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DIGTIONNAIRB ENGYGLOPËOIQUB

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PARIS. — TYPOGRAPHIE A. LAIIURB RuG de Fleorat, 9.

UlItEOTEUr. : A. ilKCUAMitllE

TUME BlX-NEUVIfcjlE Z^*'^' "^W'

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DICTIONNAIRt

ENCYCLOPÉDIQUfcVn '^"^j

OVAIBB (Stfî/e).

VI. ToHBORs DE L*ovAiRB. Les auteurs qui se sont occupés des tumeurs de i*ovaire en ont décrit un plus ou moins grand nombre, qu'ils ont classées de 4li verses façons. Les kystes occupent toujours dans ce tableau une place considérable, Foit qu*on les y rencontre en tète de la liste où les ont placés Yelpeau, (Ihurcliill, West et de Sinéty, soit qu'on les trouve à la fin comme dans le Compendium de médecine, dans R. Bames et dans Kœberlé.

C*est qu*en effet, comme le remarque West, toutes les tumeurs de Tovaire ont une remarquable tendance à affecter la forme kystique, que celle-ci soit primitive ou secondaire; et s*il n*6st pas rare de voir des kystes de lovaire se compliquer de dëgénérations spéciales, il est au moins très-fréquent de voir une dégénération quelconque de cet organe se compliquer de formations kystiques. 11 n*est pas jusqu'à la maladie kystique, que Curling a si bien décrite dans le testicule, qui ne se retrouve, et assez fréquemment, dans Tovaire.

Après avoir passé en revue les conditions étiologiques communes aux diverses tumeurs de Tovaire, je décrirai ces tumeurs dans l'ordre suivant : d*abord les tumeurs solides, qui sont de beaucoup les moins fréquentes. Elles doivent réunir cependant et les concrétions anormales et les bypertrophies simples, avec les diverses variétés de tumeurs fibreuses, toutes lésions qui se classent volontiers encore sous le dief de tumeurs bénignes. Puis viennent les diverses variétés de cancer dont la plupart affectent au contraire un caractère de malignité. Après avoir consacré un appendice de ce chapitre aux tubercules de l'ovaire, je trai- * tcrai dans un deuxième chapitre des tumeurs liquides ou des kystes de l'ovaire.

Cette classification répond dans une certaine mesure à celle admise par ISames, à l'exemple d'ailleurs de Kiwisch, de Scanzoni et de Hulchison. Ces auteurs divisent les tumeurs de l'ovaire en tumeurs creuses et en tumeurs autfûves. Il est vrai que dans les premières Bames range non-seulement avec

ma, i.'it:. t* s. XIX. i

2 OVAIRE (pathologie).

les kystes les kysto-sarcomes, et les kyslo-carciiiomcs, mais les tumeur colloïdes, qui me paraissent devoir plutôt appartenir aux tumeurs solides et qui je me propose de décrire avec elles.

L'histoire des tumeurs de Fovaire semble avoir passé depuis un siècle pai deux phases assez distinctes : dans la première, on connaissait surtout le kystes, et les tumeurs solides ne venaient qu'au second rang. Plus récemmen au contraire, les kystes eux-mêmes ont été rattacliés aux tumeurs solide: et considérés comme un accident secondaire d'une sorte de dégénérescence Cette opinion avait été nettement formulée par Burns et par Ledran ; les travaux micrographiques les plus récents montrent qu'elle exprime au moins une grande partie de la vérité.

Les tumeurs de lovaire ne sont pas rares, mais on ne rencontre pas souveni des tumeurs solides de cet organe. Les chiffres suivants donneront la meillcun idée de la fréquence relative de ces diverses lésions.

M. Tanchou a relevé que, sur près de 7000 femmes mortes de cancer, prèi de 3000 sont mortes de cancer utérin, 1150 de cancer du sein et 64 seulemcn de "cancer de l'ovaire.

Scanzoni, sur 1825 cas de gynécologie, note 97 cas de tumeur de l'ovaire; e 41 de ces cas dûment analysés se sont décomposés ainsi qu'il suit : 25 kystei simples ou composés, 9 tumeurs colloïdes, 5 kysto-sarcomes, 2 cysto-carcinomes 19 fois sur 20, dit West, les tumeurs de l'ovaire sont constituées par des kystes

Ziembicki réunit dans sa thèse les chiffres suivants relatifs aux tumeur solides de l'ovaire : sur 1 5 tumeurs opérées, il a constaté 7 sarcomes ou cystosarcomes, 5 cancers, 1 épithéliome, 1 fibrome, 1 tumeur colloïde; et su 12 tumeurs non opérées, il compte 6 sarcomes ou cysto-sarcomes, 4 cancers 1 fibrome, 1 épithélioma myxoîde. Selon de Sinéty les tumeurs solides ne s( rencontrent dans l'ovaire que dans la proportion de 1 à 2 pour 100, et Léopold adopta sur ce point le chiffre de 1/2 pour 100 sur 102 cas de tumeurs d< lovaire. Flaischlen ne compte que 5 sarcomes et 97 kystes; 15 affectèrent le! caractères de malignité qui appartiennent à la dégénérescence cancéreuse.

Ces chiffres donnent une idée de la fréquence relative des diverses variétéi de tumeurs de l'ovaire. Ceux qui suivent, empruntés à M. Chéreau, à Lee, i Tilt et à Scanzoni, serviront à établir les principales conditions éliologiqueg é ces tumeurs.

OTaire Ovaire Les deux

droit. gauclie. euscmbJe.

ScaniODÎ 14 13 14

Lee 50 35 8

Ghéretu 109 78 28

Totaux 173 126 50

11 est donc relativement rare de rencontrer ces tumeurs dans les deux ovaire à la fois, et l'ovaire droit est plus souvent affecté que le gauche. Quant à l'âg des malades sur lesquelles ces tumeurs se rencontrent, c'est presque toujouj celui qui correspond à la période menstruelle, c'est-à-dire à la période c l'activité fonctionnelle de l'ovaire. C'est ainsi que :

Léo sur 135 cas, en Tit 82 entre 20 et 40 ans.

Chéreau 230 — — 133 — 17 et 37 —

Scanzoni 97 — — 70 — 18 et 40 —

Léopold donne du cancer de l'ovaire la statistique suivante : sur 48 ca

OVAIRE (pathologie). 5

4 forent obsenrés au-dessous de 20 ans, i 2 de 20 à 39 ans, 7 cas de 30 à 59 i) cas de 40 à 49 et 13 cas au-dessus de 50 ans. Schrœder en com|ite 97 avant 50 ans, 145 entre 30 et 40, 70 entre 40 et 50, 31 entre 50 et 60, 3 entre 60 et 70, et 2 entre 70 et 80 ans.

l/état de mariage des femmes ne les met pas à l'abri de ces maladies* Ghéieau pour 150 femmes mariées en compte 110 non roariëes; I^ee 99 contre r)7;Blu(T, 15 contre 6; Tilt, 26 contre 14; ce qui fait un total de 290 femmes mariées contre 167 femmes non mariées. Il ne faudrait pas conclure de ces chiUresque les fumeurs de Tovaire soient d*une façon générale plus fréquente chez les femmes mariées, parce que, le chifTre de ces dernières dépassant de beaucoup celui des femmes non mariées, il est naturel qu'elles comptent aussi un bien plus grand nombre de cas gynécologiques en gëuéral, et de tumeurs de ro\raire par conséquent. Scanzoni donne des chiffres un peu différents, mais dont le sens est le même : sur 97 cas, il compte 45 femmes mariées, 40 célibataires et 7 veuves. 11 serait certainement plus intéressant de savoir la part que peuvent avoir dans ces résultats les épreuves de la maternité. Sans pouvoir préciser si la stérilité joue ici le rôle de cause ou celui d'effet, Scanzoni note que sur les 97 cas qu'il cite 51 appartiennent à des femmes qui n'ont pas eu d'enfaoU. Les chiOres sont d'ailleurs peu significatifs à oe sujet ; Tilt a pu grwiper ainsi ceux qu'il a réunis : parturition 47 fois, suppressions menstruelles 38 fois; exposition au froid humide 31 fois; mariage 30 fois, dysménorrhée 28 fois, avortement 15 fois, coups et chutes 15 fois, cessation des r^Ies 10 fois. Scanzoni remarque de son côté que sur 57 cas de tumeurs de l'ovaire on peut 57 fois incriminer les anomalies ou perturbations menstruelles.

Quant au rôle pathogénique des affections constitutionnelles, il reste peu pr&is. Ce qui ressort surtout de ces chiffres, c'est la fréquence de ces lésions à droite, c'est l'âge des malades chez lesquelles elles se développent, c'e?l-à-dire, l'âge de l'activité fonctionnelle de l'ovaire, et enfin toutes les conditions de perturbation fonctionnelle de cet organe. Toutes les conditions, par exemple, qui sont susceptibles de provoquer la congestion de l'ovaire, devraient trouver ici leur place. Beaucoup de conditions étiologiques sont en effet communes à l'oTarite et aux tumeurs de l'ovaire; toutes les causes d'irritation congestive ou pUegmasique de cet organe se retrouvent dans l'étiologie de ces tumeurs. Eu "imol, l'inflammation est, comme on l'a dit, la clef de voûte de l'étiologie des tumeurs de l'ovaire (Tilt, Chéreau).

Telles sont les données étiologiques applicables aux tumeurs solides -ou guides (le l'ovaire en général.

TcMtoRs SOLIDES DE l'ovaire. Concrétions, hypertrophies^ de'généresicences.

^^ratles. L'étude anatomo-pathologique des tumeurs solides de Tovaire

^ nous permettra guère que des descriptions analytiques, sans comporter un

^kau d'ensemble; la symptomatologie au contraire nous fournira l'occasion

^* décrire les caractères qui sont pour la plupart communs à ces diverses

*^ineurs, à ce point même que le diagnostic de ces tumeurs entre elles panuira

^^«vent des plus difficiles.

j.^ U Tolume ([ue peuvent affecter les tumeurs de l'ovaire est des plus varialdes.

^^ volume moyen en général, elles peuvent prendre parfois des dimensions con-

.•^rables. On en cite qui atteignirent les poids inouïs de 8 livres (Hofcr), de

^^ 'ivres (Courty), de 18 livres (Schneider cité par Naumann), de 25 livres

^^^tiveilhier), voire même de 37 livres (Hidlegin, inHaller),de 60 livres (Lisfranc),

4 UVAIKK (patkolorie). |

et jusi|irA une tumeur i(e 10~2 iirres (Vaa dcn BuhcL). Wvllnei' el Schstrûm, cil^s p»r le Compendium de mcileciiie. ont renconlré de ces tiimeui'a qui remplissnient le |>etil bassin et presque loule ta cavité abdominale. Moigagni et nuïsi Vater el VValter, ciliés par Vc-lpeau. rapportent des faits analognes, mais il est loin d'en £tre toujours ainsi; souvent même l'ovaire malade est peu augnieiitiî de volume et son allcralioa doit être rccliercliëe nveu soin pour être reconnue.

ÂHritomie pathologique, h déuriiai ces tumeurs eu passant succès si ïenii? ni des coMcrdiioDs aux hypcriropliies, puis aux dégénérescences, et enlla aux lubcn-ules.

Les coHcrélions que l'on rencontre dans l'ovaire son), le plus souvent, des concrétions (ibrineuses, avec leur aspect jaune et lamciieux. Ce sont des produits qui lésuitentdes processus liëmorrli agi ques, dont l'ovaire est si souvent le siège. Lorsqu'elles succèdent â la rupture et au moliroen physiologiques, cl'S concrétions sont h peine sensibles et se résorbent facilement; elles prennent plus d'Imporlanee et persistent plus longtemps, quand elles succèdent à de véritables apoplexies de l'ovaire {vog. ci-ilessus). Elles se confondent souvent avec ce qu'on a appelé les corpi jaune» de lovaire et ce que Velpeau appelait du nom d'hypercrinie jaune de cet organe (voy. Analomie de Covaire). Elles peuvent être limitées aux vésicules ou s'étendre dans le stroma. Leurs dimensions sont le plus souvent restreintes: souvent elles sont accompagnées d'un certain travail d'irritation pi^npUérique, qui a détermina leur adhérence avL-c les organes du voisinage. Elles peuvent enGn s'inrdti*er de sels calcaires, aussi bien que tout autre tissu.

Les pétrifications accidentelles sont la base essentielle de ces tumeuri que l'on a diicriles sous le nom de psammomef, tumeurs dont o» trouve les éléments normaux dans la glande piuéale et dans les plexus clioroîdeï, qui siègent le plus souvent dans le système nerveux cérébro-spinal, mais qu'on trouve aussi dans l'ovaire, soit à l'état isolé, soit, pins souvent encore, comme compliquant d'autres tumeurs. Tel est le cas que Flaiscblen a publié sous le nom de psammocarcinome de l'ovaire. Le plus souvent c'est avec les fibromes qu'on les rencontre- Il faut probablement rapprocher de ces concrétions la tumeur fibrineusc que S. Leclerc trouva dans l'aileron antérieur du ligament large. Celle tumeur deux fois grosse comme l'ovaire parut avoir ulcéré l'arlèrc utérine et entraîné la mort de la malade, par le fait de l'iiémorrhagie intra-péritonéale qui eu fut la conséquence.

Les concrétions calcaires ou ossiformes oe sont pas rares dans l'ovaire. Je n'entends pas parler encoie des fujmatious osseuses que l'on trouve daus les kj'stes protifi^res, mais des concrétions simples. Elles ont été observées par nombre d'auteurs. Morgagni, Scbenker, llenuing, Leclerc, Savîurd, Petermaan, Saudifort, IVauclie, Slenou, Vicq d'Azyr, Denis cité par .Murât, en rapportent des eus plus ou moins a utiien tiques, que cite Velpean. Leclerc rapporte dans le Journal de Itoux un cas où l'ovaire droit fut trouvé, eiie;: une femme de soixaiite nus, dur et semé de points osseux à sa surface. Une pièce du musée de Saint- (ieorges montre des concrétions calcaires dans l'ovaire gauche d'une femme dont les deux ovaires sont convertis en tissu fibreux. Waltcr, au rapport de liliopart, a \u sur la membrane fibreuse d'im ovaire, chez une femme de trente uns, 1:11e concrétion dure, osseuse, du volume d'une nojx. Schencker eu rap]

ipo^^

OVAIRE (PATUOLOGts). 5

aussi plusieurs exemples (Hailer. Disputât), Saviard aurait trouvé lovaire rempli d*une masse considérable de magma plâtreux. D*autres fois encore on a vu Tovaire entièrement transformé en une coque osseuife, résultant, ou bien de la transformation osseuse des enveloppes de la glande, ou bien encore de la môme transformation des enveloppes d*une pocbe kystique. Tel fut le cas rapporté par Pilcher. Ajoutons encore à ces noms ceux de Riedlin, de Van der Wiel, de Tyson, de Lanswerde, de Beaulieu, de Gheston, de Ruysch, de Duverney, de Lauverjat, de Baudelocque, et ceux plus récents de Waldeyer et de Léopold.

Bien souvent encore les concrétions osseuses se rencontrent au voisinage d'autres altérations hypertrophiques et même de dégénérations, le long desquelles elles se sont développées secondairement. Tel est le cas rapporté par Okbausen.

Dans un cas rapporté par Bright on trouva lovaire rempli de matière osseuse, en même temps qu'il existait une tumeur fibreuse dans Tutérus. D'autres fois, ce sont des concrétions cartilagineuses que l'on rencontre, soit sous la forme de fibro-cartilages, soit encore sous la forme de cartilages plus parfaits et en voie d*ossification. Leclerc, Meckel, Storck, Dupuytren, Seymour, Velpeau, ont suffisamment établi ce fait. Naboth aurait trouvé 20 noyaux cartilagineux dans les ovaires d'une femme stérile morte à trente-six ans; Kiwisch a noté un fait absolument analogue. J. Copland a vu une tumeur ûbro-Ksartilagineuse chez une chlorotique morte à vingt-trois ans de phthisie, sans jamais avoir été réglée.

Cruveilhier décrit dans son anatomie patliologique ce qu'il appelle le chondrome ou tumeur cartilagineuse des ovaires, dont il existerait deux formes : l'une atrophique, qui se rencontre sur des ovaires plus ou moins sclérosés et subissa.it les conséquences d'une ovarite chronique, c'est la véritable concrétion cartilagineuse; l'autre, hypertropbique, qui entraîne une dégénérescence volumineuse et ne serait autre chose que l'enchondrome ou cancer cartilagineux et malin de l'ovaire, que Virchow décrit aussi, mais qui est exceptionnel, de l'aveu de Léopold.

Je ne pense pas qu'il faille conserver une place à part à ces tumeurs qui ont été décrites par Adelmann, par Horgagni, par Portai, sous le nom de stéatomes de l'ovaire. Ce nom n'a plus d'autre valeur aujourd'hui que celui d'un caractère basé sur une analogie que rien n'autorise à accepter. Ces tumeurs semblent en effet n'être autre chose que des lésions tuberculeuses, comme dans le cas de Poital, ou peut-être encore, comme dans les autres cas, des concrétions fibrinenses ou de véritables fibromes ramollis.

Les productions hypertrophiques sont bien plus fréquentes dans l'ovaire que les concrétions, bien qu'elles s'y rencontrent elles-mêmes moins souvent que les kystes. Les divers éléments qui entrent dans la constitution de l'ovaire peuvent être le point de départ de ces hypertrophies : le stroma, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les follicules eux-mêmes et surtout leui épithélium.

Nés aux dépens du stroma, les fibromes, tumeurs fibroïdes, sont, parmi ces tumeurs, les plus fréquentes et les plus remarquables. Us se développent dans le stroma ovarien par une liyperplasie des éléments de ce stroma et ne tardent pas à atrophier les éléments spéciaux de lovaire, jusqu'à les faire disparaître peu à peu devant eux.

Les fibromes de l'ovaire sont confondus par quelques auteurs, Kœberlé entre autres, avec les concrétions fibrinenses organisées dont je viens de parler :

0 OVAiriE (pathologie).

aussi le« moines ailleurs vappoi-knl-ils le plus souvent à l'hémalncôle rorî^np ie ces luaiciirs. La slructurr qu'elles affeGlenl ne permet guère de s'arrêter à celle epinioD. Il est vrai que Seanïoni leur décrit des couolius conccutriijues ou irrégulières, lelles qup celles qui peuvent résuller de l'orgouiFalbn de la librine ^pËUcli^e; mais cUes n'en oui pas l'apparence liimellaiic, oL d'ailleurs leur vasculai'isulifin dénote as^ez une autre oi ij^iiie; quoique peu vasculaircs en effet, ces tumeurs fibreuse; possèdent cependant des vaisseaux dans leur parc^nchjmc. d-uicilhier noie la part imporlanle que prennent les Tciues à cette vascularisatiun, et dans quelques cas on trouve de v6'itables siuus veiueux ftulour de [a tumeur.

Bien que les fibromes de l'ovuire soient rares, la plupiart des auteurs les admettent et il en est des exemples qu'on ne peut contester : Palcnko les rtnconlrés environ IC fois sur iOO cas de gynécologie patliolofrique. Un I bit des plus simples et des mieux observés me paraît èlre celui de /iembicki I (Soe. anat., i87b), ilana leijuel lu lumeur fibreuse ferme et homogine était pure de toute autre production motbide. Scanzoni en rapporte nn autre cas, thns lequel les libres étaient groupées concentriquement autour de plusieun centres distincts.

Danti tme élude toute récente sur le développement des corps fibreux dd

l'ovaire, Patenko les regarde comme une sclérose de l'endotbëlium folliculaire.

U' en décrit deux variétés, selon que ces tumeurs sont solides dans toute leur

I masse, ou qu'elles renferment im noyau liquide; el comme il rapporte aux corps

I jtUBcs l'origine de ces tumeurs, il regarde la cavîti^' qu'elles contiennent comme

e (race de l'Iiémorrhagie qui a dû se produire a leur origine. Ces tumeurs sont

I tenjours réduites dans leur volume, selon le même auteur, et lorsqu'elles sont

I ^us volumineuses, c'est qu'elles ont pris naissance en dcliurs de l'oviùre.

[ liëopeld divise les fibromesde l'ovaire en fibromes purs et en fibromes complexM,

I tpv comprennent les fibro-myomes et les fibro-sarcomes. Sous le nom ài: fibrome

[ avëolaire, Spiegetberg classe une espèce de tumeurs fibreuses, dont les travées

I Bout formées de cellules fusifonnes et dont le dcveloppemeul vasculaire est td

Y ^p'on peut les eomptuvr en certains points it un tissu caverneux. Cette apparEOce

rtpprocberait beaucoup ces tumeurs des sarcomes propremcnts dits.

Watdcyer a étudié comment s'opère la transformation calcaire des fibromes de l'ovaire. Il pense que, contrairement àce qui arriva pour les fibromes utërîns, c'e»t par la péripliérie que commencent à se former en ce cas les producliona crétacé et ostéoîdes, lesquelles, d'abord disséminées, ne tardent pas à se réunir en se développant. C'est à celte altération que semblent devoir se rattacber les CBS d'ossification véritable des ovaires.

Ge sont le plus souvent des kystes qui viennent se mËler au tissu du fibrome et constituer le tlbro-kysie on le kyslo-fibrome. La présence des kystes est ordi- MÎi'c dans les plus volumineuses de ces tumeurs; et, si les proportions les pltis variables peuvent se rencontrer dans la distribution des éléiuentà fibreux et I hjstiqiies, on peut ajouter que l'élémenl kystique parait en général occuper de \ préférence le centre de la tumeur. Scanzoni tend à admettre que les kystes ont dd se former secondairement alors dans le sein du tissu cellulaire qui constitue le fibrome. Quand les fibromes se d£veIo|>peut consécutivement aux kystes» Ci qui est bien plus rare, ceux-ci se voient à la périjibéiie de la tumeur, variables, quant à leur nombre, à lenr volume et à leur contenu, et entourés de vaisseau veineux de nouvelle foruialion, tandis que leur paroi est nianircslenient fibreuse.

OVAIRE (pathologie). 7

En un mot, dit Barnes, la plupart des tumeurs ovariques qui semblent fibreuses et comprennent des kystes difîerent surtout des tumeurs indubitablement kystiques, en ce que leurs parois fibreuses sont phis développées et que les kystes le sont moins.

Dans d'autres cas encore, on trouve des fibres musculaires ; ce'qui a valu à ces tumeurs le nom de myo-fibromes. Cette dernière forme, plus rare encore que les autres, a été surtout mise en doute. La présence des fibres musculaires dans une de ces tumeurs a même été donnée comme une raison de mettre en doute son origine ovarique et de Tattribuer au contraire à Tutérus (Bristowe, Hutchinson). On en trouve cependant un exemple, rapporté sous le nom de [myome pur de Tovaire, dans Thistoire des tumeurs de Sangalli. Tel est encore le cas de myome levi-celiulaire de Tovaire gauche qu'a opéré Dom. Peruzzi. Rindfleisch, au contraire, ne croit pas à cette sorte do tumeur. II va d'ailleurs plus loin encore, et déclare ne pouvoir séparer les fibromes de Tovaire des sarcomes de cet organe. Gaillard Thomas, tout en disliguant les fibromes, réunit ensemble les kysto-fibro* mes et les sarcomes. Le fait est que Gandolphe décrit une variété de ces tumeurs, sous le nom de fibro-sarcome et que ces deux éléments, cellulo-fibreux et sarcomateux, semblent encore pouvoir se fondre en une tumeur, qui a reçu le nom de sarcome fascicule (Ë. Cruveilhier, Viguier) et que ce tissu pathologique a été encore rapproché des caractères de Tépithéliome cylindrique. Il n'est pas jusqu'à l'encéphaloïde proprement dit, dans lequel l'élément fibreux ne puisse se rencontrer, au point de faire une tumeur complexe (Villard, Assaky).

Inutile d'ajouter qu'il ne faut pas confondre les fibromes de l'ovaire avec ceux de l'utérus, ce qui a pu arriver cependant, dans les cas où ces derniers sont pédicules à la surface externe de Tutérus et accolés secondairement à l'ovaire (Cruveilhier).

11 ne faut pas non plus confondre avec ces tumeurs la translormation fibreuse décrite par Cruveilhier et dont il admet deux formes : la transformation fibreuse atropliique, qui n'est autre que la sclérose atrophique de l'ovaire, et la transformation fibreuse hypertrophique, laquelle implique une lésion de la totalité du stroma de l'ovaire et appartient, comme la précédente, autant à l'inflammation chronique qu'aux tumeurs de l'ovaire.

Les corps fibreux de l'ovaire peuvent affecter depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'un fœtus à terme, mais ils dépassent rarement le volume d'un œuf; leur consistance est dure, élastique; leur surface unie ou mamelonnée. Quand ils sont volumineux, l'élément vasculaire s'y développe, au point de dominer dans leur composition ; quelques-uns peuvent affecter alors l'apparence d'une sorte de tissu caverneux ; on y trouverait selon Waldeyer de véritables lacunes sanguines, dans lesquelles le sang baignerait directement le tissu de la tumeur. Léopold au contraire, lorsqu'il a vu les tuniques vasculaires perdre la plupart de leurs éléments, a toujours constaté la persistance de l'endotbélium. Du reste, leur périphérie est toujours le siège d'une vascuiarilé veineuse très-prononcée, rappelant même les sinus de la dure-mère. On y trouve aussi des fausses membranes ; mais le pavillon de la trom|)e, au lieu de leur Ctre accolé, comme cela a lieu pour les kystes, reste libre en général et distinct. De même, le pédicule de l'ovaire reste le plus souvent indépendant de la tumeur. Parfois cependant celle-ci envahit les deux ovaires, qu'elle réunit eu une masse unique, ce qui est plus fréquent, c'est de la voir adhérer à l'utérus, avec les

*• OVAIRE (PlIMOLOMK).

flbro-myoraes duquel elle peut alors se conToiidre. Bright avait (i^j* obserri ijnc ces tumeurs oui une surlace lisse et une conpo fi peu pr^s homag^ne.

Camme type d'un véritable librome de i'oviiire je citenii avec Mauriac l'ob- Eenalioii de Ûlto SpiegelWg. La tumeur pesant plus de 50 kilogrammes avait peu k peu envabi tout )e ventre el mesurait dans ses dï:imèlres O.^ti, 0.51 et 0,93. La coupe janue pille, marbrée de rouge, était d'apparence cellulaire au centre, montrant île nombi-eux corpuscules de tissu conjonclil mêlés à ries globules blancs et maDifestement librcuse à sa périphérie, nii l'on trouvait des cellules éloilées avec noyaux ronds ou ovoïdes, el sans trace de fibre musculaire non plus que de miicine. On y trouve en général peu de vaisseaux. Tel est encore le cas de Ziembicki {Bulletin» de la Socièlé anatomi'iue, 1874).

Une enveloppe fibreuse commune due à l'épai^sissement libreui du péritoine enveloppe ces tumeurs. l)cs adhcrcuccs diverses peuvent se reucoutrcr à l'entoitr ; souvent il existe im certain degré d'ascilo et parfois celle-ci prend les proportions d'une- véritable complication; d'autres fois eultn ce sont les lésions de la péritonite cbronique circonscrite que l'on rencontre autour de ces tumeurs. De Sinély fait observer que le pavillon de la trompe, que l'on troiire appliqué sur les kystes et confondu avec eux, reste libre en cas de librome.

La coïncidence fréquente de ces corps fibreux avec ceux de l'ulL-rus a été notée par plusieni's auteurs. Velpcau entre autres; Crnveilliiera relevé le même fait, ainsi que la coïncidence des tumeurs fibreuses, dans les deux ovaires i la fois. On en cite encore pour preuve la pièce d('xrite par nanisbotliam et conservée au mu^ée de ÎMiidon Hospilal. Une autre pièce du musée de Guy est encore plus remarquable, en ce qu'elle montre les deux ovnircs tran<:formés en deux larges tumeurs fibreuses, en m^me temps que l'estomac porte une tumeur analogue, ressemblant aux libroîdes récurrents {H. Barnes). Scanzoui. tout en regardant cette lésion comme rare, en cite cependant aussi quelques exemples. Wcls, Wilson. Fox, rapportent des cas analogues, ainsi ijuc Bristowc et llulcbinson.

Joignons encore ici une tumeur liyperlropliique que décrit Léopold sous te nom de lympkangiome kyalomateiur, et qui est caractérisée par une prolifération exagérée du stroma, mêlée d'un développement variqueux des vaisseaux lympbati(|ues et de formations kystiques.

Nous rapprocherons des tumeurs liypcrlrophiques celles que l'on décrit aujourd'Iiui sous le nom de pnpillomes et d'adénomes. Les papillonies, qui sont de» tumeurs épithéliales ou verruqueuses, sont le plus souvent des lésions secondaires. Elles peuvent accompagner toutes les autres tumeurs ; mais c'est surtout dans les kystes qu'on les observe, soit à In surface interne, soit à la surface externe de leur paroi. Elles sont groupées en masse, ou disséminées sur cCî' surfaces, soKsiles ou pédiculées, en végétations dendritiijues ou en cliowifleurs (Rœberlé). Rarement tL-fei-développée^, ces formations semblent naître de la couche épitbéliale des follicules de deGraaf (Gusserow).

Toutes bénignes qu'elles sont, ces tumeurs se compliquent souvent et d^ Dirent en tumeurs malignes. Elles se compliquent souvent d'une certaine il talion du péritoine cl presque toujours d'un certain degré d'ascitc. Elles s d'ailleurs latentes le plus souvent, et échappent presque toujours h t'exan jusqu'à la période oii les complications viennent en révéler la jirésence.

AV'ilson Fox décrit, comme se produisant surtout â la surface interne i kystes, des pnpillomes et mi'me des adénomes, qui | euverit se développer coil

OVAIRE (pathologie). t

dérablement, mais ne se généralisent pas, ce qui noas permet de les rapprocher des tumeurs bénignes de l'ovaire. Ces tumeurs résulteraient, selon lui, de la soudure des papilles ou villosités, anormalement développées à la surface des membranes qui entrent dans la composition des tumeurs kystiques. Ces végétations qui se produisent à la surface interne des kystes paraissent être surtout des productions cpitliélio!Jes. 11 en est d'autres qui se produisent à la surface extérieure de ces mêmes membranes ; ce sont surtout des productions sarcomatiques, ainsi qu*il résulte de Tobservation présentée en 1874 par H. Tresfort à la Société anatomique et dans laquelle des végétations se voyaient disséminées à la surface de la tumeur, et groupées avec plus de conQuence à droite, près du bord droit de l'utérus. M. Ranvier a conclu de Texamcn d'une pièce présentée par M. Carville à la Société anatomique (1867) que des kystes peuvent se développer dans les bourgeons épithéliauz d*un épithélioma de Tovaire.

Le cas présenté à la Société de chirurgie (1878) par M. Terrier se rapproche du précédent sous beaucoup de rapports : il s'agissait d*un épithélioma myzoïde des deux ovaires, dont l'opération fut pratiquée chez une jeune fille de vingtcinq ans et fut suivie de guérison. Dans le cas de Harey, l'ovaire gauche tout entier était envahi par la dégénérescence papillomateuse.

Waldeyer (de Breslau) a décrit sous le nom de cancer diffus de l'ovaire une lésion caractérisée par des amas kystiques d'épithélium cylindrique, et qui doit être rapprochée des papillomcs et des tumeurs épithélioïdes.

Tel est encore le cas de H. Dodcuil (Société anatomique, 1862), dans lequel une tumeur volumineuse de l'ovaire droit, chez une fille de vingt-quatre aus, fibroîde à sa périphérie, ramollie à son centre, a pu être cependant rattachée à une hypertrophie de la membrane interne des vésicules de de Graaf. Ces tumeurs sont, pour ainsi dire, la transition qui conduit insensiblement aux tumeurs malignes et au cancer proprement dit.

J'ajouterai encore ici la description d'une tumeur de l'ovaire recueillie sur une malade de mon service, morte de Tétranglement d'une hernie ombilicale. Cette tumeur, qui occupait lovaire droit, était constituée par 5 ou 6 lobes réunis par leur JKise ou par un pédicule fibreux ; confondue avec le ligament large du côté droit, elle adhérait aussi, mais indirectement, avec le fond de Tulérus. L'ovaire droit ne put être retrouvé. Ces tumeurs aiTondies formaient une masse bosselée, recouverte par le péritoine, que doublait une couche fibreuse épaisse, traversée de veines volumineuses. La coupe sèche et dense, sans aucun suc^ était de couleur diâtaigne, d'apparence fibreuse, non vasculaire ; quelques points moins denses semblaient même être ramollis. Vers la partie supérieure de la tumeur, un des lobes qui la constituait se montrait blanchâtre et saillant, et se déprimant sous le doigt. Cette poche ouverte montra une paroi kystique fort épaisse fibro-cartilagineuse, et doublée, à sa face interne, de végétations verruqueuses et épithéliales. Son contenu était un peu de sérosité brune. Des polypes fibreux naissants se voyaient à la face interne du col de l'utérus; des corps fibreux du volume d'un gros pois existaient dans les parois de l'utérus et un autre semblable existait le long du bord gauche de Tutérus, dans le ligament large. L'ovaire gauche était un peu atrophié (la pièce a été présaitée par M. Lecoq à la Société anatomique 1881).

Le volume des fibromes de l'ovaire peut varier depuis celui d'un œuf jusqu'à relui d'une tête de fœtus (Yirchow) : Scanzoni, Van Buren, Fœrster, Peasiee, cités par G. Thomas, ont noté des cas de fïbromes plus volumineui eucot^.Uixs^

1» OVAIRE (r-ATnotooiB).

il est cerlain que, diins les l'as où les lumcui's Cbrcuses ont alteiiit un volume aussi consitléi-iible, elles n'âlaienl pas pures, mais au conlraiie plus un moins mélangées de I élément kysli<|ue (Gaillard Tliomas). h.ins lu ras de Daiinien il eiistait un fibroint) ruverneui de l'ovaire gauche, lequel, par snite de la lorsiou du péJieule ovarique, se compliqua d'iiémorrliagie, de tbranibosc, voire même de gau" l'eue.

Ces tumeurs fibreuses sont entourées d'une enveloppe conjonctive assez dense et résistante, tandis qu'elle est plus lAclie et plus mince autour des tumeurs proprement dites. Je megarderai bien dédire aveu Léopold que c'est In résistance de cette enveloppe qui fait le plus ou moins de rapidité de révolution des uiica et des autres. ^

L'adénome de l'ovaire prèle A peu près aui mêmes considérations. Itaremeat'l simple et unique, ilsereneontiele plus souvcut mêlé à d'autres dëgéuéresi^noet; Souvent mélè aux kystes et h d'autres productions bénignes, il se montre aussi avec les formes plus avancées de lu dégénéralion. Tel est l'adéno-saroome, doul on possède des obscrvalîons dues à pisdiel.

Notons encoi-e le myxome de l'ovnirc, lequel i^talt double dans le cas observé par Gdlabin ; ce m£me sujet était de plus atteint de leuMimie. Martin (de Berlin) put montrer une tumeur de l'ovaire fibro-kysto-mjxomateuse du poids de iâ kilogrammes.

Les tumeurs de l'ovaire peuvent se rattacher à de véiitables dégénéi-cscences et altccter tous les caracUi-es des tumeurs malignes. On y rencontre toutes les principales variétés de cancer, depuis les tumeurs queje viens de dccrii-ejiisqu' cancer médullaire, depuis le sarcome jusqu'au caninomc, au cancer TongtHi au fongus bématode Ot à la mélanose, en passant par le cancer alvéolaire colloïde, qui est peut-Ë[rele plusfrétjuent.

Le cancer peut se dévelu|i])er primitivement dans l'ovaire, ainsi que le démontra, entra autres, le Inil de M. Chambard (Société anatomique, 1877). ou bien s'y propager apris avoir pris naisEance dans les organes voisins; c'est l'uténis qui est alors le point de départ le plus ordinaire de la dégénérescence. Le cancer peut encore se montrer dans l'ovaire, en même temps qu'il occujie d'autres organes plus ou moius éloignés. Tel est, par exemple, le cas présenté par le docteur Kucquoy à la Société médicale des hâpîtaui (186r>) dans lequel ou trouva sur une jeune fille de vingt-quatre ans un cancer des ovaires et un cancer du cœur. Le docteur Mauriac cite un cas oii il y avait cancer de l'ovaire et cancer du re^tiuu, sans aucun rapport de continuité entre les deux tumeun> R. Bai'nus signale comme fréqueulc la coïncidence du cancer de l'ovaire lecuncer do sein, coïncidence qu'expliquent d'ailleurs les relations pUysiologii de ces deux organes. .Scanzonî eu cite aussi un exemple. Ce n'est pas sans prise que dans les Bulletins île la Société' anatomique je n'ai trouvé qu'un cas, celui de M. Delbarre (1870), dans lequel celte coïncidence ait été nettement établie. Il est vrai que dans co cas la forme nnalomique de la tumeur était celle de sarcomes à petites oellules, ce qui est une dos formes les plus malignes parmi les tumeurs solides (Jull'roy).

La fréquence du cancer de l'estomac explique qu'on le reucoutre assez souvent avec le cancer de l'ovaire, l'sgcl insiste sur cette coïncidence. M. LulHut a montré à la Société anatomique un cas de kyste oUoîde et cancéreux de l'ovaire, accompagnant un cancer colloïde de l'estomac (18G7), et M. Yillard (1870) a communiqué à la même Société un cas dans lequel un cancer de l'ovaire existait «B

qu'au j rea^H

iquM

OVAIRE (PATHOLOCIB). 11

même temps qu'un cancer du foie et de Testomac, lequel avait même détermine une perforation de cet organe.

N'oublions pas non plus les cas dans lesquels on trouve, en même temps qa*une tumeur maligne d*uu viscère quelconque, une tumeur simplement fibroide de l'ovaire. Ces cas, comme le dit fiarnes, marquent 4)icn la transition parfois insensible, souvent difficile à saisir, entre ces fibroïdes et les tumeurs malignes.

Il arrive encore assez souvent que le cancer ne se développe pas primitivement dans l*ovaire, en ce sens qu'il y est précédé par d*autres tumeurs, tumeurs fibreuses et surtout kystiques, et que c*e$t par une dégénérescence de ces tumeurs que le cancer vient les compliquer ou les remplacer.

Enfin les kystes se rencontrent souvent avec le cancer, en raison sans doute de cette propriété qu*a Tovaire de mêler plus ou moins de produits kystiques à toutes ses néoplasies. C'est ainsi que se voient ces fibromes bystiques et ces kysto-sarcomes qui sont peut-être la forme la plus fréquente du cancer de Tovaire. Cruveilhier et Virchow ont étudié ces tumeurs et les Bulletins de la Société anatcmique en présentent de nombreux exemples : faits de Carville et de E. Cruveilhier (1867); fait de Yeyssière et Rapport de Rendu (1872) ; fait de Remy (1874).

Sans afTecter la forme kystique proprement dite, ces tumeurs ont souvent, fomme l'a observé Cruveilhier, la forme d'une dégénérescence aréolaire, c'està-dire d'une trame fibro-plastique circonscrivant des lacunes que remplit une substance gélatiniforme. Ces alvéoles, dont la dimension va quelquefois jusqu'au diamètre d'un pouce, peuvent se multiplier par productions endogènes ; mais elles peuvent aussi naître et se développer spontanément. Le liquide qui les remplit peut être déplacé par un filet d'eau et laisser un réseau fibreux délicat, d'aspect blanchâtre ou demi-ti^ansparent. Plusieurs de ces parois peuvent se résorber et former, par la réunion des alvéoles contigus, des lacunes de dimensious variables. Telle est la forme commune du cancer alvéolaire ou colloïde. Il est impossible de dire si, dans ces cas, la dégénérescence n'a pas débuté par le péritoine plutôt que par l'ovaire lui-même ; le fait est qu'il n*est pas rare de voir, selon la remarque de Bames, des tumeurs colloïdes de l'ovaire être accompagnées d'excroissances, colloïdes aussi, qui leur sont extérieures, bien que oontigucs avec elles.

Cette dégénérescence colloïde n'est pas considérée comme étant de nature maligne par Favre, Heurte, Kiwisch, Collis, Becquerel, Hewit, etc. Kiwisch ne voit en elle qu'une sorte d'hypertrophie du stroma avec transformation alvéolaire. Mais Gaillard Thomas, qui rapporte ces diverses opinions, pense que c'est là vraiment une tumeur maligne. Et si cette malignité parait moins se rattacher à la charpente fibreuse de la tumeur, elle semble appartenir du moins au contenu eoUoide qu'elle renferme.

Nous trouvons dans les Bulletins de la Société anatomique des faits qui doivent se rapporter à ce type morbide. Ce sont ceux de MM. Cossy, Lolliot et Hybord, et dans le cas de H. Lolliot c'était, à vrai dira, à un kyste colloïde de l'ovaire que l'on avait affaire, mais on trouvait chez le même sujet un cancer colloïde de l'estomac, qui ne permettait guère de conserver de doutes sur la nature cancéreuse de la lésion de l'ovaire.

Scanzoni, décrivant ces tumeurs, dit que leurs cellules se rapprochent de la forme oonoïde et que les parois qui les séparent peuvent s'atrophier, par suite

la OVAIRE iPJlTlTOLOlilE).

àe la pression qu'exerce sur elles lu produit muqueut qu'elles reorenneDl. Ce contenu lui-mârre vifndrnit parfois h se liquéfier et à se Iransformer en une humeur jaunâtre, alcaline, floconneuse, visqueuse parfois, et tniijoiirs plus ou moins albumineuse. Ces poches sont tapissées A leur inlërieur p.ir un épitliéliuro pnvimenleui, et souvcat, pur le dehors, elles adhèrent aux or^'anes du voisinage.

Virchow range volontiers ces tumeurs parmi les kystes composés, dont elles se rapprochent it quelques égards; mais Kiwisch s'applique au conlraiie à les en distinguer.

Ces formes particulières du cancer conduisent naturellement it se demander si certains kjstes, surtout de ceux qui sont proliréranls, ne sont pas di^Jà euxmi^mes de nature cancéreuse (Bsrncs), ce qui est assez probable. Ne faul-il pas voir là plutôt une lésion analogue à ci-lle que Curling a décrite, pour l'avoir observée dans le testicule, sous le nom de maladie kyslii/ue, cl dont toutes les analogies morbides et normulcs nous portent ù regarder l'eiislcnce comme probable dans l'ovaire. Quoi qu'il en soil, on trouve dans l'ovaire de véritables tumeurs fïbro-plasliques (ras de Gripat, Soc. anal., 1870) et de véiilaliles sarcomes fascicules (cas de Viguier, Soc. auat., 1872), ce qui prouve qu'il n'est guère de forme anatomique de tumeur maligne qu'on ne puisse rencontrer dans l'ovaire, y compris i'épitiiélioma, hien que cette dernière forme s'y rencontre surtout comme production secondaire développée ilims des kystes simples, ou plus souvent encore comme lésion consécutive liée à d'autres productions riellement cancéreuses, libro-pl astiques et sarcomateuses, ainsi que je viens de le moutrer.

Las divers éléments qui apparlienucnt aux tujneurs malignes se rencontrent rarement isolée dans l'ovaire. Le squîrrhe s'y trouve en même temps que l'encéphaloïde (Lisfrune); et même les tumeurs malignes y sont souvent mêlées de substances hypertrophiques. M. 1'^ Cruveilhief y a rencontré t'é[iilhélioma cylindrique gretl'é sur un sarcome. M. Viguier y a décrit un sarcome fascicule cohicidant avec des parties fibreuses et un vérlluble myomc utérin. Une tumeur complexe a encore été déciite par M. Mossé sous le nom d'épitliéliomn myiolde de l'ovaire. Meckel, Andral, Velpeau, ont noté la coïncidence de l'encéphaloïde avec des segments de nature fibreuse, ou de simples coneiétions; Uaingault note comme possible la rencontre du sléatome, du sarcome et du libramc; Schneider a observé ensemble lu stcatuse et les kystes, et Marshall a noté U rencontre de rencéphatoïite arec un kyste pileux. Ces faits que rapporte le Competulium de médecine prouvent asscz l'aptitude qu'ont les tumeurs de l'ovaire à se compliquer et à réunir dans un même groupe des éléments de nature différente.

Picsquc tous les auteurs, Churchill enire autres, udmeltenl qu'on peut rencontrer dans l'ovaire les deux formes depuis longtemps classiques du cancer, le squirrhe et rcncéphaloïdc; beaucoup insistant sur la fréquence plus grande des cas oti c'est l'encéphaloïde qui est en cause. Lisfrauc aurait, par exemple, établi la coïncidence de ces deux formes de dégéuéiesccnce. I). Bai-nes noie l'existence de tumeurs encéphaloïdcs traversées de parties libreuscs. Un fait de M. Doileuil, présenté à la Société analomique (186!^]. montrait une tumeur nettement composée de deux couches : une périphéiique Obroîde et mêlée de quelques exlravnsals sanguins, et une centrale ramollie, se rapprochant de l'aspect encéphaloïde.

Il est beaucoup plus rare de trouver des tumeurs que l'on puisse nettement

OVAIRE (pathologib). 15

classer dans le genre des carcinomes squirrheux, ou bienJans celui des carcinomes encépiialoides, encore appelas du nom de cancer mëdullaire. Scanzoni regarde le cancer fibreux comme plus rare que le cancer médullaire. Ce dernier naîtrait dans les vésicules le plus souvent, et même dans les corps jaunes (Rokitansky), plus rarement dans le stroma (Gaillard Thomas), pour s'étendre bientôt à tons les éléments de la glande, jusqu'à rompre son enveloppe albuginée, pour se répandre au delà. Aussi est-il rare de lui voir atteindre un volume considérable, avant la période des accidents graves, complications ou cachexies. Plus souvent aussi il se complique d*un certain degré d*épanchement ascitique ou de poussées péritonitiques locales et secondaires. Enfin, sa marche est plus douloureuse et plus hâtée, et c'est sur les sujets plus jeunes qu'il semble naître de préférence.

Le cancer squirrheux, plus rare, atteint souvent un certain volume ; il natt chei des sujets d'âge moyen ou plus avancé ; sa marche est lente, moins douloureuse ; il expose moins aux complications inflammatoires et aux extensions rapides. H est bien souvent secondaire et ne se montre dans l'ovaire qu'apràs avoir poussé sur d'autres viscères; enOn il produit moins vite une cachexie qui ne se détermine que tardivement.

Quand le squirrhe et le cancer médullaire sont réunis chez un même sujet, ils coexistent le plus souvent avec des kystes, dans lesquels ils se sont développés, ou qui se sont produits dans le sein de la dégénérescence (Gaillard Thomas). Cest aussi souvent avec le cancer alvéolaire ou colloïde qu'on les rencontre. Parfois^ ces kystes se remplissent de produits néoplasiques qui les distendent an point de les rompre, ce qui est un des modes par lesquels cette lésion se complique d'ascite ou bien de péritonite.

Ces tumeurs sont décrites sous les noms de cysto-sarcomes et de cysto-carei^ nomes. On peut, à l'exemple de Gaillard Thomas, les classer dans les variétés suivantes : ou ce sont des kystes développés dans une tumeur cancéreuse, squirrheuse ou médullaire ; ou ce sont des kystes simples, dans les parois desquels la dégénérescence cancéreuse s'installe et pousse, soit dans la cavité du kyste, soit à sa surface extérieure, selon les variétés reconnues et décrites par Scanzoni; ou enfin ce sont des tumeurs cancéreuses que le ramollissement central, ou par foyers distincts, a transformés secondairement en kystes. Il se comprend que le contenu de ces kystes est rarement séreux, mais le plus souvent mêlé de sang, de sérosité trouble, de matière cancéreuse ramollie, de pus même ou de matière gélatineuse. Kiwisch pense que ces kystes sont encore la trace des vésicules de deGraaf plus ou moins altérées. Il est vrai qu'on peut les trouver tapissés d'un épithélium pavimenteux (Scanzoni) ; mais ceci est loin d'être une preuve suffisante.

Quoi qu'il en soit, ces tumeurs, qui ont une grande malignité, prennent un volume considérable (Kiwisch) et afTectent une marche plus rapide que toutes les autres tumeurs. Aussi peut-on leur attribuer le pronostic le plus grave entre toutes les tumeurs de l'ovaire.

Parfois ces tumeurs sont plus complexes encore, et des kysto-fibromes et des kysto-sarcomes peuvent se trouver confondus dans l'ovaire malade (G. Thomas). Dans d'autres circonstances, la tumeur semble bien avoir débuté par un adénome, puis s'être transformée sur place, au moins partiellement, ce qui en tait encore 4ine variété, que Lûckea décrite sous le nom d adéno-kysto-sarcome (G. Thomas). Parfois, enfin, le cancer parait s'être développé consécutivement, comme par

U OVAIRE (pathologie).

une sorte de dégénération secondaire d*nne tumeur qui paraissait n'avoir primitivement rien de cancéreux (Thornton).

Toutes volumineuses qu'elles soient, ces tumeurs n'atteignent pas le volume des kystes simples; elles restent même plus souvent moindres que les kystes composés nou cancéreux. Leur forme est d'ailleurs analogue à celle des kystes composés, inégale, bosselée, et leur consistance varie selon la nature des kystes et le degré du ramollissement. Elles oiïrent souvent des adhérences avec les organes du voisinage, et il n'est pas rare de trouver auprès d'elles des traces de péritonite locale et secondaire. Enfin, souvent elles atteignent un seul ovaire (Scan20ui).

Dans quelques cas, le cancer médullaire prend une consistance molle, qui n'est pas seulement due à un certain degré de ramollissement, mais encore à ce que l'élément vasculaire entre pour une part considérable dans sa constitution; il constitue alors le cancer fangotde de l'ovaire. Rokitansky a pensé qu'on corps jaune dégénéré pouvait en être l'origine. C'est l'élément veineux qui domine alors ; et ceci peut être au point de constituer une sorte de tumeur vasculaire molle, que l'on peut ranger parmi les cancen hématodes. Wardrop a comparé celte tumeur à la rate des scorbutiques ; ou bien elle revêt l'apparence d'une tumeur érectile, et les vaisseaux de cette -tumeur peuvent se rompre et provoquer un épanchement de sang dans l'abdomen (Romberg, in Campend. de méiL).

Je n'ai pas besoin d'ajouter avec Churchill que, tandis que l'encéphaloide se ramollit assez rapidement et se complique même parfois de véritables A^nafomes, le squirrhe garde longtemps une surface dure et inégale et une coupe uniforme.

H. Barncs remarque que ces tumeurs renferment parfois des ilôts de pigment méiauique. Ceci nous conduit à rechercher s'il existe une mélanose proprement dite de l'ovaire. Liston, cité par Th. S.-Lee, n'hésite pas à l'admettre. Horgagni, Boimet, Metz, Ândral, Dugès et Négrier n'hésitent pas d'avantage, bien que sur des faits moins authentiques. Il faut ajouter que la mélanose est rare dans l'ovaire, et n'y a guère été observée jusqu'ici que consécutivement, et dans la cachexie du cancer mélanique (Kœberlé). D'autres exemples en ont été rapportés par Halliday, Ilowship, etc., et récemment M. Jarry présentait à la Société anatomique un cas de sarcome mélanique généralisé, avec mélanose du bassin et des ovaires.

Quant à Venchondrome^ plus rare encore, on a pu le mettre en doute et attribuer à des kystes épaissis, comme il arrive souvent aux kystes dermoîdes, les quelques formations cartilagineuses que Ton a rencontras dans le cancer de l'ovaire. Toutefois, Kiwisch en rapporte deux cas, dont un au moins parait être fort probant. Certaine pièce du musée de Prague est aussi signala par Scanzoni comme appartenant à l'enchondrome de l'ovaire. J'ai déjà noté les cas rapportés par Cruveilhier comme attribuables à cette lésion, et qui semblent plutôt appartenir à la périovarite chronique.

Non-seulement les formes multiples de ces diverses dégénérations peuvent se compliquer entre elles, mais encore chacune de ces tumeurs peut être le siège de transformations ou dégénérations .secondaires. C'est ainsi que l'altération des vaisseaux peut aboutir à l'hémorrhagie, soit que celle-ci se passe à la surface de la tumeur, dans les plexus veineux qui l'avoisinent, ou dans les néomembranes qui l'entourent, soit qu'elles se produisent dans le sein même de la tumeur et de l'ovaire altéré.

OVAIRE (pathologie). 15

Dans d'autres cas, ce sont certains éléments qui s'hypeitrophient, surtout les éléments fibreux, et qui donnent par places à la tumeur Taspect sclérosé d'une dégénérescence fibroîde. D'autres fois, enfin» ce sont des noyaux de dégënération graisseuse que l'on rencontre au sein de ces tumeurs. On a souvent considéré comme des dégénérescences secondaii'es la présence de noyaux manifestement cancéreux au sein de masses fibreuses ou épithéloïdes. Nul doute que l'aspect fongueux, bématique et même mélanique, que prennent certains lobes des tumeurs de l'ovaire, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, ne soit dâ à une dégénérescence secondaire de ces parties.

Ces mêmes lésions peuvent encore se produire à titre de complication, soit sur le péritoine, soit dans les enveloppes de l'ovaire» soit dans les fausses membranes qui s'y ajoutent. Les plus fréquentes alors, ce sont les hémorrhagies et les foyers fibrineux qui en i*ésultent.

Ces lésions, quelle qu'eu soit la nature intime, entraînent souvent un certain degré d'irritation sécréloire, d'où résulte un épanchement ascitique. Cet épanchement, plus ou moins abondant, souvent mêlé de fausses membranes, le plus souvent séreux et non purulent, peut occuper la cavité du péritoine sans que cette membrane paraisse être autrement altérée. Tel est le fait présenté par Budin en 1875 à la Société anatomique. Il n'est pas rare cependant que le péritoine soit lui-même envabi par une carcinose généralisée. M. Oudin présentait récemment (1878) à la Société anatomique un exemple remarquable de carcinose miliaire aiguë généralisée du péritoine, avec cancer de l'ovaire. H. Cossy (en 1876) avait présenté un cas semblable, ainsi que Maunoir (en 1^75).

La iRt>pagation du cancer ne se fait pas seulement à la surface de la séreuse, mais encore par les voies lymphatiques. Elle atteint rapidement les ganglions pelviens et lombaires. M. Dcfontaine présentait récemment (1879) à la Société anatomique un fait significatif de carcinome réticulé de l'ovaire gauche, avec tumeur développée secondairement au niveau des ganglions lombaires.

Souvent aussi la coïncidence s'observe entre la lésion des ovaires et l'état de l'utérus. Les corps fibreux peuvent envahir à la fois les deux organes; leur coïncidence n'est pas rare dans les ovaires et dans l'utérus; le fait par moi ci-dessus rappelé en est un exemple incontestable. Tel est encore le fait qu'Amozan a présenté à la Société anatomique (1879) et dans lequel on constatait la présence de cysto-carcinomes de l'utérus et des ovaires.

Parfois enfin les deux ovaires sont atteints en même temps {voy. le cas de Lallemanf, Soc. anat., 1861); et cela, sans qu'il paraisse y avoir eu transmission directe de l'une à l'autre glande, et c'est souvent dans ces cas que le péritoine, intéressé dans une plus grande étendue, témoigne davantage de la part qu'il prend à l'évolution de la maladie. Parfois encore un des ovaires reste sain et s'atrophie.

Le cancer peut d'ailleui*s s'étendre à tous les organes du voisinage. Ceux qui sont le plus communément intéressés, ce sont les ganglions auxquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de l'ovaire, c'est-à-dire, les ganglions lombaires. Ceux-ci peuvent même être le siège d'une tumeur secondaire, dont le volume peut dépasser celui de la tumeur ovarique elle-même, mais qui souvent l'égale. Tel est le cas de H. Defontaine, déjà cité.

Parmi les organes du voisinage, le rectum est celui qui est le plus souvent intéressé. La compression que la tumeur exerce sur lui peut en rétrécir et en effacer le calibre Elle peut déterminer une véritable obstruction intestinale

16 OVAIRE (pathologie).

capable d'enlraiuer la mort, ainsi que cela arriva dans un cas rapporté par Danlos (Soc. anat., 1875). Au contact du rectum, la tumeur contracte souvent avec lui des adhérences plus ou moins étendues, et, dans le cas où il s*agit de tumeurs malignes, la dégénérescence peut s'étendre à cet intestin, et Ton a alors affaire à un cancer secondaire du rectum. La vessie est bien plus rarement atteinte.

Parfois Textension de la dégénérescence va plus loin et s*étend jusqu'au foie. Tel fut le cas de Philipson, dans lequel un cancer primitif de Tovaire fut trouvé avec cancer secondaire du foie, chez une femme de vingt-six ans. A ce sujet même, j'ajouterai que j'ai été étonné de ne pas rencontrer plus souvent cette coïncidence. On a observé aussi le cancer de l'estomac, dans les mêmes conditions. Ruge a vu chez une enfant de treize ans un cancer primitif de l'ovaire qui s'était propagé à la plupart des viscères de l'abdomen. L'utérus peut être atteint aussi secondairement, ainsi qu*en témoigne une observation de Unverricht. L'utérus, d'ailleurs, est souvent atteint par la compi*ession de la tumeur ovarique, déformé, dévié et même déplacé dans sa totalité. La compression peut même amener l'atrophie de l'ovaire non envahi par la dégénérescence» comme il est arrivé dans le cas rapporté par H. Golay. D'ailleurs, les deux ovaires peuvent se trouver envaliis à la fois. Johannowsky a rapporté deux cas de carcinomes bilatéraux primitifs des deux ovaires.

Les faits dans lesquels la compression s'exerce sur les vaisseaux veineux de Tabdomen peuvent expliquer l'ascite, que l'on observe assez souvent, et expliquent mieux encore l'œdème des membres inférieurs, qui est cependant bien plus rare que l'ascite; cet œdème serait dû à la compression des vaisseaux iliaques.

Une extension pathologique, dont il est moins facile de saisir la cause et la voie, c'est celle qui s'attaque à la plèvre. M. Boussi a pu communiquer à la Société anatomique (1877) les pièces provenant d'une malade atteinte decancer des deux ovaires, avec cancer consécutif du péritoine et de la plèvre droite, sans qu'aucune communication des deux séreuses ou de leurs lésions pût expliquer cette transmission. Dans le fait d'Arnozan {Bull, de la Soc, anat.y 1879), il y avait aussi cancer de la plèvre consécutif à des cancers de l'utérus et des ovaires. Scanzoni cite un cas analogue. La Société anatomique (en 1865 et en 1870] en a recueilli deux, dus à M. Villard et à M. Hénocque.

Les tumeurs solides de l'ovaire sont rares, avons-nous dit, et elles le sont plus encore, si l'on ne veut admettre parmi elles que celles qui sont dépourvues de toute cavité kystique et de toute collection liquide. Le cancer proprement dit y serait plus rare encore (West). C'est dans l'âge moyen de la vie qu'on l'y rencontre (Churchill, fiarnes). 11 est toutefois à cette règle de singulières exceptions : telle est celle qui a été relatée par M. Bucquoy.

Les tubercules de l'ovaire sont au premier chef des tumeurs solides de l'ovaire; ils doivent être rapprochés d'ailleurs des tumeurs bénignes de cet organe.

A en croire quelques auteurs, les tubercules de l'ovaire seraient très-rares (Churchill). C'est, dit R. Lee, la moins commune de toutes les altérations organiques de l'ovaire. Le fait est que bon nombre de cas rapportés comme tels peuvent être sérieusement contestés. J'ai pu cependant en réunir environ une quarantaine, sur la totalité desquels je n'en vois guère que six qui soient véritablement suspects. Il s'agissait dans l'un d'eux d'une jeune iille de vingt-quatre ans,

OVAIRE (patholooib)4 17

qui, entrée à Thôpitalpour une pleuro-pneumonie légère, y mourut subitement, et chez laquelle on trouva, outre un peu de péricardite et de myo-cardite probablement cancéreuse, une dégénérescence des deux ovaires, mais plus avancée et plus volumineuse dans Tovaire gauche. La nature cancéreuse de ces tumeurs fut constatée par M. Coniil.

il ne paraît pas y avoir dans lappareil génital de la femme d'organe particulièrement apte à prendre la tuberculose, comme Test, par exemple, la prostate chez rhomme. Les trompes toutefois semblent être avec l'utérus Torgane que Ja tuberculose peut le plus facilement envahir.

H. Brouardel, dans sa thèse d'agrégation, donne une statistique de laquelle il résulte que, sur 45 cas où les lésions ont été suffisamment relatées, Tovaire a été 4 fois seulement atteint isolément au milieu des organes génitourinaires; 7 fois les ovaires furent pris avec les trompes, 3 fois ils le forent avec Tutérus, 5 fois on trouva pris ensemble F utérus, les trompes et les ovaires, et une fois seulement Tutérus, le col, les trompes et les ovaires. C'est dans les trompes et dans l'utérus que la tuberculose abdominale semble siéger de préférence, et c'est dans ces organes qu'elle s'est montrée le plus souvent isolément. Loais, cité par le Compendiunif a trouvé des tubercules dans l'ovaire, chez un vingtième des femmes mortes de tuberculose. Lombard les jugerait moins fréquents et même ne les aurait jamais rencontrés chez les enfants. Namias a rencontré 12 fois sur 100 femmes phthisiques la tuberculose des organes génitaux.

Boivin et Dugès, Seymour, Dugast, en citent des exemples ; et l'on est en droit de croire que les lésions décrites par Baillie sous le nom d'ovaire scrofuleux, ainsi que par Bristowe, ne sont pas autre chose que des tubercules de l'ovaire. Barncs non plus n'hésite pas à les admettre, tout en observant qu'ils sont le plus souvent secondaires.

Le fait est que souvent ils débutent par le péritoine et se déposent tout d'abord dans l'exsudat qui résulte de la périovarile. Il resterait à déterminer, ainsi que le remarque M. de Sinéty, si cette périovarite est primitive ou secondaire. Kœberlé remarque simplement la fréquence de la coïncidence de ces deux lésions : périovarite et tuberculose de l'ovaire. Kiwisch croit devoir émettre des doutes sur leur existence et Rokitansky ne les aurait observées qu'une fois tout au plus.

Sur 15 cas de tuberculisation des organes génitaux de la femme, que j'ai relevés dans les Bulletins de la Société anatomique, j'en compte six dans lesquels l'ovaire était manifestement tuberculeux. On peut y joindre encore comme avérés ceux que décrit Barnes et dont les pièces appartiennent an musée de l'hApîtal Saint-Georges.

Quant aux autres organes de l'appareil génital, c'est dans les trompes, ivoD»-nous dit, qu'on voit les tubercules se déposer le plus souvent. Ils s'y forment d'abord sous la muqueuse, puis ne tardent pas à venir faire saillie dans la trompe qu'ils distendent outre mesure avant de se ramollir. Ces canaux se trouvent parfois convertis en une sorte de boudin flexueux et de calibre inégal, par le dépôt tuberculeux qu'ils renferment. On rencontre encore les tubercules dans l'utérus, et le plus souvent c'est sous la muqueuse de cet organe qu'ils semblent naître pour se développer ensuite dans sa cavité.

Quant aux relations que la tuberculose génitale offre avec- la tuberculose urinaire, elle n'est pas non plus la même que chez l'homme. Ainsi que le fait

Dicr. me. î* s. XII. S

IR OVAIRE [PATtroioGiE}.

obserrcr KnsBinauI. la lubeiculose iirinaire chez riiommcest le plus consécutive àla luberculose des organes gi^niUux. Chez lu femme, au contraire, U luberculose des voies uruiaires est presque toujours primitive. Sur 45 cas qn'il a relevi/s, Dilliich Geil dit n'en avoir vu qu'un seul dans lequel la luberculisalion des organes génitnux paraissait s'être dleiidue aux voies urinaires. D'aillenrs Willigk cité par Kussmaul conOrine celle mreté de la tuberculose des votes urmaires chez la Temmc, cl dit n'en svoir guère rencontre qu'an sur 100. PauUen en cite deux exemples. Il n'est pas jusqu'aux reins qui puissent se trouver atteints secondairement, ninsi que l'ont observé Vircl Godard, Araii. Le fait est que la tiiberculisatîon des voies urinaires chet femme est presque toujours primitive; chez l'homme, elle est plus sou' priJcédée de la liibereulisation des organes génitaux (Drouardi-I).

Notons en outre l'envahissement des ganglions lombaires par la tnberculi lequel a été souvent noté et spécialement dans les observations de Pelvct. a vu celte localisation coïncider avec le carreau.

Dans d'autres cas, il semble que h tuberculose des ovaires ait été consécutîi i la péritonite chronique, ou bien à des inflammations répétées dont les annexes de l'utérus ont élé le siège i plusieurs reprises. Tel fut le cis rapporté par Bcrnulz, et dans la thèse du docteur Sillaud, dans lequel une femme, ayant eu & vingt-quatre ans des accidents puei'péraux, sui\is de plusieurs phlegmons périulérins, mourut phliiisique à vingt-neuf ans, avec des tubercules des ovaires. Mais ou conçoit que celte palhogéni? ne puisse £lrc pi'oposée qu'avec beaucoup de réserves.

D'après OIshausen el d'après Spencer Wells, les tubercules ^lourraicnl mfme se développer dans l'ovaii'e, consécutivement aux kystes de cette glande, et jouer là le râle d'une complication, qui n'est pas salis aggraver le caractère lésion primitive.

Il nous reste il étudier les relations qu'alTectc la luberculose de l'ovaiit la phthisie jiulmonairc ou avec la tuberculose généralisée. Il est fréquent rencontrer chez les pbtliisiqucs un ébl d'alropbie relative des follicules riques, ainsi que j'ui pu m'en assurer souvent i> l'hàpilal Laeunec,

C'est un fait qui n'avait pas échappé à l'.ittention de MM. Pelvct et de Si et que Bianco Gtuseppe avait bien relaté. Qr il est d'observation bien élablK^ que, lorsqu'on trouve des tubercules dans l'ovaire, on en trouve leplussouvctit ■illeurs et en particulier dans les poumons. La statistique suivante, réunie par H, Drouardel, établit ainsi les proportions dans lesquelles la tuberculose rencontre, primitive ou secondaire, dans l'appareil génital. Sur 17 cas, il, avait des tubercules dans le poumon 17 fois; dans le péritoine, Il foi! l'intestin, i fols; dans les voies urinaires, 4 fois; dans les méninges, i f« dans les os, 1 lois.

Ajoutons cepcudant qu'il existe un certain nombre de faits bien obseï dans lesquels le degré d'évolution des tubercules pulmonaires comparé fi des tubcixules ovariens autorise à croire que ceux-ci ont précédé ceux-lik et que la phthisie pulmonaire a élé consécutive. L'une des observations recueillies par Aian semble ti^signilîcative à ce sujet, ainsi qu'il le fait lui-même remorquer. Une observation de M. Gossclin recueillie par M. Tirman et publiée pur Bernutz porte à conclure dans le même sens. Un fait plus significatif encore à ce sujet a élé présenté ii ta Société aualomique par M. Lépine (1806). Namias cîle une jeune fille morte d'épilepsie symplomatiqne d'une tuberculose eéi '

delà ;iirffl

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OVAIRE (patholohib). D

brale et chez laquelle on trouva des tubercules de Tovaire, sans qu*il y eu eut ailleurs, pas même dans les poumons. Geil, cité par Brouardel, note un cas semblable. L'observation XXYI de la thèse de Brouardel peut encore être invoquée ici, ainsi que le fait de Paulsen. Je citerai enfin une observation de la thèse de Siredey, dans laquelle la tuberculose génitale fut constatée chez une fille de vingt-six ans, alors qu*il n*y avait trace de tubercule, ni dans les poumons ni dans les ganglions; puis une observation analogue de Tomlison, recueillie chez une demoiselle de cinquante-cinq ans. Tyler Smith rapporte ua cas dans lequel la tuberculose pulmonaire paraissait bien être si récente, qu'il n'Iiésite pas à dire que Tenvahissement des organes génitaux et des ovaires par la tuberculose avait dû certainement précéder l'envahissement des poumons.

Pour compléter Thistoire des rapports de la tuberculose ovarique avec celle des poumons, il nous faut noter Tobservation de Foiitan, dans laquelle, une femme ayant succombé à une inGItration tuberculeuse des trompes, compliquée de péritonite tuberculeuse locale, ne présentait cejtendant aucun indice de tuberculose actuelle dans les poumons, mais seulement les traces évidentes d'anciens tubercules.

Ces faits sufBsent à prouver que la tuberculose peut, bien que rarement, se développer dans l'ovaire avant de s'étendre à aucun autre organe, et que la phthisie ovarique ou génitale n'est pas toujours secondaire, comme Tout dit encore récemment MM. Kœberlé et de Sinéty, mais qu'elle peut précéder la phthisie pulmonaire.

Dans quelques cas, c'est à la méningite tuberculeuse qu'ont succombé les sujets chez lesquels on a trouvé des tubercules de Tovaire. Godard en a rapporté un exemple. Nous pouvons y joindre le cas de Négrié {Soc. anaL^ 1863), celui de Talamon (/(/., i878); eiiGn celui de Namias dans lequel il n*y avait de tubercules que dans l'ovaire et dans le cerveau, et pas dans Tutérus, ni les trompes, ni même dans les poumons.

Une observation rapportée par Bemutz et Goupil a trait à une jeune femme cliez laquelle des accidents post-puerpéraux, d'abord exclusivemeut pelviens et franchement inflammatoires, se sont compliqués bientôt en quelques années de tuberculose pulmonaire. On trouva aussi des tubercules dans les ovaires à l'autopsie, en même temps que de l'entérite tuberculeuse. Il semble bien que dans ce cas les altérations inflammatoires ont précédé le dépôt des tubercules.

Il est plus difficile de dire s'il est une forme spéciale de plithisie tuberculeuse, â laquelle se lie plus souvent le tubercule de Tovaire. Un certain nombre des observations recueillies semble bien se rapporter à la phthisie scrofuleuse (Brouardel, Wardropp) ; mais, comme cette forme de la phthisie est celle qu'on observe le plus souvent dans nos asiles, il est impossible d*en rien conclure. Il semble toutefois qu'on puisse rencontrer la tuberculose de l'ovaire, même dans la phthisie aiguë ; cette coïncidence entre la phthisie aiguë et la tuberculose pelvienne a été observée par Pelvet; j'en ai observé récemment uu exemple cou'^igné dans la thèse de H. Imbert; toutefois, ce serait plutôt la tuberculose périovarique qu'on observerait alors, ainsi que cela résulte de l'observation VI de Brouardel.

La tuberculose de Tovaire peut en effet affecter ces deux formes : celle de granulations supeificiellesetpéritonéales, ou immédiatement sous-péritont^ales, et celle de tubercules nettement développés dans les follicules ovariques, ou dans

SO OVAIRE (pathoiogif).

le stroma qni les réunit. M. de Shiéty fait remarquer avec raison quéToâ

ignore absulument dans quel ëlémeiil analomique les tubercules prennent

naissance, quand ils se il^veloppent dans l'ovaire. Quant à la propagation de

cette lésion dans le voisinage, il faut cilcr d'abord les lymplialiques et surtout

les ganglions mésentÉi iques, commentant les premiers pris et les plus souveat

envahis.

Lorsque l'ovaire a dté envahi par le tubercule, celui-ci ne larde ]ias à te ramollir et à iransiormer l'organe en un abeès tuberculeux. L'ovaire a pn alors £tre comparé à une coque de cliittaigne (Namias) creusée par le pus et limitée par la tunique albuginée. Cruveilliier, Bcrnutz et (ïaupil, Aran etBrauanlel, ont signalé aloi-s la fréquence de la péritonite ; Konat celle des diverses formes de rectite. Trélat, rt^umant la patliogénie de ces accidents {Bull. Soc. anal,, 1863), a indiqué comment l'abcès tuberculeux de l'ovaire occasionne une peivi'péritonite locale, puis comment l'abcès ovarien vient souvent s'ouvrir dans la poche péritonéale, et comment enfin cette suppuration vient fi-équemment se faire jour dans le rectum, par lequel elle s'évacne (Tonnelé, Pillaud). M. Lero; présentait en 1866 h la Société analomique un cas dans Ifri|uel un alwès tuberculeux de l'oiaire droit s'était ouvert à la lois dans Ifti fectumet dans la vessiej la communication avec le rectum s't'iail faite indi» rectement par une sorte de cloaque purulent, qui occupait le cul-dc-sac utérorectal. Tel est d'ailleurs l'ordre palhogéniqiie adopté par M. Brouardcl dans le Rapport qu'il lit à ce sujet à la mSme société : tubercule de l'ovaire, pelvi- [léritonite, ouverture de l'abcès ovarien dans une poche périlonéule et souvent enfin ouverture définiiive par le rectum.

Cette succession a été noloireraent observée dans quelques-uns des cas ri portés [lar Aran, par Pelvet et par Itapnud. Dans une des observations Pelvet on trouvait, oulre l'ouverture de l'abcès dans le rectum, ime autre pav foration qui le faisait communiquer avec l'intestin grêle; dans un autre < e'étnitdans le côlon ascendant que s'était faite ia pcrfuiation. Dans le d'Andrews, la trompe s'était mise en communication directe avec l'appendÏM MTcai. en même temps qu'une glande bronchique, ramollie de même, s'ouvrait dans la bronche droite à laquelle elle correspondait.

L'abcèa tubcrculeui, une lois formé dans l'ovaire, se comporte comme nn abcès simple cl peut s ouvrir comme lui. dans les directions multiples que j'ai indiquées il propos de ces abcès. Cette ouverture peut sans doule se faire »{fonlanément. Les cas ne sont pas rares oît elle a été prova([uéc par une circonstance accidentelle, par une pointe quelconque (Pelvet), par te doigt, au laement d'une exploration (Raynaud), par un trocart explorateur (Aran). Cette ouverture est souvent l'occasiou d'accidents inllammatoires et sepliques. redoutables par leur intensité.

Ou trouve dans la ihèsc de Dugast l'observation d'un abccs tuberculenx de l'ovaire gnuclie, lequel avait pris adticrence sur l'S iliaque et sur l'utérus, auit l<>rroé lit une large caverne, communiquant avec l'intestin et près d* s'ouvrir dans l'ulérus. Telle est encore l'observation de Gosselin, rapportée par' Tirman, oh la tuberculose de l'ovaire compliquée d'un foyer purulent du cuUde-sac postérieur lut incisée à l'hypogaslre et s'ouvrit cependant dans le rectum et dans le vagin.

Les tumeurs tuberculeuses de l'ovaire prennent rarement le volume qu'af> fccicnl volontiers dans cet organe les autres dégénérescences. Elles ont la pli

de et

OVAIRE (pathologie). ^i

souvent celui d'une châtaigne ou d*un œuf (Danyau). lien résulte qu^elles exercent rarement des phénomènes de compression dans leur voisinage. On les a Tues cependant oblitérer, la veine iliaque gauche et déterminer une psoïtis du même côté (obs. de Pelvet). Brouardel a signalé la phlegmasia qui peut résulter d*une telle compression.

Ces tumeurs sont, il est vrai, moins envahissantes que les tumeurs malignes, mais, par contre, elles se compliquent plus facilement de lésions inflammatoires qui, pour être subaiguës, n*en atteignent pas moins les organes du voisinage. On peut observer alors, dans Tovaire et autour de lui, toutes les lésions que j'ai déjà décrites h propos de l'ovarite chronique, les adhérences de lovaire (Dugast, Négrié), l'atrophie (Aran, Siredey, Bianco Giuseppe), et aussi l'apoplexie de l'ovaire (Siredey, Bouclier de la ville Jossy), enfin, toutes celles qui appartiennent aux abcès de l'ovaire {voy, ci-dessus). Ajoutons encore à ce tableau l'entérite et en particulier toutes les altérations de Tenléiite tuberculeuse, depuis la simple granulation sous-muqueuse jusqu'aux ulcérations les plus avancées, et enûn toutes les lésions qui appartiennent à la tuberculose des ganglions mésentériques.

L'aspect du tubercule est, dans l'ovaire, ce qu'il est dans les autres organes : on l'y voit rarement au début; quelquefois on y a constaté la présence d'une multitude de granulations grises. Celles-ci se voient surtout à la périphérie et sur l'enveloppe péritonéale, mais il s'en rencontre aussi dans le tissu même de l'ovaire ; ils s'y développent, s'y multiplient, s*y ramollissent et transforment alors l'ovaire en une poche remplie de matière puro-tuberculeuse, et enveloppée de fausses membranes, qui sont elles-mêmes plus ou moins inûltrées de ce produit. Quant au tubercule qui siège dans l'ovaire même, il se présente souvent avec l'aspect jaune, arrondi, du gros tubercule de Laenncc, plus ou moins localisé à un ou pUisieurs ovisacs de la glande. On a pu les confondre alors avec les corps jaunes propres à cet organe. Toutefois ils s'en distinguent et par leur consistance moins solide et par la structure micrographique des éléments qui les composent. D'autres fois encore, le tubercule est infiltré et étendu à la totalité de la glande. 11 en distend parfois outre mesure l'enveloppe albuginée, et l'on peut voir parfois celle-ci céder à cette distension et se rompre.

Ces lésions tuberculeuses peuvent se compliquer d'autres dégénérescences. J*ai déjà noté le cas d'Ë. Cniveilhier, oîi l'on put croire que le tubercule compliquait un épithélioma. Le tubercule se développe parfois dans un ovaire déjà kystique (de Sinéty, Olshausen, Spencer Wells), de même que les kystes peuvent naître dans un ovaire tuberculeux.

Ce que j'ai dit déjà à propos de l'ovarite, notamment au sujet des variétés (l'ovarite cancéreuFe et tuberculeuse, me dispense d'insister davantage sur les lésions inflammatoires dont l'ovaire est, dans ces cas, le siège et le point de départ, et dont le tubercule est l'occasion; et ce que j'ai dit des abcès de Tovaire peut aussi s'appliquer de tous points au tubercule ramolli de l'ovaire.

C'est, le plus souvent, chez des sujets relativement jeunes, que le tubercule envahit l'ovaire. Lo plus grand nombre de ces faits se groupe entre seize et quarante ans, et surtout, d'après Oeil, de vingt à trente ans. C'est là en effet Vhf^e auquel le tubercule a le plus de tendance à se produire, c*est aussi celui oîi l'ovaire, possédant une vie physiologique plus active, est plus exposé, par cela même, à la maladie. On a rencontré des tubercules dans les ovaires des plus

n OVAIRE (p*TH01.0fi[E).

jeunes enrauls : à deux mois (Lcbert), h lieiilc mois (Coyiie), à cinq ans (Pillandj Seiin, Tonnelé), à six ans (Talamon, Dance), à liuit aus (HtSraid), et à dotutf ans{Namias).

Une telle précocité dans les lisions tuberculeuses de l'ovaire peut se coiat prendre, si on la met en regard des faits observes et cités par H. de Sînotf, c'esl-à-dire, de cet étal de turgescence ovulaire que présente l'ovaire des jeunea ' enfants et que cet auteur a rapprocbé du déveiap|ienieiit sin<;ulier des des nouveau-nés, en les diîcrivant comme une sorte de poussée génitale. f

Du reste, on peut trouver des tubercules dans l'ovaire à tous les Ages. Bolmcit^' Coote en a vu cliez une vieille femme mnrtc aliénée ; on en a rencontré i dnquanle-cinq ans (Tomlison), à soixante-quinze ans (Croi'4j) el même à soiianlfidix-neuf ans (Lebert, Viallet).

11 n'est pas rare enfin de rencontrer le tubercule dans l'ovaire, après des accidents conâéculils aux couclies, ainsi qu'en témoignent les faits cités par Aran, UM' Dernutz et Brouardel, ou encore après l'avortemenl (Mme BaiviD).

Je n'ajouterai qu'un mut relatif aux lésions de la scrofule, qui sont aussi souvent signalées (Namias, Wardropp, etc.). La coxalgie ne serait pas dans ces conditions. [Idrard cite un cas de tubercule de l'uvaire chez une fiUcC qui avait subi, pour une coxalgie, l'ampulalion de la cuisse.

Symptdme$ des tumeurs totidet de l'ovaire. Bien souvent les lumeius* solides de l'ovaire demeurent latentes et ne sont observées qu'à l'autopsie: leur anatomie pathologique, bien qu'imparfaite, est -elle incomparablement plof^ avancée que leur symptomatologic.

On peut toulelois reconnaître trois phases symptom.t tiques distinctes dans leur évolution. Dans une première période, la tumeur ou bien passe totalement inaperçue, ou bien se traduit seulemeul par des phénomènes d'irritation ovarienne, de congestion et d'inllammation de l'ovaire. Dans une seconde période, la tumeur a pris un certain volume et attire rultenlion non-seulement par les troubles fonctionnels qu'elle détermine, mais aussi par les signes physiques qu'elle oltve aux divers examens du médecin. Toutefois la lumeur ainsi caractérisée demeure encore contenue dans le bassin, où l'exploration la trouve circonscrite. Dans lu troisième période enGn la tumeur, apnl continué à grossir, a quitté le bassin pour remunlcr dans le venti'e et continue à s'y lopper avec plus de liberté.

A la première période appartiennent la douleur ovarienne et les sensatit diverses de poids, de tiraillement, d'élancements, qui se manifestent ventre, aux aines, aux reins, au périnée, el s'irradient jusque dans le inférieur correspondant, le palper abdominal est alors impuissant le plus vent; le toucher vagiital lui-même ne donne guère que des renseignements négatifs ou des signes tenant aux complications iiillammatoircs, que celles-«i «iégent dans l'ovaire ou dans son voisinage. 11 n'en est pas de même du loucher rectal, au moyen duquel on trouve l'ovaire abaissé dans le cul-de-sac rétn^ utérin, el altéré quant à sa conliguralion, sa sensibilité, sa consistance.

Comme on le voit, ces premiers symptômes ne diOéreut guère de ceux appartiennent aux formes de l'ovarite, que j'ai décrites comme les plus légi el aussi bouvenl comme les plus tenaces, aux formes névralgiques ou tives eli l'ovarite chronique. Souvent même ils all'ectent la forme paroxystîi on i répétition, qui appartient encore k ces sortes d'états patliologiques.

Il est commun de voir se produire, dès celle période, des liouhles mcnstrui

OVAIRE (pathologie). â5

qui n*oat rien de bien significatif» qui peuvent même manquer, mais qui ne sont pas sans yaleur, quand on les observe. Les irrégularités les plus diverses peuvent avoir lieu ; les flueurs blanches sont plus rares; mais la dysménorrhée est fréquente. Enfin les femmes deviennent souvent, sous cette influence, plus ou moins cblorotiques ; non moins souvent elles manifestent les caractères de l'hystëricisme, plus rarement de véritables attaques d*hystérie.

Enfin déjà à cette période on peut observer quelques troubles fonctionnels de voisinage portant sur la miction et la défécation, lesquelles sont irrégulières, augmentées de fréquence ou beaucoup trop retardées, douloureuses même parfois.

A la seconde période, Tovaire envahi par la tumeur s'est développé davantage et se manifeste comme tel. La palpalion abdominale permet de Tatteindre, au moins dans la plupart des cas, en déprimant la fosse iliaque correspondante, profondément jusqu'au pelvis. Le toucher vaginal n*est pas beaucoup plus efficace qu*à la première période, mais, s'il ne permet pas d'atteindre la tumeur elle-même, il montre la déviation que l'utérus subit sous son influence. Cellend ayant débuté dans le cul-de-sac postérieur incline l'utérus de son côté et le le repousse en avant ; de sorte que le doigt rencontre au fond du vagin la face antérieure de Tutérus, le fond dirigé en avant, le col en arrière regardant du côté opposé à la tumeur, tandis que le fond s'incline un peu du côté où la tumeur se développe. Cette attitude de l'utérus résulte du mouvement de pivot que lui fait exécuter l'ovaire augmenté de volume, lorsqu'il vient se placer, comme cela est de règle en pareil cas, et s'accoler plus ou moins directement à sa face postérieure.

Par le toucher rectal, le doigt arrive facilement sur l'ovaire, dont il peut assez nettement circonscrire le contour, et reconnaître la forme et le volume altérés par la tumeur, et la sensibilité plus ou moins modifiée par la lésion de l'organe.

Les troubles fonctionnels sont alors ceux que j'ai déjà signalés à la première période. La dysménorrhée s'accroît souvent, les douleurs sont plus marquées, les paroxysmes plus fréquents et plus intenses. On observe de plus des phénomènes qu'il faut reporter à la compression des divers organes du petit bassin par la tumeur. Ce sont les irradiations douloureuses à la jambe, par la compression du nerf sciatique ou du crural, des varices et même de Tcedème, par compression des veines hypogastriques, et plus tard des veines iliaques.

L'irritation ou la compression du rectum rendent la défécation difficile et douloureuse, et peuvent même déterminer une véritable rectile. La cystite du bas fond et du col de la vessie, avec les douleurs à la miction et le ténesme, peuvent encore se produire. Enfin l'état général des sujets est plus atteint par tous ces troubles que dans la première période , et il n'est pas rare de constater alors un état de santé analogue à celui qui appartient aux ovarites chroniques prolongées, lequel est fait d'anémie, de nervosisme et de poussées aiguës pelriennes avec perturbations menstruelles. Remarquons toutefois avec Scanzoni qu'il est rare d'observer dans ces cas une aménorrhée, ce qu'explique cet auteur par la persistance à l'état d'intégrité, d*un certain nombre des éléments folliculaires de l'ovaire. Du reste, les travaux récents sur l'indépendance qu'il y a entre la menstruation et l'ovulation expliquent peut-être encore mieux cette persistance.

Léopold insiste sur ces divers troubles menstruels, liés à la présence des

34 OVAIRE (pathologie). ■ V..

tumeurs de Tovaire, mais pour conclure que, si les perturbations BietiBtriielies peuvent appeler Taltention de ce côté, elles n*offrcnt alors rien de spécial ; il ajoute que les règles peuvent continuer, même après la dégénération totale des deux ovaires, de même qu'elles peuvent continuer après une castration douUe (Kœberlé, Bailly).

Les phénomènes de compression dus à la tumeur ovarienne peuvent encore s'aggraver en se prolongeant, quand des adhérences plus ou moins étroites retiennent la tumeur dans le pelvis et Tempêchent de remonter dans Tabdonien^ à mesure qu*elle se développe. Les accidents douloureux peuvent même prendre alors une acuité et une persistance qui, non-seulement motivent une indication calmante, mais encore justifient une intervention chirurgicale active.

A la troisième période, quand la tumeur de Tovaire suffisamment volumi* neuse émerge du petit bassin pour se développer dans Tabdomen, les phénomènes de compression diminuent ou disparaissent. La vessie, le rectum, les membres inférieurs, cessent de manifester les accidents dont ils étaient le siège jusque-là. Mais souvent aussi la tumeur profite de cette liberté relative pour s'accroître et se multiplier davantage. En tous cas, les signes au moyen desquels on perçoit la tumeur se déplacent pour ainsi dire avec elle. En s'élevant dans Fabdomen, la tumeur échappe à l'exploration vaginale et rectale; et comme elle entraine alors avec elle l'utérus et les annexes dans lesquelles elle s*est développée, il en résulte que le toucher ne constate plus qu'une élévation de l'utérus, dont il ne peut plus guère atteindre que le col. Ceci suffit encore cependant à faire constater la déviation latérale, en raison de laquelle le museau de tanche se dirige du côté où siège la tumeur. Ajoutons encore que cette déviation, généralement accusée quand la tumeur occupe un seul des deux ovaires, peut manquer quand les deux sont envahis à la fois, l'utérus se trouvant alors enclavé sans déviation.

Dans quelques cas où une double tumeur ovarienne a pris un grand dével<^ pement, on a pu observer au contraire un abaissement de l'utérus déprimé par le poids du néoplasme. C'est un autre mécanisme qui peut encore se produire, et dont les conditions ne sont jamais mieux réalisées que quand des adhérences de la tumeur empêchent celle-ci de se développer librement du côté de l'abdomen.

Ces déplacements de l'utérus, sous l'influence des tumeurs de l'ovaire» ont été étudiés par Voisier (Recueil périod. de méd., i804), Montaulieu (Mém. de VAcad, de chir,, t. VI), Delpech (Chirurgie clinique), Cazeaux, etc.

Dans l'abdomen, la tumeur peut provoquer des accidents de compression sur la vessie, en agissant non plus sur le bas-fond et sur le col, mais sur le sommet : aussi provoque-t-ellc alors des mictions fréquentes, plutôt que de la rétention et de la cystite du col. Quelquefois les uretères ont été pris dans la lésion et comprimés aussi, au point de gêner l'excrétion de l'urine et même d'empêcher son passage dans la vessie.

Ce qui est plus fréquent encore, c'est la compression de l'intestin par la tumeur, laquelle se rencontre surtout au niveau du rectum, dans la première période de la maladie, et plus tard au niveau de l'S iliaque, ou même plus haut, le long de l'intestin grêle. Cette compression peut aller jusqu'à l'obstruction, comme nous le verrons.

A celle troisième période, les signes fournis par le palper abdominal prennent toute l'importance que perdent ceux que fournit le toucher. Tandis que

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le toacker netel ne donne plus que des signes négatifs, que le touciier vaginal ne fournit plus que des renseignements fort ?agues, le palper abdominal permet de circonscrire la tumeur, d*en constater le plus ou moins d*indolence» la mobilité relative. Les renseignements fournis par la malade et la façon dont la tumeur se prolonge dans Tune des fosses iliaques ou dans toutes les deux permettent de présumer tout au moins le lieu d'origine de la tumeur. La percussion viendra en aide à la palpation pour en déterminer les limites, la tumeur se manifestant par une matité très-accusée, tandis que les intestins qui Tentourent donnent au contraire un son bien plus clair. Les deux modes d'exploration réunis feront aussi conndtre la configuration arrondie et uniforme de la tumeur, ou au contraire les aspérités et les bosselures de sa surface. Parfois même le palper soigneusement exercé sur les points saillants permettra d'y percevoir la fluctuation qui appartient au ramollissement de ces tumeurs.

Les symptômes des tumeurs de l'ovaire se complètent encore par l'état douloureux ou indolent de ces tumeurs. Il en est parmi elles qui sont le siège d'élancements on de brûlures profondes. D'autres sont l'occasion de douleurs superficielles plus ou moins aiguës, capables de s'étendre plus ou moins loin dans l'abdomen, ce qui caractérise surtout les douleurs péritonéales; celles-ci sont le plus souvent accompagnées de fièvre, de vomissements, de petitesse et de fréquence du pouls, d'altération des traits, en un mot, de la plupart des accidents péritonitiques. D'autres douleurs encore se rattachent aux troubles de voisinage, aux accidents de compression ou d'obstruction que ces tumeurs provoquent souvent, surtout à la seconde période de leur évolution.

Un certain degré de péritonite chronique plus ou moins limitée se voit souvent en effet autour de ces tumeurs; plus souvent encore c'est à une ascite véritable que l'on a affaire.

L'auscultation elle-même a pu être appliquée à l'exploration de ces malades; on trouve parfois un souffle, que nie Kiwisch et qu'admet Scanzoni, soufQe lié probablement à la compression des gros vaisseaux iliaques et hypogastriques et qui s'entend à l'iiypogastre comme le souffle utéro-placen taire. 11 est plus fréquent, surtout en cas de péritonite chronique secondaire, de constater sur quelques points de la périphérie de ces tumeurs un frottement péritonéal dû aux aspérités de la séreuse.

Enfin l'œdème des membres inférieurs n'est pas rare dans ces cas et peut reconnaître une double pathogénie : ou bien il résulte de la thrombose ou de la phlébite dues à la compression exercée par la tumeur sur les veines du membre inférieur, à leur passage dans le bassin, et rarement alors il existe des deux côtés à la fois ; ou bien il tient seulement à l'épuisement du sujet et à la cachexie générale, et c'est alors à l'anasarque qu'il se rattache. Je ne parle que pour mémoire des faits où cette anasarque est liée à l'altération des reins et à l'albuminurie.

La marche des accidents est importante à noter. Le début est presque toujours latent; la tumeur, surtout si elle est bénigne et non kystique, se développe lentement et peut longtemps passer inaperçue. Tant qu'elle reste dans le cul-desac rétro-utérin, elle échappe absolument au palper abdominal et ne peut être perçue que par le toucher, parfois même par le toucher rectal seulement. Plus tard, lorsqu'elle se développe dans le petit bassin, il est rare que les phénomènes de compression que provoque sa présence ne viennent pas la trahir. A la troisième période, le doute n'est plus possible sur la présence d'une tumeur dans

36 OVAIRE (p*ri[OLocjE}.

le Tentre; le palper a1idomin:il, Ih percussion, ]gs troubles fonclionnels, sont It pour Dous l'enseigner sur sa forme, son si^^e, sa provenance el nii^'ine sur ses caraclËres inlinies. C'est ulors quu les phénomènes de compression peuvent s'étendre jusqu'ù l'estomac el même jusqu'aux poumons, par le suulËveuient du diaphragme. Les reins et plus souvent les uretères peuvent être g^nds par le développement de la tumeur; et cela, jusqu'à produire une anurie plus ou moins absolue et toutes les conséqueuccs qui en résultent.

La mai-che de la maladie est sans doute subordonnée h la uniure de la tumeur dont l'ovaire est porteur, el il va de soi que la marehe des tumeurs bénignes est beaucoup plus [ente que celle des tumeurs malignes. Celles-ci d'ailleur» prêtent aussi beaucoup plus aux complicalions : indépenilammenl de ce qu'il peut se développer en d'aulres points de l'économie des tumeurs semblables, ou voit souvent en cas de tumeur maligne de l'ovaire la péritonite locale le plus souvent se prodnirc de bonne heure et surtout au moment du ramollisse ment de la tumeur. U'autres fois c'est l'aseite qui vient s'ajouter à la scène morbide.

Un grand nombre de ces tumeurs, en même tem['S qu'elles se développent, subissent dans leur masse ou d.ins quelques-uns de leurs lobules des modilicalions de teilure, qui se traduisent par le ramollissement, parfois même par une véritable liquéfaction. Telles soûl certaines formes de canet-r, le cancer médullaire, par exemple, ou encore le tubercule. D'autres fois encore, uite tumeur priniilivemeut solide voit sa masse s'augmenter de parties kjstiquesou de kystes véritables, qui peuveut simuler le même processus. Ces modiÛcationE intimes se tiaduiscnt prcs(|ue toujours par une acuité plus grande des symptômes ratiomiels de la tumeur, ou des lésions qui la compliquent. Va peu plus de douleur dans le siège du mal, un certain degrd de réaction générale, une aggravation subite des phénomènes cacbectlqucs, ucuompagneut souvent le i-amoUissement des tumeurs solides. Enlin, lorsque la tumeur peut être atteinte par l'exploration physique, le palper et le toucher, et surtout ces deux moyens combinés, peuvent révéler le changement de consistance qui s'est produit fournir les earactèi'es d'une lluctuutiou plus ou moins imparfaite,

L'état généi-al des sujets qui portent de semblables lésions finit presque jours par devenir cacbectiqi^c. Les auteurs sont peu d'accord quand aux el qu'elles produisent sur les aptitudes et les tendances géncdques des malades. Celles^iétaientuuUes, d'après Broussais, chez uue femme dont les deux ovaires furent trouvés transformés en une bouillie tuberculeuse. Quoi qu'il en soit, quand les malades échappent aux dangers qui résultent des complications accidentelles, elles voient néanmoins leur hémopoèsede plus en plus euti'avée par la gêne mécanique qu'exerce sur les viscèies le dévelnppemeut de leurs luuieurs, et elles succombent dans un état de profond épuisemeul cachectique. Et je ue purle pas encore des cas ofl lu nature de la tumeur impose à cette cachexie uu lachet spécial. A coté de ces faits il en est d'aulres, où les malades gardent indéfmimeDt des tumeurs du l'ovaire, qui après être restées queli temps latentes, demeurent longtemps slalionnaircs et vivent, pour unsi en bonne intelligence avec les organei et les appareils qui les entoi (Blundell).

Cette marche leule s'observe certainement dans les cas de tumeurs bénignes, plus eu moins privées de kystes, à peu près homogf'nes, |)eu vasculaires; mais elle semble bien tenir aussi aux conditions de santé dans lesquelles se trouve la malade, el surtout il son âge. Ces lésions soat d'une évolution rapidi

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gne», mais ve la

OYÂIRE (pathologie). S7

sujets jeunes» et aussi tant que dure la vie sexuelle de la femme; elles prennent parfois encore une marche active et aiguë, aux périodes d*é?oiution ou d*inYOiution. Chaque retour des règles est en général marqué par une aggravalion de leurs symptômes» sinon par une augmentation de leur volume; et ces exacerbations se produisent avec plus de violence encore, au moment des perturbations menstruelles» qui signalent presque normalement Tépoque de la ménopause. Cette période une fois passée, h vie fonctionnelle de l'ovaire s*éteint, et avec elle cessent les poussées congestives dont il était le siège périodique. Aussi les tumeurs qu'il porte alors ont-elles une évolution bien plus calme» quelle que soit d*ailleurs leur nature. Celles qui marchent le plus vite semblent être celles qui se produisent à la puberté.

On sait que le jeune âge semble ne pas mettre l'ovaire à l'abri de ces tumeurs, et que le cancer lui-même a pu se développer chez des jeunes filles, comme le prouvent les observations de Bucquoy (vingt-quatre ans), d*Assaky (vingt-deux ans)» de Terrier (vingt-cinq ans). Kœberlé rapporte le cas d*une enfant chez laquelle les premiers symptômes d*une maladie de l'ovaire se montrèrent peu après la première menstruation, à l'âge de onze ans. Bientôt, à la suite de quelques ménorrhagies, les règles se suspendirent; et ce n'est qu'à l'âge de seize ans que se produisirent les accidents mortels. On trouva alors les deux ovaires envahis par un cancer médullaire» mêlé de quelques kystes et de quelques foyers hémorrhagiques. Cietle tumeur, qui avait paru être bénigne pendant cinq ans, avait tout à coup pris l'allure d'une tumeur maligne.

Les observations dans lesquelles est signalé l'état des ganglions lymphatiques correspondant avec l'ovaire ne sont pas les plus nombreuses. H semble cependant que ces ganglions sont assez souvent altérés. On les trouve parfois envahis par la tuberculose, en cas de tubercule des ovaires; moins rarement le sontils par la dégénérescence cancéreuse, en cas de cancer de l'ovaire. L*observation de Kœberlé, que je viens de citer, en fouruissait la preuve. On en pourrait citer d'autres, notamment Tobservatiou de Dcfontaine.

Campbell, passant en revue les modes de terminaison que peuvent affecter les tumeurs squirrheuses des ovaires, montre qu^elles peuvent se terminer, outre la cachexie, par l'inflammation. La facilité avec laquelle le péritoine est intéressé dans ces cas explique assez la fréquence de la péritonite ; celle-ci sans doute reste souvent localisée et n'entraîne pas toujours la mort» mais elle constitue toujours une complication redoutable, l/cs moments où elle se produit le plus facilement sont ceux où la tumeur devient le siège d'un mouvement vasculaire plus actif, aux périodes menstruelles, par exemple, surtout en cas de dysménorrhée; mais le même danger e^t encore plus imminent aux phases d'évolution de la tumeur et en particulier au moment de son ramollissement.

Souvent encore» ainsi que je l'ai dit plus haut, la mort résulte de la compi*estion de l'intestin par la tumeur, qui en diminue le calibre au point de l'obturer totalement. C'est ainsi qu'est morte la malade dans le cas de Danlos; les observations rapportées par M. Guéniot et par M. Maygrier entre autres sont des faits analogues. Le danger, dans ces cas, ne vient pas seulement de l'obstruction de l'intestin : il arrive encore qu'une perforation résulte de la compression, laquelle met la tumeur plus ou moins directement en rapport avec la cavité intestinalç, et lui permet de se vider eu partie dans celte dernière, car c'est le plus souvent au moment du ramollissement de ces tumeurs solides qu'une perforation a quelque chance de se produire. C'est un résultat qui n'est guère plus

28 OVAIRE (pathologie).

favorable que le précédent, car, s'il soulage momentanément la malade, il n'en laisse pas moins progresser la cachexie et expose les sujets à mourir plus rapidement encore, soit d'infection putride, soit de péritonite suraiguë ou foudroyante.

Il nous reste à sgouter ici quelques mots sur les rapports que peuvent offrir les tumeurs de l'ovaire avec lobstétrique. Je les résumerai seulement d'après le travail de Treille, renvoyant aux articles d'obstétrique pour plus de détails, notamment pour ce qui regarde l'intervention de l'accoucheur.

Et d'abord, il est bien établi aujourd'hui qu'avec un seul ovaire la conception est possible et que la stérilité, du fait de l'ovaire, ne résulte nécessairement que d'une dégénérescence absolue de la couche ovigène et que, tant qu'une tumeur n'aura pas envahi tous les éléments de cette couche, la conception pourra être rendue plus ou moins difficile, mais non impossible. Il est certain d'ailleurs que, la tumeur existant, l'orgasme vénérien ne peut qu'en activer la marche et en aggraver les accidents, que la grossesse accroît et multiplie encore ces mêmes imminences morbides pour l'ovaire déjà malade, et que l'accouchement et ses suites augmentent encore le danger.

La puerpéralité serait même capable, si l'on en croit certains auteurs, de transformer en une tumeur maligne une tumeur primitivement simple et bénigne. Selon Wcrnich, dans le cas où la grossesse coexiste avec une tumeur de l'ovaire, il y a plus à craindre la cachexie résultant d'une dégénération de cette tumeur que la gêne mécanique que peut provoquer sa présence ; et il cite à l'appui de son opinion un fait qui lui est personnel et d'autres empruntés à Sp. Wells, à Hecker et à Buhl. Braxlon Hicks aurait vu, dans ces conditions, uu kyste fluctuant se convertir en tumeur solide, et Kursteiner aurait constaté la transformation d'un ovaire en carchiome colloïde, sous l'influence de la grossesse.

La tumeur de l'ovaire est souvent la source de complications douloureuses ou inflammatoires, aux mêmes périodes de la puerpéralité. Breit,Webb, Doumairon, Stoltz, Davis, Hardy, Gaffe in Cruveilhier, Boivin, William Robbs, Kœberlé, en ont cité des preuves. La tumeur peut être le siège ou l'occasion de douleurs pelviennes vives et persistantes, pendant la grossesse ; elle peut provoquer un avoitement ou un accouchement prématuré; être cause de dystocie, et surtout d'inflammations pelviennes post-puerpérales.

Le diagnostic des tumeurs solides de l'ovaire est en général un diagnostic difQcile. La première difQcnlté gît dans le caractère latent que ces tumeurs aiïectent à leur début. Les choses se passent ainsi qu'il suit, le plus souvent : la malade se plaint d'éprouver des sensations anormales, quelques-unes douloureuses, du côté de l'appareil utérin. L'examen de l'utérus lui-même ne faisant décou\rir aucune lésion susceptible d'expliquer ces troubles, l'exploration est étendue jusqu'à l'ovaire, que l'on trouve malade. Mais combien de fois n'arrive-t-il pas que, trouvant l'utérus altéré, on croit pouvoir se dispenser de pousser au delà ses recherches, et que l'on méconnaît ainsi une lésion de l'ovaire, qui peut bien être la plus importante dans l'ordre pathogénique, et la cause de tout le mal ! Répétant ici ce que j'ai dit déjà à propos de l'ovarite, je ne puis que conseiller, lorsque l'on rencontre des lésions de l'utérus, et surtout des lésions du col utérin, de s'assurer de l'état d'intégrité ou de maladie de l'ovaire. A cette période, l'ovaire mobile et peu accru échappe au toucher vaginal, aussi bien qu'au palper abdominal; il n'y a que le toucher rectal qui

OVAIRE (PATHOLOGIB). 29

permette de s*assurer de son Yolume et de sa consistance, et de constater ainsi les débuts d*une tumeur de cet organe. On trouve, en effet, dans ce cas, Tovaire abaissé daoB le cul-de-sac recto-vaginal, derrière Tulërus; son volume est augmenté, sa forme est altérée, sa dureté est plus grande et sa sensibilité est peu accrue, sauf au moment des poussées congeslives secondaires, dont il est encore assez souvent le siège. D'autres fois encore, ce sont de simples troubles fonctionnels qui appellent Tattention : des ti'oubles menstruels plus ou moins douloureux, quelques phénomènes péritonitiques plus ou moins mobiles et passagers, ou un peu d'ascite, de la gêne dans les évacuations alvines et dans la marche, ou dans certaines attitudes, dans le mouvement de flexion que Ton fait pour 8*as$eoir, par exemple; tous les signes, en un mot, qui appartiennent à l'ovarite subaiguê ou chronique.

En présence de ces signes, quand il est une fois établi que le siège du mal est dans Tovaire, et que les phénomènes de congestion simple ou d'inflammation font défaut, ou sont insuffisants pour rendre compte des symptômes, on doit se demander à quel genre de lésion Ton a affaire, s*il s*agit d*une tumeur et si c'est une tumeur solide ou liquide.

C'est surtout avec l'ovarite subaiguê ou chronique, avec l'ovaralgie, avec l'apoplexie de l'ovaire, enfin avec les déplacements simples, qu'on peut confondre une tumeur de l'ovaire. Quand la tumeur de l'ovaire commence à se manifester par des troubles rationnels ou physiques, elle a déjà acquis, le plus souvent, un volume qui ne permet guère de la confon(U*e avec les diverses affections que je viens d'énumérer. Moins douloureuse que l'ovarite, la tumeur de l'ovaire est plus volumineuse que la congestion et même que l'apoplexie de l'ovaire ; le simple abaissement que détermine la tumeur à son début, en entraînant l'ovaire dans le cul-de-sac utéro-rectal, le rend plus abordable à l'exploration par le toucher rectal. Le volume de }a glande ne permettra pas la confusion avec le simple déplacement de l'ovaire ; sa forme inégale et bosselée le distinguera de la congestion et de l'hypertrophie simples , mais c'est encore à la marche des accidents locaux et à l'état général des sujets qu'il faut s'adresser, pour assurer son diagnostic.

Une tumeur de l'ovaire peut être confondue avec diverses autres altérations du pelvis, qu'il importe de signaler ici. Hais ces altérations varient du tout au tout, selon que la tumeur ovarienne est encore logée ou retenue dans le bassin, ou selon qu'elle en est sortie (Scanzoni).

Dans le premier cas , la maladie de l'ovaire peut être prise pour une tumeur ou pour un déplacement de l'utérus, ou encore pour une péritonite localisée.

Une péritonite pelvienne débute généralement avec assez de violence, comme tonte affection inflammatoire dans laquelle est impliqué tout ou une partie du péritoine ; elle affecte ensuite une marche lente que traversent des imminences d'acuité. La tumeur péritonitique explorée par le palper et par le toucher est de plus adhérente et immobiie; elle occupe les culs-de-sac du vagin, et en l'absence des retours d'acuîté elle tend à diminuer au lieu de s'accroître.

Quand la tumeur ovarique se complique de phénomènes inflammatoires ou de quelque poussée de péritonite secondaire, on s'en rendra compte encore en suivant la marche des accidents. On en peut dire autant de l'hématocèle pelvienne. Les troubles menstruels qui l'accompagnent, les signes rationnels d'une tumeur pelvienne, pourraient donner le chan^je; mais l'examen physique rap-

30 OVAIRE (pathologie).

proche de la marche des accidents ne permettrait guère de conserver de doutes en ce cas.

Est-il bien nécessaire de faire le diagnostic des tumeurs de Tovaire, avec le développement d*une anse intestinale, par la présence de scybales ou par tout autre motif? S*il s*agit du c^cum, j'ai déjà indiqué les éléments du diagnostic entre la typhlite et lovarite, je n*y reviendrai pas. S*il s*agit du développement du rectum, il est clair que le toucher rectal lèvera tous les doutes; et quant aux autres segments de Tintestin, il est rare qu'ils soient en question, et l'usage d'un évacuant ou d'un purgatif suffirait, en tous cas, à écarter une semblable cause d'erreur.

Quant aux corps fibreux de l'utérus, il semblerait que leur distinction fût facile. D'après Spencer Wells, il est arrivé plus de cent fois que, ayant ouvert l'abdomen pour extraire une tumeur attribuée à l'ovaire, ou s'est trouvé en présence d'une tumeur utérine. Le meilleur moyen d'éviter cette erreur est de ne pas négliger de pratiquer l'exploration au moyen du toucher et du palper combinés, et aussi du toucher rectal. Enfin le cathétérisme de l'utérus, quand il est praticable, est un moyen certain de s'assurer de toutes les tumeurs qui font corps avec l'utérus, aussi bien que des déviations utérines. Je ne dis rien des phénomènes de métrite, lesquels, pfus rares en cas de tumeurs de Tovaire, s'observent pourtant pai fois avec ces dernières.

Quand la tumeur ovarique est sortie du bassin et a franchi le détroit supérieur, le diagnostic cliange d'objet et de moyens. On peut la confondre alors avec quantité d'afTections abdominales. La grossesse a ses signes propres qui se résument dnns l'état du col et la dimension du corps de l'utérus; si elle était extra*utérine, l'erreur serait bien plus facile, souvent même ne pourrait être évitée.

L'ascite s'en distingue par la forme du ventre, par la distribution qu'affecte le liquide et la matité déclive qui lui correspond, et par l'état de mobilité parfaite que conservent l'utérus et ses annexes. On a conseillé fH)ur assurer le diagnostic une paracentèse exploratrice; Ziembicki fait observer que cette pratique n*est pas sans dangers et la déconseille. Une lésion du péritoine ou des épiploons, telle que la péritonite chronique, se distingueront de même, par les signes négatifs tirés de l'examen physique des organes génitaux, et par la fixité qu'affectent les lésions ainsi que la matité qui y correspond.

Quand les tumeurs se sont notablement développées, qu'elles ont approfondi le vagin en entonnoir, allongé le col de l'utérus, et qu'elles se sont accolées au fond de cet organe, parfois jusqu'à faire corps avec lui, il n'est pas facile de dire si l'on a affaire à une tumeur ovarique ou à une tumeur utérine. C.-C. Lee a insisté sur ce diagnostic. Martin avait communiqué en 1837, à la Société de médecine de Lyon, un cas dans lequel une tumeur de l'ovaire avait été prise pour une maladie utérine. L'observation de Veyssière et le rapport de Rendu, à la Société anatoniique, ont insisté sur ce genre de méprise.

Les corps fibreux de l'utérus prêtent souvent à une semblable confusion. Elle a été commise par Hearth, Otter, Atlee (Scanzoni). On ne l'évitera qu'en faisant minutieusement l'enquête sur les antécédents de la malade et sur l'examen physique local. On se rappellera d'ailleurs que les métrorrhagies, à peu près constantes dans Je cas de polypes ou de corps fibreux, sont bien plus rares et manquent souvent dans le cas de tumeur ovarique. Le cathétérisme de l'utérus compléterait le diagnostic.

OYAHIE (patuolooie). 51

Enfin il ne manque pas de tumeurs de Tabdomen qui puissent être confondues avec celles de Toyaire; une tumeur utérine* des kystes développés dans les parois de Torgane, ou sous le péritoine, seront reconnus par le toucher et le palper combinés. Une tumeur de Tépiploon, Thypertrophie de la rate, une tumeur du rein correspondant, ou bien du foie, peuvent encore simuler l'affection de Tovaire. Toutes les tumeurs du bassin, jusqu'aux scybales, à la tympanite, à la distension de la vessie, ont pu être discutées à propos du diagnostic (Scanzoni) . Il n'est pas jusqu'à lenchondrome du bassin (Gruveilhier) qui n'ait pu donner lieu à une discussion diagnostique, relativement à la maladie de l'ovaire. Hais il suffit de mentionner ces causes d'erreurs pour prévenir toute méprise.

Les cas dans lesquels se sont présentées des difficultés toutes spéciales méritent d'èlre cités : tel est celui de Markiey Lee, dans lequel une splénite fut prise pour un squirrhe de l'ovaire; celui de M. Raynaud, dans lequel une tumeur, que l'on cru) être un kyste de l'ovaire et qui lut ponctionnée i5 fois, n'était autre qu'une ascite, liée à la pi*ésence d'une tumeur fibreuse et épithéliale de l'ovaire. Dans un cas encore, Spiegelberg crut à une tumeur de l'ovaire, chez une femme qui portait des échinocoques du rein.

C'est théoriquement, je pense, qu'on a cru devoir indiquer le diagnostic à faire entre les tumeurs de l'ovaire d'une part, et les tumeurs du foie et du pancréas. Rn tous cas, il faudrait être privé de tous renseignements sur la marche et l'évolution de la tumeur, pour que la confusion fût possible ; encore ne le sera-t-elle pas, si l'on prend la peine de s'assurer par le toucher de l'état d'int^ité ou de maladie des organes du pelvis.

Une tumeur de l'ovaire sera présumée solide quand elle restera longtemps mobile (Kilkgour) et quand elle ne prendra pas ou qu'elle ne prendra que fort lentement de vastes dimensions. Les kystes et les tumeurs demi-solides prennent en effet un accroissement plus rapide, et sont plus souvent fixes et adhérentes, f^a forme inégale, la consistance dure, le poids lourd, un certain degré de sensibilité de la tumeur examinée par les méthodes physiques, feront croire à une tumeur solide, tandis que, quand une tumeur liquide prend quelque dimension, elle est plus uniforme, moins lourde, moins sensible, et manifeste souvent une fluctuation plus ou moins nette ; quand elle est lobulée, il est rare que cette fluctuation ne soit pas bien appréciable dans quelques-uns de ses Idliules.

La tumeur étant reconnue solide, est-il possible de dire si c'est une tumeur bénigne, ou bien une tumeur cancéreuse ou maligne, ou bien une tumeur tubercu'euse? Ce n'est guère ici que la marche des accidents et l'état général des sujets qui pourront mettre sur la voie du diagnostic.

La marche lente d'une tumeur est en faveur de sa bénignité. Disons toutefois avec Blundell que, dans l'ovaire, la marche des tumeurs, même malignes, est relativement lente.

Gaillard Thomas donne comme signes delà malignité des tumeurs de l'ovaire les caractères suivants : développement rapide, état de cachexie, diminution des forces et altération de la nutrition, œdème non mécanique des membres inférieurs, douleurs lancinantes ou brûlantes dans la tumeur, enfin un certain degré d'ascite, que ne peut expliquer une lésion du foie, du cœur ou des reins. Plusieurs auteurs ont noté que l'abondance et la précocité de l'ascite sont généralement en rapport avec la malignité.

Ziembicki classant, selon la rapidité de leur évolution, les tumeurs de

lovairc remarque, qu'à part l'àgc de quinze à vingt-cinq ans, où toutes ces lésions peuvent facilement prendre un type rapide et malin, les tumeurs à marche lente ne sont guère que des fibromes, des cysto-libromes et des productions dermoïdes, tandis que les sarcomes et autres néoplasmes raalins affectent, comme beaucoup de kystes d'ailleurs, une marche rapide.

Il est vrai que Tinterprélation des faits peut offrir quelques doutes à ce sujet, si Ton admet avec beaucoup d*auteurs, Bright entre autres, cette opinion nettement formulée par Kœberlé, qu*une tumeur primitivement bénigne peut devenir maligne. Olshausen rapporte qu*on a vu des tumeurs de 1 ovaire indolentes et depuis longtemps stationnaires se développer pendant la grossesse et êti*e reconnues peu après Taccouchement pour des carcinomes. Ceci admis, rien n'empêcherait de considérer comme des tumeurs bénignes, tardivement transformées en tumeurs malignes, ces cas dont révolution s*est montrée plus lente que ne le fait en général le cancer.

Hais, comme cette transformation est à tout le moins fort rare, il impoiie de pouvoir reconnaître, ou du moins présumer, en face d'une tumeur de rovaire,si cette tumeur est bénigne ou maligne. Or R. Bamies, qui a nettement posé les termes de ce problème, en donne la solution suivante : si le faciès reste naturel, si la santé générale n*est pas plus altérée que ne le comporte la gôue mécanique déterminée par la lumcur, si celle-ci est libre de toute adhérence, distincte de Tutérus et du bassin, on doit présumer qu elle est, comme on dit, de bonne nature. Si la tumeur, au contraire, s^est développée avec une certaine rapidité, si elle est noueuse et irrcgulièrc, si elle adhère à l'utérus ou aux parois pelviennes, si les glandes vulvaires et vaginales sont dures et développées, s'il s'est produit un notable degré d'épanchement ascitique et surtout de l'œdème des jambes avec ou sans phlegmatia, si enfin le faciès est cachectique et si l'émaciation est progressive, on est autorisé à croire à l'existence d'une tumeur maligne.

Quant à la tumeur tuberculeuse de l'ovaire, son diagnostic repose sur cette triple base : l'état général des sujets, l'examen local et physique de la tumeur, et la marche de la maladie (Brouardel). Los sujets atteints de tubercules de l'ovaire sont le plus souvent des femmes déjà phthisiques, et dont l'état général non moins que l'état de leur appareil respiratoire trahit assez la maladie. Dans le cas contraire, il reste encore l'exploration physique et la marche de la lésion locale, pour mettre sur la voie du diagnostic.

Les tubercules de l'ovaire ne s'accompagnent que rarement du faciès utérin et des phénomènes hystériques, que nous avons vus être si fréquents dans le cas d'ovarite chronique. Quelques troubles intestinaux, caractérisés surtout par de la diarrhée, de l'entérite glaireuse (Nonat) et même de la dysenterie, et plus tard de la diarrhée cachectique, tels sont les troubles de voisinage que l'on observe et auxquels on peut ajouter encore la phlegmatia et les inflammations du Ussu cellulaire pelvien.

Comme trouble fonctionnel plus spécial, il y a les perturbations menstruelles, les ménorrhagies signalées par Tyler Smith, Boivin, Kiwisch, et plus rarement les leucorrhées abondantes. Hais ces perturbations sont loin d'être significatives et appartiennent à un grand nombre de maladies pelviennes et à beaucoup de lésions ovariques. En un mot, c'est à l'examen physique et surtout au toucher vaginal et rectal, qu'il faut s'adresser pour établir que la lésion occupe l'ovaire; c'est sur la marche des accidents et sur l'état général des sujets qu'on doit s'appuyer, pour établir la nature propre de cette lésion.

OVAIRE (pATaoL06iE)o 33

La marche du tubercule de ToYaire est plutôt celle d*unephlegmasie subaiguë atec redoublements que celle d*une tumeur chronique» ce qui distingue le tubercule des autres sortes de tumeurs. Il est vi-ai que ceci h rapproche da?alitage des pelvi-përitonites secondaires. En face de (elles affections, il faut toujours que le diagnostic s*eflbrce de remonter à leur point de départ. Or, il faut pour cela recourir à Texamen physique de lovaire; et si cet examen montre ToYaire volumineux, bosselët semé de points fluctuants, adhérent à l'utérus et confondu avec la trompe, qui e>t elle-même Yolumineuse et pounrue de saillies fluctuantes, on devra présumer la tuberculose de Tovaire; et si ces lésions se montrent cliez une femme qui porte des tubercules pulmonaires, le doute ne sera plus permis. Tout au plus deYrait*oii hésiter, dans le cas d'un phlegmon pelvien survenant chez une tuberculeuse, à dire jusqu'à quel point l'ovaire est en cause et s*il est envahi par la dégénérescence. Ce serait alors à l'examen physique seul à lever tous les doutes.

Je n'insisie pas sur le diagnostic qu'il peut y avoir à faire entre les tubercules de l'ovaire et rhématocèle, ou les déviations et les tumeurs utérines. Ce que j'ai dit plus haut suffit à ce sujet.

Je citerai cependant le cas de Fontan, dans lequel une inflltration tuberculeuse des trompes, accompgnée d'une péritonite tuberculeuse localisée, avait fait croire à un kyste de l'ovaire, alors que les ovaires étaient intacts.

Il est encore une question diagnostique qui s'impose, en présence de ces tumeurs. Elle consiste à distinguer le moment où se produit en elles la phase du ramollissement, laquelle est commune à la plupart d'entre elles. Cette modification, tout intime qu'elle soit, peut se traduire cependant, et par une modification dans les caractères physiques de la lésion, et par les troubles de voisinage et par l'état général des sujets. Outre les signes fournis par l'examen physique direct, le ramollissement s'annonce encore assez nettement par des poussées coogestives et surtout par la production d'un certain degré d'ascite. 11 est rare encore que cette modification de consistance ne s'accompagne pas d'un progrès notable dans l'état cachectique des malades. Quant au diagnostic à laire entre la tumeur ramollie et les kystes, il en sera traité plus loin.

Est-il possible d'aller plus loin encore en fait de diagnostic, faut-il se contenter de reconnaître ces trois classes de tumeurs de l'ovaire, savoir les tumeurs bénignes, les tumeurs malignes et les tumeurs tuberculeuses, et peut-on raisonnablement distinguer entre elles les diverses tumeurs solides?

J'ai dit que la tumeur cancéreuse se c'aractérisait par la rapidité de sa marche, par la fréquence de la péritonite, par l'oedème, par l'immobilité de k tumeur, et par la cachexie des sujets qui en sont atteints. Quelques auteurs, Churchill entre autres, ajoutent que la tumeur squirrheuse affecte une évolution moins rapide que l'encéphaloîde, que cette dernière en même temps qu'elle va plus vite est aussi plus douloureuse, qu'elle s'accompagne plus facilement de fièvre, et qu'elle détermine plutôt la cachexie cancéreuse générale. D'ailleurs on s'autorisera, pour assurer ce diagnostic, des autres localisations, que le cancer affecte souvent en pareil cas, et l'on n'oubliera pas que la plèvre possède à cet égard une préférence qu'il est difficile d'expliquer, mais que nombre d'observations permettent d'établir.

Parmi les tumeurs- bénignes, il sera plus difficile encore de dire si l'on a aflaire à une simple concrétion ou à une lésion hypertrophique. Disons toutefms que les concrétions sont rarement multiples, et que les lésions hypertrophiques,- MCT. ne S« s* XIX. 3

.H OVAIRE (riTBDLOKIK). ^^^^

quel que soil rëUmont sur lequel elles portent, soni le plus souvenl gSn^rales, ou ne tardent pan à absorber l'oviiire dans son ealîer; co qui peut être encore un élément de iliagnosiic.

Le pronostic des liimeiirs solides de l'ovaire >arie surtout en raison de la naturB de ces lum<'urs. Sans douti-, quelle que soit leur nature, les tumeur» peuvent occasionner des troubles mi^canit]ues, quand elles prennent nu dtïveloppcment excessif; le fait est rarr, mais non impossible. Il peut mi-^me se produire alors que In tumeur n'a |>as encore pris beaucoup de développement , si elle demeure trop longtemps enclavée dans le bassin, sans pouvoir s'élever da&s l'alidemen, soit qu'elle ail été retenue dans le bassin par des adhiïreMces, soil quelle v ait développé une )>elvi-péritonite secondaire qui l'enclave en l'entonrant. La gravité des tumeurs mafi^ines n'est pas due seulement h la mpidité d'évolution de ces tumeurs, pas seulement i la cachexie qu'elles enlrainent avec elles, elle tient encore aux nombreuses poussées congeslive» dont elles sont lacilomenl le sié^c, aux comjjlieatiunsinllanimaloiresdont elles ■'uccumpagoenl, à l'ascite. & la péritonite, qui s'y njoute sî souvent. Cette grdviié s'aceroit encore, et pour les mOmes molils, au moment du ramullissemeni de ces tumeurs. Et lorsque celles-ci viennent à s'ouvrir dans les organes du voisinage, ]ei dangers d'jnllammntion et de péritonite te multiplient, en même temps que l'inferiion prend une plus haute puissance.

Les troubles mécaniques sont tels parfois, avons-nous dit, qu'ils peu\«nl provoquer une compression dangereuse. L'obsIrucLion intestinale a pu se produire p >r ce mécanisme et la mort en résulter, ainsi qu'on l'a vu plus haut.

Ces accidents sent â peu piès les seuls auxquels expose une tumeur bénigne de l'ovaire. El comm» îl est rare que ces tumeurs preiment un développement considérable, il en résulte que le pronostic doit être assez adouci. Souvent eo effet ces tumeurs restent absolument latentes et ne sont di^couvertes qu'l rautopsic. la nud.ide ét^nt morte d'une maladie intercurrente plus ou moins étrangère i la lésion de l'nvaire.

11 est évident que, loi squc ces lésions se dévelo|ipent pendant la vie génitale de la femme, les occasions de con>;c3lioii physiologique que l'ovaire rencontre soit dans la ponte munsuell", soit au sujet des relations sexuelles, sont une condition fiîcheuso pour elles. II résulte en effet, de chacune de ces modillcatioiu physiolo;:iques, une irritation nutritive, dont \,i tumeur bénélicie en se développant avec plus d'activité et en se multipliant davantage. Après la ménnpauK au contraire, la nutrition de l'nvaire éUnt fort ralentie, ses tumeurs peuvent sommeiller longtemps. Il arrive même alors qu'elles s'enkystent, pour ainsi dire, d'une sorte de coque lilireiise ou pseu do- membraneuse qui les cumprime et peut les maintenir indérmimcnt staliunnaires. Peut-être est ce là la principale cause pour laquelle les tumeurs de l'ovaire, et même les tumeurs malignes, lorsipi'c les se dévelopiient api-ès l'Sge de retour, peuvent marcher dans cet organe aiec une lenteur qu'on observe rarement ailleurs, D'ailleurs, alors que se produit l'int-clion générale, c'est par l'infection ganglionnaire qu'elle débute, et c'est pur l'envahissement des ganglions lombaires uu'oUo s'annonce.

Ces considérations ne s'appliquent pas moins aux tubercules de l'ovaire qu'aux auti'cs tumeurs de cet organe. Eux aussi semblent pouvoir demeurer longtemps staliunnaires dans l'ovaire, et ne se ramollir que tardivement. Ce gpi est plus remarquable encore, avons-nous dit. c'est qu'on peut renconUW

OYAIRB (patiolooib). 35

des lobercules daos Tovaire, bien longtemps avant toute autre manilestation tobereuleuse, ehei la malade qui les porte. C*08t en eiïet dans Povaire, plus peal èlre que dans tont autre organe, que l*ou voit le tubercule naître des soites de rinflaroniation, et cette pbthisie génitale donner lieu consécutivement l b phlhisîe pulmonaire (Brouardel). Cette pathogénie importe beaucoup l rappréciitioQ exacte du pronostic, dans le cas de tubercules de lovaire; et elle n*ÎDporte pas moiiis à la déterminatiou des indications tliérapeutii|uesy dans cilte afkectioo. On en peut dire autant du balancement que Ion voit se produire chei eerUioes malades, entre révolution de h tuberculose génitale et celle de la lubecciilose pulmonaire, dont la marche altemaute est un fait souvent ohicrré.

La tuberculose génitale, toute grave qu'elle e«t dans la majorité des cas, n*eal-elle jamais susceptible de guérison? Le tubercule une fois ramolli ne peutril s'élimiiier ou se transformer, comme il peut arriver ailleurs? Les voies d*éliminafion faisant ici défaut, le tubercule de Tovaire ne peut guérir que par la transformation fibreuse, dont je ne sache pas qu*il ait été recueilli d^eiemple, daas les cas de tuberculose de Tovaire ; ou bien encore par Tenkystcmeut du produit plus ou moins ramolli, et sa transformation en abcès chronique et itatioDnaire.

Le iraUemetU des tumeurs solides de Tovaire ne comporte qu'un nombre ibrt limité d*indications susceptibles d*ètre remplies.

La plupart ne sont que palliatives et ne relèvent d'autre chose que des complications ou des accidents secondaires, lesquels d'ailleurs peuvent jouer le rMe de conditions pathogéniques, dans la production ou dans l'aggravation de ces tumeurs.

Ce sont donc les indications que nous avons vues répondre aux mouvements oongestiCs de l'ovaire et même de Tovarite proprement dit<* {voy. ci-dessus), ou bien encore ce sont celles qui appartiennent aux péritonites (lelviennes, à l'entérite, à la cystite, ^tc.

On peut dire, d*uiie façon générale, qu'il importe de prévenir ou de modérer autant que possible les fluxions physiologiques dont la vie de l'ovaire est si souvent traversée. La malade devrait donc s*abs(enir, aiiUnit que |»ossible, des relations sexuelles et de toutes les causes d excitation gdnésiquc. Au moment des règles surtout, il lui faudra garder le repos et cependant fciciliter Téroulement menstruel. On combattra toutes les causes de dysniénorrh'ic, y compris la douleur^ et Ton se gardera de favoriser une suppression, ou même unesuspenàon prématurée du flux menstruel ; ce qui ne vent pas dire qu*on n'aura pas à modérer parfois une perte excessive.

Outre CCS indications, pour ainsi dire banales, du moment qn*il s*agil d'une maladie de lovaire, on ne peut guère ajouter comme plus spéciales que les suivantes :

S'il s'agit d'une tumeur maligne, le traitement sera nul, en dehors des moyens que je viens d'indiquer, à moins que la localisation hien isolée de la maladie, la mobilité de la tumeur et Tétat de santé de la malade, ne justifient une opération radicale, c'est-à-dire une ovariotoniie.

Une mt*dication toute physiologiiiue, mais capable de donner des résultats favorables, est celle qui a pour agent Tergoline ou Ttrgot de seigle en nature. Les elTet> sont certainement encore à l'étude, mais les résultats que cette médication a procurés, dans le cas de tumeurs s jlides de l'utérus, doiveul encourAg^t

k } avoir recours dans le cas de tumeur de l'ovaire. Gray rapporte une obsel^ TBtioii dans laquelle, une tumeur de l'ovaire ayiint atteint lo vulunie d'une grosscBse an sitiême mois, finil par disparaître sous l'inriuencc des injections •ous-culances d'ergoline. Les injections furent répétées cliaque jour pendant un an environ, sauf les suspensions qu'cxi^Ëreiit de temps h autre les ma ni restât ions de l'intoxication par l'ergot.

En cas de tuberculose, il importe en»)re beaucoup de curabattrc les accidents CODgestifset même indammaloires, qui souvent précMenlduns l'ovaire l'éclosioD du tubercule, et ceux aussi qui raccompagnent et liAlent souvent son ramollislement. En debors de cette iudîcalion, il y a celle qui lessorlit h l'élat général des sujets, et cunstilue le traitement tUs iliverses formes de la plilbiâie tuberculeuse : riijdtvlbérapie, les suH'urcs, les clilorures, l'arsenic. Le traitement local comportera encore d'autres indications, nue fois le ramollissement efTectuf; mais celles-ci se confonilent alors avec les iudicatious qui appartiennent aux ibcès dn l'ovaire, et dont j'ai déjà Irailé.

Le irailcment des concrétions ovuriques est absolument nul. sons milité et sans portée: ou du moins il ne peut être qu'eidusivement pallialif. Et quaat au traitement des tumeurs liypertrop biques, leur nature homœomorpjie, leur origine souvent irritative, leur évolution qui peut être indéfiniment suspendue, motivent une méilicaûou qui doit avoir pour objet, non-seulement les accidents et les coniplicHlious, mais qui doit encore s'atlai]uer à la tumeur elle-même •u moyen îles alténnls el des résolutifs.

Tous les mojens drjà indiqués II propos de i'ovarilu cbronique doivent être ici mis en oauvre : révulsifs cutanés et muqueui, rubéGants et vésicatotreSt kvements évacuants et diacritiques (gras miel, glycérine, saponaire), vicnneat d'abord; puis les l'ésolutifs altérants, pommades iod urines ou liydrjrgyriqiies, 'luppositoircs divers, etc.

luulile d'ajouter que, dans ce cas encore, les indications secondaires dans l'ordre palhogénique, celles qui n'iéveul des complications et des accidents, tiendront la plus large place; et enfin, ici encore, bien que plus rarement, en cas de tumeur volumineuse, mais mobile, gênant gravement les fonctions des organes de voisinage, l'ovariotomie pourra trouver ses indications.

A. Fekr^md.

BiiuooBiPBiE. — AorLums. Ovaire tléatomatcux. In Journ. de Sielmltl, t. IT. — Asmu.

Préciê danal. palh.. I. Il el 111. — Aiiontws. Tuberculeg drt trompfi. In Londoa Med. a.

Surg. Juu"ii., 1S53. — Abik. Ohierv. de tuh. de» min y/mtairi de la femme. In loe. ât. —

Âmnoiiii. Cfielo carcinomet de l'ovaire. In Bull, de lu S-ic. anal., It<70. — Asuti. Sarvamt

uicéphaloide de tovaire. In BuU. de la Soc. anal,, tS19. — Atlke. Tumeur de l'ovaire.

Fnceedingt o/ Ike Palh. Stx. of Pliiladelphia, IHTl; et Du enteome de Fevaire. In

Trantacl. of the Àmirrie. Gyn. Soc , 1877. — AvriiiLL. Snranue de Vevairt. In Path. Soç.

'•/' bond.! et llte Dublin Journ, of ilfd. St.. 1K''S. — Biii.i,». Lei lunuurt bfnigneg dt

Cctam. lu Iht Moibid Anitlnmij, 1MD7. — UimEt. tjx. eil. — C. Binoi. Fibrvme de Vov.

Id Areh. gin. de mfd.. 3* série, t. XIV — nniiTox Hius. Ky*ie de Comire nniirrti M

'Aimoir totide. In Trantacl. ef tht Ijrndoa Olulrtr. Soe., XI. — Btioel. Krankhriten de»

• waiblichtn GeteKleehlei. Erlnngpn, IHTi. — BtaNnvi et i;iwpn.. Ob*. de lutrrctiU dm

iMWJni. I.OC. cîl. — Duvco UiDtKp». f.ai ovaire» det (ufrcreu/nust. Ijr altera*ioni d'maja.

Sa Fonana. tSGO. — Binn. Diagnotiii. Patholojg and TrealmenI of Ovarien Tumour: In

I JM. Timen. 1851. — Bivhiiili. On Diteatet of Won'm. ci1# par Cliurctiill. — Baimi.

|- JWmniri de l'ovaire. In foc. eil. ; et Tubercule» de Coivire. In Retherelirt iwr uHedetcauMt

\ fat plui fiiq de l'avrtemenl. Taris, !"!)(. — Vi> mn Bosch. D^géniration de loi-aire. In

\jBurti. de» auetânditekeH médit, u. ekir. LiUeralur, t. II. — Bnucmii si i.i tiLit Jour.

wTubmiile» dci Irompe; etc., cité in Br-rnuii fI Goupil — Bovssi. Cancer det otairet. la

I *i«, de ta Soc. onat., t8ï7. — finEiiif . Cancer de Vovaire. In Schuiei:. Corr.-Bl. "

OVAIRE (rATooLOGii). 57

1873. — ' BufiiT. CpHorétùm oêêeuse de Covaire, In Guy^9 Ho$p, lUintrU^ VIII ; et ArcJL çén. de méd,^ 9" série, t. III. — Bbiktowk. Cancer eecond. de r ovaire. In Soc. paUL die Landree; et PtUh. Traneaci., V. — Bbovardbl. De Ut tttberculisation de$ organee génitaux de Im femme, Tlièse de Pans, i805 ; et Rapport à la Soc. anat. eur Ue observatione de Pelvet^ 1865. — Bboossa». Ovairee tuberculeux. In Annal, physiol., t. Ylll. — BufHHiOT. CatÊcer de$ ovairee. In BulL de la Soc. méd. dee Mp.^ 1866. — Bodir. Tumeur eolide de rovaùre. In Bail, de la Soe. anat.,, 1875. — Boibiro. oU Heilunç der EieretockgeeckwÛUte. Berlin, 1848. — W. Camnill. Sguirrhee des ovairee. In loc. cit. — L. Gailliot. Fibrome de Pooaire. In Arck, gin. de méd., 1" série, lY. — Ch. Cabtkr. Tumeur fibro-cysti^ue de tooaire. In tke Laneet, 1872. — CiBTWEiGfiT. Tumeur hgdatique (?) de V ovaire. In UoUon Med. and Surg, Joum., 1851. — Cartills. Ky$te de Vovaire à baee cancéreuee. In Bull, de im Soe. anat., 1867. — Catut. Kyeto-fibrome. in Traneact. of the Obêtetr. Soc,, XXI. — Catla. TuberâUee de* trompée, eic lu Bull, de la Soc. anat., 1881. — Chambabd. Cttneer de Voo. In BmU. de la Soc. anat., 1877. — Chébead. Loc. cit.; et Joum. de% conn. méd.* ekir., 1844. — Clbubs (de Francfort). Sarcome médullaire de F ovaire. In Deuteehe Klinik,

1873. — Houns Goors. Tubercule dee ovairee. Upon Tuberculoeii of tke Utérus. In London Med. GoM,, 1830. — Cobliiits. Le papillome ovarien. In ilrcA. f. path. Anat. und PhyeioL, LIXIU. — GorLABo. Tumeur Hbro-^artilogineuee de l'ovaire. In Dict, of Pract. Med., Il, 1844. — GooBTT. Cancer de t ovaire. In loc. cit. — Gosst. Cancer colloïde dee ovairee. In BuiL de la Soc. anat., 1876. — Cotrb. Tubertulee de la trompe. In Bull, de la Soc. anat.,

1874. — Cbbbobisi. Tumeur utérine eimulant une tumeur de tov. In Archivio di med. Mr. ed, igiene. Roma, 1874. — Gbocq. Tubereulee dee trompée et dee ovairee. In Arch. gén» de méd., 5* série, t. XVI, 1860 ; et Bull, de VAcad. de méd. de Belgique, 1860. — Guluscwaam. Fibrome dee ovairee. In London ObetetHeal Traneact., io\. XXI. — Gboveiuhh. Did. de méd. et de ehir, prat., i II; Anat. path. gén., 1. 1, III, IV, V. — E. GaufEiuinti. Tumeur kyetique épithéHaU de tovaire. In BulL de la Soc, anat., 1867. — Dabce. TiiAercmlee de Vovavre. In Arch. gén. de méd., XXI. — Dahlos. Cancer dee ovairee. In Bull, de la Soe. anat., 1875. — Dabkism. Fibrome de Vovaire, In Arch. f. klin. Chir., vol. XXII. — Dabtao. Ovairee tuberculeux. In Joum. dee conn. méd., 1834. — Dbpobtaibb. Carcinome de Vomure. In BuU. de la Soe. anat,, 1870. — Delbabbb. Sarcomee dee ovairee. In Bull, de im Soe. anat., 1870. — Debis. Concrétion de F ovaire, cité par Nurat, in ùict, dee ec, méd, — Dbscbouiixst. Cancer de l'ovaire. In Bull, de la Soc. anat,, 1850. — Dooson» Tumeur de Povaire. In Buil.de la Soe. anat., 186i. — Dodlst. Tutneur de Fovaireavec cornpiieatione exeepiionnellee lu New-York Med. Joum. 1883. — Dosast. Tubereulee de tovaire, Tbése de Paris, 1830. — Dopabcque. Tubereulee génitaux. In Maladiee de Vut^rue, 1. 1. — EcutbAb. Encéftitalolde de tovaire. In Handbuch der Klinik, VU. — Edinburgh (Soc. med, chir. d*). Cancer de tovaire. In Edinburgh Med, Joum., 1871. <— Emxet. Papillome tie tœeûre. In New-York Med. Joum., 1880. — Fasbebobb. Sarcome kystique de tovaire peeantib livrée et demie clœ% une femme de eoixanle-lmit ans. In Berlin, klin. Wochenechr., 1880. — FioupE. Tumeur eolide de tovaire chez une phihieique. In Gaz. méd., 1873. »- WoM. FucBEL. Adéno-^arcome infstique de tovaire. In ihrag. med. Wocheneciur., 1876. ^- FuncBiBB. Peammome ou peammo -carcinome de tovaire. In Arch. f, path. Anat. und Phyeioi,, t. LXXIX; et Bev. dee ec. méd., XVI. — Fobtax. Tubereulee dee trompée. In Bull, de la Soi^ anat,, 1864. — Foou». Du diagnoelic dee tumeure malignee de tovaire^ etc. In Britieh Med, Journ., 1878. — William Fox. Fibroide de tov. In Soc. Obetétr. — Fbarisb. Tubereulee de la trompe. In Bull, de la Soc. anat., 1866. — Fbeoxo. Rotation dee tumeurv de tovaire. In Berlin, klin. Wocikeneciir., 1876. — G aillabd (Thomas). Oburvat. divereee de tumeure eolidee de tovaire. In American Joum. of Med. Se., 1870; et Etudes cliniq. war iee tumeure de tovaire. In Annal, de gynéeol., 18T0, t. V, et 1878, t. X. — Galabui. Myxome dee ovairee. In ijmd. Obêtetr. Traneact., vol. XX. — Gakdolphb. JJiet. de tAcad, roy, deeee., 1707. — Gaocbeb. Leçon de Yerneuil. Cancer latent de tovaire droit. In France mid,, 1881. — Witm. Geil. Tuberculieation dee organee génitaux de la femme. Inaug, AhkmndL Erlangen, 1851. In Schmidte Jahrbùcher. 1852. — Gellé. Cancer de tovaire. In BuiL de la Soe. anat., 1858. -^ Godabd. Tuberculœe des ovaires. In Bull, de la Soc. anat., 1847. -^ GoLAf. Carcinome de tovaire. In Bull, de la Soc. anal., 1876. — Gossellin. Observ, de tumrur tuberculeuse de tovaire, recueillie par Tirman, publiée in Bernutz. ~ Gbat. Ergotin ueed ilypodermically in a Case of Fibrocystic Ooarian Tumor. In Americ. Suppi. io Obêtetr. Joum., 1876. — Gbvat. Tumeur fibro-plastique de tovaire. In Bull, de la Soe. anat., 1870. — GoIriot. Tumeure dee ovaires. Obs. de H. de Boyer. In Mém. de la Soc. de ckir., 1873. — Gduebow et Ebbbtb. Papillome fibreux dee ovaires. In Arch, f. path. Anat. und Phyeioi. und f. klin. Medic Berlin, 18G8. — Uallidat. Mélanose des ovaires. In tiie Prineiplee and Praetice of Medicine. EUiolson. London, 1839. — Hatdem. Cancer des ovatree. In Med, Preee and Circular, 1872. — P.-J. Hâtes. Cancer de tovaire. In Med. Preee and Circular, 1872. — IIisteb Heatb. Cancer des ovairee. In Path, Traneact,

38 OVAIRE (piTHOLOGii'.). ■

I. Xfl. — HiLHiK. SquiThe rie Vovaire, In Journ, rie Siebold. — Hiurki. Canco" '4t^^ çtoiret In Areh. {. Ggii/Ui., t. VII, 1X75. — IIuxiib. Ovaire pierreux. Uedieinhche Pragmailt. — HtKocaiiE. Caneer det ovaiVei. In Bull de In Soc. anal., IkGS. — UïkABi". Tubertulet de* Irampet. In Bull, dt la Soc. anal., IBM. ~ Th»iik IIewitt. Caie ot dejinancy eoHtpUiolcl ailh Eitenmee Ovarian Diuatr, t83ï. \nMcd. efiir.Tramacl.. XVII. — IIiolei. Oraiie miairi'ieiix . In llaller, Eletntnla pligiiol-gite, t. Vl[. — Hôtes. (haire tguirrhaix. In WvrletHberg. medîe. Correipondetnbt , imS. — IlomoRi., Fibrome de Coraire droit, lignlure ^lailique. GiiMton. lu Wien, med. Prette, h* 45. 18N2. — HeupErt. Ci'i-halotiu de l'atairt )n Korbid A'ialomg of the bummi Vtena. — llowarrp. Cimrrélion calctir»tt tumeur tMlmuque de rntaire. IHtrriniiitelian nnd Appeartnret of Surgirai IliieaH», 1840 :c1 Cycirpeilia of Fracl.Hed.. 1. III, lt!M. — HDTCHiXFon. Tratuitian drt k^'le* aux luniaitt fibreuàti de toeairt. lu Palh. Jrantact. — IItbuhd. K'Jtte colloïde d» l'onire.ln Bull de la Soe. anal., IW17. — Iihiit. Sarcome mélaniiftie généraliit arec mélaniite du baiiin ttdet ovairt: In Bull, de la S-ic. ennt., \fi\. — JiiHiiniwtaT. l'.arcinonie l'et deuM ovairai. In Prager mrd. Worheniiehr., 1877. — Kn-TenucH. Cimlribuliaa à l'i'ludt de Vanaloni*: et dee opfralioat dei lumeurt de Fomiire. \n ZiUtchr. f. GrbHrlik. u Fratenk., Bd. I. — KiiLKn. Cet lumeurt de totaire el Cobilétriqae. Thise de l'arii. INTI. — Kn». Tuaifun de Covaire lii Ihe Dubti» Joarn. of Sied. Se , 1878. — Kini et Nikllk. Tumeur merigiu thei une enfant de troit an: In Ihe Brit. ited. Journ , IWtO. — Kmi, Cancer rotloîde de totaire. In Proceedingt of Ihe Polk Sac. of Dubtin; Ihe Dublin Journ. of Med. Se-, 187i. — KiLconii D'AimnttK. Dioga. det lumenrt de Vomire. lu f,as. Med., IMI. — KiLiAi. Einige Bemerk. ûber dat Eieriloeheolloid , etc. In flArûi. Monotuekr., Bd. lit. — KiwTtcii, EnchoHdrome de f ovaire, cilë |i3i- Birnea. Tubercule» de l'ovaire. In Ktinitclie VorIrSge, Frsni A. Kiwiich, Itiller von R<ilirr<-*ii. l'rtgne. ISlfl. — Kii>>. Palk. A»aî. der iteiblichen Sexualorgane. — Ki EisnnaiTen. KaiêenchiiUI bel normalea lleriren, bedingl durch an herabgelretenee FUiraid de» rechien Ovariumi. In Arch. f. Cgnofk, Berlin, 1B72. — Ki.o>-ik!<s. Ttaneurt bi'nignct den ovaire*. In Annal, de lil'éral. méé. iltang-, I. IX, lUé par Ch'irchill. — KoMiiLf. Loc. ril. — KinvTBN. Cancer de Favatre. In Soe. méd. de Berlin ; et Berlin, klin. WocAeiiichr-, 1878. — KDrsteixeii. Tunteur de t ovaire tmttlorinét en cancer colloTde. BeitrSge vir Catuiidîk de BeektngrtehieOhte ■» geburlêhBIfUcher Beiiehang. Zurich, 1863. — Kuiieb. Carciiuime de Vovaire. In BeîlrJlge sur GetiUTlih. und ngnàk.,t. IV. 1875. — Ki<«»kji|[L. La phlhiiie lubermtrme drtvmrt urinairet. In Arch. gén. de méd., ISBSi et WOnburg medic. Zeileehr., 1863. — Lttnisac ..'I Dmii. Fibrome /lephanliatiyue de l'ovahe. In Bull, de la Soc. anal , 1S7i. — ^lLl.n■E^T. AtMphaUàde dei avaireÊ. In Bu/l. de la Sac anal., 1R6I, — Lirht. Tratfif dri mal. icref;'^~~ luherculeuiei; et Arch. fUr CynSk^ll, Wi; et Tralti' d-aealomie piuhot., ISAS ISM^T S. IrcLERC. Tamrur du ligament large, tn Arch. gén. lie mt^., i" gèiie, I. XVIII. — U Ceiicriilioa» de rovaire. \n Journ. de méd. de /l.jut. XII. — Lti:iw- Tumeur fibre totaire. In Bull, de la Soc. anal, 1881. — C.-C Iee. Betuetur le tumeura de CoMin In New-York Journ., 1871. — Videi-et Ixe. Splénile priée pour une lameur de Fotairt. In the American Juurn. af Med. Se., el Arch. gin. de med.. S> ïfrie, t. V. — R. Ln. C^et of Praet. Med. In Diuatet of Ihe Qreria. — Tn.-S. I.ir». On TumcHTi of Ihe Cteruê and ilt Appendnge: Vnaû., 1847. — LELnue. Cancer de l'otair*. In Bull, de h Soc. anat., 18U7. — Li5t. Caparolnmie poar une tumeur eelide de l'ovaire. In // raceoglilore med., 1875. — I EOMRD. Sgulrrhe ilei- ovaite: In Lond Med. and phyiol. Journ., 18ÏU. — tUm.R» LswoiP. Die toliden EierilockgichailUlt. lu Arch. f. C.ynâk., VI. 1S74 — Lcxue. Tubtreuletdt Cmaire. In Bail.de la Soe. anal.. 18UU. — UnuT. Tuberculetde totaiie la BitU. de ta Soe. anal., 1800. — Letblli. Tubtreult» dei Irempet. elc. In Bull, de la Sw. anat., 18T8, — Leieh. Tumeur de Cuvaire. In Méil. rhir Tramacl.. 18M. — Lewis ii l'tmMct. tumeur de l'ovaire. In Philad. Mal. and Surg Reporter, 1H73. — Liedtido. AUcè* iuber~ culeux de l'ovaire. In Hisl. anal, mi'd., piii. [. obi. \¥3b. — LumviLUE. TubenuUê i" IrcmiKi, etc. In Bull, de la Soc. anat., 1813. — Ltrnaic. Cancer de l'ot ehir. — LmiKc. Cancer det ovaire», elc: In Middleirx lloip. ; Ihe Lancet. 1874. - Sarcomed» l'ovaire. In Soc. med. de Dn-tdc; Berlin, klin. Wochenichr.. 1871. — Im Kytte colloïde dt Covaire. In Bull, de la Soc. anal,, 18(17. — l.eiEii'. Tumenrt a de Covnir*. In Bull, de la Soe. anat , 1H70. — Hikii>a*tJi,r. Tumeur complexe d In Amk. dt mi'd., 1" lérie, l. XXI. — l|jiidri««r>. Elude tnr tu tumeur» de tneaire, in-4". Hille. — U. HtKCi. Paiiiltome de l'ovaire. |ji Ihe BotUon Med. and Surg. Jeum , 1874. — HuNUi-k. (Paul). Knite pUeux et enc/phalorde de Covaire. In «ot//. American Mrd. and Pkgi. Jour»., 18ÏS. — Noitel. Tubercule* de* trompe». Tbé-e de Paris, 18l>,>. — IttinH. Tumeur fibro-kylii-myxomairuie de Covaire. In Bert klin. Wochenichr.. 1879. — HtHtn («Ell*iWiDa»). Trantact. oftheOb*I.Soe .HH.^ Ui.vjma. Cancer det annexe» drt'utAvt. la Bull, de la Soe. anal., 1875. — Kimiuc. Cancer de rotraire. In Suif, de la Soc. anal-, iSU. — lUnuu. Titmeiir de* ovaire*. In Bull, de la Soe. anal., 1670. — Httmiuuoa

OVAIRE (pathologie). S9

Vj§Êi9^mr€WÊÊB deê mmhrtê, Inaug* Diêêerl. léna, 1870. — IIemiiast. Tummtr de$ ovaireâ. In Med, ckir, Trmnâaet., X* ¥ol. <— MoHao. Tuheradate génitale êan» partidpaiion de Vifrmirt. Id Bmlt. de la Soc, mmûi,, 1867. ^ IIohko. Four Caeee of Ihe Tumefied Ovariorum, In Ued. Esêoyt ofEdinb.t t. VI. — llracACin. Oftaire êcUreux^ lettre 46; Ky9t<h9arenme, lettre, 59; SteMfome, lettre 58; OwariU tubereuleueey lettn* 5V. — IIoiiisaki. Cyloearcome de t ovaire* In il Morga^nL Naples, 1878. — llowi. Epilhilioma miyroîde de Vavaire, In Bull, de la Soc. amat., 1870. — llnmAT. Fibro^êorecme de Poeaire. in Transacl. oflhe Obelelr. Soc. of Londomp XII. — Mmeéee de Sirasbourg^ de Gwfe Honpilalt de Sainl-Ceorges, de LondoH Boep,^ de Saimi^Tkomaif du Collège deê ehirwrgiene de Londres, de Saint'lktrlMélemy, cités ^r R. Bamet. — ^Iaioth. Tumeur earlilag, de V ovaire. De sierililale. In Diuert. anai. de Bailer, t. V. — Raimus. Smlla iubereuloei del utero t degli organi ad eeto atteueni Venetia» 1858-1861. — Nascbi. Maladiee propres aux femme». Paris 18W. » Nauhakk. Handback der medie Klinik, t. Vlil. — KioBié. Tubercule- dee ovairee. In Bull, de la Soe. anai.r 1865. — NiGAiss. Deuxobs. de tumeur fibreuse complexe de tovaire. In Mém. de la Soe. deckir.^ 1881. — ŒnitctB et Tiikicb. Tumeur solide de V ovaire ^ Kysto-^mrcome, Sarcomo' fascicule arae dégénérescence muqueuse partielle. In Bulletin de la Société anal. ^ 1881. — OuBAortKii. Loc. Cit. — Ort. Tîimeur de Covaire. In Bull, de la Soc. anal., 1874. — Oiwal». Cmmcer de f ovaire. In Transact. of the Obst. Soc. of London, XVIII. — Oomx. Carriaosa aiguë uùUaire du péritoine, etc. In Bull, de la Soc. anat., 1878. — Oieime. Sarcome des ovaires; aoeUe^ ponction^ mort^ cancer de V estomac in Bull, de la Snc. anal., 1880. -~ PiciRSTioiBR. Rkein. Monatssckr. Bd. III, llelt 2. ^ Pagbt. Cancer des ovaires. In Leclure» on Surgieol Patkologg. London, 1870. — Pateiiko. Développement des corps fibreux de Tovaire. In Arek, f. paih. Anat.. Bd. LXXXIV. — Peailee. Des tumeurs ovariennes, 1879. — Peltet. Observations div. de tuberculose des ovaires. In Thèse de Brouardel; et Bull, de la Sac anat., 1>6S-1865. — Itou. Pbbdizi. Myome de l'ovaire. In Baccoglitore mod., 1870. — Paiurnox. Cancer primitif de tovaire. In the Laneel, H, 1878. — Pilcrir. Ovaire oesàfLi- In tke Lancet, 1810. » Pillac». Tuberculose des ovaires. Tliè^e de Paris, 1861 ; et Jeuru. hrbdom. de méd. — Polaillok. Uém. de la Soe. de chir., 1881. — Poutal. Stéatome de Faouire. I.i Anat. méd., t. V. — Pvchelt. Tumeurs des ovaires. In Med. ckir , 1840. — Pwoi. De la grossesse ovarigue. — IIart Potham. Tumeur de Vovaire. lu ihe Med. Heeerd» Rew-Tork, 1675. — Ratraor. fibrome de Covaire et ascite. In Bull, de la Soe. anat., 1861. Tubere. Id., 1865. — Rerî. Sarcome kytligue de tovaire. In Bull, de la Soe. anat., 1874. — Retraod. Tubercules des org. gén. In Arch. gén. de méd., 1831. — RiRorLEiscH. Bistologie palhol, Trad. Gross, 1875. — Riulah. Ovaires encroueUés. In Hi^t. du fœtus huasaim. — RoiiTARMf. Wockenbl. d. Zeilschr. d. Ges. d. jErUe au Wien, 1855, n* 1 ; et Palhol. Anatomte, Bd. III. — Ronsbrg. Ovaire variqueux, in Casper's Wochenschr., Itô3. Voy. au8!(i Noue, biblioth. méd., 1^*26. — Roqob. Canrer de tovaire. In Bull, de la Soc. anat., 1866. — Rovtb. Transact. of the Obstetr. Soc. of London, Vltl. Rogb. Cancer prim. de tovaire chez urne enfant de treize ans. In Soc. d'obéi, et de ggn. de Berlin, 1877; et Zeilschr. f. Geburtsk. u. Frauenkr., U \, 1875. — Saxdiport. Pierre de tovaire. In Musée anai., t. I. — Satwalu. Myome pur de tovaire. In Storia dei tumori, t. II. — Satiardv Ttuneur bénigne des ovaires. In Nouv. recueil d'obs. chir. Paris, 1702. — Scathori. Loc. cit.;: et Bull, de tAcad. de méd., 1856. — Schb»rb. Ovaire pierreux. De sing. ovar. morb. Leyde,. 1722. Tli. 21. Ditp. méd. de Baller, t. lY. — Sàsgbr. Sarcome du vagin, etc., chez uneenfant de trois ans. In Arch. f. Gynâk., 1880. — Schcbder. Tumeur de l ovaire avec rotation du pédicule. In Berlin, klin. Wochenschr., 1879. — Sckultzb 'd'Uha). Contribution au diagnostic des grosses tumeurs de tovaire. in Ceniralbt. f. Gynâk,. ll»70; et Hev. des se. ntéd., XV. — ScMWBRiMER. Grossesse ovarique. In Deuttch Arch. f. klin. Med., XV, 1875. — L. Ss5i!i. Mém. sur tétat tuberculeux des organes génitaux de la femme enfant. Anal, in Arek. gén. de 'ned., 1831. — SEfROon Deux formes de fongus de tovaire. Diseuses of tke Ovaria. Ltmdon, 1830; et Tub. de tovaire. idem. — Shareet. Cancer de tovaire et du rein. \n Lancet, mai, 1882. «^ Sillado. Tuberculose de tovaire et des trompes. Tlièae inang. Paru, 1861. — Siarsov. Obstetric Mémoire, etot, t. 1. ËdînburKii, 1849 et 1855. — Di Sn^Tf. Loc. cit.; et Soc. de biol., 1x76. — Siredet. De la fréi/uence des altérations des annexes dans les affections dites utérines. Obs. de tuberculose. Thèse de Paris, 1860. — Slatiarski. Sur le diagnostic des tumeurs de tovaire. Congrès de Londres^ 1881. — Otto SpissELaERG. Fibrom des Eierstockes von enormer Grosse, lu Monatsschr. f. Geburtsk. und Frauenkrankh. Berlin, 1}<G6. — Spikoflderg. Tumeur du rein prise pour tumcior de tovaire. In Arch. f. Gynœk., 1870. — Stahl. Diagnottic des ad/térences des de tovaire. in Ceniralbt. f. GynœK. — Steror. Calculé ae tovaire. In Biblioth.. anai. de Maugi», t. I. ^- STRrao?i. Tumeur fibreuse de tovaire, lu the Library of Med., IV; et Bull, de tAcad. roy. de méd., t. VIII. — Lawso3i Tait. Tumeurs de tovaire. In Brii^ med. Joum., 1878, cité par Duncan au Congrès de 1881. — Talaru!«. Pelvi-péritonile tuberculeuse avec tubercules des ovaires. In Bull, de ta Soc. anat., 1878; et Annal, de gynéc..

40 OVAIRE |r>TiioLo<Me). H

I8T8. — TiLinT. Caràuome primitif de Vopnirt. Th^ de Honlpellicr. IRBl. — T**»»!* Connaiit. méd.-chir,, 1S43. — Tbioh pnur Hoxod. Tubei-cidoêa det oi-aira. In Aulj. ({« la Soc. anal,. 1813. — Temieh. Tumeumolide de» dtvx otaira. In Mifm. de la Soc^ de chïr., 1878; et Arch. de gynic., 1876. — Tut. On (Ait Origine, Caute and Halare of Chraiic Orarian Tumourt. lu Ike l^ndon lied. Cm., 1850. — Tuwxtoii. Palh. Soc. of Ijindan; the Uncet. \*U; IhtObetetr. Joarn.. o'bO, \SW: Bril. Ued. Surg.. iSlS. — Uonu^tai. TttbfTfulei d* l'ul/rut. det Irompet et dtt otairei. In Obsleti: Traïueel., I. V, 18M. — ToniiLt. TuliercuUn deg oMiru. In Joam. hebd., ISIS. — Tileh-Siitu. Tvbeivulei de* avairei et de i'uUriu. In London Med. Jouth., 185!. — Tbbillc. Ijit (umeiirt de rototre rfcttw leara rap/iorli avec t'obiUlrique, — tlncniucBi. Tumrur tarccvmtetiiie de l'ovoire. In Bretlauer àtlil. Zeilichr.. Vf 2. — Viipui!. Tabereula det ovaira. In Dirl. en ^ pol. — VuTU. TumetiT tolide de ^omire. In Areh. gën. de mfd., I" série. VIII ; et Ànn. phgiiot. de Brou$tBU. TIII ; el Butl. det te. mid.. 1820. — ViraaiiKe. Tumeur /Ùiro-kgilipie d« l'ovaire el Hapitort de Rendu, tu bulL de la Soe. aaat.. 187*2. — Vitixrr. Taberntlei det org. gén. de la femme. In Bull.de la Soc. annl., lUQ. — V1U.111D. Cancer dei^iBairei.tte. In Bull, de la Soe. aial.. 187U; el llapporl de Carrière. Hem. — Viouïn. Sarcome fatdcuU de l'ovairt. lu Bull, de la Sac. aiiat.. 1873. — Vinorow. Palli. de» tumeuri. Trad. knawhn. Paris, ltl6T, I. I. Il* leçon 1 I. III. 23< lui^n ; ei Bat Eietiiockcollord. In rerAdLd. Ge*. f. Ceburtik., Bil. VIII; el Arc/,.. HA. ILIIl, ISôK; et Bil. XLV. elc. — Wilucto (m Bbeiuu). Cancer fie l'ov, Bie Enlteickelung der Carcinome. In Virchoie't Ardt. f. paliial. Anal. Uerlin. 18117 ; et Biffiua Eitniucktfibrome von tigeiithùmlicliein Bau. in ArcA. f. Ggnak.. li^^■ — VWixt,,. Encejihaloide de rovaire. la Hecheft lillerar. Annal.. \%n. ~ WinuoPF. Om/n luberculeux. In Ikt london lied. Rep.. 18J7. — Weciciikiiiei. UedulloearciiioBie de lotaire. |n Beitràgeiur Geburttk. imd Gynàk., 1873. — Sruic» Will*. Z«t filiroUUtde l ovaire. }a PaUt. Tranêact., X; et A fourth Stria of \fa Catet of Oeariotomig vilh Rtmarlu on Ihe Diagnotet ofUlerine froni ovarian Tumourt In Ked. Chir. Trantaet., I. LIV ; el Diteate» oflhc Uvariet. l.ondon. — Wehhici. J.» lutneun de l'ovaire compliquait la grotieite. In Ueitràge xurGeburttk. tind Gyntrk., Il, 1874; el Rev. det te. mrd.. 1874.— WiLJU. Tunwuri de Cataire. In Palhol. Traniad., Il ; et Malignant fibroid Diteate. lo Tramafl. of Ihe Palà. Soe.: I. London, 1850. — WilUdi. Sfecim. medicum iytUm. Uujienduin abdomiiiie lumorem. Bâlt:, 1751. — IjEXBCti. Tumeur /tlireute de Cov. In MI^H de ta Soc. aitat., 1874; et Det lumeurâ tolidet de Covaire. Ihiae de Paria, 1875. ^^1

Tdhedhs liquides. Kystes de l'otaibe. De beaucoup lc.s plus frcquentei, parmi toutes les tumeurs de l'uvaire, les tumeurs liquides ou kystes de cet organe nnt éi& depuis longtemps observées et cotiDues. Toutefois, bien que Morgagni cl de Ilaen ec iiienl iiellemcnl indiijué les symptùnics, du confondait encore de leur temps l'Iiydropisie enkystée de l'ovuire avec nombre d'autres tumeurs abdominales, nolammetil avec l'afcile. Le nom d'Iiydropisie ^e l'ovaire qui lui a longtemps été donné témoigne du peu de diUêrence que l'on faisait autiefois entre la lésion kystique et le processus liydropiquc, et nous explique aussi que, par suite, on ait conFoiidu le kyste ovariqiie avec l'hydropisie ascite.

Du reste, t'atlenlion des patliologisles a souvent été détournée de l'étude de celle maladie par l'issue fatale que l'on croyait devoir lui allribucr néeessailement : les apborismes de Boerliaave eu sout la preuve. C'est seulement dans ces derniers temps que des leutatives hardies couronnées de suceés, ont conduit ) eitirper ces tumeurs. En multipliant les occasions d'analyser la lésion, eltet ta ont déjà facililiï l'élude, el, en fournissant le moyen de l'explorer aux diverses pliasi'S de son évolulion, elles ont beaucoup contribué à éclairer sa patliogéli sinon sou origine première.

Synonymie. On a désigne les kystes de l'ovaire sous difrérenls i souvent d'après les caractères particuliers qu'ils présentaient; les uns le« e appelés, les Français, kystes de l'ovaii-e, liydropisie de l'ovaire, liydropisîe enkystée de l'ovaire, kyste bydropique, liydrophorie, hydruvaric, Uydropt oforium, Hydropt taccatia ovarii, Hydroarion (Pioucfiuct), Sarcama cyati^

liogJO^H

U)iiisJ|H le« o^" Iropisîe

3t OfO-

OVAIRE (patbologib). 41

(Bnrns); les Anglais, Encysted tumattr ofthe ovarian; les Allemands, YFoswtnucht des Eierttocks, Eierstock-Cyiten^ Cystovarium, Ovarialcytte, Ovarien^ Ky$te ; les Italiens, Idrope deWovaji^ Idrocistovario. Hais la dénomination la plus usitée eu France, en Angleterre, en Belgique, en Amérique, etc., est: kyste de Tovaire. Enfîn, il y a encore le kyste dermoîde ou kyste pileux ou fœtal.

Divisions. Les kystes de Tovaire ont été divisés en plusieurs variétés par les divers auteurs, selon le point de vue auquel ils se sont placés. S*il s'agit du contenu de ces poches, on observe qu*il y a des kystes séreux, des kystes albumineux, des kystes colloïdes, des kystes liémorrhagiques et des kystes purulents, enfin des kystes dermoïdes, ou qui renferment les éléments plus ou moins développés d*un germe avorté ou imparfait, peut-être les kystes hydatiques. S*il s*agii de leurs parois et de leur forme générale, on a les kystes arrondis et les kystes lobules, les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires, auxquekil faut joindre encore les kystes aréolaires. Disons de suite que pour les anatomisles modernes il n*y a pas de kyste qui soit exactement et purement uniloculaire (de Sinéty).

Les kystes verruqueux nous servent de transition pour arriver aux kystes eompofés et en particulier aux kystes cancéreux, lesquels peuvent se décomposer encore en cysto-épithéliomes, qui sont les plus fréquents, en cysto-saroomes el ea eysto-carcinomes. D*après leurs rapports avec les organes voisins, les kystes sont dits mobiles ou fixes et adhérents ; et selon leur siège, on les distingue encore en kystes ovariques proprement dits et kystes extra-ovariques ou peendo-ovariques ou kystes des ligaments larges. Enfin les kystes sont dits encore bénins ou malins, selon la marche qu'affectent leur évolution clinique et leur prolifération. Il est évident que parmi les termes de ces classifications il en est plusieurs qui se correspondent: ainsi, la tumeur cystOHsarciiiomateuse est le plus souvent lobée, multiloculaire, ou même aréolaire, plus ou moins colloïde et maligne, tandis que le kyste simple est arrondi, uniloculaire, séreux, le j^us souvent mobile et bénin.

On peut inférer de là que la meilleure classification des kystes de lovaire serait celle qui tiendrait moins compte des caractères objectifs de la lésion et reposerait surtout sur les données de sa pathogénie. A ce point de vue nous anrions à passer en revue successivement les kystes folliculaires, auxquels doivent être ajoutés les kystes des corps jaunes, les kystes conjouctifs, les kystes sanguins, les kystes lymphatiques, enfin les kystes épithéliaux, de beaucoup les plus fréquents. A ces variétés il nous faut encore adjoindre les kystes du parovaire et enfin les kystes dermoïdes. Et même, d*après Bruch, des kystes pourraient se former dans l'ovaire, par production secondaire d'une enveloppe, autour d*une collection liquide réunie accidentellement dans un point du parenebyme de la glande.

C'est encore dans le même sens qu*a été faite la récente classification proposée par MM. Halassex et de Sinéty. Ces observateurs, s'appuyant sur l'origine et le développement des kystes de l'ovaire en même temps que sur leur structure, décrivent, à part l'ovaire kystique, les kystes proprement dits et la tumeur kystique ou ces kystes secondaires de l'ovaire.

Cette dernière classification, bien qu'elle ne soit pas irréprochable, se prête parfaitement à la description des formes anatomiques que l'on rencontre le plus fréquemment dans l'hydropisie enkystée de Tovaire; c'est peut être colle qu'il convient le mieux de suivre pour exposer l'anatomie pathologique de cette

pepS^

nnci-

a OVAlRii: (PATHOIOGIE).

■(Teclioii. Toutefois nous proposerons la suivante couimo plus (létAÎIl& et re]

uni sur une l>ase féconde en aiiplîculîons pr.ilîiiucs.

Clatiiificnlion de* kyties. Nous divisons le» kystes en trois espaces principales : 1° les kjstes unilol^ullltres -, 2° les kysles niulliloculaires; 3" les iji dermoides ou TcetHux.

A. hes kyntei unilocutaireg sont:

1° Hydaliqueg. l.ii|uiUe cliiir el limpide comme de l'eau di 2° Séreux. Liquide ju une, verdMic, ascitiijue;

S" Atbumineux. Lii|uide épais, liluul, gélatineux, huileux, coloré ou iit 4° Purvlenls. Liquide semi-purulent ou purulent, colur^ou non; â' Hématûiuef. Li'|uide9iiii>;uinulejit plus ou moins altéré; 6° Kysle uaitocalaîre chu^onné. Cloisons inconiplèles, résistantes el lai:

communiquer toutes les (hmiIics;

7° Kn»le unUoculaire végétant. Do h face interne naissent des végélatioB» ou mamelons de volume et de IbiTrie variables, plus ou moins nombreux, spliériquGS, constitués par un tissu libreui, aréulaire, à mailles plus ou moins- ■erri^ ; ■

8° Ky»te unilociilaire flasque. Parois saus résistance , comme si le iijrffl avait été îni^ompl élément vidé. ^Ê

B. Les kyêtet muUUoculaires sont : Liquide ascitiqiic, filaut, sirupeui, elm^ coloré ou non.

1° Ki/Kles à cloisons cammunei et nans parois propret. C'est à celle variété

■ qu'on a donné le nom de kystes ninliiplcs, parce qu'ils se rapprochent bcnncoup,

' qiianl il leur structure et an liquide qu'ils renferment, des kysles uniloeuiinres;

1 mais ils en dilTèrcnt parce qu'ils sont l'irmés par deux ou trois podics adossées

entre elle« et d'égale grandeur à peu près.

3° Areolairet. Composés d'une induite de loges ou cavités, plus ou moins

I grandes, dont une ou deux plus considérubles, renfermant des Irquiilcs do toute

' natui-e, épais, lilanls. albumineui, gélatineux, hématiques, purulents, el olTraat

quelquefois dans leurs parois des mass' s Gbreuses ;

5' Proligèrei. Halières grasses solides, colloïdes, encéplialoîdes, rcnfenoées dans plusieurs loj^es h parois fibreuses ou fdiro-cartila^^ineuses.

C. Le» kyslet dermoides, fœtauj: ou par inclusion, comprenant les kji embryoi moues, grossesse exlra-uU'rine.

Celle elussificution nous jiaraU renfermer toutes les variétés de kystes qa* peut rcncontier.

Uorgagni avait distingué les hydmpistes enkystées de l'ovaire en deux es^ièces:

1" h plusieurs cellules, multHociilaires ; 2" à une seule cuvilé. imiloculaire».

Il appi'lait : Bijdropt taccata. lu cullection du liquide i*enfcrmée dans une seule

poche, contenue dans la cavité abdominale; Uijdrops taccata jKrîlonei, l'hy-

I dropisie enkystée du péritoine; Uydrop* ad Fallopii liibam, l'iiydruplsie de la

I trompe de Fallope; Hydrop» liyamcnti uteri, l'hydropîsie des ligaments de

I l'ovaiie; Uydrojn ovarii, riiydropi>ie des ovaires. ~

Cetle classiC cation, comme on U voit, Inisse l»eaucoup à désirer, et ne ' prend pas toutes les variétés de kystes qu'on observe.

Clasius divise les hydropisies de l'ovaire en hydatiijues, enkystées et ceSllt- Ituses. Il nomme llydrop» proflucns l'hydropisie dans laquelle le kyste vient s'ouvrir à travers la Irompc, l'utérus el le va^in, liodgkin admet trois espèces de kysles : 1» ceux dont les jiarois reprodui

i vient

OVAIRE (pathologie). 45

de$ kyste$ êemblablet aux premiers; 2* ceux à pédicule très-mince; 3* ceux à base large et étendue. Cette classificatioDt tr(»p incoroplète, ne peut senrir à distinguer entre elles les difTërentes yariétés de kystes et ne peut être admise.

Brigfat distingue les tumeurs de lovaire en simples et malignes.

\^ Parmi les simples» les unes sont constituées par un simple sac rempli de sérum» dont la surface eiteme a toutes les propriétés ou péritoine ; attachées à la surface de Tovaire et nourries par des vaisseaux à leur point d*origine; le plus souvent pédiculées» parfois sessiles, et alors elles sont souvent développées dans le ligament large, en dessous du pli naturel du pédicule. Les dimensions varient entre celles d*un petit pois à celles d*une orange, ou bien elles sont plus grosses, mais rarement. La poclie est toujours unique» parfois congénitale, ou n*apparait que quelques mois après la naissance*

Ce sont là, à n*en pas douter, dit M. Gallez, auquel nous empruntons cette note» les tumeurs si bien étudiées par Follin, et qui se forment de toutes pièces sous forme vésiculaire dans Torgane de Rosenmûller.

Les autres sont formées par une accumulation de liquide dans une vésicule de deGraaf. Dimensions variant depuis celles d'une noisette jusqu'à remplir Tabdomen.

2^ Les hydropisies enkystées malignes se développent dans le tissu cellulaire de Tovaire et présentent toutes les modifications de structure dont sont susceptibles les tumeurs» sous Tinfluence de Taction morbide dite maligne.

Nous dirons de cette classification de Bright ce que nous avons dit de celle de Hoflgkin» qu'elle ne mérite pas de fixer Tattention; nous préférons celle de Cruveilhier, qui est plus comjilète.

Cruveilhier divise les kystes de Tovaire en : 1® kystes uniloctdaires; i^ kystes multiloculaires; 3<* kystes arédaires ou vésiculaires; i** kystes composés,

A. Kt>tes UML0C0T.A1RES. Ovaipc transformé en une poche fibreuse; volume qui peut aller jusqu'à celui de l'utérus gravide, et môme au delà. Liquide généralement séreux, peu albumineux, peu dense. Ces kystes uniloculaires oflriraient quatre variétés :

1* Kyste uniloculaire simple. Poche fibreuse, régulière, à feuillets intimement unis , dont la surface interne est fibreuse et la surface externe séreuse» lisse ou rugueuse;

2* Kyste unilocidaire cloisonné. Cloisons incomplètes, résistantes et laissant communiquer toutes les poches ;

5<* Kyste uniloculaire végétant. De la face interne naissent des végétations ou mamelons de volume et de forme variables, plus ou moins nombreux, sphériques, constitués par un tissu fibreux, aréolaire, à mailles plus ou moins serrées;

4* Kyste uniloculaire flasque. Parois sans résistance, comme si le kyste avait été incomplètement vidé.

B. Kystes MULnLocoLAiREs. OlTrant deux variétés, mais ayant toujours un nombn^ de poches dIus ou moins variables, plus ou moins volumineuses et séparées, généralement, en un kyste principal ; d'abord indépendants, ils peuvent venir plus tard à communiquer :

i"" KyHes multiloculaires indépendants ou adossés. Pas de cloisons communes, liquide peu dense, peu albuniineux ; 2* Kystes mtUtiloculaires à cloisons communes et sans parois propres.

C. KvsTfis ARÉOLAMES OU VASCDLAiREs (kystcs colloïdcs dcs Allemands). Dans

44 QVAIRF. (F.iTnni.ur.1»;,. |

cette troisième espèce de Ci-uveîlhier, le kvsle est (raasroriDd en une masH arëolaira.ïmailleB ou vésicules lie gramleurs diverses et comrauiûquanl ensemble, parfois par des trous très-réguliers; cloison commune, souvent indépendante: liquide lilanl, visqueui, gel*^, miel, blanc d'œuf.

D. Kystes coHPOSÉs. Les trois variËtéspr^aïdeiitesetistenteilsemble; lîqui comme celui des aréoluires; ({ueli|uerois poche vésîculaire, distincte compb ment des punies; sont unis ou mullilocaluires.

Kiwîsch, Wesl, Pagel, admettent ï peu près ta même classIGcation ; ils di sent les kystes de l'ovaij'e en: i" kystei timjiles, hydropisie foliiculai 2° kygles composés, kystes simples, uniques ou multiples, associés à cystoîdcs et h des éléments de tumeurs non Huctuantcs (cystoïde, dégénère: alvéolaire, cystosarcome, cancer cystiquc ou cyslocjirdnomc] .

Toutes les cl assl lieu tiens q»e nous venons de passer eu revue ont pour l'anutomie patbologique du kyste; mais il existe d'autres cl assiCca lions ntnt moins rationnelles, qui i-eposent sur l'indicalion de l'ovariolomie; parmi ces dernières nous indiquerons celtes de A. Farte et de Baker Broun, qui divisent les kjstcs en :

1" KyUe simple umloailaire ou stérile, un seul kyste sans drjiendances;

2" Kyste mttIlUoculaire, subdivisé en : 1° kysle tnultiloculaire multi formé de kystes contigus djns le même ovaire, mais formant autour des tumenrs séparées; 2° kyslci mvllUocutaires composés prolifères, ou des produits secondaires dépendant d'un kyste primitif.

Au point de vue de l'ovariotomîc et de l'injection iodée, une division importante est celle qui distingue les kystes en nwbiles ou adhérent*, et c'est en >e basant sur cette idée de l'indication que Nélaton distingue les kystes ea ; i' kytlet exactement xéreux; 2" kystes à liquide visqueu.r, et que Wesl éti trois cal^orlesdc tumeiirs de l'ovaire : 1" celle* qu'on peiit abandonner à mêtnes; 2" celles qu'on doit abandonner à elles-mêmes ; Z° celles chercher h guérir ou à soulager par l'art.

En résumé, la classilicalioa généralement admise, pai'ce qu'elle est la plai rationnelle et la meilleure, est celle qui divise les kystes en : 1° uniloculairei, 2° mulliloculaires; 5" kyUes mixtes on composés; 4° kyUes dermoides. Ni indiquerons, en tiailunl de l'origine des kystes de l'ovaire, de leur structure,.) leur anatomie pathologique, ce qui caractérise ctiaeun d'eux et ce qui les rencie les uns des autres.

Anal^mie pathologique. Sous le nom d'ovaire kystique, il faut entendre l'Iiydropisie folliculaire de l'ovaire, c'esl-ii-dirc nue lésion constituée par l'augmentation du volume des follicules et de la quantité du liquide que ceui-ri renferment. Négrier un des pi'emicrs, après avoir nettement analyft' la structure de l'ovaire, conclut A l'origine folliculaire de ces kystes. Celle opinion, qui fut ceU« di! la plupart des auteurs sur ce sujet, fut fortero^t établie par Bokitansky alors qu'il eut découvert, dans ces k)-stes, l'ovule qui occupe normalement la vésicule de de Graaf. Bitcliie put bienlât vérifier le fait observé par llokitansky, et II. Barues, qui les cite, insiste sur l'importance de ee Iflil.

Du reste, dès qu'on eut séparé les kystes de l'ovaire des hydropisies de l'abdomen (lltcdlin, Morgagnt), on no tarda yns & coDsidérer ces kv-stcs comme le résultat du développement des follicules. Meekel (1807) soutint cette théorisfa

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OVAIRE (pathologie). 45

laquelle se rangèrent Cruveilbier, Yelpeau, Logger, Seymour, Dngès, Négrier, théorie que Cazeaux expose dans son mémoire et qu'adoptèrent encore Andral, Ldierty Garswell, Tilt» Wilson Fox, Galabin, etc. Ritchie, comme Vircliow d*ail« leurs, dit avoir souvent trouvé Tovule dans de tous petits kystes, du volumie d'une cerise.

A en croire Spencer Wells, tous les petits kystes renfermeraient des œu£i remplis de leur contenu normal. 11 voit là les résultats probables de générations répétées d*œufs imparfaits, et compare cette altération avec ce qui se passe à certains degrés de la série animale, où les œufs restent à ce degré d'évolution imparfaite. Baucbet, étudiant avec Huguier la pathogénie de ces kystes, admet qu'ils peuvent reconnaître une double origine, selon qu'ils naissent dans le stroma celluleux, ou bien dans les vésicules de de Graaf. Cette opinion mixte est défendue par Rokitansky, Gruveilhier, Yirchow, Fûhrer, Forster, Scanioni, Hewitt» Paget, qui attribuent aux follicules les kystes simples. Ces faits sans doute méritent confirmatiou, les auteurs ayant pu confondre les kystes de l'ovaire avec crux du parovarium ou de l'organe de Rosenmôller. 11 n'est pas prouvé d'ailleurs que le kyste primitivement simple et folliculaire ne puisse se transformer par dégénération en un véritable cystoépitbéliome.

Quant au mécanisme de cette hydropisie folliculaire, il peut s'entendre de plusieurs façons: s'agit-il de follicules qui situés trop profondément dans le tissu de l'ovaire et n'ayant pu, à cause de cela, effectuer leur déhiscence, voient ensuite leurs parois s'hypertropbier, en mémo temps que se multiplie le liquide qu'ils renferment? — S*agit-ii de follicules dans lesquels une sécrétion trop pauvre a été insuffisante pour provoquer la déhiscence (Rindfleisch) ? — Ne s'agit-il pas plutôt de follicules qui, sous l'influence d'une irritation de voisinage (péritonite, etc.) ou d'une congestion propre exagérée, voient au contraire leur contenu s'accroître, en dehors du moment propic*! à la déhiscence et leurs parois s'hypertrophier secondairement? — 11 est certain que l'augmentation de volume que présente l'ovaire du nouveau-né, par exemple, est dû à une véritable hypertrophie folliculaire (de Sméty), laquelle n'est que teniporaire, mais dont on conçoit très-bien qu'elle puisse devenir définitive (Haussmanu, lialassez et de Sinéty). Rigby cruit avoir observé la transformation de l'oopborite en kysle folliculaire; et Scanzoni pense, de son cùté, ainsi que Trûckmuller, qu'une congestion menstruelle insuf lisante pour produire la déhiscence vésiculaire, peut laisser la vésicule dans un état d'irritation nutritive capable de la transformer en kyste. Virchow n'hésite pas non plus à reconnaître la nature irritative de ce processus, et l'assimile à une sorte de catarrhe des vésicules de de Graaf. Virchow et Gruveilhier l'ont rencontrée souvent chea les fiemmes d'un Age avancé et considérée comme une sorte d'atrophie sénile. Virchow surtout l'aurait observée chez les femmes enceintes. Les observations qui doivent être attribuées à cette variété de kystes sont aujourd'hui assez Dombreu^es. Telles sont celles de Bailly, de Boullard, de Mayer de Bonn, de Rokitansky, de Rindfleisch, de Virchow; puis encore celles de Malassez et de de Sinéty, d'Uaussmann, de Gullingworth, de West, du docteur Leared, etc. (voy. Ih. du docteur Quenu). 11 est probable qu'un grand nombre des faits de kystes multiples qui ont été rapportés appartiennent à cette variété de kystes de l'ovaire. Tel est le fait de Bailly, dans lequel cet observateur trouve 10 à 12 kystes sur chaque ovaire. 11 n'est pas probable qu'on en retrouve autant

46 OVAIIIK (ptTnoi.aui>-)- ■

dans les petits kystes que l'on rencontre quelquefois d£s la première eiifincë. co-iini^ dans le cas de Boiillard, par exemple, uîi une foule de petits kystes fut trouvée sur les deux ovaires d'un nouveaii-né. Il est certain que la modification sclérotique qu'éprouve le stroma de l'ovaire, à lu suite de cette forme d'ovarile, peut enfermer le follicule qu'il envL-luppi' et l'empèdie de se rompre. C'est ainsi que TruiikmùHer attribue i l'ovjrity clironique la cause lu phi» fréi|uente de cette sorte de kyste. Eniin Droca, résumant celte paltiogéaie, trouve que ces kystes sinqiles ou multiples ne sont que l'exagi^ratiou d^ l'évolution naturelle des follicules, nu bien encore qu'ils sont dus â l'évolution anormale de vésicules développées avant leur tour, par une sorte d'hiUérochronie. Les kystes con^énilaui, par eiemplc, semicnt des cellules ovuluires devenues granuleuses selon Jones et Sieveking, et ainsi que le prouve l'observation de Cullingwortli.

Quoi qu'il en soit de cette quesli'^n de palhngéuie, c« ne sont jamais là tjue des kystes peu volumineux ; ils i.e d<' [«seraient guère les dimensions d'une noix: aussi Caxcaux et Cruveilhler les nppellenl-ils des kystes en miniature. [tin<llleiscli toutefois et PeMsIee avci; lui, s'ils n'ont pas fait confusion, ailmettetit que ces kystes ont pu parfois atteindre le volume d'une orange, et même, nuis bien rarement, celui d'une tète d'cufant. Le fait e?l que dans les;;rauds kystes on ne trouve janmis d'ovule (Itilcliie, Webbe), taiiUis qu'on retrouve souvent l'ovule dans tes petits kystes manirestemenl folliculaires. De plus, l'épi^iélium des granils kystes diflËru de cului des vésicules, Uiudb que celui des kjstes folliculiiires s'en rap|iroclie, s'il ne lui est identique.

Les kystes foUiculaires ont en outre pour caractère propre la minceur de leurs paruia, la pauvreté de leur vascularisation, et le peu de consistance de leur contenu, qui ressemble beaucinp ù la séro-Ilé da sang Pour ce qui est de la reclicrclic de l'ovule dans l'inti-rieur de ce liipiide, llennig conseille, spris avoir vidé le kyMe de >oh contenu, d'eit laver les parois au moyen d'uite solution de sulfate de magnésie d'une densité ^ peu près cgule A celle du liquide kystique, de laisser déposer le tout dans un vase conique et d'examiner le dôpût qui s'y Jonnu au bout de peu de temps.

Les kystes vésiculdires peuvent encore se prodnire dans l'ovaire par une véritable m'Hiformalion épilliéliale, oui ilépens de l'épilliélium geriiiinalif de la ■urface de l'ovaire Ce nom d'êiiithelinm germ'tHut'f it été iluu'ié i>ar Valdeyer aux cellules cylindriques qui constituent la plus -^rauile partie de la niasse épithéliale qui se forme au devant du corps de Wolf et qui représente le premier nidtmeni delovaire. Seulement. i{iiaiiil un kysie se liirinc, dit M. de Sinéty, la néufoiiiialion épîtliéliale, au lieu de coiislituer d'abord les tubes de POEiger, puis les rollicules prinioriliaux et eiiQn les i'ulliiules de du Graaf, cette Tormatiuii paraît s'engager dans une diri'ction moins sjtéctBle et s'uirètt-r a uiK forme moins élevée, c'cst-à-dire au type vul^'aire d'un épilbélium de revMement : d'oJi la production de tubes et de cavités plus ou moins splièriquesi n'ayant qu'une vague ressemblance avec les tubes de Plliiyer et les l'ullicul». L'>^ptlli4lium de tes tuioeurs pré>eiile d'ailleurs avec réjiilbéliiim d«s muqueuses normales une analogie telle que M. Malassez a pnqwsé de les appeler des éinlhèiioma mucouie». Un pounaii même »oir se former ces |iroJucttoni, d'aboi'd sous la forme d'invaginalions épitliéliiiles, comjiarubics b des gland» en tubes; puis, en même temps que ces lubes rc dilatent sur quelques poiuls et s'enfoncent dans le slroma de l'ovaire, répilbcliom qui les double

OVAIRE (pathologie). 47

pasie des œllules ctlidfomies aux cellules cylindriques, simples ou à cils TÎbnliles.

Dans ces oonditîoffis, la lësion kystique de I OTaire ne résulte plus^ k vrai dire^ de la transfomiatîon des vésicules; mais d'une espèce de déviation dans le travail de formation de ces vé>icules, soit à la période où celles-ci ne sont encore qne les tabès de Pflûger, soit au moment où se creusent dans répitliéiium les cavîtés primordiales qui en dérivent.

A côté de cette pathogénie qui appartient bien à Tovaire kystique, nous avons à indiquer celle qui se rattache, non plus à IVIémunt épithélial, mais aux fléments communs de la glande ovarique. c'est-à-dire aux divers appareils vaseolaires qui la nourrissent et au stronia qui en forme la charpente. Les kystet proprement dits de Tovaire, ou les grands kystes, comme on les appelle encore pour les distinguer des précéilents, pourraient, selon de Sinéty, avoir la même origine que les précédents et se rapporter à une déviation de Tépitliélium germina-if de la surface de Tovaire, tandis que les kystes hëmatiques ou lymphatiques, les kystes résultant du ramollissement circonscrit du stroma de Tovaire, garderaient toujours un volume restreint et formeraient ces productions kystiques (jfi ne sont guère appréciables que par Tanatomie pathologique, et dont la Astinction échap|ie à la clinique.

Craveilhier est un des auteurs qui ont le mieux établi la formation kystique lésultant de Thémorrhagie intra-ovariemie (voy. Apoplexie de l'ovaire). Les byers hémorrhagiques qui résultent de la déhuicence capsulaire peuvent être le point de départ de ces formations kystiques.

Yirdiow, Schrœder, ont admis que des kystes peuvent se former aux dépens du corps jaune. Ils résultent alors de la transformation de ces grandes cellules décrites par H. Robin, et qui renferment les granulations réfringentes plus ou moins colorées, auxquellf^ le coips j.-iune doit son nom.

Ces grandes cellules que H. de Sinéty regarde comme résultant de la transfarmation des globules lymphatiques ordinaires nous conduisent à admettre qœ les kystes peuvent aussi prendre leur origine dans les éléments lymphatiques de Tovaire. Une ectasie dos vaisseaux peut y donner lieu, comme cela peut arriver dans tout organe muni de vaisstsiux lymphatiques. Leur contenu est ooagulable spontanément, à cause de la (ihrine qu'ils renferment ; ou bien eelle-ci se stratifié le long des parois du kyste et le contenu liquide ne renferme plus que de la cholestérine. Des varices lymphatiques se voient souvent dans leor voisinage.

Enfin Rindfleisdi, Mayweg, ont décrit des kystes résultant d'une transformation que subiraient les éléments du stroma, dans une étendue plus ou moins circonscrite. Le ramolli>semeiit de quelques-uns de ces éléments constituerait la première phase de cette formation, qui se compléterait par la constitution secondaire d*one membrane d*enveloppe, aux dé|)ens des éléments voisins.

En résumé, la néoformation épithéliale est l'origine de beaucoup la plus fréquente des kystes de Tovaire, c'est à elle que doit ^e rapporter surtout la lésion plus spécialement décrite sous le nom d'ovaire kystique, ce qui lui a fait donner encore, avec quelque raison, le nom d'épithéliouia kystique et mucoïde. Ce qui n*empêche qu'il y ait lieu de lui recoiinaitre exceptionnellement une origine folliculaire.

Les kystes proprement dits de l'ovaire ont été divisés par MM. de Sinéty et Ibhsses en kystes uniioculaireê et kystes muJtiioculaires, lesquels se subdWv-

'48 nVAIRH: (r.irii(>rnr.iE).

serBÎeat encore m kystes paucilorulaire» et kystes plurUoculairei. A l'oxMaple de ces auteurs, nous ëtudterons plus tt rond lu composition analumii|ue des purois du kyslû uniloculaire. comme étant le type le plus simple de ce genre de lésion ; nous y rattacliTons ensuite les autres variétés, en indiquant par quels caractères elles se disting.ient de celle-ci.

La paroi propre du kyste comprcn<l Iruis uouclies : la couche externe ou péri-

lonëale et la couche inlenie ou ca«i(.iire munie de son êpilliélium, luulcs deux

I formées des éléments du lit^u conjonclit*. réunis en tissu libreux, enfin une

I eouclie moyenne ou cellulo-viscnloire. dans larfuelle le lissn celluLiire plus litche

loge les vaisseaux sanguins. Dubreuil. séparant un peu artiGciellemcnt li tunique

niusculeuse de la lunique Ghreuse. décrivait quatre couches diius celte paroi. Or

ces trois couches n'existent en réalité qu'au voisinage du pédicule de la tumeur;

plus loin, la couche moyenne ou celluleu^e disparait; plus loin encore,

deux couches fibreuses, péritonéale et cavitaire. se lonfondent en une seule.

trouve d'ailleurs dans cette paroi peu de fihres élastiques, encore moîn*

tissu adipeux, mais on y a reconnu la présence d'un grand nombre di

\ musculaires. Graily Hewitt a produit à la Sociclé palhulngiqiie de Londres un

i kyste de celte sorte, qu'il décrit comme ayant une enveloppe musculaire. La

poche kystique est bien loin d'être uniforme dans sa composition ; son épats-

Kur peut varier depuis celle d'une mince membrane jusqu'à une paroi de un

pouce et plus ; on y trouve aussi de petits kystes microscopiques (fiŒtuher)

wrt'tés dans leur développement, et <|ui témoignent du luxe de pridifén-

, tîon kyslii|ue des tumeurs uuiloculaires elles-mêmes. On y retrouverait ai

I parfois l'ovaire comme une sorte de nœud (Cliurchill) fibreux, carli

[ ^Beux et même osseux. Les gros vaisseaux sanguins, munis aussi d'

} Bienis musculaîresi occupent la couche moyenne. Les plus gros d'entre

lerait-nt des artères, selon Delpecli. ou plutôt des veines, selon Cmveilliier

Dubreuil.

Les veines, munies d'ailleurs de parois épaisses et trèa-musculaires. rest volonliers béantes à la coupe, ce qui a pu les faire prendre pour des artènt. Ihi reste, les artères siéj^eiit principalement dans la couche moyenne, tandis que les veines occupent la couche moyenne et ta couche externe (de Sinéty). Enfin, dans certains points, les parois veineuses, se confondant avec les tissas voisins, rappellent la disposition des sinus de la dure-mère, analogie que , Cruveilhier avait déjà relevée. Ces vnisseaux envoient des réseaux capillairei jusque sous rèpithélium, dans les villosilés et les végétations qui se ronur* quenl A la surface luleme du kyste ; les veines de la couche externe sont volumineuses, et ce sont elles qui ressemblent surtout aux sinus de la dureindre.

A côté du pointillé rouge, qui dépend de la distribution des c

lace interne de la deuxième membrane libi-ensc. on i-emantue une couche uold^

en jaune safran. Cette couche Jaunâtre, examinée au inicrosco|)e, est C'>nipc

entièrement de capillaires sanguins de nouville formation, mais à l'étal il

. régression, c'est-à-dire que le sang s'y est coagulé, et, par le progrès d«ll

décomposition, réduit en granulations moléculaires, doununt cette colon' ■■ jaunâtre dont nous avons parlé précédemment. Celte matière j^iuuïlre.exaroiq Il microscope, se présente sous forme de granulations moléculaires réiracLanl lumière en jaune, plus intense que celle des grao ululions graisseuses. Vwt. ces granulations, on i-econnall unegrandepropuriiondcgiobulesrougeïdusi

e, let

fin-

OVAIRE (pathologie). 49

ik différents degrés d*altération» mais parfaitement reconnaissables, de sorte que Pétude attentiye de cette matière granuleuse montre avec évidence qu*elle est le produit du sang décomposé dans Tintérieur des vaisseaux; cette évidence ressort non-seulement de la constatation de tous les états possibles d'altération des globules sanguins, mais aussi de la constatation de rhématoïdine, ainsi que d'autres principes cristallisables du sang, comme la cholestérine, par exemple.

Sur le trajet des vaisseaux capillaires sanguins ainsi altérés et renfermant cette matière granuleuse, on remarque de petits groupes de cristaux de carbonate et de phosphate de chaux et de magnésie. La constatation de ces sels est des plus frciies: il n*y a qu'à ajouter à la préparation microscopique unegouUe d*acide sulfurique pour voir se dégager immédiatement des bulles de gaz acide carbonique et se former des cristaux caractéristiques de sulfate de chaux et de magnésie. Ces petites masses calcaires se trouvent disséminées partout où il existe des capillaires à Fétat de régression ; elles se trouvent tantôt appendues à la paroi des capillaires sanguins, tantôt disséminées au milieu d*eux.

L'étude de toute la surface interne de la poche principale du kyste a permis de constater un fait qui parait offrir une certaine importance, non-seulement au point de vue pathologique, mais aussi au point de vue de Tanatomie et de U physiologie : c'est que dans les kystes de cette nature il y a production constante de nouveaux réseaux capillaires sanguins et simultanément régression d'autres réseaux. Cette régression se fait de trois manières différentes : la première est l'atrophie des capillaires sanguins, déterminée par l'incrustation abondante et successive de leurs parois par des carbonates et des phosphates de chaux et de magnésie; le dépôt de ces sels calcaires commence par de petites granulations moléculaires très-brillantes, mesurant de 1 à 3 millièmes de millimètre de diamètre, lesquelles granulations continuant à s'accumuler successivement dans la paroi des capillaires arrivent à former des masses parfaitement visibles à l'œil nu, et qu'on peut sentir en promenant les doigts sur la surface interne du kyste; les anciennes anses vasculaires sont ainsi substituées par le dépôt des sels calcaires. Le second mode d'atrophie des capillaires sanguins est encore une substitution, mais une substitution faite par un tissu qui peut continuer à vivre, à s'accroître et à donner lieu à de nouvelles productions pathologiques. Ce fait, qui nous parait très-important au point de vue de la phpiologie et de la pathologie, est la substitution fibreuse des capillaires. En parcourant la surface interne d'un grand kyste, .on peut parfois suivre tous les degrés de cette substitution et reconnaître une identité parfaite d'évolution avec d'autres substitutions qui ont été étudiées et signalées par des observateurs très-compétents; nous voulons parler plus spécialement de l'oblitération fibreuse des villosités placentaires, signalée pour la première fois par le professeur Robin dans une note lue à la Société de biologie le 26 août 1854. Pour notre compte, nous avons eu déjà plusieurs fois l'occasion d'observer de ces substitutions fibreuses des capillaires sanguins, non-seulement dans le placenta, mais aussi dans le péritoine et dans des tumeurs fongueuses #du basfond de la vessie et des méninges. U y a donc, dans le cas en question, une véritable oblitération fibreuse des capillaires sanguins. Le troisième mode de régression des capillaires sanguins est l'infiltration athéromateuse des parois ; dans ces cas, il se dépose successivement sur la paroi des vaisseaux une quantité de granulations graisseuses, jusqu'au point d'empêcher complètement la cir-

IMCT. E5C. 2* s. XI\. 4

50 OVAIRE (pathologie).

culation dans la plupart des petites branches qui s'oblitèrent ; la paroi des capillaires disparait petit à petit devant Tinvasion de la matière athëromateose, et en dernier lieu il ne reste qu*une masse jaunâtre» conservant la forme primitive des végétations capillaires.

Les lymphatiques forment aussi de riches réseaux; c'est dans la couche moyenne qu'ils abondent surtout. Ils se groupent en canaux multiples au voisinage du pédicule, où Ton remarque de véritables espaces lymphatiques comparables, a-t-on dit, à des ganglions.

L*épithélium qui tapisse Textérieur du kyste a ceci de singulier qu'il n'est pas identique au reste de Tépithélium përitonéal. Il est composé d*une seule couche de cellules cylindriques fort aplaties, ce qui explique la rareté relative des adhérences du kyste avec les autres organes.

La surface interne présente sous ce rapport de grandes variations : épithélium caliciforme, cylindrique simple ou à cils vibraliles, plus ou moins épais et irrégulier. Nombre d'enfoncements épithéliaux existent d'ailleurs sur cette face interne, les uns en doigt de gant, les autres ramifiés, et rappelant les formations glandulaires, et par places de véritables formations kystiques , indépendantes du kyste principal et munies des épithéliums les plus variés. Ces formations seraient dues, selon nos auteui*s, à un bourgeonnement de l'épithélium qui s'enfonce dans le tissu conjonclif sous-jacent, en forme de tubes d'abord, puis probablement se transforment en kyste par oblitération. Toutes ces végétations ne sont pas purement épitliéliales; il en est qui comportent une plus ou moins grande quantité d'éléments conjonctifs; d'auti'es sont le siège d'éléments dégénérés et ont le caractère de productions myxomateuses et même sarcomateuses.

(les végétations internes peuvent changer le caractère de la cavité kystique, la diviser en aréoles distinctes, simuler un diaphragme; parfois même, plusieurs végétations en se réunissant formeraient une sorte de kyste secondaire (W. Fox).

Enfin on rencontre parfois une couche inégale d'éléments d'aspect indéterminé et bizarre, auxquels, pour cette raison, M. Malassez a donné le nom d'épithélium métatypique, Brodowski y a même décrit de Tépithélium vibratile. Plusieurs épithéliums peuvent coexister sur divers points de la paroi interae d'une même cavité kystique.

Une certaine relation existerait même entre les formes épitliéliales et la nature du contenu des kystes : limpide et filant avec les cellules cylindriques, celui-ci serait épais et gélatiniformc quand domine l'épithélium caliciforme (de Sinéty).

Les végétations kystogènes de l'épithélium se rencontrent et à la face intérieure, et à la face extérieure du kyste. C'est au milieu d'elles et surtout au voisinage du pédicule que l'on est conduit à rechercher les restes de la glande ovarique; il est rare qu'on puisse les y découvrir et les y reconnaître. Souvent on y observe des plaques de dégénérescence athéromateuse et calcaire; ces dernières lésions occupent surtout la surface intérieure du kyste ; au lieu d'être toujours disposée par plaques on voit encore celte lésion sous forme de grains isolés ou coniluents. Enfin les trois couches de la paroi du kyste peuvent être envahies isolément ou ensemble par la dégénérescence myxumateuse.

Les kystes dits pauciloculaires marquent pour ainsi dire la transition entre les précédents Juniloculaires) et les suivants (multiloculaires) ; ce sont

OVAIRE (pathologib). 51

ceux que Cniveilhier regarde comme des kystes uniloculaires cloisonnés. Ds comprennent en eflet une ou plusieurs loges principles, et un nombre variable de loges accessoires. On retrouve dans leur paroi les trois couches que je viens de décrire dans les kystes uniloculaires, avec une disposition identique ; c'est-â-dire que, distinctes au voisinage du point d'implantation du kyste, et dans les points où les kystes adhèrent les uns aux autres, elles se réduisent à une seule couche dans les cloisons, surtout à mesure qu*on les étudie dans le milieu de leur surface. Les Gbres musculaires sont plus rares dans les parois du kyste que dahs les cbisons qui le divisent y mais la structure de ces couches est la même que celle des kystes uniloculaires. En présence de ces cloisons incomplètesy on a pu se demander si elles représentent des travées en voie de formation, ou si elles traduisent un travail de destruction atrophique. C'est cette dernière opinion qui a prévalu. 11 semble que ce sont des kystes dans lesquels la formation alvéolaire en cellules distinctes tend à se transformer de plus en plus en une cavité unique, par la destruction progressive et centrifuge des cloisons qui séparent ces cellules. 11 est vrai que de nouvelles cellules tendent toujours à se former aux dépens des végétations qui poussent sur les surfaces épithéliales intérieures et extérieures de ces cavités, ainsi que je Tai montré pour les kystes uniloculaires. Ce sont d'ailleurs, ou bien des productions épitJiéliales, comme il arrive le plus souvent dans les uniloculaires, et celles-ci peuvent atteindre au caractère de véritables tumeurs adénoïdes, ou bien ce sont des formations conjonctives plus ou moins embryonnaires, et ces dernières sont plus spéciales aux kystes paucilnculaires. Les kystes accessoires que l'on rencontre dans l'épaisseur des parois sont plus fréquents aussi que dans les kystes uniloculaires. Les débris de l'ovaire sur lequel la tumeur kystique a pris naissance ont toujours disparu devant l'envahissement de la lésion ; par contre, on observe plus souvent des foyers athéromateux ou calcaires et même des végétations ayant subi une sorte de caséiGcation, dans Tintérieur de la tumeur; quelques-uns de ces foyers peuvent se ramollir, parfois même se rompre ; cependant les néoformations fibreuses qui viennent doubler la périphérie de la tumeur limitent le plus souvent ces désordres. On voit encore parfois certains points de ces tumeurs prendre un aspect de gangrène ou celui du xanlhëlasma.

On aurait tort cependant d'attribuer à des formations nouvelles nées sur les parois kystiques toutes les cavités que peut renfermer une tumeur kystique de lovaire. Barnes s'applique à prouver qu'il existe bien des kystes multiples, réellement simples de leur nature et qui, <( quoique nombreux, ajoute-t-il, ne sont que des agglomérations de kystes simples. Pas plus collectivement qu'isolément ces kystes ne jouissent de la propriété, particulière aux kystes proliférants, de l'auto-multiplication par gemmation endogène. »

Il est une autre espèce de kystes qui nous parait la plus intéressante, en ce sens que nous croyons qu'elle n'a été indiquée par personne, au moins au point de vue de l'histologie, et qu'elle se rencontre aussi dans d'autres organes. Ces kystes sont formés d'une membrane fibreuse mince, demi-transparcntc, trèsrési&tante, fermée de toutes parts et ayant un contenu tout différent de celui <](ie nous avons décrit précédemment. Pour bien les étudier, il faut choisir des kystes ne dépassant pas le volume d'un petit pois; on les immerge duns une petite quantité d'eau distillée, contenue dans un verre de montre ou simplement »ur une bande de verre, et on les examine à un faible grossissement. Le kyste

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présente alors l'aspect d'une milre ou d'une framboise, seulemeut les vésiculcf ' soot d'ua volume inëgd ; en le retournant au moyen des aiguilles à dissection, on s'apei'çoit que les diverses vésicules qui composent le kyste sont renfermëej daas une menibrane commune el qu'elles roulent facilement dans la cavité, en leur ira|jrinunt de légers mouvements; ces petits corps inclus sont de forme et de volume variables.

La membrane d'enveloppe commune une fois déclûiiie, il ^'échappe de la cavité du kyste un grand numbre de petits corps d'aspect gélatiniforme, quelques-uns presque Irausparents, d'autres finement granuleui. La forme de ces corps est euge'néral sphérique ou ovalaire, souvent déprimée dans un sens, et tantdt ils sont simples, tanlât ils présentent d'autres corps à l'état d'inclusion ou adossés à leur pùripbéric. Ces petits corps contiennent une grande quantité d'albumine, du chlorure de sodium et quelques granulations calcaires, probablement des carbonates; mis en contact avec de l'eau distillée, ils se ramollissent facilement et sont en partie dissous. L'alcool et les acides faibles les rendent très-granuleux en coagulant leur surface ; leur multiplication a lieu de deux modes différents, c'est-ï-dire par multiplication endogène et par interposition, comme s'ils naissaient de toutes pièces parmi les éléments précxis- Lants. Dans le premier ras, on voit dans l'épaisseur de cbaque corpuscule bien dcveloppé une ou plusieurs petites masses, presque transparentes, spliénques ou ovalaircs, lesquelles grandissent successivement, à mesure qu'elles approchent de la périphérie du corpuscule qui les conLienl, pour aevenir libres ensuite. Dans le second cas, on remarque parmi les corpuscules simples ou multiples de petites masses libres, identiques à celles que nous venons de décrire à l'état d'inclusion, et présentant des volumes variables, suivant l'état de leur développement.

11 ressort de cette étude que les k}stes à cavités multiples sont vraiment les tumeurs actives et proliférantes de l'ovajri:, tandis que les kystes uniloculaires peuvent Être considérés comme une lésion qui a cessé de multiplier, sinon de croître, une lésion caduque pour ainsi dire, ou, comme on l'a dit encore, comme l'état éteint d'une formation kystique dont les tumeurs à plusieurs loges représentent la forme active et envahissante. C'est ainsi que l'ajjct divise les kystes ovariques en kystes simples el stériles et en kystes composés et proliférants.

Les kystes multil oculaires représentent le type lo plus achevé, le plus vivace. mais aussi le plus proliférant, pjrmi ces tumeurs, celui qui est le plus capable de se généraliser (Coyne). C'est aussi celui qui est le moins pur d'affections secondaires et de dégénérescences et que l'on rencontre le plus souvent compliqué d'autres altérations organiques de l'ovaire. Cruveilliîer les avait divisés en kystes compoi^és, kystes vésiculaires et kystes aiéolaires, selon la dimension des cavités qui les constituent; et Vircliotv avait été conduit à penser que tous les kystes composés de l'ovaire sont en rialité des cas d'affection et de dégénérescence colloïde de cet organe. Le fait est qu'il n'y a pas de limite tranchée à indiquer, depuis le kyste volumineux, aux parois inégales et plus ou moins anfractueuses, jusqu'au tissu ardolaire ,ou kystiforme, composé d'une trame fibreuse, dont les larges mailles sont remplies d'un contenu plus ou moins Uuide. La multiplicité de ces cavités et leurs dimensions restreintes ne sont pus d'ailleurs les seuls caractères qui appartiennent à ces formations patbologiques; ces sortes de masses adénoïdes se présentent eu effet comi&s

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si elles étaient formées d*une quantité plus on moins considérable de tout petits kystes.

Mais de plus, leurs parois moins achevées, ou plus atteintes par Tatropliie, ne présentent que dans des points fort restreints les trois couches ci-dessus décrites; leur surface externe, recouyerte d*un épithélium cylindrique fort court, est semée des végétations les plus variées et les plus abondantes.

Les unes ont Tapparence de kystes microscopiques ou de fongosités exubérantes, ou encore celle de papillomes, d'angiomes et d*adénomes mêlés ensemble; il en est qui consistent en des végétations conjonctives, plus ou moins atteintes par la transformation myxomateuse, laquelle les envahit du sommet à la base. Ces mêmes végétations se retrouvent à la surface interne des kystes, recouvertes d*un épithélium polymorphe, ou métatypique.

Ces végétations présentent les enfoncements épithéliaux qui sont le point de départ de nouvelles formations kystiques, selon le mode que j'ai déjà indiqué; c'est dans cette sorte de kystes que se rencontrent surtout ces formations épithéliales.

L'ovaire a toujours disparu au milieu de ces produits; mais de nombreux vaisseaux capillaires les irriguent. On y rencontre enfln les mêmes dégénérescences que j'ai indiquées déjà à propos des formes kystiques précédentes.

Hodgkin, comme le dit Paget cité par Barnes, est un des premiers auteurs qui aient donné de ces formations kystiques une idée précise et exacte. Il décrit deux formes principales, qui marquent comme les termes extrêmes de ces kystes complexes ou proliférants : les kystes endogènes sphériques, à large base, plus ou moins semblables au kyste père, et les kystes pédoncules, en grappes et à parois minces. Beaucoup de formes transitoires à ces deux types peuvent être observées.

MM. Malassez et de Sinéty rapprochent de ces tumeurs, sous le nom de tumeurs kystiques, celles dans lesquelles prédominent les éléments solides, et qui, pour ce motif, peuvent à la rigueur être classées parmi les tumeurs solides de îovaire. Ce sont, disent-ils, des kystes proprement dits, dans lesquels il s'est produit, soit un développement plus considérable du stroma ou des parties épithéliales, soit une transformation, dans le sens embryonnaire, de l'une ou l'autre de ces deux parties, parfois même des deux simultanément ou successivement.

La tumeur kystique d'origine conjonctive se complique le plus souvent d'éléments fibreux et même musculaires ; ce sont même parfois de véritables ûbromes kystiques. La facilité de production que possèdent de semblables tumeurs se traduit par son extension aux deux ovaires et parfois même jusqu'à l'utérus; cette lésion ovarique coïncide souvent en effet avec des fibro-mjomes utérins. La composition de ces tumeurs est d'ailleurs complexe le plus souvent; parfois, mais rarement, on y trouve un tissu fibreux presque pur ; ou bien encore ce sont des concrétions diverses, et des noyaux calcaires qui s'y ajoutent ; ou bien encore la tumeur kystique d'origine conjonctive est mêlée de tissu fibro-sarcomateux, que l'on rencontre de préférence dans certains points où les parois des kystes offrent un notable épaississement. EnGn le tissu colloïde peut aussi se trouver intimement mêlé à ces kystes, et Ion a affaire, dans ce cas, à une de ces tumeurs que Cruveilhier a décrites, sous le nom de dégénérescence aréolaire ou gélatiniforme de l'ovaire.

La tumeur kystique ainsi constituée renferme toujours un plus ou moins

S4 OVAIRE (pATnoLociE).

grand nombie de vaisseaux remplis de sang. Quelle que soit soai^^R extérieure, elle renferme toujours une i]uunlité considérable de tissu niu(|iieui. dans l'épaisseur de ses doisous et même dans ses parois; et le même tissu se retrouve encore dans le tissu conjouclir sous-épiUiéilol. En tous cas. ce sont li des tumeurs qui prolirËrent avec une grande activité et ijuî ne tardent pas à enviiliir en entier tous les éléments de l'ovaire sur lequel elles oui pris naissance, de telle soite (lire, le plus souvent, en aucun point de ta tumeur, on ne retrouve la trace des éléments normaux de la glande, dans laquelle elle s'est développée.

La tumeur kystique d'origine épithéliale renferme surtout des productions épithéliales ou tlpithélioldes, simples ou dégénérées. Ou y rencontre donc des ' masses aréolaii-es, mêlées d'auti'es masses adénoïdes, parfois auïsi de vrais eucéptialojdes. Et ce sont les plus végétautes qui présentent celle conformation. D'autres sout de plus mêlées de travées fibi'cuses interstitiel les. qui semblent opposer à l'eitension et à la dégénérescence une sorte de tuimëre. Les dégcnéralions vont parfois, en certains points. Jusqu'il la caséiRcatioD. laquelle est une forme de dégénération grave, par les dangers auxquels expose son ramollissement, mais moiiii fâcheuse que les précédentes, en ce sens qu'elle a moins de tendance ït s'étendre et n'en a guère h se multiplier. Les tumeurs kystiques d'origine épithéliale ont aussi pour caractère que leurs cavités multiples tendent à se réunir eu une, par l'atrophie de leurs doisons- On y trouve des kystes en miniature, des tubes adénoïdes ou cysto-adéiiomes, des cellules épithéliales mélatypiqucs, des cellules épithéliales munies de prolongements cellulaires pleins; et ceci marque le passage de ces sortes de tumeurs au sarcome alvéolaire ou au kyste cancéreux, liraxton Ilicks avait déjà insisté sur la nature glandulaire de ce qu'il appelle la maladie proUrénnle de l'ovaire.

Ce rapprocbemeut n'est-il pas fait pour expliquer l'opinion de Bright. altir* mant qu'il ne connaît pas d'exemple d'Iijdropisie des vésicules de de Granf qu'on puisse distinguer des tumeurs malignes de l'ovaire.

Faut-il encore déci'ire à pari les tumeurs secondaires aux kystes, comme Is font Malassez et de Sinéty? — On n'y trouve pas d'autres éléments que ceux que Je viens d'iudiqner, c'est-à-dire, le type de l'épithélioma adénoïde, celui de l'épithélioma carcinomateuï, et celui de la néoformation conjonctive embryonnaire ou muqueuse.

Flaischlen qui, dans un récent travail, admet totalement la manière de voir de MM. Halassez et de Sinéty, quant à l'origine épithéliale des kystes do l'ovaire^ les divise cependant encore en kystes glandulaires et kj'stes papillaires, qu'il distingue des sarcomes proprement dits. Mais il ne paraît pas attribuer eiclnsivcment à l'une quelconque de ces divisions le cachet de malignité qu'il reconnaît au eontroire appartenir en commun à un certain nombre de ces lomem-s.

Suivant quelques chirurgiens, il existerait des kystes qu'ils appellent fibrokystiques. Ces kystes seraient caractérisés par l'existence, dana une tumeur fibreuse, d'une cavtle' kystique renfermant une plus ou moins grande quantUi deliquides de différente imture. Si ces kystes existent, ils sont infinimeut rares, et depuis que Boincl a nié leur existence, personne. ilJUil, n'a pu en montrer un seul exemple authentique, quoique les opérations d'ovariolomie et d'bvstéfoloniie soient devenues bien plus fréquentes qu'à l'époque oïi l'on admettait

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ces prétendus kystes; il est bien probable que les kystes qu*on désignait ainsi n'étaient que des kystes multiloculaires, associés, accolés à des tumeurs fibreuses provenant de Tutérus, ou développées dans les parois d*un kyste composé ; des tumeurs fibroîdes ou fibreuses plus ou moins volumineuses font souvent saillie dans la caTité des kystes multiloculaires, s*incrustent de matières calcaires et acquièrent quelquefois un volume énorme; il est probable que ce sont ces kystes composés qu*on a appelés kystes fibro-kystiques. L*étude de ces kystes démontre qu*iis appartiennent à la classe des kystes multiloculaires, renfermant des éléments pathologiques normaux, simplement hypertrophiques ou d^nérés. Lorsque ces kystes présentent des loges en nombre très-considérable, simulant la structure d*une niche à miel, les unes isolées, les autres communicantes» à cloisons résistantes ou très-ténues, épaisses ou transparentes, on les appelle, comme nous Tavons dit plus haut, kystes aréolaires^ et peut-être ontrils été appelés kystes fibro-plastiques par quelques auteurs, lorsque le tissu qa*ils offrent dans Tovaire est hypertrophié, et formé d'un ou plusieurs ûbroïdes saillants dans la cavité kystique, et qu'ils sont incrustés de matières calcaires. Ces kystes composés sont toujours unis très-intimement avec l'utérus, qui dans ce cas est souvent le siège de tumeurs fibreuses. Si on s'était borné à désigner sons œ nom de tumeurs fibro-kystiques Thypertrophie du tissu fibreux, formant dans la cavité ou dans les parois du kyste de l'ovaire des fibroïdes plus on moins volumineux, il est probable qu'il n'y aurait pas eu de confusion et qne tout le monde eût été d'accord ; mais du moment que quelques chirurgiens appellent tumeurs fibro-kystes des tumeurs fibreuses périutéiines ou intrautérinesy renfermant dans leur centre une cavité kystique pouvant contenir phuieurs litres de liquide et des liquides de toute nature^ il devient nécessaire de s'entendre sur ce point et de savoir au juste ce que c'est qu'un kyste fibro-kystiquc.

Les redierches que Boinet a faites pour savoir comment étaient composés les prétendus kystes fibro-kystiqucs , qu'on a enlevés jusqu'à présent, lui ont appris que ces kystes fibro-kys tiques n'étaient (jue des kystes multiloculaires de l'ovaire, offrant certains caractères particuliers au point de vue de leur transformation pathologique et nullement des fibromes, renfermant une cavité pathologique dans leur intérieur, et contenant des liquides semblables à ceux qu'on observe dans les kystes de l'ovaire. Les corps fibreux qui proviennent de la matrice, qu'ils soient péri tonéaux ou périutérins, interstitiels ou intra-utérins, ne présentent jamais dans leur intérieur une cavité assez grande pour qu'on puisse les assimiler à un kyste, quelles que soient les transformations pathologiques qu'ils puissent subir. Ces tumeurs fibreuses peuvent devenir sarcomateuses, gélatiniformes, œdémateuses, elles peuvent même suppurer, mais elles ne deviennent jamais kystiques, au point de présenter une cavité capable de contenir plusieurs litres de liquide; si quelques-unes olTrent parfois une cavité ou excavation, cette cavité est toujours très-petite, Irès-limitée, et renferme à peine une cuillerée à café d'un liquide toujours séreux. Suivant Gruveilhier, la cavité de ces tumeurs fibreuses, qu'il désigne sous le nom de Géodes, est sans parois propres, presque toujours anfractueuse, et ne renferme que trèsrarement du liquide. Cette cavité ne semble altérer en rien la composition intime du tissu fibreux, et ne peut par conséquent avoir aucune importance au point de vue de la gastrolomie; il n'en est plus de même des kystes fibro-kystiqnes de quelques chirurgiens, qui seraient des tumeurs essentiellement fibreuses,