CEPHALO-RACHIDIEN (liquide

poslérieur, en abstergeaiit soigneusement le sang pourrendre la plaie bienétanche ; puis, on entame le ligament couche par couche et en dédolaat. Dès qu'on a divisé tout le tissu fibreux comprenant à la fois le ligament occipito-atloïdien et la dure-mère, on voit se former une petite ampoule constituée par le feuillet viscéral de raraclmoïde (le feuillet pariétal n'est qu'un simple revêtement épithélial tapissant la face profonde de la dnre-mère, et se trouve nécessairement divisé en même temps qu'elle). On agrandit ensuite l'ouverture faite au ligament, en l'incisant crucialement sur la sonde cannelée, et en donnant peu d'étendue à l'incision transversale, afin d'éviter la lésion des veines vertébrales qui sont très-volumineuses. Cette lésion donnerait lieu à une hémonhagie qui ne permettrait pas de continuer Texpérience. Rien de plus aisé alors que de ponctionner l'ampoule et de recueillir le liquide qui s'en écoule.

Le liquide céphalo-rachidien a donc son siège dans le tissu conjonctif sousarachnoïdien qui entoure la moelle. Il y forme une couche d'épaisseur à peu près égale partout, sauf quelques points, tels que la queue de cheval, où le volume de la masse nerveuse devenant moindre, l'espace réservé au liquide de remplissage devient d'autant plus considérable. D'autre part, le tissu sous-arachnoïdien du rachis ne s'arrête pas au trou occipital ; il se continue directement avec le tissu sous-arachnoïdien péri-cérébral, ce qui permet au liquide de passer dans le crâne où il occupe, par rapport au cerveau, un siège analogue à celui qu'il occupe dans le canal rachidien. Toutefois, si l'on se rappelle que l'arachnoïde cérébrale n'est pas partout également distante de la substance nerveuse, on comprendra que la distribution du liquide céphalo-rachidien soit plus compliquée à l'intérieur du crâne qu'au pourtour de la moelle. A la hauteur du trou occipital et au-dessous du cervelet, on en rencontre une couche considérable. Autour du cervelet, cette couche devient d'une minceur 'extrême. Au-dessus du cervelet, au niveau des tubercules quadrijumueaux, le liquide s'accumule dans le point où Bichat avait placé son canal arachnoïdien. A la surface des hémisphères, le contact presque immédiat de l'arachnoïde et de la pie-mère laisse peu de place à la sérosité ; mais elle se réunit en plus grande quantité dans les espaces prismatiques qui forment, entre les circonvolutions, comme autant de petits réservoirs. C'est surtout à la base du cerveau que le liquide se présente en plus grande abondance ; il y forme une couche épaisse, limitée en arrière par la protubérance annulaire, latéralement parles pédoncules cérébraux, enveloppant l'hypophyse et se prolongeant, en avant, jusqu'au delà du chiasma.

Magendie a donné le nom de confluents aux espaces sous-arachnoïdiens dans lesquels le liquide s'accumule en plus grande quantité. Il en décrivait cinq. Le premier est situé au-dessous et en arrière du cervelet ; il correspond à la face supérieure du calamus scriptorius et se distingue des autres par sa capacité plus considérable. Le second est limité par la glande pinéale, les tubercules quadrijumeaux, le cervelet et le corps calleux. Le troisième est placé en avant de la protubérance et entre les pédoncules du cerveau. Le quatrième siège au-dessus du chiasma et au-dessous du plancher du troisième ventricule. Le cinquième est pair: il répond à la petite masse liquide qui baigne de chaque côté le ganglion de Casser, près du sommet du rocher. Ce dernier confluent ne me paraît pas mériter d'être décrit à part, à cause de son peu d'importance. Il est inutile d'ajouter que tous les confluents communiquent entre eux, comme toutes les portions de l'espace sousarachnoïdien. Notons enfin qu'en raison de la disposition de l'arachnoïde par rapport aux centres nerveux, le liquide cérébro-spinal accompagne les nerfs rachi-

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dieiis jusqu'aux trous de conjugaison et les nerfs crâniens jusqu'à leur sortie du crâne.

Le liquide contenu dans le tissu conjonctifsous-arachnoïdien n'est pas le seul que l'on rencontre dans la cavité crânienne. Les ventricules du cerveau, ainsi que nous l'avons \u plus haut, renferment un fluide séreux identique au précédent, qui fiasse d'une cavité venlriculaire dans l'autre, grâce à la communication établie entre les ventricules latéraux et le ventricule moyen par les trous de Monro, entre celui-ci et le quatrième ventricule par l'aqueduc de Sylvius ; d'oîi résulte une sorte de vaste réservoir intérieur dont toutes les parties peuvent être successivement baignées par le même liquide. Mais il y a plus. Une ouverture placée en arrière du quatrième ventricule permet à celui-ci de communiquer avec le tissu conjonctil sous-arachnoïdien et au liquide intra-ventriculaire de refluer sous l'arachnoïde ou réciproquement. En somme, le fluide intra-ventriculaire et le fluide interposé à l'arachnoïde et à la pie-mère ne sont qu'un seul et même liquide. Cette communication n'avait échappé ni à Haller ni à Cotugno, qui la supposaient placée au bas du quatrième ventricule, mais sans en préciser exactement ni le siège ni la nature : « qua prodit, dit Haller, de ventriculo aqiia, facile sibi in medullœ spinalis circtimjectum spatium etiam parât : eam aquam enim difficulter omnino in tertium ventriculum et ad infundihulum redderet, quoad perpendiculum oportet ascendere. » Et plus bas il ajoute : « No7i dubilo quin collecta exventriculis cerehri aqua eà descendere possit. » De son côté, Cotugno s'exprime ainsi : « His spinœ aquis etiam subinde commisceri, quas, sive a majoribus cerebri ventriculis per laciinar et Sylvii aquœductum, sive a propriis exhalantibus arteriis, cerebelliventriculus accipiat; cujus positio perpendiculata et via ad spinœ cavuni satis patens defluxum kumoris inspinam manifeste persuadent. » Cependant, il n'est pas inutile de rappeler que la plupart des médecins du siècle dernier considéraient le liquide ventriculaire comme un produit pathologique.

Magendie reconnut le siège exact de l'ouverture de communication. Cet orifice, qu'il a nommé ent7'ée des ventricules ou orifice des cavités céphaliques, est limité en avant par la base du calamus scriptorius, en arrière par le vermis inférieur du cervelet, latéralement par les plexus choroïdes du quatrième ventricule et par les éminences tonsillaires ou amygdales. Magendie a trouvé cette ouverture constante, non-seulement chez l'homme, mais chez le chien, les oiseaux, les ruminants et les rongeurs. Elle a la forme d'une fente losangique ou irrégulièrement circulaire, traversée par des filaments vasculaires qui vont du cervelet à la moelle allongée. Les artères cérébelleuses postérieures et quelques veinules s'y engagent, ainsi que la pie-mère qui va former les plexus choroïdes du quatrième ventricule. Une lamelle très-ténue s'éLoiid d'un plexus à l'autre et la feî-me en partie. Sur les sujets hydrocéphales, l'orifice acquiert ])arfois des dimensions énormes et admet l'introduction du doigt. Magendie était tellement convaincu de la nécessité de cette ouverture de communication que, l'ayant trouvée oblitérée chez une femme aliénée, il se demanda si l'oblitération n'avait pas été la cause de la folie.

Un des hommes qui ont le plus contribué à bien étalolir l'anatomie des centres nerveux dans ces derniers temps, Longet, donne de l'orifice des ventricules une description conforme aux faits avancés par Magendie ; mais tous les anatomistes ne partagent pas cette manière de voir. Burdach nie formellement l'existence de cette ouverture. Renault et Luscbka n'ont pu la rencontrer chez le cheval. Cruveilhier, expérimentant sur le chien et le cheval, a vu le quatrième ventricule complètement oblitéré par une lamelle cellulo-vasculaire ; il a aussi trouvé cinq

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ou six fois cette lamelle indivise chez l'homme, et l'oblilération ne paraissait pas accidentelle, car il n'existait aucune trace de travail morbide. D'après ce dernier anatoraiste, l'orifice est toujours accidentel, et seulement le résultat de la manière dont on procède à sa démonstration. Tandis que les ouvertures naîurelles sont ordinairement lisses et arrondies, celle-ci présente, au contraire, des bords lacérés, et l'on peut voir qu'il reste toujours des débris de membrane au bec du calamus. Si l'on détache l'espèce de languette triangulaire qui est accolée au vermis inférieur, on constate que cette languette n'est autre chose qu'un lambeau détaché de cette membrane dont les dimensions sont exactement en rapport avec l'ouverture qu'elle obture complètement. On peut rendre la chose plus évidente encore en examinant la membrane fibreuse d'avant en arrière, après avoir divisé la protubérance et le bulbe rachidien. Gruveilhier reconnaît que l'on rencontre presque toujours l'oritice sur le cadavre, mais cela tient uniquement à ce que l'on déchire la membrane extrêmement délicate qui le ferme. Si la sérosité sous-arachnoïdienne de la moelle devient rougeàtre dans le cas d'apoplexie cérébrale, il ne faut pas voir là une preuve delà communication des deux liquides, mais un simple phénomène d'imbibition. C'est aussi l'inibibition qui explique pourquoi un liquide coloré, qu'on injecte dans les ventricules cérébraux, pénètre constamment dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle et réciproquement. Pour que l'expérience fût démonstrative, il faudrait qu'elle fijt pratiquée avec un liquide tenant en suspension des particules colorantes non dissoutes. Une autre raison, qui n'est pas la meilleure, a été alléguée eu faveur de cette manière de voir. On a remarqué que, dans plusieurs cas d'hydrocéphale chronique, les ventricules renfermaient plusieurs livres de liquide, alors que le tissu cellulaire sous-arachnoïdien n'en contenait que la quantité ordinaire. Mais n'est-il pas évident que ce fait ne prouve rien, sinon la dilatation énorme des cavités ventriculaires avec la persistance des dimensions normales de l'espace sous-arachnoïdien. D'ailleurs, en admettant que, dans ces cas, l'ouverture du quatrième ventricule eût été oblitérée, cette oblitération pourrait n'être considérée que comme un résultat purement pathologique, et Magendie n'aurait certainement pas manqué de la regarder comme la principale, peut-être l'unique cause de l'hydropisie intra-ventriculaire.

Ainsi donc, pour Gruveilhier et pour quelques autres anatomistes, dont les noms font autorité, les ventricules cérébraux sont complètement clos et le liquide qu'ils contiennent reste indépendant du liquide extérieur aux centres nerveux. On ne saurait nier que les arguments sur lesquels s'appuie cette opinion n'aient une certaine valeur ; aussi m'a-t-il semblé utile, en présence d'une pareille divergence, d'examiner moi-même la question pour voir de quel côté pourrait bien être la vérité. Soit que j'aie étudié les parties en place, après avoir préalablement placé le sujet sur le ventre, de façon à déranger le moins possible les rapports, soit que j'aie d'abord enlevé le cerveau et le bulbe, en prenant les plus grandes précautions, j'ai constamment rencontré l'ouverture indiquée par Magendie; quelquefois, il est vrai, ses dimensions sont peu considérables et on l;i trouve partiellement obstruée par des tractuscellulo-vasculaires, mais je crois pouvoir affirmer qu'il y a bien là un orifice, et je suis à peu près certain de n'avoir produit aucune déchirure. J'ai aussi voulu voir si je réussirais à faire passer dans les ventricules un liquide coloré poussé dans le tissu sous-arachnoïdien de la moelle, et, pour que le résultat ne fût pas attribuable à l'imbibition, dans le cas où il serait positif, je n'ai point employé de corps en dissolution. J'ai même rejeté l'encre ordinaire, dont les particules colorantes traversent presque toujours les filtres. J"ai choisi comme

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véhicule l'essence de térébenthine, et comme corps colorant la poudre de vermillon, après m'être asssuré que ses molécules ne traversent pas le papier à filtrer et par conséquent ne sauraient passer au delà d'une membrane animale sans solution de continuité. La pression exercée sur le piston de ma seringue à injection a toujours été très-modérée, et jamais je n'ai eu conscience de ces diminutions subites dans la résistance qui indiquent un raptus; or, dans tous les cas, j'ai retrouvé mon liquide rouge dans l'aqueduc de Sylvius, ce qui conlirme la conclusion à laquelle j'étais arrivé par l'examen direct. D'ailleurs . il me sfmble que, même en employant pour cette expérience une matière tinctoriale dissoute dans un liquide. Le résultat est tellement rajiide, tellement immédiate, que l'imbibition ne saurait être invoquée pour l'expliquer. Au surplus, si l'on répète l'expérience de Magendie et que l'on observe le liquide des ventricules après avoir ouvert ces cavités sur un animal vivant, on voit le niveau de ce liquide s'élever pendant l'expiration et s'abaisser pendant l'inspiration ; il y a là un flux et un reflux facilement appréciables et tout à fait hors de proportion avec les mouvements que l'on prétend exister dans la substance cérébrale. D'où vient ce liiiuide pendant le flux? (jà peutil aller pendant le reflux, si ce n'est dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien du rachis? En résumé, la communication entre le liquide ventriculaire et le fluide céphalo-rachidien extérieur aux centres nerveux me paraît constante.

Indépendamment de ces deux liquides, il est probable qu'il existe une certaine quantité de sérosité entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la dure-mère ; mais cette quantité doit êtie bien peu considérable dans les conditions normales, car la cavité de l'arachnoide n'existe, en quelque sorte, qu'à l'état virtuel, comme celle de la plèvre ou du péritoine ; les membranes sont en contact, et quelques grammes de liquide sufiisent à leur lubrifaction. Aussi suis-je loin de partager l'opinion de Malijaigne et de donner à cette sérosité aracbno'idienne une importance qu'elle ne mérite à aucun égard.

IL Caractères physiques et composition chimique du liquide céphalo-rachidien. Le fluide céphalo-rachidien est un hquide limpide, transparent, incolore ou tièslégèreuient teinté en jaune citrin. Il ne renferme pas d'éléments solides, sauf parfois quelques débris d'épithélium. Sa réaction est alcalitte. Sa densité est toujours inférieure à celle du sérmn du sang ; elle varie, d'après Berzelius, de 1010 à 1020. Cependant Lassaigne l'a trouvée au-dessous de ces nombres, puisque le liquide qu'il a analysé ne pesait que 1008. Dans d'autres cas, liiarcet et Bostock ont trouvé 1006, et Lhéritier, 1002 seulement; il est vrai que, dans ces cas, il s'agissait de liquides provenant d'hydrocéphales et d'hydrorachis ; mais nous verrons, dans un instant, que la sérosité des hydropisies cérébrales et rachidiennes ne diffère pas sensiblement du liquide normal , comme composition chimique.

La quantité de liquide que l'on peut retirer d'un cadavre d'adulte n'est jamais inférieure à 60 grammes, elle atteint souvent 150 grammes et même davantage. On conçoit, du reste, que cette quantité doive nécessairement varier suivant que le cerveau sera plus ou moins développé par rapport à la boîte crânienne ; aussi les auteurs ont-ils noté que le fluide était plus abondant dans toutes les circonstances oiàle volume de la masse cérébrale se trouve diminné,'teltes que la vieillesse, l'émaciation, certaines formes d'aliénation mentale dans lesquelles le cerveau est revenu sur lui-même, etc. C'est ainsi que, d'après Longet, on en aurait rencontré jusqu'à 372 graumies à la suite d'atrophie cérébrale, et que Moutaut a pu en recueillir 400 grammes (15 onces) sur un vieillard de 68 ans, et je ne parle ici

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que des cas dans lesquels le crâne avait conservé ses dimensions normales, sans m'occuper de ces hydrocéphales monstrueuses qui fournissent plusieurs litres de liquide. On admet encore généralement que l'abondance du fluide cérébro-spinal est en r^ipport avec la taille de l'individu, assertion qui ne me paraît pas soutenable, puisque la hauteur de la taille ne dépend que de la longueur des membres inférieurs, et qu'elle n'implique nullement une plus grande capacité de l'étui céphalo-rachidien. Toutes choses égales d'uilleurs, la quantité de liquide extraite d'un cadavre sera d'autant plus considérable que l'on se rapprochera davantage de l'nistant de la mort. Au bout de 72 heures, il s'en est tellement perdu par l'imbibition, qu'il n'en reste presque plus. Sur l'animal vivant, le liquide se reforme avec une telle rapidité, que, si Ton referme l'ouverture, après l'avoir extrait aussi complètement que possible, on peut recommencer le lendemain et en extraire à peu près autant. Pour ma part, et après expérience faite, je reste convaincu que, même sur des animaux égaux en espèce, en taille et en poids, la qiantité moyenne du liquide céphalo-rachidien ne peut être évaluée, car elle varie dans des proportions considérables. Sur quatre chiens de très-grande taille, j'ai cherché à extraire ce liquide, soit en enlevant l'arc postérieur de l'atlas et le ligament occipito-atloïdien postérieur, soit en ouvrant la colonne vertébrale tout près du sacrum. L'un m'a fourni environ 15 grammes de sérosité, deux m'en ont donné à peine 3 ou 4 grammes, et sur le dernier je n'ai pu en recueillir que quelques gouttes ; cependant je me suis assuré ([ue sur aucun de ces animaux il n'en était resté une quantité appréciable, ni dans les espaces sous-arachnoïdiens, ni dans les ventricules cérébraux.

Les analyses chimiques faites jusqu'à ce jour en assez grand nombre, ont montré que, au point de vue de la composition, il n'existe pas de différences bien sensibles entre le liquide recueilli sur l'homme ou sur les animaux, dans des conditions normales et les différents liquides fournis soit par des sujets hydrocéphales, soit par des individus atteints de fractures du crâne avec perforations des méninges et ouverture des espaces sous-arachnoïdiens. Les recherches entreprises par Berzelius, Mulder et Marchand sur le liquide de l'hydrocéphale aiguë leur ont donné les résultats suivants:

Eau

Parties solides

Albumine

Graisse

Extrait alcoolique avec laclate Je soude.

Extrait aqueux

Chlorure de sodium et de potassium. .

Phosphates terreux

Sulfate de soude

Carbonate de soude

Soude

11 y avait 0,021 de cholestérine.

CÉPHALO-RACHIDIEN (i.iquipe). &5

D'autre part, voici un résume de quelques analyses ayant perlé sur le liquide de l'hydrocéphale chronique et de l'hydrorachis :

MAKCET.

BOSTOCK.

DABRUEL.

IIALDAT.

L'iiÊni-