V. Pahf.et
CÉRÉBRALES (AuTÈREs ET vEiNEs). I Artères. Lcs troncs artériels des-, tinés aux masses encéphaliques ne se distinguent des autres artères de l'économie par aucun caractère spécial de structure, mais ils se font remarquer par la ténuité extrême de leurs ramuscules, ténuité en rapport avec la délicatesse de la substance cérébrale. Trois d'entre eux se distribuent au cerveau. Ce sont les artères: 1" cérébrale antérieure; 2" cérébrale moyenne; S** cérébrale postérieure. Les deux premières proviennent de la carotide interne, la dernière se détache du tronc basilaire.
1° La cérébrale antérieure est une branche terminale de la carotide interne. Elle naît au niveau de l'extrémité interne de la scissure de Sylvius, se dirige immédiatement en avant et en dedans, en passant au-dessus du nerf optique, pour gagner la scissure profonde qui sépare les deux lobes antérieurs du cerveau. Dans cette première partie de leur trajet, les deux artères cérébrales antérieures marchent vers la ligne médiane et se rapprochent l'une de l'autre. Lorsqu'elles atteignent la partie postérieure de la grande scissure inter-hémisphérique, elles restent ordinairement séparées par un intervalle de 3 ou 4 millimèlrcs. D'auties fois, elles sont presque contiguës, mais jamais elles n'arrivent à se fnsioimer. Elles sont jointes entre elles, à ce niveau, par une branche transversale, la communicante antérieure, qui coupe perpendiculairement leur direction et qui présente un calibre presque aussi considérable que celui des cérébrales antérieures ; de cette branche anastomotique partent de petits rameaux ascendants, qui perforent le plancher du troisième ventricule. Sur quelques sujets, il existe deu^L communicantes antérieures, moins volumineuses que la communicante unique. Après s'être anastomosées, les deux artères cérébrales antérieures deviennent parallèles. Elles se dirigent en avant, puis en haut, puis en arrière, décrivant ainsi une courbe à concavité postérieure qui suit exactement la courbe représentée par le genou antérieur du corps calleux sur lequel elle se moule. Enfin, elles parcourent, d'avant en arrière, la face supérieure du corps calleux et se terminent par
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98 CEKEBKALES (artères et veines).
une très-petite branche qui se réfléchit de haut en bas pour se perdre dans les circonvolutions cérébrales.
Dans ce trajet, les cérébrales antérieures fournissent des branches très-nombreuses et exti êmement fines, comme toutes celles qui sont destinées à la substance nerveuse de l'encéphale. Avant leur réflexion sur le bec antérieur du corps calleux, elles donnent des rameaux aux nerfs optiques, aux nerfs olfactifs, au troisième ventricule et aux circonvolutions cérébrales situées immédiatement en avant de la scissure de Sylvius. Dans le reste de leur parcours, la courbe qu'elles décrivent émet, par sa convexité, des branches assez grosses, destinées aux circonvolutions, et, par sa concavité, des ramuscules très-ténus qui pénètrent dans l'épaisseur du corps calleux.
2" La cérébrale moyenne est plus volumineuse que la cérébrale antérieure; elle naît, comme celle-ci, de la terminaison de la carotide interne. Dès son origine, elle se dirige en dehors et en arrière, pour gagner la scissuie de Sylvius, dans laquelle elle se loge et qu'elle suit d'un bout à l'autre. Elle fournit des ramuscules très-grêles qui traversent la substance perforée antérieure et vont au corps stné. Le long de la scissure de Sylvius, elle donne trois branches plus volumineuses: une antérieure qui se répand sur la partie postérieure du lobe cérébral antérieur; une moyenne qui pénètre le lobule de l'insula; une postérieure qui s'épuise sur le lobe cérébral moyen. Toutes ces branches s'anastomosent entre elles et avec les ramifications des artères cérébrales antérieure et postérieure .
3° Les deux artères cérébrales postérieures sont les branches terminales du tronc basilairc. Elles se séparent, au niveau du bord antérieur de la protubérance annulaire, en formant un angle obtus ouvert en avant; leur direction initiale est donc oblique en avant et en dehors. Après quelques millimètres de ce trajet, chacune d'elles s'infléchit en dehors, puis se recourbe en arrière et contourne le pédoncule cérébral correspondant, en passant au-devant du nerf moteur oculaire externe, qui la sépare de la cérébelleuse supérieure. C'est au moment ori elle se recourbe qu'elle reçoit la communicante postérieure. Enfin elle longe la grande fente cérébrale jusqu'à l'extrémité postérieure du corps calleux, oij elle change de direction, pour suivre, d'avant en arrière, la face inférieure du lobe postérieur du cerveau. Parmi les nombreux rameaux qu'elle fournit, les uns pénètrent dans les ouvertures dont est criblé l'espace inter-pédonculaire de la base du cerveau ; les autres s'épuisent dans la substance du lobe postérieur. La cérébrale postérieure donne aussi l'artère choroïdienne postérieure (voyez ce mot).
IL Veines. Les veines cérébrales tirent leur origine d'une infinité de ramuscules qui représentent exactement, dans l'intérieur de la substance nerveuse, les ramuscules terminaux des artères correspondantes. Presque toutes suivent les troncs artériels dans une grande partie de leur trajet ; mais elles s'en séparent, un peu avant leur terminaison, et marchent isolément jusqu'à leur point d'abouchement dans les différents sinus de la dure-mère. Leur structure présente aussi quelques particularités qui méritent d'êtie signalées : ainsi, leurs parois sont toujours beaucoup plus minces, à calibre égal, que celles de toutes les autres veines de l'économie, et jamais on ne rencontre de fibres musculaires dans aucune de leurs tuniques; les valvules manquent sur toute leur surface interne; il n'en existe pas même à leur embouchure. Au point de vue de leur parcours, elles ne donnent heu à aucune considération générale, et, ce qu'il y a de mieux à iaire, pour en faciliter la description, c'est de les subdiviser en différents groupes, suivant qu'elles aboutissent à tel ou tel sinus.
CÉREBRINE. 99
Le sinus longitudinal supérieur reçoit les veines cérébrales internes et les veines cérébrales externes et supérieures. Les premières sont situées sur la surface plane qui limite, de chaque côté, la grande scissure médiane du cerveau. Elles sont au nombre de trois ou quatre de chaque côté et se dirigent sur le bord supérieur de la faux du cerveau; mais elles n'arrivent que mcdiateraent au si;uis longitudinal supérieur, en ce sens qu'un peu avant de l'atteindre elles se jettent dans les veines cérébrales externes et supérieures. Celles-ci sont toujours assez nombreuses; il en existe sept ou huit de chaque côté. Les antérie ircs sont plus volumineuses que les postérieures. Leurs troncs parcourent la surface des hémisphères de bas en haut et de dehors en dedans, pour gagner le bord convexe de la faux du cerveau. Là, ils s'accolent à la dure-mère, changent de direction, se portent d'arrière en avant et s'ouvrent dans le sinus longitudinal supérieur après avoir parcouru, dans l'épaisseur même de la paroi fibreuse de ce sinus, un trajet oblique de 15 à 20 millimètres. Il est à peine besoin de faire remurquer que leur direction d'arrière en avant est précisément inverse à celle du cours du sang dans le sinus; toutefois, les troncs les plus antérieurs se dirigent d'avant en arrière. Les orifices d'abouchement de toutes ces veines sont presque toujours partiellement oblitérés par les trabécules fibreuses qui garnissent l'intérieur du sinus longitudinal supérieur.
Parmi les veines qui se rendent au sinus droit, nous devons mentionner les veines venir icidair es et les veines cérébrales médianes et inférieures. Les veines ventriculaires, plus connues sous le nom de veines de Galien, partent de l'extrémité antérieure du plexus choroïde : elles sont formées par la fusion de la veine du corps strié et de la veine choroïdienne (voy. Ghoroïdienne). Ainsi constituées, elles cheminent d'avant en arrière, sous la toile choroïdienne, et sortent du cei'veau en passant sous le genou postérieur du corps calleux, pour s'aboucher tantôt isolément, tantôt par un orifice commun, dans l'extrémité antérieure du sinus droit, immédiatement au-dessous du point où ce sinus reçoit le sinus longitudinal inférieur. Les veines cérébrales médianes et inférieures occupent la base du cerveau ; il en existe ordinairement deux, une antérieure et une postérieure, qui se jettent dans l'extrémité antérieure du sinus droit, derrière les veines de Galien.
Les veines du corps pituitaire s'ouvrent dans le sinus coronaire.
Au sinus latéral aboutissent les veines cérébrales latérales et les veines cérébrales inférieures, dont les noms indiquent assez la position. Les unes et les autres forment, en se réunissant, quatre ou cinq troncs qui s'abouchent en avant de la portion horizontale du sinus, suivant un trajet oblique d'avant en arrière, c'est-à-dire en sens inverse du cours du sang dans ce sinus.
Toutes les veines cérébrales de la partie antérieure des hémisphères sont mises en communication avec les sinus de la base du crâne par la grande veine cérébrale anastomotique qui naît du sinus pétreux supérieur vers sa partie moyenne, et marche d'abord d'arrière en avant, dans l'épaisseur de la dure-mère, jusqu'au bord postérieur de la petite aile du sphénoïde. A partir de ce point, elle devient libre, se dirige en dehors, puis en haut et en arrière, et vient se jeter dans le tiers postérieur du sinus longitudinal supérieur, après s'être anastomosée, sur son par cours, avec toutes les veines cérébrales qu'elle rencontre. V. Paulet.
CÉREBRINE. Fourcroy {Ann. chim., t. XYI, p. 283) donne ce nom à une graisse phosphorée retirée du cerveau et qui n'était évidemment qu'un mélange. Ghevreul a reconnu la présence du même corps (mélange) dans le sérum du sang.
iOO CÉUÉlîllO-CARDIAOUE (névropathie).
D'après Gobley (J. pharm. (3) XVIII, p. 107), on trouve dans les œufs de carpe une substance neutre qui, par l'ensemble de ses propriétés, sauf la faculté de se combiner avec les bases, se rapproche de l'acide cérébrique de Frémy ; il la désigne aussi sous le nom de cérébrine. Mûller (imt. ch. pharm., CV, p. 361) retire du cerveau une matière blanche, neutre, pulvérulente, susceptible de se gonfler dans l'eau et de former éiiiulsion. Ce corps, également baptisé du nom de cérébrine, renferme: carbone, 68,45 ; hydrogène, 11,20; azote, 4,51, oxygène, 15,66.
Il est insoluble dans les alcalis et les acides étendus, soluble à froid, avec une couleur pourpre foncé, dans l'acide sulfurique concentré; l'eau le reprécipite de cette solution en flocons jaunes gluants. Pour l'obtenir, on réduit le cerveau en pul[)e, avec de l'eau ; on porte à l'ébullition et le coagulum est épuisé par l'alcool bouillant. Par le refroidissement il se sépare un mélange de ciiolestérine et de cérébrine. Ce dépôt est épuisé par l'éther et purifié par cristallisation dans l'alcool.
Le produit de Mùller ainsi que l'acide cérébrique de Frémy, la cérébrine de Gobley et la cérébrote de Couerbe doivent disparaître du cadre de la science ; tous ces corps mal définis sont des mélanges de divers principes provenant delà décomposition du prolagon, avec du protagon non altéré. P. Schutzenberger.
CÉRÉBRIQUE. (AciDE.) Subst;uice blanche, granuleuse, à aspect cristallin, soluble dans l'alcool et l'éther bouillant, et msolnbie dans i'éther froid, se gonflant dans l'eau chaude sans se dissoudre. La chaleur le décompose ; il reste du ciiarbon contenant de l'acide phosphorique selon Frémy, exempt de phosphore selon Millier etBibra. En ajoutant des alcalis à une solution alcoolique de cet acide, on obtient des précipités de cérébrales. On connaît les cérébrates ammonique, potassique, sodique, barytique, strontique, calcique.
Pour préparer l'acide cérébrique, on traite le cerveau découpé à plusieurs reprises par l'alcool bouillant, pour le déshydrater; le résidu exprimé est épuisé par l'éther froid et chaud. Les solutions éthérées sont distillées ; le résidu visqueux est mis à digérer avec de l'éther. Il reste des cérébrates de soude mélangés à du phosphate de chaux et des oléophosphates de chaux et de soude. On reprend par l'alcool absolu bouillant additionné d'acide sulfurique ; par le refroidissement, l'acide cérébrique se dépose mélangé d'acide oléophosphorique, qu'on enlève par 1 ether (Frémy, Ann. ch. phys. (2) 4, VI, p. 168. Voy. Bibra, Vergleichende Untersuchungen ûber das Gehirn. Manheim, 1854).
L'acide cérébrique n'est qu'un produit d'altération des principes constitutifs du cerveau. P. Schutzenberger.
CÉRÉBRO -CARRB AQUE (Névropathie). Les maladies nerveuses, plus que toutes les antres, ont ce caractère commun entre elles d'emprunter des traits caractéristiques très-essentiels à l'individu même qu'elles atteignent; l'anatomie pathologique faisant le plus souvent défaut, il devient souvent difficile de reconnaître le typt! de ces maladies, et d'établir une classification. Quiconque s'est trouvé en face de malades dont les fonctions du système nerveux sont seules en jeu, comprendra cette remarque. Lorsqu'on a relevé attentivement un grand nombre d'observations, lorsque avec la plus grande attention on a essayé d'analyser toute cette masse d'impressions subjectives qu'il faut écouler, à l'occasion de chacune d'elles, on est facilement pris de découragement, et c'est là évidemment ce qui a conduit à ces dénominations sommaires dont chacune tend à impliquer tous les phénomènes moibides du système nerveux, quels qu'ils soient; de là ces
CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névropathie). 101
diagnostics vagues et tout à fait équivoques de « nervosisme », « d'état nerveux », de (T névropathie protéiforme », de « mobilité nerveuse », « d'état spasmodique », de (( faiblesse irritable », diagnostics qui, vu leur immense élasticité, tendent à englober pêle-mêle toute la pathologie des névroses.
J'ai essayé, quant à moi, de dégager de ce chaos une unité pathologique et je l'ai décrite {De la névropathie cérébro-cardiaque, contenant trente-huit observations, Paris, 1873 et Gaz, hebd., 1872, mai etsiiiv.). Il m'a semblé utile de démontrer que d'une masse informe d'accidents nerveux disparates, et rangées sous divers noms, on peut dégager une entité morbide très-nettement caractérisée, affectant un type et une marche invariables.
J'ai conçu en même temps l'espoir que la nature de cette affection nerveuse déterminée, et le diagnostic rendu facile, les malades seront mis à l'abri de traitements intempestifs, inutiles ou nuisiljles, auxquels conduit une interprétation erronée. Il est devenu incontestable pour moi qu'au point de vue de la symptomatologie et du pronostic, comme à celui de la physiologie pathologique, l'affection que je décris a des caractères tellement tranchés, qu'il sera aisé à tont observateur de la reconnaître, et je ne doute pas que des observations nombreuses ne viennent de toutes parts se ranger autour de celles que j'ai publiées.
Quatre groupes de symptômes constants caractérisont la maladie nerveuse que je désigne sous le nom de névropathie cérébro-cardiaque. Ce sont : 1" des troubles des sens; 2" des troubles de la locomotion; 3° des troubles de la circulation ; 4° des symptômes secondaires. ,
Aux troubles sensoriels se rattachent des conceptions fausses ou perverties pouvant aller jusqu'à un état qui a beaucoup d'analogie avec l'ivresse alcoolique, mais qui n'est jamais le délire réel, le malade gardant toujours la faculté de corriger par le raisonnement les illusions qu'il subit. Un symptôme non moins constant que les aberrations, c'est l'hyperesthésie des sens.
Lestroubles de la locomotion consistent le plus souvent dans l'abolition du sentiment d'équilibre, causée par du vertige et des étourdissements. Il survient quelquefois de la paraplégie jusqu'à complète résolution des membres ; d'autres fois il n'y a que de la parésie plus ou moins accusée, affectant presque tous les muscles du corps et se traduisant par une sensation de lassitude et d'épuisement ; quelquefois encore il y a des impulsions involontaires, et le malade marche malgré lui dans des directions déterminées. D'autres fois la démarche est seulement hésitante, incertaine, mais à peu près normale comme attitude ; dans d'autres cas enfin, il y a excitation au lieu de paralysie, et les malades sont poussés à marcher comme mus par un ressort. Ces divers troubles se succèdent souvent chez le même malade dans le cours de l'affection.
Les troubles de la circulation consistent surtout en une irritabilité du système vasculaire telle, que le moindre mouvement, comme de se mettre debout étant assis, ou sur son séant étant couché, amène une augmentation du pouls de vingt à trente et même quarante pulsations. Il y a, en outre, de fréquentes et violentes palpitations; elles sont spontanées ou provoquées par les causes les plus insignitiantes.
En dehors des moments de contraction désordonnée du cœur, le pouls radial est petit, le plus souvent lent, mou, très-dépressible ; il y a cependant parfois, surtout au début de la maladie, un ensemble de phénomènes simulant la fièvre, tel que le Irisson, suivi, pendant un temps qui dépasse rarement une heure, d'un pouls large et vibrant, mais qui n'augmente guère de fréquence. La température
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du corps, pendant ces accès, monte d'un demi-degré, quelquefois, mais plus rare, ment, d'un degré. Ces accès, qui affectent un type presque périodique, cessent spontanément et n'apparaissent, du reste, qu'au commencement de la maladie.
Quant aux symptômes secondaires, ils sont purement individuels, et par conséquent variables ; j'en parlerai plus loin ; je me contenterai de dire ici qu'il existe toujours une excessive irritabilité nerveuse, qui se traduit d'une façon différente, suivant les individus.
Pendant la période la plus intense, il survient des lipothynies ; quelquefois, mais rarement, il y a syncope avec perte complète de connaissance. A ces troubles s'ajoute toujours une sensation d'angoisse précordiale presque continue, poussée parfois jusqu'à la douleur la plus vive et affectant alors la forme de l'angine de poitrine.
L'invasion de la maladie est ordinairement brusque ; c'est une véritable sidération du système nerveux dont le mode d'apparition est instantané. Les malades se souviennent pourtant, dans le cours de l'affection, d'avoir eu quelques avertissements, qui avaient passé presque inaperçus tant ils étaient peu prononcés. Les symptômes sont constants, mais avec des moments de recrudescence très-accentués. Pendant toute la durée de la maladie, il n'y a jamais un seul instant de retour à l'élat normal. Cette durée varie de deux à quatre ans ; quelquefois la maladie persiste beaucoup plus longtemps. Sa terminaison est la guérison.
Cette affection se présente quelquefois avec une prédominance très-marquée d'un seul des principaux symptômes; on la méconnaît alors aisément, si l'on n'a pas soin de s'enquérir des symptômes concomitants auxquels ii sera toujours possible de reconnaître, même s'ils sont peu accentués, le type caractéristique de la maladie.
Elle affecte deux formes, l'une grave, l'autre légère. Un critérium invariable les distingue: c'est le sommeil. Dans la forme grave, les nuits sont agitées d'insommies, de cauchemars, de palpitations et d'une grande excitation cérébrale (toujours sans délire). Dans la forme légère, au contraire, les malades dorment à peu près normalement. Il va sans dire qu'entre ces deux formes extrêmes il y a des états intermédiaires et des phases de rapprochement ; c'est toujours la même affection, mais elle apparaît avec des degrés d'intensité très-divers.
Un grand nombre des malades dont nous parlons, traduisent leurs sensations d'une manière assez insolite. La diversité extrême et quelquefois l'étrangeté poussée jusqu'à l'absurde des impressions accusées par ces névropathes, imposent au médecin une certaine défiance. Je comprends et partage volontiers ces scrupules ; mais faut-il considérer comme non avenues les impressions d'un malade, uniquement parce qu'elles ne peuvent se concilier avec ce qui, dans notre esprit, est arrêté et établi, et n'est-il pas plus juste, avant de rejeter des faits insolites, d'attendre qu'ils trouvent leur contrôle dans des laits ultérieurs et analogues? Certaines sensations peuvent être logiquement inadmissibles au point de vue de l'observateur et n'en être pas moins perçues par le malade sans que ce dernier soit atteint de délire, ni partiel, ni général ; ses perceptions peuvent être troublées seules sans que ses facultés intellectuelles le soient en même temps ; il peut, avec toute l'intégrité de son intelligence, subir des impressions absolument fausses et se rendre compte de ce qu'elles ont d'illusoire ; il est alors logique et sincère tout en accusant des sensations absurdes. Je ne parle pas d'hallucinations proprement dites, mais de perturbations sensorielles et de perceptions fausses comme celles dont nous aurons à nous occuper longuement dans un instant.
CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névropathie). lOô
Un malade formule cette phrase étrange et d'apparence toute vésanique : « Il me semble que je ne suis pas moi-même. » Il a des troubles auditifs et visuels multiples, du vertige, des insomnies prolongées ; il accuse la sensation d'ivresse et de rêve; ses digestions sont mauvaises; certaines aptitudes intellectuelles sont affaiblies; mais son intelligence proprement dite n'est point atteinte, son esprit de conduite n'est pas ébranlé, il reste maître de lui-même et en formulant la phrase que je viens de citer, et qui s'impose constamment à son esprit, il est le premier à en reconnaître toute l'étrangeté. Si au lieu de considérer comme non avenu ce que nous dit ce malade, nous en prenions note purement et simplement, et que plus tard un autre individu atteint, comme le premier, de vertige, d'insommie et des autres symptômes qui rapprochent les deux faits d'une façon saisissante, éprouve la même sensation et l'exprime par une phrase identique, il faudra bien admettre qu'elle est l'expression d'un trouble déterminé. Si alors, l'esprit de l'observateur une fois éveillé, il recherche des faits analogues et en trouve un nombre considérable, il sera nécessairement conduit à les analyser et à établir la relation entre ces symptômes et les troubles matériels dont ils sont l'expression. C'est là ce que j'ai fait. J'ai observé un ensemble de symptômes nerveux sur un certain nombre de malades de sexe, d'âge, de conditions sociales, de pays différents ; ces malades ne se connaissant pas et n'ayant point de rapports les uns avec les autres, accusaient tous les mêmes symptômes ; quelques-uns de ces symptômes étaient traduits d'une manière étrange, mais ceux-là, comme tous les autres, affectaient toujours un type invariable, à ces différences près, qui se rapportent aux dispositions individuelles de chaque malade.
Je vais décrire d'abord la maladie telle qu'elle s'est présentée à moi ; j'essayerai ensuite d'étudier le mécanisme des phénomènes que j'aurai décrits. Il me semble possible de les rapporter à des lois physiologiques bien établies, mais je me garderai d'aller plus loin que ne peuvent me conduire les faits que j'ai vus et leurs conséquences directes.
Symptômes. Un individu est pris au milieu d'une occupation quelconque et sans aucun épiphénomène d'une sensation particulière à la tête, « comme une bouffée ou un flot qui monte » ; instantanément il survient de l'obnubilation des sens, des bourdonnements d'oreille, de la photopsie en même temps qu'une angoisse à la région du cœur accompagnée de palpitations, d'un malaise excessif et d'une impressionnabilité générale. Simultanément ou quelques moments après, apparaissent des vertiges, de la titubation et quelquefois de la paraplégie; le malade tombe alors ; mais il arrive aussi qu'au lieu d'être paralysé il éprouve une agitation extrême qui le pousse à marcher malgré lui. Quelquefois il se produit au même moment de la défaillance ou une syncope.
Les premiers phénomènes s'amendent quelque peu, mais ils réapparaissent le même jour ou le lendemain, et en tout cas peu de jours après avec plus de violence et sans que les premiers symptômes aient complètement disparu dans l'intervalle.
Les accès se répètent ensuite à des distances de moins en moins éloignées et au bout de peu de jours les symptômes deviennent continus.
Pendant toute la durée delà maladie, les accidents du début existent sans jamais laisser place à l'état normal, fût-ce même pendant ime heure ; mais ces accidents subissent dès l'origine de grandes oscillations : le malade, jusqu'à leur cessation complète, est tantôt en proie aux accès les plus formidables, tantôt, au contraire, dans un état d'apaisement relatif.
104 CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névropatiiif,).
Les moments de recrudescence affectent une forme quasi péiicdique, avec frisson suivi de sensation de chaleur.
Dès la première apparition des symptômes le sommeil se trouble; il survient une insomnie persistante et même absolue qui dure plusieurs semaines et qui est suivie d'insomnies relatives, mais toujours très-prolongées. Lorsque le sommeil se produit, le malade ne dort jamais plus de dix ou vingt minutes consécutives, et quand plus tard il dort plusieurs heures, son sommeil est extrêmement agité de rêvasseries et d'angoisses. Le plus souvent ces trois états différents se rencontrent à des périodes diverses, ou bien se succèdent à des intervalles plus ou moins rapprochés.
On conçoit que l'ordre de ces alternatives peut varier à l'infini ; ce qu'il importe de constater , c'est que le sommeil est profondément troublé pendant au moins quelques mois, quelquelois pendant? une ou plusieurs années ; même lorsque tous les troubles s'apaisent, le sommeil ne devient normal que veis la fin de la maladie.
Dans la forme légère de la névroiiathie cérébro-cardiaque, les nuits sont calmes ou peu s'en faut. Les malades accusent quelquefois un sommeil très-lourd, comme s'ils étaient narcotisés; vers le déclin, il survient aussi de la somnolence, quie^t alors si prononcée que le malade s'endort au milieu des ses occupations ou d'une conversation.
Lorsqu'un seul des principaux symptômes, le vertige, par exemple, est trèsviolent, sans que les autres le soient au même point, le sommeil peut être normal ou à peu près. J'ai remarqué que les insomnies se lient plus particulièrement à certains troubles cérébraux qui ne sont pas le vertige, mais bien plutôt la sensation d'ivresse et de rêve, et que les cauchemars sont de préférence en relation directe avec l'intensité des symptômes cardiaques. Mais, en thèse générale, la division de la maladie en deux formes nous semble justifiée par les faits, et elle a pour base les modifications apportées à cette fonction physiologique importante entre toutes, le sommeil.
Il importe donc d'analyser soigneusement cette grave perturbation fonctionnelle.
Je viens de dire que l'insommie est souvent absolue et prolongée; le malade cherche le sommeil dans les positions les plus variées (le plus souvent couché par terre, la tête abaissée, les jambes élevées ; j'ai souvent remarqué que le malade ne peut pas rester couché du côté gauche). Si ces tentatives échouent, il s'impatiente, s'agite et devient d'une irritabilité excessive. D'autres fois, il reste pendant des semaines entières couché et presque immobile, comme engourdi, l'esprit lourd, mais les yeux ouverts, gardant conscience de lui-même et se trouvant dans un état intermédiaire entre le sommeil et la veille.
Ce n'est guère au début que cet état se produit, parce que dès les premières nuits d'insomnie on administre ordinairement des narcotiques, mais, plus tard, lorsque la série des somnifères est épuisée, ou lorsque se sentant troublé par l'effet de ces médicaments, le malade se refuse à les prendre, c'est alors que les insomnies opiniâtres lui font subir le supplice du besoin inassouvi de sommeil. Quand, au bout d'un temps plus ou moins long, celui-ci reparaît partiellement, les nuits n'en sont point meilleures : le malade a des rêves tellement pénibles qu'il préfère encore l'insomnie complète et fait même tous ses elforts pour éviter le sommeil. D'horribles cauchemars le réveillent plusieurs fois en une heure, et lorsqu'une série de niîits s'est passée de la sorte, il est en proie à de véritables
CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névkopathie). 105
visions, il perd la notion exacte des choses qui l'entourent et se sent plongé comme clans un rêve perpétuel. Il est dans un état d'ivresse avec tous les caractères qui lui appartiennent : l'hésitation de la parole, la titubation, et quelquefois aussi l'exaltation ou l'hébétement.
La nature des rêves est très-caractéristique, les impressions tristes dominent. Le malade est ordinairement obsédé par des apparitions extrêmement pénibles, ce sont des monstres ou des serpents qui l'étreignent ; il rêve de chutes, de strangulations sous toutes les formes, il est assassiné, noyé, enseveli vivant ; c'est une succession non-interrompue d'illusions effrayantes d'une excessive vivacité. Il se réveille constamment en sursaut avec des palpitations, des sueurs profuses, de l'anxiété, il recouvre avec peine ses sens; c'est alors que ses rêves le poursuivent dans l'état de veille et se transforment en hallucinations ; il profère des paroles incohérentes, des appels au secours, etc.
Ce tableau varie beaucoup, mais il offre toujours l'image de la plus complète torture.
Quelques heures se passent ainsi ; les visions s'évanouissent petit à petit, mais le malade reste ahuri, sa tète est vide, son esprit garde longtemps quelque chose du rêve, d'un vague indélinissable ; un voile semble envelopper tout ce qui l'entoure et ne lui en permet pas l'exacte compréhension. Pour reconnaître un objet quelconque, il est obligé de réfléchir à son usage ; les raisonnements les plus simples ne se font que par un elfort pénible.
Cet état est suivi quelquefois de surexcitation. Ainsi, après une matinée d'obnubilation intellectuelle, il récupère toute sa lucidité, sa mémoire devient nette, les idées se présentent avec une grand précision, et il sent en lui une telle exubérance de vie et de pensée qu'il se croit mieux doué qu'en état de santé, et, en effet, il l'est par instants. Cette surexcitation qui est presque toujours accompagnée de sensation d'ivresse, n'est pas durable, elle fait bientôt place ;i l'abattement ; l'intel • ligence redevient obtuse; la confiance s'enfuit. Incapable de réfléchir sur quelque sujet que ce soit, le découragement reparaît, et le malade retombe dans son état d'hébétement.
Il est très-remarquable que cet état ne conduit jamais au délire, ni partiel, ni général. Certains symptômes s'amendent même la nuit, tel est le vertige.
Le vertige est un des symptômes les plus caractéristiques de cette affection. Il est un des premiers à apparaître, mais ordinairement il devient discontinu avant les autres. Il affecte des formes diverses, le plus souvent il est giratoire ; les objets tournent autour d'un axe fictif qui traverse le corps du malade, ou bien c'est le sol qui se soulève qui se creuse ou qui donne la sensation du bateau ; d'autres fois les objets oscillent, se lèvent ou se baissent ; certains malades comparent ce qu'ils voient à un « tourbillon » .
La marche devient impossible outrés-difficile, et la perte du sentiment de l'équilibre devient telle que le malade ne peut même pas rester assis.
J'en ai vu qui pouvaient courir, mais non marcher (Uns. VIII et XXXVIII): ils s'élançaient, en quelque sorte, à pas précipités vers le but qu'ils voulaient atteindre.
Parfois il se produit des mouvements involontaires, une tendance à se porter à droite ou à gauche; je n'ai vu ni le mouvement de rotation, ni celui de manège ou de recul.
Quelques malades sont attirés à terre d'une manière irrésistible ; certains voient des précipices ; d'autres se sentent enlevés du sol. Tel individu perd à la fois la
106 CÊRÉBRO-CARDIAOUE (névropathie).
noUon exacte de la résistance et le sentiment de l'équilibre, il est en proie à de la parésie en même temps qu'à une perversion indéfinissable; il lui semble que ses jambes ne lui appartiennent pas et que les mouvements se produisent en vertu d'un automatisme auquel sa volonté reste étrangère ; l'équilibre est rompu par cette étrange perception.
Quant à la paraplégie, je l'ai rencontrée un bon nombre de fois ; elle est incomplète en ce sens que, couché, le malade peut remuer ses jambes, mais elles tombent en résolution dès qu'il veut s'en servir pour la marche.
Les parésies sont très-fréquentes, elles sont généralisées et se traduisent par une lassitude excessive ; le malade ne peut soulever le moindre poids, ni faire quelques pas sans fatigue.
J'ai observé aussi la contracture des membres inférieurs (Obs. IV) ; elle se produisait au déclin de la maladie, exclusivement aux deux membres intérieurs, mais elle n'était ni permanente, ni durable. Une autre fois il y avait rétraction des membres inférieurs (Obs. XXII).
Lorsque le vertige cesse d'être continu, il se produit encore sous l'influence des causes extérieures, telles que l'inclinaison de la tête en avant, eu arrière ou, ce qui est plus commun, latéralement. Il suffit de fixer le regard sur un objet quelconque, sur un livre ouvert, pour que le vertige apparaisse avant même que la première ligne soit achevée. Le malade n'ose pas s'approcher d'une fenêtre ouverte ; il ne peut passer sur un pont ou regarder le ciel lorsque le vent chasse les nuages, etc. Il serait inutile de multiplier ces exemples, qui sont extrêmement variés. Les causes d'ordre psychique qui produisent le vertige sont nombreuses ; signalons un effort intellectuel quelconque, une impression morale un peu vive, l'ennui causé par une conversation désagréable, etc.
Aux moments où l'état vertigineux est le plus intense, il survient quelquefois des nausées et des vomissements, mais ceux-ci ne précèdent jamais le vertige; il est important de constater que l'estomac est impressionné par l'existence même du vertige, mais que l'inverse n'a pas lieu, au moins chez nos malades.
Nous verrons plus loin que le vertige est intimement lié aux perturbations des sens. De ces purturbations naissent encore les étourdissements.
Pendant l'étourdissement les objets ne tournent pas, le sol n'est pas en mouvement, il se produit plutôt une absence momentanée à la suite d'une impression quelconque ; l'hyperesthésie des sens est telle, qu'une parole prononcée à haute voix, un rayon de soleil, le passage d'une voiture, font perdre au malade, pendant un instant très-court, la notion des lieux où il se trouve et des choses qui l'entourent. Les étourdissements sont moins pénibles que le vertige, et le malade peut, jusqu'à un certain point, surmonter cette sensation par un effort de volonté.
Les étourdissements sont toujours dus à des causes purement physiques; ils accompagnent les autres phénomènes morbides jusqu'au déclin de la maladie, et et se produisent encore, par conséquent, lorsque le vertige a déjà complètement disparu.
La sensation d'ivresse, signalée plus haut, se produit surtout aux moments de surexcitation; le malade devient alors communicatif et sociable, quelquefois jusqu'à l'excès, mais il y a celte différence avec l'ébriété qu'il garde toute son intelhgence.
A toutes ces sensations morbides se joint un état particulier qui consiste à se croire séparé de l'univers ; il semble au malade que son corps est enveloppé de milieux isolants qui s'interposent entre lui et le monde extérieur.
CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névropathie). 107
Quant à la vue, elle ;i subi des modifications multiples : tel malade se regarde dans une glace avec étonnement, comme s'il ne pouvait se reconnaître ; tel autre a horreur de son image, qui lui représente un être différent de l'idée qu'il a de lui-même, mais ils ne sont ni l'un ni l'autre dupes de leur illusion, ils savent que rien n'est changé, si ce n'est leur perception sensorielle. Ce qui se produit pour la propre personne du névropathe a lieu aussi pour le monde extérieur : le malade trouve hommes et choses étranges, insolites ; il est étonné, toujours étonné, il lui semble parfois « être transporté sur une autre planète. »
A ces troubles s'ajoutent l'amblyopie et la dipoplie ; la vue est affaiblie et les objets se voient doubles. L'amblyopie est constante, la cécité peut même se produire (Obs. VII), mais elle est passagère. La diplopie est surtout accusée lorsque le malade veut fixer un objet; ce sont ordinairement les objets luisants ou trèséclairés qui sont vus doubles. Il survient souvent des mouches lumineuses ou des étincelles, mais quelquefois aussi de véritables hallucinations. Celles-là ne se produisent généralement que dans l'obscurité : ce sont des visages grimaçants, des monstres, des figures chimériques qui s'imposent au malade.
A tous ces troubles s'ajoute la pbotophobie ; lorsque ce trouble est très-prononcé, le malade s'enferme pendant des mois dans une obscurité presque complète, et même plus tard, lorsque cette sensibilité s'émousse, il est obligé de porter, quelquefois pendant des années, des lunettes à verres très-foncés, le moindre rayon de lumière vive produisant des étourdissements et du vertige.
L'ouïe est touchée d'une manière analogue. Les plus légers bruits produisent des impressions pénibles et quelquefois même très-douloureuses, les sons musicaux même ne peuvent être tolérés; c'est une source constante d'irritation, le bruit faisant naître des accidents apaisés par le silence et l'isolement. Telle personne, qui après quelques heures de repos et de solitude se sent soulagée, sort dans la rue, el à la première voiture qui passe est prise de vertige, de sensation d'ivresse, etc. Mais quelquefois l'hyperesthésie auditive est poussée à ce point, que le frôlement d'une étolfe, le bruit de la plume sur le ])apier, le tic-tac d'une montre, retentissent douloureusement dans la tête et provoquent des troubles gé. néraux. L'irritabilité de ces malades ne peut être comparée qu'à celle d'un individu sous l'influence d'un empoisonnement strychnique. Les tintements et les bourdonnements d'oreille s'ajoutent à ce tourment (bruit de cascade, son d'une cloche, bourdonnement delà guêpe, sifflement). Diverses sensations auditives se produisent dans la tête même, au front, au sinciput, etc. Au moment de la plus grande intensité des bruits, le vertige augmente considérablement, et il se produit instantanément de l'obnubilation. J'ai observé aussi qu'avec des bourdonnements d'oreille très-prononcés d'un seul côté, coïncide l'impulsion du malade à marcher contre son gré dans la direction correspondante (Obs. IV). Les bruits qui se produisent dans les oreilles et dans la tête le réveillent ou l'empêchent de dormir. 11 est utile de faire remarquer qu'il ne survient pas d'hallucinations auditives proprement dites, car le malade n'entend jamais des phrases, mais il éfirouve des troubles de l'ouïe d'une autre nature ; sa propre voix semble se perdre dans l'espace sans pouvoir atteindre l'oreille de ses interlocuteurs, dont les réponses, à leur tour, sont difficilement perçues. Les bruits extérieurs augmentent d'intensité, mais en perdant de leur netteté; ils sont à la fois retentissants et confus.
L'odorat et le goût subissent parfois des modifications analogues. Ces deux sens sont moins constamment troublés que la vision ou l'audition, mais il arrive cependant que le malade ne reconnaît ni le goût des aliments ni l'odeur des substances
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odorantes (Obs. II et XVII). J'ai parlé des perturbations du tact et signalé les li'oiibles de la locomotion qui en sont la conséquence, j"ai dit aussi que quelques malades ne reconnaissent pas au toucher la forme des objets (Obs. 1, 11, XIV et XVII).
Ce sont des aberrations sensorielles multiples, qui conduisent à des conceptions étranges, l'un nous dit qu'il lui semble ne pas être lui-même, l'antre exprime la même sensation par ce terme: « J'ai perdu la conscience de mon être »; à celui-ci il semble qu'il est double ou qu'il n'existe pas, la phrase qui revient le plus souvent est : « Je ne suis pas moi-même. »
Ces sensations étranges, comme les aberrations sensorielles qui les produisent s'imposent constamment à l'esprit ; mais ce que je ne saurais trop vivement mettre en relief, c'est que jamais le malade, quelque troublé qu'il soit, ne croit à la réalité de ses illusions, jamais-il ne s'y rattache une conception délirante ; au milieu de toutes ses aberrations, de sa surexcitation et de toutes ses angoisses, au milieu même de ses obnubilations et lorsque son esprit fonctionne péniblement, son jugement reste absolument intact. En proie à la sensation de rêve ou d'ivresse, il sait parfaitement qu'il ne rêve pas, qu'il n'est pas ivre; halluciné, il sait que les apparitions qui l'obsèdent ne sont que le produit de ses sens malades : son intelligence n'est donc jamais fondamentalement frappée
La mémoire cependant a subi de sérieuses atteintes. Le malade confond les faits passés avec le souvenir de ses rêves ; il a aussi perdu, plus ou moins complètement, la notion du temps. Mais c'est surtout la mémoire locale qui est affaiblie: tel individu ne reconnaît souvent pas les lieux qu'il a le plus fréquentés, tel autre ne retrouve pas le chemin de sa maison. Ces troubles durent fort longtemps, et même lorsque le malade peut sortir seul, il a la précaution de se munir de sa carte de visite.
J'ai signalé les hyperesthésies sensorielles ; il nous reste cependant quelques faits à ajouter au sujet de la sensibilité générale. Je n'ai jamais observé l'anesthésie, tandis que l'hyperesthésie de la peau est constante. Quelques malades ne peuvent supporter le simple frottement de leurs vêtements, et cette sensibilité exagérée n'est certainement pas étrangère à leur irritabilité, irritabilité qui se manifeste de diverses manières, mais toujours d'une façon persistante et excessive.
Il survient, en outre, des névralgies multiples ; les nerfs les plus l'réquera ment atteints sont les branches du trijumeau, des plexus brachial etsacré. Il se produit aussi des arthralgies et plus rarement des myosalgies. Les douleurs les plus persistantes, sinon les plus vives, se localisent aux doigts et aux orteils. Plusieurs de mes malades sont restés pendant bien des années dans l'incapacité de conduire une plume ou de tenir entre les doigts un objet de travail de couture ou de broderie ; d'autres n'ont pu se chausser pendant un temps fort long. Lorsque dans ces mêmes parties les névralgies dispaiaissent, elles laissent derrière elles une hyperesthésie très-durable; je l'ai constaté sur des individus déjà complètement guéris de tous les autres accidents nerveux. C'est bien à tort suivant moi, que ces malades ont été considérés comme atteints de goutte ou de rhumatisme ; il ne s'agit que de névralgies essentielles.
Une des névralgies les plus fréquentes et les plus vives est celle de l'oreille; elle est assez souvent accompagnée de névralgie du maxillaire inférieur, et la mastication devient alors difficile ou même impossible ; le plus souvent une seule oreille est atteinte. Lorsque la douleur s'atténue, elle laisse place à une sensation de plénitude, comme si les oreilles étaient bouchées ; instinctivement, et cent fois
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dans la journée, le malade y i)orte la main. Je dirai ici en passant, pour y revenir plus tard, et afin de caractériser l'intensité et la persistance de cette névralgie, que chez ces malades, qui sont tous vertigineux, elle a conduit au diagnostic erroné du vertigo ah aure lœsa, de même que la sciatique, névralgie non moins fiéquente, et qui même quelijuefois est double, associée aux troubles de la locomotion, a fait souvent supposer une maladie organique de la moelle épinière et conduit à un traitement local des plus énergiques, toujours inutile, et même souvent nuisible.
A côté des névralgies, signalons des troubles sensitifs de toute autre nature et se produisant constamment ; il a été parlé du sentiment de vide dans la tète, insignifiant lorsqu'il est peu accusé , extrèinement pénible quand il est très- prononcé. Il coïncide souvent avec le vertige, qu'il précède lorsque celuici ne se produit que par accès. C'est le matii) surtout qu'il se montre, après une nuit d'insomnie; il prend alors les proportions d'une douleur dos plus vives. Plus rarement le malade sent sa tète lourde ou perçoit une tension particulière dans l'intérieur du crâne, qui lui fait dire que sa tète semble sur le point d'éclater. Mais la douleur de beaucoup la plus intense affecte le cœur et prend la forme de l'angine de poitrine. De véritables accès se produisent, depuis le malaise le plus simple jusqu'à la douleur la plus violente. L'accès commence tantôt par une angoisse à la région précordiale, tantôt par une sensation de strangulation, phénomène constant du début ou de la fin de l'accès; bientôt les douleurs deviennent excessives, s'irradient le long des épaules et des bras, de préférence sur le bras gauche, et se prolongent dans la main jusqu'au petit doigt, avec ou sans fourmillements. Ces accès, lorsqu'ils sont violents, sont accompagnés de suffocations, ou au moins d'oppressions. Le malade est condamné alors à la plus complète immobilité, le moindre mouvement provoquant la douleur. Lorsque les accès sont tièsatténués, ils se manifestent seulement par une sensation de strangulation, de malaise et de lassitude. Cette strangulation se produit aussi tout à fait isolément, et en dehors des accès, elle dure quelquefois une partie de la jouinée ou de la nuit, puis elle se transforme à mesure qu'elle s'atténue ; le malade se plaint alors d'un sentiment de corps étranger, de déchirure, de cuisson au fond du [iharynx. Ces impressions sont si persistantes qu'il se croit atteint d'affections de la gorge qui n'existent pas.
Ou voit par l'ensemble de notre exposé, que tous les sens sont frappés : 1» de perturbations multiples ; 2" d'hyperesthésie.
On conçoit que l'homme ainsi torturé soit profondément affecté et plongé dans le découragement et le désespoir. En effet, nos malades ont des idées de suicide, on se laissent aller au plus profond abattement avec désir de mourir. Les facultés affectives se ressentent de toutes ces impressions; les personnes les plus chères deviennent indifférentes; impossible aussi de s'occuper d'affaires. L'irritabilité du malade rend ses rapports difficiles, même à sa famille; il s'isole, éprouve des antipathies violentes et non motivées et devient complètement insociable, et cependant, je ne cesserai de le répéter, au milieu de toutes ces souffrances il garde toujours invariablement intacte l'intégrité de son intelligence : jamais aucune parole, jamais aucun acte insensé ne viennent justifier l'idée d'une aliénation mentale ; il porte un jugement raisonnable sur la situation dans laquelle il se trouve et apprécie sainement chacune de ses sensations. Certaines aptitudes intellectuelles sont diminuées, il est vrai, pendant les grands accès ; tout travail devient alors impossible, ou peu s'en faut, mais dans les moments d'apaisement relatif, même
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lorsque les accidents sont encore très-prononcés, le malade peut se livrer à des travaux de courte durée pendant 1 equels il retrouve ses aptitudes ordinaires ; la fatigue se produit rapidement, mais il est important de constater que le travail lui est matériellement possible. Dans les moments d'excitation cérébrale, les facultés des malades semblent même s'augmenter, et il est alors doué d'une lucidité et d'une facilité qui ne lui étaient pas habituelles. Seul dans l'obscurité et le silence, aucune pensée spontanée ne se présente à son esprit, et cela pendant des journées entières, mais les excitations du dehors font naître par des associations involontaires d'idées, des souvenirs arrivant en foule, jusqu'à la confusion.
Les troubles de la respiration ne sont pas très-accusés, c'est le plus souvent de la dyspnée, survenant presque constamment au moment des accès d'angine de poitrine, mais existant aussi indépendamment d'eux ; elle est provoquée surtout parle décubitus dorsal, mais aussi par le fait le seul delà digestion, par conséquent après le repas.
Nous avons observé plusieurs fois la toux nerveuse, l'aphonie est moins fréquente, mais l'état particulier que nous avons décrit sous le nom d'asynei^gie vocale survient à plusieurs moments de la journée et se manifeste par des troubles de la voix très-caractéristiques {voy. Krishaber et Peter, Larynx, pathologie médicale, in Dict. encycl. des sciences médicales, t. 1, série II, p. 681).
Les troubles de la circulation ne sont pas moins constants que ceux des sens; ce sont des palpitations spontanées ou provoquées par les causes les plus insignifiantes, des lipothymies avec ou sans pâleur, et même des syncopes avec perte complète de connaissance. En général, le nombre des pulsations n'est pas augmenté, mais j'ai déjà signalé dans l'exposé du début de ce mémoire les accès qui simulent la fièvre avec pouls large vibrant et augmentation de température. A l'auscultation, on constate très-fréquemment un léger bruit systolique dans les vaisseaux du cou et quelquefois aussi à la base du cœur. Ce signe se rencontre aussi chez les malades d'aspect robuste et même pléthorique.
Les fonctions digestives sont ordinairement peu troublées après les premiers mois, mais au début de la maladie il y a assez souvent une inappétence complète, des constipations prolongées alternant avec de la diarrhée, des nausées et même des vomissements. La pâleur et l'amaigrissement en sont la suite. Un de mes malades (Obs. XXXVIII) s'est nourri exclusivement de lait d'abord, de lait et d'œufs ensuite pendant plusieurs mois ; mais les digestions redevenues normales, il a pu ensuite s'alimenter convenablement , les accidents multiples de son atfection nerveuse n'en ont pas moins continué exactement comme au moment des troubles digestifs. Mais le plus souvent, appétit et digestions ne sont point troublés. Quelquefois il survient de la dysphagie ; j'ai signalé la névralgie du maxillaire inférieur à laquelle s'ajoute parfois la névralgie linguale; toutes deux peuvent être trèspersistantes.
11 arrive assez fréquemment que les accidents nerveux augmentent d'intensité au moment de la digestion, et ce phénomène se produit quelquefois aussi chez ceux qui ne se plaignent point de l'estomac. Ceux-ci gardent, au milieu des plus formidables accidents, l'aspect de la plus parfaite santé.
Début, marche, durée, terminaison. Brusque dans la forme grave, l'invasion est lente et progressive dans la forme légère ; permanente d'abord, les symptômes plus tard ne se présentent que par accès. Le vertige cesse d'abord la nuit, il devient ensuite discontinu même dans la journée, mais il reparaît encore très-souveat et pendant bien des années, soit spontanément, soit provoqué par la plus légère
CÉRÉBRO-CARDIAQUE (néviiopaihie). H1
cause extérieure. Il en est de même de la sensation de vide, de rêve et. d'ivresse. Le plus souvent ces deux phénomènes alternent, le premier succédant à la nuit et se propageant vers le milieu delà journée, tandis que la sensation d'ivresse survient plutôt vers le soir. Les bourdoinienients d'oreilles accompagnent souvent les autres symptômes jusqu'à la fin. Lorsque la sensation de vide a cessé, les malades qui cherchaient la situation déclive la tête baissée, les pieds élevés, se contentent d'abord de la position horizontale, puis ils peuvent rester assis ou se tenir debout. Les troubles de la locomotion dépendant des vertiges et des étourdissements diminuent et cessent avec les phénomènes dont ils sont les corollaires. Les troubles de locomotion dus à. la paralysie ou bien à l'affaiblissement du sentiment d'équilibre cessent ordinairement avant ceux causés par le vertige.
Les byperesthésie sensorielles perdent de leur acuité avant la cessation des autres accidents. Toutefois l'hypere'sthésie cutanée et les névralgies s'éteignent ordinairement beaucoup plus tard ; les accès d'angine de poitrine ont une durée très-variable; lorsqu'ils cessent, ils sont remplacées par une sensation d'angoisse et de strangulation revenant souvent dans la journée et qui ne s'éteint complètement qu'avec tous les autres symptômes. Les névralgies trifaciales disparaissent ordinairement beaucoup plus tôt, mais il en est tout autrement de la sciatique, des pleurodynies et des arthralgies et de quelques hyperesthésies localisées qui durent beaucoup plus longtemps, et qui quelquefois même persistent après la cessation de tous les autres symptômes.
La sensation d'isolement disparaît dès les premiers mois, mais la perturbation particulière en vertu de laquelle le malade perd jusqu'à un certain point le sentiment de sa propre personne est intimement liée aux troubles sensoriels et ne disparaît que lorsque ceux-ci se sont corrigés.
La diplopie et l'amblyopie sont extrêmement persistantes. Laperturbationauditive en vertu de laquelle le malade n'a pas la notion ex^tcte de la distance et du lieu d'origine des sons survit de beaucoup à l'hyperesthésie auditive. Les palpitations spontanées n'appartiennent qu'à la première période de la maladie, mais pendant très-longtemps encore elles sont provoquées facilement.
Les troubles du sommeil sont si importants que leur existence et leur degré d'intensité et de persistance m'ont conduit à diviser la névropatbie cérébro-cardiaque en deux formes anec ou sans trouble sérieux du sommeil. De la durée des insomnies dépendent les rapprochements et les transitions entre ces deux formes.
On peut dire en somme que dans la forme grave de la névropathiç cérébrocardiaque les phénomènes ne durent daris toute leur intensité que pendant deux ans, quelquefois beaucoup moins, mais jamais plus de quatre ans. Des symptômes isolés et atténués persistent ensuite et durent très-souvent bien des années. Ce sont ces mêmes phénomènes qui quelquefois ont précédé l'apparition brusque des troubles graves. Disons encore qu'il y a parfois des rechutes (Obs. VII et XVIII).
Il serait inutile d'insister sur la forme légère, qui, à l'intensité et à la constance des symptômes près, n'est pas différente de la forme grave ; mais elle débute insensiblement et disparaît de même.
Malgré l'excessive intensité des troubles et leur multiplicité , la névropatbie cérébro-cardiaque suit une marche constante vers la guérison, quelque lenteur qu'elle y mette. J'ai pourtant recueilh l'observation d'un malade qui a succombé, mais n'ayant pas vu moi-même la mort se produire, faute de renseignements suffisamment détaillés, je me suis abstenu de publier cette observation. Il est cependant
il2 CEREBRO-CARDIAQUE (névropaïiiie).
admissible que la névropathie cérébro-cardiaque puisse se terminer par la mort, mais d'après ce que j'ai vu jusqu'ici, ce sont l'intensité et la durée de la maladie, les souffrances multiples et excessives, l'incapacité absolue qui s'y rattachent, qui en constituent toute la gravité.
Diagnostic différentiel. La grande multiplicité des symptômes ne permet pas de mettre chacun d'eux en parallèle avec des symptômes identiques ou analogues survenant dans d'autres affections ; je ne les envisagerai donc à ce point de vue que par groupe.
Des perturbations si complexes de tous les sens à la fois ne se rencontrent dans aucune autre maladie. Il est des aliénés qui ont des hallucinations de tous les sens, mais toujours sans hyperesthésie ; et d'ailleurs peut-on donner le nom d'hallucination aux perturbations des sens que je viens de décrire? Chez nos malades, toutes les impressions sensorielles sont fausses il est vrai, mais cet état se rapproche plutôt de y illusion que de l'hallucination. Je fais exception pour la vue, car il se produit du véritables visions ; mais qu'on veuille bien se rappeler que celles-ci ne surviennent qu'après de longues nuits d'insomnie et de cauchemars et qu'elles cessent toujours dès que les nuits s'améliorent. S'il en est souvent de même pour l'aliéné, chez celui-ci les hallucinations se produisent aussi sans aucun trouble concomitant; son sommeil peut être normal et sa santé physique parfaitement équilibrée ; c'est son intelligence malade qui produit les hallucinations, tandisque chez nos névropathes l'intelligence est toujours intacte ; nous savons en effet qu'à aucun moment de l'affection que nous décrivons, il ne se produit de déhre ni partiel ni général.
Un certain nombre de nos malades avaient été considérés comme atteintsd'/îî/pochondrie. Les différences cependant sont très-marquées. Les troubles accusés par 'hypochondriaque sont à peu près insaisissables, l'objet de ses plaintes change d'un instant à l'autre, si bien que lorsqu'on relève l'histoire de cent hypochondriaques, on obtient cent tableaux différents; ils n'ont de commun entre eux que l'emploi d'expressions hyperboliques au sujet de maux indéfinissables, et une appréhension excessive pour le moindre mal réel. Les névropathes dont je fais l'histoire offrent, à côté des symptômes purement subjectifs, des signes qu'il est facile de constater matériellement, tels que les troubles de la locomotion, et "si eux aussi traduisent quelquefois par des expressions étranges ce qu'ils ressentent, le fait seul que des individus d'âge, de sexe, de conditions sociales différentes, se servent tous des mêmes expressions ou d'expressions fort analogues, les distingue nettement des hypochondriaques. Dans la forme grave de l'hypochondrie, celle qui affecte un type constant, il y a des conceptions délirantes; toute confusion devient alors impossible ; elle serait plus admissible pour la forme légère de l'hypochondrie. Je placerai ici une remarque très-peu importante en apparence, mais suivant moi assez caractérislique. Les individns atteints de ce qu'on pourrait appeler, vu son extrême fréquence, la nosomanie vulgaire sont nettement caractérisés par l'excessive appréhension qu'ils ont de toute médication, même la moins énergique ; nos malades, au contraire, sont toujours disposés à se soumettre aveuglément à tout traitement, si puissant et si pénible qu'il soit ; c'estquechez ceux-ci les souffrances complexes, intenses et constantes, leur font accepter tout sacrifice pouvant leur procurer le moindre soulagement. Prenons un exemple : tel hypochondriaque accuse de la douleur au cœur , mais il ne se soumettra à aucune médication pénible sous un rapport quelconque, et devant combattre la douleur dont il se plaint. Comparons cet individu à celui de nos malades qui seul, et au risque de se tuer,
GÉUÉBRO-CARDIAQUE (NiiviiOPATuiE). 113
fait, pendant les accès de douleur cardiaque des inhalations de chloroforme jusqu'à incstliésie complète, et cela plusieurs fois par jour, et qui, dans le même but, a wilé d'un coup six grammes de laudanum, et nous verrons que la différence est saisissante (Obs. XXVllI). Quiconque aura assisté tnie seule fois aux accès d'angine de poitrine de nos névropathes ne pourra jamais admettre la moindre analogie entre cet état et celui de riiypochomlriaque.
L'irritabilité excessive des individus atteints de la névropathie cérébro-cardiaque, la versatilité de leur caractère, l'Iiyperestbésie généralisée de tous les sens, les paralysies qui en somme sont passagères, les accès liystéril'ormes, les pleurs et la tristesse, la sensation de strangulation, forment un ensemble de symptômes perniettnnt des rapprocliements -.w et V hystérie. Mais disons immédiatement que la névropatliie cérébro-cardiaque atteint aussi fréquemment l'homme que la femme, et que l'état qu'on a décrit sous le nom d'hystérie de l'homme est fort rare et d'ailleurs fort mal défnii ; j'ai rencontré la névropathie cérébro-cardiaque à tous les âges aussi, et deux fois très-typi((ue sur des hommes de cinquante-quatre et un homme de cinquante-neuf ans (Obs. IV et XXV). Ajoutons aussi que les causes somatiques de la névropathie cérébro- .ardiaque ne peuvent jamais être rapportées à l'appareil génital. Les symptômes les plus essentiels de la névro^e que je décris, tels que vertige constant, insomnie, aberration sensorielle, n'app.irtiennent pas à l'hystérie. Il est vrai que plusieius auteurs ont placé dans le cadre de l'hjstérie tous les accidents nerveux sans exception ; ce sont les mêmes auteurs qui ont décrit d'une manière lout aussi sommaire les accidents nerveux de l'homme sous le nom d'hypochondiie. On a certainement abusé de ces deux termes qui, vu leur extrême élasticité, ont trop souvent couvert les maladies nerveuses les plus disparates et les [dus dissimblablis.
Lii chlorose et les diverses formes d'anémie offrent de nombreuses analogies avec la névropathie cérébro-cardiaque, et le rapprochement est d'autant plus justifié que nous admettons chez nos malades une anémie localisée dans les centres nerveux (voyez pluslom Physiologie pathologique); mais dans la chlorose et dans l'anémie, lorsque même ces affections sont airivées à leur dernier degi é d'intensité, bon nombre de symptômes font défaut et ceux qui existent ne sont jamais aussi accusés que chez nos malades. Ceux-ci ont d'ailleurs très-souvent les apparences de la plus parfaite santé, et il y en a même qui prennent de l'embonpoint et des joues colorées dans le cours de leur affection. Il est viai que lis anémies de tous genres favorisent la production de cette névrose, mais celle-ci n'en garde pas moins un caractère indépendant de l'alfection sur laquelle elle s'est entée.
Quelques-uns de nos malades ont été considérés comme atteints de congestion cérébrale apoplectiforme . Depuis que notre illustre et regretté maître Trousseau a si judicieusement combattu les irrationnelles interprétations de certains troubles nerveux, la congestion cérébrale apoplectiforme a perdu de son crédit. 11 est incontestable cependant que cet état existe, et que la congestion du cerveau est caractérisée surtout par l'obnubifitiou des sens, des vertiges, et un état comateux particulier; mais cet état n'est point durable, il ne constitue jamais une maladie chronique à évolution nettement déterminée, et se prolongeant pendant plusieurs années sans subir d'autre modification que celle d'un ralentissement progressif dans l'intensité des symptômes jusqu'à leur disparition complète. A moins d'appeler congestion tout trouble passager du cerveau, banalité si brillamment combattue par Trousseau, il faut dire qu'elle se présente assez rarement, et que lorsqu'elle se présente elle n'est que le prélude d'accidents plus graves, tels que héniorrhagie ou inflammation
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114 CEKEBKO-CARDIAUUE (wévkopathie).
clironique du cerveau et rie son eiivelc ppe. 11 est donc important d'éviter cette confusion favorisée par ce fait que plusieurs de nos malades ont un aspect plétliorique, la face injectée et ttès-rougc.
Quant au vertige epileptique on petit mal, sa nature comitiale est facile à distinguer du vertige de la névropatliie cérébro-cardiaqne. Et d'aboid le petit mal survient le pins souvent sur des individus atteints ou ayant été atteints de haut mal, et ce qui constitue un caractère distinctif des plus essentiels, c'est que le vertige épileplique est hé à la perte de connaissance, ce qui n'arrive chez nos malades ipie tout à fait exceptionnellement pour ne pas dire jamais. Le vei tige epileptique, en outre, n'est pas accompagné d'insomnie, de troubles sensoriels multiples et constants, de troubles cardiaques, et des autres perturbations si nombreuses que j'ai énumérées.
Plusieurs des malades dont il est question ici avaient été considérés et traités comme atteints d'affection organique du cerveau, du cervelet et de la moelle épinière, et notamment de ramollissement cérébral, de tumeur cérébelleuse, ou (Vatavie locomotrice. Le l'ait seul que la névropathie cérébro-cardinque tend invariablement vers la gnérison rend inadmissible cette interprétalion ; et d'ailleurs la raulliplicité des symptômes et leur début brusque n'offrent-ils pas un caractère irrécnsable de nervosisme même à un premier examen, pourvu qu'il soit attentif? Il me semble presque inutile de dire (|ue dans les maladies organiques des centres nerveux, l'hyperesthésie et la perturbation de tou^ les sens, les palpitations et l'angine de poitrine ne se produisent pas.
Parmi les diverses formes de vertiges décrits dans les auteurs, il y en a deux qui méritent une attention tonte particulière; ce sont le vertige ab aurelœsa et le vertigo a stomacho lœso. J'ai dit que la névralgie de l'oreille est très -fréquente chez nos malades, j'ai dit aussi que certains troubles de la locomotion liés au vertiges coïncident avec les accès très-piononcés de bourdonnements et de tintements d oreilles. Pour pm que les vertiges soient le phénomène prédominant, et tant que l'esprit de l'observateur n'est pas éveillé sur l'ensemble des autres symptômes, la confusion est possible ; elle a été positivemeut commise au sujet de quelques-uns de ces malades.
Dans le vertigo ab aure lœsa, les bourdonnements d'oreilles suivies immédiatement de veitige, de nausées, ou de vomissements, et quelquefois aussi d'état syncopal, sont éminemment passagers; le plus souvent les accès ne durent que quelques minutes, mais lorsque même par exception ils se prolongent pendant un ou plusieurs jours, ils cessent complètement alors, et l'individu ainsi frappé revient à la plus complète santé ; un seul phénomène persiste, la surdité complète ou incomplète. Les accès se reproduisent après un temps plus ou moins long (mois au années), mais dans l'intervalle, il y a une rémission complète. 11 suffit de jeter un coup d'œil sur l'ensemble si complexe des phénomènes qu'offrent les individus atteints de la névropathie cérébro-cardiaque, chez lesquels la continuité des symptômes est un des caractères les plus essentiels, pour que toute confusion devienne inadmissible, abstraction faite de ce qu'un grand nombre de symptômes font complètement défaut dans le vertige labyrinthique.
Examinons un peu plus attentivement le vertigo a stomacho lœso. Sans mettre en doute que les troubles digestifs ne donnent heu quelquefois à du vertige passager, j'alfirme cependant qu'on a singulièrement abusé du diagnostic de vertige stomacal. Pour la forme grave de la névropathie cérébro-carduujue, la confusion est impossible ; les troubles cérébraux sont tellement accusés, l'insomnie est si
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persistante, les phénomènes qui serattachent à l'insomnie si multiples, et en dépendent si directement, qu'il serait impossible de rapprocher cet état, auquel du reste s'ujoutent encore les troubles de circulation et quelquefois des paralysies, du vertigo a stomacho laeso. Les troubles digestifs, s'ils existent dans la névropathie cérébro-cardiaque, ne sont en vérité que la conséquence, mais jamais la cause des autres phénomènes.
Quant à la forme légère de la maladie que je décris, et lorsque en dehors du vertige qui apparaît par accès, les autres symplôines sont peu accusés, l'erreur est plus facile. Mous savons qu'un certain nombre de nos malades ont, à un moment donné, quelques légers troubles digestifs, de la dyspepsie, des boiborygmes, de la diarrhée, de la constipation, etc.; mais ces pbénomènes cessent bien avant les troubles qui se rattachent aux sens, à la locomotion et à la circulation. J'ai dit que, dans les deux formes de la névropathie cérébro-cardiaque, les troubles digestifs n'appartiennent qu'à la première période de la maladie ;-lorsqu'ils ont complètement cessé, et que l'appétit et les digestions sont devenus absolument noimanx, les accidents nerveux multiples n'en persistent pas moins pendant un temps extrêmement long. La plupart de nos malades n'ont du reste ressenti à aucun moment de leur affection quelque trouble que ce fût du côté des voies digestives, mais il n'est peut-être pas inutile de faire remarquer que, par une confusion de langage assez habituelle à certaines personnes, celles-ci rapportent à l'estomac ce qui se passe au cœur. Lorsque la douleur à la région du cœur prend une intensité trèsgrande et affecte la forme de l'angine de poitrine, avec irradiation dans les bras, strangulation et dyspnée, les malades eux-mêmes ne s'y trompent pas; c'est lorsque la douleur du cœur est peu intense que très-souvent ils la rapportent à l'(.>!.o:r.ac.
Mais que dire de la forme du vertigo a stomacho Iseso sans troubles digestifs?
Voici ce qu'on trouve dans Trousseau {Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, 2* édit., t. m, p. 5).
« Il seml)Ierait néanmoins que, en quelques circonstances, l'ingestion des aliments puisse être la cause déterminante des accidents, si nous en jugeons d'après ce que nous avons observé chez un des deu\ malades de notre salle Sainte- Agnès, dont je parlais il y a un instant. » Suit l'histoire d'un individu âgé de 25 ans, éprouvant une douleur dans le flanc droit, qui se calmait aussitôt après les repas, mais alors aussi le malade éprouvait des phénomènes cérébraux qui le préoccupaient singulièrement. C'étaient des étourdissements, des troubles de la vue, des bourdonnements d'oreille, une pesanteui- de tête, un sentiment qu'il comparait à celui que procure l'ivresse à son début. Il affirmait qu'il ne buvait habitnellement avec excès ni vin ni liqueurs. S'il essayait de se lever de table, ses jambes fléchissaient sous lui, et il ressentait un malaise généial ; il lui semblait qu'il allait s'évanouir. Pour ne pas tomber, il était forcé de s'appuyer sur ce qui se trouvait à sa portée. Jamais cependant il ne perdit connaissance... Ces accidents constituaient « les seuls symptômes caractéristiciues des troubles dont les fonctions digestives étaient évidemment le siège. »
Voilà donc un malade qui a des digestions normales, mais chez lequel l'acte physiologi(jue de la digestion détermine des accidents formidables. Mais ces accidents existaient-ils en dehors des moments de la digestion? L'observation ne nous le dit pas. Ne pouvant placer ce malade dans un cadre nosologique déterminé, l'éminent clinicien de l'Hôtel-Dieul'a considéré, à tort suivant moi, comme atteint du vertigo a stomacho laeso, Ams troubles digestifs. On a vu dans la symptomato-
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logie, que très-souvent nos malades éprouvent une exacerbation marquée rie tous les symptômes après les repas; c'est ce qui est arrivé au malade de la salie Sainte- Agnès, chez lequel les symptômes, j'en suis intimement convaincu, ont dii exister, quoique à un degré moindre, même en dehors des moments de la digestion.
On trouve, page 6 du même ouvrage : « Bien que le fait soit rare, il peut arriver aussi que les vertiges soient, non plus seulement les phénomènes morbides prédominants, mais encore les seuls et uniques phénomènes accusés par les malades, parce qu'ils sont réellement les seuls qu'ils éprouvent, la dyspepsie dont ils dépendent ne se traduisant alors par aucun autre symptôme. En voici un exemple:
« Une dame d'un certain âge vint de Bordeaux à Paris pour consulter, à propos d'accidents cérébraux dont elle était tourmentée depuis plusieurs mois, et qui consistaient en des vertiges qui lui laissaient à peine quelques instants de tranquillité. Ils se manifestaient à la plus légère occasion, et allaient jusqu'à pioduire un état syncopal qui forçait la malade de se tenir couchée. Le mouvement de la rue, la vue des promeneurs qui passaient devant elle, d'une voiture roulant un peu vite, en sollicitaient le retour, à ce point que bientôt cette dame n'osa plus sortir de sa chambre. »
Voilà encore un vertige continu, avec état syncopal constant, avec hyperesthésie évidente des sens, quoique le mot hyperesthésie ne soit pas prononcé, mis sur le compte de lestomac, dont les fonctions, on a soin de le dire, ne sont pas troublées. Voilà donc un vertige dii à la dyspepsie, mais dyspepsie qui ne se manifeste par aucun autre symptôme que le vertige. 11 nous semble plus simple de dire que c'est un verlige et rien de plus, sinon que la malade est dans un état syncopal qui eût dû appeler l'attention plutôt sur le cœur et les vaisseaux que sur l'estomac.
L'analyse très-attentive des phénomènes complexes, qui m'a permis de reconnaître un état nerveux indépendant et essentiel, me conduit à affirmer que la malade de Trousseau, dont je viens de citer l'histoire, aussi bien que le malade de tout à l'heure, étaient atteints de la forme légère de la névrose, qui fait le sujet de cet article. Le haut esprit d'observation de mon maître ne pouvait du reste facilement s'accommoder d'un vertige stomacal sans troubles de l'estomac. « Bien souvent, dit-il, à l'occasion de cette observation, je me suis demandé si ce traitement (contre la dyspepsie), bien que dirigé par moi contre l'affection stomacale, ne s'adressait pas, à mon insu, au système nerveux, et si je n'avais pas été conduit à diagnostiquer une affection gastrique, plutôt d'après l'influence de la médication, que d'après les symptômes de lu maladie, et si je n'avais pas été entretenu dans cette erreur de diagnostic par ce fait que je réussissais avec une médication ordinairement employée avec avantage dans la dyspepsie. » Continuons la citation :
« Je sais bien qu'il y a des nausées et souvent des vomissements dans le vertige, lors même que le tissu de l'estomac est dans l'état le plus normal, et que les sécrétions qui lui appartiennent sont ce qu'elles doivent être; mais qui ne sait que, dans un grand nombre d'afl'ections qui appartiennent au système nerveux, les vomissements sont extrêmement conmiuns ; sans parler de la fièvre cérébrale, qu'il me suffise d'indiquer le mal de mer, le vertige de la valse, etc., dans lesquels les troubles du côté de l'estomac sont l'accident qui occupe le plus les malades, celui dont ils se plaignent le plus amèrement. Or, dans le vertige que l'on appelle stomacal, A TORT 00 A RArsoN, Ics troublcs nerveux et ceux que l'ou observe du côté de l'estomac, ne ditierent pas beaucoup de ceux que l'on éprouve, par exemple, dans le vertige qui tient à des lésions du labyrinthe, et dont j'aurai tout à l'heure à vous parler. »
CÉRÉBRO-GARDIAQIE (névropatiiie). 117
J'admets volontiers que, lorsque des troubles digestifs existent réellement, ils puissent donner lieu à une sensation vertigineuse passagère ; mais voilà tout ; ■chaque fois que le vertige est dnrable et intense, j'aifirme qu'il y a autre chose. Qu'on veuille bien faire connue j'ai fait moi-même, qu'on examine attentivement les individus atteints de vertige constant, dit a stomacho lœso, et on pourra se convaincre bien vite qu'il existe toujours les troubles concomitants des sens, les troubles de la circulation et un nombre plus ou moins considérable de troubles secondaii'es que je signale dans ce travail. Je nie formellement l'existence d'une entité morbide caractérisée exclusivement par des troubles digestifs et des vertiges, ces vertiges eux-mêmes étant produits par les troubles digeslil's ; je nie formellement jusqu'à l'existence d'une maladie qu'on appelle le vertigo a stomacho lœso. Le veitige lié aux troubles de l'estomac est très-léger et très-rapide, il dure à peine quelques secondes ; mais lorsqu'il n'en est pas ainsi, lorsqu'on constate, avec le vertige qui est durable, un ensemble de troubles nerveux continus, avec ou sans exacerbations intermittentes, et que ces troubles se l'apportent à ceux dont parle Trousseau, c'est qu'il y a autre chose qu'un vertige stomacal ; qu'on veuille bien étudier attentivement les pliénomènes présentés par ces malades et on rencontrera toujours, plus ou moins complétenient, les autres symptômes que je viens de décrire.
J'ai examiné des malades au sujet desquels le diagnostic de vertigo a stomacho lœso semblait inébranlablement arrêté, et j'ai invariablement reconnu, à l'ensemble des symptômes restés inaperçus, que je dois les revendiquer pour la ferme légère de la névropathie cérébro-cardiaque.
Les phénomènes A' empoisonnement chronique par certaines substances médicamenteuses ou alimentaires, offrent des points de rapprochements assez nombreux avec ceux de la névropathie cérébro-cardiaque. Parmi ces substances doivent être rangés le quinquina, sous ses diverses formes de préparation, mais notamment son principal alcaloïde, les solanées vireuses, le café, le thé, etc. J'aurai plus loin à revenir sur l'étude comparative des symptômes d'intoxication avec ceux de la maladie qui nous occupe. Au point de vue du diagnostic, il sera toujours aisé de savoir si le malade a oui ou non fait abus de ces substances, ou dans quelle mesure il en a fait usage.
Je ne citerai que pour mémoire, dans ce chapitre, les convalescents de maladies graves, les femmes relevant de couches qui accusent souvent des vertiges, la sensation de vide, des palpitations, etc. Ces accidents sont le plus souvent très-passagers; mais lorsquils se prolongent, il sera toujours utile de rechercher s'il n'y a pas de complication. L'attention devra aussi se porter sur les moyens thérapeutiques employés pendant la maladie. Il y a surtout trois ordres de maladies dont la convalescence est tourmentée par des phénomènes nerveux offrant des points de contact incontestables avec ceux que je décris: ce sont les rhumatisants, les paludéens, et les femmes ayant eu des couches longues et laborieuses. S' aï remarqué que le traitement quinique à haute dose et très-prolougé, sur ces individus déjà prédisposés par la débilitation et l'anémie, provoque des phénomènes nerveux multiples qu'on peut rapprocher de ceux que je décris; il sera donc toujours utile de s'enquérir chez les convalescents du mode de traitement subi.
L'angine de poitrine essentielle et non liée à des lésions matérielles du cœur ou des gros vaisseaux se présente absolument comme les accès de douleurs cardiaques de nos névropathes. La confusion devient d'autant plus facile que l'excessive intensité des accès d'angor pectoris chez quelques-uns de nos malades, leur fait
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presque complètement oublier les autres symptômes; dans l'impossibilité de faire le moindre mouvement sans provoquer une douleur intolérable, ils ne parlent guère de vertige ni de troubles sensoriels qui, d'ailleurs, peuvent être légers. Quant aux troubles de la locomotion, ils s'en aperçoivent moins encore, étant condamnés par la prodigiense sensibilité du cœur à un repos presque absolu. Mais je répéterai ici ce que je viens de dire au sujet des affections décrites ^ous los noms de vortigo a stomacho Iseso, et de verligo ab aure Isesa, le symptôme dominant mettant trop dans l'ombre les symptômes concomitants, l'observateur est facilement induit en erreur ; très-souvent le diagnostic d'angine de poitrine essentielle est tronqué et insuffisant ; qu'on veuille bien examiner ces malades au point de vue des troubles multiples que je signale ici, et l'on trouvera que quelquesuns d'entre eux rentrent dans notre cadre.
Je ne puis prévoir ni examiner toutes les erreurs de diagnostic commises ou à commettre au sujet de la maladie que je décris sous le nom de névropathie cérébro-cardiaque. Je n'ai placé sous les yeux du lecteur que quelques-uns des principaux diagnostics mis en avant pour les malades dont j'ai donné l'histoire. Ceux-ci, comme tous les névropathes, comme bien des individus d'ailleurs dont les souffrances ne sont atténuées qu'avec le temps, demandent secours de lous côtés, et il arrive que le même individu a rencontré dims le cours de son affection toutes les interprétations que j'ai signalées et bien d'autres encore.
Il me semble, quant à moi, impossible de méconnaître que l'ensemble de mes observations constitue un tableau unique composé toujours des mêmes traits, un type nosologiquc constant.
Physiologie pathologique. Nous voici pl;»cé devant un problème des plus difficiles à résoudre. Définir la nature d'une, maladie, en déterminer le siège et le mode de production sont choses toujours très-ardues, même lorsqu'il s'agit d'une affection organique avec lésions matérielles bien déterminées ; mais autrement grande est la difficulté en présence d'une maladie dans laquelle les fonctions du système nerveux sont seules en cause.
Il est loutefois toujours possible d'énoncer les éléments d'un problème, de les étudier et de se rapprocher quelque peu par là, de la solution. Si je suis p;irvenu à montrer que dans cette quantité de phénomènes nerveux, précédemment énumérés, il y a une loi typique et constante, il me sera permis aussi d'expliquer le mécanisme immédiat de ces phénomènes, tout en admettant que la cause première de leur production puisse rester inconnue.
Quelques multiples que soient les sources de la maladie qui m'occupe, les symptômes les plus nombreux et les plus importants, les premiers apparus et ceux qui, en même temps, durent le plus longtemps, sont tous dus kV excitation du système nerveux central. L'insomnie, l'hyperestliésie des sens, leur perturbation, les impressions fausses qui s'y rattachent, les névralgies multiples et intenses, et même le vertige, les troubles de locomotion et de circulation sont, suivant ma conviction, l'expression d'une excitation profonde et persistante, excitation qui a porlé sur la cellule nerveuse elle-même. El d'abord, chez ces malades, l'insomnie et la vivacité des rêves poussés jusqu'aux hallucmations, constituent la manifestation la plus importante de l'excitation cérébrale. Mais l'insomnie conduit, d'une part, aux sensations de rêve et d'ivreste, et d'autre part, à hi fatigue et à ^é|Jui^ement intellectuel, d'oii tantôt exagération momentanée des facultés avec exubérance de pensées et d'idées, et tantôt hébête.ment et complète impuissance. L'inlellif^ence du malade subit cette loi générale de la physiologie, qui veut que la cessation et
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et aussi la diminiilion consulérable d'une Ibnctiui toil toujours |)réi'é(léc d'une période de suractivité. L'excitation cérébrale est doue la cause indireclede l'rpuisement : tous ces malades disent qu'à de courts instants, conceptions et sonvenirs se pressent en foule dans leur cerveau, et que leur puissance intellectuelle se trouve singulièrement exaltée; des associations d'idées involontaires s'imposent et se succèdent, mais toujours sans frein et sans ordre, la l'acuité de les dniger vers un but unique étnnt affaiblie ou même abolie. Cet état de surexciiation est invariablement suivi d'abattement, d'absence d'idées et d'indifférence absolue; mais n'oublions pas surtout, qu'au milieu de tout cela, les im|jressions venant du monde extérienr sont complètement faussées, et par l'iiupressionnabilité excessive des sens et par leurs aberrations multiples A ces aberrations se rattacbent, lorsqu'elles sont Irès-prononcées, les conceptions les pins étranges: les images perçues sont tellement différentes de la vérité, que l'individu ainsi frappé est obligé de faire des efibrts de mémoire et déjugeaient pour se rendre compte de la réalité des cboses qui l'entourent, et même de l'identité de sa propre peisonne. Il se trouve tellement cbangé qu'il croit être un autre ; les pirsonnes qui l'entourent lui semblent aussi avoir cbangé d'aspect et de piiysionomie ; mais il sait que ses sens sont malades, et le raisonnement le ramène constamment à la vérité de sa situation. Voilà pourquoi l'individu dont je parle n'est pas un aliéné avec lequel il partage les illusions sensorielles, mais jamais les conceptions délirantes.
C'est aussi aux perturbations sensorielles que je rattache le vertige.
Sans vouloir étudier ici le vertige en général, j'essayerai cependant d'en déterminer le mécanisme ; si je m'écarte de la détinition classique, c'est que mon opinion s'est formée d'après l'analyse attentive de ce jjhénomène, tel que je l'ai moimême observé et expérimenté. Je vais prendre pour type le vertige le plus commun, celui qu'on peut provoquer en quelque sorte physiologiquement, et qui est aussi passager qu'innocent, je parle du vertige de la valse.
Un individu décrit pendant quelques minutes un mouvement de rotation autour de son axe vertical et un mouvement de circumduction autour de l'axe fictif d'une salle ; il a les yeux ouverts et les bras appuyés sur une personne qui exécute le même mouvement.
Lorsque, après quelques tours, le valseur s'arrête, il subit une illusion optique très-marquée; la salle tourne en sens inverse de la direction qu'il s'était donnée, il a la sensation du vertige (je ne parle en ce moment ni des palpitations, ni des nausées dont l'intensité est en raison directe de la durée de l'exercice). Si le même individu, à un autre moment, exécute la même danse les yeux fermés, le vertige provoqué sera moindre ; et s'il l'exécute les bras libres, c'est-à-dire seul, le vertige sera encore moins prononcé. Or, s'il était possible d'abolir la sensibilité générale sur l'individu qui valse les yeux fermés, le vertige, j'en suis convaincu, ne se produirait point ; en d'autres termes, ce qui donne le vertige n'est pas le fait même du mouvement anormal, mais c'est la conscience que nous avons de son exécution; sup|iosez que la rotation de cet individu puisse avoir lieu sans que les sens l'en avertissent, c'est-à-dire sans qu'il le sache, le vertige n'aura pas lieu.
L'organe central coordinateur de l'équilibre fonctionne en vertu d'impressions sensorielles qu'il reçoit ; pour que le sentiment de l'équilibre soit intact, il faut quecoS impressions soient normales et qu'elles aient lieu suivant des lois que l'habitude leur a tracées. Or, dans le mouvement de la valse, la sensibilité générale subit des impressions absolument insolites, car la plante des pieds glisse et
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tourne sur le sol au lieu de s'y poser avec son rhythme ordinaire, les bras accusent la présence à côté de soi d'une personne exécutant à son tour des mouvements insolites ; et quant à la sensibilité rétinienne, elle subit, eu égard aux objets environnants une impression tout aussi contraire à l'habitude.
Les pei sonnes qui dansent souvent, mais surtout les danseurs de profession, contractent l'habitude de ces impressions sensorielles, et n'eu subissent plus aucun effet.
Ce que je dis du vertige causé par des mouvements de rotation et de circuraduction, s'applique également î. celui qui est dû aux mouvements de l'escarpolette ou du vaisseau, dont les effets ne diffèrent de ceux de la valse que par leur plus grande inlensité.
Voici le résumé de ma pensée : tout mouvement insolite que l'habitude nous fait accepter impunément, tend à produire le vertige en violentant le consensus sensoriel.
Mais il n'y a pas que les impressions fausses des sens qui donnent le vertige, \e[\i' impressionnât ilité exagérée produit le même effet. L'hyprestliésie cutanée a sa part d'action dans la perte de la coordination du mouvement; i'iiypereslbésie de la vue et de l'ouïe produit exactement le même effet. J'ai constaté maintes fois sur mes malades qu'il suffisait d'une phrase prononcée h haute voix, ou d'un rayon de lumière pour provoquer le vertige et les titubations. A tous ces titres, je dois donc les considérer comme atteints de ce qu'on pourrait appeler le ver-
TIGO A SENSIBOS L^SIS.
L'excitation étant la cause immédiate des phénomènes cérébraux, je me suis demandé si elle n'a pas porté aussi sur le système nerseux vasculaire en produisant les troubles de la circulation? Je ne me dissiumle pas que par cet énoncé jentre dnns le champ des hypothèses ; toutefois, qu'on veuille bien distinguer entre l'hypothèse physiologique, dont ("application à la pathologie est inadmissible, et l'hypothèse qui coniste à se servir en pathologie de données expérimentales parfaitement établies, et de les appliquer à l'interprétation des phénomènes morbides. C'est là ce que je vais essayer de faire. Quel est le prob ème à résoudre? Je suis en face de malades qui offrent tous les symptômes de l'anémie cérébrale poussée à son extrême limite sans altération dans la masse du sang, ou avec une altération de ce liquide très peu prononcée. Je suis forcément conduit à admettre qu'il s'agit, chez ces individus, d'une anémie localisée, d'une ischémie fonctionnelle des centres nerveux ; c'est là ce que je vais examiner.
Depuis ia mémorable expérience de M. Claude Bernard qui, pour la première fois a démontré l'existence et le mode d'action des nerfs vaso-moteurs, l'application à la médecine de cette donnée physiologique s'est multipliée jusqu'à l'abus. J'éviterai une pareille erreur; je suis peu enclin à réduire à des lois mécaniques d'une trop grande simplicité les manifestations complexes de la vie ; mais il me semble très-légitime de tirer parti d'une expérience acceptée par tous et devenue vulgaire depuis un grand nombre d'années. Qu'il me soit permis de citer deuv des expériences * les plus récentes de l'éminent professeur du collège de Frauce, expériences qui me paraissent mettre en relief, mieux que toutes les autres, le mode d'action des nerfs vaso-moteurs.
Une grenouille est impoisonnée avec une quantité si minime du curare (une goutte d'une solution au 200^), qu elle peut survivre à l'action du poison qui,
* Faites, Iniit récemment, au laboratoire du Collège de France.
CEREBRO-CARDIAQUE (névropathie). 121
vu IVxcBssive impressionnabilité de cet animal, détermine cependant temporairement l'abolition complète de la fonction des nerfs moteurs ; l'animal est immobile et dans un état de mort apparente ; la circulation continue cependant à se faire, car il faut une dose beaucoup plus forte de curare; pour agir sur les nerfs vasomoteurs. L'animal ainsi préparé, un des sciatiques est mis à un et divisé, et la membrane interdigitale de la même patte est placée sous le porte-objet d'un microscope ; si alors on galvanise le bout périphérique du sciatique divisé, la patte reste immobile, les fibres du nerf dévolues à la motilité ayant perdu leur conductibilité ; mais il n'en est pas de même des fibres vaso-motrices, et , en effet, pendant l'excitation, on constate, au microscope, la pâleur instantanée des tissus par contraction des petits vaisseaux, le rétrécissement de leur calibre et l'ischémie consécutive ; le rétrécissement a surtout porté sur la partie du système vasculaire dont la tunique musculaire est la plus puissante : les petites artères.
Cette expérience est variée de la façon suivante : sur une grenouille curarisée comme précédemment, on met à nu les deux sciatiques ; un de ces nerfs (le gauche) est divisé; l'autre (le droit) reste intact. La membrane interdigitale de la patte dont le sciatique est intact (le droit) est mis sous l'objectii du microscope. Si maintenant on galvanise le bout périphérique du sciatique divisé (le gauche), rien ne se produit d'aucun côté, les fibres motrices du nerf ayant perdu leur condiictiiiilité par le curare ; mais si l'on galvanise le bout central du sciatique divisé, on obtient dans la patte opposée, celle dont le sciatique est intact et dont la membrane interdigitale est en observation, une action très-manileste sur la circulation locale. Comme dans l'expérience précitée, il se produit de la pâleur des tissus à la suite de la contraction des petits vaisseaux.
Les deux expériences ont donné des résultats identiques, la première par l'action directe qu'a subie la patte même sur laqui'Ue l'excitation a porté, la seconde par action réflexe sur la patte opposée à celle qui a subi l'excitation.
Ces expériences démontrent à la fois, et d'une manière irrécusable: 1" que le système nei'veux vaso-moteur est autonome; 'i» que l'anémie peut être produite par l'action seule des parois vasculaires et sans altération de la masse du sang; 7)° Que la contraction des vaisseaux peut être produite par action directe ou locale, et par action réflexe ou éloignée, et que dans les deux cas l'anémie est étroitement localisée : c'est ce qu'on pourrait appeler une ischémie fonctionnelle. Ajoutons cependant que dans ces expériences, l'ischémie est passagère, car le rétrécissement des vaisseaux dure à peine tout le temps de l'excitation; il est suivi de dilatation immédiate, et à l'ischémie succède l'hyperémie : la physiologie n'a pu obtenir jusqu'ici expérimentalement la contraction persistante des vaisseaux.
(ju'on veuille bien me pardonner cette digression physiologique ; je reviens à mes malades.
Le cortège des symptômes que j'ai signalés si souvent, et parmi lesquels je rajipellerai ici seulement levertige, les étonidissements, les lipotiiymies, la parésie générale, les palpitations, les troubles de la locomotion, tels que incoordmjtion, et probablement même la paraplégie, s'expliqueraient lacileinent si l'on pouvait admettre un défaut de sang dans les centres nerveux par rétrécissement des petites artères; mais comment comprendre la. persistance de ce phénomène? Nous voilà bien en face de l'inconnu, l'expérience nous abandonnant en ce point. Mais de ce que le physiologiste n'a pas encore pu obtenir la contraction persistante, pour ainsi dire la contracture des petits vaisseaux, doit-on en conclure que ce phénomène ne peut pas se produire par des causes qui nous sont encore inconnues dans leur
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essence? Je ne le crois pas. Ce n'est pas la première fois que les fails cliniques devanceraient l'expérinienlation, qui les suivra |ieut-ètre plus tard, et essayera d'imiler le mécanisme moi bide observé sm' le malade. Les moyens employés par l'expérimentateur ne sont-ils pas d'ailleurs très-diflérents des causes palhogéniques constatées par le clinicien? L'expérimentateur produit l'ischémie par excitation, au moyen, par exemple, d'un couiant galvanique appliqué U7ie seule fois et pendant quelques instants seulement. Ce n'est pas ainsi que se présentent les causes qui ont déterminé les troubles de lon;iue durée. Ici ces causes sont multiples et souvent répétées, peut-être même continues, les effets s'effacent en partie et se corrigent, reparaissent ensuite, augmentent sous l'influence de causes additionnelles qui se présentent sous diverses forn)es, et peut-être pendant des années; ce n'est qu'à la longue qu'est déterminé l'effet définitif, qui peut ne pas être identique avec celui qui est obtenu par l'expérimentation, quoique dans les deux cas il s'agisse du même phénomène, le trouble circulatoire, et de la même cause, l'excitation. 11 est, d'une part, permis d'admettre que la somme des excitalions morbides successives, si elles s'étaient produites en une fois, eût conduit à un résidtat identique avec celui de l'expérimentation ; et il est certain, d'une autre part, que l'expérimentation., si elle pouvait éviter le modus agendi et la nature même des causes morbides, prédisposantes et efficientes, produirait à son tour les effets de celle-ci. Si les troubles fonctionnels provoqués par les agents de l'expérimentateur diffèrent par certains points importants des troubles analogues provoqués par des causes pathogéniques, c'est que les conditions de production des phénomènes sont très-diiféientes*.
En examinant la question sous une autre f;ice, je suis porté à admettre, aussi que sur tel individu le système nerveux vaso-moteur lépond à des excitations multiples par le resserrement des vaisseaux, resserrement qui deviendra persistant, sur tel autre, placé dansdes conditions analogues, leresserrementvasculaire sera suivi de dilatation. C'est ainsi que des excitations répétées et prolongées qui, d'après mes observations peuvent produire l'anémie persistante du cerveau, dans certains cas, au contraire, conduiront à l'hyperémie et à la congestion de cet organe, les mêmes excitations pouvant donner lieu à des effets opposés. Ces faits d'apparence contradictoire sont d'observation journalière en médecine; ils tiennent aux différences individuelles des organismes dont l'analyse nous est le plus souvent impossilile. Ce qui nous importe ici, ce qui reste toujours prouvé, c'est que le rétrécissement des petites artères peut être obtenu par l'excitation des vaso-moteurs, et que l'anémie alors est localisée, et j'ajoute, quant à moi, basée sur mes nombreuses obseivations que rétrécissement et anémie peuvent être persistants.
Si, conformément à cette hypothèse, c'est aux parois des vaisseaux et non à la composition du liquide qu'elles contiennent, qu'il iaut rapporter les phénomènes morbides, on comprendra pourquoi les malades dont je parle, avec les symptômes d'une anémie poussée jusqu'à sa dernière limite, gardent souvent les joues colorées, l'embonpoint et l'aspect général de la plus complète santé; on comprendra aussi le soulagement que leur procure, au moins à ceux qui sont le plus
' M. lirown-Séquard admet comme parfaitement démontrée l'existence d'une contracture persistante des vaisseaux de la moelle dans ceitains cas de paraplégie. Dans une des dernières séances de la Société de biologie, cet émineiitph\siologisie émii ses idéesà ce siiiet et sur une remarque venue de ma part, a bien voulu enirer en quelques considérations fort intérrssanies (voy. Compte rendu de la Société de Biologie, séance du 13 juillet 1872 voy. aussi Leçon sur les nerfs vaso-moteurs, Bvown-Séqaavd, i).^iiei%m^.,Y'd:r\s,i?,Ti.).
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fortement fioppés, la position horizontale à plan incliné, la tête baissée et les jambes élevées ; on comprendra également jusqu'aux rémissions relatives et même jusqu'aux oscillations incessrmtes répétées parfois dans le courant de la même journée, et qui tantôt mettent le malade dans un état de calme relatif, tantôt lui font subir des recrudescences d'une intensité excessive ; car il e^t très-admissible que les parois des petits vaisseaux, dont le jeu incessant a été si judicieusement comparé à celui du cœur, fonctionnent lorsqu'elles sont contractées comme à l'état normal, à cela près qn'elles laissent passer constamment une quantité de sang moindre ; il surviendrait dans les vaisseaux rétrécis, comme cela existe à l'état normal, des dilatations et des resserrements relatifs à la suite d'impressions diverses. En poursuivant toujours la même hypothèse, il me semble même trèsplausible d'admettre, que les vaisseaux dont les nerfs sont dans» un état de suractivité morbide constante, subissent des alternatives beaucoup plus fréquentes et plus intenses que cela n'a lieu à l'état normal.
Voilà donc posés les deux éléments de mon problème dont l'excitation et la contraction vasculaire so)it l'expression, et rischémic fonctionnelle le terme. Mais il est expérimentalement démontré que si le sang en qualité et en quantité normale agit à la fliçon d'un calmant, le défaut de ce liquide amène un effet inverse, de sorte que l'ischémie à son tour produit l'excitation, et je viens de dire que celle-ci produit l'ischémie : c'est ainsi qu'entre les deux causes, il s'établit un parallélisme fonctionnel pathogénique .
Je ne me dissimule pas que mon interprétation n'est basée, en tant qu'aiiplic£tionà la névrose que je décris, sur aucune preuve positive, aussi ne saurais-je assez répéter que c'est à titre de pure hypothèse que je l'émets *. 11 iaul dire cependant qu'elle est singulièrement servie par des faits scientifiques bien établis, car si je me demande pourquoi les causes d'excitation n'ont porté que sur la circulation des centres nerveux, je trouve encore une explication à la fois anatomique et physiologique. De peur d'abuser de ces digressions dans le domaine du laboratoire, je me bornerai à citer ici textuellement une seule phrase d'un auteur qui, dans ces derniers temps, a attentivement étudié la structure des artères : « De tous les vaisseaux que j ai passés en revue, dit-il (Gimbert, Mém. sur la structure et la texture des artères, p. 30. Paris 1865), il n'en est pas qui aient une structure aussi simple que celui du cerveau ; ici tout converge vers une seule propiiété la contractilité . »
Lorsqu'on embrasse d\m coup d' œil général l'ensemble des phénomènes que je viens de décrire, on est frappé de l'analogie qu'ils offrent avec ceux d'un individu ayant éprouvé une émotion d'une extrême violence, à cela près que ceux-ci sont fugitifs. Une impression vive fait pâlir ou rougir les individus dits nerveux, sans que nous puissions détei-miner en vertu de quelle raison les uns pâlissent et les autres rougi-scLit, mais il s'agit certainement chaque fois de contraction ou de paralysie des vaisseaux de la lace ; or, ce qui se passe pour la cii^culalion périphérique de la face a incontestablement lieu aussi pour les centres nerveux, et ces mêmes individus pâlissent ou rougissent de leur cerveau et de leur moelle. Il est d'exemple vulgaire qu'une frayeur vive produit instantanément tous les troubles de l'intelligence et de la locomotion qui caractérisent soiti'hypeiéinie, soit l'anémie
' Depuis que j'ai écrit ces lignes, j'ai institué des expériences qui me prouvent la possibililé de produire à volonté la contraction persistante des petites artères des centres nerveux. Ce sujet qui trouvera certainement de nombreuses applications à la pathologie, fera l'objet d'un travail ultérieur.
\U CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névropatiue).
des centres nerveux. Qui ne reconnaîtra au récit suivant, que j'emprunte à un acteur, un état passager que l'on rencontre très-fiéqneniment et qui n'est autre chose qu'un état d'émotion dont les elfets se localisent dans les centres nerveux? « Lorsque, dit cet artiste, j'entrai pour la première fois en scène, je fus pris de palpitations avec sensation de strangulation et tendance à la défaillance. J'eus eu môme temps des bouidonnements d'oreille, des lueurs devant les yeux, et tout tournait autour de moi. Je pus cependant prononcer quelques phrases, mais ma \ oix me paraissait toute changée ; il me semblait que ce n'était pas moi-même qui parlais, et la voix des autres acteurs sur la scène m'étourdissait à un tel point, que je ne pus comprendre ce qu'ils di!^aient. N'ayant que quelques phrases à prononcer, je me retirai, mais j'étais comme ivre pendant un certain temps encore. Une faiblesse excessive s'était emparée de moi et je me sentais littéralement anéanti. Tous ces symptômes disparurent dans le cours de la soirée et ne se reproduisirent plus. »
Commeiit ne pas leconnaître dans ce récit Vétat d'émotion, ou, comme on l'a appelé, Vétonnement (apoplexie nerveuse de quelques auteurs) qui se produit trèssouvent sur des individus impressionnables, et que tout le monde a observé un certain nombre de fois sur soi-même ou sur autrui ? Or il me semble impossible de ne pas admettre que ce qui se passe à ce moment est dû à un resserrement vasc(daire considérable dans les centres nerveux, resserrement à la suite duquel l'individu ému a pâli de l'encéphale et de la moelle, comme il a pâli du visage. Il est alors atteint d'une ischémie active ou fonctionnelle des centres nerveux, trèsfugitive, il est vrai, mais qui n'en provoque pas moins, pendant les quelques uistantsde sa durée, les symptômes d'une anémie poussée à son extrême limite. Qu'on veuille bien maintenant comparer cet état passager à celui du malade (Obs.I) de la forme aiguë, et l'on ne pourra méconnaître que chez les deux individus il n'y a qu'une dilférence de durée dans les accidents ; or la durée des phénomènes nerveux dus à l'excitation est un élément des plus importants, car sous son influence naissent des symptômes nouveaux qui ne sont cependant que la résultante des premiers apparus. Lorsque aux premiers phénomènes morbides s'ajoute l'insoihnie prolongée, dont la sensation de rêve et d'ivresse, l'irritabilité générale, riiyperesthésie et les perturbations persistantes de tous les sens, et tant d'anires troubles que j'ai signalés, sont les expressions les plus immédiates, le malade est alors conduit vers la forme chronique et grave de la maladie.
11 me semble donc incontestable que les symptômes si multiples qu'olfrent en plus les malades de la forme grave de la névropatiue cérébro-cardiaque se rattachent surtout, sinon exclusivement, à la durée et aussi à l'intensité des accidents les premiers apparus.
Quant aux troubles du sommeil examinés isolément, je neveux pas les rattacher au fait même de l'anémie cérébrale ; je serais même porté à admettre que la déplétition du cerveau devrait plutôt produire de la somnolence, et cette souinolence existe en eifet, je l'ai dit, à une certaine période de la maladie ; mais pendant la plus grande durée de la névrose, c'est à l'excitation directe de la cellule cérébrale que j'attribue l'insomnie et la vivacité des rêves qui amènent des réveils incessants avec palpitations, etc.
L'excitation et l'ischémie des centres nerveux admises, il m'a semblé nécessaire d'essayer sur cet immense terrain des délimitations plus précises, et d'établii'i d'après les symptômes observés, quelles sont les parties des centres nerveux impliquées dans la névropathie cérébro-cardiaque, et quelles sont celles qui res-
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tent relativement indemnes. Envisagé à ce point de vue, le sujet tendrnit à nie placer sur le terrain peu solide de la localisation des fonctions de l'encépliale et de la moelle, s.i je ne m'enfermais rigoureusement dans les limites que m'ont tracées les faits , tels que je les ai vus et décrits. Ici, comme il y a un instant, lorsque je reconnais l'existence même d'une ischémie dans lescentres nerveux, je ne possède pas de preuves anatomo-palhologiques matérielles constatables et constatées à l'appui de la localisation de celte i^cliémie, mais j'aurai constanmient soin de n'établir mes inductions que sur des données physiologiques précises et en elles-mêmes incontestables.
Ayant suffisamment insisté sur ce fait, que tous les sens sont troublés dans la névrop;itliie cérébro-cardiaque, la localisation qui consiste à rattacher ces troubles fonctionnels à la parlie de l'encéphale où a lieu l'élaboration des impressions sensorielles, me semble d'une logique nécessaire.
La physiologie expérimentale, muette ou à peu près sur la grande question de la production de l'intelligence, nous enseigne cependant le mécanisme de la perception des images sensorielles. Nous savons que les impressions sont recueillies à la périphérie par des nerfs sensitifs d'oidre divers ; ces nerfs les transmettent au mésocéphale, directement quant aux nerfs crâniens, indirectement en passant par la moelle, s'il s'agit des nerfs de la sensibilité générale ; c'est au niveau du niésocéphale que l'impression est sentie, sensation brute, non consciente, mais qui, à son tour, va être conduite à travers les corps opto-strié (appareil de conjonction) jusqu'à la couche corticale ou substance grise des hémisphères cérébiaux ; c'est dans ces organes qu'a lieu la sensalion consciente, Vidcation des inqjressions sensorielles, c'est-à-ilire la conception des images. En d'autres termes, pour ijue Y image consciente puisse se produire, l'incitation venant du dehors traverse plusieurs départements du système nerveux : l'expansion périphérique du nerf sensoriel, organe d'impression; le nerf lui-n)ême, organe de conduction; le mésocéphale, siège de la sensalion brute; la masse opto-striée, organe de transmission; la couche corticale de l'hémisphère, organe de conception.
Dans la névropalhie cérébro-cardiaque, y a-t-il un ou plusieurs de ces appareils qui sont frappés? Voilà étroitement limitée la question que j'ai à poser.
11 résulte pour moi, de l'analyse attentive des phénomènes observés sur m.es malades, que les impressions sensorielles, recueillies et transn)ises normalement, sont toujours perverties au point d'origine des nerfs dévolus à la sensibilité générale ou spéciale. C'est au niveau du mésocéphale, siège de la perception brute, que je rapporte les troubles profonds en vertu desquels le malade a des sensations confuses et erronées sur le monde extérieur. Ce qui prouve que l'organe de la sensibilité consciente n'est pas troublé, c'est que ce même individu se rend conipte de la fausseté de ses sensations brutes et que sa conscience les rectifie sans cesse : ses conceptions sont restées normales. 11 est vrai que dans quelques cas — les plus graves — les sensations sont si prolondément perverties, si différentes de celles de la vie normale, que le malade conçoit des doutes sur la réalité des choses qui l'entourent, voire même sur l'identité de sa propre personne ; mais sa mémoire et son jugement étant restés debout, il se rappelle les sensations exactes, les compare et comprend qu'il est en proie à des illusions multiples et incessantes ; voilà ce qui différencie ce malade de l'aliéné, car chez celui-ci, que les sensations soient justes ou fausses, les conceptions sont toujours troublées.
J'ai montré que les sens sont frappés : 1° d' hyperesthésie ; 2° de perversions multiples; j'&i montré que le vertige et les étourdissements soat liés aux change-
126 CÉRÉBRO-CARDIAQUE (névkoi'aïhie).
ments survenus dans la perception des images, et que les troubles d'équilibre sont, à leur tour, la suite immédiate de l'état vertigineux. Voilà donc un grand nombre des principaux symptômes directement liés aux troubles des sens., ces troubles eux-mêmes rapportés au siège d'origine des nerfs sensoriels, le mésocéphale; c'est donc à cette'partie du centre nervenx que je dois surtout rapporter et Texcitatioii et l'anémie qui résultent de l'excitation. El ce qui vient à l'appui de cette localisation, c'est qu'à côté des nerfs sensoriels spéciaux, les nerl's sensitifs crâniens, qui ont la même origine, sont impliqués dans les mêmes troubles: aux cinquième et neuvième paires se rapportent les troubles de la gustation, à li première des deux les névr.dgies multiples de la tête, frontales, sus et sous-orbilaires, maxillaires et auriculaires; c'est l'excitation morbide de la dixième paire qui lait naître l'angine de poilrine (plexus cardiaque), la sensation de strangiijiition (laryngé supérieur), la dyspnée et les troubles de l'estomac.
Quant aux palpitations, elles ne peuvent être dues qu'à l'excitation du grand sympathique, dont j'ai, il y a un instant, étudié lonj^uement l'action sur la circulation, mais il est probable que le pneumogastrique a une part d'action dans les lipotbymies par la tendance à la diastole que produit son excitation.
11 est remarquable que, sur un point de l'encéphale, lelativemenl limité, et qui est le lieu d'origine des nerfs sensitifs, mixtes et moteurs, ces derniers ne soient jamais atteints. Cette espèce de sélection morbide n'est étrange qu'en apparence; elle n'est en vérité ni insolite, ni exceptionnelle, elle vient au contraire confirmer une des belles conquêtes de la physiologie expérimentale. Car, pour que le défaut de sang puisse produire une action sur les nerfs successifs, il f lut qu'il se soit produit à l'extrémité centrale des nerfs, et c'est à l'extrémité périphérique que doit se produire l'ischémie, pour que l'action ait lieu sur les nerfs moteurs, à moins d'action réflexe (voy. Cours de M. Cl. Bernard, recueillis et publiés par Krishaber. In Gaz. Hebdom., 1869). C'est ainsi que je m'explique ce fait d'apparence insolite que primitivement les nerfs successifs sont seuls frappés dans l'alfection que je décris; et c'est ainsi de même que je suis conduit à considérer les paralysies et les parésies qui s'y produisent comme de nature réflexe.
Si le siège principal des troubles doit, suivant moi, être rapporté au mésocéphale, les phénomènes d'ordre psychique, tels que la suractivité intellectuelle suivie d'apathie, la tristesse poussée parfois jusqu'aux idées de suicide, et même les troubles du sommeil, appartiennent à l'excitation des cellules cérébrales de la substance corticale des hémisphères. Je n'essayerai pas la localisation des territoires cellulaires impliqués dans ces troubles ; mais, ce qui est incontestable, c'est que certaines aptitudes isolées sont seules atteintes, et que les facultés les plus élevées de l'animalité, celles de Tintelligence proprement dite, restent intactes dans leur essence.
En dehors de l'hyperesthésie et des névralgies crâniennes, j'ai signalé l'hyperesthésie cutanée et les névralgies des branches du plexus brachial et sacré, les myosalgies et les arthraljiies multiples correspondantes. Sans soulever la question encore en litige, de la moelle considérée comm^ siège de sensations autonomes, il est toujours incontestable qu'elle est non-seulement conductrice des impressions sensitives, mais quelle est certainement aussi le réceptacle de ces impressions à l'mcitalion desquelles elle répond indépendamment. Je suis donc enclin à admettre que, dans la névropathie cérébro-cardiaque, l'excitation et l'anémie ont porté sur la moelle au même titre que sur certains déparlements de l'encépluile. J'atlmcts voloulieis que les lieux d'origine des nerfs sensitifs sont
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atteints, mais il reste un doute dans mon esprit à un certain point de vui=; les paraplégies et les contractures que j'ai signalées dans qnelqiies cas, et les parésies, qui sont presi|ue constantes, apparliennent-elle^ à l'ordre des actions réflexes, ou bien faut-il admeltre que ces troubles de locomotion, diiïerenis de ceux liés au vertige, sont l'expression d'une altération directe? Il m'est impossible jusqu'ici de me former une opinion légitimement établie à ce sujet, mais je serais enclin à accepter la première interprétation, et à admettre que, primitivement, dc^ns la moelle comme dans l'encéphale, les parties dévolms à la sensibilité sont seules frappées, et que les troubles de locomotion sont d'oriire réflexe.
Voici comment je résumerai la pliysiologie pathologique que je viens d'exposer : excitation du système nerveux central, cérébro-spinal et vaso-moteur, d'où, suractivité morbide; les nerfs vaso-moteurs produisent la contraction des petits vaisseaux, leur rétrécissement, et l'ischémie consécutive de certains départemenls des centres nerveux, d'oij encore nutrition insuffisante et épuisement; mais l'anémie et l'épuisement, engendrant à leur tour l'excitation : le cercle vicieux pathosénique se trouve constitué, et les accidents deviennent continus, aux oscillations près, qui sont le caractère essentiel de tout trouble fonctionnel.
L'ÉTioLOGiE de la maladie que je décris peut èlre exposée très-brièvement; il suflit de jeter un coup d'œil sur l'ensemble des observations pour reconnaître qu'il s'agit toujoins d'individus de tempéraments dits nerveux. Un grand nombre accusent des antécédents névroputhiques se rapportant à leur famille ou à euxmêmes. J'ajouterai que ces antécédents doivent se pré'^enter plus souvent que je n'ai pu les indiquer dans mes observations, car personne n'ignore combien il est difficile d'obtenir des aveux d'une certaine nature.
Les causes efficientes sont presque toujours, au dire des malades, des émotions très-vives et souvent répétées, dans lesquelles les impressions tristes dominent. Dans quelques cas, ce sont des travaux intellectuels très-fatigants et qui exigeaient une grande contention d'esprit, et des veilles prolongées imposées volontairement et obtenues artificiellement par des boissons excitantes, et surtout le café et le thé ; d'autres fois , mais beaucoup plus rarement , les malades avouaient des excès vénériens. Je n'ai observé que rarement les excès alcooliques; mais, par contre, il faut plus souvent faire entrer en ligne de compte l'abus du tabac.
Assez souvent toutes ces causes déterminantes, ou la plupart d'entre elles, se sont trouvées réunies. Je vais revenir sur ce sujet en parlant du traitement.
Pronostic. Il résulte, de l'ensemble de mes observations, que la névropathie cérébro-cardiaque tend naturellement vers la guérison. L'excitation du système nerveux étant la cause productrice immédiate de tous les troubles décrits, il arrive nécessairement un moment oiî cette excitation s'apaise et disparaît peu à peu ; avec elles disparaissent aussi tous les symptômes, et le malade guérit.
C'est là ce que j'ai invariablement observé. Quant aux malades que j'ai perdu de vue et ceux dont j'ai donné l'histoire avant leur complète guérison, leur état s'est amélioré notablement après un temps plus ou moins long. Le pronostic doit donc être considéré comme constamment favorable. La plupart de mes malades avaient rencontré les interpi étations les plus diverses, et autant de traitements que d'interprétaiions, ce qui les avait placés dans des conditions défavorables, et ce qui explique la durée excessive des accidents chez quelques-uns d'entre eux.
128 CKRiiBhO-CAliDlAQUE (névropatiiie).
Je suis arrivé, quanta moi, à la certitude que l'inteusité des symptômes peut être assez rapidement conjurée ; que le malade peut toujours être condnit à ud état tolénible dans le cours de la première année et arriver à la fjuéiison complète dans un laps de temps variable, il est vrai, mais qui ne doit jamais excéder de deux à quatre ans. Dans la grande majorité des cas, la guérisoii s'obtient beaucoup plus rapidement; mais il est avant tout indispensable que le malade cesse de se trouver dans les conditions qui ont lait naître l'excitation; il est nécessaire, en outie, de diriger tous les moyens dont on peut disposer vers ce but unique : V apaisement. Il est toujours possible de l'atteindre par des règles hygiéniques, un régime rigoureux et une médication rationnelle. Si violents et si multifiles que soient donc les symptômesdu début, ou parviendra invstriablemeutà calmer et à éloigner les accès à modifier l'état permanent et à abréger très-sensiblement la durée de cette douloureuse affection.
TRAiTRMn.iNT. J'examlucrai d'abord le traitement bygiénique ; je désignerai ensuite le régime à suivie et je traiterai en dernier lieu des médiLaments propremeiits dits.
La grande irritabilité du malade, son humeur cliangeaiile, son besoin de solitude, sa tristesse constante jioussée parfois jusqu'au désespoir et aux idées de suicide, ses appréhensions excessives, enfin l'état nerveux général, qui est la résultante de toutes ses soufirances multiples, incessantes et prolongées, le rendent complètement insociable. Les soins les plus indispensables ne peuvent lui être donnés qu'avec des ménagements qui ne sont pas toujours faciles à obtenir d'un entourage dont le rôle, il faut le dire, est fort pénible. Ajoutez à cela que l'aspect du névropathe n'est point en rapport avec son état de soufirance, et qu'il inspire facilement l'idée d'un malade imaginaire, appellation qui l'exaspère au plus haut point et entretient son irritabilité.
Je ne trouve pas inutile d'appeler l'attention sur ce côté moral de la situalioii qui a bien son importance. Sans entrer dans les détails que les particularités individuelles de chaque malade et ses conditions d'existence doivent déterminer, je dirai seulement qu'il faut le mettre à l'abii d'impressions pénibles ou douloureuses, lui épargner, dans la mesure du possible, toute contrariété, et qu'il faut sans cesse relever son couiage ; mais il faut surtout combattre intelligemment sa mélancolie et ses appréhensions, et entretenir constamment en lui l'espoir, trèslégitmie et parfaitement justifié d'ailleurs, d'une guérison complète. Il lui faut, en un mot, des soins donnés avec une sollicitude sympathique et consolante.
Tout travail intellectuel devenant matériellement impossible, du moins an plus fort (lu mal, il serait oiseux de l'interdire; mais lorsque les symptômes s'ap;tisent, et que le malade peut trouver dans une lecture, ou même dans des travaux intellectuels de courte durée, une distraction agréable, je ne les défends pas : c'est une question de mesure. 11 est une diflérence fondamentale entre l'usage qui distrait et l'abus qui excite et épuise.
Les malades qui attribuaient les accidents nerveux à des excès de travaux intellectuels s'étaient imposé , je l'ai dit déjà , des insomnies volontaires et répétées afin de pouvoir prolonger les heures du travail ; pour y parvenir, ils avaient recours à des boissons stimulantes, telles que café et thé à haute dose sans compter que beaucoup d'entre eux faisaient en même temps abus de tabac ; mais chez Je plus grand nombre l'usage excessif de ces substances étaient une simple question d'habitude.
11 est pailailement admissible, suivant moi, que l'action des boissons excitantes
CÉRÊBRO-CARbtAQlE (SiviioPATinE). HO
ingi'rées jouniellemeiit, et restée presque iuap^^rçue chaque fois, s'accumule eu (juelque sorte, et se manifeste par des phénomènes d'iiiloxication à un moment déterminé. Ne voyons-nous pas que les i hues se passent ainsi pour les boissons alcooliques? Le delirium tremens, produ t d'une intoxication lente et progressive, éclate le plus souvent brusquement soit sans causes appréciables, soit, au contraire à l'occasion d'une maladie intercurrente. Je ne vais pas jusqu'à supposer que la iiéviopatliie dont je m'occupe est le delirium tremens des boissons excitantes, mais je ne puis méconnaître la large part qu'elles ont prise dans le développement do cette névropathie, dans sa recrudescence lorsqu'elle tendait à diminuei', et dans sa prolongation excessive. J'ai interrogé à ce sujet tous mes malades sans exception, et je puis affimer que presque tous ont fait grand ab:is, ou au moins usage exagéré, decafé, du thé, et quelques-uns de tabac, ou bien ils ont pris des médicaments excitants du même ordre, dont j'aurai à m'occiiper dans un instant. Je m'empresse d'ajouter que ces mêmes malades, à diverses époques de leur vie, ont l'ait les mêmes abus sans en avoir éprouvé les mêmes inconvénients ; il faut donc qu'ils su soient trouvés à un certain moment dans des conditions de réceptivité morbide particulière pour que les substances irritantes aient pu ajouter leur effet aux causes physiques et moraks, bien autrement puissantes, qui ont déterminé la maladie.
Les effets nuisibles sur le système nerveux de l'abus du café et du thé est d'observation vulgaire. Voici ce que dit, au sujet du caté, Murray : « Hujus slimnlo, calor, anxietas, cordis palpitatio, pervigilia adscribenda, qu;B quidam, imbecilliori systemate nervoso instructi, a medico adeo, usu percipiunt, lantoque manifestius que saturatius decoctum fuerit. Insigniora mala emergunt excessu : cephalalgia, vertigo, tremor artuum, pusillanimitas, exanthemata faciei, etc., hyslericum et hypochondriacum malum gignit et auget. » Trousseau et Pidoux, auxquels nous empruntons celte citalion, ajoutent: «Ceci est le langage grave, mesuré, exact, de la science et de la vérité. » {Traité de thérapeutique, vol. Il, p. 678, 8^ édition. Paris, 1869.)
Quant aux expériences physiologiques sur le café, elles se sont beaucoup multipliées dans ces dernières années. Nous ne citerons que quelques expérimentateurs des plus récents. M. Leven {Action physiologique et médicamenteuse de la caféine, \n Archives de physiol., 1868) lui attribue une action excito-motricesur la moelle. M. Méplain, dans une excellente thèse {Du café, Paris 1868), résume et discute presque toutes les opinions émises jusqu'à lui ; celles de l'auteur lui-même ont pour nous une valeur très-grande, appuyées qu'elles sont sur des expériences nombreuses et très-consciencieusement établies. « C'est, dit-il (p. 50), sur le système nerveux de la vie organique que s'exerce presque exclusivement l'action excito-motrice de la caféine aux doses modérées, et c'est aussi dans son ressort qu'apparaissent les premiers symptômes produits par les doses toxiques. Les efiets les plus remarquables de l'excitation de ce système s'observent dans les appareils de la circulation et de la digestion. La caféine excite en même temps les nerfs sympathiques du cœur et ceux des vaisseaux. » Comparant ensuite cette action à celle de la galvanisation des vaso-moteurs, l'auteur énuraère, dans ses effets sur les centres nerveux, l'ischémie cérébrale réelle ou relative, et l'ischémie du bulbe. Imi augmentant la tension artérielle, la caféine, suivant ce même auteur, donne lieu au ralentissement, à la petitesse et à la fermeté du pouls, et « à la gêne de la circulation en retour » (p. 51). A ce dernier point de vue, M. Méplain est plus explicite dans une autre partie de sa thèse (p. 29) : « Deux causes concourent à pro-
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dnire telle nngmcntatioii do tension, l'iiypercinèsc venlriculaiic d'une part, do l'autre la contraction de la tunique musculaire du système artériel. La caféine, eu effet, imprime aux fibres de cette tunique une excitation analogue à celle que je l'ai vue produire sur les muscles de l'estomac et de l'intestin, et sur le cœur. Cette contrac^.ion a pour effet de diminuer le calibre des artères ; mais il s'en Jaut que cette diminution porte dans une égale proportion sur le calibre de tous les vaisseaux ; très-peu prononcée sur les gros troncs, elle est considérable, au contraire, dans les rameaux de petit calibre, dans ces artérioles qui terminent le système à sang rouge et que souvent leur finesse fait, dans le langage babituel, confondre sous un même nom avec les capillaires vrais. C'est là le fait d'une loi génér;de do la contractilité artérielle, loi découverte par Hunter, en vertu de laquelle cette conlractilité est de plus en plus grande à mesure qu'on observe des vaisseaux plus éloignés du cœur. L'histologie nous donne la raison de cette loi en uou^ montrant que l'élément contractile prend, dans la structure des artères, une place d'autant plus importante que ces vaisseaux sont de moindre volume, au rebours de l'élément élastique, qui devient de plus en plus prédominant lorsque des capillaires on remonte vers l'organe central de la circulation. » Et plus loin : « Quoi qu'il eu soit, le résultat nécessaire de la contraction des artérioles et de celle des capillaires (si on l'admet) est d'opposer à l'écoulement du sang dans les veines un obstacle considérable. C'est en effet là ce qui a lieu sous l'influence de la caféine comme sous celle de tous les agents vaso-moteurs. »
11 serait impossible de ne pas faire de rapprochement entre ces phénomènes constatés expérimentalement, et dus à l'action delà caféine, et l'interprétation physiologique que j'ai donnée plus haut de la névropathie cérébro-cardiaque ; or personne n'ignore que l'action physiologique d'une certaine substance, qui, prise à dose modérée, serait inolfensive sur un individu eu bonne santé, peut devenir action toxique éminemment nuisible sur ce même individu s'il se trouve dans des conditions d'opportunité morbide parliculière. Et ce que je dis du café s'applique au même titre à l'usage du tbc. L'analogie entre ces deux substances est trop connue pour que nous ayons à y insister ; si elles diffèrent par quelques propriétés excitantes diffusibles, il n'en est pas moins vrai que leurs alcaloïdes principaux ont une action physiologique identique, ou à peu près.'
C'est en traitant du café (in Dict. encijcl. des sciences méd., t XI, p. 505) que M. Fonssagrives raconte que des feuilles de thé vert mâchées d'une façon en t|uelque sorte inconsciente, un jour de concours décisif, lui procurèrent dans le principe un fonctionnement d'esprit très-actif, mais l'action du thé continuant à se développer, il éprouva à la fin de l'épreuve une chute absolue de l'activité cérébrale, avec des troubles sensoriels bizarres, parmi lesquels figurait l'obnubilation, qui alla un instant jusqu'à une cécité passagère. 11 est très-probable que si l'action de cette minime quantité de thé n'était pas venue ajouter son effet à ceux de l'excitation cérébrale due à la situation elle-même, les phénomènes toxiques ne se seraient pas produits. C'est ainsi qu'il faut évidemment comprendre la nocuité très-grande, voire même démesurée, dans la névropathie cérébro-cardiaque, du café et du thé, même à des doses modérées. Si je me suis si longuement étendu sur ce sujet, c'est que j'ai voulu justifier la défense absolue de faire usage de ces substances à quelque dose que ce soit. (Le chocolat, qui a des inconvénients moindres que le cale et le thé, quoique contenant également un alcaloïde excitant, la Ihéobromine, doit aussi être mis de côté.)
Le vin, la bière et les liqueurs alcooliques de toute espèce rencontrent chez
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quelques-uns de nos nmlades une impressionnabilité tout à fait exceptionnelle. Il nous a été dit très-souvent qu'il suffis'ait d'une quantité fort minime de boisson alcoolique pour produire les premiers ividicesde l'ivresse ; cette susceptibilité peut être rapprochée de celle bien connue des abstèmes, mais elle n'existe pas toujours. Qu'elle existe ou non, je n'ai pas remarqué que le vin et la bière pris modérément, ou de petites quantités d'eau-de-vie, exercent une action nuisible sur nos malades, même sur ceux qui en sont passagèrement incommodés. [1 faut défendre, par contre, certaines liqueurs contenant des macérations de plantes dont l'action physiologique n'est pas déterminée, mais que j'ai toujours vues produire un certain degré d'irritation qu'il est utile d'éviter.
Les rapprochements sexuels sont positivement nuisibles et doivent être supprimés, ou à peu près, pendant la durée de la maladie.
Une règle hygiénique sur laquelle j'insiste beaucoup consiste dans le renouvellement incessant de l'air dans l'appartement. C'est dans le même ordre d'idées que doivent être conseillées les promenades fréquentes en voiture découverte et à pied ; pour le malade qui ne peut quitter son lit et dont le sommeil est encore profondément troublé, on obtient un apaisement réel en laissant ouvertes la nuit les fenêtres de sa chambre.
Le séjour à la campagne, et principalement à l'air vif des montagnes, est trèssalutaire. Peut-on admettre que les altitudes considérables agissent favorablement sur la circulation c.ipillaire par le fait de la diminution de la pression atmosphérique? Quoiqu'il en soit, j'ai observé sur plusieurs de ces malades, que le séjour prolongé sur les grandes hauteurs de la Suisse et du nord de l'Italie convenait parfaitement.
Les endroits particulièrement recommandables sont : dans les Grisons, Saint- Maritz-les-Bains (1,786 mètres), et ses environs de la haute Engadine, tels que Samaden, Pontresina, Gampher (de 1,740 à 1,800 mètres); dans le Valais, les bains de Loèche et de Morgins, Zermatt (de 1,400 à 1,550 mètres); dans la Yalteline, les bains de Saint-Martin et de Bormio (de 1450 à 1550 mètres).
Les altitudes de T Engadine ont un climat très-rude, même au cœur de l'été; elles me semblent plutôt convenir au déclin des névroses qu'à leur début. Une bonne pratique consiste, lorsque la saison dans la haute Engadine est terminée, à ne pas descendre immédiatement dans la plaine ; on fait un séjour d'une quinzaine sur le versant de la montagne, le Prese, par exemple (1,000 mètres), admirablement situé, à mi-hauteur de la Bernina.
Le séjour sur des montagnes très-élevées, pendant les mois les plus chauds de l'année, a cet autre avantage d'épargner au malade le surcroît d'agitation causé par les nuits chaudes.
A une hauteur n'excédant pas 2,000 mètres, la raréfaction de l'air n'est pus assez marquée pour que l'être vivant ne puisse pas suppléer par la fréquence plus grande des mouvements respiratoires à la quantité d'oxygène moindre prise à chaque inspiration ; il ne faudrait donc pas croire qu'on respire moins d'oxygène que dans la plaine. Mais le séjour sur ces hauteurs n'étant possible au malade que pendant deux mois, trois au plus, il faut songer à le mettre pour le reste de l'année, dans des conditions climatériques différentes et pourtant favorables. Pendant l'automne, je recommande le climat exceptionnellement doux et constant du midi du Tyrol, notamment Méran, qui offre à la fois l'air vif des hautes montagnes qui l'encaissent, la température chaude de l'Italie, et une situation mcomparaijlenient belle ; la proximité de l'Adriatique permet de se rendre facilement de
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là à Venise, où le climat est doux, au moius jusqu'à la fin de novembre, mais pins rarement en hiver.
Pendant les mois les plus froids de l'année, ce sont essentiellement les contrées du midi de la France qui conviennent; il serait inutile d'en parler en détail, les particularités climatériques inliérenles à chaque localité du littoral de la Méditerranée étant très-connues ; je recommande particulièrement Cannes et Menton, et Pau pour les malades qui ne supportent pas l'air excitant de la mer. Il est assez fréquent, en effet, qu'au bord de la mer les nuits deviennent plus agitées, et que Ips névralgies, mais notamment l'angine de poitrine, subissent une véritable recrudescence ; il suffit alors de s'éloigner de quelques lieues du littoral, parfois de quelques kilomètres seulement, pour apaiser cet état.
Les inhalations d'oxygène pur, répétées plusieurs fois par jour, peuvent suppléer, jusqu'à un cet tain point, au grand air, dans la période la plus intense de la maladie, et lorsque le patient est encore obligé de garder la chambre ou même de rester au lit.
J'ai retiré le plus grand bénéfice des bains tièdes et prolongés, et journellement répétés (avec ou sans infusion de calmants) ; ils apaisent l'irritabilité et les névralgies, et produisent du sommeil. Je les conseille ordinairement de deux à quatre heures de durée, pris le soir, continués pendant plusieurs semaines, repris après un certain intervalle de répit, et ainsi de suite. Un de mes malades s'était si bien trouvé de cette pratique, qu'il prolongea successivement son séjour dans l'eau et finit par y rester quinze à dix-huit heures par jour sans en sortir, et cela à plusieurs reprises, pendant quelques semaines de suite chaque fois (observation XXXVIII').
J'a employé les bains turcs (étuve chaude et sèche), suivis d'ablutions froides. Voici le mode d'exécution que j'ai adopté : le malade se place d'abord dans l'étuve sèche, dont la température est successivement portée de 40 à 70" ; la température du corps se trouve élevée après vingt-cinq minutes à environ 59", 5 ou 40° (dans l'aisselle); la transpiration est alors profuse, le pouls très-accéléré (140 à 160); la respiration n'augmente pas de fréquence dans la même proportion (24 à 28) ; le malade reçoit ensuite l'eau froide (15 à 18») eu pluie pendant environ une minute, se repose pendant une heure, rentre ensuite dans l'étuve et reçoit de nouveau la douche. Cette pratique est renouvelée tous les deux jours pendant quelques semaines ; on en obtient un bénéfice réel qui se rapproche de celui que donnent les bains prolongés. Quant aux bains de vapeur proprement dits, ils ne réussissent pas.
De tous les moyens mis en usage, c'est l'hydrothérapie à eau froide qui a été le plus fréquemment employée ; elle est d'une utilité incontestable. Je crois nécessaire de graduer la température de l'eau, et de commencer son application par 20 ou 18" centigrade; on peut ensuite progressivement descendre jusqu'à la température de l'eau de source (la température d'une source est approximativement celle de la température moyenne du pays où elle jaillit). De toutes les formes d'administration de l'eau froide, c'est la piscine et le drap mouillé que je préfère; lu douche en colonne ou en pluie, mais surtout la douche en cercles et à température très-basse, produisent des effets incontestablement excitants, au moins pcu-
• Celte pratique ayant guéri le malatle d'une sciatique intolérablement douloureuse, j'.ii employé les bains prolongés plusieurs lois depuis, avec un bénéfice remarquable, dans la sciatique franche non compliquée de névrose. J'appelle raltention des praticiens sur ce mùy?ii de traitement de la sciatique, qui est à la fois irès-efUcace et complètement innocent.
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dant les premiers temps; on peul y recourir avec succès au déclin de la maladie. Les Lains froids à eau courante sont d'une véritable utilité; lorsque le courant est très-fort, on obtient les effets de l'hydrothérapie la plus puissante; j'ai observé cela sur deux: de mes malades qui prirent des bains à Genève, d'abord dans le Rhône à la sortie du lac, où le courant est très-rapide, et ensuite dans l'Arve, rivière véritablement torrentielle près de Genève, et dont la température n'excède guère 6 ou 8° centigrade, même au cœur de l'été. Je ne conseille l'usage de ces bains que vers la lin de la maladie et lorsqu'il s'agit plutôt de toniher que de calmer. Il est du reste toujours nécessaire de prévenir les malades que l'usage de l'eau froide au début du traitement aggrave leur situation : le bénéfice ne commence à se produire qu'après plusieurs semaines.
L'électricité à courant intermittent m'a donné quelques effets contre certaines névralgies, la sciatique, par exemple; j'ai employé avec avantage l'électricité à courant continu, en me proposant surtout de combattre l'angine de poitrine : un des rhéophores est appliqué à la région du cœur, de préférence au niveau du plexus cardiaque, et l'autre au cou, sur le trajet du pneumogastrique gauche.
J'arrive finalement aux médicaments proprement dits. Une des caractéristiques thérapeutiques les plus marquantes est l'impressionnabilité excessive de nos malades â la médication névrosthéniqne, et leur tolérance très-grande pour la médication antispasmodique. Tout ce qui excite le système nerveux, ne fût-ce même qu'à titre de simple tonique, aggrave les accidents ; les calmants névriqnes, au contraire, les apaisent invariablement.
Parmi les névrosthéniques, le plus puissant est évidemment le quinquina, ses diverses préparations et son principal alcaloïde. La débilité et la pâleur de quelques-uns de nos névropathes et les recrudescences à forme quasi intermittentes qu'affectent souvent les symptômes, ont été la cause de l'administration de la médication tonique et antipérioclique. Or j'affirme de la façon la plus absolue que les accidents ont toujours été aggravés par cette médication, qui, employée même avec la plus grande précaution, produit de véritables phénomènes d'intoxication. Si insolite que soit ce fait, j'affirme l'avoir bien observé et avoir vu que des doses modérées de vin de quinquina, par exemple, ont donné lieu à des phénomènes d'intoxication analogues à ceuv qui se produisent par des hautes dotes de quinine. 11 serait donc inutile de dire que cet alcaloïde lui-même est absolument contre-indiqué dans la névropalhie cérébro-cardiaque. Les propriétés physiologiques du quinquina et de ses alcaloïdes sont trop connues, leur action stimulante sur l'axe cérébro-spinal et sur la circulation par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs est trop bien établie pour que j'aie à y insister; j'ai, d'un autre coté, trop souvent dit quelle est la part d'action de l'excitation des centres nerveux dans la névropalhie cérébro cardiaque, pour avoir à justifier ma conviction que la médication dite névrosthénique ou tonique est nuisible à nos malades. Si je reviens si souvent sur ce point, c'est que, dans presque tous les traités classiques, l'administration de la médication névrosthénique, mais notamment l'usage des diveises préparations de quinquina et de quinine, est préconisée pour toutes les maladies nerveuses; mes malades, qui avaient rencontré un grand nombre d'observateurs, en avaient pris beaucoup. Quant à moi, ce n'est qu'après avoir souvent observé et expérimenté comparativement, que je suis arrivé à la conviction exprimée ici d'une manière si catégorique.
Les préparations ferrugineuses, sans être positivement nuisibles, m'ont donné plutôt des résultats négatifs, excepté dans les cas où la névropathie cérébro-car-
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