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696 GÉNOÙ.

iails par Blllroth, était bilatéral ; le redressement a été complet sur les deox g^ noax et sans aucun accident.

En France, Bonnet (de Lyon), qui pensait que le genou yalgus est détermioé par la rétraction du biceps, coupa le tendon de ce muscle. € Celte section, dit-il* facilite le redressement, mais celui-ci ne tend pas à êti*e permanent, il est bientôt détruit par la marche. Parmi les cas où je Tai pratiquée, il m*est impossible d*en citer un seul où j*aie obtenu un succès véritable » (Traité ia sedim tendineuses, etc. Paris-Lyon, 1841, p. 575).

J. Guérin, conformément à sa théorie des phases successiyes que parooorl le genu valgum, a sectionné tantôt isolément, tantôt ensemble, le ligament Ulén! externe, Taponéyrose du fasda lata, le tendon du biceps.

En Angleterre, Tamplin, qui a pratiqué la ténotomie dn tendon du biceps,! sectionné deux fois le sciatique poplité «xteme. La paralysie n*a daré que deux mois.

Les sections sous-cutanées, dont Futilité est si rarement démontrée, son! presque abandonnées aujourd'hui, excepté en Allemagne, où Langenbeck pntique encore la ténotomie du ligament latéral externe, mais ches ks eofa&t^ seulement. €e chirurgien ne redoute pas chez eux la pénétration de Tair (iin< Tarticulation. En France nous sommes plus timorés, surtout lorsqu'on ^os^ des moyens moins dangereux que Topération dont il s*agit.

b. Ostéoclasie manuelle. Cette méthode a été menlionnée pour la pranitre fois par Delore (de Lyon) en 4861. Plus tard, en 1875, il en fit l'objet dW communication à la réunion de TÂssociation française pour rayanoemeol <b sciences, et Tannée suivante il présenta à la Société de chirurgie de Piris le résultats de sa pratique. Voici comment il décrit son procédé opératoire :

« Le malade (étant anesthésié) est placé sur le bord du lit. Au-dessous de li malléole externe, on dispose un coussin qu'un aide maintient solidement, por élever le genou au-dessus du plan du lit. Dans cette situation, le geooa o dedans se présente directement en haut, et le chirurgien passe sur loi at«c k^ mains sur lesquelles il fait porter le poids du corps, donnant de petits secousses. II ne faut pas employer une force trop grande. La malléole externe ne doit yt être soulevée trop haut, afin que le genou ne soit pasirop éloigne du plan du lit. qui est destiné à prévenir un trop grand effort fait par le- chirurgien; qutodt« éprouve un peu de fatigue, il faut se faire remplacer par un aide dont on dirije les manœuvres. On procède lentement, progressivement, sans se décourager, ti au bout d'un temps variable suivant la force du sujet on voit le redressement s'opérer. Ce temps varie de cinq minutes à une demi-heure. Ches les enlaot« de deux à trois ans, encore en puissance de rachitisme, il faut une pression trèemodérée, chez les individus de dix-huit à vingt ans, dont le nmoUisaemes! rachitique a disparu depuis longtemps, il faut user d'une grande force.

« Pendant l'opération, il est fréquent d'entendre des craquements plus oc moins accentués suivis du redressement immédiat » (Delore, Du mécanisme à genou en dedans, etc., Compte rendu de VAssoc. franc, pour Vavanc. àa^- Lyon, 1873, p. 796).

Tillaux a modifié de la manière suivante le procédé de Delore : « Le ^:^^ profondément endormi repose sur une table couverte d'un seul matelas peu ép^' Le membre inférieur est appliqué sur le rebord de la table de façon qu'il por^ sur sa face interne. Le point d'appui doit être pris sur le condyle intem^ ^'^ fémur. La jambe tout entière dépasse donc la table. Il faut confier à ofl aiu<^

TÎgoureiix le soin d'immobiliser la cuisse dans cette position, de façon à Tempecher de tourner. Saisissant alors de la main droite la jambe sur sa partie moyenne, je m'en sers comme d*un bras de levier et, pendant que de la main gauche je continue à bien maintenir le genou appuyé sur sa face interne (car de Ht dépend le succès de Topération), j'exerce des pesées successives et de plus en plas fortes, jusqu'à ce que Ton perçoive un craquement caractérisque. Le membre est ensuite placé bien droit dans un appareil silicate avec attelles latérales, oft je le maintiens pendant soixante jours » {Anatomie pathologique, Paris, 1877, p. iii9).

Ces deux procédés ont chacun leur avantage et leur inconvénient. Dans le premier la puissance porte sur le genou lui-même, les diaphyses ne sont pas exposées à être fracturées, ce sont les cartilages épiphysaires qui cèdent les premiers. Par contre, il faut déployer une force considérable, et le concours de plusieurs aides est souvent nécessaire pour obtenir le redressement. Dans le second, la puissance appliquée à Textrémité de la jambe qui fait oflice de levier n*éprouve aucun déchet. Mais, si les os de la jambe n'offrent pas une résistance suflisante, ils peuvent se briser. Cet accident n*est cependant pas très à craindre, parce que la main de l'opérateur Tavertit du moment ou il doit s'arrêter.

Aussitôt que le redressement est obtenu, il faut maintenir le membre dans un appareil plâtré auquel on ajoute une longue attelle externe qu'on laisse en placâ jusqu'à ce que le plâtre soit sec. Cette précaution empêche la déviation de se reproduire, par Teffet de la tonicité musculaire. On réveille ensuite le malade, qui est transporté sur son lit.

La réaction qui se produit après Topération est très-légère : un peu de fièvre, une élévation de température de 1 degré environ, un peu de douleur les premiers jours, et puis le malade guérit suivant le mécanisme des fractures incomplètes ; la solidité de l'os est complète après deux mois. Cependant les choses ne se passent pas toujours aussi simplement ; j'ai vu plusieurs fois la douleur devenir assez forte pour qu'on fût forcS d'enlever le bandage plâtré le lendemain de son application.

Delore laisse le bandage en place pendant un mois, ensuite il applique un tuteur qui immobilise le genou et l'empêche de fléchir sous le poids du corps. Ce tuteur doit être porté pendant dix à quinze mois au moins, filiaux n'enlève l'appareil qu'après deux mois, après lesquels il mobilise Tarticulation. Ollier, qui pratique presque toujours le redressement forcé, même chez les enfants de trois ou quatre ans, regarde, dans ce dernier cas l'état de l'articulation au bout de trois semaines, et, s'il existe do la tuméfaction du genou ou de la région épiphysaire, il réapplique le même bandage, sinon il en met un plus léger et, après sept ou huit jours, il fait porter l'appareil à tuteur qui doit être conservé pendant un an environ. Chez les enfants plus âgés, il laisse le premier bandage pendant cinq ou six semaines après lesquelles il le remplace par le tuteur. Ollier règle sa conduite, au commencement du traitement, sur Tétat de la portion juxtaépiphysaire du fémur et de l'articulation correspondante, et, pendant la période de consolidation, sur l'état constitutionnel du sujet. Chez les rachitiques, par exemple, il prolonge l'usage du tuteur pour éviter les récidives et même des déformations en sens inverse.

Delore, qui lors de sa communication à la Société de chirurgie avait déjà pratiqué 200 fois l'opération, ne mentionnait que des succès. Deux de ses élèves,

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Saurel (loc. ciL, p. 32) et Barbârin (Contrihition à V&ude des frûdtum cfcn les enfants, Paris, 1873, p. 45) ont rapporté dans leur thèse quelques résultats éloignés qu'ils avaient pu constater. Le premier dit que deux fois le tuteura pa èlre •quitté au bout de huit mois et une fois au bout d*une année. L*enfant, 1^ de sept ans, ne portait plus l'appareil depuis six mois lorsque Sauiel Ta examiné; la marche était facile ; les deux membres avaient exactement la même loogueor, mais les malléoles présentaient encore un écartement de quatre traders de doigt Le second rapporte que ches un assez grand nombre des anciens opérés de Delore la rectitude du membre n'était pas absolue, mais la déviation n anit plus rien de gênant ni de choquant; cliez quelques-uns il subsistait un pea de faiblesse dans le genou, par suite d'une laxité très-grande des ligaments, et «n peu de dislocation de la jointure. En somme, dans tous les cas, le malade avait bénificié de Tintervenlion chirurgicale.

Jusqu'à quel âge peut<^n opérer le redressement forcé? D'après les expénenœs cadavériques et l'autopsie de Delore que nous rapportons plus loin, il est probabk que le i*edressement se fait par un décollement du cartilage: or c'est vers vin|t- •cinq ans qu'il s'ossiCe. On peut donc flxer de vingt à vingt -cinq ans l'époque ao delà de laquelle cette opération redresserait le genou en déterminant one fracture.

Il nous reste maintenant à examiner quels sont les désordres produits pendant le redressement forcé. Delore a constaté les lésions suivantes sor le cadavre d'un enfant de trois ans, mort accidentellement dix jours après qa ill'eat opéré d'un genu valgum :

« Les ligaments n'avaient pas été déchirés, les articulations n'avaient subi aucun traumatisme.

« Le système osseux, au contraire, portait des traces manifestes du redresement opéré. L'épiphyse du fémur droit avait été décollée dans sa moitié extene, et en bas, sur le périoste de la face antérieure, on constatait une eochjmose étendue. Cette lésion et les autres que je vais décrire étaient en voie de répantiirn et ne présentaient aucun signe d'inflammation.

« L'épipliyse tibiale était décollée dans la partie qui constitue la tubéront^ externe du tibia. Au niveau de la tubérosité iuterne, on constate à la sui&œ osseuse des signes de tassement.

« La tète du péroné a été arrachée complètement par le ligament laténl externe et le tendon du biceps, et séparée de sa diaphyse par un intenalle de 4 millimètres.

« Â gauche l'épiphyse du fémur est décollée encore plus complètement qa > droite ; un cal exubérant commence à réparer la lésion produite.

« Le décollement du tibia est le même qu'à droite. Rien du côté du péroné.

« A l'extérieur, on ne reconnaissait aucune trace de traumatisme, i

Delore conclut de cette autopsie que le redressement doit être attribué à ooe seule des causes suivantes ou à la réunion de plusieurs d'entre elles :

« 1® L'écartemeut des surfaces articulaires, qui peut se constater par des mouvements de latéralité ;

« 2^ L'arrachement du périoste par les ligaments latéraux extones;

« 3^ Le décollement des épiphyses qui porte sur le condyle externe du fémar^ la tubérosité externe du tibia et même la tète du péroné. Ce décollement est quelquefois brusquement accompli et accompagné du craquement dont j*ai d^ji parlé. Dans la plupart des cas, il est impossible de le constater chex le nnnii