L. Ha
PAJOT DE LA FOREST (Pierre). Médecin distingué, littérateur non mérite» il fut membre de la Société académique des sciences de Paris, cor-
pondant de celle de Douai, etc. Il a publié une Dissertation niédico-philosophique sur les effets de la passion du jeu sur la santé de l'homme (1815, in-8*) ; (les Considérations médico-philosophiques sur les dangers de la prostitution des femmes publiques par rapport à F étal physique et moral de V homme (1817, in-8*). Il a fait connaître aussi, en collaboration avec Goulon-ThévenoU un curieux moyen de correspondre à distance par le mouvement des bras, imaginé par TAnglais James Spratt, mais perfectionné par Pajot. Cette sorte de tël^raphe est expliqué dans Touvrage suivant : V Anthropographie française, au moyen de correspondre à des dislances éloignées, précédée de V exposition de r Anthropographe de M. James Spratt, Paris, 1810, in-8*. A. G.
rAMti-MniAlVO. On donne ce nom à la partie inférieure d'une fougère de JtirsL,\e Balantium chrysothricum Hassk. Les Hollandais ont depuis 1837 environ répandu cette substance en Europe, comme hémostatique, pour l'usage chirurgical. Ce PakU'Kidang est formé de poils, isolés ou unfs entre eux par petites bandelettes. Ils ont environ 5 centimètres de long, sont moniliformes, présentant de distance en distance des sortes de nœuds, munis d*une gaine dentelée, auxquels correspondent intérieurement de minces cloisons transversales, et se terminent par une assez longue pointe obtuse, foncée, le plus souvent rompue. lit varient du jaune clair au brun foncé.
6S4 PALAIS (fOCTE ET TOILE DU) (asat«
Ces poîkt doat rinténeor ne ocMilieot que ie Tair. endooDOse el peaveot aioâ ieveair, lorâqa*fls agisMBt sanU moyens d'arrêter les bénioniia.nes.
— Gnwm. Orofuet tô^p/er. T* èdît., D, 74.
PAEr-B«MEC€A. Nom donné an Malabar an (jcmtoirmims ^■«■■■■fii L
Pl-
PALA. Ce nom est donné à diflérentes espœes : in Figmier d'Imâe Xmdm Opuntia L.;, et anx Moinqnes an Muteadier iJifr'uika. mtottàoÉm L; <C >■ Kerium tmctûrûtm Roxb. Pu
PALA A11EXA. Pline donne ee nom à un firnît qo*oa cffod être eefan iu. Bananier Musa paradisiaea L.j. Pl.
PALA KOXCA. Nom donné au Brésil au Muscadier ^Jjfrîsfûn nofchaia L.,. Pu
PALACA¥. Nom donné, aux Philippines, à une liane arborescente, cpinenae, dont réoorce rouge&tre est acre, astringente, et colore la saline. La plante est réputée alexipharmaque. Pl.
Bnuoc&iPOE. — lûuT et m Lc5s. Diel. wnmi. wiédie., T, 167. K.
PALACIO ¥ PBBEZ (Miccel). Médecin espagnol de b finda dix-septième siècle, fit ses études à i*L'niTersité de Saragosse, où il ent poor maitie José-Locas Casalete, et obtint le bonnet de docteur dans la même Tille. D alla ensuite s*établir à Vîana, en Navarre, où il exerça son art avec réputation. 11 s*est fait ooDDaitre par un ouvrage dont Morejon parie avec éloges :
Llare dêl te*oro de la piedra filotcfal de In êalmâ kMauma. Zaragota, 1688, iii-8*. Cet ouvrage portait ea sous-titre : Brere deteripeiom de la muera méiodo de cmrmr com pocei êançrias todat l<u febre$ y afedoi. L. Hs.
PAL.4Cl#S (Félix;. Phannacien espagnol du dix-huitième siècle, trèsdistingué et qui s*esl fort occupé de médecine, tenait une officine à Madrid. Il fut nommé inspecteur général des pharmacies des évêchés de Gordoue, Jaeu, Guadix, etc., membre de la Société médico-chimique de Séville, examinateur da proto-médicat royal, etc. Ses ouvrages ont joui d*une grande célébrité :
I. Palettra farmaeeutica quimicfh-galenica, em la eual te traia de la élection de lot timples, tus preparacionet quimicat y galenicas y de las mas MeledoM compœiciones anti' guas y modtrnas usuales^ etc. Madrid, 1700, in-ToI. Cet ouvrage eut cinq éditions, en 17S5, 1763, 1778 et 179^, toutes publiées à Madrid. — II. La farmacopea triumftuUe de las ealumnias i imposluras que en el Bipôaraies defendido ka publicado el Dr. D* Miguel
Boix Madrid, 1713, io-8*. — III. Curto quimico, en el cual se anseika el modo de kacer
las operaciones mas usuales en la médicinal etc. Madrid, 1721, in-fol. L. Hs.
PAI.AIS (VouTE ET VOILE Du). g I. Aaatoaiie chlnur^eade. La région de la voûte el du voile du palais, ou région staphylo-palatine, fait partie de la cavité buccale dont elle constitue la paroi supérieure. Elle est limitée en avant et sur les côtés par le rebord alvéolaire supérieur, en arrière par la luette et le bord postérieur du voile du palais. Sa forme est celle d*un segment d ovoïde, à
PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (ahatohii). 685
double concavité inférieure, c'est-à-dire concave dans le sens antéro-postérieur comme dans le sens transversal. Elle est composée de deux portions continues» désignées, Tantérieure sous le nom de voûte et la postérieure sous le nom de voile du palais. Là voûte» à charpente osseuse, est remarquable par sa fixité ; elle est étendue entre la cavité buccale dont elle forme la voûte et les fosses nasales dont eUe constitue le plancher. Le voile, à charpente fibreuse, contenant dans son épaisseur une couche considérable de muscles, est par cela même doué de mobilité; il est étendu entre la bouche et Tarrière-cavité des fosses nasales qu'il peut séparer complètement Tune de Tautre.
L^étude très-intéressante de la courbure et des dimensions de la région staphylo-palatine a été faite avec beaucoup de soin par le docteur Magitot {voy. art. Bouche). Je me contenterai de rappeler que la longueur du diamètre antéro-postérieur, mesuré sur le vivant du collet des incisives à la base de la luette, ne dépasse guère 8 centimètres, sur lesquels 45 millimètres environ appartiennent à la voûte. Le diamètre transversal qui va en augmentant d'avant en arrière mesure, dans sa plus grande largeur, au niveau de Tinsertion du voile du palais, de 45 à 50 millimètres. Le diamètre vertical représentant la haateur de la voûte palatine a de 12 à 15 millimètres environ.
L'étendue de ces diamètres est soumise à de grandes variations suivant les individus et surtout suivant les races. C*est ainsi que chez les prognathes, dont l'avancement des mâchoires dépend surtout du renversement ou torsion en avant des maxillaires supérieurs, le diamètre antéro-postérieur peut s'accroître de 5 à iO millimètres et même davantage. Chez certains individus, ce même diamètre acquiert une étendue double du diamètre transversal, aux dépens duquel il semble s'être développé. Dans ce cas, la hauteur de la voûte augmente d'une manière proportionnelle; elle peut atteindre jusqu'à 5 ou 4 centimètres. Cette anomalie que le docteur Magitot désigne sous le nom d'atrésie du maxillaire entraîne une diminution notahle de la hauteur des fosses nasales.
a. Voûte palatine. La partie antérieure du palais est constituée, comme je Tai déjà dit, par la voûte palatine. Considérée isolément, elle représente un peu plus de la moitié de la région staphylo-palatine. Limitée en avant par la oourbe à saillie presque verticale que décrit l'arcade dentaire supérieure, elle se continue en arrière jusqu'à la base du voile du palais, c'est-à-dire jusqu'à une ligne virtuelle passant en arrière de la couronne des dernières grosses molaires.
Sur le squelette, elle forme un plateau horizontal, coupé presque à angle droit par le rebord alvéolaire des maxillaires supérieurs. A l'étal frais, cette disposition change. La muqueuse passant du plateau horizontal sur le rebord Tertical s'épaissit beaucoup, de manière à combler ou tout au moins à arrondir oel angle. La région offre alors l'aspect d'une voûte à plein cintre, d'une courbe assez régulière.
Au point de vue de la structure, la voûte palatine se compose d'une courbe Sbro-niuqueuse et d'une couche osseuse.
La couche fîbro-muqueuse se divise elle-même en 3 parties : couche muqueuse, souche glandulaire et couche fibreuse ou périostique.
La couche muqueuse est remarquable par sa pâleur, par son épaisseur et par BOD adhérence intime au périoste et à l'os.
Sa coloration est blanchâtre au milieu et d'un rose très-pâle sur les côtés. Elle présente sur la ligne médiane un raphé ou légère saillie anléro-postéricure, qui divise la voûte palatine en deux parties symétriques. Ce ra^^hé corce,«çQiw4axv\. V
^5 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (amatomii).
une saillie analogue de la couche osseuse commence entre les deux ÎDcisÎTes moyennes, un peu en avant du canal palatin antérieur, dont une légère élénlion, parfois même un petit tubercule, indiquent le siëge précis; il se continue sans interruption avec un raphé analogue de la partie médiane du voile du palais. A droite et à gauche de ce raphé, dans le tiers antérieur de la région, la muqueuse est soulevée par de petites crêtes transversales, mamelonnées, disposées en étages de haut en bas et d*avant en arrière . Entre ces crêtes, on trouve, d'après Sappey, une série de papilles fongi formes analogues à celles qui existent sur la surface papillaire de la langue. Vers le milieu de ce même raphé, Albinus a signalé le premier l'existence d'une saillie couverte de rugosités que Icor structure a fait comparer aux papilles caliciformes de la langue. Cette disposition explique le rôle supplémentaire joué par cette portion de la voûte |)alaliiie dans la gustation. En arrière et au niveau de l'insertion du voile du palais sont, en grand nombre, d'autres papilles comparées par Sappey à celles de la face inférieure de la langue. Sur tous les points de la voûte, mais surtout au milieu, on voit à la surface de la muqueuse Torifice des glandules palatines, regardées d'abord comme mucipares, mais rapprocliées aujourd'hui des glandes sublinguales à cause de la viscosité du liquide qu'elles sécrètent.
La muqueuse palatine n'a pas partout la même épaisseur ; elle est mince sur la ligne médiane et le collet des dents; épaisse sur les côtés, dans les angles qu'elle comble et ou elle constitue une couche de 6 à 7 millimètres d'épaisseur. C'est au niveau des crêtes mamelonnées sur lesquelles s'étalent les papilles que l'épithélium pavimenteux a son maximum d'épaisseur; sur les côtés l'épaisseur plus graude est due è la densité du chorion et à la quantité de glandules qui y sont ramassées. La face profonde de la muqueuse adhère d'une manière intime à l'os par des prolongements fibreux qui s'attachent aux rugosités et aux saillies dont celui-ci est sillonné. Cette adhérence est très-forte aa niveau de l'arcade dentaire et des sutures osseuses ; elle est au contraire trèsfaible sur les côtés du raphé et vers le centre de la voûte, de manière â permettre le dccoUemciit facile des lambeaux et leur glissement dans certains procédés d'uranoplastic.
Ces prolongements ou tractus fibreux très-denses s'étalent au-dessous de la couche glandulaire pour constituer en réalité la cx>uche périostiqne de l'os, dont la nutrition se trouve assurée par leur intermédiaire. Immédiatement au-dessous de la muqueuse est placée une couche glandulaire très-épaisse, surtout sur les côtés de la ligne médiane et au niveau de l'insertion du voile. C'est elle que traversent les tractus fibreux dont je viens de parler. Elle est constituée par une accunmialion de glandules de même structure que les glandes salivaires» c'est-à-dire par des glandes acineuses, tapissées d'un épithélium nucléaire.
Elles sont disposées sur certains points en séries parallèles, logées dans des dépressions osseuses, sur lesquelles elles semblent avoir marqué leur empreinte. On n'en trouve absolument aucune sur le raphé médian, ni sur les crêtes antérieures recouvertes de papilles, tandis que sur les autres points elles forment une couche épaisse. Leurs conduits excréteurs traversent toute l'épaisseur de la muqueuse et s'ouvrent à sa surface par un orifice parfois visible à l'œil nu.
La couche osseuse est formée par les deux apophyses palatines des maxillaires supérieurs et par la portion horizontale des os palatins. Ces os sont unis les uns aux autres par quatre sutures se croisant à angle droit ; il en résulte un
PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (ahatomie). 687
raphé médian, a iitëro- postérieur, plus ou moins saillant suivant les sujets» et un raphé transversal, moins prononcé, dont le siège est un peu en arrière de la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la voûte palatine. La saillie exagérée du raphé médian a été regardée par Chassaignac comme un signe de syphilis héréditaire ou acquise. Sous une forme aussi ahsolue cette opinion n'est pas soutenable.
Le plan osseux est limité en arrière par un rebord tranchant, mince, appartenant aux os palatins, et offrant sur la ligne médiane une apophyse saillante, épine nasale jpostérieure. La surface des os est rugueuse et inégale, présentant fiirtout en avant et sur les côtés des dépressions et des saillies sans nombre. L*ëpai8seur de la couche osseuse est plus grande sur les bords qu'au centre et sur les côtés du raphé, où s*observent le plus souvent les divisions pathologiques. On y remarque en avant et sur la ligne médiane Torifice inférieur du canal incisif ou trou palatin antérieur; en arrière et de chaque coté, une crête transversale à laquelle s attache l'aponévrose du voile du palais; enfm, en avant de cette crête, à la hauteur de la deuxième molaire, Torifice inférieur du canal palatin postérieur. Les couches fibro-muqueiises situées au-dessus du plan osseux n'appartiennent pas à la région palatine; elles ont été décrites avec les fosses nasales dont elles font partie.
Les artères, provenant de la maxillaire interne, sont la palatine antérieure, branche interne de terminaison de la sphéno-palatine, et la palatine descendante. Cette dernière de beaucoup la plus importante sort par le trou palatin postérieur, parcourt d'arrière en avant toute la voûte palatine, en longeant le rebord alvéolaire, et s'anastomose dans le trou palatin antérieur avec la terminaison de la sphéno-palatine. Dans leur trajet, les palatines descendantes s'en- Toieut de nombreuses anastomoses; elles sont beaucoup plus rapprochées de l'os que de la surface libre de la muqueuse. C'est le raphé médian qui est la partie la moins vasculaire de la r/^gion.
Les veines accompagnent les artères; elles vont se jeter dans la maxillaire interne et contribuer à la formation de la jugulaire externe.
Les lymphatiques se rendent aux ganglions faciaux profonds situés le long des parois du pharynx.
Les nerfs proviennent du ganglion sphéno -palatin ou ganglion de Meckel. Ce sont : i* le grand nerf palatin antérieur qui, à sa sortie du trou palatin postérieur» suit la direction de Tartère palatine descendante et innerve presqi^i toute la muqueuse palatine; 2^ le nerf naso-palatin qui, arrivé dans le canal palatin antërieur, se perd en branches très-grôles dans la muqueuse de la partie médiane la plus antérieure de la voûte du palais.
b. Voile du palaii et luette. Le voile du palais est une masse mobile musculo-membraneuse qui fait suite à la voûte palatine, dont elle conserve la forme légèrement arrondie, d'un côté à l'autre et d'avant en arrière, de sorte qoe rien, dans leur aspect extérieur, ne distingue ces deux parties d'une même région.
Sa longueur mesura de l'épine nasale postérieure à la base de la luette est de 4 centimètres environ, c'est-à-dire inférieure de quelques millimètres à la longueur de la voûte osseuse. Son épaisseur, de 6 à 8 millimètres, sur la ligne médiane, va en diminuant sur les côtés et vers le bord postérieur. Il est séparé du pharynx par une distance très-variable suivant les individus, souvent suffitaute pour permettre l'introduction du doigt.
«SS PALAIS (VOOTE ET VOILE DD) C»i..f ouïe).
Le voile du palais a la forme d'ua quadrilHlërc. On lui considère deux ficu et quatre bords.
La fucc postéro-siipérieiire fait partie de l'arriêre-caTilé des fosses luules; elle prl^sente le même a»px,l rosé que la pituitaire uTec lacjuelle elle se ountinue et dont elle prtage lus tendances pathologiques ; elle est convexe d'avant tu srrièi'C o( un peu surbiiisste sur lu H^ne médiane, oii elle offre une légère coocaTÎté tiansversale.
Sa face antéro- inférieure, de coloration blancliâlre, esl concave dans tous In sens comme la voùle palatine. Elle est lisse et pK-sente sur la ligne médiane itn rnplié A droite et à gauche duquel s'ouvrent les orifices de très-nombreusffi glandulei suHvaircs. C'est sur cette l'ace que siègent de préférence les maniteiUlions secondaires de la sypliilis ; elle participe aussi plus oti moins ani l^sims de la plupart des angines.
Lr^ quatre bords sont : l'antérieur, rcctilignu, inséra sur le bord poitâùaf de la vDi'ile osseuse, les deux latéraux, ré|iondant à l'extri^niiti! de l'»)iuphx plérjgoide, et le postérieur, libre, formant une double arcade au milieu ifc laquelle est un appendice conique, connu sous le nom de luette (m-ula).
Cet appendice a des dimensions très- variables, suivant les sujets; il peatacnir de 'ib i 30 millimètres de longueur ou être rudinieu taire ; sa couleur esl un pni plus blunclic que celle du reste du voile du palais. A sa base et sur mïs rilia eiistenl do très-petites ci-éles mamelonnées sur lesquelles s'ouvrent d'innombrables gbodulcs salivuires, parfois bt-pcrtrophiées. De la base et des boi^dt la luette parlent deui replis, piltei-s posl<<rieurs du voile du pnlaîs, qui k f*lent eu bas et en arriére cl se perdent sur les parties latérales du pharynii îlt ' .circonscrivent l'isthme pbaryngo-nasal ou l'orilice de commuoication entre le pharynx et les fosses nasales. Où la partie antérieure du vutle se détachent <l(«i repliii de la muqueuse, qui vont se perdre sur les côtés de la langue etcontlitacf les piliers antérieurs. Ceux-ci circonscrivent l'un frce de communicatiai 4ï b bouche et du pharjnx, connu sons le nom d'isthme du gosier. Dans lenr^fùseur sont contenus les muscles glosso-stapbylins, tandis que les |i)iaryng»4liphylius plus volumineux forment les piliers postérieurs. Ces demi en pi lien sont plus rapprochés l'un de l'autre que les piliers antérieurs, qu'ils débixdol de chaque calé, de sorte qu'en examinant le fond de la gorge on les «{WV"! nettement tous les quatre. Ceux du même cdlë, très-rapp roches en haut d d avant, t'écartent en bus et en arrière, circonscrivant ainsi une véritalJa eïoiition triangulaire dans laquelle &-1 logée l'amygdale. En arrière des pilinr postérieurs entre lesquels il se conFondenl in bas sont deux nplis élemliu J' '' trompe d'Euslaclie aux parties latérales du pharynx. Sur ces replis, kuAih fit Zaufal sous le nom de plis salpingo-pharyngiens, se dcveloppcDl parfais de ^^ polypes muqueux (Zaufal, h-oger meil. H'ocA-, n" 22 et 43, lfi79).
Au point de vue do la structure et de la superpostliou des plans, le rail palais se compose d'ime double couche muqueuse entre laquelle est inl une charpente musculaire très-rem anju a ble. On y compte eu réalité 7 f' plan mnquenx supérieur; S" plan glandulaire supérieur; 3" plan mu supérieur (palato-staphylins et péiistaphylins inlt>rne3, pharjngo-slipki occipito-slapliylius); 4" plan fibreux cl muscle jièristaphylins externes; V musculaire inférieur (glosso-staphylins); 6° plan glandulaire iDiérii-or; > muqueux inférieur.
Un mol sut \a 4isçosv\.wn feV.Xnï.VïaGt.ttte de cliacunc de us coucbes.
Palais (youte et voile du) (anatohh). «89
La muqueuse lisse et unie, bien que se continuant sur les deux faces, a sur chacune d*clies des caractères différents. Sur la face postéro-supërieure, qu*on pourrait appeler nasale, elle est rosëe, mince, peu adhérente, à épitliéliuoi Tibratile, comme la pituilaire du plancher des fosses nasales de la nature de laquelle elle participe. Aussi est-elle sujelte aux mêmes altérations que cette dernière. Sur la face antéro-inférieure, ou buccale, elle est blanchâtre, épaisse, adhérente et recouverte d*un épithélium pavimenteux stratifié comme la muqueuse palatine. Sur le bord postérieur du voile, à la pointe de la luette et sur les piliers antérieurs, les deux muqueuses s'adossent pour former une couche unie aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire (rès-lâche, susceptible de se laisser infiltrer facilement par de la sérosité.
La couche glandulaire est très-épaisse sur la face antéro-inférieure où elle atteiat, en certains points, jusqu'à 6 millimètres d'épaisseur. Elle s'amincit à mesure qu on s'éloigne du bord adhérent du voile et de la base de la luette, poor se réduire à son minimum d'épaisseur au niveau du bord libre et sur les côtés du voile. Sur la face postérieure, les glandes sont rares et clair-semées; on y trouve quelques follicules clos, faisant saillie sous la muqueuse. Cette disposition explique la fréquence plus grande des tumeurs adénoïdes à la face inférieure du voile, sur les côtés de la luette.
La couche musculaire est formée de chaque côté par 6 muscles pairs et symétriques, auxquels Sappey ajoute Toccipito-staphylin, regardé par la plupart dss auteurs comme faisant partie du constricteur su()érieur du pharynx. Ces muscles sont séparés antérieurement en deux plans par une couche apooévrotique très-résistante sur laquelle se terminent les péristaphylins externes. Les gloiso-pharyngiens sont les seuls placés en avant de l'aponévrose.
Voici en quelques mots les rapports et les usages de chacun des muscles dont Télnde complète relève de Tanatomie descriptive :
i^ Les palato-staphylins ou muscles de la luette, situés sous la ligne médiane immédiatement au-dessous de la muqueuse de la face postérieure du voile, vont de répine nasale postérieure à la pointe de la luette. Chacun d'eux forme une bftndelette musculaire très-étroite, de quelques millimètres à peine de largeur. Ils sont souvent confondus en un seul faisceau, ce qui les a fait désigner sous le Bom d'asygos de la luette. En se contractant, ils relèvent la luette et raccour* dsaeat le voile du palais ;
S* Les péristaphylins internes, nés par un tendon de la face inférieure du rocher, en avant du canal carotidien, et du bord inférieur de l'extrémité postérointeme du cartilage de la trompe, se portent de là derrière le périslaphylin CKleme, pour se terminer en éventail dans presque toute la hauteur du voile du pAbds. Ces deux muscles se continuent l'un avec l'autre sur la ligne médiane et leurs faisceaux s'entre-croisent avec des fibres des pharyngo-staphylins. Us temeot ainsi une espèce de sangle dont la contraction élève le voile du palais, en ratliraut un peu en avant ;
9* Les péristaphylins externes, insérés en arrière à la fossette scaphoïde de l'apophyse ptérygoîde, à la partie voisine de la grande aile du sphénoïde et au tim supérieur et externe de la portion membraneuse de la trompe d'Eustache, constituent un faisceau aplati qui descend le long de Taile interne de l'apophyse ptérygoîde. De ce faisceau naît un tendon qui se réfléchit dans la cavité du crochet de l'aile interne de l'apophyse-ptérygoïde, s'épanouit en une aponévrose étalée dans le voile du pahds et se fixe en avant sur la voCite çalaluv^ V uii^ cx^
MCr* MNC, V 8, XIX, W
690 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (ahatomib).
transversale, dont j*ai signalé Texistence en arrière du canal palalin poitcrieur. Quelques-unes des fibres musculaires se perdent en dehors dans raponéntwe dn pharynx. Ces muscles agissent tantôt comme dilatateurs de la trompe d*Eustaciie, tantôt comme tenseurs du voile du palais, suivant le point où se fait leur insertion fixe. D*après Trœltsch, dont Topinion est acceptée par Tillaux, rinsertioD fixe des péristaphylins externes est toujours sur le voile du palais : aussi ne peuvent-ils agir que sur la trompe pour la dilater.
¥ Les occipito-staphylins, décrits par Sappey, sont la partie La plus âei^ des constricteurs supérieurs du pharynx. Ils ont leur origine sur TapophjK basilaire de l'occipital, d*oîi un faisceau décrit par tous les anatoniistes se porif à Taile interne et au crochet de Tapophyse ptérygoïde, tandis que Taulre longtemps méconnu va s'insérer sur l'aponévrose tei'minale du përistaphylio eilerne, en dehors et en avant du faisceau principal du pharyngo-staphylin. ft'après Sappey (Traité d'anal. deicripL, 2* édit., 1873, t. IV, p. 55), les oodpibh staphylins constituent un sphincter accessoire de l'isthme compris entre lespilieR: postérieurs.
5^ Les pharyngo-slaphylins, situés dans l'épaisseur des piliers postériean, ont des origines multiples. Nés de l'aponévrose du voile du palais, au-dessous de$ palato-staphylins, du hord inférieur de l'ouverture postérieure des fosses iiisik< et du cartilage de la trompe, les divers faisceaux qui les constituent se reodent les uns à la ligne médiane et postérieuie du pharynx, les autres au bord poitérieur et à la grande corne du cartilage thyroïde. 11 en résulte un anneau musculaire complet, étendu de la ligne médiane du voile A la ligne médiane psilérieure du pharynx, formant un véritable sphincter, dont la contractioo npproche Tuii de l'autre les piliers postérieurs et resserre jusqn'A le fomer l'isthme pharyngo-nasal.
ô'» Lesglosso-staphylins, situés dans l'épaisseur des piliers antérieurs, immédiatement au-dessus de la muqueuse de la face inférieure du voile, naisseol des fibres transversales du dos et de la base de la langue avec lesquelles ils se conlinueiil et se perdent dans la moitié postérieure de la face inférieure dii voile du palais et sur lu face antérieure de la luette. Ils constituent, comme je l'ai déjà dit, le plan musculaire antérieur et inférieur du voile. Ce àoot le véritables constricteurs de l'isthme du gosier ou isttime pliaryngo-bucol, »r ils élèvent la base de la langue, abaissent le voile du palais et rapprochât b piliers antérieurs.
La disposition des diverses couches musculaires est très-importante â cen* naître en médecine opératoire. (]e sont les péristaphylins internes et kf musdej: des piliers (pharyngo et glosso-slaphylins) que Sédillot sectionne, dans son procédé de staphylorrhaphic, afin d'amener le relâchement du voile* Ces deui derniers muscles ont une telle différence de volume qu'on pourrait dans h plupart des cas se contenter, avec Warren (de Boston), de la section du piHa postérieur. Commo tous les muscles, moins le glosso-staphylin, sont situés stf la face postéro-supériuure du voile, Fergusson a pu tenter de faire la seetion des deux péristaphylins et d'un faisceau des pharyngo-staphylins, sans entamer k muqueuse de la face antérieure : c'est ee qu'il appelle, un peu à tort, la mé^ de tous les muscles du voile du palais, par la méthode sous-niuqvfl^'
(vOy, l'art. STAPHVLOBRHàPlilB).
Les artères se composent de deux couches sons-jacentes. Tune à la muqactf^ palatme et Vaulce a \a mu^^wa^ \^\Sk»cak« Uss premières promonent des artéie
PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (PATHOLoaii). 691
pâbUines descendantes, bnncbes de la maxillaire interne, et les autres des palatioes inférieures ou ascendantes, branches de la faciale. Les piliers reçoivent aussi quelques rameaux provenant soit des artères linguales, soit des artères pharjngiennes supérieures ou ptérygo-palalines. Tant à la face supérieure qu*à la face inférieure, les artères les plus volumineuses sont sur les parties latérales dft Toile» tandis qu*à la partie moyenne, au niveau du raphé, on ne retrouve qœ des rameaux très-grêles.
Les Teines suivent, comme dans les autres régions, le même trajet que les artères : eties se rendent, celles de la face postéro-inférieure dans la veine juguivre externe, par Tintermédiaire des plexus ptérygoïdiens qui s'abouchent eux- Mfmnn dans la veine maxillaire interne, et celles de la face antéro-inférieure, beaucoup plus importantes, dans la veine jugulaire interne par Fintermédiaire de la Tcîne pharyngienne.
Les lymphatiques, très-abondants, sont disposés en deux réseaux, Tun supérieur, Tautre inférieur, qui vont aboutir aux ganglions qui occupent la bifurcatim de la carotide primitive.
Les nerfs de la muqueuse et des glandes sont fournis par les nerfs palatins BMOjeoB postérieurs et par des filets du pneumogastrique et du glosso-pharyiigien.
Les muscles palato-staphylins et les deux péristaphylins reçoivent leur inner- Yation des nerfs palatins postérieurs, branche du grand nerf |)étrcux superficiel. La périslaphylin externe reçoit de plus, d*après Longet, Budge, etc., deux rameaux trèâ-^éles provenant l'un de la branche du maxillaire inférieur, qui se distribue dns le muscle ptérygoïdien interne, et Tautre du ganglion otique ou d'Arnold. Quant aux muscles des piliers (pharyngé et glosso-etaphylins) et aux muscles oecipito-staphylins, ils sont innervés par des filets du glosso-pharyngien et par des rameaux du plexus pharyngien, émanation du pneumogastrique.
J n. PiitiMloirl«. ViCBS DE coKPORMATioN ET DiPPORMrrÉs. La voûte et le loile du palais peuvent être le siège de nombreuses déformations congénitales ou uopiises. Les plus importantes sont les divisions ou les perforations congénitales, mais il en est d'autres qui méritent au moins une mention.
Mêence de la luette et du voile du palais. L'absence congénitale de hi kialle et du voile du palais est excessivement rare. Sur un enfant d*un mois, â*aiUears bien conformé, Ancelet (Bullet. méd. de VÀisne, 1867, n<* 2) ii ^aastttaté, de chaque côté de la langue et à la partie supérieure de la courbe lonnant le bord libre de la voûte palatine, l'existence de deux |)etits tubercules ladéraux, d'apparence charnue et du volume d'une grosse lentille. C'étaient les Msiln vestiges du voile du palais et de la luette. Dans un cas de vice de conformlîon par brièveté anormale de la voûte palatine, observé par Trélat (Bullet. égla Soc. dediir.^ 1869, 2* série, t. X, p. 402), la conformation du voile du était normale; seule la luette était rudimentaire au point d'être presque tptible. Dans un autre cas, publié par Notta, de Lisieux (Bullet. Soc. cr.« 1869, 2* série, t. X, p. 419), les parties molles du palais étaient intactes, il manquait une portion de la voûte osseuse, et de petits tubercules latéremplaçaient la luette atrophiée.
L'absence isolée de cet appendice ou pour mieux dire sa transformation en petits corps charnus plus ou moins perceptibles est une difformité çeu gnnre» bisn qu'elle puisse entraîner un certain degré de ttasoiinfiTi\«QX«\2àK^\k^
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complète du voile du palais est, il est vrai, compatible avec rexistenoe, nuis elle s^accompagoe de troubles assez sérieux de la déglutition» de la phcoation, du goiil et de lodorat. Klle est au-dessus des ressources de Part. Tout au plos pourrait-on essayer d*en atténuer les inconvénients par l'emploi d*un appireil prottiétiquc.
L*abseiice accidentelle de la luette et du voile du palais est plus fréquente. Ces organes peuvent être détruits par des traumatismes ou par des lésions, le plus souvent syphilitiques ou scroluleuscs. Si la luette seule manque» la diffin^ mite est sans importance ; on s*en a(>erçoit presque toujours par fiasard, or elle peut ne se révéler par aucun symptôme appréciable. Autrement grava est la destruction plus ou moins complète du voile du palais. Elle donne liea m mêmes désordres fonctionnels que Tabsence ou Tatropliie congénitales. Od ne peut y remédier par des opérations autoplastiques. C'est à la prothèse, et à h prothèse seule, qu*il faut s'adresser dans des cas de ce genre {voy. Paub artificiel).
Adhérences anormales du voile du palais. Cette difformité presque toaiours accidentelle a été étudiée avec soin par le docteur Paul (Hermann JuUas)de Breslau (De V adhérence du voile du palais à la partie postérieure du pharfuc [Arch. f, klin. Chir. von Langenbeck, Berlin, 1866, t. VU, p. 499]), dontle mémoiie fut traduit dans les Arch. gén. de médecine par le profeseur Yerneuil. Elle consiste dans une soudure plus ou moins complète dufoiledu palais et de ses piliers avec la paroi postérieure du pharynx. Cette adhérence est quelquefois unilatérale, très-rarement complète, de manière à rendre impossible toute communication avec les fosses nasales. Le docteur Paul c'a troim que 5 cas de soudure complète, dus à Hoppe (Deutsche Klin.^ 11, 1852, p. SI)* Czerraak (Sitzungsberichte der math. Klasse der Wiener Acad. der Wissend., 1858, II» 8) et GÔulson (the Lancet, 1862, novembre, p. 592). Trélat, Kûlinet Lucas-Cham pionnière, ont obsorvé récemment des adhérences complètes cbei des sujets qu'ils ont soumis à des tentatives opératoires plus ou mcHOS beoreuses. Ordinairement, une ou plusieurs ouvertures, siégeant soit au niveittda bord libre, soit dans la continuité du voile du palais, assurent une commnnicatioi plus ou moins facile entre l'arrière-gorge et la cavité des fosses nasales.
Ces adhérences, survenues à la suite d'angines spéciliques, sont d'eripiK syphilitique ou d'origine scrofuleuse. Sur 30 cas observés par le dodeor hdi 26 fois les ulcérations, cause de la difformité, étaient des manifesUtieis tertiaires de la syphilis. Des h autres cas, deux étaient dus à la diatlièse scrsfr leuse et deux peut-être d*origine diphthéri tique. Cette influence préfioadérante de la syphilis dans la production des adhérences explique pourqooi oa ies observe si rarement dans le jeune âge. Lorsque la difformité est d'origitt syphilitique, les hommes y sont plus exposés que les femmes. L'inverse t liei dans les cas d'origine scrofuleuse. Ce fait* est démontré par la statistique b docteur Scliwébisch (Thèse de Paris, 1880). En effet, sur 14 cas d'ahéROoei dont l'origine est manifestement syphilitique, on trouve 8 hommes et 6 fiamiK^ tandis que sur 15 cas d'adhérences, suite d'ulcérations scrofuleuses, on ooiaf^ 10 femmes pour 3 hommes. Dans un seul fait, dû au docteur Syman<miki, b difformité a paru se rattacher à une ulcération diphthéritique, et encore oKk étiologie est-elle restée douteuse. Il n'est pas toujours facile d'établir nettefloA la cause des adbéreuces. Uans un assez grand nombre d'observations, presfK le tiers, ou uai^u àL&Vem\u^i i\\\)\.^t^>À«QL\i\mtlve s'était développée 100^
PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 693
rinfluence de la scrofule ou de la syphilis. Ces cas douteux rentrent probablement dans la classe des angines scrofule-syphilitiques, étudiées par Bucquoy (Soc. méd. desliôp. de Paris, 23 février 187*2).
Quel est le mécanisme de la production des adhérences? On Ta expliqué de la manière suivante. Quelle que soit la nature des ulcérations, tant qu*elles n'ont pas atteint les piliers, le voile du palais reste en place, même après avoir été perforé. Mais dès qu'un des piliers se rompt par le fait de Tulcération le voile a de la tendance à flotter, à la façon d'un drapeau, et à s'accoler au pharynx, en bouchant l'une ou l'autre fosse nasale. La soudure est alors d*autatit plus facile que le voile, agissant comme une soupape, est constamment attiré contre le pharynx par le courant d'air.
Ce mécanisme, s'il existe réellement, ne doit pas être le seul. Probablement il doit se passer dans l'arrière-gorge ce qui se passe dans les autres parties du corps oi!i les soudures plus ou moins complètes se produisent par l'adhérence de proche en proche des surfaces ulcérées et recouvertes de bourgeons charnus, au moment de leur cicatrisation.
Les cas assez fréquents, dans lesquels la difformité est survenue sans qu*on eût constaté au fond de la bouche aucune ulcération syphilitique ou scrofuleuse, s'expliquent d*une manière rationnelle par le si»'ge de ces ulcérations sur la face postéro^U|)éricure des piliers ou du voile du palais. V.n ce point, elles échappent à Texamen ordinaii*e, et ce n'est qu'au moyen du rhinoscope qu'on peut en constater l'existence.
Les symptômes des adhérences anormales sont nombreux et consistent surtout en des troubles fonctionnels plus ou moins accusés suivant les individus et en rapport avec retendue de la lésion.
Ce qui frappe en premier lieu, c'est le nasonnement de la voix. Chose bizarre, ce ton nasillard si désagréable s'observe aussi bien dans les soudures complètes que dans celles qui permettent un certain degré de communication entre le pharynx et les fosses nasales. Les faits de lloppe, Czermak, Coulson et Trélat, en sont la preuve C'est en se basant sur les trois premiers que Paul (de Breslau) put battre en brèche l'opinion généralement admise à cette époque sur les causes de la voix nasonnée. J'ai déjà dit à l'article STAPiiTLORRiiAPHiE que Passa- Tant {Arch. fur Ileilkumle, Leipzig, 1865, p. 92«'î) avait cherché une explication des troubles persistants de la phonation après la slaphylorrhaphie dans le développement incomplet du voile du palais qui ne peut se mettre en contact par son bord postérieur avec la paroi opposée du pharynx. Il proposa même d'y remédier tu moyen d'une opération complexe (la pliaryngo-staphylorrhaphie) consistant à sonder le voile du palais au pharynx.
Le docteur Paul a démontré que cette opération ne saurait avoir de résultats CiTorables, puisque le nasonnement est aussi fort dans les cas d'adliérences complètes que dans ceux où existe une ouverture toujours béante. Sa théorie mr la production du ton nasillard de la voix est mieux en rapport avec les faits en apparence contradictoires qu'elle cherche à expliquer. D'après lui, cette voix spéciale se produit chaque fois qu'une circonstance (juclconque, modifiant le calibre des cavités de renforcement de la xoix, change aussi le rapport des Yolumes d'air mis en vibration. Qu'il y ait insuriisan- e ou soudure du voile du palais» si les mouvements de cet organe sont troublés en (|uoi que ce soit, le nasonnement doit se produire. Il ne faut donc pas croire qu'on puisse remédier à une aussi désagréable infirmité en détruisant les adhérences anciennes ou eu
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en produisant de nouvelles au moyen d'opérations tràs-dianoeiises. Tant qa*on n*aura pas rendu au voile du palais sa mobilité normale, la voix conservera le ton nasillard.
Les troubles de la phonation ne sont pas les seuls auxquels donnent lieu les adhérences. La déglutition est toujours difficile. Gomme les muscles du voik du palais ne jouissent plus de leurs mouvements normaux, la formation du bol alimentaire ne se fait plus d*une manière normale et souvent aliments et boissons refluent vers les fosses nasales, exactement comme dans les divisions ou dans les paralysies du voile. Il en résulte une alimentation incomplète et l'amaigrisiement rapide des malades, jusqu'à ce qu'ils aient contracté Thabitade de mâcher et d*avaler lentement, en prenant certaines attitudes plus ou moins génantei»
La difliculté de la déglutition existe encore dans les cas de soudure complète, mais le reflux des aliments est impossible, puisqu'il n'y a plus de eommumcatîon entre le pharynx et les cavités nasales.
Le goût et l'odorat sont notablement diminués dans les adhérences incomplètes. Us peuvent être entièrement abolis, s'il y a soudure. Cette derni^ difformité s'accompagne en outre de troubles respiratoires assez importants. Les malades, obligés die respirer la bouche ouverte, éprouvent un état de sécheresse très-incommode de toute la cavité buccale et plus spécialement de l'arrièregorge, analogue à celui que ressentent les individus atteints de polypes nasopharyngiens volumineux. Une toux continuelle et très-fatigante en est presque toujours la conséquence. Il en résulte aussi l'impossibilité de se moucher.
Si l'adhérence est incomplète, on ne peut plus ni siffler, ni soafOer avec la bouche, une partie de l'air s'échappant par les fosses nasales, au moment ok l'on essaie de produire ces actes, heureusement très-accessoires.
Dans le cas de soudure complète observé par Kûhn {Arch. fur Wirenheiikunde, t. XIV, p. 105], les ulcérations développées au niveau de l'orifice de la trompe d'Eustache amenèrent de telles adhérences des deux côtés que la surdité complète en fut le résultat. 11 en était de même dans le cas observé par Lucas- (]hampionnière. Ce fait ne doit pas être négligé dans l'étiologie de certaines duretés d'ouïe.
Le pronostic des adhérences n'est pas grave au point de vue de l'existence, avec laquelle elles sont compatibles, mais elles sont la cause de troubles foBOtionnels très-variés, dont l'importance est réelle et que le temps ne fait le plus souvent qu'aggraver.
Le traitemt;nt prophylactique de ce genre de difformités est peu efficace. Quelque soin qu'on apporte à sur>eiller la marche des ulcérations proibndes, afin d'en rendre la cicatrisation régulière, il est presque impossible de prévenir les adhérences qui en résultent.
Les pansements les plus rationnels échouent, même si on emploie quelqu'un des appareils ingénieux au moyen desquels on espère empêcher le contact da voile ulcéré avec le pharynx. Nélaton s'en est servi sans résultats favorables. Aussi DiefTenbach conseillait-il de replier sur lui-même le bord postérieur du voile du palais et d'y pratiquer une sorte d'ourlet au moyen d'une petite mture. Outre que ce moyen ne serait pas d'une application facile, il aurait le gmt inconvénient de diminuer la longueur déjà restreinte du voile, produisant ain» une nouvelle difformité, presque aussi favorable à la production du nasonnemoit et de la plupart des autres troubles fonctionnels. On se contente d'ordinaire de cautériser de bonne heure la surface des ulcérations, afin d'ea hâter la cicatrisa-
Palais (VOUTE et voile du) (pathologie). 695
tioo et d'éviter, si faire se peut, la rupture des piliers. Mais on réussit difticilementy quel que soit le moyen mis en usage, à empêcher la soudure plus ou moins complète par adhérence, de proche en proche des surfaces bourgeonnantes.
Les adhérences réalisées sont pres({ue toujours au-dessus des ressources de l'art. Toutes les tentatives faites à diverses époques ont donné des résultats en somme peu satisfaisants. Rendant compte des suites d*une opération qu'il venait de pratiquer dans le but de détruire des adhérences très-étendues, Yemeuil {BuUeL et Mém. de la Soc. de c/a'r., i876, t. Il, p. 38) dit que le succès opératoire est médiocre, mais que le succès thérapeutique est plus considérable qu*on n'aurait pu Tespérer un mois après lopération.
La malade opérée par Lucas-Ghampionnière a dû porter depuis lors un petit appareil destiné à maintenir béante Touverlurc artificielle.
Kûha après une opération consistant en une incision médiane du voile du palais et deux incisions transversales avec suture des bords, obtint un résultat satiafrisant sur la ligne médiane. 11 dut recourir à une nouvelle suture latérale après incision d'une partie du voile. Une plaque de gutta- percha fut maintenue pendant quelques jours entre la plaie et la paroi du pharynx, aGn de prévenir la soudure. Cette seconde opération fut couronnée de succès et, après la guérison on constata le retour de Todorat et Tamélioration de Touïe, en même temps que la Toix était devenue plus intelligible.
Il y a trois ans à peine (le 8 janvier 1880) le professeur Trélat s*est décidé à intervenir chei une jeune femme qui voulait être débarrassée à tout prix de sa difTonnité. C'était une soudure complète probablement d'origine scrofuleuse. Il fat très-facile de détruire les adhérences avec l'instrument tranchant, mais rien ne put empêcher la reproduction de la soudure des piliers, et pourtant un appareil en gutta-perclia avait tenu pendant quelque temps les lèvres de la plaie éloignées de la paroi postérieure du pharynx. Le 9 février (un mois après l'opération) on constatait l'état suivant : absence de la luette et d'une partie du voile du palais; décollement partiel du voile, distant de la paroi pharyngienne, mais ronge, taméûé, douloureux à la pression, peu mobile; reQux des aliments et des boisaons par les fosses nasales; voix nasonnée au plus haut point et de plus tite-finble, presque incompréhensible. N*était le succès obtenu par Kûhn, je aérais tenté de dire que de pareils résultats ne sont pas faits i>our encourager des tentatives qui ne sont pas toujours inoffensives, car pendant les premiers jours après l'opération la malade de Trélat avait couru des dangers sérieux.
ProUmgement hyperlrophique de la luette. Cette difformité, presque toujours accidentelle^ a été désignée sous les noms de tuméfaction, d'intnmeseenœ, d'engorgement séreux, de relâchement, de chute, d'hypertrophie de la Inrtle, etc., etc.
Dans les cas rares où elle est congénitale, elle occasionne une gêne notable de la svedon, qui ciAige à examiner la gorge des jeunes sujets. Behr et Dana, cités par Aneelon de Dieuze {Revue médico-chirurg., 1855, t. XVUI, p. 289), paraisasnt avoir observé des enfants chez lesquels la luette hypertrophiée sortait antre les lèvres. De pareils faits sont exceptionnels et d'un diagnostic trop facile pour qu'il soit nécessaire d'y insister.
Le pins souvent, ai-je dit, ce prolongement est accidentel; sa fréquence est tiAs-grande dans certains pays et surtout en Norvège. Les causes en sont aussi variées que celles des angines, dont il peut être la conséquence. D'après Aaoelon, sous des inOuences diverses : chlorose, anémie i^UjA^vciv^) V^^vom
696 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (patrolooib).
chère, abus des glaces et des alcooliques, affection cérébrale, etc., il se prodait une paralysie des rcleveurs du voile du palais et de l*azygos de la luette, de sorte que celle-ci, pâle et œdématiée, tombe sur la base de la langue.
Quoi qu*il en soit de son mécanisme, cette difformité se présente sous diverses formes. Souvent il y a véritable hypertrophie avec augmentation de la grosseur et de la longueur de la luette ; quelquefois rallongement existe seul ou même s'accompagne d*un amincissement. Il n*est pas rare non plus d'obserrer ^eDgo^ gement séieux de Boyer, c*est-à-dire Tœdème de la luette, caractérisé par une véritable tumeur transparente, siégeant au-dessous de la muqueuse. Enûn, dans quelques cas, il survient sous Tinfluence de certaines poussières irritautes un développement variqueux des vaisseaux qu*il faut distinguer du TéritaUe prolapsus.
Les symptômes ne sont pas toujours en rapport avec le peu d'importaDce de l'organe lésé. On n observe ni chaleur ni douleur dans la gorge, mais le contact de la luette avec la base de la langue [irovoque des envies fréquentes d*aviieret par suite des efforts incessants soit de déglutition, soit d'expuition des iiiaoosités bucco-pharyngiennes. Les mouvements de déglutition ne tardent pas à amener, d'après Gallard, une certaine sécheresse avec ardeur dans l'arnère-^Dife, et les malad -s, trompés par cette sensation spéciale, se plaignent d'une angine dont le médecin ne trouve aucune trace à Tinspection du pharynx. Il en est qui vomissent souvent après les repas, sous la ^eule inÛuence de Thypertropbie. On a prétendu que l'extrémité libre de la luette pouvait dans certains cas s'introduire dans l'ouverture supérieure dti larynx et donner lieu à une toux sèche et continuelle analogue à la toux nerveuse, qu'on observe si fréquemment chei certaines femmes. Cruveilhier déclare cette pénétration matériellement impossible et il explique d'une manière plus rationnelle la production des accidents par une action réflexe, résultant de l'excitation anormale produite par la luette sur la base de la langue et peut-être snr Tépiglotte.
Quoi qu'il en soit, les symptômes peuvent être assez alarmants pour Dure croire à (juelque maladie grave de l'appareil respiratoire. Le doctelir Dubect Rodrigues, de Montpellier (Journal des connaissances médicales^ 1850, p. 368), a observé un malade chez lequel le prolapsus de la luette simulait depuis deux ans une plitliisie laryngée. Des bains locaux avec une forte décoction de tannin et d'écorces d'oranges amères firent rapidement disparaître tous les accidents en apparence si graves.
Le docteur llœbeke a aussi publié dans la Presse médicale de BruxdleSf vers la même époque, trois observations analogues oii la guérison suivit de pr^ 1^ résection de l'organe exubérant. J'ai récemment constaté dans mon service de l'IlôtelDieu Saint Éloi, chez un militaire syphilitique, non-seulement latouxsèdie, mais encore de véritables crises de sutïocation, survenant surtout pendant b nuit, où elles rendaient le sommeil presque impossible. Bien que la luette fût le siège d'un engorgement séreux considérable, comme le sujet était atteint en «nême ten»ps d'une laryngite syphiliticpic érytbémateuse, je crus devoir rapporter à cette dernièœ lésion tous les symptômes observés. Aussi je n'eus recours à l'excision de la luette qu'après avoir constaté l'inefficacité du traitement général et essayé inutilement les moyens locaux de mise en pareille occurrence (garp* rismps astrinjzents, pulvérisai lions, cautérisations, etc.); à la suite de cette petite opération qui resta, bien entendu, sans influence sur les symptômes propres de la laryngite, les cn%e& d*^ ^vxKo^NAOiti. 4\&^^tMveul comme par encliantemettl.
PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 697
Le traitement est très-simple. Dans la plupart des cas, les gargarisroes astringents ou les insufllations de poudre d'alun suffisent à réduire la luette à des proportions h peu près normales. Ileister (Instilul. de chirurgie, Avignon, 1770, t. m, p. ii8) et Boyer après lui conseillent déporter sur cet organe avec uiie petite cuiller du gingembre ou du poivre concassé avec parties égales d*écorce de grenades, sous la forme d'une poudre ou mêlé avec du miel. On se trouve généralement bien des cautérisations ré|)étées avec le crayon de nitrate d'argent. Les caustiques plus énergiques, tels que le nitrate acide de mercure, demandent à être maniés avec une grande prudence, car ils peuvent donner lieu à de graves accidents. Si Tœdème est assez considérable pour qu*il en résulte une véritable tumeur transparente, les scarifications sont tout indiquées; elles produisent un dégorgement rapide de l'organe. Hubert Rodrigues dit s'être toujours bien trouvé des bains locaux avec une forte décoction de tannin et d'écorce d'oranges amères. D'après lui, les bains sont préférables aux gargarismes dont l'action est trop fugace. Il recommande du reste certaines précautions spéciales, qu'il est bon de connaître. Le malade assis dans un fauteuil verse dans sa bouche une quantité convenable de liquide et il penche graduellement la tête en arrière, jusqu'à ce qu'il sente que le liquide va tomber dans le pharynx ; aloi'S il doit s'arrêter et appuyer sa tête sur le dos du fauteuil ou dans sa main, afin de prolonger son bain le temps nécessaire sans fatigue. Par ce moyen, comme je Tai déjà dit, Hubert Rodrigues fit disparaître en quelques jours un prolapsus très-incommode, datant de deux ans.
Quelquefois la guérison ne peut être obtenue par aucun des moyens ordinaires, il faut alors recourir au retranchement de la portion hypertrophiée. Cette petite opération pratiquée aujourd'hui presque sans précautions était regardée comme très-difticile par les chirurgiens du dernier siècle, qui avaient inventé une foule d'instruments la plupart très-ingénieux. Ileister (loc. cit., p. Ii9) décrit et représente une espèce de guillotine, intentée par un paysan de Norvège et modifiée par Rau. Desaulta imaginé pour l'excision de l'amygdale unkiotome qui peut servir aussi au retranchement de la luette. Mésuë engageait l'extrémité de cet appendice dans un anneau ad hoc et le sectionnait avec un bistouri d'or fortement chauffé. Fabrice de Hilden et Scultet, par crainte de Tlicmorrhagie, recouraient à la ligature. Ils se servaient d*une anse de fil épais, porté autour de la luette, au moyen d*un instrument particulier dont Ileister donne le dessin. Une fois l'instrument retiré, on laissait le (il en place et on resserrait le nœud tous les jours, jusqu'à ce que la partie liée tombât.
On a peine à comprendre un pareil luxe instrumental, à propos d'une opération qu'il est si facile de pratiquer avec les ciseaux et les pinces de trousse. On se sert aujourd'hui d'une pince à anneaux ou d'une pince à dents de souris avec laquelle ou saisit la portion à retrancher et d'une paire de longs ciseaux courbes sur le plat. Le seule précaution à prendre est de tenir solidement la portion excisée, de peur qu'elle ne tombe non dans le pharynx, d'où elle serait facilement chassée, mais à l'orifice glottique où elle pourrait occasionner des acci« dents gi'uVes. Suivant la remarque de Ileister, il faut prendre garde de ne couper ni trop, ni trop peu de l'organe ; si on en coupe trop peu, l'opération est à peu près inutile; si on en coupe trop, la luette reste trop courte et il en résulte une difficulté de la prononciation et parfois même un véritable nasonnemeiit. Yoss, qui a fait 58 fois cette petite opération, insiste aussi sur la nécessité de ne pas trop raser la base de la luette, de peur que la rétraction du tissu cicatriciel ne
698 PALAIS (VOUTE ET VOILE DU) (f*Tiotooti).
conlribiie Ù rendre insufli-nnle In partie eonserviSe {Norti Mag. f. Lmgnid 3 k. VU, 1877, |i. 77, àlé dan» la Reme det Kiencet médicale*, de U<y
L'Ii^moTTbagic est d'oi'dinairc insigniOanle. Une seule fois Vom l'a t toute uue nuit. Uaiis les cas où l'ou opère pour un déifoloppenicnt » la luette, Is perte de sang peut Mre considérable. Ancelon » dû recourir dtap cas au percblorure de 1er et dans un autre au ciulère actuel. Vass )i iiitrale d'argent qui lui a toujours roussi. I.e plm souvent, on i ' besoin de lecourir à des hémostatiques puissants; quelques çnr^arismes ■ genls k l'eau de liéolielle, par exemple, suISseuL à arrêter le suiulemeat s;
La cicatrisation de la petite plaie se fait d une mamêre rapide, même syphilitiques. Si on s'est coiilenté de retrancher la portion eiubérante de l'a il ne survient aucun trouLle fonctiomiel et ro)(éralioii elte-mëme ne laiite p* de traces.
Vonsiure exagfrée du paiaU. Les Anglais ont désigné sous le lun it V-thapeil maxilla un vice de conformation, assez rare en France, tpî odonle dans un ré I plissement du diamëti-e transversai du palais et une en^MÎM notable du diamêtrd a utero -postérieur. C'est ce queHagitot dési^^ne bous It Mn d'ati'â.^ie du maiillairc (iioy. ari. BorcuE). Cette diffarmité s'accomps^e prcifK toujours d'une augmentation de la voussure du palais, portée parfois i mld degré, que les sujets ont de la peine à en toucher le centre «vac le boul de leur langue. Cette diévation de la voâlc ne peut se produire sans une dimtantitn proportion ne Ile de la hauteur des fosses nasales, qui restreint la capacité de en dernières cl oblige les malades à respirer la bouche ouverte. Certains tronhlct Ion cl ion ne Is, entre autres la sécheresse de la gorge et le oasonnemenl, H^ mentionnés â propos des adhérences compIMes, sont la conséqueikce de enUt disposition vicieuse du squelette, contrelaijuellerart est absolument ioipuiauit.
Comme cette difformité marche toujours avec un certain dcgii! d'étrutUnedo
crâne, on s'est demandé si elle n'était pas plus fréquenle cliet les imMcilHil
cliei les idiots. Haïs il résulte des rcdiercfaes de Clawe Shaw {tkf Joanêl <4
• M'entai Science, july 1876), qu'on ne saurait établir aucun rapport entre eeUe
anomalie et l'état mental des sujets.
Brièveté anormah lie la voûle palatine. Cette brièveté est |KU(-4tn! ptai frétjueute qu'un ne le suppose. Si on la méconnaît souvent, c'est qu'elle pnitM s'accompagner d'aucune antre difformité. Il est admis aujourd'liui qu'elle jaiB un grand rôle dans la production de la voix nasonoëe. J'ai cité plus biut l'uimrvation, communiquée par Trélat A la Société de chirurgie en 1 869. d'un a* àe brièveté anormale de la voûte palatine, coïncidant avec un dévtt^Maie"! normal du voile et un état rudimenlaire de Li luette. La voûte osseuse «mourait que 52 millimètres, c'esl-jk-dire environ 15 millimètres de mains qu'il Vém normal. I^ sujet disait avoir eu une division congénitale du voile dti jiaiii*. guérie spontanément vers la douiième année, et dont il ne restait plus tnwte trace; mais sa voix était restée très-nasillarde, vice de proaonciaUoii attribut par Trélat au défaut de lon^'ueur de la voi'^te osseuse, entietenu peut-étr« mmB par l'état rudimentnire de la luette. Je n'insiste pas davanLige sur c« lice à conformation, au-dessus des ressources de l'art, utile surtout h connaître a point de vue des résultais définitifs de certaines opérations auto plastiques.
DivÎÉioni el perforatîtms. Les divisions et les perforations, soit de la w palatine, soit du voile du palais, soit des deux réunis, se divisent ( ^andes classes, suivant, t\\j'e\\(;s sfta\. ttta%l»vA.»W qu accidealeUes.
PALAIS (VODTE ET YOILE DU) (patiologib). 699
auteurs dësignent les premières sous le nom de dinsious et les autres sous celui de perforations. Cette dénomination n*est pas absolument exacte, mais elle s'explique par ce fait que les vices de conformation accidentels du palais consistent presque toujoura en des perforations plus ou moins étendues et non en des divisions companbles à celles qui se produisent pendant la vie intra-utérine.
a. Perforations accidentelles. Elles recoimaissent des causes variées et on peat les ranger en trois classes suivant qu'elles sont d'origine traumatique, pathologique ou opératoire.
Les perforations traumatiques peuvent siéger sur tous les points de la région dn palais, bien que sa situation intra-buccale la protège contre les violences extérieures. Celles produites par des instruments piquants sont les plus rares. Dans la généralité des cas, ce sont des instruments tranchants qui divisent le voile du palais et des instruments contondants qui perforent la voûte palatine. Les armes à feu produisent les désordres les plus graves et les perforations les plus étendues.
Les troubles fonctionnels produits par les divisions ou les perforations traumatiques n'ont rien qui leur soit spécial. Si les délabrements ne sont pas trop considérables, on peut y remédier soit par la prothèse, soit par une opération autoplastîque.
Les perforations pathologiques siègent aussi sur tous les points de la voûte ou du voile et succèdent à des lésions de diverse nature. La syphilis est la cause U plus fréquente, tant des ulcérations qui détruisent le voile du palais que des ostéites et des nécroses qui perforent la voûte osseuse. La scrofule vient en seconde ligne. Le cancer et la diphtliérite agissent plus rarement. On a vu dans un cas le voile du palais perforé à la suite d'une rougeole. Mais les lésions nées dans la région même ne sont pas la seule cause des perforations. Parmi les tumeurs nées dans le voisinage, par exemple, dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire, il en est qui agissent à la longue sur la voûte palatine pour l'user ou la détruire et qui finissent par faire saillie dans la cavité boocale, après avoir ulcéré la muqueuse. Elles n'exercent pas la même action destmctive sur le voile du palais, car cet organe, membraneux et mobile, cède à la pression, se distend et se déplace plutôt que de se perforer.
Les perforations pathologiques siègent, ai-jedit, sur tous les points du palais. Pourtant, celles d'origine syphilitique ont leur siège de prédilection au niveau des apophyses palatines, bien qu'on puisse les rencontrer sur d'autres points.
La forme et les dimensions varient à l'infini. Plus souvent ovalaires, parfois elliptiques ou circulaires, d'autres fois en forme d'entonnoir à base inférieure, les perforations de la voûte palatine ont, après la guérison de la lésion primitive, des Imrds minces, adhérents aux os aux dépens desquels elles sont formées.
Comme elles s'accompagnent d'une perte de substance plus ou moins étendue, OD essaie rarement de les faire disparaître par une opération autoplastique. C'est dans les cas de perforations pathologiques que les obturateurs trouvent leur indication la plus rationnelle, et grâce à eux bien des malades n'éprouvent plus le moindre trouble, soit de la phonation, soit de la déglutition.
Les perforations opératoires sont les plus rares. Pratiquées dans le but de faciliter l'ablation de certaines tumeurs, elles sont faites d'une manière régulière, dans des régions déterminées et suivant un plan tracé d'avance. La résection partielle ou totale du maxillaire supérieur, l'ablation des tumeurs de la voûte palatine, l'extraction des polypes naso-pbaryngiens par les i^tocM&& ii^^ksjQL^flt
700 PALAIS (VOUTE ET YOILE DU) (patholocib).
ou de NëlatoD, produisent nécessairement des divisions ou des pertes de substiDce qui peuvent persister indéûiiiment. Il serait à tous égards préférable de ikire une simple boutonnière médiane, c'est-à-dire une incision étendue du bord antérieur du voilé à un demi-centimètre de la base de la luette, suivint le procédé décrit et employé plusieurs fois par Maisonneuve en i859 {Clin, cktr., 1864, t. 11, p. 404). La grande élasticité des tissus qui forment le pourtour delà division donne une ouverture suffisante pour saisir les polypes, et après Topàition il est très facile de faire disparaître toute difformité par un seul point de suture appliqué au centre de la boutonnière. Boeckel (de Strasbourg) (Bullet, et Mém, de la Soc. de chir.^ 1879, p. 719) a donné plus récemment le causai de remplacer l'incision médiane du voile du palais par une incision traoïversale de 2 à 3 centimètres détendue, sur Tune des extrémités de laquelle on peut ajouter, s*il est nécessaire, une petite incision verticale ou oblique de 6 à 8 millimètres d^étendue. On obtient de la sorte une ouverture à travers bKfnelk on peut atteindre les polypes naso-pharyngiens et ruginer leur point d'implantation. Comme j'ai eu l'occasion de le dire autre part, c'est pour les divisions faites au voile du palais dans un but tbérapeutiqiie par le procédé de lUnne qu'Eustache (de Béziers) proposait la sta phylorrliapbie, à une époque où œUe opération n'était pas encore entrée dans la science. Son conseil pourrait are suivi dans les cas où la division porte sur le voile seul ou sur une partie restreinte de la voûte palatine,! moins qu'à l'exemple de Boeckel onnepiéKrlt laisseï* une ouverture béante, afin de pouvoir surveiller le pédicule de latomeor enlevée.
Les grands délabrements dus à l'ablation partielle ou totale du maxillaire supérieur ne réclament que l'usage des moyens palliatifs, c'est-à-dire des àA^or rateurs.
Faut-il ranger au nombre des divisions accidentelles du voile du palais le fait jusqu'à présent unique, observé par le professeur Trélat (BulleL delaSoe,à cÀir., 1869, l. X, p. 402) ? N'est-ce pas plutôt une division congénitale mcoooDie au moment de la naissance? Dans l'état actuel de la science, il est impossible de se prononcer, car le fait a été observé lorsque la fissure s'était déjà produite. La petite malade, vue par Trélat, trois semaines après la naissance, présenbil la partie médiane et antérieure du voile du palais mince, tendue, blandri^ .comme une cicatrice ; juste au milieu de cette cicatrice, il existait unefenteca forme de grain d'avoine, longue de 1 centimètre, et large de 5 à 4 millimètres, limitée par des bords minces. La mère affirma que cette fente n'existait pts an moment de la naissance ; au bout de quatre jours seulement on vit un f«tît (rou gros comme une tète d'épingle, qui augmenta lentement et atteignit en hait jours les limites qu'il n'avait pas dépassées depuis. Si cette assertion est exacte, on a probablement eu affaire à la division spontanée d'une cicatrice lywl servi pendant la vie intra-utérine à réuuir les bords d'une fissure congénitdeda voile du palais.
b. Divisions congénitales. Les divisions congénitales sont complètes oi incomplètes. Complètes, elles occupent toute la longueur du palais et coïncide^ fréquemment avec le beo-de-lièvre. Incomplètes, elles n'occupent qiruneportitf plus ou moins étendue du voile du palais ou de la voûte palatine. Si la division porte sur le voile du )>alais seul, on peut admettre deuxdegni: Dans le jiremier, la luette seule est bifide ou bien avec elle le voile est din» dans l'étendue d'un ceiv\\\ii^\.T^ ^\sl ^W, t^m-^^q^us du bord libre.
PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (pathologie). 701
Dans le second, on a ce que Roux désignait du nom peu euphonique de dioMlématostaphylie complète, c*est-à-dire la division de tout le Toile membraneux jusqu'à l'épine nasale postérieure.
Quelle que soit son étendue, cette division congénitale siège sur la ligne médiane; il serait peut-être plus exact de dire avec Roux qu'elle s'est formée sur la ligne médiane, car dans quelques cas elle semble comme inclinée d'on côté, bien que par son angle supérieur elle corresponde à l'épine nasale postérieure. Alors les deux parties n'ont pas tout à fait la même largeur et presque toujours la plus étroite est un peu moins haute que l'autre. Chose remarquable, même dans ce cas, on distingue bien les deux moitiés de la luette fimitant Tintervalle plus ou moins grand qui sépare les deux bords de la divinon. Cet intervalle est en forme de triangle à base inféro-postérieure plus ou moios grande, suivant le degré de la fissure. Pendant les eflbrts de déglutition, les deux parties du voile se rapprochent parfois pour un moment et peuvent même arriver au contact, lorsque la division n'est pas trop étendue. Dans quelques cas rares, la rétraction des bonis vers les parois latérales du pharynx ne peut être vaincue même momentanément, et les deux moitiés du voile restent toiyonrs séparées par un vaste hiatus.
La voûte osseuse participe assez souvent à la diastométostaphylie, mais elle est quelquefois divisée isolément, sans que le voile du palais participe au vice de conformation. Quelques-unes des variétés de ces divisions palatines se rattachent à l'étude du bec-de-lièvre, et je ne saurais mieux faire que de renvoyer le lecteur au remarquable article fait dans ce Dictionnaire par mon éminent maître, le professeur Bouisson (voy, art. Bec-de-lièvre). Je mentionnerai seulement les divisions congénitales dans lesquelles la lèvre est intacte.
Elles peuvent être complètes ou incomplètes, médianes, unilatérales ou bila* térales, et la plupart de ces variétés peuvent s'accompagner de la division du voile on en être indépendantes.
La fissure unilatérale complète est beaucoup plus fréquente du côté gauche, comme le bec-de-lièvre. Elle suit presque toujours l'intervalle qui sépare l'os incbif du maxillaire supérieur correspondant, c'est-à-dire qu'elle se dirige d'avant en arrière et de dehors en dedans vers le trou palatin antérieur. Toutes les dents incisives se trouvent donc à droite de la ûssure. A partir du trou palatin aiilérienr, celle-ci devient parallèle à la ligne médiane qu'elle suit jusqu'au bord postérieur de la voûte : elle met donc en communication la cavité buccale avec la fosse nasale gauche. Fréquemment la division se continue sur le voile du pftlais, au niveau duquel elle devient médiane. Sa largeur un peu plus grande en avant ne dépasse guère 1 millimètre.
La fissure unilatérale incomplète peut être antérieure ou postérieure. La Tarîété antérieure se confond presque toujours avec la fissure labio-alvéolaire et la fissure labio-palatine décrites par H. Bouisson. La variété postérieure est caractérisée par une fissure plus ou moins étendue de la voûte palatine, parallèle à la ligne médiane, se continuant en arrière avec une division médiane du mie du palais, mais n'atteignant pas en avant le rebord alvéolaire.
Les fissures bilatérales, accompagnées de bec-de-lièvre double, présentent les mêmes variétés que les fissures unilatérales.
Les fissures bilatérales complètes naissent de chaque côté entre la canine et rincisivc externe d'oii elles convergent vers le trou palatin antérieur; à partir de ce point, la fente devient médiane et se continue en arrière \\i«çi'^>\ ^Q\\fc
703 PALAIS (YODTB ET YOILE DU) (fATHOLOQii).
du palais, qui participe souvent à la difformité. Dans cette variété, les os incisifs détachés des os maxillaires forment une sorte d*ilot suqienda au vomer dont k bord inférieur se voit au milieu de la fissure; ils sont presque toujours projdés en avant, de telle sorte que leur face labiale regarde eu haut et eu avant, pendant que leur lace palatine est dirigée en bas et en arri&re. Il résulte de oeUe disposition vicieuse du squelette une difformité choquante, due surieui au diangement de direction des dents incisives que supportent les os déviés. La iasm bilatérale complète est toujours plus large en arrière oh elle parait uniqne qu'en avant où elle est double ; elle établit une vaste communication et paiioii un vaste cloaque entre la bouche et les fosses nasales, dont la cloiacm hypertrophiée est visible au milieu de la fente.
Les ûssures bilatérales incomplètes ont presque toutes leur siège à la ptrtie antérieure de la voûte. Elles présentent la même disposition que les précédâtes, mais n'atteignent pas toute l'étendue des os palatins. Le voile du palab reste donc intact dans les variétés antérieures.
Les fissures médianes sont de beaucoup les plus rares ; elles séparent les incisives moyennes et ne dépassent guère le trou palatin antérieur. Mechsl a vu la fissure médiane coïncider avec une ûssure unilatérale. Leuckart et HiUei l'ont observée en même temps que la fissure bilatérale.
Dans toutes les variétés de divisions congénitales, les bords sont très-épais, recouverts d'une muqueuse qui fait suite d'un côté à la muqueuse palatine, «ie l'autre à la pituitaire.
On a vu dans quelques cas très*rares la voûte palatine osseuse perforée oongènitalcment sans que les parties molles participassent à la lésion. Le malaie chez lequel Trélat constata une brièveté anormale de la voûte palatine présentait en arrière une échancrure très-manifeste des os, bien que la muqueuse fût intacte.
Notta (de Lisieux) (Soc. de chir., 15 octobre 1869) a observé aussi cfaeiuoe jeune fille, âgée de onze ans, une perte de substance, de forme triangulaire, portant sur la partie postérieure de la voûte palatine. Ni la muqueuse de la voûte ni le voile du palais n'avaient subi d'altérations ; seule la luette était rudimenlaire. Notta explique ce vice de conformation par un arrêt de déteisp' pement des deux os palatins. Langenbeck (Arch. fur klin. Chirurg., 18S5, vol. V, p. 250) a réuni trois cas du même genre. Dans l'un d'eux, U toûle osseuse manquait en entier et le voile du palais était divisé ; les parties mollef intactes assuraient la séparation entre la bouche et les fosses nasales. Aans m autre, on observait une véritable fissure médiane très^troite, au-dessous de laquelle s'étendait la muqueuse saine. Le troisième est plus complexe, car il \ avait division des os et des parties molles; seulement rextrcmité delà ûssure osseuse était recouverte par le tissu fibro-muqueux normal, qui formait audessus d'elle une espèce de pont. Je trouve aussi dans le dernier volume des Mémoires de la Société de médecine de Nancy (années 1881-1882) la roentiou d'un cas d'absence de la voûte palatine, chez une femme présentée par le doctear Sizaret. Mais le manque de tout détail ne me permet pas de tirer profit it ce fait.
Les divisions ou perforations palatines, qu'elles scnent congénitales ouaecidentelles, s'accompagnent de symptômes sur lesquels je n'insisterai pas longtemps, car la plupart d'entre eux se retrouvent dans d'autres lésions de U région du palais.
PALAIS (TOUTE ET VOILE DU) (patoolooii). 703
Les symptômes anatomiques ou objectifs ont été décrits avec les lésions ellesmêmes; je n*y refiendrai pas.
Les symptômes subjectifs très-importauts sont liés à Texercice de nombreuses fonctions: succion* mastication, déglutition, gustation, phonation et même olfaction.
La succion est toujours gênée chez le nouveau-né atteint d*une division de la foète ou du voile du palais. Hais les troubles sont en rapport avec la variété et rétendue du vice de conformation. Les fissures peu larges, limitées à la partie antérieure de la voûte, celles qui n*intéressent que la luette ou une petite portion du voile, n'apportent pas un obstacle absolu à la succion. Dans ce cas, la langue peut arriver à fermer Touverture accidentelle et le vide se fait à peu près comme à Fétat normal. Mais, si les désordres sont plus étendus, s*il existe le vaste hiatus des fissures complètes, la succion est rendue impossible par la large communication qui existe entre la bouche et les fosses nasales. Si la lèvre esl divisée, Tenfant ne peut pas même prendre le sein ; si cette partie est intacte, il s'épuise en efforts stériles à cause de Timpossibilité où il se trouve de taire le vide dans la cavité buccale. Parfois, à force d*appuyer les narines contre le sein de la mère, il réussit à empêcher la sortie de Tair et à pratiquer un effort de succion, mais la nécessité de respirer Toblige à relever la tête ; ce monvement à tout instant renouvelé lui fait perdre le bénéfice de la position instinctive qu'il avait prise : aussi se retire- t-il bientôt découragé de rinsuccès de ses tentatives. Du prompt amaigrissement est le résultat de rinsuffisance des matières nutritives ingérées et la mort ne se fait pas attendre, si on n'arrive a aoiitenir les jeunes êtres par une alimentation artificielle.
Chei les individus plus âgés, Timpossibilité de la succion n'a pas de grands inconvénients ; mais chez eux la mastication et la formation du bol alimentaire se font d'une manière très-impariaile, surtout dans les divisions étendues. La déglutition est aussi sérieusement troublée. Les aliments et surtout les boissons refluent vers les fosses nasales, tant que les malades n'ont pas pris Thabitude de faire glisser avec précaution le bol alimentaire sur les parties du palais i*esiéea intactes ou de boire avec lenteur en renvei*sant la tête en arrière. Grâce à ces précautions que l'instinct leur commande, ils arrivent à éviter le reflux si incommode des aliments et des boissons, mais à la moindre imprudence les accidents se produisent de nouveau.
La gustation est notablement amoindrie, de même que l'olfaction, dont les tronblei ont été notés par Chrétien (thèses de Paris, i875).
Les troubles de la phonation sont toujours très-considérables et suffisamment caractérisés pour dévoiler, à eux seuls, l'existence d'une division palatine. Us consistent surtout dans une altération du timbre de la voix, devenue nasillarde,
même temps que son ampleur s'est amoindrie. Les malades crient et chantent moins de force. Lorsqu'ils parlent, on ne les entend pas de loin ; souvent leur langage est presque inintelligible, à cause de la diiTiculté qu'ils éprouvent à prononcer certaines lettres d'une manière régulière. L'habitude et les exercices vocaux corrigent un peu ces troubles fonctionnels, qu'on a vus pei'sister même après une heureuse opération autoplaslique.
L'action de siffler et de souffler est impossible, ce qui n'est pas sans importance, car certaines professions sont interdites aux sujets atteints de ces difformités. Les chanteurs et une certaine catégorie de musiciens instrumentistes doiiFent renoncer à l'exercice de leur art lorsqu'ils ont le malheur d'ètce aU.e\\N.V^
704 PALAIS (fODTE ET YOILE DU) (rATiôLôa»).
d*une perforation accidentelle du palais. Lesobturateim les plus pariaits soat impuissants à rendre à la voix son timbre normal. Je a*en connais pas de ploi frapfiant exemple que celui de ce ténor, autrefois renommé, dont la \otx deveniie nasillarde ne laissait aucun doute sur la nature de la lésion qui lavait tenu longtemps éloigné de l'Opéra.
A tous ces troubles fonctionnels s'ajoutent un certain degré de oorru chronique, cause fréquente, sinon exclusi?e, de la fétidité de rhaleine, et on besoii incessant d'expuition dû au passage continuel des mucosités nasales dans h bouche ou dans Tarrièrc -gorge.
La gravité de ces troubles est en rapport, je l'ai dit, avec Téiendue et h variété des vices de conformation. L'exercice les rend parfois supportables, mais il est rare que l'amélioration soit suflisante pour rendre inutile 1 iaterveatioada chirurgien.
La pathogénie des divisions congénitales de la lèvre et du palais a été développée d'une manière magistrale par M. Houisson, dans son article sur le Bk-di- LiÈvRE. Je me contenterai de direqu*en dehors de l'hérédité, dont Tinfluenoe étiologique est bien établie, aucune des causes invoquées tour à tour pour expliquer les divisions palatines n'est applicable à un nombre suffisant de cas. Seule la théorie de l'arrêt de développement fournit Texplication de la généralité des faits. La connaissance du mode suivant lequel se développent la bouche, la voûte palatine et le voile du palais, donne la clef de la production des diverses variétés de fissures et de leur fréquence relative.
Si le bourgeon incisif, primitivement indépendant, ne se soude pas au bourgeon mandibulaire supérieur, on a une fissure unilatérale alvéolaire; si la po^ tion horizontale de ce dernier ne se soude pas à la portion correspondante de . son congénère, la fissure devient palatine ; elle peut même être complète, si Itf deux feuillets horizontaux dont la réunion sur la ligne médiane forme le roik du palais restent isolés l'un de l'autre. Ce mode de formation du voile membraneux explique pourquoi ces divisions sont toujours médianes. Les phénomènes d'évolution étant plus précoces à droite, il est toufnatun^l que les fissures unilatérales siègent à gauche. Si le déiaut de soudure se produit des c'euxo&tés à la fois, on a la division ou fissure bilatérale; si les deux bourgeons incisils ne se réunissent pas entre eux, la fissure est médiane, variété ti*ès-nire à cause de la précocité même de cette réunion.
Quelle est la cause de cet arrêt de développement, par lequel on explique les vices de conformation? C'est ce qu'il est impossible de dire. Aucime de cdki qu on a invoquées (lésions des centres nerveux, rachitisme, hydrocéphalie, etc.) ne me parait prépondérante. Le proi'csseur Grobe, cité par Rouge, de Lausanne, a émis sur la genèse des divisions congénitales du palais une théorie, à mon avis, inacceptable. D*après lui certaines fissures palatines seraient dues non à un arrôt, mais à un excès de développement des os de la face, le vomer hypertrophié faisant obstacle à la réunion osseuse sur la ligne médiane et poussant en avant l'os intermaxillairc. Je crois, avec la plupart des auteurs, que cette saillie ou allongement du vomer est un effet et non une cause. De sorte que, dans l'état actuel de la science, l'arrêt de développement reste la seule théorie applicable à la généralité des cas et la cause de cet arrêt est absolument inconnue.
Le traitement est palliatif ou curatif.
La prothèse ou l'opération autoplastique sont les seuls moyens à mettre en
PALAIS (YOUTE ET VOILE DU) (pataolooii). 705
istge contre les divisions congénitales de la voûte ou du voile du palais. Il ne aat pas compter sur la guérison spontanée, bien que des faits authentiques lëmontrent la possibilité d*une réunion produite pendant la vie intra-utérine. ] reste alors une ligne cicatricielle plus ou moins apparente, comme iudice du riee de conformation guéri par les efforts de la nature. On comprend à la îgaeur que le même phénomène puisse se produire après la naissance chez les lajeis poKeurs de tissures peu étendues des parties molles. Pourtant les faits de oe genre sont très-rares et aucun d*eux n'est à Tabri de la critique, car jamais le chirurgien n*a saisi sur le vif le mécanisme de cette guérison. Une des obserfalions les plus intéressantes est celle de Trélat (Bull, de la Soc. de chir.^ i867, S* série,, t. VIII, p. 450). Elle est relative à un homme, âgé de quarante-trois ans, qui assurait avoir eu jusqu'à l'âge de douze ans environ une fissure palatine. Dans le jeune âge, un chirurgien aurait conseillé l'opération, pour remédier an nasonnement très-désagréable de la voix. On n'aurait tenu aucun compte de son avis et peu k peu la division se serait guérie, en dehors de toute intervention, sans que le sujet sût à quelle époque il en fut débarrassé d'une manière complète. Trélat constata chez lui l'existence d'une cicatrice suffisamment apparente pour ne laisser aucun doute sur la réalité de la réunion, à la suite de laquelle la voix était devenue un peu moins nasillarde, quoique la prononciation fût encore fort défectueuse.
La rareté et le peu d'authenticité des cas analogues prouvent qu'il ne faut pas s'attendre à ce que la nature fasse d*elle-môme les frais de la guérison. Pou- Yons-nous tout au moins espérer un résultat favorable de l'intervention chirurgicale? Dans la majorité des cas, la réponse doit être affirmative. Nous avons étudié autre part les indications et les contre-indications de l'opération (voy. Staphtlorrhaphie et Uranoplastie). Il nous suffira de dire que, si la division n'est pas trop étendue, surtout si elle a été produite dans un but thérapeutique, ropëration autoplastique a de grandes chances de produire une amélioration notable des symptômes. Dans la plupart des autres cas, on devra recourir de préfi&rence aux obturateurs, dont on trouvera plus loin la description {voy. Palais aitificiel). Quel que soit le moyen mis en usage, les résultats en seront toujours imparfaits. On aura remédié sans doute soit par Tautoplastie, soit par la prothèM, à la difformité résultant de la perforation et à quelques-uns des troubles fonetionnels qui en sont la conséquence. Mais dans la plupart des cas la phonation restera presque aussi défectueuse. Les exercices locaux, si recommandés par Liégeois après la staphylorrhaphie, peuvent rendre la voix plus intelligible, mais il ne faut pas espérer voir disparaître même après un temps très-long le timbre nasillard chez les adultes, qui réclament presque toujours l'intervention chirurgicale, à cause de ce vice de prononciation, contre lequel on ne peut rien.
LisioKS TRAOMATiQOEs. Lcs blcssurcs du palais se divisent en deux classes, soiTant que l'agent vulnérant a atteint les parties molles seules ou porté son action •or la voûte osseuse.
Les plaies simples des parties molles sont peu graves, surtout celles qui intéressent seulement la muqueuse de la voûte palatine. Quelle que soit la nature de l'instrument qui les a produites, elles ne donnent lieu à aucun accident et la guérison en e>t rapidement obtenue par les moyens ordinaires. Les piqûres du Toile du palais, conséquence de la déglutition d'un corps piquant (arête de poisson, épine, pointe osseuse, croûte de pain dur, etc.), peuvent amener un épauchement sous la muqueuse de la luette. Le docteur PauU d4<&\^<^ c:j^\X&
mcT* me. s* 8. XIX. Vb
7(V6 PALAIS (VOUTE ET YOILB DU) (patiolosib).
lésion sous le nom destaphyléniatome (Ardi. Gén. de méd,, 1841, t. Ili, p. 503). Elle est caractérisée par une douleur à l*arrière-gorge, de U dppnée, de l'aphonie, et par lexistence au niveau de la luette d'une petite tumeur rouge bleuâtre, du volume d^une noisette. La gravité est nulle et rincisioo directe sutfit à en amener la prompte guérison. U ne faudrait pas confondre ces épaachements sanguins sans importance avec les ecchymoses qu'on c^senre pariois dans cette région à la suite de traumatismes d'un pronostic autrement séneox et qui se rattachent presque toujours à une fracture de la base du crâne. Uoe observation de ce genre a été donnée par Cauchois, interne des hôpitaui (Bufl. de la Soc. anat. de Paris, 1872, p. 15).
Les plaies étendues du voile du palais offrent un plus grand intérêt Besati^euscment, elles sont rares, car la situation de cet organe au fond de lacavilé buccale le met à l'abri de l'action des corps vulnérants. Tant qu'elles n'intéressent pas le bord libre du voile du palais, elles ont une tendance naturelle à guérir, à moins que Técartement de leurs lèvres ne soit trop considérable. L'hémorrhagie qui en est la conséquence est assez facilement arrêtée soit par les moyens ordinaires, soit par l'application d'un stylet rougi au feu, sur le point suintant, comme le conseilla Boyer. On doit toujours condamner le malade à b diète et lui prescrire le silence le plus absolu, afin que les uiouvements dn voile (la palais ne contrarient pas la cicatrisation. Quelques cautérisations légères, surtout aux angles de la plaie, peuvent être utiles, si la guérison ne marclie pas assez vite.
Quaïui môme le bord libre du voile est respecté, le traumatisme peut être assez sérieux pour qu'il en résulte non une boutonnière, comme dans le procédé de Bœckel, mais une véritable plaie à lambeaux. Dans un cas de cegenRi observe chez un enfant de cinq ans qui avait fait une chute sur la face au moment 011 il tenait dans la bouche le manche d'une raquette, l'extrémité du corp> contondant, poussée de bas en haut et d'avant en arrière, glissa sur la voûte palatine et atteignit le voile du palais. Celui-ci fut non pas déchiré dans toute sa hauteur, mais perforé. Il en résulta un lambeau à bords assez réguliers, de l'orme triangulaire, à base supérieure, comprenant en hauteur les deux tiers supérieurs ciiviron du voile et pendant au devant de la luette. L'hémorrhagie fut insiguiiianle. Dès le lendemain, Doux put réunir les lèvres de la plaie, encore vives, à l'aide d'un procédé que j'ai décrit autre part (voy. STAPUTLORBiurRii). Cette conduite devrait être imitée et la suture des bords de la plaie serait i tous égards préiérable à la plaque métallique, fixée aux dents, au mojeo de laquelle Boyer cherchait à assurer l'immobilité du voile.
Si le bord libre est divisé, la situation est plus grave. L'action incessante des muscles si nombreux du voile du palais a pour effet l'écartement inévitable des lèvres de la ))Iaic et par suite la tendance de chacune d'elles à se cicatriser isolément. Aui^si taul-il appliquerau plus tôt quelques points de suture, afin d'obtenir, si c'est |)Ossible, la réunion immédiate et par elle le retour du voile à l'état normal. Du reste, la staphylorrhaphie pratiquée par quelqu'un des procédé; déjà décrits aura d'autant plus de chances de réussite que les bords de hsclêtion de continuité seront moins contus. Ê ^<
I^s cas les plus graves sont ceux dans lesquels il existe de larges periesé Ê\ • substance. Los plaies produites par les armes à feu présentent au plus^ f -7 degré ce caractère, mais elle se compliquent presque toigours de lésions plo^^ moins étendues des i^ai\\^ 'sov^vûrsi. Tcoç souvent de tels traumatisnJft» f ^ ^
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nent lieu à des divisions, à des perforations, à des adhérences anormales avec les parois du pharynx ou à des dévialions du voile du palais entraîné par la rétraction des cicatrices vicieuses. Il faut tâcher de rendre les conséquences moins désastreuses en réunissant les parties susceptibles d*étre rapprochées et en surveillant attentivement la cicatrisation de tous les points atteints par Tagent vulnérant.
Les traumatismes de la voûte osseuse sont assez rares, à cause de la situation même de h région. Un certain nombre d*entre eux s'accompagnent de fractures d'autres portions du squelette de la face et du crâne. On ne peut séparer leur étude de celle des fractures du muxillaii^e supérieur dont ces lésions font partie intégrante. Je m'occuperai seulement des fractures limitées ou à peu près à la voûte palatine. Elles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Ces dernières sont de beaucoup les plus fréquentes. Ordinairement, on les observe chez des individus qui font une chute sur la face, au moment oîi ils tiennent entre les dents un corps solide tel que : pipe, canne, pieu, manche de raquette, tige métallique, etc. Si Tinstrument est assez résistant et plus ou moins pointu, il déchire d'abord la muqueuse avant de pénétrer dans la voûte osseuse, qu'il peut perforer de part en part. Si la force d'impulsion est plus grande encore, on comprend que le corps vulnérant puisse produire des désordres plus graves, faire éclater pour ainsi dire les os et pénétrer jusque dans l'intérieur du crâne. De pareils traumatismes sont exceptionnels, dans les conditions ordinaires de la vie. Ou ne les observe guère qu'à la suite de plaies par armes à feu. Ils ne sont pas rares sur les champs de bataille. (]henu a noté en Crimée 9 perforations palatines sur 220 blessures de la face et en Italie 10 sur 77, c est-à-dire une proportion beaucoup plus forte. Le plus souvent ils sont le résultat de tentatives de suicide. On observe les délabrements les plus extraordinaires chez les individus qui se tirent dans la bouche un coup de pistolet ou de fusil. Le projectile suit une marche en rapport avec la direction plus ou moins oblique de l'arme. Suivant la force d'impulsion qui lui est imprimée, il peut pénétrer à des profondeurs variables. Tantôt il n'atteint que la voûte palatine, de manière à rester dans l'épaisseur des os, à sortir par les fosses nasales ou à retomber dans la bouche; tantôt il fracture le crâne et pénètre jus({ue dans le cerveau. Rarement les désordres se bornent à des h*actuies, quelque importance qu'on leur suppose. Il se produit aussi des lésions ordinairement très-complexes des parties molles. L'arme faisant explosion dans la cavité buccale, il en résulte des brûlures plus ou moins prolondes et des plaies contuses des lèvres, des joues, de la langue, du voile du palais, du pliarynx, etc.
En général, les symptômes ne sont pas aussi graves que le feraient craindre la nature et retendue des lésions. Comme dans la plupart des plaios par armes à feu, ririmorrh^igie est rarement inquiétante. Les phénomènes iiidamuiatoires sont aussi peu intenses. D'après Dedel (Thèses de Paris, 1872) c'est du vingtcinquième au trentième jour que commence la cicatrisation des bords de la plaie, à la suite de laquelle on observe une perforation persistante. Des troubles de la déglutition et de la phonation, analogues à ceux que j'ai mentionnés déjà, à propos des vices de conformation, accompagnent les pertes de substance traumatiques. C'est à les atténuer en comblant la solution de continuité que doivent tendre les eilorts immédiats du cliirurgien. Il faut d'abord conserver et remettre en place toutes les esquilles qui ne sont pas complètement détachées, car la
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nature a des ressources très- grandes, presque înëpnisables. En agissant de h sorte, Baudens a pu rëdtiire presque à rien une très-Taste perforation. Les plaies des parties molles doivent aussi être réunies avec soin. Dans un cas oii la moqueuse palatine, détachée dans une grande étendue, formait un vaste lambeau pendant dans la cavité buccale, Denucé (de Bordeaux) put en obtenir le recoUement, en le traversant à Taide d*un iil double dont les chefs furent attirés à Textérieur à travers la voûte palatine perforée et la fosse nasale correspondante. On ne peut du reste qu*indiquer la conduite à tenir en pareille occurrence. Cest au chirurgien à saisir les indications fournies par les cas particuliers auxquels il doit porter remède. Quoi qu*il en soit on ne doit pas espérer obtenir la réftantion complète des vastes pertes de substance de la voûte palatine. Larrey a tu une perforation par projectile de guerre se réduire notablement dans un cas oa il y avait fracture comminutive du maxillaire supérieur gauche et du planchef de Torbite. Mais de pareils faits sont exceptionnels et le plus souvent il reste une division osseuse avec tous les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence. L*appareil prothéliqne ou Turanoplastie sont, je le répète, les seuls moyens auxquels on puisse recourir, avec quelques chances de succès.
Corps étraisgers. Ils viennent du dehors ou se développent au sein de^ tissus dont se compose la région.
a. Corps étrangers venus du dehors. Je viens de dire, en parlant des plaies, que les projectiles de guerre pouvaient rester implantés dans la voûte palatine. Rarement ils séjournent dans l'épaisseur des os sans donner lieu à des symptomes qui en révèlent la présence. Il sufGt pourtant que le fait soit possible pour qu*on doive s*en préoccuper. La prudence ordonne de faire, avec toutes les précautions usitées en pareil cas, l'exploration minutieuse de la plaie et des cavités voisines, afin de s'assurer si la balle est sortie ou si elle est restée dans la bouche, dans les fosses nasales ou dans les os. Dans ce dernier cas, Delpeth (Traité des mal. rép. chir., t. 11, p. 48) conseille d'en faire tout de suite l'extraction au moyen d'un levier porté dans les fosses nasales. C'est la pratique la plus rationnelle, car, vu le peu d'épaisseur de la voûte palatine, il est presque impossible que le projectile s'y implante sans la perforer de part en part.
Ces corps étrangers sont rares, comme les traumatismes qui leur donnent naissance. H n'en est pas de même des arêtes de poissons ou des fragments d'os qui restent fixés sur un point qnelcunque du voile du palais ou de la muqueuse palatine. Leur présence au sein des tissus est facilement reconnue par le malade lui-même dont la langue sent d'une manière très-nette l'extrémité tibn du corps étranger. Ils occasionnent du reste une douleur assez vivee( une gène notable de la déglutition. 11 faut les extraire immédiatement, à cause de f inflammation qu'ils pourraient provoqi^er. Une paire de pinces de trousse suffit à cette opération toujours facile, à moins que le corps étranger ne soit d'an trop petit volume. Dans ce cas, il se détache d'ordinaire de lui-même, sans que sa présence ait donné lieu à des accidents.
b. Corps étrangers venus du dedans. Ce sont : 1® les concrétions ou calculs du voile du palais ; 2° les dents placées d'une manière anormale on oe^ tains cas d'hétérotopie par migration simple des dents.
i« Concrétions ou calculs. Dans l'intérieur des tumeurs adénoïdes, l'examefl histologique révèle quelquefois la présence de petits graviers qui ne dooneat lieu, sur le vivant, à aucun symptôme. Non plus des graviers, mais de véritables calculs, dont \e voVwtue ^i^tmV. cAaÀ^^t^V^sccAxit les malades, ont été tnHiv^
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rarement, soit dans la voûte palatine, soit dans le voile du palais. Velpeau (Élém. de méd. opérât, ^ 2* édit., 1859, t. lil, p. 556) cite, d'après Krûs^cr, Tobservation d'un paysan chez lequel il se développa une inflannmation considérable au palais ; la tumeur s'ouvrit spontanément et il eu sortit une pierre assez grosse, de couleur cendrée et assez opaque.
Anselmier (Union médicale, 1856, p. 509) a observé deux cas très-intéressants de calculs du voile du palais : le premier chez un jeune homme de seize tDS qui éprouvait depuis quelque temps de la gène de la respiration et n'avalait qa*avec difficullé. A droite et à gauche de la luette, d'une manière symétrique étaient placées deux tumeurs de la grosseur chacune d'une noix. En palpant avec soin, on avait la sensation de corps durs à peu près sphcriques, glissant sous la muqueuse. Les ouvertures des canaux excréteurs des glandules du palais étaient assez dilatées pour permettre l'introduction d'un stylet qui donnait la sensation d'une pierre inégale et rugueuse. On porta sur les calculs, à travers ces orifices, un pinceau trempé dans l'acide sulfurique étendu d'eau par moitié, et dès le lendemain ils étaient réduits en une masse plâtreuse qu*il fut facile d'ex()rimer au dehors.
Le second cas est celui d'un homme de vingt-cinq ans dont la voix était nasonnée et la ]*espiration difficile. A la base de la luette et sur le bord libre du voile du palais existaient trois tumeurs du volume d'un gros pois, globuleuses, peu mobiles et indolentes. On reconnut l'existence d un des calculs en introduisant le- stylet par l'ouverture du conduit excréteur d'une glande palatine, et on diagnostiqua les autres par analogie. L'acide sulfurique étendu d'eau fut aussi mis en usage et, bien que le pinceau n'eût pas pu pénétrer directement sur les calculs, la guërison était complète au bout de quatre jours. Dans les deux cas, les concrétions furent transformées en une matière plâtreuse, blanchâtre, formée par du sulfate de chaux, matière qui fut expulsée avec la salive. Ces calculs étaient évidemment formés de sels calcaires, analogues à ceux retrouvés dans les aJénooies et dont Fano a représenté les cristaux dans sa Thèse d'agrégation (Con^ cours d'agrégat, en chirurgie. Paris, 1858). Us doivent être rares, car depuis Anselmier il n'a pas été publié de nouveaux faits. En 1875 fut présentée à la Société anatomique {BulL de la Soc. anat., 1875, p. 55) l'observation d'une inflammation assez vive du voile du palais et de la base de la langue, avec gêne de la déglutition, guérie après l'expulsion spontanée d'une concrétion allongée, CflîndfXHX)niqne, de 1 centimètre de longueur, analogue d'après Goyne aux calculs salivaires. La détermination précise du point sur lequel cette concrétion avait pris naissance ne put être faite. Peut-être est-ce un calcul du voile du palais méconnu jusqu'au jour où survinrent de véritables phénomènes inûammatoires?
Le traitement par l'acide sulfurique étendu d'eau réussit très-bien à Anselmier, qui discute longuement les raisons pour lesquelles il eut recours à cet agent dissolvant. Mais je doute qu'il soit applicable à la généralité des cas. En supposant en effet que les concrétions soient toujours de même nature, un des faits d'Anselmier démontre que les conduits excréteurs ne sont pas toujours assez dilatés pour permettre l'introduction du pinceau chargé d'acide sulfurique. Or dans ce cas il est à craindre que ce dernier obligé d'agir à travci^ la muqueuse ne produise plutôt sur celle-ci une action caustique. Si ou craignait un pareil résultat, on aurait toujours la ressource d'extraire le corps étranger directement, après incision préalable. Cette petite opération serait d'«M\asiV. \^va
