si l'ankylose est incomplète, le redressement peut être obtenu par ^roi^ méthodes : le redressement progressif ou gradué, le redressement brasqae ou immédiat, le redressement successif.

Redressement progressif. Il peut être effectué avec le secours des mutt^ seules, le chirurgien s'efforçant d'imprimer des mouvements d'extension dooi il augmente chaque jour l'étendue ; ordinairement, à moins que l'ankylose ne yytrès-peu serrée, ces manipulations sont impuissantes et il faut recourir à remploi d'appareils spéciaux.

Les appareils peuvent être ramenés, ainsi que nous avons eu l'occasion (k It dire ailleurs {voy. Redressement), à trois types principaux: !• appared>Œu* par des forces constantes et, par conséquent, agissant d'une manière cootiaw; 2<> appareils mus par des forces n'agissant que pendant un temps limité, loa^ pouvant fixer le membre dans l'intervalle des séances au maximum d'cxten^'^'' obtenue ; ces appareils sont dits à action intermittente; 3® appareils de mon*' ment, agissant en déterminant alternativement l'extension et la flexion, t^nl.^ que les deux premiers ordres d'appareils n'ont en vue que l'extension.

Parmi les appareils mus par des faces constantes, il en est, comme ceui *r Blanc, fondés sur l'élasticité du caoutchouc, et ceux de Bigg, dans lesquf'^ lcaoutchouc est remplacé par des ressorts métalliques, qui peuvent cire apr

GENOU (pathologib). G37

<|ués même pendant la marche avec des béquilles. Dans Tappareil de Blanc, une courroie circulaire appuie sur l'extrëmité supérieure du tibia, dans le but de préfenir la subluxation de cet os, toujours imminente dans les cas de flexion prononcée.

L'appareil de Bigg atteint le même résultat avec plus de certitude, car il est disposé de façon à agir en sens contraire sur l'extrémité inférieure du fémur qu*il tend à repousser en arrière, et sur l'extrémité supérieure du tibia qu'il tend à repousser en avant.

Delore a préconisé devant le Congrès médical de Lyon (2* session, 1864) des appareils à pression continue dans lesquels les forces extensives sont appliquées sur des bandages amidonnés, de telle sorte que leurs pressions ne puissent endolorir et blesser les parties molles. Un bandage amidonné coupé circulairement au niveau du genou entoure la cuisse et la jambe ; un double V métallique dont les branches en ressort sont réunies par un frein de caoutchouc agissant d'une façon constante est fixé d'une part sur la portion jambière et d'autre part sur la portion fémorale de l'appareil.

Les appareils de Bonnet et de Palasciano, fondés sur le principe de Textension continue, nécessitent le séjour des malades au lit. U est important, quand on emploie ces appareils, de soutenir la portion postérieure du tibia par une large bande de caoutchouc placée à la partie supérieure de la portion jambière et plus ou moins tendue au moyen de courroies qui se bouclent derrière la gouttière. Une autre bande de caoutchouc placée en avant des condyles du fémur tend à les repousser en arrière.

La description des appareils que nous venons de citer a été faite à l'article Redrbssbmbut.

Dans le deuxième type d'appareils, les forces constantes sont remplacées par des vis de pression, des vis de rappel ou un engrenage à pignon. Les principaux appareils de cette classe applicables à l'articulation du genou sont ceux de Fabrice de Hilden, de Du val et de Bonnet, décrits à l'article Redressement.

Le ti'oisième groupe d'appareils ayant pour but de déterminer des mouvements alternatifs d'extension et de flexion jusqu'à ce que la mobilité et, par conséquent, la situation, soient revenues à l'état normal, est représenté par un appareil de Bonnet décrit et apprécié aussi à l'article Redressement.

Ce dernier appareil réalise Tidéal que doit poursuivre le chirurgien, puisqu'il joint la mobilité au redressement.

Nous ferons remarquer que ces trois groupes d'appareils ne sont pas exclusifs les uns des autres. Si l'ankylose est peu serrée, les appareils à mouvement alternatif pourront suffire. Si l'ankylose est plus serrée, si surtout la flexion est trèsprononcée, les appareils à action constante ou intermittente entreront en jeu, mais de temps à autre l'emploi de ces appareils pourra être suspendu et remplacé par celui d'un appareil à mouvement, ou par des mouvements alternatifs exercés avec les mains, dans le but de déterminer de la mobilité.

Redressenient immédiat^ c'est-à-dire opéré en une seule séance. Cette méthode a été inspirée par des guérisons accidentelles dues à des chutes ayant déterminé la rupture des brides fibreuses, et aussi par les manœuvres hardies de certains rebouteurs. C'est ainsi que Cazenave (de Bordeaux) et Nieles (de Hâcon) citent chacun un cas de guérison d'ankylose du genou survenue à la suite d'un choc violent. C'est ainsi que Mazon rapporte le fait d'un rebouteur qui guérit, sans déterminer d'accident grave, une ankylose du genou en sautant

658 GENOU (pathologie).

à cheval sur la jambe qui dépassait le bord d'une table sur laquelle il avait étendu son malade.

Le redressement immédiat peut se faire à l*aide des mains ou à laide d« machines. Les circonstances dans lesquelles on peut tenter le redres^emeal brusque, ainsi que les précautions dont le chirurgien doit s'entourer peudanlet après Topération, ont été indiquées par Ollier (t. V» 1'* série, p. 201). Ces indications générales sont parfaitement applicables au genou. L'anesthésie qaisapprime la douleur et paralyse en même temps Tobstade résultant de la contraction musculaire peut être impuissante à obtenir ce dernier résultat quand lgenou est fléchi depuis longtemps à angle prononcé : alors les muscles, en x rétractant, peuvent subir des altérations de teiture^susceptibles de rendre impuissantes les manœuvres de redressement manuel.

C'est pour les cas de ce genre que Dieffenbach, dès 1852, a proposé de £iii> précéder les manœuvres de redressement par la ténotomie. c Après avoir coapê, dit-il, les muscles rétractés, je plie le membre si fortement que le taloa toachr les fesses ; ensuite je le porte dans la direction opposée, l'étendant de plos es plus fortement, quelquefois le ramenant à la flexion, jusqu'à ce que, par d^'s mouvements alternatifs, TanUylose devienne tout à fait droite. ÂussitM cette extension faite, j'entoure Tarticulation de compresses, je l'enveloppe d'une UdI' de flanelle et je place ensuite le membre dans une gouttière de fer batUi bi.r rembourrée; le tout est fixé par une seconde bande de flanelle. »

En portant la flexion aussi loin que possible avant de procéder à rexteosiou. Dieffenbach se proposait de mobiliser la rotule, si elle était déjà soudée au fémir. et de rendre libre la partie antérieure du Tarticulation. Ce premier ob^j 1 vaincu, il devenait plus facile de lutter par des mouvements alterQalif^ à* flexion et d'extension contre la résistance des parties rétractées.

Dieflenbach se borna dans ses opérations à la section des tendons desmi^'^ fléchisseurs.

Palasciano, de Naples, en 1847, imita la pratique de Dieffenbach. De œ'n? que ce chirurgien, il commence par opérer la flexion ou plutôt par Teuiértavant de procéder à l'extension; il affirme que par cette méthode on rompt ave: moins de difliculté que par l'extension directe et immédiate les adhérences i*: tibia avec le fémur. De même que Dieffenbach aussi, il procède au besoin à 1^ section sous-cutanée des fléchisseurs.

A cette section il ajoute la section sous-cutanée du tendon du biceps et ii feuillet externe de l'aponévrose fémorale, feuillet qui pour lui cooslitoe !< tendon du muscle rotateur externe, c'est-à-dire du tenseur du fascia iata. CV^ en effet ce muscle qui, d'après ses expériences, détermine la rotation de la jimbe en dehors et la fixe dans cette situation en cas d'ankylose. Par la section de ce feuillet aponévrotique, jointe à celle du tendon du muscle biceps, il «^ remédier du même coup à la rotation en dehors et à Tabduction de la jj^- Si en outre Palasciano éprouve un obstacle au redressement dans la iuiation d;^ la rotule sur le côté externe du fémur, il n'hésite pas à faire la section du tendes du triceps, muscle dont la rétraction pourrait d'ailleurs gêner la flexion forc^ de la jambe qui, dans sa méthode, constitue le premier temps de I opératioc On arrive ainsi à faire la section sous-cutanée de la plupart des tendons {(^ entourent l'articulation.

Nous devons faire remarquer que M. Jules Guérin en 1844, c'est-i-dire a^*^' Palasciano (1847), avait indiqué l'utilité de la section simultanée duteodood:

GENOU (pathologie). 639

biceps et du fascia lata pour remédier aux flexions de la jambe compliquées d*abdactîon et de rotation en ddion.

Bonnet â son tour fit an besoin des sections musculaires pour faciliter le redressement, mais il imprima d'importantes modifications aux procédés de ses devanciers. Il créa en réalité une nouvelle métliode à laquelle on donne le nom d'immédiate et progressive» bien que le redressement s'opère en une seule séance.

Cette méthode consiste à anesthésier le malade, afin de mettre les muscles en résolution complète. Gela fait, Bonnet imprime à l'articulation des mouvements alternatifs d'extension et de flexion dont il augmente peu à peu l'amplitude, jusqu'à ce que le membre soit redressé ; en même temps il imprime à l'articulation des mouvements de latéralité et de circumduction. Si la rétraction muscalaire gêne ses manœuvres, Bonnet n'hésite pas à recourir à la section souscutanée; au besoin il va aussi loin que Palasciano; il accepte la section du tendon du triceps pour éviter la fracture de la rotule, accident qui lui est arrivé une fois.

Le redressement une fois obtenu, Bonnet enferme le membre dans un bandage amidonné, afin de maintenir Timmobilité et de prévenir l'inflammation. Vingt ou trente jours plus tard, quand l'inflammation ne semble plus à craindre, il cherche à rétablir les mouvements soit avec la main, soit avec son appareil de mouvement.

A l'action des mains on a proposé de substituer des machines à redressement brusque, telles que celles de Louvrier, de Mayor, et l'ostéoclaste de Maisonneuve (voy. les articles ânktlose et Redressement). Ces machines, agissant avec une énergie et une rapidité difficiles à bien régler, sont plus dangereuses au genou ({ue partout ailleurs ; il ne faut pas oublier, en effet, que, lorsque le genou est resté longtemps fléchi (surtout si la flexion a dépassé Tangle droit), les vaisseaux et les nerfs sont rétractés en même temps que les muscles ; leur déchirure produite par une action trop violente pourrait produire d'effroyables désordres. Si une fracture menace de se produire plutôt que la rupture des liens fibreux, il est impossible de s'arrêter à temps, si l'on emploie une machine.

Si l'on évite ces accidents, on a toujours à craindre la production d'une luxation complète du tibia en arrière, au moment où s'opère la ruptuie des adhérences. Il est souvent impossible de réduire une telle luxation, et alors, les os se correspondant par des surfaces noi) articulaires, le genou peut conserver une mobilité anormale pendant un temps indéfini.

Redressement successif. Le redressement successif est une méthode qui prend place entre le redressement progressif et le redressement brusque ou iromëdiat. On lui donne quelquefois le nom de méthode de Verdnc, ce chirurgien l'ayant mise en pratique pour la première fois avec un succès remarquable. Il rapporte dans les termes suivants le succès qu'il a obtenu :

c Je prenais des deux mains la jambe et la cuisse ; je faisais l'extension autant que je le pouvais et que les forces de la petite fille le lui permettaient... Tous les jours, soir et matin, je faisais la flexion et l'extension avec violence ; dans tous ces grands mouvements, Ton entendait le bruit qui venait du frottement des condyles du tibia et du fémur. Tout cela ne pouvait pas se faire sans une grande douleur, et il fallait bien ménager les forces de cette peti^ souvent, après l'avoir tourmentée, j'étais obligé de la laisser en i sept à huit jours; et d'abord qu'elle était rétablie, je recomme

640 GENOU (pathologie).

flexion et lextension... Je faisais ensuite le bandage, mettant une attdk fort mince, longue de huit à dix pouces, que j*enfemiais dans une oomprase; jf posais sous le jarret le milieu de cette compresse qui, par ses deux bouts, portait sur la jambe et la cuisse... je mettais sur le genou une autre compresse gmir d*une carte assez épaisse... je faisais cinq ou six circulaires autour da jamt par-dessus ces compresses... Elle fut, par ce moyen, si complètement gièit qu'elle marche sans boiter et sans ressentir aucune incommodité i.

L*essence de cette méthode que Halgaigne a reprise est de pratiquer b rupture immédiate de Tank^lose, mais dans une petite étendue seulemenU CA< fait, on applique un bandage inamovible autant pour prévenir rinflammatior que pour assurer le résultat obtenu. Cinq ou six jours plus tard, après v(k coupé circulairement l'appareil au niveau de Tarticulation, on profoque m nouvelle rupture partielle. Ces manœuvres sont renouvelées autant de fois qnï est nécessaire pour obtenir le redressement complet.

Celte méthode n'est pas conciliable avec l'emploi du chloroforme, car c'est b douleur qui doit arrêter les mains du chirurgien. Malgaigne recommaaiie, n effet, de déterminer le redressement par un mouvement rapide, mais sàr et calculé, de façon à pouvoir s'arrêter quand on veut, à la limite précise ^li douleur supportable.

Si la roideur est considérable, Malgaigne emploie une machine de préfère».^ aux mains. Il place alors le membre inférieur dans une gouttière munie hur charnière au niveau de l'articulation du genon ; une roue dentée mue pir <i^ pignon fait jouer la charnière. Ordinairement il ne fait faire à la clef qQU' quart de tour, mais, quand une fois il connaît bien la résistance opposa fl'articulation, il augmente ce mouvement en lui donnant une impulsion &laqu# il donne le nom de tour de maître; la clef décrit alors rapidement uo tocr entier.

Il importe de faire un choix entre les trois procédés de redressement que »^' venons de passer en revue.

Le redressement immédiat a l'avantage de procurer un redressemeotnpii'' et sans douleur, si on recourt à l'anesthésie : aussi on peut l'emplow pour opérer le redressement même dans les cas oii l'articulation est encore doalo)reuse, ce qui est impossible avec le i-edressement progressif. En reTaocbe.i peut devenir la source de quelques accidents tels que rupture de la pea^ rupture des muscles, fracture des os, subluxation, .abcès.

Les déchirures de la peau sont peu graves par elles-mêmes; du reste, (f^^ le redressement se fait avec les mains, il est facile de s'arrêter en temps clic Les déchirures musculaires ne seraient graves que si elles se faisaient aoP^^ niveau que les déchirures internes ; autrement elles bénéficieraient derimB^"'^ des plaies sous-cutanées. Les fractures des os sont asses rares quand la mptnr de l'ankylose se fait avec les mains ; cependant Bonnet a cité un cas itbKixs" de la rotule survenue entre ses mains ; d'autres chirui^iens, pamû k^ Nussbaum, ont observé des fractures ou des décollements de l'épipbjse ioCérie^it du fémur ainsi que la fracture du tibia à l'insertion du ligament rotulien;^ accidents jusqu'ici n'ont pas eu de suites ndieuses.

Les subluxations sont plus redoutables, car elles substituent à l'ankylose vi^ laire une difformité nouvelle, le plus souvent incurable. On peut éntff <> accident en ayant soin de diriger et de surveiller convenablement les maoœu^ de la rupture.

GEiNOr (pathologie). 641

Une conséquence possible de la rupture immédiate est la production d'une inflammation qui peut s'accompagner d'abcès et d^infiltralions purulentes. Delore, au Congrès médical de Lyon, s'est efforcé de repousser cette crainte suivant lui chimérique ; ce chirurgien a chcrciié à établir qu'alors il existait au préalable des abcès froids. Il est bien difûcile de faire la preuve d'une pareille assertion.

Le redressement progressif n'expose pas aux mêmes accidents. Il a contre lui sou extrême lenteur, la gêne et la douleur sourde qu'il impose souvent au malade; en outre, il échoue le plus souvent quand l'ankylose est quelque peu serrée. Ce procédé doit donc être réservé pour les cas les plus légers, dans lesquels il existe encore une certaine mobilité.

Il est à remarquer que ces cas légers sont avantageusement modifiés par le massage, les douches et l'usage des eaur minérales, telles que les eaux de Ncris el d'Aix, en Savoie.

Le redressement successif de Yerduc et de Malgaigne est une sorte de méthode intermédiaire plus active que le redressement progressif, moins rapide que le redressement immédiat. Cette méthode serait avantageuse, s'il était contreindiqué d'anesthésier le malade, car le redressement immédiat serait alors impraticable en raison de trop vives douleurs; sauf ce cas, le redressement successif est inférieur au redressemcnl immédiat avec lequel il partage le danger lie faire naître une inflammation plus ou moins vive à chaque tentative de rupture partielle.

Cette dernière considération lui fera préférer, si l'on repousse le redressement brusque, les procédés de redressement progressif. Cependant le redressement successif s'imposerait comme nécessité, si, pendant les manœuvres du redressement immédiat, le chirurgien s'apercevait qu'une rupture de la peau ou une fracture est imminente. Il devrait s'arrêter, immobiliser le membre, et procéder ensuite par des tentatives nouvelles et graduées.

Eu résumé, aucune méthode ne doit être employée de préférence à une autre d'une manière absolue. Le redressement progressif, moins effrayant et moins dangereux, doit être tenté dans les ankyloses peu serrées. Dans les autres ankyloses, le redressement immédiat pratiqué par la méthode de Bonnet doit toujours être essayé en premier lieu, sauf à lui substituer, si les accidents surviennent, le redressement successif.

Avant de terminer cette question, il importe de dire quelques mots de l'utilité des sections tendineuses. Ces sections facilitent certainement le redressement ; la théorie et les £adt8 l'affirment : témoin l'observation suivante rapportée par Sédillot :

fl In jeune enfant de onze ans avait été atteint d'une double tumeu r blanche dont il avait guéri avec une ankylose angulaire des deux genoux. Nous eûmes peu de peine à opérer le redressement du membre droit, après la ténotomie, et plusieurs de mes confrères, témoins de ce fait à la Clinique, mirent en doute l'utilité des sections tendineuses et aponévrotiques, et crurent qu'on aurait pu allonger l'autre membre sans ces opérations. Us n'y réussirent pas cependant, et le fémur se fractura au-dessus des condyles pendant leurs eflbrts. Nous réduisîmes la fracture et, après la consolidation qui s*en fit heureusement, nous eûmes recours à la ténotomie, et le genou fut cette fois redressé sans accidents ».

OICT. KKC. A* s. VU. 41

6i2 GENOU (patuologie).

Malbeurousement, la iënotomie a été parfoi» suivie d*accîdenl et ïur.w de mort.

Quelquefois, Delore en rappoile un exemple, ou u a pas réussi à éviter ït section du nerf poplité externe, et une paraly.ie des muscles de la région au..^ rieure de la jambe en fut le résultat. Nussbaum relate deux fauts du mina. genre. Dans Tun, la paralysie consécutive a duré trois mois ; dans iaotre. t'l<^ a duré cinq mois.

Des cas de mort ont été cités à la suite d'inflammations causées par la t/t<ijimie. « Dans un cas d'ankylose, dit Delore, ou lit un redi*essemeiit iocciu|»)' i après avoir fait des sections sous-cutanées, puis on appliqua un banda^'t ri carton. Les plaies des piqûres contusionnées par les parties rigides de cet d[i(>ireil de contention, furent le point de départ d'un érysipèle phiegmonoui t de vastes abcès qui entraînèrent la mort du patient. Dieiïenbach, ^élatoDJ'aru^ ont cité des faits dans lesquels Tinflammation a nécessité TamputalioD •. déterminé la mort. Certes, ce sont là des faits d'une grande rareté ; cepenJ leur possibilité empêcherait un chirurgien prudent de faire appel à la ténoton:avant d*avoir essayé le i*edressement sous son seCùur^.

Legouest, Tun des premiers, Langenbeck, Panas, OUier, et la plupart <i^chirurgiens actuels, se sont efforcés de lutter contre les exagérations qui pourrikii' résulter des doctrines de Dieffenbach et de Bonnet.

Le plus souvent, quand le malade est plongé dans une résolution comfl ' pai* Téther et le chloroforme, les muscles longs dont les tendons entourent i genou codent peu à peu pendant les manœuvres du redressement iouDédut! progressif.

Si la nécessité de la ténotomie était démontrée, il faudrait pratiquer IV^ tion en deux temps d'après la méthode de Barrier. Ce chirurgien commeii. ' par faire les sections sous-cutanées ; quand les orifices de celles-ci étaient i>' cicatrisées, c'est-à-dire au bout de cinq à six jours, il pratiquait la rupturt '- Tankylose. Il évitait ainsi d'ouvrir la plaie cutanée par la manœuvre dur^"*' sèment et de permettre la pénétration de l'air.

Du rétablissement des mouvements après le redressement. A moiBs i '> ne s'agisse d'une ankylose très-légère, résultat d'une inflammation f^eu iuttMK. combinée avec la rétraction muiiculaire, on ne peut guère espérer le rétjl't sèment des mouvements du genou. Le traumatisme qui suit la rupture prt)vt»'j] a dit avec raison Desgranges (Congrès de Lyon), une inflammation adhésive i» fixe les surfaces articulaires dans leurs nouveaux rapports.

Si l'on voulait tenter le rétablissement des mouvements, il conviendrai <1 recourir aux appareils de Bonnet cités au commencement de cet article.

Ankylose complète. Quand l'ankylose est complète, c'est^dire quand il ) = soudure des os et oblitération de la cavité articulaire, le traitement ne peut a^< ' en ce qtii concerne l'articulation du genou, qu'un seul but : ramener le uK^i^i ' à la direction rectiligne. Ce résultat obtenu par un moyen opératoire, les ei: '* du chirurgien doivent tendre à obtenir une nouvelle ankylose dans cette sitU'' qui, du moins, permet la marche.

Les moyens par lesquels on peut ici opérer le redressement sont larupt sous-cutanée ou la section des os.

La rupture s'effectue par la machine de Louvrier ou par TostéocLsl'' Haisonneuve (voij. Redressement, p. 15). Celle manœuvre, qui a été I '* des critiques de Hcrard, critiques que nous avons relatées déjà, épounuti

GENOU (pathologie). 615

raison de sa violence et du danger qu'elle peut déterminer. En effet, entre les mains de Louvrier lui-même, on a vu des malades succomber aux suites de Topération; chex quelques-uns on a eu à déplorer des fractures du tibia ou du l'émur, oe remédiant pas à la difformité ; chez quelques autres, les os se sont réunis d*une manière vicieuse ou trop peu solide pour permettre au membre de supporter le poids du corps. Cependant elle est rationnelle en soi, si Ton considère combien sont peu dangereuses Timmense majorité des fractures souscutanées: or ici, en supposant une ankylose vraie, il ne s*agit que d'une fractui*e, puisqu'il n'existe plus d'articulation. U faudrait seulement, pour faire accepter la méthode en général, perfectionner les machines de Louvrier et de Maisonneuve, afin d'être sûr d'agir avec plus de précision et surtout de toujours déterminer la fracture au point où elle peut être réellement utile. Ollier (Ankylose^ p. 209) relate que Max Langenbeck a pratiqué plusieurs fois, avec succès, la rupture forcée pour redresser l'ankylose osseuse du genou. Les mains ont suffi à Langenbeck pour produire cette rupture, ce qui fait penser à Ollier qu'il ne s'agissait pas là d'une ankylose osseuse proprement dite.

£n tout cas, une telle opération ne saurait être entreprise avec quelques cliances de succès que dans le cas où les dernières traces de la maladie qui a déterminé l'ankylose auraient disparu complètement, ce qui rejette l'opération à un terme très-éloigné.

11 est évident qu'une rupture violente produite sur des os où sommeille un travail inflammatoire latent ne saurait que déterminer, pour le moins, le retour de la maladie primitive.

Quoi qu'il en soit, la rupture forcée est complètement abandonnée ici et Ton n'a plus recours qu'à l'excision, à laquelle on donne parfois le nom tout aussi justifié de résection.

Rhéa-Barton, en 1859, fit le premier une excision cunéiforme sur un jeune médecin nommé Diaz, pour redresser une ankylose angulaire. Ce chirurgien ne fit pas porter l'excision sur le genou lui-même, mais sur l'extrémité inférieure du fémur, immédiatement au-dessus de la rotule. Il commença par disséquer un lambeau triangulaire à base externe ; ce lambeau comprenant toutes les parties molles, étant renversé en dehors, il enleva avec une petite scie un fragment osseux, en forme de coin, en respectant la lamelle postérieure du fémur.

L'opération terminée, le membre fut placé sur un double plan incliné; on Hivrit peu à peu l'angle formé par le plan incliné, de sorte que le membre fut ramené à la rectitude en l'espace de deux mois; deux mois plus tard le blessé, •omplétement guéri, était en état de faire de longues courses. 11 est à remarquer ]ue Rhéa-Barton avait laissé à dessein la jambe dans une très-légère flexion, lûn que son opéré pût marcher sans faucher.

Rbéa-Barton fut vivement critiqué, malgré son beau succès, cependant il ne arda pas à trouver des imitateurs en Amérique, puis en Allemagne, où l'excision tunéiforme du genou fut pratiquée pour la première fois par Muetter (1844). bientôt après. Priée introduisit cette opération en Angleterre, pendant que îoeckel (1865) etRichet (1868) la pratiquaient en France.

Rliéa-Bartoii avait porté l'excision sur la partie inférieure du fémur; cette

iianière de procéder avait deux inconvénients : elle redressait le membre, mais

aissaît subsister la difformité du genou; de plus, elle ouvrait le canal médul-

aire et exposait à l'ostéomyélite.

Gordon-Buck modifia l'opération en 1853, en faisant porter l'excision :$ur le

eu GExNOU (patholocie).

genou lai-même. Il mit à nu la partie antérieure de l'articulation par uneincisioD liorizontale pi*enanl sur le milieu de la rotule; de la partie moyenae de cett^ incision part une incision verticale descendant jusqu'à la tubérositë tibiale. Le< lambeaux triangulaires résultant de ces incisions étant disséqués et écartés. \*^ ligaments rotuliens et les tissus fibreux voisins furent coupés en tniTers, pui> avec une scie ordinaire on fit sur le tibia, à 2 centimètres au^Iessons de v<c rebord articulaire, une section en travers qui remontait obliquement en am^r^ vers le rebord articulaire postérieur ; une autre section, pratiquée en hant t travers la partie supérieure de la rotule et les condyles fémoraux, et rejoi^ani la première, détacha un coin osseux qui laissait intacte la portion la plus postérieure de Tos. Celle-ci se trouvant trop épaisse pour être brisée facilement, on reporta la scie au fond de rentaille déjà faite, et un léger mouvement de fk\m en arrière opéra la fracture.

Rhéa-Barton avait exécuté, après son opération, un redressement progres>ii: Gordon-Buck au contraire procède à l'extension inunédiate. Pour la nnin possible, il coupe cinq ou six jours avant l'opération, par section sous-coUm^, b tendons des muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et droit ialerae.

L'opération de Gordon-Buck est habituellement désignée sous le nom denéseo tion cunéiforme. Elle a été faite aussi dans des cas ou Tankylose était iocomplète: le procédé alors est un peu différent. On peut citer comme type du nunael opératoire, en ce cas, l'opération pratiquée par Richet sur une femme de ^inr et uu ans, fait dont on trouve l'histoire complète dans l'excellente thèse de Pénières (Paris, 1869) : « Une incision courbe, à concavité supérienre. okI î nu les os. Section du tendon rotulien et des ligaments latéraux . Ce temps de Topt ration est rendu diflicile par la formation d'une fausse ankylose très-serrée. 11 f^'Q' rompre autant que couper. Le fémur est scié séparément sur la sonde de 6iaoiiii> aussi bien que la rotule, qui est intimement soudée à la partie antérieare ^ condyles. Puis le chirurgien détache le plateau du tibia. La double sectioo est faite de manière que le fragment enlevé ait la forme d'un coin et que les os ^' tent unis par le ligament postérieur incrusté de tissu osseux servant d'atteil** M. Richet, s'apercevant que la section du fémur porte sur un fragment oofi>3ui. répète la section de cet os. Il enlève en tout un segment d'une épaisseur ^ 4 centimètres 1/2. Comme après cela la rétraction des muscles postérieois li^ t' cuisse s'oppose à l'ajustement des os, il sectionne le tendon du biceps, poi^ > redresse le membre dans un appareil analogue à la botte de Baudens. La nulsi" a perdu peu de sang. »

La résection cunéiforme constitue évidenunent une opération grave, aossi eii" ne doit être pratiquée que sur les pressantes instances du malade, quand la <i^>' formité est portée à un point qui ne permettrait pas la marche, même aret an bon appareil. D'après les statistiques, la mortalité est évaluée à 10 ou 12 poar 1<^' En elfet, Heyfelder cite 12 opérations suivies de 2 morts; Lyon, 11 opéntit«-' et 1 mort; Reck (de Fribourg), 15 opérations, 2 morts. Pénières a réuni 52 1^ suivis 4 fois seulement de mort, ce qui donne une mortalité de 12,5 poar 1'"

Ajoutant aux faits de Pénières des observations tirées de la pratique de Smit^. de Fergusson, de Adams, de Holmes, de Norton et de Humphrey, Picard irr^^' à un total de 48 cas, suivis 5 fois seulement de mort, ce qui abaisse la morUb'' à 10.4 pour 100.

Ce chiifre est-il l'expression de la mortalité réelle ? N'est-il pas améli^^comme cela arrive si souvent, parle silence gardé sur quelques faits malheureui

GENOU \patbolo6ib). C45

II est difficile de se prononcer à cet égard; cependant nous ne pouvons nous défendre d*un mouvement de surprise, en voyant une opération si évidemment sérieuse réussir d*une manière aussi constante.

La statistique de Hodges est bien faite pour confirmer ces doutes : en effet, celte statistique porte sur 19 cas suivis 8 fois de mort et 2 fois d'amputation consécutive, dont l*une fut fatale.

Pénières, il est vrai, fait remarquer que dans les cas cités par Hodges ce n'étaien t pas des ankyloses simples, mais bien des tumeurs blanches en train de se terminer par ankylose. Mais là précisément est Tun des dangers de cette opération, car il n*est pas toujours facile de distinguer si tout travail inflammatoire a disparu au moment où Ton opère. En tout cas, on peut se demander pourquoi on rejette de la statistique les faits malheureux de Hodges, tandis que l'on accepte d'autre part les faits heureux dans lesquels la tumeur blanche n'avait pas disparu complètement au moment de l'opération : c'est ainsi, par exemple, que le fait heureux de Richet compte parmi les succès constatés dans les 52 faits de Pénières et dans les 48 de Picard. Or, ici il est certain que les os étaient encore malades, puisque l'on fut obligé de faire une deuxième section du fémur, la première ayant porté sur des tissus non sains; puisque, d'autre part, l'examen des os enlevés fit découvrir un certain nombre de cavités de la grosseur d'un pois remplies de matières jaunâtres et caséeuses. De plus, un séquestre existait dans Tune de ces excavations.

Ici, certes, il ne s'agissait pas simplement d'une résection cunéiforme opposée u une ankylose, mais bien d'une résection pathologique.

Quoi qu'il en soit, en admettant même comme exacte une mortalité de 10 à 12 pour 100, un chirurgien prudent n'oubliera pas que l'ankylose est une infirmité parfaitement compatible avec la vie et pouvant êti*e palliée, dans l'immense majorité des cas, par un bon appareil de prothèse.

6^ Corps étrangers. L'articulation du genou est, de toutes les articulations, celle dans laquelle on rencontre le plus souvent des corps flottants étrangers.

Ordinairement il n'existe qu'un seul corps étranger; cependant les observations dans lesquelles on en a constaté deux ou trois ne sont pas rares. A titre exceptionnel, on peut en rencontrer un nombre pour ainsi dire indéfini: c'est ainsi que Berry (du Kentucky) dit en avoir extrait 48 de l'articulation d'un nègre. Tout dernièrement Heurtaux de Nantes a extrait avec succès 35 corps étrangers situés dans le genou gauche d'un homme de 22 ans.

Le volume de ces corps est variable comme leur nombre. Dans la grande majorité des cas, le volume est celui d'un haricot ou d'une amande, mais jl peut être beaucoup plus petit ou beaucoup plus considérable. Bernard (Thès(^ de Paris, 1877) dit que Panse (de Lille) a extrait du genou d'un gendarme un corps étranger gros comme une rotule.

D'après Barwell, les corps étrangers sont généralement biconvexes ou biconi-aves, quelquefois ronds, ovales ou marronnes. On peut aussi rencontrer des corps ^igglomérés, muriformes ou piriformes ; ces derniers modèles sont fort rares.

Les questions relatives à l'origine des corps étrangers, à leur structure, à leur situation, suivant qu*ils sont adhérents ou libres, aux symptômes par lesquels ils se manifestent, à la thérapeutique qui peut leur être opposée, ont été étudiées d'une façon complète dans ce Dictionnaire par Ollier (voy. articulations, t. YI, p. 186, 1" série), etc., etparMonot {voy. Corps étrangers, t. XX, 1" série, p. 65i).

(•46 GENOU (PATHOLOCIE).

Cependant il importe de revenir sur le parallèle établi par OUier eotn^ r procédé sous-cutané de Goyrand et la méthode indirecte, car des faits iioqt^;u; et des travaux importants ont peut-être renversé les termes du problème en attribuant la prééminence» même au point de vue de la mortalité, à la méthi-i directe.

En effet, à Tépoque où OUier écrivait son article (1867)» on ne pouTailpremi:'^ d'autres termes de comparaison que les statistiques fournies par H. Lurey ^ \ 861 à la Société de chirurgie» statistiques desquelles il résultait que b mortalité de la méthode directe (avec ou sans les modifications de Desaulteia- Bromfield) s*élevait à 22 pour 100» tandis que la mortalité de la mâkode m recte de Goyrand ne dépassait pas 15 pour 100. Ce dernier chiiïre loÎHivDk était exagéré, les observations démontrant que dans les cas opérés par U métbui.' de Goyrand la mort était résultée de ce que l'opérateur» ne pouvant faire sortir 1^ corps étranger hors de la synoviale» avait, séance tenante» remplacé la fflélhaiindirecte par la méthode directe.

Il résultait de cette dernière remarque que l'opération de Goyrand était dUn

innocuité presque absolue et qu'on ne pouvait lui opposer que le grand ooml'i-

'de cas (38 pour 100) dans lesquels elle s'était montrée impuissante à délcniuiK

l'issue du corps étranger hors de la synoviale. Les causes de ces insuccès >i>i '

exposés t. VI, l"sér., p. 396.

A la statistique de Larrey citée par OUier sont venues se joindre lessUtbtiqj^ de Bendorfî et de Barwell.

La première relate tous les faits que BendoriT a pu recueillir de 1858 à H' et donne les résultats suivants :

Sur 218 cas opérés par la méthode en un temps il donne :

Proportloo.

143 8ucct« rapides fô,6

32 succès avec complications li,6

41 morts 18,8

2 insuccès 0,9

Sur 51 cas opérés par la méthode sous^^utanée il donne :

I PropoftiOB.

I 39 succès rapides 56,8

5 succès avec accidents 9,8

j 5 morta 9,9

j 12 insuccès 23,5

La statistique de Barwell est la suivante : Sur 48 cas opérés par extraction directe il y a :

Proportloo.

44 succès 91,6

4 morts. 8,4

Pas d'insuccÔ!!'.

Sur 40 cas opérés par la méthode sous-culanée il a noté :

Proporfioo.

29 succès 72,5

1 mort 2,5

10 inauccès. 25

La moyenne de la mortalité est inférieure ici à celle de la statistique deb' > • mais les conclusions sont les mêmes, puisque les statistiques de Bendorft ♦! *

GEiNOr (pathologie). 647

Uamell s*accordent à faire ressortir deax faits : l*innocuitt^ relative de la méthode de Goyrand, Timpuissance de cette méthode à amener la guérison dans un nombre considérable d'obsenratîons.

(^ette impuissance de la méthode de Goyrand était de nature à amener les chirurgiens à revenir au pix)cédé ancien de Tincision directe en cherchant à la i*endre moins périlleuse, car rien n*est plus pénible pour le chirurgien et pour le blessé qu'une opération demeurée sans résultat.

Aussi voyons-nous la question reprise dans une bonne thèse de Bernard (Paris, 1 877, thèse publiée sous les auspices de Verneuil), puis à la Société de chirurgie en 1878 et i880.

La révolution amenée dans les pansements par la méthode antiseptique (pansement ouaté de Guérin, pansement phéniqué de Lister) a offert aux chirurgienr un précieux concours. Pour la première fois en 1870, Tillaux combine Textractîon directe avec le pansement ouaté de A. Guérin, pendant que Lister, dès» 1 867, avait extrait un corps étranger par la méthode directe en suivant rigoureusement les règles de son nouveau mode de pansement.

Bernard, dans sa thèse, a réuni 27 observations d'opérations faites par la mélliode directe, sur lesquelles il compte 25 succès, 2 morts, pas d*insuccès : soit une mortalité de 7,4 pour 100.

Nepveu (Bulletin de la Société de chirurgie, année 1880, p. 495) a réuni toutes les observations faites à ciel ouvert par la méthode antiseptique depuis 1 875. Elles sont au nombre de 46, avec 2 morts seulement. L'un des blessés étant mort d'un phlegmon de la jambe, survenu après cicatrisation de la plaie, et Tautopsie ayant établi que Tarticulation était absolument indemne de toute inflammation, la mort ne peut être attribuée à l'extraction du corps étranger. Nepveu est donc autorisé à dire, statistique en main, que la mortalité de l'extraction directe a été dans ces dernières années de 5 pour 100, chiffre bien inférieur à celui que les statistiques attribuent à l'opération de Goyrand.

La méthode ancienne, d'après ces faits, devrait donc être remise en honneur, puisqu'elle aurait sur celle de Goyrand le double avantage de déterminer une mortalité moindre et de donner une source de succès infiniment plus considérable.

Cependant il ne faut pas se hâter de porter ici un jugement définitif; il convient de peser les cas de mort attribués à la méthode de Goyrand et de réfléchir que généralement ils n'ont pas été le résultat de la méthode proprement dite, ainsi que le constate Ollier, p. 391, t. VI.

On comprend donc la réserve de Tillaux disant à la Société de chirurgie : « Malgré les garanties que peuvent donner les antiseptiques, je crois que l'on doit toujours éviter d'ouvrir une articulation: aussi, avant d'en arriver là, j'es* sayerai toujours la méthode de Goyrand (d'Aix). »

Verneuil partage la même opinion : « Je résumerai, dit-il, ma communication en disant qu'en présence d'un corps étranger articulaire mobile, situé en haut et en dedans, je serais disposé à essayer le procédé de Goyrand ; mais, si j'échouais, je n'hésiterais pas à pratiquer l'extraction à ciel ouvert et antiseptique. »

Il est vrai qu'au moment oh Verneuil et Tillaux faisaient ces réserves la statistique de Nepveu n'était pas encore connue.

Nous étudierons les opérations d'extraction de corps étrangers dans le chapitre consacré à la médecine opératoire.

648 GENOU (pàtuologik).

Hemarqiie. Cet article était imprimé et déjà en feuilles, lorsque parut dau^ la Revue de chirurgie Timportant mémoire, lu peu de temps auparannt à 1 i* cadémie de médecine, par H. le professeur Gaujot (Du traitement de$ corpi jU tants du genou, par 6. Gaujot]. Nous aurions désiré donner ici une anahse complète de ce travail, mais nous ne saurions le faire sans bouleverser h uàt en pages du Dictionnaire. Nous nous bornerons donc à appeler Vattentioo du lecteur sur les conclusions les plus importantes au point de vue pratique, eo rinvitant à méditer le travail original.

Ce professeur fait remarquer : 1^ que l'extraction des corps articulaires h genou par incision directe n'est pas aussi renouvelée qu'on le croit géoéralemeot: cette opération n*a jamais été iibandonnée. Il le prouve en rappelant 5 opérations faites à l'hôpital de Metz par Isnard, et 3 faites au même bôpiul {mi E)hrmann, de i865 à 1869» opérations sur lesquelles on ne compte qu*uQS''u! mort. Lui-même a pratiqué cinq fois l'extraction directe sans un seul décès; 2 :' pense que l'innocuité incontestablement plus grande aujourd'hui qu 'autrefois Jr l'extraction par l'arthrotomie ne doit pas être attribuée exclusivement à riotruduction du pansement de Lister, ainsi que le pi étendent les promoteois de u* pansement. Tout en admettant que ce mode de pansement soit un progrès, il oc le regarde point comme indispensable, et il se fonde sur l'analyse des fûb observés depuis une quinzaine d'années par les chirurgiens qui se sont occq{^? de cette question et par lui-même.

Ces faits donnent, en eflet, les résultats suivants :

<( En résumé, 29 opérations avec l'ensemble des moyens pro]>osés par LisU ont donné 27 guérisons et 2 morts;

« 3 opérations avec le pansement ouaté de A. Guérin, 3 guérisons;

« 4 opérations avec le pansement mixte, antiseptique et ouaté, 3 guérisûQ> 1 mort;

« 18 opérations avec les pansements adhésifs ordinaires 17 guérisons, 1 oort:

« Au total 54 extractions par l'incision à découvert, pratiqua ^ puis 1863, ont eu pour résultat 50 succès et 4 insuccès, soit une mortalité' dr 7,4 pour 100.

(t Ces chifl'res, ajoute Gaujot, montrent combien la gravité de l'eitndioo directe a diminué de nos jours, comparativement à ce qu'elle était aupanna^ Hais ils font voir aussi que l'immunité acquise ne dépend pas absolameot Je^ propriétés du pansement de Lister, puisqu'elle a été obtenue d'une façon éqiu^ valente par les autres modes de pansement similaire, voire même par les moyto^ ordinaires de réunion. »

Gaujot explique cette immunité relative par ce fait que les synoviales tfth culaires aflectées d'hydarthrose acquièrent, comme les autres séreuses, aucMtact prolongé de productions morbides, un certain degré de tolérance qiû ^ rend moins iiritables, moins exposées à l'inflammation violente. Lorsque rbjdtf throse s'accompagne d'arthrophytc, la tolérance de la synoviale est eo^^ accrue, dit Gaujot, par la nature même de l'altération ailiculaire primordialequi tient du rhumatisme et qui, par cela même, est peu disposée à produire v suppuration.

Après un exposé histologique de la nature des corps étrangers, exposé foo(n sur des documents fournis par Poucet (de Cluny), Gaujot termine son imporuot mémoire par les deux conclusions suivantes :

« i* L'extraction des corps étrangers articulaires peut être pratiquée ^

GENOU (xicDKCi.vE ofkratoirë). 649

l'aire courir trop de risques. Néanmoins, elle ne doit être tentée que lorsqu'elle est justifiée par la gravité des troubles fonctionnels et TinsuiTisance des moyens [lalliatifs.

« 2® L'extraction à découvert est préférable à l'extraction sous-cutanée, comme étant plus facile, d'un résultat plus sûr, sans être notablement plus dan- 4^ereuse, si elle est exécutée, moyennant les précautions convenables avec ou sans le secours du pansement de Lister. »

7"^ Tumeurs. Les tumeurs des parties molles de la région du genou sont assez rares et ne présentent d'ailleurs aucune particularité importante à noter, si ce n'est en ce qui concerne la région postérieure ou région poplitée, qui fera l'objet d'un article spécial (voy. Poplité).

Les maladies organiques du squelette du genou sont, au contraire, assez fréquentes; elles sont décrites aux articles Fémur, Tibia, Rotul«.

S^ Genu valgum. Cette lésion fait dans ce Dictionnaire l'objet d'un article spécial (voy» Gemu valgum).

g IV. Médecloe opératoire. Dans ce chapitre nous ne nous occuperons que de l'extraction des corps étrangers, des résections et des désarticulations. Les opérations qui se pratiquent sur les tendons, les artèi*es et les nerfs, sont étudiées dans une autre partie de ce Dictionnaire (voy, Poplitée).

Corps étrangers. Les opérations qui peuvent être nécessitées par les corps étrangers ont déjà été exposées dans ce Dictionnaire à l'article Articulatioms (t. VI, première série, p. 594). Nous croyons cependant devoir revenir sur quelques points de détails relatifs à l'extraction par la méthode directe ou taille articulaire, en raison de l'importance prise par cette méthode pendant ces dernières années.

Au premier abord rien ne semble plus simple que le manuel opératoire indiqué par Breschet (Dictionnaire en 60 volumes), d'après la pratique de Simpson, Henil et Thenden. « L^opérateur, dit Breschet, explore la partie malade et fait glisser le corps étranger au côté interne de l'articulation, le saisit entre le pouce et l'index de la main droite ou gauche, selon le côté sur lequel il doit opérer. La peau est tendue sur le corps étranger, et l'on fait à ce niveau une incision longitudinale en rapport avec le volume du corps à extraire, de manière qu'au moment du passage les bords de la plaie ne soient ni contus ni meurtris «.

En pratique, il est souvent difficile et même impossible de diriger le corps étranger ; il arrive souvent qu'en voulant agir ainsi on détermine la fuite du corps étranger dans quelque recoin de la synoviale où il devient momentanément inaccessible : de là la nécessité de remettre à un temps plus ou moins éloigné l'opération annoncée. C'est pour cela que les chirurgiens ont rejeté un lieu d'élection prévu d'avance et pratiquent l'incision sur le point dans lequel il est le plus facile de bien fixer le corps étranger. C'est ainsi qu'en compulsant les observations nous voyons que l'incision a été faite tantôt sur le côté externe, tantôt sur le côté interné; Barwell a fait ses incisions aussi bien sur la partie externe et supérieure du cul-de-sac de la synoviale que sur la partie supérieure et intetiie. Dans un cas exceptionnel, Lucas-Championnière a osé attaquer le 4'.orps étranger par le creux poplité.

Le lieu de l'incision choisi, il convient de fixer solidement le corps étranKer, soit en le fixant entre les doigts, soit en le comprenant dans l'an^

650 GENOU (méukcisie opkuatoiee).

clef; malgré ces précautions le corps étranger peut s'échapper comme un nopa de cerise pi'essé entre le pouce et Tindex, et alors force est de surseoir > Topération.

Pour éviter cet inconvénient on a imaginé de fixer le corps étranger arec m forte aiguille à acupuncture qui le pénètre perpendiculairement après iToir traversé la peau. Cette aiguille ne donne pas une sécurité absolue, car il \k^\ se faire que le corps étranger soit trop dur pour se laisser pénétrer, et, d'autiv part, il peut se faire que l'aiguille n'atteigne pas le corps étranger, mais pêoèlr. tout simplement dans une portion de la synoviale épaissie et indurée au wm du point où le corps étranger se fixe le plus habituellement. Celte portion d^ la synoviale épaissie a été plus d'une fois prise pour le corps étranger luimême. Une remarquable observation de Verneuil pi*éseute à cet égard d<^ détails très-instructifs.

Le corps étranger ayant échappé une première fois, Verneuil prit soin de fixer avec une forte aiguille à acupuncture introduite perpendiculairemeot. « Après avoir divisé la peau, Taponévrose et une membrane qui semble être Ii synoviale, on aperçoit au fond de la plaie un corps dur, blanc, nacré, i surface lisse, que tous les assistants voisins prennent, comme nous-même, poor le corps étranger. J'y implante un tenaculum et tente de l'extraire, mais saas>ucces. Je cherche également en vain à le dégager en passant autour de lui us instrument mousse. Il n'y avait pas cependant à accuser les adhérences ni l' pédicule, puisque ce corps était extrêmement mobile et voyageait encore dea\ jours avant à travers la jointm*e. N'arrivant à rien, je me décide à inciser aiec le bistouri la masse blanche en question. A peine l'ouverture eut-elle uoccotimètre que le corps étranger, le vrai cette (ois, s'échappa comme un nm de cerise chassé entre les doigts. Le pseudo-corps n'était autre que la synonâk indurée en un point circonscrit, métamorphosée en tissu fibreux et ayant vxfn^ plus d'un millimètre d*épaisseur ».

Un opérateur doit avoir cette ciixonstance présente à l'esprit, car, m prévenu, il pourrait, ou abandonner l'opération, ou produire des délabremeoU dangereux en s'eflbrçant d'arracher le pseudo-corps étranger constitué ptf ^^ synoviale hypertrophiée.

Il est à remarquer aussi qu'après avoir enlevé un corps étranger réel od pourrait, si la synoviale était hypertrophiée partiellement, croire a la préseoce d'un deuxième corps étranger et poursuivre, séance tenante, des manœunc^ opératoires qui ne sauraient aboutir, ou recourir ultérieurement à une nouvelk opération absolument inutile. C'est ce qui est arrivé à un chirurgien \xhriir tingué de Strasbourg, E. Boeckel.

Le 4 décembre 1876, ce chirurgien avait enlevé un premier corps éinn-'^' chez une femme. Le 30 mai 1877 la malade rentra dans le service se plaigii->^' de souffrir d'un autre corps étranger placé presque à la place de celui f avait déjà été enlevé. En effet, en palpant le genou, on découvrit au b^r^ supérieur et externe de la rotule, un peu en arrière de l'ancienne cicatnct. une saillie allongée glissant sous les doigts avec un soubressaut, mais ne pouvant être déplacée latéralement de plus de deux centimètres. Cette saillie seiLblait avoir la forme d'une petite amande aplatie.

Convaincu de l'existence d'un second corps étranger, E. Boeckel proa^a a une seconde opération le i*' juin 1877 en suivant, comme la première fois, 1^ règles de la méthode antiseptique. L'incision fut faite à quinze millimètres «i»

GENOU (mâdecike opkkatoike). 654

arrière de la précédente. Arrivé sur le prétendu corps étranger, on s'aperçut qu*il était constitué tout simplement par une portion de la capsule épaissie et formant un bourrelet qui donnait exactement les soubressauts observés avant l'opération. La malade succomba aux suites de cette opération, résultant d*une erreur de diagnostic difficile a éviter, car, à cette époque, Tépaisisssement de la synoviale portée au point de simuler un corps étranger n*avait pas encore été signalé.

Les plus grandes précautions doivent être apportées au pansement qui, d'après les expériences, ne peut être qu*antiseptique.

A. Guérin et Tillaux ont dû chacun un succès au pansement ouaté établi en suivant rigoureusement les règles posées par A. Guérin.

Yerneuil a dû deux succès au même mode de pansement. Il importe d observer que ce chirurgien a combiné les méthodes de Lister avec celle de A. Guérin ; en eiîet, avant d'inciser la peau, il avait soigneusement lavé le membre avec une solution thymolée à 5 pour 100. f^endant toute Topération deux pulvérisations avaient couvert la région opérée de vapeurs thymolées plus faibles, 2 pour 100.

C'est au même mode de pansement que Paquet, de Lille, a dû les deux succès relatés dans le Bulletin de la Société de chirurgie^ année 1878, page 729. Quelques autres chirurgiens, parmi lesquels nous citerons surtout Gillette et Ileurtaux, ont obtenu d'excellents résultats du pansement ouaté soit seul, soit combiné avec les préparations antiseptiques. Gillette ayant enlevé par extraction directe un corps étranger de la forme d'une petite rotule et du volume d'une pièce de deux francs, réunit la plaie par des bandes coUodionnées, puis plaça le membre dans un pansement ouaté qui resta trois semaines en place. 11 n'y eut pas un seul jour de fièvre ; le malade put se lever le vingt-troisième jour, la réunion par première intention étant obtenue (Bulletin de la Société de chirurgie, année 1878, p. 725). Heurtaux (de Nantes) fît le pansement suivant : après avoir suturé exactement la plaie, il plaça le membre dans une gouttière neuve garnie de coton, puis il appliqua sur la plaie plusieurs doubles de tarlatane neuve imbibée d'une solution phéniquée au cinquantième; pardessus une épaisse couche de filasse également phéniquée, un morceau de taffetas gommé et enfin une pièce de ouate récemment apportée dans la salle. On ne découvrit la plaie que seize jours après l'opération, et alors on enleva les fils à suture; la plaie était complètement cicatrisée et il n'existait pas 1» plus légère trace de suppuration. Treize jours plus tard la malade sortait de l'hôpital marchant avec facilité.

Cependant ces exemples ont eu peu d'imitateurs et les chirurgiens qui ont fait, dans ces dernières années, des extractions de corps étrangers, ont eu surtout recours au pansement de Lister.

Après avoir pris pour les instruments, les éponges, leurs mains et celles des aides, en un mot, pour toutes les parties qui doivent se trouver en contact avec la plaie, les précautions prescrites par Lister, ils lavent soigneusement le champ opératoire et les parties voisines avec la solution forte d'acide phénique (50 grammes pour iOOO grammes d'eau). Puis l'opération est faite au milieu du nuage phénique.

Le corps étranger extrait, les petites artères liées, s'il y a lieu, avec du catgut, la plaie est lavée soigneusement avec la solution forte d*acide phénique ; un lube de Chassaignac, préalablement rendu aseptique, est placé debout dans la

652 GENOU (médecine opératoire).

plaie dont les lèvres sont scrupuleusement réunies par une suture au fil d'ir^vut ou au catgut.

La plaie ainsi suturée, sauf dans le point livrant passage au drain, est recouverte par la protective qui la défend contre Faction trop irritante de l'acide phénique ; le morceau de protective doit être taillé de façon à ne déborder qut très-peu les lèvres de la plaie. La région opérée est ensuite recouverte par sepi ou huit doubles de gaze antiseptique trempée dans la solution faible (25 dtcigrammes d'acide phénique pour 100 grammes d*eau). Entre le septième el !«• huitième double de gaze, on place Timperméable Mackinstosh destiné à préTenir l'évaporation. Ces pièces de pansement qui doivent dépasser largement la su^ face de la plaie sont fixées à l'aide de bandes faites avec de la gaze antiseptique.

Le pansement est renouvelé ensuite tous les jours, ou un peu plus nremeiit suivant les indications. Chaque fois le drain est retiré et raccourci au for et j mesure que la plaie se comble; les sutures sont enlevées dès que la réimluo parait solide. Un pansement n'est jamais renouvelé en dehors de l'établissement préalable d'un nuage phénique.

Au bout de peu de jours, le tube, raccourci à chaque pansement, derieul inutile, la réunion est faite et la guérison sans arthrite et sans raideur ne \x^ pas à être obtenue.

11 est à remarquer que l'immobilité absolue de Tarticulation n'est pas de rigueur quand on emploie le pansement de Lisser. Lucas-Championnière prétend même qu'une trop grande immobilité est nuisible au prompt rétablissement de» fonctions. Il se contente de placer le membre dans une gouttière dont il le sort ^ l'occasion de chaque pansement.

Lister et la plupart des partisans de sa méthode attribuent une très-iuaie importance à l'emploi du tube à drainage qui, assurant l'écoulement des liquida intra-articulaires dès leur formation, préviendrait le gonflement, l'etrangleoien; et l'inflammation. Cependant tous les chirurgiens n'ont pas suivi cette pratiiiut. C'est ainsi que Bernard relate, dans sa thèse, neuf observations de Saxlorpfa<^' lesquelles il n'est pas fait mention de l'emploi d'un drain ; cet aulem bit remarquer que dans aucun des faits de Saxtorph la guérison n*a été aussi rapide et aussi simple que dans, ceux dans lesquels le drain a été placé; il attribue à l'omission du drain l'inflammation phlegmoneuse constatée dans Tune des obâervations de Saxtorph. C'est encore à l'omission du drain que plusieurs cbirurgien>* entre autres Lucas-Championnière et F. Guyon, attribuent l'insuccès deBœdei.

Avant de terminer, nous ferons remarquer que l'opération au milieu do noi.^ phénique permet au chirurgien de procéder à la taille articulaire sans preodn^ les précautions indiquées par Desault et Bromfield pour prévenir l'entiée de iii^ dans l'articulation. Ces précautions sont, au contraire, de toute nécessité p' les chirurgiens qui se proposent d'employer comme unique moyen anlisepti*]^^ le bandage ouaté.

liCs procédés opératoires et les pansements applicables aux corps étrangen^<^

nature organique le sont également aux corps étrangers venus du deboi^-C^'

ainsi que plus d'une fois on a extrait des balles de plomb ayant séjourné p'Q^

ou moins longtemps dans l'articulation. Plusieurs exemples de ce geniv ^^

relatés dans le Bulletin de la Société de chirurgie^ année 1878, page 759.

Résection. Un chirurgien anglais, Filkin, pratiqua pour la première lois* ^^ 1762, la résection du genou. Cet^e opération fut i^pétée en 178! par Part. ^ Liverpool, qui igtiorait l'opération antérieure de Filkin. Ce dernier avait /îJt oi^

GENOU (médecine oi'ÉicATOiuE). 655

opération isolée sans la publier et sans eu tirer aucune conséquence ; Park, au contraire, conclut du fait qu*il avait observe à la généralisation de la résection à toutes les articulations ; il osa méoie proposer cette opération pour la tête du fémur.

Nous avons étudié assez longuement les indications de la résection dans les cas traumatiques et dans les cas pathologiques pour n'avoir plus à nous occuper ici que du procédé opératoire proprement dit et du traitement consécutif.

Les procédés opératoires diffèrent surtout par la direction des incisions faites aux parties molles dans le but de mettre les os à découvert. Dans sa première opération Park fit, au devant de l'articulation, une incision cruciale dont la branche transversale, comprenant la moitié de la circonférence du membre, passait au-dessous de la rotule. Après avoir relevé les quatre lambeaux résultant de cette incision il mit largement Tarticulation à découvert en extirpant la rotule. Cela fait, il fit la section des ligaments latéraux, luxa le fémur, incisa les ligaments croisés, puis glissa un couteau sous la face postérieure du fémur pour en séparer les parties molles en ayant grand soin de ménager les vaisseaux poplités. 11 ne resta plus dès lors qu'à scier Tos au-dessus des condyles et à répéter une manœuvre identique sur lextrémité supérieure du tibia.

Park proposa aussi de mettre l'articulation à découvert par une seule incision verticale longeant le bord interne de la rotule. Dans une lettre écrite à Pott, il émit ridée d'un troisième procédé, consistant en une seule incision transver* sale. « Ne pourrait-on pas, dit-il, atteindre, en certains cas, le but désiré en faisant une simple incision tracée transversalement sur la moitié antérieure du genou, de façon à diviser les ligaments latéraux. »

Depuis Park, les procédés se sont multipliés; ils peuvent se diviser en quatre groupes principaux : 1° procédés à une seule incision sensiblement parallèle à Taxe du membre; 2^* procédés à deux incisions placées sur les côtés de Tarticulation et réunies entre elles par une incision transversale ; 3® procédés à une seule incision transversale, incision parfois curviligne et circonscrivant, par conséquent, un lambeau plus ou moins étendu; 4^ procédé circonscrivant la rotule entre deux incisions elliptiques se rejoignant par leurs extrémités.

Au premier groupe se rattachent les noms de Park, de Ghassaignac, de Langenbeck et d'OUier. Park a proposé une incision longeant le bord interne de la rotule; Ghassaignac une incision longeant le bord externe. Dans Tun et l'autre procédé il faut nécessairement, pour mettre l'articulation à découvert, soit faire l'extraction de la rotule, soit la luxer complètement en dehoi*s ou en «ledans.

Langenbeck fait l'incision sur la ligne médiane ; il la commence cinq centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule et la termine un peu au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, puis il extirpe la rotule ainsi que le ligament rotulien et la partie antérieure de la capsule.

Ollier fait aussi une seule incision sur le côté externe de l'article, mais cette incision n'est pas verticale ; elle a une direction sinueuse. La jambe étant légèrement fléchie sur la cuisse, ce cliirurgien fait sur la face externe de cette dernière, à trois travers de doigt au-dessus de cette dernière, une incision commençant au niveau de la bandelette tendineuse du ftucia lata et se dirigeant, dans le sens des fibres de la portion externe du triceps, vers l'angle supérieur de la rotule ; l'incision côtoie ensuite le bord externe de cet os et vient rejoindre le ligament rotulien dont elle longe le bord externe jusqu'à ce qu'elle

654 GENOU (mki>eciiie opkiiatoirk).

ait dépassé son iiiserlion à la tubérostté du tibia. Ceci fait, il devient bcile de luxer la rotule en dedans pour mettre Tarticuiation à découvert.

Dans le deuxième groupe nous rencontrons les procédés de Moreâu, de Fergusson et de Jones. Moreau pratiqua son opération, en 1792, par deux incisioD^ longitudinales situées de chaque côté de Tarticulation et réunies, un peu audessus de leur extrémité inférieure, par une incision transversale longeant le bord inférieur de la rotule ; il forma ainsi un vaste lambeau comprenant li rotule, lambeau qu'il lui sufût de relever pour mettre à nu l'extrémité inférieurs du fémur. Pour découvrir plus facilement le tibia, Horeau fit tomber sur le milieu de Tincision transversale une incision parallèle à Taxe delà jambe; il espérait ainsi faciliter la dissection du lambeau inférieur.

Fergusson adopta le procédé de Moreau en supprimant l'incision médiaot inférieure, incision parfaitement inutile, du reste. Le tracé du lambeio prt donc exactement la forme d'un H.

Jones fait deux incisions longitudinales comme Moreau et Fergusson. maiï ii les réunit à leur extrémité inférieure par une incision transversale passant lu niveau des attaches inférieures du ligament rotulien. Il obtient ainsi un unique lambeau quadrilatère comprenant la rotule et toute la hauteur du iii^meo' rotulien.

Le troisième groupe comprend les procédés de Erichsen et de Mackeniie.

Erichsen conseille une seule incision transversale passant au-dessous de li rotule, allant d'un ligament latéral à l'autre, et pénétrant du premier coup jastp dans l'articulation. En fléchissant la jambe, on peut par cette unique incisiog couper les ligaments latéraux et croisés, puis faire sortir sufBsamment le lëmu: pour le scier; si Ton éprouvait quelque difficulté à couper les ligaments oui isoler le fémur ou le tibia, on pourrait ajouter à l'unique incision transTer- ^ale des incisions longitudinales analogues à celles de Moreau. Kn agissint iin>:. on mettrait en pratique le procédé préconisé par Sanson et Hégin. La maoiè/> de faire de ces chirurgiens est, en effet, décrite dans les termes suivants p? Velpeau : « Au lieu de tailler d'abord un large lambeau quadrilatère, les iK>aveaux éditeurs de Sabatier commencent par une incision transversale ao-desiou^ de la rotule, qui s'étend d'un ligament latéral à l'autre et pénètre du prenu* coup jusque dans l'articulation. Cela fait, on désarticule le fémur ou letib* seulement, dans le cas où il n'y en aurait qu'un des deux de malade, en tirii;deux incisions latérales des extrémités de la première pour les prolonger, ec haut ou en bas, dans une étendue plus ou moins considérable, selon lalongueii: de la portion d'os aiîectée. »

Ainsi modifié, le procédé d'Erichsen présente l'avantage considérable de permettre de limiter les incisions latérales aux strictes limites commandées pv » longueur de la portion osseuse à enlever. Cette pratique a été imitée \^ Joeger.

Mackenzie découvre aussi le squelette par une seule incision transveRAl'mais cette incision est curviligne, allant d'un condyle à l'autre, elle descend \^^ son milieu jusqu'au-dessous de la tubérosité tibiale antérieure, de telle sor^ que l'on puisse détacher les insertions du ligament rotulien au tibia, au lieu Jle couper.

Le quatrième groupe ne comprend qu'un seul procédé, celui de Sjme:(t chirurgien dirige du bord postérieur du condyle externe au bord postérieur oj condyle interne deux incisions curvilignes se rejoignant par leurs exlmnilL-

GENOU (xKDKGiKE opératoire). 655

€t comprenant entre elles la rotule ; celle-ci est enlevée en même temps que toutes les parties molles comprises entre les deux incisions.

Les parties molles étant écartées par Tun des procédés que nous venons d'indiquer, il faut diviser les ligaments latéraux et les ligaments croisés, puis scier les os.

Pour diviser facilement les ligaments, il convient de fléchir fortement la jambe sur la cuisse ; alors, la cuisse étant fortement maintenue, un aide appuie Tune de ses mains sur le cou-de-pied, tandis que de l'autre main il pousse la tête du tibia d'arrière en avant de manière à tendre autant que faire se peut les ligaments latéraux et les ligaments croisés. Une fois les ligaments latéraux sectionnés, l'articulation est largement ouverte, et il devient facile d'attaquer les ligaments croisés. Ceux-ci ne doivent pas ôtre divisés avec le tranchant du couteau glissé entre les surfaces articulaires ; une telle manœuvre exposerait à la blessure des vaisseaux fémoraux ; il convient, la jambe demeurant fortement flécliie sur la cuisse, de détacher les insertions supérieures de ces ligaments avec la pointe du bistouri qui demeure, pendant tout le temps nécessaire à l*opération, appuyée contre les condyles du fémur.

Les ligaments coupés, il devient facile de faire saillir l'extrémité inférieure du fémur hors de la plaie et de la dénuder des parties molles dans une étendue qui, dans aucun cas, ne doit dépasser la longueur du segment osseux que l'on se propose de réséquer, longueur variable suivant l'étendue des lésions qui ont motivé l'opération. En dénudant la partie postérieure du fémur le chirurgien doit raser l'os exactement, dans la crainte de léser les vaisseaux poplités ; pour oviter un tel accident, il convient d'appliquer le tranchant du couteau sous un angle très-obtus contre la surface osseuse. Le fémur peut être scié directement d'avant en arrière ; si l'on craignait de léser les vaisseaux, on pourrait le scier d'arrière en avant soit avec une scie à chaîne, soit, ce qui est plus commode et |iius rapide, avec la scie à résection de Charrière ou de Mathieu {voy. article Pésection, t. m, 5* série, page 504).

L'extrémité inférieure du fémur réséquée, on procède de la même manière pour l'extrémité supérieure du tibia en redoublant les précautions qui ont pour but d'éviter la lésion des vaisseaux. Si l'on sciait le tibia d'avant en arrière avec une scie ordinaire, H serait prudent, pour se mettre à l'abri d'une lésion vasculaire, de laisser intacte une petite lamelle osseuse que l'on briserait facilement en faisant basculer la jambe de haut en bas. La résection d'arrière en avant est toujours préférable.

Il est de la plus haute importance de scier le tibia perpendiculairement à son axe, sans quoi une coaptation exacte deviendrait absolument impossible. Quant au fémur, il doit être scié, non pas perpendiculairement à son axe (faute trop souvent commise à l'amphithéâtre), mais parallèlement au plan de la surface inférieure des condyles. En agissant autrement on enlèverait une hauteur trop considérable du condyle interne qui descend plus bas que l'externe ; après la coaptation, la jambe serait nécessairement déviée en dedans.

Si après une première section on constatait un défaut de correspondance entre les surfaces osseuses il conviendrait d'enlever, par un nouveau trait de scie, un morceau en forme de coin, soit sur le fémur, soit sur le tibia.

Billroth, quand la lésion morbide s'étend plus loin sur l'une des faces de l'os que sur l'autre, scie les os obliquement, en ayant soin que les surfaces de section soient bien parallèles et puissentjse juxtaposer exactement.

GEiNOr (MKDiCiNk: opkkatoire).

Autant que possible la section doit être faite au-dessous du cartilage inler-duépiphysaire nécessaire chez les jeunes sujets à Taccroissement régulier du squrlette. En sacrifiant ce cartilage on provoquerait un arrêt de développement : fur conséquent, le raccourcissement provoqué par l'ablation des os irait chaqnejou: en augmentant. Kônig a publié un tableau établissant la distance entre le cirtilage inter-dia-épiphysaire et les surfaces articulaires suivant les diflereots izes. tableau qui peut être consulté très-utilement (Archiv fur KlinUdie Chir., ixi^i. p.i90).

It ans.

!• Ay**.

11 AXS.

loniàc-^.

Fémur.

Fossette iotercondylienne

anf^rieure..

Hauteur latérale ducondyle

interne

Hauteur latérale du condyic

eiterne. ...•••••

0,0ii 0,022 0,021 0,020

o,or>i

O.OIM 0,001

Fosse iotercondylienne po»térieure

Tibifi,

Hauteur en avant

Hauteur en arrière ....

Hauteur latérale interne. .

Hauteur latérale externe. .

Avant d'aborder l'importante question du pansement et du traitement coo.^ cutifs, il importe de jeter un coup d'œii sur trois points importants de Topéntion: la direction des incisions des parties molles; Tutilité de la consemlioni)!; de Tablation de la rotule; lutililé de la conservation du périoste.

Les incisions du premier groupe (une seule incision au devant ou sur ie<bor(i> de la rotule) rendent Topera tion moins facile que les incisions des autres gn>uf«^: elles ont en outre Tinconvénient d*étre aussi mal disposées que possible pour permettre le libre écoulement du pus. Il convient, cependant, de faire uot exception en faveur du procédé d*011ier, qui peut ass|irer une assez hhn m'au pus, à la condition que le point de départ de Tincision soit porté aussi luiu en arrière que possible , mais alors il devient difficile de luxer la rotule.

Les incisions du deuxième groupe (Moineau, Fergusson, Jones) rendent l'opr ration très-facile, mais elles sont aussi situées trop en avant pour permettre li libre issue du pus.

Les procédés du troisième groupe (Erichsen, Hackenzie) donnent une oqvct' ture largement suffisante pour Tablation des os et, de plus, ils assnreot uoe grande facilité à Técoulement du pus ; l'incisioc curviligne de Mackeniie f^ sente surtout ces avantages. Ce chirurgien s'est en outre préoccupé de b coos^rvation de toutes les fibres du tendon rotulien; il espère que ces fibres ^ réunissant ultérieurement avec le périoste de la partie supérieure du tibi contribueront à faciliter la marche dans les cas oii, au lieu d'obtenir une inblose vraie, l'opérateur n'aurait réussi qu'à déterminer une ankylose fibreo»- Le procédé de Syme (quatrième groupe) détermine des pertes de substance Rodant difficile l'affrontement des parties molles et expose, par conséquent, à '' dénudatioii consécutive des extrémités osseuses.

GENOU (nâdecike opératoire). 657

L'ablation de la rotule a été diversement interprétée. Au premier abord la rotule semble absolument inutile après une résection, puisque, Tankylose une fois obtenue, le tibia n*exécute plus aucun mouvement sur le fémur : la présence de cet os augmenterait donc inutilement les surfaces trauma tiques.

Cependant Sédiliot est d'avis que la i*otule ne doit être extirpée que si le ligament rotulieu a été détruit par la blessure ou par la production morbide ; en toute autre circonstance il conseille de la conserver. Les conditions de Tankylose, dit cet illustre chirurgien, sont d'autant plus favorables que l'on a conservé plus de parties vivantes autour du squelette; de plus, au cas où une fausse articulation s'établirait, l'action des muscles demeurés intacts par la conservation de la rotule prendrait une grande importance.

La dernière considération surtout a une valeur incontestable ; cependant, l'ankylosc fibreuse étant une exception que le chirurgien doit chercher à prévenir à tout prix, il semble plus convenable d'enlever la rotule; la présence de cet os augmentant notablement l'étendue des surfaces osseuses traumatiques doit être considérée comme une source de dangers. D'après une statistique de Hodges, la durée moyenne du traitement a été de 225 jours dans 48 cas où la rotule a été enlevée, tandis qu'elle a été de 255 jours dans 58 cas où cet os a été conservé. D'un autre côté, Penières a constaté une mortalité de 25 pour 100 dans les cas d'ablation de la rotule, la mortalité générale de l'opération s'étant élevée à 50 pour 100. L'ablation de la rotule diminuerait donc les chances de mort dans la proportion de 7 pour 100.

Quant à l'utilité de la conservation du périoste, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à ce sujet dans l'article général consacré aux résections (voy. Résections, 5" série, t. 5).

Quel que soit le procédé choisi , il importe au plus haut point d'assurer, pendant la durée du traitement, la coaptation exacte des fragments osseux, la bonne conformation du membre et surtout l'ankylose. Quelques chirurgiens emploient la suture osseuse pour obtenir ce résultat; le plus grand nombre se contente de l'emploi de bons appareils.

Si l'opération est faite à propos d'une tumeur blanche, le chirurgien doit détruire, soit par excision, soit par raclage, les fongosités de la synoviale ; il convient d'enlever le plus possible de ces productions, sans cependant se montrer trop minutieux, l'expérience démontrant qu'elles peuvent disparaître spontanément après l'ablation des os malades. L'excision radicale des fongosités n'est de rigueur que si elles sont de nature tuberculeuse, mais en pareil cas, ainsi que l'a fort bien dit Ollier (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie) y pour peu que les fongosités s'accompagnent de lésions étendues et profondes des os et qu'il y ait un commencement de lésion pulmonaire, il vaut mieux renoncer à la résection et se décider à l'amputation.

Quelques chirurgiens veulent que l'on enlève dans tous les cas jusqu'aux derniers vestiges des fongosités. C'est ainsi que Volkmann recommande d'enlever jusqu'aux tissus fibreux qui gênent la réunion. Une telle opinion est exagérée ; en allant aussi loin on s'expose, suivant la remarque d'Ollier (résections et pansements antiseptiques), àdétruii'e la capsule articulaire elle-même doublée de ses ligaments et, par conséquent, à pénétrer dans les espaces intermusculaires. Ce chirurgien expérimenté enlève la partie superGcielle des fongosités. mais respecte la partie profonde quand il a lieu de penser que cette partie profonde est capable de recouvrer ultérieurement les caractères physiologiques

DICT. KHC. 4 s. VU. 42

058 GKNOU (nldegim: oiératoire).

qu'elle a momentanément perdus. Souvent il combine l'excision et le racl:, avec la cautérisation au fei* rouge, c'est-à-dire qu'après avoir enlevé la |tjiti superficielle il touche la partie profonde avec le fer rouge dans le but d« b modifier et de la transformer en tissu scléreux sous l'influence d'une excitali i de bonne nature.

Eu [)oussant à l'extrême l'enlèvement de toute la couche granuleuse, cnmnv le font les partisans outrés des pansements de Lister, on est plus sur de prt^vtmr la suppuration, mais, en revanche, on risque de ne pas se réserver des rcssiune^ suffisantes pour la réparation.

Les considérations qu'OJlicr a fait valoir à cet égard (Ollier, Résecù>n^ < pansements antiseptiques. In Revue mensuelle de médecine et deckitu-'j' méritent d'autant plus d*être prises en sérieuse considération que ce chinirp n a confirmé sa pratique par de nombreux succès.

« L'ablation systématique de la couche granuleuse dans toutes les résecti ime paraît une erreur, dit Ollier. S'il est bon de poursuivre avec la curette louir-^ les fongosités tuberculeuses ou qui paraissent telles, il ne faut pas oublier qat* des fongosités exubérantes de certains trajets ûstuleux s'atrophient ou s'or^:.!:!:sent d'elles-mêmes, lorsque par l'ablation d'un corps étranger, d'un séquc>u». etc., on a tari la source de la suppuration.

c Les expansions vasculaires de la synoviale et de la capsule sous-J a.it ' s transforment, une fois stimulées par un irritant approprié, en tractus ùU'.i\ qui formeront les linéaments et les cloisonnements de l'articulation futun*. Il faut donc les respecter au moins dans la partie de leur tissu qui a consorré uv certaine consistance.

« C'est parce que ce tissu granuleux est utile pour la réparation de l'os et ik l'articulation que je ne l'enlève pas systématiquement. Je respecte les çiunuLttions inHummatoires, bien que leur présence dans la plaie doive donner un p d de pus.

« Qu'importe que cette partie de la plaie opératoire doive suppurer un /' :, si les bords de la plaie et les tissus périphériques ne s'enilamraent pas, >'il"} a pas de fièvre ni de phénomènes d'absorption septiquc ?

« Si l'on a accusé le pansement de Lister d'empêcher les processus pLstn^ dans les plaies de résection, c'est que, par un abus du raclage, on a eûloéto'i? les éléments de la reconstitution des os et des articulations.

(( C'est une erreur, d'après moi, que de rechercher la réunion ininu-diiti? dans ces cas, et de vouloir guérir des plaies de résection pour lésions cLfniques sans que le pus apparaisse dans le pansement. On peut y arriver sui* doute, mais en sacrifiant des tissus auxquels un traitement rationnel auiit rendu leurs propriétés plastiques et qui sont indispensables aux proa*^su^ ^le réparation ».

Ces réflexions méritent d'être prises en sérieuse considération, car, loin d ^-^^ purement théoriques, elles s'appuyent sur une pratique des plus heureuse* t'^ des plus nombreuses.

L'opération terminée, le pansement définitif n'est exécuté que lorsque I i:^morrhagie est définitivement arrêtée; rien ne serait plus fâcheux que l'obliç- Uon de défaire l'appareil pour remédier à une hémoirhagie secondaire. ^Val^ i* craint tellement cet accident qu'avant de suturer les parties molles il irrigue l» plaie pendant deux ou trois heures: c'est là une pratique que Ton nesaiirijî ériger en règle générale.

GEiNOU (médecine opéRAToip.E). 6ô9

Autrefois ou se bornait à placer quelques points de suture afin de diminuer l'étendue de la plaie des parties molles ; les parties déclives demeuraient largement ouvertes pour permettre l'issue facile de la suppuration. Aujourd'hui le pansement de Lister permet d'essayer la suture sur toute l'étendue de la plaie, sauf dans les points qui livrent passage aux drains. Cependant, tout en se déclarant partisan convaincu de ce mode de pansement, OUier pense qu'il n'est pas prudent de suturer toute la longueur de la plaie,* en se contentant de placer un tube debout à chaque extrémité; il laisse toujours, au point le plus déclive, un espace non suturé dans l'étendue de 2 ou 5 centimètres , et dans cet espace il place plusieurs tubes à drainage.

Quoi qu'il en soit, il est incontestable que le pansement do Lister constitue un immense progrès sur les modes de pansements mis antérieurement en usage. Il est certain que cette méthode a diminué, dans une proportion énorme, les accidents consécutifs et les risques de mortalité. A l'heure actuelle, le chirurgien qui, sans son concours, ferait une opération aussi grave que la résection du genou, assumerait une lourde responsabilité.

Nous nous bornons à cette affirmation, la grande question des pansements devant être exposée dans un autre article de ce Dictionnaire avec tous les détail> qu'elle comporte (voy. Pansements).

Nous n'avons pour le moment qu'à étudier les appareils les plus propres à faciliter les pansements, tout en observant l'immobilité et surtout la bonne conformation ultérieure du membre.

Avant de placer le membre dans un appareil, il convient de s'assurer de la coaptation exacte des surfaces osseuses. Cette coaptation peut être empêchée par la rétraction des muscles fléchisseurs, rétraction prononcée surtout quand l'affection qui a motivé l'opération s'accompagnait d'un degré plus ou moins prononcé d'ankylose. Alors on peut recourir à l'extension forcée en plongeant au besoin le malade dans le sommeil anesthésique. Si cette manœuvre est insuffisante, ce qui arrive surtout dans les cas où les tendons se sont transformés en véritables cordes inodulaires, le chirurgien est conduit à pratiquer la section sous-cutanée des tendons qui résistent; le tendon du biceps sera le plus souvent le siège de cette opération, car il est l'agent principal des déplacements du tibia en arrière. Textor, Duck, Syme, préfèrent l'extension progressive et graduée à la ténotomie ; cette pratique, qui est de nature à réveiller à chaque instant les phénomènes inflammatoires, ne saurait être conseillée.

La coaptation faite et le pansement terminé, quelques chirurgiens se sont contentés d'appliquer des bandelettes de Scultet depuis les orteils jusqu'à l'aine, puis de fixer le membre, soit en le plaçant dans un appareil à fracture, soit en le mettant dans une gouttière bien matelassée. Un tel appareil est impuissant 5 assurer une immobilité suffisante, à prévenir des difformités et surtout à permettre des pansements faciles dans le cas où la suppuration serait abondante et nécessiterait des contre-ouvertures. Langenbeck se sert tout simplement d'un appareil plâtré.

Le Fort se contente d'appliquer, à l'amphithéâtre même, une gouttière plâtrée rétrécie au niveau du genou. 11 la maintient en place jusqu'à guérison, à moins que l'apparition d'abcès sur la face postérieure du membre ne l'oblige à la remplacer par une gouttière métallique interrompue au niveau du genou ; en ce point la gouttière est remplacée par deux tiges latérales réunissant les deux [parties dont l'une est destinée à recevoir la cuisse, l'autre à recevoir la jambe.

660 G£NOr (médecine opératoire).

P.-H. Watson se serl aussi (l*un appareil plâtré composé d'ane aUelle[>(Mi> rieure en forme de gouttière peu excavée, rétrécie au niveau du gecou d présentant une échancruie en face du talon. Cette gouttière peut être prolon^t jusqu*à Tes iliaque. Une tige de fer, longeant la partie antérieure du membre, présente une courbure au niveau du genou et un crochet au niveau du cou-depied, crochet destiné à la suspension du membre. Des bandes plâtrées réuoisï^'Qi la tige de fer â la gouttière.

Packard a proposé de fixer le membre sur une attelle inférieure lé^èrent^L' excavée, attelle dont la portion médiane, située sous le genou, peut être enle^ < par glissement pour facililer le pansement. La continuité entre la portion jambière et la portion fémorale de Tattelle est alors maintenue par deux ùjlatérales recourbées en haut.

Fergusson recommande l'emploi de la gouttière de Mac-Intyre. L'appareil i' Fergusson se compose d'une attelle de fer légèrement concave; cette attt-llr. très-mince, destinée à être placée au-dessous de la cuisse et de la jambe, m: compose de deux pièces glissant Tune sur l'autre au niveau du jarret au mou^L d*une articulation à coulisse maintenue par une vis à écrou; cette disposiliji! permet d'accommoder l'appareil â toutes les tailles et aussi d'exercer l'eiteosion. si besoin en est. L'extrémité inférieure de la gouttière est munie d'une semoll» mobile à volonté, et articulée avec un support qui permet d'élever le Uki; deux attelles externes en bois réunies au niveau du genou par une triugle «^ fer recourbée concourent à fixer la cuisse et la jambe tout en laissant le iieon à découvert. Fergusson conseille d'élever légèrement le membre pour que It tibia presse par son poids sur le fémur.

Howse, qui emploie le pansement de Lister, place le membre dans uo appareil qui présente de l'analogie avec celui de Mac-Intyre. L appareil de How>< y compose de deux gouttières métalliques, lune pour la cuisse, l'autre pour 1< jambe, réunies par une lige étroite et résistante. Le genou est ainsi libre d^ toute part, sauf en un très-petit espace situé en arrière. Au niveau dn taloo. la gouttière inférieure présente une échancrure et se continue de chaque côté par une lame munie d'une rainure , dans laquelle on peut faire glisser la it^Ar destinée à soutenir le pied. Dans cette rainure on fait aussi passer la bami^ ^u soutiendra tout l'appareil. Plus bas encoi^e, une traverse de bois sert à codhlider l'appareil. Cette gouttière est garnie de compresses imbibées decireeotr' chaude (cire à cirer les paquets). La cire a l'avantage d'être résistante, m;iiléable, de ne pas se briser et de ne pas se laisser souiller comme le plâtre.

Au-dessus de l'échancrure du talon, une compresse pliée en plusieurs douli'^^ et également imbibée de cire sert à élever le talon. Afin de mieux pré«^c ■ toute douleur de ce côté, avant de placer la jambe dans la gouttière, on a >«'' de disposer une bandelelte de diachylon en anse, maintenue par une autre Ktfdeleltc en 8 de chiffre. Si le malade souffrait, on pourrait élever légèremei. le talon. La gouttière garnie et les bandes enduites de cire sont maintenu'auprès du feu jusqu'à ce que l'opéré soit prêt.

Le membre placé dans la gouttière, on remplit avec de la ouate imbibée ccire fondue à une température modérée l'espace qui peut exister entre la gi*^'* tière et le membre, puis on assujettit la jambe et la cuisse avec deux baïKii-^ souples imbibées de cire.

L'opéré transporté dans son lit, l'appareil, et par conséquent le membre, <^• suspendu dans un berceau spécial (Salter's cradle), berceau ressemblant "i

GEiNOU (médecine opératoire). 661

très-grand à nos cerceaux. Sur la tige médiane supéiieure de ce cerceau glissent deux poulies réunies et soutenant un crochet; à ce crochet est attachée une bande qui rejoint la rainure de la gouttière et maintient le tout suspendu. Cette disposition permet dans une certaine mesure des mouvements de latéralité et des mouvements d'arrière en avant. Le matelas étant incomplet et laissant un espace vide au niveau du membre réséqué, celui-ci est maintenu horizontalement, au niveau du tronc, sans aucune élévation.

L*applîration de cet appareil nécessite du l'eu pour maintenir la gouttière et toutes les pièces imbibées de cire à une température convenable jusque ce que le pansement soit complètement terminé. Si ces dispositions ne peuvent être prises dans la chambre où se pratique l'opération, il faut prendre pour le transport du blessé dans la pièce où il demeurera et où le pansement sera appliqué les dispositions suivantes, minutieusement indiquée par Picard, d'après Howse : on se sert pour le transport d*un drap solide, sorte de drap fanon sur lequel le malade a été couché avant l'opération ; ce drap présente de chaque côté une coulisse dans laquelle on glis^^e deux tiges de bois qu'on réunit ensuite, en avant et en arrière, par des tiges métalliques. On soulève Topéré sans secousse, tandis qu'un aide maintient la jambe déjà pansée; des éponges ou de la charpie reçoivent le sang qui peut s'écouler. Un second aide continue à donner le chloroforme jusqu'à ce que le malade soit couché et l'appareil posé.

Une fois tout terminé, on ne touche plus à l'opéré jusqu'au soir ou au lendemain. On donne de l'opium, du vin et la nourriture que le malade désire. Les pansements doivent être renouvelés toutes les fois que l'appareil est souillé par de la sérosité ou du sang, en moyenne toutes les vingt-quatre heures, plus souvent, si c'est nécessaire. Au premier pansement on coupe la bande qui entoure le genou, on en replace une autre par-dessus l'appareil et on n'a plus (lès lors qu'à la dérouler. Pendant toute la durée du pansement, les pulvérisateurs doivent fonctionner. Après huit jours il sufGt généralement de faire le pansement tous les deux jours. Les pansements sont toujours faits au milieu du nunge phéniqué.

Nous remarquerons que Howse dispose son appareil de telle façon que le matelas faisant défaut au niveau du membre malade celui-ci puisse reposer dans toute sa longueur sur un plan horizontal. En agissant ainsi il se propose de prévenir le déplacement de l'extrémité inférieure du fémur en avant, déplacement si fréquent après la résection du genou. Il pense que la situation horizontale de la jambe substituée à l'élévation du pied en usage dans la plupart des appareils, préviendra l'enfoncement du bassin dans le matelas, enfoncement qui, d'après lui,. est la cause principale du déplacement du fémur en avant.

En plaçant la jambe dans une situation horizontale, Howse cherche aussi à empêcher le tibia de presser de son poids sur la surface de section du fémur ; il craint que cette pression ne gêne la nutrition et n'entrave la consolidation. Nous avons vu que Fergusson soutient une doctrine diamétralement opposite.

Esmarch se sert d'un appareil d'une application plus facile que celui de Howse, dans lequel la jambe est également maintenue horizontale.

L'appareil de Esmarch est constitué par une planche de un mètre de longueur sur 48 centimètres de largeur et 5 centimètres d'épaisseur. Aux deux extrémités de cette planche sont solidement fixés deux supports hauts de 50 centimètres, supports soutenant une tige de fer placée juste au-dessus dt* menibre réséqué et parallèlement à lui. Trois gouttières à deux valves d'

062 GRNOU (uéDEciNE opéi.atoire).

nées, Tune à recevoir la jambe, Tautre à recevoir la cuisse, la Iroisièroe à soutenir le genou, sont relides à la tige de fer par des montants disposés d^ telle sorte que chaque gouttière puisse être enlevée isolément. Eniin une ^\\U semelle de bois portée par une tige métallique de 50 ccntimèties soulient le pied et peut prendre toutes les directions, grâce à Tarticulation en noix qui Ij relie à Tappareil.

Esmarch recommande de placer la planche qui sert de support un peu yh bas que le corps du malade, ce qu*il obtient en se servant d*un matelas prsentant une échancrure au niveau du membre opéré. Le membre, avant d'^tr' placé dans les gouttières, munies chacune d*un petit coussin, est eotour de bandelettes de Scultet; le pied est fixé sur la semelle par une bande roul-T.

Rien de plus facile avec cet appareil que de changer les pansements : «ti peut en effet déplacer et replacer successivement chaque gouttière sans n d déranger à la situation du membre.

Quel que soit l'appareil employé, il importe de surveiller attentivement It> déplacements toujours possibles des extrémités osseuses. 11 consent surtou! à se mettre en garde contre la saillie de l'extrémité inférieure du ft^ur ^n avant, ou, ce qui revient au mcme, contre l'enfoncement de IVxtrémilé îù|-rieure du tibia en arrière.

Kniglit Trecves C( oseille de repousser en avant Textrémité superiei:re •.. tibia en disposant au-dessous d'elle des compresses d*uue épaisseur suHil^ant : si le fomur fait saillie en avant, il cherche à y remédier en exerçant sur 1 une pression d'avant en arrière.

Roser agit d'une manière {dus efficace et qui ne semble nullement dangereuse en repoussant le fémur avec la pointe de Malgaigne. fiillroth suit L même pratique; il adapte la pointe à une gouttière articulée.

Le fémur peut avoir de la tendance à se porter dans la rotation en deb r^. surtout chez les sujets indociles qui cherchent à se coucher sur le côté, al<»rï que l'immobilité de l'appareil n'est pas suffisamment assurée. 11 importe ie prévenir cette rotation à laquelle la jambe, en raison de sa fîxilé dans TapP'ii^i^ne saurait participer : il résulterait de là une difformité consécutive carjci*risée par une rotation apparente du pied en dedans. Thomas et, à son eieni[l^- Jones, préviennent le mouvement de rotation de la cuisse au moyen d'unt attelle bien matelassée, large de 6 centimètres, partant de la cuisse (v t^r remonter jusqu'à l'aisselle et fixée en tronc pour un bandage de corps ir*^ large.

Pendant tout le temps du traitement, il faut surveiller, avec le plus ç •' soin, la facile issue du pus qui peut se former ; au besoin il ne faudrait pas b< >-^'> ; faire des contre-ouvertures et à placer des tubes à drainage passant meae < travers du creux poplité. Ho!t et Ilutchinson sont allés jusqu'à préconiser l^ drainage, à titre préventif ^ du creux poplité ; nous pensons que ce drai--f ne doit être fait qu'eu caà de nécessité absolue.

Dans les cas favonibles, la consolidation est faite entre le troisième et 1' quatrième mois et les blessés peuvent alors commencer à se soutenir sur U^^ membres. Le plus so îvpnt il exisie encoie à celte époque, bien que lacocït'i'* dation soit faite, de^ tiajets fisiuleux plus ou moins étendus; ces trajeU n^ cèdent complètement, dans le cas où l'opération a été motivée par une tun^'i^ blanche, qu'à un traitement externe combiné avec une médication interne.

Quelquefois la maladie qui a déterminé la résection reparait. 11 ne n>t:'

GENOU (médecine opkratoire). 665

alors d*autre ressource que de procéder à rarnputatioa de la cuisse; d*après la statistique cette amputation consécutive serait rarement suivie de mort, bien que rien ne puisse expliquer cette bénignité relative.

Au lieu de faire une amputation consécutive, Hcusser a préféré recourir à une deuxième résection chez trois malades; une fois Topération réussit, une lois il fallut amputer; une fois le malade mourut. Ces résultats sont peu encourageants.

Un grave écueil de la résection consiste en l'absence de consolidation. Tant que six mois ne sont pas écoulés, il ne faut pas désespérer, Fergusson ayant obtenu une consolidation complète à celte époque.

Les cas dans lesquels on n'obtient qu'une ankylose fibreuse, même trèsserrée, ne permettent qu'une marche difficile, même quand le mejnbre est soutenu par une gouttière en cuir moulé ou par un appareil à attelles métalliques.

Si la mobilité est étendue, il faut recourir à l'une des opérations indiquées par les pseudarthroses (voy. Pseudarthroses) et, en cas d'insuccès, faire l'amputation de la cuisse.

Il n'existe dans la science qu'un seul exemple dans lequel la marche a été possible alors que la jambe jouissait [d'une mobilité étendue sur la cuisse ; il appartient à Barwell. Ce chirurgien a en effet présenté à la Société clinique de Londres (the Lancett 10 juin 1876) une petite fille âgée de neuf ans qui avait subi la résection trois ans auparavant. Lorsque l'enfant est assise, la jambe pend, complt'tement flasque, comme si elle était incapable de tout mouvement; c'est ce qu'on appelle, dit Barwell, une articulation en fléau, c'est-à-dire qu'il y a une réunion par l'intermédiaire de bandes fibreuses entre le fémur et les os de la jambe. Cependant chez cette enfant la marche s'exécute bien, sauf la claudication résultant du raccourcissement du membre; le membre semble plus utile que s'il existait une ankylose complète.

Malgré cela Barwell exprime des appréhensions pour l'avenir; il craint que plus tard, quand l'enfant aiu*a grandi, les parties fibreuses ne deviennent insuffisantes pour permettre la marche.

Dksarticulation du genou. Cette opération est repoussée par un grand nombre de chirurgiens parmi lesquels nous citerons J.-D. Larrey cl Sédillot. Ces chirurgiens pensent que l'ampleur et l'irrégularité de l'articulation fémorotibiale doivent rendre l'inflammation exceptionnellement grave et favoriser la pyohémie ou des altérations osseuses consécutives; ils craignent que la peau, nécessairement dépourvue démuselés en cette région, ne se gangrène, en partie du moins, ce qui aurait pour résultat une cicatrice placée directement sur les condyles. Enfin ils pensent que dans aucun cas on ne saurait obtenir un moignon susceptible de supporter le poids du corps. « Nous avons vu faire assez souvent, dit Sédillot, la désarticulation du genou. La plupart des opérés succombèrent et les survivants avaient des moignons irréguliers et incapables de soutenir le poids du corps. Un opéré de Baudens, signalé comme guéri, était encore atteint de trajets fistuleux et obligé de garder le lit une année plus tard. » Cependant la désiirticulation du genou a toujours compté des partisans. Macléod, Velpeau, Baudens, s'accordent à dire qu'elle est moins grave que raraputalion de la cuisse. Les faits recueillis dans ces dernières années ne sont pas de nature à infirmer cette opinion. Ainsi, dans les armées française et anglaise de Crimée, la désarticulation a dotmé un chiffre de mortalité

664 GENOU (mbdegixe opéRAToiEB).

de chose près égal à celui fourni par l*amputatioQ de la cuisse au tien ioférieur : 90 pour 100 pour les deux opérations dans Tarmée française, 55 et 57 pour 100 dans larmëc anglaise. Dans Tarniée américaine les difTéreoces ont été très-accentuées en faveur de la désarticulation. En effet, dans ramée américaine 49 amputations primitives du genou ne donnant lieu qu a 16 déùs, la mortalité moyenne se traduit par le chiffre de 54,9 pour 100, tandis que dans la même armée la mortalité de l'amputation de la cuisse au tiers iaférieor se traduit par 46 pour 100. Brinton dans VAmerican Journal de 1876 1 publié une statistique comprenant 164 cas avec 111 succès, soit une mortâliu de 52,5 pour 100. Ces chiffres sont loin d'être en harmonie avec ceux énoncés par Panas dans le Dictionnaire de médecine pratique (article Gssoo'; c£l auteur réunit 170 cas suivis 157 fois de mort, ce qui donne une mortalité de 80,9 pour 100.

On ne peut pas baser une opinion sur les grandes statistiques produites jar qu*à ce jour, parce que ni les unes ni les autres ne contiennent Tensemble ^ faits qui se sont produits.

Laissant de côté ces accumulations de chifTres qu'il nous serait faolt k multiplier encore, nous nous contenterons de faire remarquer que dans l& circonstances où les deux opérations ont été faites pour la même cause, chex des sujets de même âge, de même race, placés dans des conditions identiques d*hygiène et de climat, c'est-à-dire dans les circonstances où un panll^ie sérieux a pu être établi, la désarticulation ne s'est nullement montrée phb grave que l'amputation de la cuisse au tiers inférieur. Gela résulte clairement des faits observés dans les armées française, anglaise et américaine.

La désarticulation du genou a trouvé un défenseur convaincu en M. Duplouy, médecin de la marine, qui a présenté à la Société de chirurgie un mémoiri' important sur lequel Després a fait un savant rapport, séance du 14 jaiiletl874.

Tout en se montrant peu partisan de cette opération, H. Després n'e^l ^ éloigné d'admettre qu'elle peut rendre des services, chez les jeunes saj^U surtout, quand elle est opposée à des lésions traumatiques ou pathologiqiies qui atteignent la jambe assez haut pour exiger l'amputation de la cuisse, nui^ qui cependant laissent intacte l'articulation du genou. Cette manière de voi mérite d'être prise en sérieuse considération, car il est à craindre certaineiufoi qu'une aflection qui siège sur l'articulation, si elle est traumatique surtout. ne détermine une inflammation de la portion articulaire respectée. Les i^it? cités par Després sont en parfait accord avec la théorie.

Daas les circonstances où elle est possible, circonstances que nous étudi(r>û: à l'article Jambe, la désarticulation mérite la préférence, car elle est excellente au point de vue de la prothèse. La large surface du moignon fournit une ba.^de sustentation solide au poids du corps; de plus, les insertions musculaire conservées directement ou indirectement, par l'intermédiaire de la cicatno: rendent les appareils solidaires des mouvements de la cuisse. Nous n'ignof^^^^* pas que l'espoir d'obtenir un moignon très-large peut être déçu, les condylt? pouvant s'atrophier complètement, de telle sorte que l'extrémité articcJ^'l' finisse par devenir aussi mince que la diaphyse du fémur sciée dans sa cootinuité, mais heureusement ce fait est bien loin d'être constant. Arlaud ('<'' l'exemple d'un soldat de vingt-trois ans qui, amputé dans l'arliculation tibiffémorale, a pu marcher avec un appareil sur lequel les condjles reposait^*

GENOU (mkdkci.nk opékatoire). 665

directement. Thomas Marko a cité le fait d*une femme de vingt-deux ans qui, plusieurs années après une désarticulation du genou, marchait parfaitement en se servant du pilon ordinaire des amputés de la jambe. Les chirurgiens américains (iVeu^-Yor^ If ecfzcai Journal^ mars 1858) disent avoir observé beaucoup de faits analogues.

En admettant même que le moignon dût s*e[Bler et que l'appareil dût prendre son point d'appui sur Tischion, le mutilé marcherait encore plus librement qu'après une amputation ordinaire de la cuisse. Le bras du levier qui projetterait Tappareil en avant serait nécessairement plus long, et de plus il serait mis en mouvement par le droit antérieur qui conserve son action après la désarticulation.

Dans le but de conserver aussi intacte que possib'e l'action du droit antérieur il importe de conserver la rotule, contrairement aux règles posées autrefois par J.-L. Petit et Brusdor; il importe aussi de ménager les ligaments latéraux de la rotule, puisque c'est par leur intermédiaire que le droit antérieur doit agir sur le fémur; si ces ligaments étaient coupés en totalité, le muscle droit antérieur se rétracterait et entraînerait la rotule vers le haut de la cuisse, à une élévation quelquefois très-considérable. Si on se décidait à enlever la rotule, il faudrait suivre avec soin le conseil de Farabeuf , c'est-à-dire raser de près cet os et respecter soigneusement les expansions latérales qui rattachent aux condyles les muscles vastes et le muscle droit lui-même.

Les procédés opératoires proposés pour la desarticulation du genou se rattachent aux méthodes elliptique, circulaire et à lambeau.

a. Méthode elliptique. Cette méthode ne comprend qu'un seul procédé, celui de Baudens. Le blessé étant couché au bout de la table d'opération, la jambe saine écartée, la jambe à amputer est maintenue dans un léger degré de flexion par un aide ; le chirurgien reconnaît alors l'interligne articulaire toujours facile à sentir de chaque côté du tendon rotulien. Ceci fuit, il trace avec l'encre un cercle ovalaire qui, partant de la crête du tibia, à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien, doit être ramené en arrière, de bas en haut, vers l'espace poplité où il se termine à deux travers de doigt au-dessous d'une ligne correspondant au ligament rotulien. Ces indications répétées dans la plupart des auteurs manquent de précision ; d'ailleurs le point précis que doit 2voir l'ovale varie nécessairement avec le volume du membre. La description de Farabeuf nous semble plus nette : après avoir cherché l'interligne articulaire, ce chirurgien estime la longueur du diamètre antéro-postérieur du jarret, puis marque, en avant de la crête du tibia, le point inférieur de l'ellipse, à un diamètre au-dessous de l'interligne articulaire. En arrière du mollet, il marque le point culminant de l'ellipse à un demi-diamètre au-dessous de l'interligne, c'est-à-dire à égale distance de cet interligne et du point infime ; cela fait, il trace l'ellipse en faisant attention qu'elle doit être inclinée à 50 degrés seulement sur un cercle qui comprendrait horizontalement la partie supérieure de la jambe.

Un aide tirant légèrement les téguments vers la racine du membre, le chirurgien les incise en suivant l'ovale qu'il vient de tracer ; toutes les adhérences celluleuses coupées, les téguments sont relevés en avant et sur les côtés en forme de manchette jusqu'à ce que le bec de la rotule soit à découvert; en arrière la peau est simplement rétractée par glissement. Pendant la dissection nécessaire au relèvement de la manchette antéro-latérale, il faut avoir grand

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soin de raser avec le Irancliant du bistouri l*apouévrose et le périosle, aliu '|iic le derme ne soit pas aminci et reste doublé de la couche cellulo-adipeuse dans laquelle rampent les vaisseaux nécessaires à sa vitalité.

Les téguments relevés, le chirurgien saisit lui-même la janibeet divise tniQaversalement le tendon rotulien au niveau du bec de la rotule : dès lors 0 aperçoit l'articulation, ouverte en avant ; il porte le tranchant du couteau Mir le ligament latéral externe (nous supposons l'opération faite sur la janut droite), qu'il coupe en totalité au niveau du rebord cartilagineux du comhlt. puis il ramène, par un mouvement circulaire, le couteau sur le liguiiMit latéral interne, qui est coupé de la même manière; dans ce raouvemenl urnilaire, il comprend en avant Tincision du ligament adipeux; si celui-ci a>jil échappé, on le détacljerait d'un coup de pointe. Dès lors il devient facile, apr**^ avoir augmenté la flexion de la jambe, d'en porter la partie supérieure ena\jDt, double mouvement qui met à découvert les insertions des ligaments croisés >ur le tibia et permet de les détacher. Le plein du couteau est alors porté sur k ligament postérieur au-dessus des cartilages semi-lunaires ; dès que ce lijaiDciit est coupé, le chirurgien incline son couteau de façon à raser la partie [)^lérieure du tibia, puis il relève la jambe et termine son opération en taillaQl un petit lambeau musculaire postérieur formé aux dépens des muscles juineùui et se terminant près d'un centimètre au-dessous du point où les tégume:ib ont été sectionnés en arrière; si les muscles étaient coupés exactemeut :m même niveau que la peau, il se formerait en arrière un vide du à leur rétmtion.

Pendant la section des chairs de la partie postérieure, on peut faire cour primer l'artère, au-dessus du point de section, entre les doigts d'un aide, é.u de prévenir toute chance d'hémorrhagie.

L'opération terminée, les vaisseaux sont liés, puis la portion antéiieure <iei téguments est ramenée en arrière ; cette portion suffit à recouvrir les surfj-eï articulaires de telle sorte que la cicatrice se trouve reportée en arrière, au-de>>ii> du niveau des condyles du fémur, c'est-à-dire en un point où elle ne |H>urrj subir en aucune façon la pression des appareils de prothèse. Après la guéii><-n les points d'appui seront donc pris sur la peau de la face antérieure vlu gtik^u qui, par ses usages antérieurs, est parfaitement préparée à supporter le poids tiu corps.

Avant de terminer l'opération, il convient de prendre des mesures pour prévenir autant que possible l'accumulation du pus dans le cul-de-sac synovial sil^é au-dessus de la rotule, entre les muscles extenseurs de la jambe et la lac antérieure du fémur. Ce vaste prolongement est souvent étranglé au nivejiîdi bord supérieur de la rotule. Quelquefois il ne communique avec le reste k l'articulation que par une ouverture très-étroite, ouvciture qui peut même ùut défaut. 11 résulte de là que, si du pus vient à se former, il ne trouve que di'iicilement une issue ; on pourrait éviter cet inconvénient en portant, ausîil"' après l'opération, la pointe du couteau sur l'orifice du cul-de-sac synovial el«i débridant à droite et à gauche. En tout cas, on devra se tenir prèt à faire u^it contre-ouverture et même à passer un drain pour éviter le croupissement di pus. Plus radical, Salleron fait la contre-ouverture à titre préventif ; aussjt »' après la désarticulation, il prt^tiqué une incision verticale de 4 à 5 centimèlr»^ sur laquelle tombent deux incisions transversales de 1 à 2 centimètn». wisions limitées au tendon rotulien. Nous pensons que les incisions pratiquées sui

GENOU (uéDECiNË opératoire). 667

Torifice du cul-de-sac dispenseront le plus souvent de cette contre-ouverture,

surtout si le pansement est Aiit d'après les règles de la méthode antiseptique.

D'autres plus radicaux encore ont proposé Textirpation de la rotule; les

inconvénients de cette extirpation au point de vue de la prothèse Tonl fait complètement abandonner.

b. Procédés circulaires. Yelpeau, Cornuau etfilasius, ont préconisé ce procédé qui consiste à faire, à trois travers de doigt au-dessous de la rotule, une incision circulaire n'intéressant que la peau. La peau est disséquée et relevée en manchette jusqu'au niveau du bec de la rotule. A partir de ce moment l'opéra* tien se poursuit comme dans le procédé elliptique. Dans ce procédé la dissection de la manchette est très-difticile, aussi le plus souvent on est obligé de faire tomber sur l'incision circulaire une incision libératrice qui doit être autant que possible pratiquée en arrière, la présence d'une cicatrice prolongée en ce point étant sans inconvénient au point de vue de la prothèse.

La méthode circulaire ne saurait être employée que si les téguments faisaient défaut en avant, car elle est suivie d'une cicatrice placée au-dessous des condyles, c'est-à-dire au point où les appareils doivent s'appliquer.

c. Procédés à lambeau. Plusieurs procédés ont été employés.

Nous trouvons d'abord le grand lambeau postérieur de Iloin (de Dijon) qui, après avoir traversé l'articulation, d'avant en arrière, au niveau du bec de la rotule, terminait en taillant un large lambeau postérieur comprenant la largeur et la hauteur des muscles du mollet. Blandin avait adopté ce procédé, mais il commençait par tailler un lambeau postérieur de 18 centimètres de hauteur; il coupait ensuite circulairement la peau en avant et attaquait en dernier lieu l'ai'ticulation. Ce procédé est mauvais à deux égards; le lambeau postérieur qui comprend les nerfs et les veines poplitécs recouvre mal la surface articulaire, malgré sa grande étendue ; il est difficilement maintenu relevé en raison de sa mauvaise situation et de son poids. Au point de vue de la prothèse il a Tinconvéiiient de placer la cicatrice en avant, c'est-à-dire en un point où elle pressera douloureusement contre les appareils pendant la marche.

Leveillé a proposé de pratiquer un grand lambeau antérieur et un petit postérieur; le procédé poursuit le môme but que le procédé elliptique de Baudens, n'ajoute aucune facilité à l'opération et fournit une cicatrice moins régulière et plus étendue. Il n'y a donc pas lieu de nous y arrêter.

Smith , Béclard et Gùnthcr ont conseillé deux lambeaux égaux coupés carrément. On obtient ces deux lambeaux en faisant une incision circulaire comme dans le procédé de Yelpeau et en faisant tomber sur cette incision deux incisions verticales situées de chaque côté de l'article. Ces incisions simplifient la dissection des téguments assez difficile dans le procédé circulaire, mais elles ont pour résultat défmitif une cicatrice située au bout et au centre du moignon, comme dans le procédé de Yelpeau, partant une cicatrice incompatible avec remploi d'un bon appareil de prothèse. Ajoutons que ces lambeaux peuvent se rétracter et laisser ainsi la partie inférieure du fémur à découvert. Cet accident est moins à redouter dans la méthode circulaire, parce que les téguments forment une espèce d'entonnoir plus étroit en bas qu'en haut.

Rossi a pratiqué l'opération par deux lambeaux latéraux égaux pratiqués de la même manière que dans les procédés de Smith et de Béclard ; les lambeaux sont exposés à se rétracter comme les lambeaux antérieur et postérieur ; la cicatrice occupe aussi une situation centrale. Cependant elle est moins défec-

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tueuse parce que la cicatrice se trouve cachée dans la trochlée et Téchancrure condylienae ; c*est là cependant un résultat sur lequel il ne faudrait pas trop compter, la rétraction plus considérable de Tun des lambeaux latéraux poaTant dévier la cicatrice de la ligne médiane et la conduire sous Tun ou Tautre dt^ condyles.

Stephen Smith a préconisé dans le New-York American Journal, main 185\ un procédé à deux lambeaux latéraux infiniment supérieur à tous les précédents. Ce procédé consiste à faire une incision à convexité inférieure qui, pirtant de la tubérosité antérieure, contourne le côté interne de la jambe en descendant, au sommet de la convexité, trois travers de doigt au-dessous du point de départ pour aller regagner en arrière le milieu d*une ligne située au nivetud*^ l'interligne articulaire ; une incision identique est faite sur le côté externe tk la jambe. Ces petits lambeaux disséqués, rien n*est plus facile que de relever la peau jusqu'au niveau du bec de la rotule et d'attaquer ensuite rarticublloo. La plaie résultant de cette opération est verticale et remarquablement pelik; la rétraction des chairs la rejette tout à fait à la partie postérieure de la cuisse, en haut de l'échancrure intercondylienne, diins une situation éminemnieu'. favorable à l'écoulement du pus et à la prothèse. Le résultat définitif pre^]:identique à celui du procédé de Baudens est cependant un peu préférable, b cicatrice étant verticale et moins exposée encore aux frottements.

Nous ajouterons que l'exécution du procédé de Steplien Smith est facile et rapide.

En résumant les remarques critiques que nous ont inspirées la description dt^ divers procédés de désarticulation du genou, on arrive à n'accepter que deai procédés qui se trouvent à peu de chose près égaux : le procédé elhptique d^ Baudens et le procédé à lambeaux latéraux de Stephen Smith.

Ahputatioks dans l'épaisseur des cohdyles. Nous nous bornons à rap[t'l«?' ici cette opération que l'auteur de cet article a déjà étudiée dans ce Dictionoair; à l'article Cdisse, 1" série, t. XXIV, p. 280, et sur laquelle il reviendntde nouveau dans l'article Ostéoplastie. E. Spillhaivk.

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Hévlatlon en dedan» dn ^enoo. CSenou de ea^neax. 4Seaii ' Kaoeh-knee. Baeekerbeln. Cette difTormitë du membre ioférieur est térisée par la projection de la jambe en dehors, et par la saillie en dedaos du genou dont Tarticulation, indemne de tout traumalisiûe (fractures condyliennes» luxations, entorses, etc.), de toute affection à processus irritatif ou inflammatuire (hydurthrose chronique, tumeur blanche, arthrite sèche), conserve i*eotiène liberté de ses mouvements. Les termes de cette définition fixent les limites de notre sujet. Il comprend tons les genoux en dedans, rachitiques ou noa, chez lesquels existe une malformation du squelette aitieulaire; quant à ceux où la difformité résulte uniquement de la mauvaise direction des diaphyses, rarticolation étant parfaitement droite, ils n*out que Tapparence du genn poJ^m et appartiennent à Thistoire du rachitisme.

Anatomie pathologique. Les autopsies de genu valgum que nous possédons sont incomplètes et peu nombreuses ; elles ont permis cependant de consulter Tcxistence de certaines lésions auxquelles on peut, dans bien des cas, rapporter l'origine de la difformité. Les lésions du squelette sont les plus intêressautes ; elles atteignent les leviers osseux dans leur direction et dans leur forme. C'est par elles que nous commencerons.

Le fémur présente en général une courbure à convexité interne plus ou moÎM^^ prononcée, ayant son siège sur le tiers inférieur de Fos ; l'inclinaison nornialt: des condyles se trouve alors exagérée. Sur un enfant de sept ans, mort aocidentellement après l'opération du redressement brusque, Delore a trouve que le condyle interne descendait à 2 centimètres au-dessous de l'externe; la difléreiMe de niveau des deux condyles par suite de la courbure du fémur peut même atteindre 4 et 5 centimètres. Indépendamment de cette déviation latérale, œt e»

peut encore éprouver une torsion autour de son axe longitudinal qui porte en avant Tépipliyse inférieure. Ce phénomène aurait pour Volkmann, d^aprdst Marchand et Terrillon [Revue mensuelle de médecine et de chirurgie^ septeflH bre i 877), la même signification que la torsion de l*axe vertébral dans la seoliose. il serait dû à la résistance qu*oppose 1 appareil ligamenteux de Tarticulalion à la rotation exagérée de la jambe.

Le tibia présente quelquefois une courbure à grand rayon concave en èehtta; chez les enfants racliiliques, il est -souvent incurvé et tordu vers son tiers supérieur, formant un angle à sommet interne qui place la jambe dans rabduciimvel tourne la pointe du pied en dehors. Peyre, chez un adolescent (thèse de Paris» 1879, Delà déviation en dedans du genou), a trouvé le tibia droit aplati d*ffvanif en arrière au niveau de son tiers supérieur et ayant un diamètre transversal êé 4 centimètres ; il existait en outre, à Tunion du tiers moyen et du tiers supérieur, une cou**bui'e à concavité externe et une rotation en dedans de Textrémité supé* rieure de Tos, assez prononcées pour que la tubérosité antérieure rcgardàtf de ce côté et formât avec le plan anléro-postérieur passant par Taxe du pied H l'épine du tibia un angle ouvert en dedans de 47 degrés. Du côté gauche; le mouvement de rotation était moins prononcé et la déviation subie par la toBé'^ rosité antérieure du tibia n*était que de 55 degrés. Le péroné suit onlinairement la direction du tibia. Sur le sujet de Peyre il avait subi deux mouvements d'incurvation, Tun d'ensemble à concavité antérieure, l'autre à concavité externe prononcé surtout vers le tiers moyen.

Les lésions du squelette articulaire sont encore plus im [Kir tantes que celles des diaphyses. Santi (Du genu valgum, thèse de Paris, i876) a trouvé sur un adulte de trente-deux ans dont la dilformité remontait à une quinzaine d'années une élongation verticale de 5 millimètres du condyle interne du fémur, sans augmentation du diamètre aotéro-postérieur. Sur une fille de deux ans d'une forte constitution, bien développée et morte de petite vérole, Guéniot(BtiL ietins de la Soc. anat,^ 1870) a constaté que le cond>le fémoral interne était tout à la fois moins large et moins épais transversalement, plus saillant en avant que celui du côté sain; par contre, le condyle externe était plus large transversalement, plus long d'avant en arrière que le condyle correspondant du côté sain : d'où résultait entre les deux condyles du fémur afl'eclé des différences beaucoup plus marquées que celles qui existent normalement entre les deux condyles d'un même fémur.

Du côté du tibia, on a noté une malformation des épiphyses supérieures. Sur la pièce présentée par Lannelongue à la Société de biologie (1870) « la cavité glénoïde externe, plus profonde que Vinteme, était oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors ; une horizontale menée, d'arrière en avant, àla face externe et partant du bord postérieur de Tarticulation, se trouvait en avant à 1 centimètre et demi au-dessus du bord antérieur : aussi le condyle externe du fémur, au lieu de toucher la cavité glénoïde correspondante dans toute son étendue, s'appuyait seulement sur celle-ci de façon à donner au genou une direction angulaire à sinus dirigé en dehors. » Cette inclinaison du plateau tibial était encore plus accusée sur le genou droit du sujet de Peyre (lac. cit.) : « L'écrasement de la cavité glénoïde externe était tel que son rAoïrâ était situé à 55 millimètres au-dessous d'un plan horizontal passant par le rebord de la cavité gléuoïde interne et par l'extrémité supérieure de répiiie du tibia, qui se trouvait située au même niveau.

« L'extrémitë supérieure du péroné laisuit partie de rarticulation fémonKibiak, et Tapophjse slyloïde de cet os faisait eu dehoi's une saillie de 3 millimèlraaadessus du plan de la cavité glénoîde, saillie contre laquelle le coadjle exten» du fémur devait prendre un \mui d*appui pendant la marclie.

« Au genou gauche, le plateau du tibia avait une inclinaison moindre et dirigée de haut en bas, d*avaut eu arrière et de dedans en dehors ; le rebord de la cavité glénoïde externe élait seulement à 17 millimètres au-dessous da pUu passant par le rebord de la cavité glénoïde interne. L*extrémité supérieure du péroné ne faisait pas partie de Tarticulaliou.

« Une coupe pratiquée sur les extrémités inférieure du fémur et sopéneon; du tibia, dans le sens du diamètre transversal, avait permis de constater les faite suivants :

« La diaphyse et Tépiphyse étaient soudi^s complètement sur le lemur. incomplètement sur le tibia du côté droit et à la partie éxtenie.

« L*eitrémité inférieure du fémur ne présentait rien de particulier et b condyies avaient une hauteur normale.

« L'extrémité supérieure du tibia droit présentait un écrasement de la partie externe. On apercevait très-bien sur la section la ligne correspondant à TuDiofi de la diaphyse et de Tépiphyse.

« Les hauteurs de l'épipliyse mesurées comparativement avec celles d'an tibia normal différaient sensiblement :

Tibia malade, c()lé ezlern« 18**

— c6lé interne 2.V*

Tibia Miio de chaque cdté • K**

« Hauteur au niveau du centre de chacune des cavités glénoïdes :

Tibia roaladc, cavilé glénoïde eilrniD ii«*

— — iiiterno . |4""

Tibia sain sur duque cavilé It"*

(I Sur le tibia gauche les épiphyscs avaient à peu près la même hauteur: 25 millimètres au coté interne, 20 à Tautre. •

Delpcch, cité par Bouvier (Dic^'oitnairec/e médecine pratique^ art. Détiatiov DES GENOUX. Paris, 1853), a signalé un déplacement horizontal de rextréoiilf supérieure du tibia, qui glisserait de dedans en dehors et laisserait àdécouven nue partie du condyle interne, embrassée seulement par le iibro-cartitage semi* lunaire distendu et élargi.

Guéniot a trouvé, sur le jeune sujet dont il a déjà été question, qne la sorfacr articulaire de la rotule était irrégulière, à facettes tros-iné^^ales et dirigée obliquemenl de haut en bas et de dehors en dedans.

Servicr, Fislier, ont noté un grand dé|)lacement en dehors de cet os. Sur et vieilles articulations dclbrniées, Yolkman aurait mèine observé une [«eadar- Ihrose véritable entre la rotule et le condyle externe du fémur (Marchand «H Terril Ion, loc, cit.).

Les ligaments n*ont pu être étudiés que dans quelques autopsies. Saoti a trouvé les capsules libreuses un peu épaissies et le ligament latéral intcroif allongé, un peu grêle, mais non relâche. Barbier (Étude sur le genu valgum, thèse de Paris, 1874) a constaté la même disposition. Quant à la rélractioa do ligament externe, elle n*est pas mentionnée. Bouvier {loc. cit.) a signalé v^ élongation des ligaments croisés, surtout du postérieur. Sur la pièce de Laoo»*

longue {loc. ciL) le ligament croise antérieur n'existait pas et le ligament croise' postérieur était à Tétat nidimentaire. Cet auteur attribue cette usure des liga*^ments < à' ce que les cagneux marchent sur le côté interne dtrpied, position dans laquelle le ligament antérieur est le plus tendu : aussi est-il détruit à la longue. »

Quant aux muscles, ils ne présentent aucune modification particulière. Dans quelques cas on les a trouvés pâles et flasques. Lorsque la déviation est ancienne, le biceps, le tenseur du fascia lata^ le poplité, éprouvent un degré de raccourcissement en rapport avec le rapprochement de leurs points d'insertion r il se passe là un pbénomèc d'accommodation que Ton observe dans toutes les déviations.

Étiologis. La déviation en dedans du genou est rarement congénitale. Elle apparaît en gf^néral de deux à quatre ou cinq ans et continue à se montrer Jusqu'à dix-huit ou vingt ans, rarement au delà. Le tableau suivant permet d'apprécier le rapport de la fréquence à Tâge. 11 comprend 57 i sujets que j'ai vus au Bureau central dans une période de dix ans (1870 à i88i) et dont on a noté l'âge :

15 sujets avaient. 1 an.

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