CHORION

Après avoir donné ces notions générales sur la forme, la situation, la nature et les rapports du chorion, nous devons exposer son développement. En d'antres termes, nous avons à faire connaître les transformations constitutives de toute sorte qu'il subit au cours de la gestation, depuis le moment où il apparaît, jusqu'au moment de son expulsion dans Y arrière- faix. Tous ces changements sont ordinairement classés en trois groupes ; et, à ce point de vue, on a trouvé commode d'admettre trois chorions distincts, qui se succèdent sans la moindre interruption. Leurs numéros d'ordre chronologique servent à los nommer ; mais il m'a pain avantageux de les désigner encore d'une manière plus caractérisée, afm de prévenir toute hésitation de l'esprit en un sujet d'étude assez embrouillé ; je nomme doue les trois chorions, suivant l'ordre de succession, les Chorions ovulaire, bustodermique, et blastodermiquk-allamoïdien. Nous allons donner de chacun d'eux une description succincte.

Premier Chorion (Chorion primitivum; Membrana ovi externa, Baer); Chorion anhiste, transitoire, ovulaire. — D'après notre définition du chorion, il est évident que, dans son premier état, il ne peut être autre chose que la zona peilucida elle-même, c'est-à-dire la paroi auhiste de la cellule ovarienne, conformément à la doctrine qui assimile l'ovule à une simple cellule, sous le rapport de la constitution morphologique. Par suite, la zona peilucida ou la membrane vitelline, après avoir subi pour sa part l'influence de la fécondation, s'engagerait dans une série de transformations, au terme desquelles elle disparaîtrait comme partie anatomique distincte, sa substance étant moléculairemeut transmise au deuxième chorion. Sans entrer ici dans le détail du processus que suscite la fécondation dans la membrane pellucide, et qui se traduit eu résumé, pour les yeux, en un accroissement de surface combiné avec une diminution d'épaisseur, nous nous bornons à rappeler que Baer et Bisghoff ont constaté, sur de très-jeunes ovules de chien dont la vésicule blastodermiquo conservait encore sa paroi indivise, que la surface externe de la membrane vitelline était parsemée d'un nombre modéré de saillies villiformes. Ces villosités primitives, ou plutôt ces pseudo-villosilés, paraissent bien un premier appareil, rudimentaire et passager, destiné à greffer l'ovule sur la mère, et à le faire vivre parasitiquement. Néanmoins, leur existence, quoique très-répandue, n'est pas générale. On les a constatées, par exemple, chez les Carnivores et les Rongeurs; mais elles fout défaut chez les Ruminants, de même que la couche albu mineuse qui se dépose ordinairement sur la membrane vitclline, lors de la migration des ovules à travers les trompes. On ne saurait donc affirmer à priori que ces pseudovillosités se développent sur l'ovule de l'homme. Leur apparition, chez le lapin et le chien, coïncide avec l'achèvement delà segmentation du vitcllus. Toujours elles sont formées d'une substance anhiste, identique à celle de la membrane qui les supporte. Membrane et saillies villeuses s'atténuent incessamment, puis disparaissent ne laissant aucune trace. Cette disparition, pour l'ovule humain, arriverait, au plus tard, dans la seconde semaine qui suit la conception.

Deuxième Chorion. Chorion proprement dit, simple, monépithclial \ permanent, blastodermique, séreux (Serôse Huile des Allemands). On voit se former le deuxième chorion bien avant que le premier ait entièrement cessé d'exister, le deuxième chorion est un tissu de nouvelle formation, dérivé des globes vîtellin*: c'est une portion du blastoderme, consistant en un strate unique do cellules épi- Ihéloïdes juivimeuteuses, qui double intérieurement la zone du chorion primitif

CHORION. il

la plus éloignée de l'embryon. Cette zone augmente progressivement de hauteur, en gagnant vers le pôle embryonnaire de l'ovule; et finalement elle devient une sphère complète, à surfaces indépendantes. Des deux surfaces de la sphère ainsi formée, l'interne sera bientôt en contact général et permanent avec I'amnios ; l'externe, après avoir été recouverte par le premier chorion, deviendra libre au moment où cessera d'exister ce premier choriou ; puis clic se fixera, quand elle aura produit les véritables villosités peemanentes, aux caduques utérines. L'appellation A* enveloppe séreuse est surtout appliquée au chorion pendant l'époque transitoire où le premier chorion est en voie de disparition, et le deuxième en voie de formation, mais où tous deux néanmoins coexistent. Cependant cette application est incorrecte au point de vue étymologique, puisque enveloppe séreuse signifie, exclusivement, enveloppe issue du feuillet séreux (externe) du blastoderme. De quelque manière qu'on l'emploie, d'ailleurs, la dénomination d'enveloppe séreuse reste inexacte.

Donnons maintenant quelques détails, qui achèvent d'expliquer la production du deuxième chorion. La partie extra-embryonnaire du feuillet externe (corné, animal, séreux, etc.) de la vésicule blastodermique peut être idéalement séparée eu (feux zones, dont la détermination est fort différente; en réalité, ces deux zones, d'abord continues, finissent par se séparer d'une manière complète. La plus rapprochée de l'embryon, celle qui ne se détache de lui qu'au terme de la vie intrautérine, est la zone amniotique, et se convertit peu à peu en Amnios (voy. ce mot). La zone plus éloignée, ou antipolaire de l'embryon, est la partie blastodermique du deuxième chorion, et celle qui, par ses accroissements successifs, et après s'être approprié la substance du premier chorion, devient l'enveloppe externe permanente de l'œuf proprement dit. Ces deux zones se délimitent, pour la vue, à l'instant où commence la formation de I'amnios. Le premier chorion (membrane vitelline) est alors subdivisible à son tour en deux zones, qui se différencient par la diversité des parties avec lesquelles elles sont en contact par leur face interne. La première zone du chorion anhiste recouvre la partie de l'embryon encore libre ' du contact de I'amnios, ou le vaste ombilic amniotique; la deuxième zone recouvre la zone choriale du feuillet blastodermique externe. Cette deuxième zone croit aux dépens de la première, dans la mesure même du rétrécissement de l'ombilic amniotique, en sorte que la première finit par disparaître lors de la fermeture de cet ombilic. De leur côté, la portion amniotique et la portion choriale du feuillet externe du blastoderme ont d'abord en commun un vaste ombilic, qui leur sert de ligne séparative ; et l'une et l'autre, au moment de l'occlusion de cet ombilic, se trouvent converties en deux enveloppes sphériques, parfaitement closes et indépendantes. De ces deux sphères, l'amniotique est de beaucoup la moins grande au début ; * elle est tangente intérieurement par un seul point à la sphère choriale, et l'espace demeuré libre entre les deux sphères contient un liquide spécial. Puis ce liquide diminue ; la surface de contact des deux sphères ne cesse d'augmenter, par suite du rapide accroissement de I'amnios ; et, comme conclusion du processus, I'amnios devient le revêtement interne du chorion, ainsi que nous l'avions annoncé. L'amnios et le chorion demeurent, néanmoins, toujours séparables l'un de l'autre par simple dissection. Quant à la sphère choriale, on la voit doubler, au moment où elle achève de se former, la face interne de la membrane vitelline ou chorion anhiste, déjà très-amincie, et en figurer, pour ainsi dire, l'épithélium. h' enveloppe séreuse possède ainsi deux tuniques : l'une externe, villeuse, anhiste ; l'autre interne, mpnépithéliale pavi-

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CHOROÏDE. 45

pose une barrière d'uuc certaine résistance à la propagation et à l'extension des altérations morbides du côté de la rétine, et d'autre part, parce qu'elle représente un guide précieux lorsqu'il s'agit de suivre l'évolution des processus pathologiques dont le tissu choroïdien est le siège.

La couche épithéliale est constituée par des cellules aplaties qui tapissent toute la face interne de la choroïde depuis l'insertion du nerf optique jusqu'à l'ora serrata. Ces cellules forment un plan unique ; elles sont assez régulièrement hexagonales et disposées les unes à côté des autres comme les pièces d'une mosaïque. La couche qu'elles forment est aussi appelée pigmentaire parce que les cellules qui la constituent sont remplies de nombreuses granulations pigmentaires brunâtres ou très-foncées qui couvrent en grande partie un noyau arrondi et transparent. Celui-ci n'apparaît habituellement que sous l'aspect d une petite tache blanche située de préférence vers la moitié externe de la cellule. La quantité et la couleur des granulations pigmentaires offrent des variations peu sensibles dans la cellule isolée mais très-prononcées dans la masse. Ces variations, qui sont généralement en rapport avec la couleur de» cheveux et de l'iris , exercent une grande influence sur l'éclairage ophthalmoscopique et représentent la cause principale des diverses variétés d'aspect du fond de l'œil physiologique. Chez l'albinos cet épithélium est totalement dépourvu de pigment, quoique le reste de la choroïde en conserve encore des traces ; il en est de même chez les animaux au niveau du tapétum.

Les cellules pigmentaires qui composent cette couche se détachent très-facilement de la lame élastique ; elles ont des parois très-délicates, se déchirent avec la plus grande facilité, laissant échapper leur contenu qui se compose de molécules pigmentaires excessivement petites, aplaties, ovalaires, et pourvues d'une façon remarquable de mouvements browniens. Vers l'ora serrata, ces cellules deviennent plus petites, plus rondes, et se trouvent stratifiées en plusieurs cou- ' ches irrégulières.

La couche externe représente la trame ou le slroma de la choroïde. Elle a été divisée par Kôlliker en trois couches secondaires qui n'existent point à proprement parler, puisqu'on ne peut ni les isoler ni les montrer, mais qui offrent l'avantage de rappeler la situation respective des éléments du tissu choroï* dien et en particulier des vaisseaux.

Le stroma choroïdien est constitué par un tissu propre, intermédiaire eutre le tissu cellulaire et le tissu élastique, et dans la trame duquel circulent un très* grand nombre de vaisseaux. Ce tissu se compose de cellules pourvues de pro* lougements multiples qui forment des réseaux à mailles allongées comme on en rencontre dans le tissu cellulaire des autres régions* Toutefois ces cellules se distinguent de celles du tissu cellulaire par le pigment qu'elles renferment. Outre leur noyaU qui n'offre rien de particulier, elles contiennent des quantités va* riables de granulations brunes du noirâtres. Quelquefois la cellule en parait complètement remplie n'ayant de libre que la place du noyau; Ailleurs les granulations Bout assez rares pour laisser à la cellule sa transparence. ManÉ a décrit deux sortes de cellules non pigmentées, une première qui a la nlênie forme que les cellules pourvues de pigment et qui ressemble beaucoup à la cellule nor* Nale du tissu cellulaire général; une seconde plus rare, arrondie, dépourvue de prolongements et de noyaux, et renfermant un contenu finement granuleux. Ces derniers éléments, dont le caractère histologique est encore inconnu, et qui ont dé longtemps considérés comme des produits pathologiques sont constants si

U CHOROÏDE.

bord antérieur de la sclérotique; elle est solidement lixée à cette dernière on deux points extrêmes. En arrière, elle adhère à l'anneau circulaire de nature fibreuse, destiné au passage du nerf ainsi qu'au névrilèine de ce dernier. Ce point d'attache postérieur est représenté, comme H. Mûller l'a indiqué le premier, par un anneau mince et étroit qui entoure le nerf optique un peu avant son épanouissement et qui est exclusivement formé par des éléments de la choroïde. Le bord interne de cet anneau est tranchant; il fournit parfois quelques émanations fibrillaires fines qui se portent en se recourbant entre les faisceaux du nerf et constituent la couche antérieure de la lame criblée. Çà el là on y rencontre quelques cellules pigmenlaires avec leurs prolongements ramifiés.

En avant la choroïde adhère à la face interne du canal de Scheem. Cette dernière connexion peut aussi servir de limite entre la choroïde et l'iris.

La choroïde se confond en avant avec le tissu des procès ciliaircs et de l'iris, de sorte que ces trois parties ne forment, en réalité, qu'un seul tout désigné sous le nom de traclus uvéal. Ce tractus représente donc une partie intégrante de la choroïde, mais en raison de sa structure plus complexe, de l'importance de ses fonctions et de sa pathologie spéciale, nous croyons préférable, pour la clarté de l'exposition, de réserver l'étude de tout ce qui s'y rattache pour des articles spéciaux (corps ciliaire, cyclite, etc.).

La choroïde est située entre la sclérotique et la rétine ; sa face externe est partout en rapport avec la sclérotique ; des vaisseaux, des filets nerveux et un tissu coimcctif à mailles larges forment entre les deux membranes un lien d'union assez résistant pour que, selon la remarque de Kôllikcr, en opérant une séparation, on laisse toujours sur la sclérotique des éléments de la choroïde*

La face interne de la choroïde, contiguë à la rétine est, au contraire, libre d'adhérences. Ce n'est qu'à partir de l'ora serrata qu'elle s'unit à cette dernière, d'une façon de plus en plus intime, de telle sorte qu'au niveau du corps ciliaire, la choroïde, la rétine et l'hyaloîde ne forment plus qu'une seule membrane dont les éléments ne sauraient être dissociés qu'artificiellement et par déchirures. L'épaisseur de la choroïde est à sa partie postérieure de 0mm,i à o ; à sa partie moyenne de 0m,a*5 d'après Sappey et seulement de 0mm,07 à 0m,n15, d'après Kôllikcr.

Les anatomistes semblent peu d'accord sur le nombre des couches qui la composeut; les uns en admettent quatre, d'autres trois, d'autres deux dont l\ine se subdiviserait en trois couches secondaires. Ces divergences d'opinion sont plus apparentes que réelles* Abstraction faite du tissu cellulaire lâche désigne sous le nom de lamina fusca, la choroïde est formée d'un couche fibreuse vasculairc externe et d'une couche interne épithéliale.

La couche interne est constituée par une couche épithéliale pigmentée et utic lamelle hyaline élastique. Cette lame élastique de nature vitreuse, plu* ou moins facile à isoler, ressemble à la membrane de Descemet, seulement elle Cst beaucoup plus mince; son épaisseur est de 0mn,,0012 (Manz), dans presque toute son étendue; elle est homogène et n'offre de traces de structure que vers les procès ciliaires. Cette fine pellicule semble avoir acquis de l'ini|iortiiuce depuis qu'on y a découvert des épaississements verruqueux qui résulteraient, selon Maux, d'une altération primitive de la couche épithéliale dont les ]>oiuts malades s'uniraient à la lamelle vitrée.

Celte lamelle représente histologiquement la limite interne de la choroïde; à ce |H)iut de vue, elle offre un intérêt particulier, d'une part parce qu'elle op-

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pose une barrière d'une certaine résistance à la propagation et à l'extension des altérations morbides du côté de la rétine, et d'autre part, parce qu'elle représente un guide précieux lorsqu'il s'agit de suivre l'évolution des processus pathologiques dout le tissu choroïdien est le siège.

La couche épithéliale est constituée par des cellules aplaties qui tapissent toute la face interne de la choroïde depuis l'insertion du nerf optique jusqu'à l'ora serra ta. Ces cellules forment un plan unique ; elles sont assez régulièrement hexagonales et disposées les unes à côté des autres comme les pièces d'une mosaïque. La couche qu'elles forment est aussi appelée pigmentaire parce que les cellules qui la constituent sont remplies de nombreuses granulations pigmenta ires brunâtres ou très-foncées qui couvrent en grande partie un noyau arrondi et transparent. Celui-ci n'apparaît habituellement que sous l'aspect d'une petite tache blanche située de préférence vers la moitié externe de la cellule. La quantité et la couleur des granulations pigmentaires offrent des variations peu sensibles dans la cellule isolée mais très-prononcées dans la masse. Ces variations, qui sont généralement en rapport avec la couleur de» cheveux et de l'iris , exercent une grande influence sur l'éclairage ophthalmoscopique et représentent la cause principale des diverses variétés d'aspect du fond de l'œil physiologique. Chez l'albinos cet épithélium est totalement dépourvu de pigment, quoique le reste de la choroïde en conserve encore des traces; il en est de même chez les animaux au niveau du tapé tu m.

Les cellules pigmentaires qui composent cette couche se détachent très-facilement de la lame élastique; elles ont des parois très-délicates, se déchirent avec la plus grande facilité, laissant échapper leur contenu qui se compose de molécules pigmentaires excessivement petites, aplaties, ovalaires, et pourvues d'une façon remarquable de mouvements browniens. Vers l'ora serrai a, ces cellules deviennent plus petites, plus rondes, et se trouvent stratifiées en plusieurs cou- ' ihes irrégulières.

La couche externe représente la trame ou le stroma de la choroïde. Elle a été divisée par Kôlliker en trois couches secondaires qui n'existent point à proprement parler, puisqu'on ne peut ni les isoler ni les montrer, mais qui offrent l'avantage de rappeler la situation respective des éléments du tissu choroï* dieu et en particulier des vaisseaux.

Le stroma choroïdien est constitué par un tissU propre, intermédiaire cutre le tissu cellulaire et le tissu élastique, et dans la trame duquel circulent un très* grand nombre de vaisseaux. Ce tissu se compose de cellules pourvues de pro* longements multiples qui forment des réseaux à mailles allongées comme on en rencontre dans le tissu cellulaire des autres régions* Toutefois ces cellules se distinguent de celles du tissu cellulaire par le pigment qu'elles renferment. Outre leur noyau qui n'offre rieu de particulier, elles contiennent des quantités va* riables de granulations brunes du noirâtres. Quelquefois la cellule en paraît complètement remplie n'ayant de libre que la place du noyau; Ailleurs les granulations sont assez rares pour laisser à la cellule sa transparence. Mans a dé* crit deux sortes de cellules non pigmentées, une première qui a la nlênle forme que les cellules pourvues de pigment et qui ressemble beaucoup à la cellule normale du tissu cellulaire général; une seconde plus rare, arrondie, dépourvue de prolongements et de noyaux, et renfermaut un contenu finement granuleux. Ces derniers éléments, dont le caractère histologique est encore inconnu, et qui out été longtemps considérés comme des produits pathologiques sont cowàV&wv* *v

1(; CHOROÏDE.

l'un hVu rapporte aux travaux des plus modernes; mais ils n'ont pas de rapports appréciables avec les autres éléments de la choroïde.

La dimension moyenne des cellules pigmeutaires du stroma est de 0niB,0I8ù O^.Olo ; c'est au voisinage de la sclérotique (pie se rencontrent les plus grandes.

Les prolongements multiples des cellules pigmeutaires les mettent en communication entre elles de façon à former un véritable réseau ; ils sont pâles et très-temes, mais ils possèdent, malgré leur finesse excessive, une certaine rigidité. Les réseaux qu'ils forment, observés sur des préparations obtenues au moyen du chromate de potasse, ont l'apparence de réseaux élastiques; la réunion des fibres sous des angles très-aigus contribue pour beaucoup à leur donner cet aspect.

Ces prolongements paraissent pleins, mais il est probable qu'ils sont creux eu réalité , du moins au voisinage des cellules. Ce qui conduit à le croire c'est que, chez les animaux et chez l'homme, ou remarque dans ces prolongements, l'existence manifeste de granulations pigmeutaires. Parfois la présence du pigment est brusquement interrompue, comme si, à ce niveau, la fibre cessait d'être canaliculée.

Les cellules choroïdiennes et leur réseau de prolongements sont en général situés dans le même plan. L'épaisseur de la membrane est formée par la superposition de couches similaires qu'il est possible d'isoler artificiellement eu prenant quelques précautions. Ces couches sont réunies et comme accolées entre elles par une substance intercellulaire, propre au tissu choroïdien et dont l'existence est révélée sous un fort grossissement par les particularités suivaules : on voit sur les replis qui se forment aux bords de la préparation, que les fibres, d'après la régularité de leur entrelacement et de leur courbure sont maintenues par une substance interposée, et que les mailles du réseau ne sont pas libres. Cette substance à laquelle sont accolées les cellules est très-mince, homogène, dépourvue de structure. Elle atteint son maximum d'épaisseur vers la face interne de la choroïde. Malgré sa grande ressemblance avec le tissu cellulaire, elle s'en distingue par son insolubilité dans les acides et dans les alcalis.

D'après les dernières recherches de II. M ù lier, la choroïde contiendrait du lissa cellulaire type, reconnaissable à ses faisceaux entrelacés et à ses réactions caractéristiques. Ce tissu, selon les remarques de Manz, se trouve ordinairement le long des gros vaisseaux à la tunique adventice desquels il paraît s'appliquer.

Vers la face externe, près de la sclérotique, le stroma de la choroïde conserve son caractère ; seulement les cellules deviennent moins nombreuses; les fibres, plus longues, plus fines, moins résistantes à l'action des réactifs forment des mailles plus larges. Autrefois ou considérait cette partie de la choroïde comme une membrane distincte que l'on désignait, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sous le nom de lamina fusca. Mais des recherches plus récentes ont démontré qu'elle ne représente pas, à proprement parler, une couche indépendante bien que, dans un certain nombre de cas, elle ait l'apparence d'une membrane continue. Elle est assez adhéreule a la face interne de la sclérotique pour y rester fixée par fragments lorsqu'on isole les deux membranes l'une de l'autre, et elle

représente en quelque sorte le lit des vaisseaux et des nerfs qui se rendent à

If • ins.

Les travaux récents sur la physiologie de la choroïde tendent à attribuer un rôle important à ce tissu coiiuectif à mailles lâches. Ou le considère comme un eudolhélium analogue à celui des plèvres, de l'arachnoïde, etc., destiné à favoriser le glissement de la choroïde sur la sclérotique.

CHOROÏDE. 47

Les excès de pression intra-oculaire et les phénomènes glaucomateux qui en sont la conséquence ont été attribués à l'infiltration séreuse de ces larges lacunes, comparées à de petites cavités séreuses.

Les éléments cellulaires de la choroïde se perdent en avant dans le muscle ciliaire et en arrière vers l'insertion du nerf optique.

Dans le stroma choroïdicn il existe des vaisseaux en si grand nombre qu'ils oui valu ajuste titre à la choroïde le nom de membrane vasculaire de l'œil. Leur répartition et leurs rapports anastomotiques, si intéressants au point de vue clinique, ont été étudiés avec beaucoup de soin par plusieurs anatomistes et en particulier par Th. Leber dont nous avons vu et étudié les belles préparations. Ces vaisseaux répartis eu plusieurs couches sont de deux ordres, les artères et les veines.

Le système artériel est représenté par les artères ciliaires courtes, rameaux de rophthalmique qui, au nombre de vingt environ, traversent la sclérotique à la partie postérieure de l'œil, au voisinage du nerf optique et à une distance variable de son entrée dans le bulbe. Ces artères se divisent dichotomiquement, puis se résolvent rapidement en un réseau capillaire.

La choroïde n'est pas exclusivement alimentée par ces artères ciliaires courtes. Au voisinage de l'équateur du bulbe, elle reçoit aussi des rameaux provenant des artères du corps ciliaire et de l'iris. Ces rameaux récurrents traversent suivant une direction radiaire la partie lisse du corps ciliaire pour arriver à la choroïde. Parvenus à cette membrane, ils concourent à former le réseau capillaire ou bien ils viennent s'anastomoser avec des branches des artères ciliaires courtes. Ces rameaux récurrents qui ne sont pas très-nombreux représentent les seules communications artérielles entre la partie postérieure de la membrane vasculaire et sa partie antérieure. D'après des recherches anciennes et en particulier les travaux de T. Sœmmerring et de Brucke, on admettait que les artères ciliaires courtes fournissaient non-seulement à la choroïde, mais aussi au cercle ciliaire et à l'iris. Ou voit clairement sur les préparations de Leber qu'il n'en est pas ainsi, et que, selon le mode de distribution qui vient d'être indiqué, les artères ciliaires courtes ne suffisent pas à la choroïde, puisque la circulation artérielle est complétée par les artères récurrentes. Ce qui avait pu donner le change, c'est que selon toute raison, on avait pris pour des artères une partie des veines qui émergeant des procès ciliaires et de l'iris viennent se réunir aux venœ vorlicosœ.

Le système veineux de la choroïde diffère essentielle m eut de sou système artériel. Tandis que ce dernier est presque indépendant, limité à la région postérieure, l'autre communique largement avec la région antérieure. Les troncs veineux sont représentés par les grandes veines vortiqueuses ou tourbillonnantes qui émergent de la choroïde, et traversent la sclérotique au niveau de l'équateur du bulbe. Ces veines reçoivent des rameaux non-seulement de la chort ïdc, mais aussi des procès ciliaires, du muscle ciliaire et de l'iris.

Une faible partie seulement du sang veineux de la choroïde, selon Leber, sort de l'œil par une autre voie. Cette voie est représentée par de petites veinules qui prenant naissance à la partie antérieure du muscle de Brucke pénètrent dans le canal de Schlecm, perforent ensuite la sclérotique près du bord de la cornée et se jettent dans les veines ciliaires antérieures. Rouget de Montpellier n'admet aucune communication entre l'intérieur de l'œil et le canal de Schleem. Ce dernier ne serait qu'un plexus veineux à mailles très-serrées, indépendant du système vasculaire du bulbe, de telle sorte que la seule voie d'écÀ>u\eu&wV. ^wix pict. sac. À'VIL 1

18 CHOROÏDE.

le sang veineux de la choroïde serait représenté par les veines vortiqueuscs. Quelle que soit la façon dont on juge ce point délicat d'anatomie, il demeure établi que, contrairement au système artériel, le système veineux choroïdien reçoit par de nombreuses communications, sinon la totalité, au moins la plus grande partie du sang veineux de l'iris, du corps ciliaire et des procès ciliaires.

Les artères ciliaires courtes se ramifient, avons-nous dit, d'une manière dichotomique au moment où elles pénètrent dans la choroïde ; elles sont situées dans la couche la plus externe et très-apparentes. Mais plus leurs rameaux deviennent minces, plus ils se rapprochent de la couche interne et moins ils restent distincts parce qu'ils sont recouverts par les troncs et les ramifications principales des veines vortiqueuses.

Tous n'ont pas la même destination. Les uns, et c'est le plus petit nombre, suivent un cours tout à fait tortueux, ne s'éloignent guère de l'entrée du nerf optique et se transforment directement en veinules après s'être divisés plusieurs fois. La plupart constituent par la réunion de leurs ramuscules, une couche particulière qui donne naissance à un réseau capillaire connu sous le nom de choriocapillairc ou membrane Rttischieiïne. Ce réseau capillaire forme des mailles qui sont extrêmement serrées et à peu près rondes près de l'entrée du nerf optique et dans la région de la tache jaune et qui deviennent larges et allongées en se rapprochant de l'ora serrata.

La couche la plus externe du stroma choroïdien est représentée par une membrane homogène, douée d'une grande rigidité, et qui a perdu presque tous les caractères distinctifs du tissu choroïdien ; on peut la considérer comme le lit du réseau vasculaire de la chorio-capillaire.

Le nombre des vaisseaux de cette couche est tel que l'espace qu'ils occupent dépasse celui qu'ils laissent entre eux; leur diamètre est généralement de 0mm,009, tandis que les interstices qui les séparent ne mesurent guère que de 0mm,001 à 0mn\006. Aussi la chorio-capillaire injectée et vue à un faible grossissement présente-t-elle une teinte rougeâtre uniforme. C'est à la choréo-capillaire que le fond de l'œil vu à l'ophthalmoscope doit la couleur rouge qui lui est propre.

Il est question, dans l'anatomic de l'œil de Sœmmerring et de Brucke, d'autres vaisseaux artériels de la choroïde, désignés sous le nom de rameaux externes, qui n'alimenteraient point le réseau capillaire, mais s'aboucheraient directement avec des vaisseaux veineux sans l'intermédiaire de capillaires. Cette disposition est contestée non sans raisons sérieuses par Lcber. Il la considère comme le résultat d'une méprise occasionnée par l'emploi d'injections pratiquées avec des matières colorantes opaques. Dans ces conditions, les vaisseaux se couvrent les uns les autres, et il devient impossible de bien étudier leur cours et leur distribution respectives. En faisant usage de matières colorées transparentes et en employant deux couleurs dilfércntes, on acquerra la conviction qu'il ne se trouve nulle part dans la choroïde de communications directes entre les artères et les veines.

H. Mûller et Schweiger ont découvert dans le stroma-choroïdien des fibres musculaires lisses et des fibres nerveuses avec leurs cellules ganglionnaires. D'après ces recherches qui, selon l'observation de Schweiger, sont hérissées de difficultés, on trouve le long des artères les plus volumineuses, c'est-à-dire près des ciliaires courtes, des bandelettes d'un tissu opaque, un peu moins larges que le calibre dix vaisseau. En traitant ces bauddeUe* car l'acide acétique, oo y

C110R0ÏD.E. 19

reconnaît une foule de noyaux longitudinaux, semblables à ceux des fibres cellules du muscle ciliaire et des cellules de la couche adventice des vaisseaux. W. Mûller les en distingue par une forme moins étroite, moins fu si forme, mais \i ajoute qu'une pareille distinction ne peut être établie que par la comparaison de quautitës considérables de noyaux. Quoi qu'il en soit, l'existence de ces ban* delettes péri-vasculaires ne parait laisser aucun doute, mais les opinions des anatomistes sont partagées sur le poiut de savoir si elles représentent une tunique adventice ou si elles forment une couche musculaire distincte. Ou a lait valoir en faveur de la dernière opinion cette circonstance que les artères ciliaires n'ont, hors de l'œil, qu'une tunique adventice et ne contiennent guère que des noyaux cellulaires fusiformes.

1J. Mûller a signalé aussi dans la choroïde une grande quantité d'éléments nerveux. Ceux-ci sont formés non-seulement de libres nerveuses à double contour émanant des nerfs ciliaires après leur passage à travers la sclérotique, mais encore d'un plexus à fibres transparentes, pourvues de cellules ganglionnaires. Les rameaux de ce plexus semblent se perdre dans les parois des vaisseaux et dans les bandelettes dont il vient d'être question.

La distribution des éléments nerveux choroïdiens n'a pas été établie de la même 'façon par les deux anatomistes qui les ont découverts. Taudis que 11. Mûller les place entre la couche externe de la choroïde et la sclérotique, Schweiger les signale dans la couche vasculaire la plus interne près de la chorio-capillaire. C'est le même observateur aussi, qui prétend avoir vu des fibres nerveuses émanées de cellules ganglionnaires, s'anasloinaser avec les fibres nerveuses voisines. U présence de cellules ganglionnaires dans les petits troncs et dans les premières ramifications des nerfs ciliaires avait déjà été observée par W. Krause. Les renflements particuliers qu'on observe dans ces fibres nerveuses à double contour, signalés d'abord par Mûller et pris, plus tard, par Krause, pour des cellules ganglionnaires, représentent, dans l'opinion de Manz, ou bien des produits pathologiques, ou bien des accumulations de substance nerveuse médullaire altérée.

On ne peut faire encore que des hypothèses sur les fonctions des nerfs de la choroïde, mais leur distribution le long des vaisseaux conduit à leur attribuer, comme aux vaso-moteurs, une action directe sur la circulation intra-choroïdîeune. On ignore encore si ces nerfs concourent à l'accommodation par l'intermédiaire des bandelettes musculaires choroïdiennes, qui représenteraient une force contractile synergique ou antagoniste de celle du muscle ciliaire.

U. Variétés physiologiques de la choroïde, vue a l'ophthalmoscope. A l'état normal, la surface rouge orangé de l'image ophthalmoscopique est fournie par la choroïde ; ce n'est que dans certains cas particuliers que la sclérotique y participe.

Les variétés anatomiqUes de la choroïde, et plus particulièrement l'état de la pigmentation produisent des variétés d'aspect sans nombre. Le stroma contient-il peu de pigment j la lumière du réflecteur pénètre jusqu'à la sclérotique, revient en grande quantité par réflexion éclairer d'arrière en avant les réseaux choroïdiens; ceux-ci se dessinent alors avec une très-grande netteté jusque d<m* leurs dernières ramifications. Dans ces conditions, l'image a des tons plu* riait*, te reflets jaunes ou rosés. Lorsqu'au contraire le parenchyme et la coin h»» «*pt- Ihélialc sont pourvus d'une grande quantité de pigment, la structure \\* U \\\\*vi hrancu'est plus accusée. Oaiac voit qu'un tond rouge sur lequel nett w w A\t

ÎO CI$fc<t<ii»L-

tingue, a l'exceptant parte** d'âne «nie 4e madrlr lamVîfl anus clair, tantôt plus foncé, produit par rauéçale répartitaw èm fàgmrmfL Le même aspect ne rencontre ézalcmc nt lorsque, le stroma étant peu riche en pigment, b ornrhe épithé- Ible en est abondamment nomme- fcaa* les cas de ce .genre, fu

state que le fond roue est reowert d~«n féfnrtê Iran débat qui donne à l\ semble une apparence dta?rtnré. Ce piqaetê est frottant par le« «tombes épi théliales remplies de ptrmenî noir. Les y*mx dtnsanl «uni les meilleurs pour constater ctf te disposition. Chez eux. rêcbûraçe est euxfieal et le piimfat delà coacbe éptbéliale ordinairement lrè fonev . iwfe que celui du parenchyme est d'une couleur plus cbire-

On rencontre assez souvent une troisième variété d~jtspert qui est b pfats intéressante^ en ce sens qu'elle s'ékâgne le pins da type «rdûnire. Le parenchyme choroîdien est richement pigminlcv b couche epBtbéhale l'est, an contraire, beaucoup moins. D en résulte que b structure du linmi peut être, en partie» distinguée. Les vaisseaux churuïdieas de b «mené externe, situés tant près de la sclérotique, restent cachés. Maïs ceux de b cwuche mienne deviennent apparents. Tantôt ils sont encore couverts par une mince omehe pîgmeiitaire et leur trajet ne se dessine qu'avec une îeinle plus ou moins sombre;* leur couleur propre opposée à celle des espaces ptrmeslaones mter-vasrubires couvre l'image de ntarbrures alternativement rompes et brunes. It'autres fois, ib sont, an contraire, très-apparents. Ils forment un réseau d'un rouse *«\ dont les mailles paraissent sombres ou noires.

Lorsque b choroïde renferme moins de sang qn a l'état normal, en raison de quelque trouble de b circubtion générale on locale, les vaisseaux ehoroidiens paraissent plus piles, sont vus couleur de chair, tout en restant assez accusés pour marquer des espaces iuter-vasrnbircs. La forme de ces espaces varie selon b partie du fond de l'œil que Ton examine. Près de b papille et de b nmrwfa ils sont resserrés, petits, de forme arrondie. A mesure que Ton se rapproche de b région équatorialc. les vaisseaux ehoroidiens étant plus loluniineui et fournissant moins d'anastomoses^ ils sont plus grands et surtout plus allongés. Cette disposition rayonnée des vaisseaux ehoroidiens dans cette zone est extrêmement marquée dans certaines formes d'atrophie de b choroïde.

Les modibeatious de l'image ophthalinoscopique dues à des variations dans b quantité, b couleur et b distribution du pigment donnent souvent le change* et des observateurs qui ne sont pas suffisamment expérimentés prennent pour un état pathologique ce qui n'est qu'une variété de l'état physiologique. Four éviter Terreur, ou tiendra compte des situes distiuctife suivants. La pigmentation pathologique de b choroïde se présente en masses irrcgulières. non eircoustrites par les vaisseaux. Ces masses sont plus noires, plus saillantes ; elle* «e rattachent presque toujours à l'existence d'uni- choroidite: elles sont dt*prs**e* en bordure au pourUmr d'autres altérât tous ou disséminées irrégulièremttit.

La cW**<k chez quelques sujets et tout particulièrement dans la race nègre, étant plus fc*tea*tiit pi^rueutré. change cmiplélement l'aspect du fond de l'œil. La couleur rou^e orangé prend do teintes de plu> eu plus brunes. Le rouge peut même duperai tre o/ropléUrmeiit et être remplacé par un fond ardoisé sur lequel les «atsMaui rétinien* se destinent en élégantes arabesques. Ilans ces conditions

nrtane devient exceptionnel iemeiit apparente et se voit sous l'aspect d'une

CHOROÏDE, 2f

membrane délicate d'un gris cendre*, réfléchissant faiblement la lumière et présentant des stries claires, qui rappellent la direction générale des fibres nerveuses mais qui, selon toute raison, sont dues au tissu conjonct if intermédiaire. 111. Anomalies de là choroïde. Pendant la vie intra-utérine, la choroïde présente comme la rétine, une fissure normale qui persiste quelquefois après la uaksaore, et forme alors le coloboma de la choroïde, observé quelquefois comme explication ou complément de celui de l'iris. Arnold a vu des embryons de rra qui avaient encore cette fissure choroïdale, alors que l'iris était normal. Ibis il ne semble pas que semblable disposition ait été observée après la nais* saire.

Von A in m on fut le premier qui constata chez l'homme, par la dissection, <pe le coloboma de l'iris pouvait se prolonger jusqu'à la choroïde (Zeiltekrift fur Ophthalmologie, 1. 1, p. 55). Cette observation, confirmée par Hanover, Arit, etc., fut sauctionnée par de Grœfe, Stclwag et par Ruete qui en donna le premier dessin. Les publications de Liebreich, Nagel, etc., qui renferment m certain nombre de faits du même genre, ont montré que dans la plupart des cobbomas de l'iris, il existe du côté des membranes profondes une anomalie analogue plus ou moins prononcée.

Le coloboma de la choroïde est très-facile à voir au miroir. Il se présente sous la forme d'un ovale, dont le grand diamètre prolongé passerait par le milieu du coloboma de l'iris. Cet ovale, limité par les lèvres de la solution de continuité de la choroïde, est formé par la sclérotique mise à nu ; il est de couleur blanc jaunâtre; il présente le reflet bleuâtre, le chatoiement que donne le reflet sclérolical. Ses bords sont généralement très-nettement dessillés et fortement chargés de pigment.

Le coloboma est ordinairement situé au-dessous de la papille ou bien au- ' dessous et en dedans ; il occupe en partie ou en totalité l'espace compris entre cette dernière et le bord antérieur de la choroïde. Le plus souvent le nerf optique en marque la limite en arrière; exceptionnellement, celui-ci eu est séparé par bue mince bandelette de tissu choroïdien, dont l'état plus rudimeutaire témoi- ?ue d'une réunion tardive et incomplète.

Li papille, dans le cas relaté par Liebreich, paraissait ovale, son grand diamètre était horizontal. Elle était reconuaissable à une coloration gris rougtitre, que Ton reucontre si souvent dans le staphylùme postérieur.

Du côté des procès ciliaires, l'extrémité de l'ovale est plus élargie; elle se prolonge assez souvent par une languette blanchâtre ou faiblement pigmentée jusqu'au coloboma de l'iris. Il peut arriver, dans les cas les plus complets, que les procès ciliaires fassent défaut à l'endroit où le coloboma choroïdien aboutit j la déhisceuce de l'iris; dans d'autres cas ils existent, mais à un degré incomplet de développement.

Le coloboma de la choroïde est en rapport habituellement avec une ectasie de b sclérotique, laquelle, dépourvue de résistance, amincie, forme ainsi un ttfte âtaphylôme postérieur dans lequel s'observent parfois plusieurs enfoncements surajoutés dont l'existence et l'étendue sont appréciés par des différences 4? coloration et surtout pai des déviations brusques des vaisseaux de la rétine. La rétine n'est pas interrompue au niveau du coloboma ; tantôt elle tapisse l'«t«ie dans toute son étendue; d'autres fois elle passe devant sans s'y «nier sous l'aspect d'une pellicule semi-transparente. On y remarque ueu du Ta&eaux : ceux-ci sont grêles, se dessinent sur le fond du coloboma *um\A

23 CHOROÏDE.

une direction à peu près perpendiculaire à celle des autres vaisseaux qui se distribuent aux parties saines de la rétine, lis paraissent interrompus ou recourbés à la hauteur des inégalités de niveau de l'cctasie et semblent émerger de la sclérotique. Ceux qui passent du coloboma sur les parties saines, subisseut une déviation angulaire d'autant plus marquée, que l'excavation est plus profonde.

L'anomalie, dont il est question, coïncide parfois avec d'autres arrêts de développements du bulbe ; on a signalé la forme ovoïde ou écliancrée du cristallin, une configuration particulière de corps vitré, [que l'on a comparée à celle d'une pêche, etc.

Le coloboma de la choroïde rend l'œil amblyope ; il entraîne aussi la suppression de la partie du champ visuel qui correspond à la fente choroïdienne, ce qui permet, à défaut d'observation directe, d'établir que la rétine au niveau de la malformation ne contient que très-peu d'éléments nerveux.

D'autre part, comme le muscle ciliairc fait souvent défaut ou bien est réduit à un développement rudimentaire dans les parties qui correspondent à la déhiscence, l'activité et l'énergie de l'accommodation peuvent en subir le contre-coup. Les auteurs ont aussi fait mention, parfois, d'une myopie plus ou moins élevée.

La choroïde est parfois atteinte d'albinisme congénital en même temps que l'iris : dans ces cas, l'observation ophthalmoscopique est extrêmement facile, la pupille plus ou moins rétrécie offre un reflet rouge orange brillant que l'on voit aussi à l'œil nu. L'absence de pigment choroïdien rend les membranes intraoculaircs translucides, en sorte que les rayons lumineux pénètrent dans l'œil suivant toutes les directions et provoquent de vifs et incommodes éblouisso ments.

L'albinos a la pupille contractée; il fuit la lumière vive et même un éelairage de moyenne intensité, ce qui le conduit à rapprocher les menus objets et à accommoder de préférence pour le point de vision le plus rapproché. L'état rayapique et l'amblyopic qui compliquent si souvent l'albinisme concourent aussi pour leur part à ce résultat.

L'albinisme s'atténue parfois avec l'âge ou du moins il devient moins gênant en raison du resserrement progressif delà pupille. L'emploi des lunettes bleues et, si cela est nécessaire, de la lunette sténopeïque sont les seules ressources quo nous possédions pour améliorer cette infirmité en diminuant les éblouissemenU qu'elle occasionne.

Von Ammon a signalé aussi un cas d'hydropisie congénitale de la choroïde chez un aveugle-né.

On a enfin mentionné l'état gélatineux de cette membrano et de la sclérotique chez un cyclope.

IV. Hyperiiémie choroïdienne. Nous avons montré précédemment combien l'aspect de la choroïde varie à l'état physiologique. Selon que ses couches pi?mentaires sont plus ou moins riches, son réseau- vasculaire qui forme, nous le savons, le fond de l'image ophthalmoscopique paraît sombre ou éclatant, confus ou distinct. Kt de même l'aspect tout particulier de la région de la macula sur des yeux entièrement sains, peut aisément simuler une hyperiiémie très-marquée et même sur un épanchement de sang. 11 importe de ne pas perdre de vue cette considération, parce qu'en l'absente d'indications plus précises, on est facilement entraîné, pour les cas embarrassants, à admettre un état d'hyperhémie «le cette membrane.

CHOROÏDE. 25

Dans le supplément du bel ouvrage de Mackensie, la congestion choroïdienne est signalée comme une affection fréquente chez les personnes sanguines, à la suite de la suppression d'un flux habituel, hémorrhoïdal ou menstruel, ou chez celles qui sont forcées de travailler en face d'un feu ardent, comme les souffleurs de verre, les cuisinières, etc., ou chez celles, enfin, qui se sont fatiguées la vue par un travail trop assidu ou trop délicat à la lumière artificielle, surtout quand ces excès sont accompagnés d'un état habituel de constipation, ainsi qu'il arrive si souvent aux hommes de cabinet. On l'observerait encore chez Jes jeunes filles chlorotiques, condamnées aux travaux d'aiguilles.

A cette hyperhémie sont attribués des troubles visuels le plus souvent transitoires, tels que taches noires dans le champ visuel, apparitions irisées ou couleur de feu, parfois douleur gravative, tension pénible dans l'œil, sensibilité à la lumière, douleurs lancinantes, etc.

Lorsque cet état persiste, quelques vaisseaux isolés et tortueux apparaissent sur la conjonctive et se terminent en arcades autour de la cornée ; limités au nombre de sept, exceptionnellement plus nombreux, ils constituent la vascularisation abdominale de Béer. Simultanément la sclérotique peut prendre une teinte bleuâtre et la pupille devenir plus étroite, en raison de la surexcitation sympathique de la rétine.

Guépin a signalé, en outre, comme symptômes de la congestion choroïdienne la sensibilité de l'œil à la pression et au froid, l'exagération, la réduction ou l'altération des phosphènes, des maux de tête, la sensibilité de l'œil a la lumière une légère presbytie de près avec une très-légère myopie de loin (Guépin, De la congestion choroïdienne. — Annales d'oculistique. 1859, t. XLI, p. 95).

Tels sont les signes attribués à la congestion choroïdienne. Nous tenions d'autant plus à les faire connaître, qu'il est rare de les rencontrer aussi bien définis dans la pratique. Sans aucun doute, la choroïde se fluxionne fréquemment sous l'action de ses excitants naturels, mais ce n'est alors qu'un état transitoire sans signification pathologique. Il est vrai aussi que pendant le cours de diverses affections oculaires et notamment de certaines névrites optiques, on rencontre une coloration rouge sombre de la choroïde qu'il serait difficile de méconnaître et de rattacher à l'état physiologique, mais dans ces cas particulier! la congestion de la choroïde représente une complication ou bien n'est qu'on phénomène accessoire.

Quant aux troubles fonctionnels, il serait bien difficile de les distinguer des effets de l'asthénopie accommodative.

Pour ces motifs, eu égard surtout à la grande fréquence des troubles de la réfraction, n'y a-t-il pas lieu de craindre que cette hyperhémie mise en avant n'ait souvent masqué quelqu'erreur de diagnostic ? Nous n'allons pas jusqu'à contester l'existence de la congestion choroïdienne comme affection distincte, mais nons ne sommes pas éloigné de croire que sa fréquence est en raison inverse de l'expérience de celui qui la découvre.

V. Choboîdite parknciiymatecse. L'iris et la choroïde formant une seule et même membrane vasculaire sont fréquemment malades, tantôt simultanément, tantôt successivement, comme il arrive pour les différentes régions de la muqueuse intestinale ou de la muqueuse respiratoire. Il semblerait donc rationnel d'étudier les affections de cette membrane, quel qu'en soit le siège particulier, sous la dénomination générale d'irido-choroïdite. Hais comme la même aKe&Woa, selon qu'elle est )oca)isêe, soit en avant vers l'iris, soit en arrière dans \fc ^«c\\fc

24 CHOROÏDE.

postérieure de la choroïde, soit, enfin, dans une zone intermédiaire, correspondant au cercle ciliaire se traduit par des symptômes, par une marche, par des suites, qui diffèrent assez entre eux pour représenter des types nosologiques distincts, il importe de séparer ce que la nature associe bien souvent, et de décrire sous des noms différents, déjà acceptés dans le langage usuel, les parties d'un même tout, lorsqu'elles sont suffisamment déterminées pour être reconnues par le clinicien.

C'est en nous plaçant à ce point de vue que nous donnons, après d'autres auteurs, le nom de choroïdite parenchymateuse à l'inflammation delà choroïde localisée en arrière de l'ora serra ta, réservant sous les noms d'iritis et d'iridochoroïditc antérieure ou mieux de cyclite, 1 étude de l'inflammation de la choroïde limitée soit eu avant, soit dans une région intermédiaire.

La choroïdite parenchymateuse est une inflammation du tissu choroïdien caractérisée auatomiquement par l'hyperplasie du tissu cellulaire de la membrane et cliniquement par l'ensemble des signes attribués autrefois à l'ophtludmie interne et dont le dernier terme est la phthisic du bulbe.

Symptômes. La choroïdite parenchymateuse débute ordinairement par l'apparition d'une douleur plus ou moins intense dans le globe de l'œil. Cette douleur pulsative, lancinante, parfois limitée au bulbe, s'irradie le plus souvent aux tempes, à la mâchoire supérieure et à la moitié correspondante de la télé : elle revient par accès irréguliers, s'exaspère le plus souvent pendant la nuit au point de priver le malade de tout repos. L'œil semble tendu, difficile à mouvoir; il est d'une sensibilité si grande que le simple clignement des paupières et à plus forte raison la moindre pression du doigt suflit pour occasionner une crise de douleur.

Les troubles de la vision varient selon les cas et surtout selon les complications qui se déclarent du coté du corps vitré ou de la rétine : quelquefois la vue se perd du côté malade dans un temps très-court, le plus souvent elle est voilée par un brouillard épais. Par contre, l'œil est tourmenté par de pénibles sensations subjectives, il perçoit fréquemment des éclairs brillants, rouges ou orangés, même lorsqu'il est soigneusement protégé contre l'accès de toute lumière extérieure. Mackensie signale aussi l'apparition dans certains cas d'un point luminé situé dans l'axe visuel et développé par tout ce qui peut accélérer la circulation, comme le moindre mouvement, l'action de se lever ou de manger, etc.

L'œil est baigné de larmes : celles-ci s'échappent par de véritables crises qui occasionnent une détente momentanée. L'action prolongée des larmes sur la paupière et plus encore des troubles trophiques de l'innervation, provoquent habituellement de l'irritation au niveau de la région tarsienne qui devient rouge, épaisse, alourdie. Quelquefois cette irritation s'étend à toute la paupière dont la surface devient luisante et dont le tissu cellulaire s'infiltre.

Du côté du bulbe on constate, lorsqu'on parvient à le découvrir, tous les signes objectifs d'une inflammation intra-oculaire violente ; l'humeur aqueuse parait trouble; la chambre antérieure diminue de capacité, elle est envahie parfois par des débris épithétiaux qui forment des hypopions ; l'iris prend mie teinte fauve ou ardoisée ; la pupille, frangée de pigment devient irrégulière et se iixc au cristallin sur certains points; le fond de l'œil est terne et prend un aspect jaunâtre. Le tissu épiscléral est fortement tuméfié, la conjonctive qui le recou\re est hypérémiéc et imbibée de sérosité. La cornée uarail réduite daus ses dimen-

CHOROÏDE. 25

sions, tandis que le reste de l'organe, d'une teinte uniformément rouge, paraît considérablement augmenté de volume.

lies signes qui précèdent montrent suffisamment que dans cette forme suraiguë de la choroïdite, l'inflammation atteint simultanément ou successivement toute l'étendue de la membrane vasculaire en y comprenant la zone ciliaire et Tins. A mesure que le mal fait des progrès, la tension des membranes oculaires augmente et les douleurs deviennent de plus eu plus violentes. L'organisme ne tarde pas à en ressentir le contre-coup; il survient de la fièvre, de l'agitation surtout pendant la nuit ; la langue se sèche, l'appétit se perd et chez certains malades il survient des vomissements opiniâtres. Cette situation si pénible ne commence à se détendre qu'au moment où la cornée ramollie, désorganisée, se rompt sous l'action de la pression intra-oculaire et livre passage soit aux produits inflammatoires accumulés dans la chambre antérieure, soit au cristallin, soit à une partie de la zone ciliaire, laquelle, considérablement augmentée de volume, vient former au niveau de la brèche une tumeur d'apparence charnue, constamment recouverte de pus et d'exsudats noirâtres. Dans certains cas plus rares, principalement lorsque la choroïdite succède à une extraction de cataracte par sclérotomie ou bien lorsque le mal se concentre vers un point du cercle ciliaire, la perforation s'effectue à travers la sclérotique et de préférence â l'insertion des muscles droits. Dans ces conditions, il survient parfois des écoulements de sang abondants et réitérés à travers la brèche. Quelques auteurs ont considéré ces symptômes violents comme l'expression de la suppuration de la choroïde. Cette opinion est trop absolue, car je les ai vus assez souvent se relier à une phlegmasie hyperplasique. Néanmoins, il est incontestable que la suppuration du tissu choroïdien qui représente la forme la plus grave de la choroïdite parenchymateuse, est surtout à redouter lorsque celle-ci tend rapidement à se généraliser et affecter une marche suraiguë et presque foudroyante.

La choroïdite est loin d'affecter toujours cette allure brutale. Parfois elle est circonscrite, ne se traduit que par une injection et une tuméfaction localisée de l'épisclère qui forme une bosselure nettement délimitée sur un point de la sclérotique. L'injection péri-kératique est peu accusée ainsi que la réaction inflammatoire ; la tension de l'œil est presque normale et l'œil s'atrophie insensiblement.

Les symptômes inflammatoires peuveut faire complètement défaut, au moins durant un certain temps. L'existence de la maladie ne se traduit alors que par ' une diminution progressive de la vision.

Dans certains cas, le mal débute par un décollement d'une partie de la rétine, lequel, contrairement à ce qui arrive dans le décollement simple, ne s'accompagne pas d'un ramollissement du bulbe : celui-ci conserve sa tension normale ou même durcit notablement. C'est alors que les phénomènes inflammatoires externes apparaissent, que l'injection péri-kératique survient et fournit un élément précieux au diagnostic.

L'œil atteint de choroïdite ne se prête que rarement à l'examen ophthalmoxopique. Les altérations de la cornée, le trouble de l'humeur aqueuse, l'état jumenteux ou la désorganisation du corps vitré, opposent au passage des rayons lumineux un obstacle insurmontable. Ce n'est que dans les cas où les ' milieux restent suffisamment transparents, ce qui arrive surtout lorsque le mal progresse saus réaction inflammatoire, qu'il est possible d'observer directement les modifications de tissu dont la choroïde est le siège. 11 en r£su\te <^& Vs

26 CHOROÏDE.

signes anatomiques de la choroïdite aiguë sont plus particulièrement révélés par l'anatoniie pathologique.

Ces deux sources d'information ont appris que la maladie peut être limitée à la couche épithéliale. On observe alors à la surface de la membrane des plaques brunes ou noires irrégulièrement disséminées, dues à l'accumulation sur ces points de granulations pigmentaires très-foncées. Lorsque ces amas de granulations et de cellules pigmentaires sont assez développés pour occasionner une proéminence des parties, la rétine en est comprimée et d'autant plus gênée dans ses fonctions que l'altération siège plus près du pôle postérieur de l'œil.

Dès que le mal a envahi plus profondément le tissu choroïdien, celui-ci au niveau de la région atteinte proémine vers le corps vitré et forme une véritable tumeur qui est appréciable au miroir, et même à la lumière diffuse lorsqu'elle a acquis un certain degré de développement. Ces tumeurs ont une coloration jaune rougeâtre, sont fréquemment encadrées d'un pigment foncé, comme on l'observe habituellement dans les diverses altérations de la choroïde. Leur surface est le plus souvent bosselée, et Ton y aperçoit parfois quelques gros vaisseaux choroïdiens distendus qui paraissent et disparaissent au sein de la production pathologique. Ces particularités peuvent être reconnues sur le vivant avec rophthalmoscope, lorsque l'état du corps vitré le permet encore.

Les élevures de la choroïde varient dans leur nombre, leur étendue et leur forme. Elles peuvent atteindre une hauteur considérable et se rapprocher tellement du cristallin, qu'elles simulent à s'y ihéprendre des gliomes du nerf optique ou de la rétine.

Dans ces conditions, la rétine déplacée, soulevée aux points correspondants, gênée dans sa nutrition, subit la dégénérescence graisseuse et donne à la masse la coloration jaune qui lui est propre. Parfois, la portion de rétine qui recouvre la tumeur est perforée, de façon à mettre cette dernière directement en contact avec le corps vitré. Lorsque ces sortes» d'excroissances ont envahi toute la masse de ce dernier, il devient possible d'en étudier les dispositions avec l'éclairage latéral à la condition de rapprocher autant que possible Taxe du cône éclairant de l'axe antéro-postérieur de l'œil. On voit alors profondément dans le champ pupillairc ce reflet gris jaunâtre qui s'observe aussi à la lumière diffuse mais avec beaucoup moins de netteté.

La choroïdite parenchymateuse entraîne la désorganisation plus ou moins 1 rapide du corps vitré. Dans les cas les plus simples, lorsque l'affection se développe sourdement sans réaction inflammatoire marquée, il est lentement résorbé sans perdre complètement sa transparence : lorsqu'au contraire la choroïdite affecte une marche aiguë, tout le corps vitré se trouble brusquement, se remplit de flocons, s'infiltre de globules purulents, perd progressivement sa structure et dans quelques cas ne représente plus qu'une masse puni lente épaisse. Dans ces conditions, le fond de l'œil est entièrement masqué et la pupille présente un reflet verdâtre, analogue à celui que donne le décollement de la rétine.

Anaiomxe pathologique. L'anatomie pathologique de la choroïde a donné lieu à d'intéressantes recherches. Elles ont appris que l'hypergénèse des éléments cellulaires du tissu choroïdien commençait sous l'épithélium par une accumulation de jeunes cellules entourées d'un grand nombre de noyaux libres à divers degrés de développement. Les cellules du stroma ne participent pas à ce travail de prolifération : on les rencontre au contraire souvent raréfiées, atrophiées ou dégénérées. Ces amas de cellules nouvelles désorganisent la couche épithéliale,

CHOROÏDE.

t, Pigment dans l'éptiiMor du

se chargent de corpuscules pigmentaires et forment saillie à la face interne de la choroïde. C'est à ce moment que les parties correspondantes de la rétine commencent à se décoller. La figure suivante (flg. 1) dessinée d'après une coupe pratiquée avec une grande habileté par Poncct, agrégé du Val-de-Grâce, donne uiie ' idée très- nette de ce que l'on observe. Cette coupe intéresse toute l'épaisseur de choroïde et de la rétine d'un œil atteint de clioroïdite parenchymateuse.

On voit distinctement le foyer de la prolifération localisée sous la couche épïthéliale, le stroma intact, les amas de jeunes cellules embryonnaires, Fig.i.-CAoroid.f. entremêlées de quelques „, praUNniion d masses pigmentaires, (aire *>"*« P»r '« l»urg

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point la couche des bâtonnets.

Ceux-ci s'altèrent, se raréfient et

fout place à des corps granuleux

et graisseux. Plus tard la rétine profondément désorganisée, subit la dégénérescence fibreuse; elle est pénétrée ou recouverte par des amas de cellules embryonnaires auxquels sont mêlés des débris du pigment choroïdien.

Parfois elle est complètement décollée, transformée en un infundibulum dans lequel sont renfermés les débris du corps vitré, entièrement désorganisé et rempli lui-même d'éléments cellulaires. La figure suivante {fig. 2), due également à Poncet, indique bien ce mode de transformation de la rétine et son envahissement par l'élément embryonnaire de nouvelle formation.

Lorsque l'bypergeuèse des éléments du tissu cellulaire de la choroïde est très-active, elle produit des globules de pus au lieu da fibres cellules.

signes anatomiques de la choroïditc aiguë sont plus particulièrement révélés par l'anatomie pathologique.

Ces deux sources d'information ont appris que la maladie peut être limitée à la couche épithéliale. On observe alors à la surface de la membrane des plaques brunes ou noires irrégulièrement disséminées, dues à l'accumulation sur ces points de granulations pigmentaires très-foncées. Lorsque ces amas de granulations et de cellules pigmentaires sont assez développés pour occasionner une proéminence des parties, la rétine en est comprimée et d'autant plus gênée dans ses fonctions que l'altération siège plus près du pôle postérieur de l'œil.

Dès que le mal a envahi plus profondément le tissu choroïdien, celui-ci au niveau de la région atteinte proémine vers le corps vitré et forme une véritable tumeur qui est appréciable au miroir, et même à la lumière diffuse lorsqu'elle a acquis un certain degré de développement. Ces tumeurs ont une coloration jaune rougeatre, sont fréquemment encadrées d'un pigment foncé, comme on l'observe habituellement dans les diverses altérations de la choroïde. Leur surface est le plus souvent bosselée, et Ton y aperçoit parfois quelques gros vaisseaux choroïdiens distendus qui paraissent et disparaissent au sein de la production pathologique. Ces particularités peuvent être reconnues sur le vivant avec l'oplithalmoscopc, lorsque l'état du corps vitré le permet encore.

Les élevures de la choroïde varient dans leur nombre, leur étendue et leur forme. Elles peuvent atteindre une hauteur considérable et se rapprocher tellement du cristallin, qu'elles simulent à s'y méprendre des gliomes du nerf optique ou de la rétine.

Dans ces conditions, la rétine déplacée, soulevée aux points correspondants, gênée dans sa nutrition, subit la dégénérescence graisseuse et donne à la masse la coloration jaune qui lui est propre. Parfois, la portion de rétine qui recouvre la tumeur est perforée, de façon à mettre cette dernière directement en contact avec le corps vitré. Lorsque ces sortes» d'excroissances ont envahi toute la masse de ce dernier, il devient possible d'en étudier les dispositions avec l'éclairage latéral à la condition de rapprocher autant que possible Taxe du cône éclairant de l'axe autéro-postéricur de l'œil. On voit alors profondément dans le champ pupillairc ce reflet gris jaunâtre qui s'observe aussi à la lumière diffuse mais avec beaucoup moins de netteté.

La choroïditc pareuchymateuse entraîne la désorganisation plus ou moins * rapide du corps vitré. Dans les cas les plus simples, lorsque l'affection se développe sourdement sans réaction inflammatoire marquée, il est lentement résorbé sans perdre complètement sa transparence : lorsqu'au contraire la choroïditc affecte une marche aiguë, tout le corps vitré se trouble brusquement, se remplit de flocons, s'infiltre de globules purulents, perd progressivement sa structure et dans quelques cas ne représente plus qu'une masse purulente épaisse. Dans ces conditions, le fond de l'œil est entièrement masqué et la pupille présente un reflet verdâtre, analogue à celui que donne le décollement de la rétine.

Ânatomie pathologique. L'anatomie pathologique de la choroïde a donné lieu à d'intéressantes recherches. Elles ont appris que l'hypergénèse des éléments cellulaires du tissu choroïdien commençait sous l'épithélium par une accumulation de jeunes cellules entourées d'un grand nombre de noyaux libres à divers degrés de développement. Les cellules du stroma ne participent pas à ce travail de prolifération : on les rencontre au contraire souvent raréfiées, atrophiées ou dégénérées. Ces amas de cellules nouvelles désorganisent la couche épithéliale,

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D'autres fois, les cellules et les noyaux de nouvelle formation pressés les uns routre les autres, après avoir traversé la couche épithéliale, pénètrent dans le tissu rétinien, détruisent en ce point la couche des bâtonnets.

Ceux-ci s'altèrent, se raréfient et font place à des corps granuleux et graisseux. Plus tard la rétine profondément désorganisée, subit la dégénérescence fibreuse; elle.

est pénétrée ou recouverte par des amas de cellules embryonnaires auxquels sont mêlés des débris du pigment choroïdien.

Parfois elle est complètement défoliée, transformée eu un itifundiliulum dans lequel sont renfermés les débris du corps vitré, entièrement désorganisé et rempli lui-même d'éléments cellulaires. La figure suivante (fig. 2), due également à Poncet, indique Fif. t. — CkurMOt fhrt^armttgmahnut.

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Lorsque l'hypergenèse des éléments du tissu cellulaire de la choroïde est tres-active, elle produit des ^JobnJes àc pus au lisu da fibres cc\ta\e&.

CJIOBOÏllE.

Cetlc production de globules de pus se complique d'une altération des autrei éléments cellulaires île la choroïde. Les cellules éloilées el pigmcnlaires loin de proliférer, s'atrophient et sont envahies par la dégénérescence graisseuse : le pigment qu'elles contiennent se détruit : elles-niènies se ratatinent, deviennent transparentes ou disparaissent. Dans certains eas pourtant, elles cou servent leur forme el renferment une quantité notable de pigment foncé. Les mêmes modifications s'observent dans les cellules hexagonales : le plus souvent elles perdent h régularité de leur forme, leurs granulations pigmeulaires et constituent des plaques tout à fait transparentes : d'autres fois, elles sont le siège d'une proliféra lion très-active et forment des amas de cellules fortement pigmentées qui sont en saillie à la face intente de la membrane.

L'hypergenèsc des éléments cellulaires de la choroïde, qu'elle aboutisse à la formation de globules purulents ou à la production d'éléments néopla s tiques, s'observe surtout dans le tissu cellulaire assez abondant qui entoure les vaisseau les plus voisins de la chorio-eapil taire. C'est le long de ces vaisseaux que s'accumulent les produits nouveaux.

Par la façon dont elle se localise, cette affection a donc pour siège an atomique principal lu chorio-capillaire : par la nature du processus mis en jeu, elle aboutit fatalement à la formation d'une quantité plus ou moins considérable de lissu rélraclile, condamné, il est vrai, à mie prompte métamorphose régressive mais dont l'activité est suffisamment durable, même lorsqu'il survient un temps d'arrêt dans la production des nouvelles cellules, pour entraîner l'atrophie de la chorio-capillaire el finalement celle du bulbe eu entier.

L'hypergenèse cellulaire est accompagnée, surtout lorsqu'elle est Irèsactive, d'une transsudation séreuse assez abondante au sein des produits néoplastiqucs cl dans leur voisinage.

La figure suivante (fig. 5) dessinée d'après une préparation de Ponce!

traduit celle disposition. Celte transsudation, opérée dans l'épaisseur de la choroïde, y crée des soulèvements, des bosselures ; concentrée sur la face interne, elle occasionne prompte ment des décollements de la rétine. Ces derniers peuvent être multiples et tellement limites qu'ils restent iinperccptid'au très fois, au contraire, ils soulèvent la rétine eu grande partie

Fig. s.

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blés à l'œil nu ou eu totalité.

Taudis que la région postérieure de la choroïde est le siège de proliféra lions cellulaires abondantes, la région antérieure, c'est-à-dire la zone ciliaire el l'iris subissent assez souvent une atrophie progressive. Ce dernier en particulier, change d'aspect ; il se décolore, se flétrit ; il n'est plus représenté que par une

CHOROÏDE. 29

mince et terne bandelette membraneuse limitée du côté du cercle pupillaire par un petit liséré grisâtre exsudatif, souvent soudée à la cristalloïde, projetée enfin en avant par le cristallin, ce qui réduit aux proportions les plus exiguës les dimensions de la ebambre antérieure. Le cristallin lui-même est assez souvent atteint dans sa nutrition ; il s'opacifie, devient le siège de concrétions calcaires ; sa capsule épaissie adhère d'une part à l'iris et d'autre part à l'hyaloïde et aux débris du corps vitré.

Chez d'autres malades, l'inflammation gagne les parties antérieures de la membrane vasculaire; les nerfs ciliaires subissent des compressions douloureuses, et la gène de la circulation iutra-oculaire augmente au point de déterminer du côté de la cornée, des troubles de nutrition assez intenses pour que cette membrane b infiltre, s'altère et même se perfore largement. Le cristallin s'échappe alors de l'œil en mém» temps que les exsudats mous qui encombrent la chambre antérieure ; alors les restes du corps vitré et les produits uéoplastiques ne tardent pas à faire saillie à travers la perforation, et peuvent faire croire à l'existence d'une tumeur de mauvaise nature. La phase aiguë finit par se calmer, les lèvres de la plaie se rapprochent, des bourgeons charnus se développent, la cicatrisation s'opère et l'organe s'atrophie progressivement.

D'autres fois , ainsi que nous l'avons mentionné précédemment, la cornée résiste et il se fait une eclasie eu quelque point de la sclérotique préalablement altérée et unie à la choroïde par une inflammation adhésive. Cette vetasic augmente tant que durent les phénomènes inflammatoires, puis elle diminue au fur et à mesure que l'œil s'atrophie. Il est très-rare qu'à ce niveau, en raison de -l'accumulation exagérée des produits néoplastiques, il ne s'opère pas une perforation.

L'atrophie du bulbe, conséquence habituelle de la choroïditeparenchyinateuse, résulte, selon toute raison, comme nous l'avons déjà établi, de troubles vasculaire s survenus dans le stroma choroïdien et surtout dans la chorio-capillaire par le fait de la rétractilité des fibres cellules de nouvelle formation. La choriocapillaire s'atrophie, ses vaisseaux subissent la dégénérescence granulo-graissmse, la circulation y devient irrégulière, difficile. A mesure que la phthisie de l'œil fait des progrès, les produits de nouvelle formation perdent de plus en plus leur caractère propre et se transforment en masses amorphes, composées d'une trame cellulaire lâche, renfermant des cellules dégénérées, un grand nombre de noyaux, des corpuscules de pigment libre, beaucoup de molécules de graisse et surtout une proportion de plus en plus considérable de cristaux de « holestérine et de dépôts crétacés.

J'ai présenté à la Société de chirurgie (séance du 5 avril 1805), un œil dont toute la cavité était remplie par une tumeur d'apparence colloïde qui contenait, outre des éléments cellulaires dégénérés, des globules sanguins altérés et de nombreuses petites mas>es cataires qui avaient à l'œil nu l'aspect de petites plaques blanches disséminées.

On rencontre aussi à la suite du même processus pathologique une transformation des cellules néoplastiques en corpuscules osseux véritables, dont les prolongements toutefois sont moins nombreux que dans le tissu osseux normal. U ligure suivante (tig. \) dessinée d'après une préparation de Poucet représente 1 état des choses dans un cas de ce genre.

Ou a considéré pendant longtemps ces productions osseuses accidentelles comme des ossifications de la rétine : il appartient à Sichcl, Avlt, SUAYmç^ fcVc.,

o, bégénérescenre collai Jt

iÙ ' CHOROÏDE.

d'avoir éclairé les premiers l'opinion sur leur nature et U'iir véritable siège. Les ossifications mira-oculaires prennent le plus souvent naissance sous la couche épithéliale de la choroïde; on les rencontre dans les diverses régions de celle membrane et même dans l'iris. Tantôt elles existent sous la forme de paillettes irrégulièrement disséminées, tantôt elles forment de véritables coques moulées sur le fond de l'œil. 11 eu était ainsi sur une pièce pathologique, que j'ai présentée à la Société de chirurgie (année 1865). Toute la cavité oculaire était remplie par une masse ostéo - fibreuse creusée sur sa face ultérieure d'une fossette correspondant a la fossette hyaloïdienne.

En arrière de cette masse, on voyait la choroïde, libre d'adhérences, dépourvue de pigment, constituée par une trame vasculaire altérée, présentant eu un mot tous les caractères de la choroïditc alrophique arrivée à sa période la plus avancée. Le nerf optique considérablement diminué de volume servait de lien d'union entre la choroïde et la masse ostëo-fibreuse. C'est à celte disposition qu'il faut attribuer l'opinion ancienne mentionnée plus haut, qui considérait ces ossifications comme des transformations développées dans le lissu rétinien lui-môme.

Ce qui contribuait à donner le change, c'est que les produits néoplastiques de la choroïde an sein desquels se développent les noyaux d'ossification, pénètrent en quelque sorte par effraction a travers les couches rétiniennes, eu provoquent la dégénérescence et la disparition sur certains points : mais ce sont là des modifications secondaires, de voisinage en quelque sorte, et un examen attentif démontre que la choroïde est, malgré certaines apparences, le siège de l'ossification. Sur la pièce dont il vient d'être question, je crus au premier abord avoir affaire a une dégénérescence osseuse de la rétine, mais en pratiquant une coupe médiane, je reconnus que la tumeur in Ira-oculaire n'était pas pleine, qu'elle représentait une véritable coque remplie par une masse pulpeuse manifestement en connexion avec le nerf optique et contenant des débris de la rétine et du corps vitré, dette roque occupait toute l'étendue de la choroïde avec laquelle elle n'adhérait en aucun point. En avant, elle confinait au cristallin; en arrière, elle était percée d'un trou a travers lequel passait le nerf optique.

Dans un cas analogue, Emile- Berlliold (Annales (focal. , t. LXVI, p. 89) constata, sur des coujws transversales de la choroïde chcî un sujet aveugle depuis vingt ans cl en procédant de dehors en dedans, une couche de lissu connerlif pigmenté, une couche de lissu osseux normal renfermant des espaces médullaires à cellules graisseuses, et enfin une seconde couche de tissu coiinectif rëùculnire on loutre suivant des endroits.

Tout récemment, j'ai observé un nouvel exemple d'ossification choroïdienne chez un invalide aveugle depuis vingt ans a la suite d'une ophlhalmio purulente. La cavité oculaire était tapissée par une coque osseuse, limitée en avant à la zone ciliairc et à l'iris, et percée en arrière d'un trou étroit à travers

CHOROÏDE. 31

lequel passait le nerf optique réduit à de très-faibles dimensions. Cette coque osseuse avait une épaisseur de trois millimètres.

Schiess-Gemuseus a donné, dans les Archives d'ophthalmologie d'Àlbrecht von Graefe (t. XIX, 2e partie, p. 202) les résultats de l'examen de huit bulbes oculaires que présentaient à des degrés divers des ossifications de la choroïde. 11 ressort de cet examen que dans tous, l'ossification avait eu pour point de départ la limitante interne ou lame hyaline de la chorio-capillaire. Dans un cas, le tissu usseux était compris entre cette lame et la couche épithéliale pigmentée : le plus souvent, le siège de la néoplasie osseuse était représenté par une trame de tissu ojfijonctif hyperplasic, dérivant de la choroïde.

Pagenstecher a relaie également l'examen de huit yeux, atteints d'ossifications choroîdiennes. 11 a constaté que la transformation siégeait soit dans des exsudais anté-choroïdiens, soit dans le tissu choroïdien lui-même. Les plaques osseuses résultaient de l'ossification du tissu conjonctif de nouvelle formation ou du tissu cellulaire normal préalablement altéré.

Ces faits démontrent qu'il serait trop absolu de considérer, comme l'a fait knapp, la chorio-capillaire comme le point de départ constant de l'ossification.

Sur des yeux atteints de choroïdite, on peut rencontrer des altérations dans les vaisseaux de la rétine, dans la sclérotique, dans la gaine du nerf optique et «urtout dans le cristallin. Sur l'une des pièces mentionnées ci-dessus, le cristallin, maintenu en place par son appareil ligamenteux encore reconnaissante, était entièrement crétacé; sur une seconde, la lentille représentait un type de cataracte noire.

Causes. La détermination des causes de la choroïdite parenchymateuse est le plus souvent fort incertaine.

La plupart des cas aigus, aboutissant promptement à la suppuration, se rapportent à des lésions trauma tiques, soit que la choroïde ait été directement atteinte, soit qu'elle ait eu à subir le contact d'un corps irritant tantôt venu du dehors (fragment de capsule, parcelle métallique, etc.), tantôt provenant de l'œil luimême (cristallin à la suite de l'opération de l'abaissement, et plus rarement cysticerque développé dans les parties profondes de l'œil).

La prédisposition aux inflammations suppuratives représente dans 1 etiologie de cette maladie une place considérable. C'est à ce titre qu'elle semble se développer de préférence chez des sujets atteints de syphilis, alors même que les autres manifestations ont disparu depuis longtemps. C'est à ce titre encore qu'on la rencontre plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte, surtout lorsqu'il •liste du lymphatisme ou de la scrofule. Nous l'avons aussi vue parfois combinée avec des poussées d'eczéma ou de pytiriasis. Faut-il attribuer à une influence (ie même ordre les faits relatés par Stelhvag de Carion, dans lesquels la choroïditc aurait succédé à des éruptions pustuleuses, successives et invétérées sut la sclérotique ?

Dans ces conditions de santé générale, on voit la choroïdite parenchymateuse «•dater à l'occasion d'une simple piqûre de la cornée ou de l'opération la plus inoffcitsive delà chirurgie oculaire: Cette redoutable complication sera d'autant plus à craindre qUe la choroïde aura été plus profondément altérée par des troubles de nutrition ou des inflammations antérieures. C'est ce qui explique la çmité des opérations pratiquées sur des yeux atteints de staphylômcs, d'hydrophthalnlie, etc.

52 CHOROÏDE.

La cboroïdite a été signalée comme l'une des manifestations métastntiques de la pt obéra ie, principalement à la suite des fièvres puerpérales graves et de la phlébite des veines ombilicales chez le nouveau-né. On la rencontre moins à la suite de l'infection purulente chirurgicale.

Elle se rencontre aussi fréquemment pendant le cours de certaines épidémies de fièvre typhoïde ou de typhus. Cette complication parait s'être montrée, au dire de Thucydide, pendant la peste d'Athènes (Thucydide, lib. II, cap. 49). Hewson Ta mentionnée en 1814. Dans la description de Wallace en 1826, on en retrouve les traits principaux. En 1827, les médecins anglais l'avaient aussi signalée pendant l'épidémie de fièvre récurrente de Dublin. Une autre épidémie observée eu Ecosse permit à Mackeusie de donner de cette complication une description plus complète.

La cboroïdite s'observe aussi parfois dans le cours de la méningite. Nage) et de Grade ont remarqué que, dans ces cas, elle affecte habituellement la forme suppuralive.

Enfin, pour quiconque aura pratiqué pendant un certain temps la chirurgie oculaire, il sera difficile de ne pas admettre l'action nosocomiale et aussi l'intervention de certaines influences générales transitoires dont j'ignore absolument la nature, mais dont je reconnais la présence à l'apparition subite d'une proportion insolite de choroïdites aiguës à la suite d'opérations pratiquées sur l'œil.

Marche. La marche de la cboroïdite parenchymateuse est très-variable. Parfois clic revêt la forme d'une violente ophthalmie interne qui conduit rapidement à la destruction de l'organe ; parfois le mal se développe insidieusement sans signe extérieur d'inflammation ; l'affaiblissement subit ou progressif de la vision, l'altération du champ visuel et le reflet spécial de la pupille mettent seuls sur la voie du diagnostic. Le plus souvent, la cboroïdite affecte une marche intermédiaire. Aux troubles visuels s'ajoutent une injection péri-kéra tique, des douleurs ciliaircs sourdes, revenant irrégulièrement et fréquemment localisées dans le sourcil. Puis des temps d'arrêt succèdent à cette poussée inflammatoire, puis les accidents redeviennent [dus aigus pour disparaître de nouveau après un certaiu temps. Les mêmes alternances peuvent se reproduire jusqu'à ce que l'organe soit complètement dégénéré, ce qui arrive au bout de plusieurs mois ou même de plusieurs années. Cette forme mérite d'être signalée tout particulièrement parce qu'elle parait occasionner plus souvent que les autres des ophthalmies sympathiques.

La cboroïdite parenchymateuse se termine dans l'immense majorité des cas par l'atrophie lente de l'œil ; la cornée aplatie, réduite dans ses dimensious s'opacifie; l'iris décoloré, désorganisé se soude à la cristalloïde ; la pupille est large* il régulière, immobile ; le cristallin, longtemps transparent, finit ordinairement par s'altérer ; des opaciiicalions d'abord localisées au pôle postérieur envahissent progressivement toute la lentille et donnent naissance à des dépôts calcaires. Enfin, les restes du corps vitré se fixent derrière la fosse hyaloïde, enveloppés par les plis de la rétine, décollée, désorganisée et finalement réduite à une mince pellicule de tissu cellulaire.

Traitement. Le traitement de la cboroïdite parenchymateuse doit varier selon les circonstances et la marche de l'alïection.

Si elle est sous la dépendance d'un irritant mécanique, tel qu'un éclat de capsule, une parcelle métallique introduite dans l'œil, il importe d'en débarrasser le maladeau plus vile lorsque la chose est possible.

Dans tous les cas, il faut au début du mal user activement de toutes les ressources pour en enrayer la marche. Sans trop s'attacher à la recherche des causes générales, on emploiera un traitement résolutif composé d'onctions mercurielles et d'iodure de potassium à doses progressives. S'il existe des accidents aigus, une rougeur intense, des douleurs ciliaires, on y ajoutera de fréquentes applications de sangsues à l'angle externe de l'œil, à la condition toutefois que l'état général des forces le permette.

De légers laxatifs, tels que l'eau de Pullna, l'infusion de séné, etc., compléteront l'ensemble des moyens du traitement qui seront continués pendant la durée de la phase aiguë.

Si des signes de suppuration de l'organe se déclarent, il conviendra d'ajouter au traitement résolutif des compresses imbibées d'eau chaude, renouvelées de cinq minutes en cinq minutes pendant deux à quatre heures. Lorsque la tension de l'œil devient excessive, ce que l'on reconnaît à la vive sensibilité de l'organe, à la violence des douleurs, on aura recours à des paracentèses réitérées.

Si Teflet de ces dernières est insuffisant, on pratiquera une large iridectomie. Bien souvent, cette dernière sera suivie d'une hernie de la zone ciliaire et d'une cicatrice cystoïde. Mais ces incidents sont sans importance, si on les compare au calme que l'excision de l'iris apporte le plus souvent.

Les narcotiques, le chloral sont d'uu excellent effet pour calmer les douleurs et l'agitation du malade. Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine représentent en pareil cas le meilleur mode d'administration.

Lorsque la tension des membranes et leur altération sont telles qu'il n'est plus possible de conserver à l'organe son aspect habituel, il faut, pour mettre (in à d'horribles douleurs, recourir de suite soitàune large incision de la sclérotique qui donne issue à une portion considérable du contenu de l'œil, soit à i'énucléaùoo complète du bulbe par le procédé de Bonnet. Pour se décider entre ces deux opérations, on tiendra compte de la cause première du mal, de la santé du sujet, de son sexe et des conditions sociales dans lesquelles il se trouve. L'énucléation conduit plus rapidement à la guérison ; elle met immédiatement un terme aux souffrances, mais elle laisse moins de ressources pour la prothèse. L'incision scléroticale est suivie d'une suppuration abondante et prolongée qui peut porter atteinte aux forces du malade, mais elle donne comme résultat un moignon plus mobile, plus volumineux et mieux approprié à l'adaptation d'un œil artificiel.

L'énucléation devra être pratiquée chez l'homme plus tôt que chez la femme, chez les sujets débiles qui supporteraient difficilement une longue suppuration, eufin dans tous les cas où il existe dans l'organe malade un corps étranger qui devient un élément permanent d'irritation, et une menace d'ophthalmie sympathique. Fort heureusement, on est rarement réduit à ces dures extrémités, même lorsque l'affection a une marche très-aiguë, si l'on a résolument appliqué le traitement que nous avons indiqué. On réussit le plus souvent, sinon à conserveries fonctions de l'organe, du moins à obtenir la cessation des accidents aigus, l'atrophie lente et modérée du bulbe, la conservation plus ou moins complète de la cornée, en un mot, des conditions qui n'obligent pas à avoir recours à la prothèse oculaire.

Dès que les accidents inflammatoires sont apaisés, on doit cesser tout traitement actif et confier au temps et à l'hygiène le soin d'épuiser le processus morbide.

VI. Sarcome de la choroïde. Nous avons dit précédemment que \a d\wô\&\V&

mer, emc. XVII, 'h

34 CHOROÏDE.

parenchymateusc donnait assez souvent naissance à de véritables tumeurs circonscrites, localisées le plus souvent vers la zone ciliaire, constituées par du tissu cellulaire de nouvelle formation et destinées à disparaître par régression au fur et à mesure que la maladie accomplit sa dernière phase habituelle, l'atropine lente et progressive du bulbe. Les tumeurs sarcomateuses dont il est ici question naissent comme les précédentes dans le tissu cellulaire choroïdien, se révèlent par des signes semblables, à tel point qu'au lit du malade et sous le scalpel de l'hislologiste, il est le plus souvent impossible à un moment donné de leur évolution de les distinguer entre elles. Mais contrairement aux autres, elles tendent incessamment à s'accroître, plus ou moins rapidement selon l'activité de lhypergenèse ; elles envahissent successivement les parties voisines sans que l'altération cesse de faire des progrès dans les points primitivement occupés; enfin, parvenues à un certain degré de développement, elles apparaissent dans des points plus ou moins éloignés du foyer primitif et séparés de ce dernier par du tissu sain, marquant ainsi leur pouvoir de généralisation ou d'infection.

Ces caractères distiuctifs établissent au point de vue clinique une différence absolue entre les tumeurs du premier ordre et celles du second. Bien que les unes et les autres procèdent d'une hyperplasie du tissu cellulaire choroïdieu. elles représentent dans le premier cas des tumeurs inflammatoires simples el bénignes, et dans le second des tumeurs plus ou moins malignes.

L'élude du sarcome choroïdieu est de date assez récente; il représente avec le gliome de la rétine le groupe des affections malignes de l'œil, désignées un peu confusément, sous les noms de fongus médullaire el de fongus hématode. (le fut à partir du mémoire de Maunoir, de Genève, publié eu 1820, que les tumeurs intra-oculaires commencèrent à être mieux connues el quelles furent partagées en deux classes dont l'une, le fongus hématode, procédait de la choroïde et l'autre, le fongus médullaire, procédait de la membrane nerveuse. Eu changeant les noms, on trouve dans la distinction de Maunoir, les éléments de la classification actuelle qui divise les tumeurs ou dégénérescences intra-oculaires eu sarcome> ou tumeurs choroidiennes, et en gliômes ou tumeurs d'origine nerveuse. Ces tumeurs empruntent au milieu dans lequel elles se développent un élément complémentaire, le pigment, qui dans l'immense majorité des cas les colore en noir et leur a fait donner le nom de tumeurs mélauiques, de mélanose iutraoeulaire, de carcinome mélané ou mélano-carcinome, etc. C'est sous ces dénominations un peu vagues, mais qui rappelaient toutes l'idée de tumeurs malignes, que figuraient les observations de sarcome avant que les progrès de l'histologie eussent permis de donner aux choses une signification plus précise.

La première observation bien complète de sarcome de la choroïde avec examen histologique à l'appui, fut publiée par de Gracie en 1858. Depuis lors les faits se sont multipliés en assez grand .nombre pour que le docteur Léon Brièreait pu en réunir quatre-vingt-deux dans une excellente monographie, publiée en 1874, sur le sarcome de la choroïde.

Analomie pathologique. La plupart des variétés des tumeurs sarcomateuses admises par les anatomo-pathologistes et en particulier par Yirchow, puis par Cornil et Ilauvicr, ont été rencontrées dans l'étude du sarcome choroïdieu. La classification au point de vue histologique en a été faite avec autant de soin que d'érudition par Léon Brière.

Les types les plus intéressants à connaître pour le clinicien sont les suivants:

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À. Sarcome blanc ou leuco-sarcome. Variété ainsi nommée parce qu'elle est moins noire que les autres, sans être toutefois incolore, car on y rencontre, quand elle n'est plus de date récente, des éléments brunâtres. Composée essentiellement de cellules rondes et fusiformes et d'une quantité minime de tissu fibreux, elle correspond au carcinome encépbaloïde ou fongoïde de Breschet. Les éléments de ce sarcome, ronds ou fusiformes, sont représentés par des cellules à noyaux volumineux, réunis par une substance intercellulaire hyaline peu abondante. La tumeur peut se désagréger en petites parcelles, lorsqu'elle a été le siège d'un ramollissement régressif ou inflammatoire. Si les points ainsi altérés siègent à la surface, ils offrent tout à fait l'aspect du gliôme ou du carcinome. Le sarcome blanc renferme beaucoup de vaisseaux ; ceux-ci sont parfois tellement nombreux qu'ils donnent au tissu sarcomateux l'aspect de tumeurs érectiles, veineuses, etc. On y rencontre aussi des lacis de vaisseaux capillaires qui présentent sur leur trajet des dilatations am pu 11 aires ou moliniformes, dans lesquelles le sang stagne de façon à faire supposer de nombreux extravasats; en examinant de près on s'assure que leurs parois ne sont pas rompues, mais seulement distendues à l'excès par les cellules sarcomateuses qui les remplissent et par l'effort de l'ondée sanguine s'exerçant sur des vaisseaux plongés dans un stronia sans consistance. Cependant on conçoit qu'assez souvent il se produise des ruptures, de petites suffusions sanguines qui produisent celte teinte brune dont il a été question.

C'est à cette variété de tumeurs que Knapp, Leber, ont donné le nom de sarcome téléanyiectasique.

Le sarcome blanc, dépourvu de pigment comme son nom l'indique, doit son caractère à ce qu'il prend naissance sur la chorio-capillaire qui est peu riche en pigment ; il se transforme assez fréquemment en mélano-sarcome lorsqu'il envahit les autres couches de la choroïde, mais alors le pigment se trouve réuni en îlots formés de granulations amorphes, tandis que dans les autres formes il envahit les cellules mêmes. On peut donc reconnaître par le mode de distribution du pigment dans une tumeur donnée, quel est le point de la choroïde qui lui a donné naissance (Brière). Les observations de leuco-sarcome sont assez rares : le travail de Brière en renferme quatre exemples.

B. Fibro-sarcome. Le fibro-sarcome ne diffère du précédent que par une proportion plus considérable de fibres de tissu conjonctif. Les cellules rondes y sont en petit nombre, tandis que les cellules fusiformes de toutes dimensions y prédominent.

Dans cette espèce de tumeurs l'élément embryonnaire révèle un commencement d'organisation, ce qui donne à la masse une texture libreuse et une plus grande consistance. C'est à elles que Leber donnait le nom de tumeurs fibro-

plastiques.

Le fibro-sarcome est bien circonscrit : il renferme peu de vaisseaux et affecte une marche plus lente que le leuco-sarcome ; il est moins envahissant et moins promptement menaçant pour l'économie. Le plus souvent il est pourvu de pigment ; on y rencontre plus rarement que dans les tumeurs à tissu mou les divers produits de régression.

C. Melanc-sarcome. Les deux espèces de tumeurs dont il vient d être question sont totalement dépourvues de pigment (leuco-sarcome), ou n'en coûtiez nent qu'une petite quantité ou (fibro-sarcome) ; toutes les autres, quelle «^ »it d'ailleurs leur structure en contiennent beaucoup, et représentent axxv*^

de formes de la mélano&e dont le siège de prédilection est la choroïde.

Le nié la no-sarcome est la plus fréquente, la plus grave des tumeurs malignes de la choroïde. La grande quantité de pigment qu'il renferme lui donne un aspect spécial : parfois il a une teinte grise, le plus souvent il est brun ou d'un noir sale, il teint l'eau en noir comme l'encre de Chine. Dans certains cas, on le rencontre veiné de petites stries blanches comme la chair de la truffe. L'élément mélanique qui sert en quelque sorte de caractéristique aux tumeurs choroïdiennes, résulte de la prolifération des cellules pigmentaires de la membrane.

Le produit de cette hypergénèse infiltre les cellules sarcomateuses ou forme des masses isolées. Dans le premier cas il est représenté par des granulations noires disséminées dans le contenu cellulaire et surtout abondantes autour des noyaux où elles forment une espèce de zone (Knapp). Il arrive parfois qu'un seul côté ou qu'un point isolé de la cellule soit envahi par ces granules pigmentées.

Le développement des granulations semble accompagner l'évolution de la cellule elle-même ; incolore à son début, elle se charge progressivement de pigment jusqua son complet développement.

Dans le second, il occupe les cellules intercellulaires à l'état isolé ou agrégé en masses disséminées, que Ton a aussi attribuées à une métamorphose du saug extra vase. Ces masses isolées que l'on trouve parfois dans les sarcomes blancs ainsi qu'il a été dit, n'ont pas une teinte uniforme comme les parties infiltrée? de pigment ; on y rencontre diverses nuances comprises entre le jaune et le rouge foncé comme dans les dépôts de matière colorante à la suite des hémorrhagies.

Les granulations du sarcome mélanique sont noires dès l'origine ; rendues libres par la rupture des cellules qui les renferment, elles sont animées du mouvement brownien.

Le mélano-sarcome est souvent constitué par des cellules fusiformes dont la disposition rappelle celle du fibro-sarcome ; moins ferme que ce dernier, il est plus consistant et moins vasculaire que le sarcome blanc.

Le sarcome mélanique est doué d'une très-grande puissance de généralisation. Celle-ci s'exerce de préférence sur les viscères les plus vasculaires et notamment le foie. Mais on en a trouvé partout, dans les os, le canal rachidien, etc., on y rencontre assez fréquemment des «produits de dégénérescence graisseuse. ' Le sarcome mélanique subit dans certains cas, à une période quelconque de son développement, une transformation qui rapproche sa structure de celle du carcinome. On y trouve un stroma fibreux limitant des alvéoles qui forment entre elles, par leurs communications, une sorte de système caverneux. Ces alvéoles sont remplies de cellules libres et indépendantes dans une substance intercellulaire plus ou moins abondante. Ces cellules peuvent être polyédriques, rondes, ovales et parfois fusiformes. Elles existent à divers degrés de développements, atteignent parfois des dimensions considérables et contieiuieut pour la plupart un grand noyau pourvu de nucléoles. Ces cellules peuvent être identiques à celles des différentes variétés de cellules épithéliales, et aux cellules des ganglions lymphatiques. Elles n'ont donc aucun caractère propre qui appartienne au cancer. Outre cet élément on trouve dans le liquide que contient la tumeur beaucoup de noyaux ronds ou ovales, qui sont le plus souvent de grandes dimensions. Enfin dans les cellules et dans les espaces quelles laissent entre elles, il existe généralement une grande quantité de pigment noir 01* brun.

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On peut donc rencontrer cette espèce de tumeur sous deux états morphologiques différents ; dans le premier elle est composée d'éléments qui sont identiques ou du moins qui offrent une grande ressemblance avec les éléments normaux du tissu connectif de la choroïde et n'en différent qu'en ce que les cellules sont plus développées et plus abondantes ; dans le second il existe des cellules dont on rencontre les analogues dans d'autres tissus de l'économie, mais qui ne présentent aucune analogie avec les cellules normales de la choroïde. Le carcinome de la choroïde peut exceptionnellement présenter dès le début les caractères histologiques du carcinome. C'est à ces formes que Yirchow a donné les noms soit de carcinome, soit de sarcome mixte ou sarcome carcinomateux. Elles répondent plus spécialement à la mélanose oculaire des anciens auteurs, au cancer médullaire de beaucoup d'écrivains modernes.

Le mélano-sarcome renferme fréquemment des îlots plus ou moins considérables de tissu muqueux mélangés au tissu propre de la tumeur. Ce tissu muqueux est inconnaissable à ses cellules rondes, semblables à celles que l'on rencontre dans le corps vitré ; sa présence sert à reconnaître la classe de sarcome désiguëe par Yirchow sous le nom de globo-cel lui aire, et qui comprend deux variétés, le myxo-sarcome et le glio-sarcome.

Dans un fait communiqué par Knapp au congrès de Ileidclberg (de 1865), 4nnalescToculistique, t. LV1I, p. 174), la tumeur choroïdienne développée à la suite d*un traumatisme était accompagnée de deux collections purulentes, développées Tune à sa face externe du côté de la sclérotique, l'autre à sa face interne sous la rétine complètement décollée. Cette tumeur était constituée par une hyperplasie des cellules plasmatiques du stroma de la choroïde. En raison de son caractère exceptionnel, l'auteur lui donna le nom de sarcome de la choroïde avec foyers purulents. Cette désignation ne fut point acceptée par les membres du congrès, et Kreitmaer, Nagel, de Graefe, considérèrent à juste titre ce tissu néoplastique comme un produit inflammatoire, dernier terme d'une choroïdite hyperplasique et purulente. 11 en est de même d'une observation publiée par Quaglino de Milan, dans le premier fascicule des Annali di ottalmologia. Ces deux faits auxquels on en pourrait ajouter quelques autres sont relatifs à des pseudo-sarcomes qui diffèrent des sarcomes vrais comme le tissu inflammatoire dont l'élément fondamental est le bourgeon charnu diffère du véritable sarcome.

Des caractères histologiques du sarcome on peut tirer quelques déductions générales intéressantes pour le pronostic.

A ce point de vue les tumeurs peuvent être partagées en deux groupes : les sarcomes avec prédominance de cellules fusiformes (sarcomes durs), et les sarcomes avec prédominance de cellules rondes (sarcomes mous). Les premiers, plus consistants, moins vasculaires, prolifèrent moins vite, ont une marche beaucoup plus lente, et subissent moins souvent les différentes métamorphoses régressives. Les seconds plus mous, plus vasculaires ont une évolution plus rapide, une marche beaucoup plus envahissante ; ils subissent plus fréquemment la dégénérescence granulo-graisseuse. L'élément mélanique ajoute encore à la gravité du pronostic de cette dernière forme. Malgré quelques opinions contraires, et celle de Sichel père en particulier, le mélano-sarcome^ est le plus redoutable des cancers de l'œil à cause de sa marche rapidement envahissante et surtout de sa grande tendance à la généralisation. On rencontre sans contredit quelques cas de mélanose non suivis de récidive : ce sont eux qui oui *em te

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base à la distinction de Sichcl, mais ils sont tout à fait exceptionnels et leur nombre n'est guère propre à atténuer la gravité du pronostic général du mélanosarcome.

Le sarcome se développe le plus ordinairement dans l'hémisphère postérieur du globe, c'e>t-à-dirc dans la partie la plus vasculaire de la choroïde. Il naît dans le tissu connectif pigmenté de cette membrane : au début la sclérotique, la rétine et même la couche épitbélialc de la choroïde, paraissent intactes au niveau de la production nais auto. Mais cette situation n'est pas durable. La présence du produit néoplastique a pour clîet de comprimer les vaisseaux qui lui sont contigus, puis les vaisseaux du voisinage de façon à provoquer de la gène dans L circulation. Celte gène est suivie comme toujours d'un certain degré d'infiltration, de transsudation séreuse dont le produit, chargé de globules sanguins, de teinte rouge ou brune, occupe tout d'abord l'épaisseur de la membrane vasculaire, puis s'accumule bientôt à sa face interne. C'est ainsi que la rétine se trouve soulevée, détachée sur certains points. A mesure que le liquide >ousrétinien transsudé augmente, le refoulement de la rétine d'arrière en avant s'accentue davantage, jusqu'au moment où il se produit un décollement total. Ce décollement bien que très-fréquent n'est néanmoins pas constant. Beckcr a relaté dans les* Archives de Knapp et Moos (année 1870, p. 827) trois faits de sarcomes observés dès le début, et dans lesquels l'examen ophthalmoscopiqiie aussi bien que le microscope, démontrèrent qu'au moment où le néoplasme avait acquis un développement tel qu'il compromettait déjà notablement la vision, la rétine était restée en contact intime avec la masse de la tumeur.

Le liquide sous-rétinien est susceptible d'un certain degré d'organisation, que l'on rencontre surtout lorsque au liquide nouvellement exsudé se trouve mêlé une certaine quantité de cellules épithéliales de la couche interne de la choroïde. Ou voit alors des stries fibreuses disposées dans les diverses directions. II n'est pas rare de rencontrer ce travail d'organisation s'opérer simultanément dans l'exsudat sous-rétiuien et dans les restes du corps vitré. Ces exsudais sous-rétiuiens organisés ou non disparaissent par résorption à mesure que le sarcome fait des progrès. Simultanément le corps vitré s'altère, se désorganise. Cette altération du corps vitré consiste dans une transformation et une résorption progressive de ses éléments. Le tissu muqueux embryonnaire qui le constitue disparait souvent pour ne laisser en sou lieu et place qu'une matière amorphe chargée de globules sanguins altérés. On voit alors la rétine se plisser, se ratatiner et former parla conservation de ses points d'attache en arrière et en avant un cône dont le sommet touche à la papille optique et dont la base correspond à l'ora serra ta. A un degré plus avancé du mal, lorsque la tumeur remplit la cavité oculaire, la rétine refoulée de plus en plus finit par se rompre, se dissocier et même disparaître complètement. Elle subit aussi souvent la dégénérescence sarcomateuse ou gliomateuse. De tous les éléments de la rétine, ceux qui se conservent le mieux sont la membrane limitante interne et les fibres radiées.

Le nerf optique est ordinairement envahi, tantôt par l'élément cellulaire incolore ou pigmenté du sarcome, tantôt par une dégénérescence seléreuse.

Lorsque le sarcome remplit la cavité oculaire, le cristallin est chassé en avant contre la face interne de la cornée ; presque toujours il perd sa transparence et subit une légère atrophie. On a cité des faits dans lesquels il aurait entièrement disparu par résorption.

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Le corps cil i aire prend également part quelquefois à la dégénérescence sarcomateuse, soit primitivement, soit plus souvent d'une façon secondaire.

Lu sclérotique résiste pendant longtemps à l'envahissement; c'est à cette circonstance qu'est due l'inclusion longtemps persistante du tissu néoplastique dans la cavité oculaire. Celte résistance opposée à la marche envahissante du mal doit infailliblement occasionner une augmentation de pression intra-oculaire; de là cette période glaucomateuse mentionnée dans le plus grand nombre d'observations de sarcome choroïdien. Si l'art n'intervient pas, la sclérotique finit par céder ; le plus souvent c'est au niveau des points qui offrent le moins de résistance ou qui livrent passage au vasa vorticosa.

Quelquefois la tumeur s'étend du côté du nerf optique. On voit d'abord des traînées noires aller de la lame criblée dans le periuèvre puis s'étendre peu à peu en arrière entre les libres nerveuses, et d'après l'observation de Virchow, nonseulement gonfler le nerf au fur et à mesure qu'elles deviennent plus abondantes et plus épaisses, mais favoriser aussi l'extension du mal du côté de l'orbite et même vers la voûte crânienne.

La propagation à travers la sclérotique peut s'opérer soit au niveau des sinus équatoriaux, soit aux côtés des muscles droits. Cette propagation s'effectue rarement à l'aide d'un prolongement qui soit en connexion distincte avec la tumeur intra-oculaire. Le plus souvent, c'est par l'intermédiaire d'une production similaire située sur la face externe de la membrane fibreuse et indépendante de la première. Toutefois cette indépendance n'est qu'apparente car le microscope démontre ordinairement le lien des deux tumeurs à travers les éléments de la sclérotique. Ceux-ci sont altérés, subissent un changement sarcomateux. Dans ces cas on a constaté que les couches les plus malades étaient celles qui avoisinaient la tumeur choroïdienne. Oir peut donc dire, en résumé, que la sclérotique n'oppose une sérieuse barrière à l'extension des sarcomes choroïdiens que dans les cas de tumeur similaire extra-oculaires ; celle-ci est le plus souvent produite par la propagation directe des éléments morbides, sous forme de cellules ou de substance granulaire, à travers la membrane fibreuse qui peut paraître longtemps inaltérée.

Le sarcome perfore aussi l'enveloppe fibreuse du bulbe vers le bord de la cornée ; d'autres fois, enfin, son extension s'effectue librement à travers une large perforation de la cornée : dans l'un comme dans l'autre cas, on voit à un moment donné, la production surgir sous l'aspect d'un champignon charnu, fongueux, saignant abondamment au moindre contact et voué prochainement à des destructions partielles par ulcérations successives.

Le sarcome devenu une tumeur extra-orbi taire est encore contenu un certain temps par la résistance de la capsule de Tenon. Celle-ci rompue, la tumeur envahit rapidement l'orbite et ne laisse pas longtemps attendre les effets de sa puissance infectieuse.

Les organes dans lesquels se localise l'élément mélanique cancéreux sont, par

ordre de fréquence, la pie-mère, le foie, les reins, le cœur, le tube digestif, puis

les glandes lymphatiques et le corps thyroïde. On n'est pas fixé sur la question

de savoir s'il faut attribuer cette rapide dissémination à des cellules migratrices.

Deux considérations militent en faveur de cette interprétation : la première est

fondée sur ce fait que, dans d'autres affections intra-oculaires, il existe aussi une

migration du pigment, lequel de la choroïde passe manifestement dans la rétine

et dans le corps Titré ; que cette migration résulte d'une action m&axî\SY^& ow

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de toute autre ; la seconde est fondée sur ce que Ton croit avoir vu dans les cas de mélanose, du pigment dans les vaisseaux des parties ambiantes.

Symptômes. L'évolution du sarcome de la choroïde peut être partagée au point de vue clinique en quatre stades ou périodes, désignées par Knapp de la façon suivante : la formation du noyau de la tumeur choroïdienne sans signes extérieurs apparents, b. Symptômes d'irritation et aspect glaucomatcux de l'œil. c. Extension de la tumeur aux parties environnantes de l'œil, d. Généralisation par métastase.

1" Période. Elle s'étend de l'origine à l'apparition des signes glaucomateux. Le début du mal est le plus souvent fort obscur. Il n'existe ni douleur ni réaction extérieure et c'est d'une façon fortuite que le malade découvre un trouble dans la vision d'un côté. Ce trouble se traduit tantôt par une diminution de l'acuité de la vision, d'autres fois par des lacunes dans le champ visuel. A ces symptômes s'ajoutent quelques sensations lumineuses subjectives, sous l'aspect d'étincelles jaunâtres ou colorées comme la lumière électrique. Fréd. Tyrrel a mentionné l'apparition chez l'adulte de scintillements lumineux. On a noté aussi dans quelques observations des inflammations catarrhales de courte durée qui semblent représenter de simples coïncidences.

Les malades se sont plaints fréquemment de brouillards, de fumée, qui leur passaient devant l'œil. 11 suffît de rappeler que ce trouble de la vision est bien souvent mentionné par les amétropes pour le réduire ici à sa juste valeur.

On a signalé aussi, mais sans que le fait nous paraisse bien démontré l'apparition d'une brusque paralysie de l'accommodation. Cette particularité observée à une période où il n'existe encore aucun signe de pression intra-oculaire mériterait un intérêt particulier, au point de vue de la détermination du rôle exercé par la choroïde dans le mécanisme de l'accommodation.

Lorsque la tumeur a déjà pris un certain développement et que la rétine est suffisamment projetée en avant, la pupille sous certaines incidences, prend un aspect tout particulier décrit par Béer sous le nom d'œil de chat amaurotique. Ce symptôme considéré autrefois, comme pathognomonique du fongus médullaire, se rencontre toutes les fois que la rétine, non désorganisée ou rompue, est suffisamment projetée en avant vers le cristallin, par quelque tumeur sousjacente. C'est ainsi qu'on l'observe dans certains cas de choroïdite hyperplasique, qu'elle soit hypertrophique ou purulente, dans le gliôme de la rétine et dans le sarcome. L'aspect d'œil de chat a donc une valeur séméiotique réelle, sinon pour prouver l'espèce, du moins pour démontrer l'existence de la tumeur.

La constatation d'un décollement de la rétine représente un signe aussi important que le précédent, et d'une application plus générale. Dès 1 858, de Graefe avait déjà reconnu que le décollement de la rétine représentait un signe, sinon constant, du moins très-fréquent de la première période des tumeurs intra-oculaires. L'existence du décollement est môme un obstacle au diagnostic puisque le plus souvent il masque ce qui se trouve derrière.

Au décollement de la rétine il convient d'ajouter un autre signe qui le complète, et peut aider à distinguer le décollement symptomatique du décollement simple. Celui-ci est habituellement accompagné d'une diminution dans la tension du globe ; dans l'autre, au contraire, la tension reste normale ou se trouve plus ou moins augmentée.

.6 À mesure que la tumeur fait des progrès, le cristallin et l'iris sont refoulés vers la cornée et le corps vitré de plus en plus envahi, s'altère et perd sa

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transparence, ce qui rend l'examen à l'ophthalmoscope difficile ou impraticable.

Le début de la seconde phase du sarcome choroïdien est marqué par uu ensemble de symptômes qui ressemblent fort à une attaque de glaucome ; aussi la méprise a-t-elle été souveut commise. Après une période tout à fait indécise, dont la durée peut varier de quelques semaines à plusieurs mois et même à une année, l'œil, jusqu'alors bien portant en apparence, devient rouge, douloureux à la pression, gêné dans ses mouvements, sensible à la lumière et larmoyant. De la névralgie ciliaire, plutôt gênante que douloureuse, se déclare, le bulbe, paraît dur. La cornée le plus souvent transparente, exceptionnellement laiteuse par suite d'une exfoliation de son épithélium devient moins sensible. On peut reucontrer tous les degrés d'insensibilité, depuis l'ancsthésie légère jusqu'à l'abolition de la sensation de contact. L'humeur aqueuse est moins abondante, b chambre antérieure, moins profonde ou même à peu près nulle, la pupille devient irrégulière, large, peu mobile ; quelquefois de légers exsudats fixent le bord de l'iris sur la cristalloïde. La coloration de l'iris se modifie ; il prend une teinte fauve, jaune rougeâtre qu'on lui connaît dans l'iritis chronique. Dans quelques cas on a mentionné l'existence d'un léger hyphéma. Le cristallin re\èt la teinte glauque si commune dans le glaucome aigu ou subaigu ; rarement il est le siège d'opacités. La tension intra-oculairc a été l'objet de remarques intéressantes au point de vue pronostique de la part du docteur Brière (Jbid., p. 178). Cette tension varie pendant la durée de la période glaucomateuse. Au début, tant que la résistance des membranes l'emporte, la tension est exagérée et l'œil présente la dureté glaucomateuse, mais au moment où la sclérotique se ramollit et, à plus forte raison, se perfore, la tension diminue et «lescend au-dessous de la moyenne physiologique. D'une façon générale l'état de la tension durant la période glaucomateuse marque l'état des enveloppes de l'œil et, couséquemment, les limites de la tumeur.

Durant la période glaucomateuse la vue se trouble, un nuage grisâtre couvre les objets surtout à la lumière artificielle. Dans une observation de Jacobi, il est question d'une presbytie progressive et d'un rétrécissement du champ visuel, comme il arrive dans le glaucome simple. Ces symptômes auxquels se joint toujours une douleur plus ou moins violente revêtent la forme d'accès, suivis d'une période de calme. Ces accès deviennent de plus en plus fréquents; les douleurs qu'ils provoquent acquièrent une telle intensité qu'elles annihilent les autres symptômes et le malheureux patient fait volontiers le sacrifice de son œil, pourvu qu'on apporte un soulagement à ses souffrances. La plupart des observateurs ont mentionné ces atroces douleurs provoquées par le sarcome en les désignant tantôt sous le nom de névrose ciliaire, de douleurs intra-oculaires, orbitaires, hémi-crâniennes. Comme dans tous les accès de névralgie ciliaire intense, le point douloureux occipital fait rarement défaut.

La douleur est habituellement continue avec des exacerbations plus ou moins fréquentes qui surviennent le plus souvent au moment du coucher, de façon à simuler les douleurs ostéocopes de la syphilis. La recrudescence du phénomène douleur pendant la nuit est, comme chacun le sait, un caractère commun à toutes les névralgies; selon toute raison, elle est due à l'absence de toute autre excitation cérébrale pendant la nuit, ce qui livre le cerveau sans partage à 1 impression douloureuse.

Les souffrances occasionnées par la tumeur intra-oculaire et eutrelewvjtëfc \>\v

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qu'à la rupture de l'enveloppe fibreuse du bulbe ont, du moins, le triste avantage de décider le malade à faire le sacrifice d'un organe désormais inutile, au moment où les chances d'infection générale sont encore moins menaçantes.

Le moment où la détente se produit, où les douleurs deviennent moins vives, où il survient, en un mot, un mieux apparent correspond à la rupture du bulbe. La masse du néoplasme a cessé d'être contenue dans la cavité oculaire.

Les symptômes qui se présentent alors varient selon le siège de la rupture. Tantôt celle-ci s'effectue au niveau de la cornée ramollie, altérée profondément dans sa nutrition par suite de la compression longtemps subie par les réseaux vasculaires et nerveux intra-oculaires. Dans ce cas, la perte de substance est immédiatement comblée par l'iris et le cristallin, plus ou moins complètement opacifié. Ces deux organes dégénérés, méconnaissables, sont eux-mêmes expulsa du globe et remplacés par un bourgeon rougeâtre, saignant facilement, fournissant un liquide sanieux assez abondant et présentant à sa surface de nombrem foyers d'ulcération.

Les signes du sarcome arrivé à cette période différent peu, quel que soit le siège de la rupture, si elle se produit dans les parties découvertes du bulbe. Le développaient de la tumeur est lent, par suite du travail d'ulcération qui s'opère à sa surface, et ce n'est que tardivement que l'ouverture interpalpébrale est comblée, distendue par la production.

Il n'en est pas de même lorsque la tumeur eboroïdienne se développe vers le fond de l'orbite, sous la capsule de Tenon. Dans ces conditions, le globe est projeté en avant, dévié sous la paupière supérieure qui parait gonflée, luisante, rouge comme dans la période aiguë de Pophthalmie purulente. Quelquefois l'hémisphère antérieur du globe s'aplatit, l'impression des muscles droits s'accentue sur la sclérotique, de façon à simuler une phthisie du bulbe jusqu'à ce que, l'orbite étant rempli, la tumeur vient faire saillie en avant, soulève le bord de la paupière supérieure et se présente à travers la fente interpalpébrale sous l'aspect d'une masse rougeâtre plus ou moins marbrée de noir, selon le degré de pigmentation. Durant cette phase de l'évolution du sarcome et même quelquefois pendant la période glaucomateuse, les signes d'infection générale se révèlent sur des organes éloignés et tout spécialement sur le foie et ne tardent pas à occasionner la mort du malade.

Il semblerait résulter de quelques rares observations que le sarcome de la choroïde n'affecte pas toujours cette marche fatale. Dans une note écourtée de Berthold, il est question d'un œil amputé pour remédier à des douleurs intolérables et à l'examen duquel l'auteur reconnut l'existence d'un sarcome-mélanotique de la choroïde qui remplissait à peu près la moitié du globe et dV produits régressifs attribués à une ancienne choroïdite. Le globe était atrophié aplati, douloureux à la pression, le cristallin, diminué de volume, calcifié. Le suites de l'opération ne sont pas mentionnées. On ne saurait rien conclure de o fait, il est trop incomplet et l'idée la plus vraisemblable qu'il laisse à l'esprit c'est qu'il s'agit d'une production sarcomateuse peu active, enrayée moment* nément dans son évolution par une énucléation pratiquée au meilleur moment c'est-à-dire pendant la période glaucomateuse. 11 est question aussi dans l'îoo iiographie ophtalmologique de Siebel, d'une mélanose commençante de Tin térieur de l'œil qui se termina par l'atrophie du bulbe, et qui servit d'exempl à l'auteur, pour admettre deux formes de mélanoscs intra-oculaires, la fonn bénigne se terminant par la phthisie lente du bulbe, comme la choroïdite et I

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forme maligne possédant les attributs du cancer. L'observation de Siebel remonte à 1855, c'est-a-dire à une époque où le diagnostic des affections intra- .H'iilaires manquait de précision. En raison de l'extrême rareté des cas de ce ;:enrc\ n'y a-t-il pas lieu de supposer que le fait en question est relatif à une choroidite parenchymateuse ayant occasionné une tumeur inflammatoire plus nu moins pigmentée de la choroïde et détruite ultérieurement par atrophie n';'ressi?e? On voit par ces deux exemples, les seuls que je connaisse, que la terminaison du sarcome par atrophie du bulbe et, par suite, l'existence même de la mélanose bénigne auraient besoin d'être fondés sur de nouveaux faits.

diagnostic. Le diagnostic des sarcomes choroïdiens pendant la première [triode, avant l'apparition des symptômes glaucomateux est tout particulièrement difficile en raison de l'obscurité et du peu de certitude des signes qui servent alors de guide. On doit savoir gré, en particulier, au docteur Brière, des efforts qu'il a tentés pour éclairer cette question.

La pupille connue sous le nom d'œil de chat amaurotique, considérée naguère encore comme un signe pathognomonique du cancer de la rétine appartient à tous les processus qui déterminent un soulèvement appréciable de cette membrane et, par conséquent, à certains cas de choroïdite parenchymateuse ou suppurée, au gliôme de la rétine et au sarcome. Mais ce n'est que bien rarement que la choroïdite produit le miroitement spontané de la pupille ; eu outre, elle est accompagnée habituellement d'un appareil inflammatoire caractéristique. D'autre part, le gliôme de la r 'Une est une affection qui appartient exclusivement à l'enfance. Si donc l'oeil de chat s'observe chez un adulte, dans un œil qui conserve les apparences de la santé, il y a tout lieu de croire à l'existence d'un sarcome. Lophthalmoscope n'est point d'un secours aussi précieux qu'on pourrait le supposer, en raison de l'existence du décollement rétinien qui accompagne si souvent le développement du sarcome. Ce décollement masque toujours plus ou moins ce qui se trouve derrière. Toutefois, s'il s'est produit en dehors de ses causes habituelles, telles qu'un traumatisme, la myopie, etc., s'il n'occupe pas le siège habituel des décollements séreux, qui est, comme on le sait, le segment inférieur, s'il n'est point le siège de tremblottements, d'ondulations dans toute sa masse au plus léger mouvement du globe, si, enfin, il s'observe dans «n œil dont la pression interne est conservée ou augmentée, contrairement à ce que Ton observe le plus souvent dans les décollements séreux, on pourra, selon l'expression de de Graefe, avoir des doutes sur l'existence d'une tumeur située derrière la rétine. Celle-ci ne serait directement révélée par le miroir qu'autant «fu elle aurait perforé la rétine, comme cela est noté dans un certain nombre d'observations.

Lorsque le liquide est peu abondant, lorsqu'il tend à s'accumuler au-dessous de la tumeur et surtout lorsqu'il n'existe pas de décollement, ce qui arrive surtout quand les tumeurs siègent au niveau de la macula ou du corps ciliaire, le miroir fait voir non plus un décollement par épanchement séreux, doué d'une certaine transparence, mais bien un fond plus sombre, d'une teinte rosée ou rosée jaunâtre.

A ce dernier signe qui réclame déjà une observation attentive Becker a ajouté, (Uns les sept observations qui lui sont personnelles, la présence en un point du fond de l'oeil, d'un double réseau vasculaire, dont l'un serait de nouvelle formation et en même temps l'apparition successive de points blancs et noirs au niTeau de cette vascularisation anormale (Becker, Arch. de Knapn et Sloos> Y%1v^ %

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p. 827 1. Dans sa sixième observation, le même auteur compare ces vais nouvelle formation aux vaisseaux embryonnaire?, il leur attribue des peu utts. Il a poussé la délicatesse dans son observation, jusqu'à coitst dans une certaine partie de la tumeur ces vaisseaux se formaient pi dans une tache rouge, qui ressemblait i un extravasat. *

U' docteur Briëre a appelé de nouveau l'attention sur celte vascuh appréciable à l'ophlbalmoscope, du sarcome pendant la première périod Il existe, en ce moment, dans le service des ophthalmiques au \ ai- demalade atteint de sarcome, au premier degré, chez lequel ou toit manif et facilement soit a l'image droite, soit à l'image renversée, de nombre vaisseaux de dimensions inégales, qui se croisent dans tous les sens t tiennent incontestablement en propre à la production pathologique, air peut en juger par l'image ophlhalmoscopique (fig. 5), reproduite a grande lidélité par le docteur Gautier, médecin stagiaire, attaché au Celle-ci se présente s pect d'un mamelon situé dans la région d jaune. Ce mamelon es le miroir le déiuontr d'un blauc jaunâtre couvert d'un réseau pelle l'aspect de la p son coutourcstsombn de pigment noir ; son est occupé par la rétii lée. Du côté de la cette membrane Ibrmi rayonnes, immobiles,' quels se voient des lations de pigment ; opposé il existe de 1:

pots pigmentai rt-s. At la surface décollée une nuance cendrée uniforme. Le tissu papillaîre est vivement inj< vaisseaux rétiniens ont cet aspect uexueux que l'on observe dans le déc de la rétine. On remarque que l'un d'eux contourne le bord inférieur ■ meur, disparaît à ce niveau et redevient visible plus loin. Sur aucune n'ai rencontré les points blancs et noirs signalés par Decker. Chez ce la vision centrale est abolie ; il ne reste que la perception de la lumière champ périphérique. Comme particularité digne d'intérêt, le mal reste naîre depuis près d'une aimée. Il j a quelques mois, il survint quelqi de névralgie ciliaire, qui m'avaient fait craindre l'invasion d'accidents gl teux. Il n'en fut rien et l'affection est aujourd'hui aussi silencieuse qi du début.

La constatation directe de la tumeur sarcomateuse, la déterminât)» nature par le développement apparent d'une vascnlarisation qui lui csl peumeltent donc, dans un certain nombre de cas, d'établir d'une façoi le diagnostic du sarcome choroîdien, dès la première période. Mais i ainsi habituellement, ou bien ne sont-ce pas lit des faits tout à fait exce]

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dans lesquels la rétine, restée transparente, coiffe la production sans interposition de liquide? Je n'oserais me prononcer à cet égard, mais tenant compte de rembarras et de la réserve dans lesquels se sont tenus les observateurs distingués qui ont vu le plus de ces tumeurs, je pense qu'avec Becker et Brière, j'ai rencontré un cas exceptionnel. S'il en est ainsi, il serait encore vrai aujourd'hui comme à l'époque du mémoire de de Graefc, que dans la plupart des cas on ne peut baser le diagnostic du sarcome choroïdien que sur des conjectures, fondées sur l'existence d'un décollement de la rétine peu ou pas fluctuant, non justifié par l'état habituel ou accidentel de l'organe, ayant un siège insolite et n'étant pas accompagné d'une diminution dans la pression intra-oculaire.

Le sarcome parvenu à sa deuxième période peut être confondu avec un glaucome aigu : la méprise a été commise par des observateurs tels que de Graefe, Jacobi, Hulke, etc. Tous les signes extérieurs, sauf l'aspect chatoyant de la pupille quand il existe, simulent à s'y méprendre une attaque de glaucome. On ne peut guère échapper à la confusion qu'autant que l'examen ophthalmoscopique est encore possible. Dans ces cas particuliers, on constatera, s'il s'agit d'un sarcome, le décollement rétinien caractéristique et une papille normale, tandis que si l'on a affaire à un glaucome on trouvera la rétine en place et la papille optique excavée. Comme la transparence des milieux oculaires se perd rapidement sous l'influence des accidents glaucomateux, il importe de tenter l'examen ophthalmoscopique à une époque aussi rapprochée que possible du début des accidents.

Lorsque l'affection sarcomateuse est parvenue à rompre les membranes oculaires, il serait difficile de se tromper sur sa véritable nature. Peut-être à un examen superficiel pourrait-elle être confondue avec un staphylome très-developpé de la cornée, ulcéré à sa surface, sali par du mucus ou du pus. Mais les commcmoratifs rendraient toute méprise impossible.

Le sarcome choroïdien, quelle que soit la période de développement à laquelle il soit parvenu, n'occasionne sur l'autre œil aucun accident d'ophthalmie sympbatique : du moins il n'en est fait mention à notre connaissance dans aucun des faits publiés jusqu'alors.

Marche. Durée. 11 en est du sarcome de la choroïde comme des autres tumeurs : son évolution est en rapport avec sa structure. Les tumeurs molles contenant beaucoup de cellules rondes et de vaisseaux, ont un développement beaucoup plus rapide que celles qui sont pourvues d'un tissu dense, serré, sans liquide inter-cellulaire et formé de cellules fusiformes. C'est à ce titre que les leuco-sarcomes, les mélanc-sarcomes ont une marche plus rapide que les fibrosarcomes.

D'une façon générale la marche du sarcome est très-variable ; les différences que l'on observe sont relatives à la durée de la première période, au temps qui sépare le début des accidents du moment de l'opération et à l'époque plus ou moins éloignée de la récidive. 11 résulte de la statistique établie par le docteur Brière, que dans les cinquante observations qui mentionnent la durée, celle-ci sans distinction d'espèces, a oscillé depuis le début jusqu'à l'opération entre deux et trois ans. Il y aurait un grand intérêt, en comparant entre elles les mêmes variétés, à connaître la fréquence et l'époque des récidives ainsi que l'influence exercée par l'opération jugée d'après l'examen comparatif des faits de sarcomes opérés et des sarcomes abandonnés à eux-mêmes. Malheureusement la plupart des observations sont incomplètes à ce point de vue. Sur trentCrdevuL cas»

éf CBOlîOiML

àt wrmnp?» ii|Kin* ttintatsrvt* ujinV Injiumti<iiu il } ii eu àn4wj9 iviridres i Brière), hiu: ;«fi.li;» )u 40fi. û* uu-?nu»; rwcidm* siiiiî rtittftrvt* i. Trnin n>1m i n«i ébhl jBaniÉHnjfcr pttn jiicnimiu* ù -praudt* cauliineK. uu «antimif i ralliiles rondes f*: ^M«:at^ ts uit sunumit lilunc La jrâufuvt iti jui* jinimjnt Vest ■anîiestée un nui* njirt* 1 tutanitifiii «i in jiJi* lardjvt au }mul ér *ru& un*, ii'jfffîs nue statis- Hgot dt finîmes. gAi* dm* J unirai?* d* AauLeusk IradndnMM Àt Wjjiomoat tri Itsiv.iiii. i. £. )i 7»HI».. i* îurutt nioytu. ai 1* Tttuidm jnov m MAbre de quins? a* m im qut ut irai?.: mu*, l'ic rauitrt^ $taàttii h rqfNVté m faà dui* k*.*qiit<: iii jiriauiim nnari-'v 11: surviu* ou ai: Julie àt iifuif mê& <t ne sentnot luirt* ànr-oqti uns. Jim* Jt aliri' -ri irtraiisifi àt danum: frtxjiA%&~ éouat smfi nîuifvt* ii dt* nuiluat* ujtsrt* iil uuumur. ni.lt ximtttB! Âne >àt**mmt «xtniiriuiuirt :C *ux. ii at* tiuni»u> uars-HiTHiuuri'iK. m au. muante À amorar qv it* luttirirtiiu* iuii'v* tUnusitui. a nuustr^

}'nir it* «um^ n* u: ii ^uiiiiSLKiiii a*. 3rîiiTï nu. TtQc^iîaaait m cfeifirt fit guaiors:^ Jt* nmiaûi* iuc ïïxi sil-"* iKutouin ux nu* m "wnu* oui * tmé de thiui mn* l omcj iil nn, uns. ^m* ol i. & uritûuh* m -naiiL'**..

la. rnnnanac m* -Tesufeu& ui ntûuuti>& jun^niiuuini iil àt surnume dais Ireuuti* 1 afhtiCiin . Httu: nie nihia (iimir/niaur. t lin îOttUiiitiiii** i *ifc* jmme m ;*uiKUu: hl i*vî*: ' uusuuhiiii u nurcie i *Ui }tu*Tiou£H *t aèMRtm mtui: îtisne. .1 riu^tun: tT i^iiiunr nus :^> auruè?^ sjuc id"^ ît te aççurteit t- ik> ri* Ut nttuiuijfctt.

ôs: suTrjinti u: ii iaup-iM(e i^c uni ufittiunu. a: "ivj: ttuiitu. Hnuf [h^^Kct- \«4î»in> - itrrjîrthîii t ^«rjiiiuutr^ ni i ;s uuuuiul jil t ^u. Ji^* iiLuiinit i«aul /"aï?? a: lis. tu*, auui* nui ts -iiiuuii: ut u r:uiit2 ia rjuusur*!.. m * tû&imt f* m it r lûseter-.: nin i^s-s-niTaïUiai tur:-^ û «pj ou 1 inu-u. jî piiuf ut ^trama uni* u -UiUKumn tu timifôir JrÎMT?. :^. rjiuur^ iult: niamnpf it àuLuak ai*.

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•Il 1 iltmilc Ul k^i ^ ^Tî\,Ur U- -'te vl— blr Il..iw«Ui -

.^ i:iirrri»mie* * -u- jui9i**u7* »»»- iimiaïut— m nui» «ne'ii m -ai"»-iuuî •« uiu '^-r.vnkrfii ai iTuurairfii 1 m :*^i ^îaiiLJiuuieux u^u |iu ua^uaii \m umr'ir iiîrr— «Vilain'. .r'.U- »»i-r:iiinii 1 imijoiu^ uipure m ^uiuiîvuicaf. Uimmitt -k tiorinnir r* imurîirv liiuin^. rjiuir \ x+i*vk> e> iiuueui> k

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CHOROÏDE. 47

comme on Ta quelquefois supposé à propos de tumeurs méconnues au moment île 1 opération.

VIL Choroïdite exsddative (Choroïdite plastique, disséminée). Cette forme de choroïdite est caractérisée par la présence de produits inflammatoires, d'exsudats disséminés à la face interne de la choroïde et exceptionnellement à la face externe ou dans l'épaisseur du stroma choroïdien. Ces produits inflammatoires représentent-ils le blastème au sein duquel s'opère la formation d'un tissu néoplastique nouveau, auquel cas la choroïdite plastique ne différerait pas essentiellement de la choroïdite parenchymateuse, eu bien est-elle constituée par la présence de masses amorphes, coagulables, non susceptibles d'organisation et qui sont comme déposées sur un tissu à peu près inaltéré? Il serait hors de propos de discuter ici cette question, et de décider s'il s'agit de deux états pathologiques dillérents ou bien de deux modes du même état : aussi nous n'entendons donner le nom de choroïdite disséminée qu'à un groupe de symptômes assez nombreux, assez distincts, pour représenter au clinicien une maladie.

L'anatomie pathologique de la choroïdite exsudative et de ses suites est très-peu connue, parce qu'on a rarement l'occasion d'en faire l'examen nécroscopique. Pour cette raison , nous pensons qu'il est intéressant de reproduire les résultats d'un exameu pratiqué par Arnold Pagenstecher et dont les détails sont relatés dans lé traité de Wecker. Chez un sujet mort phlhisique, on constata au fond de l'œil plusieurs plaques disséminées, de couleur claire, rondes ou ovales, et entourées d'un cadre foncé. Dans toutes ces plaques, on distinguait un centre clair entouré d'une zone dont la coloration d'abord légèrement brune, devenait peu à peu plus foncée pour aboutir à une sorte d'anneau noirâtre qui, lui-même, se dégradait insensiblement du côté des parties saines. En dehors de ce cadre, on pouvait apercevoir un pointillé de même couleur. Rien ne montrait que ces plaques fussent dans un rapport quelconque avec le mode de distribution des vaisseaux choroïdiens.

La plus grande plaque fut l'objet d'un examen plus minutieux. On trouva la rétine et la choroïde intimement unies, tandis que ces membranes se laissaient facilement décoller dans les parties dont la coloration était restée normale : de plus elles paraissaient, même à la simple inspection, notablement amincies. En examinant directement la surface de cette plaque, à l'aide d'un tort grossissement, l'auteur découvrit dans le centre clair signalé plus haut, des (rainées de fibres disposées en séries presque parallèles et qui n'étaient autres que les fibres radiées de la rétine (fibres de Meïller), altérées et déviées de leur direction. Ces fibres, entre lesquelles se trouvaient interposées vers le bord de la tache des masses nucléolaires, disparaissaient non loin du cadre de la plaque, car à ce niveau elles étaient recouvertes par des amas de cellules pigmentaires de plus en plus nombreuses et foncées. La largeur de cette zone marginale n'était pas uniforme et mesurait en moyenne la moitié du diamètre de la partie centrale claire. Au niveau de ces altérations, la mosaïque régulière qui forme la couche épi thé li aie de la choroïde était interrompue çà et là par des cellules fortement pigmentées.

Sur des sections perpendiculaires' comprenant la rétine et la choroïde, on pouvait se rendre compte des dispositions réciproques de ces membranes et reconnaître avec évidence que l'atrophie dont elles étaient atteintes provenait de la rétraction d'un exsudât épanché en ce point. C'était principalement sur •les sections passant par le centre même de la plaque, qu'il était îadYs d^^rèr

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cier les divers degrés de l'atrophie en question, tandis que vers les bords de la tache, les deux membranes offraient à peu près une épaisseur normale. Vers le centre de la plaque, les tissus atrophiés étaient réduits au cinquième de leur épaisseur : on n'y pouvait plus reconnaître ni vaisseaux choroïdiens, ni cellules pigmentaires. 11 ne restait plus de la choroïde qu'une trame mince transparente légèrement striée, offrant cà et là quelques débris de cellules pigmentaires. La rétine elle-même ne présentait plus en cet endroit qu'une couche dépourvue de structure propre et les fibres entremêlées de nucléoles dont il t été question plus haut ne se montraient qu'à une certaine distance du centre. A mesure que l'on examinait une zone où la choroïde avait son épaisseur, où l'on retrouvait des traces des cellules du stroma et de la couche épithéliale, altérée ainsi que des vaisseaux, la rétine devenait aussi épaisse, les fibres radiées se redressaient insensiblement et il devenait possible de distinguer entre elles différentes couches superposées dans les points occupés par les agglomérations des cellules pigmentaires épithéliales, les fibres radiées apparaissaient avec leur direction perpendiculaire normale et les couches constituantes de la rétine se montraient plus nettement. L'auteur conclut que ces changements démontrent qu'à la suite de la rétraction des parties centrales de la tache pathologique, les éléments de la rétine s'étaient altérés en même temps que ceux de la choroïde : mais il était impossible de voir dans les différentes couches de ces membranes des signes propres à jeter quelque lumière sur la façon dont l'altération alors à son terme y avait débuté.

Symptômes. Ils sont de deux ordres, subjectifs ou objectifs.

Signes subjectifs. Les troubles visuels occasionnés par la choroïdite sont assez considérables et hors de proportion au début avec les altérations appréciables; ils sont d'autant plus marqués que le mal marche plus vite. Dans quelques cas exceptionnels, le retentissement sur la rétine est tel qu'il y a de la photophobie, des sensations lumineuses, et que l'examen ophthalmoscopique peut à peine être pratiqué. Au moment où il n'existe encore du côté de la choroïde qu'un état hyperhémique, ou quelques petites élevules miliaires semblables à des granulations naissantes, disséminées sur le tissu choroïdien, les malades sans signes prémonitoires se plaignent d'avoir devant les yeux un brouillard qui leur masque la vue des objets et qui est assez intense pour les empêcher de lire un caractère un peu tin. Des mouches parfois colorées, le plus souvent brunes ou noires, s'agitent devant leurs yeux. A mesure que la maladie fait des progrès, ces mêmes troubles s'aggravent, l'acuité visuelle baisse encore et les petites mouches ou taches brunes deviennent par leur nombre de véritables lacunes ou de larges trous obscurs dans le champ delà vision. A ce moment les malades ne peuvent plus distinguer que les gros caractères d'imprimerie ou les objets d'une certaine grandeur. Les lacunes du champ visuel ont une situation fixe ; elles peuvent être mesurées et dessinées si l'on procède à l'examen avec quelque attention. On les trouve dans les dilïé rentes régions ; leur contour est parfois entouré d'une sorte de pénombre périphérique au niveau de laquelle la vision sans être abolie est plus confuse qu'ailleurs, formant ainsi une zone de transition entre les parties sombres et les parties claires.

La diminution de l'acuité visuelle a été attribuée à la compression des éléments de la rétine par la choroïde congestionnée. Nous n'admettons pas cette interprétation. La compression de la rétine devrait avoir pour premier effet, tant qu'elle ne dépasse pas un certain degré, de provoquer des sensations lumineuse?

CHOROÏDE. 49

qui n'existent que passagèrement et exceptionnellement dans la choroïdite exsutlative. H est plus rationnel de l'attribuer à un certain degré d'infiltration. A une période plus avancée de l'affection, l'affaiblissement de la vue est la conséquence de l'altération subie par les éléments de la rétine, et de l'atrophie consécutive de la membrane nerveuse, atrophie qui est, nous l'avons dit, la suite habituelle des phlegmasies de la choroïde.

Les troubles de la vision peuvent être occasionnés aussi par des opacités cristalliniennes et surtout par les corps flottants et le trouble du corps vitré, dus au mauvais état de la choroïde. Quant aux taches aveugles elles correspondent aux parties de la rétine rendues torpides par le voisinage ou l'envahissement de l'altération sous-jacente. Cette correspondance est assez exacte pour que, dans bien des cas, il soit possible avant l'examen ophthalmoscôpique de préciser le siège du mal. Mais il n'en est pas toujours ainsi. L'intensité des troubles visuels dépend surtout du siège de l'altération et de l'influence de foisinage qu'elle exerce sur la rétine. Celle-ci est-elle intacte, la vision peut rester normale ou ne présenter qu'un affaiblissement insignifiant, si on le compare au nombre et à l'étendue des altérations. Nous avons donné des soins, il y a deux ans, à un jeune homme atteint d'une choroïdite cxsudative disséminée, trèsintense, qui ressemble beaucoup à celle que nous avons reproduite dans notre Allai cTophthalmoscopie (pi. II, fig. 6) et qui représente un exemple frappant de eette discordance. Lorsqu'il vint nous consulter, la choroïde était criblée de plaques exsudatives, de dépôts pigmentaires, l'acuité visuelle était inférieure à y£ç ; le malade pouvait à peine se conduire et déchiffrer quelques enseignes. Six mois après, sous l'influence d'un traitement mixte (onctions mercurieJles et iodure de potassium) l'acuité visuelle était remontée à -J- mais avec la persistance d'un certain nombre de scotomes qui l'obligeaient pendant la lecture à des mouvements de tête destinés à placer successivement les diverses parties des mots et des membres de phrases en rapport avec les parties redevenues sensibles de la rétine. Malgré cette amélioration si considérable, qui dépassait de beaucoup nos espérances, l'aspect du fond de l'œil n'avait pas changé sensiblement. La choroïde restait couverte, surtout vers la région de la macula, de plaques blanches disséminées, entremêlées ou entourées de dépôts pigmentaires abondants et charbonneux*

Ce fait me parait assez intéressant pour publier la note rédigée par le malade lui-même au sujet des troubles de sa vision :

( Du 10 au 12 mai 1872, j'étais à faire des additions lorsque tout à coup je m'aperçus que je ne voyais presque plus mes chiffres. Pensant que j'étais pris d'un éblouissement comme cela est assez fréquent chez moi, je relevai Il tête un instant et voulus, mais en vain, reprendre mon travail. Un espèce de voile me couvrait la vue. Je pris patience quelques jours pensant que cela n'aurait pas de suite grave. Mais chaque jour s'épaississait le brouillard qui recouvrait mes yeux. Au début je pouvais lire (avec peine c'est vrai) l'écriture fine; bientôt (trois jours après environ) je ne pouvais plus lire que l'imprimé. En six jours je ne pus plus lire quoi que ce soit dans les livres ; ma vue s'éteignait progressivement, comme une lampe allumée dont l'huile vient à manquer; me restaient les grandes lettres des magasins, i J'allai consulter le 1er ou le 2 juillet.

• Le traitement qu'on m'ordonna fut tout à fait interne. Au bout de deux jours de ce traitement nouveau, je remarquai un changement peu &ens\b\fe \\ ^

PICT. EXC XVfl. K

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vrai, mais qui ne m'échappa pas; j'avais mis un tableau de grandes lettres dans ma chambre et chaque jour je le consultais pour les progrès que je pouvais faire, et c'est à cette date seulement (3 ou ht juillet) que je commençais à distinguer un peu mon tableau. Trois jours après ce premier progresse pouvais lire assez distinctement les plus grosses lettres de mon tableau. Une remarque à faire c'est que je ne puis lire d'un seul coup d'oeil un mot s'il a plusieurs syllabes, et si une seule syllabe est trop longue, je ne puis la lire qu'en deux ou trois fois, suivant la multiplicité des lettres. Quand j'allai revoir M. Perrin huit jours après, un changement assez notable s'était fait ; je lisais à quelques pas la première et la deuxième ligne de mon tableau et quelques enseignes de magasin que je n'avais encore pu voir jusque-là ; on me fit continuer le traiteinent, et la seconde période de huit jours amena un second changement; je pouvais lire tout mon tableau (grandes et petites lettres, oes dernières beaucoup plus près, il est vrai) et beaucoup d'enseignes de magasins plus ou moins grandes lettres. Alors on me fit suspendre complètement le traitement pendant un mois. J'éprouvais pendant ce laps de temps des hauts et des bas, mais la maladie resta ce qu'elle était lorsque j'avais commencé à me reposer. Vers le 20 août, je repris le même traitement pendant un mois. C'est là que s'est fait un changement très-notable; chaque jour je m'aperçois d'un progrès avantageux ; je lis mon tableau très-facilement à cinq ou six pas. Huit jours après la reprise du traitement, je lis parfaitement bien toutes les enseignes, mais les livres impossible! à moins que ce ne soit d'un caractère très-gros. Les progrès semblent s'arrêter vers le 2 septembre, ou ils sont presque insignifiants car je m'en aperçois à peine jusqu'au 17 septembre. C'est à cette époque et en deux jours que je fais le plus de progrès. Le matin du 17 en me levant il me sembla que j'y voyais mieux que d'habitude et mon tableau est insuf lisant pour m'en rendre compte : je prends un dictionnaire qui est imprimé du caractère le plus fin et j'y jette les yeux. Je lis parfaitement tout ce que je veux ; il me semble que c'est une illusion et je m'en assure en sautant quelques pages et je vois par les lettres alphabétiques que je ne me suis pas trompé. Je descends dans la rue et je suis tout étonné en pouvant lire la plaque qui indique la rue, je lis aussi les numéros des maisons, et pendant ma maladie jamais je n'avais pu lire ces différentes choses. 11 est vrai que mon regard n'est pas sur, car avant de fixer une chose il faut que je promène mes yeux sur l'objet bien longtemps ; il en est de même pour lire, je lis très-bien les livres, mais toujours comme un écolier, en épelant comme je l'ai dit plus haut ; il faut que je promène ma tête sur chaque mot pour le lire, il me reste encore l'écriture que je ne puis déchiffrer. Je vais le 20 septembre rendre compte à M. Perrin de ce changement ; il me suspend mon traitement de nouveau pour un mois. Deux jours après cette visite je puis lire l'écriture pourvu qu'elle soit lisible, car c'est beaucoup plus difficile que l'imprimé, parce qu'il est presque impossible d'épeler les manuscrits. Dans ce mois de repos, ma vue s'afïermit sans pour cela faire d'autres progrès, mais chaque jour je sens mon regard plus fixe et je promène moins les yeux sur l'objet que je fixe; en en mot, sans voir la chose beaucoup mieux je suis moins long à la juger. »

Il est rationnel de subordonner, même sans constatation anatomique, la marche des symptômes dans le cours de la choroïdite exsudative à l'état de la rétine, puisque la choroïde par elle-même n'est pas indispensable à la vision : les troubles qu'occasionne l'inflammation de cette dernière, résultant principa-

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lement des lésions consécutives de la rétine, seront d'autant plus intenses que l'altération se rapprochera davantage des points qui concourent à la vision centrale, c'est-à-dire de la macula. C'est ainsi qu'une choroïdite ayant son siège vers la région équatoriale laissera la vision intacfe tandis qu'elle pourra entraîner la cécité si elle envahit la macula. Nous avons reproduit dans notre Atlas (planche 12, fig. 2), un bel exemple de ce genre. L'altération est trèscirconscrite, elle s'est développée chez un homme jeune encore et pourtant elle a entraîné la perte à peu près absolue de la vision de ce côté. . -

11 n'est pas rare que l'œil atteint de choroïdite soit sensible au toucher et devienne le siège d'une tension pénible, surtout pendant la période aiguë de la maladie.

fi. Signes objectifs. La surface rouge orangé de la choroïde est parsemée Je petits points, de petites plaques d'un blanc jaunâtre qui tranchent sur la couleur du fond.

Tantôt elles ressemblent à de petites masses miliaires de couleur jaune clair, surmontées d'un point plus terne ou noir. Ces tumeurs qui semblent surgir du tissu choroïdien sont disséminées sur sa surface, à divers degrés de développement. Ailleurs les altérations choroïdiennes forment de grandes plaques d'un blanc bleuâtre éclatant, parfois uniformes et mouchetées de taches sombres dues à des débris de la choroïde, parfois comme perforées et renfermant à leur centre une portion de tissu non altéré. On les rencontre aussi sous l'aspect de lignes blanches brillantes traversant une grande étendue du champ choroïdien en suivant le plus souvent le trajet des vaisseaux. Cette dernière forme n'est pas sans ressemblance avec l'aspect des ruptures de la choroïde ainsi que nous le verrous. Souvent les exsudât s choroïdiens n'atteignent pas le quart ou le tiers du diamètre de la papille, mais il n'est pas rare d'en observer dont l'étendue dépasse celle du nerf optique. Au début de la maladie , ils se perdent par dégradations insensibles dans le tissu sain et ce n'est que plus tard, à une période plus avancée, qu'ils se délimitent nettement au point de paraître parfois taillés a l'emporte-pièce et qu'ils s'encadrent d'un pigment foncé.

Daus certains cas, la choroïdite au début ne se traduit que par des altérations de couleur peu tranchées, localisées dans les régions équatoriales du bulbe et attribuées à une simple hyperhémie. Ces délicates modifications de couleur qui varient selon les sujets entre le rose et le rouge sombre, qui sont d'un ton moins uniforme, moins franc qu'à l'état normal révèlent le début des modifications dont la couebe épithéliale est le siège : elles semblent être le présage de l'exsudation qui va se faire. Mais elles échapperont bien souvent à l'observateur >i le patient a les cheveux foncés et l'épithélium choroïdien richement pourvu de cellules pigmentaires : ou rencontre parfois en ces circonstances une masse pigmentaire isolée dont la présence suffit à lever tous les doutes.

Le siège de la choroïdite exsudative est très-variable: il est permis de dire toutefois qu'elle débute de préférence dans la région équatoriale .pour se propager de proclie en proche vers le pôle postérieur et la papille optique. Au lieu d'être disséminés sur une large étendue, les dépôts peuvent être très-circonscrits. Nous avous déjà lait mention d'un cas de choroïdite dans lequel l'exsudation paraissait limitée à la tache jaune et était figurée par une tache ovalaire allongée transversalement, plus petite que la papille, entièrement blanche et nettement encadrée par une ligne de pigment.

Les exsudats choroïdiens siégeant en arrière de la rétine, les \a\sseau\t\e, eeWfe

52 CIlOROfbE.

dernière ne sont modifiés ni dans leur aspect ni dans leur marche : toutes les fois qu'il en est autrement, ou peut eu conclure que la rétine, comme il arrive si souvent en pareil cas, est elle-même atteinte.

Il est des cas dans lesquels l' allée t ion débute par une infiltration séreuse de la rétine que Fou reconnaît à une teinte opaline particulière. L'opacité est habituellement limitée au pourtour de la papille : mais elle peut, en certain? cas, s'étendre au loiu : au niveau de l'infiltration, les vaisseaux rétineux sont voilés par un nuage grisâtre léger. Durant cette période , l'état de la membrane nerveuse ein|>èche de constater celui de la choroïde sous-jacente. Ce n'est qu'au moment, peu éloigné du reste où survient l'atrophie des deux membranes, que les sigtiesophthalmoseopiques de la choroïdite deviennent de plus en plus expressifs. Lorsque l'affection a été profonde, le nerf optique lui-même peut prendre part au travail d'atrophie. L'Atlas de Liebreich (pi. 6, fig. 2) reproduit un exemple remarquable de cet envahissement.

C'est à cette dernière variété, dans laquelle on a signalé une forme particulière plus ou moins arrondie des exsudats qui rappellerait l'aspect des éruptions syphilitiques, que l'on a donné le nom de choroïdite spécifique, donnant ainsi à entendre qu'on la rencontre plus particulièrement sinon exclusivement chez les sujets atteints de syphilis. D'après notre expérience personnelle, cette opinion aurait besoin d'être confirmée et nous ne pouvons que répéter ce que nous avous écrit déjà depuis longtemps. La choroïdite d'origine syphilitique ne possède aucun caractère qui lui soit propre, qui permette de la distinguer de toute autre. C'est donc à tort que l'on eu fait une forme spéciale dont la seule raison d'être serait une donnée étiologique si souvent contestable. Nous reviendrons encore sur ce point à propos de l'étiologie.

Ambert et Forsteront décrit, sous le nom de choroïdite aréolaire, un cas dans lequel il existait dans le stroma choroïdien, sain ailleurs, de petites tumeurs très-nombreuses et recouvertes d'un épithélium pavimentaire charbonneux. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Ces tumeurs vues de face formaient des taches rondes jaunâtres, brillantes, d'un millimètre environ de diamètre et entourées d'une bordure noire.

Nagcl a rapporté un cas du même genre à la Société oph thaï niologi que de Heidelbcrg, en 1868. Dans ce cas, une seule région du fond de l'œil était atteinte : elle correspondait à la macula ; les taches pathologiques étaient formées d'une partie centrale d'un blanc brillant, entourée d'un anneau noir. En dehors de cette zone, il en existait une seconde périphérique, d'un gris rougeâtre qui semblait résulter de la destruction de l'épithélium de la choroïde. Indépendamment de ces taches, il y en avait de plus petites entièrement noires. Toutes ces taches adhérant aux vaisseaux rétiniens, démontraient par cela même la participation de la rétine. Nous avous rapporté avec quelques détails les faits les plus propres à donner une idée de la choroïdite aréolaire afin que le lecteur puisse juger, par lui-même s'ils présentent des particularités assez bien définies pour constituer une forme spéciale de choroïdite. Nous ne le pensons pas.

Complications. On rencontre parfois la choroïdite disséminée, associée à l'iritis aiguë ou sub-aiguë ; souvent elle provoque des troubles du corps vitré, assez intenses pur cacher complètement le fond de l'œil ou tout au moins pour couvrir l'image ophthalmoscopique d'un voile gris uniforme que l'on attribue trop fréquemment à une infiltration de la rétine. L'erreur est d'autant plus facile

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que ce trouble du corps vitré s'accompagne rarement d'opacités fixes ou mobiles. Cette complication apparaît de bonne heure ; elle dure peu en général : au fur et à mesure qu'elle diminue, les altérations choroïdiennes sous-jacentes deviennent plus appréciables.

L'altération du corps vitré a été signalée comme l'un des caractères propres de la choroïdite syphilitique ; c'est dans ces cas qu'il est difficile, impossible même de dire si la choroïdite affectera la forme parenchymateuse ou la forme eisudative.

Enfin les principales complications de la choroïdite exsudative, celles qui pourraient être considérées en quelque sorte comme des suites naturelles, tant elles sont fréquentes, sont représentées par les altérations secondaires de la rétine dans les points correspondants aux parties malades. La marche de la choroïdite exsudative quoique très-variable est toujours lente. Le pronostic est subordonné moins à la maladie elle-même qu'aux complications qui surviennent soit du côté du corps vitré, soit du côté de la rétine. D'une façon générale, le rétablissement de la vision est d'autant plus probable que l'invasion a été plus brusque, la marche plus rapide, en un mot, que l'évolution affecte une marche relativement plus aiguë. Au début du mal, même lorsque les troubles visuels sont très-intenses, il est permis d'espérer une guérison complète ou à peu près complète. Il n'en est plus de môme lorsque la rétine est envahie et lorsque le corps vitré reste jumenteux durant un certain temps : ou peut alors espérer tout au plus une légère amélioration et même trop souvent, quand la région de la macula est atteinte, la cécité en est la conséquence. Cause*. La choroïdite exsudative comme la choroïdite parenchymateuse se développe fréquemment de la façon la plus insidieuse, sans qu'il soit possible d'en déterminer les causes.

L'observation démontre qu'elle se rattache souvent à un état diathésique ou organique qui a occasionné un trouble profond de la nutrition et de la circulation.

D'autres fois la choroïde semble réagir comme les membranes séreuses et subir les mêmes lois physiologiques. C'est ainsi que les refroidissements cutanés, la suppression brusque de la transpiratiou ou d'un flux hémorrhoïdal ancien, l'existence de la goutte ou du rhumatisme semblent jouer un grand rôle dans le développement de la choroïdite. Quelques auteurs ont aussi signalé sa coïncidence avec la fièvre puerpérale , ou des hémorrhagies abondantes , avec les troubles fonctionnels du svstème utérin, etc.

Mais la cause la plus active est sans contredit l'infection syphilitique ; on estime qu'elle intervient dans les deux tiers des cas.

La syphilis héréditaire a été aussi mise en cause par Hutchinson (Ophthalmic Bosp. Reports, 1859, 1860). L'observateur anglais décrit même trois stades à la forme spéciale de choroïdite qu'il attribue à la syphilis héréditaire : dans la première, on constate un trouble considérable de la vision et la présence de taches diffuses de lymphe plastique, souvent un certain trouble de la rétine et du corps vitré; dans le second, la vue s'améliore et les taches sont mieux limitées; dans le troisième, celles-ci sont circonscrites par un bord abrupte et il n'existe plus de gonflement général du tissu avoisinant : c'est le stade de guérison. A l'appui de son opinion, l'auteur rapporte les faits suivants qui lui paraissent probants. Un jeune homme de quatorze ans éprouve un affaiblissement considérable de la me à droite. A Y ophiha] moscope, on constate un grand nombre ta \a&Y\e% ta

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teintes différentes, du rouge au rose et au blanc, situées sous la rétine. Une d'elles ressemblait à la papille. Ces tacites étaient bordées de pigment. Durant sou enfance, cet enfant, au dire de la mère, avait souffert d'éruptions ù la peau» de coryza et d'ulcères à l'anus. Le médecin attribua ces accidents à une syphilis transmise. La mère avait fait auparavant une fausse couche. L'aspect de l'enfant et ses dents étaient caractéristiques. U y avait aussi un psoriasis à la face. Ou croyait que l'altération datait de l'enfance et, en conséquence, on ne prescrivit aucun traitement. Ce fait ne porte avec lui aucun enseignement ; les signes fonctionnels et objectifs qui y sont mentionnés sont ceux de la choroïditc simple, et, d'autre part, rien ne démontre l'existence de la syphilis héréditaire. L'unique avortement de la mère peut être accidentel. Les éruptious à la peau, le coryza, les ulcères à l'anus, le psoriasis à la face nous paraissent vouloir dire plutôt scrofules que syphilis héréditaire. Il ne reste donc que l'altération des dents, signalée par Hutchinson, comme un signe pathognomonique de la syphilis héréditaire.

Dans un second fait, il est question d'un jeuue homme de vingt ans, pâle, cachectique, examiné d'abord par le docteur Bader, qui avait diagnostiqué: altérations spécifiques, datant de six ans, aux deux yeux. Hutchinson reconnut l'existence de taches circonscrites par un bord abrupte d'un blanc mat. Les rétines n'étaient point envahies , mais elles étaient très-pâles et les papilles irrégulières. Malgré ces lésions, le malade pouvait encore travailler comme cordonnier.

Ici les détails ophthalmoscopiques et le peu d'intensité des troubles visuels laissent à penser qu'il ne s'agit pas d'une forme exsudative, mais bien d'une forme atrophique. Aucun caractère, aucun indice ne conduit à faire croire à de la syphilis ; et bien que les dents fussent suspectes, petites, usées; bien qu'on ait signalé l'existence de fissures aux angles de la bouche et la perte de quinze, eufants sur seize qu'avait eus la mère, on ne peut s'empêcher à propos de ce fait comme à pro[>os du précédent de poser un point d'interrogation. Loin de nous la pensée d'eu contester, ni d'en atténuer la valeur. Eu faisant nos réserves, notre but est de provoquer de nouvelles recherches, d'appeler l'attention sur les points qui ont besoin d'être éclairés et d'obtenir enfui des observations qui entraînent la conviction, sans qu'il soit besoin d'en référer à l'autorité du nom qui les produit.

Dans l'état actuel de nos connaissances, il ne me répugne pas d'avouer que le plus souvent il ne m'a pas été possible de découvrir d'une façon satisfaisante pour l'esprit la cause de la plupart des choroïdites qu'il m'a été donne d'observer. Il en est de la choroïde comme d'autres membranes et d'autres tissus. Elle est fréquemment envahie par un travail d'hypergenèse qui fait disparaître l'élément normal et lui substitue du tissu connectif de nouvelle formation. Et cela sous l'influence de causes profondément cachées parmi les inconnues de la vie de nutrition.

Traitement. Il importe de rechercher tout d'abord avec le plus de soin possible la cause présumée du mal, de façon à établir sur les bases les moins fragiles le traitement à intervenir.

Comme l'infection syphilitique est surtout en cause, c'est dans cette direction que l'on devra diriger principalement son investigation. Pour peu qu'il y ait seulement quelques présomptions, disons même dans tous les cas, on près rira sans tarder un traitement mixte, composé d'onctions mercurielles quotidiennes

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et d'iodure de potassium, porté rapidement à une dose suffisante pour provoquer des effets physiologiques. Depuis quelques aimées j'emploie uniformément cette médication, moins dans la pensée d'enrayer une manifestation syphilitique que dans le but d'agir sur la nutrition et de provoquer, par l'emploi combiné des deux agents de dénutrition les plus actifs, la résorption des éléments néoplastiques quelle qu'en soit l'origine.

Avec le traitement général il sera toujours utile d'agir localement. Les infusions chaudes, les excitants cutanés, les bains sulfureux, les frictions stimulants au pourtour de l'orbite, les sinapismes réitérés aux jambes, les ventouses sèches à la région postérieure du cou, les vésicatoires ammoniacaux aux tempes représentent les petites ressources auxquelles on a coutume de recourir. Nous rejetons absolument la sangsue artificielle de Heurteloup, recommandée par plusieurs spécialistes. L'application d'un séton à la nuque, que l'on aura soi» d'entretenir pendant un temps suffisant est encore, parmi les moyens dérivatifs, celui qui nous inspire le plus de confiance. Tout récemment, nous avons vu le docteur Raymond, à l'hôpital des ophthalmiques de Turin, traiter la choroïdite disséminée par des évacuations quotidiennes de l'humeur aqueuse. Ces évacuations sont obtenues par des paracentèses renouvelées de temps en temps, et dans l'intervalle desquelles la petite plaie est maintenue à l'état fistuleux à l'aide d'un stylet. Notre distingué confrère assure avoir obtenu de bons effets de cette intervention.

VIU. Choroïdite séreuse. La choroïdite séreuse, moins encore que les formes précédentes, représente une entité pathologique que l'on puisse définir et étudier. Elle n'est, en quelque sorte, qu'un fait accidentel, contingent, qui, sans grande importance par lui-même, en acquiert une très-considérable, en raison de l'égalité de pression qui doit être maintenue dans la sphère oculaire. Toute altération de tissu de la choroïde peut occasionner et occasionne souvent des infiltrations séreuses, soit entre la choroïde et la rétine eu décollant cette dernière, soit dans l'épaisseur du parenchyme. A ce titre, la choroïdite peut être féreuse en même temps que parenchymateuse ou exsudative, elle peut être séreuse sur certains points, hyperplasique sur certains autres; hyperplasique au début, séreuse plus tard. El de même encore, une choroïdite séreuse peut être transformée en une choroïdite plastique par une irritation intercurrente, un traumatisme, une opération chirurgicale, etc. L'infiltration séreuse ou l'épanchement séreux de la choroïde, véritable épiphénomèue ou simple écart physiologique représente, avons-nous dit, une perturbation extrêmement grave au point de vue clinique. Tout excès de sécrétion dans la cavité oculaire, qui est trèspeu extensible, entraîne fréquemment un excès de pression ; tout excès de pression comprime les vaisseaux et les nerfs ciliaires et provoque ainsi une aggravation du mal par l'irritation nerveuse qui en résulte. De ce défaut d'équilibre résulte en même temps une menace contre l'intégrité de la rétine et du nerf optique, comme aussi contre la courbure de l'enveloppe fibreuse de l'œil.

Si la même situation se maintient, des troubles nutritifs et des effets mécaniques désastreux ne tardent pas à se produire ; l'œil devient dur et fréquemment douloureux; l'iris, paresseux ou inerte, la chambre antérieure, moins profonde en raison du refoulement de l'iris vers la cornée, la pupille, dilatée et irrégulière. D'autres fois, la sclérotique et la cornée se ramollissent , elles opposent une résistance insuffisante à l'excès de pression, et tantôt se distendent uniformément pour produire ce type connu sous le nom 4e buç\\V\vA\»\^

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tantôt cèdent sur un ou plusieurs points pour donner naissance à des staphylômes, soit de la sclérotique, soit de la cornée.

La choroïde, l'iris, les nerfs ci li aires finissent par subir aussi un travail d'atrophie régressive qu'il est aisé de pressentir; enfin, la rétine décollée ou altérée dans ses éléments, les fibres du nerf optique refoulées dans leur gaine, coupées contre l'anneau sclérotieal, fournissent un dernier trait au tableau des accidents occasionnés par l'excès de la pression iutra-oculaire, effet direct, inévitable de l'hypersécrétion.

Ces accidents représentent les symptômes principaux des espèces morbides qui constituent la grande classe des maladies liydroph thaï iniques. On a réservé spécialement le nom d'affections glaucomateuses à celles dans lesquelles l'excès de pression agit spécialement sur la papille optique et se traduit par une dureté appréciable du globe oculaire. L'étude plus complète de ce groupe pathologique trouvera plus utilement sa place à propos de l'article glaucome.

IX. Choroïdite atrophiqde. Scléro-choroidite. Nous avons dit précédemment que les formes parenchymateuse et exsudative de la choroïdite occasionnaient habituellement une atrophie régressive de la choroïde attribuée à la compression qu'exerce sur les vaisseaux le tissu néoplastique rétractile au fur et à mesure de sa formation et de sou organisation. A ce point de vue, l'atrophie de la choroïde n'est qu'une suite ou une complication, si l'on veut, des formes dont il vient d'être question. Ces deux états, hypcrplasie et atrophie, se succèdent ou se confondent à tel point, qu'à un moment donné, on serait fort embarrassé de dire quel a été le début du mal et quelle en est la nature.

L'atrophie est aussi la conséquence habituelle, comme nous l'avons indiqué, d'une hypersécrétion intra-oculaire, et, par conséquent, l'un des symptômes des affections hydrophthalmiques. Envisagée à ce point de vue, l'atrophie eboroïdienne serait la suite, le dernier terme d'autres maladies et non une maladie particulière.

Mais dans le plus grand nombre des cas, l'atrophie parait être l'altération primitive, fondamentale. 11 s'y ajoute bien accidentellement un certain trouble dans les sécrétions et quelques infiltrations plastiques, mais à titre de symptômes secondaires.

Tantôt l'atrophie choroïdieiuie laisse intacte la forme du globe oculaire; d'autres fois elle occasionne une déformation, un enfoncement de la paroi qui constitue un staphylôme. Dans l'un et dans l'autre cas, elle peut être de même nature, ou du moins présenter les mêmes signes anatomiques; mais le staphylôme exerce une telle influence sur les conditions dioptriques de la vision, il offre quelque chose de si particulier dans son siège qu'il est nécessaire de scinder eu deux l'étude clinique de l'atrophie ehoroïdienne.

a. Atrophie chordidienne non staphylomateuse. Cette forme représente l'atrophie du tissu choroïdien qui se mêle aux divers états pathologiques de là choroïde ou qui en est le dernier terme. Rarement étendu à la sclérotique, il envahit, au contraire, très-souvent la rétine dont il provoque la dégénérescence fibreuse et l'atrophie. Le même travail régressif peut aussi s'étendre à la papille et au nerf optique et en déterminer l'atrophie. On pourrait donc désigner l'état dont il est question sous le nom de rétino-choroïdite atrophique. Il correspond aussi à la désignation de pigmentation de la rétine, si l'on en excepte toutefois un mode particulier de pigmentation de la membrane nerveuse bien étudiée par Bolling Pope et Landolt, sous le nom de Rétinite pigmentaire. Cette dernière, en

CHOROÏDE. 57

raison des conditions de son développement, de la localisation du mal dans le tissu

rétinien, de son mode d'évolution et des troubles fonctionnels qu'elle entraîne,

mérite une description particulière (Voy. Réthute pigmentai re). 11 ne s'agit

tlouc ici que d'une migration du pigmeut dans le tissu rétinien pendant le cours

d'une choroïdite.

Mn rencontre aussi dans quelques cas la choroïdite atrophique non staphylomaleuse combinée avec l'autre forme.

Symptômes. Les signes subjectifs de l'atrophie choroïdienne ne diffèrent pas de ceux de la choroïdite exsudative. Ici comme là, ils sont surtout en rapport avec l'état de la rétine. Lorsque celle-ci est intacte, les plaques d'atrophie les plus étendues peuvent respecter la vision et n'avoir d'autre effet qu'une éblouissante fatigue à la lumière.

Quant aux signes objectifs ils sont très-variables. Tantôt l'atrophie de la choroïde se révèle sous l'aspect de plaques et de taches arrondies d'un blanc bleuâtre éclatant, mouchetées de petits grains et de petites stries noires. Ces taches sont comme taillées à l 'emporte-pièce dans le tissu sain de la choroïde ; dans d'autres cas elles paraissent entourées d'une auréole rose clair ou d'un liséré noir. L'atrophie j>eut être très-étendue ; on la voit alors sous l'aspect d'une plaque concave de couleur blanc jaunâtre comme l'ivoire vieilli, sur laquelle se rencontrent des masses isolées de pigment noir, des débris de la choroïde, quelques vaisseaux cuonridiens. En certains points les bords de la partie atrophiée se fondent insensiblement avec les parties inaltérées ; en certains autres ils dessinent une ligne • irrégulière comme le contour d'une carte géographique avec des enfoncements, des saillies, des languettes étroites de tissu sain. L'aspect de l'image ophthalmottopique est surtout déterminé par l'état des couches pigmeutaires qui sont le siège principal de l'altération. Tant que la couche épithéliale n'est point modifiée, elle voile à l'observateur, surtout si l'œil est fortement pigmenté, ce <jui se trouve derrière et par conséquent l'état du stroma choroïdieu. Si, au contraire, elle prend part au travail d'atrophie, ce qui arrive presque toujours, les altérations sous-jacentes sont très-nettement accusées.

Les modifications dont l'épi thélium choroïdien est le siège ne sont pas limitées à la diminution des granulations pigmentaires contenues dans les cellules ; celles-ci subissent aussi la régression graisseuse de telle façon que le pigment qu'elles contenaient devient libre. D'autres fois il se produit concurremment une prolifération des cellules pigmentaires qui deviennent plus grosses, plus irrégulières et s'accumulent au point de former des bosselures à la surface. Ces agglomérations irritent la rétine, la compriment et provoquent un travail phlegmasi- '{uequi aboutit à l'adhérence intime des deux membranes, à l'atrophie régressive des éléments sensibles, ainsi qu'à la formation d'éléments nouveaux de tissu cellulaire. De la sorte la rétine est réduite en ces points en un stroma celluleux délicat, infiltré de cellules ou de granulations pigmentaires libres. Tel est le mode suivant lequel une affection qui a primitivement son siège dans la choroïde envahit la rétine, et de choroïdite dégénère en rétino-choroïdite.

C'est aux altérations du pigment épithélial que sont dues les taches noires que l'on rencontre presque toujours dans l'image ophthalmoscopique de la chorôdite ; la présence de ces taches représente, on ne saurait trop le répéter, le meilleur élément de diagnostic de la choroïdite.

L'altération de la choroïdite peut être limitée à la couche interne. Schweiger a rencontré à l'autopsie des modifications siégeant exclusivement dans \\x <&W!&a

58 CHOROÏDE.

épithéliaic. Il doit eu cire ainsi dans ces cas si nombreux que nous avons rangés parmi les variétés physiologiques, parce qu'ils ne s'accompagnent d'aucun trouble dans la vision, et dans lesquels les cellules hexagonales sont devenues assez rares ou assez peu pigmentées pour laisser voir distinctement la structure dir parenchyme. Cette disposition est très-fréquente dans les yeux atteints de choroidite staphylomateuse ; fréquente aussi pendant la vieillesse et pendant le cours des choroïdites séreuses, etc.

Toutefois les modifications que subissent les cellules épithéliales sont le plus souvent accompagnées d'autres altérations du parenchyme. Le stroma-choroïdien perd son pigment, les parois des vaisseaux s'épaississent, deviennent scléreuses, de façon à réfléchir la lumière plus vivement qu'à l'état normal. Il résulte de ces conditions réunies une image dans laquelle le reflet sclérotical apparaît dans toute l'étendue du fond de l'œil, constituant comme un fond gris cendré sur lequel se dessine le réseau vasculaire de la choroïde. Les venœ vorticosœ apparaissent vers l'équateur de l'œil sous l'aspect de larges vaisseaux convergeant vers la papille, s'anastomosaut entre eux et circonscrivant des espaces de moins en moins grands, qui sont noirs ou d'un gris jaunâtre, selon que l'atrophie pigmentaire est plus ou moins complète.

Les vaisseaux sclérosés contribuent aussi à donner au tableau des traits caractéristiques. On les voit sous l'aspect de stries bosseléees, d'un blanc jaunâtre brillant : on dirait à les voir que la circulation est interrompue sur certain* points de leur trajet ou ne se continue que dans quelques-uns d'entre eux. Ce n'est là qu'une illusion due apparemment à un épaississement pathologique des parois vasculaircs qui les rend moins transparentes.

Dans quelques cas il existe, au pourtour de la papille, une sorte d'auréole formée de petites stries radiées d'aspect blanc jaunâtre. Ces petites stries représentent selon toute raison des vaisseaux. Leur disposition rayonnée au pourtour de la papille optique autorise à penser qu'elles représentent les artères ciliaires courtes mises à découvert par la disparition du pigment : ce système vasculaire coloré en rouge par le sang, en blanc jaunâtre par le reflet des parois vasculaire» épaissies, circonscrivant des espaces plus ou moins sombres qui représentent le* mailles d'un réseau, donnent au fond de l'œil quelque chose d'étrange, de saisissant, dont la choroïde du vieillard examinée immédiatement après la mort rappelle le souvenir.

Les altérations de la choroïdite atrophique siégeant en arrière de la rétine, le* vaisseaux de cette dernière passent au-devant d'elles sans subir de modification ni dans leur aspect, ni dans leur marche. Bien plus, comme les plaques d'atrophie réfléchissent plus vivement la lumière, les vaisseaux rétiniens à leur niveau paraissent mieux éclairés de telle sorte qu'où distingue facilement un vaisseau de second ou de troisième ordre invisible dans l'œil sain. Beaucoup d'observations, dans lesquelles il est question d'hypérémies rétiniennes, n'ont d'autre fondement que cet eftét d'éclairage.

Diagnostic. Nous avons déjà dit, à propos de la forme parenchymateuse de U choroïdite, combien la constatation des altérations de la choroïde était simple et sûre : mais il n'en est plus de môme lorsqu'il s'agit d'apprécier au nliroir ii l'on a affaire à un exsudât ou à une plaque d'atrophie, si la rétine est saine on malade.

Il arrive même si souvent que l'on a affaire à ces altérations réunies, qu'il importerait moins de les distinguer les unes des autres que de faire la part decha*

CHOROÏDE. 59

d'elles. Posée en ces termes, la question est difficile à résoudre ; disons î qu'en bien des cas il est impossible de se prononcer sans dépasser les •s rigoureuses de l'observation .

diagnostic différentiel entre les exsudats et les taches atrophiques de la *de repose sur les données suivantes.

sxsudat n'a généralement pas de forme préférée : ses bords se fondent dans «rties voisines; il est placé à la surface de la choroïde; le plus souvent, il '

les cellules épithéliales des parties voisines complètement intactes, sinon dies et mieux pourvues de pigment qu'à l'état normal. xsudat est mat, légèrement jaunâtre.

Sn il forme saillie à la surface de la choroïde.

plaque d'atrophie est généralement arrondie : elle donne nu reflet bleuâtre, atoiement marbré de taches noires, résultant de la réflexion de la lumière

face interne de la sclérotique plus ou moins complètement dénudée. plaque d'atrophie est accompagnée dans son voisinage d'une altération de che épithéliale, dont les cellules ont perdu leur régularité et la plus grande

des granulations pigmentaires qu'elles contenaient, ou même ont comment disparu, en sorte que leur pigment devenu libre s'accumule en petits irréguliers disséminés sur le champ de la plaque atrophique ou le long t bords.

problème devient plus difficile lorsque, par l'évolution du mal, l 'exsudât a •que autour de lui une zone d'atrophie, a subi lui-même la régression, laisen son lieu et place une véritable plaque blanche, brillante, encadrée de eot noir. Dans certains cas, les exsudats ne perdent pas ainsi les caractères nr sont propres. Leurs bords restent confus, ils pâlissent seulement et ne ut leur présence que par la teinte décolorée de la choroïde et la disséminal'un certain nombre de petits grains de pigment.

peut attribuer à de l'atrophie les plaques blanches situées autour de la e et formées par la présence dans la rétine de faisceaux de fibres ner- » à double contour. Mais outre que cette disposition est très-rare, les taches 1 résultent couvrent plus ou moins les vaisseaux rétiniens, tandis que les lions choroïdiennes sont situées derrière ; elles empiètent presque toujours i surface de la papille, ce qui n'arrive évidemment jamais pour les altéradelà choroïde ; enfin elles offrent sinon dans toute leur étendue au moins sors bords, une disposition striée caractéristique. Avec elles, pas de pig-^ ition pathologique.

plaque d'atrophie de la choroïde se distingue de l'opacité rétinienne aux ères suivants. La première a un éclat plus grand que la seconde : une ; généralement arrondie et un contour net ; elle est entourée de tissus à peu naltérés ; la seconde est le centre d'un trouble diffus-qui s'étend à une cerdîstance et dans lequel on distingue habituellement soit de petits points >paques, soit des stries légères.

peut sûrement affirmer que la rétine est altérée soit primitivement, soit xithrement, lorsque les vaisseaux rétiniens sont plus ou moins voilés. Ces aux deviennent tortueux ; parfois ou les voit s'engager et disparaître sous le d'où ils sortent bien reconnaissables après l'avoir traversée ; ailleurs ils t apparents, mais avec des bords sans netteté : on ne les suit qu'avec peine ers un tissu peu transparent. Jusqu'ici le diagnostic différentiel est facile : 0 n'en est plu» de même lorsqu'il s'agit de préciser si la rétine esl tev*-

60 CHOROÏDE.

nue malade pendant le cours d'une choroïdite. On s'attachera de préférence à rechercher si l'image ophthalmoscopique manque de netteté sur certains points par le fait de l'infiltration de la rétine ; on suivra attentivement surtout le cours des vaisseaux pour constater s'ils sont également apparents dans toute leur longueur, si, sur un point donné, ils ne sont pas recouverts par une masse jugmen taire.

Causes. Les causes de la choroïdite atrophique ne sont pas mieux définies que celles des autres affections- de la choroïde : consécutive elle est occasionnée par tout ce qui irrite le tissu choroïdien : un exsudât, une suffusion sanguine, un excès de pression peuvent également concourir à sa production. Primitive elle parait être sous la dépendance d'un trouble de nutrition difficile à définir et dont il sera plus opportun de dire un mot à propos de la pathogénie de la c!m>roïdite staphylomaleuse.

Quant au traitement il n'offre pas d'autres ressources, jusqu'alors, que celles dont il a été question à propos des autres formes de choroïdite qui lui servent si souvent de point de départ.

b. Choroïdite staphylomateuse (Choroïdite ectasique; Scléro-choroîdile; Staphylôme postérieur). Cette forme de choroïdite appartient plus spécialement que la précédente à la classe des affections hydrophthalmiques. Elle est accompagnée d'une atrophie concomitante de la sclérotique avec adhérence intime et ramollissement des deux membranes. La rétine, au contraire, est le plus souvent respectée au moins tant que l'affection n'a pas dépassé certaines limites dans son développement.

L'altération par atrophie du tissu choroïdien, dont il est ici question, mérite une description spéciale par la régularité à peu près constante de sa forme et de son siège, par la déformation rapide à son niveau de la sphère oculaire et le développement d'une ectasic ou tumeur staphylomateuse, qui a pour effet de modifier profondément l'état dioptrique de l'œil, ce qui fait qu'elle représente la cause et le signe le plus constants de la myopie.

Cette forme de choroïdite et le staphylôme postérieur qui l'accompagne représentent deux facteurs si étroitement liés l'un à l'autre, qu'ils sont synonymes dans le langage usuel, et que la constatation de la plaque d'atroplûe représente le procédé d'information habituel pour reconnaître l'existence du staphylôme postérieur. Sur ce point, il ne faudrait pas être trop absolu toutefois puisque, .comme nous l'avons signalé précédemment, l'atrophie caractéristique se rencontre assez fréquemment sans staphylôme, principalement chez le vieillard et dans le cours des affections papillaircs.

La choroïdite staphylomateuse a sou siège spécial au pourtour du nerf optique: elle est localisée là et pas ailleurs. Nous n'avons jamais rencontré les cas dont parle Wecker dans son Traité des maladies des yeuxy et dans lesquels le sttphylôme se produirait sur la tache jaune isolément, de telle sorte que cette dernière deviendrait, comme la papille dans les cas ordinaires un centre d'atrophie, d'où la maladie se propagerait.

Symptômes. A. Objectifs. Nous admettons, comme Ed. Jajger l'a proposé le premier, trois degrés dans le développement de la choroïdite staphylomateuse.

Premier degré. Dans le premier degré, le staphylôme est représenté par no petit croissant blanc bleuâtre, dont la concavité embrasse la moitié externe de la papille optique (image droite). La disposition générale de la tache pathologique fait qu'elle est fréquemment confondue avec la papille elle-même que

CHOROÏDE. 61

>n juge agrandie. Parfois elle a fort peu d'étendue ;• c'est presque une simple me blanche qui simule un élargissement du limbe sclérotical. Le plus souvent s limites du côté de sa concavité et surtout de sa convexité sont marquées par le ligne ombrée ou noire, due aux modifications des couches pigmentaires qui compagnon t habituellement tout état pathologique de la choroïde.

Les bonis du staphylôme sont tantôt nets et tranchés, tantôt irréguliers, mtelés ou fondus par gradations insensibles avec la choroïde saine qui parait

ce niveau plus sombre ou plus claire selon les cas.

Deuxième degré. Au deuxième degré, la tache pathologique est agrandie ivant le méridien horizontal : ce n'est plus un croissant, mais un cône tronqué »nt la base curviligne embrasse les deux tiers environ du limbe de la papille,

dont le sommet plus ou moins arrondi confine à la tache jaune. Ici il est difiie de ne pas reconnaître l'altération ; sa coloration d'un blanc nacré à reflets euàtres donne au fond de l'œil des reflets chatoyants. Lorsque la maladie arche très-lentement ou qu'elle est stationnaire, le bord externe du staphyme est limité par une courbe régulière et nettement dessinée. Lorsqu'au conaiiv elle est en voie de progrès, les bords en sont comme déchiquetés, la couche nthéliale et le stroma choroïdien dans le voisinage sont manifestement altérés, ; pigment a disparu plus ou moins complètement, et le staphylôme se trouve ntouré par une zone d'atrophie plus ou moins avancée.

Troisième degré. Au troisième degré, qui le plus souvent succède promptenent au second, le staphylôme gagne encore en étendue. 11 n'est plus limité au »té externe de la papille, il la déborde eu haut et en bas ; puis bientôt une seconde tache plus petite, de même nature et de même aspect apparaît au côté nterne de telle façon que celle-ci se trouve entourée par un cercle d'atrophie, arge du côté de la tache jaune, étroit du côté opposé. C'est dans ces conditions pie la tache jaune est envahie, et que l'ectasie occupe la plus grande partie du bod de l'œil. La surface de ces larges staphylômes ressemble à celle des plaques l'atrophie choroïdienne, elle est d'un blanc nuancé de bleu ceudré. On y renarque assez souvent un modelé rouge formé par les débris du tissu choroïdien * quelques masses isolées de pigment charbonneux. C'est aussi dans ces cas [ue l'on rencontre accidentellement quelques vaisseaux choroïdiens intacts et urmalement de nombreux vaisseaux rétiniens de première ou de seconde granieor dont l'état de distension causé par l'ectasie est accusé par une direction nectiligne.

Dans le staphylôme postérieur, la papille paraît d'un rouge plus foncé, plus îoiforme qu'à l'état normal. Souvent elle acquiert une teinte lie de vin qui xmtraste avec la tache staphylomateuse. Ce changement a été attribué non sans aison à une hypérémie passive due à un certain degré de compression, exercé par es faisceaux de la lame criblée qui sont de plus eu plus distendus par les progrès la staphylôme. La forme de la papille est aussi changée : elle n'est plus ronde, lie représente habituellement une ellipse dont le grand axe est perpendiculaire i la direction suivant laquelle se développe le staphylôme. Liebreich dit avoir «marque que le nerf optique affecte de préférence cette forme, lorsque le staphylôme ne l'entoure pas complètement, c'est-à-dire dans les deux première fcgrés. On peut constater dans les diverses figures de la planche XIV de notre Ubs qu'il n'en est pas généralement ainsi. Cette déformation nous parait être un effet d'optique dû à l'existence de l'astigmatisme qui complique si souvent la myopie.

02 CHOROÏDE.

Dans l'œil atteint de staphylôme, l'éclairage est nécessairement meilleur, l'image ophthalmoscopique plus nette, plus riche, de tons plus éclatants, et lei vaisseaux plus nettement dessinés qu'à l'état normal. Les reflets opérés sur h tache pathologique rendent apparents des vaisseaux de second ordre que Tonne distingue pas dans l'œil sain. Aussi est-on généralement frappé du nombre de petits vaisseaux qui se dirigent vers la macula à travers l'ectasie.

La projection de ces vaisseaux au fond du staphylôme a souvent pour effet de les rendre invisibles dans une partie de leur parcours, ce qui fait qu'ils paraissent ne pas émaner de la papille mais bien du bord interne de l'excavation. D'autres fois et pour le même motif, ces vaisseaux semblent décrire sur le staphylôme une grande courbe ou un crochet. 11 suffit de se rendre compte des conditions de l'éclairage pour comprendre ses variétés d'aspect.

La choroïdite staphylomateuse n'aifecte pas toujours la forme régulière, classique dont il vient d'être question. La tache atrophique peut être, en prenoi toujours la papille optique pour point de repère, tantôt supérieure, tantôt sapé» rieure et inférieure : ailleurs elle est représentée par un disque étroit entourant complètement la papille.

D'autres fois la plaque atrophique, au lieu d'avoir sa couleur blanc nacré habituelle est d'un gris cendré peu apparent, ce qui tient à un degré d'atrophie moins avancé. On |ieut dire d'une façon générale que les irrégularités de forme, de couleur et de développement que Ton observe dans la choroïdite staphylomateuse se rattachent à une maladie eu voie de progrès, et par conséquent plus menaçante pour l'avenir.

Lorsque l'ectasie a atteint un certain développement, on peut constater directement son existence en dirigeant le globe oculaire en dedans aussi fortemeat que possible. Dans celte position, le repli conjouctival s'efface, la sclérotique est découverte en dehors dans une grande étendue. En l'examinant d'avant es arrière, on la voit perdre sa couleur blanche et devenir d'abord bleuâtre, pois d'une nuance bleu foncé au fur et à mesure que l'on se rapproche du pôle postérieur de l'œil. Sur ces points, elle a perdu sa consistance normale, sa forme arrondie est devenue manifestement conique, comme on l'observe pour la cornée dans le staphylôme antérieur.

Le développement du staphylôme a pour conséquence inévitable d'allonger l'axe antéro-poslérieur de l'œil. Arlt, le premier, a indiqué un moyen de mesurer approximativement cet allongement. 11 se sert pour cela d'un compas dont les pointes sont munies de petites houles de liège. Le globe de l'œil étaut porte* fortement en dedans et eu haut, l'une des pointes est placée au centre de h cornée et l'autre est appliquée sur la face externe de la sclérotique, au niveat du point le plus reculé devenu accessible. L'écartement obtenu est alors comparé à l'écartement fourni par l'œil normal, qui sert de terme de comparaison. Daaf le but de rendre la mensuration plus précise, de Graefe a proposé d'appliquer un (il de plomb sur la surface externe du bulbe, mise largement à découvert et dirigeant aussi le regard en dedans et en haut. 11 assure avoir obtenu de h sorte des résultats très-satisfaisants. Toutefois il reconnaît que la difficulté d'exécution de ce procédé compromet beaucoup l'exactitude des résultats.

L'allongement de l'axe optique dans le staphylôme s'opère principalement di côté de l'hémisphère postérieur. 11 en résulte des changements qu'il est facile de prévoir dans l'harmonie des mouvements de l'œil, appliqués surtout à la tisios binoculaire. Les muscles droits, dont la force et l'insertion sont réglées pour

CHOROÏDE. 63

ur un organe sphérique deviennent in suffi saut s pour mouvoir un organe i sphéro-conique par la déformation de l'hémisphère situé en arrière du de rotation et de leurs points d'attache. 11 en résulte une grande diffidans tous les mouvements; l'œil se déplace lentement, paresserne- Toutefois, comme les mouvements d'élévation, d'abaissement et de diverne sont indispensables à la vision que dans une certaine mesure, parce peuvent être remplacés par des mouvements appropriés de la tête, l'intient est peu marqué. Hais il n'en est plus de même des mouvements de gence. Les muscles droits internes deviennent insuffisants pour opérer -croisement des axes optiques au niveau des objets rapprochés à la distance ue myope. C'est ainsi que le staphylôme conduit à l'insuffisance des droits •s. Cette insuffisance tend à augmenter à mesure que le staphylôme prend i grand développement, parce que le degré de la myopie qui en est l'exn optique s'élève proportionnellement et exige, pour y voir, un rapprochee plus en plus marqué des objets et de plus grands mouvements de »ence.

mfOsance des droits internes aboutit au strabisme divergent myopique ; îrce à sou tour l'influence la plus lâcheuse sur la marche du staphylôme, [u'elle occasionne de fréquents efforts de convergence, lesquels, ou le sait, irmalement associés à des efforts d'accommodation de même valeur. Or il beervation que les uns et les autres tendent à augmenter la pression intrare, et par conséquent à favoriser le développement de l'ectasie. L'accomion ainsi mise en jeu est encore préjudiciable à un autre point de vue; (induit à rapprocher davantage des objets pour y voir, et partant à tenter i grands efforts de convergence, etc. Tel est le cercle vicieux dans lequel ive plus ou moins étroitement enfermé le sujet atteint de staphylôme pos- », et par lequel s'expliquent ces aggravations si promptes des myopies «Ternées.

\ l'insuffisance, on est exposé à de la diplopie et plus fréquemment à un îrtigineux très-fatigant qui est surtout à redouter pendant la fixation s multiples ou qui passent rapidement devant les yeux. jlobe oculaire allongé par le staphylôme rencontre encore dans les parois isibles de la cavité orbitaire des obstacles d'un autre ordre qui nuisent à ilarité et à la facilité de ses mouvements et qui peuvent contribuer encore me certaine part à l'insuffisance des muscles droits internes. Signes subjectifs. Au premier rang figure la myopie vraie qui en est •ision constante : par conséquent, les signes habituels, populaires, à l'aide thon reconnaît cette dernière, à savoir : la saillie du globe oculaire, la deur de la chambre antérieure, la dilatation de la pupille, le clignement at ou permanent des paupières, enfin et surtout la limite à courte * de la vision distincte, représentent autant de signes rationnels du stade postérieur.

çré l'étendue et la gravité des désordres de la choroïdite staphylomateuse, on reste intacte tant qu'il n'existe pas de complications. La réflexion à la surface de la tache pathologique occasionne seulement quelques wements et une plus grande sensibilité à la lumière. On a constaté aussi °andissement de la tache aveugle physiologique : toutefois cet agrandissene nuit point à la vue, parce qu'elle est facilement corrigée dans la vision daire. La pression exercée sur la rétine par les milieux ocviYaÀt^, s&

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CHOROÏDE. 65

la sclérotique et le choroïde réagit jusque sur la gaine du nerf optique. Les faisceaux qui forment la lame criblée sont tiraillés vers l'ectasie, ils sont tendus de façon à exposer à une compression fâcheuse les fibres nerveuses qui les traversent.

Dans d'autres cas, la gaine du nerf s'isole des faisceaux nerveux et il se forme ainsi un espace qui se remplit de tissu cellulaire lâche infiltré de sérosité. On a dit aussi que la papille optique pouvait subir un enfoncement et participer ainsi à la formation d'un vaste staphylôme. L'atlas de Liebreich renferme un cas de ce genre.

Le staphylôme postérieur se complique assez souvent d'infiltrations séreuses sous-rétiniennes qui produisent des décollements de la rétine : accident le plus grave et le plus fréquent des myopies mal gouvernées et des choroïdites staphylomateuses à marche progressive.

Dans la plupart des cas de staphylôme postérieur, le corps vitré est liquéfié, altéré : cette liquéfaction est tantôt partielle et localisée en arrière, tantôt générale. Lorsque la maladie affecte une marche rapide, qu'elle est progressive, il n'est pas rare de voir le corps vitré troublé en totalité et rempli de flocons qui s'agitent dans sa masse. Ces masses floconneuses douées d'un certain pouvoir rétractile peuvent, d'après Henry. Millier, lorsqu'elles se trouvent en contact avec la rétine, amener d'autant plus facilement un décollement de cette membrane qu'il s'opère toujours en pareil cas une résorption notable de la vitrine.

les complications du côté du corps vitré se traduisent par l'apparition d'un grand nombre de mouches volantes noires; les objets sont en outre couverts d'un voile uniforme plus ou moins épais comme s'ils étaient enveloppés de brouillard ou de fumée de tabac. D'autres fois, sans que rien le fasse prévoir, l'appareil cr i s ta 11 inien devient malade. Les couches corticales postérieures s'opacihent au niveau de la fossette hyaloïdienne. Il se forme ainsi une variété de cataracte déjà connue des anciens ophthalmologistes et décrite par eux sous le nom de cataracte capsulaire centrale postérieure.

Enfin dans quelques cas, et surtout chez les sujets d'un certain âge, on a à redouter la transformation glaucomateuse. La raison physiologique de cette transformation est aisée à comprendre. Dans la choroïdite staphylomateuse le corps vitré est augmenté de volume et la pression intra-oculaire élevée au maximum physiologique. Si pour une raison quelconque cette dernière augmente, si la sclérotique et la choroïde sont encore douées d'une résistance suffisante, les signes du glaucome ne tardent pas à éclater. C'est alors que le globe devient dur, que le champ visuel diminue progressivement et que la papille optique acquiert les caractères de l'excavation glaucomateuse.

Nature et mode de développement de la choroïdite staphylomateuse. Ces questions ont été surtout résolues par l'anatomie pathologique.

La choroïdite staphylomateuse doit figurer dans la classe des maladies hydrophthalmiques qui ont pour caractère commun l'augmentation anormale, pathologique de la sécrétion intra-oculaire. 11 reste à déterminer quelle est la cause, quel est le point de départ de cette hypersécrétion. Jusqu'à ce que la cause physiologique de la sécrétion séreuse soit bien définie, nous en sommes réduit à admettre pour la choroïde, comme pour d'autres membranes séreuses, fa troubles fonctionnels sans altération organique appréciable. Prenons-les pour point de départ. Voici quelles en sont les conséquences. Un excès de liquide versé dans une capacité limitée par des parois extensibles augmente \& v^&\wv

mer. ehc. XYU. t>

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interne et le volume de cette capacité. Appliquée au globe oculaire, elle augmente nécessairement la longueur de Taxe optique , elle rend donc l'œil myope. Tel est le premier stade de la choroïdite staphylomateuse, représenté comme on le voit par un certain degré d'hydrophthalmie et de myopie. L'évolution de ce mal naissant va dépendre de conditions diverses qu'il est facile de déduire; énergie primordiale de la cause qui entretient l'hypersécrétion, énergie de» causes occasionnelles qui la sollicitent, et d'autre part résistance plus ou moin» grande des membranes d'enveloppe. Si ces forces opposées se maintiennent en équilibre, le malade eu sera quitte pour un certain degré de myopie : nuis si l'équilibre vient à se rompre, les membranes intra-oculaires s'altèrent, elles se laissent déprimer et le staphylôme grandit.

C'est habituellement à l'âge où l'enfant commence à faire un usage soutenu de la vision rapprochée que se placent ces phénomènes. On conçoit, ea effet, que les efforts d'accommodation qu'exige cette vie nouvelle, aient pour conséquence d'augmenter la pression intra-oculaire. Hais ici se place une question bien obscure encore. À ce moment, les membranes qui vont devenir malades, sont-elles entièrement saines? Si Ton examine les yeux d'un grand nombre d'enfants, on rencontre dans quelques cas un véritable staphylôme postérieur qui, s'il n'est congénital, remonte à coup sûr aux premiers temps de h vie. Ce staphylôme tient à une disposition particulière de la choroïde qui ne s'étend pas régulièrement jusqu'à la papille, mais en reste éloignée d'un côté a une certaine distance, de façon à laisser là un espace libre en forme de croissant situé du côté de la tache jaune, et représentant bien l'image ophthalmoscoptque du staphylôme au premier degré. Cette disposition de la choroïde, associée le plus souvent à une légère ectasie scléroticale, doit sans doute se rattacher au mode d'occlusion de l'hiatus sclérotical signalé par de Àmmon. Dans ces cas il s'agit d'une disposition organique spéciale à laquelle la pression oculaire ne prend aucune part. Aussi représentent-ils un état stationnaire qui peut rester tel pendant toute la vie et ne se traduit que par un léger degré de myopie.

Hais, la plupart du temps les membranes intra-oculaires paraissent saines tout d'abord, elles ne deviennent malades que sous l'action incessante d'une pression supérieure à leur force de résistance et nuisible à leur nutrition. Alors se développe la tache blanche d'atrophie péri-papillaire. Le processus pathologique ainsi mis en activité a été diversement apprécié. Tout d'abord on a cru à une choroïdite circonscrite avec ramollissement de tissu, et on a considéré cette tache blanche comme un exsudât choroïdien. De nombreuses dissections ont condamné cette assertion ; elles ont montré qu'il s'agissait là d'un travail d'atrophie progressive sévissant à la fois sur la choroïde et sur la sclérotique, et provoqué selon toute apparence par la pression intra-oculaire portée sur ces points à son maximum d'intensité.

Le travail atrophique une fois commencé suit un développement très-variable; il peut être limité et demeurer stationnaire en n'occasionnant qu'un degré fixe de myopie, il peut au contraire prendre de grands développements, et réduire U choroïde et la sclérotique à l'état d'une pellicule translucide mince comme une baudruche, dépressiblc, et n'offrant plus aucune résistance à la pression intrtoculaire. C'est alors que le globe se déforme, qu'il devient ovoïde et présente, ▼ers son pôle postérieur, ces marbrures violettes que nous avons signalées précédemment.

L'axe optique s'allonge à mesure que l'œil se déforme : de 24 à 25 milli-

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mètres, qui est sa longueur normale, il atteint 28, 30 et même 35 millimètres. D est vrai que cet excès de longueur n'est pas fourni exclusivement par le staphylôme postérieur ; l'hémisphère antérieur y contribue pour une certaine part»

L'examen anatomo-pathologique du staphylôme postérieur a été fait avec soin dans un certain nombre d'observations. Il a démontré que la tache pathologique existe, comme l'ophthalmoscope la fait voir, surtout si l'on prend la précaution d'enlever la rétine qui après la mort devient très-promptement opaline. Elle est blanche, nacrée, parsemée de petits îlots noirâtres situés au niveau et en dehors de la papille, et s'étendant vers la tache jaune qui est parfois envahie. Dans certains cas, la choroïde est malade, plus ou moins atrophiée dans toute son étendue ; dans d'autres au contraire le mal est limité à la tache staphylomateuse. En ce peint, la sclérotique et la choroïde sont soudées ensemble, assez intimement pour qu'il soit impossible de les isoler. Ces deux membranes ont subi le plus haut degré d'atrophie. Le plus souvent, la choroïde n'est plus représentée que par une couche mince de tissu cellulaire élastique contenant çà et là des cellules pigmentaires. La chorio-capillaire, la lame vitrée ont disparu, la couche vasculaire n'existe plus, ou n'est représentée que par quelques vaisseaux isolés passant à travers la plaque atrophique. La couche des cellules hexagonales a cessé d'être distincte, et sur cette sorte de membrane devenue hyaline on ne rencontre plus que quelques amas irréguliers de pigment libre. Dans un cas relaté par de Grsefe, ces amas pigmentaires restaient réunis au niveau des points où les vaisseaux ciliaires postérieurs perforent la sclérotique.

Selon ce qui précède, le staphylôme aurait pour point de départ un trouble fonctionnel de la choroïde, occasionnant un certain degré d'hydrophthalmie, et un excès correspondant de pression intra-oculaire qui provoquerait l'atrophie caractéristique du staphylôme. La distension mécanique sollicitée par les efforts d'accommodation jouerait ainsi le principal rôle. Hais il paraît difficile de ne pas faire intervenir, à titre de prédisposition, une certaine diminution originelle dans la force de résistance de la sclérotique et de la choroïde. Cette diminution provient-elle d'une sclérotite (Jaeger), d'une choroïdite (Sichel) ou d'une sclérochoroïdite (de Gnefe) ? Question fort difficile à juger, mais peu importante du reste au point de vue pratique. Peut-être faudrait-il aussi faire entrer en ligne de compte pour une plus large part cette disposition générale dont il a été question déjà et dans laquelle il existe une sorte d'hiatus choroïdien au côté externe du nerf optique.

On ne saurait se dissimuler que beaucoup d'incertitudes entourent encore la pathogénie du staphylôme postérieur. Pourquoi cette forme si caractéristique, ce siège si constant? Pourquoi ne se développe-t-il pas de préférence au niveau de la tache jaune, puisque c'est là que doit se produire le maximum de pression? Nous avons indiqué précédemment que dans certains cas de choroïdite nos octane, l'atrophie se montre sous l'aspect de plaques isolées, aussi bien délimitées que celle du staphylôme, et en quelque sorte taillées à l'emportepièce dans le tissu sain. Quelle que soit la nature du processus pathologique fm donne de tels résultats en l'absence de tout excès de pression intraoeulaire, l'analogie ne conduit-elle pas à lui attribuer la formation et le développement du staphylôme postérieur? Quant au siège, on en veut trouver la raison dans l'état de distension éprouvé par la choroïde au niveau de la tache jaune. Cette distension aurait pour effet de tirailler, de rompre les faibles attaches de cette membrane au pourtour du nerf optique, de mettre à nu un pe-

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tit croissant de la sclérotique, puis d'entraîner en ce point un travail d'atrophie progressive, tantôt limité et bien circonscrit, tantôt gagnant de proche en proche la surface choroïdienne, Schweiger attribue le siège du staphylôme au mode d'insertion du nerf optique. Celui-ci, comme on le sait, pénètre dans le globe oculaire en dedans du pôle postérieur. L'œil entraine nécessairement le nerf optique dans ses divers mouvements, et il ne peut le faire sans rencontrer une certaine résistance, quelque minime qu'elle soit. Cette résistance est d autant plus grande, que les mouvements de convergence sont plus marqués et le pôle postérieur plus déplacé en dehors. Si cet effet mécanique est insignifiant pour les ycui qui n'offrent pas d'anomalie, il n'en est plus ainsi pour le myope qui est exposé à de fréquents et énergiques efforts de convergence. Dès lors, la scL^ rotique et la choroïde déjà peu résistantes chez lui se laisseraient distendre, et subiraient la dégénérescence atrophique. Toutes ces considérations ne manquent pas d'intérêt : aucune ne répond positivement à la question. Avant de la résoudre, il est indispensable de recourir à l'observation, de rechercher si l'enfant en bas âge, chez lequel les efforts de convergence sont à peu près nuls, puisqu'il n'use guère que de la vision vague, possède les rudiments de la tache pathologique, s'il commence réellement par être myope pour devenir plus tard staphylomateux. Ce n'est que par l'examen ophthalmoscopique d'un trèsgrand nombre d'enfants que cette question pourra être résolue. Elle est importante, car, s'il était démontré que le staphylôme est la conséquence d'un état myopique antérieur, il est logique d'admettre que l'on pourrait en prévenir le développement par l'emploi de verres correcteurs. Sans vouloir rien préjuger, nous sommes disposé à croire d'après notre observation que l'enfant naît myope, qu'il est atteint d'un affaiblissement congénital des membranes intra-oculaires, et qu'il existe une atrophie de tissu au lieu et place qu'occupera le staphylôme, s'il se produit. A la première occasion qui augmentera la pression intra-oculaire l'infirmité se déclarera, et cette occasion se' présentera infailliblement à cet âge de la vie où l'enfant commence à lire, à écrire, c'est-àdire à faire de fréquents efforts de convergence et d'accommodation. Plus le défaut de résistance est grand, plus promptement, plus aisément se produira le ftaphylùme. Chez certains enfants, on l'observe dès les premiers exercices de la vision ; chez d'autres, ce n'est qu'à l'époque de la scolarité ou des études spéciales. Il arrive même, bien que le fait ait été contesté, que le staphylôme et la myopie ne se produisent qu'à un âge déjà avancé : il n'est peut-être pas hors de propos de rappeler en quelques mots les derniers cas de ce genre que «mis avons rencontrés et que nous avons déjà mentionnés dans notre Traiié fvpktkalmoêcopie. Chez un premier malade, âgé de 45 ans, la myopie se dédfcro rapidement à la suite d'un travail de bureau excessif, continué pendant fiuMtiur* owt» dans de mauvaises conditions d'éclairage. In seul œil était attefttf «t ifeçifiim*. l'autre était resté à l'état normal. Un second malade est f&w j**u«"f«aM* tutore. II s'agit d'un vieillard de W ans qui, sans cause coo- «wt. 4r*Mi! an«f« d'un œil, il y a six ans environ. Examiné à lophthal- *****•>* . a* «sj pmente un staphylôme postérieur au deuxième degré sans 4U49111* nfcivnûéiiaMH conoooiilante, l'acuité visuelle est normale, l'amétropie h$*x * J- 1* t art** «M*v il n'y a pas de trace de staphylôme, l'œil au con- <V*«« «* toyptwdUNf* i^i de telle sorte que, pour voir de loin l'œil gauche 4»>t0* * **•** 4 t* *«m avocate n* 8, et l'œil droit hypermétrope, d'un verre M**** ji» ïh, f+m b %mm rapprochée, l'œil myope voit bien à l'œil nu. Un-

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dis que l'œil hypermétrope a besoin d'un verre convexe n° 8. Une telle différence dans l'état de la réfration avait amené depuis longtemps la suppression de la vision binoculaire. Malgré l'usage régulier de verres correcteurs appropriés, elle n'a pu être rétablie jusqu'alors, ce qui provient sans doute de la mauvaise habitude acquise, et aussi des différences de grandeur dans l'image rétinienne fournie à chacun des deux yeux.

11 résulte de ces faits que le staphylôme postérieur peut se développer à tout âge. et n'exister que d'un seul côté. Les staphylômes postérieurs monoculaires sont même loin d'être rares.

Causes. Elles se déduisent de ce qui précède. Quel que soit le rapport que Ton veuille établir au point de vue pathogénique entre la myopie et le staphylôme, il demeure établi que la cause première et prépondérante de ces deux états connexes, réside dans un trouble fonctionnel ou nutritif de la choroïde, transmis le plus ordinairement par hérédité. Le travail de l'accommodation et la convergence des axes optiques représentent les conditions générales qui concourent le plus activement à leur développement. C'est à ce titre que les hautes études de mathématiques, les travaux délicats, les longues veilles dans un cabinet mal éclairé, la mauvaise habitude de rapprocher les objets de trop près, représentent autant de circonstances qui favorisent au plus haut point le développement progressif du staphylôme et de la myopie. 11 en est de même des troubles dans les milieux de l'œil tels que les opacités de la cornée, du cristallin, les corps flottants du corps vitré ou bien encore un certain degré d'amblyopie. Diagnostic. Le diagnostic du staphylôme postérieur régulier ne présente aucune difficulté. Ce croissant d'un blanc nacré, enveloppant à la façon d'un cimier la moitié externe de la papille, frappera suffisamment l'attention du débutant, pour qu'il en constate la présence sans embarras dès qu'il l'aura bien vu une première fois. Lorsque le staphylôme est peu développé, il peut être confondu pourtant avec la papille qui paraît ainsi élargie ; avec un peu d'attention» on remarquera que la surface blanche attribuée à la papille se décompose en deux parties, l'une, ronde ou oblongue dans le sens perpendiculaire à l'axe du staphylôme, de couleur jaune ou rougeâtre, c'est la papille ; l'autre, plus blanche, plus éclatante, c'est le staphylôme. Ces deux parties sont fréquemment séparées l'une de l'autre par une ligne brune assez foncée, due à la présence de cellules pigmentaires au niveau du limbe sclérotical.

Le diagnostic devient plus difficile s'il s'agit d'un staphylôme irrégulier par m siège, sa forme, sa couleur, ou ses complications.

Ici le diagnostic ophthalmoscopique si facile, si sûr d'ordinaire devient insuffisant, d'autant plus que des altérations tout à fait semblables s'observent à l'état physiologique. Pour y suppléer, il est utile de tenir compte de l'âge du sujet, parce que les atrophies choroïdiennes péri-papillaires physiologiques ne s'observent guère que chez les vieillards. 11 est aussi d'observation que, dans les cas d'atrophie péripapillaire sans staphylôme, la tache d'atrophie n'est point séparée de la choroïde saine par la ligne noire pigmentaire si commune dans la sclérectasie.

Toutefois le diagnostic ne saurait être confirmé qu'en interrogeant la fonction <?t en s'assurant si le malade est myope ou emmétrope. S'il y a de la myopie, on conclut au staphylôme; s'il n'y en a pas, on conclut à une atrophie simple, à moins toutefois que le staphylôme ne se soit développé dans un œil primitivement hypermétrope et que ces deux états ame'tropiques inverses ne se TvexxVcfc-

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lises t. Ces deux conditions, plutôt prévues par la théorie que constatées par l'observation, ne peuvent donner le change que chez déjeunes sujets.

Le diagnostic de la choroïdite staphylomateuse compliquée sera fondé sur les signes propres à ces complications. S'agit-il de choroïdites disséminées, indépendantes? l'image ophthalmoscopique présentera une ou plusieurs plaques d'atrophie. S'agit-il d'un trouble du corps vitré ? elle sera uniformément voilée, effacée. S'agit-il d'un décollement rétinien ? on trouvera presque toujours à la partie inférieure l'aspect si caractéristique de cet accident.

Pronostic. Très- variable. Peu grave, comparable seulement à une légère infirmité, si la marche de l'affection est lente ou stationnaire, et surtout si l'oo soumet de bonne heure les yeux à une hygiène convenable : compromettante pour la vision, au contraire, si le mal s'accroît vite ou s'il survient quelque sérieuse complication, ce dont on est averti par les progrès de la myopie.

Traitement. Le traitement consiste surtout à bien diriger la myopie, cause ou suite du staphylôme. Comme il consiste principalement dans l'emploi des lunettes, nous croyons plus utile d'en parler à l'article Myopie.

Le traitement médical, moins important que le traitement optométriqne, n'est indiqué qu'autant qu'il s'agit d'une choroïdite staphylomateuse à marche rapide. Il est indispensable alors de prescrire un repos absolu des yeux, au moins pour la vision binoculaire rapprochée : si l'œil est devenu sensible à la lumière, le malade devra faire usage de conserves teintées en bleu cobalt ou mieux encore en gris fumée.

Si, après quelques jours de repos, des signes de congestion oculaire persistent, il sera utile de recourir aux dérivatifs intestinaux, l'eau de Pullua, par exemple, à la dose quotidienne d'un verre ou deux, à des révulsifs tels que des pédiluves sinapisés, des sinapismes aux mollets, des ventouses à la nuque, etc. On attribue une grande efficacité à la ventouse de Heurteloup, qui aurait l'avantage d'opérer une dépléliou rapide, dont l'effet se fait sentir sur le réseau vasculaire de la choroïde. On l'appliquera, autant que possible, le soir, et, selon la gravité des cas, deux, trois, ou quatre fois, à plusieurs jours d'intervalle. Le malade restera couché, passera la journée suivante dans un milieu peu éclairé. Ce moyen de traitement, fort recommandé par l'école allemande, est incontestablement actif. Il provoque une fluxion immédiate du côté de l'œil et un affaiblissement manifeste de la vision. C'est pour remédiera cet effet immédiat, qui n'est que transitoire, qu'il est expressément recommandé de maintenir le patient au repos dans l'obscurité pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Alors seulement et même souvent après trois on quatre jours, survient une amélioration sensible. Wecker assure qu'après une seule application les malades peuvent quelquefois lire des caractères de l'échelle inférieurs, de trois ou quatre numéros, a ceux qu'ils lisaient auparavant. Le même observateur ajoute avoir traité de la sorte un homme qui pouvait à peine distinguer avec l'œil gauche à deux pouces de distance, le n° 16 de Jaeger. Après six applications de la ventouse, associées à un traitement par le sublimé, il put lire le n° 1 à la même distance. Nous nous plaisons à rapporter des résultats aussi heureux, surtout s'ils ont été durables, parce que nous n'avons pas eu jusqu'alors autant à nous louer de l'instrument de Heurteloup. Ce qui ne nous parait pas douteux, c'est qu'il est actif, car il détermine presque infailliblement un affaiblissement notable de la vision : mais ses effets définitifs auraient besoin d'être confirmés par un certain nombre de succès analogues à celui que nous venons de rapporter.

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On a conseillé les diurétiques, les médicaments réputés diaphoniques, le biehlorure de mercure, l'iodure de potassium, etc., etc. Ces médieations parfois improvisées, puis transformées par l'habitude en véritables spécifiques, ne reposent pas sur une base scientifique suffisante pour inspirer confiance. Jusqu'à meilleure information , le traitement médical qui nous paraît mériter la préférence, ne fût-ce qu'en raison de sa simplicité, consiste à éviter soigneusement tout effort de convergence et d'accommodation à faire maintenir la tête droite sur le tronc pendant les exercices visuels rapprochés, à se prémunir contre toute lumière vive, à entretenir uue légère dérivation intestinale, enfin, à placer sur les yeux, durant quelques heures, chaque fois que des signes de congestion intra-oculaire se produisent, des compresses froides maintenues par un bandeau compressif.

X. Dégénérescence de la membrane élastique de la choroïde. Donders a donné le nom d'altération colloïde à une dégénérescence sénile de la choroïde, décrite une première fois par Wedl, et représentée par des saillies transparentes, d'étendue et de forme très-variables, qui n'ont aucun rapport avec la dégénérescence colloïde du cancer. Il les attribue à une modification des nucléoles des cellules pigmentaires épithéliales. Ces nucléoles se transforment en une masse colloïde, acquièrent un volume de plus en plus considérable et finissent par détruire la cellule-mère.

H. Mû lier les considère comme un épaississement de la membrane élastique qui a pour effet de soulever les cellules pigmentaires. Ces excroissances sont trèsdures, résistent à tous les réactifs et ne sont attaquées que par les alcalis concentrés et en ébullition. On y rencontre quelquefois de la graisse, du pigment et des sels calcaires.

Les saillies colloïdes de la choroïde siègent ordinairement dans la région comprise entre l'équateur de l'œil et l'ora serrata; elles se rencontrent rarement au pôle postérieur; elles se développent presque toujours après l'âge de 60 ans et ne donnent lieu à aucun trouble notable de la vision. Et pourtant, si elles sont volumineuses et en grand nombre , elles doivent exercer une certaine compression sur les bâtonnets : leur immunité résulte en grande partie de ce qu'elles siègent dans une région peu utile à la vision et peu riche en éléments sensibles : quelques auteurs ont attribué à cette dégénérescence ténue la diminution de l'acuité de la vision pendant la vieillesse. Son siège et son peu de gravité expliquent aisément pourquoi elle échappe le plus souvent à l'observateur. Liebreich dit cependant être parvenu à la reconnaître , et il indique même quelques signes ophthalmoscopiques qui lui seraient propres. Ces signes sont peu significatifs : Wecker a donné , de son côté, comme signes diagnostiques , certaines irrégularités dans la répartition du pigment et certain reflet particulier qui donnerait à la rétine un aspect légèrement onduleux : mais il convient lui-même que de tels indices sont peu expressifs.

XI. Choroïdite tuberculeuse. La tuberculose donne naissance exceptionnellement à des manifestations du côté de la choroïde. Ces manifestations sont représentées par de petites tumeurs d'un blanc jaunâtre, solitaires ou multiples, développées dans l'épaisseur de la membrane et fort semblables à l'œil nu aux granulations miliaires tuberculeuses.

Ed. Jaeger nous paraît être le premier qui a attribué à la tuberculose certaines exsudations choroïdienues révélées à l'ophthalmoscope, en se fondant sur leur

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coexistence avec d'autres manifestations de même nature sur d'autres organes {QEsterreich Zeitschr. f. prakt. Heilk., 1855, n° 4).

De Graefe a décrit sous le nom de choroïdite tuberculeuse une altération de la choroïde observée sur un œil de porc qui me parait devoir être considéré comme un sarcome choroïdien en voie de régression (Annales d'ocutistique, t. XXXIX, p. 164).

De même ils est difficile de considérer comme des exemples de choroïdite tuberculeuse les faits relatés par Chélius et Arlt, relatifs à certains cas d'exsudations choroïdien nés assez fréquentes chez les enfants, et qui simulent le sarcome médullaire, et l'observation de Portland dans laquelle l'œil était rempli de masses tuberculeuses considérab'cs sans atteinte à la santé générale (Annota (Toculistique, t. X1J, p. 57). Selon toute raison, cette production pathologique était encore un sarcome choroïdien.

Manz, de Fribourg (Archiv fur Ophthalmologie, t. IV, 2e partie, p. 120), a publié la première observation bien nettement établie de poussée tuberculeuse du côté de la choroïde : il s'agit d'une jeune fille de 15 ans, qui avait succombé aux progrès d'une tuberculose aiguë sans avoir accusé aucun trouble du côté du sens visuel. L'autopsie révéla des tubercules miliaires dans la plupart des viscères et des membranes séreuses. Dans l'œil gauche on constata, à 6 millimètres au-dessus de la papille, une saillie d'un blanc grisâtre à bords dentelés, recouverte de rares cellules pigmentaires plutôt rondes que polyédriques et pour la plupart dépourvues de noyaux. Ce bouton occupait les couches internes de la choroïde et dépassait sa superficie. La portion centrale se laissait facilement désagréger avec une aiguille : elle était blanche et molle.

En dehors de la tache jaune, il existait des tubercules semblables au premier. La choroïde, dont la vascularisation était normale, se détachait facilement de la sclérotique dans les points occupés par les productions morbides. En dehors des parties altérées, le pigment de la couche épithéliale n'était ni déplacé ni diminué de quantité.

Du côté droit il existait une tumeur semblable aux précédentes et située près de la zone ci li aire.

Au microscope on reconnut que ces masses étaient composées de cellules de forme et de grandeur variables, contenant un ou plusieurs noyaux, des noyaux libres et des masses amorphes très-visqueuses. Ces dernières se trouvaient principalement au centre des productions; les parties périphériques étaient plus spécialement constituées par l'élément cellulaire. Sur aucun point on ne trouva rien qui put faire supposer la formation de fibres ou d'éléments de tissu cellulaire. Au microscope, la structure de l'altération choroïdien ne était identique à celle des tubercules miliaires des autres organes. Le même observateur a relaté dans les Annale» doculistique (t. LX, p. 258), les résultats de l'examen de deux yeux atteints de choroïdite tuberculeuse. 11 trouva sur la choroïde un certain nombre de nodules d'une coloration vert grisâtre, ayant la même composition que les tubercules qui existaient dans les autres organes et formés principalement de grandes cellules à noyaux et de masses de détritus. Ces éléments siégeaient dans la couche moyenne de la choroïde. Aucune autre altération du tissu choroïdien, si ce n'est une faible atrophie de la couche pigmentaire. Les parois des vaisseaux parurent être, à l'observateur, le siège principal du développement des tubercules. Les cellules du tissu conjonctif de la tunique vase u lai re externe étaient excessivement développées et augmentées en nombre; on pouvait constater

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aies les transitions de cette transformation depuis l'élément simple, le noyau lluleux de la tunique externe jusqu'à la cellule la plus volumineuse, et cet semble formait des agglomérations plus ou moins considérables. Bouchut, Busch, Coohcim, Galezowski et quelques autres observateurs ont reé des exemples de tuberculisation eboroïdienne. Nous mentionnerons, d'une jon particulière, l'intéressant travail de Edmond Delorme, médecin stagiaire du il-de-Grâce, qui renferme quatre observations très-complètes de cette affection 'bèses de Paris. Essais ophthalmoscopiques, année 1871). Les faits sont aujourhni assez nombreux, assez explicites pour mettre hors de doute l'existence de choroîdite tuberculeuse. Nous tenons d'autant plus à faire cette déclaration i*à l'époque où nous écrivions notre Traité d'Ophikalmoscopie, nous avons cru voir faire nos réserves sur ce point.

La choroîdite tuberculeuse se rattache presque toujours à l'évolution confirmée me tuberculisation généralisée à marche aiguë ou chronique. Chez un malade e nous avons observé et suivi jusqu'à la mort, l'altération eboroïdienne fut déuverte à un moment où il n'existait aucun symptôme de tuberculose générale, était retenu à l'hôpital par une céphalalgie opiniâtre. En raison de ces condims insolites, l'observation nous paraît mériter d'être relatée avec tous les '»tails qui ont été recueillis par Beleau, stagiaire du Val-de-Grâce, attaché à Km service.

Masset Pierre, vingt-sept ans, sapeur au 75e de ligne. Entré le ii novembre à hôpital, salle 13, lit 15, malade depuis deux mois et demi. Pas d'antécédents héréditaires. Étant prisonnier en Prusse, il ressentit pour la première fois de très-grands maux de tête, survenant principalement vers la fin de la nuit par iccès de ài\ minutes environ, et s'accusant par des élancements dirigés de l'occiput vers le front, les sourcils et la racine du nez. La vision était troublée par une sorte de brouillard qui lui passait devant les yeux ; quand ce sentiment de vertige se produisait, il était obligé de se soutenir comme un homme pris de vin.

Revenu à Lille vers le mois de juin, dans un état de santé assez délabré, il y resta jusqu'au 50 août, époque à laquelle son régiment vint à Paris.

Pendant quelque temps il ne ressentit que peu de douleurs. Vers le 7 novembre, la céphalée revint subitement alors qu'il descendait de garde. H éprouvait des battements et une vive douleur à l'occiput. La persistance et l'aggravation Je ces symptômes nécessitèrent son entrée à l'hôpital du Val-de-Gràce le i 1 norembre dans le service du professeur Godelier.

Les médications les plus rationnelles furent successivement employées pour remédier à ces affreuses crises douloureuses : elles ne procuraient qu'un calme ttssager. L'iodure de potassium auquel il était indiqué d'avoir recours exaspéait le mal.

Sur ces entrefaites, le malade ayant accusé de nouveau une sorte de vertige iculaire fut envoyé pour être examiné à l'ophthalmoscope le 28 novembre. On lécouvrit au fond de l'œil droit une petite tumeur d'un blanc jaunâtre dont la lature tuberculeuse fut immédiatement reconnue par Edmond Delorme.

En raison de l'intérêt offert par cette manifestation oculaire, le malade fut placé dans le service des ophthalmiques le 2 janvier.

Sous l'influence de vésicatoires à la nuque et d'injections morphinées, les douleurs purent être momentanémeut calmées. Néanmoins une crise violente se produisit dans les derniers jours de janvier. Au commencement de fémet, *&

contraire, elles diminuèrent beaucoup d'intensité et ne se firent guère »eatii que le matin.

Le 15 février, nouvel examen onhthalmoscopique.

Œil droit. La papille a des contours moins nets que d'habitude : il existe dans sou voisinage un léger degré d'infiltration. La petite tumeur choroidienne est située à deux longueurs de papille en dedans du nerf optique (image renversée), et au-dessus du diamètre transversal; elle confine à la macula. Ses dimensions représentent environ le tiers de la surface de la papille. Ole est d'un jaune clair et présente au centre un point qui réfléchit vivement k lumière. Ses bords se fondent insensiblement dans le tissu choroidien, trèsfortement pigmenté] dans cette région mais sans migration pathologique des corpuscules pigmenlaires, soit dans l'épaisseur de la production, soit à son pourtour : ua vaisseau rétinien côtoie ton bord supérieur. Dans la régie* macubire, de légères altérations de couleur seraient de . nature à laisser croire que d'autres productions sont en voie de formation dans l'épaisseur du parenchyme. La veines rétiniennes sont volnmineuses, foncées en couleur, et peu apparentes. Tous cet détails ont été rendus inc une grande fidélité dans limage ophtlialmoscopique suivante, exécutée d'après nature

Fi;. 0. - Chorouhtt tubercule™ . ' , r

par hd. llelorme.

L'acuité visuelle est de j.

L'œil gauche fouillé avec le plus grand soin parait entièrement sain.

Le 20 février, l'accès de douleur qui se déclare presque toujours à la première heure du jour a été plus violent : les points les plus sensibles sont toujours la nuque et le front. L'examen ophthalmoscopique n'indique aucun changement.

Les jours suivanls, les crises se reproduisirent toujours avec le même caractère sans sensation de vertige, sans perte de connaissance, sans vomissement* ni convulsions. I) s'y joint seulement une certaine réaction générale marquée par l'élévation des pouls, la pâleur cl l'état sudoral de la peau.

Le 23, à six heures du soir, la douleur toujours violente à la nuque et m front s'irradie vers les épaules et le dos et se complique d'une hypérestheW générale telle que lu malade, qui conserve son intelligence jusqu'à la lia, ne permet de le louchera aucun prix.

La mort survient quelques heures plus tard.

A l'autopsie, on reconnut au fond de l'œil gauche le tubercule choroïdif observe pendant la tic. Il représente une petite masse d'un blanc jaunit re pëoé- Irant toute l'épaisseur de la choroïde, taisant une légère saillie du côté de I* face interne de celle membrane. Eu isolant la choroïde de la sclérotique, on

ratate que les deux membranes sont intactes : la choroïde examinée par ansparence fait voir le produit néoplastique infiltré en quelque sorte dans ■paisseur du stroma choroïdien. Sur tous les autres points les choroïdes sont înes.

Du côté du cerveau, entre les ém menées mamillaires et le kiasma des nerfs ttiqucs, le plancher du troisième veutricule est ramolli dans une étendue de »ux centimètres carrés environ. Au centre du lobe droit du cervelet, on découse un gros tubercule solitaire d'un jaune verdâtre au centre, et gris cendré a

périphérie. Cette tumeur grosse comme une noisette est allongée en amande

occupe la partie inférieure el postérieure du lobe droit. Elle comprend deux ivaux distincts et pèse 15 grammes. Sur tous les autres points, les centres irveux et leurs enveloppes sont intacts.

Les deux sommets des poumons ont chacun un noyau d'induration, le droit us étendu que le gauche. En excisant le sommet droit, on trouve un hercule caséeux gros comme une noisette, dont le pourtour induré adhère à

plèvre. En avant du lobe moyen et à sa surface, il existe un autre tubercule us comme un pois, crétacé, pourvu d'une coque fibreuse blanche. C'est un ibercule vieux et en réression comme le précèdent. Hais, en outre, le issu pulmonaire qui a la aune parait sain et crénte bien sous le doigt, ■enferme une infinité de rèt-pelites granulations nberc ul eu ses. Derrière la rachée et à la bifurcation les bronches, il existe un paquet de tumeurs grosas comme des noix dures i la périphérie, ramollies iu centre et présentant ra un mot les altérations de b tuberculisation des ganglions.

L'examen microscopique pratiqué par mon roUegue et ami le professeur Villemin, fit reconnaître une identité absolue de composition Mire la tumeur choroïcSenne et les tumeurs du ^* viViwu'obiurf « cervelet et des poumons.

Le tubercule choroïdien présente au microscope exactement la même compo-

àuonque la granulation tuberculeuse du poumon, des plèvres du péritoine, etc.

On penl en juger par la figure suivante (fig. 7), représentant une coupe pra-

tupaée par Poncet dans l'épaisseur d'un tubercule de 'a choroïde. "u y rencontre des éléments cellulaires de forme et de grandeur wwfcta* twv

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tenant un ou plusieurs noyaux, des noyaux libres en quantité très-variable et des masses amorphes, visqueuses. Ces dernières se trouvent principalement au centre de la tumeur, tandis que les cellules occupent la périphérie. En aucun point, on ne trouve la trace d'un travail de prolifération qui puisse faire supposer la formation de fibres ou d'éléments de tissu cellulaire, particularité qui distingue cette forme de choroïdite de la choroïdite parenchymateuse. Les altérations du pigment sont également de mince importance. La couche pigmentai re épithéliale recouvre la production : mais à ce niveau les cellules polyédriques sont rares, pâles, petites, arrondies et dépourvues de noyau. Du côté de la lamina fusca, les cellules pigmentaires sont altérées ou détruites au niveau du tubercule. Sauf cette particularité accessoire, la choroïde est parfaitement intacte jusqu'au niveau de l'altération. On ne trouve signalé, dans aucune observation, la présence de granulations pigmentaires libres, soit dans le produit néoplastique, soit dans son voisinage. Dans l'observation II du travail de Delorme, il est question d'une exsudation séreuse rétinienne constatée à l'autopsie dans le voisinage. Les tubercules choroïdiens se développent dans l'épaisseur même de la choroïde, de façon à faire saillie sur l'une ou sur les deux faces de la choroïde.

Le tubercule choroïdien se révèle à l'ophthalmoscope sous l'aspect d'une petite tumeur d'un blanc ou d'un jaune grisâtre dont les bords se perdent par gradations peu sensibles dans le tissu choroïdien inaltéré. Ed. Delorme leur a trouvé une teinte rougeâtre lorsqu'ils n'étaient pas encore assez développés pour atteindre la surface interne de la membrane. Par sa couleur, par sa forme arrondie, par son relief, le tubercule choroïdien ressemble à un exsudât circonscrit, mais il en diffère par l'absence d'altérations pigmentaires. On n'en rencontre ni dans son épaisseur, ni à son pourtour.

Le tubercule choroïdien a un volume qui varie depuis le simple point jusqu'au tiers ou la moitié des dimensions de la papille. Tantôt il est seul et il reste seul pendant toute la durée de la maladie ; d'autres fois on en compte un certain nombre à divers degrés de développement. Leur siège de prédilection parait être le fond de l'œil, le voisinage de la papille ou de la macula : cependant, dans l'un des cas relatés par Marck, il est question d'un tubercule cantonné vers l'ora serra ta. L'évolution de la granulation tuberculeuse dans le parenchyme choroïdien ne provoque dans le voisinage aucune altération de nutrition. Pourtant dans une observation déjà citée de Ed. Delorme, il est question d'une certaine infiltration de la rétine suffisante pour voiler en quelques points le trajet des vaisseaux. Chez le malade que nous avons observé, la rétine était également un peu infiltrée. En général, cette dernière conserve toute sa transparence et les vaisseaux rétiniens passent devant la production sans être modifiés ni dans leur aspect, ni dans leur direction, comme il arme pour toutes les altérations pathologiques limitées à la choroïde.

La tuberculisation de la choroïde ne porte aucune atteinte appréciable à la faculté visuelle : elle n'est accompagnée d'aucun symptôme propre qui permette d'en soupçonner l'existence. Elle peut être facilement confondue avec la choroïdite exsudative. Dans certains cas, la ressemblance est complète si l'on compare un exsudât en particulier avec la granulation tuberculeuse. Hais le plus souvent les altérations de la choroïdite exsudative sont de dimensions très-inégales; beaucoup dépassent en étendue les dimensions jusqu'alors rencontrées du tubercule.

CHOROÏDE. 77

Eu outre, dans un cas, il existe presque toujours une pigmentation pathologique qui n'a pas encore été signalée dans l'autre.

On a confondu encore la tuberculisation choroïdienne avec le produit régressif de la choroïdite parenchymateuse et surtout sarcomateuse. La confusion est possible; à l'examen microscopique, les éléments se ressemblent fort. Toutefois, dans les altérations éloignées de la choroïdite, ou rencontre habituellement des fibres de tissu connectif de nouvelle formation qui n'existent pas dans le tubercule.

La tuberculisation de la choroïde doit être classée au nombre des manifestations de la tuberculose, mais, elle ne semble pas se rencontrer également avec les différentes formes de cette dernière. Dans les faits connus jusqu'ici, elle coïncidait avec la forme granuleuse généralisée soit aiguë, soit chronique. Aussi le plus souvent les signes classiques de la tuberculisation pulmonaire faisaient-ils défaut, et le diagnostic du mal est resté obscur, incertain. Cette circonstance ajoute un intérêt particulier à la recherche du tubercule choroïdien qui représente à ce point de vue un élément précieux de diagnostic. 11 est donc indiqué de ne pas négliger l'examen ophthalmoscopique pour peu qu'il existe des présomptions de tuberculose.

Le tubercule choroïdien doit être rare. Depuis l'époque où l'attention a été appelée sur lui, on ne compte qu'un nombre encore fort restreint de bonnes observations. J'ai examiné les yeux de plus d'une centaine de tuberculeux, que mes collègues du Val-de-Grâce avaient bien voulu mettre à ma disposition. Je n'ai pas encore rencontré un exemple de tuberculisation de la choroïde. C'est un signe diagnostique excellent mais que l'on aura rarement l'occasion d'utiliser.

XII. Apoplexie de là choroïde. Les apoplexies de la choroïde sont assez fréquentes. Tantôt le sang extravasé pénètre le parenchyme choroïdien, tantôt il s'épanche entre la sclérotique et la lamina fusca ; d'autres fois il gagne la face interne de la membrane, s'infiltre entre la lame élastique et la rétine ou bien perfore cette dernière et fait irruption dans le corps vitré. 11 semble que le uége de l'hémorrhagie exerce de l'influence sur la direction que prend le sang épanché. C'est ainsi que l'apoplexie localisée vers l'ora serrata, là où la rétine )ffre très-peu d'épaisseur, menacera beaucoup plus cette dernière que si elle siégeait vers la papille.

Le fait de la pénétration du caillot sanguin dans le corps vitré à travers une brèche de la rétine est rare. Mais il ne saurait être révoqué en doute. Esmarch su a rapporté un exemple déjà bien connu et qui, en raison de sa précision mérite l'être rappelé. Chez un malade observé par lui, le sang avait perforé la rétine en dedans et en bas de la macula ; il formait un appendice conique, d'une coloralion rouge foncé, dont le pédicule était entouré d'un anneau rouge clair, provenant d'une apoplexie choroïdienne : l'ensemble ressemblait à une langue tirée entre deux lèvres rouges. On put suivre la résorption progressive du coagulum et il n'en resta finalement qu'une petite tache noirâtre, mal limitée de la dimension d'une tête d'épingle et située dans la choroïde, tandis que la rétine ne hissait plus voir aucune altération.

Lorsque le sang est épanché entre la choroïde et la sclérotique, il peut infiltrer le réseau lâche de la lamina fusca, auquel cas son existence passe tout à fait inaperçue, ou former un foyer qui décolle la membrane et détermine un accident Méconnaissable à quelques signes ophthalmoscopiques, ainsi que nous le dirons tantôt.

78 CIIOROÎDE.

Si le sang est épanché entre la choroïde et la rétine, il peut rester infiltré sous la lame élastique ou soulever la rétine et produire un décollement de cette membrane. Il sera question de cet accident à l'article Décollement de la rétine (Voy. Rétine).

Enfin si le produit de l'épanchement infiltre le parenchyme de la choroïde, il est reconnaissable à l'ophthalmoscope aux caractères suivants : on découvre sur le fond de l'œil des taches rondes, irrégulières, variant du jaune clair au rouge foncé. Ces taches sombres sont pleines, ont des bords nettement découpés, ce qui permet de les distinguer des épanchements de sang situés dans les couches les plus internes de la rétine, et qui affectent le plus souvent une forme striée en rapport avec la direction des fibres nerveuses.

L'influence qu'exercent les épanchements sanguins de la choroïde sur la vision dépend surtout de leur siège, de leur étendue, de la rapidité de leur production, de l'état de la rétine et de la cause qui les occasionne. Si l'hémorrhagie résulte de troubles circulatoires persistants, la permanence de la cause non-seulement nuit à la résorption mais encore expose à de fréquentes récidives. Lorsque l'épanchement est brusque, abondant, il est moins bien supporté par les tissus, il brise leur résistance, rompt la lame élastique et menace davantage la rétine. Si, au contraire, le sang s'est épanché lentement, en petite quantité, l'accident reste plus fréquemment localisé à la choroïde ; dans ces conditions le coagulmn est progressivement quoique très-lentement résorbé, ne laissant d'autre trace de son passage qu'une plaque blanche d'atrophie ordinairement bordée de pigment, sans trouble dans la vision.

Les hémorrhagies de la choroïde peuvent être occasionnées soit par des lésions trauma tiques, soit par des altérations des parois vasculaires, soit par des troubles survenus dans la circulation générale. C'est à ce titre que l'apoplexie choroïdienne figure si souvent parmi les symptômes d'autres affections telles que la choroïdite parenchymateuse, le glaucome et les affections organiques du cœur ou des gros vaisseaux.

L'apoplexie choroïdienne ne réclame aucun traitement particulier : abandonné à lui-même, le sang épanché tend à disparaître par résorption, l'attention doit être exclusivement portée vers les affections qui ont pu lui donner naissance.

XIII. Ruptures de la choroïde. La choroïde peut être divisée par une cause Yulnérante en même temps que la sclérotique. Mais il est des cas assez fréquents dans lesquels, à la suite d'un traumatisme exercé sur le globe ou dans son voisinage, l'enveloppe fibreuse de l'œil résiste et la choroïde, moins élastique, # rompt isolément. C'est de cette sorte d'accident qu'il est question ici.

Les cas de rupture de la choroïde ne sont pas rares.

Von Ammon est le premier, je crois, qui en ait constaté l'existence à l'autopsie. Le fait est relaté dans la seconde partie du premier volume des archives de de Graefe. Il s'agit d'un soldat qui s'était suicidé en se déchargeant dans h bouche un mousquet chargé à poudre. L'ébranlement causé par l'explosion occasionna une rupture de la choroïde de l'œil gauche. On trouva un épanchemeot de sang entre la sclérotique et la choroïde, et sur un point, la choroïde présentait une rupture cunéiforme sans solution de continuité de la rétine.

Avant cette constatation directe, de Graefe (Archivfur Ophthaltnologie, 1854) avait signalé deux cas de rupture de la choroïde observés sur le vivant.

Frank (Ârmy Médical Staff, p. 84, 1860) a relaté deux faits analogues tous le nom de cicatrices de la choroïde; dans l'un, on voyait des lignes d'un blanc

CHOROÏDE. 79

argenté tracées sur le fond de l'œil; dans l'autre, deux bandes blanches formant entre elles un angle et partant l'une de l'extrémité inférieure et externe, l'autre de l'extrémité inférieure et interne de la papille. Chez ces deux malades l'origine était une action traumatique indirecte. La cécité était complète.

La même année (1860), Streatfeild publia, dans les Ophtalmie Hospital Reports, l'observation d'un marin qui, à la suite d'un traumatisme, subit un affaiblissement notable de la vue, du côté droit. A l'ophtlialmoscope on voyait une excavation au niveau du nerf optique et deux (ruptures de la choroïde. La description qu'en donne Fauteur mieux que l'image qui l'accompagne ne permet pas d'élever de doutes sur la nature de la lésion.

Talko, médecin de Tiflis, a relaté dans les Annales d'oculistique (années 1862, p. 242, et 1872, p. 240), deux observations de rupture de la choroïde. Dans l'un , à la suite d'un choc sur l'œil droit, il survint des troubles visuels, marqués par une coloration uniformément jaune des objets et une abolition à peu près complète de la vision centrale. A l'ophUialmoscope on constata au côté droit du nerf optique une cicatrice filiforme mesurant quatre fois la longueur de la papille. Dans l'autre, la lésion était représentée par deux raies d'un blanc nacré à bords pigmentés, situés en dedans de la papille (image renversée) et en dehors de la tache jaune. Ces deux raies étaient plus larges au milieu qu'à leurs extrémités. Les vaisseaux rétiniens les croisaient sans être altérés dans leur forme ou leur direction. Circonstance digne de remorque, l'acuité visuelle était restée intacte.

Deux observations prises à la clinique du professeur Sœmisch de Bonn ont été relatées dans la dissertation inaugurale de Hillenkamp (De ruptnris choroïdœ. Dissert. lot. inaug. Bonn, 1865) : l'une présente cette particularité remarquable qu'après une amélioration notable qui permettait d'espérer une guéri son, l'acuité visuelle s'affaiblit peu à peu sans que l'examen ophthalmoscopique permit d'abord de reconnaître la raison de ce changement. Ce ne fut que plus tard que l'on put constater un décollement assez étendu de la rétine au niveau de la rupture, décollement qui intéressait la plus grande partie de la tache jaune.

Dans l'autre, il survint un scotôme central qui disparut tout à fait et laissa la vision intacte.

Dans les leçons d'Ophthalmoscopie de Schweiger (Traduction française du docteur Herschell. Paris, 1865, p. 90), il est fait mention d'un fait de rupture, occasionné par un plomb de chasse qui avait effleuré le côté externe de l'œil vers la région équatoriale. t

Une autre observation due à Sœmisch est relative à un malade chez lequel la rupture de la choroïde avait été occasionnée par une courroie de transmission. Les effets du traumatisme furent complexes ; la rétine fut déchirée en même temps que la choroïde ; des caillots de sang existaient le long des bords de la déchirure ; celle-ci était accusée par des reflets jaunâtres dus à la sclérotique mise à nu. La guérison fut complète (Klinische monatsblâtter fur Augenheilhmde, 1867, p. 31).

Vers la fin de l'année 1865, Hirschler, de Pesth, fit connaître deux nouveaux faits de rupture de la choroïde. Dans l'un, mentionné brièvement, il est question d'une rupture de la choroïde coïncidant avec une plaie de la sclérotique et un enclavement de l'iris sans aucun autre détail. L'autre est relatif à une rupture double de la membrane causée par un vigoureux coup de poing.

Mauthner, de Vienne, a fait connaître dans son Traité d'opkthalmoscopie,

80 CIIOROlDE.

quatre cas de rupture de la choroïde. Dans le premier, la lésion était ancienne; elle était représentée par une ligne brillante, située verticalement en dehors de la papille ; sa plus grande largeur était égale à la moitié de la papille ; en haut et en bas, elle allait en s'amincissant vers ses extrémités ; sa longueur mesurait quatre fois la longueur de la papille, sa couleur éclatante était celle de la sclérotique mise à nu.

Dans la deuxième, la lésion choroïdienne due à un coup de poing est récente. Elle est représentée par une déchirure qui commence en pointe près de la macula, se dirige en dedans, passe au-dessus de la papille, puis décrit une légère courbe et se termine par une bifurcation dont les deux branches se rejoignent. La rupture n'offre pas l'éclat blanc bleuâtre de la sclérotique ; sa coloration est uniformément jaunâtre. Dépôts pigmentaires disséminés. La rétine est un peu trouble sans lésions. En éclairant obliquement un vaisseau rétinien au niveau de la rupture, Fauteur assure avoir vu l'ombre se projeter sur le fond de la solution de continuité. L'acuité visuelle était égale à J sans altération du champ visuel.

Le troisième fait est relatif à un homme dont l'œil gauche avait été violemment heurté par l'extrémité mousse d'un manche de pelle. Le coup avait porté sur le côté externe. A l'examen pratiqué au bout de trois semaines, on constata en bas et en dehors de la papille une ligne d'un jaune clair décrivant un arc de cercle dont le nerf optique serait le centre. L'auteur avance qu'on voyait à l'image droite partir, dans une direction perpendiculaire à la déchirure, un nombre considérable de stries d'une ténuité extrême comparables aux rayon* d'une auréole. 11 existe un extravasat sanguin au-dessous du bord convexe de la déchirure. L'acuité visuelle descendue d'abord à $ remonta à J sans changement appréciable dans le tableau ophthalmoscopique.

Dans la quatrième observation, il est question d'un homme atteint d'un coup de pied de cheval à la région orbi taire du côté droit. On reconnut à l'examen, pratiqué trois mois après l'accident, une déchirure horizontale étendue, située au-dessous de la papille, à une distance approximative de deux diamètres de cette dernière. L'acuité visuelle était égale à *.

On trouve dans l'excellente monographie du docteur Caillet, médecin aidemajor de l'armée, une observation de Maunoyer, dont l'analyse figure dans les Annales d'oculùtique (tome LVI1I, p. 159, 1867).

11 s'agit d'un homme de vingt-quatre ans qui fut frappé à l'œil gauche par un morceau de Ikhj lancé par une scie circulaire. Le choc fut violent, l'œil saigna abondamment et la vision fut abolie instantanément. Quinze jours après, les milieux oculaires étant redevenus transparents, on découvrit au miroir, entre la papille et la macula, une petite plaie égalant en étendue environ le quart de la papille. Cette plaie était d'un gris bleuâtre, irrégulière, bordée d'une ligne pigmentée ; en ce point la rétine paraissait soulevée par un liquide. Au niveau de la tache jaune commence une ligne blanche, étroite, qui se dirige en bas et en dehors, décrivant un arc de cercle dont la papille serait le centre. Deux vaisseaux rétiniens passent au-devant de la rupture sans présenter rien d'anormal. Au-dessus de la papille, il existe, à une distance égale à deux fois le diamètre de cette dernière, deux taches semblables pour la forme, l'aspect et l'étendue à celle qui se trouve entre la tache jaune et la papille ; l'auteur les attribue également à des décollements circonscrits causés par des hémorrhagies sous-rétiniennes. On voyait aussi au pourtour de la papille une sorte de

CHOROÏDE. 81

ît brun foncé attribué à des suffisions sanguines, Sous l'influence du eut et du temps, la vue revint progressivement et trois mois après sot, l'acuité visuelle était égale à £. L'aspect ophthalmoscopique n'avait mgé. L'auteur a pris le soin d'en préciser les détails dans une figure si exécutée qui se trouve à la tin de son travail.

œters a publié une observation (Annales d'oculistUjue , 1872) dans e la rupture de .la choroïde fut occasionnée par un coup de feu reçu à oe en arrière de la commissure palpébrale externe gauche. La lésion était ntée par une tache à reflets jaunâtres, allongée, horizontale, située aui et en dehors de la papille.

utre fait relaté dans le même recueil (1872) par Cari Gurth, sous le titre tpture de la choroïde, nous parait être relatif à un épanchement sanguin nt également d'un coup de feu. Il s'agit d'exsudats d'origine hémorrhadisséminés sur la rétine, et au niveau desquels les vaisseaux rétiniens sibles sur certains points, voilés sur d'autres. C'est ainsi que les choses ent ordinairement à la suite des hémorrhagies rétiniennes, lême auteur rapporte deux autres observations (ibid.) relatives cette fois upturesde la choroïde et produites encore par des coups de feu. On voyait ■oir une ou plusieurs bandes allongées, blanches, à bords pigmentés, derrière les vaisseaux. Les troubles visuels consistaient en un scotome de forme ovalaire.

ett, dans la quatrième partie du sixième volume de YOphlhalmic Hospital ta, rapporte deux observations de rupture traumatique de la choroïde, e sujet de la première, la rétine était également déchirée. La lésion siéimmédiatement au-dessous de la papille et se prolongeait jusqu'à la i. Les deux membranes semblaient avoir été détachées au niveau du bord papille ; les vaisseaux rétiniens étaient déchirés à ce niveau et avaient naissance à des caillots. La perte de la vision était complète. i le second, la déchirure mesurait une ligne et demie de long ; elle était à une ligue et quart du côté interne de la papille ; les bords de la déchitaient pigmentés.

eu personnellement l'occasion d'observer cinq cas de rupture de la de. La première ibis ce fut chez un enfant de troupe des sapeurs-pompiers, •atiou était représentée par deux lignes courbes concentriques d'un blanc il, entourant la macula comme deux croissants situés en bas et en dehors. de la choroïde était compliqué d'un trouble du corps vitré et de nombreux flottants. L'acuité était de j\ sans altération du champ visuel. D'après ivenirs assez vagues de l'enfant, l'accident était dû à un choc subi penï jeu dans le voisinage de l'œil.

jecond exemple est relatif à une femme d'une trentaine d'années que mon ne et ami Quesnoy, médecin en chef de l'Hôtel des Invalides, me mit à même ainer très-peu de jours après l'accident. Il s'agit d'une mère qui, portant une enfant sur le bras reçut de ce dernier un coup de doigt à l'œil. La ir fut peu intense; la réaction externe nulle, mais la vision fut profondétroublée surtout pendant la fixation. Il devint impossible d'appliquer ux yeux à un travail d'aiguille; l'œil blessé troublait l'autre ; il comptait e les doigts à un pied de distance suivant l'axe visuel ; la vision périphéétait un peu plus satisfaisante. A l'ophthalmoscope on découvrait une «on sanguine allongée passant par la région de la macula dans une, &\tç&r

nct. exe. XVII. ^

s± . CHOROÏDE.

ahi v vi *rr- *»n™e. Ortie siuTusion sanguine laissait à découvert quelques *••:> i-^ i"m Jkw» jawmâl» qui gagnèrent en étendue avec le temps, se *m*n!%uf^w t a :a*fH' sanguine et finalement, au bout de quelques semaines, t.i«uv"»*u «*"■ '*«*$& irrvgulièrc, allongée, limitée par un liséré brunâtre. Une «vj-'v ui* iu»»nî:oii lui étonne pendant cette transformation de l'altération «Tr***'"*"*» ******* '* fonction de cet œil reste définitivement assez mauvaise vui ti*> :«îu> nuisible qu'utile dans la vision binoculaire.

,« .ivimOu*' tait v*t relatif à un militaire qui, dans une tentative de suicide, ^: t«n i*t s\*i\* do fu>il sous le menton. La balle brisa comminutivement les os 4v *t ■»**' ^ p*v*oqua la jicrte subite de la vision des deux côtés : à l'examen .iMttiitduKvvoiuquo pratiqué quatre mois après, je constatai une atrophie des »ta<\ <*<<* optique* et une rupture large mais peu étendue des deux choroïdes tu t>%Mt»UHO du nerf optique.

OimuI o»\ doux derniers, ils sont actuellement dans le service des ophthal- (Ht%inv<. m\ Vrtl de-(irârc.

I \ui d eo\, Mildnt au 150' de ligne, reçut il y a quelques semaines, pendant H* v v*> *"'* «l|,n l*r * tubes, un petit projectile du volume d'un pois, qui vint iso wwihel frapper l'œil gauche au niveau du bord de la paupière inférieure, wOkHi h1 bord «-t faire à la sclérotique, vers l'insertion de l'iris, une plaie à trawi« laquelle n'enclava l'iris. H en résulta une réaction assez violente, tous les «\Koiw d "mie îrilin aigué, mais surtout une perte absolue et immédiate delà \Utoo lie» «|ii<* les symptômes inflammatoires furent dissipés, on put constater |v< dt<*'tdi<** suivants : la papille, d'un gris jaunâtre, uniforme, sans appatvOH* du liime criblée, est ovale de haut en bas : elle est entourée en haut et \\\\ iIhI«hi« |f'tr une bande éclatante d'un blanc jaunâtre qui rappelle tout à (ait | tfuiiH I dt-e plaque* d'atrophie choroïdienne. Cette bande a la largeur de la pa-

|tl||i. . « ||r n' termine au-dessous de cette dernière par de larges masses pigmenmIim; mi d*«Mi»», elle se prolonge vers la région de la tache jaune, au niveau |||. lnqiM M'' rfl« mî transforme en deux bandes plus étroites, verticales. Dans liuilf* «"" /'**fidiie, l'altérât fou est limitée par des dépôts de pigment irrégu- \\tnnt*ht dib^fiiiués soit sur ses bords, soit sur sa surface : ou remarque dM") '" "■' tains points, sur cette dernière, quelques vestiges du stroma cho- H/fdf*o.

f.f* \4t**#*iii rétiniens passent au-devant sans être altérés ni dans leur direo ||mm m dans l«'ur forme; en aucun |>oint ils ne sont recouverts par le pigment pHllf"l"gique. \a seule particularité digne d'être mentionnée est représentée prit mut combe angulaire que forme, au niveau de la déchirure, la bifurcation iHléwèitv <i*- la veine, comme on l'observe si souvent dans les atrophies choroililMt** |/ii-papillaires.

I,i.wiir$t ophthaliuoscopique ne révèle aucun désordre fondamental; néan- WtM* 1» vîmoij «'ht toujours nulle, et il est fort probable, sinon certain, qu'il en fti'lv l^ujourt aififti.

I* ***/MÀt «oldat au 1 IV de ligne, reçut il y a huit mois une pierre sur l'œil 4jj/j4. |> «hoc lut p«'U violent : il survint une inflammation externe qui dura 4iiM*iq no mihuiw'u khiim laisser de traces apparentes. Mais, immédiatement après fuMideul, la vifei</fi fut fierdue : il en est ainsi encore aujourd'hui.

h* réfrultjttt fourni» par l'ophthalmoscope diffèrent de ceux des cas précé- 4mU. lu il i'tthUi fiiani lentement un état inflammatoire de la rétine et du nerf 4}d#jtu'. ls /Hf/tiH*, d'un rouge jaunâtre, est tuméfiée; ses bords élargit sont

CHOROÏDE; 83

nul délimités; les vaisseaux sont gros, sombres, llexucux et légèrement voilés autour de la papille.

Quant à la rupture, elle passe immédiat émeut au-dessus de la papille (image renversée), sous l'aspect d'un Irait blanc très-fin. Du là elle se continue en dedans, et en dehors au delà des limites du champ d'exploration, c'est-à-dire au delà de fora serra ta. La couleur blanche est moins éclatante cpie dans d'autres cas; on y rencontre du pigment disséminé en très-petites masses.

Dans toute l'étendue de la rupture et au-dessus, la choroïde a des tons plus clairs que la région inférieure marquée en noir sur la figure. Cette différence d'aspect doit résulter d'une dé pigmenta lion partielle de la membrane sans autre altération appréciable. Ici comme toujours on rencontre, (ont le bug de la solution de continuité, des dépôts de pigment affectant les formes les plus vaiiées. La figure suivante <tig. S) donne une idée assez exacte des choses.

tes ruptures de la choroïde sont dues à un ébranlement direct ou indirect du bulbe; ou les a vues suivre des coups ■le feu, des chocs dans la région de l'orbite, des blessures de la sclérotique ou de la cornée, et aussi de légères contusions de l'œil. A l'exception d'une observation, la lésion avait pour siège constant le voisinage delà papille

on de la tache jaune, c'est-à- Fifi N Rupture de la choroïde.

dire nue région inaccessible

lux chues directs; par conséquent elle n'est point le résultat d'une action traunutique directe qui respecterait la sclérotique, plus résistante et plus élastique, et provoquerait la rupture de la membrane vasculairc sous-jacente.

La rupture de la choroïde se reconnaît au* caractères ophtbahnoscopiqiies ■ suivants : on découvre, dans la région de la papille et de la tache jaune, des taches brillantes, d'un blanc jaunâtre, semblables pour la couleur et l'aspect aux taches de la choroïdile atrophique : elles afléclent très-souvent la forme de bandes étroites plus ou moins allongées, dont la disposition a été fréquemmeat comparée à l'arc d'un cercle qui aurait le nerf optique pour centre.

Quelquefois la rupture commence par une surface élargie, an fructueuse, qui « prolonge en une étroite fissure. Il eu était ainsi dans notre troisième obser- «lion.

Les bords de la solution de continuité sont marqués par des dépôts de pigment noir qui forment tantôt un liséré régulier, tantôt une bande, tantôt des ilôts disséminés. Ces masses pigmenta ires se rencontrent encore sur la rupture eUe-méme. Ou j trouve aussi, exceptionnellement, de tout petits îlots d'un brun rouge* tre, considérés comme des extravasats et qui me paraissent être des débris de la choroïde.

La rupture de la' choroïde affecte toujours une l'orme allongée : on uo\\, wkwà-

84 , CHOROÏDE.

dérer comme exceptionnelle la forme en croix mentionnée dans l'observation de de Àmmon. Il en est de même de la forme rayonnée signalée dans le second fait de de Graefe et dans celui de Franck.

La direction n'a rien de défini : habituellement elle dessine une ligne plus ou moins bien inscrite dans un même cercle. Par exception, comme dans ma troisième observation, elle forme un angle droit. Le plus souvent simples, elles représentent d'autres fois deux ou trois lignes parallèles entre elles.

Lorsque l'accident est récent, on trouve au fond de l'œil le sang versé par les vaisseaux rompus de la choroïde. Celui-ci forme un épanchement plus ou moins étendu, intéressant soit la choroïde seule, soit la choroïde et la rétine réunies. Cet épanchement couvre habituellement la rupture et masque ainsi le diagnostic. On remarque assez souvent sur la tache hémorrhagique un }>oint d'un rouge plu» sombre, qui correspond à, un caillot. Au fur et à mesure que la résorption s opère, la rupture de la choroïde apparaît sous l'aspect d'une ligne continue ou interrompue, selon que le sang épanché disparaît uniformément ou d'une façon irrégulière.

Le docteur Hillenkamp et, après lui, le docteur Caillet mentionnent, comme un signe ophthalmoscopique important, une différence de niveau entre le fond de la rupture et le vaisseau rétinien qui la traverse, constatée à l'aide de rophthalmoscope binoculaire. Le docteur Maulhuer a mentionné également la projection sur le fond de la rupture de l'ombre des vaisseaux qui la traversent. Ce sont là des subtilités sans grand intérêt pratique.

La rupture de la choroïde peut être simple ou compliquée de la déchirure de la rétine; celle-ci, lorsqu'elle a lieu, se fait au même niveau que la lésion choroïdienne. On la reconnaît à l'existence de petits plis grisâtres le long de la dé* chirure : ces petits plis, dus au décollement de la membrane nerveuse, sont souvent masqués par du sang ou une infiltration séreuse, ce qui fait qu'on n'\ voit pas très-clair. Le signe diagnostic le plus précis, quand il existe, consiste dans la rupture d'un vaisseau rétinien au niveau de la lésion.

Dans l'observation de Niemeyer, il est question de décollements multiple> très-ci rconscrits de la rétine, occasionnés par un épanchement de sang.

Lorsque la lésion est limitée à la choroïde, la rétine et le nerf optique ne paraissent pas souffrir de ce voisinage : le tissu rétinien garde sa transparence; les vaisseaux traversent le niveau de la rupture sans être modifiés ni dans leur volume, ni dans leur couleur, ni dans leur direction. Par exception, toutefois, ces éléments s'enflamment, et il se développe une névro-rétinite sans qu'il soit possible de découvrir la cause de la complication.

Les troubles visuels qui suivent la rupture de la choroïde sont très-variables. L'effet immédiat est toujours très-grave, et la vision parait immédiatement abolie, ce qui s'explique aisément parle défaut de transparence des milieux oculaires, par des épanchement s de sang, etc. Au fur et à mesure que ces produits épanchés sont résorbés, la vue revient, mais le plus souvent avec un scotome central ou une tache aveugle {dus ou moins durable.

Quant aux suites éloignées, on trouve dans les observations les renseignement* les plus inattendus : par exemple une rupture de la choroïde compliquée d'une déchirure de la rétine avec épanchement de sang dans le corps vitré aboutit, une guérison complète, tandis que d'autres fois la rupture la plus simple eu apparence cause la perte d'une partie du champ visuel ou l'abolition définitive de la vision. La cécité a été mentionnée par plusieurs observateurs : nous l'avons

constatée nous-méme chez plusieurs de nos malades. Pour deux d'entre eux, la gravité exceptionnelle de l'accident s'explique par l'existence d'une névro-rétîiiite primitive ou consécutive; mais pour le troisième, j'en cherche encore la raison.

Dans quelques cas, la vision rétablie plus ou moins complètement après l'accident faiblit de nouveau progressivement et même disparaît complètement. Cette aggravation secondaire peut être occasionnée par une inflammation du nerf optique, comme chez nos malades, ou par un décollement de la rétine, comme dans un cas du professeur Scsmish. Un semblable abaissement graduel consécutif de la vision a été signalé par Haase, par Hirschler et par Maunoyer, sans que l'examen ophthalmoscopique eût révélé des altérations dans le fond de l'œil.

Le diagnostic de la rupture choroïdienne ne présente pas de difficulté sérieuse, à la condition que l'examen ophthalmoscopique puisse être fait ; au début, le mal est indiqué par une suftusion sanguine profonde qui survient à la suite d'une violence extérieure. Cette suffusion pourrait être confondue avec une hémorrhagie rétinienne; mais celle-ci est généralement ronde, assez souvent striée, tandis que l'épanchement sanguin qui suit la rupture de la choroïde a une forme allongée, sans stries : assez souvent il est interrompu sur certains points au niveau desquels on voit le reflet sclérotical. Ajoutons encore que l'hémorrhagie rétinienne non reliée à un état diathésique ou à quelque affection organique est très-rare.

A une période plus avancée, alors que la rupture dégagée de toute infiltration sanguine s'étale en une ligne ou une bande d'un blanc bleuâtre éclatant, l'affection ne peut être confondue qu'avec le décollement de la rétine ou l'atrophie choroïdienne.

Le décollement de la rétine présente bien, le plus souvent, des raies blanchâtres plus ou moins nombreuses, qui ont une certaine ressemblance avec l'aspect de la rupture de la choroïde, mais dans le décollement de la rétine, ces raies blanc bleuâtre se déplacent au moindre mouvement du globe ; elles ressemblent à la crête de vagues mouvantes ; elles sont traversées, dans des directions très-variables, par des vaisseaux sombres, sinueux, animés au moindre mouvement de tremblotements expressifs ; autant de signes distinctifs qui empêchent toute confusion.

Le problème devient plus difficile s'il s'agit de distinguer la rupture de (atrophie de la choroïde. De part et d'autre, la choroïde est supprimée, la sclérotique est mise à nu et, conséquemment, l'aspect ophthalmoscopique de la lésion est identique ; de part et d'autre encore, il existe des dépôts pigmentaires plus ou moins étendus soit localisés en bordure autour de l'altération, soit irrégulièrement disséminés. On tiendra compte, pour se prononcer, de la forme de la lésion qui est toujours allongée, plus ou moins linéaire dans la rupture, tandis que dans l'atrophie elle revêt les formes les plus dissemblables, les plus variées. La rupture choroïdienne est unique ou disposée en lignes sensiblement parallèles; la plaque d'atrophie peut être unique aussi, mais elle est plus ou moins arrondie; habituellement il existe dans l'atrophie des plaques , des taches de toutes dimensions, disséminées irrégulièrement sur le fond de l'œil. L'origine et le mode de développement du mal devront surtout attirer l'attention : la choroïdite atrophique a une marche lente, progressive; la rupture débute brusquement, comme la violence qui l'a provoquée.

86 CHOROÏDE.

L'absence bien constatée de traumatisme doit exclure l'idée de rupture, quels que soient d'ailleurs les caractères ophthalmoscopiques de l'altération. C'est en raisonnant ainsi que nous avons rangé parmi les choroïdites un cas pathologique qui reproduit pourtant fidèlement les traits caractéristiques de la rupture choroïdienne (Atlas d'ophthalmoscopie, pi. XI, fig. 5).

La rupture de la choroïde ne semble pas eu rapport avec un état pathologique antérieur de cette membrane : presque toujours l'accident a été observé sur des yeux jusque-là irréprochables.

Quant au mécanisme suivant lequel elle s'opère, d'assez nombreuses hypothèses ont été émises : aucune ne nous parait satisfaisante, et, faute de raisons meilleures, nous nous contenterons de dire que, sous l'action d'un choc ou d'un ébranlement, la sclérotique peut rester intacte, parce qu'elle est extrêmement résistante, tandis que la choroïde, qui est très-friable, se déchire sur le point ou suivant la ligne qui offre le moins de résistance, de la même façon qu'en frappant sur la face externe d'un domino, on brise en éclats ou en longues fêlures la lame d'ivoire sous-jacente. La direction linéaire et en arc de cercle doit être principalement déterminée par le mode de distribution des vaisseaux dont la présence, surtout au niveau de la papille, est de nature à produire des inégalité» de résistance notables.

La temporisation, aidée de quelques soins d'hygiène et le repos de la fonction, nous paraissent être les meilleurs moyens de traitement à opposer à la rupture de la choroïde et aux accidents qu'elle occasionne.

XIV. Décollements de la choroïde. Le décollement de la choroïde a été observé et décrit, pour la première fois, par de Girafe, qui en a relaté trois observations; Liebreich en a rapporté une quatrième, dont l'image oplithalmoscopique figure dans son Atlas. Si l'on ajoute à ces faits celui qui a été relaté par d'Ammoo et trois autres par Stellwag de Carion, on aura réuni, si je ne me trompe, à peu près tous les cas connus de décollement de la choroïde. C'est donc un accident rare ou du moins rarement reconnu. 11 est occasionné soit par un épanche» meut séreux ou sanguin, soit par une tumeur solide.

Le décollement choroïdien forme une tumeur très-nettement limitée, de couleur rouge jaunâtre ou rouge foncé et très-tendue qui fait saillie dans le corps vitré. Sa surface est lisse, on y distingue parfois quelques vaisseaux isolés de la choroïde; son aspect est celui d'une tumeur consistante et tout à fait immobile sur laquelle les vaisseaux rétiniens peu altérés dans leur couleur ont une direction rectiligne.

Les caractères de ce décollement sont facilement reconnus avec le réflecteur; la saillie qu'il forme en avant du plan focal permet d'en distinguer les moindres détails à l'image droite. Lorsque la saillie est assez considérable pour confinera l'ora serrata, il est possible même de l'examiner directement ou à l'éclairage latéral.

La choroïde décollée soulève nécessairement devant elle la rétine, qui au début de la maladie reste adhérente et ne se soulève à son tour que plus tard. Tant que le décollement choroïdien n'est pas compliqué d'un décollement de la rétine, il se distingue de ce dernier eu ce que, à la surface de la tumeur, on ne trouve ni plis ni mouvements de fluctuation, mais bien des traces du tissu choroïdien, soit des vaisseaux, soit les espaces qui les séparent. Dès que là rétine prend part à la maladie, les éléments du diagnostic différentiel font défaut plus ou moins complètement. Le point le plus difficile est de préciser

CHOROÏDE. 87

la nature du décollement. Est-il séreux, sanguin, ou bien résulte-t-il d'une tumeur solide de la choroïde ? On se guidera à ce sujet sur les circonstances du fait eu ne perdant pas de vue que les épanchements séreux se localisent bien rarement entre la sclérotique et la choroïde, que leur siège de prédilection est en avant de cette dernière. Si donc on est en présence d'un décollement de la choroïde et qu'il n'y ait aucune raison de croire à un épanchement de sang, c'està-dire en l'absence de traumatisme, de large blessure ou de perforation du globe oculaire, il v a tout lieu de craindre une tumeur du fond de l'œil dont les effets désastreux ne donneront que trop de certitude au diagnostic.

On doit à Iwanoff l'examen d'un œil atteint de décollement choroïdien séreux. Les détails qu'il renferme nous paraissent devoir être consignés ici parce qu'ils représentent à peu près les seuls renseignements que nous connaissions sur la question. Dans le cas observé par Iwanoff, la choroïde était décollée par un exsudât séreux, dans une étendue telle qu'elle n'avait plus d'autres points fixes que le nerf optique, les vaisseaux ciliaires et vorticellés et le muscle ciïiaire. La rétine était adhérente à la choroïde , le cristallin projeté eu avant et l'iris soudé et confondu avec la cornée.

La choroïde paraissait épaissie ; son épithélium, normal sur quelques points, était décoloré sur d'autres. Les fibres nerveuses ciliaires ne paraissaient altérées que parla compression, due à l'exsudat. Le muscle ciïiaire ne tenait plus que par son tendon; les faisceaux en étaient irréguliers et désagrégés en beaucoup de points par des exsudats ou des épanchements de sang. Les physaliphores étaient augmentées en nombre, les vésicule» n'étaient pas toujours transparentes. Ces effets sur le muscle ciïiaire se produisent constamment à la suite des excès de pression intra-oculaire.

La substance connective de la rétine était hypertrophiée, les fibres radiaires paraissaient plus grosses. Les fibres nerveuses étaient hypertrophiées, les cellules ganglionnaires avaient disparu et les bâtonnets étaient altérés et souvent variqueux.

Le décollement de la choroïde est toujours un symptôme grave. Séreux il représente, comme dans le cas précédent, un épiphénomène, un incident dans l'évolution d'une choroïdite parenchymateuse ; sanguin il menace l'œil, pour peu qu'il soit abondant, d'hyperplasies consécutives ou de suppuration et d'atrophie complète de l'organe ; lié au développement d'un sarcome choroïdien, il aboutit aussi à la perte de l'organe.

Le décollement de la choroïde est un symptôme qui ne réclame d'autre traitement que celui de la maladie ou de la lésion qui la fait naître.

IV. Kystes de la choroïde. Les kystes de la choroïde observés jusqu'alors, sent relatifs à peu près exclusivement à des cysticerques développés entre cette membrane et la rétine. Ces kystes se coiffent de la rétine, provoquent un petit décollement qui forme autour de la tumeur, dans une étendue variable, une sorte de collerette plissée.

A l'ophlhalmoscope on voit la membrane nerveuse soulevée par le kyste, sous l'aspect d'une tumeur arrondie, lisse, d'un blanc nacré chatoyant, immobile, dlonnée par les vaisseaux rétiniens et aux bords de laquelle s'observent en certains points les petits foyers de décollement périphérique dont il vient d'être (ptttion. Autour du kyste, la choroïde parait plus fortement pigmentée. Sur la wrface de la tumeur on voit parfois une portion relativement ombrée qui peut to* attribuée à la tête de l'entozoaire. En aucun point la choro\à&rie&\.«^*-

rente. À part cette dernière particularité, le cysticcrque sous-rétinien ressemble fort au décollement ou aux tumeurs de la choroïde. Dans le seul cas de ce genre qu'il m ait été donné d'observer, la ressemblance me parut si complète, surtout en l'absence de tout mouvement de l'animal, que je restai dans le doute sur la nature de l'affection à laquelle j'avais affaire.

Le cysticerque en contact avec la choroïde finit par l'enflammer et provoquer le développement d'une irido-choroïdite parenchymateuse. Pour terminer et compléter ce qui est relatif au cysticerque sous-choroïdien, nous ne croyons pouvoir mieux faire que de publier l'observation du cas que nous avons observé, et qui a pu être étudié par mes collègues Mathieu et Poncet et par moi dans le service des ophthalmiques au Val-de-Grâce, jusqu'au moment de l'énucléation de l'œil.

Durand (Philibert), né à Saint-Eusèbe (Saône-et-Loire), âgé de 26 ans, soldat au 26e de ligne. Entré à l'hôpital militaire du Val-de-Grâce le 6 juillet 1872 (salle 14, n° 14). Évacué de l'hôpital militaire de Lorient.

Jeune homme robuste doué d'une bonne constitution , jouissant habituellement d'une bonne santé. Fait prisonnier à Metz le 29 octobre 1870, il fut nourri de viande de porc crue pendant les trois premiers jours qu'il passa dans l'eau et dans la boue. Le 1er novembre suivant, le malade eut les yeux très-rouges, larmoyants, très-sensibles à la lumière; mais cette indisposition n'eut aucune suite.

Pendant toute sa captivité, Durand fut encore nourri à peu près exclusivement de porc salé. Il eut, parait-il à cette époque, des troubles visuels passagers et intermittents. En mai 1872, après sa rentrée en France, les mêmes douleurs reparurent avec plus d'intensité. Étant de faction le 15 du même mois, il s'aperçut avec étonnement que de l'œil gauche il ne voyait plus que la moitié des objets, l'autre partie paraissait couverte par un écran noir.

Pour ce motif Durand entra à l'hôpital de Lorient, d'où il fut évacué sur le Val-de-Grâce avec le diagnostic cysticerque de l'œil.

L'examen réitéré de l'œil permit au professeur agrégé Mathieu, chargé alors du service, de reconnaître l'exactitude du diagnostic.

Lorsque j'eus l'occasion de voir le malade pour la première fois, je reconnus les signes ophthalmoscopiques qui rendaient incontestable l'existence d'une tumeur fixe située sous la rétine et proéminente dans le corps vitré. Elle était représentée par une surface d'un blanc bleuâtre, éclatant, parfaitement limitée, très-apparente, recouverte de nombreux vaisseaux du système rétinien. À son extrémité supérieure la moins bien délimitée on remarquait quelques plis formés par la rétine décollée et de petits foyers hémorrhagiques. A son niveau et sur toute sa surface l'état dioptrique était différent de celui de la papille et du reste de l'étendue de la rétine ; on y distinguait en effet au miroir seul un grand nombre de vaisseaux très-nettement dessinés comme dans l'œil hypermétrope, tandis qu'en dehors d'elle tout était confus comme dans l'œil emmétrope. Pendant quatre mois la situation resta stationnaire. Malgré les recherches le» plus multipliées et les plus minutieuses je ne parvins pas à constater le moindre changement dans l'aspect, l'étendue de la tumeur, et je n'observai jamais ni le moindre déplacement, ni le moindre mouvement, dans les parties qui devaient correspondre soit à la vésicule, soit à son col. Cet état d'immobilité absolue, sans déplacements latéraux, sans ces mouvements d'ampliation et de retrait qui appartiennent à la vie du cysticerque, le peu de netteté des caractères propres à faire reconnaître la tête, bien que les conditions de l'examen ophthalmosco-

CHOROÏDE. 89

pique fussent excellentes, me laissèrent constamment dans le doute au sujet de la nature de la tumeur sous-rétinienne.

Sur ces entrefaites l'affection changea de phase et des signes d'irido-choroïdite se déclarèrent pour la première fois ; le cercle pré-cornéen s'injecta, l'iris devint paresseux, puis insensible à la lumière et à l'atropine, sa couleur vira du bleu au jaune verdâtre, des hémorrhagies se produisirent dans le corps vitré ramolli, troublé, puis quelques jours plus tard il survint un accès de névralgie ciliaire qui parut céder un instant au traitement, mais ne tarda pas à revenir plus intense, plus persistant. L'œil malade comparé à l'œil sain est beaucoup plus mou, contrairement à ce que l'on observe habituellement dans les cas de sarcome. La situation du malade et l'issue fatale pour l'organe de toutes les tumeurs intra-oculaires, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, conduisirent notre collègue Poncet, qui donnait en ce moment des soins à ce malade, à proposer l'énucléation.

Celle-ci fut pratiquée le 20 septembre; les suites en furent simples et satisfaisantes.

L'examen pathologique, fait avec le plus grand soin par Poncet, permit de reconnaître qu'il s'agissait bien d'un cysticerque situé entre la rétine décollée et la choroïde. Maurice Perrin.

Bibliographie. — Mackoir. Sur le fungus médullaire et hématode. Paris, 1820. — Breschet. Considérations sur une altération organique, appelée dégénération noire, mélanose, cameer mélané. Paris, 1821. — Scarpa. Traltato délie principali malallie degli occhi, sulloscirrho esul cancro. Milano, 18 '2t. — Panizza. Annotazioni analomico-chirurgiche sul funge medullare del occhio contre lavole. Pavia, 1821. — Guntber. Analecta ad anatomiam fungi meduUaris. Lipsise, 1826. — Scbratbr-Eliasor. Thèse inaugurale sur le cancer de l'œil. Berlin, 1827. — Baoer. Dissertation sur le fungus médullaire de l'œil. Thèses de Paris, 1830. — Mohrt. Ad Parasitorum malignorum imprimis ad fungi meduUaris oculi histariam symbolœ aliquot. Gœtting., 1853. — Raymond. Du cancer de Vœil et de son traitement. Thèses de Paris, 1834. — Rœderer. De la mélanose en général et de celle de Vœil en particulier. Strasbourg, 1835. — Lawreks. De la mélanote de Vœil. In Annales d oculist., 1. 1, p. 33. — Fanscm. Critique sur le fongus malin de l'œil, in Schmidt's Jahrbûcher, 1843. — Cumming. Sur le reflet lumineux de l'œil humain. In Bévue médico-chirur. de Malgaigne, t. III, p. 26. — Kokresakk. Fongus mélanode de Vœil. In Schmidt's Jahrbûcher, Bd. XLIII, p. 336. — Sctei (J.). Gazette des hôpitaux, t. II; Annales doculistique* t. XXVI, p. 148 et Iconographie ophtkal. — Yelpeao et Gead. Archives d'ophthalmologie de Jamain, t. 1, p. 33. — Baumarteh. Annales oculist., 1856, p. 269. — Ammon (de). Arch. dophth. de Jamain, t. 1, p. 186. — Panard (père). Revue médico-chirurgicale de Malgaigne, t. XII, p. 334 et Annales docul., t. XXIX, p. 25. — Ta vignot. Annales oT oculist., t. XXIX, p. 279. — St^erer. Annales d oculist., t. XXX, p. 264. — Velpeau et Baucbet. Revue médico-chirur g. de Malgaigne, t X11I, p. 306. — Dixon (James). A Guide to the Practical Study of Diseases ofthe Eye. London, 1855. — ScuncswiN. Archives d'ophth. de Jamain, t. IV, p. 205. — Trotter. Med. Times and Gaz., n° 190, p. 171. — Lager (S.) et IIervier (Paul). Annales doculisl., t. XXXVII, p. 97. — Cawara. Bull. Soc. anat., 2« série, t II. p. 233. — Hdlke. Transact. of the Path. Soc., p. 320 London, 1857. — Coorsserart. Mélanose de Vœil. In Gaz. des hôpit., p. 280, 1857. — Débarquât. Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 1860. — Ttrrel (Fréd.). A Practical Work on the Diseases ofthe Eye. t. II, p. 161; London, 1860. — Haynes-Walton. A Treatise on the Surgical Diseases of the Eye. London, 2" édition, p. 412. — Gautret. De la mélanose. Thèse de Paris, 1863. — Gostb. Étude chimique sur le cancer de Vœil. Montp., 1866. — Bader. The Saturai and Morbid Cliarges ofthe Human Eye. London, 1868. — Fano. Mélanose et tumeur mélanique de la conjonctive. In Annales oculist., t. LXVIII, p. 183. — Bowmak». Structure de la choroïde. In Ann. d oculist., t. XXXVII, p. 7. — Raykey. Fibres wmsculaires striées de la choroïde. In Ann. ocul., t. XXXV, p. 53. — Holie. Contributions à Vanatomie pathologique et à la pathologie de la choroïde et de la rétine. In Ophthalmic HospUal Reports, n* 4, p. 180, 1859. — Guépin. De la congestion chorotdienne. In Annal, oc, L XU, p. 93. — Houle. De VépUhélium de la choroïde. In Ophthalmic Hospital Reports, t 111, p. 196. — Libbreich. Décollement de la choroïde. In Archiv fur Ophthalmologie, t. V, !" partie, p 241, 968. — Galezowsei. Choroïdite syphilitique. In Gaz. des hôpit., 14 janvier 1862. — Soiweigcer. Recherches d'anatomie pathologique de la choroïde. In Archiv fur

90 GHORTET.

Ophthalmologie, t. V, 1" part., p. 216 et 240 et t. IX, 1M partie, p. 192. — Bonne Pou. Nerfs et cellules nerveuses de la choroïde. In Ophthalmic Hospital Reports, t. IV, impartie, p. 72. — Iwasoff. Décollement de la choroïde. In Archiv fur Ophlhalmologie, t. Il, i" partie, p. 191. — Kagel. Choroïdite aréolaire. In Société ophthalmologique de Beidelberg, session de 1808. Traduction in Annales d' oculist., t. LXl, p. 259. — Iraoïr. De la choroïdite disséminée. In Société ophthalmologique de Heidelberg. Traduction dm Annales oculist., t. LX III, p. 280. — Estumder. De la choroïdite après la fièvre tfpkiqm récurrente. In Archiv fur Ophthalmologie, t. XV, 2" part. — Sichel (fils). Mémoire sm k choroidile circonscrite. In Annales ocul., t. LXVII, p. 129. — Cowel. Rupture* de tm dm. In Annales ocul., t. LXVIII, p. 201. — H eh se x et Vôlkers. Du mouvement accommodaleur es la choroïde chez F 'homme. In Albrecht von Grâfe's Archiv fur Ophthalmologie, t. llï, 2* p., p. 156. — Fôrstëb. De la choroïdite syphilitique au point de vue clinique. In Albrecht vm Grâfe's Archiv fur Ophthalmologie, t. XX, 1" part., p. 33. — Jcger (Edmond). Tuèercuk» de la choroïde. In OEsterreich. Zeitschr. fur prakt. Heilkunde, n* 4, 1855. — Dk Garni. Altérations de la choroïde dans un œil de porc. In Annales oculist., t. XXXIX, p. 164. — Makz de Fribourc. Tuberculose de la choroïde. In Archiv. furOphth., t. IV, %• part, p. 1M.

— Delorme. Tubercules de la choroïde. Thèse de Paris, 1873. — Von Ammon. Obs. de de la choroïde. In Arch. fur Ophth.f t. I, 2* part. — Franck. Deux observations de de la choroïde. In Army médical Staff, p. 84. — De Grjefe. Deux observations deruk roidiennes. In Annales ocul., t. XXXIII, p. 144. — Sœmisch. Ruptures de la choroïde. In 17m. Monatsblâtter fur Augen/ieilkunde, p. 31, 1867. — Mauthner, Talko, Schrœters. Gflm(C). Observations sur le même sujet. In Annal, d'ocul., 1872. — Cowell. Deux observatiom semblables. In Ophthalmic Hospital Reports, t. VI, 4* part. — Taleo. Ruptures de la choroïde In Klin. Monatsblâtter fur Augenheilkunde, 1868. — Jacobi. De casu quodam sarcotmahs. Kœnigsberg, 1862. — Kxapp. Die intra-ocularen Geschwûlste. Carlsruhe, 1868, p. 87, 210.

— IIagnahara. A Manual ofthe Diseases ofthe Eye. London, 1868, p. 366. — Kôluku. Eléments d'histologie humaine. Traduct. de Marc Sée. Paris, 1868. — Lawsok (J.). Disemsesesd Injuries of the Eye, London, 1869. — Grcber. Pseudoplasme de la choroïde. In Deutsche Klinik, p. 150, 1866. — Démarquât. Observ. de sarcome de la choroïde. In Annales oculist., t. LX, p. 126. — Jacobson et Klebs. Obs. de sarcomes de la choroïde. In Virchow's Arche fûrpathol. Anat. Berlin, 1802. — Knapp. Obs. de sarcome delà choroïde. In Annales eceL, p. 171, 1857. — Dor. 06*. de sarcome de la choroïde. In Archiv fur Ophth., Bd. VI, Abth.x, p. 244 et Echo médical de la Suisse, p. 348, 1860. — De Gbjsfe. Obs. de sarcome de Im ckêrouie. In Archiv. fur Ophthal., Abth. 2. p. 218 ; 1858. M. P.

CHOROÏDES (Plexus). Voy. VENTRICULES.

CMRoiDlEXNES (Artère et Veine). U artère vhoroïdientœ ou artère du plexus choroïde est une petite branche qui naît de la carotide interne à son point de terminaison. Elle se dirige en arrière et en dehors, le long de la bandelette optique et du pédoncule cérébral, auxquels elle donne quelques rameaux, pénètre dans le ventricule latéral par la grande fente de Bichat, fournit à la corne d'Ammon, à la bandelette frangée et se termine dans le plexus choroïde.

La veine choroïdienne, satellite de cette artère, suit le côté externe du pleins choroïde ; elle reçoit les veinules émanées des parties voisines, celle de la corne d'Animon, du trigone, de la face inférieure du corps calleux. Arrivée à l'extrémité antérieure du plexus choroïde, elle se réfléchit d'avant en arrière et s'unit à b Teine du corps strié, pour constituer la veine de Galien.

On décrit sous le nom d'artère choroïdienne postérieure un très-petit rameau qui se détache de l'artère cérébrale postérieure immédiatement après son anastomose avec la communicante. Cette artériole se porte de bas eu haut, contourne le pédoncule cérébelleux, passe au-dessus des tubercules quadriiumeaux et n gagner la toile choroïdienne avec laquelle elle pénètre dans le troisième ventricule.