NOMBRE
DBS
CENBEA.
BS+ECBS.
ft
forêts aussi bien à Candie qu'à Chypre, les érables {Acer creiica)l le Rhamnuf oleoïdes. le Rlius coriaria. le Styrax officinalu^ différentes espèces deSa/ir,dc Populus et d'Almis; des champs entiers de caroubiers et d oliviers sont coupé» par de véritables haies de Lonicra implexa (chèvrefeuille). Plus bas encore, le caroubier est pour ainsi dire caractéristique des parties cultivées, comme l'arbre à mastic, ou lentisque ( PUtacia lentUcns) caractérise les parties incultes. Humble arbrisseau dans le levant et en Grèce, il prend a Chypre un plus grand développement. On eu tire le mastic en larmes, que les femmes du pays mâchent comme leurs maris fument le tabac. Mélangé à l'eau-de-vie, il donne le Baki. liqueur favorite du pays. Le fniit de l'arbre fournit une huile qui sert peu l'éclairage. Un autre pistachier ( Pistacia terebinthu*) aussi rare que l'autre est commun, donne une térébenthine exploitée par le commerce. Les petites collines sont fréquemment couvertes de groupes d'arbres, ou de maigres taillis, dont M. Gaudry évalue l'étendue totale à 90,000 hectares ; les flancs des coteaux, embaumés par les parfums, inconnus à nos climats, des Teucrium, des Sabrai spinosa. des Salvia triloba, du Stachys ilalica, de ÏOriganum majorana, saM émail lés de nombreux buissons de myrte ou de lauriers roses, qui s'accumulent sur tous les bords des petits torrents. Pendant les chaleurs, les champs, encombrés des gros oiguons de Scilla maritima et de Cynara horrida (artichaut* sauvages), sont tapissés d'innombrables borragiuées (Echium, H eliotropium, etc. La Statice sinuata, le Carpodatium orientale, parent de leurs touffes bleues k$ plaines de la Messaorée.
C'est dans la zone moyenne, celle des arbres européens, que sont situés presque tous les vignobles, dont la culture est confinée à peu près exclusivement autour des monts Olympes. Les vignes sont établies, partie sur les terrains plutoniques, partie sur les calcaires blancs; les terrains tertiaires sablonneux en sout à pet prè> dé|M»urvus. Cette culture occupe environ 8,000 hectares de terrain. On fit à Chypre deux espèces de vins, un vin noir ordinaire, assez médiocre, et le la» nieux \in de la Commanderie. C'est l>caucoup plus bas, et immédiatement audessus de la zone des plaines que se trouve la région des oliviers dont la réooHe est une des richesses de l'île, mais de moindre im|H>rtance qu'à Candie. A* dessin de cette seconde zone est celle où se trouvent les Cistes, qui produise* le Ladauiiin, autrefois fréquemment usité eu médecine.
Le blé et l'orge sout cultivés dans presque toutes les plaines de Chypre, ai» que l'avoine. Le seigle n'est pas cultivé à Chypre. Les céréales sont récolta alioudammeiit surtout dans la Messaorée, dans les plaines de Morphou et de S* cosie. dans les |>etites vallées traversées par des ruisseaux, et en tin le long fe côtes de l'île. Les champs ne reçoivent jamais ni engrais ni amendement ; il W tout a tt nuire de l'assolement ; aussi la culture n'occuj>e-t-elle guère, à la fcb* que le tiers des champs arables. Le sucre de euutte fut autrefois un des plus n» |M»rt;mK produits de l'île: il est nul aujourd'hui. La garance, dont la rarûtt l'ali/ari. ap|H*liv |»oia, à Chypre, prospère surtout sur un fond de sable, avec mmis-miI humide, est récoltée, eu grandes quantités, aux alentours de LJba& Le coton alimente encore abondamment le commerce d'ex|tortattnu. Le sésifl* iSesamum orientale) est très-répandu a Solia. à Lapithos et à Dali ; le lin. dft* la plaint' de Morphou. Le tabac suflit à peine à la consommât ion du pays, lacil* ture du chanvre <*>t sans importance.
La coinça v* fournit eu partie la nourriture des habitants. Les melons, et *v* tout les» uielon> d'eau sont très-recherchés |>eudaut l'été. La coloquinte (Ci
CHYPRE. i95
locintis) est très-abondante à Chypre, qui, avec Jaffa, alimente le commerce de tte drogue.
Les arbres fruitiers ne sont pas très-nombreux à Candie ni à Chypre. Dans tte dernière île, le châtaignier paraît inconnu ; les cerisiers, assez rares, donut des fruits médiocres, comme les pommiers, les poiriers et les pêchers ; on s cultive pas de fraises. Il y a peu d'amandiers.; les figuiers sont au contraire cs-abondants ; quelques dattiers ombragent les minarets des quartiers turcs ; est le seul palmier qu'on trouve dans la' campagne. Mais, les fruits par excelnce, à Chypre, comme en Crète, sont avec les raisins, les citrons et les oranges, abondants que les habitants en laissent perdre une partie. Le nopal ou figuier i Barbarie sert à fermer les enclos.
La flore de Chypre, comme flore spéciale méditerranéenne, est caractérisée «-seulement par ce qu elle possède, mais aussi par ce qui lui manque. Cerines espèces, en effet, communes non-seulement dans' l'ensemble du bassin, ais même dans les contrées les plus voisines, n'y ont pas été rencontrées. ras nous contenterons de nommer les espèces suivantes qui se trouvent au coniîre en Crète: Pinus pinea, Celtis australien Eleagnus angustifolia, Erica arirca, Pistacia vera, Cralegus orientalis, Cercis siliquastrum, parmi les arbres
les arbustes; les autres plantes nous fourniront des exemples non moins appants. Le Glycirhiza glandulosa, qui, en Crète, couvre des champs entiers, lanque à Chypre, de même que YAmbrosia maritima, le Plumbago europœa, \ Cynanchim acututn, etc.
Sur les 560 plantes connues de l'île de Candie, 317 se retrouvent à Chypre. lalgré une frappante analogie dans la disposition topographique, puisque la rète, comme Chypre, est traversée de l'est à l'ouest par une série de montages, la richesse relative en espèces et en individus de chaque espèce varie noiblement d'une île à l'autre. Les Juniperus (J. phœniceay J. rufescens), Y Acer reticum, se trouvent, en Crète, à l'état de buissons, dans les plaines, et formeul bus les montagnes de grands arbres ; ce n'est pas le cas à Chypre, où les plantes doriférantes, ainsi que les Labiées, les Légumineuses et les Ombellifères sont noins qu'à Candie prédominantes par le nombre. La flore des rochers est partiulièrement riche en Crète. Nous pourrions citer aussi toute une liste de plantes, mnmunes aux deux îles, et à peu près inconnues dans le reste du bassin mébterranéen.
Faune. La faune de Chypre n'est pas encore complètement cataloguée ; mais, Me est déjà très-suffisamment connue, pour qu'il soit facile d'en faire ressortir es principales particularités. La classe des mammifères y est assez largement ^présentée. Il n'existe, dans l'île, aucun carnassier dangereux, ni ours, ni ijène, ni loup. Les renards y sont très-nombreux, tandis que le chacal y est au aoins très-rare. On y considère les chevaux comme des animaux de luxe ; la noie est la monture ordinaire ; le chameau (Camelus dromedarius) est trèsépandu. Le bœuf, de petite taille, est utilisé pour l'agriculture ; le buffle semble roir complètement disparu. Les lièvres pullulent dans les campagnes, tandis pe le lapin est inconnu. De nombreux chiens rôdent à l'aise dans les rues et ■tour des habitations ; la Messaorée fournit une variété de lévrier. Les habitants Kfent uuc assez grande quantité de porcs, dont ils consomment la chair ; ils wwèdent aussi, comme animaux domestiques, la chèvre et deux variétés de Doutons. Quelques moufflons errent, à demi-sauvages, dans les bois du Troodos. ta remontre aussi parfois, dans les pointes extrêmes de l'île, vers Saint-André
•ct. esc. XVH. 13
et Acamas, des Anes, des chevaux, quelques taureaux et quelques béliers qui ont repris l'étal sauvage. Les hérissons sont rares à Chypre ; les chauve-souris sont très-communes. On y rencontre fort abondamment d'excellentes dindes et des poules de diverses variétés ; mais, le manque d'eau rend très-restreint l'élevage de l'oie et du canard. Il y avait autrefois beaucoup de daims, qui ont pour ainsi dire disparu. Les ruisseaux fourniraient de petits crabes d'eau douce ; mais les gens du pays s'en nourrissent rarement.
Les oiseaux sont très-nombreux à Chypre comme en Crète ; nous nous contenterons de citer les hiboux, les faucons, les vautours, de nombreux passereau de toutes variélés, les perdrix rouges, les francolins. Les tourterelles abondent dans les forets, comme les cailles et les bécasses dans les campagnes. On y fait aux becs-figues, qui sont excellents et innombrables, une chasse active ; conservés dans le vin, ils constituent une petite branche de commerce.
Parmi les reptiles, les lézards sont les plus répandus ; avec de gros geckos, ils sillonnent les rochers des régions moutueuses, tandis que les caméléons montrent de tous côtés, dans les arbres, leurs tètes étranges. L'aspic (Vipera mawrh tanica) est le seul reptile dangereux ; heureusement, il est aussi rare que le» couleuvres noires et grises sont communes. C'est à peine si quelques flaques marécageuses nourrissent de maigres grenouilles ; il n'existe à Chypre qu'un seul étang pourvu de poissons.
Comme dans tous les pays à température moyenne assez élevée, les insectes abondent ; on a constaté déjà la présence de 1,580 espèces de coléoptères ; pourtant, les papillons sont rares à Chypre. En revanche, les sauterelles y sont un véritable fléau ; elles s'y accumulent parfois en si grande quantité que la putréfaction de leurs cadavres peut engendrer des miasmes pernicieux et causer des épidémies. Les arachnides sont représentés par les araignées, des tareutules, 4» scorpions inofiénsifs. 11 y a peu de mollusques.
Ethnologie. La population de l'île de Chypre était, au temps de sa prospérité, beaucoup plus considérable qu'aujourd'hui ; elle comptait alors 400,000 habitants. Depuis lors, sous diverses influences, en tètes desquelles il faut placer l'action dissolvante de l'administration turque, le dépeuplement a été toujours en croissant, de telle façon qu'aujourd'hui, c'est à peine si l'ile entière reoline 110,000 ou 120,000 âmes. Dans ce nombre, les Grecs entrent pour deux tiers et les Turcs pour un tiers. Il faut aussi y faire entrer environ 1,250 ou 1,500 rouîtes confinés particulièrement dans quelques villages du nord de l'ile, et colonie européenne qui ne comprend guère que 500 personnes. Les Turcs se reconnaissent à leur costume ; ils portent le turban blanc ou vert, et, autourée la taille, une large ceinture. Les Grecs représentent une population absolûmes! dénaturée au point de vue des caractères physiques; c'est à peine si le type classique auquel ils devraient répondre a laissé chez eux quelques traces. A lViclusion presque complète des Turcs, ce sont eux qui s'occu|>ent de la culture de la vigne. Le village de Rhizo-Carpasso, situé tout à fait à l'est de l'île, présente une particularité curieuse: ses habitants ont les yeux bleus, et le teint clair; ils portent de longs cheveux blonds qui tombent en boucles sur leurs épaules. La colonie étrangère se compose surtout de Français et d'Italiens ; les Allemands et les Anglais n'y entrent que pour une faible portion. Nos compatriotes habitent presque tous la Scalaou Laruaca. On jouit dans toute l'étendue de l'ile d'une se* curité parfaite ; les brigands y sont inconnus ; la population est d'une honnêteté remarquable. Kl le accepte d'ailleurs, avec déférence, l'autorité morale des prè-
1res grecs qui partagent, avec les ordres religieux, l'influence et l'ascendant sur tous les aborigènes. #
L'altération profonde subie par le type grec, dans la population fondamentale de File de Chypre n'a rien qui étonne, quand on réfléchit aux phases que nous révèle l'histoire de ce pays. Occupée, dès les premiers temps historiques par des Phéniciens, des Égyptiens et des Grecs d'Ionie, l'île recuit à plusieurs reprises la visite des Romains, attirés par ses richesses. Elle était dans l'antiquité un point de relâche et un lieu de refuge pour les navigateurs avides ou craintifs. De tous côtés, de Tyr et de Sidon, de l'Afrique et de la Grèce, de la Syrie et de l'Ionie, les barques convergeaient vers ses côtes. De bonne heure, sa population fut très-mélangee. Puis vint le moyen âge, et avec lui la renaissance le sa splendeur: Vénitiens et Français l'occupèrent tour à tour jusqu'à la cession k la Turquie qui, depuis 300 ans, la tient sous sa domination. Elle était alors le rendez-vous des peuples méditerranéens, dont tous les dialectes s'y entendaient k la fois.. C'est sans exagération que le vieil Etienne de Lusîgnan a pu dire, dans sa curieuse Description de tovte ïisle de Cypre (Paris, 1580, fol. 67) : « Main- \aumt, on y parle d'onze sortes de langages, sçavoir : latin, italien, grec corrompu, arménien, cofte, iacobite, maronite, syriaque, indian, iuérien, albanais ou macédonic et égyptiaque. »
Le dialecte propre à l'île n'a pas résisté à toutes ces influences ; il s'est chargé depuis longtemps de formes et d'expressions étrangères, dont une partie furent Jéjà relevées, dès les premiers siècles de notre ère, dans les travaux du grammairien Diogénien et d'Hesychius.
Pathologie. L'île de Chypre a toujours eu une grande réputation d'insalubrité ; elle est encore méritée aujourd'hui ; elle le fut beaucoup plus autrefois. La peste, à plusieurs reprises, y exerça de grands ravages ; la plaine de la Messaorée était le siège privilégié des épidémies désastreuses ; on y voyait disparaître des villages tout entiers ; depuis longtemps déjà le fléau a cessé de sévir. Les fièvres intermittentes y sont d'une extrême fréquence ; le plus souvent elles revêtent le caractère tierce ou quarte ; les influences endémiques se manifestent avec intensité dès le début des grandes chaleurs, et se continuent jusqu'à la fin de septembre. On est obligé, pour couper les accès, dé recourir à des doses très-élevées de sulfate de quinine. Famagouste et la Scala sont surtout exposées aux effets de l'infection paludéenne. Depuis quelques années, l'agriculture ayant repris un peu de développement, on a vu disparaître plusieurs étangs, desséchés pour les rendre à l'exploitation, et avec eux, les plus violents effets de l'intoxication miasmatique. Néanmoins, de temps en temps, les fièvres revêtent le caractère pernicieux, surtout, dit-on, à Paphos qui se rendit si célèbre autre- Ibis comme le séjour de toutes les voluptés. Il va de soi que les étrangers sont plus exposés que les indigènes ou les colons acclimatés, et qu'ils ont, par conséquent, plus de précautions à prendre pour échapper au danger.
La dysenterie est assez fréquente à Chypre; mais en général lorsqu'elle se montre, les cas en sont plus nombreux que dangereux. Le caractère épidéraique ca est peu marqué, et le développement de la maladie est plutôt dû à des canes individuelles, indéfiniment répétées, comme l'usage des boissons glacées QQ acides, qu'au génie épidémique lui-même. Les ophthalmics sont assez fréquentes, mais légères. On a signalé aussi, mais seulement par cas isolés, le bouta d'Àlep dans l'ile de Chypre. G. Liétard. BnuouupiiE. — Mnmsi iJoannis). Creta, Rhodus, Cyptus, $ive de nobilUsimarum harum
496 CICATRICE (chirurgie).
insularum rebut et anliquitatibus. Commentarii postumi, nunc primum ééilL Amstdodami, 1675, in-4v — Do mène. Opéra ex reeihisione Lami Florentini, t. III, 1743. Cypnu, site de illius insulœ rébus et antiçuitatibus. — Lusigkas (Etienne de1. Description 4e toute liste île Cypre, et des roys, princes et seigneurs tant payent que ekrestums, fn ont commandé en icelle, etc. Guillaume Chaudière, rue Saint-Jacques; Paris, 1580. - Mamti (Giovanni). Yiaggi per V isola di Cipro et per la Soria et Palestina fatti doit' asm 17GO-1768, t. 1, 1709, in-8°, trad. franc , 1791. — Le Bwm (C). Voyage au Levant, eai-èdire dans les principaux endroits de F Asie- Mineure, dans les Mes de Ckio, Rhodes, et Chypre, etc. Delft, 1700. in— fol. — Esgel i\V.-H.). Kypros; eine Monographie. Berlin. 1141, 2 vol. in-K*. — Poech (Jos.). Enumeralio plant arum hucusque cogniiarum insuUs Cypri. Vindobonœ, 1842. Cfr. Boissier, Flora oriental is, 1. 1. — Fourcaoe. Rapport sur F état présent de Vile de Chypre, adressé au* ministre des affaires étrangères de France inédit . Il Sc:tla (Chypre), 18)4. — De Mas-Latrie. Notice sur la situation de Vile de Chypre et suris construction d'une carte de Vile. In Arc h. des miss, scie/itif., mars, 1850. Voj. aussi &K de Véc. des Chartes, sept., oct. 1862. — Galdrt (A.). Çéologie de Vile de Chypre. Parts, Ifcî, in-4° ; Extr. des Mém. de la Soc. géol. de France. — Du même. Lile de Chypre, mmtsnn dune mission scientifique. In Revue des deux mondes, t. XXXVI, p. 212*237; 1861.— fti même. Sur la gèogr. géologique de Vile de Chypre. In Bullet. de la Soc. géolog. de Frênes, t. XI, 2* série, p. 10 et 120 ; 1855-54. — Du même. Recherches scientifiques en Orient aUrtpriscs par les ordres du gouvernement pendant les années 1853-54; partie agricole. Paris, Imprim. impér., 1855. — Petermann. Geographische MUtheilungen, p. 342, 1859. — Koncn (Dr Th.). Reise nach Cypern und Kleinasien im Jahre 1859. In Petermann's geogr. MUtL part. 8, p. 289, 1802. — Inger (F.) und Kotscht (Th.). Die Insel Cypern, ihrer pkysùektt und organise lien Natur nach, mit RùcksictU auf ihre frûhere Geschichie. Tienne, 1865, in-8». — Grjsebach (à.). Dericht ùber die Fortschritte in der Géographie der Pfienun. Il E. Behm, Geogr aphisches Jahrbuch, t. II, p. 202 et 204, in-8° ; Gotha, 1868. — aUtro P. de la Soc. de J.). Utlres sur Vile de Chypre, fev. 09 et suiv. In Ijcs missions catkotiq*at n° 50 et sq. Paris, 1809, in-4°. Voy. aussi l'art. Asie mineure, bibliographie. — Cabtis : Giaib (Th.). Cyprus called by the Turhs Kibris, the Ancient Kypros, surveyed by H.-M.-S. Vdsft, 1849 et Carte de la côte méridionale de Vile de Chypre (publ. du dép. de la marine, n* 21W". — Topographisch-gcognostische Karte der Insein Cypern. In Usger und Kotscmt, Op. cit.- J Gauuky. Carte géologique. h\ Géologie de Vile de Chypre. Paris, 1862. G. L. *
CHYTRIDÉS ou CHYTR1D1NÉS. Végétaux parasites de la famille dei Saprolegniés {voyez ce mot) classés quelquefois parmi les Algues plus géuéralemeut regardés aujourd'hui comme des Champignons. Us sont parasites à l'intérieur des cellules de plusieurs plantes phanérogames ou d'autres Saprolegniés. Les Chytridés présentent un phénomène physiologique des plus curieux ; pendant une période de leur existence, ces plantes sont réduites au seul protoplasoi sans enveloppe; ce protoplasma vit au sein de celui de la plante nourricière et s'en sépare très-nettement, puis, comme les Myxomycètes, elles prennent une enveloppe quand elles se préparent à accomplir les fonctions de reproduction; de là l'erreur des botanistes allemands qui avaient pris ces plantes parasites par les organes reproducteurs de la plante nourricière elle-même (voyez Mai. Cornu, monographie des Saprolegniées, 1872, p. 113). J de S.
ciboule. Voy. Ail.
CIBOULETTE. Voy. AlL.
CICATRICES. CICATRISATION. Le tissu nouveau qui réunit les solutions de continuité produites dans l'économie soit par une violence extérieure* *oit par la gangrène ou par l'ulcération, a reçu le nom de cicatrice, et le trifJ organique qui préside à la formation de ce tissu, celui de cica Irisation. L'étui» des cicatrices nous paraît être inséparable de celle de leur développement; cal pourquoi, alin d'éviter les redites, nous traiterons eu même temps, dans cet article, des cicatrices et de la cicatrisation.
CICATRICE (chirurgie). 197
Dans le langage ordinaire la dénomination de cicatrice s'applique particulièrement au tissu nouveau qui réunit les parties molles. Ou désigne sous le nom de cal la cicatrice des os et des cartilages.
1. Cicatrisation. La cicatrisation procède de la même manière dans les divers tissus, jusqu'à une certaine période de son évolution, c'est-à-dire que les phénomènes initiaux qui signalent le travail réparateur des solutions de continuité, en général, sont identiques; mais selon que la cicatrisation s'opère à l'abri du contact de l'air ou en contact avec lui, selon qu'elle s'opère dans certains tissus, elle présente à considérer des phénomènes ultérieurs différents qui donnent à la cicatrice un aspect, une composition et des propriétés différentes.
A l'époque où florissait l'Académie royale de chirurgie, la plupart des chirurgiens pensaient que la cicatrisation reproduisait, avec leurs éléments anatomiques, les parties divisées ou détruites. Les anciens n'avaient cependant pas admis cette doctrine de la Régénération des chairs, comme elle a été appelée, bien que quelques commentateurs eu aient décidé autrement. « Dans les sections d'un os, d'un cartilage, d'une partie nerveuse, de la portion mince de la joue, du prépuce, il n'y a ni réparation, ni réunion, » dit Ilippocrate (Œuvres complètes, aphorisme XIX, section vi, t. IV, p. 569, trad. deLittré), dont l'observation est ici en partie défectueuse. L'opinion de Galien sur ce sujet ne prête à aucune équivoque : « ... Mais celui-ci (le médecin) ne peut pas remplir de chair la cavité d'un ulcère : la nature le fera, encore aura-t-elle besoin du secours de l'art, pour l'application des remèdes convenables ; la nature ne peut cependant pas régénérer ce qu'elle a une fois fait, comme une veine, une artère, un ligament, un nerf et autre chose de cette nature» (De constitution artis med., t. II, chap. xn, p. iSô, Charter). Quoi qu'il en soit des phases diverses que subirent les doctrines sur ce point de chirurgie, la doctrine de la régénération des chairs était admise presque sans restriction, par tous les auteurs, lorsque Fabre lut à l'Académie royale de chirurgie, le lo avril 1752, un mémoire dans lequel il combattit, par le raisonnement et l'expérience, l'opinion généralement reçue, pour y substituer celle de la réunion à l'aide des sucs nourriciers ou gluten fourni par le sang, qui colle ensemble les parties préalablement affaissées et, plus tard, contractées. Le mémoire de Fabre, soutenu par l'autorité de Petit, ne reçut l'approbation de l'Académie qu'après de longues et vives discussions inutiles à reproduire aujourd'hui que l'histologie a résolu le problème en question, et démontré Terreur des contradicteurs de Fabre, en même temps que l'exagération et les lacunes de la doctrine émise par ce dernier. Si le mot de régénération des chairs et l'idée qu'il exprime sont également inexacts, ils désignent cependant tHi phénomène qui jadis entrevu a été mal interprété, à savoir : l'interposition fcm tissus normaux d'un tissu nouveau appelé de nos jours tissu cicatriciel. Bticore convient-il de faire observer qu'une véritable régénération des parties a »ieu chez certains animaux inférieurs, et que chez l'homme le tissu nouveau ne pas toujours identique à lui-même : certains tissus, en effet, se reproduiit par le dépôt progressif des éléments qui leur sont propres dans l'élément primordial du tissu cicatriciel, tels sont les os et, en partie, les nerfs et les ten- \. Le cal des premiers est composé de véritable tissu osseux ; les cicatrices nerfs renferment du tissu nerveux de formation nouvelle ; et la substance *J«û réunit les solutions de continuité des tendons est l'analogue du tissu fibreux *Jm* les constitue. Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, aux articles ^al, Fractures, Nerfs et Tendons.
198 CICATRICE (chirurgie).
Les recherches de l'histologie moderne sur les phénomènes de la cicatrisation n'ont rien ajouté à ce que nos prédécesseurs ont établi par l'observation clinique : sans doute elles ont pénétré plus profondément dans l'action intime des éléments qui concourent à la cicatrisation, mais elles n'ont pas sensiblement modifié l'interprétation qui en a été donnée en changeant les ternies jadis employés pour la décrire. On retrouve dans les phases de la cicatrisation actuellement reconnues les périodes jadis admises par Petit, savoir : l'inflammation, le développement des bourgeons charnus, la suppuration, enfin la formation de U cicatrice (Dictionn. des sciences méd., t. V, p. 183, art. Cicatrisation); k plasma de nos jours, le tissu cellulaire primitif, ne diffère pas notablement de la lymphe plastique de llunter, et quel nom qu'on donne au tissu intermédiaire qui réunit les solutions de continuité, bourgeons charnus, bourgeons cellule*! et vasculaires, membrane granuleuse ou inodule, ou tissu cicatriciel, on n'a rien découvert qui n'ait été signalé précédemment, si tant est qu'on en ait dont* une explication plus satisfaisante.
Les phénomènes de la cicatrisation ont surtout été bien étudiés depuis les travaux de Hunter sur ce sujet. La plupart des chirurgiens, en décrivant le mode de guérison des plaies, se servent du mot de réunion, et admettent la réuniea par première intention, la réunion par seconde intention et la réunion parerairisation. Ces divers modes de guérison des plaies méritent tous le nom de cicatrisation ; mais la cicatrisation, il est vrai, présente des phénomènes quelque pfi différents, selon les conditions dans lesquelles elle s'effectue.
La cicatrisation peut se faire à l'abri du contact de l'air, comme dans les fractures simples, les ruptures musculaires ou tendineuses sous-cutanées, les solotions de continuité dont les parois et les bords, bien que mis momentanément ei contact avec l'atmosphère, peuvent être rapprochés et maintenus en coaptatiai jusqu'à guérison, et la cicatrisation peut se faire à l'air libre, dans les phk» dites exposées, dans les fractures compliquées de plaies extérieures communiquant avec leur foyer, etc.
Cicatrisation à Vabri du contact de Vair. Les phénomènes de la cicatrisant, lorsqu'ils se passent à l'abri du contact de l'air, soit que les téguments n'aieat pas été divisés, soit que les parois de la solution de continuité aient pu êbi maintenues exactement rapprochées, consistent d'abord dans un épanchement è sang plus ou moins considérable entre les parties séparées et dans le tissu eékt laire voisin : cet épanchement de sang ne tarde pas à se limiter, la douleur pn* duite immédiatement dans les parties intéressées se calme et fait place a • sentiment de chaleur et d'engourdissement. Les bords de la solution de nuité se tuméfient dans une petite étendue et deviennent le siège d'un degré d'inflammation que Hunter a nommé inflammation adhésive. En temps une substance demi-liquide, rougeAtre, concrescihle et tibrineuse, désignée sous le nom de lymphe plastique, lymphe coagulable ou oryanisoMt,* produit sur les parois de la solution de continuité, s'épanche entre elles et kl agglutine. Cette substance s'organise rapidement, fait adhérer ensemble ta * parois des plaies, se vaseularise et devient, en cinq ou six jours, aussi solide fni les parties voisines. La plaie est alors fermée par première intention, parràV ] nion ou cicatrisation immédiate. De la lymphe coagulable épanchée, dont ■* partie est absorbée, se tonne un tissu nouveau qui, généralement, se rappiwn* du tissu fibreux par son caractère, et prend quelquefois celui des tissus tp^B réunit : c'e^t la cicatrice. Elle présente sur les téguments l'aspect d'un** lij«*
CICATRICE (chirurgie). 199
ouge d'abord, blanche ensuite, et reste presque toujours indélébile; dans les ilaîes sous-cutanées elle forme une tumeur qui disparaît peu à peu à mesure |ue l'absorption s'en empare, ne laisse bientôt plus aucune trace et quelquefois ncme est remplacée par une dépression ; dans les fractures, elle doit après de successives évolutions constituer le cal, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Tous ces phénomènes que la clinique a observés, cessation de l'écoulement ou le Fépanchement de sang, rougeur et gonflement légers des bords des solutions le continuité, exsudation de lymphe plastique, vascularisation, etc., le microîcope, appelant à son aide la méthode expérimentale, en a saisi la genèse et louiié l'explication.
La coagulation du sang dans les capillaires voisins de la solution de continuité met fin à l'écoulement du sang qui se produit à l'extérieur sous forme l'hémorrhagie légère, ou à l'intérieur sous forme d'épanchement. L'imperméarilité des voies circulatoires les plus voisines de la plaie oblige le sang à prendre les voies supplémentaires et collatérales, d'où résulte une pression artérielle plus considérable; sous l'influence de cette pression exagérée, en même temps que sous l'influence de l'irritation due à la violence qui a produit la solution de continuité, les capillaires perméables se dilatent et leurs parois s'amincissent. Le plasma du sang transsude alors avec plus de facilité à travers les parois des vaisseaux, pénètre plus abondamment le tissu lésé et le distend. Ainsi apparaissent la rougeur, la chaleur et la tuméfaction des parties ; cette dernière déterminant une légère compression des nerfs et, par suite, un peu de douleur bientôt suivie d'engourdissement.
C'est à ces phénomènes que limiter a donné le nom d'inflammation adhésive, la distiguuant avec juste raison de l'inflammation proprement dite dont les manifestations sont identiques, bien que plus intenses, mais dont les produits sont différents. Lorsque cette inflammation adhésive dépasse les limites normales, généralement la cicatrisation immédiate ne s'opère pas, du pus se forme, et le processus cicatriciel suit une marche différente dont nous parlerons tout à l'heure. Elle peut être plus ou moins vive, si faible qu'elle passe inaperçue ; ou même Manquer quelquefois, bien que l'exsudation plasmatique se produise et sans que h cicatrisation en soit empêchée. Galien dit avoir vu fréquemment, après l'ablation complète d'un membre, la plaie se fermer sans inflammation (Galien, cap. YIL Adversus Erasistrateos), et John Bell, Maunoir de Genève, Delpech, ont émis une opinion semblable, sans l'appuyer cependant de faits aussi insolites que ceux cités par le médecin de Pergame.
A la dilatation des capillaires et à l'exsudation du sérum succède, dans un temps très-court, l'hypergeuèse des corpuscules du tissu conjonctif sur les parois de la solution de continuité et dans son voisinage. Cette multiplication s'opère par ragraiidissement de leur substance cellulaire, suivie de la scission des loyaux et bientôt après des cellules elles-mêmes. Les cellules de nouvelle formation en* devenant libres jouissent non-seulement de mouvements amœboïdes, ■ais elles sont encore douées, d'après V. Rccklingshausen, de mouvements inéhriduels à l'aide desquels elles s'échappent des ouvertures faites au tissu conjnctif par la plaie, s'accumulent entre les parois de celle-ci ou passent d'une paroi à l'autre. A cette époque de l'évolution cicatricielle, la substance intcrcel- Haire ramollie par le plasma du sang devient gélatineuse, se mêle aux cellules qu'elle relie, et constitue le tissu cellulaire primitif (Bilroth), qui s'infiltre dans Ve tissu conjonctif à" une certaine distance des bords de la plaie. Peu à peuXe Vtfc-
200 CICATRICE (chirurgie).
vail néoplasique s'arrête, la substance intercellulaire se solidifie, réunit le> cellules qui, devenues fusiformes, se transforment en cellules du tissu conjonctii.
Celui-ci constitue le jeune tissu cicatriciel qui s'organise progressivement eu tissu conjoiiclif normal fibro-tendineux. La transformation du tissu cellulaire primitif en tissu cellulaire normal fibro-tendineux s'opère par la présence de la fibrine, provenant des liquides que les vaisseaux ont laissé transsuder à travers leurs parois et dans lesquels les cellules fusiformes se sont aplaties et finissent par disparaître : c'est à la fibrine qu'est due la prompte coagulation de ces liquides, et c'est elle qui leur donne ce pouvoir de coliésion qui fait adhérer entre elles les surfaces des solutions de continuité. En résumé, tous ces phénomènes concourent à la production de la lymphe plastique et coagulable de Hunter.
Ou s'est demandé si le sang coagulé dans les capillaires voisins de la plaie, ou interposé à ses parois n'apportait pas son contingent au travail de la cicatrisation. Il est d'observation générale que lorsque l'épanchemcnt de sang est considérable la cicatrisation peut être ' retardée ou empêchée. Lorsqu'au contraire le coaguluni sanguin est peu abondant il est résorbé sans inconvénient pour k travail cicatriciel ou il s'organise pour y prendre part. Hunter pensait que le sang épanché entre les bords de la plaie peut, aussi bien que la lymphe plastique, servir à la formation des vaisseaux nouveaux qui pénètrent le jeune tissu cicatriciel et dont nous n'avons pas encore parlé.
Les micrographes de l'École allemande expliquent l'apparition du nouveau réseau vasculaire de la manière suivante.
Des deux côtés de la plaie existent des anses vasculaires plus ou moins sinueuses, en même temps que les extrémités libres des vaisseaux obturés par le coagulum sanguin : les cellules fusiformes en contact avec les anses et avec les extrémités vasculaires se groupent entre elles pour former des canaux cylindriques qui communiquent entre eux , et qui fout communiquer les anses vasculaires de l'un et de l'autre coté de la plaie. Une néoplasie cellulaire se fait aussi dans le coagulum sanguin tout d'abord composé de corpuscules sanguins rouges, de corpuscules incolores et de petites fibres fines de fibrine coagulée : peu à peu les corpuscules rouges disparaissent, les corpuscules incolores augmentent et des cellules fusiformes apparaissent ; cellules donnant naissance à des vaisseaux qui pénètrent le coagulum organisé, comme la lymphe plastique forme des vaisseaux nouveaux qui pénètrent le jeune tissu cicatriciel. Cette néoplasie cellulaire et cette vascularisatiou du caillot conduit également à un développement du tissu conjoiiclif. Ou le voit, l'organisation des caillots sanguins, jadis admise par les mis et repoussée par les autres, est acceptée aujourd'hui par certains micrographes : on ne s'expliquait pas que du sang extravasé, pris en caillots et que l'on considérait comme privé de vie put s'organiser, et l'on admettait qu'il était repris par l'absorption. Grâce aux néoplasies cellulaires et à leurs transformations, les caillots sanguins ne sont plus soustraits à la vie ; ils peuvent s'organiser en tissu conjonctif. Hàt ms-nous d'ajouter cependant qu'ils ne paraissent pas former un produit permanent et qu'ils se réduisent au point de disparaître, comme au temps où l'on n'y avait pas encore découvert de cellule* et de vaisseaux, et qu'on les considérait comme étant composes en grande partie de fibrine dont l'absorption s'effectuait en un temps plus ou moins long. N<* semble-t-il pas que ces réserves laissent les choses en l'état où elles étaient précédeniincnt ?
CICATRICE (chirurgie). 201
L'opinion de Hunter sur le double concours des substances servant à la fornation des vaisseaux n'a pas été généralement acceptée jusqu'à nos jours; es uns ont admis que les vaisseaux se forment de toute pièce aux dépens du ilastème exsudé et s'anastomosent ensuite avec le système vasculaire général ; e> autres ont pensé que les vaisseaux nouveaux émanent directement des vais- •eaux capillaires de la circulation générale par une sorte de bourgeonnement.
Masse (De la cicatrisation dans les différents tissus, Montpellier, 1 866) décrit linsi la formation des vaisseaux : a Les vaisseaux des parties voisines du nouveau issu cicatriciel présentent d'abord, sur un point de leur paroi, de petites bosselires qui se transforment eu petites expansions pointues à leur extrémité et largies à leur base : le vaisseau générateur est généralement un vaisseau apillaire à parois hyalines avec des corpuscules fusiformes régulièrement spacés.
Les nouveaux vaisseaux qui se produisent sont de même nature ; les parois en ont hyalines, les corpuscules plus nombreux et surtout plus serrés à l'extrémité ai pointe ; d'abord très-étroits ils sont iucapables de laisser passer les globules ; e plasma du sang seul peut y cheminer. Ces vaisseaux en pointe s'élèvent de >lus en plus dans le tissu de cicatrice. Leur accroissement en hauteur s'accomngne d'un élargissement de calibre ; en même temps ils s'anastomosent entre *ui et forment des anses d'abord perméables seulement au plasma et, plus tard, mx globules sanguins. Les premières anses formées donnent bientôt naissance à de nouveaux rameaux en pointe, qui concourent à leur tour à former des anses de second ordre, puis de troisième et ainsi de suite. »
Quoi qu'il en soit, le réseau capillaire de nouvelle formation de la cicatrice et les troubles de la circulation voisins disparaissent peu à peu, la rougeur et le gonflement des bords de la plaie s'effacent, la cicatrice elle-même pâlit, devient de jour en jour plus solide et ne représente bientôt plus qu'une ligne blanchâtre qui elle-même finit quelquefois à la longue par disparaître.
Le temps nécessaire à l'organisation de la cicatrice d'une plaie à l'abri du contact de l'air (plaie sous-cutanée ou réunie par première intention), est fort court : ciuq ou six jours y suffisent. Cette rapidité de cicatrisation a été attribuée à l'absence même du contact de , l'air, par J. Guérin (Essais sur la met/iode Mws-cutanée, etc. Paris, 1841. Essai de généralisation de la méthode souscutanée in Comptes rendus de V Académie des sciences, 1856. Mémoire sur le traitement des plaies exposées par l occlusion pneumatique in Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1865 et 1 866, t. XXI, p. 396. Cicatrisation des plaies untstraites au contact de l'air in Bulletin de l'Académie de médecine, 1865- 1866, t. XXI, p. 764) qui cousidère ce fluide comme irritant et déterminant invariablement la suppuration, bien qu'il soit de notion générale qu'il est des plaies sous-cutanées qui suppurent, que l'emphysème traumatique ne détermine pas la suppuration, non plus que les insufflations d'air ou d'acide carbonique pratiquées dans le tissu cellulaire (Recherches sur la cicatrisation des plaies, in Archives générales de médecine, 1859, t. XIII, p. 751, par Demarquay et Lecomte).
Panas (art. Cicatrice et cicatrisation, in Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. VII, p. 587) pense que la chaleur et Yhumidité tout nécessaires à la cicatrisation et la favorisent, ce qui a lieif dans un milieu normalement chaud et à l'abri des influences atmosphériques. Ce sont là les conditions d'une plaie réunie par première intention, des plaies sous-cutanées
202 CICATRICE (chirurgie).
"et de celles qui sont recouvertes d'une croûte. Nous avons fait la même remarque (De la pneumonie traumatique. Thèse inaugurale. Paris, 1855) au sujet des plaies du poumon qui, bien qu'en contact tout d'abord avec l'air dont les préserve bientôt l'infiltration sanguine périphérique, se cicatrisent avec une grande rapidité, favorisée sans doute, outre l'humidité et la chaleur, par l'activité de la circulation dans l'organe qu'elles intéressent.
La réunion de parties complètement séparées du corps, jadis contestée, ue peut plus être mise en doute aujourd'hui que des expériences sur les animaux, des faits cliniques assez nombreux et authentiquement observés, ont donné la preuve irrécusable de sa possibilité. Elle ne peut se produire qu'autant que la circulation et l'influx nerveux n'ont pas perdu leur action sur la face de section de la partie détachée, afin que celle-ci soit susceptible de concourir au travail de la cicatrisation qui, par conséquent, est toujours immédiate. La limite du temps après lequel les parties détachées ont perdu la faculté de concourir au processus cicatriciel est assez courte : plus tôt les parties séparées sont réappliquées, plus elles sont vasculaires et plus elles ont de chance de se réunir à la surface dont elles ont été détachées; des parties séparées depuis un quart d'heure, une heure, deux heures, ont été replacées avec succès, soit simplement, soit sous l'influence de pansements excitants, mais toujours en prenant les plus grands soins pour assurer leur contact et leur immobilité. 11 est plus que probable que la réunion des parties entièrement séparées du corps s'opère sous l'influence de phénomènes semblables à ceux que nous avons décrits à propos de la cicatrisation immédiate, et que l'immigration cellulaire se produit entre la surface de section et la surface de la plaie, comme elle se produit entre les deux surfaces d'une solution de continuité sans perte de substance»
Cicatrisation à Vair libre. La cicatrisation qui s'opère au contact de l'air, dans les plaies dites exposées, telles que les plaies non réunies, les fractures compliquées de plaies communiquant avec leur foyer, les ulcérations, présente des phénomènes initiaux analogues à ceux de la cicatrisation s'opérant au contact du fluide atmosphérique, auxquels s'ajoutent des phénomènes intermédiaires et ultimes différents et plus nombreux : et lorsque nous disons cicatrisation au contact de l'air, nous entendons aussi la cicatrisation sous une pièce de pansement quelconque, charpie ou linge secs, enduits ou imprégnés d'un coq» indifférent protégeant la plaie contre l'influence directe de l'atmosphère ambiante.
Nous comprenons aussi sous ce chef la cicatrisation qui s'opère sous une croûte formée spontanément ou artificiellement par la dessiccation des liquides sécrétés à la surface de la plaie, et à laquelle on a donné le nom de cicatrisaûou sous-crustacée. Elle ne diffère pas dans son évolution de la cicatrisation à l'air libre et procède comme elle par granulation.
Les phénomènes, visibles à l'œil nu et qu'il est facile de constater, se succèdent dans l'ordre suivant. La plaie restant béante ou les deux bords s'étant écartés, après leur réunion, la surface demeure librement exposée à l'air : l'écoulement du sang persiste plus longtemps que dans les conditions précédentes, mab s'arrête cependant spontanément après un temps plus ou moins long ; à l'écoulement du sang succède un suintement séro-sangui noient qui s'arrête lui-même au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures ; la plaie est alors sèche, d'une couleur rouge gris ou rouge sombre. Cette apparence marbrée est due à la coloration différente des tissus vivants et des tissus mortifiés à la surface de la plaie.
CICATRICE (chirurgie). 205
Comme dans les plaies à l'abri du contact de l'air, un peu de rougeur, de gonflement et de sensibilité apparaissent sur les bords. Du second au troisième jour, et généralement vers la fin de celui-ci, la plaie s'humecte de nouveau et sécrète une sérosité qui se mêle aux parcelles de tissus mortifiés qui se détachent ; elle se nettoie, se nivelle et se recouvre enfin d'une sorte de fausse membrane grisâtre. L'existence de cette production membraneuse est incontestable et facile à démontrer à l'aide d'un stylet ou du bec d'une sonde cannelée avec lesquels on peut la soulever obliquement et en détacher des lambeaux. La vascularisation s'empare de cette couche pseudo-membraneuse; des granulations de la grosseur d'un grain de mil se développent à sa surface et s'élèvent, constituant les bourgeons charnus, bourgeons celluleux et vasculaires. Le développement des bourgeons charnus s'opère du quatrième au cinquième jour de la plaie, en même temps que la surface bourgeonnante qu'ils représentent sécrète un liquide de plus en plus épais, d'un jaune pâle et de consistance crémeuse : c'est le pus dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Lorsque le pus est sécrété depuis un certain temps, les bourgeons ccllulo-vasculaires s'accroissent en hauteur, deviennent plus nombreux, se touchent et forment une surface granuleuse qui rend la plaie plus unie, la comble en partie et quelquefois même dépasse le niveau de ses bords cutanés. En même temps, ceux-ci d'abord tuméfiés, rouges et douloureux, s'affaissent, pâlissent et perdent leur sensibilité. Les bourgeons charnus recouvrent toutes les parties de la solution de continuité et sont partout identiques ; mais ils varient dans la rapidité de leur apparition et de leur développement ; c'est sur le tissu cellulaire qu'on les observe tout d'abord, et successivement sur les muscles, les tissus fibreux et les os.
Lorsque la plaie est arrivée à cette période, si ses parois sont mises et maintenues en contact, elles peuvent se réunir encore dans un temps très-court par l'adhésion des bourgeons charnus de Tune et l'autre paroi, accolés les uns aux autres. La cicatrisation qui s'opère alors ferme la plaie par réunion médiate ou par seconde intention, ainsi appelée, en opposition avec la réunion immédiate ou par première intention. Malgré la différence entre ces deux modes de cicatrisation, leurs résultats ultérieurs sout à peu près identiques ; c'est-à-dire que le tissu cicatriciel interposé tout d'abord aux parois de la plaie disparait après un certain temps et les laisse immédiatement réunies : aussi conviendrait-il de donner au premier mode de guérison dont nous avons parlé le nom de cicatrisation immédiate par première intention, et, au dernier celui de cicatrisation immédiate par seconde intention, réservant le nom de réunion ou de cicatrisation médiate à la guérison effectuée à l'aide d'un tissu cicatriciel permanent et plus ou moins étendu.
Peu à peu, le pus perd de son abondance et devient moins épais, la plaie diminue d'étendue de la circonférence au centre, les bourgeons charnus s'affaissent ; ceux des bords de la solution de continuité se recouvrent d'une pellicule mince sous forme d'un liséré de couleur livide qui pâlit progressivement, s'avance sur la plaie et finit par la recouvrir tout entière. C'est cette mince pellicule qui constitue essentiellement la cicatrice : la plaie se trouve alors fermée par l'interposition entre les bords de la solution de continuité d'un tissu de nouvelle formation persistant, le tissu cicatriciel » Yinodule de Delpech.
Mais la marche de la cicatrisation concentrique, c'est-à-dire de la périphérie au centre de la solution de continuité, est quelquefois insuffisante pour fermer des plaies très-étendues ; une pellicule cicatricielle se développe alors sur une
> 204 CICATRICE (chirurgie).
! ou plusieurs granulations centrales, forme un foyer de cicatrisation «TaUri
isolé, s'étend progressivement, se réunit à d'autres foyers voisins et gasat ait I le liséré cicatriciel procédant de la circonférence de la plaie qui se trouve a»
; totalement fermée. Billoth professe que la cicatrisation ayant pour point et
• départ les îlots cicatriciels ne peut se produire que dans les cas où une portai
du derme avec son réseau de Malpighi est restée intacte au milieu de la plaie. i Cette manière de voir n'est pas en rapport avec l'observation générale des d»
; rurgicns, qui tous ont vu des plaies avec perte de substance profonde etoonsMfc
i rable présenter dans leur milieu des îlots de cicatrisation.
I La cicatrice, lorsqu'elle vient de se former, est plus rouge et plus dure que les
! téguments voisins; elle adhère aux parties sous-jacentes. Ces caractères s* per-
| dent peu à peu : elle pâlit, au point de devenir plus blanche que les tissus pi
j l'environnent, elle s'assouplit et se mobilise, tout en diminuant d'étendue.
I Dans la cicatrisation à l'air libre, les phénomènes qui se passent daa* h
t trame des tissus et que le microscope nous révèle, consistent, comme dans les
plaies à l'abri du fluide atmosphérique, dans la scission des cellules do ton i conjonctif, l'abondante prolifération de cellules, et la formation du tissu cel-
lulaire primitif, sur lequel nous ne reviendrons pas. La néoplasie inflammatoire n'étant pas bornée par la réunion des parois de la solution de continua, se développe en abondance du fond de la plaie vers la surface et donne mhsmw aux bourgeons charnus. Les anses vasculaires et les vaisseaux de formation nouvelle qui signalent tout travail initial de cicatrisation, se disposent en houppes dans le tissu intervasculaire et donnent à la surface l'apparence granulée. Lorsque les bourgeons charnus ont atteint le niveau de la peau, ils cessent de saecroître, et se couvrent d'une couche épidermique formée selon les uns par b prolifération des cellules de l'épidémie avec lequel ils sont en rapport, selon les autres, par un épithélium composé de corpuscules arrondis, peu différents des cellules des bourgeons charnus : une couche profonde représentant le tissu de Malpighi, et une couche superficielle de cellules déformées représentant Lépderme.
Des bourgeons charnus. Nous avons déjà dit que les bourgeons charnus se développent avec une rapidité inégale sur les différents tissus : souvent aussi 3* varient d'aspect, tant au point de vue de la forme que du volume, de U coileur et de la consistance. Les chirurgiens reconnaissent des bourgeons charnus de bonne nature et des bourgeons de mauvaise nature, suivant qu'ils sont \fx* meils, de volume médiocre et fermes, ou qu'ils sont livides, mous et saignants. Tous les bourgeons saignent avec facilité, ce qui vient de la ténuité des panas des anses vasculaires entrant dans leur composition; c'est pourquoi il b\A entendre par bourgeons saignants ceux qui saignent plus facilement enwft qu'on ne l'observe d'habitude.
Les bourgeons charnus possèdent une propriété absorbante considérable : «ne expérience très-simple le démontre. Si l'on place un petit fragment d'iode daas du coton disposé dans un verre de montre dont on couvre hermétiquement une plaie, les réactifs chimiques révèlent la présence de l'iode dans Furiiie du sujet après un temps assez court. \ah prophylaxie et la thérapeutique peuvent trouver là des indications d'une certaine valeur.
Mais la propriété par excellence du tissu bourgeonnant, c'est la rétraculité. , Depuis longtemps connue et signalée par Petit sous le nom impropre de contraction, la rétraetilité a été particulièrement étudiée par Delpech et par Dupuf-
CICATRICE (chirurgie). 205
?n. « Cette forme de coarctation, dit Delpech (De quelques phénomènes de ïintmmation, Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 379), qui semble sider dans les surfaces suppuratives elles-mêmes, agit dans tous les sens : en rte que le fond d'une plaie qui suppure est attiré en dehors, et les bords vers profondeur ; tous les points de la circonférence sont aussi attirés vers le poiut ntral. Mais, comme l'effort est le même partout, les points les moins éloignés i centre et entre eux sont plus rapidement rapprochés, ce qui peut donner ix cicatrices des formes bizarres. »
C'est après la cicatrisation des plaies et à l'occasion des cicatrices succédant x brûlures, que Dupuytren a fait une étude spéciale de ce phénomène (Leçons aies de clinique chirurgicale , t. IV, p. 584).
One expérience deLaugier (Dictionn. de médec, art. Cicatrice, t. VII, p. 575) montre clairement la propriété rélractile du tissu bourgeonnant et le mode de «serrement de la plaie, « Que Ton fasse une remarque sur la peau avec du trate d'argent à quelques lignes du contour de la plaie et qu'on mesure <cette tstance, qu'on mesure aussi la distance qui sépare cette marque du centre de t plaie, et Ton pourra constater que pendant la cicatrisation, cette dernière Ionveur diminue, tandis que la première distance de la marque au bord voisin de i plaie n'a pas changé. Le resserrement est d'autant plus marqué, que la peau ta environs de la plaie est plus mobile et doublée d'un tissu cellulaire plus ibondant, plus lâche, etc. »
La rétract ili té du tissu bourgeonnant n'est pas la même chez tous les individus, ni à toutes périodes de la plaie, ni dans toutes les plaies. Sa marche wnble plus rapide chez les personnes grasses que chez les sujets maigres, dans «premiers temps de la suppuration que plus tard, et d'autant plus appréciable (ne la plaie ou l'ulcère parcourent leurs périodes en un temps moins court. <orsque la peau n'a pas été intéressée dans toute son épaisseur par la solution e continuité, la rélractilité des bourgeons charnus, combattue par la résistance u tissu cellulaire sous-jacent, est peu marquée. Quand, au contraire, la solution i continuité intéresse toute l'épaisseur du derme et pénètre profondément «qu'au tissu cellulaire sous-cutané et au delà, la rétractilité s'exerce avec une ande énergie, notamment lorsqu'il existe une perte de substance. La propriété rétractile du tissu bourgeonnant s'affaiblit à mesure que la plaie dessèche, mais elle ne disparait pas et elle continue son action sur le tissu lieux ou modulaire qui constitue définitivement la cicatrice pendant un temps os ou moins long.
Circonstances qui empêchent ou qui favorisent la cicatrisation. De même 'il est des circonstances qui entravent ou empêchent la cicatrisation, de même »t des conditions qui la favorisent et l'accélèrent. Il faut distinguer encore, ici, cicatrisation immédiate de la cicatrisation médiate. Il est manifestement des > où l'on ne peut compter sur la cicatrisation immédiate ; ce sont ceux où les rds de la solution de continuité ne pouvant être mis en contact ne permettent i de tenter la réunion par première intention. Dans les cas, au contraire, où lie condition peut être remplie, les moyens d'obtenir la cicatrisation imméite consistent en des pansements et opérations divers : position, bandages, ylutinatifsj sutures (voy. ces mots), dont nous n'avons pas à décrire les gfes et les procédés d'application. D'une manière générale, la vitalité des pares atteintes de solution de continuité est nécessaire à leur cicatrisation quel n'en soit le mode. Les corps étrangers retardent généralemeut la c\ca\.y\«iV\qv\\
206 CICATRICK (chirurgie).
les exemples ne sont pas rares cependant de plaies renfermant des corps étrangers qui se cicatrisent, même par première intention : les corps métalliques jouissent particulièrement du privilège d'être impunément supportés par les tissus. La cou lu si on, dans la grande majorité des cas, est un obstacle à la prompte cicatrisation des plaies, bien que des plaies contuses, même des plaies par armes à feu se cicatrisent immédiatement. Les caillots sanguins, lorsqu'ils sont trop volumineux, les eschares succédant à la contusion ou à la gangrène devant être éliminées, s'opposent à la cicatrisation. Des causes dépendant de certaines dispositions locales ou de l'organisme entravent encore, détruisent ou empêchent ce travail : telles sont une inflammation trop vive des bords de la plaie ou l'inflammation des bourgeons cellulo-vasculaires eux-mêmes ; par contre, 1'insuifisance ou l'absence de la fluxion adhésive amène le même résultat. Dam le premier cas, les bourgeons cellulo-vasculaires sont parfois frappés d'une sorte d'apoplexie qui les fait se gangrener : dans le second, ils ne se développent pas et la plaie reste sèche, pâle, quelquefois flasque, et quelquefois plus ou moins tendue. La position de la plaie sur une partie mobile ou saillante, l'état variqueux des tissus intéressés, la grande étendue de la solution de continuité sont autant de causes de lenteur de la cicatrisation.
En pareille circonstance, les bourgeons deviennent souvent douloureux ou insensibles ; ils saignent facilement ou se dessèchent, durcissent ou se ramollissent, et la plaie se transforme en ulcère.
Un régime mauvais ou insuffisant, les fièvres graves et les fièvres ex an thématiques arrêtent le développement de la membrane granuleuse ; le scorbut, la pourriture d'hôpital, la scrofule, la syphilis peut-être, le cancer et quelquefois aussi les maladies cutanées provoquent ou entretiennent des plaies qui n'arrivent à la cicatrisation qu'après la guérison ou la modification de l'affection générale de l'économie.
De tout temps les chirurgiens ont cherché à favoriser et à hâter la cicatrisation des plaies. Les anciens employaient sous le nom d'incarnatifs et de cicatrisants, les premiers dans le cours du traitement, les seconds à la fin, un certain nombre de médicaments sous forme d'onguents qui, la plupart, sont aujourd'hui justement tombés dans l'oubli. La cicatrisation s'opérant naturellement lorsque les conditions nécessaires à ce travail sont réunies, tout moyen assurant ces dernières permettra à la cicatrisation de s'accomplir. On comprend dès lors quelle variété de méthodes les chirurgiens ont mises en usage pour accélérer la cicatrisation, notamment la cicatrisation des plaies qui suppurent. À celles que nous avons déjà indiquées, aux pansements simples ou pratiqués avec divers topiques, aux pansements rares ou fréquents, aux pansements par occlusion (roy. art. Pansements, Plaies) que nous nous bornons à rappeler, il faut ajouter quelques méthodes exceptionnelles qui ont eu leurs jours de faveur ou qui sont encore à l'étude; telles sont l'application de la chaleur ou du froid sous diverses formes : incubation de J. Guyot (Traité de V incubation et de son influence thérapeutique. Paris, i 840) ; pansements à l'eau froide, en applications ou en, irrigations continues, vantés par Hippocrate et ses successeurs, par Guy de Chauliac et A. Paré, par nos contemporains Lombard, Sanson, Bérard et les chirurgiens d'Outre-Manche; bains permanents d'eau chaude (Dos permanente warme Wasserbad zur Behandlung grôsxerer Wunden insbesondere der Amputatkmstûmpfe, in Deutsche Klinik. 1865, p, 37) ; le maintien des plaies en contact avec une atmosphère d'acide carbonique (Du gaz acide carbonique comme
CICATRICE (chirurgie). 207
nalgésique et cicatrisant des plaies. Salva. Thèse de Paris, 1860, n° 155) ; Yoclusion pneumatique des plaies, complément de la méthode sous-cutanée, etc.; es moyens n'appartenant pas en propre à l'histoire de la cicatrisation, trouveont leur place et seront appréciés ailleurs.
De tous les moyens mis en usage pour accélérer la cicatrisation, un seul ious parait comporter ici quelques détails : nous voulons parler des greffes lermo-épidermiques .
Les greffes dermo-épidermiques ont été proposées pour activer la cicatrisation les plaies, et pour obvier à la rétraction dont les cicatrices d'une certaine étenue et succédant à la suppuration sont inévitablement le siège. Nous n avons as à faire ici l'histoire complète des greffes dermo-épidermiques (voy. ce mot) ; ependant nous ne pouvons pas, afin de donner les éléments du jugement à wrter sur ce point de chirurgie, d'ailleurs encore à l'étude, ne pas en présenter in résumé.
Le docteur Reverdin (de Genève) fut conduit à pratiquer expérimentalement les greffes dermo-épidermiques, par ce fait d'observation générale que sur certaines plaies, outre le travail ordinaire de cicatrisation périphérique, il se produit fréquemment, à la partie centrale, des îlots cicatriciels qui contribuent puissamment à la guérison. Il présenta, le 8 décembre 1869, à la Société de chirurgie (Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 2e série, t. X, p. 511), un homme de ô5 ans qui, tombant d'une échelle, avait essayé de se retenir en embrassant une barre de fer avec l'avant-bras gauche, fléchi sur le bras : la peau fut coupée au niveau du pli du coude, décollée dans toute son épaisseur jusqu'au milieu de l'avant-bras, et forma ainsi un grand lambeau qui ne tarda pas à se mortifier dans son entier. La surface mise à nu était formée par le tissu cellulaire sous-cutané et, à la partie externe du membre, par l'aponévrose é rai liée en quelques endroits. Cette plaie bourgeonna bientôt ; mais, produite le 16 octobre, ce ne fut qu'un mois après, le 14 novembre, qu'elle commença à présenter sur ses bords un petit liséré épidermique. Les jours suivants le liséré s'étendit lentement.
Le 24 novembre, le docteur Reverdin tenta l'expérience suivante : il «enleva avec la pointe d'une lancette au bras droit du malade deux petits lambeaux d'épidernie, en ayant soin de raser, autant que faire se pouvait, le derme sans l'entamer. Le premier lambeau était très-petit, le second avait à peu près un millimètre carré ; la petite plaie ne présenta qu'une rosée sanguine.
Les deux lambeaux furent placés au milieu de la plaie, leur face profonde appliquée sur les granulations, à une petite distance l'un de l'autre et maintenus avec une des bandelettes de sparadrap de diachylon qui servaient au pansement du malade. Le lendemain les lambeaux sont restés en place, malgré une suppuration assez abondante , ils paraissent un peu gonflés et plus blancs. Le 27 novembre les lambeaux sont encore restés en place. Un nouveau lambeau épidermique, détaché par le même procédé que les. précédents, mais plus grand et ayant environ 3 ou 4 millimètres carrés d'étendue, est disposé sur la plaie, * distance des deux premiers. Le 28 novembre les trois lambeaux paraissent adhérents ; on peut frotter la plaie à leur niveau avec un peu de charpie sans les détacher. Le 50 novembre, les deux premiers lambeaux semblent plus pâles, comme amincis et paraissent s'étendre sur leur bords. Le 1er décembre, les deux premiers lambeaux sont réunis et forment une petite plaque blanche, pâle ; il s'est évidemment formé une petite zone épidermique autour de chacun d'eux.
208 CICATRICE (chirurgie).
Le troisième lambeau tient bien et présente sur ses bords un petil liséré pâle. Les jours suivants ce liséré pale s'étend de plus en plus en conservant le même aspect. L'îlot formé par" les deux premiers lambeaux réunis s'étend également. Enfin le 7 décembre, les trois lambeaux se sont réunis de manière à former en petit îlot blanchâtre, mince, tout à fait analogue au liséré épidermique qui s'K formé sur les bords de la plaie. Le lendemain, jour où le malade fut examiné par les membres de la Société de chirurgie, l'îlot s'est notablement étendu.
Nous avons reproduit in extenso l'observation de Reverdin, parce qu a elle se rattachent toutes les expériences et les travaux faits à ce sujet. Cependant le professeur Franck, IL Hamilton, de New-York, dans un article sur la cicatrisation des plaies, publié en août 1870, in The New-York Med. Gaz., vol. XII, fait observer qu'en 1847 il avait proposé à un malade de produire la cicatrisation d'un vaste ulcère de la jambe par la transplantation d'un lambeau cutané pris sur l'autre jambe; non pas dans le but de recouvrir complètement la plaie, mais afin d'obtenir une cicatrisation plus rapide. En 1854, Hamilton pratiqua pour la première fois cette opération sur un malade, chez lequel la plus grande partie de la peau de la jambe avait été enlevée dans une chute, sans qu'il se fut produit la moindre cicatrisation quinze mois après l'accident. La cicatrisation fut complète en quatre-vingt-dix jours, à dater de la transplantation des lambeaux, et persiste encore. Le fait fut publié à cette époque dans The Hew-York Med. Gaz., et Hamilton établit dès lors le principe que les lambeaux transplantés n ont p* besoin d'être aussi grands que les surfaces à recouvrir.
Quoi qu'il en soit de la priorité d'établissement de principe à accordera l'un ou à l'autre de ces deux chirurgiens, il est à remarquer que l'un et l'autre ont exécuté des opérations diiïércntes : Hamilton aurait greffé des lambeaux de peau; Reverdin a greffé des lambeaux d'épiderme. Depuis lors les deux opérations ont été répétées par différents chirurgiens français et étrangers avec des résultats divers, qui ont été longuement exposés par Marduel (Des greffes cutanées, io Lyonmédical, n° 11. t. X, 1872 ; n°M2, 16, 18, 19, t. XI, 1872).
Reverdin, dans les Archives générales de médecine, t. Ier, p. 280, 1871a complété sa communication à la Société de chirurgie en étudiant les différeDU procédés opératoires des greffes épidermiques, la constitution de ces grefle* et les dimensions qu'il convient de leur donner, le pansement le plus approprié, la formation et le développement des îlots cicatriciels, les conditions nécessaire* au succès, enfin les résultats des greffes.
Au nom de greffes épidermiques impliquant l'idée que la greffe ne se compose que de l'épiderme seul, on a substitué celui de greffes dermo-épidermiqus* attendu qu'il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de trouver la limite exacte du derme et de l'épiderme; on comprend nécessairement dan* la greffe les cellules vivantes de l'épiderme, celles de la couche de Malpighi et l'on emporte le sommet des papilles qu'elles en gainent.
Fiddes (d'Aberdeen) ( The Lancet, 1 7 sept. 1 870) et Naujast ( The Lance t, 24drc 1870), ont voulu réaliser le problème de la greffe exclusivement épidermique, et en raclant simplement l'épiderme, ils en ont détaché des écailles qu'ils ont preffées avec succès? D'autres chirurgiens, au contraire, ont transplanté de vrais lambeaux cutanés comme dans l'anaplastic (Pollock, in The Lancet, 19 déc. 1870) et ont également réussi.
La provenance de la greffe au point de vue de la région qui la fournit est sans importance ; sa provenance au point de vue du sujet sur lequel elle peut étnf
CICATRICE (chirurgie). 209
prise, a été très-variée, et l'on a emprunté des greffes au sujet lui-même, à un autre sujet, à des membres récemment amputés, à des cadavres peu de temps après la mort, à des sujets de race différente, à des animaux. Dos greffes muqueuses ont été empruntées aux joues et à la langue du lapin et du bœuf (Houzé de L'Àulnoit, in Bulletin de l'Académie de médecine, 24 déc. 1872).
Détachées de leur lieu d'origine et appliquées sur la plaie, les greffes sont recouvertes de bandelettes de sparadrap de diachylon, qui les maintiennent sur place et qui ne sont enlevées qu'après trois ou quatre jours, l'immobilité étant une condition indispensable de leur adbérence et de leur développement ultérieur. Le lambeau, greffé dans de bonnes conditions, adbère après vingt-quatre heures, mais faiblement encore ; il est plus blanc, plus épais et ramolli. Quarante-huit heures après, il est déjà bordé d'une zone très-étroite, d'un gris pâle ; vers le troisième ou le quatrième jour la zone est devenue plus large, d'un rouge plus foncé que les bourgeons qui l'avoisinent, lisse et se desséchant à l'air. Dès que cette zone se forme, le lambeau se déprime au-dessous du niveau de la plaie. L'évolution cicatricielle prend peu à peu plus d'extension et la cicatrice se forme comme sur le bord d'une plaie en voie de cicatrisation spontanée. L'évolution des greffes est généralement en rapport avec la marche plus ou moins rapide de la cicatrisation marginale ; elle est limitée cependant, et, sans qu'on puisse en donner la raison, les îlots cicatriciels ne s'accroissent pas au delà de la dimension d'une petite pièce de monnaie (Nelson, C. Dobson, in The Medic. Times and Gaz. ttoct. 1870, p. 500). Après avoir adhéré le lambeau greffé disparait quelquefois par desquamation, mais le lieu sur lequel il a été appliqué est plus sec, plus lisse, d'un rouge plus sombre que les parties voisines, et le travail réparateur s'exécute ; la couche externe et superficielle du lambeau a seule disparu par la desquamation, et sa couche profonde, restée sur place, suffit au développement de l'îlot.
Développé au centre d'une plaie, l'îlot est formé de cercles concentriques; s'il est placé près des bords de la plaie, il s'allonge et s'en rapproche, en même temps que la cicatrice marginale pousse vers lui un prolongement ; leur réunion forme un pont. Lorsque les greffes sont multipliées et peu éloignées les unes des autres, pareil phénomène se passe entre elles. Suivant quelques observateurs, la greffe aurait une influence marquée sur la cicatrisation marginale qu'elle activerait sans cependant avoir été placée près des bords de la plaie.
D'après Reverdin, les conditions que doivent présenter les plaies pour recevoir les greffes avec succès, sont les suivantes : 1° 11 faut (pie la plaie soit recouverte de bourgeons charnus; 2° Que l'organisation de la surface granuleuse soit assez avancée pour que la cicatrice commence à se former sur les bords ou soit au moins *ur le point de se former ; 5° Que les bourgeons soient de bonne nature, ne soient recouverts d'aucune fausse membrane ou que celle-ci puisse être facilement enlevée; 4° Enfin que la plaie n'ait pas été eu contact, les jours précédents, avec certains topiques qui modifient sa surface d'une façon particulière. On peut se demander à quoi servirait la greffe si toutes ces conditions, qui ne sont autres que celles d'une cicatrisation spontanée étaient réunies ; mais il suffit, parait-il, dans une plaie marchant mal et n'offrant que la moindre des granulations rouges, de placer une greffe sur ce point d'élection pour arriver quelquefois au but cherché. Sans plus nous attarder dans l'histoire des greffes, déjà longue, bien qu'elle soit de date récente, il est temps d'examiner leurs résultats au point de wve, v\v\ contingent qu'elles apportent à la cicatrisation.
MCI. EMC, XVII, \\
210 CICATRICE (chirurgie).
Rien n'est moins certain que l'opération des greffes épidermiques, si bien conduite et si entourée des meilleures conditions qu'elle soit ; son inventeur le reconnaît lui-même avec une bonne foi que n'ont pas tous au même degré ses partisans. 11 est même des observateurs (Laroyeune et Uoraud, in Lyon médical. Des greffes cutanées, par Marduel) qui attribuent les succès moins aux greffes qu'aux soins particuliers des pansements. Dans ce nouvel ordre d'idées, on peut attribuer le succès à la protection mécanique de la partie recouverte par la greffe et mise ainsi à l'abri du contact de l'air, effet que produirait également une simple mouche de sparadrap de diachylon ou de toute autre substance indifférente protectrice, laissée plus ou moins longtemps en place et immobile. Il n'eu est pas moins remarquable que c'est toujours de la greffe que procède la formation de l'îlot cicatriciel, soit que cette formation résulte du mode de pansement, soit qu'elle résulte de la prolifération cellulaire de la couebe papillaire. Si Ton admet qu'il est possible de provoquer la formation d'îlots cicatriciels, quel que soit le procédé employé et son mode d'action, il est évident pour tout le monde que par cela même la cicatrisation sera abrégée, et personne ne s'avisera de mettre en doute, dans les cas où la greffe cicatricielle aura eu ce résultat, qu'elle n'ait contribué à la rapidité de la cicatrisation. Il est de plus permis de penser que la cicatrisation artificiellement provoquée donnera lieu à une cicatrice semblable à celle qui résulte de la cicatrisation spontanée, et de préjuger qu'au point de vue des résultats ultérieurs, la cicatrice provoquée ne se comporter! pas d'une manière différente que la cicatrice obtenue par les seuls efforts de la nature : c'est ce que nous examinerons dans le paragraphe suivant.
II. Cicatrices. La cicatrice est le produit du travail de la cicatrisation. Lorsqu'elle résulte de la cicatrisation immédiate, elle se présente, dans les premiers jours qui suivent sa formation, sous l'apparence d'une ligne un peu dure, dont b coloration rouge tranche sur la coloration des téguments. Elle s'assouplit rapidement, pâlit, et n'offre bientôt plus que l'aspect d'une ligne d'un blanc plus mat que les parties voisines. Souple et sans adhérence avec les tissus sous-jaceub, elle est presque toujours indélébile. Elle disparait quelquefois totalement après un certain nombre d'années : cependant on peut encore en retrouver la trace, dans la majorité des cas, eu excitant la peau par la flagellation; une tache blanchâtre apparaît alors sur le tégument rougi. Ce sont là des considérations qui se rattachent plutôt à la médecine légale qu'à la chirurgie, et sur lesquelles uou* n'insisterons pas.
Il en est autrement lorsque la cicatrisation a eu lieu après suppuration. U membrane granuleuse, aux dépens de laquelle se fait la cicatrice, attire, par >* propriété rélractile, les téguments voisins vers le centre de la plaie; ceux-ci cèdent inégalement, selon le degré de laxité dont ils jouissent, et font que 1» cicatrice, une fois formée, demeure plus ou moins régulière. La cicatrice se manifeste alors par une plaque de forme, d'épaisseur et d'étendue variables, qu» tranche par sa coloration sur celle des tissus voisins. Elle se compose d'un tissu dense, solide, résistant, d'un blanc nacré, qui lui-même est constitué parun*' trame île libres semblables à celles du tissu fibreux, c'est-à-dire des élément* tibro-celliileux, a\cc quelques rares fibres élastiques ; c'est à ce tissu que IK'l|nvi» a donné le nom de corps modulaire. L'épidenne qui la recouvre est mi née, tri**" adhérent et appliqué sur le tissu modulaire, sans interposition de ivse*u muqueuv.
Les cicatrices perfectionnent leur organisation pendant plusieurs semaine**
CICATRICE (chirurgie). 214
plusieurs mois, cl même plusieurs années après leur formation première. Elles • se solidifient, se condensent, se resserrent et diminuent notablement d'étendue, [mpuytren portait jusqu'à dix-huit mois ou deux ans la durée de ce travail dans les cicatrices étendues.
La trame des cicatrices ne renferme ni couche pigraentaire, ce qui explique la coloration identique des cicatrices chez toutes les races d'hommes, ni glandes sudoripares, ni follicules sébacés ou pileux; aussi leur surface est-elle presque toujours sèche et dépourvue de poils, à moins que toute l'épaisseur de la peau n'ait pas été détruite. Lorsqu'elles succèdent à des plaies superficielles, les poils qui les recouvrent sont habituellement rares, grêles et décolorés.
La vascularilé des cicatrices est très-variable : quand elles sont récentes, elle»
présentent une teinte rosée résultant de la vascularisation des bourgeons charnus
dont elles procèdent; plus tard, les vaisseaux du tissu bourgeonnant s'oblitèrent
progressivement, la trame cicatricielle pâlit et, dans les cas les plus communs,
n'est plus pénétrée que par des ramifications capillaires rares et très-ténues.
Bans d'autres circonstances au contraire, ou voit les cicatrices rester roses,
rouges et même bleuâtres, peu solides, pénétrées qu'elles sont par un réseau
vasculaire très-développé.
La sensibilité dans les cicatrices est généralement obtuse; elle manque quelquefois complètement, d'autres fois elle existe intégralement, sans qu'il soit possible d'en préciser la cause. H n'est pas douteux que les cicatrices ne reçoivent des nerfs trophiques, et si jadis l'observation seule de la sensibilité souvent exagérée dont elles jouissent a fait admettre qu'elles pouvaient en recevoir d'autres, ce mie l'on sait aujourd'hui de la régénération des nerfs rend encore ce fait plus probable. Il n'est pas de chirurgien qui n'ait remarqué combien, lorsqu'une opération intéresse le tissu cicatriciel, notamment à la face, l'écoulement sanguin fourni par les capillaires est abondant et combien les incisions sont douloureuses.
Toutes les cicatrices ne présentent pas le même aspect; et suivant la nature des solutions de continuité auxquelles elles succèdent, il est généralement possible de les reconnaître : telles sont en particulier les cicatrices succédant aux ulcères scrofule ux, aux plaies d'armes à feu, aux brûlures. Ce sont là des observations ressortissant particulièrement à la médecine légale. Leur texture même semble modifiée par la nature de l'agent qui a déterminé la plaie ; on consultera avec intérêt les travaux de Tripier sur ce sujet (Archives générales de médecine, janvier 1866). Étudiant expérimentalement l'influence qu'exerce sur la cicatrice l'origine de la plaie, ce médecin s'est cru autorisé à conclure que les caustiques chimiques donnent deux espèces principales de cicatrices : les caustiques alcalins, des cicatrices molles et peu ou point rétractiles ; les caustiques acides, de*cicatrices fermes et fortement rétractiles. Le fer rouge donne des cicatrices comparables à celles des acides ; enfin le pôle négatif des piles, des cicatrices comparables à celles des caustiques alcalins. Chacun a pu remarquer, en effet, une notable différence entre la cicatrice succédant à une cautérisation au fer rouge d celle qui suit une cautérisation d'égale profondeur pratiquée avec le caustique de Vienne, et chacun comprend l'utilité que la pratique chirurgicale peut trouver dans l'application de ces propriétés différentes de la cicatrice.
L'adhérence ou la mobilité des cicatrices dépendent de la profondeur à laquelle ont pénétré les solutions de continuité. 11 est des cicatrices qui tout d'abord adhérentes, deviennent à la longue plus ou moins mobiles ; dans ce cas.
212 CICATRICE (chirurgie).
la couche celiuleuse située au-dessous d'elles n'a pas été complètement intéressée par la solution de continuité, et elle reprend peu à peu la laxité qu'elle avait perdue dans la zone d'action des phénomènes cicatriciels. Lorsque les solutions de continuité ont intéressé les muscles, les cartilages, les tendons ou les os, les cicatrices adhèrent intimement à ces organes par un tissu lamineux, dense, et établissant entre elles et les organes une solidarité qui les fait suivre ou entraver les mouvements de ces derniers. La destruction plus ou moins étendue du tissu cellulaire situé au-dessous des solutions de continuité rend les cicatrices plus ou moins déprimées ; la dépression est portée au dernier degré lorsque les cicatrices adhérant aux os se trouvent au voisinage de pallies abondamment pourvues de tissu cellulo-graisseux.
Cicatrices dans les différents tissus. Dans la cicatrice, la communication entre les différents tissus et les terminaisons de ces tissus se montre sous un aspect et une disposition qui sont bien étudiés sur les moignons des membres à la suite des amputations. Les parties d'organisation différente qui vont se rendre à une même cicatrice perdent, avant d'y arriver, leur texture propre, et se transforment en un tissu fibreux homogène qui se confond avec la production nouvelle et les fait adhérer à sa surface. Cette disposition se rencontre à des degrés divers suivant les tissus ; nous ne reviendrons pas sur ce que nous en avons dit à propos du tissu conjouctif. Dans les muscles, la fibre musculaire se termine par un renflement en massue, ou quelquefois par un cône se continuant avec le tissu fibroïde de la cicatrice, qui constitue dans la continuité du muscle une sorte d'intersection tendineuse permanente où le tissu musculaire ne reparait jamais.
Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas admis par tout le monde dans le tissu cicatriciel. Il est impossible de ne pas admettre cependant que, lorsque après une opération d'autoplastie, la conductibilité nerveuse se rétablit, ainsi qu'on a lieu de l'observer si souvent, il ne se développe pas des nerfs nouveaux qui s'avancent dans l'intérieur même de l'inodulc; car on ne peut supposer que les fibres nerveuses se rencontrent toujours exactement, et que leurs extrémités coupées se soudent sans intermédiaire après la réunion des lèvres de h plaie.
Les extrémités des nerfs, dans les moignons des membres amputés, au lieu de se cicatriser simplement, se développent quelquefois en un renflement assez considérable composé d'un lacis de fibres nerveuses primitives. Pareil pliénoraène s'observe aussi dans des cicatrices nerveuses continues, sous forme de tumeurs de volume variable. Lorsqu'un nerf a été simplement coupé, la substance intermédiaire qui met ses deux bouts eu communication indirecte reçoit une véritable substance nerveuse, de formation nouvelle, qui rétablit à travers elle la conductibilité nerveuse. La régénération des nerfs dans les cicatrices, que l'expérimentation et l'expérience ont démontrée, ne se fait que dans de certaines limite* et sous des conditions qui ne sont {H>inl encore exactement déterminées; le volume considérable des troncs nerveux sectionnés, la grande distance qui, lorsqu'ils ont été réséqués, sépare leurs extrémités, le défaut de cicatrisation de celles-ci paraissent être cependant les causes de l'absence du rétablissement de la conductibilité nerveuse.
La cicatrisation dans les artères procède d'abord par la formation d'un caillot sanguin, lorsque le vai*scau a été lié. Mou, dans le principe, le caillot rempli* l'extrémité du vaisseau et adhère à ses parois : avec le temps, son adhéreucc
CICATRICE (chirurgie). 213
rient plus intime, il se décolore, se condense, et ferme comme un bouchon lumière du vaisseau. Plus tard, il s'atrophie et disparaît complètement ; itrémité de l'art ère se termine alors en un cordon fibreux effile*, qui se perd us le tissu conjouctif de la cicatrice. Les parois artérielles sont elles-mêmes le ge d'un processus cicatriciel : elles fournissent à peu près seules à la cicatri- .ioii, lorsque le vaisseau n'ayant pas été lié, mais simplement comprimé à stance, ses extrémités restent ouvertes dans une plaie exposée ou suppurante.
rétablissement de la cicatrisation se fait par les voies collatérales développées. On trouvera aux articles Artères, Nerfs, Os, Cal, etc., des détails plus ndus sur les phénomènes de la cicatrisation et l'évolution des cicatrices dans
différents organes, détails que ne comporte pas un article général. Maladies des cicatrices. Les cicatrices qui résultent de la réunion des plaies • cicatrisation immédiate sont très-rarement affectées de maladies. Souvent, contraire, les cicatrices succédant à la cicatrisation médiate par l'interposi- 11 d'un tissu de nouvelle formation plus ou moins étendu, sont le siège ficelions diverses, parmi lesquelles l'inflammation et l'nlcération sont les is fréquentes. L'inflammation reconnaît généralement pour cause les frottents auxquels les cicatrices sont exposées et les mouvements dans lesquels îs sont entraînées. Sous son influence, la cicatrice se détruit quelquefois avec plus grande rapidité ; la destruction se répare très-lentement, à l'aide d'un m plus friable que le précédent. L'ulcération peut être le résultat de l'inflarntiou et, plus souvent encore, du défaut de vitalité suffisante des parties cenles de la cicatrice. Aussi voit-on les cicatrices étendues s'ulcérer avec facilité, reformer pour s'ulcérer encore, et présenter ces alternatives pendant toute la rée de la vie du sujet. Ces ulcérations se présentent sous la forme de crevasses
d'excoriations superficielles; elles se produisent d'emblée ou succèdent à î ampoule remplie de sérum sanguinolent. On évite ces accidents dans les itrices peu étendues et on en prévient le retour, en les protégeant avec de la de, un bandage ou un appareil approprié. L'immobilité, obtenue à l'aide de idages inamovibles et maintenue pendant un temps prolongé, est un excellent yen pour donner le temps aux cicatrices étendues de se consolider. Mais il est ; cicatrices tellement situées ou si considérables, que leur solidité est à jamais nproroise.
On a pensé trouver dans les greffes dermo-epidermiques le moyen de donner t cicatrices plus de solidité. Plus on s'éloigne de la peau normale, plus la atrice des grandes plaies, d'abord blanche et épaisse, devient mince et peu ide ; il en serait de même autour des greffes qui formeraient des centres atriciels plus parfaits. La cicatrice des grandes plaies s'excorie et s'ulcère linairement, comme nous le disions tout à l'heure, sur ses parties centrales mées les dernières. Si donc, au lieu de laisser s'achever la réparation par progrès seul de la cicatrisation marginale dont les résultats peuvent rester parfaits, on place un certain nombre de greffes autour desquelles se forme e cicatrice plus blanche, plus épaisse et plus solide, l'ensemble de la cicatrice a évidemment plus parfait. Mais il faut ajouter que si l'ulcération commence •le centre de la cicatrice dans les grandes plaies, dans les plaies greffées, *t par la périphérie des îlots et que les îlots eux-mêmes n'y échappent pas. le semble pas démontré que les îlots cicatriciels dus aux greffes soient plus ides et résistent mieux aux causes de destruction que la cicatrice développée is ce concours. Ce point de chirurgie ne nous paraît pas être encore passé du
2U CICATRICE (chirurgie).
domaine de la théorie dans celui de l'expérience, et nécessite, pour être péremptoirement mis en évidence, des observations plus nombreuses que celles qui ont été faites jusqu'à présent. En faisant la. part des préventions favorables ou défavorables qui ont présidé aux expériences sur les greffes, on ne voit pas la raison pour laquelle une cicatrice attribuée à leur influence serait moins solide qu'une cicatrice obtenue à' l'aide des moyens ordinaires.
11 est à peine besoin de rappeler que lorsqu'elle atteint une plaie en voie de cicatrisation, la pourriture d'hôpital de forme ulcéreuse peut envahir et détruire les cicatrices avec une prodigieuse rapidité. Dans ces cas nous n'avons jamais vu, comme d'autres observateurs l'ont signalé, la cicatrisation rétrocéder d'un côté en même temps que gagner de l'autre : il faut que l'état général du sujet et l'état local se soient modifiés pour que le travail destructeur s'arrête et que le travail réparateur reprenne son cours.
Manquant de certains éléments constitutifs de la peau et dépourvues notamment selon toute apparence de vaisseaux lymphatiques, les cicatrices restent étrangères à la plupart des exanthèmes. Mais les éléments épidermiques qui les recouvrent prennent quelquefois un développement exagéré, et donnent heu soit à une desquamation constante des cellules épidermiques isolées, ce qui donne à la surface l'aspect furfuracé, soit à la formation de croûtes plus ou moûts épaisses dont la chute est suivie de la reproduction. L'hypertrophie épidermique se traduit assez fréquemment par de petites végétations cornées, analogues aux cors qui se développent sur les orteils : elles apparaissent quelquefois sans cause appréciable ; d'autres fois elles sont dues à des frottements répétés ou à une pression exagérée.
On observe d'autres fois encore à la surface des cicatrices le développement de véritables cornes qui, par leur forme et leur aspect, ressemblent un peu aux cornes cannelées de certains ruminants. De ces diverses productions, les unes tombent spontanément ou se détachent avec facilité ; d'autres exigent pour être détachées d'être préalablement ramollies ; d'autres encore nécessitent une véritable extirpation intéressant le tissu cicatriciel lui-même dans une certaine étendue en largeur et en profondeur. Elles reparaissent ou récidivent fréquemment sous l'influence des causes qui les ont déterminées ; et il n'est pas rare de voir à l'extrémité des moignons des amputés, notamment des amputés de la cuisse, des végétations épidermiques persistantes, dues à la pression que l'extrémité du fémur exerce de dedans en dehors sur la cicatrice tiraillée ver? h racine du moignon par le retrait des parties molles.
Des productions cartilagineuses et même des productions osseuses ont eV rencontrées dans les cicatrices soumises à des frottements ou à des pressions réitérées.
L'hypertrophie se rencontre assez fréquemment dans les cicatrices quelles qu'elles soient, sous la forme de plaques ou sous la forme de végéta tious plus ou moins dures, et généralement composées d'un tissu blanc terne, très-dense et d'aspect (ibroïde ; quelquefois les végétations des cicatrices ont une teinte lie de vin ou une teinte rosée et l'aspect framboise, comme on le voit assez souvent après la perforation du lobule de l'oreille, sur l'un ou les deux orifices du trajet cpii doit recevoir la boucle d'oreille. Les hypertrophies cicatricielles ne déterminent aucune gêne ni aucune douleur, elles restent généralement statiomuires. La cause qui préside à leur développement est inconnue : il semble cependant qu'elle" soit plutôt générale que locale et, pour notre part, nous ne
CICATRICE (chirurgie). 215
sommes pas éloigné de croire que l'influence du climat joue ici un certain rôle. Il semble en effet que l'hypertrophie des cicatrices se produit plutôt dans les climats chauds que dans des climats tempérés. On la rencontre assez souvent chez les habitants du Bengale ; Gimelle (Bulletin de l'Académie de médecine, 1812, t. VIII, p. 992) a montré un soldat de l'armée d'Afrique qui avait reçu quinze coups de yatagan, et dont la plupart des plaies en se cicatrisant s'étaient transformées en végétations cicatricielles. Nous-mêmes avons présenté à la Société de chirurgie (Bull, de la Société chir. de Paris, t. IX, p. 105) un militaire couvert d'hypertrophies cicatricielles ayant succédé aux moindres plaies, aux moindres écorchures et même aux simples excoriations faites en se grattant. Toutes ces hypertrophies s'étaient développées à la suite d'un voyage du sujet au Sénégal ; mais une cicatrice étendue du poignet, résultant d'une blessure antérieure à ce voyage, ne présentait aucune altération. Enfin il y a quelques années, nous avons opéré d'une énorme hypertrophie cicatricielle siégeant à la nuque, un sujet qui, comme le précédent, venait de faire un long séjour au Sénégal. Il est vrai de dire que le nombre des individus offrant des hypertrophies cicatricielles sans avoir cependant habité des pays chauds, est trop considérable pour que les observations que nous avons citées aient une valeur incontestable au point de vue de l'origine de la maladie.
L'hypertrophie cicatricielle n'est pas toujours exclusivement constituée par du tissu conjonctif fibroïde : des tumeurs auxquelles on a spécialement réservé le nom de ciiéloides (voy. ce mot) se développent sur les cicatrices et renferment dans leur composition des éléments fihro-plastiqucs. Elles présentent en apparence peu de différence avec les hypertrophies simples : peut-être sontelles généralement plus dures, moins régulières, accompagnées de prolongements comme le sont certaines tumeurs fibro-plastiques spontanées de la peau, recouvertes d'un épiderme plus fin, rosé, à travers lequel apparaît en quelques endroits un réseau de vaisseaux capillaires. Mais ce qui constitue l'essentielle différence, c'est qu'elles récidivent presque toujours lorsqu'elles sont enlevées, et qu'elles prennent successivement après chaque opération une Rendue plus considérable.
La plupart des hypertrophies cicatricielles restent stationnaires ou s'accroissent avec une très-grande lenteur : c'est le plus souvent à la suite d'une violence extérieure qu'elles s'enflamment ou s'ulcèrent et prennent une marche envahissante. Il ne semble pas que les chéloïdes soient autrement malignes que par leur récidive; elles peuvent exister pendant toute la vie des sujets sans occasionner de retentissement sur l'économie.
L'épithéliome et le cancer se développent dans les cicatrices comme dans les autres tissus ; ils se montrent surtout dans les cicatrices d'une certaine étendue et déjà anciennes. L'épithéliome prend le plus souvent la forme papillaire : la tumeur à laquelle il donne lieu forme une plaque composée de renflements capillaires, infiltrée de matière blanchâtre et ulcérée daus une certaine étendue. Le tissu inodulaire ne reste pas exclusivement atteint par l'affection cancéreuse ; les parties voisines sont promptemeut envahies et l'affection se comporte comme sur les autres régions du corps.
Les cicatrices sont souvent douloureuses : tantôt les douleurs dont elles sont le siège sont passagères et rapides, tantôt elles présentent au contraire une longue durée et quelquefois une persistance que rien ne peut conjurer. Dans quelques cicatrices adhérentes et qui sont distendues par les mouve-
216 CICATRICE (chirurgie).
ments, elles sont quelquefois assez vives et assez brusques pour déterminer U syncope ou des spasmes convulsifs.
Les extrémités des nerfs divisés, englobés dans la cicatrice et tiraillés pendant les mouvements paraissent être l'origine de ces douleurs, notamment lorsque \a nerfs présentent, comme ou le vont si souvent cbez les amputés, des névroroes terminaux plus ou moins volumineux, que les cicatrices compriment directement, ou qu'elles pressent contre les extrémités osseuses des moignons. Certaines cicatrices deviennent douloureuses par le fait des variations atmosphériques ; et il n'est pas rare de voir d'anciens blessés annoncer à l'avance les changements de temps, prévenus qu'ils sont par les douleurs qu'ils ressentait dans leurs cicatrices. Cette particularité a fait supposer que les cicatrices étaient très-hygrométriques, et que leur variation de volume selon les circonstances distendait, pressait ou tiraillait douloureusement les parties environnantes.
Les douleurs qui tiennent à l'état de l'atmosphère sont généralement calmées par l'application sur la cicatrice d'une peau de cygne, d'une feuille de ouate, ou de tout autre corps sec et chaud.
Les fomentations narcotiques, les topiques gras, les bains de vapeur simples ou médicamenteux, les injections hypodermiques de morphine ou d'atropine peuvent hâter la disparition des douleurs persistantes. La section et même la résection des filets nerveux avoisinant les cicatrices, la mobilisation de ces dernières lorsqu'elles sont adhérentes, à l'aide d'opérations sous-cutanées, ont été mises en usage avec des résultats divers. Les douleurs résultant des cicatrices sont souvent rebelles à tous ces moyens de traitement : elles s'usent quelquefois, mais quelquefois aussi elles persistent et s'exaspèrent au point que les patient* réclament les plus graves opérations et l'amputation même [>our en être délivrés.
Difformités des cicatrices. Les cicatrices peuvent être diflbrmes par h coloration anormale qu'elles présentent, par leur saillie au-dessus ou renfoncement au-dessous du niveau des téguments.
Certaines cicatrices sout naturellement colorées en brun par des causes qui nous échappent et présentent une coloration uniforme, mais plus souvent des marbrures. D'autres sont colorées par des substances introduites dans les plaies, soit volontairement comme dans l'opération du tatouage, soit accidentellement comme dans les brûlures par la poudre à canon dont les grains sont projetés et implantés dans les tissus, soit enfin par les topiques dont on se sert pour panser les plaies.
Les cicatrices enfoncées sont généralement adhérentes : assez souvent néanmoins les cicatrices consécutives aux coups de feu sout plus ou moins déprimées, sans cesser d'être mobiles sur les parties molles sous-jacentes.
Elles peuvent faire saillie au-dessus des parties voisines, sans cependant être atteintes d'hypertrophie. Cette difformité est assez fréquente à la suite de l'entretien prolongé des vésicatoircs et à la suite des brûlures au deuxième et au troisième degrés. Elle résulte de l'exul>éraiice de la membrane granuleuse qui ni point été convenablement réprimée, ou, dans les plaies superficielles, de la des* truction inégale du corps muqueux et du derme d'où naissent des inégalités df b cicatrice formant des reliefs, quelquefois entre-croisés et plus ou moius prononeeSt présentant une apparence gaufrée. On prévient cet inconvénient en réprimant les l>ourgeons charnus les plus élevés avec le nitrate d'argent qui les abais* et les nivelle et dont l'action est favorisée par des pansements légèrement compressit's. Lorsqu'on se trouve en présence de bourrelets ou d'inégalités dévelop-
CICATRICE (chirurgie). 217
)és pendant le coufs mal dirigé de la cicatrisation, on en obtient quelquefois la •éduction par des applications stimulantes, notamment par des badigeonnages ivec la teinture d'iode ou par une compression méthodiquement exercée à l'aide le feuilles de ouate ou de morceaux d'agaric maintenus par une bande médiocrement serrée.
Lorsque les saillies formées par les cicatrices sont considérables, elles altèrent l'aspect, la forme et quelquefois les fonctions de l'organe ou de la région «ur lesquels elles se sont développées. Les moyens que nous avons précédemment indiqués pour en obtenir l'affaissement restent sans succès, et elles ne ont pas modiiiées par le temps. On peut remédier à cette difformité de deux minières : par l'abrasion de la cicatrice ou par l'ablation, selon que Tune ou autre sont praticables. L'abrasion est applicable à tous les cas, mais surtout à ■eux dont les cicatrices sont étendues»et présentent des hypertrophies partielles m divers points de leur surface. Elle s'exécute au moyen d'un couteau à lame mince, large et à deux tranchants, que l'on plonge à plat à la base de la tumeur ït que Ton dirige parallèlement au plan de la peau et- successivement vers l'une et l'autre de ses extrémités, de façon à enlever la saillie dans toute son étendue. U nouvelle plaie qui en résulte reste étalée et est méthodiquement dirigée vers une cicatrisation régulière.
Lorsque la cicatrice est peu étendue, lorsqu'elle s'est hypertrophiée en masse et qu'elle siège sur une région dont les tissus présentent une certaine laxité, l ablation de la totalité de la cicatrice peut être pratiquée. Ou ne laisse pas alors étalée la place succédant à l'opération et on cherche à eu obtenir la réunion par première intention.
Difformités occasionnées par les cicatrices. La propriété rétractile dont sont douées à un degré plus ou moins élevé toutes les cicatrices, détermine de nombreuses difformités qui peuvent être rangées sous les chefs suivants : 1° brides ; S1 adhérences ; 5° rétrécissements ou oblitérations.
Ces diverses difformités peuvent siéger dans toutes les régions, et sont généralement le résultat de brûlures plus ou moins étendues eu surface et portées au troisième, au quatrième et au cinquième degré. On leur oppose un traitement prophylactique et un traitement curatif.
C'est tout d'abord par la position qu'on cherche à les prévenir, notamment lorsque les plaies en voie de cicatrisation siègent au voisinage des jointures. Il importe d'étendre et de maintenir séparées les parties atteintes correspondantes, afin de s'opposer à leur rapprochement et à leur réunion. On peut arriver i ce résultat à l'aide d'attelles inflexibles ou d'appareils à extension continue, m moyen desquels on écarte autant que possible les bords des plaies afin de •ennettre entre eux l'organisation d'une cicatrice suffisamment étendue. On poursuit le même but, dans les régions où les appareils ne sont pas appliables, par l'introduction de mèches profondément engagées et solidement laiutenues dans l'angle que forme la réunion des deux surfaces suppurantes et orrespondautes; en exerçant une compression continue sur cet angle même à 'aide de bandelettes de tissu élastique convenablement disposées. Les mèches lisposées daus l'angle des plaies, de même que la compression ne réussissant (as toujours, on a pensé à s'opposer à l'organisation de la cicatrice dans cet ingle même, afin qu'il ne puisse servir de point de départ à l'adhésion des surfaces suppurantes qui se cicatriseraient* ainsi isolément. Amussat a conseillé d'inciser chaque jour Yangle d'union des surfaces granuleuses : tfaulves ç\ù\wt-
218 CICATRICE (chirurgie).
giens l'ont cautérisé; d'autres l'ont simplement déchiré ou avivé avec un stylet.
Quand la rétraction cicatricielle menace de rétrécir ou d'obturer quelque ouverture naturelle, on introduit dans cette ouverture un corps étranger qui la maintient béante ou la dilate.
On comprend que tous ces moyens prophylactiques, consistant essentiellement dans l'écartement forcé des surfaces menacées d'adhérer entre elles, varient suivant les régions ou les parties auxquelles ils sont appliqués. Mais il faut bit*n l'avouer, les résultats qu'on en obtient sont loin d'être certains, soit que b moyens employés n'aient pu être tolérés par les sujets, soit que la puissance rétractile ait vaincu ou repoussé les appareils mis en usage.
Les greffes dermo-épidermiques ont été proposées contre la rétraction cicatricielle, contre la soudure de deux surfaces granuleuses voisines, et, par conséquent, comme un moyen prophylactique des difformités qui en résultent. Les faits sont à cet égard peu nombreux et peu démonstratifs, bien que le raisonnement des partisans de cette opération les conduise à penser qu'en déposant sur les plaies un grand nombre de greffes, la cicatrisation se fera plus vite, aura lieu sur une plus grande surface, et que la cicatrice plus large et plus étalée fournira plus d'étoffe à la rétraction secondaire. *
Ce point de chirurgie est assez important pour que nous citions les faits sur lesquels s'appuie l'opinion des expérimentateurs, notamment de Reverdin: le lecteur appréciera leur valeur et jugera de l'extension que les greffes, <loot nous avons déjà signalé le peu de certitude de succès en général, peuvent prendre dans la pratique.
« Une jeune fille de six ans, atteinte de brûlures étendues, le 5 juillet, vient» faire soigner le 2 décembre. La cicatrisation s'était arrêtée, comme M. Raule s'en assura par une observation de neuf jours.
Le 12 décembre, deux transplantations furent faites dans les endroits suivants : il y avait à la face interne du bras gauche une plaie de trois centimètres de largeur sur trois centimètres et demi de longueur et, d'autre part, à la région correspondante du thorax, une plaie de cinq centimètres de largeur sur quatre centimètres de longueur; le bras et la poitrine étaient, jusqu'à l'angle formé par les deux surfaces granuleuses, attirés l'un vers l'autre, et le bras oc pouvait dès lors être écarté du tronc que de 45°. Les lambeaux de peau furent alors fixés dans le voisinage des limites supérieures de la plaie de la poitrine, pour s'opposer autant que possible à la formation d'adhérences plus compléta entre le bras et le thorax.
Les lambeaux tinrent et il parut aussi se faire sur le reste de la plaie une cicatrisation plus active.
Le 20, des endroits où avaient été faites les greffes on voyait s'étendre une couche épaisse d'épidémie et elles paraissent plus profondes que les parties voisines ; mais la cicatrisation marche, et le 7 janvier (vingt-sept jours après les greffes), la guérisou était achevée et la rétraction ultérieure prévalue $ L'auteur eut également l'occasion de faire sur la même malade une nouvelle transplantation également avec un bon résultat, dans le voisinage de l'angle de l'omoplate » (Centralblatt, f. d. medic. Wissensch., 1er avril 1871).
« Mous n'avons pas revu le malade porteur d'une syndactylic survenue à k suite de brûlures profondes de toute la main, dit M. Poucet. Lorsqu'il quitU l'Holel-Dieu, les mouvements des doigts étaient devenus possibles. M. Ollier avait fait des greffes dans les incisions du tissu interdigital, et il avait ainsi
CICATRICE (chirurgie). 219
dirigé la cicatrisation du centre vers les bords périphériques (sic) incapables de pourvoir à la formation d'un tissu cicatriciel. »
« J'ai moi-même tenté, dit à son tour Rcverdin, dans un cas de brûlure, de n'opposer par la greffe, à l'adhérence du bras au thorax, en plaçant des lambeaux dans le creux ax Maire. Cette tentative a été faite cet été, alors que je ne connaissais pas encore les deux observations précédentes, dans le service do 31. Julliard, à l'hôpital cantonal de Genève.
« Malheureusement, sur cette brûlure remontant au mois de novembre 1870, tivs-étendue et portée par un homme de quarante-huit ans, un peu alcoolique, le< greffes ont fait très-peu de progrès, d'après une note que je dois à l'obligeance de M. Masson, interne du service. Les greffes ont été faites le 20 août; m les a cru tombées ; mais le 4 novembre, au pli de Vaisselle on remarque à la partie antérieure et à la partie postérieure, un petit îlot épidermique de la grosseur d'un petit pois; ces deux Ilots ne prospèrent pas » (Reverdin, Archives générales de médecine, t. I, 1872, p. 575).
Non-seulement ces faits ne sont pas très-probants, pour ne rien dire do plus, mais encore ils manquent de la sanction du temps.
Cependant M. Poncet a eu l'occasion de revoir une malade, plusieurs mois après la guérison obtenue par greffes, d'une plaie du mollet consécutive à un abcès froid. « Le 28 mars 1871, la cicatrisation était complète. Nous avDns revu la malade trois mois après, et dernièrement elle entrait à l'Hôtel-Dieu pour une fièvre typhoïde.
i La cicatrice était souple et lisse, quoique résistante, plutôt déprimée que saillante, les bords seuls étaient un peu épaissis. »
« Chez une autre malade, la rétraction cicatricielle nous a paru également moindre qu'elle ne l'est habituellement. 11 s'agissait d'une plaie bourgeonnante, succédant à une vaste brûlure de la partie interne du genou et du creux poplité. Nous avions fait de nombreuses greffes ; la cicatrice qui s'en suivit resta souple. Quatre mois après, elle ne gênait en aucune façon les mouvements du membre. »
M. Uouge est plus explicite. Il rapporte que chez un jeune homme brûlé iu membres inférieure et au dos, il fit des greffes sur la plaie d'une des cuises, i La cicatrice marche rapidement, et, chose remarquable, il s'est formé une véritable peau souple, épaisse, solide, sans tendance à la rétraction, tandis que sur Vautre membre où il ne fut pas fait de greffes, les plaies présentent par-ci par-là une faible couche de tissu modulaire qui s ulcère presque Uusitôt quil est formé » (Bulletin de la Société médicale de la Suisse 'mande, sept. 1870).
« J'ai pu voir moi-même, dit encore Reverdin (8 décembre 1871), un malade ont voici en quelques mots l'histoire. Des feux d'artifice qu'il préparait firent tplosion et lui firent (le 20 septembre 1871) d'atroces plaies avec brûlures ar tout le corps. La face et particulièrement les paupières, surtout les supéieures, furent très-mal traitées ; il y avait brûlure au deuxième et au troisième egrés. M. le docteur Ch. Loiseau le soignait et l'état des yeux du malade lui t appeler le docteur Wecker; vers le 15 octobre, ce dernier fit une douzaine e greffes; sur les paupières supérieures furent placées les plus nombreuses; ne dizaine tinrent. La cicatrisation se fit alors très-rapidement ; la plaie était uérie vers la première moitié de novembre. Actuellement (8 décembre) on onstate un très-léger ectropion des deux paupières inférieures, et une bride à
220 CICATRICE (chirurgie).
la commissure interne de chaque côte* ; quant aux paupières supérieures imr lesquelles on distingue très-bien les greffes, elles sont moins larges et moi» souples qu'à l'ctat normal, mais il n'y a aucune tendance à la formation du ectropion. Et cependant MM. Loiseau et Weeker m'ont dit que certainement, sans les greffes, il y aurait actuellement un renversement complet des quatn paupières (Archives générales de médecine, t. I, 1872, p. 575).
Tels sout jusqu'à présent les résultats obtenus des greffes dermo-épidermiques employées comme moyen prophylactique de la rétraction cicatricielle : in appréciateur non prévenu les considérera sans doute comme peu satisfaisants, tout en reconnaissant cependant que les tentatives qui ont été faites méritent d'être poursuivies dans l'espoir d'arriver à des résultats plus complets.
Le traitement eu rat if des difformités causées par les cicatrices ne comporte pas toujours immédiatement l'intervention opératoire. Peu de temps après h cicatrisation, les brides et les adhérences cutanées présentent encore une certaine souplesse : à cette époque, des douches émollientes,* des applications relâchantes, des embrocations huileuses, le massage, la gymnastique, l'application d'app* rcils à extension progressive ou continue en assouplissant les cicatrices et en les étendant peuvent encore s'opposer aux difformités. Il est bon d'être prévenu que ces divers movens, notamment l'extension, doivent être mis en œuvre avec II plus grande prudence et rigoureusement gradués. Soumises à des actions trop énergiques ou trop rapides, les cicatrices se ramollissent et s'ulcèrent avec II plus grande facilité.
Les changements successifs de texture que subissent les cicatrices rendent graduellement plus solides et plus intimes les brides et les adhérences. Quand après leur organisation complète, les parties qu'elles réunissent ou qu'elles brident conservent encore quelques mouvements, elles sont par la suite plus oi moins tiraillées, elles s'allongent jusqu'à un certain degré ou elles restent slationnaires. Leur base présente alors un peu d'amincissement et conserve m peu de mollesse, tandis que leur bord libre durcit, devient plus solide et fora* une corde plus ou moins tendue entre les parties qu'elles réunissent. Ce n'est qu'après l'organisation complète du tissu cicatriciel, et lorsque la rétraction de l'iuodule a produit tout son effet, que Dupuytren couseille d'avoir recours aux opérations sanglantes, sous peine de voir se reproduire les difformités.
Excellente en soi, cette doctrine n'est absolument applicable que chez les adultes. Chez les enfants où les parties affectées peuvent être atteintes d'arrêt de développement ou d'atrophie, elle ne doit pas être suivie à la lettre, et les opération* peuvent être entreprises plus tôt, dussent-elles être répétées à des intervalles qui permettent, pendant la durée de leur action, le développement des organes.
Les opérations sanglantes mises en usage pour remédier aux difformité* ptf les cicatrices, se rattachent à quatre méthodes déjà anciennes : la section simple, la section avec obstacle direct à l'adhésion des surfaces sectionnées, l'excision H l'autoplastie, auxquelles il faut ajouter les greffes dermo-épidermiques.
Les faits qui ont trait à cette dernière opération dirigée contre les difformités cicatricielles existantes, sout encore moins nombreux et moins probants que cens que nous avons cités à l'appui de l'opinion qui attribue aux greffes la faculté oV prévenir les difformités menaçantes, en donnant plus de souplesse et moius oV rétract ilité aux cicatrices. Comme les précédents, nous les mettons sous les y«fl du lecteur, afin de le faire juge de leur valeur.
a hnson (TheLancet, i9 now i%VS) asiatique l'opération suivante pour m
CICATRICE (chirurgie). 221
eclropion. 11 incisa le tissu cicatriciel, disséqua les adhérences de manière à libérer la paupière et la sutura à l'autre ; il eut ainsi une plaie qu'il laissa bourgeonner ; le quatrième et le sixième jours, deux larges greffes furent faites avec succès et contribuèrent à la guéri son de l'ectropion ; à part une légère difformité, attribuée à la saillie des îlots greffés, le résultat paraît satisfaisant ; mais on ne sait pas si par la suite l'ectropiou ne se reproduira pas. »
« M. Arnott à obtenu un résultat qu'on n'hésite pas à déclarer satisfaisant: une belle jeune fille, bien portante, âgée de vingt-deux ans, fut admise le 13 septembre à Midlesex-Hospital, pour une altération chéloïdienne, occupant la peau depuis la ligne médiane de la gorge jusqu'au coté droit du cou. Des nodules laids et douloureux s'étaient formés dans la cicatrice résultant d'une grave brûlure qu'elle s'était faite cinq ans avant. Le 14, M. Arnott excisa les parties malades, disséquant largement les nodules, et enlevant nécessairement beaucoup de peau. Une tentative de réunion immédiate ayant échoué, M. Arnott attendit deux semaines jusqu'à ce que la plaie fut bien granuleuse, et alors, le 28 septembre, il greffa deux lambeaux de peau larges comme un pois pris à la partie interne du hras, et les fixa avec un emplâtre transparent. Vu la difficulté de tenir la partie immobile, le pansement fut dérangé et une des greffes glissa à l'un des angles de la plaie où elle adhéra et s'incorpora bientôt à la cicatrice, l'autre restant en place et grandissant convenablement. Quand le succès d'un troisième essai fut clair, M. Arnott fit encore deux greffes de la même façon et, la malade se prêtant mieux au succès en tenant le ou en repos, toutes deux réussirent admirablement. Vers le 20 octobre, la surface fut entièrement couverte d'un tissu cicatriciel naturel, souple, dans lequel on n'aperçoit aucune épaisseur morbide, les greffes étant encore maintenant bien visibles {The Médical Times and Gazette, 29 octobre 1870). »
Rien, dans cette dernière observation, ne prouve que la greffe se soit opposée à la reproduction de la difformité delà cicatrice, et que l'ablation même des nodosités que celle-ci présentait n'ait pas été l'opération curative. D'ailleurs comment pouvoir se prononcer sur le résultat de l'une ou de l'autre opération, quand le peu de temps écoulé depuis permettait encore de reconnaître parfaitement les greffes dans la cicatrice! On peut donc répéter ici ce que nous avons dit précédemment des greffes, à savoir : que les résultats qu'on en a obtenus ne sont pas concluants et que toutes les opérations de greffes cicatricielles qui ont été faites ont besoin d'être répétées un grand nombre de fois encore pour fournir des élénieuls propres à les juger en dernier ressort.
Quelques principes généraux président aux opérations entreprises pour remédier aux difformités produites par les cicatrices. Outre celui qui a été posé par w Dupuytren de n'opérer qu'assez longtemps après la formation de la cicatrice pour que sou organisation soit complète, un autre consiste à s'abstenir de tputc opération, à la face surtout, si l'opération ne doit pas donner une cicatrice moins difforme que celle qui existe. Toute opération est encore contre-indiquée, si les muscles sont détruits ; si les os sont ankylosés, en un mot s'il y a impossibilité de rendre aux parties leur direction normale : enfin l'opération doit être faite en [" plusieurs temps si la cicatrice est très-étendue.
Le précepte posé par Dupuytren de n'opérer les cicatrices que très-tardivement, d lorsque leur propriété rétractile est épuisée, est non-seulement trop absolu, >in>i que nous l'avons déjà dit lorsqu'il s'agit de cicatrices sur de jeunes sujets, toai* il peut encore être transgressé lorsque, par la méthode ou \es ^? w&àfe&
222 CICATRICE (chirurgie).
opératoires employés, la cicatrice est excisée en totalité, et la plaie qui résulte de l'excision réunie par première intention ou comblée par un lambeau tégumentaire emprunté aux parties voisines.
Dans la méthode de la section simple des brides ou des cicatrices trop courtes, recommandée par Celse et Paul d'Égine, le précepte en question est de rigueur ou doit être observé le plus possible.
Dionis conseilla de faire plusieurs sections et fut imité par Heister, Boyer et Dupuytren. Simple ou multiple, la section est perpendiculaire à la direction des cicatrices.
Décès a proposé de substituer aux sections perpendiculaires des coupes ondulées sur toute la longueur de la cicatrice, de façon que les surfaces de section, après la restitution de la forme aux parties, ne se correspondent plus. Les succès de toutes ces opérations sont incertains et semblent moins tenir à b direction qu'à la profondeur des incisions.
Après l'application et comme complément de ces divers procédés de section, une manœuvre commune consiste à étendre les parties et à les ramener à leur direction normale, avec toutes les précautions sur lesquelles nous avons insisté précédemment pour que l'extension soit graduée sous peine d'accidents graves et même de gangrène. La cicatrisation des plaies résultant de l 'opération doit être méthodiquement dirigée, mais il n'est pas rare de voir se former des brida secondaires nécessitant de nouvelles opérations.
L'incision ou l'extirpation complète des cicatrices, suivie de la réunion immédiate de la plaie qui eu résulte, est due à Delpech.
Cette opération entraîne des lésions si étendues qu'elle trouve rarement soi application ; elle ne peut guère être mise en usage que pour des brides cicatricielles limitées, mais cependant assez saillantes ou assez courtes pour déterminer une difformité. La bride est circonscrite par deux incisions longitudinales et le tissu modulaire enlevé dans toute sa profondeur ; la forme normale est alors restituée aux parties, et la plaie qui résulte de l'opération est réunie par la suture, afin d'en obtenir la cicatrisation par première intention.
Un procédé, que Sédillot considère comme excellent, consiste à comprendre b cicatrice, si elle est linéaire, dans une division losangique. Une rétraction trèsconsidérable des téguments a lieu immédiatement, et il reste au-dessus et audessous des extrémités de la cicatrice laissée intacte, des plaies simples qui £ réunissent isolément.
Rudtorifer a donné un procédé qui consiste à percer la base de la bride ou it l'adhérence avec un trocart, à l'aide duquel on passe un (il de plomb dausletrwi ainsi pratiqué ; le fil de plomb est laissé en place jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. C'est seulement alors que la cicatrice est faite qu'on retire If fil et qulm achève de diviser les brides ; on panse les plaies à plat comme à l'ordinaire. Les succès de ce procédé sont assez nombreux, lorsque les pauseinent* sont bien surveillés ; il peut échouer par raccolleinent des bourgeons charnu* au delà du point cicatrisé, lorsque les surfaces suppurantes ne sont pas écartée* suffisamment ou isolées avec soin.
Au lieu d'employer l'instrument tranchant pour la division des brides, Mai' sonneuveet Giraldès se sont servi d'un eutérotoiue très-étroit et très-mince qu'il* ont serré lentement ou rapidement. L'avantage de cette substitution u7*t \* manifeste et ne semble pas devoir consister dans l'absence de récidive ou de reproduction des brides.
CICATRICE (chirurgie). 223
L'autoplastie avec toutes ses méthodes et ses variétés de procédés est le moyen de traitement le plus sur dans les cas difficiles où les autres moyens ont échoué ou ne sont pas applicables. Il est impossible, en raison de la grande variété des ras qui peuvent se présenter, de formuler des indications précises sur le choix à faire d'une méthode ou d'un procédé autoplastique, et Ton ne peut que donner des règles générales sur l'application de l'autoplastie au traitement des cicatrices vicieuses.
Lorsqu'on opère sur des brides, les incisions ou excisions doivent dépasser les brides en largeur et en profondeur.
Les lambeaux doivent être formés autant que possible avec des téguments sains. Lopmiondes chirurgiens ne semble pas encore arrêtée à ce sujet; Delpech rejette complètement l'emploi du tissu cicatriciel comme lambeau autoplastiquc ; Décès considère ce tissu comme à peu près aussi utilisable que les téguments sains. Denonvilliers pense qu'on peut en tirer parti quand les couches superficielles seules du derme ont été intéressées. Notre expérience personnelle, conforme à celle d'un grand nombre de praticiens, nous a conduit à rejeter l'emploi du tissu cicatriciel pour en faire des lambeaux, lorsque le lambeau doit avoir une certaine étendue et, surtout, lorsque la base du lambeau doit être constituée par l'inodule. Dans ces cas, et notamment dans le dernier, on est exposé à voir les lambeaux se gangrener; le peu de vascularité du tissu modulaire donne raison de cet accident.
Ici, plus encore que dans les circonstances ordinaires, les lambeaux ne doivent pas être tiraillés; et il importe, dans les manœuvres opératoires de dissection et de suture, de leur ménager le plus possible le froissement par les doigts, les pinces ou les autres instruments.
Les sutures doivent être peu nombreuses, afin d'éviter l'irritation qu'elles déterminent, et il est indispensable qu'elles soient appliquées sur des tissus qui ont conservé toute leur intégrité.
Afin de donner une idée de l'application des diverses méthodes et procédés utoplastiques, nous en donnerons quelques exemples : la méthode de Celse, de Franco, ou méthode française et la méthode indienne, la première consistant à combler les pertes de substance par l'allongement des téguments environnants, la seconde, empruntant des lambeaux tégumentaires aux régions qui avoisinent les pertes de substance en les renversant ou en les réclinant, sont les plus employées; quant à la méthode italienne, prenant des lambeaux à distance ou sur une autre région, elle est rarement mise en usage.
C'est la méthode française qu'on emploie lorsqu'après l'excision d'une bride cicatricielle on libère de chaque côté les téguments par une dissection des bords delà plaie, et qu'à l'aide d'une suture on les réunit par première intention.
Les procédés de Warton Jones et de Sédillot appartiennent à la méthode . française. Dans les adhérences des doigts à la paume de la main, Sédillot isole i la bride par une incision losangique pratiquée sur les bords du tissu cicatriciel ; de la face palmaire du doigt rétracté et de la paume de la main. Le tissu cicatriciel rote comme un îlot au milieu des plaies assez larges formées au-dessus *t au-dessous de lui par l'écurleincut que donne aux incisions le redressement de l'organe. Laissées libres, ces plaies se cicatrisent assez facilement ; il y aurait tout avantage à chercher à en obtenir la réunion par première intention. Warton Joncs, dans les cas de brides cicatricielles larges et étendues, comçY.vi\\^ Va
l*ide dont une incision angulaire, dont le sommet correspond à Y une, â&% «itab-
224 CICCA.
mités de la cicatrice et dont les branches remontent vers l'autre extrémité, qu'elles embrassent dans leur écartement. Disséquant alors la bride, en commençant par la pointe du lambeau triangulaire qu'elle forme, il la libère dans une étendue suffisante. Le lambeau cicatriciel se rétracte vers sa base et laisse à découvert une surface dont les bords externes exclusivement composés de tissus sains sont réunis par la suture, dans la majorité de leur étendue ; cette étendue donne la mesure de rallongement immédiat de la bride. Les bords de la plaie voisins de la base du lambeau sont réunis alors aux bords du lambeau lui-même. L'opération faite et les points de suture placés, la plaie se trouve réunie en Y.
La méthode indienne est particulièrement applicable aux cicatrices adhérentes et aux cicatrices oblitérantes. Elle a pour principe fondamental d'interposer des lambeaux de téguments sains dans l'étendue des cicatrices. Un graud nombre de chirurgiens ont donné des procédés applicables à des cas particuliers que nous ne pouvons reproduire ici et qui font l'objet d'ouvrages ou d'articles de chirurgie
spéciale. L. Legodest.
Bibliographie. — Tous les traités de pathologie chirurgicale, et plus particulièrement ks travaux spéciaux suivants: Delpech. De quelques phénomènes de l'inflammation. In Chirwrfk clinique de Montpellier, t. II, p. 553. — Do même. Des cicatrices diffot'mes résultant éa brûlures profondes. In Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p. 192. — Dopctteo. ha foulures, etc. In Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 503. — Hcvnc*. Œmnrt complètes, trad. par Richelot. Paris, 1845, t. III, p. 551. — Fabre. Mémoire où rompront qu'il ne se fait pas de régénération des chairs, etc. In Mémoires de l Académie royale et chirurgie, t. IV, p. 181. Paris, 1819. — Carde?». Opérations des cicatrices du cou. In Transactions of the Provincial M éd. and Surgic. Association, t. XII. — Bocvieh. Cicatrisât** des tendons. In Bull, de l'Acad. de médecine, t. II, p. 703. — Du même. Mémoire star la extermination des véritables plaies sous-cutanées. In Archiv. génér. de médec, juillet 18& — Guéri* (J.). Essais sur la méthode sous-cutanée, etc. Paris, 1841. — Du même. Essaie généralisation de la méthode sous-cùtanêc. In/ Comptes rendus de V Académie des 1856. — Du même. Mémoire sur le traitement des plaies exposées par V occlusion tique. In Bulletin de l'Acad. de médecine. Paris, 1865-1866, t. XXI, p. 596. — Dt Cicatrisation des plaies soustraites au contact de l'air. In Bull, de l'Acad. de méd., t. W p. 76 i; 1863-66. — Bosset (de Lyon). Traité des sections musculaires et tendineuses cutanées. Lyon, 18il. — Mai.gugse. Sur l'innocuité du contact de F air dans les sous-cutanées. In Journal de chirur., t. I*', p. 95; 1845. — Lebert. Traité pathologique générale et spéciale, t. II. Paris, 1861. — Jobert (de Lamballe). Traité à chirurgie plastique; réparation des brides et cicatrices difformes par fautoplastie, 1. 1. Pari» 1849. — Du neme. Mémoire sur les propriétés du tissu cicatriciel. In Comjd. rend, de t EL des sciences, 1856. — Du même. De la réunion en chirurgie. Paris, 1864. — Nsumax*. Qas* nastique suédoise pouf la gué vison des cicatrices. In Kotiscn fur praktische Aente, *■ Grievel, 1850. — Hun*. Anatomie pathologique des cicatrices dans les différents tissmt.lt Mém.de VAcad. de méd. Paris, 1855, t. XIX. — Sédillot (Ch.). De l'application de Tam> plastic au traitement des cicatrices vicieuses. In Compl. rendus de V Académie de% sàemm, t. XLII, 1 85tï . — Bouissox. Mémoire sur la ventilation des plaies et des ulcères. In (iaasta médic, 1858. — Dv même. Tribut à la chirurgie de Montpellier. Paris, 1861, t. II, p. 155.— Décès. Restauration des cicatrices vicieuses, iu-8°. Pans, 1859. — Démarquai et Lccohl Recherches sur la cicatrisation des plaies. In Arch. yen. de méd., 1859, t. XIII, p. 751. — Pa!us. Des cicatrices vicieuses et des moyens d'y remédiei\ 1865. — Masse (E.\ De ta ckatr* sation dan* les différents tissus. Montpellier. 1866. — Billroth. Eléments de ftathoUat chirurgicale générale. Trad. par Cilmanji et Hugh.. Paris, 1868. — Uehcaru. De la grrffe dermo-épidermique. Thèses de Paris, 1872. — Reverdis. De la greffe épidermiqse. la Archives générales de médecine, t. I#f, p. 575; 1872. — Marduel (P.). Des greffes entama. In Lyon, médical, t. XI, 1872. L.
g 11. Médecine légale. Yoy. BLESSUhtM.
CICATRICILE. Yoy. Œuf.
CICCA (L.). Genre de plantes de la famille des Euphorbiacees, autrefois propose par Linné et adopté, par la plupart des botanistes, pour des plantes qui
