PALAIS (VOUTE ET YOILE DU) (pATHOtocii

facile que les concrétions palatines sont d'ordinaire mobiles dans la poche qui les renferme, du moins à en juger par les rares observations publiées jusqn^à ce jour.

â*" Corps étrangers par héiérotopie dentaire. On sait que, dans les casd'bétërotopie dentaire par migration simple, les dents déviées, au lieu d*occupei leur position normale, se di'-veloppent dans un point plus ou moins distant de Farcade alvéolaire. Elles peuvent alors i ester incluses dans Tëpaisseur de la^oàte palatine ou faire saillie à travers la miiqueuse de la paroi supérieure de la bouche. Dans Tiin comme dans Tautre cas, elles constituent des corps étrangers développés au milieu d*un véritable kyste osseux. Les dents canines de la seconde dentition sont celles dont le déplacement a été le plus frëquenmiad observé. Il y avait autrefois au musée Dupuytren une pièce, dé|K>sëe par Ralliar et Marjolin, et présentant un bel ex( mple de ce genre d'bétérotopie. On y fojait une dent canine percer le côté droit de la voûte palatine chez un sujet de vingt ans. Dans les bulletins de la Société anatomique (séance du 12 décembre 1854) ou trouve aussi l'observation d*unc dent incluse entre les apophyses palatines des deux maxillaiies, vers la partie moyenne de leur suture. La cinquièiDe édition du Traité de pathologie externe de Vidal de Cassis (t. III, p. 615) fournil en outre l'indication de deux faits analogues, empruntés à Didaj (Tbèie de concours pour Tagrégation, p. 44). Dans le premier, une dent canine était exactement renfermée au milieu de la voûte palatine dont les deux Una écartées lui servaient d*cnveloppe. Dans le second, le kyste contenait deuxdeots et était éj^alemcnt développé dans l'épaisseur de la voûte palatine; sa paroi iof^ rieure s'était graduellement usée, ce qui permit à Marjolin d^extraire aveciiBe pince les corps étrangers contenus dans son intérieur.

Au lieu de dents déviées par migration anormale, on rencontre plus fréquemment à la voûte palatine des dents surnuméraires, toujours peu éloignées def alvéoles. Elles constituent au même titre que les premières des corps étrai^flS' dont la présence peut amener un changement de direction de la dent nornak et par suite une difi'orniité plus ou moins choquante.

Le diagnostic est impossible tant que les dents restent incluses dans lestiffv; sans provoquer d'inflammation. Lorsque, par une cause quelconque, lekysteà* lequel elles sont renfermées s'enflamme, il en résulte des accidents parfois tié»* graves, tels que des abcès, des fistules interminables et même la nécrose d'atf portion de la voûte palatine.

La persistance de ces lésions symptomatiques pourrait conduire à la 10^ tion partielle du maxillaire supérieur. 11 faut donc chercher à se rendre tff^ de la cause de tous ces phénomènes. Si la voûte osseuse est encore intacte, i^ par voie d'exclusion qu'on peut arriver au diagnostic. L'âge des sujets, k»^ de l'inflammation et surtout l'absence d'une des canines du point qu'elle (fcfl*' fj^ occuper, sont quelques-uns des signes qui doivent faire songer à la po**'^ Iib,^' d'une hétérotopie dentaire. S'il existe une fistule, le stylet donne la sens** il^J, d'un corps étranger très-dur, qu'on peut prendre pour un séquestre, en* 1^^^ sans inconvénients, puisque dans les deux cas l'extraction est indiquée. U •► life^ gnoslic n'est plus douteux quand la dent fait saillie à travers la voûte pahli* Ik^i^ Elle est facile à reconnaître à sa couleur, à son petit volume et à sa ta" I f^ conique, se terminant par une pointe plus ou moins aiguë. Il^st'.i

L'indication est formelle : il faut extraire les corps étrangers, aussitôt qif I \^^, a constate ou soupçonna Veux ^^rcfe^n»^^ ^^ ^^ ^^vc« cesser les accident f I H^n'

PALAIS (YOUTE ET YOILE DU) (fathologib). 711

en sont la conséquence. S'il s'agit de dents surnumëraires, J*ablation' hâtive facilite de plus le redressement de la dent normale déviée.

InFLAHHATiONS. Lcs inflammaliolis se présentent avec des caractères différents suivant qu'elles siègent à la voûte ou au voile du palais, mais les unes et les autres sont intimement liées aux inflammations soit de la bouche, soit de la gonçe, dont leur étude ne peut être sépai ée. Je renvoie donc pour éviter des répétitions inutiles aux articles Angike, Bouche, Stomatite. Je tiens seulement à rappeler l'extrême fréquence soit à la voûte, soit surtout sur les piliers et le voil^du palais, des manifestations secondaires de la syphilis sous forme d'éry- Uiàme ou de plaques muqueuses plus ou moins rebelles.

Pour être complet, je dois reproduire la description sommaire d'une lésion fréquemment observée par Ancelon (de Dieuze) dans les contrées paludéennes que ce médecin habite et où elle règne endémiquement dans le cours de certains étés. Les malades sont pris tout à coup d'une démangeaison insu[)portable, puis d'un sentiment de brûlure qu'ils rapportent à la partie lésée. En examinant le fond de la bouche on trouve la luette livide, tuméfiée, arrondie; peu de temps après cet appendice est noir, veniàtre inférieurement et volumineux; plus tard encore, il est sanieux. Bientôt surviennent tous les accidents généraux des affections charbonneuses et la mort arrive promptement, quelquefois en moins de trente-six heures.

Celte redoutable alfection réclame un traitement très-énergique et appliqué sans retard. L'ablation de l'organe malade et la cautérisation de la plaie avec le beurre d'antimoine sont, d'après Ancelon, les meilleurs moyens à mettre en usage. En même temps, il faut administrer ù l'intérieur quelques gouttes d'ammoniaque dans une tasse d'infusion aramatique (Ancelon, loc. cit.).

Quelle que soit leur nature, les affections inflammatoires de cette région ont parfois pour conséquence des ostéo-périostites, des collections purulentes ou des ulcérations, sur lesquelles je dois m'arrèter un moment.

!• Ostéo-périostites, L'ostéo-porioslite de la voûte palatine reconnaît des

multiples. Hllle succède quelquefois à des traumatismes ayant ocx^isionné

désordres étendus, et, dans ce cas, on l'observe surtout à la suite des plaies

ir armes à feu. Toirac, cité par Vidal de Cassis (t. 111, p. 591), a vu un abcès

^kela voûte palatine consécutif ùune ostéo-périostite, occasionnée par le passage

d*iine canule de fistule lacrymale à travers le plancher nasal. Le plus souvent,

ipaUe-ci est due à la propagation de la périostite al véolo-den taire ou à l'action

^es causes diathésiques. Parmi ces dernières, la scrofule et fa syphilis sont

^0lles dont l'influence est prépondérante. Elles peuvent Tune et l'^iuti-e agir

4fmctement sur la voûte palatine osseuse, qu'elles aient ou non atteint préala-

téuMHBi les parties molles qui la recouvrent. Mais dans bien des cas, et d'après

9oplvj (Traité de pathoL eti,, t. IV, p. 828), ces cas seraient les plus nom-

^■^Ux, la lésion scrofuleuse ou syphilitique débute par les fosses nasales.

-" ^*«ine est en effet un de ses premiers symptômes. Alors la voûte palatine se

^^^de par sa face supérieure ou nasale avant que la partie inférieure ou buo-

soit atteinte; il en résulte inévitablement la nécrose, et, par suite, la per-

ttion d'une portion plus ou moins étendue de la voûte du palais.

^timitive ou consécutive, l'ostéo-périostiie palatine s'accompagne de symptômes

attirent l'attention du côté de la cavité buccale. L'inflammation, peu intense

*^^dinaire, amène une douleur avec gonflement et rougeur, dont le siège diffôre

^^Vant la cause qui l'a produite. Si l'ostéo-përiostite est d'oci(vv\^ lx^\i\£â\\v^Mt«

713 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (rATioLoaii).

elle ocèupe le point même atteint par Tinstrument vulnérant. C'est au Toisinage des arcades alvëolaii-es qu elle se développe, lorsqu'elle est due à la propagatioD d'une périostitc alvéolo-dentaire. Si elle est sous la dépendance de la liialhèse scrofuleuse, tous les points de la voûte palatine peuvent être atteints. Enfin Tostéo-périostite syphilitique siëge plus Iréquemmeiit sur la ligne médiane.

Quelques troubles fonctionnels (gêne de la masticaticOy de la déglutition, etc.), et parfois une assez grande difficulté pour écarter les mâchoires, annoncent les pi-ogrès de l'inflammation. Le gonflement augmente peu à pea et on constate bientôt Texistence d'un véritable abcès qui s'ouvre spontanément, ou est ouvert par le chirurgien. Si à ce moment on explore la cavité de l'abeès, au moyen d'un stylet, on arrive facilement sur l'os, dénué de son périoste dans une étendue plus ou moins considérable.

La marche de l'inflammation est ordinairement chronique. La guérison sans nécrose s'observe fréquemment dans les ostéo-périostites que j'appellerai dentaires, et dans celles, plus rares, qui se développent à la suite d*un traunulisme léger ou d'une inflammation non spécifique des parties molles. Mais dans les ostéo-périostitcs scrofuleuses ou syphilitiques l'os se nécrose le plus souvent Pendant longtemps, il persiste à la voûte palatine une ouverture (ûtuleuse, par laquelle du pus s'écoule en quantité variable. A la fin, l'élimimition duséqoestre se fait soit par la bouche, soit par la narine correspondante, laissant une perforation qui peut se fermer, si elle n'est pas trop étendue, mais qui reste le plus souvent permanente.

Le traitement à employer est des plus simples. Combattre au début les accidents inflammatoires, restreindre plus tard le décollement du périoste, et, pir suite, l'étendue de la nécrose, telles sont les indications principales qa'os remplit au moyen de gargarismes émoUients et par l'ouverture hâtive des aticès. Si la nécrose se produit, il faut favoriser l'élimination du séquestre et essayer d'obtenir la gucrison de la lésion osseuse par les moyens appropriés, panni lesquels les agents antidiathésiques jouent le plus grand rôle. Enfin, si la perforation persiste, il ne reste plus qu'à recourir à la prothèse ou à l'uranoplastie.

AncÈs. Les abcès du palais sont la conséquence des inflaramations de cette région. Ceux de la voûte palatine succèdent à une ostéo-périostile ou à une phlegmasic intense des parties molles. C'est ainsi que Jourdain (Traité du maladies de la bouche. Paris, 1778, t. I, p. 598) a observé une collectioa purulente de la voûte palatine consécutive à un érysipèle. Les symptômes sont ceux des inflammations intenses de la bouche. Le gonflement et la fluctoation, faciles à constater, annoncent la formation de la collection purulente, qa'iltant ouvrir de bonne heure, pour éviter (|ue le pus fuse au loin en déâ>llant la muqueuse et le revêtement périostique de l'os. Rien de plus facile à pratiquer que cette ouverture, pour laquelle il n'est pas besoin d'un instrument .«spécial. Si on craint de blesser la langue ou les lèvres, il faut se servir d*un bisUmri droit qu'on entoure d'une bandelette de linge ou d'un morceau de diachyloo, de maiiiore à ne laisser à découvert que la pointe et 2 ou 3 centimètres de lame. Toirac conseille d'ouvrir les abcès consécutifs à des lésions dentaires atec un petit cautère chauiTé à blanc. Ce procédé a, d*après lui, lavantage de fté* venir des liémorrhagies parfois très-rebelles et d'empêcher une agglutin .tion trop rapide des lèvres de la plaie. Le thermo-cautère dePaquelm pourrait être utilisa dans ce cas. U eslrate (\\i^\&%^<:!^% ^«^V^i^^Vi&^datine, indépendants delésioos

PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (pâthologii). 713

osseuses, ne guérissent pas d'une manière complète. Si Touverture devenait listuleuse et se couvrait de fongosités exubérantes, on les réprimerait par des cautérisations répétées, soit avec le nitrate d*argent, soit, dans les cas rebelles, avec le thermo-cautère.

Les abcès du voile du palais succèdent aux diverses angines phlegmoneuses, à la carie des dernières molaires ou à des traumatismes. Jourdain (/oc. ctV., p. 397} cite un cas d*abcès de la luette, développé à la suite de la piqûre de cet appendice. Mais cette dernière cause est assez rare. Ils ont leur siège sur iOQS les points du voile du palais.

An début, la douleur est vive, la voie nasillarde, la i*espiration embarrassée. Comme dans les angines intenses, les malades ont beaucoup de peine à écarter les mâchoires; la déglutition est aussi difliciie et douloureuse. Ces symptômes, accompagnés quelquefois de fièvre et d*un état général grave, vont en s'accentuant de plus en plus à mesure que le gonflement augmente, pour cesser comme par enchantement dès que le pus est évacué par une ouverture spontanée ou artificielle. La quantité de pus rendue par la bouche est généralement assez grande, et ce liquide a une fétidité toute particulière, analogue à celle que présente le contenu de la plupart des abcès développés dans le voisinage de l'appareil digestif.

Lorsqu'il est possible d*écarter suffisamment les mâchoires, lexamen direct permet de reconnaître soit dans le voile du palais, soit dans Tun de ses piliers, un gonflement ave3 défoimation et déplacement des organes. La face antéroinférieure du voile devient convexe, de concave qu'elle était; la luette change de direction et se trouve rejetée du côté opposé à la voussure. Ces symptômes sont de nature à faire soupçonner Tcxistence d'une collection purulente. Tout doute cesse, s'il est possible de constater, à l'aide d'un ou de deux doigts portés au fond de la bouche, la mollesse et l'élasticité propres à c^ genre de tumeurs, à plus forte raison, si on parvient à percevoir la fluctuation, signe pathognomonique de la présence d'un liquide au sein des tissus.

Les abcès du voile du palais ou de la luette, abandonnés à eux-mêmes, peuvent s'ouvrir spontanément. Il est pourtant indiqué de donner issue au pus, dès qu'on en reconnaît l'existence. L'ouverture hativc de l'abcès a le grand avantage de faire disparaître plus vite les souffrances parfois atroces éprouvées par les malades. Heister et J.-L. Petit ont inventé pour cette opération un instrument Mpécidl qui sert à abaisser la langue et cache une lancette, qu'on f^ût partir en poussant un bouton. On préfère aujourd'hui se servir du bistouri de trousse; mais ici, plus encore que pour les abcès de la voûte palatine, il tant ne laisser libres que 2 centimètres de lame. Après l'ouverture de l'abcès, la guérison ne se fait pas attendre. On peut faciliter la disparition des dernières traces d'inflammation par des gargarismes détersifs.

Ulcérations. Les ulcérations palatines sont pour la plupart de nature diathésîque. La scrofule, la tuberculose, la syphilis et le cancer se retrouvent, pour ainsi dire, â l'origine de toutes les lésions de ce genre. On n'observe pas à la voûte et au voile du palais certaines ulcérations relativement fréquentes sur les côtés de la langue et d'apparence grave, causées et entretenues par la présence de chicots irréguliers ou de dents à pointes aiguës; elles guérissent dès qu'on fait disparaître le corps étranger dont le contact les irrite. Un mot sur les ulcérations de nature diathésique.

a. Vlcéraiiom syphilitiques. Les lésions syphilitiques du ^^Xm^tiX^V^ ^m-

714 PALilS (VOUTE ET VOILE DU) (piTROLoaii).

prises dans celles qui occupent la cavité buccale (voy. Bouche et Accise). Je m*occuperai seulement des lésions tertiaires, considérées comme manifestations locales.

A la fois plus rares et plus intéressantes que les secondaires, elles siègent presque toujours en même temps aux régions palatine et pharyngienne, fait important pour le diagnostic de la période et pour le traitement, car jamais le pharynx n'est lésé pendant la période secondaire de la syphilis. L'époque de leur appaiition est généralement éloignée de celle du chancre primitif, puisque sur onze cas Mauriac (De la 8yphUo$e pharyngo-nasale. Paris, 1877) a troufé entre les deux un intervalle moyen de huit ans et demi. Dans une statistique de Jullicn (Traité des maladies vénériennes^ d879, p. 819), portant sur 55 cas de sypliilose pliarjn go-nasale, 8 avaient trait à des accidents relativement précoces, c'est-à-dire survenus en moyenne dix-sept mois seulement après Tin fectioo.

Les syphilides ulcéreuses hâtives appartenant au déhut de la période tertiaire sont peu gra>es. Trop superficielles pour pouvoir perforer le voile du palais oa dénu(!er le squc Ictte de la voûte palatine, elles ne sont révélées que par des troubles fonctionnels, auxquels on attache trop peu d'importance, surtout si Texameu direct de la cavité buccale donne des résultats négatifs. Il faut pourtant se rappeler que les ulcérations syphilitiques débutent souvent par la face postérieure ou nasale du voile du palais, où le rhinoscope peut servir à les faire recoonaitre.

Les ulcérations tardives sont plus fréquentes et présentent une gravité exceptionnelle. Elles sont presque toujours le résultat de la fonte de gommes circonscrites ou diifuses. Cette dernière variété d*infiltration néoplasique est à la fois la plus commune et la plus grave. Sur le voile du palais, elle se manifeste par des symptômes peu accust's. 11 n'y a pas, d'ordinaire, de tumeur apparente. Seulement, au niveau du bord postérieur du voile, on remarque une rougenr dilfusc, d'une teinte groseille caractéristique. En ce point, les tissus sont empâtes, épaissis, indurés même. Les mouvements de Torgaue sont presque abolis. Si la face postéro-suj érieiire est primitivement atteinte, on aperçoit, d'après Paul (de Ilreslau), sur la fjiceantéro- inférieure, une tache rouge, limitée, correspoiioant cxaetenicnt à la lé>ion de l'autre paroi. Après un temps quelquefois trè^-long, sous l'influence dune nouvelle poussée in flammaloirt% le sypiiilome se ramollit, la muqueuse s'infiltre de sérosité et se détruit en un ou plusieurs points. Dès ce moment, l'ulcération est produite; comme toutes les ulcérations tertiaires, elle a des bords taillés à pic, à fond jaunâtre, présentant l'apparenœ bourbillonneuse, sur laquelle le protesseur Foumier a l'habitude d'appeler J attention de ses élèves, car elle est caractéristique de ce genre de lésions. Sa marche est parfois très-rapide; elle détruit en quelques jours toute répaisseur des tissus ou s'étend considérablement en surface, par une sorte de gangrène moléculaire, réduisant les tissus infiltrés en une matière sanieuse que lasaUfC entraîne au dehors de la cavité buccale. Il en résulte, suivant le point où siège la lésion, des divisions ou des perforations avec pertes de substance, dont la forme et l'étendue varient à l'infini ; souvent aussi des adhérences anormales du voile du i^alais ou de ses piliers à la face supéiieure du pharynx sont la conséquenoe de la cicatrisation des surfaces ulcérées.

Sur la voûte palatine, l'inûltralion gommeusc circonscrite ou diffuse suit la morne marche, avec moins de troubles fonctioimels au début; une fois l'ulcération produite, il est rare qu'elle ne s'étende pas en profondeur, de manière à amener une c»léo-çétv<>&ViVfc vwc Unîtes ses cooséquenees, c'est Màn la néeniie,

PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 715

et, par suite, la perforation de la voûte osseuse. De môme que les ulcérations tertiaires du toi le peuvent débuter par une iuûltration gommeuse sur sa face postérieure, de même celles de la voûte palatine peuvent avoir leur origine dans les fosses nasales et retentir consécutivement sur la paroi buccale.

Dans des cas heureusement très-rares, les ulcérations syphilitiques tertiaires du palais suivent une marche phagédénique d*une gravité exceptionnelle. Les progrès du mal sont si rapides que les tissus sont aussitôt détruits qu atteints. Un malade de Delpech perdit de la sorte en peu de temps toute la voûte palatine, les os du nez, le vomer, l'elbnioïde, une partie du frontal et du sphénoïde, et jusqu'à Toccipital, dont l'angle hasilaire s'élimina spontanément et vint tomber dans le pharynx.

De telles lésions sont irrémédiables. On ne peut les enrayer par aucun traitement local. Le traitement général, plus efficace, ne diffère en rien de celui qu'on applique aux autres manifestations tertiaires de la syphilis. Quant aux adhérences, aux divisions ou aux perforations qui en découlent, j*ai dit plus haat à quelles indications elles donnaient lieu.

b. Ulcérations scrofuleiises ou tuberculeuses. Je réunis à dessein ces deux genres d'ulcérations diathésiques, relativement rares et restées longtemps méconnues. Les travaux remarquables de Bazin, ceux presque simultanés de Constantin Paul (Fougère, Élude sur f angine ulcéreuse maligne^ de nature scrofu" leuse. Thèse de Paris, 1871) et d'isambert (Soc. médic. des hop. y 25 novembre 1871), ceux plus récents de Kûssner [De la tuberculose primitive du palais, [Deutsche med, Woch.^ n° 20, 18811), ont mis en relief le rôle important joué par la scrofule et la tuberculose dans la pathogénic des ulcérations pal.ilines.

Les ulcérations scroluleuses sont plus fréquentes chez les femmes et chez les enfants que chez les hommes. Leur siège de prédilection est sur la paroi postérienre du pharynx, d'où elles enviihissent peu à peu le voiie du palais. Elles sont indolentes, serpigineuscs, plus étendues en surface qu'en profondeur, à bords irrégnliers, à fond jaunâtre, recouvert de gros bourgeons pâles. Leur marche est essentiellement chronique, et elles ont moins de gravité que les syphilitiques, avec lesquelles on les confond souvent. On a pourtant observé des scrofulides malignes (Homolle, Bullet. de la Soc. anat. de Paris, 1875, p. 179), ayant en pea de temps occasionné la destruction d'une partie des piliers ou du voile du palais et de la paroi pharyngienne correspondante. Ce sont les cas désignés sous le nom de lupui de la gorge, à la suite desquels se forment des adhérences anormales du voile et du pharynx. Ils peuvent guérir spontanément. Cazin (de Berck-sur-mer) (Annales des maladies de Voreille, 1880, t. 1, p. r>3) a vu en effist nn de ces lupus occupant le voile du palais et Tisthme du gosier disparaître h la suite d'un érysipèle.

Les ulcérations tuberculeuses ont été bien étudiées dans ces dernières années. Rarement primitives et isolées, elles coïncident presque toujours avec des lésions de même nature siégeant sur d'autres points de la cavité bucco-pharyngienne, et surtout avec la tuberculose pulmonaire. Cette simultanéité des lésions est Irès-importante pour le diagnostic. Au palais, elles se présentent d'ordinaire sous forme d'ulcérations peu étendues, superficielles, à bords nettement coupés, à fend grisâtre, comblé par de la matière muco- purulente. Dans un cas observé fNur Hanot (BuUet, de la Soc. anat. de Paris, 1874, p. 336), en même temps que des ulcérations des gencives et de la lèvre supérieure, existaient à droite et à gauche de la luette tuméfiée deux petites ulcérations etv ç.vo\s%'.w\\.> '^«iTXfc

716 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (patholo6ib).

d*échancrures présentant les caractères indiqués. De plus, la faoe antérieure et les piliers antérieurs du voile du palais étaient recouverts d*ulcérations trè»superficicUes, de 5 millimètres carrés d*ètendue, à bords peu saillants, doot la surface était comme chagrinée par de petits bourgeons roses ou grisâtres. Sur les parties voisines existaient de petites taches sphériques et punctiformes, isolées ou confluentes. La mort étant survenue par les progrès de la tuberculose, Texameo microscopique fut fait avec soin et on reconnut, sur 5 des préparations, Texistence de granulations tuberculeuses type. A propos de cette communicatioa, Cadiat dit avoir vu une femme tuberculeuse qui présentait des ulcérations presque ideu tiques, ayant aussi débuté pai* le voile du palais et s'accompagoant d*un œdème considérable de la luette, en même temps que d* ulcérations pharyngées de même nature. Dans un cas d*hypertrophie totale avec ulcération da loile du palais, observé par Bernutz chez un tuberculeux, Cornil et Ranvier {Manud d^hisiologie pathologique. Paris, 1877, p. 762) ont constaté, en outre de gnnulatious tuberculeuses peu nombreuses, mais bien reconnaissables, uue inflammation du tissu conjonctif devenu embryonnaire, une hypertrophie des glandes acineuses et une dégénérescence graisseuse de la plupart des cellules ^ilbéliales des culs-de-sac glandulaires.

L*cxistence de ces ulcérations diathésiques n*est donc pas douteuse, niais elles ne présentent pas, au point de vue de Tétat local, la même gravité que les ulcérations syphilitiques ou même franchement scrofuleuses.

Le diagnostic des ulcérations palatines est quelquefois entouré de difficultés presque insurmontables. L*examcn des antécédents et de Tétat actnel des malades, leur A<,'e, leur sexe, sont tout autant de signes qui peuvent aider à reconnaître la nature de la lésion; mais l'ensemble des symptômes objectifs suffit dans la majorité des cas pour assurer le diagnostic différentiel des ulcérations scrofuleuses, tuberculeuses et syphilitiques; j*omets à dessein les ulcérations cancéreuses qui ont, comme nous le verrons tout à Theure, des caractères beaacoup plus accusés. Je ne parle pas non plus des ulcérations très-rares développées dans le cours de ce qu*on peut appeler la lymphadénie généralisée, dont houi don (Ballet, de la Soc. anat, de Paris, 4872, p. 66) a publié une intéressante obscrvalion. 11 s'agit d'un malade opéré par Verneuil d'un lymphadénome des ganglions du cou et mort cinq jours après l'opération, chez lequel on trouu des tumeurs analogues dans le corps thyroïde et dans le foie. On constata de plus la destruction complète du pilier antérieur et de la moitié gauche du voile du palais, en même temps que des ulcéiations superficielles à bords minces, taillés à pic, à fond grisâtre, siégeant sur la voûte palatine. La nature de ces lésions ne peut être méconnue, car elles coïncident avec des tumeurs ganglionnaires multiples, faciles à reconnaître.

Les ulcérations syphilitiques s'accompagnent de phénomènes douloureux du côté de l'arrière-gorge ; elles ont une forme arrondie, des bords taillés i pic et comme déchiquetés. Les ulcérations scrofuleuses, au contraire, sont indolentes, irrégulières dans leur forme et à bords peu élevés. Les tuberculeuses se rapprochent de ces dernières, mais elles sont plus superficielles et coïncident avec des lésions caractéristiques des parties voisines.

Le fond des ulcérations offre un aspect spécial presque caractéristique; il est jaunâtre et d'apparence bourbillonneuse dans les syphilitiques, tandis que dans les scrofuleuses et les tuberculeuses il est mamelonné, recouvert de bourgeons pâles plus ou moins volumineux et de matières visqueuses adhérentes.

PALAIS (VOUTE ET TOILE DU) (FATBOLoais). 717

Un autre caractère important se tire de Tabsence d*engorgements ganglionnaires cervicaux dans ces dernières et de la presque constance de l'adénopathie cervicale indurée dans les autres. Enfin, dans les cas douteux, le traitement est un des éléments les plus précieux du diagnostic. Contre les manifestations tertiaires de la syphilis, nous possédons un remède presque héroïque, Tiodure de potassium, dont Tadministration à doses massives amène, dans la généralité des cas, une prompte et heureuse modification de l'état local. Les mercuriaux peuvent être concurremment employés contre les syphilides ulcéreuses hâtives, dont la tendance à la guérison est plus grande. De lefTicacité du traitement on peut donc conclure à la nature syphilitique du mal, car les ulcérations scrofuleuses ou tuberculeuses en sont plutôt aggravées qu'améliorées. Les diverses médications mises en usage contre ces dernières n ont pas la même eflGcacité ; surtout leur action n*est pas aussi rapide. L^huile de foie de morue, les préparations iodées, le quinquina, les ferrugineux, doivent être employés tour à tour et avec persévérance, car les lésions scrofuleuses et tuberculeuses, arrivées à un certain degré de développement, sont difficilement enrayées dans leur marche, si même elles ne sont pas absolument incurables. Le traitement général n*a pas besoin d'être décrit. Les indications sont en effet les mêmes que dans les affections de même nature siégeant sur d'autres points du corps.

Le traitement local n'a qu'une importance secondaire. Les ulcérations syphilitiques guérissent par le seul traitement général, aidé de gargarismes et de lotions détersives ou légèrement caustiques. Il faudra rarement recourir aux cautérisations plus profondes avec le nitrate acide de mercure, par exemple, moyen trèsdouloureux et susceptible de produire des symptômes d'intoxication. Les scrofu* leuses sont parfois heureusement modifiées, au moyen de l'application locale de la teinture d'iode, d'une solution concentrée d'acide chromique, de chlorate de potasse, ou par tout autre agent analogue. La même médication locale peut être employée contre les ulcérations de nature tuberculeuse.

Les cas les plus difficiles à reconnaître et à traiter sont, d'un côté, les cas de syphilis héréditaire, dans lesquels manquent la plupart des éléments du diagnostic, et de l'autre ceux dans lesquels la syphilis et la scrofule semblent se réunir et comme se fondre entre elles pour donner naissance à des ulcérations bâtardes, sans caractères définis, tenant de chacune des affections mères, sans qu'on puisse déterminer laquelle joue un rôle prépondérant. Ce sont les scrofulosyphilides, comme les appelle Bucquoy, dont la ténacité désespère les praticiens et contre lesquelles il faut essayer tour à tour ou conjointement les deux médications antidiathésiques. On peut voir aussi des ulcérations syphilitiques se déveli^per chez des tuberculeux, et réciproquement, de manière à produire des lésions d'une ténacité et d'une gravité désespérantes (Homolle, Bullet. de la Soc. anal, de Paris^ 1874, p. 115).

c. Ulcérations cancéreuses. Ces ulcérations sont rarement primitives. Dues le plus souvent à la propagation de cancers des parties voisines, elles peuvent aussi n'être qu'une phase de l'évolution de néoplasmes cancéreux, développés sous forme de tumeurs soit à la voûte, soit au voile du palais. Une remarquable observation d'épithélioma ulcéré, développé primitivement sur la voûte palatine, a été communiquée par Brissaud à la Société anatomique (Bullet. de la Soc. anat.de Pam, 1876, p. 608). Le malade, grand fumeur, âgé de 45 ans, n'avait jamais eu d'accidents syphilitiques, mais depuis une quinzaine d'années il avait présenté sur divers points de la cavité buccale des plaques de çsorla&U^ vV»cA. ^\l

718 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (rATioLoaii).

retrouvait encore des traces évidentes à la face interne des joues. C'est presque par liasard qu'il saperçut de Texistence d'une vaste ulcération sur la voûte palatine; à ce moment le voile du palais était recouvert d'une peau blandie, assez épaisse. A son entrée à Thôpital des Cliniques, il offrait une vaste masse ulcérée bourgeonnante, occupant toute la moitié droite de la voûte palat'ueel empiétant sur le côté gauche. Au centre et sur la ligne médiane, un trajet ûslùh leux conduisait jusque dans les fosses nasales, à travers la voûte osseuse perforée. Un ganglion du volume d'une grosse noisette existait à Tangle de la mâchoire. Après la résection du maxillaire supérieur faite par Broca, on recoonol que la tumeur était constituée par de Tépithélioma tubulé. Autour de la perforation, il y avait de Tostéite, sans aucun élément cancéreux ; la muqueuse des fosses nasales était seulement épaissie. C*était donc un épithélioma ulcéré, survenu à la suite d*un psoriasis buccal» par une de ces transformations sur lesquelles Del)ove avait attiré l'attention quelques années auparavant (Bullet. de (a Sœ. anal, de Paris, i875, p. 609).

Je reviendrai sur le diagnostic et le traitement des ulcérations canoéieoses, qui ne sont, d'ordinaire, qu'un des modes de termiiuiison des épilhéliomas ou des carcinomes de la voûte ou du voile du palais.

TiMEURs. \jen tumeurs de la voûte palatine et du voile du palais sontasseï rares, bien qu'on ait constaté dans cette région des cas authentiques de pres^pie toutes K'S variétés de néoplasmes.

Jusqucs au commencement du dix-neuvième siècle, on les regardait comme exclusivement syphilitiques ou cancéreuses. Boyer (Traité des maL ckirwr, Paris, 1818, t. Vi, p. 448), l'un des premiers, signala Texisteuce de tumeun dures, compactes, blanches au début, non susceptibles de dégénérer en cancer, qu'on peut enlever avec l'instrument tranchant, sans craindre qu*elles se reproduisent lor$(|u'elles ont été enlevées en totalité. La nature de ces tumeurs restait inconnue. En 18 i7, Nélaton extirpa sur une religieuse, âgée de vingt-six aD5, une tumeur du voile du palais dont la reproduction n'avait pas eu lieu huit ans plus tard; l'examen histologique, fuit par Ch. Robin, démontra la nature glandulaire du néoplasme. Depuis lors, les faits se sont multipliés et, pendant quelifue temps, toutes les tumeurs bénignes furent regardées comme des hypertrophies glandulaires ou des adénomes vrais. En 187-i, une tumeur du voile da palais, désignée par Dcspr^s sous le nom d'adénome kystique, fut reconnue par Coyne être un sarcome glandulaire et, par une réaction assez naturelle à Tesprit humain, on a, dès lors, réduit de plus en plus le r6le de l'adénome au profildes lésions sarcomateuses, dont les variétés sont presque inGnies. On a beaucoup discuté sur le plus ou moins de fréquence de l'un ou de l'autre de ces néoplasmes. Il a fallu même, dans bien des cas, laisser le diagnostic incertain et, sous le nom d'adéno-sarconie, on a ran^^é des tumeurs d'une classification difticilc. Ces questions, purement histolo^'iques, sont assurément très-intéressaiites. Mais, au point de vue clinique, leur importance a été singulièrement exagérée, comme nons le verrons dans la description sommaire des diverses tumeurs de la région da [»alais.

a. Kyates. Les kystes palatins sont très-rares. Saucerotte (de Lunéville) a l)nblié dans la Gazette médicale de Paris (1856, p. 415) un cas jusqu'à ce jour unique de kyste séreux du palais, observé sur une femme de trente ans. U tumeur, du volume d'un demi-œuf de pigeon, s'étendait sur la moitié droite de i'os palaliu qui clail v\é^Y\m& ^^xt Y^.VnsV^*, ^lle était recouverte par la muqueuse

PALAIS (YOUTE ET YOILE DU) (pâthologii). 719

d*une cokNration normale. Une ponction, faite avec un trocart fin, donna issue à delà sërosilé jaunâtre. Après Tavoir vidé, on fit dans Fintérieur du kyste une injection d*eau pure, suivie d'une injection par parties égales d eau et de teinture d'iode, additionnée d*iodure de potassium en quantité sufQsante |K)ur faciliter la dissolution. La guérison complète fut le résultat de cette petite opération. Longtemps avant, Gruveilhier {Essai sur Vanat. pathoL^ 1816, t. I, p. 520) aTait constaté, cliez une femme, Texistence d'une tumeur de la voûte palatine, qa'on disait être un abcès et qui donna au lieu de pus une matière blanchâtre, d'apparence mélicérique. C'était probablement un kysle muqueux et non un kyste purulent, suite d*abcès dentaire, comme Gruveilhier parait disposé à le crmre.

Dans un cas récemment observé par le docteur Ad. Henrot (Union méd. du Nord-Est /]\ï'\\\ei 1880, p. 27), la tumeur siégeant sur la voûte palatine fut enlevée par énucléation plutôt que par une dissection minutieuse. Le contenu était celui qu*on rencontre dans les kystes sébacés. Malheureusement Texamen histologique n'a pu être fait, et le malade n*a pas été revu depuis l'opération. Le docteur Ad. Henrot diagnostiqua un kyste sébacé, bien qu'il sût que, normalemmit, la muqueuse palatine ne contient pas de glandes sébacées. Il me semble que le kyste peut fort bien s'être développé aux dépens des glandules salivaires, si nombreuses dans la région. Je dois dire que le diagnostic du docteur Henrot ne fut admis qu'avec réserves par le docteur Lévéque, qui avait vu succomber rapidement à la généralisation de tumeui*s sarcomateuses un malade au(|iiel il venait d'enlever à la fesse une tumeur dont le contenu était constitué par des matières graisseuses ressemblant à du riz cuit. Avant et après l'opiTation, il avait diagnostiqué un kysle sébacé, et pourtant ce devait être un sarcome kystique. Aucune analogie ne me parait exister entre les deux cas, car le malade du docteur Lévéque avait plusieui's tumeurs cutanées, tandis que celui du docteur Henrot ne portait d'autres lésions que sou kyste de la voûte palatine.

Des tumeurs kystiques peuvent aussi se développer (lendant la vie intrautérine. D'après Guyon et Thieny (Arch, de physiol., 1860), ciU's pr Gomil et Ranvier (loc. cil , p. 759). de petits kystes existent fréquemment t^ur la muqueuse de la voûte palatine des nouveau-nés. Us sont constitués f)ar de petits grains blanchâtres, arrondis, contenant une grande quantité de cellules épithéliales aplaties, lamelleuses, semblables à celles de la boudic. L'ob!»ervation suiTanle, recueillie par Glérault, interne des hôpitaux (UuUet. de la Soc. anal, deParis^ 1874, p. 584 , est relative à une tumeur congénitale très-remarquable de h voûte palatine. In enfant né à terme, dans de bonnes conditions, présenta des symptômes alarmants d'asphyxie. On re4:oiniut qu'il avait U Imuche remplie par une tumeur volumineuse, dont le pédicule s'implantait sur la partie postérieure de la voûte palatine. Le voile du palais était divisé dans sa partie postérieure et sur la ligne médiane, mais la division n'arrivait pas jusqu'au pédicule, dont la séparait une distance d'au moins 1 centimètre. iAt dernier était inséré sur la ligne médiane, et, à ce niveau, on sr;ntail sur la voûte osseuse une sorte de gouttière, due probablement à un arrêt d*i dévelop)>em«?nt des os palatins, sans qu'il y eût ni perforation de la voûte, ni aucun autre vice de conformation. La tumeur allon^zéeet plu?» \ Aamiwtki^ que la langue de Tenfaut faisait saillie entre les lèvres. L'asphyiie étant imminent^;, il fallut intervenir. La ligature fut essayée, mais il fallut y renoncer pour rec^iurir au biniou ri, au naoven duquel on sectionna facilement le pédicule au ra> de l'os, il n'v ewV. y^

730 PALAIS (TOUTE ET YOILE DU) (patholocib).

d*hëmoiThagie et la guérison était complète en quelques jours. La tumeur était bilobée à sa partie inférieure, couverte de poils soyeux, aplatie d'avant en arrièi*e, mesurant 15 millimètres d'épaisseur, 60 millimètres de largeur et autant de hauteur. Le pédicule avait aussi i5 millimètres d'épaisseur et 10 millimètres de hauteur. L*examen histologiqne permit de reconnaître que la tumeur était formée par une enveloppe identique à la peau, recouverte de petits poils trèsnombreux et contenant de volumineuses glandes sébacées; ré|>aissear du derme était très-considérable. La masse centrale était formée par du tissu cellulo-adipeux, en tout analogue au tissu cellulaire sous-cutané, mais on y voyait, isolées ou réunies en faisceaux, de nombreuses fibres musculaires striéêi. L*auleiir s'étonne avec raison de la présence de fibres musculaires striées dans une région où on n'en observe pas à l'état normal. Il se demande si c'était une tamear cutanée provenant de l'os incisif, des fosses nasales ou du voile du palais. Ces deux dernières hypothèses ne lui paraissent pas admissibles, car la tumeur n'avait aucune connexion soit avec la cavité nasale dont la séparait la voûte osseuse, soit avec le voile du palais dont la division s'arrêtait en arrière â pins d'un centimètre du point d'insertion de son pédicule. Reste l'origine aux dépens de Jos incisif, qui ne me parait pas plus acceptable que les deux autres, vo le siège si reculé de la tumeur. Ce fait n'en reste pas moins un exemple remarquable et peut-être unique de tumeur dermoîde congénitale de la voûte palatine.

Au voile du palais, un kyste dermoîde par hétérotopie fœtale a été observé en 1867 par le docteur Legroux {Ballet, de la Soc. aita(., i867, p. 10) sur un enfant nouveau-né qui présentait une gène très-grande de la respiration et une teinte asphyxique très-prononcée. On trouva sur le pilier antëiîeur droit du voile du palais une tumeur obstruant en partie l'isthme du gosier. Cette tumeur sphérique avait le volume d'une petite pomme d'api, et adhérait au pilier par on pédicule assez large. L'extirpation en fut faite aussitôt par A. Uichard. L'examen de la tumeur permit de reconnaître qu'elle était constituée eu grande partie par de la graisse contenue dans les mailles d'une trame fibreuse. Au milieu de ces pelotons adipeux, on sentait des noyaux d'induration formés par de petites masst s cartilagineuses dont quelques-unes présentaient un point d'ossification. Au centre de la tumeur existait une cavité renfermant un liquide ûlant, visqueux, incolore et inodore. La capacité du kyste était celle d'une forte noisette; il était tapissé par une membrane revêtue d'épiderme, d'un léger duvet et ressemblant eu tout à la peau du nouveau-né. On y trouva des glandes sébacées* des gbndes siidoripares, du tissu élastique et du tissu lamineux. Des vaisseaux, en petit nombre, parcouraient Tépaisseur de la tumeur. On n'y trouvait point de nerfs. D'après Legroux, il faut rapporter à la sécrétion des glandes le liquide contenu dans le kybte. Quoi qu'il en soit, c'est un exemple d'hétérotopie fœtale, à tonne de kyste dermoîde, qu'on doit, d'après la classification de Lebert, ranger dans les kystes dermoïdes profonds, non ovariens, qui se rencontrent dans diflérentes régions, et très-rarement à l'isthme du gosier.

b. Fibromes. Les fibromes ou tumeurs fibreusesproprement dites sont assez rares au palais. Les trois cas donnés comme tels par Parmentier (Gaz. méd, de Paris, 1856), et empruntés à Botol [Joum. de méd. de Roux, t. XXXVI, p. 259), à Anstlin (Journal de méd, de Vandermonde, t. XIII, p. 445) et à Tamicr (Traité des malad, de la bouche^ t. I, p. 417), se rapportent vraisemblablement à des tumeurs d'une auti*e nature (enchondrome, adénome et sarcome). Le fait d'Élie Politis (Gaz. méd, de Paris, 1857, p. 76) pourrait être rangé plutôt

PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 7Si

dans les ostéo-ohondromes, car la tumeur était osseuse en quelques points. Il n*en est pas de même de celui publié par Panas, et relatif à des tumeurs fibreuses multiples (BiUleL de la Soc, de chir.j mars 1867). Ce fait présente ceci de particulier, qu'il fallut procéder à la résection du maxillaire supérieur, à cause de la propagation d*une des trois tumeurs fibreuses jusque dans le sinus maxillaire. Après leur ablation, ces tumeurs furent regardées par d*éminents chirurgiens comme essentiellement malignes, et de par le microscope on en annonça la pro« chaîne récidive. Pourtant, trois ans après, Panas présentait à la Société de chirurgie son malade, dont Tétat général était aussi satisfaisant que possible, et dont la perte de substance était masquée par un appareil protliétique [Bidlet. de la Soe. chir.^ 1870, t. 11, p. 101). Peut-être faut-il ranger aussi parmi les fibromes une tumeur dure, inégale, grosse comme une noix muscade, présentant Taspect d'une tumeur cancéi'euse, sans adhérences avec les parties voisines, qui fut énucléée très-facilement par Marjolin, après qu*on eut en vain essayé Tiodurc de potassium (Bullet. de la Soc, de chir., t. XX, 18 mars 1851, p. 19). Un cas récent et authentique a été relaté en 1878 dans le Lyon médical (t. YIIl, p. 81> par Sabatier, interne des hôpitaux. Il se rapporte à un homme de trente-deux ans environ, qui fut opéré par Desgranges, le 10 janvier 1878, d'une tumeur considérable du voile du palais, faisant saillie dans la région sous-maxillaire gauche et refoulant le voile en avant et en bas. Depuis trois ans que la maladie avait débuté, la douleur était presque nulle ; la muqueuse était intacte ; il n'y avait pas d'engorgements ganglionnaires ; tout se réduisait à des troubles fonctionnels déjà très-accusés. Après avoir pratiqué une seule section du maxillaire inférieur pour rendre mobile la moitié gauche de cet os, on put facilement énucléer la tumeur. Cielle-ci, de consistance fibreuse, du poids de 200 grammes, était entourée d'une coque fibreuse très-nette; le tissu criait sous le scalpel. Elle était constituée par du tissu fibreux mêlé à de très-nombreuses fibres élastiques. On rencontrait cà et là des vacuoles plus ou moins étendues, tapissées d'un épithëlium pavimenleux, véritables culs-de-sac glandulaires, considérablement distendus. En somme, le tissu fibreux dominait. J'ai rapporté avec quelques détails cette observation, parce qu'on y trouve réunis tous les symptômes de cet ordre de tumeurs (marche lente, indolence, intégrité de la muqueuse, absence d'adénite cervicale, état général excellent, âge peu avancé du sujet, etc.), symptômes qui permettent de ranger les fibromes au nombre des tumeurs bénignes.

c. Myxomes. Les myxomes de la région palatine sont assez rares. Un fuit rapporté par Th. Bryand (Arch. de Schmidt, 1865, t. XCVIl, p. 190), dans lequel une tumeur formée de villosités transparentes, semblables aux polypes muqueux, recouvrait tout le voile du palais, est plutôt un exemple de tumeur maligne, car, malgré l'extirpation et la cautérisation avec l'acide nitrique, la lésion récidiva, les ganglions du cou s'engorgèrent et le malade mourut un au après la première apparition de la tumeur, qui présentait la structure des tumeurs fibro-cellulaires. C'était donc un sarcome.

Un vrai myxome a été observé par Tliaon, interne des hôpitaux, dans le service de Verneuil, en juin 1872 (Bull, de la Soc. atiai, de Paris, 1872, p. 43). Il siégeait sur le côté droit du voile du palais et faisait saillie dans larrière-cavité des fosses nasales de ce côté. Son volume était celui d'une forte noix, sa consijtance ferme et uniforme ; pas d'adhérences soit avec les parties profondes, soit avec la muqueuse normale; pas d'engorgements ganglionnaires cervicaux. Cette lumeur indolente avait mis plus de six ans à se développer. Une iad%\û\i ^m\\^

DIGT. uic. 2* B. XIX. KS

7^ PiLAIS (TOUTE ET VOILE DD) (pathologie).

faite sur la partie la plus saillante du voile du palais permit de la décoller arec la spatule et de Teolever en entier, sans la moindre hémorrfaagie. Les résultats de ropération furent aussi satisfaisants que possible.

L'examen anatomique démontra que les couches périphériques grisesde la tomear étaient formées de glandules salivaires normales; la totalité, de couleur jaunâtre, était formée d*un stroma composé de vésicules adipeuses d'assez grandes dimensions contenant un noyau appliqué sur leurs parois; ces vésicules étaient logées dans un tissu moqueux formé de cellules étoilées et d'une substance intercellnlaire, ayant les caractères de la mucine. Dans ce stroma couraient de toutes parts les lobules des glandes salivaires palatines hypertrophiées, formées d'épithébom, passant sur quelques points à l'état de dégénérescence muqueuse. Celait un vrai myxome lipomateux analogue à ceux qui se développent si fréquenunent dans la glande parotide.

Dans une autre circonstance, on trouva au sein de la tumeur myxomateuse des vacuoles remplies de sani;. Ce dernier fait observé à la consultation de b Charité, chez Gosselin, en 1876, est intéressant à cause des résultats funestes d'une intervention d'ordinaire insignifiante. Le malade, ^é de soixante-huit ans environ, portail à l'arrière-gorge une tumeur fluctuante qui refoulait en avant le pilier antérieur gauche du voile du palais et faisait saillie sur la ligne médiane, de manière à rétrécir notablement l'isthme du gosier. L'état général était excellent : pas de fièvre; pas de ganglions engorgés. La gène due i la présence de la tumeur remontait à trois mois à peine, bien que celle-ci fût manifestement plus aucieime. Une petite incision faite au centre de la partie fluctuante donna issae i du sang et le malade cracha deux caillots d'aspect gélatineux. Le soir i cinq heures, il se plaignit d'un peu de gène de la respiration; à huit heures, il fut pris d'un accès de suffocation et mourut avant qu'on eût pu intervenir. A l'uutopsie, on ne trouva pour expliquer la suffocation qu'un peu d'oedème de la paroi gauciic du pharynx et un léger boursoufflement du repli aryténo-épiglottique gauche. Ces lésions, probablement plus accusées durant la vie, deraient avoir produit Taccès si rapidement mortel. La tumeur était située au dehors et au-dessus de Tamygdaie gauche, accolée à la face profonde du paquet vasculo-nerveux, qui conlieul les carotides et les jugulaires, dont il eût été facile de l'isoler par éuucléation ; à la coupe on constata des masses d'apparence colloïde, faciles à séparer de l'enveloppe, et au centre un caillot mou, récent, couleur groseille, analogue à ceux que le malade avait rendus après l'incision. Après durcissement dans la gomme et Talcool et coloration au picro-carm/nate. on reconnut à l'examen microscopique de grandes cellules étoilées, k noyau fortement coloré par le carminale; ailleurs du tissu muqueux en voie de prolifération, des cellules embryonnaires formant des îlots étendus. De nombreux espaces entourés de cellules jaunes, rondes ou fusiformes, étaient remplis de substance muqueuse. En didérents points, les cellules étaient détruites et à l'état de substance muqueuse. Partout existaient des fibres élastiques, plus nombreuses en certains points. Des cellules adipeuses, isolées ou par groupes de trois ou quatre, enveloppaient des faisceaux de tissu conjonctif, au milieu desquels étaient des faisceaux de fibres élastiques. Â la périphérie, on voyait des faisceaux formés par des cellules fusiformes, et contenant en quelques points dans leur paroi des fibres élastiques. Au milieu, dans les espaces muqueux, s'étaient produites des hémorrhagies ; en différents endroits persistait le pigment Iguin. Houtard-Hartin, en rapportant cette observation» désigne la tumeur sous

PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 733

le nom mérité de myxome hémorrhagique sans chondroplasles. Il la rapproche des tumeurs du même genre décrites par Yirchow {PathoL des tumeurs^ t. I, p. 418) et qui proviennent d*endroits oh préexistent d*épaisse8 couches de graisse ou des masses très-làches de tissu conjonctif.

D*aprës Houel, elle se rapporte aux tumeurs adénoïdes du voile du palais que Nélaton a décrites en les rapprochant des tumeurs adënoïdes du sein. Cette opinion me parait difficile à justifier de par le microscope.

Les tumeurs myxomateuses de ce volume sont rares. Beaucoup plus fréquemment, on trouve au voile du palais, de préférence à la voûte, de ))etits polypes muqueux, analogues i ceux qui se développent sur tous les points de la muqueuse des fosses nasales. Us ont souvent leur point de départ sur la paroi postérosupérieure du voile, où ils ne peuvent être reconnus que par Texamen rhinoscopiqne. D'autres sont implantés sur le bord libre du voile ou sur la luette, par un pédicule étroit et assez long pour qu*on puisse en faire Tarrachement ou la section. Ils ne donnent lieu qu'aux symptômes ordinaires d'irritation de Tarrièregorge par un corps étranger mobile, ou aux troubles fonctionnels occasionnés par les tnmeurs bénignes d'un petit volume.

d. Adénomes. Les adénomes constitués par de véritables hypertrophies glandulaires sont aussi connus sous le nom de tumeurs adénoïdes. Bien étudiés depuis une trentaine d*années environ, ils sont relativement fréquents dans la région palatine, beaucoup plus au voile qu'à la voûte. Nélaton reconnut le premier, en 1847 et en 1851, la nature glandulaire de ces tumeurs, sur lesquelles Michon attira plus particulièrement l'attention de la Société de chirurgie, en 1852. A partir de cette époque, on cmt pouvoir rattacher à des hypertrophies glandulaires toutes les tumeurs bénignes développées dans cette région. Hais, comme je l'ai déjà dit, Coyne, examinant une tumeur enlevée en 1874 par Desprès et désignée par lui sous le nom d'adénome kystique, y reconnut la présence d'éléments d'un autre genre. D'après ses conclusions, dont le retenlisgemeat fut très-grand, la tumeur n*était pas un adénome, malgré son origine dans une glande ; elle méritait le nom de sarcome glandulaire ; elle avait débuté par un fibrome, suivant la règle, et pris plus tard seulement le caractère sarcooiateux. Python (Thèses de Paris, 1875), grand partisan de la nature adénoïde de ces tumeurs, essaya de démontrer que ce fait n'était qu'une exception, mais de nouvelles observations ont été publiées et les cas d'adéno sarcome et de smome vrai sont aujourd'hui assez nombreux pour mériter une description spéciale.

Les tumeurs adénoïdes proprement dites sont plus fréquentes au voile du palais, ou du moins elles prennent plus souvent naissance sur le voile et n'envahissent que tardivement la voûte palatine. Mon collègue et ami le docteur Grynfeitt a communiqué à Barrière (Thèses de Montpellier, 1878) une intéressante observation, relative à une tumeur bénigne, qu*il regarde comme une hypertrophie glandulaire, dont l'origine eut lieu sur la voûte même du palais. Ordinairement, les adénomes vrais se développent aux dépens des glandes de la face inférieure et latérale du voile palatin; les cas où ils paraissent s'être formés aux dépens des glandes de la muqueuse qui tapisse la face supérieure sont exceptionnels. On les trouve presque toujours à droite ou à gauche de la luette, là où l'appareil glandulaire est si développé; jamais, dès le début, sur la ligne médiane, bien qu'ils puissent l'atteindre ou même la dépasser à la longue, de manière à envahir toute la surface du voile.

724 PALilS (TOUTE BT TOILE DO) (pathologib).

Les causes de ces tumeurs sont inconnues. Le sexe, le tempérament, liooostituUon la profession, partissent sans influences sur elles. Jusqu'à présent, on ne les a observées qu*à partir de Tadolescence. Leur marche est lente et pour ainsi dire insidieuse. Peu douloureuses au début, elles jie sont soupçonnées que lorsqu'elles ont atteint des dimensions suffisantes pour qu'il en résulte des troubles fonctionnels assez sérieux. Leur volume est variable d'une noisette ï un œuf de poule et même davantage. Dans un cas où le défaut d'exameo histologique laisse des doutes sur la nature de la tumeur, celle-ci occupait la moitié gauche du voile du palais, faisant saillie à la fois dans le pharynx et derrière la brauclie montante du maxillaire inférieur. Pour pouvoir en faire Ténodéation, il iallut pratiquer une incision cutanée en ce dernier point et une sur fat muqueuse du voile. L*incision cutanée permit au doigt de refouler la tumeor à travers Tincision de la muqueuse et rendit son énacléation d'autant plus facile, qu'elle était sans adhérences avec les tissus voisins. Mais son volame était tel qu'il fut difficile de la faire passer entière à travers les arcades dentaires {Sl-Thomas's Hosp. Rrpori, iSli, p. 55j. Des dimensions aossi considérables sont exceptionnelles pour Tadénome.

Les li\|>ertropliies ^glandulaires de la région palatine présentent, an point de vue anatomo-patbologique, des caractères analogues à ceux des tameuri adénoïdes de la parotide ou du sein. Elles sont enveloppées d'une coque fibreuse qui les enlvste et les isole des tissus voisins. Des faisceaux de tisso oonjoncûf et de fibres élastiques, parfois assez nombreux pour leur donner Tapparence des fibromes, les séparent en lobes plus ou moins volumineux. Au centre, oo retrouve l'aspect et la texture des glandes salivaires. D'après Ch. Robin, h masse de la tumeur est constituée par les éléments suivants : culs-de-sac glandulaires h}(^rtrophiés. remplis de leur épithéiium nucléaire; cellules épithéliales libres ou en plaques agrégées: libres de tissu conjonctif et fibres élastiques; vaisseaux à la surface; quelquefois, mais rarement, petits calculs formés de sels calcjîi-es. l>e la rrt^nce de ces éléments épithéliauxetde leur prolifération hyperplasique au sein d*une tumeur on ne doit pas se hâter de conclure que celle^i est un jJéiionie \rai. car, suivant la remarque de Comil et Ranvier (loc. cit., p. 2lUi, toute lu'oforniation portant sur le stroma d*une glande s'accompagne d'une multipllcalion des cellules épitbéliales des culs-de-sac et des tubes excréteurs, mais ces cellules subissent tôt au tard la dégénérescence graisseuse et colloïde: alors le tissu principal, enchondrome, sarcome, etc., devient de plos eu plus prédominant. Lorsque les tumeurs récidivent ou lorsqu'elles se géaénlisent, lt?s u<)uveaux néoplasmes ne contiennent plus de glandes, preuve évidente que riiypertro|>hie glandulaire n'était qu'un fait accessoire.

Les tumeurs adénoïdes du voile du palais se présentent parfcHS sous une forme un \^\i ditTérente. C'est ainsi que, dans un cas provenant du service de Desno^, r.ornil et Ranvier [loc. cit., p. 759' ont vu le voile du palais présenter une épaisseur qui n'était pas moindre d'un centimètre. Les glandes hypertrophiées avaient consenéleur forme générale; leurs culs-de-sac asseï gros étaient tapissés de cellules cylindnMroniques, à large extrémité tournée du côté des parois des culs-de-sac. Ces cellules étaient claires et possédaient la même ^tructu^e que colles des glandes salivaires. Les tumeurs inuoRibrables étaient donc formées par une liy|iertrophie simple des glandes acineubes de la région s'ou\Tant par l'intermédiaire de leurs conduits à la surface de la muqueuse, ie à Tétai pU\s\o\og\(\\ie.

PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (patholooii). 725

Les symptômes subjectifs ii*ont rien de spécial : ce sont des troubles fonctionnels dus à la présence de la tumeur qui remplit Toffice de corps étranger. Par Texamen direct, on constate une voussure et une déformation du voile du palais, soulevé par une tumeur arrondie, bosselée, dure, n*o(Trant pas de traces de fluctuation, comme certains myxomes ou lipomes, sans adhérences avec la muqueuse et pouvant empiéter soit dans le pharynx, soit sur la voûte palatine. La base est large et sessile. Comme dans la plupart des tumeurs bénignes, on ne rencontre pas de ganglions engorgés cervicaux, signe important pour le diagnostic différentiel d'avec les sarcomes. La lésion n'a pas ou presque pas de retentissement général; les douleurs spontanées sont nulles ; en un mot, tous les symptômes sont dus à la présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse qui rétrécit l'isthme du gosier, gène d'une manière parfois notable la respiration et la déglutition et produit le nasonnement de la voix.

Le diagnostic est souvent entouré de difficultés sur lesquelles je me réserve d'attirer l'attention dans un paragraphe spécial.

Le pronostic est essentiellement bénin, car le néoplasme ne se généralise pas. et n'a aucune tendance soit à l'ulcération, soit à la récidive.

La gnérison ne pouvant survenir d'une manière spontanée, il convient d'enlever les adénomes aussitôt que faire se peut. Si on attend qu*ils aient acquis un développement considérable, leur volume rend Topération à la fois plus difScile et plus dangereuse. Dans la généralité des cas, l'énucléation se fait sans peine, par une simple incision sur la muqueuse dont la tumeur est recouverte.

e. Lipomes. Dans la plupart des myxomes, l'élément graisseux entre pour une large part dans la constitution du néoplasme; quelquefois, mais rarement, la tumeur tout entière est formée par de la graisse.

Ott, dans sa thèse (Thèses de Paris, 1880), rapporte deux cas devrais lipomes développés l'un sur la voûte, Tautre sur le voile du palais. Dans le premier, observé par Richet sur un vieillard de quatre-vingt-deux ans, Tisthme pharyngien était complètement rempli par une tumeur oblongue s'étendant des insertions du Toile palatin jusqu'à la base de la langue et ne laissant à droite qu'un étroit intervalle entre elle et le pilier antérieur; la tumeur était molle, comme pâteuse, d*mie coloration jaunâtre, facile à constater à travers la muqueuse amincie dont elle était recouverte. £n passant le doigt entre sa face postérieure et la paroi du pharynx, on s'assurait sans peine qu'elle était bien développée dans Tépaisseur du voile, plus près de la face antérieure que de la face postérieure, et qu'elle n'avait contracté aucune adhérence ni avec le pharynx, ni avec les piliers. Le diagnostic porté fut celui de tumeur graisseuse. Par une incision verticale on divisa la muqueuse depuis Tinsertion du voile jusqu'à son bord libre; la tnmeur dépourvue d'adhérences fut très-facilement diss^^quée. En quelques jours, la réunion eut lieu, sans qu'on eût mis des points de suture. La tumeur du volume d*un gros œuf de poule, de coloration jaunâtre, molle, comme pâteuse, était entièrement formée par du tissu graisseux, finement granulé et offrant une consistance pâteuse, partout la même. C'était évidemment un vrai lipome.

L'autre tumeur a été observée par Cartaz, sur la voûte palatine, chez un jeune homme de dix-huit ans. Elle s'étendait de l'insertion du voile du palais intact à 3 centimètres de l'arcade alvéolaire du côté gauche, repoussant un peu la luette à droite; elle était indolore, bilobée, du volume d'un gros œuf de poule, d'une consistance molle, allant jusqu'à la fluctuation. On ne pouvait refouler la partie ramoUie d'un lobe à l'autre. Les symptômes étaient ceux. ioL

736 PALAIS (TOUTE ET TOILE DU) (PATiOLOtii).

tumeurs bénignes. L*ënucléation (ut très-facile et rexamen faistologique démontra la présence exclusive du tissu graisseux.

Ces deux faits suflisent à donner une idée très-exacte de ces tumeurs rares sur lesquelles il me paraît inutile d'insister.

f. Tumeurs sanguines. On observe à la région du palais des tumeurs anévrysraalcs et des tumeurs sanguines érectiles, bien différâtes les unes des autres à tous les points de vue.

\^ Anévrysmes. Les artères palatines postérieures sont les seules sur le trajet desquelles on ait vu se développer des tumeurs anévrysmales. Il en existe dans la science deux cas, dus Tun au docteur Teirling {Gaz. méd. de Paris, 1856, p. 345), et l'autre à S. Gross (de Philadelphie) {Sysl. of Surgery,\o\. 3). Dans l'un et l'autre cas, la tumeur molle et rénitente, à pulsations isochrones à celles du pouls, offrait des mouvements évidents d'expansion et de resserrement ; celle de Teirling s'affaisait et même disparaissait complètement sous une pression légère. L'anévrysmc observé par S. Gross était survenu à la suite d'oD coup de couteau ; l'autre s'était développé sans cause appréciable. Un troisième cas a été observé, à l'hôpital Saint-Éloi. par le professeur Dubrucil, dans les salles de la clinique chirurgicale. La tumeur peu volumineuse, fluctuante, à pulsations isochromes aux battements du pouls, partiellement réductible, avait son siège sur le côté gauche de la voûte palatine, au-dessus de l'arcade alréolaire. On ne savait à quelle cause la rattacher. Dubrueil diagnostiqua un anévrysme de Vartèrc palatine postérieure, bien que le docteur Paulet, à l'examen duquel le malade fut soumis, crût plutôt à l'existence d'une tumeur érectile. La guérison fut rapidement obtenue, au moyen d'injections de perchlorure de fer. On s'explique li rareté de ces tumeurs par la situation profonde de l'artère, bien protégée contre la plupart des violences extérieures. Il est difficile de regarder comme un exemple d'anévrysme de Tarière palatine antérieure l'observation de Castle (extrait de the Lancet, in Gaz. méd. de Paris, 1851, p. 789), relative à une tumeur développée sur le palais, sous le bord de la plaque d'or où étaient fixées les dents artiticiêlles destinées à compléter la mâchoire supérieure. La tumeur du volume d*un petit pois n offrait pas de pulsations; son apparence était celle d'un kyste. Au moment où on l'excisa d'un coup de ciseaux courbes, un flot de sang remplit la bouche et l'arrièi-e-gorge ; il s'échappait par jets et fut arrêté par la compression. Casllc croit à l'existence d'un anévrysme de l'artère palatine antérieure, déviée de sa |H>sition normale, c'est-à-dire portée en arrière, le trou incisif occupant le mi heu des os palatins. 11 faudrait pour faire accepter ce diagnostic démontrer qu'une pareille anomalie a véritablement eu lieu dans ce cas.

Dans le même numéro de la Gazette médicale de Paris est relatée une observation de Herapath {the Lancet, 2^ semestre, 1850), relative à une tumeur prise pour un abcès et sur laquelle on porta le bistouri. Du sang sortit à flots et par jets saccadés, en quantité telle que les jours du malade eussent été en danger, si la tumeur n'avait eu son siège à la partie antérieure du palais. Du reste, le docteur Herapath n'affirme pas avoir eu affaire à un anévrysme de l'artère palatine antérieure. Peut-être était-ce une tumeur érectile de cette région.

Quoi (]u'il en soit, le diagnostic n'est pas difficile, à cause des pulsations isochrones à celles du pouls et de la réductibilité plus ou moins complète des anévrysmes. On pourrait à la rigueur hésiter un instant, si l'on se trouvait en présence d'une tumeur pulsatile, faisant saillie dans la bouche à travers la voûte n^latine perforée et dépendant d*un polype naso-pharyngien. Hais dans un cas de

PALAIS (TOUTE ET TOILE DU) (fatrolocib). 7S7

ce genre observe par Panas (Bull, de la Soc. anat. de Paris^ 1872, p. S45) le développement du polype dans tous les sens était assez considérable pour rendre toute erreur impossible, et il en serait certainement de même dans les cas analogues.

On n'a observé jusqu'ici aucun cas d'anévrysme de l'artère palatine ascendante, branche de la faciale, qui se distribue dans le voile du palais. Le siège profond de la tumeur rendrait le diagnostic très-difficile et l'ouverture du sac s'accompagnerait peut-être d'une hémorrhagie très-grave, de nature à nécessiter la ligature de l'une des carotides.

Malgré la nature de ces tumeurs, leur petit volume et leur siège en rendent l'extraction facile. Du reste, on peut, comme Teirling, détruire l'anévrysme par le fer rouge ou bien imiter S. Gross et recourir à la méthode ancienne par ouverture du sac et l'ouverture des deux bouts du vaisseau. L'un et l'autre de ces procédés ont réussi, mais celui de S. Gross me parait d'une exécution assez délicate, à cause de l'exiguïté du calibre de l'artère anévrysmatique. Le fait de Dubrueil prouve qu'on peut avec succès avoir recours, dans des cas de ce genre, aux injections de perchlorure de fer.

2^ Tumeurs e'reclUes. Elles ne s'observent qu'à la voûte palatine, et Fano, dans sa Thèse de concours, en a réuni 8 cas, au nombre desquels figure celui déjà cité de Gastle. La plupart semblent devoir être rattachées à des tumeurs veineuses; une seule observée par Vidal parait être une tumeur fongueuse sanguine avec prédominance de l'élément vasculaire artériel. Les causes en sont variables. Dans un cas (Scarpa, Opusctdes de chirurgie, vol. 2) la tumeur variqueuse du volume d'une châtaigne existait dès le bas âge; peut-être même était-elle congénitale, comme le pense Scarpa? Spence Bâte {Americ Journal of dental science^ 1855, p. 150) et Jourdain {Mal. de la bouche, t. I, p. 437) ont cru pouvoir rattacher ces tumeurs à des lésions dentaires. L'adaptation d'une pièce artificielle a paru quelquefois en favoriser le développement. Delabarre a incriminé l'ingestion d'une glace prise en ayant très-chaud. Hais on peut dire que le plus souvent les causes sont restées inconnues.

Le siège habituel des tumeurs érectiies est sur la voûte palatine, soit à droite, soit à gauche, soit au niveau du trou incisif. Dans un seul cas, observé par Vidal, en 1844 (Traite.de path, ext., 4« édit., t. III, p. 502), la tumeur occupait toute la portion dure et molle du palais, mais elle avait manifestement débuté, douze ans auparavant, sur la voûte palatine.

Je laisse à dessein de côté la tumeur sanguine d'origine traumatique (staphyiématome) observée par le docteur Pauli sur la luette, et qui n'est due qu'à un ^panchement de sang sous la muqueuse, de même que le développement variqueux des vaisseaux de cet appendice, signalé par Ancelon. Je dois dire pourtant que le docteur Bium a observé à l'hôpital Beaujon (Ott, loc. cit., p. 50) une tumeur érectile de la luette, constituée par une masse violacée, lobulëe, variqueuse sur quelques points, ayant 3 centimètres de longueur. Bide, iuteme des hôpitaux, a donné dans les Annale» des maladies de F oreille et du larynx (t. m, 1877, p. 266) une observation très-intéressante d'angiome caverneux de la luette. Get or^^anc était remplacé par une tumeur mûriforme, ayant un pédicule de 2 millimètres 1/2 de longueur. Les mamelons, de teinte bleuâtre, les uns spluTiques, les autres coniques, ('taient séparés par de3 sillons plus ou moins profonds. La tumeur mobile n'offrait ni battements, ni mouvements d'expansion. Elle donnait lieu à des symptômes fonctionnels sans gravité. Elle fut sectionna

7M PALAIS (fOCTE ET VOILE DU) (fâtbolo«ib).

ao moyen d*une anse de plaline. chaaflée an rooge par le courant galvamqoe d*nn appareil de Trooré. La section faite au ras dn l>ord libre du voile ne pn>duisit pas d'hémorriiagie et la guérison fnt rapidement obtenue. La tameor mesurait 5 centimètres de lon^oieur et pesait 28 décigraromes. Hayem reeomat l'existence d'un angiome caTemenx sans prolifération des éléments glandolaîies sous-muqueux. Ces cas sont rares et n'ont par suite qu'une importance seomdaire.

Le Tolume des tumeurs érectiles de la route palatine varie d*ua foh à âne chatai^oie et même datantage, puisque dans un fait observé par Lèoalard ISchwùiCs Jarbudi,^ 1859, p. 210) chei un garpon de douze ans, la tiunear remplissait toute la bouche* lorsque celle-ci était famée.

Les symptômes sont ceux des tumeurs bénignes. Dans certains cas, oo a pu constater une v^sculansation plus grande et une coloration noirâtre, Tiolaoée, de la tumeur, tout à fait caractéristiques. Qieiles malades de Vidal et deDelabarre, la fluctuation était évidente et de nature à induire en erreur; chez les antres, h consistance ét;iit celle d'une tumeur solide plus ou moins résistante.

De cet exposé rapide des symptômes notés dans les rares observations coonaes il est permis de conclure que le diagnostic doit être parfois enlooré de difUcuUés, La fluctuation surtout peut (aire croire à l'existence d'un abcès développe d'une manière insidieuse.

Le traitement consiste dans l'ablation de la tumeur, ao moven de l'instmment tranchant, ou dans sa destruction, soit par la ligature, soit par les caustiques. Si on se sert du bistouri, il faut se tenir en garde contre l'hémorrhagie toujours considérable et arrêter le sang par quelqu'un des nombreux procédés connus. La compression est en général très«elGcace k cause de la résistance du plan sur le«|uel s'est développée la tumeur. On peut l'eflcctner au moyen de tampons de chaipie maintenus en place par les doigts d'un aide, ou se servir d'un appareil compresseur qu'il e<t facile d'imaginer ex temporanément. Ou peut aussi recourir aux agents hémostatiques, tels ({ue l'eau de Léchelle, le perchlorure de fer ou le cautère actuel. Ûuel que soit le moyeu mis en usage, la guérison ne se fait pas attendre. La récidive n'a été signalée qu'une fois dans le fait de Spence Bâte.

g. Enckoniirumes. Les enchondromes de la voûte palatine sont rares, i. Fox (the natural Bistory and diseases of the human Teeth) dit en avoir vu un cas chci une demoiselle, qui fut opérée par Abemethy. Warner, cité par Jourdain \loc. cit.. t. 1, p. 4^7 1. extirpa chez un homme, âgé de trente ans, une rolumneust' tumeur, occupant tout le palais, devenue si grosse, que le sujet ne pouvait plus se nourrir que de liquides. Cette tumeur lui parut formée d'une substance cartilagineuse, entremêlée de longues parties osseuses. Une observation pins complète et plus intéressante est celle communiquée à la Société de chirurgie par le professeur Trélat (Bull, de la Soc. dechir. de Paris, 1877, p. 714). J'en donne ici le résumé, car elle est un bel exemple de ce genre très-rare de lésions. 1^ tumeur s'était développée, un an auparavant, chei un homme de dixneuf ans, sans antécédents diathésiques héréditaires ou acquis. An moment de l'entrëe du malade à 1 hôpital, Tisthme du gosier était obstrué par une tumeur arrondie, sphéroïde, du volume d'une petite orange, qui occupait la moitié droite du voile du palais et le pilier antérieur droit qu'elle déformait; cette tumeur non adhérente à la muqueuse était aussi indépendante de ht voûte palatine; elle faisait vue iégèi*e saillie à la région ^arotidienne. Sa consistance était dure, presque

Palais (youte et yoilë du) (fatholooii). 7^9

ligneuse, plus résistante à la partie inférieure qu*à la supérieure ; dans tons les points s'élevaient une foule de petites saillies. La mobilité était presque nulle. Quelques troubles de la déglutition et de la respiration étaient, avec le nasonnement de la voix, les seuls symptômes accusés par le malade. MM. Broca, Gosselin et Vemeuil, pensèrent à un adénome du voile du palais, mais Trélat, tenant compte de l'âge du sujet, de la dureté de la tumeur, des petites saillies qui la hérissaient, enûn de ses adhérences soit à la branche montante du maxillaire inférieur, soit à Tapopliyse ptérygoîde, diagnostiqua un enchondrome. L'opération fut faite par incision courbe à convexité dirigée vers la luette et par énucléation au moyen de Térigue et du doigt. L'hémorrhagie fut presque nulle, et quatorze jours après l'opération le malade quittait l'hôpital parfaitement guéri. L'examen anatomique fait par M. Malassez au Collège de France démontra qne la tumeur irrégulièrement ovoïde présentait à sa partie inférieure un second lobe assez accusé, et à sa partie externe une large excavation losangique correspondant à l'apophyse ptérygoïde. Une coupe verticale et antéro-postérieure ût voir une surface blanchâtre, à reflets nacrés, sur laquelle s'élevaient des saillies manifestement cartilagineuses. Une coque fibreuse l'enveloppait. La tumeur elle-même était composée de trois tissus, l'un épitliélial glandulaire, le second muqneux, le troisième cartilagineux. Sur toute la périphérie s'étendait le tissu épithélial formé de cellules exactement semblables à celles des glandes salivaires et envoyant de nombreux tractus qui, de friables et rosés qu'ils étaient, deviennent jaunâtres et constitués par du tissu muqueux ; dans les intervalles et au centre, formant la masse de la tumeur, le tissu cartilagineux très-jeune en haut et ressemblant à celui des animaux inférieurs, de plus en plus avancé dans son développement en bas. Eu général, ce tissu ressemblait à l'enchondrome de la parotide. Malassez conclut de cet examen que la tumeur ne s'était pas développée aux dépens des os voisins; qu'elle s'était formée dans une glande salivaire du voile du palais, dont l'épithélium cylindrique étuitun vestige; c'est ce qui justifie le diagnostic d'adéno-chondrome porté rétrospectivement par Trélat, qui croyait dès l'origine à un enchondrome en rapport soit avec le maxillaire inférieur, soit avec le sphénoïde.

Je n'ai pas à m'étendre longuement sur la symptomatologie, le diagnostic et le traitement de ces tumeurs cartilagineuses, qui n'offrent de particulier que leor dureté presque ligneuse.

h. Ostéomes, La plupart des exostoses de la voûte palatine ont leur point de départ dans le sinus maxillaire cl ne font que plus tard saillie dans la cavité baocale. Pourtant on en observe qui ont manifestement pris naissance dans la voûte osseuse du palais. La syphilis parait en être la cause la plus fréquente. D'après Ghassaignac (BtdL de la Soc. de chir. de Paris, t. H, p. 158), l'exostose mëdio-palatine serait constante chez les syphilitiques, au début de la période tertiaire, et ne s'observerait que chez eux. Le fait est tout au moins très-exagéré. En efTet, Richet (Traité pratique d'anaL chirurg,, p. 371) a vu cette saillie tràt-prononcée chez des jeunes femmes non syphilitiques. CuUcrier n'ajoute aucune valeur à ce signe; pour lui, la saillie palatine est une simple exagération des crêtes osseuses de l'articulation médiane du palais. D'après Toirac (Vidal de Cassis, 5* édit., p. 610) « on observe à la voûte palatine des tumeurs osseuses qui s'y sont développées spontanément et progressivement, sans cause morbide appréciable. Ge sont de véritables exostoses revêtues, cx>mme tout le reste du . pelais, par la membrane muqueuse, sans changement de couleur el vl'v\^k!^V

750 PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (fatholooib).

occasionné ni gêne, ni douleurs. Des cas de ce genre sont si peu rares qii*i n*est pas de dentiste un peu attentif, après une certaine pratique, qui n*ait ea l'occasion d'en rencontrer de plus ou moins développées, et cela sur des iadiTÎdus, femmes ou hommes, qui n*ont jamais été atteints de syphilis ou de goutte. L'absence de toute douleur servirait du reste à le prouver t. Cette opinion me parait plus rationnelle que celle de Chassaignac, et je suis porté à croire, avec Duplay, que la saillie médiane de la voûte palatine constitue chez certains siiyets un vice peu grave de conformation plutôt qu'une manifestation morUde dialhésique.

i. Sarcomes, Suivant la définition de Comil et Ranvier, les sarcomes sont des tumeurs constituées par du tissu embrj'onnaire pur ou subissant une des premières modifications qu'il présente pour devenir un tissu adulte. Depuis quelques années, on a reconnu que ce genre de néoplasmes n'était pas aussi rare qu'on l'avait supposé d'abord, et un certain nombre d'adénomes ont dû, après un examen histologique attentif, ôtre rangés dans la classe des tumeurs sarco* mateuses ou tout au moins dans celle des tumeurs mixtes ou adéno-saroomes, qui ne sont qu'une variété de ces dernières. Les exemples ne manquent pas. J'ai dôjà cité celui publié par Coyne, en 1874, dans la Gazette médicak ai Paris, et relatif à une malade âgée de cinquante-trois ans, opérée pour une tumeur du voile du palais, que Desprès avait crue être un adénome kystique. C'était un vrai sarcome, ayant pris naissance dans une glande. D'autres ofascmtions ont été relatées par Landmann [Arch. fur Heilkunde^ 1876, 18' année, p. 192), par Tcdenat (Barrière, loc, cit., p. 24 et 26), par Ch. Heath (the Ltat cet, vol. 11, 1876, p. 712). J'emprunte à la thèse de Barrière la description de la composition histologique de la première des tumeurs observée par moneoUègoe Tédenat, pendant son internat dans les hôpitaux de Lyon, en faisant remarquer que l'observation, publiée seulement en 1878, remonte à 1873, c'esl-a-dire qu'elle est antérieure à celle de Coyne : « Après quelques jours de macératidii dans le liquide de Mûller, des coupes furent pratiquées et colorées au carmin. De nombreuses cellules fusiformcs constituent la trame du néoplasme. Entre les fijisceaux parallèles ou divergents qu'elles forment, on voit les glandes comprimées, étranglées en certains points, dilatées en d'autres et formant de petite poches remplies de débris épithcliaux. On trouve çà et là des îlots de tissu embryonnaire, à côte desquels existent quelques rares cellules aplaties, conteoiflt de 4 à 10 noyaux (cellules à myéloplaxes de Robin). A la périphérie de h tumeur, il y a uie zone de tissu embryonnaire. En aucun point, à l'œil do oa» la loupe, on n'a trouvé de tissu adipeux. L'examen microscopique permet d'en constater Tabsence. En résumé, nous avons affaire à une de ces tumeurs appelées par Billrolh adéno -sarcomes. Sa structure la rapproche des sarcomes malins (sarcome embryonnaire ou encéphaloïde) ».

Dans le Lyon médical de la même année (1878, p. 568), Vincent a puWic une Irès-inléressante observation de sarcome, prise dans le service d'Ollicr. U tumeur, du volume d'un œuf de poule, siégeait sur la face inférieure et lebord externe droit du voile. Elle était recouverte d'une muqueuse non adhérente, mais ulcérée dans l'étendue de 50 centimètres environ sur la face inférieure do voile, qui appuyait sur la langue. 11 n'y avait pas d'engorgement ganglionnaire. Le diagnostic clinique fut celui d'adénome bénin, bien que le dcveloppemefit eût été rapide. L'énucléation pratiquée avec les doigts seulement à tram^h muqueuse ulcérée i^evnùV. V^\A<^N^m<^\i\. ^<(ysv^let de la tumeur. A l'exifflCB

Palais (YOute et voile du) (pathologh). 731

bistologiqne, on reconnut Texistence d*un sarcome à petites cellules, ce qui obligea à résenrer le pronostic. Trois semaines à peine après la cicatrisation» la récidive avait lieu sur une grande étendue du voile et vers la paroi pharyngienne.

Les causes des sarcomes sont inconnues. Leurs symptômes n'oiTrcnt rien qui les distingue, au début, de ceux de la plupart des adénomes ou des fibromes. Arrivés à une certaine période de leur évolution, ils sont recouverts d*une maqueuse adhérente; eux-mêmes adhèrent aux parties profondes; ils ont une tendance plus envahissante et une marclie plus rapide; enfin, ils s'accompagnent souvent de Tengorgement des ganglions sous-maxillaires.

Leur pronostic est plus grave que celui des tumeurs adénoïdes ou fibreuses, car ils ont une tendance à la généi-alisation et à la récidive, qui les fait ranger par certains cliniciens au nombre des tumeurs franchement malignes. 11 ne faut pas oublier que la structure de tous les sarcomes n'est pas identique et que, suivant la remarque de Comil et Ranvier, ils sont d'autant plus graves que leur (HTganisation est moins élevée. A ce point de vue, les sarcomes encéphaloïdes h tissu embryonnaire pur, analogues à celui^dont j*ai donné la description d'après Tédenat, sont beaucoup plus malins que ceux dans lesquels on trouve des tissus d*une organisation plus parfaite. La récidive peut même avoir lieu, comme dans le cas d'OUier, quelques jours à peine après la guérison de la plaie, résultant de l'opération. C'est ce qui explique, en partie, la divergence des opinions sur ce point dont l'importance est très-grande, surtout au point de vue pronostique.

Les sarcomes enveloppés d'une membrane fibreuse, formant une véritable coqne protectrice, qui s'oppose à l'envahissement des parties voisines, sont en général les moins graves. Leur marche est parfois assez lente au déL)ut, mais au bout d'un certain temps ils prennent une extension rapide et continue.

L'intervention doit être hâtive, si Ton veut se mettre à l'abri des chances d'une récidive ou d'une généralisation du néoplasme.

j. PapiUomes, Sur tous les points de la muqueuse palatine peuvent se développer des hypertrophies papillaires, appartenant \youT la plupart à la classe des papillomes muqueux de Gornil et Hanvier. Ces tumeurs sont assez fréquentes sur la luette ou le bord libre du voile du palais. En ce point elles sont pédiculées et d'un petit volume. Ott en a relaté cinq cas empnmtés à Yerneuil {BuU. de la Soc. anal, de Paris^ 1858, p. 81, et même recueil, 1875, p. 555), à Guéneaude Hussy (même recueil. 1858, p. 85), à Vidal (même recueil, 1858, p. 227) et à Fauvel. L'un de ces papillomes s'était développé sur le bord libre dn voile du palais entre la luette et le pilier antérieur ; les autres siégeaient sur la luette elle-même. Tous donnaient lieu à des symptômes d'irritation de la gorge et de toux sèche analogues à ceux que produit le prolongement hypertrophique de la luette, symptômes que fit disparaître rablation de la tumeur et de la partie de l'appendice sur laquelle elle était implantée. On ignore sous rinfluence de quelles causes surviennent ces hypertrophies papillaires, unies quelquefois comme dans le cas de Gucneau de Mussy à des hypertrophies glandulaires. Leur bénignité est du reste bien établie.

Plus graves sont les papillomes développés à la fois sur plusieurs points du palaiSy chez des individus atteints de dialhèses syphilitique ou tuberculeuse. Leur nombre est parfois très-considérable et ils présentent l'aspect de végétations, pédiculées ou sessiles, recouvrant les deux faces du voile du palais et la voûte palatine. Homolle a présenté, en 1874, à la Société anatomû\ue de P^tvs^^mw^

752 PALAIS (TOUTE ET TOILE DU) (fatmolocib).

observation qui donne une idée très-exacte de ce genre de lésions. Un tûberealeux était arrivé â la dernière période de la phthisie» après aïoir présenté à diverses reprises des lésions syphilitiques de la gorge et du voile du palais. A« moment de sa mort, on trouva la Toùte et le voile palatins recouTerts d*iuie muqueuse tuméfiée, mamelonnée, végétante, d*un rouge vif, comme privée d'épithélium, ay«int Tapparence d*une plaie couverte de bourgeons charnus exubérants. Ces lésions se prolongeaient sur le pharynx et la face supérieure da voile du palais. C'étaient des papillomes multiples, sessiles. A cette occasion, Terrillon déclara avoir vu, en 1871, dans le service d*Isambert, des végétations verruqueuse;^^ en nombre aussi considérable, chex un tuberculeux. Peut-être pourrait-on regarder comme formée d*une série de papillomes la tumeur irrégulière, lobulée, ressemblant à une conjonctive tuméfiée, avec granulations exubérantes, occupant toute la moitié gauche de la voûte palatine et la portion correspondante du voile que mon collègue Gr^nfeltt avait prise d*abord pour on épitliëiiome papiliaire et que, vu le défaut de récidive, il classa après coup parmi les adénomes.

Les troubles fonctionnels occasionnés par ces hypertrophies papillaires ne méritent pas de nous arrêter.

Leur pronostic n*est grave qu*à cause du siège qu'elles occupent. Même dans le cas oïl elles sont une manifestation de la diathèse syphilitique, on ne doit pas compter sur leur disparition complète, sous rinflucnce du traiVement général. 11 faut recourir à un traitement local énergique. Le raclage, la caalé> risation, lexcision, sont tout autant de moyens auxquels on peut recourir. Dans les cas où les papillomes sessiles occupent toute la voûte palatine et les deux fiices du voile, on peut être forcé de les employer tous, en ayant soin de n agir à chaque opération nouvelle que sur une partie peu étendue de la surfilée malade.

k. ÉpiUiéliomes. Les tumeurs épithéiiales sont fréquentes au palais, mais elles s'y développent rarement d'une manière primitive. J ai cité déjà le fait publié par Brissaud en 1876 et relatif à un épithéliome tubulé primitif de la voûte palatine, survenu à la suite d'un psoriasis buccal. La lésion s'était manifestement étendue des parties superficielles aux parties profondes et jusqu'aux os dont elle avait occasionné la nécrose. Ce mode d'origine est exceptionnel. Le cancroïde peut avoir son point de départ soit dans la voûte osseuse, soit dans les parties molles. Le Dentu (Bull, de la Soc. anal, de Paris^ 1873, p. 657) a vu dans un cas la partie antéro-iuférieure du voile du palais occupée par une tumeur aplatie, mameloimée, indolente, dure au toucher, du volume d'une petite pomme, et qui semblait se continuer avec une série de saillies analogues, envahissant le pharynx. Le diagnostic fut : cancer épithélial du pharynx, évidemment incurable. Au moment où l'on songeait à faciliter par une opération palliative le passage des aliments, en faisant tomber une partie de la tumeur, le malade mourut subitement suffoqué. A l'autopsie, on reconnut que le pourtour postérieur de l'isthme du gosier était le siège d'une série de tumeurs, de volume inégal et de formes variées, très-dures, indépendantes les unes des autres, ayant le même aspect que la tumeur antérieure du voile. Elles s'arrêtaient au point d'insertion du bord supérieur du voile du palais, si bien que li muqueuse des fosses nasales était parfaitement saine; au contraire, elles soulevaient la nmqueuse qui tapisse toute la face postérieure du voile du palais et des piliers postérieurs, ainsi que des replis pharyngo-épiglottiques; c'est probable-

PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 753

ment sur le pharjnx que la tumeur avait pris naissance. Dans un autre cas d)8enré parle docteur Bium avec Kœbcrié, de Strasbourg (Ott, !oc. cit., p. 49), l*épithéliome ulcërë occupait la partie médiane de l'extrémité postérieure du Toile; il avait le -diamètre d'une pièce de 2 francs et présentait une légère âévation au-dessus de la muqueuse; il était résistant au toucher, un peu mou; un sillon le séparait très-nettement des parties saines ; en avant sa surface était ronge, ulcérée, présentant quelques points grisâtres.

Quelles sont les causes de Tépithéliome primitif ou consécutif? On retrouve dans rétiologie les causes invoquées pour expliquer lorigine de tous les cancers buccaux. On a incriminé, avec raison, Tusage de la pipe à tuyau court, dont l*influence nocive a été surabondamment démontrée par M. le professeur Bouisson. Son action nuisible se manifeste surtout à la voûte palatine, taudis que les effets irritants de la fumée ou des sucs du tabac se produisent de préférence sur le voile du palais et Tarrière-gorge. On sait du i-este combien l'abus du tabac contribue à entretenir, d*une façon parfois désespérante, les lésions syphilitiques secondaires de cette région. Gardons-nous i>ourtant d'exagérer cette influence pathogénique ! En dehors de l'hérédité, nous ne connaissons aucune cause d*épithéliome vraiment efticace. Aussi vaut-il mieux avouer notre ignorance qu'invoquer une étiologie banale.

Les symptômes sont d'abord ceux de toutes les tumeurs palatines. Plus tard, le mal continuant à s'étendre en surface et en profondeur ulcère les tissus, et il se produit I la surface de la plaie un suintement iciioreux, rejeté au dehors avec la salive. Il en résulte souvent de la fétidité de l'haleine. Du sang se mêle à ces détritus en quantité parfois assez considérable pour constituer de véritables bémorrbagies. En même temps, les ganglions du cou sont Je siège d'un engorgement douloureux, qui ne s'observe pas dans la plupart des tumeurs étudiées jusqu'ici. Le cancroïde envahit peu à peu les parties voisines ; il s'accompagne de phénomènes généraux graves, qui s'accentuent à mesure que la gène de la déglutition rend l'alimentation de plus en plus insuflQsante.

La terminaison est nécessairement fatale, après un temps dont la durée ne saurait être déterminée d'avauce. C'est dire que le pronostic est grave, nonseulement à cause de la nature de la lésion, mais encore à cause de son siège.

Le diagnostic se tire de la marche de l'affection, de sa tendance destructive, de rinfluence qu'elle exerce sur l'état général, etc.

Le traitement est le même que celui du carcinome, avec le(|ucl ou confond Muvent, au point de vue clinique, les tumeurs épitliéliales.

1. Carcinomes. Les tumeurs cancéreuses de la voûte palatine et du voile du . palais ont été connues de tout temps. Qu'elles aient pris naissauce au palais même on qu'elles soient la conséquence de la propagation de lésions des parties Toisines, elles se présentent avec des caractères analogues à ceux des cancers des autres parties du corps. Leur siège et l'importance des organes qu'elles peuvent envaliir donnent à leur étude un grand intérêt.

Dans la généralité des cas, le pharynx, les amygdales, la base de la langue, les fosses nasales, les ganglions cervicaux, sont pris en même temps que le palais, et il est difGcile, sinon impossible, de dire quel a été le |K)int de départ de la maladie. Nous n'avons pas à faire l'anatoniie patliologique du cancer, car le siège seul imprime à la lésion un cachet particulier.

Au début, le cancer du palais s'annonce, comme toutes les tumeurs, par des troubles fonctionnels auxquels ou n'attache pas grande importance. Mais blevilÀV.

754 FALâIS (TOUTE ET YOILE DC) (fatm^lmis).

ks progrès da mal anKneot des douleurs TÎfes, parfois lanrmantcs, vue fi& colté de plus en plus grande de la déglutition et pr soile une détérîontBOB de Tétai général dont la grarité éclaire sur la nature de la lésion. L'amaigrîsMaieBt est encore plas rapide que dans l'épitliélioma, dont la marche est plus leste. A mesure que Tulcération détruit les tissus, la situation des paaires patients devient de plu^ en plus difficile ; ils peuvent à peine avaler quelques pmeUes d*aliriients et parfois même les boissons refluent par les fosses lumlrs, à cause de U destruction soit du Yoile du palais, soit de la Yoûte osseuse palatine. Il seoible impossible qu'un état aussi grave puisse se prolonger longlemps; pourtant on a TU des sujets résister de longs mois et même des années entières à des cancers ulcérés du palais et de rarrière-gorge. La terminaison par la mort est inévitable; celle-ci sunient de différentes manières. Un état cachediqpe spécial avec la coloration caractéristique de la peau, un épuisement progressif dû h rimuflisance de ralimentation, des hémorrhagies plus on moins graies et plus ou moins répétées, enfin des accès brusques de sufTocaition, sont toot autant de modes de terminaisons du cancer, les uns lents, les autres rapides.

Le diagnostic est généralement facile, quand le cancer est arrivé i la période d*nlcération, bien qu1l se rapproche des ulcérations scrofuleuses, tubereoleoses ou syphilitiques dont j*ai signalé les caractères distinctifs. Au début,ii peut être confondu avec diverses tumeurs relativement bénignes et surtout avec les sarcomes dont il se différencie par la rapidité de sa marche et sa tpnilanffA à Volcération.

Le pronostic est très-grave, d*autant pins grave que nous n^avons aucun moyen d'enrayer la marche du cancer, d empêcher sa généralisation ou de prévenir ses récidives.

Le traitement chirurgical est seul de mise. Malheureusement, dans la plupart des cas, on est réduit à faire un traitement palliatif, car la lésion est trop étendue pour (ju on puisse esi)érer d*en dépasser les limites par une opération radicale. Dans qii(;l<|uos cas rares, le cancer borné à la voûte palatine ou au voile du |)alais peut être enlevé par le bistouri ou le thermo-cautère; mais on ne fait que prolon;ier les jours du malade. Dans la plupart des cas, la lésion se reproduit sur place ou ailleurs avec une rapidité parfois cflrayante et elle eovaUt bientôt des parties inaccessibles. Même en faisant Tablation du maxillaire supérieur pour un cancer limité de la voûte palatine, on ne se met pas sûrement à l'abri d'une récidive, d'autant que les ganglions sous-maxillaires sont presque toujours le siège d'un engorgement spécifique, qui rend nécessaire une seconde op<Tation. Souvent il en reste de presque imperceptibles qui deviennent Je point de dc|)arl d'un nouveau cancer.

Aussi peut-on avouer l'impuissance de l'art contre les cancers étendus du palais et de la gorge. Le rôle du chirurgien se borne à soutenir les forces du malade, à l'alimenter d'une manière artificielle, à calmer ses douleurs, à parer aux divers accidents qui peuvent survenir, surtout aux hémorrhagies si dangereuses chez des sujets affaiblis ou cachectiques. L'imminence du danger autorise dans des cas exceptionnels certaines opérations purement palliatives, faites dans le but de prolonger les jours des malades. De ce nombre sont : le cathétérisnie de l'œsophage, la trachéotomie et l'ablation de portions de tumeurs gênant considérablement soit la déglutition, soit la respiration.

m. Tumeurs syphilitiques. La plupart des manifestations secondaires ou tertiaires, précoces ou tardives, de la syphilis, se montrent à la région du palais

PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 75&

sous forme de tumeurs. Je ne reviendrai ni sur les plaques muqueuses étudiées tatre part, ni sur les tumeurs papillaires et osseuses. Les tubercules et les giMomes syphilitiques, manifestations de la syphilis tertiaire, doivent seuls attirer notre attention.

D*après Melchior Robert (Traité des mal. vénér., 1861, p. 590) le tubercule syphilitique s observe fréquemment sur le voile du palais. C*est une lésion à la fois plus superficielle et plus précoce que la gomme. Cullerier Ta vue coïncider aTec une syphilide tuberculeuse de la peau. Elle se termine par resolution, sous rinfluence du traitement mercuriel, ou par ulcération. Dans Tun et l'autre cas, elie guérit sans entraîner jamais la perforation du voile du palais. C'est donc une lésion relativement bénigne.

Les gommes sont plus importantes à connaître. H. Bouisson (Gaz. méd, de Parigf 1846, p. 595) dit avoir observé chez plusieurs malades atteints de syphilis infétérée des indurations tantôt circonscrites, tantôt diffuses, du voile du palais, sans ulcération de la membrane de revêtement. Chez un sujet atteint d'exostose et de carie des os du nez, il trouva le voile du palais aflecté d^me tumeur dure, de la grosseur d'une amande, sans ulcération de la muqueuse. Ces gommes sont discrètes et solitaires, ou groupées en certain nombre. Elles se dëTcloppent le plus souvent dans le tissu cellulaire, mais d'après Cullerier et Bouisson elles peuvent siéger dans les muscles eux-mêmes.

Parmentier (Gaz, méd, de Paris, 4856) en donne la description suivante : tt Petites et à peine sensibles au début, ces tumeurs sont dures, adhérentes à la muqueuse par une sorte de pédicule, mobiles sur les parties sous-jacentes et voisines; leur accroissement se fait lentement et sans douleur; elles arrivent au volume d'une noisette et la muqueuse qui, jusque-là, était restée sans altérations de texture et de couleur, devient d'un rouge brun violacé; la région sousmaxillaire se tuméfie; le malade accuse des sifflements d'oreilles, parfois même une surdité presque complète ; lu déglutition est pénible et douloureuse ; la voix est nasonnée ; on perçoit à travers une espèce de coque qui sert d'enveloppe à la tumeur de la fluctuation ; la muqueuse se perfore dans un ou plusieurs points, et il s*échappe un pus ichoreux, mai lié et entraînant avec lui des détritus organiques. A ces ouvertures succède bientôt une ulcération à bords saillants, taillée à pic, à fond grisâtre; elle fait des progrès rapides, perfore le palais, et il 8*ëtablit une communication entre la cavité buccale et la partie postérieure des fasses nasales ».

A la voûte palatine, les tumeurs gommeuses suivent une marche analogue, elles finissent presque toujours par déterminer une altération du périoste et de l'os qui aboutit à la nécrose et par suite à la perforation de la voûte osseuse, dont les conséquences nous sont connues.

Le diagnostic se tire des antécédents du malade, de la marche de la lésion, de ses caractères propres, des affections concomitantes, enfin dans les cas douteux des effets du traitement spécifique. Au début, les gommes peuvent être confondues avec les tumeurs adénoïdes; plus tard, l'ulcération lève tous les doutes. Le traitement seul peut servir à les distinguer des tumeurs épithéliales ou cancéreuses, auxquelles elles ressemblent tellement que les chirurgiens les plus exercés s'y sont mépris. C'est ainsi que Maisonneuve (Clinique chirurgicale. Paris, 1864, t. Il, p. 3) raconte l'histoire d'un malade, que Blaudin avait Bonmis à une opération des plus graves, pour une tumeur du pharynx qu'il croyait être un cancer encéphaloïde et qu'il avait cru telle même après l'eramea

756 PALAIS (TOUTE ET YOILE DU) (fatioloaib).

anatomiqiie. Après une guërison qai dura six mois, le mal récidiva et fit des progrès si rapides, que Blandin le coosidéra comme absolument incurable. 0( homme fut envoyé à Bicétre, dont Haisonneuve était alors chirurgieo en chei. Une énorme tumeur occupait la région latérale gauche du cou et toute la région parotidienne; elle pénétrait dans le pharynx, déprimait le voile du palais et menaçait de faire périr le malade par asphyxie. L'iodure de potassium fot administré à la dose d*un gramme par jour, et en moins de six semaines h tumeur disparut sans laisser de traces.

Chez un autre malade, un ulcère profond avait détruit le voile du palais, en même temps que la région du cou correspondant à Tamygdale du même oô(é était occupée par une tumeur volumineuse. Haisonneuve avait aussi des doutes sérieux sur la véritable nature de cette affection ; mais Tamélioration sonenae en trois semaines, sous Tinfluence de Tiodure de potassium, administré à la dose de 2 grammes par jour, lui fit porter le diagnostic d'affection syphilitique tertiaire et par conséquent modifier le pronostic. La possibilité d'erreurs, comme celle de Blandin, doit être toujours présente à l'esprit du praticien et le tenir en garde contre une intervention chirurgicale trop hâtive.

Le pronostic est grave à cause des désordres étendus que peut produire l'ulcération consécutive qui entraîne toujours après elle la destmctioo totale ou partielle du voile du palais, les adhérences plus ou moins étendues de cet organe, enfin les perforations de la voûte palatine. Il est moins sérieux que celui des autres tumeurs malignes, à cause de la curabilité de la diathèse, qui tient les lésions locales sous sa dépendance.

Le traitement a été indiqué déjà à propos des ulcérations syphilitiques, quisoot la dernière période de révolution des tumeurs gommeuses de même nature.

DlAGMOSTIC ET TRAITEMENT DES TOMEDRS PALATINES EN GÉMÉRAL. a. Dio-

gnostic. Dans la généralité des cas, il est aisé de reconnaître l'existence^ sinon li nature, des tumeurs de la voûte ou du voile du palais. Les troubles auxquels elles donnent lieu n*ont, il est vrai, rien de caractéristique, puisquoo les observe dans presque toutes les lésions de l'arrière-gorge. Mais ils attirent l'attention sur Télat des parties et conduisent à constater par l'examen direct une déformation notable, due à la seule présence d*un corps plus ou moins volumineux occupant Tintérieur de la cavité buccale. Au début seulement, une tumeur très-petite, siégeant dans l'épaisseur du voile da palais ou sur li face |H)xtérosupérieure, peut être méconnue quelque temps, et encore dans ce cas Terreur est-elle imputable à Tinexpérience ou à Tinattention du chinii^ien, plutôt qu'au défaut des éléments du diagnostic? Il faut se tenir en gude contre une cause d'erreui^s due à la possibilité de la présence eu cette région de tumeurs provenant de régions voisines. De ce nombre sont les polypes nasopharyngiens dont on connaît la marche envahissante. Ils peuvent faire saillie soit dans le pharynx, en refoulant et déformant le voile du palais, de manière à simuler une tumeur de cet organe, soit à la partie supérieure de la canté buccale, à travers la voûte palatine perforée. Dans le cas déjà cité de Panas, le prolongement palatin formait une tumeur arrondie, presque fluctuante, offrant des battements isochrones à ceux du pouls. On aurait pu le prendre pour une tumeur sanguine de la région, si le volume considérable du polype et son extension dans tous les sens n^eussent i*endu le doute impossible.

Un c>asdes plus intéressants, certainement unique dans la science, vient d'être observé, à Tbopital Saint-Eloi, en juin 1883, par le professeur Dubnieil. Il s'agit

PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (patholooib). 737

d'an anëTrysme de la carotide interne, développé dans l'épaisseur de la moitié gauche du voile du palais et ne manifestant sa présence par aucun des symptômes caractéristiques des tumeurs sanguines. La muqueuse dont il était recouvert ne présentait ni coloration anormale, ni adhérences ; le doigt percevait une sensation de dureté, de rénitcnce; mais oh ne sentait ni fluctuation ni pulsations. Il n*y ïïmi pas d'engorgement ganglionnaire. Le diagnostic porté fut celui de tumeur solide, probablement adénome ou sarcome.

On résolut d'énucléer la tumeur avec les doigts après une incision de la muqueuse du voile du palais et de détacher ses adhérences profondes, s*il y en avait, avec Tanse d'un serre- nœud de Maisonneuve. La section de la muqueuse fut faite sans ofirir rien de particulier, mais, à peine le doigt eut-il détaché la tumeur sur le bord gauche du voile, une hémorrhagie foudroyante mit en danger les jours de la malade, et nécessita la ligature immédiate de la carotide primitive, suivie quelques heures plus tard de la ligature des deux carotides secondaires.

La malade ayant succombé, 15 jours après l'opération, à une hémorrhagie cérébrale produite du côté opposé aux ligatures, on reconnut à l'autopsie que la tumeur du voile du palais était formée par une cavité arrondie, tapissée par une paroi lisse, remplie par un caillot passif et en communication directe avec l'artère carotide interne. C'était donc un anévrysme de cette artère, qui s'était produit au niveau du bord gauche du voile du palais et s'était fait jour dans l'épaisseur de ce voile.

En présence des caractères de la tumeur, il était absolument impossible de porter pendant la vie un diagnostic précis. L'absence de fluctuation, de puisa* tions, de réductibililé, devait exclure toute idée de tumeur sanguine développée dans la région, à plus forte raison celle d 'anévrysme provenant d'une artère aussi importante que la carotide interne (Muratet, Thèses de Montpellier, 1883, n*" 40).

Dans tous les cas, le diagnostic du point d'origine d'une tumeur intra-buccale ne peut être fait qu'après l'exploration minutieuse de la cavité des fosses nasales et de Tarrière-gorge. Qu'on se serve pour cet examen du doigt, d'une sonde ou d*un miroir rhinoscopique, il est utile de l'aire prendre aux malades, deux ou trois jours à l'avance, du bromure de potassium à hautes doses (3 à 4 grammes par jour), afin de diminuer l'irritabilité réflexe du voile du palais et des parties voisines. Sans cette précaution, les efforts de vomissements provoqués par le contact des instruments explorateurs rendent les investigations très-difliciles.

Après avoir reconnu l'existence d'une tumeur siégeant soit à la voûte, soit au voile du palais, il reste à déterminer quelle en est la nature. Disons d'abord qiie le diaguostic différentiel est parfois impossible à établir. Un certain nombre de tumeurs ont des caractères extérieurs presque identiques. Elles se ressemblent tellement, que même après leur ablation on ne sait dans quelle classe les nmger. Le néoplasme, appelé par Després adénome kystique, après incision, fut reconnu par Coyne être, de par le microscope, un adéno-sarcome. J'ai cité ce fait parce qu'il fut le point de départ des recherches nouvelles qui démontrent la fréquence jusque-là contestée des tumeurs sarcomateuses, mais il n'est pas le seul.

L'adéno-chondrome opéré par Trélat avait été regardé comme un adénome vrai par (los-elin, Michon et Verneuil. Nous venons de voir que Blandin avait cru, après l'examen anatomique, à la nature opithéliale d'une tumeur pharyngée que les résultats du traitement spécifique démontrèrent être sous la dcpendunce de la sypliilis. Que d'erreurs de ce getire n'aurait-on |)as à relever?

Heureusement, le diagnostic purement anatomique n'est pas indispensable au

MCT. BSC. V 8. XIX. W

73S FâLAIS (TOUTE BT TOILB DU) (rATa^iMn).

pntîcâen, aoqod il suffit d*éuUir un duganstic dimqae, coonaisttiioe du plus oo nMins de bénigoité de h IMam Ce nisoD GoueliD, en 1875 iClm. de la Otarité^ L II, p. 5S5), DOS jours, el il nV a pis, dans TéUt adnel de nos tiooqai réponde à la doohie rrigfnce de la pratique et de h Aussi la pféocmpation principale doit-elle être de le fiur le vnt la qoestion de san>ir si la tumenr crt de maafaise appartient à la cat^orie de eeUes qni« par leur aptitndf à an loin, ei par leur ooinfâdfnne avec me tfndwfr pins on cadieiie, sont Tiadiee d*ane déléiioration grave de la bénignitéetde malignité est capitale, et tons les tion par Tétnde diniqne deifcnt être ntilisés ponr la qne possible dn proÛènM.

Poor rendre pfa» (aale le diagnostic dillérenliel, tnmeors do palais en deux gnndes dasaes : les bénignes, et les tiuaenrs solides, tantôt bénignes, tantftt

L» tomeors liquides sont les plus rares. En deimi» des aheès naît aux phénomènes inflammatoires qoi lespiéoèdentet ^ les lenr éTolntion rapide et à la flnctnation qoi s*y mMicsIe, nons ■ les tnmeors liquides qne certains kystes et les tnmenrs séreux ou mnqœox sont tellement rares, qu*on pent lesnégligv tiqne, d*antaDt qn*on n*arme à les diagnostiquer qat par ^nie dVfimiwdioiL.

L» tamenrs sanguines anétiismales serffonnniifnl ilenrnlnaiion csnsUate sor la Toûte palatine, à leurs pulsations itoclirones à oeOes dn pnnk et à lenr rédndi- InU té plus oo moins grande. Les données stéthoaeopiqnes, ai in^ortanles en d*aiËrei régions, ne peuvent ètie utilisées ici, à cause du siège intrn-baecal de ranêmane.

Les tumeurs érectiles sont d'un diagnostic plus difficile, à moins qu'elles ne s*accompaenent d'une coloration caractéristique de la muqoeose. Trompé par b fluctuation, on les a prises nudntes fois ponr fies abcès, et rkémorHiagie a démontré l'erreur qu'on Tenait de commettre. Du reste, il ne lant pas croire que les tumeurs liquides soient les seules qui puissent offrir de la fluctuation. Les gommes syphilitiques, les lipomes et même certains carcinomes sont parfob le siège d'un nmoUissemeot qui les fait paraître distendus par du liquide. Dans les variétés kystiques ou hémorrhagiques des adénomes, des myxooMS on des sarcomes, on peut rencontrer aussi des points Traimeot fcirtnanU Ce signe, malgré son apparente oettelé, ne doit donc pas être regardé oomnae ptbogooroonique des tumeurs exdusiTement liquides; c'est un élément précîenx, insof* âsant à lui seul pour le diagnostic diflérentiel.

Les tumeurs solides sont en grand nombre, nuis il en est de si ruts qu'on peut les englober, pour ainsi dire, dans une seule étude, et les diagnostiquer par exclusion: ce sont les fibromes, les lipomes, les myxomes, les papillomes et les kystes dermoides. Tous ces néoplasmes rentrent dans la classe des tumeurs bénignes. Us sont en général reoouTerts d'une enreloppe kystique qoi les isole des parties voisines. Leur diagnostic différentiel est très-difficile, et la plupart du temps leur nature n'est reconnue qu'après leur ablation. An premier abord, on les prend presque toujours pour de simples h \pertropliies glandulaires. Dans le cas de myiome hénK>rrfaagique. relaté par Mootard-llartin, comme la tumeur était fluctuante, elle fut probablement prise ponr une tumeur liquide. En tout c^s, une incision fut pratiquée séance tenante par Gossdin. Je ne pois donner

PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (fatholooii). 759

des caract&res précis pour le diagnostic de chacune de ces tumeurs, auxquelles il faut toujours songer, bien qu elles soient très-rares, et dont il suffit de signaler Texislence possible sur tous les points du palais. A présent que les papillomes de la luette sont bien connus, on les reconnaîtra souvent à leur aspect verruqueux, mamelonné, spécial ; on pourra de la sorte éviter l'erreur sass importance commise par Verneuil qui, dans un cas de ce genre, porta avant l'opération le diagnostic clinique d'hypertrophie glandulaire. Enfin, en présence d'une tumeur omgénitale, on se rappellera qu'il peut se développer dans la région des kystes derrooïdes.

Les autres tumeurs solides bénignes sont, par ordre de fréquence, l'adénome, l'ottéome et l'encbondrome, desquels on peut rapprocher certaines variétés de sarcomes, à leur début. Elles se distinguent des tumeurs malignes (sarcomes embryonnaires, épithéliomes, carcinomes, tumeurs syphilitiques) par un certain nombre de caractères, qu'il est essentiel de rappeler en peu de mots.

A l'examen direct, on reconnaît une tumeur arrondie, parfois bosselée ou même lobulée, mobile sur les parties profondes, recouverte d'une muqueuse normale, à laquelle elle n'adhère pas. Ce dernier symptôme a une grande importanoe, car les tumeurs malignes ne sont douées de mobilité superficielle ou profonde à aucune période de leur évolution. Peut-être iaudrait-il excepter quelques gommes syphilitiques, à leur début, et encore l'adhérence à la muqueuse eal-«Utt la règle, même dans ce cas? La consistance des adénomes et des lareoniM relativement bénins n'a rien de particulier; elle est pourtant supérieure à asile de la plupart des tumeurs malignes. Dans les enchondromes et les Mtéumes, die peut fournir à elle seule un excellent caractère différentiel.

Les troubles fonctionnels sont les mêmes, dans tous les cas. Ils dépendent surtout du siège et du volume de la lésion. La douleur spontanée est à peu près nnlledans les tumeurs bénignes, qui ne s'accompagnent d'aucun engorgement des ganglions cervicaux ; celles-ci ont de plus une évolution très*lente, qui contraste avec la marche parfois si rapide des tumeurs malignes. Elles peuvent rester stationnaires et même presque méconnues pendant de longues années. Leur volume devient rarement très-considérable. Elles ne s'ulcèrent jamais, ne le généralisent pas, et ne conduisent pas les malades à la cacheiie.

Ce sont là tout autant de signes qui peuvent servir à distinguer, en clinique, les tumeurs bénignes en général des tumeurs malignes.

Est-il possible d'aller plus loin et de faire le diagnostic différentiel entre l'adénome, l'encbondrome et l'ostéome? Assurément, cela est possible, dans la généralité des cas. D'abord l'ostéome se reconnaît aisément à son siège constant aur la voûte osseuse, à son adhérence intime ou, pour mieux dire, à sa fusion avec l'os dont il provient, enfin à sa consistance caractéristique. L'adénome et Tenchondrome sont plus difficiles à distinguer l'un de l'autre. Us ont en effet beaucoup de caractères communs; le siège, la forme, le volume, l'aspect extérieur, le mode d'évolution, sont à peu près les mêmes. La consistance est un peu plus grande dans l'enchondrome, mais, comme celui-ci n'est pas exclusivement formé de tissu cartilagineux, le signe tiré de la dureté plus ou moins grande n'a pas une valeur absolue, dans le diagnostic d'une variété déjà très-rare de tumeura. C'est ce qui explique Terreur commise par des chirurgiens éminents, dans le cas d*adéno-chondrome, opéré par Trélat, erreur peu grave, car l'indicacation majeure de traitement est la même dans l'une et l'autre espèce de néoplasme.

Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels on se trouve en présence de

740 PALAIS (TOUTE ET TOILE DU) (fatbom«ib).

oertaines ▼ariétësrdatifementbâiigiiesde surcomes, auxqndleson à ciose de leur texture oomplîqiiée* le nom d'adéno-Mroomes. Le microscope peut seul proDonoer en dernier ressort et dire jn5^*à quel point on doit redouter une récidive. Cest donc au poiut de vue pronostique que le diagnostic anatomiqoe a de rimportance.

Les tumeurs malignes ont pour caractères distinctifs : le défaut de mobilité, la rapidité de la marche, la tendance à Tulcération, Tengorgement douloureux des ganglions, Finfluenee ficheuse sur l'état général, aboutissant à la cachexie, enfin la facilité avec laquelle elles se généralisent ou bien elles récidivent. Mais elles ne sont pas toutes malignes au même degré. Les sarcomes même emlNTOiinaires sont, au point de vue de la malignité, moins graves que les épithéUomes et les carcinomes. Ils se rapprochent beaucoup par leurs caractères extéri^irt des tumeurs bénignes. Seule, leur tendance manifeste à la récidive, plus grande alors qu'ils ont rompu Tenveloppe fibreuse qui les recouvre au débuts oblige i les ranger dans une autre classe. A plus forte raison faut-il séparer des tumeurs essentiellement malignes les vrais papillomes, qui sont, le plus souvent, oœ lésion sans importance, limitée à la luette, et qui, même multiples, ne s'aooompagnent jamais d'adénite cervicale douloureuse.

Le cancroîde et le cancer se ressemblent tdlement, au point de vue clinique, que le diagnostic différentiel est impossible dans la généralité des cas, a moins qu*on n'enlève une parcelle de la tumeur pour la soumettre à Texamen mkrof^oopique. Us surviennent Tun et Tautre à l'âge mur; ils ont une même mardie rapide, envahissante; ils ulcèrent et détruisent les tissus vmsins; enfin ils conduisent plus ou moins rapidement k un état de détérioration de l'organisnie, qui arrive dans le cancer jusqu'à la cachexie. On dit et l'on répète que Tépithélioma est moins grave que le carcinome proprement dit. Le fait est vrai, mais il n'en reste pas moins établi qu'ils constituent l'un et l'autre des tumeurs malignes au premier chef et que les symptômes par lesquels ils se manifestent u*oat rien qui permette de les distinguer, au moins dans la région dont je m'occupe.

Les tumeurs sypiiilitiques tertiaires constituent une dernière classe de tumeurs malignes que quelques-uns de leurs caractères extérieurs rapprochent du canoer. Heureusement nous avons contre elles un moyen d*action qui nous fait rarement défaut. Aussi le clinicien n*accorde-t-il pas aux deux maladies le même degré de malignité. On comprend quelle est ici Timportance du diagnostic différentiel. Les antécédents doivent être soigneusement étudiés et pris en sérieuse considération. Si le malade a eu, à une époque plus ou moins éloignée, des accidents syphilitiques secondaires, il faut toujours songer à la possibilité d'une lésion tertiaire de même nature. 11 est rare que, dans ce cas, un examen attentif ne révèle pas sur d'autres points du corps la présence d'autres manifestations diatliésiques, de nature à éclairer le praticien.

Dans les cas douteux, comme je l'ai dit, le traitement est la pierre de touche du diagno>tic. C*est à Tiodure de potassium, à hautes doses, qu'il faut recourir, afin d*amener une modification rapide de la lésion locale, quitte à revenir plus tard au traitement mercuriel, si on juge iusufGsante la médication spécifique primitivement employée. La situation est parfois délicate, mais il faut agir sans retard et ne pas se laisser rebuter par un premier insuccès. Si l'on croit devoir recourir au traitement mixte, on peut administrer Tiodure de potassium par la bouche et f;iire absorber les préparations mercurielles, au mojen des injections hypodermiques, dont laction est à la fois plus rapide et plus sûre. J'ai vu

PALAIS (VOUTE ET YÛILE DU) (pathologie). 741

récemment ces injectioDs produire des résultats merveilleux chez un malade atteint d*uoe tumeur gommeuse du voile du palais avec ulcération et perforatiop d'une partie limitée de cet organe. C^est, en tout cas, un moyen de diagnostic qu'il ne faut pas négliger, même après une récidive» comme le prouve le fait déjà cité do Blandin et Maisonneuve.

b. Traitement. Dans la généralité des cas, le traitement médical est sans influence sur les tumeurs de la vofite et du voile du palais. Seules les lésions syphilitiques peuvent être modifiées d'une manière plus ou moins rapide. Dans un cas d'adénome ou peut être de papillome de la voûte palatine observé par mon collègue Grynfeltt, l'usage d'un sirop concentré d'iodure de potassium fit di^raitre en quelques mois la tumeur prise au début pour une épnlis épi théliomatense. Mais celle-ci, momentanément enrayée dans sa marche, prit plus tard des développements considérables qui nécessitèrent l'intervention du cbimrgien. L'insuccès habituel du traitement médical n'est pas une raison pour négliger les ressources à l'aide desquelles on peut mettre les malades dans de meilleures conditions de santé.

L'extirpation est le seul traitement rationnel applicable à la généralité des tnmenrs, quelle que soit leur nature.

L'incision seule ou aidée de la cautérisation peut guérir des collections purulenieSy des kystes séreux ou muqueux, des tumeurs sanguines, mais elle est insuffisante contre les autres tumeurs bénignes et son emploi n'est pas toujours sans dangers. On n'a pas oublié sans doute l'observation de ce malade qui mourut suffoqué quelques heures après que le professeur Gosselin eut fait une simple incision sur le myxome hémorrhagique dont il était porteur. La mort serait survenue peut-être sans cela, comme elle survint avant qu'on fût inter- Tenu, diez le sujet atteint d'épithélioma cylindrique, dont Ledentu a relaté Tobservation dans les Bulletins de la Société anatomique. Mais il n'en est pas moins vrai que, dans cette région, les traumatismes même chirurgicaux peuvent amener de très-graves conséquences. Il faut donc ne porter l'instrument tranchant sur les tumeurs bénignes que pour les enlever, puisque Tincision est toujours insuffisante et parfois dangereuse.

L'injection de substances caustiques ou détersives est indiquée contre les tumeurs liquides des autres régions; mais ici l'extirpation ou la destruction eomplèle sont à tous égards préiérables et on doit y recourir le plus tôt possible. L'intervention hâtive est encore mieux justifiée dans les tumeurs solides dont le diagnostic est toujours un peu incertain et qui peuvent, par leurs dimensions considérables, provoquer de graves accidents. Si on les laisse se développer, elles s'étendent au loin, se propagent aux parties voisines, et rendent plus grandes les chances soit de généralisation, soit de récidive.

L'ablation des tumeurs peut être faite par divers procédés. Si la lésion est d'un petit volume, on peut l'enlever par la bonclie, sans opération préalable. Le bistouri suffit dans la plupart des cas. Les tumeurs bénignes étant généralement dépourvues d'adhérences intimes avec les parties voisines sont faciles à énucléer. Une incision plus ou moins étendue, pratiquée sur la muqueuse de la TOÛte ou du voile, permet d'atteindre la tumeur qu'on saisit avec une érigne et sur laquelle on exerce des tractions suffisantes pour la détacher. S'il existe quelques adbérences, on les déchire avec la sonde cannelée, la spatule ou le doigt. Dans ces conditions, l'hémorrhagie est rarement inquiétante.

Il n'est pas toujours nécessaire de réunir les lèvres de la plaie par des points

743 PAMIS (TOUTE ET VOILE DU) (riTioLoaiB).

de nilare, surtout si on fait une simple boutonnière, câr It réunion complète peut se (aire par les seuls progrès de h cicatrisation.

Si la tumeur est très-Tolumineuse, bien qu*elle soit bénigne, il peut être indiqué de recourir à des opérations préalables. Dans un cas, une incision pratiquée en arrière de la mâchoiie, sur une partie saillante de la tumeur, permit au doigt d*agir sur celle-ci pour la repousser d'arrière en avant; petite manceuTre, sans laquelle Ténucléation eût été probablement impossible. Il iaut dire que son volume était tel, qu'on eut grand*peine à la faire passer à traTen les arcades dentaires. Pour agrandir le champ de Topération, on a eu recours soit à des sections du maxillaire inférieur, soit à des résections temporaires on défiiiitÏTesde Tun ou de l'autre maxillaire supérieur. Mais ces opérations, toujoon graves, sont plus souvent indiquées dans le traitement des tumeurs malignes. En effet, du moment où le néoplasme n'est pas isolé par une enveloppe kptiqne, il but redoubler de précautions pour arriver à dépasser les limites du mal. On œ peut plus se contenter d'une incision et d'une énucléation ou d'une extirpation simple de la tumeur. Avec elle, l'organe sur lequel elle siège doit être enlevé et î en résulte d'un côté de vastes pertes de substance, de l'autre des bémorrhagies, plus on moins dilBciles à réprimer. A la voûte palatioe, il faut arriver jusqu'à l'os, le ruginer, l'enlever même en tout ou en partie, pour peu qu'on êit quelques doutes sur son intégrité ; au voile du palais, on est conduit presque toujours à enlever toute l'épaisseur de l'organe atteint de crancrolde ou de cancer. Heureux lorsque le volume du néoplasme et surtout sa propagalioQ aux parties voisines ne nécessitent pas des sacrifices trop considérables.

Il est peu d'opérations aussi graves que celles qu'on pratique pour des cancers de l'isthme du gosier, car le voile du palais, les amygdales, la base de la langue, les parois du pharynx, participent d'ordinaire à la lésion, ensemble oo isolément. Chex un malade atteint d'un cancer du voile du palais et de l'amygdale Chassaignac, après avoir fait la ligature préventive de la carotide primitive^ enleva le maxillaire supérieur correspondant, afin de pouvoir isoler la tumeur. L'é|âil)élioma de la voûte palatine, observé par Broca, nécessita de même la résection du maxillaire supérieur, sans ligature artérielle préalable. Ifaisonoeiive a posé do reste en règle qu'il faut désarticuler une des moitiés de la mâdioire inférieure dans les cas de tumeurs profondes du pharynx, de la langue et da voile du palais {Comptes rendus de VAcad, des Scienc. Paris, 14 août 1856). On comprend combien doivent être graves les conséquences de pareilles opérations.

Les dangers d'hémorrhagie deviennent de plus en plus sérieux, à mesure qoe l'on agit sur des parties plus profondes et sur des surfaces plus étendues. On a cherché à les diminuer en remplaçant le bistouri par le tliermo-caatère de Paqudin ou le couteau galvano-caustique. Ce mode de diérèse trouve en effet une indication formelle dans le cas ou il faut plutôt détruire largement les tissus que faire une dissection minutieuse. Il est indiqué aussi dans les cas plus simples où l'on veut détruire une tumeur peu étendue et qu'on suppose vasculaire, sans s'exposer à des pertes de sang. On peut l'employer surtout contre les tumeurs sanguines et contre les cancers superficiels et limités.

Il est un autre procédé auquel on pourrait recourir dans le but de diminuer les chances d*hémorHiagie : c'est la ligature par un des nombreux procédés connus. Voici de quelle manière Blandin la pratiqua sur un homme de quarante-cinq ans attant d'un cancer du voile du palais et de la luette [Bull, it I. de môf., t. î, séance du 21 janvier 1845, p. 366).

PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (patiologib). 743

n Ha tout le pourtour de la tumeur à Taide de points de suture. Le cancer ainsi cerné tomba spontanément au bout de quelques jours. Une petite portion malade étant restée, elle fut circonscrite à Taide d'une nouvelle ligature qui en détermina promptement la chute. Les débris de la muqueuse du palais se rapprochèrent de manière à reconstituer en quelque sorte un nouveau voile du palais.

Ce procédé d'une exécution délicate ne met pas suffisamment à l'abri des dangers de récidives. Quoi qu'on fasse, il sera très-difficile de dépasser sûrement avec des fils les Umites du mal. Ainsi dans le cas heureux de Blandin ce chirurgien dut revenir à deux reprises a la ligature, une portion du néoplasme ajant échappé à l'action des fils primitivement appliqués. Le thermo-cautère me parait à tous égards préférable; il diminue comme la ligature les dangers d'hânorrhagie et permet mieux qu'elle de poursuivre la production morbide jusque dans les points les plus reculés.

Malgré tout le perfectionnement des procédés de diérèse, il est encore bien des cas au^lessus des ressources de l'art ou du moins contre lesquels on ne dmt tenter que des opérations palliatives. Certains chirurgiens étrangers, de grand renom, affectent de ne pas reculer devant des tentatives opératoires qui dénotent, suivant l'observation de Yemeuil ( Soc, de chir, , séance du 1 6 janv. 1 885) , une audace et im mépris de l'existence humaine que Ton ne peut admirer. Mais on ne saurait blâmer trop hautement des exagérations opératoires qui conduisent au sacrifiée des organes les plus importants, le larynx, par exemple. Au sein de notre école, on a toujours réagi contre cette tendance, aussi funeste aux intérêts de la science qu*à ceux des malades. Il ne faut pas qu'on oublie que l'hôpital n'est pas un théâtre sur lequel il est permis de tout entreprendre. Aussi je suis heureux de m'associer aux généreuses protestations de Verneuil, de Trélat, de Despr^ et des autres membres de la Société de chirargie qui se font gloire d*ètre aussi respectueux de lexistence du pauvre que de celle du riche.

Un mot en terminant sur les indications de l'anesthésie générale. J'ai dit, en parlant de la staphylorrhaphie, que la chioroformisation était contre-indiquée dans la plupart des opérations qui se pratiquent dans Tarrière-gorge, qu'on emploie l'éther, le chloroforme ou tout autre agent. La possibilité de la pénétration du sang dans les voies aériennes constitue un danger des plus graves, difficile à prévenir, si on procède à l'anesthésie de la manière classique, et suffisant à lui seul pour le iaire rejeter. Dans le but de remédier à cet inconvénient. Rose a inventé et décrit en 1874, dans les Archives de Langenheck (Arck. fUr klin. Chir. von Langenheck, 1874, t. XVII, p. 454), un procédé très-ingénieux qui consiste à endormir les malades, en quelque sorte la tête en bas et les pieds en l'air. Dans cette position, le sang accumulé dans Tarrière-cavité des fosses nasales sort librement par le nez et ne peut plus venir obstruer l'orifice supérieur de la trachée, privée par le fait du sommeil chloroformique de ses moyens de défense naturels. Pour que ces conditions soient réalisées, il faut que la tète du malade, attirée un pied environ au delà du bord bien matelassé de la table, pende naturellement au dehors; elle est alors dans l'extension forcée, le vertex dirigé vers le sol. Ce procédé en grande faveur eu Allemagne, outre qu'il prévient la pénétration du sang dans la trachée, permet un excellent éclairage du champ opératoire. Le docteur Weiss (de Nancy) a eu Toccasion de recourir sept fois à ce procédé (4 opérations de staphylorrhaphie sur des enfants an-dessous de six ans, une excision d'amygdale, une ablation de ^V^^ \s^>^'-

744 PALAIS (YOUTË ET VOILE DU) (iiBLiooRAPHti).

queux implante sur le vomer, une extirpation de polype naso-pharyngien, après incision transversale du voile du palais). Il la un peu modifié, en œ sens qu*au lieu de laisser pendre la tête perpendiculairement en bas, il se contente de la mettre sur un plan Irès-fortement incliné en bas. Dans tous les cas, il lui a reconnu Tavantage de permettre Taccès facile de la lumière au fond de Tarrière-gorge, de rendre riiémostasc plus parfaite et surtout de s^opposer cornplëlement à la pénétration du sang dans les voies aériennes. Dans nn mémoire récemment publié sur ce mode de chloroformisation (Mém. de la Soc. de méd de Nanqf, année 1881-1882, p. 105), il conclut que le procédé deRoaeooostituc le procédé de choix dans toutes les opérations pratiquées sur Tarrièregorge, mais chez les jeunes gens seulement, car cliez les individus an-deMis de trente ans, la congestion veineuse étant très-marquée et les vaisseaux ayant perdu une partie de leur conlractilité primitive, on serait exposé à voir se piwdiiire de très-graves hémorrhagies, analogues à celle qui survint chei un malade, endormi et opéré par Berger la tête pendante (Jorry, Thèses de Paris, i880).

Ce procédé a certainement des avantages i^ciaux qui le rendent prëdeox dans certains cas. Trélat et Bœckel Tout employé avec succès dans la staphjlorrhaphie. Mais, comme la plupart des tumeurs malignes et un certain nomlNV des tumeurs bénignes de la voûte et du voile du palais surviennent après traite ans, son indication se trouve restreinte par cela môme dans des limites assez étroites. E. Gatbavd.